Tribunal: TJES
Processo: 5009068-50.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-03-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA. DESPROPORCIONALIDADE DOS VALORES. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por M. D. S., deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde se abstivesse de cobrar valores de coparticipação superiores à mensalidade do plano até deliberação ulterior, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) avaliar a legalidade da cláusula de coparticipação no plano de saúde e a possibilidade de sua limitação diante da desproporcionalidade dos valores cobrados; e (ii) verificar se os fundamentos apresentados pelo agravante justificam a reforma da decisão liminar proferida na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que não implique desvirtuamento do contrato ou restrição severa de acesso aos serviços de saúde.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cobrança de coparticipação não pode exceder 50% do valor dos serviços contratados, garantindo o equilíbrio contratual e a não onerosidade excessiva ao usuário.

5. No caso concreto, a cobrança de R$ 3.726,01, em contraste com uma mensalidade de R$ 162,61, configura evidente desproporcionalidade, inviabilizando o acesso aos serviços pelo usuário e comprometendo sua continuidade.

6. A limitação imposta pela decisão de origem visa preservar o tratamento de saúde necessário ao agravado e é medida reversível, sendo compatível com os princípios do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva.

7. A alegação de possível reembolso de despesas pelo Município de Itapemirim não foi comprovada e, mesmo que procedente, não afasta a necessidade de revisão da cobrança desproporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que não imponha restrições severas de acesso aos serviços de assistência à saúde, garantindo equilíbrio contratual.

2. A cobrança de valores desproporcionais a título de coparticipação, que inviabiliza o tratamento do beneficiário, é considerada abusiva e pode ser limitada judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; REsp nº 1.563.986/MS (STJ); AgInt no AREsp nº 1.328.093/DF (STJ).
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp nº 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.03.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009068-50.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. D. S.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA. DESPROPORCIONALIDADE DOS VALORES. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por M. D. S., deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde se abstivesse de cobrar valores de coparticipação superiores à mensalidade do plano até deliberação ulterior, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) avaliar a legalidade da cláusula de coparticipação no plano de saúde e a possibilidade de sua limitação diante da desproporcionalidade dos valores cobrados; e (ii) verificar se os fundamentos apresentados pelo agravante justificam a reforma da decisão liminar proferida na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que não implique desvirtuamento do contrato ou restrição severa de acesso aos serviços de saúde.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cobrança de coparticipação não pode exceder 50% do valor dos serviços contratados, garantindo o equilíbrio contratual e a não onerosidade excessiva ao usuário.

5. No caso concreto, a cobrança de R$ 3.726,01, em contraste com uma mensalidade de R$ 162,61, configura evidente desproporcionalidade, inviabilizando o acesso aos serviços pelo usuário e comprometendo sua continuidade.

6. A limitação imposta pela decisão de origem visa preservar o tratamento de saúde necessário ao agravado e é medida reversível, sendo compatível com os princípios do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva.

7. A alegação de possível reembolso de despesas pelo Município de Itapemirim não foi comprovada e, mesmo que procedente, não afasta a necessidade de revisão da cobrança desproporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que não imponha restrições severas de acesso aos serviços de assistência à saúde, garantindo equilíbrio contratual.

2. A cobrança de valores desproporcionais a título de coparticipação, que inviabiliza o tratamento do beneficiário, é considerada abusiva e pode ser limitada judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; REsp nº 1.563.986/MS (STJ); AgInt no AREsp nº 1.328.093/DF (STJ).
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp nº 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.03.2018.

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ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada” ajuizada por
M. D. S.
, representado por sua genitora B. D. P. S., deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida que se abstenha de cobrar o valor de coparticipação do contrato discutido nos autos até ulterior deliberação deste Juízo, sob pena de multa. Outrossim, determinou que a parte requerida apresentasse nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, demonstrativo detalhado acerca dos valores cobrados a título de coparticipação no tratamento do autor.

Irresignada, a
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, em síntese, que:
(i)
“O valor da mensalidade do produto Unimed Teen prevê a cobrança de coparticipação e a mensalidade foi calculada considerando o pagamento da coparticipação, não ocorrendo este pagamento, terá impacto na sinistralidade da empresa, então haverá necessidade de reajustar o valor das mensalidades para todos os beneficiários do contrato”;
(ii)
“Não se respeita e se observa o contrato, não se respeita a previsão legal e nem de longe a regulamentação do setor de incumbência da ANS”;
(iii)
“e o município de Itapemirim
reembolsa as despesas do tratamento do agravado nos termos da Lei 3.094 de 2018, em anexo, ou seja, o requerente pode receber os reembolsos do tratamento pela prefeitura, isso se já não é recebido algum valor daquele município para despesas com tratamento do menor”;
(iv)
“A coparticipação é o montante definido nos termos do contrato, em percentuais ou valores monetários para cada procedimento realizado, que a parte Contratante se obriga a pagar à Contratada”;
(v)
“a cobrança da coparticipação conforme art. 92 do contrato será posterior à realização do procedimento, e será feita juntamente com a mensalidade na fatura de pagamento emitida pela CONTRATADA, podendo ela adotar a forma e modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver”;
(vi)
“a cobrança da coparticipação é LEGAL, pois prevista no contrato, permitida pela Lei 9.656/98 e observada a regulamentação da ANS”;
(vii)
“assiste a operadora o direito de cobrar coparticipação, ou seja, o fator moderador para que se estabeleça o equilíbrio quando a demanda pelo serviço medido ultrapasse o ponto de equilíbrio do contrato de plano de saúde, o que se encontra devidamente regulamentado no contrato e registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar”.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da r. decisão, a fim de indeferir o pleito liminar vindicado na origem pela parte autora, ora agravada.

Decisão lançada no Id n. 9064355 indeferindo o efeito suspensivo vindicado.

Apesar de ter sido devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão lançada no Id n. 10168446.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada” ajuizada por
M. D. S.
, representado por sua genitora B. D. P. S., deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida que se abstenha de cobrar o valor de coparticipação do contrato discutido nos autos até ulterior deliberação deste Juízo, sob pena de multa. Outrossim, determinou que a parte requerida apresentasse nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, demonstrativo detalhado acerca dos valores cobrados a título de coparticipação no tratamento do autor.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Em suas razões recursais, a
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, em síntese, que:
(i)
“O valor da mensalidade do produto Unimed Teen prevê a cobrança de coparticipação e a mensalidade foi calculada considerando o pagamento da coparticipação, não ocorrendo este pagamento, terá impacto na sinistralidade da empresa, então haverá necessidade de reajustar o valor das mensalidades para todos os beneficiários do contrato”;
(ii)
“Não se respeita e se observa o contrato, não se respeita a previsão legal e nem de longe a regulamentação do setor de incumbência da ANS”;
(iii)
“e o município de Itapemirim reembolsa as despesas do tratamento do agravado nos termos da Lei 3.094 de 2018, em anexo, ou seja, o requerente pode receber os reembolsos do tratamento pela prefeitura, isso se já não é recebido algum valor daquele município para despesas com tratamento do menor”;
(iv)
“A coparticipação é o montante definido nos termos do contrato, em percentuais ou valores monetários para cada procedimento realizado, que a parte Contratante se obriga a pagar à Contratada”;
(v)
“a cobrança da coparticipação conforme art. 92 do contrato será posterior à realização do procedimento, e será feita juntamente com a mensalidade na fatura de pagamento emitida pela CONTRATADA, podendo ela adotar a forma e modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver”;
(vi)
“a cobrança da coparticipação é LEGAL, pois prevista no contrato, permitida pela Lei 9.656/98 e observada a regulamentação da ANS”;
(vii)
“assiste a operadora o direito de cobrar coparticipação, ou seja, o fator moderador para que se estabeleça o equilíbrio quando a demanda pelo serviço medido ultrapasse o ponto de equilíbrio do contrato de plano de saúde, o que se encontra devidamente regulamentado no contrato e registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar”.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da r. decisão, a fim de indeferir o pleito liminar vindicado na origem pela parte autora, ora agravada.

Apesar de ter sido devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão lançada no Id n. 10168446.

Por meio da decisão lançada no Id n. 9064355, a nobre Desembargadora Substituta Vânia Massad Campos indeferiu a concessão do efeito suspensivo pretendido pela parte ora agravante.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo, não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão.

Da análise dos autos de origem, denota-se que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela ré, na modalidade de coparticipação. De acordo com os fatos narrados na exordial, o requerente, nascido em 22/01/2021, foi diagnosticado em 03 de fevereiro de 2023, pela médica neurologista Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, com o Transtorno do Espectro Autista, sob o CID: F84.0.

Diante de tal diagnóstico, a médica que acompanha o tratamento do infante recomendou, então, as seguintes terapias interdisciplinares: Psicologia comportamental com profissionais habilitados em intervenção precoce Denver – ESDM) com 12 (doze) horas semanais; fonoaudióloga com 03 (três) horas semanais; terapia ocupacional com integração neurossensorial com 02 (duas) horas semanais; musicoterapia com 01 (uma) hora semanal; psicopedagogia com 02 (duas) horas semanais e atendimento médico neuropediátrico.

Ainda segundo consta na peça vestibular, a parte requerida realizou a solicitação do tratamento no modelo ABA, conforme solicitado pelo médico neurologista. Todavia, diante da negativa da parte Requerida, chegou a buscar o Poder Judiciário a fim de ter o seu direito resguardado e, nos autos da ação tombada sob o nº 5003136-37.2023.8.08.0026, teve a liminar deferida em seu favor.

Todavia, a parte autora narra que “ao receber a cobrança referente ao plano de saúde no seu contracheque, o genitor do Requerente se deparou com a cobrança do valor de R$ 1.769,85 (um mil, setecentos e sessenta e nove reais e oitenta e cinco centavos), correspondente ao “VALOR TOTAL DA COPARTICIPAÇÃO” do plano de saúde do Requerente” e ressalta que “MENSALIDADE do plano de saúde do menor é de R$ 162,61 (cento e sessenta e dois reais e sessenta e um centavos), tendo também um desconto nominado como NOVO SOS de R$ 16,40 (dezesseis reais e quarenta centavos)”

Diante disso, ajuizou a ação na origem requerendo a concessão de tutela de urgência para “cessar as cobranças de coparticipação de forma abusiva, até ulterior deliberação deste juízo [de origem], sendo limitado ao valor da mensalidade do plano de saúde”.

Pois bem.

De acordo com a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, a cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e admissível, entretanto
não pode constituir fator de limitação severa
de acesso aos serviços médicos disponíveis ao usuário. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 3.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei.
Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
.
4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeceleu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços
. (
omissis
). (REsp 1671827/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018)

Nesse contexto, o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

Entretanto, se revela vedada a instituição de percentual de coparticipação que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde, contratados.

Para coibir tal prática, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios pacificaram o entendimento no sentido de que nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nesse sentido, destaco:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque"percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário"(art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998)é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp nº 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREso n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

No caso concreto, de acordo com as provas que compõem os autos, a cobrança dos
valores a título coparticipação do usuário do plano de saúde, a partir de julho 2024,
mostrou-se claramente desarrazoada e desproporcional
, de maneira que a limitação do valor e a abstenção da cobrança das novas rubricas até ulterior deliberação parece adequada à garantia do equilíbrio contratual
.

De fato, as quantias cobradas em regime de coparticipação implicaram, em
julho de 2024
, nos valores de
R$ 3.726,01
(coparticipação) e
R$ 162,61
(mensalidade).

Assim, considerando a higidez da cooperativa de trabalho médico agravada, penso que deve ser deferida a tutela de urgência para limitar os valores cobrados, ao menos até que a ampliação da cognição implique na modificação de meu convencimento.

Em verdade, a controvérsia diz respeito à questão que depende da maior amplitude cognitiva, sobretudo para que possa ser identificada a legalidade da alteração dos valores de coparticipação em discussão, ou mesmo a abusividade da cobrança.

Ademais, o diagnóstico das patologias atribuídas aos usuários do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde (Transtorno do Espectro Autismo em tratamento continuado e, ainda, o elevado custo decorrente da coparticipação exigida pela cooperativa médica justificam a tutela de urgência almejada, sob pena, inclusive, de dificultar o tratamento necessário aos cuidados do delicado estado de saúde dos agravantes, conforme documentos que instruem a inicial.

Pondero ainda que o salário mensal do genitor do requerente - e responsável financeiro pelo pagamento do plano de saúde - aufere renda mensal de R$ 2.687,92 (dois mil seiscentos e oitenta e sete reais e noventa e dois centavos), ao passo que a cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.726,01 certamente pode acarretar prejuízos para a própria subsistência do menor e de sua família.

Nessa linha, anoto que deve existir um
equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

Ressalto que a medida deferida pelo juízo de origem é reversível, de maneira que, na hipótese de o pedido não ser acolhido após a cognição exauriente, será plenamente viável a cobrança pretérita dos valores praticados pela cooperativa.

Dessa forma, diante da aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao estado de saúde dos segurados e ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados, a limitação de tais valores é a medida que considero mais prudente, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso aos serviços pelo usuário.

Por derradeiro, especificamente em relação à alegação do recorrente no sentido de que “o município de Itapemirim reembolsa as despesas do tratamento do agravado nos termos da Lei 3.094 de 2018” e que “o requerente pode receber os reembolsos do tratamento pela prefeitura”, pondero que tal fato - que sequer foi comprovado/analisado na atual marcha processual - não serve para constatar, de plano, o equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)

VOTO DE VISTA DIVERGENTE

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada” ajuizada em seu desfavor por
M. D. S.
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida que se abstenha de cobrar o valor de coparticipação do contrato discutido nos autos até ulterior deliberação deste Juízo, sob pena de multa. Outrossim, determinou que a parte requerida apresentasse nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, demonstrativo detalhado acerca dos valores cobrados a título de coparticipação no tratamento do autor.

O eminente relator, Desembargador Substituto Carlos Magno Moulin Lima, proferiu voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, por entender que “a cobrança dos valores a título coparticipação do usuário do plano de saúde, a partir de julho 2024, mostrou-se claramente desarrazoada e desproporcional, de maneira que a limitação do valor e a abstenção da cobrança das novas rubricas até ulterior deliberação parece adequada à garantia do equilíbrio contratual”.

Consignou, também, que “o salário mensal do genitor do requerente - e responsável financeiro pelo pagamento do plano de saúde - aufere renda mensal de R$ 2.687,92 (dois mil seiscentos e oitenta e sete reais e noventa e dois centavos), ao passo que a cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.726,01 certamente pode acarretar prejuízos para a própria subsistência do menor e de sua família”.

Em arremate, o eminente relator registrou que “diante da aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao estado de saúde dos segurados e ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados, a limitação de tais valores é a medida que considero mais prudente, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso aos serviços pelo usuário”.

Em que pesem as judiciosas conclusões exaradas no voto de relatoria, peço vênia para alcançar solução diversa.

Segundo se depreende da inicial, o menor recorrido é beneficiário do Plano de Saúde comercializado com o nome Unimed Teen Ambulatorial, em regime de coparticipação de 50% (cinquenta) por cento, com uma mensalidade de R$162,61 (cento e sessenta e dois reais e sessenta e um centavos).

Ciente das cláusulas contratuais relativas à coparticipação, a representante legal da menor ajuizou ação em desfavor da operadora agravante buscando ampla cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (5003136-37.2023.8.08.0026), obtendo provimento liminar em seu favor em 12/03/2024.

Todavia, após o êxito no fornecimento da cobertura no volume e frequência que ele próprio exigiu, agora o menor representado, por meio da demanda originária, busca limitar os valores referentes a coparticipação que lhe está sendo exigida como contrapartida conforme previsão contratual.

Concordo com o douto relator quanto ao peso econômico das parcelas de coparticipação cobradas do usuário recorrido, porém, não se pode chancelar o comportamento contraditório de quem, ciente das cláusulas subscritas para a adesão a um plano de saúde básico, após buscar e alcançar a cobertura para os tratamentos pretendidos, agora se furta a arcar com a contraprestação legitimamente cobrada.

Note-se que a violação do princípio ao acesso à saúde trata-se de justificativa que não têm adequação à relação privada estabelecida entre usuário e a operadora, tendo em vista que a concretização daquele princípio é obrigação do Estado, e não de entidades privadas.

Ademais, constituiu indesejado ativismo judicial o decote de cobranças contratualmente previstas para a fixação de um suposto “equilíbrio contratual”, principalmente quando leva-se em conta que tal relação jurídica possui base coletiva, interferindo nas demais que compõem o seu grupo que, em última análise, suportará os custos dos repasses. Ao final, além do ora demandante, poderá ser todo o grupo a não ter condições de arcar com a mensalidades cobradas.

A limitação da cobrança da coparticipação deferida na inicial e ora mantida pelo voto de relatoria, neste momento processual, provoca insegurança jurídica, notadamente pela interferência em mercado que já é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e manifesto desequilíbrio contratual.

Sendo assim, parece-me inviável interferir no contrato sob exame a fim de limitar a cobrança de montantes legitimamente lançados na conta de coparticipação do usuário de plano de saúde, de acordo com a cobertura que ele próprio exigiu judicialmente, orientação que encontra respaldo na jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 608 DO STJ. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo o caso de aplicar a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante disposto no art. 47 do CDC. Aplicável nos termos da Súmula nº 608 do STJ. , não podendo a operadora de plano de saúde se furtar à cobertura de tratamento adequado ao quadro do paciente, devidamente indicado por médico especialista. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS expressa que os planos de saúde não podem limitar as sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. -Nos moldes do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. -
Não se mostra abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
(TJMG; AI 4469961-18.2024.8.13.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 14/02/2025; DJEMG 17/02/2025) (Sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTRA O AUTISMO. Pedido de tutela de urgência para a limitação de cobrança de taxa de coparticipação. Indeferimento. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Desacolhimento. Cláusula de coparticipação expressa no contrato. Aparente impossibilidade de flexibilização da regra, pena de insegurança jurídica e desequilíbrio contratual. Questão a ser melhor analisada em cognição exauriente. Recentes precedentes da Câmara sobre o tema. Decisão mantida. Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2326790-74.2024.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AI 2326790-74.2024.8.26.0000; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Costa Netto; Julg. 31/01/2025)

Posto isso, pedindo vênia ao eminente Desembargador relator, inauguro divergência para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento a fim de revogar a tutela antecipatória deferida em primeiro grau.

É como, respeitosamente, voto.

Acompanho o voto de relatoria.