Tribunal: TJES
Processo: 5036018-25.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036018-25.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CLAUDIO SIMOES SALIM
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5036018-25.2023.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: CLAÚDIO SIMÕES SALIM

JUÍZO DE ORIGEM: VILA VELHA – 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de ação movida em face da UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO, na qual o requerente aduz ser beneficiário do plano de saúde da requerida, tendo sido solicitado pelo médico que o acompanha o exame “TC ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA.” Aduz que o plano de saúde requerido negou autorização para o referido exame.

Desse modo, requereu que, em sede liminar, a requerida seja compelida a efetuar a liberação do exame "TC ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA." Ao final, a confirmação da tutela de urgência.

A liminar foi deferida conforme decisão no id. 10058755.

Em sede de contestação a requerida alegou que a solicitação médica para realização do exame não preencheu os requisitos do

DUT 3 da RN 465 da ANS, de modo que não haveria obrigatoriedade de cobertura.

Na sentença, o juízo entendeu que a negativa da requerida fora abusiva, pois não caberia ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito pelo médico que assiste ao paciente,
“sob pena de violar o próprio objeto do contrato, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.”

Assim, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a decisão liminar que determinou a liberação do exame "TC ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA."

A recorrente, irresignada, pugnou pela reforma da sentença sustentando que a solicitação médica para realização do exame não preencheu os requisitos do

DUT 3 da RN 465 da ANS.

Entendo que não assiste razão à recorrente, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

A jurisprudência, em especial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que a recusa do plano de saúde a cobrir procedimentos, tratamentos ou internações que são adequados ao quadro clínico do paciente, especialmente quando relacionados à sua grave condição de saúde e dignidade, é contrária aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO.
DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Ademais, observo que a solicitação médica constante no id. 10058735, detalha o quadro clínico do paciente e fundamenta a necessidade de realização da “TC ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA”, não cabendo a operadora de plano de saúde definir se esse é ou não o melhor procedimento a ser adotado.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da causa, de acordo com o art. 55 da Lei n. 9099/1995.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)