Tribunal: TJES
Processo: 5007742-81.2022.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-12

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (AJOVY®/FREMANEZUMABE). ESCLEROSE MÚLTIPLA E ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A relação entre a operadora de plano de saúde e a beneficiária é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). Cláusulas contratuais limitativas que restrinjam o objeto do contrato (garantia à saúde) ou se mostrem abusivas são nulas (art. 51, IV e §1º, II, do CDC).

2. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS serve como referência básica, mas admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional renomado.

3. Laudo médico circunstanciado, emitido por neurologista, atesta o diagnóstico da apelada (esclerose múltipla e enxaqueca crônica refratária a tratamentos anteriores) e indica expressamente a necessidade do AJOVY® (fremanezumabe), detalhando sua adequação e a refratariedade a outras terapias, com base em evidências científicas sobre o mecanismo de ação do fármaco.

4. A indicação do médico assistente, que acompanha o paciente e conhece suas particularidades, prevalece sobre as limitações impostas pela operadora, mormente quando se trata de tratamento essencial à saúde e qualidade de vida, e diante da ineficácia de tratamentos prévios.
5. A alegação de "uso domiciliar" não constitui óbice à cobertura, especialmente para medicamentos injetáveis como o AJOVY®, que demandam cuidados específicos.

6. A evolução farmacológica permite tratamentos eficazes fora do ambiente hospitalar, o que não afasta a obrigatoriedade de custeio pelo plano quando preenchidos os requisitos legais e contratuais.

7. A jurisprudência pátria tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) em casos análogos, mesmo fora do rol da ANS ou para uso domiciliar, quando comprovada a necessidade por prescrição médica fundamentada.
8. Demonstrada a necessidade do tratamento e a abusividade da recusa da operadora, a manutenção da sentença que determinou o fornecimento do medicamento é medida que se impõe.

9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007742-81.2022.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros

APELADO: WESLENIA CHIEPPE SPALENZA

RELATOR(A):

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (AJOVY®/FREMANEZUMABE). ESCLEROSE MÚLTIPLA E ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A relação entre a operadora de plano de saúde e a beneficiária é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). Cláusulas contratuais limitativas que restrinjam o objeto do contrato (garantia à saúde) ou se mostrem abusivas são nulas (art. 51, IV e §1º, II, do CDC).

2. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS serve como referência básica, mas admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional renomado.

3. Laudo médico circunstanciado, emitido por neurologista, atesta o diagnóstico da apelada (esclerose múltipla e enxaqueca crônica refratária a tratamentos anteriores) e indica expressamente a necessidade do AJOVY® (fremanezumabe), detalhando sua adequação e a refratariedade a outras terapias, com base em evidências científicas sobre o mecanismo de ação do fármaco.

4. A indicação do médico assistente, que acompanha o paciente e conhece suas particularidades, prevalece sobre as limitações impostas pela operadora, mormente quando se trata de tratamento essencial à saúde e qualidade de vida, e diante da ineficácia de tratamentos prévios.
5. A alegação de "uso domiciliar" não constitui óbice à cobertura, especialmente para medicamentos injetáveis como o AJOVY®, que demandam cuidados específicos.

6. A evolução farmacológica permite tratamentos eficazes fora do ambiente hospitalar, o que não afasta a obrigatoriedade de custeio pelo plano quando preenchidos os requisitos legais e contratuais.

7. A jurisprudência pátria tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) em casos análogos, mesmo fora do rol da ANS ou para uso domiciliar, quando comprovada a necessidade por prescrição médica fundamentada.
8. Demonstrada a necessidade do tratamento e a abusividade da recusa da operadora, a manutenção da sentença que determinou o fornecimento do medicamento é medida que se impõe.

9. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (sucessora da CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A)
, em face da r. sentença (id. 13527285) proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES que, na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
WESLENIA CHIEPPE SPALENZA
, julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a operadora de saúde a fornecer à autora o medicamento AJOVY® (fremanezumabe), em regime contínuo, conforme prescrição médica, para tratamento de esclerose múltipla e enxaqueca crônica. Declarou, ainda, a perda superveniente do interesse processual em relação ao fármaco BOTOX® (Toxina Botulínica).

Em suas razões (ID 13527286), a apelante sustenta, em síntese, a ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento AJOVY® (fremanezumabe), por não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia da Apelada e por se tratar, segundo alega, de medicação de uso domiciliar. Aduz que a condenação viola os princípios contratuais e legais, gerando desequilíbrio econômico-financeiro. Alega, ainda, que o dever de prover a saúde e tratamentos adequados é do Estado.

Requer, por fim, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5007742-81.2022.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A, SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: WESLENIA CHIEPPE SPALENZA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (sucessora da CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A)
, em face da r. sentença (id. 13527285) proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES que, na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
WESLENIA CHIEPPE SPALENZA
, julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a operadora de saúde a fornecer à autora o medicamento AJOVY® (fremanezumabe), em regime contínuo, conforme prescrição médica, para tratamento de esclerose múltipla e enxaqueca crônica. Declarou, ainda, a perda superveniente do interesse processual em relação ao fármaco BOTOX® (Toxina Botulínica).

Em suas razões (ID 13527286), a apelante sustenta, em síntese, a ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento AJOVY® (fremanezumabe), por não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia da Apelada e por se tratar, segundo alega, de medicação de uso domiciliar. Aduz que a condenação viola os princípios contratuais e legais, gerando desequilíbrio econômico-financeiro. Alega, ainda, que o dever de prover a saúde e tratamentos adequados é do Estado.

Requer, por fim, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Contrarrazões apresentadas pela apelada (id. 13527292), pugnando pela manutenção da r. sentença e pelo desprovimento do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a legalidade da condenação imposta à operadora de plano de saúde apelante para o fornecimento do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) à apelada, diagnosticada com esclerose múltipla e enxaqueca crônica refratária.

A apelante fundamenta sua recusa, primordialmente, na ausência do medicamento no rol de procedimentos da ANS para a condição da apelada e na alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar.

De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, incidindo, na espécie, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
).

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, reputando-se abusivas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC), bem como as que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, §1º, II, do CDC).

O objeto precípuo do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do beneficiário. Assim, afigura-se incompatível com a natureza do contrato a recusa de cobertura a tratamento médico indispensável à saúde do paciente, indicado pelo profissional médico que o assiste.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sofreu importante alteração com o advento da Lei nº 14.454/2022. Esta nova legislação estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados, mas também previu a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que:

I –
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II –
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, a autora, ora apelada, apresentou laudo médico circunstanciado, subscrito pela Dra. Paula Zago Melo Dias (CRM 9280-ES), neurologista que a acompanha, atestando o diagnóstico de esclerose múltipla e enxaqueca crônica refratária a diversos tratamentos anteriores.

O referido laudo indica expressamente a necessidade do uso do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) como a terapia mais adequada para o controle eficaz de sua condição, detalhando os benefícios esperados e a refratariedade a outras opções terapêuticas. O laudo médico faz referência a estudos e ao mecanismo de ação do fremanezumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia o CGRP (Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), fundamental na fisiopatologia da enxaqueca.

A jurisprudência pátria, tem se manifestado favoravelmente à cobertura do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) em casos análogos, mesmo diante de alegações de uso domiciliar ou ausência no rol da ANS para indicações específicas, quando comprovada a necessidade e a indicação médica. Vejamos:

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO AJOVY (FREMANEZUMABE) . PACIENTE PORTADORA DE ENXAQUECA (MIGRÂNEA) CRÔNICA. HISTÓRICO DE INTERNAÇÃO POR CEFALÉIA. AUTORA REFRATÁRIA A ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ANTERIORES. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . FÁRMACO DE USO DOMICILIAR, PORÉM INJETÁVEL E COM INDICATIVOS DE CUIDADOS DE MANUSEIO QUE APONTAM A NECESSIDADE DE SUPERVISÃO PROFISSIONAL. Recurso conhecido e provido, confirmando-se decisão proferida em caráter liminar, inclusive quanto à multa cominatória. 1. A controvérsia cinge-se em verificar a correção, ou não, da decisão interlocutória através da qual se negou tutela antecipada de urgência à Recorrente, voltada ao reconhecimento da obrigação da Operadora de Saúde em fornecer-lhe o medicamento denominado Ajovy (Fremanezumabe) .
2. Na hipótese, está comprovado, por meio de laudo médico expedido por neurologista em data recente, que a Autora é portadora de enxaqueca, submetendo-se a tratamento mediante diversos esquemas terapêuticos, contudo persistindo em apresentar cefaleia por mais de quinze dias no mês, conjuntura que a torna elegível para o tratamento com o fármaco requerido. Consta, ainda, documentos que atestam internação anterior por "cefaléia com sinais de alarme", bem como receituários médicos demonstrando a prévia utilização de outros esquemas terapêuticos. 3 . Outrossim, presentes indicativos de que a forma de aplicação do medicamento (injetável) requer supervisão profissional, devendo prevalecer orientação no sentido de privilegiar o direito à saúde da Autora, uma vez constatado que, em casos desse jaez, o "periculum in mora" demonstra-se inverso, notadamente quando identificados elementos que permitem vislumbrar a "emergência" do tratamento, nos termos definidos pela Resolução nº 1.455/1995, do Conselho Federal de Medicina, nesse passo destacando-se que evidenciado o sofrimento intenso a que submetida a Agravante que, a despeito do uso de outros esquemas terapêuticos, continuava a apresentar cefaléia por mais de quinze dias no mês. 4. Ademais, para além da autorização pela Anvisa ¿ assim atendido o preconizado no Tema 990, do STJ ¿ certo é que o Ajovy@ consubstancia medicamento de eficácia comprovada, conforme inúmeras notas técnicas compiladas no sistema NatJus, do CNJ, 5 . Recurso conhecido e provido, confirmando-se decisão proferida em caráter liminar, inclusive quanto à multa cominatória
. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e conceder provimento ao recurso, confirmando a decisão prolatada em sede de liminar, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Desembargador Relator(TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06235551820248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 06/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Plano de Saúde – Paciente acometida por enxaqueca crônica sem sucesso nas tentativas de tratamento anteriores – Prescrição de tratamento com medicamento Ajovy (Fremanezumabe 225mg) – Negativa de cobertura fundada na utilização domiciliar do medicamento - Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual - Recurso desprovido
. (TJ-SP - AI: 20838305820228260000 SP 2083830-58.2022.8 .26.0000, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2022)

APELAÇÃO.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora diagnosticada com Migrânea com Aura e Migrânea Crônica, refratária ao tratamento convencional e com prescrição de tratamento medicamentoso com Ajovy (fremanezumabe) e de aplicação de toxina botulínica . Medicamento Ajovy (fremanezumabe). Previsão de aplicação domiciliar em bula. Prevalência das recomendações da bula na ausência de orientação específica do médico assistente. Cobertura restrita aos medicamentos aplicados durante atendimento ambulatorial ou nas internações ou àqueles administrados aos portadores de neoplasias . Negativa de custeio do tratamento com aplicação de toxina botulínica. Prática abusiva. Procedimento validado pela Ciência Médica e fundamentado no relatório médico
. Obrigação de custeio . Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.(TJ-SP - Apelação Cível: 1006650-48.2023 .8.26.0161 Diadema, Relator.: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 28/02/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024)

PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR . PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ NÃO ACOLHIDO. Preliminar. Cerceamento de defesa . Não configurado. Existência de indicação médica para o tratamento. Controvérsia restrita à cobertura contratual que dispensa prova pericial. Mérito .
Tratamento prescrito à beneficiária portadora de migrânea crônica com o uso do medicamento de alto custo (AJOVY®) "fremanezumabe". Negativa de cobertura, sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar e não possui cobertura obrigatória. Abusividade. Autonomia do médico assistente na escolha do tratamento . Súmula nº 102 do TJSP. Inexistência de substituto terapêutico, com a mesma eficácia, dentro do rol de procedimentos da ANS. Medicamento registrado na ANVISA. Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art . 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Precedentes citados da Câmara envolvendo a mesma droga. Cobertura obrigatória
. DANO MATERIAL. Restituição do valor gasto pela autora para aquisição pregressa do medicamento. Comprovação. Manutenção da sentença . Honorários não majorados, na forma do art. 85, § 11, CPC, porque fixados no teto legal (20%). RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1048702-51 .2023.8.26.0002 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 04/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024)

Assim, a indicação do profissional médico que assiste o paciente, conhecedor de seu histórico e das particularidades de seu quadro clínico, deve prevalecer sobre eventuais limitações impostas pela operadora, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde e qualidade de vida do beneficiário e quando outros tratamentos já se mostraram ineficazes.

A alegação de que o medicamento seria de “uso domiciliar” não pode servir de escudo para a negativa, notadamente quando o fármaco, apesar de poder ser administrado fora do ambiente hospitalar, exige cuidados específicos e, frequentemente, supervisão profissional, como é o caso de medicamentos injetáveis como o AJOVY®.

Ademais, a evolução da medicina e da farmacologia tem permitido que muitos tratamentos eficazes sejam realizados em ambiente domiciliar, o que não descaracteriza a sua necessidade e, por conseguinte, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde quando preenchidos os requisitos legais.

Dessa forma, demonstrada a necessidade do medicamento AJOVY® (fremanezumabe) para o tratamento da Apelada, conforme prescrição médica fundamentada, e considerando a abusividade da recusa da operadora, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)