Tribunal: TJES
Processo: 5032951-52.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Honorários Advocatícios; Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MITRACLIP. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra Sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora de saúde ao custeio de cirurgia cardíaca com a técnica de valvoplastia mitral percutânea com MitraClip, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A Apelante sustenta a legalidade da negativa com base na ausência do procedimento no rol da ANS e na inexistência de previsão contratual, bem como impugna a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, fora do rol da ANS, é legítima diante da urgência e da indicação médica fundamentada; (ii) determinar se a negativa contratual indevida justifica a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do STJ e da Lei nº 14.454/2022, admite mitigação quando demonstrada a eficácia do tratamento, sua recomendação por profissional habilitado e a ausência de alternativa terapêutica igualmente segura e eficaz.

4. A técnica MitraClip foi prescrita de forma fundamentada pelo médico assistente do autor, diante da gravidade do quadro clínico, da falência do tratamento clínico anterior e da inviabilidade de cirurgia convencional, sendo o único tratamento viável e seguro.

5. A negativa de cobertura, apesar da prescrição justificada e da urgência do procedimento, revela-se abusiva e contrária ao entendimento consolidado do STJ, que veda às operadoras a limitação da terapêutica indicada por médico responsável, ensejando o dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência do TJES.

6. O valor fixado para a indenização (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral, estando em conformidade com precedentes em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, urgência comprovada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura.

2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de risco à saúde do beneficiário, caracteriza dano moral passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021, DJe 02.12.2021; STJ, AgInt no REsp 1.987.435/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, DJ 05.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032951-52.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JAYR BERTOLI

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MITRACLIP. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra Sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora de saúde ao custeio de cirurgia cardíaca com a técnica de valvoplastia mitral percutânea com MitraClip, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A Apelante sustenta a legalidade da negativa com base na ausência do procedimento no rol da ANS e na inexistência de previsão contratual, bem como impugna a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, fora do rol da ANS, é legítima diante da urgência e da indicação médica fundamentada; (ii) determinar se a negativa contratual indevida justifica a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento do STJ e da Lei nº 14.454/2022, admite mitigação quando demonstrada a eficácia do tratamento, sua recomendação por profissional habilitado e a ausência de alternativa terapêutica igualmente segura e eficaz.

4. A técnica MitraClip foi prescrita de forma fundamentada pelo médico assistente do autor, diante da gravidade do quadro clínico, da falência do tratamento clínico anterior e da inviabilidade de cirurgia convencional, sendo o único tratamento viável e seguro.

5. A negativa de cobertura, apesar da prescrição justificada e da urgência do procedimento, revela-se abusiva e contrária ao entendimento consolidado do STJ, que veda às operadoras a limitação da terapêutica indicada por médico responsável, ensejando o dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência do TJES.

6. O valor fixado para a indenização (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral, estando em conformidade com precedentes em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, urgência comprovada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura.

2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de risco à saúde do beneficiário, caracteriza dano moral passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 20.11.2023, DJe 23.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021, DJe 02.12.2021; STJ, AgInt no REsp 1.987.435/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; TJES, AC 5004598-69.2022.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, DJ 05.06.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5032951-52.2023.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: JAYR BERTOLI

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 11918920, em que o MM. Juiz da 5ª Vara Cível do Juízo de Vila Velha, em “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Jayr Bertoli,

julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao custeio de cirurgia com a técnica de valvoplastia mitral com MitraClip e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

No recurso de Id 1118, a Apelante pugna pela reforma da Sentença,

ao argumento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, inexistindo previsão legal ou contratual de fornecer
o tratamento pleiteado pelo beneficiário
. Aduz, ainda, a inocorrência de danos extrapatrimoniais e, subsidiariamente, a redução de seu valor, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Extrai-se da exordial (Id 11918627) que o Autor é pessoa idosa e portador de “
doença grave, com risco de óbito, de HAS, DAC submetido a ATC de ADA, quadro de dispneia progressiva com limitação importante das atividades habituais (ICC CF IV NYHA), fração de ejeção normal e insuficiência mitral importante, quadro de fibrilação atrial, apresentando piora significativa com hemorragia digestiva
”, sendo-lhe prescrito de forma urgente o tratamento com o MitralClip, procedimento minimamente invasivo, realizado por via percutânea, isto é, sem necessidade de abertura torácica, por estar contraindicado o tratamento cirúrgico convencional.

A Apelante sustenta a legalidade da negativa de fornecimento do material prescrito ao paciente, uma vez que os planos de saúde privados atuam de forma complementar ao SUS, sendo regulados pela ANS, de modo que não está obrigada a custear cirurgia com a técnica MitraClip.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento “
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo
” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Desse modo, o fato de o tratamento pleiteado não constar do rol de procedimentos da ANS não obsta a sua concessão.

Ademais, a Corte Superior decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

In casu
, o cardiologista intervencionista que acompanhava o beneficiário do plano de saúde solicitou o procedimento fundamentando que, inicialmente, optou-se “
por tratamento clínico optimizado sem sucesso tendo o paciente evoluído com quadro de fibrilação atrial sendo necessária adicionar a terapêutica de antiagregação plaquetária dupla a utilização de anticoagulante oral
” e que, em “
virtude da falência de tratamento clínico utilizado, a limitação funcional severa e impossibilidade de tratamento cirúrgico optamos por tratamento percutâneo através de valvoplastia mitral com MitraClip
” (Id 11918887).

Diante do pedido justificado pelo médico assistente e do caráter urgente do tratamento pleiteado, reputa-se ilegal e abusiva a negativa da prestadora de saúde em fornecê-lo. Esse é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REPARO MITRAL TRANSCATETER. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico indicado à agravada, idosa de 85 anos, em razão de insuficiência mitral grave, com recomendação médica para tratamento por meio de reparo mitral transcateter (Mitraclip). A recorrente negou cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, sustentando ainda a inexistência de urgência na realização do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é legítima, considerando as condições do caso concreto; (ii) estabelecer se há urgência suficiente a justificar a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adota o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não incluídos quando comprovada sua necessidade e eficácia, e desde que não exista alternativa terapêutica igualmente eficaz, efetiva e segura disponível no rol. 4. O procedimento prescrito pelo médico assistente foi devidamente fundamentado, indicando ser o mais seguro e adequado ao quadro da paciente, especialmente em razão dos riscos significativos associados à cirurgia convencional indicada pela operadora do plano de saúde. 6. A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que embasados em evidências científicas e devidamente comprovados, como no caso concreto.
(...) IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido.
(TJES, Classe: AG -

5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 20/02/2025)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL ANS. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DA TAXA SELIC DE OFÍCIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO PROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO.
I – O procedimento MITRACLIP fora expressamente indicado ao Autor em razão de seu risco cirúrgico, sua condição de saúde, sua idade avançada que lhe contraindicam o chamado “procedimento aberto”.
II - Nesse contexto, a jurisprudência do STJ, inclusive sob a ótica do rol da ANS, assevera que, “(...) o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.” (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.). II - O procedimento cirúrgico ordinário ou “incorporado”, próprio à patologia apresentada pelo Autor (procedimento aberto), fora expressamente rechaçado pelos estudos médicos do Paciente, enquanto manifesto seu alto risco cirúrgico, revelando-se o MITRACLIP, portanto, a única alternativa minimamente viável, eficaz, efetiva, e principalmente, segura, à vida do Paciente.
II – Procedimento aprovado pelo FDA - Food and Drug Administration - renomada agência federal do Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América, o que me parece satisfazer o requisito jurisprudencial e legal para os casos em que não houve aprovação da ANS.
V - O procedimento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.
III – Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. IV – Conforme já consagrado pelo STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic, omissão que há de se suprimida de ofício. V - Apelo conhecido e improvido. Sentença integrada de ofício.
(TJES, Classe: AC - 5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 05/06/2023)
Sem grifos no original

No que tange aos danos morais,
a jurisprudência deste egrégio TJES perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (...) 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5. A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.
6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente, in casu, idoso. 7. O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: AC - 5004598-69.2022.8.08.0024, Relator: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 17/02/2025)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou a requerida à autorização de procedimento de rizotomia percutânea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou cerceamento de defesa, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base no descumprimento de diretrizes da ANS, e apontou inexistência de danos morais ou desproporcionalidade no valor fixado. (...) O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante.
A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da apelante, e o objetivo de reparar o dano e inibir condutas semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJES, Classe: AC - 5000287-33.2024.8.08.0002, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL,
DJ: 12/02/2025)
Sem grifos no original

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio da cirurgia e do fornecimento do material cirúrgico necessário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.