Tribunal: TJES
Processo: 5001827-25.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-04-09

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravado, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada, pois previsto no rol da ANS.

3.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo médico não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001827-25.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. P. D. C. M.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravado, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada, pois previsto no rol da ANS.

3.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo médico não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso nesta parte e passo ao seu julgamento como segue.

Na origem
D. P. D. C. N
.
, representado por sua genitora, ajuizou ação em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
,
por meio da qual postulou, liminarmente, que fosse imposta à requerida o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito por médico, sendo 16h semanais via reembolso na integralidade, sob pena de multa diária.

Tal pedido foi deferido pelo magistrado de primeiro grau, que determinou à ré que custeie o tratamento multidisciplinar do autor, notadamente a continuidade do tratamento da terapia ABA, conforme prescrição médica. Determinou, ainda, que a ré inicie o cumprimento da obrigação no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, por ora, a R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser revertida para o custeio do tratamento, tudo por considerar suficientemente demonstrados os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

agrava e alega (razões id 7301350), em suma, que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
apto a fundamentar a decisão agravada porque
(1)
a agravante autorizou o tratamento do agravado na clínica “Espaço Desenvolver” ante a ausência de estabelecimento credenciado na localidade da residência do paciente, mas como o agravado demorou a solicitar à agravante a renovação de seu plano de cuidados, os pagamentos à clínica autorizada foram suspensos;
(2)
logo que solicitada a renovação, foi realizada uma avaliação e deferido novo plano de cuidados, com a carga horária de atendimentos que seria necessária para o bom atendimento ao Agravado e
(3)
o tratamento deferido não se encontra listado no rol da ANS. Afirma, ademais, que não há perigo de dano porque os atendimentos foram autorizados dentro do parecer da equipe de Auditoria, com avaliação realizada dentro dos parâmetros da ANS.

Pois bem. A questão discutida nestes autos (terapia de tratamento de paciente com diagnóstico de autismo – CID F84), já foi objeto de acalorados debates nesta Corte, diante da divergência inicialmente instaurada acerca da matéria.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0002965-95.2019.8.08.0030, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório proporcional e razoável. 5. Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA. I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC. IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0029622-29.2018.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2023)

No mesmo sentido é o entendimento do c. STJ, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

(...)

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

No caso em análise, a criança possui 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista sem deficiência intelectual e com comprometimento leve ou ausente da sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como: movimentos esteriotipados, manias e repetições e inflexibilidades a mudança de rotina, conforme declaração médica fornecida pela Médica Neurologista Pediátrico Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri (CRM- ES 8282), uma das profissionais que indicou tratamento por meio do método ABA (id 32588141) e, em julho de 2023 a profissional médica neuropedriatra Natasha Geisel (CRM 96078-0 RQE28017) prescreveu novas terapias (id 32588144).

O agravado afirma que o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento na forma indicada pelo médico que acompanha o tratamento da criança.

A agravante, por sua vez afirma que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
apto a fundamentar a decisão agravada, notadamente porque os procedimentos foram autorizados de forma parcial e, com relação às negativas da quantidade de terapias prescritas pelo médico assistente da agravada, as mesmas foram fundamentadas, tratando-se de negativa contratual.

Após a análise dos argumentos suscitados, a d. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, o que fez com a seguinte fundamentação:

No entanto, ao contrário do aduzido na peça recursal, verifica-se que a decisão judicial emanada na instância singela reflete a certeza jurídica resultante da correta interpretação dos textos legais aplicáveis à espécie, conjugada ao exame preciso da prova constituída, na medida que entendeu evidenciada a probabilidade do direito da parte requerente/agravada e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Decerto que, tal qual entendimento firmando no juízo a quo, há nos autos elementos suficientes que evidenciam o direito do menor Davi Pereira da Costa à obtenção de acompanhamento multidisciplinar com profissionais aptos a atender pacientes portadores de transtorno de espectro autista, pelo método ABA, tendo em vista que atualmente, o agravado possui apenas 05 (cinco) anos de idade e foi diagnosticado com aproximadamente 3 (três) anos, com Transtorno do Espectro Autista, o que lhe impõe um atraso no seu desenvolvimento.

Isso porque, os médicos especialistas em neurologia infantil prescreveram para o menor tratamento multidisciplinar, com Terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce com análise aplicada ao comportamento – Terapia ABA, que vinha sendo realizado às expensas da agravante no Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, localizado em Itapemirim/ES.

Contudo, após nova consulta e avaliação com a Dra. Natasha Geisel, foram prescritas novas terapias, as quais foram parcialmente autorizadas pela recorrente sem qualquer justificativa.

Ora eméritos julgadores, havendo prescrição médica indicando a sistemática terapêutica necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o agravado, não é possível afastar a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento, tendo em vista o consolidado entendimento jurisprudencial segundo o qual "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento esta alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP).

Decerto que o profissional médico tem, por competência técnica, o diagnóstico de enfermidades e a prescrição de tratamentos, o que, em caso de transtorno do espectro autista, envolve, por certo, a atuação de outros profissionais da saúde. No entanto, a detecção do grau do autismo e os tratamentos mínimos que devem ser prescritos pelo médico assistente.

Embora a operadora de saúde não negue a cobertura do tratamento da doença que acomete o agravado, alega que algumas modalidades terapêuticas não estão inseridas no rol da ANS e que a redução da carga horária não implica em perigo de dano.

Sobre o tema, a Resolução da ANS nº 539/2022 alterou a Resolução nº 465/2021, estabelecendo a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento, assim dispondo em seu art. 6º:

Art. 6º (...) § 4º: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Há, no contexto apresentado, evidenciada a probabilidade do direito.

Presente, ainda, o perigo de dano reverso, ante o quadro clínico do recorrido e a necessidade de intervenção precoce, mediante a realização das terapias recomendadas para estimular o seu desenvolvimento cognitivo, providência que não pode aguardar a prolação da sentença, sob pena de causar danos irreparáveis.

Assim, é de se dizer que os instrumentos probatórios indicam, em análise perfunctória dos autos, a probabilidade do direito e o perigo de dano, sobretudo porque a demora no provimento da medida poderá gerar risco de dano grave e irreparável ao menor, na medida que o conjunto de terapias prescritas importa em vantagem ao progresso pretendido.

No mais, em se tratando de decisão de natureza precária, não se vislumbra a irreversibilidade da medida, mormente porque não resta inviabilizada a discussão acerca do custeio do tratamento requerido, caso julgada procedente a demanda.

Nesses termos, não se mostra razoável que se imponha ao paciente a submissão a dano à saúde enquanto aguarda a tramitação do processo, quando já existem elementos que demonstrem a probabilidade do direito e a urgência do tratamento.

Como bem destacado no parecer supramencionado, bem como nas ementas colacionadas acima, há que se reconhecer a obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 541/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

Outrossim, verifico que o
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelos profissionais médicos não seja iniciado de imediato.

Logo, entendo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, a agravante não superou o
periculum in mora inverso
, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde da segurada, que tem apenas três anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Ademais não vislumbro a hipótese de irreversibilidade da medida, porquanto, em se sagrando vencedora na demanda, a agravante tem a faculdade de reaver os valores desembolsados com o tratamento da menor.

Não vislumbrando, ainda, a existência de risco de perecimento do direito, pois as questões poderão ser analisadas com maior profundidade após o contraditório, ressalvada a possibilidade de revogação da medida, caso a agravante comprove nos autos que fornece o tratamento.

Face ao exposto
NEGO PROVIMENTO
ao

recurso.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar o voto de relatoria.

VOTO
DE VISTA – D
IVERG
IR

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida no evento 33158914 dos autos de origem pelo magistrado
Vara Cível
da Comarca de Marataízes, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por

D. P. D. C. M.
, menor impúbere representado por sua genitora, em face de

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, deferiu “
o pedido liminar de tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar, notadamente a continuidade do tratamento da terapia ABA, conforme prescrição médica
”.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, votou no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Fundamentou, em síntese, que “
a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo
” e que “
a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde da segurada, que tem apenas três anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
”.

Rogando vênia ao exímio relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Nesta hipótese, observa-se que o laudo mais recente, elaborado pela Drª Natasha P. Geisel (CRM/RJ 96078-0), neurologista pediátrica, atesta (evento 32588144 do processo de origem) que o menor impúbere agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autismo, tendo prescrito o seguinte tratamento multidisciplinar:

Fonoaudiologia com técnicas como com frequência mínima de 5x na semana – 1h cada sessão.

- Terapia ocupacional com Integração Sensorial - Aplicado por profissional com certificação internacional em Integração Sensorial de Ayres ABA com frequência mínima de 3x na semana – 1h cada sessão.

- Psicologia – Terapia ABA (Applied Behavior Analyses) = Análise do comportamento aplicada. Aplicado por profissional com experiência e certificação em ABA, com supervisão e orientação semanal por profissional com certificação em ABA a ser dividido entre atendimentos clínicos, domiciliares, com orientação parental, treinamento e supervisão de assistente terapêutica (aplicador ABA) a ser utilizada diariamente em ambientes naturais da criança como domicilio, totalizando 40h semanais para garantia da intensidade o tratamento.

- Psicopedagogia - profissional especializado em atendimento clínico com frequência de 2 x na semana – 1h cada sessão.

- Psicomotricidade - com frequência de 2 x na semana – 1h cada sessão.

- Hidroterapia - com frequência de 2 x na semana – 1h cada sessão.

- Musicoterapia - com frequência de 2 x na semana – 1h cada sessão.

- Nutrição com terapia alimentar - com frequência de 2 x na semana – 1h cada sessão.

Com base em tal laudo médico, os genitores do menor buscaram renovar a autorização de tratamento na clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver Ltda., onde os tratamentos já vinham sendo ofertados mediante reembolso pela agravante, adequando-os à necessidade atual da criança.

Contudo, de acordo com a exordial, o tratamento foi autorizado apenas parcialmente, mesmo assim, os genitores do menor protocolaram o pedido na clínica como já faziam anteriormente, contudo, a clínica informou que não poderia continuar o tratamento, pois a operadora não estava repassando o dinheiro necessário.

Sem o tratamento necessário, os genitores do menor buscaram resolver a celeuma administrativamente, mas não obtiveram resposta da agravante.

Desta feita, ajuizaram a demanda objetivando que a recorrente reembolse integralmente o tratamento na clínica “Espaço Desenvolver”, onde a criança já realizava o tratamento devido ao conhecimento e vínculo afetivo com os profissionais que atuam lá, bem como, que seja concedida a integralidade do tratamento conforme indicado no laudo médico.

Em suas razões recursais, a agravante esclarece que, de fato, o infante realiza seus atendimentos no “Espaço Desenvolver”, em razão de não possuir a agravante rede credenciada para atendimento na região em que o agravado reside. Porém, que a suspensão dos serviços se deu por culpa exclusiva dos genitores da criança, que demoraram a realizar a solicitação de renovação do seu plano de cuidados.

Neste aspecto, a controvérsia recursal não está quanto à necessidade ou não do reembolso dos tratamentos do agravado, eis que a agravante, administrativamente, já reconhece que na ausência de clínica credenciada, deverá reembolsar, dentro dos limites e condições contratuais, os tratamentos.

Posta essa premissa, verifico que a irresignação recursal está fulcrada na defesa, pela agravante, de seu plano de cuidados, que autorizou apenas parcialmente os tratamentos indicados no laudo médico.

Nota-se, a operadora não autorizou a hidroterapia e, aparentemente, limitou as sessões de psicologia e fonoaudiologia (evento 32588145 dos autos de origem).

No que concerne à limitação de sessões, com o advento da Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar afastou a limitação de sessões de atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, como por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down, esquizofrenia e transtorno do espectro autista.

Cumpre mencionar, ainda, que em recentes julgamentos de casos semelhantes ao dos autos acompanhei o entendimento de não ser possível limitar o número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos prescritos pelos médicos assistentes para o tratamento do transtorno do espectro autista em razão das diretrizes da agência reguladora do setor, vide os seguintes julgados:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual.
4. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar. 2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5003104-76.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA; Sessão de Julgamento: 04/11/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CARGA HORÁRIA ESPECÍFICA DE SESSÕES. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por B. S. A., representado por sua genitora, determinando o cumprimento integral da carga horária de 37 sessões semanais de tratamento, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Trata-se de definir se é lícita a redução unilateral da carga horária de tratamento prescrita por médico assistente de paciente portador de TEA por parte da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A continuidade do tratamento conforme prescrição médica é fundamental, especialmente em casos de TEA, em que o tratamento precoce e adequado pode trazer benefícios significativos ao desenvolvimento do paciente.
4. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo profissional de saúde responsável, sem limitação no número de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA.
5. A operadora do plano de saúde não comprovou a existência de clínicas credenciadas próximas ao autor que pudessem fornecer o atendimento prescrito, nem demonstrou que a redução da carga horária seria adequada ao caso concreto. 6. A decisão de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), e a modificação prematura do tratamento multidisciplinar pode causar danos irreversíveis ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve respeitar a prescrição do médico assistente quanto à carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação unilateral das sessões. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, § 3º; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/2/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5000635-57.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA; Sessão de Julgamento: 19/12/2024)

Referido entendimento deve ser aplicado no caso das sessões de fonoaudiologia, já que o médico assistente recomendou a frequência de cinco vezes na semana no laudo médico apresentado.

Todavia, no que concerne a psicologia, verifico que o número de horas indicado no laudo o médico (40h semanais), expressamente fora recomendado para ser “
dividido entre atendimentos clínicos, domiciliares, com orientação parental, treinamento e supervisão de assistente terapêutica (aplicador ABA) a ser utilizada diariamente em ambientes naturais da criança como domicílio, totalizando 40h semanais para garantia da intensidade o tratamento
”, ou seja, seriam essas 40h semanais disseminadas durante toda a rotina da criança.

Além de ser insustentável, economicamente, a disponibilização pelo plano de saúde de um atendimento personalizado desta magnitude, verifica-se a expressa ausência de cobertura securitária para terapias em ambiente domiciliar/escolar/natural, eis que excluídas do contrato. Assim, é legítima e compatível com as necessidades do menor, uma criança de 06 (seis) anos de idade, a autorização de 06h de psicologia clínica semanais, única que se encontra acobertada pelo contrato estabelecido entre as partes.

No que concerne à hidroterapia (ou terapia/fisioterapia aquática) e à equoterapia, no parecer técnico da ANS, publicado em 19/08/2022 (nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022)
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, fora esclarecido que tais terapias não constam no rol vigente, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde “
em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial
”.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro parcial divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR
-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO

para reformar a decisão recorrida e deferir apenas parcialmente a tutela provisória de urgência requerida na origem, de modo a acrescentar ao tratamento já autorizado pela agravante administrativamente apenas as sessões faltantes de fonoaudiologia, ressaltando-se que a agravante deve fornecer o tratamento de que o agravado necessita, preferencialmente, em clínica por ela credenciada.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
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