Tribunal: TJES
Processo: 5009909-32.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA POR PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória Moral movida em face de operadora de plano de saúde, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização de internação em UTI e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A parte apelante busca a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de internação em UTI por alegado descumprimento de prazo de carência contratual é válida diante da situação de urgência médica; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado, considerando as circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A assistência judiciária gratuita possui caráter personalíssimo e não se transmite automaticamente ao espólio, incumbindo ao inventariante comprovar a hipossuficiência, o que foi sanado com o recolhimento das custas, afastando a preliminar.

4. A negativa de cobertura fundada em prazo de carência de 180 dias não prevalece em casos de urgência e emergência, pois a Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, estabelece prazo máximo de 24 horas.

6. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece como abusiva a cláusula que restringe o atendimento urgente em prazo superior ao previsto em lei, impondo a obrigatoriedade da cobertura.

7. A recusa injustificada em autorizar a internação de paciente em estado crítico configura ilícito contratual e gera dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do beneficiário e de sua família.

8. A fixação do valor indenizatório deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a repercussão social do dano, o aspecto pedagógico da sanção e a impossibilidade de enriquecimento sem causa.

9. Diante da gravidade do caso, em que a negativa de internação em UTI contribuiu para o falecimento do beneficiário, mostra-se adequada a majoração da indenização para R$ 15.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O benefício da gratuidade de justiça concedido ao autor não se transmite automaticamente ao espólio, que deve comprovar sua hipossuficiência.

2. O prazo de carência não pode ser oposto pelo plano de saúde em situações de urgência e emergência, devendo observar o limite legal de 24 horas.

3. A recusa injustificada de internação em UTI por parte da operadora de saúde caracteriza dano moral indenizável.

4. O
quantum
indenizatório por dano moral deve ser fixado de modo a compensar a vítima e cumprir função pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC/2015, arts. 98 e 1.042.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2289328/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 28.08.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09.12.2024; TJES, AI nº 5009676-19.2022.8.08.0000, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 09.02.2024; TJES, AC nº 5010699-97.2022.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 30.05.2023; TJES, AC nº 0003753-24.2020.8.08.0047, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, j. 17.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009909-32.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ESPOLIO DE JOSE LUIZ HERBST

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA POR PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória Moral movida em face de operadora de plano de saúde, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização de internação em UTI e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A parte apelante busca a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de internação em UTI por alegado descumprimento de prazo de carência contratual é válida diante da situação de urgência médica; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado, considerando as circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A assistência judiciária gratuita possui caráter personalíssimo e não se transmite automaticamente ao espólio, incumbindo ao inventariante comprovar a hipossuficiência, o que foi sanado com o recolhimento das custas, afastando a preliminar.

4. A negativa de cobertura fundada em prazo de carência de 180 dias não prevalece em casos de urgência e emergência, pois a Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, estabelece prazo máximo de 24 horas.

6. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece como abusiva a cláusula que restringe o atendimento urgente em prazo superior ao previsto em lei, impondo a obrigatoriedade da cobertura.

7. A recusa injustificada em autorizar a internação de paciente em estado crítico configura ilícito contratual e gera dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do beneficiário e de sua família.

8. A fixação do valor indenizatório deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a repercussão social do dano, o aspecto pedagógico da sanção e a impossibilidade de enriquecimento sem causa.

9. Diante da gravidade do caso, em que a negativa de internação em UTI contribuiu para o falecimento do beneficiário, mostra-se adequada a majoração da indenização para R$ 15.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O benefício da gratuidade de justiça concedido ao autor não se transmite automaticamente ao espólio, que deve comprovar sua hipossuficiência.

2. O prazo de carência não pode ser oposto pelo plano de saúde em situações de urgência e emergência, devendo observar o limite legal de 24 horas.

3. A recusa injustificada de internação em UTI por parte da operadora de saúde caracteriza dano moral indenizável.

4. O
quantum
indenizatório por dano moral deve ser fixado de modo a compensar a vítima e cumprir função pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC/2015, arts. 98 e 1.042.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2289328/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 28.08.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09.12.2024; TJES, AI nº 5009676-19.2022.8.08.0000, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 09.02.2024; TJES, AC nº 5010699-97.2022.8.08.0000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 30.05.2023; TJES, AC nº 0003753-24.2020.8.08.0047, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, j. 17.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009909-32.2023.8.08.0048

APELANTE: ESPÓLIO DE JOSE LUIZ HERBST

APELADA: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Espólio de José Luiz Herbst em razão da Sentença de Id 15421472, em que o MM. Juiz da 1ª Vara Cível do Juízo de Serra em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória Moral
” ajuizada por José Luiz Herbst em face de Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A,

julgou procedentes os pedidos autorais, para determinar que a prestadora de saúde autorize a internação do requerente em UTI, bem como para condenar ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Contrarrazões ofertadas em Id 13382105,
em que sustenta, preliminarmente, a revogação do benefício da gratuidade de justiça ao espólio, uma vez que o benefício foi inicialmente concedido ao autor da causa e não pode ser automaticamente transmitido aos herdeiros.

De fato, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a assistência judiciária gratuita possui caráter personalíssimo, havendo necessidade de comprovação do espólio acerca da hipossuficiência financeira. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AGRAVANTE.
1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1042 do CPC/15) conhecido em juízo de retratação.
2. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “Cabe ao inventariante o ônus demonstrar a hipossuficiência financeira do espólio, a fim de se lhe deferir o benefício da assistência jurídica pleiteado”, não havendo, portanto, extensão automática ao espólio do benefício anteriormente concedido ao executado. Incidência da Súmula 83/STJ. 3.
No caso, a conclusão de que a insuficiência de recursos deixou de ser comprovada pelo espólio não pode ser modificada em sede de recurso especial, ante a incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão de fls. 281-282, e-STJ. Agravo em recurso especial conhecido para, de plano, não conhecer do recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2289328 SC 2023/0031105-2, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2023)
Sem grifos no original

Intimado o Apelante (Id 15711421) para comprovar a hipossuficiência do espólio, este admitiu não fazer jus à concessão do benefício, procedendo, portanto, ao recolhimento das custas processuais, conforme se extrai da petição de Id 15726868.

Desta forma,
afasto a preliminar aventada
.

No recurso de Id 15421473, a parte Apelante pugna pela reforma da Sentença argumentando, em suma, a necessidade de majoração do valor arbitrado por danos extrapatrimoniais.

Extrai-se dos autos que o autor contratou o plano de saúde com vigência a partir de 19/04/2023. Em 23 de abril do mesmo ano, necessitou de internação em UTI, por apresentar “
quadro de queda do estado geral, dispneia e cianose de extremidades
” (Id 15420983), ao passo que o requerido negou o pedido médico.

Assim, a parte autora ajuizou a presente ação, pedindo liminarmente que fosse autorizada a internação, a qual foi deferida pelo juízo
a quo
em decisão de Id 15421437, na data de 26/04/2023. Ocorre que o requerente faleceu antes mesmo que o pedido fosse concedido, de modo que houve perda do objeto da respectiva ação.

Como justificativa para a negativa de internação em Unidade de Terapia Intensiva, a operadora de saúde argumentou estar o beneficiário em cumprimento do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, conforme se detém do Comprovante de Negativa Médica Contratual de Id 15420982.

Não obstante, dos laudos médicos emitidos nos dias 23 e 24/04 pelo médico assistente da Samedil (MedSênior), em Id 15420983 e 15421434, verifica-se a indicação de necessidade de internação em UTI, em virtude de o paciente estar “
em ruim estado geral necessitando de internação hospitalar para compensação clínica
”, constando como Classificação Internacional de Doenças (CID-10) A41, que indica “outras septicemias”, ou seja, a existência de infecções graves e generalizadas.

Neste ponto, a Corte Superior uniformizou o entendimento
de que: “
o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos
” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 13/12/2024).

De fato, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso V, alínea c, determina a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos de urgência e emergência no prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o que consta expressamente no contrato firmado entre as partes, como se observa do documento de Id 15420981.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – INTERNAÇÃO DE NATUREZA URGENTE – PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2. No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica.
A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários. 3. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5009676-19.2022.8.08.0000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 09/02/2024)
Sem grifos no original

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTOS URGENTES E EMERGENCIAIS. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I).
2. Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3. No caso concreto, o médico assistente do agravado solicitou a autorização de cirurgia urgente e imediata para remoção de cálculo renal, ao passo que, mesmo prevendo prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, o contrato estabelece que os casos de urgência e emergência estão sujeitos a prazo carencial de 24h. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível nº 5010699-97.2022.8.08.0000, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 30/05/2023)
Sem grifos no original

No que tange aos danos morais,
a jurisprudência deste TJES perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura de urgência do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. INDENIZATÓRIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CURETAGEM DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA. DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional. 2. A lei estabelece que o prazo de carência, para procedimento de urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas.
3. No caso, o acervo probatório dos autos revela que não havia mais carência a ser cumprida para procedimento de urgência e, mesmo tendo ciência de que se tratava de caso de urgência, o custeio do tratamento foi negado pelo plano de saúde, em duas oportunidades. 4. A jurisprudência do c. STJ admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie.
Precedentes. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJES, Classe: Apelação Cível - 0003753-24.2020.8.08.0047, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 17/12/2024)
Sem grifos no original

Acerca do
quantum
indenizatório, a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do
quantum debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

Diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

In casu, a negativa de internação em UTI a paciente que se encontrava em estado crítico e urgente de saúde, vindo este a falecer em razão da ausência de atendimento, denota importante fator na fixação do reparatório moral.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto,
entendo que deva ser majorado o valor fixado pelo juízo
a quo
, ao patamar de R$15.000,00 (quinze mil reais), por ser razoável e proporcional ao caso.

Do exposto,
CONHEÇO E

DOU PROVIMENTO AO RECURSO
, para majorar a indenização por danos morais ao valor de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
dar provimento
ao recurso de
apelação
.