Tribunal: TJES
Processo: 5033494-88.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por BRUNO TAVARES NASCIMENTO, que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito ao autor, confirmando a tutela antecipada, além de condenar a operadora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) pelo plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é adequada a fixação dos honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de custeio do tratamento de EMT é considerada abusiva, à luz da jurisprudência consolidada do STJ, que entende que, embora seja lícito ao plano de saúde limitar as doenças cobertas, não pode restringir os meios terapêuticos indicados para seu tratamento, desde que prescritos por profissional habilitado.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu que a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS é obrigatória, desde que preenchidos requisitos legais como a comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos de avaliação reconhecidos.

5. O laudo médico juntado aos autos atesta a gravidade da condição do autor, a ineficácia dos tratamentos convencionais e a adequação da EMT, sendo o procedimento reconhecido por entidades técnicas nacionais e internacionais, inclusive pelo FDA.

6. A indicação por profissional não cooperado não afasta a obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento, especialmente diante da ausência de alternativa eficaz na rede credenciada.

7. A fixação dos honorários advocatícios no percentual máximo de 20% mostra-se excessiva diante da complexidade da causa e do tempo de tramitação, sendo razoável sua redução para 15%, em observância aos critérios do art. 85, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, sob a alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva quando atendidos os critérios da Lei nº 14.454/2022.

2. O fato de o médico prescritor não integrar a rede credenciada não exime o plano de saúde da obrigação de custear o tratamento necessário à saúde do beneficiário.

3. A fixação de honorários advocatícios deve observar os critérios legais de razoabilidade, proporcionalidade e complexidade da causa, podendo ser reduzida mesmo diante da procedência dos pedidos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §4º, e 12. Lei nº 14.454/2022. CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2018. STF, ADI 7193, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 03.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033494-88.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BRUNO TAVARES NASCIMENTO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por BRUNO TAVARES NASCIMENTO, que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito ao autor, confirmando a tutela antecipada, além de condenar a operadora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) pelo plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é adequada a fixação dos honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de custeio do tratamento de EMT é considerada abusiva, à luz da jurisprudência consolidada do STJ, que entende que, embora seja lícito ao plano de saúde limitar as doenças cobertas, não pode restringir os meios terapêuticos indicados para seu tratamento, desde que prescritos por profissional habilitado.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu que a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS é obrigatória, desde que preenchidos requisitos legais como a comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos de avaliação reconhecidos.

5. O laudo médico juntado aos autos atesta a gravidade da condição do autor, a ineficácia dos tratamentos convencionais e a adequação da EMT, sendo o procedimento reconhecido por entidades técnicas nacionais e internacionais, inclusive pelo FDA.

6. A indicação por profissional não cooperado não afasta a obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento, especialmente diante da ausência de alternativa eficaz na rede credenciada.

7. A fixação dos honorários advocatícios no percentual máximo de 20% mostra-se excessiva diante da complexidade da causa e do tempo de tramitação, sendo razoável sua redução para 15%, em observância aos critérios do art. 85, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, sob a alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva quando atendidos os critérios da Lei nº 14.454/2022.

2. O fato de o médico prescritor não integrar a rede credenciada não exime o plano de saúde da obrigação de custear o tratamento necessário à saúde do beneficiário.

3. A fixação de honorários advocatícios deve observar os critérios legais de razoabilidade, proporcionalidade e complexidade da causa, podendo ser reduzida mesmo diante da procedência dos pedidos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §4º, e 12. Lei nº 14.454/2022. CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2018. STF, ADI 7193, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 03.05.2023.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, com vistas ao reexame de sentença (Id n. 13912419) prolatada pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
BRUNO TAVARES NASCIMENTO
, julgou procedentes os pedidos autorais para, confirmando a tutela de urgência, determinar à ré que custeie o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito ao autor, condenando-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões, Id n. 13912421, a parte Apelante alega, em suma, que:
(i)
a sua recusa de cobertura foi lícita, ao argumento de que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, possui natureza taxativa;
(ii)
o tratamento, para as patologias que acometem o Apelado (transtorno de pânico e ansiedade generalizada), possui caráter experimental, além de ter sido prescrito por médica não credenciada à rede da operadora, o que afasta a obrigatoriedade de custeio, conforme previsão contratual;
(iii)
os honorários advocatícios de sucumbência foram fixados em patamar máximo (20%) de forma desproporcional, merecendo redução para o mínimo legal (10%).
Diante de tais argumentos, pugna pela reforma integral da sentença, a fim de que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, pela redução da verba honorária.

Contrarrazões apresentadas por BRUNO TAVARES NASCIMENTO no Id n. 13912426, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vistas ao reexame de sentença (Id n. 13912419) prolatada pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
BRUNO TAVARES NASCIMENTO
, julgou procedentes os pedidos autorais para, confirmando a tutela de urgência, determinar à ré que custeie o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito ao autor, condenando-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por BRUNO TAVARES NASCIMENTO em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pleiteando a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Em sua inicial, a parte autora narra, em síntese, que é portador de Depressão Grave (CID 10: F33 + F41.0 + F41.1), com sintomas de ansiedade generalizada, crises de pânico e risco de suicídio, não tendo apresentado resposta satisfatória aos tratamentos medicamentosos convencionais. Diante do quadro, a médica que o assiste prescreveu, em caráter de urgência, a realização do referido tratamento de EMT, o qual, contudo, foi negado pela operadora de saúde sob a justificativa de não constar no rol da ANS.

Seguindo o iter procedimental, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos autorais para determinar o custeio do tratamento, por entender, em suma, que a recusa da operadora foi abusiva.

Inconformada, a operadora Apelante sustenta, em resumo, a licitude da negativa, tendo em vista a natureza taxativa do rol da ANS e o caráter experimental do procedimento para a patologia do autor. Defende, ainda, a ausência de obrigação de custeio por ter sido o tratamento prescrito por profissional não cooperado. Por fim, insurge-se contra o percentual fixado a título de honorários advocatícios, requerendo sua redução.

Contrarrazões apresentadas pelo Apelado (Id n. 13912426), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) ao beneficiário, bem como em analisar a adequação do valor fixado a título de honorários advocatícios de sucumbência.

De início, no que tange à questão de fundo, verifico que a matéria já foi objeto de análise por esta Relatora, quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 5013939-60.2023.8.08.0000, interposto pela ora Apelante em face da decisão que deferiu a tutela de urgência na origem.

Naquela oportunidade, esta Colenda Terceira Câmara Cível, à unanimidade, negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a ordem de custeio do tratamento. Para evitar tautologia, adoto aqui a fundamentação ali expendida, na modalidade
per relationem
, por entender que os mesmos fundamentos se aplicam perfeitamente ao julgamento do mérito desta Apelação.

Conforme assentado no v. Acórdão (Id n. 8613528), embora o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não conste expressamente no rol da ANS, a sua recusa pelo plano de saúde mostra-se abusiva.

Isso porque, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, ainda que o plano de saúde possa limitar as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido, uma vez coberta a patologia, delimitar os tratamentos e insumos necessários à cura do paciente, sendo tal escolha uma atribuição do médico assistente. A recusa de tratamento, nessas condições, representa violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, ao direito à vida e à saúde e à própria função social do contrato.

Ademais, a controvérsia sobre a taxatividade do rol da ANS foi superada com o advento da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). A nova legislação estabeleceu critérios para a cobertura obrigatória de tratamentos não previstos no rol, exigindo, de forma alternativa: (I) a comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) a recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7193 e as ADPFs 986 e 990, pacificou o tema, reconhecendo a exigibilidade de cobertura nos termos da nova lei.

No caso dos autos, o laudo médico (Id n. 32549346) é claro ao atestar a gravidade do quadro do Apelado e a ineficácia dos tratamentos medicamentosos convencionais, indicando a EMT como a terapêutica mais adequada. A eficácia do procedimento é reconhecida por notas técnicas do NatJus e aprovada por órgãos internacionais, como o FDA norte-americano, preenchendo, assim, os requisitos legais para a sua cobertura.

Quanto ao argumento de que a prescrição foi feita por médica não credenciada, este não merece prosperar. A indicação terapêutica foi realizada por profissional devidamente habilitada em sua especialidade, sendo irrelevante o fato de não pertencer à rede da operadora. Cabe à seguradora viabilizar o acesso ao tratamento necessário à saúde do beneficiário, ainda que para isso tenha que custeá-lo fora de sua rede, caso não disponha de alternativa eficaz.

Dessa forma, a manutenção do capítulo da sentença que determinou o custeio do tratamento é medida que se impõe.

Por outro lado, no que se refere aos honorários advocatícios, entendo que assiste parcial razão à Apelante.

O juízo de origem fixou a verba honorária no patamar máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa. O artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, estabelece que os honorários devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento, atendendo ao grau de zelo do profissional, ao lugar de prestação do serviço, à natureza e à importância da causa, e ao trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Considerando tais parâmetros, embora reconhecendo o zelo do patrono do autor e a importância da causa, que versa sobre o direito à saúde, a fixação no patamar máximo se mostra excessiva diante da complexidade da matéria.

Assim, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, afigura-se mais adequada a redução da verba honorária para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, quantia que remunera condignamente o trabalho desenvolvido nos autos, bem como considera o grau de zelo do patrono da parte autora, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, bem como o tempo de tramitação (pouco mais de 2 anos).

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a r. sentença apenas no que tange aos honorários advocatícios de sucumbência, os quais reduzo de 20% (vinte por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, mantendo, no mais, o julgado em seus exatos termos.

É como voto.

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VOTO VOGAL

Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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