Tribunal: TJES
Processo: 5003488-12.2025.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PET-SCAN PRESCRITO A PACIENTE ONCOLÓGICO. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Norte Capixaba contra sentença que a condenou ao reembolso de R$4.700,00 por exame PET-Scan realizado de forma particular por paciente oncológico, bem como ao pagamento de R$6.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e ausência do exame no rol da ANS vigente à época.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde custear exame essencial à saúde de paciente oncológico, prescrito por médico assistente.

2.1 Direito do consumidor à reparação por danos materiais e morais diante da negativa indevida de cobertura.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Configurada a falha na prestação do serviço, ao negar cobertura para exame essencial ao tratamento de câncer de próstata (CID C61 - Estágio IV), prescrito por profissional habilitado.

4. Aplicação da Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que tenham respaldo técnico e científico, como no caso dos autos.

5. Abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

6. Necessidade de ressarcimento integral das despesas médicas devidamente comprovadas pelo paciente.

7. Dano moral configurado in re ipsa, em razão da recusa de cobertura de exame vital à saúde do beneficiário, agravando a sua condição de vulnerabilidade.

8. Valor da indenização por danos morais fixado de forma proporcional e razoável, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa indevida de cobertura de exame prescrito a paciente oncológico configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de reembolso integral das despesas realizadas e a reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022

Súmula 608 do STJ

Enunciados 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572/SP;

STJ - AgInt-AREsp 949.288/CE.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PET-SCAN PRESCRITO A PACIENTE ONCOLÓGICO. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Norte Capixaba contra sentença que a condenou ao reembolso de R$4.700,00 por exame PET-Scan realizado de forma particular por paciente oncológico, bem como ao pagamento de R$6.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e ausência do exame no rol da ANS vigente à época.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde custear exame essencial à saúde de paciente oncológico, prescrito por médico assistente.

2.1 Direito do consumidor à reparação por danos materiais e morais diante da negativa indevida de cobertura.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Configurada a falha na prestação do serviço, ao negar cobertura para exame essencial ao tratamento de câncer de próstata (CID C61 - Estágio IV), prescrito por profissional habilitado.

4. Aplicação da Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que tenham respaldo técnico e científico, como no caso dos autos.

5. Abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

6. Necessidade de ressarcimento integral das despesas médicas devidamente comprovadas pelo paciente.

7. Dano moral configurado in re ipsa, em razão da recusa de cobertura de exame vital à saúde do beneficiário, agravando a sua condição de vulnerabilidade.

8. Valor da indenização por danos morais fixado de forma proporcional e razoável, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa indevida de cobertura de exame prescrito a paciente oncológico configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de reembolso integral das despesas realizadas e a reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022

Súmula 608 do STJ

Enunciados 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572/SP;

STJ - AgInt-AREsp 949.288/CE.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030

RECORRENTE:UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES

JUIZ SENTENCIANTE: CHARLES HENRIQUE FARIAS EVANGELISTA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PET-SCAN PRESCRITO A PACIENTE ONCOLÓGICO. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Norte Capixaba contra sentença que a condenou ao reembolso de R$4.700,00 por exame PET-Scan realizado de forma particular por paciente oncológico, bem como ao pagamento de R$6.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e ausência do exame no rol da ANS vigente à época.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde custear exame essencial à saúde de paciente oncológico, prescrito por médico assistente.

2.1 Direito do consumidor à reparação por danos materiais e morais diante da negativa indevida de cobertura.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Configurada a falha na prestação do serviço, ao negar cobertura para exame essencial ao tratamento de câncer de próstata (CID C61 - Estágio IV), prescrito por profissional habilitado.

4. Aplicação da Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que tenham respaldo técnico e científico, como no caso dos autos.

5. Abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

6. Necessidade de ressarcimento integral das despesas médicas devidamente comprovadas pelo paciente.

7. Dano moral configurado in re ipsa, em razão da recusa de cobertura de exame vital à saúde do beneficiário, agravando a sua condição de vulnerabilidade.

8. Valor da indenização por danos morais fixado de forma proporcional e razoável, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa indevida de cobertura de exame prescrito a paciente oncológico configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de reembolso integral das despesas realizadas e a reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022

Súmula 608 do STJ

Enunciados 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572/SP;

STJ - AgInt-AREsp 949.288/CE.

RELATÓRIO

Em síntese, o Recorrido, paciente oncológico em tratamento para câncer de próstata (CID-10: C61 Estágio IV), alegou que necessitou do exame PET-Scan (PET-CT), prescrito por sua médica assistente para rastreio e monitoramento da recidiva da doença. Contudo, a cobertura do exame foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não estava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e por ausência de cobertura contratual. Diante da urgência, o Recorrido realizou o exame de forma particular, dispendendo R$4.700,00.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido. A Recorrente foi condenada a restituir o valor de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais) a título de danos materiais e a pagar R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais. A decisão reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, a falha na prestação do serviço e a caracterização do dano moral
in re ipsa
.

Nas razões recursais, a Unimed Norte Capixaba Cooperativa De Trabalho Médico discorre que a negativa de cobertura foi lícita, pois o exame PET-SCAN não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS, à época regido pela Resolução Normativa Nº 465/202, nem nas hipóteses de cobertura obrigatória da Diretriz de Utilização Nº 60. Alega que a sentença ignorou as regras de reembolso e a jurisprudência, pois o reembolso é cabível apenas em situações de urgência ou emergência e quando há impossibilidade de uso da rede credenciada, o que não ocorreu, já que o procedimento foi realizado de forma eletiva. Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso e a redução do quantum indenizatório.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outrossim, embora a Unimed argumente que a negativa se deu por conta da ausência do procedimento no Rol da ANS a decisão de primeiro grau corretamente aplicou a legislação específica, em especial a Lei Nº 14.454/2022, que modificou a Lei Nº 9.656/1998 e reconheceu expressamente a possibilidade de cobertura de procedimentos não elencados no rol da ANS, desde que atendidos determinados requisitos técnicos e de eficácia científica.

Ao compulsar dos autos, verifico que restou demonstrado que o Recorrido é paciente oncológico e o exame foi prescrito por sua médica assistente como indispensável.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pelos recorridos, de caráter abusivo.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

No caso concreto, restou incontroverso que o autor é paciente oncológico e que o exame foi prescrito por sua médica assistente como indispensável ao acompanhamento clínico. A recusa da operadora, além de injustificada, impôs ao autor o ônus de custear diretamente procedimento que deveria estar incluído na cobertura assistencial contratada.

Dessa forma, é devida a restituição do valor dispendido com a realização do exame, uma vez que tal recusa configura falha na prestação do serviço, vedada pelo ordenamento jurídico. Ressalte-se, ademais, que a operadora poderia ter viabilizado a realização do exame na rede credenciada, no município de residência do autor ou em localidade limítrofe, o que não se verificou nos autos.

Assim, restando demonstrada a necessidade clínica do exame, a validade da indicação médica e a omissão da operadora em viabilizar o procedimento dentro dos parâmetros contratuais e legais, impõe-se o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura, com o consequente dever de reembolso ao consumidor.

No tocante à forma de restituição do valor despendido pelo autor, assinala-se que o reembolso deve ocorrer de forma simples, e não em dobro. Isso porque, conforme o § único do art. 42 do CDC, a repetição do indébito em dobro somente é cabível quando comprovada a cobrança indevida com má-fé por parte do fornecedor, o que não se verifica na presente hipótese.

A negativa de cobertura, embora juridicamente indevida, foi fundamentada pela requerida com base em interpretação equivocada da legislação e do rol da ANS, sem que se evidencie dolo ou intuito de enriquecimento ilícito. Trata-se, portanto, de cobrança indevida, porém amparada em justificativa contratual ou técnica, ainda que afastada judicialmente, devendo ser restituído o valor de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais).

Diante disso, é devida a condenação da recorrente ao reembolso integral das despesas médicas pagas diretamente pelo beneficiário, devidamente comprovadas por meio das notas fiscais anexadas aos autos, no valor total de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais).

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)