Tribunal: TJES
Processo: 5019868-38.2023.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COMPROVAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019868-38.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JUSCILEIA BICALHO FERREIRA e outros (2)
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COMPROVAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2. RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
JUSCILEIA BICALHO FERREIRA, por meio da qual alega, em síntese, ser beneficiária titular do plano de saúde (contrato 169469) operado pelos requeridos com abrangência em todo território nacional, conforme declaração de permanência em anexo. Ocorre que a partir de agosto de 2023, as consultas previamente agendadas, sem qualquer justificativa, foram canceladas indevidamente pela requerida. Aduz que necessita de acompanhamento médico para monitorar seu estado de saúde. Diante disso, requer autorização para uso regular do plano de saúde, bem como a condenação da requerida pelo pagamento de danos morais.

A recorrente e a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS pugnaram pela sua ilegitimidade passiva e, no mérito, improcedência da demanda.

A UNIMED-RIO teve sua revelia decretada.

Em sede de sentença (ID 15109750)
, os pedidos autorais foram julgados procedentes sob o seguinte dispositivo:

“julgo procedente a pretensão autoral para condenar a ré UNIMED VITÓRIA a autorizar o uso regular do plano de saúde da autora, sob pena de multa de R$500,00 (quinhentos reais) por negativa injustificada, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais). Outrossim, condeno as rés, solidariamente, ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) de indenização por dano moral, corrigidos monetariamente (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros moratórios legais a partir da data de publicação desta sentença.

Assim, dou por meritoriamente resolvida a causa, com sustentáculo no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários advocatícios (art. 55, Lei nº 9.099/95).”

Foram opostos embargos de declaração, improvidos (ID 15109757).

Irresignada, a recorrente apresentou recurso inominado (ID 15109758) almejando que seja reformada a sentença para declarar sua ilegitimidade passiva, e no mérito, pela improcedência da demanda.

Verifica-se que foram apresentadas as contrarrazões pela recorrida.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

Preliminarmente, pugna a recorrente pela declaração de sua ilegitimidade passiva. Sem razão.

Conforme consignado na sentença:

“Inicialmente,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelas rés pois integram a relação de consumo controvertida como executora dos serviços, através do sistema de intercâmbio existente entre as cooperativas médicas, as quais, inclusive, se confundem sob a ótica do consumidor, ante o uso de nome, marca e sinais de identificação semelhantes no mercado, caracterizando sua pertinência subjetiva para responder à demanda, consoante a jurisprudência do c. STJ.”

Ademais, está sedimentado no STJ que a responsabilidade é solidária no sistema UNIMED:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
SISTEMA UNIMED . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM
. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA .
MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES .
CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura . 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9 .656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3.
O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora
. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários . 4.
Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma.
5 . É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7 . Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017)

Os tribunais pátrios seguem o mesmo entendimento:

APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS – PLANO DE SAÚDE – CONTESTAÇÃO APRESENTADA POR EMPRESA DO MESMO GRUPO – TEORIA DA APARÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – DANO MATERIAL CONFIGURADO – HONORÁRIOS – TEMA 1076 DO STJ – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1 -
“Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência”
(N.U 1000965-45.2018 .8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/09/2021, Publicado no DJE 29/09/2021).

2- Comprovado o dano material decorrente da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado por médio especialista, a autora deve ser ressarcida .

3- A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, conforme diz o Tema nº 1.076 do STJ. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1016335-44.2018 .8.11.0041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/11/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INFANTIL . PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. PROCESSO EM FASE DE EXECUÇÃO, NO QUAL O JUÍZO A QUO DETERMINOU A INTIMAÇÃO DA RÉ PARA COMPROVAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER COM A IMPOSIÇÃO DE BLOQUEIO DE VALORES. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ, AGRAVANTE, ADUZINDO A MIGRAÇÃO DA CARTEIRA DE CLIENTES DA UNIMED RIO PARA A UNIMED FERJ, DENTRE OS QUAIS ENCONTRA-SE O PLANO DO AGRAVADO, DE FORMA QUE A RESPONSABILIDADE PELO CUMRPIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER DEIXOU DE SER DA RÉ/AGRAVANTE E PASSOU À UNIMED FERJ . A PRETENSÃO DEFENSIVA NÃO SE SUSTENTA.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS ENTIDADES INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED.
Especificamente em relação à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.665 .698/CE (julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017), concluiu: (i) a Unimed é uma rede de assistência médica organizada nacionalmente, em que diversas cooperativas de trabalho locais e regionais se interligam sob a mesma marca; (ii) cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo território brasileiro, o que constitui um fator de atração de novos usuários; (iii) é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico; (iv) deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).
ORIENTAÇÃO DESTE E. TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE AS EMPRESAS QUE INTEGRAM O GRUPO UNIMED FAZEM PARTE DO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO, POSSUINDO RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.
APLICAÇÃO DA SÚMULA 286, DESTE TRIBUNAL . RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00869240920238190000 2023002121695, Relator.: Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Data de Julgamento: 24/01/2024, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR, Data de Publicação: 26/01/2024)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS - Recusa da operadora da saúde em autorizar a cirurgia para tratamento de Lipedema - Sentença de procedência que determinou o reembolso integral do tratamento cirúrgico realizado em caráter particular, bem como em danos morais - Irresignação de ambas as Unimeds - Recurso da ré Unimed do Estado de São Paulo limitada à alegação de que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, uma vez que o contrato de plano de saúde foi firmado entre a parte autora e a Unimed Curitiba - Inadmissibilidade -
Legitimidade passiva e responsabilidade solidária das unidades integrantes do sistema Unimed -
Aplicação da teoria da aparência em relação ao consumidor - Recurso da Unimed Curitiba com preliminar de nulidade de sentença por cerceamento de defesa - Não acolhimento - Desnecessidade de prova pericial médica para averiguar se havia cobertura obrigatória e dever de custeio pela operadora - Declaração médica juntada aos autos suficiente para julgamento da lide - Mérito - Alegação de inexistência de cobertura contratual por ser procedimento meramente estético e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento - Procedimento cirúrgico que tem natureza reparadora - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste tratamento substituto igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS em relação ao indicado pela médica cirurgiã assistente - Preenchimento do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Danos materiais – Incontroversa recusa injustificada da operadora em autorizar a cirurgia, obrigando a autora em custeá-la em caráter particular, que não decorreu de livre opção - Ressarcimento integral dos honorários da equipe médica - Dano moral - Negativa indevida de cobertura em situação na qual a autora já se encontrava fragilizada em razão de ser portadora de uma doença crônica e progressiva caracterizada pela deposição anormal de gordura, notadamente em membros inferiores - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Indenização fixada pela r . sentença em R$ 10.000,00 que não merece qualquer redução - Valor razoável que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito – Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1113307-03.2023 .8.26.0100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 23/04/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2024)

Ora, sendo incontestável a responsabilidade solidária da recorrente, não há que se cogitar redirecionamento do comando judicial, uma vez que a solidariedade implica a possibilidade de o credor exigir de qualquer dos devedores a totalidade da obrigação, nos termos do artigo 275 do Código Civil.

Ressalte-se, contudo, que subsiste à recorrente, na condição de devedora solidária, o direito de ajuizar ação regressiva contra os demais coobrigados, a fim de reaver a quota-parte que a estes couber, conforme previsto no artigo 283 do Código Civil.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (Art. 5º, da Lei 9.099/95), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, sendo formada de um lado por um fornecedor de serviços e de outro lado pelo consumidor, incidindo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando se verificarem a hipossuficiência e a verossimilhança das alegações (artigos 2°, 3° e 6°, VIII do CDC).

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrente, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, de que

“[...]
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). O Min. Paulo de Tarso Sanseverino disse, ainda, no julgamento do AgInt no AREsp 1040800/DF, publicado em 13/11/2017, que tal situação subsiste mesmo em situações nas quais tal recusa envolve apenas exames clínicos rotineiros, uma vez que a procura por serviços médicos, ainda que não tenham caráter de urgência, gera no indivíduo alguma apreensão.”

Ademais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que
é abusiva a cláusula contratual que exclui ou dificulta tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
, como ocorreu no presente caso (STJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, AgInt no REsp 1.552.287/DF, DJE 03/04/2017).

Já no âmbito do dano moral, demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da recorrente, surge o dever de indenizar.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo que ser razoável a condenação pelos danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais), o que compensa adequadamente a recorrida, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

JOHANNA R. DE NAZARETH

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)