Tribunal: TJES
Processo: 5018840-98.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-12-01

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018840-98.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARILENE FERREIRA DIAS
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA
. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Relatório com base no ato sentencial, in verbis: “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por
MARILENE FERREIRA DIAS - CPF: 022.927.127-84
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20.
Em síntese, afirma a parte autora que teve procedimento cirúrgico negado e que após as negativas do plano de saúde, bem como pela urgência do caso, arcou com os procedimentos. Assim, pede o reembolso do valor pago e indenização por danos morais.”

2. A sentença objurgada (ID n.º 15320039) julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a ré a ressarcir à autora os valores desembolsados para realização do procedimento, na monta de R$18.609,00 (dezoito mil e seiscentos e nove reais)e
condenou
, ainda, a ré no pagamento de
R$2.000,00
(dois mil reais) a título de danos morais.

3. Através de Recurso Inominado (ID n.º 14980236), a parte Ré, RECORRENTE pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido, sob a alegação ausência de cobertura contratual e por se tratar de plano não regulamentado e anterior à vigência da Lei 9.656/98.

4. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

5. incialmente deixo de analisar a preliminar suscitada pela recorrente tendo em vista a sua preclusão posto que não alegada em sede de contestação. No mérito, ainda que o plano de saúde da parte requerida seja anterior à lei n° 9.656/98, não poderia a recorrente negar cobertura do tratamento, pois, em recentes julgados exarados pelo Egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na lei nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no CDC.

6. Descabimento da negativa do plano de saúde. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização.

7. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico é manifestamente indevida, pois a autora apresentava uma lesão com características críticas e o tratamento era necessário e urgente, conforme laudo odontológico. A cirurgia buco-maxilo-facial, mesmo sendo um procedimento odontológico, quando necessita de ambiente hospitalar, deve ser coberta pelo plano de saúde, conforme a Súmula Normativa nº 11 da ANS e a Resolução Normativa 338/2013.

8. O dano moral é inequívoco. A recusa indevida da operadora, em flagrante desrespeito ao contrato, sujeitou a autora a uma situação de aflição e angústia, agravando sua condição psicológica. A conduta da ré foi ilícita e abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e colocando a consumidora em desvantagem exagerada. O valor de R$ 2.000,00 fixado na sentença a título de danos morais está dentro dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo sua função punitiva e compensatória, sem constituir enriquecimento ilícito da vítima.

9. Ante o exposto,
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da lei 9.099/95.

10. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 20% sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa.

Victor Moertenschlg da Costa Frias.

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)