Tribunal: TJES
Processo: 0016164-33.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. LEGITIMIDADE DA RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME: 1.
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao custeio integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia decorre de indicação médica para que o parto de bebê diagnosticado com cardiopatia congênita grave fosse realizado em hospital fora da rede credenciada, mesmo havendo profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o procedimento no âmbito da rede contratada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2.
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente os procedimentos realizados fora da rede credenciada; (ii) verificar se a recusa da operadora em custear o tratamento em hospital não credenciado configura prática abusiva passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A operadora de plano de saúde possui o dever de cobertura de procedimentos médicos previstos no contrato, mas a realização destes deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo ausência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
4.
Os laudos médicos apresentados pela apelada não demonstraram a inexistência de profissionais ou hospitais credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados.
5.
As provas colacionadas aos autos comprovaram que o Vitória Apart Hospital e o Vila Velha Hospital, ambos integrantes da rede credenciada, dispunham de estrutura e profissionais com notória qualificação técnica para realizar o tratamento, incluindo o cirurgião especialista em cirurgia cardíaco pediátrica e a cardiologista pediátrica.
6.
O contrato firmado entre as partes e as normas aplicáveis à saúde suplementar (Lei nº 9.656/98) não impõem à operadora o custeio integral de procedimentos realizados fora da rede credenciada, exceto nas hipóteses de emergência ou ausência de alternativas na rede contratada, o que não se verificou no caso concreto.
7.
Não há prática abusiva ou ilícita por parte da operadora, pois foi oferecida alternativa viável dentro da rede credenciada, restando evidenciado que a escolha do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo decorreu de preferência pessoal da beneficiária.
8.
A negativa de custeio integral fora da rede credenciada, quando justificada, não configura dano moral, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, sendo necessário demonstrar ofensa à dignidade do consumidor, o que não ocorreu nos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE: 9.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
10.
O plano de saúde deve garantir cobertura de procedimentos médicos na rede credenciada, cabendo custeio fora dessa rede somente em caso de inexistência ou insuficiência de alternativas viáveis ou em situações de emergência.

11.
A recusa de custeio integral fora da rede credenciada, quando amparada em cláusulas contratuais válidas e alternativas viáveis, não configura prática abusiva ou dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0016164-33.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: TAMIRES FRAGA PREVITAL PAZ

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS. LEGITIMIDADE DA RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME: 1.
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao custeio integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia decorre de indicação médica para que o parto de bebê diagnosticado com cardiopatia congênita grave fosse realizado em hospital fora da rede credenciada, mesmo havendo profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o procedimento no âmbito da rede contratada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2.
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente os procedimentos realizados fora da rede credenciada; (ii) verificar se a recusa da operadora em custear o tratamento em hospital não credenciado configura prática abusiva passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A operadora de plano de saúde possui o dever de cobertura de procedimentos médicos previstos no contrato, mas a realização destes deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo ausência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
4.
Os laudos médicos apresentados pela apelada não demonstraram a inexistência de profissionais ou hospitais credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados.
5.
As provas colacionadas aos autos comprovaram que o Vitória Apart Hospital e o Vila Velha Hospital, ambos integrantes da rede credenciada, dispunham de estrutura e profissionais com notória qualificação técnica para realizar o tratamento, incluindo o cirurgião especialista em cirurgia cardíaco pediátrica e a cardiologista pediátrica.
6.
O contrato firmado entre as partes e as normas aplicáveis à saúde suplementar (Lei nº 9.656/98) não impõem à operadora o custeio integral de procedimentos realizados fora da rede credenciada, exceto nas hipóteses de emergência ou ausência de alternativas na rede contratada, o que não se verificou no caso concreto.
7.
Não há prática abusiva ou ilícita por parte da operadora, pois foi oferecida alternativa viável dentro da rede credenciada, restando evidenciado que a escolha do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo decorreu de preferência pessoal da beneficiária.
8.
A negativa de custeio integral fora da rede credenciada, quando justificada, não configura dano moral, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, sendo necessário demonstrar ofensa à dignidade do consumidor, o que não ocorreu nos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE: 9.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
10.
O plano de saúde deve garantir cobertura de procedimentos médicos na rede credenciada, cabendo custeio fora dessa rede somente em caso de inexistência ou insuficiência de alternativas viáveis ou em situações de emergência.

11.
A recusa de custeio integral fora da rede credenciada, quando amparada em cláusulas contratuais válidas e alternativas viáveis, não configura prática abusiva ou dano moral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para REFORMAR EM PARTE a sentença, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Como relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da r. sentença do evento 10156099, proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível da Serra – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, movida por
TAMIRES FRAGA PREVITAL FAZ PONTIN
em desfavor da ora apelante, julgou procedentes os pedidos autorais, tendo resolvido o mérito da lide na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

O juiz de primeiro grau fundamentou que “
a profissional Dra. Karla, indicada pela requerida para periciar o caso, informou à autora a possibilidade de realização do parto e das três cirurgias necessárias no estado do Espírito Santo, no entanto, também facultou à família da bebê a escolha da equipe e do hospital, atendendo e respeitando o direito de escolha da paciente.
” (evento 10156099).

Asseverou que “
havia a possibilidade de realização dos procedimentos neste estado e também no de São Paulo, levando-se em conta ainda que, conforme informado pela ré, a cobertura do plano de saúde da autora era nacional, não havendo óbice à sua realização fora dos limites estaduais.
” (evento 10156099).

Registrou que “
a ausência de efetividade do plano de saúde na resolução da demanda em questão poderiam ter custado a vida da filha da autora, o que extrapola a esfera do mero dissabor. Sabe-se que a gravidez é um estado delicado, que exige diversos cuidados e cautelas, bem como representa um momento de grande fragilidade emocional da gestante, principalmente em uma gravidez de risco, como era a do caso vertente. A negativa de procedimento ocorrida no presente caso agravou a fragilidade e instabilidade típicos de uma gestação de risco, sendo possível então a condenação da ré em indenização por dano moral
” (evento 10156099).

Por isso, confirmou a medida liminar e condenou a requerida/apelante a custear o tratamento no hospital Beneficência Portuguesa e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), atualizada monetariamente desde o arbitramento e acrescida de juros moratórios a partir da citação.

Condenou, ainda, a requerida/apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual passo a apreciar as teses recursais.

Ao compulsar os autos, percebe-se que o laudo médico (fl. 44) elaborado pela Dra. Lilian M. Lopes (CRM/SP 42.497), no dia 02 de julho de 2019, demonstra que o feto da apelada Tamires Fraga Prevital Paz, então na 32ª (trigésima segunda) semana da gestação, ostentava uma cardiopatia complexa e grave, com lesões associadas e importante repercussão hemodinâmica, tendo sido sugerido que a paciente tivesse o bebê no renomado nosocômio Beneficência Portuguesa de São Paulo.

A ultrassonografia (fls. 46-47) realizada no dia 29 de abril de 2019, o ecodopplercardiograma (fl. 49) e a ecocardiografia (fls. 52-53), estes efetuados no dia 14 de junho de 2019, permitiram que na 30ª (trigésima) semana da gestação a Dra. Isabela dos Santos Salgado (CRM/ES 7.045, cardiologista pediátrica) concluísse (fl. 50) pela imprescindibilidade de que o nascimento ocorresse em hospital com equipe cardiológica completa.

No dia 09 de julho de 2019, a Dra. Karla Loureiro (CRM/ES 9.010, cardiologista pediátrica) atestou que “
após nascimento terá indicação de cirurgia de Blalock-Taussig modificado e deverá receber protaglandina e ir para a UTI neonatal após o nascimento
” (fl. 55), bem como que o hospital deveria ter equipe cardiológica pediátrica e cirurgia cardíaca congênita.

A Dra. Karla Loureiro integra a rede de prestadores de serviço da operadora de plano de saúde e esclareceu expressamente que “n
o estado fazemos esse tipo de cirurgia e tratamento pós-operatório
” (fl. 56), tendo se colocado à disposição para atender o bebê, mas ressalvou que competia à família eleger onde seria realizado o tratamento.

De fato, a apelada é beneficiária de plano de saúde (fls. 78-98) com cobertura nacional e o quadro clínico de seu bebê notadamente desestabilizou o núcleo familiar durante a gestação, sendo compreensível a busca pelo melhor tratamento possível para assegurar a saúde do feto.

No entanto, as provas documental e testemunhal denotam que a operadora de plano de saúde possuía profissional capacitado para realizar o procedimento no Estado do Espírito Santo no Vitória Apart Hospital e no Centro Médico de Especialidades do Hospital Vila Velha.

O médico auditor do plano de saúde, Dr. Cleverson Alves Caetano (CRM/ES 9.547, pediatra), esclareceu em juízo (fl. 337) que a cirurgia poderia ser realizada pelo cirurgião em especializado em procedimentos cardíacos pediátricos Dr. Rafael Aon Moysés (CRM/ES 8.452/ES) nos hospitais supracitados, com o acompanhamento da cardiologista pediátrica outrora mencionada, Dra. Karla Loureiro.

A apelante comprovou (fl. 117) que antecipou a consulta da apelada com o Dr. Rafael Aon Moysés para o dia 18 de julho de 2019, em razão da gravidade do quadro clínico, mas a recorrida não estava se sentindo bem na referida, o que ensejou novo agendamento para o dia 22 de julho de 2019.

No próprio dia 18 de julho de 2019, a apelada enviou um correio eletrônico à apelante para informar que no seu entendimento não existia hospital de referência para realizar os procedimentos no Estado do Espírito Santo (fl. 69), sendo que na mesma data aquela recebeu um relatório médico (fl. 58) do cirurgião cardiovascular Dr. Rodrigo Freire Bezerra (CRM/SP 106.270), que indicou o hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.

É legítimo que a paciente tenha sentido maior segurança de realizar os delicados procedimentos em nosocômio de referência nacional, porém, a incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), por si só, não acarreta a conclusão de que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

É imprescindível respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Por oportuno, não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pela médica que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

A cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Vale lembrar que o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de plano de saúde a obrigação de reembolsar os gastos do beneficiário com tratamento realizado fora da rede credenciada, se demonstrada a ausência ou a insuficiência de estabelecimentos ou profissionais capacitados e nas hipóteses de urgência e emergência médica. Nessa linha de entendimento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO – RECURSO PROVIDO. 1. Como é cediço, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o custeio de despesas médicas e hospitalares em estabelecimento não credenciado, desde que fique demonstrado o caráter de urgência ou emergência do tratamento médico, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 2. No presente caso, o requerente expressamente afirma que a requerida não se negou a “autorizar o procedimento hospitalar a ser realizado (cirurgia), contudo se recusa a pagar o profissional habilitado a fazê-lo, no caso o cirurgião de procedimentos cirúrgicos em cabeça e pescoço. Além disso, restou demonstrado que o plano dispunha de profissionais habilitados à realização da cirurgia que necessitava e que eram credenciados à requerida, com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que o apelado foi submetido.
3. Foram juntadas informações de todos especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço credenciados ao plano, demonstrando que dispunha de profissionais com a capacidade técnica para realizar o procedimento. 4. Diante da existência de médico credenciado, da mesma especialidade e capacidade técnica junto ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e atribuir os custos do tratamento ao plano de saúde.
5. Recurso provido. Sentença reformada. (TJES; Classe: Apelação 0026616-82.2016.8.08.0024; Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA; Sessão de Julgamento: 10/04/2024)

O cirurgião indicado pelo plano de saúde, Dr. Rafael Aon Moysés, possui notória capacidade técnica, visto que graduado pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia (2000), residência médica no Hospital do Coração de São Paulo (Hcor, 2001-2005) da Associação do Sanatório Sírio, com atuação em diversos nosocômios da Grande Vitória, incluindo os hospitais Infantil e Maternidade Dr. Alzir Bernadino Alves, Vitória Apart e de Vila Velha.

A Dra. Karla Loureiro, por sua vez, também foi graduada pela EMESCAN (2006), fez residência médica em pediatria e complementação em cardiologia pediátrica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (2007-2011), e se especializou em cardiologia pediátrica na UTI pós-operatória no Instituto do Coração da USP (2011-2014), tendo inclusive coordenado o serviço de cardiologia pediátrica do supracitado hospital estadual.

O Vitória Apart Hospital
1
e o Vila Velha Hospital
2
preenchiam os requisitos para realização das cirurgias pretendidas pela apelada, porquanto contam com equipe de cirurgia cardiovascular e este inclusive possui centro de cardiologia pediátrica no qual ocorreu a consulta com a Dra. Karla Loureiro.

Nesse contexto, não há que se imputar ao plano a prática de ato ilícito, porque não houve negativa de tratamento, e sim a regular oferta de médicos credenciados e com capacidade técnica para realizar as cirurgias no bebê da apelada.

Por conseguinte, deve ser afastada a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais e reconhecer exclusivamente a obrigação de custeio dos valores pagos pelos procedimentos urgentes realizados no hospital da Beneficência Portuguesa, mas limitado ao montante da tabela de referência da operadora ora recorrente. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.
2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.
3. Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJES; Classe: Apelação 0026508-48.2019.8.08.0024; Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargador JANETE VARGAS SIMÕES; Sessão de Julgamento: 30/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459.849/ES). 2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.
3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde.
Precedentes do STJ. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; Classe: Apelação 5000326-88.2021.8.08.0049; Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA; Sessão de Julgamento: 27/06/2024)

Cumpre notar, ainda, que o ônus sucumbencial deve recair exclusivamente em desfavor da apelada, haja vista que o plano de saúde decaiu de parte mínima dos pedidos formulados na inicial, nos ditames do art. 86 do CPC.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,

DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar em parte a sentença para
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, no sentido de:
(1)
rejeitar a pretensão de indenização por danos morais;
(2)
delimitar a condenação da apelante/requerida ao custeio dos procedimentos médicos pretendidos na exordial em observância aos valores da tabela de referência do plano de saúde.

Ato seguinte, inverto o ônus sucumbencial e condeno a apelada/requerente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, dada a baixa complexidade da demanda e o lugar de prestação dos serviços.

Sem condenação das partes ao pagamento de honorários recusais (art. 85, §11, do CPC), pois tal verba somente é devida nas hipóteses de desprovimento e inadmissibilidade do apelo
3
.

Por fim, com arrimo no art. 98, §3º, do CPC, suspendo a exigibilidade da cobrança das verbas sucumbenciais, visto que a apelada/requerente milita amparada pela gratuidade de justiça (fl. 99).

É como voto.

1
Disponível em: <https://www.vitoriaaparthospital.com.br/convenios-especialidades/especialidades/>

2
Disponível em: <
https://www.vilavelhahospital.com.br/pags/especialidades.asp
>

3
REsp n. 1.864.633/RS, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, julgado em 9/11/2023, DJe de 21/12/2023.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para reformar em parte a sentença e JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, no sentido de: (1) rejeitar a pretensão de indenização por danos morais; (2) delimitar a condenação da apelante/requerida ao custeio dos procedimentos médicos pretendidos na exordial em observância aos valores da tabela de referência do plano de saúde. Inverta-se o ônus sucumbencial no sentido do voto do Relator.

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar voto de relatoria.