Tribunal: TJES
Processo: 5000604-44.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer integralmente o procedimento de rizotomia prescrito por médico e a pagar indenização de R$5.000,00.
2. O beneficiário do plano de saúde teve reiterados pedidos de autorização para o procedimento negados ou parcialmente autorizados, sob justificativa da auditoria médica da operadora.
3. Sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e arbitrou indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada em avaliação da auditoria do plano; e (ii) se as reiteradas recusas caracterizam falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação entre beneficiário e plano de saúde é de consumo, atraindo a aplicação do CDC.
6. O plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado para preservar a saúde ou a vida do paciente, sendo abusiva a exclusão contratual nesse sentido (STJ, AgInt no REsp 1.552.287/DF).
7. A auditoria do plano não pode prevalecer sobre a prescrição médica, cabendo ao especialista que acompanha o paciente definir o tratamento adequado.
8. As sucessivas negativas configuraram falha na prestação do serviço, extrapolando mero aborrecimento e causando sofrimento ao consumidor.
9. O valor arbitrado a título de dano moral é proporcional às circunstâncias do caso, devendo ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso inominado conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada apenas em avaliação da auditoria do plano de saúde. 2. A recusa injustificada ou parcial de procedimento necessário configura falha na prestação do serviço e gera indenização por dano moral.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000604-44.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WELLINTON AMBROZIO BARBOZA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer integralmente o procedimento de rizotomia prescrito por médico e a pagar indenização de R$5.000,00.
2. O beneficiário do plano de saúde teve reiterados pedidos de autorização para o procedimento negados ou parcialmente autorizados, sob justificativa da auditoria médica da operadora.
3. Sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e arbitrou indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada em avaliação da auditoria do plano; e (ii) se as reiteradas recusas caracterizam falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação entre beneficiário e plano de saúde é de consumo, atraindo a aplicação do CDC.
6. O plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado para preservar a saúde ou a vida do paciente, sendo abusiva a exclusão contratual nesse sentido (STJ, AgInt no REsp 1.552.287/DF).
7. A auditoria do plano não pode prevalecer sobre a prescrição médica, cabendo ao especialista que acompanha o paciente definir o tratamento adequado.
8. As sucessivas negativas configuraram falha na prestação do serviço, extrapolando mero aborrecimento e causando sofrimento ao consumidor.
9. O valor arbitrado a título de dano moral é proporcional às circunstâncias do caso, devendo ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso inominado conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada apenas em avaliação da auditoria do plano de saúde. 2. A recusa injustificada ou parcial de procedimento necessário configura falha na prestação do serviço e gera indenização por dano moral.”
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5000604-44.2024.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: WELLINTON AMBROZIO BARBOZA

JUIZ SENTENCIANTE: TIAGO FÁVARO CAMATA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer integralmente o procedimento de rizotomia prescrito por médico e a pagar indenização de R$5.000,00.
2. O beneficiário do plano de saúde teve reiterados pedidos de autorização para o procedimento negados ou parcialmente autorizados, sob justificativa da auditoria médica da operadora.
3. Sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e arbitrou indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada em avaliação da auditoria do plano; e (ii) se as reiteradas recusas caracterizam falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação entre beneficiário e plano de saúde é de consumo, atraindo a aplicação do CDC.
6. O plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado para preservar a saúde ou a vida do paciente, sendo abusiva a exclusão contratual nesse sentido (STJ, AgInt no REsp 1.552.287/DF).
7. A auditoria do plano não pode prevalecer sobre a prescrição médica, cabendo ao especialista que acompanha o paciente definir o tratamento adequado.
8. As sucessivas negativas configuraram falha na prestação do serviço, extrapolando mero aborrecimento e causando sofrimento ao consumidor.
9. O valor arbitrado a título de dano moral é proporcional às circunstâncias do caso, devendo ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso inominado conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, fundada apenas em avaliação da auditoria do plano de saúde. 2. A recusa injustificada ou parcial de procedimento necessário configura falha na prestação do serviço e gera indenização por dano moral.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Ordinária
ajuizada por
WELLINTON AMBROZIO BARBOZA
em face da
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando indenização por danos morais decorrentes de suposta falha na prestação de serviço. Alega a parte autora, em síntese, que possui plano de saúde junto à ré e, ao tentar solicitar a autorização para realização do procedimento de rizotomia, teve o seu pedido negado por diversas vezes.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença, cujo dispositivo restou assim ementado (ID 14864427):

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para:

a) CONDENAR a parte ré a fornecer o procedimento de rizotomia à parte autora, nos termos da solicitação médica juntada aos autos pelo autor, em
ID 36500788, pág. 9 em diante
,
no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$300,00 (trezentos reais), o que faço em sede de TUTELA ANTECIPADA concedida nesta Sentença;

b) CONDENAR a parte ré ao pagamento da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora, a título de danos morais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 14864430), requerendo a reforma da sentença, sob o argumento que não há irregularidade na conduta adotada. Subsidiariamente, requereu a redução do dano moral.

Ausentes as contrarrazões e o autor/recorrido não foi representado por advogado na origem (ID 14864742).

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido (ID 14864431).

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Recebo-o em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Inexistindo questões preliminares, passo à análise do mérito.

Em síntese, a presente demanda versa sobre beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida que, munido de prescrição médica, solicitou autorização para a realização de procedimento de rizotomia. O pedido, entretanto, foi reiteradamente negado e, quando finalmente autorizado, ocorreu de forma parcial, sob a justificativa de que determinados códigos e materiais pleiteados não atenderam às diretrizes internas da operadora, conforme avaliação de sua auditoria médica.

Pois bem.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

No caso dos autos, restou comprovada a necessidade do procedimento na forma prescrita, conforme relatório médico juntado, bem como as negativas parciais da recorrente. Assim, correta a sentença ao determinar que a operadora arque integralmente com o procedimento.

Verifica-se ainda que o recorrido permaneceu por longo período submetido a sucessivas negativas, sem que pudesse dar seguimento ao tratamento recomendado. Tal circunstância, além de configurar falha na prestação do serviço, gerou sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento. Não se trata de simples divergência burocrática ou de ajuste contratual, mas de restrição injustificada a tratamento médico considerado necessário, com evidente repercussão na esfera psíquica do consumidor, que ficou privado da tranquilidade de ver atendida, com presteza, sua necessidade de saúde.

Ademais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso (STJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, AgInt no REsp 1.552.287/DF, DJE 03/04/2017).

Saliento que os planos de saúde não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento ou acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa de divergência administrativa ou de auditoria para negar o custeio.

Cabe ressaltar que a relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, de forma que, por ser o demandante parte hipossuficiente na relação jurídica, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

Como bem destacado em sentença (ID 14864427):

Conforme provas juntadas pelo autor, as negativas ocorreram em razão do entendimento da auditoria médica, de que não havia necessidade de alguns materiais solicitados, bem como a quantidade solicitada pelo médico. Entretanto, a análise da junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica, visto que compete ao cirurgião que acompanha o autor diretamente, bem como o seu quadro clínico, decidir qual a opção terapêutica mais indicada para o tratamento da sua enfermidade, assim como os materiais a serem utilizados.

Dessa forma, revela-se indevida a autorização parcial da ré para a realização do procedimento de rizotomia.

(...)

Portanto, deve a parte ré fornecer o procedimento de rizotomia ao autor, nos termos da solicitação médica juntada aos autos em ID 36500788, pág. 9 em diante.

No que tange aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida das pessoas, tais como a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Assim, tenho como patente a falha na prestação dos serviços.

Configurado, pois, o dever de indenizar pelo dano moral, resta aferir seu valor.

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo plenamente condizente com a concretude do caso o montante de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
arbitrado em sentença, ponderando, a tanto, a realidade concreta, em especial, que se trata de questão atinente à saúde, impondo-se considerar, ainda, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95. Sem honorários, tendo em vista que o recorrido não apresentou contrarrazões e não foi assistido por advogado na origem.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)