Tribunal: TJES
Processo: 5003987-20.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMUNOGLOBULINA HUMANA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S. A. e apelação adesiva interposta por Peter Mildes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela c/c danos morais, para condenar a ré ao custeio de tratamento médico com Imunoglobulina Humana e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é lícita a negativa de cobertura de tratamento com Imunoglobulina Humana para portador de PIDC, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (II) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, sendo, qual o valor adequado à hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica fundamentada, aprovação do medicamento pela ANVISA e evidência de sua eficácia terapêutica para a patologia em questão.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ e positivado pela Lei n. 14.454/2022, sendo devida a cobertura quando comprovada a necessidade médica.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade configura ato ilícito, gerando abalo moral indenizável, especialmente diante da vulnerabilidade do paciente e da essencialidade do tratamento.

6. A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a capacidade econômica da operadora de saúde.

7. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se insuficiente diante das peculiaridades do caso, sendo mais adequado o montante de R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

8. Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada, mormente em razão de indicação em bula, e aprovação pela ANVISA.

2. A negativa de cobertura em tais condições configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

3. O valor da indenização deve ser proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora.

Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei n. 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
TJES, AC 0003755-59.2019.8.08.0069, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 14-12-2021;
AgRg no AREsp n. 718.634/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1-12-2015, DJe de 16-12-2015
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003987-20.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PETER MILDES e outros

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMUNOGLOBULINA HUMANA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S. A. e apelação adesiva interposta por Peter Mildes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela c/c danos morais, para condenar a ré ao custeio de tratamento médico com Imunoglobulina Humana e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é lícita a negativa de cobertura de tratamento com Imunoglobulina Humana para portador de PIDC, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (II) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, sendo, qual o valor adequado à hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica fundamentada, aprovação do medicamento pela ANVISA e evidência de sua eficácia terapêutica para a patologia em questão.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ e positivado pela Lei n. 14.454/2022, sendo devida a cobertura quando comprovada a necessidade médica.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade configura ato ilícito, gerando abalo moral indenizável, especialmente diante da vulnerabilidade do paciente e da essencialidade do tratamento.

6. A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a capacidade econômica da operadora de saúde.

7. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se insuficiente diante das peculiaridades do caso, sendo mais adequado o montante de R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

8. Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada, mormente em razão de indicação em bula, e aprovação pela ANVISA.

2. A negativa de cobertura em tais condições configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

3. O valor da indenização deve ser proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora.

Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei n. 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
TJES, AC 0003755-59.2019.8.08.0069, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 14-12-2021;
AgRg no AREsp n. 718.634/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1-12-2015, DJe de 16-12-2015
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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso interposto por Bradesco Sáude S. A., nos termos do voto do Relator. À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto por Peter Mildes, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5003987-20.2021.8.08.0035.

APELANTE/APELADO: BRADESCO SAÚDE S. A.

APELADO/APELANTE: PETER MILDES.

RELATOR: DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA.

VOTO

Bradesco Saúde S. A. interpôs recurso de apelação
independente e
Peter Mildes
inte
rpôs apelação adesiva em face da respeitável sentença de id 11765260, proferida pela meritíssima Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c antecipação da tutela c/c danos morais” ajuizada pelo segundo contra o primeiro apelante, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para, confirmando a tutela de urgência, condenar a ré ao custeio do tratamento de saúde do autor e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

C
onforme exposto no relatório da respeitável sentença,

"Trata-se de ação ajuizada por
PETER MILDES
, em face de
BRADESCO SAÚDE S/A,
ambas as partes devidamente qualificadas.

Aduz, em síntese, que foi diagnosticado como portador de POLINEUROPATIA INFLAMATÓRIA DESMIELINIZANTE CRÔNICA (PIDC), dessa forma, o médico credenciado ao plano de saúde prescreveu o
tratamento da terapia imunobiológica, como sendo o único tratamento eficaz para melhorar o seu sistema imunológico.

Requer, em caráter liminar o imediato o custeio do tratamento da terapia imunobiológica, e ao final, a condenação da empresa Ré ao pagamento de indenização a título de danos morais."

Nas razões do recurso principal (id 11765261), alegou a apelante, em síntese, que: 1) a recusa em autorizar o tratamento com Imunoglobulina Humana foi lícita, uma vez que o procedimento para a patologia do autor (PIDC) não possui cobertura obrigatória, por não constar do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que possui natureza taxativa; 2) a conduta da operadora configurou exercício regular de direito, o que afasta a caracterização de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais; 3) subsidiariamente, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais é excessivo e desproporcional, devendo ser reduzido.

Requereu seja o recurso provido para reformar a respeitável sentença, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais e, subsidiariamente, reduzir o valor da condenação por danos morais.

Nas razões do recurso adesivo (id 11765265), o autor/apelante sustentou, em resumo, que: 1) o valor arbitrado a título de danos morais é irrisório e não atende à finalidade compensatória e pedagógica da medida; 2) a gravidade da conduta da ré, que negou tratamento essencial para doença crônica e degenerativa, e seu elevado porte econômico justificam a majoração da verba indenizatória para o patamar pleiteado na inicial.

Requereu o provimento do recurso “fim de REFORMAR a sentença prolatada pelo juiz ‘a quo’, para: 1. MAJORAR o ‘quantum’ de indenização moral fixado, para o valor requerido nos pedidos da exordial”.

Conheço de ambos os recursos, porquanto presentes os pressupostos de sua admissibilidade. Passo, por conseguinte, à análise conjunta do apelo principal, interposto por
Bradesco Saúde S. A.
, e do apelo adesivo, aviado por
Peter Mildes
, dada a interconexão das matérias devolvidas a este
e
grégio Tribunal.

A controvérsia central do recurso principal reside em perquirir a licitude da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento prescrito ao autor, ora apelado, que, sendo portador de Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (PIDC) e Diabetes Mellitus, recebeu indicação médica para terapia com Imunoglobulina Humana (IGH), ante a contraindicação do uso de corticoesteroides. A apelante principal fundamenta sua negativa na tese de que o referido tratamento, para a patologia específica, não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual defende possuir natureza taxativa.

Tal argumento, contudo, não merece prosperar. A documentação acostada aos autos demonstra, de forma inequívoca, não apenas o diagnóstico da doença e a expressa, fundamentada e insubstituível indicação do tratamento pelo médico assistente (id 11765213), mas também que o próprio fármaco em questão, a Imunoglobulina Humana, já possuía, à época, indicação em bula (id 11765217) e aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para o tratamento da PIDC (id 11765216). Destarte, não se pode confundir a lista de procedimentos regulada pela ANS, que estabelece a cobertura mínima obrigatória, com o rol de medicamentos registrados pela ANVISA, que atesta a segurança e a eficácia de uma terapia para determinada finalidade.

Neste sentido, tem se manifestado este Sodalício, ao consignar que “o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.” (AC 0003755-59.2019.8.08.0069; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 14-12-2021; DJES 10-02-2022)

Não se pode olvidar, ainda
,
que
a questão atinente à natureza do rol da ANS foi definitivamente pacificada no ordenamento jurídico pátrio com o advento da Lei n. 14.454/2022, que, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, positivou o entendimento de que a referida lista possui caráter exemplificativo. Assim, comprovada a eficácia do tratamento e havendo indicação médica, afigura-se abusiva a recusa de cobertura sob o pretexto de ausência no rol, pois tal conduta esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a de garantir o restabelecimento do segurado. A negativa da apelante, portanto, configurou ato ilícito, não havendo que se falar em exercício regular de direito, motivo pelo qual a respeitável sentença deve ser mantida no capítulo que confirmou a obrigação de fazer.

Superada essa questão, avanço para a análise do dano moral, objeto de insurgência de ambos os recursos. A apelante principal pleiteia sua exclusão ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
, ao passo que o apelante adesivo requer sua majoração. A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde, notadamente em se tratando de uma enfermidade crônica, dolorosa e degenerativa, não pode ser classificada como mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual. A conduta da operadora de saúde
tem o potencial de
imp
or
ao autor, em momento de extrema fragilidade física e emocional, uma angústia que exacerba em muito os dissabores do cotidiano, ao ver negado o único tratamento indicado pelo seu médico assistente como capaz de obstar a progressão de sua doença e de lhe proporcionar qualidade de vida. Ressalte-se que a jurisprudência do C. STJ reconhece
“
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
”.
(AgRg no AREsp n. 718.634/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1-12-2015, DJe de 16-12-2015.)

No que se refere
ao valor da indenização, fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) pelo juízo
a quo
, entendo, com a devida vênia, que assiste parcial razão ao apelante adesivo. A fixação do
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se à capacidade econômica do ofensor, à gravidade da ofensa e ao seu duplo caráter, compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o agente. Na hipótese, considerando o elevado porte econômico da apelante principal e a gravidade de sua conduta, que colocou em risco a saúde do segurado, o valor de R$5.000,00 revela-se modesto para cumprir eficazmente sua função dissuasória. Por outro lado, o montante de R$110.000,00 pleiteado pelo autor mostra-se excessivo. Desse modo, a majoração da verba indenizatória para R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se mais adequada e proporcional às particularidades do caso concreto, sem implicar enriquecimento
ilícito
,
mormente porque
observado
por este Sodalício em hipóteses afins
1
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso principal interposto por
BRADESCO SAÚDE S. A.
De outra parte,
DOU PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso adesivo interposto por
PETER MILDES
para reformar em parte a respeitável sentença
e
majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em razão da sucumbência recursal da apelante principal, majoro os honorários advocatícios a que fora condenada para o percentual de 1
5
% (
quinze
por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

1
TJES; AC 5007870-19.2023.8.08.0030; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Alexandre Puppim; Publ. 26-06-2025; TJES; AC 5011283-06.2024.8.08.0030; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Publ. 17-06-2025.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da Relatoria.