Tribunal: TJES
Processo: 5018432-71.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018432-71.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: DANIELA FERREIRA
RECORRIDO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO e outros
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5018432-71.2024.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: DANIELA FERREIRA

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

A recorrente pleiteia a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita. Para tanto, junta aos autos documento comprobatório de recebimento de auxílio-doença no valor mensal de R$ 1.400,68 (ID 12491978), o que evidencia sua hipossuficiência financeira para arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento. Portanto,
defiro o benefício da justiça gratuita
à recorrente.

Trata-se de Recurso Inominado interposto por DANIELA FERREIRA em face da r. sentença proferida pelo Juízo do 6º Juizado Especial Cível de Vitória/ES (ID 12491973), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou procedente o pedido para condenar a requerida a autorizar o procedimento cirúrgico solicitado, tornando definitiva a medida liminar anteriormente deferida (ID 12491946), e
julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

A parte autora, ora recorrente, narra na petição inicial (ID 12491934) que é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida desde 20 de agosto de 2022. Afirma que, em 08 de novembro de 2023, foi diagnosticada com "descolamento de retina regmatogênico com proliferação vitreorrentiniana (PVR) CA 3-9 no olho esquerdo", necessitando de procedimento cirúrgico de urgência (ID 12491944). Diante da negativa inicial de cobertura, ajuizou a ação de nº 5036895-95.2023.8.08.0024, na qual obteve provimento liminar para a realização da cirurgia.

Posteriormente, como parte do tratamento contínuo, seu médico assistente solicitou um novo procedimento cirúrgico para a retirada de óleo de silicone intravítreo, inserido na cirurgia anterior, indicando a necessidade de materiais específicos para o sucesso da intervenção (ID 12491943). A
requerida, no entanto, autorizou apenas parcialmente os materiais solicitados
, negando o fornecimento de duas das três pinças cirúrgicas indicadas pelo médico, sob a justificativa de que apenas uma seria necessária (ID 12491942). Em face dessa nova negativa parcial, a autora ajuizou a presente demanda, pleiteando a autorização integral dos materiais, bem como uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização do procedimento com todos os materiais solicitados (ID 12491946).

Em sua contestação (ID 12491962), a requerida, UNIMED VITÓRIA, arguiu a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de produção de prova pericial complexa. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, afirmando que a negativa se baseou em parecer técnico de sua auditoria médica, que considerou excessiva a solicitação de três pinças para o mesmo ato. Sustentou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, do dever de indenizar por danos morais.

O
juízo sentenciante
rejeitou as preliminares arguidas e, no mérito, julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, confirmando a liminar. Contudo,
julgou improcedente o pleito indenizatório, por entender que a autora não comprovou fato ofensivo à sua honra que extrapolasse o mero dissabor.

Inconformada, a autora interpôs o presente Recurso Inominado (ID 12491977), pugnando pela reforma da sentença. Em suas razões, reitera a necessidade de concessão do benefício da justiça gratuita, comprovando sua hipossuficiência por meio de documento que atesta o recebimento de auxílio-doença (ID 12491978). No mérito, defende a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, decorrente da abusividade da negativa de cobertura de materiais essenciais a procedimento cirúrgico de urgência, o que teria agravado sua aflição e angústia em um momento de extrema vulnerabilidade.

É o relatório.

A
controvérsia recursal cinge-se à análise da configuração de dano moral indenizável
em decorrência da negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos por parte da operadora de plano de saúde.

Analisando detidamente os autos, constato que a recorrente, necessitando de um segundo procedimento cirúrgico para a continuidade de seu tratamento oftalmológico e para evitar a perda da visão, deparou-se com a recusa da operadora em fornecer a integralidade dos materiais expressamente solicitados por seu médico. A justificativa da recorrida, baseada em uma análise unilateral de sua auditoria médica que considerou desnecessário o fornecimento de duas das três pinças requisitadas, representa uma interferência indevida na autonomia do profissional médico que acompanha diretamente o paciente e que possui as melhores condições para definir o tratamento mais adequado e os insumos necessários para o sucesso do procedimento.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico assistente, mas apenas verificar se a patologia que acomete o beneficiário está coberta pelo contrato. A escolha da terapia e dos materiais a serem empregados é de responsabilidade do profissional de saúde, não podendo a operadora substituí-lo em suas prerrogativas.

A conduta da recorrida, ao negar parte dos materiais solicitados para uma cirurgia de urgência, transcende o mero inadimplemento contratual. A angústia e a aflição suportadas pela paciente, que se vê desamparada em um momento crítico de sua saúde, com o temor de não poder realizar o procedimento de forma adequada e segura, configuram, sem sombra de dúvidas, um abalo psicológico que ultrapassa os dissabores do cotidiano. A incerteza quanto à realização do tratamento, somada à necessidade de buscar novamente o Poder Judiciário para ter seu direito à saúde garantido, agrava sobremaneira o sofrimento de quem já se encontra em condição de vulnerabilidade.

Nesses casos, o dano moral é presumido (
in re ipsa
), decorrendo da própria gravidade do fato e da ofensa aos direitos fundamentais do consumidor.

No que tange à fixação do
quantum
indenizatório, este deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando-se o caráter pedagógico e punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração de condutas semelhantes, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito para a vítima. Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta da recorrida e a condição de vulnerabilidade da recorrente, entendo como razoável a fixação da indenização por danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a r. sentença e
CONDENAR
a recorrida, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a pagar à recorrente, DANIELA FERREIRA, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente a partir da data deste julgamento (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Mantenho, no mais, os termos da r. sentença.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante o provimento parcial do recurso, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)