Tribunal: TJES
Processo: 5032850-82.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e pedidos indenizatórios, proposta em face da Associação Petrobras de Saúde. A sentença determinou que a ré autorizasse o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por meio da rede credenciada e, em caso de atendimento fora dessa rede, reembolsasse as despesas nos limites da tabela do plano. Foram indeferidos os pedidos de reembolso integral e indenização por danos materiais e morais. O apelante pleiteia a reforma da decisão para obter o reembolso integral das despesas com clínica não credenciada, indenização por danos morais e majoração dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição integral das despesas com terapia ABA realizada fora da rede credenciada de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura negativa indevida de cobertura apta a ensejar dano moral; (iii) determinar a correta distribuição dos ônus sucumbenciais, inclusive quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo regida a relação pelas normas estatutárias e regulamentares da associação.

A operadora reconhece a cobertura do tratamento para TEA, inclusive a terapia ABA, desde que realizada por profissional credenciado ou mediante reembolso limitado conforme tabela própria do plano.

O reembolso integral de tratamento fora da rede somente se impõe em hipóteses excepcionais, como inexistência de credenciados habilitados ou negativa injustificada de cobertura, o que não se verifica no caso concreto.

A escolha dos genitores por prestador não credenciado, mesmo diante da existência de profissionais habilitados na rede, não justifica reembolso além do valor contratualmente estipulado.

A função social do contrato não impõe à operadora o custeio integral de atendimento fora da rede credenciada, quando o tratamento está disponível dentro dos parâmetros do plano.

A inexistência de negativa ou interrupção no tratamento inviabiliza o reconhecimento de dano moral, pois não se evidenciou conduta ilícita ou abusiva da operadora.

Reconhecida a sucumbência recíproca, a distribuição dos ônus processuais deve observar a proporção dos pedidos rejeitados e acolhidos, com base de cálculo dos honorários fixada no valor da causa, não da condenação.

Majoração dos honorários recursais imposta em razão do desprovimento do apelo, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde de autogestão não está obrigada a reembolsar integralmente despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando existe disponibilidade de atendimento dentro da rede e não há negativa de cobertura.

A escolha voluntária do beneficiário por profissional não credenciado não configura, por si só, conduta ilícita da operadora que justifique indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 421; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.192.454/SC, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJEN de 10.04.2025; TJES, AgInt n.º 5011184-97.2022.8.08.0000, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032850-82.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. M.

APELADO: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e pedidos indenizatórios, proposta em face da Associação Petrobras de Saúde. A sentença determinou que a ré autorizasse o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por meio da rede credenciada e, em caso de atendimento fora dessa rede, reembolsasse as despesas nos limites da tabela do plano. Foram indeferidos os pedidos de reembolso integral e indenização por danos materiais e morais. O apelante pleiteia a reforma da decisão para obter o reembolso integral das despesas com clínica não credenciada, indenização por danos morais e majoração dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição integral das despesas com terapia ABA realizada fora da rede credenciada de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura negativa indevida de cobertura apta a ensejar dano moral; (iii) determinar a correta distribuição dos ônus sucumbenciais, inclusive quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo regida a relação pelas normas estatutárias e regulamentares da associação.

A operadora reconhece a cobertura do tratamento para TEA, inclusive a terapia ABA, desde que realizada por profissional credenciado ou mediante reembolso limitado conforme tabela própria do plano.

O reembolso integral de tratamento fora da rede somente se impõe em hipóteses excepcionais, como inexistência de credenciados habilitados ou negativa injustificada de cobertura, o que não se verifica no caso concreto.

A escolha dos genitores por prestador não credenciado, mesmo diante da existência de profissionais habilitados na rede, não justifica reembolso além do valor contratualmente estipulado.

A função social do contrato não impõe à operadora o custeio integral de atendimento fora da rede credenciada, quando o tratamento está disponível dentro dos parâmetros do plano.

A inexistência de negativa ou interrupção no tratamento inviabiliza o reconhecimento de dano moral, pois não se evidenciou conduta ilícita ou abusiva da operadora.

Reconhecida a sucumbência recíproca, a distribuição dos ônus processuais deve observar a proporção dos pedidos rejeitados e acolhidos, com base de cálculo dos honorários fixada no valor da causa, não da condenação.

Majoração dos honorários recursais imposta em razão do desprovimento do apelo, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde de autogestão não está obrigada a reembolsar integralmente despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando existe disponibilidade de atendimento dentro da rede e não há negativa de cobertura.

A escolha voluntária do beneficiário por profissional não credenciado não configura, por si só, conduta ilícita da operadora que justifique indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 421; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.192.454/SC, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJEN de 10.04.2025; TJES, AgInt n.º 5011184-97.2022.8.08.0000, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Gabinete do Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Telefone:
(27) 3334-2316

APELAÇÃO CÍVEL
Nº: 5032850-82.2022.8.08.0024

AP
ELANTE: H. M.

APELADO: ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SA
Ú
DE

JUÍZO PROLATOR:
4ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. MAURÍCIO CAMATTA RANGEL

RELATOR: DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
H.
M.
, menor impúbere, representado por seu genitor
R.M.
, contra a r. sentença de evento ID. n.º 9106775, proferida pelo d. juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, que, em sede de “ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência e indenização por danos materiais e morais” ajuizada em face de
ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SA
Ú
DE
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a ré autorize o tratamento médico recomendado ao autor, conforme solicitação médica, por meio de sua rede credenciada e, em caso de serviços prestados fora da rede credenciada, realize os reembolsos das custas, nos limites dos valores praticados pela tabela do plano.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

A parte autora ajuizou a demanda alegando ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, necessitando de terapia comportamental pelo método ABA.

Iniciado o tratamento em
clínica não credenciada
, os genitores do menor solicitaram o reembolso das despesas à requerida, sendo surpreendidos com o ressarcimento de apenas parte do valor. Postularam, assim, a condenação da ré a custear integralmente as terapias nos moldes prescritos e ao pagamento de danos materiais e morais.

Em contestação (ID 9106739), a associação ré aduziu possuir um programa específico (PAE) para assistência especializada, que, por ser um benefício extra, possui critérios e limites próprios. Salientou que não houve negativa em fornecer o tratamento, mas que os procedimentos para o devido reembolso não foram integralmente seguidos ou observaram os limites da tabela de valores estipulada, conforme Manual do Programa de Assistência Especial (PAE) (ID 19586212) e orientação prestada ao genitor do autor (ID 19586209).

A r. sentença (ID 9106775), ao analisar o mérito, afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a natureza de autogestão da operadora, nos termos da Súmula 608 do STJ. Confirmou a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista, incluindo a terapia ABA, em consonância com as resoluções da ANS e entendimento jurisprudencial. Contudo, ponderou que a escolha dos genitores em realizar o tratamento em clínica não credenciada, mesmo havendo profissionais credenciados, submetia o reembolso às regras e limites da tabela de valores da associação.

Assim, julgou
parcialmente procedente
o pleito autoral, determinando que a ré autorize o tratamento na rede credenciada e, em caso de serviços fora da rede, realize o reembolso nos limites dos valores praticados pela tabela do plano. Julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais (reembolso integral) e danos morais, sob o fundamento de que não houve negativa em fornecer o tratamento e tampouco conduta ilícita ou indevida a ensejar reparação, destacando que não houve negativa ou interrupção no tratamento do menor.

Irresignada, a parte autora interpôs
a presente apelação
(ID 9106790), pugnando pela reforma da sentença. Em suas razões recursais, reitera a necessidade do reembolso integral das despesas com a terapia multidisciplinar nas clínicas onde o menor já realiza o tratamento, argumentando que a permanência nos mesmos estabelecimentos é imprescindível devido às características do espectro autista (dificuldade com mudanças, necessidade de rotina). Invoca o princípio da função social do contrato (artigo 421 do Código Civil) e a possibilidade de
overruling
em relação à jurisprudência local. Requer, ainda, a condenação da apelada ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 e a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Pois bem.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Tribunal restringe-se à análise da legalidade da limitação do reembolso das despesas médicas referentes ao tratamento de saúde do menor aos valores previstos na tabela contratual do plano, bem como à ocorrência ou não de conduta ensejadora de dano moral.

Inicialmente, cumpre ratificar o entendimento esposado pelo Juízo
a quo
quanto à inaplicabilidade das normas do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela. Conforme amplamente reconhecido pela jurisprudência pátria, as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão, como a apelada, não se submetem às disposições consumeristas, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelas normas estatutárias e regulamentares da própria associação, bem como pela legislação específica dos planos de saúde.

Quanto ao pedido de reembolso integral, é incontroverso nos autos que o menor apelante é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo a terapia ABA, conforme laudos médicos apresentados na inicial (IDs 18534526 e 18534548). A própria sentença reconheceu a obrigatoriedade de cobertura para tais tratamentos, em consonância com as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento consolidado sobre a matéria.

Entretanto, a questão central reside na escolha dos genitores do menor em realizar o tratamento em clínicas e com profissionais não credenciados à rede da operadora, mesmo diante da informação de que a associação possuía rede credenciada apta a oferecer o tratamento. A operadora, por sua vez, não negou a cobertura do tratamento em si, mas limitou o reembolso das despesas realizadas fora da rede aos valores previstos em sua tabela, no âmbito do Programa de Assistência Especial (PAE).

A sentença, ao analisar esta questão, corretamente concluiu que,
tendo a parte autora optado pela livre escolha de prestadores de serviço fora da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites estabelecidos pela tabela da operadora
. Este entendimento está em consonância com a decisão proferida por esta Câmara no Agravo de Instrumento n.º 5011184-97.2022.8.08.0000, de minha relatoria, que já havia limitado o reembolso aos valores praticados pela tabela do plano.

Como cediço, a regra é que o beneficiário utilize a rede credenciada disponibilizada pelo plano de saúde. O reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede somente é devido em situações excepcionais, como a inexistência de prestador credenciado na localidade apto a realizar o tratamento necessário ou a recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento na rede credenciada. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA
. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. [...] 2.
Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
. (REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025)

Embora se reconheça, sob o prisma pessoal e terapêutico, a legitimidade do anseio do apelante pela continuidade do tratamento na mesma clínica, em razão das particularidades de sua condição de saúde, tal circunstância, por si só, não é suficiente para afastar a incidência das cláusulas contratuais e das normas regulamentares que disciplinam o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, sobretudo quando há disponibilidade de profissionais habilitados na rede referenciada do plano.

A função social do contrato, invocada pelo apelante, não impõe à operadora a obrigação de arcar integralmente com custos de serviços escolhidos livremente fora de sua rede, em valores superiores aos de sua tabela, quando a cobertura do tratamento em si é garantida dentro da rede ou mediante reembolso limitado. A operadora cumpre sua função social e obrigação contratual ao disponibilizar a rede credenciada e oferecer o reembolso nos termos de seu regulamento para a livre escolha.

Portanto, a decisão de primeiro grau que limitou o reembolso aos valores da tabela do plano de saúde encontra respaldo nas normas aplicáveis ao caso, não merecendo reparo.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, a sentença o rejeitou sob o fundamento principal de que
não houve negativa
pela requerida em fornecer o tratamento prescrito e tampouco conduta ilícita ou indevida a ensejar reparação vindicada. O Juízo
a quo
expressamente consignou que não houve negativa ou interrupção no tratamento do menor, que realizou todas as terapias prescritas.

Extrai-se das razões recursais que o apelante fundamenta sua pretensão reparatória no ônus gerado à família pela necessidade de manutenção do menor na clínica atual, com as respectivas despesas não custeadas integralmente. Todavia, não há impugnação específica ao fundamento central adotado na sentença para afastar a indenização por danos morais — qual seja,
a inexistência de negativa de cobertura ou de atendimento pelo plano de saúde
.

A jurisprudência pátria, embora reconheça a possibilidade de fixação de indenização por dano moral em casos de negativa indevida de cobertura por planos de saúde, geralmente o associa a situações de recusa de tratamento essencial que agrava a condição de saúde do beneficiário ou causa sofrimento e angústia significativos pela privação do acesso à saúde. No presente caso, conforme reconhecido na sentença e não impugnado especificamente pelo apelante, o tratamento não foi negado ou interrompido; a controvérsia limitou-se ao
quantum
a ser reembolsado por serviços realizados fora da rede.

Portanto, não vislumbro razões para modificar a sentença quanto ao julgamento de improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Por fim, no que se refere ao pleito de majoração dos honorários sucumbenciais, inicialmente fixados em 10% sobre o valor da condenação, cumpre observar que a matéria devolvida à apreciação desta instância revela, em verdade, a necessidade de completa reformulação, de ofício, do capítulo da sentença relativo à distribuição dos ônus da sucumbência. Ressalte-se, desde logo, que tal alteração não configura
reformatio in pejus
, por se tratar de matéria de ordem pública, passível de reexame independentemente de provocação da parte.

Com efeito, verifica-se, em primeiro lugar, que houve
sucumbência recíproca
, circunstância não reconhecida pelo juízo de origem, que atribuiu exclusivamente à parte ré o encargo de suportar as custas processuais e os honorários advocatícios, a despeito de a parte autora haver logrado êxito apenas parcial em sua pretensão.

Em segundo lugar, constata-se que a base de cálculo adotada para a fixação dos honorários — o valor da condenação — mostra-se inadequada à luz das particularidades do caso concreto, uma vez que foram rejeitados os pedidos de indenização por danos morais e materiais, subsistindo apenas condenação parcial quanto ao terceiro pedido. Nessa perspectiva, revela-se mais apropriada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a adoção do valor atualizado da causa como critério para definição dos honorários advocatícios.

Diante desse contexto, reformulo, de ofício, o capítulo da sentença relativo à sucumbência, para reconhecer a ocorrência de sucumbência recíproca, distribuindo os encargos processuais na proporção do insucesso de cada parte. Assim, condeno a parte autora, que decaiu de dois dos três pedidos formulados, ao pagamento de 66,6% das custas processuais, remanescendo à parte requerida a responsabilidade pelo pagamento dos 33,4% restantes.

Quanto aos honorários advocatícios, fixo-os em 10% sobre o valor atualizado da causa, a serem pagos pelas partes aos patronos da parte adversa, observada a mesma proporção estabelecida para as custas processuais (66,6% / 33,4%).

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.
REFORMO, DE OFÍCIO,
o capítulo da sentença relativo à sucumbência, para reconhecer a ocorrência de sucumbência recíproca e condenar a parte autora ao pagamento de 66,6% das custas processuais, remanescendo à parte requerida a responsabilidade pelo pagamento dos 33,4% restantes; quanto aos honorários advocatícios, fixo-os em 10% sobre o valor atualizado da causa, a serem pagos por ambas as partes aos patronos da parte adversa, observada a mesma proporção estabelecida para as custas processuais (66,6% pelo requerente / 33,4% pela requerida).

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários recursais devidos pela parte autora/apelante de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, observados os demais parâmetros fixados para os ônus sucumbenciais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12% sobre o valor atualizado da causa.

Acompanho o voto de relatoria.