Tribunal: TJES
Processo: 5009934-59.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA AUTISTA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA a custear tratamento multidisciplinar (ABA, terapia ocupacional e psicopedagogo) e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, afastando, contudo, a condenação da Unimed Sul Capixaba, apesar de reconhecer sua legitimidade passiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) estabelecer se a Unimed Sul Capixaba deve responder solidariamente com a Unimed FAMA pelos serviços de saúde negados; (ii) verificar se o valor fixado por danos morais deve ser majorado, considerando a vulnerabilidade da menor com TEA; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser elevados ao patamar máximo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As cooperativas integrantes do Sistema Unimed, embora autônomas juridicamente, apresentam-se ao consumidor como uma rede única, com aparência de abrangência nacional, o que justifica a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre elas.

A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece que a negativa injustificada de tratamento prescrito a paciente autista configura falha na prestação do serviço, atraindo a incidência do art. 14 do CDC e ensejando reparação por danos morais.

A demora de três meses na autorização do tratamento essencial, mesmo após determinação judicial, agrava a condição de hipervulnerabilidade da criança, justificando a majoração da indenização para R$ 10.000,00, conforme padrões jurisprudenciais.

Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em 10% sobre o valor da condenação, em observância à proporcionalidade, à complexidade da causa e à extensão dos serviços prestados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos serviços prestados no âmbito de sua rede interligada, com base na teoria da aparência e na responsabilidade objetiva do CDC.

A recusa injustificada de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com autismo configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade, gravidade do dano e jurisprudência dominante, sendo legítima sua majoração para R$ 10.000,00 quando demonstrado abalo significativo à parte hipervulnerável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC/2015, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.119.973/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 24.06.2024, DJe 26.06.2024; STJ, AREsp 2.255.741, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 06.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03.05.2023; TJES, AI 5000805-63.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Jr., j. 28.04.2024; TJES, AI 5011777-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio César Costa de Oliveira, j. 16.05.2024; TJES, ApCiv 0015830-08.2018.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 11.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009934-59.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: J. M. V. S. L. e outros

APELADO: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA AUTISTA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, representada por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA a custear tratamento multidisciplinar (ABA, terapia ocupacional e psicopedagogo) e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, afastando, contudo, a condenação da Unimed Sul Capixaba, apesar de reconhecer sua legitimidade passiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) estabelecer se a Unimed Sul Capixaba deve responder solidariamente com a Unimed FAMA pelos serviços de saúde negados; (ii) verificar se o valor fixado por danos morais deve ser majorado, considerando a vulnerabilidade da menor com TEA; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser elevados ao patamar máximo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As cooperativas integrantes do Sistema Unimed, embora autônomas juridicamente, apresentam-se ao consumidor como uma rede única, com aparência de abrangência nacional, o que justifica a aplicação da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre elas.

A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece que a negativa injustificada de tratamento prescrito a paciente autista configura falha na prestação do serviço, atraindo a incidência do art. 14 do CDC e ensejando reparação por danos morais.

A demora de três meses na autorização do tratamento essencial, mesmo após determinação judicial, agrava a condição de hipervulnerabilidade da criança, justificando a majoração da indenização para R$ 10.000,00, conforme padrões jurisprudenciais.

Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em 10% sobre o valor da condenação, em observância à proporcionalidade, à complexidade da causa e à extensão dos serviços prestados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos serviços prestados no âmbito de sua rede interligada, com base na teoria da aparência e na responsabilidade objetiva do CDC.

A recusa injustificada de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com autismo configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade, gravidade do dano e jurisprudência dominante, sendo legítima sua majoração para R$ 10.000,00 quando demonstrado abalo significativo à parte hipervulnerável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC/2015, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.119.973/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 24.06.2024, DJe 26.06.2024; STJ, AREsp 2.255.741, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 06.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03.05.2023; TJES, AI 5000805-63.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Jr., j. 28.04.2024; TJES, AI 5011777-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio César Costa de Oliveira, j. 16.05.2024; TJES, ApCiv 0015830-08.2018.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 11.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009934-59.2023.8.08.0011

APELADAS: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FAMA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível
interposta por J. M. V. S. L., representada por sua genitora, em face da Sentença de ID 7506306, integrado por aquela de ID 7506306, proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, a fim de:

“a) Condenar a Requerida, 1ª Ré (FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA – FAMA) a autorizar e custear
IMEDIATAMENTE
o tratamento de terapia comportamental pela abordagem ‘Análise Comportamental Aplicada’ - ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) - com carga horária de no mínimo 20 horas semanais, terapia ocupacional com integração sensorial (no mínimo duas sessões semanais, com 01 hora de duração cada) e psicopedagogo (04 sessões semanais),
para realização dos procedimentos na CLINICA EM SI
, mas apenas até que a requerida comprove que existe vaga nas clínicas que porventura possa vir indicar.

b) Condenar a Requerida,
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA
, à indenização por danos morais da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), com atualização deste arbitramento (Súmula 362, STJ) e juros moratórios legais do evento danoso, sendo este último a contar após 10 dias de ausência de resposta da requerida quando solicitado o tratamento pela Autora (Resolução nº. 566/2022/ANS).

Mercê ao princípio da causalidade, condeno a 1° Requerida a suportar custas e honorários, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação.”

Inconformada, no recurso de ID 7506310, a Apelante pugna pela reforma do ato judicial objurgado para incluir a Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico como coobrigada, haja vista a existência de solidariedade com base na teoria da aparência e no Código de Defesa do Consumidor.

No ponto, mister trazer à baila as consignações do Julgador primevo acerca da Unimed Sul Capixaba, ora Primeira Apelada:

“
02.1) ILEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Quanto à Requerida Unimed Sul Capixaba, tenho que malgrado a inexistência de relação contratual com a Requerente, que conforme dimana dos autos, mantém na data da propositura da ação, vínculo com a Federação das Unimeds da Amazônia – FAMA, ambas integram o mesmo conglomerado, sendo a hipótese de aplicação da Teoria da Aparência.

[...]

À luz do exposto,
REJEITO
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Requerida Unimed Sul Capixaba.

Entrementes, não havendo outras preliminares a serem enfrentadas ou irregularidades a serem suprimidas dou por saneado o feito e passo a analisar, diretamente, o punctum saliens da situação conflitada.”

Do simples confronto do trecho em questão, no qual restou afastada a ilegitimidade passiva da Unimed Sul Capixaba, com a parte dispositiva da Sentença já reproduzida, na qual apenas a FAMA restou condenada, verifica-se a existência de omissão e contradição no julgado recorrido, porquanto, apesar de expressamente reconhecida a legitimidade daquela para figurar no polo passivo da demanda, nenhuma condenação lhe foi imputada.

Inclusiv
e, segundo
a jurisprudência consolidada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ, “
as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços por ela oferecidos têm abrangência nacional, e possuem responsabilidade solidária
” (AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).

Em idêntico sentido é o posicionamento encampado por este Egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
SISTEMA UNIMED. REDE INTERLIGADA. SOLIDARIEDADE ENTRE A COOPERATIVA CONTRATADA E A EXECUTORA DO SERVIÇO MÉDICO DEMANDADO.

ATENDIMENTO DO CONSUMIDOR EM UNIDADE DE LOCALIDADE DIVERSA DA CONTRATADA. POSSIBILIDADE. RESSARCIMENTO DA EXECUTORA PELA CONTRATADA. POSSIBILIDADE.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema UNIMED compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços oferecidos por tais pessoas jurídicas têm abrangência nacional. Mais que uma particularidade societária, essa peculiar e complexa conformação jurídica permite o intercâmbio da estrutura de atendimento de cada uma das cooperativas integrantes, o que constitui fator de atração de novos consumidores e, consequentemente, maximiza os lucros auferidos pelos prestadores de serviço. Assim, diferentemente do que sustenta a recorrente, reconhece-se a existência de solidariedade entre a cooperativa junto a qual o consumidor possui contrato e aquela responsável pela execução do serviço médico demandado.” (AREsp n. 2.255.741, Ministro Marco Buzzi, DJe de 06/02/2023.) 2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “o Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. [...] Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). [...] Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. [...] (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017)” (AREsp n. 2.255.741, Ministro Marco Buzzi, DJe de 06/02/2023.) 3. Inexiste risco de lesão irreparável, decorrente do custeio de tratamento sem ter vínculo contratual com o paciente, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, há solidariedade entre as cooperativas, e, por outro lado, a Unimed de origem é responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. 4. Recurso desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5000805-63.2023.8.08.0000, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 28/04/2024)
Sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXIGÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA PARA O FORNECIMENTO DE TERAPIAS E DEMAIS PARA INDIVÍDUAS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COMPLEXO UNIMED DO BRASIL E COOPERATIVAS INTERLIGADAS ENTRE SI – ABRANGÊNCIA NACIONAL
–
SUSPENSÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Há entendimento consolidado no c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, tendo em vista que formam um sistema independente entre si e se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades. Logo, há responsabilidade solidária entre as integrantes.
Precedente. 2. Em que pese as cooperativas serem independentes e autônomas, todas são interligadas sob a mesma marca, se apresentando aos seus beneficiários como integrantes de um único sistema. Ainda, “não se pode exigir que o consumidor conheça pormenorizadamente a organização interna do Sistema Unimed e de suas unidades, mesmo porque são apresentados como prestadores de serviços da saúde suplementar com ampla rede nacional de atendimento, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde.”. 3. A alteração da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Trata-se de medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço (CPC/15, art. 302, inc. I, parágrafo único). 5. Recurso conhecido e desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5011777-92.2023.8.08.0000, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 16/05/2024)
Sem grifos no original

Ressalte-se, portanto, que, diversamente do mencionado no Parecer de ID 9118932, se mostra irrelevante o fato de a Unimed Sul Capixaba não figurar como contratante originária, bastando que tenha prestado ou devesse prestar serviços médicos ao beneficiário do sistema devido à interligação das cooperativas.

Assim, impõe-se a reforma da sentença neste ponto para reconhecer a responsabilidade solidária da Primeira Apelada, devendo figurar como coobrigada pelo cumprimento da obrigação imposta em desfavor da ora Segunda Apelada FAMA.

Nas razões do Apelo, impugna-se ainda o
quantum
arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00), a fim de que seja majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), haja vista o “
quadro de fragilidade em que se encontra a criança, pois, apesar do grave diagnóstico que possui, Transtorno do Espectro do Autismo, (cujas manifestações tornam absolutamente desafiadores o seu convívio familiar e em sociedade),
viu-se desamparada pela operadora de saúde, que sonegou-lhe o direito de ter a devida cobertura
dos únicos tratamentos efetivamente capazes de minorar os sintomas da condição de que é portador, considerados
PADRÃO OURO NO TRATAMENTO DO AUTISMO
, de modo a sobrelevar a insegurança e incerteza quanto às respostas que poderiam ser obtidas com as estimulações proporcionadas de forma
IMEDIATA E PRECOCE
, com a correta implementação do projeto terapêutico proposto.
[...]
O ato ilícito do plano de saúde é flagrante e mais ainda, os danos causados aos pacientes, retirando sua paz interior levando ao
dispêndio de tempo e esforços inúteis
”.

Restou comprovado nos autos que, não obstante as reiteradas tentativas da representante legal da menor, a operadora de saúde manteve-se inerte por longo período de tempo sem fornecer resposta definitiva acerca da autorização do tratamento, situação que ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor, traduzindo-se em violação ao direito fundamental à saúde, especialmente quando envolvida pessoa hipervulnerável, como no caso de menor com diagnóstico de autismo.

Cumpre ressaltar que o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor - CDC dispõe que “
o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços
”.

A injustificada demora na análise do pedido contraria o dever de boa-fé objetiva (CC, art. 422) e configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14).

Ademais, a proteção constitucional conferida à criança, prevista no art. 227 da Constituição da República, impõe à família, à sociedade e ao Estado assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde, não sendo tolerável a conduta negligente da operadora, que acabou por agravar a situação de vulnerabilidade da menor. A demora de três meses para autorização do tratamento multidisciplinar não pode ser relativizada, notadamente em se tratando de terapia indispensável ao desenvolvimento cognitivo e social de criança autista.

Como destacado pela douta Procuradoria de Justiça:

“No caso em tela, se denota que a 1ª Apelada, em que pese as reiteradas solicitações administrativas feitas pela Apelante,
não
deu retorno à mesma sobre a autorização dos atendimentos e terapias requeridos.

Após o ajuizamento da presente ação, em sua tese de defesa, a
UNIMED FAMA
sustenta que as terapias solicitadas não possuem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS.

Some-se a tal fato que, mesmo após o deferimento da liminar pelo magistrado de piso, confirmada em sede de sentença, determinando que a
UNIMED FAMA
autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento indicado pelo médico da Apelante, a 1ª Apelada permaneceu inerte, ignorando a ordem judicial, restando a Apelante sem o fornecimento da terapia prescrita.

O entendimento firmado pelas Cortes Superiores é de que a negativa de tratamento ou exame para beneficiários de plano com TEA, sem justificativa, é conduta ilegítima e enseja o pagamento de indenização por danos morais, pois não pode ser considerada como ‘mero aborrecimento’.”

De fato, a omissão injustificada da operadora do plano de saúde, que deixa de analisar solicitação de autorização de tratamento médico multidisciplinar, atinente à síndrome coberta, e até mesmo de cumprir determinação judicial, ocasiona ao consumidor danos morais indenizáveis, uma vez que a situação vivenciada ultrapassa o liame conceitual do mero dissabor, sendo de rigor averiguar a irresignação acerca do valor da indenização.

Acerca do tema, a doutrina destaca que:

“Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor ser arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o qual se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor.

Além disso, tal quantia se encontra em conformidade com os valores comumente fixados pelo Tribunal da Cidadania e por este TJES, não se mostrando excessivo nem insignificante, mas suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da indenização. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...] 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo"
(e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA . TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA . DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral, em clínica particular, de tratamentos recomendados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando ao pagamento de danos materiais e morais . Preliminares de julgamento extra petita e preclusão consumativa foram suscitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) se houve julgamento extra petita ao declarar a abusividade de cláusulas contratuais sem pedido específico; (ii) se ocorreu preclusão consumativa em relação à alegação de credenciamento de clínicas para o tratamento do menor; (iii) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelo método ABA em clínica particular e se os danos morais e materiais devem ser mantidos. III . RAZÕES DE DECIDIR Preliminar de julgamento extra petita: A sentença não viola o princípio da congruência, pois a análise das cláusulas contratuais abusivas foi consequência natural dos pedidos formulados na inicial. Conforme jurisprudência do STJ, "não se configura julgamento extra petita a decisão que aprecia o pleito inicial em consonância com a pretensão deduzida na exordial como um todo". Preliminar de preclusão consumativa: Não houve preclusão consumativa, visto que a operadora de saúde apresentou, durante o processo, informações e provas sobre o credenciamento de clínicas com profissionais habilitados ao tratamento pelo método ABA, sendo essa matéria devidamente suscitada e não preclusa. Cobertura do tratamento: O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, assegurando a cobertura dos tratamentos necessários, mesmo quando não previstos no rol da ANS . A jurisprudência do STJ admite a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para pacientes diagnosticados com TEA, sem limitação de sessões. Custeio de clínica particular: A obrigatoriedade de custeio em clínica particular deve ser afastada se o plano de saúde comprovar que possui em sua rede profissionais aptos a realizar o tratamento. No caso, a operadora credenciou clínicas com profissionais capacitados durante o curso do processo, afastando a necessidade de manter o tratamento exclusivamente em clínica particular. Danos materiais: Os danos materiais foram devidamente comprovados pelos recibos apresentados antes da concessão da tutela de urgência . O valor de R$ 490,00 é devido, a título de reembolso, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora.
Danos morais: A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A sentença que declara abusividade de cláusulas contratuais, em consonância com a pretensão deduzida na inicial, não caracteriza julgamento extra petita. A apresentação de provas sobre o credenciamento de clínicas no curso do processo afasta a preclusão consumativa da matéria . O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA, mesmo que não previsto no rol da ANS, se prescrito por médico. O custeio de clínica particular é obrigatório apenas quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00158300820188080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, Data: 11/02/2025)
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APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DE EXAME . FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O tratamento ou os exames necessários para definir o correto tratamento que deve ser dispensado ao paciente, não dependem de juízo a ser exercido pela requerida, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento. 2. RN nº 539 de 2022 da ANS alterou o artigo 6º, § 4º, da RN 465 de 2021 da ANS, de forma a tornar obrigatório o custeio dos tratamentos prescritos, em casos de transtornos globais do desenvolvimento, sendo que os tratamentos prescritos aos portadores de TEA Transtorno do Espectro Autista estão legalmente incluídos na amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, por força do artigo 10, § 4º, da Lei 9 .656/98. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do exame solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada da paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4 .
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo douto magistrado encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que foram observados observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão.
5. Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0007465-10.2019.8.08 .0030, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 07/12/2023)
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Dessa forma, o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se mais adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Destarte, requer a Apelante a majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, alegando a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido pelos causídicos, incluindo o manejo de agravo de instrumento.

O art. 85, §2º, do CPC, estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de 10% (dez por cento) e o máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendidos os critérios ali dispostos.

Embora a causa envolva a saúde de uma criança e a necessidade de tratamento contínuo, não se observa complexidade exacerbada que justifique a fixação dos honorários no patamar máximo e o trabalho realizado pelos advogados, embora diligente, não destoa do ordinário em demandas desta natureza, principalmente em se considerando que o trâmite da demanda se deu de forma célere, por 2 (dois) anos, e que apenas foram apresentadas contrarrazões a um dos Agravos de Instrumento interpostos (registrado sob o nº O trabalho realizado pelos advogados, embora diligente, não destoa do ordinário em demandas desta natureza).

Dessa forma, a manutenção dos honorários em 10% (dez por cento)sobre o valor atualizado da condenação mostra-se adequada à complexidade da demanda e ao trabalho desempenhado.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para estabelecer a responsabilidade solidária da Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico e da Federação das UNIMEDS da Amazônia – FAMA na obrigação imposta na sentença recorrida, bem como majorar a condenação por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os termos da sentença quanto à atualização e juros moratórios.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Acompanho o voto de relatoria.