Tribunal: TJES
Processo: 5017296-14.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL ESPECÍFICA. FORNECIMENTO FORA DA REDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, conforme prescrição médica e com exigência de profissionais com mestrado em ABA ou certificação BCBA, excluído apenas o atendimento educacional especializado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar quantitativamente as sessões terapêuticas prescritas a paciente com TEA, com base em avaliação da junta médica e protocolos reconhecidos, como o VB-MAPP; (ii) estabelecer se é legítima a exigência, por parte do médico assistente, de que os profissionais responsáveis pelo tratamento tenham certificação específica (como BCBA ou mestrado em ABA) ou atuem fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A junta médica da operadora, instituída nos termos das Resoluções do CONSU e da ANS, avalia tecnicamente a solicitação médica, podendo indicar plano terapêutico alternativo compatível com o diagnóstico, como no caso, com base no protocolo VB-MAPP, amplamente aceito na área de análise do comportamento aplicada (ABA).

4. Não há previsão normativa ou contratual que imponha às operadoras a obrigação de custear tratamento em regime domiciliar, com profissionais específicos, ou com certificações como BCBA ou mestrado em ABA, inexistindo obrigatoriedade legal ou regulatória nesse sentido no ordenamento jurídico nacional.

5. A exigência de custeio de tratamento por profissionais não credenciados ou com titulação específica, quando há profissionais qualificados na rede credenciada para a condução da terapia ABA, configura tentativa de direcionamento do tratamento em desacordo com as normas da saúde suplementar.

6. A jurisprudência reconhece que, embora a prescrição médica seja relevante, ela não tem caráter absoluto, devendo ser compatibilizada com os parâmetros técnicos e operacionais previstos nos contratos de planos de saúde e nos regulamentos da ANS.

7. O laudo médico apresentado não evidencia, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito à extensão pretendida, especialmente diante da autorização parcial já conferida e da ausência de urgência apta a justificar a tutela provisória pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Teses de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode autorizar tratamento terapêutico de paciente com TEA conforme avaliação técnica de junta médica, desde que baseada em protocolos reconhecidos como o VB-MAPP.

2. A exigência de certificações específicas, como BCBA ou mestrado em ABA, não é obrigatória para profissionais que conduzem terapias previstas no rol da ANS, quando estes já atendem aos critérios de habilitação exigidos para sua área.

3. A negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada e em regime domiciliar é legítima quando não há previsão contratual ou obrigatoriedade regulatória para tanto.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001331-30.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, j. 09.04.2024; TJES, AI nº 5000861-67.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017296-14.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. M. D. S.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL ESPECÍFICA. FORNECIMENTO FORA DA REDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, conforme prescrição médica e com exigência de profissionais com mestrado em ABA ou certificação BCBA, excluído apenas o atendimento educacional especializado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar quantitativamente as sessões terapêuticas prescritas a paciente com TEA, com base em avaliação da junta médica e protocolos reconhecidos, como o VB-MAPP; (ii) estabelecer se é legítima a exigência, por parte do médico assistente, de que os profissionais responsáveis pelo tratamento tenham certificação específica (como BCBA ou mestrado em ABA) ou atuem fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A junta médica da operadora, instituída nos termos das Resoluções do CONSU e da ANS, avalia tecnicamente a solicitação médica, podendo indicar plano terapêutico alternativo compatível com o diagnóstico, como no caso, com base no protocolo VB-MAPP, amplamente aceito na área de análise do comportamento aplicada (ABA).

4. Não há previsão normativa ou contratual que imponha às operadoras a obrigação de custear tratamento em regime domiciliar, com profissionais específicos, ou com certificações como BCBA ou mestrado em ABA, inexistindo obrigatoriedade legal ou regulatória nesse sentido no ordenamento jurídico nacional.

5. A exigência de custeio de tratamento por profissionais não credenciados ou com titulação específica, quando há profissionais qualificados na rede credenciada para a condução da terapia ABA, configura tentativa de direcionamento do tratamento em desacordo com as normas da saúde suplementar.

6. A jurisprudência reconhece que, embora a prescrição médica seja relevante, ela não tem caráter absoluto, devendo ser compatibilizada com os parâmetros técnicos e operacionais previstos nos contratos de planos de saúde e nos regulamentos da ANS.

7. O laudo médico apresentado não evidencia, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito à extensão pretendida, especialmente diante da autorização parcial já conferida e da ausência de urgência apta a justificar a tutela provisória pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Teses de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode autorizar tratamento terapêutico de paciente com TEA conforme avaliação técnica de junta médica, desde que baseada em protocolos reconhecidos como o VB-MAPP.

2. A exigência de certificações específicas, como BCBA ou mestrado em ABA, não é obrigatória para profissionais que conduzem terapias previstas no rol da ANS, quando estes já atendem aos critérios de habilitação exigidos para sua área.

3. A negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada e em regime domiciliar é legítima quando não há previsão contratual ou obrigatoriedade regulatória para tanto.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001331-30.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, j. 09.04.2024; TJES, AI nº 5000861-67.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES – Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por

A
RTHUR MULLER DOS SANTOS
, menor impúbere representado por sua genitora
GACIETE ALMEIDA MULLER
,

deferiu em parte a tutela provisória de urgência de natureza antecipada para determinar que a requerida/agravante mantenha/custeie o tratamento do requerente/agravado, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões e apenas excluído o atendimento educacional especial, com observância da qualificação/certificação dos profissionais.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que: (I) a decisão agravada foi proferida com base em premissas equivocadas, pois a agravante teria agido dentro dos parâmetros contratuais e legais aplicáveis; (II) não há obrigatoriedade de custeio do tratamento nos moldes indicados exclusivamente pelo médico particular do recorrido, especialmente com exigência de profissionais com mestrado em ABA ou certificação BCBA, o que considera desproporcional e sem previsão normativa; (III) a junta médica da operadora avaliou o caso e prescreveu plano terapêutico com base em protocolos aceitos (VB-MAPP), autorizando sessões compatíveis com o diagnóstico apresentado; (IV) a imposição de tratamento fora da rede credenciada, em regime domiciliar ou por profissionais não conveniados, extrapola os limites do contrato firmado com o consumidor; (V) não há perigo de dano iminente, pois o tratamento foi parcialmente autorizado e os serviços vêm sendo prestados conforme regulamentação da ANS e cláusulas contratuais; (VI) eventual manutenção da decisão recorrida acarretaria risco de dano irreversível à operadora, com a imposição de custos não previstos contratualmente, dificultando o reembolso e a gestão do plano coletivo.

Contrarrazões nas quais a parte pugna pelo desprovimento do recurso, enfatizando que a decisão liminar encontra amparo em prescrição médica específica, normativa da ANS e jurisprudência consolidada.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça pela manutenção integral da decisão agravada, com fornecimento do tratamento conforme prescrição médica, inclusive com profissionais especializados e carga horária recomendada, autorizando custeio fora da rede quando ausente estrutura adequada.

Em que pesem os argumentos da parte agravada e da douta Procuradoria de Justiça, entendo que prospera a irresignação da operadora do plano de saúde.

Na inicial da demanda de origem, o agravado afirmou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e o médico assistente que o acompanha desde 2022, considerando as dificuldades motoras e sociais, indicou acompanhamento regular, por tempo indeterminado, em terapia com intervenção ABA, junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA), realizando 34 horas semanais, sendo 20 horas com acompanhamento clínico e 14 horas em ambientes naturais, assim distribuídos:

- Psicologia: terapia com intervenção ABA, 20 (vinte) horas por semana, sendo 06 horas com acompanhamento clínico e 14 horas em ambientes naturais;

- Fonoaudiologia: terapia com intervenção ABA, 02 (duas) horas por semana;

- Fonoaudiologia: terapia com PROMPT, 03 (três) horas por semana;

- Terapia Ocupacional: terapia com integração sensorial, 02 (duas) horas por semana;

- Terapia Ocupacional: terapia com estimulação das AVD (atividade de vida diária), com intervenção ABA, 02 (duas) horas por semana;

- Psicopedagogia: terapia com intervenção ABA, 03 (três) horas por semana;

- Fisioterapia Motora: 02 (duas) horas por semana;

Também foi prescrito Atendimento Educacional Especial (AEE), com cuidador em sala de aula de forma integral.

De acordo com o agravado, a operadora do plano de saúde agravante entendeu pela redução da carga horária das terapias a serem realizadas, amparada por conclusão de Junta Médica que não teve contato com o paciente, indicando que a Resolução Normativa da ANS nº 459/2021, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista (TEA) número ilimitado de sessões de tratamento, e que sofreu piora no seu quadro clínico pela diminuição proposta, o que foi atestado pelo médico assistente, que reiterou a prescrição.

Ocorre que, além de não haver cobertura obrigatória para o acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar, a seguradora autorizou os tratamentos ambulatoriais prescritos e autorizou quantitativo menor de sessões cobertas com base em avaliação da Junta Médica, devidamente fundamentada, indicando a adequação do plano de cuidados ofertado.

A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II), sendo que no caso os procedimentos ambulatoriais solicitados são
eletivo
s
e
coberto
s
pelo plano.

A agravante recebeu a solicitação para autorização dos procedimentos prescritos ao menor agravado, e, após análise da documentação apresentada, a médica auditora da Operadora constatou divergência especificamente no que se refere a:

FAVORÁVEL PARCIAL DE ACORDO COM ATENDIMENTO PRESENCIAL ,EM ANÁLISE FEITA PELA EQUIPE DE PSICOLOGIA DA UNIMED, ESPECIALIZADA EM ABA, UTILIZAÇÃO DO PROTOCOLO VB-MAPP E RELATADO EM FORMULARIO ANEXO:

Após análise do laudo médico (CID. 10 F84) e avaliação do paciente por equipe de Analistas comportamentais, da Unimed, especializa em Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno do Desenvolvimento (ABA), foi considerado o entrevista com os responsáveis, leitura do laudo médico, observação do paciente e a aplicação do protocolo de avaliação VB-MAPP, sugerido para a criança o plano de cuidados anexado em formulario preenchido na guia

Assim a Auditoria conclui, com autorização das sessões semanais, para seis meses de terapia, sendo:

– 10 Sessões de Psicoterapia Ambulatorial Individual ABA – 63000298

– 06 Sessões Ambulatorial de Terapia Ocupacional ABA – 63000301 com integração sensorial (30 min cada sessão)

– 03 Sessões MÉTODO PROMPT FONOAUDIOLOGIA -Terapias pediátricas especiais – 50000616

– 03 Sessões Ambulatorial de Fonoaudiologia ABA – 63000299

– 02 Sessões Ambulatorial de Psicopedagogia ABA – 63010042

DESFAVORÁVEL PARA AEE- Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar e Plano De Ensino Individualizado: PROCEDIMENTO EDUCACIONAL. De obrigação da ESCOLA INCLUSIVA, conforme previsto na LEI 12764/12, Art. 3º Inciso IV, parágrafo único e DECRETO Nº 7.611, de 17 de novembro de 2011.

DESFAVORÁVEL para TERAPIA DOMICILIAR /PARENTAL pois NÃO POSSUI COBERTURA no ROL de Procedimentos da ANS. Sendo a NEGATIVA CONTRATUAL.

Conforme registro da auditoria:

Esclarecemos que não há cobertura obrigatória em planos de saúde para atendimento domiciliar por este serviço não constar no Rol de procedimentos obrigatórios da RN 465 (artigo 3, inciso I, anexo I) da ANS. Nesse sentido, a ANS emitiu o parecer técnico 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 definindo a expressa exclusão de cobertura para atendimento domiciliar, assim, as Operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a oferecer atendimento deste tipo como parte da cobertura mínima obrigatória. Do mesmo modo, também não há cobertura contratual, uma vez que o contrato firmado segue os mesmos termos da legislação vigente. Por fim, orientamos a utilização da rede credenciada ao plano contratado para o atendimento.

Após análise da solicitação de autorização recebida, informamos que esta foi negada por o(s) AEE- Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar e Plano De Ensino Individualizado e Orientação Parental solicitado(s) pelo profissional requisitante não possuir(em) cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme RN 465, artigo 3, inciso I da ANS (anexo I). Do mesmo modo, o contrato firmado segue a legislação de saúde suplementar vigente. Orientamos que retorne ao profissional requisitante para que seja avaliada a possibilidade de nova solicitação coberta em plano de saúde e que atenda ao tratamento proposto.

O médico assistente RICARDO CASSA RODRIGUES foi notificado do procedimento, tendo-lhe sido oportunizado, inclusive, indicar, dentre quatro profissionais especializados, aquele que atuaria como desempatador da divergência, no entanto, ele sequer se manifestou.

O médico desempatador, em seu parecer, detalhou o seguinte:

• 63000298 - SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO (MÉTODO ABA): Resultado: Concluo pela NEGATIVA DO QUANTITATIVO do procedimento / material ou medicamento - Quantidade Solicitada: 480 – Quantidade Sugerida: 240 - Divergência Identificada:

Trata-se de solicitação de terapias multiprofissionais, para paciente já com 5 anos de idade, com diagnóstico de: Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84; CID-11: 6A02).

Sabe-se que o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva, neuroplasticidade e janelas de oportunidade de desenvolvimento e aprendizado do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto. Por neuroplasticidade se entende a possibilidade e capacidade de desenvolver habilidades e competências. E as janelas de oportunidade para fala, linguagem e comunicação estão favoráveis ao neurodesenvolvimento até aproximadamente os sete anos de idade.

Todavia, o paciente, de 5 anos, já se encontra em idade escolar, sendo a educação uma importante ferramenta de inclusão social; de habilitação cognitiva; de construção de rotina diária; e de estimulação da interação social, da comunicação social, do aprendizado e das habilidades sociais. Assim como as atividades físicas.

Em nosso Estado Democrático de Direito, a matrícula escolar na educação básica é obrigatória para crianças que completarem quatro anos de idade até o dia 31 de março do correspondente ano, de acordo com a Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional), alterada pela Lei nº 12.796, de 04 de abril de 2013.

Segundo a mesma legislação, entende-se por educação especial, para os efeitos desta Lei, a modalidade de educação escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação. Haverá, quando necessário, serviços de apoio especializado, na escola regular, para atender às peculiaridades da clientela de educação especial. E o atendimento educacional será feito em classes, escolas ou serviços especializados, sempre que, em função das condições específicas dos alunos, não for possível a sua integração nas classes comuns de ensino regular.

Por inclusão compreende-se a oferta de educação a todas as crianças, em respeito às suas especificidades e potenciais, independentemente das condições que possam apresentar.

Nesse contexto, crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA – poderão cursar classes especiais em escolas regulares; classes de integração inversa com turmas reduzidas em escolares regulares; classes comuns inclusivas em escolares regulares; e classes em centros de ensino especial.

A fim de assegurar o direito a inclusão, segundo o artigo 3º, em seu parágrafo único, da Lei nº 12.764 de 27 de dezembro de 2012, em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular terá direito a acompanhante especializado. O artigo 4º § 2º do Decreto nº 8.368 de 02 de dezembro de 2014, por sua vez, atribui como funções deste profissional especializado ministrar e intervir sempre que surgirem necessidades próprias no âmbito escolar, como cuidar da higiene pessoal, alimentação, desenvolvimento da linguagem e promover a interação social dessa criança. Por fim, o artigo 4º § 2º da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, esclarece que: caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do artigo 3o da Lei no 12.764, de 2012.

Dessa forma, faz-se importante que a carga horária de terapias multiprofissionais não ultrapassem a carga horária de contraturno escolar. Também não é interessante que a criança passe a maior parte de sua infância privada do contato com a família e com de seus pais, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental; tampouco que o sujeito seja cerceada do lazer.

A semi-internação de uma criança em regime de hospital-dia em clínica de reabilitação infantil intensiva vai contra: a política antimanicomial; as políticas de inclusão social; e a estimulação essencial e oportuna parental.

As terapias intensivas são interessantes desde que enviado uma avaliação detalhada comportamental do paciente, por meio de utilização de instrumentos e escalas de avaliação mensuráveis; e um Planejamento Terapêutico Singular – PTS. Sendo que o instrumento de avaliação VB-MAPP demonstrou um baixo repertório considerando os marcos de desenvolvimento para idade.

Pelo exposto, este procedimento de psicoterapia está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, disposto na Resolução Normativa ANS n. 465 de 24 de fevereiro de 2021. E, portanto, possui cobertura assistencial pela operadora de saúde. Todavia, devido aos motivos expostos, e considerando a aplicação do instrumento de avaliação VB-MAPP, é interessante a realização da psicoterapia inicialmente 10 sessões semanais, totalizando 40 sessões mensais, e 240 sessões semestrais, com avaliações e reavaliações periódicas.

Também em relação à sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia pelo método ABA, objeto de divergência, o médico desempatador concluiu pela negativa do quantitativo solicitado (144), assinalando que
“este procedimento de fonoterapia ABA está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, disposto na Resolução Normativa ANS n. 465 de 24 de fevereiro de 2021. E, portanto, possui cobertura assistencial pela operadora de saúde. Todavia, devido aos motivos expostos, e considerando a aplicação do instrumento de avaliação VB-MAPP, é interessante a realização da fonoterapia ABA inicialmente 3 sessões semanais, totalizando 12 sessões mensais, e 72 sessões semestrais, alternadas com igual número de sessões de fonoterapia PROMPT, com avaliações e reavaliações”.

Menciona-se que não houve divergência em relação às demais terapias ambulatoriais pleiteadas.

Dois médicos expuseram razões para autorização de número menor de sessões, considerando a aplicação do instrumento de avaliação VB-MAPP, um dos principais protocolos de avaliação da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), amplamente utilizado para avaliação individualizada e planejamento terapêutico/educacional, de modo que, nessa seara inicial cognitiva, não é possível identificar a probabilidade do direito do agravado, requisito imprescindível para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil).

O laudo médico datado de 03/04/2024, do médico RICARDO CASSA RODRIGUES, que reitera as prescrições, com indicação de profissionais com mestrado em ABA ou certificação BCBA, indicando regressão nos marcos de desenvolvimento alcançados pelo paciente, não se presta a comprovar a insuficiência do tratamento ofertado, cuja autorização foi informada ao paciente um pouco mais de um mês antes (29/02/2024 – evento 41811575 do processo de referência).

Ademais, quanto à exigida certificação, tal como venho decidindo em outros casos similares, a exemplo do agravo de instrumento nº 5001331-30.2023.8.08.0000, julgado pela Segunda Câmara Cível em 09/04/2024, existindo, na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do método terapêutico prescrito ao beneficiário do plano de saúde, mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento, evidenciando, nesses casos, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Consoante observou o eminente Desembargador Fábio Clem de Oliveira, em decisão liminar proferida nos autos do agravo de instrumento tombado sob o nº 5000861-67.2021.8.08.0000,
“
não há nenhuma norma legal, de natureza ética ou disciplinar que restrinja o exercício das terapias pelo método ABA a profissionais com determinada certificação ou àqueles com título de mestrado ou doutorado”.

Mesmo registro foi feito nos autos do agravo de instrumento nº 5010701-67.2022.8.08.0000, pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, que assinalou que
“
em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia”.

O referido agravo, julgado pela egrégia 4ª Câmara Cível em 10/04/2023, foi assim ementado (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021. 2. Lado outro,
os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico
. 3. Recurso parcialmente provido.

Em suma, nessa fase, não há nenhum indício de ilegalidade ou inobservância contratual por parte da agravante, que proporciona o tratamento ABA por profissionais qualificados, garantindo assistência adequada ao agravado.

Posto isso, conheço e dou provimento ao presente recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência pleiteado pelo agravado na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar o r. voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.