Tribunal: TJES
Processo: 5028405-85.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA (3D). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de cranioplastia com uso de prótese customizada (impressão 3D) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

2. A apelante alega a legalidade da recusa com base no caráter taxativo do rol da ANS. A apelada defende a manutenção da sentença, argumentando a imprescindibilidade do material para o sucesso da cirurgia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de saúde em fornecer prótese craniana customizada (3D), sob o argumento de não constar no rol da ANS, é lícita, mesmo diante de laudo médico que atesta a sua indispensabilidade para o sucesso do procedimento cirúrgico, e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, o Superior Tribunal de Justiça admite exceções, como nos casos em que se comprova a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de substituto terapêutico eficaz no referido rol.

5. No caso concreto, os laudos médicos são categóricos ao afirmar que a reconstrução craniana da paciente só seria adequada com o uso da prótese customizada, tornando-a material indispensável e não uma mera conveniência. A recusa, portanto, mostra-se abusiva por violar a finalidade do contrato e esvaziar a cobertura do procedimento cirúrgico previsto.

6. A negativa injustificada de cobertura médica agrava a situação de aflição e angústia da beneficiária, que já se encontrava em condição de vulnerabilidade e sofrendo com as graves consequências da falha craniana. Essa conduta ultrapassa o mero dissabor e configura ofensa à dignidade da pessoa humana, gerando o dever de indenizar.

7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade dos fatos, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios de sucumbência para 12% sobre o valor da condenação.

9.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de prótese craniana customizada (3D), ainda que não prevista expressamente no rol da ANS, quando laudo médico circunstanciado atesta ser o material indispensável ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto pelo plano. 2. A recusa injustificada de cobertura, ao agravar a situação de aflição e angústia do paciente em condição de vulnerabilidade, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.006.252/DF; STJ, REsp 1.731.762/GO; TJ-DF 0700119-12.2023.8.07.0011; TJ-MG - AC: 10000200136240002.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028405-85.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MONICA MARTINS GOMES

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA (3D). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de cranioplastia com uso de prótese customizada (impressão 3D) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

2. A apelante alega a legalidade da recusa com base no caráter taxativo do rol da ANS. A apelada defende a manutenção da sentença, argumentando a imprescindibilidade do material para o sucesso da cirurgia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de saúde em fornecer prótese craniana customizada (3D), sob o argumento de não constar no rol da ANS, é lícita, mesmo diante de laudo médico que atesta a sua indispensabilidade para o sucesso do procedimento cirúrgico, e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, o Superior Tribunal de Justiça admite exceções, como nos casos em que se comprova a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de substituto terapêutico eficaz no referido rol.

5. No caso concreto, os laudos médicos são categóricos ao afirmar que a reconstrução craniana da paciente só seria adequada com o uso da prótese customizada, tornando-a material indispensável e não uma mera conveniência. A recusa, portanto, mostra-se abusiva por violar a finalidade do contrato e esvaziar a cobertura do procedimento cirúrgico previsto.

6. A negativa injustificada de cobertura médica agrava a situação de aflição e angústia da beneficiária, que já se encontrava em condição de vulnerabilidade e sofrendo com as graves consequências da falha craniana. Essa conduta ultrapassa o mero dissabor e configura ofensa à dignidade da pessoa humana, gerando o dever de indenizar.

7. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade dos fatos, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios de sucumbência para 12% sobre o valor da condenação.

9.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de prótese craniana customizada (3D), ainda que não prevista expressamente no rol da ANS, quando laudo médico circunstanciado atesta ser o material indispensável ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto pelo plano. 2. A recusa injustificada de cobertura, ao agravar a situação de aflição e angústia do paciente em condição de vulnerabilidade, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.006.252/DF; STJ, REsp 1.731.762/GO; TJ-DF 0700119-12.2023.8.07.0011; TJ-MG - AC: 10000200136240002.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Sentença (id. 14511801) proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da
Ação Ordinária
ajuizada por
MONICA MARTINS GOMES
, julgou procedentes os pedidos autorais e condenou a ora apelante a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de cranioplastia com o uso de prótese customizada (impressão 3D), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (id. 14511802), a apelante sustenta, em síntese, a legalidade da sua recusa, fundamentada no caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Aduz, ainda, a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, pugnando, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

A apelada, em contrarrazões (id. 14511808), pugna pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5028405-85.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MONICA MARTINS GOMES

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Sentença (id. 14511801) proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da
Ação Ordinária
ajuizada por
MONICA MARTINS GOMES
, julgou procedentes os pedidos autorais e condenou a ora apelante a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de cranioplastia com o uso de prótese customizada (impressão 3D), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (id. 14511802), a apelante sustenta, em síntese, a legalidade da sua recusa, fundamentada no caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Aduz, ainda, a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, pugnando, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

A apelada, em contrarrazões (id. 14511808), pugna pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença.

Pois bem. A controvérsia devolvida a esta Corte Cível cinge-se a verificar a licitude da recusa da operadora de saúde em fornecer prótese craniana customizada (3D) essencial a procedimento cirúrgico, e a ocorrência de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa.

Compulsando os autos, o plano de saúde apelante fundamenta sua tese na natureza, em regra, taxativa do Rol da ANS, tese esta de fato acolhida pelo c. Superior Tribunal de Justiça. Contudo, olvida-se a operadora que o mesmo precedente estabeleceu exceções, permitindo a cobertura quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de substituto terapêutico eficaz no referido rol.

No caso em apreço, a prova documental é robusta e esclarecedora. Os laudos médicos emitidos pelo neurocirurgião que assiste a apelada (id. 14511757 e 14511758) são categóricos ao afirmar que a reconstrução da extensa e irregular falha óssea craniana da paciente não seria passível de ser realizada de forma adequada pela técnica manual convencional. O profissional atesta não ser
“
possível realizar reconstrução adequada dessa região manualmente”
.

Tal assertiva técnica, não infirmada por qualquer prova em sentido contrário, retira o material solicitado do campo da mera conveniência ou modernidade, para inseri-lo na esfera do indispensável ao sucesso da cirurgia reparadora.

A recusa da operadora, nesse contexto, revela-se abusiva por violar a própria finalidade do contrato, que é a de garantir a saúde e a vida da beneficiária, de forma que a cláusula contratual ou a norma administrativa não podem se sobrepor à indicação médica justificada, esvaziando o objeto principal do pacto.

A jurisprudência pátria, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, corrobora tal entendimento, conforme se depreende dos seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO
. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Esta Corte tem entendimento de que “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2006252 DF 2022/0166575-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9 .656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA 3D . RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS
. (...) 1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão . 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória .
2. Ficou consolidado, com a publicação da Lei nº 14.454/2022, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos. 3 . Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3 .1. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. 3.2 . O relatório do médico assistente é claro ao indicar que a prótese customizada integra o ato cirúrgico de reconstrução craniana e, portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde requerido.
(...) (TJ-DF 0700119-12.2023.8 .07.0011 1839854, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 05/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA - NEGATIVA DE COBERTURA - EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - ROL DA ANS - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. [...]
A cláusula em contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia é manifestamente abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar a saúde dos usuários. Assim quando a colocação da prótese for considerada necessária ao sucesso de intervenção cirúrgica, não pode a operadora de plano de saúde negar-se a cobrir a integralidade do procedimento
. [...] (TJ-MG - AC: 10000200136240002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 18/11/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/11/2021)

Portanto, a manutenção da condenação na obrigação de fazer é medida que se impõe.

No que tange aos danos morais, melhor sorte não assiste à apelante.

É cediço que o mero inadimplemento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral. Todavia, a jurisprudência tem reiteradamente reconhecido que, nos contratos de plano de saúde, a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação, pois agrava a situação de aflição e angústia do segurado, que já se encontra em condição de vulnerabilidade e sofrimento.

No presente caso, a apelada não vivenciava um simples dissabor, ela sofria com as graves consequências de uma falha craniana, incluindo
“intensas e constantes cefaleias, dor nas bordas ósseas e parestesias
”, além de
“desorientação/tonturas que lhe tem ocasionado quedas constantes, com riscos reais a sua integridade física e a própria vida”
(cf. petição inicial).

A negativa da apelante em fornecer o material indispensável para a correção definitiva de seu quadro, atestada pelo médico especialista, forçou a paciente a conviver com essa condição de risco e dor, prolongando seu sofrimento e a incerteza quanto à realização de um procedimento vital para sua qualidade de vida e segurança.

Essa conduta ultrapassa, em muito, o mero aborrecimento, configurando ofensa à dignidade da pessoa humana e gerando o dever de indenizar.

Por fim, quanto ao valor da indenização, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo de primeiro grau, mostra-se não apenas razoável e proporcional, mas até mesmo módica diante da gravidade dos fatos.

O montante atende ao caráter pedagógico e compensatório da medida, sem implicar em enriquecimento ilícito da parte ofendida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a r. Sentença vergastada.

Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)