Tribunal: TJES
Processo: 5028590-88.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028590-88.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: SERGIO JOSE DE OLIVEIRA CUNHA
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5028590-88.2024.8.08.0024

RECORRENTE:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RECORRIDO:
SERGIO JOSE DE OLIVEIRA CUNHA

ORIGEM:
6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE VITÓRIA/ES

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA.
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA POR VIA LOMBAR ENDOSCÓPICA). ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. DIREITO À SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. LEI Nº 14.454/2022. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de procedimento cirúrgico de hérnia por via lombar endoscópica, prescrito ao autor/recorrido em caráter de urgência.

2) A sentença (Id. 64387077) confirmou a liminar anteriormente deferida, julgando, contudo, improcedente o pedido de danos morais. A recorrente (Id. 66875862) sustenta a legalidade da recusa, fundamentando-se na tese de taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e no risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O recorrido, em contrarrazões (Id. 69515378), pugna pela manutenção do julgado, defendendo a abusividade da negativa.

3) A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico não previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4) A tese da recorrente de que o referido rol é taxativo foi superada pela legislação e pela jurisprudência consolidada. A recusa da operadora em autorizar o procedimento médico sob o argumento de não constar na lista da ANS revela-se abusiva, pois compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a indicação do tratamento mais adequado ao paciente.

5) Ademais, a questão foi definitivamente pacificada com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não inclusos no rol. O § 13 do referido artigo passou a prever que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol deverá ser autorizada pela operadora desde que: "
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
".

6) No caso dos autos, a necessidade e urgência do procedimento foram devidamente comprovadas pelo laudo médico, que indicou o tratamento como essencial para evitar o risco de lesão neurológica definitiva ao recorrido, que já apresentava déficit motor (Id. 46473617). A recusa, portanto, coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário, contrariando a própria finalidade do contrato e as normas de proteção ao consumidor.

7) Destarte, a manutenção da sentença que determinou a cobertura do procedimento é medida que se impõe, por estar em consonância com a legislação aplicável e a proteção aos direitos fundamentais à vida e à saúde.

8) Diante do exposto, conheço do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

9) Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

ROBERTO WILLIAM PEREIRA VIEIRA

Juiz Leigo

VOTO.

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)