Tribunal: TJES
Processo: 0011738-52.2020.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA. HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE REQUISIÇÃO E PERÍODO DE CPT. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA CITRA PETITA. COMPLEMENTAÇÃO PELO TRIBUNAL. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado por menor representado por sua genitora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 765,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 a título de danos morais, sem apreciar pedido específico de cobertura para sessões de hidroterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) reconhecer a nulidade parcial da sentença por omissão quanto ao pedido de cobertura da hidroterapia (sentença citra petita); (ii) verificar a obrigatoriedade de custeio da hidroterapia por plano de saúde a menor com mielomeningocele; (iii) determinar a extensão do ressarcimento dos valores despendidos e a adequação do valor arbitrado por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença se revela citra petita, pois deixou de apreciar expressamente o pedido de cobertura da hidroterapia, o que autoriza sua complementação pelo Tribunal, conforme art. 1.013, § 3º, III, do CPC, em razão da desnecessidade de dilação probatória.

Restou comprovada a recusa tácita e injustificada da operadora em autorizar o tratamento, ainda que solicitada por médicos credenciados, frustrando o acesso ao procedimento essencial à saúde do menor.

A hidroterapia integra o rol da ANS como técnica de fisioterapia aquática, sendo obrigatória sua cobertura, não podendo ser considerada experimental, conforme reconhecido em precedentes do STJ e disciplinado por resoluções da ANS e do COFFITO.

A alegação de incidência de cobertura parcial temporária (CPT) não se sustenta, pois a hidroterapia não se enquadra nas limitações de alta complexidade, leitos especiais ou procedimentos cirúrgicos, configurando negativa abusiva.

O reembolso dos valores pagos deve ser integral, em razão da falha na prestação do serviço, não se aplicando a limitação contratual, diante da inexecução contratual pela operadora, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por dano moral é mantido, pois atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a vulnerabilidade da vítima e a gravidade da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento
:

A omissão judicial quanto a pedido expressamente formulado na inicial configura sentença citra petita, autorizando complementação pelo tribunal se presentes os requisitos do art. 1.013, § 3º, III, do CPC.

A hidroterapia é procedimento com cobertura obrigatória pelos planos de saúde por integrar a fisioterapia aquática reconhecida pela ANS, não sendo considerada experimental.

A cobertura parcial temporária (CPT) não se aplica à hidroterapia por não se tratar de procedimento de alta complexidade, leito especial ou cirurgia.

Quando há negativa indevida de cobertura, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

A recusa indevida de tratamento essencial à criança com deficiência gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CPC, art. 1.013, § 3º, III; CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 465/2021; Resolução COFFITO nº 443/2014; Resolução COFFITO nº 561/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.05.2025, DJe 30.05.2025; STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Relª. Minª. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025, DJe 23.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2592340/MS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJES, AI nº 5000390-51.2021.8.08.0000, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, 4ª Câmara Cível, j. 15.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0011738-52.2020.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: K. N. R. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA. HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE REQUISIÇÃO E PERÍODO DE CPT. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA CITRA PETITA. COMPLEMENTAÇÃO PELO TRIBUNAL. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado por menor representado por sua genitora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 765,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 a título de danos morais, sem apreciar pedido específico de cobertura para sessões de hidroterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) reconhecer a nulidade parcial da sentença por omissão quanto ao pedido de cobertura da hidroterapia (sentença citra petita); (ii) verificar a obrigatoriedade de custeio da hidroterapia por plano de saúde a menor com mielomeningocele; (iii) determinar a extensão do ressarcimento dos valores despendidos e a adequação do valor arbitrado por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença se revela citra petita, pois deixou de apreciar expressamente o pedido de cobertura da hidroterapia, o que autoriza sua complementação pelo Tribunal, conforme art. 1.013, § 3º, III, do CPC, em razão da desnecessidade de dilação probatória.

Restou comprovada a recusa tácita e injustificada da operadora em autorizar o tratamento, ainda que solicitada por médicos credenciados, frustrando o acesso ao procedimento essencial à saúde do menor.

A hidroterapia integra o rol da ANS como técnica de fisioterapia aquática, sendo obrigatória sua cobertura, não podendo ser considerada experimental, conforme reconhecido em precedentes do STJ e disciplinado por resoluções da ANS e do COFFITO.

A alegação de incidência de cobertura parcial temporária (CPT) não se sustenta, pois a hidroterapia não se enquadra nas limitações de alta complexidade, leitos especiais ou procedimentos cirúrgicos, configurando negativa abusiva.

O reembolso dos valores pagos deve ser integral, em razão da falha na prestação do serviço, não se aplicando a limitação contratual, diante da inexecução contratual pela operadora, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por dano moral é mantido, pois atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a vulnerabilidade da vítima e a gravidade da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento
:

A omissão judicial quanto a pedido expressamente formulado na inicial configura sentença citra petita, autorizando complementação pelo tribunal se presentes os requisitos do art. 1.013, § 3º, III, do CPC.

A hidroterapia é procedimento com cobertura obrigatória pelos planos de saúde por integrar a fisioterapia aquática reconhecida pela ANS, não sendo considerada experimental.

A cobertura parcial temporária (CPT) não se aplica à hidroterapia por não se tratar de procedimento de alta complexidade, leito especial ou cirurgia.

Quando há negativa indevida de cobertura, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

A recusa indevida de tratamento essencial à criança com deficiência gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CPC, art. 1.013, § 3º, III; CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 465/2021; Resolução COFFITO nº 443/2014; Resolução COFFITO nº 561/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.05.2025, DJe 30.05.2025; STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Relª. Minª. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025, DJe 23.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2592340/MS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJES, AI nº 5000390-51.2021.8.08.0000, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, 4ª Câmara Cível, j. 15.09.2021.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011738-52.2020.8.08.0012

APELANTES/APELADOS: K. N. R. e UNIMED VITÓRIA -COOPERATIVA MÉDICA DE TRABALHO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, cuidam os autos de
Apelações Cíveis interpostas
devido à Sentença proferida no ID 7906140, em que a MMª. Juíza da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões da Comarca de Cariacica julgou parcialmente procedente a pretensão formulada por K. N. R., representado por sua genitora, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais,
a fim de condenar Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico no pagamento de R$ 765,00 (setecentos e sessenta e cinco reais) a título de danos materiais e de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como danos morais.

Passo, então, a analisar em conjunto os recursos interpostos pelas partes.

Nas razões de ID 7906149, apresentadas pelo Autor, K. N. R., pleiteia-se, preliminarmente, a nulidade da sentença por se tratar de decisão
citra petita
, uma vez que o juízo
a quo
teria se omitido de apreciar o seguinte pedido:

“
F)
A PROCEDÊNCIA da presente ação para condenar a ré na
obrigação de cobrir as sessões de hidroterapia
do autor na clínica convencionada mais próxima à residência do autor, ou, não havendo clínica convencionada que forneça o procedimento, a condenação da requerida ao ressarcimento integral do valor despendido pelo autor por cada sessão de hidroterapia. [...]” (fl. 16)

Do simples cotejo da petição inicial com a sentença impugnada, depreende-se que esta realmente se revela
citra petita
, pois apesar de a Magistrada a quo ter julgado procedentes os pedidos autorais, simplesmente ignorou o referido pleito
.

Acerca do tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ entende que, reconhecida a sentença
citra petita
, pode ser realizado “
o julgamento imediato das matérias referentes ao mérito desde que tenham sido objeto de amplo contraditório, não dependam de dilação probatória e estejam aptas ao julgamento
” (AgInt no REsp n. 1.734.343/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021).

Nessa esteira, constatada a omissão no exame do referido pedido e tendo em vista que os supracitados r
equisitos se fazem presentes na hipótese
, passo a julgar o item “
F
”,

em observância ainda ao permissivo do art. 1.013, § 3º, inciso III, do Código Processo Civil - CPC.

Para a análise do tema em discussão (hidroterapia), além das afirmações manejadas pelo Autor, há que se considerar as ponderações apresentadas no Apelo de ID 7906145, em que a Operadora do plano de saúde a
r
g
umenta a regularidade de sua conduta, já que não houve solicitação formal de autorização para o tratamento de hidroterapia.

In casu
, tem-se que o menor beneficiário do plano, atualmente com 7 (sete) anos de idade (assento de nascimento à fl. 22), nasceu com uma má formação denominada mielomeningocele, sendo mister trazer à baila trecho da sentença objurgada relativa aos empecilhos vivenciados pelos familiares do infante:

“A parte requerente promoveu a juntada de cópia às fls. 72/73, do e-mail enviado a médica, Dra. Gillyane Nico Cremasco, conveniada pelo plano, [...] O conteúdo do e-mail é preciso, pois a genitora relata que o requerente iniciou o tratamento por hidroterapia, que apresenta evolução, e que não tem condições de mantê-lo, e por isso, informa que necessita de um encaminhamento médico para que o plano de saúde possa autorizar o mencionado tratamento, contudo, obteve a resposta de que seria verificada a possibilidade de atendimento do pedido junto a coordenação.

[...]

Do relato dos autos, em conjunto as provas que foram carreadas, vejo que houve negativa da requerida em prestar o atendimento.

O requerente por mais de uma vez pediu aos médicos que acompanham seu tratamento o encaminhamento para que pudesse solicitar autorização para fazer as sessões de hidroterapia, e foi informado de que tal pedido não poderia ser feito, pois o plano não autorizaria. Nessa esteira, ao fazer contato com a central de atendimento da requerida, obteve a informação de que para solicitar o tratamento, seria necessário haver requisição do médico via sistema. Além disso, verifico que os dois profissionais que atenderam o requerente são médicos conveniados da requerida, o que se confirma pela análise dos carimbos contidos nas prescrições médicas de fls. 25, 28 e 29, bem como do e-mail de fls. 72/73.

Desse modo, entendo que restou caracterizada a negativa de cobertura, e assim, a falha na prestação do serviço, tendo em vista a conduta dos profissionais conveniados ao plano de saúde e da requerida em exigir o cumprimento do trâmite via sistema, o que tornou inviável ao requerente solicitar o atendimento de que necessitava.”

Na mesma toada da Julgadora
a quo
, verifico a comprovação nos autos de que, não obstante as reiteradas tentativas da representante legal do menor, a operadora de saúde e os profissionais conveniados mantiveram-se inertes acerca tanto do requerimento quanto da autorização do tratamento.

Ressalte-se que, embora a Unimed alegue a ausência de obrigatoriedade de cobertura, porquanto o procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, verifica-se que tal assertiva não se sustenta, na medida em que a hidroterapia, por se tratar de um tipo de fisioterapia, porém aquática, conta com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme Resolução Normativa 541/22 da ANS, restando consolidada a jurisprudência do Tribunal da Cidadania sobre a obrigatoriedade de custeio da referida terapia em situações como a que ora se apresenta. Senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1.
A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia
. 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
. 3. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia
, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath,
visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais
. 5. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025)
Sem grifos no original

RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia
e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8.
Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022)
. 9.
Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais
.
10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025)
Sem grifos no original

Além disso, aduz a Unimed que a negativa se amparou no fato de o Autor se encontrar em período de Cobertura Parcial Temporária - CPT para a doença preexistente (mielomeningocele) que motivou a indicação do tratamento, argumento que igualmente não merece prosperar.

Isso porque, o Contrato de Adesão entabulado entre as partes (cópia às fls. 37/49) estabelece:

“
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

A
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde,
a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes
.”

Como se vê, a hidroterapia não se enquadra em nenhuma das restrições impostas pela CPT, não se confundindo com eventos de alto custo, alta complexidade tecnológica nem com procedimentos cirúrgicos que a CPT visa restringir no período inicial do contrato para patologias preexistentes, de maneira que a negativa de cobertura, também por esse ângulo, se revela abusiva.

Em idêntico sentido, julgado desta Egrégia Quarta Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

1. O c. STJ possui entendimento segundo o qual o fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista. 2. Destarte, revela-se abusiva, à luz do CDC, a negativa de cobertura de tratamento indicado para doença acobertada pelo contrato, sobretudo nas hipóteses em que, prescrita por profissional habilitado, predestina-se a salvaguardar a vida do beneficiário do plano. 3. Ao menos em cognição rarefeita, o tratamento solicitado pelo agravante, qual seja, a hidroterapia, não pode se enquadrado nas restrições alusivas a cobertura parcial temporária - procedimento de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. 4. Diante de tais argumentos, restando constatado que o procedimento fisioterápico foi indicado por médico credenciado do próprio plano de saúde, bem como não havendo comprovação de exclusão contratual, deve ser determinado o seu custeio. 5. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5000390-51.2021.8.08.0000, Relator: Des. Jorge do Nascimento Viana, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, julgado em 15/09/2021)

Reconhecida a ilicitude da recusa, a obrigação de cobrir as sessões de hidroterapia, bem como de reparar os danos materiais e morais dela decorrentes é medida que se impõe.

Sobre os danos materiais, a Cooperativa se insurge quanto ao valor a ser reembolsado, pretendendo limitá-lo à sua tabela interna.

Mister trazer à baila as disposições do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Ocorre, contudo, que, no caso em voga, o consumidor foi compelido a buscar o tratamento de forma particular exclusivamente em razão da falha na prestação do serviço da operadora, que se negou a fornecer o atendimento devido, de modo que devido o ressarcimento integral, valendo ressaltar que, “
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse
” (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

Destarte, tem-se que ambos os litigantes impugnam o valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

A situação vivenciada pelo Apelado e sua família ultrapassa, em muito, o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, uma vez que a recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de uma criança com deficiência gera angústia, aflição e um sentimento de impotência que atentam contra a dignidade da pessoa humana.

Ademais, a proteção constitucional conferida à criança, prevista no art. 227 da Constituição da República, impõe à família, à sociedade e ao Estado assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde, não sendo tolerável a conduta negligente da operadora, que acabou por agravar a situação de vulnerabilidade da menor. A demora de três meses para autorização do tratamento multidisciplinar não pode ser relativizada, notadamente em se tratando de terapia indispensável ao desenvolvimento cognitivo e social de criança com deficiência.

Acerca do tema, a doutrina destaca que:

“
Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, é de se manter o
quantum
arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor.

Ante todo o exposto, e na mesma toada do Parecer de
ID 11160901
,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
interposto por K. N. R. para reformar a Sentença a fim de proceder à análise do pedido descrito item “F” da petição inicial e, por conseguinte, deferi-lo, condenando Unimed Vitória a

cobrir as sessões de hidroterapia do Autor em clínica conveniada próxima à residência deste, ou, em não havendo clínica conveniada, que forneça o procedimento em clínica particular, às suas expensas
. Mantidas as demais condenações constantes da Sentença.

Lado outro,
NEGO

PROVIMENTO AO RECURSO

interposto por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
, deixando, todavia, de condená-la em honorários recursais porquanto já arbitrados em patamar máximo (art. 85, § 11, do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144, III, do CPC).

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez