Tribunal: TJES
Processo: 5009763-97.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES SOLICITADOS POR MÉDICO NÃO COOPERADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação cível interposto contra sentença proferida nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória”, que determinou à ré a autorização e o custeio de exames prescritos por médico não cooperado e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) analisar a nulidade da sentença por alegada violação ao art. 489, § 1º, do CPC, sob o argumento de ausência de enfrentamento de tese essencial;
(ii) avaliar a abusividade da negativa de cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados, em sede de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da jurisprudência aplicável, bem como a configuração e o valor dos danos morais arbitrados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, incluindo o princípio da dialeticidade recursal, sendo rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade suscitada em contrarrazões.

A cláusula contratual que restringe a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente dos art's. 47 e 51, IV, do CDC, que determinam a interpretação mais favorável ao consumidor e reputam nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Embora o contrato não seja regulamentado pela Lei nº 9.656/98, aplica-se o CDC, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, cabendo verificar a abusividade de cláusulas limitativas.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece que a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médicos habilitados, independentemente de serem cooperados, configura prática abusiva, sobretudo quando os exames são necessários para a saúde do consumidor e estão cobertos pelo contrato.

A recusa indevida pela operadora justifica a condenação em danos morais, que são presumidos em casos de negativa de cobertura de plano de saúde.

O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 5.000,00) está em consonância com os precedentes jurisprudenciais e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que limita a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados é abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem excessiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A negativa indevida de cobertura médica caracteriza dano moral presumido, ensejando reparação.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de cláusulas abusivas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II; CPC/2015, art. 489, § 1º; CC, art. 398.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 608.

STJ, REsp 1843848/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 12.05.2020.

TJES, AC 0019792-68.2020.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, Segunda Câmara Cível, DJES 05.05.2022.

TJES, AI 035199009073, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, DJES 05.02.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009763-97.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES SOLICITADOS POR MÉDICO NÃO COOPERADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação cível interposto contra sentença proferida nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória”, que determinou à ré a autorização e o custeio de exames prescritos por médico não cooperado e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) analisar a nulidade da sentença por alegada violação ao art. 489, § 1º, do CPC, sob o argumento de ausência de enfrentamento de tese essencial;
(ii) avaliar a abusividade da negativa de cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados, em sede de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da jurisprudência aplicável, bem como a configuração e o valor dos danos morais arbitrados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, incluindo o princípio da dialeticidade recursal, sendo rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade suscitada em contrarrazões.

A cláusula contratual que restringe a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente dos art's. 47 e 51, IV, do CDC, que determinam a interpretação mais favorável ao consumidor e reputam nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Embora o contrato não seja regulamentado pela Lei nº 9.656/98, aplica-se o CDC, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, cabendo verificar a abusividade de cláusulas limitativas.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece que a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médicos habilitados, independentemente de serem cooperados, configura prática abusiva, sobretudo quando os exames são necessários para a saúde do consumidor e estão cobertos pelo contrato.

A recusa indevida pela operadora justifica a condenação em danos morais, que são presumidos em casos de negativa de cobertura de plano de saúde.

O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 5.000,00) está em consonância com os precedentes jurisprudenciais e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que limita a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados é abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem excessiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A negativa indevida de cobertura médica caracteriza dano moral presumido, ensejando reparação.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de cláusulas abusivas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II; CPC/2015, art. 489, § 1º; CC, art. 398.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 608.

STJ, REsp 1843848/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 12.05.2020.

TJES, AC 0019792-68.2020.8.08.0024, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, Segunda Câmara Cível, DJES 05.05.2022.

TJES, AI 035199009073, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, DJES 05.02.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º
5009763-97.2022.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
S
:
LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO, KAMILA DE JESUS BRAGATTO NASCIMENTO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença id. 9700301, integrada em id. 9700317, do juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória”, acolheu o pedido autoral, determinando à ora ré que autorize e custeie os exames descritos na inicial, ratificando os termos da decisão que concedeu a tutela de urgência, obstando a negativa de exames e procedimentos para realização em estabelecimentos da sua rede credenciada, ainda que prescritos por médicos não cooperados. Ademais, o juízo
a quo
condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser rateado pelos membros do grupo familiar, que será acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54 STJ), isto é data da negativa, e correção monetária a partir do arbitramento (S. 362 do STJ). Por fim, a sentença condenou a ora ré em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC/15.

A apelante aduz que a sentença seria nula, eis que não teria enfrentado o principal fundamento da defesa da ré, qual seja, a escolha pelos consumidores em se manter num plano não regulamentado, o que seria essencial para, então, averiguar a obrigação da ora ré em autorizar e custear os exames sob discussão. Assim, defende que a sentença

desrespeita frontalmente o art. 489, § 1º do CPC.

Prosseguindo, a recorrente argumenta, quanto ao mérito propriamente dito, que agiu no estrito cumprimento de um dever legal quanto à negativa dos exames em questão, vez que solicitados por médico particular, em contraposição ao disposto no contrato vigente entre as partes. Esclarece que os ora autores mantém com contrato não adaptado à Lei 9.656/98 por livre escolha. Argumenta, ainda, que não estaria obrigada a autorizar e custear ditos exames, que reputa por eletivos. Ainda, aponta que a condenação em indenização por danos morais seja reformada ante a inexistência de danos no caso concreto, ou, subsidiariamente, que o valor arbitrado a este título seja minorado.

Por fim, pugna pela reforma da sentença, rejeitando-se o pedido autoral.

Contrarrazões em id. 9700307, na qual se argui preliminar de violação à dialeticidade recursal, eis que a controvérsia posta para julgamento nestes autos não tem nenhuma relação com a matéria decidida pelo Tribunal da Cidadania relacionada à taxatividade do rol da ANS, e muito menos com o fato do plano ser ou não ser regulamentado. Quanto ao mérito, refutou a tese recursal e pugnou pelo seu desprovimento.

Oportunizada a manifestação quanto à preliminar (id. 9737538), a apelante peticionou em id. 10015986, refutando-a.

Pois bem.

(
PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE
RECURSAL)

Arguiu-se em contrarrazões a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, por ter a apelação abordado matérias que não estariam contempladas na sentença apelada, razão pela qual não deveria ser dito recurso conhecido.

Não obstante, da simples análise das razões recursais verifico não assistir razão à parte apelada. E assim o digo, porque a parte recorrente insurgiu-se quanto aos fundamentos de fato e de direito do julgado, que embasam o inconformismo.

Apesar da menção
en passant
no recurso de apelação sobre a taxatividade do rol da ANS, após uma leitura atenta se verifica que tal não é a matéria de efetiva irresignação recursal. E, por isso, entendo que tal não é suficiente para configurar vício passível de não conhecimento, ainda que parcial, deste recurso.

Já com relação à questão do plano dos apelados ser ou não ser regulamentado, a questão foi objeto de apreciação na sentença, pelo que inexiste mácula neste tocante em relação à irresignação recursal acerca da interpretação do magistrado
a quo
sobre a matéria.

É dizer, as razões do recurso possuem congruência lógica com a decisão combatida, razão pela qual deverá aquele ser recebido. Sobre o tema, cito:

PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. RAZÕES REITERADAS DE RECURSO ANTERIOR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO. VIABILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. 1. O Tribunal mineiro não conheceu da Apelação ajuizada pela parte alegando que, "quanto ao mérito da demanda, foram apenas copiados os termos dos embargos à execução (...), argumentando-se que a sentença não foi acertada" (fl. 933, e-STJ). Entendeu, com isso, estar ferido o princípio da dialeticidade. 2. Porém,
conforme orientação do STJ, "a repetição dos argumentos declinados na inicial ou na peça de defesa não é motivo bastante para inviabilizar o conhecimento da apelação quando estiver nítido o interesse de reforma da sentença, conforme ocorreu no caso em exame"
(AgInt no AREsp 976.892/GO, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 29/8/2017). 3.
"Repetir, na apelação, os argumentos já lançados na petição inicial ou na contestação não representa, por si só, obstáculo ao conhecimento do recurso, nem ofensa ao princípio da dialeticidade. Precedentes."
(AgInt no AREsp 980.599/SC, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 2/2/2017). 4. Recurso Especial provido, determinando-se que o Tribunal estadual conheça da Apelação ajuizada. (STJ - REsp: 1843848 MG 2019/0312924-8, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 05/12/2019, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2020)

Sendo assim,
rejeito
a preliminar
suscitada em contrarrazões, pelo que, por entender presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade,
conheço do recurso
.

É como voto.

(MÉRITO)

A apelante sustenta que não se aplica ao contrato de plano de saúde em tela as regras contidas na Lei n. 9.656/98, devendo prevalecer o quanto pactuado entre as partes no tocante à cobertura acerca da prestação dos serviços de assistência médica, hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia.

Nesse contexto, defende que os apelados ao realizarem consultas médicas com profissionais não credenciados ou não integrantes da rede Unimed (médicos particulares), não fazem
jus
proceder com a transcrição de requisição de exames e procedimentos para que sejam realizados e cobertos pela rede própria ou credenciada da operadora, nos termos da cláusula VI, item 6.3 do contrato firmado, que se encontra assim redigida:

“Cláusula VI – Serviços assegurados (Assistência médica, hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia). [...] 6.3 – A UNIMED assegura aos usuários, nos termos deste contrato, os seguintes serviços auxiliares de diagnóstico e terapia,
exclusivamente quando solicitados por médicos cooperados
: a) análises clínicas; b) exames anatomopatológicos e citológicos, exceto necropsia; c) eletrocardiograma convencional; d) eletroencefalograma convencional; e) endoscopia; f) espirometria; g) exames radiológicos; h) exames e testes oftalmológicos; i) exames e testes otorrinolaringológicos; j) exames e testes alergológicos; l) teste ergométrico; m) ultrassonografia (uma por ano por patologia); n) hemodiálise [...]”

Contudo, entendo que não obstante a Lei n° 9.656/98 seja inaplicável ao contrato em questão, pois celebrado anteriormente e não adaptado, na esteira do que decidido pelo egrégio Supremo Tribunal Federal na ADI n° 1931, a avença está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, tal orientação se encontra pacificada no âmbito do egrégio STJ, conforme Enunciado da Súmula 608, que contém o seguinte teor:

“
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ademais, o art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Já art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, reputa por nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Diante do exposto, conclui-se não ter plausibilidade a alegação de que a autorização de exames imporiam algum desequilíbrio contratual em desfavor da operadora tão somente por terem sido solicitados por profissionais médicos não cooperados, sendo certo que os mesmos exames poderiam ser solicitados de igual forma pelos profissionais integrantes da rede Unimed, diante do quadro clínico apresentado pelos recorridos.

Ademais, tais exames são devidamente cobertos pelo plano contratado, não havendo qualquer óbice, portanto, para que sejam cobertos pela apelante, nos moldes da sentença, a qual deve ser mantida neste tocante.

Nesse sentido, há precedentes desta Corte. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito.
Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ . (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
4. As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5. Recurso conhecido e improvido.(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199009073, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – RISCO DE VIDA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PLANO NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO - IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO EM GRAU RECURSAL – PREJUÍZOS A PARTE AGRAVADA – VEDAÇÃO LEGAL - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1

- Do contexto dos autos extrai-se a necessidade de tratamento médico apresentado como indispensável a manutenção da vida do recorrido, sendo preponderante a inclinação ao direito à vida no sopesar dos temas apresentados em julgamento. 2 –
Ainda que não regulamentado o plano assinado pelo requerido, o CDC, segundo precedentes desta corte aplica-se ao contexto dos autos, resguardando o consumidor a luz de cláusulas abusivas.
3 - Em respeito a irreversibilidade do provimento liminar em desfavor do consumidor, no atual cenário devem ser aquilatados os possíveis prejuízos advindos da retirada do medicamento prescrito, sem qualquer outra prova em sentido contrário, como impõe o art. 373, “caput”. 4 – Recurso de Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (Tribunal de Justiça do Espírito Santo. Quarta Câmara Cível. Agravo de Instrumento nº 5004206-75.2020.8.08.0000. Relator Des. Walace Pandolpho Kiffer. Data: 04/04/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – POSSIBILIDADE DE CONTROLE A PARTIR DAS LEIS CONSUMERISTAS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – OBRIGATORIEDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1
.
O contrato de prestação de serviços assistenciais ao qual a agravada aderiu foi celebrado em 14.10.1997, ou seja, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, de modo que a referida lei não se aplica ao presente caso.
2.
No julgamento da ADI 1931, em fevereiro do ano de 2018, o Eminente Ministro Relator Marco Aurélio do Excelso Supremo Tribunal Federal, entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela sua regulamentação, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal.
3.

Mesmo nos casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, inexiste óbice à verificação de abusividades com base no CDC, por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC.
4.
Quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio da
pacta sunt servanda
encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (arts.
1º
, inciso III e 5º,
caput,
da CF/88
).
5.

Em relação ao fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, o Tribunal da Cidadania tem concluído que a exclusão de obrigatoriedade é lícita, desde que não se trate de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, medicação assistida e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
6.

Considerando que o medicamento pleiteado pela agravada insere-se, justamente, na exceção mencionada pelo precedente, qual seja, medicamento de uso ambulatorial, o seu fornecimento pelo plano de saúde é medida que se impõe, inclusive porque, além disso, o referido medicamento está inserido no rol de tratamento de fornecimento obrigatório da ANS.
7.

Recurso desprovido. (Tribunal de Justiça do Espírito Santo. Terceira Câmara Cível. Agravo de Instrumento nº 0020610-59.2020.8.08.0011. Relator Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho. Data: 30/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A irresignação da parte com a conclusão exarada pelo Magistrado não se confunde com a negativa de prestação jurisdicional, notadamente quando o julgador tem liberdade para examinar as provas constantes nos autos de acordo com sua compreensão do caso concreto. 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei nº 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes
. 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC 0019792-68.2020.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Julg. 12/04/2022; DJES 05/05/2022)

Conclusão do exposto é ser irretocável a conclusão do magistrado
a quo
neste tocante.

E, como tal, inclusive, foi expressamente consignado na sentença, o caso é de afastamento de plano da alegação de nulidade da mesma por ofensa ao art. 489, § 1º do CPC.

Prosseguindo, quanto à condenação em indenização por danos morais, mais uma vez sem razão a recorrente.

Isso porque, consoante precedentes deste E. tribunal de Justiça, a recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de procedimentos cobertos caracteriza danos morais passíveis de responsabilização objetiva.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra,

a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral
, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. II -
Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ.
III - Apelo conhecido e não provido.
(
Data: 30/Sep/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0021972-53.2018.8.08.0048, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Provas em geral).

E, ainda que se possa debater eventual configuração de abalo psíquico do paciente no caso de negativa de exames - que considero presumida por caracterizar verdadeiro sentimento de impotência de cidadão que busca os cuidados prematuros de sua saúde - por certo que houve desvio produtivo a justificar a condenação.

Quanto ao valor, verifico que a parca condenação na monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser dividida entre as partes demandantes, mostra-se razoável perante o patamar que vem sendo jurisprudencialmente construído no âmbito deste E. Tribunal com base em casos de negativa de cobertura.

Vale citar:

A
PELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA – CANCELAMENTO INDEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. A
negativa de cobertura
de cirurgia previamente autorizada pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito, ainda mais quando a beneficiária é idosa e necessita do procedimento de forma emergencial. 2. A inobservância do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige prévia notificação do consumidor sobre o cancelamento do plano após inadimplência superior a 60 dias, torna o cancelamento indevido, resultando em abalo moral indenizável. 3.

O valor de R$5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com o entendimento jurisprudencial deste sodalício.
4. Recurso conhecido e desprovido.
(
Data: 06/Dec/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5013910-69.2022.8.08.0024, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Interpretação / Revisão de Contrato)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação de fornecimento de tratamento com pedido de indenização por danos morais, em que a operadora do plano de saúde foi condenada a custear o tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A
negativa de cobertura

com base na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, uma vez que o rol é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo dever do plano de saúde garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissional médico habilitado. 3. A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo
o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso
, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora. 4. Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida. (Data: 23/Oct/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5010364-06.2022.8.08.0024, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Práticas Abusivas)

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso.

Consectário do exposto, majoro os honorários em 2% sobre a base fixada em primeiro grau.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar
, integralmente,
a douta relatoria.

É como voto.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009763-97.2022.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:
LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO, KAMILA DE JESUS BRAGATTO NASCIMENTO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

PEDIDO DE VISTA
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO DE VISTA

Eminentes Pares, os autos cuidam de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da Sentença do juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória”, acolheu o pedido autoral, determinando à Agravante que autorize e custeie os exames descritos na inicial, ratificando os termos da decisão que concedeu a tutela de urgência, obstando a negativa de exames e procedimentos para realização em estabelecimentos da sua rede credenciada, ainda que prescritos por médicos não cooperados.

Na Sentença objurgada o Magistrado também condenou a empresa apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser rateado pelos membros do grupo familiar, acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (data da negativa), e correção monetária a partir do arbitramento.

O Eminente Relator, Desembargador Robson Luiz Albanez, proferiu voto no sentido de:

(i) rejeitar a preliminar suscitada em contrarrazões por entender presentes os pressupostos objetivos e subjetivos para a admissibilidade do recurso;

(ii) e, no mérito, negar provimento ao Apelo.

Pedi vista dos autos para analisá-los com maior acuidade e, após a devida apreciação, não vislumbro motivos para divergir do voto condutor.

Portanto, sem maiores delongas, acompanho integralmente o voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator.

É como voto.