Tribunal: TJES
Processo: 0000067-20.2025.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000067-20.2025.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
RAQUEL SARAIVA CHRISTO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA POR AVC ISQUÊMICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL AJUSTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência, declarou abusiva a negativa de cobertura para internação de beneficiária acometida por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), condenou ao ressarcimento das despesas médicas e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão:

(i) definir se houve irregularidade pela ausência de aditamento tempestivo previsto no art. 303, §1º, I, do CPC;

(ii) estabelecer se ocorreu perda superveniente do objeto em razão da alta médica;

(iii) determinar se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual em situação de urgência decorrente de AVC;

(iv) examinar a extensão dos danos materiais e a manutenção da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exigibilidade do aditamento da inicial em tutela antecipada antecedente depende de prévia intimação específica indicando com precisão a emenda necessária, conforme jurisprudência do STJ, razão pela qual não há extinção por ausência de aditamento formal.

4. A alta médica não acarreta perda superveniente do objeto quando subsistem pedidos de natureza patrimonial e indenizatória decorrentes da negativa de cobertura.

5. O procedimento da tutela antecipada antecedente admite a juntada de novos documentos no aditamento, nos termos do art. 303, §1º, I, do CPC, inexistindo preclusão quando assegurado contraditório à parte ré.

6. A recusa de cobertura baseada em carência contratual superior a 24 horas viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, sendo abusiva quando o atendimento caracteriza urgência ou emergência, conforme Súmula 597 do STJ.

7. A negativa indevida praticada diante de AVC Isquêmico, situação de risco iminente, gera dano moral
in re ipsa
, ante o agravamento da aflição e da vulnerabilidade da paciente.

8. A indenização por danos materiais deve corresponder aos valores efetivamente desembolsados, vedado ressarcimento superior ao prejuízo comprovado, nos termos do art. 944 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido, apenas para reformar a sentença no tocante à extensão dos danos materiais, determinando que o ressarcimento seja limitado aos valores efetivamente desembolsados e comprovados.

Teses de julgamento:

A contagem do prazo para aditamento da inicial em tutela antecipada antecedente exige intimação específica e clara, sob pena de inexistir preclusão.

A alta médica não extingue a utilidade do processo quando remanescem pedidos de ressarcimento e compensação por dano moral.

A carência contratual não pode obstar cobertura de urgência/emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada nessa cláusula em casos de AVC.

A recusa indevida de cobertura em situação grave de urgência configura dano moral in re ipsa.

A reparação por danos materiais deve limitar-se aos valores efetivamente desembolsados, vedado o enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 303, §1º, I; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.910.272/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/08/2024; STJ, REsp 1.766.376/TO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28/08/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.941.325/PE, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 07/03/2017; Súmula 597/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000067-20.2025.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: RAQUEL SARAIVA CHRISTO

RELATOR(A):

DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000067-20.2025.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
RAQUEL SARAIVA CHRISTO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA POR AVC ISQUÊMICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL AJUSTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência, declarou abusiva a negativa de cobertura para internação de beneficiária acometida por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), condenou ao ressarcimento das despesas médicas e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão:

(i) definir se houve irregularidade pela ausência de aditamento tempestivo previsto no art. 303, §1º, I, do CPC;

(ii) estabelecer se ocorreu perda superveniente do objeto em razão da alta médica;

(iii) determinar se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual em situação de urgência decorrente de AVC;

(iv) examinar a extensão dos danos materiais e a manutenção da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exigibilidade do aditamento da inicial em tutela antecipada antecedente depende de prévia intimação específica indicando com precisão a emenda necessária, conforme jurisprudência do STJ, razão pela qual não há extinção por ausência de aditamento formal.

4. A alta médica não acarreta perda superveniente do objeto quando subsistem pedidos de natureza patrimonial e indenizatória decorrentes da negativa de cobertura.

5. O procedimento da tutela antecipada antecedente admite a juntada de novos documentos no aditamento, nos termos do art. 303, §1º, I, do CPC, inexistindo preclusão quando assegurado contraditório à parte ré.

6. A recusa de cobertura baseada em carência contratual superior a 24 horas viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, sendo abusiva quando o atendimento caracteriza urgência ou emergência, conforme Súmula 597 do STJ.

7. A negativa indevida praticada diante de AVC Isquêmico, situação de risco iminente, gera dano moral
in re ipsa
, ante o agravamento da aflição e da vulnerabilidade da paciente.

8. A indenização por danos materiais deve corresponder aos valores efetivamente desembolsados, vedado ressarcimento superior ao prejuízo comprovado, nos termos do art. 944 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido, apenas para reformar a sentença no tocante à extensão dos danos materiais, determinando que o ressarcimento seja limitado aos valores efetivamente desembolsados e comprovados.

Teses de julgamento:

A contagem do prazo para aditamento da inicial em tutela antecipada antecedente exige intimação específica e clara, sob pena de inexistir preclusão.

A alta médica não extingue a utilidade do processo quando remanescem pedidos de ressarcimento e compensação por dano moral.

A carência contratual não pode obstar cobertura de urgência/emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada nessa cláusula em casos de AVC.

A recusa indevida de cobertura em situação grave de urgência configura dano moral in re ipsa.

A reparação por danos materiais deve limitar-se aos valores efetivamente desembolsados, vedado o enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 303, §1º, I; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.910.272/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/08/2024; STJ, REsp 1.766.376/TO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28/08/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.941.325/PE, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 07/03/2017; Súmula 597/STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000067-20.2025.8.08.0024

APELANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO:
RAQUEL SARAIVA CHRISTO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Segundo se depreende dos autos, a autora, beneficiária do plano de saúde réu, sofreu um mal súbito durante voo oriundo de Vitória/ES, necessitando de atendimento de emergência no Hospital Carlos Chagas, em Guarulhos/SP, onde foi diagnosticada com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), com indicação de internação imediata em UTI.

A operadora ré negou a cobertura sob a justificativa de carência contratual vigente. Em razão da negativa e do risco de vida, a autora foi transferida para o Hospital São Miguel, onde custeou o tratamento de forma particular. A sentença hostilizada julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, declarar a abusividade da negativa e condenar a ré ao ressarcimento das despesas e danos morais.

Ao que se depreende dos autos, a controvérsia recursal diz respeito à legalidade da negativa de cobertura assistencial relativa à internação em unidade de terapia intensiva por operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual, em contexto de inequívoca urgência e emergência decorrente de Acidente Vascular Cerebral.

Pois bem.

Inicialmente, a Apelante sustenta a extinção do processo sem resolução de mérito, alegando que a autora não aditou a inicial no prazo de 15 dias após a concessão da tutela antecipada previsto no art. 303, §1º, I, do CPC.

Contudo, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, no procedimento da tutela antecipada requerida em caráter antecedente, o prazo para o aditamento da petição inicial somente tem início após a intimação pessoal e específica do autor para esse fim. Por oportuno, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. ADITAMENTO DA INICIAL . PRAZOS SUSEQUENTES. INTIMAÇÃO ESPECÍFICA COM INDICAÇÃO PRECISA. NECESSIDADE. 1 . No procedimento denominado tutela antecipada antecedente, o autor faz apenas a indicação do pedido de tutela final. Assim, necessária a complementação da argumentação, com a confirmação do pedido de tutela final, no prazo de 15 (quinze) dias ou outro maior fixado pelo juiz. 2. Os prazos do requerido, para recorrer, e do autor, para aditar a inicial são subsequente . A concomitância dos prazos representaria afronta aos princípios da economia processual e da primazia do julgamento de mérito. 3.
A intimação do autor para o aditamento da inicial e o termo inicial da contagem do prazo de 15 (quinze) dias, previstos no art. 303, § 1º, I, do CPC, devem estar especificados com indicação precisa da emenda necessária
. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1910272 PR 2020/0325557-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/08/2024)

[...] "A intimação do autor para o aditamento da inicial e o início do prazo de 15 (quinze) dias para a prática desse ato, previstos no art. 303, § 1º, I, do CPC/15, exigem intimação específica com indicação precisa da emenda necessária [...]." (STJ, REsp 1.766.376/TO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 28/08/2020).

No caso dos autos, não houve intimação específica prévia determinando o aditamento sob pena de extinção. O aditamento espontâneo realizado pela autora em 04/04/2025 cumpriu sua finalidade, permitindo o exercício do contraditório e da ampla defesa, tanto que houve nova contestação. Rejeito, pois, a prejudicial de mérito suscitada.

Prosseguindo, a recorrente alega a ocorrência de perda superveniente do objeto, afirmando que a alta médica da autora teria esvaziado a utilidade da demanda. A tese, entretanto, não se sustenta.

A lide não se circunscreve à obrigação de fazer concernente à internação, projetando-se igualmente sobre a pretensão indenizatória por danos materiais e morais decorrentes da alegada falha na prestação do serviço e da negativa de cobertura. A alta médica não elide, por si, o suposto inadimplemento contratual nem extingue os prejuízos patrimoniais e extrapatrimoniais que dele possam ter resultado. Cumpre notar, ademais, que a própria confirmação da tutela provisória se revela necessária à adequada definição acerca de quem deve suportar os custos relativos ao período de internação.

Em sequência, a Apelante sustenta a ocorrência de preclusão consumativa quanto à juntada dos documentos médicos apresentados no aditamento, insurgindo-se, em essência, contra a documentação acrescida naquele momento processual. A alegação, contudo, não encontra respaldo.

No âmbito do procedimento da tutela antecipada antecedente, o artigo 303, § 1º, inciso I, do Código de Processo Civil estabelece de forma expressa que o autor deverá aditar a petição inicial com a juntada de novos documentos. Trata-se de etapa instrutória própria e necessária desse rito especial, na qual se admite, com plena regularidade, a apresentação de comprovantes de despesas, relatórios médicos e demais elementos probatórios pertinentes. Cumpre observar, ainda, que o contraditório foi integralmente assegurado, uma vez que se concedeu prazo para nova manifestação da parte ré. Deste modo, não há falar em preclusão.

No mérito, a questão central reside na recusa de cobertura sob a alegação de carência contratual. É incontroverso que a autora contratou o plano em 01/10/2024 e necessitou de atendimento em 05/01/2025, dentro, portanto, do prazo de carência de 180 dias para internações eletivas.

Contudo, o relatório médico acostado aos autos (ID 57193330) atesta que a paciente apresentava quadro de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), necessitando de internação urgente em UTI e trombólise. Trata-se, inequivocamente, de situação de emergência/urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A legislação de regência, notadamente art. 12, V, 'c', da Lei 9.656/98, limita o prazo de carência a 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência. A recusa da operadora, fundamentada em cláusula contratual de carência para internação, é abusiva e ilegal, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.".

O argumento de que a paciente se "evadiu" do hospital credenciado ou que estava fora da área de abrangência não afasta a ilicitude da negativa inicial. A transferência para hospital particular e o custeio próprio foram consequências diretas da recusa indevida da operadora em autorizar a internação quando solicitada. Uma vez negado o atendimento de urgência a que a beneficiária tinha direito, surge para a operadora o dever de reembolsar as despesas efetuadas para garantir a sobrevivência da paciente, ainda que em rede não credenciada, dada a situação de emergência.

Em casos similares, o Colendo Superior Tribunal de Justiça e os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE . IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1 .
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2.
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07/03/2017, DJe 20/03/2017)

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – CARÊNCIA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO.
Relação de consumo configurada. Paciente acometida por Acidente Vascular Cerebral – AVC, necessitando de internação e tratamento médico imediato. Negativa de cobertura pela operadora sob alegação de carência contratual . Abusividade reconhecida. Em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, conforme art. 12, V, c, da Lei 9.656/98 e Súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP .
Dever de custeio integral das despesas médicas mantido. Dano moral caracterizado ante a recusa injustificada de cobertura em situação grave de risco à saúde e à vida da beneficiária. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 mantido, por se mostrar razoável e proporcional . Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10068117620258260100 São Paulo, Relator.: PAULO SERGIO MANGERONA, Data de Julgamento: 09/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/10/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA .
INSURGÊNCIA DO RÉU. AVC ISQUÊMICO. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS CONSIDERADO ABUSIVO . SÚMULA 597 DO STJ. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR 24 HORAS. SÚMULA 302 DO STJ. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA RECONHECIDA
. DANOS MORAIS QUE NÃO RESTARAM COMPROVADOS NO CASO EM TELA. INTERNAÇÃO REALIZADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRATIVO DE PIORA NO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 0007712-54 .2022.8.16.0194 Curitiba, Relator.: Alexandre Barbosa Fabiani, Data de Julgamento: 12/11/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2023)

Portanto, a negativa fundada na carência contratual de 180 dias é manifestamente abusiva e ilegal, devendo ser mantida a sentença que reconheceu a obrigação de cobertura.

Fixada, nesses termos, a ilicitude da conduta imputada à operadora, cumpre agora examinar se o comportamento verificado é apto a ensejar a reparação por dano moral.

Em relação à condenação por danos morais, a recusa indevida de cobertura em um momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica da beneficiária, uma menor de idade, ultrapassa o mero dissabor contratual. A angústia de enfrentar a dor, o risco de sequelas permanentes e a incerteza quanto à realização de um procedimento cirúrgico indispensável configura grave ofensa aos direitos da personalidade, gerando o dever de indenizar.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência,
in casu
, o risco de vida por AVC, agravando a aflição psicológica da paciente e de seus familiares, ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral
in re ipsa.

Quanto ao valor, o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença revela-se equilibrado, adequado às circunstâncias do caso concreto e em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência pátria em hipóteses análogas. Veja-se:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves , 593, 2º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0052459-49.2017.8 .17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADA: ROSA TENORIO TAVEIRA E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC. URGÊNCIA PARA INTERNAMENTO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEAS B E C, DA LEI Nº 9.656/98 . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA COMPENSATÓRIA MANTIDA . TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A recusa de cobertura securitária, na hipótese, é indevida, isso porque em caso de situação de urgência, como deveras demonstrado nos autos, não deve ser observado o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias previsto no art . 12, inciso V, alínea b, da Lei nº 9.656/98; 2. A injusta negativa do plano de saúde configura dano moral a ser compensado, “pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado"(v. REsp 907718, de relatoria da Min . Nancy Andrighi).
Quantum da compensação financeira (R$ 10.000,00) que não comporta redução.
3 . Nos casos de dano moral oriundo de responsabilidade contratual, os juros moratórios devem incidir desde a citação (art. 405 do CC). 4. Majora-se a verba honorária sucumbencial de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, art . 85, § 11, do CPC/2015. (TJ-PE - AC: 00524594920178172001, Relator.: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 23/10/2020, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau)

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Negativa da operadora de saúde em autorizar internação hospitalar em UTI do segurado, sob fundamento de carência contratual . Sentença de parcial procedência. Insurgência da ré. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Aplicação do Enunciado nº 9 desta Câmara . Negativa de cobertura. Abusividade reconhecida. Situação de emergência evidenciada pelo relatório médico carreado aos autos, que expressamente consignou o 'caráter de urgência' dos procedimentos dispensados ao autor, que seguiu protocolo de AVC e teve requerimento de internação em UTI. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n . 9.656/98. Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Prazo de carência de 24 horas para situação de urgência e/ou emergência que, ademais, consta do contrato firmado entre as partes .
Dano moral caracterizado. Ausência de dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais. Fixação em R$ 10.000,00 que se revela adequada e proporcional
. Precedentes desta Câmara. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v .36271). (TJ-SP - Apelação Cível: 10034864820208260010 São Paulo, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 23/06/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/06/2021)

Importa ressaltar que a compensação por dano moral não se limita a proporcionar à vítima uma resposta justa ao sofrimento experimentado, desempenhando igualmente função pedagógica e preventiva, destinada a desestimular condutas abusivas ou contrárias aos deveres contratuais, especialmente quando relacionadas à prestação de serviços essenciais à saúde. Portanto, mantenho a condenação nesse ponto.

Em relação aos danos materiais, contudo, a sentença merece pequeno reparo.

O magistrado sentenciante determinou que a ré procedesse ao ressarcimento de
“todos os valores comprovadamente despendidos, conforme documentos de IDs 66561922, 66561920, 66561919, 66561918 e 66561916”.

A Apelante aponta, com acerto, a ocorrência de duplicidade no comando condenatório. Do exame detido dos autos, constata-se que o documento identificado sob o ID 66561922 consiste na conta médica, fatura ou demonstrativo, no valor total de R$ 12.884,12 (doze mil, oitocentos e oitenta e quatro reais e doze centavos), ao passo que o documento de ID 66561916 corresponde ao recibo comprobatório do efetivo pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) relativa à mesma internação.

Nesse contexto, cumpre salientar que a própria parte Apelada apresenta, de forma expressa, a discriminação das despesas suportadas (ID 17137891, p. 14). A partir dessa indicação, torna-se claro que a conta médica no montante R$ 12.884,12 (doze mil, oitocentos e oitenta e quatro reais e doze centavos) foi efetivamente quitada pelo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

A reparação por dano material rege-se pela extensão do dano, consoante exegese do artigo 944 do Código Civil, de modo que a indenização deve corresponder, com exatidão, ao prejuízo patrimonial comprovado. Assim, o ressarcimento não pode ultrapassar o efetivo desembolso realizado pela parte lesada. Condenar a Apelante ao pagamento do valor total da conta hospitalar (R$ 12.884,12), quando demonstrado que a autora quitou apenas a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) encerraria hipótese de enriquecimento sem causa, em manifesta dissonância com os princípios que regem a responsabilidade civil.

A recomposição patrimonial deve ater-se ao desembolso real suportado, não sendo admissível extrapolar os limites do prejuízo material comprovado nos autos. Necessário, portanto, o devido ajuste da condenação, de modo a restringir o ressarcimento ao valor efetivamente despendido.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, apenas para reformar a sentença no tocante à extensão dos danos materiais, determinando que o ressarcimento seja limitado aos valores efetivamente desembolsados e comprovados por meio dos recibos de pagamento acostados aos autos, especificamente o Recibo de ID 66561916 no valor de R$ 10.000,00 e demais comprovantes de despesas menores, excluindo-se da condenação o valor duplicado constante no demonstrativo de conta médica (ID 66561922), a fim de evitar o
bis in idem
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.