Tribunal: TJES
Processo: 5011342-84.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011342-84.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
J. P. S. O. (menor impúbere)

RELATOR:

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL POR MÉTODO PEDIASUIT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECONHECIMENTO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA E NÃO EXPERIMENTALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, determinou, em sede liminar, o restabelecimento do tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, conforme prescrição médica, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60.000,00. A operadora de saúde alegou ausência de cobertura contratual, caráter experimental do método e existência de tratamento convencional alternativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, prescrito a menor impúbere, deve ser obrigatoriamente coberto por plano de saúde, à luz da regulamentação vigente e da jurisprudência consolidada, especialmente quanto à sua natureza não experimental.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, com base nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A negativa de cobertura com fundamento na suposta natureza experimental do método Pediasuit não se sustenta, pois inexiste norma de conselho profissional que o classifique como experimental, além de haver reconhecimento de sua eficácia pelo COFFITO e registro vigente na ANVISA.

A jurisprudência do STJ, notadamente no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO, consolidou o entendimento de que o método Pediasuit, utilizado durante sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não é experimental e deve ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, nos termos da regulamentação da ANS (RN 465/2021).

A prescrição médica é suficiente para determinar a necessidade do tratamento, prevalecendo sobre argumentos genéricos da operadora acerca da existência de terapias alternativas ou convencionais, cabendo ao profissional assistente a escolha da técnica mais adequada ao paciente.

O método Pediasuit não constitui órtese ou prótese não ligada a ato cirúrgico, mas sim técnica empregada em procedimento coberto e sem limitação de sessões, conforme previsto no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O tratamento pelo método Pediasuit não possui natureza experimental e deve ser coberto por operadora de plano de saúde, desde que haja prescrição médica específica.

A prescrição do médico assistente prevalece na definição da terapêutica adequada, sendo indevida a negativa de cobertura com base na alegação de existência de tratamentos alternativos.

O uso do método Pediasuit em sessões de fisioterapia configura técnica admissível no âmbito dos procedimentos previstos no rol da ANS, com cobertura obrigatória e sem limitação de sessões.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III e VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, I e VII; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, I; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, DJEN 23.04.2025; TJES, AI n.º 5002567-80.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 30.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011342-84.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: J. P. S. O.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011342-84.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
J. P. S. O. (menor impúbere)

RELATOR:

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL POR MÉTODO PEDIASUIT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECONHECIMENTO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA E NÃO EXPERIMENTALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, determinou, em sede liminar, o restabelecimento do tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, conforme prescrição médica, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60.000,00. A operadora de saúde alegou ausência de cobertura contratual, caráter experimental do método e existência de tratamento convencional alternativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, prescrito a menor impúbere, deve ser obrigatoriamente coberto por plano de saúde, à luz da regulamentação vigente e da jurisprudência consolidada, especialmente quanto à sua natureza não experimental.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, com base nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A negativa de cobertura com fundamento na suposta natureza experimental do método Pediasuit não se sustenta, pois inexiste norma de conselho profissional que o classifique como experimental, além de haver reconhecimento de sua eficácia pelo COFFITO e registro vigente na ANVISA.

A jurisprudência do STJ, notadamente no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO, consolidou o entendimento de que o método Pediasuit, utilizado durante sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não é experimental e deve ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, nos termos da regulamentação da ANS (RN 465/2021).

A prescrição médica é suficiente para determinar a necessidade do tratamento, prevalecendo sobre argumentos genéricos da operadora acerca da existência de terapias alternativas ou convencionais, cabendo ao profissional assistente a escolha da técnica mais adequada ao paciente.

O método Pediasuit não constitui órtese ou prótese não ligada a ato cirúrgico, mas sim técnica empregada em procedimento coberto e sem limitação de sessões, conforme previsto no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O tratamento pelo método Pediasuit não possui natureza experimental e deve ser coberto por operadora de plano de saúde, desde que haja prescrição médica específica.

A prescrição do médico assistente prevalece na definição da terapêutica adequada, sendo indevida a negativa de cobertura com base na alegação de existência de tratamentos alternativos.

O uso do método Pediasuit em sessões de fisioterapia configura técnica admissível no âmbito dos procedimentos previstos no rol da ANS, com cobertura obrigatória e sem limitação de sessões.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III e VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, I e VII; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, I; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, DJEN 23.04.2025; TJES, AI n.º 5002567-80.2024.8.08.0000, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 30.07.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011342-84.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
J. P. S. O. (menor impúbere)

RELATOR:

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (nº 5023443-48.2024.8.08.0035), ajuizada por J. P. S. O. (menor impúbere), deferiu liminar para que a Agravante restabelecesse o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, conforme laudo médico, em 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Consoante delineado no relatório, o cerne da controvérsia recursal reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde Agravante, do tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, prescrito para o Agravado, menor impúbere. A Agravante sustenta a ausência de cobertura contratual, o caráter experimental do método e a existência de tratamento convencional alternativo.

A questão da cobertura de tratamentos como o Pediasuit por planos de saúde tem sido objeto de considerável discussão no âmbito judicial, com posicionamentos que, por vezes, divergem. Contudo, a análise aprofundada dos elementos trazidos aos autos e a evolução do entendimento jurisprudencial, especialmente no Superior Tribunal de Justiça, fornecem os subsídios necessários para a solução do presente agravo.

Inicialmente, cumpre reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, bem como à Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O direito à saúde, assegurado constitucionalmente, impõe que as operadoras de planos de saúde garantam o tratamento adequado às necessidades de seus beneficiários, especialmente quando há indicação médica expressa.

A Agravante argumenta que o método Pediasuit seria experimental e não possuiria cobertura contratual, invocando o artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória os tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental, e o artigo 10, inciso VII, da mesma lei, que afasta o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Contudo, tal argumentação não se sustenta diante do panorama atual da jurisprudência e das regulamentações pertinentes.

Conforme já tive a oportunidade de me manifestar em casos análogos, o método Pediasuit, ao contrário do que defende a Agravante, não pode ser considerado um tratamento experimental. Vejamos, pois, julgado de minha relatoria nessa esteira:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ENCEFALOPATIA GRAVE E EPILEPSIA.
RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. EXISTÊNCIA DE ESTUDOS QUE INDICAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão na qual o juiz determina o fornecimento, a consumidor menor de idade, de tratamento pelo método Pediasuit. 2.
Menor que comprova a existência da relação jurídica, a moléstia de que é acometido (TEA - transtorno do espectro autista, encefalopatia grave e epilepsia) e a recomendação médica para tratamento pelo método pediasuit. 3. Moléstia do menor que, em tese, corresponde a transtorno global do desenvolvimento e, por isso, cujo tratamento é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (RN n.º 539/22 da ANS). Precedente do e. TJES. 4. Estudos científicos que indicam a eficácia do tratamento, ao contrário do que defendido nas razões recursais. Precedente do e. TJES. 5. Decisão mantida.
6. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5002567-80.2024.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 30.07.2024). [sem destaques no original]

A eficácia do método já foi reconhecida por estudos e por órgãos reguladores e conselhos profissionais. E nesse sentido, é imperioso destacar o recente e relevante precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, que pacificou a questão, afastando o caráter experimental do método Pediasuit. No julgamento do REsp n. 2.108.440/GO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, julgado em 3 de abril de 2025 e publicado no DJEN em 23 de abril de 2025, a Corte Superior firmou o entendimento de que a terapia pelo método Pediasuit deve ser coberta pelas operadoras de plano de saúde.

A ementa do referido julgado, que peço vênia para transcrever integralmente, é elucidativa:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido." (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

Este julgado do STJ é de suma importância, pois, ao analisar detalhadamente os critérios estabelecidos pela própria ANS para a definição de tratamento experimental (art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021), concluiu que o Pediasuit não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão.

A decisão ressalta que o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu a eficácia do método, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo. Além disso, o Pediasuit possui registro vigente na ANVISA como suporte de posicionamento, o que afasta a alegação de que emprega técnicas não regularizadas no país.

A tese de que o Pediasuit seria uma órtese não ligada a ato cirúrgico, e, portanto, excluída da cobertura, também é superada pelo entendimento de que o método é uma técnica utilizada durante sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, procedimentos estes que estão previstos no rol da ANS, em número ilimitado e sem diretrizes de utilização.

No caso concreto, o Agravado, J. P. S. O., é menor impúbere e comprovou a moléstia de que é acometido, bem como a prescrição médica para o tratamento pelo método Pediasuit (laudo médico de ID nº 46995797). A indicação médica, aliada ao reconhecimento da não experimentalidade e eficácia do método, conforme o recente posicionamento do STJ, torna a cobertura obrigatória por parte da operadora de plano de saúde.

A alegação da Agravante de que o tratamento convencional seria suficiente não prevalece diante da prerrogativa do médico assistente em definir a terapêutica mais adequada para o paciente, especialmente quando se trata de um método reconhecido e não experimental.

Diante de todo o exposto, e em consonância com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, bem como com a linha de raciocínio que tenho adotado em casos similares, a decisão de primeiro grau que determinou a cobertura do tratamento pelo método Pediasuit deve ser mantida.

Destarte, voto no sentido de
NEGAR PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA., mantendo-se incólume a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Acompanho o voto de relatoria.