Tribunal: TJES
Processo: 5000251-14.2024.8.08.0059
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-10-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. PACIENTE RESIDENTE EM MUNICÍPIO INTEGRANTE DA REGIÃO METROPOLITANA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento domiciliar (home care) com sessões de fonoaudiologia, além do pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de que a beneficiária residia fora da área de abrangência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de home care à beneficiária residente fora da área expressamente prevista no contrato, mas dentro da região metropolitana do plano; (ii) apurar se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação contratual conforme os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A cláusula contratual que limita a área de abrangência aos municípios de Cariacica, Serra, Vila Velha e Vitória não pode ser interpretada de forma absoluta quando o tratamento domiciliar é necessário para a sobrevivência e recuperação da paciente, especialmente residente em município integrante da mesma região metropolitana (Fundão) e com integração socioeconômica reconhecida.

A negativa de cobertura, nesse contexto, viola a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde, autorizando a manutenção da obrigação de fazer e do ressarcimento por danos materiais.

A indenização por danos morais, todavia, deve ser afastada, pois a negativa baseou-se em cláusula contratual expressa e em interpretação jurídica que, embora equivocada, não configura ato ilícito doloso de má-fé, tampouco gerou lesão grave à dignidade da autora, caracterizando mero aborrecimento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar com base em cláusula de limitação geográfica é abusiva quando o beneficiário reside em município integrante da mesma região metropolitana da área contratada, sendo necessária a flexibilização contratual em nome do direito à saúde.

O mero descumprimento contratual baseado em cláusula controvertida, sem demonstração de conduta abusiva ou repercussão grave à esfera íntima do beneficiário, não justifica indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000251-14.2024.8.08.0059

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: PAULINA DOS SANTOS CALDEIRA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. PACIENTE RESIDENTE EM MUNICÍPIO INTEGRANTE DA REGIÃO METROPOLITANA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento domiciliar (home care) com sessões de fonoaudiologia, além do pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de que a beneficiária residia fora da área de abrangência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de home care à beneficiária residente fora da área expressamente prevista no contrato, mas dentro da região metropolitana do plano; (ii) apurar se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação contratual conforme os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A cláusula contratual que limita a área de abrangência aos municípios de Cariacica, Serra, Vila Velha e Vitória não pode ser interpretada de forma absoluta quando o tratamento domiciliar é necessário para a sobrevivência e recuperação da paciente, especialmente residente em município integrante da mesma região metropolitana (Fundão) e com integração socioeconômica reconhecida.

A negativa de cobertura, nesse contexto, viola a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde, autorizando a manutenção da obrigação de fazer e do ressarcimento por danos materiais.

A indenização por danos morais, todavia, deve ser afastada, pois a negativa baseou-se em cláusula contratual expressa e em interpretação jurídica que, embora equivocada, não configura ato ilícito doloso de má-fé, tampouco gerou lesão grave à dignidade da autora, caracterizando mero aborrecimento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar com base em cláusula de limitação geográfica é abusiva quando o beneficiário reside em município integrante da mesma região metropolitana da área contratada, sendo necessária a flexibilização contratual em nome do direito à saúde.

O mero descumprimento contratual baseado em cláusula controvertida, sem demonstração de conduta abusiva ou repercussão grave à esfera íntima do beneficiário, não justifica indenização por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÃO CÍVEL

Nº
5000251-14.2024.8.08.0059

APELANTE
:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELAD
A
:
PAULINA DOS SANTOS CALDEIRA

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
em face da sentença de Id 13234956 que, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
PAULINA DOS SANTOS CALDEIRA
, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a custear o tratamento domiciliar (
home care
) da autora, consistente em sessões de fonoaudiologia, além do pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Em suas razões recursais de Id 13234958, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
o CDC deve ser aplicado apenas subsidiariamente;
II)
não pode ser compelida a arcar com tratamentos não previstos pelo Rol de Procedimento e Eventos em Saúde – ANS, como o do caso em discussão;
III)
tanto a assistência domiciliar como o
home care
não são de cobertura obrigatória;
IV)
a apelada não reside na área de abrangência do plano contratado;
V)
inexistindo ato ilícito, não há que se falar em dever de indenizar;
VI)
caso mantida a condenação, o valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido.

Contrarrazões de Id 13234964, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação

das teses recursais aduzidas.

Conforme relatado, a controvérsia central cinge-se em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento domiciliar (
home care
).

De início, cumpre assentar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do c. Superior Tribunal de Justiça:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A controvérsia, portanto, deve ser resolvida à luz das cláusulas contratuais pactuadas, interpretadas em conformidade com a legislação consumerista e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Conforme se depreende da exordial, a autora, ora apelada, pleiteia o custeio de tratamento de fonoaudiologia em regime de
home care
, necessário para sua recuperação de um AVC isquêmico.

O juízo a quo julgou procedentes os pedidos iniciais baseando-se no entendimento de que a negativa de cobertura para tratamento domiciliar, quando substitutivo da internação hospitalar, é abusiva.

Referindo entendimento vem sendo, inclusive, reafirmado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, como se pode observar da seguinte ementa de julgado recente:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EM HOME CARE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS.
NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.
1. Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.

2. A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora. Precedentes.

[...]
5. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ. REsp 2160233/MT. 2024/0278935-1. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Data de Julgamento: 16/06/25. DJEN: 23/06/25). (grifo nosso)

Ao analisar detidamente os autos, contudo, verifica-se que a questão central posta em análise pela apelante transcende a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura do
home care
em si. O ponto nevrálgico da recusa da operadora, e que constitui o cerne deste recurso, reside não apenas na alegada ausência de obrigatoriedade de fornecimento do serviço pleiteado (rol ANS),
mas
na limitação geográfica de cobertura do plano de saúde,
ponto sobre o qual não se pronunciou o juízo a quo, muito embora suscitado desde a contestação
(Id 13234950)
.

Conforme se verifica da documentação de Id 13234081, a apelada reside no Município de Fundão. Por sua vez, o Contrato de Prestação de Serviços de Plano Privado de Assistência Médica-Hospitalar juntado aos autos (Id 13234938) é claro e inequívoco ao delimitar a sua área de atuação.

A Cláusula 8ª do referido instrumento, intitulada "ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE", dispõe expressamente:

"A área geográfica de cobertura é GRUPO DE MUNICÍPIOS,
compreendendo os Municípios de Cariacica, Serra, Vila Velha e Vitória".

Verifica-se, pois, de forma inconteste, que o Município de Fundão não integra o rol de localidades abarcadas pela cobertura contratual.

Com efeito, a Lei nº 9.656/1998, em seus arts.8º e 16, inciso X, permite a inserção de cláusula com limitação de área de atuação. Contudo, a interpretação de tal dispositivo não pode se dar de forma isolada e literal, em descompasso com os direitos fundamentais e os princípios norteadores das relações contratuais, mormente as de consumo.

Na situação em apreço, a manutenção da vida e da saúde da apelada, que se recupera de um AVC isquêmico, depende da continuidade do tratamento prescrito em regime domiciliar. A recusa da operadora, sob o pretexto da limitação geográfica, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva que deve reger tais contratos.

Nos termos da Lei Complementar Estadual nº318/2005, a Região Metropolitana da Grande Vitória é integrada pelos municípios de Cariacica,
Fundão
, Guarapari, Serra, Viana, Vila Velha e Vitória, fato esse também público e notório (art.374, I, CPC). A cidade em que reside a autora (Fundão), embora não listado na cláusula contratual, integra a região metropolitana em questão. Trata-se de município contíguo e ligado aos demais que possuem cobertura expressa. A exclusão de apenas este ente federativo do arranjo contratual, negando atendimento a uma moradora local, afigura-se desarrazoada, desproporcional e injustificada.

A proximidade geográfica e a evidente integração socioeconômica impõem uma relativização da cláusula restritiva. Impedir o tratamento da apelada, pessoa idosa e acamada, em sua residência, em tais circunstâncias, seria o mesmo que negar a própria essência do contrato de saúde, que é a garantia de assistência à saúde.

Este entendimento encontra amparo na jurisprudência pátria, que tem abrandado a rigidez de tais cláusulas em situações excepcionais, como a presente. Observe-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - TRATAMENTO EM ÁREA TERRITORIAL NÃO ABRANGIDA PELA COBERTURA DO BENEFÍCIO ASSISTENCIAL -TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. A possibilidade de concessão da tutela de urgência, disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante a verificação dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer e/ou reembolsar tratamentos em área territorial não abrangida pela cobertura do benefício assistencial, exceto quando se evidenciar uma excepcionalidade. Demonstrado liminarmente que a suspensão do tratamento home care, diante da situação clínica da parte, implicará em risco imediato de sua vida,

assim como a proximidade do local com áreas inclusas na cláusula territorial de abrangência do plano, mostra-se imprescindível a manutenção da concessão da tutela de urgência para que se proceda à continuidade do tratamento em home care.
(TJ/MG. Agravo de Instrumento nº45459685120248130000. Órgão Julgador: Décima Primeira Câmara Cível. Relatora: Desª Mônica Libânio. Data de Julgamento: 27/02/25. Data de Publicação: 10/03/2025). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC - TRATAMENTO DOMICILIAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE COMPROVADA - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - RELATIVIZAÇÃO - NEGATIVA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA. [...] Comprovado por documento elaborado por profissional técnico competente a necessidade e a importância do tratamento domiciliar (home care) para a manutenção da vida da paciente, deve ser mantida a sentença que tornou definitiva a tutela de urgência que condenou a operadora de saúde a realizar o procedimento indicado no relatório médico - A luz do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde . Contudo, tal disposição não é absoluta, na medida em que há a necessidade de custeio das despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica contratual, quando: (i) tratar-se de situação de urgência e emergência; (ii) impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; (iii) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; (iv) falta de capacitação do corpo médico; (v) recusa de atendimento na rede credenciada -
Comprovada a gravidade da doença e necessidade do tratamento prescrito à autora e tendo em vista que esta reside em município vizinho, com aproximadamente de trinta quilômetros distância, de outro município que integra a área de abrangência do plano de saúde, não se mostra razoável impedir a cobertura do tratamento prescrito à autora
[...] (TJ/MG. Apelação Cível nº10000190223693002 Órgão Julgador: Décima Primeira Câmara Cível. Relatora: Desª. Shirley Fenzi Bertão. Data de Julgamento: 16/07/20. Data de Publicação: 17/07/20). (grifo nosso)

Deve ser mantida, portanto, a sentença recorrida no que tange à condenação da apelante ao custeio do tratamento domiciliar, bem como ao ressarcimento dos gastos inicialmente despendidos com a contratação provisória de profissional particular para realização do atendimento, pois a negativa, no caso concreto, esvazia a finalidade do contrato e viola o direito à saúde da consumidora.

No que diz respeito à condenação por danos morais, contudo, entendo que razão assiste à apelante.

Isso porque, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, a sua ocorrência se deu com base em cláusula contratual expressa. A controvérsia sobre a obrigatoriedade de autorização de tratamento fora da área de abrangência contratual não é matéria pacífica na jurisprudência, existindo precedentes, que validam a recusa em situações análogas.

Nesse contexto, a negativa da operadora, ainda que equivocada, não pode ser qualificada como um ato ilícito eivado de má-fé, mas sim como uma postura defensiva baseada em uma interpretação contratual que, embora restritiva, encontrava amparo em texto expresso e em certa divergência jurisprudencial.

A situação, portanto, caracteriza-se como um descumprimento contratual que, por si só, sem a demonstração de maiores repercussões na esfera íntima da apelada, resolve-se na obrigação de fazer imposta, não transbordando para a seara do dano moral indenizável. Configura-se, na espécie, mero dissabor ou aborrecimento, ao qual todos estão sujeitos nas relações negociais cotidianas.

Destarte, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e reformo parcialmente a sentença apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca (art.86, CPC), deverá a autora, ora apelada, arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas, bem como honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico da ré (STJ. AgInt no AREsp 2646083/PR. Rel.: Ministro Marco Buzzi. DJEN: 05/05/25).

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas, ante a Gratuidade de Justiça deferida anteriormente.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar em sua integralidade o respeitável voto exarado pela douta relatoria.

É, respeitosamente, como voto.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: (DESEMBARGADORA SUBS.ª CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAÚJO)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
reformar parcialmente a sentença apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Outrossim, alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca (art.86, CPC), deverá a autora, ora apelada, arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas, bem como honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico da ré (STJ. AgInt no AREsp 2646083/PR. Rel.: Ministro Marco Buzzi. DJEN: 05/05/25).

Faço, contudo, a ressalva quanto à suspensão da exigibilidade dos honorários sucumbenciais em relação à condenação da parte autora, ora apelada, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.