Tribunal: TJES
Processo: 0017705-76.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-04-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares recomendadas (ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e modelo Denver, terapia ocupacional com integração neurossensorial) e condenando ao pagamento de R$13.600,00 por danos materiais e R$3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura do tratamento indicado fora da rede credenciada em razão da negativa da operadora de saúde; (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela da operadora ou ser integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico equivalente e respaldo técnico-científico.

A nova regulamentação da ANS (Nota Técnica 1/2022) e a Resolução Normativa 539/2022 reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional responsável pelo paciente com TEA, devendo-se respeitar as especificidades do caso concreto.

O reembolso integral é devido quando a negativa de cobertura da operadora impede o acesso à rede credenciada e obriga o beneficiário a recorrer à rede particular, configurando inadimplemento contratual da operadora e gerando dever indenizatório.

A jurisprudência majoritária da 3ª Turma do STJ respalda o reembolso integral em hipóteses de negativa indevida ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada, com fundamento na boa-fé objetiva e na proteção da saúde do consumidor.

A condenação por danos morais deve ser mantida, pois a recusa injustificada da operadora impõe sofrimento e afeta diretamente a dignidade do paciente em situação de hipervulnerabilidade.

A divergência quanto ao limite do reembolso entre as Turmas do STJ não afasta a aplicação, no caso concreto, da orientação mais protetiva ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de prestador habilitado na rede credenciada.

O reembolso das despesas médicas suportadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em razão de negativa indevida da operadora, deve ser integral, com natureza indenizatória.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, especialmente em casos de pacientes hipervulneráveis.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017705-76.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. P. N.

RELATORA DESIGNADA: HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares recomendadas (ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e modelo Denver, terapia ocupacional com integração neurossensorial) e condenando ao pagamento de R$13.600,00 por danos materiais e R$3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura do tratamento indicado fora da rede credenciada em razão da negativa da operadora de saúde; (ii) definir se o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela da operadora ou ser integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico equivalente e respaldo técnico-científico.

A nova regulamentação da ANS (Nota Técnica 1/2022) e a Resolução Normativa 539/2022 reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional responsável pelo paciente com TEA, devendo-se respeitar as especificidades do caso concreto.

O reembolso integral é devido quando a negativa de cobertura da operadora impede o acesso à rede credenciada e obriga o beneficiário a recorrer à rede particular, configurando inadimplemento contratual da operadora e gerando dever indenizatório.

A jurisprudência majoritária da 3ª Turma do STJ respalda o reembolso integral em hipóteses de negativa indevida ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada, com fundamento na boa-fé objetiva e na proteção da saúde do consumidor.

A condenação por danos morais deve ser mantida, pois a recusa injustificada da operadora impõe sofrimento e afeta diretamente a dignidade do paciente em situação de hipervulnerabilidade.

A divergência quanto ao limite do reembolso entre as Turmas do STJ não afasta a aplicação, no caso concreto, da orientação mais protetiva ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de prestador habilitado na rede credenciada.

O reembolso das despesas médicas suportadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em razão de negativa indevida da operadora, deve ser integral, com natureza indenizatória.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, especialmente em casos de pacientes hipervulneráveis.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V I S T A

Eminentes pares,

Pedi vista dos autos para melhor examinar a controvérsia posta, e, nesta oportunidade, apresento, respeitosamente, voto com
divergência parcial
em relação ao voto condutor proferido pelo eminente Desembargador Raphael Americano Câmara, já acompanhado pelo eminente Desembargador Fábio Brasil Nery.

Rememoro tratar-se de apelação cível manejada contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada pela menor H. P. N., representada por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar indicado em laudo médico (
realização de terapia comportamental pelo método ABA, acompanhamento com fonoaudióloga pela abordagem ABA e segundo o modelo DENVER de intervenção precoce e terapia ocupacional com integração neurossensorial
), bem como para condená-la ao pagamento de danos materiais e morais, estes estabelecidos em R$3.000,00 (três mil reais).

O voto do eminente Relator, com acurado rigor técnico, bem enfrentou os diversos argumentos recursais, notadamente ao rejeitar a preliminar de inovação recursal e reafirmar, quanto ao mérito, que
a

negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva
e incompatível com o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça quanto à mitigação da taxatividade do rol da ANS
, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico equivalente e respaldo em evidências científicas.

Ademais, conforme bem ressaltado no voto condutor, “
em recente nota técnica da ANS, de número 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, que trata especificamente do espectro autista, houve alteração do entendimento, com disposição expressa de que as diversas abordagens terapêuticas devem ser escolhidas conforme as especificidades do caso concreto e desde que solicitado pelo profissional que acompanha o paciente, com o objetivo de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
”.

Na mesma esteira, a manutenção da condenação por danos morais encontra robusto amparo na jurisprudência da Corte Superior, que reconhece o abalo extrapatrimonial como consectário natural da negativa injustificada de cobertura, sobretudo quando se trata de paciente em condição de hipervulnerabilidade, como no caso.

Entretanto, com o devido respeito ao entendimento esposado no voto condutor,
tenho perfilhado entendimento diverso no que se refere ao capítulo atinente ao reembolso das despesas já adimplidas pela parte autora antes da propositura da demanda
.

O eminente Relator acolheu parcialmente o recurso para limitar o valor do reembolso aos parâmetros da tabela praticada pela operadora de saúde, alinhando-se ao entendimento consolidado pela
4ª Turma do C. STJ
, notadamente no
AgInt no AREsp 2.503.886/RJ
, segundo o qual o reembolso, mesmo em situações de inexistência de rede credenciada ou negativa indevida, deve observar os limites contratuais pactuados.

De fato, não desconheço haver divergência no próprio Tribunal da Cidadania acerca da questão ora sob análise: a 4ª Turma entende - atualmente - pela limitação do reembolso à tabela do plano, enquanto que a 3ª Turma, lado outro, compreende que o reembolso deve ser integral.

Na linha do que tenha manifestado a respeito da matéria (
AI n. 5014327-60.2023.8.08.0000; AI n. 5014450-58.2023.8.08.0000, todos de minha relatoria
), compreendo, respeitosamente, que, diante das particularidades do caso concreto e da negativa indevida da operadora em autorizar a execução do tratamento prescrito, deve prevalecer o entendimento da
3ª Turma do c. STJ
, que confere à beneficiária o direito ao reembolso
integral
das despesas comprovadamente realizadas, como corolário da boa-fé objetiva, do dever de cobertura integral do tratamento da moléstia contratualmente amparada e da vedação ao comportamento contraditório por parte da operadora.

Com efeito, no recente julgamento do
AgInt no REsp 2.159.779/SP
, relatado pelo Ministro Humberto Martins, assentou-se que, em se tratando de procedimento indicado por médico assistente, cuja cobertura é obrigatória e não ofertada pela rede credenciada, a recusa da operadora legitima o custeio particular pelo beneficiário, com o consequente
reembolso integral
, sendo indevida a limitação aos valores de tabela.

Vale conferir:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.

2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).

3. É entendimento desta Corte Superior que, n
o caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou
reembolso integral
das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)

Nessa mesma direção, no âmbito da 3ª Turma do C. STJ:
REsp n. 2.031.301/SP
, relatora Ministra Nancy Andrighi; AgInt no
AREsp n. 2.617.643/SP
, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze;
AgInt no REsp n. 1.904.866/PR
, relator Ministro Humberto Martins;
AgInt no AREsp n. 2.461.816/GO
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Tal diretriz jurisprudencial encontra eco também precedentes deste Egrégio Tribunal, os quais afirmam que, na ausência de prestadores aptos indicados pela operadora ou de negativa indevida, não se pode transferir ao consumidor o ônus da conduta ilícita da empresa, sob pena de fragilização da proteção contratual e da função social do contrato de plano de saúde, tratando-se, ao fim e ao cabo, de inexecução contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO PELO MÉTODO “PROMPT” (PROMPTS FOR REESTRUCTURING ORAL MUSCULAR PHONETIC TARGETS).
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO PELO PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL
. INEXECUÇÃO DO SERVIÇO POR ÓBICE APRESENTADO PELA ESTRUTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. A Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio da Resolução 539/2022, instituiu a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo a operadora observar o método, técnica e prestador apto à realização do tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente.
II. Verifica a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em rede própria credenciada e
não atendida a solicitação do consumidor em razão da ausência de profissional habilitado para tal mister nos quadros da operadora do plano de saúde, deve persistir a obrigação de reembolso integral das despesas efetuadas para buscar o tratamento fora da rede credenciada, eis que, nesta hipótese, o reembolso assume contornos de caráter eminentemente indenizatório pela inexecução
do dever assumido pela prestadora de serviço contratualmente, não sendo a causa de inexecução ensejada por comportamento da parte Recorrida
. Precedentes. III. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, relatoria Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. em 20/03/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO INTEGRAL COM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO
PREFERENCIALMENTE NO MESMO MUNICÍPIO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Nos termos da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) II. Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada” (STJ; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.) III. Subsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
IV. Em tais hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao, deliberadamente, descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde ao beneficiário, deixando de disponibilizar profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que se abre a possibilidade de, a título indenizatório, exigir a integralidade do reembolso. Precedentes.
V. Registre-se, ademais, o disposto no artigo 4º, da Resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, determina à Operadora do Plano de Saúde, primeiramente, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município e, não sendo possível, em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes. Precedente. VI. Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada no Município em que domiciliado o consumidor, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato. VII. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de instrumento nº 5007424-72.2024.8.08.0000; Relator: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 20.03.2025)

A presente demanda revela precisamente essa dinâmica: a operadora, embora reconhecidamente obrigada a custear o tratamento da enfermidade (TEA),
negou cobertura com fundamento na técnica indicada pelo médico assistente
, compelindo os responsáveis legais da menor a arcarem com os custos de forma particular, em verdadeira situação de urgência terapêutica, pois, como cediço, na infância o tempo para o tratamento é deveras relevante na qualidade dos resultados.

A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas à menor, além de desconsiderar a prescrição médica, impõe ônus excessivo à beneficiária, prejudicando diretamente o pleno desenvolvimento e sua qualidade de vida.

Se o plano de saúde tem a obrigação de disponibilizar o atendimento de que necessita a menor, e isso não é possível por negativa indevida, tem direito o beneficiário a socorrer-se da rede privada, ocasião em que os gastos ser-lhe-ão restituídos por meio de reembolso cuja natureza é eminentemente indenizatória pela inexecução de uma obrigação contratual.

Nessa moldura, afigura-se inadequado restringir o reembolso aos valores contratuais, pois não se trata de opção voluntária da consumidora pela rede particular, mas sim de
necessidade forçada pela inércia contratual da operadora
, tendo sido reconhecida a abusividade da negativa.

Cumpre destacar, por fim, que a divergência que ora se estabelece é pontual e fundada no conflito interpretativo existente entre os órgãos fracionários do STJ, sendo certo que
a linha adotada pela 3ª Turma ostenta, a meu sentir, maior aderência ao regime jurídico protetivo das relações de consumo na saúde suplementar
.

Diante de todo o exposto,
peço vênia para divergir parcialmente do voto condutor, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA, mantendo incólume a sentença prolatada em primeiro grau, inclusive no tocante ao reembolso integral das despesas médicas previamente custeadas pela parte autora.

Como consequência do desprovimento, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% do valor da condenação atualizada, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.

APELAÇÃO CÍVEL
N.º
0017705-76.2019.8.08.0024

APELANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO
:
H. P. N.

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CAMARA

VOTO
VISTA

Eminentes Desembargadores, para rememorá-los, estamos diante do julgamento da apelação cível interposta pela Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico em face de sentença que julgou procedente a pretensão de H. P. N., menor no espectro autista que almeja o custeio de tratamento médico indicado pelo profissional da saúde, reembolso das despesas e danos morais.

O douto Relator Des. Raphael Americano Camara conheceu do recurso para dar-lhe parcial provimento a fim de “
limitar o reembolso pelas despesas decorrentes do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente e adimplido de modo particular pela autora anteriormente ao ajuizamento da ação, aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, a ser apurado em liquidação de sentença.
“; cognição acompanhada pelo Des. Fabio Brasil Nery.

A Desembargadora Heloisa Cariello iniciou a divergência para negar provimento ao recurso, mantendo a sentença que havia condenado o plano de saúde a ressarcir integralmente o apelado.

Pedi vista dos autos para examinar com mais acuidade os argumentos recursais com a análise apurada dos autos eletrônicos e, ao fazê-lo, não conclui de maneira diversa da divergência.

De pronto, impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
às suas necessidades e incluiu o
atendimento multiprofissional

como direito básico.

O Superior Tribunal de Justiça não deixar dúvida de que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para tratamento de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Nesse trilhar de ideais, tal como diferenciado pelo voto da Desembargadora Heloisa Cariello,
não se trata de opção voluntária do menor pela rede particular, houve evidente negativa e inércia contratual da operadora de saúde em fornecer o tratamento requisitado
pelo médico que acompanhava o consumidor em sua rede própria.

Portanto, “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Assim, sem qualquer delonga, peço vênia ao relator para aderir a divergência para conhecer e negar provimento a apelação em exame.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Cuida-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença inserida no ID 6144905, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória
ajuizada por
HELENA PAYSAN NOGUEIRA representada pela genitora LETÍCIA GUEDES PAYSAN
, julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar outrora deferida, para determinar que a requerida custeie o tratamento indicado, nos moldes do laudo apresentado às fls. 82-83, sem qualquer delimitação, bem como condenar a requerida a requerido ao pagamento de R$13.600,00 (treze mil e seiscentos reais), a título de danos materiais, corrigidos a partir do efetivo desembolso e juros a partir da citação; e R$3.000,00 (três mil reais), referente aos danos morais, corrigidos a partir desta data (STJ 362) e juros a partir da publicação da sentença.

Em seu recurso (ID 6144907), a apelante aduz, em síntese, que: i) somente a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças; ii) a nova normativa instituída pela ANS a partir de julho/2022 para a cobertura de “métodos e técnicas” não retroage à época dos fatos (negativa para método e técnica emitida no ano de 2019), não havendo de se falar em ilegalidade cometida pela Unimed Vitória à época do ajuizamento da ação; iii) não se mostra razoável impor a obrigação de custeio de tratamento por tempo indeterminado, de forma “engessada” com base em laudo emitido no ano de 2019, sendo necessário que a parte apresente pedido médico atualizado, até para poder demonstrar eventual melhora da paciente em mais de 4 anos de terapias; iv) não pode ser compelida a realizar o reembolso de despesas de tratamentos que não possuem cobertura contratual; v) inexistem danos morais a serem indenizados e, subsidiariamente, que o montante fixado é exorbitante.

Contrarrazões apresentadas no ID 6950360, em que pugna a apelada, preliminarmente, pelo não conhecimento parcial do recurso ante a inovação recursal e, no mérito, pelo desprovimento.

Diante da preliminar arguida, foi determinada a intimação da apelante, nos termos do artigo 10 do CPC, tendo se manifestado no ID 6950360.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 9186367, opina pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, “
apenas para que o reembolso seja limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde
”.

I - VOTO - PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES

Preliminarmente, argui a recorrida nas contrarrazões, que o apelo apresentado não deveria ser parcialmente conhecido por inovação recursal, com relação à alegação de necessidade de laudo médico atualizado.

Registro que “[...] não há que se falar em inovação recursal, quando as teses defendidas guardam estreita relação com a defesa da parte
[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0628.17.000198-4/001, Relator: Des. Vicente de Oliveira Silva, 20ª Câmara Cível, J 09/12/2020, DJ 18/12/2020).

No caso, verifica-se que a necessidade de laudo médico atualizado guarda estreita relação com matéria apresentada em contestação, devendo ser rejeitada a preliminar.

A propósito, cito o seguinte excerto do Parecer da d. Procuradoria de Justiça:

“Sobre a alegação da recorrente da necessidade de laudo médico atualizado, verifico não se tratar de inovação recursal, na medida em que inerente ao pedido principal. Todavia, o laudo médico apresentado foi contemporâneo a propositura da ação, revelando-se suficiente para o deferimento da medida vindicada.”

Diante do exposto,
REJEITO
a preliminar de inovação recursal arguidas nas contrarrazões.

II - VOTO DE MÉRITO

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória
ajuizada por
HELENA PAYSAN NOGUEIRA representada pela genitora LETÍCIA GUEDES PAYSAN
, ora apelada, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora apelante, por meio da qual alega, em apertada síntese, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sendo indicado pela médica que lhe assiste a realização de terapia comportamental pelo método ABA, acompanhamento com fonoaudióloga pela abordagem ABA e segundo o modelo DENVER de intervenção precoce e terapia ocupacional com integração neurossensorial, o que foi negado pelo plano de saúde requerido, sob a justificativa de que as terapias prescritas não encontram previsão no rol da ANS.

Desta forma, afirma que diante da negativa de cobertura, vem arcando, através da ajuda de familiares, com alguns tratamentos recomendados pela médica especialista, mas por tratar-se de tratamento dispendioso, não conseguem arcar com a totalidade do tratamento.

Assim, diante basicamente de tais fatos, requereu que a requerida seja obrigada a custear o tratamento indicado, bem como condenada ao pagamento de danos materiais e morais.

Ao receber a inicial, o julgador singular deferiu o pedido liminar,
para determinar que a requerida autorize a realização das terapias prescritas, na carga horária semanal indicada, conforme prescrição médica, a serem realizadas junto aos profissionais e equipes devidamente especializados, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação e interpôs recurso de agravo de instrumento, o qual restou parcialmente provido por esta c. Segunda Câmara Cível, conforme ementa a seguir transcrita:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA ATÉ QUE SE DEMONSTRE A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Hipótese em que se discute haver, para a operadora de plano de saúde, o dever de custear o número de sessões necessárias à realização de tratamento de paciente portadora de transtorno do espectro autista TEA pelo método ABA, não previsto no rol de procedimentos da ANS e que pressupõe acompanhamento de elevado custo. 2. A matéria discutida nos autos demanda uma árdua ponderação de valores que ultrapassa o mero interesse econômico da operadora, visto que uma abrupta alteração da sinistralidade que rege a atividade securitária pode acarretar uma injusta transferência da despesa aos demais usuários do sistema. 3. Diante da dispersão de teses alusivas à responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento, prevaleceu, no caso concreto, o voto médio, traduzido no acolhimento do pedido subsidiário formulado pela cooperativa agravante, limitando o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano até que se apure, mediante instrução probatória a ser realizada na origem, a pretensa imprescindibilidade do uso do método ABA para o desenvolvimento sadio da paciente agravada. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199010281, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 03/12/2019)

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos moldes outrora delineados.

Nesse sentido, cinge-se a controvérsia recursal a examinar a juridicidade da sentença que acolheu a pretensão autoral, condenando o plano de saúde apelante, em suma, a assegurar o tratamento requerido pela menor apelada, assim como a reparar os danos morais causados em virtude da indevida negativa de tratamento.

De fato, o Superior Tribunal de Justiça pacificou seu entendimento no sentido de que
“o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”
e que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(STJ. EREsp nº 1886929 / SP. SEGUNDA SEÇÃO. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Data 08/06/2022).

Assim, como se denota,
a taxatividade do rol, por si só, não é argumento suficiente para que seja validada a negativa de autorização de tratamento de saúde
. Aliás, por conta disso, na mesma ocasião a Corte Superior estabeleceu o seguinte:

[...] 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, em recente nota técnica
da ANS, de número 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, que trata especificamente do espectro autista, houve alteração do entendimento, com disposição expressa de que as diversas abordagens terapêuticas devem ser escolhidas
conforme as especificidades do caso concreto e desde que solicitado pelo profissional que acompanha o paciente, com o objetivo de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
. Assim, destaco os excertos mais relevantes da mencionada nota:

“[...] Não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.
Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso
.

[...]
A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente,
garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde [...].

No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021,
os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas
. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e
será aquele indicado pelo médico assistente do paciente
. Além disso,
as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia
.
Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
.

[...]
Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021,
permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica
.

Desse modo,
a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe,
desde que solicitado pelo profissional assistente
, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021”.

Como se depreende da simples leitura das passagens mencionadas, a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que
a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha
,
considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade,
não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado. Sobre o assunto, cito os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. 1.
Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista
. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
3. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia 5.
Hipótese em que o beneficiário faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões
. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.050.937/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. (...)
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.132.188/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
. MÉTODO ABA. INCLUSÃO.
ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA
. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.
Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4.
A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)
. 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7. Agravo interno não provido. AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No caso dos autos, o laudo médico de fls. 82/83, indica que a requerente está em acompanhamento com neurologista infantil apresentando quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) com importante atraso de linguagem, dificuldades de interação social, interesses restritos, movimentações estereotipadas, dificuldades para tolerar mudanças de rotina e distúrbio comportamental. Assim, levando em consideração a idade da paciente, quando ocorreu neuroplasticidade cerebral intensa, foi solicitado que a paciente receba Terapia ABA, Terapia de fonoaudiológica pela análise aplicada do comportamento e terapia ocupacional com integração sensorial, com início imediato, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Portanto, resta evidenciado que a alegação da apelante no sentido de justificar a negativa de realização de tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA em virtude da taxatividade do rol de cobertura listado pela ANS não merece guarida, sendo de rigor a oferta do tratamento.

Mesmo porque, consoante entendimento jurisprudencial que ainda nesses dias prevalece,
“
havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência
”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022). E ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023).
2. No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Noutro giro, rememoro também ser pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, à luz da jurisprudência firmada pela Corte Superior, quanto à impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA.
I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.
[...] (TJES. AC 0029622-29.2018.8.08.0024. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 06/12/2023)

[...] 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS.
4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). [...] (TJES. AC 0005497-85.2019.8.08.0048. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA. DATA 27/01/2023)

Ademais, também não prospera a alegação de
a nova normativa instituída pela ANS a partir de julho/2022 para a cobertura de “métodos e técnicas” não pode retroagir à época dos fatos (negativa para método e técnica emitida no ano de 2019), não havendo de se falar em ilegalidade cometida pela Unimed Vitória à época do ajuizamento da ação, pois as alterações legislativas apenas reforçam o entendimento jurisprudencial adotada desde o ajuizamento da ação. A propósito, cito o seguinte julgado deste Sodalício do ano de 2019:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. 2) O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. 4) Recurso desprovido (TJES, Classe: Agravo de Instrumento nº 030189002147, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/02/2019, Data da Publicação no Diário: 08/03/2019)

Em evolução, pontuo que “
[...] atualmente não se tem notícia de um método para tratamento do autismo que tenha comprovadamente 100% de eficácia,
existem métodos que estão apresentando boas respostas e têm sido indicados por médicos e especialistas
, mas é certo afirmar que ainda não há nenhum método, ao menos que se tenha conhecimento, que promova a cura das pessoas dentro desse espectro. [...] Desse modo, falar que um método de tratamento para o autismo é experimental é ‘chover no molhado’, porque, em tese, todos o são por ora, inclusive aquele disponibilizado pela agravante [na situação vertente, o método ABA]. [...]
É por tais motivos que a indicação médica de um tratamento específico assume relevância, uma vez que é o médico que acompanha o paciente e sua evolução ou não com determinado tratamento que pode avaliar qual o método que pode trazer melhoras no quadro apresentado por cada paciente
.
Isso porque embora as pessoas dentro do espectro apresentem comportamentos e comorbidades comuns na maioria dos casos, existem especificidades que mudam de pessoa pra pessoa, então não há como considerar que um método específico será bom para todos,
cabendo ao médico avaliar e prescrever aquele que reputa mais adequado a cada situação
.” (TJMS; Agravo de instrumento n.º 1417966-49.2021.8.12.0000; Segunda Câmara Cível; Relator: Des. Fernando Mauro Moreira Marinho; DJMS 28/03/2022).

No que se refere à alegação de necessidade de laudo médico atualizado, verifica-se que ao ajuizar a demanda a parte autora colacionou o laudo datado daquela época, o qual revela-se suficiente para a procedência do pedido.

No que se referem aos danos materiais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que, “
nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
” (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)

Portanto, na esteira do Parecer da d. Procuradoria de Justiça, o reembolso pelas despesas decorrentes do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente e adimplido de modo particular pela autora anteriormente ao ajuizamento da ação, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, a ser apurado em liquidação de sentença.

Finalmente, não procedem os argumentos veiculados pela apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do procedimento e ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$3.000,00) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando, ainda, em montante inferior aos precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE
[...]
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa
; 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. AC 5000275-27.2022.8.08.0022. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. DATA 01/03/2024)

PLANO DE SAÚDE. [...] NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. [...]
7. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da Unimed, com a extensão dos danos experimentados pela consumidora e com a capacidade econômica das partes.
8. Recursos conhecidos e improvidos. (TJES. AC 0018953-82.2016.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA. DATA 20/07/2023)

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE.
RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.
3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada.
5. Recurso desprovido. (TJES. AC 0015068-80.2019.8.08.0048. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR. DATA 13/11/2023)

Pelo exposto, conheço do recurso interposto, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para limitar
o reembolso pelas despesas decorrentes do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente e adimplido de modo particular pela autora anteriormente ao ajuizamento da ação, aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, a ser apurado em liquidação de sentença
.

Diante do provimento parcial do recurso, deixo de aplicar a regra prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil (REsp n. 1.864.633/RS, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, julgado em 9/11/2023, DJe de 21/12/2023.).

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 03/12/2024 às 18:20:31, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54578503122024
.

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0017705-76.2019.8.08.0024

AP
ELANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AP
ELAD
A
:
HELENA PAYSAN NOGUEIRA menor representada por sua genitora LETÍCIA GUEDES PAYSAN

RELATO
R
:
DES.
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
.

VOTO:
DES.
SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente
.
Cuida-se
de
apelaç
ão
cíve
l
interposta
por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória nº 0017705-76.2019.8.08.0024 ajuizada por Helena Paysan Nogueira representada por sua genitora Letícia
Guedes Paysan
, julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar
anteriormente
deferida
e determinou
que a requerida custeie o tratamento indicado, nos moldes do laudo apresentado às fls. 82/83, sem qualquer delimitação, bem como conden
ou
a requerida ao pagamento de R$13.600,00 (treze mil e seiscentos reais), a título de danos materiais, corrigidos a partir do efetivo desembolso e juros a partir da citação; e R$3.000,00 (três mil reais), referente aos danos morais, corrigidos a partir desta data (STJ 362) e juros a partir da publicação da sentença.
Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação a teor do art. 85, §2º, IV do CPC.

Em seu recurso (
id.
6144907), a apelante aduz, em síntese, que:
1
) somente a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças;
2
) a nova normativa instituída pela ANS a partir de julho/2022 para a cobertura de “métodos e técnicas” não retroage à época dos fatos (negativa para método e técnica emitida no ano de 2019), não havendo de se falar em ilegalidade cometida pela Unimed Vitória à época do ajuizamento da ação;
3
) não se mostra razoável impor a obrigação de custeio de tratamento por tempo indeterminado, de forma “engessada” com base em laudo emitido no ano de 2019, sendo necessário que a parte apresente pedido médico atualizado, até para poder demonstrar eventual melhora da paciente em mais de 4 anos de terapias;
4
) não pode ser compelida a realizar o reembolso de despesas de tratamentos que não possuem cobertura contratual;
5
) inexistem danos morais a serem indenizados e, subsidiariamente, que o montante fixado é exorbitante.

R
equer o provimento do recurso
.

Contrarrazões apresentadas no
id.
6950360,
p
u
gnando
, preliminarmente, pelo não conhecimento parcial do recurso ante a inovação recursal e, no mérito, pelo desprovimento.

Diante da preliminar arguida, foi determinada a intimação da apelante, nos termos do artigo 10 do CPC, tendo se manifestado no
id.
6950360.

A Procuradoria de Justiça, em Parecer
de

id.
9186367,
pugnou
pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, “apenas para que o reembolso seja limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde”.

O
E
minente Relator
rejeitou a preliminar arguida e

deu parcial provimento ao recurso
provimento ao recurso
apenas para limitar o reembolso das despesas decorr
entes do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente e adimplido de modo particular pela autora, aqui apelada, anteriormente ao ajuizamento da ação, aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, a ser apurado em liquidação de sentença.

E d
iante do provimento parcial do recurso, deixou de aplicar a regra prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil (REsp n. 1.864.633/RS, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, julgado em 9/11/2023, DJe de 21/12/2023.).

O Desembargador
F
abio Brasil
N
ery proferiu voto para acompanhar o Relator.

A

Desembargador
a

Heloísa Cariello

divergiu
parcialmente
do voto proferido pelo
E. Relator para
negar provimento ao recurso interposto e manter incólume a sentença de 1º Grau, inclusive no tocante ao reembolso integral das despesas médicas previamente custeadas pela parte autora, bem como majorando os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por divergência de entendimentos, vieram-me os autos conclusos em observância à regra do art. 942 do CPC.

Na origem,
Helena Paysan Nogueira representada por sua genitora Letícia Guedes Paysan,
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em
de
s
favor
de U
nimed

Vitória
C
ooperativa de Trabalho Médico
,
ao argumento de
que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo indicado pela médica que lhe assiste a realização de terapia comportamental pelo método ABA, acompanhamento com fonoaudióloga pela abordagem ABA e segundo o modelo DENVER de intervenção precoce e terapia ocupacional com integração neurossensorial, o que foi negado pelo plano de saúde requerido,
aqui apelante
, sob a justificativa de que as terapias prescritas não encontram previsão no rol da ANS.

A
sentença objurgada julgou procedentes os pedidos da parte autora e determinou à apelante Unimed a custear o tratamento multidisciplinar indicado em laudo médico, bem como para condená-la ao pagamento de R$13.600,00 (treze mil e seiscentos reais), a título de danos materiais, corrigidos a partir do efetivo desembolso e juros a partir da citação; e R$3.000,00 (três mil reais), referente aos danos morais, corrigidos a partir desta data (STJ 362) e juros a partir da publicação da sentença.

Importante consignar que a Resolução Normativa nº 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste
julgamento
é
determinar o limite do reembolso dos danos materiais aos valores da tabela contratual da operadora
ou ao valor integral suportado pela parte autora.

I
ncontestável que
a
apelad
a
arcou com os custos do tratamento
diante da negativa indevida da
Unimed
em autorizar a execução do tratamento prescrito.

A
apelante descumpriu o seu dever de prestar assistência à saúde ao beneficiário, deixando de disponibilizar profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que se abre a possibilidade de, a título indenizatório, exigir a integralidade do reembolso.

Nessa linha de intelecção
e
em conformidade com
o voto d
a E. Desembargadora Heloísa Cariello,
deve prevalecer o entendimento da 3ª Turma do
Superior Tribunal de Justiça
, que confere à beneficiária o direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas, como
consequência
da boa-fé objetiva, do dever de cobertura integral do tratamento da moléstia contratualmente amparada e da vedação ao comportamento contraditório por parte da operadora.

Eis os precedentes a que me reporto:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

(...)

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.

(...)

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(STJ; AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

2. "No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral." (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021)

(
...)

4. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo.

(...)

(STJ; AgInt no AREsp n. 1.632.886/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 26/11/2021.)

Em casos tais, viabiliza-se ao paciente, conforme mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado pela fornecedora.

Nestes termos, “
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
” (STJ; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Por tais
razões, com a mais respeitosa vênia
ao
Eminente Relator,
acompanho o voto divergente proferido pel
a

D
esembargador
a

Heloísa Cariello

para negar provimento ao recurso
.

É como voto.

Des.
Subst. Luiz Guilherme Risso