Tribunal: TJES
Processo: 0009474-26.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-05

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME FARMACOGENÉTICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de exame farmacogenético solicitado pela médica assistente da paciente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 a cada autora.
2.
A negativa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS é indevida, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do rol, conforme entendimento dominante do STJ.
3.
A recusa ao tratamento essencial, em situação de urgência e com base em prescrição médica, revela abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, configurando danos morais.
4.
Valor de R$ 3.000,00 para cada autora é razoável e proporcional, considerando o sofrimento da paciente e o transtorno causado à genitora.
5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009474-26.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUECIA VON RANDOW ROSI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME FARMACOGENÉTICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de exame farmacogenético solicitado pela médica assistente da paciente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 a cada autora.
2.
A negativa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS é indevida, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do rol, conforme entendimento dominante do STJ.
3.
A recusa ao tratamento essencial, em situação de urgência e com base em prescrição médica, revela abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, configurando danos morais.
4.
Valor de R$ 3.000,00 para cada autora é razoável e proporcional, considerando o sofrimento da paciente e o transtorno causado à genitora.
5.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0009474-26.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUECIA VON RANDOW ROSI, TAIS VON RANDOW MONTEZANO CRITELLI

Advogado do(a) APELANTE: RAFAEL BISPO DOS SANTOS - ES31212-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELADO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do exame, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) a cada autora.

Em suas razões recursais a apelante sustenta, basicamente:
i)
ter sido legítima a recusa de cobertura, diante da ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;
iv)
caberia ao autor trazer as provas e argumentos a fundamentar a tutela que busca obter.

Pois bem. Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

Na origem, a parte requerente ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização a fim de compelir a operadora requerida a autorizar e custear “exame farmacogenético” solicitado pela médica assistente.

Segunda aponta na peça inaugural, a beneficiária padece de problemas psiquiátricos, é deficiente física e se encontrava internada em clínica psiquiátrica administrada pela apelante, quando a médica cooperada que lhe assiste solicitou o exame em questão, considerando o estado de saúde debilitado da paciente e ausência de respostas dos medicamentos, antipsicóticos e anticonvulsivante para controle das crises de comportamento.

Emerge dos autos que a paciente
“Inicialmente teve diagnóstico de surto psicótico esquizofreniforme - Schizophrenia Like (CID10:F23.2) e RDM - retardo de desenvolvimento mental, moderado (CID10:F71), retardo mental moderado com outros comprometimentos do comportamento (CID10:F71.8), ou seja associados a outras psicopatologias (comorbidades). (...) Necessita de acompanhamento psiquiátrico intensivo, continuamente, além de avaliações sempre que necessário de outras especialidades médicas (urologia, neurologia, ginecologia, cardiologia, dermatologia) e, principalmente, de cuidadores, continuamente, devido tratar-se de doença crônica, de difícil controle clínico e medicamentoso”
.

Como bem destacado na sentença, o exame foi solicitado devido ao fato da paciente apresentar “resposta pobre ao uso de antipsicóticos e anticonvulsivantes ao controle de alterações graves de comportamento com auto e heteroagressividade” (fl. 38), entretanto, a operadora do plano recusou cobertura.

É inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura à doença diagnosticada, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

Assim, a simples ausência de previsão em rol da ANS acerca do aludido tratamento, por si só, não tem o condão de afastar o direito do paciente ao tratamento, pois o rol é meramente exemplificativo, cujo norte a ser seguido é a busca dos meios necessários e efetivos para a cura da doença ou a minoração de seus efeitos, que devem ser indicados no caso concreto por profissional médico habilitado, como no caso em tela.

Desta feita, reputo, tal como concluiu o magistrado sentenciante, configurada hipótese a autorizar a condenação da operadora do plano à realização do exame em questão.

Diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da recusa.

Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado a cada autora pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar os danos morais, tanto da paciente que padecia com a dificuldade de continuidade de seu tratamento psiquiátrico quanto de sua genitora, pessoa idosa que presenciava as dores da filha e precisou despender tempo na tentativa de solução do problema. Além disso, a quanto é adequada para sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

Neste sentido já decidiu nosso egrégio Sodalício:

[...] 2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais. [...] (TJES, Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 12/04/2022, Diário: 05/05/2022).

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

V O T O - V I S T A

Pedi vista dos autos para uma análise mais detalhada quanto à questão da indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde. A questão gira em torno da possibilidade de essa recusa configurar ou não um dano moral indenizável, além da obrigação de autorizar a realização do exame farmacogenético prescrito à segunda autora.

Após analisar os autos com maior atenção, entendo que o voto do relator está devidamente fundamentado e em consonância com o entendimento atual do c. Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência pátria.

No caso concreto, conforme relatado na sentença e reforçado pelo relator, a segunda autora, SUECIA VON RANDOW ROSI, é portadora de graves psicopatologias de evolução crônica, conforme indicado pelos laudos médicos. O quadro clínico da paciente é marcado por crises psicóticas e de comportamento, sendo necessário acompanhamento médico contínuo, além de cuidados intensivos.

A necessidade de realizar o exame farmacogenético foi prescrita pela médica assistente com o objetivo de ajustar o tratamento medicamentoso da paciente, que apresentava uma resposta ineficaz ao uso de antipsicóticos e anticonvulsivantes, o que gerava sérias complicações no controle de suas crises de comportamento, inclusive com episódios de auto e heteroagressividade.

A negativa de cobertura por parte da UNIMED VITÓRIA baseou-se na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, conforme destacado na sentença e reiterado pelo relator, o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que significa que tratamentos essenciais para a preservação da saúde do paciente devem ser autorizados, ainda que não constem expressamente no rol da agência.

O ponto central que motivou meu pedido de vista foi a análise da possibilidade de configuração de dano moral. A operadora do plano de saúde sustenta que a negativa de cobertura seria apenas uma questão contratual e que não deveria ensejar reparação por danos morais.

No entanto, entendo que o caso em análise ultrapassa a mera negativa de cobertura. A recusa afetou diretamente a continuidade do tratamento de uma paciente com quadro clínico gravíssimo, acarretando não apenas a frustração das expectativas em relação ao tratamento, mas também o prolongamento do sofrimento da paciente e da sua mãe, a primeira autora, TAIS VON RONDOW MONTEZANO CRITELLI.

Além disso, deve-se destacar o impacto emocional causado à primeira autora, genitora da paciente, que, além de assistir à piora do quadro de saúde de sua filha, teve de enfrentar a insegurança quanto ao êxito do tratamento diante da recusa do plano de saúde em custear o exame. Essa situação, por si só, já é capaz de gerar um dano moral, uma vez que houve evidente sofrimento emocional e psicológico.

Portanto, à luz dos elementos apresentados, concluo que a negativa de cobertura por parte da operadora foi abusiva e gerou danos morais tanto à paciente quanto à sua mãe, que acompanharam de perto as dificuldades impostas pela negativa do tratamento adequado.

No que concerne ao valor da indenização, a quantia fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autora mostra-se adequada e proporcional ao caso, considerando o caráter reparatório e punitivo da indenização, além de estar em conformidade com os precedentes desta Corte.

Diante disso, e em razão dos argumentos expostos, acompanho integralmente o voto do e. Desembargador Relator para
negar provimento ao recurso
.

É como voto.

Sessão virtual: 04-08/11/2024

VOTO – VISTA

(Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC)

Com a devida vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência para dar provimento ao recurso e, reformando a sentença impugnada, julgar improcedentes os pedidos autorais, com inversão dos ônus da sucumbência.

É como voto.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
apelação cível
por meio do qual pretende,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
(Id. 9780681), ver reformada a sentença (Id. 9780679) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido autoral para condenar a operadora de saúde ao custeio de exame farmacogenético e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 a cada autora.

O

eminente
R
elator,
acompanhado pelo douto Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira,

negou

provimento ao recurso
para
confirmar a r. sentença.

P
or sua vez, a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, acompanhada
pela ínclita Desembargadora Janete Vargas Simões, inaugurou divergência para conferir provimento ao apelo.

Após percuciente análise
, hei por bem aderir ao voto
do

eminente Relator,
conforme passo a explanar
.

Segundo se depreende,
Unimed Vitória
recusou-se a autorizar a realização do exame farmacogenético, sugerido pelo médico assistente como terapêutica adequada a
Taís Von Randow Montezano Critelli
.

A recorrente informa que a negativa de autorização não é abusiva, por se tratar de procedimento sem cobertura contratual e que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Ultrapassado esse ponto,
c
inge-se a controvérsia
a
verificar
se
a negativa de autorização dos procedimentos é lícita
.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A par dessas considerações, a Lei n.º 14.414/2022 incluiu o § 13 no artigo 10 da lei 9.656/1998, que assegura a possibilidade de tratamento ou procedimento alheio a rol desde que, alternativamente,
exista comprovação científica da eficácia
ou haja recomendação pela CONITEC:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

No caso, o plano de saúde não contesta a eficácia e acuidade do exame genético para a averiguação da droga que melhor responda ao tratamento da paciente, tampouco se insurge contra a necessidade da medida, sobretudo em razão da baixa resposta aos medicamentos psiquiátricos subministrados.

Com efeito, o plano de saúde possui obrigação de contemplar sobredito exame de diagnóstico alheio à lista de procedimentos, porquanto configuradas
as
prefaladas
exceções
estabelecidas pela Corte Superior
.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta, acompanho o voto do eminente Relator para
conhecer do recurso
e a ele

negar
provimento
.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0009474-26.2020.8.08.0000

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: SUECIA VON RONDOW ROSI

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do exame, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) a cada autora.

Pois bem, analisando detidamente os autos, conclui de modo divergente do Eminente Relator, pelo provimento do recurso.

Isso porque, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, concluo que a Operadora de Saúde apelante não deve ser condenada a custear o “exame farmacogenético” pleiteado pela parte Apelada, na medida que não restaram preenchidos os requisitos supracitados previstos na legislação de regência, não bastando a solicitação do médico assistente para suprir tais exigências.

Portanto, considerando a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, deve ser reformada a sentença vergastada para o fim de julgar improcedente a pretensão autoral, invertendo-se, por consequência, os ônus da sucumbência.

Por tais razões, respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator e DOU PROVIMENTO ao recurso nos termos da fundamentação apresentada.

É como voto.