Tribunal: TJES
Processo: 5010993-05.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. TRATAMENTO COMPLEMENTAR À OBESIDADE MÓRBIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após gastroplastia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, das cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas após cirurgia bariátrica; e (ii) definir se é devida indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura, bem como avaliar a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP), firmou o entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais, indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica, devem ser custeadas pelos planos de saúde por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida, conforme interpretação da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

O laudo médico anexado aos autos comprova que as cirurgias solicitadas (dermolipectomia abdominal, de coxas, braços e reconstrução mamária com prótese) possuem finalidade reparadora, em razão de severas alterações físicas e psíquicas decorrentes da perda de mais de 50kg após a cirurgia bariátrica.

A operadora de saúde não se valeu do mecanismo da junta médica previsto no julgado paradigma, limitando-se a negar cobertura com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS, o que evidencia a abusividade da conduta.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e à integridade física e psíquica da paciente configura dano moral indenizável, por implicar agravamento do sofrimento e exposição da autora à insegurança sobre sua saúde e dignidade.

Todavia, considerando os parâmetros jurisprudenciais da Corte, mostra-se razoável a redução do valor da indenização fixado na origem para R$5.000,00 (cinco mil reais), montante suficiente para compensar o abalo sofrido e cumprir o caráter pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas após cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva, salvo se a operadora se utilizar do mecanismo de junta médica previsto no Tema 1.069 do STJ.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo admissível sua redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e III, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023 (Tema 1.069); TJES, AC nº 5000199-88.2023.8.08.0047, rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 01/12/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010993-05.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. TRATAMENTO COMPLEMENTAR À OBESIDADE MÓRBIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após gastroplastia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, das cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas após cirurgia bariátrica; e (ii) definir se é devida indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura, bem como avaliar a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP), firmou o entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais, indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica, devem ser custeadas pelos planos de saúde por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida, conforme interpretação da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

O laudo médico anexado aos autos comprova que as cirurgias solicitadas (dermolipectomia abdominal, de coxas, braços e reconstrução mamária com prótese) possuem finalidade reparadora, em razão de severas alterações físicas e psíquicas decorrentes da perda de mais de 50kg após a cirurgia bariátrica.

A operadora de saúde não se valeu do mecanismo da junta médica previsto no julgado paradigma, limitando-se a negar cobertura com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS, o que evidencia a abusividade da conduta.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e à integridade física e psíquica da paciente configura dano moral indenizável, por implicar agravamento do sofrimento e exposição da autora à insegurança sobre sua saúde e dignidade.

Todavia, considerando os parâmetros jurisprudenciais da Corte, mostra-se razoável a redução do valor da indenização fixado na origem para R$5.000,00 (cinco mil reais), montante suficiente para compensar o abalo sofrido e cumprir o caráter pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas após cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva, salvo se a operadora se utilizar do mecanismo de junta médica previsto no Tema 1.069 do STJ.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo admissível sua redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, I e III, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023 (Tema 1.069); TJES, AC nº 5000199-88.2023.8.08.0047, rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 01/12/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5010993-05.2022.8.08.0048

APELANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

APELADO: KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação ajuizada por
KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA
, que julgou procedente o pedido autoral para condenar a requerida
i)
a custear integralmente a realização de cirurgias plásticas reparadoras não estéticas (dermolipectomia abdominal, reconstrução de mama com próteses; dermolipectomia de coxa e dermolipectomia de braços), com o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos; e
ii)
ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 11696167), aduz a recorrente, inicialmente, que os procedimentos solicitados são de natureza estética, de modo que não possuem obrigatoriedade de cobertura.

Defende, ainda, que ditos procedimentos não constam do rol da ANS, sendo lícita a sua negativa.

Prossegue afirmando que o custeio das cirurgias, bem como dos materiais, insumos e medicamentos, torna o contrato excessivamente oneroso e desproporcional, devido ao ônus que será obrigada a suportar, quando comparado à mensalidade recebida pelo beneficiário.

E mais: os fatos narrados não ensejaram lesão extrapatrimonial, sendo pleiteada, subsidiariamente, a redução do
quantum
arbitrado.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se dos autos que a recorrida foi submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em razão de seu diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Narrou a petição inicial que, em razão do procedimento citado, perdeu mais de 53kg (cinquenta e três quilos), reduzindo, portanto, grande quantidade de sua massa corporal, tornando necessária a realização de cirurgias complementares, o que restou negado pela apelante.

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir o
Tema 1.069
, fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

(STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023).

Assim, consoante exposto no item I, sendo indicados pelo médico assistente que acompanha a paciente, mister o custeio dos procedimentos elencados, porquanto inseridos no tratamento da moléstia (obesidade mórbida).

Do voto condutor do julgado paradigma, extrai-se que
“não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

Sob tal enfoque, a ausência de alguns dos procedimentos no rol da ANS não é capaz de afastar a obrigação da operadora, porquanto as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 permitem a cobertura das cirurgias plásticas complementares ao tratamento.

Acerca da natureza dos procedimentos solicitados pelo profissional, entendo que a operadora não trouxe elementos suficientes a adoção de entendimento diverso.

No ponto, observo que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, por meio de laudo médico datado de 30/03/2022 e assinado pelo cirurgião plástico, Dr. Thiago Marra Netto, CRM 182522/SP, que confirma a narrativa da autora no sentido de que o procedimento cirúrgico aludido implicou em transtornos de ordem física, necessitando, pois, dos procedimentos pleiteados (id. 11696059).

Colhe-se do referido laudo: “
paciente no pós-operatório de cirurgia bariátrica em 07/2009, com perda de 53kg (110,5kg para 57,5kg) evoluindo com lipodistrofia de coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax, assimetria das mamas com flacidez e ptose (...). Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o
paciente apresenta indicação formal de cirurgias reparadoras
, podendo ser realizadas em mais de duas cirurgias separadamente, para manter a segurança do procedimento
”.

Além disso, o laudo psicológico colacionado aos autos (id. 11696060) revela a necessidade premente de realização dos procedimentos mencionados, registrando que o excesso de pele gerou na autora, também, danos de natureza psicológica, levantando-se como hipótese diagnóstica o desenvolvimento de Transtorno Ansioso Misto (CID 10 F 41.2) a partir da cirurgia bariátrica empreendida.

Assim, não há como reconhecer que as cirurgias pleiteadas possuem natureza estética, devendo ser consideradas inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da apelada.

Importante ressaltar que, consoante item II do julgado paradigma,
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica
,
providência não cumprida pela apelante,
que, tão somente, indeferiu os requerimentos sob a alegação de inexistência de cobertura contratual.

No mesmo sentido se manifesta este egrégio Tribunal:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Maria Caroline Soares Fraga contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de cirurgias plásticas reparadoras, necessárias após a realização de cirurgia bariátrica, por plano de saúde. A agravante argumenta urgência nos procedimentos, citando transtornos físicos, emocionais e psicológicos decorrentes do acúmulo de massa corpórea pós-cirurgia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão central em discussão: verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas como complementares ao tratamento da obesidade mórbida após cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos REsp 1870834/SP e 1872321/SP, sob o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, houve por bem fixar o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica devem ser custeadas pelos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida. A cobertura obrigatória abrange procedimentos de natureza reparadora necessários para prevenir complicações de saúde, como infecções e lesões, independentemente de estarem listados no rol de procedimentos da ANS. A operadora de plano de saúde pode, em caso de dúvida justificada sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia, recorrer à junta médica. No presente caso, a operadora não apresentou laudo de junta médica para comprovar a finalidade estética das cirurgias solicitadas. As cirurgias de correção de hérnia umbilical, lipodistrofia braquial, dermolipectomia abdominal e reconstrução das mamas (com prótese) são inequivocamente de caráter reparador, conforme orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS. Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora de um procedimento, a operadora de saúde pode solicitar perícia por junta médica especializada, mas deve custear o procedimento se não comprovar o caráter exclusivamente estético. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069). (TJES. Agravo de Instrumento nº 5011412-04.2024.8.08.0000. Relatora Desembargadora Vânia Massad Campos. Data do julgamento 06/12/2024).

Nesse cenário, compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado e, consequentemente, o tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora do plano de saúde mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida da paciente, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato.

Por fim, quanto ao dano moral, inegável que a recusa indevida pela operadora de saúde gerou mais do que um mero dissabor cotidiano.

Isso porque a negativa respectiva implicou prejuízos à recorrente, que já estava física e psicologicamente debilitada diante de todas as intercorrências advindas de sua realidade pós cirurgia bariátrica, precisando buscar meios judiciais para efetivar seu direito.

Com relação ao montante arbitrado na origem, entendo necessária a sua redução para R$5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente às finalidades do instituto e dentro dos padrões deste órgão fracionário para casos semelhantes:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL.

PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA.
DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA. EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...). 5)
A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido. em se tratando de responsabilidade contratual os juros de mora relativos ao dano moral fluem a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento.
Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período. 7) Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma da sentença objurgada para julgar procedente a pretensão inicial, de forma a condenar o Plano de Saúde réu apelado nos seguintes termos: (i) cobertura integral do tratamento pós bariátrico, arcando com todas as cirurgias reparadoras detalhadas pelo laudo médico juntado ao feito; (ii) indenização por danos morais, que estabeleço em R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art.405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ); e (iii) na integralidade dos ônus de sucumbência, ou seja, custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. (TJES. Apelação Cível nº 5000199-88.2023.8.08.0047. Relator: Desembargador RAPHAEL AMERICANO CAMARA. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Data do julgamento 01/12/2023).

De conseguinte,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, somente para reduzir a indenização por danos morais, nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar o douto relator.

É como voto.