Tribunal: TJES
Processo: 5016958-40.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO STJ. NATUREZA NÃO ESTÉTICA DOS PROCEDIMENTOS. INEXISTÊNCIA DE JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR A DÚVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Nova Venécia, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora cubra integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à autora, paciente submetida a cirurgia bariátrica. A recorrente sustenta que os procedimentos possuem natureza estética, que alguns não constam no rol da ANS e que a indicação médica não foi realizada por profissional cooperado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, independentemente da ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se a operadora poderia negar a cobertura sem utilizar a junta médica prevista no Tema 1.069 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069 dos recursos repetitivos, fixou a tese de que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

A jurisprudência do STJ reforça que tais procedimentos são necessários para evitar complicações de saúde decorrentes do excesso de pele, como infecções, lesões e candidíase de repetição, não se tratando de meras intervenções estéticas.

A ausência de previsão no rol da ANS não exclui a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 e reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol.

A operadora de saúde poderia, em caso de dúvida razoável sobre a necessidade dos procedimentos, recorrer à junta médica prevista no Tema 1.069 do STJ, mas não adotou essa providência, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência contratual e na alegação de caráter estético.

O laudo médico apresentado nos autos indica a existência de flacidez severa em várias regiões do corpo, gerando impacto na saúde física e psicológica da paciente, o que reforça o caráter reparador das cirurgias solicitadas.

Diante da ausência de elementos que justifiquem a recusa e da inexistência de perícia por junta médica, a negativa da operadora não se sustenta, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio dos procedimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS.

Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento, a operadora de saúde pode solicitar avaliação por junta médica, mas não pode simplesmente negar a cobertura sem esse procedimento.

A operadora que não comprova o caráter exclusivamente estético do procedimento e não adota as providências do Tema 1.069 do STJ deve arcar com os custos do tratamento indicado pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016958-40.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: DIANE RIBEIRO SOUZA FERREIRA
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO STJ. NATUREZA NÃO ESTÉTICA DOS PROCEDIMENTOS. INEXISTÊNCIA DE JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR A DÚVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Nova Venécia, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora cubra integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à autora, paciente submetida a cirurgia bariátrica. A recorrente sustenta que os procedimentos possuem natureza estética, que alguns não constam no rol da ANS e que a indicação médica não foi realizada por profissional cooperado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, independentemente da ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se a operadora poderia negar a cobertura sem utilizar a junta médica prevista no Tema 1.069 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069 dos recursos repetitivos, fixou a tese de que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

A jurisprudência do STJ reforça que tais procedimentos são necessários para evitar complicações de saúde decorrentes do excesso de pele, como infecções, lesões e candidíase de repetição, não se tratando de meras intervenções estéticas.

A ausência de previsão no rol da ANS não exclui a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 e reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a taxatividade do rol.

A operadora de saúde poderia, em caso de dúvida razoável sobre a necessidade dos procedimentos, recorrer à junta médica prevista no Tema 1.069 do STJ, mas não adotou essa providência, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência contratual e na alegação de caráter estético.

O laudo médico apresentado nos autos indica a existência de flacidez severa em várias regiões do corpo, gerando impacto na saúde física e psicológica da paciente, o que reforça o caráter reparador das cirurgias solicitadas.

Diante da ausência de elementos que justifiquem a recusa e da inexistência de perícia por junta médica, a negativa da operadora não se sustenta, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio dos procedimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS.

Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento, a operadora de saúde pode solicitar avaliação por junta médica, mas não pode simplesmente negar a cobertura sem esse procedimento.

A operadora que não comprova o caráter exclusivamente estético do procedimento e não adota as providências do Tema 1.069 do STJ deve arcar com os custos do tratamento indicado pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069).

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016958-40.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
DIANE RIBEIRO SOUZA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Nova Venécia, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por Diane Ribeiro Souza,

que deferiu a

tutela provisória de urgência para determinar que a recorrente cubra integralmente os procedimentos pleiteados na exordial (id. 50034543), no prazo de até 30 (trinta) dias, sob pena de multa.

Em suas razões (id. 10583608) aduz a recorrente, inicialmente, que os procedimentos solicitados são de natureza estética, de modo que não possuem obrigatoriedade de cobertura.

E mais: os laudos foram apresentados por médico não cooperado, inexistindo provas de que a agravada foi avaliada presencialmente pelo cirurgião, como já alertado em outras demandas patrocinadas pela mesma causídica.

Prossegue sustentando que, após a realização da cirurgia bariátrica, a cobertura do tratamento posterior pressupõe o atendimento de critérios que, no caso, não restaram demonstrados.

Afirma que, com exceção da dermolipectomia, os demais procedimentos não constam do rol da ANS, sendo lícita a sua negativa, mormente levando em consideração o pleito de fornecimento de acessórios e próteses.

Pois bem.

Infere-se dos autos originários que a agravada foi submetida a gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em razão de seu diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Narrou a petição inicial que, em razão do procedimento citado, perdeu aproximadamente 31 (trinta e um) quilos, tornando necessária a realização de cirurgias complementares, o que restou negado pela agravante.

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir o Tema 1.069, fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Assim, consoante exposto no item I, sendo indicados pelo médico assistente que acompanha a paciente, mister o custeio dos procedimentos elencados, porquanto inseridos no tratamento da moléstia (obesidade mórbida).

Do voto condutor do julgado paradigma, extraio que
“
não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
”.

Sob tal enfoque, a ausência de alguns dos procedimentos no rol da ANS não é capaz de afastar a obrigação da operadora, porquanto as inovações trazidas pela Lei 14.454/2022 permitem a cobertura das cirurgias plásticas complementares ao tratamento.

Acerca da natureza dos procedimentos solicitados pelo profissional, entendo que a operadora não trouxe elementos suficientes à adoção de entendimento diverso.

Colho do laudo, sinteticamente, que a paciente necessita realizar
tratamento cirúrgico reparador
em razão de
“flacidez importante de pele em região de mama, abdome, dorso, coxas e braços”,
sendo o tratamento cirúrgico “
eficaz e fundamental para o paciente com grande perda de peso e não existe outra alternativa de tratamento para tal patologia que ofereça o mesmo resultado. Assim sendo, está indicado realizar esses procedimentos solicitados com brevidade, pois a paciente apresenta diagnósticos que causam risco à saúde. A não realização ou a realização tardia desses procedimentos agravam o transtorno físico e psicológico já existentes e inviabiliza o tratamento integral da obesidade
”.

Assim, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, não há como reconhecer que os procedimentos possuem natureza eminentemente estética, cuja matéria demandará oportuna dilação probatória.

Importante ressaltar que, consoante item II do julgado paradigma,
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica
,
providência não cumprida pela agravante
que, tão somente, indeferiu os requerimentos sob a alegação de inexistência de cobertura contratual.

No mesmo sentido se manifesta este Egrégio Tribunal:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Maria Caroline Soares Fraga contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de cirurgias plásticas reparadoras, necessárias após a realização de cirurgia bariátrica, por plano de saúde. A agravante argumenta urgência nos procedimentos, citando transtornos físicos, emocionais e psicológicos decorrentes do acúmulo de massa corpórea pós-cirurgia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão central em discussão: verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas como complementares ao tratamento da obesidade mórbida após cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos REsp 1870834/SP e 1872321/SP, sob o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, houve por bem fixar o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica devem ser custeadas pelos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida. A cobertura obrigatória abrange procedimentos de natureza reparadora necessários para prevenir complicações de saúde, como infecções e lesões, independentemente de estarem listados no rol de procedimentos da ANS. A operadora de plano de saúde pode, em caso de dúvida justificada sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia, recorrer à junta médica. No presente caso, a operadora não apresentou laudo de junta médica para comprovar a finalidade estética das cirurgias solicitadas. As cirurgias de correção de hérnia umbilical, lipodistrofia braquial, dermolipectomia abdominal e reconstrução das mamas (com prótese) são inequivocamente de caráter reparador, conforme orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS. Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora de um procedimento, a operadora de saúde pode solicitar perícia por junta médica especializada, mas deve custear o procedimento se não comprovar o caráter exclusivamente estético. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069). (TJES. Agravo de Instrumento nº 5011412-04.2024.8.08.0000. Relatora Desembargadora Vânia Massad Campos. Data do julgamento 06/12/2024).

De conseguinte,
N
EGO

PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)