Tribunal: TJES
Processo: 5001478-19.2022.8.08.0056
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-01-20

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU CONSTRANGIMENTO INDENIZÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Maria de Jetibá/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Mário Ramlow em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora a custear o medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, a ressarcir despesas médicas realizadas até o início do custeio e a pagar indenização por danos morais fixados em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento domiciliar de transtorno afetivo bipolar grave; e
(ii) a possibilidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato) é considerada abusiva, em consonância com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirma ser indevida a recusa de custeio de medicamentos prescritos por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que de uso domiciliar, quando necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

A eficácia do medicamento foi comprovada por evidências científicas e pelo plano terapêutico apresentado pelo médico assistente, enquadrando-se na previsão do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, que obriga a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS desde que comprovada sua necessidade terapêutica e eficácia.

O entendimento jurisprudencial reconhece que cláusulas que limitam o fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas são abusivas, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1.433.371/SP e AgInt no AREsp 1550992/RJ).

No tocante ao pedido de danos morais, verifica-se a ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico do autor ou de constrangimento indenizável decorrente da negativa de cobertura. O STJ estabelece que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde somente enseja danos morais quando comprovado abalo psicológico, agravamento da saúde ou prejuízo à integridade do paciente.

Conclui-se, portanto, pela manutenção da condenação ao custeio do medicamento e ao ressarcimento das despesas médicas realizadas, mas pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, é abusiva, em conformidade com a Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, e com a jurisprudência consolidada do STJ.

A condenação ao pagamento de indenização por danos morais requer comprovação de agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento indenizável resultante do inadimplemento contratual da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 24/09/2019.

STJ, AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 11/12/2020.

STJ, AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 29/02/2024.

TJES, Apelação Cível nº 021190094744, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, DJe 23/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001478-19.2022.8.08.0056

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIO RAMLOW

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Relatora para o acórdão: Desª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU CONSTRANGIMENTO INDENIZÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Maria de Jetibá/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Mário Ramlow em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora a custear o medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, a ressarcir despesas médicas realizadas até o início do custeio e a pagar indenização por danos morais fixados em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento domiciliar de transtorno afetivo bipolar grave; e
(ii) a possibilidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato) é considerada abusiva, em consonância com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirma ser indevida a recusa de custeio de medicamentos prescritos por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que de uso domiciliar, quando necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

A eficácia do medicamento foi comprovada por evidências científicas e pelo plano terapêutico apresentado pelo médico assistente, enquadrando-se na previsão do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, que obriga a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS desde que comprovada sua necessidade terapêutica e eficácia.

O entendimento jurisprudencial reconhece que cláusulas que limitam o fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas são abusivas, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1.433.371/SP e AgInt no AREsp 1550992/RJ).

No tocante ao pedido de danos morais, verifica-se a ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico do autor ou de constrangimento indenizável decorrente da negativa de cobertura. O STJ estabelece que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde somente enseja danos morais quando comprovado abalo psicológico, agravamento da saúde ou prejuízo à integridade do paciente.

Conclui-se, portanto, pela manutenção da condenação ao custeio do medicamento e ao ressarcimento das despesas médicas realizadas, mas pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, é abusiva, em conformidade com a Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, e com a jurisprudência consolidada do STJ.

A condenação ao pagamento de indenização por danos morais requer comprovação de agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento indenizável resultante do inadimplemento contratual da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 24/09/2019.

STJ, AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 11/12/2020.

STJ, AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 29/02/2024.

TJES, Apelação Cível nº 021190094744, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, DJe 23/03/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Des. Marianne J. de Mattos, designada relatora para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

Processo nº
5001478-19.2022.8.08.0056

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIO RAMLOW
Advogado do(a) APELANTE: RAFAEL DE MEDEIROS ESPINDOLA - RJ178652
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta pela
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Maria de Jetibá/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora,
Mário Ramlow
, em ação de obrigação de fazer. O juízo a quo condenou a operadora a custear o medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, além de ressarcir as despesas médicas realizadas até o início do custeio e de pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00,
s
endo
crescido
s
de juros de mora de 1% ao mês, contados a partir da citação, e corrigido monetariamente pela taxa SELIC a partir do arbitramento, conforme a Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

D
iante da sucumbência,
conden
ou

a recorrente
em custas processuais e os honorários advocatícios, os quais foram fixados
em 10% (dez por cento) sobre o valor d
a
condenação
.

Em suas
razões recursais,
a
duz
os seguintes argumentos
para reforma da sentença

(i)

legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o medicamento ser de uso domiciliar, embasado em diretrizes da ANS na qual há previsão expressa de exclusão;
(ii)

respeito ao
pacta sunt servanda
e do caráter suplementar do plano de saúde
;
(
iii
)
o

medicamento prescrito é de alto custo e tem caráter experimental, o que compromete o equilíbrio financeiro do contrato de plano de saúde,
podendo
implicar aumento nas mensalidades dos usuários e prejudicar o equilíbrio atuarial do plano;
(iv)
o medicamento foi prescrito por um profissional não integrante da rede credenciada, o que, segundo o contrato, limita a obrigatoriedade de cobertura a profissionais da rede referenciada, salvo em situações de urgência e emergência, o que não se configura no presente caso;
(v)
que não há fundamento para a condenação por danos morais, pois a negativa de custeio decorre do cumprimento de normas regulatórias da ANS e do contrato firmado com a beneficiária e da mesma forma não cabe o ressarcimento das despesas médicas já realizadas, pois a autora poderia ter buscado tratamento com médicos credenciados pela operadora.

C
ontrarrazões
no I
d
10623455 pelo desprovimento
.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial do dia 03/12/2024:

VOTO-VISTA

(Divergir)

Em. Pares,

Após ler atentamente o voto do Eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, alcancei conclusão diversa de Sua Excelência, razão pela qual, com as devidas vênias, passo a proferir voto parcialmente divergente.

O Eminente Relator negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitória, mantendo a obrigação de custeio do medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, além de ressarcir as despesas médicas realizadas até o início do custeio e de pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.

No entanto, compreendo, conforme preconiza o Col. STJ, que
"o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente"

(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).
[...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min.
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

No caso, a negativa de cobertura do medicamento, por si só, não enseja situação que leve à condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais, sobretudo por não haver nos autos prova de que tal inadimplemento ensejou qualquer situação de agravamento da saúde da apelante ou de constrangimento indenizável.

Pelo exposto, pedindo vênia ao Eminente Desembargador Relator,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, decotando da r. Sentença a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL N.º
5001478-19.2022.8.08.0056

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
O
:
MARIO RAMLOW

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL 1: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOGAL 2: DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS

VOGAL 3: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

V O T O

PEDIDO DE VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

E. Pares,

Com o fito de rememorar Vossas Excelências, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

O eminente relator –
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
- negou provimento ao recurso.

A ilustre
Desembargador
a Marianne Júdice de Matto
s abriu divergência para conhecer e dar provimento ao recurso para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, no que foi acompanhada pela
e. Desembargadora Substituta Vânia Massad Campos.

Em decorrência da técnica de julgamento insculpida no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento.

Como se sabe, o dano moral é entendido como aquele “que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.”
1

Dito isso, elucido para a fixação do quantum da indenização pelo dano moral perpetrado deve-se observar além das condições econômicas das partes e os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, a reprovabilidade da conduta da ré, assim como o caráter punitivo e a natureza preventiva da indenização, motivos pelos quais entendo justo o valor fixado na r. sentença.

Posto isso, acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.

É como voto.

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

1
GONÇALVES, Carlos Roberto. Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil. Ed. Saraiva, 2010, p. 377.

Sessão de 10.12.2024

Voto: Acompanho a divergência inaugurada pela Desembargadora Marianne Júdice de Mattos para
dar parcial provimento
ao recurso, afastando da sentença a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001478-19.2022.8.08.0056

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: MARIO RAMLOW
Advogado do(a) APELADO: RAFAEL DE MEDEIROS ESPINDOLA - RJ178652

VOTO

Conforme
relatado,
t
rata-se de recurso
de apelação interposta pela
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Maria de Jetibá/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora,
Mário Ramlow
, em ação de obrigação de fazer. O juízo a quo condenou a operadora a custear o medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, além de ressarcir as despesas médicas realizadas até o início do custeio e de pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00,
s
endo
crescido
s
de juros de mora de 1% ao mês, contados a partir da citação, e corrigido monetariamente pela taxa SELIC a partir do arbitramento, conforme a Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em suas
razões recursais,
a
duz
os seguintes argumentos
para reforma da sentença

(i)

legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o medicamento ser de uso domiciliar, embasado em diretrizes da ANS na qual há previsão expressa de exclusão;
(ii)

respeito ao
pacta sunt servanda
e do caráter suplementar do plano de saúde
;
(
iii
)
o

medicamento prescrito é de alto custo e tem caráter experimental, o que compromete o equilíbrio financeiro do contrato de plano de saúde,
podendo
implicar aumento nas mensalidades dos usuários e prejudicar o equilíbrio atuarial do plano;
(iv)
o medicamento foi prescrito por um profissional não integrante da rede credenciada, o que, segundo o contrato, limita a obrigatoriedade de cobertura a profissionais da rede referenciada, salvo em situações de urgência e emergência, o que não se configura no presente caso;
(v)
que não há fundamento para a condenação por danos morais, pois a negativa de custeio decorre do cumprimento de normas regulatórias da ANS e do contrato firmado com a beneficiária e da mesma forma não cabe o ressarcimento das despesas médicas já realizadas, pois a autora poderia ter buscado tratamento com médicos credenciados pela operadora.

Pois bem.

Destaco que embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

Sobretudo porque é sedimentado no colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que do STJ,
"é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar
" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 24/9/2019).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.

Assim, o medicamento Escetamina é essencial para o tratamento do paciente, sendo imprescindível para evitar o agravamento da condição de saúde. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é abusiva, pois impede a continuidade do tratamento prescrito, contrariando o entendimento jurisprudencial consolidado.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
(AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido esta e. Corte Estadual, senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GRAVE COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A posição ainda prevalecente nesta Corte é aquela segundo a qual, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar. 2. A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, por si, não pode justificar a negativa de custeio, a se considerar outras circunstâncias, como o fato de que a autora é portadora de artrite reumatoide de extrema gravidade e com sequelas permanentes, tendo-se observado que a medicação é de elevado custo e comercializada por única empresa com acesso dificultado em razão da Covid-19, e a a supressão do medicamento equivaleria a inviabilizar todo o tratamento ininterrupto da paciente para a própria doença, iniciado desde 2012, mediante os fármacos que eram adquiridos através da própria apelante.
3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível, 021190094744, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/03/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Tanto a jurisprudência do c. STJ quanto deste Sodalício têm se posicionado no sentido de ser abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sendo certo que o medicamento postulado se encontra devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2. Ao contrário do que alegou o Agravante, a situação de saúde da Agravada revela gravidade e enseja a adoção de alternativa terapêutica diferenciada, no intuito de tentar reverter o seu quadro clínico, não alcançada em outras frentes de tratamentos já realizados, havendo relato no laudo no sentido de que exames de agosto de 2018 mostram metástases ósseas disseminadas caracterizando resistência endócrina primária, mesmo após iniciado o tratamento com quimioterapia. 3. Tem-se que o receio do Agravante de irreversibilidade da medida não se sobrepõe à urgência necessária para o tratamento de saúde da Agravada, sendo certo que a mesma se encontra numa delicada situação de saúde, a qual, se não for submetida ao tratamento prescrito, com urgência, poderá ver reduzida ou anulada as suas possibilidades de êxito na melhora do quadro clínico.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199000387, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto: MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 15/07/2019).

Portanto, aplicam-se ao caso os termos da Lei nº 14.454/2022, que acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, prevendo que a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS é obrigatória desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos de renome,
situações estas
positiv
adas

nas
duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704,
in verbis
:

Art. 10.

[...]
§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)
.

Assim, n
o caso dos autos, a eficácia do medicamento foi demonstrada pelo plano terapêutico prescrito pelo médico, o que legitima a sua cobertura,
especialmente pela demonstração do caso se enquadrar em situação de urgência/ emergência
.

N
este pormenor, não há como acolher o pedido de recursal em relação de reembolso das despesas médicas
porque a situação de saúde d
o
paciente exigiu intervenção imediata e inadiável, considerando o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar grave, o que justificou a escolha pelo medicamento prescrito para mitigar riscos à sua saúde.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações de urgência e emergência, o plano de saúde é obrigado a reembolsar o beneficiário pelas despesas realizadas fora da rede credenciada quando o tratamento se mostra essencial para a proteção à vida e à integridade do paciente (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998).

Portanto, a indicação médica evidenciou a necessidade da Escetamina (Spravato) como medida indispensável para o controle da condição do autor, especialmente pelo quadro psíquico (depressivo) com risco à integridade física, justificando, assim, o reembolso pleiteado
na origem
.

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em manter a condenação exarada pelo magistrado singular, assim como em relação ao valor, uma vez que a quantia de
R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais),
atende
a
finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito,
assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório,
sobretudo pelo prolongamento do sofrimento causado pela negativa do tratamento, merece uma reparação mais sev
e
ra
.

Trilha essa senda o nosso egrégio Sodalício:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECURSA INJUSTIFICADA - ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019).

Diante do exposto
,
CONHE
ÇO
e
NEG
O
PROVIMENTO
ao
presente
recurso de apelação.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença para determinar que sobre o valor da condenação –
danos morais
-
incida juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.
E quanto aos danos materiais,
eis que omisso em sentença,
incid
irá
correção monetária do
desembolso pelo INPC-IBGE até a citação quando incidirá juros de mora tão somente pela SELIC, vedada sua cumulação.

Majoro os honorários advocatícios em 1
5
% (
quinze
por cento)
sobre o valor da condenação
, em atenção ao art. 85, §
§ 2º e
11 do CPC.

É como voto.