Tribunal: TJES
Processo: 5013672-46.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013672-46.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ANA CLAUDIA DARIO RIBEIRO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº
5013672-46.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: ANA CLAUDIA DARIO RIBEIRO

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 11381905) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
ANA CLAUDIA DARIO RIBEIRO
, para condenar a operadora de saúde ao custeio de todas as medicações tidas como imprescindíveis ao tratamento da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A controvérsia de origem reside na pretensão da autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, de obter o fornecimento contínuo de medicamentos para o tratamento de
Colangiocarcinoma Intrahepático EC IV
(CID C22.1), conforme laudo oncológico (ID 11378319), e para o tratamento de
Transtorno Afetivo Bipolar
e
Transtorno de Ansiedade Generalizada
, conforme relatório médico (ID 11378320), alegando dificuldades de contato com a operadora para obter a cobertura.

A
sentença
recorrida, ao confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida
, condenou a ré a custear as medicações imprescindíveis ao tratamento de saúde da autora
e fixou a indenização por danos morais, entendendo pela falha na prestação do serviço. O pleito de danos materiais foi julgado improcedente, ponto este que não foi objeto de recurso.

Inconformada, a recorrente sustenta, em preliminar, a incompetência do Juizado Especial Cível por suposta necessidade de produção de prova pericial complexa. No mérito, pugna pela reforma integral da sentença, argumentando, em síntese, a ausência de solicitação administrativa prévia para os medicamentos psiquiátricos, fato que teria sido confessado pela autora em audiência; a legalidade de sua conduta com base no caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não preveria a cobertura para os fármacos pleiteados; e, por consequência, a inexistência de ato ilícito e do dever de indenizar por danos morais.

É o breve relatório.

Da Competência do Juizado Especial Cível

A recorrente argui, em sede preliminar, a incompetência deste Juizado Especial para o processamento e julgamento do feito, sob o fundamento da necessidade de produção de prova pericial complexa para aferir a adequação dos medicamentos pleiteados. Contudo, a preliminar não merece prosperar. A controvérsia central não reside na avaliação da eficácia ou da correção da terapêutica prescrita pelos médicos assistentes da autora, matéria de índole eminentemente técnica e médica, mas sim na análise da obrigatoriedade de cobertura contratual e legal por parte da operadora de saúde. A questão é, portanto, predominantemente de direito, cuja resolução se dá pela interpretação da Lei nº 9.656/98, das resoluções normativas da ANS e das cláusulas do contrato firmado entre as partes, em cotejo com a documentação já acostada aos autos, notadamente os laudos médicos que especificam as patologias e os tratamentos indicados. Desse modo, a causa não se reveste de complexidade fática que exija a produção de prova pericial, sendo plenamente compatível com o rito simplificado dos Juizados Especiais, nos termos do artigo 3º da Lei nº 9.099/95. Por tais razões,
rejeito a preliminar de incompetência
.

Do Mérito

O recurso interposto pela operadora de saúde merece parcial provimento. Explico.

Resta incontroverso nos autos que a autora, Sra. Ana Claudia Dario Ribeiro, é beneficiária do plano de saúde operado pela recorrente e foi diagnosticada com patologia oncológica grave (
Colangiocarcinoma Intrahepático EC IV
, CID C22.1) e comorbidades psiquiátricas preexistentes (
Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno de Ansiedade Generalizada
), conforme se extrai dos laudos médicos juntados (ID 11378319 e 11378320). A lide versa sobre a extensão da obrigação da operadora de saúde de custear os medicamentos prescritos para ambos os tratamentos: os fármacos para controle da dor crônica, derivada da patológica oncológica, e os fármacos de uso psiquiátrico. A sentença de primeiro grau proferiu uma condenação abrangente, determinando o custeio de "todas as medicações imprescindíveis", com a devida
vênia
, sem a necessária especificação e sem analisar as particularidades de cada grupo de medicamentos, especialmente no que tange à natureza da cobertura.

A. Dos Medicamentos para Tratamento Psiquiátrico

Assiste plena razão à recorrente ao sustentar a improcedência do pedido de custeio dos fármacos de uso psiquiátrico. Durante a audiência de instrução e julgamento, cuja gravação consta do ID 11381904, a própria autora, ao ser inquirida, confessou expressamente que não realizou solicitação administrativa para as medicações psiquiátricas, optando por pleiteá-las diretamente na via judicial. A
ausência de um requerimento formal à operadora e, consequentemente, de uma negativa de cobertura, descaracteriza a suposta atitude ilícita desta, pois não se pode imputar à ré um ato ilícito por uma omissão que não lhe foi dada a oportunidade de suprir.

Adicionalmente, a análise do mérito reforça a improcedência. Os medicamentos
Lamotrigina, Pregabalina, Quetiapina, Brexpiprazol, Trazodona, Alprazolam e Rosuvastatina
são destinados ao tratamento de condição psiquiátrica crônica e preexistente ao diagnóstico oncológico, sendo de uso domiciliar contínuo. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. As exceções legais referem-se aos antineoplásicos orais e aos fármacos para controle de efeitos adversos ou adjuvantes relacionados à terapia antineoplásica. Entendo que os medicamentos psiquiátricos em questão não se enquadram em nenhuma dessas exceções. O relatório da psiquiatra (ID 11378320) menciona uma "recaída dos sintomas depressivos" após o diagnóstico do câncer, mas isso não transmuda a natureza do tratamento psiquiátrico para um mero "controle de efeito adverso", mantendo-se como tratamento de uma comorbidade independente, especialmente por seu diagnóstico ser preexistente ao diagnóstico da neoplasia. Conforma o mesmo laudo aponta, a recorrida está em acompanhamento psiquiátrico desde 15/09/2016, sendo que o diagnóstico oncológico ocorreu em 2023.

B. Dos Medicamentos para Tratamento Oncológico

De forma distinta, a obrigação de custeio dos medicamentos relacionados ao tratamento oncológico e ao controle de seus efeitos adversos deve ser mantida, embora com a necessária delimitação. O laudo do oncologista (ID 11378319) é claro ao prescrever o tratamento quimioterápico e, para o manejo da
dor crônica oncológica de difícil controle
, os medicamentos
Restiva 30mg
e
Oxicodona 20mg
. A cobertura para tratamento de câncer é obrigatória, nos termos do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, e abrange não apenas os antineoplásicos, mas também os medicamentos necessários para mitigar os severos efeitos adversos da doença e da terapia, como a dor. A escolha do protocolo quimioterápico é de responsabilidade exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora imiscuir-se nessa seara técnica para negar cobertura sob a alegação de uso
off-label
, mormente quando a patologia (câncer) possui cobertura contratual.

Dessa forma, a
obrigação de fazer deve ser mantida
, porém,
restrita aos medicamentos oncológicos
(quimioterápicos)
e para dor crônica
(
Restiva 30mg
e
Oxicodona 20mg)
, que foram devidamente pleiteados e justificados nos laudos médicos. O
fornecimento contínuo deve ser condicionado à apresentação de receita médica atualizada
, a fim de garantir a segurança da paciente e a adequação contínua da terapia.

Do Dano Moral

Com o reconhecimento da improcedência do pedido de custeio dos
medicamentos psiquiátricos
, a base fática que sustentou a condenação por danos morais deve ser reavaliada e reduzida proporcionalmente. Elemento crucial que deve ser considerado é que
não houve recusa ilícita por parte da operadora, pois sequer houve pedido administrativo específico para os medicamentos em questão
. A ausência de um requerimento formal à operadora e, consequentemente, de uma negativa de cobertura, descaracteriza a suposta atitude ilícita desta e afasta o dever de indenizar.

Quanto aos
medicamentos oncológicos
, a recorrida demonstrou, ainda que minimamente, que tentou obtê-los junto à operadora, mas encontrou dificuldades em conseguir atendimento (ID 11378327 – PÁG. 7 e seguintes). No entanto, à
ausência de negativa administrativa prévia
atenua,
significativamente
, a configuração do dano moral.

Assim, a
redução proporcional
dos danos morais para
R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais)
atende aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade
, adequando a condenação à
real extensão da conduta
e à
ausência de negativa administrativa prévia
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para
REFORMAR PARCIALMENTE
a sentença recorrida e, consequentemente:

JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido de custeio dos medicamentos para tratamento psiquiátrico, a saber:
Lamotrigina, Pregabalina, Quetiapina, Brexpiprazol, Trazodona, Alprazolam e Rosuvastatina (ID 11378320)
;

JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido de obrigação de fazer, para
RESTRINGIR
a condenação da recorrente ao fornecimento dos medicamentos para o tratamento oncológico (quimioterápicos) e para o controle da dor crônica decorrente da patologia oncológica, quanto a estes últimos, especificamente,
Restiva 30mg e Oxicodona 20mg
, conforme prescrito nos laudos/receitas de ID 11381778 e 11378319,
condicionado à apresentação periódica de receita médica válida e atualizada a cada 6 (seis) meses;

REDUZIR
o valor da indenização por danos morais para R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Mantenho, no mais, os termos da sentença.

Diante do provimento parcial do recurso, sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, na forma do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)