Tribunal: TJES
Processo: 5015553-66.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS RECOMENDADAS. ESCOLHA DE CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE VAGAS OU CAPACIDADE TÉCNICA INSUFICIENTE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a fornecer e custear terapias recomendadas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínicas localizadas no município de Vila Velha/ES, sob pena de multa diária. O agravante, contudo, requer a escolha de clínicas não credenciadas pela operadora, alegando proximidade de sua residência e viabilidade do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se o menor faz jus ao custeio de tratamento terapêutico fora da rede credenciada, com base na alegação de inexistência de vagas ou inviabilidade técnica nas clínicas da rede;
(ii) estabelecer se é legítima a escolha de clínicas não credenciadas pela família do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste em disponibilizar tratamento adequado na rede credenciada, garantindo o atendimento fora desta apenas em casos de indisponibilidade de vagas ou inexistência de capacidade técnica suficiente, conforme estabelecido pelo STJ e pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

4. O agravante não comprova, neste momento processual, a inexistência de vagas ou a incapacidade técnica das clínicas credenciadas listadas pela operadora, de modo que não se justifica a imposição de custeio de clínicas escolhidas pela família fora da rede.

5. A jurisprudência consolidada estabelece que o beneficiário não possui o direito de optar imotivadamente por profissionais ou clínicas fora da rede credenciada, salvo nos casos excepcionais de indisponibilidade comprovada, o que não foi demonstrado nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O beneficiário de plano de saúde tem direito ao tratamento adequado na rede credenciada, sendo excepcional a cobertura de tratamento fora da rede, limitada às hipóteses de indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovadas.

2. A escolha de clínicas ou profissionais fora da rede credenciada pelo beneficiário é ilegítima na ausência de comprovação de inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: RN-ANS nº 566/2022; CC, arts. 422 e 423.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.008.283/SP, Relª Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE 14/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE 11/04/2024; TJES, Apelação 5004370-06.2021.8.08.0000, Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 14/12/2021.

Vitória, 10 de fevereiro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015553-66.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: A. T. M.
AGRAVADO: FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST
RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Impedido ou Suspeito
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5015553-66.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: A.T.M., menor representado por CLARISSA LOUREIRO TONINI MARTIN E OUTRO

AGRAVADO: FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por A.T.M., menor representado por CLARISSA LOUREIRO TONINI MARTIN E OUTRO em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5031133-31.2024.8.08.0035 por ele ajuizada em face de FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST, deferiu a tutela de urgência apresentada para determinar que a requerida, ora Agravada,
“(...) forneça e custeie as terapias recomendadas ao autor – na frequência recomendada ao autor – em clínicas no município de Vila Velha/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).”.

Sem delongas, já adianto que não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da apreciação do pedido de antecipação de tutela recursal.

Convém destacar inicialmente que a
“A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).”
(AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Nesses termos, é

inegável o direito do Recorrente ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado, em relação ao qual, conforme se infere ao menos nesse primeiro momento, não se exime a Operadora de Saúde Agravada.

Contudo, muito embora a Agravada não questione o seu dever de fornecer o tratamento solicitado, observo que a ação de origem foi ajuizada pelo Recorrente em razão de ter sido disponibilizada Clínica localizada em Município vizinho (Vitória) e o menor reside em Vila Velha, situação que inviabilizaria o tratamento.

A análise dos autos de origem revela ainda que muito embora tenha sido deferida a tutela de urgência pelo i. Magistrado a quo para o fim de determinar que o tratamento de que necessita o Agravante fosse prestado no Município em que reside o menor, o Recorrente interpôs o presente recurso objetivando
escolher

as clínicas em que ocorrerá o atendimento, a saber: ÚNICA EQUIPE INTERDISCIPLINAR (psicólogo, fonoaudiólogo e psicopedagoga) e INTEGRAR TERAPIAS (terapia ocupacional), as quais apesar de não possuírem credenciamento com a operadora de saúde agravada, foram escolhidas pela família pela proximidade com sua residência a fim de viabilizar a permanência do longo tratamento e o bem estar do menor.

Todavia, ao analisar
a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento
fora da rede credenciada
apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, situação que, ao menos nesse primeiro momento, não restou comprovada na hipótese dos autos. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

Acerca do tema, também já se manifestou a jurisprudência deste E. TJES:
“havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.”
(TJES, Classe: Apelação, 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/Dec/2021).

Vale salientar que a Operadora de Saúde Agravada acostou aos autos uma lista de clínicas credenciadas que estariam aptas a realizar o tratamento do menor no município de Vila Velha, inexistindo, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, comprovação de que estas não possuem vaga ou que não possuem capacidade técnica para prestar o tratamento necessário ao menor.

Assim, deve ser negado provimento ao recurso interposto.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO-VISTA

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria, mas após detida análise dos elementos constantes dos autos, verifico que as razões expendidas no voto proferido pela e. Relatora conduzem à correta solução da controvérsia.

A controvérsia trata da obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas ao agravante, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A jurisprudência e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelecem que a operadora de saúde só deve custear tratamento fora da rede credenciada se houver indisponibilidade ou inexistência de prestadores aptos, o que não se verifica no caso.

No caso, diante da comprovação da existência de clínicas credenciadas no município do agravante, não há justificativa para impor à operadora a obrigação de custear tratamento em estabelecimento de livre escolha do beneficiário.

Assim, acompanho a e. Relatora para negar provimento o agravo de instrumento.

É como voto.