Tribunal: TJES
Processo: 5007898-77.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Profissionais; Práticas Abusivas; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-22

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E AUTISMO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O
apelado, menor portador de paralisia cerebral e autismo, logrou êxito em comprovar a negativa dos tratamentos solicitados pelo médico assistente, embora estivesse validamente regular a relação contratual firmada entre as partes.

2. Nesse sentido,
“A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL: 0026192-69.2018.8.08.0024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

3. No caso vertente, o dano moral caracterizou-se pelo sofrimento e angústia suportados pelo apelado, que necessitou ingressar com ação judicial para obter o tratamento adequado e integral de seu quadro clínico, ante a negativa indevida. O aborrecimento e o desgaste experimentados estão acima do desgaste normal das relações contratuais.

4. Assim,
“Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde”
(TJES, Apelação Cível, 035140067121, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021).

5.
E
m observância ao princípio da proporcionalidade e da razoabilidade, o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com o que vem sendo reconhecido por este Tribunal de Justiça em demandas similares.

6. Não restou comprovada a oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, devendo ser afastada a multa aplicada.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007898-77.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

APELADO: M. B. e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E AUTISMO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O
apelado, menor portador de paralisia cerebral e autismo, logrou êxito em comprovar a negativa dos tratamentos solicitados pelo médico assistente, embora estivesse validamente regular a relação contratual firmada entre as partes.

2. Nesse sentido,
“A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL: 0026192-69.2018.8.08.0024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

3. No caso vertente, o dano moral caracterizou-se pelo sofrimento e angústia suportados pelo apelado, que necessitou ingressar com ação judicial para obter o tratamento adequado e integral de seu quadro clínico, ante a negativa indevida. O aborrecimento e o desgaste experimentados estão acima do desgaste normal das relações contratuais.

4. Assim,
“Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde”
(TJES, Apelação Cível, 035140067121, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021).

5.
E
m observância ao princípio da proporcionalidade e da razoabilidade, o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com o que vem sendo reconhecido por este Tribunal de Justiça em demandas similares.

6. Não restou comprovada a oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, devendo ser afastada a multa aplicada.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Apelação Cível n° 5007898-77.2024.8.08.0021

Apelante:

Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Apelado:

M.B, representado pela genitora Shirlei do Nascimento

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (Id. 15265316), integrada pela decisão dos embargos de declaração (15265322), proferida pelo Juízo da 3
a
Vara Cível de Guarapari nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por M.B, menor impúbere representado pela genitora Shirlei do Nascimento, na qual o magistrado de origem julgou procedentes os pedidos autorais para
“
determinar que a requerida Federação Estadual das Cooperativas Médicas – UNIMED-FERJ autorize e custeie a realização do tratamento multidisciplinar e de quaisquer outros exames, procedimentos ou consultas médicas necessárias a manutenção da saúde e integridade física do autor, menor diagnosticado com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista, conforme prescrição médica, enquanto vigente a relação contratual entre as partes”,
bem como a condenou em indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Por fim, determinou que a apelante arque com as custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, bem como a condenou em multa de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa por reconhecer os embargos de declaração opostos (Id. 15265317) como protelatórios.

Em suas razões recursais, o apelante alega, em síntese, que: (a) deve ser revista a decisão do juízo que reconheceu os embargos de declaração como protelatórios e aplicou a multa correspondente; (b) procedeu com as autorizações necessárias para o tratamento de saúde do apelado, inexistindo prova da negativa de cobertura; (c) não houve solicitação formal para autorização de tratamentos terapêuticos; (d) não foi constatada “urgência ou emergência” no caso do apelado a ensejar o procedimento terapêutico solicitado, de modo que há limites contratuais a serem observados; (e) não restou configurado o abalo moral a ensejar indenização e; (f) subsidiariamente, o
quantum
indenizatório deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso (Id. 15265331).

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do recurso (Id. 15881273).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 03 de novembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

A parte apelante se insurge contra a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou que “
autorize e custeie a realização do tratamento multidisciplinar e de quaisquer outros exames, procedimentos ou consultas médicas necessárias à manutenção da saúde e integridade física do autor, menor diagnosticado com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista, conforme prescrição médica, enquanto vigente a relação contratual entre as partes”,
bem como a condenou em indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

No caso dos autos, o apelado é portador de paralisia cerebral (CID 10 G80) desde os primeiros meses de vida e, no ano de 2023, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 11 6A02), de modo que foi indicado por profissional médico tratamento com
“acompanhamento multidisciplinar – TO com reabilitação motora, Fisioterapia, Fonoterapia, Psicoterapia e Psicopedagogia – começando com uma carga horária de 20 horas/semana, que será reavaliada de acordo com a resposta terapêutica”
(Id. 15264547).

A despeito dos argumentos do apelante, verifico que o apelado logrou êxito em comprovar a negativa dos tratamentos solicitados de pronto (Id. 15264548 e Id. 15264552), embora estivesse regular a relação contratual firmada entre as partes e com indicação realizada por profissional médico (Id. 15264547).

Além disso, embora o apelante alegue que autorizou o tratamento em tempo oportuno, vislumbro que se deu em virtude da ordem liminar proferida nos autos (Id. 15264566) no dia 19/08/2024, visto que foi compelido a
“
realizar o tratamento multidisciplinar e de quaisquer outros exames, procedimentos ou consultas médicas necessárias à manutenção da saúde e integridade física do autor, conforme prescrição médica”.

Nesse sentido, diante da negativa indevida, entende-se que
“A recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL: 0026192-69.2018.8.08.0024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

Conforme parecer emitido pelo Órgão Ministerial no Id. 15881273,
“havendo cobertura da doença que acomete o paciente é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por contrariar a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente”.

Dessa forma,
“embora os planos de saúde possam limitar a cobertura a determinadas doenças, não podem restringir os meios ou formas de tratamento indicados por profissional habilitado, sendo este quem detém a expertise clínica para tal escolha”
(STJ, AgInt no AREsp 1.338.481/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 20.11.2018).

Assim, considerando a regularidade contratual e a negativa do tratamento, que apenas foi possibilitado de forma integral em razão da medida liminar deferida nos autos, bem como considerando que o apelante não logrou êxito em comprovar o adimplemento pleno de suas obrigações e eventual exclusão de cobertura do tratamento, inexistem motivos para a reforma da sentença carreada.

No que se referem aos danos morais,
“À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL: 0002965-95.2019.8.08.0030, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível).

No caso vertente, entendo que o dano moral caracterizou-se pelo sofrimento e angústia suportados pelo apelado, menor portador de paralisia cerebral e autismo, que necessitou ingressar com ação judicial para obter o tratamento adequado e integral de seu quadro clínico, ante a negativa indevida. O aborrecimento e o desgaste experimentados estão acima do desgaste normal das relações contratuais.

Assim, depreende-se que a recusa no atendimento não se motivou por ausência de previsão do contrato para o procedimento requerido, ou de eventual cumprimento de carência, ou mesmo algum inadimplemento contratual do beneficiário, mas de indevida invasão da competência do médico responsável pelo acompanhamento do apelado.

Assim, diante da ausência de fundamento legal ou justificável para a recusa do atendimento ao apelado, é manifestamente irregular a negativa, condição que, diante do tempo em que ficou submetido à espera do plano de saúde para o seu tratamento integral, o dano moral é inconteste.

É a jurisprudência:

EMENTA: CIVIL - CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE SEGURO SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) NATUREZA DO ROL - ROL EXEMPLIFICATIVO NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DANO MORAL. [...] 2. Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 035140067121, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 27/05/2021)
.

Com efeito, a fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observados o caráter pedagógico, punitivo e reparatório da medida, considerando-se ainda, no caso concreto, o gravame sofrido pela parte, além da capacidade econômica dos agentes.

Nesse sentido, e em observância ao princípio da proporcionalidade, tenho por elevado o valor fixado na sentença, devendo ser reduzido para o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com o que vem sendo reconhecido por este Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: PRELIMINAR ACOLHIDA. MÉRITO: RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. EXCESSIVIDADE. POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Preliminar de inovação recursal: não se pode inovar em sede de apelação, sendo proibido às partes a alteração da causa de pedir ou do pedido. Precedentes. Preliminar acolhida. Recurso parcialmente conhecido. 2) Mérito: os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 3) A ANS determina, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método. 4) Na hipótese de injusta recusa de cobertura securitária médica, a ocorrência de dano moral é presumida. Precedentes.
5) O quantum de R$ 5.000,00 é consentâneo aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, alinhado aos precedentes do TJES em casos assemelhados.
6) Recurso parcialmente provido. (TJES, Apelação Cível n. 0020658-72.2018.8.08.0048, Relator: Desembargador JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 31.07.2024). Grifo nosso.

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE STENT NECESSÁRIO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA - DANO MORAL REDUÇÃO TAXA SELIC. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura o fornecimento de stent , quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes (AgRg no AREsp 744.607/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 29/09/2015). 3.
Em atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, seu valor deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante compatível com os danos sofridos pela apelada, sem contudo configurar enriquecimento sem causa.
4. Em se tratando de responsabilidade contratual, o valor dos danos morais deve ser atualizado pela Taxa Selic desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 5. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada de ofício. (TJES, Classe: Apelação, 011170147729, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto: HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/07/2019, Data da Publicação no Diário: 05/08/2019). Grifo nosso.

Por fim, tratando-se de matéria de ordem pública, determino de ofício que sobre a indenização por danos morais deve incidir correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios pela SELIC desde a citação (Art. 405 do CC), vedada a cumulação sob pena de
bis in idem
, em observância a
o art. 389, parágrafo único e artigo 406, § 1º, ambos do Código Civil.

Por sua vez, verifico que os embargos de declaração (Id. 15265317) não foram opostos de forma abusiva e não há demonstração inequívoca do objetivo protelatório, de modo que
“não se vislumbrando, in concreto, a oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, mas mero exercício do direito de defesa pela parte, enquanto desdobramento do devido processo legal na esfera recursal, deve ser afastada a multa aplicada com fulcro no
§ 2º
, do art.
1.026
, do Código de Processo Civil”
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00139053719978080048, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

Diante do exposto,
conheço do recurso
e a ele
dou parcial provimento
para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo incidir correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios pela SELIC desde a citação (Art. 405 do CC), vedada a cumulação sob pena de
bis in idem
, em observância a
o art. 389, parágrafo único e artigo 406, § 1º, ambos do Código Civil. Afasto a condenação do apelante à multa de 1% sobre o valor atualizado da causa por embargos protelatórios.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 24.11.2025 a 28.11.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.