Tribunal: TJES
Processo: 5001792-21.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por L. M. M. R. D. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou liminar para fornecimento de tratamento prescrito a menor diagnosticado com TEA, em clínica situada no município de Itapemirim/ES, e condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A operadora pleiteia a improcedência dos pedidos autorais, sustentando cumprimento da Resolução ANS nº 566/2022 e inexistência de prática abusiva. O autor, por sua vez, busca a reforma parcial da sentença para majorar a verba honorária para 20% e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para paciente com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência, diante da inexistência de prestador habilitado na rede credenciada local; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pacificada do TJES e do STJ estabelece que, na ausência de prestador credenciado apto no município de residência do beneficiário, impõe-se à operadora o dever de custear o tratamento em clínica não credenciada, especialmente quando comprovado, por laudo médico, que o deslocamento até município limítrofe prejudica a evolução clínica do paciente.

O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 autoriza o direcionamento para atendimento em município limítrofe, mas essa diretriz deve ser interpretada à luz das peculiaridades do caso concreto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde (CF/1988, arts. 6º e 196), especialmente quando se trata de menor com autismo em tratamento intensivo e contínuo, como no caso dos autos.

Laudo médico juntado atesta que o menor beneficiário apresentou regressão no quadro clínico devido à interrupção do tratamento, e que mudanças de rotina — como deslocamento diário para outra cidade — causam agravamento comportamental, tornando inadequado o atendimento em local distinto daquele já frequentado.

A recusa da operadora em custear o tratamento no município de residência do beneficiário, mesmo diante de laudo médico que desaconselha o deslocamento e comprova regressão clínica, revela-se injustificada e abusiva, caracterizando violação aos deveres contratuais e ao princípio da boa-fé objetiva.

Configura-se o dever de indenizar por danos morais, em especial diante do sofrimento suportado pelo autor durante cinco meses de interrupção do tratamento. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional à gravidade do dano e está em consonância com julgados em casos análogos.

Em relação aos honorários sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da condenação, não se vislumbra justificativa para a majoração da verba para o grau máximo, uma vez que se trata de ação sem maior complexidade, que tramitou na primeira instância por menos de um ano, na qual houve julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC. Em nenhum momento se põe em xeque o zeloso trabalho desenvolvido pelo advogado que defende os interesses do autor, registrando-se, tão somente, que o feito não demandou instrução probatória com oitiva de testemunhas, ou produção de prova pericial, razão pela qual se concluiu que a fixação dos honorários no percentual de 10% se coaduna, de melhor forma, aos requisitos estabelecidos nos incisos do art. 85, §§ 2º e 3°, do Código de Processo Civil.

A majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação mostra-se adequada, considerando o disposto no art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001792-21.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. M. M. R. D. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por L. M. M. R. D. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmou liminar para fornecimento de tratamento prescrito a menor diagnosticado com TEA, em clínica situada no município de Itapemirim/ES, e condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A operadora pleiteia a improcedência dos pedidos autorais, sustentando cumprimento da Resolução ANS nº 566/2022 e inexistência de prática abusiva. O autor, por sua vez, busca a reforma parcial da sentença para majorar a verba honorária para 20% e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para paciente com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência, diante da inexistência de prestador habilitado na rede credenciada local; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pacificada do TJES e do STJ estabelece que, na ausência de prestador credenciado apto no município de residência do beneficiário, impõe-se à operadora o dever de custear o tratamento em clínica não credenciada, especialmente quando comprovado, por laudo médico, que o deslocamento até município limítrofe prejudica a evolução clínica do paciente.

O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 autoriza o direcionamento para atendimento em município limítrofe, mas essa diretriz deve ser interpretada à luz das peculiaridades do caso concreto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde (CF/1988, arts. 6º e 196), especialmente quando se trata de menor com autismo em tratamento intensivo e contínuo, como no caso dos autos.

Laudo médico juntado atesta que o menor beneficiário apresentou regressão no quadro clínico devido à interrupção do tratamento, e que mudanças de rotina — como deslocamento diário para outra cidade — causam agravamento comportamental, tornando inadequado o atendimento em local distinto daquele já frequentado.

A recusa da operadora em custear o tratamento no município de residência do beneficiário, mesmo diante de laudo médico que desaconselha o deslocamento e comprova regressão clínica, revela-se injustificada e abusiva, caracterizando violação aos deveres contratuais e ao princípio da boa-fé objetiva.

Configura-se o dever de indenizar por danos morais, em especial diante do sofrimento suportado pelo autor durante cinco meses de interrupção do tratamento. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional à gravidade do dano e está em consonância com julgados em casos análogos.

Em relação aos honorários sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da condenação, não se vislumbra justificativa para a majoração da verba para o grau máximo, uma vez que se trata de ação sem maior complexidade, que tramitou na primeira instância por menos de um ano, na qual houve julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC. Em nenhum momento se põe em xeque o zeloso trabalho desenvolvido pelo advogado que defende os interesses do autor, registrando-se, tão somente, que o feito não demandou instrução probatória com oitiva de testemunhas, ou produção de prova pericial, razão pela qual se concluiu que a fixação dos honorários no percentual de 10% se coaduna, de melhor forma, aos requisitos estabelecidos nos incisos do art. 85, §§ 2º e 3°, do Código de Processo Civil.

A majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação mostra-se adequada, considerando o disposto no art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, negar provimento à apelação interposta pela UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dar PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por L. M. M. R. D. para condenar àquela ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de
dois
recursos de
apelação cível
interpostos, de um lado, pela ré
UNIMED VITÓRIA

– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 10470541), e, de outro, pelo autor
L. M. M. R. D.
(id. 10470545), contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, integrada no id. 10470538, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, confirmando a liminar que havia determinado o fornecimento ao requerente
L. M. M. R. D.
do tratamento indicado nos laudos médicos em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES, e condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de sucumbência, em 10% sobre o valor da condenação.

A primeira apelante,
UNIMED VITÓRIA

– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pugna pela reforma da sentença com a declaração da total improcedência dos pedidos autorais, sustentando, para tanto, que
(i)
a ANS já decidiu situação idêntica, arquivando a NIP por inexistência de infração, ao reconhecer que a Unimed cumpriu a RN 566 da ANS ao oferecer o atendimento com prestador habilitado e credenciado em município limítrofe;
(ii)
não há motivo para que o beneficiário continue o seu tratamento em rede não credenciada, as custas da Recorrente, por meio de reembolso, uma vez que ofertada rede credenciada multidisciplinar ampla e habilitada para atendimento do apelado;
(iii)
nos termos da RN nº 566/2022 da ANS, a Unimed Vitória não é mais obrigada a custear/reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no Município em que reside o beneficiário, podendo encaminhá-lo para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde;
(iv)
não há falar em prática abusiva na relação contratual por parte da apelante, havendo, na verdade, cumprimento integral de todas as obrigações assumidas.

Por sua vez, recorre
L. M. M. R. D.,
aduzindo, em síntese, que
(i)
o art. 4º, da NR nº 566, da ANS, garante que, havendo indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Credenciada dentro da Área Geográfica e da Área de Atuação do Produto, o tratamento deve ser realizado com prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município;
(ii)
segundo o artigo 5º, da NR supramencionada, somente inexistindo prestador de serviço, seja credenciado ou não, o tratamento deve ocorrer em município limítrofe;
(iii)
o contrato firmado com a apelada prevê a possibilidade de tratamento fora da rede credenciada, que inicialmente foi concedido e depois, contrariando a legislação e os laudos médicos, foi encerrado até determinação judicial;
(iv)
o apelante ficou 5 meses sem tratamento adequado, o que gerou um regresso no tratamento do menor.

À vista disso, requer a reforma da sentença para condenar a apelada no pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como pela majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

Desde logo, registro que, a meu ver, a sentença vergastada
merece parcial reforma
.

Como visto, cinge-se a controvérsia a perquirir se a seguradora de saúde apelante tem a
obrigação de custear tratamento à parte autora fora da rede credenciada
, uma vez que, segundo alega, a rede credenciada da Unimed não possui médicos especialistas e capacitados no município de sua residência, qual seja, Itapemirim/ES.

A jurisprudência deste Egrégio Sodalício vem se firmando no sentido de que, em caso de inexistência de prestador na rede credenciada apto a realizar os tratamentos que o paciente necessita, a administradora do plano de saúde deverá custear, de forma integral, o tratamento ofertado por clínica/profissionais não credenciados. Senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais
. 3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4.
As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado
. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data: 01/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007564-43.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REGIÃO SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. CRIANÇA. AUTISMO. PREJUÍZO AO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Ainda que ANS tenha autorizado a criação de região saúde, a alteração do local de atendimento não pode causar prejuízo à continuidade do tratamento do assistido, devendo os casos serem analisados conforme suas peculiaridades
; 2.
O agravante fazia acompanhamento em clínica multidisciplinar situada em seu município de residência desde o início do ano de 2023 e, pela condição de autismo, o deslocamento para cidade distante lhe causa transtornos e prejudicaria o seu tratamento, especialmente pelo tratamento ser diário
; 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 04/Mar/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5011574-33.2023.8.08.0000, Magistrado: JANETE VARGAS SIMÕES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REGIÃO SAÚDE – ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE – CRIANÇA – AUTISMO – RISCO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição. 2.
Conquanto admitida a criação da chamada “região saúde”, persiste a obrigação da operadora de plano de saúde à garantia do atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso evidenciarem risco de prejuízo com a sua alocação em clínica distante
. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 17/Jul/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5015110-52.2023.8.08.0000, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

A esse mesmo respeito, o c. STJ, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, estabeleceu que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
”
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

In casu
, em que pese inequívoco o fato de que a requerida, UNIMED VITÓRIA, possui clínica/rede credenciada apta e com disponibilidade ao tratamento do autor, em municípios limítrofes ao da sua residência, é impreterível ressaltar que, como bem consignado no
decisum
objurgado, a clínica indicada pelo plano de saúde localiza-se a aproximadamente 45 Km de distância da residência do autor, o que acarretaria um deslocamento médio de uma hora que, conforme informação abaixo, extraída do laudo médico juntado aos autos (id 10470447), pode trazer prejuízos ao tratamento do menor:

“(...) PACIENTE FAZ ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL COM QUADRO DE AUTISMO DESDE 03 ANOS DE IDADE DESDE 09/2022. VEM REGULARMENTE FREQUENTANDO CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. NO PERÍODO TEVE UMA SIGNIFICATIVA MELHORA DA COMUNICAÇÃO SOCIAL/PRAGMÁTICA. DESDE 03/2023 POR DIFICULDADES COM PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ NO TRATAMENTO ADEQUADO. DESDE ENTÃO VEM NOTANDO PIORA DO QUADRO COMPORTAMENTAL/EMOCIONAL/RELACIONAL. RESSALTO A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS, PRINCIPALMENTE BASEADAS EM ABA, QUE CASO NÃO SEJAM IMPLEMENTADAS PODERÁ TER UM RESULTADO FUTURO COM MUITOS PREJUÍZOS. É UM PACIENTE COM MUITA DIFICULDADE EM MUDANÇAS DE ROTINA E POR ISTO O DESLOCAMENTO DO LOCAL ONDE JÁ ESTÁ SENDO TRATADO PODE SER PIOR AINDA. INICIADO USO DE PSICOFÁRMACO, MAS NÃO É SUFICIENTE”

Destarte, considerando a excepcionalidade da condição do autor, não me parece razoável submetê-lo a deslocamentos diários em busca de tratamento especializado, razão pela qual coaduno com a conclusão do Magistrado singular, que se mostra alinhada ao mandamento de concretização do direito social e fundamental à saúde (art. 6º e 196, da CF) e com a jurisprudência deste Sodalício, firmada no sentido de se reconhecer a obrigação do plano de saúde custear o tratamento do autismo infantil, preferencialmente no âmbito do mesmo município, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a sua inaptidão para garantir o tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pela pessoa diagnosticada com autismo.

A propósito, vale conferir os seguintes julgados desta c. 2ª Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.3.

A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 01/03/2024)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, deferiu tutela de urgência determinando o reembolso integral de despesas médicas e a liberação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica não credenciada no município de Itapemirim, onde reside o agravado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local; (ii) analisar a urgência do tratamento requerido. III. RAZÕES DE DECIDIR
O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ocorrer em município limítrofe. Contudo, essa norma não deve ser interpretada de forma a impor deslocamentos excessivos ao beneficiário, especialmente em casos de vulnerabilidade como o de uma criança diagnosticada com TEA
.
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, inclusive por meio de prestador não credenciado, quando inexistente rede credenciada local para o tratamento necessário. O deslocamento diário de 218 km (ida e volta) para acesso ao tratamento em município limítrofe representa um ônus desproporcional para o beneficiário e sua família, além de implicar risco de dano ao desenvolvimento do menor, dada a necessidade de tratamento intensivo e contínuo
. A urgência do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) foi comprovada por laudo médico, que atestou a necessidade de atendimento imediato, sendo que o período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, já havia sido cumprido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao tratamento. A exigência de carência para atendimento emergencial ou urgente em planos de saúde limita-se ao prazo de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e deve ser respeitada quando comprovada por meio de laudo médico. Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 5º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, julgado em 01.03.2024; TJES, AI nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02.10.2023. (Data: 02/Dec/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5010538-53.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Destarte, ao contrário do esposado pelo MM. Magistrado de 1º Grau, entendo aplicável ao caso vertente o entendimento no sentido de que “
a
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário
” (TJES,
Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0007383-25.2019.8.08.0047, Magistrado: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Isso porque, em razão da negativa do plano de saúde, o apelante ficou 5 meses sem o tratamento adequado, de modo que o valor de R$ 5.000,00 parece-me razoável e proporcional à extensão do abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício, valendo conferir, por todos, os seguintes arestos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJES, Data: 17/Oct/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5013705-40.2022.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS. 4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6.
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES
. 7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Data: 27/Jan/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0005497-85.2019.8.08.0048, Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema. 4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado. 5.
O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes
. 6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa indevida ao tratamento, sendo o valor fixado proporcional ao dano causado. 10. A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação é adequada e deve ser mantida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput e incisos; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea "b"; Lei nº 9.656/98, art. 14; CPC/2015, art. 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp: 2030078, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 28/11/2022. STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/10/2023. STJ, AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/09/2023. STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, j. 28/11/2022. (TJES, Data: 03/Apr/2025, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0015752-39.2018.8.08.0048, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Por fim, em relação aos
honorários sucumbenciais
, fixados em 10% sobre o valor da condenação, entendo não haver justificativa para sua majoração em grau máximo, como postula o autor, uma vez que se trata de ação sem maior complexidade, que tramitou na primeira instância por menos de um ano, na qual houve julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC.

Destaco, por reputar absolutamente necessário, que em nenhum momento se põe em xeque o zeloso trabalho desenvolvido pelo advogado que defende os interesses do autor, registrando-se, tão somente, que o feito não demandou instrução probatória com oitiva de testemunhas, ou produção de prova pericial, razão pela qual, na minha compreensão, sua fixação no percentual de 10% se coaduna, de melhor forma, aos requisitos estabelecidos nos incisos do art. 85, §§ 2º e 3°, do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, ao conhecer de ambos os recursos, NEGO PROVIMENTO à apelação interposta pela
UNIMED VITÓRIA

– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e dou PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por
L. M. M. R. D.
para condenar a UNIMED VITÓRIA ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em consequência, majoram-se os honorários advocatícios fixados na r. sentença de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)