Tribunal: TJES
Processo: 0019106-83.2018.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-05-27

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), representado por sua genitora, julgou procedente o pedido para determinar o custeio do tratamento prescrito, com uso do método ABA, por meio de rede credenciada, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora foi condenada, ainda, ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. A apelante alega, em síntese, que não há obrigatoriedade de cobertura para o tratamento na forma requerida, que a prescrição médica não impõe exclusividade do método ABA, e que não se configurou dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar com método ABA para beneficiário com TEA, mesmo que o contrato se limite ao rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais admite, em hipóteses excepcionais, a flexibilização do caráter taxativo do rol da ANS para garantir cobertura de tratamentos essenciais, como o método ABA, que passou a constar expressamente das diretrizes da ANS com a Resolução nº 469/2021.

O método ABA é reconhecido como adequado para o tratamento de pacientes com TEA e está contemplado, sem limitação de sessões, no rol da ANS desde a atualização normativa de 2021, sendo, portanto, atualmente de cobertura obrigatória.

Compete ao médico assistente, e, não, à operadora de saúde, determinar o tratamento mais apropriado ao paciente, não podendo o plano de saúde recusar cobertura com base na técnica terapêutica adotada, desde que relacionada à doença coberta contratualmente.

A recusa injustificada ao custeio do tratamento prescrito caracteriza inadimplemento contratual, mas, conforme entendimento consolidado do STJ, não configura, por si só, dano moral, exigindo-se demonstração de agravamento do quadro clínico, dor ou humilhação, o que não foi comprovado no caso concreto.

À época da negativa da cobertura (2018), o tratamento solicitado ainda não integrava o rol mínimo obrigatório da ANS, o que, aliado à ausência de comprovação de urgência e agravamento do estado de saúde do menor, afasta a incidência de dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar com método ABA para beneficiário com TEA, desde que prescrito por profissional habilitado e previsto no rol da ANS ou respaldado por recomendação técnica oficial.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura com base na técnica adotada pelo médico assistente, desde que relacionada à doença contratualmente coberta.

A negativa de cobertura não configura dano moral in re ipsa, exigindo-se a comprovação de violação aos direitos da personalidade com repercussões relevantes à saúde ou dignidade do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC/2015, art. 373, I; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, I e III; Resolução ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 31.08.2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 06.05.2019; STJ, REsp n. 1.800.758/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.05.2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.717.629/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 17.05.2019; TJ-SP, Apelação Cível n. 1060729-16.2022.8.26.0224, rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 16.08.2024; TJ-DF, AI n. 0714356-50.2024.8.07.0000, rel. Des. Ana Cantarino, j. 20.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0019106-83.2018.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DANILO BATISTA DIAS

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), representado por sua genitora, julgou procedente o pedido para determinar o custeio do tratamento prescrito, com uso do método ABA, por meio de rede credenciada, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora foi condenada, ainda, ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. A apelante alega, em síntese, que não há obrigatoriedade de cobertura para o tratamento na forma requerida, que a prescrição médica não impõe exclusividade do método ABA, e que não se configurou dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar com método ABA para beneficiário com TEA, mesmo que o contrato se limite ao rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais admite, em hipóteses excepcionais, a flexibilização do caráter taxativo do rol da ANS para garantir cobertura de tratamentos essenciais, como o método ABA, que passou a constar expressamente das diretrizes da ANS com a Resolução nº 469/2021.

O método ABA é reconhecido como adequado para o tratamento de pacientes com TEA e está contemplado, sem limitação de sessões, no rol da ANS desde a atualização normativa de 2021, sendo, portanto, atualmente de cobertura obrigatória.

Compete ao médico assistente, e, não, à operadora de saúde, determinar o tratamento mais apropriado ao paciente, não podendo o plano de saúde recusar cobertura com base na técnica terapêutica adotada, desde que relacionada à doença coberta contratualmente.

A recusa injustificada ao custeio do tratamento prescrito caracteriza inadimplemento contratual, mas, conforme entendimento consolidado do STJ, não configura, por si só, dano moral, exigindo-se demonstração de agravamento do quadro clínico, dor ou humilhação, o que não foi comprovado no caso concreto.

À época da negativa da cobertura (2018), o tratamento solicitado ainda não integrava o rol mínimo obrigatório da ANS, o que, aliado à ausência de comprovação de urgência e agravamento do estado de saúde do menor, afasta a incidência de dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar com método ABA para beneficiário com TEA, desde que prescrito por profissional habilitado e previsto no rol da ANS ou respaldado por recomendação técnica oficial.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura com base na técnica adotada pelo médico assistente, desde que relacionada à doença contratualmente coberta.

A negativa de cobertura não configura dano moral in re ipsa, exigindo-se a comprovação de violação aos direitos da personalidade com repercussões relevantes à saúde ou dignidade do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC/2015, art. 373, I; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, I e III; Resolução ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 31.08.2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 06.05.2019; STJ, REsp n. 1.800.758/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.05.2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.717.629/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 17.05.2019; TJ-SP, Apelação Cível n. 1060729-16.2022.8.26.0224, rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 16.08.2024; TJ-DF, AI n. 0714356-50.2024.8.07.0000, rel. Des. Ana Cantarino, j. 20.06.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença ID 9922506, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, que na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
D. B. D., menor, representado por sua genitora,
julgou procedente a pretensão autoral e condenou a cooperativa apelante a fornecer/custear o tratamento prescrito para o apelado, pelo método ABA por meio de sua rede credenciada, veda a escolha unilateral pelo recorrido em local não credenciado, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. Assim, condenou a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões
ID 9922511
,
a ora apelante
aduz,
em suma,
que

(a)
garante a cobertura para os tratamentos por meio de profissionais de seu quadro próprio, ou então profissionais credenciados em sua rede, sendo que a aplicação do método cabe a cada profissional, dentro de seus conhecimentos técnicos;
(b)
o laudo médico acostado não traz informação de que o método ABA seja o único adequado para o tratamento do quadro de transtorno do espectro autista apresentado pelo apelado ou que seja a única com resultados comprovados;
(c)

as terapias foram autorizadas, porém não utilizadas pelo recorrido, que está vinculado a plano básico, com coberturas mínimas, adstritas ao rol da ANS, o que legitima a negativa emitida;
(d)
simples divergência na interpretação de cláusulas contratuais não gera o dever de indenizar;
(e)
caso se entenda pela existência do ato ilícito passível de reparação, o valor da indenização deve ser reduzido. Nesses termos, pede a reforma da sentença apelada.

P
reenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões.

Consta dos autos que o ora apelado
foi diagnosticad
o
com
Transtorno do Espetro Autista (TEA) - CID F84.0,
com dificuldade de socialização, atraso de fala, tendência a movimentos estereotipados e manias, de modo que
necessita
realizar até 40 horas semanais de
Terapia Comportamental com intervenção ABA
de
, 03 sessões semanais
com 45 minutos
de Fonoaudiologia
pelo método ABA e PECS
,
que visam o trabalho de atividades verbais e não verbais
0
3
sessões semanais de Terapia Ocupacional
com Integração Sensorial e
Atendimento Médico Neuropediátrico
.

A apelante argumenta, em síntese, que
garantiu a cobertura dos procedimentos com profissionais aptos a tratar a doença, independente da técnica utilizada.

É cediço que
a terapia
pelo
método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente
quanto ao desenvolvimento de su
as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar e vida em comunidade,
sendo

tais
terapias
prescrit
as
pelo
médico que acompanha o
apelado
para alcançar a
melhora
em seu
o seu quadro de saúde.

Quanto a
obriga
toriedade na prestação do serviço,
i
mperioso
destacar que o STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora.
Confira-se
:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
[...]
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: “a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA”, 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

[...].
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

De outro lado, destaca-se que a

Lei 12.764/2012,
que
instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
prevê, no seu
art. 2º, III
e art. 3º,
o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
e
os direitos da pessoa com espectro autista,
in verbis
:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:
[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º - São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
[...]

Estabelecidas essas premissas, tem-se, ainda, que a operadora de planos de saúde não pode substituir o critério técnico indicado pelo médico assistente do paciente por suas próprias avaliações sobre a adequação do método ou mesmo da carga horária do tratamento indicado.

Nesse sentido, a jurisprudência
pátria
é pacífica no sentido de que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente.

De acordo com
o
entendimento do c. STJ, “Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765 .668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3 . A jurisprudência mais recente do STJ é no sentido de que as operadoras de plano de saúde têm o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista” (STJ - AgInt no AREsp: 2542637 SP 2023/0454695-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024).

No mesmo sentido os tribunais pátrios
confirmam a impossibilidade de restrição ao tratamento prescrito para portadores de TEA, seja quanto aos métodos terapêuticos, seja quanto à sua duração ou frequência. Confira-se:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA OU CUSTEIO.
1. Quando a patologia do segurado possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença
[...].
(TJ-DF 07143565020248070000 1881194, Relator.: Ana Cantarino, Data de Julgamento: 20/06/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2024).

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais - Alegação de negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno específico do desenvolvimento
[...]
Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal – Irrelevante, ademais, a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina
[...].
(TJ-SP - Apelação Cível: 10607291620228260224 Guarulhos, Relator.: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 16/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. PREVIDÊNCIA. PLANO IPE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID10: F84). NEGATIVA ADMINISTRATIVA CALCADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. EXEGESE DO ART. 4º DA LEI COMPLEMENTAR Nº 15.145/2018.
[...]
[
A escolha do tratamento a ser utilizado no paciente cabe ao médico e não ao plano de saúde, já que somente o profissional especializado é quem poderá optar e recomendar qual o melhor método e/ou material a ser utilizado em cada caso, tudo no objetivo de alcançar o melhor resultado do tratamento
[...]
(Apelação Cível, Nº 50022414620238210016, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Ricardo Torres Hermann, Julgado em: 23-04-2024) (TJ-RS - Apelação: 50022414620238210016 OUTRA, Relator: Ricardo Torres Hermann, Data de Julgamento: 23/04/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 24/04/2024).

Com efeito
, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença,
de modo que

à
s operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.

E, nesse contexto, considerando que as modalidades terapêuticas indicadas pelo médico assistente do apelado encontram-se atualmente previstas nos normativos da ANS e, à míngua de sua exclusão expressa da cobertura contratual respectiva, deve o plano de saúde apelante disponibilizar o necessário para a sua viabilização por meio de profissionais das áreas correlatas, dotados das aptidões técnicas exigidas, assegurando, deste modo, o tratamento de que necessita o menor apelado.

Por outro lado, quanto à questão do dano moral,
é cediço que este tem por fundamento a violação aos direitos da personalidade do ofendido em razão de ato ilícito praticado pelo ofensor, que se difere do mero aborrecimento ao qual todos estão propensos.

Nesse contexto, o mero inadimplemento contratual e insatisfações cotidianas afiguram-se incapazes de gerar violações psicológicas, ao menos não com a densidade suficiente a ferir os direitos da personalidade humana, inexistindo, pois, dano moral indenizável dele decorrente.

De acordo com a jurisprudência do STJ,
“A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita
transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido) [...].
(REsp n. 1.800.758/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 10/5/2019).

No mesmo sentido,

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes [...].
(AgInt no REsp n. 1.717.629/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/5/2019, DJe de 17/5/2019.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL. AFASTAMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

[...] O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes [...].
(AgInt no REsp n. 1.791.952/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/5/2019, DJe de 24/5/2019).

No caso em tela, ainda que inexista dúvida de que a negativa de cobertura pela ora apelante no tocante ao tratamento pretendido pelo recorrido tenha se mostrado indevida ao fim da instrução processual, esse fato por si só não configura, de acordo com o entendimento jurisprudencial destacado, dano extrapatrimonial passível de reparação especialmente de forma presumida (
in re ipsa
).

Estabelecidas essas premissas,
destaca-se que
a Agência Nacional de Saúde (ANS),
somente
por intermédio da Resolução nº 469,
de
09/07/2021
, alterou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde
para
regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com
psicólogos, terapeutas ocupacionais e
fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Assim, somente a partir de tal marco foi estabelecida
a cobertura mínima obrigatória
p
ara
o tratamento indicado ao ora apelado, de modo que ao tempo do ajuizamento da demanda
(
23/11/2018
)
, a operadora apelante não possuía obrigatoriedade
em cobrir
o referido tratamento, de modo que a sua negativa não possuía o condão de afetar os direitos da personalidade do apelado.

Note-se que o STJ reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da
injusta recusa de cobertura

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)
, fato que não restou configurado no caso em apreço, uma vez que a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento indicado pelo apelado somente veio a ser imposta no ano de 2021.

Deveria, pois, ter sido comprovada pelo ora apelado (art. 373, I, CPC/15) as consequências degradantes ou vexatórias resultantes da negativa de cobertura do tratamento pretendido que exorbitassem a simples frustração de sua expectativa para que se pudesse atribuir compensação pecuniária pelas mesmas.

Não obstante
,
inexiste indicação
nos autos
de que o quadro clínico do
apelado
tenha se agravado
em razão d
a negativa
em questão
e o
laudo médico acostado aos autos, embora seja claro ao indicar o tratamento pelo método ABA não aponta a existência de urgência no início do tratamento,
fatos
que
, por si só
s
,
revelam a inexistência de
ato ilícito que ocasione danos morais,
pois
trata-se de mero dissabor cotidiano causado pela divergência de entendimento acerca de cláusulas contratuai
s.

Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante, não praticou ato ilícito, pois, à época da negativa, o tratamento vindicado não estava previsto no rol de cobertura obrigatória, não havendo, portanto, que se falar em condenação da mesma em danos morais.

Não tendo sido, pois, comprovada qualquer sujeição do apelado a situação que pudesse ser caracterizada como hipótese apta a impor violação substancial a seus direitos da personalidade, descabe o dever de indenizar.

Por conseguinte, merece reforma a sentença para afastar a condenação da cooperativa apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Portanto, firme nas razões expostas, DOU PARCIAL provimento ao apelo interposto para afastar a condenação da cooperativa apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Considerando o parcial provimento do apelo interposto, redimensiono os ônus sucumbenciais para condenar ambas as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para cada uma. Condeno, ainda, a cooperativa apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais que arbitro em 10%
sobre o valor atualizado da causa. Condeno o apelado ao pagamento de honorários sucumbenciais de 10% sobre o proveito econômico obtido pela cooperativa apelante (R$ 5.000,00).

Deixo de aplicar o §11 do art. 85 do CPC/15, tendo em vista o parcial provimento do apelo interposto.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o r. voto lançado pela douta relatoria.

É como voto, rogando vênia aos que divergem.

Rogo vênia ao em. Des. Relator Sérgio Ricardo de Souza e acompanho a divergência inaugurada pela em. Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0019106-83.2018.8.08.0012

APTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO: DANILO BATISTA DIAS

RELATOR: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA:

VOTO – VISTA

Analisei atentamente o judicioso voto do Ilte. Relator, o qual, na presente Ação de Obrigação de Fazer movida por
DANILO BATISTA DIAS
em desfavor da ora apelante,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
manteve a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, com relação a obrigação da apelante fornecer/custear o tratamento prescrito para o apelado, pelo método ABA, por meio de sua rede credenciada, porém,
deu parcial provimento ao apelo para

afastar a condenação da cooperativa apelante ao pagamento de indenização por danos morais,
decorrentes da negativa no fornecimento do tratamento pleiteado, os quais foram fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo Juízo de origem.

Pois bem, em que pesem os judiciosos fundamentos do Ilte. Relator, entendo que deve ser negado provimento ao apelo, a fim de que seja também mantida a condenação da apelante ao pagamento de danos morais, inclusive quanto ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado para fins de reparação. Neste sentido trago precedentes atuais desta Câmara e deste Tribunal em situações similares:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA
. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral, em clínica particular, de tratamentos recomendados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando ao pagamento de danos materiais e morais. Preliminares de julgamento extra petita e preclusão consumativa foram suscitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) se houve julgamento extra petita ao declarar a abusividade de cláusulas contratuais sem pedido específico; (ii) se ocorreu preclusão consumativa em relação à alegação de credenciamento de clínicas para o tratamento do menor; (iii) se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelo método ABA em clínica particular e se os danos morais e materiais devem ser mantidos. III. RAZÕES DE DECIDIR Preliminar de julgamento extra petita: A sentença não viola o princípio da congruência, pois a análise das cláusulas contratuais abusivas foi consequência natural dos pedidos formulados na inicial. Conforme jurisprudência do STJ, "não se configura julgamento extra petita a decisão que aprecia o pleito inicial em consonância com a pretensão deduzida na exordial como um todo". Preliminar de preclusão consumativa: Não houve preclusão consumativa, visto que a operadora de saúde apresentou, durante o processo, informações e provas sobre o credenciamento de clínicas com profissionais habilitados ao tratamento pelo método ABA, sendo essa matéria devidamente suscitada e não preclusa. Cobertura do tratamento: O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, assegurando a cobertura dos tratamentos necessários, mesmo quando não previstos no rol da ANS. A jurisprudência do STJ admite a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para pacientes diagnosticados com TEA, sem limitação de sessões. Custeio de clínica particular: A obrigatoriedade de custeio em clínica particular deve ser afastada se o plano de saúde comprovar que possui em sua rede profissionais aptos a realizar o tratamento. No caso, a operadora credenciou clínicas com profissionais capacitados durante o curso do processo, afastando a necessidade de manter o tratamento exclusivamente em clínica particular. Danos materiais: Os danos materiais foram devidamente comprovados pelos recibos apresentados antes da concessão da tutela de urgência. O valor de R$ 490,00 é devido, a título de reembolso, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Danos morais:
A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A sentença que declara abusividade de cláusulas contratuais, em consonância com a pretensão deduzida na inicial, não caracteriza julgamento extra petita. A apresentação de provas sobre o credenciamento de clínicas no curso do processo afasta a preclusão consumativa da matéria. O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA, mesmo que não previsto no rol da ANS, se prescrito por médico. O custeio de clínica particular é obrigatório apenas quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 39, V e 51, IV; Lei 12.764/2012, arts. 2º, III e 3º; STJ, Súmula 469. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29/08/2022; STJ, AgInt-REsp 1.708.267/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 21/06/2018; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; TJES, Apelação 069170022136, Rel. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 27/02/2018. (
Data: 11/Feb/2025
- Órgão julgador:
3ª Câmara Cível
- Número: 0015830-08.2018.8.08.0024 - Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer) (destaquei)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA –
TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO
. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2.
À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário
. 3. Recurso conhecido e provido. (Data: 07/Oct/2024 - Órgão julgador:
3ª Câmara Cível -
Número: 0002965-95.2019.8.08.0030 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL N. 0015752-39.2018.8.08.0048 APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: H.R.GE, representada por SORAYA MENGALES RIGO DANTAS RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema. 4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado. 5.
O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes
. 6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa (
Data: 03/Apr/2025 -
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 0015752-39.2018.8.08.0048

Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer) (destaquei)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA
UNIMED VITÓRIA. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA
. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A legitimidade passiva da Unimed Vitória foi reconhecida por este órgão fracionário no julgamento do agravo de instrumento n. 5002409-93.2022.8.08.0000, estando preclusa a matéria. 2. O Magistrado de origem fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consignando apenas que a quantia atende os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 3. No caso concreto, porém, a apelada baseou sua pretensão sob o argumento genérico de que a negativa do plano de saúde gerou intensa preocupação ante o risco de não conseguir custear a manutenção da terapia multidisciplinar, sem apontar consequências extraordinárias. 4.
Em hipóteses semelhantes, a jurisprudência desta Corte vem fixando a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. Precedentes: Apelações Cíveis n. 0020658-72.2018.8.08.0048 e 0005497-85.2019.8.08.0048. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Vitória, 19 de agosto de 2024. RELATORA (Data: 28/Aug/2024 - Órgão julgador: 1ª Câmara Cível - Número: 5001309-95.2022.8.08.0035 - Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Assistência Judiciária Gratuita) (destaquei)

Ante ao exposto, e pedindo vênia ao Relator, inauguro divergência para negar provimento ao recurso, mantendo a sentença de origem.

Em razão do desprovimento do recurso, entendo por majorar os honorários de sucumbência estipulados contra a apelante para quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com fulcro no artigo 85, §11 do CPC.

É como voto Sr. Presidente.