Tribunal: TJES
Processo: 5003589-58.2024.8.08.0006
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003589-58.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO SERGIO ROCHA DOS SANTOS
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº:
5003589-58.2024.8.08.0006

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
PAULO SERGIO ROCHA DOS SANTOS

RELATOR:
ADEMAR JOAO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado Cível interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

A demanda original foi ajuizada pelo Recorrido, PAULO SERGIO ROCHA DOS SANTOS, que alegou possuir um problema de próstata e a necessidade de realizar um procedimento cirúrgico denominado RTU DE PROSTATA BIPOLAR (ID 11291217). Sustentou que, ao solicitar a autorização junto à Recorrente, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, esta teria autorizado parcialmente o procedimento, negando, contudo, a cobertura para os materiais específicos "Alça Bipolar Turp Loop" e "Alça tipo Bola", sob a justificativa de que não seriam indispensáveis para a realização do ato cirúrgico (ID 11291219). Em razão dessa negativa, o Recorrido afirmou ter adquirido os materiais de forma particular, despendendo o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), conforme comprovante de depósito e nota fiscal anexada aos autos (ID 11291218). Diante da recusa da Recorrente em reembolsar o valor gasto, o Recorrido pleiteou a condenação da UNIMED ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença recorrida (ID 11291242) afastou a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível arguida pela parte requerida, sob o fundamento de que a matéria se baseava em controvérsia de direito fundada em relação contratual, cujos elementos essenciais se encontravam nos autos, sendo desnecessária a produção de prova pericial e incompatível com o rito dos Juizados Especiais. No mérito, o Juízo de origem aplicou as normas do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a inversão do ônus da prova. Fundamentou sua decisão na premissa de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exaustivo e que a recomendação médica específica para o tratamento de enfermidade deve prevalecer. Assim, julgou procedente o pedido de indenização por danos materiais, condenando a Recorrente a pagar ao Recorrido o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais). Adicionalmente, julgou parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a Recorrente ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada, a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs o presente Recurso Inominado (ID 11291244). Em suas razões recursais, a Recorrente reitera, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível para processar e julgar a demanda, alegando a necessidade de produção de prova pericial complexa. Argumenta que somente uma perícia médica teria o condão de comprovar a dispensabilidade dos materiais para a cirurgia, o que seria incompatível com o rito dos Juizados.

No mérito, a Recorrente defende a legalidade de sua conduta, afirmando que a negativa de cobertura dos materiais se deu por questões técnicas e científicas, após análise de sua auditoria médica, em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como com as cláusulas contratuais livremente pactuadas. Sustenta que o procedimento em questão era eletivo, não se enquadrando em urgência ou emergência, e que a imposição de custeio de materiais desnecessários geraria um desequilíbrio financeiro-atuarial do plano de saúde. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos materiais, pugna pela limitação do reembolso ao valor de sua tabela. Quanto aos danos morais, a Recorrente alega a inexistência de ato ilícito de sua parte, defendendo que a mera divergência na interpretação contratual não enseja indenização por danos extrapatrimoniais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

É o breve relatório.

A Recorrente argui a
incompetência do Juizado Especial Cível
, sob o argumento de que a controvérsia dos autos demandaria a produção de prova pericial de alta complexidade, incompatível com o rito célere e simplificado da Lei nº 9.099/95. Contudo, tal alegação não merece prosperar.

Conforme bem pontuado na sentença recorrida, a matéria em questão se baseia em controvérsia de direito fundada em relação contratual, cujos elementos essenciais se encontram nos autos. A análise da necessidade dos materiais cirúrgicos e a legalidade da negativa de cobertura podem ser realizadas com base nos documentos apresentados, na legislação aplicável e na jurisprudência, sem a necessidade de produção de prova pericial complexa. Portanto, a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível deve ser rejeitada

Superada a preliminar, passa-se à
análise do mérito do recurso
, que também não merece provimento.

A questão central reside na legalidade da negativa de cobertura dos materiais "Alça Bipolar Turp Loop" e "Alça tipo Bola" para a realização da cirurgia de RTU de Próstata Bipolar. A Recorrente alega que a negativa se deu por questões técnicas e científicas, após análise de sua auditoria médica, em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como com as cláusulas contratuais livremente pactuadas.

Contudo, tal argumentação não se sustenta diante da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. No caso dos autos, a negativa de cobertura de materiais necessários para a realização de um procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do Recorrido configura uma restrição indevida ao direito à saúde e à cobertura assistencial contratada.

Ainda que a Recorrente
alegue que os materiais não seriam indispensáveis para a realização do ato cirúrgico, tal alegação não pode prevalecer sobre a indicação médica, que é soberana na escolha do tratamento mais adequado para o paciente.
A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na decisão sobre qual o melhor tratamento para o paciente, sob pena de ferir o direito à saúde e à autonomia médica.

Ademais, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exaustivo, servindo apenas como referência básica para a cobertura assistencial. A ausência de previsão expressa de um determinado material ou procedimento no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura, especialmente quando este é necessário para o tratamento de uma doença coberta pelo plano.

Nesse sentido, a jurisprudência tem se posicionado no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos e materiais necessários ao tratamento de uma doença coberta pelo plano, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito à saúde do consumidor.

No caso em tela, a cirurgia de RTU de Próstata Bipolar é um procedimento coberto pelo plano de saúde, e os materiais "Alça Bipolar Turp Loop" e "Alça tipo Bola" foram indicados pelo médico assistente como necessários para a realização do procedimento. A negativa de cobertura, portanto, configura uma restrição indevida ao direito à saúde do Recorrido e uma violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida de cobertura de um procedimento cirúrgico essencial gera angústia, sofrimento e abalo psicológico ao paciente, que se vê privado do tratamento necessário para a sua saúde. Tal situação ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não havendo motivos para sua redução.

Por fim, não merece prosperar o pedido subsidiário da Recorrente de limitação do reembolso dos danos materiais ao valor de sua tabela. O Recorrido comprovou o gasto de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) com a aquisição dos materiais, e a Recorrente não apresentou elementos que justifiquem a limitação do reembolso ao valor de sua tabela.

Portanto, a sentença recorrida deve ser mantida integralmente, por seus próprios fundamentos.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter integralmente a sentença recorrida.

Condeno
a Recorrente ao pagamento das custas processuais, em conformidade com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Sem condenação em honorários advocatícios tendo em vista que a parte não foi assistida por defesa técnica.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)