Tribunal: TJES
Processo: 5012248-36.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações Cíveis interpostas contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à obtenção de cobertura integral de tratamento pelo método ABA, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e terapia sensorial. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando solidariamente duas operadoras de plano de saúde à cobertura do tratamento conforme prescrição médica e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cooperativas Unimed possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) verificar a existência de falha na prestação dos serviços de saúde capazes de ensejar obrigação de cobertura integral do tratamento e indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se ao caso a teoria da aparência, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as cooperativas do Sistema Unimed, embora juridicamente distintas, são solidariamente responsáveis quando integram rede de atendimento compartilhado e contribuem para prestação defeituosa dos serviços ao consumidor.

4. A relação contratual com a Unimed originária e a execução do serviço pela Unimed local coexistiam no momento do ajuizamento da ação, o que reforça a legitimidade de ambas para integrarem o polo passivo.

5. A cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo as terapias prescritas em laudo médico, encontra respaldo na Resolução ANS nº 566/2022 e na Lei nº 14.454/2022, sendo ilícita a limitação de sessões imposta pelas operadoras.

6. As provas nos autos evidenciam condutas abusivas das operadoras, como ausência de autorização de sessões, oferta de terapia em grupo em desacordo com a prescrição médica e descontinuidade na prestação dos serviços, o que configura falha na prestação do serviço de saúde.

7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico impõe sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, ensejando indenização por danos morais.

8. O valor fixado em R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os critérios doutrinários e jurisprudenciais vigentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor quando integram rede de atendimento compartilhada, nos termos da teoria da aparência.

2. É abusiva a negativa de cobertura integral de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, com profissionais e frequência prescritos pelo médico assistente.

3. A recusa ou limitação indevida de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 20; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 03.04.2023, DJe 27.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1917340/AP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 06.03.2023, DJe 04.04.2023;
STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012248-36.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA e outros

APELADO: S. L. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações Cíveis interpostas contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à obtenção de cobertura integral de tratamento pelo método ABA, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e terapia sensorial. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando solidariamente duas operadoras de plano de saúde à cobertura do tratamento conforme prescrição médica e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cooperativas Unimed possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) verificar a existência de falha na prestação dos serviços de saúde capazes de ensejar obrigação de cobertura integral do tratamento e indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se ao caso a teoria da aparência, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as cooperativas do Sistema Unimed, embora juridicamente distintas, são solidariamente responsáveis quando integram rede de atendimento compartilhado e contribuem para prestação defeituosa dos serviços ao consumidor.

4. A relação contratual com a Unimed originária e a execução do serviço pela Unimed local coexistiam no momento do ajuizamento da ação, o que reforça a legitimidade de ambas para integrarem o polo passivo.

5. A cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo as terapias prescritas em laudo médico, encontra respaldo na Resolução ANS nº 566/2022 e na Lei nº 14.454/2022, sendo ilícita a limitação de sessões imposta pelas operadoras.

6. As provas nos autos evidenciam condutas abusivas das operadoras, como ausência de autorização de sessões, oferta de terapia em grupo em desacordo com a prescrição médica e descontinuidade na prestação dos serviços, o que configura falha na prestação do serviço de saúde.

7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico impõe sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, ensejando indenização por danos morais.

8. O valor fixado em R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo compatível com os critérios doutrinários e jurisprudenciais vigentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor quando integram rede de atendimento compartilhada, nos termos da teoria da aparência.

2. É abusiva a negativa de cobertura integral de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, com profissionais e frequência prescritos pelo médico assistente.

3. A recusa ou limitação indevida de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 20; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 03.04.2023, DJe 27.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 1917340/AP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 06.03.2023, DJe 04.04.2023;
STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5012248-36.2023.8.08.0024

APELANTES: UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: S.L.S / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO / UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelações Cíveis interpostas em razão da sentença de Id 14326165, em que o MM. Juiz da 11ª Vara Cível do Juízo de Vitória, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” ajuizada por S.L.S., devidamente representado por seu genitor, em face de Unimed Uberlândia Cooperativa Regional de Trabalho Médico e de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais de cobertura de tratamento no método ABA, incluindo acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e terapia sensorial, além de condenação por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

Extrai-se da exordial (Id 14325241) que o menor é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento no método ABA. Narra, ainda, que é usuário do plano de saúde ofertado pela Unimed Uberlândia, mas que em virtude de mudança de domicílio para o Estado do Espírito Santo, a responsável pela execução dos serviços médicos passou a ser a Unimed Vitória.

Assim, a Unimed executora vinha disponibilizando o tratamento do menor através da clínica credenciada denominada Felice, a qual, posteriormente foi descredenciada. Ocorre que as novas clínicas ofertadas pela Apelante não prestavam o serviço de forma integral, havendo falta de profissionais qualificados e de disponibilidade de horários, bem como de disciplinas essenciais ao tratamento do autor.

Pois bem. Presentes os pressupostos recursais, passo à análise conjunta das Apelações.

Em ambos os recursos (Ids 14326174 e 14326176), as operadoras de saúde argumentam, de forma respectiva, sua ilegitimidade passiva.

Para tanto, a Unimed Uberlândia afirma que o menor Apelado deixou de ser beneficiário desta cooperativa em junho de 2024, vinculando-se exclusivamente à Unimed Vitória, o que revela perda superveniente do objeto da demanda em face da primeira Apelante.

A Unimed Vitória, por sua vez, aduz que o autor não era nem usuário nem beneficiário da operadora capixaba quando do ajuizamento da ação, mas, sim, do plano de saúde oferecido pela Unimed Uberlândia.

De início, impende ressaltar que a primeira Apelante apenas se manifestou acerca do cancelamento contratual em sede de embargos de declaração (Id 14326169), interpostos contra a sentença em janeiro de 2025, meses após a suposta alteração, sem trazer aos autos qualquer prova de que o beneficiário tenha se desvinculado de uma das cooperativas para se vincular a outra.

Ainda que a mudança na contratação tenha ocorrido, fato é que no momento do ajuizamento da ação o menor era beneficiário da Unimed Uberlândia (Id 14325249), sendo executora dos serviços a Unimed Vitória.

Nesse sentido, o entendimento pacificado do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que aplica-se a teoria da aparência entre as unidades cooperativas ligadas à Unimed. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM' . EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.
1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e
(ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)
. 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).
O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1917340 AP 2021/0192846-9, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023)
Sem grifos no original

Isto posto, tem-se por verificada a legitimidade tanto da Unimed Uberlândia quanto da Unimed Vitória para figurarem no polo passivo da demanda, de modo que
afasto as preliminares suscitadas
.

No mérito, ambas as unidades cooperativas pugnam pela reforma da sentença argumentando ausência de falha na prestação de serviço, de modo que inexiste direito a reembolso ou de danos morais passíveis de indenização. Subsidiariamente, requerem a redução do
quantum
indenizatório.

Acerca do tema, é cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Com efeito, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecido como exemplificativo pela Lei n. 14.454/22, contempla a terapia pelo método ABA no tratamento do TEA, não permitindo que a operadora de saúde limite quantidade de sessões com terapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, em acordo à Resolução n. 566/2022 da ANS e à Lei n. 12.764/2012.

O laudo médico de Id 14325253 do neuropediatra que acompanha o infante aponta que: “
se faz necessário terapias de reabilitação com Fonoaudiologia com intervenção pelo método ABA (4 horas semanais), Terapia Ocupacional com ABA (4 horas semanais), terapia sensorial (4 horas/semana), psicologia (11 horas/semana), psicopedagogia (4 horas semanais), (...) de caráter contínuo individualizado
”.

No entanto, verifica-se que as operadoras de saúde reiteradamente dificultaram o acesso do menor ao tratamento da forma prescrita pelo médico assistente, conforme documento de Id 14325254, inclusive com episódios em que a Unimed Uberlândia deixou de liberar a quantidade de terapias correta e, em outros momentos, a Unimed Vitória deixou de liberar senha para autorização das sessões ocorrendo, ainda, de a clínica credenciada à Unimed executora promover sessões de terapia em grupo, apesar da clara indicação de que o tratamento do menor deveria dar-se de forma individualizada.

Assim, tem-se por ilegal e abusiva a conduta de ambas as unidades cooperativas ao impedir ou dificultar o acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente ao beneficiário, sendo devida, portanto, a indenização por danos morais, conforme jurisprudência da Corte Superior:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação
. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
“A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’”
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
Sem grifos no original

Acerca do
quantum
indenizatório a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do
quantum debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

Diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto,
entendo que o valor fixado pelo magistrado sentenciante, em R$8.000,00 (oito mil reais), é razoável e proporcional ao caso.

Por fim, ressalta-se que não houve condenação em reembolso de sessões pelo magistrado sentenciante, uma vez que a autora sequer fez esse pedido na peça inicial e, portanto, não há razão à insurgência da Unimed Vitória.

Logo, impositiva a manutenção da sentença para condenar, de forma solidária, ambas as unidades cooperativas da Unimed ao fornecimento do tratamento no método ABA conforme prescrito em laudo pelo médico assistente, sem limitação de sessões e à indenização por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais).

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS
interpostos por Unimed
Uberlândia Cooperativa Regional de Trabalho Médico e de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Via de consequência
, os ônus de sucumbência, que antes recaiam de forma recíproca entre autor e requeridos, passa a recair apenas sobre as Apelantes,
devendo ser majorados em 2% (dois por cento), totalizando 14% (quatorze por cento) sobre o valor da condenação, a serem pagos de forma solidária entre as operadoras de saúde.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Voto com o relator

Acompanho o judicioso voto de relatoria.