Tribunal: TJES
Processo: 5002621-63.2023.8.08.0038
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Perdas e Danos
Data de julgamento: 2025-05-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002621-63.2023.8.08.0038
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAFAEL VENTURIM e outros
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. IDOSO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO NA REGIÃO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n°
5002621-63.2023.8.08.0038

Recorrente: UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos: RAFAEL VENTURIM e RAFAEL VENTURIM FILHO

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência parcial do pleito autoral, condenando a parte requerida a pagar ao autor a quantia de R$ 40.909,81 (quarenta mil e novecentos e nove reais e oitenta e um centavos), relativa às despesas médicas com a internação do 1º autor em hospital não credenciado. Em contrapartida, julgou improcedente o pleito indenizatório de danos morais.

Irresignada, a parte recorrente apresentou Recurso Inominado, sustentando, em síntese:
a)
que a sentença merece integral reforma, ao argumento de que não houve comunicação formal sobre a internação em hospital não credenciado e sobre a necessidade de transferência para um hospital da rede, inexistindo direito ao reembolso das despesas médicas além do atendimento emergencial;
b)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao hospital da rede credenciada.

Contudo, após compulsar detidamente os autos, entendo que a sentença de origem deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95. Explico.

In casu,
entendo que restou satisfatoriamente comprovado o frágil quadro clínico do 1º requerente (idoso) e a necessidade de internação emergencial em hospital para tratamento médico (laudo médico de id. 12356532), além da inexistência de hospital credenciado em sua cidade (Nova Venécia).

Outrossim, ainda que o protocolo de atendimento informado nos autos tenha sido posterior à alta hospitalar do 1º autor, a sua internação urgente em rede não credenciada se fez premente, somado ao fato de que possível remoção/transferência poderia agravar o seu quadro de saúde, por se tratar de idoso em estado debilitado.

Além do mais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é devido
o
reembolso
do usuário do plano de saúde pelas despesas médicas realizadas em
hospitais

não
conveniados, nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado
no local e
urgência
ou emergência do procedimento.
É o caso dos autos.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

Finalizando, não há que se falar em eventual observância do preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais/hospitais credenciados, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por

UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença de 1º grau.

Na forma do ,art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)