Tribunal: TJES
Processo: 5008313-60.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a ao custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores decorrentes de cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização moral fixada em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura contratual pela operadora de saúde;
(ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
4. Não havendo constituição de junta médica pela operadora, tampouco prova técnica capaz de infirmar a indicação médica assistencial, impõe-se o dever de cobertura.
5. As provas acostadas aos autos demonstram que os procedimentos visam prevenir complicações decorrentes da flacidez e excesso de pele pós-bariátrica, possuindo caráter funcional.
6. A recusa da operadora, embora considerada indevida, baseou-se em interpretação contratual acerca do caráter estético dos procedimentos e não ocasionou agravamento clínico relevante ou abalo anormal à esfera psíquica da autora.
7. Ausente demonstração de situação excepcional ou concreta violação à dignidade da parte autora, afasta-se a condenação por dano moral.
8. Redimensionamento da sucumbência, com repartição equitativa entre as partes, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura, quando baseada em controvérsia contratual razoável e desacompanhada de agravamento concreto da saúde do beneficiário, não enseja, por si só, reparação por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II, e 35-F; CPC, art. 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP); STJ, REsp 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; STJ, AgInt no AREsp 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008313-60.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GENNA PAULA LOUZADA CASTELAR

RELATOR(A):
DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a ao custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores decorrentes de cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização moral fixada em R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura contratual pela operadora de saúde;
(ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
4. Não havendo constituição de junta médica pela operadora, tampouco prova técnica capaz de infirmar a indicação médica assistencial, impõe-se o dever de cobertura.
5. As provas acostadas aos autos demonstram que os procedimentos visam prevenir complicações decorrentes da flacidez e excesso de pele pós-bariátrica, possuindo caráter funcional.
6. A recusa da operadora, embora considerada indevida, baseou-se em interpretação contratual acerca do caráter estético dos procedimentos e não ocasionou agravamento clínico relevante ou abalo anormal à esfera psíquica da autora.
7. Ausente demonstração de situação excepcional ou concreta violação à dignidade da parte autora, afasta-se a condenação por dano moral.
8. Redimensionamento da sucumbência, com repartição equitativa entre as partes, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura, quando baseada em controvérsia contratual razoável e desacompanhada de agravamento concreto da saúde do beneficiário, não enseja, por si só, reparação por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II, e 35-F; CPC, art. 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP); STJ, REsp 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; STJ, AgInt no AREsp 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
GENNA PAULA LOUZADA CASTELAR
, que julgou procedente em parte a pretensão autoral (ID nº 13432743).

Na r. sentença o Juízo a quo acolheu parcialmente a pretensão autoral, ratificando a medida antecipatória anteriormente deferida, para condenar a ré na obrigação de custear os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica indicados em laudo médico acostado à inicial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária conforme os índices da ECGJES, a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da data da recusa indevida (Súmula 54/STJ).

Em suas razões recursais, colacionadas ao ID 13432744, a Recorrente aduz, em síntese: (i) Que os procedimentos pleiteados possuem natureza estética, sem cobertura obrigatória contratual e tampouco inserção no rol da ANS; (ii) que os laudos apresentados não são conclusivos quanto à essencialidade ou urgência dos procedimentos; (iii) que não houve avaliação presencial por médico cooperado; (iv) que a Recorrida não apresentou provas concretas de prejuízo funcional decorrente das dobras de pele; (v) que o contrato firmado prevê expressamente exclusões que afastam a obrigação de cobertura das intervenções pretendidas; e (vi) que inexiste dano moral indenizável. Com base nestes fundamentos, pleiteia o provimento do recurso, com a total reforma da sentença.

Em contrarrazões (ID 13432748), a Recorrida refuta integralmente os argumentos da Recorrente, sustentando a necessidade de manutenção do julgado.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
GENNA PAULA LOUZADA CASTELAR
, que julgou procedente em parte a pretensão autoral (ID nº 13432743).

Na r. sentença o Juízo a quo acolheu parcialmente a pretensão autoral, ratificando a medida antecipatória anteriormente deferida, para condenar a ré na obrigação de custear os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica indicados em laudo médico acostado à inicial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária conforme os índices da ECGJES, a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da data da recusa indevida (Súmula 54/STJ).

Em suas razões recursais, colacionadas ao ID 13432744, a Recorrente aduz, em síntese: (i) Que os procedimentos pleiteados possuem natureza estética, sem cobertura obrigatória contratual e tampouco inserção no rol da ANS; (ii) que os laudos apresentados não são conclusivos quanto à essencialidade ou urgência dos procedimentos; (iii) que não houve avaliação presencial por médico cooperado; (iv) que a Recorrida não apresentou provas concretas de prejuízo funcional decorrente das dobras de pele; (v) que o contrato firmado prevê expressamente exclusões que afastam a obrigação de cobertura das intervenções pretendidas; e (vi) que inexiste dano moral indenizável. Com base nestes fundamentos, pleiteia o provimento do recurso, com a total reforma da sentença.

De início, ressalto que a apelação interposta preenche todos os requisitos de admissibilidade previstos nos artigos 1.003 e seguintes do Código de Processo Civil, sendo, portanto, dela conhecido.

A controvérsia devolvida a este Egrégio Colegiado cinge-se a dois eixos principais: (i) a obrigatoriedade da cobertura, pela operadora de plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos reparadores pleiteados pela autora, em decorrência de significativa perda ponderal após cirurgia bariátrica; e (ii) a existência ou não de dano moral indenizável em razão da negativa administrativa de autorização.

Destaca-se que o C. STJ afetou os Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, como representativos da controvérsia, para julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), firmando a seguinte tese:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Trago, também, o acórdão do C. Superior Tribunal de Justiça, paradigmático acerca da temática em julgamento:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
[...] A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.
4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).
5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor [...].
(REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019). (destaquei)

No mesmo sentido: AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel. Min. Maria Isabel Galotti, j. 28/05/2014.

Além disso, sobre a cobertura do tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

Assim, tem-se que o citado dispositivo legal é regulamentado pela Resolução Normativa ANS 387/2015,
in verbis
:

Do Plano-Referência

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Compulsando os autos e as provas documentais carreadas, constato que os procedimentos pleiteados pela apelante não se tratam de tratamento meramente estético. Isso porque, restou demonstrado que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas advindas da cirurgia bariátrica realizada.

Todavia, conforme assinalado no item II do Tema 1.069 do STJ:
Havendo dúvidas
justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica,
a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”
.

Assim, é imperioso que o plano de saúde, antes de negar o procedimento, tivesse utilizado do procedimento da junta médica, a fim de dirimir eventuais dúvidas quanto à natureza de cada procedimento pleiteado pelo parte,
devendo obrigatoriamente cobrir com a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade do paciente, se inserindo na hipótese do item I do Tema 1.069 do STJ, mencionado alhures (
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
).

In casu, verifica-se que a parte autora foi submetida a cirurgia bariátrica e, em decorrência, experimentou considerável perda ponderal (32 kg), culminando na flacidez e excesso de pele em diversas regiões corporais. Tais alterações morfológicas foram objeto de laudo médico circunstanciado, que recomendou intervenções cirúrgicas de natureza reparadora.

Destaca-se que a operadora de saúde, ora Recorrente, não produziu qualquer prova robusta de que os procedimentos indicados revestem-se de cunho puramente estético. Ademais, sequer se valeu da prerrogativa prevista no item (ii) da tese repetitiva acima transcrita, consistente na convocação de junta médica especializada para avaliação técnica dos pedidos formulados, tampouco apresentou subsídios técnicos suficientes que infirmassem a prescrição do médico assistente.

A ausência de prova técnica hábil a afastar a presunção de necessidade terapêutica do conjunto de procedimentos prescritos impõe a manutenção da obrigação de custeio determinada na sentença, porquanto se encontra respaldada por prova médica e em consonância com a jurisprudência dominante, inclusive no que concerne à Lei nº 14.454/2022, a qual reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, ampliando a obrigatoriedade de cobertura quando presentes critérios técnicos e médicos de eficácia terapêutica reconhecida.

Em caso análogo, destaca-se posicionamento jurisprudencial no sentido de que,
havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade de cirurgia reparadora, decorrente de quadro de obesidade após cirurgia bariátrica,
o procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
. Confira-se:

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA/APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DO SERVIDOR - MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA - INAPLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - REGULAMENTAÇÃO PELO DECRETO MUNICIPAL N. 10.210/10 -
CIRURGIA BARIÁTRICA - POSTERIOR CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MAMAS - CARÁTER REPARADOR - DEVER DE COBERTURA
- CARACTERIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - PATAMAR MÁXIMO - MAJORAÇÃO INVIÁVEL. [...]
O procedimento para retirada do excesso de pele, posterior à realização de cirurgia bariátrica, não se encaixa na definição de cirurgia plástica com finalidade estética, sendo necessária etapa do tratamento da obesidade mórbida, possuindo, assim, caráter reparador [...].
(TJMG-Apelação Cível 1.0145.14.037139-7/003, Relator(a): Des.(a) Maurício Soares, 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/04/2019, publicação da súmula em 23/04/2019). (destaquei)

No mesmo sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal, inclusive em processo de minha relartoria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
[...]
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015).3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 27/8/2020). (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1.
'
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor'

(REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019) [...]. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3/3/2020).(destaquei)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. TEMA 1.069 DO STJ. CARÁTER REPARADOR. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada pelo consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos solicitados têm caráter estético ou reparador; (ii) determinar a aplicabilidade da tese firmada no Tema 1.069 do STJ quanto à cobertura de cirurgias pós-bariátricas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ, no Tema 1.069, estabelece que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional após cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. 4.
O laudo médico juntado aos autos evidencia que os procedimentos solicitados visam tratar complicações decorrentes da perda significativa de peso após cirurgia bariátrica, como flacidez, dermatites e deformidades que afetam a saúde física e emocional da paciente. 5. A jurisprudência do STJ confirma que a retirada de excesso de pele e as cirurgias correlatas possuem natureza reparadora, não se tratando de procedimentos meramente estéticos, mas sim necessários ao pleno restabelecimento da saúde do paciente.
6. A ANS inclui a dermolipectomia no rol de procedimentos obrigatórios, mas o STJ determina que todos os procedimentos de caráter reparador devem ser cobertos, mesmo que não especificados no rol, para garantir a integralidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura por plano de saúde inclui cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador, necessárias ao tratamento integral da obesidade mórbida, independentemente da especificação no rol da ANS. 2. Procedimentos indicados por laudo médico e considerados essenciais para evitar complicações de saúde não se qualificam como meramente estéticos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Código de Processo Civil, art. 1.040. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; REsp 1.832.004/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 03/12/2019; AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, julgado em 18/05/2021. (Data: 19/Dec/2024 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5013062-86.2024.8.08.0000 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Tratamento médico-hospitalar) (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTADA DE PARECER DE JUNTA MÉDICA. OBSERVÂNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face da negativa de cobertura para realização de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica. A operadora de saúde sustenta o caráter exclusivamente estético dos procedimentos pleiteados. O laudo médico assistente aponta a necessidade cirúrgica para correção de excesso de pele e complicações decorrentes, como infecções recorrentes, dificuldades funcionais e prejuízos psicológicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura dos procedimentos indicados como reparadores após cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se houve cumprimento do requisito da junta médica previsto no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ para a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida. A operadora de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial quanto ao caráter estético ou reparador da cirurgia, desde que arque com os custos e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso concreto, a operadora inicialmente negou a cobertura sem realizar a junta médica, configurando conduta abusiva. Contudo, durante o curso do agravo, demonstrou ter adotado tal procedimento, com parecer conclusivo pelo caráter estético das cirurgias pretendidas. Garantido o cumprimento do entendimento vinculante do STJ, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação médica sobre a cobertura obrigatória dos procedimentos indicados, devendo a assistência ser prestada dentro da rede credenciada da operadora de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada para pacientes pós-cirurgia bariátrica, conforme o Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ. A negativa de cobertura deve ser precedida do procedimento de junta médica para avaliação técnico-assistencial, sob pena de abusividade
. Uma vez realizada a junta médica e concluído o caráter estético do procedimento, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação técnica, desde que respeitados os direitos do beneficiário. (Data: 09/Apr/2025 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5008212-86.2024.8.08.0000 - Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO -Assunto: Tratamento médico-hospitalar) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, COM VISTAS À COBERTURA DE CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM INDICAÇÃO DE TRÊS MÉDICOS DE SUA REDE CREDENCIADA, TODOS ESPECIALISTAS EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA; OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA E COM PROFISSIONAL DE CONFIANÇA DA PARTE. CONCEDIDA A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE PROMOVA A COBERTURA INTEGRAL DAS CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM ESPECIALISTA EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA; OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, QUE CUSTEIE O TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Na situação vertente, O laudo médico esclarece que a paciente se submeteu à cirurgia bariátrica em 2019, perdeu 57Kg (cinquenta e sete quilos) e possui quadro clínico de deformidade por flacidez de pele corporal, típica de pacientes ex-obesos. Registra a necessidade de submissão à “correção não estética de atrofia mamária pós bariátrica com mastopexia e reconstrução com prótese; correção de lipodistrofia trocantéria com enxerto glúteo; e dermolipectomia para correção de excesso de pele das pernas - não estética”. 2) O laudo psicológico, por sua vez, retrata que a paciente precisa, com urgência, de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em função de cirurgia bariátrica. 3) Destaca-se o julgamento pelo sistema dos recursos repetitivos dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, referentes ao Tema nº 1.069/STJ, [oportunidade em que foram firmadas] as seguintes teses: teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (I) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (II) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 4)
Nessa perspectiva, considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para reformar a decisão objurgada e conceder a tutela antecipada de urgência, determinando que a recorrida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 15 (quinze) dias, promova a cobertura integral das cirurgias indicadas no relatório do médico que acompanha a paciente
ELIANA VIEIRA GONÇALVES FERNANDES (id 24538718 de primeira instância), com o fornecimento de todo e qualquer material e/ou medicamento inerente ao tratamento cirúrgico, com especialista em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica; ou, caso não possua profissional na rede credenciada, que custeie o tratamento na rede privada, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada à R$53.700,00 (cinquenta e três mil e setecentos reais), importância indicada no laudo como correspondente ao custo do tratamento pretendido. (Data: 15/Mar/2024 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 5008425-29.2023.8.08.0000 - Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Suplementar) (destaquei)

Em que pese a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pleiteados, com relação à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo que merece reforma a r. sentença, de forma a excluir tal condenação.

A jurisprudência desta Corte, embora reconheça que a recusa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde pode ensejar dano moral, exige, para tanto, a demonstração de circunstâncias extraordinárias que revelem abalo anormal e relevante à esfera anímica do beneficiário, não bastando, para tanto, o mero inadimplemento contratual.

No caso concreto, embora se reconheça a ilegitimidade da negativa de cobertura, não se evidencia nos autos nenhum agravamento concreto do estado clínico da autora ou exposição à iminência de risco de vida. Tampouco houve interrupção abrupta de tratamento essencial, internação indevidamente postergada, ou outro fator que pudesse qualificar o dissabor experimentado como algo além de mero aborrecimento ou transtorno cotidiano do consumidor em face de descumprimento contratual.

A recusa da Unimed, ainda que ilegítima, pautou-se em interpretação contratual baseada na distinção entre procedimentos estéticos e reparadores — distinção esta que, embora superada pela jurisprudência, revela controvérsia jurídica razoável e, portanto, afasta a caracterização automática de ofensa à dignidade da parte.

Neste sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA POR INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL APTO E CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por danos morais, ajuizada por Raquel da Conceição Ferreira Valadares contra Casa de Saúde São Bernardo S/A. A autora, após realizar cirurgia bariátrica, solicitou ao plano de saúde a cobertura de procedimentos reparadores devido às consequências da bariátrica, como flacidez de pele e dermatites. O pedido foi negado sob o argumento de que a cirurgia seria estética e que o médico responsável não era credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias pleiteadas possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear as cirurgias quando realizadas por médico não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-cirurgia bariátrica, pois são parte do tratamento da obesidade mórbida. 4. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não afastando a obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos, desde que essenciais à recuperação do paciente. 5. A operadora de saúde pode utilizar junta médica para dirimir dúvidas sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, mas deve arcar com os custos, sem prejuízo ao direito de ação do beneficiário. 6. A jurisprudência reconhece que, havendo especialista credenciado à disposição, o plano de saúde não é obrigado a custear o procedimento com médico não credenciado, exceto em casos de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia reparadora, desde que realizada por médico credenciado ao plano, sendo vedada a escolha de profissional não credenciado pela autora, salvo em casos de urgência. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, independentemente de constarem no rol da ANS. 2. O plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgias com médico não credenciado, salvo nos casos de urgência ou inexistência de especialista credenciado. (Data: 01/Nov/2024 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 0003003-47.2019.8.08.0050 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Provas em geral) (destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Herondina Martins da Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral para condenar a Casa de Saúde São Bernardo S/A a autorizar e custear tratamento cirúrgico reparador pós-bariátrico, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre sustentando a existência de abalos morais em decorrência da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimento reparador pós-bariátrico configura dano moral indenizável; e (ii) avaliar se há elementos suficientes nos autos que justifiquem o acolhimento do pedido de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, consistente na negativa de cobertura para procedimento médico, somente configura dano moral quando comprovado o agravamento da saúde do paciente ou situação de constrangimento indenizável. O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes recentes (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024), entende que a negativa de cobertura por si só não gera presunção automática de dano moral. No caso concreto, não há nos autos prova suficiente de que a conduta da operadora tenha acarretado agravamento do estado de saúde ou prejuízo psicológico à apelante que justifique reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, por maioria de votos. Tese de julgamento:
A negativa de cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de prejuízo significativo à saúde física ou psicológica do beneficiário. O descumprimento contratual enseja reparação por danos morais apenas quando se demonstrar situação excepcional que agrave a condição de saúde ou cause abalo moral relevante.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, art. 186. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 3/10/2022. Vitória, 19 de novembro de 2024. RELATORA (Data: 07/Jan/2025 - Órgão julgador: 1ª Câmara Cível - Número: 0009899-87.2019.8.08.0024 - Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Provas em geral) (destaquei)

Assim sendo, afigura-se desarrazoada a fixação de indenização por dano moral na hipótese, sendo de rigor a exclusão da condenação imposta na origem.

Diante da modificação parcial da sentença, impõe-se ainda o redimensionamento dos ônus sucumbenciais, que devem ser repartidos equitativamente entre as partes, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, considerando-se que ambas sucumbiram em parte significativa de suas pretensões.

Ante o exposto, VOTO no sentido de
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim exclusivo de excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais de forma igualitária entre as partes, mantendo-se, no mais, incólume a sentença de primeiro grau.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar