Tribunal: TJES
Processo: 5001387-89.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARA REDUZIR A INDENIZAÇÃO DESPROVIDO. RECURSO PARA MAJORAR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) em razão de negativa de internação em UTI de paciente com 83 anos de idade, acometido por graves problemas renais, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência. As filhas do paciente, que veio a óbito durante o curso da ação, pleitearam a majoração da indenização, enquanto o plano de saúde buscou a redução do
quantum
indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se a negativa de internação pela operadora de plano de saúde em situação de emergência configura dano moral;
(ii) estabelecer o valor adequado para a reparação moral, considerando a gravidade dos fatos e os precedentes jurisprudenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada na cláusula de carência em situação de emergência, caracteriza-se como abusiva, conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), sendo apta a configurar dano moral, especialmente em casos que envolvem risco à vida do paciente.

O dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em situações de emergência ou urgência configura-se
in re ipsa
, pois o ilícito causa sofrimento, angústia e desamparo ao segurado e seus familiares.

A gravidade do quadro clínico do paciente, que resultou em óbito dois dias após a decisão liminar de internação, reforça a necessidade de majorar o
quantum
indenizatório, considerando o abalo moral acentuado suportado pelas filhas do falecido.

A majoração do valor para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assegurando reprimenda à conduta ilícita da operadora e compensação adequada aos danos sofridos.

O percentual de honorários advocatícios fixado em 15% sobre o valor da condenação mostra-se adequado à complexidade da causa e ao trabalho desempenhado pelo patrono da parte autora, sendo ainda majorado em 1% (um por cento) a título de honorários recursais, conforme preconiza o art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos, sendo desprovido o recurso da operadora de plano de saúde e parcialmente provido o recurso das autoras, para majorar a indenização por danos morais ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situação de emergência com base em cláusula de carência caracteriza-se como abusiva e configura dano moral
in re ipsa.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar a gravidade dos fatos, a função pedagógica da reparação e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 927; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.11.2022; STJ, AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 20.10.2016; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 27.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001387-89.2022.8.08.0035

APTE/
APDA
:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APTE/APDA
:
MARIANA REIS DE MORAES E OUTRA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARA REDUZIR A INDENIZAÇÃO DESPROVIDO. RECURSO PARA MAJORAR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) em razão de negativa de internação em UTI de paciente com 83 anos de idade, acometido por graves problemas renais, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência. As filhas do paciente, que veio a óbito durante o curso da ação, pleitearam a majoração da indenização, enquanto o plano de saúde buscou a redução do
quantum
indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se a negativa de internação pela operadora de plano de saúde em situação de emergência configura dano moral;
(ii) estabelecer o valor adequado para a reparação moral, considerando a gravidade dos fatos e os precedentes jurisprudenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada na cláusula de carência em situação de emergência, caracteriza-se como abusiva, conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), sendo apta a configurar dano moral, especialmente em casos que envolvem risco à vida do paciente.

O dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em situações de emergência ou urgência configura-se
in re ipsa
, pois o ilícito causa sofrimento, angústia e desamparo ao segurado e seus familiares.

A gravidade do quadro clínico do paciente, que resultou em óbito dois dias após a decisão liminar de internação, reforça a necessidade de majorar o
quantum
indenizatório, considerando o abalo moral acentuado suportado pelas filhas do falecido.

A majoração do valor para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assegurando reprimenda à conduta ilícita da operadora e compensação adequada aos danos sofridos.

O percentual de honorários advocatícios fixado em 15% sobre o valor da condenação mostra-se adequado à complexidade da causa e ao trabalho desempenhado pelo patrono da parte autora, sendo ainda majorado em 1% (um por cento) a título de honorários recursais, conforme preconiza o art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos, sendo desprovido o recurso da operadora de plano de saúde e parcialmente provido o recurso das autoras, para majorar a indenização por danos morais ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situação de emergência com base em cláusula de carência caracteriza-se como abusiva e configura dano moral
in re ipsa.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar a gravidade dos fatos, a função pedagógica da reparação e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 927; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.11.2022; STJ, AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 20.10.2016; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 27.01.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001387-89.2022.8.08.0035

APTE/
APDA
:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APTE/APDA
:
MARIANA REIS DE MORAES E OUTRA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Eminentes pares, e
xtrai-se dos autos que
o Sr. Otacílio Leal de Moraes Filho, com 83 anos de idade,
ingressou com ação judicial objetivando sua internação numa UTI, vez que encontrava-se com graves problemas renais, mas o plano requerido se negava por inexistir o cumprimento da carência
já que a adesão ocorreu aos 30/12/2021.

No plantão judicial, no dia 23/01/2022, restou deferida a liminar
de internação do segurado, contudo, o mesmo veio a óbito aos 25/01/2022.

Com isso, as duas filhas ingressaram no polo ativo da demanda pleiteando indenização por danos morais, cujo Juízo Singular
juridicidade
julgou
parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde no pagamento de
indenização por danos morais à razão de R$
3.000
,00 (
três
mil reais),
e honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação.

Em razão da identidade de matéria recursal, qual seja, redução ou majoração do
quantum
indenizatório, passo a análise conjunta dos recursos.

Pois bem
. É incontroverso nos autos a negativa de internação do paciente, pela inexistência de carência, medida esta considerada abusiva, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Com isso
, restou evidenciado
o ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar (art. 927,
caput,
do Código Civil).

Sobre a caracterização do abalo moral, colaciono os
seguintes
precedentes do STJ:

“
[...]Quanto ao mérito, observa-se que as instâncias ordinárias decidiram em conformidade com o entendimento desta egrégia Corte no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Reconhecida a situação de urgência pelas instâncias ordinárias, apta a justificar os procedimentos médicos para garantir a vida da paciente e evitarem a ocorrência de sequelas irreparáveis, adequada é a desconsideração do período de carência alegado pela agravante. Ademais, a injustificada falta de cobertura para o procedimento médico requerido ilustra a ocorrência de ato ilícito, apto a ensejar a indenização por danos morais.[...]
(STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.007.762 – SP, Min. Raul Araújo, julgado em 11/11/2016)

“
[...]2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.[...]
(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)

Não bastasse o dano moral caracterizar-se
in re ipsa
em casos como o dos autos, importante assentar que o paciente estava acometido por enfermidade grave, que colocou em risco a sua própria vida e ainda viu-se desprotegido contratualmente por negativa ilícita.

Nesse sentido, impende destacar que a indenização pelo dano moral deve ser fixad
a
com base no contexto dos autos, ou seja, com base nos acontecimentos que permeiam a lide, e na hipótese em testilha não há como descurar que o sofrimento dos autores vai muito além do que um corriqueiro caso de negativa de procedimento eletivo.

A gravidade do quadro clínico do paciente deve ser considerada na fixação do
quantum
indenizatório.

Dessa forma,
entendo
por
majorar
a

indenização
por danos morais ao patamar de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais
), revelando-se o
quantum
se coaduna com os elementos da lide, estabelecendo, destarte, reprimenda eficaz a conduta perpetrada pelo plano de saúde
.

Este Egrégio Tribunal de Justiça caminha no mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.
6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 27/01/2023).

Logo
,
entendo que o
quantum
fixado em
R$5.000,00 (cinco mil reais),
representa valor satisfatório ao caso dos autos.

E
com relação aos honorários sucumbenciais, entendo que o d. Juízo arbitrou o percentual de 15% sobre o valor da condenação, por representar satisfatório ao trabalho desempenhado pelo patrono da parte autora, inexistindo motivos para sua redução.

Ante o exposto, conheço do
recurso
interposto por

SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
e nego-lhe provimento
; razão pela qual fixo honorários recursais em 1% (um por cento), passando de 15% (quinze por cento) para 16% (dezesseis por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

Lado outro, conheço do
recurso interposto por
MARIANA REIS DE MORAES E OUTRA

e dou-lhe
parcial
provimento
para
majorar
a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o judicioso voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.