Tribunal: TJES
Processo: 5033015-28.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033015-28.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MERCEDES MEDEIROS DA SILVA
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5033015-28.2024.8.08.0035.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

RECORRIDO:
MERCEDES MEDEIROS DA SILVA.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. PARAFUSO ÂNCORA. ÓRTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO GENÉRICA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NEGATIVA ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para: (i) confirmar a tutela antecipada que determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados, incluindo o parafuso âncora flexível fio a fio, com duas suturas; (ii) declarar a obrigação da recorrente de custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado, inclusive com o fornecimento do material expressamente recusado; (iii) condenar a recorrente ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

2.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente, em síntese, que
o contrato firmado com a recorrida é anterior à Lei nº 9.656/98, tratando-se de plano não regulamentado com cláusula expressa de exclusão de órteses e próteses de qualquer natureza, estando a negativa de cobertura amparada no princípio do ato jurídico perfeito e na segurança jurídica, bem como a inexistência de ato ilícito capaz de gerar danos morais, tratando-se de mera divergência interpretativa contratual, requerendo a improcedência dos pedidos.

3.

A controvérsia central consiste em: (i) verificar se a cláusula de exclusão de órteses e próteses pode ser invocada para negar material indispensável à realização de cirurgia coberta pelo contrato; (ii) aferir a configuração de abusividade contratual à luz do CDC; (iii) analisar a ocorrência de danos morais indenizáveis.

4.

Inicialmente, impõe-se reconhecer que a relação estabelecida entre as partes configura inequívoca relação de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

5.

Nessa esteira, apesar da recorrente invocar reiteradamente o Tema 123 da Repercussão Geral do STF, que estabeleceu a não retroatividade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores não adaptados, tal entendimento não se aplica à hipótese dos autos. Isto porque, os contratos de plano de saúde são tidos como de trato sucessivo, assim, embora a avença em tela tenha sido pactuada antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, aplicam-se, à espécie, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

6.

Assim, a cláusula contratual que exclui genericamente órteses e próteses não pode ser invocada para negar cobertura de material indispensável à realização de procedimento cirúrgico, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento e configurar abusividade à luz do CDC.
Destaca-se que a legislação que regula a assistência à saúde vai muito além dos limites impostos pelos contratos, não podendo este prevalecer sobre direitos fundamentais, especialmente quando está em jogo a saúde e a vida do consumidor.

7.

Tratando-se de contrato de adesão, com cláusulas predispostas unilateralmente pela operadora, aplica-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), bem como a vedação às cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

8.

Com efeito, o fato de o consumidor ter optado por não adaptar seu plano não significa que tenha renunciado aos direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, mas diz respeito apenas à não migração compulsória para o regime da Lei nº 9.656/98, preservando condições contratuais eventualmente mais vantajosas (como mensalidades menores, ausência de carências, etc.).

9.

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde da segurada. Confiram-se os seguintes precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)
[grifei]

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).
[...] 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022)
[grifei]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...] 4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. [...] 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022)

10.

O exame detido dos autos evidencia o comportamento ilícito da demandada, consubstanciado na negativa de fornecimento de insumo específico, o que se traduz em comprometimento do resultado terapêutico. Configurada a cobertura parcial indevida, assiste razão à parte autora, porquanto a recusa de cobertura de parte do procedimento ofende o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade precípua do contrato.

11. Com relação aos danos morais, a conduta da recorrente ao negar cobertura para realização de cirurgia e exame configura ato ilícito que extrapola o mero descumprimento contratual. A negativa de tratamento médico em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, colocando em risco sua saúde e integridade física, gera angústia, sofrimento e abalo psicológico que configuram dano moral.

12.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

13. Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

14.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

15.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)