Tribunal: TJES
Processo: 5004417-72.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS NÃO CONSTANTES DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por CLAUDIA STAEL SIMÕES SOARES, deferiu tutela provisória para determinar que a operadora autorizasse e custeasse tratamento oncológico da autora, incluindo os medicamentos Sacituzumabe Govitecana (Trodelvy), Filgrastim e Cloridrato de Granisetona, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente, não incluídos no rol da ANS, caracteriza abusividade; e (ii) estabelecer se a decisão que deferiu a tutela provisória deve ser mantida, considerando o diagnóstico de câncer de mama metastático e a necessidade de tratamento imediato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixa que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite excepcionalmente a cobertura de procedimentos fora do rol quando não houver substituto terapêutico eficaz e houver comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito, além de recomendações técnicas nacionais ou internacionais.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, prevendo que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que exista comprovação da eficácia à luz da ciência ou recomendação de órgãos técnicos renomados.

5. Na hipótese, os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro de saúde da autora (câncer de mama metastático para ossos e fígado) e a necessidade dos medicamentos indicados após insucesso de terapias anteriores.

6. A jurisprudência recente do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos pelo médico assistente, mesmo quando utilizados em regime off-label, considerando a natureza essencial do tratamento e a relação médico-paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS ou em regime off-label, é abusiva quando demonstrada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes no rol.

2. O rol da ANS constitui referência básica, mas a cobertura pode ser ampliada em caso de necessidade comprovada e recomendação médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26/02/2024; TJ-SP, AI 2292989-07.2023.8.26.0000, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 18/12/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004417-72.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CLAUDIA STAEL SIMOES SOARES

DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS NÃO CONSTANTES DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por CLAUDIA STAEL SIMÕES SOARES, deferiu tutela provisória para determinar que a operadora autorizasse e custeasse tratamento oncológico da autora, incluindo os medicamentos Sacituzumabe Govitecana (Trodelvy), Filgrastim e Cloridrato de Granisetona, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente, não incluídos no rol da ANS, caracteriza abusividade; e (ii) estabelecer se a decisão que deferiu a tutela provisória deve ser mantida, considerando o diagnóstico de câncer de mama metastático e a necessidade de tratamento imediato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixa que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite excepcionalmente a cobertura de procedimentos fora do rol quando não houver substituto terapêutico eficaz e houver comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito, além de recomendações técnicas nacionais ou internacionais.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, prevendo que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que exista comprovação da eficácia à luz da ciência ou recomendação de órgãos técnicos renomados.

5. Na hipótese, os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro de saúde da autora (câncer de mama metastático para ossos e fígado) e a necessidade dos medicamentos indicados após insucesso de terapias anteriores.

6. A jurisprudência recente do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos pelo médico assistente, mesmo quando utilizados em regime off-label, considerando a natureza essencial do tratamento e a relação médico-paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS ou em regime off-label, é abusiva quando demonstrada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes no rol.

2. O rol da ANS constitui referência básica, mas a cobertura pode ser ampliada em caso de necessidade comprovada e recomendação médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26/02/2024; TJ-SP, AI 2292989-07.2023.8.26.0000, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 18/12/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5004417-72.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: CLAUDIA STAEL SIMÕES SOARES

RELATOR: DES.
SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Ratifico o relatório
já lançado.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face da decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
CLAUDIA STAEL SIMOES SOARES
,

que deferiu a tutela provisória, para determinar que a recorrente autorize e arque com os custos do tratamento oncológico da paciente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00.

Em suas razões (id. 7956600) aduz, inicialmente, que os medicamentos Trodelvy, Filgrastim e Cloridrato de Granisetona, prescritos pelo médico assistente, não estão previstos no rol da ANS.

E mais: apesar de a medicação sacituzumabe govitecana ter sido aprovada pela ANVISA, é indicada apenas para pacientes com câncer de mama triplo negativo.

Assim, não sendo esse o caso da agravada, o uso do fármaco é considerado,
in casu,

off label
.

Sustenta, por fim, que não agiu de forma a violar os direitos da consumidora, porquanto amparada conforme as diretrizes de cobertura obrigatória da ANS.

Pois bem.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal é assente no sentido de que “
as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
”
.

Orienta, ainda, que “
é

abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off-label
), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
.” (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Na hipótese, verifico do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 39008501) que a agravada recebeu o diagnóstico de câncer de mama metastático para ossos e fígado, necessitando, após diversos procedimentos malsucedidos, fazer uso de
Sacituzumabe Govitecan 10mh/Kg EV no D1 e D8 a cada 3 semanas e
, ante o risco de neutropenia decorrente do referido tratamento,
Neulastin OBI 6mg SC no D8
.

Por sua vez, verifica-se que a paciente já realizou duas terapias sistêmicas anteriores (Palbociclibe e Everolimus), porém sem êxito.

Nesta situação, incide, na hipótese, a regra do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, a qual vem sendo amplamente reconhecida pelos Tribunais Pátrios em situações semelhantes à analisada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Tutela de urgência deferida – Ação de obrigação de fazer –
Tratamento de carcinoma mamário invasivo luminalB metastático (CID C50.9) para ossos e fígado (Câncer de mama) com fornecimento de medicamentos Trodelvy® (Sacituzumabe Govitecana) e Granulokine® (Filgrastim) ou Tevagrastim® (Filgrastim)

– Insurgência – Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a custear o tratamento fornecendo medicamentos que não se encontram no Rol da ANS, mas, registrado na ANVISA – Presença do fumus boni iuris e periculum in mora – Impossibilidade – Indicação médica, assegurando melhor tratamento
– Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta E. Corte – Precedentes da Câmara – necessidade de comprovação científica da eficácia do medicamento –
Medicamentos com comprovação científica
– Decisão mantida – Agravo desprovido, com observação. (TJSP; Agravo de Instrumento 2292989-07.2023.8.26.0000; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2023; Data de Registro: 18/12/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde.
Cobertura de medicamento para tratamento de câncer (Trodelvy (Sacituzumabe Govitecana)
). Operadora que impugna a prescrição do médico assistente baseada em parecer emitido pela junta médica instituída para análise do caso. Negativa da operadora que caracteriza intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico da paciente. Obrigatoriedade de fornecimento de medicamento associado a tratamento de câncer, nos termos do art. 12, II, g, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 95 deste Tribunal. Presença de fumus boni iuris. Periculum in mora decorrente da gravidade da doença e da necessidade de tratamento imediato. Liminar que se mantém. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 20860915920238260000 Santo André, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 30/06/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023)

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tenho que o desprovimento do recurso é medida de que se impõe.

Do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe

provimento,
mantendo incólume a decisão objurgada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)