Tribunal: TJES
Processo: 5000263-87.2025.8.08.0028
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000263-87.2025.8.08.0028
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED EXTREMO OESTE CATARINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NANCY CAMPOS ALCURE GONCALVES
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5000263-87.2025.8.08.0028

Recorrente: UNIMED EXTREMO OESTE CATARINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: NANCY CAMPOS ALCURE GONÇALVES

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) Sentenciante: DR. DANIEL BARRIONI DE OLIVEIRA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA COM ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ABEMACICLIBE. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 64 DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. O ROL DA ANS E SUAS DIRETRIZES ESTABELECEM A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA, NÃO PODENDO SERVIR DE ÓBICE AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO E EFICAZ PARA O CASO CONCRETO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO. DANO MORAL
IN RE IPSA
CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por NANCY CAMPOS ALCURE GONÇALVES em face de UNIMED EXTREMO OESTE CATARINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida e que foi diagnosticada com câncer de mama. Após procedimento cirúrgico foi detectado resíduos remanescentes e a médica que a acompanha prescreveu o uso do medicamento Abemaciclibe, em caráter de urgência, para tratamento adjuvante, a fim de mitigar o alto risco de recorrência da doença. Contudo, a operadora de saúde negou a cobertura, alegando que o quadro clínico da autora não se enquadrava nas diretrizes da ANS. Desse modo, busca a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] Ante o exposto, confirmo a liminar e JULGO PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, I, do CPC, para: Determinar que a ré autorize e custeie, de forma imediata, o fornecimento do medicamento abemaciclib em combinação com terapia endócrina, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento, na forma da decisão liminar deferida. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir desta sentença com base no IPCA e acrescido de juros de 1% ao mês a contar do evento danoso (negativa do plano de saúde (Súmula 54/STJ).

Em recurso inominado, a Unimed Catarinense sustenta a legalidade da sua conduta, defendendo que a negativa de cobertura se deu em estrito cumprimento às normativas da ANS, uma vez que o uso do medicamento para o quadro clínico da autora (câncer não metastático) não está previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 64. Assevera, ainda, a natureza taxativa do Rol da ANS, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos coletivos e a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais. Por último, almeja a reforma da sentença para que todos os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, a minoração do valor da indenização.

A autora apresentou contrarrazões, aduzindo que a negativa da operadora é abusiva, pois havendo cobertura para a doença, não lhe cabe questionar o tratamento prescrito pelo médico. Assevera, ainda, que a recusa lhe causou grave abalo psíquico, sendo devida a reparação moral no patamar fixado. Ao final, pretende o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Inexistindo questões processuais preliminares a serem dirimidas, passo à análise do mérito.

A controvérsia central da demanda é decidir sobre a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento oncológico (Abemaciclibe) prescrito por médico especialista, sob o fundamento de que o quadro clínico da paciente não se amolda estritamente às hipóteses previstas em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

Acerca do tema, é relevante dizer que o sistema jurídico brasileiro possui como princípios e fundamentos a ideia de que a relação entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Além disso, o direito à saúde é um direito fundamental assegurado a todos pela Constituição Federal (art. 196 da CF), e a atividade das operadoras de saúde, embora privada, possui relevância pública, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

No caso dos autos, verifico que a autora demonstrou, por meio de laudo médico circunstanciado, ser portadora de neoplasia mamária com "alto risco de recorrência", havendo "doença residual" mesmo após cirurgia. A prescrição do Abemaciclibe foi devidamente justificada como medida essencial para aumentar as chances de sobrevida e evitar a progressão da enfermidade. Por sua vez, o plano de saúde alegou que sua recusa se baseou na ausência de previsão na DUT nº 64 para o tratamento adjuvante de câncer de mama não metastático.

Após detida análise dos autos, tenho que a conduta da recorrente se revela abusiva. A interpretação restritiva de cláusula contratual e de norma administrativa não pode prevalecer sobre a indicação terapêutica do profissional médico que acompanha a paciente. Se o contrato oferece cobertura para a patologia (câncer), não é lícito à operadora excluir ou limitar os tratamentos necessários à sua cura ou controle, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual. A recusa de fornecer o fármaco prescrito representa indevida ingerência na atividade médica e coloca o consumidor em manifesta desvantagem, o que é vedado pelo art. 51, IV, do CDC.

Além disso, o Rol da ANS e suas diretrizes servem como referência de cobertura mínima obrigatória, não como um rol taxativo e excludente de outras possibilidades terapêuticas. A evolução da medicina é constante, e a burocracia administrativa não pode ser um empecilho para o acesso a tratamentos mais eficazes e modernos, cuja necessidade é atestada por laudo médico fundamentado. A negativa de cobertura, em tais circunstâncias, agrava a já delicada condição psicológica da paciente, que se vê desamparada no momento de maior fragilidade, configurando dano moral que independe de prova (dano
in re ipsa
). O montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença afigura-se justo e adequado para compensar o abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito, e para desestimular a reiteração da conduta pela recorrente.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Por força da sucumbência, condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, parte final, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS
Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)