Tribunal: TJES
Processo: 5009083-19.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-01-14

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARECER DA JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

1)
A agravada apresenta quadro clínico álgico, sem resposta ao tratamento não invasivo, com limitações funcionais de movimento e oclusão de mandíbula (ATM).

2)
Conquanto não se ignore que a conveniência da indicação do tratamento seja de competência do médico assistente, nos moldes do Código de Ética Médica, a relevante divergência entre a pretensão da agravada e os pareceres da operadora de saúde e da junta médica ilide a obrigatoriedade de custeio.

3)
Os elementos coligidos não são capazes de demonstrar a urgência ou emergência médica à intervenção cirúrgica, haja vista que a documentação adunada ao exórdio é referente ao ano de 2023, a se revelar possível e recomendada a prévia avaliação técnica no curso da instrução processual.

4) Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009083-19.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

AGRAVADO: TATYARA TOZI OLIVEIRA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARECER DA JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

1)
A agravada apresenta quadro clínico álgico, sem resposta ao tratamento não invasivo, com limitações funcionais de movimento e oclusão de mandíbula (ATM).

2)
Conquanto não se ignore que a conveniência da indicação do tratamento seja de competência do médico assistente, nos moldes do Código de Ética Médica, a relevante divergência entre a pretensão da agravada e os pareceres da operadora de saúde e da junta médica ilide a obrigatoriedade de custeio.

3)
Os elementos coligidos não são capazes de demonstrar a urgência ou emergência médica à intervenção cirúrgica, haja vista que a documentação adunada ao exórdio é referente ao ano de 2023, a se revelar possível e recomendada a prévia avaliação técnica no curso da instrução processual.

4) Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele dar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009083-19.16.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 03/12/2024

R E L A T Ó R I O

A SRA. DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS (RELATORA):-

Cuida-se de
agravo de instrumento
, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale
(Id. 8986483), ver reformada a r. decisão interlocutória de Id. 45190480 que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora proceda à autorização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, devendo ainda fornecer os materiais solicitados.

Irresignada, sustenta a agravante, em síntese: i) inexistência de urgência que justifique a imediata realização do procedimento; ii) não estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC; iii) há perigo de dano inverso; iv) imprescindibilidade da prova técnica; iv) parecer da junta médica pela não realização do procedimento, conforme Resolução nº 424/2017 da ANS; v) inaplicabilidade do CDC aos planos administrados por entidades de autogestão.

A decisão de Id. 9116181 atribuiu efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 9591605).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 27 de agosto de 2024.

*

A SRA. DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Com a palavra a advogada pelo prazo regimental.

*

A SRA. ADVOGADA NATÁLIA FRACALOSSI MAIA:-

Gostaria de cumprimentar Vossas Excelências na pessoa da Relatora Desembargadora Vânia Massad Campos, doutor Procurador de Justiça, servidores, advogados e demais presentes. Boa tarde.

Excelências, estamos diante de uma demanda em que a parte recorrida busca que a recorrente autorize, e custeie “o procedimento cirúrgico de artroplastia para luxação recidivante da ATM e osteotomia alvéolo palatinas, bem como os exatos materiais cirúrgicos indicados e materiais especiais, além da condenação da operadora de saúde no pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral.

Trata-se de um caso de simples análise e serei breve na minha explicação!

Em decisão liminar, o douto Juízo de Primeiro Grau deferiu o pedido, eis que entendeu que havia probabilidade do direito, por se tratar de questão de saúde, e que não haveria perigo de irreversibilidade da decisão.

Em sede de agravo de instrumento, o PASA sustentou:

1) Inexistência da urgência do ato cirúrgico, já que a cirurgia pretendida havia sido indicada há mais de um ano antes do ajuizamento da ação.

2)Existência de divergência técnica, uma vez que a junta médica entendeu não existir justificativa para a abordagem pretendida.

3) Eminente risco de irreversibilidade da tutela, vez que a realização da cirurgia impossibilitaria a realização de uma perícia médica, capaz de comprovar a real necessidade da realização do procedimento.

Em decisão nestes autos, o efeito suspensivo foi deferido pelo então, douto Desembargador Relator, no qual destaco os seguintes trechos:

“O médico desempatador, terceiro isento sem relação às partes, elabora parecer fundamentado pela não recomendação do procedimento, reputada a ausência das alterações articulares. A relevante divergência entre a pretensão da Agravada e os pareceres da operadora de saúde e junta médica, e a ausência de urgência e emergência médica à intervenção cirúrgica, haja vista que a documentação adunada ao exórdio é referente ao ano de 2023, a se revelar possível e recomendada a prévia avaliação técnica no curso da instrução processual”.

Pois bem, a respeitável decisão de Primeiro Grau merece ser reformada.

A decisão ora recorrida, deferiu a tutela de urgência com base na suposta existência de probabilidade do direito, por se tratar de questão de saúde, e a ausência de perigo de irreversibilidade da decisão.

Ocorre que, como demonstrado nas razões do presente recurso, estão ausentes os requisitos autorizadores da liminar, quais sejam, a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nos autos originários não restou demonstrado pela Agravada, então requerente, a urgência que justificasse a tutela outrora pleiteada.

Excelências, quanto ao perigo de dano, ou risco ao resultado útil do processo, os laudos médicos apresentados pela Agravada que fundamentam o pedido liminar, que constam a indicação da cirurgia, são datados de maio de 2023, sendo que a presente ação somente foi ajuizada em junho de 2024.

Ou seja, a demanda foi ajuizada após mais de um ano da confecção do laudo médico. Durante todo esse tempo, a requerente possuía os laudos que indicavam a cirurgia pretendida, mas optou por ajuizar a demanda somente um ano e dois meses depois.

Claramente, não há perigo da demanda em aguardar uma sentença de mérito.

Assim, ainda que a Agravada possua a indicação cirúrgica ora pretendida, há que se esclarecer que não existe urgência ou emergência, que justifique a concessão da tutela de urgência: - Primeiro, porque em nenhum dos laudos médicos apresentados pela Agravada constam a menção de alguma urgência ou emergência do procedimento. - Segundo, porque estes foram emitidos mais de um ano antes do ajuizamento da ação.

Cronologicamente, não há qualquer risco iminente que justifique uma liminar.

A tutela de urgência pressupõe a existência de uma situação de risco iminente ou dano irreparável. No caso em tela, a demora de mais de um ano para a propositura da ação, não demonstra a existência de tal urgência. O próprio comportamento da Agravada revela que não há risco de dano iminente que justifique a concessão da tutela.

Não há também a probabilidade do direito, e também está claro o perigo da demora inversa, conforme será demonstrada adiante.

A junta médica instaurada para dirimir o imbróglio a dar solução ao caso da Agravada, conclui que não existem alterações articulares que justifiquem a realização da cirurgia proposta.

Assim, diante da inexistência de urgência da decisão da junta médica, contrária aos laudos apresentados pela então requerente, mostra-se claro que a questão deve ser dirimida por perícia a ser produzida nos autos originários.

Como dito, considerando que há clara divergência documental nos autos, (laudo particular da agravada e o resultado da junta médica), tem-se claramente um perigo de dano inverso, pois, uma vez que deferida liminarmente a cirurgia pleiteada, inexistirá objeto para realização da perícia médica, que está sendo requerida nos autos originários, tão necessária para a completa avaliação da situação e confirmação dos danos alegados.

Sabe-se que a realização da cirurgia antes da devida instrução probatória, causaria um prejuízo irreparável ao processo, visto que culminaria em um cerceamento de defesa do Agravante, e perda do objeto da prova.

A realização de um procedimento não urgente, em sede de tutela, frustraria qualquer possibilidade posterior de perícia, visto que o objeto da prova já estaria integralmente alterado, havendo evidente cerceamento de defesa para a Agravante.

Ou seja, no caso em exame, há indícios suficientes de que a cirurgia não precisa ser realizada com urgência, ou seja, em sede liminar, pelo contrário, pode e deve esperar a conclusão final do processo, uma vez que no presente caso, faz-se imprescindível a realização da perícia médica.

Dessa forma, pugna-se pelo provimento do recurso, para reformar a r. decisão agravada, para indeferir o pedido liminar, ao menos, até a realização da perícia, que será realizada nos autos originários.

Agradeço a atenção de Vossas Excelências e, mais uma vez, uma excelente tarde a todos!

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS (RELATORA):-

Adoto o relatório do eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Segundo se depreende, a agravada apresenta quadro clínico álgico, sem resposta ao tratamento não invasivo, com limitações funcionais de movimento e oclusão de mandíbula (ATM).

Conflagrada a divergência técnico-assistencial sobre a necessidade de intervenção cirúrgica, a operadora de saúde submetera a matéria à avaliação de junta médica composta para tal finalidade, a teor do que dispõe a Resolução Normativa 424/2017 da ANS:

Art. 6º
As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.

§ 4º
O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Emerge dos autos que o médico desempatador – terceiro isento sem relação com as partes – elaborou parecer fundamentado pela
não recomendação do procedimento
(Id. 46822057), reputada a ausência de alterações articulares que justificassem a abordagem cirúrgica de alto custo.

Conquanto não se ignore que a conveniência da
indicação
do tratamento seja de competência do médico assistente, nos moldes do Código de Ética Médica, a
relevante divergência
entre a pretensão da agravada e os pareceres da operadora de saúde e da junta médica ilide a obrigatoriedade de custeio, razão pela qual a decisão
a quo
comporta reforma.

Ademais, os elementos coligidos não são capazes de demonstrar a urgência ou emergência médica à intervenção cirúrgica, haja vista que a documentação adunada ao exórdio é referente ao ano de 2023, a se revelar possível e recomendada a prévia avaliação técnica no curso da instrução processual.

Portanto, a inexistência do
periculum in mora
obsta a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto não preenchidos os requisitos autorizadores do art. 300 do CPC.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou provimento.

É como voto.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Acompanho o voto de Relatoria.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

swa*

DATA DA SESSÃO:- 10/12/2024

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Na sessão pretérita desta Primeira Câmara, a eminente Relatora apresentou proposição de voto para dar provimento ao recurso da operadora de plano de saúde a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência consistente na cirurgia denominada artroplastia para luxação recidivante da ATM e osteotomia alvéolo palatinas.

Em sequência de julgamento, a culta
Desembargadora Janete Vargas Simões ACOMPANHOU
referida proposição de voto.

Em seguida, pedi vista dos autos para melhor análise do caso.

Analisando os autos, especialmente os fundamentos utilizados para reforma da decisão, destaco que neste momento sem um conjunto probatório mais farto a conduzir no deferimento da medida, entendo por bem em acompanhar com o desfecho alcançado pela Relatora.

Portanto, sem mais delongas,
ACOMPANHO
na íntegra o voto da Relatora para
DAR PROVIMENTO
do recurso.

É como voto

*

* *

swa*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Adoto o relatório do eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

S
egundo se depreende, a agravada apresenta quadro clínico álgico, sem resposta ao tratamento não invasivo, com limitações funcionais de movimento e oclusão de mandíbula (ATM).

Conflagrada a divergência técnico-assistencial sobre a necessidade de intervenção cirúrgica, a operadora de saúde submetera a matéria à avaliação de junta médica composta para tal finalidade, a teor do que dispõe a Resolução Normativa 424/2017 da ANS:

Art. 6º
As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.

§ 4º
O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Emerge dos autos que o médico desempatador – terceiro isento sem relação com as partes – elaborou parecer fundamentado pela
não
recomendação
do procedimento
(Id. 46822057), reputada a ausência de alterações articulares que justificassem a abordagem cirúrgica de alto custo.

Conquanto não se ignore que a conveniência da
indicação
do tratamento seja de competência do médico assistente, nos moldes do Código de Ética Médica, a
relevante divergência
entre a pretensão da agravada e os pareceres da operadora de saúde e da junta médica ilide a obrigatoriedade de custeio, razão pela qual a decisão
a quo
comporta reforma.

Ademais, os elementos coligidos não são capazes de demonstrar a urgência ou emergência médica à intervenção cirúrgica, haja vista que a documentação adunada ao exórdio é referente ao ano de 2023, a se revelar possível e recomendada a prévia avaliação técnica no curso da instrução processual.

Portanto, a inexistência do
periculum in mora
obsta a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto não preenchidos os requisitos autorizadores do art. 300 do CPC.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 03/12/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior
: Respeitosamente, peço vista.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento
n.
5009083-19.2024.8.08.0000

Agravante
:

Pasa Plano de Assistência a Saúde do Aposentado da Vale

Agravado
:
Tatyara Tozi Oliveira

Relatora:
Desembargador
a

Vânia Massad Campos

1º Vogal: Desembargadora
Janete Vargas Simões

2
º Vogal - Voto Vista: Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior

Sessão do dia
10
.
12
.2024.

VOT
O
VISTA

Senhor Presidente,
eminentes Pares.

Na sessão
pretérita
desta Primeira Câmara,
a
eminente Relator
a

apresentou proposição
de
voto p
ara

dar

provimento
a
o recurso
da operadora de plano de
saúde a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência consistente na cirurgia denominada artroplastia para luxação recidivante da ATM e osteotomia alvéolo palatinas
.

Em sequência de julgamento,
a culta

Desembargador
a

Janete Vargas Simões

ACOMPANHOU
referida proposição de voto.

Em seguida,
pedi vista dos autos para melhor análise do caso
.

A
nalisando os autos,
especialmente
o
s
fundamentos utilizados para
reforma
da decisão, destaco que
neste momento sem um conjunto probatório mais farto a conduzir no deferimento da medida, entendo por bem em acompanhar com
o desfecho alcançado pel
a
Relator
a
.

P
ortanto,
sem mais delongas,

ACOMPANHO

na íntegra
o voto d
a
Relator
a

para
DAR

PROVIMENTO
do recurso.

É

como voto.

Sessão de 03.12.2024

Voto: Acompanho o eminente relator.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões