Tribunal: TJES
Processo: 5001727-36.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). PACIENTE PORTADORA DE DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE A OUTROS TRATAMENTOS. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente, que deferiu liminar para determinar o fornecimento do medicamento Cloridrato de Cetamina Intranasal (Spravato), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual por não constar o medicamento no rol da ANS, tratando-se de tratamento individualizado sem eficácia comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS; e (ii) verificar se o fármaco prescrito (Spravato) se enquadra como medicamento de uso domiciliar ou de uso assistido, cuja cobertura é obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo, contudo, cobertura excepcional de tratamento não constante do rol quando esgotadas as alternativas previstas, inexistindo substituto terapêutico e havendo comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui apenas referência básica, devendo as operadoras autorizar cobertura de tratamentos não previstos quando atendidas as condições do §13 do art. 10, entre elas a comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros de renome.

O laudo médico acostado aos autos descreve quadro de depressão grave, com ideação suicida e resistência a múltiplos fármacos, indicando o uso do Spravato como medida urgente para preservação da vida, o que configura a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

O medicamento Spravato, conforme bula e parecer da ANVISA, deve ser administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar. Assim, a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não se aplica ao caso.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais, inclusive desta Corte, vem reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do Spravato em casos de depressão grave resistente, por se tratar de fármaco de uso assistido e com respaldo de órgãos técnicos internacionais como FDA e EMA.

Em razão da urgência e da gravidade do quadro clínico, prevalece o periculum in mora inverso, sendo mais gravoso o risco à vida e à saúde da agravada do que o eventual ônus econômico para a operadora, cabendo manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter taxativo em regra, mas admite cobertura excepcional quando esgotadas as alternativas do rol, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

Medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, com supervisão profissional, não se enquadram como de uso domiciliar e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

É legítima a concessão de tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato em casos de depressão grave resistente a outros tratamentos, ante a presença de probabilidade do direito e perigo de dano.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/08/2021, DJe 30/08/2021; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, DJES 12/09/2024; TJES, AI 5014109-32.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, Publ. 06/03/2024; TJRS, AC 5119293-45.2022.8.21.0001, Rela Desa Eliziana da Silveira Perez, j. 31/08/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001727-36.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SOFIA MAGALHAES CALDEIRA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). PACIENTE PORTADORA DE DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE A OUTROS TRATAMENTOS. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente, que deferiu liminar para determinar o fornecimento do medicamento Cloridrato de Cetamina Intranasal (Spravato), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual por não constar o medicamento no rol da ANS, tratando-se de tratamento individualizado sem eficácia comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS; e (ii) verificar se o fármaco prescrito (Spravato) se enquadra como medicamento de uso domiciliar ou de uso assistido, cuja cobertura é obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo, contudo, cobertura excepcional de tratamento não constante do rol quando esgotadas as alternativas previstas, inexistindo substituto terapêutico e havendo comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui apenas referência básica, devendo as operadoras autorizar cobertura de tratamentos não previstos quando atendidas as condições do §13 do art. 10, entre elas a comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros de renome.

O laudo médico acostado aos autos descreve quadro de depressão grave, com ideação suicida e resistência a múltiplos fármacos, indicando o uso do Spravato como medida urgente para preservação da vida, o que configura a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

O medicamento Spravato, conforme bula e parecer da ANVISA, deve ser administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar. Assim, a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não se aplica ao caso.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais, inclusive desta Corte, vem reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do Spravato em casos de depressão grave resistente, por se tratar de fármaco de uso assistido e com respaldo de órgãos técnicos internacionais como FDA e EMA.

Em razão da urgência e da gravidade do quadro clínico, prevalece o periculum in mora inverso, sendo mais gravoso o risco à vida e à saúde da agravada do que o eventual ônus econômico para a operadora, cabendo manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter taxativo em regra, mas admite cobertura excepcional quando esgotadas as alternativas do rol, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

Medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, com supervisão profissional, não se enquadram como de uso domiciliar e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

É legítima a concessão de tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato em casos de depressão grave resistente a outros tratamentos, ante a presença de probabilidade do direito e perigo de dano.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/08/2021, DJe 30/08/2021; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, DJES 12/09/2024; TJES, AI 5014109-32.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, Publ. 06/03/2024; TJRS, AC 5119293-45.2022.8.21.0001, Rela Desa Eliziana da Silveira Perez, j. 31/08/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001727-36.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:
SOFIA MAGALHAES CALDEIRA

RELATOR:
DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
SOFIA MAGALHAES CALDEIRA
, deferiu a medida liminar postulada,
"a fim de determinar que a requerida forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento Cloridrato de Cetamina Intranasal (Spravato) na dosagem e nos moldes indicados pela equipe médica responsável pelo tratamento da parte autora (id 56546668), sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais)"
.

Em seu articulado recursal, a agravante postula a reforma da decisão recorrida, inclusive com a antecipação da tutela recursal, defendendo que o tratamento medicamentoso individualizado não possui previsão no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aponta que a Lei n. 9.656/98 contempla apenas os medicamentos antineoplásicos para tratamento domiciliar.

Ressalta que o contrato exclui a obrigação de fornecimento de medicamentos que não sejam ministrados em internações ou atendimentos em prontos-socorros, acrescentando que o fármaco não possui eficácia comprovada.

Pois bem.

Extrai-se dos autos originários que a agravada relatou apresentar
"quadro de depressão grave diagnosticado aos 11/12 anos de idade e atualmente, seu quadro foi descrito como compatível com CID-10: F32.3 (Episódio Depressivo Grave, com sintomas psicóticos, com ideias suicidas), CID 10: F41.1 (Transtorno de ansiedade generalizada); CID-10: F50.0 (ANOREXIA) e CID 10: F50 (BULIMIA), inclusive já chegou a ser internada no Instituto Capixaba de Psiquiatria, na cidade de Vitória e hoje encontra-se em casa sob os cuidados e monitoramento intenso da família"
.

Acrescentou que
"já fez uso de diversos medicamentos como, por exemplo, ESC, DAFORIN, ASSOCIAÇÃO DE BUP + DAFORIN, DAFORIN + BUP + REXULT + FRONTAL + RIVROTRIL, LEXAPRO + BUP + REXULT + FRONTAL. No momento, encontra-se em uso, com sucesso, de SPRAVATO 28 mg 140 MG/ML, SPRAY NASAL (Cloridrato de Escetamina Intranasal), a ser aplicado em ambiente HOSPITALAR AMBULATÓRIAL OU DIA"
.

O magistrado
a quo
deferiu o pleito antecipatório formulado, expondo, em síntese, que
"a requerente colacionou laudo médico indicando a necessidade do fármaco (id 56546668), bem como, a tentativa de outros medicamentos/métodos anteriormente sem sucesso"
, acrescentando, por outro lado, que
"o laudo médico e as fotos acostadas à exordial revelam a gravidade do quadro da autora, sobretudo em virtude das ideações suicidas"
.

Com efeito, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 56546668) que a agravada possui
"sintomas depressivos graves, como apatia, avulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas, grande sofrimento emocional, familiar, psicossocial, desesperança, frustação e perda do sentido da vida caracterizando uma depressão resistente com ideação suicida"
.

Consta que a paciente
"com longo histórico de uso de medicações, sempre apresentou falhas terapêuticas, percebidas pela não melhora dos sintomas e consequentemente piora do padrão comportamental"
, sendo refratária aos seguintes medicamentos:
"1- esc; 2- Daforin; 3- Associação de Bup e Daforin; 4- Daforin + Bup + Rexult + Frontal + Rivotril SOS; 5- Lexapro + Bup + Rexult + Frontal"
.

Diante deste cenário, considero que incide, na hipótese, o citado art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, a qual já foi reconhecida em diversas oportunidades por esta Corte.

Vejam-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO
. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos. II - Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito). III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos. lV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que "A Lei nº 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (I) eficácia comprovada ou (II) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina ('Spravato') se enquadra nos requisitos: Há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA". Precedentes
. V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida. VI - Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5013808- 85.2023.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; DJES 12/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO 28MG. RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS. COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Da análise dos documentos que instruem a demanda na origem,
é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do Spravato 28mg por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade do autor. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida do autor, que encontra-se em estado de emergência. 2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por comprovar a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido
, o qual, por óbvio, é quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. Precedentes deste TJES. 3. No caso dos autos, tenho que também restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo e que os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; ΑΙ 5014109-32.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira; Publ. 06/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉDICO. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO. DEVER DE FORNECIMENTO
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiçal (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2.
Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. Precedentes do STJ
. 3. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; ΑΙ 5006054- 92.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Publ. 02/02/2024)

No caso específico do tratamento de depressão grave, versada no presente feito, o STJ considerou que é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE
. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido". (STJ; AgInt-REsp 1.976.123 Proc. 2021/0384772-5; DF Terceira Turma Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva DJE 09/12/2022) [não existem grifos no original]

Por outro lado, não subsiste a tese recursal de que o medicamento postulado seria de uso domiciliar, sendo diversos os precedentes jurisprudenciais que reconhecem ser aquele de uso restrito, administrado em ambiente hospitalar, havendo necessidade de que o paciente seja acompanhado por profissional da saúde.

Confiram-se:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Fornecimento de medicamento Spravato® (Cloridrato de Escetamina)
. Diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com quadro de depressão resistente e ideação suicida. Expressa indicação médica. Insurgência do plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento da medicação. Recusa abusiva.
Medicamento que não é de uso domiciliar, mas de uso restrito, devendo ser administrado em ambiente hospitalar e mediante acompanhamento por profissional da saúde
. Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde do agravado. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2248012-27.2023.8.26.0000; Ac. 17244669; Jundiaí; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França; Julg. 14/10/2023; DJESP 18/10/2023; Pág. 2378)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tratamento Médico-hospitalar.
Insurgência contra decisão que indeferiu a concessão liminar para uso domiciliar do medicamento Spravato de uso exclusivo hospitalar conforme bula
. AGRAVANTE COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. EPISÓDIO ATUAL GRAVE, SEM SINTOMAS PSICÓTICO + IDEAÇÃO SUICIDA. SUICIDA GRAVE E DEPRESSÃO REFRATÁRIA (RESISTENTE) AO TRATAMENTO. Tutela de urgência. Cabimento. Exegese do art. 300 do CPC. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Moléstia grave. Expressa recomendação médica.
Medicamento Spravato necessário após 20 anos de tratamento contra moléstia. O uso do medicamento deve ser feito conforme a bula, DENTRO DE AMBIENTE HOSPITALAR E/OU AMBULATORIAL
. Medida que se impõe, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP AI 2049068-79.2023.8.26.0000; Ac. 17219214 São Paulo Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Jair de Souza; Julg. 03/10/2023; DJESP 10/10/2023; Pág. 2010)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. MEDICAMENTO ESCETAMINA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. DESCABIMENTO. POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA E MULTA PARA EVENTUAL DESCUMPRIMENTO. 1) É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) - salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98). 2) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 3)
Caso dos autos em que, a partir da bula do medicamento - nome comercial Spravato -, afere-se a descaracterização do uso domiciliar, vez que deve ser administrado em estabelecimento de saúde, por profissional da área da saúde, que deverá monitorar o paciente após a administração. 4) A tese defendida pela parte ré - ausência de cobertura de medicamento domiciliar - não se aplica ao caso em questão, vez que o medicamento postulado, cuja eficácia para a patologia da autora foi reconhecida na origem (preclusão), não é de uso domiciliar, mas sim ambulatorial com supervisão de um profissional da área da saúde.
5) Relativamente às astreintes, entendo que sua fixação visa garantir a efetividade do provimento jurisdicional, impedindo a inércia no cumprimento da obrigação. 6) Considerando que o provimento recursal refere-se à medida urgente, para cobertura de medicamento considerado indispensável para tratar o transtorno da autora, possível e necessária a fixação de prazo e multa para o caso de eventual descumprimento. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO". (TJRS; AC 5119293-45.2022.8.21.0001; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Rela Desa Eliziana da Silveira Perez Julg. 31/08/2023; DJERS 01/09/2023)

Neste contexto, na hipótese vertente se verifica que a medicação prescrita exige que sua aplicação seja realizada em ambiente hospitalar ou em clínica de infusão, conforme consta do laudo médico citado, sendo certo que no parecer público de avaliação da referida droga, publicado na página eletrônica da ANVISA na
internet
[1]
,
há menção de que
“devido à possibilidade de sedação, sintomas dissociativos e hipertensão,
os pacientes devem ser monitorados por um profissional de saúde em cada sessão de tratamento
”
[não existe grifo no original]
,
circunstância que corrobora não se tratar de um simples medicamento de uso domiciliar, constando no site da ANVISA que este é destinado, como dito, ao uso hospitalar
[2]
.

Sendo assim, a jurisprudência do STJ se manifesta no sentido de que são medicamentos de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde aqueles que exijam administração assistida por profissional de saúde habilitado.

A propósito:

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. [...] 8. Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do CC/2002. 9.
O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar
. 10. Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo,
não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
. 11. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários". (STJ; REsp 1.927.566; Proc. 2021/0076045-2; RS; Terceira Turma; Rela Min. Nancy Andrighi; Julg. 24/08/2021; DJE 30/08/2021)

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tenho que a manutenção da decisão recorrida é medida que se impõe.

Pelo exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)