Tribunal: TJES
Processo: 5034026-28.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-12-18

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TAFAMIDIS MEGLUMINA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por beneficiária diagnosticada com Amiloidose Hereditária (CID 10 E85), determinando o fornecimento do medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg, de uso domiciliar e contínuo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento do medicamento prescrito por tratar-se de fármaco de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há abusividade na cláusula contratual que exclui cobertura para tal tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar encontra amparo legal no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, salvo hipóteses excepcionais como antineoplásicos orais, tratamento home care e fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim.

O medicamento Tafamidis Meglumina é de uso oral, administrado em ambiente domiciliar, sem necessidade de supervisão técnica ou profissional, não se enquadrando nas exceções legais à exclusão de cobertura.

A jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como legítima a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar fora das exceções legais e regulamentares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a exclusão da cobertura contratual de medicamento de uso domiciliar que não se enquadra nas exceções legais previstas no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5034026-28.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LOURDES RIBEIRO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. TAFAMIDIS MEGLUMINA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por beneficiária diagnosticada com Amiloidose Hereditária (CID 10 E85), determinando o fornecimento do medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg, de uso domiciliar e contínuo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento do medicamento prescrito por tratar-se de fármaco de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há abusividade na cláusula contratual que exclui cobertura para tal tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar encontra amparo legal no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, salvo hipóteses excepcionais como antineoplásicos orais, tratamento home care e fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim.

O medicamento Tafamidis Meglumina é de uso oral, administrado em ambiente domiciliar, sem necessidade de supervisão técnica ou profissional, não se enquadrando nas exceções legais à exclusão de cobertura.

A jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como legítima a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar fora das exceções legais e regulamentares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a exclusão da cobertura contratual de medicamento de uso domiciliar que não se enquadra nas exceções legais previstas no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Lourdes Ribeiro, que restou julgada procedente, condenando a parte ré à obrigação de fornecero medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg, utilizado no tratamento da Amiloidose Hereditária (CID 10 E85).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta: (i) a ausência de elementos probatórios idôneos à concessão da justiça gratuita à autora; (ii) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual travada entre as partes, especialmente no que tange à inversão do ônus probatório; (iii) a existência de precedente específico da 4ª Câmara Cível, no Agravo de Instrumento nº 5014584-51.2024.8.08.0000, julgando improcedente a pretensão da autora quanto ao fornecimento do mesmo fármaco, reafirmando a legitimidade da exclusão contratual; (iv) a inexistência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito, por tratar-se de fármaco de uso domiciliar, não oncológico, não vinculado a procedimento constante do rol da ANS (RN nº 465/2021), com respaldo técnico da CONITEC e Nota Técnica do NAT-JUS/DF contrária à sua eficácia em pacientes idosos; e (v) a conduta da operadora encontra-se estritamente vinculada às cláusulas contratuais e à legislação de regência, inexistindo ilegalidade ou abusividade na recusa de cobertura.

Em contrarrazões, a parte recorrida, Lourdes Ribeiro, apresentou argumentos visando a manutenção da r. sentença de procedência, sustentando, em síntese: (i) a tempestividade das contrarrazões, esclarecendo equívoco na certificação de decurso de prazo; (ii) a regular concessão da justiça gratuita, diante da hipossuficiência comprovada por documentos de renda e movimentação bancária; (iii) a inaplicabilidade da tese de ausência de relação de consumo, destacando a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor e a correta inversão do ônus da prova; (iv) a improcedência do argumento de que a reforma da tutela de urgência em sede de agravo de instrumento afetaria o mérito da sentença, por se tratar de decisão precária e não vinculativa; (v) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20mg, mesmo não listado no rol da ANS, ante a vigência da Lei nº 14.454/2022, com base em evidência científica internacional e laudo médico específico, reforçada por jurisprudência do STJ e deste E. TJES; (vi) a urgência e emergência do quadro clínico da paciente, que padece de amiloidose hereditária com risco de morte, o que legitima a concessão judicial imediata do tratamento; (vii) a inaplicabilidade absoluta do princípio do pacta sunt servanda, devendo prevalecer o direito à saúde e à vida da consumidora, conforme interpretação sistemática do CDC, da Constituição Federal e dos precedentes dos Tribunais Superiores. Ao final, pugna pelo conhecimento das contrarrazões e pelo não provimento do recurso de apelação, com a consequente manutenção integral da sentença.

Antes de adentrar ao mérito da controvérsia, cumpre analisar a questão de ordem suscitada pela Apelada e confirmada por comunicação da serventia de primeiro grau a este Gabinete. Verifica-se que a Apelada foi intimada para apresentar suas contrarrazões através de publicação no Diário Eletrônico em 14/08/2025, findando-se o prazo processual de 15 (quinze) dias úteis apenas em 09/09/2025. A peça de contrarrazões, por sua vez, foi devidamente protocolizada em 08/09/2025, afigurando-se, portanto, manifestamente tempestiva. Não obstante, a serventia do juízo
a quo
, por equívoco, certificou o decurso do prazo (D nº 76689861) e promoveu a remessa dos autos a esta instância recursal de forma prematura. Tal lapso, devidamente reconhecido pelo Diretor de Secretaria da 4ª Vara Cível de Vitória em mensagem eletrônica, não pode, por óbvio, prejudicar o direito da parte ao contraditório e à ampla defesa. Assim,
reconheço a plena tempestividade das contrarrazões apresentadas ao ID 15818087
, as quais serão devidamente consideradas na análise do presente recurso. Vejamos a mensagem eletrônica recebida:

“De:
2ª Secretaria Unificada Vitória – ES
<
2secunificada-vitoria@tjes.jus.br
>
Date: qua., 3 de set. de 2025 às 18:17
Subject: Processo nº 5034026-28.2024.8.08.0024 - Remessa à segunda instância com prazo de contrarrazões em aberto.
To: Gab. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira Tribunal de Justiça - ES <
gabineteelianaferreira@tjes.jus.br
>

Boa tarde,

Encaminho documentação referente ao equívoco ocorrido na remessa do processo nº 5034026-28.2024.8.08.0024, à segunda instância, esclarecendo que foi realizada no dia 14/08/2025, a intimação da autora/apelada para oferecer contrarrazões à apelação id nº 75978825, por intermédio da certidão de tempestividade id nº 76063825, que foi utilizada como "documento do processo" na realização da tarefa "preparar comunicação", sendo essa a razão pela qual não consta tal movimento nos autos digitais do processo, mas tão somente na aba "expedientes", ao passo de que o termo final do prazo se dá somente no dia 09/09/2025.

Esclareço, ainda, que a certidão automática de decurso de prazo id nº 76689861, gerada pelo Pje, refere-se à intimação da sentença id nº 72863280, realizada no dia 13/07/2025, conforme consta tanto na aba expedientes, quanto na própria certidão - no bojo da qual consta o id do documento vinculado à mesma, qual seja, o da sentença id nº 72863280.(...).”

O presente recurso preenche os pressupostos de admissibilidade – estando preparado o recurso-, razão pela qual dele conheço e passo a examinar o mérito.

De início, analiso a impugnação apresentada pela Apelante em face do benefício da gratuidade da justiça deferido à Apelada. A insurgência, contudo, não merece prosperar. A concessão da benesse foi devidamente amparada na declaração de hipossuficiência firmada pela Autora (ID 15532450) e, sobretudo, nos comprovantes de rendimentos (ID 15532451) que atestam sua condição de aposentada pelo INSS, com proventos mensais no valor de R$ 1.419,64 (mil quatrocentos e dezenove reais e sessenta e quatro centavos), e tais elementos são idôneos a corroborar a presunção de veracidade da alegação de insuficiência, nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil. A Apelante, por sua vez, limitou-se a impugnar genericamente o benefício, sem carrear aos autos qualquer elemento probatório capaz de infirmar a condição de necessitada da Apelada.
Mantenho
o referido benefício, portanto.

A Apelada, Lourdes Ribeiro, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer em desfavor da Unimed Vitória, narrando ser beneficiária do plano de saúde da operadora desde 1999 e ter sido diagnosticada com Amiloidose Hereditária (CID 10 E85), doença grave, rara e progressiva, necessitando do fornecimento do medicamento
Tafamidis Meglumina 20mg
, na dosagem de 80mg/dia (4 cápsulas/dia) de uso contínuo, como único tratamento eficaz para conter o agravamento da doença, que já apresentava envolvimento cardíaco com risco de óbito ou sequelas irreversíveis.

O cerne da controvérsia devolvida a esta instância revisora reside, portanto, em perquirir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde Apelante em fornecer à Apelada o medicamento
Tafamidis Meglumina 20mg,
prescrito por seu médico assistente para o tratamento de Amiloidose Hereditária, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar, cuja cobertura estaria contratual e legalmente excluída.

A r. sentença de primeiro grau, ao julgar procedente a demanda, entendeu pela abusividade da negativa, sob o argumento de que, havendo cobertura para a doença, não poderia a operadora limitar as opções terapêuticas, e assim, confirmou a tutela de urgência que havia deferido em favor da Apelada, embora esta tenha tido os efeitos sobrestados por Decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 5014584-51.2024.8.08.0000, sob a relatoria do eminente Des. Convocado Aldary Nunes Junior.

Contudo, com a máxima vênia ao entendimento exarado pelo douto magistrado sentenciante, não há como manter a sentença em absoluta dissonância da atual e reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria.

O medicamento vindicado, conforme se extrai da prescrição médica (ID 15532454) e da própria bula do fármaco (ID 15532460), é de uso
oral e domiciliar,
podendo ser adquirido e administrado em ambiente externo ao de unidade de saúde. Nesta hipótese, a operadora de plano de saúde não está compelida, como regra, ao custeio do tratamento.

Outrossim, há jurisprudência de Tribunais de Justiça reconhecendo o fármaco em questão como de uso domiciliar. Cito: (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 51417981420248217000 PORTO ALEGRE, Relator.: Giovanni Conti, Data de Julgamento: 25/07/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/07/2024); (TJ-MG - Apelação Cível: 50037190920228130223 1.0000 .22.097599-9/003, Relator.: Des.(a) Mônica Libânio, Data de Julgamento: 03/07/2024, 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2024).

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, é categórico ao excluir da cobertura assistencial mínima o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvando expressamente as exceções, quais sejam: os medicamentos antineoplásicos orais (incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos e adjuvantes) e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (regime de
home care
).

A hipótese em exame não se amolda a nenhuma das exceções legais.
O Tafamidis Meglumina não é um antineoplásico, e seu fornecimento não foi pleiteado no contexto de uma internação domiciliar que substituísse a hospitalar. Trata-se de medicamento de uso oral, em cápsulas, autoadministrado pela paciente em sua residência, sem necessidade de auxílio técnico direto. Aliás, tampouco se observa do laudo médico qualquer ressalva de que a administração do fármaco deva ser assistida por algum profissional médico, ou clínica.

Cuida-se, portanto, de delimitação/exclusão contratual expressamente autorizada por Lei, não se verificando a abusividade da negativa perpetrada pelo plano de saúde. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, intérprete último da legislação federal, é
pacífica e reiterada
nesse sentido, mesmo após o advento da Lei nº 14.454/2022:

“(...) .
4.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). (...). (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO RECONSIDERADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. RISPERIDON. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio dos medicamentos - Extrato Cannabis Sativa Promediol, cujo registro não foi aprovado pela Anvisa, e Risperidon, ambos de uso domiciliar - para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o Tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 3.
Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 4. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para reconsiderar o acórdão embargado
. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (EDcl no REsp n. 2.193.073/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO NOS AUTOS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 2.
O medicamento de uso domiciliar refere-se ao fármaco ministrado fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar. 3. Na hipótese em que não se evidencia o uso especificamente domiciliar de medicamento, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Agravo interno provido
." (AgInt no REsp 1.989.664/SP, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes. 2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual '
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim'
(AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 3. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 2.141.518/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).

Embora reconheça a gravidade da enfermidade que acomete a Apelada e a angústia decorrente da situação, a solução da lide deve se pautar pela correta aplicação do direito positivo e da jurisprudência consolidada, que, no caso, amparam a tese da operadora Apelante, de que a negativa de cobertura, portanto, constituiu exercício regular de um direito contratual e legalmente previsto, não havendo se chancelar a obrigação de fazer determinada na sentença.

Ante o exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe provimento
, para reformar integralmente a r. sentença e, por conseguinte,
julgar improcedentes
os pedidos formulados na petição inicial, revogando a tutela de urgência a seu tempo deferida.

Inverto
os ônus da sucumbência, para condenar a parte Autora/Apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, ficando, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas, na forma do art. 98, § 3º, do CPC, por ser a Autora beneficiária da gratuidade da justiça.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

APELAÇÃO CÍVEL

Nº

5034026-28.2024.8.08.0024

VOTO -
VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO C
É
SAR COSTA DE OLIVEIRA

Eminentes Pares,

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA
em face de sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) para tratamento de Amiloidose Hereditária.

A eminente Relatora,
Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira
, votou pelo provimento do recurso, reformando a sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais, fundamentando-se na licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

O eminente
Desembargador Robson Luiz Albanês
, em voto divergente, negou provimento ao apelo, sustentando a abusividade da negativa diante da gravidade da doença, do alto custo do fármaco e da hipossuficiência da autora idosa.

Na sequência, o voto condutor foi acompanhado pelo eminente
Desembargador Arthur José Neiva de Almeida
, vindo-me então conclusos.

E, após detida análise dos autos e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), peço vênia à divergência para acompanhar integralmente a eminente Relatora.

É incontroverso nos autos que o medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) é de administração oral e realizado em ambiente domiciliar, sem a necessidade de supervisão direta de profissionais de saúde (home care). A Lei nº 9.656/1998, marco regulatório do setor, estabelece em seu artigo 10, inciso VI, a exclusão expressa da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses de medicamentos antineoplásicos (câncer) e medicação assistida (
home care
). O fármaco pleiteado não se enquadra nas exceções legais: não é um antineoplásico, tampouco exige regime de internação domiciliar.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento específico sobre o medicamento objeto desta lide. No julgamento do REsp nº 1.883.654/SP, a Corte da Cidadania analisou exatamente a cobertura do Tafamidis para Polineuropatia Amiloidótica Familiar e concluiu pela inexistência de obrigatoriedade de cobertura, justamente por se tratar de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021.)

Ademais, decisões monocráticas recentíssimas do STJ, como a proferida no AREsp 2.700.142 (publicada em 30/09/2025), mantêm esse posicionamento, reafirmando que a negativa de custeio do Tafamidis (Vyndaqel) é legítima, pois a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar está em sintonia com a orientação daquela Corte Superior.

Nesta seara, ainda que se compadeça com a situação de saúde da apelada, o contrato de plano de saúde baseia-se no mutualismo e no cálculo atuarial. A imposição de cobertura para tratamentos expressamente excluídos por lei e pelo contrato desequilibra a relação, onerando o fundo comum de todos os beneficiários.

Ante o exposto, renovando vênias à divergência,
ACOMPANHO INTEGRALMENTE
o voto da eminente Relatora para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

É como voto.

PEDIDO DE VISTA: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, relembro a Vossas Excelências que a Eminente Relatora, Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, deu provimento à Apelação Cível interposta pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico a fim de afastar a obrigação imposta no sentido de custear o medicamento Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg, prescrito a Lourdes Ribeiro para o tratamento de Amiloidose Hereditária.

Inaugurando divergência, o Eminente Desembargador Robson Luiz Albanez, “
em virtude da delicada situação de saúde da autora/apelada, de sua hipossuficiência financeira, do contrato havido entre as partes, do alto custo do medicamento e da imprescindibilidade deste para a manutenção de sua vida, pens
[a]
que a r. sentença não merece reparos
”

Pedi vista dos autos em razão de uma dúvida que me ocorreu e, após analisá-los, concluí no mesmo sentido da Desembargadora Eliana.

Isso porque a solução da lide deve se pautar na aplicação da jurisprudência consolidada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ e na legislação afeta ao tema, uma vez que, como assentado no voto condutor, “
o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, é categórico ao excluir da cobertura assistencial mínima o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvando expressamente as exceções, quais sejam: os medicamentos antineoplásicos orais (incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos e adjuvantes) e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (regime de home care)
”.

Os documentos juntados aos autos comprovam que
o fármaco em questão é de uso oral e auto administrado pela paciente em sua residência, caracterizando-o como medicamento de uso domiciliar, o que é expressamente excluído pela legislação.

Desse modo, em que pesem os relevantes fundamentos expostos no voto divergente, acompanho o voto
da E. Relatora no sentido de dar provimento ao Apelo.

É como voto.

VOTO VISTA

(DIVERGENTE)

Eminentes pares, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de id 15534357 que, nos autos de ação ordinária, julgou procedente o pedido autoral formulado por
LOURDES RIBEIRO
para condenar a ré, ora apelante, à obrigação de fornecer o medicamento
Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg
, nos termos da prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade do tratamento de saúde da autora/apelada.

Em brevíssima síntese, o cerne da irresignação reside no caráter domiciliar do medicamento, o que afastaria a obrigação de custeio pelo plano de saúde, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Em sessão pretérita de julgamento, proferiu voto a eminente Relatora, Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, no sentido de dar provimento ao recurso da
UNIMED
para, assim, reformar a sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos autorais e inverter os ônus de sucumbência, no que foi acompanhada pelo e. Des. Arthur José Neiva de Almeida.

Os autos foram encaminhados eletronicamente ao meu Gabinete, com vista.

Pois bem. De partida, registro minha adesão ao voto da eminente Relatora no que pertine à manutenção do benefício da gratuidade da justiça à autora/apelada, dada sua evidente hipossuficiência, bem como quanto à plena aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova, o que encontra ressonância em entendimento sumulado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), bem como na expressa disposição do art. 6º, VIII, da mencionada Lei.

Com relação ao fundo de direito, todavia,
peço vênia para divergir do substancioso voto
.

A matéria tratada nos autos não é inédita e, de fato, a jurisprudência do c. STJ, já muito bem ilustrada pela insigne Relatora, tem se inclinado pela licitude da exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos e aqueles decorrentes do uso em
home care
em substituição à internação hospitalar, bem como aqueles que decorram da continuidade de tratamento após a respectiva alta.

Ao meu sentir, entretanto, a interpretação da jurisprudência deve considerar sobretudo a sua
ratio decidendi
, a fim de que se identifique, de modo preciso e objetivo, os fundamentos para as excepcionalidades pontuadas nos julgados, de modo a trazer uma compreensão axiológica do direito material em debate.

Rigorosamente, da análise jurisprudencial depreende-se que, desde os julgados mais recentes até aqueles que remontam ao ano de 2022, há referência às mencionadas exceções, mas sem esmiuçada fundamentação. As decisões colegiadas mais recentes, ao menos em sua grande maioria, limitam-se a reproduzir outros acórdãos de datas próximas onde também consignadas as mesmas exceções mas que, de igual modo, também limitam-se a reproduzir outros acórdãos mais recentes, e assim sucessivamente.

Nessa toada, ao trilhar o caminho das referências jurisprudenciais contidas nos julgados do c. STJ sobre a matéria, pude constatar que um dos acórdãos que deu gênese à atual interpretação dominante é aquele oriundo do REsp n. 1.692.938/SP, de relatoria do e. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021.

No julgado em referência, o Exmo. Ministro Relator, em interpretação literal da Lei nº 9.656/1998, assentou que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar nos termos de seu art. 10, VI, ressaltando a excepcionalidade expressa contida no art. 12, I, “c”, da mesma norma, que trata da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Pontuou, contudo, que a internação domiciliar (
home care
), por ser substitutiva à hospitalar, deve ter cobertura mínima análoga, valendo-se da doutrina de Josiane Gomes como fundamento (GOMES, Josiane Araújo. Contratos de Planos de Saúde, Leme (SP): JH Mizuno, 2016, págs. 216/217).

Contudo, o elo para a compreensão conglobante da
ratio decidendi
deste julgado reside no voto-vista da Exma. Ministra Nancy Andrighi que, ao conferir interpretação teleológica à normatização de regência, incluiu a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos cuja administração exija intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado, bem como aqueles relacionados à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Segundo a preclara Ministra Nancy Andrighi, nessas circunstâncias, observa-se a vantajosidade de “
tratamentos mais simples e menos invasivos
”, além da redução dos “
riscos decorrentes da exposição ao ambiente hospitalar
”, bem como de “
um atendimento mais humanizado, muitas das vezes até mais efetivo para a cura da doença
”.

Parece-me inegável, portanto, que os fundamentos nodais para a fixação de tais balizas foram a preservação da vida e da dignidade humana (art. 1º, III, e art. 5º,
caput
, da Constituição Federal), mediante interpretação teológica da norma que traz exceções à ausência geral de obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar (art. 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/1998).

Outrossim, esse entendimento jurisprudencial, inclusive com os acréscimos da Exma. Ministra Nancy Andrighi, continua vigente, conforme se infere, por exemplo, do REsp n. 2.225.502/SC, julgado em 22/09/2025.

Fixadas tais premissas, passo a correlacioná-las ao caso concreto.

Foi coligido pela autora à inicial laudo médico (id 15532454) onde lhe é dado o diagnóstico de
amiloidose hereditária
e prescrito o uso do medicamento
Tafamidis Meglumina (Vyndaqel) 20 mg
, e onde consta também, expressamente, o seguinte:

“
CELERIDADE NECESSÁRIA

- Há caráter
URGENCIAL
, haja vista envolvimento cardíaco já presente, com
risco de perda funcional grave e mesmo risco de arritmias graves e óbito por envolvimento cardíaco pela amiloidose

RISCOS DO NÃO RECEBIMENTO DA MEDICAÇÃO

-
Risco de perda funcional GRAVE e ÓBITO
”

(caixa alta no original, grifo nosso)

Assim, embora o medicamento tenha sido prescrito para uso domiciliar, restou comprovado que a ausência de sua utilização pode trazer consequências gravíssimas à autora, inclusive seu óbito.

Outrossim, trata-se de medicamento de alto custo (id 15532459).

Observo também que a autora é cliente da operadora de saúde recorrente há quase trinta anos (id 15532452), inexistindo notícia de inadimplemento, e o valor da mensalidade de seu plano (id 15532453) supera substancialmente seus proventos de aposentadoria, que são de apenas um salário-mínimo (ids 15532451 e 15534343).

A requerente/apelada completou, na data de ontem (01/12/2025), 80 (oitenta) anos de idade (id 15532464).

Esse contexto, ao meu sentir, assegura à recorrida o direito ao fornecimento do medicamento pleiteado, pelos mesmos fundamentos que edificaram a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria, notadamente porque a patologia é incontroversamente coberta no contrato havido entre as partes.

Assim como a exceção contida no art. 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/1998, a hipótese presente não trata da pretensão por medicamento que se preste a meramente atenuar uma moléstia de menor gravidade; trata-se de fármaco indispensável à
manutenção da vida
da autora, conforme laudo emitido pelo médico responsável por seu tratamento de saúde (id 15532454), cujo custo (id 15532459) é flagrantemente proibitivo dada a condição financeira da paciente que, como dito, já conta com 80 (oitenta) anos de idade completos.

A despeito da divergência jurisprudencial sobre a matéria, verifica-se que há inúmeros julgados dos Tribunais pátrios onde reconhecido o direito ao fornecimento do mesmo medicamento (Tafamidis Meglumina – Vyndaqel), em situações análogas:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Negativa de cobertura de medicamento para cardiopatia - TAFAMIDIS MEGLUMINA – VYNDAQEL . Custeio pela operadora. Obrigatoriedade. Uso domiciliar que não afasta o dever de cobertura. Medicação de alto custo, com registro na ANVISA e imprescindível ao tratamento . Ausência de outro fármaco com a mesma eficácia terapêutica
. Rol da ANS que é meramente exemplificativo. Escolha do tratamento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde. Tutela de urgência restabelecida . R. sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP - Apelação Cível: 1008144-68 .2022.8.26.0100 São Paulo, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 30/05/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2023)

APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO . INAPLICABILIDADE DO CDC.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO VYNDAQEL. O AUTOR É IDOSO, ATUALMENTE COM 90 ANOS, COM DIAGNÓSTICO DE AMILOISODE CARDÍACA
TIPO TTRWT. LAUDO MÉDICO COM A PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO EM RAZÃO DE SER O ÚNICO TRATAMENTO VIÁVEL . MEDICAMENTO INSERIDO NO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES DO SUS, POR RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. ÚNICO MEDICAMENTO INDICADO PARA A DOENÇA.
OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ABSOLUTAMENTE NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA, INCLUSIVE EM AMBIENTE DOMICILIAR
. [...] DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

(TJRJ - APL: 02757311520208190001 202200155486, Relator.: Des(a). PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA . DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A RÉ FORNEÇA AO AUTOR O
MEDICAMENTO VYNDAQEL TAFAMIDIS MEGLUMINA NA DOSE DE 80 GRAMAS POR DIA DESTINADO AO TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR (PAF) DO TIPO CARDÍACA
. INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE COISA JULGADA DIANTE DA INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PELA AGRAVANTE EM QUE ESTA CORTE DE JUSTIÇA REVOGOU A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NO INÍCIO DA LIDE QUE TINHA POR OBJETIVO A CONCESSÃO DO MESMO MEDICAMENTO, PORÉM EM MENOR DOSAGEM. INOCORRÊNCIA DE COISA JULGADA MATERIAL . INEXISTÊNCIA DE CERTEZA DO DIREITO MATERIAL DO AUTOR. DECISÕES DE TUTELA PROVISÓRIA QUE PODEM SER REVOGADAS OU MODIFICADAS EM QUALQUER TEMPO. MEDIDAS REVERSÍVEIS. MÉRITO . REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. ART. 300 DO CPC. INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO . ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTAS NO JULGAMENTO DO PRECEDENTE NOTICIADO
. PERIGO DE DEMORA EVIDENCIADO. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA . NÃO CONFIGURADA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0024378-33 .2022.8.16.0000 - Maringá - Rel .: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 19.09.2022)

(TJPR - AI: 00243783320228160000 Maringá 0024378-33 .2022.8.16.0000 (Acórdão), Relator.: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 19/09/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/09/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM DISFUNÇÃO DO TIPO RESTRITIVO .
AMILOIDOSE CARDÍACA DO TIPO ATTR. NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO VYNDAQEL - TAFAMIDIS MEGLUMINA 20MG. USO ORAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO PARA USO EM SEDE AMBULATORIAL
. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E COM COBERTURA REGIDA PELAS NORMAS DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. DOENÇA DO AUTOR CUJO TRATAMENTO É COBERTO PELO PLANO . DIRETRIZ DE TRATAMENTO QUE FICA À CARGO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE FRENTE AO CONSUMIDOR É OBJETIVA. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A INEXISTÊNCIA DE SUA RESPONSABILIDADE PELA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO .
LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO NO SENTIDO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO APONTADO. COBERTURA DA PATOLOGIA TEM COMO CONSECTÁRIO LÓGICO O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS E O FORNECIMENTO DO MATERIAL QUE VISE O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE.
ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL HABILITADO POSICIONAMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ . TEORIA DO RISCO DO EMPREENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO MERECENDO QUALQUER REDUÇÃO . PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM CASOS ANÁLOGOS. SÚMULAS Nº 339, 340 E 343 DO TJRJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJRJ - APELAÇÃO: 01056214620218190001 202200114371, Relator.: Des(a). FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 05/04/2022, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 11/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONSUBSTANCIADO NO
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO VYNDAQEL (TAFAMIDIS MEGLUMINA 20MG). AGRAVADO PORTADOR DE AMILOIDOSE CARDÍACA DO TIPO ATTR, TENDO O REMÉDIO REQUERIDO O ESCOPO DE REDUZIR A MORTALIDADE E A INCIDÊNCIA DE HOSPITALIZAÇÕES CARDIOVASCULARES
. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AGRAVANTE SOB A ALEGAÇÃO EXIGUIDADE DO PRAZO.
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA QUE BUSCA A PRESERVAÇÃO DO DIREITO À VIDA E SAÚDE.
DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE AFIGURA TERATOLÓGICA, NEM CONTRÁTIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS . RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

(TJRJ - AI: 00384897220218190000, Relator.: Des(a). FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 22/06/2021, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/06/2021)

Plano de saúde -
Paciente diagnosticado com amiloidose cardíaca
associada a transtirretina do tipo selvagem (senil) –
Prescrição do medicamento VYNDAQEL (tafamidis) – Negativa de cobertura abusiva - Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico
– Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor em preservar a vida e a saúde – Decisão reformada - Recurso provido.

(TJSP - AI: 20900480520228260000 SP 2090048-05.2022.8 .26.0000, Relator.: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 21/11/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2022)

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE .
Autor, octogenário, portador de AMILOIDOSE CARDÍACA. Indicação médica de uso urgente de medicamento específico (Vyndaqel (TAFAMIDIS MEGLUMINA), considerando a gravidade da doença, a idade e o quadro clínico do paciente
. Recusa da operadora sob a alegação de que o medicamento não integra o rol da ANS, não conta com cobertura contratual e é de uso domiciliar, nada obstante já conte com registro na ANVISA. O fato de o medicamento indicado não constar do rol obrigatório de cobertura previsto pela agência reguladora não é motivo hábil para a recusa da operadora . O rol de procedimentos caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo. A negativa revela-se abusiva especialmente porque não há exclusão contratual expressa e porque, na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.
Recusa injustificada por parte da operadora, traduzindo conduta abusiva que atenta contra a dignidade da pessoa humana, que goza de proteção constitucional.
Precedentes . Dano moral caracterizado. Aplicação dos verbetes de nº 211, 339 e 340, da Súmula deste Tribunal de Justiça. Recurso a que se dá provimento.

(TJRJ - APELAÇÃO: 01187623520218190001, Relator.: Des(a) . CLÁUDIO LUIZ BRAGA DELL'ORTO, Data de Julgamento: 15/12/2021, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/12/2021)

Portanto, em virtude da delicada situação de saúde da autora/apelada, de sua hipossuficiência financeira, do contrato havido entre as partes, do alto custo do medicamento e da imprescindibilidade deste para a manutenção de sua vida, penso que a r. sentença não merece reparos.

Do exposto, pedindo escusas pelo alongado voto, respeitosamente divirjo do judicioso voto de relatoria para conhecer do apelo mas
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença como lançada nos autos.

Em razão do improvimento, majoro os honorários de sucumbência de 10% (dez) para 11% (onze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto, respeitosamente.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ