Tribunal: TJES
Processo: 5008819-02.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR COM CUSTEIO PELA OPERADORA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie tratamentos multidisciplinares prescritos, seja com profissionais da rede credenciada ou, em caso de insuficiência, em clínicas particulares, com todas as despesas arcadas pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão:
(i) avaliar se a decisão de primeiro grau está corretamente fundamentada ao determinar o custeio de tratamentos específicos em rede não credenciada diante da insuficiência de profissionais habilitados pela operadora;
(ii) examinar se os tratamentos indicados, embora não previstos no rol da ANS, são essenciais para a continuidade e eficácia do tratamento do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Laudos médicos apresentados comprovam que o menor é portador de condições graves e crônicas (Distúrbio Congênito da Glicosilação, Epilepsia, Tetraparesia flácida, Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista) e que necessita de terapias específicas, regulares e contínuas, essenciais ao seu desenvolvimento e qualidade de vida.

4. A decisão de primeiro grau não determina, de forma irrestrita, a realização de tratamentos fora da rede credenciada, mas apenas excepcionalmente, quando comprovada a insuficiência de serviços ou profissionais especializados na rede, conforme previsto na fundamentação.

5. Os tratamentos indicados, como PediaSuit e fisioterapia com técnica RTA foram devidamente prescritos por especialistas e demonstraram necessidade, conforme laudos e evidências trazidos aos autos.

6. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de custeio de terapias específicas fora do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e demonstração da ausência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora.

7. As alegações da agravante de que os tratamentos oferecidos são suficientes não encontram respaldo nos autos, considerando os laudos médicos.

8. A concessão da tutela de urgência encontra respaldo nos requisitos do art. 300 do CPC, dado o risco concreto de agravamento da saúde do menor e a inexistência de caráter irreversível da decisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É legítima a determinação judicial para custeio de tratamentos específicos fora da rede credenciada de plano de saúde, desde que demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados na rede própria da operadora e comprovada a necessidade por laudo médico fundamentado.

2. A decisão judicial que excepcionalmente autoriza tratamento fora da rede credenciada não viola o contrato, desde que seja limitada às hipóteses em que a rede não possui serviços suficientes ou adequados às necessidades do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
:

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5014775-33.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 12.07.2024.

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011026-08.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, 2ª Câmara Cível, j. 11.04.2024.

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011924-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 16.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008819-02.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. B. R.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR COM CUSTEIO PELA OPERADORA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie tratamentos multidisciplinares prescritos, seja com profissionais da rede credenciada ou, em caso de insuficiência, em clínicas particulares, com todas as despesas arcadas pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão:
(i) avaliar se a decisão de primeiro grau está corretamente fundamentada ao determinar o custeio de tratamentos específicos em rede não credenciada diante da insuficiência de profissionais habilitados pela operadora;
(ii) examinar se os tratamentos indicados, embora não previstos no rol da ANS, são essenciais para a continuidade e eficácia do tratamento do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Laudos médicos apresentados comprovam que o menor é portador de condições graves e crônicas (Distúrbio Congênito da Glicosilação, Epilepsia, Tetraparesia flácida, Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista) e que necessita de terapias específicas, regulares e contínuas, essenciais ao seu desenvolvimento e qualidade de vida.

4. A decisão de primeiro grau não determina, de forma irrestrita, a realização de tratamentos fora da rede credenciada, mas apenas excepcionalmente, quando comprovada a insuficiência de serviços ou profissionais especializados na rede, conforme previsto na fundamentação.

5. Os tratamentos indicados, como PediaSuit e fisioterapia com técnica RTA foram devidamente prescritos por especialistas e demonstraram necessidade, conforme laudos e evidências trazidos aos autos.

6. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de custeio de terapias específicas fora do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e demonstração da ausência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora.

7. As alegações da agravante de que os tratamentos oferecidos são suficientes não encontram respaldo nos autos, considerando os laudos médicos.

8. A concessão da tutela de urgência encontra respaldo nos requisitos do art. 300 do CPC, dado o risco concreto de agravamento da saúde do menor e a inexistência de caráter irreversível da decisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É legítima a determinação judicial para custeio de tratamentos específicos fora da rede credenciada de plano de saúde, desde que demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados na rede própria da operadora e comprovada a necessidade por laudo médico fundamentado.

2. A decisão judicial que excepcionalmente autoriza tratamento fora da rede credenciada não viola o contrato, desde que seja limitada às hipóteses em que a rede não possui serviços suficientes ou adequados às necessidades do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
:

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5014775-33.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 12.07.2024.

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011026-08.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, 2ª Câmara Cível, j. 11.04.2024.

TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011924-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 16.05.2024.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer promovida por
NOAH BUGER REIS
, representado por seus genitores e também autores da ação EMILLY SILVA BUGER E VICTOR GONÇALVES REIS,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência, determinando “que a demandada custei/autorize a realização de todos os tratamentos e sessões como foi prescrito nos laudos e na exordial pelos médicos especialistas que acompanham o autor dentro do prazo de 05 (cinco) dias, com profissionais dentro da rede credenciada, ficando esse entendimento apenas excepcionado no caso de a operadora de plano de saúde não conter os serviços necessários ou se mostrar insuficiente às finalidades, ocasião em que o paciente deverá ser direcionado a clínica para tratamento de forma privada, arcando a demandada com todas as despesas inerentes aos referidos tratamentos, sob pena de multa diária que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Na Decisão de ID 9019864, foi indeferida a tutela de urgência.

Contrarrazões do agravado no ID 10054353, requerendo o desprovimento do recurso.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça no ID 10224371, pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer promovida por
NOAH BUGER REIS
, representado por seus genitores e também autores da ação EMILLY SILVA BUGER E VICTOR GONÇALVES REIS,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência, determinando “que a demandada custei/autorize a realização de todos os tratamentos e sessões como foi prescrito nos laudos e na exordial pelos médicos especialistas que acompanham o autor dentro do prazo de 05 (cinco) dias, com profissionais dentro da rede credenciada, ficando esse entendimento apenas excepcionado no caso de a operadora de plano de saúde não conter os serviços necessários ou se mostrar insuficiente às finalidades, ocasião em que o paciente deverá ser direcionado a clínica para tratamento de forma privada, arcando a demandada com todas as despesas inerentes aos referidos tratamentos, sob pena de multa diária que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Esclareço, inicialmente, os contornos relevantes do presente feito.

Em sua petição inicial, o agravado, representado por seus pais, afirma ser menor, com 3 (três) anos, diagnosticado com Distúrbio Congênito da Glicosilação (DCG), Epilepsia, Tetraparesia flácida, Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10: F84.0, E77.8, G40.0.

Segundo consta, a doença pode se manifestar de diversas formas, dentre elas: “hidropisia fetal não imune, microcefalia, malformações congênitas e dismorfias faciais; em neonatos e na infância, podem ser encontrados hipoplasia cerebelar, mamilos invertidos, estrabismo, movimentos oculares anormais, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor (RDNPM), hipotonia, ataxia, hiporreflexia, convulsões, anorexia, vômitos, diarreia, defeitos do sistema imunológico, hipogonadismo, lipodistrofia, hepatomegalia, cifose, escoliose e cardiomiopatia.”

O agravado trouxe aos autos diversos laudos de profissionais de saúde, incluindo médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudióloga, ressaltando a gravidade do diagnóstico da criança e a necessidade dos tratamentos indicados.

Ainda, argumenta que são poucos os profissionais que possuem aptidão técnica para cuidar do Autor, dada a especificidade de seu tratamento e as particularidades do seu diagnóstico. Segundo alega, o caso diz respeito a diagnóstico especial, que “demanda atendimento, pesquisa, postura, conhecimentos e atenção absolutamente específicos, [...] daí a importância da manutenção da equipe que acompanha o menor desde o início do tratamento, não só em razão da relação de confiança estabelecida com os profissionais que atendem o pequeno Noah, mas, especialmente, em vista da necessidade de o menor ter à sua disposição, a qualquer tempo, uma equipe composta por especialistas”.

Narra a parte que, diante da inexistência/indisponibilidade de profissionais especializados aptos a ministrar as terapias de que necessita para sobreviver junto à rede credenciada à ré, o autor segue sendo atendido por equipe particular de profissionais, de forma a ter um acompanhamento individualizado, às expensas de seus pais e das ajudas adquiridas. O atendimento, contudo, tem se dado de forma incompleta e em patamar abaixo do indicado à sua necessidade atual, tendo em vista o custo desse tratamento, com o qual a família não tem condições de arcar. Afirma que, não obstante a solicitação de fornecimento de tais terapias há mais de 15 (quinze) dias, a família não obteve qualquer retorno da UNIMED VITÓRIA, motivo pelo qual o requerente ingressou com a ação.

Como já afirmado, o Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela antecipatória requerido na exordial, nos termos acima relatados.

Em seu recurso, argumenta a agravante, em síntese, que
(i)

a agravada vem recebendo por parte da agravante todos os tratamentos adequados ao seu quadro clínico, conforme resta comprovado pelos Relatórios de Utilização; em momento algum a agravante deixou de cumprir com o devido tratamento do requerente, conforme o “Plano de Cuidados” estabelecido pela médica especialista e conveniada à rede;
(ii)
todos os atendimentos foram aprovados e em devidas quantidades, exceto para métodos/técnicas que não possuem cobertura para a CID informada, tendo em vista que tais serviços não constam no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde, quais sejam, a Terapia ABA domiciliar – psicologia, a fisioterapia PEDIASUIT e a fisioterapia motora com técnica RTA;
(iii)
a ANS emitiu Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 definindo a expressa exclusão de cobertura para atendimento domiciliar;
(iv)
o artigo 13, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde, que define a cobertura assistencial obrigatória, estabelece de forma expressa que “os casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”;
(v)
no que tange à solicitação de fisioterapia PEDIA SUIT, esta não possui cobertura no ROL de procedimentos da ANS, por ser método que visa usar órteses dinâmicas que não são ligadas a atos cirúrgicos, portanto, não havendo obrigação sobre a Requerida, conforme disposto no artigo 10, inciso VII da Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 465 da ANS;
(vi)
a negativa do método RTA e ROBATH (em fisioterapia) também se justifica por tal método não possuir cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 3º, inciso I;
(vii)
há desequílibrio contratual quando, em havendo profissionais qualificados credenciados ao plano, os beneficiários não aceitam a submissão à rede; e
(viii)
não há prova nos autos de que há perigo de interrupção do tratamento do agravado, isso porque as sessões de terapia estão sendo prestadas continuamente conforme Plano de Cuidados elaborado pela Operadora.

Pois bem.

Neste momento da marcha processual, entendo mais prudente considerar os laudos atualizados, em favor da continuidade do tratamento do agravado, juntados no processo originário. Por exemplo, no laudo de ID 43855038 do processo de origem, o Dr. Rodrigo Corcino dos Santos (CRM/ES 13010) informou que “o paciente está em acompanhamento neuropediátrico com quadro de Distúrbio congênito da glicosilação, Epilepsia, Tetraparesia flácida, Deficiência Intelectual e Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Ademais, afirmou que “sua condição é de caráter crônico e irreversível. Portanto, para estimular seu pleno desenvolvimento, devem-se realizar terapias de forma regular e contínua por período indeterminado”.

No mesmo laudo, o médico indicou os seguintes tratamentos:

Psicologia ABA 6x/semana;

Fonoaudiologia Prompt + PECS 4x/semana;

Fonoaudiologia Neurofuncional 3x/semana;

Terapia ocupacional Especializado no desenvolvimento infantil e reabilitação Neurológica 3x/semana;

Fisioterapia respiratória método RTA 3x/semana;

Fisioterapia intensivo Pediasuit 80 horas, realizado em 4 semanas sequenciais. Deve ser aplicada, logo em seguida, por 2 semanas, terapia de manutenção, somando-se mais 12 horas. Este intensivo deve ser realizado 4x ao ano;

Fisioterapia motora medek 5x/semana;

Fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek (CME);

Em modalidade intensiva com 20 sessões individuais, divididas em 2 semanas, 4 vezes ao ano, por profissional comprovadamente qualificado em nível IV CME;

Em modalidade bateria, 2x ao ano, durante 2 semanas com 20 sessões, por profissional comprovadamente qualificado em nível III CME;

Seguimento com neuropediatra e uso de medicação específica controlada de forma contínua;

As terapias devem ter duração de 1h por sessão;

As terapias devem ser feitas por profissionais com comprovada especialização e experiência nas especialidades solicitadas.

Nesse ponto, em relação aos argumentos do agravante, observo que, de fato, existem diversos julgados neste Egrégio Tribunal no sentido de que
“Havendo médicos e profissionais credenciados/conveniados/contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora”
, sobretudo quando “não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 14/Dec/2021).

Todavia, analisando a Decisão objurgada, verifico que ela levou tal entendimento em consideração, porquanto determinou que a demandada custei/autorize a realização de todos os tratamentos e sessões como foi prescrito nos laudos e na exordial pelos médicos especialistas que acompanham o autor dentro do prazo de 05 (cinco) dias,
com profissionais dentro da rede credenciada.

A Decisão apenas excepcionou a utilização dos médicos da rede credenciado caso a operadora de plano de saúde não contenha os serviços necessários, hipótese em que o paciente deverá ser direcionado a clínica para tratamento de forma privada, arcando a demandada com todas as despesas inerentes aos referidos tratamentos.

Especificamente em relação ao método Pediasuit, a jurisprudência desta Egrégia Corte possui julgados recentes favoráveis:

EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED VITÓRIA AFASTADA – TRATAMENTO PEDIASUIT – MENOR COM TEA, DI E PARALISIA CEREBRAL – REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1.Rejeita-se a tese de ilegitimidade passiva ad causam eriçada pela agravante, Unimed Vitória, tendo em vista a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência. Precedentes. 2. Nos contratos de abrangência nacional é permitido efetuar tratamento, ainda que eletivo e não estando na Cidade de origem do contrato, mormente no caso da Unimed Vitória, uma reconhecida parceira da Central Nacional Unimed, como verificado nos autos.,
3. O tratamento pediasuit foi prescrito à menor diagnosticada com Transtorno Espectro Autista – TEA, Deficiência Intelectual (DI), Epilepsia e Paralisia Cerebral - quadro de nível II, e os laudos médicos juntados atestaram a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, do pediasuit aplicado ao quadro da infante, existindo ao menos verossimilhança às alegações da parte agravada, suficiente a autorizar a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos hábeis infirmando as provas colacionadas pela parte autora, e restando evidenciada a existência do risco de um dano iminente e concreto à saúde da parte agravada.
4. Recurso desprovido.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5014775-33.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 12/Jul/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011026-08.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: FERNANDA DE PAULA FERNANDES SALAZAR AGRAVADO: ESTADO DO ESPÍRITO SANTO RELATOR: DESEMBARGADORA CONVOCADA HELOÍSA CARRIELO VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE E CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO COLENDO SUPERIOR TRIBUNA DE JUSTIÇA NO RESP Nº 1.675.156/RJ – LIMINAR INDEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU – REFORMA DA DECISÃO DEFERINDO O PEDIDO LIMINAR – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. - A jurisprudência do C. STF e a do C. STJ, em reiterados precedentes, têm afirmado a prevalência do direito à saúde, bem como a responsabilidade solidária dos entes federativos, União, Estados, Distrito Federal e Municípios, no que concerne à sua implementação mediante o custeio de tratamento de saúde e fornecimento de medicamentos a pacientes economicamente hipossuficientes portadores de doenças graves ou assegurando a realização de exames. 2. - No julgamento do REsp. nº 1.657.156-RJ, Rel. Min. Benedito Gonçalves, julgado em 25/04/2018, sob a sistemática dos recursos repetitivos, o STJ fixou a seguinte tese: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.
3. - O fornecimento do tratamento pelo método PEDIASUIT é a forma de garantir o direito amplo à saúde ao agravado e dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade humana. 4
. - O julgamento do mérito do agravo de instrumento, no qual foi proferida a decisão recorrida, constitui circunstância superveniente à interposição do presente agravo interno que implica na perda do objeto do seu julgamento. 5. - Agravo de instrumento provido. Agravo interno julgado prejudicado. Vistos relatados e discutidos os autos, ACORDAM os Eminentes Desembargares que integram a Colenda Segunda Câmara Cível, POR MAIORIA, DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO E, À UNANIMIDADE, JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do Voto do Eminente Desembargador Fabio Clem de Oliveira, designado Relator para a lavratura do acórdão. Vitória/ES, 26 de março de 2024. Desembargador Fabio Clem de Oliveira Relator designado.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011026-08.2023.8.08.0000, Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 11/Apr/2024)

Igualmente, existem julgados favoráveis à manutenção da fisioterapia RTA, quando devidamente prescrita pelo médico do paciente, ao menos a título de tutela de urgência:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA - ALEGAÇÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO À SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - AUTISMO – TRATAMENTO - FISIOTERAPIA MOTORA –
FISIOTERAPIA RTA
– FONOAUDIOLOGIA – THERASUIT – URGÊNCIA DO TRATAMENTO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Por consequência, não cabe a este Juízo ad quem apreciar pela primeira vez a alegação de ilegitimidade para a causa, mesmo que essa tenha natureza de ordem pública, sob pena de supressão de instância e, consequentemente, de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2. A autora, ora agravada, é menor absolutamente incapaz, atualmente com 03 (três) anos de idade, e portadora de síndrome convulsiva (G40.0) e “Encefalotopia do Desenvolvimento devido a hipóxia neonatal grave” (G80.0), doença popularmente conhecida como “paralisia cerebral”. 3. Por meio dos laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.
4. Além disso, ao que me parece, prima facie, com exceção dos tratamentos de sessões de fisioterapia com técnica RTA e Therasuit, a agravante afirma que não houve negativa de sua parte para cumprimento do contrato, mas que este deveria ser realizado em sua rede credenciada e não por profissional particular, com reembolso. E, cotejando a tutela de urgência concedida pelo juízo a quo, verifico que a r. decisão possibilitou a realização do tratamento na rede credenciada do plano de saúde, o que, ao menos por ora, afasta o argumento da impossibilidade de reembolso ou de tratamento em rede não credenciada. 5. Quanto aos procedimentos de sessões de fisioterapia com técnica RTA e Therasuit, ao menos nesse grau de cognição sumária, entendo que deve ser mantido, até ulterior dilação probatória.
[...] 6. No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência para o tratamento da menor, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5011924-21.2023.8.08.0000, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 16/May/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE FISIOTERAPIA COM TÉCNICA RTA. FORA DO ROL ANS. DOENÇA GRAVE E EVOLUTIVA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ÓRTESE DE TORNOZELO E PÉ. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA ILEGAL NÃO DEMONSTRADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Demonstrados os requisitos autorizadores do art. 300 CPC para determinar ao plano de saúde que autorize e custeie fisioterapia com técnica RTA para o tratamento da infante diagnosticada com Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, ainda que não haja previsão no rol de cobertura mínima da ANS, havendo laudo médico e circunstanciado a demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, ao menos, até que a eficácia da medida seja analisada após instrução processual na referência, na forma da redação alterada pela nova Lei 11.454/2022 do artigo 10ª da Lei 9.656/1998 .
2 . O artigo 10 da lei nº 9.656/98 excetua da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, assim como inexiste cobertura contratual para o custeio pretendido. 3 . Recurso parcialmente provido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5000577-25.2022.8.08.0000, Des. Subst. Aldary Nunes Junior, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 27/Jan/2023)

Ainda, nesta análise perfunctória, própria do recurso de Agravo de Instrumento, levo em conta o entendimento segundo o qual “
é descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 20/Apr/2023)

Por fim, a decisão do magistrado de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), ao passo que
a modificação do tratamento multidisciplinar, neste momento preliminar, pode acarretar consequências irreversíveis para o paciente.

Dessa forma, considero que as alegações da recorrente não possuem força suficiente para infirmar os fundamentos utilizados pelo Juízo
a quo
na decisão recorrida.

CONCLUSÃO

Do quanto exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão de primeiro grau.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar