Tribunal: TJES
Processo: 5000346-82.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO E EQUIPAMENTO (OPME) PRESCRITOS POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, contra operadora, visando o reembolso dos custos com a utilização do equipamento neuronavegador (OPME), bem como indenização por danos morais em razão da negativa do custeio do equipamento pela operadora, cujo recurso foi interposto por esta.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal órbita sobre (i) o dever de reembolso quanto ao equipamento utilizado durante o procedimento cirúrgico (OPME), cuja indicação adveio de médico credenciado; (ii) verificar se é cabível a aplicação do CDC no presente caso; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e a responsabilidade objetiva da operadora.

4. A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

5. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

6. O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde, estando correto o valor de indenização (R$5.000,00), fixado pelo juízo sentenciante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade.”.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000346-82.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PEDRO MOREIRA RAMOS e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO E EQUIPAMENTO (OPME) PRESCRITOS POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, contra operadora, visando o reembolso dos custos com a utilização do equipamento neuronavegador (OPME), bem como indenização por danos morais em razão da negativa do custeio do equipamento pela operadora, cujo recurso foi interposto por esta.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal órbita sobre (i) o dever de reembolso quanto ao equipamento utilizado durante o procedimento cirúrgico (OPME), cuja indicação adveio de médico credenciado; (ii) verificar se é cabível a aplicação do CDC no presente caso; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e a responsabilidade objetiva da operadora.

4. A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

5. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

6. O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde, estando correto o valor de indenização (R$5.000,00), fixado pelo juízo sentenciante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade.”.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5000346-82.2025.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
RECORRIDOS PEDRO MOREIRA e DANIEL VITOR GOMES DE SOUSA.

JUÍZA SENTENCIANTE: FERNANDA CORREA MARTINS.

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO E EQUIPAMENTO (OPME) PRESCRITOS POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, contra operadora, visando o reembolso dos custos com a utilização do equipamento neuronavegador (OPME), bem como indenização por danos morais em razão da negativa do custeio do equipamento pela operadora, cujo recurso foi interposto por esta.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal órbita sobre (i) o dever de reembolso quanto ao equipamento utilizado durante o procedimento cirúrgico (OPME), cuja indicação adveio de médico credenciado; (ii) verificar se é cabível a aplicação do CDC no presente caso; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e a responsabilidade objetiva da operadora.

4. A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

5. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

6. O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde, estando correto o valor de indenização (R$5.000,00), fixado pelo juízo sentenciante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade.”.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação de movida por
PEDRO MOREIRA
e
DANIEL VITOR GOMES DE SOUSA
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na qual o polo ativo narra, brevemente, que são beneficiários do plano de saúde da requerida, que o 1° requerente foi diagnosticado com uma lesão volumosa expansiva cerebral frontoparietal direita, teve autorizado o procedimento cirúrgico para tratamento da referida lesão, todavia obteve a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, denominado neuronavegador(OPME), prescrito com urgência por sua equipe médica e, com receio na demora na autorização do procedimento, que poderia agravar a doença do 1° requerente, optou o polo ativo pelo custeio do equipamento, no qual agora pleiteia o ressarcimento, bem como por danos morais em razão da referida negativa.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 14746030) dispôs que:

“Por tais razões, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para:

I – CONDENAR a Requerida a pagar ao primeiro Requerente (DANIEL VITOR GOMES DE SOUSA) o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com a incidência de atualização monetária (IPCA) e juros legais (SELIC – com dedução do índice de atualização monetária estipulado) ambos a partir desta data (Súmula 362 do STJ), até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei no 14.905/2024;

II – CONDENAR a Requerida a pagar ao segundo Requerente (PEDRO MOREIRA RAMOS) o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos materiais, com correção monetária a partir do prejuízo (IPCA), e de juros de mora, (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), desde a data da citação, ambos até a data do efetivo pagamento conforme Lei no 14.905/2024.

Por consequência, resolvo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 14746031), no qual reitera a tese de legalidade da negativa, pela inexistência de danos morais indenizáveis e pugna pela reforma da sentença. Subsidiariamente, requereu a redução do
quantum
indenizatório.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 14746087), pugnando pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço
do Recurso Inominado interposto, pois preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.
Recebo-o
apenas no efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

Passo ao exame do mérito e adianto que
a sentença deve ser mantida
.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte da operadora de saúde, para utilização de materiais indispensáveis para a realização de procedimento cirúrgico, este autorizado pelo plano recorrente.

Nos termos do art. 10 da Lei 9.656/1998, a cobertura de materiais especiais (OPME) é devida quando vinculada a ato cirúrgico, o que é precisamente o caso dos autos. Além disso, a Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, I, assegura ao médico assistente a prerrogativa de definir os materiais adequados à execução do procedimento.

A exclusão contratual da cobertura, nessas circunstâncias, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do CDC, por restringir direitos do consumidor e comprometer a própria finalidade do contrato, que é assegurar a preservação da saúde.

Cabe ao médico assistente, com base em critérios técnicos, determinar o tratamento mais adequado. Não compete à operadora interferir na escolha médica quando o procedimento é contratualmente previsto e será realizado em rede credenciada.

Dessa forma, a negativa de cobertura configura ilícito contratual, ensejando o reembolso das despesas pagas pelos requerentes/recorridos, bem como o dever de indenizar, nos termos dos arts. 14 do CDC, 186 e 927 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado, diante do grave transtorno e aflição causados ao autor, que além de já estar enfrentando quadro de saúde fragilizado, ainda teve que vivenciar a falha da prestação do serviço, com a negativa indevida da operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.“ (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.).

Nesse mesmo sentido segue o entendimento desta relatora, conforme acórdão proferido nos autos do processo n° 5022366-37.2024.8.08.0024, abaixo colacionado:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA E MATERIAIS (OPME). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO AUTORAL E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I - CASO EM EXAME 1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura integral de cirurgia de artrodese de coluna, incluindo materiais (OPME), cuja autorização foi parcialmente negada. Pedido liminar deferido. Sentença que julgou procedente o pedido principal, com imposição de multa por descumprimento da liminar e rejeição do pedido de indenização por dano moral. [...] II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se o Juizado Especial é competente para apreciar a demanda; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por profissional médico credenciado; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa indevida. III - RAZÕES DE DECIDIR [...] 5.
A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC
. 6.O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde.
Fixação de indenização em R$5.000,00, valor proporcional e razoável
.
[...] IV - DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso inominado da parte autora conhecido e parcialmente provido. Recurso inominado da operadora conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade. 3. A multa por descumprimento de liminar deve ser mantida quando não se verificar excesso ou insuficiência.” (TJES – RI 5022366-37.2024.8.08.0024 – 3ª Turma Recursal – Relatora:
WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES, Julgado em: 18/06/2025) (grifou-se).

Diante disso, o dano moral deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade, porte econômico das partes e caráter pedagógico da medida e, alicerçado no julgado acima apresentado,
coaduno com o entendimento adotado pelo juízo sentenciante
, visto que a monta outrora fixada cumpre com os critérios retro mencionados.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo de R$5.000,00 (cinco mil reais), não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado.

Por todo o exposto, o dispositivo sentencial é claro nesse ponto, e por si só justifica a manutenção da decisão recorrida, conforme permite o Enunciado n. 11 das Turmas Recursais do Espírito Santo: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença integralmente por seus próprios fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

JORDANA CALDONHO MACHADO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)