Tribunal: TJES
Processo: 5018729-53.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5018729-53.2024.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.L.S.R.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. DEVER DE GARANTIA DE ATENDIMENTO LOCAL. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que mantivesse o tratamento do autor com método ABA no município de seu domicílio (Venda Nova do Imigrante/ES), custeando integralmente o serviço em clínica local, ainda que não credenciada, ou reembolsasse as despesas do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada, no domicílio do beneficiário, diante da inexistência de prestador credenciado no local; (ii) estabelecer se é abusiva a recusa de cobertura sob o fundamento de existência de clínica credenciada em município diverso, porém distante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município demandado, a operadora deve garantir o atendimento no próprio município, ainda que por prestador não credenciado.

4. Somente na ausência de prestador, mesmo não credenciado, no município do beneficiário, é que se admite atendimento em município limítrofe ou na região de saúde, em caráter subsidiário, desde que não acarrete ônus desproporcional ao usuário.

5. A recusa da operadora em manter o atendimento no município de domicílio do beneficiário, obrigando deslocamento diário de mais de 60 km por rodovia perigosa, revela conduta abusiva, incompatível com o dever de boa-fé objetiva e com o direito à saúde.

6. O fato superveniente de mudança da família para município onde há clínica credenciada não prejudica os efeitos da decisão recorrida, uma vez que a determinação judicial deve ser mantida em relação ao período anterior à mudança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente clínica credenciada no local.

2. É abusiva a negativa de cobertura com fundamento exclusivo na existência de prestador credenciado em município diverso que imponha deslocamento excessivo ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A e 12; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur Neiva, 4ª Câmara Cível, j. 29.09.2023; TJES, AI nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Rel. Des. Getulio Marcos Ferreira Neves, 1ª Câmara Cível, j. 19.12.2022; TJES, AI n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira, 4ª Câmara Cível, j. 16.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018729-53.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. L. S. R.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º: 5018729-53.2024.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.L.S.R.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. DEVER DE GARANTIA DE ATENDIMENTO LOCAL. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que mantivesse o tratamento do autor com método ABA no município de seu domicílio (Venda Nova do Imigrante/ES), custeando integralmente o serviço em clínica local, ainda que não credenciada, ou reembolsasse as despesas do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada, no domicílio do beneficiário, diante da inexistência de prestador credenciado no local; (ii) estabelecer se é abusiva a recusa de cobertura sob o fundamento de existência de clínica credenciada em município diverso, porém distante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A RN nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município demandado, a operadora deve garantir o atendimento no próprio município, ainda que por prestador não credenciado.

4. Somente na ausência de prestador, mesmo não credenciado, no município do beneficiário, é que se admite atendimento em município limítrofe ou na região de saúde, em caráter subsidiário, desde que não acarrete ônus desproporcional ao usuário.

5. A recusa da operadora em manter o atendimento no município de domicílio do beneficiário, obrigando deslocamento diário de mais de 60 km por rodovia perigosa, revela conduta abusiva, incompatível com o dever de boa-fé objetiva e com o direito à saúde.

6. O fato superveniente de mudança da família para município onde há clínica credenciada não prejudica os efeitos da decisão recorrida, uma vez que a determinação judicial deve ser mantida em relação ao período anterior à mudança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento no município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente clínica credenciada no local.

2. É abusiva a negativa de cobertura com fundamento exclusivo na existência de prestador credenciado em município diverso que imponha deslocamento excessivo ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A e 12; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur Neiva, 4ª Câmara Cível, j. 29.09.2023; TJES, AI nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Rel. Des. Getulio Marcos Ferreira Neves, 1ª Câmara Cível, j. 19.12.2022; TJES, AI n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira, 4ª Câmara Cível, j. 16.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: a unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incolume a decisao que deferiu o pedido de tutela de urgencia.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão (ID 52894545) proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
PEDRO LEOPOLDO SILVA ROSSETTO, menor impúbere representado por sua genitora,
deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a requerida
“mantenha o tratamento do autor na Clínica Evoluir, ou em outra clínica que ofereça o tratamento com método ABA prescrito ao autor (ID 52477632) no município de Venda Nova do Imigrante - ES, arcando com as despesas inerentes, ou, alternativamente, reembolse integralmente as despesas do tratamento do autor em clínica situada no seu domicílio
”
.

Em suas razões recursais (ID 11201629), a agravante alega, em resumo, (i) que possui rede credenciada para atender o paciente em Município inserido na mesma região de saúde de seu domicílio, motivo pelo qual não deve ser compelida a manter tratamento em Venda Nova do Imigrante.

Também aduz que (ii) o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência, não sendo esse o caso dos autos.

Pelo exposto, pugnou pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão objurgada, com o indeferimento da tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 11316743, indeferi o pedido de efeito suspensivo formulado.

Devidamente intimado, o recorrido apresentou contrarrazões no ID 11832400.

No ID 14270976, a D. Procuradoria de Justiça Cível apresentou parecer manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

Cinge-se a controvérsia a aferir se a Operadora de Plano de Saúde recorrente deve ser compelida a arcar com os custos de tratamento médico no domicílio do consumidor.

Da análise dos autos, constato que o autor, beneficiário do plano de saúde, é menor impúbere diagnosticado com transtorno do espectro autista, realizando tratamentos pelo método ABA. Nesse contexto, relata que iniciou o acompanhamento com a Clínica Evoluir,
“única da cidade de Venda Nova do Imigrante que conta com equipe multidisciplinar capacitada para executar a terapia recomendada
”, os referidos tratamentos eram reembolsados pela operadora, diante da ausência de clínica credenciada.

No ano de 2024, houve credenciamento da Clínica Evoluir junto ao plano de saúde por apenas 2 (dois) meses, quando os genitores foram comunicados, em 30 de julho de 2024, que o tratamento prosseguiria com a Clínica Alecrim, localizada no Município de Domingos Martins.

Contudo, o requerente afirma que não é possível realizar o tratamento em cidade distante 63,6 km de seu domicílio, pois
“levará à involução do quadro de saúde do menor, ocasiona incompatibilidade entre a rotina de tratamento médico e suas atividades escolares e extracurriculares, além das rotinas de sua mãe e irmão e submete a criança a risco diário na BR 262, sob sofrimento extremo
”.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido antecipatório nos termos relatados, o que ensejou a interposição do presente recurso.

Pois bem.

R
esta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio à época dos fatos, ou seja, Venda Nova do Imigrante/ES.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:

A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no Município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

Nesse diapasão, o atendimento no mesmo Município de demanda é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do Plano de Saúde
.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento
- e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/9/2022, DJe 16/2/2023).

Portanto,
a priori
, a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde
integrante de sua rede credenciada ou não, mas no mesmo Município de domicílio do agravado
,
o que não ocorreu, configurando abusividade
.

Ressalto que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, a necessidade de deslocamento diário do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas pelo médico que o acompanha, e da distância entre Venda Nova do Imigrante e Domingos Martins, o que também impediria a compatibilização do tratamento com a frequência à escola pela criança.

A corroborar com o sentido decisório que estou a adotar, cito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 29/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. 1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento. 2.
Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.
3.
Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°
. Precedentes STJ. 4. Recurso conhecido e improvido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Relator: Des. Substituto Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, J 19/12/2022).

Assim, em razão da primazia do atendimento no Município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a Operadora de Saúde disponibilize integralmente o tratamento médico indicado no laudo médico juntado ao feito em prol do paciente no Município em que o autor tem domicílio.

Afinal, reitero, “
[...] em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo Município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde
[...]”
(TJES, Agravo de Instrumento n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Relatora: Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, J 16/02/2024).

Por derradeiro, cumpre ressaltar que, em sede de contrarrazões (ID 11832400), a parte agravada apresentou
fato novo, consubstanciado na mudança da família para o Município de Cachoeiro de Itapemirim,
onde há clínica credenciada à Operadora que fornece as terapias pelo método ABA.
Contudo, o referido fato não enseja a perda do objeto do presente recurso
,
eis que os efeitos da tutela de urgência devem ser preservados até a data da mudança da família, quando não foi mais necessária a realização do tratamento na Clínica Evoluir.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão que deferiu o pedido liminar

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 29/07/2025 às 14:25:36, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58377529072025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.