Tribunal: TJES
Processo: 5016832-87.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-08-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DIVERGÊNCIA QUANTO À POSOLOGIA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento "USTEQUINUMABE" na posologia prescrita pela equipe médica assistente (aplicação a cada 8 semanas), divergente daquela defendida pela operadora (a cada 12 semanas), para tratamento de Retocolite Ulcerativa e Espondilite Anquilosante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento na posologia prescrita pelo médico assistente, sob o argumento de que a dosagem diverge da recomendação padrão da bula, da ANS e do parecer de Junta Médica, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é atribuição do médico que o assiste, detentor das melhores condições para determinar a conduta a ser seguida, não cabendo à operadora do plano de saúde imiscuir-se para questionar a eficácia ou a adequação do tratamento prescrito.

A relação entre segurado e operadora é consumerista, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. A recusa de cobertura, ainda que parcial e fundamentada em divergência sobre a dosagem, representa, na prática, uma negativa ao tratamento e configura prática abusiva.

A instauração de Junta Médica, embora procedimento previsto em normativa da ANS, não pode servir como instrumento para suplantar a decisão fundamentada do médico assistente, cuja indicação clínica não pode ser sobreposta por uma decisão de natureza administrativa.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não os tipos de procedimentos ou a terapia prescrita por profissional habilitado para o tratamento da enfermidade.

O perigo na demora revela-se cristalino, pois a paciente é portadora de doenças inflamatórias crônicas, graves e progressivas, e a interrupção ou o retardamento do tratamento na dosagem considerada adequada pelo médico pode acarretar a agudização dos sintomas e danos irreversíveis à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A escolha da terapêutica mais adequada, incluindo a posologia de medicamentos, é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir ou recusar a cobertura com base em divergência técnica ou parecer de junta médica.

A recusa da operadora em fornecer o medicamento na dosagem prescrita, mesmo que parcial, equivale a uma negativa de tratamento e configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Presente a probabilidade do direito, consubstanciada em laudo médico fundamentado, e o perigo de dano irreparável à saúde do beneficiário, impõe-se a manutenção de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.140.939/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016832-87.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDILENE MARIZA FROEDE CATAPANE

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DIVERGÊNCIA QUANTO À POSOLOGIA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento "USTEQUINUMABE" na posologia prescrita pela equipe médica assistente (aplicação a cada 8 semanas), divergente daquela defendida pela operadora (a cada 12 semanas), para tratamento de Retocolite Ulcerativa e Espondilite Anquilosante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento na posologia prescrita pelo médico assistente, sob o argumento de que a dosagem diverge da recomendação padrão da bula, da ANS e do parecer de Junta Médica, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é atribuição do médico que o assiste, detentor das melhores condições para determinar a conduta a ser seguida, não cabendo à operadora do plano de saúde imiscuir-se para questionar a eficácia ou a adequação do tratamento prescrito.

A relação entre segurado e operadora é consumerista, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. A recusa de cobertura, ainda que parcial e fundamentada em divergência sobre a dosagem, representa, na prática, uma negativa ao tratamento e configura prática abusiva.

A instauração de Junta Médica, embora procedimento previsto em normativa da ANS, não pode servir como instrumento para suplantar a decisão fundamentada do médico assistente, cuja indicação clínica não pode ser sobreposta por uma decisão de natureza administrativa.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não os tipos de procedimentos ou a terapia prescrita por profissional habilitado para o tratamento da enfermidade.

O perigo na demora revela-se cristalino, pois a paciente é portadora de doenças inflamatórias crônicas, graves e progressivas, e a interrupção ou o retardamento do tratamento na dosagem considerada adequada pelo médico pode acarretar a agudização dos sintomas e danos irreversíveis à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A escolha da terapêutica mais adequada, incluindo a posologia de medicamentos, é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir ou recusar a cobertura com base em divergência técnica ou parecer de junta médica.

A recusa da operadora em fornecer o medicamento na dosagem prescrita, mesmo que parcial, equivale a uma negativa de tratamento e configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Presente a probabilidade do direito, consubstanciada em laudo médico fundamentado, e o perigo de dano irreparável à saúde do beneficiário, impõe-se a manutenção de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.140.939/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º
5016832-87.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRI
A COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
EDILENE MARIZA FROEDE CATAPANE

J
UIZ DE DIREITO:
DR.
CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão interlocutória (id. 48386889) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5026068-55.2024.8.08.0035, ajuizada por EDILENE MARIZA FROEDE CATAPANE.

A decisão recorrida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie o tratamento da parte autora com o medicamento "USTEQUINUMABE", incluindo sua imediata aplicação e os materiais correlatos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Em suas razões recursais (id 10530984), a Agravante sustenta, em síntese, que (i) não houve negativa de cobertura do medicamento, mas sim uma divergência técnico-assistencial quanto à posologia da dose de manutenção, uma vez que a médica assistente prescreveu a aplicação a cada 8 (oito) semanas, enquanto a bula do fármaco, aprovada pela ANVISA, preconiza o intervalo de 12 (doze) semanas; (ii) a redução do intervalo para 8 (oito) semanas seria uma exceção, aplicável apenas em caso de perda de resposta terapêutica, condição que não teria sido demonstrada pela médica da Agravada; e (iii) diante da divergência, foi regularmente instaurada uma Junta Médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela adequação do intervalo de 12 (doze) semanas.

Apesar de instada, deixou a agravada de apresentar contrarrazões no prazo legal,
ex vi
certidão com id. 13334333.

Ao final, vindicou pelo provimento do recurso para indeferir o pedido de tutela de urgência.

Após detida análise dos autos, adianto que o recurso não merece provimento.

A concessão da tutela provisória de urgência, conforme dicção do artigo 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

No caso em apreço, ambos os requisitos se encontram devidamente preenchidos.

A probabilidade do direito da agravada assenta-se na premissa fundamental de que a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é atribuição primordial do médico que o assiste, não cabendo à operadora do plano de saúde imiscuir-se em tal seara para questionar a eficácia ou a adequação do tratamento prescrito.

A agravante alega que sua recusa não foi ao tratamento em si, mas à posologia indicada, sustentando que o intervalo de 8 (oito) semanas entre as doses de manutenção do fármaco USTEQUINUMABE seria contrário à bula aprovada pela ANVISA e às diretrizes da ANS.

Para dirimir a controvérsia, afirma ter instaurado, de forma regular, uma Junta Médica, cujo parecer foi desfavorável a autora da ação originária, sob o argumento:

“a BULA ANVISA PARA PROFISSIONAIS de Ustequinumabe recomenda iniciar a fase de manutenção da terapia, na oitava semana após a dose de ataque, mantendo a administração SC a CADA 12 SEMANAS, podendo CASO HAJA PERDA DE RESPOSTA ser reduzido para cada 8 semanas, PORTANTO NÃO EXISTE AINDA JUSTIFICATIVA TÉCNICA para intervalo de dose solicitado pelo médico assistente, sendo o parecer DESFAVORÁVEL TECNICAMENTE.” (id. 10531001, fl. 18)

Contudo, tal argumento não se sustenta. A relação entre o segurado e a operadora de plano de saúde é consumerista, regida, portanto, pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

Nesse diapasão, a recusa de cobertura, ainda que parcial e fundamentada em divergência sobre a dosagem, representa, na prática, uma negativa ao tratamento prescrito, o que se afigura como prática abusiva.

O profissional médico que acompanha a paciente há anos, conhecedor de seu histórico clínico, das terapias já tentadas sem sucesso e da severidade de suas patologias (Retocolite Ulcerativa e Espondilite Anquilosante), possui as melhores condições para determinar a conduta terapêutica a ser seguida neste momento inicial da demanda.

Ademais, o laudo destacou os medicamentos que foram utilizados como por exemplo: arcoxia, naproxeno, sulfassalazina, remicade, MTX, infliximabe adalimumabe e certolizumabe os não foram úteis ou causaram efeitos mais danosos, vale destacar piora da colite, alto risco de sangramento e perfuração intestinal e reação alérgica grave (id. 48332540 dos autos originários)

Os receituários indicam que as doenças autoimunes trazem um quadro de inflamação crônica e alta e por isso a opção do medicamento na dosagem indicada, conforme Médica Reumatologista Dra. Érica Vieira Serrano (CRM 7900/ES) e Médica Gastroenterologista Dra. Ana Paula Hammer (CRM 6694/ES).

A própria bula do medicamento, colacionada pela agravante, abre margem à discricionariedade clínica ao prever a possibilidade de administração do medicamento em períodos mais curtos.

A instauração de Junta Médica, embora seja um procedimento previsto em normativa da ANS, não pode servir como instrumento para suplantar a decisão do médico assistente, transformando-se em um óbice injustificado ao acesso do paciente ao tratamento que lhe foi recomendado.

A decisão da junta, de natureza administrativa, não pode se sobrepor à indicação clínica fundamentada.

Neste particular, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar a legislação aplicável, tem reiteradamente decidido que a operadora não pode interferir na escolha do tratamento, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 1. Segundo entendimento do STJ, "
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.) 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Dessa forma, os laudos médicos que instruem a petição inicial (id. 48332540), ao atestarem a necessidade do tratamento com a posologia específica, conferem densa probabilidade ao direito invocado pela agravada.

O perigo na demora também se revela de forma cristalina. A recorrida é portadora de doenças inflamatórias crônicas, graves e progressivas. A interrupção ou o retardamento do tratamento, ou ainda sua administração em dosagem que o médico assistente considera
aquem
, pode acarretar a agudização dos sintomas, a progressão da doença e a ocorrência de danos irreversíveis à sua saúde e qualidade de vida.

A alegação da recorrente de que a condição crônica da doença e uma viagem planejada pela paciente afastariam a urgência é falaciosa e desumana. O caráter crônico da enfermidade não significa que o tratamento não seja urgente; pelo contrário, a continuidade e a adequação do tratamento são essenciais para o controle da doença e para evitar crises agudas. O planejamento de uma viagem não pode ser utilizado como pretexto para negar a consumidora o direito a um tratamento que visa, precisamente, proporcionar-lhe condições para levar uma vida mais satisfatória.

O risco de dano grave à saúde da agravada, caso a decisão fosse revertida, é patente, sobrepondo-se ao risco de dano meramente patrimonial alegado pela operadora, o qual, ademais, é inerente à sua atividade empresarial.

Presentes, portanto, os requisitos do artigo 300 do CPC, a decisão do juízo de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência se mostra irretocável, pautada pela prudência e pela correta aplicação do direito, em especial pela proteção ao direito fundamental à saúde e à vida.

Pelo exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.