Tribunal: TJES
Processo: 5031046-45.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CONSULTAS E EXAMES PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO – TRATAMENTO PARA INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA – RESSARCIMENTO DE GASTOS PARTICULARES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE SAÚDE POR OPÇÃO DO CONSUMIDOR – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031046-45.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: DEROISIO ANTONIO DE SOUZA
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CONSULTAS E EXAMES PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO – TRATAMENTO PARA INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA – RESSARCIMENTO DE GASTOS PARTICULARES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE SAÚDE POR OPÇÃO DO CONSUMIDOR – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5031046-45.2023.8.08.0024
RECORRENTE:
DEROISIO ANTONIO DE SOUZA
RECORRIDO:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED DO EST R J FEDERAÇÃO EST DAS COOPERATIVAS MED

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Defiro a assistência judiciária gratuita, eis que apresentada declaração de hipossuficiência em ID 12706268.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CONSULTAS E EXAMES PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO – TRATAMENTO PARA INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA – RESSARCIMENTO DE GASTOS PARTICULARES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO DE SAÚDE POR OPÇÃO DO CONSUMIDOR – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A negativa indevida de cobertura de exames e consultas prescritos por profissional credenciado, voltados à investigação de possível neoplasia maligna, autoriza o reembolso dos valores despendidos de forma particular, bem como enseja reparação por danos morais, dada a gravidade do quadro de saúde. Por outro lado, não cabe ressarcimento das despesas decorrentes da contratação de novo plano de saúde por escolha do consumidor.

CASO EM EXAME

1. Cuida-se de recurso interposto pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, proposta em face das operadoras UNIMED-RIO e UNIMED FEDERAÇÃO ESTADUAL. Embora tenha sido deferida liminar para autorizar a realização dos exames pleiteados, a sentença indeferiu os pedidos de ressarcimento de despesas médicas e plano de saúde particular, bem como o pedido de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar se é cabível: (i) a condenação das operadoras de saúde ao ressarcimento dos gastos com consultas e exames realizados de forma particular, em razão da negativa de cobertura; (ii) o reembolso das despesas com a contratação de novo plano de saúde; (iii) a condenação por danos morais diante da negativa de cobertura para exames médicos indicados para investigação de doença grave.

RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico credenciado, voltados à investigação de possível neoplasia maligna, revela-se manifestamente indevida, sobretudo quando não demonstrada pela operadora qualquer justificativa contratual idônea ou motivo clínico impeditivo.

Ressalte-se que a autora apresentou laudos médicos e comprovantes de solicitação médica de exames e seu indeferimento pela parte requerida/Recorrida (ID 12706274 e 12706273), e que tais exames foram posteriormente realizados de forma particular, com comprovantes de despesas juntados aos autos (IDs 12708558, 12708559, 12708560 e 12708561).

A controvérsia recursal exige a análise da legalidade da conduta das operadoras de plano de saúde quanto à negativa de cobertura dos exames prescritos por médico credenciado, a responsabilidade pelo ressarcimento dos gastos particulares realizados em razão dessa recusa, a possibilidade de reembolso por contratação de novo plano e a caracterização ou não de danos morais.

Inicialmente, é incontroverso que a parte autora possuía vínculo contratual com a operadora de saúde requerida, e que houve a solicitação de exames para investigação de patologia grave – possível neoplasia maligna – por profissional médico credenciado à própria rede de atendimento do plano. Também restou comprovado nos autos que tais exames foram negados administrativamente, forçando a parte autora a buscar atendimento particular.

No tocante aos
danos materiais
, observa-se que o autor comprovou ter arcado com consultas médicas e exames de forma particular, em razão direta da negativa da ré. Trata-se de gastos que não seriam realizados se a cobertura tivesse sido devidamente garantida, razão pela qual impõe-se a restituição desses valores.

Entretanto, quanto às
despesas com o novo plano de saúde contratado (MedSenior)
, tem-se que sua adesão se deu por iniciativa do consumidor, sem comprovação de cancelamento ou rescisão unilateral por parte da ré. Ausente nexo causal entre a recusa pontual de exames e a necessidade de novo plano, não se vislumbra obrigação de reembolso, mormente diante da ausência de provas da manutenção simultânea dos contratos ou da impossibilidade de utilização do plano anterior.

Portanto,
a sentença deve ser reformada parcialmente, para reconhecer o dever de ressarcimento dos valores pagos com consultas e exames particulares no valor total de R$782,85
.

No que toca ao pedido de reparação de
danos morais
, tem-se que nos contratos de plano de saúde, a prestação do serviço deve ser pautada pela confiança e pela necessidade de efetiva proteção da saúde do beneficiário, especialmente diante de situações de urgência ou agravamento do quadro clínico. A negativa infundada priva o consumidor de tratamento essencial e amplia o risco de danos irreversíveis, configurando falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, a jurisprudência reconhece como abusiva a recusa de cobertura de procedimento indicado por profissional responsável, senão vejamos o entendimento lançado pela 2º Câmara Cível do E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – TERAPIA CONSTANTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. No tocante à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento almejado, segundo Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu que a oxigenoterapia hiperbárica tem cobertura obrigatória para casos de infecção de sítio cirúrgico. 2 . Após a realização de cirurgia de mastopexia com prótese, foi detectada uma ferida cirúrgica na mama esquerda da agravada, conforme documentos juntados no Id nº 37004911, do processo de referência, o que resultou na in
dicação da oxigenoterapia hiperbárica, tanto pelo médico que realizou o procedimento quanto por outros profissionais de saúde
. 3. A operadora de saúde, e
mbora tenha negado a continuidade do tratamento solicitado nos mesmos moldes, deferiu administrativamente 10 (dez) sessões da referida terapia (Id nº 38347815, do processo de origem), situação que corrobora a percepção de que o quadro clínico da autora exige a cobertura obrigatória da oxigenoterapia hiperbárica a ser prestada pela operadora de saúde agravante.
4 . Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50035187420248080000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível)

Assim, merece reparo a r. sentença quanto à improcedência do pedido de reparação pelos danos morais sofridos, eis que não obstante a regra geral de que o inadimplemento contratual, por si só, não gere dano moral, o Colendo STJ possui entendimento pacífico no sentido de r
econhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde
, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1. Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No caso vertente, não há dúvidas de que a negativa de prestação de serviços médicos, conforme relatado na inicial, quando a parte autora lida com um problema de saúde, caracteriza violação à dignidade moral da parte requerente em momento de fragilidade e angústia, dando ensejo à obrigação de indenizar.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Patenteado, na linha da fundamentação acima, a existência de um dano de natureza extrapatrimonial sofrido pela parte autora, se faz necessário definir o quantum indenizatório.

No tocante à fixação do
quantum
debeatur respectivo, a fim de se evitar o solipsismo judicial, é de rigor que, em toda mensuração o julgador leve em conta os montantes indenizatórios usualmente fixados pelos Sodalícios pátrios, mormente pelo Eg. TJES e pelas Turmas Recursais do PJES, em casos idênticos e análogos.

Só assim poderá se escorar em precedentes que estratificam um padrão de avaliação minimamente objetivo e consistente.

Nisso empenhado, cito, apenas à guisa de exemplo, os v. arestos publicados por Câmaras Cíveis do Eg. TJES e por Turmas Recursais também de nosso estado, em situação muito similar a esta de que cuidam os presentes autos, observando uma variação entre R$3.000,00 e R$10.000,00. Eis as ementas dos. v. acórdãos, in verbis:

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE .
SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.
REEMBOLSO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA CONDENAR A P
ARTE RECORRIDA EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5000241-93 .2021.8.08.0052, Relator.: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES, Turma Recursal - 5ª Turma)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO . OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PESSOA IDOSA ACOMETIDA DE CÂNCER. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 . Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “A recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1.885.853/PE) . 2.
É inegável que a negativa indevida da apelada quanto ao custeio da

Oxigenoterapia Hiperbárica resultou em lesão extrapatrimonial,
posto que o usuário do plano, além de idoso, estava acometido de um câncer de próstata, com lesão intestinal, e s
ó obteve o tratamento após acionar o Poder o Judiciário, situação que certamente agravou seu quadro emocional e psicológico
. 3. A sentença, portanto, deve ser reformada para condenar a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por d
ano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais),
com correção monetária desde a data da citação, pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice sob pena de bis in idem. Precedentes da Primeira Câmara Cível: Apelação Cível 050180060399 e Apelação Cível 024170028138. 4. Recurso conhecido e provido . Vitória, 26 de setembro de 2023. RELATORA

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0014348-95.2017.8 .08.0012, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO JÁ INICIADO PELO PACIENTE. TERAPIA HIPERBÁRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA REQUERIDA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM EXORBITANTE. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao ressarcimento do valor pago pela Autora em relação ao procedimento negado pela operadora, no importe R$ 1.800,00, além do pagamento do montante de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

(2). Verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada in casu, dada a ausência de previsão do referido tratamento no rol da ANS.

[...]

(8). Todavia, embora entenda que os fatos narrados pela Recorrida extrapolam o mero dissabor, o valor arbitrado a título de dano moral encontra-se dissonante da média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, devendo ser reduzido para o patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerados os critérios de arbitramento da compensação por danos morais e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

(9). Em face dessas considerações, CONHEÇO do recurso e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para
reduzir o quantum arbitrado a título de indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais).
Ficam incólumes os demais capítulos da r. sentença, inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(10). Sem condenação em custas ou honorários advocatícios (Enunciado nº 6 da Turma de Uniformização dos Juizados Especiais do Espírito Santo).

Voto servindo como ementa.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5007323-76.2023.8 .08.0030, Relator.: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA, Turma Recursal - 2ª Turma)

Com os olhos voltados para jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, levando-se em conta os parâmetros já mencionados, assim como os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, assim como a pronta obtenção da tutela de urgência para a finalização do tratamento da Requerente,
entendo equilibrado e consentâneo com essas balizas o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADOS E, NO MÉRITO
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar em parte a r. sentença, a fim de
:

a) condenar as rés ao ressarcimento dos valores despendidos com consultas e exames médicos particulares descritos na petição de réplica e comprovados nos autos no valor de R$782,85 (setecentos e oitenta e dois reais e oitenta e cinco centavos). O valor principal será corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) até a data da citação. A partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP, Corte Especial, DJe 23/10/2024).

b) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). No período compreendido entre a data da citação (art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado, incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ). A partir da data do arbitramento (data deste acórdão, Súmula 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado, incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP).

Mantém-se, contudo, a improcedência do pedido de reembolso dos valores pagos a título de novo plano de saúde.

Sem condenação em custas ou honorários advocatícios nesta instância, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

I. É devida a restituição de valores pagos pelo consumidor a título de consultas e exames particulares quando a operadora de plano de saúde nega indevidamente a cobertura de procedimentos indicados por profissional credenciado.

II. Por outro lado, não é cabível o reembolso de despesas com contratação de novo plano de saúde quando decorrente de opção do consumidor.

III. A recusa indevida, especialmente diante de quadro clínico sugestivo de enfermidade grave, também enseja reparação por danos morais.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VIII, 14 e 22 do Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 355, I do CPC; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA; TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5000241-93 .2021.8.08.0052;
Recurso Inominado Cível: 5007323-76.2023.8 .08.0030;
TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0014348-95.2017.8 .08.0012, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível;
TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50035187420248080000, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível)

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)