Tribunal: TJES
Processo: 5001022-24.2021.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO: REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA. SÍNDROME DE APERT. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória cumulada com indenização, para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de osteotomia alveolar para beneficiária portadora de Síndrome de Apert e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora em custear integralmente o procedimento de osteotomia alveolar, incluindo honorários do cirurgião-dentista e materiais, sob o argumento de ausência de cobertura odontológica no plano; e (ii) analisar a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Rejeitada a preliminar de não conhecimento do recurso, pois a ausência de qualificação das partes na petição recursal, exigida pelo inciso I do art. 1.010 do Código de Processo Civil, constitui mera irregularidade formal, incapaz de gerar prejuízo ou impedir o contraditório quando as partes já estão devidamente identificadas nos autos.

2. A cirurgia indicada, embora realizada por cirurgião buco-maxilo-facial, não possui natureza odontológica primária, mas sim funcional e reparadora, sendo essencial para a melhora das funções respiratória, de deglutição e mastigação da beneficiária, afetadas pela Síndrome de Apert, patologia de base coberta pelo plano.

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII do art. 19, estabelece a cobertura obrigatória para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais" pela segmentação hospitalar, o que abrange os materiais e despesas inerentes ao ato cirúrgico.

4. A antinomia entre cláusulas contratuais de exclusão genérica de procedimentos odontológicos (Cláusula 40) e de inclusão específica de cirurgias buco-maxilo-faciais (Cláusula 34) resolve-se à luz das normas de proteção ao consumidor, revelando-se abusiva a negativa de cobertura para tratamento necessário à patologia coberta pelo plano.
5. O custeio do procedimento deve ser integral, uma vez que a cláusula contratual que prevê coparticipação (Cláusula 53) se refere expressamente aos serviços de segmentação ambulatorial (Cláusula 31), e a cirurgia em questão se enquadra na cobertura hospitalar (Cláusulas 33 e 34), para a qual não há previsão de coparticipação.

6. A recusa indevida de cobertura para procedimento de natureza funcional e reparadora, essencial à qualidade de vida de paciente menor portadora de síndrome complexa, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da beneficiária e de seus familiares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É devida a cobertura por plano de saúde de cirurgia buco-maxilo-facial de caráter funcional e reparador, ainda que realizada por cirurgião-dentista, quando necessária ao tratamento de patologia de base coberta pelo contrato.

A recusa indevida da operadora em autorizar procedimento essencial à saúde e qualidade de vida do beneficiário, sobretudo em se tratando de paciente em condição vulnerável, gera dano moral indenizável.

Não incide coparticipação em procedimento de internação hospitalar se o contrato prevê tal encargo apenas para a segmentação ambulatorial.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 1.010, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada: TJES - Apelação Cível nº 5008910-16.2022.8.08.0048; TJES - Agravo de instrumento nº 5009324-90.2024.8.08.0000; TJES - Agravo de instrumento nº 5000651-45.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001022-24.2021.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDSON LUIZ PILON e outros

RELATOR(A):
DES. ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO: REJEITADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA. SÍNDROME DE APERT. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória cumulada com indenização, para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de osteotomia alveolar para beneficiária portadora de Síndrome de Apert e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora em custear integralmente o procedimento de osteotomia alveolar, incluindo honorários do cirurgião-dentista e materiais, sob o argumento de ausência de cobertura odontológica no plano; e (ii) analisar a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Rejeitada a preliminar de não conhecimento do recurso, pois a ausência de qualificação das partes na petição recursal, exigida pelo inciso I do art. 1.010 do Código de Processo Civil, constitui mera irregularidade formal, incapaz de gerar prejuízo ou impedir o contraditório quando as partes já estão devidamente identificadas nos autos.

2. A cirurgia indicada, embora realizada por cirurgião buco-maxilo-facial, não possui natureza odontológica primária, mas sim funcional e reparadora, sendo essencial para a melhora das funções respiratória, de deglutição e mastigação da beneficiária, afetadas pela Síndrome de Apert, patologia de base coberta pelo plano.

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII do art. 19, estabelece a cobertura obrigatória para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais" pela segmentação hospitalar, o que abrange os materiais e despesas inerentes ao ato cirúrgico.

4. A antinomia entre cláusulas contratuais de exclusão genérica de procedimentos odontológicos (Cláusula 40) e de inclusão específica de cirurgias buco-maxilo-faciais (Cláusula 34) resolve-se à luz das normas de proteção ao consumidor, revelando-se abusiva a negativa de cobertura para tratamento necessário à patologia coberta pelo plano.
5. O custeio do procedimento deve ser integral, uma vez que a cláusula contratual que prevê coparticipação (Cláusula 53) se refere expressamente aos serviços de segmentação ambulatorial (Cláusula 31), e a cirurgia em questão se enquadra na cobertura hospitalar (Cláusulas 33 e 34), para a qual não há previsão de coparticipação.

6. A recusa indevida de cobertura para procedimento de natureza funcional e reparadora, essencial à qualidade de vida de paciente menor portadora de síndrome complexa, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da beneficiária e de seus familiares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É devida a cobertura por plano de saúde de cirurgia buco-maxilo-facial de caráter funcional e reparador, ainda que realizada por cirurgião-dentista, quando necessária ao tratamento de patologia de base coberta pelo contrato.

A recusa indevida da operadora em autorizar procedimento essencial à saúde e qualidade de vida do beneficiário, sobretudo em se tratando de paciente em condição vulnerável, gera dano moral indenizável.

Não incide coparticipação em procedimento de internação hospitalar se o contrato prevê tal encargo apenas para a segmentação ambulatorial.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 1.010, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada: TJES - Apelação Cível nº 5008910-16.2022.8.08.0048; TJES - Agravo de instrumento nº 5009324-90.2024.8.08.0000; TJES - Agravo de instrumento nº 5000651-45.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL N. 5001022-24.2021.8.08.0050

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: EDSON LUIZ PILON E KASSYANA THEODORA LYRA PILON

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida nos autos da “ação cominatória c/c indenização por danos morais/materiais e pedido de antecipação de tutela” ajuizada por EDSON LUIZ PILON e KASSYANA THEODORA LYRA PILON.

Pela sentença de ID 11047383, o Juízo a quo julgou procedente o pedido inicial para determinar que a Apelante custeie integralmente o procedimento cirúrgico da Apelada, ao fundamento de que a recusa de cobertura para a cirurgia buco-maxilo-facial e materiais correlatos, de natureza funcional e reparadora, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, condenando a operadora, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a Apelante, em suas razões recursais de ID 11047385, pugna, em síntese, pela reforma da sentença sob o argumento de que o procedimento pleiteado possui natureza estritamente odontológica, havendo expressa exclusão de cobertura no contrato firmado e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que afasta a ilicitude da recusa e, consequentemente, o dever de indenizar.
Devidamente intimados, os Apelados apresentaram contrarrazões, ID 11047389, requerendo a manutenção da sentença e alegando que a cirurgia possui caráter funcional e reparador, com cobertura prevista no contrato e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo a negativa de custeio integral conduta abusiva, o que justifica a manutenção da condenação.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de ID 11961963, opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 26 de junho de 2025.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5001022-24.2021.8.08.0050

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: EDSON LUIZ PILON E KASSYANA THEODORA LYRA PILON

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença (ID 11047383) que, nos autos da “ação cominatória c/c indenização por danos morais/materiais e pedido de antecipação de tutela” ajuizada por EDSON LUIZ PILON e KASSYANA THEODORA LYRA PILON, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico da segunda Apelada e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

De plano, afasto a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de qualificação das partes, arguida em contrarrazões.

Embora o art. 1.010, I, do Código de Processo Civil, exija tal requisito, sua ausência, no caso concreto, constitui mera irregularidade formal, incapaz de impedir a perfeita identificação das partes e o exercício do contraditório, sobretudo quando já devidamente realizada pelas partes nas peças de ingresso (petição inicial e contestação) não havendo que se falar em prejuízo.

Logo, presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No mérito, a controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa da Apelante em custear integralmente o procedimento de osteotomia alveolar, incluindo os honorários do cirurgião-dentista e os materiais específicos, ao argumento de que o plano de saúde contratado não possui segmentação odontológica.

A detida análise do acervo probatório revela que a tese recursal não merece prosperar.

O laudo técnico emitido pelo cirurgião buco-maxilo-facial (ID 11047270) é inequívoco ao fundamentar a indicação cirúrgica não em uma necessidade odontológica primária, mas como uma intervenção de natureza funcional e reparadora, essencial para a melhora das funções respiratória, de deglutição e mastigação da Apelada, diretamente afetadas por sua condição sindrômica de base – Síndrome de Apert.

A prova técnica, portanto, descaracteriza o procedimento como um simples ato odontológico, inserindo-o no contexto de tratamento da patologia, esta sim, indiscutivelmente coberta pelo plano.

Ademais, a justificativa original da Apelante para a recusa, centrada na exigência de que o procedimento fosse solicitado por um profissional médico (CRM), foi contundentemente infirmada pelo parecer do Dr. Ricardo Mal Rocha (ID 11047281), médico especialista e cooperado da própria Apelante, que validou a indicação do tratamento pela especialidade de cirurgia buco-maxilo-facial.

Tal fato demonstra que a negativa não se amparou em critério técnico razoável, mas em interpretação excessivamente restritiva do contrato.

Nesse contexto, a aparente antinomia entre a cláusula de exclusão genérica para procedimentos odontológicos (Cláusula 40) e a cláusula de inclusão específica para cirurgias buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar (Cláusula 34) deve ser solucionada à luz das normas de proteção ao consumidor e da regulamentação setorial.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dirime a controvérsia, ao estabelecer em seu art. 19, VIII, a obrigatoriedade de cobertura de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais" pela segmentação hospitalar, incluindo todos os materiais e despesas ligados ao ato cirúrgico.

A jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça é assente no sentido de que, havendo cobertura para a doença, revela-se abusiva a recusa da operadora em fornecer os meios necessários ao seu tratamento.

Nesse sentido, confiram-se recentes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça em situações análogas à presente:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PRÓTESE CUSTOMIZADA. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que determinou a realização e o custeio de internação e cirurgia bucomaxilofacial com o uso de prótese customizada indicada pela médica assistente, além de condenação ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em analisar: (i) a necessidade de realização do procedimento cirúrgico com o uso de prótese customizada indicada pelo médico assistente; (ii) se a negativa de custeio pelo plano de saúde configura abusividade e violação do direito à saúde da autora; (iii) a existência de danos morais e a adequação do valor fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de custeio do plano de saúde em relação ao procedimento e à prótese customizada, embora não conste no rol da ANS, caracteriza abusividade, pois os materiais essenciais ao sucesso do tratamento não podem ser excluídos unilateralmente pela operadora. A documentação médica demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico e o uso da prótese customizada para o tratamento da deformidade sofrida pela autora, com base em diagnósticos e laudos médicos que evidenciam a impropriedade dos materiais oferecidos pela seguradora. A jurisprudência pacificada do STJ e do TJES reafirma a abusividade de cláusulas contratuais que excluem ou limitam a cobertura de próteses e materiais essenciais ao tratamento médico prescrito, corroborando a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia indicada. Em relação aos danos morais, a negativa indevida do plano de saúde, especialmente em se tratando de um procedimento necessário à correção de sequelas dolorosas e visíveis, configura ofensa ao direito à saúde e agrava a angústia da autora, justificando a indenização fixada em R$ 6.000,00, valor que se mostra adequado à gravidade do ocorrido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, mantendo-se a sentença que determinou o custeio da cirurgia e da prótese customizada, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00. Tese de julgamento: A negativa de custeio de prótese e material cirúrgico indispensáveis ao sucesso do tratamento médico, prevista no rol da ANS, configura abusividade contratual e violação ao direito à saúde do paciente. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescrita pelo médico assistente pode configurar dano moral, justificando a indenização, ainda que não haja prejuízo econômico direto. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de maneira proporcional à gravidade da conduta, levando em consideração a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Código Civil, art. 421; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12. Jurisprudência relevante citada: REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrigui, 22/05/2018; AgInt no REsp n. 1.979.125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 09/09/2024; TJES, Apelação nº 004150004564, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 09/07/2019.

(TJES - Apelação Cível nº 5008910-16.2022.8.08.0048; Relatora: Heloisa Cariello; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 12.05.2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Mário César Nunes Iorio, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante a autorização/cobertura do procedimento "osteotomia alvéolo-palatina" e materiais cirúrgicos necessários, com exceção dos honorários do cirurgião dentista, sob pena de multa diária. A agravante alega, entre outros pontos, que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS e se trata de tratamento estético, além de afirmar que o rol da ANS é taxativo, não havendo obrigação contratual de custear o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de osteotomia alvéolo-palatina e os materiais necessários para a cirurgia, com base no rol da ANS e na indicação médica; (ii) se o rol da ANS é taxativo a ponto de excluir o dever de cobertura quando o procedimento solicitado não está expressamente previsto. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de órteses e próteses necessárias ao êxito do procedimento cirúrgico, conforme entendimento pacificado do STJ. O procedimento de osteotomia alvéolo-palatina encontra previsão na Resolução nº 465/2021 da ANS, o que caracteriza sua obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de saúde. No caso, o laudo médico atesta a urgência e necessidade do procedimento para reabilitação funcional do autor, acometido por edentulismo e dificuldades de deglutição, o que evidencia o perigo na demora e a probabilidade do direito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado, incluindo órteses e próteses diretamente ligadas ao ato cirúrgico, ainda que tais itens não estejam previstos expressamente no rol da ANS. A inclusão de procedimentos no rol da ANS, como a osteotomia alvéolo-palatina, impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde, considerando a finalidade terapêutica e de recuperação da saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "d"; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 15.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 20.04.2020; STJ, REsp 1673822/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 15.03.2018.

(TJES - Agravo de instrumento nº 5009324-90.2024.8.08.0000; Relator: Robson Luiz Albanez; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 17.10.2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS DEVIDOS. ART.19, VIII DA RESOLUÇÃO 465 ANS. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cirurgia pretendida (osteotomia alvéolo palatinas) consiste em procedimento cirúrgico bucomaxilofacial listado no Anexo I da Tabela ANS indicado para a segmentação hospitalar e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. Segundo a jurisprudência da Corte de Cidadania "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018); (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) 3. O laudo médico juntado também atesta a urgência do procedimento, restando, assim, demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC a autorizar a tutela de urgência, como determinado na decisão vergastada. 4. Recurso desprovido.

(TJES - Agravo de instrumento nº 5000651-45.2023.8.08.0000; Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 16.02.2024)

Quanto à determinação de custeio integral do procedimento, agiu com acerto o juízo de primeiro grau.

A Cláusula 53 do contrato vincula expressamente a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) aos "serviços e procedimentos discriminados na cláusula 31", que trata exclusivamente da cobertura na segmentação ambulatorial.

O procedimento em tela, por sua vez, enquadra-se na cobertura hospitalar (Cláusulas 33 e 34), para a qual não há previsão de coparticipação, devendo o custeio ser suportado integralmente pela operadora.

Por fim, no que concerne aos danos morais, entendo que a situação vivenciada pelos Apelados transborda o mero dissabor inerente ao descumprimento contratual.

A recusa da Apelante em autorizar um procedimento de natureza funcional e reparadora, essencial para a qualidade de vida de uma paciente menor portadora de uma síndrome complexa, agravou, de forma inequívoca, a situação de aflição psicológica e angústia já suportada pela família.

Conforme bem pontuado no parecer da douta Procuradoria de Justiça, a conduta da operadora relegou os Apelados ao desamparo, já debilitados pela condição em que se encontrava a jovem.

O valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para cada Apelado, tal como fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional, atendendo tanto ao caráter compensatório quanto ao pedagógico da medida.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e lhe nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro o meu impedimento.