Tribunal: TJES
Processo: 5015228-19.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015228-19.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARIA JUNQUEIRA SALES e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5015228-19.2024.8.08.0024

Recorrentes:
MARIA JUNQUEIRA SALES e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, MARIA JUNQUEIRA SALES, MATERNIDADE SANTA URSULA DE VITORIA LTDA e HOSPITAL MERIDIONAL S.A

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) sentenciante: DR.ª
MAIZA SILVA SANTOS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DESPROPORCIONAL À OFENSA SOFRIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada ajuizada por
MARIA JUNQUEIRA SALES
contra

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, MATERNIDADE SANTA URSULA DE VITORIA LTDA, e HOSPITAL MERIDIONAL S.A
.

Na inicial, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde da ré (Unimed Vitória) desde 15/03/2024. Afirma que em 15/04/2024, foi diagnosticada com quadro grave de dengue com plaquetopenia importante (16.000), tendo indicação médica de
internação imediata em UTI
. Apesar do quadro clínico urgente, aduz que a requerida recusou-se a autorizar o procedimento, alegando o
cumprimento de período de carência
contratual. Requereu tutela provisória de urgência e indenização por danos morais, argumentando que a negativa em situação emergencial é ilegal e abusiva, violando o direito à vida e à saúde.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos formulados por MARIA JUNQUEIRA SALES para
converter em definitiva
a tutela de urgência deferida em evento id nº 41430049;
CONDENAR
a requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, acrescido de correção monetária e juros do arbitramento e, via de consequência,
DECLARO
resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

Ambas as partes recorreram do ato sentencial.

A Unimed sustenta, em seu apelo, a legalidade da cláusula de carência e a inexistência de situação emergencial. Alega que a internação em UTI não foi caracterizada como urgência nos moldes da legislação vigente, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura. Defende ainda que não houve conduta ilícita a ensejar reparação moral e que o valor fixado é excessivo.

A autora, por sua vez, interpôs recurso visando à reforma parcial da sentença para: a) incluir condenação solidária das rés Hospital Meridional e Maternidade Santa Úrsula ao pagamento dos danos morais; b) majorar o valor da indenização para R$30.000,00; c) condenar solidariamente as rés ao pagamento das custas e honorários recursais.

Contrarrazões devidamente apresentadas.

VOTO

Conheço dos recursos interpostos, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-os, apenas, no efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

DEFIRO
o pedido de assistência judiciária gratuita à autora/recorrente, uma vez que restou comprovada nos autos sua hipossuficiência,
na forma dos arts. 98 e seguintes do CPC.

Com relação à impugnação ao pedido de assistência judiciária gratuita, formulado
pelas rés em
contrarrazões,
não merece prosperar.
A autora colacionou aos autos o pedido correlato de assistência, apresentando declaração de hipossuficiência. Diante das circunstâncias apresentadas, cabe ao juízo verificar se a parte possui ou não condições de arcar com as custas do processo. No caso em tela, não há qualquer prova segura e convincente de que a parte autora possui condições de suportar as despesas do processo sem prejuízo de seu próprio sustento.

Não há preliminares processuais pendentes de análise, razão pela qual passo a análise do mérito.

DO RECURSO DA UNIMED

Conforme documentos médicos juntados aos autos, a parte autora apresentou quadro de
dengue com plaquetopenia severa
, sendo indicada sua imediata
internação em UTI
, o que se enquadra como situação de urgência e emergência médica nos termos do
art. 35-C da Lei nº 9.656/98
. O contrato firmado entre as partes foi celebrado em 15/03/2024, e a solicitação de internação se deu em 15/04/2024, superando o prazo mínimo de 24 horas exigido pela norma.

A recusa de cobertura, portanto,
viola frontalmente o ordenamento jurídico
, caracterizando falha na prestação do serviço. Aplica-se a
Súmula 597 do STJ
, que reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura para situações de emergência após o prazo de carência de 24h. Assim, mantêm-se a condenação diante da gravidade da conduta e os transtornos suportados pela consumidora.

DO RECURSO DA AUTORA

No que tange ao pedido de condenação das corrés, a sentença corretamente reconheceu a
ilegitimidade passiva
das instituições hospitalares, que não participaram da relação contratual do plano de saúde nem foram responsáveis pela negativa de cobertura. A negativa partiu exclusivamente da operadora de plano, que detém o dever legal e contratual de garantir a assistência médica.

Quanto ao pedido de majoração dos danos morais, a parte autora apresentava um
quadro clínico de dengue hemorrágica com plaquetopenia severa (16.000 plaquetas)
, com risco iminente de sangramento e morte, situação expressamente caracterizada como
urgência médica
. Ainda assim, houve
recusa de internação em UTI por parte da operadora do plano de saúde
, sob alegação de carência contratual — o que afronta diretamente a legislação (art. 35-C da Lei nº 9.656/98) e a
Súmula 597 do STJ
.

Nesse sentido, segue precedente jurisprudencial do TJES:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA
OU LIMITAÇÃO DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO. ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM. INEXISTÊNCIA. PERICULUM IN MORA INVERSO. CONFIGURAÇÃO. 1.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula de plano de saúde que obste ou limite a cobertura do segurado em casos de urgência e/ou emergência, durante o prazo contratual de carência. Precedentes.
2. Deve ser mantida tutela de urgência concedida para determinar a internação da segurada idosa na UTI, quando, embora a operadora do plano de saúde alegue que a imediata produção de efeitos da decisão implica risco de dano grave, porquanto suportará os custos da internação da segurada em UTI, e, dificilmente, será reembolsada posteriormente, encontrar-se presente o periculum in mora inverso. 3. Do cotejo dos interesses em conflito (vida do paciente X observância da carência contratual e risco de inadimplência), deve prevalecer o direito à vida do segurado. 4. Recurso desprovido.
Data: 29/Jul/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 5012399-74.2023.8.08.0000. Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Efeito Suspensivo a Recurso. (grifei)

A recusa de atendimento em momento tão crítico não se traduz em mero aborrecimento cotidiano. Trata-se de fato que
agrava sofrimento físico e emocional
, causando angústia, medo, impotência e insegurança à pessoa que, debilitada, não sabe se terá acesso ao atendimento necessário para preservar sua vida.

Outrossim, o valor de R$3.000,00 não cumpre o papel de inibir condutas semelhantes por parte da operadora e não compensa adequadamente a violação a direitos fundamentais

como a saúde e a vida.

Diante disso, entendo que a indenização deve ser
majorada para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, valor esse já adotado frequentemente pelas Turmas Recursais e proporcional aos danos psíquicos e morais decorrentes de negativa abusiva em contexto emergencial.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por:

1 -

CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso interposto pela autora (
MARIA JUNQUEIRA SALES
)
,
para reformar a sentença apenas quanto ao montante fixado a título de danos morais, majorando-o para
R$ 15.000,00 (quinze mil reais),
com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação até a data do arbitramento e, a partir de então, unicamente a taxa SELIC.

2 - CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela requerida (
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
).

Condeno a parte recorrente/sucumbente (Unimed Vitória) ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)