Tribunal: TJES
Processo: 5011179-07.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRÓTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Afonso Cláudio, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de nova prótese ao autor, RENATO DE FREITAS FERREIRA. A operadora de plano de saúde sustenta a legalidade da exclusão da cobertura para a prótese requerida, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das normas da ANS, por não estar vinculada a ato cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde pode excluir da cobertura contratual o fornecimento de prótese que não esteja diretamente ligada a um procedimento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10, VII, autoriza a exclusão contratual da cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam ligados a ato cirúrgico, cabendo à ANS regulamentar a matéria.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cobertura obrigatória restringe-se a próteses e órteses essenciais ao sucesso do ato cirúrgico, sendo lícita a exclusão daquelas sem essa vinculação.

O laudo médico apresentado nos autos atesta que a prótese pleiteada pelo autor visa à substituição da anterior para melhorar sua funcionalidade e qualidade de vida, sem relação direta com procedimento cirúrgico.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses não ligadas a ato cirúrgico não configura abusividade, pois está em conformidade com a legislação vigente e a jurisprudência dos tribunais superiores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode excluir da cobertura contratual o fornecimento de prótese que não esteja diretamente vinculada a um procedimento cirúrgico, nos termos do artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998.

A cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura para próteses não ligadas a ato cirúrgico não é abusiva quando observada a legislação aplicável e a regulamentação da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.089.484/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29/08/2022; STJ, REsp nº 1.673.822/RJ, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15/03/2018; TJES, AgInt no REsp nº 1.974.486/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 25/04/2022; TJES, AI nº 5001722-53.2021.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, Terceira Câmara Cível, j. 05/08/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011179-07.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: RENATO DE FREITAS FERREIRA
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRÓTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Afonso Cláudio, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de nova prótese ao autor, RENATO DE FREITAS FERREIRA. A operadora de plano de saúde sustenta a legalidade da exclusão da cobertura para a prótese requerida, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das normas da ANS, por não estar vinculada a ato cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde pode excluir da cobertura contratual o fornecimento de prótese que não esteja diretamente ligada a um procedimento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10, VII, autoriza a exclusão contratual da cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam ligados a ato cirúrgico, cabendo à ANS regulamentar a matéria.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a cobertura obrigatória restringe-se a próteses e órteses essenciais ao sucesso do ato cirúrgico, sendo lícita a exclusão daquelas sem essa vinculação.

O laudo médico apresentado nos autos atesta que a prótese pleiteada pelo autor visa à substituição da anterior para melhorar sua funcionalidade e qualidade de vida, sem relação direta com procedimento cirúrgico.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses não ligadas a ato cirúrgico não configura abusividade, pois está em conformidade com a legislação vigente e a jurisprudência dos tribunais superiores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode excluir da cobertura contratual o fornecimento de prótese que não esteja diretamente vinculada a um procedimento cirúrgico, nos termos do artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998.

A cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura para próteses não ligadas a ato cirúrgico não é abusiva quando observada a legislação aplicável e a regulamentação da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.089.484/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29/08/2022; STJ, REsp nº 1.673.822/RJ, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15/03/2018; TJES, AgInt no REsp nº 1.974.486/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 25/04/2022; TJES, AI nº 5001722-53.2021.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, Terceira Câmara Cível, j. 05/08/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011179-07.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESP
Í
RITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA.

AGRAVADO: RENATO DE FREITAS FERREIRA

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
por

SAMP ESP
Í
RITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA.

em
razão
da decisão proferida pelo MM. Ju
iz

de Direito da
1
ª Vara de Afonso Cláudio, nos autos d
a ação
ordinária
ajuizada
por
RENATO DE FREITAS FERREIRA
,

que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando
o fornecimento de
nova prótese em favor do autor, cujo modelo deve lhe proporcionar segurança, estabilidade, conforto e melhor fisiologia esquelética.

Em suas razões (id. 9384652),
s
ustenta
a agravante
que
o contrato estabelecido pelas partes rege-se pela Lei
n
° 9.656/1998 e pelas disposições da ANS, que excluem expressamente a cobertura de fornecimento de próteses não relacionadas ao ato cirúrgico.

Aduz que a cobertura para obtenção do procedimento
é
garantida pelo Estado, por meio do SUS, que oferece gratuitamente órteses e próteses sob medida, ao passo em que a aquisição, pela operadora de saúde, geraria uma despesa inesperada de R$265.000,00
(duzentos e sessenta e cinco mil reais)
.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

No caso, a
controvérsia
diz respeito à
obrigatoriedade da operadora de plano de saúde
em
fornecer prótese substitutiva de membro amputado em cirurgia.

Acerca da temática, mister destacar que
a Lei
n°
9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde,
prevê em
seu artigo 10, VII, a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico.
Confira-se:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VII -
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

§ 1° As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Na mesma linha, a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça é
consolidada
no sentido de que “
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia
” (AgInt no AREsp n. 2.089.484/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/
0
8/2022, DJe de 31/
0
8/2022).

Acrescenta, ainda, a jurisprudência
do Tribunal da Cidadania,
que: “
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis:
(i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico
”. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

Tem-se, portanto, que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado.

In casu
,

ao menos no âmbito de cognição inerente ao recurso, vislumbro que
a prótese indicada para o caso d
o recorrido
se amolda às hipóteses de exclusão legalmente previstas,
porquanto n
ão está
ligada a ato cirúrgico
e
não possu
i
relação direta com procedimento médico.

Transcrevo, por oportuno, excerto do laudo médico
colacionado aos autos de origem, subscrito

por m
édico
o
rtopedista e
t
raumatologista
(id. 43710018):

“
Paciente vítima de amputação traumática transfemoral esquerda em decorrência de acidente motociclístico em 2003.

Foi submetido a protetização, porém vem evoluindo com marcha claudicante, desvio no plano coronal da coluna lombar, desnivelamento de pelve e sobrecarga do joelho direito, em recorrência de a atual prótese não atender às necessidades funcionais adequadamente.

Portanto faz-se necessário a troca urgente da atual prótese por modelo mais anatônico, proporcionando segurança e melhor fisiologia esquelética.

Indico prótese com joelho com microprocessador eletrônico, pé com lâmina de fibra de carbono, encaixe de ajuste dinâmico (...).”

Nesse contexto,
considerando que
o conjunto probatório até o momento produzido indica que

a prótese requerida

não está ligada a um procedimento cirúrgico,
tratando-se de substituição,

mostra-se
lícita a sua exclusão,
o que
desobriga o fornecimento pelo plano de saúde.

Assim
já decidiu esse E
grégio
Sodalício:

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE E EQUIPAMENTOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBLIDADE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA. (...). 2. A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido, o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, da ANS, juntado aos autos pelo Recorrente, deixa clara a possibilidade de exclusão de cobertura quanto às órteses, próteses, materiais e equipamentos não ligados a ato cirúrgico. 3. O contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, na Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15, a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de: medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar; medicamentos, materiais e equipamentos que não sejam utilizados durante internações ou atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica; próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza não ligados ao ato cirúrgico; e aluguel de equipamentos hospitalares e similares, seja em regime hospitalar ou domiciliar. 4.
Não é abusiva a cláusula de exclusão de cobertura que observa o disposto no artigo 10, da Lei 9.656/98. 5. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.
6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” (AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.) 6. Recurso provido.
(TJES. Agravo de Instrumento nº 5001722-53.2021.8.08.0000. Relator Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
.

Terceira Câmara Cível.
Data do julgamento
05/08/2022
).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE FISIOTERAPIA COM TÉCNICA RTA. FORA DO ROL ANS. DOENÇA GRAVE E EVOLUTIVA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA.
ÓRTESE DE TORNOZELO E PÉ. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA ILEGAL NÃO DEMONSTRADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Demonstrados os requisitos autorizadores do art. 300 CPC para determinar ao plano de saúde que autorize e custeie fisioterapia com técnica RTA para o tratamento da infante diagnosticada com Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, ainda que não haja previsão no rol de cobertura mínima da ANS, havendo laudo médico e circunstanciado a demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, ao menos, até que a eficácia da medida seja analisada após instrução processual na referência, na forma da redação alterada pela nova Lei 11.454/2022 do artigo 10ª da Lei 9.656/1998. 2.
O artigo 10 da lei nº 9.656/98 excetua da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, assim como inexiste cobertura contratual para o custeio pretendido.
3. Recurso parcialmente provido.
(TJES. Agravo de Instrumento nº 5000577-25.2022.8.08.0000. Relator Des.
ALDARY NUNES JUNIOR.

Terceira Câmara Cível.
Data do julgamento
27/01/2023
).

De conseguinte
, conheço do recurso e a ele

DOU
PROVIMENTO,
para
cassar a decisão agravada
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)