Tribunal: TJES
Processo: 5013337-35.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PREFERÊNCIA PELA REDE INDICADA PELO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INAPTIDÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor impúbere, deferiu tutela provisória de urgência para determinar à operadora de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar com profissionais e clínicas indicados pela parte autora, ainda que fora da rede credenciada, sob pena de multa diária. A decisão foi fundamentada na urgência do início do tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento do menor com os profissionais indicados pela parte autora, fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se houve demonstração suficiente da inexistência ou inaptidão de profissionais credenciados para justificar o afastamento da cláusula contratual que exige o uso da rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A cobertura contratual do plano de saúde deve ser prestada, como regra, preferencialmente por profissionais e clínicas integrantes da rede credenciada da operadora, sendo excepcional o custeio de serviços fora da rede, conforme dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e o Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

4.
A jurisprudência admite o custeio do tratamento fora da rede apenas quando comprovada a inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o tratamento necessário, ou em situações de urgência ou emergência, o que não restou demonstrado nos autos.

5.
O laudo médico apresentado, embora indique a necessidade de tratamento imediato, limita-se a apontar a ausência de evolução clínica do paciente sem apresentar elementos técnicos que atestem a incapacidade ou inaptidão dos profissionais credenciados.

6.
A operadora de plano de saúde vinha custeando o tratamento do menor na Clínica Evoluir, inicialmente por reembolso e, posteriormente, por meio de parceria direta, inexistindo negativa de cobertura.

7.
A preferência subjetiva por profissionais específicos, por si só, não impõe à operadora o dever de arcar com os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada, sob pena de desequilíbrio contratual e afronta aos critérios atuariais do setor de saúde suplementar.

8.
A genitora do menor não comprovou, de forma cabal, a impossibilidade de tratamento eficaz na rede conveniada, tampouco a inaptidão técnica dos profissionais indicados pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais indicados pela parte autora fora da rede credenciada, salvo prova inequívoca da inexistência ou inaptidão técnica de profissionais conveniados.

2. A mera preferência por determinados profissionais não constitui motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de observância da rede credenciada contratualmente estabelecida.

3. A inexistência de negativa de cobertura e a existência de alternativas apresentadas pela operadora afastam o requisito de urgência para concessão da tutela provisória de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III; Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14.12.2021; TJES, AI nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023; STJ, Súmula nº 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5013337-35.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. M. F. C.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PREFERÊNCIA PELA REDE INDICADA PELO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INAPTIDÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor impúbere, deferiu tutela provisória de urgência para determinar à operadora de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar com profissionais e clínicas indicados pela parte autora, ainda que fora da rede credenciada, sob pena de multa diária. A decisão foi fundamentada na urgência do início do tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento do menor com os profissionais indicados pela parte autora, fora da rede credenciada; e (ii) estabelecer se houve demonstração suficiente da inexistência ou inaptidão de profissionais credenciados para justificar o afastamento da cláusula contratual que exige o uso da rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A cobertura contratual do plano de saúde deve ser prestada, como regra, preferencialmente por profissionais e clínicas integrantes da rede credenciada da operadora, sendo excepcional o custeio de serviços fora da rede, conforme dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e o Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

4.
A jurisprudência admite o custeio do tratamento fora da rede apenas quando comprovada a inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o tratamento necessário, ou em situações de urgência ou emergência, o que não restou demonstrado nos autos.

5.
O laudo médico apresentado, embora indique a necessidade de tratamento imediato, limita-se a apontar a ausência de evolução clínica do paciente sem apresentar elementos técnicos que atestem a incapacidade ou inaptidão dos profissionais credenciados.

6.
A operadora de plano de saúde vinha custeando o tratamento do menor na Clínica Evoluir, inicialmente por reembolso e, posteriormente, por meio de parceria direta, inexistindo negativa de cobertura.

7.
A preferência subjetiva por profissionais específicos, por si só, não impõe à operadora o dever de arcar com os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada, sob pena de desequilíbrio contratual e afronta aos critérios atuariais do setor de saúde suplementar.

8.
A genitora do menor não comprovou, de forma cabal, a impossibilidade de tratamento eficaz na rede conveniada, tampouco a inaptidão técnica dos profissionais indicados pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais indicados pela parte autora fora da rede credenciada, salvo prova inequívoca da inexistência ou inaptidão técnica de profissionais conveniados.

2. A mera preferência por determinados profissionais não constitui motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de observância da rede credenciada contratualmente estabelecida.

3. A inexistência de negativa de cobertura e a existência de alternativas apresentadas pela operadora afastam o requisito de urgência para concessão da tutela provisória de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III; Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14.12.2021; TJES, AI nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023; STJ, Súmula nº 608.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO:
1
6
/0
9
/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR (RELATOR):-

Adiro ao relatório.

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
agrava por instrumento da decisão id 47731207, por meio da qual o juízo da Vara Única de Muniz Freire deferiu o pedido liminar pleiteado por T. M. F. C. e determinou à agravante que “
oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico
”.

A agravante (razões id 9725753) alega, em apertada síntese, que “
não há substrato jurídico que permita o Julgador a entender que a obrigação de custear o tratamento do Autor seja através de profissionais eleitos por ele e em caráter particular, bem como inexiste exigência para que o tratamento seja realizado nos termos do laudo médico, pois inexiste obrigação de que os profissionais devam possuir certificação BCBA, devendo o serviço ser prestado nos termos contratuais e dentro da legislação pertinente
”.

Requer, com base nesses fundamentos e na alegação de que há risco de prejuízo irreparável em seu desfavor, que sejam suspensos os efeitos da decisão recorrida, o que foi indeferido na decisão de id. 9864906

Contrarrazões de id. 10922862, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradora de Justiça (id. 12850912), no qual opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

*

A SRA. ADVOGADA YASMIM RIBEIRO IMAGAWA BOTTI:-

Excelentíssimo Senhor Desembargador Relator, ilustre representante do Ministério Público e demais membros desta Colenda Câmara, nobres colegas, boa tarde.

O presente julgamento envolve dois agravos de instrumento, um interposto pela operadora de saúde e outro pelo próprio menor, ambos em fase da decisão que, embora tenha deferido parcialmente o tutela de urgência, deixou de reconhecer expressamente a inexistência de rede credenciada qualificada nos termos do laudo médico.

E aqui reside o ponto central da controvérsia, a absoluta ausência de capacidade da rede credenciada em fornecer o tratamento adequado e eficaz nos termos do laudo médico.

O paciente é uma criança de 4 anos e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 3 de suporte, com comprometimento intelectual e ausência de linguagem funcional. Após esse diagnóstico, ele iniciou as terapias na clínica Evoluir, em Venda Nova do Migrante, município que sequer é limítrofe a sua residência, ele reside em Municifreiro, e fica a mais de uma hora de viagem.

Contudo, após mais de dois anos e meio de tratamento, os relatórios apontam a ausência de evolução clínica significativa na clínica Evoluir. O sofrimento também não se limita à ineficácia técnica dessa clínica. O deslocamento diário acarreta crises sensoriais intensas no paciente, o que tornou o trajeto insustentável do ponto de vista médico, do ponto de vista psicológico e financeiro.

Além disso, as sessões oferecidas pela referida clínica Evoluir duram apenas de 25 a 30 minutos, quando o tempo mínimo prescrito pelo médico é de 50 minutos por sessão. E os profissionais também não possuem a qualificação necessária exigida pelo médico assistente, como, por exemplo, a habilitação no método PROMPT para a fonodiaulogia.

Colenda Câmara, esse é o ponto central. Não há, na rede credenciada da operadora, clínica ou profissionais que atendam simultaneamente as exigências técnicas do laudo médico, as diretrizes da BPMC e as necessidades estruturais específicas do caso.

E o que é ainda mais grave, a própria clínica Evoluir foi descredenciada da operadora, por não cumprir requisitos para tratar pacientes com TEA. Em contato com a clínica, foi confirmado que não há qualquer vínculo contratual com planos de saúde atualmente. Isso foi comprovado nos autos.

Portanto, o que está em curso não é uma mera divergência contratual, mas sim uma negativa de cobertura disfarçada ao não disponibilizar prestador apto para o tratamento de um paciente autista.

Ainda assim, a decisão agravada, embora parcialmente acertada, não reconhece expressamente essa realidade. Por isso, o infante também recorre para que se declare, de forma clara e objetiva, que a operadora deverá custear integralmente o tratamento com profissionais por ele indicados, diante da ausência de rede credenciada habilitada.

Data vênia, não se trata aqui de preferência pessoal ou escolha arbitrária da família. Trata-se de uma necessidade clínica urgente, comprovada, e o direito da continuidade terapêutica eficaz e, acima de tudo, a dignidade de uma criança autista nível 3 de suporte. O paciente necessita de um tratamento intensivo com carga horária extensa e uma clínica qualificada, conforme recomendado pelo laudo médico e pela BPMC.

Ao contrário do alegado pela operadora, a lógica da ganância não está em quem luta por um tratamento digno para uma criança autista, mas na conduta da operadora, que persiste em negar assistência adequada ao seu beneficiário, mesmo diante de laudos, relatórios e comprovações robustas. Negar esse direito, mesmo com todas as provas nos autos, é colocar a lógica contratual acima do direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento humano.

Por todo exposto, requer que seja negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde e que seja dado provimento ao interposto pelo infante para reformar a decisão e reconhecer que, diante da comprovada inexistência de credenciada apta, a operadora deve custear diretamente o tratamento com os profissionais particulares. Obrigada.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR (RELATOR):-

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua análise como segue.

Rememoro que a ação originária foi ajuizada pela parte ora agravada com o objetivo de impor à operadora de plano de saúde agravante a obrigação de custear integralmente seu tratamento pelo método ABA, fora da rede credenciada.

Ao analisar o pedido liminar, o juízo a quo determinou à UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA que “
oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico
”.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso, alegando, em apertada síntese, que não há obrigação de custear tratamento com profissionais de livre escolha do segurado, tampouco de atender integralmente os termos do laudo médico, por inexistir exigência legal ou contratual de certificação específica (como BCBA).

Pois bem. A controvérsia em exame (tratamento multiprofissional de paciente diagnosticado com autismo – CID F84) já foi objeto de debate nesta Corte, e a orientação jurisprudencial prevalente é no sentido de que a operadora não pode negar cobertura a tratamento regularmente prescrito, sob pena de comprometer a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0002965-95.2019.8.08.0030, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório proporcional e razoável. 5. Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA. I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC. IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0029622-29.2018.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2023)

No mesmo sentido é o entendimento do c. STJ, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

(...) 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Não desconheço que os planos de saúde não estão sujeitos à exigência de que os profissionais que atuam na terapia pelo método ABA possuam certificação internacional específica, como a BCBA, conforme entendimento jurisprudencial já consolidado pelo STJ e por este Tribunal. Entretanto, no caso em exame, a controvérsia não se limita à titulação formal dos terapeutas, mas à efetividade do tratamento disponibilizado pela agravante.

O que se verifica, a partir dos relatórios juntados aos autos, é que o tratamento oferecido pela clínica credenciada não atendeu às peculiaridades do quadro clínico do menor, o qual, diante da gravidade de suas limitações comunicativas, necessita de terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT, expressamente indicada pela médica assistente e compatível com as conclusões técnicas da equipe multiprofissional que o acompanha.

No caso concreto, a médica neuropediatra Dra. Rafaela Rodrigues Coppo prescreveu, de forma expressa, tratamento multidisciplinar com utilização do método ABA, além de terapias complementares, incluindo o método PROMP
T
, destinado à habilitação da linguagem oral.

Os agravados afirmam que, durante mais de dois anos, o tratamento do menor foi realizado na clínica credenciada Evoluir. Todavia, afirmam que a clinica não utilizava o método PROMPT, conforme prescrito em laudo médico, mantendo-se o paciente com severas limitações de comunicação, além de está situada em local distante da residência do autor e não atender ao tempo prescrito em laudo médico.

O Relatório Fonoaudiológico da Clínica Afeto (id.47617368 dos autos originários) reforça a gravidade do quadro, destacando a ausência de linguagem funcional e a necessidade de intervenção fonoaudiológica intensiva e especializada, condizente com as técnicas PROMPT.

Nesse contexto, restou evidenciado que o paciente apresenta demandas clínicas não atendidas na rede credenciada, circunstância que justifica a realização do tratamento fora da rede, em prestadores efetivamente aptos a aplicar os métodos indicados pela médica responsável.

Nesse sentido, este Tribunal de Justiça já se manifestou em caso análogo, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura quando a rede credenciada não oferece os métodos necessários ao tratamento de menor com TEA, in verbis:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO . COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania . Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1 .459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares . 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.
5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos . 6. Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006392-37.2021.8 .08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL N. 0001841-95.2019.8 .08.0024 APELANTE/APELADO: M.D.O .P.P. APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL .
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
.
MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA.
NEGATIVA INDEVIDA. (...). I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais . (...) 3. A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS. 4. Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados. (...). Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1 .010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, § 8º; 99, § 2º; 101, § 1º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: TJES, 0008382-91 .2016.8.08.0011, Rel . Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023. STJ, REsp 2008283/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023. STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024. STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel . Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023. STJ, REsp 2 .120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024 . TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024 . STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022 . TJES, 0021972-53.2018.8.08 .0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024 . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00018419520198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível.

O
periculum in mora
se revela evidente, pois a não implementação imediata do tratamento adequado poderá consolidar déficits irreversíveis no desenvolvimento da criança, enquanto os efeitos econômicos alegados pela agravante são reversíveis e de menor monta.

Portanto, correta a decisão recorrida ao assegurar ao agravado o direito de realizar o tratamento fora da rede, caso a operadora não disponha de prestadores aptos a oferecer o método prescrito.

Face ao exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

*

VOTO DIVERGENTE

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY:-

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida no evento 47731207 dos autos de origem pelo magistrado da
Vara Única da Comarca de Muniz Freire
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por
T. M. F. C.
, menor impúbere representado por sua genitora, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência “
a fim de que o plano de saúde, ora requerido oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico, com os profissionais: ANA CAROLINA NASCIMENTO RODRIGUES, fonoaudióloga registrada com CRFa sob nº 6-12.130-2, Sra. ELIANA DE LOURDES GONÇALVES, terapeuta ocupacional registrada com CREFITO 15:2414-TO, Sra. ALINE DINO DE OLIVEIRA VEZULA, psicopedagoga, Sra. MARIA PAULA MOREIRA VARGAS, psicóloga registrada com CRP 16/8071 e a Sra. BRUNA SCOLFORO BERNADO BRUNA SCOLFORO BERNADO, psicóloga supervisora registrada com CRP 16/5843, bem como consultas com Nutricionista, Neurologista, Gastroenterologista, Pediatra e realização de exame eletroencefalograma
”, em 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de quarenta salários mínimos.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, votou no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Fundamentou, em síntese, que “
a decisão recorrida foi clara ao determinar obrigação que consiste na oferta do tratamento dentro ou fora da rede credenciada, razão pela qual não se justifica o argumento de que a decisão é equivocada por permitir que o tratamento seja realizado apenas por prestadores não credenciados
” e que “
a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo
”.

Rogando vênia ao exímio relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Nesta hipótese, observa-se que o menor impúbere agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, com comprometimento intelectual e ausência de linguagem funcional, conforme laudo médico da Dra. Rafaela Rodrigues Coppo (CRM: 10928ES), neuropediatra (evento 47616489 dos autos de origem).

O laudo atesta a necessidade de acompanhamento multidisciplinar por tempo indeterminado com terapia comportamental pelo método ABA e outras terapias, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia, musicoterapia, terapia nutricional, e acompanhamento com neurologista, gastroenterologista e pediatra. A médica enfatiza que o tratamento deve ter início imediato e emergencial para um bom prognóstico, e que a ausência ou interrupção das intervenções pode causar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência nos termos da lei.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

No caso dos autos, a petição inicial deixa nítido que a operadora de plano de saúde vinha cumprindo o contrato, inicialmente autorizando o tratamento por reembolso na Clínica Evoluir devido à inexistência de rede credenciada no município de residência do autor. Posteriormente, a Unimed informou que havia realizado uma parceria com a Clínica Evoluir para que o pagamento fosse feito diretamente ao prestador, eliminando a necessidade de reembolso. O autor mesmo afirma que “
já vinha realizando o tratamento por aproximadamente 2 (dois) anos e 6 (seis) meses na Clínica Evoluir
”.

Dessa forma, não houve negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde em nenhum momento. A Unimed vinha prestando o atendimento por meio da Clínica Evoluir, sua parceira em Venda Nova do Imigrante, e autorizou o reembolso para tratamentos específicos (Musicoterapia e Método PROMPT para fonoaudiologia) que, segundo a própria Clínica Evoluir, não eram diretamente ofertados por ela. A agravante, inclusive, informou que esse reembolso seria integral, com cobrança de coparticipação apenas se prevista em contrato.

Analisando todo o contexto dos autos e a narrativa exordial, verifica-se que a insurgência da parte autora, que motivou a busca pela via judicial, reside em sua insatisfação com a continuidade do tratamento na Clínica Evoluir. Tais alegações, contudo, fundamentam-se em um único laudo médico que afirma que “
o paciente não apresenta as evoluções esperadas
”. Saliento que o ônus de comprovar a indisponibilidade ou a inaptidão de profissionais qualificados na rede credenciada para o tratamento prescrito recai sobre a parte autora, e essa comprovação não foi cabalmente feita.

Aliás, embora não desconheça que o município de Muniz Freire pertence à região de saúde de Cachoeiro de Itapemirim, enquanto Venda Nova do Imigrante faz parte da região de saúde de Vitória, não sendo, portanto, municípios limítrofes, não me parece que a distância seja o cerne do descontentamento da parte, afinal, apenas um dos profissionais indicados pela genitora (psicóloga Maria Paula Moreira Vargas) atende no município de residência do menor (Muniz Freire), o que sugere a aceitação de deslocamentos para outros profissionais.

A mera preferência por profissionais específicos não pode obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento fora de sua rede, especialmente com esses profissionais escolhidos pelo beneficiário do plano de saúde.

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Portanto, não merece subsistir a decisão que obriga a agravante a custear o tratamento com profissionais de livre escolha da parte, dado que a operadora vem prestando o serviço e oferecendo alternativas (reembolso) para terapias específicas.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela provisória de urgência requerida na origem, de forma a autorizar que a agravante forneça o tratamento de que o agravado necessita em clínica por ela credenciada.

É como, respeitosamente, voto.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA MARIANNE JUDICE DE MATTOS:-

Respeitosamente, do compulsar dos autos, verifico, como consta no voto divergente, que o cerne da questão posta à apreciação não se trata de negativa do tratamento em município limítrofe, mas de verdadeira insatisfação com a clínica credenciada e que presta serviços ao agravado, de forma que acompanho o voto divergente do E. Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy.

*

lsl*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO
DE VISTA – D
IVERG
ENTE

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida no evento 47731207 dos autos de origem pelo magistrado da
Vara
Única da Comarca de Muniz Freire
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por

T. M. F. C.
, menor impúbere representado por sua genitora, em face de

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência “
a fim de que o plano de saúde, ora requerido oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico, com os profissionais: ANA CAROLINA NASCIMENTO RODRIGUES, fonoaudióloga registrada com CRFa sob nº 6-12.130-2, Sra. ELIANA DE LOURDES GONÇALVES, terapeuta ocupacional registrada com CREFITO 15:2414-TO, Sra. ALINE DINO DE OLIVEIRA VEZULA, psicopedagoga, Sra. MARIA PAULA MOREIRA VARGAS, psicóloga registrada com CRP 16/8071 e a Sra. BRUNA SCOLFORO BERNADO BRUNA SCOLFORO BERNADO, psicóloga supervisora registrada com CRP 16/5843, bem como consultas com Nutricionista, Neurologista, Gastroenterologista, Pediatra e realização de exame eletroencefalograma
”, em 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de quarenta salários mínimos.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, votou no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Fundamentou, em síntese, que “
a decisão recorrida foi clara ao determinar obrigação que consiste na oferta do tratamento dentro ou fora da rede credenciada, razão pela qual não se justifica o argumento de que a decisão é equivocada por permitir que o tratamento seja realizado apenas por prestadores não credenciados
” e que “
a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo
”.

Rogando vênia ao exímio relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Nesta hipótese, observa-se que o menor impúbere agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, com comprometimento intelectual e ausência de linguagem funcional, conforme laudo médico da Dra. Rafaela Rodrigues Coppo (CRM: 10928ES), neuropediatra (evento 47616489 dos autos de origem).

O laudo atesta a necessidade de acompanhamento multidisciplinar por tempo indeterminado com terapia comportamental pelo método ABA e outras terapias, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia, musicoterapia, terapia nutricional, e acompanhamento com neurologista, gastroenterologista e pediatra. A médica enfatiza que o tratamento deve ter início imediato e emergencial para um bom prognóstico, e que a ausência ou interrupção das intervenções pode causar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência nos termos da lei.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

No caso dos autos, a petição inicial deixa nítido que a operadora de plano de saúde vinha cumprindo o contrato, inicialmente autorizando o tratamento por reembolso na Clínica Evoluir devido à inexistência de rede credenciada no município de residência do autor. Posteriormente, a Unimed informou que havia realizado uma parceria com a Clínica Evoluir para que o pagamento fosse feito diretamente ao prestador, eliminando a necessidade de reembolso. O autor mesmo afirma que “
já vinha realizando o tratamento por aproximadamente 2 (dois) anos e 6 (seis) meses na Clínica Evoluir
”.

Dessa forma, não houve negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde em nenhum momento. A Unimed vinha prestando o atendimento por meio da Clínica Evoluir, sua parceira em Venda Nova do Imigrante, e autorizou o reembolso para tratamentos específicos (Musicoterapia e Método PROMPT para fonoaudiologia) que, segundo a própria Clínica Evoluir, não eram diretamente ofertados por ela. A agravante, inclusive, informou que esse reembolso seria integral, com cobrança de coparticipação apenas se prevista em contrato.

Analisando todo o contexto dos autos e a narrativa exordial, verifica-se que a insurgência da parte autora, que motivou a busca pela via judicial, reside em sua insatisfação com a continuidade do tratamento na Clínica Evoluir. Tais alegações, contudo, fundamentam-se em um único laudo médico que afirma que “
o paciente não apresenta as evoluções esperadas
”. Saliento que o ônus de comprovar a indisponibilidade ou a inaptidão de profissionais qualificados na rede credenciada para o tratamento prescrito recai sobre a parte autora, e essa comprovação não foi cabalmente feita.

Aliás, embora não desconheça que o município de Muniz Freire pertence à região de saúde de Cachoeiro de Itapemirim, enquanto Venda Nova do Imigrante faz parte da região de saúde de Vitória, não sendo, portanto, municípios limítrofes, não me parece que a distância seja o cerne do descontentamento da parte, afinal, apenas um dos profissionais indicados pela genitora (psicóloga Maria Paula Moreira Vargas) atende no município de residência do menor (Muniz Freire), o que sugere a aceitação de deslocamentos para outros profissionais.

A mera preferência por profissionais específicos não pode obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento fora de sua rede, especialmente com esses profissionais escolhidos pelo beneficiário do plano de saúde.

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Portanto, não merece subsistir a decisão que obriga a agravante a custear o tratamento com profissionais de livre escolha da parte, dado que a operadora vem prestando o serviço e oferecendo alternativas (reembolso) para terapias específicas.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR
-LHE PROVIMENTO

para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela provisória de urgência requerida na origem, de forma a autorizar que a agravante forneça o tratamento de que o agravado necessita em clínica por ela credenciada.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5013337-35.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
O
:
T. M. F. C.

J
UÍZO PROLATOR:
VARA ÚNICA DE MUNIZ FREIRE – DR. MARCELO MATTAR COUTINHO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Adiro ao relatório.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua análise como segue.

Rememoro que a ação originária foi ajuizada pela parte ora agravada com o objetivo de impor à operadora de plano de saúde agravante a obrigação de custear integralmente seu tratamento pelo método ABA, fora da rede credenciada.

Ao analisar o pedido liminar, o juízo a quo determinou à UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA que “
oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico
”.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso, alegando, em apertada síntese, que não há obrigação de custear tratamento com profissionais de livre escolha do segurado, tampouco de atender integralmente os termos do laudo médico, por inexistir exigência legal ou contratual de certificação específica (como BCBA).

Pois bem. A controvérsia em exame (tratamento multiprofissional de paciente diagnosticado com autismo – CID F84) já foi objeto de debate nesta Corte, e a orientação jurisprudencial prevalente é no sentido de que a operadora não pode negar cobertura a tratamento regularmente prescrito, sob pena de comprometer a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0002965-95.2019.8.08.0030, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório proporcional e razoável. 5. Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA. I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC. IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0029622-29.2018.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2023)

No mesmo sentido é o entendimento do c. STJ, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

(...) 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Não desconheço que os planos de saúde não estão sujeitos à exigência de que os profissionais que atuam na terapia pelo método ABA possuam certificação internacional específica, como a BCBA, conforme entendimento jurisprudencial já consolidado pelo STJ e por este Tribunal. Entretanto, no caso em exame, a controvérsia não se limita à titulação formal dos terapeutas, mas à efetividade do tratamento disponibilizado pela agravante.

O que se verifica, a partir dos relatórios juntados aos autos, é que o tratamento oferecido pela clínica credenciada não atendeu às peculiaridades do quadro clínico do menor, o qual, diante da gravidade de suas limitações comunicativas, necessita de terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT, expressamente indicada pela médica assistente e compatível com as conclusões técnicas da equipe multiprofissional que o acompanha.

No caso concreto, a médica neuropediatra Dra. Rafaela Rodrigues Coppo prescreveu, de forma expressa, tratamento multidisciplinar com utilização do método ABA, além de terapias complementares, incluindo o método PROMP
T
, destinado à habilitação da linguagem oral.

Os agravados afirmam que, durante mais de dois anos, o tratamento do menor foi realizado na clínica credenciada Evoluir. Todavia, afirmam que a clinica não utilizava o método PROMPT, conforme prescrito em laudo médico, mantendo-se o paciente com severas limitações de comunicação, além de está situada em local distante da residência do autor e não atender ao tempo prescrito em laudo médico.

O Relatório Fonoaudiológico da Clínica Afeto (id.47617368 dos autos originários) reforça a gravidade do quadro, destacando a ausência de linguagem funcional e a necessidade de intervenção fonoaudiológica intensiva e especializada, condizente com as técnicas PROMPT.

Nesse contexto, restou evidenciado que o paciente apresenta demandas clínicas não atendidas na rede credenciada, circunstância que justifica a realização do tratamento fora da rede, em prestadores efetivamente aptos a aplicar os métodos indicados pela médica responsável.

Nesse sentido, este Tribunal de Justiça já se manifestou em caso análogo, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura quando a rede credenciada não oferece os métodos necessários ao tratamento de menor com TEA, in verbis:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO . COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania . Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1 .459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares . 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.
5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos . 6. Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006392-37.2021.8 .08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL N. 0001841-95.2019.8 .08.0024 APELANTE/APELADO: M.D.O .P.P. APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL .
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
.
MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA.
NEGATIVA INDEVIDA. (...). I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais . (...) 3. A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS. 4. Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados. (...). Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1 .010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, § 8º; 99, § 2º; 101, § 1º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: TJES, 0008382-91 .2016.8.08.0011, Rel . Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023. STJ, REsp 2008283/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023. STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024. STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel . Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023. STJ, REsp 2 .120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024 . TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024 . STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022 . TJES, 0021972-53.2018.8.08 .0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024 . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00018419520198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível.

O
periculum in mora
se revela evidente, pois a não implementação imediata do tratamento adequado poderá consolidar déficits irreversíveis no desenvolvimento da criança, enquanto os efeitos econômicos alegados pela agravante são reversíveis e de menor monta.

Portanto, correta a decisão recorrida ao assegurar ao agravado o direito de realizar o tratamento fora da rede, caso a operadora não disponha de prestadores aptos a oferecer o método prescrito.

Face ao exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão presencial de julgamento - 12/08/2025:

Respeitosamente, do compulsar dos autos, verifico, como consta no voto divergente, que o cerne da questão posta à apreciação não se trata de negativa do tratamento em município limítrofe, mas de verdadeira insatisfação com a clínica credenciada e que presta serviços ao agravado, de forma que acompanho o voto divergente do E. Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy.