Tribunal: TJES
Processo: 0001897-94.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-09-18

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME DE PET-SCAN. TRATAMENTO DE CÂNCER. AFERIÇÃO DE METÁSTASE. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DOS EXAMES CONVENCIONAIS. JUSTIFICATIVA MÉDICA SUFICIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR DISPENDIDO PELO SEGURADO PARA O EXAME PARTICULAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A recorrente apresentou fundamentos claros e suficientes para demonstrar sua pretensão de reforma da sentença, defendendo a ausência de irregularidade na negativa do exame e a impossibilidade do reembolso. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade rejeitada;

2. O contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado (Lei 9.656/98), também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ;

3. A despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.545, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13 do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde ou de ao menos um órgão renome internacional;

4. Demonstrado pelos laudos médicos o quadro de saúde do paciente, com justificativa para a necessidade do exame de PET-SCAN, o plano de saúde está obrigado ao seu fornecimento, notadamente se não apresenta alternativa médica para substituí-lo;

5. Comprovada a gravidade da condição de saúde do consumidor, cuja urgência do tratamento se presume em casos de câncer, a negativa indevida da cobertura enseja a reparação por dano moral;

6. Custeado o exame pelo segurado, em razão de negativa indevida, fica o plano de saúde obrigado a reembolsá-lo integralmente pela despesa;

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória,
01 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001897-94.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE CARLOS NEVES DA SILVA

RELATOR(A):

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EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME DE PET-SCAN. TRATAMENTO DE CÂNCER. AFERIÇÃO DE METÁSTASE. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DOS EXAMES CONVENCIONAIS. JUSTIFICATIVA MÉDICA SUFICIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR DISPENDIDO PELO SEGURADO PARA O EXAME PARTICULAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A recorrente apresentou fundamentos claros e suficientes para demonstrar sua pretensão de reforma da sentença, defendendo a ausência de irregularidade na negativa do exame e a impossibilidade do reembolso. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade rejeitada;

2. O contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado (Lei 9.656/98), também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ;

3. A despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.545, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13 do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde ou de ao menos um órgão renome internacional;

4. Demonstrado pelos laudos médicos o quadro de saúde do paciente, com justificativa para a necessidade do exame de PET-SCAN, o plano de saúde está obrigado ao seu fornecimento, notadamente se não apresenta alternativa médica para substituí-lo;

5. Comprovada a gravidade da condição de saúde do consumidor, cuja urgência do tratamento se presume em casos de câncer, a negativa indevida da cobertura enseja a reparação por dano moral;

6. Custeado o exame pelo segurado, em razão de negativa indevida, fica o plano de saúde obrigado a reembolsá-lo integralmente pela despesa;

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória,
01 de setembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº. 0001897-94.2020.8.08.0024

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: José Carlos Neves da Silva

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (ID 13627055) proferida pelo Juízo da 1
a
Vara Cível de Vitória/ES que julgou procedentes os pedidos iniciais formulados por José Carlos Neves da Silva, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com reparação por danos morais e materiais ajuizada contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para “
CONDEN
AR
a requerida a:
i)
ressarcir o requerente no montante de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais), com incidência de correção monetária a partir do efetivo prejuízo até a citação, de acordo com o índice da CGJ/ES, a partir da qual se aplica apenas a SELIC;
ii)
a indenização do requerente no valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos extrapatrimoniais, com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária”
, além de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id. 13627056), pretendendo a reforma da sentença, sustenta a apelante que: (a) não possui a obrigação de fornecer tudo o que for pleiteado, considerando tratar-se de iniciativa privada; (b) foi realizado o pedido de exame eletivo e o apelado não aguardou a resposta no prazo dado; (c) para que ocorra o reembolso do exame é necessário demonstrar a urgência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios do plano; (d) o fornecimento do exame em questão (PET-Scan) não está elencado no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, além de que não estar previsto no contrato firmado entre as partes; (e) os planos referência devem seguir as diretrizes de utilização regulamentada pela ANS e o contrato de saúde expressamente excluiu atendimento aos procedimentos não constantes do rol da ANS vigente à época do evento; (f) diante da ausência de ilícito, não cabem as obrigações de reparação material e moral determinadas; (g) mantida a indenização extrapatrimonial, seu valor deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso (Id. 13627061).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 28 de julho de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade

Em que pese os argumentos do apelado,
“[...] Não há ofensa ao princípio da dialeticidade se das razões do recurso interposto for possível extrair fundamentos suficientes e notória intenção de reforma da sentença. [...]”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000531-98.2020.8.08.0002, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, Data: 15/Dec/2023).

No caso dos autos, a recorrente apresentou fundamentos claros e suficientes para demonstrar sua pretensão de reforma da sentença, defendendo a ausência de irregularidade na negativa do exame e a impossibilidade do reembolso.

Rejeito a preliminar. É como voto.

Mérito

A operadora de saúde se insurge contra a sentença que a condenou
a “
i)
ressarcir o requerente no montante de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais), com incidência de correção monetária a partir do efetivo prejuízo até a citação, de acordo com o índice da CGJ/ES, a partir da qual se aplica apenas a SELIC;
ii)
a indenização do requerente no valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos extrapatrimoniais, com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária”
, além de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Para tanto, sustenta, em síntese, que: (a) não possui a obrigação de fornecer tudo o que for pleiteado, considerando tratar-se de iniciativa privada; (b) foi realizado o pedido de exame eletivo e o apelado não aguardou a resposta no prazo dado; (c) para que ocorra o reembolso do exame é necessário demonstrar a urgência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios do plano; (d) o fornecimento do exame em questão (PET-Scan) não está elencado no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, além de que não estar previsto no contrato firmado entre as partes; (e) os planos referência devem seguir as diretrizes de utilização regulamentada pela ANS e o contrato de saúde expressamente excluiu atendimento aos procedimentos não constantes do rol da ANS vigente à época do evento; (f) diante da ausência de ilícito, não cabem as obrigações de reparação material e moral determinadas; (g) mantida a indenização extrapatrimonial, seu valor deve ser reduzido.

De plano, consigno que o contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado (Lei 9.656/98), também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ.

Desse modo, ainda que ao tempo do requerimento do exame não vigesse a RN 465/2021, eventual obrigação de custeio de procedimento pela operadora de saúde pode ser analisada pelos princípios e normas consumeristas.

Assevero, ainda, que conforme a jurisprudência desta Câmara, “
a
operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las
”. (TJES. Classe: Apelação Cível n. 5000925-35.2022.8.08.0035, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, julgado em 11/10/2023).

Conta dos autos que o apelado está se submetendo a tratamento de câncer, inclusive em razão de metástase óssea (fls. 24/25), sendo-lhe solicitado a realização do exame PET-Scan (fl. 26), indicado em receituário médico de fl. 41, cujo custeio foi negado pelo plano de saúde, sob justificativa de que não estaria inserido no Rol de Procedimento e Eventos de Saúde da ANS (fl. 22),

Pela urgência do seu caso, o apelante realizou o exame por conta própria, quando foi constatada a metástase na estrutura óssea.

A despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.545. Essa norma alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13 do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde ou de ao menos 1 órgão renome internacional.

A eficácia do exame PET-Scan, por seu turno, não é objeto de controvertida, notadamente porque está incorporado ao SUS, de modo que, a tese de ausência de previsão no rol da ANS não constitui motivo idôneo para negativa do atendimento, especialmente se não houve alternativa médica indicada.

Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente o dever da instituição de reembolsar os custos pelo apelado para a sua realização, uma vez que, diante do quadro diagnosticado de câncer, com indicação de metástase, o tempo de confirmação é essencial para o sucesso das medidas de cuidado, de modo que não poderia o apelado aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar o seu tratamento.

Por sua vez, “
a
recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 052160005006, Relator: FÁBIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 02/05/2023, Data da Publicação no Diário: 11/05/2023). No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Não vinga a tese de nulidade da intimação inaugurada pela parte em sede de apelação, porquanto praticou diversos atos processuais (carga dos autos e apresentação de alegações finais) e nada alegou, denotando malversação do art. 278, do CPC ( A nulidade dos atos deve ser alegada na primeira oportunidade em que couber à parte falar nos autos, sob pena de preclusão ), sobretudo porque é repudiada a nulidade algibeira. 2. No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de rizotomia facetária solicitado pelo médico que acompanha a paciente. 3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e ajunta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.
4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que [...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto[...] (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020)
. 5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima. 6. Recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico improvido. 7. Recurso interposto por Janine Barbosa Alvarenga. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170028138, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022) – G.N.

É evidente, portanto, a condição de abalo psicológico do apelado em razão do seu quadro de saúde, que foi agravado pela conduta da apelante quando da negativa irregular do exame, notadamente em razão do quadro de metástase, que gera ainda mais aflição ao paciente, configurando o dano moral, tal como reconhecido na origem, cujo valor, arbitrado em R$ 3.000,00 (três mil reais), está adequado às peculiaridades do caso.

Por sua vez, tratando-se de matéria de ordem pública, determino que sobre a indenização material deve incidir correção monetária pelo IPCA (parágrafo único do art. 389 do Código Civil), desde o efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ), e juros de mora, desde a citação, pela SELIC, deduzido dela o percentual correspondente ao da correção monetária, na forma do §1ª do art. 406 do Código Civil.

Sobre os danos morais, deve incidir correção monetária, desde o arbitramento, pelo IPCA (parágrafo único do art. 389 do Código Civil) e juros moratórios pela SELIC desde a citação, deduzido dela o percentual correspondente ao da correção monetária, na forma do §1ª do art. 406 do Código Civil.

Diante do exposto,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento,
ajustando, de ofício, a correção monetária e juros de mora incidente sobre as verbas indenizatória, na forma disposta no voto.

Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, em conformidade com o artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

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