Tribunal: TJES
Processo: 0022666-80.2007.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Práticas Abusivas; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-08-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NO EXTERIOR. URGÊNCIA DO CASO. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NO BRASIL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de despesas médicas realizadas no exterior e de indenização por danos morais, no contexto de tratamento oncológico pediátrico urgente não disponível no Brasil. O juízo de origem entendeu que os procedimentos realizados nos Estados Unidos não diferiam daqueles já aplicados no Brasil e, com base na perícia judicial, negou o reembolso e a indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas no exterior, diante da alegada inexistência de tratamento equivalente no Brasil, encontra respaldo contratual; (ii) estabelecer se tal negativa, diante do contexto emergencial e da perda do filho da autora, enseja compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato e o regulamento da CASSI autorizam o reembolso de 50% das despesas com tratamento médico no exterior quando comprovada a inexistência ou insuficiência de recursos no país, dispensando autorização prévia nos casos de urgência, desde que haja posterior apresentação de documentação comprobatória.

4. A documentação médica juntada aos autos, incluindo pareceres de especialistas renomados indica que à época dos fatos não havia, no Brasil, disponibilidade de técnicas inovadoras como a ressonância magnética intraoperatória e a análise molecular de tumor fresco.

5. A autora comunicou previamente a CASSI sobre a situação emergencial e apresentou os documentos exigidos após o tratamento, cumprindo os requisitos excepcionais previstos no regulamento da operadora de saúde.

6. O fato de os tratamentos inovadores não terem sido efetivamente realizados decorreu da rápida piora do quadro clínico do menor, e não de escolha da autora, o que não afasta o direito ao reembolso diante da comprovada indicação médica da necessidade do tratamento fora do país.

7. A negativa de cobertura, em contexto de emergência e sofrimento extremo, contrariou o princípio da boa-fé objetiva e ensejou abalo moral indenizável, conforme precedentes jurisprudenciais citados.

8. A perícia judicial, realizada anos após os fatos, não é vinculante para o julgador, sobretudo quando contrastada com laudos e depoimentos médicos contemporâneos, que embasaram a decisão da autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A cláusula contratual que exige autorização prévia para reembolso de despesas médicas no exterior pode ser excepcionada em situações de urgência, desde que haja posterior apresentação da documentação exigida.

2. A rápida evolução clínica que impede a realização de tratamentos inovadores indicados previamente não afasta o direito ao reembolso quando comprovada a inexistência, à época, de alternativas equivalentes no país.

3. A negativa de cobertura em contexto emergencial e de ausência comprovada de recursos terapêuticos no Brasil viola a boa-fé objetiva e gera direito à indenização por danos morais.

___________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, incs. XXXII e XXXV; CC, arts. 186, 421 e 422; CPC, art. 487, I; CDC, arts. 6º, III, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Ap Cív nº 5022447-79.2022.8.08.0048, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 23.02.2024; TJES, Ap Cív nº 0029671-75.2015.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, j. 01.06.2023; TJES, Ap Cív nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 01.12.2023; TJMG, Ap Cív nº 0052176-82.2010.8.13.0481, Rel. Des. José Marcos Vieira, 16ª Câmara Cível, j. 10.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0022666-80.2007.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARCIA VALENTIM ASSUNCAO

APELADO: CASSI ES CAIXA DE ASSIST DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NO EXTERIOR. URGÊNCIA DO CASO. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NO BRASIL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de despesas médicas realizadas no exterior e de indenização por danos morais, no contexto de tratamento oncológico pediátrico urgente não disponível no Brasil. O juízo de origem entendeu que os procedimentos realizados nos Estados Unidos não diferiam daqueles já aplicados no Brasil e, com base na perícia judicial, negou o reembolso e a indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas no exterior, diante da alegada inexistência de tratamento equivalente no Brasil, encontra respaldo contratual; (ii) estabelecer se tal negativa, diante do contexto emergencial e da perda do filho da autora, enseja compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato e o regulamento da CASSI autorizam o reembolso de 50% das despesas com tratamento médico no exterior quando comprovada a inexistência ou insuficiência de recursos no país, dispensando autorização prévia nos casos de urgência, desde que haja posterior apresentação de documentação comprobatória.

4. A documentação médica juntada aos autos, incluindo pareceres de especialistas renomados indica que à época dos fatos não havia, no Brasil, disponibilidade de técnicas inovadoras como a ressonância magnética intraoperatória e a análise molecular de tumor fresco.

5. A autora comunicou previamente a CASSI sobre a situação emergencial e apresentou os documentos exigidos após o tratamento, cumprindo os requisitos excepcionais previstos no regulamento da operadora de saúde.

6. O fato de os tratamentos inovadores não terem sido efetivamente realizados decorreu da rápida piora do quadro clínico do menor, e não de escolha da autora, o que não afasta o direito ao reembolso diante da comprovada indicação médica da necessidade do tratamento fora do país.

7. A negativa de cobertura, em contexto de emergência e sofrimento extremo, contrariou o princípio da boa-fé objetiva e ensejou abalo moral indenizável, conforme precedentes jurisprudenciais citados.

8. A perícia judicial, realizada anos após os fatos, não é vinculante para o julgador, sobretudo quando contrastada com laudos e depoimentos médicos contemporâneos, que embasaram a decisão da autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A cláusula contratual que exige autorização prévia para reembolso de despesas médicas no exterior pode ser excepcionada em situações de urgência, desde que haja posterior apresentação da documentação exigida.

2. A rápida evolução clínica que impede a realização de tratamentos inovadores indicados previamente não afasta o direito ao reembolso quando comprovada a inexistência, à época, de alternativas equivalentes no país.

3. A negativa de cobertura em contexto emergencial e de ausência comprovada de recursos terapêuticos no Brasil viola a boa-fé objetiva e gera direito à indenização por danos morais.

___________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, incs. XXXII e XXXV; CC, arts. 186, 421 e 422; CPC, art. 487, I; CDC, arts. 6º, III, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Ap Cív nº 5022447-79.2022.8.08.0048, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 23.02.2024; TJES, Ap Cív nº 0029671-75.2015.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, j. 01.06.2023; TJES, Ap Cív nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível, j. 01.12.2023; TJMG, Ap Cív nº 0052176-82.2010.8.13.0481, Rel. Des. José Marcos Vieira, 16ª Câmara Cível, j. 10.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
ESPÓLIO DE MÁRCIA VALENTIM ASSUNÇÃO
, representado por EDUARDO MARQUES PIMENTEL, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação ordinária ajuizada em face de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e BANCO DO BRASIL S.A., julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, ao tempo em que declarou resolvido o mérito da causa, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais, honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa e ao ressarcimento dos honorários periciais adiantados pelos réus, observada, contudo, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

Em suas razões, o apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que:
(i)
foram esgotados os recursos terapêuticos disponíveis no Brasil, sendo imprescindível o tratamento do filho da autora no exterior, conforme indicação médica;
(ii)
o regulamento da CASSI e o Livro de Instruções Codificadas do Banco do Brasil previam expressamente o reembolso de despesas médicas no exterior, inclusive passagens e estadia, quando comprovada a inexistência de recursos no país;
(iii)
o tratamento realizado nos Estados Unidos, no Children’s National Medical Center, utilizou técnicas inovadoras, como ressonância magnética intraoperatória e análise molecular do tumor, que não estavam disponíveis no Brasil à época dos fatos;
(iv)
ainda que não tenha havido autorização prévia, foram observadas as exigências essenciais de comunicação e documentação, conforme previsto na regulamentação interna da CASSI;
(v)
a negativa de cobertura violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tendo causado sofrimento moral à autora, razão pela qual pleiteia também a condenação por danos morais;
(vi)
a prova pericial acolhida na sentença estaria dissociada das demais provas constantes nos autos, especialmente os laudos e depoimentos dos médicos assistentes.

Após examinar com acuidade os presentes autos e as teses sustentadas pelas partes,
entendo que assiste razão à parte apelante, impondo-se a reforma da sentença.

O cerne da controvérsia reside na verificação da
regularidade da negativa de reembolso por parte da operadora de autogestão e da instituição financeira
, à luz das disposições contratuais e regulamentares específicas, bem como na
aferição da eventual existência de ato ilícito passível de ensejar compensação por dano extrapatrimonial
.

Conforme narrado nos autos, o dependente do plano de saúde foi diagnosticado com tumor cerebral agressivo e, após tentativa de tratamento no Brasil, foi conduzido, por iniciativa de sua genitora, autora falecida no curso no processo, ao Children’s National Medical Center, nos Estados Unidos, sob a alegação de inexistência de recursos terapêuticos equivalentes no país.

O magistrado sentenciante concluiu, após análise minuciosa dos documentos constantes nos autos, especialmente a perícia judicial produzida, que os procedimentos adotados nos Estados Unidos – cirurgia, radioterapia e quimioterapia – não apenas estavam disponíveis no Brasil, como já haviam sido empregados anteriormente no tratamento do paciente.

Pois bem.

Para melhor compreensão da controvérsia posta, cumpre esclarecer os fatos que circundam a presente ação. O paciente Guilherme Assunção Pimentel, menor dependente da então autora, foi diagnosticado, em
2004
, com tumor cerebral de alto grau de agressividade, tendo sido submetido, desde então,
a intenso acompanhamento médico e tratamento especializado no Brasil
, incluindo procedimentos neurocirúrgicos, quimioterapia e radioterapia em centros de referência.

Após sucessivas tentativas terapêuticas sem remissão da enfermidade, os médicos responsáveis no país (
credenciados pela CASSI
), diante do avanço incontrolável do quadro clínico, recomendaram,
em meados de 2006
, a transferência do paciente para o Children’s National Medical Center, nos Estados Unidos, hospital de ponta cuja estrutura tecnológica e protocolos clínicos diferenciados, segundo relataram, ofereceriam melhores chances de resposta terapêutica.

É importante destacar que, ao recomendar o tratamento no exterior, o Dr. Gabriel Mufarrej, um dos maiores especialistas em neurocirurgia pediátrica do país,
afirmou expressamente
, em parecer técnico (fls. 47),
que o hospital norte-americano detinha recursos médicos e tecnológicos não disponíveis no Brasil para a continuidade do tratamento do paciente
. Tal informação foi
reiterada
em depoimento prestado nos autos (fls. 729/730 dos autos físicos), o qual não foi refutado pelas partes nem afastado pela perícia judicial.

Diante da gravidade da doença, da progressão acelerada do tumor e da urgência reconhecida pela equipe médica, a autora antecipou-se e, por iniciativa própria e com recursos pessoais, providenciou o deslocamento imediato do filho para tratamento fora do país e, apesar de não aguardar manifestação formal dos requeridos acerca do pedido de autorização protocolado, diante da evidente urgência do caso, comunicou a CASSI da situação (fls. 50/51), além de apresentar o laudo do médico assistente.

Após internação na unidade hospitalar norte-americana, lamentavelmente, após breve período de internação, o menor veio a óbito
em 07 de setembro de 2006
, nos Estados Unidos, o que motivou o retorno da autora ao Brasil e a posterior solicitação de ressarcimento integral das despesas médicas, de viagem e de estadia, com fundamento em cláusulas do regulamento da CASSI e no Programa de Assistência Social do Banco do Brasil.

À luz da importante prova técnica realizada pela autora - laudos dos médicos brasileiros responsáveis pelo acompanhamento do paciente, verifica-se que
houve, sim, uma expectativa inicial de realização de tratamento inovador
nos Estados Unidos (fl.47/49 dos autos físicos), como por exemplo
ressonância magnética intraoperatória
e
análise molecular do tumor fresco
, técnicas, segundos os autos, diferenciais indisponíveis no Brasil à época. Vejamos:

“Em face do exposto,
consideramos que houve um esgotamento dos recursos disponíveis no Brasil
, configurando a necessidade de obtenção de tratamentos de ponta em centros especializados e de pesquisa no exterior. No Brasil após a cirurgia é feita a análise patológica para classificação do tumor.
Em alguns poucos centros no mundo é possível a realização de análise molecular e genética de tumor &esco (sfresh tissue"). Essa análise deve ser realizada logo após a retirada do material tumoral, sendo, portanto, necessária a realização da cirurgia no próprio local. A análise define as características de proteínas e de indicadores, de forma a verificar as resistências e fraquezas específicas do tumor, sendo primordial para a definição de tratamento posterior direcionado
ao caso do Guilherme
.

No Children's National Medicai Center, como todo centro de pesquisa, são adotadas técnicas ciríirgicas novas para aumentar a eficiência e eficácia dos resultados nos casos mais complexos, como a realização de ressonância de campo aberto dentro do procedimento ciríirgico e novos protocolos de quimioterapia”.
(Relatório Médico do Neurocirurgião Pediátrico Dr. Gabriel Mufarrej à fl.47)

“Tendo esgotado as possibilidades de tratamento em nosso país, encaminho o menor Guilherme Assunção Pimentel para centro oncológico nos EUA onde será feita a análise molecular do tumor com tecido fresco colhido na cirurgia para ressecção do tumor recidivado.
Através da análise das caracteristicas biológicas do tumor, poderá ser definido um tratamento especifico para o alvo molecular, tendo como base dados moleculares a serem encontrados. 0 tratamento além de direcionado análise molecular, será escolhido dentro de um universo maior de protocolos considerando o volume, experiência e estrutura destes grandes centros médicos”.
(Relatório Médico do Oncologista Pediátrico Dr. Siman Ferman à fl.49)

Contudo, conforme documentado no
relatório médico norte-americano
traduzido (fls. 271/272),
o quadro clínico do paciente evoluiu negativamente antes do ingresso em protocolo de pesquisa
, o que inviabilizou a aplicação de terapias inovadoras. Em virtude disso, os médicos daquele hospital optaram por protocolos terapêuticos convencionais, compatíveis com os disponíveis no Brasil, utilizando quimioterapias, radioterapia e outros métodos já empregados previamente no país.

Confira-se o teor do relatório médico:

“Guilherme anteriormente, havia passado por tratamento extensivo prévio no Brasil, incluindo radioterapia, quimioterapia subsequente com Irinotecan e Celebrex, e ultimamente com Gleevec e hidroxi-ureia. Apesar de inicialmente termos pretendido colocar a criança num protocolo de pesquisa, devido a evolução do tumor e dos múltiplos tratamentos prévios recebidos, ele não era mais um candidato para os agentes de pesquisa. Ele foi tratado com as quimioterapias comercialmente disponíveis. A primeira foi quimioterapia oral com dosagem baixa, na tentativa de prevenir o crescimento excessivo dos vasos sanguíneos e do tumor. Quando esta falhou em Julho de 2006, ele foi submetido quimioterapia intravenosa de alta dosagem, com uma variedade de agentes comerciais disponíveis, incluindo ciclofosfamida (cyclophosphamide), cisplatinum e vincristine. Estes não são componentes de quaisquer estudos investigativos, mas era o melhor tratamento para a criança, uma vez que o tumor evoluiu para uma lesão neuronal.”

A conclusão do
expert
nomeado pelo Juízo, 04 anos após a ocorrência dos fatos, é no sentido de que não há evidência nos autos da realização de análise molecular ou genética do tumor, tampouco da inserção do menor em protocolo experimental ou de pesquisa clínica,
in verbis
:

“Assim, pelos elementos dos autos se pode afirmar que o objetivo de estudo para identificar alvos moleculares não foi realizado e nenhuma terapia específica baseada nesse tipo de exame foi introduzida no tratamento do menor. [...]

Conclusão:

1. Trata-se de um tumor de origem no sistema nervoso central, apesar da divergência entre os estudos histopatológicos tratar-se de um tumor glioneural maligno. (folha 46 e 271).

2. Este tumor foi de alta agressividade e não respondeu a nenhum dos tratamentos utilizados (cirurgia, radioterapia e quimioterapia).

3.
Na análise dos autos, não foi encontrado nenhum laudo de estudo molecular do tumor
.

4.
O menor não foi inscrito em nenhum protocolo de pesquisas
(folha 271).

5.
O tratamento realizado nos Estados Unidos seguiu os padrões convencionais já estabelecidos para tratamento destes tumores disponíveis no Brasil a época.
”

Contudo, embora se reconheça, conforme apontado na perícia, que os procedimentos terapêuticos aplicados no exterior tenham sido semelhantes aos disponíveis no Brasil, a não realização do esperado protocolo não decorreu de ausência de tecnologia, mas sim da rápida deterioração do quadro clínico do paciente, o que obrigou os médicos norte-americanos a recorrer a protocolos convencionais disponíveis no Brasil,
que não necessariamente eram os mesmos.

Embora este órgão julgador não detenha conhecimento técnico, os relatórios médicos (fls. 47/49), o depoimento do médico brasileiro que acompanhou o paciente antes da transferência internacional, somado ao fato de que, à época (ano de 2006), de acordo com o link disponibilizado nos autos:
https://www1.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u721990.shtml
,
a ressonância magnética intraoperatória e os exames de análise molecular do tumor ainda não estavam disponíveis no Brasil
, reforça a plausibilidade da escolha feita pela autora, especialmente diante das reiteradas recidivas do tumor, que se apresentavam em intervalos cada vez menores, de modo que o paciente fora submetido a quatro cirurgias cranianas, sendo as duas últimas num período inferior a dois meses.

A despeito da conclusão do
expert
nomeado pelo Juízo ter sido no sentido de que o tratamento realizado nos Estados Unidos seguiu os padrões convencionais já estabelecidos para tratamento destes tumores disponíveis no Brasil,
não encontra-se o magistrado a ele vinculado
, uma vez que a formação do seu convencimento decorre do amplo exame das provas aos autos, especialmente, no caso,
em que há indicação médica clara da inexistência, na época, de meios terapêuticos no país
.

Em reforço, destaca-se que o próprio regulamento da CASSI previa o reembolso parcial das despesas com tratamento médico no exterior, condicionando o benefício, em regra, à comprovação da inexistência ou insuficiência de recursos terapêuticos no Brasil e à autorização prévia da CASSI-Sede e do Banco do Brasil. Todavia, o mesmo dispositivo normativo, em sua alínea "c", excepciona a exigência de prévia autorização nos casos em que, como o presente, o tratamento for realizado em caráter emergencial, desde que seja posteriormente apresentado o conjunto documental pertinente, devidamente traduzido por tradutor juramentado, o que efetivamente foi providenciado pela autora.

“IV – DOS SERVIÇOS COBERTOS

17. TRATAMENTOS NO EXTERIOR

a. Caberá abono, por conta da CASSI, para tratamento no exterior, de 50% (cinquenta por cento) das despesas hospitalares, exclusivamente quando comprovada a inexistência ou insuficiência de recursos médico-hospitalares no País, mediante autorização prévia da CASSI-Sede e do Banco do Brasil.

b. As despesas referentes ao deslocamento (passagens e estada) não serão pagas pela CASSI.

c.
Os casos não autorizados previamente poderão ser abonados de acordo com a TGA, desde que acompanhados tradutória, emitida por tradutor juramentado, e documentação pertinente.

d. A data utilizada para conversão da moeda será a da efetivação da despesa.” - sem grifos no original.

No caso dos autos, diante da reconhecida
urgência e gravidade do quadro clínico
, aliada à
inequívoca recomendação médica para realização de tratamento em centro especializado fora do país
, demonstrada por documentos subscritos por médicos brasileiros de elevada reputação técnica – como o Dr. Gabriel Mufarrej –,
não era razoável exigir a obtenção prévia de autorização formal
, tampouco a apresentação de orçamento e demais documentos impeditivos do início imediato da terapêutica.

Importa destacar que a autora não apenas comunicou previamente a emergência à CASSI (fls. 50/51), mas também, tão logo possível, apresentou os documentos requeridos, conforme exigência contratual. A documentação médica comprova a existência, à época, de tecnologias não disponíveis no Brasil – como a ressonância magnética intraoperatória e a análise molecular do tumor fresco –
indicadas como adequadas à abordagem do caso
. O fato de tais técnicas não terem sido aplicadas
não decorre de falha da autora
, mas da rápida evolução do quadro clínico do paciente, situação alheia à sua vontade, o que não descaracteriza o direito ao reembolso.

Neste contexto, não se pode afirmar que houve inobservância das exigências contratuais essenciais,
mas sim o cumprimento excepcional do procedimento previsto em situações de emergência,
conforme autorizado pelo próprio regulamento.

Diferentemente do entendimento adotado na sentença, o que se observa nos autos é que a natureza convencional dos tratamentos aplicados não foi fruto de escolha premeditada,
mas consequência da evolução clínica adversa,
o que não invalida a necessidade real e comprovada do deslocamento para o exterior, amparado por robustos pareceres médicos e pela ausência de alternativas no Brasil em 2006
.

Assim, à luz das cláusulas contratuais, das provas documentais e testemunhais, e do princípio da boa-fé objetiva, impõe-se reconhecer que
a autora preencheu os requisitos materiais e formais exigidos para a concessão do benefício
, cabendo, portanto, o deferimento do pedido de reembolso.

Registre-se que o montante devido a título de ressarcimento deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante apresentação e conferência dos documentos comprobatórios respectivos, abrangendo a integralidade das despesas médico-hospitalares, bem como os custos indispensáveis de locomoção e hospedagem da autora e do paciente, desde que demonstrados como diretamente vinculados à realização do tratamento no exterior e justificados à luz das circunstâncias excepcionais do caso.

Adite-se que, com base nos elementos constantes nos autos, justifica-se que apenas o Banco do Brasil S.A. seja condenado ao ressarcimento das despesas de locomoção e hospedagem indispensáveis à realização do tratamento no exterior, uma vez que tais gastos encontram respaldo no Programa de Assistência Social (PAS) da instituição, o qual prevê expressamente a possibilidade de reembolso dessas despesas em situações excepcionais, de modo que diante da atuação institucional diferenciada de cada recorrido, a condenação pelas despesas de locomoção e hospedagem deve recair exclusivamente sobre o Banco do Brasil S.A.

Dito isso, resta salientar que a situação fática subjacente à demanda, em que se evidencia a negativa de cobertura diante de situação extrema e a frustração do legítimo direito à assistência à saúde acarretaram dor adicional, sofrimento e aflição à autora, já abalada pelo quadro terminal do filho, impondo a reparação por
dano moral.

A esse respeito, vale conferir a jurisprudência hodierna:

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO-SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO.
REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. NECESSIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - Cabe à paciente a escolha do médico e ao médico a definição do método a ser adotado para a obtenção do resultado pretendido, questões não afetas à esfera de arbítrio da seguradora do plano de saúde -
A prestadora de seguro-saúde tem a obrigação de reembolsar ao Segurado as despesas médico-hospitalares derivadas de sinistros previstos na avença por aquele custeadas, conforme estabelecido no contrato de Seguro Saúde -
Em caso de negativa de cobertura contratual por administradora de plano de saúde está pacificado na jurisprudência que o dano moral existe in re ipsa
, ou seja, basta a verificação da situação capaz de causar lesão a direito da personalidade, dispensada prova concreta do dano sofrido.
(TJ-MG - Apelação Cível: 0052176-82.2010.8 .13.0481 Patrocínio 1.0481.10 .005217-6/002, Relator.: Des.(a) José Marcos Vieira, Data de Julgamento: 10/04/2024, 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/04/2024)

Diante disso, fixo a indenização por danos morais em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, com atualização monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ) e juros moratórios desde a citação (art. 405 do Código Civil), conforme orientação jurisprudencial deste Sodalício em caso similares. Vale conferir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. ALTERAÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO. INVIABILIDADE. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. MULTA. HONORÁRIOS. RECURSOS CONHECIDOS, SENDO UM DELES DESPROVIDO E O OUTRO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Por dispor o plano de saúde de rede hospitalar e corpo clínico aptos ao procedimento referenciado pelo médico assistente, deve ser o mesmo realizado nos referidos moldes, assegurando, contudo, na ausência de tais fatores (ausência de equipe ou estrutura ou material/equipamento indicado no laudo), a possibilidade de a operadora arcar com os custos no Hospital Meridional. 5. Mantém-se o valor estabelecido de dano moral em

R$ 10.000,00 ante a negativa abusiva
.
(...) (Data: 23/Feb/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5022447-79.2022.8.08.0048, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO.(...) III. Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora. IV. Sobressai-se, desta forma, flagrante defeito na prestação do serviço, do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC. V. A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, fixa-se o quantum indenizatório em
R$ 15.000,00
(quinze mil reais), devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Sentença reformada. (Data: 01/Jun/2023, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0029671-75.2015.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA. EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) 5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido. em se tratando de responsabilidade contratual os juros de mora relativos ao dano moral fluem a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento. Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período. 7) Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma da sentença objurgada para julgar procedente a pretensão inicial, de forma a condenar o Plano de Saúde réu apelado nos seguintes termos: (i) cobertura integral do tratamento pós bariátrico, arcando com todas as cirurgias reparadoras detalhadas pelo laudo médico juntado ao feito; (ii) indenização por danos morais, que estabeleço em
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art.405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ); e (iii) na integralidade dos ônus de sucumbência, ou seja, custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. (Data: 01/Dec/2023, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5000199-88.2023.8.08.0047, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e lhe
DOU PROVIMENTO
, para
reformar a sentença recorrida e JULGAR PROCEDENTE os pedidos iniciais
, a fim de:

1.
Condenar solidariamente os apelados, CASSI e Banco do Brasil S.A., ao ressarcimento integral (100%) das despesas médico-hospitalares efetivamente comprovadas,
mediante apuração em sede de liquidação de sentença;

2.
Condenar o apelado Banco do Brasil S.A., ao ressarcimento das despesas de locomoção e hospedagem indispensáveis à garantia de tratamento ao seu dependente,
devidamente comprovadas, também a serem apuradas em liquidação de sentença;

3.
Condenar solidariamente os apelados ao pagamento de indenização por danos morais
, no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, com correção monetária a partir da presente data (Súmula 362/STJ) e juros moratórios desde a citação (art. 405 do Código Civil);

Em razão da inversão do ônus da sucumbência, condeno os apelados, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)