Tribunal: TJES
Processo: 5000117-33.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE TEA PELO MÉTODO ABA. EXCLUSÃO DE CLÍNICA DA REDE CREDENCIADA. OFERTA DE TRATAMENTO POR OUTRA CLÍNICA CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INCAPACIDADE TÉCNICA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Mimoso do Sul/ES, que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, determinou à agravante a adoção de diligências para continuidade do tratamento de menor portador de TEA junto à clínica descredenciada “Clínica Em Si”, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em clínica excluída da rede credenciada, apesar da existência de outro prestador habilitado na rede; (ii) estabelecer se há direito do beneficiário à escolha unilateral de prestador fora da rede, em detrimento do equilíbrio contratual e das regras do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A operadora comprovou que o descredenciamento da clínica ocorreu após prévia notificação e por indícios de irregularidades, como suposto superfaturamento e simulações de atendimentos, além de ter disponibilizado atendimento em outra clínica da rede, apta ao tratamento.
4.
Não houve demonstração de incapacidade técnica do novo prestador credenciado ou necessidade específica do menor que justificasse a imposição do custeio do tratamento na clínica descredenciada.
5.
O ordenamento jurídico e a jurisprudência consolidada preveem que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo inexistência de profissionais habilitados, o que não se verificou no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recurso provido.
Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento em clínica excluída da rede credenciada quando oferece alternativa com prestador habilitado e apto ao atendimento do beneficiário. 2. A escolha unilateral do beneficiário por clínica não credenciada não é admitida quando não demonstrada a incapacidade técnica da rede disponível.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14.12.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000117-33.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE TEA PELO MÉTODO ABA. EXCLUSÃO DE CLÍNICA DA REDE CREDENCIADA. OFERTA DE TRATAMENTO POR OUTRA CLÍNICA CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INCAPACIDADE TÉCNICA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Mimoso do Sul/ES, que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, determinou à agravante a adoção de diligências para continuidade do tratamento de menor portador de TEA junto à clínica descredenciada “Clínica Em Si”, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em clínica excluída da rede credenciada, apesar da existência de outro prestador habilitado na rede; (ii) estabelecer se há direito do beneficiário à escolha unilateral de prestador fora da rede, em detrimento do equilíbrio contratual e das regras do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A operadora comprovou que o descredenciamento da clínica ocorreu após prévia notificação e por indícios de irregularidades, como suposto superfaturamento e simulações de atendimentos, além de ter disponibilizado atendimento em outra clínica da rede, apta ao tratamento.
4.
Não houve demonstração de incapacidade técnica do novo prestador credenciado ou necessidade específica do menor que justificasse a imposição do custeio do tratamento na clínica descredenciada.
5.
O ordenamento jurídico e a jurisprudência consolidada preveem que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo inexistência de profissionais habilitados, o que não se verificou no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recurso provido.
Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento em clínica excluída da rede credenciada quando oferece alternativa com prestador habilitado e apto ao atendimento do beneficiário. 2. A escolha unilateral do beneficiário por clínica não credenciada não é admitida quando não demonstrada a incapacidade técnica da rede disponível.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14.12.2021; TJES, Agravo de Instrumento nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000117-33.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: A. D. C.

RELATOR: DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face de r. decisão (evento nº 55613331), proferida pelo douto magistrado da 1ª Vara de Mimoso do Sul, que, na “
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais
” registrada sob o nº 5001766-68.2024.8.08.0032, movida por
A
.
D
.
C
. (menor impúbere)
em desfavor da operadora de saúde ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada, determinando a requerida/agravante que: “
no prazo de até 72 (setenta e duas) horas,

adote as diligências necessárias para a

continuidade do

tratamento do menor, que, por ora, deverá ser

prestado junto à CLÍNICA EM SI, situada no município de Cachoeiro de Itapemirim/ES, sob pena de multa diária, que fixo em R$200,00 (duzentos reais), limitada, em princípio,

a R$20.000,00 (vinte mil reais)
” (evento nº 55613331).

Nas razões recursais apresentadas às fls. 03/19 do evento 11635110, em síntese, o agravante alega que:
(I)
“
Somente para ilustrar o contexto da rescisão por justa causa do contrato (decorrente da potencial fraude), em apuração interna, foi possível verificar que no dia 21/05/2024, a profissional Danielle de Souza Garioli realizou, repito, em único dia, 122 (cento e vinte e duas) sessões de psicoterapia ABA para 30 (trinta) segurados diferentes. Considerando que cada sessão tem duração média de 50 minutos, o intervalo de 10 minutos entre sessões e que o pressuposto é que o plano seja executado de forma individual, o dia dessa profissional teve 122 horas.
” (fl. 06);
(II)
“
a Operadora indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao agravado a continuidade no tratamento na nova Clínica, justamente para atender o beneficiário sem que este interrompesse o tratamento.
” (fl. 08);
(III)
“
o descredenciamento da clínica das redes da Operadora do plano de saúde aconteceu conforme prevê o contrato entre as partes e, principalmente, porque a operadora de plano de saúde dispõe de rede própria apta e especializada para atender a demanda e necessidade do agravado, como é o caso do Centro Integrado Neurodesenvolvimento CIN, que possui ampla rede disponível, inclusive na região de moradia do agravado, sendo capacitada para realização do tratamento.
” (fl. 10);
(IV)
“
NÃO cabe ao beneficiário escolher rede não credenciada para tratamento e querer compelir a Operadora ao custeio, a menos que a Operadora não possuísse prestador apto para tanto, o que não ocorre nos autos.
” (fl. 11);
(V)
“
o caso dos autos trata-se de tratamento realizado de forma eletiva, ambulatorial, ou seja, não se enquadra em nenhuma das hipóteses previstas no art. 35-C da lei nº 9.656/98, bem como pelo enunciado 62 da Jornada de Saúde do CNJ, para que fosse considerado como urgência ou emergência.
” (fl. 16); e que
(VI)
“
O periculum in mora, sendo assim, resta devidamente evidenciado, vez que o custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando há clínicas credenciadas disponíveis e capacitadas, afeta a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da relação e é excessivamente oneroso e desproporcional.
” (fl. 18).os e equipe multidisciplinar conforme as necessidades do paciente.

Decisão no evento 11655473, que deferiu o efeito suspensivo pleiteado.

Em que pese ter sido devidamente intimado, o agravado deixou de apresentar contrarrazões, como se extrai da certidão do evento 14056607.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no evento
14181576,

opinando pelo provimento do recurso.

Como consignado na decisão que deferiu o pedido liminar recursal, o laudo médico (evento nº 55549016 / 55549025-processo referência) da neuropediatra atesta que o autor é portador de TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) CID10: F84.0/ CID11: 6A02.2 e “
Ne
cessita de acompanhamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia, musicoterapia, terapia nutricional e terapia ocupacional, de forma intensiva pelo modelo ABA de intervenção precoce, totalizando 20h semanais
”.

Os documentos de eventos nºs 55549006, 55549027 e 55549031 - processo referência - demonstram que as sessões de terapia ocupacional, terapia nutricional, psicologia, fonoaudiologia e pelo método ABA estavam sendo prestados pela Clínica Em Si, que foi descredenciada pela operadora de saúde agravante após prévia notificação encaminhada no dia 22 de outubro de 2024 (evento nº 11635122).

E mais, foi registrado o boletim de ocorrência nº 56389525 contra o estabelecimento supracitado e seus sócios por conta dos supostos superfaturamento do número de procedimentos ministrados e simulações de atendimento (evento nº 11635120).

A agravante comprovou que desde o dia 24 de outubro de 2024 (evento nº 11635128), isto é, antes do término da cobertura dos procedimentos na Clínica Em Si, disponibiliza atendimento no Centro Integrado de Neurodesenvolvimento Athena Saúde, que possui unidade no mesmo município que já era atendido o agravado (evento nº 11635129).

Cumpre notar que o agravado não trouxe documentos que indiquem a falta de capacidade técnica da nova clínica da rede de referência do plano de saúde, não tendo a médica que o acompanha exigido que o tratamento fosse realizado somente na clínica descredenciada.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

“As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Outrossim, como bem destacado pela douta Procuradoria de Justiça no parecer do evento 14181576, “
o ordenamento jurídico não confere ao beneficiário o direito de impor, unilateralmente, a manutenção do atendimento em prestador já excluída da rede, sobretudo quando a substituição foi realizada de acordo com a regulação vigente e sem prejuízo à continuidade e qualidade da assistência
”.

Posto isso, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos,
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao presente recurso, para, em reforma da r. decisão objurgada, indeferir o pedido liminar formulado pela parte autora, ora agravada, nos autos de origem.

É como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É, respeitosamente, como voto.