Tribunal: TJES
Processo: 5000729-85.2023.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-10-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação cível interpostos em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança com Síndrome de Down com profissionais não credenciados no município de domicílio, mas indeferiu o pedido de reembolso integral dos valores já despendidos, fixando-o nos limites da tabela do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de tratamento multidisciplinar com profissionais não credenciados no município de domicílio do beneficiário, ante a inexistência de rede apta; (ii) estabelecer a legalidade da recusa de cobertura para a fisioterapia pelo método RTA; e (iii) determinar a extensão do reembolso devido ao beneficiário pelas despesas particulares decorrentes da omissão da operadora — se integral ou limitado à tabela contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A interpretação das normas regulamentares da ANS, como a Resolução Normativa nº 566/2022, deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da máxima efetividade do direito à saúde, não podendo inviabilizar o tratamento prescrito.

A imposição de deslocamentos para a realização de 13 sessões terapêuticas semanais a uma criança com Síndrome de Down, conforme laudo da neurologista infantil, inviabiliza o tratamento e atenta contra a finalidade do contrato.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza, como regra, exemplificativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia pelo método RTA, prescrita por médico, com base em cláusula contratual limitativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

A omissão da operadora em garantir o atendimento nos termos da legislação de regência enseja o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo consumidor, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

O reembolso limitado à tabela do plano de saúde penaliza o consumidor por uma falha exclusiva da operadora, que não pode se beneficiar da própria torpeza.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de B. L. M. N. provido e recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A garantia de atendimento em "municípios limítrofes" ou na "região de saúde", prevista na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, pressupõe a viabilidade fática de acesso, sendo abusiva a conduta da operadora que, na prática, inviabiliza o tratamento.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver expressa indicação médica.

A ausência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário e a inviabilidade de deslocamento para outras localidades impõem à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas assumidas pelo consumidor.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, PET no REsp n. 2.064.850/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000729-85.2023.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: B. L. M. N. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação cível interpostos em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança com Síndrome de Down com profissionais não credenciados no município de domicílio, mas indeferiu o pedido de reembolso integral dos valores já despendidos, fixando-o nos limites da tabela do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de tratamento multidisciplinar com profissionais não credenciados no município de domicílio do beneficiário, ante a inexistência de rede apta; (ii) estabelecer a legalidade da recusa de cobertura para a fisioterapia pelo método RTA; e (iii) determinar a extensão do reembolso devido ao beneficiário pelas despesas particulares decorrentes da omissão da operadora — se integral ou limitado à tabela contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A interpretação das normas regulamentares da ANS, como a Resolução Normativa nº 566/2022, deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da máxima efetividade do direito à saúde, não podendo inviabilizar o tratamento prescrito.

A imposição de deslocamentos para a realização de 13 sessões terapêuticas semanais a uma criança com Síndrome de Down, conforme laudo da neurologista infantil, inviabiliza o tratamento e atenta contra a finalidade do contrato.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza, como regra, exemplificativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia pelo método RTA, prescrita por médico, com base em cláusula contratual limitativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

A omissão da operadora em garantir o atendimento nos termos da legislação de regência enseja o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo consumidor, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

O reembolso limitado à tabela do plano de saúde penaliza o consumidor por uma falha exclusiva da operadora, que não pode se beneficiar da própria torpeza.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de B. L. M. N. provido e recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A garantia de atendimento em "municípios limítrofes" ou na "região de saúde", prevista na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, pressupõe a viabilidade fática de acesso, sendo abusiva a conduta da operadora que, na prática, inviabiliza o tratamento.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver expressa indicação médica.

A ausência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário e a inviabilidade de deslocamento para outras localidades impõem à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas assumidas pelo consumidor.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, PET no REsp n. 2.064.850/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e prover o recurso de B. L. M. N., bem como, pela mesma votação, conhecer e desprover o recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º
5000729-85.2023.8.08.0017

APELANTES/APELADOS:
B. L. M. N.

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JU
I
Z: DR.
JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante o relatado, cuida-se de recursos de apelação cível interpostos em razão da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos por B. L. M. N. para condenar a operadora de saúde a custear o tratamento multidisciplinar do autor, portador de Síndrome de Down, com profissionais não credenciados em seu município de domicílio, mas indeferiu o pedido de reembolso integral dos valores já despendidos, fixando-o nos limites da tabela do plano.

Em suas razões, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO aduziu que (i) não há recusa indevida de tratamento, uma vez que disponibilizou sua rede credenciada em municípios limítrofes e na região de saúde da Grande Vitória, em conformidade com a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; (ii) a fisioterapia pelo método RTA não possui cobertura obrigatória por não constar do rol taxativo da ANS; e (iii) a condenação ao custeio em rede não credenciada viola o equilíbrio contratual e as normas de regência. Contrarrazões em id nº 12771114 pelo desprovimento do recurso.

B. L. M. N., a seu turno, insurge-se especificamente contra a parte do dispositivo que limitou o reembolso das despesas já efetuadas aos valores da tabela do plano de saúde, pleiteando o ressarcimento integral. Contrarrazões em id nº 12771113 pelo desprovimento do recurso.

Após detida análise dos autos, concluí dever ser acolhida apenas a pretensão recursal de B. L. M. N..

A temática dos autos tangencia a análise da (i) obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de tratamento multidisciplinar com profissionais não credenciados no município de domicílio do beneficiário, ante a inexistência de rede apta; (ii) legalidade da recusa de cobertura para a fisioterapia pelo método RTA; e (iii) extensão do reembolso devido ao beneficiário pelas despesas particulares decorrentes da omissão da operadora — se integral ou limitado à tabela contratual.

Sobre a aplicação da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora defende que, ao ofertar clínicas na "região de saúde" da Grande Vitória, na qual o município de Domingos Martins está inserido, cumpriu sua obrigação legal e contratual. Todavia, tal exegese revela-se manifestamente dissociada da realidade fática e dos princípios que norteiam o direito à saúde e a proteção do consumidor.

Conforme bem delineado na petição inicial e nos laudos médicos acostados, o autor, B. L. M. N., é menor com Síndrome de Down, condição que lhe impõe a necessidade de um tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo para o adequado desenvolvimento de suas capacidades neuropsicomotoras. A própria neurologista infantil que o assiste foi categórica ao asseverar que as terapias devem ser realizadas em seu próprio município, pois o deslocamento longo irá atrapalhar o cotidiano da criança, inclusive sua frequência à escola, prejudicando o seu desenvolvimento.

Impor a uma criança com tais vulnerabilidades e a sua família o ônus de deslocamentos para a realização de 13 sessões terapêuticas é medida que, na prática, inviabiliza o próprio tratamento prescrito, tornando-o inexequível e atentando contra a finalidade precípua do contrato, que é a de assegurar a assistência necessária à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

A interpretação das normas regulamentares da ANS não pode se dar de forma puramente literal e descontextualizada, devendo pautar-se pelos princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da máxima efetividade do direito à saúde. A garantia de atendimento em "municípios limítrofes" ou na "região de saúde" pressupõe a viabilidade fática de acesso, o que, no caso concreto, é inequivocamente inexistente. A distância e a frequência exigidas transformam o acesso em um obstáculo intransponível, o que equivale à própria negativa de cobertura.

Com acerto, portanto, a douta Procuradoria de Justiça também concluiu pela manutenção da sentença neste ponto, ressaltando a abusividade da conduta da operadora.

No que tange à negativa de cobertura para a fisioterapia pelo método RTA (Reequilíbrio Tórax-abdominal), sob o argumento de não constar no rol da ANS, a tese recursal também não se sustenta. É cediço na jurisprudência pátria, consolidada inclusive com a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que o rol de procedimentos da ANS tem natureza, como regra, exemplificativa.

Havendo expressa indicação médica, fundamentada na necessidade do paciente, que, conforme laudo fisioterapêutico, apresenta infecções respiratórias de repetição e início de deformidade torácica, não cabe à operadora questionar a eficácia do método prescrito pelo profissional de saúde que acompanha o caso. A recusa, amparada em cláusula contratual limitativa, revela-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, do CDC).

Destarte, a sentença guerreada não merece qualquer reparo neste particular, devendo ser mantida a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive da fisioterapia RTA, com profissionais indicados pelo autor em seu município e em município vizinho, ante a omissão da operadora em prover rede credenciada acessível.

Já a questão do reembolso merece desfecho diverso do trazido em sentença, pois a omissão da operadora em garantir o atendimento nos termos da legislação de regência enseja o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo consumidor.

Com efeito, a
ratio decidendi
aplicável ao caso foi recentemente ratificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que assim decidiu:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PETIÇÃO RECEBIDA COMO AGRAVO INTERNO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CERCEAMENTO DE DEFESA. DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL INDICADO COMO VIOLADO INSUFICIENTE PARA EMBASAR A TESE RECURSAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 284 DO STF. INVIABILIDADE DE TRATAMENTO EM OUTRO MUNICÍPIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Comparando as alegações trazidas pela recorrente e os dispositivos legais apontados como violados, se percebe que estes não possuem conteúdo normativo apto a amparar a tese de cerceamento de defesa. Incidência da Súmula nº 284 do STF. 2. Rever as conclusões quanto à inviabilidade de tratamento em outro Município que não seja o da residência do autor demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula nº 7 do STJ. 3. De acordo com a jurisprudência do STJ, "
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 4. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido” (STJ, PET no REsp n. 2.064.850/SP, publicado em 26/6/2025).

Restou incontroverso nos autos que a Unimed Vitória não dispõe de profissional ou clínica credenciada no município de Domingos Martins para a realização das terapias prescritas. Diante da omissão da operadora e da inviabilidade fática do deslocamento para outros municípios, a genitora do autor foi compelida a buscar o tratamento na rede particular, arcando com os custos para garantir a saúde e o desenvolvimento de seu filho.

Nesse cenário, o reembolso limitado à tabela do plano de saúde se mostra inadequado e injusto, pois penaliza o consumidor por uma falha exclusiva da operadora. O reembolso integral é, portanto, consequência lógica do inadimplemento contratual da recorrida, que não pode se beneficiar de sua própria torpeza, transferindo ao consumidor o ônus financeiro de sua incapacidade de estruturar uma rede de atendimento que cumpra as determinações legais e regulamentares.

A sentença, portanto, deve ser reformada neste ponto, para condenar a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a reembolsar, de forma integral, todos os valores comprovadamente despendidos pelo autor com os tratamentos objeto da lide.

Ante o exposto, sem qualquer delonga,
conheço
do recurso
interposto por
B. L. M. N.
e
dou
-
lhe
provimento
, bem como
conheço
do recurso
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
nego
-
lhe
provimento
.

Em atenção ao artigo 85, §§2º e 11 do diploma processual civil, majoro os honorários devidos em um por cento.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar provimento ao recurso de B.L.M.N. e negar provimento ao recurso da UNIMED.