Tribunal: TJES
Processo: 5002054-78.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DEMISSÃO DO TITULAR. DEPENDENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTINUIDADE DA COBERTURA ASSISTENCIAL. MANUTENÇÃO DO PLANO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, deferiu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio integral de tratamento médico oncológico à agravada, bem como a manutenção do plano de saúde até alta médica, mediante o pagamento integral das mensalidades.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode suspender a cobertura assistencial de dependente de ex-empregado demitido, durante tratamento médico de emergência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, em detrimento de laudo do médico assistente, é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual reconhece a abusividade da rescisão contratual de plano de saúde, individual ou coletivo, durante tratamento de urgência ou emergência, sobretudo quando a interrupção coloca em risco a vida ou a integridade física do paciente.

O art. 30 e o §1º da Lei 9.656/1998 garantem ao ex-empregado e seus dependentes a possibilidade de manutenção no plano coletivo, por prazo proporcional ao tempo de contribuição, desde que assumam integralmente os custos, exigindo-se comunicação prévia pela operadora, o que não restou demonstrado nos autos.

A negativa de migração da agravada para plano individual ou familiar, sem exigência de novo período de carência, afronta o direito à saúde e configura conduta abusiva.

Conforme reiterada jurisprudência, deve prevalecer a prescrição médica do profissional responsável pelo tratamento sobre o parecer da junta médica da operadora, especialmente quando a junta não realiza avaliação direta da paciente.

A interrupção do tratamento oncológico em curso implicaria risco de dano irreparável à saúde da agravada, justificando a concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade da assistência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a exclusão de beneficiária em tratamento médico de urgência do plano de saúde coletivo empresarial, em decorrência de rescisão do contrato de trabalho do titular.

A operadora deve garantir a possibilidade de migração para plano individual ou familiar, sem imposição de novo prazo de carência, desde que comercialize essa modalidade.

O laudo do médico assistente prevalece sobre o parecer de junta médica da operadora, especialmente quando refere tratamento de enfermidade grave e urgente.

Dispositivos relevantes citados: item 1 do §1º do art. 30 da Lei 9.656/1998; art. 13, inciso III, da Lei 9.656/1998; item 1 do parágrafo único do art. 17 da RN nº 195/2009 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1862008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 25/06/2020; STJ, AgInt na TutPrv no AREsp 1697442/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 20/04/2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1792214/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 13/08/2020; STJ, REsp 1924526/PE, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 03/08/2021; STJ, AgInt no REsp 1941254/RJ, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 18/10/2021; TJES, Apelação Cível nº 0004103-14.2017.8.08.0048, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 27/03/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002054-78.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LEYLA MALEK RODRIGUES COSTA SILVA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DEMISSÃO DO TITULAR. DEPENDENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTINUIDADE DA COBERTURA ASSISTENCIAL. MANUTENÇÃO DO PLANO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, deferiu tutela de urgência determinando a autorização e o custeio integral de tratamento médico oncológico à agravada, bem como a manutenção do plano de saúde até alta médica, mediante o pagamento integral das mensalidades.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode suspender a cobertura assistencial de dependente de ex-empregado demitido, durante tratamento médico de emergência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, em detrimento de laudo do médico assistente, é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual reconhece a abusividade da rescisão contratual de plano de saúde, individual ou coletivo, durante tratamento de urgência ou emergência, sobretudo quando a interrupção coloca em risco a vida ou a integridade física do paciente.

O art. 30 e o §1º da Lei 9.656/1998 garantem ao ex-empregado e seus dependentes a possibilidade de manutenção no plano coletivo, por prazo proporcional ao tempo de contribuição, desde que assumam integralmente os custos, exigindo-se comunicação prévia pela operadora, o que não restou demonstrado nos autos.

A negativa de migração da agravada para plano individual ou familiar, sem exigência de novo período de carência, afronta o direito à saúde e configura conduta abusiva.

Conforme reiterada jurisprudência, deve prevalecer a prescrição médica do profissional responsável pelo tratamento sobre o parecer da junta médica da operadora, especialmente quando a junta não realiza avaliação direta da paciente.

A interrupção do tratamento oncológico em curso implicaria risco de dano irreparável à saúde da agravada, justificando a concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade da assistência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a exclusão de beneficiária em tratamento médico de urgência do plano de saúde coletivo empresarial, em decorrência de rescisão do contrato de trabalho do titular.

A operadora deve garantir a possibilidade de migração para plano individual ou familiar, sem imposição de novo prazo de carência, desde que comercialize essa modalidade.

O laudo do médico assistente prevalece sobre o parecer de junta médica da operadora, especialmente quando refere tratamento de enfermidade grave e urgente.

Dispositivos relevantes citados: item 1 do §1º do art. 30 da Lei 9.656/1998; art. 13, inciso III, da Lei 9.656/1998; item 1 do parágrafo único do art. 17 da RN nº 195/2009 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1862008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 25/06/2020; STJ, AgInt na TutPrv no AREsp 1697442/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 20/04/2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1792214/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 13/08/2020; STJ, REsp 1924526/PE, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 03/08/2021; STJ, AgInt no REsp 1941254/RJ, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 18/10/2021; TJES, Apelação Cível nº 0004103-14.2017.8.08.0048, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 27/03/2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22/03/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Segundo se depreende, o plano de saúde da agravada era vinculado a contrato coletivo empresarial, no qual o titular era empregado da empresa Time Now e, com a demissão do titular, a empresa solicitou a exclusão do plano, conforme previsto contratualmente.

Ocorre que, a documentação acostada aos autos comprova que a agravada
está
em tratamento médico
de saúde de emergência -

CID C44: neoplasia maligna da pele -
, situação que
veda a interrupção da cobertura assistencial
, conforme entendimento consolidado do
Superior Tribunal de Justiça e d
esta Corte Estadual
.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESILIÇÃO. POSSIBILIDADE. DIREITO À MIGRAÇÃO PARA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR, NOS CASOS EM QUE OPERADORA TAMBÉM ADMINISTRE PLANO DE SAÚDE DESSA NATUREZA. 1. Por um lado, o art. 13, inciso III, da Lei n. 9.656/1998, veda a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular – o que não é o caso do recorrente.
Com efeito, há abusividade quando ocorre a rescisão contratual de plano de saúde, individual ou coletivo, por parte da operadora, durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento de emergência ou de urgência, garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física.
Precedentes.(AgInt no REsp 1862008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)" (AgInt na TutPrv no AREsp 1697442/SP, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 20/04/2021). Por outro lado, os “contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos podem sofrer resilição imotivada após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN nº 195/2009 da ANS). Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual ou familiar, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual (REsp 1471569/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2016, DJe 07/03/2016)” (AgInt nos EDcl no REsp 1792214/SP, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020). 2.

“Nos termos jurisprudência do STJ, rescindido o contrato coletivo antes existente entre operadora e empregadora, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo eventualmente contratado pela ex-empregadora ou fazer a migração para plano individual ou familiar (quando comercializados pela operadora), sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual.

Precedentes.” (...) (REsp 1924526/PE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 03/08/2021). 4. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp: 1941254 RJ 2019/0377176-5, Relator: Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/10/2021, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/10/2021).

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. DEPENDENTE DE FUNCIONÁRIO CUJO CONTRATO DE TRABALHO FOI RESCINDIDO PELA EMPREGADORA. DEPENDENTE QUE SE ENCONTRAVA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO E COM RISCO DE VIDA. FALECIMENTO DA DEPENDENTE DURANTE A INTERRUPÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Em que pese a rescisão imotivada do contrato de trabalho do companheiro da de cujus, na forma do art. 30 e seu §§1º e 2º da Lei 9.656/98, era perfeitamente possível a manutenção da condição de segurada da dependente, pelo terço do tempo no qual eles permaneceram no plano pelo prazo estabelecido na lei. 2. A Resolução 279/2011, que ao tempo dos fatos, dispunha sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, previa que o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado podia optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, mas tal prazo só se iniciava a partir da comunicação inequívoca ao exempregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho (art. 10 da RN 279/2011), comunicação esta que a apelante não comprovou ter recebido antes de excluir a parte, em infringência aos termos normativos. 3. Nos termos da jurisprudência do c.STJ, ainda que tivesse havido cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo, dever-se-ia permitir que o ex-empregado e sua beneficiária migrassem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercializasse tais modalidades de plano. Porém, a apelante recusou o pedido de migração, sem esclarecer os motivos da negativa. 4.
Em se tratando de paciente com tratamento de saúde de emergência – neoplasia maligna em metástase progressiva e risco de vida-, restava vedada a interrupção do serviço médico - seja por rescisão do plano ou exclusão de beneficiários-, à luz da jurisprudência pacífica sobre a matéria. Precedentes. 5. A exclusão do titular e de sua beneficiária do plano de saúde, sem permitir-lhes a manutenção do plano ou a requerida migração, sem nem se dar ao trabalho de justificar a recusa, e em meio ao tratamento de grave doença a que estava acometida, configurou desprezo à saúde e dignidade do usuário titular e de sua dependente, que veio a falecer durante a interrupção indevida dos serviços médicos
. Dano moral configurado e valor de R$ 20.000,00 mantido. 5. Recurso desprovido. Data: 27/Mar/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0004103- 14.2017.8.08.0048, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL

Com efeito,
o beneficiário
em tratamento médico
possui direito a fazer a migração para plano individual ou familiar (quando comercializados pela operadora), sem cumprimento de novos prazos de carência.

A negativa em oferecer essa alternativa configura conduta abusiva e
fere os
princípios que regem a relação de consumo no setor de saúde suplementar.

Ademais, o
artigo 30 da Lei nº 9.656/98
confere ao ex-empregado e dependentes o direito de
permanência no plano coletivo por período proporcional ao tempo de contribuição, desde que assumam integralmente os custos do plano,
tal como consignara o
decisum a quo
.

A
lém
disso, o §1º do prefalado artigo

estabelece
que a operadora deve comunicar ao beneficiário sobre a possibilidade de manutenção do plano
, sob pena de inviabilizar o exercício desse direito.

In casu
,
não há comprovação de que a
Unimed Vitória

informara

à
agravada
acerca

d
a opção de continuidade do plano
,
tampouco há comprovação de que medidas foram adotadas para garantir
transição adequada da cobertura assistencial da paciente
, deixando-a em situação de extrema vulnerabilidade.

Por conseguinte, o perigo de dano irreparável fora evidenciado, pois a interrupção do tratamento médico em curso
representa risco direto à saúde e integridade
da
agravada
.

Registre-se, ainda, que o princípio da
dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde devem prevalecer sobre eventuais limitações contratuais
, especialmente quando
a ausência de assistência pode resultar no agravamento da condição clínica do paciente
.

Por fim, afasta-se a alegação de que a negativa de cobertura fora fundamentada por junta médica do plano, uma vez que, de acordo com a pacífica jurisprudência deste Sodalício deve prevalecer o laudo médico que acompanha o quadro clínico, caso conflite com o parecer da junta médica, pois é o profissional que deve indicar o tratamento mais indicado, como subsegue:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2. “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.” (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 4.
O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5. Recurso desprovido. Decisão mantida.
Data: 22/Mar/2024 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5014023-61.2023.8.08.0000 Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

Por conseguinte,
a decisão de primeiro grau que garantiu a manutenção do plano de saúde e o custeio do tratamento,
mediante “o pagamento integral das mensalidades”
se alinha à
jurisprudência
consolidada sobre a matéria
, devendo ser mantida integralmente.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e
a
ele
nego
provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 02 a 06.06.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão de 02 a 06.06.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.