Tribunal: TJES
Processo: 5000698-55.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento oncológico (medicamento REBLOZYL 75mg) para paciente com Síndrome Mielodisplásica (RAEB II) e ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da recusa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em fornecer o medicamento, sob o argumento de não constar na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS para a patologia do paciente, configura ato ilícito e enseja a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, constituindo a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícita a recusa de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente com base em sua ausência na lista.

4. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico, sendo abusiva a cláusula contratual ou a interpretação de normas administrativas que limitem o tratamento indicado para a patologia coberta pelo plano , conforme a jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.

6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os precedentes da jurisprudência em casos análogos de negativa indevida por parte de planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de não constar expressamente no rol da ANS ou em suas Diretrizes de Utilização (DUT), dada a natureza exemplificativa da listagem. 2. A recusa injustificada de fornecimento de tratamento essencial pela operadora do plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, art. 186.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000698-55.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANACLETO FABRE CIPRIANO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento oncológico (medicamento REBLOZYL 75mg) para paciente com Síndrome Mielodisplásica (RAEB II) e ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da recusa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora em fornecer o medicamento, sob o argumento de não constar na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS para a patologia do paciente, configura ato ilícito e enseja a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, constituindo a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícita a recusa de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente com base em sua ausência na lista.

4. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico, sendo abusiva a cláusula contratual ou a interpretação de normas administrativas que limitem o tratamento indicado para a patologia coberta pelo plano , conforme a jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
, que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.

6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os precedentes da jurisprudência em casos análogos de negativa indevida por parte de planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de não constar expressamente no rol da ANS ou em suas Diretrizes de Utilização (DUT), dada a natureza exemplificativa da listagem. 2. A recusa injustificada de fornecimento de tratamento essencial pela operadora do plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, art. 186.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000698-55.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELANTE: DIEGO DEMUNER MIELKE - ES20589-A
APELADO: ANACLETO FABRE CIPRIANO
Advogado do(a) APELADO: RAFAEL ARRIGONI SCARTON - ES14528-A

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
Anacleto Fabre Cipriano
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer o medicamento REBLOZYL 75mg, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios.

Inconformada, a apelante interpôs recurso de apelação, alegando, em síntese:
i)
a perda superveniente do objeto, uma vez que o tratamento com o medicamento foi suspenso por ineficácia;
ii)
a legalidade da recusa de cobertura, pois o fármaco não está previsto na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) n. 65 da ANS para a doença do apelado;
iii)
a inexistência de dano moral, por se tratar de negativa baseada em interpretação contratual e normativa;
iv)
a desproporcionalidade da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

Pois bem. Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia recursal cinge-se em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento REBLOZYL 75mg ao apelado, bem como a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. O apelante busca a reforma integral da sentença que julgou procedentes os pedidos, sob os argumentos de perda superveniente do objeto, legalidade da negativa com base nas normativas da ANS, inexistência de dano moral e desproporcionalidade dos honorários.

Pois bem. A relação jurídica em análise é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Inicialmente, afasto a preliminar de perda superveniente do objeto. A alegação da apelante de que o tratamento foi posteriormente suspenso por ineficácia não extingue o interesse processual. O objeto da demanda é o reconhecimento do direito à cobertura no momento em que o tratamento foi prescrito e indevidamente negado. A obrigação da operadora de saúde subsistiu durante todo o período em que houve indicação médica para o uso do fármaco. Ademais, o dano moral, conforme será abordado, consumou-se com a recusa ilícita, e a sua análise não é afetada pela suspensão posterior do tratamento.

No mérito, a questão central reside na natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A apelante sustenta que a negativa foi lícita, pois o medicamento REBLOZYL não estaria previsto na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) n. 65 para o tratamento da Síndrome Mielodisplásica (RAEB II) que acomete o apelado.

Contudo, tal argumento não prospera. A jurisprudência dos Tribunais Superiores, incluindo o Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa. Isso significa que ele constitui a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros tratamentos e procedimentos necessários à saúde do paciente, desde que devidamente prescritos pelo médico assistente.

A operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de tais enfermidades. A escolha da terapêutica mais adequada cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que restringe essa prerrogativa. No caso dos autos, a necessidade do medicamento foi atestada por laudo médico fundamentado, que indicou o REBLOZYL 75mg como essencial para o controle da doença e da alta demanda transfusional do paciente, especialmente após a falha de tratamentos convencionais.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 veio a positivar esse entendimento, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, reforçando que a lista serve como referência básica, e não como um limitador absoluto do direito à saúde. Portanto, havendo cobertura contratual para a patologia (Síndrome Mielodisplásica), a recusa em fornecer o tratamento prescrito com base em uma interpretação restritiva das diretrizes da ANS configura-se como prática abusiva.

No que tange ao dano moral, a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de saúde não pode ser tratada como mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual. A conduta da apelante agravou a situação de aflição e angústia de um paciente já fragilizado por uma doença grave, submetendo-o a um sofrimento que extrapola os dissabores do cotidiano. A jurisprudência é consolidada no sentido de que tal conduta gera dano moral in re ipsa, ou seja, de forma presumida, decorrente da própria gravidade do ato ilícito.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo tanto ao caráter compensatório para a vítima quanto ao pedagógico para o ofensor. Nesse sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça tem se posicionado de forma análoga em casos de negativa indevida por parte de planos de saúde:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. [...] 3. A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência. 5. Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001618920218080033, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível Data: 09/04/2025)

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, a sentença os fixou em 10% sobre o valor da condenação, o que, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, abrange tanto a obrigação de pagar (danos morais) quanto o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer (custeio do tratamento). O valor da causa foi atribuído com base no custo estimado do tratamento por um ano, refletindo o benefício econômico almejado. A posterior suspensão do tratamento não altera a base de cálculo, que deve corresponder ao proveito econômico discutido na demanda. Assim, a decisão de primeiro grau não merece reparos nesse ponto.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a r. sentença.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão 27.10.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.