Tribunal: TJES
Processo: 5002606-77.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-03-24

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ERRO DE PREMISSA FÁTICA E NORMATIVA. RESOLUÇÃO REVOGADA. EFEITOS INFRINGENTES. EMBARGOS ACOLHIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por beneficiário de plano de saúde, representado por sua responsável legal, e pelo Ministério Público Estadual contra acórdão que reformou decisão de primeiro grau e negou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município de domicílio do beneficiário. Alegação de erro de premissa fática e normativa, com base em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e resolução revogada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado incorreu em erro de premissa ao fundamentar sua decisão em jurisprudência do STJ que trata de hipótese distinta da dos autos; (ii) determinar se a decisão embargada utilizou norma revogada da ANS como fundamento, o que comprometeria a correção do julgamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ admite a oposição de Embargos de Declaração para correção de erro de premissa quando esta for decisiva para o resultado do julgamento, inclusive com efeitos infringentes.

O acórdão embargado fundamentou-se no REsp n. 1.286.133/MG, que trata de situação diversa da analisada nos autos, comprometendo a adequação da decisão ao caso concreto.

A decisão embargada utilizou como fundamento a Resolução Normativa ANS n.º 259/11, já revogada pela Resolução ANS n.º 566/22, que prevê expressamente a garantia de atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município em casos de indisponibilidade, aplicável à hipótese.

O acórdão embargado considerou apenas a distância de ida entre os municípios de Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim (45 km), desconsiderando o percurso de volta e os impactos no tratamento do beneficiário, contrariando precedentes da própria Câmara em casos similares.

A correção do erro de premissa implica modificação do julgamento anterior, com a consequente negativa de provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao Agravo de Instrumento da operadora de saúde e restabelecer os efeitos da medida liminar concedida em primeiro grau.

Tese de julgamento
:

O erro de premissa fática ou normativa no acórdão embargado autoriza a oposição de Embargos de Declaração com efeitos infringentes quando essa correção for determinante para o resultado do julgamento.

A revogação da norma utilizada como fundamento da decisão torna inadequada a motivação adotada no julgamento embargado.

Nos casos de indisponibilidade de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a Resolução ANS n.º 566/22 assegura a possibilidade de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial local.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Resolução ANS n.º 566/22, art. 4º.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no AREsp n. 2.387.351/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 22.04.2024; STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.762.414/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, j. 13.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002606-77.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. D. S. B.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ERRO DE PREMISSA FÁTICA E NORMATIVA. RESOLUÇÃO REVOGADA. EFEITOS INFRINGENTES. EMBARGOS ACOLHIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por beneficiário de plano de saúde, representado por sua responsável legal, e pelo Ministério Público Estadual contra acórdão que reformou decisão de primeiro grau e negou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município de domicílio do beneficiário. Alegação de erro de premissa fática e normativa, com base em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e resolução revogada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado incorreu em erro de premissa ao fundamentar sua decisão em jurisprudência do STJ que trata de hipótese distinta da dos autos; (ii) determinar se a decisão embargada utilizou norma revogada da ANS como fundamento, o que comprometeria a correção do julgamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ admite a oposição de Embargos de Declaração para correção de erro de premissa quando esta for decisiva para o resultado do julgamento, inclusive com efeitos infringentes.

O acórdão embargado fundamentou-se no REsp n. 1.286.133/MG, que trata de situação diversa da analisada nos autos, comprometendo a adequação da decisão ao caso concreto.

A decisão embargada utilizou como fundamento a Resolução Normativa ANS n.º 259/11, já revogada pela Resolução ANS n.º 566/22, que prevê expressamente a garantia de atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município em casos de indisponibilidade, aplicável à hipótese.

O acórdão embargado considerou apenas a distância de ida entre os municípios de Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim (45 km), desconsiderando o percurso de volta e os impactos no tratamento do beneficiário, contrariando precedentes da própria Câmara em casos similares.

A correção do erro de premissa implica modificação do julgamento anterior, com a consequente negativa de provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao Agravo de Instrumento da operadora de saúde e restabelecer os efeitos da medida liminar concedida em primeiro grau.

Tese de julgamento
:

O erro de premissa fática ou normativa no acórdão embargado autoriza a oposição de Embargos de Declaração com efeitos infringentes quando essa correção for determinante para o resultado do julgamento.

A revogação da norma utilizada como fundamento da decisão torna inadequada a motivação adotada no julgamento embargado.

Nos casos de indisponibilidade de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a Resolução ANS n.º 566/22 assegura a possibilidade de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial local.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Resolução ANS n.º 566/22, art. 4º.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no AREsp n. 2.387.351/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, j. 22.04.2024; STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.762.414/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, j. 13.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002606-77.2024.8.08.0000

EMBARGANTE: G. D. S. B., MENOR IMPÚBERE REPRESENTADO POR DIULAI GOMES DE SOUZA e MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

EMBARGADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, depreende-se dos autos que G. D. S. B. (menor representado por Diulai Gomes de Souza) e o Ministério Público Estadual opuseram Embargos de Declaração em face do Acórdão inserido no id 8579919,
do qual fora Relator o eminente Desembargador Marcos Valls Feu Rosa
e restou sintetizado nos termos da ementa que peço vênia para reproduzir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REGIÃO SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. O agravado pretende realizar seu tratamento no município de Itapemirim. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à agravante no referido Município, o consumidor foi direcionado para clínica em município limítrofe, qual seja de Cachoeiro de Itapemirim, o qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município de Itapemirim. 2. Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 3. A jurisprudência do c. STJ dispõe que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. Considerando que a clínica credenciada disponível para o atendimento do recorrido encontra-se em Cachoeiro de Itapemirim, e que a distância entre esse município e o seu domicílio (Itapemirim) é de, aproximadamente, 45 km (quarenta e cinco quilômetros), isto é, cerca de uma de hora de transporte, o caso concreto ora em análise não configura, ao menos nesse momento de análise perfunctória, a excepcionalidade necessária para que o recorrido permaneça realizando o tratamento médico necessário em seu domicílio, fora da rede credenciada mediante o reembolso pela recorrente. 5. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. (Agravo de Instrumento n.º 5002606-77.2024.8.08.0000, Relator: Des. Marcos Valls Feu Rosa, julgado pela Quarta Câmara Cível em 11.06.2024).

Nas razões dos respectivos recursos (id 8728293, G. D. S. B.; id 9694746, Ministério Público) os ora Embargantes aduzem, em síntese, que a conclusão no Acórdão recorrido partiu de premissa fática equivocada.

De acordo com o Embargante G. D. S. B., por exemplo, o julgado do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) citado como fundamento para a conclusão alcançada no Acórdão recorrido, no caso, o REsp n. 1.286.133/MG, trata de hipótese fática bastante distinta daquela contida nos autos.

E o Ministério Público, por sua vez, aduz que:

“(...) é possível identificar que
o acórdão embargado se assenta sobre um manifesto erro de premissa normativa, pois, a Resolução empregada como ratio do julgamento foi revogada pela Resolução nº 566, de 29 de dezembro de 2022
, e conforme esclarecido por esta Procuradoria de Justiça Cível no parecer lançado no ID 7818623 o caso em apreço está inserido no conceito que dessa nova resolução apresenta como o caso de ‘indisponibilidade’, disciplinada em seu artigo 4º, que dispõe acerca da garantia do beneficiário do plano de saúde de salvaguarda de seu atendimento pela operadora do plano de saúde obedecendo uma ordem preferencial – que é assim identificada pela ordem topográfica de apresentação dos incisos – assegurando, primeiramente, o atendimento por ‘
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou’ (inciso I) - grifamos, não o havendo, por ‘prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este’ (inciso II).” (Página 04).

Com estas informações que envolvem os fatos e fundamentos do caso ora em exame, é necessário destacar que o colendo STJ admite que, além das hipóteses do art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC), os Embargos de Declaração também podem ser opostos para corrigir erro de premissa em que tenha incorrido o julgado. Neste sentido:

TRIBUTÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO DE PREMISSA. EXISTÊNCIA. EMBARGOS ACOLHIDOS, COM EFEITOS MODIFICATIVOS. 1. De acordo com o art. 1.022 do CPC, são cabíveis embargos de declaração nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão da decisão recorrida ou para correção de erro material. 2.
Caso em que há manifesto erro de premissa no acórdão embargado, ao entender que se aplicaria o obstáculo da Súmula 7/STJ, quando, em verdade, mostra-se possível considerar os fatos incontroversos adotados pelas instâncias ordinárias para se chegar a uma interpretação jurídica sobre a questão controvertida
. (...). (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.387.351/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). (Sem grifo no original).

(...).
A jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que, em caráter excepcional, pode-se atribuir efeitos infringentes aos embargos de declaração para correção de premissa equivocada sobre a qual tenha se fundado o julgado embargado, quando tal questão for decisiva para o resultado do julgamento
. (...). (EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.762.414/RS, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023). (Sem grifo no original).

E da análise dos autos,
data maxima venia
, é sim possível vislumbrar que o Acórdão recorrido, ao utilizar julgado (REsp n. 1.286.133/MG) do STJ que trata de hipótese diversa da havida entre as partes e, sobretudo, ao utilizar como razões de decidir Resolução Normativa da ANS (n.º 259/11) que já havia sido revogada pela Resolução ANS n.º 566/22, a qual, aliás, contém previsão expressa (art. 4º) que ampara o pedido formulado pelo Embargante G. D. S. B..

Ademais, convém ressaltar,
concessa venia
, que no Acórdão recorrido há apontamento apenas da quilometragem (45 km) de ida do Munícipio do Embargante G. D. S. B. (Itapemirim) para o outro (Cachoeiro de Itapemirim) onde é realizado seu tratamento, olvidando-se que além do trajeto de ida e do tempo necessário ao referido tratamento, há ainda o percurso de volta, distância esta, aliás, que já fora reputada por esta Câmara como apta a obrigar o plano de saúde fornecer o serviço buscado pelo consumidor.

Neste sentido, cito os seguintes julgados, todos envolvendo os Municípios de Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CLINICA CREDENCIADA – CIDADE DISTANTE CERCA DE 50 KM – EXCEPCIONALIDADE DA CONDIÇÃO DO CONVENIADO – RECURSO IMPROVIDO. I –
A jurisprudência pátria tem perfilhado o entendimento no sentido da possibilidade de oferta de tratamento médico em clínica credenciada ao plano de saúde que esteja fora do município de residência do conveniado. II – Entrementes, em situações excepcionais, em que o tratamento é exaustivo, demanda uma combinação de várias terapias na rotina médica, bem como coloca o conveniado em condição de esforço psicológico excessivo, o tratamento deverá ocorrer na cidade de domicílio
. III – Recurso improvido. (Agravo de Instrumento n.º 5010468-36.2023.8.08.0000, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, julgado pela Quarta Câmara Cível em 24.07.2024). (Sem grifo no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. INDICAÇÃO EM PRESTADOR INTEGRANTE EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. EXCEPCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município. Precedentes do STJ. 2.
O endereço da clínica indicada pela Agravante (no Município de Cachoeiro de Itapemirim) se distancia cerca de 50 km (cinquenta quilômetros) do endereço da parte Agravada (no Município de Itapemirim), circunstância que dificulta a realização das terapias pelo menor, não só em razão da longa distância, mas porque necessita de tratamento especializado com diversos profissionais (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, dentre outros), tratamento este que poderia, inclusive, vir a não surtir efeito ante a exaustão da criança por ter que percorrer, diariamente, cerca de 100 km (cem quilômetros). Precedentes
. 3. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5001571-82.2024.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 11.06.2024). (Sem grifo no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável
. 4) Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relator: Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, julgado pela Quarta Câmara Cível em 14.04.2024). (Sem grifo no original).

Assim, minha conclusão,
data venia
, é pelo provimento do recurso e, inclusive, de atribuição de efeitos modificativos do julgado, já que a correção da premissa equivocada contida no Acórdão implica no julgamento de não provimento do Agravo de Instrumento interposto pela Unimed (ora Embargada).

Do exposto, dou provimento ao recurso para corrigir a premissa equivocada constante no Acórdão recorrido e, em consequência, atribuir efeito infringente e negar provimento ao Agravo de Instrumento interposto à Unimed, de modo a revigorar, em imediato, os efeitos da medida liminar concedida no Juízo
a quo
.

Em caso de acolhimento da conclusão externada neste voto, determino seja expedida imediata comunicação ao Juízo
a quo
a respeito da conclusão havida neste julgamento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua inteireza, o respeitável voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento aos embargos de declaração e, do mesmo modo, com atribuição de efeitos infringentes.