Tribunal: TJES
Processo: 5015159-60.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 5015159-60.2023.8.08.0011

APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELADA: MARCELA MENDES AMBRÓSIO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA DO CÂNCER HEPÁTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a custear procedimento de ablação por radiofrequência do câncer hepático, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente é legítima com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) aferir se a negativa caracteriza conduta abusiva apta a ensejar indenização por danos morais; e (iii) analisar a necessidade de minoração do valor da indenização arbitrada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde pode definir as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode limitar os tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do segurado.

4. No caso concreto, restou demonstrado que a ablação por radiofrequência foi prescrita pelo médico assistente da segurada como o tratamento mais adequado, considerando seu histórico clínico, de modo que a negativa de cobertura configura prática abusiva.

5. A recusa indevida à cobertura do tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do segurado gera dano moral in re ipsa, pois impõe aflição e angústia ao paciente em estado de vulnerabilidade.

6. O valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 7.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes em casos semelhantes, não comportando minoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento essencial prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados pelo STJ para cobertura excepcional.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura abuso contratual e enseja indenização por danos morais.

3. O quantum indenizatório deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.800.230/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/09/2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1.391.716/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/05/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015159-60.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: MARCELA MENDES AMBROSIO e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 5015159-60.2023.8.08.0011

APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELADA: MARCELA MENDES AMBRÓSIO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA DO CÂNCER HEPÁTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a custear procedimento de ablação por radiofrequência do câncer hepático, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente é legítima com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) aferir se a negativa caracteriza conduta abusiva apta a ensejar indenização por danos morais; e (iii) analisar a necessidade de minoração do valor da indenização arbitrada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde pode definir as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode limitar os tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do segurado.

4. No caso concreto, restou demonstrado que a ablação por radiofrequência foi prescrita pelo médico assistente da segurada como o tratamento mais adequado, considerando seu histórico clínico, de modo que a negativa de cobertura configura prática abusiva.

5. A recusa indevida à cobertura do tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do segurado gera dano moral in re ipsa, pois impõe aflição e angústia ao paciente em estado de vulnerabilidade.

6. O valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 7.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes em casos semelhantes, não comportando minoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento essencial prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados pelo STJ para cobertura excepcional.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura abuso contratual e enseja indenização por danos morais.

3. O quantum indenizatório deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.800.230/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/09/2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1.391.716/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/05/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
em face da sentença (ID 12681793) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
MARCELA MENDES AMBRÓSIO,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

03) DISPOSITIVO.

Diante do exposto, TORNO DEFINITIVA a tutela de urgência (ID n° 34952780) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pleitos, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de:

Condenar a Ré a custear o procedimento de ABLAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA DO CÂNCER HEPÁTICO ( incluindo os materiais 1x Probe de ablação por radiofrequência de 15 cm com ponta ativa de 3,0 cm; 1x Agulha de Chiba 22g x 15 cm), nos termos do laudo médico de ID 34874317, página 16, em favor da 1ª autora.

Condenar a requerida no pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da 1ª Autora, com juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, sendo vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem, por inteligência do art. 405, do CC/02.

Mercê da sucumbência, condeno a Requerida a suportar custas processuais e honorários, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §2° e súmula 326 do STJ).

Em

suas razões recursais (ID 12681795), SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE sustenta que (i) o procedimento solicitado não está inserido no rol da ANS, o que torna a negativa apresentada legítima, pois inexiste cobertura contratual para os procedimentos não previstos no aludido rol.

Aduz, ainda, que (ii) em razão da licitude da negativa, os danos morais são indevidos. Subsidiariamente (iii) pugna pela minoração do
quantum
arbitrado.

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 12681798.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a requerente, beneficiária de plano de saúde originado de contrato firmado com a requerida, foi diagnosticada com câncer de cólon de intestino, com progressão da doença que ensejou metástases.

Diante do referido cenário, foi indicada a realização de procedimento ablação por radiofrequência/crioablação do câncer primário hepático por videolaparoscopia (IDs 12681272 a 12681275).

No entanto, o procedimento foi negado pela Operadora requerida, tendo sido apresentada a seguinte justificativa (ID 12681268):

Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois a documentação enviada não atende os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, conforme abaixo com destaque para o item em desacordo:

ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO

HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

1. Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.

De acordo com a Cláusula de Cobertura do seu contrato, somente há cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento.

A aludida negativa justificou a propositura da presente demanda, cuja sentença objeto do recurso em análise acolheu parcialmente a pretensão autoral.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em aferir se a negativa de cobertura é legítima.

A rigor, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Reconsideração.

2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

[...]

(AgInt no AREsp n. 1.800.230/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.
[...]

(AgInt no AREsp n. 1.391.716/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/5/2019, DJe de 3/6/2019.)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, em regra, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Sob este enfoque, é relevante consignar que
o Superior Tribunal de Justiça pacificou seu entendimento no sentido de que
“o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”
e que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(STJ. EREsp nº 1886929 / SP. SEGUNDA SEÇÃO. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Data 08/06/2022).

Assim, como se denota, a taxatividade do rol, por si só, não é argumento suficiente para que seja validada a negativa de autorização de tratamento de saúde. Aliás, por conta disso, na mesma ocasião a Corte Superior estabeleceu o seguinte:

[...] 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Fixadas essas premissas, é de se reconhecer que, sob a ótica do que restou decidido no contexto do aludido julgamento, a operadora de plano de saúde apenas não é obrigada a custear tratamento médico que não consta no indigitado rol quando restar demonstrado que, para a cura do paciente, existe outro procedimento
“eficaz, efetivo e seguro
” já incorporado ao rol.

Na hipótese vertente, constato que
o médico que acompanha a agravada demonstrou expressamente os motivos pelos quais o procedimento requerido seria mais eficiente e seguro do que o procedimento que a apelante indica como coberto, sobretudo em razão das múltiplas intervenções cirúrgicas já realizadas
(IDs 12681270 12681269).

Não bastasse, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico o que ocorre no presente caso.

A cob
ertura do aludido procedimento pelas operadoras tem sido reconhecida em demandas similares à presente, senão vejamos:

APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE.
Realização do procedimento de ablação por radiofrequência após a negativa do plano de saúde. Recusa abusiva. Sentença de procedência da demanda mantida por seus próprios fundamentos.
Recurso da ré desprovido. (TJSP; AC 1006921-94.2023.8.26.0084; Campinas; Turma IV Direito Privado 1; Rel. Des. Paulo Sérgio Mangerona; Julg. 11/02/2025)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Procedência na origem. Negativa de procedimento médico.
Paciente dignosticado com infarto do miocárdio. Solicitação de ablação por catéter de radiofrequência. Existência de prescrição médica específica. Prevalência do direito à vida e à saúde. Precedentes. Recusa indevida. Dano moral configurado.
Pretensão de redução do quantum indenizatório e de modificação da base de cálculo da verba sucumbencial. Montante fixado de acordo com os parâmetros de precedentes da corte. Honorários de sucumbência fixados com base no valor da causa. Existência de proveito econômico. Sentença reformada nesse ponto. Recurso conhecido e parcialmente provido. (apelação cível, 0860438-27.2021.8.20.5001, des. Dilermando mota, primeira Câmara Cível, julgado em 11/10/2023, publicado em 16/10/2023) (grifo acrescido) dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não autorizar o procedimento solicitado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a autora que se associou ao quadro da apelante, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o poder o judiciário para só então ter garantido esse direito. Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado. Vejamos ementa de aresto deste colegiado potiguar no mesmo sentido: Ementa: Consumidor, civil e processual civil. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e antecipação de tutela. Contrato de plano de saúde. Autora gestante portadora de trombofilia. Necessidade da medicação enoxaparina sódica (clexane) 60 MG diariamente até 40 dias após o parto. Medicamento prescrito por médico capacitado. Histórico de aborto. Negativa do plano. Abusividade. Falha na prestação do serviço. Dever de fornecer fármaco que se impõe. Alegação de que o contrato exclui a cobertura de remédios de uso domiciliar. Tese afastada. Aplicação do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/98, incluída pela dei 14.307/2022. Incorporação da medicação por meio da comissão nacional de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde. Conitec nos casos de gestantes com trombofilia. Dano moral in re ipsa. Configuração. Quantum indenizatório arbitrado corretamente. Valor fixado com razoabilidade, conforme precedentes da corte. Conhecimento e desprovimento do recurso. Precedentes. (TJRN; AC 0856034-30.2021.8.20.5001; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Subst. Martha Danyelle Barbosa; Julg. 04/12/2024)

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TUMOR NO RIM. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO PROVIDO. I.
Cinge-se o recurso em verificar se o plano de saúde apelado cometeu ilícito contratual passível de reparação por danos morais ao não autorizar procedimento cirúrgico de ablação de nódulo renal por radiofrequência, com agulha de ablação de 15 cm, para tratamento de tumor no rim esquerdo.
II. Nos termos da jurisprudência do STJ, As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. (AgInt no AREsp nº 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) II. O mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. Contudo,
demonstrada a ilegalidade da conduta em negar a cobertura de procedimento solicitado, nasce a obrigação de indenizar a paciente pelos danos morais, porquanto a imotivada recusa de cobertura pelo plano de saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento, o que certamente acentua os abalos psicológicos já decorrentes da enfermidade sofrida.
III. Tendo em vista as circunstâncias que norteiam o caso em análise, bem como levando em consideração parâmetros utilizados pelo STJ em casos similares, afigura-se razoável a fixação de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que compensa adequadamente a parte autora, ao tempo em que serve de estímulo para que o réu evite a reiteração do referido evento danoso. lV. Apelação conhecida e provida. (TJMA; AC 0827203-13.2021.8.10.0001; Sétima Câmara Cível; Relª Desª Márcia Cristina Coêlho Chaves; DJNMA 12/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICOS HOSPITALARES.
PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEGATIVA ILÍCITA.
REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 469 do STJ.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. A recusa indevida da operadora do plano de saúde confere ao beneficiário o direito ao ressarcimento dos danos patrimoniais sofrido, isto é, da quantia paga por seu cliente para realizar, por conta própria, o procedimento necessário à salvaguarda de sua saúde, todavia, devem ser observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas.
(TJMG; APCV 5031457-50.2023.8.13.0024; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Octávio de Almeida Neves; Julg. 21/06/2024; DJEMG 26/06/2024)

Restando demonstrada a necessidade de cobertura pela operadora apelante do tratamento indicado pelo médico que acompanha a recorrida, revela-se ilícita a negativa apresentada, a justificar a condenação ao pagamento de danos morais em razão do abalo causado à autora, que já possui quadro de saúde fragilizado em razão de doença grave - câncer -, cujo combate pressupõe tratamento célere e eficaz, inviabilizado em razão da negativa apresentada e a consequente necessidade de judicialização do feito.

Nesse contexto, reputo que o valor fixado na origem - R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se apropriado e não comporta minoração, tratando-se de quantia compatível com a fixada pelos demais Tribunais pátrios em hipóteses semelhantes, veja-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO DE VALORES. DANO MORAL CONFIGURADO.
REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, condenou a ré ao pagamento de R$ 13.280,00, referente a material cirúrgico adquirido pelo autor para realização de cirurgia, além de R$ 12.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há quatro questões em discussão: (I)
definir se a negativa de cobertura do material cirúrgico Pro-Dense, prescrito pelo médico assistente do autor, configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde;
(II) averiguar a ocorrência de danos morais no caso; (II) verificar a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais; e (IV) analisar se o percentual de honorários advocatícios é razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR3.
A operadora do plano de saúde deve cobrir os materiais necessários à realização do procedimento indicado por profissional médico, sendo abusiva a recusa imotivada, especialmente quando há cobertura para a patologia diagnosticada.
4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável.
5. A negativa de cobertura impôs ao autor o custeio próprio do material essencial à cirurgia, violando os direitos do consumidor e a boa-fé contratual. 6.
A recusa indevida do tratamento necessário causa dano moral, pois gera sofrimento, angústia e incerteza ao paciente em estado de vulnerabilidade.
7.
O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado, no caso concreto, reduzir a quantia arbitrada de R$ 12.000,00 para R$ 8.000,00
.8. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram fixados no percentual mínimo legal de 10% sobre o valor da condenação, não havendo margem para redução. lV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida. Tese de julgamento:1.
A operadora de plano de saúde com cobertura para a doença diagnosticada não pode recusar a disponibilização de material essencial ao tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura abuso contratual e enseja reparação por danos morais. 3. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e as circunstâncias do caso concreto.
(TJMG; APCV 5002774-91.2024.8.13.0145; Décima Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria Lúcia Cabral Caruso; Julg. 27/02/2025; DJEMG 07/03/2025)

APELAÇÃO. Plano de saúde.
Autor acometido de lesão ligamentar, meniscal e osteocondral do joelho direito, necessitando de intervenção cirúrgica. Operadora que a despeito de ter autorizado o procedimento, não forneceu os materiais necessários para a sua consecução. Reagendamentos e cancelamentos sucessivos. Cirurgia efetivada por clínica particular.
Obrigação de a requerida proceder ao reembolso integral dos valores pagos. Situação que se equipara à indevida negativa de cobertura.
Danos morais existentes. Autor que, além de conviver com as dores físicas, passou a experimentar sofrimento psíquico e emocional. Indenização mantida em R$ 10.000,00.
Precedentes desta Câmara. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1130176-75.2022.8.26.0100; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/03/2025; Data de Registro: 06/03/2025) (TJSP; AC 1130176-75.2022.8.26.0100; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mônica de Carvalho; Julg. 06/03/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSATÓRIA POR DANO MORAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM PERICORONARITE GRAVE E QUADRO INFECCIOSO COM IMPORTANTE LIMITAÇÃO FUNCIONAL E RISCO DE AGRAVAMENTO, SENDO NECESSÁRIA CIRURGIA BUCO-MAXILO. RECUSA DA RÉ.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA PARTE RÉ. I.caso em exame. 1.1. Apelação cível interposta pela ré visando a reforma do julgado, sob o fundamento de que não houve recusa da cirurgia, mas, como o procedimento era eletivo, foi autorizado dentro do prazo legal de 21 dias. Assevera, ainda, inexistir danos morais a serem reparados, destacando que o montante compensatório é excessivo. II. Questão em discussão. 2. Há duas questões em discussão (I) se a cirurgia era de emergência ou eletiva e, caso eletiva, apurar se a autorização se deu dentro de 21 dias úteis prevista na legislação; (II) sopesar se há danos morais compensáveis e se o montante arbitrado é razoável. III. Razões de decidir. 3.1. O laudo médico, id 64721055, aponta quadro infeccioso com importante limitação funcional e risco de agravamento. Todavia, não consigna expressamente se tratar de cirurgia de emergência e, além disso, não está datado. 3.2. Se de um lado o autor não comprovou que a solicitação foi em fevereiro/2023 e a cirurgia era de emergência, por outro, a ré não provou que a solicitação foi em 04/04/2023, sendo certo que o procedimento estava agendado para 28/04/2023, conforme o documento de id 66319762; 3.3.
Cirurgia que só foi liberada em 17/07/2023 (id71289055), por força da decisão judicial em sede de tutela de urgência, fora, portanto, do prazo legal de 21 dias ainda que se eletiva fosse. 3.4. A negativa ou demora de cobertura do procedimento por parte do plano de saúde, ora apelante, foi manifestamente abusiva e afronta o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde e à vida. O contrato se encontra em plena vigência e a necessidade do procedimento foi comprovada nos autos. 3.5. Falha na prestação do serviço caracterizada, sendo certo que a demora na autorização do procedimento e do material cirúrgico solicitado, gerou sofrimento, angústia e aflição desnecessários ao autor.
3.6.
Verba compensatória arbitrada com moderação e prudência (R$ 10.000,00), que, em conformidade com o princípio da proporcionalidade, bem observou o caráter punitivo-pedagógico de que deve se revestir a mesma, garantindo-se, destarte, a correta e destemida aplicação do princípio da efetividade, à luz da teoria do desestímulo. Precedentes desta e. Câmara.
lV. Dispositivo 4. Recurso conhecido e não provido. (TJRJ; APL 0819121-28.2023.8.19.0209; Décima Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Werson Franco Pereira Rêgo; Julg. 20/02/2025; DORJ 25/02/2025)

Com efeito, não há que se falar em necessidade de minoração do montante fixado.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

Diante do resultado do julgamento, majoro a condenação do apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 20/03/2025 às 14:54:58, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
56028820032025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente relator para negar provimento ao recurso.