Tribunal: TJES
Processo: 5013657-77.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DESPESA COMPROVADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos utilizados em procedimento realizado em hospital credenciado, condenando-a ao reembolso integral da quantia despendida pelo autor.

2.A operadora alega ausência de responsabilidade e inexistência de comprovação do prejuízo.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais indicados por prescrição médica, utilizados em cirurgia realizada em rede credenciada, e se está caracterizado o dever de reembolso integral ao consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os materiais especiais (OPME) são cobertos quando vinculados a procedimento cirúrgico autorizado.

5.A exclusão de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e regularidade contratual, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC.

6.A operadora não pode impor limitações à autonomia do profissional assistente, tampouco transferir ao consumidor os riscos do serviço contratado.

7.Comprovado o desembolso de R$6.000,00 pelo autor, é devida a restituição integral.

8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido da ilegalidade da exclusão do fornecimento de insumos essenciais à cirurgia em rede credenciada.

9.Correta a sentença que reconhece o dano material e determina a restituição da quantia, sem necessidade de complementação probatória.

IV - DISPOSITIVO E TESE

10.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais prescritos para realização de procedimento cirúrgico em rede credenciada, sob alegação de critérios técnicos internos da operadora. 2. Comprovado o desembolso pelo consumidor, é devido o reembolso integral das despesas, independentemente de cláusula contratual em sentido contrário.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013657-77.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: JOSE SOARES SOUZA

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DESPESA COMPROVADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos utilizados em procedimento realizado em hospital credenciado, condenando-a ao reembolso integral da quantia despendida pelo autor.

2.A operadora alega ausência de responsabilidade e inexistência de comprovação do prejuízo.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais indicados por prescrição médica, utilizados em cirurgia realizada em rede credenciada, e se está caracterizado o dever de reembolso integral ao consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os materiais especiais (OPME) são cobertos quando vinculados a procedimento cirúrgico autorizado.

5.A exclusão de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e regularidade contratual, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC.

6.A operadora não pode impor limitações à autonomia do profissional assistente, tampouco transferir ao consumidor os riscos do serviço contratado.

7.Comprovado o desembolso de R$6.000,00 pelo autor, é devida a restituição integral.

8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido da ilegalidade da exclusão do fornecimento de insumos essenciais à cirurgia em rede credenciada.

9.Correta a sentença que reconhece o dano material e determina a restituição da quantia, sem necessidade de complementação probatória.

IV - DISPOSITIVO E TESE

10.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais prescritos para realização de procedimento cirúrgico em rede credenciada, sob alegação de critérios técnicos internos da operadora. 2. Comprovado o desembolso pelo consumidor, é devido o reembolso integral das despesas, independentemente de cláusula contratual em sentido contrário.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5013657-77.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: JOSÉ SOARES SOUZA

JUÍZA SENTENCIANTE: TEREZA AUGUSTA WOELFFEL

RELATORA:
WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DESPESA COMPROVADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos utilizados em procedimento realizado em hospital credenciado, condenando-a ao reembolso integral da quantia despendida pelo autor.

2.A operadora alega ausência de responsabilidade e inexistência de comprovação do prejuízo.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais indicados por prescrição médica, utilizados em cirurgia realizada em rede credenciada, e se está caracterizado o dever de reembolso integral ao consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, os materiais especiais (OPME) são cobertos quando vinculados a procedimento cirúrgico autorizado.

5.A exclusão de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e regularidade contratual, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC.

6.A operadora não pode impor limitações à autonomia do profissional assistente, tampouco transferir ao consumidor os riscos do serviço contratado.

7.Comprovado o desembolso de R$6.000,00 pelo autor, é devida a restituição integral.

8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido da ilegalidade da exclusão do fornecimento de insumos essenciais à cirurgia em rede credenciada.

9.Correta a sentença que reconhece o dano material e determina a restituição da quantia, sem necessidade de complementação probatória.

IV - DISPOSITIVO E TESE

10.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais prescritos para realização de procedimento cirúrgico em rede credenciada, sob alegação de critérios técnicos internos da operadora. 2. Comprovado o desembolso pelo consumidor, é devido o reembolso integral das despesas, independentemente de cláusula contratual em sentido contrário.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência
ajuizada por
José Soares Souza
em face de
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual a parte autora alega que é beneficiário de plano de saúde da requerida e que, ao se submeter a procedimento cirúrgico, foi compelido a arcar com os custos de aquisição dos materiais necessários, diante da negativa da operadora em fornecê-los. Alega prejuízo financeiro no valor de R$6.000,00, postulando o reembolso da quantia despendida.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 11306695), com o seguinte dispositivo:

Face ao exposto, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE em parte os pedidos e CONDENO a parte Ré a pagar à parte Autora a título de indenização por danos materiais, o valor de R$ 6.0000,00 (sies mil reais), na forma simples, acrescida a quantia com juros moratórios a partir da citação, na forma do art. 405 do CC/02 e correção monetária a partir do efetivo prejuízo, na forma da súmula n.º 43 do STJ.

Face ao exposto, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE os demais pedidos.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11306698), aduzindo que a negativa de cobertura decorreu de critérios técnico-assistenciais, e que não houve comprovação suficiente do pagamento do material alegadamente adquirido. Defendeu a aplicação subsidiária do CDC e pugnou pela improcedência do pedido.

Não foram apresentadas contrarrazões. O recorrido não foi assistido por advogado na origem (ID 11306704).

É o relatório.

VOTO

Preparo comprovado (IDs 11306699 e 11306700).

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

No mérito, o recurso não comporta provimento.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, quanto ao fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico, o que obrigou o autor/recorrido a suportar os custos, postulando o respectivo reembolso.

A justificativa da recorrente, de que a negativa foi respaldada por critérios técnicos e científicos, não se sustenta diante da documentação constante dos autos, especialmente o laudo médico, que detalha a necessidade clínica da utilização dos materiais indicados.

Nos termos do art. 10 da Lei 9.656/1998, a cobertura de materiais especiais (OPME) é devida quando vinculada a ato cirúrgico, o que é precisamente o caso dos autos. Além disso, a Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, I, assegura ao médico assistente a prerrogativa de definir os materiais adequados à execução do procedimento.

Conforme disposto no artigo 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
A exclusão de cobertura para material necessário à realização da cirurgia, especialmente, quando prescrito pelo médico assistente, caracteriza cláusula abusiva, visto que restringe direitos fundamentais do consumidor e compromete a finalidade do contrato, que é assegurar a saúde do beneficiário.

Cabe ao profissional assistente avaliar, com base em critérios técnicos e clínicos, qual o tratamento mais adequado ao paciente. Não compete à operadora interferir na escolha médica, especialmente quando o procedimento é coberto contratualmente e realizado em ambiente credenciado.

A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura ilícito contratual, gerando o dever de indenizar o autor pelos danos materiais efetivamente comprovados.

No tocante à alegação de ausência de prova do prejuízo, tal argumento não prospera. O autor apresentou documento (ID 11306352) que comprova o desembolso de R$6.000,00, valor que deve ser restituído de forma integral.

Registra-se que, no caso vertente, é inaplicável o limite tabelado pelo plano, posto que a limitação do reembolso dos custos arcados pelo consumidor apenas é cabível se existirem prestadores de serviço credenciados ao plano e o beneficiário, livre e espontaneamente, resolver realizar o procedimento em hospital ou prestador não credenciado, o que não se verificou na espécie, uma vez que a parte autora buscou os médicos credenciados e não obteve autorização, o que a impossibilitou de adquirir os materiais junto ao plano.

Confira-se o entendimento do Tribunal da Cidadania sobre o assunto:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ILEGALIDADE COMPROVADA. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral.
Precedentes. 2. A Corte de origem, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que o estabelecimento médico pelo qual optou a autora era conveniado à rede credenciada da requerida e dispunha de condições para a realização do procedimento médico em questão. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.809.822/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/9/2019, DJe de 25/9/2019.) (destaquei).

Não é demais enfatizar, ainda, que a postura da ré/recorrente no episódio em foco contraria, frontalmente, o direito fundamental à saúde abrangido na cobertura do plano de saúde contratado, não tendo que se falar em subsidiariedade do plano em detrimento do Estado, in casu, posto que a contratação do plano pelo recorrido objetiva justamente a finalidade contratual de atenção e disponibilidade de tratamento de saúde.

A sentença se encontra em harmonia com a legislação consumerista, a jurisprudência do STJ e os princípios da boa-fé contratual, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos, conforme o Enunciado 11 das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Deixo de fixar honorários advocatícios, considerando que o recorrido não apresentou contrarrazões nem foi assistido por advogado na origem.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)