Tribunal: TJES
Processo: 5003550-37.2024.8.08.0014
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-06-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003550-37.2024.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA CAROLINA PIMENTA SUZANO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº. 5003550-37.2024.8.08.0014
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA CAROLINA PIMENTA SUZANO
RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PARA INVESTIGAR MÁ-FORMAÇÃO CARDÍACA FETAL. CARÁTER ABUSIVO RECONHECIDO PELA SENTENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. LESÃO MORAL E LESÃO MATERIAL CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

I – RELATÓRIO __________________________________________

Breve relatório em razão da dispensa nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por ANA CAROLINA PIMENTA SUZANO em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual, alega a autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pelas requeridas e que, ao necessitar de cobertura para a realização de um exame
de Ecocardiograma Fetal, este foi negado pela requerida, tendo que recorrer à realização de forma particular, no valor de R$ 390,00 (trezentos e noventa reais). Diante disso, manejou a presente demanda requerendo indenização por dano material e dano moral.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença (Id. 10095456), cujo dispositivo transcrevo nos seguintes termos:

(...)

Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com espeque no art. 487, I, do CPC, e JULGO PROCEDENTE em parte o pedido inicial para condenar a requerida a pagar à parte autora o valor de R$ 390,00 (trezentos e noventa reais), com acréscimo de correção monetária desde o desembolso e juros legais desde a citação.

Condeno-a, ainda, a pagar à parte autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), atualizada monetariamente a partir da publicação desta decisão (Súmula 362 do STJ) e acrescida de juros legais a partir da citação.

(...).

Irresignado, a Ré UNIMED VITÓRIA interpôs Recurso Inominado (Id.

10095458). Em suas razões, pretende que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes, sob o fundamento de que o exame pretendido é complementar e não se enquadra como hipótese de urgência ou emergência.

A Recorrida apresentou contrarrazões (Id. 10095463)

ocasião em que pleiteou pela manutenção integral da sentença e fixação de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento). sobre o valor da condenação.

É o sucinto relatório. Passo a decidir.

II – PROJETO DE VOTO ___________________________________

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9.099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9.099/95).

Quanto ao
MÉRITO
, coaduno com o entendimento firmado pelo nobre magistrado em relação às controvérsias recursais, e
transcrevo a r.sentença como razão de decidir,
na forma do enunciado
11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.
”, destaco:

(...)

Nesse contexto, é possível extrair da solicitação médica colacionada aos autos que tal
exame é prescrito para um período específico da gestação, a fim de verificar má-formação cardíaca fetal. O atendimento, portanto, deve ser realizado dentro da fase solicitada pelo profissional médico para que evite possíveis complicações.

No caso dos autos, os documentos juntados atestam a necessidade da parte requerente em realizar o exame de Ecocardiograma Fetal, nos termos da inicial, uma vez que devidamente indicado pela médica especialista que acompanha o caso.

Dessa forma,
comprovado o dispêndio de R$ 390,00 (trezentos e noventa reais), bem com a natureza de urgência da realização do exame gestacional
, tenho que a negativa de reembolso violou o contrato existente entre as partes. Por tal motivo, deve a ré proceder a restituição do montante.

Em relação à indenização por dano extrapatrimonial, é sabido que a contratação de um plano de saúde é uma faculdade do indivíduo para que não dependa da rede pública de saúde em que a prestação de serviços é, muitas vezes, notoriamente atrasada e deficiente. À parte autora, contudo, foi negada a segurança e qualidade de atendimento contratada em momento tão delicado e vulnerável
.

(...).

No presente caso, a recusa da requerida representa fato capaz de produzir amargura, revolta e sofrimento íntimo, compatíveis com a lesão extrapatrimonial indenizável.

(...).

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita, acertada a decisão do Juízo
a quo,
não merecendo reparo algum, visto que, revela-se abusiva a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, de realização de exame
prescrito para um período específico da gestação, a fim de verificar má-formação cardíaca fetal
, podendo a não realização do exame em tempo oportuno causar danos irreversíveis ao feto, conforme laudo médico juntado no Id. 10095005.

A atitude da Recorrente viola o princípio da boa-fé objetiva contratual e ao próprio direito a saúde e a vida. Isso porque, compete ao profissional de saúde – médico, sobretudo, o que acompanha constantemente o quadro e evolução do paciente, determinar o melhor tratamento ao paciente, no caso gestante.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual não se desincumbiu do ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, razão pela qual, voto pela manutenção da r. sentença que determinou o reembolso do valor gasto com a realização do exame de
Ecocardiograma Fetal
, além de indenização por danos morais.

Sob outra ótica, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar os exames prescritos. Em relação ao dano moral, entendo, assim como o Juiz
a quo
, que a indenização é devida, uma vez que, a recusa de exame imprescindível para a saúde futura do feto, causou sentimentos de angústia, estresse, tristeza, dor, que extrapolam a esfera do mero dissabor, principalmente, quando a beneficiária é uma gestante.

Colaciono para tanto as seguintes jurisprudências:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA.
INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
"ONCOTYPE DX".
NEGATIVA INJUSTIFICADA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO VERBETE SUMULAR 339/TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTABELECIDO NA SENTENÇA (R$ 10.000,00) QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, DEVENDO SER MANTIDO (SÚMULA 343/TJRJ) . RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08124399620238190002 202400144777, Relator.: Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 13/06/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 14/06/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1.
A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente
. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017).

No que tange à quantificação dos danos morais, cumpre destacar que o valor fixado pelo digno juiz de primeira instância não merece qualquer reparo,
eis que o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, assim dispõe: “A
revisão dos valores
do
dano moral
em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença
é exorbitante ou irrisório
”.

Logo, o montante fixado pelo Juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, ao contrário,
se amolda ao caso em tela, uma vez que condizente com o entendimento hodiernamente adotado em casos semelhantes, sendo razoável e proporcional ao dano experimentado.

É como voto.

III – DISPOSITIVO ___________________________________

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9.099/95.

CONDENO
o Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, “caput”, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)