Tribunal: TJES
Processo: 0051348-65.2014.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDIMENTO CARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I –

D
ispõe
o art. 16, parágrafo único
d
a

Lei 9656/98,
que
"
A
todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato,

do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações”,
o que leva a concluir
que devendo ser entregue
c
ópia ao consumidor/
contratante
, os originais ficarão acautelados com o Plano de Saúde/
contratado
.

II.
N
a hipótese, constat
ou
-se que a despeito de ser seu ônus apresentar a prova acerca da alegação de que o
Hospital
Sírio Libanês estaria fora do objeto de contratação, apenas apresentou
cópia de
modelo de contrato firmado a partir do ano 2000, no qual contém o Anexo I de restrições de cobertura do plano a determinados hospitais, como sendo este o mesmo modelo de contrato que o autor firmou,
o que por certo, não se mostra suficiente, eis que entabulado em momento anterior.

III.
Partindo da premissa de que a negativa de autorização pela
requerida
figurou como i
ndevida,
eis que não elidida por qualquer elemento constante nos autos,
“
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material”.
Precedente do C. STJ.

IV.
A jurisprudência d
a Corte Superior
figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

V. Sobre o
quantum
indenizatório, entendeu-se condizente com a concretude do caso o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), ponderando, a tanto, a realidade concreta, em especial, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor.

V
I.
Apel
os
conhecid
o
s
,
sendo d
es
p
rovid
o
o da parte requerida e provido o da parte autora
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0051348-65.2014.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GILSON PACHECO DA COSTA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDIMENTO CARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I –

D
ispõe
o art. 16, parágrafo único
d
a

Lei 9656/98,
que
"
A
todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato,

do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações”,
o que leva a concluir
que devendo ser entregue
c
ópia ao consumidor/
contratante
, os originais ficarão acautelados com o Plano de Saúde/
contratado
.

II.
N
a hipótese, constat
ou
-se que a despeito de ser seu ônus apresentar a prova acerca da alegação de que o
Hospital
Sírio Libanês estaria fora do objeto de contratação, apenas apresentou
cópia de
modelo de contrato firmado a partir do ano 2000, no qual contém o Anexo I de restrições de cobertura do plano a determinados hospitais, como sendo este o mesmo modelo de contrato que o autor firmou,
o que por certo, não se mostra suficiente, eis que entabulado em momento anterior.

III.
Partindo da premissa de que a negativa de autorização pela
requerida
figurou como i
ndevida,
eis que não elidida por qualquer elemento constante nos autos,
“
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material”.
Precedente do C. STJ.

IV.
A jurisprudência d
a Corte Superior
figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

V. Sobre o
quantum
indenizatório, entendeu-se condizente com a concretude do caso o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), ponderando, a tanto, a realidade concreta, em especial, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor.

V
I.
Apel
os
conhecid
o
s
,
sendo d
es
p
rovid
o
o da parte requerida e provido o da parte autora
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer dos apelos para negar provimento ao da parte requerida e dar provimento ao da parte autora, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º 0051348-65.2014.8.08.0035

APTE/
APDO
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APDO
/
APTE
: GILSON PACHECO DA COSTA

JUIZ: DR.
CLEANTO GUIMARAES SIQUEIRA

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

C
onforme relatado,
c
uidam os autos de
a
pela
ç
ões

interposta
s

em detrimento d
e
sentença
que julgou

parcialmente
procedente
s

os pleitos
exordiais
de
GILSON PACHECO DA COSTA

manejados em
face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

para
condená-la
“
ao pagamento no valor de R$ 305.682,97 (trezentos e cinco mil, seiscentos e oitenta e dois reais e noventa e sete centavos), atualizado monetariamente desde a data do efetivo prejuízo (súmula 43, do STJ ), e acrescido de juros de mora incidentes a partir da citação
”,

bem como
“
ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais da parte contrária, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista a sucumbência mínima da parte autora
”.

Em suas razões recursais a
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

aduz, em síntese, que
“ao contratar com a Operadora do Plano de Saúde, o Autor teve prévia ciência dos termos entabulados. Ainda, é possível depreender do contrato juntado em defesa por esta Apelante que se trata de mesmo número de registro em proposta de adesão devidamente assinado pelo Apelado, capaz de afastar qualquer alegação de que o referido contrato não faz alusão ao aderido pelo Autor em 1999”.

Prossegue, ainda, com a argumentação de que
“
O que se verifica na presente demanda é que o Apelado, por sua liberalidade, consultou-se com médico não cooperado e realizou procedimento em hospital não incluso na cobertura contratual, vindo a Juízo querer fazer valer suas vontades”

e mais, que
“
Restando excluído da cobertura o nosocômio, por se tratar de Hospital não credenciado e de Alto Custo/Tabela Própria, não deve a Unimed Vitória ser obrigada a custear o tratamento hospitalar do beneficiário na íntegra e os honorários médicos de profissional particular, haja vista possuir em sua rede credenciada, médicos e hospitais aptos e especializados neste tipo de procedimento, conforme listagem colacionada à Contestação”.

GILSON PACHECO DA COSTA
,
por sua vez,

persegue exclusivamente a
concessão
da indenização por dano moral
na monta de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

Contrarrazões apresentadas pelas partes.

Encaminhados os autos para o CEJUSC, não restara exitosa a tentativa de conciliação das partes.

Passo ao apreço conjunto dos apelos.

N
arra a exordial
que
quando da contratação de seu plano de saúde com a requerida (ano de 1998) fora salientado que o plano possuiria cobertura nacional, contemplando, inclusive, o Hospital Sírio Libanês no Estado de São Paulo, motivo maior de sua
pactuação
.

Ocorreu que
“o Requerente, ao realizar consulta médica ambulatorial, foi diagnosticado com ‘dilatação de aorta ascendente e valva aórtica bicúspide’ tendo sido indicado para o caso em tela, a ‘cirurgia BENTALL DE BONO’, procedimento este que, diante do grau de dificuldade e risco, deveria ser realizado por profissionais extremamente habilitados para tanto, diante o eminente risco de morte no procedimento”.

Sendo assim,
“Levado ao conhecimento e para a chancela e autorização da Requerida, conforme correspondência datada de 02/02/2014, sob protocolo 20923104, esta, por meio de comprovante de negativa contratual, veio a negar a solicitação sob o argumento de que ‘procedimento sem cobertura contratual no plano, Vitória med 50 PF — SOB QPV internação somente na rede credenciada. Hospital Sírio Libanês pertence a rede diferenciada, conforme anexo I do contrato’".

Diante da gravidade de sua situação, apesar das tentativas de obter o cumprimento do contrato entabulado, as suas custas e no Hospital Sírio Libanês, o autor realizou o procedimento cirúrgico necessário, desembolsando a quantia de R$ 305.682,97, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda indenizatória.

Pois bem.
Dado cenário motivou o magistrado
p
rimevo a deferir o pleito de indenização por dano material em favor da parte autora, postura esta que ratifico nesta oportunidade.

Primeiramente, impõe-se pontuar que
c
o
mo
é cediço
,
eventual abusividade contratua
l
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula
608
, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Cumpre
ressaltar
também
que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença.

Acresça-se a isso o fato de que o direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a
intervenção estatal.

A
liás, dispõe
o art. 16, parágrafo único
d
a

Lei 9656/98,
que
"
A
todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato,

do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações”,
o que nos leva a concluir

que devendo ser entregue
c
ópia ao consumidor/
contratante
, os originais ficarão acautelados com o Plano de Saúde/
contratado
.

Posta
s
ta
is
quest
ões
, na hipótese, constata-se que a despeito de ser seu ônus apresentar a prova acerca da alegação de que o
Hospital
Sírio Libanês estaria fora do objeto de contratação, apenas apresentou
cópia de
modelo de contrato firmado a partir do ano 2000, no qual contém o Anexo I de restrições de cobertura do plano a determinados hospitais, como sendo este o mesmo modelo de contrato que o autor firmou,
o que por certo, não se mostra suficiente, eis que entabulado em momento anterior.

E
mais, como bem asseverado no édito sentencial
“
embora assevere a ré que caberia ao autor consultar Guia de Serviços de Saúde, editado pela Contratada, informando a relação de seus prestadores, conforme cláusula décima quarta (art.14) (fls. 41), cumpre ressaltar que além da cópia do modelo do contrato de adesão datar de ano posterior ao ano de adesão do contrato pelo autor, a cópia do contrato juntado sequer está assinado pelo beneficiário, não restando demonstrado que este teve ciência prévia desta disposição contratual”
,
sendo certo
também
, que
“ainda que o autor tenha sido informado por ocasião do requerimento feito à Unimed que o hospital Sírio Libanês não integrava à rede de prestadores da Unimed

Vitória, conforme afirmado pela ré, isto não significa a sua prévia ciência das disposições contratuais”
.

Partindo, então, da premissa de que a negativa de autorização pela
requerida
figurou como i
ndevida,
eis que não elidida por qualquer elemento constante nos autos,

“
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material”
(STJ, REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020),
exatamente como determinado pelo Juízo primevo.

E
m razão da mesma premissa,
em relação ao dano moral perseguido, contudo,
creio que a decisão recorrida encontra-se em dissonância com o entendimento do C. STJ so
bre a matéria,
razão pela qual merece reforma neste aspecto
.

A jurisprudência d
a Corte Superior
figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano

de saúde

de cobertura

médico-assistencial gera dano moral,

porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde,

não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura,
ficando assente
que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido,
colaciono
precedente ainda mais recente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

A situação dos autos, sem dúvida alguma é capaz de gerar dano de ordem moral àquela que se vê sujeito, indevidamente, a tal realidade, à espera de cirurgia cardíaca, por natureza, delicada.

Clara me parece a situação fática de aflição psicológica e angústia daquele que já se vê, em todos os sentidos, debilitado diante de enfermidade periclitante, como é próprio dos males coronarianos, condição agravada pela indevida negativa de cobertura.

Sobre o
quantum
indenizatório,
entendo
plenamente condizente com a concretude do caso
o montante de
R$
20
.000,00
(
vinte
mil reais)
,
ponderando, a tanto, a realidade concreta,
em especial,
que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar
1
, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
2
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, destas premissas quanto
à
s razões justificantes do montante da indenização moral
e consideradas a capacidade financeira da
requerida

e d
o
ofendid
o
, creio que estamos diante de um contexto amplo,
justificante
d
o valor
ora arbitrado
,
que
tenho
como
correto, justo e razoável.

Sobre a correção da indenização, como já definiu o STJ
,
“
nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais
incidem a partir da citação
(AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)
”. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020).

Portanto, os juros de mora deverão incidir no caso concreto a partir da citação, e mais, sob a taxa Selic, sem cumulação de correção monetária.

À luz do exposto,
CONHEÇO DO
S
RECURSO
S
e NEGO PROVIMENTO
ao interposto pela UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
oportunidade na qual majoro os honorários sucumbenciais devidos
em mais 5% (cinco por cento)
sobre o valor arbitrado;
bem como
DOU PROVIMENTO ao interposto por

GILSON PACHECO DA COSTA

para reformar em parte a sentença e condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral a parte autora na monta de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescida de juros a contar da citação mediante taxa Selic.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

2
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)