Tribunal: TJES
Processo: 5008061-86.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menores diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada.

2. A agravante alega ter cumprido sua obrigação ao indicar prestador em município limítrofe e oferecer reembolso parcial, sustentando a ausência de dever de custear o tratamento em clínica de livre escolha das beneficiárias, por falta de previsão contratual e normativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a indicação, pela operadora de saúde, de clínica que não oferece a integralidade das terapias prescritas, desonera-a da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não credenciado, mas apto, especialmente quando presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A obrigação da operadora de saúde é de resultado, qual seja, garantir o acesso efetivo e integral ao tratamento prescrito. A indicação de clínica que, conforme e-mails nos autos de origem, admite não dispor de parte essencial das terapias (Terapia Ocupacional e Psicoterapia com método ABA), equivale, na prática, à inexistência de prestador apto na rede, o que configura a probabilidade do direito das agravadas.

5. O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
) é manifesto, considerando o diagnóstico de TEA Nível 3 de suporte e a necessidade urgente de intervenção precoce e contínua para evitar prejuízos ao desenvolvimento neuropsicomotor das crianças, em estrita observância ao princípio da proteção integral.

6. A alegação de necessidade de cumprimento de carência é, em cognição sumária, afastada pela configuração de situação de urgência, o que atrai a incidência do prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

8.
Tese de julgamento:
"1. A obrigação da operadora de plano de saúde de garantir atendimento não se exaure na mera indicação formal de um prestador, mas na efetiva disponibilização de serviço que atenda, de forma integral e com a especialização necessária, à prescrição médica. 2. Comprovada a incapacidade da rede credenciada em fornecer a integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe-se à operadora o dever de custear as terapias em clínica não credenciada, mormente quando presentes os requisitos da tutela de urgência, como o perigo de dano ao desenvolvimento da criança."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”; Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Jurisprudência relevante citada:
n/a.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008061-86.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KARINA CASTELO DA SILVA e outros (2)

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menores diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada.

2. A agravante alega ter cumprido sua obrigação ao indicar prestador em município limítrofe e oferecer reembolso parcial, sustentando a ausência de dever de custear o tratamento em clínica de livre escolha das beneficiárias, por falta de previsão contratual e normativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a indicação, pela operadora de saúde, de clínica que não oferece a integralidade das terapias prescritas, desonera-a da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não credenciado, mas apto, especialmente quando presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A obrigação da operadora de saúde é de resultado, qual seja, garantir o acesso efetivo e integral ao tratamento prescrito. A indicação de clínica que, conforme e-mails nos autos de origem, admite não dispor de parte essencial das terapias (Terapia Ocupacional e Psicoterapia com método ABA), equivale, na prática, à inexistência de prestador apto na rede, o que configura a probabilidade do direito das agravadas.

5. O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
) é manifesto, considerando o diagnóstico de TEA Nível 3 de suporte e a necessidade urgente de intervenção precoce e contínua para evitar prejuízos ao desenvolvimento neuropsicomotor das crianças, em estrita observância ao princípio da proteção integral.

6. A alegação de necessidade de cumprimento de carência é, em cognição sumária, afastada pela configuração de situação de urgência, o que atrai a incidência do prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

8.
Tese de julgamento:
"1. A obrigação da operadora de plano de saúde de garantir atendimento não se exaure na mera indicação formal de um prestador, mas na efetiva disponibilização de serviço que atenda, de forma integral e com a especialização necessária, à prescrição médica. 2. Comprovada a incapacidade da rede credenciada em fornecer a integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe-se à operadora o dever de custear as terapias em clínica não credenciada, mormente quando presentes os requisitos da tutela de urgência, como o perigo de dano ao desenvolvimento da criança."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”; Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Jurisprudência relevante citada:
n/a.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da Vara Única de Muniz Freire/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer nº 5000367-52.2025.8.08.0037
, ajuizada por
A. C. J. D. S. E V. C. J. D. S.
, menores impúberes representadas por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito às Agravadas, a ser realizado na “Clínica Evoluir”, em Venda Nova do Imigrante/ES.

Em suas razões recursais (id. 13832401), a agravante sustenta, em síntese, que a decisão se baseou em premissa equivocada, pois não houve negativa de cobertura. Argumenta que, diante da inexistência de rede credenciada no município de domicílio das autoras, cumpriu sua obrigação legal e regulatória (RN 566/ANS) ao indicar a “Clínica Vitale”, em município limítrofe (Muniz Freire), para a realização das terapias de psicoterapia e fonoaudiologia, bem como autorizou o reembolso integral para a terapia ocupacional.

Afirma que o beneficiário não possui direito à livre escolha de prestador não credenciado quando a operadora disponibiliza uma alternativa viável. Assevera que a imposição de custeio na “Clínica Evoluir” gera elevado ônus financeiro, desprovido de amparo contratual ou legal. Com base nesses fundamentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a tutela de urgência concedida.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido em decisão carreada no id. 13864476.

Devidamente intimadas, as Agravadas não apresentaram contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça, em seu parecer (id. 15100454), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o sucinto relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Saliento ser cabível o uso da sustentação oral.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5008061-86.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KARINA CASTELO DA SILVA, VALENTINA CASTELO JUVANHOL DE SOUZA, ALICE CASTELO JUVANHOL DE SOUZA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da Vara Única de Muniz Freire/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer nº 5000367-52.2025.8.08.0037
, ajuizada por
A. C. J. D. S. E V. C. J. D. S.
, menores impúberes representadas por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito às Agravadas, a ser realizado na “Clínica Evoluir”, em Venda Nova do Imigrante/ES.

O cerne da questão devolvida a este Egrégio Tribunal consiste em avaliar se a conduta da agravante – ao indicar uma clínica em município limítrofe e autorizar reembolso para parte do tratamento – foi suficiente para desonerá-la da obrigação de custear as terapias na forma e local determinados pela decisão agravada.

A agravante fundamenta sua tese na ausência de negativa de cobertura e no estrito cumprimento da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Sustenta que, não possuindo prestador credenciado no município das beneficiárias, garantiu o atendimento em município vizinho, não podendo ser compelida a arcar com os custos em um prestador de livre escolha da família.

Todavia, a efetiva aptidão da rede indicada pela Agravante para fornecer integralmente o tratamento prescrito, com a frequência, intensidade e especialização necessárias, é matéria que demanda dilação probatória. Ademais, a análise detida dos autos revela uma realidade fática que, ao menos em análise sumária, típica deste momento processual, infirma a narrativa da agravante.

Conforme se depreende dos e-mails juntados aos autos originários, a própria “Clínica Vitale”, prestadora indicada pela UNIMED, informou de maneira expressa que, dos tratamentos prescritos e autorizados, somente dispõe do serviço de Fonoaudiologia ABA, não oferecendo os serviços de Terapia Ocupacional e Psicoterapia Individual ABA.

Ora, a obrigação da operadora de saúde, nestes casos, não é meramente burocrática, de indicar formalmente um prestador. Sua obrigação é de resultado, qual seja, garantir o acesso efetivo e integral ao tratamento de saúde prescrito. A indicação de uma clínica que, ao que tudo indica, é incapaz de fornecer dois terços do tratamento multidisciplinar essencial às crianças, representa uma solução inócua e inadequada, que na prática se equipara à própria inexistência de prestador apto.

Nesse contexto, a decisão do magistrado de primeiro grau, ao reconhecer a probabilidade do direito das agravadas, não se mostra teratológica ou ilegal, mas, ao contrário, alinhada ao conjunto probatório e ao entendimento jurisprudencial dominante acerca da matéria.

Da mesma forma, o requisito do
periculum in mora
se revela com clareza solar em favor das menores. Os laudos médicos são contundentes ao descrever um quadro de TEA Nível 3 de suporte e ao destacar a imprescindibilidade e urgência da realização de terapias específicas e contínuas, sob pena de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor das infantes. Em se tratando de crianças na primeira infância, qualquer atraso ou descontinuidade no tratamento prescrito pode acarretar danos irreversíveis ou de dificílima reparação, o que justifica plenamente a concessão da medida liminar.

Como bem salientado pela Douta Procuradoria de Justiça em seu parecer, a manutenção da decisão agravada é a medida que melhor resguarda o direito fundamental à saúde e à vida, bem como o princípio da proteção integral da criança.

Por fim, quanto à alegação de cumprimento de carência, o juízo
a quo
a afastou com base no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, que estabelece prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência. A condição das menores, com diagnóstico de TEA e indicação de tratamento imediato para evitar maiores prejuízos ao seu desenvolvimento, configura, ao menos em cognição sumária, situação de urgência a justificar tal afastamento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e N
EGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)