Tribunal: TJES
Processo: 5011153-09.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA APÓS A CONCESSÃO DA LIMINAR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME:
1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão da 7ª Vara Cível de Vitória, que deferiu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor impúbere, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas, independentemente de limite de sessões, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) avaliar a obrigatoriedade de a agravante custear os tratamentos prescritos fora da rede credenciada quando já houver profissionais indicados após a concessão da liminar; (ii) definir a proporcionalidade da multa cominatória fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A decisão de tutela provisória fundamenta-se no direito à saúde do menor agravado, diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), bem como na urgência para evitar prejuízos irreparáveis à sua qualidade de vida.
4.
A jurisprudência consolidada e o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ preveem que a cobertura de tratamentos deve, preferencialmente, ocorrer na rede credenciada, salvo comprovação de ausência de profissionais qualificados ou negativa de atendimento.
5.
Após a concessão da liminar, a Unimed Vitória indicou profissionais credenciados aptos a realizar as terapias prescritas, conforme consta do evento 48385422. Tal providência supre a necessidade de tratamentos fora da rede credenciada.
6.
A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, mostra-se proporcional e necessária para assegurar o cumprimento da decisão judicial e a efetividade dos tratamentos prescritos, podendo ser revisada, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, caso necessário.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
8.
O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos, preferencialmente na rede credenciada, cabendo ao beneficiário comprovar a ausência de profissionais habilitados ou negativa de atendimento para justificar a realização fora da rede.
9.
A indicação de profissionais credenciados pela operadora, aptos a atender ao plano terapêutico prescrito, supre a obrigatoriedade de custeio de terapias fora da rede conveniada.
10.
A multa cominatória fixada na decisão de tutela provisória é revisável pelo juízo a qualquer tempo, observada sua proporcionalidade e efetividade
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5011153-09.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. B.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA APÓS A CONCESSÃO DA LIMINAR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME:
1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão da 7ª Vara Cível de Vitória, que deferiu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor impúbere, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas, independentemente de limite de sessões, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) avaliar a obrigatoriedade de a agravante custear os tratamentos prescritos fora da rede credenciada quando já houver profissionais indicados após a concessão da liminar; (ii) definir a proporcionalidade da multa cominatória fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A decisão de tutela provisória fundamenta-se no direito à saúde do menor agravado, diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), bem como na urgência para evitar prejuízos irreparáveis à sua qualidade de vida.
4.
A jurisprudência consolidada e o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ preveem que a cobertura de tratamentos deve, preferencialmente, ocorrer na rede credenciada, salvo comprovação de ausência de profissionais qualificados ou negativa de atendimento.
5.
Após a concessão da liminar, a Unimed Vitória indicou profissionais credenciados aptos a realizar as terapias prescritas, conforme consta do evento 48385422. Tal providência supre a necessidade de tratamentos fora da rede credenciada.
6.
A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, mostra-se proporcional e necessária para assegurar o cumprimento da decisão judicial e a efetividade dos tratamentos prescritos, podendo ser revisada, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, caso necessário.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
8.
O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos, preferencialmente na rede credenciada, cabendo ao beneficiário comprovar a ausência de profissionais habilitados ou negativa de atendimento para justificar a realização fora da rede.
9.
A indicação de profissionais credenciados pela operadora, aptos a atender ao plano terapêutico prescrito, supre a obrigatoriedade de custeio de terapias fora da rede conveniada.
10.
A multa cominatória fixada na decisão de tutela provisória é revisável pelo juízo a qualquer tempo, observada sua proporcionalidade e efetividade
.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para REFORMAR EM PARTE a decisão agravada, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (evento 45957814), proferida pela douta magistrada da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória registrada sob o nº 50026954-87.2024.8.08.0024, movida por
L
.
M. B.
(menor impúbere)
em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

A juíza de primeiro grau fundamentou que “
a finalidade do plano de saúde é a garantia da saúde do beneficiário, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que deve ser respeitado o direito de ter cobertura médica quando necessário. Assim, é injustificável a negativa do fornecimento do que foi contratado e que é essencial para o bem-estar da parte autora.
” (evento 45957814).

Asseverou que são notórios “
os prejuízos que o autor suportaria com a espera do transcurso do processo, a fim de obter provimento jurisdicional de mérito sob cognição exauriente para o fornecimento dos tratamentos, são imensuráveis, vez que sua qualidade de vida encontra-se em risco
” (evento 45957814).

Por isso, determinou que “
a ré custeie a integralidade dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao infante, com profissionais devidamente especializados, observada a forma e carga horária prescritas pelo médico, sem limite de sessões anuais, sem embargo de eventual mudança no projeto terapêutico indicado futuramente, sob pena de multa diária de R$ 1000,00 (mil reais).
” (evento 45957814).

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ser dispensada a formação do instrumento (art. 1.017, §5º, do CPC).

Nesta hipótese, observa-se que o Dr. Marcelo Masruha (neurologista infantil, CRM/ES 6.863) prescreveu ao menor agravado: (1) terapia pelo método de Análise Comportamental Aplicada (ABA), com carga horária semanal mínima de 10h (dez horas); (2) fonoaudiologia com PROMPT, Multigestos, DTTC e Rest, mediante 05 (cinco) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; (3) terapia ocupacional com integração sensorial com 02 (duas) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; e (4) psicopedagogia com Panlexia e método fônico, também com 02 (duas) sessões semanais de 1h (uma hora) cada.

O menor agravado (evento 45898896) é acometido de transtorno do espectro autista (CID 11: 6A.02.Z) e com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID 11: 6A05) e apresentou laudos que diagnosticaram as moléstias desde julho de 2022 (evento 45899553).

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Neste momento processual, observa-se que a genitora do agravado buscou administrativamente (evento 45899555), no dia 06 de março de 2024, a concessão dos tratamentos na rede credenciada da agravante, mas esta somente ofertou resposta positiva após a concessão da liminar, consoante se depreende do telegrama do evento 48385422.

Chama à atenção que a genitora do recorrido tentou agendar os tratamentos prescritos pelo médico em 18 (dezoito) clínicas indicadas pela Unimed Vitória como conveniadas, mas não obteve êxito principalmente por falta de vagas ou pelo descredenciamento do plano (evento 45899559).

Ocorre que – hodiernamente – a Unimed Vitória autorizou e indicou (evento 48385422) profissionais para os tratamentos do agravado, tendo inclusive ofertado a terapia ocupacional e a psicopedagogia na clínica almejada pelo recorrido na exordial (evento 45898111).

Mesmo que incidam as normas consumeristas na relação contratual das partes (súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, vide os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.
Precedentes.
2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA; Sessão de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.
2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.
4. No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento home care, tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente. 5. Recurso provido. Decisão reformada. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007813-91.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Sessão de Julgamento: 27/02/2024).

Cumpre mencionar, ainda, que o juiz pode revisar de ofício a quantia e a periodicidade da multa cominatória, consoante preconiza o art. 537, §1º, do CPC. Aliás, o STJ, no julgamento de recurso submetido à sistemática do artigo 543-C do CPC/73, fixou a tese de que: “
A decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada
”.
1

Por fim, oportuno colacionar as seguintes considerações da Procuradoria de Justiça, que no parecer de fls. 01-09 do evento 11562588 de lavra da Dra. Maria de Fátima Cabral de Sá, opinou que:

[...] havendo prescrição médica acerca do tratamento, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-lo ou limitar o número de sessões, na medida em que integra o plano terapêutico necessário a melhoria da saúde do paciente.

No caso em exame, observa-se que a genitora do agravado buscou administrativamente a autorização para o custeio das terapias prescritas, além de ter enviado mensagens para diversas clínicas conveniadas à requerida, que informaram não possuírem vagas ou não atender todas as terapêuticas descritas no laudo médico (Ids 45899555 e 45899559), o que corrobora com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço.

Contudo, conforme se depreende a partir do telegrama acostado no ID 48385422, a agravante, após o deferimento da tutela de urgência, autorizou a realização do tratamento prescrito ao autor, indicando os seguintes prestadores:

Terapia Comportamental ABA em ambiente natural – JULLY MUTZ PSICOLOGIA [...] Fonoaudiologia PROMPT, Multigestor, DTTC e Rest – CLÍNICA MOTIVAR – FONO VIX ASSISTÊNCIA FONOAUDIOLÓGICA [...] Terapia Ocupacional com IS - CLÍNICA MOTIVAR – FONO VIX ASSISTÊNCIA FONOAUDIOLÓGICA [...] Psicopedagogia com Panlexia e método fônico - CLÍNICA MOTIVAR – FONO VIX ASSISTÊNCIA FONOAUDIOLÓGICA [...] Terapia Comportamental ABA em ambiente clínico – CENTRO DE SAÚDE MENTAL LTDA – UNIN VILA VELHA [...].

Assim, considerando que a Unimed Vitória ofereceu prestadores aptos a executar o tratamento do agravado, tal como o eminente Desembargador Relator, entendo que o recurso comporta parcial provimento somente para determinar que os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o agravado sejam direcionados aos profissionais indicados pela cooperativa agravante no evento 48385422. [...] (fls. 08-09 do evento 11562588)

Firme a tais considerações,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para
REFORMAR EM PARTE
a decisão agravada, no sentido de os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o agravado sejam direcionados aos profissionais indicados pela cooperativa agravante no evento 48385422, mantendo a multa diária no patamar de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para a hipótese de descumprimento.

É como voto.

1
(REsp 1333988/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/04/2014, DJe 11/04/2014)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da douta relatoria.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza

Acompanho a relatoria.