Tribunal: TJES
Processo: 5005271-91.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005271-91.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VINICIUS VILLAR ALVES
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5005271-91.2024.8.08.0024

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:
VINICIUS VILLAR ALVES

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DR.
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Relatório

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por
VINÍCIUS VILLAR ALVES
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O autor afirma que é beneficiário do plano de saúde da requerida e que, desde 2016, realiza tratamento nefrológico com a Dra. Daniela Loss Mattedi, médica não credenciada na rede da Unimed Vitória. Alega que, até então, conseguiu realizar exames solicitados por sua médica mediante transcrição dos pedidos na unidade da operadora. No entanto, narra que, em 11/09/2024, ao buscar solicitação para exames necessários ao acompanhamento de Glomerulonefrite Membranosa em remissão, foi surpreendido com a negativa da operadora, sob a justificativa de que a médica não era credenciada ao plano.

Defende que tal negativa é abusiva e fere os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente seu direito, como paciente, em dar continuidade ao tratamento com o profissional de sua confiança. Diante disso, pugnou pela tutela antecipada para realização imediata dos exames e indenização por danos morais de R$10.000,00.

A sentença homologada pelo juízo de origem dispôs:

[...] Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos contidos na peça inicial e confirmo a tutela antecipada outrora concedida, para a)
CONDENAR
a Requerida
(UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO)
ao fornecimento dos exames solicitados pela médica requisitante (Id. 37859535) em benefício do Requerente
(VINICIUS VILLAR ALVES)
;

b)
CONDENAR
a Requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados, acrescidos de juros de mora e correção monetária pelo índice da Corregedoria Local, a contar do arbitramento.

A Unimed Vitória interpôs recurso alegando que o contrato do autor não está submetido à Lei 9.656/98, por ter sido firmado antes de sua vigência. Aduz que a cláusula que condiciona a solicitação de exames à solicitação por médicos credenciados é válida, pois foi aceita pelos beneficiários no momento da contratação.

Informa que a autorização prévia de exames foi por mera liberalidade, não gerando direito adquirido ao consumidor. Afirma ainda, que a negativa de cobertura não caracteriza dano moral, pois se trataria apenas de um inadimplemento contratual. Requer a reforma da sentença para julgar a ação improcedente ou, subsidiariamente, a redução do valor dos danos morais.

Em contrarrazões, o autor defende a manutenção da sentença.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando os autos, entendo que a sentença não deve ser modificada.

Os planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ. O contrato deve ser celebrado em favor do aderente (
art. 47 do CDC
), especialmente quando há limitações que possam comprometer a finalidade essencial da prestação de serviço.

Sobre o tema, a Resolução CONSU nº 8/1998, em seu art. 2º, VI, estabelece expressamente que as operadoras não podem negar solicitação de exames e procedimentos pelo simples fato de terem sido requeridas por médicos não credenciados.

Portanto, a negativa da recorrente é manifestamente abusiva, na medida em que impõe uma restrição injustificada ao consumidor, prejudicando o acompanhamento de sua condição médica.

A jurisprudência é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica configura dano moral indenizável, pois submete o segurado a sofrimento e aflição exacerbada, em momento de vulnerabilidade.

No caso concreto, a negativa da operadora forçou o autor a procurar o Judiciário para ter acesso aos exames essenciais para o acompanhamento de sua saúde, o que caracteriza angústia e insegurança, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual.

O valor de R$5.000,00 arbitrado pelo juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar os danos e inibir condutas semelhantes por parte da recorrente.

Diante do exposto, voto pelo desprovimento do recurso, mantendo a sentença
de improcedência por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e

NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)