Tribunal: TJES
Processo: 5009807-23.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INEFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO JUDICIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão do MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse todos os tratamentos prescritos à autora, incluindo a terapia pelo método Pediasuit. A recorrente sustenta a ausência de cobertura contratual, o caráter experimental do tratamento e a inexistência de comprovação científica da sua eficácia, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear a terapia pelo método Pediasuit, considerando a sua ausência no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e seu caráter experimental; e (ii) verificar se a decisão judicial violou as disposições da Lei nº 9.656/1998 e o entendimento consolidado pelo STJ sobre o Tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, I, expressamente exclui da cobertura dos planos de saúde tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, o que inclui a terapia Pediasuit, conforme entendimento do Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM nº 14/2018).

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos experimentais, incluindo os métodos Therasuit e Pediasuit, diante da ausência de comprovação científica robusta sobre sua eficácia (AgInt no REsp nº 1.931.919/SP; EDcl no AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN).

A Nota Técnica nº 9.666 do NAT-JUS Nacional, disponível no banco de dados E-NatJus do CNJ, conclui que a terapia Pediasuit carece de evidências científicas de alto nível e que seu efeito é limitado e heterogêneo, não justificando a sua inclusão como tratamento obrigatório pelos planos de saúde.

O Enunciado de Saúde Suplementar nº 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ reforça a legalidade da exclusão de cobertura para tratamentos experimentais ou sem reconhecimento por órgãos de saúde competentes.

O advento da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, não altera a conclusão, pois não foram preenchidos os requisitos previstos no art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, como a comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas robustas ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

Diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de comprovação científica da eficácia do tratamento e da jurisprudência consolidada do STJ, a operadora de saúde não pode ser compelida a custear a terapia Pediasuit.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento pelo método Pediasuit, por se tratar de terapia experimental, sem comprovação científica robusta de eficácia.

A Lei nº 14.454/2022 não impõe a cobertura de tratamentos experimentais quando não preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ e a Nota Técnica nº 9.666 do NAT-JUS Nacional confirmam a ausência de evidências científicas suficientes para justificar a imposição judicial do fornecimento da terapia Pediasuit pelos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I e §13, incisos I e II; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.931.919/SP; STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN; STJ, AgInt no REsp nº 2.119.649/SP; TJES, AI nº 5005243-35.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009807-23.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: E. K. K. D. S.
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INEFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO JUDICIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão do MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse todos os tratamentos prescritos à autora, incluindo a terapia pelo método Pediasuit. A recorrente sustenta a ausência de cobertura contratual, o caráter experimental do tratamento e a inexistência de comprovação científica da sua eficácia, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear a terapia pelo método Pediasuit, considerando a sua ausência no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e seu caráter experimental; e (ii) verificar se a decisão judicial violou as disposições da Lei nº 9.656/1998 e o entendimento consolidado pelo STJ sobre o Tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, I, expressamente exclui da cobertura dos planos de saúde tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, o que inclui a terapia Pediasuit, conforme entendimento do Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM nº 14/2018).

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que os planos de saúde não estão obrigados a custear tratamentos experimentais, incluindo os métodos Therasuit e Pediasuit, diante da ausência de comprovação científica robusta sobre sua eficácia (AgInt no REsp nº 1.931.919/SP; EDcl no AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN).

A Nota Técnica nº 9.666 do NAT-JUS Nacional, disponível no banco de dados E-NatJus do CNJ, conclui que a terapia Pediasuit carece de evidências científicas de alto nível e que seu efeito é limitado e heterogêneo, não justificando a sua inclusão como tratamento obrigatório pelos planos de saúde.

O Enunciado de Saúde Suplementar nº 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ reforça a legalidade da exclusão de cobertura para tratamentos experimentais ou sem reconhecimento por órgãos de saúde competentes.

O advento da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, não altera a conclusão, pois não foram preenchidos os requisitos previstos no art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, como a comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas robustas ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

Diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de comprovação científica da eficácia do tratamento e da jurisprudência consolidada do STJ, a operadora de saúde não pode ser compelida a custear a terapia Pediasuit.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento pelo método Pediasuit, por se tratar de terapia experimental, sem comprovação científica robusta de eficácia.

A Lei nº 14.454/2022 não impõe a cobertura de tratamentos experimentais quando não preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ e a Nota Técnica nº 9.666 do NAT-JUS Nacional confirmam a ausência de evidências científicas suficientes para justificar a imposição judicial do fornecimento da terapia Pediasuit pelos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I e §13, incisos I e II; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.931.919/SP; STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN; STJ, AgInt no REsp nº 2.119.649/SP; TJES, AI nº 5005243-35.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009807-23.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

AGRAVADO:
E.K.K. DA S., MENOR, REP. POR MARTHA KERCKHOFF KLOSS

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por E.K.K. da S., menor, rep. por Martha Kerckhoff Kloss, que deferiu a tutela de urgência formulada na inicial, determinando que a requerida autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos em que indicados pelo médico que assiste a demandante.

Em suas razões id. 9139534 sustenta a recorrente, inicialmente, que em relação ao tratamento pelo método ABA não houve negativa, porquanto a agravada já vinha recebendo o atendimento junto à rede credenciada, não havendo sequer interesse processual no ponto.

Por seu turno, não há falar em disponibilização do tratamento
pediasuit
, inexistindo cobertura contratual ou autorização legal/administrativa para o seu deferimento.

Destaca a natureza suplementar das operadoras de plano de saúde, não sendo possível o fornecimento de tratamento que envolva a utilização de próteses ou órteses não relacionadas ao ato cirúrgico.

E mais: patente o seu caráter experimental, como, inclusive, já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça.

Sob tais premissas, ausentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência pelo juízo
a quo,
mister a sua revogação.

Pois bem.

Inicialmente, conheço do recurso, porquanto o art. 1.017, §5º, do CPC, expressamente dispensa a juntada das peças referidas nos incisos I e II do
caput
quando eletrônicos os autos, tal como na espécie.

Dito isso, discute-se no presente recurso, unicamente, a obrigação da operadora de saúde em fornecer a terapia pelo método
pediasuit
.

No ponto, relembro que, embora a resolução normativa 539/2022 da ANS estabeleça que “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
", tal regra não deve ser aplicada àqueles procedimentos sem eficácia comprovada, consoante o disposto no artigo 10, I, da Lei 9.656/1998,
in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

Acerca dos tratamentos com órteses (therasuit e pediasuit), já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que “
a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ,
contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos
: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo";
b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
” (AgInt no REsp n. 1.931.919/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 28/10/2021).

No mesmo sentido dispõe o enunciado de Saúde Suplementar nº 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ:
é
lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Portanto, o plano de saúde não está obrigado a custear o aludido tratamento, dado o seu caráter experimental, entendimento que prevalece mesmo após o advento da lei nº 14.454/2022, porquanto não preenchidos os requisitos previstos no art. 10, §13, incisos I e II, da lei nº 9.656/1998, a saber:
a)
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
b)
“existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Tribunal da Cidadania:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA.
TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015).

2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento.

3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental.

4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes.

(EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma,
julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024
.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit,
ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).

1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese.

3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma,
julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024
).

Deste órgão fracionário:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DIAGNÓSTICO DE SEQUELAS DE MENINGOENCEFALITE.
MÉTODO THERASUIT. EFICÁCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. O c. STJ sedimentou o entendimento no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit, em razão da inexistência de evidências científicas que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método TheraSuit em relação à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios.

2. A Nota Técnica nº 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit.
3. Agravo de Instrumento provido. Decisão reformada. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5005243-35.2023.8.08.0000. Relator Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior. Data do julgamento 17/12/2024).

De conseguinte,
DOU
PROVIMENTO
ao recurso, para afastar a obrigação da agravante em custear o tratamento pelo método
pediasuit
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)