Tribunal: TJES
Processo: 5010586-75.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, em sede de ação ordinária ajuizada por Maria Zuleide Leppaus da Silva, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento “Trastuzumabe Deruxtecan”, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento oncológico, em plano de saúde firmado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998; (ii) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A existência de cláusula contratual excludente de cobertura para medicamentos fora de internação não afasta, por si só, a obrigação da operadora de saúde, devendo-se verificar a abusividade da cláusula à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do STJ.

O contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei n. 9.656/1998, mas não está imune ao controle de legalidade e boa-fé contratual previsto no CDC, por se tratar de contrato de adesão.

O medicamento prescrito, Trastuzumabe Deruxtecan, integra protocolo de tratamento oncológico coberto pelo plano, sendo parte essencial da terapêutica indicada para neoplasia maligna da mama com metástase.

A negativa de cobertura revela-se abusiva quando há expressa cobertura para tratamento quimioterápico e oncologia no contrato, sendo vedada a dissociação arbitrária dos medicamentos que compõem o ciclo terapêutico.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito é demonstrada pela prescrição médica e pela abusividade da negativa; o perigo de dano decorre da gravidade e progressão do quadro clínico da agravada, com risco à vida.

A reversibilidade da medida está assegurada, visto que, em caso de improcedência do pedido, será possível o ressarcimento dos valores pela autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, salvo os administrados por autogestão.

É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito como parte de tratamento oncológico coberto pelo plano de saúde.

A tutela de urgência pode ser concedida em face de operadora de saúde quando demonstrados a probabilidade do direito e o risco de dano grave, mesmo em contratos anteriores à Lei n. 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17.02.2025; STJ, REsp 668.216/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10.05.2007; TJES, AgInt n. 5004786-08.2020.8.08.0000, rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 29.08.2021; TJES, Apelação Cível n. 5003224-27.2022.8.08.0021, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 25.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010586-75.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA ZULEIDE LEPPAUS DA SILVA

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, em sede de ação ordinária ajuizada por Maria Zuleide Leppaus da Silva, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento “Trastuzumabe Deruxtecan”, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento oncológico, em plano de saúde firmado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998; (ii) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência deferida na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A existência de cláusula contratual excludente de cobertura para medicamentos fora de internação não afasta, por si só, a obrigação da operadora de saúde, devendo-se verificar a abusividade da cláusula à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do STJ.

O contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei n. 9.656/1998, mas não está imune ao controle de legalidade e boa-fé contratual previsto no CDC, por se tratar de contrato de adesão.

O medicamento prescrito, Trastuzumabe Deruxtecan, integra protocolo de tratamento oncológico coberto pelo plano, sendo parte essencial da terapêutica indicada para neoplasia maligna da mama com metástase.

A negativa de cobertura revela-se abusiva quando há expressa cobertura para tratamento quimioterápico e oncologia no contrato, sendo vedada a dissociação arbitrária dos medicamentos que compõem o ciclo terapêutico.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito é demonstrada pela prescrição médica e pela abusividade da negativa; o perigo de dano decorre da gravidade e progressão do quadro clínico da agravada, com risco à vida.

A reversibilidade da medida está assegurada, visto que, em caso de improcedência do pedido, será possível o ressarcimento dos valores pela autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, salvo os administrados por autogestão.

É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito como parte de tratamento oncológico coberto pelo plano de saúde.

A tutela de urgência pode ser concedida em face de operadora de saúde quando demonstrados a probabilidade do direito e o risco de dano grave, mesmo em contratos anteriores à Lei n. 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17.02.2025; STJ, REsp 668.216/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10.05.2007; TJES, AgInt n. 5004786-08.2020.8.08.0000, rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 29.08.2021; TJES, Apelação Cível n. 5003224-27.2022.8.08.0021, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 25.07.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado, trata-se
de
agravo de instrumento
interposto pela
Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que, na
ação ordinária com
ajuizada por por
Maria Zuleide Leppaus da Silva
, ora agravada, concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, para o fim de determinar o fornecimento da medicação denominada “Trastuzumabe Deruxtecan”, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de aplicação de multa diária.

Em síntese, a agravante alega que
(i)
o contrato celebrado com a agravada é anterior à Lei n. 9.656/1998;
(ii)
nos planos celebrados antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, a cobertura a ser prestada é aquela expressamente prevista;
(iii)
na cláusula 7.1, item “i”, há expressa exclusão contratual para o fornecimento de medicamentos, salvo nos casos de internação;
(iv)
há risco de irreversibilidade da medida concedida.

Pois bem.

A questão objeto deste recurso cinge-se em saber se a agravante, ao requerer a tutela provisória de urgência na ação judicial de origem, demonstrou, ou não, os pressupostos necessários ao seu deferimento.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão,
in litteris
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu estarem preenchidos os
requisitos autorizativos para fins de concessão da tutela de urgência, diante da comprovação da verossimilhança das alegações feitas pela parte autora e o risco na espera do tratamento
,
in litteris
:

Nesse sentido, em razão dos novos documentos apresentados pela Autora, entendo haver verossimilhança em suas alegações. O Id. 45404498 apresenta a negativa da ré UNIMED, referente ao medicamento pretendido e descrito em inicial, “TRASTUZUMABE-DERUXTECAN”.

Diante disso, observo que a Autora demonstra, na qualidade de beneficiária do plano de saúde administrado pela Requerida, que solicitou o fornecimento do medicamento descrito na exordial, em função da recomendação médica efetuada, como se extrai do Id. 42977014.

Ocorre que, há muito decidiu o STJ, no REsp 668.216/SP, que compete ao médico assistente da parte conhecer e indicar o tratamento mais conveniente ao paciente, e não ao plano, cabendo a este tão somente “estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.

Além disso, soma-se a urgência do tratamento da Autora, que se traduz não só pela enfermidade que pretende tratar por, mas também resta justificada no risco de piora do diagnóstico como consignado no relatório médico.

Assim, diante do preenchimento dos requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, demonstrada a verossimilhança do que alega a parte e o risco na espera do tratamento, a medida deve ser deferida.

Por fim, ressalto que a medida ora determinada não é irreversível, uma vez que eventual improcedência do pedido autorizará o réu a proceder a cobrança pelos valores despendidos com o tratamento ora pleiteado.

Do exame que fiz dos autos, entendo pela manutenção da decisão objurgada, pelas razões que passo a expor.

Da leitura dos documentos que acompanham a inicial dos autos de origem extrai-se que a agravada é usuária do plano “UNIPLAN - Módulo Básico - Pessoa Física” (id. 46866412 - autos de origem), cuja adesão ocorreu em 03.12.1996 (id. 46966415 - autos de origem), com expressa indicação na carteirinha do usuário que se trata de plano “não regulamentado” (id. 42977012 - autos de origem), ou seja, inequivocamente anterior à vigência da Lei n. 9.656/1998.

Nesse contexto, não se relega que, a respeito do tema, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931/DF, declarou a inconstitucionalidade dos artigos 10, § 2º, e 35-E, da Lei n. 9.656/1998, de modo a afastar a aplicação das regras estabelecidas pela referida Lei aos contratos celebrados em data anterior à sua vigência.

Todavia, a limitação de alcance da Lei regente dos planos e seguros privados de assistência à saúde não obsta a análise de eventual abusividade das cláusulas contratuais, sobretudo à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre beneficiário e operadora de plano de saúde, a teor do que dispõe o enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Sendo contrato de adesão, cujas cláusulas não são objeto de negociação individualizada, impõe-se o controle de legalidade e boa-fé das restrições estabelecidas, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento de patologias graves, como é o caso da agravada.

No caso em análise, a agravada comprovou ser portadora de neoplasia maligna da mama (CID C50), conforme laudos médicos acostados aos autos de origem (id ́s 42977014, 42977016 e 42977017), com expressa indicação do uso do medicamento
Trastuzumabe Deruxtecan
359mg, considerado de alta eficácia para a terapêutica oncológica prescrita.

A prescrição está devidamente motivada, com indicação expressa em decorrência do quadro de saúde apresentado, e foi negada administrativamente pela agravante, sob argumento de haver expressa exclusão da obrigação de fornecimento que consta da cláusula 7.1, alínea “i”, do contrato, que afasta o fornecimento de medicamentos fora do contexto de internação hospitalar, assim redigida,
in litteris
:

CLÁUSULA VII - SERVIÇOS NÃO ASSEGURADOS. 7.1 – NÃO SÃO COBERTAS POR ESTE CONTRATO AS DESPESAS RELATIVAS A:

[...]

I) VACINAS, MEDICAMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS, EXCETO EM INTERNAÇÕES E ATENDIMENTO EM PRONTO-SOCORRO;

[...]

7.1.1- A cobertura deste contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula VI, não sendo a UNIMED obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos.

A cláusula excludente, contudo, à luz das normas do microssistema de proteção do consumidor, não pode ser interpretada de maneira estanque ou dissociada da natureza do tratamento prescrito, mormente porque há cobertura para tratamento oncológico no contrato, tal como consta da sua cláusula VI.

Constatando-se que o medicamento foi indicado como parte de protocolo oncológico e que a própria agravante oferece cobertura para tratamentos de quimioterapia e oncologia,
conforme consta das cláusulas VI, 6.1, item “25”, e 6.3, alínea “q”
, não há como acolher a pretensão recursal de apartar, seletivamente, medicamentos essenciais do conjunto terapêutico.

Isso porque, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, “
embora a Lei n. 9.656/1998 seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor
” (AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.).

Diante desse cenário,
tal como já decidido por este
egrégio Tribun
al de Ju
stiça
(TJES, Agravo de Instrumento n. 5004786-08.2020.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, Relatora: Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. em 29.08.2021)
,

a leitura e interpretação das cláusulas constantes dos contratos de assistência médica não regulamentados deve ocorrer
sob a luz do microssistema normativo de defesa do consumidor, em especial do que dispõem as normas dos artigos 6º, inciso V, e art
. 51, inciso IV, decretando-se, “
a nulidade das cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
" (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor)
”. Ainda a propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – EMERGÊNCIA MÉDICA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE MANIFESTA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Deferida a tutela de urgência por ter o julgador monocrático entendido presentes os respectivos requisitos, descabe modificar o julgado, salvo se verificada evidente ilegalidade ou abuso de poder em relação à decisão hostilizada. 2. Aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.
(TJES, Agravo de Instrumento n. 5005261-22.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relator: Des. Aldary Nunes Júnior, j. em 09.10.2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA CONSIDERADA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1. De acordo com entendimento do c. STJ: “Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento". Precedentes. 2. À luz do disposto no CDC, especialmente com base no art. 51, IV, da Lei nº 8.078/90, a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes viola o princípio da boa fé objetiva, e devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato. 3. O medicamente (Rituximabe 10 mg/ml) foi solicitado, juntamente com procedimento cirúrgico para colocação de acessos vasculares ou cateteres, e com a quimioterapia, não havendo elementos que me permitam dissociar tal fármaco dos demais procedimentos solicitados, cobertos e autorizados a não se justificar a recusa. 4. Recurso desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento n. 5004786-08.2020.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, Relatora: Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. em 29.08.2021)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE OFÍCIO. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. MÉRITO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INTRAVENOSO EM AMBIENTE HOSPITALAR. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. Preliminar 1. De início, suscita-se, de ofício, preliminar de não conhecimento de parcela do recurso, por ausência de interesse recursal. Isso porque, embora a recorrente se volte contra uma suposta condenação ao pagamento de indenização por danos morais, tal comando não consta na parte dispositiva da sentença recorrida, tampouco há pleito autoral nesse sentido. Preliminar acolhida para não conhecer do recurso, no que toca à insurgência quanto à indenização por danos morais. Mérito 2. Consoante enunciado sumular n° 608 do egrégio STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Não se desconhece que, o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1.931, que questionava a Lei nº 9.656/1998 ocasião em que, à unanimidade, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2° e art. 35-E, ambos da Lei n° 9.656/98, portanto, não há obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados. 4. Porém, a posição pacífica do Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ se firmou no sentido de que as regras estabelecidas na Lei n° 9.656/98, embora se restrinjam aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 5. Logo, possível é a adequação dos contratos de prestação de serviços médicos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sela, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor). 6. De acordo com o Contrato, o fornecimento de medicamentos, com exceção daqueles administrados em internações e prontos-socorros, não está coberto, conforme cláusula 7.1, “i” do contrato UNIPLAN anexo aos autos. Não obstante, em sua cláusula VI a oncologia é ramo da ciência médica ou especialidade que resta assegurada/coberta pelo instrumento contratual. A quimioterapia também é tratamento coberto e assegurado pelo plano de saúde, estando previsto na mesma cláusula VI, item 6.3, “q”. 7. Os medicamentos que deram ensejo à negativa (Bevacizumabe e Palonosetrona) foram solicitados para aplicação combinada em tratamento de quimioterapia, não havendo elementos que permitam dissociar tais fármacos dos demais procedimentos e medicamentos solicitados, cobertos e autorizados. Extrai-se da bula do fármaco Bevacizumabe, disponibilizada no site da ANVISA, que este medicamento é de uso hospitalar e deve ser preparado por um profissional da saúde, com infusão intravenosa. Quanto ao medicamento Palonosetrona, a bula disponível no site da ANVISA adverte que o fármaco é administrado por via intravenosa, o que deve ser realizado somente por profissionais especializados nessa área. 8. Portanto, a negativa da operadora com fulcro na cláusula 7.1, “i” não se justifica, seja porque existe cobertura para a grave doença, e para o tratamento oncológico eleito pelo médico, seja pela abusividade da restrição, pela urgência do tratamento, ou mesmo porquanto não restou demonstrado pela operadora a possibilidade de aplicação do fármaco dissociado das recomendações em bula (não se trata de medicamento de uso domiciliar) e dos próprios ciclos de quimioterapia, a excluir o medicamento da exceção prevista em contrato. 9. Sendo assim, em que pesem os argumentos da apelante, há expressa cobertura para tratamento Oncológico e quimioterápico, mormente em se tratando de paciente idosa, em estado que demanda intervenção efetiva e imediata (vide o laudo médico, ao afirmar que aumentar a taxa de resposta é muito necessário, neste momento), e medicamento a ser administrado em ambiente hospitalar. Para corroborar, reitere-se que a própria carta de negativa apresenta como justificativa para a negativa o fato de não se tratar de quimioterapia injetável (sessão), classificando os medicamentos como de uso domiciliar, o que, como visto, não procede. 10. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Apelação Cível n,. 5003224-27.2022.8.08.0021, 3ª Câmara Cível, Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. em 25.07.2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – TRATAMENTO ESSENCIAL – TUTELA PROVISÓRIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na origem, narra a autora, ora agravada, que necessita de tratamento contínuo com a solução injetável Stelara (ustequinumabe) para manter a remissão das doenças que lhe acometem, e que até agosto de 2023, a Unimed Vitória havia autorizado o tratamento. Entretanto, teve o pedido de autorização para a próxima aplicação negado, sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde da autora, por não ser regulamentado, não cobre medicação ambulatorial.
2. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de medicamento ou tratamento essencial ao reestabelecimento da saúde do beneficiário.
3. O perigo de dano, eminentemente ligado à saúde e incolumidade física, é muito mais acentuado para a agravada do que aquele a ser suportado pela agravante, que poderá ser ressarcida caso a liminar não venha a ser confirmada, conforme art. 302 do Código de Processo Civil. 4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento n. 5003661-63.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relator: Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. em 04.07.2024)

Por isso, revela-se abusiva, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula contratual que exclui a possibilidade de fornecimento de medicação para tratamento de “
neoplasia maligna de mama
, cujo contrato, por outro lado, prevê a cobertura para tratamento oncológico, razão pela qual demonstrada, na origem, a
probabilidade do direito alegado
.

A urgência resta igualmente evidenciada, uma vez que, conforme consta do laudo de id. 42977014, datado de 07.05.2024, a agravada trava luta contra a doença desde o ano de 2008, com desenvolvimento de metástase em 2010 e recidiva em 01/2023, com “progressão da doença em 02/2024”, novamente para “doença metastática”.

Daí porque o risco de dano grava de difícil ou impossível reparação é inequívoco, mormente diante do quadro clínico da agravada que demanda intervenção imediata, ao passo que a postergação do início do tratamento compromete sua saúde e potencializa riscos à vida.

A agravante, por sua vez, não produziu prova apta a infirmar os elementos trazidos pela agravada, além de não haver nos autos qualquer indício de que o medicamento tenha sido prescrito com desvio de finalidade, tampouco que haja alternativa terapêutica mais acessível.

Destarte, forçoso convir pela demonstração, na origem, dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, consubstanciados na probabilidade do direito vindicado e no risco de dano grave ou de difícil ou impossível reparação.

Por fim, cumpre registrar que a tutela provisória de urgência não denota irreversibilidade, uma vez que os eventuais custos suportados pelo agravante poderão ser, eventualmente, exigidos da agravada na hipótese da pretensão ser julgada improcedente.

De toda sorte, ainda que fosse o caso, não se deve desconsiderar que o direito à saúde, no caso em tela, prepondera sobre outros direitos de natureza eminentemente patrimoniais, mitigando, por assim dizer, a regra da impossibilidade de concessão de tutela irreversível, o que, repita-se, não é a hipótese.

Posto isso,
conheço
do agravo de instrumento interposto pela
Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico
e a ele
nego provimento
.

É como voto.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)