Tribunal: TJES
Processo: 5022543-94.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. SURTO PSICÓTICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 2ª Vara Cível de Serra que determinou o custeio integral da internação do autor em clínica de reabilitação não credenciada, em razão de surto psicótico decorrente de dependência química, afastando a indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se é obrigatória a cobertura contratual em situação de emergência, ainda que em clínica não credenciada e fora da área de abrangência do contrato; (ii) se a ausência de vaga em rede credenciada justifica o custeio integral de clínica particular; (iii) se a omissão da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura obrigatória em hipóteses de urgência e emergência, afastando cláusulas limitativas de abrangência territorial.

Em situações excepcionais, quando não houver rede credenciada disponível, é legítimo o custeio integral do tratamento em clínica particular, nos termos da jurisprudência do STJ.

No caso, o autor comprovou a tentativa de obtenção de vaga em rede credenciada mediante protocolos de atendimento de telefônico e e-mail, enquanto a operadora não produziu qualquer contraprova, caracterizando falha na prestação do serviço.

O dano moral restou configurado pela omissão reiterada da operadora diante de situação de surto psicótico, agravando o sofrimento do paciente.

Fixada indenização em R$ 5.000,00, com juros a partir da data da citação até a data do arbitramento da indenização, calculados pela taxa SELIC, mas com a dedução da correção monetária que nela se contém, pelo abatimento do índice do INPC-IBGE do mesmo período. A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a taxa SELIC integralmente, como fator de correção monetária e juros moratórios (Súmula 362, STJ e AREsp 1.728.093/RJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da Unimed desprovido. Recurso do consumidor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de limitação geográfica não prevalece em casos de urgência ou emergência, devendo o plano custear a internação mesmo fora da área contratada.

A ausência de vagas na rede credenciada autoriza o custeio integral de clínica não conveniada.

A omissão da operadora em providenciar atendimento em situação emergencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022543-94.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ICARO GOTTARDO ZANOL e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. SURTO PSICÓTICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 2ª Vara Cível de Serra que determinou o custeio integral da internação do autor em clínica de reabilitação não credenciada, em razão de surto psicótico decorrente de dependência química, afastando a indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se é obrigatória a cobertura contratual em situação de emergência, ainda que em clínica não credenciada e fora da área de abrangência do contrato; (ii) se a ausência de vaga em rede credenciada justifica o custeio integral de clínica particular; (iii) se a omissão da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura obrigatória em hipóteses de urgência e emergência, afastando cláusulas limitativas de abrangência territorial.

Em situações excepcionais, quando não houver rede credenciada disponível, é legítimo o custeio integral do tratamento em clínica particular, nos termos da jurisprudência do STJ.

No caso, o autor comprovou a tentativa de obtenção de vaga em rede credenciada mediante protocolos de atendimento de telefônico e e-mail, enquanto a operadora não produziu qualquer contraprova, caracterizando falha na prestação do serviço.

O dano moral restou configurado pela omissão reiterada da operadora diante de situação de surto psicótico, agravando o sofrimento do paciente.

Fixada indenização em R$ 5.000,00, com juros a partir da data da citação até a data do arbitramento da indenização, calculados pela taxa SELIC, mas com a dedução da correção monetária que nela se contém, pelo abatimento do índice do INPC-IBGE do mesmo período. A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a taxa SELIC integralmente, como fator de correção monetária e juros moratórios (Súmula 362, STJ e AREsp 1.728.093/RJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da Unimed desprovido. Recurso do consumidor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de limitação geográfica não prevalece em casos de urgência ou emergência, devendo o plano custear a internação mesmo fora da área contratada.

A ausência de vagas na rede credenciada autoriza o custeio integral de clínica não conveniada.

A omissão da operadora em providenciar atendimento em situação emergencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e conhecer e dar parcial provimento ao recurso de ICARO GOTTARDO ZANOL, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÕES CÍVEIS
Nº
5022543-94.2022.8.08.0048

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:
ÍCARO GOTTARDO ZANOL

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de Apelação interpostos por
ÍCARO GOTTARDO ZANOL

e
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença de Id 14466450, por meio da qual o juízo da 2ª Vara Cível de Serra, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada pelo primeiro apelante, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar que a requerida
“autorize a manutenção da internação do autor e custeie de forma integral o seu tratamento na CLÍNICA RM GALGANI, situada na Estrada Pirai Barra do Pirai, 9904, Ponte de Cimento- Pirai/RJ CEP: 27175-000, desde a sua entrada, e, até que o mesmo seja considerado apto a ser transferido para rede credenciada”.

Nas razões recursais de Id 14466453, a apelante
U
NIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu de modo regular, de acordo com as normas da ANS;
II
)
as cláusulas limitativas de cobertura são válidas, redigidas com clareza e em destaque, não sendo, pois, abusivas;
III
)
indevida a obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada e fora da área de abrangência do contrato;
I
V)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por sua vez,
ÍCARO GOTTARDO ZANOL
sustenta em suas razões de Id 14466456, em síntese, que a demora no atendimento e a omissão diante de quadro psiquiátrico emergencial causaram dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumível e sem de comprovação adicional.

Contrarrazões em Id 14466460, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do
s
recurso
s
e passo ao seu julgamento
conjunto
.

Narra a exordial (Id 14466299) que o autor, beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré, foi diagnosticado com dependência química em múltiplas drogas (CID 10 F19.2) e, em 27/09/2022, enquanto se encontrava na cidade de Piraí/RJ, sofreu uma grave crise de surto psicótico.

Em razão da emergência, foi internado em clínica de reabilitação não credenciada (Clínica RM Galgani), uma vez que, segundo alega, a operadora de saúde se manteve inerte diante de diversas solicitações de indicação de uma vaga na rede credenciada.

O plano de saúde questiona, contudo a cobertura de tratamento indicado/realizado em clínica localizada fora da área de abrangência do contrato, uma vez que este prevê cobertura tão somente no âmbito do Estado do Espírito Santo (Id 14466329) e autor se encontrava no Estado do Rio de Janeiro.

Tal alegação, não merece, entretanto, prosperar. Isso porque, nas hipóteses de urgência e emergência, a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde):

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

Tal obrigatoriedade não pode ser mitigada pelas cláusulas de limitação territorial que, embora válidas, não se aplicam nas excepcionais hipóteses de atendimento emergencial ou de urgência, como vem se manifestando a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE -
COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
- SENTENÇA REFORMADA.
A cláusula de limitação geográfica de abrangência do plano de saúde não prevalece na hipótese de tratamento de urgência/emergência, tendo em vista que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que, nesses casos, a cobertura é obrigatória.
(TJ/MG. Apelação Cível nº50044472220218130470. Órgão Julgador: Décima Terceira Câmara Cível. Relator: Des. José de Carvalho Barbosa. Data de Julgamento: 14/07/23. Data de Publicação: 18/07/23). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. ATENDIMENTO FORA ÁREA ABRANGÊNCIA . TRATAMENTO ELETIVO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.

1. De acordo com a jurisprudência predominante dos tribunais o custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, somente ocorrerá caso haja a configuração de situação de urgência ou de emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

2. A negativa de atendimento eletivo fora da área contratada trata-se de exercício regular de direito da operadora de plano de saúde, conforme art . 188, inc. I do CC, situação que exclui a ilicitude de sua conduta, e por conseguinte o dever de reparar os alegados danos morais. Recurso de apelação conhecido e desprovido. (TJ/GO. Apelação Cível nº55261494620208090006. Relator: Des. Gilberto Marques Filho. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Publicação: 17/12/21). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA EM CAÁTER DE URGTÊNCIA EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA . FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL . PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ABALO MORAL. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS . RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

1. A cláusula de limitação geográfica de abrangência do plano de saúde não prevalece na hipótese de tratamento de urgência/emergência, tendo em vista que o art . 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que, nesses casos, a cobertura é obrigatória.

2. A reprovabilidade da conduta se evidencia quando a operadora de saúde se limita, ao tomar conhecimento da gravidade da situação, a arguir a impossibilidade de cobertura contratual por se encontrar a autora fora área geográfica, desconsiderando a cláusula do contrato que prevê o atendimento de urgência e emergência em qualquer unidade conveniada a Unimed . Dano moral configurado. Manutenção do valor fixado na sentença.

3. Quanto ao reembolso integral, o STJ já se pronunciou acerca da possibilidade em casos excepcionais, como a situação de urgência ou emergência.

4. Recurso de Apelação não provido. Honorários advocatícios majorados. Decisão unânime. (TJ/PE. Apelação Cível nº00010931820228172640. Relator: Des. Luciano de Castro Campos. Data de Julgamento: 23/07/24). (grifo nosso)

No caso em tela, o caráter emergencial do quadro de saúde do autor foi devidamente comprovado pelo laudo médico de Id 14466312, que descreve um quadro crítico de surto e confusão mental, com
“risco de conduta suicida e absoluta impossibilidade de garantir a integridade do paciente em ambiente domiciliar”
. Registrou-se ainda que o paciente foi "
admitido em caráter de urgência"
e não possuía condições de transferência para outra unidade. Diante de tal quadro, a limitação contratual de abrangência geográfica deve ser afastada, sendo imperativo o dever de cobertura pela operadora.

Superada, pois, a questão da área de abrangência contratual, tem-se que, com relação ao atendimento em clínica não credenciada à rede
UNIMED
, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Lado outro, já se manifestou o c. Superior Tribunal de Justiça quanto a possibilidade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada
quando não houver profissionais conveniados na localidade
:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Na hipótese destes autos, o autor demonstrou que sua genitora realizou diversos contatos com a operadora a fim de obter a indicação de uma clínica credenciada com vaga para internação. Para tanto, apresentou os números de protocolo das ligações realizadas dias antes da internação (nº35739120220912521117, 35739120220914553844, 35739120220920559764, 35739120220921562555), bem como o e-mail enviado à ouvidoria da ré (Id 14466299, pág.5 e Id 14466310).

A
UNIMED
, por sua vez, não se desincumbiu de seu ônus de apresentar a transcrição de tais atendimentos ou a resposta ao referido e-mail, deixando de comprovar que respondeu satisfatoriamente ao consumidor e que existiam, de fato, clínicas credenciadas disponíveis. A ausência de contraprova por parte da operadora demonstra a falha na prestação do serviço, justificando a cobertura dos gastos do período de internação (autor já obteve alta, conforme documento de Id 14466443).

Por fim, com relação à pretensão indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso em tela, o dano moral restou configurado porque não se tratou apenas de uma negativa indevida de cobertura, mas restou caracterizada a conduta omissiva e o descaso da operadora diante do quadro delicado vivido pelo consumidor. Conforme demonstrado nos autos, o autor, por meio de sua genitora, buscou, de forma reiterada e por diversos canais de atendimento, uma solução junto à
UNIMED
para a sua internação de emergência. A operadora, contudo, não demonstrou ter apresentado qualquer resposta ou orientação efetiva.
Manteve-se inerte, silente, agravando o sofrimento psíquico do autor e de sua família, que se viram compelidos a, por conta própria e em meio a uma crise de saúde mental, encontrar uma vaga para o tratamento que se fazia premente, frustrando a legítima expectativa do parceiro comercial, demonstrando a abusividade da conduta daquela cujo contrato de prestação de serviços essenciais constitui a esperança do consumidor de que contará com um atendimento solidário e com a disponibilização do serviço médico adequado.

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, o estado de saúde do autor, a conduta omissiva e desidiosa da operadora, e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como os precedentes deste e. Tribunal de Justiça, entendo por bem fixar a indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra adequada para compensar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento ilícito. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. CIRURGIA . EMERGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO . CABIMENTO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ . MULTA NÃO AUTOMÁTICA. 1. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado demandaria o reexame fático-probatório dos autos, procedimento que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 2 . O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. 3.
No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à parte autora em virtude da recusa ilegítima do plano de saúde em autorizar procedimentos médicos .
4. A Segunda Seção decidiu que a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC não é automática, pois não se trata de mera decorrência lógica da rejeição do agravo interno .5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2206990 SP 2022/0286172-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 28/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1 . VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA . 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS . CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA . RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4º, DO CDC . AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO . PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ . 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art . 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2 . Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n . 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos . 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4.
De fato,"é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo"
( AgInt no REsp n . 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 4 .1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido .
(STJ - AgInt no REsp: 1899665 SP 2020/0261687-3, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 22/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2021)

Quanto à atualização de tal verba indenizatória, a partir da data da citação fluirão juros legais até a data do arbitramento da indenização, calculado pela taxa SELIC, mas com a dedução da correção monetária que nela se contém, pelo abatimento do índice do INPC-IBGE do mesmo período. A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a taxa SELIC integralmente, como fator de correção monetária e juros moratórios (Súmula 362, STJ e AREsp 1.728.093/RJ).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
ÍCARO GOTTARDO ZANOL
e
REFORMO, EM PARTE
, a sentença recorrida, apenas para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com juros a partir da data da citação até a data do arbitramento da indenização, calculados pela taxa SELIC, mas com a dedução da correção monetária que nela se contém, pelo abatimento do índice do INPC-IBGE do mesmo período. A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a taxa SELIC integralmente, como fator de correção monetária e juros moratórios (Súmula 362, STJ e AREsp 1.728.093/RJ).

Alterada a sucumbência, deverá a requerida
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
arcar integralmente com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art.85, §2º, do CPC.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar integralmente o voto da douta relatoria.

É como voto, respeitosamente.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER dos recursos para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
ÍCARO GOTTARDO ZANOL
e
REFORMAR, EM PARTE
, a sentença recorrida, apenas para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com juros a partir da data da citação até a data do arbitramento da indenização, calculados pela taxa SELIC, mas com a dedução da correção monetária que nela se contém, pelo abatimento do índice do INPC-IBGE do mesmo período. A partir da data da fixação do valor da indenização dos danos morais, incidirá a taxa SELIC integralmente, como fator de correção monetária e juros moratórios (Súmula 362, STJ e AREsp 1.728.093/RJ).

Alterada a sucumbência, deverá a requerida
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
arcar integralmente com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais, na importância fixada em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art.85, §2º, do CPC.