Tribunal: TJES
Processo: 5004291-83.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IDOSA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de atendimento médico por parte das rés, integrantes do sistema Unimed, mesmo estando a autora adimplente e necessitando de acompanhamento contínuo com especialistas.

2.Sentença de procedência para condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se há legitimidade passiva da Unimed Vitória; (ii) saber se há falha na prestação do serviço diante da negativa de cobertura; e (iii) saber se é cabível a indenização por dano moral, com eventual revisão do valor fixado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplicável a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, conforme entendimento do STJ, sendo correta a inclusão da Unimed Vitória no polo passivo.

5. A negativa de cobertura, sem justificativa válida, caracteriza falha na prestação do serviço, sobretudo considerando tratar-se de pessoa idosa com necessidade de atendimento contínuo.

6. O dano moral é in re ipsa e está configurado, sendo o valor de R$6.000,00 proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não comportando revisão.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação dos serviços decorrentes de negativa de cobertura. 2. A recusa injustificada de atendimento médico a idosa conveniada configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$6.000,00 é adequado às circunstâncias do caso.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004291-83.2024.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2)

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IDOSA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de atendimento médico por parte das rés, integrantes do sistema Unimed, mesmo estando a autora adimplente e necessitando de acompanhamento contínuo com especialistas.

2.Sentença de procedência para condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se há legitimidade passiva da Unimed Vitória; (ii) saber se há falha na prestação do serviço diante da negativa de cobertura; e (iii) saber se é cabível a indenização por dano moral, com eventual revisão do valor fixado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplicável a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, conforme entendimento do STJ, sendo correta a inclusão da Unimed Vitória no polo passivo.

5. A negativa de cobertura, sem justificativa válida, caracteriza falha na prestação do serviço, sobretudo considerando tratar-se de pessoa idosa com necessidade de atendimento contínuo.

6. O dano moral é in re ipsa e está configurado, sendo o valor de R$6.000,00 proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não comportando revisão.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação dos serviços decorrentes de negativa de cobertura. 2. A recusa injustificada de atendimento médico a idosa conveniada configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$6.000,00 é adequado às circunstâncias do caso.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5004291-83.2024.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ROMILDA SIQUEIRA CHRISTO

JUIZ SENTENCIANTE: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IDOSA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de atendimento médico por parte das rés, integrantes do sistema Unimed, mesmo estando a autora adimplente e necessitando de acompanhamento contínuo com especialistas.

2.Sentença de procedência para condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se há legitimidade passiva da Unimed Vitória; (ii) saber se há falha na prestação do serviço diante da negativa de cobertura; e (iii) saber se é cabível a indenização por dano moral, com eventual revisão do valor fixado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplicável a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, conforme entendimento do STJ, sendo correta a inclusão da Unimed Vitória no polo passivo.

5. A negativa de cobertura, sem justificativa válida, caracteriza falha na prestação do serviço, sobretudo considerando tratar-se de pessoa idosa com necessidade de atendimento contínuo.

6. O dano moral é in re ipsa e está configurado, sendo o valor de R$6.000,00 proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não comportando revisão.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação dos serviços decorrentes de negativa de cobertura. 2. A recusa injustificada de atendimento médico a idosa conveniada configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$6.000,00 é adequado às circunstâncias do caso.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Indenizatória
ajuizada por
Romilda Siqueira Christo
em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e
Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas
, na qual a parte autora, em síntese, alega ser beneficiária de plano de saúde há mais de 20 anos, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Sustenta, contudo, que suas solicitações de consultas, exames e procedimentos médicos vêm sendo reiteradamente negadas. Afirma, ainda, que é idosa e necessita de acompanhamento médico com diversos especialistas. Com base nesses fundamentos, requer: (i) a condenação das rés na obrigação de fazer consistente no cumprimento do contrato; e (ii) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em contestação (ID 11950710), a Unimed Vitória arguiu preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, pugnou pela improcedência da pretensão, sob o argumento de inexistência de falha na prestação do serviço.

A UNIMED RIO foi declarada revel na origem.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença (ID 11950722) com o seguinte dispositivo:

Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no artigo 487, inciso I, do CPC/15, JULGO
TOTALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para
CONDENAR
as rés, solidariamente,

ao pagamento de
R$6.000,00 (seis mil reais),
a título de indenização por dano moral, com juros pela SELIC a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ), sem incidência de fator autônomo de correção monetária (a fim de evitar o bis in idem já que a taxa aplica também desempenha tal função).

Irresignada, a Unimed Vitória interpôs recurso inominado (ID 11950726), no qual reitera a alegação de ilegitimidade passiva, sustenta a necessidade de inclusão da Unimed FERJ no polo passivo e a inaplicabilidade do CDC. No mérito, afirma a inexistência de falha na prestação do serviço e de danos indenizáveis. Requer, ainda que subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de dano moral.

Em contrarrazões (ID 11950746), a parte autora pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Preparo devidamente recolhido (IDs 11950727 e 11950728).

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De plano,
afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela recorrente. Segundo a teoria da asserção, as condições da ação devem ser aferidas com base na narrativa inicial da parte autora (AgInt no AREsp 2131013/PR, STJ). No caso dos autos, a pertinência subjetiva da parte demandada é evidente, sendo certo que a eventual ausência de responsabilidade será objeto de análise meritória.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido da responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o sistema Unimed, dada a atuação integrada mediante regime de intercâmbio, com apresentação ao consumidor como uma única marca. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.2. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Assim, rejeita-se a preliminar.

No mais, quanto à preliminar de inclusão da Ferj no polo passivo, não há sequer interesse recursal, visto que a parte já integra a lide.

No mérito,
a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Rememorando sucintamente os fatos trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual narra a parte autora que tem contrato com o plano de saúde requerido há mais de 20 anos e sempre honrou com os pagamentos e reajustes praticados pela operadora. Aduz que, ultimamente, tem sido surpreendida com a negativa de consultas, exames e procedimentos médicos. Informa que é idosa e por tal razão necessita fazer acompanhamento constante com médicos especialistas. Requereu, assim, o cumprimento do contrato e pagamento de danos morais.

Em conformidade ao que constou na r. sentença, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Nesse passo, o deslinde da controvérsia deve ser solucionado sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor.

Como se sabe, a responsabilidade do fornecedor é de natureza objetiva, obrigando-se pelos prejuízos causados por falta do dever de cuidado no trato de seus negócios e falha na prestação do serviço, independentemente de comprovação de culpa, na forma do artigo 14 do CDC.

Tal responsabilidade somente pode ser afastada quando comprovadamente ocorrer qualquer das excludentes previstas no § 3º do art. 14 do CDC, isto é, inexistência do defeito; fato exclusivo do consumidor ou de terceiro; ou ainda se demonstrar a ocorrência de caso fortuito ou força maior.

Ademais, segundo dicção da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Pois bem.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que existe solidariedade entre as integrantes no complexo UNIMED do Brasil para fins de atendimento aos conveniados, mediante regime de intercâmbio. A respeito, confiram-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.2. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020).3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

O E.TJES:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Dito isso e fazendo alusão ao caso concreto, ao compulsar dos autos, verifico que a parte requerida/recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade das negativas de atendimento médico recebidas pelo consumidor.

Chamo atenção ao trecho da sentença de origem:

Analisando detidamente os autos, vejo ser inafastável o reconhecimento da falha na prestação de serviço das rés, pois, conquanto a parte autora seja beneficiária do plano de saúde coletivo operado pela Unimed-Rio, com abrangência nacional, não obtive autorização para realização de consultas médicas na Unimed Vitória, bem como procedimentos rotineiros, como demonstrado pelos documentos de
ID 3910099, 3910097
e
3910095
, não impugnados pela Requerida.

A despeito das teses defensivas, em que as ré UNIMED VITÓRIA imputa a responsabilidade pelo ocorrido a Ré UNIMED RIO, certo é que atuam de maneira interligada, através do sistema de intercâmbio existentes entre as cooperativas médicas da rede Unimed, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades e, assim, compondo a mesma relação jurídica perante o consumidor.

Portanto, seja porque a Unimed Rio não autorizou a consulta médica ou porque a Unimed Vitória suspendeu os atendimentos eletivos aos usuários daquela, ambas integram a cadeia de consumo e respondem solidariamente em razão da negativa injustificada da cobertura pleiteada pelos autores, na forma dos arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do CDC.

(...)

Dessarte, impõe-se o acolhimento do pleito ressarcitório, tendo em vista a clara ofensa aos direitos inerentes à personalidade da Requerente.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pela beneficiária do plano de saúde, de caráter abusivo, sem qualquer justificativa ou informação clara ao consumidor.

Ademais, entendo que a negativa de cobertura, especialmente em se tratando de paciente idosa e com necessidades de acompanhamento médico contínuo, configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar reparação pelos danos morais decorrentes do abalo experimentado.

No que tange ao pedido de reforma dos danos morais, destaco o Enunciado n. 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo de R$6.000,00 (seis mil reais), não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)