Tribunal: TJES
Processo: 5000070-03.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM INDENIZAÇÃO POR DANOS DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FORNECIMENTO DE CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE QUELÓIDES PROVENIENTES DE CIRURGIA ESTÉTICA. NEGATIVA DO PLANO EM FORNECER O PROCEDIMENTO. ROL NÃO TAXATIVO DA ANS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA RETIRAR DANOS MORAIS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, POR FORÇA LEGAL.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000070-03.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA PAULA DOS SANTOS SOARES BONA
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM INDENIZAÇÃO POR DANOS DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FORNECIMENTO DE CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE QUELÓIDES PROVENIENTES DE CIRURGIA ESTÉTICA. NEGATIVA DO PLANO EM FORNECER O PROCEDIMENTO. ROL NÃO TAXATIVO DA ANS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA RETIRAR DANOS MORAIS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, POR FORÇA LEGAL.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5000070-03.2024.8.08.0030
Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: ANA PAULA DOS SANTOS SOARES BONA

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM INDENIZAÇÃO POR DANOS DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FORNECIMENTO DE CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE QUELÓIDES PROVENIENTES DE CIRURGIA ESTÉTICA. NEGATIVA DO PLANO EM FORNECER O PROCEDIMENTO. ROL NÃO TAXATIVO DA ANS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA RETIRAR DANOS MORAIS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, POR FORÇA LEGAL. (1). TESE AUTORAL.
NO EXÓRDIO ALEGA A PARTE AUTORA EM SÍNTESE QUANTO AOS FATOS QUE FOI MARCADO UMA CIRURGIA DE QUELOIDES E, POR ESTA RAZÃO, PRECISA DO TRATAMENTO DE BETATERAPIA QUE DEVE SER INICIADO EM MENOS DE 72 HORAS APÓS A CIRURGIA SUPRACITADA. AFIRMA QUE O PROCEDIMENTO É PREVISTO NO PLANO DE SAÚDE, MAS ATÉ A DATA DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO NÃO FOI AUTORIZADO.
(2). ANTÍTESE
. A PARTE RÉ APRESENTOU CONTESTAÇÃO ADUZINDO QUE O TRATAMENTO DE QUELOIDE É ASPECTO ESTÉTICO, VISTO QUE DECORRENTES DE CIRURGIA PLÁSTICA, NÃO POSSUINDO COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ADUZ QUE OS DANOS MORAIS NÃO FORAM CARACTERIZADOS, VISTO QUE É UM TRATAMENTO NÃO PREVISTO PELO PLANO.
(3). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para RATIFICAR a decisão liminar de ID 36125031 e CONDENAR a parte ré ao pagamento do importe de R$ 2.000,00 (2.000,00 reais) à parte autora, a título de danos morais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária. Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n°. 9099/95. ”.

(4). RECURSO DA PARTE RÉ.
NEGATIVA DA CIRURGIA QUE FOI REALIZADA SEGUINDO OS PROTOCOLOS MÉDICOS, CONSIDERANDO QUE A LITERATURA MÉDICA É CLARA AO AFIRMAR QUE A RAZÃO MAIS COMUM PARA BUSCAR TRATAMENTO DE QUELOIDES É A PREOCUPAÇÃO COM A APARÊNCIA (ESTÉTICA). QUELÓIDES QUE SÃO CONSEQUÊNCIAS DIRETAS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE NATUREZA ESTÉTICA, O QUE EVIDENCIA O CARÁTER ESTÉTICO DA INTERVENÇÃO PRETENDIDA. PROCEDIMENTO QUE NÃO VISA O TRATAMENTO DE ALGUMA PATOLOGIA QUE ESTEJA COLOCANDO EM RISCO A VIDA DO PACIENTE. NATUREZA ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA. PLEITO DE REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA, PARA QUE SEJAM JULGADOS TOTALMENTE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.
(5). DO MÉRITO. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.
INICIALMENTE, CUMPRE SALIENTAR QUE AO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES — NO CASO, O PLANO DE SAÚDE — APLICAM-SE INTEGRALMENTE AS DISPOSIÇÕES DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
, O QUAL SE APRESENTA COMO NORMA ORIENTADORA DA PRESENTE DEMANDA. TAL ENTENDIMENTO ENCONTRA RESPALDO CONSOLIDADO NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, CONFORME ENUNCIADO NA
SÚMULA Nº 469
: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”. DESSA FORMA, IMPÕE-SE A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA EM FAVOR DA PARTE HIPOSSUFICIENTE, CABENDO À RECORRENTE DEMONSTRAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, MODIFICATIVO OU IMPEDITIVO DO DIREITO ALEGADO, NOS TERMOS DO ART. 6º, INCISO VIII, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. À LUZ DESSAS CIRCUNSTÂNCIAS, REVELA-SE OBRIGATÓRIA A APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 47 DO CDC, SEGUNDO O QUAL: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
”.
NO CASO DOS AUTOS, RESTOU INCONTROVERSO QUE A AUTORA É BENEFICIÁRIA DO PLANO, TAL QUAL DENEGOU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. VERIFICA-SE, ADEMAIS, A EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO, BEM COMO A URGÊNCIA E A NECESSIDADE DA CIRURGIA PLEITEADA. TODAVIA, O PLANO DE SAÚDE NEGOU A COBERTURA DO EXAME REQUERIDO PELA AUTORA, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO ESTARIA OBRIGADO A CUSTEÁ-LO, POR SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ESTÉTICA, NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).
POIS BEM.
A RELAÇÃO OBRIGACIONAL ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES DIZ RESPEITO À PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, REGIDA PELA LEI Nº 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REFERIDO DIPLOMA LEGAL, CONTUDO, NÃO AFASTA A INCIDÊNCIA DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
, ESPECIALMENTE NO QUE TANGE À INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE SE REVELEM INCOMPATÍVEIS COM OS PRINCÍPIOS E NORMAS DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, CONFORME JÁ ANTERIORMENTE EXPOSTO. IMPÕE-SE, PORTANTO, A ANÁLISE DO CASO CONCRETO SOB A ÓTICA DA HARMONIZAÇÃO ENTRE OS PRECEITOS JURÍDICOS APLICÁVEIS E OS VALORES SOCIAIS ENVOLVIDOS. NESSA SEARA, AO SE PONDERAR ENTRE OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E A SUSTENTABILIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA DA ATIVIDADE EMPRESARIAL, RESTA EVIDENTE QUE DEVE PREVALECER A TUTELA DA SAÚDE DO CONSUMIDOR, ASSEGURANDO, ASSIM, O RESPEITO À VIDA E À DIGNIDADE HUMANA — VALORES CONSTITUCIONALMENTE GARANTIDOS. IMPORTA DESTACAR QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS),
NÃO POSSUI CARÁTER TAXATIVO
, DE MODO QUE NÃO SE PODE LIMITAR, DE FORMA ABSOLUTA, O ACESSO A TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. TAL INTERPRETAÇÃO COMPROMETERIA A EFICÁCIA DO ARTIGO 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, QUE ESTABELECE SER DEVER DO ESTADO — E, POR EXTENSÃO, DOS ENTES DELEGADOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR — A IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS DESTINADAS À REDUÇÃO DOS RISCOS DE DOENÇAS E OUTROS AGRAVOS, ALÉM DO ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE. DESSA FORMA, UMA VEZ CONSTATADA A EXISTÊNCIA DE PATOLOGIA E HAVENDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO, REVELA-SE ABUSIVA E DESARRAZOADA A NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA APELANTE, SOB O ARGUMENTO DA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. TAL CONDUTA AFRONTA O DISPOSTO NO ARTIGO 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, QUE IMPÕE A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR EM CASO DE CLÁUSULAS AMBÍGUAS, BEM COMO VIOLA O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E FRUSTRA A LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONTRATANTE DE TER ASSEGURADA A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDISPENSÁVEIS À PRESERVAÇÃO DE SUA SAÚDE. ACORDAR COM A RECUSA DA OPERADORA IMPLICARIA NO ENFRAQUECIMENTO DO COMPROMISSO E DA RESPONSABILIDADE POR ELA ASSUMIDOS, TANTO CONTRATUALMENTE QUANTO LEGALMENTE, IMPONDO À AUTORA UMA DESVANTAGEM EXCESSIVA, INCOMPATÍVEL COM O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E COM O EQUILÍBRIO DO PACTO. TAL DECISÃO CONFIGURARIA, AINDA, UMA RESTRIÇÃO A DIREITOS FUNDAMENTAIS, INERENTES À NATUREZA E FINALIDADE DO CONTRATO, COMO O DIREITO À VIDA E À SAÚDE, O QUE É EXPRESSAMENTE VEDADO PELA LEGISLAÇÃO VIGENTE. CUMPRE DESTACAR QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) SOFRE CONSTANTE ATUALIZAÇÃO, SENDO QUE, EM MUITAS OCASIÕES, TAIS ALTERAÇÕES NÃO SÃO ADEQUADAMENTE COMUNICADAS AO CONSUMIDOR, O QUE IMPOSSIBILITA O CONHECIMENTO PLENO SOBRE OS PROCEDIMENTOS COBERTOS. DESSA FORMA, É MANIFESTAMENTE INDEVIDO QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LIMITE A COBERTURA AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE, SENDO ABSOLUTAMENTE IRRAZOÁVEL A NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS À RECUPERAÇÃO E À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. A AUTORA É PORTADORA DE CID 10=L91 E, COMO NARRADO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE,
QUELÓIDE

TRATA-SE DE UMA DOENÇA RECIDIVANTE COM SINTOMAS DE PRURIDO, DESCONFORTO À MOBILIDADE COM CICATRIZ EM ALTO RELEVO E O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO É CAPAZ DE INIBIR A PROLIFERAÇÃO CELULAR FIBROBLASTOS E/OU COLÁGENOS RESPONSÁVEIS PELO APARECIMENTO DE QUELÓIDE. PORTANTO, OUSO DISCORDAR DO RECORRENTE NO QUE PERTINE AO ALEGADO CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. SUPERADA A QUESTÃO, ENTENDO QUE O ALEGADO DANO MORAL NÃO RESTOU CARACTERIZADO NA HIPÓTESE DOS AUTOS, EIS QUE AUSENTE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. SUBLINHE-SE QUE OS INCÔMODOS E ABORRECIMENTOS SOFRIDOS PELO CONSUMIDOR AO SE DEPARAR COM DIFICULDADES PARA RESOLVER PROBLEMAS DE CONTRATUALIDADE NÃO SE CONFIGURAM COMO DANOS MORAIS
PROPRIAMENTE DITOS.
DESSE MODO, A SENTENÇA MERECE REFORMA APENAS NESTE PONTO. ISTO POSTO, CONHEÇO DO RECURSO PARA LHE DAR PARCIAL PROVIMENTO, NO SENTIDO DE NEGAR A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
(6).
RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(7). SENTENÇA REFORMADA PARA QUE SEJA RETIRADA A CONDENAÇÃO ARBITRADA A TÍTULO DE DANOS MORAIS. (8) SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)