Tribunal: TJES
Processo: 5005596-07.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE AUTISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA FORMAL OU DE INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por menor representado por sua genitora, contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face da Unimed Sul Capixaba. O pedido liminar visava compelir a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para autismo (ABA, fonoaudiologia, fisioterapia motora e terapia ocupacional) em clínica não credenciada (Clínica “Criar”), sob o argumento de ausência de profissionais habilitados na rede e da importância da manutenção do vínculo terapêutico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de negativa formal da operadora de saúde impede o deferimento da tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a alegação de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, desacompanhada de provas técnicas, autoriza a concessão da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4. O ônus da prova do fato constitutivo do direito incumbe à parte autora, conforme art. 373, I, do CPC, sendo indispensável a comprovação da negativa formal do plano de saúde quanto ao tratamento requerido.

5. A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência ou ineficiência técnica comprovada da rede contratada, o que não restou evidenciado nos autos.

6. A mera alegação de inexistência de profissionais habilitados ou da necessidade de continuidade de vínculo terapêutico não supre a exigência de prova inequívoca da inadequação da rede credenciada.

7. Não se demonstrou qualquer tentativa de atendimento pela rede credenciada nem a recusa formal por parte da operadora, o que inviabiliza, nesta fase, a concessão da medida excepcional pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de negativa formal da operadora de saúde quanto ao tratamento prescrito inviabiliza o deferimento de medida liminar para custeio de atendimento fora da rede credenciada.

2. A alegação genérica de inaptidão da rede credenciada, desacompanhada de elementos técnicos concretos, não configura situação excepcional que justifique o afastamento das cláusulas contratuais.

3. O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se admite mediante prova inequívoca da inutilização da rede contratada ou da urgência do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 373, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005596-07.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: A. C. B. D. C. F.

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE AUTISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA FORMAL OU DE INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por menor representado por sua genitora, contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face da Unimed Sul Capixaba. O pedido liminar visava compelir a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para autismo (ABA, fonoaudiologia, fisioterapia motora e terapia ocupacional) em clínica não credenciada (Clínica “Criar”), sob o argumento de ausência de profissionais habilitados na rede e da importância da manutenção do vínculo terapêutico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de negativa formal da operadora de saúde impede o deferimento da tutela de urgência para custeio de tratamento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a alegação de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, desacompanhada de provas técnicas, autoriza a concessão da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4. O ônus da prova do fato constitutivo do direito incumbe à parte autora, conforme art. 373, I, do CPC, sendo indispensável a comprovação da negativa formal do plano de saúde quanto ao tratamento requerido.

5. A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência ou ineficiência técnica comprovada da rede contratada, o que não restou evidenciado nos autos.

6. A mera alegação de inexistência de profissionais habilitados ou da necessidade de continuidade de vínculo terapêutico não supre a exigência de prova inequívoca da inadequação da rede credenciada.

7. Não se demonstrou qualquer tentativa de atendimento pela rede credenciada nem a recusa formal por parte da operadora, o que inviabiliza, nesta fase, a concessão da medida excepcional pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A ausência de negativa formal da operadora de saúde quanto ao tratamento prescrito inviabiliza o deferimento de medida liminar para custeio de atendimento fora da rede credenciada.

2. A alegação genérica de inaptidão da rede credenciada, desacompanhada de elementos técnicos concretos, não configura situação excepcional que justifique o afastamento das cláusulas contratuais.

3. O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se admite mediante prova inequívoca da inutilização da rede contratada ou da urgência do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 373, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
ANTÔNIO CRESPO BRANDÃO DE CAMPOS FERRAZ
, representado por sua genitora, em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada.

Em suas razões recursais (ID 13170651), o agravante pleiteia, em sede de antecipação da tutela recursal, que a operadora agravada seja compelida a custear, de forma imediata, as terapias indicadas em laudo médico, a serem realizadas por profissionais da clínica particular “Criar”, sob o argumento de inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada, além da necessidade de continuidade do vínculo terapêutico já estabelecido.

Decisão liminar de ID 13242477, oportunidade em que o pedido de antecipação da tutela recursal foi indeferido.

Contrarrazões apresentadas no ID 13729151.

Parecer Ministerial de ID 14072879, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se oportunamente em pauta para julgamento.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme relatório, trata-se de agravo de instrumento interposto por
ANTÔNIO CRESPO BRANDÃO DE CAMPOS FERRAZ
, representado por sua genitora, em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada.

Em suas razões recursais (ID 13170651), o agravante pleiteia, em sede de antecipação da tutela recursal, que a operadora agravada seja compelida a custear, de forma imediata, as terapias indicadas em laudo médico, a serem realizadas por profissionais da clínica particular “Criar”, sob o argumento de inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada, além da necessidade de continuidade do vínculo terapêutico já estabelecido.

Decisão liminar de ID 13242477, oportunidade em que o pedido de antecipação da tutela recursal foi indeferido.

Contrarrazões apresentadas no ID 13729151.

Parecer Ministerial de ID 14072879, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

E, neste momento,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar,
de modo que o recurso deve ser desprovido.

O pedido liminar para que a ré seja compelida a custear integralmente a continuidade do tratamento multidisciplinar na Clínica “
Criar
” foi indeferido nos seguintes termos:

(...)

Dispõe o artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, que “
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
”.

É cediço que para a concessão de medida liminar é preciso observar a presença dos requisitos
fumus boni iuris
e
periculum in mora
. Dito isto, a princípio, é certo que cabe à parte autora demonstrar minimamente fato constitutivo de direito seu, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Convém destacar que, nessa fase processual, não cabe ao magistrado adentrar ao mérito da questão propriamente dito, com análise exauriente das questões trazidas pela parte autora, mas tão somente uma apreciação sumária acerca do preenchimento dos requisitos da medida pleiteada.

À vista disso, no caso dos autos, não verifico o preenchimento dos requisitos supracitados, motivo pelo qual entendo pelo indeferimento da liminar pleiteada.

Com efeito, o autor comprovou a relação contratual com a demandada e o diagnóstico de autismo com a indicação de tratamento multidisciplinar, por tempo indeterminado, nos seguintes moldes:
terapia Aba (15h/semana); fonoaudiologia Aba (2x/semana); fonoaudiologia Prompt (2x/semana); fisioterapia motora (1x/semana); e, terapia ocupacional Ayres (2x/semana)
(ID 66738089 e 66739153).

Contudo, embora tenha demonstrado os registros de atendimentos nº 32070620241230000 e nº 32070620250113000428, referente às solicitações de reembolso das terapias custeadas particularmente, não atestou a negativa da parte requerida, conforme narrado na exordial.

Além disso, acerca do custeio pela ré dos procedimentos em clínica não credenciada ao plano, ressalto que o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a operadora de saúde somente será obrigada a fazê-lo em situações excepcionais,
sendo necessária a demonstração de inutilização da rede própria
, o que,
a priori
, não resta evidenciado.

(...)

Destarte, a parte autora não logrou êxito, ao menos em sede de cognição sumária, em demonstrar que o tratamento multidisciplinar subscrito pela médica assistente possui qualquer particularidade que impeça seu atendimento em clínica credenciada à requerida ou que não esteja apta a fornecer o tratamento necessário.

(...)

Com base nesses fundamentos, não vislumbro argumentos suficientes para reformar a decisão guerreada. Explico.

A decisão agravada, cujos fundamentos ora adoto como razões de decidir, indeferiu o pleito liminar com base na
ausência de comprovação documental da negativa formal por parte da Unimed
, bem como da
não demonstração de que a rede credenciada é inapta para fornecer o tratamento prescrito
.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal é pacífica no sentido de que o
reembolso ou custeio de tratamento fora da rede contratada apenas se admite em situações excepcionais
, quando há prova inequívoca de
indisponibilidade de profissionais capacitados na rede ou da urgência do procedimento
, o que, até o momento,
não restou demonstrado nos autos
.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). [...] (AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).

Além disso, conforme bem pontuado pelo juízo de origem, não houve sequer
tentativa de atendimento pela rede credenciada
, tampouco
prova de que os profissionais indicados pelo plano de saúde não estariam aptos a executar as terapias requeridas
. O agravante limitou-se a sustentar genericamente a inexistência de profissionais habilitados e a importância da continuidade com a mesma equipe, mas
sem elementos técnicos concretos que evidenciem a excepcionalidade da situação
.

Importa destacar, por oportuno, que
não se está, com esta decisão, negando à parte agravante o direito de receber os serviços contratados junto à operadora de saúde
, tampouco se ignora a relevância e sensibilidade da demanda.

Todavia, o que se impõe, neste momento processual, é o reconhecimento da
necessidade de observância dos trâmites contratuais previamente estabelecidos
, os quais regem a relação entre as partes. A princípio,
não se vislumbra qualquer prática abusiva por parte da Unimed
, especialmente diante da ausência de comprovação de negativa formal e da inexistência de tentativas concretas de atendimento na rede credenciada.

Diante desse quadro, não se verifica, ao menos em juízo perfunctório, a presença de probabilidade suficiente do direito vindicado, tampouco situação de urgência que justifique a intervenção imediata deste Tribunal em sede de cognição sumária.

Ressalte-se, ademais, que,
neste momento processual, mostra-se razoável e prudente assegurar o contraditório à parte ré
, permitindo-lhe demonstrar a suficiência da rede credenciada, especialmente diante da controvérsia instaurada.

Diante do exposto, por não vislumbrar nenhuma ilegalidade na decisão objurgada, conheço do recurso de agravo de instrumento interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão guerreada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar