Tribunal: TJES
Processo: 5007323-42.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007323-42.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOAO PEDRO SOUZA CAMPANA e outros
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº. 5010665-61.2024.8.08.0030

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
JOÃO PEDRO SOUZA CAMPANA e WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME FARMACOGENÉTICO (PSICOGENE). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO.

VOTO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. 14133577. Contrarrazões pela parte contrária em Id. 14133582, com registro que os recorridos se encontram amparados por causídico desde o início.

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 14133577), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº. 9.099/1995, já que se verifica que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 14133576), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

ISTO POSTO,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial para,
CONDENAR
a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor de cada requerente, corrigidos a partir do arbitramento, com juros de mora desde a citação, atualizado pelo índice da taxa SELIC, bem como,
CONDENÁ-LA
, ainda, ao pagamento de danos materiais de R$ 1.460,00 (mil, quatrocentos e sessenta reais), corrigidos do efetivo desembolso e juros de mora da citação, atualizado pelo índice da taxa SELIC.

Via de consequência,
DECLARO EXTINTO
o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Trata-se de procedimento do juizado especial em que os autores, ora recorridos, aduzem que são clientes do plano requerido, sendo solicitado pela médica psiquiatra responsável pelo tratamento do 1º recorrido o exame de TESTE FARMACOGENÉTICO (PSICOGENE) em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e depressão, buscando a melhora do quadro de saúde. Contudo, não houve autorização pela operadora em razão do exame não estar contido no rol da ANS, tendo o genitor do autor, 2º requerente, custeado o valor do procedimento.

Irresignada, a ré/recorrente sustenta a ausência de ato ilícito, tendo em vista suposta legalidade da negativa, argumentando que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, nos termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes, não havendo comprovação da necessidade do exame e de recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Nessa lógica, requer a exclusão da condenação em danos morais, ou, alternativamente, sua minoração.

Pois bem.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte Recorrente e o Recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência dos consumidores perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos,
coaduno com o entendimento do juízo
a quo
, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada, ora recorrente, em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Como narra a r. sentença, o exame foi negado pela requerida, ora Recorrente, por não estar previsto na Rol da Resolução Normativa n° 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, inexiste indeferimento expresso pela ANS de cobertura do procedimento. Além disso, da análise das provas apresentadas pelos Recorridos, entendo que o exame é de suma importância para a devida individualização da conduta da médica assistente, em especial na prescrição de medicamentos que visam auxiliar a saúde mental do requerente.

Neste especial, trago trecho da sentença primeva:

No caso concreto, restou demonstrado que o Teste Farmacogenético (Psicogene) foi prescrito pelo médico especialista que acompanha o autor, sendo essencial para individualizar a escolha da medicação mais adequada ao tratamento do TEA. A negativa da requerida, fundamentada apenas na ausência do exame no rol da ANS, não se sustenta à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

O contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de forma restritiva a ponto de inviabilizar o direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal. Ainda que a requerida tenha respaldo contratual e normativo para se basear no rol da ANS, a negativa de cobertura não pode ser automática, devendo ser analisada à luz da necessidade individual do paciente e das evidências médicas.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), reforça esse entendimento ao estabelecer que a cobertura de procedimentos pode ser ampliada quando houver comprovação de sua necessidade e eficácia. O caso concreto se amolda perfeitamente a essa hipótese.

Além disso, a requerida, embora tenha negado a autorização, não indicou alternativa equivalente e igualmente eficaz para substituição, não demonstrando a desnecessidade de realização do exame. Desse modo, vejo que a jurisprudência é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA
. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que
são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente
. [...] (STJ; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022). (
grifo nosso
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERLOCUTÓRIO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAME PARA SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. RECURSO DA OPERADORA RÉ. AVENTADA A INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TESE REJEITADA.
ENTENDIMENTO PREDOMINANTE DE QUE O REFERIDO ROL POSSUI NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PARECER DE MÉDICO ASSISTENTE QUE REVELA A NECESSIDADE DO EXAME PARA PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. DECISÃO ACERTADA.
MULTA. ARGUMENTAÇÃO A PONTAR A EXCESSIVIDADE DA MULTA FIXADA PELO JUÍZO A QUO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL EM CASOS SEMELHANTES. QUANTIA CAPAZ DE CONFERIR EFETIVIDADE À TUTELA DE URGÊNCIA. ADEMAIS, MEDIDA JÁ CUMPRIDA PELA RÉ. INTERLOCUTÓRIO INALTERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC; Agravo de Instrumento n. 5002327-18.2022.8.24.0000, Rel. Des. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 19/05/2022). (
grifo nosso
)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX".
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito. 5. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 11/6/2021.) (
grifo nosso
)

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário,
devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo primevo que determinou o reembolso dos valores pagos pelos recorridos para a realização do exame em questão.

No tocante a indenização por danos morais,
entendo por mantê-la nos moldes fixados, uma vez que a situação descrita é suficiente para gerar dano imaterial, não se limitando à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, afetando diretamente o direito à saúde do consumidor.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Recorrente a adotar uma postura mais diligente, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Por esses motivos, voto pela manutenção integral da r. Sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação,
tendo em vista o disposto no Artigo 55 da Lei 9.099/95 e 85, §2o do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)