Tribunal: TJES
Processo: 5000670-64.2022.8.08.0007
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ E DA LEI 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. A. Z. P., menor impúbere representada por sua genitora, que condenou a operadora de saúde ao custeio de tratamento médico com órtese craniana, conforme prescrição médica, convertido em perdas e danos no valor de R$ 14.800,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear órtese craniana prescrita por profissional médico para o tratamento de plagiocefalia posicional severa, ainda que não vinculada a procedimento cirúrgico e sem previsão expressa no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, quando este se mostra essencial à saúde do paciente e possui respaldo técnico-científico.

A órtese craniana não se caracteriza como experimental, possui registro na ANVISA, e sua utilização é consagrada há décadas, com eficácia reconhecida na literatura médica.

A negativa de cobertura viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sobretudo quando o tratamento é preventivo a procedimentos mais invasivos, como a cirurgia.

A Lei 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, ampliando a proteção ao consumidor e reforçando a obrigação das operadoras de custear tratamentos indicados por prescrição médica fundamentada.

Precedentes do STJ e do TJES reconhecem a abusividade da recusa de cobertura de órtese craniana para tratamento de deformidades cranianas em crianças, sobretudo diante de risco de consequências funcionais permanentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000670-64.2022.8.08.0007

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. A. Z. P. e outros

RELATOR(A):

CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ E DA LEI 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. A. Z. P., menor impúbere representada por sua genitora, que condenou a operadora de saúde ao custeio de tratamento médico com órtese craniana, conforme prescrição médica, convertido em perdas e danos no valor de R$ 14.800,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear órtese craniana prescrita por profissional médico para o tratamento de plagiocefalia posicional severa, ainda que não vinculada a procedimento cirúrgico e sem previsão expressa no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, quando este se mostra essencial à saúde do paciente e possui respaldo técnico-científico.

A órtese craniana não se caracteriza como experimental, possui registro na ANVISA, e sua utilização é consagrada há décadas, com eficácia reconhecida na literatura médica.

A negativa de cobertura viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sobretudo quando o tratamento é preventivo a procedimentos mais invasivos, como a cirurgia.

A Lei 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, ampliando a proteção ao consumidor e reforçando a obrigação das operadoras de custear tratamentos indicados por prescrição médica fundamentada.

Precedentes do STJ e do TJES reconhecem a abusividade da recusa de cobertura de órtese craniana para tratamento de deformidades cranianas em crianças, sobretudo diante de risco de consequências funcionais permanentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do apelo e passo ao julgamento de seu mérito.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. A. Z. P, representada por sua genitora, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao custeio do tratamento com órtese craniana, conforme prescrição médica.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura do referido tratamento sob o argumento de que a órtese pleiteada não se encontra vinculada a procedimento cirúrgico, o que, segundo a Apelante, excluiria a obrigação contratual, nos termos do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e do art. 17, parágrafo único, VII, da RN 465/2021 da ANS.

Contudo, o entendimento consolidado no âmbito do
Superior Tribunal de Justiça
é no sentido de que, embora o plano de saúde possa limitar as doenças cobertas,
não pode restringir o tipo de tratamento indicado por profissional médico habilitado
, especialmente quando este se revela
essencial à prevenção de consequências graves
e potencialmente permanentes, como no caso da plagiocefalia posicional severa diagnosticada na parte autora.

Conforme o recente precedente do STJ:

“
A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS
, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (
REsp 1.893.445/SP
, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe 04/05/2023).

No julgamento de casos semelhantes, não foi outro o entendimento adotado por este eg. Tribunal de Justiça, como se observa a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO CABÍVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1-
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp 1.893.445/SP)
. 2- Caso concreto em que há indicação médica para uso de órtese craniana pelo menor beneficiário do plano de saúde, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica, conforme exigência prevista no art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022, sendo devido o reembolso do valor dispendido com a órtese. 3- Recurso conhecido e desprovido. (AC 0007290-64.2020.8.08.0035, TJES, 4ª Câmara Cível, Rel. Des. Arthur Josér Neiva de Almeida, julgado em 20/02/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ENFERMIDADE PREEXISTENTE. ÓRTESE ALTERNATIVA À CIRURGIA. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. ABRANGÊNCIA DO PLANO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIMENTO. 1) Segundo o STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 2)
Nos termos da jurisprudência do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.
3) Se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade abrangida pelo plano de saúde ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato. 4) Conforme laudo médico juntado aos autos principais, a condição médica da agravada, caso não corrigida, expõe a menor a riscos funcionais que podem levar a “prejuízo de campo visual” e até mesmo “atraso no desenvolvimento neurológico”. Adicionalmente, o laudo aponta que a correção das assimetrias cranianas da paciente precisa ser realizada na fase do rápido crescimento craniano, especificamente, dentro dos primeiros 18 meses de vida, a revelar a urgência da medida. 5) Diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso. 6) O tratamento indicado deve ser realizado pelos profissionais e clínicas credenciados do plano agravante, desde que forneçam os materiais e a estrutura necessários. Não havendo profissional credenciado apto para o tratamento, este deve ser realizado pela clínica certificada, conforme disposto no laudo médico. 7) Recurso conhecido e parcialmente provido. (AI 5006195-14.2023.8.08.0000, TJES, 3ª Câmara Cível, Rel.ª Des.ª Debora Maria Ambos Correa da Silva, julgado em 30/11/2023)

A recusa de cobertura, portanto, afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando comprovada a
eficácia do tratamento
e a
necessidade de sua aplicação precoce
, sendo inócua a alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS, sobretudo após a edição da Lei 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao rol da agência reguladora.

In casu
, a detida análise dos autos revela a existência de indicação médica para uso de órtese craniana (id. 12219420), com extensa referência bibliográfica, da qual se extrai que a “
técnica de moldagem craniana é muito bem estabelecida há cerca de 40 anos, havendo vasta literatura comprovando sua eficácia
” e que “
o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente
”.

Ao que se verifica, o tratamento é preventivo a procedimento cirúrgico, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica, atendendo a exigência legal.

Dessa forma, restando evidenciada a
necessidade médica
e a
eficácia do tratamento
, mostra-se acertada a sentença que impôs o dever de cobertura do tratamento, convertida em indenização por perdas e danos.

Diante das considerações tecidas,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Com base no art. 85, § 11, do CPC/15,
MAJORO
os honorários advocatícios fixados na sentença para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

D
es. CARLOS SIMÕES FONSECA

R
elator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 23/06/2025 a 27/06/2025:

Acompanho o E. Relator.