Tribunal: TJES
Processo: 5009997-83.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA PARCIAL SOB ALEGAÇÃO DE COBERTURA JÁ ENGLOBADA EM PROCEDIMENTO AUTORIZADO. SOLIDARIEDADE NA CADEIA DE CONSUMO. NEGADO PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu tutela de urgência determinando à agravante a autorização de forma unificada de todos os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da agravada, idosa de 92 anos diagnosticada com tumor palpebral, sob pena de multa diária. A decisão baseou-se na alegação da consumidora de que os procedimentos são interdependentes e devem ser realizados conjuntamente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a recusa parcial à autorização de procedimentos cirúrgicos pela operadora do plano de saúde caracteriza abusividade;
(ii) avaliar se a decisão de deferir tutela de urgência se sustenta frente aos elementos probatórios dos autos e ao risco de dano irreparável à consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O deferimento da tutela de urgência encontra fundamento no artigo 300, caput, do CPC, ao considerar a probabilidade do direito da consumidora, idosa e portadora de grave condição de saúde, em face da necessidade de realização dos procedimentos prescritos de forma conjunta para garantir o tratamento integral.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e artigo 1º, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, o que reforça o dever da operadora de garantir cobertura ampla, nos limites das normas de consumo e do contrato pactuado.

O artigo 7º, parágrafo único, e o artigo 25, § 1º, do CDC, estabelecem a solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento, incluindo o plano de saúde, o hospital conveniado e o médico assistente, o que justifica a responsabilidade da agravante pelos óbices apontados na prestação do serviço.

A recusa parcial do plano de saúde, sob a justificativa de que os procedimentos indeferidos já estariam englobados na codificação de um procedimento previamente autorizado, não afasta, neste momento processual, o risco à saúde da consumidora, caracterizando o
periculum in mora in verso
.

Eventuais prejuízos financeiros à operadora, decorrentes da manutenção da decisão recorrida, poderão ser reparados caso a sentença definitiva seja favorável à agravante, sendo mais grave, por outro lado, o risco de agravamento do estado de saúde da agravada em razão da negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação de serviços, nos termos do artigo 14, caput, do CDC, sendo abusiva a recusa de autorização parcial de procedimentos prescritos de forma interdependente e necessários ao tratamento.

Na análise de tutela de urgência, prevalece a proteção à saúde do consumidor idoso em condições de risco, considerando o
periculum in mora in verso
que favorece o deferimento da medida para evitar prejuízo irreparável à parte vulnerável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300, caput; CDC, arts. 7º, parágrafo único; 14, caput e § 3º; 25, § 1º; Lei 9.656/98, art. 1º, caput; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.462.530/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009997-83.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MINALDA VENTURELLI ZANON

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA PARCIAL SOB ALEGAÇÃO DE COBERTURA JÁ ENGLOBADA EM PROCEDIMENTO AUTORIZADO. SOLIDARIEDADE NA CADEIA DE CONSUMO. NEGADO PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu tutela de urgência determinando à agravante a autorização de forma unificada de todos os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da agravada, idosa de 92 anos diagnosticada com tumor palpebral, sob pena de multa diária. A decisão baseou-se na alegação da consumidora de que os procedimentos são interdependentes e devem ser realizados conjuntamente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a recusa parcial à autorização de procedimentos cirúrgicos pela operadora do plano de saúde caracteriza abusividade;
(ii) avaliar se a decisão de deferir tutela de urgência se sustenta frente aos elementos probatórios dos autos e ao risco de dano irreparável à consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O deferimento da tutela de urgência encontra fundamento no artigo 300, caput, do CPC, ao considerar a probabilidade do direito da consumidora, idosa e portadora de grave condição de saúde, em face da necessidade de realização dos procedimentos prescritos de forma conjunta para garantir o tratamento integral.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e artigo 1º, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, o que reforça o dever da operadora de garantir cobertura ampla, nos limites das normas de consumo e do contrato pactuado.

O artigo 7º, parágrafo único, e o artigo 25, § 1º, do CDC, estabelecem a solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento, incluindo o plano de saúde, o hospital conveniado e o médico assistente, o que justifica a responsabilidade da agravante pelos óbices apontados na prestação do serviço.

A recusa parcial do plano de saúde, sob a justificativa de que os procedimentos indeferidos já estariam englobados na codificação de um procedimento previamente autorizado, não afasta, neste momento processual, o risco à saúde da consumidora, caracterizando o
periculum in mora in verso
.

Eventuais prejuízos financeiros à operadora, decorrentes da manutenção da decisão recorrida, poderão ser reparados caso a sentença definitiva seja favorável à agravante, sendo mais grave, por outro lado, o risco de agravamento do estado de saúde da agravada em razão da negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação de serviços, nos termos do artigo 14, caput, do CDC, sendo abusiva a recusa de autorização parcial de procedimentos prescritos de forma interdependente e necessários ao tratamento.

Na análise de tutela de urgência, prevalece a proteção à saúde do consumidor idoso em condições de risco, considerando o
periculum in mora in verso
que favorece o deferimento da medida para evitar prejuízo irreparável à parte vulnerável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300, caput; CDC, arts. 7º, parágrafo único; 14, caput e § 3º; 25, § 1º; Lei 9.656/98, art. 1º, caput; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.10.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.462.530/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009997-83.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: MINALDA VENTURELLI ZANON

JU
IZ
: DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATOR
: DES JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de decisão proferida pelo Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 6ª Vara Cível, em
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
(Processo 5011358-30.2024.8.08.0035)
ajuizada por MINALDA VENTURELLI ZANON
, cujo
decisum
deferiu “
a tutela de urgência, no sentido de determinar à Requerida que, no prazo de vinte e quatro horas, cumpra a obrigação específica de fazer, consistente em: realizar a autorização de forma
unificada
todos os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico que assiste a Autora, listados na petição inicial (PALPEBRA RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) – POR ESTAGIO RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS; CANTOPLASTIA LATERAL; ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE); ENXERTO COMPOSTO)
”,
sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais, sustentou
que, diferentemente do consignado na exordial, “
a solicitação da Agravada, fora parcialmente deferida, conforme analise da auditoria, tendo sido indeferida a RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS, CANTOPLASTIA LATERAL, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) e ENXERTO COMPOSTO, pela justificativa de que a codificação já autorizada de
30301173
x1,
contempla a resseccao do tumor e a reconstrução independente da técnica a ser utilizada
.
”

Pontuou que “
o código do procedimento que foi autorizado (PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL) possibilita a retirada do tumor da pálpebra e a sua reconstrução cirúrgica, seja através de retalhos ou enxertos
”, de tal modo que “
a Agravada não comprova a prática de ato ilícito por parte da Operadora Agravante, nem mesmo o nexo de causalidade entre a ação da Unimed Vitória, com o suposto dano sofrido pela Agravada.
”

Por fim, arrazoou que “
não há substrato jurídico que permita o Julgador entender que a negativa parcial ao tratamento prescrito pelo médico assistente, tenha ocorrido fora dos limites contratuais, e de forma ilícita.
”

No mérito, requereu a reforma da decisão recorrida, “
posto que não existem ilegalidades nas negativas parciais de tais tratamentos
”, para indeferir a tutela provisória.

Ratifico o relatório lançado nos autos.

Com efeito, estabelece o artigo 300,
caput
, do CPC/15, que o deferimento da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso aguarde-se o deslinde final da demanda.

De antemão
, saliento, desde já, que eventual abusividade contratual deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula 608, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
” (DJe 17.04.2018)

Note-se, por oportuno e relevante, que referida compreensão ganhou especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º, caput, da Lei 9656/98, pela Lei 14454/22, passando a estabelecer,
expressamente
, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Dito isso, impõe-se ressaltar que em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Consoante extrai-se da exordial, a demandante/agravada, idosa, contando com 92 (noventa e dois) anos de idade, foi diagnosticada com “
quadro de tumoração palpebral em pálpebra superior esquerda
”, sendo-lhe prescrito, pelo profissional que a acompanha procedimento cirúrgico a englobar 05 (cinco) procedimentos, a saber:

- PALPEBRA RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) – POR ESTAGIO;

- RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS;

- CANTOPLASTIA LATERAL;

- ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE);

- ENXERTO COMPOSTO.

Registrou-se, contudo, na peça inaugural do processo originário, que “
Os procedimentos descritos na guia de serviços (solicitação/prescrição médica) fazem parte de
um único procedimento, e dependem um do outro, considerando que serão realizados conjuntamente no mesmo procedimento cirúrgico
”.

Salientou, no entanto, que
a demandada/agravante “
limita-se a autorizar parcialmente os procedimentos, quando necessário se faz, a autorização de forma unificada de todos os procedimentos solicitados, atendendo a
exigência Médico/Hospitalar
”, o que impossibilita a realização da cirurgia.

Examinados os autos, verifico, com as ressalvas afetas ao presente estágio processual, não haver sinais de recusa do Plano de Saúde em proceder à autorização do procedimento cirúrgico solicitado pela consumidora, pois, conforme informado por SMS (Id. 41165936), a autorização da solicitação 547682844 deu-se parcialmente, com o indeferimento dos procedimentos de “RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS”, “CANTOPLASTIA LATERAL”, “ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)” e “ENXERTO COMPOSTO”, unicamente pelo fato de já estariam englobadas no procedimento “PALPEBRA RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) – POR ESTAGIO” (30301173x1).

Transcrevo, na íntegra, a justificativa da auditoria do plano de Saúde:

“
(...) referente a solicitação 547682844. Autorizada parcialmente conforme auditoria na senha S45298104. Indeferidos: RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS, CANTOPLASTIA LATERAL, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) e ENXERTO COMPOSTO.
Justificativa:
codificação já autorizada de 30301173x1
já contempla a ressecção do tumor e a reconstrução independente da técnica a ser utilizada.

Gentileza contatar o médico assistente e deixá-lo ciente do parecer da auditoria para que seja avaliada a possibilidade de agendamento do procedimento.”

Diante de tal circunstância, causa estranheza desta Relatoria a recusa empreendida pelo profissional conveniado e pelo nosocômio Hospital Mata da Praia, ao,
segundo alegado pela consumidora/demandante
, exigirem a autorização de todos os procedimentos, inclusive, repise-se, daqueles que já estariam englobados no código 30301173x1.

Sucede, contudo, não haver razão para, ao menos neste momento, excepcionalizar a conclusão alcançada pelo Juízo
a quo
, eis que, ao que tudo indica,
os óbices à submissão da consumidora ao procedimento cirúrgico decorrem da prestação defeituosa do serviço, independentemente se causados pelo Plano de Saúde ou por seus conveniados, seja o nosocômio ou mesmo o profissional médico, haja vista a
solidariedade
de todos os que integram a cadeia de consumo, na forma do artigo 7º, parágrafo único, e artigo 25, § 1º do CDC
,

Consequentemente, tem-se pela subsunção ao artigo 14,
caput
e §3º, do CDC, para o qual “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
”, salvo se provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Nestes termos, por não verificar,
a priori
, as causas excludentes de responsabilidade suso prescritas e, ponderado o
periculum in mora in verso
que milita em favor da demandante/consumidora, deverá
,
na fase prefacial da relação processual, por medida de prudência, resguarda
r-se
a situação atual que, até prova em contrário, transparece ser a mais benéfica para a paciente, evitando, desta forma, qualquer modificação abrupta que possa influir em piora de seu estado de saúde.

Finalmente, no tocante à tese recursal segundo a qual a manutenção da liminar poderá ensejar em prejuízos irreparáveis à Operadora do Plano de Saúde, impõe-se destacar que tais gastos poderão lhe ser ressarcidos caso a sentença julgue improcedente o pleito exordial, sendo, por outro lado, notável,
repise-se,

o
periculum in mora in verso
que milita em favor da agravada
, consubstanciado
no risco
à
saúde e à vida
d
a
consumidor
a
em virtude da negativa d
a realização do procedimento pelos integrantes da cadeia de fornecimento
.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e nego provimento ao recurso.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.