Tribunal: TJES
Processo: 5019163-42.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c danos morais, deferiu liminar determinando que a operadora de plano de saúde arcasse com a continuidade do tratamento do autor em clínica específica até ulterior deliberação, sob pena de multa diária. A operadora sustenta a inexistência de obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada, alegando a existência de outras instituições equivalentes dentro da rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a continuidade de tratamento em clínica anteriormente credenciada sem comprovação formal do descredenciamento; e (ii) estabelecer se a substituição da clínica pode ocorrer automaticamente, sem garantir a equivalência do tratamento conforme prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento do beneficiário quando a clínica anteriormente credenciada deixa de integrar a rede sem prévia comunicação ao usuário e à ANS, conforme previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

A substituição da clínica deve assegurar que o novo prestador ofereça tratamento equivalente, nos mesmos moldes prescritos pelo profissional de saúde responsável, sob pena de violação do direito à saúde do paciente.

A ausência de comprovação formal e legal do descredenciamento da clínica impede a interrupção do tratamento e justifica a manutenção da tutela deferida na origem.

O entendimento consolidado deste Tribunal de Justiça reforça que, em casos análogos, deve-se priorizar a continuidade do tratamento até que seja verificada a adequação de eventual substituição da clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento em clínica anteriormente credenciada quando não há comprovação formal e legal de seu descredenciamento.

A substituição da clínica deve respeitar a equivalência do tratamento prescrito, não podendo ser imposta unilateralmente pela operadora sem garantia de atendimento adequado ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, 2ª Câmara Cível, j. 26.09.2024; TJES, AI nº 5003869-81.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 12.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019163-42.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: BRUNNO CEZAR LAMBERTI MARQUES

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c danos morais, deferiu liminar determinando que a operadora de plano de saúde arcasse com a continuidade do tratamento do autor em clínica específica até ulterior deliberação, sob pena de multa diária. A operadora sustenta a inexistência de obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada, alegando a existência de outras instituições equivalentes dentro da rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a continuidade de tratamento em clínica anteriormente credenciada sem comprovação formal do descredenciamento; e (ii) estabelecer se a substituição da clínica pode ocorrer automaticamente, sem garantir a equivalência do tratamento conforme prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento do beneficiário quando a clínica anteriormente credenciada deixa de integrar a rede sem prévia comunicação ao usuário e à ANS, conforme previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

A substituição da clínica deve assegurar que o novo prestador ofereça tratamento equivalente, nos mesmos moldes prescritos pelo profissional de saúde responsável, sob pena de violação do direito à saúde do paciente.

A ausência de comprovação formal e legal do descredenciamento da clínica impede a interrupção do tratamento e justifica a manutenção da tutela deferida na origem.

O entendimento consolidado deste Tribunal de Justiça reforça que, em casos análogos, deve-se priorizar a continuidade do tratamento até que seja verificada a adequação de eventual substituição da clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento em clínica anteriormente credenciada quando não há comprovação formal e legal de seu descredenciamento.

A substituição da clínica deve respeitar a equivalência do tratamento prescrito, não podendo ser imposta unilateralmente pela operadora sem garantia de atendimento adequado ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, 2ª Câmara Cível, j. 26.09.2024; TJES, AI nº 5003869-81.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 12.12.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Nº 5019163-42.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:

V. A. L., representado por seu genitor

BRUNNO CEZAR LAMBERTI MARQUES

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de recurso de
a
gravo de
i
nstrumento
interposto por
SAMP ESP
Í
RITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA M
É
DICA LTDA
, uma vez que irresignada com a decisão id. 54216240 dos autos de origem, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da “
obrigação de fazer
com pedido de tutela de urgência c/c danos morais
” tombada sob o n.º 5035088-70.2024.8.08.0035, ajuizada por V. A. L.,

deferiu o pedido liminar para “
determinar que a parte requerid
a
que a parte requerida seja impelida a arcar com a continuidade do tratamento

do requerente conforme requerido em laudo médico (ID n°52818395 e n°52819103) na clínica CRAVV (Clínica de Reabilitação Acelerada)
, até ulterior deliberação deste Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$1000,00 (hum mil reais)”
.

Sustenta, em suas razões recursais id. 11320706, que o plano de saúde não tem a obrigação de autorizar e custear o tratamento em uma clínica específica, que não seja credenciada, quando existem outras em sua rede credenciada, tão especializadas e qualificadas quanto esta primeira, seja no mesmo município, em municípios vizinhos ou dentro da área de abrangência do instrumento contratual.

Assim, pugna seja conferido o efeito ativo ao presente recurso de Agravo de Instrumento e seja afastada a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos prescritos no laudo de id. 52819103 junto à clínica CRAVV, e a consequente revogação da tutela deferida, haja vista a disponibilidade de rede credenciada para tanto. Ademais, no mérito, requer o provimento do presente recurso para que a decisão de origem seja reformada.

Consoante id. 11596950, o recurso foi recebido no efeito meramente devolutivo.

Dita decisão foi desafiada por agravo interno (id. 12146611), o qual foi contrarrazoado (id. 12659251).

O agravado apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento em id. 12406846, refutando o mérito recursal e pugnando por seu desprovimento.

Parecer da r. PGJ em id. 12807813, pelo conhecimento e desprovimento.

P
ois bem.

Rememoro que na origem discute-se não apenas o dever de cobertura do tratamento do agravado, mas o direito à continuidade do tratamento já iniciado em clínica especializada que era credenciada ao plano agravante.

Como já frisado na decisão que recebeu o presente agravo no efeito meramente devolutivo (id. 11596950), a decisão agravada, apesar de breve, foi cirúrgica ao tratar da referida situação:

“
Analisando detidamente o pedido formulado na exordial, vislumbro presentes os pressupostos autorizativos para tanto, notadamente a existência de probabilidade do direito que se revela na argumentação de que a parte autora a parte autora foi prejudicada devido a falta de pagamento da ré para com a clínica que fornecia os tratamentos necessários ao autor.

Além disso, restou comprovado o perigo de dano, eis que a parte autora pode vir a sofrer danos irreparáveis no seu desenvolvimento neuromotor.”

Os laudos juntados aos autos e origem (id. 53878174 e 52818388) são claros quanto à importância da continuidade dos tratamento e dos prejuízos na interrupção.

Ademais, não verifico nos autos e nem nas razões recursais provas de que o descredenciamento da clínica na qual o agravado realiza seu tratamento tenha sido formal e legalmente levado a efeito.

Em casos tais, este E. Tribunal de Justiça já entendeu pela continuidade do tratamento. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: T. E. G. RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. 3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (Data: 26/Sep/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, Magistrado: LUIZ GUILHERME RISSO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde).

Ademais, conforme já manifestei em momento pretérito ao analisar caso similar, é pertinente a manutenção da decisão de origem para que, na instrução, averígüe se a clínica credenciada indicada pela agravante atenderá aos requisitos para continuidade do tratamento nos moldes já iniciados.
In verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003869-81.2023.8.08.0000 AGVTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGVDO: P.L.D.S.S. e outros RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉTODO DIR/FLOORTIME. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é considerado exemplificativo pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares, cabendo à operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar a indicação médica contida no laudo do contratante. 2. Ao Poder Judiciário cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao paciente, sob pena de interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado. 3.
O credenciamento de nova clínica junto à operadora para atendimento aos contratantes, de per si, não indica que haverá a continuidade na prestação do serviço, por profissional capacitado e nos moldes da indicação médica contida no laudo.
4. Recurso conhecido e improvido. (Data: 12/Dec/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5003869-81.2023.8.08.0000, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde).

Face ao exposto, entendo presentes os elementos de prova em favor da probabilidade do direito do agravado, bem como a urgência, sendo por isso acertado o deferimento da tutela na origem.

Face ao exposto,
conheço e nego provimento
ao recurso, julgando ainda
prejudicado o agravo interno
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.