Tribunal: TJES
Processo: 0002086-05.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-07-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou solidariamente ambas as operadoras ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas por profissional médico para paciente com TEA; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED envolvidas no caso concreto; e (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa injustificada da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa das operadoras em fornecer as terapias prescritas (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e neuropediatria) configura conduta abusiva, em desconformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, que considera exemplificativo o rol de procedimentos da ANS.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional habilitado, sob pena de indevida interferência na conduta médica e violação ao direito fundamental à saúde.

A responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED é reconhecida em razão da aparente unicidade da marca, da rede interligada e da teoria da aparência, segundo precedentes do STJ.

A demora injustificada de mais de dois meses para análise do pedido de autorização do tratamento multidisciplinar caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, nos termos do art. 14 do CDC.

A indenização de R$ 8.000,00 a título de danos morais é proporcional e razoável, considerando a hipervulnerabilidade do menor, a angústia gerada pela negativa e os parâmetros jurisprudenciais para casos análogos.

A alegação de ilegitimidade passiva da UNIMED VITÓRIA é afastada diante de sua participação na cadeia de prestação do serviço e da responsabilidade solidária com a UNIMED contratante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de paciente com TEA é abusiva quando o plano cobre a doença.

As cooperativas integrantes do sistema UNIMED respondem solidariamente pela negativa indevida de cobertura, dada a unicidade da marca e a rede interligada de serviços.

A recusa injustificada de tratamento essencial a menor hipervulnerável enseja indenização por danos morais, configurando falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, art. 422; CDC, arts. 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 1.473.393/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 18/11/2009.
STJ, REsp 1.819.070/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 15/05/2024.
STJ, AREsp 2.255.741, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 06/02/2023.
STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 31/05/2017.
TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035, j. 13/02/2025.
TJES, Apelação Cível 5001934-65.2022.8.08.0024, j. 06/02/2024.
TJES, Apelação Cível 0003605-91.2020.8.08.0021, j. 19/02/2025.
TJES, Agravo de Instrumento 5000805-63.2023.8.08.0000, j. 28/04/2024.
TJES, Agravo de Instrumento 5011777-92.2023.8.08.0000, j. 16/05/2024.
TJES, Apelação Cível 5018362-55.2023.8.08.0035, j. 13/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002086-05.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS e outros

APELADO: B. C. L. B.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou solidariamente ambas as operadoras ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas por profissional médico para paciente com TEA; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED envolvidas no caso concreto; e (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa injustificada da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa das operadoras em fornecer as terapias prescritas (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e neuropediatria) configura conduta abusiva, em desconformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, que considera exemplificativo o rol de procedimentos da ANS.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados por profissional habilitado, sob pena de indevida interferência na conduta médica e violação ao direito fundamental à saúde.

A responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema UNIMED é reconhecida em razão da aparente unicidade da marca, da rede interligada e da teoria da aparência, segundo precedentes do STJ.

A demora injustificada de mais de dois meses para análise do pedido de autorização do tratamento multidisciplinar caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, nos termos do art. 14 do CDC.

A indenização de R$ 8.000,00 a título de danos morais é proporcional e razoável, considerando a hipervulnerabilidade do menor, a angústia gerada pela negativa e os parâmetros jurisprudenciais para casos análogos.

A alegação de ilegitimidade passiva da UNIMED VITÓRIA é afastada diante de sua participação na cadeia de prestação do serviço e da responsabilidade solidária com a UNIMED contratante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de paciente com TEA é abusiva quando o plano cobre a doença.

As cooperativas integrantes do sistema UNIMED respondem solidariamente pela negativa indevida de cobertura, dada a unicidade da marca e a rede interligada de serviços.

A recusa injustificada de tratamento essencial a menor hipervulnerável enseja indenização por danos morais, configurando falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, art. 422; CDC, arts. 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 1.473.393/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 18/11/2009.
STJ, REsp 1.819.070/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 15/05/2024.
STJ, AREsp 2.255.741, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 06/02/2023.
STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 31/05/2017.
TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035, j. 13/02/2025.
TJES, Apelação Cível 5001934-65.2022.8.08.0024, j. 06/02/2024.
TJES, Apelação Cível 0003605-91.2020.8.08.0021, j. 19/02/2025.
TJES, Agravo de Instrumento 5000805-63.2023.8.08.0000, j. 28/04/2024.
TJES, Agravo de Instrumento 5011777-92.2023.8.08.0000, j. 16/05/2024.
TJES, Apelação Cível 5018362-55.2023.8.08.0035, j. 13/03/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0002086-05.2021.8.08.0035

APELANTE:
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
B. C. L.B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o objetivo de reformar sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, determinou o fornecimento de tratamento médico especializado ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenou solidariamente ambas as operadoras ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

A sentença de primeiro grau, que foi objeto do recurso, ressaltou que:

A cobertura pretendida pela parte autora, indicada por seu médico assistente, consiste em submetê-lo a tratamento pela terapia ABA (Applied Behavior Analysis), conforme requisição de seu médico assistente.

O argumento da requerida para justificar a recusa da cobertura objeto da ação consiste na alegação de que a terapia ABA não seria contratualmente coberta.

Sem razão a requerida, com a devida vênia, porquanto a matéria já se encontra pacificada no STJ, com o dever de cobertura no caso concreto.

[...]

A injusta recusa é, inclusive, ensejadora de dano moral indenizável, já que teve presumível a aptidão da injusta recusa em gerar maior desgaste emocional ao paciente de maneira completamente desnecessária.

A matéria devolvida ao conhecimento desta instância cinge-se à controvérsia acerca da obrigação das operadoras de plano de saúde de fornecerem, solidariamente, tratamento especializado ao recorrido, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e à consequente responsabilidade civil pelas negativas administrativas de cobertura. Debatem-se, ainda, a legitimidade passiva da UNIMED VITÓRIA e a adequação da condenação por danos morais.

No caso concreto, é incontroverso que o recorrido é paciente diagnosticado com TEA (CID F84.0), conforme laudo médico constante nos autos, e que houve recomendação expressa do profissional assistente para que fosse submetido a terapias interdisciplinares, notadamente a psicoterapia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento neuropediátrico. A despeito da expressa prescrição médica, houve recusa das operadoras demandadas em providenciar os tratamentos indicados, mesmo após reiteradas solicitações administrativas por parte da representante legal do menor, circunstância que impôs a propositura da presente demanda.

A sentença combatida reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento indicado e condenou solidariamente ambas as operadoras à obrigação de fornecer o tratamento integral prescrito, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia que considerou razoável e proporcional à extensão do dano sofrido, nos moldes do entendimento jurisprudencial consolidado.

Em que pese as alegações das apelantes, tenho que a decisão do juízo a quo deve ser mantida em sua integralidade.

Restou comprovado nos autos que, não obstante as reiteradas tentativas da representante legal do menor, a operadora de saúde manteve-se inerte por mais de dois meses sem fornecer resposta definitiva acerca da autorização do tratamento, situação que ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor, traduzindo-se em violação ao direito fundamental à saúde, especialmente quando envolvida pessoa hipervulnerável, como no caso de menor com diagnóstico de autismo.

Cumpre ressaltar que o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que “
o fornecedor de serviços resonde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços
”.

A injustificada demora na análise do pedido contraria o dever de boa-fé objetiva (CC, art. 422) e configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14).

Ademais, a proteção constitucional conferida à criança, prevista no art. 227 da Constituição da República, impõe à família, à sociedade e ao Estado assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde, não sendo tolerável a conduta negligente da operadora, que acabou por agravar a situação de vulnerabilidade da menor. A demora de mais de dois meses para autorização do tratamento multidisciplinar não pode ser relativizada, notadamente em se tratando de terapia indispensável ao desenvolvimento cognitivo e social de criança autista.

Prosseguindo, como destacado pela douta Procuradoria de Justiça:

Ressalta-se que cabe à operadora e/ou seguradora de plano de saúde especificar a abrangência da cobertura. Todavia, não lhe compete determinar o tipo de tratamento ou terapia a ser utilizada, uma vez que, neste caso, estará substituindo o profissional médico que acompanha o paciente, o que, além de desarrazoado, compromete a própria essência do negócio jurídico firmado.

Deste modo, sendo contratada cobertura que inclua a doença em questão, é dever da operadora fornecer os tratamentos indicado pelos profissionais que acompanham o paciente, restando desproporcional e abusiva a negativa de autorização do tratamento prescrito pela médica especialista, uma vez que indispensável para proporcionar ao apelado uma melhor condição de vida.

A omissão injustificada da operadora do plano de saúde, que deixa de analisar solicitação de autorização de tratamento médico multidisciplinar, atinente à síndrome coberta, ocasiona ao consumidor danos morais indenizáveis, uma vez que a situação vivenciada ultrapassa o liame conceitual do mero dissabor. Neste sentido:

[...] A demora na autorização de cirurgia essencial para a saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. [...] (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5023495-15.2022.8.08.0035, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 13/02/2025).

[...] 1. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, “[...]a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).” (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) [...] (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5001934-65.2022.8.08.0024, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 06/02/2024).

Ressalto que este egrégio Tribunal tem entendido que “
O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica. 4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo
” (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0003605-91.2020.8.08.0021, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 19/02/2025)

Dessa forma, deve ser mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) ser mantido, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal, não se mostrando excessivo nem insignificante, mas suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da indenização. Neste sentido:

[...] 8) A indenização por danos morais arbitrada em R$ 8.000,00 é razoável e proporcional, considerando a aflição gerada pela negativa de cobertura em momento crítico. 9) O pedido reconvencional do hospital para que o autor arque com os custos do atendimento é improcedente, pois a responsabilidade pelo pagamento cabe ao plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 10) Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas em hospital não credenciado nos casos de urgência e emergência, nos limites contratuais, quando não houver possibilidade de atendimento na rede própria ou credenciada. 2. A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência caracteriza ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais. 3. O beneficiário do plano de saúde não pode ser responsabilizado pelos custos de atendimento de emergência prestado fora da rede credenciada quando a recusa do plano for indevida. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.664.433/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 06/12/2024. STJ, AgInt no AREsp nº 2.329.786/BA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024. STJ, REsp 1054856/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 05/11/2009, DJe 18/11/2009 (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0021624-85.2014.8.08.0012, Magistrado: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 01/05/2025).

[...] 4. Definida, pois, a conduta abusiva da apelante, que negou a cobertura solicitada, em violação à jurisprudência pátria, não há razão para afastar, também, sua condenação ao pagamento de dano moral ao paciente, exposto a situação de angústia e sofrimento decorrente da situação de dúvida que pairou sobre a possibilidade de realização do tratamento necessário à patologia que apresentava. 5. Observado o critério bifásico de arbitramento do valor do dano moral, inviável a redução do valor fixado pela sentença – R$ 8.000,00 (oito mil reais). IV – Dispositivo e tese 6. Apelação desprovida. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51. Jurisprudência relevante citada: STF: ADI 1931; STJ AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, DJe de 15/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, DJe de 23/11/2023 e REsp nº 1.473.393 (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5018362-55.2023.8.08.0035, Magistrado: CARLOS SIMOES FONSECA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 13/03/2025).

Quanto à alegação de ilegitimidade passiva da UNIMED VITÓRIA, também carece de respaldo. A jurisprudência consolidada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária das cooperativas integrantes do sistema nacional UNIMED, em razão da aparente unicidade da marca e da cadeia de fornecimento de serviços. Confiram-se os precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
SISTEMA UNIMED. REDE INTERLIGADA. SOLIDARIEDADE ENTRE A COOPERATIVA CONTRATADA E A EXECUTORA DO SERVIÇO MÉDICO DEMANDADO.
ATENDIMENTO DO CONSUMIDOR EM UNIDADE DE LOCALIDADE DIVERSA DA CONTRATADA. POSSIBILIDADE. RESSARCIMENTO DA EXECUTORA PELA CONTRATADA. POSSIBILIDADE.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema UNIMED compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços oferecidos por tais pessoas jurídicas têm abrangência nacional. Mais que uma particularidade societária, essa peculiar e complexa conformação jurídica permite o intercâmbio da estrutura de atendimento de cada uma das cooperativas integrantes, o que constitui fator de atração de novos consumidores e, consequentemente, maximiza os lucros auferidos pelos prestadores de serviço. Assim, diferentemente do que sustenta a recorrente, reconhece-se a existência de solidariedade entre a cooperativa junto a qual o consumidor possui contrato e aquela responsável pela execução do serviço médico demandado.” (AREsp n. 2.255.741, Ministro Marco Buzzi, DJe de 06/02/2023.) 2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “o Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. [...] Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). [...] Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. [...] (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017)” (AREsp n. 2.255.741, Ministro Marco Buzzi, DJe de 06/02/2023.) 3. Inexiste risco de lesão irreparável, decorrente do custeio de tratamento sem ter vínculo contratual com o paciente, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, há solidariedade entre as cooperativas, e, por outro lado, a Unimed de origem é responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. 4. Recurso desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5000805-63.2023.8.08.0000, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 28/04/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXIGÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA PARA O FORNECIMENTO DE TERAPIAS E DEMAIS PARA INDIVÍDUAS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COMPLEXO UNIMED DO BRASIL E COOPERATIVAS INTERLIGADAS ENTRE SI – ABRANGÊNCIA NACIONAL
– SUSPENSÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
Há entendimento consolidado no c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, tendo em vista que formam um sistema independente entre si e se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades. Logo, há responsabilidade solidária entre as integrantes.
Precedente. 2. Em que pese as cooperativas serem independentes e autônomas, todas são interligadas sob a mesma marca, se apresentando aos seus beneficiários como integrantes de um único sistema. Ainda, “não se pode exigir que o consumidor conheça pormenorizadamente a organização interna do Sistema Unimed e de suas unidades, mesmo porque são apresentados como prestadores de serviços da saúde suplementar com ampla rede nacional de atendimento, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde.”. 3. A alteração da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Trata-se de medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço (CPC/15, art. 302, inc. I, parágrafo único). 5. Recurso conhecido e desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5011777-92.2023.8.08.0000, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 16/05/2024)

É irrelevante, portanto, a circunstância de a UNIMED VITÓRIA não figurar como contratante originária, bastando que tenha prestado ou devesse prestar serviços médicos ao beneficiário do sistema.

Ressalto, ainda, que eventual rescisão contratual não elide a obrigação das operadoras em prestar a cobertura, sobretudo quando o cancelamento unilateral se deu após o ajuizamento da demanda, o que enseja, inclusive, a configuração de má-fé e tentativa de obstar o direito do consumidor vulnerável, menor de idade e com deficiência, à terapêutica essencial à sua dignidade.

Desta forma, a sentença prolatada merece ser integralmente mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, cuja fundamentação está alinhada à legislação pátria, à jurisprudência dos tribunais superiores e ao primado da dignidade da pessoa humana.

DO EXPOSTO
, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, majorando os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) do valor da condenação, em razão da sucumbência recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.