Tribunal: TJES
Processo: 5004121-50.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
Ementa
: PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE EM CRIANÇA. INCLUSÃO RECENTE NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO FLEXÍVEL DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) para tratamento de dermatite atópica grave em criança de 12 anos, sob pena de multa diária. O plano de saúde negou o custeio com base na Diretriz de Utilização (DUT) 65.14 da ANS, que previa cobertura apenas para pacientes adultos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear medicamento prescrito por médico assistente, mesmo fora dos critérios estabelecidos pela DUT da ANS; e (ii) verificar a prevalência da prescrição médica específica sobre as diretrizes regulamentares em casos de gravidade comprovada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre as diretrizes gerais da ANS, especialmente em situações de gravidade, conforme artigo 35-F da Lei nº 9.656/98.

O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, permitindo flexibilizações em situações excepcionais, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para assegurar a saúde e a vida do paciente.

A recente publicação da Resolução ANS nº 603 (abril de 2024), que estendeu a cobertura obrigatória do Dupilumabe para crianças a partir de seis meses, confirma a evolução normativa e a legitimidade do pleito.

A negativa do plano de saúde configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé contratual e do direito à saúde, garantidos pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre diretrizes gerais da ANS em casos excepcionais que envolvam a saúde e a vida do paciente.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS é abusiva, especialmente quando há evolução normativa que corrobore a eficácia e a necessidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CDC, arts. 6º, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.890.008/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 24/04/2023; TJES, AI nº 5006029-50.2021.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 15/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004121-50.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. R. T. e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE EM CRIANÇA. INCLUSÃO RECENTE NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO FLEXÍVEL DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) para tratamento de dermatite atópica grave em criança de 12 anos, sob pena de multa diária. O plano de saúde negou o custeio com base na Diretriz de Utilização (DUT) 65.14 da ANS, que previa cobertura apenas para pacientes adultos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear medicamento prescrito por médico assistente, mesmo fora dos critérios estabelecidos pela DUT da ANS; e (ii) verificar a prevalência da prescrição médica específica sobre as diretrizes regulamentares em casos de gravidade comprovada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre as diretrizes gerais da ANS, especialmente em situações de gravidade, conforme artigo 35-F da Lei nº 9.656/98.

O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, permitindo flexibilizações em situações excepcionais, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para assegurar a saúde e a vida do paciente.

A recente publicação da Resolução ANS nº 603 (abril de 2024), que estendeu a cobertura obrigatória do Dupilumabe para crianças a partir de seis meses, confirma a evolução normativa e a legitimidade do pleito.

A negativa do plano de saúde configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé contratual e do direito à saúde, garantidos pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre diretrizes gerais da ANS em casos excepcionais que envolvam a saúde e a vida do paciente.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS é abusiva, especialmente quando há evolução normativa que corrobore a eficácia e a necessidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CDC, arts. 6º, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.890.008/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 24/04/2023; TJES, AI nº 5006029-50.2021.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 15/06/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida que, nos autos da ação ordinária movida por
Eduardo Resende Tonon
, menor impúbere representado neste ato por sua genitora, deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento DUPILUMABE na clínica habilitada para aplicação ao autor, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde, em suma, que o medicamento solicitado, e negado pela Operadora, não atende aos critérios da Diretriz de Utilização contida na Resolução Normativa 465, que o rol da ANS é taxativo e o contrato travado estabelece as exclusões de cobertura dos serviços assistenciais, devendo ser cumprido.

Sem contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso (Id 10539938), reconhecendo a presença dos requisitos legais para a tutela de urgência, priorizando o direito à saúde e à vida, protegido pelo artigo 196 da Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando a relação de consumo entre o beneficiário e o plano de saúde, a ineficácia de tratamentos prévios e a prescrição médica indicando a gravidade do caso. Também ressaltou a obrigatoriedade de custeio por parte do plano, com base na jurisprudência e na Lei nº 9.656/98, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a interpretação do rol da ANS.

Assim, passo ao exame dos fundamentos trazidos no recurso, já adiantando que não observo motivos para alterar a conclusão já externada em meu pronunciamento preambular, por negar provimento ao agravo de instrumento interposto. Explico:

O propósito recursal consiste analisar a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento
“DUPILUMABE OU DUPIXENT
”
prescrito pela médica assistente ao agravado, atualmente com doze anos de idade, diagnosticado com dermatite atópica, conforme laudo médico circunstanciado e juntado ao ID origem 33283496.

Em seu laudo, a médica dermatologista atesta que: a) a dermatite do agravado é severa; b) o paciente já fez uso de inúmeros ciclos de antialérgicos e corticoides orais, sem melhora de seu estado; c) o tratamento com a referida médica iniciou-se há mais de um ano e meio; d) o paciente também apresenta sintomas de ansiedade e prejuízos sociais pois as lesões são em áreas visíveis; e) já se notam prejuízos sociais, de ordem educacional, no sono e no equilíbrio emocional do infante; f) indica o Dupilumabe e explica a sua eficácia, atestando ser tratamento recomendado aos pacientes com dermatites atópicas refratárias, como é o caso, que existe aprovação da FDA e da Anvisa para uso em crianças e adultos; g) não existem similares, e outros medicamentos imunossupressores que seriam possíveis ao tratamento poderiam acarretar efeitos adversos graves, com lesões citadas pela referida médica no laudo, porquanto suscetíveis ao agravado.

A Unimed Vitória negou o pedido da médica assistente ao exclusivo argumento de que o agravado não cumpria os critérios previstos na
Diretriz de Utilização – DUT
65.14 constante da RN 465/21 da ANS que recomenda o fornecimento obrigatório do referido medicamento apenas para uso de pacientes adultos.

Portanto, trata-se de medicamento
incorporado
ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, mas apenas para uso de pacientes adultos com dermatite atópica refratária, na forma da DUT atual (65.14).

Ocorre que, a indicação terapêutica da profissional que assiste, há mais de um ano, o agravado deve prevalecer sobre qualquer diretriz proferida por agência reguladora, uma vez que a agência não analisa as especificidades do quadro do paciente. Portanto, não cabe ao plano de saúde contestar a necessidade do tratamento proposto pelo médico.

Conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n. 9.656/98,
“a assistência a que alude o artigo 1º desta lei, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.

Como já havia registrado na decisão prévia juntada aos presentes autos, não pode uma diretriz se sobrepor à Lei e à prescrição médica específica, mormente quando existe grave prejuízo ao consumidor. A propósito, cito:

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.

2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.

3.
No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS.

4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.890.008/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.)

“(...). 2. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática,
sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes

de utilização da ANS,

sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente
”. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.031.610/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO FÁRMACO NO MERCADO. NÃO COMPROVAÇÃO. TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. RECUSA SOB JUSTIFICATIVA DE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física do agravado. 2. Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova para reconhecer a absoluta ausência do medicamento no mercado. Além disso, diante da reconhecida escassez, a ANVISA autorizou a importação do fármaco, não se desincumbindo a agravante de comprovar a dificuldade de sua importação.
3. As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso, se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência
. Precedentes. 4. Por fim, nota-se muito mais o periculum in mora inverso caso revogada a decisão na forma pretendida. 5. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. A.I 5006029-50.2021.8.08.0000. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relator. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR. Data: 15.06.2022).

“(...). 4.
A alegação recursal de que a recorrida não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, de acordo com os critérios da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS não deve prevalecer em detrimento das recomendações médicas juntadas
. 5. De qualquer forma, as exigências da DUT 27 do Anexo II da Resolução ANS 428/2017 – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA – devem ser relativizadas, exatamente porque a cirurgia prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que a agravada objetiva assegurar. (...). (TJES. A. I nº 5003217-35.2021.8.08.0000 . Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relator: Des. FÁBIO CLEM DE OLIVEIRA. Data:20.12.2021)

Principalmente, na presente hipótese, na qual o medicamento dupilumabe (Dupixent®) tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa já há alguns anos, estando registrado expressamente na bula do medicamento a clara indicação à dermatite atópica
para crianças

a partir dos 06 meses de idade
, não se justificando a limitação da operadora de saúde.

Por fim, para colocar uma pá de cal no debate em análise, destaco que, no momento da análise inicial deste agravo de instrumento, quando indeferi o pedido de atribuição de efeitos ao presente recurso, mencionei que estava em consulta pública, desde fevereiro de 2024, uma proposta de alteração da Diretriz de Utilização para que a cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe fosse estendida aos pacientes com dermatite atópica grave, entre 6 meses e 18 anos de idade, que não apresentassem resposta adequada a tratamentos tópicos com corticosteroides ou inibidores de calcineurina, por pelo menos seis meses.

Verifico que, desde então, houve significativa evolução normativa sobre o tema. Em abril de 2024, foi publicada a
Resolução ANS nº 603
, que
incorporou
expressamente o medicamento Dupilumabe ao rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar,
estendendo sua cobertura aos pacientes compreendidos na faixa etária indicada, incluindo crianças a partir de 6 meses de idade
. Tal avanço normativo evidencia não apenas a relevância médica e social do tratamento em questão, mas também reforça a legitimidade do pleito formulado na origem.

Assim, a mencionada resolução da ANS corrobora integralmente a decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, reafirmando a obrigatoriedade da cobertura do tratamento com Dupilumabe para o menor recorrido. A partir da normatização vigente, a negativa do plano de saúde torna-se ainda mais infundada, constituindo prática abusiva e atentatória à boa-fé contratual, além de representar desrespeito às diretrizes constitucionais e infraconstitucionais que regem o direito à saúde.

Pelo exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.