Tribunal: TJES
Processo: 5009742-78.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009742-78.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
RECORRIDO: MARCOS DANIEL MATTOS DE JESUS e outros
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5009742-78.2024.8.08.0048

RECORRENTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RECORRIDO: MARCOS DANIEL MATTOS DE JESUS

RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: Dr. BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INFECÇÃO GRAVE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA VERIFICADA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES GASTOS DE FORMA PARTICULAR. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
MARCOS DANIEL MATTOS DE JESUS
em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A,
aduzindo o requerente que em novembro de 2022 foi acometido por plastrão importante na nádega esquerda, sendo necessário iniciar com antibioticoterapia venosa, ante o insucesso da via oral, contudo, sua internação foi negada em virtude de seu plano estar no período de carência, momento em que arcou com os valores de forma particular. Busca, assim, indenização a título de danos materiais e morais.

Em contestação (ID 11341359), a requerida sustenta que o caso em questão não atendeu aos critérios da Lei 9.656/98, Art. 35-C, para se considerar atendimento como de urgência ou emergência, motivo pelo qual foi negado.

A sentença (ID 11341371) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

“Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido autoral para condenar que a ré restitua o valor desembolsado a fim de realizar o procedimento, no montante de 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), a título de dano material, conforme comprovado em ID 40777401 e ID 40777903.

Outrossim, condeno a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao autor, a título de indenização por dano moral, com juros pela SELIC a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ), sem incidência de fator autônomo de correção monetária (a fim de evitar o bis in idem já que a taxa aplica também desempenha tal função).

Com isso, dou por meritoriamente resolvida a causa, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC
”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11341373), reiterando a ausência de falha na prestação dos serviços e inexistência de danos morais ou, alternativamente, sua redução.

O autor apresentou contrarrazões (ID 11341382), requerendo a manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de manutenção da sentença
.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Pois bem. A previsão de prazo de carência nos contratos de plano de saúde tem como finalidade assegurar o equilíbrio financeiro da avença, motivo pelo qual não se configura, via de regra, como cláusula abusiva. De qualquer forma, existe a necessidade de ser apreciada à luz de cada caso concreto.

Isto porque, é imperioso verificar sua aplicação nos casos em que a urgência de um tratamento ou procedimento se sobrepuje ao estabelecido contratualmente, ainda mais por tratar-se de modalidade de adesão.

No caso em tela, observo que o autor foi admitido no Hospital Meridional em 01/11/2022 com plastrão importante na nádega esquerda e febre. O médico que o atendeu informou ainda que o mesmo fez uso de Ciprofloxacino + Cefaclor, sem alívio dos sintomas, sendo necessário realizar sua internação para
antibioticoterapia venosa URGENTE de Ceftriaxona + Metronidazol, por infecção extensa e importante com risco de evoluir para Síndrome de Fournier (ID 11341336)
.

A recorrente não autorizou a internação pelo fato de o plano de saúde encontrar-se no período de carência (ID 11341338). Ocorre que, o laudo médico é claro em informar que se tratava de uma URGÊNCIA, considerando que a infecção era
“extensa e importante”
e os medicamentos utilizados anteriormente não foram capazes de conter o quadro infeccioso. Assim, o autor claramente se enquadra na hipótese do art. 35-C, da Lei nº
Lei 9.656/98.

Sobre o tema, segue precedente:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido. 2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis
. Precedente do STJ. 3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos. 4. Honorários de sucumbência fixados dentro da razoabilidade. 5. Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50280519320228080024, Relator: VANIA MASSAD CAMPOS, 3ª Câmara Cível).

Assim, diante da falha na prestação dos serviços, correta a determinação de restituição do valor pago pelo requerente de forma particular (R$ 5.500,00), ID’s 11341340 e 11341341.

Em sequência, entendo que restou configurado o dano moral, evidenciando-se o transtorno, a aflição e a angústia suportados pelo consumidor, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço. Vale ressaltar que o momento em que os fatos ocorreram (infecção grave) não pode ser considerado um mero dissabor, pois afeta diretamente o emocional de quem está envolvido.

Assim, forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”
.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença prolatada em seus exatos termos. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 20 de janeiro de 2025.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)