Tribunal: TJES
Processo: 5009404-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ALENTUZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação Ordinária ajuizada por LETÍCIA VILHALBA PRESTES, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Alentuzumabe para tratamento de esclerose múltipla, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária, até o limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla sob a alegação de inobservância às diretrizes de utilização da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, notadamente diante do direito fundamental à saúde e da possibilidade de irreversibilidade da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com base em alegado descumprimento de diretriz de utilização da ANS é indevida quando o medicamento prescrito possui registro regular na ANVISA, tem administração hospitalar e foi indicado por profissional médico com base em agravamento do quadro clínico, conforme laudos médicos atualizados.

4. O medicamento Alentuzumabe, utilizado por infusão para tratamento de esclerose múltipla, possui cobertura obrigatória nos termos da Resolução ANS nº 465/2021, por não ser de uso domiciliar, afastando-se a limitação contratual imposta pela operadora.

5. O direito à saúde da parte autora prevalece sobre eventuais argumentos de ordem econômica ou técnica, devendo ser respeitada a indicação terapêutica do profissional responsável pelo tratamento.

6. Estando presentes a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente, justifica-se a manutenção da tutela de urgência deferida, nos moldes do art. 300 do CPC.

7. A eventual irreversibilidade do provimento não pode prevalecer sobre o risco de agravamento do quadro clínico, sendo cabível a futura compensação de valores, caso constatada a inadequação do tratamento, nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado e administrado em ambiente clínico, é indevida.

2. O direito à saúde do consumidor deve prevalecer diante de cláusulas contratuais restritivas, especialmente em hipóteses de doença grave com risco de lesão irreversível.

3. A tutela de urgência pode ser mantida mesmo diante de eventual irreversibilidade, desde que presente risco à saúde ou à vida da parte autora, assegurando-se futura compensação nos moldes do art. 302 do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 14; CPC, arts. 300 e 302; Resolução ANS nº 465/2021; Tema 990/STJ (REsp 1.712.163/SP e 1.726.563/SP).

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002232-32.2022.8.08.0000, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 14.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009404-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LETICIA VILHALBA PRESTES

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ALENTUZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de Ação Ordinária ajuizada por LETÍCIA VILHALBA PRESTES, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Alentuzumabe para tratamento de esclerose múltipla, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária, até o limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla sob a alegação de inobservância às diretrizes de utilização da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, notadamente diante do direito fundamental à saúde e da possibilidade de irreversibilidade da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura com base em alegado descumprimento de diretriz de utilização da ANS é indevida quando o medicamento prescrito possui registro regular na ANVISA, tem administração hospitalar e foi indicado por profissional médico com base em agravamento do quadro clínico, conforme laudos médicos atualizados.

4. O medicamento Alentuzumabe, utilizado por infusão para tratamento de esclerose múltipla, possui cobertura obrigatória nos termos da Resolução ANS nº 465/2021, por não ser de uso domiciliar, afastando-se a limitação contratual imposta pela operadora.

5. O direito à saúde da parte autora prevalece sobre eventuais argumentos de ordem econômica ou técnica, devendo ser respeitada a indicação terapêutica do profissional responsável pelo tratamento.

6. Estando presentes a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente, justifica-se a manutenção da tutela de urgência deferida, nos moldes do art. 300 do CPC.

7. A eventual irreversibilidade do provimento não pode prevalecer sobre o risco de agravamento do quadro clínico, sendo cabível a futura compensação de valores, caso constatada a inadequação do tratamento, nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado e administrado em ambiente clínico, é indevida.

2. O direito à saúde do consumidor deve prevalecer diante de cláusulas contratuais restritivas, especialmente em hipóteses de doença grave com risco de lesão irreversível.

3. A tutela de urgência pode ser mantida mesmo diante de eventual irreversibilidade, desde que presente risco à saúde ou à vida da parte autora, assegurando-se futura compensação nos moldes do art. 302 do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 14; CPC, arts. 300 e 302; Resolução ANS nº 465/2021; Tema 990/STJ (REsp 1.712.163/SP e 1.726.563/SP).

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5002232-32.2022.8.08.0000, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 14.02.2023.

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ACÓRDÃO

A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 6ª Cível de Vitória/ES que, nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por
LETÍCIA VILHALBA PRESTES,
reconsiderou a decisão de ID nº 44251046 e deferiu o pedido de tutela de urgência postulado na peça vestibular, de modo a determinar que a Requerida, ora Agravante, proceda ao fornecimento/custeio do tratamento indicado pela médica que assiste à Autora, nos termos dos ID’s. 43537568 e 43537569 dos autos de origem, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, prazo esse exíguo conferido ante o direito que se tutela na presente ação (saúde), sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Irresignada, a Agravante aduz, em síntese, que:
(i)
“pautou suas ações dentro do previsto na legislação que regulamenta os planos de saúde, em observância aos critérios legais de autorizações, entretanto, data vênia ao entendimento contido na decisão ora agravada, não há o que se falar em ilegalidade na conduta da operadora com relação ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente e solicitado pelo Agravado”;
(ii)
“o medicamento/tratamento prescrito pelo médico assistente, qual seja, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), não preenche os critérios mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização) 65.13, conforme RN 465, artigo 3, inciso II da ANS que estabelece os critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde (anexo II)”;
(iii)
“a medicação somente teria cobertura se alguns critérios tivessem sido preenchidos” e, no caso concreto, foi “emitido o respectivo parecer desfavorável POR AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, VISTO QUE NÃO FORAM PREENCHIDOS OS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N.º: 65.13 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º: 465 DA PRÓPRIA ANS, como foi informado à Agravada”;
(iv)
“a Agravada faz uso de Alentuzumabe desde o ano de 2019 e que, agora, alegando novo surto no mês de fevereiro de 2024, recebeu indicação médica de uso de novo ciclo do medicamento Alentuzumabe, sob a alegação de falha terapêutica após 4 anos de uso, não sendo oferecidas à Auditoria, documentação médica que informe o número de surtos no intervalo de 12 meses, se houve aumento da incapacidade física, e, se houve surgimento de novas lesões desmielinizantes importantes”;
(v)
“além do tratamento medicamentoso perseguido pela Agravada para a doença que acomete (qual seja, Esclerose Múltipla) não ter cobertura obrigatória estabelecida na Lei Federal n.º: 9.656/1998 (nos referidos art. 10, inciso VI), que regula a saúde suplementar no País, não há recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS)”;
(vi)
“A cobertura de todo e qualquer medicamento prescrito pelos médicos, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários da Unimed Vitória”;
(vii)
“A condição apresentada pela Agravada NÃO se configura, em hipótese alguma, qualquer condição que minimamente possa ser considerada como sendo de urgência, muito menos de emergência.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da decisão agravada, a fim de indeferir a tutela de urgência requerida na origem pela parte autora.

Decisão lançada no Id n. 9108198 indeferindo o pedido liminar recursal.

Apesar de ter sido devidamente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão lançada no Id n. 13204821.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 6ª Cível de Vitória/ES que, nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por
LETÍCIA VILHALBA PRESTES,
reconsiderou a decisão de ID nº 44251046 e deferiu o pedido de tutela de urgência postulado na peça vestibular, de modo a determinar que a Requerida, ora Agravante, proceda ao fornecimento/custeio do tratamento indicado pela médica que assiste à Autora, nos termos dos ID’s. 43537568 e 43537569 dos autos de origem, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, prazo esse exíguo conferido ante o direito que se tutela na presente ação (saúde), sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Irresignada, a Agravante aduz, em síntese, que:
(i)
“pautou suas ações dentro do previsto na legislação que regulamenta os planos de saúde, em observância aos critérios legais de autorizações, entretanto, data vênia ao entendimento contido na decisão ora agravada, não há o que se falar em ilegalidade na conduta da operadora com relação ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente e solicitado pelo Agravado”;
(ii)
“o medicamento/tratamento prescrito pelo médico assistente, qual seja, TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), não preenche os critérios mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização) 65.13, conforme RN 465, artigo 3, inciso II da ANS que estabelece os critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde (anexo II)”;
(iii)
“a medicação somente teria cobertura se alguns critérios tivessem sido preenchidos” e, no caso concreto, foi “emitido o respectivo parecer desfavorável POR AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, VISTO QUE NÃO FORAM PREENCHIDOS OS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N.º: 65.13 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º: 465 DA PRÓPRIA ANS, como foi informado à Agravada”;
(iv)
“a Agravada faz uso de Alentuzumabe desde o ano de 2019 e que, agora, alegando novo surto no mês de fevereiro de 2024, recebeu indicação médica de uso de novo ciclo do medicamento Alentuzumabe, sob a alegação de falha terapêutica após 4 anos de uso, não sendo oferecidas à Auditoria, documentação médica que informe o número de surtos no intervalo de 12 meses, se houve aumento da incapacidade física, e, se houve surgimento de novas lesões desmielinizantes importantes”;
(v)
“além do tratamento medicamentoso perseguido pela Agravada para a doença que acomete (qual seja, Esclerose Múltipla) não ter cobertura obrigatória estabelecida na Lei Federal n.º: 9.656/1998 (nos referidos art. 10, inciso VI), que regula a saúde suplementar no País, não há recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS)”;
(vi)
“A cobertura de todo e qualquer medicamento prescrito pelos médicos, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários da Unimed Vitória”;
(vii)
“A condição apresentada pela Agravada NÃO se configura, em hipótese alguma, qualquer condição que minimamente possa ser considerada como sendo de urgência, muito menos de emergência.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da decisão agravada, a fim de indeferir a tutela de urgência requerida na origem pela parte autora.

Por meio da decisão lançada no ID n. 9108198, a Desembargadora Substituta Vânia Massad Campos indeferiu o pedido liminar recursal pretendido pela parte requerida, ora recorrente.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Da análise dos autos, constata-se que o neurologista que a assiste (Dr. Bruno Castrillo, CRM-ES 12.407 / RQE 11.376) prescreveu o uso do fármaco para tratamento da esclerose múltipla que a acomete, a empresa agravante deve disponibilizá-lo (ID nº 43537569 dos autos originários).

O médico justificou a prescrição do medicamento em questão sustentando que a paciente já havia realizado o uso da medicação Natalizumabe entre os meses de fevereiro de 2016 e setembro de 2018, mas a referida medicação foi contraindicada para a paciente e interrompida. Ainda de acordo com o laudo médico,
“foi iniciado tratamento com Alentuzumabe em abril de 2019”
e a
“Paciente recebeu segundo ciclo da medicação Alentuzumabe em maio de 2020 e esteve bem controlada da doença de base por aproximadamente 4 anos sem necessidade de infusão de novas medicações modificadoras de doença, até que em fevereiro de 2024, teve novo surto, com hemiparesia esquerda e com lesão realçada pelo contraste em exame de ressonância de crânio”
, tendo sido realizada a internação da paciente em fevereiro de 2024 para realizar tratamento urgente de pulsoterapia endovenosa.

Diante disso, o médico concluiu que “
Tendo em vista a reativação da doença de base, paciente necessita realizar mais 1 ciclo de tratamento com alentuzumabe a fim de evitar novos surtos da doença de base”
.

Demais disso, o medicamento prescrito encontra-se registrado na ANVISA, sob o nº 183260349, com validade até 03/2029, o que atrai o teor, a contrario sensu , do Tema nº 990, matéria objeto da sistemática de recursos repetitivos, nos REsp nº 1.712.163/SP e nº 1.726.563/SP.

De igual forma, o perigo de lesão irreparável ou de difícil reparação é inconteste, pois, conforme Relatório Médico,
“O atraso no tratamento implica risco de novos surtos da doença com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes”
. Ressaltou ainda que
“A medicação pode ser realizada em nível ambulatorial / regime de clínica de infusão, sem necessidade de internação hospitalar”.

Desse modo, verifica-se que o medicamento Alentuzumabe, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM), é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas
administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica
.

Importante destacar ainda que é pacífico o entendimento de que a escolha dos tratamentos e materiais adequados a serem utilizados, pertence ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde, administrativamente, definir o material a ser utilizado em seus clientes.

Destaco o seguinte julgado no âmbito desta e. Terceira Câmara Cível acerca do mesmo medicamento requerido para o tratamento da mesma doença, em que também versava como recorrente a empresa UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
– EM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR/CLÍNICO. IMPRESCINDIBILIDADE E GRAVIDADE DA DOENÇA COMPROVADAS. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. O medicamento Alentuzumabe, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM), é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica.
2. A negativa da operadora baseou-se apenas em orientações genéricas extraídas de Diretriz de utilização que recomenda usos farmacológicos na teoria, sem sequer ter sido instaurada junta médica para analisar o grave quadro da agravada. 3. Probabilidade do direito e periculum in mora demonstrados restando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. 4. Recurso desprovido. (TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 5002232-32.2022.8.08.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Data do Julgamento: 14/02/2023)

Pondero ainda que,
acaso constatado no decorrer do processo, após ampla instrução probatória, que o procedimento/tratamento médico requerido não era adequado para o caso da paciente, ou que existam outras medidas igualmente adequadas, mas menos custosas para o plano,
poderá ser determinado que a recorrida proceda à compensação dos valores despendidos em excesso pela parte ora agravada, nos termos do art. 302 do CPC para estes casos
.

Ainda que houvesse a pertinência da irreversibilidade da tutela em questão,
no confronto entre a “irreversibilidade do provimento” e o “perigo de dano irreparável", deve-se optar por uma decisão que prestigie o direito à saúde ou à vida.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão agravada, até ulterior deliberação pelo juízo de origem, a partir do avanço da marcha processual na origem.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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