Tribunal: TJES
Processo: 5005778-80.2024.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Oncológico; Registrado na ANVISA; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-03-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, em razão de recusa abusiva de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se:

(i) é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta; e

(ii) está configurado o dano moral decorrente dessa negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e no rol da ANS foi considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o rol é exemplificativo e a exclusão contratual não pode inviabilizar o tratamento necessário.

O medicamento prescrito foi reconhecido como indispensável ao tratamento da doença coberta pelo plano, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo, mesmo sendo de uso domiciliar.

Configurou-se o dano moral, diante do abalo emocional sofrido pelo paciente, que teve comprometida a continuidade de seu tratamento essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta, ainda que de uso domiciliar. 2. A negativa injustificada que comprometa o tratamento essencial configura dano moral indenizável.".

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005778-80.2024.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GILMAR CARMINATI BACHETI

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, em razão de recusa abusiva de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se:

(i) é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta; e

(ii) está configurado o dano moral decorrente dessa negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e no rol da ANS foi considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o rol é exemplificativo e a exclusão contratual não pode inviabilizar o tratamento necessário.

O medicamento prescrito foi reconhecido como indispensável ao tratamento da doença coberta pelo plano, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo, mesmo sendo de uso domiciliar.

Configurou-se o dano moral, diante do abalo emocional sofrido pelo paciente, que teve comprometida a continuidade de seu tratamento essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta, ainda que de uso domiciliar. 2. A negativa injustificada que comprometa o tratamento essencial configura dano moral indenizável.".

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005778-80.2024.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELANTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
APELADO: GILMAR CARMINATI BACHETI
Advogado do(a) APELADO: DANIELE PELA BACHETI - ES11569-A

VOTO

Da preliminar de não conhecimento do recurso suscitada em contrarrazões - Inovação recursal

O apelado sustenta que o plano de saúde introduziu em seu recurso tese não ventilada em contestação, relacionada à taxatividade do rol da ANS e que o contrato excluiria o tratamento médico pretendido.

Todavia, da análise dos autos, é possível verificar que tais pontos foram ventilados em contestação, senão vejamos:

“[...] o contrato firmado estabelece que serão de cobertura do contrato somente os procedimentos e eventos em saúde ditos como obrigatórios pela referida Agência Reguladora, além de excluir expressamente a cobertura de medicação a ser administrado fora da internação hospitalar e, por isso, cumpre ressaltar que a negativa expedida pela requerida se baseou exclusivamente nos termos contratuais. [...].

O contrato firmado entre as partes (anexo), para a prestação de serviços médicos e hospitalares, estabelece, sobretudo em sua CLÁUSULA III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS, 3.1 COBERTURAS CONTRATADAS, ITEM 3.1.1 que está delimitada aos procedimentos descritos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente na época da solicitação, mais especificamente em sua RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021, anexos I (rol de procedimento e eventos em saúde obrigatórios) e II (diretrizes de cobertura).

[...]

Além disso, o CLÁUSULA IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA, ITEM 4.1, CAPUT e INCISO II de forma EXPRESSA, o fornecimento de medicamentos para tratamento FORA da internação hospitalar ou do atendimento em pronto socorro, ou seja, estão EXCLUÍDOS os medicamentos de uso DOMICILIAR e aqueles que, mesmo por imperativo clínico do paciente, necessitar ser administrado em unidade de saúde (clínica, hospital etc.) e esteja fora da internação. [...].” (páginas 9 e 10, ID 11053989).

Assim, rejeito a preliminar de inovação recursal.

É como voto.

VOTO

Mérito

Na origem, o autor relatou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, encontrando-se em tratamento contra câncer gastrointestinal metastático desde 2014. Após a evolução da doença e a ineficácia de terapias anteriores, foi prescrito o medicamento Regorafenibe (Stivarga) 160 mg como última alternativa terapêutica eficaz, o qual teve seu fornecimento negado pela operadora do plano sob o fundamento de exclusão contratual e de não constar no rol da ANS.

A sentença condenou o requerido ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

Nas razões recursais, o apelante sustentou que: (i) o medicamento pleiteado é de uso domiciliar e está excluído da cobertura contratual; (ii) a negativa de fornecimento estaria em conformidade com o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que seria taxativo; e (iii) não haveria comprovação de ato ilícito ou dano moral a ensejar a condenação por danos extrapatrimoniais.

Pois bem. O recurso não merece ser provido. Explica-se.

Restou incontroverso nos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, que cobre a doença de que é portador. O médico assistente comprovou a necessidade do medicamento Regorafenibe como última alternativa terapêutica eficaz para estabilizar o quadro clínico do paciente.

A negativa de cobertura sob o fundamento de exclusão contratual e de não inclusão do medicamento no rol da ANS é abusiva, conforme reiterados precedentes do Superior Tribunal de Justiça. O rol da ANS, além de servir como referência básica, não pode ser utilizado para restringir direitos fundamentais do consumidor, sobretudo quando demonstrada a urgência e a eficácia do tratamento prescrito.

Ademais, a justificativa apresentada pela operadora para recusa de cobertura, qual seja, inexistência de obrigação de custeio de tratamento de uso domiciliar, não merece amparo. Embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, inviabilizando o próprio tratamento em si.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
(AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido este Tribunal de Justiça, senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GRAVE COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A posição ainda prevalecente nesta Corte é aquela segundo a qual, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar. 2. A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, por si, não pode justificar a negativa de custeio, a se considerar outras circunstâncias, como o fato de que a autora é portadora de artrite reumatoide de extrema gravidade e com sequelas permanentes, tendo-se observado que a medicação é de elevado custo e comercializada por única empresa com acesso dificultado em razão da Covid-19, e a a supressão do medicamento equivaleria a inviabilizar todo o tratamento ininterrupto da paciente para a própria doença, iniciado desde 2012, mediante os fármacos que eram adquiridos através da própria apelante.
3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível, 021190094744, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/03/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Tanto a jurisprudência do c. STJ quanto deste Sodalício têm se posicionado no sentido de ser abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sendo certo que o medicamento postulado se encontra devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2. Ao contrário do que alegou o Agravante, a situação de saúde da Agravada revela gravidade e enseja a adoção de alternativa terapêutica diferenciada, no intuito de tentar reverter o seu quadro clínico, não alcançada em outras frentes de tratamentos já realizados, havendo relato no laudo no sentido de que exames de agosto de 2018 mostram metástases ósseas disseminadas caracterizando resistência endócrina primária, mesmo após iniciado o tratamento com quimioterapia. 3. Tem-se que o receio do Agravante de irreversibilidade da medida não se sobrepõe à urgência necessária para o tratamento de saúde da Agravada, sendo certo que a mesma se encontra numa delicada situação de saúde, a qual, se não for submetida ao tratamento prescrito, com urgência, poderá ver reduzida ou anulada as suas possibilidades de êxito na melhora do quadro clínico.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199000387, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto: MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 15/07/2019).

No caso sob análise, não restou demonstrado que o plano de saúde do apelado não abarca a doença em questão, sendo que o uso do medicamento “Stivarga (regorafenibe) 160mg” foi indicado pelo médico que assiste o paciente, sendo dever do apelante, portanto, fornecê-lo.

Outrossim, é pacífico o entendimento de que a exclusão de medicamentos de uso domiciliar não se aplica àqueles antineoplásicos, cuja cobertura é assegurada pela Lei nº 9.656/98 e por normativas da ANS. A recusa imotivada pela operadora do plano de saúde comprometeu a continuidade do tratamento e gerou aflição desproporcional ao autor, caracterizando o dano moral indenizável.

O valor da indenização - arbitrada em R$ 8.000,00 -, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução ou majoração.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios, em razão da sucumbência recursal, para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

E. Pares, após examinar os autos, entendo por acompanhar o posicionar da culta Relatora.

È como voto.