Tribunal: TJES
Processo: 5009317-98.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MÉTODO PEDIASUIT. TERAPIA PRESCRITA PARA MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. RECONHECIMENTO PELA ANVISA E COFFITO. ROL TAXATIVO MITIGADO PELA LEI Nº 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por A.K.C.T., em nome de sua filha menor H.C.T.S., determinando à operadora de saúde o custeio imediato da terapia intensiva pelo método Pediasuit, a ser realizada na clínica VIVENSER, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor da causa (R$ 78.000,00). A agravante sustenta que o tratamento é experimental, não consta no rol da ANS e que não há urgência. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento pelo método Pediasuit, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) verificar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia científica ou haja recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos.

O método Pediasuit possui registro na ANVISA (nº 81265770001) e reconhecimento pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o que afasta sua natureza experimental e preenche os requisitos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98.

O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e que tratamentos reconhecidos por órgãos técnicos devem ser cobertos, quando prescritos por profissional habilitado e essenciais à saúde do beneficiário (REsp 2108440/GO).

Laudos médicos atestam a gravidade do quadro clínico da menor (encefalopatia crônica, microcefalia e tetraparesia, CID G80) e a ineficácia da fisioterapia convencional, justificando a prescrição da terapia Pediasuit por neurologista especializada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito é confirmada pelos elementos técnicos e legais constantes dos autos, e o perigo de dano decorre do risco de agravamento do quadro neurológico da criança em fase crucial de desenvolvimento.

A negativa da operadora, baseada em argumento infundado de experimentalidade, configura conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva contratual e o direito à saúde da consumidora hipervulnerável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo admissível a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia com base em evidência científica ou reconhecido por órgão técnico competente.

O método Pediasuit, por possuir registro na ANVISA e reconhecimento pelo COFFITO, não pode ser classificado como experimental, devendo ser custeado pela operadora de plano de saúde quando indicado por profissional habilitado.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A concessão da tutela provisória de urgência é cabível diante da gravidade do quadro clínico, da necessidade comprovada do tratamento e do risco de dano irreversível à saúde da menor beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2108440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 50029674120228080008, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009317-98.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANA KORALLYNA DE CASTRO TUAO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MÉTODO PEDIASUIT. TERAPIA PRESCRITA PARA MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. RECONHECIMENTO PELA ANVISA E COFFITO. ROL TAXATIVO MITIGADO PELA LEI Nº 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por A.K.C.T., em nome de sua filha menor H.C.T.S., determinando à operadora de saúde o custeio imediato da terapia intensiva pelo método Pediasuit, a ser realizada na clínica VIVENSER, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor da causa (R$ 78.000,00). A agravante sustenta que o tratamento é experimental, não consta no rol da ANS e que não há urgência. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento pelo método Pediasuit, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) verificar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia científica ou haja recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos.

O método Pediasuit possui registro na ANVISA (nº 81265770001) e reconhecimento pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o que afasta sua natureza experimental e preenche os requisitos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98.

O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e que tratamentos reconhecidos por órgãos técnicos devem ser cobertos, quando prescritos por profissional habilitado e essenciais à saúde do beneficiário (REsp 2108440/GO).

Laudos médicos atestam a gravidade do quadro clínico da menor (encefalopatia crônica, microcefalia e tetraparesia, CID G80) e a ineficácia da fisioterapia convencional, justificando a prescrição da terapia Pediasuit por neurologista especializada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito é confirmada pelos elementos técnicos e legais constantes dos autos, e o perigo de dano decorre do risco de agravamento do quadro neurológico da criança em fase crucial de desenvolvimento.

A negativa da operadora, baseada em argumento infundado de experimentalidade, configura conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva contratual e o direito à saúde da consumidora hipervulnerável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo admissível a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia com base em evidência científica ou reconhecido por órgão técnico competente.

O método Pediasuit, por possuir registro na ANVISA e reconhecimento pelo COFFITO, não pode ser classificado como experimental, devendo ser custeado pela operadora de plano de saúde quando indicado por profissional habilitado.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A concessão da tutela provisória de urgência é cabível diante da gravidade do quadro clínico, da necessidade comprovada do tratamento e do risco de dano irreversível à saúde da menor beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2108440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 50029674120228080008, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado,
trata
-se de
agravo de instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por
A.
K.C.T.
, em representação de sua filha menor H.
C.T.S.
,

a qual
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando à requerida o custeio imediato da terapia Pediasuit, junto à VIVENSER CLÍNICA MULTIPROFISSIONAL LTDA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor da causa, fixado em R$ 78.000,00.

Em suas razões (
ID
9024406), a agravante sustenta: (a) que o método Pediasuit é experimental e não integra o rol da ANS; (b) que o rol da ANS é taxativo e a operadora somente deve arcar com procedimentos nele previstos; (c) que não há urgência no tratamento conforme o receituário médico.

Pugna, assim, pelo
provimento do recurso para indeferir a tutela antecipada.

C
ontrarrazões colacionadas ao
ID
10276642
pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público em Segunda Instância, em parecer de
ID
10447902, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento interposto e passo a analisar as suas razões.

A controvérsia central do presente Agravo de Instrumento cinge-se em aferir a legalidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde, ora Agravante, a custear tratamento de fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit em favor da Agravada, menor impúbere portadora de grave quadro de encefalopatia crônica (CID G80).

A Agravante fundamenta sua recusa na alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e possui caráter experimental. A Agravada, por sua vez, defende a necessidade e urgência da terapia, bem como seu reconhecimento por órgãos técnicos competentes.

Ainda que, na decisão liminar de ID 9741439, tenha me posicionado de forma diversa, após reanálise da matéria, considero pertinente alterar tal entendimento, o qual passo a explanar.

É cediço que a natureza do rol da ANS foi objeto de intensa controvérsia jurisprudencial, a qual foi significativamente impactada pela promulgação da Lei nº 14.454, de 2022. O referido diploma legal alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol. A nova legislação incluiu o § 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a seguinte redação:

Art. 10. [...]

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha

renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dessa forma, a ausência de um procedimento no rol da ANS não constitui, por si só, uma barreira intransponível para a sua cobertura. A lei estabelece vias alternativas para a autorização, centradas na comprovação da eficácia do tratamento.

No caso concreto, a Agravante classifica o método Pediasuit como experimental. Todavia,
o método Pediasuit não mais se enquadra entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foi aprovado pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), registrado sob o nº 81265770001, sendo, ainda, reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), caindo por terra o principal pilar da argumentação da Agravante.

O reconhecimento da eficácia pelo órgão técnico federal detentor de competência para analisar o método preenche, de forma satisfatória, o requisito previsto no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, qual seja, a "
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas
". Veja-se, no sentido, o entendimento recente do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA . NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA.
MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1 . Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art . 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.5 . Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.6.
Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento
.7 . Hipótese em que
a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora
, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2108440 GO 2023/0057399-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PLANO DE SAÚDE . NECESSIDADE DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC . RECURSO DESPROVIDO. 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar que determinou a cobertura do tratamento de fisioterapia intensiva especializada em PediaSuit. A operadora de plano de saúde, ora apelante, alega que o tratamento é experimental e não incluso no rol da ANS, ou, subsidiariamente, requer que a terapia seja prestada por profissionais credenciados ou que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano . 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso do tratamento deve ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde, o que permite a interpretação das cláusulas de forma a proteger o consumidor, principalmente quando há desvantagem excessiva para este . 4.
O tratamento pelo método PediaSuit é prescrito por especialistas e se mostra necessário para o desenvolvimento motor e cognitivo do paciente, sendo essencial para a sua saúde. 5. O rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo a ausência de determinado tratamento excluir o dever de cobertura pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça . 6. Tratamentos pelo método PediaSuit e Therasuit não são mais considerados experimentais, pois possuem

registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 7. A operadora de saúde deve, no caso, oferecer o tratamento
na clínica indicada na inicial ou em clínica credenciada no mesmo município ou nos municípios limítrofes, a fim de não prejudicar a continuidade e a eficácia do tratamento . 8. Não há previsão contratual que limite o reembolso ao valor da tabela do plano, e a operadora não trouxe provas suficientes para justificar tal limitação. 9. Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50029674120228080008, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Superada a questão sobre a obrigatoriedade de cobertura, resta analisar a presença dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da Agravada é manifesta. Conforme se extrai dos autos, a menor é portadora de um quadro clínico grave (Encefalopatia Crônica Não Progressiva, leucomalácia periventricular, microcefalia, tetraparesia, entre outras comorbidades - CID G80), devidamente comprovado pelos laudos médicos (ID 3539578). A terapia foi expressamente prescrita pela médica neurologista infantil que a acompanha, a qual atestou a necessidade de reabilitação neurológica intensiva pelo método Pediasuit.

Ademais, consta nos autos que a fisioterapia convencional não tem surtido os efeitos esperados (ID 10276650), tornando imperiosa a busca por alternativas terapêuticas mais eficazes e adequadas à sua condição. A recusa da Agravante, fundada em argumentos que se revelaram infundados, configura conduta abusiva, em violação à boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde e, principalmente, ao direito fundamental à saúde e à vida da beneficiária.

O perigo de dano, por sua vez, é inerente à condição de saúde da Agravada. Trata-se de uma criança em fase crucial de desenvolvimento, cujo prognóstico depende diretamente da intensidade e da qualidade das terapias recebidas. A demora ou a negativa em fornecer o tratamento mais adequado pode resultar em danos irreversíveis

Por fim, é de se ressaltar que o processo de origem está atualmente em fase instrutória, em vias de se realizar a prova pericial, de modo que a manutenção da decisão de origem é, por ora, a medida mais prudente.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Agravo de Instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para
revogar a decisão liminar de ID 9741439
e manter integralmente a r. decisão agravada, proferida pelo d. Juízo da Vara Cível de Barra de São Francisco/ES.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.