Tribunal: TJES
Processo: 5018433-31.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-05

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por G. G. R. P., menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão que indeferiu liminar para restabelecimento do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, em face da operadora SAMP – Espírito Santo Assistência Médica Ltda. O agravante sustenta a interrupção abrupta de seu tratamento em razão do descredenciamento da clínica em que estava adaptado, sem disponibilização de plano de transição, o que lhe trouxe prejuízos em razão de seu diagnóstico de paralisia cerebral e transtorno do espectro autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) verificar a legalidade da interrupção do tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada pela operadora de saúde;
(ii) determinar se, diante das peculiaridades do caso, deve ser assegurada a continuidade do tratamento na clínica anteriormente credenciada até a implementação de plano de transição.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de saúde, em regra, não é obrigada a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, mas tal prerrogativa deve ser compatibilizada com os direitos fundamentais do consumidor e com a condição de hipervulnerabilidade do paciente.

4.

O descredenciamento da clínica não pode resultar em interrupção abrupta do tratamento, sobretudo quando não é comprovada a adoção de um plano de transição que preserve a continuidade terapêutica.

5.

Crianças com transtorno do espectro autista demandam estabilidade e previsibilidade em seus tratamentos, de modo que mudanças abruptas de ambiente e terapeutas comprometem a eficácia do acompanhamento.

6.

O laudo médico recomenda expressamente a manutenção do tratamento na clínica de origem, em razão da adaptação do paciente e de suas dificuldades com alterações de rotina e profissionais.

7.

A conduta da operadora, ao impor a mudança sem plano de transição, caracteriza-se como abusiva, justificando a concessão da tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento na clínica descredenciada, até que seja implementada a migração planejada para prestador credenciado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Agravo de instrumento parcialmente provido para determinar à operadora o restabelecimento e manutenção do tratamento multidisciplinar do agravante na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, no prazo de 72 horas, até a elaboração e cumprimento de plano de transição, sob pena de multa diária. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

1.

O descredenciamento de clínica por plano de saúde não pode ensejar interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar prescrito a menor hipervulnerável.

2.

A operadora deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de plano de transição adequado, que assegure a preservação da adaptação terapêutica do paciente.

3.

O direito de escolha da operadora pela rede credenciada não é absoluto, devendo ceder diante da proteção ao melhor interesse da criança e da eficácia terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts.
1º, III; 6º; 196; CDC, arts.
6º, I e IV, e 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. Desª Marianne Judice de Mattos, j. 19.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018433-31.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: G. G. R. P.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por G. G. R. P., menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão que indeferiu liminar para restabelecimento do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, em face da operadora SAMP – Espírito Santo Assistência Médica Ltda. O agravante sustenta a interrupção abrupta de seu tratamento em razão do descredenciamento da clínica em que estava adaptado, sem disponibilização de plano de transição, o que lhe trouxe prejuízos em razão de seu diagnóstico de paralisia cerebral e transtorno do espectro autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) verificar a legalidade da interrupção do tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada pela operadora de saúde;
(ii) determinar se, diante das peculiaridades do caso, deve ser assegurada a continuidade do tratamento na clínica anteriormente credenciada até a implementação de plano de transição.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de saúde, em regra, não é obrigada a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, mas tal prerrogativa deve ser compatibilizada com os direitos fundamentais do consumidor e com a condição de hipervulnerabilidade do paciente.

4.

O descredenciamento da clínica não pode resultar em interrupção abrupta do tratamento, sobretudo quando não é comprovada a adoção de um plano de transição que preserve a continuidade terapêutica.

5.

Crianças com transtorno do espectro autista demandam estabilidade e previsibilidade em seus tratamentos, de modo que mudanças abruptas de ambiente e terapeutas comprometem a eficácia do acompanhamento.

6.

O laudo médico recomenda expressamente a manutenção do tratamento na clínica de origem, em razão da adaptação do paciente e de suas dificuldades com alterações de rotina e profissionais.

7.

A conduta da operadora, ao impor a mudança sem plano de transição, caracteriza-se como abusiva, justificando a concessão da tutela de urgência para assegurar a continuidade do tratamento na clínica descredenciada, até que seja implementada a migração planejada para prestador credenciado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Agravo de instrumento parcialmente provido para determinar à operadora o restabelecimento e manutenção do tratamento multidisciplinar do agravante na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, no prazo de 72 horas, até a elaboração e cumprimento de plano de transição, sob pena de multa diária. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

1.

O descredenciamento de clínica por plano de saúde não pode ensejar interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar prescrito a menor hipervulnerável.

2.

A operadora deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de plano de transição adequado, que assegure a preservação da adaptação terapêutica do paciente.

3.

O direito de escolha da operadora pela rede credenciada não é absoluto, devendo ceder diante da proteção ao melhor interesse da criança e da eficácia terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts.
1º, III; 6º; 196; CDC, arts.
6º, I e IV, e 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. Desª Marianne Judice de Mattos, j. 19.11.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento e julgo prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5018433-31.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: G. G. R. P. (menor impúbere representado por seus genitores)

AGRAVADO: SAMP - ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela
G. G. R. P. (menor impúbere representado por seus genitores)

em razão da decisão ID 54910613 (origem), que indeferiu a liminar por ele requerida em face de
SAMP - ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

No id. 11112281, o recorrente narra que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e, ainda, apresenta paralisia cerebral.

Sustenta que o plano de saúde não está disponibilizando o tratamento que foi prescrito pelo médico assistente de forma integral.

Ademais, salienta que, de forma abrupta e unilateral, a SAMP modificou a sua rede credenciada, excluindo a “Clínica Em. Si”, na qual o agravante está adaptado desde janeiro de 2024, do rol de credenciadas, o que ensejou a interrupção do seu tratamento

Indica, outrossim, que ao consultar a guia de autorização, constava outra clínica como prestadora (CIN – CENTRO INTEGRADO DE NEURODESENVOLVIMENTO – CACHOEIRO), sem que fosse disponibilizado ao menor e sua família um plano de transição.

E mais: possui direito de se manter na mesma clínica, dado o vínculo terapêutico criado.

Decisão (id. 11351288), em que indeferi o efeito suspensivo.

Agravo interno interposto - id. 12102051.

Contrarrazões no id. 12268974, pelo desprovimento.

Manifestação da Procuradoria de Justiça (id. 15172566), pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo à análise do mérito recursal.

A controvérsia cinge-se a verificar a legalidade da interrupção do tratamento multidisciplinar do agravante, menor portador de transtorno do espectro autista e paralisia cerebral, na clínica onde já era assistido, em razão de descredenciamento promovido pela operadora de saúde agravada.

O autor da demanda, contando com 06 (seis) anos de idade, foi diagnosticado com: (i) paralisia cerebral forma hemiplégica espástica à direita por sequela de prematuridade (IG 32 semanas) e asfixia pré-natal; e (ii) transtorno do espectro autista, sendo prescrito acompanhamento multidisciplinar com “
psicologia (2X/semana, 1 hora por sessão), psicomotricidade (2X/semana, 1 hora por sessão), musicoterapia (2X/semana, 1 hora por sessão), fonoaudiologia (3X/semana, 1 hora por sessão), psicopedagogia (2X/semana, 1 hora por sessão) e terapia ocupacional (2X/semana, 1 hora por sessão) de forma regular e contínua, pelo modelo ABA (Applied Behavior Analysis) de intervenção
”.

Registro, inicialmente, que tenho firme convicção de que, em regra, a operadora não está obrigada a custear tratamentos realizados fora de sua rede credenciada. Todavia, tal prerrogativa não é absoluta, devendo ser ponderada com os direitos fundamentais do consumidor e as particularidades do caso concreto.

No caso, após nova análise dos autos, tenho por manifestar entendimento diverso daquele externado quando do recebimento do agravo.

A situação em análise transcende a mera liberalidade de escolha do prestador de serviço. Trata-se da continuidade de um tratamento essencial a um paciente hipervulnerável, interrompido por um ato da operadora.

Não cabe, nesta seara, ingressar em digressão acerca da legalidade ou não do ato de descredenciamento da clínica em que o menor realizava os seus tratamentos ou mesmo acerca da prévia comunicação, porquanto, como me manifestei, a questão deve ser aferida em contraditório, uma vez que o consumidor não pode ser compelido a realizar prova negativa e a operadora tem o dever de comprovar a cientificação.

Ainda que os documentos juntados nas contrarrazões demonstrem que a operadora diligenciou junto à família do menor para informar o descredenciamento, tal circunstância não demonstra que foi disponibilizado um plano de transição adequado.

O ponto nevrálgico da questão, que impõe a manutenção, ainda que temporária, do tratamento na clínica em que o menor se submetia às terapias respectivas, reside na condição clínica daquele. Crianças portadoras de transtorno do espectro autista, como extensamente documentado na literatura médica e reconhecido por esta Corte, demandam estabilidade e continuidade para a eficácia de seus tratamentos.

Não estou a convalidar, de forma irrestrita, a questão do vínculo terapêutico como argumento para a manutenção do tratamento,
ad aeternum
, em clínicas não credenciadas, mas, por outro lado, não se pode, abruptamente, impor a troca do estabelecimento, sob pena de interferência no tratamento.

O laudo médico de id. 11112439 é expresso ao recomendar a manutenção do acompanhamento multidisciplinar na mesma clínica, justificando que, "
devido ao transtorno de base, Gabriel tem dificuldade com mudanças de rotina, espaço físico e terapeutas. Esta muito bem adaptado na clínica que o acompanha
".

Nesse contexto, a conduta da agravada, ao promover a ruptura do tratamento, sem a elaboração de um plano de transição que mitigasse os impactos da mudança, revela-se temerária e abusiva, violando o melhor interesse da criança.

Portanto, ao menos até a devida elaboração de um plano de transição, o tratamento do agravante deve ser mantido na “Clínica Em. Si Desenvolvimento Infantil”. Tal medida não confere um direito do menor persistir em tratamento de forma contínua e indefinida na clínica descredenciada, mas apenas visa corrigir a ilegalidade praticada e resguardar o paciente dos prejuízos dela decorrentes enquanto elaborado e cumprido um plano de transição.

A propósito, cito precedente deste Tribunal:

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO
. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III.
RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

De conseguinte,
dou parcial proviment
o
ao agravo de instrumento, para deferir a tutela de urgência, determinando que a agravada, SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A., restabeleça e mantenha o tratamento multidisciplinar do autor na “Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil”, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, da forma que era prestado antes do descredenciamento desta, até que seja elaborado e cumprido o plano de transição, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a cem mil reais.

Via de consequência,
julgo prejudicado
o agravo interno (id. 12102051).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)