Tribunal: TJES
Processo: 5009194-10.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ABUSIVO DE MENSALIDADE. CONFIGURAÇÃO DE CONTRATO “FALSO COLETIVO”. RECUSA INDEVIDA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL APENAS PARA ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível por Seguradora de Saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) declarar a abusividade dos reajustes das mensalidades do plano de saúde a partir de novembro de 2024; (ii) determinar o reembolso integral das despesas médicas, incluindo medicamentos oncológicos de alto custo (Verzenios, Afinitor e Piqray); (iii) fixar indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 10.000,00; (iv) aplicar como reajuste anual apenas os índices autorizados pela ANS para planos individuais; (v) indenizar por danos materiais correspondentes à diferença entre os valores pagos e os devidos com base nos reajustes permitidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a aplicação de reajuste anual de 20,96% em contrato de plano de saúde coletivo empresarial com apenas três beneficiários da mesma família; (ii) estabelecer se há dever da operadora de reembolsar integralmente despesas com medicamentos oncológicos não constantes do rol da ANS; (iii) determinar se a recusa caracteriza dano moral indenizável; (iv) verificar se os consectários legais foram corretamente fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato em questão configura-se como “falso coletivo”, por atender exclusivamente a núcleo familiar restrito, atraindo a aplicação das regras protetivas dos planos individuais e, por conseguinte, a limitação dos reajustes aos índices fixados pela ANS, na forma da jurisprudência do c.STJ.

O índice de reajuste aplicado excede em mais de três vezes o teto fixado pela ANS à época, sem fundamentação técnico-atuarial adequada, configurando abusividade e onerosidade excessiva.

A recusa da seguradora em reembolsar os medicamentos oncológicos afronta a jurisprudência consolidada do STJ, que impõe às operadoras o dever de custeio de fármacos antineoplásicos, mesmo que não listados no rol da ANS.

No caso de recusa injustificada de cobertura, a “tabela interna” da operadora
não constitui parâmetro legítimo para limitar o reembolso
, devendo prevalecer a
indenização integral dos gastos comprovadamente efetuados
, conforme determina a jurisprudência do STJ e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A negativa de cobertura em contexto de tratamento oncológico em estágio avançado configura violação a direito da personalidade, ensejando indenização por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso.

Os consectários legais da condenação devem ser ajustados à sistemática da Taxa Selic, conforme jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusivo o reajuste aplicado a plano de saúde “falso coletivo”, devendo ser limitado aos índices fixados pela ANS para planos individuais.

A operadora de saúde tem o dever de reembolsar integralmente despesas com medicamentos oncológicos essenciais, ainda que não incluídos no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em estágio avançado configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009194-10.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: JOSE WOLMIR PASETO e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ABUSIVO DE MENSALIDADE. CONFIGURAÇÃO DE CONTRATO “FALSO COLETIVO”. RECUSA INDEVIDA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL APENAS PARA ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível por Seguradora de Saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) declarar a abusividade dos reajustes das mensalidades do plano de saúde a partir de novembro de 2024; (ii) determinar o reembolso integral das despesas médicas, incluindo medicamentos oncológicos de alto custo (Verzenios, Afinitor e Piqray); (iii) fixar indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 10.000,00; (iv) aplicar como reajuste anual apenas os índices autorizados pela ANS para planos individuais; (v) indenizar por danos materiais correspondentes à diferença entre os valores pagos e os devidos com base nos reajustes permitidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a aplicação de reajuste anual de 20,96% em contrato de plano de saúde coletivo empresarial com apenas três beneficiários da mesma família; (ii) estabelecer se há dever da operadora de reembolsar integralmente despesas com medicamentos oncológicos não constantes do rol da ANS; (iii) determinar se a recusa caracteriza dano moral indenizável; (iv) verificar se os consectários legais foram corretamente fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato em questão configura-se como “falso coletivo”, por atender exclusivamente a núcleo familiar restrito, atraindo a aplicação das regras protetivas dos planos individuais e, por conseguinte, a limitação dos reajustes aos índices fixados pela ANS, na forma da jurisprudência do c.STJ.

O índice de reajuste aplicado excede em mais de três vezes o teto fixado pela ANS à época, sem fundamentação técnico-atuarial adequada, configurando abusividade e onerosidade excessiva.

A recusa da seguradora em reembolsar os medicamentos oncológicos afronta a jurisprudência consolidada do STJ, que impõe às operadoras o dever de custeio de fármacos antineoplásicos, mesmo que não listados no rol da ANS.

No caso de recusa injustificada de cobertura, a “tabela interna” da operadora
não constitui parâmetro legítimo para limitar o reembolso
, devendo prevalecer a
indenização integral dos gastos comprovadamente efetuados
, conforme determina a jurisprudência do STJ e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A negativa de cobertura em contexto de tratamento oncológico em estágio avançado configura violação a direito da personalidade, ensejando indenização por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso.

Os consectários legais da condenação devem ser ajustados à sistemática da Taxa Selic, conforme jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusivo o reajuste aplicado a plano de saúde “falso coletivo”, devendo ser limitado aos índices fixados pela ANS para planos individuais.

A operadora de saúde tem o dever de reembolsar integralmente despesas com medicamentos oncológicos essenciais, ainda que não incluídos no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em estágio avançado configura dano moral indenizável.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
em face da sentença prolatada pelo juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, a qual, nos autos da ação ajuizada por
José Wolmir Paseto
e
Darlene Careta Frade Paseto
, julgou procedentes os pedidos autorais formulados, com condenação da seguradora recorrente a: (i) declarar a abusividade dos reajustes aplicados às mensalidades do plano de saúde dos autores a partir de novembro de 2024; (ii) reembolsar integralmente as despesas médicas comprovadas nos autos, incluindo os medicamentos Verzenios, Afinitor e Piqray, com correção pelo índice da CGJ/ES desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; (iii) indenizar por danos morais, exclusivamente em favor da autora Darlene Careta Frade Paseto, no valor de R$ 10.000,00, também com correção monetária e juros moratórios nos termos da decisão; (iv) aplicar, como reajuste anual, apenas os índices autorizados pela ANS para planos individuais; (v) indenizar por danos materiais correspondentes à diferença entre os valores pagos pelos autores a título de mensalidade a partir de novembro de 2024 e os valores que deveriam ter sido cobrados com aplicação apenas dos índices autorizados pela ANS para planos individuais; e (vi) pagar custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a Bradesco Saúde S/A manifesta inconformismo com a sentença, alegando, em suma: (i) legalidade dos reajustes aplicados, por derivarem de plano coletivo por adesão; (ii) ausência de obrigatoriedade de cobertura para medicamentos não constantes no rol da ANS, destacando-se que o medicamento Piqray (Alpelisibe) não integra tal rol, sendo, portanto, excluído da cobertura contratual nos termos da Lei nº 9.656/98 e das Diretrizes de Utilização da ANS; (iii) ausência de dano moral indenizável, tendo a conduta da seguradora ocorrido dentro dos limites legais e contratuais; e (iv) Alega necessidade de correção do termo inicial dos juros e correção monetária, haja vista que a sentença determinou a aplicação do índice da CGJ-ES, quando deveria ser aplicada a Taxa SELIC.

Em contrarrazões (ID 14503427), os Apelados suscitam, preliminarmente, o não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, pugnam pela manutenção integral da sentença.

I. Da alegada ausência de dialeticidade

Inicio pela análise da preliminar de ausência de dialeticidade, suscitada em sede de contrarrazões. Sustentam os Apelados que a peça recursal seria mera repetição dos argumentos expendidos na contestação, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença.

O princípio da dialeticidade, insculpido no art. 1.010, II e III, do CPC, impõe ao recorrente o ônus de expor os fundamentos de fato e de direito com os quais impugna a decisão recorrida, em um embate direto com as razões de decidir do julgado.

Embora se reconheça certa reiteração de teses, a análise da peça de apelação revela que a seguradora, ora Apelante, confronta, ainda que a seu modo, os capítulos da sentença que lhe foram desfavoráveis, insurgindo-se diretamente contra sua condenação ao reembolso integral, à compensação por danos morais e à aplicação dos consectários legais, contrapondo os fundamentos do juízo
a quo
com sua própria interpretação do contrato e da legislação, havendo, portanto, causa de pedir recursal e delimitação do objeto do inconformismo, o que é suficiente para permitir o exercício do contraditório e a análise do mérito por este Tribunal.

Com essas considerações,
rejeito a preliminar
. É como voto.

O recurso é tempestivo, o preparo foi devidamente recolhido e os demais pressupostos de admissibilidade encontram-se presentes, razão pela qual dele conheço.

II. Do mérito recursal

Em apertada síntese, narram os autores na exordial (ID 14501866) que são beneficiários de seguro saúde coletivo empresarial mantido com a ré e que a segunda autora, Sra. Darlene, diagnosticada com neoplasia maligna de mama em estágio metastático, teve negado o reembolso integral de despesas com tratamento médico essencial, incluindo fármacos de alto custo. Aduzem, ademais, a aplicação de reajustes anuais abusivos e desprovidos de justificativa atuarial, o que culminou na formulação de pleitos para o reembolso integral das despesas, a revisão das mensalidades e a compensação por danos morais.

A r. sentença vergastada, julgou procedentes os pedidos para: (i) declarar a abusividade dos reajustes anuais, determinando a aplicação exclusiva dos índices autorizados pela ANS para planos individuais e a restituição das diferenças; (ii) condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, incluindo medicamentos oncológicos; e (iii) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Irresignada, a seguradora interpôs o presente apelo, sustentando, como já relatado, a legalidade de sua conduta, tanto na negativa de cobertura integral, por observância ao rol da ANS e aos limites contratuais, quanto na aplicação dos reajustes, por se tratar de apólice coletiva, e pugnando pela inexistência de dano moral indenizável e, subsidiariamente, pela reforma dos consectários legais da condenação. Analiso, pois, cada capítulo de insurgência.

II.a. Do Reajustamento da mensalidade – Ausência de Impugnação Específica ao Fundamento de "Falso Coletivo".

A sentença objurgada declarou a abusividade do reajuste anual de 20,96% por entender que o contrato em questão, embora formalmente coletivo, caracteriza-se como
"falso coletivo"
, pois serve a um núcleo familiar restrito, devendo, por conseguinte, submeter-se aos índices de reajuste fixados pela ANS para os planos individuais ou familiares.

Em seu apelo, a seguradora defende genericamente a legalidade dos reajustes em apólices coletivas, com base na livre negociação e na sinistralidade do grupo. Todavia, a Apelante
não impugnou, de forma específica e direta, o fundamento central da sentença para este capítulo
:
o reconhecimento da natureza de "falso coletivo" do contrato.

O contrato de plano de saúde "falso coletivo" é aquele que, embora formalmente classificado como "coletivo empresarial" ou "coletivo por adesão", foi celebrado com o nítido propósito de atender a um único indivíduo ou a um núcleo familiar restrito, desprovido de uma real característica de coletividade.

A operadora de saúde utiliza a roupagem de um contrato coletivo para, na prática, firmar o que materialmente seria um contrato individual ou familiar, e o exemplo mais comum é o do Microempreendedor Individual (MEI) ou o sócio de uma pequena empresa (LTDA ME) que contrata um plano de saúde por meio de seu CNPJ para si e seus dependentes. O "falso coletivo" surge exatamente para que a operadora possa se valer das regras mais frouxas do contrato coletivo (reajuste livre e possibilidade de rescisão unilateral) em uma situação onde, na realidade, existe a vulnerabilidade típica de um contrato individual.

Quando o Poder Judiciário identifica que um contrato é um "falso coletivo", ele aplica o princípio da primazia da realidade sobre a forma, desconsiderando o rótulo formal de "coletivo", passando a tratar o contrato segundo as regras protetivas aplicáveis aos contratos individuais/familiares. Nessa hipótese, as principais consequências práticas são: i. declaração de abusividade dos reajustes anuais aplicados pela operadora com base na "livre negociação" ou na sinistralidade do "grupo"; em seu lugar, determina que o reajuste seja recalculado, aplicando-se, por analogia, os índices máximos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares no mesmo período; ii. Caso a operadora tente rescindir o contrato de um "falso coletivo" de forma unilateral e imotivada, é possível revisar esse ato, garantindo a manutenção do vínculo contratual nos mesmos moldes dos planos individuais.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), contratos de plano de saúde que beneficiam um número reduzido de pessoas, geralmente membros de uma mesma família, podem ser considerados 'falsos coletivos'. Nesses casos, como exposto, é possível a aplicação das normas dos planos individuais, incluindo a limitação dos reajustes aos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), verbis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 1.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, admite que o contrato de plano de saúde coletivo caracterizado como "falso coletivo" seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhes os critérios de reajustes segundo os índices da ANS. Precedentes
. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.126.901/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.)

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COM 8 (OITO) BENEFICIÁRIOS. FALSA COLETIVIZAÇÃO. EQUIPARAÇÃO A PLANO FAMILIAR. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. LIMITAÇÃO DOS REAJUSTES AOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS. PRECEDENTES. 1.
A Corte de origem entendeu que o plano de saúde, embora contratado na modalidade coletivo por adesão, deveria ser equiparado a um plano familiar, pois era composto de apenas oito beneficiários, todos da mesma família, configurando hipótese de falsa coletivização
. 2. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem quanto à falsa coletivização, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, a teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3.
Fixada a premissa da falsa coletivização, a jurisprudência desta Corte admite equiparação do plano coletivo ao familiar, ficando sujeito apenas ao reajuste por faixa etária e aos reajustes anuais segundo os índices da ANS. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento"
(AgInt no AREsp n. 2.366.300/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 3/11/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . MICRO EMPRESA. CDC. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS . PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N . 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1.
A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio ("falso coletivo")
. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3 . Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. 4.
Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar"
( AgInt no REsp n. 1 .880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento . (STJ - AgInt no REsp: 1989638 SP 2022/0064468-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022).

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. CONTRATO ATÍPICO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. 1.
O Tribunal de origem concluiu que não ficou evidenciado o vínculo associativo, classista ou empresarial necessário à caracterização do contrato coletivo de plano de saúde, considerando, sobretudo, que os beneficiários são pessoas integrantes da mesma família, não havendo elementos nos autos que indique estarem elas vinculadas à empresa contratante, razão pela qual entendeu que se trata de "falso" contrato coletivo
. 2. A desconstituição de tais premissas demandaria, inevitavelmente, reinterpretação de cláusulas contratuais e reexame de matéria fático-probatória, o que não se admite em recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número ínfimo de participantes, como no caso - apenas três beneficiários -, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se-lhe as normas do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
4. 'Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida' (Súmula 83/STJ). 5. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no REsp n. 1.876.451/SP, minha relatoria, Quarta Turma, DJe de 4/3/2021.)

Tecida a premissa supra, na hipótese, observo do conjunto probatório que os dois Autores (ora apelados) e um terceiro são
os
três
exclusivos
segurados
beneficiários
da
Seguradora Bradesco Apelante
, conforme apólice de seguro saúde coletivo empresarial
, registrada sob o nº 149669, desde 05/11/2012, juntado ao Id 14501873, contratada pela Microempresa JP Perfumaria Ltda Me.

Trata-se, portanto, de seguro saúde contratado através de uma Microempresa (ME), conforme qualificada nos autos, figurando como beneficiários apenas
três
pessoas
, os autores/apelados, e um terceiro (Lucas Frade Paseto), por sinal, que possuem o mesmo sobrenome (PASETO) e presumivelmente compõem um núcleo familiar. Este padrão é o arquétipo clássico da estrutura utilizada para a contratação de "falsos coletivos".

Ademais, invertido o ônus da prova determinada na decisão saneadora, impunha à Apelante a demonstração de que o plano possuía efetivamente características de coletivo empresarial, com um número significativo de beneficiários (+ de 30) vinculados à empresa contratante, o que não foi feito.

Não bastasse, a ausência de combate a fundamento do falso coletivo só reforça a conclusão por manter tal reconhecimento. A consequência, como já explicado e ilustrado por jurisprudência da Corte de Cidadania, é a declaração da abusividade dos reajustes anuais aplicados pela operadora com base na "livre negociação" ou na sinistralidade do "grupo", e em seu lugar, a determinação de que o reajuste seja recalculado, aplicando-se, por analogia, os
índices máximos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares
no mesmo período.

Uma vez assentada a premissa de que o contrato em tela deve se submeter às regras protetivas dos planos individuais, cumpre sindicar a abusividade do reajuste anual aplicado pela seguradora Apelante, o que se faz a partir da análise dos fatos e das provas carreadas aos autos.

A controvérsia fática, neste ponto, é mínima, já que admitido pela própria Apelante na manifestação de
ID 14503403
e comprovado ao Id 14503404
– que o índice de reajuste aplicado no aniversário da apólice, em novembro de 2024, foi de
20,96% (vinte vírgula noventa e seis por cento)
. Ao que observo, tal percentual elevou a mensalidade total de R$ 7.005,65 (2023) para R$ 10.810,78 (2024), e o último aumento informado que elevou a mensalidade total para R$ 13.076,74 (Nov/24), conforme demonstrado pelos boletos de cobrança juntados pelos Apelados e comprovante de pagamento, respectivamente IDs 14501876 e 14503399.

A justificativa apresentada pela seguradora para tal aumento, contudo, é absolutamente despida do substrato técnico e da transparência que se exigiriam, limitando-se a afirmar que o índice seria composto pela Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) e pela sinistralidade da apólice, juntando um singelo "Demonstrativo de Cálculo de Reajuste" (ID 14503407). Ocorre que, tal documento não se presta como laudo atuarial idôneo, pois se cuida de resumo unilateral que não detalha a metodologia de cálculo, não apresenta a base de dados utilizada nem permite aferir a correção dos percentuais de VCMH e sinistralidade que alega ter aplicado. Cabia à seguradora, por deter o conhecimento técnico e as informações sobre a carteira de segurados, o ônus probatório de demonstrar, de forma clara e analítica, a pertinência do reajuste, do qual não se desincumbiu.

A abusividade do índice torna-se ainda mais flagrante quando o cotejamos com os parâmetros oficiais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, aplicáveis à espécie, como exaustivamente exposto alhures. Conforme dados públicos, os tetos de reajuste fixados pela ANS para o período eram de
9,63%
(para o ciclo de maio/2023 a abril/2024
1
) e de
6,91%
(para o ciclo de maio/2024 a abril/2025
2
), e portanto, a disparidade é manifesta, já que o índice de
20,96%
praticado pela Apelante supera em mais de três vezes o parâmetro legal vigente à época do reajuste (6,91%), impondo aos consumidores uma onerosidade excessiva e desproporcional, em clara violação ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, mantenho o capítulo da bem fundamentada sentença ao declarar a nulidade do reajuste e determinar a sua adequação aos limites estabelecidos pela ANS para planos individuais, além da condenação da Seguradora apelante à repetição simples e atualizada do que foi pago a maior.

II.
b.
Do Dever de Custeio (Reembolso) – Medicamento Oncológico.

A Apelante insiste na legalidade da recusa ao reembolso integral das despesas com o tratamento oncológico da Apelada (Sra Darlene), notadamente do medicamento Piqray (Alpelisibe), cujo custeio foi integralmente negado ao argumento de que o fármaco não integra o rol da ANS e que o reembolso deve se limitar à sua tabela interna.

Conforme a jurisprudência pacífica e recente do Superior Tribunal de Justiça, “
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
. (STJ - AgInt no REsp: 2049569 SP 2023/0023288-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024).

Ademais, como bem assentado pelo STJ no julgamento do já citado acima AgInt no REsp 2.049.569/SP, a recusa indevida de cobertura transmuta a natureza do reembolso: de obrigação contratual (limitada à tabela, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98) para
obrigação indenizatória
, oriunda da inexecução do contrato, e nesta hipótese, a reparação do dano material deve ser
integral
, sob pena de se premiar a conduta ilícita da operadora. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N . 83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes 2 . "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [ ...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049569 SP 2023/0023288-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024).

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CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora . Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente . Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido . (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024).

Logo, correta a sentença ao determinar o reembolso integral das despesas com os medicamentos oncológicos comprovadas, em perfeita consonância com o entendimento da Corte Superior.

II.c. Do Dano Moral Configurado e da Manutenção do
Quantum.

A Apelante pugna pelo afastamento da condenação por danos morais, ao argumento de que a situação representa mero aborrecimento decorrente de descumprimento contratual.

Como cediço, embora o simples inadimplemento contratual, em regra, não enseje dano moral, a situação dos autos transcende, e muito, o mero dissabor. A recusa de cobertura não se deu em um contexto banal, mas sim no curso de um tratamento para
câncer de mama em estágio metastático
(Id 14501872)
da autora
, uma condição de extrema gravidade e fragilidade para a paciente.

A angústia, a aflição e o abalo psicológico de se ver desamparada pela seguradora em um momento tão delicado, sendo forçada a desembolsar economias próprias para não interromper um tratamento essencial à sua sobrevida, configuram, sem sombra de dúvida, grave lesão a direito da personalidade. O dano, no caso concreto, não é presumido (
in re ipsa
), mas é evidente e comprovado pela própria situação fática narrada e demonstrada. A conduta da Apelante extrapolou os limites da razoabilidade e impôs aos Apelados um sofrimento que ultrapassa a esfera do mero dissabor cotidiano.

Quanto ao
quantum
indenizatório, fixado em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, entendo que o valor se mostra adequado e proporcional à gravidade da conduta ilícita, à capacidade econômica das partes e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, não merecendo qualquer reparo, a rememorar que o dano moral foi fixado em favor exclusivamente da apelada Darlene.

II.c. Dos Consectários Legais da Condenação.

Por fim, a Apelante requer a reforma da sentença no que tange aos consectários legais, para que seja aplicada exclusivamente a Taxa SELIC, e neste único ponto, assiste-lhe razão.

A matéria é de ordem pública e, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do c.STJ, a partir da Emenda Constitucional nº 113/2021, nas discussões que envolvam a Fazenda Pública e, por analogia, em relações civis, a Taxa SELIC deve ser aplicada para fins de correção monetária e juros de mora, por já englobar ambos os encargos.

Assim, o capítulo da sentença que determinou a incidência de correção monetária pelo índice da CGJ/ES e juros de mora de 1% ao mês deve ser reformado para se adequar a tal entendimento.

III. Do Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e dou-lhe parcial provimento, unicamente para reformar o capítulo da sentença relativo aos consectários legais da condenação, para determinar que: (a) Sobre o valor do dano moral deverão incidir juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC, e a partir da data do
arbitramento judicial da indenização
, continuará incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais; (b) Sobre o valor do dano material incida correção monetária desde cada desembolso pelo IPCA até a data da citação, quando passará a incidir a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Tendo em vista que a Apelante sagrou-se vencedora em parte mínima de sua pretensão recursal, mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixada na sentença, devendo a seguradora arcar com a integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC. Deixo de majorar os honorários de sucumbência, nesta instância recursal (§ 11 do Art. 85 CPC), em razão do provimento, ainda que parcial, da apelação.

É como voto.

1
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-define-limite-para-o-reajuste-dos-planos-individuais-e-familiares

2
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-limita-a-6-91-o-reajuste-dos-planos-individuais-e-familiares?utm_source=chatgpt.com

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez