Tribunal: TJES
Processo: 5000523-54.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000523-54.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
P. Q. A., representado por Bernardo Ramos Alves

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed - Cooperativa Central) contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) para menor diagnosticado com Transtorno de Comunicação Social (CID 10 F80.1), cujo tratamento vinha sendo autorizado pela operadora há quase dois anos e foi abruptamente interrompido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de custeio do tratamento pela operadora de plano de saúde é legítima, diante da ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS; e (ii) apurar se a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem encontra respaldo na legislação, nos laudos médicos e nos princípios que regem a proteção à criança e ao consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve garantir o tratamento indicado pelo médico assistente, afastando a alegação de ausência de cobertura com base em interpretação restritiva do rol da ANS.

A recusa da operadora, após dois anos de autorização do mesmo tratamento, revela conduta contraditória e afronta ao princípio da boa-fé objetiva, na modalidade venire contra factum proprium.

O risco de dano irreparável à saúde do menor, evidenciado pelos laudos médicos que atestam a evolução clínica em razão do tratamento contínuo, justifica a manutenção da tutela de urgência.

A proteção integral e a prioridade absoluta da criança, garantidas pelo art. 227 da Constituição Federal e pelos arts. 11 e 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente, impõem a prevalência do direito à saúde sobre interesses patrimoniais da operadora.

A jurisprudência do TJES é firme no sentido de que cabe ao médico indicar o método terapêutico, sendo abusiva a negativa da operadora em custear tratamento necessário ao quadro clínico do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar tratamento multidisciplinar prescrito para transtornos do neurodesenvolvimento com base em interpretação restritiva do rol da ANS.

A interrupção abrupta de tratamento anteriormente autorizado viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção integral à criança.

A decisão sobre o método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º, I e III; CC, arts. 421 e 422; RN ANS nº 539/2022, art. 3º; ECA, arts. 11 e 12.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 0004552-73.2019.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 01.07.2019; TJES, AI nº 0028070-97.2016.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 20.02.2017; STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000523-54.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: P. Q. A.
RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000523-54.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
P. Q. A., representado por Bernardo Ramos Alves

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed - Cooperativa Central) contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) para menor diagnosticado com Transtorno de Comunicação Social (CID 10 F80.1), cujo tratamento vinha sendo autorizado pela operadora há quase dois anos e foi abruptamente interrompido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de custeio do tratamento pela operadora de plano de saúde é legítima, diante da ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS; e (ii) apurar se a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem encontra respaldo na legislação, nos laudos médicos e nos princípios que regem a proteção à criança e ao consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve garantir o tratamento indicado pelo médico assistente, afastando a alegação de ausência de cobertura com base em interpretação restritiva do rol da ANS.

A recusa da operadora, após dois anos de autorização do mesmo tratamento, revela conduta contraditória e afronta ao princípio da boa-fé objetiva, na modalidade venire contra factum proprium.

O risco de dano irreparável à saúde do menor, evidenciado pelos laudos médicos que atestam a evolução clínica em razão do tratamento contínuo, justifica a manutenção da tutela de urgência.

A proteção integral e a prioridade absoluta da criança, garantidas pelo art. 227 da Constituição Federal e pelos arts. 11 e 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente, impõem a prevalência do direito à saúde sobre interesses patrimoniais da operadora.

A jurisprudência do TJES é firme no sentido de que cabe ao médico indicar o método terapêutico, sendo abusiva a negativa da operadora em custear tratamento necessário ao quadro clínico do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar tratamento multidisciplinar prescrito para transtornos do neurodesenvolvimento com base em interpretação restritiva do rol da ANS.

A interrupção abrupta de tratamento anteriormente autorizado viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção integral à criança.

A decisão sobre o método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º, I e III; CC, arts. 421 e 422; RN ANS nº 539/2022, art. 3º; ECA, arts. 11 e 12.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 0004552-73.2019.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 01.07.2019; TJES, AI nº 0028070-97.2016.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 20.02.2017; STJ, Súmula 608.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA
Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000523-54.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
P. Q. A., representado por Bernardo Ramos Alves

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Como relatado, os autos cuidam de recurso
de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face da r. decisão interlocutória (ID 51502959) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5039681-78.2024.8.08.0024, ajuizada por P. Q. A., menor impúbere devidamente representado.

Conheço do recurso, porquanto presentes os seus pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno de Comunicação Social (CID 10 F80.1), tratamento este que vinha sendo autorizado há quase dois anos e foi abruptamente interrompido.

Da análise detida dos autos, entendo que a pretensão recursal não merece prosperar, devendo a decisão agravada ser mantida em sua integralidade.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é eminentemente de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Nessa esteira, os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil, e em favor da parte hipossuficiente da relação. Transcrevo os dispositivos pertinentes:

Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

O principal argumento da Agravante é o de que o tratamento não possui cobertura por não constar expressamente no Rol da ANS e porque o diagnóstico (CID F80.1) não se enquadra no Parecer Técnico nº 39/2022. Contudo, tais argumentos não se sustentam.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN nº 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de terapias para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. A referida norma é clara ao transferir ao médico assistente a decisão sobre o método terapêutico mais adequado, esvaziando a tese da operadora sobre a taxatividade do rol para esses casos específicos. Transcrevo o dispositivo chave:

Resolução Normativa - RN Nº 539, de 23 de junho de 2022.

Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

(...)

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

A norma é cogente ao determinar que cabe ao médico assistente a prerrogativa de indicar o método ou a técnica mais adequada, não sendo lícito à operadora questionar a escolha do profissional. A tentativa da Agravante de se apegar a uma interpretação restritiva da classificação CID para negar um tratamento para "transtorno de comunicação social", que se insere no espectro mais amplo de transtornos do neurodesenvolvimento, viola a própria finalidade da norma e o direito fundamental à saúde do beneficiário.

Ademais, a conduta da Agravante, ao autorizar o tratamento de forma contínua por quase dois anos e, subitamente, negá-lo sob a mesma justificativa fática e contratual, configura comportamento contraditório, o que é vedado pelo princípio da boa-fé objetiva, na sua vertente do
venire contra factum proprium
.

A análise do
periculum in mora
deve ser feita, no presente caso, de forma inversa. Em casos envolvendo a saúde de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, a continuidade e a intensidade das terapias são cruciais. Os laudos médicos acostados aos autos são inequívocos ao atestar a "excelente evolução tanto da comunicação verbal e não verbal como do seu comportamento" - do menor, atribuindo tal avanço "a manutenção das terapias continuas de modo intensivo" e alertando para o risco de regressão em caso de interrupção.

A interrupção abrupta, mesmo que temporária, pode levar a regressões significativas no quadro do paciente, configurando um dano de difícil, senão impossível, reparação. Esse risco concreto à saúde se sobrepõe ao risco patrimonial alegado pela operadora.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, como bem pontuado pela Procuradoria de Justiça, é firme em proteger o direito dos beneficiários em situações análogas. Transcrevo os julgados citados no parecer ministerial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE, TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA. COBERTURA CONTRATUAL DA DIAGNOSE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não lhe cabendo decidir o tratamento a ser aplicado, mas ao profissional que acompanha o paciente e considerando as particularidades de sua evolução.

(TJES; AI 0004552-73.2019.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Robson Luiz Albanez; Julg. 01/07/2019; DJES 26/07/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. DEVER DA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS MEDICAMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA, RECURSO PROVIDO. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. [...] A presente hipótese ainda apresenta um diferencial, pois a parte Agravante é uma criança, com 03 (três) anos de idade, não havendo dúvidas de que o fornecimento do tratamento por ela solicitado, decorre, inexoravelmente, da proteção integral e da prioridade absoluta de atendimento, previstos nos artigos 227/CR, 11 e 12 do ECRIAD. (TJES; AI 0028070-97.2016.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 20/02/2017; DJES 02/03/2017).

Quanto aos pedidos sucessivos (caução, dilação de prazo e realização em rede credenciada), estes poderão ser analisados com maior profundidade no mérito final da ação originária. Contudo, a urgência do tratamento, como já exaustivamente demonstrado, justifica a manutenção da decisão em seus termos originais, especialmente quanto ao prazo, que visa garantir a efetividade imediata da medida protetiva à saúde do menor.

Por fim, a questão deve ser analisada sob a ótica da proteção integral e da prioridade absoluta conferidas à criança pelo ordenamento jurídico pátrio, conforme o art. 227 da Constituição da República:

Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Assim, a recusa da Agravante mostra-se abusiva e ilegal, e a decisão que concedeu a tutela de urgência encontra-se devidamente fundamentada, alinhada à legislação, à regulamentação da ANS e à jurisprudência, devendo ser integralmente mantida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a r. decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto de relatoria.