Tribunal: TJES
Processo: 5023283-90.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): PAULA CHEIM JORGE
Órgão julgador: PAULA CHEIM JORGE
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO PNF. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO GLOBAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura de fisioterapia motora intensiva pelo método PNF, conforme prescrição médica, condenando ainda ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e fixando honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As relações jurídicas entre usuários e operadoras de plano de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de interpretação contratual (STJ, AgInt no AREsp 1.925.946/SP).

O rol da ANS, segundo os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, é em regra taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, reconhecidas pela Lei nº 14.454/2022, que prevê obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações técnicas de órgãos competentes.

No caso concreto, laudos médicos comprovaram a necessidade do método PNF, demonstrando risco de regressão clínica sem o tratamento e eficácia científica atestada. Aplica-se o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98.

A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico quando a doença encontra-se coberta, sob pena de prática abusiva (STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP).

A negativa de cobertura, em hipóteses como a presente, configura ilícito contratual e gera o dever de indenizar por danos morais in re ipsa, pois agrava a aflição e vulnerabilidade do paciente (STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN).

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado para os danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com precedentes do TJES em casos análogos.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre a condenação global – obrigação de fazer (custeio do tratamento) e danos morais – conforme orientação do STJ (AgInt no REsp 1.949.138/PE).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre usuário e operadora de plano de saúde.

O rol da ANS possui natureza de referência básica e não impede a cobertura de tratamento prescrito quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação técnica (Lei nº 14.454/2022).

A operadora não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico quando a doença estiver coberta pelo contrato.

A recusa indevida de cobertura gera danos morais presumidos.

Os honorários sucumbenciais incidem sobre a totalidade da condenação, abrangendo indenização e obrigação de fazer.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, IV, e 47; CC, arts. 405 e 406; CPC, art. 85, § 2º e § 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29/11/2021, DJe 01/12/2021; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022, DJe 02/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 1.949.138/PE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/06/2022, DJe 29/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023283-90.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FABIO LERBACK DA SILVA

RELATOR(A):
PAULA CHEIM JORGE

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EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO PNF. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO GLOBAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura de fisioterapia motora intensiva pelo método PNF, conforme prescrição médica, condenando ainda ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e fixando honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As relações jurídicas entre usuários e operadoras de plano de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive para fins de interpretação contratual (STJ, AgInt no AREsp 1.925.946/SP).

O rol da ANS, segundo os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, é em regra taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, reconhecidas pela Lei nº 14.454/2022, que prevê obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações técnicas de órgãos competentes.

No caso concreto, laudos médicos comprovaram a necessidade do método PNF, demonstrando risco de regressão clínica sem o tratamento e eficácia científica atestada. Aplica-se o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98.

A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico quando a doença encontra-se coberta, sob pena de prática abusiva (STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP).

A negativa de cobertura, em hipóteses como a presente, configura ilícito contratual e gera o dever de indenizar por danos morais in re ipsa, pois agrava a aflição e vulnerabilidade do paciente (STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN).

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado para os danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com precedentes do TJES em casos análogos.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre a condenação global – obrigação de fazer (custeio do tratamento) e danos morais – conforme orientação do STJ (AgInt no REsp 1.949.138/PE).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre usuário e operadora de plano de saúde.

O rol da ANS possui natureza de referência básica e não impede a cobertura de tratamento prescrito quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação técnica (Lei nº 14.454/2022).

A operadora não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico quando a doença estiver coberta pelo contrato.

A recusa indevida de cobertura gera danos morais presumidos.

Os honorários sucumbenciais incidem sobre a totalidade da condenação, abrangendo indenização e obrigação de fazer.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, IV, e 47; CC, arts. 405 e 406; CPC, art. 85, § 2º e § 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29/11/2021, DJe 01/12/2021; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022, DJe 02/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 1.949.138/PE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/06/2022, DJe 29/06/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (ID 14959324) prolatada pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, em
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
ajuizada por
FABIO LERBACK DA SILVA
, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, determinando que a apelante custeie o tratamento de fisioterapia motora intensiva pelo método PNF, na forma e quantidade prescrita pelo médico do apelado, bem como condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por fim, o comando sentencial condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre a soma do valor da condenação por danos morais e do valor do tratamento médico objeto da cobertura reconhecida.

Em suas razões recursais (ID 9533589), a apelante defende: i) a legalidade da negativa de cobertura para o tratamento de fisioterapia PNF; ii) que o procedimento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS); iii) argumenta que o princípio do
pacta sunt servanda
deve ser respeitado e que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser aplicado de forma apenas subsidiária; iv) questiona a condenação por danos morais, e, caso seja mantida, pede a redução do valor; v) por fim, sobre a questão dos honorários sucumbenciais, a apelante alega que o valor deve incidir somente sobre o montante da condenação por danos morais.

A apelada, em sede de contrarrazões (ID 9533596), pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Antes de adentrar ao mérito, entendo pertinente tecer maiores considerações sobre os fatos que circundam a questão ora em debate.

Na inicial alega a parte autora, em síntese, que, após sofrer um grave acidente que resultou em traumatismo raquimedular e perda de movimentos, iniciou um tratamento particular de fisioterapia motora intensiva pelo método PNF, obtendo melhora significativa em seu quadro clínico.

No entanto, com o decorrer do tempo, o tratamento precisou ser intensificado e o autor já não possuía mais condições de arcar com ele, como vinha fazendo. Assim sendo, formulou requisição ao plano de saúde, ora réu/apelante, que negou a cobertura, alegando que o código do procedimento não estava no rol da ANS.

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Para tanto, a sentença sustentou que o autor sofreu traumatismo raquimedular grave, uma condição que causa incapacidades no sistema esquelético e dependência para atividades de vida diária. Afirmou, ainda, que o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é considerado, a partir da Lei 14.454/22, apenas exemplificativo, não sendo lícita a negativa ao tratamento indicado pelo médico. Por fim, quanto aos danos extrapatrimoniais, aduziu que,

a recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral.

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso, o qual o passo a apreciar.

I - OBRIGAÇÃO DE FAZER

De início, relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021).

Ainda sobre o tema, cito os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada
. 2. Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento. 4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes. 5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES, Número: 0020065-48.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 12/Apr/2024)

No caso em exame, tem-se por incontroverso que a relação jurídica entre o consumidor, ora apelado, e o plano de saúde, ora apelante.

Na hipótese vertente, a apelante fundamenta sua negativa sob o argumento, em resumo, de que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para o tratamento indicado por não se enquadrar no rol de cobertura mínima da ANS.

Contudo, a despeito de tal alegação, entendo que restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado.

Registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), deliberou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, oportunidade em que fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo na sequência, como se sabe, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Cito, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, senão vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese vertente, analisando a documentação juntada aos autos pelo apelado, noto que nos laudos médicos há a indicação expressa da necessidade do tratamento de fisioterapia motora intensiva pelo método PNF.

No relatório de 03/07/2023, o neurologista Dr. Raphael Teixeira reitera a necessidade urgente da fisioterapia PNF, alertando que a ausência do tratamento pode causar estagnação ou regressão do quadro clínico.

Os artigos científicos anexados demonstram a eficácia do método para disfunções neurológicas, o que reforça a necessidade do tratamento.

Diante deste cenário, considerando que a intervenção objeto da demanda é necessária e que não se discute nos autos a eficácia do tratamento para a patologia do apelado, incide, na hipótese vertente, os termos do art. 10, §13, I da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda de origem.

Em outros termos, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...)
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente.

Entendo, ainda, que
“[...] é descabida a recusa da Administradora de Plano de Saúde em autorizar procedimento motivadamente prescrito por médico especialista, quando indispensável à preservação da saúde e bem-estar da Segurada
[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.21.275879-1/003, Relator: Des. Roberto Vasconcellos, 17ª Câmara Cível, J 13/12/2023, DJ 13/12/2023).

Ademais, registro que
“[...] o princípio do ‘pacta sunt servanda’
não
é absoluto, não se pode sobrepor à boa-fé contratual, inclusive ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana
[...]”
(TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.23.342974-5/002, Relator: Des. Cavalcante Motta, 10ª Câmara cível, J 06/02/2024, DJ 15/02/2024).

Finalmente, não procedem os argumentos veiculados pela apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do procedimento e ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

II - DANO MORAL

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual “[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$ 5.000,00 - cinco mil reais) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

[...] 3. No caso concreto, o valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 9.000,00 para cada apelado) deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação.
4. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Precedente: Apelação Cível n. 70083331504 (TJRS). 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Vitória, 15 de abril de 2024. RELATORA (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000516-42.2021.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora: DESª JANETE VARGAS SIMÕES; Data: 30/04/2024)

[...] a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.
No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0015709-10.2019.8.08.0035; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora: DESª JANETE VARGAS SIMÕES; Data: 21/03/2023)

[...] 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ);
4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020); 5. O quantum arbitrado na origem a título de danos morais – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – é razoável, estando em consonância com os precedentes deste e. Tribunal de Justiça;
6. A fixação de juros e correção monetária constitui matéria de ordem pública, podendo ser fixada ou alterada ofício pelo Tribunal quando do julgamento do recurso, sem que isso implique reformatio in pejus. Precedente do c. STJ; 7. Em se tratando de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação. Precedente do c. STJ; 8. Recursos desprovidos. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca o termo inicial dos juros de mora dos danos morais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0003498-63.2020.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 03/11/2022)

[...]
5. No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020). Contudo, deve o valor fixado ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os precedentes deste e. TJES em demandas semelhantes.
6. Por versar a demanda sobre responsabilidade civil contratual, considerando que os juros de mora dos danos morais serão contados da citação (CC, art. 405), com base na taxa SELIC (CC, art. 406), descabe arbitrar correção monetária, que incidiria a partir do arbitramento (Súmula n. 362 do c. STJ), para que não haja bis in idem. 7. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca aos consectários legais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 5008241-35.2022.8.08.0024; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 30/10/2023)

[...]
4. E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados
. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000871-36.2021.8.08.0021; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Data: 29/11/2023)

Sobre a correção da indenização moral, como já definiu o STJ, “nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação (AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)”. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020). A correção monetária das importâncias fixadas a título de danos morais incide desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ.

Oportunamente, assento que “A Corte Especial (STJ) no julgamento de recurso especial repetitivo entendeu que por força do art. 406 do CC/02, a atualização dos débitos judiciais deve ser efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação.”(AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

III - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários sucumbenciais, consigno que acertada a sentença atacada.

Isso porque, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário.

A esse respeito, confiram-se os recentes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. QUANTIA CERTA.Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos n°s 2 e 3/STJ).A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes.Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.945.334/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022 - sem destaque no original)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015.Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020.O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência.O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa.Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.904.603/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022 - sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º). AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que a condenação na obrigação de fazer ostenta benefício econômico, que se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada, e, portanto, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação.Na espécie, a demanda ostenta caráter condenatório, pois a operadora de plano de saúde foi condenada ao custeio do procedimento médico e ao pagamento de compensação por danos morais. Dessa forma, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, consoante a regra do art. 85, § 2º, do CPC/2015. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.949.138/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022 - sem destaque no original)

Além disso, a Corte Superior já proclamou que sendo mensurável, ainda que somente em liquidação, devem os honorários serem fixados com base no valor da condenação ou do proveito econômico obtido pela parte vencedora (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.058.711/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 22/6/2023).

Posto isso, no presente caso, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, houve também a condenação da operadora do plano de saúde a custear o tratamento anteriormente negado, assim sendo, a sucumbência deve ser calculada sobre ambas as condenações, tal como feito pelo Juízo de primeiro grau.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, conheço do recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença vergastada, a qual julgou parcialmente procedente o pedido autoral.

Diante do resultado do julgamento, com fulcro no art. 85, § 11, majoro a condenação da recorrente ao pagamento de honorários sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.