Tribunal: TJES
Processo: 5009449-24.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-25

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUDANÇA UNILATERAL DE PRESTADOR. INTERRUPÇÃO DA ASSISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO E DE EQUIVALÊNCIA DA NOVA CLÍNICA. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a retomada de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica específica (Clínica Casulo), anteriormente autorizada.

2. A agravante sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que se trata de mera readequação da assistência para a sua rede credenciada (Clínica Fisiolin), uma vez que a autorização original era temporária, e que não há obrigação contratual de garantir prestadores específicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode redirecionar o tratamento multidisciplinar de criança com TEA para clínica de sua rede credenciada, interrompendo o acompanhamento em prestador com o qual já existe vínculo terapêutico consolidado por quatro anos, e se a forma da mudança atendeu aos requisitos legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A análise da controvérsia transcende a ótica puramente contratual, devendo ser pautada pelo princípio do melhor interesse da criança e pela natureza do tratamento. A mudança abrupta de terapeutas e ambiente em paciente com TEA pode acarretar piora comportamental e retrocessos no quadro clínico, justificando a manutenção na clínica originária para preservar o vínculo terapêutico consolidado ao longo de quatro anos de tratamento.

5. A conduta da agravante violou o dever de comunicação prévia estabelecido no art. 17 da Lei nº 9.656/98, ao notificar a mudança com menos de 30 (trinta) dias de antecedência, e, principalmente, ao promover uma interrupção de 30 (trinta) dias na assistência, entre o término em uma clínica e o início em outra.

6. A interrupção abrupta do tratamento, sem a apresentação de um plano de transição adequado e com a comprovação, pela própria operadora, de que a nova clínica não era capaz de fornecer a integralidade das terapias prescritas (recorrendo ao sistema de reembolso para uma delas), configura conduta abusiva que atenta contra a boa-fé objetiva e o dever de cuidado.

7. A vedação da exigência de perícias periódicas como condição para a continuidade do tratamento está em conformidade com as normas da ANS e a autonomia do médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. Em se tratando de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a operadora de plano de saúde deve priorizar a continuidade do tratamento e a manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido, sendo abusiva a interrupção abrupta da assistência, ainda que para redirecionamento à rede credenciada, sem um plano de transição adequado.

2. A alteração de prestador de serviços de saúde exige comunicação prévia ao consumidor com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, e não pode resultar em período de desassistência ao beneficiário. 3. A substituição do prestador deve assegurar que a nova clínica ofereça tratamento integral e comprovadamente equivalente, não sendo lícita a imposição unilateral que resulte na precarização do serviço, como a necessidade de o beneficiário recorrer ao sistema de reembolso para parte das terapias prescritas."

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17; Código de Defesa do Consumidor; Constituição Federal, art. 227.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento 5002867-08.2025.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 23/06/2025; TJES, Agravo de Instrumento 5019163-42.2024.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 11/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009449-24.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. B. R. D. V. F. e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUDANÇA UNILATERAL DE PRESTADOR. INTERRUPÇÃO DA ASSISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO E DE EQUIVALÊNCIA DA NOVA CLÍNICA. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a retomada de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica específica (Clínica Casulo), anteriormente autorizada.

2. A agravante sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que se trata de mera readequação da assistência para a sua rede credenciada (Clínica Fisiolin), uma vez que a autorização original era temporária, e que não há obrigação contratual de garantir prestadores específicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode redirecionar o tratamento multidisciplinar de criança com TEA para clínica de sua rede credenciada, interrompendo o acompanhamento em prestador com o qual já existe vínculo terapêutico consolidado por quatro anos, e se a forma da mudança atendeu aos requisitos legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A análise da controvérsia transcende a ótica puramente contratual, devendo ser pautada pelo princípio do melhor interesse da criança e pela natureza do tratamento. A mudança abrupta de terapeutas e ambiente em paciente com TEA pode acarretar piora comportamental e retrocessos no quadro clínico, justificando a manutenção na clínica originária para preservar o vínculo terapêutico consolidado ao longo de quatro anos de tratamento.

5. A conduta da agravante violou o dever de comunicação prévia estabelecido no art. 17 da Lei nº 9.656/98, ao notificar a mudança com menos de 30 (trinta) dias de antecedência, e, principalmente, ao promover uma interrupção de 30 (trinta) dias na assistência, entre o término em uma clínica e o início em outra.

6. A interrupção abrupta do tratamento, sem a apresentação de um plano de transição adequado e com a comprovação, pela própria operadora, de que a nova clínica não era capaz de fornecer a integralidade das terapias prescritas (recorrendo ao sistema de reembolso para uma delas), configura conduta abusiva que atenta contra a boa-fé objetiva e o dever de cuidado.

7. A vedação da exigência de perícias periódicas como condição para a continuidade do tratamento está em conformidade com as normas da ANS e a autonomia do médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. Em se tratando de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a operadora de plano de saúde deve priorizar a continuidade do tratamento e a manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido, sendo abusiva a interrupção abrupta da assistência, ainda que para redirecionamento à rede credenciada, sem um plano de transição adequado.

2. A alteração de prestador de serviços de saúde exige comunicação prévia ao consumidor com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, e não pode resultar em período de desassistência ao beneficiário. 3. A substituição do prestador deve assegurar que a nova clínica ofereça tratamento integral e comprovadamente equivalente, não sendo lícita a imposição unilateral que resulte na precarização do serviço, como a necessidade de o beneficiário recorrer ao sistema de reembolso para parte das terapias prescritas."

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17; Código de Defesa do Consumidor; Constituição Federal, art. 227.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento 5002867-08.2025.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 23/06/2025; TJES, Agravo de Instrumento 5019163-42.2024.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 11/04/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDIC
O em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
, ajuizada por
J. B. R. D. V. F., representado por sua genitora
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante retome o tratamento multidisciplinar do agravado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente na Clínica Casulo, onde já se encontrava em tratamento, vedando a exigência de perícias periódicas como condição para a continuidade da assistência, sob pena de multa.

Em suas razões (id. 14255157), a agravante alega, em síntese, que sua conduta foi regular, tratando-se de mera readequação da prestação assistencial para a sua rede credenciada, uma vez que a autorização na clínica de origem (Clínica Casulo) se deu em caráter excepcional e temporário pela ausência, à época, de prestador na localidade. Sustenta que não há no contrato previsão de escolha de prestadores e que indicou clínica apta e credenciada (Clínica Fisiolin) para a continuidade do tratamento, não havendo que se falar em descontinuidade da assistência.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id. 14358865).

Sem contrarrazões.

A d. Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 15173554).

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5009449-24.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. B. R. D. V. F., JAMILE BARBIERI RODRIGUES DA VITORIA FERREIRA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDIC
O em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
, ajuizada por
J. B. R. D. V. F., representado por sua genitora
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante retome o tratamento multidisciplinar do agravado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente na Clínica Casulo, onde já se encontrava em tratamento, vedando a exigência de perícias periódicas como condição para a continuidade da assistência, sob pena de multa.

Em suas razões (id. 14255157), a agravante alega, em síntese, que sua conduta foi regular, tratando-se de mera readequação da prestação assistencial para a sua rede credenciada, uma vez que a autorização na clínica de origem (Clínica Casulo) se deu em caráter excepcional e temporário pela ausência, à época, de prestador na localidade. Sustenta que não há no contrato previsão de escolha de prestadores e que indicou clínica apta e credenciada (Clínica Fisiolin) para a continuidade do tratamento, não havendo que se falar em descontinuidade da assistência.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id. 14358865).

Sem contrarrazões.

A d. Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 15173554).

Pois bem. A controvérsia central reside em ponderar o direito da operadora de plano de saúde de gerenciar sua rede de prestadores e o direito fundamental à saúde do beneficiário, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente no que tange à continuidade de seu tratamento e à manutenção de vínculo terapêutico já estabelecido.

Já adianto que a irresignação da agravante não merece prosperar.

Compulsando os autos, a operadora defende a legalidade de sua conduta ao argumento de que não negou cobertura, mas apenas indicou novo prestador de sua rede credenciada para a continuidade das terapias. Todavia, a questão não pode ser analisada sob uma ótica puramente contratual ou administrativa, ignorando-se as peculiaridades do caso concreto.

Trata-se de tratamento de saúde destinado a uma criança com TEA, condição que, como bem ressaltado na petição inicial e nos laudos médicos que a instruem, demanda a
“manutenção de rotinas, ambientes familiares e vínculos terapêuticos estáveis”
. A interrupção abrupta de um tratamento em curso há quatro anos, com a imposição de um novo corpo terapêutico e novo ambiente, representa um risco concreto e iminente de prejuízo ao desenvolvimento da criança, com potencial de gerar
“retrocessos no desenvolvimento conquistado com esforço ao longo dos últimos anos”
, violando o dever de cuidado e a boa-fé objetiva que devem nortear os contratos de plano de saúde.

Ademais, a conduta da agravante aparenta ofender o disposto no art. 17 da Lei nº 9.656/98, que exige, para a substituição de prestador de serviços, a comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

Nos autos, a comunicação à genitora do agravado ocorreu em 09 de abril de 2025, informando que o tratamento seria interrompido em 29 de abril de 2025, ou seja, com antecedência de apenas 20 dias.

Não é só. O primeiro atendimento na nova clínica foi agendado apenas para 29 de maio, resultando em uma interrupção completa da assistência por 30 (trinta) dias, o que é inadmissível.

Esta c. Câmara Cível já se posicionou em casos análogos, consolidando o entendimento de que a alteração de prestador de serviços para pacientes com TEA deve ser cercada de cuidados que não foram observados pela agravante. A ausência de um plano de transição adequado configura conduta abusiva, como bem assentado no seguinte precedente:

DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA AUTISTA. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO E DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME (...)
A Lei nº 9.656/1998 exige, para o descredenciamento de prestador, substituição por outro equivalente e comunicação prévia aos beneficiários com antecedência mínima de 30 dias (art. 17). A ausência de plano de transição e de comunicação prévia caracterizam conduta abusiva e colocam em risco a saúde do beneficiário, especialmente quando se trata de tratamento contínuo e especializado. A excepcionalidade do caso concreto e a ausência de elementos robustos sobre a equivalência da nova clínica credenciada justificam a manutenção provisória do tratamento na clínica anterio
r. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento conhecido e provido para confirmar a tutela de urgência. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode interromper abruptamente tratamento contínuo de criança com TEA sem apresentar plano de transição e sem comunicação prévia ao beneficiário. 2. É legítima a manutenção provisória do atendimento na clínica de origem até que haja substituição regular por prestadora equivalente.” (TJES; Agravo de Instrumento 5002867-08.2025.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Data: 23/Jun/2025)

Soma-se a isso a robusta evidência, trazida pela própria agravante, quanto à incapacidade da nova clínica (Fisiolin) em fornecer o tratamento prescrito de forma integral e equivalente. Conforme se extrai dos autos, a operadora informou à família que a terapia de Psicomotricidade seria autorizada via reembolso, em razão da indisponibilidade de rede credenciada.

Tal fato, por si só, desconstitui o argumento de que houve uma simples e adequada readequação da rede, comprovando que a mudança imposta resultaria na precarização do serviço, com a cisão do tratamento e a imposição de ônus adicional à família do beneficiário.

A imposição unilateral de uma clínica que não oferece o tratamento integral, obrigando o beneficiário a buscar parte dos serviços fora e a lidar com o sistema de reembolso, viola o direito do consumidor e o próprio objeto do contrato de saúde. A este respeito, colaciono outro julgado deste Sodalício:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento do beneficiário quando a clínica anteriormente credenciada deixa de integrar a rede sem prévia comunicação ao usuário e à ANS, conforme previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. A substituição da clínica deve assegurar que o novo prestador ofereça tratamento equivalente, nos mesmos moldes prescritos pelo profissional de saúde responsável, sob pena de violação do direito à saúde do pacient
e. (...) Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento em clínica anteriormente credenciada quando não há comprovação formal e legal de seu descredenciamento. A substituição da clínica deve respeitar a equivalência do tratamento prescrito, não podendo ser imposta unilateralmente pela operadora sem garantia de atendimento adequado ao beneficiário. (TJES; Agravo de Instrumento 5019163-42.2024.8.08.0000; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ; Data: 11/Abr/2025)

Por fim, no que tange à vedação da exigência de perícias periódicas, a decisão agravada também se mostra acertada, pois a continuidade do tratamento deve se pautar pela prescrição do médico assistente, não cabendo à operadora criar mecanismos de reavaliação constantes que podem servir como barreira indevida à continuidade da assistência, conforme orientações da própria ANS.

Pelo exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)