Tribunal: TJES
Processo: 5008738-19.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-08-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE E RISCO DE SUICÍDIO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO) NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA.
PERICULUM IN MORA
INVERSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato a paciente diagnosticada com episódio depressivo grave e com risco de suicídio, resistente a tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear medicamento não constante no rol da ANS, prescrito como única alternativa terapêutica eficaz para paciente com quadro de saúde grave e risco iminente à vida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não taxativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico como essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

4. Havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o paciente, é indevida a negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo profissional médico, sob pena de se frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

5. Configura-se o
periculum in mora
inverso quando o risco de dano grave e irreversível à vida do paciente, em caso de suspensão do tratamento, é manifestamente superior ao eventual prejuízo financeiro da operadora, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo dever do plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico assistente como o mais adequado e eficaz para a doença coberta pelo contrato.

2. A recusa de cobertura de medicamento essencial, sob o argumento de não constar no rol da ANS ou de uso
off label
, é abusiva quando há expressa indicação médica e o quadro clínico do paciente é grave, com risco iminente à vida.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008738-19.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOICY ABREU DE QUEIROZ

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE E RISCO DE SUICÍDIO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO) NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA.
PERICULUM IN MORA
INVERSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato a paciente diagnosticada com episódio depressivo grave e com risco de suicídio, resistente a tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear medicamento não constante no rol da ANS, prescrito como única alternativa terapêutica eficaz para paciente com quadro de saúde grave e risco iminente à vida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não taxativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico como essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

4. Havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o paciente, é indevida a negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo profissional médico, sob pena de se frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

5. Configura-se o
periculum in mora
inverso quando o risco de dano grave e irreversível à vida do paciente, em caso de suspensão do tratamento, é manifestamente superior ao eventual prejuízo financeiro da operadora, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo dever do plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico assistente como o mais adequado e eficaz para a doença coberta pelo contrato.

2. A recusa de cobertura de medicamento essencial, sob o argumento de não constar no rol da ANS ou de uso
off label
, é abusiva quando há expressa indicação médica e o quadro clínico do paciente é grave, com risco iminente à vida.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008738-19.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: JOICY ABREU DE QUEIROZ
Advogado do(a) AGRAVADO: JULIANA SILVA FERNANDES - ES24065-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por
Joicy Abreu de Queiroz
, deferiu a tutela antecipada, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento
Rituximabe
, conforme prescrição médica.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese:
i)
que o medicamento prescrito não possui indicação em bula para a moléstia do agravado (CID G62.8), configurando uso off label e, portanto, fora da cobertura contratual;
ii)
que a decisão impõe obrigação contrária à legislação de regência (art. 10 da Lei nº 9.656/98 e RN ANS nº 465/21);
iii)
que não há prova da imprescindibilidade do fármaco, tampouco da ineficácia de alternativas terapêuticas convencionais;
iv)
que não restou demonstrada incapacidade financeira do agravado nem risco iminente à sua saúde que justifique a medida;
v)
que a concessão da tutela causa grave prejuízo econômico à operadora, com risco de irreversibilidade.

Em análise perfunctória do caso, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo por não estar demonstrada a robustez dos argumentos do recorrente.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes a alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Notadamente por ter sido demonstrado, na origem, “
quantum satis
” o preenchimento dos requisitos para concessão da medida, eis que A parte agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico claro, cujos tratamentos convencionais não obtiveram os resultados necessários, razão pela qual foi indicada a medicação em questão.

Restou acostado aos autos laudo médico circunstanciado, apontando diagnóstico compatível com CID 10 F 33.2 (Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos), relatando que a paciente já fez uso das mais variadas classes, combinações e estratégias farmacológicas antidepressivas e neurolépticas, todas sem resposta adequada, inclusive está atualmente com risco iminente de suicídio, sendo prescrita a medicação
“Spravato”
, em razão da gravidade do quadro depressivo, cuja aplicação se dá em ambiente sob supervisão médica.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura à doença diagnosticada, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

Assim, a simples ausência de previsão em rol da ANS acerca do aludido tratamento, por si só, não tem o condão de afastar o direito do paciente ao tratamento, pois o rol é meramente exemplificativo, cujo norte a ser seguido é a busca dos meios necessários e efetivos para a cura da doença ou a minoração de seus efeitos, que devem ser indicados no caso concreto por profissional médico habilitado, como no caso em tela.

Por fim, necessário destacar que não trouxe a agravante prova do risco de dano grave que lhe recairia caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à parte autora, poderia a requerida pleitear os valores dispensados.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o “periculum in mora” inverso, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à parte agravada caso deixe de realizar o procedimento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Assim, não merecem acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos trazidos mais evidenciam o direito da postulante, aqui agravada, em ver realizado o tratamento.

Assim, não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida, sua manutenção se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.08.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.