Tribunal: TJES
Processo: 5000887-16.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
Ementa
: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MATERIAL E MORAL. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA CITRA PETITA. REFORMA PARCIAL. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica situada em Itapemirim/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de custeio do tratamento no município de domicílio da beneficiária, em razão de inexistência de credenciados; (ii) estabelecer se a sentença incorreu em julgamento citra petita ao omitir-se quanto aos pedidos indenizatórios; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para condenação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde tem obrigação de garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, nos termos do art. 5º da RN ANS nº 566/2022, e só pode ofertar atendimento em município limítrofe caso inexista qualquer prestador, inclusive particular, na localidade de residência.

A negativa da Unimed em fornecer o tratamento em Itapemirim/ES violou norma regulamentar e jurisprudência consolidada do STJ, configurando conduta abusiva que impôs ônus desproporcional à beneficiária.

A omissão da sentença em analisar os pedidos de danos materiais e morais configurou julgamento citra petita, impondo ao Tribunal a análise direta da matéria, nos termos do art. 1.013, §3º, III, do CPC.

Comprovado o dispêndio de R$ 21.000,00 com o tratamento, impõe-se o reembolso integral, por não ter sido opção da autora, mas imposição da falha contratual da operadora.

A conduta da Unimed causou sofrimento à família da menor, exigindo judicialização para obtenção de tratamento essencial, o que configura dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00, conforme parâmetros jurisprudenciais.

A majoração dos honorários sucumbenciais para 15% do valor da condenação é cabível diante da reforma parcial da sentença e do trabalho adicional em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, inclusive por prestador não credenciado, quando não houver credenciado local.

A recusa indevida do plano de saúde gera o dever de reembolso integral das despesas realizadas pelo consumidor com tratamento necessário.

A negativa de cobertura em desconformidade com a regulação da ANS e prescrição médica configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000887-16.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: N. B. C. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MATERIAL E MORAL. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA CITRA PETITA. REFORMA PARCIAL. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica situada em Itapemirim/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de custeio do tratamento no município de domicílio da beneficiária, em razão de inexistência de credenciados; (ii) estabelecer se a sentença incorreu em julgamento citra petita ao omitir-se quanto aos pedidos indenizatórios; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para condenação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde tem obrigação de garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, nos termos do art. 5º da RN ANS nº 566/2022, e só pode ofertar atendimento em município limítrofe caso inexista qualquer prestador, inclusive particular, na localidade de residência.

A negativa da Unimed em fornecer o tratamento em Itapemirim/ES violou norma regulamentar e jurisprudência consolidada do STJ, configurando conduta abusiva que impôs ônus desproporcional à beneficiária.

A omissão da sentença em analisar os pedidos de danos materiais e morais configurou julgamento citra petita, impondo ao Tribunal a análise direta da matéria, nos termos do art. 1.013, §3º, III, do CPC.

Comprovado o dispêndio de R$ 21.000,00 com o tratamento, impõe-se o reembolso integral, por não ter sido opção da autora, mas imposição da falha contratual da operadora.

A conduta da Unimed causou sofrimento à família da menor, exigindo judicialização para obtenção de tratamento essencial, o que configura dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00, conforme parâmetros jurisprudenciais.

A majoração dos honorários sucumbenciais para 15% do valor da condenação é cabível diante da reforma parcial da sentença e do trabalho adicional em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, inclusive por prestador não credenciado, quando não houver credenciado local.

A recusa indevida do plano de saúde gera o dever de reembolso integral das despesas realizadas pelo consumidor com tratamento necessário.

A negativa de cobertura em desconformidade com a regulação da ANS e prescrição médica configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico, nos termos do voto do Relatora; e sob igual votação, dar parcial provimento ao recurso de N. B.C, nos termos do voto da relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
dois recursos de Apelação Cível
interpostos por
NICOLY BASTOS CÂMARA
, menor representada por sua genitora, e pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença, lançada no ID 44540761, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, movida em face da operadora de plano de saúde Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando a tutela provisória anteriormente concedida para obrigar a requerida ao fornecimento do tratamento por método ABA, em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES, conforme os laudos médicos acostados aos autos.

Em suas razões recursais, a parte autora sustenta, em suma: (i) que a sentença merece reforma no ponto em que indeferiu os pedidos de indenização por danos materiais e morais, tendo em vista que a negativa da Unimed de ofertar o tratamento na cidade de Itapemirim/ES, contrariando expressa recomendação médica e em cenário de ausência de prestadores credenciados no município, configura descumprimento contratual e legal; (ii) que houve dispêndio, pelos genitores da menor, da quantia de R$ 21.300,00, para garantir a continuidade do tratamento terapêutico por método ABA, conforme comprovantes juntados à inicial, razão pela qual pleiteia o ressarcimento do montante a título de dano material; (iii) que a conduta da operadora lhe causou aflição, sofrimento e incertezas, motivo pelo qual requer o arbitramento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; (iv) que seja majorado o percentual de honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da causa, ou, subsidiariamente, fixados equitativamente em R$ 3.000,00; (v) que seja mantida a justiça gratuita, concedida na origem; (vi) e, por fim, que sejam fixados honorários dativos recursais em R$ 880,00 ao patrono nomeado.

Inconformada, a Unimed Vitória também interpôs apelação, sustentando, em resumo: (i) que sua conduta foi regular e pautada pela boa-fé contratual e pelos preceitos normativos da ANS, oferecendo atendimento especializado dentro da mesma “região de saúde” da paciente, nos moldes do art. 5º da RN nº 566/2022; (ii) que o plano de saúde contratado é suplementar e não pode ser compelido a cobrir tratamentos fora da rede credenciada, salvo nos termos expressos da lei e do contrato; (iii) que a condenação ao custeio de tratamento fora da rede viola o princípio da legalidade, segurança jurídica e equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual; (iv) que não há nos autos prova de inexistência ou indisponibilidade de prestador no município da paciente, mas mera preferência pessoal; (v) que não se aplicam as exceções legais que autorizariam o reembolso integral fora da rede; ao final, pugna pela reforma da sentença para afastar a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada e em local diverso da rede contratada.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo ao exame do mérito dos recursos.

A controvérsia central a ser dirimida por esta Corte de Justiça desdobra-se em três eixos fundamentais: (i) a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde ao ofertar tratamento em município limítrofe em detrimento do domicílio da beneficiária; (ii) a ocorrência de julgamento
citra petita
pela omissão da sentença quanto aos pleitos indenizatórios; e (iii) a configuração dos danos materiais e morais decorrentes da conduta da operadora.

A pretensão autoral, deduzida na exordial (ID 14161414), narra que a menor N. B. C., diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo pelo método ABA, e após o cumprimento do período de carência do plano de saúde contratado junto à requerida, esta se recusou a fornecer o tratamento na cidade de domicílio da infante (Itapemirim/ES), oferecendo cobertura apenas em clínica situada no município de Cachoeiro de Itapemirim/ES, o que, segundo laudos médicos, seria prejudicial à eficácia da terapia em razão do desgastante deslocamento diário. Diante da recusa, a família arcou com os custos do tratamento de forma particular, no montante de R$ 21.300,00, e pugnou, assim, pela condenação da operadora a fornecer o tratamento em Itapemirim/ES, bem como ao ressarcimento dos danos materiais e à compensação por danos morais.

O douto Juízo de primeiro grau, por meio da r. sentença de ID 14162561, julgou
parcialmente procedente
o pedido, confirmando a tutela de urgência para condenar a requerida a "fornecer ao requerente o(s) tratamento(s) indicados nos laudos médicos em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES". Contudo, a sentença foi omissa quanto aos pedidos de indenização por danos materiais e morais. Ainda que opostos Embargos de Declaração pela parte autora para sanar a referida omissão (ID 14162563) , estes foram rejeitados pela decisão de ID 14162572, que manteve o julgado incólume.

Passo à análise, primeiramente, do Recurso da Operadora de Saúde, a qual sustenta que, por inexistir prestador credenciado no município da demanda (Itapemirim), cumpriu sua obrigação ao indicar atendimento em município integrante da mesma "Região de Saúde" (Cachoeiro de Itapemirim).

Contudo, tal argumento ignora a ordem de preferência e a primazia pelo atendimento no município do beneficiário estabelecida pela própria Agência Reguladora, conforme orientação também da jurisprudência nacional, tanto do c.STJ, quanto desta Corte de Justiça. Explico:

O caso dos autos se amolda à hipótese de inexistência de prestador integrante da rede assistencial, tratada no artigo 5º da Resolução ANS 566/2022, in verbis:

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

A interpretação correta deste artigo revela uma hierarquia inafastável: A norma condiciona a passagem para a etapa seguinte (oferta em municípios limítrofes, e somente depois, ma Região Saúde) a um pressuposto fático bem definido: a total inexistência de prestador no município de domicílio do usuário, seja ele credenciado ou particular, afinal, a expressão crucial é "seja ele integrante ou não da rede assistencial". Ela significa que a obrigação primária da operadora não é apenas buscar por um prestador credenciado em seu rol. Inexistindo este, seu dever é, ainda dentro do mesmo município, garantir o atendimento por um prestador particular, não integrante de sua rede, seja por meio de acordo para pagamento direto, seja assegurando o reembolso integral.

Já mencionei em julgados pretéritos que o C. STJ julgou demanda paradigma sobre o tema, no qual reconheceu que os artigos 4° e 5° da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelecem uma ordem de preferência a ser seguida:
primeiramente, deve se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo,
é
o caso de designar tratamento em município limítrofe
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.); (AI nº. 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10/Oct/2023).

Cito ainda:

“
(...). 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada,
seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, b
em como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe,

afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias
, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.“
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR . OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município . 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico , ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município demandado. Precedentes . 4) Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006911-41.2023.8 .08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO . DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso . 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50105437520238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

A operadora, ao saltar diretamente para a alternativa secundária – município limítrofe-, subverteu a lógica protetiva da norma e impôs à beneficiária um ônus que a regulamentação visou precisamente evitar.

Ademais, impor a uma criança com TEA um
deslocamento diário de quase 100 km (ida e volta)
para um tratamento intensivo e contínuo representa, na prática, uma barreira atitudinal que inviabiliza a própria finalidade do contrato de saúde, configurando conduta abusiva.

Portanto, a sentença de primeiro grau agiu com acerto ao reconhecer a ilicitude da conduta da operadora e determinar o cumprimento da obrigação de fazer no município de domicílio da autora.

Por outro lado, a apelação da parte autora aponta, com razão, que a sentença de primeiro grau incorreu em vício de julgamento
citra petita
, ao deixar de apreciar os pedidos expressamente formulados de condenação por danos materiais e morais, sendo que tal omissão, sequer foi sanada em sede de embargos de declaração, impondo a este Tribunal o dever de integrar o julgado.

Estando a causa devidamente instruída e tendo sido garantido o contraditório, aplica-se a Teoria da Causa Madura, nos termos do art. 1.013, § 3º, III, do Código de Processo Civil, passando-se ao julgamento dos pedidos omitidos.

O dever de ressarcir os
danos materiais
é corolário lógico do reconhecimento da ilicitude da conduta da operadora, que ao se negar a custear o tratamento no local devido, compeliu os genitores da menor a arcarem com as despesas de forma particular para não interromper terapia essencial ao desenvolvimento da filha.

Os documentos fiscais colacionados aos autos (ID 14161420) comprovam, de forma inequívoca, o dispêndio no valor total de
R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais)
1
com as sessões de terapia realizadas entre novembro de 2022 e abril de 2023 em clínica particular em Cachoeiro de Itapemirim.

Quanto à tese subsidiária da operadora, no sentido de que o eventual reembolso deveria se limitar aos valores de sua tabela contratual, tal argumento não merece prosperar, haja vista que a limitação do reembolso se aplica às hipóteses em que o beneficiário, por livre escolha, opta por um prestador não integrante da rede, embora existisse opção disponível na rede credenciada. Porém, a situação dos autos é oposta: a busca por profissional particular não decorreu de uma escolha da parte autora, mas sim de uma imposição fática gerada pela falha da própria operadora em não disponibilizar tratamento adequado e exequível no local de domicílio da beneficiária.

Nesses casos, em que a falha é da operadora, a jurisprudência do c.STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o ressarcimento deve ser integral, sob pena de se impor ao consumidor o ônus de uma ineficiência que não lhe pode ser atribuída. Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE .
REEMBOLSO INTEGRAL.
PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .

Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.
3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO – DESCREDENCIAMENTO EM MASSA – UROLOGISTAS –
PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL
– DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que
a inexistência de médico credenciado para a realização de procedimento coberto pelo plano de saúde contratado
revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos nos artigos 1º, I, e 17 da Lei nº 9.656/98, resultando na obrigação da seguradora ao pagamento dos valores integrais dos honorários. 2. Eventuais contendas entre a operadora do plano de saúde e a Associação de Urologia do Espírito Santo não se mostram hábeis a justificar a negativa de tratamento aos pacientes, justamente em virtude de se consubstanciar em questão interna, alheia ao controle destes (pacientes). 3. (...).” (TJES, Classe: Apelação, 35130109842, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/08/2016, Data da Publicação no Diário: 19/08/2016).

“APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANO MORAL – CABIMENTO - INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 3.
Inexistindo médicos credenciados na especialidade coberta pelo plano de saúde contratado, deve o apelante arcar com o pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo apelado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro
.” (TJES, Classe: Apelação, 24130198138, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2016, Data da Publicação no Diário: 04/05/2016).

Assim, a condenação da ré ao
reembolso integral
deste montante é medida que se impõe, a fim de reparar o prejuízo material diretamente causado por sua conduta.

A recusa da operadora de saúde em autorizar tratamento essencial a uma criança com deficiência, em flagrante desrespeito à normativa da ANS e à prescrição médica, ultrapassa, e muito, a esfera do mero aborrecimento contratual. A conduta da ré submeteu a família a um período de angústia, incerteza e aflição, além do encargo financeiro inesperado, em um momento de vulnerabilidade acentuada pela condição de saúde da filha. A paz de espírito e a tranquilidade da autora e de seus genitores foram inegavelmente abaladas pela necessidade de buscar a via judicial para garantir um direito que deveria ser assegurado de plano.

O
Dano moral resta configurado
, portanto, e considerando as circunstâncias do caso, a capacidade econômica das partes, e o caráter punitivo-pedagógico da medida, entendo como justo e razoável fixar a indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor, ademais, encontra-se em conformidade com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. Nesse sentido, cito : (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Por derradeiro, a parte autora/apelante, em suas razões, pugna pela majoração do percentual de honorários de sucumbência fixados na sentença para 20% sobre o valor da causa ou, subsidiariamente, pelo arbitramento equitativo em R$ 3.000,00 (três mil reais), sob o argumento de que a natureza da condenação original prejudicaria o cálculo correto, e assiste razão em parte à apelante, porém, vou me valer de fundamento diverso.

Com o provimento do presente recurso para condenar a operadora de saúde ao pagamento de danos materiais e morais, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deixa de ser ilíquida, passando a ser composta pela soma das condenações pecuniárias e do proveito econômico aferível da obrigação de fazer.

Tal circunstância, por si só, já afasta a necessidade de arbitramento por equidade, medida de caráter excepcional, em estrita observância à tese fixada no Tema 1.076/STJ, já que o referido precedente vinculante, ao interpretar o art. 85 do CPC, restringiu a fixação por equidade às hipóteses de proveito econômico inestimável ou irrisório, ou de valor da causa muito baixo, e estabeleceu a obrigatoriedade de seguir a ordem de gradação para o estabelecimento da base de cálculo (condenação, proveito econômico ou valor da causa).

Esclareço que a presente hipótese não se amolda ao Tema 1.256 afetado pelo c.STJ para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos em março de 2024, e cuja questão central submetida a julgamento é a seguinte:
"Definir se é possível, ou não, a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, do CPC) em causas de valor elevado
quando o ente público for o vencido
, nas hipóteses em que o direito controvertido for o de acesso à saúde."

Ademais, considerando o trabalho adicional realizado pelo patrono da autora em grau recursal, que resultou na reforma da sentença e na ampliação da vitória de sua constituinte, bem como o desprovimento do apelo da parte adversa, a majoração da verba honorária será realizada, mas nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil.

Assim, majoro o percentual fixado na sentença, de 10% para 15% (quinze por cento), na forma do Art. 85, §11 do CPC, em razão do desprovimento do recurso da parte adversa nesta instância recursal que se avizinha, e
tal percentual deverá incidir
sobre o valor total da condenação
, base de cálculo consentânea com a tese fixada no Tema 1076/STJ.

Quanto aos honorários do advogado dativo, deve ser mantida a verba fixada na r. sentença no importe de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais),
a ser custeada pelo Estado do Espírito Santo
, indeferindo o pleito de majoração em sede recursal, por ausência de previsão legal que imponha tal ônus ao Estado, que não é parte no recurso, nem interpôs exclusiva insurgência recursal a permitir aplicação do §11 do Art. 85 do CPC.

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos para, no mérito,
negar provimento ao Recurso de Apelação interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e
dar provimento ao Recurso de Apelação interposto por N. B. C
., para reconhecer o vício da sentença
citra petita
, e integrando-a:

a) Condenar a requerida, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, a pagar à parte autora o valor de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), a título de danos materiais, aplicando-se correção monetária desde cada desembolso pelo IPCA até a data da citação, quando passará a incidir a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC, e a partir da data do arbitramento judicial da indenização, continuará incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais;

c) Reformo a sentença também para alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência para o valor total da condenação
2
, e em virtude do trabalho adicional realizado em grau de recurso e do desprovimento do da Unimed Vitória, majoro os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, para 15% (quinze por cento) sobre a condenação.

É como voto.

1
Foram comprovadas 5 sessões no valor de R$ 3.600,00 e uma sessão no valor de R$ 3.000,00.

2
-
A condenação envolve o valor dos d
anos materiais
, dos d
anos morais
e o
proveito econômico da obrigação de fazer
de trato sucessivo - montante econômico aferível,
e que segundo a orientação do STJ a base de cálculo dos honorários advocatícios dela decorrente deve seguir os parâmetros insertos no art. 292 do CPC/2015 (art. 260 do CPC/1973), qual seja, além do somatório das prestações vencidas, um ano de parcelas vincendas. (REsp n. 2.210.091/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 27/6/2025.).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da eminente Relatora.