Tribunal: TJES
Processo: 5007707-68.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007707-68.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DANIEL DOMINGOS BELISARIO
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5007707-68.2025.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: DANIEL DOMINGOS BELISARIO

JUIZ SENTENCIANTE: DR. TIAGO FAVARO CAMATA

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA – CASCADE 32 CANAIS). PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA COBERTA CONTRATUALMENTE E REALIZADA EM REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA. PRÁTICA ABUSIVA (ART. 51, §1º, II, CDC). VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998 E À RN/ANS Nº 424/2017. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA (LEI Nº 14.454/2022). DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. SENTENÇA ALTERADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação movida por Daniel Domingos Belisario, determinando a autorização e cobertura integral da cirurgia prescrita, incluindo o material indispensável kit de monitorização neurofisiológica (Cascade 32 canais), bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. A operadora sustenta a legalidade da negativa, afirma inexistir falha na prestação do serviço e requer a improcedência total dos pedidos. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da legalidade da negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente para procedimento coberto contratualmente e realizado em rede credenciada.

RAZÕES DE DECIDIR

aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A operadora não comprovou a legalidade da negativa, descumprindo seu ônus probatório (art. 6º, VIII, CDC).

O material cirúrgico solicitado integra parte essencial do procedimento coberto, cabendo exclusivamente ao médico assistente definir os meios e técnicas adequados ao tratamento. A ingerência da operadora é indevida e configura prática abusiva, na forma do art. 51, §1º, II, do CDC.

A alegada ausência de previsão no Rol da ANS não subsiste, pois, desde a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol possui natureza exemplificativa, devendo ser autorizados os procedimentos e materiais com eficácia comprovada e necessários ao êxito do tratamento.

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo possui recentes precedentes em casos análogos, reconhecendo a abusividade da recusa de materiais cirúrgicos essenciais e fixando indenização em hipóteses semelhantes.

Demonstrada a necessidade clínica no laudo médico juntado, a negativa injustificada ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt no REsp 1.962.572/SP).

Valor da indenização por danos morais reduzido, quantia desproporcional e exorbitante. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.
A recusa de fornecimento de material cirúrgico essencial, prescrito por profissional habilitado para realização de procedimento coberto e em rede credenciada, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço.
2.
A negativa indevida de cobertura em momento de grave enfermidade do beneficiário ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral in re ipsa, diante da violação ao direito fundamental à saúde do beneficiário.
3.

Adequação da exorbitante indenização por danos morais fixada pelo juízo sentenciante, com base na jurisprudência pátria e nos princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos legais citados:

Constituição Federal, arts. 5º, X, e 196;

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III e VIII, e 14;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante:

STJ, AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 14/03/2022;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02/05/2024;

TJES. Apelação Cível nº 5031701-81.2023.8.08.0035, Relator: Dr. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/11/2025.

RELATÓRIO

Em síntese, o autor, Daniel Domingos Belisario, ajuizou ação contra a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (plano de saúde), buscando essencialmente o cumprimento de uma obrigação de fazer, ou seja, a autorização e cobertura de um serviço, procedimento ou tratamento de saúde que havia sido previamente negado. Pleiteou também a condenação da UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais, sob a alegação de que a negativa indevida do tratamento essencial configurou uma falha na prestação do serviço, causando angústia e violação dos direitos do consumidor.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedente a exordial, nos seguintes termos:

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES

os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a)
RATIFICAR

a Decisão de ID 70926944, a qual concedeu a tutela de urgência e determinou que a requerida
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
autorizasse e custeasse a cirurgia prescrita ao autor
DANIEL DOMINGOS BELISARIO
, com todos os materiais solicitados, inclusive o kit monitorização neurofisiológica (CASCADE 32 CANAIS);

b)
CONDENAR
a requerida
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ao pagamento de
R$10.000,00 (dez mil reais
)
ao requerente
DANIEL DOMINGOS BELISARIO
, a título de
danos morais
, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do Código Civil) a partir da data do arbitramento (Súmula n. 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil) a partir da citação, na forma do art. 405 do Código Civil.

A UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Recorrente) interpôs Recurso Inominado contra a sentença de primeiro grau que, ao julgar parcialmente procedente a ação, condenou a operadora de saúde a fornecer o tratamento e a pagar indenização por danos morais. A UNIMED busca a reforma integral da decisão, requerendo que todos os pedidos formulados na petição inicial sejam julgados totalmente improcedentes, defendendo a legalidade de sua recusa e a ausência de falha na prestação do serviço. Subsidiariamente, caso seja mantida a condenação, a recorrente pleiteia a redução do quantum indenizatório a título de danos morais, para um valor mais compatível com a jurisprudência.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 17046233.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais merecem prosperar em parte.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar os autos, verifica-se que a operadora do plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade da negativa de cobertura do material cirúrgico solicitado pelo médico assistente da consumidora – kit de monitorização neurofisiológica (Cascade 32 canais). Tal conduta configura prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Cumpre destacar que cabe exclusivamente ao médico assistente, com fundamento em critérios técnicos e científicos, definir o tratamento mais adequado ao paciente. Não compete à operadora de saúde interferir na escolha terapêutica, sobretudo quando o procedimento se encontra contratualmente previsto e será executado em rede credenciada.

A negativa de cobertura dos materiais indispensáveis à cirurgia regularmente contratada viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN/ANS nº 424/2017, além de caracterizar cláusula abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, por frustrar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a preservação da saúde e a adequada assistência ao beneficiário.

Para mais, cumpre salientar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP — no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teria caráter taxativo — foi superado com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, a qual atribui ao Rol natureza meramente exemplificativa, estabelecendo-o como referência básica para as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Este, inclusive, é o entendimento já consolidado por este Egrégio Tribunal de Justiça, em recentes precedentes que versam sobre a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento indicado pelo médico assistente, especificamente o como se observa do julgado a seguir transcrito:

Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT NEURONAVEGADOR). DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa em autorizar o custeio de materiais cirúrgicos (“Kit Neuronavegador”, "Pó Hemostático” e “Implantes de Eletrodos”) solicitados pelo médico assistente para procedimento de remoção de tumor cerebral em beneficiária menor de idade.

A autora, diante da urgência do quadro clínico de sua filha e da negativa da operadora, custeou o aluguel do equipamento principal, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), buscando o posterior reembolso judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear material cirúrgico indispensável ao procedimento coberto pelo contrato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico previsto no plano de saúde. A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou os meios necessários à sua execução, cuja indicação é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente.

A ausência de previsão do material no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, uma vez que o referido rol é exemplificativo e não pode obstar o acesso a tratamentos mais modernos e eficazes indicados pelo profissional de saúde.

Comprovada a ilicitude da recusa, impõe-se o dever da operadora de reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com o aluguel do equipamento, conforme nota fiscal anexada aos autos.

A recusa indevida de cobertura médica agrava a situação de aflição psicológica e angústia da família, já fragilizada pelo diagnóstico de uma doença grave, extrapolando o mero dissabor contratual e configurando dano moral
in re ipsa
, passível de indenização. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear os materiais indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, pois cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica e dos meios necessários ao tratamento do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura em momento de grave enfermidade do beneficiário ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral
in re ipsa
".

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 102/TJSP.

(TJES. Apelação Cível nº 5031701-81.2023.8.08.0035, Relator: Dr. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/11/2025).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

A propósito, o Laudo Médico, colacionado na inicial, demonstrou, de forma precisa, a necessidade de realização do procedimento cirúrgico e do equipamento, na medida em que “
solicitação de monitorização neurofisiológica intraoperatória em uma cirurgia de coluna para espondilolistese é fortemente justificada pela complexidade da patologia, pelos riscos inerentes à manipulação das estruturas neurais durante o procedimento e pelo potencial da MNIO em identificar precocemente e prevenir lesões neurológicas iatrogênicas, contribuindo para um resultado cirúrgico mais seguro e eficaz para o paciente
” - Laudo de ID 70908746

[...]

Verifica-se, nesse sentido, que, estando devidamente fundamentado o procedimento solicitado pelo médico do autor, injustificável a negativa do plano de saúde, sendo tal ato considerado abusivo.

[...]

No caso, verifica-se que o dano moral foi configurado pela falha na prestação de serviços da requerida, sobretudo diante da negativa de autorização do procedimento em sua totalidade, fatos que ultrapassam o limite do mero dissabor.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento, exames e internações essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Diante desse contexto, reputo legítima a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos da personalidade da parte autora, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o
quantum
indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Portanto, entendo que o
quantum
indenizatório deve ser reduzido, para atender ao princípio da proporcionalidade e razoabilidade. Assim sendo, fixo a indenização por danos morais em R$6.000,00 (seis mil reais), valor suficiente para reparar a lesão sofrida pela recorrida sem ensejar seu enriquecimento sem causa.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir a indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante para o patamar de R$6.000,00 (seis mil reais), com incidência de juros moratórios legais de 1% a partir do evento danoso e, após o arbitramento (data da prolação da sentença), somente da taxa Selic.

Mantenho incólume os demais termos da r. sentença.

Na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95, deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)