Tribunal: TJES
Processo: 5007646-40.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007646-40.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MAIRA DE SOUZA CANAL

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). O tratamento foi prescrito à autora, diagnosticada com depressão severa resistente ao tratamento convencional, risco iminente de suicídio e ideação suicida persistente. A decisão fixou prazo de 48 horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo plano, independentemente da inclusão do procedimento no rol da ANS.

4. A Lei nº 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, mesmo quando ausentes no rol da ANS.

5. O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções, notadamente nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz e seguro disponível no rol.

6. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual ou em cláusulas limitativas viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

7. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é reconhecida como tratamento eficaz para depressão severa por autoridades médicas nacionais e internacionais, como o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012) e o FDA, e não é considerada experimental para esse fim.

8. A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, evidenciado pelo histórico de tentativas de suicídio, internações psiquiátricas e ausência de resposta a tratamentos convencionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada.

2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito, quando a doença é coberta pelo plano, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJCE, Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007646-40.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MAIRA DE SOUZA CANAL

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007646-40.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MAIRA DE SOUZA CANAL

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). O tratamento foi prescrito à autora, diagnosticada com depressão severa resistente ao tratamento convencional, risco iminente de suicídio e ideação suicida persistente. A decisão fixou prazo de 48 horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo plano, independentemente da inclusão do procedimento no rol da ANS.

4. A Lei nº 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, mesmo quando ausentes no rol da ANS.

5. O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções, notadamente nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz e seguro disponível no rol.

6. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual ou em cláusulas limitativas viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

7. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é reconhecida como tratamento eficaz para depressão severa por autoridades médicas nacionais e internacionais, como o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012) e o FDA, e não é considerada experimental para esse fim.

8. A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, evidenciado pelo histórico de tentativas de suicídio, internações psiquiátricas e ausência de resposta a tratamentos convencionais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada.

2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito, quando a doença é coberta pelo plano, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJCE, Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15/04/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 8658811), no qual pretende, de plano, a concessão de efeito suspensivo, com vistas à sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (id
43024582
de primeira instância), que, em sede “ação de obrigação de fazer” (autos n.º
5018941-02.2024.8.08.0024
) proposta por
MAIRA DE SOUZA CANAL
, deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a Operadora de Saúde autorize/cubra/custeie o tratamento médico solicitado, qual seja, 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais (ID 8658811), sustenta a agravante, em síntese, que: (i) o procedimento médico pleiteado na origem não estaria contemplado pela ANS; (ii) a falta de previsão contratual; (iii) o rol da ANS é taxativo; e (iv)
“[...] O princípio do pacta sunt servanda deve ser respeitado, no intuito de garantir o equilíbrio entre as partes do contrato, não podendo a Requerida ser condenada a garantir direitos aos contratantes além do pactuado”
.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso com a consequente reforma da decisão objurgada.

No ID 9039484, foi indeferida a concessão do efeito suspensivo almejado pela recorrente.

Embora intimada, a recorrida deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar contrarrazões, a teor da certidão exarada no ID 11100626.

Registro tratar-se, na origem, de ação ajuizada pela autora/agravada por meio da qual pugna para que seja determinado à ré/agravante o custeio do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), tendo em vista ser portadora de depressão severa, aduzindo, para tanto, ser resistente ao tratamento medicamentoso, tendo inclusive praticado duas tentativas de suicídio, motivo pelo qual esteve internada em uma clínica psiquiátrica por dezessete dias.

Neste contexto, ao apreciar o pedido liminar, o douto Magistrado de piso proferiu decisão nos seguintes termos:

“(...) Dessa forma, o laudo de Id. 42902653 indica que: “ visto a resistência e gravidade do caso, impacto sobre a vida pessoal e laboral/estudantil da
paciente e obedecendo às recomendações dos maiores especialistas no mundo em tratamento de depressão, solicito, em caráter de urgência, 60 (sessenta) sessões para o tratamento adjuvante com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
...”

Quanto à inexistência de previsão do procedimento no da ANS, apesar de o Superior Tribunal de Justiça recentemente ter entendido que o referido rol é taxativo, a Corte apontou que existem exceções que possibilitam a cobertura pelo plano de saúde em relação a procedimentos não citados pela lista.

Assim, faz-se necessário verificar se o procedimento requerido pelo autor é substituível por outro, que também seja eficaz, efetivo e seguro, e que esteja previsto no rol da ANS. Caso não o seja, deve-se observar os requisitos que constam das teses exaradas pelo STJ, a seguir descritas:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Assim, diante de uma análise sumária das alegações e documentos acostados, vislumbro que o presente caso enquadra-se como exceção à regra da taxatividade. Portanto, admite-se que o tratamento indicado pelo médico da paciente seja disponibilizado pelo plano de saúde.

Denota-se, da análise caso concreto, conforme atestado pelo laudo médico, que durante o tratamento da autora, foram utilizados diversos tipos de medicamentos, que não apresentaram resultados eficazes. Assim, utilizando-se de seu conhecimento médico-científico, a profissional entendeu pela recomendação de “
60 (sessenta) sessões para o tratamento adjuvante com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
” como a terapia mais indicada e atual para a melhora do quadro do requerente. Soma-se a isso o fato de que a resistência do tratamento agravou o quadro depressivo da autora, aumentando o risco de um suicídio.

[...]

Quanto ao perigo do dano, requisito igualmente importante para concessão da tutela pleiteada, é notório, dado o risco de vida da autora diante do seu estado de saúde e o caráter urgente do tratamento.

Ademais, o deferimento do pedido não é capaz de gerar danos maiores dos que se pretendem evitar.

Verifica-se, também, que o deferimento do pedido não é dotado de irreversibilidade (CPC, art. 300, p. 3º), uma vez que é possível o exercício do direito exposto na norma do art. 302 do CPC, cobrando-se do autor as despesas decorrentes da decisão, caso revogada por meio de recurso ou se julgado improcedente o pedido.

Ante o exposto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC,
DEFIRO
o pedido de tutela de urgência, para o fim de DETERMINAR à requerida que autorize o tratamento solicitado pela médica assistente da autora, qual seja, 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais). [...]”

Nesse cenário, sobreveio este recurso, em que a Operadora de Saúde pretende o reexame do
“decisum”
.

Após uma nova análise sumária dos autos, sem exaurir o mérito de questões suscitadas que deverão ser discutidas com mais profundidade no processo de origem, entendo que o recurso não merece provimento.

É cediço que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
.(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente.

Não bastasse, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas.

No que pertine especificamente ao tratamento perquirido, qual seja, a
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
, é sabido que foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº 10304540057 e 80969860026) e que a
“(...)
a Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, somente considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) quando voltadas para tratamentos outros que não o da depressão (...)”
(TJES, AC 0000081-14.2019.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, Primeira Câmara Cível, 08.07.2024).

Logo, a análise da viabilidade de deferimento do pedido, perpassa, em meu sentir, pela análise da necessidade da paciente e inexistência de outro tratamento que se mostre eficaz.

In casu
, o laudo (ID
42902653 - processo de origem)
da médica psiquiatra que acompanha a recorrida, Dra. Janine Andrade Moscon (CRM 6319/ES; RQE 9044), é enfático no sentido
solicitar

“em caráter de urgência, 60 (sessenta) sessões para o tratamento adjuvante com
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
para a aquisição da remissão do quadro depressivo da paciente, melhora no quadro ansioso e doloroso e sua recuperação funcional (...)”
.

Infere-se ainda do aludido relatório médico, bem como de outros documentos anexados aos autos, saber, laudo psicológico e relatórios de internação, que a agravada, com impulsos suicidas, já fez uso de vários fármacos, não obtendo, contudo, melhora dos sintomas.

Diante disso, considerando:
(i)
a hipótese diagnóstica de depressão resistente ao tratamento com comportamento suicida;
(ii)
ter a paciente sido internada em fevereiro de 2024 após ingestão potencialmente letal de clonazepam e ficado internada por 17 dias; e
(iii)
a recomendação da médica psiquiátrica enfatizando a necessidade urgente, para a preservação da vida da recorrida; entendo pela inexistência de motivos para a alteração do “decisum” impugnado, que deferiu a liminar por ela pretendida, assegurando a terapia recomendada.

A fim de melhor elucidar o tema, cito os seguintes arestos:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente.
Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
. Sentença de parcial procedência.
Negativa embasada em cláusula restritiva e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Incidência das Súmulas nºs 100 e 102 desta Corte.
Tratamento validado pelo Conselho Federal de Medicina. Eficácia evidenciada pelo relatório médico

[...] (
TJSP
; Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011; Ac. 17777049; Relator: Des. Emerson Sumariva Júnior; Quinta Câmara de Direito Privado; J 11/04/2024; DJESP 16/04/2024).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA METAL GRAVE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
. EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. O LAUDO MÉDICO É PROVA DA EFICÁCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA [...]. 1. Trata-se de recurso de apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de a empresa de assistência médica fornecer o tratamento de estimulação magnética transcraniana - emt ao autor, bem como se a conduta negativa ensejou indenização por danos imateriais. 3. A Lei nº 14.454, de 21.09.2022, que alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ans a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4.
Este órgão fracionário tem seguido o entendimento de que deve se dar importância ao que está prescrito no parecer do médico assistente, o qual está em total consonância com o disposto na nova legislação, mais precisamente quando se lê o inciso I, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, ao prescrever que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"
. 5. Ademais,
a Lei nº 9.656/98 prevê que os planos de saúde devem sempre garantir a cobertura de todas as doenças listadas no Cid-10, que é a classificação internacional de doenças, que inclui a depressão e a fibromialgia (doenças que acometem a recorrente), de forma que ela deve ser coberta integralmente, incluindo-se os tratamentos que vierem a ser prescritos pelo médico.
6.
Logo, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico sob o argumento de o tratamento não estar previsto no rol de procedimentos da ans.
No caso em análise, o tratamento requerido foi indicado pelo médico assistente com base em evidências cientificas sólidas acerca de sua eficácia
[...] (
TJCE
; Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001; Relator: Des. José Evandro Nogueira Lima Filho; Quarta Câmara de Direito Privado; DJCE 15/04/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CUSTEIO DE
TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC). DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana. EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS
(
TJMT
; Agravo de Instrumento n.º 1004601-15.2024.8.11.0000; Relator: Des. Não Informado; Quarta Câmara de Direito Privado; J 27/03/2024; DJMT 28/03/2024).

Vale destacar que esta Egrégia Segunda Câmara Cível, em processo de minha relatoria, recentemente enfrentou a mesma temática envolvendo a ora recorrente, senão vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a reforma da decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), tratamento prescrito para a autora, diagnosticada com depressão resistente ao tratamento, transtorno de ansiedade generalizada e fobia social, com risco à vida devido a múltiplas tentativas de suicídio e ideação suicida persistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e de não previsão do tratamento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico é considerada abusiva quando a doença é coberta pelo plano. A Lei nº 14.454/2022 determina que os planos de saúde devem autorizar tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual que limita o tipo de tratamento, quando este é prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano, contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva contratual. O tratamento de EMT é reconhecido como eficaz por diversas autoridades médicas nacionais e internacionais, como a Associação Psiquiátrica Americana (APA), o Food and Drug Administration (FDA), e o Conselho Federal de Medicina (CFM), e, portanto, deve ser coberto. A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, que já passou por múltiplas tentativas de suicídio e automutilação, sem resposta aos tratamentos convencionais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada. A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando a doença é coberta, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJCE, Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15/04/2024” (TJES, Agravo de Instrumento nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, julgado em 03/10/2024)

Diante de tais circunstâncias, a operadora de plano de saúde não pode, neste caso concreto, negar à recorrida o direito de ter acesso a tal procedimento médico, sob pena de violação contratual (
pacta sunt servanda
) e quebra da boa-fé objetiva.

Assim, em sede de cognição sumária,
constatada a verossimilhança das alegações da agravada em relação à utilização da EMT e a ineficácia do tratamento convencional anteriormente utilizado; bem como o risco potencial de suicídio pela paciente, entendo por acertado o posicionamento externado pelo juízo
“a quo”
na decisão impugnada.

Delineadas todas essas considerações, me parece que, ao menos neste momento inicial – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –, a autora agravada, ao ajuizar a ação na origem, demonstrou a probabilidade de suas alegações, de modo que concluo pelo acerto do deferimento da medida liminar pelo julgador primevo.

Por todo o exposto,
conheço
do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 25/11/2024 às 19:07:55, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54416725112024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.