Tribunal: TJES
Processo: 5007361-54.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Inadimplemento
Data de julgamento: 2025-10-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007361-54.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ALINE MOREIRA SILVA FUZARI
RECORRIDO: RIO DOCE SAUDE
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA SUBMETIDA A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL BILATERAL NOS QUADRIS DIREITO E ESQUERDO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO DOMICILIAR E SESSÕES DE OSTEOPATIA E PILATES PARA REABILIAÇÃO DE SUA MOBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELOS TRATAMENTOS. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
FIXADO NO MONTANTE DE R$ 2.000,00. CUSTEIO DE DESPESAS COM ACADEMIA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DESPESA DE CARÁTER NÃO ASSISTENCIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Recurso Inominado n°
5007361-54.2024.8.08.0030

Recorrente: ALINE MOREIRA SILVA FUZARI

Recorrida: RIO DOCE SAUDE

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Considerando os documentos apresentados no id. 13899188 e seguintes, defiro à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita, por estarem preenchidos os requisitos legais.

Entendeu o magistrado sentenciante pela improcedência do pleito autoral, ao fundamento de que os pr
ocedimentos solicitados pela parte autora
não estão contemplados em seu contrato de plano de saúde.

Irresignada, a parte autora
apresentou Recurso Inominado, pleiteando pela reforma da sentença e consequente procedência de seu pleito inicial, sustentando que os tratamentos pleiteados (sessões de fisioterapia domiciliar, osteopatia, pilates e academia) são indispensáveis para a sua reabilitação, em decorrência das cirurgias realizadas para colocação de próteses em seus quadris.

Ao analisar os autos e com todas as vênias, entendo que a sentença de 1º grau merece parcial reforma.

Explico.

É sabido que, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de realização dos tratamentos indicados pelo seu médico assistente e posterior reembolso, necessário para restabelecimento de sua saúde em razão de seu quadro clínico.

Em relação às sessões de
fisioterapia domiciliar
, entendo que o indigitado
tratamento constitui
parte essencial e inafastável do processo de reabilitação
do paciente submetido a uma cirurgia de colocação de próteses nos quadris
.

Trata-se de medida terapêutica destinada à recuperação da mobilidade, à redução da dor, ao fortalecimento muscular e à prevenção de complicações decorrentes da cirurgia.

Assim, a recusa em custear o tratamento prescrito — sobretudo quando se trata de fisioterapia domiciliar indicada em razão da
dificuldade de locomoção
do beneficiário — caracteriza afronta ao direito à saúde e ao próprio objeto do contrato de assistência médica.

Nesse sentido:

Seguro saúde. Prescrição de tratamento envolvendo fisioterapia domiciliar, cinco vezes por semana. Sentença de improcedência. Recusa da ré indevida, colocando a autora em situação de desvantagem exagerada e inviabilizando o tratamento de seu quadro .
Médica que acompanha a autora justificou de forma pormenorizada a necessidade de realização do procedimento em seu domicílio, não se tratando de simples comodidade. Autora que, em virtude da submissão a cirurgia cardíaca, encontra-se acamada, com dificuldade de marcha e de locomoção, com risco de quedas, além de atrofia muscular em consequência de decaída de seu estado geral pelas comorbidades e tempo de internação prolongado. Relatório que foi taxativo ao dispor que a autora não tem condições de locomoção e tem dificuldade de transporte. Procedimento que se justificava
.
Precedentes deste Tribunal. Sentença revista. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1107000-67 .2022.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 24/04/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/04/2024)

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO ACOLHIDA. APLICAÇÃO DO CDC.
INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DECORRENTE DE INTERNAMENTO ANTERIOR. ENTENDIMENTO DO STJ. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS SESSÕES
. DANO MORAL COMPROVADO NO CASO EM TELA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
(TJ-PR 00012051020238160108 Mandaguaçu, Relator.: Fernanda Bernert Michielin, Data de Julgamento: 27/08/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 27/08/2024)

Em relação às sessões de pilates e osteopatia, embora não estejam previstos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, tenho que tais recursos terapêuticos estão contidos no tratamento fisioterápico, sendo indispensáveis à reabilitação da autora, especialmente considerando, como dito alhures, a realização de
cirurgia de artroplastia total bilateral nos quadris direito e esquerdo.

Além do mais, os referidos tratamentos foram indicados pelo médico assistente da autora, para ajudar na sua recuperação após a realização da cirurgia em comento.

Vejamos o seguinte julgado a respeito do tema:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000648-20.2023.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: NAILSON CRUZ DOS SANTOS Advogado (s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.
DIAGNÓSTICO DE ANOMALIA DA RELAÇÃO ENTRE A MANDÍBULA E A BASE DO CRÂNIO (CID: K 07.1) E DEFORMIDADE DA FACE E MANDÍBULA (CID: 67 .4). INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OSTEOPATIA PARA PROGNATISMO
, OSTEOTOMIA LE FORT, OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, ENXERTO ÓSSEO, ARTROPLASTIA DA ATM E ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. CIRURGIA REALIZADA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA. AFASTAMENTO. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR/APELADO. JUNTA MÉDICA. REALIZAÇÃO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS EXIGIDOS PELO ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO CONSU N. 08/1998 – DISPÕE SOBRE MECANISMOS DE REGULAÇÃO NOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MÉDICO DESEMPATADOR. ESCOLHA QUE DEVE SER DE COMUM ACORDO ENTRE AS PARTES. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. SAÚDE. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS . 19 E 22, §1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 (...).
INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL (R$ 8.000,00) . SENTENÇA MANTIDA. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 0505314-74 .2018.8.05.0113, de Itabuna/Ba, que tem como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado NAILSON CRUZ DOS SANTOS . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, assim o fazem pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões da 3ª Câmara Cível, de de 2024. PRESIDENTE ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES Juiz Substituto de 2º Grau - Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA
(TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer com tutela antecipada –
Pretensão de custeio de tratamento multidisciplinar especializado em reabilitação neurológica e respiratória (recuperação neuromotora, recuperação respiratória, condicionamento físico, pilates e terapia ocupacional)
, sem limitações de sessões e com o pagamento integral das despesas dele decorrentes
– Recusa da operadora de saúde – Sentença de procedência – Inconformismo – Abusividade da negativa – Beneficiário diagnosticado com tetraplegia (CID G 82.0), com graves déficits motores, sensoriais e sistêmicos em razão da lesão medular cervical – Tratamento prescrito por médico especializado –
Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde (Lei 14.454/22)– Inteligência da súmula nº 102 do TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento multidisciplinar especializado em reabilitação neurológica e respiratória com cobertura expressa no Anexo I, da RN nº 465/2021 – Impossibilidade de limitação da quantidade de sessões quando indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual – Não demonstrado pela operadora de saúde substituto terapêutico ou contraindicação ao tratamento prescrito pelo médico – Precedentes do TJSP e desta Câmara – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1000471-78 .2023.8.26.0006 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024)

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Esse também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Por tais motivos, entendo que a conduta da parte requerida constitui prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, fazendo jus a parte autora ao reembolso dos valores pagos pelos tratamentos realizados, no total de R$ 3.940,00 (R$ 2.800,00 pelas sessões de fisioterapia domiciliar – id’s 12812302 e 12812304; R$ 440,00 pelas sessões de osteopatia – id. 12812305; R$ 700,00 pelas sessões de pilates – id. 12812307).

De outro lado, em relação ao pedido de custeio do tratamento em academia com profissional habilitado, ainda que a atividade física seja recomendada para a recuperação do paciente após cirurgia, ela não se confunde com um
ato médico
ou com um
procedimento de saúde padronizado
. O plano de saúde tem o dever de custear tratamentos prescritos dentro da rede credenciada (como fisioterapia, consultas e exames), mas não está obrigado a arcar com medidas de caráter
ampliado ou complementar
, como mensalidades em academias.

Assim, não merece procedência o pedido em comento.

Finalizando, no que tange aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela autora

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a imprescindibilidade de realização dos tratamentos indicados pelo seu médico assistente.

Assim, no momento em que a consumidora mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendida com a indevida negativa da operadora de plano de saúde.

Nesse sentido, constitui entendimento jurisprudencial pacífico de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos ocasionam prejuízos extrapatrimoniais, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação. Vejamos:

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais - Alegação de negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno específico do desenvolvimento - Inconformismo das partes - Da ré, alegando ausência de cobertura contratual para denominado "musicoterapia", pois não previsto no rol da ANS, e do autor, postulando o acolhimento do pleito indenizatório por danos morais e cobertura das terapias a serem realizadas em ambientes externos –
Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal
– Irrelevante, ademais, a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina - Pleito cobertura de acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar que, na hipótese dos autos, extrapolam os limites contratuais de cobertura do plano de saúde -
Danos morais configurados
- Recurso da ré desprovido e parcialmente provido o recurso do autor.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10607291620228260224 Guarulhos, Relator.: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 16/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2024)

Em relação ao
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização pelos danos morais deve proporcionar ao lesado uma vantagem de caráter patrimonial, atenuando as consequências do dano, não podendo, de outro lado, representar enriquecimento injusto por parte da vítima.

Sabe-se, também, que o seu arbitramento deve levar em conta o porte econômico de quem vai suportar o pagamento, a repercussão interna e externa do dano e o nível do abalo sofrido.

Assim e observadas as particularidades do presente caso, tenho que o valor de R$ 2.000,00 a título de dano extrapatrimonial é razoável e proporcional, não podendo ser considerado exorbitante ou insuficiente.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
ALINE MOREIRA SILVA FUZARI
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando a sentença vergastada para:

a) CONDENAR
a parte requerida a reembolsar a autora as despesas referentes às sessões de fisioterapia domiciliar, osteopatia e pilates, no total de R$ R$ 3.940,00 (três mil e novecentos e quarenta reais), corrigida monetariamente pelo IPCA a partir do efetivo desembolso pela autora, até a data citação, termo a partir do qual incidirá a SELIC, cujo montante abarca tanto juros moratórios quanto correção monetária
;

b) CONDENAR
a parte requerida a pagar a autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), acrescida de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, deduzido o IPCA (art. 406 do Código Civil), já que vedada a sua cumulação com correção monetária
.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, ante o acolhimento parcial do reclamo.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)