Tribunal: TJES
Processo: 5013077-96.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Urgência
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOEMBOLIZAÇÃO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO DE CÂNCER. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas pelo Espólio de Luan Assunção Rosa e por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença condenou a operadora de saúde a custear o tratamento de radioembolização hepática com Ítrio-90 prescrito para o autor, portador de neoplasia maligna com metástase hepática, e ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A operadora recorreu para afastar a condenação e, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado. O espólio recorreu buscando a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 15.000,00 deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente — radioembolização hepática com Ítrio-90 — é abusiva, pois o contrato de plano de saúde cobre a doença diagnosticada (neoplasia maligna com metástase), e a jurisprudência do STJ estabelece que, em casos de câncer, a natureza do rol da ANS é irrelevante para fins de cobertura.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, estando a doença coberta pelo plano, não cabe à operadora limitar os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de procedimentos oncológicos, mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS.

A recusa indevida da operadora em autorizar o tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, pessoa idosa e com doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando indenização por danos morais.

A fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00 revela-se excessiva frente aos parâmetros adotados pelo Tribunal e à necessidade de observância dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa. Redução para R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura, em tais hipóteses, configura conduta abusiva, passível de reparação por danos morais.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida quando arbitrada em valor excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24/02/2025, DJe 27/02/2025;
STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17/02/2025, DJe 28/02/2025;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11/11/2024, DJe 13/11/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27/05/2024, DJe 29/05/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013077-96.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUAN ASSUNCAO ROSA e outros

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM RADIOEMBOLIZAÇÃO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO DE CÂNCER. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas pelo Espólio de Luan Assunção Rosa e por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença condenou a operadora de saúde a custear o tratamento de radioembolização hepática com Ítrio-90 prescrito para o autor, portador de neoplasia maligna com metástase hepática, e ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A operadora recorreu para afastar a condenação e, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado. O espólio recorreu buscando a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 15.000,00 deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente — radioembolização hepática com Ítrio-90 — é abusiva, pois o contrato de plano de saúde cobre a doença diagnosticada (neoplasia maligna com metástase), e a jurisprudência do STJ estabelece que, em casos de câncer, a natureza do rol da ANS é irrelevante para fins de cobertura.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, estando a doença coberta pelo plano, não cabe à operadora limitar os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de procedimentos oncológicos, mesmo que não expressamente previstos no rol da ANS.

A recusa indevida da operadora em autorizar o tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, pessoa idosa e com doença grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando indenização por danos morais.

A fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00 revela-se excessiva frente aos parâmetros adotados pelo Tribunal e à necessidade de observância dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa. Redução para R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura, em tais hipóteses, configura conduta abusiva, passível de reparação por danos morais.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida quando arbitrada em valor excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24/02/2025, DJe 27/02/2025;
STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17/02/2025, DJe 28/02/2025;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11/11/2024, DJe 13/11/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27/05/2024, DJe 29/05/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso do Requerido e negar provimento ao recurso do Autor, havendo divergência apenas quando ao valor da Indenização em Danos Morais, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5013077-96.2023.8.08.0030

APELANTE/APELADO
: ESPÓLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA e SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADO/APELANTE:
ESPÓLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA e SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ESPÓLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA e por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em razão da sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para, confirmando a tutela de urgência, condenar a Requerida a custear o tratamento de "radioembolização com Ytrium-90" até a data do óbito do beneficiário e condenou a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Os recursos serão analisados em conjunto, pois um pretende a majoração do valor arbitrado a título de indenização por danos morais e o outro, dentre outros temas, a redução de tal valor.

O Autor ajuizou a presente ação alegando ser beneficiário do plano de saúde e ter sido diagnosticado com neoplasia maligna de reto com metástase hepática, necessitando do tratamento denominado "radioembolização hepática com microesferas de Ítrio-90".

Após o curso do processo o MM Juiz prolatou sentença reconhecendo o dever de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, ressaltando que:

Assim, conforme disposto também no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, deve ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ademais, a teor da jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir enfermidades a serem cobertas, não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Logo, revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde de arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele "off label", de uso domiciliar ou não, previsto no rol da ANS

[...]

Ademais, o medicamento prescrito no laudo médico é registrado pela ANVISA, o que torna obrigatório o fornecimento pela operadora, em sendo caso de doença coberta pelo plano.

Seguiu-se o presente recurso.

A controvérsia devolvida a este egrégio Tribunal cinge-se a aferir a licitude da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento oncológico prescrito ao beneficiário e, em caso de ilicitude, a adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais.

O Autor é pessoa idosa acometida por neoplasia maligna de reto com metástase hepática, conforme evidenciado nos laudos médicos constantes nos autos.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, (1) estando a doença coberta pelo contrato, não pode a operadora se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, e (2) no caso de tratamento oncológico é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução.
Súmula n. 83/STJ. 2. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 27/2/2025).

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA DO TRATAMENTO DE FOTOFÉRESE EXTRACORPÓREA. DOENÇA DE SÉZARY. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. 3.
A inclusão do tratamento no rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos - doença de Sézary - linfoma cutâneo -, em que há apenas uma diretriz na resolução.
A negativa de cobertura, portanto, verbera conduta abusiva, apta a ser compensada pela fixação de danos morais. 4. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
. 2. O mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável, entretanto, devem ser verificadas as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. Na hipótese, configurado o dano moral, rever a conclusão do Tribunal de origem demanda o reexame das provas produzidas no processo, o que é defeso na via eleita, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que a alteração do valor estabelecido pelas instâncias ordinárias, a título de compensação por danos morais, só é possível quando o referido montante tiver sido fixado em patamar irrisório ou excessivo. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, "a inadmissão do recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, III, 'a', da Constituição Federal, em razão da incidência de enunciado sumular, prejudica o exame do recurso no ponto em que suscita divergência jurisprudencial quanto ao mesmo dispositivo legal ou tese jurídica, o que ocorreu na hipótese" (AgInt no AgRg no AREsp 317.8 32/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 13/3/2018). 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RADIOTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 3.
Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.
4.
Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico
. Precedentes. 4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia IMRT/VMAT integrante do tratamento de câncer em favor da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ) 7.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 8. Agravo interno que se nega provimento (STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024).

A recusa do Plano de Saúde, fundada em interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização da ANS, que preveem o procedimento para "câncer de fígado não operável avançado", revela-se manifestamente abusiva.

É dizer, não cabe à operadora de saúde questionar a eficácia ou a adequação do tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o paciente, mas sim viabilizar os meios necessários para o tratamento da doença, cuja cobertura contratual é incontroversa.

A cláusula que exclui da cobertura o tratamento mais moderno e adequado, indicado pelo médico como essencial à preservação da vida e da saúde do beneficiário, ofende a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Portanto, a negativa da operadora se mostra abusiva, uma vez que desconsidera a prescrição médica, a gravidade do quadro clínico do recorrido e o caráter excepcional da medicação indicada. Destarte, a sentença que reconheceu o dever da operadora em custear o tratamento está em absoluta consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), do direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e com a proteção consumerista conferida pelo CDC, especialmente sua Súmula 469.

No que tange aos danos morais, entendo igualmente que a condenação imposta merece ser mantida. A recusa indevida de tratamento essencial à sobrevivência do consumidor, ainda mais em se tratando de pessoa idosa e gravemente enferma, representa afronta direta aos direitos da personalidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.
[...] (AgInt no AREsp n. 2.303.166/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] [...]
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
[...] (STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Dessa forma, deve ser também mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais, questionado pelo Autor e pelo Requerido, a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ECMO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO
. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da ação ordinária movida, condenando a ré a: (a) restituir o valor de R$ 42.500,00 referente a despesas médico-hospitalares e (b) pagar R$ 35.000,00 a título de danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) a revogação da gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento emergencial (ECMO) mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (iii) a possibilidade de reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada; e (iv) a fixação e a razoabilidade do valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A gratuidade de justiça deve ser revogada, uma vez que o autor, inativo no cargo de Juiz de Direito, possui remuneração mensal de mais de R$ 40.000,00, comprovando-se sua capacidade de custear as despesas processuais. O procedimento ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indicado em caráter de emergência para evitar risco de morte iminente, é obrigatório, conforme art. 35-C, I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9 .656/98), independentemente de previsão no rol da ANS. A negativa de cobertura configura inexecução contratual, obrigando a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadas, nos termos da cláusula contratual e jurisprudência consolidada. A negativa injustificada em situação de emergência constitui dano moral, pois agrava a aflição psicológica do paciente em estado grave, sendo, contudo, desproporcional o valor fixado na sentença.
Reduz-se a indenização para R$ 10.000,00, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Os consectários legais devem observar os critérios vigentes até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024, aplicando-se a taxa SELIC a partir de 01/09/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação parcialmente provida. Tese de julgamento: O procedimento emergencial indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão do risco iminente de vida. A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência constitui inexecução contratual, impondo o reembolso integral das despesas comprovadas . A indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art . 35-C, I; CPC, art. 98; CC, art. 406, § 1º (com redação dada pela Lei n. 14 .905/2024). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.555 .327/SP; TJES, Apel. n. 5021841-26.2022 .8.08.0024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50092922920238080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, 23/01/2025).

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO . MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária proposta contra a Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, determinando o fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe 80mg) para tratamento de câncer de pulmão, bem como a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10 .000,00 a título de danos morais. A operadora de saúde apela pela reforma integral da sentença, alegando limitação contratual de cobertura e inexistência de dano moral indenizável. O autor recorre requerendo a majoração dos danos morais e a alteração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o medicamento prescrito, mesmo quando este não está fora do rol de cobertura obrigatória da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve incluir tanto a condenação por danos morais quanto a obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) se impõe, pois o fármaco está incluído no rol da ANS como indicado para tratamento de neoplasia de pulmão com mutações específicas, que é o caso do autor. A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva . A jurisprudência considera configurado o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega cobertura de tratamento médico essencial e regularmente prescrito, uma vez que tal recusa agrava o sofrimento e a angústia do paciente, sendo devida a indenização. A fixação de danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, estando em conformidade com os valores usualmente arbitrados por este Tribunal em casos similares. Quanto aos honorários sucumbenciais, a jurisprudência do STJ estabelece que, nas ações que envolvem obrigação de fazer e indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários deve abranger ambas as condenações, conforme o artigo 85, § 2º, do CPC . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Cândido Luiz Lacerda Filho parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico do paciente, desde que este conste no rol de cobertura obrigatória da ANS . A negativa injustificada de cobertura de medicamento essencial para o tratamento de doença grave configura dano moral indenizável. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir tanto a obrigação de pagar quanto a obrigação de fazer reconhecida na sentença. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 1º e 2º; art 292, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 198124/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 11 .05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 25 .04.2022; TJSP, AI nº 2055577-89.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, j . 09.03.2024; TJES, APL nº 00279153220148080035, Rel. Des . Manoel Alves Rabelo, j. 18.03.2019 (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00015500920218080030, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 21/02/2025)

No mesmo sentido o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5.
O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6 . Agravo interno não provido (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024).

Desse modo, o recurso de Apelação do Requerido deve ser parcialmente provido e o recurso de Apelação do Autor deve ser desprovido.

DO EXPOSTO
, dou parcial provimento ao recurso de Apelação do Requerido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e nego provimento ao recurso de apelação do Autor, deixando de fixar honorários recursais, pois não houve fixação de honorários de sucumbência em relação a este, na sentença recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL N. 5013077-96.2023.8.08.0030.

APELANTE/APELADA: SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S. A.

APELADA/APELANTE: ESPÓLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA.

VOTO

DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Colenda Câmara.

Acompanho integralmente o respeitável voto de relatoria no ponto em que rejeita a pretensão recursal da operadora de plano de saúde (Samp Espírito Santo Assistência Médica S. A.), que almeja afastamento da obrigação de custeio do tratamento e da exclusão da indenização por dano moral.

O cerne da cont
rovérsia fática e jurídica reside na recusa da operadora em autorizar o procedimento de “radioembolização hepática com microesferas de Ítrio-90”
, sob a alegação de que a indicação estaria
fora das diretrizes da ANS
(RN n. 465/2021) e não abrangeria a patologia específica do beneficiário (neoplasia maligna de reto com metástase hepática). Entretanto, o material probatório é robusto ao demonstrar que o paciente Luan Assunção Rosa foi diagnosticado com neoplasia maligna de reto com metástases exclusivas hepáticas (CID-10 C20), e que o tratamento com Ítrio-90 foi prescrito por médicos especialistas como o mais adequado, urgente e com eficácia superior às alternativas quimioterápicas. O Dr. Diogo Bugano, Oncologista, atestou o caráter urgente do tratamento, sob pena de “crescimento do tumor e risco à vida do paciente”.

Neste sentido, a
respeitável s
entença e o
respeitável
voto do e
minente
Relator acertadamente,
a meu ver,
acolheram o entendimento de que a operadora de saúde, ao cobrir a doença (câncer), não pode limitar o meio curativo prescrito pelo médico assistente, sendo irrelevante, para o caso de tratamento oncológico, a discussão sobre o caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da ANS. Tal conclusão encontra respaldo inequívoco na Lei n. 9.656/
19
98, que em seu art. 10, § 13, estabelece o dever de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde e em plano terapêutico. As provas carreadas aos autos atestam a comprovação científica da eficácia da Radioembolização com Y-90
para metástases hepáticas de câncer colorretal, inclusive com estudos datados de 2012 e registro na ANVISA.

Desta forma, a recusa da operadora revela-se manifestamente abusiva, em flagrante ofensa aos princípios basilares do Direito à Saúde e da Dignidade da Pessoa Humana (art. 1º, III, e art. 196 da CF) e à legislação consumerista, notadamente o CDC (Súmula 608/STJ), devendo a respeitável sentença ser mantida na íntegra no que diz respeito à obrigação de fazer.

A apelação da operadora também pugna pelo afastamento da condenação à indenização por dano moral, devendo este pleito ser rechaçado, porque a recusa indevida de cobertura de tratamento urgente para doença oncológica, com risco iminente de morte, configura dano moral
in re ipsa
, superando o mero inadimplemento contratual e o dissabor.

A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao afirmar que a recusa injustificada em situação de saúde comprometida agrava a angústia do segurado, ou seja, “A negativa de cobertura, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, configura conduta abusiva, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, especialmente quando demonstrada a indicação médica e a eficácia terapêutica do tratamento” e “Conforme jurisprudência consolidada no STJ, a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, sobretudo quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária e compromete sua saúde psicossocial”. (REsp n. 2.223.262/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22-9-2025, DJEN de 25-9-2025.)

Entretanto, no que se refere ao
quantum
indenizatório, divirjo, respeitosamente, do entendimento do eminente Relator, a fim de acolher, parcialmente, a apelação do autor (Espólio de Luan Assunção Rosa) e fixar o valor da indenização em patamar mais justo e pedagógico.

O eminente Relator
, ao reduzir a condenação de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), pautou-se na necessária observância dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e na conformidade com os valores “comumente fixados por este egrégio Tribunal”.

Contudo, a análise da conduta da operadora não deve se limitar à mera recusa, mas sim à gravidade do bem jurídico tutelado e à urgência da situação. A prova fática demonstra que
o paciente Luan Assunção Rosa, aos 36 (trinta e seis) anos, precisou recorrer ao Poder Judiciário para ter acesso a um tratamento essencial à sua sobrevida, conforme atestado pelo Hospital Albert Einstein e médicos especialistas. O agravamento da aflição psicológica é ainda mais intenso quando o segurado é compelido a judicializar um pedido de vida ou morte.

Ademais, os documentos revelam que o paciente já havia enfrentado um cancelamento anterior de seu plano de saúde, o que também exigiu intervenção judicial (processo n. 5010755-06.2023.8.08.0030). Este histórico reitera o descaso da operadora, não se tratando de um erro pontual, mas de um comportamento abusivo e reiterado que fragiliza a boa-fé objetiva e o direito do consumidor em um momento de extrema vulnerabilidade.

Portanto, em atenção à função punitivo-pedagógica da indenização, e considerando:
1) a
gravidade do fato (recusa de tratamento de câncer urgente e essencial); 2) a capacidade econômica da operadora, que insiste na negativa mesmo diante de precedentes contrários do colendo STJ; 3) o histórico de conduta da ré (incluindo o cancelamento anterior do plano); 4) o valor da causa (R$ 353.300,00) que balizou a pretensão econômica do autor; 5) e o alinhamento com a finalidade de desestimular condutas semel
hantes,
e
ntendo que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é desproporcional à gravidade do ilícito e à intensidade do sofrimento do segurado, caracterizando um valor irrisório. Destarte, o valor da indenização deve ser fixado em R$
2
0.000,00 (
vinte
mil reais), montante que se mostra mais razoável e pedagógico para compensar o dano e reprimir a conduta ilícita.

Por todo o exposto, divirjo em parte do e
minente
Desembargador Relator para:

1. -
NEGAR PROVIMENTO
à apelação interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S. A.;

2. -
DAR PARCIAL PROVIMENTO
à apelação interposta pelo
ESPÓLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA
, apenas para
majorar o valor da indenização por dano mora
l
para R$
2
0.000,00 (
vinte
mil reais).

3. -
FIXAR
os honorários advocatícios em favor dos patronos do Espólio de Luan Assunção Rosa
em 15
%
(quinze
por cento)
sobre o valor da condenação.

É como voto.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judiciosos votos pelo eminente Relator, Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, e pelo douto Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
apelações cíveis
por meio das quais pretendem,
Espólio de Luan Assunção Rosa
e
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A
, ver reformada a sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento de “radioembolização com Ytrium-90” e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O eminente Relator conferiu provimento parcial ao apelo de
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A
para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e negou provimento ao recurso do consumidor.

Inaugurando a divergência, o douto Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira negou provimento ao recurso da operadora e
conferiu
parcial provimento ao apelo do
beneficiário
, majorando a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Com efeito, restringe-se a dissidência à verificação do
quantum
indenizatório a ser fixado a título de danos morais decorrentes da negativa de cobertura assistencial.

Com a devida vênia ao entendimento do eminente Relator, adiro ao voto divergente, conforme passo a explanar.

Como cediço, a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido, o STJ pacificou o entendimento de que o dano opera-se
in re ipsa
, decorrendo do próprio fato da negativa que coloca em risco a integridade do paciente:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas.

2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta.

3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.

4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora.

5.
A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença
.
[...]

(REsp n. 1.978.386/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)

No caso em tela, observa-se que a negativa da operadora não se tratou de mero inadimplemento contratual ou interpretação de cláusula, mas de recusa a tratamento oncológico de alta complexidade e urgência (radioembolização hepática), essencial para a sobrevida de um paciente jovem (36 anos), portador de neoplasia maligna grave em estágio metástico, que veio a óbito no curso do processo (ID 14836137).

Conforme bem pontuado no voto divergente, a conduta da apelante (SAMP) reveste-se de gravidade acentuada, sobretudo em razão das particularidades do caso que justificam a elevação do
quantum
indenizatório.

Ademais, há nos autos notícia de histórico de conflito entre as partes, envolvendo cancelamento anterior do plano, o que reforça a necessidade de reprimenda judicial mais severa, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Sob esse prisma, a fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem perder de vista a capacidade econômica do ofensor e a função de desestímulo a novas práticas abusivas.

Desta feita, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) proposto pelo eminente Relator mostra-se insuficiente para reparar o abalo sofrido e punir a conduta da operadora.

Por outro lado, o montante de R$ 20.000,00, sugerido pelo voto divergente, afigura-se mais adequado e melhor atende às funções compensatória e punitivo-pedagógica, sem perder de vista a natureza da ofensa, a intensidade do abalo psíquico, a situação particular da vítima, a amplitude dos efeitos e as consequências sociais e familiares.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho na íntegra o voto divergente para negar provimento ao apelo da
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A
e dar parcial provimento ao recurso do
Espólio de Luan Assunção Rosa
, majorando os danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5013077-96.2023.8.08.0030

APELANTES
:
ESPOLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA E CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S.A.

APELADOS
:
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S.A. E ESPOLIO DE LUAN ASSUNÇÃO ROSA

RELATOR:
DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

VISTA

A
COMPANHAR
A DIVERGÊNCIA

Trata-se
de
recurso de apelação cível interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
, inconformada com a r. sentença que, nos autos da ação proposta por LUAN ASSUNÇÃO ROSA (substituído pelo espólio), julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, com condenação por danos morais fixados em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O eminente Relator conheceu do recurso da operadora e
deu
-lhe provimento
, para
reduzir o valor da indenização por dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Com a devida vênia,
divirjo parcialmente
do respeitável voto proferido pelo eminente Relator, tão somente quanto ao
quantum indenizatório
, por entender qu
e
este deve ser
majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, em atenção às peculiaridades do caso.

Explico.

A controvérsia gira em torno da
recusa da operadora em autorizar o tratamento oncológico de radioembolização hepática com Ítrio-90
, indicado por médicos especialistas como a
única alternativa eficaz e urgente
para o quadro clínico do paciente, diagnosticado com
neoplasia maligna de reto com metástases hepáticas
(CID-10 C20).

A negativa de cobertura foi justificada pela operadora com base na ausência do referido procedimento no rol da ANS (RN nº 465/2021). Contudo, tratando-se de
procedimento vinculado ao tratamento de câncer
,
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme
no sentido de que
a natureza do rol da ANS — taxativa ou exemplificativa — é irrelevante
, sendo
obrigatória a cobertura
quando comprovada a prescrição médica e a eficácia do tratamento.

No caso,
restou plenamente demonstrado
nos autos que o paciente tinha apenas 36 anos e se encontrava em estado grave, sendo o tratamento com Ítrio-90 prescrito com urgência pelo Hospital Albert Einstein e por médicos especializados, sob pena de progressão tumoral e risco iminente à vida.

Diante desse contexto, entendo que a fixação da indenização em R$ 10.000,00 mostra-se
desproporcional à gravidade da lesão,
ao risco de vida que corria o paciente àquele tempo, em como
à conduta da operadora e ao sofrimento
psíquico
do paciente
, resultando em valor irrisório frente ao dano causado.

A majoração para R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, ao revés, melhor atende aos princípios da
razoabilidade, proporcionalidade e função punitivo-pedagógica
da reparação civil, desestimulando novas práticas abusivas
por parte da operadora.

Destarte,
peço vênia ao eminente Relator para dele divergir parcialmente
,
acompanhando a divergência inaugurada pelo Desembargador Dair José Bragunce de Oliveira,
a fim de
majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, mantendo, no mais, os termos do voto e da sentença recorrida.

É como voto.

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ