Tribunal: TJES
Processo: 5009889-20.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). PACIENTE MENOR COM SÍNDROME DE WEST. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que postergou a análise de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadora de plano de saúde, visando ao custeio do exame de sequenciamento completo do exoma, prescrito para tratamento da Síndrome de West.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear o exame prescrito para o agravante, portador de grave enfermidade neurológica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito decorre da prescrição médica expressa que atesta a imprescindibilidade do exame para investigação etiológica da Síndrome de West, não podendo o plano de saúde substituir a indicação do profissional que acompanha o paciente.

A recusa da operadora fundada em critérios formais previstos na DUT nº 110 da ANS revela-se abusiva, à luz da jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal, que vedam a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado.

O perigo de dano é manifesto, dado que a demora na realização do exame compromete o início de terapêutica adequada e pode acarretar agravamento irreversível no desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

O direito fundamental à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.

A medida pleiteada é reversível, pois eventual improcedência da ação poderá ser compensada em perdas e danos, diferentemente do prejuízo irreparável que pode advir ao agravante em caso de negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a exame ou tratamento prescrito pelo médico responsável sob alegação de ausência em rol da ANS ou de especialidade diversa.

O exame de sequenciamento completo do exoma, prescrito para menor portador de Síndrome de West, configura procedimento indispensável e deve ser custeado pela operadora.

Estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano grave, é cabível a concessão da tutela de urgência para assegurar a realização do exame.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.02.2024; TJES, Apelação Cível nº 5007870-19.2023.8.08.0030, Rel. Des. Alexandre Puppim, 1ª Câmara Cível, j. 26.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009889-20.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: D. N. B.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). PACIENTE MENOR COM SÍNDROME DE WEST. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que postergou a análise de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadora de plano de saúde, visando ao custeio do exame de sequenciamento completo do exoma, prescrito para tratamento da Síndrome de West.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear o exame prescrito para o agravante, portador de grave enfermidade neurológica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito decorre da prescrição médica expressa que atesta a imprescindibilidade do exame para investigação etiológica da Síndrome de West, não podendo o plano de saúde substituir a indicação do profissional que acompanha o paciente.

A recusa da operadora fundada em critérios formais previstos na DUT nº 110 da ANS revela-se abusiva, à luz da jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal, que vedam a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado.

O perigo de dano é manifesto, dado que a demora na realização do exame compromete o início de terapêutica adequada e pode acarretar agravamento irreversível no desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

O direito fundamental à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.

A medida pleiteada é reversível, pois eventual improcedência da ação poderá ser compensada em perdas e danos, diferentemente do prejuízo irreparável que pode advir ao agravante em caso de negativa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a exame ou tratamento prescrito pelo médico responsável sob alegação de ausência em rol da ANS ou de especialidade diversa.

O exame de sequenciamento completo do exoma, prescrito para menor portador de Síndrome de West, configura procedimento indispensável e deve ser custeado pela operadora.

Estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano grave, é cabível a concessão da tutela de urgência para assegurar a realização do exame.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.02.2024; TJES, Apelação Cível nº 5007870-19.2023.8.08.0030, Rel. Des. Alexandre Puppim, 1ª Câmara Cível, j. 26.06.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009889-20.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
D. N. B. (menor impúbere)

AGRAVADA:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme consta do Relatório,
trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por D. N. B., menor impúbere, representado por sua genitora, RAISSA CEZARIO DO NASCIMENTO BINOW, em face da decisão (id 69749145 dos autos de origem) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, postergou a análise do pedido de tutela de urgência para após a instauração do contraditório.

A
controvérsia cinge-se em verificar a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, a fim de compelir a operadora de plano de saúde a custear o exame de "sequenciamento completo do exoma" para um menor diagnosticado com Síndrome de West.

Mantenho o posicionamento externado na decisão que antecipou os efeitos da tutela recursal.

A concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração da probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

No caso dos autos, entendo que tais requisitos estão devidamente preenchidos.

A probabilidade do direito do Agravante assenta-se na robusta documentação médica acostada, que evidencia a imprescindibilidade do exame para a investigação etiológica de uma condição clínica grave que acomete um paciente de tenra idade (1 ano e 8 meses).

O laudo e a justificativa do médico neuropediatra, Dr. Raphael Rangel de Almeida, atestam a necessidade do "sequenciamento completo do exoma" para o correto manejo da Síndrome de West.

A recusa da operadora de saúde, sob a justificativa de que o médico solicitante não possui uma das especialidades listadas na DUT nº 110, aparenta, em uma análise inicial, caráter abusivo.

Ademais, a jurisprudência, inclusive deste e. Tribunal (TJES), tem se consolidado no sentido de que não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o paciente, definir qual o tratamento ou exame mais adequado. Nesse sentido:

[...] 4.
O Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de
que “as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, acrescentando
ser “abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
” (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.2.2024). 5. Aplicando o precedente, revela-se abusiva a negativa de cobertura, pois o fármaco possui registro na Anvisa, foi indicado por profissional habilitado e se destina a tratamento oncológico coberto pelo contrato, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS ou o uso off-label. 6. A recusa injustificada, diante de quadro clínico grave, agrava sofrimento psíquico e aflição do paciente, configurando dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional específico. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de procedência, inclusive quanto à indenização por dano moral. (APELAÇÃO CÍVEL 5007870-19.2023.8.08.0030, Desembargador ALEXANDRE PUPPIM, 1ª Câmara Cível,
data: 26/Jun/2025
).

O perigo de dano (
periculum in mora
), por sua vez, é ainda mais evidente e reside na própria natureza da enfermidade.

O Agravante é portador de uma encefalopatia epiléptica grave, e a demora na realização de um exame crucial para o diagnóstico etiológico atrasa o início de uma terapêutica específica, o que pode acarretar a progressão do atraso neuropsicomotor, com consequências irreversíveis para o desenvolvimento da criança.

Ademais, como bem ressaltou o Ministério Público, "a saúde é direito de todos e dever do Estado nos termos do artigo 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar essa tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível".

A recusa da Agravada viola a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente quando se trata de um direito fundamental como a saúde.

Por fim, a medida é reversível, pois, em caso de eventual improcedência da demanda, a questão se resolverá em perdas e danos. Contudo, a não concessão da medida pode levar a um dano à saúde do Agravante que é, por sua natureza, irreparável.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele
dou provimento
para, confirmando a liminar anteriormente deferida (id 14452680), determinar que a Agravada, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize e custeie integralmente a realização do exame de "SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA", conforme prescrição médica.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o eminente Relator.