Tribunal: TJES
Processo: 5013175-66.2023.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO – DOENÇA COBERTA – ILEGALIDADE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO EM DOBRO – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ – SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013175-66.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ADENAIR FERNANDES DE OLIVEIRA
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO – DOENÇA COBERTA – ILEGALIDADE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO EM DOBRO – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ – SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº

5013175-66.2023.8.08.0035

RECORRENTE: ADENAIR FERNANDES DE OLIVEIRA

RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO – DOENÇA COBERTA – ILEGALIDADE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO EM DOBRO – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ – SENTENÇA MANTIDA.

CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face de sentença que, embora tenha reconhecido a ilegalidade da negativa de cobertura de exame prescrito por médico credenciado para tratamento de doença coberta, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, por ausência de demonstração de abalo significativo à esfera extrapatrimonial da parte autora. Ainda, afastou a condenação em dobro do valor pago, por inexistência de comprovação de má-fé da operadora de saúde.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se no presente recurso se a negativa indevida de cobertura de exame prescrito enseja, por si só, indenização por danos morais, e se é devida a repetição em dobro do valor eventualmente pago pelo consumidor, mesmo diante da ausência de má-fé do fornecedor.

RAZÕES DE DECIDIR

3. A controvérsia posta nos autos refere-se à negativa de cobertura, por plano de saúde, de exame prescrito por médico credenciado para tratamento de patologia coberta contratualmente. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento do valor pago, mas afastou a condenação por danos morais e a restituição em dobro, por ausência de comprovação de má-fé e de dano extrapatrimonial relevante. A parte autora recorre pleiteando a reforma nesse ponto.

4. Com efeito, é pacífico o entendimento de que a operadora de saúde não pode se recusar a custear exame prescrito por médico credenciado quando este se relaciona diretamente à doença coberta pelo plano. Trata-se de prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, e contrária ao princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais.

5. Todavia, a caracterização do dano moral não decorre automaticamente da mera negativa de cobertura, sobretudo quando o exame é classificado como eletivo e não há nos autos prova de que a recusa tenha agravado o estado de saúde do paciente ou causado sofrimento adicional relevante.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é necessário demonstrar efetiva lesão a direito da personalidade, dor psíquica, constrangimento ou situação de vulnerabilidade agravada.

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA . DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de reembolso de sessões de fisioterapia respiratória realizadas por paciente menor, portadora de displasia broncopulmonar, fora da rede credenciada. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$1.150,00 por danos materiais e R$5.000,00 por danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso das sessões de fisioterapia realizadas fora da rede credenciada é válida; (ii) definir se a negativa de reembolso configura ato capaz de ensejar a condenação por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde tem o dever de reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada apenas quando comprovada a inexistência de prestador credenciado capaz de oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente. 4. No caso, a operadora não comprovou a existência de prestadores de serviços credenciados para realizar a fisioterapia respiratória prescrita, tampouco contestou a alegação da autora de que o reembolso já havia sido concedido anteriormente em situações semelhantes, o que presume a inexistência de prestador disponível à época do tratamento . 5. A negativa de ressarcimento do valor das sessões de fisioterapia, nas circunstâncias específicas do caso, justifica a condenação ao reembolso integral dos valores desembolsados, uma vez que a operadora não trouxe aos autos a tabela de valores que costuma praticar. 6. No entanto, a recusa de reembolso, por si só, não enseja a condenação por danos morais, inexistindo a comprovação de sofrimento psicológico ou agravamento da condição de saúde da paciente . IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de reembolso de tratamento fora da rede credenciada, sem comprovação de prestador disponível, impõe o dever de ressarcir integralmente os valores despendidos. 2. A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não configura dano moral indenizável, salvo quando resultar em agravamento da condição de saúde ou em abalo psicológico do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts . 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185 .578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n . 2.313.108/RJ, Rel. Min . Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 09/02/2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00170590520198080012, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível, 28/11/2024)

7. No caso concreto, além da ausência de comprovação de prejuízo relevante à integridade física ou emocional da parte autora, não se verificam elementos que justifiquem a majoração da condenação para abranger indenização por danos morais.

8. Quanto à restituição em dobro dos valores pagos, o art. 42, parágrafo único, do CDC, condiciona tal forma de reparação à demonstração de má-fé por parte do fornecedor. Trata-se de uma sanção de caráter excepcional, que exige prova de conduta dolosa, o que inexiste no caso dos autos.

9. A operadora, ainda que tenha incorrido em erro na negativa de cobertura, agiu sob interpretação contratual equivocada, não se podendo presumir sua má-fé. Esse é o entendimento jurisprudencial deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO . ISENÇÃO DE CARÊNCIA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO . I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais ajuizada por C.A.D .A., representada por ANA KARINY DE OLIVEIRA ARAÚJO ABREU, contra QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. O pedido inicial visava à cobertura de exames médicos e consultas para a filha recém-nascida da autora, alegando negativa indevida de cobertura em razão de carência contratual . O Juízo de primeira instância condenou solidariamente as rés ao pagamento de R$ 750,00, em dobro, a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelante, como administradora de benefícios, possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde; (iii) determinar se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos pela parte autora; (iv) examinar a ocorrência de danos morais . III. RAZÕES DE DECIDIR Consoante entendimento do Col. STJ, a legitimidade deve ser analisada a teoria da asserção, bastando verificar a relação substancial deduzida em juízo. Além disso, o entendimento jurisprudencial predominante orienta no sentido de que a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços . Constatado que a autora migrou do seu plano com aproveitamento das carências e, solicitada a inclusão de sua filha recém-nascida nos primeiros 30 dias após o parto, incumbe ao plano de saúde prestar a assistência ao recém-nascido sem necessidade de observância de carência, consoante previsão expressa da Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa n.º 465/2021 da A .N.S. A restituição em dobro dos valores pagos não é aplicável no caso, pois não comprovação de condutas contrárias à boa-fé objetiva. A condenação por danos morais é afastada, pois, embora a conduta da ré tenha sido ilícita, não houve abalo psicológico significativo ou prejuízo grave à saúde da autora que justifique a indenização . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A administradora de benefícios é parte legítima para responder por negativa de cobertura em plano de saúde. A inscrição de recém-nascido como dependente deve ser feita sem cumprimento de carência quando requerida nos primeiros 30 dias do nascimento . A restituição dos valores pagos por negativa de cobertura, sem comprovação de condutas contrárias à boa-fé, deve ser feita de forma simples. O mero descumprimento contratual pelo plano de saúde não enseja a indenização por danos morais, devendo ser comprovado abalo psicológico significativo ou prejuízo à saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art . 12, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 7º, 25 e 34. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.046 .864/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 6/10/2022; STJ, REsp nº 2.049 .636/SP. Vitória, 18 de novembro de 2024. RELATORA

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50174768920238080024, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

10. Portanto, diante da inexistência de comprovação de dolo ou má-fé, mostra-se adequada a restituição simples determinada na sentença.

11. Diante de todo o exposto, a r. sentença encontra-se devidamente fundamentada e em consonância com a legislação de regência e a jurisprudência dominante, devendo ser mantida em sua integralidade por seus próprios fundamentos nos termos do Enunciado 11 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADO E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
e mantenho integralmente a sentença objurgada.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de 10% sobre o valor da causa, contudo, diante da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, suspendo sua exigibilidade, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

I. A negativa de cobertura de exame prescrito por médico credenciado, quando relacionada a doença coberta pelo plano de saúde, configura prática abusiva e ilícita. Contudo, a simples negativa, sem demonstração de agravamento do estado de saúde, exposição a risco, ou abalo relevante à esfera psíquica ou moral do consumidor, não é suficiente para ensejar indenização por danos morais.

II. A restituição em dobro dos valores pagos indevidamente exige a comprovação de má-fé por parte da operadora de saúde, não se presumindo tal elemento em caso de interpretação contratual equivocada.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VIII, 14 do Código de Defesa do Consumidor; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50174768920238080024, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00170590520198080012, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível, 28/11/2024.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)