Tribunal: TJES
Processo: 5018019-33.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. OBRIGATORIEDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que determinou o custeio da continuidade do tratamento do beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, na Clínica de Reabilitação Acelerada (CRAVV), sem limitações de sessões, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A decisão foi fundamentada na Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS, alegando-se que o descredenciamento da clínica ocorreu sem comunicação prévia e plano de transição adequado, comprometendo o vínculo terapêutico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar o preenchimento dos requisitos para a concessão de tutela de urgência, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano; e (ii) analisar a adequação do descredenciamento da clínica pela operadora de saúde sob os termos legais e regulamentares.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença de indícios de probabilidade do direito e de perigo na demora, nos termos do art. 300 do CPC, sendo suficiente cognição sumária e elementos que demonstrem risco ao direito do beneficiário.

4. O descredenciamento de prestadores de serviços de saúde por planos de saúde é permitido, desde que realizado nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98 e art. 3º da Resolução nº 567/2022 da ANS, que impõem a substituição por prestadores equivalentes e comunicação prévia de 30 dias aos consumidores.

5. Pacientes com Transtorno do Espectro Autista requerem cuidados excepcionais, e a interrupção abrupta do tratamento, sem planejamento, pode comprometer a continuidade terapêutica e o desenvolvimento do paciente.

6. A ausência de um plano de transição mínimo para a continuidade do atendimento por outros prestadores, após o descredenciamento da clínica, configura conduta inadequada do plano de saúde, violando os princípios de proteção ao consumidor e o direito à saúde.

7. A medida judicial não interfere na prerrogativa de descredenciamento de prestadores pelo plano de saúde, mas busca assegurar a transição adequada, minimizando os impactos negativos aos beneficiários.

8. A decisão do juízo de origem visa resguardar os direitos do beneficiário, sem impor o custeio permanente de tratamento em clínica específica, mas assegurando que a mudança de prestadores seja realizada de maneira planejada e com preservação dos avanços terapêuticos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A concessão de tutela de urgência em casos envolvendo planos de saúde exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
2. O descredenciamento de clínicas por planos de saúde é permitido, desde que precedido de comunicação prévia e substituição por prestador equivalente, em conformidade com o art. 17 da Lei 9.656/98 e art. 3º da Resolução nº 567/2022 da ANS.
3. A interrupção abrupta do tratamento de pacientes com necessidades especiais, sem transição adequada, configura violação ao direito à saúde e ao princípio da continuidade do tratamento.
4. A obrigatoriedade de plano de transição visa resguardar os direitos do consumidor e a integridade dos tratamentos, sem restringir a prerrogativa do plano de saúde de descredenciar prestadores.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 17; Resolução Normativa ANS n. 469/2021; Resolução ANS n. 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 11149000587, Rel. Des. William Couto Gonçalves, 27.05.2014.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018019-33.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: A. M. S. G.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. OBRIGATORIEDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que determinou o custeio da continuidade do tratamento do beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, na Clínica de Reabilitação Acelerada (CRAVV), sem limitações de sessões, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A decisão foi fundamentada na Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS, alegando-se que o descredenciamento da clínica ocorreu sem comunicação prévia e plano de transição adequado, comprometendo o vínculo terapêutico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar o preenchimento dos requisitos para a concessão de tutela de urgência, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano; e (ii) analisar a adequação do descredenciamento da clínica pela operadora de saúde sob os termos legais e regulamentares.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença de indícios de probabilidade do direito e de perigo na demora, nos termos do art. 300 do CPC, sendo suficiente cognição sumária e elementos que demonstrem risco ao direito do beneficiário.

4. O descredenciamento de prestadores de serviços de saúde por planos de saúde é permitido, desde que realizado nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98 e art. 3º da Resolução nº 567/2022 da ANS, que impõem a substituição por prestadores equivalentes e comunicação prévia de 30 dias aos consumidores.

5. Pacientes com Transtorno do Espectro Autista requerem cuidados excepcionais, e a interrupção abrupta do tratamento, sem planejamento, pode comprometer a continuidade terapêutica e o desenvolvimento do paciente.

6. A ausência de um plano de transição mínimo para a continuidade do atendimento por outros prestadores, após o descredenciamento da clínica, configura conduta inadequada do plano de saúde, violando os princípios de proteção ao consumidor e o direito à saúde.

7. A medida judicial não interfere na prerrogativa de descredenciamento de prestadores pelo plano de saúde, mas busca assegurar a transição adequada, minimizando os impactos negativos aos beneficiários.

8. A decisão do juízo de origem visa resguardar os direitos do beneficiário, sem impor o custeio permanente de tratamento em clínica específica, mas assegurando que a mudança de prestadores seja realizada de maneira planejada e com preservação dos avanços terapêuticos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A concessão de tutela de urgência em casos envolvendo planos de saúde exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
2. O descredenciamento de clínicas por planos de saúde é permitido, desde que precedido de comunicação prévia e substituição por prestador equivalente, em conformidade com o art. 17 da Lei 9.656/98 e art. 3º da Resolução nº 567/2022 da ANS.
3. A interrupção abrupta do tratamento de pacientes com necessidades especiais, sem transição adequada, configura violação ao direito à saúde e ao princípio da continuidade do tratamento.
4. A obrigatoriedade de plano de transição visa resguardar os direitos do consumidor e a integridade dos tratamentos, sem restringir a prerrogativa do plano de saúde de descredenciar prestadores.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 17; Resolução Normativa ANS n. 469/2021; Resolução ANS n. 567/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 11149000587, Rel. Des. William Couto Gonçalves, 27.05.2014.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5018019-33.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Advogado do(a) AGRAVANTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A
AGRAVADO: A. M. S. G.
Advogado do(a) AGRAVADO: LAIS GUIMARAES LUGON - ES25014

VOTO

Conforme o relatório, trata-se
de agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão do MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que deferiu tutela provisória determinando o custeio, pela operadora, da continuidade do tratamento do beneficiário na Clínica de Reabilitação Acelerada – CRAVV, sem limitações de sessões, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A decisão baseou-se em documentos que comprovaram o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade de tratamento multidisciplinar, respaldados pela Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

A agravante sustenta que não restou devidamente comprovada a necessidade de internação domiciliar contínua. Alega que o tratamento do agravado pode ser realizado de forma pontual no hospital ou em sua residência, sem que seja necessária a concessão integral do serviço de home care. Argumenta, ainda, que a decisão agravada partiu de premissas equivocadas, uma vez que os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, não foram preenchidos, pois não há probabilidade do direito que justifique a medida.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”

Diante das razões apresentadas pelas partes e dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do exame
do efeito pretendido. Explico.

Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico.

De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que
é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

Embora o material probatório ainda seja raso, diante da linearidade da relação processual, a notícia de descredenciamento da clínica na qual a parte agravada efetuada o tratamento, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese da inicial.

Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os pacientes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos.

Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pelo plano de saúde (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum
na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural de nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente.

Isto posto, necessário
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 22.04.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão de julgamento ordinária do dia 22.04.2025:

Acompanho o E. Relator.