Tribunal: TJES
Processo: 5002100-83.2024.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Urgência
Data de julgamento: 2025-09-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. CARÁTER ABUSIVO DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e, adesivamente, pela beneficiária, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir a legitimidade da recusa da operadora em autorizar procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica; (ii) estabelecer a adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, que devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4)
Embora a operadora possa definir as doenças cobertas pelo plano, a escolha da terapêutica adequada para a patologia é prerrogativa exclusiva do médico que acompanha o paciente, sendo vedado à operadora determinar o tipo de tratamento ou procedimento a ser utilizado.

5)
A recusa de cobertura, mesmo amparada em parecer de junta médica, frustra a finalidade essencial do contrato e viola o princípio da boa-fé objetiva, especialmente diante de laudo médico pormenorizado que justifica a urgência do procedimento cirúrgico para evitar "deterioração neurológica e déficit permanente".

6)
A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral
in re ipsa
, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo, pois a conduta abusiva da operadora agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário.

7)
O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e se encontra em conformidade com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, não havendo motivo para majoração ou redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que baseada em parecer de junta médica, quando a escolha terapêutica se mostra essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato.

2. A recusa indevida de autorização para tratamento médico de urgência, com risco de sequelas permanentes, configura dano moral
in re ipsa
, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 2.216.335/MG; TJ-ES, Apelação Cível 50043196520228080030.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002100-83.2024.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GIOVANETE MANDATO FAVARATO

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. CARÁTER ABUSIVO DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e, adesivamente, pela beneficiária, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir a legitimidade da recusa da operadora em autorizar procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica; (ii) estabelecer a adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, que devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4)
Embora a operadora possa definir as doenças cobertas pelo plano, a escolha da terapêutica adequada para a patologia é prerrogativa exclusiva do médico que acompanha o paciente, sendo vedado à operadora determinar o tipo de tratamento ou procedimento a ser utilizado.

5)
A recusa de cobertura, mesmo amparada em parecer de junta médica, frustra a finalidade essencial do contrato e viola o princípio da boa-fé objetiva, especialmente diante de laudo médico pormenorizado que justifica a urgência do procedimento cirúrgico para evitar "deterioração neurológica e déficit permanente".

6)
A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral
in re ipsa
, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo, pois a conduta abusiva da operadora agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário.

7)
O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e se encontra em conformidade com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, não havendo motivo para majoração ou redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que baseada em parecer de junta médica, quando a escolha terapêutica se mostra essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato.

2. A recusa indevida de autorização para tratamento médico de urgência, com risco de sequelas permanentes, configura dano moral
in re ipsa
, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp n. 2.216.335/MG; TJ-ES, Apelação Cível 50043196520228080030.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento aos recursos.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Os recursos serão apreciados em conjunto.

O presente caso envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, por meio da qual pretende a autora, ora apelada e apelante adesiva, o custeio de procedimento cirúrgico com todos os materiais prescritos, bem como a reparação por danos morais, em razão da negativa da operadora de plano de saúde em autorizar integralmente o tratamento do grave quadro de cervicobraquialgia indicado pelo médico assistente.

A sentença julgou parcialmente procedente a pretensão, sob o fundamento de que, havendo cobertura para a patologia, a escolha da terapêutica adequada é prerrogativa do médico que acompanha o paciente, sendo abusiva a recusa da operadora.

Ademais, reconheceu a ocorrência de dano moral, fixando a indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia recursal a aferir a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde, ainda que amparada em parecer de junta médica, e a adequação do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

Segundo consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), os quais devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido, embora seja lícito à operadora estabelecer quais doenças terão cobertura, não lhe é permitido definir qual o tipo de tratamento ou procedimento a ser utilizado para a cura, sendo essa decisão de alçada exclusiva do médico que assiste o paciente.

É de se conferir:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ.
5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência,
sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral
em hipóteses como a dos autos.
8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.216.335/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR
O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente.
O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022 .(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

À evidência, a recusa da operadora, mesmo que sob o manto de divergência técnica, frustra a finalidade essencial do contrato e viola o princípio da boa-fé objetiva, transferindo ao consumidor o risco da atividade.

Na hipótese, observa-se que o laudo do médico assistente (ID 15513240) é pormenorizado, descrevendo o histórico de dor crônica refratária da paciente e a ineficácia dos tratamentos conservadores, justificando a urgência e a necessidade da intervenção cirúrgica com os materiais específicos para evitar
"deterioração neurológica e déficit permanente"
.

Diante desse quadro, a negativa da operadora, ainda que amparada em junta médica realizada de forma documental, revela-se abusiva por interferir em ato de exclusiva competência médica e por colocar em risco bem jurídico maior, qual seja, a saúde e a integridade física da beneficiária.

Nesse cenário, não restam dúvidas quanto à lesão ao direito de personalidade da apelada, pois, conforme o precedente do STJ acima,
“a
compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência,
sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral

[...].
”

Em relação ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado pelo juízo de primeiro grau, embora possa parecer modesto à luz da angústia vivenciada pela autora recorrente, não se revela irrisório ou manifestamente desproporcional, haja vista que a quantia se encontra dentro dos parâmetros que vêm sendo adotados por este Tribunal em casos análogos.

Portanto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do
s
recurso
s

e a ele
s

nego provimento
.

Em razão do desprovimento do recurso principal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Unimed Vitória em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, na forma do §11 do art. 85 do CPC.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 09 a 15.09.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.