Tribunal: TJES
Processo: 5013789-45.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-09-01

Ementa:
E
MENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PORTADORA DE ALZHEIMER EM ESTADO AVANÇADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO PRO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a agravante (operadora de plano de saúde) disponibilizasse internação domiciliar 24 horas (home care) com equipe multiprofissional para a agravada, portadora de Alzheimer avançado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A controvérsia cinge-se a: (
I
) analisar a probabilidade do direito da recorrida quanto à cobertura de internação domiciliar; (
II
) verificar a abusividade da cláusula contratual que exclui tal procedimento; e (
III
) avaliar o risco de dano irreparável para ambas as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O contrato de plano de saúde, por ser de adesão, deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor em caso de dúvidas ou restrições, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

4. A exclusão de cobertura para o serviço de home care, prescrito como essencial para a saúde da agravada, é considerada abusiva, pois compromete a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

5. Precedentes do STJ e deste Tribunal afirmam que o home care, como desdobramento do tratamento hospitalar, deve ser fornecido quando prescrito e necessário, mesmo em face de cláusulas restritivas.

6. O perigo de dano é inverso, prevalecendo o risco de agravamento irreversível da saúde da paciente, de 84 anos, em estado grave.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando tal procedimento é prescrito por médico e essencial para a recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Código Civil, art. 422; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, e 51, IV; Súmula 83/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma,
data do julgamento
25-02-2019,
data da publicação/fonte
DJe 01-03-2019. TJES, Agravo de Instrumento n. 35.16.900722-2, Relª. Desª. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Terceira Câmara Cível,
data do
julga
mento
25-07-2017,
data da publicação/fonte
DJe 04-08-2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013789-45.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: ELAINE DOS SANTOS FERNANDES

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PORTADORA DE ALZHEIMER EM ESTADO AVANÇADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO PRO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a agravante (operadora de plano de saúde) disponibilizasse internação domiciliar 24 horas (home care) com equipe multiprofissional para a agravada, portadora de Alzheimer avançado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A controvérsia cinge-se a: (
I
) analisar a probabilidade do direito da recorrida quanto à cobertura de internação domiciliar; (
II
) verificar a abusividade da cláusula contratual que exclui tal procedimento; e (
III
) avaliar o risco de dano irreparável para ambas as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O contrato de plano de saúde, por ser de adesão, deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor em caso de dúvidas ou restrições, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

4. A exclusão de cobertura para o serviço de home care, prescrito como essencial para a saúde da agravada, é considerada abusiva, pois compromete a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

5. Precedentes do STJ e deste Tribunal afirmam que o home care, como desdobramento do tratamento hospitalar, deve ser fornecido quando prescrito e necessário, mesmo em face de cláusulas restritivas.

6. O perigo de dano é inverso, prevalecendo o risco de agravamento irreversível da saúde da paciente, de 84 anos, em estado grave.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando tal procedimento é prescrito por médico e essencial para a recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Código Civil, art. 422; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, e 51, IV; Súmula 83/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma,
data do julgamento
25-02-2019,
data da publicação/fonte
DJe 01-03-2019. TJES, Agravo de Instrumento n. 35.16.900722-2, Relª. Desª. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Terceira Câmara Cível,
data do
julga
mento
25-07-2017,
data da publicação/fonte
DJe 04-08-2017.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
5013789-45.2024.8.08.0000
.

AGRAVANTE
:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

AGRAVAD
A
:
ELAINE DOS SANTOS FERNANDES
.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

interp
ôs
agravo de instrumento em face da respeitável decisão (id. 46598602, dos autos de origem), proferida pela meritíssima Juíza de Direito da Terceira Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, nos autos da “Ação Cominatória com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela Inaudita Altera Pars e Indenização Por Danos” registrada sob o n. 5007973-49.2024.8.08.0011, proposta contra ela por
Elaine
d
os Santos Fernandes
,
que deferiu “a tutela de urgência pretendida para o fim de compelir a Ré a autorizar e custear, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do procedimento cirúrgico descrito na inicial, com a utilização do material solicitado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil)”.

N
as razões do recurso (
id. 9810027,
fls. 01-20
)
a
agravante alegou, em síntese, que:
1) “não há nenhum relatório médico nos autos demonstrando que a Agravada
não possa aguardar o trâmite da presente demanda”
(fl. 05)
;
2) “não há o requisito do ‘periculum in mora’, na medida em que a parte agravada não traz, nos autos, prova alguma que demonstre impossibilidade de aguardar a regular tramitação do feito”
(fl. 05);

3) “tanto para a urgência quanto para a emergência são necessárias a ocorrência de risco à vida, [...], restando claro pelos documentos juntados na exordial que INEXISTE perigo de dano irreversível, urgência ou emergência” (fl. 06);
4) “a autora/agravada não demonstrou estar enquadrada nas condições estabelecidas pelo c. STJ como exceção à taxatividade do rol da ANS, sendo certo que a jurisprudência atualizada milita no sentido que a negativa promovida pela operadora de saúde em tais circunstâncias não se mostra abusiva” (fl. 06); 5) “tendo em vista a complexidade dos procedimentos, nos termos da legislação e do contrato, a operadora promoveu a instauração da Junta Médica, com o intuito de concluir se os procedimentos requeridos possuíam pertinência técnica para o tratamento do autor, bem como se eram acobertados pelo plano pactuado entre as partes” (fl. 07); 6) “uma vez defronte a um procedimento AO QUAL INEXISTE CONSENSO MÉDICO, a Operadora deverá submeter a análise à denominada JUNTA MÉDICA, para que haja parecer imparcial sobre a autorização ou não do procedimento” (fl. 11); 7
)
“não se comprovou a necessidade de realização de NENHUM dos procedimentos e muito menos a sua eficácia para o tratamento da doença que acomete a parte Agravada.”
(fl. 11);
8) “a lei não alçou a prescrição do médico assistente, em nenhum momento, à qualificação de evidência científica” (fl. 14);
9) “faz necessária a exigência de prestação de caução idônea para assegurar o ressarcimento dos danos que a medida revogada causará à Cia Seguradora e ao universo do mutualismo gerido por essa” (fl. 15); 10) “foi fixado prazo deveras exíguo para cumprimento da ordem judicial (48h) sendo certo que tal circunstância poderá causar extrema incerteza no curso da demanda, abrindo às partes a possibilidade de extensa discussão acerca do cumprimento tempestivo do comando judicial” (fl. 16)
.

R
equereu
o provimento do recurso “com a consequente declaração de nulidade da decisão agravada dos autos de primeira instância
”
(id 9810027 – fl.
2
0)
.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido (id 9856608).

A respeitável decisão recorrida, que deferiu a tutela de urgência em favor da autora, fundamentou-se em elementos robustos que sinalizam o reconhecimento do direito alegado na petição inicial e a necessidade de se antecipar a tutela conforme deduzido na petição inicial.

A propósito, o requisito do perigo da demora, questionado pela Agravante, resta evidenciado pelo laudo médico subscrito pelo Dr. Vinicios Barreto Melo (CRM/ES 13608), especialista que acompanha a paciente, dado que o referido documento é inequívoco ao descrever o quadro clínico da Agravada, uma paciente de 45 anos, como portadora de “dor intensa em região medial do joelho, claudicação, portadora de gonartrose principalmente femorotibial medial, geno varo de 13 graus”.

De forma crucial, o profissional que realizou exame clínico presencial, que solicitou exames complementares de diagnóstico e os avaliou advertiu que, “caso essa lesão não seja reparada irá aumentar a progressão da osteoartrose”, e conclui que, para o caso, não há indicação de outro procedimento cirúrgico. Tal quadro fático, considerado pela Magistrada de primeiro grau, demonstra que a espera pelo trâmite regular do processo pode implicar em agravamento do estado de saúde e na consolidação de lesões de difícil reparação, configurando o perigo de dano justificador da medida.

No que tange à probabilidade do direito da Agravada, que enfraquece a tese de provimento do recurso, a decisão atacada ancora-se em fundamentos sólidos. Primeiramente, destaca-se a ausência de indicação, por parte da Agravante, de cláusula contratual que exclua, de maneira expressa e legal, o tratamento indicado pelo médico assistente, que, ademais, é cooperado da própria operadora de saúde.

Ademais, a conduta da operadora de saúde deve ser analisada sob a ótica da boa-fé objetiva. O artigo 422 do Código Civil prevê que “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”. Ao negar cobertura para um procedimento reputado como essencial pelo profissional que acompanha a paciente, a Agravante frustra a legítima expectativa da consumidora e a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Nesse sentido, este egrégio Tribunal de Justiça já assentou que “... a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a própria vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (Agravo de Instrumento n. 35.16.900722-2, Relª. Desª. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Terceira Câmara Cível, julgado em 25-07-2017).

Outrossim, a jurisprudência consolidada, tanto deste Tribunal quanto do Superior Tribunal de Justiça, sufraga o entendimento de que não cabe à operadora do plano de saúde, mas sim ao médico responsável, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.

Por fim, a recusa da Agravante, baseada em parecer de uma junta médica que não examinou a paciente presencialmente (id 9812461 – fl. 27), não se sobrepõe à indicação clínica fundamentada do médico assistente, tornando a negativa, ao menos em cognição sumária, abusiva.

Esses elementos, em conjunto, sinalizam a correção da decisão agravada e a ausência dos requisitos para a reforma pretendida pela Agravante.

No mais, ao julgar o EREsp n. 1.886.929/SP, aquele Corte Superior estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, o mesmo precedente firmou a possibilidade de cobertura em caráter excepcional, desde que preenchidos, cumulativamente, determinados requisitos.

Nesse contexto, avaliando a situação fática da Agravada à luz de tais critérios, a adequação se mostra notável, senão integral:

1 - Inexistência de Substituto Terapêutico: este é o ponto de maior aderência, porque o laudo médico (id 46422615) é categórico ao afirmar que, para o quadro da paciente, “NÃO SENDO INDICADO OUTRO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA PACIENTE SUPRACITADA”, de modo que tal declaração do médico assistente, especialista na área, constitui forte evidência de que os procedimentos listados no rol da ANS foram considerados e esgotados como alternativas terapêuticas eficazes para o caso concreto, preenchendo o requisito primário para a excepcionalidade, assim a proporção de adequação, neste quesito, é elevada;

2 - Ausência de Indeferimento Expresso pela ANS: a Agravante, em suas razões, não demonstrou que a incorporação dos procedimentos de osteotomia valgizante ou sutura de menisco, nas condições apresentadas, tenha sido expressamente indeferida pela ANS após análise técnica, ou seja, na ausência de tal prova, presume-se que este requisito está atendido;

3 - Comprovação de Eficácia e Recomendações Técnicas: Os procedimentos indicados — notadamente a osteotomia e a sutura meniscal — não são terapias experimentais. Pelo contrário, são técnicas cirúrgicas consagradas na prática ortopédica para o tratamento de gonartrose e lesões meniscais, com vasta literatura médica que lhes confere o selo de medicina baseada em evidências. Embora não tenham sido juntados pareceres do Conitec ou NatJus especificamente para o caso, a natureza estabelecida dos procedimentos sugere uma adequação considerável a este critério, especialmente em sede de tutela de urgência, onde se opera com juízo de probabilidade.

Por fim, configura-se abusiva a recusa de cobertura de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico. Neste sentido: “É abusiva a cláusula contratual proibitiva do custeio de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.646.318/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, data do julgamento 07-04-2025, data da publicação/fonte DJEN 11-04-2025).

Posto isso,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.