Tribunal: TJES
Processo: 5021745-47.2022.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA SOBRE A JUNTA MÉDICA DO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. “
É
firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis
” (REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.);

2. O laudo descreve com clareza o quadro clínico do apelado, esclarecendo que não fora obtido sucesso nos procedimentos de reabilitação além de asseverar o seu comprometimento em razão da dor constante e intensa, justificando os procedimentos médicos;

3. A despeito do entendimento já adotado de que a negativa de cobertura, por si só, não configure dano moral, no caso concreto, depreende-se que a recusa da apelada retardou indevidamente o tratamento, prolongando o quadro de dor intensa, causando mais aflição e sofrimento ao apelado, em proporção apta a justificar a reparação;

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 01 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021745-47.2022.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MANOEL RODRIGUES OLAVIO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA SOBRE A JUNTA MÉDICA DO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. “
É
firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis
” (REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.);

2. O laudo descreve com clareza o quadro clínico do apelado, esclarecendo que não fora obtido sucesso nos procedimentos de reabilitação além de asseverar o seu comprometimento em razão da dor constante e intensa, justificando os procedimentos médicos;

3. A despeito do entendimento já adotado de que a negativa de cobertura, por si só, não configure dano moral, no caso concreto, depreende-se que a recusa da apelada retardou indevidamente o tratamento, prolongando o quadro de dor intensa, causando mais aflição e sofrimento ao apelado, em proporção apta a justificar a reparação;

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 01 de setembro de 2025.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5021745-47.2022.8.08.0012

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Manoel Rodrigues Olávio

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de ID 13682412, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Manoel Rodrigues Olavio, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, determinar à operadora de saúde que autorize o procedimento de rizotomia percutânea por seguimento – qualquer método (X6), continuamente (rizotomia facetaria lombar radiofrequencia), com a ressalva da decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 5012709-17.2022.8.08.0000, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), condenando a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões (ID 13682413), sustenta que: (a) agiu dentro dos limites contratuais e legais ao autorizar parcialmente o procedimento requerido; (b) a negativa parcial se fundamentou em parecer técnico de sua auditoria médica, em conformidade com as normas da ANS; (c) inexiste ilicitude apta a ensejar condenação por danos morais; (d) eventual reparação, se mantida, deve ser reduzida ao valor de R$ 1.000,00.

Contrarrazões sem questões preliminares, pugnando apenas pelo desprovimento do recurso (ID 13682417).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 28 de julho de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

A parte apelante se insurge contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, determinar a operadora de saúde que autorize o procedimento de rizotomia percutânea por seguimento – qualquer método (X6), continuamente (rizotomia facetaria lombar radiofrequencia), com a ressalva da decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 5012709-17.2022.8.08.0000, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), condenando a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Para tanto, sustenta que: (a) agiu dentro dos limites contratuais e legais ao autorizar parcialmente o procedimento requerido; (b) a negativa parcial se fundamentou em parecer técnico de sua auditoria médica, em conformidade com as normas da ANS; (c) inexiste ilicitude apta a ensejar condenação por danos morais; (d) eventual reparação, se mantida, deve ser reduzida ao valor de R$ 1.000,00.

Conta dos autos que o agravado está acometido de dor lombar crônica axial (ID 13682298, pág. 3), sendo solicitado por seu médico assistente a realização de do procedimento de rizotomia percutânea por seguimento (x6) – qualquer método (ID 13682352).

Respectivo laudo descreve com clareza o quadro clínico do apelado, esclarecendo que não fora obtido sucesso nos procedimentos de reabilitação, além de asseverar o seu comprometimento em razão da dor constante e intensa.

A despeito da requisição e justificativa médica, a operadora negou parcialmente a autorização dos procedimentos, justificando que a sua junta médica, com base nos exames do paciente, entendeu que não haveria justificativa técnica para realizar o bloqueio em 6 níveis (ID 13682378, pág. 6).

Em que pese a insurgência da empresa, “
é
firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis
” (REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.).

Assim, diante do histórico de acompanhamento e laudos apresentados, a restrição imposta pela operadora de saúde foi irregular.

Por sua vez, a condição atestada do agravado, diante do seu quadro clínico, era de dor elevada e contínua, que o levou a buscar atendimento em Pronto Socorro por diversas vezes.

A despeito do entendimento já adotado de que a negativa de cobertura, por si só, não configure dano moral, no caso concreto, depreende-se que a recusa da apelada retardou indevidamente o tratamento, prolongando o quadro de dor intensa, causando mais aflição e sofrimento ao apelado, em proporção apta a justificar a reparação.

É a jurisprudência:

EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DOS MÉDICOS INTEGRANTES DO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado; 2. Havendo recusa dos médicos credenciados do plano para realização tratamento e não sendo apresentada alternativa viável pela entidade, é devido o ressarcimento integral dos custos para realização do tratamento por profissional fora da rede própria; 3. A mera indicação de listas de profissionais sem demonstrar o respetivo aceite de algum deles para realização do procedimento e acompanhamento do paciente não ilide a responsabilidade da operadora de saúde; 4. Diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário ao paciente, é possível constatar dano moral indenizável; 5. Não estando o valor dos danos morais arbitrados pelo magistrado em dissonância da jurisprudência do Tribunal e com as peculiaridades do caso, não há justificativa para sua revisão; 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. Classe: Apelação Cível, 0017701-31.2015.8.08.0035, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 23/05/2023)

O valor indenizatório, fixado pelo magistrado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), está adequado e condizente com as peculiaridades do caso, sem extrapolar os parâmetros já adotados por esta Câmara.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele nego provimento.

Majoro os honorários recursais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.