Tribunal: TJES
Processo: 5001627-81.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001627-81.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: F.D.C. representado por seus genitores J.P.C.e outra

AGRAVADA: S.E.S.A.M.S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA E SEM PLANO DE TRANSIÇÃO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo beneficiário em face de decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra o plano de saúde, deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a operadora fornecesse o tratamento ABA conforme laudo médico, em clínica da rede credenciada por ela indicada. A parte agravante requereu a continuidade do tratamento na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, onde o menor vinha sendo acompanhado desde 2021, por entender que a ruptura do vínculo terapêutico, sem prévia comunicação e plano de transição, é ilegal e prejudicial ao desenvolvimento do paciente com TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da substituição da clínica sem notificação prévia e sem apresentação de plano de transição; (ii) definir se é possível impor à operadora a continuidade do tratamento em clínica não mais credenciada até a devida regularização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde, por sua função social, encontra-se subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais, em especial ao Código de Defesa do Consumidor, impondo às operadoras o dever de garantir continuidade do tratamento em casos que envolvam hipervulnerabilidade, como no caso de pacientes com TEA.

4. A substituição de clínica credenciada exige notificação prévia ao consumidor e à ANS, com antecedência mínima de 30 dias, e demonstração de equivalência entre os prestadores, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 e do art. 3º da RN nº 567/2022 da ANS.

5. A comunicação informal via mensagens de WhatsApp e convites genéricos para “conhecer nova clínica” não satisfaz os requisitos legais de transparência e informação adequada exigidos pela legislação consumerista.

6. A inexistência de plano de transição agrava a ilegalidade da conduta da operadora, ao impor ruptura abrupta do vínculo terapêutico em tratamento de natureza sensível e contínua, violando o melhor interesse do menor e comprometendo sua evolução clínica.

7. A alegação de fraude, baseada apenas em boletim de ocorrência unilateral, não é suficiente para afastar o dever de comunicação prévia; exige-se apuração regular com contraditório e ampla defesa.

8. A manutenção temporária do tratamento na clínica originalmente contratada, até a efetiva regularização e apresentação de plano de transição, visa apenas resguardar o paciente contra os efeitos danosos da descontinuidade, sem gerar direito definitivo à clínica não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente o descredenciamento de prestador de serviços com, no mínimo, 30 dias de antecedência, e apresentar substituto equivalente, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

2. A ausência de comunicação formal e de plano de transição torna ilegal a descontinuidade do tratamento e impõe, temporariamente, a continuidade do atendimento no prestador originalmente contratado.

3. O vínculo terapêutico estabelecido com paciente portador de Transtorno do Espectro Autista deve ser preservado como parte essencial do próprio tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CDC, art. 6º, III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 24/05/2022; TJES, AI 5006753-49.2024.8.08.0000, rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; TJES, AI 5003166-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001627-81.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: F. D. C.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001627-81.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: F.D.C. representado por seus genitores J.P.C.e outra

AGRAVADA: S.E.S.A.M.S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA E SEM PLANO DE TRANSIÇÃO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo beneficiário em face de decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra o plano de saúde, deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a operadora fornecesse o tratamento ABA conforme laudo médico, em clínica da rede credenciada por ela indicada. A parte agravante requereu a continuidade do tratamento na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, onde o menor vinha sendo acompanhado desde 2021, por entender que a ruptura do vínculo terapêutico, sem prévia comunicação e plano de transição, é ilegal e prejudicial ao desenvolvimento do paciente com TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da substituição da clínica sem notificação prévia e sem apresentação de plano de transição; (ii) definir se é possível impor à operadora a continuidade do tratamento em clínica não mais credenciada até a devida regularização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde, por sua função social, encontra-se subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais, em especial ao Código de Defesa do Consumidor, impondo às operadoras o dever de garantir continuidade do tratamento em casos que envolvam hipervulnerabilidade, como no caso de pacientes com TEA.

4. A substituição de clínica credenciada exige notificação prévia ao consumidor e à ANS, com antecedência mínima de 30 dias, e demonstração de equivalência entre os prestadores, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 e do art. 3º da RN nº 567/2022 da ANS.

5. A comunicação informal via mensagens de WhatsApp e convites genéricos para “conhecer nova clínica” não satisfaz os requisitos legais de transparência e informação adequada exigidos pela legislação consumerista.

6. A inexistência de plano de transição agrava a ilegalidade da conduta da operadora, ao impor ruptura abrupta do vínculo terapêutico em tratamento de natureza sensível e contínua, violando o melhor interesse do menor e comprometendo sua evolução clínica.

7. A alegação de fraude, baseada apenas em boletim de ocorrência unilateral, não é suficiente para afastar o dever de comunicação prévia; exige-se apuração regular com contraditório e ampla defesa.

8. A manutenção temporária do tratamento na clínica originalmente contratada, até a efetiva regularização e apresentação de plano de transição, visa apenas resguardar o paciente contra os efeitos danosos da descontinuidade, sem gerar direito definitivo à clínica não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente o descredenciamento de prestador de serviços com, no mínimo, 30 dias de antecedência, e apresentar substituto equivalente, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

2. A ausência de comunicação formal e de plano de transição torna ilegal a descontinuidade do tratamento e impõe, temporariamente, a continuidade do atendimento no prestador originalmente contratado.

3. O vínculo terapêutico estabelecido com paciente portador de Transtorno do Espectro Autista deve ser preservado como parte essencial do próprio tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CDC, art. 6º, III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 24/05/2022; TJES, AI 5006753-49.2024.8.08.0000, rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, j. 19/11/2024; TJES, AI 5003166-19.2024.8.08.0000, rel. Des. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024.
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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme referido no relatório,
cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
FRANCISCO DOURADO CALIMAN representado por seus genitores JÔNIO PIZZOL CALIMAN e outra
, no qual pretende, de plano, a concessão de efeito ativo, em face da decisão proferida no ID 55621257, que, em nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
proposta em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada em primeira instância para
“para determinar que a requerida, no prazo de até cinco dias corridos, forneça o tratamento ABA nos exatos moldes prescritos no resultado da avaliação e laudo médico Id n.º 55417806, em clínica indicada pela requerida na Comarca de Cachoeiro de Itapemirim”,
sob pena de multa inicialmente em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ressalvando, que em caso de inércia, poderá ser considerada válida a indicação de clínica pelo requerente.

Nas razões do recurso (ID 9207180), alega a agravante, em resumo, que a decisão, ao permitir que a SAMP indicasse qualquer clínica, ignorou a flagrante violação ao artigo 17,
caput
e § 1º, da Lei nº 9.656/98, e ao artigo 3º da Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS. Argumenta que a operadora de saúde não cumpriu os requisitos legais para o descredenciamento do prestador anterior, quais sejam: (i) a comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência e (ii) a comprovação de substituição por entidade hospitalar equivalente em qualidade e capacidade.

Acrescenta, ademais, a necessidade imperiosa de permanecer em tratamento na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil” (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), pois a equipe multidisciplinar do referido estabelecimento já o acompanha desde março de 2021. Ressalta que, por ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a manutenção do vínculo terapêutico é crucial, sendo a abrupta mudança de prestadores de serviço extremamente prejudicial ao seu desenvolvimento e adaptação.

Diante do exposto, pugna pela concessão de efeito ativo e, no mérito, pela reforma integral do
decisum
, para determinar que a agravada mantenha, de forma contínua, ininterrupta e por tempo indeterminado, o tratamento do agravante na “Clínica Em Si”, inclusive quanto aos atendimentos em ambiente escolar, nos exatos termos do laudo médico.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi
deferido em parte
(ID 12106468), para determinar que a agravada restabelecesse imediatamente a continuidade de todas as terapias na “Clínica Em Si”, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até que o processo de notificação e transição de usuários fosse devidamente regularizado.

Inconformada com a decisão monocrática, a
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
interpôs Agravo Interno (ID 12540347).

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento apresentadas no ID 12849627, pelo desprovimento do recurso.

Antes de adentrar no exame de controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações da ação de origem.

Na origem, cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
proposta por
FRANCISCO DOURADO CALIMAN representado por seus genitores JÔNIO PIZZOL CALIMAN e outra
em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A,
por meio da qual narra, em apertada síntese, ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID11: 6A02.2), com linguagem funcional prejudicada e acentuada inflexibilidade a mudanças de rotina.

Aduz que seu tratamento multidisciplinar vinha sendo realizado na “Clínica Em Si”, estabelecimento previamente indicado pela própria operadora de saúde, onde se encontrava plenamente adaptado e apresentava evolução neurodesenvolvimental significativa.

Sustenta que, em 21 de novembro de 2024, foi surpreendido com a interrupção abrupta e unilateral do tratamento na referida clínica. Alega que tal conduta, além de ilegal, agrava uma situação de falha na prestação de serviço, visto que a ré já não autorizava integralmente outras terapias prescritas, como fisioterapia, acompanhamento nutricional e terapêutico especializado.

Assevera que a descontinuidade abrupta gera prejuízos diretos à sua evolução clínica, violando recomendação médica expressa que preconiza a importância da continuidade e do vínculo terapêutico para pacientes com TEA.

Com fundamento na abusividade da conduta, na inobservância do dever de informação e na ausência de comprovação de substituição da prestadora por outra de capacidade e qualidade equivalentes, formulou pedido de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a restabelecer, de imediato, todos os tratamentos na “Clínica Em Si”. No mérito, requereu a confirmação da medida, com a imposição definitiva da obrigação de fazer, cumulada com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais).

O magistrado singular, ao analisar o pleito (ID 55621257), deferiu parcialmente a tutela de urgência.

O fundamento central da decisão repousa no entendimento de que o usuário, ainda que diante de um descredenciamento irregular, não possui o direito subjetivo de exigir a continuidade do tratamento em um estabelecimento específico. Extrai-se do
decisum
:

“Ao analisar a pretensão autoral, a primeira vista, depreendo que não há possibilidade do usuário do plano de saúde exigir que o tratamento em determinada clínica. O fato de eventualmente ter sido irregularmente descredenciada uma prestadora do serviço não autoriza o consumidor a exigir a continuidade do tratamento, de maneira ininterrupta, neste estabelecimento.”

Contudo, o julgador reconheceu a verossimilhança das alegações quanto à necessidade do tratamento em si, dada a cobertura contratual e a expressa indicação médica. Por essa razão, determinou que a ré fornecesse as terapias prescritas em outra clínica de sua rede credenciada, no prazo e sob as penas já mencionadas.

Essa, portanto, é a decisão que deu origem ao presente Agravo de Instrumento.

Pois bem, apesar do esforço argumentativo da parte recorrida, reafirmo o entendimento externado por ocasião da apreciação do pedido de antecipação de tutela recursal. Explico.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Firmada tal baliza, o recorrido pretende manter seu tratamento na clínica anteriormente indicada pelo plano de saúde - não mais pertencente à rede credenciada da recorrida -, mesmo após o credenciamento de uma nova clínica, sob a alegação de que o descredenciamento foi ilegal e a que atual clínica não possui a qualificação ideal, além haver enorme prejuízo para o portador do Espectro do Transtorno Autista (TEA) a alteração abrupta da localidade e dos profissionais que o atendem.

Independentemente da discussão de fundo envolver direito à vida, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que,
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020)
. Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

(...)

(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação)
. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, , em regra, não cabe ao beneficiário de plano de saúde a livre escolha de prestador não integrante da rede credenciada, quando o tratamento é de natureza eletiva. Tal prerrogativa da operadora, contudo, não é absoluta, devendo ser ponderada com os direitos fundamentais do consumidor, a função social do contrato e as particularidades do caso concreto

Assim, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

No presente caso, a situação transcende a mera liberalidade de escolha. Trata-se da
continuidade de um tratamento de saúde essencial
, de um paciente hipervulnerável, interrompido por ato da operadora cuja legalidade é, no mínimo, duvidosa.

Portanto, o ponto nevrálgico da questão, que afasta a aplicação da regra geral e impõe a manutenção do tratamento, reside na condição clínica do agravante. Crianças
portadoras de Transtorno do Espectro Autista
, como extensamente documentado na literatura médica e reconhecido por esta Corte, demandam estabilidade e continuidade para a eficácia de seus tratamentos. A relação de confiança e o vínculo estabelecido com a equipe terapêutica não são um acessório, mas parte integrante e essencial da própria terapia.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que a migração abrupta de clínica pode causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor, sendo imperiosa a elaboração de um
plano de transição
que mitigue os impactos negativos da mudança. A conduta da SAMP, ao promover a ruptura do tratamento sem qualquer aviso ou plano de transição, revela-se, portanto, temerária e abusiva, violando não apenas a lei, mas o melhor interesse da criança.

A propósito, cito:

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO
. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III.
RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO -
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO
- SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO
. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).
2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.
3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora).
3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada
. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto,
ao menos até a devida elaboração de um plano de transição, o tratamento do agravante deve ser mantido na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil
. Tal medida, não conferiu um direito
ad eternum
de tratamento em clínica não credenciada. Ao contrário, apenas adota prudência ao restabelecer o tratamento na clínica de origem
de forma temporária
, condicionando sua duração à regularização do procedimento pela operadora, ou seja, “até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição”. A medida, portanto, visa tão somente corrigir a ilegalidade praticada e resguardar o paciente dos prejuízos dela decorrentes, em total consonância com a jurisprudência deste Sodalício.

Nesse cenário, a manutenção do tratamento com a equipe que já acompanha o menor não configura um “privilégio” ou uma “escolha” imotivada, mas sim uma
condição de eficácia
do próprio tratamento coberto pelo plano.

Ressalto, que deve a alegação de que o vínculo terapêutico se rompeu pelo decurso de “quase 3 (três) meses” mostra-se contrária à boa-fé objetiva, na medida em, aparentemente, o lapso temporal transcorreu precisamente em razão da conduta da própria agravante, que interrompeu o tratamento e forçou a família a buscar a tutela jurisdicional. Penalizar a vítima pelo tempo que o processo leva para corrigir a injustiça que ela mesma sofreu é um raciocínio que não pode ser admitido. O dever desta Corte é mitigar os danos causados pela conduta da operadora, e não perpetuá-los sob o pretexto do tempo decorrido.

Em continuidade é de se relevar que segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “
é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique,
com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)
” (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 21/8/2023.)

O dever legal não é apenas substituir, mas substituir por um prestador
equivalente
e comunicar de forma
adequada
. A equivalência, no caso de tratamento de Transtorno do Espectro Autista, não se resume a uma estrutura física ou a uma lista de terapias disponíveis em um folheto. Envolve a capacidade técnica da equipe, a experiência com casos de complexidade similar e, fundamentalmente, a aptidão para dar continuidade a um projeto terapêutico já em curso e com resultados positivos, como o do agravante.

Nesse passo, nesta etapa preambular do processo de origem, compreendo que a suposta “comunicação prévia” sustenta da requerida, não se mostra satisfatória, na medida em as mensagens via WhatsApp e convites para “conhecer uma nova clínica” não satisfazem a exigência legal de uma notificação formal, individualizada e transparente, que informe objetivamente sobre o descredenciamento do prestador original e apresente o substituto com a devida demonstração de sua equivalência, violando o dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC.

Portanto, o imediato descredenciamento sem a devida comunicação aos consumidores mostrou-se ilegal.

O plano de saúde argumenta que a “Clínica Em Si” foi descredenciada por “graves indicativos de fraude”, o que, em sua ótica, a eximiria do dever de comunicação prévia de 30 (trinta) dias, conforme a exceção prevista no § 1º do artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, neste momento processual, a existência de um Boletim de Ocorrência, por sua natureza jurídica, representa mera notícia de um fato levada à autoridade policial, constituindo uma declaração unilateral da própria agravante. Não se trata de prova cabal de fraude, mas de um indício que demanda rigorosa apuração em instância própria, seja administrativa ou judicial, garantidos o contraditório e a ampla defesa ao prestador acusado.

O direito do consumidor à informação prévia, clara e adequada sobre alterações na rede credenciada é regra cardeal do sistema, essencial para a segurança e o planejamento do tratamento. A exceção legal que dispensa tal comunicação em caso de rescisão por fraude não pode ser invocada com base em meras suspeitas ou alegações unilaterais. Sua aplicação exige, no mínimo, um lastro probatório sólido e incontroverso ou uma decisão proferida em procedimento apuratório competente, o que não existe nos autos.

Permitir que uma operadora de saúde suspenda abruptamente o tratamento de um paciente vulnerável, sob o pretexto de uma fraude ainda em fase de apuração, seria chancelar o arbítrio e inverter a lógica protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei nº 9.656/98. Portanto, ausente a comprovação inequívoca da fraude, a regra da notificação prévia de 30 dias permanece hígida e seu descumprimento macula a validade do descredenciamento perante o consumidor.

Nesse passo, diante da ausência de elaboração de um plano de transição, assim pela falta de comunicação aos usuários do plano de saúde, compreendo, neste momento embrionário do processo de origem, que o agravante faz jus a manutenção de seu tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil.

Por fim, no que tange ao pleito de custeio para terapia escolar, fisioterapia e nutricionista, deixo de apreciar a matéria.

Verifica-se que, embora tais terapias tenham sido mencionadas na narrativa fática da petição inicial, o pedido de tutela de urgência formulado na origem não as incluiu especificamente. Por consequência, a questão não foi submetida ao crivo do juízo
a quo
no bojo da decisão agravada, o que impede sua análise por esta instância revisora, sob pena de configurar indevida inovação recursal e manifesta supressão de instância.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
FRANCISCO DOURADO CALIMAN representado por seus genitores JÔNIO PIZZOL CALIMAN e outra
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO PROVIMENTO
, para, reformando em parte a decisão de primeiro grau,
confirmar a tutela de urgência recursal
deferida na decisão monocrática de ID 12106468, determinando que a agravada restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, sob pena de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, ou até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição.

Via de consequência,
JULGO PREJUDICADO
o
AGRAVO INTERNO
interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
(ID 12540347), pela perda superveniente de seu objeto, ante o julgamento de mérito do presente recurso.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 09/06/2025 às 15:19:48, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
57271909062025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto da douta relatoria.

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.