Tribunal: TJES
Processo: 5003478-29.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recurso do plano de saúde que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação e operação de apêndice, alegando a aplicação de carência contratual.

Recurso do autor que busca a majoração da indenização por danos morais fixada pelo juízo sentenciante.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação quanto a existência de urgência ou emergência na realização da internação e cirurgia do consumidor em decorrência de quadro de apendicite aguda. Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

Quadro de apendicite aguda pode ensejar danos irreparáveis e o óbito do paciente, configuração situação de urgência e emergência.

A negativa de internação em caso de urgência e emergência é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido a condenação em indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

Valor da indenização proporcional e razoável, devendo ser integralmente mantida, na forma do Enunciado n° 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência e emergência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais diante do abolo gerado ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003478-29.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AISLAN SIMOES SILVA e outros
RECORRIDO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros (2)
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recurso do plano de saúde que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação e operação de apêndice, alegando a aplicação de carência contratual.

Recurso do autor que busca a majoração da indenização por danos morais fixada pelo juízo sentenciante.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação quanto a existência de urgência ou emergência na realização da internação e cirurgia do consumidor em decorrência de quadro de apendicite aguda. Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

Quadro de apendicite aguda pode ensejar danos irreparáveis e o óbito do paciente, configuração situação de urgência e emergência.

A negativa de internação em caso de urgência e emergência é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido a condenação em indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

Valor da indenização proporcional e razoável, devendo ser integralmente mantida, na forma do Enunciado n° 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência e emergência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais diante do abolo gerado ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5003478-29.2024.8.08.0021

RECORRENTES: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e AISLAN SIMOES SILVA

RECORRIDO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. OLINDA BARBOSA BASTOS PUPPIM

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recurso do plano de saúde que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação e operação de apêndice, alegando a aplicação de carência contratual.

Recurso do autor que busca a majoração da indenização por danos morais fixada pelo juízo sentenciante.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação quanto a existência de urgência ou emergência na realização da internação e cirurgia do consumidor em decorrência de quadro de apendicite aguda. Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

Quadro de apendicite aguda pode ensejar danos irreparáveis e o óbito do paciente, configuração situação de urgência e emergência.

A negativa de internação em caso de urgência e emergência é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido a condenação em indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

Valor da indenização proporcional e razoável, devendo ser integralmente mantida, na forma do Enunciado n° 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência e emergência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais diante do abolo gerado ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Vitória. Relata que recebeu negativa do plano de saúde para realização e operação de apendicite aguda, sob o argumento de carência contratual. Destaca que a negativa, em caso de emergência, configura conduta abusiva, pugnando pelo recebimento de indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a Inicial, nos seguintes termos:

Ante o exposto, acato a preliminar arguida e declaro a ilegitimidade passiva e JULGO EXTINTO O FEITO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, em face da empresa BENEVIX nos termos do artigo 485, VI do CPC. E, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para condenar a requerida ao pagamento em favor do autor o valor de R$ 5. 000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo ser atualizado e com juros de 1% ao mês desde a data desta sentença.

Nas razões recursais, a Unimed Vitória defende que a negativa de internação foi legítima, pois a beneficiária estava no período de carência para realização de tratamento e internações cirúrgicas. Sustenta que a postura do plano de saúde respeitou as normas vigentes e que os autores foram previamente informados sobre as condições contratuais. Argumenta pela ausência de configuração de dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para reconhecer a legalidade da negativa e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Nas razões recursais, o autor pugna pela majoração da indenização por danos morais fixada pelo juízo sentenciante e concessão de gratuidade de justiça.

PROJETO DE VOTO

Comprovado o estado de hipossuficiência financeira,
defiro
o pedido de gratuidade da justiça ao recorrente
Aislan Simoes Silva
.

Conheço dos recursos, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que ambas as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa de internação concedida à beneficiária do plano de saúde, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Nos termos da Lei n° 9.656/98, é devido o fornecimento de atendimento médico para os beneficiários em cumprimento do período de carência contratual nos casos de urgência e emergência médica:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Nesse contexto, restou demonstrado que o consumidor se encontrava em situação de urgência e emergência médica, uma vez que a apendicite aguda configura quadro clínico de elevada gravidade, com risco de danos irreversíveis à saúde e até mesmo de óbito. Diante disso, revela-se inaplicável a exigência de cumprimento do prazo de carência contratual para a cobertura da internação e do procedimento negados.

Por conseguinte, sendo reconhecida a recusa do plano de saúde no fornecimento de atendimento médico em caso de urgência e emergência, ainda que em cumprimento de período de carência contratual, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Verifica-se dos autos que o autor contratou plano de saúde junto a ré e é beneficiário desde o dia 05/09/2023 (ID. 41096490 - Pág. 17). Já a requerida afirma que a vigência contratual iniciou em 18/09/2023. Porém, para fins de análise do caso em tela, indefere a data da vigência contratual, pois controvertem as partes quanto à legalidade ou não da referida negativa, isto é, se havia ou não condição de cobertura, a saber, urgência ou emergência no dia 24/10/2023 a justificar referida cobertura Sentido dores abdominais, o requerente foi atendido inicialmente em clínica localizada em Guarapari e em seguida encaminhado para internação para o Hospital Meridional, localizado em Cariacica/ES por se tratar de apendicite aguda. (ID. 41097506 - Pág. 4). Contudo, no dia 24/10/2023 no hospital Meridional, em que pese não haver notícia de que não seja credenciado ao plano, ao solicitarem o procedimento cirúrgico, o plano de saúde negou o procedimento, conforme a descrição do laudo médico no ID. 41097506 - Pág. 5. No documento acima, consta a informação clara de que tratava-se de cirurgia de urgência, tendo sido negada por carência. Diante da gravidade de seu quadro clínico o autor foi encaminhado ao CIAS (hospital da operadora do plano de saúde) e somente ali foi operado à madrugada já do dia 25/10/2023. Verifico que a conduta da requerida foi absolutamente contrária ao disposto nos artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei n.º 9.656/98. Pois bem, como é de trivial conhecimento, a apendicite aguda é um quadro clínico de extrema gravidade, podendo levar o paciente a danos irreparáveis e até mesmo a óbito, caso o quadro seja ignorado. De fato, a própria Resolução nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina (CFM) assim define os casos de urgência e emergência: Artigo 1º - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência/emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Não há como negar que a situação vivenciada pelo autor se tratava de situação urgente que demandava assistência médica imediata, conforme o laudo médico no ID. 41097506 - Pág. 5. Dessa forma, a conduta da requerida importou em violação à Lei dos Planos de Saúde e ao Código de Defesa do Consumidor, devendo ser aplicado ao caso o prazo de 24 horas de carência.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, irretocável a sentença proferida pelo juízo de 1º grau, razão pela qual a mantenho por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995 e Enunciado 11 das Turmas Recursais), e, via de consequência,
CONHEÇO
dos recursos interpostos, mas
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno os recorrentes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistente, sobre o valor atualizado da causa. Suspendo a exigibilidade da cobrança em relação ao recorrente
Aislan Simoes Silva
, em decorrência da concessão de assistência judiciária gratuita.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)