Tribunal: TJES
Processo: 5009110-36.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Profissionais; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-04-08

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para TEA, podendo a prestação do serviço ocorrer em rede credenciada no município de residência ou em município limítrofe, e, na hipótese de ausência de atendimento, em clínica particular indicada pelo autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o tratamento exclusivamente na clínica particular escolhida pelo agravante; e (ii) estabelecer se há descumprimento da ordem liminar pela operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve garantir o atendimento ao beneficiário por meio de sua rede credenciada, preferencialmente no município de residência, sendo facultada a utilização de prestadores em municípios limítrofes, conforme previsto na Resolução 259/2011 da ANS e na jurisprudência do STJ.

O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se justifica quando há inexistência de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento ou em situações de urgência/emergência, nos termos da Lei 9.656/1998 e dos precedentes do STJ.

O agravante não demonstrou a inexistência de vagas em todas as clínicas credenciadas nem que os profissionais indicados pela operadora não possuem expertise adequada.

A alegação de descumprimento da ordem liminar não foi previamente submetida ao juízo de primeiro grau, inviabilizando a análise direta pela instância recursal, em observância aos princípios da devolutividade recursal e da supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode oferecer tratamento para TEA por meio de prestadores credenciados no município do beneficiário ou em município limítrofe, não sendo obrigado a custear tratamento em clínica particular escolhida pelo segurado, salvo inexistência de prestadores credenciados aptos ou situação de urgência/emergência.

O descumprimento de ordem liminar deve ser primeiramente comunicado ao juízo de origem, cabendo a ele a adoção das providências executórias cabíveis antes da apreciação pela instância recursal.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Resolução ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022; STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009110-36.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CRISTIANE ESTEVES SOARES e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO PELA OPERADORA. POSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para TEA, podendo a prestação do serviço ocorrer em rede credenciada no município de residência ou em município limítrofe, e, na hipótese de ausência de atendimento, em clínica particular indicada pelo autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o tratamento exclusivamente na clínica particular escolhida pelo agravante; e (ii) estabelecer se há descumprimento da ordem liminar pela operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve garantir o atendimento ao beneficiário por meio de sua rede credenciada, preferencialmente no município de residência, sendo facultada a utilização de prestadores em municípios limítrofes, conforme previsto na Resolução 259/2011 da ANS e na jurisprudência do STJ.

O custeio de tratamento em clínica não credenciada somente se justifica quando há inexistência de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento ou em situações de urgência/emergência, nos termos da Lei 9.656/1998 e dos precedentes do STJ.

O agravante não demonstrou a inexistência de vagas em todas as clínicas credenciadas nem que os profissionais indicados pela operadora não possuem expertise adequada.

A alegação de descumprimento da ordem liminar não foi previamente submetida ao juízo de primeiro grau, inviabilizando a análise direta pela instância recursal, em observância aos princípios da devolutividade recursal e da supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode oferecer tratamento para TEA por meio de prestadores credenciados no município do beneficiário ou em município limítrofe, não sendo obrigado a custear tratamento em clínica particular escolhida pelo segurado, salvo inexistência de prestadores credenciados aptos ou situação de urgência/emergência.

O descumprimento de ordem liminar deve ser primeiramente comunicado ao juízo de origem, cabendo a ele a adoção das providências executórias cabíveis antes da apreciação pela instância recursal.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Resolução ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022; STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
SAMUEL ESTEVES ANDRADE
, menor impúbere representado por sua genitora, contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação ordinária movida em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu parcialmente a tutela de urgência, ipsis litteris,
“
para determinar que a ré autorize e custeie em locais que forneçam estrutura e materiais indicados para o correto manejo clínico, no prazo de 48 (quarenta e oito horas):
(i)
Análise Comportamental Aplicada (ABA) – 15 horas por semana;
(ii)
Terapia fonoaudiológica com intervenção ABA
–
2 sessões semanais com duração de 1 hora cada;
(iii)
Terapia ocupacional com integração sensorial – duas sessões semanais com 1 hora de duração cada; e
(iv)
Fisioterapia motora – duas sessões semanais com 1 hora de duração cada”.

Acrescentou em seguida o Magistrado o seguinte:

“
3.
Salienta-se que, nos termos do disposto no art. 4º da Resolução 259/2011 da ANS, o tratamento determinado acima poderá ser prestado pela ré por meio de seus prestadores de serviços conveniados no município do consumidor ou em município limítrofe e, na hipótese de ausência de atendimento em rede credenciada, deverá custear o tratamento de forma particular na clínica indicada pela parte autora na inicial. Destaca-se também que, ante a alegação da parte autora de impossibilidade de agendamento de horários na rede credenciada para início imediato do tratamento, a ré devera comprovar nos autos – em caso de prestação do serviço em rede credenciada – o agendamento e o devido atendimento do autor.

4.
Para o descumprimento da ordem judicial ora emanada,
FIXO
pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias”.

Insurge-se o agravante contra a decisão recorrida, notadamente no ponto em que permitiu a distribuição do tratamento pela rede credenciada da agravada, em seu município de residência ou em municípios vizinhos, argumentando que tal medida desconsidera o risco de agravamento de seu quadro clínico com a alteração de sua rotina terapêutica.

Em suas razões recursais, sustenta, em síntese: (i) A decisão judicial proferida pelo juízo a quo não estabeleceu como condição obrigatória a continuidade do tratamento na clínica particular onde o agravante já realizava o acompanhamento, desconsiderando a gravidade do risco de retrocesso terapêutico causado pela descontinuidade do tratamento em ambiente já adaptado; (ii) Embora não haja comprovação documental nos autos, a genitora do agravante empreendeu diversas tentativas de cumprimento da determinação judicial, ainda que parcialmente, sem sucesso, evidenciando o inequívoco descumprimento da liminar pela parte recorrida; (iii) Ressalta-se que o agravante reside na Praia de Itapoã, em Vila Velha/ES, e as clínicas indicadas pela parte recorrida estão localizadas em municípios distintos e distantes: a Maciel Serviços Especializados em Saúde Eireli (Clínica Semear), em Campo Grande, Cariacica/ES, e a Clínica de Fisioterapia e Reabilitação Vitória Ltda, em Morada de Camburi, Vitória/ES. O deslocamento diário entre ida e volta atinge aproximadamente 75 km, comprometendo a viabilidade do tratamento; (iv) Destaca-se ainda a ocorrência de erro cartorário nos autos, o qual, além de ensejar prejuízo ao andamento processual, motivou o presente agravo. Em 21 de julho, a decisão do juízo a quo foi publicada e houve a expedição de intimação eletrônica às partes. Contudo, após pedido de substituição de advogados pela parte recorrida, a intimação determinando o cumprimento da liminar no prazo de 48 horas foi equivocadamente endereçada aos patronos substituídos, impossibilitando o correto cumprimento da decisão judicial.

Ao final, requereu que fosse vedada a possibilidade de o plano de saúde direcionar o tratamento para qualquer clínica de sua rede credenciada; e que fosse determinada a manutenção do Tratamento do menor na Clínica Particular Escolhida (Reforçar – Análise do Comportamento Ltda), onde ele já vem sendo assistido.

Decisão

juntada ao evento 5865154 indeferindo o pedido de antecipação da tutela recursal.

Contrarrazões apresentadas pugnando pela manutenção da decisão recorrida.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, opinando pelo provimento do recurso (Id 12511140), compreendendo que o pleito do autor/agravante deve ser avaliado como uma medida de urgência, ante o fato de que o tratamento interrompido pode trazer danos irreparáveis ao infante, uma vez que esta terapia se apresenta como um divisor de águas no desenvolvimento das crianças com espectro autista.

Depreende-se da inicial da parte agravante, menor impúbere e beneficiário do plano de saúde operado pela agravada Unimed Vitória que o mesmo foi diagnosticado já no final de 2022 como sendo portador de Transtorno Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito pelo médico que o acompanha tratamento multidisciplinar em ABA.

Narrou na exordial que procurou atendimento junto às credenciadas do plano de saúde agravado, mas estas “
ou estavam com horários preenchidos, não podendo atender o Requerente, ou, ainda, não possuíam a expertise completa e necessária para atender as necessidades prescritas pela Neurologista”
.

Assim, em janeiro de 2023, deu início ao tratamento em clínica particular (Clínica Reforçar), pugnando o deferimento da tutela de urgência, a fim de que fosse determinado o custeio pela ré do tratamento do menor na Clínica particular Reforçar.

Na decisão agravada, o juízo
a quo
explicou que, em relação às sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, a Resolução Normativa ANS 469/2021, anexo 1, item 106, 2, prevê “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais de desenvolvimento (CID F84)”
; e por sua vez, a Resolução Normativa ANS n° 539 de junho de 2022, em seu artigo 3° acresceu ao art. 6º da Resolução Normativa ANS n° 465/2021 o §4°, para permitir a cobertura dos procedimentos que envolvam tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, em sede de cognição sumária, entendeu o juízo a quo que estavam presentes os requisitos do art. 300 do CPC em relação ao custeio, pela ré, do tratamento prescrito em laudo médico para o TEA.

Todavia, ressalvou o juízo de piso que, nos termos do art. 4º da Resolução 259/2011 da ANS e da jurisprudência por ele citada, quando o plano de saúde não possuir prestadores de serviços a ele credenciados no município do consumidor atendido, lhe é facultado a arcar com os custos de um prestador de serviços não credenciado no município do consumidor ou no município limítrofe, podendo ainda, prestar o serviço em rede credenciada no município limítrofe.

Dessa forma, deferiu em parte a tutela de urgência, para determinar à ré a obrigação de autorizar e custear, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste as terapias prescritas no laudo médico, e na impossibilidade de prestar os serviços pela rede credenciada, deverá custear a clínica particular indicada pelo autor.

Como registrei anteriormente em minha decisão preambular, o inconformismo manejado pelo recorrente não merece provimento por não ter trazido
nenhum elemento
apto a infirmar as conclusões externadas na decisão recorrida.

Atualmente a R.N 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".

A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido

somente em hipóteses excepcionais
, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

No mesmo sentido, confiram-se os precedentes:

“(...) 2.
Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado,
limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. (...)”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).

“(...). 3. Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011,
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4.
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
; (...). (REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.).

No caso em tela, há clínicas credenciadas pela Unimed Vitória que podem prestar o serviço do qual necessita o agravante em seu município de residência, ou ainda, em municípios vizinhos ou limítrofes, sem que isso represente uma negativa arbitrária de cobertura, afastando, assim, a necessidade de reembolso pelo tratamento realizado em clínica particular.

A parte autora não demonstra inexistência de vagas em todas as clínicas credenciadas da agravada a permitir que possa valer-se dos serviços prestados por particulares.

Ademais, em que pesem os combativos argumentos do recorrente, o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura
imediata
nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A despeito do entendimento manifestado no Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça o qual respeito, o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é amplamente recomendado, mas sua natureza é
eletiva
, ou seja, trata-se de um
tratamento programado
, não configurando um caso de urgência ou emergência médica, estes definidos pelo art. 35-C da mencionada Lei dos Planos de Saúde como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

O tratamento ABA, apesar de essencial para a evolução do desenvolvimento da criança,
não se encaixa nessa definição
, pois não se trata de um procedimento imediato e inadiável para a preservação da vida ou para evitar um dano irreversível imediato.

Portanto, a demandada deve custear os serviços médicos prescritos por meio de sua rede credenciada existente, preferencialmente no próprio município de residência do autor/agravante
(Vila Velha)
.

Na hipótese de impossibilidade, indisponibilidade ou ausência de prestadores de serviço credenciados no local, poderá a operadora do plano de saúde autorizar o tratamento em municípios limítrofes dentro da Região Metropolitana da Grande Vitória, desde que o deslocamento não seja excessivo ou desproporcional, de modo a não comprometer a continuidade e a efetividade do tratamento.

Afinal, a própria Clínica particular escolhida pela parte autora (Reforçar) está sediada justamente
em Vitória/ES
, conforme se observam das Notas Fiscais anexas aos autos referência, e não no município de residência do menor.

Ao que se depreende dos autos originários e das próprias razões deste recurso, a operadora do plano de saúde do agravado,
a priori,
demonstrou ter autorizado as terapias prescritas e pleiteadas e ser possível cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário ao infante por prestadores integrantes de sua rede credenciada, já tendo havido um atendimento com psicóloga pelo plano de saúde em fevereiro de 2023, e indicação de que o tratamento seja realizado perante a
Clínica Maciel Serviços Especializados em Saúde Eireli
(em Campo Grande, Cariacica) – ID 28686194, ou na
clínica mencionada no agravo e sediada em Vitória/
ES
, inexistindo, em princípio, justificativa para o reembolso perseguido.

Tampouco há, por ora, êxito da parte agravante - o que reconhece em suas razões recursais por sinal- em demonstrar que os profissionais que atendem a rede credenciada da agravada não possuem
expertise
necessária para atender o infante, ou ainda, que todas as clínicas credenciadas não possuem vagas e horários disponíveis, já que a Clínica ofertada pela agravada possuía agendamento do infante marcado para o dia 22/8/2023 – ID 5723345.

Por fim, como registrei em minha decisão liminar nesta instância, no que tange ao alegado descumprimento da ordem liminar por 23 dias, verifica-se a ausência de dialeticidade no recurso quanto a esse ponto, uma vez que tal insurgência extrapola os limites da decisão recorrida. Á luz dos princípios da
devolutividade recursal
e da
supressão de instância
, cabe inicialmente ao agravante noticiar o juízo de primeiro grau acerca do eventual descumprimento da medida liminar, requerendo a adoção das providências executórias cabíveis, antes de suscitar a questão em sede recursal.

Portanto, não observo motivos para modificação da decisão vergastada na forma pretendida pela parte agravante.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da e. Relatora.