Tribunal: TJES
Processo: 5026742-33.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026742-33.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA REGINA BOURGUIGNON PINTO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5026742-33.2024.8.08.0035
RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
RECORRIDO:
ANA REGINA BOURGUIGNON PINTO.

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:

FERNANDA CORREA MARTINS

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA EM FORNECER
MATERIAIS DE ÓRTESE/PRÓTESE PARA REVISÃO DE ARTROPLASTIA DE JOELHO
. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM QUE NÃO MERECE MODIFICAÇÃO.
SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO.

Relatório

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
ANA REGINA BOURGUIGNON PINTO
em face da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em síntese, a parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde da Unimed Vitória desde
25 de novembro de 1997
.

Aduz ter sido diagnosticada com
artrite reumatoide, artrose grave nos três compartimentos do joelho direito e encurtamento de 17 mm do eixo femorotibial e poliartrite degenerativa, resultando em espondiloartrose e discopatia com alterações degenerativas
.

Menciona ter realizado cirurgia de artroplastia total do joelho em 2022. Ocorre que, em julho de 2024, após sentir fortes dores, foi verificado que a prótese havia se soltado, sendo necessária nova cirurgia de revisão de prótese.

Afirma que solicitou ao plano de saúde o procedimento de
REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
, com fornecimento de diversos materiais, incluindo
HASTE EXTENSAO FREEDOM, PARAFUSO PINO, SISTEMA DE JOELHO TOTAL FREEDOM, COMPONENTE TIBIAL COM HASTE, COMPONENTE FEMORAL HASTE, COMPONENTE DE AUMENTO TIBIAL, INSERT TIBIAL EM POLIETILENO
, entre outros.

Assevera que a cobertura dos materiais requisitados não foi autorizada pela requerida, sob o fundamento de que é vinculada a plano não regulamentado.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Por tais razões, CONFIRMO a decisão liminar de evento ID n. 48691437 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS, para CONDENAR a Requerida a pagar o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, com a incidência de atualização monetária (IPCA) e juros legais (SELIC – com dedução do índice de atualização monetária estipulado) ambos a partir desta data (Súmula 362 do STJ), até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei nº 14.905/2024.

Irresignado com a sentença proferida no ID nº
14151235
, o requerido interpôs Recurso Inominado, argumentando a regularidade ante a inexistência do dever de cobertura de material, por expressa exclusão contratual, uma vez que a autora é beneficiária do plano não-regulamentado. Alega ainda, a inexistência de dano moral, e requer, subsidiariamente, a diminuição do quantum.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção do julgado.

Nesta senda, não merece reparos a sentença proferida pelo juízo de origem, tendo em vista que o Código de Defesa do Consumidor pode ser aplicado perfeitamente à matéria vergastada, uma vez que já está pacificado no âmbito do STJ a submissão dos contratos de plano de saúde à legislação consumerista, consoante dispõe o Enunciado nº 469 da Súmula do STJ.

Assim, analisando detidamente o contrato (
ID nº 14151122 - Ficha Cadastral do Usuário
) e as
coberturas contratuais listadas, como "11 INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS", percebe-se que o procedimento cirúrgico em si encontra-se amparado
.

Ademais, a mera alegação de que o plano não é regulamentado é insuficiente para exclusão de cobertura do material necessário para realizar a cirurgia que foi autorizada pelo plano, sendo assim, configurada uma conduta abusiva – na forma disposta no CDC.

Nesse sentido são os precedentes do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo. Vejamos.

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inicialmente, merece ser afastada a tese de coisa julgada sobre os danos materiais considerando que, embora não haja capítulo recursal específico sobre o tema, a apelante, em suma, pretende ver reformado o entendimento acerca da declaração de ilegalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de prótese. 2. Destarte, na hipótese de reconhecimento da legalidade da referida cláusula, ficaria sem efeito, por consequência, a condenação ao pagamento de danos materiais. 3. Afastada a alegação de coisa julgada parcial, passo ao exame do mérito do presente recurso. 4. Pelos documentos colacionados encontra-se evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese (fl. 244). 5.
Todavia, independente da incidência da
Lei nº 9.656/98
, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao
artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor
.
7. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. 8. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. 9. No que se refere aos danos materiais, não merece retoque a r. Sentença, uma vez que efetivamente comprovados através do documento anexado à fl. 43, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais). 10. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que a correção monetária deve incidir pelo INPC a partir do efetivo prejuízo até a citação, momento em que haverá incidência de juros de mora pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. 11. Tese vencida: A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram que os transtornos suportados pela autora tenham tomado dimensão apta lhe causar abalo moral indenizável.
(TJES; AC 0001952-45.2020.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 07/06/2022; DJES 01/07/2022) (g.n).

A situação, inclusive, beira o surrealismo, visto que de uma banda a recorrente autoriza o procedimento cirúrgico, e, lado outro, nega o fornecimento dos insumos necessários a sua efetivação, o que no caso equivale a uma negativa completa de cumprimento do contrato firmado.

A limitação alegada, na prática, obsta a própria essência do contrato, o que não pode ser admitido, eis que não se trata de caso onde o consumidor aumenta os riscos.

Assim, ante a negativa da recorrente, entendo que restam configurados os danos morais, quanto ao pedido de minoração do quantum indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado, portanto, entendo pela manutenção do valor arbitrado
(R$
4.000,00
)
na sentença objurgada.

Dado o exposto, verifica-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos (Enunciado número 11 das Turmas Recursais), não devendo o presente recurso ser acolhido.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

Dr. LUCAS GREGORY SOUZA E SILVA
JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)