Tribunal: TJES
Processo: 5035010-12.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO IRREGULAR DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. PAGAMENTO POSTERIOR ACEITO. RESTABELECIMENTO DO PLANO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA (DBT). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou o restabelecimento do plano de saúde da parte aurora e a condenou a custear o tratamento de Terapia Comportamental Dialética (DBT) prescrito pelo médico da requerente, ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar a legalidade do cancelamento do plano por inadimplência e da negativa de cobertura do tratamento prescrito, bem como a responsabilidade da operadora pelo reembolso das despesas e pela indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

4. Restou incontroversa a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, fato que justificou a busca por atendimento particular.

5. A recusa de reembolso com base na ausência de documentação comprobatória anexada ao processo, informando a urgência citada pelo beneficiário, revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de laudo médico indicando a necessidade do tratamento.

6. Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pela consumidora.

7. A negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico da requerente, enseja violação aos direitos da personalidade da autora, gerando abalo moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$8.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A suspensão ou cancelamento do plano de saúde sem notificação prévia válida e a negativa de reembolso para tratamento prescrito, quando inexistente profissional credenciado, configuram falha na prestação do serviço, impondo o restabelecimento do contrato, custeio integral do tratamento, reembolso das despesas e indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º da Lei nº 9.656/98; Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035010-12.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: THAISSA LEITE DUARTE e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO IRREGULAR DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. PAGAMENTO POSTERIOR ACEITO. RESTABELECIMENTO DO PLANO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA (DBT). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou o restabelecimento do plano de saúde da parte aurora e a condenou a custear o tratamento de Terapia Comportamental Dialética (DBT) prescrito pelo médico da requerente, ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar a legalidade do cancelamento do plano por inadimplência e da negativa de cobertura do tratamento prescrito, bem como a responsabilidade da operadora pelo reembolso das despesas e pela indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

4. Restou incontroversa a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, fato que justificou a busca por atendimento particular.

5. A recusa de reembolso com base na ausência de documentação comprobatória anexada ao processo, informando a urgência citada pelo beneficiário, revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de laudo médico indicando a necessidade do tratamento.

6. Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pela consumidora.

7. A negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico da requerente, enseja violação aos direitos da personalidade da autora, gerando abalo moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$8.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A suspensão ou cancelamento do plano de saúde sem notificação prévia válida e a negativa de reembolso para tratamento prescrito, quando inexistente profissional credenciado, configuram falha na prestação do serviço, impondo o restabelecimento do contrato, custeio integral do tratamento, reembolso das despesas e indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º da Lei nº 9.656/98; Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5035010-12.2024.8.08.0024

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RECORRIDA: THAISSA LEITE DUARTE

JUIZ SENTENCIANTE: PAULO ABIGUENEM ABIB

RELATORA:WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO IRREGULAR DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. PAGAMENTO POSTERIOR ACEITO. RESTABELECIMENTO DO PLANO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA (DBT). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou o restabelecimento do plano de saúde da parte aurora e a condenou a custear o tratamento de Terapia Comportamental Dialética (DBT) prescrito pelo médico da requerente, ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente em reembolso de despesas médicas, e danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar a legalidade do cancelamento do plano por inadimplência e da negativa de cobertura do tratamento prescrito, bem como a responsabilidade da operadora pelo reembolso das despesas e pela indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do STJ.

4. Restou incontroversa a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, fato que justificou a busca por atendimento particular.

5. A recusa de reembolso com base na ausência de documentação comprobatória anexada ao processo, informando a urgência citada pelo beneficiário, revela-se desarrazoada, sobretudo diante da apresentação de laudo médico indicando a necessidade do tratamento.

6. Configurada a falha na prestação do serviço pela operadora, impõe-se a restituição integral da quantia despendida pela consumidora.

7. A negativa injustificada de reembolso, em contexto de vulnerabilidade e necessidade de atendimento médico da requerente, enseja violação aos direitos da personalidade da autora, gerando abalo moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$8.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se justificando sua modificação em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A suspensão ou cancelamento do plano de saúde sem notificação prévia válida e a negativa de reembolso para tratamento prescrito, quando inexistente profissional credenciado, configuram falha na prestação do serviço, impondo o restabelecimento do contrato, custeio integral do tratamento, reembolso das despesas e indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º da Lei nº 9.656/98; Art. 373, II, do CPC;

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de uma Ação de Conhecimento na qual a parte autora
THAISSA LEITE DUARTE
alega ser beneficiária do plano de saúde da requerida
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, sendo a autora REGINA TANIA DA SILVA LEITE apenas a responsável financeira.

Em síntese, alega a requerente ser beneficiária do plano de saúde da requerida e ter sido diagnosticada com transtorno de personalidade borderline, TDAH e TEA leve, com prescrição médica para Terapia Comportamental Dialética (DBT).

Sustenta que, embora solicitasse o tratamento, a operadora de plano de saúde não disponibilizou profissional habilitado, levando-a a custear sessões particulares no valor total de R$8.040,00.

Afirma, ainda, que não obteve reembolso e que, após insistir no atendimento, teve o plano cancelado sem notificação prévia válida, sob alegação de inadimplência, embora tivesse quitado as parcelas em atraso.

O processo foi extinto em relação à requerente REGINA TANIA DA SILVA LEITE uma vez que não restou comprovado que a segunda autora é responsável financeira do plano de saúde. Deste modo, não foi comprovada sua relação jurídica com a autora THAISSA.

Ao final, o juízo sentenciante assim decidiu (ID 14307792):

Diante do exposto, torno definitiva as decisões liminares de id nº 51613363 e id nº 52796883, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial realizado por THAISSA LEITE DUARTE resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, inciso I, do CPC, a fim de:

a) DETERMINAR, de forma definitiva, que a requerida reestabeleça o plano de saúde da autora, no prazo de 48h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$10.000,00, sem prejuízo de outras cominações legais, conforme art. 537 do CPC;

b) DETERMINAR, de forma definitiva, que a requerida proceda o imediato custeio do tratamento de Terapia Comportamental Dialética, em favor da Autora pelo tempo que se fizer necessário o tratamento e conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras cominações legais, conforme art. 537 do CPC;

c) CONDENAR a requerida no ressarcimento de R$8.040,00 (oito mil e quarenta reais), pelo prejuízo material decorrente do custeio particular do tratamento, a ser monetariamente corrigido a contar do desembolso e acrescido de juros a contar da citação, ambos pelo índice da corregedoria da justiça local. Ressalvadas, ainda, o ressarcimento das eventuais despesas com o tratamento ao longo da presente demanda, devendo ser comprovado em fase de cumprimento.

d) CONDENAR a requerida no pagamento a autora de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de dano moral, que deverá ser monetariamente corrigido e acrescido de juros legais desde o presente arbitramento até a data do pagamento, ambos pelo índice da corregedoria da justiça local;

Em relação a autora REGINA TANIA DA SILVA LEITE JULGO EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 485, inciso VI, diante da sua ilegitimidade ativa.

Irresignada, a ré interpôs o presente Recurso Inominado (ID 14307797), sustentando a legitimidade do cancelamento contratual por inadimplência, ausência de negativa de cobertura e inexistência de ato ilícito. Alega que a negativa de reembolso decorreu exclusivamente da ausência de documentação comprobatória anexada ao processo, informando a urgência citada pelo beneficiário, condição indispensável para liberação do reembolso.

Defende, ainda, que não houve qualquer ato ilícito apto a configurar dano moral, requerendo, caso mantida a condenação, a redução do valor arbitrado. Por tais razões, pleiteia a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

Contrarrazões apresentadas pela recorrida (ID 14307807), pleiteando a manutenção integral da sentença.

VOTO

Conheço
do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu §1°, da Lei n° 9.099/95.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que
as razões recursais não merecem prosperar
.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade do cancelamento do plano de saúde da autora e da negativa do reembolso solicitado pela consumidora, incorrendo em falha na prestação de serviço.

No caso, não há prova de notificação prévia válida para rescisão por inadimplência, conforme exige o art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. Pelo contrário, a empresa aceitou pagamentos em atraso, criando legítima expectativa de manutenção contratual. O cancelamento repentino, após solicitação de cobertura para terapia essencial, configura abuso e
venire contra factum proprium
(art. 422 do CC).

Quanto ao tratamento, restou comprovado por laudos que a autora apresenta quadro grave (borderline, TDAH e TEA leve), com indicação expressa para DBT, não havendo profissional credenciado disponível.

Nesse contexto, é devido o custeio integral do tratamento pela requerida, bem como o reembolso das despesas efetuadas pela autora para realização das sessões de Terapia Comportamental Dialética – DBT no montante de R$8.040,00.

Diante da inexistência de profissional credenciado no local, o entendimento do magistrado sentenciante coaduna-se com a jurisprudência firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

Por conseguinte, é devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pela recorrida.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que o cancelamento do plano de saúde da autora e a negativa injustificada de reembolso, diante da comprovada prestação do serviço médico, configurou falha grave na prestação do serviço, violando direitos da personalidade da consumidora, especialmente o seu direito à saúde e à dignidade.

Nos autos, não há prova de notificação prévia válida acerca do cancelamento do plano de saúde (ID 14307723 demonstra ciência apenas após a tentativa de uso do plano). Além disso, a conduta reiterada da operadora em aceitar pagamentos em atraso sem sanção criou legítima expectativa de manutenção contratual, tornando abusiva a rescisão no momento de maior necessidade da consumidora. Trata-se de
venire contra factum proprium
, vedado pelo art. 422 do CC.

Ademais, a conduta da operadora em negar o reembolso, alegando a inexistência de documentação comprobatória informando a urgência citada pela beneficiária, ignorando os laudos médicos apresentados, impôs a autora frustração, angústia e desgaste emocional indevidos. A consumidora foi obrigada a arcar com custos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano e, mesmo diante da comprovação do pagamento e da urgência dos atendimentos, foi desamparada em sua tentativa de reaver os valores gastos.

Resta evidente, portanto, que a situação ultrapassa o mero dissabor cotidiano, caracterizando verdadeiro abalo de ordem moral, diante da negligência da operadora de saúde em relação a suas obrigações contratuais e ao mínimo de zelo esperado na relação consumerista. O fato de a autora ter que recorrer ao Judiciário para obter um reembolso legítimo, após tentativa frustrada na via administrativa, reforça o desrespeito à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação.

Assim sendo, coaduno integralmente com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante:

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, assiste razão a Requerente. Houve falha na prestação dos serviços e a situação ultrapassa o mero dissabor, indo de encontro aos direitos de personalidade da Requerente, mormente por estar com sua saúde fragilizada e ter suas expectativas frustradas no momento em que mais precisava de seu plano de saúde.

Deste modo, constatada a conduta ilícita e a responsabilidade da Ré, nos termos do art. 14 do CDC, resta apurar o quantum indenizatório. Para a fixação dos danos morais deve-se levar em consideração o abalo experimentado e a situação econômica das partes, a fim de evitar o enriquecimento ilícito. O montante também deve propiciar efeito preventivo, com o condão de evitar que novas situações desse tipo ocorram.

Ademais, não se pode fixar o valor de indenização em quantia irrisória, sob pena de não vir a surtir o efeito repressivo que se pretende, qual seja, fazer com que o agente perceba, eficazmente, as consequências de seu ato ilícito. Desta feita, considerando os fatos narrados nos autos, a saúde fragilizada da autora, os transtornos que possui e a negativa reiterada do tratamento, entendo que a indenização deve ser fixada em R$8.000,00. Tal montante atende aos parâmetros fixados pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, na forma do art. 944 do CC.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório - R$8.000,00- deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)