Tribunal: TJES
Processo: 5004450-28.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por B. M. S. F., menor representado por sua genitora, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito, com possibilidade de custeio em clínica não credenciada (“Projeto Ampliar” - Itarana/ES), sob pena de multa diária, em razão da suposta inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legitimidade da concessão de tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde o custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, em favor de menor portador de síndrome de Down, diante da alegada indisponibilidade de profissional habilitado em município de residência ou limítrofe.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde está obrigada a garantir atendimento fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o atendimento fora da rede credenciada somente é exigível em hipóteses excepcionais de inexistência de profissional habilitado na rede disponibilizada pela operadora (REsp 2.008.283/SP).

A documentação constante dos autos demonstra que o menor vinha realizando tratamento no “Projeto Ampliar”, sendo inconsistente a alegação da agravante quanto à realização contínua do atendimento em clínica diversa e credenciada.

A decisão agravada resguarda o direito à saúde do menor, permitindo o tratamento em clínica não credenciada apenas na hipótese de comprovada indisponibilidade de atendimento adequado na rede conveniada, inclusive em município limítrofe.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada apenas quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, inclusive em município limítrofe ao do domicílio do beneficiário.

A concessão de tutela de urgência que assegura tratamento contínuo em clínica não credenciada é legítima quando fundada em elementos probatórios que demonstram ser este o local onde o tratamento já vinha sendo regularmente realizado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004450-28.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. M. S. F.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por B. M. S. F., menor representado por sua genitora, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar prescrito, com possibilidade de custeio em clínica não credenciada (“Projeto Ampliar” - Itarana/ES), sob pena de multa diária, em razão da suposta inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legitimidade da concessão de tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde o custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, em favor de menor portador de síndrome de Down, diante da alegada indisponibilidade de profissional habilitado em município de residência ou limítrofe.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde está obrigada a garantir atendimento fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o atendimento fora da rede credenciada somente é exigível em hipóteses excepcionais de inexistência de profissional habilitado na rede disponibilizada pela operadora (REsp 2.008.283/SP).

A documentação constante dos autos demonstra que o menor vinha realizando tratamento no “Projeto Ampliar”, sendo inconsistente a alegação da agravante quanto à realização contínua do atendimento em clínica diversa e credenciada.

A decisão agravada resguarda o direito à saúde do menor, permitindo o tratamento em clínica não credenciada apenas na hipótese de comprovada indisponibilidade de atendimento adequado na rede conveniada, inclusive em município limítrofe.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada apenas quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, inclusive em município limítrofe ao do domicílio do beneficiário.

A concessão de tutela de urgência que assegura tratamento contínuo em clínica não credenciada é legítima quando fundada em elementos probatórios que demonstram ser este o local onde o tratamento já vinha sendo regularmente realizado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004450-28.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: B. M. S. F.

RELATORA: DESA. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. Decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Itaguaçu/ES nos autos da
ação de obrigação de fazer c/reparação civil por danos materiais e morais e pedido de antecipação de tutela provisória de urgência
ajuizada por
B. M. S. F.
,
menor representado por sua genitora Crisley Helena Mielk Fernandes
, em face da recorrente, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento do tratamento prescrito pela médica assistente do menor, com possibilidade de reembolso caso seja realizado em clínica não credenciada, sob pena de multa diária.

Em seu recurso, a recorrente sustenta que não houve negativa de atendimento, inclusive informando à família sobre a disponibilidade de atendimento em clínica credenciada próxima, com possibilidade de reembolso nos casos em que não houvesse profissional na especialidade demandada.

Alega que a decisão recorrida se baseou em premissas equivocadas, ferindo o contrato celebrado entre as partes.

Com isso, requer o provimento do recurso para cassar a decisão agravada, afastando a obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada e/ou reembolsar os valores integrais.

Foi proferida decisão liminar indeferindo o pedido de concessão do efeito suspensivo recursal.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

De início,
conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS,

na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe, veja-se:

Art. 4º

Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto
, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município;
ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o Colendo STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões,
sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

Contudo, no caso em exame, observo que a documentação apresentada nos autos não corrobora as alegações da Operadora de Saúde agravante de que o menor realizava, desde sempre, acompanhamento na Clínica CRIAR.

Isso porque, as declarações médicas anexadas à petição inicial indicam a realização do tratamento no período de setembro/2022 a setembro/2023 no PROJETO AMPLIAR (id. 40396188 dos autos de origem).

Do mesmo modo, no Relatório de Utilização juntado pela própria recorrente (id. 65826800) constam as sessões do tratamento multidisciplinar autorizadas e realizadas junto à “CLÍNICA AMPLIAR LTDA” de maio/2024 a dezembro/2024.

Logo, não há fundamento para reformar a tutela de urgência concedida pelo MM. Juízo
a quo
, uma vez que determinou o fornecimento do tratamento prescrito pela médica assistente da seguinte forma:
em
estabelecimento credenciado ou não
, na cidade de origem do beneficiário
ou
na mais próxima do domicílio o mesmo,
preferencialmente
, em caso de clínica não credenciada naquela onde o mesmo já está em tratamento (“Projeto Ampliar” em Itarana/ES), salvo comprovada a impossibilidade.

Ou seja, a hipótese descrita nas razões recursais, de que
existe rede credenciada, conforme oferta de atendimento, em município limítrofe ao da residência do beneficiário
, está devidamente abarcada pela tutela provisória concedida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)