Tribunal: TJES
Processo: 5006995-15.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-09-06

Ementa:
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PARTO EM UTIN NÃO CADASTRADA PELA REQUERIDA, POSSIBILIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006995-15.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOSIANE ALVARENGA PEREIRA
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PARTO EM UTIN NÃO CADASTRADA PELA REQUERIDA, POSSIBILIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO
N. 5006995-15.2024.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: JOSIANE ALVARENGA PEREIRA

JUIZ SENTENCIANTE: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATOR: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PARTO EM HOSPITAL COM UTI NEONATAL NÃO CADASTRADO PELA REQUERIDA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$6.500,00 a título de danos materiais, em razão da necessidade de a beneficiária realizar parto em hospital não credenciado que dispunha de UTI neonatal. Aduz a operadora a regularidade de sua conduta. Sustenta que a obrigatoriedade do plano de saúde é de caráter suplementar. Alega que não há documento nos autos atestando que o parto era de caráter urgente, não havendo motivos para a beneficiária realizar o serviço em rede não credenciada. Argumenta, ainda, que não há comprovação do pagamento dos procedimentos. Requer a reforma para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que o valor do dano material seja limitado à tabela da Operadora.

O cerne da presente lide prende-se a apurar a possibilidade de realizar o parto da autora em hospital com UTI neonatal não cadastrado pela requerida, bem como o cabimento de indenização por danos morais.

De início, cumpre assinalar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo: a requerida figura como fornecedora do plano de saúde e a requerente como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC. Assim, deve ser observado o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

Registra-se, ainda, que o direito fundamental à saúde se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6º da Constituição Federal.

Nesse sentido, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

No caso em análise, a autora colacionou aos autos provas robustas da necessidade da antecipação do parto, em razão de insuficiência placentária tardia, bem como a possível necessidade de utilização de UTI neonatal. O laudo médico datado de 28/05/2024 é categórico ao afirmar que a paciente "apresentou desaceleração do crescimento fetal no último trimestre", sendo indicada a "antecipação do parto" e a necessidade de "avaliar maternidade com UTI neonatal". Adicionalmente, o exame ultrassonográfico realizado em 29/05/2024 demonstrou "índice de pulsatilidade das artérias umbilicais próxima ao limite superior da normalidade", reforçando a condição de risco gestacional.

Constata-se, ainda, dos documentos acostados aos autos, que na cidade de Linhares não havia hospital credenciado à rede da Unimed que dispusesse de UTI neonatal, sendo o Hospital Rio Doce o único da região a oferecer tal serviço especializado, porém este não atendia mais pacientes do plano Unimed no momento em que a autora necessitou do atendimento.

Em que pese os argumentos recursais de que seria incabível o reembolso, já que a autora não comprovou o gasto material, penso que não merece prosperar. Isso porque ficou comprovado nos autos, com ultrassons e laudo médico, a necessidade de ser atendida em hospital que contivesse UTI neonatal, bem como a inexistência de estabelecimento credenciado que oferecesse tal serviço essencial na localidade.

Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudos apresentados.

A escolha do procedimento e dos materiais necessários deve ser feita pelo médico responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

Neste ponto, cabe destacar que, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

No caso dos autos, configurou-se precisamente a situação excepcional de inexistência de estabelecimento credenciado que oferecesse o serviço especializado necessário (UTI neonatal) na localidade, o que, aliado à condição de risco gestacional demonstrada pelos laudos médicos, justifica plenamente o direito ao reembolso.

Ressalte-se que, embora a autora não tenha formalizado pedido administrativo prévio à operadora, tal circunstância não afasta o direito ao reembolso no presente caso, uma vez que a condição de saúde exigia providências céleres, conforme evidenciado pelos laudos médicos que indicavam a necessidade de antecipação do parto e de disponibilidade de UTI neonatal. Não me parece adequado transferir à parturiente toda a responsabilidade, ainda mais se considerarmos a missão da recorrente:
"Promoção de solução em saúde com qualidade e segurança,
valorizando clientes
, cooperados, colaboradores com ética e sustentabilidade".

Quanto ao valor do reembolso, a sentença corretamente limitou a condenação em R$6.500,00, excluindo os honorários da médica particular não credenciada que a autora contratou para realizar o parto, os quais seriam de sua responsabilidade independentemente do local de realização do procedimento.

No que tange aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos. Seus pressupostos são o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

No entanto, no presente caso, entendo que não ficou configurado o dano moral. Isso porque, mesmo a autora tendo conhecimento que poderia precisar de uma UTI neonatal, conforme laudo médico expedido no dia 28/03/2024, optou por não realizar o pedido administrativo com antecedência, mesmo sabendo que o plano de saúde administrado pela ré não atendia no Hospital Rio Doce, único hospital na cidade com UTI neonatal.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a mera recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (REsp 1.814.209/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2019, DJe 14/11/2019).

No caso em apreço, não há nos autos elementos suficientes que demonstrem que a conduta da operadora tenha extrapolado o mero dissabor contratual, capaz de ensejar reparação por danos morais, especialmente considerando a ausência de comprovação de negativa expressa de cobertura.

Por fim, está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurada a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar a recorrida pelos danos materiais.

Recurso inominado conhecido e
improvido
.

Tese de julgamento: "1. Por fim, está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurada a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar a recorrida pelos danos materiais". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa ANS n. 424/2017, art. 7º, I.

CONDENO a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Sr. Presidente, é como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)