Tribunal: TJES
Processo: 5001229-38.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA PREVENIR CIRURGIA FUTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais, determinando o reembolso de R$ 14.800,00, valor gasto pela apelada para aquisição de órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia posicional severa de seu filho menor. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão contratual e na alegação de que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico, conforme artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é válida; (ii) estabelecer se a ausência da órtese craniana no rol de procedimentos da ANS justifica a recusa; (iii) determinar se a recusa de cobertura é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ. Cláusulas que limitam ou excluem tratamentos essenciais devem ser interpretadas restritivamente.

4. A órtese craniana é prescrita para evitar intervenções cirúrgicas invasivas e danos permanentes. A jurisprudência consolidada do STJ determina que a cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser garantida quando o tratamento visa prevenir a necessidade de cirurgia.

5. A negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol estabelece cobertura mínima e não limita o direito à saúde, conforme entendimento do STJ.

6. A recusa de cobertura por falta de credenciamento é insustentável, pois o direito à saúde garantido pela Constituição não pode ser restringido por formalidades contratuais que inviabilizem o tratamento necessário e urgente.

7. Negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de órtese craniana destinada a evitar cirurgia futura é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

3. Cláusulas contratuais que limitam procedimentos indispensáveis devem ser interpretadas em favor do consumidor, garantindo a preservação da saúde e da dignidade humana.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/10/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.591.911/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 7/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001229-38.2024.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LAYANE COSTA MOULIN IVO

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA PREVENIR CIRURGIA FUTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos materiais, determinando o reembolso de R$ 14.800,00, valor gasto pela apelada para aquisição de órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia posicional severa de seu filho menor. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão contratual e na alegação de que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico, conforme inc. VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é válida; (ii) estabelecer se a ausência da órtese craniana no rol de procedimentos da ANS justifica a recusa; (iii) determinar se a recusa de cobertura é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ. Cláusulas que limitam ou excluem tratamentos essenciais devem ser interpretadas restritivamente.

4. A órtese craniana é prescrita para evitar intervenções cirúrgicas invasivas e danos permanentes. A jurisprudência consolidada do STJ determina que a cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico deve ser garantida quando o tratamento visa prevenir a necessidade de cirurgia.

5. A negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol estabelece cobertura mínima e não limita o direito à saúde, conforme entendimento do STJ.

6. A recusa de cobertura por falta de credenciamento é insustentável, pois o direito à saúde garantido pela Constituição não pode ser restringido por formalidades contratuais que inviabilizem o tratamento necessário e urgente.

7. Negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de órtese craniana destinada a evitar cirurgia futura é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

3. Cláusulas contratuais que limitam procedimentos indispensáveis devem ser interpretadas em favor do consumidor, garantindo a preservação da saúde e da dignidade humana.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, 6º e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.139.404/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.594.273/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/10/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.591.911/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 7/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por unanimidade de votos, negar provimento ao apelo.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

A operadora de plano de saúde recorrente se insurge em face de sentença que, em sede de
ação de indenização por danos materiais,
julgou procedente o pedido autoral, determinando o reembolso de
R$ 14.800,00
, valor despendido pela apelada para aquisição de órtese craniana prescrita para o tratamento de seu filho menor, diagnosticado com
braquicefalia posicional severa
.

A negativa de cobertura pela apelante fundamentou-se na ausência de previsão contratual e na alegação de que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico, nos termos do
artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998
e da
Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
.

Todavia, a pretensão recursal não merece prosperar.

Inicialmente, deve-se ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é
de consumo
, sendo, por isso, plenamente aplicável o
Código de Defesa do Consumidor
, conforme dispõe a
Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça
. Assim, as cláusulas contratuais que limitam ou excluem procedimentos essenciais à saúde do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, a fim de não frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

No caso concreto, a criança foi diagnosticada com
braquicefalia posicional severa
, condição que, não tratada adequadamente, pode evoluir para deformidades permanentes e consequências funcionais graves. O tratamento recomendado, incluindo o uso de uma
órtese craniana
, foi prescrito por médico de confiança da apelada com o objetivo de evitar futura
cirurgia craniana invasiva
.

Vale ressaltar que a jurisprudência pacífica do
STJ
reconhece que a cobertura de órtese craniana, mesmo não ligada diretamente a ato cirúrgico, deve ser garantida quando sua utilização se destina a
prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica
e evitar danos irreparáveis à saúde do paciente. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.
2. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 3. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.139.404/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA ASSIMÉTRICA POSICIONIAL. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia.
2. É abusiva a recusa de tratamento com órtese que substitui futura cirurgia. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nesta Corte Superior, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.594.273/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. MULTA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.
2. A aplicação da multa por litigância de má-fé não é automática, pois não se trata de mera decorrência lógica da rejeição do recurso. No caso concreto, a recorrente interpôs o recurso legalmente previsto no ordenamento jurídico, sem abusar do direito de recorrer. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.591.911/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Conforme ressaltado pela Corte Superior, a órtese indicada para tratar braquicefalia e plagiocefalia possui
finalidade preventiva
e visa evitar a realização de cirurgia futura, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde, por contrariar a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, a negativa de cobertura sob o argumento de que o médico e a clínica não são credenciados é insubsistente. O direito à saúde e à vida, garantido pela
Constituição Federal em seu artigo 196
, não pode ser limitado por formalidades contratuais que inviabilizem o acesso ao tratamento adequado. Como bem fundamentado na sentença, a ausência de credenciamento não afasta a obrigação do plano de saúde de garantir o tratamento necessário quando demonstrada a sua
urgência e indispensabilidade
.

A tese da apelante de que a negativa se justifica pela ausência de previsão no
Rol de Procedimentos da ANS
também não merece acolhimento.

O
rol da ANS
estabelece a cobertura mínima obrigatória e não pode ser interpretado como um limite máximo, sob pena de violar o princípio da
dignidade da pessoa humana
e o direito à saúde. Ocorre que, conforme tem reiteradamente decidido o STJ, as operadoras de plano de saúde não podem se eximir de coberturas necessárias com base em exclusões contratuais que
restrinjam direitos do consumidor
, especialmente quando o tratamento visa evitar danos maiores e mais graves à saúde.

Nesse contexto, negar a cobertura da órtese craniana configura prática abusiva e desproporcional, ensejando o dever de indenizar os danos materiais suportados pela apelada, uma vez que a recusa desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde, cuja função primordial é garantir o acesso a tratamentos que preservem a saúde e o bem-estar do beneficiário.

Portanto, considerando os
fatos incontroversos dos autos
, a
jurisprudência consolidada do STJ
e os
princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde
, a apelação deve ser desprovida.

Do exposto, por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento
.

Elevo os honorários sucumbenciais em 2% em sede recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 10/02/2025 a 14/02/2025.

Voto: Acompanhar o Relator.

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanhar o(a) eminente Relator(a).