Tribunal: TJES
Processo: 5007688-81.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Profissionais
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. DANO MORAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados contra operadora de plano de saúde, determinando: (i) o fornecimento da terapia ocupacional pelo método ABA, conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada e no município de residência; (ii) a limitação da coparticipação a três vezes o valor da mensalidade; e (iii) o pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de coparticipação imposta pela operadora de saúde, diante da alta frequência do tratamento para autismo; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de dano moral é adequado; e (iii) determinar a correta distribuição dos ônus da sucumbência, considerando o grau de êxito da parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida, desde que não represente ônus excessivo ao consumidor ou barreira intransponível ao tratamento contínuo, especialmente em casos como o do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige terapias de alta frequência.

No caso concreto, os valores cobrados a título de coparticipação superam em 470% a mensalidade do plano, o que, aliado à natureza continuada do tratamento e à condição econômica do beneficiário, configura onerosidade excessiva e prática abusiva, embora não se justifique a extirpação total da cláusula, mas sim sua limitação.

A fixação de teto para a coparticipação em três vezes o valor da mensalidade encontra amparo na jurisprudência do STJ e deste TJES, representando solução razoável que concilia a moderação do uso com a continuidade do tratamento.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 3.000,00), embora modesto, não se revela irrisório nem em desacordo com os parâmetros jurisprudenciais para hipóteses semelhantes, inexistindo motivo para majoração.

A parte autora obteve êxito substancial em seus pleitos principais, razão pela qual não há sucumbência recíproca. A condenação à coparticipação limitada e a fixação de indenização por dano moral não configuram derrota parcial significativa, atraindo a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida quando não impõe ônus desproporcional ao consumidor ou inviabiliza o acesso ao tratamento contínuo.

Em casos de tratamento para TEA com múltiplas sessões semanais, é abusiva a cobrança sem teto mensal, devendo ser limitado o valor total da coparticipação.

A fixação de coparticipação limitada, somada ao deferimento do pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, configura êxito substancial da parte autora, afastando a sucumbência recíproca.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007688-81.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. C. e outros

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. DANO MORAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados contra operadora de plano de saúde, determinando: (i) o fornecimento da terapia ocupacional pelo método ABA, conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada e no município de residência; (ii) a limitação da coparticipação a três vezes o valor da mensalidade; e (iii) o pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula de coparticipação imposta pela operadora de saúde, diante da alta frequência do tratamento para autismo; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de dano moral é adequado; e (iii) determinar a correta distribuição dos ônus da sucumbência, considerando o grau de êxito da parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida, desde que não represente ônus excessivo ao consumidor ou barreira intransponível ao tratamento contínuo, especialmente em casos como o do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige terapias de alta frequência.

No caso concreto, os valores cobrados a título de coparticipação superam em 470% a mensalidade do plano, o que, aliado à natureza continuada do tratamento e à condição econômica do beneficiário, configura onerosidade excessiva e prática abusiva, embora não se justifique a extirpação total da cláusula, mas sim sua limitação.

A fixação de teto para a coparticipação em três vezes o valor da mensalidade encontra amparo na jurisprudência do STJ e deste TJES, representando solução razoável que concilia a moderação do uso com a continuidade do tratamento.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 3.000,00), embora modesto, não se revela irrisório nem em desacordo com os parâmetros jurisprudenciais para hipóteses semelhantes, inexistindo motivo para majoração.

A parte autora obteve êxito substancial em seus pleitos principais, razão pela qual não há sucumbência recíproca. A condenação à coparticipação limitada e a fixação de indenização por dano moral não configuram derrota parcial significativa, atraindo a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida quando não impõe ônus desproporcional ao consumidor ou inviabiliza o acesso ao tratamento contínuo.

Em casos de tratamento para TEA com múltiplas sessões semanais, é abusiva a cobrança sem teto mensal, devendo ser limitado o valor total da coparticipação.

A fixação de coparticipação limitada, somada ao deferimento do pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, configura êxito substancial da parte autora, afastando a sucumbência recíproca.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
H. C. (menor impúbere
)
, representado por sua genitora,

inconformados com a sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES, lançada ao ID 56804093, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da Casa de Saúde São Bernardo S/A para conceder o fornecimento de terapia ocupacional pelo método ABA ao autor, consoante prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada e no município de Colatina/ES; (ii) à limitação da cobrança de coparticipação mensal a três vezes o valor da mensalidade do plano de saúde; e (iii) ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões recursais, constantes do ID 14062277, a parte apelante alega, em síntese: (i) ser o menor H. C. portador de Transtorno do Espectro Autista – Nível de Suporte 3 (grave), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, com destaque para a terapia ABA; (ii) que a cláusula contratual de coparticipação imposta pelo plano de saúde tem efeito severamente restritivo, pois implica valores mensais superiores a R$ 1.000,00 (mil reais), comprometendo a renda familiar e inviabilizando o tratamento do menor; (iii) que tal prática contraria a Resolução nº 08/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, a qual veda cláusulas que imponham financiamento integral ou restrição severa ao acesso aos serviços de saúde; (iv) que a sentença deveria ter declarado a nulidade integral da cláusula de coparticipação e determinado o custeio integral do tratamento, sem limites; (v) que há jurisprudência consolidada nos Tribunais Superiores e Estaduais pela abusividade da cláusula de coparticipação em casos similares, especialmente quando o valor comprometido representa uma barreira intransponível para a continuidade do tratamento.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para: (1) afastar integralmente a coparticipação nos atendimentos terapêuticos do menor; (2) declarar a abusividade da cláusula contratual de coparticipação; (3) determinar o custeio integral do tratamento pela operadora do plano de saúde, sem qualquer imposição de valores adicionais; (4) subsidiariamente, caso não seja afastada a coparticipação, que esta seja limitada ao valor mensal da mensalidade e até o máximo de 50% do valor do procedimento contratado; (5) majorar a indenização por danos morais; (6) condenar a apelada ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios; e (7) dar provimento integral à apelação.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo provimento parcial do recurso para que:
“
1) os valores pagos mensalmente a título de coparticipação sejam limitados ao valor da mensalidade, devendo o valor remanescente, ser parcelado nos meses subsequentes, respeitando-se, sempre, o limite correspondente ao valor da mensalidade paga; 2) sejam majorados os danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

Conforme relatado, o presente recurso de apelação cível, interposto pelos autores, visa à reforma da r. sentença que, embora tenha determinado o custeio das terapias multidisciplinares necessárias ao menor H.C., julgou improcedente o pedido de afastamento da cláusula de coparticipação, e fixou como quantum indenizatório por dano moral o valor de R$ 3.000,00.

A primeira matéria devolvida a este Órgão Colegiado, portanto, cinge-se a perquirir acerca da (i)legalidade e (a)busividade da cláusula de coparticipação, tal como aplicada pela operadora de saúde no caso concreto, que envolve tratamento contínuo e de alta frequência para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em Nível 3 de suporte.

A instituição de mecanismos de coparticipação em contratos de plano de saúde encontra, em tese, amparo legal no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, in verbis:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VII - o regime, ou tipo de contratação:

Na hipótese, a coparticipação foi informada à família do Apelante mediante proposta comprovada ao ID 14062242 e está prevista no Anexo ao Contrato (ID 14062237, fl.14), cujo Art. 9º, § 2º, estabelece a possibilidade da cobrança de coparticipação estabelecendo os valores e o os seguintes termos: “
Exames, Procedimentos e Tratamento Ambulatorial: o associado participará com 50% do valor da Tabela São Bernardo, limitado ao valor máximo de R$ 150,00 para cada exame”
.

Contudo, a aplicação de tal cláusula não é irrestrita, devendo ser interpretada à luz dos princípios que regem o direito consumerista e, precipuamente, do direito fundamental à saúde.

A jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a licitude do instituto, impõe-lhe um limite: sua aplicação não pode se converter em fator que inviabilize o acesso à saúde ou que represente uma
"restrição severa aos serviços médico-hospitalares"
(REsp 1.566.062/RS), pois a finalidade da coparticipação é a moderação do uso, e não a criação de uma barreira econômica que impeça a continuidade de tratamento essencial. Nesse sentido, o STJ tem se posicionado reiteradamente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação,
desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

“(...). 2. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde, como ocorreu no caso. (AgInt no AREsp n. 2.787.713/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)

Seguindo a mesma orientação, cito julgados deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3
. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, DP: 10/09/2024)

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor
. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

No caso vertente, os elementos dos autos indicam que a situação se subsume precisamente a essa hipótese de abusividade. Os laudos médicos (IDs
14062166
,
14062175
) prescrevem um tratamento intensivo e de alta frequência, com múltiplas sessões semanais de diversas terapias, não se tratando de uma utilização esporádica do plano, mas de uma necessidade terapêutica contínua para o desenvolvimento neurológico e social do menor.

Conforme se extrai dos demonstrativos de faturamento (ID’s
14062170
a
1406217
4
), a mensalidade do plano do menor foi reajustada, em agosto de 2023, para
R$ 157,20
, ao passo que a soma das coparticipações do menor alcançou o patamar de
R$ 9
0
0,00
nesse mesmo mês de agosto de 2023.

O mesmo observo em relação às coparticipações de maio a Setembro/23 (que em média foram cobradas nesse valor de R$ 900,00), ou seja, as coparticipações superam em aproximadamente 470% o valor da mensalidade regular, o que representa, na prática, a inviabilização do tratamento ao infante que recebe benefício previdenciário em razão de sua deficiência no valor de um salário mínimo, tornando-se um fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, o que é vedado.

Ainda que tenha observado que o valor individual de cada coparticipação (R$ 10,00 por procedimento) não seja, em si, aviltante, a ausência de um teto mensal para a somatória dessas cobranças permite que a obrigação do beneficiário se torne excessivamente onerosa, desvirtuando a finalidade do instituto e violando a comutatividade e a boa-fé objetiva que devem nortear a relação contratual.

Cumpre ressaltar que, conquanto o contrato preveja um limitador à coparticipação no Art. 9º, § 2º, este é estabelecido por cada procedimento individualmente ("
limitado ao valor máximo de R$ 150,00 para cada exame
"), e não como um limitador global para o faturamento do período. O que eu tenho observado que é que esse limitador por procedimento se trata de mecanismo que se mostra inócuo para impedir a onerosidade excessiva em casos como o do autor, que necessita de terapias contínuas e de altíssima frequência.

Na prática, a ausência de um teto mensal permite que a soma de múltiplas coparticipações — cada qual respeitando o limite individual — resulte em uma obrigação mensal exorbitante, como os mais de R$ 900,00 comprovados nos autos. Reitero, esse valor (aqui mencionado a título de exemplo) é só o valor total de coparticipação do infante, excluída a sua mensalidade e a mensalidade e coparticipação de sua genitora.

Soma-se a isso a prática, não incomum, de a operadora faturar conjuntamente, em uma única mensalidade, coparticipações de serviços utilizados pelo usuário em meses distintos e anteriores. Esse acúmulo, ao transferir para o consumidor o ônus de um faturamento diferido por parte da própria operadora, gera picos de cobrança que tornam a obrigação excessivamente onerosa.

A solução, contudo, em que pese a combatividade das alegações recursais, não reside na extirpação completa da cláusula,
mas em sua modulação
tal como realizada pelo julgador a quo
,
de modo a compatibilizá-la com a natureza do tratamento e a capacidade financeira do beneficiário. Buscando um ponto de equilíbrio que, de um lado, não onere desproporcionalmente o consumidor e, de outro, preserve o caráter moderador da coparticipação, este Egrégio Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de fixar um limite para a cobrança mensal. A propósito:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor
. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.
A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível).

O juízo
a quo
, em decisão escorreita e equilibrada, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação de forma ilimitada, que, no caso concreto, representava um fator restritor severo ao acesso do menor ao tratamento essencial. Ao fazê-lo, contudo, não eliminou por completo o instituto, mas aplicou-lhe um
teto mensal, fixando-o em 3 (três) vezes o valor da mensalidade
.

Tal providência se alinha perfeitamente à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte, que busca um ponto de equilíbrio entre a validade da cláusula contratual e a proteção do consumidor, impedindo que o mecanismo moderador se converta em barreira intransponível ao tratamento.

A eliminação total da coparticipação, como pretendem os apelantes, representaria uma intervenção excessiva na relação contratual, ignorando a natureza do plano pactuado. A limitação imposta pela sentença, por outro lado, cumpre com excelência a função de garantir a continuidade do tratamento sem onerar desproporcionalmente o beneficiário, resolvendo a abusividade sem descaracterizar o contrato.

Tampouco prospera o pleito subsidiário para que a limitação seja reduzida para uma ou duas vezes o valor da mensalidade. Nesse ponto, é imperioso ponderar que, conforme demonstrado pelo Histórico de Créditos do INSS (ID 14062278), o menor apelante é beneficiário do Benefício de Prestação Continuada (BPC) à Pessoa com Deficiência, que na competência de janeiro de 2025, por exemplo, recebeu o valor de R$ 1.518,00, tratando-se de verba assistencial destinada, por sua natureza, a prover o sustento e a fazer frente às despesas extraordinárias decorrentes de sua condição de saúde. Assim, a limitação fixada pelo juízo
a quo
em 03 (três) vezes o valor da mensalidade mostra-se uma medida equilibrada, pois, ao mesmo tempo em que protege a família de desembolsos exorbitantes, considera a existência de uma fonte de renda específica para as necessidades do infante, permitindo uma participação razoável nos custos, sem inviabilizar o tratamento.

Não há se falar na alteração da sentença nesse capítulo sobre a coparticipação, portanto.

No que tange ao pleito de majoração da indenização por danos morais, a sentença de piso fixou o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
. A conduta da apelada, ao criar barreiras que dificultaram a continuidade do tratamento essencial a uma criança com TEA, de fato transcendeu o mero inadimplemento contratual, justificando a condenação imposta. Contudo, a revisão do
quantum
indenizatório em sede recursal é medida cabível apenas quando o valor arbitrado na origem se mostrar teratológico, irrisório ou exorbitante, o que não se verifica na hipótese.

O
quantum
arbitrado pelo magistrado sentenciante, que presidiu a instrução e esteve mais próximo dos fatos e das partes, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito. Ademais, o valor fixado se aproxima dos parâmetros usualmente arbitrados e mantidos por este Egrégio Tribunal de Justiça em julgados que versam sobre controvérsias semelhantes (de R$ 5.000,00), não se revelando irrisório nem excessivo. Assim, não há motivo para a sua elevação por esta instância revisora. Cito: (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Melhor sorte socorre ao apelante quanto à distribuição dos ônus da sucumbência. O juízo
a quo
estabeleceu a sucumbência recíproca na proporção de 80% para a ré e 20% para a autora. Contudo, a análise do resultado final da lide revela que a parte autora decaiu de parte mínima de seus pedidos, atraindo a incidência da regra contida no art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

A parte autora (ora apelante) sagrou-se vitoriosa nos três pleitos centrais: (i) a condenação da ré na obrigação de fazer para o custeio integral da Terapia Ocupacional; (ii) o reconhecimento da abusividade da coparticipação para as terapias, com a imposição de um limite substancial à sua cobrança; e (iii) pleito de dano moral acolhido.

A fixação da indenização por dano moral em patamar inferior ao postulado na exordial, conforme entendimento pacificado, não configura sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça. Da mesma forma, penso que a perda meramente quantitativa no que tange à limitação da coparticipação — obtenção de um teto de 3 (três) vezes o valor da mensalidade em vez da sua eliminação total — é ínfima diante do expressivo proveito econômico obtido e do bem da vida tutelado.

Nesse cenário, aplica-se a regra do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, devendo a ré/apelada arcar com a integralidade dos ônus sucumbenciais.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e
dou
-lhe
parcial
provimento
, para reformar a r. sentença exclusivamente no capítulo referente aos ônus da sucumbência, e em consequência, inverto os ônus sucumbenciais para condenar a ré/apelada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (danos morais somados ao proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença), nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.