Tribunal: TJES
Processo: 0003641-90.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-12-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS (PEMBROLIZUMABE E LEVANTINIBE). USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de fornecimento dos medicamentos oncológicos "pembrolizumabe" e "levantinibe" a paciente diagnosticada com "carcinoma endometrióide", sob a alegação de se tratar de uso off-label, e portanto, experimental, e ausência de previsão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora em fornecer os medicamentos oncológicos prescritos, sob a alegação de uso off-label e exclusão do Rol da ANS, configura ato ilícito; e (ii) estabelecer se tal conduta gera o dever de indenizar por danos morais e se o quantum de R$ 10.000,00 é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sendo irrelevante o fato de o medicamento ser off-label, de uso domiciliar, ou não constar no Rol da ANS.

4. A Lei nº 9.656/98 (art. 12, I, 'c', e II, 'g') determina a cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (caso do Lenvatinibe) e "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais" (caso do Pembrolizumabe).

5. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico, prevalecendo a soberania do ato médico baseado em evidências científicas sobre interpretações restritivas do contrato ou da bula.

6. A recusa indevida de tratamento oncológico a paciente em condição de extrema vulnerabilidade extrapola o mero dissabor contratual e gera grave abalo psicológico, configurando o dano moral indenizável.

7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento da paciente, em conformidade com o método bifásico (STJ) e os precedentes em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido. Sentença reformada de ofício quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, I, 12, I, 'c', e 12, II, 'g'; CPC, arts. 85, § 4°, I, 85, § 4°, III, e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.606/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 29/04/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 29/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1903810 SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp n. 1.152.541/RS; STJ, AgRg no REsp nº 1541966/RS; STJ, AgRg no REsp nº 1014906/MA; STJ, Tema 1.076; TJES, ApCiv 0006702-90.2020.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª C. Cível, j. 09/05/2024; TJES, ApCiv 0030148-30.2017.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª C. Cível, j. 14/07/2025; TJES, AI 5003120-98.2022.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, 3ª C. Cível, j. 04/04/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003641-90.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELISABETH ANGELA ENDLICH e outros (4)

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS (PEMBROLIZUMABE E LEVANTINIBE). USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de fornecimento dos medicamentos oncológicos "pembrolizumabe" e "levantinibe" a paciente diagnosticada com "carcinoma endometrióide", sob a alegação de se tratar de uso off-label, e portanto, experimental, e ausência de previsão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora em fornecer os medicamentos oncológicos prescritos, sob a alegação de uso off-label e exclusão do Rol da ANS, configura ato ilícito; e (ii) estabelecer se tal conduta gera o dever de indenizar por danos morais e se o quantum de R$ 10.000,00 é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sendo irrelevante o fato de o medicamento ser off-label, de uso domiciliar, ou não constar no Rol da ANS.

4. A Lei nº 9.656/98 (art. 12, I, 'c', e II, 'g') determina a cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (caso do Lenvatinibe) e "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais" (caso do Pembrolizumabe).

5. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico, prevalecendo a soberania do ato médico baseado em evidências científicas sobre interpretações restritivas do contrato ou da bula.

6. A recusa indevida de tratamento oncológico a paciente em condição de extrema vulnerabilidade extrapola o mero dissabor contratual e gera grave abalo psicológico, configurando o dano moral indenizável.

7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento da paciente, em conformidade com o método bifásico (STJ) e os precedentes em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido. Sentença reformada de ofício quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, I, 12, I, 'c', e 12, II, 'g'; CPC, arts. 85, § 4°, I, 85, § 4°, III, e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.606/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 29/04/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 29/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1903810 SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp n. 1.152.541/RS; STJ, AgRg no REsp nº 1541966/RS; STJ, AgRg no REsp nº 1014906/MA; STJ, Tema 1.076; TJES, ApCiv 0006702-90.2020.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª C. Cível, j. 09/05/2024; TJES, ApCiv 0030148-30.2017.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª C. Cível, j. 14/07/2025; TJES, AI 5003120-98.2022.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, 3ª C. Cível, j. 04/04/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de
apelação cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer, com preceito cominatório, c/c pedido de antecipação de tutela (fornecimento de medicamentos) e dano moral” ajuizada por
ESPÓLIO DE ELISABETH ANGELA ENDLICH
, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de fornecimento dos medicamentos "pembrolizumabe 200mg" e "levantinibe 10mg" à autora diagnosticada com "carcinoma endometrióide". A referida sentença foi complementada pela decisão proferida em sede de embargos de declaração, que acolheu os embargos da ré para julgar extinto o processo, sem resolução de mérito, apenas no tocante à obrigação de fazer (fornecimento dos medicamentos), em razão do falecimento da autora, mantendo, contudo, os demais termos da sentença, inclusive a condenação por danos morais.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando que:
(i)
a negativa de cobertura foi lícita e configurou exercício regular de direito, visto que os medicamentos pleiteados (LEVANTINIBE e PEMBROLIZUMABE) eram considerados de uso experimental para a patologia da paciente (carcinoma de endométrio metastático) e não possuíam cobertura obrigatória pelo Rol da ANS;
(ii)
não houve prática de ato ilícito, pois a Unimed Vitória cumpriu as estipulações contratuais e as determinações legais;
(iii)
a simples divergência na interpretação de cláusulas contratuais não gera o dever de indenizar por danos morais, conforme entendimento jurisprudencial do STJ, não havendo nos autos demonstração de agravamento da condição da paciente decorrente da negativa;
(iv)
caso mantida a condenação, o
quantum
fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é exorbitante, devendo ser reduzido a patamares razoáveis.

Cinge-se a controvérsia recursal, portanto, à verificação da legalidade da conduta da operadora de saúde ao negar cobertura para tratamento oncológico e, consequentemente, da existência de dano moral indenizável.

A autora, Sra. Elisabeth Angela Endlich, foi diagnosticada com "carcinoma endometrióide" em 2019 e, conforme relatório médico emitido pelo Dr. Glaucio A. Bertollo (fl. 25), a paciente já havia sido submetida a cirurgia, braquiterapia e quimioterapia, contudo, exames de imagem atestaram a evolução da doença no fígado, pulmão e peritônio.

Diante da progressão da doença, o médico especialista prescreveu o tratamento combinado dos fármacos "Lenvantinibe 20mg/d por via oral continuamente + Pembrolizumabe 200mg 21/21dias", tendo justificado que a indicação se baseava em estudo clínico de fase II que "mostrou 38% de resposta objetiva", e que, com base nesse resultado, "o FDA aprovou a combinação para esse grupo de pacientes", restando como única alternativa terapêutica viável.

A apelante, contudo, negou a cobertura (conforme e-mails de fls. 28-29), e fundamenta seu recurso na tese de que agiu em exercício regular de direito, visto que a prescrição para "carcinoma de endométrio" não constava expressamente na bula dos referidos medicamentos (uso
off-label
), configurando tratamento experimental, o qual possui exclusão contratual (cláusula 4.1.19 do contrato, fls. 218/230) e legal (art. 10, I, da Lei 9.656/98).

Apesar dos argumentos suscitados pela recorrente, tais teses não merecem vicejar, uma vez que vão de encontro ao entendimento firmado pelo C. STJ de que, em se tratando de doenças cuja cobertura é contratualmente prevista (como o câncer), é abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que este seja
off-label
, sendo irrelevante que tais medicamentos constem ou não no rol da ANS, sendo ele taxativo ou não,
ex vi
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
. 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente
. [...] 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.469.606/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024)

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO. IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023)
. 2.
A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes
. [...] Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020).
2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733 .013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017. 4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1903810 SP 2020/0287485-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/03/2021)

No mesmo sentido tem decidido este E. TJES,
in litteris
:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA . MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. OFF LABEL. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I –
Já definiu o STJ que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
II - Danos material e moral configurados. III - Apelo conhecido e não provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0006702-90.2020.8.08.0024, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível, 09.05.2024)

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO MÉDICA. IRRELEVÂNCIA DO ROL DA ANS E DO USO OFF LABEL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO CONFIGURADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, ajuizada pelo Espólio de Bartholomeu Ribeiro Filho, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao fornecimento do medicamento antineoplásico Pembrolizumabe (Keytruda), bem como ao ressarcimento das despesas suportadas pela primeira dose do tratamento, diante de negativa indevida da cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode se eximir da cobertura do medicamento prescrito sob o argumento de que não integra o rol da ANS; (ii) determinar se é legítima a recusa de fornecimento do fármaco
Pembrolizumabe
sob alegação de inadequação do diagnóstico à bula; e (iii) estabelecer se é devida a indenização por danos materiais decorrentes da negativa injustificada de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a exclusão de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos por profissional habilitado, ainda que não incluídos no rol da ANS ou para uso off label, quando registrados na Anvisa e indicados como imprescindíveis ao tratamento da moléstia. 2. O medicamento Pembrolizumabe, embora não contemplado expressamente no rol da ANS ou indicado na bula para câncer esofágico, foi prescrito como necessário e inadiável após insucesso de outras terapias, não podendo a operadora substituir a conduta do médico assistente. 3. Conforme o artigo 12, I, “c” e II, “g”, da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de tratamento antineoplásico, inclusive em regime ambulatorial, devendo ser interpretada com máxima efetividade à luz da função social dos contratos e da dignidade da pessoa humana. 4. A negativa de cobertura, por não observar a jurisprudência dominante e a legislação aplicável, enseja o dever de ressarcimento pelos danos materiais suportados pela parte autora, em virtude da antecipação de valores para aquisição do fármaco.
IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Apelação desprovida. [...] (TJES, ApCiv 0030148-30.2017.8.08.0024, 3ª Câmara Cível, Rel: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 14.07.2025)

Nesse contexto, sublinhe-se que a operadora de saúde pode, no âmbito da autonomia privada, delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico que acompanha o paciente, de modo que a soberania do ato médico, baseada em evidências científicas prevalece sobre a interpretação restritiva do contrato ou das bulas pela operadora.

Ademais, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece regime próprio para a cobertura de tratamentos oncológicos, de modo que, embora o art. 10 da referida Lei preveja exclusões de coberturas, o mesmo diploma legal, em seu art. 12, incisos I, 'c', e II, 'g', determina a cobertura obrigatória de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" e "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais",
ex vi
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Tais hipóteses, portanto, referem-se, justamente, à obrigatoriedade de cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (situação do Lenvatinibe) e "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais" (situação do Pembrolizumabe).

Esta mesma matéria, aliás, já foi objeto de análise por este Egrégio Tribunal de Justiça em caso que guarda expressiva similitude fática com o presente, envolvendo
a mesma operadora, o mesmo diagnóstico (câncer de endométrio) e os exatos mesmos medicamentos
. Naquela oportunidade, esta Corte firmou o seguinte entendimento:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL. ANTINEOPLÁSICO DOMICILIARES DE USO ORAL. TRATAMENTO DE CÂNCER . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Nos termos do artigo 12, inciso I, alínea c, da Lei 9656/98, a cobertura mínima exigida dos planos de assistência à saúde com atendimento ambulatorial (hipótese dos autos) abrange tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
II. Logo, ainda que a legislação preveja a exclusão de cobertura pelo plano de saúde do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, há ressalva expressa ao tratamento do câncer, à luz do inciso VI, do artigo 10 c/c as alíneas c do inciso I e g do inciso II, do artigo 12, da Lei 9.656/98. III. No caso dos autos, diante da expressa previsão de cobertura para antineoplásicos domiciliares de uso oral, inclusive de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, tem-se pela obrigatoriedade do fornecimento, pela agravante, dos fármacos Lenvatinibe 10mg e Pembrolizumabe 200mg, conforme receituários insertos nos autos, ressaltando-se, na oportunidade, que, “a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não tem relevância à análise do dever de cobertura de medicamentos para o câncer”
(STJ; AgInt no AgInt no AREsp n . 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) IV . Recurso conhecido e desprovido. (TJES, AI 5003120-98.2022.8 .08.0000, Relator.: LUIZ GUILHERME RISSO, 3ª Câmara Cível, 04.04.2023)

Sendo assim, resta claro que a recusa da Apelante foi infundada, configurando ato ilícito a impor condenação por danos morais.

Quanto a isso, e sem desconhecer o teor da jurisprudência do C. STJ que dispõe que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022), é inegável que a recusa em fornecer tratamento essencial a uma paciente em meio a um tratamento oncológico gera angústia, ansiedade e grave abalo psicológico, extrapolando o mero dissabor.

Portanto, a configuração da responsabilidade civil da ré é inequívoca, por estarem presentes seus três pressupostos essenciais: (i) conduta ilícita, em razão da recusa abusiva em fornecer o tratamento oncológico essencial, em dissonância com a jurisprudência pátria e com os artigos 12, I, 'c', e 12, II, 'g', da Lei 9.656/98; (ii) dano, decorrente da profunda angústia e do temor pela vida impostos à paciente em condição de extrema vulnerabilidade, que se viu compelida a buscar o Judiciário; e (iii) nexo de causalidade, pois o abalo psicológico foi consequência direta da negativa da operadora.

Prosseguindo, para a fixação do
quantum
indenizatório, o c. STJ assentou entendimento de que compete ao órgão julgador se escorar em parâmetros objetivos, atentando-se, primeiramente, aos marcos estabelecidos pela jurisprudência, e, em seguida, às circunstâncias e particularidades do caso em julgamento, segundo o método bifásico (STJ, REsp n. 1.152.541/RS).

Desse modo, no que tange aos danos morais, à luz de tais parâmetros, e sem desconhecer a natural oscilação da jurisprudência pátria, entendo que,
in casu
, o
quantum
indenizatório de R$ 10.000,00 encontra-se adequado ao patamar indenizatório reconhecido pela jurisprudência pátria em casos similares de recusa indevida de tratamento por planos de saúde (cf. STJ, AgRg no REsp nº 1541966/RS, STJ, AgRg no REsp nº 1014906/MA, TJES ApCiv 0006702-90.2020.8.08.0024), especialmente, considerando o sofrimento causado à paciente, que necessitava do fármaco para tratamento de doença grave e progressiva, não configurando enriquecimento sem causa.

Destarte, com base na análise do conjunto fático-probatório, na legislação de regência e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, a manutenção da sentença que reconheceu o ato ilícito e o dever de indenizar é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
LHE NEGO PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação supra.

Por fim, com relação à fixação de honorários advocatícios, enquanto consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser revistos até mesmo ofício.

Por conseguinte, configurada a condenação principal, não se trata de hipótese de fixação de honorários com base no valor da causa, com fulcro no art. 85, § 4°, III, CPC (Tema 1.076/STJ), conforme ora fixado pelo juízo
a quo
.
Assim, de ofício, reformo a sentença para que os honorários sejam fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 4°, I, do CPC.

Em decorrência do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios estabelecidos na sentença de 15% para 16% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)