Tribunal: TJES
Processo: 5043238-40.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Acidente Aéreo
Data de julgamento: 2025-07-29

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5043238-40.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RONACIO CORREA ALVES
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

Tem-se recurso inominado contra sentença. O Recurso é cabível, tempestivo e o preparo foi realizado dentro do prazo legal. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95.

2. RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer com danos morais ajuizada pelo recorrido em face do recorrente, por meio da qual alega, em síntese, que em 25/11/2024 realizou uma nefrectomia parcial do rim direito, para retirada de uma massa suspeita. Após análise da biópsia, foi diagnosticado carcinoma de células renais cromófobas grau histológico (WHO/ISUP): G2, (nódulo maligno). No dia 29 de outubro, antes de realizar o procedimento de retirada do nódulo renal, afirma o autor que foi submetido a um exame de tomografia computadorizada que revelou a existência de três nódulos no pulmão. Diante da suspeita de metástase pulmonar, a médica oncologista (Drª Camila Oliveira) que acompanha o Autor solicitou um exame de PET-CT (PET Scan) para maior precisão diagnóstica e definição do tratamento, conforme solicitação em anexo, inclusive para verificar a possível existência de nódulos em outras partes do corpo. Contudo, a Requerida, ora recorrente, negou o procedimento sob a justificativa de que o exame de PET-CT não preencheu os requisitos mínimos previstos na DUT 60, conforme RN 465, art. 3º, II da ANS mesmo diante da urgência e gravidade da condição do autor, ora recorrido. Dessa forma, requer o demandante, com a presente ação, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida a autorizar e custear o referido exame e ao final, a procedência da ação com a condenação da ré em danos morais no importe de R$ 10.000 (dez mil reais).

Em sua defesa, a recorrente alega, em sede preliminar, a necessidade de prova pericial e no mérito, alega, em síntese, negativa contratual para o exame de PET CT oncológico, que não possui cobertura obrigatória no ROL da ANS para a avaliação do câncer de rim. Assim, pugna pela improcedência da ação.

Em sede de

sentença (ID 13256872) foi julgado parcialmente procedente o pedido autoral, sob o seguinte dispositivo:

“JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para CONFIRMAR a liminar deferida no ID. n° 56786315 e para CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais em favor do autor, com correção monetária e juros a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), com a vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária dar-se-á pela aplicação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), consoante art. 389, parágrafo primeiro, do Código Civil. Já quanto aos juros de mora, estes se darão pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA, conforme art. 406, § 1º, do Código Civil (caso o valor obtido seja negativo, os juros serão considerados como “zero”, conforme art. 406, § 3º, do Código Civil).Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”

Irresignado, o recorrente interpôs recurso inominado (ID 13256874),

almejando que a sentença fosse reformada para julgar totalmente improcedente a demanda.

Contrarrazões apresentadas pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Passo a decidir.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

3. VOTO

Inicialmente, afasto a preliminar de incompetência do juízo, pois verifico que não há a necessidade de perícia técnica para resolução da presente demanda, uma vez que a documentação acostada aos autos é suficiente para apreciar o direito pleiteado. Portanto, entendo que a demanda não apresenta complexidade infensa ao procedimento dos juizados especiais cíveis, em conformidade à orientação prevista no Enunciado nº. 54 do Fonaje.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre o recorrido e a Recorrente, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Compulsando os autos, verifico que a sentença não merece qualquer reparo, pois, conforme exarado na sentença, a alegação de que o caso não se enquadra na DUT nº 60, pois outros exames de imagem teriam o mesmo resultado, não pode prevalecer sobre a indicação médica expressa.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes dos tribunais pátrios:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.
EFICÁCIA COMPROVADA POR LAUDO PERICIAL. ROL DA ANS QUE É REFERÊNCIA BÁSICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela ré contra sentença que confirmou tutela antecipada e a condenou à obrigação de custear a realização do exame PET-CT ao autor, quando prescrito por seu médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por suposta deficiência da perícia médica produzida; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-CT com base em diretriz de utilização do rol da ANS; (iii) estabelecer se há obrigação contratual da operadora de saúde em custear o exame prescrito pelo médico do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Nulidade da sentença. Inocorrência. Não há nulidade se as provas coligidas nos autos são suficientes para a formação do convencimento do magistrado e se as provas requeridas pela parte são desnecessárias à solução da controvérsia. A prova técnica se mostrou suficiente, inexistindo necessidade de especialização para a finalidade pretendida.
2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, não sendo taxativo.
Advento da Lei n. 14.454/22 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS.
3. O exame PET-CT foi prescrito de forma expressa por médico oncologista para fins de estadiamento e definição terapêutica, com respaldo técnico-científico e confirmação pericial quanto à sua eficácia superior a métodos convencionais. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, determinar o melhor procedimento a ser utilizado. 4. A negativa da operadora fundada apenas na ausência do procedimento nas diretrizes da ANS revela-se abusiva quando contraposta por indicação médica expressa e justificada
. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 370, parágrafo único; Jurisprudência relevante citada: Súmula 102 do TJSP; Súmula 608 do STJ. TJSP, Apelação Cível: 1016562-64.2023.8.26.0001, Rel. Coelho Mendes, j. 22/11/2024; TJSP, Apelação Cível: 1003565-03.2024.8.26.0005, Rel. Ademir Modesto de Souza, j. 30/10/2024. (TJSP; Apelação Cível 1007778-18.2024.8.26.0566; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro de São Carlos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2025; Data de Registro: 23/06/2025)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME "PET-CT" - ROL DA ANS - OBRIGAÇÃO DE FAZER
- "ASTREINTES" - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

- A negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS, não afasta a obrigação do plano de saúde quando o procedimento se mostra indispensável ao tratamento do beneficiário, especialmente em casos de urgência ou risco à saúde, conforme art. 35-C da Lei 9.656/98.

- As astreintes arbitradas em função do descumprimento de decisão judicial que concede tutela provisória são devidas, mas a ausência de inclusão expressa no dispositivo não inviabiliza sua cobrança, uma vez que a própria decisão que concedeu a liminar constitui título executivo.

- Na hipótese de sucumbência parcial, a divisão das despesas processuais e honorários advocatícios deve observar o art. 86 do CPC, cabendo a ambas as partes o pagamento proporcional, considerando o grau de sucumbência de cada parte.

Recurso de apelação conhecido e desprovido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.259915-1/005, Relator(a): Des.(a) Lílian Maciel , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/03/2025, publicação da súmula em 11/03/2025)

Em relação aos danos morais, entendo cabíveis:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS COM INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR - NULIDADE DE SENTENÇA POR VÍCIO "CITRA PETITA" - REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE - PET CT ONCOLÓGICO - EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO
- QUANTIFICAÇÃO - RECURSO PROVIDO. Não configura vício "citra petita" a sentença que analisa expressamente o pedido de danos morais e o indefere de forma fundamentada.
A negativa indevida de cobertura do exame PET CT oncológico, imprescindível para o acompanhamento do quadro de saúde da paciente e verificação da progressão da doença, gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.083138-5/001, Relator(a): Des.(a) Octávio de Almeida Neves , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/05/2025, publicação da súmula em 12/05/2025)

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo que ser razoável a condenação pelos danos morais no valor de R$ R$ 7.000,00 (sete mil reais), o que compensa adequadamente o recorrido, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

JOHANNA REINHOLZ DE NAZARETH

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)