Tribunal: TJES
Processo: 0029214-68.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DISTONIA TIPO ESPASMO HEMIFACIAL. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada por beneficiária, determinando o restabelecimento da cobertura de tratamento de distonia com aplicação de toxina botulínica, inclusive com possibilidade de reembolso caso inexistente profissional credenciado, bem como a nulidade de cláusula de foro de eleição e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por não previsão do tratamento em contrato e em razão de indicação por profissional não credenciado quando inexistente alternativa na rede; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; (iii) determinar a validade da cláusula contratual limitativa da cobertura por profissional cooperado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora o contrato em discussão seja anterior à Lei nº 9.656/98, suas cláusulas devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à eventual abusividade de suas disposições.

A negativa de custeio de tratamento com toxina botulínica, indicado para doença coberta pelo plano, revela-se abusiva quando inviabiliza o tratamento necessário ao beneficiário.

A jurisprudência do STJ e deste TJ/ES admite o reembolso integral de despesas quando não há profissional credenciado na localidade para a realização do tratamento.

No caso concreto, contudo, a autora não demonstrou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, tendo buscado atendimento apenas com médica descredenciada, o que justifica a limitação contratual e afasta a ilicitude da negativa.

Diante da ausência de demonstração de falha grave na prestação do serviço ou de abalo significativo à esfera moral da parte autora, não se configura o dever de indenizar por danos morais.

A cláusula que condiciona o custeio à indicação de profissional cooperado é válida, mas sua aplicação deve observar o dever de cobertura quando inexistente alternativa credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, para análise de cláusulas abusivas.

É abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado por profissional não credenciado, quando inexistente alternativa habilitada na rede conveniada.

Não se configura dano moral quando a negativa de cobertura se funda em cláusula contratual válida e inexiste demonstração de aflição ou abalo extraordinário.

A cláusula que condiciona a cobertura à indicação de profissional cooperado é válida, mas sua eficácia deve ser mitigada diante da inexistência de alternativa credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0029214-68.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

APELADO: MARIA HELENA DA SILVA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DISTONIA TIPO ESPASMO HEMIFACIAL. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada por beneficiária, determinando o restabelecimento da cobertura de tratamento de distonia com aplicação de toxina botulínica, inclusive com possibilidade de reembolso caso inexistente profissional credenciado, bem como a nulidade de cláusula de foro de eleição e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por não previsão do tratamento em contrato e em razão de indicação por profissional não credenciado quando inexistente alternativa na rede; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; (iii) determinar a validade da cláusula contratual limitativa da cobertura por profissional cooperado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora o contrato em discussão seja anterior à Lei nº 9.656/98, suas cláusulas devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à eventual abusividade de suas disposições.

A negativa de custeio de tratamento com toxina botulínica, indicado para doença coberta pelo plano, revela-se abusiva quando inviabiliza o tratamento necessário ao beneficiário.

A jurisprudência do STJ e deste TJ/ES admite o reembolso integral de despesas quando não há profissional credenciado na localidade para a realização do tratamento.

No caso concreto, contudo, a autora não demonstrou a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, tendo buscado atendimento apenas com médica descredenciada, o que justifica a limitação contratual e afasta a ilicitude da negativa.

Diante da ausência de demonstração de falha grave na prestação do serviço ou de abalo significativo à esfera moral da parte autora, não se configura o dever de indenizar por danos morais.

A cláusula que condiciona o custeio à indicação de profissional cooperado é válida, mas sua aplicação deve observar o dever de cobertura quando inexistente alternativa credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, para análise de cláusulas abusivas.

É abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado por profissional não credenciado, quando inexistente alternativa habilitada na rede conveniada.

Não se configura dano moral quando a negativa de cobertura se funda em cláusula contratual válida e inexiste demonstração de aflição ou abalo extraordinário.

A cláusula que condiciona a cobertura à indicação de profissional cooperado é válida, mas sua eficácia deve ser mitigada diante da inexistência de alternativa credenciada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0029214-68.2019.8.08.0035

APELANTE:
UNIMED DO ESPÍRITO SANTO - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

APELAD
A
:
MARIA HELENA DA SILVA

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED DO ESPÍRITO SANTO – FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
contra a sentença de Id 11188635, integrada em Id 11188651, por meio da qual o juízo da 4º Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
MARIA HELENA DA SILVA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora apelante, a) a restabelecer
“a cobertura para o tratamento da Distonia tipo Espasmo Hemifacial Esquerdo nos mesmos moldes que a autora realizou nos últimos 05 (cinco) anos, com o devido fornecimento da medicação necessária, a ser realizado por profissionais habilitados/credenciados da Ré, ou na ausência, promover o custeio ou reembolso do tratamento contratado pela requerente com profissionais não credenciados, desde que atendidas as especificações médicas”
, b) declarar a nulidade da cláusula de foro de eleição; e c)
“ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Nas razões recursais de Id, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu de modo regular, de acordo com as normas da ANS;
II
)
as cláusulas limitativas de cobertura são válidas, redigidas com clareza e em destaque, não sendo, pois, abusivas;
III
)
indevida a obrigação de custeio de tratamento por profissional não credenciado;
IV)

o tratamento foi anteriormente custeado apenas por força de decisão judicial liminar;
V)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deverá ser reduzida.

Devidamente intimada (Id 11188661), a apelada não apresentou contrarrazões, quedando-se inerte, conforme certidão de Id 11188662.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Em sua exordial, narra a autora ser beneficiária de plano de saúde mantido pela requerida desde 1994 e, desde o ano de 2006, realiza, trimestralmente, tratamento para “Distonia tipo Espasmo Hemifacial Esquerdo” (CID10 G24.8), com aplicação de toxina botulínica, visto que
“não consegue controlar os movimentos da sua face, e caso não realize o tratamento, pode ter quedas e limitaç
õ
es funcionais
par
as atividades do dia a dia
”, conforme laudo de fls.52/54.

Inicialmente, a apelante cobria de modo integral o tratamento, mas em 2014, com o descredenciamento da médica que realizava o atendimento, as solicitações foram todas negadas (fls.48/51), sob a justificativa de que o plano contratado, não regulamentado, não previa a cobertura de procedimentos indicados por profissionais não associados.

A apelada impetrou, então, o Mandado de Segurança nº0030330-85.2014.8.08.0035, posteriormente extinto sem resolução de mérito e, por fim, no ano de 2019 ajuizou a presente demanda.

Pois bem. De início cumpre pontuar que resta assente o entendimento deste e. TJ/ES no sentido de que, embora as estipulações da Lei nº9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Observe-se:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. AFASTAR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL A PRÓTESE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1) O princípio constitucional da motivação das decisões judiciais, exige que a autoridade judiciária indique os fundamentos que a levaram a chegar à conclusão adotada naquele caso concreto e, ainda, sejam as teses apresentadas pelas partes devidamente enfrentadas. Entretanto, o magistrado não está obrigado a rebater todas as teses formuladas quando já se utilizou de fundamentação suficiente para, ainda que indiretamente, rechaçar os argumentos apresentados, resolvendo, pois, a questão submetida ao Poder Judiciário com a devida motivação. Preliminar de nulidade da sentença afastada.

2) Embora o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, por ser anterior à promulgação da Lei nº 9.656/98, não deva obediência ao referido diploma legal, é plenamente aplicável à relação jurídica subjacente as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

3) O fato de a seguradora de saúde ser associação civil de natureza assistencial, sem fins econômicos, instituída sob modalidade de autogestão, não enseja aplicação diferenciada da legislação consumerista, porquanto se verifica a prestação comum de serviço securitário mediante pagamento de remuneração mensal, sendo evidente, desse modo, a presença das figuras do consumidor e do fornecedor, conceituadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

4) De acordo com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento (REsp 873.226/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/02/2011, Dje 22/02/2011).

5) Levando em conta que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), infere-se que, havendo cobertura contratual de determinado tratamento (procedimento principal), é dever do plano de saúde fornecer todos os materiais necessários (no que se inclui a prótese) ao cabal êxito da intervenção.

6) Nesse panorama, o contrato firmado entre as partes assegurara a realização de cirurgia de alto risco, exsurgindo ilegítima a exclusão da cobertura contratual às despesas referentes a próteses de qualquer natureza. 7) Ademais, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada " (REsp 880.035/PR, Rel. Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 18.12.06).

8) Quantum indenizatório que se mostra adequado aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerado e ponderado o transtorno sofrido pela vítima e a sua posição social, além da capacidade financeira do agente, satisfazendo, assim, as finalidades compensatória e pedagógica da indenização por danos morais, sem configurar fonte de enriquecimento.

9) Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação nº 012140176251. Relator: José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Data de Julgamento: 26/02/19. Data da Publicação no Diário: 13/03/19).

PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.

I É indevida a negativa de realização do exame pelo apelante sob a justificativa de que o plano de saúde não está adaptado à Lei nº 9.656/98.

II - O Superior Tribunal de Justiça já assentou que nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

III - Dada as circunstâncias do caso em concreto o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é justificável e condizente com a realidade fática descrita nos autos, sendo capaz de reparar a dor, angústia e todo aborrecimento sofrido pela autora, sem que isto importe em enriquecimento indevido.

IV - Recurso a que se nega provimento. (TJ/ES. Apelação nº 063160003479. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Robson Luiz Albanez. Data de Julgamento: 07/10/19. Data da Publicação no Diário: 16/10/19). (grifo nosso)

Isso posto, tem-se que, com relação ao procedimento em si (aplicação de toxina botulínica),
“
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta”
(STJ. AgInt no AREsp nº2.662.094/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Rel.:Ministro Raul Araújo. Julgamento: 16/12/24. DJEN: 20/12/24)

Na hipótese dos autos, contudo, o plano de saúde requerido também questiona a cobertura de tratamento indicado/realizado por médica não mais conveniada, nos termos da limitação estabelecida no item 6.3, da cláusula VI, do contrato acostado às fls.158/162:

6.3 – A UNIMED assegura aos usuários, nos termos deste contrato, os seguintes serviços auxiliares de diagnóstico e terapia,
exclusivamente quando solicitados por médicos cooperados:
[...]

Nesse tocante, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora quando há médico/hospital credenciado junto ao plano de saúde (TJ/ES. Apelação nº 069170022136. Primeira Câmara Cível. Rel.: Janete Vargas Simões. Julgamento: 27/02/28. Publicação: 07/03/18).

Lado outro, já se manifestou o c. Superior Tribunal de Justiça quanto a possibilidade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada
quando não houver profissionais conveniados na localidade
:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Na hipótese destes autos, como bem salientado pelo juízo a quo, tem-se que
“e
mbora a autora alegue que não havia outro neurologista habilitado, não narra ter procurado outro especialista dos quadros da operadora, e conforme é possível verificar no site da requerida na internet, atualmente, estão disponíveis ao plano requerido diversos neurologistas na rede Unimed Vitória que, em tese, estariam aptos a aplicar a toxina botulínica”
.

Destarte, correta a delimitação estabelecida em sentença, condenando a requerida a autorizar o tratamento pleiteado preferencialmente com profissional credenciado
e, apenas na ausência deste
, promover o custeio ou reembolso do tratamento contratado pela requerente com profissionais não associados.

Por fim, com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Nesse sentido, inegável que o cancelamento abrupto do plano de saúde, sem disponibilização de alternativa ao usuário, e diante de justificativa ilícita e abusiva, implica substancial aflição e angústia. Não é essa, contudo, a hipótese dos autos, uma vez que uma das justificativas apresentadas se fundamentou em previsão contratual válida que excluía a cobertura de procedimentos realizados por profissionais não conveniados, e a ausência de médicos habilitados na rede credenciada não restou demonstrada, tendo a autora, ora apelada, buscado o atendimento apenas com médica que já não mais pertencia aos quadros do plano de saúde. Por conseguinte, não há que se falar na ocorrência de abalo ante a negativa fundada, ao menos em parte, em previsão contratual.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
reformo, em parte
, a sentença recorrida, apenas para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca (art.86, CPC), deverá a autora, ora apelada, arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas, bem como honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico da ré (STJ. AgInt no AREsp 2646083/PR. Rel.: Ministro Marco Buzzi. DJEN: 05/05/25).

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas, ante a Gratuidade de Justiça concedida na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-ne por acompanhar o voto lançado pela douta relatoria,

É, respeitosamente, como voto,