Tribunal: TJES
Processo: 5009027-39.2024.8.08.0047
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Seguro
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009027-39.2024.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NATHALYA BARBOSA SILVA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5009027-39.2024.8.08.0047

Origem
: Juízo de São Mateus - 2º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública

RECORRENTE
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO
: NATHALYA BARBOSA SILVA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO CONSUBSTANCIADO DE CARÁTER ESTÉTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA PARA TRATAMENTO DE DORSALGIA, ESCOLIOSE E AFECÇÕES CUTÂNEAS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. RESPOSTA TÉCNICA DA PRESTADORA SEM INDICAÇÃO DE SOLUÇÃO ALTERNATIVA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega a autora que é portadora de gigantomastia, condição que lhe causa fortes dores na coluna (dorsalgia) e prejuízos posturais, sendo-lhe negado procedimento de mamoplastia através do plano de saúde da Requerida. Sustenta que o procedimento possui indicação por laudos médicos diante consequências ortopédicas e dermatológicas que lhe afetam. Pede nestes temos, obrigação de fazer para que seja autorizado o procedimento pelo pano de saúde, bem como a condenação da requerida à indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou procedentes os pedidos autorais, motivo pelo qual o réu interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la e julgar improcedente os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão no recurso interposto pela ré consistem: (i) verificar a competência dos Juizados Especiais frente complexidade da matéria; (ii) se a negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia de mamoplastia redutora, indicada por razões médicas, configura cláusula abusiva à luz da legislação que regimenta a matéria.

III. PRELIMINAR

4. Da preliminar recursal de incompetência dos Juizados Especiais Cíveis. É preciso registrar, acerca do tema, que a competência para processar e julgar no âmbito dos Juizados Especiais está adstrita às causas de menor complexidade e ao princípio da simplicidade (CRFB/88, art. 98, inciso I, c/c art. 3º,
caput
, da Lei 9.099/95). Assim, diante da imprescindibilidade da produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia, fica evidenciada a complexidade da matéria, que resulta na incompetência absoluta dos Juizados Especiais, nos termos do art. 3º c/c art. 51, inciso II, ambos da Lei 9.099/95. No caso dos autos, todavia, o fato em si é matéria fática comprovada via prova documental, na medida em que o laudos e a solicitação/recomendação médica demonstram a existência da doença e a necessidade do referido tratamento, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos Juizados Especiais Cíveis para processar e julgar a demanda. Prescindibilidade de realização de perícia. Rejeição da preliminar.

IV. RAZÕES DE DECIDIR

5. Compulsando os autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

6. No caso concreto, a controvérsia cinge-se à natureza do procedimento pleiteado – se reparador ou estético.

7. Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

8. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

9. Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do procedimento em questão é necessária, em especial a partir do laudo médico emitido pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, no qual expõe de forma contundente que cirurgia de redução das mamas, na hipótese, não se consubstancia em procedimento estético, mas em tratamento médico para a patologia que acomete a autora: dorsalgia (CID M54); escoliose (CID M41); e, afecções cutâneas nos sulcos sub-mamários (CID B356).

10. Nesse particular, percebe-se que, embora o médico da Recorrida tenha justificado à necessidade do procedimento prescrito, os responsáveis pela análise da solicitação emitiram parecer absolutamente genérico, limitando-se a indicar a ausência de previsão desses no rol da ANS (com fundamento em razões estéticas), sem indicar soluções alternativas (e, eventualmente, contempladas no referido rol) para o tratamento a ser providenciado à paciente.

11. Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

12. Dessa forma, considerando que não houve indicação por parte da Recorrente de soluções alternativas a fim de viabilizar o tratamento da Recorrida de modo diverso, bem como considerando o laudo médico expedido pelo profissional responsável atestando a necessidade de tratamento cirúrgico com finalidade reparadora, entendo que a recusa dispensa da hipótese configura conduta flagrantemente abusiva, de modo que não merece reparos a r. sentença no que se refere à obrigação de fazer comandada.

V. DISPOSITIVO

13. Da conclusão.
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

14. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa (art. 55 da Lei 9.099/95).

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)