Tribunal: TJES
Processo: 5000695-93.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK. RECUSA DE CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde UNIMED VITÓRIA a custear tratamento fisioterapêutico pelo método Cuevas Medek Exercises (CME), indicado por laudo médico em razão do diagnóstico de paralisia cerebral e atraso motor grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento específico (método Cuevas Medek), não previsto expressamente no rol da ANS, quando indicado por médico assistente como essencial para o tratamento de menor com paralisia cerebral, em sede de tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido limitar o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado para a cura de enfermidade coberta pelo contrato, sendo a indicação médica soberana na escolha da terapia mais adequada ao paciente.

4.
O art. 6º, § 4º da Resolução Normativa ANS nº 456/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras de saúde o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado por profissional assistente em casos de transtornos globais do desenvolvimento, interpretação que também se aplica à paralisia cerebral.

4.
A recusa de cobertura revela-se indevida, diante de laudo médico que atesta a imprescindibilidade do método Cuevas Medek para o desenvolvimento motor do menor, e da ausência de prestador credenciado apto a realizar a terapia.

5.
O perigo de dano está caracterizado pela idade e pelo quadro clínico do paciente, sendo evidentes os riscos de regressão no desenvolvimento motor em caso de não realização do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de não constar no rol da ANS, quando se tratar de terapia essencial para doença coberta pelo contrato, prevalecendo a escolha do profissional quanto à técnica mais adequada. 2. O art. 6º, § 4º da RN nº 456/2021, com a redação da RN nº 539/2022, aplica-se a pacientes com paralisia cerebral, quando o tratamento prescrito visa ao manejo de agravos neurológicos semelhantes aos transtornos globais do desenvolvimento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 456/2021, art. 6º, § 4º (incluído pela RN nº 539/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; TJES, AI nº 5003516-75.2022.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13.08.2022; TJES, AI nº 5006512-75.2024.8.08.0000, rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 09.06.2025; TJES, AI nº 5001650-61.2024.8.08.0000, rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 03.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000695-93.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. T. R.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK. RECUSA DE CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde UNIMED VITÓRIA a custear tratamento fisioterapêutico pelo método Cuevas Medek Exercises (CME), indicado por laudo médico em razão do diagnóstico de paralisia cerebral e atraso motor grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento específico (método Cuevas Medek), não previsto expressamente no rol da ANS, quando indicado por médico assistente como essencial para o tratamento de menor com paralisia cerebral, em sede de tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido limitar o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado para a cura de enfermidade coberta pelo contrato, sendo a indicação médica soberana na escolha da terapia mais adequada ao paciente.

4.
O art. 6º, § 4º da Resolução Normativa ANS nº 456/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras de saúde o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado por profissional assistente em casos de transtornos globais do desenvolvimento, interpretação que também se aplica à paralisia cerebral.

4.
A recusa de cobertura revela-se indevida, diante de laudo médico que atesta a imprescindibilidade do método Cuevas Medek para o desenvolvimento motor do menor, e da ausência de prestador credenciado apto a realizar a terapia.

5.
O perigo de dano está caracterizado pela idade e pelo quadro clínico do paciente, sendo evidentes os riscos de regressão no desenvolvimento motor em caso de não realização do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de não constar no rol da ANS, quando se tratar de terapia essencial para doença coberta pelo contrato, prevalecendo a escolha do profissional quanto à técnica mais adequada. 2. O art. 6º, § 4º da RN nº 456/2021, com a redação da RN nº 539/2022, aplica-se a pacientes com paralisia cerebral, quando o tratamento prescrito visa ao manejo de agravos neurológicos semelhantes aos transtornos globais do desenvolvimento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 456/2021, art. 6º, § 4º (incluído pela RN nº 539/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; TJES, AI nº 5003516-75.2022.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13.08.2022; TJES, AI nº 5006512-75.2024.8.08.0000, rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 09.06.2025; TJES, AI nº 5001650-61.2024.8.08.0000, rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 03.05.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento e julgar PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
M. T. R.
contra a r. decisão de id. 51412017 integrada por decisão de id. 56143285 que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
c/c indenização por danos morais
”
ajuizada por ele contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada.

Em suas razões recursais (id. 11851023), o agravante aduz, em síntese, que é portador de paralisia cerebral, portanto, deve ser aplicada exceção constante na norma do art. 6°, §4º da Resolução Normativa 456/2021. Assim, sustenta que o plano deve custear o método de tratamento Cuevas Medek prescrito pelo médico assistente. Argumenta, subsidiariamente, que o rol da ANS engloba tipos de tratamento, como “reeducação e reabilitação neurológica” e “reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética”, que podem ser realizados mediante diferentes métodos, dentre eles o Cuevas Medek. Cita, por fim, julgados deste e. TJES que analisaram semelhantes casos.

Diante disso, requer, liminarmente, o deferimento da tutela antecipada recursal, reputando presentes os requisitos necessários para tanto, a fim de que seja determinado ao plano de saúde agravado que forneça em 48h, sob pena de multa diária, o tratamento que ele necessita, conforme laudo médico de i.d 51110750.

Conforme id. 11882015, proferi decisão deferindo o pedido de tutela antecipada recursal pretendido.

Contrarrazões em id. 12366748 pelo desprovimento do recurso e, na sequência, interposição de agravo interno (id. 12366759).

Contrarrazões ao agravo interno em id. 13125926.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do agravo interno e pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão impugnada (id. 14084084).

O presente feito comporta sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5000695-93.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. T. R.
REPRESENTANTE: KARINA TORRES DA SILVA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
M. T. R.
contra a r. decisão de id. 51412017 integrada por decisão de id. 56143285 que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
c/c indenização por danos morais
”
ajuizada por ele contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada.

Em suas razões recursais (id. 11851023), o agravante aduz, em síntese, que é portador de paralisia cerebral, portanto, deve ser aplicada exceção constante na norma do art. 6°, §4º da Resolução Normativa 456/2021. Assim, sustenta que o plano deve custear o método de tratamento Cuevas Medek prescrito pelo médico assistente. Argumenta, subsidiariamente, que o rol da ANS engloba tipos de tratamento, como “reeducação e reabilitação neurológica” e “reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética”, que podem ser realizados mediante diferentes métodos, dentre eles o Cuevas Medek. Cita, por fim, julgados deste e. TJES que analisaram semelhantes casos.

Diante disso, requer, liminarmente, o deferimento da tutela antecipada recursal, reputando presentes os requisitos necessários para tanto, a fim de que seja determinado ao plano de saúde agravado que forneça em 48h, sob pena de multa diária, o tratamento que ele necessita, conforme laudo médico de i.d 51110750.

Conforme id. 11882015, proferi decisão deferindo o pedido de tutela antecipada recursal pretendido.

Contrarrazões em id. 12366748 pelo desprovimento do recurso e, na sequência, interposição de agravo interno (id. 12366759).

Contrarrazões ao agravo interno em id. 13125926.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do agravo interno e pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão impugnada (id. 14084084).

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico que o autor, ora agravado, é menor absolutamente incapaz, atualmente com 02 (dois) anos de idade, portador de síndrome de Meningomielocele, Arnold Chiari tipo 2, doença rara de má formação congênita do sistema nervoso (CID-10 Q07.0).

Conforme informado na inicial, a referida síndrome pode acarretar s disfunções do trato urinário, dificuldades respiratórias, alterações visuais e dores crônicas, sendo uma das mais comuns os problemas motores.

Diante do laudo médico de id. 51110750 (dos autos originários), o agravante é acometido de atraso motor com paraplegia flácida, hipotonia de membros inferiores, hidrocefalia com derivação ventrículo-peritoneal. Em razão disso, prescreveu-lhe “
com base na qualidade dos métodos e na medicina baseada em evidências, (...) acompanhamento neuropediátrico e seguimento multidisciplinar, de forma associada e conjunta com as seguintes terapias: (...) 3. Fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek (CME) nas seguintes modalidades: - Em modalidade intensiva com 20 sessões individuais, divididas em 2 semanas, 4 vezes ao ano, por profissional comprovadamente qualificado em nível IV CME. - Em modalidade bateria, 2 vezes ao ano durante 2 semanas, 20 sessões por bateria, por profissional comprovadamente qualificado em nível III CME. - Em modalidade terapia de base: 5 sessões por semana, por profissional qualificado em nível III do CME.
”

A genitora do menor encontrou apenas uma clínica particular que dispõe de profissionais habilitados para execução do método, pelo que precisou inicialmente arcar com os custos, para, após, requerer o reembolso da requerida, considerando a ausência de clínicas credenciadas.

Apesar de o reembolso ter sido autorizado, a genitora questionou a viabilidade de o pagamento ser realizado diretamente pela agravada à clínica, não obtendo resposta. Na verdade, a agravada realizou agendamento na Clínica Saúde Multiprofissional para o menor, que, entretanto, não atende o método Cuevas Medek Nível III.

Em novo contato iniciado pela genitora, a Unimed manteve a oferta de agendamento em rede credenciada – a que não utiliza o método indicado, abstendo-se de responder sobre a viabilidade de pagamento diretamente à clínica particular com profissionais habilitados, conduta que, no entendimento do agravante, reputa-se ilegal e abusiva, negando, em última análise o tratamento prescrito.

O d. Juízo ao receber a demanda, indeferiu a tutela provisória, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, e que o método CME, por seu caráter experimental e por não possuir recomendação de órgãos técnicos, não se enquadraria nas hipóteses de cobertura excepcional.

Após analisar detidamente os autos, em cognição exauriente do presente recurso, entendo que a decisão recorrida deve ser reformada.

A questão a ser dirimida consiste em examinar se a operadora de plano de saúde, ora agravada, tem a obrigação de custear o tratamento de fisioterapia motora pelo método
Cuevas Medek Exercises (CME)
ao menor, diagnosticado com paralisia cerebral, diante da recusa administrativa, em sede de tutela provisória.

Para a concessão da referida medida, o artigo 300 do Código de Processo Civil exige a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
). E, após detida análise dos autos, entendo que ambos os requisitos se encontram devidamente preenchidos.

Ao analisar os elementos probatórios juntados aos autos, dentre eles, a carteira do plano de saúde (id. 51110751), o laudo médico (id. 48557624) e a comprovação de não execução do método pela clínica credenciada (id. 51110752), entendo demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo do acompanhamento.

Ademais, lembro que “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.979.125/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Cito, ainda:

(...) 1.
A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS"
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). (...)

(AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

No que se refere à alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, embora não desconheça a existência de divergência quanto ao tema, compreendo que o rol em questão é meramente exemplificativo, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos adequados para o tratamento das enfermidades que podem ser enfrentadas.

Por sinal, reforço que esta c. Primeira Câmara Cível já manifestou entendimento nesse sentido:
“a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo”
e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa”
(TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Por este motivo, não merece prosperar a tese da agravada de que o procedimento não é devido por não constar do referido rol, sendo indevida a recursa, mormente diante das recomendações médicas que justificam o tratamento.

Cabe pontuar, ainda, diante da análise perfunctória, ínsita à fase em que se encontra o processo na origem, que o fornecimento do tratamento em questão está associado ao cumprimento do art. 6°, § 4º da Resolução Normativa ANS 456/2021, senão vejamos:

Art. 6º. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Como argumentado pelo agravante em suas razões recursais, tal disposição pode ser aplicada também a casos de paralisia cerebral, conforme o caso. É isto que se extrai do AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4.
Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições.

5. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões.

6. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.)

Trata-se justamente do caso dos autos, diante do diagnóstico do menor de paralisia cerebral, devendo prevalecer, portanto, a indicação médica que leva em conta as peculiaridades do estado de saúde do paciente.

Ademais, observo que este e. TJES têm se posicionado pela necessidade do custeio do tratamento ora pleiteado, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CUEVAS MEDEK – FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADAS – RESOLUÇÃO ANS – LEI Nº 14.454/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. In casu, a infante agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9)”. A urgência na realização dos procedimentos foi expressamente registrada no laudo do médico neuropediatra Dr. Erasmo Barbante Casella (CRM 41.485), que afirma que a agravada “necessita em caráter emergencial manter [os tratamentos], sob o risco de ocorrer regressão do desenvolvimento adquirido”. 3.
Com relação ao “Método Cuevas Medek”, sustenta a agravante a inexistência de obrigação de cobertura por não se encontrar o tratamento no rol obrigatório da ANS. Ocorre que, nos termos da Lei nº 14.454/2022, deverá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde, ainda, que fora das hipóteses do rol obrigatório da ANS, caso “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”. Nesses termos, este e. TJ/ES já se posicionou pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento fisioterápico pelo Métoto Cuevas Medek, ante o reconhecimento de sua eficácia em determinados quadros de saúde
. 4. Dispõe a Resolução Normativa ANS nº465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, com redação dada pela Resolução Normativa ANS 539/2022, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente” (art.6º, §4º). 5. É essa precisamente a hipótese dos autos, uma vez que a agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), conforme laudo Id 41364876 e, por expressa indicação médica, os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser realizados de modo direcionado e especializado para disfagia e neurofuncional, desenvolvimento infantil e reabilitação neurológica, sendo irrelevante o fato da prescrição ser realizada por médico conveniado ou não ao plano de saúde. 6. Recurso improvido. (TJES; Agravo de Instrumento 5006512-75.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Simões Fonseca; Julgado em: 09/Jun/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. CUSTEIO PARCIAL. DECISÃO REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamentos multidisciplinares para menor diagnosticada com paralisia cerebral grave, incluindo equoterapia, hidroterapia, método Cuevas Medek e fisioterapia Pediasuit. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e (ii) avaliar a necessidade de cobertura para as terapias prescritas, considerando a gravidade do quadro clínico da menor e a evidência científica de cada método. III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol da ANS é exemplificativo, e o plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos, desde que comprovada a eficácia científica ou recomendação por órgão de renome.
A equoterapia foi reconhecida como método de reabilitação interdisciplinar por legislação específica, justificando a sua cobertura, desde que apresentados laudos médicos.
O método Cuevas Medek, ainda que com limitada comprovação científica, foi fundamentado tecnicamente nos autos como indispensável ao tratamento da menor, prevalecendo a prescrição médica.
Em relação à hidroterapia e fisioterapia Pediasuit, estas não possuem comprovação científica ou justificativa técnica suficiente nos autos para impor a obrigatoriedade de custeio. A legislação aplicável e jurisprudência do STJ respaldam a cobertura apenas para procedimentos que demonstrem eficácia no caso específico. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
O rol da ANS é exemplificativo, admitindo-se cobertura de tratamentos fora do rol quando justificada sua eficácia para o caso específico. Tratamentos prescritos por profissional de saúde devem ser analisados à luz das evidências científicas e do quadro clínico individual.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.128.830/GO, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.09.2023. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº 5001795-20.2024.8.08.0000. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Eliana Junqueira Munhós Ferreira. Data de Publicação: 18/12/24).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO CUEVAS MEDEK – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – INDISPENSABILIDADE COMPROVADA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 2. Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. 4. Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5. Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos. 6. Os laudos apresentados pela autora fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o seu quadro enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.
7. A urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.
8. Recurso desprovido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5001650-61.2024.8.08.0000. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Marcos Valls Feu Rosa. Data de Publicação: 03/05/24).

Por fim, tenho que o
perigo da demora milita, em favor d
o
agra
va
nte, restando
configurada a urgência para o seu tratamento, posto que a não concessão da tutela provisória terá reflexos diretos na periclitação da sua saúde e desenvolvimento, possuindo apenas 2 anos de idade.

Por essas razões,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, para reformar a r. decisão interlocutória e
DEFERIR
a tutela de urgência pleiteada, determinando que a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
autorize e custeie o tratamento de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek (CME), nos exatos termos da prescrição médica constante do id. 51110750 dos autos de origem, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) e confirmo a tutela recursal anteriormente deferida (id. 11882015).

Julgo
PREJUDICADO
o agravo interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)