Tribunal: TJES
Processo: 5014553-38.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014553-38.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO TAQUETI
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5014553-38.2024.8.08.0030.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

RECORRIDO:
ANTONIO TAQUETI.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (COSENTYX 150MG/ML). CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO DE 50%. TRATAMENTO REUMATOLÓGICO ESSENCIAL. PESSOA IDOSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação mensal do valor do medicamento e (ii) limitar a cobrança da coparticipação mensal do plano de saúde do autor ao valor da mensalidade contratual vigente, estendendo-se a todos os exames, consultas, medicamentos e tratamentos contratualmente cobertos.

2.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese: (a) a legalidade da cláusula de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98; (b) a limitação da coparticipação descaracteriza a essência do plano coparticipativo e compromete seu equilíbrio econômico-financeiro; (c) que não houve restrição de acesso à saúde, pois o medicamento foi autorizado e fornecido; (d) entendimento jurisprudencial reconhecendo a legalidade da coparticipação nos valores praticados pela operadora; (e) subsidiariamente, que eventual limitação deveria restringir-se exclusivamente ao medicamento Cosentyx 150mg/ml. Nesse passo, requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a limitação apenas ao medicamento específico.

3.

Em contrarrazões, o recorrido refutou as teses apresentadas, destacando a conformidade da sentença com a jurisprudência dos Tribunais Superiores, requerendo a manutenção integral do decisum.

MÉRITO.

4.

A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ainda que formalmente lícitas, devem ser submetidas ao crivo da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente quando o próprio objeto do contrato – a garantia do direito fundamental à saúde – resta comprometido.

5.

É certo que a cláusula de coparticipação, em tese, encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, constituindo mecanismo legítimo de moderação do uso de serviços médicos. Contudo, sua aplicação deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sob pena de esvaziar por completo a finalidade protetiva do contrato de assistência à saúde.

6.

In casu
, o recorrido, pessoa idosa com mais de 80 (oitenta) anos de idade, portador de doença degenerativa reumatológica, necessita de tratamento com medicamento de alto custo (Cosentyx 150mg/ml). A coparticipação exigida pela recorrente, representava mais de 5 (cinco) vezes o valor da mensalidade do plano, tornando o tratamento financeiramente inviável para o beneficiário.

7

Nessa esteira, a exigência de coparticipação no montante pretendido pela recorrente configura medida excessivamente onerosa, de nítido caráter restritivo e abusivo, apta a inviabilizar a continuidade de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do autor, colocando em risco a própria subsistência do beneficiário, dada a gravidade de seu quadro clínico.

8.

Outrossim, de acordo com o C. STJ, para que o valor da coparticipação não seja abusivo e “não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços”, deve ser limitada ao percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor pago pelo plano de saúde para a prestadora de serviço de saúde.

9.

Além disso, o valor mensal pago pelo usuário do plano, a título de coparticipação, não pode ser maior que a mensalidade paga. Acaso a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total. (aplicação, por analogia, do art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022) - (REsp n. 2.001.108/MT, DJe de 9/10/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. [...] 6.
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RNANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma do STJ, j. em 03/10/2023).
[grifei]

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F84). REALIZA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS ABA E AYRES.
COPARTICIPAÇÃO MENSAL, CUJO VALOR INVIABILIZA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RAZOABILIDADE DA LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVA
DO. SENTENÇA MODIFICADA. RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1054856-75.2024.8.26.0576; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2025; Data de Registro: 29/08/2025).
[grifei]

10.

Portanto, extrai-se dos autos que o valor cobrado a título de coparticipação supera o valor da mensalidade do plano, tornando o tratamento do dependente com os desdobramentos necessários (medicamento, exames, consultas e tratamentos cobertos pelo plano), financeiramente inviável. Logo, a cobrança revela-se abusiva, em conformidade com o disposto na redação do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e entendimento do STJ, concluindo-se pelo acerto do Juízo de origem.

11.

Quanto ao alegado erro material referente ao valor da mensalidade, esclareço que a decisão em embargos de declaração fixou corretamente como parâmetro o valor corresponde à cota parte do recorrido no plano familiar. Sendo o plano compartilhado com outro beneficiário, é de rigor que a limitação da coparticipação observe o valor efetivamente pago pelo titular em questão a título de mensalidade, e não o valor total do grupo familiar.

12. Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

13.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

14.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)