Tribunal: TJES
Processo: 5018613-39.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-09-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018613-39.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FABIOLA GOUVEA SCHULER
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5018613-39.2024.8.08.0035

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDA.: FABIOLA GOUVEA SCHULER

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE MATERIAL
. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS.

RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto ao Id. 55655745. Contrarrazões ao Id. 62698034, estando o Recorrido
assistido por advogada desde o início
.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 55655745), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 53525225), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais para:

a) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$2.800,00 (dois mil e oitocentos reais) a título de danos materiais, devidamente acrescida de correção monetária a partir do desembolso (IPCA) e de juros de mora, desde a data da citação (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos até a data do efetivo pagamento, conforme Lei n° 14.905/2024;

b) CONDENAR, ainda, a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da autora, acrescido de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos a partir desta data, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei n° 14.905/2024.

Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais

sob argumento de que a parte autora alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, ao solicitar autorização para a realização de procedimento histerectomia total laparoscópica com anexectomia unilateral, com a utilização de pinça com energia bipolar com ponta custa de 35 cm e manipulador uterino, teve o pedido parcialmente negado, em especial aos material “pinça laparoscópica
ligasure”
prescritos pelo médico assistente com a devida justificativa para a utilização do material. Diante da urgência da intervenção cirúrgica, a autora realizou a aquisição do material no valor de R$ 2.800,00.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, alegando, em síntese, que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. A
rgumenta que o material solicitado não era imprescindível à cirurgia que seria realizada.

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente a fornecer material médico a ser utilizado pela Recorrida para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que se baseou apenas em critérios subjetivos da Junta Médica da Recorrente.

Verificou-se, ainda, que o instrumento cirúrgico é recomendável no caso da Recorrida, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscritor dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete a Recorrida, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico na forma solicitad
a
com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia da autora.

Assim, a sentença do juízo de origem está devidamente fundamentada. No processo, há laudo e solicitação médica específica (Id. 44727773, p. 12) no sentido da necessidade do material apontado para melhor realização do procedimento cirúrgico.
Destarte, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Outrossim, verifica-se nos autos a comprovação dos gastos realizados pela própria autora com a aquisição do material cirúrgico, no montante de R$ 2.800,00, bem como a sua efetiva utilização no procedimento, conforme se depreende da documentação acostada à petição inicial (ID 44727773, p. 16-22).

Diante desse contexto, resta evidenciada a falha na prestação dos serviços por parte da recorrente, a quem incumbia o ônus de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC, combinado com o art. 6º, inciso VIII, do CDC. Contudo, não se desincumbiu desse encargo, motivo pelo qual
voto pela manutenção da r. sentença que condenou a requerida ao pagamento do valor referente ao material utilizado no valor de R$ 2.800,00
(dois mil e oitocentos reais).

De outro lado, quanto ao dano moral, entende-se por configurado, pois, embora não se desconheça jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que não há incidência de dano moral em simples inad
implemento contratual ou divergência de interpretação, no caso concreto, indubitavelmente, a situação vivenciada ultrapassa o mero amargor cotidiano ou então o mero aborrecimento,
haja vista que à parte autora foi negado indevidamente cobertura de material essencial para procedimentos que visam melhorar sua condição física , o que por si só é capaz de lesar personalidade jurídica (
in re ipsa
)
e, pelos motivos expostos,
voto pela manutenção da r. sentença que reconheceu ato ilícito indenizável pela empresa ré.

Relativamente ao
quantum
dos danos morais
, considerando que, ao fixar o valor para a indenização por danos morais, o magistrado deve respeitar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observando os critérios como a gravidade da conduta, a extensão do dano, a necessidade de desestimular o ofensor e a condição econômica das partes, sem promover o enriquecimento ilícito, entendendo correto e proporcional a fixação da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais indenizatórios,
com a manutenção da sentença nesse diapasão.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)