Tribunal: TJES
Processo: 5045973-79.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5045973-79.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: OTAVIO GUIMARAES TAVARES DA SILVA
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5045973-79.2024.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: OTÁVIO GUIMARÃES TAVARES DA SILVA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

O Requerente, beneficiário do plano de saúde da Requerida, alega que, diante da suspeita médica de lesão neoplásica clinicamente significativa, teve indicada a realização de biópsia de próstata com fusão de imagens por ressonância magnética, exame este indevidamente negado pela operadora sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS. Em virtude da urgência do diagnóstico e da recusa injustificada da cobertura, o autor foi obrigado a arcar com o custo total de R$ 7.000,00 para realizar o procedimento de forma particular, razão pela qual pleiteia o ressarcimento integral desse valor, além de indenização por danos morais decorrentes do transtorno e da angústia sofridos pela negativa abusiva do tratamento médico necessário.

A parte autora apresentou contrarrazões recursais ao ID. 13145184

Tese da ré

Em sede recursal (ID. 13145129), a recorrente aduz que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo indevida a condenação da ré ao pagamento de danos morais à autora. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (ID. 13145127) dispôs que:
“Ante o exposto,
ACOLHO
, os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de
CONDENAR
a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a OTAVIO GUIMARAES TAVARES DA SILVA o valor de: R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso, em 05/09/2024 (conforme Súmula 43 do STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, contados a partir da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC. R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, a contar da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC. Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento da juíza a quo, no sentido de que a negativa foi indevida, tendo em vista que o rol é meramente exemplificativo, reputando abusiva a recusa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de autogestão.

É ainda predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente, nem interferir no curso terapêutico por ele indicado. Ainda que não figure no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverá ele ser coberto acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobertas pelo contrato. Conforme se verifica nos arestos recentes, mantendo a posição consolidada do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo
. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito
. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2019/0225660-2 Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 22/06/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 26/06/2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1966154 PB 2021/0317070-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2022).

Não desconheço que o Colendo STJ vem mudando o seu posicionamento acerca do tema, mas, mesmo assim, tem admitido exceções à regra do rol taxativo, no que se enquadra o caso em comento, face a gravidade do quadro da recorrida relatado nos laudos apresentados. Da mesma forma, não há qualquer efeito vinculante, até o presente momento, que obrigue este magistrado a mudar sua forma de decidir.

Dessa forma, é evidente que a negativa da UNIMED em autorizar a realização do procedimento indicado caracteriza falha nos serviços prestados pela ré, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

Isto posto, entendo pela manutenção da condenação da recorrente à restituição do valor de R$ 7.000,00 ao consumidor, a título de danos materiais, eis que a autora comprovou o pagamento do referido valor pela realização do procedimento, conforme comprovantes ao ID. 13145099, págs. 5 e 6.

No tocante a indenização por danos morais, entendo por mantê-la nos moldes fixados pelo juízo de piso; uma vez configurada falha na prestação do serviço que envolve questão de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento indicado pelo seu médico, se viu impedida de usufruir do serviço contratado, mesmo adimplindo com suas obrigações de beneficiária, situação que é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados por esta, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, mas geraram danos suscetíveis de serem indenizados no campo da indenização por danos morais.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Por fim,
vale destacar que a jurisprudência é pacífica em estabelecer que o juiz não é obrigado a manifestar-se sobre todas as alegações das partes, nem a ater-se aos fundamentos indicados por elas, ou a responder, um a um, a todos os seus argumentos quando já encontrou motivo suficiente para fundamentar a decisão, o que de fato ocorreu.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sob o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)