Tribunal: TJES
Processo: 5007853-39.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO PARA PACIENTE COM LINFOMA NÃO-HODGKIN. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais. O juízo de origem deferiu a tutela antecipada para determinar que a operadora custeasse as terapias necessárias, incluindo a realização do exame PET-CT oncológico de corpo inteiro, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00. A agravante sustenta que a negativa de cobertura decorre da inobservância dos critérios técnicos da Diretriz de Utilização 60 da ANS, por suposta ausência de pertinência técnica para o exame requerido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória, à luz da Resolução Normativa 465 da ANS e da DUT 60, a cobertura do exame PET-CT oncológico para paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin, na hipótese de monitoramento de recidiva da doença, após tratamento com quimioterapia e imunoterapia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em sua Diretriz de Utilização 60, impõe cobertura obrigatória do exame PET-CT oncológico para pacientes com linfoma não-Hodgkin quando houver necessidade de monitoramento da recidiva da doença, situação presente no caso concreto, conforme comprovado por laudos médicos.

O laudo técnico acostado aos autos atesta que o exame é essencial para a reavaliação da recidiva da doença pós-tratamento com esquema R-CHOP e manutenção com Rituximabe, evidenciando a adequação do exame à finalidade clínica pretendida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT em contexto de tratamento oncológico, ainda que fundado em diretrizes da ANS (AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/3/2025).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura do exame PET-CT oncológico é obrigatória para pacientes com linfoma não-Hodgkin quando destinado ao monitoramento da recidiva da doença, conforme previsto na DUT 60 da RN 465/2021 da ANS.

É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente com base exclusiva em diretrizes da ANS, quando evidenciada a pertinência clínica do procedimento.

A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a proteção da parte hipossuficiente, especialmente em casos envolvendo doenças graves.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021, art. 3º, II e Anexo II (DUT 60); CDC, arts. 6º, I, III e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24.03.2025, DJEN 27.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007853-39.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSUE SILVA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO PARA PACIENTE COM LINFOMA NÃO-HODGKIN. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais. O juízo de origem deferiu a tutela antecipada para determinar que a operadora custeasse as terapias necessárias, incluindo a realização do exame PET-CT oncológico de corpo inteiro, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00. A agravante sustenta que a negativa de cobertura decorre da inobservância dos critérios técnicos da Diretriz de Utilização 60 da ANS, por suposta ausência de pertinência técnica para o exame requerido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória, à luz da Resolução Normativa 465 da ANS e da DUT 60, a cobertura do exame PET-CT oncológico para paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin, na hipótese de monitoramento de recidiva da doença, após tratamento com quimioterapia e imunoterapia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em sua Diretriz de Utilização 60, impõe cobertura obrigatória do exame PET-CT oncológico para pacientes com linfoma não-Hodgkin quando houver necessidade de monitoramento da recidiva da doença, situação presente no caso concreto, conforme comprovado por laudos médicos.

O laudo técnico acostado aos autos atesta que o exame é essencial para a reavaliação da recidiva da doença pós-tratamento com esquema R-CHOP e manutenção com Rituximabe, evidenciando a adequação do exame à finalidade clínica pretendida.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT em contexto de tratamento oncológico, ainda que fundado em diretrizes da ANS (AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24/3/2025).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura do exame PET-CT oncológico é obrigatória para pacientes com linfoma não-Hodgkin quando destinado ao monitoramento da recidiva da doença, conforme previsto na DUT 60 da RN 465/2021 da ANS.

É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente com base exclusiva em diretrizes da ANS, quando evidenciada a pertinência clínica do procedimento.

A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a proteção da parte hipossuficiente, especialmente em casos envolvendo doenças graves.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021, art. 3º, II e Anexo II (DUT 60); CDC, arts. 6º, I, III e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 24.03.2025, DJEN 27.03.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007853-39.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSUÉ SILVA DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Decisão proferida no ID 40592226 da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Peido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais
nº 5009490-17.2024.8.08.0035, ajuizada por Josué Silva de Oliveira, por meio da qual o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha deferiu “
os requerimentos antecipatórios, determinando que a requerida custeie todas as terapias necessárias ao atendimento do Requerente, conforme as orientações dos profissionais médicos que acompanham o autor, desde já, para que seja realizado o exame PET-CT ONCOLÓGICO DE CORPO INTEIRO, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
”.

No recurso de ID 8705303, sustenta-se que o
decisum
recorrido deve ser reformado ao argumento, em suma, de que “
o Agravado busca imputar ao plano de saúde Agravante, a obrigação de custear exame em desconformidade com os critérios técnicos e científicos, tendo em vista que a negativa de autorização prescrita pelo médico assistente, se deu por
falta de pertinência técnica
, pois não atende
aos critérios mínimos da Diretriz de Utilização 60, contida na Resolução Normativa 465, artigo 3, inciso II, da ANS que estabelece os critérios mínimos para que sejam asseguradas as coberturas de alguns serviços em planos de saúde (anexo II), bem como, pelo fato do contrato firmado seguir a legislação de saúde suplementar vigente
”.

In casu
, de plano, mister trazer à baila o teor de um dos laudos médicos que culminaram na solicitação do exame em comento:

“Solicito a realização do exame
PET-CT ONCOLÓGICO DE CORPO INTEIRO
para o
Sr. Josué Silva de Oliveira
, 47 anos, portador da neoplasia hematológica maligna incurável Linfoma não-Hodgkin folicular, estágio IVB, caracterizado ao diagnóstico por linfonodmegalias intra e retroperitoneal com sinais de necrose em cadeia e com infiltração de órgão extranodal (medula óssea), diagnosticado em janeiro de 2018 e classificado sob o CID 10: C82.7.

Tal exame tem cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma de acordo com a ANS, no monitoramento da recidiva da doença após o término do tratamento específico, o qual perdurou de março de 2018 a junho de 2020 com o esquema quimioterápico R-CHOP por 6 ciclos e, posteriormente, manutenção com o esquema quimioterápico por 6 ciclos e, posteriormente, manutenção com rituximabe trimestral.” (ID 40419088 da lide de origem)

Do laudo adunado no ID 40419087 da lide de origem, verifica-se que o médico assistente do Agravado requereu o PET-CT oncológico, na hipótese, para “reavaliação de recidiva de doença pós-tratamento quimioterápico com o esquema R-CHOP, e tratamento de manutenção com Rituximabe” em paciente com linfoma não-Hodgkin.

Ante tal cenário, mister trazer à baila os requisitos descritos na DUT 60, invocada pela Agravante, para o caso em apreço:

“
ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT 60

DUT 60 – PET-CT ONCOLÓGICO

[...]

2.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido
:

a.
no estadiamento primário;

b.
na avaliação da resposta terapêutica;

c.

no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin
.” (
Sem grifos no original
)

Considerando que os laudos apresentados evidenciam não só que o Agravado foi diagnosticado com linfoma, em tratamento desde 2018, e que, no momento, se mostra necessária a submissão do paciente ao exame para “monitoramento da recidiva” no linfoma não-Hodgkin, obrigatória se mostra, a teor da RN 465/2021 da ANS, a cobertura pretendida.

Ademais, cumpre ressaltar, que a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça - STJ, “
No que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior
[STJ]
é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS
” (AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025).

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
a fim de manter incólume a Decisão recorrida
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.