Tribunal: TJES
Processo: 5004935-28.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
Agravo de Instrumento (AI nº 5004935-28.2025.8.08.0000
)

Relator: Des. Júlio César Costa de Oliveira

Ementa:
Direito Do Consumidor E Direito À Saúde. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Negativa De Cobertura. Procedimento Cirúrgico De Urgência Durante Período De Carência. Abusividade Reconhecida. Recurso Desprovido.

I.
Caso Em Exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio imediato de internação hospitalar para realização de colecistectomia, pleiteada por beneficiário que apresentou quadro clínico de colecistite aguda. A operadora recusou a cobertura sob alegação de carência contratual de 180 dias, apesar de o evento ter ocorrido nove dias após a contratação do plano e de a situação clínica envolver urgência médica.

II.
Questão em discussão

2
. Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual pode justificar a negativa de cobertura em caso de urgência médica ocorrido após 24 horas da contratação do plano de saúde; (ii) estabelecer se a suposta estabilidade clínica do paciente afasta o dever de cobertura; e (iii) determinar se há indícios suficientes de má-fé ou de doença preexistente capazes de obstar a tutela de urgência deferida.

III. Razões de decidir

3
. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de urgência médica é abusiva, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ, sendo obrigatória a cobertura nesses casos mesmo dentro do período geral de carência.

4
. A caracterização da urgência não se afasta pelo fato de o paciente estar momentaneamente estável, uma vez que o quadro clínico – colecistite aguda com sintomas relevantes – exige intervenção imediata para evitar complicações.

5
. A alegação de má-fé e de preexistência da doença não se sustenta sem prova robusta, sendo imprescindível a realização de exames prévios à contratação ou a demonstração inequívoca da conduta dolosa, conforme preceitua a Súmula nº 609 do STJ.

6
. A multa cominatória fixada pelo juízo a quo revela-se razoável e proporcional, destinando-se a assegurar o cumprimento de obrigação essencial à preservação da saúde, não havendo necessidade de sua redução neste momento processual.

IV.

Dispositivo e tese

7
. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

8
. Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde deve garantir a cobertura de procedimentos de urgência ocorridos após 24 horas da contratação, independentemente de cláusula contratual de carência.
2. A estabilidade clínica momentânea não descaracteriza a urgência médica quando há risco de agravamento do quadro. 3. A negativa de cobertura por doença preexistente exige comprovação de má-fé ou realização de exames prévios à contratação. 4. A multa cominatória fixada para garantir tratamento de saúde é válida quando proporcional à finalidade de compelir o cumprimento da obrigação.
"

________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 609.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004935-28.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: EXCELENCIA PLANO DE SAUDE S/A

AGRAVADO: BRUNO RODRIGUES DE ANDRADE

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Agravo de Instrumento (AI nº 5004935-28.2025.8.08.0000
)

Relator: Des. Júlio César Costa de Oliveira

Ementa:
Direito Do Consumidor E Direito À Saúde. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Negativa De Cobertura. Procedimento Cirúrgico De Urgência Durante Período De Carência. Abusividade Reconhecida. Recurso Desprovido.

I.
Caso Em Exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio imediato de internação hospitalar para realização de colecistectomia, pleiteada por beneficiário que apresentou quadro clínico de colecistite aguda. A operadora recusou a cobertura sob alegação de carência contratual de 180 dias, apesar de o evento ter ocorrido nove dias após a contratação do plano e de a situação clínica envolver urgência médica.

II.
Questão em discussão

2
. Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual pode justificar a negativa de cobertura em caso de urgência médica ocorrido após 24 horas da contratação do plano de saúde; (ii) estabelecer se a suposta estabilidade clínica do paciente afasta o dever de cobertura; e (iii) determinar se há indícios suficientes de má-fé ou de doença preexistente capazes de obstar a tutela de urgência deferida.

III. Razões de decidir

3
. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de urgência médica é abusiva, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ, sendo obrigatória a cobertura nesses casos mesmo dentro do período geral de carência.

4
. A caracterização da urgência não se afasta pelo fato de o paciente estar momentaneamente estável, uma vez que o quadro clínico – colecistite aguda com sintomas relevantes – exige intervenção imediata para evitar complicações.

5
. A alegação de má-fé e de preexistência da doença não se sustenta sem prova robusta, sendo imprescindível a realização de exames prévios à contratação ou a demonstração inequívoca da conduta dolosa, conforme preceitua a Súmula nº 609 do STJ.

6
. A multa cominatória fixada pelo juízo a quo revela-se razoável e proporcional, destinando-se a assegurar o cumprimento de obrigação essencial à preservação da saúde, não havendo necessidade de sua redução neste momento processual.

IV.

Dispositivo e tese

7
. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

8
. Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde deve garantir a cobertura de procedimentos de urgência ocorridos após 24 horas da contratação, independentemente de cláusula contratual de carência.
2. A estabilidade clínica momentânea não descaracteriza a urgência médica quando há risco de agravamento do quadro. 3. A negativa de cobertura por doença preexistente exige comprovação de má-fé ou realização de exames prévios à contratação. 4. A multa cominatória fixada para garantir tratamento de saúde é válida quando proporcional à finalidade de compelir o cumprimento da obrigação.
"

________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 609.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5004935-28.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: EXCELENCIA PLANO DE SAUDE S/A

AGRAVADO: BRUNO RODRIGUES DE ANDRADE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
EXCELÊNCIA PLANO DE SAÚDE S/A
contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
proposta por
BRUNO RODRIGUES DE ANDRADE
, deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que o ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado para a realização de procedimento cirúrgico de remoção da vesícula (colecistectomia).

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em síntese que, a negativa de cobertura foi um ato legal, amparado por uma cláusula contratual de carência de 180 dias da qual o cliente estava ciente. Sustenta que a situação não era de urgência, pois o prontuário médico descrevia o paciente como clinicamente estável. Por fim, aponta indícios de má-fé, argumentando que o cliente já apresentava sintomas antes mesmo de contratar o plano e que, posteriormente, evadiu-se do hospital.

Diante de tais argumentos, requereu o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão agravada, revogando a tutela de urgência e, consequentemente, a ordem para custeio da cirurgia. Subsidiariamente, pleiteia a redução da multa cominatória por considerá-la excessiva e a exigência de prestação de caução idônea pelo agravado.

Conforme decisão de id. 13018746, indeferi a atribuição do efeito suspensivo.

Sem Contrarrazões.

É o breve
relatório
.

Inclua-se em pauta para julgamento.

O presente feito comporta sustentação oral.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5004935-28.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: EXCELENCIA PLANO DE SAUDE S/A

AGRAVADO: BRUNO RODRIGUES DE ANDRADE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
EXCELÊNCIA PLANO DE SAÚDE S/A
contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
proposta por
BRUNO RODRIGUES DE ANDRADE
, deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que o ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado para a realização de procedimento cirúrgico de remoção da vesícula (colecistectomia).

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em síntese que, a negativa de cobertura foi um ato legal, amparado por uma cláusula contratual de carência de 180 dias da qual o cliente estava ciente. Sustenta que a situação não era de urgência, pois o prontuário médico descrevia o paciente como clinicamente estável. Por fim, aponta indícios de má-fé, argumentando que o cliente já apresentava sintomas antes mesmo de contratar o plano e que, posteriormente, evadiu-se do hospital.

Diante de tais argumentos, requereu o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão agravada, revogando a tutela de urgência e, consequentemente, a ordem para custeio da cirurgia. Subsidiariamente, pleiteia a redução da multa cominatória por considerá-la excessiva e a exigência de prestação de caução idônea pelo agravado.

Conforme decisão de id. 13018746, indeferi a atribuição do efeito suspensivo.

Sem Contrarrazões.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante registrar que, na origem, cuida-se de ação ajuizada por LUCAS DELAZARE ALVES em face do plano de saúde ora agravante, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

O autor, ora agravado é segurado do plano de saúde denominado “Meridional Light Coletivo”, ofertado pela ré, desde 20/03/2025, cuja cobertura assistencial contratada abrange os tipos ambulatorial e hospitalar.

Alega, em suma, apresenta quadro clínico de colecistite aguda, com olhos amarelados, urina escura, dor abdominal intensa e náusea constantes, sendo necessária a realização imediata de procedimento cirúrgico em questão.

Afirma que a operadora do plano de saúde negou a cobertura sob alegação de período de carência.

Sustenta que, por entender descabida a negativa apresentada pela parte demandada, ajuizou a ação na origem pleiteando, em caráter liminar, a imediata autorização para internação do autor para realização do procedimento cirúrgico de remoção da vesícula (colecistectomia).

Ao receber a inicial, o MM. Juiz singular deferiu, desde logo, a medida de urgência.

Sobre o tema, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 35-C, inciso I
1
, a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento por meio da Súmula nº 597,
in verbis:

[...] A cláusula contratual de plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. [...]

No caso em tela, é incontroverso que o agravado aderiu ao plano em 20/03/2025 e o evento agudo ocorreu em 29/03/2025, ou seja, após o decurso do prazo de 24 horas. Dessarte, a recusa da agravante, escudada na carência geral de 180 dias, revela-se prática abusiva e colide frontalmente com a legislação e a jurisprudência pátrias.

As teses recursais de que o paciente se encontrava clinicamente estável ou de que os sintomas seriam preexistentes não se sustentam para ilidir a obrigatoriedade da cobertura. A estabilidade clínica momentânea não descaracteriza a natureza urgente da enfermidade, cujo tratamento visa, precisamente, a evitar o agravamento do quadro.

Ademais, a alegação de doença preexistente e má-fé do agravado, embora fundamentada em relato contido no prontuário, não pode ser presumida. Consoante a Súmula nº 609 do STJ. Veja-se:

[...] A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença ou lesão preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. [...]

Assim, a discussão sobre eventual fraude na contratação é matéria que exige dilação probatória e deve ser dirimida no mérito da ação principal, não sendo fundamento idôneo para obstar a tutela de urgência que visa resguardar o bem maior, que é a saúde do beneficiário.

Por fim, a multa cominatória (astreintes) fixada pelo juízo de primeiro grau mostra-se razoável e proporcional à finalidade de compelir a parte ao cumprimento de uma obrigação de fazer que visa proteger a vida e a saúde, não havendo que se falar em enriquecimento ilícito ou em necessidade de sua minoração.

Destarte, a decisão agravada não merece nenhum reparo, pois aplicou corretamente o direito à espécie, em consonância com a legislação e a jurisprudência dominante, priorizando a proteção à saúde do consumidor em detrimento de cláusulas contratuais que, no caso concreto, se mostram abusivas.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a r. decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos da Resolução N° 031/2025, ressalto que o presente recurso não se enquadra na hipótese de dispensa de custas.

É como voto.

1
Inc. I, art. 35-C da Lei nº 9.656/98. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)