Tribunal: TJES
Processo: 5010980-06.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento c/c danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra a operadora de plano de saúde. O autor, diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, realizou cirurgia robótica em hospital não credenciado, arcando com os custos do procedimento. Pleiteou o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais, sob o argumento de que a operadora negou indevidamente o custeio do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas com cirurgia robótica realizada em hospital não credenciado, diante da alegação de urgência e inexistência de alternativa equivalente na rede conveniada; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado somente é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de tratamento equivalente na rede conveniada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4.

O plano de saúde não se recusou a custear o tratamento da doença, mas apenas a reembolsar a cirurgia robótica, procedimento que não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS e cuja imprescindibilidade não foi comprovada.

5.

O autor não demonstrou que a cirurgia robótica era a única opção eficaz para seu caso ou que o método convencional disponível na rede credenciada seria inadequado ou ineficaz.

6.

A escolha pelo procedimento robótico em hospital não credenciado constituiu decisão do autor, sem que tenha havido negativa indevida do plano de saúde. Assim, a operadora não pode ser compelida ao reembolso integral das despesas, sendo legítima a restituição parcial, conforme limites contratuais.

7.

A ausência de negativa arbitrária ou abusiva da cobertura contratada afasta a configuração de ato ilícito, inexistindo violação a direitos de personalidade apta a justificar a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso conhecido e desprovido. Condenação do apelante ao pagamento de honorários recursais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5010980-06.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: EDUARDO SALLES FILHO

APELADO: FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST

RELATOR(A):

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento c/c danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra a operadora de plano de saúde. O autor, diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, realizou cirurgia robótica em hospital não credenciado, arcando com os custos do procedimento. Pleiteou o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais, sob o argumento de que a operadora negou indevidamente o custeio do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas com cirurgia robótica realizada em hospital não credenciado, diante da alegação de urgência e inexistência de alternativa equivalente na rede conveniada; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado somente é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de tratamento equivalente na rede conveniada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4.

O plano de saúde não se recusou a custear o tratamento da doença, mas apenas a reembolsar a cirurgia robótica, procedimento que não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS e cuja imprescindibilidade não foi comprovada.

5.

O autor não demonstrou que a cirurgia robótica era a única opção eficaz para seu caso ou que o método convencional disponível na rede credenciada seria inadequado ou ineficaz.

6.

A escolha pelo procedimento robótico em hospital não credenciado constituiu decisão do autor, sem que tenha havido negativa indevida do plano de saúde. Assim, a operadora não pode ser compelida ao reembolso integral das despesas, sendo legítima a restituição parcial, conforme limites contratuais.

7.

A ausência de negativa arbitrária ou abusiva da cobertura contratada afasta a configuração de ato ilícito, inexistindo violação a direitos de personalidade apta a justificar a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso conhecido e desprovido. Condenação do apelante ao pagamento de honorários recursais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por

EDUARDO SALLES FILHO

contra a r. sentença de ID nº 11458740, proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Serra – Comarca da Capital que, nos autos da “
Ação de
ressarcimento
c/c danos morais
” ajuizada em face de
FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST
, julgou improcedente o pedido deduzido na petição inicial, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC.

Outrossim, condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões recursais apresentadas por meio de ID nº 11458741, o apelante alega, resumidamente, que:
I)

“O Apelante tem total direito de haver o ressarcimento das despesas com cirurgia realizada, mais adequada para o segurado, vez que expressamente recomenda
da
por seu médico
”
;
II)

“Como o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico não foi deferido em prazo hábil, de molde que o Apelante se visse compelido a aguardar auditoria da Apelada, houve iminente risco de lesão grave à sua saúde, não sendo correto a sentença afirmar que não restou comprovado que o procedimento deveria ser realizado com urgência, por ser a urgência decorrente da própria doença, para se evitar o resultado morte, ante a possível metástase”
;
III)

“É da própria Apelada a afirmativa que na sua área de cobertura não era possível realizar a cirurgia indicada e são inúmeras as decisões do Colendo Superior Tribunal e Justiça, no sentido de que há obrigação do plano de saúde em ressarcir por cirurgia realizada fora da rede credenciada, após negativa de cobertura”
;
IV)

“o rol da ANS, diferentemente do que a sentença afirmou, não é taxativo, é apenas uma lista de referência do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados”
;
V)

“A Resolução nº 2.311/2022 de 28/03/2022 do Conselho Federal de Medicina, define a cirurgia robótica como modalidade minimamente invasiva de tratamento cirúrgico, que devem ser realizadas em hospitais que tenham Serviços Especializados de Cirurgia Robótica”.

Rememoro que o apelante ajuizou “
Ação de
ressarcimento
c/c danos morais
” em face da
FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST
, ao argumento de que em 06/12/2013 foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata e o médico cirurgião que o assistia indicou procedimento cirúrgico robótico com urgência, em razão do estado avançado da doença e para se evitar um resultado morte, com possível metástase.

Narra o autor, na exordial que, para não sofrer ainda mais com as consequências da doença, na data de 22/0/2/2014 se submeteu a cirurgia supracitada no hospital Israelita Albert Einstein, no Estado de São Paulo, arcando com os custos do hospital e da equipe médica que lhe atendeu, desembolsando o valor de R$39.035,32 (trinta e nove mil e trinta e cinco reais e trinta e dois centavos).

No entanto, afirmou o autor que da tentativa de ressarcimento pela requerida dos valores por ele despendido, em 17/07/2014 foi creditado somente a importância de R$4.449,71 (quatro mil, quatrocentos e quarenta e nove reais e setenta e um centavos), sendo negado o pagamento das demais despesas realizadas pelo autor, razão pela qual ajuizou a presente demanda pugnando pela condenação da requerida ao pagamento do restante do valor gasto e de danos morais.

O magistrado primevo julgou improcedente a demanda, sob o seguinte fundamento:

(...) não há nada nos autos que indique que a cirurgia robótica era a única opção de tratamento da doença que acometia o autor ou que o método convencional não atingiria a mesma finalidade, tampouco que o procedimento deveria ser realizado com urgência de modo a não permitir que se aguardasse o resultado da auditoria médica.

Conquanto não se negue a gravidade da doença do autor e a possibilidade de se permitir, em situações excepcionais, a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, no caso dos autos a excepcionalidade não ficou demonstrada, não podendo a ré ser compelida a reembolsar os pagamentos que o autor, por liberalidade, fez a profissionais e a hospital não credenciado, quando a ré dispunha de procedimento substituto e eficaz ao caso.

(...)

Nessa toada, vê-se que o procedimento realizado pelo autor por profissionais e hospital não credenciado, fora da área de abrangência do plano e sem previsão contratual, foi eletivo e, ausente o caráter emergencial, aliado à disponibilidade de cobertura na especialidade médica pertinente, não há irregularidade perpetrada pela ré, que não pode ser compelida a reembolsá-lo, sendo improcedente o pedido ressarcitório e cabendo ao autor, tão somente, o recebimento da quantia correspondente ao procedimento convencional, que já foi sugerido pela ré (fls. 135/136 - id. 14343117) e que não é objeto destes autos pois não há pretensão deduzida.

Por fim, e pela mesma razão, ou seja, pela ausência de demonstração dos fatos constitutivos do direito, não merece acolhimento a pretensão de indenização por danos morais, até porque não há prática de ato ilícito da ré. (...).

Postas estas premissas, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é cabível o reembolso do usuário do plano de saúde pelas despesas médicas realizadas em hospitais não conveniados, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. LAUDO PERICIAL INDICANDO QUE A REDE CREDENCIADA QUE NÃO OSTENTAVAM CONDIÇÕES DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM IDÊNTICA QUALIDADE E SEGURANÇA EM RELAÇÃO AO ELEITO PELA AGRAVADA. REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS. SÚMULA 7 DO STJ. MATÉRIA FÁTICA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais.
2. O acórdão estadual, amparado no laudo pericial, permitiu o reembolso parcial do procedimento cirúrgico realizado pela usuária do plano de saúde em rede não credenciada, devido a gravidade da enfermidade enfrentada pela agravada. 3. A reforma do aresto hostilizado, demandaria alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1141313/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 13/12/2017).

Todavia, conforme visto, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, entre outros).

Especificamente em relação ao método a ser adotado no procedimento cirúrgico, verifico que o médico responsável pela cirurgia do autor solicitou a opção robótica, tendo esclarecido as vantagens da cirurgia robótica (fls. 27/28 do ID n° 11458320).

Contudo, este bônus deve vir acompanhado do ônus financeiro inerente à utilização de um procedimento mais moderno e menos invasivo, que, no caso
sub examine
, não está abarcado pelo plano de saúde contratado pelo autor.

Do documento juntado às fls. 135/136 do ID n° 11458322 denota-se que o autor arcou com os custos da cirurgia antes de qualquer solicitação prévia a operadora de plano de saúde requerida, pugnando pelo reembolso já após realizado todo procedimento, momento em que foi fundamentado pela requerida que: “
não cabe ao plano arcar com despesas de traslado e hotelaria tanto do paciente
quanto da família pois trata-se de livre escolha a opção pela cirurgia em
S
ão
P
aulo, já que existem no
E
stado do
E
spirito
S
anto profissionais altamente qualificados para a realização deste procedimento por via convencional o que resultaria no tratamento definitivo da patologia do paciente.
N
ão cabe ao plano arcar com códigos laparoscopicos pois tais procedimentos não estão inclusos em cobertura obrigatória pra
ANS
” (fl. 136).

Como se depreende dos autos, a operadora não se furtou a realizar o tratamento médico da grave doença que atingia o autor/apelante (adenocarcinoma de próstata), porém o reembolso da cirurgia realizada foi recusado sob a justificativa de que o plano de saúde não incluía cobertura para intervenções cirúrgicas robóticas.

Note-se que na hipótese dos autos a cirurgia do autor não é procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato, mas de reembolso de
cirurgia eletiva
, mormente sopesado que os laudos médicos de fls. 27/28 do ID n° 11458320 apenas afirmam as vantagens da cirurgia eletiva comparada com a convencional.

Ademais, é sabido que cabe ao profissional da medicina que acompanha o beneficiário decidir qual o procedimento cirúrgico indicado para o seu tratamento, inclusive os materiais que necessitará para a cirurgia.

Contudo, não me parece que todo e qualquer pedido médico encaminhado ao plano de saúde tenha que ser obrigatoriamente aceito
incontinenti
e sem qualquer ressalva. É plenamente possível que a operadora discuta o pedido que lhe foi encaminhado, haja vista que a viabilidade econômico-financeira do plano de saúde perpassa pela manutenção do equilíbrio em benefício da mutualidade, eis que a cobertura de materiais onerosos, invariavelmente, reflete nas mensalidades dos usuários do seguro.

Ressalto, que não consta dos autos laudo médico explicitando a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico robótico para o sucesso da cirurgia ou que o procedimento estaria inviabilizado acaso contasse apenas com os materiais essenciais, disponibilizados pelo plano de saúde.

Apesar de a doença ser coberta, não há comprovação de que o procedimento convencional disponibilizado pela apelada seria ineficaz ou não indicado.

Outro não é o posicionamento do c. STJ e da jurisprudência produzida neste egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não veri
f
icadas nos autos.
2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. Decisão agravada mantida. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0004426-24.2014.8.08.0048 APELANTE: EDUARDO JOSÉ CYPRESTE APELADO: PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES ACÓRDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DE VALOR PAGO PELO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA AFASTADA. IMPUGNAÇÃO AO PERITO NOMEADO. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA POR ROBÓTICA QUE NÃO INTEGRA O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCEDIMENTO ELETIVO. LAUDO PERICIAL INDICOU OUTRAS POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO DISPONÍVEIS NO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE AFASTADA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, o Apelante foi intimado da nomeação do perito e não apresentou impugnação, tampouco questionou a qualificação técnica do profissional na forma do parágrafo 1º do artigo 465 do Código de Processo Civil, estando, portanto, preclusa essa oportunidade. Precedentes do TJES. Nulidade afastada. 2. Tratando-se de plano de autogestão, não há que se falar em aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Enunciado sumular n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Embora a opinião pública venha reiteradamente sustentando que o diploma legal em questão trata de determinação irrestrita de cobertura em decorrência de o rol de procedimentos e eventos ser exemplificativo, deve-se observar que, para a cobertura de procedimento fora da lista da ANS, deve haver o cumprimento dos requisitos dos incisos I e II supra transcritos para a concessão de eventual medicamento ou tratamento pelos planos de saúde. Ausentes os requisitos legais no caso dos autos. 4. Além de não restarem comprovados os requisitos legais, identificou-se por meio de realização de perícia que o Apelante teria alternativas para o problema de saúde que lhe acometeu. 5.
O inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 6. Transcrição de trechos de suposto laudo pericial que não se coadunam com o laudo oficial produzido pelo expert nomeado, denotando clara intenção de induzir este órgão julgador a erro. Reconhecida a litigância de má-fé pela alteração da verdade dos fatos. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0004426-24.2014.8.08.0048, Relator: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES, Órgão Julgador: CÂMARA CÍVEIS REUNIDAS, Data: 19/12/2022).

Diante tais razões,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
NEG
O
-
LHE PROVIMENTO
para manter incólume a r. sentença primeva.

A título de honorários recursais, majoro a condenação do apelante ao pagamento de honorários advocatícios que passam de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
para manter incólume a r. sentença primeva.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.