Tribunal: TJES
Processo: 5025168-33.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025168-33.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
RECORRIDO: EDUARDO DONATO DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5025168-33.2024.8.08.0048

RECTE.: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

RECDO.: EDUARDO DONATO DE OLIVEIRA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA DE OPMEs. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. MATERIAIS RELATIVOS À CIRURGIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id. 13859939. Contrarrazões em Id. 13859944, estando o Recorrido assistido por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 13859939), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 13859937), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “Ante todo o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados em exordial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência ao seu tempo concedida (ID 49144224); b) CONDENAR a ré a indenizar a parte autora, a título de danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigido e acrescido de juros moratórios pela taxa SELIC, desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), por já contemplar a atualização da moeda.”

Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência sob argumento que o autor possui fortes dores na lombar, necessitando de cirurgia, contudo a ré não autorizou diversos OPMEs necessários para o procedimento. Requereu a realização do procedimento cirúrgico de urgência para descompressão medular com a monitorização eletrofisiológica e disponibilização dos OPME indicados pelo médico e dano moral no valor de R$ 15.000,00.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, alegando que houve negativa parcial e que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. E houve discordância entre a solicitação do médico e o parecer da auditoria médica, pois os procedimentos e materiais negados, não são considerados essenciais para a realização da cirurgia. Argumenta que a limitação de materiais impertinentes do ponto de vista técnico, não é abusiva. Subsidiariamente, requereu a redução do dano moral.

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com parte do procedimento médico sob a alegação de que a auditoria indeferiu parcialmente o pedido do segurado ante a divergência técnica entre a prescrição do médico particular e seus auditores.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que “
embora afirme em sua peça defensiva ter instaurado uma junta médica para analisar a pertinência do material recusado, não apresentou nos autos qualquer comprovação dessa alegação, ônus que lhe cabia, a teor do artigo 373, II do CPC/15.
”

Verificou-se, ainda, que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscritor dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor (Id. 13859640 e seguintes).

Também não assiste razão à ré quanto à alegação de não ser obrigatório o fornecimento, pois a exclusão de cobertura de OPMEs é permitida apenas para aquelas não ligadas ao ato cirúrgico ou para fins estéticos, consoante art. 10, VII, da Lei n.º 9.656/1998 e artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS. Veja-se:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais
:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico
;

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (grifos nossos)

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual voto pela manutenção da sentença que condenou a ré a autorizar a utilização de kit de monitorização eletrofisiológica durante as cirurgias solicitadas pelo médico assistente do autor, adotando todas as providências para tanto cabíveis.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa,
entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de dano moral
, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)