Tribunal: TJES
Processo: 5015708-94.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015708-94.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: HELENICE XAVIER ALT LOUZADA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5015708-94.2024.8.08.0024

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
HELENICE XAVIER ALT LOUZADA

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DR.
LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DA ANÁLISE CLÍNICA POR EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Relatório

Trata-se de ação indenizatória ajuizada por
HELENICE XAVIER ALT LOUZADA
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora alegou que, em 10/01/2024, foi acometida por fortes dores abdominais e procurou atendimento no Hospital Meridional. O médico solicitou exames laboratoriais e, diante dos resultados, indicou a necessidade de Tomografia Computadorizada de Abdome Total, pois havia suspeita de litíase renal. No entanto, a demandada negou a autorização, exigindo documentação adicional, ainda que o médico assistente tenha afirmado que toda a documentação necessária havia sido enviada. Em razão da negativa, a autora arcou com a despesa do exame no valor de R$ 590,00 e requereu a condenação da ré ao reembolso e indenização por danos morais.

A sentença homologada pelo juízo de origem dispôs:

[...]
POSTO ISSO, nos autos do Processo nº. 5015708-94.2024.8.08.0024, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, a) CONDENO a parte requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar a parte autora HELENICE XAVIER ALT LOUZADA o valor de R$ 590,00 (quinhentos e noventa reais) a título de danos materiais, com a incidência da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), a contar do efetivo prejuízo (16/01/2024), conforme artigos 395 e 406, ambos do Código Civil. b) CONDENO a parte requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar a parte autora HELENICE XAVIER ALT LOUZADA o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização de danos morais, com a incidência dos seguintes consectários legais: a) contar do evento danoso (16/01/2024) aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzida a atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) até o arbitramento; e b) do arbitramento até o efetivo pagamento aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), conforme artigos 395 e 406, ambos do Código Civil.

Inconformada, a requerida interpôs recurso, sustentando que a negativa do exame foi baseada na ausência de laudo detalhado que justificasse sua urgência, argumentando que a paciente deveria ter realizado, previamente, uma ultrassonografia. Alega, ainda, inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma da sentença.

Em contrarrazões, a autora defende a manutenção da sentença.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando os autos entendo que a sentença não deve ser modificada.

A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608). O plano de saúde não pode se recusar a autorizar exames quando estes são indicados por médico assistente, pois tal negativa configura conduta abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual.

No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde e que a Tomografia Computadorizada foi solicitada por profissional credenciado, dentro da rede conveniada e em situação de emergência, dado o quadro de dor e mal estar que a autora se encontrava. A negativa foi fundamentada exclusivamente em critérios administrativos, sem qualquer parecer médico que contestasse a necessidade do exame. Tal conduta é reprovável e justifica a condenação da ré.

Importante destacar que a autora, com 85 anos de idade na época dos fatos, encontrava-se em situação de dor e fragilidade, necessitando de atendimento célere e eficaz. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora do plano de saúde impôs-lhe não apenas um ônus financeiro inesperado, mas também um sofrimento adicional, agravando seu estado emocional e de saúde. Tal conduta acarreta tanto o descumprimento contratual, quanto uma afronta aos direitos da pessoa idosa, cuja proteção é garantida pelo Estatuto do Idoso.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral presumido, pois expõe o consumidor a situação de angústia e sofrimento.

Portanto, a indenização fixada em R$4.000,00 mostra-se razoável e proporcional aos danos experimentados pela parte recorrida. O valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Não se mostra excessivo a ponto de ensejar enriquecimento sem causa, tampouco ínfimo a ponto de não cumprir sua função pedagógica e reparatória, não havendo que se falar em redução.

Diante do exposto, voto pelo desprovimento do recurso, mantendo a sentença
por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e

NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)