Tribunal: TJES
Processo: 5032926-39.2023.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA AUTORIZADA. RECUSA DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I - CASO EM EXAME

1.Recursos inominado interpostos por ambas as partes contra sentença que confirmou liminar para custeio de procedimento cirúrgico com fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais.

2.Fato relevante. A autora teve parcialmente negado pedido de cirurgia no joelho com os materiais prescritos, sob o argumento de que seu contrato é anterior à Lei n. 9.656/1998.

3.As decisões anteriores. Sentença de parcial procedência, ratificando a liminar e reconhecendo o direito à indenização por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.Há duas questões em discussão: (i) saber se operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de materiais essenciais indicados pelo médico assistente para cirurgia autorizada, com base em contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5.Aplica-se o CDC à relação entre as partes, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608/STJ.

6.É obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico assistente, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e RN nº 424/2017 da ANS.

7.A negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, uma vez que o contrato não demonstra adesão expressa da consumidora ao regime anterior à legislação vigente.

8. A recusa injustificada compromete o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

9.O valor fixado para indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado, não comportando majoração ou redução.

10.Sentença mantida por seus próprios fundamentos, conforme Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

11.Recursos inominado conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear os materiais indicados pelo médico assistente para realização de cirurgia autorizada, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, salvo prova de adesão expressa ao regime anterior. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais, sendo o valor de R$ 7.000,00 adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032926-39.2023.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: MARIA ANGELA SUELA BONGESTAB e outros

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA AUTORIZADA. RECUSA DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I - CASO EM EXAME

1.Recursos inominado interpostos por ambas as partes contra sentença que confirmou liminar para custeio de procedimento cirúrgico com fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais.

2.Fato relevante. A autora teve parcialmente negado pedido de cirurgia no joelho com os materiais prescritos, sob o argumento de que seu contrato é anterior à Lei n. 9.656/1998.

3.As decisões anteriores. Sentença de parcial procedência, ratificando a liminar e reconhecendo o direito à indenização por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.Há duas questões em discussão: (i) saber se operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de materiais essenciais indicados pelo médico assistente para cirurgia autorizada, com base em contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5.Aplica-se o CDC à relação entre as partes, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608/STJ.

6.É obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico assistente, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e RN nº 424/2017 da ANS.

7.A negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, uma vez que o contrato não demonstra adesão expressa da consumidora ao regime anterior à legislação vigente.

8. A recusa injustificada compromete o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

9.O valor fixado para indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado, não comportando majoração ou redução.

10.Sentença mantida por seus próprios fundamentos, conforme Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

11.Recursos inominado conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear os materiais indicados pelo médico assistente para realização de cirurgia autorizada, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, salvo prova de adesão expressa ao regime anterior. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais, sendo o valor de R$ 7.000,00 adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5032926-39.2023.8.08.0035

RECORRENTES/RECORRIDOS: MARIA ANGELA SUELA BONGESTAB e UNIMED VITÓRIA

JUIZ SENTENCIANTE: IDELSON SANTOS RODRIGUES

RELATORA:WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA AUTORIZADA. RECUSA DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I - CASO EM EXAME

1.Recursos inominado interpostos por ambas as partes contra sentença que confirmou liminar para custeio de procedimento cirúrgico com fornecimento integral dos materiais indicados pelo médico assistente e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais.

2.Fato relevante. A autora teve parcialmente negado pedido de cirurgia no joelho com os materiais prescritos, sob o argumento de que seu contrato é anterior à Lei n. 9.656/1998.

3.As decisões anteriores. Sentença de parcial procedência, ratificando a liminar e reconhecendo o direito à indenização por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.Há duas questões em discussão: (i) saber se operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de materiais essenciais indicados pelo médico assistente para cirurgia autorizada, com base em contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5.Aplica-se o CDC à relação entre as partes, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608/STJ.

6.É obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico assistente, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e RN nº 424/2017 da ANS.

7.A negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, uma vez que o contrato não demonstra adesão expressa da consumidora ao regime anterior à legislação vigente.

8. A recusa injustificada compromete o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

9.O valor fixado para indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado, não comportando majoração ou redução.

10.Sentença mantida por seus próprios fundamentos, conforme Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

IV - DISPOSITIVO E TESE

11.Recursos inominado conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear os materiais indicados pelo médico assistente para realização de cirurgia autorizada, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, salvo prova de adesão expressa ao regime anterior. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais, sendo o valor de R$ 7.000,00 adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada
ajuizada por
Maria Angela Suela Bongestab
em face da Unimed
Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
.

A autora alega, em síntese, que foi diagnosticada com necessidade de cirurgia no joelho, conforme laudo médico acostado aos autos, tendo solicitado à requerida a autorização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários. Afirma que o pedido foi parcialmente negado: a requerida autorizou a cirurgia, mas recusou-se a fornecer os materiais indicados, sob o argumento de que o plano de saúde da autora, por ser anterior à Lei n. 9.656/1998, não estaria sujeito às obrigações impostas por tal norma, por ser “não regulamentado”.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, pleiteando, liminarmente, a autorização do procedimento médico com o fornecimento integral dos materiais prescritos, bem como, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 11180250), com o seguinte dispositivo:

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos autorais para:

1) RATIFICAR
os termos da medida liminar (Id 34150062), tornando-a definitiva em todos os seus termos.
CONDENAR
a parte Requerida
a AUTORIZAR/CUSTEAR
, em favor da parte Autora, o procedimento
denominado
“ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES
”, com o fornecimento de todo material requisitado para sua execução
, conforme solicitado pelo médico assistente, sem ônus à parte Autora.

2) CONDENAR a parte Requerida
a pagar à parte Autora a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, que deverá ser acrescida de juros de mora e correção monetária a partir desta data (súmula 362 do STJ).

Em consequência,
declaro Extinto o Processo, Com Resolução de Mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram Recurso Inominado.

A requerida, em suas razões (ID 11180252), sustenta a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão contratual e inaplicabilidade da Lei n. 9.656/1998 ao contrato anterior à sua vigência, salvo se houver adesão expressa à nova regulamentação – o que, segundo alega, não ocorreu. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos e, subsidiariamente, a redução do valor da indenização.

A autora, por sua vez (ID 11180255), pleiteia a majoração dos danos morais para o patamar de R$10.000,00 (dez mil reais).

A requerida apresentou contrarrazões (ID 11180260), impugnando, preliminarmente, o pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora e, no mérito, requerendo o improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Considerando a similitude das matérias, passo à análise conjunta dos recursos.

Preparo recolhido por ambas as partes (IDs 11180253, 11180254, 11386261 e 11386262).

Conheço
dos Recursos Inominados interpostos, uma vez que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-os
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

A preliminar suscitada em contrarrazões perdeu o objeto, ante o recolhimento do preparo pela parte autora.

No mérito, os recursos não merecem provimento.

A controvérsia recursal restringe-se à obrigatoriedade de fornecimento, pela operadora de plano de saúde, de kit de próteses indicado por médico assistente para realização de artroplastia total de joelho. Discute-se, ainda, a legitimidade da indenização por danos morais fixada na origem e sua quantificação.

De início, registra-se que a relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC. Aplica-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme reiteradamente reconhecido pela jurisprudência do STJ (Súmula 608), bem como a legislação específica sobre planos de saúde.

O direito à saúde constitui direito fundamental de segunda geração, de aplicabilidade imediata (art. 6º da CF), devendo ser prestado de forma adequada e eficaz.

Nos termos do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de materiais utilizados em procedimentos cirúrgicos, excetuadas apenas hipóteses de uso para fins estéticos ou desvinculados de ato cirúrgico. Além disso, a Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, I, estabelece ser atribuição do médico assistente definir os materiais necessários ao procedimento.

No caso, restou comprovada a indicação médica para o procedimento cirúrgico e os materiais específicos a serem utilizados (IDs 11180216 e 11180220), caracterizando-se, portanto, a obrigação da requerida em custeá-los.

Como bem salientado pelo sentenciante (ID 11180250):

No caso em tela, verifico que o profissional médico assistente da Autora entendeu ser necessário para melhor o tratamento do seu paciente o procedimento denominado “ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES”, e que para realização deste seriam necessários os materiais, em especial, o kit de próteses, de acordo com o laudo no Id 34031858. Contudo, a Requerida negou o fornecimento do material requisitado, conforme sua defesa.

Nesse contexto, compreendo que conduta da Requerida é abusiva, tendo em vista que o profissional médico que assiste a Autora entendeu ser necessário tal procedimento para o tratamento e qualidade de vida da sua paciente.

Registra-se ainda, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em reiteradas decisões entende ser possível que os contratos de plano de saúde apresentem cláusulas limitativas (desde que estejam destacadas e permitam fácil compreensão – art. 54, § 4º do CDC), todavia, entende ser abusivo excluir do custeio os meios e materiais que sejam essenciais ao melhor tratamento clínico indicado pelo profissional médico que assiste o paciente.

Além disso, a mesma corte entende que as operadoras de plano e seguro de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, entretanto, não podem predeterminar o tipo de tratamento e/ou material que será utilizado em cada uma delas, sendo tal decisão uma prerrogativa do profissional médico.

A negativa de fornecimento do material requisitado se deu com base que o plano de saúde da Requerente não está regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, sustentado assim que o contrato da qual a mesma possui não contempla os materiais requisitados para o procedimento.

Não obstante ao fato que a negativa em fornecimento de material por si só já ser abusiva, tenho que também não assiste razão à parte Requerida quando sustenta sua defesa que a Requerente optou por permanecer nas regras do plano antigo, que é de sua escolha a não atualização do seu contrato, tendo em vista a total ausência de comprovação neste sentido.

Compulsando os autos não identifico qualquer documento ou elemento que corrobore o entendimento que a Autora optou por permanecer nas regras antigas, nem tampouco que a mesma tem ciência das limitações do seu plano e em sua plena concordância permaneceu desta forma.

Salienta-se ainda que não deve ser aceitável que se considere equânime uma relação jurídica aonde o consumidor mantém pagamento mensal de um serviço por quase 30 anos, e quando necessita dele, descobre que seu plano cobre o procedimento cirúrgico mas não cobre o material a ser implantado.

Enfim, se a doença pela qual padece a Requerente é coberta pelo plano de saúde, figuram-se como abusivas as disposições contratuais, à luz do Código de Defesa do Consumidor, que limitem ou restrinjam as hipóteses de tratamento da moléstia, desde que prescritas pelo médico que assiste o paciente.

Outrossim, levando-se em conta que compete ao profissional de saúde – médico – determinar, ele sim detentor do conhecimento para tanto – melhor tratamento, entendo que prevalece o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, sendo fundamental o seu fornecimento pelo plano de saúde.

Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.

A escolha do procedimento e dos materiais necessários para a cirurgia deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

Portanto, não assiste razão à requerida/recorrente no que concerne à alegação de que não é obrigada a fornecer os OPME da marca indicada pelo cirurgião assistente do beneficiário de plano de saúde.

Por fim, está caracterizado, no caso presente, falhas nos serviços prestados pela requerida, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário. A angústia de ter a cobertura dos materiais negada, nos termos prescritos pelo cirurgião assistente, poderia agravar sobremaneira a saúde e a qualidade de vida da autora e ultrapassa a esfera do mero aborrecimento A requerida adotou conduta abusiva e violadora do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Não obstante o esforço argumentativo das recorrentes, tanto para minorá-lo ou majorá-lo, o valor arbitrado (R$7.000,00) revela-se proporcional e razoável, em atenção aos princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa. Não se mostra irrisório nem exorbitante, conforme parâmetros do Enunciado n. 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

Dessa forma, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado n. 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos por ambas as partes e, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno os recorrentes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)