Tribunal: TJES
Processo: 5001086-48.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001086-48.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: C. A. F.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR: MMª. JUÍZA DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DO JUÍZO DE VITÓRIA - DRª. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO DIVERSO. MULTA DIÁRIA MANTIDA NOS LIMITES DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela provisória nos autos da ação ajuizada em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, determinando o reembolso apenas parcial das despesas com tratamento terapêutico (método ABA), realizado fora da rede credenciada, no município de residência da parte agravante, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se:
(i) à possibilidade de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no município de residência do segurado; e
(ii) à razoabilidade da imposição de deslocamento contínuo a outro município, integrante da área de cobertura, mas distante da localidade de moradia do beneficiário, especialmente em se tratando de menor em condição de vulnerabilidade.
(iii) à adequação da multa diária fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial.

III. Razões de decidir
3. Comprovada a inexistência de profissional habilitado no município de residência do agravante e a necessidade do tratamento indicado por médico assistente, mostra-se devida a cobertura ou o reembolso integral, ainda que fora da rede credenciada.
4. A exigência de deslocamento contínuo para município diverso, a cerca de 70 km de distância, mostra-se desarrazoada diante da natureza do tratamento (diário e prolongado) e da condição de hipervulnerabilidade do menor.
5. A fixação da multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00, preserva o caráter coercitivo da medida sem afrontar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001086-48.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: C. A. F.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001086-48.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: C. A. F.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR: MMª. JUÍZA DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DO JUÍZO DE VITÓRIA - DRª. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE DESLOCAMENTO PARA MUNICÍPIO DIVERSO. MULTA DIÁRIA MANTIDA NOS LIMITES DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela provisória nos autos da ação ajuizada em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, determinando o reembolso apenas parcial das despesas com tratamento terapêutico (método ABA), realizado fora da rede credenciada, no município de residência da parte agravante, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se:
(i) à possibilidade de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no município de residência do segurado; e
(ii) à razoabilidade da imposição de deslocamento contínuo a outro município, integrante da área de cobertura, mas distante da localidade de moradia do beneficiário, especialmente em se tratando de menor em condição de vulnerabilidade.
(iii) à adequação da multa diária fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial.

III. Razões de decidir
3. Comprovada a inexistência de profissional habilitado no município de residência do agravante e a necessidade do tratamento indicado por médico assistente, mostra-se devida a cobertura ou o reembolso integral, ainda que fora da rede credenciada.
4. A exigência de deslocamento contínuo para município diverso, a cerca de 70 km de distância, mostra-se desarrazoada diante da natureza do tratamento (diário e prolongado) e da condição de hipervulnerabilidade do menor.
5. A fixação da multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00, preserva o caráter coercitivo da medida sem afrontar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001086-48.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: C. A. F.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR: MMª. JUÍZA DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DO JUÍZO DE VITÓRIA - DRª. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

C. A. F.
agrava por instrumento da decisão id 11935883, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Vitória deferiu parcialmente o pedido liminar pleiteado pela parte ora agravante e determinou à
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
que “
proceda ao reembolso da parte autora nos limites dos valores praticados com as terapias e tratamento na rede credenciada, observada a prescrição do médico assistente
”.

Em suas razões (id. 11935882), a agravante alega, em apertada síntese, que o juízo
a quo
não levou em consideração a necessidade de reembolso integral e de realização do tratamento no município de residência, conforme garantido pela legislação e pela jurisprudência.

Dos elementos constantes nos autos de origem, extrai-se que a parte agravante, menor impúbere, domiciliada no município de Aracruz/ES, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo sido prescrito pelo médico assistente o tratamento terapêutico pelo método ABA, conforme laudo médico anexado (ID 11936191).

Ocorre que, conforme alegado, inexiste profissional credenciado e habilitado para a realização do referido tratamento na localidade de residência da parte agravante. Em resposta à demanda, a operadora de plano de saúde agravada indicou como alternativa a Clínica Casulo, localizada no município de Linhares, limítrofe a Aracruz, conforme documento ID 11936205.

Entretanto, pondera-se que, apesar da relativa proximidade geográfica, a distância entre os municípios é considerável, sobretudo quando se está diante de tratamento contínuo e especializado, voltado a paciente em condição de especial vulnerabilidade.

A controvérsia central, portanto, cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde de assegurar o tratamento no município de residência do segurado quando inexistente, na localidade, profissional credenciado apto a realizá-lo, ou se basta a indicação de prestador situado em município diverso, porém integrante da mesma região de cobertura contratual.

Nessa esteira, resta assente na jurisprudência deste Sodalício que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar algumas condições, na esteira do entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução. Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor. [...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº 259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Tal raciocínio, se aplicado ao caso em voga, leva à conclusão de que não guarda razoabilidade o reembolso apenas parcial das despesas realizadas para realização do tratamento fora da rede credenciada, mas no Município de residência do menor.

Ademais, friso que a terapia à qual é submetido o Agravante se dá por intermédio de sessões longas e diárias, de sorte que não se revela razoável exigir sua realização em localidade que dista aproximadamente 70 km de sua residência.

De outro lado, quanto ao pedido de fixação de multa diária em valor superior ao usualmente arbitrado em hipóteses semelhantes, entendo não ser o caso de deferimento da medida, por reputar mais adequada a fixação de valor compatível com os parâmetros estabelecidos por esta Corte, de modo a equilibrar o caráter coercitivo da multa com a razoabilidade exigida pelo ordenamento jurídico.

Diante de todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso a fim de determinar à agravada que promova o reembolso integral das despesas com as terapias realizadas no município de Aracruz/ES, desde que indicadas por profissional habilitado e observada a prescrição do médico assistente, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em razão da perda superveniente de objeto, julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 01.09.2025 a 05.09.2025:

Acompanho o E. Relator.