Tribunal: TJES
Processo: 5009423-60.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA DE TERAPIAS EM MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeasse, por meio de reembolso, as sessões de tratamento multidisciplinar pelo método ABA no município de Alegre/ES e Guaçuí/ES, incluindo 12 horas semanais de terapias (psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia), mediante apresentação de notas fiscais e recibos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de saúde em reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, com base na RN nº 566/2022 da ANS; (ii) estabelecer se, diante da ausência de prestadores credenciados no município, é devida a cobertura integral do tratamento indicado, mesmo em estabelecimento não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que o atendimento aos procedimentos obrigatórios deve ser garantido no município onde o beneficiário os demandar, desde que situado na área de abrangência e atuação do produto.

Constatada a inexistência de profissionais ou clínicas credenciadas no município de residência da beneficiária (Alegre/ES), revela-se legítima a realização do tratamento em unidade não credenciada, com o devido reembolso.

A interpretação restritiva da RN nº 566/2022 à luz do Código de Defesa do Consumidor e do princípio da razoabilidade impõe a proteção da parte vulnerável, sobretudo quando se trata de menor com diagnóstico de TEA, cujas terapias contínuas impactam diretamente em seu desenvolvimento e inclusão social.

A jurisprudência do STJ (EREsp 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 admitem, em caráter excepcional e conforme critérios técnicos, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, vedando a limitação de sessões e recusas abusivas de custeio.

A distância entre a residência da menor e a clínica indicada pela operadora (cerca de 60km) compromete a efetividade do tratamento e a rotina da paciente, configurando desequilíbrio contratual e frustração da legítima expectativa do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve reembolsar os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional ou clínica habilitada no município de residência do beneficiário.

É abusiva a exigência de deslocamento para município diverso com base apenas na classificação por “Região de Saúde” prevista em norma administrativa, quando o trajeto inviabiliza o tratamento contínuo ou afeta o desenvolvimento do paciente.

A cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiário com diagnóstico de TEA não pode ser limitada pelo rol da ANS, devendo observar laudo médico e critérios técnicos do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 12; RN ANS nº 566/2022, art. 2º; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; TJES, AI nº 5006840-39.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 11.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009423-60.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. S. S.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA DE TERAPIAS EM MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeasse, por meio de reembolso, as sessões de tratamento multidisciplinar pelo método ABA no município de Alegre/ES e Guaçuí/ES, incluindo 12 horas semanais de terapias (psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia), mediante apresentação de notas fiscais e recibos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de saúde em reembolsar despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, com base na RN nº 566/2022 da ANS; (ii) estabelecer se, diante da ausência de prestadores credenciados no município, é devida a cobertura integral do tratamento indicado, mesmo em estabelecimento não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que o atendimento aos procedimentos obrigatórios deve ser garantido no município onde o beneficiário os demandar, desde que situado na área de abrangência e atuação do produto.

Constatada a inexistência de profissionais ou clínicas credenciadas no município de residência da beneficiária (Alegre/ES), revela-se legítima a realização do tratamento em unidade não credenciada, com o devido reembolso.

A interpretação restritiva da RN nº 566/2022 à luz do Código de Defesa do Consumidor e do princípio da razoabilidade impõe a proteção da parte vulnerável, sobretudo quando se trata de menor com diagnóstico de TEA, cujas terapias contínuas impactam diretamente em seu desenvolvimento e inclusão social.

A jurisprudência do STJ (EREsp 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 admitem, em caráter excepcional e conforme critérios técnicos, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, vedando a limitação de sessões e recusas abusivas de custeio.

A distância entre a residência da menor e a clínica indicada pela operadora (cerca de 60km) compromete a efetividade do tratamento e a rotina da paciente, configurando desequilíbrio contratual e frustração da legítima expectativa do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve reembolsar os custos de tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional ou clínica habilitada no município de residência do beneficiário.

É abusiva a exigência de deslocamento para município diverso com base apenas na classificação por “Região de Saúde” prevista em norma administrativa, quando o trajeto inviabiliza o tratamento contínuo ou afeta o desenvolvimento do paciente.

A cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiário com diagnóstico de TEA não pode ser limitada pelo rol da ANS, devendo observar laudo médico e critérios técnicos do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 12; RN ANS nº 566/2022, art. 2º; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; TJES, AI nº 5006840-39.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 11.09.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009423-60.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
O: S.S.S.

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
p
or
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em r
azão
da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara
de Alegre
, nos autos
d
a ação
de
obrigação de fazer
c/c indenizatória
aju
i
zada
por
S.S.S.
,
menor, representad
a
por José
de
Mello Sobreira Filho
,

que deferiu a
tutela de urgência
para
“determinar que a requerida promova a cobertura do tratamento indicado nos laudos médicos nas cidades de Alegre e Guaçuí – ES como vinha sendo realizado, através do reembolso das sessões efetuadas, mediante apresentação de Nota Fiscal e/ou Recibo, devendo incluir as 12 (doze) horas semanais de terapia ABA, distribuídas entre psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas
”.

Em suas razões
(id. 9048611)
,
sustenta
a
agravante
que, após a publicação da Resolução Normativa n° 566 da ANS, a operadora de saúde não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede credenciada em seu município de residência, podendo encaminhá-los para qualquer clínica dentro da sua região saúde.

Aduz que ofertou à agravada a continuidade do tratamento em clínica localizada dentro da sua região saúde,
o que não fora aceito, não podendo, contudo,
ser condenada a custear tratamento fora de sua
rede assistencial.

E mais:
nos moldes do contrato firmado entre as partes, não há obrigatoriedade de
cumprir o atendimento com um profissional específico, especialmente se o mesmo não for credenciado.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Necessita
a
autor
a
de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto,
relembro que a
R
esolução
N
ormativa ANS
n°
469/2021 alterou a
de
nº 465/2021, que dispõe sobre o
r
ol de
p
rocedimentos e
e
ventos em
s
aúde no âmbito da
s
aúde
s
uplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em
0
8/
0
6/2022, DJe de 3/8/2022
)
.

C
onfira-se, a propósito,
o seguinte precedente
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023)

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454/2022, que alterou a Lei
n°
9.656/
19
98,
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Assim,
conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese
dos autos,
infere-se que
as partes divergem quanto ao
local da prestação do serviço.

No ponto
, a Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim
prevê
:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Como se percebe, o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Dessa forma
, considerando
que,
prima facie
,
não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de
Alegre
, onde
a

a
gravad
a
reside, mas sim de inexistência de clínica ou profissional
credenciado

pela
r
ecorrente para a realização das terapias prescritas,
incide
o disposto
no referido dispositivo,
que determina a prestação no município do beneficiário.

Ainda que assim não
o
fosse, verifico que a norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a
a
gravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade.

Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do
p
rincípio da
r
azoabilidade.

In casu
,
a a
gravad
a
narra que reside no Município de
Alegre
, distante
aproximadamente 60
km
da clínica
indicada pela Unimed
, localizada em
Cachoeiro de Itapemirim
, situação que
a
levaria a percorrer
longa
distância para que fosse submetid
a
às terapias
.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada
poderia influenciar
, ainda, na frequência regular à escola, o que poderia prejudicar de forma significativa o desenvolvimento d
a

r
ecorrid
a.

Assim, é possível vislumbrar,
no âmbito de cognição inerente ao recurso,
que a decisão recorrida não se mostra desarrazoada,
mormente se considerados
os impactos e riscos envolvidos no trajeto
e a influência
na
frequência
e
scolar.

Em situações similares já decidiu e
st
e egrégio Sodalício
:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto,
é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari -
não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico
. 4. Recurso conhecido e desprovido”. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 11/09/2023).

Firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)