Tribunal: TJES
Processo: 5000467-35.2023.8.08.0018
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000467-35.2023.8.08.0018

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂ
MARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EXCEPCIONAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais que determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento de tratamento de viscossuplementação (Synvisc ONE) e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de viscossuplementação com fundamento na taxatividade do rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa administrativa da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.A jurisprudência do STJ e as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022 à Lei nº 9.656/98 admitem a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, plano terapêutico prescrito por profissional responsável e recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

4.O tratamento prescrito (viscossuplementação com Synvisc ONE) foi indicado por médico ortopedista da rede credenciada, em razão de ruptura do menisco lateral, condropatia grau IV e sinovite no joelho direito do autor, estando documentada sua necessidade clínica.

5.A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS desconsidera os critérios técnicos estabelecidos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, e configura conduta abusiva segundo jurisprudência consolidada.

6.A recusa imotivada e abusiva da cobertura agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor e caracteriza dano moral indenizável, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

7.O valor fixado na instância de origem (R$ 3.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para reparar o dano sem ensejar enriquecimento indevido.

8.Em relação aos juros de mora incidentes sobre a indenização moral, aplica-se a taxa SELIC desde a citação, sem cumulação com correção monetária, conforme entendimento da Corte Especial do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.O plano de saúde está obrigado a custear tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

2.A negativa imotivada de cobertura de tratamento necessário e eficaz constitui prática abusiva e gera obrigação de indenizar por danos morais.

3.Os juros de mora sobre indenização por dano moral, em hipóteses de responsabilidade contratual, incidem a partir da citação e devem seguir a taxa SELIC, sem cumulação com correção monetária.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51, IV; CC, art. 406; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 04.05.2020; TJES, Apelação Cível nº 5017924-33.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 09.08.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1000798-55.2024.8.26.0081, Rel. Des. João Battaus Neto, j. 24.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000467-35.2023.8.08.0018

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID nº 14766472) proferida pelo Juízo da Vara Única de Dores do Rio Preto, que na
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
ajuizada por
CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR
, julgou procedente os pedidos autorais para (i) determinar que a recorrente forneça o medicamento
visco suplementação
; e (ii) condenar a apelante no montante compensatório de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com a incidência de juros de mora a contar da citação.

Por fim, o comando sentencial condenou a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa.

Em suas razões recursais (ID 14766473), a recorrente sustenta, em síntese, que: (i) a medicação solicitada não está prevista no Rol da ANS, que, segundo o art. 2º, bem como a decisão do C. STJ no Recurso Especial nº 1.733.013/PR é taxativo; (ii) a negativa administrativa proferida pela Operadora é lícita e foi amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde; (iii) a Lei nº 14.307/2022 reforça, de maneira expressa (alteração no §4º, art. 10 da Lei9.656/98), que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, deixando reafirmada, portanto, a taxatividade do Rol da ANS; (iv) o princípio do
pacta sunt servanda
deve ser respeitado; (v) o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária; (vi) não restou demonstrado os danos extrapatrimoniais ou, em caso de manutenção, o
quantum
deve ser reduzido; e (vii) o valor arbitrado deverá ser corrigido pela taxa SELIC, a partir da data do arbitramento.

A recorrida, em sede de contrarrazões (ID 14766480), pugna pelo desprovimento do recurso.

O autor
CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR

ajuizou a presente
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
em face da

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na inicial alega a parte autora, em síntese, que, após consulta realizada com médico especialista em ortopedia e traumatologia, devidamente credenciado à UNIMED, tendo em vista relatos de dores intensas e recorrentes nos joelhos, foi realizado exames, sendo o requerente, ora apelado, diagnosticado com quadro de ruptura do menisco lateral, derrame articular com sinais de sinovite e condropatia grau IV (CID M 93.8), no joelho direito, conforme exame anexado no ID 34929402.

Alega que em razão de tal diagnóstico, além da medicação prescrita, o médico informou que seria necessária a visco suplementação do joelho direito do autor, conforme ID n° 34930610.

Aduz que, em 10/11/2023, solicitou ao requerido autorização e cobertura para realização do procedimento indicado pelo médico, ID n° 34929400.

Todavia, no dia 20/11/2023 a UNIMED respondeu a solicitação do apelado negando o pedido objeto da lide ao argumento de que
“...a medicação ambulatorial que deve ser fornecida encontra-se definida nos artigos 17 e 21 da Norma Resolutiva 387/2015 da ANS com amparo na lei n° 9.659/1998” (
IDs 34930605 e 34930604
)
.

Diante de tais fatos, pugnou, em suma, dentre outros pleitos, pela concessão da antecipação da tutela de urgência com a determinação de que a UNIMED efetue todo o tratamento e medicação constante da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT de nº 117152272, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Para tanto, sustentou S. Exª que:

“Logo, pela análise documental produzida nos autos, observa-se que o quadro clínico do requerente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento com a medicação prescrita, ressaltando-se que o julgamento pela Corte Superior não impossibilita a admissibilidade do tratamento tal como indicado ao requerente.

Nota-se, ademais, que não há nos autos prova alguma de que o custeio do fornecimento do medicamento imporia ônus excessivo ao requerido, desvelando o equilíbrio contratual.

Quanto ao pedido indenizatório, registro que a pretensão autoral também merece prosperar, a negativa autorização para o fornecimento de medicamento ultrapassa o mero aborrecimento, exacerbando o abalo psicológico e o risco de agravamento do quadro de saúde do requerente.”

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, que passo a apreciar.

De início, relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021).

Ainda sobre o tema, cito os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada
. 2. Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento. 4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes. 5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES, Número: 0020065-48.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 12/Apr/2024)

No caso em exame, tem-se por incontroverso que a relação jurídica entre a consumidora, ora apelada, e o plano de saúde, ora apelante.

Na hipótese vertente, a requerida fundamenta sua negativa sob o argumento, em resumo, de que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para o tratamento indicado por não se enquadrar no rol de cobertura mínima da ANS.

Contudo, a despeito de tal alegação, entendo que restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado.

Registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), deliberou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, oportunidade em que fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo na sequência, como se sabe, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Cito, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, senão vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, conclui-se que
tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese vertente, analisando a documentação juntada aos autos pelo apelado, verifica-se que o médico traumologia ortopedia, Dr Daniel Rodrigues de Mattos, diagnosticou o apelado com doença referente ao CID: M 93.8 com indicação de tratamento com punção de visco suplementação com Synvisc ONE em seu joelho direito, conforme relatório médico de ID 14766437.

Ademais, a Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT n° 34929401, descreve que o apelado necessita de (1) punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem; (2) SYNVISC-ONE – PRODUTO COMPOSTO DE HILANO GF-20 (ORIGEM ANIMAL) ESTERIL POR TÉCNICA ASSEPTICA APRESEN.

Diante deste cenário, considerando que a intervenção objeto da demanda é necessária e que não se discute nos autos a eficácia do tratamento cirúrgico para a cura da patologia da recorrida, incide, na hipótese vertente, os termos do art. 10, §13, I da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda de origem.

Em outros termos, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas.

Sobre o tema, cito os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE . PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
AUTOR QUE SOFRE DE ARTROSE EM AMBOS OS JOELHOS. TRATAMENTO POR VISCOSSUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO HIALURÔNICO . EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA. RECURSO DESPROVIDO. 1 . O autor sofre de artrose em ambos os joelhos, com redução do espaço articular, causando limitação funcional e claudicação, motivo pelo qual seu médico receitou viscossuplementação com ácido hialurônico. 2. A parte ré, por sua vez, negou o custeio do tratamento, sob o fundamento de que a terapia não estaria inserida no Rol da ANS e não teria a sua eficácia comprovada. 3 . O artigo 10, § 13, da Lei nº 9, 656/98, com as alterações advindas da Lei nº 14.454/22, determina a autorização da cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, com aprovação de uso para seus nacionais. 4. O agravado logrou demonstrar que há comprovação de eficácia do tratamento . Além disso, não há controvérsia quanto ao registro do medicamento junto à ANVISA
. 5. Esta Eg. Corte de Justiça, em casos análogos, decidiu por manter tutelas de urgência para compelir os planos de saúde a custearem o tratamento de viscossuplementação nos joelhos . 6. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00792663120238190000 2023002110979, Relator.: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 01/02/2024, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA)

APELAÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo – Ressonância magnética -
Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico).
CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configurado - Prova documental suficiente para o julgamento da causa - Inexiste necessidade de produção de outras provas.
NEGATIVA DE COBERTURA POR TRATAMENTO 'OFF LABEL' – Abusividade - A recusa do plano de saúde em custear tratamento "off label" registrado na ANVISA é abusiva - Inteligência da Súmula 102 do TJSP. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS – Caráter não taxativo - Súmulas nº 96 e nº 102 do TJSP, a negativa de cobertura é abusiva – Lei nº 14 .454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS
– Circunstâncias que autorizam o reconhecimento da eficácia do tratamento. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, apenas para ajustar os honorários advocatícios.(TJ-SP - Apelação Cível: 10007985520248260081 Adamantina, Relator.: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 24/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 24/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LESÃO OSTEOCONDRAL GRAU 4 EM REGIÃO PATELAR E SINOVITE INTENSA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE VISCOSSUPLEMENTAÇÃO
COM ÁCIDO HIALURÔNICO POR SER DE USO DOMICILIAR . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. INSURGÊNCIA DA RÉ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. IRRELEVÂNCIA .
CLÁUSULA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS . ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE FOI SUPERADO PELA LEI nº 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO
. PLEITO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE NÃO ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECUSA NO FORNECIMENTO QUE NÃO SE REVELOU PREJUDICIAL AO TRATAMENTO. PACIENTE QUE LOGO APÓS A NEGATIVA CUSTEOU O PROCEDIMENTO COM RECURSOS PRÓPRIOS . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0001790-63 .2021.8.16.0001 - Curitiba - Rel .: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 30.01.2023) (TJ-PR - APL: 00017906320218160001 Curitiba 0001790-63 .2021.8.16.0001 (Acórdão), Relator.: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 30/01/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/01/2023)

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...)
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente.

Entendo, ainda, que
“[...] é descabida a recusa da Administradora de Plano de Saúde em autorizar procedimento motivadamente prescrito por médico especialista, quando indispensável à preservação da saúde e bem-estar da Segurada
[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.21.275879-1/003, Relator: Des. Roberto Vasconcellos, 17ª Câmara Cível, J 13/12/2023, DJ 13/12/2023).

Ademais, registro que
“[...] o princípio do ‘pacta sunt servanda’
não
é absoluto, não se pode sobrepor à boa-fé contratual, inclusive ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana
[...]”
(TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.23.342974-5/002, Relator: Des. Cavalcante Motta, 10ª Câmara cível, J 06/02/2024, DJ 15/02/2024).

Finalmente, não procedem os argumentos veiculados pela apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do procedimento e ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$ 3.000,00 - três mil reais) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

Sobre a correção da indenização moral, como já definiu o STJ,
“nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação (AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)”
. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020).

Portanto, diante da omissão da r. sentença objurgada, os juros de mora deverão incidir no caso concreto a partir da citação, mas, sob a taxa Selic, sem cumulação de correção monetária.

Lembro que
“A Corte Especial (STJ) no julgamento de recurso especial repetitivo entendeu que por força do art. 406 do CC/02, a atualização dos débitos judiciais deve ser efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação.”
(AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

Ante o exposto,
conheço do apelo e lhe dou parcial provimento
, apenas para determinar que sobre a indenização moral incidam juros de mora pela taxa Selic, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Deixo de aplicar a norma prevista no art. 85, §11, do CPC, visto que os honorários recursais somente são devidos nos casos de desprovimento ou de inadmissibilidade do apelo.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 28/07/2025 às 13:35:06, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58358028072025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5000467-35.2023.8.08.0018

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: CARLOS ALBERTO DA SILVA JÚNIOR

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO DE VISTA

Trata-se de apelação cível interposta pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da sentença de id. 14766472 que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos formulados por
CARLOS ALBERTO DA SILVA JÚNIOR
, condenando a operadora de saúde a fornecer o tratamento requerido e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$3.000,00 (três mil reais).

Após análise dos autos, não tenho dúvida em acompanhar o eminente Relator, que deu parcial provimento ao recurso somente para corrigir os consectários legais da condenação, de modo a indicar expressamente a incidência da taxa selic.

A respeito do procedimento requerido, pondero que a “
punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem
” está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (
https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml
).

Por sua vez, a ANS no UAT 323, realizado no ciclo 2019/2020, analisou a possibilidade de alteração do nome do procedimento “
punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem
” para “
viscossuplementação para tratamento de osteoartrite e das lesões tendíneas, bursais e musculares com e sem guiagem por ultrassonografia
”, o que denotaria, com maior clareza, a possibilidade de realização do procedimento com ácido hialurônico, exatamente o procedimento aqui analisado.

Ocorre que, o indeferimento, teve como fundamento técnico a seguinte informação: “
Não cabe especificação dos produtos para a saúde necessários a realização do procedimento porque os insumos necessários para sua realização já estão inclusos, conforme disposto na RN nº 428/2017, arts. 17 e 19
”.

Quer dizer, o indeferimento se deu pela impossibilidade de especificação dos produtos utilizados no procedimento, que já constam do rol, pelo simples fato de que o fornecimento de insumos necessários para a sua realização são disciplinados em resolução normativa.

Por seu turno, a resolução normativa 465/2021, que revogou aquela mencionada no UAT 323 (RN 428/2017), prevê:

Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde,
fica assegurada a cobertura para
:

III – taxas, materiais, contrastes,
medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização
, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

Pondero, ainda, que na bula do medicamento/insumo indicado – SYNVISC-One – consta:

Synvisc-One (hilano G-F 20) é indicado para o tratamento da dor associada a osteoartrite (OA) do joelho em pacientes que falharam em responder adequadamente a terapia conservadora nãofarmacológica e analgésicos simples (exemplo: acetominofeno).

Trata-se, portanto, de medicamento registrado na ANVISA (nº 80149670008), com indicação compatível com a pretendida constante em bula, o que impõe a sua disponibilização, nos termos dos precedentes judiciais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. Tutela provisória de urgência.
Agravada que ingressou em juízo visando ao tratamento de visco suplementação por Ácido Hialurônico (Synvisc-One -hilano G-F 20),
tendo em vista ser portadora de artrite avançada, que lhe acomete há vários anos. A Lei n. 14.454, de setembro de 2022, promoveu alteração da Lei n. 9.656/1998, com o objetivo de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Comprovação da eficácia de tal procedimento/ medicamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, §13º, I da Lei nº 9.656/1998). Incumbe ao médico responsável pelo paciente as decisões acerca da técnica, materiais e medicamentos a serem utilizados nos procedimentos e intervenções cirúrgicas
, aplicando-se ao caso o verbete n. 211, da Súmula desta Corte. Presença dos pressupostos processuais para a concessão da tutela provisória de urgência. RECURSO DESPROVIDO. (TJRJ; AI 0019528-15.2023.8.19.0000; Volta Redonda; Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Celso Silva Filho; DORJ 22/06/2023; Pág. 959)

PLANO DE SAÚDE. Sentença de improcedência.
Apelante, diagnosticada com artrose no joelho esquerdo, pretende a realização de viscossuplementação com ácido hialurônico. Negativa de cobertura de tratamento, prescrito por médico, pelo fato de inexistir previsão no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido
. Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102 deste TJSP. Dano moral evidenciado. Quantum fixado com razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1002195-04.2024.8.26.0291; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaboticabal - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/10/2025; Data de Registro: 16/10/2025) (TJSP; AC 1002195-04.2024.8.26.0291; Jaboticabal; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 16/10/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. 1.-
Ação de obrigação de fazer visando à autorização e custeio integral do procedimento de viscossuplementação nos joelhos, incluindo fornecimento de medicamento, anestesia, honorários profissionais e materiais necessários, conforme prescrição médica
. 2.- A questão em discussão consiste na obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento não previsto no rol da ANS, diante da prescrição médica e eficácia comprovada. 3.-
A prescrição médica para viscossuplementação com ácido hialurônico é respaldada por evidências científicas apresentadas nos autos, demonstrando sua eficácia para o tratamento de osteoartrose bilateral nos joelhos. 4.- A Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia, o que foi demonstrado no caso em questão. 5.- O produto Hyalone (ácido hialurônico) tem registro válido junto à ANVISA, o que confirma a obrigatoriedade de seu fornecimento pelo plano de saúde. 6.- Confirmação do valor dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixado de forma compatível com as circunstâncias do caso, notadamen
te o baixo valor da causa. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000551-17.2025.8.26.0218; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guararapes - 1ª Vara; Data do Julgamento: 29/09/2025; Data de Registro: 29/09/2025) (TJSP; AC 1000551-17.2025.8.26.0218; Guararapes; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 29/09/2025)

Desse modo, indevida a negativa do plano de saúde, correta a sentença que determina o custeio do tratamento e indeniza o consumidor pelos danos morais sofridos, quantificando-os de forma razoável e proporcional.

De conseguinte, acompanho o eminente Relator.