Tribunal: TJES
Processo: 5009761-34.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-04-23

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5009761-34.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: SCHIRLEI CORREA PEREIRA DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO
PRESCRIT
O
POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA VÁLIDA. RECURSO PROVIDO.

1. - Nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso de despesas ou o custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada somente se impõe em casos excepcionais, como urgência, emergência ou impossibilidade de uso da rede credenciada, o que não foi comprovado nos autos.

2. - O
contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas desde que respeite a legislação vigente e o Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura do procedimento solicitado por médico não credenciado é válida, considerando que a agravada tinha à disposição a rede conveniada e não ficou demonstrada a urgência ou a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.

3. - O laudo da junta médica da operadora indicou a contraindicação da artroplastia do tornozelo em razão de necrose avançada e pseudoartrose, sugerindo alternativa menos invasiva, o que afasta a alegação de recusa abusiva por parte da operadora.

4. - A manutenção da tutela de urgência, ao obrigar a realização de cirurgia prescrita por profissional não cooperado, sem urgência ou emergência, viola o princípio do equilíbrio contratual.

5. - Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Segunda Câmara Cível do E. TJES, À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,

de

de 202
5
.

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009761-34.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: SCHIRLEI CORREA PEREIRA DA SILVA

RELATOR(A):
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5009761-34.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: SCHIRLEI CORREA PEREIRA DA SILVA

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO
PRESCRIT
O
POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA VÁLIDA. RECURSO PROVIDO.

1. - Nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso de despesas ou o custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada somente se impõe em casos excepcionais, como urgência, emergência ou impossibilidade de uso da rede credenciada, o que não foi comprovado nos autos.

2. - O
contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas desde que respeite a legislação vigente e o Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura do procedimento solicitado por médico não credenciado é válida, considerando que a agravada tinha à disposição a rede conveniada e não ficou demonstrada a urgência ou a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.

3. - O laudo da junta médica da operadora indicou a contraindicação da artroplastia do tornozelo em razão de necrose avançada e pseudoartrose, sugerindo alternativa menos invasiva, o que afasta a alegação de recusa abusiva por parte da operadora.

4. - A manutenção da tutela de urgência, ao obrigar a realização de cirurgia prescrita por profissional não cooperado, sem urgência ou emergência, viola o princípio do equilíbrio contratual.

5. - Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Segunda Câmara Cível do E. TJES, À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, 08

de abril

de 202
5
.

RELATO
R

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5009761-34.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADA: SCHIRLEI CORREA PEREIRA DA SILVA

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

Adiro ao Relatório já lançado.

VOTO

Senhor Presidente.

Co
nforme
o artigo 35-C da Lei nº 9.656/982, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que

demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
,
ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

E

o
artigo 12, inciso VI, da Lei
nº
9.656⁄983 prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Para a análise do direito ao reconhecimento dos pedidos
urgência e emergência
é imprescindível que se recorra à conceituação de ambas as condições, dispostas no artigo 35-C

d
a Lei n° 9.656/98
:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I –
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...)

II –
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Sabe-se, por outro lado, que a prestação de serviço de assistência à saúde não está sob monopólio do Estado.

Todavia, em razão de sua relevância pública, a prestação de serviço de assistência à saúde pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria (CF/1988, art. 197).

Deste modo, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Assim, nada obsta que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em observância à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, quando a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo. Ou seja, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de assistência à saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à lei.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde se insere aquelas que negam a cobertura na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Nesse sentido:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

6. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Portanto, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissionais que não sejam a ela vinculados.

No caso, o médico ortopedista não conveniado, Dr. Tiago Soares Baumfeld (CRM/MG nº 62.000) emitiu o seguinte Relatório Médico:

“
Schirlei Corrêa Pereira da Silva possui Artrose Terminal do Tornozelo com indicação de Artroplastia do Tornozelo com componente tibial primário (tipo infinity) e componente talar de revisão (tipo inbone). O procedimento hoje já é o padrão ouro para tratamento da artrose do tornozelo propiciando alívio da dor e manutenção do movimento. Procedimento está no rol da ANS. Coloco minha disponibilidade de deslocar-me ao local de cobertura assistencial da paciente para realização do procedimento ou de recebê-la em Belo Horizonte para tratá-la em regime de TFD.
Paciente está ciente que vai arcar com os honorários médicos.
Código do Procedimento: 30728053 OPME: Prótese de Tornozelo: 01 Componente tivial infinity, 01 componente talar Inbone, 01 polietileno. Fornecedor local: AMGS. Hospital a ser realizado procedimento: Hospital Felício Rocha, Belo Horizonte/MG. Paciente também necessitará de colega Ortopedista para acompanhar seu pós-operatório em sua cidade de residência. Cid M19. Atenciosamente, (31) 997114221 Belo Horizonte, 20 de Dezembro de 2023 09:47.”

No mesmo sentido, acostou aos autos 2 (dois) outros Laudos Médicos subscritos pelos ortopedistas Dr. Marcos Tadeu Bastos (CRM/ES nº 11.194) e pelo Dr. Francisco Carneiro Daher Carneiro Neto (CRM/ES nº 11.884) ambos indicando a necessidade de realização de artroplastia total do tornozelo esquerdo devido ao seu quadro de artrose terminal.

Ocorre que tais profissionais médicos não são credenciados ao plano de saúde agravante, o que exclui sua obrigação de custear a cirurgia na paciente, além de que o procedimento médico não pode ser classificado como tratamento de urgência ou emergência.

Não obstante seja perfeitamente possível ao homem médio deduzir que a agravada necessita realizar tratamento médico,
o fato de a cirurgia ter sido prescrita por profissiona
is
não cooperado
s
exclui a obrigatoriedade da operadora
de
dar cobertura
a
o procedimento prescrito, ainda que o mesmo tenha
caráter funcional e reparador.

Ademais, a Junta Médica da agravante ao emitir Parecer (Id: 9124290) contrário à realização da cirurgia apresentou a seguinte Justificativa:

“
Desfavorável. O exame apresentado demonstra imagens com sinais de necrose avascular avançada do corpo do talus associada à pseudoartrose, situações que conjuntamente contraindicam a artroplastia total de tornozelo por perda do estoque ósseo. Dessa forma, é temerário pelo exposto acima a realização do procedimento de artroplastia, neste momento. Trata-se de procedimento com taxas de complicações ainda consideradas altas e tal fato demanda embasamento e entendimento clínico aprofundado a fim de mitigar possíveis desfechos desfavoráveis.”

Deste modo, não se pode qualificar de arbitrária a conduta da agravante de se negar a custear o tratamento pleiteado pela agravada, revelando-se
plausíve
is
a
s
alegaç
ões

deduzidas
no recurso
.

Noutra parte,
o desprovimento do recurso
importa em risco de dano inverso, na medida que
importa em violação do princípio d
o equilíbrio contratual e obriga a agravante a realizar cirurgia médica prescrita por médicos não
cooperados
.

Por essas razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Des. Subst. Luiz Guilherme Risso

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)