Tribunal: TJES
Processo: 5007259-17.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE DANOS MATERIAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME. AUTOR QUE CONTINUOU PAGANDO PLANO SEM OBTER OS SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007259-17.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA e outros
RECORRIDO: ROSEANNY RAMALHO DA SILVA
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE DANOS MATERIAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME. AUTOR QUE CONTINUOU PAGANDO PLANO SEM OBTER OS SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5007259-17.2024.8.08.0035

RECORRENTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FAMA

RECORRIDO: ROSEANNY RAMALHO DA SILVA

SENTENCIANTE: DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

RELATOR: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE DANOS MATERIAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME. AUTOR QUE CONTINUOU PAGANDO PLANO SEM OBTER OS SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por plano de saúde coletivo contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, diante da suspensão indevida de cobertura assistencial.

2.O recurso requer preliminarmente, reconhecimento da ausência de responsabilidade solidária, sendo ilegítima para figurar o polo passivo. No mérito, alega que o contrato entre a Unimed FAMA e a SINPOL fora rescindido, de modo que os atendimentos dos beneficiários vinculados a SINPOL não estão mais disponíveis. Aduz inexistência dos danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação dos serviços de plano de saúde; (ii) saber se a restituição material é devida; e (iii) saber se a situação configura abalo moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A negativa injustificada de atendimento, com manutenção dos débitos mensais, configura falha na prestação do serviço é prática abusiva (art. 39, V, do CDC), frustrando a legítima expectativa do consumidor e desequilibrando a relação contratual.

5.Recuperação Judicial que não justifica o não recolhimento do preparo recursal.

IV - DISPOSITIVO E TESE

6.Recurso inominado conhecido e improvido.

Tese de julgamento:

“1.Quando o consumidor possui um plano de saúde, com investimento material, significa que o mínimo que se espera é que o plano cumpra e supra suas necessidades, sem que seja necessário recorrer ao Estado. 2. Dessa forma, é cabível a manutenção dos danos morais”.

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Dispositivo Relevante:
arts. 6º, III, e 14, art.. 39, V do CDC

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
ROSEANNY RAMALHO DA SILVA
em face de
FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA (1° REQUERIDO)
e
SINDICATO DOS POLICIAIS CIVIS FEDERAIS DE RORAIMA (2° REQUERIDO).

Alega em síntese que celebrou com o 2° Requerido contrato de adesão vinculando-se aos benefícios, incluindo o plano de saúde fornecido pelo 1° Requerido (UNIMED FAMA). Que efetuava o pagamento ao sindicado, ora 2° Requerido, sendo que este ficava responsável pelos repasses ao plano de saúde. No entanto, desde 2019 a Requerente enfrenta negativas sistemáticas da operadora para procedimentos médicos essenciais. Os serviços inicialmente prestados sem restrições agora exigem autorização prévia, sujeita a aguardos excessivos. Que em 2023 após encaminhamento médico teve recusa injustificada, obrigando a Autora a custear com as despesas médicas. Que a autora então, encaminhou notificação extrajudicial ao 1° Requerido, mas não obteve resposta. Que em virtude da falha na prestação do serviço faz jus à restituição dos valores das mensalidades a partir de fevereiro/2023 até dezembro/2023, o que perfaz o montante de R$ 22.539,00.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 10978453):

Por fim, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO, resolvendo o mérito na forma do artigo 487, inciso I, do CPC/2015, para condenar as Requeridas a se absterem de negar os procedimentos/atendimentos a Autora desde que constantes no rol da ANS, observada as excepcionalidades caso haja laudo prescrito por profissional competente. Ato contínuo para condenar as Requeridas solidariamente a restituição do valor de R$ 45.078,00, referente as mensalidades que a Requerente precisou pagar pelo plano e mesmo assim foi impedida de utilizar, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizado pela taxa SELIC.

Ademais, condeno as Requeridas também de forma solidária ao pagamento de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência correção monetária a partir do presente arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar do evento danoso (Súmula 54 do STJ), observada a aplicação da taxa SELIC para a atualização.

Sem condenação em custas e honorários, nos termos do art. 55 da Lei n° 9.099/95.

Irresignada, a requerida FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FAMA interpôs Recurso Inominado (ID 10978454), sustentando, preliminarmente, ausência de responsabilidade solidária, sendo ilegítima para figurar o polo passivo. No mérito, alega que o contrato entre a Unimed FAMA e a SINPOL fora rescindido, de modo que os atendimentos dos beneficiários vinculados a SINPOL não estão mais disponíveis. Aduz inexistência dos danos morais.

Contrarrazões foram apresentadas (id. 10978468).

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, tanto de ordem intrínseca quanto extrínseca.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

Quanto à preliminar de concessão à gratuidade de Justiça,
afasto
, já que o simples fato da empresa encontrar–se em recuperação judicial não lhe garante o benefício. Como em ressaltado em contrarrazões, nos autos do processo de nº 0514522-47.2024.8.04.000, ainda não foi concedida autorização da suspensão de todas as execuções em desfavor da Recorrente.

Quanto à preliminar de ilegitimidade passiva, também
afasto-a.
Entendo que a FAMA faz parte da cadeia de consumo, também assumindo responsabilidade quanto à falha na prestação de serviços.

Passo à análise do mérito, adiantando ser caso de
manutenção da sentença.

A relação jurídica em exame é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, especialmente os arts. 6º, III, e 14. O conjunto probatório revela a existência de cobrança contínua, mediante desconto em folha, mesmo após cessação da cobertura de consultas e exames por parte da rede credenciada (SNPOL).

A negativa injustificada de atendimento, com manutenção dos débitos mensais, configura falha na prestação do serviço é prática abusiva (art. 39, V, do CDC), frustrando a legítima expectativa do consumidor e desequilibrando a relação contratual.

Como bem apontado na sentença:

E, por último, verifiquei que na conversa de WhastApp (ID. 39341842 - Pág. 28) a preposta da Unimed Sra. Melina informa que a Unimed Vitória de fato não estaria atendendo a Unimed FAMA, ora Requerida em virtude de um processo interno de organização, fato este que reafirma a dinâmica dos fatos tal como narrado pela Autora de que não estaria sendo cumprido o contrato com o 1º Requerido, em virtude da dificuldade e negativa de realizar procedimentos eletivos.

Nesse contexto procedente a obrigação de fazer perseguida nos autos para que as Requeridas fossem compelidas a se absterem de realizar negativas dos procedimentos eletivos, e, desde que esses constem no rol da ANS, sendo observadas as exceções quando acompanhadas de laudo emitido por profissional competente.

Acerca do dano material observo que de fato a Requerente desembolsou valores sem utilizar o serviço, conforme reconhece o próprio 2º Requerido ao alegar que fez todos os repasses ao plano de saúde, assegurando que a autora estaria adimplente.

Desta feita, uma vez que comprovada a falha na prestação de serviço, cabe as Requeridas solidariamente reembolsarem a Autora do período de fevereiro/2023 até dezembro/2023, o que perfaz o montante de R$ 22.539,00.

Assim, entendo que, mesmo com o defeito na cobertura dos serviços, o autor continuou pagando, fazendo jus à restituição dos valores desembolsados, sem ter o serviço do plano à sua disposição, que era o esperado, qual seja, o valor de R$ 45.078,00.

Em relação aos danos morais, é certo que o mero inadimplemento contratual não é capaz de configurar dano moral, ainda que cause à parte aborrecimentos e situações desagradáveis.

Todavia, se em virtude do inadimplemento ficar evidenciada a ocorrência de violação a quaisquer dos direitos de personalidade da parte lesada, é cabível a indenização por dano moral.

No caso em tela, a negativa indevida da cobertura extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. É evidente que a recusa causou uma frustração ao recorrente, que passou a experimentar a dor psíquica e humilhação ante a negativa injusta de um serviço contratado, mormente, considerando o fato de ser portadora de doença grave, cujo tratamento contínuo é essencial ao seu desenvolvimento. Soma-se a isso, o fato de que o recorrido sempre realizou este mesmo procedimento e nunca houve recusa ao exame.

Quando o consumidor possui um plano de saúde, com investimento material, significa que o mínimo que se espera é que o plano cumpra e supra suas necessidades, sem que seja necessário recorrer ao Estado.

Dessa forma, cabível o pedido de reparação por danos morais.

Quanto ao valor fixado a título de indenização por danos morais, ressalto o Enunciado n. 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo:
“A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório.”

No caso concreto, a indenização de R$5.000,00 mostra-se proporcional à extensão do dano, observando os princípios da razoabilidade, da reparação integral e do caráter pedagógico da condenação.

Portanto, no que diz respeito à irresignação da recorrente, entendo, por bem, não prosperar nenhum pedido.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto contudo, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.
Condeno o Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Intime-se a parte recorrente para recolher o preparo.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)