Tribunal: TJES
Processo: 5016650-04.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CRIANÇA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. DESLOCAMENTO INVIÁVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. CUSTEIO DE TRANSPORTE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por representante legal de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde ofertasse tratamento multidisciplinar ao autor, dentro ou fora da rede credenciada, desde que comprovada a aptidão dos profissionais. O agravante sustenta ausência de clínicas qualificadas na rede credenciada, distância excessiva da clínica ofertada, negativa de reembolso integral dos atendimentos já realizados por profissionais particulares, bem como a necessidade de custeio de transporte. Requer liminarmente a concessão da tutela recursal para compelir a operadora ao custeio integral dos tratamentos prescritos com os profissionais indicados no laudo médico, inclusive transporte, com reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e (ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas quando há inexecução contratual por parte da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A inexistência de clínicas e profissionais habilitados na rede credenciada, especialmente em município próximo à residência do menor, configura hipótese excepcional que justifica o reembolso integral dos atendimentos realizados fora da rede, conforme entendimento pacificado no STJ.

4. A exigência de deslocamento superior a 50 km para o tratamento de criança com TEA compromete a continuidade e a eficácia do tratamento, tornando-o inviável e oneroso, caracterizando desequilíbrio contratual e colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

5. O tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e especializado, com terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, prescrito por profissional médico, é imprescindível ao desenvolvimento do menor e deve ser garantido de forma integral pela operadora, sob pena de agravamento do quadro clínico.

6. A substituição da clínica inicialmente credenciada, por ter sido descredenciada durante o trâmite do processo, legitima a continuidade do tratamento com profissionais particulares, diante da ausência de alternativas viáveis na rede credenciada.

7. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao valor praticado na rede credenciada são abusivas em hipóteses de inexecução contratual, conforme o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, devendo prevalecer o direito à saúde do consumidor.

8. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, ao disciplinar a prestação de serviços em área geográfica compatível com o plano contratado, não afasta o dever da operadora de garantir o atendimento adequado quando inexistente oferta dentro dos parâmetros estabelecidos.

9. A manutenção de profissionais que já assistem o menor assegura a continuidade terapêutica e evita retrocessos, sendo vedada a substituição por imposição unilateral da operadora, especialmente diante da inexistência de rede alternativa compatível.

10. O custeio do transporte necessário às terapias em local diverso da residência do menor, quando não há atendimento local, decorre do próprio dever contratual da operadora de viabilizar o tratamento adequado e contínuo.

11. A multa diária fixada para hipótese de descumprimento da decisão visa garantir a efetividade da medida deferida e encontra respaldo no art. 536, §1º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso provido. Prejudicado os embargos de declaração.

Tese de julgamento
: Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada disponíveis em município próximo à residência do beneficiário.

13. Cláusulas que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em casos de inexecução contratual por ausência de cobertura compatível.

14. A ausência de clínica credenciada apta na área geográfica do beneficiário obriga a operadora a reembolsar os valores despendidos com profissionais particulares, mediante comprovação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 300 e 536, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020. TJES, AI nº 5008339-58.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 14.12.2023. TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, Rel. Des. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. 20.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016650-04.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AUTOR: J. R. M.

REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CRIANÇA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. DESLOCAMENTO INVIÁVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. CUSTEIO DE TRANSPORTE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por representante legal de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde ofertasse tratamento multidisciplinar ao autor, dentro ou fora da rede credenciada, desde que comprovada a aptidão dos profissionais. O agravante sustenta ausência de clínicas qualificadas na rede credenciada, distância excessiva da clínica ofertada, negativa de reembolso integral dos atendimentos já realizados por profissionais particulares, bem como a necessidade de custeio de transporte. Requer liminarmente a concessão da tutela recursal para compelir a operadora ao custeio integral dos tratamentos prescritos com os profissionais indicados no laudo médico, inclusive transporte, com reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e (ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas quando há inexecução contratual por parte da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A inexistência de clínicas e profissionais habilitados na rede credenciada, especialmente em município próximo à residência do menor, configura hipótese excepcional que justifica o reembolso integral dos atendimentos realizados fora da rede, conforme entendimento pacificado no STJ.

4. A exigência de deslocamento superior a 50 km para o tratamento de criança com TEA compromete a continuidade e a eficácia do tratamento, tornando-o inviável e oneroso, caracterizando desequilíbrio contratual e colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

5. O tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e especializado, com terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, prescrito por profissional médico, é imprescindível ao desenvolvimento do menor e deve ser garantido de forma integral pela operadora, sob pena de agravamento do quadro clínico.

6. A substituição da clínica inicialmente credenciada, por ter sido descredenciada durante o trâmite do processo, legitima a continuidade do tratamento com profissionais particulares, diante da ausência de alternativas viáveis na rede credenciada.

7. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao valor praticado na rede credenciada são abusivas em hipóteses de inexecução contratual, conforme o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, devendo prevalecer o direito à saúde do consumidor.

8. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, ao disciplinar a prestação de serviços em área geográfica compatível com o plano contratado, não afasta o dever da operadora de garantir o atendimento adequado quando inexistente oferta dentro dos parâmetros estabelecidos.

9. A manutenção de profissionais que já assistem o menor assegura a continuidade terapêutica e evita retrocessos, sendo vedada a substituição por imposição unilateral da operadora, especialmente diante da inexistência de rede alternativa compatível.

10. O custeio do transporte necessário às terapias em local diverso da residência do menor, quando não há atendimento local, decorre do próprio dever contratual da operadora de viabilizar o tratamento adequado e contínuo.

11. A multa diária fixada para hipótese de descumprimento da decisão visa garantir a efetividade da medida deferida e encontra respaldo no art. 536, §1º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso provido. Prejudicado os embargos de declaração.

Tese de julgamento
: Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada disponíveis em município próximo à residência do beneficiário.

13. Cláusulas que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em casos de inexecução contratual por ausência de cobertura compatível.

14. A ausência de clínica credenciada apta na área geográfica do beneficiário obriga a operadora a reembolsar os valores despendidos com profissionais particulares, mediante comprovação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 300 e 536, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 566/2022, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020. TJES, AI nº 5008339-58.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 14.12.2023. TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, Rel. Des. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. 20.03.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, e julgar prejudicado os embargos de declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5016650-04.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AUTOR: J. R. M.
REPRESENTANTE: ELI FERNANDES MOREIRA

Advogados do(a) AUTOR: ESTER CASAGRANDE KHEDE - ES31249-A, GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791-A,
REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) REU: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653

V
OTO

Conforme relatado,
t
rata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de
antecipação da tutela recursal
, interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara
Única
de
Muniz Freire
, que,
nos autos de obrigação de fazer,
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência
concernente
em determinar
que
o plano de saúde, ora requerido oferte o tratamento ao autor (dentro ou fora da rede credenciada), mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que o autor necessita, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo médico.

O
agravante sustenta:
(i)

ausência de qualificação das clínicas ofertadas pelo plano de saúde, atrelado ao fato da distância de 55Km entre a residência do agravante e a clínica mais próxima (Venda Nova do Imigrante);
(ii)
omissão na decisão quanto à necessidade de o tratamento ser realizado pelas profissionais que já assistem o agravante, uma vez que cumprem todos os requisitos exigidos pelo laudo médico;
(iii)
omissão quanto custeio do transporte para as sessões realizadas em municípios distantes, inviabilizando o tratamento de forma contínua e adequada;
(iv)
houve a suspensão dos reembolsos das sessões realizadas por profissionais particulares habilitados a atender o agravante, argumentando que o tratamento já estava sendo custeado pela clínica credenciada;
(v)
requer
liminarmente a concessão da antecipação da tutela recursal para no prazo de 24h determinar que o plano disponibilize e custeie
integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente no Laudo (ID 47616489)
com os profissionais particulares, com reembolso integral, bem como arcar com os custos de deslocamento do recorrente e seus genitores para as terapias e, no mérito, a reforma da decisão.

Antecipação da tutela recursal
deferid
a

em parte
no I
d
10597414,
para:

(i)
no prazo de 24 h o plano de saúde disponibilize e custeie integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente no Laudo, especificamente em relação a quantidade de sessões com a profissional particular
Maria Paula Moreira Vargas (Psicóloga)

para fornecimento

d
a Psicoterapia Comportamental pelo método (ABA)
, com reembolso integral;

(ii)
bem como determinar que o plano de saúde arque com os custos de deslocamento do recorrente e seus genitores para as terapias disponibilizadas na Clínica Evoluir pela periodicidade de 02 a 03 vezes por semana a depender a agenda e logística, sem que prejudique o tratamento do menor, mantendo o atendimento que já era oferecido, conforme laudo.

(iii)
em caso de descumprimento, fixo a multa diária de R$
1.
0
00,00 (
mil
reais).

Desta decisão foram opostos embargos de declaração alegando em suma a necessidade de
sana
ção das
omissões e contradições quanto ao reembolso integral com todos os profissionais que já acompanham o menor, bem como o reconhecimento de fato superveniente – descredenciamento da Clínica Evoluir - e autorizada a substituição da psicopedagoga, com o respectivo custeio. Por fim, alega erro material pretendendo que a multa seja fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia em caso de descumprimento.

Pois bem.

O recorrente, João Rodrigues Moreira, é menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo. É representado judicialmente por seu genitor, Eli Fernandes Moreira, que figura como seu representante legal nos autos.

Desde o diagnóstico, João tem enfrentado limitações significativas em seu desenvolvimento cognitivo, social e motor, sendo necessária intervenção terapêutica multidisciplinar intensiva e contínua. Os relatórios médicos anexados aos autos evidenciam a imprescindibilidade de terapias como Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, todas com abordagem especializada para o tratamento do autismo.

Contudo, apesar das recomendações clínicas, a recorrida negou cobertura integral do tratamento, autorizando apenas parte das sessões, em número e frequência inferiores às prescritas. Em virtude disso, o representante legal do menor ajuizou ação com pedido de tutela de urgência, buscando a imposição da obrigação de fazer à operadora de saúde.

Nesse sentido,
das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam tão somente

na demo
n
stração da presença de rede de profissionais aptos para atendimento do menor
dentro da rede credenciada porque baseada em norma
RN 566/2022
da ANS.

In verbis:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Neste contexto
, é de suma
importância

salientar que, não se pode perder de vista
“
o
equilíbrio da contratação deve ser sempre preservado, independentemente ‘da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto. O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico"
1
.

Assim
,
quando do exame do pedido de tutela recursal
,
a

fundamentação
se base
ava

na necessidade

de o tratamento ser realizado fora da rede credenciada, na medida que a clínica especializada
(credenciada)
mais próxima
à
residência do paciente encontra-se a uma distância de 55 km,
o que inviabiliza
ria
as terapias e alto custo
de transportes
para a família do menor
.

Portanto
, não é razoável
exigir que haja alteração da
profissional -
Maria Paula Moreira Vargas (Psicóloga) –

responsável pelo fornecimento

d
a Psicoterapia Comportamental pelo método (ABA)

a
o menor para tratamento da doença
(Transtorno do Espectro Autista - TEA)
,
sobretudo porque já era realizado
esse
atendimento fora da clínica
credenciada,
med
i
ante reembolso
integral
,
conforme laudo Id 10479
.

Nessa linha de raciocínio, verifica-se
que
ao

opor
de embargos de declaração, o recorrente trouxe documento demonstra
ndo
que a
Clínica Evoluir
encontra-se descredenciada, motivo pelo qual
as terapias
(a) Fonoaudiologia, (b) Terapia Ocupacional, (c) Psicopedagogia
dev
e
rão ser
fornecida
s,
respectivamente, pelos profissionais
Ana Carolina Nascimento Rodrigues
,
Eliane de Lourdes Gonçalves

e
Aline Dino de Oliveira Vezula
, mediante reembolso
integral,
pois não existe clínica credenciada apta a fornecer as terapias na região geográfica do mesmo.

Tal medida se justifica s
obretudo porque conforme a Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98,
“O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”
(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Nesse sentido, caminha esta Corte:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA MENOR DE IDADE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório. O pedido objetivava compelir a operadora Unimed Seguros Saúde S/A a custear integralmente tratamentos especializados prescritos para a menor, diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, hipotonia global e epilepsia de difícil controle, ante a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e (ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em situações que configuram a inexecução do contrato por parte da operadora de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde da beneficiária, especialmente por se tratar de criança diagnosticada com condições graves e que requer tratamentos especializados, prevalece sobre os reflexos econômicos que poderão ser suportados pela operadora do plano de saúde.
A negativa de cobertura com base na inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configura inexecução da obrigação contratual assumida pelo plano de saúde, ensejando o direito ao reembolso integral das despesas realizadas em rede privada. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada, em situações como a dos autos, são abusivas, à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. O custeio integral das terapias especializadas é essencial para evitar o retrocesso no quadro clínico da agravante, sendo a medida reversível, já que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral. Precedentes jurisprudenciais destacam a obrigação das operadoras de saúde de garantir a integralidade do tratamento médico prescrito, com reembolso integral, em situações de inexecução da rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos prescritos pelo médico assistente, quando a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configurar inexecução contratual. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas, quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou ameaçam o equilíbrio do contrato
. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 302. Jurisprudência relevante citada: TJES, AI nº 048189001380, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14/08/2018. TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, Rel. Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2023. Data: 11/Feb/2025. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 5014450-58.2023.8.08.0000. Magistrado: HELOISA CARIELLO. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Defende o autor que realizar seu tratamento na clínica disponibilizada em outro Município é inviável pois implicaria no trajeto de “35 minutos de ônibus, mais 2km caminhando até chegar à clínica. Mais 2km caminhando na saída e mais 35 minutos de ônibus, sem contar com o tempo de espera do ônibus que só saí de hora em hora. Isso deveria ocorrer todos os 5 dias da semana”, com uma criança de 4 anos. Noutro vértice, há uma clínica mais próxima da residência do agravante, em que poderia ser realizado o tratamento, mediante respectivo reembolso dos valores. Nesse ponto, elucido que, apesar da clínica também ser localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a criança necessitaria percorrer uma distância consideravelmente menor. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes
. 4. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 5. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Data: 14/Dec/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5008339-58.2023.8.08.0000. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde.

Assim
, o
s efeitos da resolução RN
n.
566 de 2022 não
pode
m
alterar situação já estabilizada, principalmente causando desequilíbrio contratual entre as partes,
mormente porque em casos com o presente, a interrupção ou mesmo a mudança d
as

terapias anteriormente fornecidas
pode representar um retrocesso no tratamento do menor,
especialmente quando o serviço é oferecido por clínicas localizadas em Municípios
não
limítrofes, violando normatização nesse sentido
.

Dessa forma,
estão
preenchidos os requisitos do art.
300, do CPC
,
devendo

a
decisão agravada
ser alterada
.

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU
PROVIMENTO
ao recurso,
para determinar que:

(i)

no prazo de 24h o plano
de saúde
disponibilize e custeie
integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente no Laudo, especificamente
em relação a quantidade de sessões
com
(a)

a
profissiona
l
particular
Maria Paula Moreira Vargas
(Psicóloga)

para fornecimento

d
a Psicoterapia Comportamental pelo método (ABA)
;
(
b
) Fonoaudiologia,
com a profissional
Ana Carolina Nascimento Rodrigues
(
c
) Terapia Ocupacional,
com
Eliane de Lourdes Gonçalves
e
(
d
) Psicopedagogia
por

Aline Dino de Oliveira Vezula
, mediante
reembolso
integral
,
diante

da ausência de
clínica credenciada apta a fornecer as terapias na região georáfica do
recorrido
.

(ii)
destaco que o reembolso integral deverá s
e
r comprovado com a apresentação das devidas notas fiscais dos serviços prestados,
devendo, de igual forma, ser reembolsado o valor histórico já arcado pelos genitores do menor – R$ 8.940,00, corrigos desde o desembolso pela SELIC
.

(iii)
em caso de descumprimento, fixo a multa diária de R$
1.
0
00,00 (
mil
reais).

J
ULGO PREJUDICADO
o recurso de embargos de declaração.

É como voto.

1
(FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3 ed. Salvador: Juspodivm, 2013, p. 233-234)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão 27.05.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.