Tribunal: TJES
Processo: 5024302-97.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024302-97.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros
RECORRIDO: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO e outros
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5024302-97.2024.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO e FABIOLA SAQUETTO DI TOMMASO

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

JUÍZA RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LINFOMA CUTÂNEO DE CÉLULAS T. PROTOCOLO BELEODAQ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL E URGENTE. ÚNICO PACIENTE COM A CONDIÇÃO NO PAÍS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO PARTICULAR. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. ASTREINTES. CUMPRIMENTO TARDIO DA LIMINAR. MANUTENÇÃO. HABILITAÇÃO DO ESPÓLIO (SÚMULA 642/STJ). OBRIGAÇÕES PERSONALÍSSIMAS EXTINTAS SEM MÉRITO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do tratamento oncológico do beneficiário falecido (linfoma cutâneo de células T), condenando-a ao pagamento de danos materiais, danos morais e astreintes, bem como ao reembolso integral das despesas médicas suportadas ante a insuficiência de rede credenciada. Habilitação do espólio deferida quanto aos pedidos patrimoniais transmissíveis.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da: (i) Legalidade da negativa de cobertura do tratamento Beleodaq e de demais procedimentos oncológicos necessários;
(ii) possibilidade de reembolso integral de despesas médicas em atendimento fora da rede credenciada;
(iii) manutenção das astreintes arbitradas pelo cumprimento tardio da liminar;
(iv) cabimento de danos morais em razão da recusa indevida;
(v) efeitos do falecimento do beneficiário sobre obrigações personalíssimas e patrimoniais.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).

A operadora não comprovou justa causa ou fundamento técnico idôneo para a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico especialista, impondo restrição incompatível com a boa-fé objetiva e com a função do contrato.

A alegada ausência de previsão no Rol da ANS não subsiste, pois, desde a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol possui natureza exemplificativa, devendo ser autorizados os procedimentos e materiais com eficácia comprovada e necessários ao êxito do tratamento.

Quadro mais grave, considerando que presentes a prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e urgência do quadro clínico.

A recusa imotivada em custear o tratamento essencial ao paciente configura falha na prestação do serviço e enseja reparação moral, conforme precedentes do STJ.

Demonstrada, ainda, a insuficiência de profissionais e serviços credenciados aptos ao tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas, especialmente em contextos de urgência, nos termos do entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

Quanto às astreintes, restou comprovado que o início da terapia ocorreu fora do prazo judicialmente fixado, não havendo demonstração de impossibilidade de cumprimento pela operadora. Mantém-se, pois, a multa diária, em observância ao caráter coercitivo da medida.

Com o falecimento do autor, subsiste a transmissibilidade dos direitos de natureza patrimonial (danos materiais, morais e astreintes), nos termos da Súmula 642/STJ, devendo ser extintas sem julgamento de mérito apenas as obrigações personalíssimas relativas à continuidade do tratamento e atendimento por médico específico.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:
1)
A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, sobretudo em casos excepcionais, graves e urgentes, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, impondo ao plano de saúde o dever de custear integralmente o tratamento, reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente profissional apto ou em casos de urgência, além de responder por danos morais.
2)
Astreintes fixadas para compelir o cumprimento de obrigação de fazer somente podem ser afastadas mediante prova inequívoca de impossibilidade, ônus que compete à operadora
. 3)
Com o falecimento do beneficiário, transmitem-se aos herdeiros os direitos de natureza patrimonial, extinguindo-se apenas as obrigações personalíssimas.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal: art. 1º, III; art. 6º; art. 196;

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, III, IV e VIII; 14; 51, §1º, II;

Código Civil: arts. 186, 389, 395, 406;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 642/STJ;

Súmula 608/STJ;

TJES. Apelação Cível nº 5019708-74.2023.8.08.0024, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/11/2025;

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022;

STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, afirma o autor que houve falha na prestação dos serviços de assistência à saúde pelas requeridas no tratamento de linfoma cutâneo de células T de que é portador. Relata que, diante do rápido avanço das lesões, seu médico assistente prescreveu o tratamento denominado “protocolo Beleodaq”, contudo não obteve resposta das rés quanto à necessária autorização, mesmo após sucessivas solicitações. Sustenta que, em razão das reiteradas negativas e da ausência de indicação de rede credenciada apta a realizar o tratamento, foi compelido a custear, às suas expensas, o valor de R$12.714,06, correspondente a parte do tratamento prescrito.

Alega, ainda, preocupação diante da notícia de possível descredenciamento do Hospital Meridional, onde vem sendo assistido, motivo pelo qual requer que todo o tratamento seja mantido e executado na referida unidade hospitalar, sob acompanhamento do médico responsável, Dr. Gustavo Henrique Silveira.

A coautora Fabíola, esposa do demandante, pleiteia o reconhecimento de danos morais por ricochete, em razão do sofrimento, angústia e abalo emocional decorrentes das negativas de cobertura e do agravamento do estado clínico do autor.

Diante desse contexto, requerem a concessão de tutela antecipada para que seja imediatamente iniciado o tratamento com o protocolo Beleodaq, conforme prescrição médica, bem como garantida a continuidade do atendimento no Hospital Meridional. No mérito, postulam a condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$12.714,06 e de indenização por danos morais, em favor de ambos os autores.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de primeiro grau:

Por tais razões,
DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar
que as requeridas, no prazo de 5 (cinco) dias, iniciem a administração do tratamento PROTOCOLO BELEODAQ - D1-D5 - ATE A PROGRESSAO OU TOXICIDADE A CADA 21/21 DIAS, nos termos solicitados pelo médico que assiste o autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

POSTO ISSO, nos autos do
Processo nº
. 5024302-97.2024.8.08.0024:

JULGO

IMPROCEDENTE
o pedido inicial formulado pela
Requerente
: FABÍOLA SAQUETTO DI TOMMASO em desfavor da
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e da
2ª Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

JULGO PARCIALMENTE

PROCEDENTE
o pedido inicial formulado pelo
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO em desfavor da
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e da
2ª Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pelo que, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
confirmo a liminar
a seu tempo proferida para:

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e a
2ª Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à pronta administração do tratamento PROTOCOLO BELEODAQ - D1- D5 - ATÉ A PROGRESSÃO OU TOXICIDADE A CADA 21/21 DIAS, nos termos solicitados pelo médico que assiste o
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais);

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a garantir que a continuidade do atendimento e tratamento do
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO seja feito pelo Dr. Gustaavo Henrique Silveira (CRM/ES 7787), no Hospital Meridional Oncologia Cariacica;

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a pagar ao
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO indenização por danos materiais no valor de R$ 12.714,06 (doze mil setecentos e quatorze reais e seis centavos), a ser acrescido dos seguintes consectários legais: a) atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (
IPCA
) a contar da data do desembolso de cada parcela até 08/07/2024; e b) incidência da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (
Selic
), a contar da citação, conforme artigos 395 e 406, ambos do Código Civil;

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a pagar ao
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser acrescido dos seguintes consectários legais: a) a contar da citação aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzida a atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) até o arbitramento; e b) do arbitramento até o efetivo pagamento aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic);

CONDENAR SOLIDARIAMENTE
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e a
2ª Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagarem
astreintes
em favor do
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO no montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), que deve sofrer a incidência de atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), a contar do arbitramento [STJ, EREsp 1.492.947/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJE 30/06/2017].

Sem custas e honorários, por força do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei 9.099/95, razão pela qual deixo de apreciar eventual pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita.

A
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
interpôs Recurso Inominado contra a sentença que a condenou solidariamente a garantir a continuidade do tratamento oncológico (Protocolo Beleodaq) ao Recorrido, manter o atendimento com médico e hospital específicos fora da rede credenciada, pagar R$12.714,06 por danos materiais, R$10.000,00 por danos morais e R$12.000,00 a título de astreintes. A Recorrente pleiteia a reforma da decisão, alegando que a condenação em astreintes é indevida pois cumpriu a liminar autorizando o medicamento no prazo estipulado, sendo que eventual atraso na entrega depende do fornecedor e da agenda do prestador, o que foge ao seu controle. Argumenta que o reembolso integral dos danos materiais é impossível porque o Recorrido sequer formulou pedido administrativo, e contratualmente o reembolso deve seguir os limites da Tabela da Seguradora, e não o valor integral da despesa. Por fim, defende a inexistência de ato ilícito ou recusa injusta que justifique a condenação por danos morais, visto que possui ampla rede credenciada para o tratamento oncológico. Pede, subsidiariamente, a minoração do valor arbitrado para os danos morais.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 17216738 pelo ESPÓLIO DE NILSON SOARES TOMMASO FILHO, tendo a parte informado o falecimento do autor Nilson na petição de Id. nº 17216721.

PROJETO DE VOTO

Inicialmente
,
defiro o pedido de habilitação do Espólio de Nilson Soares Di Tommaso Filho, em decorrência da legitimidade do espólio para figurar no polo ativo da presente ação indenizatória, na forma da Súmula 642 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 642: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória.

Assim, reconhecida a legitimidade do Espólio, impõe-se a continuidade da demanda quanto aos pedidos de natureza patrimonial, compreendendo a condenação em danos materiais, danos morais e astreintes, os quais são plenamente transmissíveis e integram o acervo hereditário.

Por outro lado, as obrigações de natureza personalíssima, atinentes ao fornecimento e continuidade do tratamento médico prescrito — “Protocolo Beleodaq – D1-D5 – até a progressão ou toxicidade, a cada 21 dias”, bem como a determinação para que o atendimento permanecesse sob os cuidados do Dr. Gustavo Henrique Silveira (CRM/ES 7787) no Hospital Meridional Oncologia Cariacica — restam inexigíveis em razão do falecimento do autor, devendo ser declarada a extinção do processo sem resolução de mérito, exclusivamente quanto a tais obrigações, nos termos do art. 485, IX, do CPC, por impossibilidade jurídica superveniente de cumprimento.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei nº 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

No tocante à alegação de afastamento das astreintes, sob o argumento de que o atraso na compra do medicamento decorreu de ausência de estoque, do fato de se tratar de fármaco de alto custo cujo processo de aquisição seguiria trâmites específicos, bem como de eventual atraso do fornecedor na entrega ou do prestador no agendamento da aplicação, tais justificativas não podem ser imputadas à Seguradora como causa legítima para o descumprimento da ordem judicial.

Isso porque não foi demonstrada, de forma efetiva e documentalmente idônea, a impossibilidade de cumprimento da obrigação no prazo fixado. A recorrente limitou-se a juntar print de e-mail supostamente enviado por advogada da Unimed Vitória, inserido no corpo do próprio Recurso Inominado (Id. nº 17216719, fl. 8), documento este produzido unilateralmente e sem comprovação da alegada imprescindibilidade do atraso, não se prestando a afastar a incidência da multa.

Ressalte-se, ainda, que a empresa não comunicou oportunamente ao juízo qualquer impossibilidade de cumprimento da obrigação, ao passo que a parte autora informou tempestivamente a inexecução da ordem judicial pelas rés, conforme petição de Id. nº 17216669.

Diante disso, não havendo demonstração concreta de justa causa para o descumprimento da determinação judicial, impõe-se a manutenção das astreintes nos exatos moldes fixados na sentença, preservando-se sua função coercitiva, punitiva e inibitória:

Outrossim, no que toca à alegação de descumprimento da decisão liminar, verifica-se que foi determinado às requeridas, UNIMED VITÓRIA e UNIMED SEGUROS, que no prazo de 5 (cinco) dias, fosse iniciada a administração do tratamento médico do requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (Id nº 47754658).

Nesse ponto, a decisão esclareceu que, autorizada a cobertura do tratamento médico da doença que acomete o autor, sua execução deve ser realizada sem delongas pela requerida UNIMED VITÓRIA, pois o entes autônomos que compõem o Complexo Unimed do Brasil estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes quanto à execução dos tratamentos.

A requerida UNIMED VITÓRIA foi citada e intimada da decisão liminar em 01/08/2024 (Id nº 47905829), enquanto a UNIMED SEGUROS no dia 06/08/2024 (Id nº 51333155).

Tratando-se de prazo de direito material, é importante destacar que seu transcurso se dá em dias corridos, de modo que o prazo fixado se encerrou em 06/08/2024, considerando a data da primeira citação, o que se faz possível em relação à execução dos serviços, pois há solidariedade na hipótese.

A despeito do prazo, foi noticiado nos autos que o tratamento do autor teve início em 19/08/2024, ou seja, a multa deve incidir no período de 07 a 18/08/2024, totalizando R$ 12.000,00 (doze mil reais), cujo valor deve ser pago solidariamente pelas requeridas.

Feita tais ponderações, ARBITRO astreintes no montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), que deve sofrer a incidência de atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), a contar do arbitramento [STJ, EREsp 1.492.947/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJE 30/06/2017].

Ao examinar os autos, constata-se que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade da negativa de tratamento médico ao beneficiário do plano de saúde, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme disposto em sede de sentença:

Neste caso específico, não se mostra viável que a discussão sobre a existência de cobertura para o tratamento do requerente perpasse sobre o rol de procedimentos mínimos da ANS, uma vez que se trata do único paciente diagnosticado com essa condição no Brasil. Em vez disso, a questão da cobertura deve ser analisada à luz das cláusulas do contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, considerando o rol de doenças previsto no referido contrato.

Assim, conclui-se que o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, cujo arbitramento compete ao médico especialista que acompanha o quadro clínico do paciente. Nesse sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: [...]

Desta feita, levando em consideração que o contrato discutido nos autos tem cobertura para tratamento oncológico, bem como a singularidade do quadro clínico do autor, revela-se abusiva a negativa de cobertura para o diagnóstico e tratamento adequado de sua doença, motivo pelo qual reputo abusiva a negativa de cobertura da medicação Adcetris.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento, exames e internações essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Diante desse contexto, entendo como devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos da personalidade do consumidor, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo, conforme recente precedente deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por Iliete Adeodato Mageski,
determinando a cobertura integral do tratamento com Toxina Botulínica Tipo A,
protocolo PREEMPT, para enxaqueca crônica, e fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e defende a legalidade da recusa com base na Diretriz de Utilização nº 8 da RN 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito para enxaqueca crônica com toxina botulínica, ainda que fora dos critérios do rol da ANS; e (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 15.000,00 deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ reconhece a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, permitindo o custeio de tratamento não incluído ou restrito por Diretrizes de Utilização (DUT), desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, esgotamento das alternativas terapêuticas e comprovação de eficácia, como no caso em exame. Laudos médicos demonstram que a autora é refratária a terapias convencionais e que a toxina botulínica é o único tratamento que tem aliviado as dores incapacitantes da enxaqueca crônica, caracterizando situação de exceção conforme os precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). A recusa da operadora, com base apenas na literalidade da norma administrativa, afronta a boa-fé contratual, viola o equilíbrio do contrato e esvazia sua finalidade, sendo abusiva à luz do art. 51, § 1º, II, do CDC. A negativa de cobertura em caso de patologia grave, com prescrição médica urgente e ausência de alternativas terapêuticas, configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, por agravar o sofrimento do consumidor.
A fixação de danos morais em R$ 15.000,00 mostra-se excessiva à luz dos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos, recomendando-se sua redução para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ.
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, considerando-se os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento ilícito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022, DJe 23/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.303.166/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.379.491/PE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 29/04/2019, DJe 02/05/2019; STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26/08/2019, DJe 30/08/2019.(TJES. Apelação Cível nº 5019708-74.2023.8.08.0024, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/11/2025).

No que tange ao pedido de reforma dos danos morais, destaco o Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$10.000,00 (dez mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado. O valor arbitrado está devidamente amparado pelo somatório dos prejuízos extrapatrimoniais suportados pelo recorrido.

Por fim, cumpre salientar que o consumidor faz jus ao reembolso das despesas médicas suportadas, diante da inexistência de profissional credenciado apto ao tratamento na localidade e da configuração de urgência ou emergência, como ocorreu no caso do senhor Nilson. Tal entendimento encontra respaldo consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que admite o reembolso fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, notadamente quando há insuficiência da rede disponibilizada ou quando a urgência do procedimento impõe atendimento imediato:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

Dessa forma, mostra-se devida à restituição integral da quantia despendida pelo consumidor para custear o tratamento particular, no valor de R$12.714,06 (doze mil setecentos e quatorze reais e seis centavos), conforme corretamente fixado na sentença:

Outrossim, indiscutível nos autos a abusividade da negativa de cobertura para uma das sessões de quimioterapia realizadas pelo autor. A alegação da requerida UNIMED SEGUROS de que a negativa se deu por erro sistêmico não elide sua responsabilidade, pois se trata de hipótese de fortuito interno, razão pela qual deve reembolsar integralmente o requerente.

Por sua vez, no que diz respeito ao tratamento com radiação UVA e UVB (PUVA), as requeridas sequer apresentam a existência de rede credenciada no Estado, devendo o requerente ser reembolsado pela despesa de R$ 600,00 (Id nº 44983867).

No que toca ao atendimento com oncologista, à luz da situação singular dos autos, a alegação da requerida UNIMED SEGUROS de que possui médicos credenciados, certo é que não apontou se qualquer deles tem expertise para o tratamento de linfoma de células T cutâneo T periférico CD56 positivo EBV negativo, o que justifica que o requerente tenha se valido de atendimento particular.

Logo, merece acolhida o pedido de reembolso do valor gasto com a realização de consulta médica e exame de mapeamento genético do tumor no Hospital Albert Einstein, bem como que seja garantida a continuidade de seu atendimento e acompanhamento pelo Dr. Gustavo Henrique Silveira (CRM/ES 7787), no Hospital Meridional Oncologia Cariacica.

No tocante ao tratamento com radiação UVA e UVB (PUVA), verifica-se que as requeridas sequer comprovaram a existência de rede credenciada habilitada a oferecer tal procedimento no Estado, o que reforça o direito do consumidor ao reembolso da despesa de R$600,00, conforme documento Id nº 44983867.

Quanto ao atendimento oncológico especializado (consulta médica especializada e exame de mapeamento genético do tumor realizado no Hospital Albert Einstein), embora a requerida Unimed Seguros alegue possuir médicos credenciados, não demonstrou que qualquer deles detém expertise específica no tratamento de linfoma de células T cutâneo periférico CD56 positivo EBV negativo, enfermidade rara e de evolução agressiva. A inexistência de profissional apto a conduzir o tratamento adequado justifica plenamente a busca por atendimento particular.

Portanto, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, irretocável a sentença proferida pelo juízo de 1º grau, razão pela qual a mantenho por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995 e Enunciado 11 das Turmas Recursais), e, via de consequência,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Ademais,
HABILITO o ESPÓLIO DE NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO
no polo ativo da demanda, reconhecendo sua legitimidade para prosseguir na ação em relação aos pedidos de natureza patrimonial (danos materiais, danos morais e astreintes), nos termos da Súmula 642 do STJ, além de
DECLARAR EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO
, exclusivamente quanto às obrigações de natureza personalíssima, nos termos do art. 485, IX, do Código de Processo Civil, em razão da impossibilidade jurídica superveniente de cumprimento, decorrente do falecimento do autor, consistentes em:

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e a
2ª Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à pronta administração do tratamento PROTOCOLO BELEODAQ - D1- D5 - ATÉ A PROGRESSÃO OU TOXICIDADE A CADA 21/21 DIAS, nos termos solicitados pelo médico que assiste o
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais);

CONDENAR
a
1ª Requerida
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a garantir que a continuidade do atendimento e tratamento do
Requerente
: NILSON SOARES DI TOMMASO FILHO seja feito pelo Dr. Gustaavo Henrique Silveira (CRM/ES 7787), no Hospital Meridional Oncologia Cariacica;

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)