Tribunal: TJES
Processo: 5002610-43.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a requerida a autorizar e custear cirurgia prescrita ao autor, Pedro Tessinari Carregozi Miranda, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se, no caso concreto, a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente é abusiva; e (ii) verificar se tal recusa gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de planos de saúde, exceto os administrados por autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ.

4. O parecer técnico emitido pela junta médica, contrário ao pedido do autor, fundamentou-se em análise documental, sem exame presencial do paciente, violando os princípios de proteção à saúde e à vida garantidos pelo CDC.

5. É prerrogativa do médico assistente do paciente, que acompanha diretamente o caso, determinar o melhor tratamento e os materiais necessários, prevalecendo sua indicação sobre pareceres emitidos por auditorias ou médicos desempatadores das operadoras.

6. A negativa de cobertura pela operadora configura descumprimento da obrigação contratual essencial, comprometendo o direito à saúde do beneficiário e gerando dano moral, conforme entendimento pacífico do STJ.

7. A Resolução CONSU nº 8, de 03 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar, criado pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 4º, inciso V, bem como a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, autorizam as operadoras de planos ou seguros de saúde a instituírem juntas médicas em casos de divergências clínicas entre o médico solicitante do procedimento e a operadora. Contudo, não é possível acolher a alegação da parte ré no sentido de que a solicitação médica deve ser submetida à análise de uma junta de seus especialistas para verificar a adequação dos procedimentos requisitados e dos materiais indicados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, assegurando a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, sendo esta prerrogativa intransferível.

3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, 8º, 47 e 51, IV, e §1º; CPC, art. 85; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, arts. 18 e 20.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; TJES, Apelação Cível nº 5002915-40.2021.8.08.0021, rel. Des. Manoel Alves Rabelo; TJES, Apelação Cível nº 0033372-05.2019.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002610-43.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a requerida a autorizar e custear cirurgia prescrita ao autor, Pedro Tessinari Carregozi Miranda, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se, no caso concreto, a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente é abusiva; e (ii) verificar se tal recusa gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de planos de saúde, exceto os administrados por autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ.

4. O parecer técnico emitido pela junta médica, contrário ao pedido do autor, fundamentou-se em análise documental, sem exame presencial do paciente, violando os princípios de proteção à saúde e à vida garantidos pelo CDC.

5. É prerrogativa do médico assistente do paciente, que acompanha diretamente o caso, determinar o melhor tratamento e os materiais necessários, prevalecendo sua indicação sobre pareceres emitidos por auditorias ou médicos desempatadores das operadoras.

6. A negativa de cobertura pela operadora configura descumprimento da obrigação contratual essencial, comprometendo o direito à saúde do beneficiário e gerando dano moral, conforme entendimento pacífico do STJ.

7. A Resolução CONSU nº 8, de 03 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar, criado pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 4º, inciso V, bem como a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, autorizam as operadoras de planos ou seguros de saúde a instituírem juntas médicas em casos de divergências clínicas entre o médico solicitante do procedimento e a operadora. Contudo, não é possível acolher a alegação da parte ré no sentido de que a solicitação médica deve ser submetida à análise de uma junta de seus especialistas para verificar a adequação dos procedimentos requisitados e dos materiais indicados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, assegurando a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, sendo esta prerrogativa intransferível.

3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, 8º, 47 e 51, IV, e §1º; CPC, art. 85; Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, arts. 18 e 20.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; TJES, Apelação Cível nº 5002915-40.2021.8.08.0021, rel. Des. Manoel Alves Rabelo; TJES, Apelação Cível nº 0033372-05.2019.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos.
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ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com vistas ao reexame de r. sentença de lavra do d. juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência, proposta por Pedro Tessinari Carregozi Miranda, confirmou a decisão liminar a seu tempo deferida e julgou parcialmente procedente o pedido autoral para (1) determinar que a requerida autorize, realize e custeie, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do autor, nos termos indicados pelo médico assistente que o acompanhou; e (2) condenar a requerida em danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação até o arbitramento (Súmula 362 do STJ), momento em que passará a incidir exclusivamente a taxa SELIC, que engloba juros moratórios e correção monetária. Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários, fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pugna, preliminarmente, pela revogação do benefício da assistência judiciária gratuita deferido em favor da parte autora, argumentando que os documentos apresentados não são suficientes para demonstrar a incapacidade financeira do recorrido, requerendo a revogação do benefício da gratuidade da justiça concedido. No mérito, sustenta, em suma, que: (i) a negativa de cobertura foi pautada nas diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no contrato firmado entre as partes, sendo a decisão da junta médica fundamentada; (ii) a sentença invadiu a esfera contratual, violando o princípio do pacta sunt servanda, e ignorou a autonomia contratual das partes, bem como as normas regulatórias que regem a atividade da operadora de plano de saúde; (iii) “A atuação da auditoria e junta médica não visa burocratizar a utilização do plano de saúde, mas proteger os beneficiários, evitando a realização de procedimentos considerados desnecessários e que possam apresentar riscos à saúde e à vida. E foi exatamente o que ocorreu no presente caso”; (iv) “a negativa dos códigos emitida pela Unimed não foi injustificada abusiva ou ilegal, vez que baseada em Junta médica e parecer de profissional especializado e indicado para emitir a terceira opinião (médico desempatador), em conformidade com os preceitos da ANS e legislação regulamentadora”; (v) a negativa de cobertura, sendo baseada em critérios técnicos e normativos, não configura ato ilícito ou lesão à dignidade do recorrido, não justificando a fixação de indenização.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma da r. sentença, a fim de julgar improcedente o pleito autoral, com a inversão do ônus da sucumbência.

Contrarrazões apresentadas por
PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA
no Id n. 8748726, apresentado preliminar de não conhecimento do recurso por suposta ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, pugnando pelo desprovimento do apelo interposto pela empresa requerida.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com vistas ao reexame de r. sentença de lavra do d. juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência, proposta por Pedro Tessinari Carregozi Miranda, confirmou a decisão liminar a seu tempo deferida e julgou parcialmente procedente o pedido autoral para (1) determinar que a requerida autorize, realize e custeie, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do autor, nos termos indicados pelo médico assistente que o acompanhou; e (2) condenar a requerida em danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação até o arbitramento (Súmula 362 do STJ), momento em que passará a incidir exclusivamente a taxa SELIC, que engloba juros moratórios e correção monetária. Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários, fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Antes, porém, convém tecer algumas considerações acerca da lide.

Na origem, PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA ajuizou a “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência” em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO , narrando, em sua peça vestibular, que: i) é filho de associado ao Sindicato dos Servidores do Poder Judiciário Federal do Espírito Santo - Sinpojufes, que possui contrato de plano de saúde com a Unimed Vitória; ii) procurou assistência médica e cobertura pelo plano requerido após diagnóstico de gravíssimos problemas na coluna, lombar e coluna sacrococcígea; iii) realizou consulta com médico conveniado ao plano e, definida a necessidade de cirurgia, abriu pedido de autorização nº 527272535; iv) a junta médica interna da Unimed nº 150680 negou o pedido de autorização à cirurgia e alguns procedimentos cirúrgicos; v) por essas razões, socorre-se ao judiciário para ver seu direito tutelado; vi) faz jus a indenização por danos morais no importe de R$20.000,00 (vinte mil reais); e vii) pugna pela antecipação da tutela dos direitos argumentados.

Ao analisar o pleito liminar, o MM. Juiz de Direito deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 30 (trinta) dias, autorizasse, realizasse e custeasse, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do Autor.

Após ter sido devidamente citada, a requerida, ora apelante, apresentou contestação no Id n. 22864748, arguindo: i) o cumprimento do determinado em decisão liminar; ii) a impugnação à assistência judiciária gratuita; iii) ausência da inversão do ônus probatório; iv) a negativa feita pela Unimed seguiu as diretrizes e preceitos do plano e da ANS; v) os materiais indicados para a cirurgia pelo médico do autor não constavam no Portal da Unimed; vi) que o procedimento foi devidamente autorizado e os materiais indeferidos não eram imprescindíveis à realização do procedimento, e tão pouco interfeririam no resultado final da cirurgia; vii) não há o que se falar em danos morais. Pugnou pela total improcedência da demanda autoral.

Cópia de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar pela requerida, ID 8748694.

Réplica apresentada no Id n. 8748697.

Decisão saneadora proferida no Id n. 8748713, i) rejeitando a impugnação à assistência judiciária gratuita; ii) aplicando o CDC e inverte o ônus da prova; iii) indeferindo o pedido de prova pericial.

Petição do autor lançada no Id n. 8748717, informando da decisão do tribunal sobre agravo de instrumento e reiterando a total procedência dos pedidos.

Seguindo o
iter
procedimental, sobreveio prolação de sentença, julgando parcialmente procedente o pleito autoral, nos seguintes termos:

Inicialmente, destaco que as questões preliminares ao mérito já foram saneadas em decisão de
ID 32936184.

Ademais, ressalto a plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas ao caso em voga, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do art. 47 do CDC, uma vez que o plano de saúde contratado pelos autores não é da modalidade de autogestão, senão plano privado de assistência à saúde.

Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento fixado por meio da edição da Súmula nº 608, nos seguintes termos:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dito isto, é consabido que o Código de Defesa do Consumidor, em seus arts. 6º e 8º, garante, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que obstaculize a eficácia imediata destas normas cogentes.

Pois bem. Cinge-se a questão em analisar se a conduta da ré consistente na recusa de autorização da cirurgia e demais procedimentos/materiais solicitados pelo médico que acompanhou o autor, mostra-se abusiva, bem como se a situação descrita na exordial é suficiente para gerar danos morais passíveis de compensação.

Ao compulsar os autos, verifico que a negativa se originou de parecer de junta médica, que entendeu que os materiais indeferidos não eram imprescindíveis para a realização do procedimento/cirurgia e tampouco interferiram no resultado final desta.

Dessarte, o art. 20 da Resolução Normativa nº 424/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, estabelece que:

Art. 20. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.

Entretanto, a posição emanada pela junta médica e a conclusão do médico desempatador, desfavoráveis a parte dos procedimentos solicitados, basearam-se exclusivamente em documentos, sem que o paciente tenha sido efetivamente examinado.

A propósito, o art. 18 da Resolução Normativa referenciada impõe o dever de fundamentação do parecer técnico:

Art. 18. A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17.

Além disso, o parecer emitido pelo desempatador não pode prevalecer sobre a indicação do médico acompanhante do requerente, afinal, é ele quem tem melhores condições de atestar a necessidade, a extensão e a eficácia do tratamento.

Aliás, é pacífico o entendimento jurisprudencial nesse sentido, ao passo que destaco, inclusive, excerto de decisão que negou provimento ao recurso interposto pela parte requerida em relação à decisão liminar concedida nestes autos, cuja cópia está acostada no
ID 37406845
. Vejamos:

“[...] o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada [...]”

Outrossim, o próprio e. TJES entende da mesma maneira:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO. 1 – Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente. 2 - O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 3 - Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado. 5-
O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.
6 - Recurso improvido. (TJES. Data: 19/Oct/2022. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Número: 5002915-40.2021.8.08.0021. DESEMBARGADOR: MANOEL ALVES RABELO. Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médicoassistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo,
a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado
, mormente quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo. III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. IV - Apelo conhecido e provido. (TJES. Data: 09/Nov/2023. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 0033372-05.2019.8.08.0024. DESEMBARGADOR: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Portanto, constatada a ilegalidade da negativa por parte da ré, cabe a ela, além de garantir a cobertura, reparar os
danos morais
, considerando o momento de maior necessidade e grande fragilidade emocional em que o autor se encontra.

Nessas circunstâncias, considerando a extensão do dano experimentado, as condições econômicas das partes, a intensidade da culpa e, principalmente, o caráter pedagógico da indenização, e, ainda, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo o dano moral em
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, certo de que o valor não deve ser fonte de enriquecimento indevido, mas também não pode ser inexpressivo, para inibir a prática da conduta ilícita.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto:

a) CONFIRMO
a decisão liminar de
ID 21553949
, que deferiu o pleito antecipatório;

b)

JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais para:

b.1) DETERMINAR
que a requerida autorize, realize e custeie, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do autor, nos termos indicados pelo médico assistente que o acompanhou; e

b.2) CONDENAR
a requerida em
danos morais
, no valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, acrescidos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação até o arbitramento (Súmula 362 do STJ), momento em que passará a incidir exclusivamente a taxa SELIC, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Por fim,
resolvo o mérito da demanda
, com fulcro no art. 487, I do CPC.

Condeno
, ainda, a requerida, ao pagamento das custas e honorários, os quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pugna, preliminarmente, pela revogação do benefício da assistência judiciária gratuita deferido em favor da parte autora, argumentando que os documentos apresentados não são suficientes para demonstrar a incapacidade financeira do recorrido, requerendo a revogação do benefício da gratuidade da justiça concedido. No mérito, sustenta, em suma, que: (i) a negativa de cobertura foi pautada nas diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no contrato firmado entre as partes, sendo a decisão da junta médica fundamentada; (ii) a sentença invadiu a esfera contratual, violando o princípio do pacta sunt servanda, e ignorou a autonomia contratual das partes, bem como as normas regulatórias que regem a atividade da operadora de plano de saúde; (iii) “A atuação da auditoria e junta médica não visa burocratizar a utilização do plano de saúde, mas proteger os beneficiários, evitando a realização de procedimentos considerados desnecessários e que possam apresentar riscos à saúde e à vida. E foi exatamente o que ocorreu no presente caso”; (iv) “a negativa dos códigos emitida pela Unimed não foi injustificada abusiva ou ilegal, vez que baseada em Junta médica e parecer de profissional especializado e indicado para emitir a terceira opinião (médico desempatador), em conformidade com os preceitos da ANS e legislação regulamentadora”; (v) a negativa de cobertura, sendo baseada em critérios técnicos e normativos, não configura ato ilícito ou lesão à dignidade do recorrido, não justificando a fixação de indenização.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma da r. sentença, a fim de julgar improcedente o pleito autoral, com a inversão do ônus da sucumbência.

Contrarrazões apresentadas por
PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA
no Id n. 8748726, apresentado preliminar de não conhecimento do recurso por suposta ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, pugnando pelo desprovimento do apelo interposto pela empresa requerida.

Pois bem.

Conforme já havia delineado ao julgar o recurso de agravo de instrumento tombado sob o n. 5002549-93.2023.8.08.0000, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

A Resolução CONSU nº 8, de 03 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar, criado pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 4º, inciso V, bem como a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, autorizam as operadoras de planos ou seguros de saúde a instituírem juntas médicas em casos de divergências clínicas entre o médico solicitante do procedimento e a operadora.

Contudo, não é possível acolher a alegação da parte ré no sentido de que a solicitação médica deve ser submetida à análise de uma junta de seus especialistas para verificar a adequação dos procedimentos requisitados e dos materiais indicados.

Isso se deve ao fato de ser evidente que cabe exclusivamente ao cirurgião, que mantém contato direto com a paciente e acompanha presencialmente seu quadro clínico, a prerrogativa de determinar a opção terapêutica mais adequada para o tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados. Assim, é vedado à operadora do plano de saúde interferir ou sobrepor-se às escolhas do profissional responsável.

Nada obstante, como bem pontuado pela Desembargadora Substituta ANA CLÁUDIA RODRIGUES DE FARIA ao analisar o pleito liminar recursal nos autos do agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nestes autos,
“o médico assistente do Recorrido e que, reitere-se, compõe os quadros do Plano de Saúde Recorrente, se negou a indicar médico desempatador, o que revela nítido prejuízo à tutela dos interesses do seu paciente, na forma como disciplinado na Resolução em questão [art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/98]”.

Portanto, é abusiva a exclusão da cobertura dos tratamentos necessários à parte autora, uma vez que tal limitação viola as normas de proteção e defesa do consumidor, por comprometer uma obrigação essencial da operadora, inerente à natureza do contrato, que é preservar e garantir a saúde do beneficiário (artigo 51, inciso IV, e parágrafo 1º, incisos II e III, do Código de Defesa do Consumidor).

A recusa da operadora do plano de saúde, nesse contexto, equivale, em última análise, a negar cobertura para o tratamento de enfermidades abrangidas pelo contrato, contrariando tanto a finalidade quanto a essência do serviço de assistência à saúde.

Assim, havendo indicação expressa para os procedimentos cirúrgicos prescritos, bem como previsão contratual de cobertura para o tratamento das doenças em questão, não se justifica a negativa da parte ré, fundamentada apenas em alegações de divergência médica.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterada a r. sentença.

Outrossim, considerando o desprovimento do apelo, nos termos do §11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora para o importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
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013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
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017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
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