Tribunal: TJES
Processo: 5016388-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HABILITADO NA REDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECURSO PROVIDO.

1. O atendimento em clínica não credenciada ao plano de saúde somente é obrigatório na hipótese de inexistência de prestador apto na respectiva rede.

2. Havendo clínica credenciada disponível na mesma cidade do paciente, não há obrigação de custeio integral de tratamento em clínica não credenciada.

3. O contrato de plano de saúde prevê o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, observando-se os limites estabelecidos para os serviços contratados.

4. É dever do beneficiário comprovar a impossibilidade de atendimento adequado dentro da rede credenciada para justificar o custeio de tratamento fora da rede.

5. Recurso provido.

Vitória, 13 de outubro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016388-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. P. M.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HABILITADO NA REDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECURSO PROVIDO.

1. O atendimento em clínica não credenciada ao plano de saúde somente é obrigatório na hipótese de inexistência de prestador apto na respectiva rede.

2. Havendo clínica credenciada disponível na mesma cidade do paciente, não há obrigação de custeio integral de tratamento em clínica não credenciada.

3. O contrato de plano de saúde prevê o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, observando-se os limites estabelecidos para os serviços contratados.

4. É dever do beneficiário comprovar a impossibilidade de atendimento adequado dentro da rede credenciada para justificar o custeio de tratamento fora da rede.

5. Recurso provido.

Vitória, 13 de outubro de 2025.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 5016388-54.2024.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
P. P. M.

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de id 50812147, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e tutela de urgência ajuizada por Pedro Pontes Morosini, representado por sua genitora, na qual o Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde que, em 48 (quarenta e oito horas), comprove a continuidade do tratamento do agravado na Clínica Multidisciplinar Bloom, situada em Guarapari, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Nas razões recursais de id 10407953, a agravante sustenta, em síntese, que a) a parte agravada recebeu todas as autorizações de tratamento até então solicitadas; b) foi disponibilizada clínica credenciada para atendimento adequado; c) o tratamento em clínica particular só é justificável em caso de inexistência de rede credenciada, o que não ocorre no presente caso; d) a manutenção do tratamento em clínica não credenciada não encontra amparo no contrato firmado entre as partes, devendo ser priorizado o atendimento em rede credenciada, conforme estabelece a regulação aplicável; e) agiu em conformidade com o contrato e a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e f) o recurso deve ser provido para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência.

Decisão liminar proferida no id 10476827, deferindo o efeito suspensivo.

Não foram apresentadas contrarrazões ao agravo de instrumento.

Agravo interno interposto no id 11010798, com contrarrazões no id 11844854.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id 13239759.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 1º de julho de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de manutenção de tratamento de saúde do agravado em clínica não credenciada ao plano, diante da existência de alternativa na rede referenciada.

Nos termos da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, o atendimento em clínica não credenciada somente é obrigatório na hipótese de inexistência de prestador apto na rede credenciada, o que não mais ocorre, eis que a operadora de saúde disponibilizou vaga na clínica Protea Neurodesenvolvimento, localizada na mesma cidade do agravado.

Além disso, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos para os serviços contratados.

Manter a decisão recorrida, que
determinou ao plano de saúde que, em 48 (quarenta e oito horas), comprove a continuidade do tratamento do agravado na Clínica Multidisciplinar Bloom, situada em Guarapari e não credenciada,
significaria impor à operadora o custeio de um tratamento fora da rede credenciada, mesmo havendo prestador apto disponível, o que contraria as regras contratuais.

Conforme a jurisprudência, o plano de saúde só é obrigado a arcar com tratamentos fora da rede credenciada quando houver demonstração inequívoca da impossibilidade de atendimento adequado dentro da rede, observando-se o limite do valor de tabela:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

(AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

O risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante decorre do ônus financeiro excessivo imposto pela decisão recorrida, que determina o custeio de tratamento fora dos parâmetros contratuais, situação que pode se prolongar indefinidamente sem justificativa plausível.

Por outro lado, a agravante disponibilizou vaga em clínica credenciada, e não há comprovação inequívoca de que o atendimento oferecido seja inadequado ou insuficiente para as necessidades do agravado, sendo que a transição para a clínica da rede pode ser realizada de maneira cautelosa e organizada, sem causar prejuízos significativos à continuidade do tratamento.

Registro que os fatos narrados na petição de id 11821977, acerca de possível inexistência de vagas na clínica credenciada, foram contrapostos na pela Unimed no id 13701612, em que demonstra que o agravado não compareceu a duas anamneses previamente agendadas.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
dou provimento
para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência, determinando que o atendimento do agravado seja disponibilizado na rede credenciada da Unimed e, caso a família opte por atendimento em clínica não credenciada, que o pagamento seja feito com observância do limite da tabela do plano de saúde.

Julgo prejudicado o agravo interno de id 11010798.

É como voto.

--

Sessão Virtual de 01 a 05/09/2025

VOTO
(QUESTÃO DE ORDEM)

O Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior suscitou questão de ordem, alegando que, por se tratar de processo que envolve interesse de incapaz, é obrigatória a intervenção ministerial, sob pena de nulidade.

Na decisão liminar de id 10476827, foi determinando o encaminhamento dos autos à Procuradoria de Justiça para regular intervenção, nos termos do art. 178, II do CPC.

Assim, o fato da Procuradoria de Justiça ter limitado seu parecer à análise do agravo interno não configura nulidade processual, uma vez que lhe foi concedida vista integral dos autos.

Diante do exposto, rejeito a questão de ordem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Relator: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO

Questão de ordem

Da análise dos autos, verifico que foi juntado apenas parecer ministerial relativo ao agravo interno.

Considerando tratar-se de processo que envolve interesse de criança — hipótese em que a intervenção do Ministério Público é obrigatória — e a fim de prevenir eventual alegação de nulidade, sobretudo caso a decisão venha a contrariar os interesses do agravado, suscito questão de ordem para que o feito seja retirado de pauta, possibilitando ao Ministério Público a apresentação do parecer acerca do mérito recursal.

Relator: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO

Em relação ao mérito, acompanho a eminente relatora.

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº

5016388-54.2024.8.08.0000

VOTO-VISTA

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Eminentes Pares,

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
PEDRO PONTES MOROSINI
, representado por sua genitora
VALQUIRIA PONTES OLIVEIRA
.

A eminente Desembargadora Relatora,
Janete Vargas Simões
, proferiu voto pelo provimento do recurso, reformando a decisão de primeiro grau e indeferindo a tutela de urgência. Durante a sessão de julgamento, o eminente Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior
suscitou questão de ordem para que o feito fosse retirado de pauta, sob o fundamento de que, por envolver interesse de incapaz, a intervenção do Ministério Público seria obrigatória, e o parecer ministerial juntado se limitou à análise do agravo interno, sem abordar o mérito recursal principal.

Acompanho a Relatora para rejeitar a questão de ordem suscitada.

Conforme o artigo 178, inciso II, do Código de Processo Civil, a intervenção do Ministério Público é obrigatória nas causas que envolvam interesse de incapaz. No presente caso, a decisão liminar de id. 10476827 demonstrou que foi dada vista dos autos à Procuradoria de Justiça para a sua regular intervenção, cumprindo-se, assim, a determinação legal.

O fato de o órgão ministerial ter optado por limitar seu parecer à análise do agravo interno não configura, por si só, uma nulidade processual. O Ministério Público teve a oportunidade de se manifestar sobre a integralidade do processo, incluindo o mérito do Agravo de Instrumento, mas, por razões internas, restringiu sua manifestação.

Diante disso, voto no sentido de rejeitar a questão de ordem e prosseguir com o julgamento do Agravo de Instrumento.

É como voto.

VOTO – VISTA

Mérito

E. Pares, para apreciar a questão relativa ao mérito com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisá-los detidamente, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.