Tribunal: TJES
Processo: 0018717-62.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Manoel Sérgio Rodrigues contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A sentença de origem julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando tutela cautelar antecedente e condenando a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. A Unimed alega licitude na negativa de cobertura por período de carência e questiona a condenação por danos morais, enquanto o autor pleiteia a majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de saúde durante o período de carência, em situação de urgência/emergência, é abusiva;
(ii) verificar se há fundamento para a condenação por danos morais e adequação do valor arbitrado;
(iii) avaliar a possibilidade de majoração dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de internação em UTI durante situação de emergência, sob alegação de período de carência, configura abusividade, conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, a Súmula 597 do STJ e a jurisprudência consolidada que asseguram cobertura em casos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação.

A transferência do paciente para hospital público, após 12 horas de atendimento, viola a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a limitação temporal para internação hospitalar.

A recusa de cobertura para tratamento de urgência/emergência, em situação que agravou o estado de saúde do autor, extrapola o mero descumprimento contratual e caracteriza dano moral indenizável, em conformidade com precedentes do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de indenização por danos morais é razoável e proporcional, estando alinhado à jurisprudência do STJ e deste Tribunal em casos semelhantes.

Os honorários advocatícios, fixados inicialmente em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, não comporta alteração,
em razão da baixa complexidade da demanda, de diminuta instrução probatória, tanto é que ao serem intimadas as partes para especificação das provas que pretendiam produzir, nada requereram neste sentido.

IV. D
ISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de saúde para internação em casos de urgência/emergência durante o período de carência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

A cláusula contratual que limita o período de internação em situações de urgência/emergência é desprovida de juridicidade e configura prática abusiva.

A recusa indevida de cobertura em casos de urgência/emergência gera dano moral indenizável, sendo o valor arbitrado sujeito aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 302 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 23/9/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.678.264/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29/11/2024; STJ, AgInt-AREsp 2.474.592/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22/3/2024; TJES, Apl 0036505-31.2014.8.08.0024, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 25/6/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0018717-62.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MANOEL SERGIO RODRIGUES

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Manoel Sérgio Rodrigues contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A sentença de origem julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando tutela cautelar antecedente e condenando a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. A Unimed alega licitude na negativa de cobertura por período de carência e questiona a condenação por danos morais, enquanto o autor pleiteia a majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de saúde durante o período de carência, em situação de urgência/emergência, é abusiva;
(ii) verificar se há fundamento para a condenação por danos morais e adequação do valor arbitrado;
(iii) avaliar a possibilidade de majoração dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de internação em UTI durante situação de emergência, sob alegação de período de carência, configura abusividade, conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, a Súmula 597 do STJ e a jurisprudência consolidada que asseguram cobertura em casos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação.

A transferência do paciente para hospital público, após 12 horas de atendimento, viola a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a limitação temporal para internação hospitalar.

A recusa de cobertura para tratamento de urgência/emergência, em situação que agravou o estado de saúde do autor, extrapola o mero descumprimento contratual e caracteriza dano moral indenizável, em conformidade com precedentes do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de indenização por danos morais é razoável e proporcional, estando alinhado à jurisprudência do STJ e deste Tribunal em casos semelhantes.

Os honorários advocatícios, fixados inicialmente em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, não comporta alteração,
em razão da baixa complexidade da demanda, de diminuta instrução probatória, tanto é que ao serem intimadas as partes para especificação das provas que pretendiam produzir, nada requereram neste sentido.

IV. D
ISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de saúde para internação em casos de urgência/emergência durante o período de carência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

A cláusula contratual que limita o período de internação em situações de urgência/emergência é desprovida de juridicidade e configura prática abusiva.

A recusa indevida de cobertura em casos de urgência/emergência gera dano moral indenizável, sendo o valor arbitrado sujeito aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 302 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 23/9/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.678.264/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29/11/2024; STJ, AgInt-AREsp 2.474.592/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22/3/2024; TJES, Apl 0036505-31.2014.8.08.0024, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 25/6/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 0018717-62.2018.8.08.0024

APELANTE/
APELADA
: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELAD
O
/
APELANTE
: MANOEL SÉRGIO RODRIGUES

RELATOR:
DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Ratifico o relatório já lançado.

Conforme relatado, t
rata-se de
apelaç
ões cíveis
interpost
a
s
por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
e por
MANOEL SÉRGIO RODRIGUES,
em
razão
da
sentença
proferida pelo MM Juiz de Direito da
4
ª Vara
Cível de Vi
tória
,
nos autos d
a ação de obrigação de fazer ajuizada por
MANOEL SÉRGIO RODRIGUES
, que
julgou
parcialmente
procedente o pedido inicial,
confirmando a tutela cautelar antecedente a seu tempo deferida e condenando a operadora de saúde ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais
.

Sustenta
o plano de saúde
(
id.
9731421
)
,
inicialmente
,
que
o apelado encontrava-se em período de carência contratual, sendo lícita a conduta de, após 12 (doze) horas de atendimento em situação de urgência, transferir o paciente para internação na rede pública de saúde,
conforme previsão contratual e normativas do CONSU (Conselho Nacional de Saúde Suplementar) e ANS.

Na sequência, destac
a
a inexistência de dano moral indenizável, motivo pelo qual postul
a seu afastamento, ou, ao menos, sua minoração.

Por sua vez, Manoel Sérgio Rodrigues aduz que a quantia arbitrada a título de indenização extrapatrimonial deve ser majorada, assim como o valor da verba honorária sucumbencial
.

Pois bem.

Colhe-se dos autos que Manoel Sérgio Rodrigues ajuizou ação de obrigação de fazer, cumulada com pretensão de indenização por danos morais, em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico LTDA, alegando, em síntese, que, em decorrência de um episódio de infarto, necessitou de internação em UTI coronariana para tratamento das lesões causadas.

Contudo, afirmou que a operadora de saúde negou autorização, sob a justificativa de que ausência de cumprimento do período de carência previsto em contrato.

Deste modo, ante a recusa, afirmou que foi transferido para hospital público e internado em leito de enfermaria à espera de uma vaga de UTI. Todavia, neste interregno, constatou-se novo infarto, sendo o autor, emergencialmente, submetido a cateterismo.

Assim, postulou o deferimento de medida liminar assegurando a internação prescrita e, posteriormente, no mérito, a procedência dos demais pedidos.

O julgador primevo julgou parcialmente procedente a demanda, entendendo que o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98 dispõe que para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência que pode ser fixado corresponde à vinte e quatro horas, acrescentando que o Superior Tribunal de Justiça determina que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
(Súmula 597).

Assim, concluiu que a situação do autor representava hipótese de urgência/emergência, de modo que a negativa de internação violou seu direito fundamental de acesso à saúde, importando, ainda, em danos à personalidade, fixando indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Com efeito,
a
jurisprudência d
a
Corte Cidadã entende que “
configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora”
(AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Relator Ministro João Otávio
de Noronha
, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024).

De igual forma, extrai-se do enunciado da súmula 302, do colendo STJ, que
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”,
revelando-se desprovida de juridicidade a remoção do demandando para internação em hospital público, após 12 (dose) horas de atendimento.

Corroborando:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
[...]
2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3.
É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas
ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
[...]
(STJ; AgInt-AREsp 2.719.877; Proc. 2024/0302231-4; SP; Quarta Turma; Rel. Min. João Otávio de Noronha; DJE 05/12/2024)

Logo, escorreita a conclusão pela abusividade da negativa de atendimento, devendo ser mantida incólume a determinação de fornecimento de vaga ao autor, na Unidade Coronariana, em regime de UTI, com fornecimento do atendimento médico necessário.

Quanto à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, ambas as partes se mostraram irresignadas.

No ponto, esclareço que a referida Corte Superior se
manifesta
no sentido de que o
simples
descumprimento
do contrato
não
dá azo ao pagamento de indenização
por dano
extrapatrimonial
.
Todavia, tratando-se de
recusa de cobertura
para tratamento de saúde em situação de
urgência ou emergência,
tem-se a ocorrência de abalo moral passível de indenização
.

Confira-se:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA. EDEMA AGUDO DE PULMÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no RESP 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2.
"A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis
" (AgInt no RESP 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-AREsp 2.678.264; Proc. 2024/0233444-8; RJ; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 29/11/2024)

Acerca do
quantum
arbitrado, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), também não comporta ajuste, porquanto condizente com o valor fixado em situações semelhantes, o que denota sua razoabilidade e proporcionalidade.

Novamente o STJ:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AFRONTA AO ART. 407 DO CC. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284 DO STF. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA DUODENAL. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de Recurso Especial, quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde
. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.474.592; Proc. 2023/0362889-7; MA; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 22/03/2024)

Este também foi o patamar adotado, em caso análogo, por esta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.
[...]
3. Comprovada por laudo médico a
emergência do tratamento solicitado pela apelada, diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e submetida a um procedimento de angioplastia em caráter de urgência, com necessidade de internação em UTI
(Unidade de Terapia Intensiva), deve ser reconhecida a abusividade da conduta adotada pela apelada de negar a cobertura do tratamento com a justificativa de que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido. 4. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontrava em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 5.
Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

[...]
(TJES; Apl 0036505-31.2014.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 25/06/2019; DJES 27/08/2019)

Por fim, também não prospera a pretensão do recorrente Manoel Sérgio Rodrigues para que sejam majorados os honorários advocatícios, eis que adequadamente fixados no montante de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tratando-se de demanda pouco complexa, de diminuta instrução probatória, tanto é que ao serem intimadas as partes para especificação das provas que pretendiam produzir (fl. 524), nada requereram neste sentido.

Pelo exposto
,
nego provimento
ao
s recursos
.

Majoro, relativamente à Unimed Vitória, o honorários advocatícios fixados em seu desfavor, do patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação para o importe de 15% (quinze por cento), em atenção ao §11, do art. 85, do CPC.

Deixo de fazê-lo em face ao demandante por não ter sido condenado ao pagamento de tal verba na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)