Tribunal: TJES
Processo: 5017355-02.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e a realização de cirurgia ortognática em favor do agravado, fixando prazo para início do procedimento preparatório e multa diária para eventual descumprimento. A operadora do plano de saúde sustenta a inexistência de urgência médica e a possibilidade de tratamentos alternativos, com base em parecer de junta médica contrária ao procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente é abusiva; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A operadora do plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento incluído no rol da ANS quando há indicação médica expressa, salvo justificativa técnica idônea e baseada em critérios científicos amplamente aceitos.

4 - O parecer da junta médica contratada pela operadora, que sugere a adoção de tratamento alternativo, não prevalece sobre a indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e fundamenta a necessidade do procedimento.

5 - A urgência na concessão da tutela se justifica pelo sofrimento contínuo do paciente, que já tentou outras abordagens terapêuticas sem êxito, demonstrando a necessidade da cirurgia para evitar agravamento do quadro clínico.

6 - A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente quando há falha terapêutica em tratamentos conservadores e risco de prejuízo à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimento incluído no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada, salvo justificativa técnica idônea e baseada em evidências científicas amplamente aceitas.

A tutela de urgência pode ser concedida quando há evidências de falha em tratamentos anteriores e risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 424/2017, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, Apelação Cível nº 0012925-21.2019.8.08.0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 2ª Câmara Cível, j. 06.02.2025.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 2ª Câmara Cível, j. 19.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017355-02.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ALISSON FLEGLER

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e a realização de cirurgia ortognática em favor do agravado, fixando prazo para início do procedimento preparatório e multa diária para eventual descumprimento. A operadora do plano de saúde sustenta a inexistência de urgência médica e a possibilidade de tratamentos alternativos, com base em parecer de junta médica contrária ao procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente é abusiva; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A operadora do plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento incluído no rol da ANS quando há indicação médica expressa, salvo justificativa técnica idônea e baseada em critérios científicos amplamente aceitos.

4 - O parecer da junta médica contratada pela operadora, que sugere a adoção de tratamento alternativo, não prevalece sobre a indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e fundamenta a necessidade do procedimento.

5 - A urgência na concessão da tutela se justifica pelo sofrimento contínuo do paciente, que já tentou outras abordagens terapêuticas sem êxito, demonstrando a necessidade da cirurgia para evitar agravamento do quadro clínico.

6 - A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente quando há falha terapêutica em tratamentos conservadores e risco de prejuízo à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimento incluído no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada, salvo justificativa técnica idônea e baseada em evidências científicas amplamente aceitas.

A tutela de urgência pode ser concedida quando há evidências de falha em tratamentos anteriores e risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 424/2017, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, Apelação Cível nº 0012925-21.2019.8.08.0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 2ª Câmara Cível, j. 06.02.2025.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 2ª Câmara Cível, j. 19.11.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017355-02.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ALISSON FLEGLER

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de Agravo de Instrumento, com pedido liminar, interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.,
em face da R. Decisão (id. 10710776) que, nos autos da ação ordinária nº 5004233-02.2024.8.08.0038 ajuizada por
ALISSON FLEGLER
,
deferiu a tutela de urgência requerida, para determinar à agravante que “
adote todas as providências adequadas e necessárias à autorização e realização da cirurgia ortognática do autor, devendo, no prazo de 10 (dez) dias, iniciar o procedimento preparatório da cirurgia (realização de exames pré-operatórios) e, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da aprovação da equipe médica que acompanha o autor, autorizar a realização do procedimento, sob

pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor do postulante”.

Irresignado, a agravante aduz em suas razões (id. 10677620), em síntese, que a indicação da cirurgia prescrita ao agravado possui tratamentos alternativos, assim, a negativa se faz devida e não é eivada de abusividade, tendo sido realizada a instauração de junta médica, nos termos do artigo 6º, da RN 424/2017, que proferiu parecer desfavorável ao procedimento cirúrgico, ante a ausência de tratamento clínico prévio para tratamento da condição do paciente.

Assevera, que o caso dos autos não configura urgência médica, inexistindo risco ao paciente, não estando preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, especialmente em razão da divergência assistencial apresentada por três médicos capacitados.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso.

O pedido liminar foi indeferido através da Decisão proferida no id. 10888072.

Regularmente intimada, a Agravada apresentou contrarrazões pelo desprovimento recursal (id. 11385139).

Pois bem.

Cuidam os autos de ação ordinária ajuizada por ALISSON FLEGLER, ora agravado, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A., ora agravante, afirmando ser usuário do plano de saúde São Bernardo desde 13/07/2017 e portador de retrognatismo grau II. Afirma que em 2019, diante de um quadro de dor constante, foi orientado a fazer tratamento ortodôntico, tendo se submetido ao tratamento até o ano de 2022, e realizado cirurgia para tratamento de Disfunção da Articulação Temporomandibular (ATM), que lhe provocava tensão excessiva na mandíbula e no maxilar, em fevereiro do corrente ano, através da mesma prestadora de saúde.

Assevera que, após dois meses do procedimento as dores retornaram, e seu médico lhe recomendou tratamento ortocirúrgico (cirurgia ortognática), todavia, a solicitação do procedimento foi negada em 10/09/2024.

O Juízo singular deferiu o pedido, para determinar a realização do procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento dos insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor do postulante.

Consoante asseverado no momento do indeferimento do pedido liminar, entendo que os argumentos ventilados pela agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão vergastada.

Como cediço, a concessão de tutela provisória de natureza emergencial pressupõe a existência de risco de dano grave, concreto e atual.

Em outras palavras, o perigo iminente, capaz de provocar um sério prejuízo à parte, não pode decorrer de mero temor subjetivo, mas de dados concretamente demonstrados, não bastando ao deferimento da medida os inconvenientes com a demora processual, consequências do procedimento desenvolvido em respeito ao contraditório e à ampla defesa.

Na hipótese dos autos, é possível vislumbrar a probabilidade do direito do requerente/agravado, dada
a inclusão da cirurgia requerida no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória e a sua indicação pelo médico responsável cadastrado pelo plano
.

Fixadas tais premissas, destaco o parecer exarado pela junta médica da agravante,
in verbis:

(...) Conclusão

Frente ao histórico apresentado, a intenção do cirurgião seria cirurgia de avanço de bimaxilar, para correção de síndrome respiratória. Visto que o paciente não utiliza aparelho ortodôntico. O mesmo cirurgião decidiu executar benefício antecipado frente aos fatos.

Alguns fatores me fazem não validar a cirurgia como proposta para essa fase indicativa

a) Não há o preparo mínimo, ortodontia, preconizado pelas boas práticas cirúrgicas e evidências científicas à execução da técnica para esta fase.

b) Também não foi comprovado o padrão ouro para o controle deste nível de apneia que é a utilização do CPAP.

c) Os índices de Apneia apresentados e de dessaturação de oxihemoglobina não são suficientes para aplicação da técnica, única e exclusivamente.

Portanto recomendo não validar a cirurgia com o objetivo proposto sem antes a adequada corroboração diagnóstica, bem como o subsídio indicativo a sua execução.

Denota-se, do documento exarado pelos
experts
, que a negativa está lastreada na ausência de comprovação de outros tratamentos para o apneia do sono, como uso de CPAP e aparelho ortodôntico.

Contudo, infere-se do acervo probatório exordial que o ronco e a apneia
não são os únicos sintomas apresentados pelo recorrido
, sendo possível notar que o autor
já usou aparelho ortodôntico
, tendo sido submetido recentemente
à cirurgia para tratamento de disfunção de ATM
, que não foi suficiente para a solução das
dores
que lhe acometem.

Destarte, verifico a relevância argumentativa capaz de configurar o prenúncio do bom direito do agravado, revelando-se escorreita a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente quando há falha terapêutica em tratamentos conservadores e risco de prejuízo à saúde do beneficiário. Senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizados os demais exames), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento e investigação.

2. À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra Dano moral indenizável (2001, p. 178/9), entende-se adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

3. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - Apelação Cível nº 0012925-21.2019.8.08.0048; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 06.02.2025)

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ
.

2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador.

3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000; Relator: Samuel Meira Brasil Júnior; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 19.11.2024)

Ante o exposto, conheço do recurso de Agravo de Instrumento e
lhe nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.