Tribunal: TJES
Processo: 0005564-25.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0005564-25.2019.8.08.0024

APELANTE: JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO, representada por JALINE IGLEZIAS VIANA

APELADA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais movida em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora busca a condenação da operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), pelo método ABA, e correlatas terapias fonoaudiológicas, ocupacionais e médicas, sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há
três questões em discussão
: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente com TEA, pelo método ABA e correlatas terapias, sem limitação de sessões; (ii) verificar se a operadora deve custear o tratamento realizado em clínica não credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e qual o valor adequado da reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o direito a atendimento integral e multiprofissional, vedando restrições de cobertura por deficiência, conforme também prevê o art. 14 da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a escolha do tratamento cabe ao médico assistente e não à operadora, sendo devida a cobertura de terapias pelo método ABA, sem limitação de sessões (STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP; AgInt no REsp 2.001.525/SP; AgInt no AREsp 2.030.078/MS).

O rol da ANS tem natureza mitigadamente taxativa, admitindo exceções para terapias multidisciplinares indicadas por profissional de saúde, conforme fixado nos EREsp 1.889.704/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão). Assim, a negativa de cobertura do tratamento indicado revela-se abusiva e ilegal.

O custeio em clínica não credenciada é indevido quando a operadora comprova a existência de profissionais habilitados na rede própria, não havendo prova de inadequação do serviço disponibilizado. A livre escolha do profissional pelo beneficiário não transfere ao plano o ônus financeiro dessa opção.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, possuindo natureza eminentemente educacional, razão pela qual inexiste dever de custeio.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e viola direitos básicos do consumidor. O STJ reconhece a configuração do dano moral em tais hipóteses (AgInt no REsp 1.972.494/RN; AgInt no REsp 1.880.040/SP).

À luz do critério bifásico de arbitramento (STJ, AgInt no REsp 1.608.573/RJ), fixa-se a indenização em R$ 5.000,00, quantia proporcional e compatível com precedentes análogos (TJES, ApCiv 0005497-85.2019.8.08.0048; ApCiv 5013705-40.2022.8.08.0024).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atendimento neuropediátrico, sem limitação de sessões.

O custeio em clínica não credenciada somente é devido quando inexistir rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não possui cobertura obrigatória, por ter natureza educacional.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CC, arts. 405 e 406, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 14; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º, III, “b”.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp 2.030.078/MS, Rel. Min. Francisco Falcão, 2ª T., j. 28.11.2022;
STJ, AgInt no REsp 2.001.525/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 20.11.2023;
STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª T., j. 09.10.2023;
STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;
STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 3ª T., j. 28.11.2022;
TJES, ApCiv 0005497-85.2019.8.08.0048, 4ª Câm. Cív., j. 27.01.2023;
TJES, ApCiv 5013705-40.2022.8.08.0024, 4ª Câm. Cív., j. 17.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0005564-25.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: J. I. M.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 0005564-25.2019.8.08.0024

APELANTE: JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO, representada por JALINE IGLEZIAS VIANA

APELADA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais movida em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora busca a condenação da operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), pelo método ABA, e correlatas terapias fonoaudiológicas, ocupacionais e médicas, sem limitação de sessões, além de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há
três questões em discussão
: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à paciente com TEA, pelo método ABA e correlatas terapias, sem limitação de sessões; (ii) verificar se a operadora deve custear o tratamento realizado em clínica não credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e qual o valor adequado da reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o direito a atendimento integral e multiprofissional, vedando restrições de cobertura por deficiência, conforme também prevê o art. 14 da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a escolha do tratamento cabe ao médico assistente e não à operadora, sendo devida a cobertura de terapias pelo método ABA, sem limitação de sessões (STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP; AgInt no REsp 2.001.525/SP; AgInt no AREsp 2.030.078/MS).

O rol da ANS tem natureza mitigadamente taxativa, admitindo exceções para terapias multidisciplinares indicadas por profissional de saúde, conforme fixado nos EREsp 1.889.704/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão). Assim, a negativa de cobertura do tratamento indicado revela-se abusiva e ilegal.

O custeio em clínica não credenciada é indevido quando a operadora comprova a existência de profissionais habilitados na rede própria, não havendo prova de inadequação do serviço disponibilizado. A livre escolha do profissional pelo beneficiário não transfere ao plano o ônus financeiro dessa opção.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, possuindo natureza eminentemente educacional, razão pela qual inexiste dever de custeio.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e viola direitos básicos do consumidor. O STJ reconhece a configuração do dano moral em tais hipóteses (AgInt no REsp 1.972.494/RN; AgInt no REsp 1.880.040/SP).

À luz do critério bifásico de arbitramento (STJ, AgInt no REsp 1.608.573/RJ), fixa-se a indenização em R$ 5.000,00, quantia proporcional e compatível com precedentes análogos (TJES, ApCiv 0005497-85.2019.8.08.0048; ApCiv 5013705-40.2022.8.08.0024).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atendimento neuropediátrico, sem limitação de sessões.

O custeio em clínica não credenciada somente é devido quando inexistir rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não possui cobertura obrigatória, por ter natureza educacional.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CC, arts. 405 e 406, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 14; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º, III, “b”.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp 2.030.078/MS, Rel. Min. Francisco Falcão, 2ª T., j. 28.11.2022;
STJ, AgInt no REsp 2.001.525/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 20.11.2023;
STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª T., j. 09.10.2023;
STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;
STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 3ª T., j. 28.11.2022;
TJES, ApCiv 0005497-85.2019.8.08.0048, 4ª Câm. Cív., j. 27.01.2023;
TJES, ApCiv 5013705-40.2022.8.08.0024, 4ª Câm. Cív., j. 17.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0005564-25.2019.8.08.0024

APELANTE: JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO, representada por JALINE IGLEZIAS VIANA

APELADA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO
, menor impúbere representada por sua genitora, contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais.

Em suas razões recursais (ID 8035773), a apelante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma integral da sentença. Argumenta ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico especialista para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0). Alega, neste sentido, a imprescindibilidade do custeio de terapias com intervenção em Análise Aplicada do Comportamento (ABA - 10 horas semanais), Fonoaudiologia com especialização em DENVER ou ABA (02 sessões por semana), Terapia Ocupacional (01 vez por semana) e Atendimento Médico Neuropediátrico, sem limite de sessões.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (ID 8035776), pugnando pela manutenção da sentença.

A D. Procuradoria de Justiça Cível acostou parecer manifestando-se pelo provimento do apelo.

Pois bem.

De antemão, registro que há razões para o parcial provimento do recurso interposto, conforme passo a expor.

I - DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

De início, vale destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea "b", estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora tal entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, nos termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, consoante entendimento jurisprudencial que ainda nesses dias prevalece,
“havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022).
E ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023).
2. No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Como se não bastasse, o C. STJ não mais deixa sombra de dúvidas de que
“É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ.”

(AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023).

Portanto, nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido
(i) não há mais limitação de sessões no Rol da ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; e (iii) há recomendação da Conitec à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.

Válido consignar, ainda, a respeito do tão falado Rol da ANS, que o STJ deixa assente que
“A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.”
(AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)

Portanto, abusiva a conduta da operadora de saúde em negar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA, quando já tinha ou deveria ter ciência de que a sua negativa seria tal ilegal antes mesmo do advento da RN 539 da ANS.

Por conseguinte, há razões para a reforma da sentença neste ponto, especialmente para fins de reconhecer o dever da UNIMED em promover o
custeio do tratamento prescrito por profissional capacitado, qual seja:

Terapia com Intervenção em Análise Aplicada do Comportamento (ABA): 10 (dez) horas semanais.

Fonoaudióloga com especialização em DENVER ou ABA: 02 (duas) sessões por semana.

Terapia Ocupacional: 1 (uma) vez por semana.

Atendimento Médico Neuropediátrico.

II - DA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA

Prosseguindo, aduz a apelante a necessidade de manutenção do tratamento na clínica atual, com reembolso integral dos custos.

Neste ponto, entendo que não há razões para o acolhimento.

Da análise do arcabouço probatório, entendo que o pleito da apelante pela manutenção do tratamento em clínica particular e reembolso não resulta de carência de profissionais habilitados na rede credenciada.

A pretensão reside, em verdade, na vontade de garantir a livre escolha de profissionais e clínicas não credenciadas, transferindo o ônus dessa opção para a operadora de saúde. Isso é extraído de diversas passagens nos autos, vejamos:

1. FL. 178 - Juntada aos autos de
e-mail
da Clínica GVIX noticiando que a mãe da menor, Sra. Jaline, recusa-se a aceitar os tratamentos e deseja continuar com os profissionais particulares de sua preferência (Clínica Envolve ou Clínica Jhon Jhon para terapia ABA, e Dra. Roberta Conti para fonoaudiologia).

2. FL. 299 - Juntada aos autos de “
declaração emitida pela equipe da Clínica Global esclarecendo que os atendimentos de terapia ocupacional e fonoaudiologia foram ofertados, inclusive flexibilizando horários para atendimento, entretanto, a família optou por continuar realizando tais tratamentos com os profissionais particulares que já atendiam a menor, em detrimento dos profissionais oferecidos pelo plano, que são devidamente qualificados”
.

3. O réu, por sua vez, apresentou petição visando sanar a lide, momento no qual propôs como acordo a continuidade do tratamento que já vinha sendo feito pela criança, qual seja, Terapia comportamental ABA, Fonoaudiologia ABA e Terapia Ocupacional com integração sensorial, sem limitação de sessões, através da rede credenciada. A autora negou a proposta, mesmo sendo nos exatos termos do que requerido na inicial.

Portanto, as questões fáticas apuradas revelam que não houve demonstração suficiente de que o tratamento fornecido pela operadora ré na rede credenciada seria ineficaz ou inadequado ao que fora solicitado pelo médico que acompanha a menor.

Em verdade, percebo que a UNIMED se propôs e comprovou haver na rede credenciada profissionais habilitados a fornecer o tratamento nos métodos solicitados, colacionando documentos comprobatórios neste sentido (fl. 299).

Assim sendo, consigno que
“havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.”
(TJES, AI nº 030199004984, Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Quarta Câmara Cível, DJ 12.1.2021).

A propósito, não é outro o entendimento dos demais Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ESCOLHA DA EQUIPE PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS CAPACITADOS. REEMBOLSO. JUSTIFICATIVA NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
[...] Após edição das Resoluções Normativas nº 469 e nº 539, que alteram a Resolução Normativa nº 465, todas da ANS, passou a ser obrigatória a cobertura de procedimentos para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. -
Não constitui justificativa hábil a legitimar a imposição às operadoras de planos de saúde do pagamento de atendimento particular, quando existem profissionais credenciados e dentro da área de abrangência aptos a realizar os procedimentos prescritos, sob pena de se inviabilizar a atividade econômica desenvolvida. Demonstrado que o plano de saúde oferece o custeio dos tratamentos indicados, por profissionais capacitados e experientes no tratamento do Transtorno de Espectro Autista, revela-se prudente a manutenção da sentença objurgada que julgou parcialmente procedente o pedido exordial.
-Inexistindo nos autos a presença dos requisitos necessários para configurar o dever de indenizar. (TJMG; APCV 5289869-87.2023.8.13.0024; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 09/10/2025; DJEMG 10/10/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] II. Questão em Discussão 2.
A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de escolha do local de tratamento pelo beneficiário e a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento em clínica não credenciada.
III. Razões de Decidir 3.
Tratamento deve ocorrer preferencialmente em clínicas credenciadas. Na ausência, o plano deve custear integralmente em clínica particular. Reembolso conforme contrato se houver rede credenciada. 4.
Não cabe ao beneficiário a escolha da clínica para custeio integral pelo plano, pois não há comprovação de que a ausência de atendimento no local indicado comprometeria a eficácia do tratamento.
lV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido para determinar que, em caso de tratamento fora da rede credenciada por opção do beneficiário, a agravada providencie o reembolso dos valores gastos, mediante comprovação, nos limites do contrato. Tese de julgamento: 1. Tratamento preferencialmente em rede credenciada. 2. Reembolso conforme contrato se tratamento for fora da rede credenciada. [...] (TJSP; AI 2199836-46.2025.8.26.0000; Campinas; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Antônio Carlos Santoro Filho; Julg. 15/09/2025)

PLANO DE SAÚDE. Portador do transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de improcedência. Clínica em que o autor realizava o tratamento foi descredenciada.
Alegação de que a rede credenciada não seria apta a disponibilizar o tratamento indicado. Ausência de comprovação. Obrigação de custear o tratamento em clínica particular que só deve ser admitida em hipóteses excepcionais, o que não é o caso dos autos. Sentença mantida.
Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1012125-28.2024.8.26.0006; Relator (a): Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI. Penha de França - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/09/2025; Data de Registro: 26/09/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] II.
Questão em discussão a questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a reembolsar o tratamento realizado em clínica não credenciada, considerando a existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento necessário
. III. Razões de decidir o plano de saúde não nega a cobertura do tratamento, mas discute o local de prestação do serviço.
A operadora comprovou a existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento. Não há comprovação de impedimento para utilização da rede credenciada. O reembolso só é obrigatório em situações de urgência ou inexistência de serviço credenciado na região, o que não se verifica no caso.
lV. Dispositivo e tese recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada só é obrigatório em situações de urgência ou inexistência de serviço credenciado na região. 2.
A existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento afasta a obrigação de reembolso pelo plano de saúde.
(TJSC; APL 5020507-42.2024.8.24.0023; Quarta Câmara de Direito Civil; Rel. Des. José Agenor de Aragão; Julg. 26/06/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE HORÁRIO. RECUSA EM FORNECER A QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DOS TERAPEUTAS. EXISTÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO DENTRO DA REDE CREDENCIADA.
DECISÃO MANTIDA. 1. Para fins de concessão da antecipação de tutela recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.
O plano de saúde já disponibilizou o tratamento em rede credenciada, mas, o que se mostra presente é a insatisfação do agravante com relação aos horários de atendimento, bem como a recusa em fornecer a qualificação técnica dos terapeutas. 3. O tratamento deve ser realizado, preferencialmente, no âmbito da rede. Não é facultado ao usuário escolher, de forma unilateral, um estabelecimento ou especialista fora da rede de credenciados, cabendo-lhe, nessa hipótese, arcar com os custos dessa escolha, caracterizada como contratação particular.
4. Agravo de instrumento desprovido. (TJDF; Rec 07382.44-48.2024.8.07.0000; 194.8489; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela; Julg. 21/11/2024; Publ. PJe 10/12/2024)

Portanto, neste ponto, a irresignação não merece prosperar.

Oportunamente, assento que a pretensão de incluir o custeio de acompanhante terapêutico no âmbito escolar não se insere nas obrigações da operadora de saúde. A propósito, não é outro o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tutela antecipada. Autor, menor impúbere, diagnosticado com tea. Transtorno espectro autista.
Decisão agravada que indeferiu a tutela antecipada, cuja pretensão era o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente natural. Recurso autoral. Alegação de imprescindibilidade do acompanhante terapeutico para a evolução do tratamento adotado. Ausência de obrigatoriedade de cobertura
. Diagnóstico de transtorno do espectro autista que autoriza o tratamento multidisciplinar, conforme os artigos 2º e 3º, III, b, da Lei nº. 12.764/2012, todavia,
o acompanhante terapêutico em ambiente natural não é de cobertura obrigatória do plano de saúde, conforme estabelecido pela ans.
Precedentes deste e. TJRJ e do c. STJ. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJRJ; AI 0073461-63.2024.8.19.0000; Vigésima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luiz Henrique de Oliveira Marques; Julg. 27/02/2025; DORJ 07/03/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. No caso em tela, dentre os tratamentos comumente pedidos, alguns só podem ser exercidos por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias, como um acréscimo (plus) para o tratamento multidisciplinar.
Em relação ao custeio do Assistente Terapêutico (AT), entendo que foge completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.
Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB; AC 0806973-52.2023.8.15.2001; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Leandro dos Santos; Julg. 26/02/2025; DJPB 27/02/2025)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida custeie a integralidade do tratamento de que necessita o autor, consistente no acompanhamento multidisciplinar por profissionais com formação em aba, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de r$5.000,00 para a hipótese de descumprimento. Acometido de transtorno do espectro autista (Cid 10 f84/ Cid 11 6a02), o recorrido necessita submeter-se a tratamento multidisciplinar aba, com assistente terapêutico em ambiente escolar. Solicitação médica que oferece plausibilidade ao direito invocado. Doença coberta pelo contrato. A postura da agravante, ao restringir direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual, faz tábula rasa do preceito contido no art. 51, inc. IV, do CDC.
Atendimento por acompanhante terapêutico que se reveste de natureza educacional, fugindo ao escopo do contrato firmado entre as partes.
Precedentes. Agravo de instrumento parcialmente provido, apenas para excluir a cobertura relativa ao acompanhante terapêutico (TJSP; agravo de instrumento 2351031-15.2024.8.26.0000; relator (a): Theodureto camargo; órgão julgador: 8ª câmara de direito privado; foro central cível - 44ª Vara Cível; data do julgamento: 24/02/2025; data de registro: 24/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E ORIENTAÇÃO PARENTAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória da 3ª Vara Criminal e da infância e da juventude da Comarca de santa luzia/MG, que, em ação ordinária ajuizada, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento de diversas terapias, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico e orientação de pais. A agravante insurge-se contra a determinação de fornecimento de acompanhante terapêutico e orientação parental e alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura desses serviços pelo rol taxativo da ans, conforme parecer técnico nº 25/2022, e inexistência de comprovação de sua necessidade nos autos. II. Questão em discussão2.
Há duas questões em discussão: (I) determinar se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento com acompanhante terapêutico e orientação parental, não previstos no rol de procedimentos da ans.
(II) avaliar se estão presentes os requisitos que excepcionam a taxatividade do rol, conforme fixado pela segunda seção do STJ no julgamento dos ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP. III. Razões de decidir3.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ans é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não incluídos, salvo exceções específicas previstas na jurisprudência, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, recomendação médica e comprovação de eficácia baseada em evidências.
4.
O acompanhante terapêutico, nos termos do parecer técnico nº 25/2022 da ans, não possui cobertura obrigatória, sendo considerado uma atividade de natureza educacional ou domiciliar, fora do escopo de cobertura dos planos de saúde.
5. Quanto à orientação parental, não houve comprovação de sua necessidade específica nos laudos médicos juntados aos autos, tampouco demonstração de que o tratamento seria direcionado ao beneficiário do plano de saúde, configurando-se como atendimento destinado a terceiros (genitores). 6. Não restaram atendidos os requisitos excepcionais para a cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ans, conforme definido pelo STJ, especialmente a inexistência de indicação de substituto terapêutico ou respaldo técnico que comprove sua eficácia e necessidade. lV. Dispositivo e tese7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ans é, em regra, taxativo, cabendo a cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol somente nas hipóteses excepcionais previstas pela jurisprudência, quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico no rol e a necessidade do tratamento por recomendação médica, desde que respaldada por evidências científicas e órgãos técnicos. 2.
Acompanhante terapêutico e orientação parental não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, salvo comprovação específica de sua necessidade à luz dos critérios estabelecidos pela ans e pela jurisprudência do STJ
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, xxxii; CDC, art. 6º, I; Lei nº 9.656/1998; parecer técnico nº 25/2022 da ans. Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis felipe salomão, segunda seção, j. 08.06.2022; TJMG, apelação cível nº 1.0000.21.227862-6/003, Rel. Des. Rogério medeiros, 5ª Câmara Cível, j. 10.11.2023. (TJMG; AI 3926854-78.2024.8.13.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Alberto Vilas Boas; Julg. 04/02/2025; DJEMG 17/02/2025)

III - DOS DANOS MORAIS

Por fim, quanto aos danos morais, registro que a recusa indevida da cobertura, forçando a judicialização, extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral,consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

No caso vertente, o valor pleiteado destoa da quantia comumente fixada em situações semelhantes por este Tribunal, razões pela qual arbitro em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) o valor a ser aferido a título de indenização por danos extrapatrimoniais.
A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. [...]
5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES
. [...] (TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Quarta Câmara Cível; Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg: 27/01/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata.
A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.
[...] (TJES, Apelação Cível nº 5013705-40.2022.8.08.0024, Quarta Câmara Cível; Relator: Des. Robson Luiz Albanez; Julg: 17/10/2024)

Sobre o referido
quantum
indenizatório deverá incidir juros de mora desde a citação conforme taxa Selic, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, sendo dispensada a aplicação de qualquer outro índice a título de correção monetária, em tese devida desde a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), já que o referencial aplicado engloba juros moratórios e correção monetária.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO
e a ele
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para:

REFORMAR a sentença
e, por conseguinte,
condenar a apelada UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a custear o tratamento multidisciplinar da menor JÚLIA IGLEZIAS MAÇÃO
(Terapia com Intervenção em Análise Aplicada do Comportamento - ABA: 10 horas semanais; Fonoaudióloga com especialização em DENVER ou ABA: 02 sessões por semana; Terapia Ocupacional: 1 vez por semana; e Atendimento Médico Neuropediátrico),
na rede própria ou credenciada da operadora,
nos termos da prescrição médica e sem limitação de sessões, observadas as Resoluções Normativas da ANS
.;

REFORMAR
a sentença,
condenando a apelada ao

pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais)
. Sobre o referido
quantum
indenizatório deverá incidir juros de mora e correção, na forma consignada no voto.

Em atenção ao parcial provimento do recurso e à sucumbência mínima da apelante, que obteve êxito nos pedidos principais de obrigação de fazer e indenização por danos morais, o ônus da sucumbência deve ser invertido, recaindo integralmente sobre a apelada. Assim, condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais mantenho em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil (CPC).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.