Tribunal: TJES
Processo: 5024940-67.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-06-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024940-67.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros
RECORRIDO: RAFAEL SOUZA SILVA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5024940-67.2023.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO (A): RAFAEL SOUZA SILVA

JUÍZO DE ORIGEM: VILA VELHA – 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r.
SENTENÇA
(ID 11965894) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial por
RAFAEL SOUZA SILVA
.

Em sua petição inicial (ID 11965845), o autor, beneficiário de plano de saúde administrado pela BENEVIX e operado pela Recorrente, narrou que, em razão de suspeita de glaucoma, a médica que o acompanhava solicitou avaliação complementar com OCT de papila ótica. Afirmou que requereu o exame junto às requeridas em 12/07/2023, mas somente obteve retorno com a negativa em 11/08/2023, na data agendada para a realização do procedimento. Diante da urgência, desembolsou R$ 450,00 para realizar o exame particular. Alegou ter sofrido constrangimento e angústia com a negativa indevida, postulando indenização por danos materiais (em dobro) e danos morais.

As requeridas apresentaram contestações.
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
(ID 11965865) arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando ser mera administradora do plano, sem responsabilidade pela cobertura assistencial. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do
CDC
ou, subsidiariamente, a prevalência da Lei nº 9.656/98. Alegou a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a inexistência de danos morais e materiais indenizáveis, bem como o descabimento da repetição do indébito. Pugnou pela extinção do feito sem resolução do mérito ou pela improcedência dos pedidos.

A
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 11965874) arguiu preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, ante a necessidade de prova pericial para análise da complexidade médica e da aplicação das Diretrizes de Utilização (
DUT
) da
ANS
. No mérito, defendeu a legalidade da negativa com base na
DUT
nº 69 da
ANS
(RN nº 465/2021), que não incluiria glaucoma como critério de cobertura obrigatória para OCT. Sustentou que a indicação médica não se sobrepõe ao contrato e às normas da
ANS
, e que o caso não se tratava de urgência ou emergência. Alegou a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual ou divergência de interpretação.

A r.
SENTENÇA
(ID 11965894) rejeitou as preliminares de ilegitimidade passiva (reconhecendo a solidariedade na cadeia de consumo). No mérito, aplicou o
CDC
, inverteu o ônus da prova e considerou abusiva a negativa de cobertura do exame de OCT para suspeita de glaucoma, por entender que cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado. Condenou as requeridas, solidariamente, ao ressarcimento do valor de R$ 450,00 a título de danos materiais (de forma simples) e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Irresignada, a requerida
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 11965899) reiterou as preliminares e os argumentos de mérito apresentados na contestação, pugnando pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização por danos morais.

É o relatório.

Inicialmente, cumpre analisar a
preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível
arguida pela recorrente
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob o fundamento de que a controvérsia demandaria a produção de prova pericial complexa para avaliar a necessidade médica do exame e a aplicação das Diretrizes de Utilização (
DUT
) da
ANS
.

A questão posta em juízo, embora envolva matéria de saúde, cinge-se à interpretação das cláusulas contratuais do plano de saúde e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. A necessidade do exame foi atestada pelo médico assistente do autor (ID 11965848), profissional habilitado para diagnosticar e indicar o tratamento ou procedimento mais adequado ao paciente. A análise da abusividade da negativa da operadora, nesse contexto, não exige conhecimentos técnicos complexos que extrapolem a capacidade de cognição do juiz leigo ou togado no âmbito dos Juizados Especiais. A discussão recai sobre a legalidade e a extensão da cobertura contratual frente à indicação médica e às normas regulamentares, o que constitui matéria de direito e de fato simples, passível de ser dirimida com base na prova documental já produzida nos autos, notadamente o laudo médico e a comunicação de negativa. Portanto, a preliminar de incompetência deve ser rejeitada.

No
mérito
, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) para o autor, que apresentava suspeita de glaucoma. A recorrente
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
fundamenta sua negativa na alegação de que o procedimento não preenche os critérios da
DUT
nº 69 da RN nº 465/2021 da
ANS
, que não listaria o glaucoma como condição para cobertura obrigatória do OCT. Contudo, a função social do contrato de plano de saúde, que visa à proteção da saúde e da vida do beneficiário, impõe que as cláusulas contratuais e as normas regulamentares sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvem a indicação de procedimentos pelo médico assistente. Uma vez que a doença (glaucoma) é coberta pelo plano, a escolha do método diagnóstico ou terapêutico mais adequado para o quadro clínico do paciente compete exclusivamente ao médico que o acompanha, e não à operadora do plano de saúde. A negativa de um exame essencial para a investigação de uma doença coberta, sob o argumento de que não se enquadra estritamente nos critérios de uma diretriz de utilização, configura conduta abusiva que restringe indevidamente o direito do consumidor à saúde. A
própria DUT nº 69 (ID 11965888, pág. 84 – ITEM 69 - c) menciona o OCT para "acompanhamento e esclarecimento diagnóstico em pacientes com suspeita de glaucoma”
, o que demonstra a relevância do exame para a condição do autor, ainda que a operadora intérprete restritivamente os demais critérios. A
primazia da indicação médica sobre as limitações impostas pelas operadoras, quando se trata de procedimento relacionado a doença coberta, é amplamente reconhecida e visa garantir o efetivo amparo da integridade física e psíquica do beneficiário
. A negativa, no caso concreto, impediu o autor de realizar o exame pelo plano, obrigando-o a custeá-lo particularmente, o que caracteriza o dano material.

No tocante aos danos morais, a r. sentença reconheceu a sua ocorrência, fixando a indenização em R$ 5.000,00. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em casos que envolvem a saúde do beneficiário e a necessidade de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, gera uma situação de aflição, angústia e insegurança que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual. O autor, diante da suspeita de uma doença ocular grave como o glaucoma, viu-se desamparado pelo plano quando mais necessitava de assistência, sendo obrigado a buscar meios próprios para realizar o exame. Essa situação, somada à incerteza quanto ao seu estado de saúde e à necessidade de providenciar o pagamento do exame de forma inesperada, é apta a justificar compensação por danos morais. O valor fixado na sentença, R$ 5.000,00, mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta das requeridas e aos danos suportados pelo autor, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da medida e evitando o enriquecimento ilícito.

Nesse cenário e após a análise das questões trazidas ao conhecimento deste Colegiado, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais:
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto, mas, no mérito
NEGO SEU PROVIMENTO
, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Condeno a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
20% (vinte por cento)
sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR J. BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)