Tribunal: TJES
Processo: 5009047-41.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 5009047-41.2024.8.08.0011

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: AUGUSTO CEZAR ALTOE

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE CACHOEIRO DO ITAPEMIRIM - DR. FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento de tratamento de quimioterapia seletiva por infusão arterial hepática com uso do medicamento Oxaliplatina e demais insumos, conforme prescrição médica, condenando a ré ao pagamento de R$ 74.559,01 a título de danos emergentes e R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; (ii) definir se o reembolso de despesas médicas, decorrentes de negativa abusiva, deve observar tabela contratual ou ser integral; e (iii) verificar se a recusa de cobertura, em contexto de doença grave, gera indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Segundo o C. STJ, é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito pelo médico assistente, ainda que fora das indicações da bula (off-label), sendo irrelevante a ausência no rol da ANS (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26/2/2024).
4. No caso, o medicamento prescrito possui registro na Anvisa, foi indicado para tratamento de câncer hepático e é imprescindível para o quadro clínico, conforme laudo médico detalhado, não podendo a operadora limitar a via de administração.
5. O reembolso integral das despesas é devido, pois decorre de negativa abusiva de cobertura, configurando inadimplemento contratual, não se aplicando tabela interna da operadora (AgInt no REsp 2.108.594/SP, 24/6/2024).
6. A recusa indevida do tratamento oncológico, em situação de urgência e gravidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual, agravando o sofrimento do paciente e ensejando indenização por danos morais, cujo valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa e prescrito para tratamento oncológico, ainda que em caráter off-label ou ausente no rol da ANS. 2. Negativa abusiva de cobertura impõe reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário. 3. A recusa indevida de tratamento essencial, em contexto de doença grave, configura dano moral indenizável.”

_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, “c”.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024, DJe 29/2/2024; STJ, AgInt no REsp 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 24/6/2024, DJe 27/6/202
4.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009047-41.2024.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: AUGUSTO CEZAR ALTOE

RELATOR(A):
DES. CONVOCADO ADARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL (198) 5009047-41.2024.8.08.0011

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: AUGUSTO CEZAR ALTOE

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE CACHOEIRO DO ITAPEMIRIM - DR. FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento de tratamento de quimioterapia seletiva por infusão arterial hepática com uso do medicamento Oxaliplatina e demais insumos, conforme prescrição médica, condenando a ré ao pagamento de R$ 74.559,01 a título de danos emergentes e R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; (ii) definir se o reembolso de despesas médicas, decorrentes de negativa abusiva, deve observar tabela contratual ou ser integral; e (iii) verificar se a recusa de cobertura, em contexto de doença grave, gera indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Segundo o C. STJ, é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito pelo médico assistente, ainda que fora das indicações da bula (off-label), sendo irrelevante a ausência no rol da ANS (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26/2/2024).
4. No caso, o medicamento prescrito possui registro na Anvisa, foi indicado para tratamento de câncer hepático e é imprescindível para o quadro clínico, conforme laudo médico detalhado, não podendo a operadora limitar a via de administração.
5. O reembolso integral das despesas é devido, pois decorre de negativa abusiva de cobertura, configurando inadimplemento contratual, não se aplicando tabela interna da operadora (AgInt no REsp 2.108.594/SP, 24/6/2024).
6. A recusa indevida do tratamento oncológico, em situação de urgência e gravidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual, agravando o sofrimento do paciente e ensejando indenização por danos morais, cujo valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa e prescrito para tratamento oncológico, ainda que em caráter off-label ou ausente no rol da ANS. 2. Negativa abusiva de cobertura impõe reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário. 3. A recusa indevida de tratamento essencial, em contexto de doença grave, configura dano moral indenizável.”

_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, “c”.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024, DJe 29/2/2024; STJ, AgInt no REsp 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 24/6/2024, DJe 27/6/202
4.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL (198) 5009047-41.2024.8.08.0011

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: AUGUSTO CEZAR ALTOE

JUÍZO PROLATOR:
2ª VARA CÍVEL DE CACHOEIRO DO ITAPEMIRIM - DR. FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de recurso de apelação cível interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
, eis que irresignado com os termos da sentença id. 14098584, da 2ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de danos e pedido de tutela de urgência antecipada”, ajuizada por
AUGUSTO CEZAR ALTOE
, julgou procedente o pedido autoral para determinar ao apelante o fornecimento do tratamento de quimioterapia seletiva por infusão arterial hepática com utilização do medicamento Oxaliplatina e demais materiais necessários, conforme prescrição médica, bem como, condenar o mesmo em indenização por danos emergentes, no montante de R$ 74.559,01 (setenta e quatro mil, quinhentos e cinquenta e nove reais e um centavos), além de indenização danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por fim, a sentença condenou o demandado ao pagamento de custas e honorários arbitrados em 10% do valor da condenação.

Nas razões recursais de id. 14098585, o apelante aduz que a sentença não atentou ao fato de que, (i) a negativa do tratamento baseou-se na RN 465 da ANS, a qual prescreve a impossibilidade de administração
off label
(via intra arterial) do remédio prescrito pelo médico assistente (oxaliplatina), motivo pelo qual a sua cláusula contratual que exclui tal hipótese não é abusiva; (ii) para o reembolso das despesas médicas faz-se necessário a descriminação individualizada e deve se atentar à tabela contratual; e (iii) a condenação indevida em danos morais. Assim, pugna pelo provimento recursal, com a reforma da sentença.

Em contrarrazões (id. 14361369), o apelado apresenta a preliminar de ausência de dialeticidade recursal. No mérito, refuta pontualmente as razões recursais da parte adversa e pugna pelo desprovimento recursal.

Pois bem.

(PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL)

Ab initio
, mister ressaltar que a insurgência preliminar do apelado, de que o apelante apenas repetiu as teses apresentadas na sua peça defensiva, não assiste razão, vez que, no caso concreto, tais teses constituem o próprio fundamento para impugnação da sentença, a revelar a presença de dialeticidade recursal.

Conforme precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça, a repetição dos argumentos elencados na inicial ou na contestação por si só não caracteriza ausência de dialeticidade recursal. Veja-se:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. CONSTITUIÇÃO EM MORA. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL ENCAMINHADA AO ENDEREÇO CONTRATUAL. SUFICIÊNCIA PARA FINS DE BUSCA E APREENSÃO. RECURSO DESPROVIDO. [...] 3.
A preliminar de ausência de dialeticidade recursal é rejeitada, pois as razões recursais evidenciam impugnação aos fundamentos da decisão agravada, permitindo a delimitação do objeto recursal.
[...] (TJES; AI 5007386-60.2024.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Débora Maria Ambos Corrêa da Silva; Publ. 25/06/2025)

APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. [...] APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA CONHECIDA E DESPROVIDA. 1.
Preliminarmente, o apelante adesivo sustenta, em contrarrazões, que o apelo principal carece de regularidade formal, por ausência de dialeticidade, pois a peça recursal consiste em reprodução dos argumentos manejados em sede de contestação. Nesta hipótese, é perfeitamente possível identificar as razões pelas quais as requeridas/apelantes não se conformam com os termos da sentença recorrida, tendo sido enfrentados os capítulos objeto de irresignação de forma pontual, não havendo que se falar em violação ao princípio da dialeticidade recursal.
[...] (TJES; AC 0003941-87.2015.8.08.0048; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; Publ. 14/03/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS A EXECUÇÃO. PRELIMNARMENTE. DA AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITDA. [...] SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Preliminarmente. 1.1. Da ausência de dialeticidade recursal. 1.1.1. Aduz o apelado, em sede de resposta, que "a recorrente interpôs apelação cível apegada, tão somente, ao argumento de que a r. Sentença deve ser reformada, sem, contudo, apresentar um enfrentamento pormenorizado aos argumentos indicados pelo Magistrado no decisum quanto a sua motivação para reconhecer a validade do negócio jurídico e dos títulos executivos objetos da execução tombada sob o n. 0001766-64.2017.8.08.0041". 1.1.2.
Conquanto a apelada tenha afirmado que a apelante não observou o referido princípio da dialeticidade, no caso a recorrente expôs em seu recurso as razões para a reforma da sentença vergastada, tendo apresentado argumentos para que tal finalidade fosse atingida, focando sua tese recursal principalmente na inexistência de provas acerca da sub-rogação.
1.1.3. Além do mais,
conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça "a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade"
(Precedente do STJ). [...] (TJES; AC 0000141-58.2018.8.08.0044; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Conv. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 19/10/2021; DJES 03/11/2021)

Diante do exposto, rejeito a referida preliminar e, por entender presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

(MÉRITO)

O cerne da irresignação recursal reside no fundamento de que prescrição do medicamento, o caso concreto, não está adstrita à bula do remédio, situação que consistiria em uso
off label
, configurando, portanto, tratamento experimental, cuja cobertura não é obrigatória por não estar inserida no rol da ANS.

Após detida análise dos autos, frisa-se que as razões recursais não merecem prosperar, na medida que vão de encontro com a jurisprudência majoritária.

Consoante pacificado pelo C. STJ, “
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.
” (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra Nome, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

Ademais, a Corte Especial definiu que “
as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
”, sendo “
abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
” (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

Tal entendimento, por seu turno, tem ampla aplicação neste E. Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM USO OFF-LABEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do fármaco antineoplásico Venetoclax 400 mg e fixou compensação extrapatrimonial em R$ 10.000,00. 2. A operadora justificou a negativa de cobertura na ausência do medicamento no rol da ANS e no caráter off-label da prescrição para tratamento de leucemia mieloide aguda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Duas questões centrais: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa indevida, nestas circunstâncias, enseja reparação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 4.
O Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans, acrescentando ser abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
(agint no RESP 2.037.487/SP, 26.2.2024). 5. Aplicando o precedente, r
evela-se abusiva a negativa de cobertura, pois o fármaco possui registro na anvisa, foi indicado por profissional habilitado e se destina a tratamento oncológico coberto pelo contrato, sendo irrelevante sua ausência no rol da ans ou o uso off-label
. 6. A recusa injustificada, diante de quadro clínico grave, agrava sofrimento psíquico e aflição do paciente, configurando dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional específico. lV. Dispositivo 7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de procedência, inclusive quanto à indenização por dano moral. (TJES; AC 5007870-19.2023.8.08.0030; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Alexandre Puppim; Publ. 26/06/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com a jurisprudência do STJ, “As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, motivo pelo qual “É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”

(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). 2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I .R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida. 3 . O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50026315220238080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível, 30/09/2024)

Em suma, cabe aos convênios de saúde determinar quais doenças são cobertas, mas não quais tratamentos.

Nesse sentido, estando sendo o quadro clínico do apelado incontroverso, sendo a sua doença coberta pelo plano e havendo laudo médico prescrevendo que a utilização off label do medicamento é imprescindível para o tratamento do paciente, como é o caso dos autos, a cobertura é obrigatória.

Não bastasse, no caso concreto, o médico assistente emitiu laudos (id ́s. 14098456 e 14098457) que apontam estudos científicos atestando maior eficiência no uso da oxaliplatina por infusão arterial hepática (off label), especialmente após falha de tratamentos sistêmicos convencionais, como é o caso do apelado. Vale transcrever:

"(...) menor reabsorção sistêmica e maior concentração hepática da droga, consequentemente menor toxicidade e associado com o tratamento sistêmico."

Não se sustenta, portanto, a negativa de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico especialista sob o fundamento de se tratar de uso
off label
.

E, configurada a abusividade da negativa do plano de saúde, é cabível a indenização por danos materiais e morais.

Neste tocante, argumenta o apelante que o reembolso das despesas médicas deve ser realizado conforme tabela contratual, bem como a necessidade de discriminação individualizada dos gastos.

Ocorre que após análise dos autos, verifica-se que as despesas foram devidamente individualizadas (id ́s. 14098460 e 14098461).

Não bastasse, a condenação dos danos emergentes em sua totalidade foi baseada em negativa abusiva de cobertura, caracterizando inadimplemento contratual, motivo pelo qual não deve seguir a tabela contratual, sob pena de enriquecimento ilícito do recorrente.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. (...). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde
. 4. (...). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. [...]
O reembolso das despesas médicas no valor de R$ 3.250,00 é devido, uma vez comprovada a realização dos pagamentos e a negativa indevida da seguradora sob argumento já reconhecido como abusivo
. [...] (TJES; AC 0010477-16.2020.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Publ. 05/05/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. [...]
O reembolso integral é devido quando a negativa de cobertura da operadora impede o acesso à rede credenciada e obriga o beneficiário a recorrer à rede particular, configurando inadimplemento contratual da operadora e gerando dever indenizatório. A jurisprudência majoritária da 3ª turma do STJ respalda o reembolso integral em hipóteses de negativa indevida ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada, com fundamento na boa-fé objetiva e na proteção da saúde do consumidor
. [...] (TJES; AC 0017705-76.2019.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Heloisa Cariello; Publ. 30/04/2025)

Portanto, sem razão o apelante neste tocante.

Por fim, quanto aos danos morais, não prospera a alegação de que os fatos tratados nos autos caracterizam mero dissabor.

O C. Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida do tratamento caracteriza ato ilícito que ultrapassa os limites do mero descumprimento contratual, irradiando efeitos para a esfera extrapatrimonial, justificando a procedência do pedido de indenização por dano moral.

Neste sentido, o Tribunal da Cidadania já estabeleceu que “
a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.
” (AgInt no AREsp n. 2.345.199/RO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

Diante deste contexto, considerando que o caso concreto envolve contexto gravíssimo de paciente acometido de câncer no fígado, que viu seu sofrimento intensificado pela negativa indevida de cobertura contratual, é inevitável concluir, tal qual o juízo a quo, pela configuração dos danos morais.

Quanto à fixação do quantum a ser indenizado a título de danos morais, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

No caso vertente, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença a título de dano moral se afigura compatível com as peculiaridades do caso concreto, além de ser condizente com precedente desta E. Câmara em caso análogo. Veja-se:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS. 5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais. 6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado
. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de apelação e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo os termos da sentença inalterados.

Ante o desprovimento, majoro a verba honorária em 2% sobre a base de cálculo fixada em sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 15.09.2025 a 19.09.2025:

Acompanho o E. Relator.