Tribunal: TJES
Processo: 5007491-19.2024.8.08.0006
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão julgador: GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007491-19.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LIVIA GRASSI GUIMARAES
RELATOR(A):
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5007491-19.2024.8.08.0006

RECORRENTE:
BANCO BMG S/A.

RECORRIDO
:
MOACIR NUNES MACHADO

PROJETO DE VOTO

Relator - Dr. Grécio Nogueira Grégio

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
. SENTENÇA REFORMADA.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória na qual a parte autora, em síntese, alega que beneficiária de plano de saúde da ré, relata que, após ter realizado uma artrodese cervical (C5-C6) por força de uma decisão liminar, foi diagnosticada com uma nova patologia (cervicalgia/dor crônica intratável - CID 10: M54.2 / R52.1) que afetou outros discos de sua coluna. Seu médico indicou o procedimento de "Rizotomia Percutânea" para o novo quadro, mas o plano de saúde negou a autorização, alegando que os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 62 não foram atendidos. A autora sustenta que a negativa é abusiva, pois a doença tem cobertura contratual e a escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico que a acompanha.

2. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para:
“a)
CONFIRMAR
a liminar ao seu tempo deferida; b)
CONDENAR
a requerida na obrigação de pagar a parte autora o valor de R$ 8.000,00, que deverá ser remunerado a partir deste arbitramento (Súmula 362 do STJ), tão somente, pela taxa SELIC, na forma do §1º do art. 406 do CPC, visto mencionada taxa já englobar tanto a correção monetária, quanto os juros moratórios.”

3.

Recurso interposto pela parte requerida, alegando
não que a parte autora não preencheu os requisitos impostos na DUT, não possuindo cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Aduz que o fato de haver pedido médico, por si só, não deve permitir ao Judiciário a determinação imediata para custeio de procedimentos que não preenche a DUT.

4. Confirmam-se as razões de decidir do MM. Juízo da origem, na medida em que restou comprovada a necessidade da realização do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento da consumidora. Importante consignar que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o beneficiário, a fim de recusar o tratamento por este indicado. Não se justifica a negativa do plano de saúde, que, ao não autorizar a realização do exame conforme solicitado, infringe o direito da autora à assistência médica necessária para garantir sua saúde, sendo essa uma prática que configura abuso por parte do plano de saúde. A recusa baseada em uma diretriz administrativa (DUT) se revela abusiva, pois impõe uma limitação que esvazia a própria finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida do segurado.

5. Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado (R$8.000,00) mostra-se um tanto elevado diante das peculiaridades do caso concreto. Embora a indenização deva guardar caráter pedagógico e reparatório, impõe-se observar também os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Assim, entendo que a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais) é suficiente para compensar o abalo moral experimentado, ao mesmo tempo em que coíbe a repetição da conduta pela instituição financeira.

6. Isto posto,
CONHEÇO DO RECURSO E DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
para reformar a decisão objurgada para minorar o quantum indenizatório ao patamar de R$4.000,00, mantidos os critérios de juros e correção monetária do ato sentencial. Nos demais tópicos, sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

7.
Sem custas e honorários.

MARCOS AURELIO SOUSA JUNIOR

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO –
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de projeto de voto elaborada pelo Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)