Tribunal: TJES
Processo: 5040585-35.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N
º
5040585-35.2023.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

JOSIANE DA SILVA DIAS

RELATOR
:
DES.
subst. luiz guilherme risso

E
MENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE ABDOMINOPLASTIA DECORRENTE DE HÉRNIA UMBILICAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JOSIANE DA SILVA DIAS, determinando a autorização de cirurgia reparadora de abdominoplastia no prazo de 90 dias e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se é necessária a negativa expressa da operadora para caracterizar o interesse de agir; (ii) definir se o procedimento de abdominoplastia possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (iii) avaliar a existência e eventual quantificação de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de requerimento administrativo não impede o ajuizamento da demanda, pois vigora o princípio da inafastabilidade da jurisdição (CF, art. 5º, XXXV), sendo desnecessária a demonstração de negativa expressa do plano de saúde.

As fotografias juntadas aos autos e os efeitos da revelia são suficientes para demonstrar a necessidade do procedimento, revelando tratar-se de cirurgia reparadora e não estética, em continuidade ao tratamento de hérnia umbilical, com impacto direto na saúde física e mental da autora.

A abdominoplastia, indicada com finalidade terapêutica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que ausente do rol da ANS, por força do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

A negativa de cobertura revela conduta abusiva, infringindo a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, ao impor desvantagem exagerada à consumidora em situação de vulnerabilidade.

O dano moral é presumido (in re ipsa), configurando-se pelo agravamento psicológico e frustração legítima decorrentes da recusa indevida de procedimento essencial à saúde da autora.

O valor arbitrado de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta, ao abalo experimentado e à função pedagógica da condenação.

Majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, de 10% para 13%, conforme o art. 85, §11, do CPC, diante da manutenção integral da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A ausência de requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação para exigir cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde.

A cirurgia de abdominoplastia indicada como reparadora e com finalidade terapêutica é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde do consumidor enseja reparação por danos morais.

A indenização por danos morais decorrente de recusa de tratamento médico deve observar os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da função pedagógica da sanção.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CPC, arts. 85, §11, e 344; CDC, arts. 2º, 3º e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.886.340/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.05.2021; STJ, AgInt no REsp 2.135.955/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.879.355/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 09.10.2023; TJES, ApCiv 0013236-21.2018.8.08.0024, rel. Des. Marianne Judice, j. 18.04.2024; TJES, ApCiv 5007753-21.2023.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano, j. 18.03.2024; TJES, ApCiv 5006735-18.2023.8.08.0047, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040585-35.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: JOSIANE DA SILVA DIAS

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N
º
5040585-35.2023.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

JOSIANE DA SILVA DIAS

RELATOR
:
DES.
subst. luiz guilherme risso

E
MENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE ABDOMINOPLASTIA DECORRENTE DE HÉRNIA UMBILICAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JOSIANE DA SILVA DIAS, determinando a autorização de cirurgia reparadora de abdominoplastia no prazo de 90 dias e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se é necessária a negativa expressa da operadora para caracterizar o interesse de agir; (ii) definir se o procedimento de abdominoplastia possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (iii) avaliar a existência e eventual quantificação de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de requerimento administrativo não impede o ajuizamento da demanda, pois vigora o princípio da inafastabilidade da jurisdição (CF, art. 5º, XXXV), sendo desnecessária a demonstração de negativa expressa do plano de saúde.

As fotografias juntadas aos autos e os efeitos da revelia são suficientes para demonstrar a necessidade do procedimento, revelando tratar-se de cirurgia reparadora e não estética, em continuidade ao tratamento de hérnia umbilical, com impacto direto na saúde física e mental da autora.

A abdominoplastia, indicada com finalidade terapêutica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que ausente do rol da ANS, por força do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

A negativa de cobertura revela conduta abusiva, infringindo a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, ao impor desvantagem exagerada à consumidora em situação de vulnerabilidade.

O dano moral é presumido (in re ipsa), configurando-se pelo agravamento psicológico e frustração legítima decorrentes da recusa indevida de procedimento essencial à saúde da autora.

O valor arbitrado de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta, ao abalo experimentado e à função pedagógica da condenação.

Majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, de 10% para 13%, conforme o art. 85, §11, do CPC, diante da manutenção integral da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A ausência de requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação para exigir cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde.

A cirurgia de abdominoplastia indicada como reparadora e com finalidade terapêutica é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde do consumidor enseja reparação por danos morais.

A indenização por danos morais decorrente de recusa de tratamento médico deve observar os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da função pedagógica da sanção.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CPC, arts. 85, §11, e 344; CDC, arts. 2º, 3º e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.886.340/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.05.2021; STJ, AgInt no REsp 2.135.955/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.879.355/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 09.10.2023; TJES, ApCiv 0013236-21.2018.8.08.0024, rel. Des. Marianne Judice, j. 18.04.2024; TJES, ApCiv 5007753-21.2023.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano, j. 18.03.2024; TJES, ApCiv 5006735-18.2023.8.08.0047, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.09.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
º
5040585-35.2023.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

JOSIANE DA SILVA DIAS

RELATOR
:
DES.
subst. luiz guilherme risso

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de apelação cível interposta
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
eis que
inconformada
com a Sentença
de Id
11472328

que,
nos autos
da ação de obrigação de c/c reparação de danos
ajuizada por
JOSIANE DA SILVA DIAS
,
julgou procedentes os pedi
dos
dos formulados
na inicial, determinando a Apelante que
autorize o encaminhamento médico da autora para a realização de cirurgia reparadora de abdominoplastia no prazo máximo de noventa (90) dias, bem como lhe condenou ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

N
as suas razões (Id 11472329), em apertada síntese, aduz
a Apelante
que
não houve solicitação prévia para autorização
e
realização de cirurgia reparadora e, com efeito,
não há
nenhum documento nos autos que demonstre que houve
sua
negativa, bem como dos seus colaboradores.

Assevera que não foi juntado aos autos laudo médico solicitando a realização do procedimento pleitead
o
na demanda, bem como que ele
não tem indicação para a proteção da saúde ou interferência na funcionalidade das atividades cotidianas, sendo possível, ainda, que a cirurgia estética não satisfaça as expectativas da paciente.

Evolui afirmando que
o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, pois
não
é contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde da parte Recorrida.

Por fim,
defende a ausência de danos morais e, alternativamente, pela sua redução.

Verifica-se, com efeito, que o
cerne da demanda é perquirir se deve a operadora de Plano de Saúde Apelante autorizar a realização de cirurgia reparadora de abdominoplastia
na Apelada.

De início, entendo que o
prévio requerimento administrativo não constitui pressuposto para a dedução de prestação jurisdicional, sobretudo porque a Constituição Federal determina que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito (Art. 5º, XXXV, da CF), razão pela qual prescindível, na hipótese, a demonstração da negativa da cobertura pelo Plano de Saúde.

A propósito, já se manifestou este Tribunal:

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA EM FAVOR DO MENOR. POSSIBILIDADE. INTERESSE DE AGIR. INEXIGIBILIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INAFASTABILIDADE DE JURISDIÇÃO. COBERTURA DE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL. ROL DA ANS. HIPÓTESES DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES, TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS. LEI N° 14.454/2022. EXAME EM MUNICÍPIO EM ÁREA DIFERENTE DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA OPERADORA. TRANSPORTE CUSTEADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO N. 566 DA ANS. SENTENÇA INFRA PETITA. NULIDADE PARCIAL. Do recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: [...]..
2. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, XXXV, da CF e art. 3º, do CPC, porquanto vigora no ordenamento jurídico o princípio na inafastabilidade de jurisdição.
[...] (TJES,
A
pelação Cível nº
0013236-21.2018.8.08.0024
, Relator
a
: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
, Órgão julgador:
PRIMEIRA
CÂMARA CÍVEL, Data:
18/04/2024
)

D
IREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEOPLASTIA MALIGNA DA PRÓSTATA. CIRURGIA COM INTERVENÇÃO ROBÓTICA. LAUDO MÉDICO ATESTA ESSENCIALIDADE. TENTATIVAS ANTERIORES QUE NÃO OBTIVERAM SUCESSO. ROL TAXATIVO PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Recurso da ré com alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS.
Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo.
[...].

(TJES,
A
pelação Cível nº
5007753-21.2023.8.08.0000
, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
, Órgão julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data:
18/03/2024
)

A seguir, a despeito da não instrução da inicial com relatório médico circunstanciado, as fotos colacionadas aos autos, aliado aos efeitos da revelia (art.344 do CPC), são mais do que suficientes para avalizar a urgência no procedimento, porquanto incontroverso que as deformidades e o excesso de pele no abdômen da Apelada decorreram das cirurgias de hérnia umbilical, que não é temerário afirmar, causam sequelas a sua saúde física que são ainda maximizadas pelos transtornos de ordem psicológica, que são inatas a situação ocorrida nos autos, principalmente em se tratando de mulheres.

Não se descura, também, que a
recuperação de autoestima
é
imanente
a uma melhor condição de saúde
física e mental
,
bem como do
rendimento laboral
e

de um
melhor convívio social,
e
vitando quadros de depressão, demissão, incapacidade de trabalho e até mesmos,
em
casos extremos, de suicídio.

De ressaltar que a
abdominoplastia requerida pela Apela
da
não possui finalidade estética, mas reparadora e terapêutica, de natureza acessória as
cirurgias de hérnia umbilical
anteriormente realizadas
,
razão pela qual, de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde,
a teor do art.35-F da Lei 9/.656/1998
.

Não bastasse, “
O

Superior Tribunal de Justiça
é no
sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. (AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)”

E ainda,
mutatis mutandi
:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. [...].
3. A prestadora do serviço de saúde deveria arcar com procedimento que restituiria a paciente o mais proximamente possível ao estado pregresso à cirurgia, reparando-lhe o mal psicológico que decorre da ablação da sua mama, já que o mal físico teria sido removido no procedimento realizado.
[...].AgInt no REsp n. 1.772.800/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 21/9/2020, DJe de 24/9/2020.)

Assim, considerando que a cirurgia reparadora nada mais é que a continuidade do tratamento da hérnia umbilical, não há que se falar em procedimento de natureza estética, pois em face da cláusula geral de boa-fé e do equilíbrio contratual, a negativa da realização da cirurgia é tipicamente abusiva, imputando desvantagem exagerada ao consumidor.

Por sua vez, em relação ao dano moral, penso que a condenação também deve ser mantida, haja vista que a situação, por si só, já configura o ilícito, pois não se trata de mero inadimplemento contratual, pelo contrário, resta evidente que a recusa indevida de tratamento médico agrava a situação psicológica e gera aflição na paciente/autora, contrapondo-se à tranquilidade que se espera ao adquirir um produto dessa natureza.

Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a recusa injustificada do plano de saúde importa no dever indenizatório. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. [...].3. Consoante Tema 1.069 STJ "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.".
4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.135.955/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIA PLÁSTICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
2. Conforme entendimento assente nesta Corte Superior, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.879.355/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023.)

Ressalto que é inequívoco o desgaste emocion
al
exp
erimento pela apelada durante todo esse período em que o plano de saúde apelante recusou-se a ofertar o tratamento médico, notadamente, em razão da impossibilidade de desfrutar plenamente dos efeitos esperados com a realização de uma cirurgia bariátrica.

Outrossim, espera-se dos fornecedores de serviço médico hospitalar o pleno atendimento, no momento em que o consumidor necessita, sendo inadmissível a negativa de tratamento continuativo, o que fere a expectativa legítima de cobertura do consumidor envolvendo a sua saúde.

Diante das circunstâncias revela-se impositiva a condenação do apela
nte
ao pagamento de indenização por danos morais, que
deve ser fixado
em atenção ao princípio da
razoabilidade e
proporcionalidade

em patamar que desestimule a reiteração da prática pelo causador do dano e, simultaneamente,
ameniz
e
o dano sem causar enriquecimento
injustificado do lesado.

N
esse cenário, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença coaduna-se com a extensão do dano, cumprindo, ainda, a função pedagógica da indenização, inclusive, em harmonia com a jurisprudência deste Tribunal em casos semelhantes,
dentre os quais, destaco
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS. NEGATIVA INDEVIDA. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DE SAÚDE. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. TEMA Nº 1069, STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável. 2. A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 3. Neste contexto, ônus da prova estabelecido em primeiro grau (Decisão Saneadora), caberia a operadora de plano de saúde comprovar que não cometeu falha na prestação de serviço, qual seja - negativa indevida do tratamento. 4. A operadora de saúde não pode transferir à consumidora a responsabilidade de manutenção dos áudios do protocolo em que a recorrente narra que houve a negativa da cirurgia pós-bariátrica. Cabia a parte apelada dentro do seu ônus trazer prova de que autorizou o tratamento, sobretudo depois de ajuizada a demanda, poderia te reconhecido o pedido na via judicial, mas não o fez. 5. É desnecessário o consumidor esgotar a via administrativa, como forma de garantir o procedimento desejado, sob pena de violação ao princípio da inafastabilidade do Poder Judiciário, previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal. 6. Registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. 7. As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. 8. Acerca da matéria o c. STJ fixou tese jurídica no tema repetitivo nº 1069, no sentido de assegurar a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, exatamente como na hipótese dos autos, sobretudo diante de laudo do médico assistente apontado a sua necessidade, não havendo dúvida no presente caso.
9. Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara
. 10. Recurso conhecido e provido. (Apelação,
5006735-18.2023.8.08.0047
, Relator:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
, Órgão julgador:
1ª
CÂMARA CÍVEL, Data:
10/09/2023
).

Por todo o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso, para manter na íntegra a sentença objurgada.

Na forma do art.85, §11, do Código de Processo Civil, majoro de 10% para 13% os honorários advocatícios arbitrados na sentença.

É como voto.

DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.