Tribunal: TJES
Processo: 5035720-32.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Liminar
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035720-32.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: JOSE FELISBERTO DA SILVA FILHO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5035720-32.2024.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RECORRIDO
: JOSE FELISBERTO DA SILVA FILHO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

JULGADORES DA 4ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Jorge Orrevan Vaccari Filho e Dr. Grécio Nogueira Grégio.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. Aduz o Autor ser beneficiário do plano de saúde da Ré, estando com todas as mensalidade em dia e inexistindo carência contratual a ser cumprida. Diz que foi diagnosticado com estenose aórtica grave, sendo indicada cirurgia para a troca valvular aórtica percutânea (TAVI), contudo, o procedimento não foi autorizado pela Requerida. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para compelir a Ré a aprovar a realização do procedimento. Ao final, requer a confirmação da liminar e pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedente a ação, condenando a Requerida na obrigação de custear a realização do procedimento cirúrgico de troca valvar (TAVI); bem como ao pagamento do valor de de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais. Inconformado, a Ré interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico TAVI prescrito por médico responsável; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização em razão da negativa de custeio pela operadora.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. É cediço que o contrato de seguro-saúde trabalha com as expectativas legítimas dos beneficiários de que, no momento em que necessitarem de cuidados médicos, terão o custeio dos procedimentos, indispensáveis ao restabelecimento de sua saúde, arcados pela seguradora. Assim sendo, eventuais limitações de cobertura são incompatíveis com a causa contratual do plano de saúde, pois, o acesso aos serviços médicos no caso de necessidade (a efetivação do risco à saúde do consumidor) implica que se tornem disponíveis, na realização do objeto da cobertura, os meios necessários e suficientes para que se dê o tratamento ou a prevenção de enfermidades ou agravos ao indivíduo. Trata-se da preservação dos direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais o direito à vida e à saúde, constitucionalmente garantido, e atende à função social do contrato.

5. Sob essa ótica, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por profissional médico:
“1 . É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
(STJ - AgInt no AREsp: 1181628 SP 2017/0255702-0, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 06/03/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2018)

6. No caso dos autos, extrai-se que o Autor é portador de estenose aórtica e doença arterial coronariana. Em razão da gravidade do quadro, foi indicada a realização de procedimento cirúrgico para a troca valvular aórtica percutânea (TAVI), conforme prescrição de ID. 13391077. Assim, havendo indicação médica expressa e sendo o procedimento essencial ao tratamento da enfermidade do Autor, de rigor a condenação da Requerida na obrigação de providenciar o tratamento indicado.

7. Destarte, a situação narrada é configuradora de dano moral, vez que a negativa de cobertura do tratamento submeteu o Requerido a situação de risco à sua vida.. Outrossim, resta razoável e proporcional o
quantum
indenizatório fixado pelo Juízo de origem (R$8.000,00) em desfavor da ré, merecendo ser mantido nos seus exatos termos.

8. Fica a sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

IV - DISPOSITIVO

9. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

10. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)