Tribunal: TJES
Processo: 5014566-26.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-18

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou na obrigação de fazer de custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica, além de indenização por danos morais. no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

2. A apelante sustenta a natureza meramente estética dos procedimentos não previstos no rol da ANS, a ausência de ato ilícito e, subsidiariamente, a minoração do
quantum
indenizatório. Pugna, ainda, pela revogação da justiça gratuita concedida à apelada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
As cirurgias plásticas reparadoras indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas representam uma etapa fundamental e decorrente do tratamento da obesidade mórbida, sendo imprescindíveis para a recuperação da saúde física e psicológica da beneficiária.

5.
A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), que fixou a tese da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da doença.

6.
Havendo laudos médico e psicológico que atestam a necessidade dos procedimentos para corrigir as sequelas físicas e o abalo emocional decorrentes da massiva perda de peso, a recusa da operadora revela-se abusiva, em violação à boa-fé objetiva e à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

7.
A recusa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente, que se vê desamparada no momento de maior vulnerabilidade, extrapolando o mero aborrecimento e configurando dano moral.

8.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às particularidades do caso, atendendo ao caráter pedagógico-punitivo da medida sem configurar enriquecimento ilícito da vítima, e está em consonância com os precedentes desta Corte.

IV. Dispositivo e tese

9.
Apelação cível conhecida e desprovida.

10.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica reparadora indicada a paciente submetido à cirurgia bariátrica não possui natureza estética, mas sim funcional, constituindo desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme tese fixada pelo STJ no Tema Repetitivo 1.069. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito e gera dano moral, passível de indenização, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP); STJ, AgInt no AREsp 1.023.791/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014566-26.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CRISTIANE DOS SANTOS FERREIRA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou na obrigação de fazer de custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica, além de indenização por danos morais. no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

2. A apelante sustenta a natureza meramente estética dos procedimentos não previstos no rol da ANS, a ausência de ato ilícito e, subsidiariamente, a minoração do
quantum
indenizatório. Pugna, ainda, pela revogação da justiça gratuita concedida à apelada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
As cirurgias plásticas reparadoras indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas representam uma etapa fundamental e decorrente do tratamento da obesidade mórbida, sendo imprescindíveis para a recuperação da saúde física e psicológica da beneficiária.

5.
A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), que fixou a tese da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da doença.

6.
Havendo laudos médico e psicológico que atestam a necessidade dos procedimentos para corrigir as sequelas físicas e o abalo emocional decorrentes da massiva perda de peso, a recusa da operadora revela-se abusiva, em violação à boa-fé objetiva e à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

7.
A recusa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente, que se vê desamparada no momento de maior vulnerabilidade, extrapolando o mero aborrecimento e configurando dano moral.

8.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às particularidades do caso, atendendo ao caráter pedagógico-punitivo da medida sem configurar enriquecimento ilícito da vítima, e está em consonância com os precedentes desta Corte.

IV. Dispositivo e tese

9.
Apelação cível conhecida e desprovida.

10.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica reparadora indicada a paciente submetido à cirurgia bariátrica não possui natureza estética, mas sim funcional, constituindo desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme tese fixada pelo STJ no Tema Repetitivo 1.069. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito e gera dano moral, passível de indenização, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP); STJ, AgInt no AREsp 1.023.791/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de id. 16330200, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
CRISTIANE DOS SANTOS FERREIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos.

Em suas razões (id. 16330201), sustenta, em síntese, que: (i) deve ser revogado o benefício da assistência judiciária gratuita à apelada; (ii) parte dos procedimentos pleiteados não têm caráter de urgência e têm finalidade meramente estética, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória; (iii) autorizou os procedimentos cirúrgicos de “dermolipectomia para correção de abdome em avental” e “diáteses de músculo retosabdominais - tratamento cirúrgico”, mas os procedimentos de “reconstrução da mama com próteses e/ou expansor” e “dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia”, não possuem cobertura pelo rol taxativo da ANS, pois são meramente estéticas; (iv) a indicação cirúrgica partiu de médico não credenciado à sua rede; (iv) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais, requerendo, subsidiariamente, a minoração do
quantum
indenizatório.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id. 16330207), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5014566-26.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CRISTIANE DOS SANTOS FERREIRA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de id. 16330200, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
CRISTIANE DOS SANTOS FERREIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos.

Em suas razões (id. 16330201), sustenta, em síntese, que: (i) deve ser revogado o benefício da assistência judiciária gratuita à apelada; (ii) parte dos procedimentos pleiteados não têm caráter de urgência e têm finalidade meramente estética, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória; (iii) autorizou os procedimentos cirúrgicos de “dermolipectomia para correção de abdome em avental” e “diáteses de músculo retosabdominais - tratamento cirúrgico”, mas os procedimentos de “reconstrução da mama com próteses e/ou expansor” e “dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia”, não possuem cobertura pelo rol taxativo da ANS, pois são meramente estéticas; (iv) a indicação cirúrgica partiu de médico não credenciado à sua rede; (iv) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais, requerendo, subsidiariamente, a minoração do
quantum
indenizatório.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id. 16330207), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Antes de apreciar as alegações recursais, é necessário realizar um breve resumo da demanda de origem.

A agravada ajuizou ação de obrigação de fazer relatando que: (i) é assegurada pelo plano de saúde da agravante; (ii) foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em fevereiro de 2020, em razão da obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso; e (iii) emagreceu 45 Kg (quarenta e cinco quilos) em decorrência do procedimento, o que causou excesso de pele, flacidez, lipodistrofia, diástase do músculo reto abdominal e problemas de ordem psicológica.

Prosseguiu narrando que, para a continuidade do tratamento, o médico Dr. Reinaldo Matida Shiguihara (CRM n. 79.324) solicitou com urgência a autorização dos seguintes procedimentos: (i) Dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) Diáteses de músculo retos-abdominais - tratamento cirúrgico; (iii) Reconstrução da mama com próteses e/ou expansor; e (iv) Dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia.

Acrescenta ainda que: (i) no momento da solicitação administrativa, foi pedido que ela se consultasse com um médico credenciado, o que foi feito; (ii) quando da consulta, o profissional credenciado informou que todos os procedimentos foram negados pois não constam no Rol da ANS; (iii) até aquele momento não teria recebido uma negativa formal.

Pois bem.

Inicialmente, em que pese a apelante impugne o benefício da assistência judiciária gratuita da apelada, não traz nenhum elemento que corrobore sua alegação de que esta possui condições de arcar com as custas do processo.

Assim, impõe-se a manutenção do benefício concedido em primeira instância, entendimento alinhado com a iterativa jurisprudência do STJ: “(...)
na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício, ônus do qual não se incumbiu a parte ora agravante, segundo assentado pelo acórdão recorrido
(...)” (AgInt no AREsp n. 1.023.791/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/3/2017, DJe de 29/3/2017.)

Passando ao mérito, a controvérsia central devolvida a este Tribunal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

A matéria não é nova nesta Corte e já foi objeto de análise anterior no Agravo de Instrumento nº 5004671-16.2022.8.08.0000, de minha relatoria, no qual a decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência e determinou à ora agravante que autorizasse, cobrisse ou custeasse os procedimentos indicados pelo médico especialista em favor da agravada foi mantida por este Colegiado. Os fundamentos que nortearam aquele julgamento permanecem hígidos e se aplicam, com ainda mais razão, ao mérito da demanda.

O laudo emitido pelo médico cirurgião plástico, Dr. Reinaldo M. Shiguihara (ID 16330145), é claro ao diagnosticar as sequelas físicas desse processo, quais sejam, “abdome em avental, ptose mamária assimétrica com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em tórax posterior e região lombar, região sacral, glúteos, regiões braquial, crural e coxas bilateralmente (...)”, que resultam em intertrigo, dificuldade de higienização e outras queixas.

Na oportunidade, é informado que as cirurgias são reparadoras, não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia para obesidade e visam o bem estar físico e psíquico da paciente (id. 16330145).

O laudo psicológico (id. 16330146) atesta o grave impacto emocional e funcional dessa condição, relatando que a paciente se sente constrangida, insegura e com limitações pessoais e sociais, o que
“justificam e intensificam a importância da realização da cirurgia plástica reparadora com urgência, para que a avaliada consiga concluir o seu tratamento de obesidade e se beneficiar do emagrecimento por completo”
.

Com efeito, não há dúvidas de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

A questão foi definitivamente pacificada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, que fixou a seguinte tese:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial [...] (STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023)

No caso em voga, como houve recomendação médica expressa e fundamentada acerca da necessidade das cirurgias reparadoras para a continuidade do tratamento, não pode a apelante, com base em interpretação restritiva do contrato e do Rol da ANS, delimitar as ferramentas terapêuticas para combater as sequelas da doença.

Neste tema, é sabido que o aludido rol é meramente exemplificativo, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos adequados para o tratamento da enfermidade. Nesse sentido é o entendimento desta c. Primeira Câmara Cível:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS . NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . 1. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. 2. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art . 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão . (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 3.
Sobre o tema, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo .
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. 4. As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa . 5.
Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento da obesidade, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias reparadoras, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
6. Recurso conhecido e desprovido .

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50040611420248080021, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Ademais, compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado. O tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida do consumidor, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato.

A propósito, segundo entendimento pacificado pelo Colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento, inclusive no caso de terapêutica experimental. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" ( REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

Na sequência, embora a apelante sustente que
“não há nem o que se cogitar a realização dos referidos procedimentos por profissional não cooperado, às expensas da Unimed Vitória”
(id. 16330201 – p. 17), a irresignação não prospera, pois a sentença determinou expressamente que o procedimento deve ser realizado na rede credenciada, vejamos:

“Pelo exposto, nos termos do art. 487, I do CPC/15, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para:

a) CONFIRMAR a decisão liminar de ID nº 14123614 e, por consequência, DETERMINO que a ré UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (CNPJ: 27.578.434/0001-20, autorize/cubra/custeie os procedimentos indicados pelo médico especialista (laudo id 14069472), quais sejam: (i) Dermolipectomia para correção de abdome em avental (TUSS 30101271); (ii) Diáteses de músculo retos-abdominais - tratamento cirúrgico (TUSS 31009050); (iii) Reconstrução da mama com próteses e/ou expansor (TUSS 30602262-2x, AMB 54140056 - X2); (iv) Dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia (TUSS - 30101271),
a serem realizados em rede credenciada pela requerida
, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).” (grifei)

Superada a questão da obrigatoriedade da cobertura, passo à análise da condenação por danos morais.

A recusa da apelante em autorizar os procedimentos, mesmo após solicitação administrativa, impôs à apelada uma situação de aflição e angústia que ultrapassa o mero dissabor do cotidiano. A incerteza quanto à realização de um tratamento necessário à sua saúde física e mental, obrigando-a a buscar a tutela jurisdicional para ver seu direito garantido, configura conduta abusiva e, por conseguinte, ato ilícito.

Nesse sentido, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO. EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR . MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1) A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto. Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima . Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.
2) Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido. Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo mora
l. 3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10 .000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios. 4) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada em parte. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012572920228080026, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Em relação ao
quantum
indenizatório, a r. sentença fixou a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tenho que tal valor se mostra adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto e atende à dupla finalidade do instituto sem implicar enriquecimento sem causa para uma parte ou penalidade ínfima para a outra, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos, conforme demonstrado acima.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença de origem.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, deixo de majorar os honorários porquanto fixados no percentual máximo.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)