Tribunal: TJES
Processo: 5015680-04.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM AUTISMO. MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA LOCAL. IRRELEVÂNCIA DA EXISTÊNCIA DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico) contra decisão que, em ação de obrigação de fazer e indenização por danos ajuizada por menor diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista –, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a manutenção do tratamento terapêutico do autor em clínica não credenciada situada no município de seu domicílio (Vitória/ES), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de manter tratamento em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, quando há prestador conveniado apenas em município limítrofe; (ii) estabelecer se há insuficiência da rede credenciada ofertada pela operadora que justifique a exceção ao regramento do reembolso previsto na Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigação da operadora de plano de saúde é assegurar, prioritariamente, o atendimento no município de residência do beneficiário, e somente na inexistência de prestador habilitado nesse local é que se admite a indicação de prestadores em municípios limítrofes, conforme dispõe a RN nº 566/2022 da ANS.

O deslocamento diário imposto pela operadora para outro município (Serra/ES), ainda que para clínicas credenciadas, representa fator impeditivo ao efetivo acesso ao tratamento de criança com TEA, dada a necessidade de rotina, previsibilidade e estrutura de apoio familiar local.

A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou indisponibilidade de prestador habilitado, bem como o reembolso integral das despesas médicas quando caracterizada a falha na prestação do serviço contratado.

A própria operadora reconheceu que o tratamento foi inicialmente autorizado fora da rede, por reembolso, diante da inexistência de profissional habilitado, sendo insuficiente a posterior indicação de novas clínicas localizadas em município diverso da residência do menor, sem demonstrar efetiva viabilidade de acesso.

O Parecer Ministerial reforça a inexequibilidade da solução ofertada pela operadora, destacando o alto custo, o desgaste físico e emocional, e os prejuízos à rotina escolar e familiar do beneficiário, tornando o tratamento inviável e, por consequência, frustrando a finalidade do contrato de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento do beneficiário em clínica não credenciada situada no município de seu domicílio quando inexistente, na rede credenciada local, profissional habilitado para o tratamento prescrito.

A existência de prestador em município limítrofe não afasta a obrigação da operadora, quando o deslocamento inviabiliza o tratamento, especialmente em casos de crianças com TEA, cuja continuidade e previsibilidade terapêutica são essenciais.

A insuficiência da rede credenciada local caracteriza descumprimento contratual e autoriza a manutenção do tratamento fora da rede, inclusive com reembolso integral das despesas, quando cabível.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Lei 13.257/2016, art. 4º, III; RN ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5015680-04.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Em segredo de justiça e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM AUTISMO. MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA LOCAL. IRRELEVÂNCIA DA EXISTÊNCIA DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico) contra decisão que, em ação de obrigação de fazer e indenização por danos ajuizada por menor diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista –, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a manutenção do tratamento terapêutico do autor em clínica não credenciada situada no município de seu domicílio (Vitória/ES), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de manter tratamento em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, quando há prestador conveniado apenas em município limítrofe; (ii) estabelecer se há insuficiência da rede credenciada ofertada pela operadora que justifique a exceção ao regramento do reembolso previsto na Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigação da operadora de plano de saúde é assegurar, prioritariamente, o atendimento no município de residência do beneficiário, e somente na inexistência de prestador habilitado nesse local é que se admite a indicação de prestadores em municípios limítrofes, conforme dispõe a RN nº 566/2022 da ANS.

O deslocamento diário imposto pela operadora para outro município (Serra/ES), ainda que para clínicas credenciadas, representa fator impeditivo ao efetivo acesso ao tratamento de criança com TEA, dada a necessidade de rotina, previsibilidade e estrutura de apoio familiar local.

A jurisprudência do STJ admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou indisponibilidade de prestador habilitado, bem como o reembolso integral das despesas médicas quando caracterizada a falha na prestação do serviço contratado.

A própria operadora reconheceu que o tratamento foi inicialmente autorizado fora da rede, por reembolso, diante da inexistência de profissional habilitado, sendo insuficiente a posterior indicação de novas clínicas localizadas em município diverso da residência do menor, sem demonstrar efetiva viabilidade de acesso.

O Parecer Ministerial reforça a inexequibilidade da solução ofertada pela operadora, destacando o alto custo, o desgaste físico e emocional, e os prejuízos à rotina escolar e familiar do beneficiário, tornando o tratamento inviável e, por consequência, frustrando a finalidade do contrato de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento do beneficiário em clínica não credenciada situada no município de seu domicílio quando inexistente, na rede credenciada local, profissional habilitado para o tratamento prescrito.

A existência de prestador em município limítrofe não afasta a obrigação da operadora, quando o deslocamento inviabiliza o tratamento, especialmente em casos de crianças com TEA, cuja continuidade e previsibilidade terapêutica são essenciais.

A insuficiência da rede credenciada local caracteriza descumprimento contratual e autoriza a manutenção do tratamento fora da rede, inclusive com reembolso integral das despesas, quando cabível.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Lei 13.257/2016, art. 4º, III; RN ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5
015680-04.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E.P.S.

J
U
Í
Z
A
: D
R
A
.
DANIELLE NUNES MARINHO

RELATOR: DES. SUBS. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTE
S

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se

de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão proferida em AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
E REPARAÇÃO DE DANOS
ajuizada
por E.
P.S.

(menor)
, cujo
decisum
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a demandada/agravante
“
mantenha o tratamento ao Requerente Enzo Pereira Simonassi (CPF: 206.131.987-43) na Clínica Brincar (Neuro Desenvolver), onde ele já iniciou o tratamento,

sob pena de multa diária
”.

Em suas razões recursais sustentou,
em suma,

que
“A obrigação da Operadora se estende apenas a prover atendimento dentro da rede conveniada contratada/negociada, quando disponível, e a ofertar prestador, mediante reembolso, quando não houver rede credenciada, no local da residência do beneficiário, ou em Municípios limítrofes. O que porém, não é o caso, pois existe rede negociada, conforme oferta de atendimento, em município limítrofe. A isso anui o usuário quando contrata com a operadora, estando ciente dos médicos e estabelecimentos abrangidos pelo contrato”.

Prossegue com o argumento de que a médica responsável pelo laudo que la
s
treia o pedido autoral não é credenciada à UNIMED,
“
ser indevida a inversão do ônus da prova no caso em tela, pela desnecessidade e pela ausência de contexto ao momento do processo”

e inexistência de dano moral
.

Neste viés, pleiteou a suspensão dos efeitos da decisão recorrida e, no mérito, a reforma para indeferir a tutela provisória de urgência deduzida na exordial.

Em decisão inaugural fora

indeferido o pleito de efeito suspensivo ao agravo
.

Sem c
on
trarrazões
.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo
des
provimento recursal.

De início, deixo de conhecer dos capítulos recursais direcionados à inversão do ônus da prova e inexistência de dano moral, eis que sequer pronunciou-se o magistrado a respeito na decisão recorrida.

Fixadas estas premissas, verifico que a demanda originária foi ajuizada pela parte agravada, menor, diagnosticada com TEA - transtorno de espectro autista, residente no município de Vitória/ES, com o fito de obter a condenação da agravante à manutenção do custeio integral das sessões de seu tratamento na Clínica Brincar.

Para tanto, afirmou que
“
A troca do tratamento implica uma regressão nos avanços já obtidos até a presente data, tendo em vista o vínculo/relação desenvolvido que demandou tempo, a distância da clínica sugerida pela Unimed ser considerável (localizada em outro município) tornando inviável, além de ter que iniciar uma nova relação de confiança os novos profissionais nesse local e suas experiências e qualificações com autismo nivel 02, que é o caso do Autor”.

Pois bem. Como asseverado pela própria recorrente em sua razões
“inicialmente por inexistência de rede credenciada, a Operadora buscando cumprir com a orientação contida no Laudo Médico e em garantia a RN 566, autorizou o início do tratamento do menor através de reembolso na Clínica Brincar (Neuro Desenvolver). No entanto, a Unimed Vitoria firmou uma parceria com a ‘Clínica UNIDUNITÊ’, especializada em fonoaudiologia através do método PROMPT, e com a ‘Clínica Florescer’, destinada à realização das demais terapias. Ambas as instituições são amplamente reconhecidas e dispõem de toda a infraestrutura necessária para o atendimento do Autor. Dessa forma, os pagamentos passaram a ser realizados diretamente aos prestadores de serviços, eliminando a necessidade de reembolso”.

Diante de tal cenário, narra a exordial que
“
a Ré - Unimed em 27/05/2024, impôs que o mesmo faça tratamento (Prompt) em uma nova clínica, em OUTRO MUNICÍPIO (SERRA-ES)”.

Com efeito, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, acerca do “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilizaçã
o dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Nesse passo, relevante destacar, a teor da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que “
O reembolso das despesas médico-hospitala
r
es efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ
; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

Subsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Nessas
hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao,
deliberadamente,
descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde
a
o beneficiário,
deixando de disponibilizar
profissional habilitado
em sua
rede credenciada,
caso em que se abre a possibilidade de,
a título indenizatório,
exigir a integralidade do reembolso.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. (...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado.
3.
Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5.
Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6.
Recurso especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.
PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1.
Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO.
JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...)
2.
"No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral." (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) (...)
4.
Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que
a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo.

(...)
(
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.632.886/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 26/11/2021.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que
não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido,
razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.
A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3.
Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja,
não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
(...) (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.)

Noutras palavras, “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante
e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Examinados os autos, verificou-se, com as ressalvas afetas ao presente estágio processual, a insuficiência da rede credenciada disponibilizada pela ré/agravante no MUNICÍPIO DE VITÓRIA, localidade na qual domiciliado o consumidor, menor, seja por falta de horário ou de profissionais habilitados, ponto, aliás, aparentemente incontroverso, eis que não infirmado nas razões recursais.

Em casos tais, viabiliza-se ao paciente, conforme suso mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado pela fornecedora.

Nestes termos, "
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (
STJ
; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Nem se diga, ademais, que a oferta de clínicas em Municípios diversos da localidade na qual o menor reside,
in casu
, os Municípios de Vila Velha e Serra, excepcionalizaria referida conclusão, seja pelo tempo de deslocamento, pelos gastos inviabilizantes e pelo próprio desgaste físico e mental desta migração pendular posta, desarrazoadamente, à disposição do agravado, repise-se, pessoa autista para a qual, sabidamente, a preservação da rotina e da previsibilidade são relevantes fatores para o sucesso do tratamento e, consequentemente, de seu desenvolvimento.

Submeter a criança autista a tamanho deslocamento possui o condão de gerar sofrimento a quem organicamente possui dificuldades de socialização, violando o disposto no artigo 4º, inciso III, da Lei 13.257/2016 (Lei da Primeira Infância), bem como a própria dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil, consagrado no artigo 1º, inciso IV, da CF/88.

Registre-se, ainda, com fatores inviabilizantes para o deslocamento diário proposto pela agravante, o acompanhamento ininterrupto de um dos genitores do consumidor, comprometendo o desempenho de suas atividades cotidianas, inclusive profissionais e, consequentemente, o sustento familiar, além de ululante prejuízo da frequência escolar regular do infante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo, visto, repita-se, tratar-se de tratamento com carga horária diária.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, estabelece que deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município
e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Vitória, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
(...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. (...)
4.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7.
Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (
STJ
; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Menciono, por fim, idêntica conclusão adotada por est
e
e.
TJES
no
AGRAVO DE INSTRUMENTO 5004929-89.2023.8.08.0000,
julgado em 30.08.2023, também interposto pela ora ré/agravante.

Por fim, trago à baila excerto do Parecer do Ministério Público no qual assevera que
“embora a ora agravante tenha disponibilizado em clínica credenciada em município limítrofe do município do domicílio do ora recorrido, a distância, o alto custo, o tempo dispensado para o percurso do trajeto de ida e volta e o desgaste físico e emocional que envolve o deslocamento, torna inexequível o tratamento e, portanto, inócuo o objeto do contrato firmado entre as partes, o que importa, obviamente, na sua inviabilização e impede que o agravado alcance os benefícios almejados pelo tratamento prescrito”.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e
nego
provimento ao
agravo de instrumento
.

É como voto.

DES. SUBS. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTE
S

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.