Tribunal: TJES
Processo: 0002122-90.2019.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita
Data de julgamento: 2025-06-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REGIÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por menor representada por seus genitores contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida em face da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, diagnosticada com tumor cerebral agressivo, foi submetida com urgência a neurocirurgia realizada fora da rede credenciada, ante a inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano. Requereu o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais. A sentença reconheceu a urgência, mas limitou o reembolso às cláusulas contratuais regionais e não reconheceu o dano moral. A parte autora recorreu, pleiteando a reforma integral da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada diante de comprovada urgência e inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso integral, mesmo diante de tal urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ admite o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de estrutura adequada ou profissional habilitado na rede do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

4. O tratamento da menor foi realizado em caráter emergencial, não por escolha, mas por absoluta necessidade, diante da inexistência de neurocirurgião pediátrico habilitado na rede da operadora, fato não impugnado de forma eficaz pela ré.

5. A limitação geográfica da cobertura contratual não prevalece em casos excepcionais de urgência, sendo ilegítima a negativa de reembolso integral quando ausentes alternativas viáveis na rede assistencial contratada.

6. A conduta da operadora ao limitar o reembolso, mesmo diante da urgência e da ausência de atendimento adequado na rede, configura ato ilícito que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, afetando diretamente a dignidade da pessoa humana e gerando abalo moral indenizável.

7. A jurisprudência do STJ reconhece o cabimento de indenização por dano moral em hipóteses análogas, diante da angústia e sofrimento causados pela recusa indevida de cobertura em momento crítico à saúde do beneficiário.
8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a extensão do dano e as circunstâncias do caso.
9. Com a reforma da sentença, a parte ré passa à condição de vencida, impondo-se a inversão do ônus sucumbencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado ou estrutura adequada na área de cobertura do plano.
2. A cláusula contratual de limitação territorial da cobertura não prevalece diante de comprovada urgência e ausência de atendimento viável na rede credenciada.
3. A recusa indevida de reembolso integral, mesmo diante da urgência e da inexistência de estrutura adequada, configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002122-90.2019.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. C.

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REGIÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por menor representada por seus genitores contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida em face da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, diagnosticada com tumor cerebral agressivo, foi submetida com urgência a neurocirurgia realizada fora da rede credenciada, ante a inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano. Requereu o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais. A sentença reconheceu a urgência, mas limitou o reembolso às cláusulas contratuais regionais e não reconheceu o dano moral. A parte autora recorreu, pleiteando a reforma integral da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada diante de comprovada urgência e inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso integral, mesmo diante de tal urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ admite o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de estrutura adequada ou profissional habilitado na rede do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

4. O tratamento da menor foi realizado em caráter emergencial, não por escolha, mas por absoluta necessidade, diante da inexistência de neurocirurgião pediátrico habilitado na rede da operadora, fato não impugnado de forma eficaz pela ré.

5. A limitação geográfica da cobertura contratual não prevalece em casos excepcionais de urgência, sendo ilegítima a negativa de reembolso integral quando ausentes alternativas viáveis na rede assistencial contratada.

6. A conduta da operadora ao limitar o reembolso, mesmo diante da urgência e da ausência de atendimento adequado na rede, configura ato ilícito que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, afetando diretamente a dignidade da pessoa humana e gerando abalo moral indenizável.

7. A jurisprudência do STJ reconhece o cabimento de indenização por dano moral em hipóteses análogas, diante da angústia e sofrimento causados pela recusa indevida de cobertura em momento crítico à saúde do beneficiário.
8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a extensão do dano e as circunstâncias do caso.
9. Com a reforma da sentença, a parte ré passa à condição de vencida, impondo-se a inversão do ônus sucumbencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado ou estrutura adequada na área de cobertura do plano.
2. A cláusula contratual de limitação territorial da cobertura não prevalece diante de comprovada urgência e ausência de atendimento viável na rede credenciada.
3. A recusa indevida de reembolso integral, mesmo diante da urgência e da inexistência de estrutura adequada, configura dano moral indenizável.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposta por
S. C.
, menor representada por seus genitores,

contra sentença prolatada pelo D. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face da
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a Requerida a ressarcir aos Requerentes a quantia de R$29.619,68 (vinte e nove mil, seiscentos e dezenove reais e sessenta e oito centavos), com juros e correção monetária a partir da data da citação.

Outrossim, condenou os autores ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor que decaíram.

Em suas razões recursais (fls. 354/373 ou págs. 38/57, vol. 02, parte 8 dos autos digitalizados), pleiteia a apelante pela reforma da r. sentença para garantir o reembolso integral das despesas médicas relativas à cirurgia de urgência realizada fora da rede credenciada, em virtude da inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano. Para tanto, sustenta que a situação de urgência e emergência está comprovada nos autos, não tendo a UNIMED produzido prova em sentido contrário, conforme exige o art. 373, II, do CPC.

Alega, ainda, que a negativa de cobertura configura ato ilícito, gerando dano moral indenizável, e requer o ressarcimento de despesas com estadia e manutenção em São Paulo, onde foi realizado tratamento gratuito no GRAACC, o que representou economia à operadora do plano.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL PJE N. 0002122-90.2019.8.08.0011

APELANTE: S. C.

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Consoante ao relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposta por por
S. C.
, menor representada por seus genitores,

contra sentença prolatada pelo D. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES que, nos autos de origem, julgou parcialmente procedente o pedido autoral.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo ao exame do mérito.

Inicialmente, convém tecer breves considerações sobre a lide posta em juízo para maior compreensão acerca da controvérsia recursal.

Na origem, foi ajuizada por
S. C.
, menor representada por seus genitores, Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em sua exordial, narra diagnosticada com tumor cerebral de rápida evolução e necessitou submeter-se com urgência a procedimento cirúrgico complexo, realizado fora da rede credenciada, no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, diante da inexistência de profissionais e estrutura capacitada no município de Cachoeiro de Itapemirim ou região.

Assim, pleiteou pelo reembolso integral das despesas médicas e hospitalares, inclusive das passagens e hospedagem, além de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

Através da sentença hostilizada, o magistrado
a quo
reconheceu a existência de urgência e a necessidade do procedimento fora da rede credenciada, mas limitou a condenação ao reembolso parcial das despesas médicas, aplicando os limites contratuais de cobertura regional.

Outrossim, condenou os autores ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor que decaíram.

Em suas razões recursais (fls. 354/373 ou págs. 38/57, vol. 02, parte 8 dos autos digitalizados), pleiteia a apelante pela reforma da r. sentença para garantir o reembolso integral das despesas médicas relativas à cirurgia de urgência realizada fora da rede credenciada, em virtude da inexistência de profissional habilitado na área de cobertura do plano. Para tanto, sustenta que a situação de urgência e emergência está comprovada nos autos, não tendo a UNIMED produzido prova em sentido contrário, conforme exige o art. 373, II, do CPC.

Alega, ainda, que a negativa de cobertura configura ato ilícito, gerando dano moral indenizável, e requer o ressarcimento de despesas com estadia e manutenção em São Paulo, onde foi realizado tratamento gratuito no GRAACC, o que representou economia à operadora do plano.

Pois bem.

Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n.º 1.459.849/ES, Relator: Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14.10.2020, DJe de 17.12.2020).

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano escolhe se submeter a tratamento em estabelecimento que não integra a rede credenciada em detrimento de outros que a integram, não haverá – a não ser em casos excepcionais – direito ao reembolso das despesas médicas, conforme, aliás, dispõe a Lei Federal n.º 9.656/1998, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Sobre a questão, em recente julgado, a Corte Superior se posicionou no sentido de admitir
o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada
, quando o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário não é oferecido pela operadora no âmbito de sua cobertura contratada. Além disso, entende “
ser devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada
”, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE URGÊNCIA.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

1. Modificar o entendimento da origem, afastando a conclusão de que teria havido inovação recursal, demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (AgInt no AREsp n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023).

3. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora.
Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.

4.
O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

5. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

6. Quanto aos danos morais, não foi cumprido o requisito de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356/STF.

Recurso especial conhecido em parte e improvido.

(REsp n. 1.910.285/ES, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA.
REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.
AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio.

2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada.

3. Agravo conhecido.

Recurso especial não provido.

(AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.)

Na hipótese em tela, restou incontroverso que a menor foi diagnosticada com tumor cerebral agressivo e necessitou de procedimento cirúrgico de urgência, sendo compelida a buscar atendimento fora da rede credenciada da operadora ré, diante da comprovada inexistência, naquele momento, de profissional habilitado e estrutura médica adequada na região de cobertura contratual.

A conduta adotada pelos genitores da autora revelou-se estritamente necessária à preservação da vida da criança, não se tratando de mera escolha pessoal, mas de única alternativa viável e segura. Nessas circunstâncias excepcionais, é reconhecida a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas, mesmo fora da rede conveniada, notadamente quando o tratamento necessário não é oferecido pelo plano de saúde em sua rede.

Deste modo, não havendo demonstração de que a operadora disponibilizava, à época, os meios necessários à realização do procedimento indicado,
impõe-se reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas realizadas,

sob pena de transferir ao consumidor as consequências da deficiência da rede assistencial do próprio plano de saúde
.

Ademais, vale destacar que, embora o magistrado
a quo
tenha reconhecido que o contrato firmado entre as partes, do tipo “UNIMED TRIO”, possuía cláusula expressa quanto à limitação territorial da cobertura a determinados municípios do Estado do Espírito Santo, com a informação ostensiva da área de atuação do plano, não se demonstrou nos autos a existência de profissional credenciado, nas localidades abrangidas, habilitado a realizar o procedimento específico e urgente de neurocirurgia pediátrica.

Portanto, ainda que a parte apelante tenha buscado atendimento fora da área de cobertura, tal conduta não se deu por mera conveniência, mas por absoluta necessidade diante da gravidade do quadro clínico apresentado e da inexistência de alternativa eficaz e segura dentro da rede assistencial contratada. Nesse cenário,
a limitação geográfica da cobertura, embora válida em abstrato, não pode prevalecer frente à urgência comprovada e à ausência de estrutura apta a atender à demanda específica da paciente
, legitimando, portanto, o reembolso integral das despesas realizadas.

Neste sentido, destaco trecho do parecer elaborado pela D. Procuradoria de Justiça, senão vejamos:

“O plano de saúde não pode, sob o manto da cláusula contratual de limitação territorial, eximir-se de garantir o direito à saúde e à vida de sua segurada, ainda mais quando resta demonstrada a ineficácia da rede credenciada para o tratamento necessário.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que:

"O reembolso integral é devido quando, diante da urgência, o paciente for compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada pela absoluta impossibilidade de recebê-lo junto aos profissionais conveniados." (STJ, REsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino)

No mesmo sentido:

"O plano de saúde não pode se esquivar do reembolso integral das despesas médico-hospitalares de urgência efetuadas fora da rede credenciada, quando não demonstrar a existência de estrutura ou profissionais capacitados para realizar o tratamento indicado." (STJ, AgInt no REsp 1847278/SP)

A tentativa da operadora de restringir a cobertura, alegando cláusula territorial, é manifestamente abusiva e viola os arts. 6º, IV e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.” (ID n. 12852502)

Por sua vez, no que tange ao
dano moral
, restou caracterizado o abalo sofrido pela autora e seus familiares diante da conduta omissiva da operadora, que, mesmo diante da urgência do quadro clínico e da inexistência de alternativas viáveis em sua rede, limitou-se a reembolsar parcialmente os valores despendidos.

Deste modo, transferindo aos pais o ônus integral do custeio do tratamento essencial à vida da menor. Trata-se, neste caso, de situação excepcional que extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera íntima e emocional dos envolvidos, sobretudo diante da angústia, sofrimento e instabilidade gerados.

Assim, “
a conduta da ré que,
na falta de médico capacitado na rede credenciada, cria obstáculos para que o genitor da paciente obtenha o reembolso das despesas realizadas em caráter de urgência, gera danos morais a serem compensados
”
(AgInt no AREsp n. 2.637.179/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024.).

Diante disso, e considerando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros de mora, pela Taxa SELIC, a contar da data da citação, vedada a sua cumulação com índice autônomo de correção monetária, sob pena de bis in idem.

Outrossim, diante do provimento integral do recurso interposto, inverto os ônus sucumbenciais determinados na sentença de primeiro grau. Nesse cenário, a parte ré, ora apelada, passa a ser integralmente vencida, razão pela qual deve ser condenada ao pagamento integral das verbas sucumbenciais.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar integralmente a sentença, de modo a condenar
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
:

1) ao reembolso integral das despesas no valor de R$ 115.554,05 (cento e quinze mil, quinhentos e cinquenta e quatro reais);

2) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais);

3) inverter os ônus sucumbenciais, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.