Tribunal: TJES
Processo: 5000485-67.2024.8.08.0003
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-06-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000485-67.2024.8.08.0003
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JOCELENE NASCIMENTO RIGONI
RECORRIDO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº. 5000485-67.2024.8.08.0003
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA; JOCELENE NASCIMENTO RIGONI
RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PARTO PRECIPITADO. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. LESÃO MORAL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

I – RELATÓRIO __________________________________________

Breve relatório em razão da dispensa nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por JOCELENE NASCIMENTO RIGONI em face de BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. E UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual, alega a autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pelas requeridas e que, ao necessitar de cobertura para a realização de parto de emergência, teve o pedido negado sob o argumento de que se encontrava em período de carência. A autora alega que a negativa foi indevida, pois o parto era de urgência, e que a conduta das requeridas lhe causou danos materiais, referentes aos valores despendidos com o pagamento do parto no valor de R$ 3.400,00 (três mil, quatrocentos reais), e danos morais, estes estimados em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença (Id. 13203945), cujo dispositivo transcrevo nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido para:

1.Condenar as requeridas, solidariamente, a pagarem à autora a quantia de R$ 3.400,00 (três mil e quatrocentos reais), a título de danos materiais, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

2.Condenar as requeridas, solidariamente, a pagarem à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescido o valor de juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, no período compreendido entre a citação e até a presente data, sendo que a partir do arbitramento a quantia deverá ser atualizada pela taxa SELIC(taxa que engloba juros e correção).

(...).

Irresignado, a Ré UNIMED VITÓRIA interpôs Recurso Inominado (Id. 13203946). Em suas razões, pretende que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

A Recorrida apresentou contrarrazões (Id. 13203951)

ocasião em que pleiteou pela manutenção integral da sentença e fixação de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento). sobre o valor da condenação.

É o sucinto relatório. Passo a decidir.

II – PROJETO DE VOTO ___________________________________

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9.099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9.099/95).

Quanto ao
MÉRITO
, coaduno com o entendimento firmado pelo nobre magistrado em relação às controvérsias recursais, e
transcrevo a r.sentença como razão de decidir,
na forma do enunciado
11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.
”, destaco:

(...)

A relação jurídica estabelecida entre a autora e as requeridas é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazos máximos de carência para a utilização dos serviços. No entanto, o artigo 12, inciso V, alínea "c", da referida lei, determina a cobertura obrigatória em casos de emergência e urgência, ainda que dentro do período de carência.

No caso em tela, a autora alega que o parto foi de urgência, o que afastaria a aplicação do prazo de carência. A Unimed Vitória, por sua vez, contesta essa alegação, argumentando que o parto foi normal e que não havia risco iminente à vida da mãe ou do bebê
.

Analisando os documentos acostados aos autos, verifica-se que não há comprovação de que o parto tenha sido classificado como de emergência. No entanto, é incontroverso que o parto ocorreu de forma prematura, o que caracteriza, ao menos, uma situação de urgência.

Assim, considerando a situação de urgência decorrente do parto prematuro, a negativa de cobertura do plano de saúde foi indevida. As requeridas devem, portanto, ressarcir à autora os danos materiais por ela suportados, no valor de R$ 3.400,00, corrigidos monetariamente desde o desembolso.

(...).

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita, acertada a decisão do Juízo
a quo,
não merecendo reparo algum, visto que, revela-se abusiva a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência, em clara violação ao princípio da boa-fé objetiva contratual e ao próprio direito a saúde e a vida.

Nessas linhas, o C. Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência no período de carência constitui conduta abusiva por parte da operadora do plano de saúde, destaco:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis
" (AgInt no AREsp n. 2.101.326/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 31/3/2023). Incidência da Súmula 83/STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2052979 MA 2022/0020402-4, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/08/2023).

No presente caso, o risco de parto prematuro, devidamente demonstrado no atestado médico e demais documentos juntados à inicial, em virtude de fortes dores e do rompimento da sua bolsa amniótica, autorizam o reconhecimento do dever de cobertura. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO PRECIPITADO. PRAZO DE CARÊNCIA. negativa de cobertura. Insurgência contra decisão deferiu a tutela de urgência pleiteada, isto para determinar que a ré custeie o parto da autora na unidade hospitalar da rede credenciada onde se encontra, bem como todos os procedimentos necessários dela e do nascituro até alta médica, sob pena de multa diária. Não acolhimento. Presença dos requisitos legais (art . 300 do CPC) a justificar a manutenção da tutela de urgência.
Parto precipitado. Caráter emergencial do procedimento. Prazo de carência afastado
. Irreversibilidade da medida que não impede a concessão da tutela de urgência em situações excepcionais, como a presente, em que é maior o risco inverso. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2300189-02 .2022.8.26.0000 Sorocaba, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 01/09/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED PORTO ALEGRE. RISCO DE PARTO PREMATURO. COBERTURA. CARÊNCIA DE 300 DIAS. DESCABIMENTO NO CASO CONCRETO
. A urgência e a necessidade da cirurgia pretendida justificam a procura do Judiciário, sob pena de lesão a direito constitucionalmente garantido, não necessitando ser esgotada previamente a via administrativa para propositura da ação
.
O risco de parto prematuro, devidamente demonstrado no atestado médico e demais documentos, em virtude das constantes contrações por ela sofridas antecipadamente, autorizam o reconhecimento do dever de cobertura.
(TJ-RS - AC: 70046692265 RS, Relator.: Romeu Marques Ribeiro Filho, Data de Julgamento: 11/04/2012, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 17/04/2012).

Desta feita, irretocável a r.sentença.

O dano moral decorrente da conduta da operadora está caracterizado pela falha na prestação do serviço e pelo abalo psicológico causado à beneficiária, gestante, sendo proporcional e razoável a compensação fixada pelo Juízo de origem.

No que tange à quantificação dos danos morais, cumpre destacar que o valor fixado pelo digno juiz de primeira instância não merece qualquer reparo,
eis que o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, assim dispõe: “A
revisão dos valores
do
dano moral
em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença
é exorbitante ou irrisório
”.

Logo, o montante fixado pelo Juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, ao contrário,
se amolda ao caso em tela, uma vez que condizente com o entendimento hodiernamente adotado em casos semelhantes, sendo razoável e proporcional ao dano experimentado.

É como voto.

III – DISPOSITIVO ___________________________________

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9.099/95.

CONDENO
o Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, “caput”, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)