Tribunal: TJES
Processo: 0001386-96.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIVRE ESCOLHA DE HOSPITAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE MATERIAIS ESSENCIAIS (OPME). DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao reembolso de exames de diagnósticos e à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com cirurgia realizada em hospital não credenciado; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a reembolsar os valores despendidos com materiais cirúrgicos (órteses e OPME) utilizados no procedimento; (iii) determinar se o valor arbitrado a título de danos morais comporta majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura para cirurgia realizada em hospital não credenciado é legítima, pois o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98, não prevê reembolso, e a livre escolha do beneficiário não foi motivada por ausência de prestador habilitado nem por situação de urgência ou emergência.

A cláusula contratual que exclui genericamente o custeio de órteses e materiais cirúrgicos (OPME) é abusiva, sendo obrigatória a cobertura desses materiais quando vinculados ao tratamento de patologia coberta, nos termos do art. 51, IV e §1º, II do CDC.

Não cabe o reembolso das sessões de fisioterapia custeadas pelo autor, pois houve deferimento de tutela antecipada para realização do tratamento em rede credenciada, e o autor optou por prestador particular sem justificativa.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo elementos excepcionais a justificar sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a recusa de reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando não demonstrada urgência ou inexistência de prestador habilitado.

É abusiva a cláusula contratual que exclui genericamente o custeio de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis ao procedimento cirúrgico de patologia coberta.

O valor de indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não se justificando majoração quando fixado em quantia adequada à lesão.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001386-96.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRENO CASTELLAR FERREIRA RIBEIRO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIVRE ESCOLHA DE HOSPITAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE MATERIAIS ESSENCIAIS (OPME). DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao reembolso de exames de diagnósticos e à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com cirurgia realizada em hospital não credenciado; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a reembolsar os valores despendidos com materiais cirúrgicos (órteses e OPME) utilizados no procedimento; (iii) determinar se o valor arbitrado a título de danos morais comporta majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura para cirurgia realizada em hospital não credenciado é legítima, pois o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98, não prevê reembolso, e a livre escolha do beneficiário não foi motivada por ausência de prestador habilitado nem por situação de urgência ou emergência.

A cláusula contratual que exclui genericamente o custeio de órteses e materiais cirúrgicos (OPME) é abusiva, sendo obrigatória a cobertura desses materiais quando vinculados ao tratamento de patologia coberta, nos termos do art. 51, IV e §1º, II do CDC.

Não cabe o reembolso das sessões de fisioterapia custeadas pelo autor, pois houve deferimento de tutela antecipada para realização do tratamento em rede credenciada, e o autor optou por prestador particular sem justificativa.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo elementos excepcionais a justificar sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a recusa de reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando não demonstrada urgência ou inexistência de prestador habilitado.

É abusiva a cláusula contratual que exclui genericamente o custeio de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis ao procedimento cirúrgico de patologia coberta.

O valor de indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não se justificando majoração quando fixado em quantia adequada à lesão.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
BRENO CASTELLAR FERREIRA RIBEIRO
contra a r. sentença, exarada sob o ID 65829406, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência movida em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, reconhecendo o direito à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como determinando o reembolso da quantia de R$ 1.144,00, referente a exames diagnósticos.

Em suas razões recursais, o Apelante sustenta, em síntese: (i) que o hospital onde foi realizada a cirurgia, bem como o médico responsável pelo procedimento, integram a rede conveniada da Apelada, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura; (ii) que houve descumprimento contratual e falha na prestação do serviço, consubstanciando abuso e afronta ao princípio da boa-fé objetiva, além de violação ao Código de Defesa do Consumidor; (iii) que os materiais utilizados no procedimento cirúrgico (órteses e equipamentos) são indispensáveis à sua efetivação, e não poderiam ser excluídos da cobertura; (iv) que o valor arbitrado a título de danos morais é irrisório frente à gravidade da lesão e da conduta ilícita da Apelada; e (v) requer, ao final, a reforma da sentença, com a condenação da Ré ao ressarcimento integral das despesas médicas, à majoração da verba indenizatória por danos morais e à restituição de todos os valores despendidos com fisioterapia.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade - estando a parte autora agraciada com a gratuidade de justiça concedida na origem -, passo ao exame do mérito recursal.

Narra o autor, ora Apelante, em sua peça de ingresso, que é beneficiário de plano de saúde individual, com abrangência nacional, mantido com a Apelada desde 1997, adimplindo pontualmente com suas obrigações contratuais. Porém, em março de 2019, aos 24 anos de idade, passou a sofrer com fortes dores no quadril, iniciando uma jornada em busca de diagnóstico e tratamento. Relata que, deparou-se com a primeira negativa da operadora ao tentar autorizar exames diagnósticos (ressonâncias magnéticas e exames de sangue), os quais se viu compelido a custear particularmente.

Tais exames revelaram ser o Apelante portador de osteonecrose da cabeça femoral bilateral, patologia degenerativa e de caráter progressivo, e diante da gravidade do quadro e da ineficácia das propostas terapêuticas apresentadas por profissionais em Vitória – que se limitaram a sugerir o uso de muletas ou a simples espera –, o Apelante buscou, valendo-se de sua cobertura nacional, o médico especialista Dr. David Gusmão, em Porto Alegre/RS, o qual, segundo afirma, integra a rede do Sistema Nacional Unimed.

O referido profissional prescreveu a realização de cirurgia de artroscopia de quadril bilateral, a ser realizada no Hospital “Moinho de Ventos”, nosocômio também, segundo narrativa autoral, conveniado ao sistema Unimed, segundo a exordial . Contudo, a Apelada negou a cobertura para o procedimento cirúrgico, sob a dupla justificativa de que (i) os materiais cirúrgicos solicitados (órteses) estariam excluídos do contrato e (ii) o hospital indicado não pertenceria à rede credenciada. Em face da premência e da recusa, o Apelante arcou com as despesas do tratamento, que totalizaram R$ 71.591,50, além de custos com fisioterapia pós-operatória, também negada.

Assim, o Apelante requereu em sua exordial a condenação da ré ao custeio de tratamento fisioterapêutico e demais exames necessários ao acompanhamento de seu quadro de saúde, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 71.591,50 (setenta e um mil, quinhentos e noventa e um reais e cinquenta centavos), correspondente às despesas que o autor arcou particularmente para a realização de procedimento cirúrgico e exames pré-operatórios; além de indenização por dano moral.

O douto Juízo de primeiro grau considerou abusiva a recusa de custeio dos exames de diagnósticos, condenando a Apelada à restituição do valor de R$ 1.144,00. Reconheceu, ademais, que a situação vivenciada pelo autor ultrapassou o mero dissabor, configurando dano moral, arbitrando a compensação em R$ 5.000,00.Não obstante, julgou improcedente o pedido de ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico principal, acolhendo a tese da Apelada de que o tratamento fora realizado fora da rede credenciada, amparado na premissa de que o Hospital Moinhos de Vento não possuiria convênio direto com a Unimed Vitória, mas apenas com as cooperativas do Rio Grande do Sul, e que o Apelante não demonstrou a inexistência de prestador habilitado na rede local para realizar o tratamento.

A análise da pretensão de reembolso exige a cisão dos valores pleiteados, afinal, o Apelante despendeu um total de R$ 64.830,00 com o evento cirúrgico realizado no Hospital Moinhos de Vento, montante este composto por duas rubricas distintas, amparadas por notas fiscais diversas:
R$ 40.500,00
referentes a
serviços médicos (fl. 104) e
R$ 24.330,00
atinentes a
despesas hospitalares
, que incluem os
materiais, órteses e pacotes especiais (fl. 105)
, e já adianto que cada uma receberá tratamento distinto.

A Cláusula X em seu item 10.3 (fl. 41) do Contrato firmado estabelece expressamente a isenção de responsabilidade da operadora por despesas particulares do usuário, nos seguintes termos:

10.3 A UNIMED não se responsabiliza por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com hospitais, entidades ou médicos filiados ou não a ela.
Tais despesas correm por conta exclusiva do usuário.

Todavia, o contrato em tela, por ser anterior à Lei nº 9.656/98, rege-se pelas suas cláusulas, observadas as normas do Código do Consumidor, isso porque, em harmonia com o decidido na origem, a relação jurídica em tela é, inequivocamente, de consumo, atraindo a incidência do microssistema protetivo do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela
Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça,
e o fato de o contrato ter sido firmado em 1997, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, e não regulamentado, não afasta a aplicabilidade da legislação consumerista, que permite a aferição de abusividade em suas cláusulas.

A jurisprudência do c.STJ sempre reforçou orientação para que, em situações excepcionais, como a inexistência de prestador credenciado e em casos de urgência e emergência, o plano de saúde seja obrigado a reembolsar o usuário pelas despesas utilizadas fora da rede credenciada, ainda que se trate de contratos não regulamentados.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.916.552/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 10/6/2021.)

Conforme se extrai dos autos, conquanto se trate de plano de abrangência nacional, o Apelante foi prévia e expressamente informado de que o Hospital Moinhos de Vento não pertencia à rede credenciada para o seu plano "básico". O registro do protocolo de atendimento nº 35739120190423412615, em entrada datada de 02/05/2019, informou:
"Feito contato com cliente e informado do indeferimento e do prestador que não atende a rede credenciada"
. A própria negativa formal também foi justificada no fato de o "prestador não pertence[r] a rede assistencial do plano de saúde contratado".

A cirurgia, contudo, ocorreu em 14/05/2019, estando o Apelante ciente da ausência de cobertura para aquele específico nosocômio, o Apelante, por sua livre escolha, optou por prosseguir com o tratamento de forma particular, e ao assim proceder, assumiu o ônus financeiro de sua decisão, não havendo que se falar em dever de reembolso por parte da operadora – o qual sequer consta previsto em contrato-, que comprovou (fl. 11 do Id 1486583) dispor de outros hospitais na mesma localidade da cirurgia (Porto Alegre) para a rede básica do Apelante, aptos a realizarem o procedimento cirúrgico pretendido.

Portanto, não restou demonstrada a indisponibilidade ou inexistência na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços aptos a realizarem o procedimento cirúrgico necessário ao autor. Tampouco existe, no pedido médico da cirurgia, indicação de urgência ou emergência a excepcionar a cláusula de não reembolso prevista no contrato entabulado.

Ao que se dessome dos autos, a parte autora (ora apelante) preferiu realizar a cirurgia em unidade não credenciada
por sua

livre escolha
, sendo incabível o reembolso nessa hipótese. Nesse sentido, cito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO TRATAMENTO REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO.
1 ) Prevê a Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2) Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada. Ao que se dessume dos autos a genitora da autora cancelou o exame já aprovado e agendado pela apelada e preferiu se consultar com profissionais particulares e em outro Estado da Federação, fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual). Tratando-se de opção deliberada da parte por se consultar e realizar procedimento médico com particular, é incabível pretender o reembolso de tais despesas. 3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170319335, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/08/2021, Data da Publicação no Diário: 01/09/2021)

O pedido de reembolso das despesas (R$ 4.147,50) com fisioterapia particular, todas realizadas em Vitória/ES, também não merece prosperar, por duas razões fundamentais: Primeiro, porque foi deferida medida liminar nestes autos (fls. 140/143), determinando que a Apelada autorizasse e custeasse o tratamento fisioterápico, competindo ao Apelante, a partir de então, valer-se da ordem judicial para obter o tratamento na rede credenciada, e não optar por custeá-lo particularmente para depois pedir reembolso; segundo, a Apelada possui ampla rede credenciada para fisioterapia na Grande Vitória, a qual já havia sido utilizada pelo próprio beneficiário em momento anterior – cf. Relatório de utilização do plano, e a escolha por um prestador particular, sem a demonstração de prévia solicitação e recusa indevida para este serviço específico, caracteriza-se, novamente, como mera liberalidade do beneficiário, não gerando dever de ressarcimento.

A sorte do Apelante, contudo, é outra no que tange às despesas com Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) que foram utilizadas durante o procedimento cirúrgico. Isso porque, é entendimento pacífico na jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, que, ainda que o contrato contenha cláusula restritiva, é
abusiva a negativa de fornecimento de órteses, próteses e materiais intrinsecamente ligados ao ato cirúrgico
quando a própria patologia tem cobertura contratual, à luz do art. 51, IV, e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

A recusa da Apelada em fornecer a "ANCORA DE SUTURA ORTOPEDICA OSTEORAPTOR" e demais materiais essenciais à cirurgia, com base em cláusula contratual que exclui genérica e abusivamente tais itens (Cláusula VII, 7.1, 'n'), constitui ato ilícito e tal negativa esvazia a própria finalidade do contrato, que prevê cobertura para "Ortopedia" e "Traumatologia". Portanto, o valor de
R$ 24.330,00
, atestado pela nota fiscal de fl. 105 e que corresponde às despesas com os materiais essenciais ao procedimento, é de custeio obrigatório e deve, a meu ver, ser reembolsado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal é uníssona no sentido de que, se o contrato prevê a cobertura para determinada patologia e para o procedimento cirúrgico correspondente, não pode a operadora negar o custeio dos materiais (próteses, órteses, etc.) que são indispensáveis ao sucesso do ato médico. In verbis:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA . ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998 . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.
2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9 .656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor . Precedentes. 3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1 .421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n . 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2023095 SP 2022/0270638-7, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/12/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.(...). 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes . incidência da Súmula 83/STJ.
2.1. No presente caso, havendo o Tribunal local consignado se tratar de prótese ligada ao ato cirúrgico, modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fática . Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2484657 SP 2023/0342455-1, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 24/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC . COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA.
APOSIÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA
. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. (...). 2 .
A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018) .
3. No caso, faz-se mister reconhecer a nulidade de cláusula contratual que exclua da cobertura lentes intraoculares inerentes ao procedimento da cirurgia de catarata, realizada sob o amparo do plano ou seguro de saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 4 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2057680 SP 2023/0076885-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

Porém, não merece acolhida o pleito fulcrado no princípio da eventualidade formulado pela Apelada em contrarrazões, de limitação da condenação ao reembolso ao valor de sua tabela interna. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018). Ocorre que, na presente hipótese, inexiste qualquer cláusula disposta no contrato entabulado a limitar eventuais reembolsos aos usuários. Ademais, embora o Apelante deva arcar com os custos decorrentes de sua escolha por um prestador não credenciado, a Apelada permanece com o dever de custear os materiais essenciais ao ato cirúrgico e que seriam de sua responsabilidade independentemente do local da cirurgia, sob pena de enriquecimento ilícito.

Quanto à verba indenizatória devida a título de dano moral, o Apelante pugna pela sua majoração para, no mínimo, R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Contudo, em que pese o ilícito contratual praticado pela Apelada, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado pelo Juízo
a quo
, afigura-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da medida – compensatória para a vítima e pedagógica para o ofensor – sem implicar enriquecimento ilícito. Não se vislumbra, ademais, qualquer circunstância excepcional na casuística que autorize a sua elevação, e assim, a quantia fixada se revela prudente e adequada à reparação do dano extrapatrimonial efetivamente demonstrado.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e
dou-lhe parcial provimento
, a fim de reformar parte da sentença para condenar a Apelada, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, a restituir ao Apelante os danos materiais equivalentes ao valor de R$ 24.330,00 (vinte e quatro mil, trezentos e trinta reais), referente às despesas com órteses e materiais especiais (OPME) essenciais ao ato cirúrgico. O valor total do dano material deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde cada desembolso e acrescida de juros pela Taxa Selic desde a citação, na forma da Lei 14.905/2024 que alterou os artigos 389 e 406 do CC.

Fica mantida a distribuição dos ônus da sucumbência na forma fixada na sentença (70% para o autor e 30% para a ré), porquanto tal proporção reflete adequadamente o decaimento de cada parte após o julgamento deste recurso.

Deixo de majorar os honorários de sucumbência nesta instância recursal (§ 11 do Art. 85 do CPC), em razão do provimento ainda que parcial do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da Relatoria.