Tribunal: TJES
Processo: 5006392-32.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
ACÓRDÃO

A
GRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5006392-32.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

AGRAVADO:

B.P.D. E OUTROS

RELATOR: Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DOS VALORES DEVIDOS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, permite a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

2. No caso, autorizada a cobertura integral de acordo com o laudo médico, verificou-se um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação que, conforme alegou o agravante, inviabiliza a continuidade do tratamento.

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a coparticipação não pode configurar financiamento integral do tratamento pelo usuário ou ser fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

4. As Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 determinam a obrigatoriedade de cobertura irrestrita para tratamentos relacionados ao TEA, incluindo terapias multidisciplinares, sem limitação de sessões, de forma a garantir o pleno acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

5. O tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado em número ilimitado de sessões, nos termos das normas da ANS, sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao tratamento.

6. Ausente a probabilidade do direito alegado pela agravante e presente o risco de lesão grave ao beneficiário, é prudente a manutenção da tutela antecipada.

7. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a
Segunda
Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES.

Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006392-32.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

AGRAVADO: B. P. D. e outros

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DOS VALORES DEVIDOS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, permite a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

2. No caso, autorizada a cobertura integral de acordo com o laudo médico, verificou-se um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação que, conforme alegou o agravante, inviabiliza a continuidade do tratamento.

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a coparticipação não pode configurar financiamento integral do tratamento pelo usuário ou ser fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

4. As Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 determinam a obrigatoriedade de cobertura irrestrita para tratamentos relacionados ao TEA, incluindo terapias multidisciplinares, sem limitação de sessões, de forma a garantir o pleno acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

5. O tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado em número ilimitado de sessões, nos termos das normas da ANS, sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao tratamento.

6. Ausente a probabilidade do direito alegado pela agravante e presente o risco de lesão grave ao beneficiário, é prudente a manutenção da tutela antecipada.

7. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 25 de MARÇO de 2025.

Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

RELATO
R

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5006392-32.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

AGRAVADO:

B.P.D. E OUTROS

RELATOR: Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

VOTO

Senhor Presidente.

Consoante disposição contida no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998 é permitida a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Eis a redação do mencionado dispositivo legal:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

E conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, é permitida a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que referido encargo esteja previsto no contrato de forma expressa e clara, bem como que o percentual da coparticipação no custeio das despesas com tratamento médico não seja desarrazoado a ponto de restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016).

2. Agravo interno provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1962568 SP 2021/0274057-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).

8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.

(STJ - REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/06/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2016 RJTJRS vol. 302 p. 157)

N
ão há falar,
portanto,
em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até porque
o
percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656⁄1998) é expressão da lei (STJ - REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/06/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2016).

Todavia, é vedado a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce de coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde, contratados (STJ - REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4).

Nesse sentido é a previsão contida no art. 2º, inciso VII, da Resolução Normativa nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 2º.
Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

O
menor,
de
três anos de idade,
foi
diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84.0/A602.20), apresenta
deficit
persistente de interação e de comunicação social em vários contextos além de comportamentos estereotipados e padrões repetitivos, transtorno de neurodesenvolvimento de caráter crônico e que requer tratamento com terapias multidisciplinares por tempo indeterminado.

O laudo médico elaborado pela neurologista Dra. Amanda Canal Rigotti (CRM 13762 ES), destacou a urgência e a imprescindibilidade do tratamento composto por 24 horas/sessões semanais de acompanhamento intensivo e multidisciplinar.

Autorizada a cobertura integral de acordo com o laudo médico, verificou-se um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação que, conforme alegou o agravante, inviabiliza a continuidade do tratamento.

Por exemplo, no mês de março de 2024, ao valor da mensalidade de R$ 139,90 (cento e trinta e nove reais e noventa centavos) houve o acréscimo de R$ 3.995,00 (três mil novecentos e noventa e cinco reais) a título de coparticipação.

Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o valor mensal pago pelo usuário do plano, a título de coparticipação, não pode ser maior que o da própria contraprestação paga pelo beneficiário:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023)

Portanto, considerando que o valor exigido pela operadora vem ultrapassando quase 30 (trinta) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do menor, mostra-se prudente a manutenção da suspensão da cobrança da coparticipação.

Ao mais, o comunicado n. 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da RN 465/21 determinou que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT dos procedimentos
s
essão com
p
sicólogo e/ou terapeuta ocupacional e sessão com fonoaudiólogo,
reforçando que os procedimentos que envolvem o atendimento por
fisioterapeutas
, tais como
r
eeducação e
r
eabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, reeducação e reabilitação neurológica e reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética
já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Por sua vez a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01 de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

E quanto ao limite de sessões a serem cobertas pelo plano, a Resolução Normativa ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, retirou os limites de sessões de cobertura para atendimento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização antes estabelecidas.

Assim, as normas regulamentares de regência conferem amplo e irrestrito acesso
aos tratamentos disponíveis para os portadores de transtornos do espectro autista,
os quais devem
ser custeados em número ilimitado de sessões, sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao próprio tratamento.

Nesse sentido, já decidiram os tribunais pátrios. Por todos:

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Autor portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método MIG – Recurso contra decisão que determinou a limitação da cobrança de coparticipação a R$ 80,00 nos termos do contrato, por procedimento – Valor cobrado superior a R$ 7.000,00 por mês – Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento – Alegação de que o Autor faz quatro procedimentos por dia – Descabimento – Cobrança deve ser realizada por mês levando-se em conta o tratamento multidisciplinar como um único procedimento – Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 22960873420228260000 Presidente Prudente, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 28/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Plano de saúde – Tutela de urgência – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Cobrança de coparticipação sobre as terapias realizadas no modelo multidisciplinar – Insurgência – Acolhimento – Cláusula que se revela abusiva, colocando o agravado em exagerada desvantagem – Art. 51, IV, do CDC – Precedentes desta Egrégia Corte - Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 21045371320238260000 Marília, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/08/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PARCIAL DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC em relação ao fornecimento do tratamento – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões ao tratamento do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Inteligência da RN 539/22 da ANS – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedentes do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 10h semanais de terapia comportamental, 02 sessões semanais de terapia fonoaudiológica, ambas pelo método ABA, e 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de R$ 4.480,00 – Contrato que prevê o pagamento de R$ 220,52 a título de mensalidade – Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 240,00, ou seja, R$ 80,00 por terapia, nos termos do teto de coparticipação por sessão previsto no contrato – Decisão parcialmente mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP - AI: 21499002320238260000 São José do Rio Preto, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/08/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2023)

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurado, menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID F840) – Indicação de tratamento multidisciplinar de psicóloga, (ABA), 10 hs por semana; fonoaudióloga (ABA) 4 hs por semana; terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia Bobath, 4hs por semana – Contrato individual/familiar – Cláusulas que estabelecem coparticipação – Expressa previsão – Existência – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – RN nº 469, da ANS, de 09/07/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do autismo – Afastamento da cobrança de coparticipação – Possibilidade – Restrição que inviabiliza a própria finalidade do contrato – Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10064459120228260019 Americana, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 14/07/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/07/2023)

Por fim, averbe-se que, nesta instância, a análise do caso é limitada à presença ou não dos pressupostos autorizadores da concessão da tutela antecipada. Desse modo, descabida, neste momento processual, e em sede de cognição sumária, análise aprofundada acerca do tema, inclusive em relação à forma de aplicação da coparticipação e cobrança de diferença em contraprestações futuras.

A
usente,
destarte,

a
probabilidade do direito deduzido
e
presente o risco de lesão grave de difícil ou incerta reparação
inverso
.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)