Tribunal: TJES
Processo: 0000417-07.2021.8.08.0005
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS DIR/FLOORTIME E PROMPT. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não excludente, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do paciente, especialmente quando prescritos por médico assistente.

2.
O direito à saúde, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas, que devem ser interpretadas em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor.

3.
A necessidade do tratamento prescrito foi comprovada por laudos médicos que indicam a eficácia dos métodos DIR/Floortime e PROMPT no caso do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

4.
É legítimo limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos na tabela contratual quando o tratamento ocorre fora da rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência do STJ, desde que inexistam alternativas viáveis dentro da rede credenciada.

5.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000417-07.2021.8.08.0005

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. Q. S.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS DIR/FLOORTIME E PROMPT. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não excludente, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do paciente, especialmente quando prescritos por médico assistente.

2.
O direito à saúde, assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas, que devem ser interpretadas em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor.

3.
A necessidade do tratamento prescrito foi comprovada por laudos médicos que indicam a eficácia dos métodos DIR/Floortime e PROMPT no caso do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

4.
É legítimo limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos na tabela contratual quando o tratamento ocorre fora da rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência do STJ, desde que inexistam alternativas viáveis dentro da rede credenciada.

5.
Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da sentença proferida que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
”

ajuizada por

H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

ajuizada por
FERNANDA MONTI SANTOS
, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde que custeie o tratamento multidisciplinar indicado ao menor, pelo método DIR/FLOORTIME, com fonoterapia direcionada para apraxia da fala (PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia e fisioterapia, com no mínimo 04 (quatro) sessões semanais para cada espécie de terapia, todos conforme prescrição médica.

Em suas razões (id. 10404498), em síntese, a apelante, Unimed Vitória, alega que a sentença de primeiro grau foi equivocada ao determinar o custeio de tratamento multidisciplinar especializado para o recorrido, visto que os métodos terapêuticos requeridos (DIR/Floortime, PROMPT, entre outros) não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não constam como coberturas contratuais. Afirma que o tratamento pode ser realizado por profissionais de sua rede credenciada, sendo inviável impor a obrigação de custeio de clínicas particulares, sob pena de desequilíbrio contratual. Por fim, sustenta que a sentença desconsiderou os princípios da autonomia contratual, da segurança jurídica e da proporcionalidade, e pleiteia a reforma da decisão para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitar o custeio aos valores previstos na tabela contratual.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 10404506).

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso (id. 11179903).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
0000417-07.2021.8.08.0005

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: H. Q. S.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da sentença proferida que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
”

ajuizada por

H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

ajuizada por
FERNANDA MONTI SANTOS
, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde que custeie o tratamento multidisciplinar indicado ao menor, pelo método DIR/FLOORTIME, com fonoterapia direcionada para apraxia da fala (PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia e fisioterapia, com no mínimo 04 (quatro) sessões semanais para cada espécie de terapia, todos conforme prescrição médica.

Compulsando os autos, o autor alega ser cliente da agravante desde o seu nascimento, possuindo, à época do ajuizamento, 06 (seis) anos de idade.

Aduz que é portador de transtorno espectro autista (CID F 84.0), estando completamente alheio aos acontecimentos ao seu redor, com interação social comprometida, ausência de comunicação verbal e com comportamento estereotipado com rigidez em rituais.

Afirma ainda que os tratamentos convencionais não vinham apresentando evolução, mas que após realizar terapias que seguem o modelo DIR FLOORTIME apresentou melhora significativa, necessitando, desta forma, de profissionais especializados.

O autor iniciou o tratamento com profissionais especializados em março de 2020 na Clínica Theo Mundo, em Bom Jesus do Norte, apresentando excelentes resultados, gerando uma despesa mensal de R$ 7.680,00 (sete mil seiscentos e oitenta reais).

Ao entrar em contato com o plano de saúde requerido, ora agravante, lhe foi negado o custeio do tratamento.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, a imediata autorização/custeio dos tratamentos indicados ao autor, quais sejam, fonoterapia direcionada para apraxia da fala (PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia e fisioterapia, com no mínimo de 04 (quatro) sessões semanais cada uma das terapias.

Como já dito, a demanda foi julgada procedente.

Irresignada, a Unimed Vitória interpôs o presente recurso, alegando que a sentença de primeiro grau foi equivocada ao determinar o custeio de tratamento multidisciplinar especializado para o recorrido, visto que os métodos terapêuticos requeridos (DIR/Floortime, PROMPT, entre outros) não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não constam como coberturas contratuais. Afirma que o tratamento pode ser realizado por profissionais de sua rede credenciada, sendo inviável impor a obrigação de custeio de clínicas particulares, sob pena de desequilíbrio contratual. Por fim, sustenta que a sentença desconsiderou os princípios da autonomia contratual, da segurança jurídica e da proporcionalidade, e pleiteia a reforma da decisão para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, limitar o custeio aos valores previstos na tabela contratual.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 10404506).

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso (id. 11179903).

Da análise dos documentos que instruem os autos, notadamente aqueles colacionados pelo apelado quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que acompanha a saúde do autor recomendou os tratamentos com os métodos DIR FLOORTIME e PROMPT, sob a justificativa de que o paciente
“apresenta quadro de Transtorno Espectro Autista (TEA) com (...) causado com atraso na fala, dificuldade de socialização, crises de birra ...”
, além de informar a necessidade de acompanhamento terapêutico pelo método DIR FLOORTIME e PROMPT (laudos médicos, por cópia, às fls. 76/78 dos autos originários).

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrado o direito autoral, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Em análise de casos análogos vejamos como este E. Tribunal de Justiça e os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO
PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA
MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde.
(...).
3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada.
4 -
Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
(...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Parte autora que é portadora de autismo infantil, com alterações comportamentais e ausência de comunicação verbal. Necessidade de atendimento multidisciplinar, com terapias através do método dir/floortime, mais eficazes no caso concreto. Irreversibilidade dos efeitos da decisão. 1) na hipótese em julgamento, não se vislumbra perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, previsão insculpida no § 3º, do artigo 300, do CPC, uma vez que, tratando-se de medida meramente patrimonial, eventuais prejuízos causados à ré poderão ser objeto de discussão judicial. 2) mesmo que assim não se entenda, o perigo de irreversibilidade não deve ser considerado nas hipóteses de irreversibilidade recíproca, como no caso em estudo, no qual, o não seguimento do tratamento, nos moldes aos quais vem se submetendo o demandante, implicará em risco de prejuízo cognitivo e regressão comportamental.
3) a parte autora, que conta pouco mais de 3 anos de idade, tem diagnóstico de autismo infantil, necessitando de tratamento multidisciplinar, através do método dir/floortime, conforme prescrição do médico assistente. 4) o verbete sumular nº 340, deste e. Tribunal dispõe que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano",o que indica, em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. 4) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação para o agravado restou demonstrado, ante a possibilidade de regressão do estado clínico, na hipótese da não realização do tratamento prescrito. 5) não dispondo a agravante de meios eficazes para suprir o tratamento indicado pelo médico assistente, a concessão de tutela de urgência para o seu custeio, mediante reembolso, como determinado pelo juiz da causa, é medida que se impõe, ainda que tal modalidade de prestação dos se
rviços não esteja prevista no contrato firmado pelas partes
. 6) recurso ao qual se nega provimento.
(TJRJ; AI 0062323-07.2021.8.19.0000; Itaperuna; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Heleno Ribeiro Pereira Nunes; DORJ 21/10/2021; Pág. 251)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
Negativa de cobertura do tratamento de terapia ocupacional com método de integração sensorial, fonoterapia especializada em autismo e motricidade oral, psicoterapia com método DIR/Floortime, sonrise e denver, musicoterapia e equoterapia prescritos por médico psiquiatra fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102 deste TJSP. Necessidade da paciente incontroversa. Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde
. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; AC 1009293-62.2019.8.26.0114; Ac. 13259027; Campinas; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 28/01/2020; DJESP 05/02/2020; Pág. 1830)

No que tange à alegação de que os tratamentos prescritos não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, destaco que o entendimento consolidado do c. STJ é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não excludente. Esse entendimento visa assegurar a máxima proteção à saúde, conforme preconizado pelo art. 196 da Constituição Federal.

Em casos análogos, o c. Superior Tribunal de Justiça tem afirmado que a ausência de previsão no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidades, sobretudo quando prescritos por profissionais habilitados. Assim, a exclusão de cobertura com base na alegação de que os métodos DIR/Floortime e PROMPT não estão expressamente previstos revela-se abusiva, especialmente diante da ausência de alternativas viáveis e adequadas apresentadas pela operadora.

Ainda que a apelante sustente a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, esse argumento não pode prevalecer frente ao direito fundamental à saúde e à vida, que devem ser protegidos de forma prioritária.

Os planos de saúde, ainda que possuam uma função suplementar no sistema de saúde, não podem restringir, de forma desproporcional, o acesso a tratamentos necessários à preservação da saúde de seus beneficiários, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e aos valores sociais do contrato.

Ademais, as limitações contratuais devem ser interpretadas restritivamente e em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que inviabilizem o objeto principal do contrato, qual seja, o atendimento à saúde do beneficiário.

Quanto à observância dos valores da tabela da rede credenciada, adoto o entendimento majoritário perfilhado por esta C. Câmara, no sentido de que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados, conforme deduzido pela agravante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. CLÍNICA E PROFISSIONAIS SUBSTITUÍDOS POR OUTRA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada. 2. Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 3. Vale consignar outrossim que nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, equivalência esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos. 4. Muito embora possua entendimento no sentido de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que não é possível constatar a capacitação da Clínica disponibilizada. 5.
No tocante ao pedido alternativo apresentado, no sentido de que seja fixado que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, melhor razão possui a Agravante, haja vista que tal pleito alinha-se perfeitamente com o entendimento firmado pelo C. STJ.
6. Recurso parcialmente provido. (TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001452-58.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. Rel. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Julgado em: 02/Ago/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada. 3.
Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.
4. Recurso parcialmente provido. (TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007754-06.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. MARIANNE JUDICE DE MATTOS; Julgado em: 18/Set/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO
o recurso e
LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
reformando a sentença proferida apenas para limitar o reembolso das despesas aos preços de tabela contratados.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 27/01/2025 a 31/01/2025

Acompanho o E. Relator.