Tribunal: TJES
Processo: 5003815-47.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-15

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SESSÕES DE FISIOTERAPIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a reembolsar despesas com sessões de fisioterapia, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do Código de Processo Civil – probabilidade do direito e perigo de dano – para a concessão de tutela de urgência em favor do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

A Lei nº 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para a maioria dos procedimentos, o que torna lícita, em tese, a recusa de cobertura para tratamentos eletivos realizados dentro desse prazo.

A negativa de reembolso fundamentada no não cumprimento do período de carência contratual constitui exercício regular de direito da operadora e afasta a probabilidade do direito do autor, tornando irrelevante, para fins de análise liminar, a discussão sobre a aplicabilidade da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Não se caracteriza o perigo de dano quando o tratamento já foi custeado pelo beneficiário e não há nos autos comprovação de que a falta do reembolso imediato cause prejuízo financeiro grave ou de que a ausência do procedimento represente risco à sobrevivência ou agravamento irreversível da condição de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É lícita a recusa de cobertura por operadora de plano de saúde para procedimento não emergencial realizado durante o período de carência contratual, por configurar exercício regular de direito.

A ausência de um dos requisitos cumulativos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito ou perigo de dano – impede a concessão da tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 12, V.

Jurisprudência relevante citada: TJES, AC 0026932-90.2019.8.08.0024, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, j. 31/01/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003815-47.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: DERLANDIO NASCIMENTO FILGUEIRAS

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SESSÕES DE FISIOTERAPIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a reembolsar despesas com sessões de fisioterapia, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do Código de Processo Civil – probabilidade do direito e perigo de dano – para a concessão de tutela de urgência em favor do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

A Lei nº 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para a maioria dos procedimentos, o que torna lícita, em tese, a recusa de cobertura para tratamentos eletivos realizados dentro desse prazo.

A negativa de reembolso fundamentada no não cumprimento do período de carência contratual constitui exercício regular de direito da operadora e afasta a probabilidade do direito do autor, tornando irrelevante, para fins de análise liminar, a discussão sobre a aplicabilidade da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Não se caracteriza o perigo de dano quando o tratamento já foi custeado pelo beneficiário e não há nos autos comprovação de que a falta do reembolso imediato cause prejuízo financeiro grave ou de que a ausência do procedimento represente risco à sobrevivência ou agravamento irreversível da condição de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É lícita a recusa de cobertura por operadora de plano de saúde para procedimento não emergencial realizado durante o período de carência contratual, por configurar exercício regular de direito.

A ausência de um dos requisitos cumulativos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito ou perigo de dano – impede a concessão da tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 12, V.

Jurisprudência relevante citada: TJES, AC 0026932-90.2019.8.08.0024, Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, j. 31/01/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Segundo se depreende, o Agravante, beneficiário de plano de saúde operado pela Agravada desde março de 2024, busca a reforma da decisão interlocutória que indeferiu seu pedido de tutela de urgência. A pretensão liminar consistia em compelir a operadora a reembolsar despesas com sessões de fisioterapia, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), e a excluir do contrato cláusulas de restrição de cobertura, ao argumento de que a negativa, fundamentada em lesão preexistente (tetraplegia), seria abusiva.

Ao proferir a decisão ora vergastada, o MM. Juiz de 1º Grau consignou que:

“(...) Do que se extrai dos autos, reside a pretensão do autor em duas principais alegações: i) sua condição de saúde não poderia ser equiparada a doença preexistente; ii) seria abusiva a cláusula de cobertura parcial temporária. [...] não se verifica nesta fase processual a abusividade da cláusula que restringe temporariamente a cobertura do plano, sobretudo porque conhecida pelo autor a condição de saúde preexistente que limita o fornecimento dos serviços, e aparentemente informada previamente ao plano, o que também afasta a aplicação do enunciado da Súmula 609, do STJ. [...] Não obstante, ainda que não se verifique a ilegalidade da cláusula, vislumbra–se, por outro lado, possível abusividade na negativa do plano de saúde quanto à cobertura do tratamento solicitado, ao menos nesta fase de cognição sumária. Isso porque, a cláusula de cobertura parcial temporária apenas poderia limitar o acesso do usuário do plano aos Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) [...] o que não é o caso das sessões de fisioterapia solicitadas. [...] No entanto, ainda que se verifique a aparente abusividade da conduta da requerida, o que confere probabilidade ao direito vindicado, não se constata dos autos a urgência necessária à concessão do provimento em sede de tutela antecipada. [...] por não restar demonstrado nos autos que o regular curso processual pode importar em prejuízo grave ou de difícil reparação, INDEFIRO o pleito relativo ao reembolso das despesas em sede de tutela antecipada. (...)”.

Cinge-se a controvérsia a aferir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

A esse respeito, sublinhe-se que o ordenamento jurídico pátrio, por meio da Lei nº 9.656/98, autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem duas modalidades de restrição temporal à utilização dos serviços: os
prazos de carência
e a
Cobertura Parcial Temporária
(CPT).

A carência, prevista no artigo 12, inciso V, da referida lei, é o período durante o qual o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas, estabelecendo-se o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para a maioria dos procedimentos.

A Cobertura Parcial Temporária, por sua vez, disciplinada pelo artigo 11, aplica-se especificamente a doenças e lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário, suspendendo, por até 24 (vinte e quatro) meses, a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos diretamente relacionados àquela DLP.

No caso, a prova documental juntada pela Agravada em sua contraminuta (Id. 12852280) indica que a recusa do reembolso se deu com base no seguinte motivo:
"despesa médica realizada durante o período de Carência Contratual ou de vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT)"
.

Nesse contexto, embora a redação do comunicado da seguradora apresente as duas hipóteses de forma alternativa, a análise dos fatos e do arcabouço probatório sugere que o fundamento fático preponderante para a recusa foi o não cumprimento do prazo de carência.

Com efeito, a vigência do plano teve início em
28 de março de 2024
, e as despesas com fisioterapia referem-se a
agosto e setembro do mesmo ano
, ou seja, dentro do período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, que somente se findaria em 23 de setembro de 2024.

Essa constatação fática torna a discussão jurídica central do recurso — a suposta abusividade da aplicação da CPT a um procedimento que não é de alta complexidade — menos relevante para o deslinde da tutela de urgência, pois a negativa encontra amparo em fundamento diverso e, em tese, lícito e contratualmente previsto.

Tal circunstância, por si só, enfraquece sobremaneira a verossimilhança das alegações autorais, afastando o
fumus boni iuris
necessário à concessão da medida liminar.

Ademais, como bem ressaltado pelo juízo de origem, não se infere qualquer risco de dano grave ou de difícil reparação ao agravante.

O tratamento já foi custeado no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), sem que o recorrente tenha demonstrado qualquer comprometimento financeiro.

Outrossim, o laudo médico anexado aos autos não atesta que a ausência do tratamento comprometeria a sobrevivência do agravante ou causaria agravamento irreversível de sua condição, tratando-se, ao contrário, de procedimento programado e continuado, cuja negativa, por ora, não configura situação de risco imediato.

Nesse exato sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou ao reconhecer a licitude da recusa de cobertura para procedimentos não emergenciais realizados durante o período de carência:

APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) VÁLIDA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. No caso específico de plano de saúde que estabelece Cobertura Parcial Temporária por doenças e lesões preexistentes, apenas o atendimento de urgência e emergência é coberto, caso contrário, é necessário observar o prazo de carência pactuado. [...] 3.
Não há ato ilícito praticado pelo plano de saúde ao negar procedimento cirúrgico abrangido pelo período de carência, em virtude da ausência de urgência e emergência no caso sub examine, devendo ser observado o prazo pactuado contratualmente.
4. Logo, a operadora de plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito [...]. (TJES; AC 0026932-90.2019.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 31/01/2023; DJES 17/02/2023)

Como se vê, o precedente se amolda com perfeição ao caso em tela, pois, não havendo comprovação de urgência ou emergência, a observância do prazo de carência contratual constitui exercício regular de direito da operadora, o que afasta a probabilidade do direito do Agravante.

Destarte, a manutenção da decisão impugnada é medida que se impõe, na medida em que ausentes os requisitos cumulativos do artigo 300 do CPC, notadamente o perigo de dano e a própria probabilidade do direito.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)