Tribunal: TJES
Processo: 0009899-87.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-01-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Herondina Martins da Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral para condenar a Casa de Saúde São Bernardo S/A a autorizar e custear tratamento cirúrgico reparador pós-bariátrico, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre sustentando a existência de abalos morais em decorrência da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimento reparador pós-bariátrico configura dano moral indenizável; e (ii) avaliar se há elementos suficientes nos autos que justifiquem o acolhimento do pedido de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, consistente na negativa de cobertura para procedimento médico, somente configura dano moral quando comprovado o agravamento da saúde do paciente ou situação de constrangimento indenizável.

O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes recentes (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024), entende que a negativa de cobertura por si só não gera presunção automática de dano moral.

No caso concreto, não há nos autos prova suficiente de que a conduta da operadora tenha acarretado agravamento do estado de saúde ou prejuízo psicológico à apelante que justifique reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, por maioria de votos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de prejuízo significativo à saúde física ou psicológica do beneficiário.

O descumprimento contratual enseja reparação por danos morais apenas quando se demonstrar situação excepcional que agrave a condição de saúde ou cause abalo moral relevante.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, art. 186.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 3/10/2022.

Vitória, 19 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009899-87.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HERONDINA MARTINS DA SILVA

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Herondina Martins da Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral para condenar a Casa de Saúde São Bernardo S/A a autorizar e custear tratamento cirúrgico reparador pós-bariátrico, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre sustentando a existência de abalos morais em decorrência da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimento reparador pós-bariátrico configura dano moral indenizável; e (ii) avaliar se há elementos suficientes nos autos que justifiquem o acolhimento do pedido de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, consistente na negativa de cobertura para procedimento médico, somente configura dano moral quando comprovado o agravamento da saúde do paciente ou situação de constrangimento indenizável.

O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes recentes (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024), entende que a negativa de cobertura por si só não gera presunção automática de dano moral.

No caso concreto, não há nos autos prova suficiente de que a conduta da operadora tenha acarretado agravamento do estado de saúde ou prejuízo psicológico à apelante que justifique reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, por maioria de votos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de prejuízo significativo à saúde física ou psicológica do beneficiário.

O descumprimento contratual enseja reparação por danos morais apenas quando se demonstrar situação excepcional que agrave a condição de saúde ou cause abalo moral relevante.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, art. 186.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 3/10/2022.

Vitória, 19 de novembro de 2024.

RELATORA
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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto da Exma. Desª Marianne J. de Mattos designada relatora para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual de 04/11/2024 a 08/11/2024:

VOTO-VISTA

(Divergir)

Em. Pares,

Após ler atentamente o voto do Eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, alcancei conclusão diversa de Sua Excelência, razão pela qual, com as devidas vênias, passo a proferir voto divergente.

O Eminente Relator deu provimento ao recurso para
“para reformar em parte a sentença, a fim de julgar procedente também o pedido indenizatório, condenando a apelada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil) reais a título de indenização por danos morais, corrigidos desde a citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com outro índice sob pena de bis in idem, diante da relação contratual existente entre as partes”.

No entanto, compreendo que, muito embora reconhecida a necessidade do custeio de tratamento cirúrgico reparador pós-bariátrico, compreendo, conforme entendimento do Col. STJ, que
"o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente"

(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).
[...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min.
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

No caso, a negativa de cobertura do procedimento, por si só, não enseja situação que leve à condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais, sobretudo por não haver nos autos prova de que tal inadimplemento ensejou qualquer situação de agravamento da saúde da apelante ou de constrangimento indenizável.

Pelo exposto, pedindo vênia ao Eminente Desembargador Relator,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Examinando os autos, sigo o posicionar apresentado no voto de relatória.

É como voto.

Des. Júlio César Costa de Oliveira

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0009899-87.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HERONDINA MARTINS DA SILVA

Advogado do(a) APELANTE: COLUMBANO FEIJO - SP346653
APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

Advogado do(a) APELADO: RODRIGO GOBBO NASCIMENTO - ES9335-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou parcialmente procedente o pleito autoral e condenou a apelada a autorizar e custear o tratamento cirúrgico reparador pós-bariátrico prescrito à autora por seu médico assistente, rejeitando, entretanto, o pedido indenizatório.

Em suas razões recursais a autora sustenta basicamente que faz jus a indenização pelos danos morais sofridos em razão da recusa de cobertura, na esteira dos precedentes citados.

Pois bem. Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a apreciar-lhe.

Vê-se que a discussão trazida a conhecimento deste e. Tribunal é se a recusa de cobertura a procedimento cirúrgico reparador após cirurgia bariátrica enseja, no caso, dano moral indenizável à autora.

Após detida análise dos autos, documentos, bem como pelas questões levantadas, verifico assistir razão à parte autora, ora recorrente. Explico.

Não é de hoje que o o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Acerca da matéria o c. STJ fixou tese jurídica no
Tema Repetitivo n. 1.069
, no sentido de assegurar a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, exatamente como na hipótese dos autos, sobretudo diante de laudo do médico assistente apontado a sua necessidade, não havendo dúvida no presente caso, vejamos:

(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e
, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

Analisando os autos, vê-se que há laudo médico com indicação de cirurgias reparadoras em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente a que a parte apelante fora submetida. Além disso, sua condição contribui para sua baixa autoestima, atraindo sofrimento emocional e constrangimento social.

Assim, tenho que o dano moral é consequência natural da própria negativa de cobertura do procedimento que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível ao tratamento do estado de saúde apresentado pela apelante, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara e das demais Câmaras Cíveis deste TJES,
in verbis
:

[...] 3.
O atraso inescusável na disponibilização de tratamento essencial à preservação da saúde da autora/apelada configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, ensejando o dever de indenizar o dano moral suportado. 4. Deve ser mantida a quantia fixada a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que inegavelmente a apelada sofreu abalo que ultrapassa o mero aborrecimento, não só pelas tentativas em resolver administrativamente o impasse, como também por ter permanecido por tempo considerável sem realizar procedimento necessário à sua situação clínica, causando inclusive agravamento no quadro de saúde.
5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5010946-40.2021.8.08.0024, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 22/Jun/2023)

[...] 8. Acerca da matéria o c. STJ fixou tese jurídica no tema repetitivo nº 1069, no sentido de assegurar a
cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica
, exatamente como na hipótese dos autos, sobretudo diante de laudo do médico assistente apontado a sua necessidade, não havendo dúvida no presente caso. 9. Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara. 10. Recurso conhecido e provido. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5006735-18.2023.8.08.0047, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Data: 10/Sep/2024)

APELAÇÃO CÍVEL.
CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO. EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR
. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1) A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto. Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima. Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.[...] 3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de
R$ 10.000,00
atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios. 4) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada em parte. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5001257-29.2022.8.08.0026, Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível, Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Data: 11/Dec/2023)

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar em parte a sentença, a fim de julgar procedente também o pedido indenizatório, condenando a apelada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil) reais a título de indenização por danos morais, corrigidos desde a citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com outro índice sob pena de
bis in idem
, diante da relação contratual existente entre as partes.

Redistribuo os ônus sucumbenciais, que deve recair exclusivamente à Requerida, condenando-a ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 18% (dezoito por cento) do valor da condenação.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

Sessão de 18 a 22.11.2024

Voto: Acompanho o voto divergente proferido pela Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, para conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões