Tribunal: TJES
Processo: 5013430-95.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do tratamento prescrito ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O tratamento indicado consiste na terapia comportamental pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia. A operadora do plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não está incluído no rol da ANS e que há necessidade de observância dos critérios contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento pelo método ABA, sob alegação de ausência no rol da ANS, configura abusividade; e (ii) estabelecer se a decisão agravada deve ser mantida, com a obrigação de fornecimento do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo abusivas as cláusulas que limitam ou restringem o acesso a tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP), especialmente quando há recomendação médica expressa, evidências científicas e ausência de substituto terapêutico eficaz.

O tratamento pelo método ABA possui reconhecimento científico e já consta na regulamentação da ANS (RN-ANS nº 539/2022 e RN-ANS nº 541/2022), que obriga a cobertura dos métodos indicados pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

A recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito viola o direito fundamental à saúde (CF, art. 196) e contraria a jurisprudência consolidada do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de terapias essenciais para pacientes com transtornos do espectro autista ou condições similares.

O risco de dano irreparável decorre da necessidade de pronta implementação do tratamento, considerando a fase de desenvolvimento do paciente e a irreversibilidade dos prejuízos decorrentes da ausência da terapia recomendada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando há recomendação médica expressa, evidências científicas e ausência de substituto terapêutico eficaz.

A negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário, respaldado por evidências científicas e indicado pelo profissional de saúde, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

A obrigação de fornecimento do tratamento pelo método ABA deve ser mantida, pois a recusa compromete o direito fundamental à saúde e contraria a regulamentação da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, I e III; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.976.713/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 10/06/2024; STJ, AgInt no REsp 1.933.015/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 24/04/2023; STJ, AgInt-REsp 2.079.032/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013430-95.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. D. S. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do tratamento prescrito ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O tratamento indicado consiste na terapia comportamental pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia. A operadora do plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não está incluído no rol da ANS e que há necessidade de observância dos critérios contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento pelo método ABA, sob alegação de ausência no rol da ANS, configura abusividade; e (ii) estabelecer se a decisão agravada deve ser mantida, com a obrigação de fornecimento do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo abusivas as cláusulas que limitam ou restringem o acesso a tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP), especialmente quando há recomendação médica expressa, evidências científicas e ausência de substituto terapêutico eficaz.

O tratamento pelo método ABA possui reconhecimento científico e já consta na regulamentação da ANS (RN-ANS nº 539/2022 e RN-ANS nº 541/2022), que obriga a cobertura dos métodos indicados pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

A recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito viola o direito fundamental à saúde (CF, art. 196) e contraria a jurisprudência consolidada do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de terapias essenciais para pacientes com transtornos do espectro autista ou condições similares.

O risco de dano irreparável decorre da necessidade de pronta implementação do tratamento, considerando a fase de desenvolvimento do paciente e a irreversibilidade dos prejuízos decorrentes da ausência da terapia recomendada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando há recomendação médica expressa, evidências científicas e ausência de substituto terapêutico eficaz.

A negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário, respaldado por evidências científicas e indicado pelo profissional de saúde, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

A obrigação de fornecimento do tratamento pelo método ABA deve ser mantida, pois a recusa compromete o direito fundamental à saúde e contraria a regulamentação da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, I e III; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.976.713/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 10/06/2024; STJ, AgInt no REsp 1.933.015/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 24/04/2023; STJ, AgInt-REsp 2.079.032/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/03/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5013430-95.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
D. D. S. S.

RELATOR:

DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão de id 47406693, proferida pelo Juiz de Direito da Primeira Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim nos autos da “ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e materiais”, proposta por
DAVI DOS SANTOS SILVA
(representado por sua genitora Maira Luiza dos Santos), que deferiu “
a tutela de urgência, ensejo no qual” determinou “que a Requerida UNIMED VITÓRIA proceda ao fornecimento ao paciente do tratamento prescrito pelo médico assistente pela metodologia ABA no prazo de 05 (cinco) dias, findo o qual incidirá multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
”
.

A Cooperativa Médica, por meio das razões recursais (id 9732818), pugna pela reforma da Decisão sob os seguintes fundamentos: 1) “A negativa da Operadora para o atendimento multidisciplinar prescrito pelo médico do Agravado, foi procedida dentro dos protocolos de atendimento, e dos critérios previstos na legislação de saúde e Contrato”; 2) “sendo o plano de saúde contratado pela parte Autora um plano Regulamentado, este deve seguir as normas oficiais para a Saúde Suplementar, as quais são definidas pela ANS, cujas coberturas são definidas através das Resoluções Normativas (RN); Rol de Coberturas Obrigatórias (conhecido como ‘Rol da ANS’), e também pelas Diretrizes de Utilização (DUT)”; 3) necessidade de observância do contrato entabulado entre as partes.

Consta dos autos que o Agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), categorizado no CID10 – F90 (divulgação do CID10 autorizado digitalmente), estando em tratamento e acompanhamento psiquiátrico, com consultas regulares. Para o seu adequado tratamento, deverá submeter-se à terapia comportamental pela abordagem ‘Análise Comportamental Aplicada’ – ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) – com carga horária de no mínimo 20 horas semanais, terapia ocupacional com integração sensorial (no mínimo duas sessões semanais, com 01 hora de duração cada) e psicopedagogo (04 sessões semanais)” (id. 47167410 do processo originário).

Quanto ao aspecto ligado à probabilidade do direito, a respeitável decisão recorrida reuniu a seguinte fundamentação, no que interessa:

[...] 4. Quanto à tutela provisória de urgência, cumpre verificar o preenchimento concomitante dos requisitos elencados pelo caput do art. 300 do CPC, a saber: (a) evidência da probabilidade do direito; (b) risco de dano e (c) reversibilidade dos efeitos da tutela adiantada. Quanto ao primeiro requisito, vislumbra-se demonstração de vínculo do Requerente com a Unimed Vitória, que integra grupo com a Requerida Unimed Sul Capixaba e, no ID47167410 prescrição do tratamento ABA conforme prescrição do médico assistente Thiago Tahan, e, no ID47167409, a justificativa de indeferimento ao fundamento de que o método ABA não possuiria cobertura obrigatória, identificando-se, em sede de cognição sumária que este momento encerra, a abusividade na diretriz, haja vista a inferência de tal metodologia ao rol da ANS, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções. 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 3. Agravo interno provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)

De outro lado, o risco de dano é inerente à necessidade de pronta implementação do tratamento, mormente se considerando a fase de desenvolvimento da criança. Por fim, os efeitos da tutela são eminentemente financeiros e reversíveis à luz da responsabilidade objetiva do usufrutuário de tutela sumária. Portanto, deverá a Requerida Unimed Vitória proceder ao fornecimento da terapia prescrita até ulterior deliberação deste Juízo. 5. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência, ensejo no qual DETERMINO que a Requerida UNIMED VITÓRIA proceda ao fornecimento ao paciente do tratamento prescrito pelo médico assistente pela metodologia ABA no prazo de 05 (cinco) dias, findo o qual incidirá multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). INTIME-SE e CITE-SE.

Como cediço, a relação jurídica estabelecida entre as partes é claramente regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), como reconhecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ):
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Neste contexto, prevalece o entendimento de que cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas de forma restritiva, especialmente quando a negativa de tratamento comprometer a saúde ou a vida do consumidor.

A questão relativa à natureza do Rol de Procedimentos da ANS foi objeto de recente deliberação pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp 1.886.929/SP, que fixou as seguintes diretrizes:

O Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, taxativo;

Pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos requisitos como:
(i) ausência de substituto terapêutico no Rol;
(ii) eficácia do tratamento baseada em evidências científicas;
(iii) recomendação de órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros.

Destarte, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), “
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
”
.
(AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de
2/5/2023
.).

Essa interpretação favorável ao tratamento por meio das terapias indicadas pelo profissional que acompanha o paciente encontra respaldo na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), como a seguir transcrito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. Agravo interno não provido. (AgInt-REsp 2.079.032; Proc. 2023/0185844-8; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJe 21-03- 2024). Em síntese, não está demonstrada situação de risco para a agravante de sofrer dano irreparável ou de difícil reparação caso a decisão impugnada não seja imediatamente suspensa.

No caso em análise, o médico especialista que acompanha o menor prescreveu expressamente o tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), ressaltando a imprescindibilidade desta abordagem para o quadro clínico de Davi. Paralelamente, Davi foi submetido a uma avaliação multidisciplinar na Clínica Nuresm, onde a psicóloga também recomendou o método ABA como o tratamento mais adequado e benéfico.

Nessa mesma linha, o Parecer do ilustre Procurador de Justiça no id 11533392:

Do exame dos autos infere-se que o beneficiário do plano logrou êxito em comprovar, por meio dos laudos médicos, a condição que lhe acomete, bem como a imprescindibilidade da realização de terapias pelo método ABA por equipe multidisciplinar, possibilitando que o tratamento seja feito da forma mais eficiente possível, tendo em vista as peculiaridades da menor.

Importante registrar, ainda, que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determinou que a partir de 1º de julho de 2022, os
planos de saúde suplementares são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente
, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto no art. 3º, I, III e parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista).

No documento id 47167410, há a prescrição do tratamento ABA pelo médico assistente Thiago Tahan. Já no documento id 47167409, consta a justificativa para o indeferimento, alegando que o método ABA não possui cobertura obrigatória. Em uma análise preliminar, identifica-se a abusividade dessa diretriz. (grifo no original).

Trata-se, pois, de um tratamento respaldado por evidências científicas e recomendado pelo médico assistente, configurando situação que justifica a mitigação da taxatividade do Rol.

Embora a Cooperativa Médica alegue que o tratamento não está incluído no contrato, a jurisprudência é pacífica no sentido de que cláusulas que restringem direitos fundamentais à saúde e à vida são consideradas abusivas, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Além disso, o direito à saúde é assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, sendo a prestação suplementar dos planos de saúde parte integrante desse direito.

Assim, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)