Tribunal: TJES
Processo: 5019858-93.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL. SÍNDROME NEFRÓTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe para tratamento de "síndrome nefrótica secundária a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF - CID N04.1)". A operadora alega que a recusa é legítima por se tratar de uso
off-label
do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura de medicamento para uso
off-label
, prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, configura abusividade apta a autorizar a concessão de tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência condiciona-se à demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil.

A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o Enunciado Sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico habilitado, ainda que para uso
off-label
, quando a patologia que acomete o paciente possui cobertura contratual.

Constitui interferência indevida na autonomia do ato médico a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito, não cabendo a ela questionar a terapia eleita pelo profissional que acompanha o paciente.

O perigo de dano se evidencia pelo risco de evolução da enfermidade renal para um quadro de insuficiência terminal, tornando a medida de urgência indispensável para a preservação da saúde da beneficiária, conforme detalhado em relatório médico.

O alegado perigo de irreversibilidade do provimento não prevalece sobre o risco de dano irreparável à saúde da agravada, uma vez que a obrigação imposta à operadora possui natureza patrimonial e é passível de futura compensação financeira.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com medicamento registrado na ANVISA, mas indicado para uso
off-label
, quando houver expressa indicação do médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

Presentes a probabilidade do direito, fundamentada na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, e o perigo de dano irreparável à saúde do beneficiário, impõe-se a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AREsp n. 2.633.581/SP; STJ, REsp n. 2.193.271/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019858-93.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIAMELIA SANTOS RIBEIRO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL. SÍNDROME NEFRÓTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe para tratamento de "síndrome nefrótica secundária a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF - CID N04.1)". A operadora alega que a recusa é legítima por se tratar de uso
off-label
do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura de medicamento para uso
off-label
, prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, configura abusividade apta a autorizar a concessão de tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência condiciona-se à demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil.

A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o Enunciado Sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico habilitado, ainda que para uso
off-label
, quando a patologia que acomete o paciente possui cobertura contratual.

Constitui interferência indevida na autonomia do ato médico a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito, não cabendo a ela questionar a terapia eleita pelo profissional que acompanha o paciente.

O perigo de dano se evidencia pelo risco de evolução da enfermidade renal para um quadro de insuficiência terminal, tornando a medida de urgência indispensável para a preservação da saúde da beneficiária, conforme detalhado em relatório médico.

O alegado perigo de irreversibilidade do provimento não prevalece sobre o risco de dano irreparável à saúde da agravada, uma vez que a obrigação imposta à operadora possui natureza patrimonial e é passível de futura compensação financeira.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com medicamento registrado na ANVISA, mas indicado para uso
off-label
, quando houver expressa indicação do médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

Presentes a probabilidade do direito, fundamentada na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, e o perigo de dano irreparável à saúde do beneficiário, impõe-se a concessão de tutela de urgência para garantir o fornecimento do tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AREsp n. 2.633.581/SP; STJ, REsp n. 2.193.271/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º
50119858-93.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRI
A COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
MARI
A
MELIA SANTOS RIBEIRO

J
UIZ DE DIREITO:
DR.
MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a Agravante forneça à Agravada o medicamento Rituximabe, para tratamento de "síndrome nefrótica secundária a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF - CID N04.1)", conforme prescrição médica.

A matéria devolvida a este Egrégio Colegiado cinge-se à análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente no que concerne à aparente abusividade da recusa de cobertura de medicamento prescrito em caráter
off-label
para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde.

A concessão da tutela de urgência, como cediço, condiciona-se à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese vertente, após detida análise dos autos, entendo que os referidos pressupostos restaram devidamente preenchidos, não merecendo reparos a decisão objurgada.

A probabilidade do direito da Agravada assenta-se na abusividade manifesta da negativa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde.

Com efeito, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, conforme pacificado pelo Enunciado Sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável à parte hipossuficiente.

Nesse contexto, a jurisprudência pátria, em especial a do Colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que, havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o beneficiário, é defeso à operadora de saúde imiscuir-se na escolha do tratamento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que este não conste expressamente do Rol da ANS ou se trate de uso
off-label
.

A sugestão da Agravante, de que o profissional médico deveria reavaliar a prescrição a fim de adequá-la a outra terapia coberta pelo plano (id. 54930082 dos autos originários), representa nítida e indevida interferência na autonomia profissional e no ato médico, transferindo ao consumidor, em momento de extrema vulnerabilidade, o ônus de uma discussão eminentemente técnica e contratual. Tal conduta revela-se abusiva, pois limita direito fundamental inerente à natureza do contrato, qual seja, o restabelecimento da saúde do segurado, frustrando a sua legítima expectativa.

A questão do fornecimento de medicamentos para uso
off-label
foi recentemente objeto de análise aprofundada pelo Superior Tribunal de Justiça, que tem reiterado a ilegalidade da recusa quando presentes determinados requisitos. Em julgamento recentíssimo, a Terceira Turma daquela Corte reafirmou seu posicionamento:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RITUXIMABE. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INDICAÇÃO ADEQUADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. [...] 3. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

(AREsp n. 2.633.581/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Realizando o devido cotejo analítico, observo que a
ratio decidendi
do precedente supracitado amolda-se com perfeição ao caso em apreço. Trata-se do mesmo medicamento – Rituximabe – prescrito em caráter
off-label
para tratamento de enfermidade grave. No caso dos autos, o fármaco possui registro na ANVISA e foi prescrito por profissional habilitado para tratar doença com cobertura contratual, sendo a negativa da Agravante, portanto, aparentemente abusiva e em dissonância com a jurisprudência consolidada.

Em outra deliberação recente, a mesma Terceira Turma do STJ, ao analisar caso de medicamento oncológico, reforçou a tese:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. [...] USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. [...] NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. [...] 4. A cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label. Precedentes.

(REsp n. 2.193.271/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025.)

Portanto, a tese recursal de que a negativa se deu em exercício regular de direito, com base na taxatividade do Rol da ANS e na exclusão contratual de uso
off-label
, não se sustenta diante do entendimento jurisprudencial que privilegia o direito à saúde e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde.

Quanto ao perigo de dano, este se mostra cristalino e inadiável. Conforme consignado na decisão agravada e nos relatórios médicos, a Agravada é portadora de patologia renal grave (GESF) que, sem o tratamento adequado, apresenta risco concreto de evoluir para um quadro de insuficiência renal terminal. A demora no fornecimento da medicação prescrita pode acarretar danos irreversíveis à sua saúde, o que justifica plenamente a urgência da medida.

Ademais, o médico que acompanha a Agravada a eleição do medicamento negado, aduzindo que a paciente já fez uso de “
prednisona 60mg (1mg/kg) por 6 meses, evoluindo com remissão parcial da doença. Em março de 2024 foi optado pelo uso da ciclosporina, medicamento de primeira escolha, devido a paciente ter voltado a apresentar aumento da proteinúria após início do desmame (redução da dose de prednisona). No entanto após período de 4 meses, não houve resposta satisfatoria e paciente evoluiu com lesão renal aguda (IRA KDIGO 2) com creatinina de 2,2 mg/dL e ureia 129,9 mg/dL. Suspenso ciclosporina em setembro de 2024. Após esse período mantendo sindrome nefrotica franca com risco associado à eventos tromboembolicos, congestão pulmonar, edema de membros inferiores sendo necessário altas doses de diuréticos sem controle alem de risco de disfunção renal e hemodiálise com a progressão da doença. Por esse motivo indico opção de tratamento com outro imunossupressor. Segundo RECOMENDAÇÕES do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), principal organização internacional criadora de guidelines na nefrologia (na ausência de guideline brasileiro é a melhor referência da área), o Rituximab é considerado umas das melhores opções para tratamento de síndrome nefrotica com GESF e com resposta parcial ao corticoide. Quanto as outras opções disponíveis, a paciente em questão já fez uso de ciclosporina, evoluindo sem resposta e com efeito colateral. Quanto ao uso de ciclofosfamida, a paciente está em idade fértil, ausência de prole e desejo futuro de gravidez, sendo nesse momento o melhor tratamento proposto é o uso de Rituximab antes do uso de ciclofosfamida, uma vez que essa última opção leva a redução da fertilidade especialmente em pacientes a partir de 30 anos.
”

Derradeiramente, não vislumbro o alegado perigo de irreversibilidade do provimento, uma vez que a tutela concedida possui natureza eminentemente patrimonial, sendo passível de futura compensação financeira, caso a demanda venha a ser julgada improcedente ao final. O risco de dano irreparável à saúde da Agravada, contudo, sobrepõe-se a qualquer prejuízo de ordem econômica que a Agravante possa vir a sofrer.

Destarte, a decisão proferida em primeira instância mostra-se prudente, razoável e alinhada à legislação e à jurisprudência superior, devendo ser mantida em sua integralidade.

Posto isto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se a respeitável decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos dos que ora se expõem.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.