Tribunal: TJES
Processo: 5003243-91.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR. INDICAÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. OPÇÃO POR CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de menor com indicação médica, a ser realizado em clínica pertencente à rede credenciada, fixando prazo de cinco dias para início do tratamento e cominação de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por escolha dos representantes legais da paciente; (ii) estabelecer se a existência de prestadores habilitados na rede credenciada afasta a obrigação de custeio integral de serviços em clínica não conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece que a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear, de forma ilimitada, tratamento fora da rede credenciada, salvo na ausência de prestadores habilitados e aptos a oferecer resultado técnico e terapêutico equivalente.

A documentação juntada demonstra que a operadora autorizou todas as terapias prescritas, indicando estabelecimento conveniado com disponibilidade e capacidade técnica, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS.

A mera opção pessoal dos genitores pela manutenção do tratamento em clínica particular, desacompanhada de prova inequívoca de inaptidão da rede conveniada, não impõe à operadora o custeio integral, sob pena de violação ao equilíbrio contratual previsto nos arts. 421 do CC e 51, IV, do CDC.

A cobertura contratual fora da rede credenciada é admitida excepcionalmente, apenas na inexistência de prestador apto na rede, hipótese não configurada nos autos.

A continuidade do tratamento em clínica particular, por escolha dos representantes legais, autoriza tão somente o reembolso nos limites da tabela da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente tratamento fora da rede credenciada quando existirem prestadores habilitados para realizar o tratamento indicado.

A escolha do beneficiário por clínica não conveniada, na ausência de demonstração de insuficiência da rede credenciada, não autoriza o custeio ilimitado pelo plano, limitando-se ao reembolso contratual.

O equilíbrio contratual deve ser preservado, vedando-se imposições unilaterais que ampliem obrigações não assumidas pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 421; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 1679015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.02.2018, DJe 15.02.2018.

TJES, AgInt no AI 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível.

TJES, AI 0301990-04.984-2020.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 14.12.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003243-91.2025.8.08.0000

AGVTE:
E. P. F. REP. POR NATALIA PEYNEAU OLIVEIRA SANTOS

AGVDA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR(A): DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR. INDICAÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. OPÇÃO POR CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de menor com indicação médica, a ser realizado em clínica pertencente à rede credenciada, fixando prazo de cinco dias para início do tratamento e cominação de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por escolha dos representantes legais da paciente; (ii) estabelecer se a existência de prestadores habilitados na rede credenciada afasta a obrigação de custeio integral de serviços em clínica não conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece que a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear, de forma ilimitada, tratamento fora da rede credenciada, salvo na ausência de prestadores habilitados e aptos a oferecer resultado técnico e terapêutico equivalente.

A documentação juntada demonstra que a operadora autorizou todas as terapias prescritas, indicando estabelecimento conveniado com disponibilidade e capacidade técnica, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS.

A mera opção pessoal dos genitores pela manutenção do tratamento em clínica particular, desacompanhada de prova inequívoca de inaptidão da rede conveniada, não impõe à operadora o custeio integral, sob pena de violação ao equilíbrio contratual previsto nos arts. 421 do CC e 51, IV, do CDC.

A cobertura contratual fora da rede credenciada é admitida excepcionalmente, apenas na inexistência de prestador apto na rede, hipótese não configurada nos autos.

A continuidade do tratamento em clínica particular, por escolha dos representantes legais, autoriza tão somente o reembolso nos limites da tabela da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente tratamento fora da rede credenciada quando existirem prestadores habilitados para realizar o tratamento indicado.

A escolha do beneficiário por clínica não conveniada, na ausência de demonstração de insuficiência da rede credenciada, não autoriza o custeio ilimitado pelo plano, limitando-se ao reembolso contratual.

O equilíbrio contratual deve ser preservado, vedando-se imposições unilaterais que ampliem obrigações não assumidas pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 421; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 1679015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.02.2018, DJe 15.02.2018.

TJES, AgInt no AI 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível.

TJES, AI 0301990-04.984-2020.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 14.12.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003243-91.2025.8.08.0000

AGVTE:
E. P. F. REP. POR NATALIA PEYNEAU OLIVEIRA SANTOS

AGVDA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
D
ES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, cinge-se o presente recurso em aferir a juridicidade da decisão proferida pelo d. Juízo
a quo que
, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde agravada custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar da menor agravante, a ser realizado exclusivamente em clínica pertencente à rede credenciada, conforme as indicações constantes do laudo médico acostado, fixando prazo de 5 (cinco) dias para início e cominação de multa diária para o descumprimento.

Adianto que entendo ser o caso de
negar provimento ao recurso.

Isso porque
é assente na jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça que a operadora de plano de saúde, embora não possa se eximir da obrigação de fornecer tratamento que esteja coberto contratualmente, não está compelida a custear, de forma ilimitada, procedimentos realizados por clínica ou profissional não credenciado, desde que haja, na rede própria, prestadores habilitados e aptos a executar, com equivalência técnica e terapêutica, o plano prescrito pelo médico assistente.

No caso concreto, a documentação acostada evidencia que a operadora autorizou todas as terapias prescritas, indicando estabelecimento credenciado com disponibilidade para execução integral do tratamento recomendado, de acordo com as normas vigentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN 539/2022). Não se verificou, na prova pré-constituída, a inexistência ou insuficiência qualitativa da rede credenciada, sendo que a escolha dos genitores pela manutenção do atendimento em clínica não conveniada decorre de opção pessoal, não de ausência de cobertura.

É dizer: embora se reconheça a relevância clínica do vínculo terapêutico e a importância da continuidade dos cuidados especializados, não se pode, à míngua de prova de inviabilidade técnica ou de inadequação do prestador indicado, impor à operadora o custeio integral fora dos limites contratuais. Tal medida, além de desbordar das obrigações assumidas no contrato de adesão, implicaria afronta ao princípio do equilíbrio contratual, alicerçado no art. 421 do Código Civil e no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, o tratamento fora da rede credenciada é admitido apenas em caráter excepcional, quando não houver na rede prestador apto a oferecer o mesmo resultado terapêutico, hipótese em que se impõe o custeio integral. No mais, havendo opção do beneficiário por rede particular, a cobertura limita-se ao valor previsto na tabela de reembolso.

Deixo assente que nada impede que a recorrente continue o seu tratamento na clínica ou com profissional desejado pela sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado integralmente pelo plano de saúde recorrido em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

A
propósito, colaciono procedentes
do Superior Tribunal de Justiça e
deste Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp
1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3 . A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007301-79 .2021.8.08.0000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Portanto, não obstante a gravidade da condição clínica da menor e a nobreza da pretensão de seus representantes, impõe-se reconhecer que, ausente demonstração cabal de inaptidão ou insuficiência da rede credenciada, deve prevalecer a regra contratual e legal de prestação do serviço dentro da própria rede, com possibilidade de reembolso limitado nos termos do contrato, caso optem por atendimento particular.

Por todo o exposto,
conheço e
nego provimento ao recurso
, mantendo incólume a decisão recorrida, de modo a assegurar o tratamento indicado pelo médico assistente, preferencialmente na rede credenciada da operadora, observadas a periodicidade e as terapias prescritas, e, apenas na falta de profissionais cooperados habilitados, custeio integral fora da rede. Optando os genitores pela manutenção do atendimento exclusivamente em clínica não credenciada, incumbirá à operadora arcar com os custos nos limites de sua tabela de reembolso.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Declaro-me
suspeito
por motivo íntimo para atuar neste processo.