Tribunal: TJES
Processo: 5004558-58.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL EXTRA-ROL. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra decisão judicial que a condenou a fornecer material extra-rol ("Cateter Imagem Dragonfly C7") para procedimento de urgência em paciente com isquemia miocárdica significativa e a pagar indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar o acerto da decisão judicial que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer material extra-rol ("Cateter Imagem Dragonfly C7") para procedimento de urgência em paciente com isquemia miocárdica significativa; e (ii) verificar a manutenção da condenação a pagar indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, em situações de urgência ou emergência, havendo cobertura para a doença ou para o procedimento, a operadora de saúde não pode negar o fornecimento de materiais ou medicamentos necessários e essenciais, ainda que não constem no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2164862).

2. A recusa de material essencial em casos de urgência é abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, esvaziando a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

3. A recusa de material acessório essencial implica negar a cobertura do próprio tratamento da doença, pois compete ao médico eleger a técnica a ser adotada no procedimento cirúrgico.

4. A conclusão baseia-se na interpretação teleológica do sistema protetivo, notadamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998, que impõe o dever de cobertura integral em casos de emergência ou urgência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei de Planos de Saúde.

5. No caso, a beneficiária possuía indicação médica de urgência/emergência para tratamento percutâneo em razão de lesão coronariana severa com 90% de obstrução e risco de morte, atraindo o imperativo de cobertura integral.

6. A injusta negativa de fornecimento de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave submete a beneficiária a angústia e aflição exacerbadas, caracterizando o dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume pela própria conduta abusiva.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico e reparatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa indevida de material essencial para procedimento coberto e urgente, mesmo que extra-rol, configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, pois compete ao médico assistente eleger a técnica e os insumos necessários ao tratamento da doença.

2. A negativa indevida de cobertura de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998; art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada: STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2164862, Terceira Turma, Rel. DANIELA TEIXEIRA, j. 02/07/2025; STJ, AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2174977, Terceira Turma, Rel. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, j. 16/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004558-58.2024.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELOISA ELENA DA SILVA

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL EXTRA-ROL. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra decisão judicial que a condenou a fornecer material extra-rol ("Cateter Imagem Dragonfly C7") para procedimento de urgência em paciente com isquemia miocárdica significativa e a pagar indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar o acerto da decisão judicial que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer material extra-rol ("Cateter Imagem Dragonfly C7") para procedimento de urgência em paciente com isquemia miocárdica significativa; e (ii) verificar a manutenção da condenação a pagar indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, em situações de urgência ou emergência, havendo cobertura para a doença ou para o procedimento, a operadora de saúde não pode negar o fornecimento de materiais ou medicamentos necessários e essenciais, ainda que não constem no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2164862).

2. A recusa de material essencial em casos de urgência é abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, esvaziando a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

3. A recusa de material acessório essencial implica negar a cobertura do próprio tratamento da doença, pois compete ao médico eleger a técnica a ser adotada no procedimento cirúrgico.

4. A conclusão baseia-se na interpretação teleológica do sistema protetivo, notadamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998, que impõe o dever de cobertura integral em casos de emergência ou urgência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei de Planos de Saúde.

5. No caso, a beneficiária possuía indicação médica de urgência/emergência para tratamento percutâneo em razão de lesão coronariana severa com 90% de obstrução e risco de morte, atraindo o imperativo de cobertura integral.

6. A injusta negativa de fornecimento de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave submete a beneficiária a angústia e aflição exacerbadas, caracterizando o dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume pela própria conduta abusiva.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico e reparatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa indevida de material essencial para procedimento coberto e urgente, mesmo que extra-rol, configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, pois compete ao médico assistente eleger a técnica e os insumos necessários ao tratamento da doença.

2. A negativa indevida de cobertura de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998; art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada: STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2164862, Terceira Turma, Rel. DANIELA TEIXEIRA, j. 02/07/2025; STJ, AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2174977, Terceira Turma, Rel. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, j. 16/10/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (id 16021709) pugnando pela reforma da sentença (id 16021696) por meio da qual o Juízo a quo, na “ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento de danos morais”, julgou procedente a pretensão autoral para (i) condenar a Ré a custear integralmente o procedimento de desobstrução arterial prescrito pelo médico assistente da Autora, incluindo todos os materiais solicitados; e (ii) condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (id 16021709), a Apelante sustenta, em síntese, que (i) sua conduta foi lícita, pautada no exercício regular de direito, pois instaurou Junta Médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, conforme RN 424/2017 da ANS; (ii) o parecer da Junta Médica concluiu pela negativa de parte dos materiais, sendo lícita a recusa de um dos cateteres balão por desnecessidade técnica e do "CATETER IMAGEM DRAGONFLY C7" por ausência de previsão no Rol da ANS; (iii) a sentença errou ao considerar o rol exemplificativo, tese superada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei nº 14.454/2022; (iv) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar, tratando-se de mera divergência de interpretação contratual; e, subsidiariamente, (v) o valor arbitrado para os danos morais é excessivo, pugnando pela redução.

Contrarrazões pela Apelada (id 16021714), pugnando pelo desprovimento do recurso, ao argumento de que (i) o procedimento era de urgência/emergência com risco de morte, atraindo a cobertura obrigatória do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; (ii) o rol da ANS é exemplificativo e não cabe à operadora ditar o tratamento prescrito pelo médico assistente; e (iii) a negativa indevida em caso de urgência configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) proporcional.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 30 de outubro de 2025.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5004558-58.2024.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: ELOISA ELENA DA SILVA

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Como relatado, a controvérsia ora posta sob julgamento cinge-se a verificar o acerto da decisão judicial que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer material extra-rol ("Cateter Imagem Dragonfly C7") para procedimento de urgência em paciente com isquemia miocárdica significativa, bem como a pagar indenização por danos morais em razão da recusa indevida.

Tem-se, outrossim, que a questão submetida a reexame por este Egrégio Tribunal de Justiça é a legalidade da recusa de material essencial, sob a alegação de ausência de previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em um cenário de comprovado risco de vida.

Pois bem.

Ab initio
, deve-se destacar que, acerca da questão ora posta sob julgamento, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se orientando no sentido de que, em situações de urgência ou emergência, havendo cobertura para a doença ou para o procedimento, a operadora de saúde não pode se imiscuir no tratamento médico, tampouco negar o fornecimento de materiais ou medicamentos necessários e essenciais para a realização da terapia indicada pelo profissional assistente, ainda que não constem expressamente no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

A compreensão jurisprudencial desta Corte caminha no sentido de que a recusa, nestes casos, é abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo irrelevante a taxatividade ou exemplificatividade do rol quando se trata de insumo indispensável ao procedimento médico coberto.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME FARMACOGENÉTICO PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO BIPOLAR.
URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS DE NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.
REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigatoriedade de cobertura de exame médico "Farmacogenético Neurofarmagem Core" por plano de saúde, com base na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. 2. O beneficiário do plano de saúde foi diagnosticado com transtorno afetivo bipolar (CID 10 – F31) e teve a cobertura do exame negada pela operadora, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem entendeu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a relação consumerista e a essencialidade da saúde e da vida, determinando a cobertura do exame prescrito. II. Questão em discussão 4.
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir exame médico não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a necessidade do tratamento para a saúde do beneficiário
. III. Razões de decidir 5.
A instância ordinária reconheceu, com base em provas documentais e laudo médico, a urgência do caso e a indispensabilidade do exame, o que impede a revisão do julgado
nesta instância especial, conforme o óbice da Súmula nº 7 do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso não conhecido.

(RECURSO ESPECIAL Nº 2164862 (e-Doc 48625206) | 2024/0311248-7, Terceira Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: DANIELA TEIXEIRA. Publicado em Publicado em 02/07/2025.)

Tem-se, portanto, que a conclusão externada no precedente baseia-se na interpretação teleológica do sistema protetivo, notadamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998, que impõe o dever de cobertura integral em casos de emergência ou urgência, conforme a dicção do art. 35-C, inciso I, da Lei de Planos de Saúde.

Volvendo os olhos para o presente caso concreto, observa-se que a Apelada possuía indicação médica de urgência/emergência para tratamento percutâneo em razão de
lesão coronariana severa com 90% de obstrução e risco de morte
(Declaração Médica, id 16021515, p. 649, e Exame, id 16021516, p. 650), o que atraiu o imperativo de cobertura integral.

A Apelante, em sua defesa, reconheceu a cobertura do procedimento principal, mas buscou se eximir da obrigação de fornecer o material acessório (Cateter Imagem Dragonfly C7), alegando sua ausência no rol e a necessidade de comprovação científica, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, introduzido pela Lei nº 14.454/2022.

Nada obstante, a aplicação do critério legal deve ser mitigada ou afastada nos casos de urgência, em que o bem jurídico vida se encontra em iminente perigo.

A recusa do material, que se mostrou essencial para a adequada desobstrução arterial, implica, na prática, em negar a cobertura do próprio tratamento da doença, mormente porque compete ao médico, e não ao plano, eleger a técnica a ser adotada no procedimento cirúrgico.

Portanto, comprovada a emergência do quadro de saúde da Apelada no presente caso concreto, não carece de reforma, no ponto, a sentença.

No que concerne à indenização por danos morais, impõe-se a sua manutenção, porquanto o ato ilícito da Apelante extrapola os limites do mero descumprimento contratual.

A injusta negativa de fornecimento de material essencial em situação de risco de vida ou lesão grave submete a beneficiária a uma angústia e aflição exacerbadas, caracterizando o dano moral
in re ipsa
, ou seja, que se presume pela própria conduta abusiva, também na esteira do entendimento manifestado pela Corte Cidadã,
verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DANO MORAL PRESUMIDO. 1.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa
. 2. Agravo interno não provido.

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2174977 (e-Doc 38827466) | 2022/0227655-2, Terceira Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: RICARDO VILLAS BOAS CUEVA. Julgado em Julgado em 16/10/2023, Publicado em Publicado em 18/10/2023.

Nesse contexto, o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico e reparatório da medida.

Nesse contexto, impõe-se a manutenção da sentença impugnada, na medida em que a conduta da operadora de saúde foi abusiva ao negar material essencial a procedimento coberto e urgente, desrespeitando o dever de cobertura integral em casos de emergência.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

Em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em primeira instância para 15% (doze por cento) do valor da condenação.

É como voto.