Tribunal: TJES
Processo: 0019769-25.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) PARA DEPRESSÃO GRAVE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, determinou o fornecimento de 70 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) à autora, diagnosticada com depressão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento médico não constante do rol da ANS; (ii) estabelecer se a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui caráter experimental, de modo a justificar a recusa da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

A prescrição médica detalhou o EMT como a única alternativa segura à paciente, diante do risco de agravamento da doença e efeitos adversos de medicamentos, atendendo aos requisitos legais de plano terapêutico individualizado e evidência científica.

A Resolução nº 1.986/2012 do CFM reconhece a EMT superficial como válida e eficaz no tratamento de depressões, afastando a alegação de experimentalismo para essa finalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento médico prescrito quando este estiver respaldado por evidência científica e regulamentação específica, ainda que não conste no rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0019769-25.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDNA PEDROSA DA CUNHA GOMES e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) PARA DEPRESSÃO GRAVE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, determinou o fornecimento de 70 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) à autora, diagnosticada com depressão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento médico não constante do rol da ANS; (ii) estabelecer se a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui caráter experimental, de modo a justificar a recusa da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

A prescrição médica detalhou o EMT como a única alternativa segura à paciente, diante do risco de agravamento da doença e efeitos adversos de medicamentos, atendendo aos requisitos legais de plano terapêutico individualizado e evidência científica.

A Resolução nº 1.986/2012 do CFM reconhece a EMT superficial como válida e eficaz no tratamento de depressões, afastando a alegação de experimentalismo para essa finalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento médico prescrito quando este estiver respaldado por evidência científica e regulamentação específica, ainda que não conste no rol da ANS.

ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
Edna Pedrosa
da
Cunha Gomes
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, deferindo a obrigação da operadora de saúde em fornecer tratamento médico especializado (70 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) em favor da autora. Os pedidos de indenização por danos materiais e morais foram julgados improcedentes.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese: (i) inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido, por não constar no rol de procedimentos da ANS; (ii) que o procedimento denominado EMT possui natureza experimental, sendo vedado pela RN nº 465/2021 da ANS; (iii) que a sentença de origem afronta o princípio da legalidade e da segurança jurídica; (iv) que não se pode ampliar a cobertura do contrato sem o devido pagamento proporcional; (v) que inexiste abusividade na negativa de cobertura por parte da operadora; e (vi) requer a improcedência total dos pedidos, com a inversão dos ônus sucumbenciais.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme se extrai da petição inicial, a ação ordinária foi ajuizada com o escopo de compelir a operadora de saúde a autorizar e custear, em caráter de urgência, 70 (setenta) sessões do tratamento de
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
, prescrito pela médica assistente da Apelada para o tratamento de quadro de Depressão Recorrente Moderada-Grave e Transtorno de Ansiedade Generalizada. A autora fundamentou a necessidade do procedimento em sua refratariedade a tratamentos medicamentosos convencionais e, crucialmente, em um histórico de 04 (quatro) quadros de hepatite medicamentosa, o que limitava severamente as opções terapêuticas.

A negativa da ré, ocorrida em 14 de outubro de 2020, foi demonstrada e baseou-se na alegação de que o procedimento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, a autora pleiteou, além da obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais, a título de honorários advocatícios contratuais, e por danos morais.

A r. Sentença vergastada (ID 14437743) acolheu em parte a pretensão autoral. O douto magistrado sentenciante, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e a superveniente Lei nº 14.454/2022, concluiu pela abusividade da negativa, compreendendo que o Rol da ANS passou a constituir "referência básica", não sendo estritamente taxativo, e que o tratamento de EMT não possui caráter experimental para a patologia da autora. Com base em tais fundamentos, condenou a ré na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do tratamento. Contudo, julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais.

A controvérsia devolvida a este Órgão Colegiado cinge-se em perquirir acerca da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), ao argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, e já antecipo que r. sentença não merece qualquer reparo, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

A apelante sustenta, como principal tese, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como excludente de sua obrigação de custeio. Tal argumento, contudo, foi superado pela inovação legislativa trazida pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer, de forma inequívoca, que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (art. 10, § 12). Mais relevante ainda, o § 13 do mesmo dispositivo legal passou a prever expressamente as hipóteses de cobertura de tratamentos não listados, condicionando a autorização, alternativamente, à:
“
I - existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - recomendação pela CONITEC ou por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional”
.

No caso dos autos, constato haver provas de que o tratamento preenche os requisitos legais. Primeiramente, observo que o laudo médico de fls. 48/49 não apenas prescreve o tratamento, mas o justifica detalhadamente como a única alternativa viável para a paciente, diante da refratariedade aos fármacos e do grave risco de novas crises de hepatite medicamentosa (cumprindo a função de estabelecer o plano terapêutico individualizado); além disso, a
Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina
é cristalina ao dirimir a questão, estabelecendo que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
não é experimental
para o tratamento de depressões, suprindo então a exigência da comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas. Conforme o ato normativo mencionado,
verbis
:

Art. 1º Reconhecer a
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
superficial como ato médico privativo e
cientificamente válido
para utilização na prática médica nacional,
com indicação para

depressões uni e bipolar
, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A EMT superficial para outras indicações, bem com a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental.

Ora, sendo a patologia da apelada precisamente um quadro depressivo grave, o tratamento pleiteado enquadra-se na hipótese de uso cientificamente validado pelo órgão máximo de regulamentação da prática médica no país, o que afasta, de plano, a tese de experimentalismo e, por via de consequência, a legalidade da recusa baseada em tal premissa.

Nesse mesmo diapasão, é o entendimento consolidado deste Egrégio Tribunal de Justiça, que em casos análogos, já se posicionou pela abusividade da negativa. Cito, por sua pertinência, os seguintes julgados:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. CONDENAÇÃO AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
3. Conforme demostrado pelo laudo médico, trata-se de tratamento essencial para conter o avanço da doença que acomete a apelada, não cabendo a operadora de plano de saúde interferir em qual tratamento deve ser dispensado aos pacientes. 4. Aliás, a Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, somente considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) quando voltadas para tratamentos outros que não o da depressão, sendo esta a hipótese dos autos.
(...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0000081-14.2019.8.08.0024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 4.
A Lei nº 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, mesmo quando ausentes no rol da ANS. (...) 7. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é reconhecida como tratamento eficaz para depressão severa por autoridades médicas nacionais e internacionais, como o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012) e o FDA, e não é considerada experimental para esse fim. (...)
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007646-40.2024.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Nesse mesmo sentido, cito jurisprudência de outras Cortes de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO EM QUE SE VISA COMINAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS . INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE
NECESSITA DO TRATAMENTO (ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA) PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. PARECER DO NAT-JUS FAVORÁVEL. EFICÁCIA EVIDENCIADA . PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI N. 9.656/1998 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI N. 14 .454/2022.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. OBSCURIDADE . REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DA CONSUMIDORA. ADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA . MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Demonstrado que o tratamento indicado à beneficiária (estimulação magnética transcraniana – EMT) possui eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas, não pode a operadora de seguro-saúde negar a cobertura, ainda que ele não esteja incluído no rol da ANS . 2. Não obstante a cláusula contratual que preveja a limitação de reembolso das despesas médicas seja, a princípio, lícita, ela não pode conter fatores complexos, de modo que a pessoa beneficiária não consiga compreender o método adotado pela Seguradora. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029476-34.2021 .8.26.0001 São Paulo, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 17/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024).

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NULIDADE DA SENTENÇA, POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO - ARGUMENTAÇÃO CONCISA - CERCEAMENTO DE DEFESA, PELA AUSÊNCIA DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIOS - NÃO CARACTERIZAÇÃO -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
- PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO CONTRATO - OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ OBJETIVA -
OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO CONTRATO - ROL DA ANS - SÚMULA 102, DO TJSP, E LEI Nº 14.454/2022
- DANO MORAL TIPIFICADO - REPARAÇÃO DEVIDA - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO. - Conforme jurisprudência dos Tribunais Superiores, a decisão acompanhada de fundamentação, ainda que sucinta, não importa em negativa de prestação jurisdicional - Quando as provas documentais até então produzidas são suficientes à apreciação do litígio, o deferimento da expedição de Ofício não se revela necessário, de maneira que o julgamento da lide, sem a produção da diligência protelatória pleiteada pela Ré, não implica em cerceamento de defesa - É descabida a recusa da Administradora de Plano de Saúde em autorizar procedimento motivadamente prescrito por Médico especialista, quando indispensável à preservação da saúde e bem-estar da Segurada - A Súmula nº 102, do Eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, dispõe que, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" - A publicação da Lei nº 14 .454/2022 encerra a controvérsia anteriormente havida sobre o alcance da listagem da ANS, estabelecendo, expressamente, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, mesmo que não previstos no referido rol - A recusa administrativa de provimento do tratamento, por se notabilizar ilícita, além de motivar a ordem da obrigação de fazer, pela Operadora, enseja a condenação da Ré ao pagamento de indenização a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito da parte Segurado - Para o arbitramento do valor da reparação anímica devem ser observados os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade, em sintonia com o ato ilícito e as suas repercussões.(TJ-MG - Apelação Cível: 5022554-03.2021.8 .13.0701, Relator.: Des.(a) Roberto Vasconcellos, Data de Julgamento: 13/12/2023, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/12/2023)

Destarte, a conduta da operadora, ao negar tratamento essencial à saúde da beneficiária, cuja doença possui cobertura contratual e para a qual as terapias do rol se mostraram ineficazes e arriscadas, revela-se abusiva e em desacordo com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, mormente as de natureza consumerista e que visam à proteção da vida e da saúde.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação para, no mérito,
negar-lhe provimento.

Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante em favor do patrono da apelada para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela autora, conforme fixado na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.