Tribunal: TJES
Processo: 0002126-29.2021.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-07-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por L.P.A., representada por seus genitores Joyce Piumbini Alves Aguiar e Fernando Siqueira Aguiar, contra sentença que julgou improcedente ação ordinária movida em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, na qual se pleiteava o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA com profissionais e métodos específicos (Terapia ABA, Fonoaudiologia Prompt e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial) no município de Guarapari/ES, onde reside a menor. Requerem, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa de custeio de terapias específicas para tratamento de TEA prescritas pelo médico assistente; (ii) definir se, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do município de residência, há obrigação de custeio fora da rede; e (iii) analisar a ocorrência de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com transtorno do espectro autista o direito ao acesso integral aos serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional, vedando qualquer forma de discriminação por parte dos planos de saúde.

A jurisprudência do STJ reconhece que, embora o rol da ANS seja em regra taxativo, pode ser mitigado em hipóteses excepcionais, como no caso de TEA, cuja cobertura deve abranger quaisquer métodos indicados pelo profissional assistente, inclusive com número ilimitado de sessões terapêuticas (RN ANS nº 539/2022 e nº 541/2022).

Comprovada a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada no município de residência da menor, aplica-se o art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede ou em município limítrofe, ou ainda com prestadores particulares.

A negativa injustificada de custeio, que retarda ou inviabiliza o tratamento adequado à menor com TEA, causa abalo moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA com métodos reconhecidos pela ANS, ainda que não disponíveis na rede credenciada.

A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do município de residência impõe à operadora o dever de custear o tratamento com prestadores não credenciados ou em municípios limítrofes, conforme o art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

A recusa indevida de cobertura, que compromete a saúde e o desenvolvimento de menor com TEA, configura dano moral in re ipsa, sendo devida a reparação.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 14 e 35-C, III; Lei nº 12.764/2012, arts. 3º, III, “b”, e 5º; CPC, art. 86, parágrafo único; RN ANS nº 539/2022, nº 541/2022 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 1.880.040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0002126-29.2021.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. P. A. e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODOS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por L.P.A., representada por seus genitores Joyce Piumbini Alves Aguiar e Fernando Siqueira Aguiar, contra sentença que julgou improcedente ação ordinária movida em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, na qual se pleiteava o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA com profissionais e métodos específicos (Terapia ABA, Fonoaudiologia Prompt e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial) no município de Guarapari/ES, onde reside a menor. Requerem, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa de custeio de terapias específicas para tratamento de TEA prescritas pelo médico assistente; (ii) definir se, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do município de residência, há obrigação de custeio fora da rede; e (iii) analisar a ocorrência de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com transtorno do espectro autista o direito ao acesso integral aos serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional, vedando qualquer forma de discriminação por parte dos planos de saúde.

A jurisprudência do STJ reconhece que, embora o rol da ANS seja em regra taxativo, pode ser mitigado em hipóteses excepcionais, como no caso de TEA, cuja cobertura deve abranger quaisquer métodos indicados pelo profissional assistente, inclusive com número ilimitado de sessões terapêuticas (RN ANS nº 539/2022 e nº 541/2022).

Comprovada a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada no município de residência da menor, aplica-se o art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede ou em município limítrofe, ou ainda com prestadores particulares.

A negativa injustificada de custeio, que retarda ou inviabiliza o tratamento adequado à menor com TEA, causa abalo moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA com métodos reconhecidos pela ANS, ainda que não disponíveis na rede credenciada.

A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada do município de residência impõe à operadora o dever de custear o tratamento com prestadores não credenciados ou em municípios limítrofes, conforme o art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

A recusa indevida de cobertura, que compromete a saúde e o desenvolvimento de menor com TEA, configura dano moral in re ipsa, sendo devida a reparação.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 14 e 35-C, III; Lei nº 12.764/2012, arts. 3º, III, “b”, e 5º; CPC, art. 86, parágrafo único; RN ANS nº 539/2022, nº 541/2022 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 1.880.040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25.09.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º
0002126-29.2021.8.08.0021

APELANTE:
L.P.A
., JOYCE PIUMBINI ALVES AGUIAR
E FERNANDO SIQUEIRA AGUIAR

A
PELADO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUÍZA: DRA. ANGELA CRISTINA CELESTINO DE OLIVEIRA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se
de recurso de
apelaçã
o
interposto por

L.P.A
., JOYCE PIUMBINI ALVES AGUIAR
e
FERNANDO SIQUEIRA AGUIAR
,

uma vez irresignado com a sentença que jul
g
ou
im
procedentes seus pedidos
em ação ordinária
ajuizada face à
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
visando
o custeio de tratamento médico da menor por prestadores de serviços e profissionais especificamente indicados na exordial para seu quadro de transtorno do espectro autista.

Em suas razões aduz
a parte apelante que
a sentença recorrida
“
merece ser reformada, para dar TOTAL PROVIMENTO aos pedidos autorais, tendo em
vista a n
ã
o aprecia
çã
o do pleito autoral em conformidade com a legisla
çã
o vigente e tampouco, com o entendimento jurisprudencial majoritario atinente a materia, ignorando ainda a douta magistrada de piso, data maxima venia, robustas provas processuais concernentes a ausencia de comprovacao das especificidades dos tratamentos relativos a Terapia ABA, a fonoaudiologia pelo metodo Prompt e a Terapia Ocupacional COM integracao sensorial, NUNCA OFERTADOS A AUTORA ATRAVES DA REDE CREDENCIADA DA ORA REQUERIDA, ante a manifesta ausencia de profissionais especializados na ciencia ABA e certificados nos demais metodos indicados para o tratamento da infante, nao havendo que se falar em regularidade dos servicos ofertados pela cooperativa demandada, a qual, inclusive, anuira com o pagamento dos prestadores de servicos indicados no curso do processo para o correto e integral tratamento da menor, em razao da insuficiencia e incapacidade do servico terapeutico existente, mormente para atendimento intensivo na cidade de Guarapari”.

Contrarrazões apresentadas.

Em parecer, o MPES pugna pelo não provimento do recurso.

O caso dos autos, volta-se à cobertura do tratamento multidisciplinar d
a

a
utor
a menor
L. P. A.
, diagnosticad
a
com TEA
- Transtorno do Espectro Autista
,
digladiando-se
as partes sobre a ausência/presença do serviço na rede credenciada.

O magistrado primevo, por sua vez, conclui que a postura da parte autora denotava seu mero intuito de escolher, sem justa causa e de forma desarrazoada, profissionais específicos para o tratamento da menor.

Pois bem.
Em caso como o dos autos,
d
e pronto,
impende destacar
a dicção da
L
ei nº 12.764/12
que
,
em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”,
estabelece
u

o
direito
da
p
essoa com
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
ao
acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral

à
s suas necessidades e incluiu
o
atendimento multiprofissional

como direito básico.

Corrobora
o
presente
entendimento
a proibição de que a pessoa com

t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua
doença
, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

A
demais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para
tratamento
de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Portanto, a
s
manifestações técnicas, por certo, hão de conduzir o tratamento a ser prestado ao paciente, afinal,
“
o
controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante
(Plano de Saúde)
, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente
” (TJES, Apelação
nº
047180056856,
publicado em
11/11/2019).

Na hipótese,
sobressai-se
a imprescindibilidade de
a

menor
a
utor
a
,
diagnostic
ad
a
com Transtorno do Espectro Autista –
TEA -
,
submeter-se ao tratamento multidisciplinar, o que tenho mesmo como incontroverso nos autos.

N
esse contexto, o STJ já deixou claro, que “
A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra,
taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde
.
A ANS TORNOU OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A AUTARQUIA REGULADORA TAMBÉM APROVOU O FIM DO LIMITE DE CONSULTAS E SESSÕES COM PSICÓLOGOS, FONOAUDIÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, ALÉM DE TER REVOGADO AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DU) PARA TAIS TRATAMENTOS (RN-ANS Nº 541/2022).
” (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

V
alho-me, mais uma vez, do STJ, aqui nas palavras na eminente Ministra
Nancy Andrighi,
a não deixar dúvida de que
“
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Diante desse contexto interpretativo, não ve
j
o como
manter a postura judicante
do Juízo
a quo
.

Conforme demonstra a própria Unimed, os atendimentos junto à rede credenciada ofertados ao tempo do manejo da ação, eram de clínicas e profissionais localizados no Município de Vila Velha/ES, enquanto reside a autora em Guarapari/ES, situação esta trazida repetidamente na exordial deste feito.

Há de ser considerado que carecem os autos de provas concretas a respeito da ausência de capacidade técnica dos profissionais até então disponibilizados pela apelada, todavia, tal suficiência não atende ao perseguido e de direito da parte autora/recorrente, a despeito de também não lhe assistir a pretensa indicação específica de profissionais.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/a
pelada
vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da
R
esolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
,
garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no

mesmo
M
unicípio

e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a apelada garantir o atendimento fora da rede credenciada no Município de Guarapari, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.

Desta feita, não tenho dúvidas de que em casos como o dos autos, viabiliza-se ao paciente, conforme suso mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado da forma adequada pela fornecedora.

Nestes termos, "
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (
STJ
; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Ademais, tenho por certo, também, p
artind
o
da premissa de que a negativa de autorização pela apelada figurou como ilegal,
que
a decisão recorrida encontra-se em
consonância
com o entendimento do STJ
so
bre
a caracterização do dano de ordem moral
.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura,
ficando assente
que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido,
colaciono
o seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

Em casos que tais esta Corte Estadual tem entendido pelo valor indenizatório na monta de
R$ 5.000,00 (
cinco mil reais
)
para cada parte, quantia esta que reputo proporcional e razoável aos transtornos enfrentados pelos autores diante da postura da operadora do plano de saúde recorrida.

Na oportunidade,
com esteio no parágrafo único do art. 86, do CPC,
condeno a apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios na monta de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação por dano moral.

Desta feita, à luz do entendimento do STJ sobre as matérias aqui deduzidas,
conheço
d
o
apelo
e DOU-LHE

PARCIAL
PROVIMENTO para reformar a sentença e fixar a obrigação
do
atendimento multidisciplinar
da menor L. P. A.

conforme
prescrição do médico que a acompanha
,
com preferência aos profissionais credenciados à Unimed
ou não com
disponibilidade
no município de residência da a
pelante (Guarapari/ES)
, do contrário,
poderá a a
pelada
disponibilizar o tratamento por profissionais credenciados em município limítrofe ou mesmo
efetuar o custeio de profissionais particulares
nas clínicas/
profissionais
indicad
o
s pela a
pelante;
bem

como condenar

a apelada ao pagamento

de

R$ 5.000,00 (
cinco mil

reais
)

a cada

autor

a título

de danos morais.

Por fim,
com esteio no parágrafo único do art. 86, do CPC,
condeno a apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios ao patrono da parte apelante na monta de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação por dano moral.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Embora venha manifestando entendimento no sentido de excluir a condenação da operadora de planos de saúde em situações semelhantes, nos presentes autos, diante a resistência a disponibilização dos profissionais aptos a promover o tratamento indicado pelo médico da menor apelante e, especialmente considerado a sua condição médica, entendo que o comportamento da apelada feriu os direitos inerentes à personalidade da recorrente, que merecem ser reparados.

Nesses termos, acompanho o voto do eminente Relator.

Des. Sérgio Ricardo de Souza

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.