Tribunal: TJES
Processo: 0006668-19.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em face da operadora, em razão da negativa de cobertura para a realização de procedimento cirúrgico de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI). Sentença de procedência que condenou a ré a custear o procedimento, indenizar o autor por danos morais e pagar multa processual por conduta abusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde foi legítima; e (ii) estabelecer se a aplicação da multa processual por suposta conduta abusiva da operadora deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico relacionado a doença coberta pelo contrato, ainda que o procedimento específico não conste do rol da ANS vigente à época dos fatos, conforme entendimento consolidado do STJ.

A recusa indevida da operadora de saúde ao custeio de procedimento necessário ao beneficiário, agravando seu estado de saúde, configura dano moral indenizável.

A imposição de multa processual por conduta abusiva exige a comprovação de má-fé processual. No caso, a desistência da produção de provas pela operadora decorreu da inclusão do procedimento no rol da ANS, afastando o caráter abusivo de sua conduta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir da Sentença a condenação da operadora ao pagamento da multa processual.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença contratualmente coberta, ainda que ausente do rol da ANS à época da solicitação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial pode ensejar indenização por danos morais quando comprovado prejuízo à saúde do beneficiário.

A desistência justificada da produção de provas após a inclusão do procedimento no rol da ANS não caracteriza litigância de má-fé nem conduta processual abusiva apta a justificar a aplicação de multa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 80, V, 81 e 85, §§ 2º, 8º e 16; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.546.462/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/6/2024, DJe 19/6/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.540.508/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/8/2024, DJe 29/8/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006668-19.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ARNALDO SAMPAIO ESTEVES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em face da operadora, em razão da negativa de cobertura para a realização de procedimento cirúrgico de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI). Sentença de procedência que condenou a ré a custear o procedimento, indenizar o autor por danos morais e pagar multa processual por conduta abusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde foi legítima; e (ii) estabelecer se a aplicação da multa processual por suposta conduta abusiva da operadora deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico relacionado a doença coberta pelo contrato, ainda que o procedimento específico não conste do rol da ANS vigente à época dos fatos, conforme entendimento consolidado do STJ.

A recusa indevida da operadora de saúde ao custeio de procedimento necessário ao beneficiário, agravando seu estado de saúde, configura dano moral indenizável.

A imposição de multa processual por conduta abusiva exige a comprovação de má-fé processual. No caso, a desistência da produção de provas pela operadora decorreu da inclusão do procedimento no rol da ANS, afastando o caráter abusivo de sua conduta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir da Sentença a condenação da operadora ao pagamento da multa processual.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença contratualmente coberta, ainda que ausente do rol da ANS à época da solicitação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial pode ensejar indenização por danos morais quando comprovado prejuízo à saúde do beneficiário.

A desistência justificada da produção de provas após a inclusão do procedimento no rol da ANS não caracteriza litigância de má-fé nem conduta processual abusiva apta a justificar a aplicação de multa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 80, V, 81 e 85, §§ 2º, 8º e 16; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.546.462/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/6/2024, DJe 19/6/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.540.508/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/8/2024, DJe 29/8/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0006668-19.2019.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ARNALDO SAMPAIO ESTEVES

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (fl. 02) ajuizada por Arnaldo Sampaio Esteves em face de Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico, o MM. Juiz
a quo
, na Sentença inserida no id 11086589, julgou procedente o pedido formulado na petição inicial nos seguintes termos:

“Sendo assim, e em face das razões expostas, ao julgar o processo, com resolução de mérito, nos moldes do art. 487, inc. I, do CPC, ACOLHO os pedidos iniciais, no que para tanto:

[1] CONFIRMO a medida liminar ao seu tempo concedida.

[2] CONDENO a requerida em obrigação específica de fazer, a fim de que admita a cobertura contratual para o tratamento objeto da lide, qual seja, PROCEDIMENTO TAVI — TRANSFEMORAL, cujo preço foi orçado em R$ 136.000,00 (cento e trinta e seis mil reais) pela própria ré.

[3] CONDENO a requerida ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir deste julgamento e juros contados da citação.

[4] CONDENO a requerida ao pagamento de multa processual correspondente a 9,99% sobre o valor da causa (CPC, art. 81), com correção monetária a partir do ajuizamento e juros contados do trânsito em julgado.

[5] CONDENO a requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios arbitrados do modo adiante:

[5.1] Em relação à condenação referente à indenização por danos morais, com base no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios em dez por cento (10%) sobre o valor da aludida condenação;

[5.2] Em relação à obrigação específica de fazer referente à cobertura contratual (STJ, Informativo de Jurisprudência n.º 739; EAREsp 198.124-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022), com base no art. 85, § 8º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios equitativamente em R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária incidente a partir de hoje e juros moratórios contados do trânsito em julgado do julgamento definitivo (CPC, art. 85, § 16).”

É importante salientar, ainda na exposição dos fatos que deram origem ao recurso em julgamento, que a condenação da Unimed Vitória ao pagamento de multa processual ocorreu porque fora prolatada uma primeira Sentença nos autos, a qual foi anulada neste egrégio Órgão Colegiado ao acolher as razões da Unimed relativas a cerceamento de seu direito de defesa.

Como após o retorno dos autos à origem a Unimed não formulou pedido de produção de provas (pedido que a levou a alegar o cerceamento de defesa), o Magistrado a condenou ao pagamento de multa por conduta processual abusiva. Neste sentido o seguinte trecho da Sentença:

“Por fim, registre-se que a
conduta processualmente abusiva
da requerida ao pretender e obter a anulação da sentença anteriormente proferida sob o argumento de que lhe foi subtraído o direito de defesa à produção de provas e, posteriormente, quando intimada para tanto, não demonstrou nenhum interesse na produção de provas.

Reconheço, portanto, que a requerida agiu de modo temerário no presente processo (CPC, art. 80, inc. V).”

Inconformada com as mencionadas conclusões externadas na Sentença, a Unimed, ora Apelante, interpôs o recurso em julgamento, no qual sustenta que o
decisum
deve ser reformado porque, em síntese, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao ora Apelado (TAVI - Transfemoral) estava amparada no contrato e na regulamentação da ANS vigente à época dos fatos, isto é, o procedimento solicitado não possuía cobertura obrigatória no momento da recusa.

Sustenta, ainda, que sua conduta foi pautada na lei e no contrato, de modo que não houve dano moral indenizável e, por fim, também não houve litigância de má-fé, pois a necessidade de produção de prova pericial tornou-se superada com a inclusão do procedimento solicitado pelo Apelado no rol da ANS.

Com estas informações a respeito dos fatos que envolvem a demanda em julgamento, inicio a fundamentação de meu voto,
data venia
, com afastamento da tese relativa à alegada legitimidade da recusa da Apelante em permitir o procedimento cirúrgico buscado pelo Apelado.

No caso, ainda que o procedimento cirúrgico buscado pelo Apelado não constasse, à época do requerimento, no rol de procedimento obrigatórios da ANS, o entendimento jurisprudencial naquele momento era no sentido de que, na existência de cobertura para uma doença, não podia o plano de saúde negar o tratamento respectivo.

Essa afirmação, insta salientar, encontra amparo na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), a exemplo do seguinte trecho do voto proferido pela Ministra Nancy Andrighi quando do julgamento do AgInt no AREsp 2546462/SP:

“Embora a parte agravante sustente a inexistência de recusa indevida, pois a negativa de tratamento foi realizada com base no contrato e em resoluções da ANS, vigentes à época, tem-se da decisão agravada que, até o julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, o entendimento desta Corte Superior de Justiça era no sentido da obrigatoriedade de cobertura de tratamento de doença coberta, ainda que não constante no rol da ANS. (...).”

O julgado ora mencionado também dizia respeito ao mesmo procedimento tratado nestes autos e restou sintetizado na ementa que peço vênia para citar:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 5.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes
. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024). (Sem grifo no original).

Na mesma linha de orientação também cito outro julgado do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO
. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.
Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143. 3. A recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente
. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024). (Sem grifo no original).

Como se vê, a Sentença,
data maxima venia
, encontra-se em harmonia com o entendimento do STJ a respeito de casos semelhantes ao dos autos, inclusive em relação tanto à existência quanto ao valor do dano moral, haja vista que, assim como no julgados antes citados, o Apelado é idoso (74 anos à época dos fatos) e a indevida negativa do procedimento cirúrgico agravou seu quadro de saúde, circunstância que justifica a condenação por danos morais e o montante arbitrado pelo Juiz (R$12.000,00), semelhante àqueles fixados nos processos julgados pelo STJ (R$10.000,00).

Já em relação à condenação da Apelante por multa processual, imperioso destacar que, na primeira leitura dos autos, sobretudo da Sentença recorrida, meu entendimento havia sido de confirmação da aludida condenação, notadamente pelo comportamento contraditório da Unimed que levou o atraso na entrega da prestação jurisdicional - isto é, requerer anulação da Sentença para produzir prova e depois desistir da produção de provas.

Ocorre que a alegação da Apelante constante em suas razões recursais encontra respaldo nos autos, isto é, a de que após a anulação da primeira Sentença o procedimento cirúrgico buscado pelo Apelado foi, de fato, incluído no rol da ANS, de modo que a Apelante, a partir desta inovação normativa, realmente peticionou (fls. 281-283) para informar tal circunstância ao MM. Juiz
a quo
e, por este específico motivo, dizer que não possuía mais “
interesse na produção de outras provas
” (fl. 183).

Assim, porque a desistência da intenção de produzir provas fora oportuna e motivadamente justificada, não vislumbro a ocorrência de comportamento processual abusivo a legitimar a manutenção da multa processual imposta na Sentença, conclusão esta que, em meu sentir, impõe o parcial provimento do recurso em exame.

Do exposto, dou parcial provimento ao recurso para excluir da Sentença a condenação da Apelante ao pagamento de multa processual.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.