Tribunal: TJES
Processo: 5026222-43.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). IMPOSSIBILIDADE DE LOCOMOÇÃO DO PACIENTE. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a ré ao fornecimento de serviço de home care, pagamento de R$24.884,00 por danos materiais e indenização por danos morais no valor de R$4.000,00. A ação foi ajuizada por JONATAS LIMA BRITO PEDRONI, que alegou suspensão indevida de tratamento domiciliar prescrito por seu médico e requereu a retomada do serviço e indenizações decorrentes da negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão:
(i) Verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) pela operadora de plano de saúde.
(ii) Avaliar a configuração do dever de indenizar pelos danos materiais e morais decorrentes da suspensão do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de home care é abusiva, pois os laudos médicos apresentados comprovam a necessidade clínica do tratamento domiciliar em razão da impossibilidade de locomoção do paciente e da gravidade de seu quadro de saúde, sendo a interpretação contratual favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47.

4. O tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar coberto pelo contrato, conforme entendimento do STJ (REsp 1.378.707/RJ e AgInt no AREsp 1201805/SP). O plano de saúde não pode limitar a cobertura, especialmente em situações de urgência ou gravidade clínica.

5. A suspensão do tratamento por parte da operadora viola a boa-fé objetiva e gera expectativa legítima do consumidor, configurando o instituto da surrectio, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.899.396/DF e AgInt no REsp 1.896.776/SP).

6. Quanto ao dano material, o reembolso das despesas médicas é devido, já que ficou comprovado que o autor arcou com os custos do tratamento diante da negativa do plano, em conformidade com o entendimento do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

7. O dano moral é configurado em razão da falha na prestação do serviço essencial, extrapolando o mero descumprimento contratual. A negativa de cobertura resultou em sofrimento e abalo emocional ao paciente, agravados pela sua condição de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ (AgInt no AREsp 1.333.824/DF).

8. O valor fixado para a indenização por danos morais (R$4.000,00) é proporcional e adequado, considerando os precedentes do TJES para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O tratamento domiciliar (home care) constitui extensão do tratamento hospitalar contratado e não pode ser negado pela operadora de plano de saúde, especialmente quando comprovada a necessidade clínica e a impossibilidade de deslocamento do paciente.

2. A negativa de cobertura em hipóteses excepcionais, como necessidade urgente ou gravidade do quadro clínico, caracteriza prática abusiva, passível de condenação por danos materiais e morais.

3. O dano moral é configurado pela falha na prestação de serviço essencial de saúde que agrava o sofrimento e a vulnerabilidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VI, 14, 47; Lei nº 9.656/98, art. 12; Código Civil, art. 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 15.06.2015; STJ, AgInt no AREsp 1201805/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 20.03.2018; STJ, REsp 1.899.396/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 01.07.2022; TJES, AI 5012435-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 02.08.2024; TJES, 5000326-88.2021.8.08.0049, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 27.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026222-43.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JONATAS LIMA BRITO PEDRONI

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). IMPOSSIBILIDADE DE LOCOMOÇÃO DO PACIENTE. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a ré ao fornecimento de serviço de home care, pagamento de R$24.884,00 por danos materiais e indenização por danos morais no valor de R$4.000,00. A ação foi ajuizada por JONATAS LIMA BRITO PEDRONI, que alegou suspensão indevida de tratamento domiciliar prescrito por seu médico e requereu a retomada do serviço e indenizações decorrentes da negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão:
(i) Verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) pela operadora de plano de saúde.
(ii) Avaliar a configuração do dever de indenizar pelos danos materiais e morais decorrentes da suspensão do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de home care é abusiva, pois os laudos médicos apresentados comprovam a necessidade clínica do tratamento domiciliar em razão da impossibilidade de locomoção do paciente e da gravidade de seu quadro de saúde, sendo a interpretação contratual favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47.

4. O tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar coberto pelo contrato, conforme entendimento do STJ (REsp 1.378.707/RJ e AgInt no AREsp 1201805/SP). O plano de saúde não pode limitar a cobertura, especialmente em situações de urgência ou gravidade clínica.

5. A suspensão do tratamento por parte da operadora viola a boa-fé objetiva e gera expectativa legítima do consumidor, configurando o instituto da surrectio, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.899.396/DF e AgInt no REsp 1.896.776/SP).

6. Quanto ao dano material, o reembolso das despesas médicas é devido, já que ficou comprovado que o autor arcou com os custos do tratamento diante da negativa do plano, em conformidade com o entendimento do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

7. O dano moral é configurado em razão da falha na prestação do serviço essencial, extrapolando o mero descumprimento contratual. A negativa de cobertura resultou em sofrimento e abalo emocional ao paciente, agravados pela sua condição de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ (AgInt no AREsp 1.333.824/DF).

8. O valor fixado para a indenização por danos morais (R$4.000,00) é proporcional e adequado, considerando os precedentes do TJES para casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O tratamento domiciliar (home care) constitui extensão do tratamento hospitalar contratado e não pode ser negado pela operadora de plano de saúde, especialmente quando comprovada a necessidade clínica e a impossibilidade de deslocamento do paciente.

2. A negativa de cobertura em hipóteses excepcionais, como necessidade urgente ou gravidade do quadro clínico, caracteriza prática abusiva, passível de condenação por danos materiais e morais.

3. O dano moral é configurado pela falha na prestação de serviço essencial de saúde que agrava o sofrimento e a vulnerabilidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VI, 14, 47; Lei nº 9.656/98, art. 12; Código Civil, art. 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 15.06.2015; STJ, AgInt no AREsp 1201805/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 20.03.2018; STJ, REsp 1.899.396/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 01.07.2022; TJES, AI 5012435-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 02.08.2024; TJES, 5000326-88.2021.8.08.0049, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 27.06.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Tratam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória na ação em epígrafe, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a demandada a autorizar o fornecimento de serviço de
home care
e ao pagamento de R$24.884,00 a título de danos materiais e danos morais na importância de R$4.000,00.

Em seu recurso (ID 10615878),
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, em resumo, que: (i) não há indicação clínica de
home care
; (ii) não há previsão do medicamento no rol taxativo da ANS; (iii) não há que se falar em reembolso, pois a empresa disponibilizou profissional para atendimento; (iv) laudo médico não pode ser colocado acima do instrumento contratual; (v) a recorrente não foi intimada para se manifestar acerca do novo documento de declaração de serviços prestados, que inclusive não está assinado, o que ofende contraditório e ampla defesa e atrai a nulidade da sentença; (vi) subsidiariamente, limitação à tabela da operadora para pagamento de médicos e entidades credenciadas; (vii) inexiste dano moral indenizável no caso concreto.

Contrarrazões (ID 10615883), pelo desprovimento do apelo.

Inicialmente, cumpre tecer breve escorço fático.

Rememoro que a demanda em epígrafe foi ajuizada por
JONATAS LIMA BRITO PEDRONI
pretendendo a concessão de tratamento domiciliar (
home care
), bem como indenização por danos materiais e morais em decorrência da suspensão supostamente irregular do tratamento por parte da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora recorrente.

Na peça defensiva,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
refutou as argumentações autorais, com fundamentos que se confundem com os apresentados em sede recursal, defendendo, em linhas gerais, a regularidade da sua conduta.

Após regular trâmite processual, em que o autor requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 10615874) e a parte ré informou desinteresse na produção de mais provas (ID 10615873), sobreveio a sentença objurgada, em que o magistrado de origem julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, sendo relevante ressaltar o dispositivo (ID 10615876):

Dispositivo.

Ante o expendido,
julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, ao tempo em que torno definitiva a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 30120179), para condenar a demandada a autorizar o fornecimento do serviço de atendimento home care ao autor, nas mesmas condições em que prestava antes do interrupção injustificada, bem como, para condenar a ré ao pagamento ao autor: 1) da quantia de R$ 24.884,00 (vinte e quatro mil e oitocentos e oitenta e quatro reais), a título de reparação por danos materiais; e 2) de compensação por danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
.

Sobre as condenações pecuniárias (item 1 e 2) deverá incidir correção monetária e juros de mora, de acordo com os critérios, índices e termos indicados no capítulo anterior, que passam a integrar este capítulo dispositivo.

Dou por meritoriamente resolvida a lide, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e da verba honorária advocatícia, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, levando-se em conta o grau de zelo dos profissionais, o lugar da prestação dos serviços, a natureza e a importância da causa e o tempo exigido para os serviços (CPC, art. 85, § 2º).

Ressalto que mesmo após a entrada em vigor do Código de Processo Civil de 2015, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela aplicação da Súmula 326, afastando a sucumbência recíproca nos casos em que o quantum indenizatório fixado a título de danos morais for inferior ao postulado na petição inicial.

Dessa forma, tem-se que a controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade do ato praticado pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que negou a continuidade de tratamento domiciliar prescrito ao autor; e, via de consequência, se esse ato foi suficiente para gerar indenização por danos materiais e morais.

Delineados os fatos, após refletir com cautela sobre o caso em comento, concluí que o recurso não deve ser provido, pelos motivos que passo a expor.

Em relação ao serviço de tratamento domiciliar, conhecido como
home care
, verifica-se que a documentação acostada aos autos indica que
JONATAS LIMA BRITO PEDRONI
é realmente usuário do plano de saúde, estando demonstrada também sua dificuldade de locomoção, em virtude da grave condição de sua perna (ID 10615835 e ID 29870593).

Da mesma forma, há comprovação de negativa do plano de saúde da sua solicitação de tratamento domiciliar (ID 10615827 e ID 10615828) e demonstração de que o autor abriu inclusive reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID 10615826), como forma de tentar resolver a controvérsia extrajudicialmente.

Nesse sentido, os laudos médicos de ID 10615822, ID 10615823 e ID 10615824, são explícitos quanto à urgência do tratamento nos termos requisitados pelo paciente.
Senão, vejamos os principais trechos dos mencionados documentos:

ID 10615824

Paciente Jonatas Brito Pedroni, com sua história de acidente de moto em 04/06/2015, com fratura exposta em sua perna esquerda. Foi colocado fixador externo, Lisarof em 26/01/2016. Fez uso de teicoplanina com início em 27/02/2016 por dois meses tendo sido prescrito posteriormente sulmetoxazol+trimetoprim.

Evoluiu com enfraquecimento da perna, dor local, tendo sido realizada nova cultura em 25/08/2018 [...]. Clínica e exames complementares apontam para quadro de osteomielite crônica.

Em uso de teicoplanina 400 mg IV de 12/12hs, que deverá ser mantida por pelo menos 3 meses.

O paciente deverá fazer acompanhamento clínico periódico, com realização de exames para avaliação em especial para anemia e função renal.

ID 10615823

PACIENTE COM QUADRO DE PSEUDOARTROSE EM TÍBIA E EM ACOMPANHAMENTO CONJUNTO COM A INFECTOLOGISTA

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE ÓSSEO PÓS RESSECÇÃO DE SEGMENTO COMPROMETIDO

CIENTE DA GRAVIDADE DA LESÃO + SEQUELAS

ORIENTAÇÕES + MMII E ENCURTADO 6.2CM

SOLICITO RISCO CARDIOLÓGICO

AGUARDANDO LIBERAÇÃO CIRURGIA DO CONVÊNIO UNIMED

ID 10615822

PACIENTE ACIMA SEGUE COMIGO EM CONSULTÓRIO NEUROLÓGICO POSSUI QUADRO DE AVC EM REGIÃO PARIETAL ESQUERDA.

POSSUI COMO SEQUELA PERDA DE FORÇA EM DIMÍDIO DIREITO NÃO POSSUI PREVISÃO DE ALTA E DEVE MANTER ACOMPANHAMENTO COM NEUROLOGISTA

Outrossim, o laudo médico de ID 33547373 reforça a necessidade clínica de manutenção do tratamento domiciliar (
home care
), uma vez que o médico assistente foi explícito ao apontar que o recurso terapêutico deve ser mantido até definição da abordagem cirúrgica:

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE O PACIENTE JÔNATAS LIMA BRITO PEDRONO ESTEVE EM TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICO TEICOPLANINA 400MG - 12/12H E ESTE DEVERÁ SER MANTIDO ATÉ A DEFINIÇÃO DA ABORDAGEM CIRÚRGICA PARA O MESMO OU NOVA POSOLOGIA PRESCRITA.

O TRATAMENTO É COMPLEXO SENDO QUE SÓ TERÁ CHANCE DE ÊXITO COM A ABORDAGEM CIRÚRGICA, COLOCAÇÃO DE MATERIAL ADEQUADO E ACOMPANHAMENTO COM ANTIBIÓTICOTERAPIA.

Como se depreende, há prova suficiente da gravidade da situação clínica do autor/apelado, sendo imperioso ressaltar a necessidade de manutenção da medicação até a malfadada intervenção cirúrgica; da mesma forma que parece óbvia a impossibilidade de deslocamento do paciente, que está com grave problema na perna esquerda.

A esse respeito, a jurisprudência deste TJES tem sido firme ao atestar que, diante da impossibilidade do autor se locomover, o tratamento ambulatorial deve ser feito de forma domiciliar
:

[...] 1. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "[...]
É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente
. [...]" (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.). A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a custear automaticamente todas as hipóteses de atenção domiciliar, tendo em vista a diversidade de modalidades existentes, devendo a análise ser feita em cada caso concreto. 2. A Corte Superior esclareceu que
“o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada"
(REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018). 3. Embora o Agravante refira-se à assistência domiciliar em vários momentos do recurso, o caso em exame se trata de internação domiciliar, conforme exposto pelo médico assistente.
Assim, entende-se que a internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitada pela operadora do plano de saúde
. 4. Além de o Agravante não indicar a previsão contratual que veda a prestação do serviço pleiteado pelo beneficiário, extrai-se da referida avença a expressa possibilidade de cobertura da internação domiciliar. 5. Recurso conhecido e improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da E. Relatora. (TJES. AI 5013587-05.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câm. Cív., j. 5.3.2024. Dje. 6.3.2024)

Nessa toada, o mencionado precedente é didático ao demonstrar que o serviço de
home care
pode se dar na modalidade de assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que na hipótese dos autos seria o caso de prestação de atividade ambulatorial, que envolve a administração de antibióticos.

Da mesma forma, o Superior Tribunal de Justiça há muito reconheceu que “
o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015)
” (STJ, AgInt no AREsp 1201805 / SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 15.3.2018, DJe 20.3.2018).

Por conseguinte, a restrição estabelecida pela operadora de saúde no caso concreto revela-se abusiva, em especial diante da gravidade do quadro, necessidade de manutenção do tratamento e impossibilidade de deslocamento por parte do paciente.

Até porque, na esteira dos laudos médicos acostados, enquanto não for realizada a necessária cirurgia para solução do problema de saúde, é necessária manutenção da medicação, por tempo indeterminado.

Não se pode perder de vista ainda que, como bem destacou o julgador sentenciante, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
autorizou por amplo lapso temporal a realização do tratamento domiciliar - 2016 até 2023 -, de forma que não pode, sem justificativa razoável, adotar comportamento contraditório à legítima expectativa criada pelo autor.

Isso porque, a situação narrada implica na incidência do instituto jurídico chamado
surrectio
, que permite a aquisição de determinado direito pelo decurso do tempo, em virtude da expectativa legítima criada em virtude do comportamento da outra parte.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

[...] 2. "
A doutrina e a jurisprudência desta Corte, à luz do dever de boa-fé objetiva e à proteção da confiança, reconhece a existência do instituto da surrectio, o qual permite aquisição de um direito pelo decurso do tempo, pela expectativa legitimamente despertada por ação ou comportamento
" (REsp 1.899.396/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 1º/7/2022, g.n.). 3. Hipótese na qual,
após o custeio do medicamento por tempo considerável, e sem oposição, a operadora negou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão do rol da ANS, resultando em comportamento contraditório violador da boa-fé objetiva. Particularidade que, de modo excepcional, autoriza a incidência do instituto da surrectio, permitindo a manutenção do custeio do tratamento
. 4. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.896.776/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4 T., j. 5.6.2023, DJe 13.6.2023.)

Sendo assim, parece claro que as provas produzidas conferem legitimidade à narrativa autoral de que vinha realmente recebendo tratamento médico domiciliar fornecido pela operadora de saúde, que foi suspenso sem justificativa legítima.

Nesse aspecto, registro que o Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados),
a medicação assistida (home care)
e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
” - (
STJ
; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min.
Ricardo Villas Boas Cueva
; DJ 1.6.2023 - destaquei).

Na hipótese dos autos, a impossibilidade de deslocamento do paciente e a gravidade do quadro clínico, associado ao fato de que o plano de saúde estava fornecendo de maneira regular o tratamento em favor do autor, faz com que deve ser mantida a obrigatoriedade de cobertura do atendimento domiciliar.

Nesse contexto, não se mostra excessivo rememorar que “
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

O fato do contrato de prestação de serviços supostamente afastar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para uso domiciliar não tem o condão de afastar a obrigação da empresa de saúde no caso concreto. Isso considerando que, de fato, em regra, a liberdade contratual torna lícita a cláusula que expressamente afasta o encargo de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Contudo, ainda que em regra essa disposição contratual seja válida, as especificidades do caso revelam sua abusividade, haja vista que descontinuar o medicamento pode gerar novamente sua internação. Logo, a alternativa da medicação domiciliar representa uma situação na qual a sua utilização é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe.

Isto é, na hipótese de não ser fornecido o remédio, o paciente sofreria piora no seu quadro clínico, com necessidade de tratamento na unidade de saúde, o que geraria elevados gastos ao plano e riscos ao paciente. Assim, ainda que em regra o plano não possua ônus de cobrir medicamentos para uso domiciliar, entendo que esse entendimento fica excepcionado no caso em que o tratamento médico evita a própria utilização da rede hospitalar, levando em conta ainda o fato de que o problema de saúde do agravado impede seu deslocamento.

O plano, no caso, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação do paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do remédio, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa. Nessa toada, tem-se por mantida a estabilidade atuarial do contrato de plano de saúde, que não se vê sobrecarregado pela incumbência de garantir um medicamento ao paciente que não tem a possibilidade de se deslocar livremente para receber o tratamento necessário.

Pensar de forma diversa, em última análise, obrigaria o autor a se deslocar duas vezes ao dia, todos os dias, à unidade de saúde para receber a medicação de que necessita, o que geraria risco à sua saúde, em especial pela clara dificuldade de deslocamento.

Neste ponto, destaco que a controvérsia já foi inclusive examinada por esta Egrégia Segunda Câmara Cível, que ao julgar agravo de instrumento (5012435-19.2023.8.08.0000), adotou entendimento no mesmo sentido que estou a externar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ATENDIMENTO DOMICILIAR POR PLANO DE SAÚDE. HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO POR PARTE DO PACIENTE. TRATAMENTO QUE ERA OFERECIDO REGULARMENTE PELA OPERADORA DE SAÚDE. NECESSIDADE DE ANÁLISE APROFUNDADA DE PROVAS. AGUARDAR INSTRUÇÃO. PERIGO REVERSO. AUSÊNCIA DE RISCO AO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE EVENTUAL RESSARCIMENTO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
A documentação acostada à inicial indica que o agravado é usuário do plano de saúde, estando demonstrada a dificuldade de locomoção do paciente diante da condição da sua perna, bem como a negativa do plano de saúde à solicitação e, ainda, a reclamação aberta perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Outrossim, os laudos médicos indicam de forma expressa a necessidade do tratamento
.

2)
A impossibilidade de deslocamento do paciente e a gravidade do quadro clínico, associado ao fato de que o plano de saúde estava fornecendo de maneira regular o tratamento, faz com que deve ser mantida a cobertura do atendimento domiciliar
.

3)
A manutenção de determinado tratamento médico não oferece risco ao plano de saúde, já que, quando muito, o que este pode vir a sofrer é dano patrimonial, o qual, na hipótese de posterior reversão da medida, pode ser objeto de ressarcimento
.

4) Está presente no caso o chamado “periculum in mora” inverso, isto é, o deferimento do efeito suspensivo ao presente recurso, no sentido de afastar a prestação do serviço de atendimento domiciliar ao paciente, tem o potencial de geração de dano irreversível manifestamente superior ao verificado em possível decisão de manutenção do tratamento.

5) Em situações como a dos autos, em que situações excepcionais podem compelir o plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, tais circunstâncias devem ser devidamente averiguadas quando do julgamento do mérito, considerando a necessidade de análise aprofundada de provas.

6) Recurso conhecido e desprovido.

(TJES. AI
5012435-19.2023.8.08.0000
, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Plenário Virtual: 29 de julho a 02 de agosto de 2024)

Dessa forma, o reembolso se faz necessário, pois as provas acostadas indicam que o autor não demonstrou nenhuma resistência à continuidade com o tratamento, em especial pelo fato de ter solicitado mais de uma vez a medida e, ainda, aberto reclamação perante a ANS.

Portanto, deve ser mantida a sentença no que diz respeito à determinação de retomada do tratamento domiciliar de que necessita o autor/apelado, em atenção aos laudos médicos juntados aos autos.

No que diz respeito aos danos materiais, a jurisprudência desta Corte é clara ao estabelecer que é necessário que o plano de saúde proceda reembolso das despesas do paciente quando realizados procedimentos em hospitais não credenciados, por ato irregular da operadora:

[...] 1.
A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ - EAREsp 1.459.849/ES). [...] (Data: 27/Jun/2024; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Número: 5000326-88.2021.8.08.0049; Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA)

[...] 2.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em plano de saúde coletivo é cabível apenas dentro dos limites estabelecidos na tabela do plano, salvo nos casos de urgência, inexistência de credenciados disponíveis ou recusa do hospital conveniado
. 3. No caso, não há comprovação de negativa do plano de saúde, apenas a escolha voluntária pelo atendimento fora da rede credenciada, o que restringe o reembolso aos limites do contrato. 4. Nas hipóteses de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação (STJ, AgInt no AREsp 1401686/SP). 5. O dano moral não se configura unicamente pela negativa de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, uma vez que não houve recusa indevida da operadora quanto à prestação do serviço. Assim, não há prova de conduta ilícita que gere direito a indenização por danos morais 6. Recurso parcialmente provido. (Data: 04/Oct/2024; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Número: 5002948-03.2021.8.08.0030; Magistrado: FERNANDA CORREA MARTINS)

[...] 3.
A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação do inciso VI do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como de urgência ou emergência do procedimento. Precedentes
. 4. O tratamento fora da rede credenciada não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque estas não restaram demonstradas, sendo legítima a negativa de reembolso nessa situação. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Data: 20/Oct/2023; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 5003769-54.2023.8.08.0024; Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS)

Logo, diante da negativa do plano de saúde em garantir o tratamento, associada à indisponibilidade de profissionais para cumprir a obrigação e, ainda, à gravidade e urgência do quadro clínico, tem-se típico caso em que deve ser mantida a condenação ao reembolso, de forma integral.

Trata-se do posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos em que se extrai de elucidativo precedente:

[...] 6.
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;
o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado
. 7. Hipótese em que,
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ. 3ª Turma. REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.11.2020. DJe. 1.12.2020)

Alega ainda a parte recorrente que o documento que embasou a condenação ao pagamento de R$24.884,00 a título de danos materiais - reembolso - não seria idôneo, por não estar assinado e, ainda, que haveria nulidade, considerando que não teria sido intimada para se manifestar sobre o “novo documento”.

Ocorre que, ao contrário do que pretende fazer crer a apelante, o contrato de prestação de serviços de enfermagem (ID 10615831) foi juntado aos autos na própria petição inicial, sendo que o referido documento está devidamente assinado pela parte contratada (PAULO HENRIQUE RABELO COUTINHO), pela contratante (JONATAS LIMA BRITO PEDRONI) e, ainda, por duas testemunhas (FABIOLA DE ABREU QUINTINO MOTTA e ELISAMA DOS SANTOS RODRIGUES).

Do mesmo modo, o fato do documento ter sido juntado aos autos pelo autor na exordial e não ter sido impugnado de forma específica na contestação de ID 10615847, afasta definitivamente a tese de nulidade por não intimação diante do “novo documento”.
Mesmo porque,
é pacífico o entendimento de que o reconhecimento de nulidade exige a demonstração de prejuízo:

[...]
Ausência de nulidade por não demonstração de prejuízo pela parte recorrente.
[...] (TJSP; AI 2207694-02.2023.8.26.0000; Ac. 17180444; Santos; Vigésima Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Mário Daccache; Julg. 25/09/2023; DJESP 03/10/2023; Pág. 3050)

[...]
Ademais, inexistindo demonstração de prejuízo sofrido, não há se falar em nulidade
.[...] (TJAP; ACCv 0050093-81.2015.8.03.0001; Câmara Única; Rel. Des. Gilberto Pinheiro; DJAP 29/09/2023; pág. 35)

No caso, a alegação genérica de que haveria necessidade de reconhecimento da nulidade, sem indicação dos efetivos prejuízos que supostamente advieram da medida, reforça a impossibilidade de atender a pretensão recursal.

Finalmente, quanto aos danos morais, melhor sorte não assiste à
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO;
sendo certo que houve falha na prestação do serviço, diante da indevida negativa de cobertura do tratamento domiciliar, o que causou abalo moral indenizável, porquanto extrapolados os limites do mero descumprimento contratual.

O autor experimentou transtornos óbvios em virtude do ocorrido, decerto que sua legítima expectativa de que o tratamento seria mantido pelo plano de saúde foi frustrada por conduta ilícita da apelante.
As angústias do apelado já são relevantes diante da sua debilitada situação de saúde, inclusive pela reduzida possibilidade de deslocamento, de forma que a contratação emergencial de outros serviços de
home care
indiscutivelmente ampliou suas aflições, em situação de dano extrapatrimonial.

Nesse caminhar, inclusive, já se manifestou o STJ:

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp 1962572/SP. QUARTA TURMA. Rel. Min. RAUL ARAÚJO, Data: 21/02/2022)

Assim, demonstrado o dano de cunho moral, a falha na prestação do serviço e o nexo de causalidade que os vincula, restam comprovados os requisitos para responsabilização civil da apelante, nos termos do art. 14 do CDC.

Acerca do
quantum
indenizatório, a quantia arbitrada deve levar em consideração o
critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ. AgInt no REsp 1608573/RJ. QUARTA TURMA. Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO. Data: 20/08/2019).

Ponderando as nuances do caso em testilha, concluo que a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais) se mostra suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

[...]
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida
, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional,
o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde
. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (Data: 21/Mar/2023; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 0015709-10.2019.8.08.0035; Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES)

[...]
4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado pelo juízo “a quo” até módico face aos precedentes deste TJES de modo que não comporta minoração. Precedentes.
5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES. 5022579-14.2022.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. 24/04/2024)

4. O c.
Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020); 5.
O quantum arbitrado na origem a título de danos morais – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – é razoável, estando em consonância com os precedentes deste e. Tribunal de Justiça
; 6. A fixação de juros e correção monetária constitui matéria de ordem pública, podendo ser fixada ou alterada ofício pelo Tribunal quando do julgamento do recurso, sem que isso implique reformatio in pejus. Precedente do c. STJ; 7. Em se tratando de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação. Precedente do c. STJ; 8. Recursos desprovidos. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca o termo inicial dos juros de mora dos danos morais. (Data: 03/Nov/2022; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 0003498-63.2020.8.08.0048; Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA)

Portanto, deve prevalecer a sentença que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

Ante o exposto, conheço da apelação interposta pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter hígida a sentença que
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a demandada a autorizar o fornecimento de serviço de
home care
e ao pagamento de R$24.884,00 a título de danos materiais e danos morais na importância de R$4.000,00.

Enfim, a teor do art. 85, §11º, do CPC, em face do não provimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 23/01/2025 às 17:04:16, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55163823012025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.