Tribunal: TJES
Processo: 5003292-06.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003292-06.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADAS: ALICE DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA e ALEXIA DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA, ambas representadas pela genitora BARBARA EVELYN DA SILVA PEREIRA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO DIR/FLOORTIME. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por ALICE DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA e ALEXIA DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA, ambas representadas por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie o tratamento das beneficiárias pelo método DIR/Floortime, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A operadora sustenta que o método não possui cobertura contratual nem está previsto no rol da ANS, além de defender a autonomia dos profissionais de saúde na escolha da abordagem terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura do tratamento DIR/Floortime sob o fundamento de sua não inclusão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se há obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito pela profissional médica responsável pelo acompanhamento das beneficiárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde deve prevalecer sobre interesses patrimoniais da operadora, especialmente quando demonstrada a necessidade do tratamento e sua adequação ao quadro clínico do paciente.

4. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS configura abusividade, conforme entendimento jurisprudencial e normativo vigente.

5. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, cabendo-lhe apenas viabilizar o custeio do procedimento indicado.

6. A manutenção da decisão agravada resguarda o princípio da dignidade da pessoa humana, o direito fundamental à saúde e evita danos irreversíveis às beneficiárias, em consonância com precedentes jurisprudenciais sobre a matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento indicado por profissional habilitado quando há cobertura da patologia, não podendo limitar o método terapêutico prescrito.

2. A negativa de cobertura de tratamento essencial ao paciente, quando baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, configura prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º e 227; CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 29.11.2021; TJES, AI 5003869-81.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 12.12.2023; TJES, AI 5004820-12.2022.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 22.11.2022; TJRJ, AI 0042765-78.2023.8.19.0000, Relª. Desª. Andrea Maciel Pacha, j. 11.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5003292-06.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. D. S. P. B. R. e outros

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 4668482), no qual pretende, de plano, a concessão de efeito suspensivo, com vistas a sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (ID 21846381
- autos de primeiro grau de jurisdição)
, que, em sede de
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais
proposta por
ALICE DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA e ALEXIA DA SILVA PEREIRA BALESTRO ROCHA, ambas representadas pela genitora BARBARA EVELYN DA SILVA PEREIRA
, deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada em primeira instância para
“determinar que a requerida indique e custeie a realização do tratamento médico prescrito na modalidade DIR Floortime, nos termos do laudo acostado no ID 21815350, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de pagamento de multa diária de descumprimento no de R$ 1.000,00 (mil reais) limitados em R$ 100.000,00 (cem mil reais)”
.

Nas razões do recurso, alega a agravante, essencialmente, que a decisão guerreada não se sustentaria pelos seguintes argumentos:
(i)
o método DIR Floortime não possui cobertura pelo plano de saúde, não sendo previsto também no rol da ANS; e
(ii)
o profissional de saúde pode escolher a ferramenta/método mais adequado para o tratamento, o que faz parte da autonomia profissional, mas não pode engessar a atuação da equipe profissional “exigindo” um único método de abordagem terapêutica.

Inicialmente foi reconhecida a intempestividade do presente recurso por meio da decisão monocrática inserida no ID 4695369.

Irresignada, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs agravo interno (ID 4888886), tendo esta c. Segunda Câmara Cível reconhecido a tempestividade do Agravo de Instrumento e determinado o processamento do recurso.

No ID 8674807, foi indeferida a concessão do efeito suspensivo almejado pela recorrente.

Em sede de contrarrazões (ID 9190971), as agravadas pugnam pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 11885936, opina pela manutenção da decisão agravada.

Pois bem.

Narram as autoras, ora agravadas, na peça de ingresso, que são beneficiárias do plano de saúde gerido pela requerida desde o mês de dezembro do ano de 2022 e que são pessoas com deficiência por possuir Síndrome de Down. Afirmam que desde o ano de 2021 até novembro de 2022 faziam o tratamento DIR/Floortime, intervenção específica para o melhor desenvolvimento da criança, mediante a intermediação de outra operadora de plano de saúde, conforme relatório da equipe multidisciplinar e laudos médicos.

Aduzem que, no mês de dezembro de 2022, mudaram de operadora de plano de saúde, contratando a requerida, pois, como era de conhecimento, elas teriam de realizar novas consultas e receber o encaminhamento do médico especialista da UNIMED para indicação do tratamento que deveria ser feito.

Descrevem que após todos os exames clínicos, a Dra. Angela Marreco Wergert, CRM/ES 2.740, médica credenciada da requerida, requereu que fosse dado início ao tratamento das requeridas pelo método DIR/Floortime.

Apontaram, ainda, que, após formalizarem o pedido de autorização para início do tratamento, receberam a negativa, sob alegação de que “
somente há cobertura obrigatória em plano de saúde para a realização de técnicas em sessões com profissionais de saúde, como por exemplo, a DIR/FLOORTIME, para pacientes que que possuem o CID 10 F84
”, o que não seria o caso das beneficiárias.

Diante basicamente de tais fatos, requereram a antecipação dos efeitos da tutela, para que a requerida autorize e custeie do tratamento prescrito pela especialista pelo método de intervenção DIR/Floortime, em conformidade com os laudos médicos anexados e com a orientação dos profissionais que o atendem, por período de tempo indeterminado, até a completa e efetiva alta, devendo, prioritariamente serem encaminhadas à clínica CEMA – CONECTADOS ESPAÇO MESTRE ÁLVARO, localizada a Rua Miosótis, n° 474, Cascata, Serra/ES, CEP: 29.177-207.

Recebida a inicial, o magistrado singular deferiu parcialmente o pedido liminar “
para determinar que a requerida indique e custeie a realização do tratamento médico prescrito na modalidade DIR Floortime, nos termos do laudo acostado no ID 21815350, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de pagamento de multa diária de descumprimento no de R$ 1.000,00 (mil reais) limitados em R$ 100.000,00 (cem mil reais)
”, sob o fundamento de que:

“[...] Inicialmente, registra-se que a relação jurídica existente entre as partes é de natureza consumerista e, por conseguinte, colhida pelo microssistema do CDC. Verificam-se, no caso concreto e à luz da teoria finalista, todos os requisitos objetivos e subjetivos que qualificam as figuras dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90. Até porque, nos termos do enunciado sumular nº 469 do Col. STJ, “aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde”.

Pois bem. Firmada estas premissas, tenho que no presente caso encontram-se mais que evidenciados a necessidade do deferimento da liminar.

No caso, os autores comprovam em sua inicial serem pessoas portadoras de deficiência por possuir Síndrome de Down.

Pautado nestas premissas, vejo que a Médica Pediatra responsável pelo atendimento da menor aponta que a mesma carece de tratamento com equipe transdisciplinar por meio do método DIR Floortime (ID 21815350), tudo visando proporcionar a menor um direito fundamental prevista no art. 5º, da CRFB/88, qual seja, qualidade basilar de vida.

Ante o caráter emergencial que reveste o tratamento da menor, ilícita é a recusa da respectiva cobertura do tratamento ou mesmo a inércia de concessão do tratamento sob o pálio de agente credenciado, que se apresentava obrigatória por força do art. 35-C da Lei 9.656/98. [...]

Cumpre consignar ainda que o Conselho de Saúde Suplementar, ao editar a Resolução nº 13/1998 buscou regulamentar a cobertura obrigatória em situações de urgência e de emergência, observada a abrangência em cada segmentação de atendimento,
in verbis
: [...]

No entanto, embora seja possível a existência de cláusulas limitativas de direitos, estas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com o disposto em seu artigo 47.

Inobstante tal situação, vale destacar ainda que o direito à saúde, além de constituir-se direito fundamental do ser humano, estendido a todas as pessoas, é indissociável do direito à vida, razão pela qual deve se sobrepor aos direitos patrimoniais, raciocínio que encontra amparo no artigo 227 da Constituição Federal/1988.

Outrossim, cabe destacar que os planos de saúde possuem caráter assistencial. Assim, em que pese o valor da liberdade contratual, este não pode ser interpretado de maneira isolada, e sim levando-se em conta a sua função social, de modo a viabilizar a igualdade e o equilíbrio entre as partes, no caso um consumidor e uma empresa de grande porte, circunstância esta que também demonstra o acerto da sentença atacada.

Ademais, importante ressaltar que o método a ser empregado nos tratamentos dos menores deve-se levar em conta o entendimento do STJ no sentido de que a avaliação do paciente e a indicação do tratamento a que deverá ser submetida somente poderá ser feita por profissional especializado, em que há indicação médica para a realização do procedimento, caso em que cabe à seguradora autorizar o tratamento, não sendo da sua competência discutir ou discordar da autoridade médica, quando por esta for determinado este ou aquele procedimento como a melhor opção de tratamento médico, mormente quando versa sobre auxílio de controle a saúde do paciente e de vida.

A propósito, este é o posicionamento já consolidado do Superior Tribunal no sentido de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.[...]

Por outro lado, entendo não ser crível do Poder Judiciário indicar o prestador de serviço a ser contratado, pois isso é facultativo da prestadora de serviço de saúde contratar a quem for conveniente, desde que preste o serviço em sua inteireza e de forma adequada.

Após uma nova análise sumária dos autos, sem exaurir o mérito de questões suscitadas que deverão ser discutidas com mais profundidade no processo de origem, entendo que o recurso não merece provimento.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que as agravadas figuram como usuárias do plano de saúde, bem como serem portadoras da Síndrome de Down.

Da análise dos documentos que instruem os autos, notadamente aqueles colacionados pelas recorridas quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que a profissional da área médica que acompanha a saúde das infantes recomendou os tratamentos listados no petitório inicial, conforme laudo de ID nº 21815350 (autos originários).

Partindo de tal elemento probatório, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar ter sido comprovada a necessidade de que as autoras se submetam ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico das recorridas, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

Em análise de casos análogos, cito os seguintes julgados deste Sodalício envolvendo esse mesmo tratamento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉTODO DIR/FLOORTIME. PLANO DE SAÚDE
. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é considerado exemplificativo pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares, cabendo à operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar a indicação médica contida no laudo do contratante. 2. Ao Poder Judiciário cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao paciente, sob pena de interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado
. (...) (TJES; AI 5003869-81.2023.8.08.0000; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ; Julg 12/Dec/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR AUTISTA – MÉTODO DIR FLORTIME E PROMPT – COBERTURA CONTRATUAL
– ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.
1. Pelos laudos emitidos por especialistas na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar que foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento
. 2. Quanto ao periculum in mora, tenho que este também restou demonstrado, já que o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra a requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos. 3. Ademais, o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema. 5. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 6. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, AI 5004820-12.2022.8.08.0000, Rel. Des. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 22/11/2022, à unanimidade)

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida (...)”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Por ser relevante, transcrevo excerto do parecer da d. Procuradoria de Justiça, senão vejamos:

“Por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do tratamento requerido, não se pode esquecer que o princípio da dignidade humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico vigente.

Ademais, o objetivo principal dos serviços de assistência à saúde, contemplados em planos privados, como no caso dos autos, é a cobertura do risco contratado, ou seja, eventos futuros, incertos e urgentes, bem como, decorrentes do direito fundamental, devem prevalecer ao elemento essencial do contrato regido pelo princípio da boa-fé, conforme dispõe o Código Civil no artigo 422: ‘Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé’”.

Ressalto, ainda, que
a manutenção de determinado tratamento médico não oferece risco ao plano de saúde, já que, quando muito, o que este pode vir a sofrer é dano patrimonial, o qual, na hipótese de posterior reversão da medida, pode ser objeto de ressarcimento por parte das agravadas.

Em verdade, parece claro que está presente no caso o chamado “
periculum in mora
” inverso, isto é, o sobrestamento da decisão atacada neste caso concreto, no sentido de
afastar a prestação do tratamento médico às agravadas
, tem o potencial de geração de dano irreversível manifestamente superior ao verificado em
possível
decisão de manutenção
do tratamento
.

Nesse sentido é o posicionamento da jurisprudência ao analisar
o risco relacionado a tratamento médico e o dever de cautela do julgador
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência no sentido de compelir o plano de saúde a autorizar o custeio do tratamento denominado DIR/Floortime e os demais tratamentos indicados, conforme prescrição do médico assistente. Criança portadora de transtorno do espectro autista
. Inconformismo da operadora do plano de saúde. Incidência dos verbetes sumulares 211, 340 desta Corte. Aplicabilidade da Lei nº 12.764/2012. Convenção Internacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência.
Superior interesse da criança que deve prevalecer. Nenhum prejuízo advirá ao recorrente, pois, em caso de improcedência da demanda, poderá se ressarcir dos valores que entende devidos. Decisão mantida
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRJ; AI 0042765-78.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Andrea Maciel Pacha; DORJ 11/10/2023; Pág. 335)

2. O home care é essencial à preservação da vida e saúde do paciente, direitos fundamentais que encontram substrato no princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Constata-se que, após a última alta hospitalar e o regresso ao tratamento domiciliar, a nova empresa indicada e credenciada ao plano de saúde tem prestado serviços de forma adequada e eficiente, segundo afirmado pelos próprios Agravados.
4. Não se vislumbra argumento plausível para que a Agravante se oponha a oferecer o tratamento domiciliar de que necessita o paciente, haja vista que está obrigada por lei a disponibilizar o atendimento por meio de sua rede credenciada. Art. 12, § 5º da Lei nº 9.656/1998. 5.
É patente o perigo de dano reverso se considerado o delicadíssimo estado de saúde do paciente [...]

(TJRJ, Agravo de Instrumento n.º 0065903-45.2021.8.19.0000, Vigésima Sétima Câmara Cível, Relatora: Desª. Jacqueline Lima Montenegro, J 10/03/2022).

[...]
O ponto fulcral dos autos versa sobre atendimento home care deferido pelo juízo de Primeiro Grau e mantido quando da análise do efeito pretendido em sede de Agravo de Instrumento interposto pela Agravante
. [...]
Noutro giro, não restam dúvidas acerca do perigo de dano reverso, vez que numa análise preliminar o tratamento no modo que fora determinado garante a preservação da saúde da Agravada, o que deve preponderar sobre a crise econômica apontada como justificativa para o indeferimento do pleito

[...]
(TJAM; AgIntCv 0003127-60.2020.8.04.0000; Relatora: Desª Maria das Graças Pessoa Figueiredo; Primeira Câmara Cível; J 09/06/2021; DJAM 09/06/2021).

Assim, o Magistrado singular agiu com acerto ao deferir parcialmente a liminar, ao menos à época em que prolatada a decisão e com os documentos de que dispunha para a apreciação do pleito. O que não impede que, com o devido processamento do feito na origem, as circunstâncias fáticas sejam alteradas, sobrevindo, por conseguinte, eventual decisão em sentido diverso.

Delineadas todas essas considerações, me parece que, ao menos neste momento inicial – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –, a autoras agravadas, ao ajuizarem a ação na origem, demonstrou a probabilidade de suas alegações e o perigo na demora, de modo que concluo pelo acerto do deferimento parcial da medida liminar pelo julgador primevo.

Por todo o exposto,
conheço
do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida, a qual determinou que
a requerida indique e custeie a realização do tratamento médico prescrito na modalidade DIR Floortime, nos termos do laudo acostado no ID 21815350, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de pagamento de multa diária de descumprimento no de R$ 1.000,00 (mil reais) limitados em R$ 100.000,00 (cem mil reais).

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 05/02/2025 às 14:30:33, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55346205022025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Após o voto de relatoria, adianto que alcancei conclusão diversa.

E isso porque, como já tive a oportunidade de me manifestar no julgamento da apelação cível nº 0017429-36.2020.8.08.0048, entendo não ser possível vislumbrar, de plano, a superioridade eficacial do modelo terapêutico DIR-Flortime, circunstância capaz de afastar a obrigatoriedade de custeio pela operadora.

Vejamos a ementa do julgado supracitado:

APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. DIR-FLOORTIME. FORNECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. A equoterapia é método de reabilitação reconhecido pela Lei n°. 13.830/2019 (art. 21), gozando já de respaldo jurisprudencial a compulsoriedade de sua cobertura por plano de saúde, o mesmo não se verificando quanto ao modelo terapêutico DIR-floortime.

2. Embora saiba-se ser abusiva a negativa de tratamento pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente como mais adequado ao caso, referida escolha pressupõe justificativa e fundamentação, em especial quando não se encontre desde já contemplada nos Protocolos e Diretrizes editados pelo Ministério da Saúde, nas avaliações e recomendações editadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (que repercutem sobre a saúde suplementar nos termos do artigo 10, §10 da Lei nº 9656/1998). 3. Considerado o contexto probatório dos autos, sem questionar a escolha feita pelo profissional prescritor, mas tratando da imposição de cobertura à parte recorrente, conclui-se pelo acolhimento parcial do pleito autoral, assegurando cobertura e acesso da autora apenas à equoterapia indicada.
4. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES. Apelação Cível nº 0017429-36.2020.8.08.0048. Relator Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos. Data do julgamento 04/11/2024)

Relembro que, embora a resolução normativa 539/2022 da ANS estabeleça que “
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
", tal regra não deve ser aplicada àqueles procedimentos sem eficácia comprovada, consoante o disposto no artigo 10, I, da Lei 9.656/1998, in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência
de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I-
tratamento clínico
ou cirúrgico
experimental
;

No mesmo sentido dispõe o enunciado de Saúde Suplementar no 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ:
é lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Portanto, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, entendo que o plano de saúde não está obrigado a custear o aludido tratamento, não sendo revelada a sua superioridade em relação aos demais, entendimento que prevalece mesmo após o advento da lei no 14.454/2022, porquanto não preenchidos os requisitos previstos no art. 10, §13, incisos I e II, da lei no 9.656/1998, a saber: a) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) “
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

No mesmo sentido:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu para paciente com Transtorno do Espectro Autista a realização de fonoaudiologia (2 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões semanais), fisioterapia (2 sessões semanais) e terapia DIR/floortime com atendente terapêutica (2 sessões semanais).
Operadora agravante que questiona os métodos eleitos pelo médico assistente.

Probabilidade do direito evidenciada quanto ao tratamento com terapia ocupacional com integração sensorial. Método que possui significativo reconhecimento na comunidade científica, a tornar verossímil sua efetividade médica.

Ausência de preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC em relação à aplicação do método DIR/Floortime por atendente terapêutica. Art. 6º, §4º, da Resolução ANS 465/21 que apenas impõe ao profissional da rede credenciada da operadora que tenha capacitação para atendimento do paciente autista. Tratamento indicado por médico assistente fora do rol de procedimentos obrigatórios que só deve ser coberto em caso de demonstração da eficácia científica, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. Carência de probabilidade do direito quanto à força terapêutica do método DIR/Floortime. Relatório médico que sequer explica a superioridade deste método, em detrimento de outros com reconhecimento na comunidade médica. Precedentes deste E. TJSP nesse sentido.
Manutenção, apenas, do tratamento com sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional com integração sensorial. Descabimento de redução das astreintes. Elevado poder econômico da agravante e relevância dos interesses do agravado, que justificam o importe da multa cominatória (R$ 5.000,00 diários, limitado a 20 dias), em atenção à função coercitiva do instituto. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; AI 2065229-33.2024.8.26.0000; Ac. 17830504; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Julg. 25/04/2024; DJESP 30/04/2024; Pág. 1418)

De conseguinte,
DIVIRJO
para
dar provimento
ao recurso.

É como voto.