Tribunal: TJES
Processo: 5028009-40.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028009-40.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FERNANDA MARIANO MACIEIRA
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO GRAVE COM ALTO RISCO DE SUICÍDIO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA E CONFIRMADA EM SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n° 5028009-40.2024.8.08.0035

Recorrentes: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: FERNANDA MARIANO MACIEIRA

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência do pleito autoral, condenando a requerida na autorização do procedimento médico solicitado (confirmando em definitivo a tutela de urgência ao seu tempo concedida).

Irresignada, a parte requerida
apresentou Recurso Inominado,
sustentando, em síntese:
a)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de realização de prova pericial complexa;
b)
que o procedimento solicitado foi negado por expressa exclusão de cobertura contratual e por não constar no rol da ANS;
c)
que o procedimento solicitado é experimental;
d)
que o rol da ANS é taxativo;
e)
aplicação subsidiária do CDC.

Inicialmente, em relação à preliminar arguida (incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, por necessidade de realização de prova pericial complexa), não vislumbro a necessidade de seu acolhimento, pois entendo que quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha, competindo ao plano de saúde somente o cumprimento das disposições contratuais.

Quanto ao mérito,
é sabido que, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de realização das sessões de ELETROCONVULSOTERAPIA indicadas pelo médico que a acompanha, para melhora de seu quadro clínico (portadora de depressão grave, com alto risco de suicídio).

Contudo, entendo que a conduta da requerida constitui prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, agindo com acerto o juízo de origem na determinação de autorização
do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da autora.

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que
a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva
. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Este também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Além do mais, ainda que não haja previsão do tratamento solicitado no rol da ANS, a parte autora cuidou em demonstrar/comprovar, em especial pelo laudo médico de id. 12592030, a imprescindibilidade do tratamento e a ineficácia dos tratamentos anteriores, além da urgência (autora com alto risco de suicídio).

Outrossim, não se desconhece que o C. STJ possui entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo; contudo, diante de certas peculiaridades do caso concreto, tal taxatividade pode ser mitigada.
É o caso dos autos.

Nesse sentido:

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA PARA DEPRESSÃO GRAVE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA
. RECUSA DE COBERTURA POR INCLUSÃO EXTRAROL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta por Joice Batista Avila, determinando o custeio de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) para tratamento de depressão grave. A operadora alega que o procedimento não integra o rol da ANS, configurando-se como experimental, e requer a suspensão da decisão de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito para quadro grave de depressão resistente a tratamentos convencionais, apesar de o procedimento não estar incluído no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O rol da ANS configura referência básica, sendo possível a concessão de tratamentos que nele não estão previstos, desde que demonstrada a eficácia do procedimento para o quadro clínico do paciente à luz das ciência da saúde, nos termos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98. 4. Consta nos autos comprovação de ineficácia de tratamentos anteriores, havendo indicação urgente da eletroconvulsoterapia para o quadro clínico grave da autora, com risco de agravamento psíquico e suicídio, o que reforça a necessidade do procedimento
. 5.
A Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconhece a eletroconvulsoterapia como procedimento válido e não experimental para o tratamento de depressão grave, afastando a tese de experimentalidade alegada pela operadora
. 6. Nota Técnica do NatJus corrobora a eficácia da eletroconvulsoterapia em casos de depressão grave resistente, justificando o custeio quando os tratamentos convencionais se mostram ineficazes. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de eletroconvulsoterapia para depressão grave quando demonstrada a ineficácia de alternativas convencionais e a prescrição médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS
.
Vitória, 10 de dezembro de 2024. RELATORA

(TJES, Agravo de Instrumento nº 5015451-44.2024.8.08.0000
, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 11/12/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% sobre o valor da causa.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)