Tribunal: TJES
Processo: 5028293-18.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Interpretação / Revisão de Contrato; Cláusulas Abusivas; Práticas Abusivas; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-08-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO CLADRIBINA (MAVENCLAD). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, determinando o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad), prescrito por neurologista, e fixando indenização no valor de R$ 5.000,00 por danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Cladribina, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando expressamente do rol de procedimentos da ANS; (ii) determinar se a recusa indevida de cobertura pela operadora enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamento não listado, desde que cumpridos critérios objetivos, como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica incorporada e comprovação de eficácia conforme a medicina baseada em evidências.

4. O medicamento Cladribina (Mavenclad) possui registro na ANVISA e recomendação da CONITEC, o que reforça sua segurança, eficácia e necessidade de cobertura pelos planos de saúde.

5. O laudo médico juntado aos autos indica a Cladribina como única alternativa viável à paciente, em razão de contraindicação ao uso de Natalizumabe, o que inviabiliza a negativa de cobertura sob alegação de existência de tratamento alternativo.

6. A negativa de cobertura, diante do quadro clínico apresentado, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 6º e 196 da CF/1988 e nos arts. 421 e 422 do CC.

7. A operadora de plano de saúde não pode substituir o profissional médico na escolha do tratamento adequado, sendo abusiva a recusa baseada em critérios administrativos ou contratuais não alinhados com a realidade clínica do paciente.

8. A recusa injustificada em fornecer tratamento essencial à saúde da paciente acarreta abalo moral relevante, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, por gerar angústia, sofrimento e incerteza em momento de vulnerabilidade.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável, proporcional ao dano sofrido, à extensão do abalo, à capacidade das partes e às funções compensatória e pedagógica da indenização.

10. Diante do desprovimento do recurso, aplica-se a majoração dos honorários recursais para 15%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A recusa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença abrangida pelo plano de saúde é indevida quando a medicação possui registro na ANVISA, é recomendada pela CONITEC e atende aos critérios fixados pela jurisprudência do STJ.

2. A taxatividade do rol de procedimentos da ANS admite mitigação quando presentes elementos técnicos e clínicos que justifiquem o tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

3. A negativa de cobertura, em contexto de enfermidade grave e urgência médica, configura dano moral indenizável, diante do sofrimento e insegurança impostos ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 292, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1853579/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 10.08.2020; TJES, Apelação Cível nº 5006192-75.2024.8.08.0048, j. 29.05.2025; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004019-28.2024.8.08.0000, j. 17.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028293-18.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CAROLINE CALMON MATTEDI ROVETTA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO CLADRIBINA (MAVENCLAD). PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, determinando o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad), prescrito por neurologista, e fixando indenização no valor de R$ 5.000,00 por danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Cladribina, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando expressamente do rol de procedimentos da ANS; (ii) determinar se a recusa indevida de cobertura pela operadora enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamento não listado, desde que cumpridos critérios objetivos, como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica incorporada e comprovação de eficácia conforme a medicina baseada em evidências.

4. O medicamento Cladribina (Mavenclad) possui registro na ANVISA e recomendação da CONITEC, o que reforça sua segurança, eficácia e necessidade de cobertura pelos planos de saúde.

5. O laudo médico juntado aos autos indica a Cladribina como única alternativa viável à paciente, em razão de contraindicação ao uso de Natalizumabe, o que inviabiliza a negativa de cobertura sob alegação de existência de tratamento alternativo.

6. A negativa de cobertura, diante do quadro clínico apresentado, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 6º e 196 da CF/1988 e nos arts. 421 e 422 do CC.

7. A operadora de plano de saúde não pode substituir o profissional médico na escolha do tratamento adequado, sendo abusiva a recusa baseada em critérios administrativos ou contratuais não alinhados com a realidade clínica do paciente.

8. A recusa injustificada em fornecer tratamento essencial à saúde da paciente acarreta abalo moral relevante, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, por gerar angústia, sofrimento e incerteza em momento de vulnerabilidade.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável, proporcional ao dano sofrido, à extensão do abalo, à capacidade das partes e às funções compensatória e pedagógica da indenização.

10. Diante do desprovimento do recurso, aplica-se a majoração dos honorários recursais para 15%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A recusa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença abrangida pelo plano de saúde é indevida quando a medicação possui registro na ANVISA, é recomendada pela CONITEC e atende aos critérios fixados pela jurisprudência do STJ.

2. A taxatividade do rol de procedimentos da ANS admite mitigação quando presentes elementos técnicos e clínicos que justifiquem o tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

3. A negativa de cobertura, em contexto de enfermidade grave e urgência médica, configura dano moral indenizável, diante do sofrimento e insegurança impostos ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 292, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1853579/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 10.08.2020; TJES, Apelação Cível nº 5006192-75.2024.8.08.0048, j. 29.05.2025; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004019-28.2024.8.08.0000, j. 17.07.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5028293-18.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: CAROLINE CALMON MATTEDI ROVETTA
Advogado do(a) APELADO: LEANDRO PATROCINIO DE SOUZA - ES23059-A

VOTO

Senhor Presidente, eminentes Pares.

De saída,
destaco

que
a autora
Caroline Calmon Mattedi Rovetta
ajuizo
u ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória em face da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
.

Alegou ter aderido a plano de saúde coletivo por adesão em 08.06.2017, mantendo regularmente suas obrigações contratuais. Em 19.07.2023, foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, segundo laudo emitido por médico neurologista, o qual indicou como necessário o início urgente do tratamento com a medicação CLADRIBINA 10MG.

A autora solicitou à operadora o fornecimento do medicamento (protocolo n. 35739120230817969983), mas a demanda foi negada sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória. Diante da negativa, propôs a demanda judicial pleiteando tutela de urgência para fornecimento do fármaco, além de indenização por danos morais e materiais (honorários advocatícios).

Em sentença, o juízo acolheu em parte o pedido autoral, para determinar o fornecimento do medicamento e condenar em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral.

Pois bem, feito esse registro,
enfrento o mérito recursal.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso.

A cerne do litígio
passa pelo reconhecimento da obrigatoriedade ou não d
e a
cooperativa médica

fornecer
o
tratamento

prescrito
,
bem como o dever de indenizar pelos danos morais supostamente sofridos pela autora.

Em que pese
os argumentos
da apelante, não vislumbro razão para alterar a conclusão
alcançada n
a sentença
quanto ao dever de fornecimento do tratamento
.

Explico.

O C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
"o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo"
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Ademais, infirma-se a alegação da recorrente, na medida que o medicamento sugerido para o tratamento para Cladribina (Mavenclad), encontra-se registrado na ANVISA e recomendado pela CONITEC, o que reforça sua eficácia e segurança.
Portanto, a negativa da cobertura revela-se desarrazoada, afrontando não apenas a função social do contrato, mas também os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, previstos nos arts. 421 e 422 do CC, e nos arts. 6º e 196 da CF/1988.

Outrossim, conforme bem demostrado pelo laudo médico (Id 30636344), trata-se de proposição de tratamento essencial para conter o avanço da doença (Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente - CID 10-G35) que acomete a apelada, não cabendo a operadora de plano de saúde interferir em qual tratamento deve ser dispensado aos pacientes, sobretudo pela paciente apresentar contraindicação clínica à utilização de alternativa terapêutica (Natalizumabe), em razão de risco aumentado de LEMP, fato este corroborado pelos exames anexados ao feito.

Assim,

sem razão
a

apelante

eis que

c
onforme já sedimentado na jurisprudência do STJ, notadamente nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é mitigada, permitindo-se a cobertura de tratamentos não incluídos quando preenchidos critérios objetivos, tais como prescrição médica fundamentada por profissional habilitado, inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol, e comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Assim,

“[...]

É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio
,

a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.”
(TJES,
A
gravo de Instrumento, 012189001840, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

Assim, há entendimento firme nesta e. Corte de Justiça quanto impossibilidade de negativa de tratamento quando a doença encontra cobertura no plano de saúde contatado pela recorrida, senão vejamos:

ACÓRDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A negativa de cobertura do medicamento é abusiva, pois a Cladribina foi prescrita como única alternativa terapêutica eficaz para a autora, que apresenta contraindicações para tratamentos alternativos, estando a prescrição fundamentada em laudo médico detalhado. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado quando há comprovação da necessidade do tratamento, nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022. 3. O medicamento possui registro na ANVISA e é recomendado pela CONITEC para o tratamento da esclerose múltipla, atendendo aos requisitos legais para cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 4. A negativa injustificada de fornecimento de tratamento essencial gera dano moral, pois impõe ao segurado sofrimento exacerbado, insegurança e angústia, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. 5. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação. A gratuidade da justiça deve ser mantida, pois a parte autora comprovou documentalmente sua insuficiência financeira, nos termos do art. 99, §3º, do CPC. 6. O valor da causa está corretamente fixado com base no custo total do tratamento, em conformidade com o art. 292, VI, do CPC. 7. Recurso desprovido. Data: 29/May/2025. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5006192-75.2024.8.08.0048. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – REQUISITOS PRESENTES – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO. 1. Sabe-se que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. 2. A autora é portadora de esclerose múltipla, conforme laudo médico acostado aos autos de origem. Também atesta, o citado documento, que a autora não pode fazer uso de Netalizumab (devido ao nível alto do JC = 3,60, risco de LEMP e, ademais, deve fazer uso do medicamento ora pleiteado – Cladribina – e, ademais, que a “paciente não pode deixar de usar medicação com risco de surto e piora neurológica”. 3. Segundo entendimento do C. STJ, “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 4. Recurso conhecido mas desprovido. Data: 17/Jul/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5004019-28.2024.8.08.0000. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde.

Por
fim, quanto à indenização por danos morais,
destaco o entendimento do c. STJ dispondo que “
a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes
.” (AgInt no REsp 1853579/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

N
o caso, entendo
ausente
dúvida razoável a
cerca da cobertura do tratamento
para a moléstia da autora
,
devendo se destacar que a negativa de cobertura se deu em momento de extrema fragilidade da apelante, tendo em vista o acometimento de doença grave e quando espera todo o suporte da seguradora por ela contratada, fatos que são capazes de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

O dano moral não ocorre apenas quando a dor e o sofrimento são de extrema gravidade, mas também quando a dúvida, a privação, o incômodo e a perturbação apresentam-se significativos, atingindo a esfera íntima do indivíduo.

A lesão moral deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido, visto que a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que o valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) se apresenta justo e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este condizente com a falha na prestação do serviço, com a extensão dos danos experimentados e com a capacidade econômica das partes.

Diante do exposto,
CONHEÇO
o recurso
e

NEGO

PROVIMENTO
.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os
honorários
advocatícios
para
15% (quinze por cento),
eis que suficientes para atender os parâmetros do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Presencial de 12/8/25

E. Pares, após examinar os autos, acompanho o voto de relatoria, pois, inclusive, apresenta dois acórdãos de minha relatoria.

É como voto.