Tribunal: TJES
Processo: 5018160-52.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5018160-52.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P.M.L., menor representado

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA LOCAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor com diagnóstico de TEA moderado/grave, determinando à operadora a manutenção do custeio do tratamento multidisciplinar (método ABA), com 11 horas semanais, na clínica localizada em Alfredo Chaves/ES, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada em Guarapari/ES, a ausência de obrigação legal de custeio em clínica não credenciada, a inexistência de urgência, além da possibilidade de atendimento em município limítrofe, conforme a RN nº 566/2022 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de prestadores no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a mudança do local de tratamento compromete o desenvolvimento e a saúde da criança, justificando a manutenção da clínica escolhida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe às operadoras de plano de saúde o dever de garantir o atendimento ao beneficiário no município em que os serviços forem demandados, mesmo que por prestador não credenciado, desde que esse município integre a área de abrangência do produto.

A ausência de clínica credenciada no município de Alfredo Chaves/ES autoriza o custeio do tratamento na clínica não conveniada, na mesma localidade, diante da inexistência de prestadores na região de saúde do beneficiário.

A tentativa da operadora de transferir o tratamento para Guarapari/ES (município a 45 km de distância e fora da região de saúde do paciente) viola os princípios regulatórios e constitucionais de proteção à criança e ao consumidor, bem como a própria norma da ANS.

A continuidade do tratamento com os mesmos profissionais é essencial para o desenvolvimento da criança diagnosticada com TEA e outros transtornos (CID 11:6A02.0), sendo o vínculo terapêutico, a previsibilidade e a estabilidade elementos fundamentais à eficácia terapêutica.

O deslocamento contínuo para outro município compromete a rotina e o tratamento da criança, gerando desgaste físico, emocional e prejuízos no seu desenvolvimento, o que caracteriza periculum in mora a justificar a manutenção da tutela.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário, quando ausente prestador credenciado local.

A ausência de profissional credenciado no município de origem impõe à operadora o dever de garantir atendimento, ainda que por prestador não integrante da rede, conforme prevê a RN nº 566/2022 da ANS.

É legítima a concessão de tutela antecipada para assegurar a continuidade do tratamento de criança com TEA em clínica próxima à sua residência, especialmente diante da vulnerabilidade do paciente e da incompatibilidade da proposta de deslocamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1842475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018160-52.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. M. L.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5018160-52.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P.M.L., menor representado

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA LOCAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor com diagnóstico de TEA moderado/grave, determinando à operadora a manutenção do custeio do tratamento multidisciplinar (método ABA), com 11 horas semanais, na clínica localizada em Alfredo Chaves/ES, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustentou a existência de clínica credenciada em Guarapari/ES, a ausência de obrigação legal de custeio em clínica não credenciada, a inexistência de urgência, além da possibilidade de atendimento em município limítrofe, conforme a RN nº 566/2022 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de prestadores no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a mudança do local de tratamento compromete o desenvolvimento e a saúde da criança, justificando a manutenção da clínica escolhida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe às operadoras de plano de saúde o dever de garantir o atendimento ao beneficiário no município em que os serviços forem demandados, mesmo que por prestador não credenciado, desde que esse município integre a área de abrangência do produto.

A ausência de clínica credenciada no município de Alfredo Chaves/ES autoriza o custeio do tratamento na clínica não conveniada, na mesma localidade, diante da inexistência de prestadores na região de saúde do beneficiário.

A tentativa da operadora de transferir o tratamento para Guarapari/ES (município a 45 km de distância e fora da região de saúde do paciente) viola os princípios regulatórios e constitucionais de proteção à criança e ao consumidor, bem como a própria norma da ANS.

A continuidade do tratamento com os mesmos profissionais é essencial para o desenvolvimento da criança diagnosticada com TEA e outros transtornos (CID 11:6A02.0), sendo o vínculo terapêutico, a previsibilidade e a estabilidade elementos fundamentais à eficácia terapêutica.

O deslocamento contínuo para outro município compromete a rotina e o tratamento da criança, gerando desgaste físico, emocional e prejuízos no seu desenvolvimento, o que caracteriza periculum in mora a justificar a manutenção da tutela.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário, quando ausente prestador credenciado local.

A ausência de profissional credenciado no município de origem impõe à operadora o dever de garantir atendimento, ainda que por prestador não integrante da rede, conforme prevê a RN nº 566/2022 da ANS.

É legítima a concessão de tutela antecipada para assegurar a continuidade do tratamento de criança com TEA em clínica próxima à sua residência, especialmente diante da vulnerabilidade do paciente e da incompatibilidade da proposta de deslocamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1842475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5018160-52.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P.M.L., menor representado

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão
proferida pelo
Juízo da Vara Única de Alfredo Chaves,
nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais ajuizada por
P.M.L.
,
menor representado,
pela qual foi deferida
a tutela antecipada
na origem, consistente na
determinação de que a ora agravante
mantenha
o
s
tratamento
s

especializados indicados [...]
“por profissional habilitado (ID 51815170) na Clínica Bloom localizada nesta Comarca de Alfredo Chaves/ES, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais).”

Contextualizando a lide,
P.M.L.
foi
diagnosticado com TEA moderado/grave, motivo da prescrição de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, no total de 11 horas semanais, em clínica especializada.

No local de sua residência, Alfredo Chaves, não havia clínica credenciada à operadora para que fossem prestados os serviços, sendo a mais próxima, Clínica Bloom, localizada em Guarapari, onde foi iniciado o acompanhamento, em janeiro de 2024, custeado pela Unimed, por falta de rede credenciada na sua região.

Posteriormente, maio de 2024, houve abertura de vaga em clínica credenciada (Clínica Protea), localizada em Guarapari, para onde foi redirecionado o tratamento do menor, que optou em permanecer na Clínica Bloom, próxima à sua residência em Alfredo Chaves.

Em agosto de 2024 houve notificação direcionada a Clínica de Alfredo Chaves, sobre a suspensão dos
atendimentos da criança
e
que
o pagamento seria realizado at
é
05/09/2024.

O juízo determinou a continuidade
da prestação do serviço em Alfredo Chaves, aduzindo o recorrente, para que seja modificado o entendimento externado, que a
operadora dispõe de profissionais e clínicas habilitados na rede credenciada, como exigido pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS;
que o
percurso entre Alfredo Chaves e Guarapari (52 km) é compatível, não configurando excepcionalidade que justifique atendimento fora
da localidade
;
que não
há obrigação legal de custear tratamento com profissionais detentores de certificação BCBA ou mestrado no método ABA, como exige o Agravado;
que a
imposição de custeio de tratamentos particulares compromete o equilíbrio econômico do plano e prejudica os demais beneficiários,
inexistindo
urgência ou emergência
na medida concedida
,
revelando-se
inadequad
o o deferimento do pedido
de tutela antecipada.

O recurso foi recebido no efeito devolutivo e apresentadas as contrarrazões, bem como o Parecer pelo douto Procurador de Justiça, por seu desprovimento.

Muito bem.

Conforme já delimitado inicialmente,
a medida implementada deve ser mantida, em favor do menor que hoje conta sete anos de idade e foi diagnosticado com transtorno opositor desafiador, déficit de atenção e hiperatividade (CID 11:6A02.0 (CID 10 F84.0/ F81.0/ F91.3/ F90.0), id.
51815163,
autos de origem
.

Sobre a cobertura dos tratamentos pleiteados, a própria ANS (Agência Nacional de Saúde), por intermédio de suas resoluções, estabeleceu que a oferta pelo plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município demandado. Nesse sentido, transcrevo as disposições da Resolução Normativa 566/2022 da ANS:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

[...]

V -
região de saúde
: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
Municípios limítrofes
, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto
, a operadora deverá garantir atendimento em
:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º
Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

D
os dispositivos
citados
acima, conclui-se que,
apenas a inexistência de prestador no município do beneficiário,
conveniado ou não, é
que autoriza o fornecimento do serviço na região de saúde ou, ainda, fora dela
,
evidenciando a probabilidade do direito do autor/agravado.

Nes
t
e ponto, importante elucidar que a
Clínica
credenciada sequer fica na região de saúde do beneficiário, eis que localizada em município longínquo, não limítrofe,
cuja distância aproximada de sua residência, é de quarenta e
cinco
quilômetros
.

No mesmo sentido

o
C.
STJ
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.(STJ - REsp: 1842475 SP 2019/0234721-8, Data de Julgamento: 27/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)

S
em
embargo de que
o custeio do tratamento em rede particular
é excepcional
,
o
oferecimento do serviço ao contratante
revela-se demasiado oneroso, dada a distância da clínica que
atende pela
rede credenciada
e a quantidade de sessões indicadas para o tratamento
.

S
ome-se a isso, o fato de que
há evidente

periculum in mora

para o
recorrido
,
com eventual modificação de condução do tratamento,
que já está sendo desenvolvido por alguns meses,
vislumbrad
o
na possibilidade de
retroação do desenvolvimento alcançado até o momento
pela criança
.

É
de conhecimento que os pacientes com tal diagnóstico enfrentam dificuldades de adaptação e são muito suscetíveis a mudanças de ambientes, das pessoas que são próximas de sua rotina e que toda modificação deve acontecer de forma muito gradual e atenciosa.

Com isso, além das frequentes terapias que são indicadas ao seu tratamento, o longo tempo e distância para deslocamento são fatores que exigem do paciente, cujo discernimento, por vezes, não é consonante à necessidade de acompanhamento desempenhada, ocasionando mais agravamento de suas reações, o que deve ser evitado, em favor de seu melhor desenvolvimento, dentro de suas possibilidades.

Por fim, como muito bem pontuado pelo douto Procurador de Justiça,
é incontroverso que não há profissional credenciado pela Unimed Vitória no município de residência da criança (Alegre/ES). Contudo, existem profissionais capacitados a realizar o tratamento, com os quais a família do agravado vinha arcando mediante reembolso
concluindo que a
tentativa da agravante
em
transferir o atendimento para
município distante
contraria a norma regulatória e os princípios constitucionais de proteção à criança.

Pelo
exposto,
despiciendas maiores elucubrações
,
conheço do recurso e nego-lhe provimento.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro meu impedimento para atuar no processo.

Voto com o relator