Tribunal: TJES
Processo: 0002385-16.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA FETAL INTRAÚTERINA. PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO FETO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar a
o plano de saúde

a
cobertura do procedimento cirúrgico
intraútero
de
correção da disrafia espinhal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A
questão
em discussão é definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado para correção de mielomeningocele fetal, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais à saúde de forma desproporcional e abusiva.

4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de tratamento médico essencial.

5. A negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do feto viola a função essencial do contrato de plano de saúde, frustrando a legítima expectativa do consumidor e colocando-o em desvantagem excessiva.

6. Havendo previsão contratual de cobertura obstétrica e sendo o procedimento indicado pelo médico assistente essencial para evitar sequelas irreversíveis ao feto, impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custeá-lo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito pelo médico assistente sempre que houver previsão contratual da doença a ser tratada, independentemente da ausência do procedimento específico no rol da ANS.

2. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do feto, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato de assistência à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, II; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002385-16.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VANESSA MOREIRA SILVA REGLY

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA FETAL INTRAÚTERINA. PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO FETO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar a
o plano de saúde

a
cobertura do procedimento cirúrgico
intraútero
de
correção da disrafia espinhal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A
questão
em discussão é definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado para correção de mielomeningocele fetal, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais à saúde de forma desproporcional e abusiva.

4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de tratamento médico essencial.

5. A negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do feto viola a função essencial do contrato de plano de saúde, frustrando a legítima expectativa do consumidor e colocando-o em desvantagem excessiva.

6. Havendo previsão contratual de cobertura obstétrica e sendo o procedimento indicado pelo médico assistente essencial para evitar sequelas irreversíveis ao feto, impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custeá-lo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito pelo médico assistente sempre que houver previsão contratual da doença a ser tratada, independentemente da ausência do procedimento específico no rol da ANS.

2. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do feto, sob o argumento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato de assistência à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, II; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0002385-16.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ALINE ALVES MACRE - ES32894, EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A, LUIS ROBERTO ALBERTASSE TULLI - ES28898, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460
APELADO: VANESSA MOREIRA SILVA REGLY
Advogado do(a) APELADO: VANESSA MOREIRA SILVA REGLY - BA50956

VOTO

Como relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, em suma, julgou procedentes os pedidos da inicial para determinar que a apelante custeie o procedimento cirúrgico de “CORREÇÃO DA DISRAFIA ESPINHAL INTRA-ÚTERO”, conforme laudos médicos, confirmando a liminar a seu tempo deferida.

Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em
10
% (
dez
por cento) do valor da
causa
.

Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese:
i)
afronta ao princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da CF; e
ii)
ausência de ato ilícito na negativa, pela exclusão contratual da cobertura pretendida, uma vez que o procedimento não consta do rol da ANS, afastando assim o dever de cobertura conforme Lei n° 9.656/98.

Pois bem.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Compulsando os autos, verifico que
a
recorrida est
ava
grávida
ao tempo dos fatos,

tendo sido o
feto diagnosticado com mielomeningocele,
doença congênita
também conhecida como “espinha bífida”.
A m
édica
assistente
, Dra. Rosieny Brandão (CRM/ES nº 5525), prescreveu a realização da cirurgia de correção intra
ú
tero de
disrafia
espinhal
fetal,
em laudo médico devidamente fundamentado
.

A operadora do plano de saúde, por sua vez,
formalizou a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, sob fundamento de que
o procedimento não estaria descrito no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Acontece que, consoante se extrai do arcabouço probatório dos autos, o contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares
firmado
entre as partes possui previsão expressa de assistência médica ambulatorial e hospitalar à apelada,
inclusive com
obstetrícia (fls. 125/199 dos autos físicos), pelo que a seguradora de saúde não se pode eximir do dever de cobertura da terapêutica prescrita.

Destarte
, havendo previsão contratual expressa de assistência obstétrica
,
exsurge
indevida a negativa de cobertura
da
cirurgia
de correção fetal,

indicada à autora pelo médico assistente como imprescindível para a saúde do feto
; seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque
a negativa de tratamento
tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.

Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Segundo a jurisprudência desta Corte,

o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato,
porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.Precedentes da Terceira Turma.
4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.
(AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021)

Do exposto,
CONHEÇO

do recurso
e
a ele

NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência,
major
o
os honorários advocatícios
ao
patamar
de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa
, na forma do art. 85, §
11
, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Presencial 14.04.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 14/04/2025 a 23/04/2025:

Acompanho o E. Relator.