Tribunal: TJES
Processo: 5001869-40.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001869-40.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
TRINO – ALIANÇA FILANTRÓPICA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE

AGRAVADO:
H. M. C.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA

DE ANCHIETA - DR. MARCELO MATTAR COUTINHO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE. DESCABIMENTO. REEMBOLSO NA FORMA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que a compeliu a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em município não contemplado pela área de cobertura do contrato. O pedido visava ao fornecimento de terapias especializadas no domicílio do beneficiário, sem limitação de frequência e fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da área geográfica de abrangência contratual, quando não configurada situação de urgência ou emergência; (ii) estabelecer se, em tais casos, é devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário em município não abrangido, nos limites contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura atendimento em local próximo à residência do beneficiário apenas quando compreendido na área de abrangência do produto contratado, não impondo à operadora a cobertura de procedimentos em município não previsto contratualmente.

4. O contrato de plano de saúde estipula de forma expressa a área geográfica de cobertura, devendo prevalecer o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda).

5. Não configurada situação de urgência ou emergência, o tratamento contínuo de TEA não autoriza a cobertura integral fora da rede credenciada.

6. A jurisprudência reconhece como lícita a negativa de cobertura integral fora da área contratada, assegurando, contudo, o reembolso das despesas efetuadas, nos moldes da tabela de referência do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente tratamento fora da área de abrangência contratual quando inexistente situação de urgência ou emergência.

O tratamento de TEA, por demandar continuidade, não caracteriza, por si só, atendimento de urgência ou emergência.

É devido o reembolso das despesas realizadas em município não abrangido, observados os limites e valores previstos no contrato.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Apelação Cível nº 5005572-37.2022.8.08.0047, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 27.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001869-40.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: TRINO - ALIANCA FILANTROPICA DE ASSISTENCIA E INTEGRACAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE

AGRAVADO: H. M. C.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001869-40.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
TRINO – ALIANÇA FILANTRÓPICA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE

AGRAVADO:
H. M. C.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA

DE ANCHIETA - DR. MARCELO MATTAR COUTINHO

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE. DESCABIMENTO. REEMBOLSO NA FORMA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que a compeliu a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em município não contemplado pela área de cobertura do contrato. O pedido visava ao fornecimento de terapias especializadas no domicílio do beneficiário, sem limitação de frequência e fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da área geográfica de abrangência contratual, quando não configurada situação de urgência ou emergência; (ii) estabelecer se, em tais casos, é devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário em município não abrangido, nos limites contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 assegura atendimento em local próximo à residência do beneficiário apenas quando compreendido na área de abrangência do produto contratado, não impondo à operadora a cobertura de procedimentos em município não previsto contratualmente.

4. O contrato de plano de saúde estipula de forma expressa a área geográfica de cobertura, devendo prevalecer o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda).

5. Não configurada situação de urgência ou emergência, o tratamento contínuo de TEA não autoriza a cobertura integral fora da rede credenciada.

6. A jurisprudência reconhece como lícita a negativa de cobertura integral fora da área contratada, assegurando, contudo, o reembolso das despesas efetuadas, nos moldes da tabela de referência do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente tratamento fora da área de abrangência contratual quando inexistente situação de urgência ou emergência.

O tratamento de TEA, por demandar continuidade, não caracteriza, por si só, atendimento de urgência ou emergência.

É devido o reembolso das despesas realizadas em município não abrangido, observados os limites e valores previstos no contrato.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Apelação Cível nº 5005572-37.2022.8.08.0047, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 27.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001869-40.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
TRINO – ALIANÇA FILANTRÓPICA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE

AGRAVADO:
H. M. C.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA

DE ANCHIETA - DR. MARCELO MATTAR COUTINHO

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, o presente agravo de instrumento foi interposto contra a decisão que, em caráter liminar, compeliu a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em município não abrangido pela área de cobertura geográfica do contrato.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, sob o fundamento de que, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, deve o réu ofertar o tratamento adequado e, caso não possua profissionais especializados em sua rede, deve arcar com os custos fora de seus domínios, não lhe competindo limitar a frequência das sessões terapêuticas.

Assim, a controvérsia submetida a exame por esta instância recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear tratamento médico realizado fora da área de abrangência geográfica contratualmente estabelecida, quando ausente situação comprovada de urgência ou emergência.

Como cediço, a Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante, desde que, no entanto, o pleito esteja compreendido na área geográfica de abrangência e atuação do produto.

É o que se depreende do artigo 2º do aludido ato regulamentar, assim redigido:

“Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.”

No caso em apreço, infere-se dos autos originários que o plano de saúde contratado pelo Agravado e sua genitora corresponde ao produto “Trino Pleno - Empresarial Enfermaria”, registrado na ANS sob o n.º 490.850/21-3, cuja área de abrangência geográfica, de acordo com o seu regulamento, limita-se ao grupo de municípios capixabas composto por Alegre, Cachoeiro de Itapemirim, Castelo, Guaçuí, Itapemirim, Mimoso do Sul, Vargem Alta e Venda Nova do Imigrante.

Assim, evidencia-se que o contrato delimita expressamente que os serviços objeto da avença seriam prestados nos municípios nele previstos, devendo suas cláusulas serem respeitadas segundo o princípio da obrigatoriedade (
pacta sunt servanda
).

Ao se deparar com semelhante estipulação contratual, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça que se afigura
“lícita a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES,
devendo ser totalmente custeada apenas nos municípios abrangidos pelo contrato”
(TJES, Apelação Cível n.º 5005572-37.2022.8.08.0047, Relator: Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 27.02.2024).

Afinal, conforme se extrai do inteiro teor do voto que conduziu o referido julgado,
“embora não se desconsidere a gravidade da doença que o menor é acometido, não se pode classificar a necessidade de atendimento urgente ou emergencial, mesmo porque, trata-se de doença que demanda tratamento contínuo”,
inexistindo, em princípio, fundamento para a cobertura do serviço demandado fora da área de abrangência contratual.

Não obstante, em virtude da essencialidade do bem jurídico que se busca tutelar, há de ser assegurado ao agravado o reembolso das despesas realizadas com o seu tratamento no município de seu domicílio, de acordo com a tabela de referência do plano contratado vigente na data do evento, como, aliás, restou decidido no precedente anteriormente mencionado e conforme bem consignado pelo juízo
a quo.

Ante o exposto,
conheço
do recurso e
lhe dou parcial provimento
para suspender a eficácia da ordem de cobertura integral imposta à operadora Agravante, autorizando, no entanto, o reembolso das despesas efetuadas pelo Agravado nos moldes contratualmente previstos para os casos de impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Agravante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 29.10.2025 a 04.11.2025:

Acompanho o E. Relator.