Tribunal: TJES
Processo: 5003746-49.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-01-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO NEUROLÓGICO. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico visando reformar decisão que, em sede de ação ordinária, deferiu tutela de urgência para que a operadora de saúde forneça terapia fonoaudiológica com o método PROMPT e Terapia Ocupacional e Psicopedagogia com o modelo DIR/Floortime a um menor com transtorno neurológico, conforme laudos médicos, sob pena de multa diária por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS para planos de saúde; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora em fornecer os tratamentos específicos prescritos para o agravado caracteriza abuso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, sendo dever das operadoras de planos de saúde cobrir tratamentos essenciais à integridade física e psíquica do beneficiário, especialmente em casos que visam o mínimo existencial.

A Lei 9.656/98 e o art. 196 da CF/1988 asseguram que os planos de saúde devem oferecer cobertura para doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas, mas não limitar os métodos terapêuticos a serem empregados, desde que indicados por médico especialista.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol quando não houver substituto terapêutico ou estejam esgotados os procedimentos listados, desde que observados requisitos como eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos.

O tratamento prescrito ao agravado atende às condições excepcionais delineadas pelo STJ, considerando-se a ausência de alternativas eficazes no rol da ANS e a evidência da eficácia dos métodos PROMPT e DIR/Floortime no tratamento do quadro específico do menor.

Sob a perspectiva consumerista, a jurisprudência entende ser abusiva a limitação de cobertura do tratamento indicado por médico habilitado, uma vez que cabe ao plano de saúde cobrir as doenças abrangidas pelo contrato, e não interferir na escolha da técnica terapêutica adequada.

A negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito, pautado em evidências e indicado por especialista, viola o princípio de atenção integral à saúde, comprometendo a efetividade do tratamento e a saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por médicos, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que preencham os requisitos estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada, em situações onde não há substituto terapêutico adequado ou esgotados os procedimentos do rol.

A negativa de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato, com base na exclusão do método terapêutico específico, é abusiva e contrária aos princípios constitucionais e consumeristas de proteção à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/98, art. 10; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.11.2021; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003746-49.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. H. D. S. O.
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO NEUROLÓGICO. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico visando reformar decisão que, em sede de ação ordinária, deferiu tutela de urgência para que a operadora de saúde forneça terapia fonoaudiológica com o método PROMPT e Terapia Ocupacional e Psicopedagogia com o modelo DIR/Floortime a um menor com transtorno neurológico, conforme laudos médicos, sob pena de multa diária por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS para planos de saúde; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora em fornecer os tratamentos específicos prescritos para o agravado caracteriza abuso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, sendo dever das operadoras de planos de saúde cobrir tratamentos essenciais à integridade física e psíquica do beneficiário, especialmente em casos que visam o mínimo existencial.

A Lei 9.656/98 e o art. 196 da CF/1988 asseguram que os planos de saúde devem oferecer cobertura para doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas, mas não limitar os métodos terapêuticos a serem empregados, desde que indicados por médico especialista.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol quando não houver substituto terapêutico ou estejam esgotados os procedimentos listados, desde que observados requisitos como eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos.

O tratamento prescrito ao agravado atende às condições excepcionais delineadas pelo STJ, considerando-se a ausência de alternativas eficazes no rol da ANS e a evidência da eficácia dos métodos PROMPT e DIR/Floortime no tratamento do quadro específico do menor.

Sob a perspectiva consumerista, a jurisprudência entende ser abusiva a limitação de cobertura do tratamento indicado por médico habilitado, uma vez que cabe ao plano de saúde cobrir as doenças abrangidas pelo contrato, e não interferir na escolha da técnica terapêutica adequada.

A negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito, pautado em evidências e indicado por especialista, viola o princípio de atenção integral à saúde, comprometendo a efetividade do tratamento e a saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por médicos, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que preencham os requisitos estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada, em situações onde não há substituto terapêutico adequado ou esgotados os procedimentos do rol.

A negativa de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato, com base na exclusão do método terapêutico específico, é abusiva e contrária aos princípios constitucionais e consumeristas de proteção à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/98, art. 10; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.11.2021; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.11.2023.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Ao que se depreende, o agravado, menor contando atualmente com 12 anos, apresenta transtorno neurológico, com enquadramento na CID 11: 6A01.0, ajuizou a ação de origem, objetivando a concessão de tutela provisória de urgência, para determinar à recorrente forneça terapia fonoaudiológica com intervenção pelo método PROMPT e Terapia Ocupacional e Psicopedagogia 2 vezes por semana pelo modelo DIR/Floortime REST.

Como cediço, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja
recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conquanto, em tese, o plano de saúde não possua obrigação de contemplar tratamentos alheios à lista de procedimentos, observa-se que
os procedimentos recomendados
ao agravado
enquadram-se nas
prefaladas
exceções
estabelecidas pela Corte Superior
, para fins de ampliação da cobertura, seja em razão da
ineficácia de procedimentos convencionais anterior
mente adoados –
já incorporados ao rol –, seja ainda pela
eficácia do procedimento alternativo recomendado pelo médico assistente
.

Não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares. 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. 5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos. 6.
Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas
. 7. Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ. 8. Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. 9. Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006392-37.2021.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 10/Nov/2023)

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Portanto, e considerando que exsurge dos laudos e relatórios adunados (Id. 38199189; Id. 38199191; Id. 38199193) a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando o
decisum
subsidiado pelo art. 300 do CPC.

Nesse sentido a douta Procuradoria de Justiça:

[...]

O Superior Tribunal de Justiça – STJ já se manifestou, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

Aliás, nem mesmo pode a empresa fornecedora dos serviços de saúde determinar qual o melhor tratamento para todos os beneficiários, eis este deve ser individualizado, de maneira que sem os necessários conhecimentos técnicos, como possui a médica do paciente, o plano de saúde é incapaz de aferir, caso a caso, qual o melhor tratamento médico.

Assim sendo, infere-se que a negativa do plano de saúde em fornecer tratamento específico, indicado pelos médicos do paciente, de doença abrangida pelo contrato firmado entre as partes, como sendo abusiva.

Destarte, não há que se falar em limitação do número e da periodicidade de sessões do tratamento multidisciplinar recomendado em prescrição médica, vez que a restrição significaria interromper o próprio tratamento, comprometendo a saúde do paciente, o que vai de encontro aos princípios de atenção integral à saúde, além dos consumeristas.

No tocante à indicação de profissional para realização do tratamento prescrito, entende-se que somente em caso de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada será possível o custeio do tratamento com especialista de rede privada.

Desta forma, cabe à operadora especificar os profissionais aptos em seu quadro corporativo, de modo que, sendo hipótese de ausência, incumbe ao plano de saúde arcar com os custos do tratamento com profissional particular.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta
,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Respeitosamente, acompanho o voto da e. Relatora para conhecer do recurso e negar provimento.

Desª. Substituta SAYONARA COUTO BITTENCOURT