Tribunal: TJES
Processo: 5001285-04.2022.8.08.0056
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-03-06

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RELAÇÃO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001285-04.2022.8.08.0056
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EDNA APARECIDA DIAS
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RELAÇÃO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

5ª TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº
5001285-04.2022.8.08.0056

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) RECORRENTE: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

RECORRIDO: EDNA APARECIDA DIAS
Advogado do(a) RECORRIDO: LUCIDALVA GOMES DA SILVA CAIRES - ES18270-A

Recurso Inominado nos autos n°.: 5001285-04.2022.8.08.0056

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido: EDNA APARECIDA DIAS

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

RELATOR - SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

verifico que o recorrente sustenta:
a)
incompetência deste juízo em razão do valor da causa b) que inexiste comprovação médica do tratamento solicitado c) ausência de cobertura contratual d) uso não previsto no rol da ANS e) improcedência da pretensão autoral.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a recorrente tem obrigação contratual de fornecer o tratamento solicitado na inicial.

Pois bem.

Compulsando com detença os autos, tenho que a sentença merece manutenção integral pelos próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Nesse sentido, dispõem o artigo 46 da lei 9099/95 e o Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo:

Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença foi mantida pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

ENUNCIADO Nº 11. A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.

Assim, destaco a sentença proferida pelo magistrado, que explanou com exatidão os fundamentos aplicados no presente julgamento, com os quais concordo em sua integralidade.

Vejamos:

[...]

DA INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL

A preliminar apontada se funda no fato de que seria necessária a realização de perícia médica, a fim demonstrar que o medicamento Spravato não possui cobertura contratual e que o mesmo não possui eficácia comprovada.

Tal alegação, porém, não merece prosperar, haja vista que há nos autos decisão indeferindo o pedido de perícia médica em razão do medicamento em questão ter comprovação científica quanto à sua eficácia e ser regulamentado e aprovado pela ANVISA, não sendo um medicamento experimental.

Além disso, não há requerimento de produção de outras provas.

Assim, rejeito a preliminar arguida.

O artigo 355 do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver a necessidade de produção de provas em audiência. Assim, diante da matéria ventilada na presente, julgo a demanda de forma antecipada.

MÉRITO

Consoante se vê dos autos a autora sofre de depressão grave(CID 10:F33), que não corresponde às medicações antidepressivas e se encontra em risco de suicídio estruturado, razão pela qual pretende a condenação da ré ao fornecimento do medicamento SPRAVATO e o tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA.

A parte ré, por sua vez, afirma que o fármaco foi negado por se tratar de procedimento não coberto no rol da ANS, bem como, que ele se trata de procedimento de alto custo e que são considerados tratamentos experimentais.

Pois bem.

Cumpre destacar que, o que se busca, a bem verdade, é a assistência à saúde da consumidora, a qual, sendo portadora de moléstia grave, necessita de tratamento e medicamento.

Veja-se que o plano de saúde não pode servir como um limitador à pretensão autoral, uma vez que o fornecimento de alguns tipos de medicamentos, como o ora em tela, é dever dos planos de saúde.

A priori, verifico que houve expressa manifestação médica quanto ao uso recomendado do procedimento em questão, na qual fica absolutamente claro que tal terapia é a mais indicada para o atual quadro de saúde da parte autora, que já se submeteu a outros procedimentos para o grave problema de saúde que a acomete, porém sem êxito.

Ademais, um dos pressupostos para que a operadora não seja obrigada a arcar com o pagamento do tratamento não constante do rol da ANS é demonstrar que existe, para a cura do paciente, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado a ele. No caso dos autos, no entanto, esta prova não foi feita.

Assim, destaco previsão dada no art. 10º, § 13º, I e II, da Lei nº 9.656/98:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Sublinho, ainda, que em consonância ao regramento básico de distribuição do ônus da prova, correto afirmar que cabia à requerida comprovar que havia outro meio seguro para garantir o tratamento do requerente, que não fosse o uso do medicamento nos moldes em que prescrito. Isto porque, mesmo que inaplicável a inversão do ônus da prova, é inviável determinar à autora que demonstre fato negativo – ou seja – que não há outro tratamento seguro.

Além disso, evidenciou o art. 35- C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

De acordo com a Nota Técnica n°201687 o Natjus de São Paulo, o medicamento Spravato possui registro na ANVISA, estando a sua prescrição de acordo com o apontado naquele estudo técnico. Veja-se:

"A cetamina é uma mistura racêmica de dois enantiômeros, S-cetamina (esketamina) e R-cetamina. Para pacientes com depressão maior unipolar grave, resistente ao tratamento, sem características psicóticas, que declinam ou não respondem à ECT, uma alternativa razoável aos antidepressivos é ouso de escetamina a curto prazo (por exemplo, uma a quatro semanas).Alternativamente, os pacientes podem se beneficiar do uso a curto prazo decetamina intravenosa: uma a duas infusões por semana durante uma a quatro semanas. A escetamina ou a cetamina podem ser particularmente úteis para pacientes com ideação suicida ativa e refratária que inclui um plano e intenção. O início da ação da geralmente ocorre poucas horas após aadministração; assim, uma indicação potencial pode ser o tratamento a curtoprazo de sintomas depressivos graves, enquanto os pacientes aguardam oefeito retardado de antidepressivos padrão concomitantes. Deve-se usar com cautela, de acordo com as recomendações da American PsychiatricAssociation, da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. O benefício agudo é de curta duração e a droga pode causar efeitos adversos.Pode produzir efeitos psicotomiméticos e, portanto, não deve ser usada em pacientes com sintomas psicóticos anteriores. Além disso, a escetamina/cetamina pode ser mal utilizada como intoxicante/eufórico e pode levar ao desvio e à dependência fisiológica e psicológica. A cetamina também é potencialmente neurotóxica, particularmente com administração de longo prazo."

Para o problema de saúde que acomete a autora, a indicação revela-se bastante animadora:

"Evidências que apoiam o uso a curto prazo de escetamina/cetamina para depressão maior unipolar grave e resistente ao tratamento sem características psicóticas incluem várias meta-análises de ensaios randomizados que demonstraram consistentemente que a cetamina/escetamina pode melhorar rapidamente a depressão, incluindo sintomas de ideação suicida, por um período relativamente curto período de tempo (por exemplo, 10 dias) e que as drogas são relativamente bem toleradas."

Concluo, desta maneira, que seguindo os termos dos textos legais acima transcritos, é caso, sim, de excepcionar a taxatividade do rol e admitir a utilização do tratamento.

Nota-se que o medicamento deve ser administrado em regime ambulatorial, o que permite o respeito à natureza contratual das partes, não ensejando desequilíbrio econômico ou onerosidade excessiva na avença.

Por fim, urge salientar que a Lei 14.451/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é apenas uma referência básica de cobertura pelos planos de saúde, sendo exemplificativo, o que afasta a tese da requerida de que apenas os fármacos previstos no rol devem ser fornecidos

[...]

Destarte, sentença do juízo de origem é medida que se impõe.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno os recorrentes em custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)