Tribunal: TJES
Processo: 5007058-67.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007058-67.2024.8.08.0021

APELANTE:
NELIO NELSON PASTORE

APELADO:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO (TAVI). PREVISÃO NO ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT 143). CRITÉRIO ETÁRIO RELATIVIZADO DIANTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO E PECULIARIDADES CLÍNICAS. MITIGAÇÃO DA DIRETRIZ POR ANALOGIA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgara improcedente pedido de cobertura do procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) e indenização por danos morais. O apelante, aposentado rural com renda modesta e portador de múltiplas comorbidades, requereu o custeio integral do procedimento indicado por seu corpo clínico, bem como compensação por danos morais em razão da negativa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento TAVI diante da negativa baseada unicamente no critério etário previsto na DUT 143 da RN nº 465/2021 da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida da cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A impugnação à gratuidade de justiça não se sustenta quando não acompanhada de prova robusta de capacidade financeira do beneficiário, prevalecendo a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência.

A Lei nº 14.454/2022 introduz a mitigação da taxatividade do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia científica e recomendação médica fundamentada.

O procedimento TAVI foi incluído no rol da ANS pela RN nº 465/2021, com cobertura condicionada à observância da DUT nº 143; contudo, os critérios legais e regulamentares devem ser interpretados à luz do caso concreto.

A recusa fundada exclusivamente no critério etário mostra-se abusiva quando o paciente, embora com menos de 75 anos, apresenta alto risco cirúrgico comprovado por histórico clínico de gravidade e múltiplas comorbidades, configurando situação excepcional que justifica a flexibilização da diretriz administrativa.

A indicação médica, baseada em evidências científicas e nas peculiaridades clínicas do paciente, prevalece sobre a negativa administrativa, devendo a operadora assegurar o tratamento prescrito.

A negativa injustificada em momento de vulnerabilidade do paciente agrava seu sofrimento físico e psicológico, configurando dano moral indenizável.

O quantum indenizatório deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento ilícito, sendo adequada a fixação em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de prova robusta da capacidade financeira impede o afastamento da gratuidade de justiça concedida à parte.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente no critério etário da DUT nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS configura abusividade quando o quadro clínico demonstra alto risco cirúrgico e necessidade comprovada do procedimento.

A Lei nº 14.454/2022 autoriza a mitigação do rol da ANS sempre que houver eficácia científica comprovada e prescrição médica fundamentada.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais quando agrava a situação de dor e vulnerabilidade do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 100; CPC, art. 85, §2º, I a IV; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR; STJ, AgInt no AREsp nº 2.540.508/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.454.756/SP, rel. Min. Humberto Martins, j. 03/06/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.546.462/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007058-67.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: NELIO NELSON PASTORE

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007058-67.2024.8.08.0021

APELANTE:
NELIO NELSON PASTORE

APELADO:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO (TAVI). PREVISÃO NO ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT 143). CRITÉRIO ETÁRIO RELATIVIZADO DIANTE DE ALTO RISCO CIRÚRGICO E PECULIARIDADES CLÍNICAS. MITIGAÇÃO DA DIRETRIZ POR ANALOGIA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgara improcedente pedido de cobertura do procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) e indenização por danos morais. O apelante, aposentado rural com renda modesta e portador de múltiplas comorbidades, requereu o custeio integral do procedimento indicado por seu corpo clínico, bem como compensação por danos morais em razão da negativa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento TAVI diante da negativa baseada unicamente no critério etário previsto na DUT 143 da RN nº 465/2021 da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida da cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A impugnação à gratuidade de justiça não se sustenta quando não acompanhada de prova robusta de capacidade financeira do beneficiário, prevalecendo a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência.

A Lei nº 14.454/2022 introduz a mitigação da taxatividade do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia científica e recomendação médica fundamentada.

O procedimento TAVI foi incluído no rol da ANS pela RN nº 465/2021, com cobertura condicionada à observância da DUT nº 143; contudo, os critérios legais e regulamentares devem ser interpretados à luz do caso concreto.

A recusa fundada exclusivamente no critério etário mostra-se abusiva quando o paciente, embora com menos de 75 anos, apresenta alto risco cirúrgico comprovado por histórico clínico de gravidade e múltiplas comorbidades, configurando situação excepcional que justifica a flexibilização da diretriz administrativa.

A indicação médica, baseada em evidências científicas e nas peculiaridades clínicas do paciente, prevalece sobre a negativa administrativa, devendo a operadora assegurar o tratamento prescrito.

A negativa injustificada em momento de vulnerabilidade do paciente agrava seu sofrimento físico e psicológico, configurando dano moral indenizável.

O quantum indenizatório deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento ilícito, sendo adequada a fixação em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de prova robusta da capacidade financeira impede o afastamento da gratuidade de justiça concedida à parte.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente no critério etário da DUT nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS configura abusividade quando o quadro clínico demonstra alto risco cirúrgico e necessidade comprovada do procedimento.

A Lei nº 14.454/2022 autoriza a mitigação do rol da ANS sempre que houver eficácia científica comprovada e prescrição médica fundamentada.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais quando agrava a situação de dor e vulnerabilidade do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 100; CPC, art. 85, §2º, I a IV; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR; STJ, AgInt no AREsp nº 2.540.508/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.454.756/SP, rel. Min. Humberto Martins, j. 03/06/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.546.462/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/06/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5007058-67.2024.8.08.0021

APELANTE:
NELIO NELSON PASTORE

APELADO:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências que o Apelado ajuizou “
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
” em face da Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico.

Da leitura dos autos, observa-se que o autor, beneficiário de um plano de saúde da Unimed Vitória, aos 65 anos de idade, e com um histórico de duas cirurgias prévias para a substituição das valvas aórtica e mitral, foi diagnosticado com uma nova condição cardíaca que exige a re-troca da valva aórtica.

Em virtude dos altos riscos associados a uma cirurgia convencional, uma equipe de seis profissionais médicos prescreve o procedimento de implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), considerando-o a única opção terapêutica segura para o seu quadro clínico.

A Unimed, entretanto, negou a cobertura do procedimento com base na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual estabelece uma idade mínima de 75 anos para a realização do TAVI.

O autor alega que a negativa de cobertura é abusiva, argumentando que tal ato viola os princípios da boa-fé contratual e o direito à saúde. Ademais, sustenta que a escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico e que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para restringir o acesso a tratamentos essenciais.

O Magistrado singular julgou improcedentes os pedidos do autor, reconhecendo a legitimidade da negativa da operadora de saúde.

O apelante busca, no recurso, a cobertura do procedimento TAVI, bem como o pagamento de uma indenização por danos morais.

Pois bem.

De plano, a apelada, em sede de contrarrazões, impugna o benefício da gratuidade de justiça concedido à apelante.

Conforme art. 100 do Código de Processo Civil, a impugnação ao benefício deve ser fundamentada em prova robusta da capacidade financeira do beneficiário, de modo a afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência.

No caso dos autos, a apelada não logrou apresentar elementos probatórios concretos que infirmassem os documentos juntados pelo apelante nos autos de origem. Por seu turno, este demonstrou sua condição de aposentado rural com renda de dois salários mínimos, bem como o custeio de seu plano de saúde por meio de solidariedade familiar, elementos que, de forma coerente, indicam sua insuficiência de recursos para arcar com as custas e despesas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família.

Assim, rejeito a impugnação formulada em contrarrazões.

Passa-se à análise do mérito recursal.

Inicialmente, cumpre ressaltar que o procedimento pleiteado pelo Apelante na inicial, porque recomendado por profissionais médicos, é o
TAVI (implante percutâneo de válvula aórtica),
“uma opção de tratamento percutâneo (realizado sobre a pele) que pode realizar a troca da válvula aórtica sem a necessidade de abertura da cavidade torácica e de técnica para substituir o trabalho do coração por mecanismo externo ao corpo”
, de acordo com informações oficiais do Ministério da Saúde encontradas no seu sítio eletrônico (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210629_resoc250_tavi_final.pdf).

O procedimento cirúrgico em tela não figurava, antigamente, no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A jurisprudência então vigente, consolidada no Recurso Especial nº 1.733.013/PR do Superior Tribunal de Justiça , considerava o referido rol como taxativo.

Tal entendimento foi, contudo, superado pela Lei nº 14.454/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais. A referida norma legislativa, portanto, afastou a tese da taxatividade rígida outrora adotada, tornando o rol passível de mitigação. Os critérios para essa mitigação foram incorporados pelo legislador ordinário no parágrafo 12º da mencionada lei.

Especificamente em relação ao
procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a sua cobertura obrigatória foi incluída no Rol da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021. No entanto, para que o procedimento seja coberto, é indispensável que sejam atendidos os critérios estabelecidos em sua Diretriz de Utilização (DUT) nº 143, conforme se depreende do Agravo Interno no AREsp 2.540.508/DF.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para
a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143
.

3. A recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.)

Por sua vez, a Diretriz de Utilização da ANS - DUT n. 143, prevista no anexo II, da referida RN n.º 465/2021, estabelece que a cobertura obrigatória do procedimento é devida somente quando preenchidos todos os seguintes critérios: (a) pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; ou, (b) pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%.

A negativa da Apelada, baseada no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT 143), em razão de o Apelante não satisfazer o critério etário mínimo de 75 anos, seria, em tese, justificável. Contudo, essa conclusão é mitigada pela
peculiaridade
do caso concreto.

Não se pode desconsiderar que o critério etário de 75 anos, estabelecido pela diretriz de utilização em comento visa a proteger a saúde e a integridade física de pacientes em estágio avançado de idade.

O alto risco cirúrgico (com escore STS 8% da Society of Thoracic Surgeons) do apelante decorre de seu delicado quadro clínico, evidenciado pelas trocas valvares (realizadas em 2012 e 2022), esplenectomia (2013) e colectomia (2024), além de comorbidades como disfunção renal e
flutter
atrial. Esse conjunto de fatores, ao invés do mero critério etário, representa um
risco de morte mais iminente
. Tal circunstância, por si só, justifica a cobertura do procedimento TAVI e a relativização do critério de idade isolado.

Então, a negativa da operadora de saúde, baseada exclusivamente no critério etário do paciente, afigura-se abusiva na situação. Tal conduta desconsidera a avaliação técnica do corpo clínico, que considerou o procedimento TAVI como a melhor opção terapêutica diante do complexo quadro clínico e das comorbidades apresentadas. Desse modo, embora o procedimento em questão esteja previsto no rol da ANS atualmente, impõe-se a mitigação de seus critérios para a cobertura, por analogia, com o que foi estabelecido pela Lei nº 14.454/2022.

Essa conclusão está de acordo com o §13º, inciso II, da Lei nº 14.454/2022, uma vez que há, na situação,
“(...) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (...)”
.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa,
contudo menor de 75 anos
, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2.
Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da
mitigação
da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização"
. Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no AREsp 2454756-SP da relatoria do Min. HUMBERTO MARTINS, j. em 03/06/2024).
Sem grifos no original.

Ademais, a indicação médica considerou todos os fatores clínicos na determinação do procedimento, não cabendo a terceiros, desprovidos de
expertise
na matéria, desconsiderar a referida recomendação.

Por fim, impende salientar que o direito à saúde é garantido constitucionalmente pelo artigo 196 da Carta Magna.

Superada a necessidade de a operadora de saúde custear o procedimento TAVI ao Apelante, cumpre analisar a ocorrência, ou não, dos danos morais.

A
recusa indevida da operadora, por causar aflição e insegurança ao paciente em momento de vulnerabilidade, não pode ser caracterizada como mero dissabor. Assim, configura-se dano moral indenizável, o que impõe a condenação da apelada.

Confira-se julgado que
também dizia respeito ao mesmo procedimento tratado nestes autos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 5.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes
. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024).
Sem grifo no original
.

Em relação ao
quantum
indenizatório, a doutrina destaca que:

“Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano.” (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais pré estabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, é de ser
fixado
o
quantum
em R$10.000,00 (dez mil reais), valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor.

Esse valor arbitrado a título de dano moral encontra-se em consonância com o parâmetro adotado pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos. Aliás, a título de exemplo, em 15 de abril de 2015, mantive a condenação no valor de R$12.000,00 por danos morais em processo envolvendo o custeio do procedimento TAVI, por ocasião do julgamento da Apelação Cível n. 0006668-19.2019.8.08.0035.

Diante do exposto, a sentença deve ser integralmente reformada.

Por conseguinte, inverto o ônus processual, e condeno a apelada
ao pagamento de honorários advocatícios, as quais, agora, fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, observados os parâmetros do art. 85, §2º, incisos I ao IV, do CPC.

Assim,
dou provimento
ao recurso para determinar que a Unimed afaste a negativa de cobertura do procedimento TAVI, custeando-o integralmente em favor do apelante. Ademais, condeno a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) e inverto o ônus de sucumbência.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez