Tribunal: TJES
Processo: 5020503-46.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020503-46.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A
RECORRIDO: CELSO JOSE FIGUEIRA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5020503-46.2024.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A

RECORRIDO: CELSO JOSE FIGUEIRA

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
em face da sentença proferida pelo 9º Juizado Especial Cível da Comarca de Vitória, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
CELSO JOSE FIGUEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

A decisão recorrida condenou a operadora de saúde a reembolsar o autor pelas despesas com honorários do cirurgião bucomaxilofacial, nos limites da tabela de preços do plano, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). A sentença ratificou, ainda, a decisão liminar que determinou o custeio da estrutura hospitalar para a realização do procedimento cirúrgico necessário ao autor.

Inconformada, a parte ré interpõe o presente recurso, arguindo, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por cerceamento de defesa, ante a necessidade de produção de prova pericial complexa para dirimir a controvérsia sobre o "imperativo clínico" para a realização do procedimento em ambiente hospitalar. No mérito, sustenta a licitude da negativa de cobertura, com base em exclusão contratual e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Subsidiariamente, pleiteia o afastamento da condenação por danos morais ou, ao menos, a redução do
quantum
indenizatório.

QUESTÃO PRELIMINAR - INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO

A recorrente suscita a preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, ao argumento de que a causa demanda a produção de prova pericial complexa para aferir a real necessidade de realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar.

A preliminar não merece acolhida. A complexidade da causa, para fins de fixação de competência no âmbito dos Juizados Especiais, é aferida pelo objeto da prova, e não em face do direito material discutido. No caso dos autos, a controvérsia sobre o "imperativo clínico" para a realização do procedimento em ambiente hospitalar foi suficientemente elucidada pela prova documental carreada aos autos.

Os
laudos médicos
acostados, notadamente os subscritos por cardiologista (ID 13387922) e hepatologista (ID 13387921), são claros e conclusivos ao atestar as graves comorbidades do recorrido –
paciente transplantado de fígado, cardiopata com implante de
stent
e diabético – e ao recomendar expressamente que a intervenção cirúrgica ocorresse em ambiente hospitalar com suporte de terapia intensiva, a fim de garantir a segurança do paciente.
Tais documentos, emitidos por profissionais especialistas que acompanham o autor, são robustos e bastam à formação do convencimento do julgador, tornando desnecessária a realização de perícia técnica.

Deste modo, a causa não ostenta complexidade probatória que afaste a competência deste microssistema. Rejeito, pois, a preliminar.

MÉRITO

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito recursal. A controvérsia central reside em verificar a legitimidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a realização de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, bem como as consequências jurídicas dessa negativa.

A recorrente fundamenta sua recusa na ausência de "imperativo clínico", alegando que o procedimento de natureza odontológica poderia ser executado em consultório, e invoca para tanto o disposto no artigo 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e cláusulas contratuais. Contudo, a interpretação conferida pela operadora se mostra restritiva e abusiva, em descompasso com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais de consumo.

O conceito de "imperativo clínico", previsto na referida norma, não se limita à complexidade intrínseca do procedimento odontológico, mas abrange, de forma crucial,
as condições gerais de saúde do paciente que possam elevar os riscos da intervenção
. No caso concreto,
o recorrido é paciente de alta complexidade, com histórico de transplante de fígado, cardiopatia e diabetes, fazendo uso contínuo de imunossupressores
. Os laudos médicos são categóricos ao justificar a necessidade de suporte hospitalar e de terapia intensiva como medida de segurança indispensável. Desconsiderar tais recomendações médicas especializadas, em detrimento de uma análise puramente administrativa, representa grave falha na prestação do serviço e coloca em risco a vida e a saúde do segurado.

Não cabe à operadora de saúde questionar a conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre as particularidades do quadro clínico do paciente. A cláusula contratual que exclui a cobertura deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, e a
própria apólice
(ID 13389396 – CLAUSULA 4 – ITEM “k”)
ressalva a cobertura para "cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar
", hipótese que se amolda perfeitamente ao caso dos autos, diante do robusto conjunto probatório.

Portanto, quanto ao
reembolso dos honorários
do cirurgião-dentista, a sentença agiu com acerto.

No tocante ao
dano moral
, a recusa indevida de cobertura para um procedimento cirúrgico necessário, em um paciente com saúde já fragilizada, extrapola o mero dissabor do cotidiano e o simples inadimplemento contratual. A conduta da recorrente impôs ao recorrido uma situação de angústia e aflição, obrigando-o a socorrer-se do Poder Judiciário para ter seu direito à saúde efetivado. O
quantum
indenizatório
de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) revela-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo sua dupla função – compensatória para a vítima e pedagógica para o ofensor – sem ensejar enriquecimento ilícito.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso, rejeito a preliminar de incompetência e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença.

Condeno a parte recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine M. Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)