Tribunal: TJES
Processo: 5005813-50.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-12-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E EQUIPAMENTOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO. PACIENTE COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando o fornecimento de órteses, próteses e equipamentos diversos a beneficiário menor, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME) e cifoescoliose.

2. A Agravante sustenta, em suma, a ausência de cobertura contratual e a não inclusão dos materiais no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por não estarem vinculados a ato cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde possui o dever de custear órteses, próteses e equipamentos prescritos a paciente com Atrofia Muscular Espinhal (AME), ainda que não vinculados a procedimento cirúrgico e haja previsão contratual de exclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A documentação médica acostada aos autos, em juízo de cognição sumária, demonstra que os equipamentos pleiteados são essenciais à terapêutica indicada para o tratamento da enfermidade grave e progressiva que acomete o paciente, visando restaurar e manter funções motoras comprometidas e evitar a progressão do quadro clínico e complicações secundárias.

5. A finalidade dos materiais prescritos não é estética ou acessória, mas sim a de restaurar e conservar funções corporais essenciais lesadas pela enfermidade, amoldando-se à ressalva contida no art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

6. As cláusulas contratuais limitativas de cobertura devem ser interpretadas à luz da Constituição Federal, que consagra o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, submetendo-se a controle de legalidade e razoabilidade quando impõem restrições a tratamento indispensável.

7. O risco de dano reverso de natureza financeira alegado pela operadora não se sobrepõe à gravidade e urgência da situação de saúde do beneficiário, cuja condição é progressiva e suscetível a danos irreparáveis, não afastando a probabilidade do direito invocado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura de órteses e equipamentos não vinculados a ato cirúrgico quando prescritos para restaurar ou conservar funções corporais essenciais de paciente com enfermidade grave, nos termos do art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, e 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Código de Processo Civil, art. 302; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, II.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento 5001450-88.2023.8.08.0000, Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 17/11/2023; TJES, Agravo de Instrumento 5005027-45.2021.8.08.0000, Relator: Dair José Bregunce de Oliveira, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 22/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005813-50.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. P. N.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E EQUIPAMENTOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO. PACIENTE COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando o fornecimento de órteses, próteses e equipamentos diversos a beneficiário menor, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME) e cifoescoliose.

2. A Agravante sustenta, em suma, a ausência de cobertura contratual e a não inclusão dos materiais no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por não estarem vinculados a ato cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde possui o dever de custear órteses, próteses e equipamentos prescritos a paciente com Atrofia Muscular Espinhal (AME), ainda que não vinculados a procedimento cirúrgico e haja previsão contratual de exclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A documentação médica acostada aos autos, em juízo de cognição sumária, demonstra que os equipamentos pleiteados são essenciais à terapêutica indicada para o tratamento da enfermidade grave e progressiva que acomete o paciente, visando restaurar e manter funções motoras comprometidas e evitar a progressão do quadro clínico e complicações secundárias.

5. A finalidade dos materiais prescritos não é estética ou acessória, mas sim a de restaurar e conservar funções corporais essenciais lesadas pela enfermidade, amoldando-se à ressalva contida no art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

6. As cláusulas contratuais limitativas de cobertura devem ser interpretadas à luz da Constituição Federal, que consagra o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, submetendo-se a controle de legalidade e razoabilidade quando impõem restrições a tratamento indispensável.

7. O risco de dano reverso de natureza financeira alegado pela operadora não se sobrepõe à gravidade e urgência da situação de saúde do beneficiário, cuja condição é progressiva e suscetível a danos irreparáveis, não afastando a probabilidade do direito invocado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura de órteses e equipamentos não vinculados a ato cirúrgico quando prescritos para restaurar ou conservar funções corporais essenciais de paciente com enfermidade grave, nos termos do art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, e 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Código de Processo Civil, art. 302; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, II.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento 5001450-88.2023.8.08.0000, Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 17/11/2023; TJES, Agravo de Instrumento 5005027-45.2021.8.08.0000, Relator: Dair José Bregunce de Oliveira, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 22/06/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de ação ordinária com pedido de tutela de urgência, determinou o fornecimento de órteses, próteses e equipamentos diversos, necessários ao tratamento do Agravado, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME) e cifoescoliose.

Irresignada a Agravante sustenta em suas razões (id. 13179869), em síntese, que os materiais requisitados não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, tampouco possuem previsão contratual, uma vez que não estão vinculados a ato cirúrgico.

Pela decisão id 13307470, foi indeferido o pedido concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Conquanto intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões recursais.

É o relatório.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005813-50.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M.P.N., representado por MARÍLIA GABRIELA PORTES

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de ação ordinária com pedido de tutela de urgência, determinou o fornecimento de órteses, próteses e equipamentos diversos, necessários ao tratamento do Agravado, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal (AME) e cifoescoliose.

Irresignada a Agravante sustenta em suas razões (id. 13179869), em síntese, que os materiais requisitados não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS, tampouco possuem previsão contratual, uma vez que não estão vinculados a ato cirúrgico.

Pois bem.

Segundo consta nos autos, o Agravado é menor, acometido por Atrofia Muscular Espinhal (AME), condição neuromuscular grave, degenerativa e progressiva, que afeta diretamente suas funções motoras, respiratórias e de deglutição. Conforme informação da médica neurologista Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck (CRM 9521), trata-se "
de uma doença neuromuscular degenerativa progressiva grave que evolui com comprometimento da
movimentação espontânea, insuficiência respiratória, incapacidade de deglutição, entre outros, se não for corretamente

tratada com as terapias modificadoras de doença e o tratamento multidisciplinar especializado
" (id 63396450, dos autos de origem).

Diante deste quadro, foi indicada a necessidade do uso contínuo e associado de equipamentos específicos, assim discriminados:

* Colete rígido modelado para correção de escoliose;

* Veste terapêutica tipo FlexCorp com 6 faixas em X; • Órtese de MMII do tipo AFO sob medida;

* Cadeira de rodas monobloco Ottobock com correções de encosto e assento anatômicos, e mesa de atividade;

*Cadeira de rodas motorizada Power Ligth dobrável com correções de encosto e assento anatômicos, para deslocamento de forma independente, bateria de duração mínima de 08 horas;

* Mesa ortostática automática Vanzetti adulto;

A partir de tais considerações, observa-se que os elementos trazidos aos autos pela parte Agravada — especialmente os documentos médicos — evidenciam, em um juízo de cognição sumária, que os equipamentos pleiteados integram a terapêutica indicada para o enfrentamento da doença que acomete o menor. Sem a utilização desses recursos, a progressão do quadro clínico mostra-se latente e, com ela, a consolidação de prejuízos potencialmente irreversíveis à sua condição física, respiratória e postural.

Com efeito, infere-se das prescrições médicas que o fornecimento dos dispositivos de suporte postural, de mobilidade e de ortostatismo não visa qualquer finalidade estética ou acessória, mas busca restaurar e manter as funções motoras comprometidas pela enfermidade, bem como evitar complicações secundárias que podem implicar em procedimentos cirúrgicos futuros e maiores riscos à vida e à integridade física do paciente.

Corrobora o exposto a declaração da médica neurologista ao informar que o uso dos equipamentos arrolados justifica-se para "
melhor posicionamento, prevenir contraturas e
encurtamentos e favorecer a aquisição das habilidades, como consta no laudo da fisioterapeuta
" (id 63396450, dos autos de origem).

Nesse cenário, mesmo que o contrato de plano de saúde contenha cláusula de exclusão para fornecimento de órteses e próteses não associadas a ato cirúrgico, a hipótese dos autos se amolda à ressalva expressa do inciso II, parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, porquanto os itens solicitados têm inequívoca finalidade de restaurar e conservar funções corporais essenciais, lesadas por enfermidade grave.

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja,
aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita
;

Importante destacar que a interpretação das normas que regem a saúde suplementar deve ser conduzida à luz da Constituição Federal, que consagra o direito à saúde como um dos pilares da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, e art. 6º), de modo que cláusulas contratuais limitativas de cobertura devem ser submetidas a controle de legalidade e razoabilidade, sobretudo quando se está diante de quadro clínico tão delicado e bem documentado.

Em casos assemelhados, este Egrégio Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito ao fornecimento dos materiais necessários ao tratamento, conforme se infere dos seguintes arestos:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE. AME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. COBERTURA IMPERATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Os laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da Agravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da Autora-Recorrida, diagnosticada com AME, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressivas, enquanto voltam-se à restauração das funções motoras e postural da Paciente, a evitar deformidades, a evitar quadros de dor e a reverberar em sua condição respiratória, o que pode mesmo evitar procedimentos cirúrgicos no futuro, isso para destacar apenas alguns pontos das prescrições daqueles profissionais da saúde.

II - Ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

III - Agravo de instrumento conhecido e improvido."

(TJES - Agravo de instrumento nº 5001450-88.2023.8.08.0000; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 17.11.2023)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO MULTIDISCIPLINAR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS. .

1. - O contrato de prestação de assistência médica por meio de plano de saúde é de trato sucessivo e também cativo porque o contratante acaba por estabelecer vínculos sólidos e estáveis com a contratada, notadamente em razão do interesse natural do ser humano de preservação da saúde e da vida. É também contrato aleatório de modo que a agravante tinha plena ciência de que situações como a versada nestes autos poderiam ocorrer, havendo, ainda, uma distribuição dos custos relativos aos riscos entre todos os contratados, existindo uma base coletiva, de modo a propiciar um equilíbrio no liame contratual. Sua base técnica é o mutualismo contratual.

2. - O agravado nasceu em 08-08-2018, é usuário de plano de saúde contratado com a agravante e foi diagnosticado com atrofia muscular espinhal (AME) tipo 1, que conforme laudo médico apresentado no processo, “se trata de uma doença neuromuscular degenerativa progressiva grave que evolui com comprometimento da movimentação espontânea, insuficiência respiratória, incapacidade de deglutição entre outros”, necessitando de atendimento altamente especializado.

3. - Caso concreto em que os equipamentos prescritos ao agravado o foram com o objetivo de evitar ato cirúrgico futuro, sendo indispensáveis ao tratamento multidisciplinar de que necessita para a manutenção de sua vida, não se tratando, ainda, de itens com finalidade estética, razão pela há deve ser reconhecido, em cognição não exauriente, o dever de custeio pelo plano de saúde e a ilicitude da negativa.

4. - Recurso desprovido."

(TJES - Agravo de instrumento nº 5005027-45.2021.8.08.0000; Relator: Dair José Bregunce de Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 22.06.2022)

No que tange ao alegado perigo de dano reverso, os riscos financeiros invocados pela Agravante não se sobrepõem à gravidade e à urgência da situação enfrentada pelo Agravado. Eventual êxito da recorrente no mérito poderá ensejar a restituição das quantias despendidas, nos moldes do art. 302 do CPC, mas a recíproca não é verdadeira: o não fornecimento dos equipamentos pode causar danos severos e irreparáveis ao menor, cuja condição é comprovadamente progressiva.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.