Tribunal: TJES
Processo: 5013028-11.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ONCOTYPE DX. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame ONCOTYPE DX e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi indevida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde em custear exame não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa da operadora do plano de saúde em custear o exame ONCOTYPE DX é abusiva, pois a indicação médica demonstra a essencialidade do procedimento para a definição do tratamento da paciente, não sendo a ausência no rol da ANS, por si só, motivo legítimo para a negativa.

4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da necessidade do exame, conforme jurisprudência do STJ.

5. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico gera dano moral, pois agrava o sofrimento da paciente, que já se encontra em situação de vulnerabilidade.

6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013028-11.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VERA LUCIA LOPES VILELA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ONCOTYPE DX. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame ONCOTYPE DX e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi indevida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde em custear exame não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa da operadora do plano de saúde em custear o exame ONCOTYPE DX é abusiva, pois a indicação médica demonstra a essencialidade do procedimento para a definição do tratamento da paciente, não sendo a ausência no rol da ANS, por si só, motivo legítimo para a negativa.

4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da necessidade do exame, conforme jurisprudência do STJ.

5. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico gera dano moral, pois agrava o sofrimento da paciente, que já se encontra em situação de vulnerabilidade.

6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de recurso de apelação em “ação de obrigação de fazer” ajuizada por VERA LUCIA LOPES VILELA, ora Apelada, em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora Apelante, contra a sentença id 11129912, que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida: (i) a custear o exame “ONCOTYPE DX” da autora; (ii) pagar à requerente, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 11129913), pugnando pela reforma da sentença alegando, em síntese, (i) a nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) que o exame em questão é de caráter eletivo, realizado no exterior, o que não encontra amparo no contrato, bem como não se encontra o rol de procedimentos da ANS, o qual é taxativo; (iii) a supremacia da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor; (iv) inexistência de dano moral indenizável no caso.

A Apelada apresentou contrarrazões no id 11129917, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É, em
resumo
, o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5013028-11.2021.8.08.0035

APELANTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: VERA LUCIA LOPES VILELA

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os presentes autos de recurso de apelação em “ação de obrigação de fazer” ajuizada por VERA LUCIA LOPES VILELA, ora Apelada, em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora Apelante, contra a sentença id 11129912, que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida: (i) a custear o exame “ONCOTYPE DX” da autora; (ii) pagar à requerente, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 11129913), pugnando pela reforma da sentença alegando, em síntese, (i) a nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) que o exame em questão é de caráter eletivo, realizado no exterior, o que não encontra amparo no contrato, bem como não se encontra o rol de procedimentos da ANS, o qual é taxativo; (iii) a supremacia da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor; (iv) inexistência de dano moral indenizável no caso.

A Apelada apresentou contrarrazões no id 11129917, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a análise de seu mérito.

Pois bem.

O cerne da questão devolvida nesta instância revisora cinge-se em verificar a obrigação da Apelante/Requerida em fornecer o exame médico denominado ONCOTYPE DX outrora negado à Apelada/Autora.

Prefacialmente, rejeito a alegação de cerceamento de defesa formulado pelo Apelante, pois, consoante entendimento já assente no Superior Tribunal de Justiça, não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para sua convicção, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA E DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o julgador, destinatário final da prova, pode, de maneira fundamentada, indeferir a realização de provas e diligências protelatórias, desnecessárias ou impertinentes.
2. Alterar a conclusão do acórdão do Tribunal a quo acerca da análise das provas e da ausência de cerceamento de defesa demandaria reexame do acervo fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 7 do STJ.Precedentes. 3.
O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento. Precedentes.Agravo interno provido.
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 661203 ES 2015/0028065-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 24/04/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2023).

Na hipótese, tem-se que a solução da controvérsia suscitada nos presentes autos prescinde da produção de prova pericial, como bem reconheceu o Juízo
a quo
, porquanto as alegações recursais restringem-se à ausência de cobertura de procedimento não relacionado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, questão esta meramente de direito.

Neste sentido, infere-se dos autos que o Juízo
a quo
, na decisão de id 11129909, esclareceu, de forma fundamentada, a ausência pertinência das provas solicitadas pelo Apelante, posto que o Réu informa já ter produzido
“provas contratuais e legais de que há exclusão de cobertura para exames realizados no exterior e não relacionados no Rol de Procedimentos da ANS”,
de modo que a expedição de ofício para a ANS não guarda pertinência.

No caso vertente, o magistrado, lastreado na documentação já acostada, reputou possível a prolação da sentença por entender suficientes as provas produzidas para a formação de seu convencimento, de maneira que não há que se falar em cerceamento de defesa.

Avançando, cumpre registrar que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre as partes, fato que atrai a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características próprias dessa relação, em especial – a hipossuficiência dos consumidores perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Com efeito, o sistema de responsabilidade civil adotado pelo referido diploma consumerista é o da responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade, ou seja, a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar, conforme previsão do art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25, todos do CDC.

Portanto, em que pese a aplicação da Lei 9.656/98, não há que se falar em supremacia da referida lei em detrimento do Código de Defesa do Consumidor no caso sob análise, especialmente pela previsão do verbete sumular nº 608 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Outrossim,
“ainda que os contratos de plano de saúde tenham sido celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”
(TJ-MT - AI: 10023619720178110000 MT, Relator: CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Data de Julgamento: 16/08/2017, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2017).

Analisando detidamente este caderno processual, coaduno com o entendimento do magistrado sentenciante ao concluir pela inadmissibilidade da recusa pela Cooperativa Ré ao negar o tratamento pleiteado, sob a alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

No caso
, apreciando as provas aportadas pela Autora, observo que esta informa ter sido diagnosticada com “carcinoma invasivo na mama esquerda” (id 11128569), sendo, posteriormente, submetida a tratamento com os médicos da rede credenciada e tendo realizado cirurgia, radioterapia e fisioterapia (id 11128563).

Durante o tratamento, a médica oncologista que lhe acompanha solicitou a realização do exame denominado ONCOTYPE DX, o qual possibilita a definição precisa do procedimento quimioterápico a ser prescrito em continuidade do tratamento (id 11128571), contudo, houve a negativa pela Cooperativa Médica Apelante (id 11128572).

A sentença objurgada reconheceu o direito da Autora/Apelada realizar o exame médico, de modo que reputo irretocável as considerações tecidas pelo MMº. Juiz de Direito
a quo
, cujas fundamentações adiciono às razões de decidir declinadas neste voto, conforme se depreende do breve excerto abaixo colacionado:

“[...]
A matéria em debate foi objeto de apreciação pela Segunda Seção do E. STJ em junho/2022, ocasião em que se firmou o entendimento de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo, razão pela qual as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704).

Referido julgamento, todavia, fixou parâmetros para que, excepcionalmente, os planos de saúde sejam obrigados a custear procedimentos que não integram o supracitado rol da ANS.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Como se extrai do excerto transcrito, a obrigatoriedade de custeio de procedimento / exame médico não integrante do rol da ANS pressupõe a verificação, de forma cumulativa, (I) da inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (II) da ausência de expresso indeferimento, pela ANS, de incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (III) das evidências de eficácia do tratamento à luz da medicina; e (IV) da recomendação do tratamento por órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros.

Na linha do julgado, a Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, alterou dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa o ponto controverso nestes autos, mormente, o seu artigo 10 e parágrafos, com os seguintes destaques:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese dos autos, a médica da autora prescreveu o exame “ONCOTYPE DX” de mama, a fim de averiguar a taxa de risco de recorrência do câncer que lhe acometeu e, assim, determinar a necessidade de realização de tratamento quimioterápico ou não.

A defesa, por sua vez, assevera que o tratamento adjuvante já havia se dado por meio da radioterapia, visando assim afastar a necessidade da análise para fins de aplicação quimioterápica. Todavia, quando informa que “o objetivo de tal tratamento é aniquilar qualquer célula cancerígena que ainda possa estar presente no corpo do indivíduo”, informa que pode haver a associação de quimioterapia ao tratamento adjuvante já aplicado.

Ora, o destacado exame, de fato, não está previsto no rol da ANS. Ocorre que, dada a própria singularidade da averiguação, não há substituto eficaz, efetivo e seguro, para a finalidade pretendida. Além disso, a própria defesa não apontou a existência de método alternativo de avaliação do risco de recorrência do câncer.

Ademais, não se trata de exame que tenha pedido de inclusão no rol da ANS e que tenha sido expressamente negado, apesar de tecnicamente reconhecido, inclusive, sequer existe alegação da defesa neste sentido, restringindo-se a afirmativa de que tal continua sendo realizado pela empresa norte-americana Genomic Health com distribuição pelo mesmo laboratório, ou seja, que é espécie de exame realizado no exterior.

Entende este julgador que resta demonstrado o fato de que o procedimento preenche os requisitos justificadores da excepcional cobertura pelo plano de saúde, ainda que não integre o rol da ANS.”

Como se observa das razões pontuadas pelo magistrado de origem, em que pese o entendimento consignado no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, no qual se decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o Relator Ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que referida orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, mormente nas hipóteses em que não se há substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados certos requisitos, sendo exatamente a realidade dos presentes autos, posto que não mencionada a existência de substituto eficaz, efetivo e seguro, para a finalidade pretendida do exame.

Dessarte, a jurisprudência é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado, sendo esta a hipótese dos autos (id 11128571). Veja-se, inclusive, arestos que versam exatamente sobre o exame objeto da lide:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. [...] (STJ; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX". ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA
. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário
, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 11/6/2021.)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
Pretensão de custeio de exame ONCOTYPE Dx, que identifica a necessidade ou não da realização de quimioterapia.
Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Argumenta que o exame pretendido não encontra amparo no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, havendo também exclusão contratual de cobertura. Pede o afastamento ou redução da indenização por danos morais. Julgamento. Afastamento das razões recursais.
Diagnóstico incontroverso. Abusividade da recusa de cobertura reconhecida.
Súmula nº 102, TJSP.
Com relação ao julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704, há necessidade de comprovação no processo principal, pela operadora, de que existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
Recente promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que trouxe novos contornos relativos ao rol da ANS, possibilitando a cobertura de exames, tratamentos e procedimentos. Diploma legal mais benéfico à beneficiária. Precedentes deste TJSP. Sentença mantida (art. 252, RITJSP). Recurso desprovido. Honorários de sucumbência majorados. (TJSP; Ap. Cível 1014135-90.2020.8.26.0004; Rel. Pastorelo Kfouri; j. 15/02/2023)

Fixadas tais premissas, observa-se que a negativa para realização de tratamento se deu de forma indevida, o que gera dano moral passível de indenização, especialmente em casos que envolvem situações sensíveis como a dos autos. Sobre o tema, confira-se o entendimento desta Corte e dos Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
II - Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ. III - Apelo conhecido e não provido. (TJES - Apelação Cível nº 0021972-53.2018.8.08.0048; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 30.09.2024)

Plano de saúde – obrigação de fazer – custeio do exame
ONCOTYPE DX para tratamento de câncer de mama – cobertura negada sob fundamento de que o procedimento não está previsto no Rol da ANS
– existência de estudo científico que comprova a eficácia do exame - cobertura que deve ser autorizada ante ao estabelecido no § 13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022 –
ressarcimento devido - dano moral configurado
– necessidade de redução da verba indenizatória fixada - recurso parcialmente provido - sentença reformada em parte. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 1027292-77.2023.8.26.0602 Sorocaba, Relator: Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 27/05/2024, 1ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 27/05/2024)

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. IPASGO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO.
ONCOTYPE DX. EXAME LABORATORIAL. ROL DA ANSS EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL EVIDENCIADO.
REEMBOLSO DO VALOR CUSTEADO. LIMITE DA TABELA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não é cabível a negativa de exame indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado ou seu dependente, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica a adoção de interpretação que prestigia o direito patrimonial da operadora em detrimento do direito à saúde da contratante. 3.
A negativa injustificada por parte do requerido da realização de exame prescrito pelo médico, além de causar aflição, angústia e sofrimento à paciente, que já se encontrava fragilizada em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação.
[...] (TJ-GO: 05935719020188090076, Relator: Des(a). MARCUS DA COSTA FERREIRA, Data de Julgamento: 15/06/2020, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 15/06/2020)

In casu
, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na sentença guerreada encontra-se adequada, levando-se em consideração os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com o dano moral suportado, com a gravidade da conduta, com a extensão dos danos experimentados e com a capacidade econômica das partes, não caracterizando o enriquecimento sem causa.

Pelo exposto,
conheço
do recurso de apelação
e

nego-lhe provimento.
Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.