Tribunal: TJES
Processo: 5002349-18.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos. A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC.

4)
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora.

5)
A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto.

6)
A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão de tutela de urgência é admissível mesmo em procedimentos eletivos, desde que demonstrada urgência clínica concreta.

2. O parecer da junta médica da operadora de saúde não se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos que envolvam agravamento de quadro clínico.

3. A negativa de cobertura de materiais indicados por profissional responsável pelo tratamento configura prática abusiva quando não devidamente justificada com base técnica e normativa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011599-80.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, Apelação Cível nº 0024124-50.2013.8.08.0048, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão; STJ, AgRg no REsp nº 497.478/SC, Rel. Min. Sidnei Beneti.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002349-18.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MILENA DE FREITAS

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos. A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC.

4)
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora.

5)
A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto.

6)
A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão de tutela de urgência é admissível mesmo em procedimentos eletivos, desde que demonstrada urgência clínica concreta.

2. O parecer da junta médica da operadora de saúde não se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos que envolvam agravamento de quadro clínico.

3. A negativa de cobertura de materiais indicados por profissional responsável pelo tratamento configura prática abusiva quando não devidamente justificada com base técnica e normativa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011599-80.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, Apelação Cível nº 0024124-50.2013.8.08.0048, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão; STJ, AgRg no REsp nº 497.478/SC, Rel. Min. Sidnei Beneti.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, a agravada sofreu grave acidente de motocicleta, resultando em sequelas permanentes, especialmente no membro superior direito, exigindo desde então tratamento médico contínuo, reabilitação física e acompanhamento especializado.

Segundo consta, a agravante instaurou junta médica, após divergência entre os pedidos do médico assistente da agravada e a análise do setor de auditoria médica da operadora, de modo que parcialmente autorizado o procedimento, mas não aprovado o custeio de determinados materiais e profissionais, por considerá-los não essenciais ou já incluídos no código principal do procedimento.

Conflagrada a divergência técnico-assistencial sobre a necessidade de intervenção cirúrgica, a operadora de saúde submetera a matéria à avaliação de junta médica composta para tal finalidade, a teor do que dispõe a Resolução Normativa 424/2017 da ANS:

Art. 6º
As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.

§ 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Emerge dos autos que o médico desempatador – terceiro isento sem relação com as partes – elaborou parecer fundamentado pela
recomendação
do procedimento
(Id. 42577138), entretanto, pela negativa de cobertura das seguintes OPMEs:

1. Dynavisc Gel Barreira de Adesão – 02 unidades

2. NEUROLAC – 01 unidade

3. Sistema para mapeamento e estimulação cortical e de nervos periféricos com caneta bipolar – 01 unidade

Ocorre que a jurisprudência desta Corte de Justiça tem e posicionado no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele, é de se conferir:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA . INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA . 1.
Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.
2.
É pacífico o entendimento deste e . Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. No mesmo sentido entende o C . Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator.: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) . 4. Apelação desprovida. Sentença mantida.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0000344-81 .2017.8.08.0035, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO . JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico . 2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n . 1.949.066/PI, Rel. Min . FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3
. A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80 .2022.8.08.0000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL . DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . 1.
O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes.
2 . A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3 . É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5 .000,00 (cinco mil reais). 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, § 2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6 . Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0024124-50 .2013.8.08.0048, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Logo, escorreita a decisão objurgada.

Do exposto,
e por tudo que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão de 19 a 26.05.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões