Tribunal: TJES
Processo: 5007841-89.2024.8.08.0011
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Expurgos Inflacionários / Planos Econômicos
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007841-89.2024.8.08.0011
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RONALDO LUIZ LEGORA
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO
NOS AUTOS DO PROCESSO N.º
5007841-89.2024.8.08.0011

1
ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO (A):
RONALDO LUIZ LEGORA

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

VOTO/
EMENTA

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL PARA “CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS” COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. FALHA DA OPERADORA EM COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SUA REDE. ÔNUS DA PROVA QUE LHE INCUMBIA (ART. 373, II, CPC C/C ART. 6º, VIII, CDC). CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da sentença (Id. 15876782) que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por RONALDO LUIZ LEGORA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a Recorrente a autorizar e custear integralmente o procedimento denominado "Cirurgia Micrográfica de Mohs" e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Em suas razões recursais (Id. 15876783), a Recorrente sustenta, em síntese, a regularidade de sua conduta, a ausência de obrigação de custeio para procedimentos com médicos não credenciados por escolha do beneficiário e a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, pugnando pela reforma total da sentença ou, subsidiariamente, pela minoração do quantum indenizatório

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
.
Do Dever de Custeio do Tratamento Fora da Rede Credenciada

4
. A Recorrente fundamenta sua tese na ausência de obrigação de custear tratamento fora de sua rede, citando, inclusive, o entendimento do STJ no EAREsp 1.459.849/ES. Ocorre que o referido precedente, na verdade, ampara a pretensão do Recorrido e a decisão do juízo de origem.

5
.
A tese firmada pela Segunda Seção do STJ foi a de que o reembolso “pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

6. No caso concreto, a controvérsia fática essencial é a existência ou não de profissional capacitado na rede da Recorrente para a realização da "Cirurgia Micrográfica de Mohs". O juízo sentenciante concluiu, acertadamente, que a operadora "não cuidou de trazer ao processo a demonstração inequívoca de médico(s) cooperado(s) ou credenciado(s) capaz(es) de realizar a cirurgia indicada". A mera apresentação de uma lista genérica de médicos não cumpre o ônus probatório que lhe cabia, por força do art. 373, II, do CPC, e do art. 6º, VIII, do CDC.

7. Portanto, a ausência de prova da existência de profissional habilitado na rede equivale, para o consumidor, à sua inexistência, enquadrando-se perfeitamente na exceção prevista pelo STJ no EAREsp 1.459.849/ES. A recusa ao custeio integral, sob estas circunstâncias, mostra-se abusiva.

8.
Da Configuração do Dano Moral

9 A Recorrente argumenta que a mera divergência contratual não gera dano moral, citando precedentes do STJ que afastam a indenização em certos casos. Contudo, é preciso analisar as especificidades da situação.

10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua condição de aflição e angústia. Nesse sentido, o acórdão colacionado nas contrarrazões do Recorrido:

A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente." (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA)

1
1
. Dessa forma, a conduta da Recorrente configurou ato ilícito passível de reparação. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado na origem, mostra-se justo, razoável e alinhado aos parâmetros desta Turma Recursal, devendo ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1
2
.
Em face dessas considerações
,
CONHEÇO
do recurso
interposto
e, no mérito,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
,
mantendo

in totum
a sentença
objurgada
p
or
seus próprios fundamentos,
conforme autoriza
o art. 46 da Lei n.º 9.099/95
e o Enunciado n.º 11 d
a Turma de Uniformização
do TJES
.

13.
CONDENO

o
recorrente
ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor
da condenação
, conforme prevê o art. 55, parte, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)