Tribunal: TJES
Processo: 0006587-60.2019.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROVA PERICIAL FAVORÁVEL AO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL, julgou procedente o pedido para: (i) condenar a operadora a autorizar e custear 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos; (ii) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura pelo plano de saúde, baseada em parecer da junta médica da operadora, configura abusividade; (ii) estabelecer se a recusa enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob justificativa de divergência com parecer da junta médica da operadora, especialmente quando a prova pericial confirma a necessidade do procedimento indicado.

4. A recusa da operadora, ao autorizar quantidade inferior de sessões de bloqueio de nervos periféricos em desconformidade com a prescrição médica e sem fundamento técnico idôneo, configura prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

5. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico impõe ao beneficiário angústia e sofrimento exacerbados, ensejando a configuração de dano moral in re ipsa.

6. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de indenização por danos morais está em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a jurisprudência consolidada sobre o tema.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde com cobertura para a doença não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria, especialmente quando há prova pericial confirmando a necessidade do procedimento.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, independentemente de comprovação específica do prejuízo psicológico sofrido pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 371.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14/02/2022; TJ-ES, AC 50032104820238080008, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível; TJ-SP, AC 1002259-15.2023.8.26.0011, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006587-60.2019.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROVA PERICIAL FAVORÁVEL AO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL, julgou procedente o pedido para: (i) condenar a operadora a autorizar e custear 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos; (ii) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura pelo plano de saúde, baseada em parecer da junta médica da operadora, configura abusividade; (ii) estabelecer se a recusa enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob justificativa de divergência com parecer da junta médica da operadora, especialmente quando a prova pericial confirma a necessidade do procedimento indicado.

4. A recusa da operadora, ao autorizar quantidade inferior de sessões de bloqueio de nervos periféricos em desconformidade com a prescrição médica e sem fundamento técnico idôneo, configura prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

5. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico impõe ao beneficiário angústia e sofrimento exacerbados, ensejando a configuração de dano moral in re ipsa.

6. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de indenização por danos morais está em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a jurisprudência consolidada sobre o tema.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde com cobertura para a doença não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria, especialmente quando há prova pericial confirmando a necessidade do procedimento.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, independentemente de comprovação específica do prejuízo psicológico sofrido pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 371.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14/02/2022; TJ-ES, AC 50032104820238080008, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível; TJ-SP, AC 1002259-15.2023.8.26.0011, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz/ES que, ao examinar ação de obrigação de fazer c/c danos morais, propostos por
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL,
julgou procedente o pedido autoral para: a) CONDENAR a parte requerida na obrigação de fazer de autorizar e custear as 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões

(ID 8526387 - fls. 277 dos autos físicos),
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
impugna o pedido de assistência judiciária gratuita; argumenta pela legalidade da conduta da operadora, diante da negativa baseada em auditoria médica e pretende afastar ou ao menos reduzir a condenação ao pagamento de danos morais.

Em sede de contrarrazões (ID 8526389),
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL
argumenta pelo não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade; no mérito, pretende o desprovimento do recurso e condenação por litigância de má-fé.

I - DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE:

A parte recorrida,
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL
, em contrarrazões (ID 8526389), alega que a apelação da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
carece de dialeticidade, pois não impugnou os fundamentos apresentados na sentença e apenas repetiu a tese inicial.

Todavia, entendo que a preliminar não prospera, pois o recurso apresentado está devidamente embasado e demonstra a inconformidade do apelante em relação à sentença, indicando de forma suficiente os motivos para a reforma da decisão.

Senão, vejamos os seguintes trechos do apelo (fls. 277 e seguintes), que demonstram as especificidades das argumentações apresentadas:

[...] Conforme é possível identificar da análise dos autos, trata-se de situação em que houve divergência médica, tendo a Auditoria Especializada da Unimed Vitória, entendido que os exames realizados previamente pela Autora demonstraram alterações que justificariam suas dores em apenas 03 segmentos, ou seja, NAO há justificativa técnica para realizar os bloqueios em 08 segmentos. Não houve no caso concreto qualquer negativa de atendimento, tendo sido autorizado o tratamento adequado ao quadro clínico da beneficiária.

Da análise dos laudos médicos e exames acostados na inicial, é possível identificar que foram encontradas alterações somente em 03 (três) segmentos da coluna lombar, isto é, de L3-L4 a LS-51. Assim, havendo somente 03 (três) segmentos com alterações que pudessem provocar as dores apresentadas peia Autora, a auditoria médica da Unimed Vitória entendeu que havia necessidade de se intervir, mas SOMENTE nos três segmentos.

Neste sentido, após solicitação administrativa da beneficiária junto a Unimed Vitória Auditoria Médica da Cooperativa alegou que a quantidade 03 (três) para o procedimento de bloqueio de nervo seria suficiente, tendo em vista o laudo de exame de Ressonância Magnética, bem como informações constantes em laudo emitido pelo médico assistente.

Portanto, a decisão emitida pela Cooperativa foi plenamente válida e legal, de acordo com o quadro clínico da Autora e os documentos médicos apresentados, sendo embasado nas determinações da ANS.

[...] O médico não deve deixar de prescrever para seu paciente os exames e/ou tratamentos que entender eficaz (obrigação decorrente do exercício da profissão), contudo, os mesmos podem ou não ter cobertura pelo plano, de acordo com os limites da contratação e o produto escolhido pela autora.

[...] Sendo assim, necessário se faz o integral PROVIMENTO do presente Recurso Inominado de modo a REFORMAR a Sentença ora recorrida, julgando IMPROCEDENTES os pleitos autorais, com a REVOGAÇÃO da tutela antecipada de urgência anteriormente deferida e a consequente aplicação das determinações contidas no artigo 302 do Código de Processo Civil, que determina a reparação por dano processual em virtude do prejuízo ocasionado pelo cumprimento da tutela de urgência posteriormente revogada.

[...] não há nos autos nenhuma prova de que a honra da Requerente foi violada pela Unimed Vitória, muito pelo contrário, as obrigações assumidas contratualmente foram regularmente cumpridas.

O ônus da prova dos fatos alegados em juízo está distribuído de forma a determinar que caberia ao Recorrida a prova dos fatos constitutivos de seu direito, porém absteve-se totalmente. Os fatos alegados nada comprovam acerca da existência de culpa desta Recorrente!

A sistemática adotada pelo nosso ordenamento jurídico prescreve que a prova do dano moral se satisfaz com a demonstração da ocorrência do dano efetivo, do ato ilícito que originou a ofensa extrapatrimonial, bem como da culpa do agente.

Assim, é indispensável carrear aos autos provas materiais do dano sofrido pelo ofendido, do ato ilícito ensejador do pagamento, e, ainda, do nexo de causalidade entre este e o dano, contudo, não houve qualquer comprovação de suposta prática antijurídica perpetrada pela Recorrida.

[...] Ato contínuo, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que a mera negativa de cobertura por parte do plano de saúde não acarreta dano moral. Para a configuração do dano, é preciso verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo aos direitos de personalidade do segurado [...]

A simples leitura dos referidos trechos demonstra com clareza alguns dos argumentos recursais; sendo suficiente para configurar dialeticidade em relação à sentença que
julgou procedente a pretensão autoral.

Sob tal aspecto, convém mencionar que o fato das razões de apelação não se reportarem aos exatos termos utilizados pelo julgador sentenciante para analisar a demanda não configura ausência de dialeticidade, uma vez que as razões apresentadas se comunicam diretamente com o sentido do
decisium
.

Da mesma forma, o fato do recurso reproduzir os argumentos que já foram apresentados na contestação não tem o condão de atrair ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. Nesse sentido:

[...] I
Considera-se que a preliminar de falta de dialeticidade não prospera, porquanto o recurso apresentado pelo Apelante está perfeitamente embasado, demonstrando sua inconformidade com a sentença e, inclusive, indicando os motivos de fato e de direito pelos quais requer a reforma da decisão hostilizada, não havendo que se falar na falta de dialeticidade quando a parte se reporta aos fundamentos contidos na petição inicial ou na peça de defesa
. (TJES, Classe: Apelação Cível, 038170027122, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/02/2022)

[...] 2.
Preliminar: Ausência de dialeticidade recursal. Recurso está devidamente embasado, com demonstração da sua inconformidade em relação à sentença. O fato da apelação se reportar a fundamentos contidos nas demais peças processuais não evidencia ausência de dialeticidade. Preliminar rejeitada.
[...] (TJES; AC 0001456-38.2016.8.08.0062; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Julg. 28/06/2022; DJES 07/07/2022)

Isto posto, considerando que as razões recursais do apelante demonstram suficientemente sua irresignação com a sentença,
REJEITO A PRELIMINAR
.

II - MÉRITO

Pois bem. Rememoro que a autora ajuizou a presente demanda alegando que é usuária do plano de saúde e possui dor lombar crônica, motivo pelo qual o médico assistente indicou como tratamento o bloqueio de nervos periféricos, com 08 (oito) sessões, enquanto a instituição requerida autorizou apenas 03 (três) sessões.

Nessa esteira, verifica-se dos autos que não existe controvérsia quanto à patologia apresentada pela autora,
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL,
bem como quanto à necessidade de tratamento, sendo a divergência apenas acerca da quantidade de sessões para bloqueio de nervos periféricos: o médico assistente indica 8 (oito), enquanto a junta de médicos da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aponta que seriam 03 (três)
.

No caso concreto, considerando a divergência acerca do tratamento a ser dispensado à autora, houve a produção de prova pericial, que fragilizou a tese do plano de saúde, na medida em que afastou
a alegação defensiva de que a indicação de tratamento seria apenas de 03 (três) níveis; o que serviu como fundamento para o julgador de origem atender a pretensão autoral.

A esse respeito, vejamos os principais trechos da prova pericial, que elucidam a questão médica (fls. 260 e seguintes):

4 - CONCLUSÃO

Diante dos dados analisados no processo da avaliação clínica, concluídos na entrevista e no exame físico e exames complementares, pode se afirmar que a autora apresenta quadro de lesão em coluna lombar, conforme descreve laudo de ressonância magnética- folha 22 dos autos.

Lesão de caráter degenerativo, que pode responder muito bem com tratamentos minimamente invasivos, como os bloqueios de nervos periféricos e facetarias. Conforme descreve o parecer técnico nos autos — folhas 150 a 154. Conforme descrito, a coluna lombar pode ser dividida em níveis.
São 5 níveis. Cada um entre duas vertebras. De L1 a S1.
Porém quando se faz o procedimento de bloqueio facetaria ou bloqueio de nervo, normalmente, são realizados bloqueios nos 2 pares de articulação ou de nervo de cada nivel
. Cada nivel é composto pela vertebra de cima e a vertebra logo abaixo dela. Nível 1 (vertebra L1 e L2), nível 2 (vertebre de L2 e L3) e assim por diante. Como em cada nivel, há 2 articulações facetarias e 2 ramos médio de nervos, pode se concluir que para realizar o procedimento de bloqueio, em cada nivel, será executado 2 bloqueios. Um no lado direito e outro no lado esquerdo correspondente a cada articulação ou ramo médio do nervo, de cada nível de vertebras. Para cada nível, há a realização de 2 bloqueios de nervo ou facetas
.

Como no caso em questão, havia a lesão em 3 níveis de coluna lombar, o correto seria o médico solicitar, a Unimed autorizar, e o médico realizar, o bloqueio de nervos em 6 pontos, nesses 3 níveis. 2 pontos em cada nível. Uma direita e outro à esquerda. Houve um equívoco na solicitação de 8 bloqueios e houve um equívoco na liberação de apenas 3 bloqueios pela UNIMED. A Unimed considerou a realização em 3 níveis e não considerou que o médico assistente iria realizar 2 bloqueios em cada nível, contabilizando o total de 6 bloqueios.

[...] Quesitos da folha 168

[...] 6 - Conforme descrito no laudo, há sim lesão em 3 níveis, porém cada nível apresenta 3 laudos. O direito e o esquerdo. Portanto o número de bloqueios que deveria ser solicitado e autorizado seria o de 6 e não 8 nem muito menos 3.

7. Sim. Porém não foi considerado que seria realizado 2 bloqueios em cada nível.

8. Sim, seria suficiente em 3 níveis, porém seriam realizados 6 bloqueios, 2 em cada nível. [...]

Como se depreende, a perícia foi clara ao contrariar a conclusão da junta médica formada pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, o que afasta a possibilidade de julgar improcedente a pretensão autoral.

Neste ponto, destaco que a jurisprudência tem sido firme ao estabelecer que em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve ser realizada prova pericial para sanar a dúvida:

[...] 2.
Havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve-se realizar a prova pericial imparcial, para sanar dúvida sobre a condição física da paciente
. 3. O julgamento antecipado de improcedência implica em cerceamento de defesa, se fundado na falta de provas de fato extintivo, impeditivo ou modificativo do direito alegado . 4. Deu-se provimento ao recurso da ré. Fica prejudicado o recurso da autora. (TJ-DF 07146616520238070001 1883873, Relator.: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 26/06/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/07/2024)

Outrossim, em se tratando de tema complexo, que envolve questão que exige expertise para avaliar a real situação da paciente, é adequado seguir a conclusão que consta no laudo pericial; isso tendo em vista que o julgador não possui conhecimento específico em ciência médicas que o habilite a esmiuçar o tratamento adequado à paciente.

Nessa esteira, uma vez fragilizada a manifestação da junta médica, deve ser mantida a determinação de atender à prescrição do médico assistente da autora, em especial pelo fato de que o profissional que acompanha a paciente conhece minuciosamente o caso clínico e as especificidades do tratamento, sendo, em regra, o mais capacitado para escolher a melhor orientação terapêutica. Outro não é o entendimento da jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL - Autor portador de dores na coluna cervical, secundária à discopatia cervical e lombar - Indicação médica para realização de cirurgias com o fornecimento de materiais - Sentença de procedência com a condenação da ré aos procedimentos prescritos, bem como em danos morais fixados em R$ 15.000,00 - Recurso da operadora de saúde com preliminar de cerceamento do direito de defesa – Alegação de necessidade de realização de perícia médica para comprovar se era indispensável a realização das cirurgias e dos materiais indicados - Prova pleiteada desnecessária, ante os fundamentados relatórios médicos juntados aos autos – Mérito - Negativa de cobertura quanto aos procedimentos cirúrgicos, bem como quanto aos materiais prescritos após análise da junta médica instaurada -
Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica – Escolha da melhor orientação terapêutica para o paciente que cabe ao médico assistente, observando-se a ineficácia de tratamentos anteriores realizados – Orientação jurisprudencial consolidada por este E. TJSP
- Danos morais incontestes – Ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva – Essencialidade da realização dos tratamentos com os materiais prescritos – Manutenção da indenização fixada na sentença – Valor que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10022591520238260011 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 24/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2024)

[...]
embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent,
o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado
.
(TJ-MS - AC: 08030161020238120002 Dourados, Relator.: Des . Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 27/09/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2023)

[...]
Plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado ao paciente ou impor o material a ser utilizado. Havendo cobertura para a doença em questão, o tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser fornecido
. Súmula 102 do TJSP. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Observância do princípio da boa-fé contratual. Probabilidade de direito e perigo de dano verificados.
Eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento
. [...] (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2003092-15.2024.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/03/2024)

Dessa forma, diante das especificidades do caso concreto, entendo que deve ser atendida a prescrição médica nos termos almejados pela autora, de modo que prevaleça a indicação de tratamento do médico assistente, em especial pela relação de confiança e, ainda, pela abusividade comprovada no agir da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo tem se posicionado no sentido de que, a negativa indevida de cobertura de tratamento gera abalo moral, agravando a aflição de paciente que já se encontra em momento de fragilidade em virtude da situação clínica:

[...]
A
negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica
que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado
. [...] Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento.
A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário.
[...](TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

[...] 4.
Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma).

Quanto ao valor dos danos morais fixado na origem (R$8.000,00), este não se revela dissociado da média que tem sido estabelecida para situações análogas, de recusa indevida de cobertura de tratamento médico:

[...] 7. A situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, notadamente porque a negativa do atendimento, ensejou aflição psicológica do apelado, em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer e o impacto dessa notícia para o paciente e por toda sua família. 8.
Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, R$ 8 .000,00 (oito mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito ao segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil
. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5000925-35.2022.8 .08.0035, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

[...] 5)
A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável
. 6)
O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido
. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001998820238080047, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Dessa forma, observado o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, tenho por adequado o valor fixado na origem.

Finalmente, acerca da impugnação à gratuidade de justiça, anteriormente deferida em favor da parte autora, melhor sorte não assiste à recorrente.

Isso porque, como sabido, recai sobre a impugnante, ora apelante, o ônus de comprovar que a parte beneficiária da justiça gratuita não preenche os requisitos legais que autorizam o deferimento da benesse.
Nesse caminhar, colaciono a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. TÍTULO EXTRAJUDICIAL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. ARTIGO 784, III, CPC. ARTIGO 206 DO CÓDIGO CIVIL. INSTRUMENTO PARTICULAR. BENEFÍCIO DE ORDEM. JUROS REMUNERATÓRIOS. CAPITALIZAÇÃO MENSAL. POSSIBILIDADE. CONSTITUIÇÃO DA MORA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1)
O impugnante tem o ônus de comprovar que o beneficiário da gratuidade da justiça não preenche os requisitos para sua concessão. Na espécie, as provas são insuficientes para infirmar a precariedade presumida das pessoas físicas que compõe o polo ativo do feito, motivo pelo qual não há elementos capazes de revogar o benefício concedido. Impugnação à gratuidade de justiça rejeitada
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 049170012816, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA C MARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021)

No mesmo sentido, trago à baila:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO. IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. REJEIÇÃO. TARIFA DE SERVIÇO DE TERCEIROS. CONTRATAÇÃO ANTERIOR À RESOLUÇÃO CMN 3.954/2011. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE. TARIFA DE CADASTRO. CONTRATO FIRMADO COM INSTITUIÇÃO FINANCEIRA DIVERSA. VALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO. NECESSIDADE.
O ônus de provar a inveracidade da declaração de insuficiência financeira recairá sobre a parte adversa se esta impugnar o deferimento da gratuidade de justiça. Não tendo sido apresentada qualquer prova para embasar a impugnação, há que se manter as benesses concedidas à parte impugnada.
[...] (TJMG; APCV 5000193-94.2019.8.13.0334; Vigésima Primeira Câmara Cível Especializada; Rel. Des. Adriano de Mesquita Carneiro; Julg. 07/06/2023; DJEMG 12/06/2023)

Na hipótese vertente, a apelante não cuidou por demonstrar a veracidade de sua alegação no que se refere à suposta capacidade financeira da parte adversa; mas limitou-se a argumentar genericamente acerca da necessidade de a parte autora comprovar que faz jus à benesse, o que, como já dito, não se sustenta.

Assim, reitero, competiria ao apelante produzir prova no sentido de desconstituir a declaração de hipossuficiência preenchida pela parte autora, presumidamente verdadeira, nos termos do art. 99, § 3º, CPC, o que não logrou êxito em cumprir.

Até porque, “[...]
deferido o benefício, caso a parte contrária apresente impugnação, deve cumprir com seu ônus e trazer documentos novos que comprovem a capacidade econômica
. [...]” (TJ-RJ - AI: 00840358720208190000, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 09/03/2021, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/03/2021)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença que
julgou procedente o pedido autoral para: a) CONDENAR a parte requerida na obrigação de fazer de autorizar e custear as 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais)
.

A despeito do
não provimento do apelo, deixo de fixar honorários advocatícios recursais, considerando que já foram estabelecidos no patamar máximo - 20% - na origem.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 19/03/2025 às 14:13:55, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
56019519032025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006587-60.2019.8.08.0006

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL

RELATOR: DES
. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO VISTA

Não obstante a divergência instaurada e seus fundamentos, após estudo do feito não tenho dúvidas de que o Relator deu destino ao recurso segundo o entendimento que tenho como mais adequado ao caso, notadamente, diante das conclusões do laudo pericial médico acostado, bem ainda, pela manifesta caracterização do dano de ordem moral em casos que vertem a negativa de cobertura contratual por planos de saúde.

Ademais, tal como o Relator, não vejo presentes razões fáticas a impor a redução da indenização por dano moral, mostrando-se a quantia fixada pelo Juízo
a quo
(R$ 8.000,00) plenamente razoável frente a realidade concreta, adequando-se à finalidade compensatória, sancionatória e pedagógica da indenização moral.

As razões postas no voto divergente, a mim, data vênia, não têm o condão de revelar motivação suficiente à minoração do montante indenizatório.

Desta feita, dispenso maiores delongas, para acompanhar integralmente o Relator,
NEGANDO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.

A UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpõe o presente recurso de Apelação em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz/ES, que julgou procedentes os pedidos formulados por PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, para condenar a ora Apelante na obrigação de fazer de autorizar e custear as 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos, além do pagamento de indenização por danos morais arbitrados em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Desde logo, registro que acompanho o eminente Relator, Des. Raphael Americano Câmara, no tocante à manutenção da condenação do Recorrente quanto à autorização e custeio das 08 (oito) sessões de bloqueio de nervos periféricos, considerando o conjunto probatório dos autos, em especial a prova técnico-pericial produzida.

Contudo, em que pesem os judiciosos fundamentos esposados por Sua Excelência a respeito da fixação do valor do dano moral em R$ 8.000,00 (oito mil reais), peço as necessárias vênias para divergir nesse particular, e assim o faço apenas para manter a coerência com o entendimento que venho adotando em casos análogos ao presente, que perpassa pelas seguintes ponderações:

Como cediço, o valor destinado à reparação do dano moral deve atender ao caráter compensatório, pedagógico e punitivo da condenação, de forma a coibir a reincidência da conduta ilícita daquele que causou o dano, sem, contudo, gerar enriquecimento indevido do lesado, nem se constituir incentivo à prática perpetrada pelo ofensor.

De rigor, pois, que o decreto condenatório observe a proporcionalidade entre a natureza do dano e a indenização fixada, de forma a não ultrapassar o limite razoável, bem como compensar, dentro do possível, a parte requerente pelos transtornos sofridos, sem configurar enriquecimento sem causa.

Nessa linha de intelecção, e considerando os fatos alusivos à recusa perpetrada pela Apelante quanto ao custeio do tratamento médico para a Recorrida, o quantum indenizatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se afigura, a meu sentir, mais razoável e adequado às peculiaridades do caso concreto.

Assim, pedindo vênias ao eminente Relator, Des. Raphael Americano Câmara, voto pelo provimento parcial deste recurso, apenas para reduzir o
quantum
indenizatório para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora

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Nº
0006587-60.2019.8.08.0006

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NTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
A
:
PAOLA COMETTI FORECHI SCHMITTEL

RELATOR:
DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Paola Cometti Forechi Schmittel, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a apelante a custear oito sessões de bloqueio de nervos periféricos e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Sustenta a apelante que: (1) a negativa de cobertura ao tratamento solicitado decorreu de auditoria médica regular, não havendo, portanto, ilicitude em sua conduta; (2) a sentença deve ser reformada para afastar, ou ao menos reduzir, a condenação por danos morais; (3) questiona ainda a concessão da justiça gratuita à parte autora.

O Eminente Relator, Desembargador Raphael Americano Câmara, negou provimento ao recurso mantendo integralmente a sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial da ação ajuizada por Paola Cometti Forechi Schmittel, concluindo que a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde foi abusiva, uma vez que contrariou a prescrição médica do tratamento necessário à apelada, devidamente confirmada em prova pericial. Também considerou adequada a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo acompanhado pelo Eminente Desembargador Fábio Brasil Nery.

A Eminente Desembargadora Heloísa Cariello divergiu apenas quanto ao valor indenizatório fixado a título de danos morais. Embora tenha acompanhado o Relator no tocante à obrigação de custear as sessões de bloqueio de nervos periféricos, entendeu que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) extrapolaria os critérios da razoabilidade diante das peculiaridades do caso concreto. Por essa razão, votou pelo provimento parcial do recurso, reduzindo o valor da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por divergência de entendimentos, vieram-me os autos conclusos em observância à regra do art. 942 do CPC.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

As provas reunidas demonstram que a beneficiária do plano de saúde, Paola Cometti Forechi Schmittel, é portadora de condropatia femoropatelar avançada em ambos os joelhos e espondiloartrose lombar multisegmentar, com hérnia de disco lombar entre os níveis L3-L4 e L5-S1, conforme atestam os laudos médicos e exames de imagem juntados aos autos, notadamente a ressonância magnética da coluna lombar realizada em 09/05/2019.

Diante desse quadro clínico o tratamento indicado pelo médico assistente, Dr. João Carlos Gomes de Jesus (CRM-ES 1400), foi a realização de oito bloqueios de nervos periféricos, como forma de controle das dores intensas e limitação funcional progressiva sofridas pela apelante, tratamento este que foi parcialmente negado pela operadora do plano, sob o argumento de que apenas três bloqueios seriam suficientes, com base em auditoria interna, conforme se depreende do teor do e-mail da Ouvidoria da Unimed (fls. 28/29) encaminhado à apelante:

O procedimento "bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos" foi solicitado a Unimed Vitória na quantidade x08, mas, segundo o laudo médico e o resultado da ressonância magnética disponibilizados a Unimed Vitória, a quantidade x03 já é suficiente para o tratamento do quadro clínico da beneficiária.

Isso, porque, como consta na RM da coluna lombar que foi feita pela Sra. Paola, há "artropatia interapofisária de L3- L4 a L5-S1" e "demais forames neurais livres": [...].

Desta forma, por ser adequado ao quadro clínico que a senhora possui ("artropatia interapofisária de L3-L4 a L5- S1"), o procedimento de "bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos" na quantidade x03 já pode ser normalmente realizado pela Senhora para o seu tratamento.

Caso o médico assistente se recuse a fazer o procedimento em conformidade com o resultado do exame de ressonância magnética apresentado, a Unimed Vitória possui em sua rede profissionais aptos a oferecer para já realizarem o "bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos" na quantidade x03.

Infere-se, portanto, que a operadora do plano de saúde negou parcialmente o tratamento na forma prescrita, sob o fundamento de que, conforme avaliação de sua auditoria médica interna, os exames da paciente indicariam comprometimento apenas em três segmentos da coluna lombar, o que, segundo seus critérios técnicos, justificaria a autorização de apenas três bloqueios de nervos periféricos, ao invés dos oito solicitados pelo médico assistente.

Tal negativa, no entanto, desconsiderou a prescrição clínica individualizada, não foi precedida de avaliação direta da paciente por parte da junta médica e acabou contrariada por prova pericial judicial (fls. 260/267) que apontou equívocos tanto na solicitação quanto na liberação parcial do procedimento, concluindo que o número adequado seriam seis bloqueios, e não três, como havia autorizado a operadora.

Destarte, a partir do quadro delineado nos autos, revela-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, que, mesmo diante de prescrição médica expressa e fundamentada, negou parcialmente o tratamento necessário à apelada, substituindo a avaliação clínica individualizada do médico assistente por juízo técnico-administrativo elaborado unilateralmente por sua auditoria interna.

Nesse contexto, mostra-se legítima a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a recusa indevida de cobertura de procedimento médico enseja reparação extrapatrimonial “por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANO MORAL. ABALO. SÚMULA Nº 83/STJ. DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO.

1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula nº 7/STJ.

2. A aplicação da Súmula nº 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial. Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados.

3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula nº 83/STJ.

4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

[...].

7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."

3. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ.

4. Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

Concordo, no entanto, com o entendimento contido no voto proferido pela Eminente Desembargadora Heloisa Caiello, eis que considero que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo suficientes para compensar o abalo sofrido pela apelada, sem incorrer em enriquecimento sem causa, e ao mesmo tempo cumpre a função pedagógica da sanção civil, na medida em que desestimula a repetição de condutas semelhantes por parte da operadora do plano de saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – DANO MORAL – RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

2. O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve risco de morte súbita do paciente.

3. A situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

4. O dano moral, quantificado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 5. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível nº 0010638-96.2019.8.08.0012, Relator: Desembargador Fabio Brasil Nery, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/05/2024)

Por todo o exposto, com a mais respeitosa vênia ao Eminente Relator, dou parcial provimento ao recurso para reduzir o valor da compensação por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais), acompanhando o entendimento do voto proferido pela Eminente Desembargadora Heloísa Cariello.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira