Tribunal: TJES
Processo: 5023707-02.2023.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023707-02.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ERIKA AYME ROCHA FROTA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5023707-02.2023.8.08.0035

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
ERIKA AYME ROCHA FROTA

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DR.ª
INES VELLO CORREA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DRENAGEM LINFÁTICA PRESCRITA POR MÉDICO ANGIOLOGISTA. NEGATIVA INDEVIDA FUNDADA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por

ERIKA AYME ROCHA FROTA

em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora relatou que, em razão de fortes dores e inchaço nas pernas, obteve prescrição médica para realização de 20 sessões de drenagem linfática. Após requerer autorização à operadora ré, foi informada da ausência de profissional credenciado para tal procedimento e orientada a solicitar reembolso, que foi inicialmente prometido e, posteriormente, negado sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Pleiteou, com pedido de tutela, o reembolso de R$1.600,00 e indenização por danos morais no valor de R$8.000,00.

A sentença proferida nos autos, dispôs:

[...] Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, condenando a Requerida a restituição da quantia de R$1.600,00 (mil e seiscentos reais), de forma simples, inerentes aos danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizado pela taxa SELIC e condenando ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) para a parte autora, a título de danos morais, com a incidência correção monetária a partir do presente arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar do evento danoso (Súmula 54 do STJ), observada a aplicação da taxa SELIC para a atualização.

A Unimed Vitória interpôs recurso sustentando, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial para julgamento da causa, por suposta necessidade de prova pericial médica. No mérito, alega ausência de cobertura contratual, sustentando que o procedimento solicitado não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além da inexistência de falha na prestação dos serviços.

Em contrarrazões, a autora pugna pela manutenção da sentença, rebatendo a preliminar de incompetência com fundamento na desnecessidade de prova pericial, dado o conjunto documental e o caráter eminentemente jurídico da controvérsia. Sustenta ainda que houve inequívoca falha na prestação do serviço e que o dano moral foi corretamente arbitrado, diante da omissão da operadora e da frustração da legítima expectativa de reembolso.

VOTO

Conheço do recurso interposto, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Da preliminar de incompetência do Juizado Especial

A preliminar não merece acolhida. A matéria versada nos autos – negativa de reembolso de procedimento prescrito e a inexistência de profissional credenciado – é de direito e de fato comprovado por documentos, sobretudo quando há elementos documentais suficientes para o julgamento. Rejeita-se a preliminar.

No mérito, o conjunto probatório evidencia que a parte autora agiu de boa-fé, solicitando a autorização do procedimento que lhe foi prescrito, e que a operadora, mesmo tendo reconhecido a ausência de profissional credenciado, não garantiu o reembolso das despesas, como orientado administrativamente. É certo que o reembolso integral é devido nas hipóteses de inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento no âmbito geográfico de cobertura, nos termos dos arts. 4º e 9º da Resolução ANS nº 259/2011.

Além disso, a negativa de reembolso com base no rol da ANS encontra-se superada pela legislação atual. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/98, conferiu interpretação expressamente exemplificativa ao rol da ANS, desde que presente recomendação médica e respaldo técnico-científico, como no caso concreto.

A falha da operadora não se limita a mero aborrecimento. A autora, com dores e inchaço nos membros inferiores, viu-se obrigada a custear o tratamento diante da inércia da operadora e da incerteza quanto à cobertura. A conduta da ré violou direitos da personalidade da consumidora e caracteriza dano moral, bem arbitrado em R$3.000,00, valor compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)