Tribunal: TJES
Processo: 5000866-50.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5000866-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
S. P. K.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TDAH E TOD. REDE CREDENCIADA INCAPAZ DE ATENDER À PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento, pela rede credenciada, de tratamento multidisciplinar completo prescrito para paciente menor diagnosticada com TDAH e TOD, consistente em sessões semanais de psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e fonoaudiologia, com observância da compatibilidade dos horários da rotina da paciente, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é possível compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, mesmo que em quantidade superior à autorizada administrativamente; (ii) determinar se é admissível a cobertura do tratamento fora da rede credenciada diante da incapacidade da rede conveniada em atender às exigências terapêuticas da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de dialeticidade recursal deve ser rejeitada quando as alegações do agravante, ainda que amplas, guardam pertinência com a decisão agravada e não comprometem o exercício da ampla defesa, tampouco impedem o conhecimento do recurso.

A recusa da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento prescrito, com base em limitações administrativas de sua rede credenciada, é abusiva quando não atende às especificidades clínicas do paciente e às recomendações médicas fundamentadas.

A cobertura assistencial deve ser assegurada conforme as necessidades do beneficiário, sendo inadequado o oferecimento de sessões em quantidade e tempo inferiores aos recomendados por profissional especializado, sobretudo em casos de transtornos do neurodesenvolvimento.

Diante da insuficiência da rede credenciada para cumprir a prescrição médica, é legítima a determinação judicial para que o tratamento seja custeado em clínica fora da rede, como forma de garantir efetividade à cobertura contratual.

A jurisprudência reconhece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, impondo-se às operadoras o dever de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais, ainda que não listadas expressamente, quando demonstrada sua necessidade clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não expressamente listados.

É abusiva a limitação ou negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de condições crônicas, prescritas por médico assistente.

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando comprovada a incapacidade da rede conveniada em fornecer o atendimento necessário ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02/10/2023, DJe 04/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/11/2023, DJe 22/11/2023; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000866-50.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. P. K.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5000866-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
S. P. K.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TDAH E TOD. REDE CREDENCIADA INCAPAZ DE ATENDER À PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento, pela rede credenciada, de tratamento multidisciplinar completo prescrito para paciente menor diagnosticada com TDAH e TOD, consistente em sessões semanais de psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e fonoaudiologia, com observância da compatibilidade dos horários da rotina da paciente, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é possível compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, mesmo que em quantidade superior à autorizada administrativamente; (ii) determinar se é admissível a cobertura do tratamento fora da rede credenciada diante da incapacidade da rede conveniada em atender às exigências terapêuticas da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de dialeticidade recursal deve ser rejeitada quando as alegações do agravante, ainda que amplas, guardam pertinência com a decisão agravada e não comprometem o exercício da ampla defesa, tampouco impedem o conhecimento do recurso.

A recusa da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento prescrito, com base em limitações administrativas de sua rede credenciada, é abusiva quando não atende às especificidades clínicas do paciente e às recomendações médicas fundamentadas.

A cobertura assistencial deve ser assegurada conforme as necessidades do beneficiário, sendo inadequado o oferecimento de sessões em quantidade e tempo inferiores aos recomendados por profissional especializado, sobretudo em casos de transtornos do neurodesenvolvimento.

Diante da insuficiência da rede credenciada para cumprir a prescrição médica, é legítima a determinação judicial para que o tratamento seja custeado em clínica fora da rede, como forma de garantir efetividade à cobertura contratual.

A jurisprudência reconhece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, impondo-se às operadoras o dever de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais, ainda que não listadas expressamente, quando demonstrada sua necessidade clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não expressamente listados.

É abusiva a limitação ou negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de condições crônicas, prescritas por médico assistente.

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando comprovada a incapacidade da rede conveniada em fornecer o atendimento necessário ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02/10/2023, DJe 04/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/11/2023, DJe 22/11/2023; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000866-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
S. P. K.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por
S.P.K.
,
menor representada por sua avó, com a finalidade de obter tratamento multidisciplinar contínuo, custeado pela acionada.

Houve deferimento parcial da tutela de urgência, para que, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária,
a rede operadora
fornecesse o tratamento, com observância da compatibilidade d
os
horários
de
rotina da paciente
1
.

Em suas razões,
a
rgumenta
a recorrente que forneceu
forneceu
as terapias indicadas,
conforme os termos do contrato, dentro da sua rede credenciada e de acordo com as
normas estabelecidas pela ANS; que não é obrigada a custear tratamento em clínica privada escolhida pelo beneficiário, quando há prestadores disponíveis na rede credenciada e que o contrato firmado, não prevê reembolso para atendimentos eletivos; que a decisão gera um gasto irreversível, dificilmente recuperáve
l,
caso a decisão seja reformada.

Preliminar de ausência de dialeticidade recursal

O
douto Procurador de Justiça suscita a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, ressaltando que o recurso traz teses alheias à Decisão, ressaltando que
“
expressamente a decisão fixa que o cumprimento deve ser na rede credenciada, não impondo atendimento fora da rede credenciada como aduz a parte agravante.
“

Sem embargo, entendo pela rejeição da preliminar.

Isso porque, da narrativa da exo
r
dial, depreende-se que a criança iniciou seu tratamento em rede particular, aduzindo, em suma, que apesar de a requerida ter reconhecido expressamente na esfera administrativa o cabimento dos procedimentos pleiteados, ofereceu tratamento em desconformidade com as indicações médicas, restando-lhe “
o ajuizamento desta ação, com o objetivo de compelir à Requerida a proceder com a inclusão da cobertura do tratamento na clínica Criar pelo tempo que for necessário para atender ao tratamento ou, subsidiariamente, custear os referidos tratamentos, de forma concentrada, em outra clínica similar que não exija deslocamentos incompatíveis com a realidade da Requerente
.”

Deste modo, pretendendo ver-se desobrigada a custear o tratamento, da forma como pleiteada, requer seja modificada a decisão de concessão da tutela de urgência.

Por tais razões, ainda que tenha abordado questões além das decididas, tais como inversão do ônus da prova e coparticipação,
vislumbra-se apenas a tentativa de implementar técnica argumentativa, que possibilite
exposição
mais persuasiva, em busca da modificação do entendimento primevo, atitude que, a rigor, não foge ao seu exercício de ampla defesa, tampouco obriga o exame, neste recurso, das questões não abordadas
na Decisão combatida, sob pena de supressão de instância.

Em conclusão,
rejeito a preliminar
.

É como Voto.

Mérito

N
a origem, a judicialização d
o
pedido
contido na exordial
tem motivação na
necessidade de
realização de tratamento multidisciplinar especializado,
em vista do diagnóstico
da demandante, menor representada na lide,
de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Oposição Desafiante (TOD).

A indicação
médica compreende
psicoterapia com 02 sessões semanais, terapia ocupacional com 02 sessões semanais de no mínimo 50 minutos, psicopedagogia com 02 sessões semanais e fonoaudiologia com 03 sessões semanais de no mínimo 50 minutos (id 51884596 e id 51884599).

N
a rede credenciada
, contudo, a autorização foi para a realização de sessões uma vez por semana, com duração de 40 minutos (id 51884602), n
o que não atende as especificidades indicadas
e as peculiaridades que devem ser observadas em relação ao seu tratamento
.

A medida
foi
concedida
pelo Juízo nos seguinets termos (em parte):

[...]
Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 05 dias, forneça integralmente, por meio da sua rede credenciada, o tratamento médico prescrito no id 51884596, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. Registro que para a avaliação do integral cumprimento da presente decisão será levada em consideração, além das regras próprias pertinentes, a compatibilidade dos agendamentos, de forma a se tornar viável o comparecimento da paciente.
[...]

E d
este modo, deve ser mantida, considerando a juntada de laudos

médicos sobre o diagnóstico e
o

tratamento
iniciado
, bem como
pela
avaliação indicativa das necessidades terapêuticas da criança.

Destaca-se no contexto
,
o
Relatório de Avaliação de Integração Sensorial,
confeccionado pela Clínica Criar, onde teve início seu tratamento, pela qual

conclui
a
Terapeuta:

[...]
Associadamente, as maiores alterações observados nos testes do EASI são relacionadas ao sistema vestibular e Visual, envolvendo ações de dissociação corporal e integração dos dois lados do corpo (Integração Bilateral), ações óculo-motoras e sequencia de movimentos. Todas afetam na execução funcional (práxis) das ações, afetando o desempenho de Sophia nas atividades cotidianas. Assim, identifica-se uma disfunção do registro e discriminação do estimulo vestibular e visual afetando na percepção e controle motor da menor.
[...]
sugiro a
intervenção da terapia ocupacional com terapia ISA (Integração Sensorial de Ayres), realizada por terapeuta ocupacional certificado no método por no mínimo 2 vezes por semana, a fim de reduzir as disfunções de caráter modulatórias e discriminativas que no momento afetam o desempenho ocupacional de Sophia nas atividades escolares, sociais e domésticas

[...] (id.51884600)

O laudo de avaliação psicológica inserido no id.51884599,
também traz relatos significativos
sobre a criança,
quando ressalta:

[...]
em ambiente escolar, Sophia revela prejuízos mais significativos, com resultado inferior também no índice de Cooperação, enquanto que sua Desenvoltura Social é adequada em ambos os ambientes. Em termos de problemas de comportamento, os dados indicam que Sophia os apresenta em nível significativo, tanto na escola quanto em casa. Todavia, manifesta sintomas clinicamente significativos somente para problemas de natureza externalizante, como se envolver em brigas, intimidar os outros, interromper conversas, discutir, retrucar, agir impulsivamente e se mostrar inquieta. A escola evidencia, ainda, que a criança revela desempenho abaixo do esperado quando comparada a crianças de sua idade
. [...]

Por fim, em laudo recente acostado aos autos, id.65625374,
a
especialista em neuropsicologia conclui que a criança [...]
precisa alcançar algumas áreas de desenvolvimento que estão abaixo de sua faixa etária e trabalhar comportamentos que estão deficitário, além de barreiras comportamentais. Para isto, serão elaborados programas individualizados que serão aplicados no contexto clínico.
[...]
(sic)

Deste modo, como bem
mencionou
o Juízo, [...]
À vista disso, a orientação jurisprudencial é de que o plano de saúde, embora possa estabelecer quais doenças serão cobertas, não possui o arbítrio de definir o tipo de terapia a ser utilizada para a respectiva cura
(TJES, Classe: Agravo AI, 35099000073, Relator: Catharina Maria Novaes Barcellos – Relator Substituto: Abgar Torres Paraíso, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/03/2009, Data de Publicação: 23/04/2009). Portanto, não se revela adequado o fornecimento de tratamento em quantidade e forma distinta da prescrita
. [...]

Como reforço destaco:

[...]
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 .
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não expressamente listados. 2. É abusiva a limitação ou negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de condições crônicas, prescritas por médico assistente.
3 .
A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando comprovada a incapacidade da rede conveniada em fornecer o atendimento necessário ao paciente.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n . 2.070.997/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 02/10/2023, DJe 04/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, Rel . Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/11/2023, DJe 22/11/2023; STJ, EREsp n. 1.889 .704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50020065620248080000, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível)

Despiciendas maiores considerações
,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

É como Voto.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

1
Ante o exposto,
defiro parcialmente
o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 05 dias, forneça integralmente, por meio da sua rede credenciada, o tratamento médico prescrito no id 51884596, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. Registro que para a avaliação do integral cumprimento da presente decisão será levada em consideração, além das regras próprias pertinentes, a compatibilidade dos agendamentos, de forma a se tornar viável o comparecimento da paciente.
(id.
52942060
)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me
suspeito
por motivo íntimo para atuar neste processo
.