Tribunal: TJES
Processo: 5016975-76.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. CLÁUSULA NÃO ABUSIVA. PREVISÃO LEGAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por B. T. K., menor representada por seus genitores, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de equipamentos de uso domiciliar, sob pena de multa diária. A operadora de plano de saúde sustenta a inexistência de obrigação contratual e legal para cobertura dos equipamentos solicitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer equipamentos de uso domiciliar quando há cláusula contratual expressa de exclusão e previsão legal afastando essa cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de equipamentos e órteses de uso domiciliar não relacionados a atos cirúrgicos, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998.

O ordenamento jurídico não impõe aos planos de saúde a obrigação de fornecer equipamentos domiciliares, salvo nas hipóteses excepcionais previstas nos artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, “c” e II, “g” da Lei nº 9.656/1998, que não incluem os itens solicitados.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que não há abusividade na cláusula que exclui a cobertura de equipamentos domiciliares, sendo legítima a negativa de custeio pela operadora do plano de saúde.

A determinação de fornecimento dos equipamentos, em desacordo com o contrato e com a legislação aplicável, viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, podendo prejudicar a coletividade de segurados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido para revogar a decisão agravada.

Tese de julgamento:

A cláusula contratual que exclui a cobertura de equipamentos e órteses de uso domiciliar não é abusiva quando amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer equipamentos domiciliares fora das hipóteses legalmente e contratualmente previstas, independentemente de prescrição médica.

Vitória, 17 de março de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016975-76.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. T. K.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. CLÁUSULA NÃO ABUSIVA. PREVISÃO LEGAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por B. T. K., menor representada por seus genitores, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de equipamentos de uso domiciliar, sob pena de multa diária. A operadora de plano de saúde sustenta a inexistência de obrigação contratual e legal para cobertura dos equipamentos solicitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer equipamentos de uso domiciliar quando há cláusula contratual expressa de exclusão e previsão legal afastando essa cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de equipamentos e órteses de uso domiciliar não relacionados a atos cirúrgicos, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998.

O ordenamento jurídico não impõe aos planos de saúde a obrigação de fornecer equipamentos domiciliares, salvo nas hipóteses excepcionais previstas nos artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, “c” e II, “g” da Lei nº 9.656/1998, que não incluem os itens solicitados.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que não há abusividade na cláusula que exclui a cobertura de equipamentos domiciliares, sendo legítima a negativa de custeio pela operadora do plano de saúde.

A determinação de fornecimento dos equipamentos, em desacordo com o contrato e com a legislação aplicável, viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, podendo prejudicar a coletividade de segurados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido para revogar a decisão agravada.

Tese de julgamento:

A cláusula contratual que exclui a cobertura de equipamentos e órteses de uso domiciliar não é abusiva quando amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer equipamentos domiciliares fora das hipóteses legalmente e contratualmente previstas, independentemente de prescrição médica.

Vitória, 17 de março de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5016975-76.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
B. T. K. menor representada por seus genitores Luciene Regina Trarbach Krohling e Elionardo Assunção Krohling

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme narrado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES nos autos da
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº 5001272-88.2023.8.08.0017
ajuizada por
B. T. K.

menor representada por seus genitores Luciene Regina Trarbach Krohling e Elionardo Assunção Krohling
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento dos equipamentos SMO, Colete postural rígido e flexível (Thera Togs), Parapodium, Andador com Suporte de tronco, Cadeira de posicionamento estática modelo Adapt Baby Plus e Ambu adulto modelo Portex, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, a Operadora de Plano de Saúde agravante defende que não há obrigação contratual de cobertura obrigatória de equipamentos terapêuticos.

Aduz que não há situação de risco de vida e a questão envolve apenas vestes e equipamentos de uso domiciliar, motivo pelo qual não há urgência que justifique a concessão imediata da tutela.

Sustenta que os equipamentos solicitados extrapolam o dever contratual da Operadora Agravante, não se mostrando cabível, em hipótese alguma, o entendimento de que há obrigação desta na promoção do bem-estar do beneficiário no âmbito familiar, cabendo tão somente aos responsáveis pela menor a aquisição de tais equipamentos.

Ressalta que o carrinho e o andador são equipamentos de uso domiciliar, considerados órteses não relacionadas a procedimentos cirúrgicos, havendo expressa exclusão da cobertura, conforme estabelece o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998.

Diante do exposto, requer a concessão do efeito suspensivo recursal e, no mérito, seja cassada a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Decisão deferindo o efeito suspensivo recursal.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial opinando pela negativa do recurso.

Pois bem
, examinando detidamente os autos, não obstante os argumentos trazidos em sede de contrarrazões, concluo por ratificar o entendimento exarado por ocasião do deferimento do efeito suspensivo recursal.

Isso porque, na hipótese dos autos, verifica-se que a negativa de cobertura dos equipamentos
domiciliares
por parte da Agravante é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui as consultas e os atendimentos domiciliares na cláusula IV - Exclusões da Cobertura, item 4.1, VII (Id 53419415 dos autos de origem).

Sendo assim, o contrato faz lei entre as partes e exclui a possibilidade de fornecimento de equipamentos, órteses e acessórios de uso domiciliar não ligados ao ato cirúrgico, não sendo possível determinar o tratamento fora das hipóteses de cobertura, sob pena de importar em desequilíbrio financeiro, com consequentes prejuízos à coletividade de usuários do plano e ao mutualismo que rege os contratos dessa natureza.

Ademais, vale registrar que, nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar
não
se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei,
verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Desta feita, em relação à assistência domiciliar, incluem-se, dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos
deverão
ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

Igualmente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, apreciando a questão acerca do fornecimento de
equipamento de uso domiciliar
, pacificou sua jurisprudência quanto à
inexistência de abusividade
da cláusula contratual que exclua a sua cobertura. Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar. Precedentes.

1.1.
A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido.

2. Agravo interno que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.503.565/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica.
Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.

3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)

Logo, a assistência relativa ao fornecimento de equipamentos e órteses de uso domiciliar prescrita pela profissional
fisioterapeuta
que acompanha a menor agravada, não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do seu quadro clínico, de modo que a recusa da Agravante fundamentada na cláusula disposta no contrato é legítima, pois fundada em expressa exclusão contratual.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso para revogar a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 17 a 21.03.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões