Tribunal: TJES
Processo: 5000586-58.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N° 5000586-58.2023.8.08.0062

APELANTE/APELADO:
R. A. D. O. / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO / BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA / R. A. D. O.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA DE PIÚMA - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA MAIS PRÓXIMA À RESIDÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO DE CRIANÇA PEQUENA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por R. A. D. O., representado por sua genitora, e pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a indenização por danos morais. O autor apelou pela condenação em danos morais e majoração dos honorários; a operadora apelou pela improcedência integral dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento de criança com TEA a clínica credenciada em município distante, com base na RN nº 566/2022 da ANS; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; (iii) determinar a base de cálculo e o percentual adequado dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde, garantido constitucionalmente (CF, art. 196), prevalece sobre normas administrativas, de modo que a oferta de clínica credenciada distante 200 km do domicílio da criança autista não atende à finalidade contratual nem ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III).

4. O conceito de “inexistência” ou “insuficiência” da rede credenciada deve ser interpretado funcionalmente, abrangendo hipóteses em que, embora haja prestador indicado, este é inviável na prática para a realização do tratamento (STJ, EAREsp 1.459.849/ES; REsp 1.842.475/SP).

5. Relatórios médicos atestam que deslocamentos longos e mudanças de rotina prejudicam severamente a criança, tornando inviável o tratamento em clínica distante, razão pela qual é legítima a determinação judicial de custeio em clínica não credenciada mais próxima.

6. A mera divergência quanto ao local do tratamento, embora cause transtornos, não configura violação grave a direito da personalidade, de modo que não se reconhece dano moral indenizável (STJ, AgInt no AREsp 2.433.593/SE; TJES, Apelação Cível nº 5003931-58.2023.8.08.0021).

7. Diante do desprovimento dos recursos, incide a regra do art. 85, § 11, do CPC, para majorar os honorários advocatícios fixados na origem para 12% do proveito econômico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000586-58.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: R. A. D. O. e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A): DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N° 5000586-58.2023.8.08.0062

APELANTE/APELADO:
R. A. D. O. / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO / BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA / R. A. D. O.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA DE PIÚMA - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA MAIS PRÓXIMA À RESIDÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO DE CRIANÇA PEQUENA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por R. A. D. O., representado por sua genitora, e pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a indenização por danos morais. O autor apelou pela condenação em danos morais e majoração dos honorários; a operadora apelou pela improcedência integral dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento de criança com TEA a clínica credenciada em município distante, com base na RN nº 566/2022 da ANS; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; (iii) determinar a base de cálculo e o percentual adequado dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde, garantido constitucionalmente (CF, art. 196), prevalece sobre normas administrativas, de modo que a oferta de clínica credenciada distante 200 km do domicílio da criança autista não atende à finalidade contratual nem ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III).

4. O conceito de “inexistência” ou “insuficiência” da rede credenciada deve ser interpretado funcionalmente, abrangendo hipóteses em que, embora haja prestador indicado, este é inviável na prática para a realização do tratamento (STJ, EAREsp 1.459.849/ES; REsp 1.842.475/SP).

5. Relatórios médicos atestam que deslocamentos longos e mudanças de rotina prejudicam severamente a criança, tornando inviável o tratamento em clínica distante, razão pela qual é legítima a determinação judicial de custeio em clínica não credenciada mais próxima.

6. A mera divergência quanto ao local do tratamento, embora cause transtornos, não configura violação grave a direito da personalidade, de modo que não se reconhece dano moral indenizável (STJ, AgInt no AREsp 2.433.593/SE; TJES, Apelação Cível nº 5003931-58.2023.8.08.0021).

7. Diante do desprovimento dos recursos, incide a regra do art. 85, § 11, do CPC, para majorar os honorários advocatícios fixados na origem para 12% do proveito econômico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 5000586-58.2023.8.08.0062

APELANTE/APELADO:
R. A. D. O. / UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO / BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA / R. A. D. O.

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA DE PIÚMA - DR. EDUARDO GERALDO DE MATOS HENRIQUEZ

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de de apelações cíveis interpostas por R. A. D. O., representado por sua genitora, e por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio das quais pretendem ver reformada a sentença (ID 12846993) que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a Unimed a custear o tratamento multidisciplinar de que necessita o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando, contudo, a condenação por danos morais.

Irresignado, o primeiro apelante, R. A. D. O., sustenta em suas razões recursais (ID 12846995), em síntese:
(i)
a configuração do dano moral
in re ipsa
, uma vez que a conduta da operadora de interromper o tratamento em clínica próxima e exigir o deslocamento diário de 200km para outra cidade, ciente de que tal rotina era clinicamente contraindicada para uma criança de dois anos dentro do espectro autista, extrapolou o mero aborrecimento, causando angústia e prejuízo ao desenvolvimento do menor; e
(ii)
o equívoco na fixação dos honorários de sucumbência, pleiteando sua majoração para 20% sobre o valor total da condenação, englobando a obrigação de fazer e a indenização pleiteada.

Por sua vez, a segunda apelante, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, defende em seu arrazoado recursal (id 12846998), em suma:
(i)
a legalidade de sua conduta, que estaria amparada pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, ao oferecer tratamento em clínica credenciada dentro da mesma "região de saúde" do beneficiário;
(ii)
a inexistência de negativa de cobertura, mas apenas um direcionamento à rede disponível, o que afastaria o ato ilícito; e
(iii)
a necessidade de respeito ao ato jurídico perfeito e ao equilíbrio contratual, pugnando pela reforma integral da sentença para que todos os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pelo desprovimento do recurso autoral (ID 12847004).

Por seu turno, R. A. D. O. apresentou contraminuta recursal pugnando pelo desprovimento do apelo da operadora (ID 12847006).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao apelo da UNIMED VITÓRIA e dar provimento ao recurso de R. A. D. O (ID 13964821).

Pois bem.

Ao que se depreende, a controvérsia recursal gravita em torno da obrigação de a operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, mas próxima à sua residência, e da eventual configuração de danos morais decorrentes da indicação de prestador em localidade distante, o que teria inviabilizado a continuidade da terapia.

A sentença hostilizada julgou parcialmente procedente a pretensão, determinando o custeio do tratamento, mas afastando o pleito indenizatório, sob o fundamento de que a discussão se limitaria a uma divergência sobre o local da prestação do serviço, sem caracterizar negativa de cobertura.

Cinge-se a controvérsia a aferir, portanto: (i) a legalidade da conduta da operadora à luz da regulamentação da ANS e das particularidades do estado de saúde do beneficiário; (ii) a ocorrência de dano moral indenizável; e (iii) a correta base de cálculo dos honorários de sucumbência.

Verificados os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço dos apelos interpostos e passo ao exame do mérito das insurgências deduzidas.

1) RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Analisando as razões recursais alegada pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, verifica-se que a operadora aduz a legalidade de sua atuação, que, ao ofertar clínica credenciada em Vitória/ES, teria cumprido sua obrigação contratual e normativa, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que prevê a garantia de atendimento na "região de saúde".

Contudo, a aplicação de normas administrativas não pode se dar de forma dissociada dos direitos fundamentais que norteiam o sistema jurídico, notadamente a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (arts. 1º, III, e 196, da CF). Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, embora a regra seja o atendimento pela rede credenciada, o reembolso integral é devido em situações excepcionais, como a
"inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local"
(EAREsp 1.459.849/ES).

Como se depreende, a "inexistência" ou "insuficiência" do serviço não deve ser interpretada apenas sob uma ótica geográfica estrita, mas também funcional. Um serviço que, embora geograficamente disponível, é inacessível, equivale, na prática, a um serviço inexistente, porquanto a finalidade precípua do contrato de saúde firmado entre as partes pauta-se na proteção e na recuperação da saúde do beneficiário.

No caso, observa-se que os relatórios médicos acostados aos autos (IDs 12845878, 12845879, 12845880) são categóricos ao afirmar que o autor, uma criança de tenra idade com "características autísticas severas", não suporta viagens e que deslocamentos longos e mudanças abruptas de rotina são extremamente prejudiciais ao seu desenvolvimento e à eficácia da terapia. Submeter o menor, que reside em Piúma (ID 12845871), a uma jornada diária de aproximadamente 200 km não constitui uma alternativa viável, mas sim uma barreira ao tratamento, tornando a oferta da apelante meramente formal e, na prática, inócua.

Acerca do tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que
“[n]os termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
”
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

Nesse sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça, apreciando hipóteses análogas à presente, vem se posicionando pela possibilidade de se determinar que o atendimento seja prestado em clínicas não conveniadas mais próximas da residência do beneficiário, como ilustram os arestos colacionados a seguir:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em no município de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido.”

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5011320-60.2023.8.08.0000; Relator: Júlio César Costa de Oliveira; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 14.03.2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício, “[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023) 2. No caso dos autos, a própria agravante reconhece que no município de Anchieta onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada transtorno do espectro autista (TEA), não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela. 3. Além disso, a hipótese denota a existência de periculum in mora inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem. 4. Agravo de Instrumento desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5006335-48.2023.8.08.0000; Relator: Janete Vargas Simões; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 06.12.2023)

Nesse sentido, vislumbro que restou demonstrado nos autos que o autor, criança diagnosticada dentro do espectro autista, necessita de acompanhamento multidisciplinar para prevenir a complicação de seu quadro de saúde, consoante laudos médicos mais atuais acostados aos ids 45888040, 45888036, 45583698.

Nesse contexto, não merece reparo a sentença quanto ao capítulo que impôs a obrigação de custeio do tratamento na clínica localizada em município vizinho.

2) RECURSO DE R. A. D. O

O autor/apelante busca a reforma da sentença para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, argumentando que a interrupção do tratamento e a imposição de uma alternativa inviável configuram ato ilícito.

Contudo, tal como concluiu o juízo de primeiro grau, a situação dos autos, embora tenha demandado intervenção judicial, não configura, de plano, abalo psíquico a justificar a pretendida reparação civil. O entendimento jurisprudencial tem se orientado no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral, exigindo-se a demonstração de uma violação significativa aos direitos da personalidade.

Com efeito, a jurisprudência pátria é iterativa no sentido de que não gera a indenização por danos morais o mero dissabor inerente às relações contratuais, sem efetiva violação a direito da personalidade, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.433.593/SE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

No mesmo sentido, essa E. Corte:

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO . AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor) . A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais
III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ . Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente. No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente . Tese de julgamento:
A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50039315820238080021, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível; Acordão de 14/03/2025)

3) CONCLUSÃO

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço
de ambos os recursos e a eles
nego provimento
, para manter integralmente a sentença de primeiro grau.

Em razão do desprovimento dos recursos, majoro os honorários advocatícios de sucumbência fixados para 12% (doze por cento) de seu proveito econômico, na forma já estabelecida pela sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantida a suspensão da exigibilidade do Autor em virtude da gratuidade de justiça deferida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 13.10.2025 a 17.10.2025:

Acompanho o E. Relator.