Tribunal: TJES
Processo: 5013869-34.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS DE TRAQUEOSTOMIA E GASTROSTOMIA. ROL DA ANS. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por ALTIVO DELBONI, para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de troca de cânulas de traqueostomia e gastrostomia, bem como condenar a operadora ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos indicados pelo médico assistente, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, considera o rol da ANS como taxativo em regra, admitindo exceções em situações comprovadas por evidências científicas e respaldadas por recomendações técnicas, o que foi positivado pelo art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

No caso concreto, não houve prova nos autos da pertinência clínica da negativa de cobertura, tampouco foi juntado parecer técnico ou laudo médico que embasasse a recusa, ônus que incumbia à operadora de saúde.

A mera ausência de previsão no rol da ANS, isoladamente, não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, especialmente diante da recomendação médica expressa para o procedimento.

O simples inadimplemento contratual, por ausência de comprovação de abalo efetivo aos direitos da personalidade do autor, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme orientação consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS quando indicados por médico assistente e não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz, desde que ausente prova técnica idônea da legitimidade da negativa.

A negativa indevida de cobertura, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo demonstração de conduta abusiva e lesão a direitos da personalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013869-34.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALTIVO DELBONI

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS DE TRAQUEOSTOMIA E GASTROSTOMIA. ROL DA ANS. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por ALTIVO DELBONI, para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de troca de cânulas de traqueostomia e gastrostomia, bem como condenar a operadora ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos indicados pelo médico assistente, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, considera o rol da ANS como taxativo em regra, admitindo exceções em situações comprovadas por evidências científicas e respaldadas por recomendações técnicas, o que foi positivado pelo art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

No caso concreto, não houve prova nos autos da pertinência clínica da negativa de cobertura, tampouco foi juntado parecer técnico ou laudo médico que embasasse a recusa, ônus que incumbia à operadora de saúde.

A mera ausência de previsão no rol da ANS, isoladamente, não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, especialmente diante da recomendação médica expressa para o procedimento.

O simples inadimplemento contratual, por ausência de comprovação de abalo efetivo aos direitos da personalidade do autor, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme orientação consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS quando indicados por médico assistente e não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz, desde que ausente prova técnica idônea da legitimidade da negativa.

A negativa indevida de cobertura, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo demonstração de conduta abusiva e lesão a direitos da personalidade.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5013869-34.2024.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
ALTIVO DELBONI

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ALTIVO DELBONI em seu desfavor, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais a ele inerentes pretendidos, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em seu recurso (Id 15015294), a Operadora de Plano de Saúde Apelante aduz que a negativa de cobertura aos procedimentos solicitados decorreu de análise técnica da auditoria médica, a qual concluiu pela ausência de pertinência clínica das intervenções pleiteadas, sendo certo que parte do pedido foi deferido.

Alega que os procedimentos de troca de cânulas de traqueostomia e gastrostomia não exigem nova cirurgia, de modo que a negativa pautou-se em parâmetros objetivos e técnicos, especialmente porque a solicitação indicava realização de nova traqueostomia e retirada de corpo estranho sem comprovação clínica para tanto.

Afirma que sua conduta foi pautada nas normas da ANS, na legislação aplicável (Leis nº 9.656/1998 e nº 9.961/2000), nos princípios da legalidade, segurança jurídica e equilíbrio atuarial, bem como nas cláusulas contratuais livremente pactuadas.

Sustenta que, ao contrário do alegado pelo recorrido, a recusa não foi abusiva ou arbitrária, mas baseada em análise regulatória e fundamentada por parecer da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE), conforme autoriza a Resolução CONSU nº 08/1998.

Argumenta, ainda, que a mera recomendação do médico assistente não é absoluta, podendo ser objeto de juízo técnico da operadora, e que eventual divergência deve ser resolvida mediante produção de prova pericial, nos moldes da jurisprudência do STJ.

Defende que o Judiciário não pode sobrepor-se à regulação legal vigente, tampouco impor obrigação de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, sob pena de desequilíbrio contratual e comprometimento do modelo atuarial dos planos de saúde.

Aponta que inexiste nos autos demonstração de abalo a direitos da personalidade, reiterando que agiu em estrita legalidade, com base em critérios médicos e técnicos, sendo que recusa de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessário demonstrar conduta ilícita, o que não ocorreu no caso concreto.

Pelo exposto, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Muito bem.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso dos autos foi solicitada a realização do procedimento denominado
troca de gastrostomia endoscópica e de traqueostomia,
que foi negado, porém não consta dos autos nenhum documento médico/técnico que embase o fundamento da negativa trazido na peça recursal, qual seja,
ausência de pertinência clínica das intervenções pleiteadas,
em que pese tenha sido expressamente indicada a existência de análise técnica da auditoria médica com base em parecer da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências.

Portanto, à míngua de qualquer prova que embase o fato extintivo do direito do autor, ônus que cabia à ora Apelante (artigo 373, II, CPC), deve ser mantida escorreita a sentença no tocante ao provimento que determinou o cumprimento da obrigação de fazer.

Por outro lado, apesar da irregularidade da conduta da operadora de plano de saúde, o simples descumprimento contratual, por si só, não enseja a existência de um abalo moral indenizável.

No mesmo sentido, a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste E. TJES:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato. Precedentes.

2. "O mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais"
(AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 27/10/2022).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.001.377/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O ora apelante apresentou laudos médicos firmados pelas Drªs. Luziene D. B. Oliveira e Francini Cruz G. Fonseca Sepulcri, Neurologistas Infantis, atestando que apresenta Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, com inúmeros sintomas em intensidade do Transtorno Opositor Desafiador com prejuízo social e acadêmico, sendo solicitado o acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas) semanais, por ser essencial para uma evolução favorável em seu quadro clínico. 2. A recorrida não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada. 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ fixou as teses de que “(1) o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (EREsp's 1886929 e 1889704). 4. Deve ser acolhida a pretensão autoral para autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsar o apelante das sessões futuras ou, ainda fornecer diretamente o tratamento por médico credenciado e apto para tanto, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.
5. Dano moral não configurado.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AP nº 0003803-72.2018.8.08.0030; 1ª Câmara Cível; Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões, julgado em 01/09/2023)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reformar em parte a sentença somente para afastar a condenação por danos morais.

Por conseguinte, considerando a sucumbência recíproca (artigo 86, CPC), determino o rateio em partes iguais das custas processuais e honorários advocatícios fixados na sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para reformar em parte a sentença somente para afastar a condenação por danos morais.