Tribunal: TJES
Processo: 5019686-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-07-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ARTROSE GLENOUMERAL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento de viscossuplementação, com aplicação de ácido hialurônico nos dois ombros do autor, portador de artrose glenoumeral, conforme prescrição médica. A decisão impôs multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento de viscossuplementação não previsto no rol da ANS; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos exigidos pela Lei nº 14.454/2022 para a obrigatoriedade do custeio pela operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos certos requisitos técnicos e médicos.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é obrigatória quando houver (i) comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências e plano terapêutico; ou (ii) recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, também aceito em seus países.

A indicação médica fundamentada no histórico clínico individualizado, com registro de ineficácia de procedimentos convencionais e de necessidade urgente do tratamento para controle da dor e melhora funcional, confere probabilidade ao direito, especialmente no contexto de cognição sumária.

O risco de dano irreparável está evidenciado, considerando o agravamento do quadro de dor e limitação funcional do paciente, caracterizando periculum in mora inverso, em que o prejuízo à saúde do paciente se sobrepõe ao eventual impacto econômico alegado pela operadora.

A alegação de ausência de evidências científicas robustas não se sobrepõe, no caso concreto, à prescrição médica específica e fundamentada, que visa assegurar dignidade, qualidade de vida e controle da doença degenerativa do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é obrigatória quando presente indicação médica específica, devidamente fundamentada na condição clínica do paciente, e demonstrada a ineficácia dos tratamentos convencionais.

A alegação genérica de ausência de evidência científica não se sobrepõe à prescrição médica individualizada, sobretudo quando o tratamento busca preservar a saúde, controlar a dor e assegurar qualidade de vida.

O risco de dano à saúde do paciente, decorrente da não realização do tratamento, prevalece sobre eventual prejuízo econômico da operadora, caracterizando o periculum in mora inverso.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12, 13 e 14 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019686-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: HIGOR GIURIZATTO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ARTROSE GLENOUMERAL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento de viscossuplementação, com aplicação de ácido hialurônico nos dois ombros do autor, portador de artrose glenoumeral, conforme prescrição médica. A decisão impôs multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento de viscossuplementação não previsto no rol da ANS; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos exigidos pela Lei nº 14.454/2022 para a obrigatoriedade do custeio pela operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos certos requisitos técnicos e médicos.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é obrigatória quando houver (i) comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências e plano terapêutico; ou (ii) recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, também aceito em seus países.

A indicação médica fundamentada no histórico clínico individualizado, com registro de ineficácia de procedimentos convencionais e de necessidade urgente do tratamento para controle da dor e melhora funcional, confere probabilidade ao direito, especialmente no contexto de cognição sumária.

O risco de dano irreparável está evidenciado, considerando o agravamento do quadro de dor e limitação funcional do paciente, caracterizando periculum in mora inverso, em que o prejuízo à saúde do paciente se sobrepõe ao eventual impacto econômico alegado pela operadora.

A alegação de ausência de evidências científicas robustas não se sobrepõe, no caso concreto, à prescrição médica específica e fundamentada, que visa assegurar dignidade, qualidade de vida e controle da doença degenerativa do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é obrigatória quando presente indicação médica específica, devidamente fundamentada na condição clínica do paciente, e demonstrada a ineficácia dos tratamentos convencionais.

A alegação genérica de ausência de evidência científica não se sobrepõe à prescrição médica individualizada, sobretudo quando o tratamento busca preservar a saúde, controlar a dor e assegurar qualidade de vida.

O risco de dano à saúde do paciente, decorrente da não realização do tratamento, prevalece sobre eventual prejuízo econômico da operadora, caracterizando o periculum in mora inverso.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12, 13 e 14 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5019686-54.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
HIGOR GIURIZATTO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme consta do Relatório,
trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão que está por cópia no id 11501279 na qual a Magistrada da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracruz concedeu a tutela de urgência antecipada requerida pela Agravada, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, a fim de determinar à Requerida, ora Agravante, que “
disponibilize o tratamento de viscossuplementação, aplicação de ácido hialurônico, nos dois ombros ao autor de acordo com o indicado pelos laudos apresentados nestes autos, com a aplicação recorrente a cada 6 (seis) meses. Eventual descumprimento às determinações desta decisão importará em multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por evento, tendo como limite total R$30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Nas razões de recurso (id 11501209), a Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, que o
fumus boni iuris
resta demonstrado através do elevado custo do medicamento, que não possui cobertura contratual, legal e técnica, visto que a indicação não está em consonância com a medicina baseada em evidências.

Sustenta que o
periculum in mora
reside no fato de que a parte Agravante está tendo que custear procedimento sem comparação científica para o caso do Agravado, de valor exorbitante, ocasionando o comprometimento de toda sua atividade, além de que fatalmente perderá esse montante sem qualquer perspectiva de reavê-lo, prejudicando como dito o atendimento dos demais usuários e pacientes.

A concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração da probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

Compulsando detidamente os autos, tenho que a decisão agravada não merece reforma, pelas razões que passo a expor.

No que tange à probabilidade do direito invocado pelo Agravado, verifico que os elementos probatórios coligidos aos autos originários, e que instruem o presente recurso, conferem, ao menos em sede de cognição sumária, plausibilidade à sua pretensão.

Conforme bem salientado pela Magistrada de primeiro grau, o Agravado, portador de artrose glenoumeral, já foi submetido a dois procedimentos cirúrgicos anteriores que se revelaram ineficazes para o tratamento de sua condição, persistindo o quadro de dor e limitação funcional.

Diante desse histórico, o médico especialista em ortopedia e traumatologia que acompanha o paciente, e que é conveniado à própria Agravante, indicou, em caráter de urgência, o tratamento de viscossuplementação com ácido hialurônico, conforme se depreende dos laudos médicos acostados (IDs 54673374, 54673372, 54673369 e 54673368, mencionados na decisão de origem).

A Agravante fundamenta sua recusa, primordialmente, na ausência de previsão do referido tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, na suposta falta de evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia e segurança, e no seu elevado custo. Argumenta, ainda, que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, os quais não teriam sido preenchidos no caso em tela.

De fato, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo.

Contudo, a própria Corte Superior estabeleceu hipóteses de mitigação dessa taxatividade. Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, para estabelecer que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No presente caso, a Agravante sustenta a inexistência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a ausência de recomendação da CONITEC para o tratamento em questão, colacionando pareceres técnicos que, em sua visão, corroboram tal assertiva. Por outro lado, o Agravado apresenta laudos médicos específicos para sua condição, atestando a necessidade e a indicação do tratamento, e relata, inclusive em suas contrarrazões, que a aplicação do ácido hialurônico, realizada após a concessão da liminar na origem, demonstrou-se eficaz para o alívio de suas dores e melhora funcional.

Nesse contexto, a análise da probabilidade do direito deve sopesar a documentação médica individualizada, que atesta a falha terapêutica de tratamentos convencionais e a indicação específica da viscossuplementação para o paciente, com os argumentos da operadora acerca da ausência de respaldo técnico generalizado.

Em um juízo de cognição sumária, próprio desta fase processual, a indicação do médico assistente, que acompanha o paciente e conhece as particularidades do seu quadro clínico, assume relevância considerável, especialmente quando tratamentos anteriores, cobertos pelo plano, não surtiram o efeito esperado.

A alegação de ausência de evidência científica robusta, embora deva ser considerada, não pode, por si só, afastar a cobertura de um tratamento que, segundo o profissional médico responsável, apresenta-se como a alternativa mais adequada para o caso concreto, visando à melhoria da qualidade de vida do paciente e ao controle de uma doença crônica e dolorosa.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, este se mostra evidente para o Agravado.

A manutenção do quadro álgico e da limitação funcional, decorrentes da artrose glenoumeral, impacta diretamente sua qualidade de vida e bem-estar. A demora na realização do tratamento indicado, que visa justamente ao alívio desses sintomas e ao retardo da progressão da doença, poderia agravar sua condição de saúde. Conforme já mencionado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, a suspensão da eficácia da decisão recorrida representaria um risco muito mais gravoso para o Agravado (
periculum in mora inverso
), que necessita do tratamento indicado, do que o eventual prejuízo econômico alegado pela Agravante.

Destarte, considerando a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito do Agravado, evidenciada pela indicação médica específica e pela ineficácia de tratamentos anteriores, e o perigo de dano, consubstanciado na necessidade de controle da dor e progressão da doença, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
negar provimento ao
agravo
de instrumento.