Tribunal: TJES
Processo: 0031852-74.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por José Moreschi contra sentença da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o valor em R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura contratual de plano de saúde para internação em UTI e exame de tomografia em situação de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se o valor fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante da gravidade da conduta da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juízo de origem reconhece corretamente a responsabilidade da operadora pela negativa indevida de cobertura em situação de emergência, com base em cláusula de carência.

4. A falha na prestação do serviço, somada à urgência do procedimento e ao risco à vida do paciente, justifica a indenização por danos morais.

5. A majoração do quantum indenizatório se justifica para atender ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, considerando a gravidade do fato e a situação econômica das partes.

6. A jurisprudência do TJES e do STJ admite a majoração da indenização por negativa indevida de cobertura em casos de emergência, fixando valores compatíveis com o abalo experimentado pela parte e com o desestímulo à reiteração da conduta.

7. A quantia de R$ 10.000,00 é adequada e proporcional, observando os critérios do sistema bifásico adotado pelo STJ e os precedentes do tribunal local.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência médica enseja indenização por danos morais.
2. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e os contornos do caso concreto, podendo ser majorado em sede recursal quando se mostrar insuficiente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c; CPC, art. 355, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1655212/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2019; TJES, Apelação Cível 035150014690, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.12.2019; TJES, Apelação 035130133271, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 08.07.2019; TJES, Apelação 035160120719, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 26.03.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0031852-74.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSE MORESCHI

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por José Moreschi contra sentença da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o valor em R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura contratual de plano de saúde para internação em UTI e exame de tomografia em situação de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se o valor fixado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante da gravidade da conduta da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juízo de origem reconhece corretamente a responsabilidade da operadora pela negativa indevida de cobertura em situação de emergência, com base em cláusula de carência.

4. A falha na prestação do serviço, somada à urgência do procedimento e ao risco à vida do paciente, justifica a indenização por danos morais.

5. A majoração do quantum indenizatório se justifica para atender ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, considerando a gravidade do fato e a situação econômica das partes.

6. A jurisprudência do TJES e do STJ admite a majoração da indenização por negativa indevida de cobertura em casos de emergência, fixando valores compatíveis com o abalo experimentado pela parte e com o desestímulo à reiteração da conduta.

7. A quantia de R$ 10.000,00 é adequada e proporcional, observando os critérios do sistema bifásico adotado pelo STJ e os precedentes do tribunal local.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência médica enseja indenização por danos morais.
2. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e os contornos do caso concreto, podendo ser majorado em sede recursal quando se mostrar insuficiente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c; CPC, art. 355, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1655212/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2019; TJES, Apelação Cível 035150014690, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.12.2019; TJES, Apelação 035130133271, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 08.07.2019; TJES, Apelação 035160120719, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, j. 26.03.2019.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0031852-74.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSE MORESCHI
Advogado do(a) APELANTE: SAULO COSCIONI - ES18419
APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
Advogados do(a) APELADO: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893-A, GABRIEL FERREIRA ZOCCA - ES33836-A, RAQUEL DE SOUZA RODRIGUES - DF70927, RICHARD HENRIQUE COATIO DE SOUZA - DF83848

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de apelação cível interposta
por
José Moreschi

contra

a
sentença proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito
da
1
ª
Vara
Cível de
Vila Velha
/ES

que
julgou
procedente
s
o
s

pedidos iniciais, condenando a requerida,
entre outros,
ao pagamento
de
danos morais
fixados em

R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais)
.

Pois bem.

De início, destaco que
o d. juízo de origem
acertadamente
reconheceu a
responsabilidade
da
operadora de plano de saúde, ora requerida, pelo ilícito contratual decorrente da negativa indevida de cobertura médica
sob o fundamento de carência
e, via reflexa, o dever de indenizar
o
consumidor em danos morais.

Vale dizer: reconheceu-se o dano, o nexo de causalidade e
a inequívoca
falha na prestação do serviço.
A
ssim,
a
usente irresignação de qualquer da
s partes
nesse tocante, a questão se revela preclusa
, sendo vedada a rediscussão dos pressupostos de responsabilidade da apelada
pelo evento danoso
.

O

ponto nodal do recurso cinge-se,
portanto,
a
verificar
se o

quantum
fixado a título de danos morais
guarda razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados à Apelante.

Especificamente
quanto aos danos extrapatrimoniais
, a
jurisprudência do STJ é farta
no sentido de
preservar o instituto e não
o
releg
ar
a quaisquer hipóteses, mas somente àquelas situações em que de fato haja ofensa a um dos atributos da personalidade da vítima, vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ENVIO DE CARTÃO DE CRÉDITO SEM SOLICITAÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO OU COBRANÇA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO ABORRECIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que os aborrecimentos comuns do dia a dia, os meros dissabores normais e próprios do convívio social não são suficientes para originar danos morais indenizáveis. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. No caso, a revisão do concluído pelo Tribunal a quo, no sentido de que não houve ofensa à honra, em decorrência do envio, não solicitado, de cartão de crédito, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, situação que encontra óbice na Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1655212 SP 2017/0035891-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/02/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/03/2019”

Q
uanto ao valor da indenização,
a jurisprudência desta Eg. Corte
de Justiça
orienta que

a fixação do quantum a ser indenizado deve levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação
.
1

Como sabido, a
lesão moral deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que
su
a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

No caso dos autos,
verifico que
o
apelante foi encaminhada para o
Hospital Evangélico

e
logo após a internação d
o
paciente e encaminhamento para a UTI,
o
apelante recebeu contato informando a negativa de autorização pelo plano de saúde, ao fundamento de que não teria sido cumprido o período mínimo de carência exigido – o que configura omissão grave, dada a situação de emergência médica.

A
negativa de cobertura de forma indevida,
formalizada pela
requerida
a despeito da situação de emergência da autora,

decerto,
enseja
a
indenização pelos danos morais
em valor mais expressivo
, principalmente quando
a
paciente
se
encontra
va
em situação de saúde delicada e
tendo o
procedimento requerido
negado
–
e
xame tomografia
–
quando
necessário à preservação da sua vida.

Dessa forma, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como na capacidade econômica das partes, entendo que a quantia deve ser arbitrada em R$ 1
0
.000,00 (
dez
mil reais), valor que se apresenta justo e suficiente para a reparação a título de danos morais, considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Precedente
s
dest
e

Tribunal de Justiça
:

[...] 3.
Portanto, é injustificada e abusiva a negativa para internação em unidade de terapia intensiva (UTI), posto que não cumprido prazo de carência contratual, especialmente porque a presente hipótese não se enquadra em caso de internação clínica, mas sim de internação emergencial, a qual não prescinde aguardar o prazo de carência.
4. Embora não tenha sido tratado pela apelante, padece a sentença de nulidade parcial, a qual pode ser suscitada e alterada de ofício, uma vez que o pedido concernente ao dano moral cingia-se em R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo contudo o Juiz proferido sentença julgando procedente o pedido indenizatório no patamar de R$ 15.00,00 (quinze mil reais), configurando, assim julgamento ultra petita, devendo o excesso ser decotado do decisum.
5. E em relação ao valor ora fixado (R$ 10.000,00 dez mil reais) se mostra coerente, se observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, assim, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa.
6. Por ser matéria cognoscível de ofício, altero os índices de atualização, devendo incidir sobre o valor da condenação, juros de mora a partir da citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação, sob pena de bis in idem. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035150014690, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 10/12/2019, Data da Publicação no Diário: 13/01/2020)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. COBERTURA PARA OBSTETRÍCIA. NEGATIVA DE PEDIDO DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTIN. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Tratando-se de contrato de prestação de serviços médicos, há plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do artigo 47 do CDC. 2. O STJ se manifestou reconhecendo que, não obstante o mero inadimplemento contratual não seja causa para a incidência de danos morais, a recusa ilegítima de cobertura dos procedimentos de urgência é fato indenizável, eis que qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, como ocorre na hipótese dos autos. 3. A indevida negativa de cobertura dá ensejo à indenização pelos danos morais, principalmente quando o paciente encontra-se com a saúde fragilizada e o procedimento pleiteado era fundamental à preservação da sua vida. 4. No que diz respeito ao quantum indenizatório, é cediço que o magistrado deve atender aos critérios legais, quais sejam, a posição social das partes, a gravidade e repercussão da ofensa, bem como, o caráter pedagógico, punitivo, repressivo e ressarcitório da indenização, sem que isso, possibilite o enriquecimento ilícito de alguma das partes. 5. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça os danos morais indenizáveis devem assegurar a justa reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa do autor, além de sopesar a capacidade econômica do réu, devendo ser arbitrável à luz da proporcionalidade da ofensa, calcada nos critérios da exemplariedade e da solidariedade (REsp 1124471/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/06/2010, DJe 01/07/2010).
6. Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, revela-se suficiente o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano.
7. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação, 035130133271, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019) (grifei)

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA INTERNAÇÃO EM UTI NEGATIVA NULIDADE JULGAMENTO ANTECIPADO INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS FUNDAMENTAÇÃO CARÊNCIA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DANO MORAL QUANTUM HONORÁRIOS RECURSO DESPROVIDO. 1. Não há que se reconhecer a nulidade da sentença, por violação ao procedimento legal, quando observa-se que a omissão do Juízo em realizar o saneamento do feito não implica em prejuízo às partes porque, na forma do artigo 355, I do CPC, não havia necessidade de produção probatória. 2. Fundamentação sucinta, mas que permite a compreensão do raciocínio do julgador, não enseja nulidade da decisão. 3. É lícito ao plano de saúde estabelecer cláusula de carência, porém tal disposição contratual deve observar o disposto no artigo 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 que limita o período de carência a 24 (vinte e quatro) horas nos casos de urgência e emergência. 4. Não se aplica o disposto nos artigos 2º e 3º da Resolução Consu 13/98 no que diz respeito à limitação às primeiras 12 (doze) horas das internações realizadas em caráter de urgência, porque o ato infralegal não pode ser contrário ao disposto na Lei nº 9.656/98, bem como porque o C. STJ possui entendimento pacífico acerca da impossibilidade de limitação do tempo de internação. Inteligência da Súmula 302. 5. A negativa de cobertura de forma indevida enseja indenização pelos danos morais, principalmente quando o paciente encontra-se em situação de saúde delicada e o procedimento requerido era necessário à preservação da sua vida.
6. O dano moral deve ser quantificado de acordo com o sistema bifásico, identificando, na primeira fase, o interesse jurídico lesionado de acordo com o grupo de precedentes aplicável e, na segunda, os contornos do caso concreto (gravidade do fato, culpabilidade do autor do dano, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica das partes). A indenização quantificada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) adequa-se aos critérios definidos pela jurisprudência.
7. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação, 035160120719, Relator : TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 26/03/2019, Data da Publicação no Diário: 05/04/2019) (grifei)

Do exposto,
CONHEÇO

do recurso
e
a ele

DOU

PROVIMENTO
para
condenar a apelada ao pagamento de
indenização por danos morais
n
o importe de
R$
10
.0
00,00 (
quinze
mil reais),
corrigidos exclusivamente pela taxa SELIC,
desde
a citação
,
em se tratando de relação contratual
.

É como voto.

1
(TJES, Classe: Apelação Cível, 004170007852, Relator : ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 02/09/2020)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 21.07.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.