Tribunal: TJES
Processo: 5016126-05.2023.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-09-06

Ementa:
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016126-05.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA e outros
RECORRIDO: LUIZ CARLOS DE ARAUJO E SILVA
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5016126-05.2023.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: LUIZ CARLOS DE ARAUJO E SILVA
JUIZ SENTENCIANTE: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
RELATOR: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERCÂMBIO UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando solidariamente as rés à autorização de procedimentos médicos, ao ressarcimento de valores despendidos pelo autor (R$ 1.150,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 6.000,00).

O autor, beneficiário de plano de saúde da Unimed FAMA com abrangência nacional, submeteu-se a tratamento cirúrgico na Unimed Vitória através do sistema de intercâmbio. Após a terceira cirurgia, necessitava realizar consulta pós-operatória, ressonância magnética e sessões de fisioterapia, procedimentos que não foram autorizados, obrigando-o a arcar com os custos.

A recorrente alega preliminarmente ilegitimidade passiva, sustentando ser mera executora de serviços mediante autorização da Unimed FAMA. No mérito, nega a ocorrência de danos morais e, subsidiariamente, requer redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia recursal consiste em saber se (i) a Unimed Vitória possui legitimidade para figurar no polo passivo de demanda envolvendo beneficiário de plano de saúde contratado com a Unimed FAMA no sistema de intercâmbio; (ii) se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed; e (iii) se a recusa de autorização configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva. O Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento sobre a responsabilidade solidária entre cooperativas que integram o sistema Unimed, ainda que possuam personalidades jurídicas distintas, quando participam da cadeia de fornecimento de serviços, aplicando-se a teoria da aparência. As cooperativas se apresentam ao consumidor sob marca única com abrangência nacional, gerando legítima expectativa de atendimento integral.

A relação jurídica é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. O sistema de intercâmbio entre as Unimeds constitui estratégia comercial que amplia a atratividade dos planos, não podendo ser oposto ao consumidor como limitação de responsabilidade. Ambas as rés integram a mesma cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor.

A documentação médica demonstra a necessidade dos procedimentos solicitados para continuidade do tratamento. Não há controvérsia sobre a cobertura contratual, nem sobre a pertinência clínica dos procedimentos. A competência para determinar o tratamento adequado é exclusiva do médico assistente, não podendo a operadora interferir na relação médico-paciente quando há justificativa técnica.

A recusa indevida à cobertura de tratamento médico configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A situação transcende o mero aborrecimento, causando angústia e aflição ao consumidor que se vê privado de continuidade de tratamento essencial à sua saúde. O valor arbitrado (R$ 6.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado improvido.

Tese de julgamento: "1. No sistema de intercâmbio Unimed, há responsabilidade solidária entre a cooperativa de origem e a cooperativa executora, aplicando-se a teoria da aparência, pois se apresentam ao consumidor como marca única de abrangência nacional. 2. A recusa indevida de autorização para procedimentos médicos necessários à continuidade de tratamento configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do abalo psíquico."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 7º, parágrafo único, 14, 25, §1º, e 34; Lei n. 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 31/05/2017; STJ, AgInt no AREsp 2.041.068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 27/04/2023; Súmula 608/STJ.

VOTO

Conheço do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o em seu efeito devolutivo, uma vez que não vislumbro prejuízo apto à concessão do efeito suspensivo, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95.

Da preliminar de ilegitimidade passiva

Afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed Vitória. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a legitimidade e responsabilidade solidária das cooperativas integrantes do sistema Unimed, conforme precedente paradigmático:

"Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). (...) É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico" (STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

A responsabilidade solidária decorre dos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do CDC, aplicando-se a teoria da aparência, pois as cooperativas se apresentam ao consumidor sob marca única com abrangência nacional, constituindo fator de atração e confiança.

Do mérito

A relação jurídica é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e Súmula 608 do STJ. O direito fundamental à saúde possui aplicabilidade imediata (art. 6º da CF), devendo os contratos de plano de saúde ser interpretados de forma a promover e preservar a vida e a saúde do segurado.

Os documentos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos solicitados para continuidade do tratamento pós-cirúrgico. Não há controvérsia sobre a cobertura contratual nem sobre a pertinência clínica dos procedimentos. Cabe exclusivamente ao médico assistente estabelecer o tratamento adequado, não podendo a operadora interferir na relação médico-paciente quando há justificativa técnica.

A negativa de autorização constitui falha na prestação do serviço, caracterizando conduta ilícita passível de reparação, nos termos dos arts. 14 do CDC e 927 do Código Civil.

Dos danos morais

A recusa indevida à cobertura de tratamento médico configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência sedimentada do STJ: "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657.717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi).

A situação transcende o mero aborrecimento, pois o autor, em fase de recuperação pós-cirúrgica, foi privado de procedimentos essenciais à continuidade de seu tratamento, gerando angústia e insegurança quanto à sua saúde.

O valor arbitrado (R$ 6.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso e os precedentes desta Turma.

DISPOSITIVO

Por todo exposto, CONHEÇO do recurso interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

CONDENO a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do Enunciado 96 do FONAJE.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)