Tribunal: TJES
Processo: 5004657-61.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. CREDENCIAMENTO POSTERIOR DE CLÍNICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por menor impúbere representada por seus genitores, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à agravante a disponibilização, em 72 horas, das terapias interdisciplinares (atendimento psicológico, musicoterapia e terapia ocupacional) na clínica não credenciada em que a menor já vinha sendo atendida, mediante reembolso, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a manutenção do reembolso das despesas relativas a tratamento multidisciplinar realizado por paciente autista em clínica não credenciada, mesmo após o credenciamento de estabelecimento apto pela operadora; (ii) estabelecer se há risco à continuidade terapêutica da menor agravada a justificar a permanência temporária no atual ambiente terapêutico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, tais como ausência de prestador apto, urgência, emergência ou recusa de atendimento, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

A existência de evolução clínica da paciente não constitui, por si só, fundamento jurídico suficiente para impor à operadora a manutenção indefinida do reembolso, quando há clínica credenciada disponível e autorizada a prestar o mesmo serviço.

A ausência de prova inequívoca quanto à insuficiência da clínica credenciada e de eventual recusa de atendimento inviabiliza a imposição imediata de custeio do tratamento fora da rede conveniada.

A mudança abrupta no ambiente terapêutico de criança com Transtorno do Espectro Autista pode comprometer significativamente o progresso terapêutico e ocasionar regressões, exigindo planejamento e transição gradual, sob risco de dano à saúde da menor.

Em atenção ao melhor interesse da criança, e visando assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízos ao seu desenvolvimento, é razoável permitir a permanência temporária nas clínicas atuais, mediante plano de transição com prazo de seis meses.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada é excepcional e exige comprovação de urgência, inexistência de prestador habilitado ou recusa de atendimento.

A substituição de clínica não credenciada por estabelecimento conveniado deve observar os impactos clínicos da transição, especialmente no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

É legítima a imposição de plano de transição gradual, por prazo razoável, visando garantir a continuidade terapêutica da criança sem prejuízos à sua evolução clínica.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2018, DJe 05/09/2018; STJ, AgInt no REsp 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04/12/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.600.464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004657-61.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. E. S. O.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. CREDENCIAMENTO POSTERIOR DE CLÍNICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por menor impúbere representada por seus genitores, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à agravante a disponibilização, em 72 horas, das terapias interdisciplinares (atendimento psicológico, musicoterapia e terapia ocupacional) na clínica não credenciada em que a menor já vinha sendo atendida, mediante reembolso, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a manutenção do reembolso das despesas relativas a tratamento multidisciplinar realizado por paciente autista em clínica não credenciada, mesmo após o credenciamento de estabelecimento apto pela operadora; (ii) estabelecer se há risco à continuidade terapêutica da menor agravada a justificar a permanência temporária no atual ambiente terapêutico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, tais como ausência de prestador apto, urgência, emergência ou recusa de atendimento, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

A existência de evolução clínica da paciente não constitui, por si só, fundamento jurídico suficiente para impor à operadora a manutenção indefinida do reembolso, quando há clínica credenciada disponível e autorizada a prestar o mesmo serviço.

A ausência de prova inequívoca quanto à insuficiência da clínica credenciada e de eventual recusa de atendimento inviabiliza a imposição imediata de custeio do tratamento fora da rede conveniada.

A mudança abrupta no ambiente terapêutico de criança com Transtorno do Espectro Autista pode comprometer significativamente o progresso terapêutico e ocasionar regressões, exigindo planejamento e transição gradual, sob risco de dano à saúde da menor.

Em atenção ao melhor interesse da criança, e visando assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízos ao seu desenvolvimento, é razoável permitir a permanência temporária nas clínicas atuais, mediante plano de transição com prazo de seis meses.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada é excepcional e exige comprovação de urgência, inexistência de prestador habilitado ou recusa de atendimento.

A substituição de clínica não credenciada por estabelecimento conveniado deve observar os impactos clínicos da transição, especialmente no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

É legítima a imposição de plano de transição gradual, por prazo razoável, visando garantir a continuidade terapêutica da criança sem prejuízos à sua evolução clínica.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2018, DJe 05/09/2018; STJ, AgInt no REsp 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04/12/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.600.464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24/02/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto médio.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

11/03/2025

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004657-61.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 11/03/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR CARLOS SIMÕES FONSECA (RELATOR):-

UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

agrava por instrumento da decisão de Id 39478327 (dos autos de origem), por meio da qual o juízo da 11ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
M.E.S.O
., menor impúbere, representada por sua genitora A.S.O., deferiu parcialmente o pedido liminar autoral para determinar que a requerida
“
no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize

a realização das terapias interdisciplinares – antedimento

psicológico, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária”.

Em suas razões (Id 8006355), a agravante sustenta, em síntese, que:
I)
em nenhum momento negou a cobertura dos tratamentos solicitados;
II)
em virtude, contudo, da ausência de clínicas credenciadas, o Plano de Saúde autorizou a realização dos atendimentos em clínica diversa, por meio de reembolso; I
II)
posteriormente, em razão do credenciamento de clínica própria (Nurse Care), encerrou a prática dos reembolsos e passou a autorizar o tratamento na unidade conveniada;
IV)
referida clínica é adequada e possui plenas condições de atender a paciente;
V)
havendo prestador de serviço conveniado, as disposições contratuais não permitem a livre escolha pelo beneficiário;
VI)
existe risco de dano para a cooperativa, que pela decisão liminar se vê obrigada a custear tratamento indevido.

Contrarrazões de Id 9390586, pugnando pelo improvimento do recurso.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça em Id 11182732, opinando também pelo improvimento do Agravo.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR CARLOS SIMÕES FONSECA (RELATOR):-

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória (proc. nº5006505-11.2024.8.08.0024) ajuizada por
M.E.S.O.
, menor impúbere, representada por seus genitores, em face de
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, colimando a condenação da requerida a manter o tratamento da autora junto a Fabular Clínica Infantil Ltda. (CNPJ nº 42.984.901/0001-05) e à Clínica de reabilitação infantil Afeto (CNPJ nº47.729.567/0001-67), nos mesmos moldes praticados até então, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Narra a exordial que a autora, hoje com 6 (seis) anos de idade, é portadora do Transtorno do Espectro Autista e, “
por indicação do neurologista infantil, Dr. Thiago Gusmão, que a acompanha até hoje, [...] faz os atendimentos psicológicos, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, e o tratamento com a fonoaudióloga e com a psicopedagoga na Clínica de reabilitação infantil Afeto, em Castelo, via reembolso”.

O tratamento da infante foi iniciado nas referidas clínicas pois o plano de saúde requerido não possuía, à época, estabelecimento com profissionais qualificados devidamente credenciados.

Ocorre que, recentemente, a
UNIMED
informou aos genitores da agravada que em razão do credenciamento de uma nova clínica (Nurse Care), o tratamento somente passaria a ser autorizado na rede conveniada.

Ajuizado o feito de origem, o juízo a quo proferiu a decisão de Id 39478327, deferindo parcialmente o pedido liminar autoral para determinar que a requerida
“no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize

a realização das terapias interdisciplinares – antedimento

psicológico, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária”.

Irresignada,
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Agravo de Instrumento (Id 8006355) sustentando, em síntese, que:
I)
em nenhum momento negou a cobertura dos tratamentos solicitados;
II)
em virtude, contudo, da ausência de clínicas credenciadas, o Plano de Saúde autorizou a realização dos atendimentos em clínica diversa, por meio de reembolso; I
II)
posteriormente, em razão do credenciamento de clínica própria (Nurse Care), encerrou a prática dos reembolsos e passou a autorizar o tratamento na unidade conveniada;
IV)
referida clínica é adequada e possui plenas condições de atender a paciente;
V)
havendo prestador de serviço conveniado, as disposições contratuais não permitem a livre escolha pelo beneficiário;
VI)
existe risco de dano para a cooperativa, que pela decisão liminar se vê obrigada a custear tratamento indevido.

Pois bem. Inicialmente importa salientar que, a fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe acerca do reembolso de gastos do beneficiário de plano de saúde:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Isso posto, certamente não se ignora o entendimento já exposto pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, no sentido de que “
somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Nada obstante, faz-se imperioso atentar-se às peculiaridades fáticas do presente caso concreto, de modo a melhor aplicar o entendimento firmado pelo c. STJ de acordo com as nuances existentes.

Isso porque, na hipótese ora sob análise, tem-se que a infante agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84) e apresenta atrasos em seu desenvolvimento, fato esse incontroverso e corroborado pela documentação médica acostada aos autos.

A criança in

iciou os tratamentos indicados pelos médicos que a acompanham (musicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia), na Fabular Clínica infantil Ltda. e na Clínica de reabilitação infantil Afeto, não credenciadas pelo plano de saúde.

Diante de tal cenário, considerando as necessidades específicas do quadro de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista), tenho que a eventual alteração brusca
não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional
, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida da menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados.

Tal conclusão se firma não apenas a partir de uma análise do quadro geral típico do Transtorno do Espectro Autista, mas levando-se também em consideração as manifestações deste sobre o quadro de saúde específico da agravada, sendo imperioso se destacar a evolução apresentada pela criança ao longo de seu tratamento, que já ocorre há cerca de 3 (três) anos (Id’s 38331734, 38331735, 38331736, 38331737).

Ademais, em suas contrarrazões a recorrida questiona a capacidade da clínica conveniada em atender adequadamente toda a demanda existente, de modo que a real existência de clínica apta a prestar o atendimento solicitado ainda será objeto de maior instrução probatória.

Outrossim, deve ser observado ainda que o próprio plano de saúde deu causa ao início do tratamento em clínica diversa, posto que inexistia, à época, clínica conveniada
, devendo, portanto, ser mantida a obrigação de reembolso
.

Isso posto, entendo que, ao menos neste momento de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, mostra-se mais prudente a manutenção do tratamento nas clínicas atuais, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde da agravada que poderão ocorrer em caso de alteração e, por outro lado, os reflexos meramente econômicos gerados para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

lsl*

DATA DA SESSÃO: 25/03/2025

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

VOTO DIVERGENTE

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY:-

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISPONIBILIZAÇÃO POSTERIOR DE CLÍNICA CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.
1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência de prestador habilitado ou urgência/emergência devidamente comprovadas. 2. A operadora do plano de saúde pode cessar o reembolso quando, após credenciamento de estabelecimento apto, passa a oferecer na rede conveniada o mesmo tratamento antes custeado de forma particular. 3. A alegação de incapacidade da clínica credenciada para prestar o atendimento deve ser demonstrada por prova inequívoca, não sendo suficiente a mera afirmação da parte interessada. 4. A ausência de comprovação de recusa de atendimento pela clínica credenciada inviabiliza a concessão de tutela de urgência para determinar o reembolso do tratamento realizado em estabelecimento não conveniado.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação movida por
MARIA EDUARDA SELVA OZA, representada por ANDRESSA SELVA OZA e LORIVAL OZA FILHO
, deferiu “
parcialmente o pedido de urgência, ao tempo em que determino à ré que, no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize a realização das terapias interdisciplinares – atedimento psicológico, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais).”

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA
proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso por concluir que “
considerando as necessidades específicas do quadro de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista), (...) eventual alteração brusca não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida da menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados.”

Sua Excelência registou que “
o próprio plano de saúde deu causa ao início do tratamento em clínica diversa, posto que inexistia, à época, clínica conveniada, devendo, portanto, ser mantida a obrigação de reembolso.”

O artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário, não identificado no caso, como também constatou o eminente relator.

Além disso, admite-se o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento (TJES, Apelação Cível nº 0005820-93.2019.8.08.0047, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, de relatoria deste julgador, Data da Publicação no Diário: 30/09/2021), situação que, embora tenha ocorrido em um primeiro momento no caso concreto, posteriormente deixou de existir, com o credenciamento de clínica própria, o que motivou o encerramento dos reembolsos outrora deferidos.

Já está assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o “
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado"
(AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Em que pesem as ponderações do culto relator quanto à “
evolução apresentada pela criança ao longo de seu tratamento, que já ocorre há cerca de 3 (três) anos (...)”,
com a devida vênia, tal fato não é suficiente para impor à operadora do plano de saúde o reembolso do tratamento em clínica não credenciada, quando, atualmente, já existe clínica credenciada ao oferecimento do mesmo tratamento.

Mesmo na hipótese de descredenciamento de prestador de serviço de saúde, a lei regente permite a substituição mediante comunicação do consumidor com trinta dias de antecedência (art. 17, da Lei nº 9656/98).

Assim como a prestadora pode descredenciar prestador, também pode credenciá-lo, ofertando aos seus usuários atendimento até então inexistente na rede, afigurando-se descabida a pretensão de manutenção do reembolso que somente era garantido enquanto não havia prestador disponível.

Ademais, ainda que tenha sido positiva a evolução do quadro da paciente, o que se espera considerando à submissão aos tratamentos prescritos pelo médico assistente, tal fato não impossibilita que a criança seja atendida por outros profissionais para a continuidade do seu tratamento.

Nessa fase inicial, também não é possível constatar a veracidade da afirmação constante da inicial de que não houve a capacitação dos profissionais que atendem na clínica credenciada, inexistindo nos autos qualquer elemento probatório que possa corroborar essa assertiva, assim como não há prova da indisponibilidade da clínica credenciada para atendimento a menor, cuja autorização foi concedida pelo plano.

Ressalta-se que, no caso, não se trata suspensão do tratamento oferecido à infante, ou mesmo de descredenciamento de clínica, mas de aprovação do novo plano de cuidados, seguida da autorização para realização do tratamento em clínica credenciada, não mais permitido o reembolso outrora deferido, já que não mais se perfaz a condição legal autorizativa que havia assegurado esse direito ao usuário.

Por fim, sem a prova da recusa de atendimento na clínica credenciada autorizada, não há que se falar em probabilidade do direito para reembolso do tratamento realizado na rede não credenciada.

Nesse contexto, peço vênia para divergir da conclusão do eminente relator, e, por conseguinte, dar integral provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada, diante da ausência dos pressupostos autorizadores.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ru

*

V O T O

(DIVERGÊNCIA PARCIAL)

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Conforme narrado pelo eminente Relator, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação ajuizada por
M.E.S.O.
, representada por
A.S.O.
e
L.O.F.
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando à parte ré que disponibilize, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o acesso às terapias interdisciplinares consistentes em atendimento psicológico, musicoterapia e terapia ocupacional, na Fabular Clínica Infantil Ltda., situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, arcando integralmente com os custos inerentes ao tratamento, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais).

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA
, em voto condutor, posicionou-se pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que, em atenção às necessidades particulares decorrentes da condição de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista),
a alteração repentina tanto do local das terapias quanto da equipe multiprofissional poderia gerar impactos negativos substanciais na evolução do quadro clínico da menor, comprometendo não apenas a continuidade, mas também colocando em risco os avanços até então obtidos
.

Por sua vez, o eminente Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
inaugurou divergência para
DAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED
, salientando que o fato de ter havido evolução clínica da criança, por si só, não se mostra suficiente para justificar a imposição à operadora do plano de saúde do dever de reembolso dos tratamentos realizados em clínica não credenciada, notadamente quando já há estabelecimento credenciado apto a fornecer as mesmas terapias. Concluiu, ademais, que não há elementos probatórios suficientes que corroborem as alegações de insuficiência técnica dos profissionais da clínica credenciada, tampouco provas que demonstrem eventual indisponibilidade ou recusa de atendimento.

Após analisar detidamente a questão posta, entendo pertinentes as ponderações realizadas no voto divergente quanto à
ausência, nesta fase processual, de provas suficientes que demonstrem eventual insuficiência técnica dos profissionais da clínica recentemente credenciada, ou que indiquem que o atendimento ali disponibilizado não seja capaz de assegurar adequadamente a continuidade das terapias até então prestadas à menor agravada pela clínica não conveniada
.

De fato, o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece requisitos claros e específicos para que seja autorizado o ressarcimento de despesas médicas suportadas diretamente pelo beneficiário fora da rede credenciada. Dentre esses requisitos, destaca-se a exigência de comprovação inequívoca do caráter emergencial ou urgente do atendimento realizado fora da rede conveniada,
circunstância esta que, conforme observado tanto pelo eminente Relator quanto pelo voto divergente, não restou devidamente caracterizada nos autos a ponto de legitimar, em definitivo, a continuidade do reembolso pretendido
.

Ademais, cumpre ressaltar que, embora inicialmente tenha se verificado a ocorrência de situação excepcional que ensejou a concessão provisória dos reembolsos, este cenário foi modificado com o posterior credenciamento, pela operadora, de clínica própria, dotada em tese de condições aptas a atender às necessidades terapêuticas específicas da agravada.

Convém destacar, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência firme no sentido de que o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses rigorosamente delimitadas, tais como a ausência comprovada de estabelecimento ou profissional habilitado na localidade ou em casos de urgências ou emergências devidamente atestadas, sempre com limitação aos valores constantes da tabela contratual do plano de saúde (cf. AgInt no REsp nº 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 04/12/2023; AgInt no AREsp nº 2.600.464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/02/2025).

Portanto, quanto à inviabilidade atual da imposição de
reembolso permanente
à operadora agravante, manifesto minha adesão aos fundamentos explicitados no voto divergente.

Todavia, com a devida vênia ao entendimento esposado, reputo igualmente relevantes as preocupações manifestadas pelo eminente relator no tocante aos potenciais riscos à continuidade do tratamento da menor agravada, especialmente em virtude de sua condição específica enquanto criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Nesse ponto, é imperioso salientar que, em se tratando de paciente autista, a estabilidade e a previsibilidade do ambiente terapêutico são elementos essenciais ao sucesso das terapias adotadas. A ruptura abrupta do vínculo já consolidado entre a menor e a equipe multiprofissional pode ensejar consequências emocionais severas, culminando em regressões significativas nos avanços clínicos já conquistados.

Reconheço, assim, que a transição para um novo ambiente terapêutico, ainda que dotado de profissionais devidamente qualificados, deve ser conduzida com especial cautela, exigindo planejamento prévio e implementação gradual e supervisionada, a fim de mitigar os impactos inerentes a tal alteração.

Diante de tais circunstâncias, reputo prudente condicionar a substituição das terapias atualmente desenvolvidas pela clínica não credenciada para o estabelecimento recentemente credenciado à elaboração prévia de um plano de transição, estabelecendo-se como razoável o prazo de 6 (seis) meses para a sua execução adequada.

Pelo exposto, rogando vênia aos eminentes posicionamentos anteriormente externados,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da agravante, reformando em parte a decisão recorrida para estabelecer que a obrigação de reembolso das despesas relativas às terapias atualmente realizadas pela menor agravada em clínicas não credenciadas perdure por mais 6 (seis) meses, contados do trânsito em julgado desta decisão, período no qual deverá ser elaborado e executado o plano de transição gradual da criança para a clínica credenciada pela operadora.

É, respeitosamente, como voto.

*

* *

swa*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO VOGAL

(DIVERGÊNCIA PARCIAL)

Conforme narrado pelo eminente Relator, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação ajuizada por
M.E.S.O.
, representada por
A.S.O.
e
L.O.F.
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando à parte ré que disponibilize, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o acesso às terapias interdisciplinares consistentes em atendimento psicológico, musicoterapia e terapia ocupacional, na Fabular Clínica Infantil Ltda., situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, arcando integralmente com os custos inerentes ao tratamento, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais).

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA
, em voto condutor, posicionou-se pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que, em atenção às necessidades particulares decorrentes da condição de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista),
a alteração repentina tanto do local das terapias quanto da equipe multiprofissional poderia gerar impactos negativos substanciais na evolução do quadro clínico da menor, comprometendo não apenas a continuidade, mas também colocando em risco os avanços até então obtidos
.

Por sua vez, o eminente Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
inaugurou divergência para
DAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED
, salientando que o fato de ter havido evolução clínica da criança, por si só, não se mostra suficiente para justificar a imposição à operadora do plano de saúde do dever de reembolso dos tratamentos realizados em clínica não credenciada, notadamente quando já há estabelecimento credenciado apto a fornecer as mesmas terapias. Concluiu, ademais, que não há elementos probatórios suficientes que corroborem as alegações de insuficiência técnica dos profissionais da clínica credenciada, tampouco provas que demonstrem eventual indisponibilidade ou recusa de atendimento.

Após analisar detidamente a questão posta, entendo pertinentes as ponderações realizadas no voto divergente quanto à
ausência, nesta fase processual, de provas suficientes que demonstrem eventual insuficiência técnica dos profissionais da clínica recentemente credenciada, ou que indiquem que o atendimento ali disponibilizado não seja capaz de assegurar adequadamente a continuidade das terapias até então prestadas à menor agravada pela clínica não conveniada
.

De fato, o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece requisitos claros e específicos para que seja autorizado o ressarcimento de despesas médicas suportadas diretamente pelo beneficiário fora da rede credenciada. Dentre esses requisitos, destaca-se a exigência de comprovação inequívoca do caráter emergencial ou urgente do atendimento realizado fora da rede conveniada,
circunstância esta que, conforme observado tanto pelo eminente Relator quanto pelo voto divergente, não restou devidamente caracterizada nos autos a ponto de legitimar, em definitivo, a continuidade do reembolso pretendido
.

Ademais, cumpre ressaltar que, embora inicialmente tenha se verificado a ocorrência de situação excepcional que ensejou a concessão provisória dos reembolsos, este cenário foi modificado com o posterior credenciamento, pela operadora, de clínica própria, dotada em tese de condições aptas a atender às necessidades terapêuticas específicas da agravada.

Convém destacar, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência firme no sentido de que o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses rigorosamente delimitadas, tais como a ausência comprovada de estabelecimento ou profissional habilitado na localidade ou em casos de urgências ou emergências devidamente atestadas, sempre com limitação aos valores constantes da tabela contratual do plano de saúde (cf. AgInt no REsp nº 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 04/12/2023; AgInt no AREsp nº 2.600.464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/02/2025).

Portanto, quanto à inviabilidade atual da imposição de
reembolso permanente
à operadora agravante, manifesto minha adesão aos fundamentos explicitados no voto divergente.

Todavia, com a devida vênia ao entendimento esposado, reputo igualmente relevantes as preocupações manifestadas pelo eminente relator no tocante aos potenciais riscos à continuidade do tratamento da menor agravada, especialmente em virtude de sua condição específica enquanto criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Nesse ponto, é imperioso salientar que, em se tratando de paciente autista, a estabilidade e a previsibilidade do ambiente terapêutico são elementos essenciais ao sucesso das terapias adotadas. A ruptura abrupta do vínculo já consolidado entre a menor e a equipe multiprofissional pode ensejar consequências emocionais severas, culminando em regressões significativas nos avanços clínicos já conquistados.

Reconheço, assim, que a transição para um novo ambiente terapêutico, ainda que dotado de profissionais devidamente qualificados, deve ser conduzida com especial cautela, exigindo planejamento prévio e implementação gradual e supervisionada, a fim de mitigar os impactos inerentes a tal alteração.

Diante de tais circunstâncias, reputo prudente condicionar a substituição das terapias atualmente desenvolvidas pela clínica não credenciada para o estabelecimento recentemente credenciado à elaboração prévia de um plano de transição, estabelecendo-se como razoável o prazo de 6 (seis) meses para a sua execução adequada.

Pelo exposto, rogando vênia aos eminentes posicionamentos anteriormente externados,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da agravante, reformando em parte a decisão recorrida para estabelecer que a obrigação de reembolso das despesas relativas às terapias atualmente realizadas pela menor agravada em clínicas não credenciadas perdure por mais 6 (seis) meses, contados do trânsito em julgado desta decisão, período no qual deverá ser elaborado e executado o plano de transição gradual da criança para a clínica credenciada pela operadora.

É, respeitosamente, como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004657-61.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
M.E.S.O.

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória (proc. nº5006505-11.2024.8.08.0024) ajuizada por
M.E.S.O.
, menor impúbere, representada por seus genitores, em face de
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, colimando a condenação da requerida a manter o tratamento da autora junto a Fabular Clínica Infantil Ltda. (CNPJ nº 42.984.901/0001-05) e à Clínica de reabilitação infantil Afeto (CNPJ nº47.729.567/0001-67), nos mesmos moldes praticados até então, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Narra a exordial que a autora, hoje com 6 (seis) anos de idade, é portadora do Transtorno do Espectro Autista e, “
p
or indicação do neurologista infantil, Dr. Thiago Gusmão, que a acompanha até hoje,
[...]
faz os atendimentos psicológicos, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, e o
tratamento com a fonoaudióloga e com a psicopedagoga na Clínica de reabilitação infantil Afeto, em Castelo, via reembolso”.

O tratamento da infante foi iniciado nas referidas clínicas pois o plano de saúde requerido não possuía, à época, estabelecimento com profissionais qualificados devidamente credenciados.

Ocorre que, recentemente, a
UNIMED
informou aos genitores da agravada que em razão do credenciamento de uma nova clínica (Nurse Care), o tratamento somente passaria a ser autorizado na rede conveniada.

Ajuizado o feito de origem, o juízo a quo proferiu a decisão de Id 39478327, deferindo parcialmente o pedido liminar autoral para determinar que a requerida
“no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize

a realização das terapias interdisciplinares – antedimento

psicológico, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária”.

Irresignada,
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Agravo de Instrumento (Id 8006355) sustentando, em síntese, que:
I)
em nenhum momento negou a cobertura dos tratamentos solicitados;
II)
em virtude, contudo, da ausência de clínicas credenciadas, o Plano de Saúde autorizou a realização dos atendimentos em clínica diversa, por meio de reembolso; I
II)
posteriormente, em razão do credenciamento de clínica própria (Nurse Care), encerrou a prática dos reembolsos e passou a autorizar o tratamento na unidade conveniada;
IV)
referida clínica é adequada e possui plenas condições de atender a paciente;
V)
havendo prestador de serviço conveniado, as disposições contratuais não permitem a livre escolha pelo beneficiário;
VI)
existe risco de dano para a cooperativa, que pela decisão liminar se vê obrigada a custear tratamento indevido.

Pois bem. Inicialmente importa salientar que, a fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe acerca do reembolso de gastos do beneficiário de plano de saúde:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Isso posto, certamente não se ignora o entendimento já exposto pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, no sentido de que “
somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Nada obstante, faz-se imperioso atentar-se às peculiaridades fáticas do presente caso concreto, de modo a melhor aplicar o entendimento firmado pelo c. STJ de acordo com as nuances existentes.

Isso porque, na hipótese ora sob análise, tem-se que a infante agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84) e apresenta atrasos em seu desenvolvimento, fato esse incontroverso e corroborado pela documentação médica acostada aos autos.

A criança iniciou os tratamentos indicados pelos médicos que a acompanham (musicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia), na Fabular Clínica infantil Ltda. e na Clínica de reabilitação infantil Afeto, não credenciadas pelo plano de saúde.

Diante de tal cenário, considerando as necessidades específicas do quadro de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista), tenho que a eventual alteração brusca
não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional
, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida da menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados.

Tal conclusão se firma não apenas a partir de uma análise do quadro geral típico do Transtorno do Espectro Autista, mas levando-se também em consideração as manifestações deste sobre o quadro de saúde específico da agravada, sendo imperioso se destacar a evolução apresentada pela criança ao longo de seu tratamento, que já ocorre há cerca de 3 (três) anos (Id’s 38331734, 38331735, 38331736, 38331737).

Ademais, em suas contrarrazões a recorrida questiona a capacidade da clínica conveniada em atender adequadamente toda a demanda existente, de modo que a real existência de clínica apta a prestar o atendimento solicitado ainda será objeto de maior instrução probatória.

Outrossim, deve ser observado
ainda que o próprio plano de saúde deu causa ao início do tratamento em clínica diversa, posto que inexistia, à época, clínica conveniada
, devendo, portanto, ser mantida a obrigação de reembolso
.

Isso posto, entendo que, ao menos neste momento de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, mostra-se mais prudente a manutenção do tratamento nas clínicas atuais, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde da agravada que poderão ocorrer em caso de alteração e, por outro lado, os reflexos meramente econômicos gerados para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

DES
.
CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

VOTO DIVERGENTE

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISPONIBILIZAÇÃO POSTERIOR DE CLÍNICA CREDENCIADA. IMPOSSIBILIADE. RECURSO PROVIDO.

1.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência de prestador habilitado ou urgência/emergência devidamente comprovadas. 2. A operadora do plano de saúde pode cessar o reembolso quando, após credenciamento de estabelecimento apto, passa a oferecer na rede conveniada o mesmo tratamento antes custeado de forma particular. 3. A alegação de incapacidade da clínica credenciada para prestar o atendimento deve ser demonstrada por prova inequívoca, não sendo suficiente a mera afirmação da parte interessada. 4. A ausência de comprovação de recusa de atendimento pela clínica credenciada inviabiliza a concessão de tutela de urgência para determinar o reembolso do tratamento realizado em estabelecimento não conveniado.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação movida por
MARIA EDUARDA SELVA OZA, representada por ANDRESSA SELVA OZA e LORIVAL OZA FILHO
, deferiu
“parcialmente o pedido de urgência, ao tempo em que determino à ré que, no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize a realização das terapias interdisciplinares – atedimento psicológico, musicoterapia e Terapia Ocupacional na Fabular Clínica infantil Ltda., em Cachoeiro de Itapemirim, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais).”

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA

proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso por concluir que
“considerando as necessidades específicas do quadro de saúde da agravada (Transtorno do Espectro Autista),
(...)
eventual alteração brusca não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida da menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados
.”

Sua Excelência registou que
“o próprio plano de saúde deu causa ao início do tratamento em clínica diversa, posto que inexistia, à época, clínica conveniada, devendo, portanto, ser mantida a obrigação de reembolso.”

O artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário, não identificado no caso, como também constatou o eminente relator.

Além disso, admite-se o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento (TJES, Apelação Cível nº 0005820-93.2019.8.08.0047, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, de relatoria deste julgador, Data da Publicação no Diário: 30/09/2021), situação que, embora tenha ocorrido em um primeiro momento no caso concreto, posteriormente deixou de existir, com o credenciamento de clínica própria, o que motivou o encerramento dos reembolsos outrora deferidos.

Já está assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o
“
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado"
(AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Em que pesem as ponderações do culto relator quanto à
“
evolução apresentada pela criança ao longo de seu tratamento, que já ocorre há cerca de 3 (três) anos (...)”,
com a devida vênia, tal fato não é suficiente para impor à operadora do plano de saúde o reembolso do tratamento em clínica não credenciada, quando, atualmente, já existe clínica credenciada ao oferecimento do mesmo tratamento.

Mesmo na hipótese de descredenciamento de prestador de serviço de saúde, a lei regente permite a substituição mediante comunicação do consumidor com trinta dias de antecedência (art. 17, da Lei nº 9656/98).

Assim como a prestadora pode descredenciar prestador, também pode credenciá-lo, ofertando aos seus usuários atendimento até então inexistente na rede, afigurando-se descabida a pretensão de manutenção do reembolso que somente era garantido enquanto não havia prestador disponível.

Ademais, ainda que tenha sido positiva a evolução do quadro da paciente, o que se espera considerando à submissão aos tratamentos prescritos pelo médico assistente, tal fato não impossibilita que a criança seja atendida por outros profissionais para a continuidade do seu tratamento.

Nessa fase inicial, também não é possível constatar a veracidade da afirmação constante da inicial de que não houve a capacitação dos profissionais que atendem na clínica credenciada, inexistindo nos autos qualquer elemento probatório que possa corroborar essa assertiva, assim como não há prova da indisponibilidade da clínica credenciada para atendimento a menor, cuja autorização foi concedida pelo plano.

Ressalta-se que, no caso, não se trata suspensão do tratamento oferecido à infante, ou mesmo de descredenciamento de clínica, mas de aprovação do novo plano de cuidados, seguida da autorização para realização do tratamento em clínica credenciada, não mais permitido o reembolso outrora deferido, já que não mais se perfaz a condição legal autorizativa que havia assegurado esse direito ao usuário.

Por fim, sem a prova da recusa de atendimento na clínica credenciada autorizada, não há que se falar em probabilidade do direito para reembolso do tratamento realizado na rede não credenciada.

Nesse contexto, peço vênia para divergir da conclusão do eminente relator, e, por conseguinte, dar integral provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada, diante da ausência dos pressupostos autorizadores.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy