Tribunal: TJES
Processo: 5022366-37.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA E MATERIAIS (OPME). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO AUTORAL E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura integral de cirurgia de artrodese de coluna, incluindo materiais (OPME), cuja autorização foi parcialmente negada. Pedido liminar deferido. Sentença que julgou procedente o pedido principal, com imposição de multa por descumprimento da liminar e rejeição do pedido de indenização por dano moral.

2.Ambas as partes interpuseram recurso inominado. A operadora alegou preliminar de incompetência do Juizado e ausência de cobertura contratual. O autor requereu majoração da multa e condenação por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se o Juizado Especial é competente para apreciar a demanda; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por profissional médico credenciado; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A simples alegação de necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos são suficientes para julgamento.

5.A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

6.O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde. Fixação de indenização em R$5.000,00, valor proporcional e razoável.

7.Multa por descumprimento da liminar mantida, por ausência de excesso ou insuficiência, conforme art. 537, §1º, do CPC.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado da parte autora conhecido e parcialmente provido. Recurso inominado da operadora conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade. 3. A multa por descumprimento de liminar deve ser mantida quando não se verificar excesso ou insuficiência.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022366-37.2024.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: MARCELO COELHO LEITE e outros

RECORRIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA E MATERIAIS (OPME). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO AUTORAL E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura integral de cirurgia de artrodese de coluna, incluindo materiais (OPME), cuja autorização foi parcialmente negada. Pedido liminar deferido. Sentença que julgou procedente o pedido principal, com imposição de multa por descumprimento da liminar e rejeição do pedido de indenização por dano moral.

2.Ambas as partes interpuseram recurso inominado. A operadora alegou preliminar de incompetência do Juizado e ausência de cobertura contratual. O autor requereu majoração da multa e condenação por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se o Juizado Especial é competente para apreciar a demanda; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por profissional médico credenciado; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A simples alegação de necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos são suficientes para julgamento.

5.A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

6.O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde. Fixação de indenização em R$5.000,00, valor proporcional e razoável.

7.Multa por descumprimento da liminar mantida, por ausência de excesso ou insuficiência, conforme art. 537, §1º, do CPC.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado da parte autora conhecido e parcialmente provido. Recurso inominado da operadora conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade. 3. A multa por descumprimento de liminar deve ser mantida quando não se verificar excesso ou insuficiência.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5022366-37.2024.8.08.0024

RECORRENTES/RECORRIDOS: MARCELO COELHO LEITE e UNIMED NACIONAL

JUÍZA SENTENCIANTE FABRICIA BERNARDI GONÇALVES

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA E MATERIAIS (OPME). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO AUTORAL E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura integral de cirurgia de artrodese de coluna, incluindo materiais (OPME), cuja autorização foi parcialmente negada. Pedido liminar deferido. Sentença que julgou procedente o pedido principal, com imposição de multa por descumprimento da liminar e rejeição do pedido de indenização por dano moral.

2.Ambas as partes interpuseram recurso inominado. A operadora alegou preliminar de incompetência do Juizado e ausência de cobertura contratual. O autor requereu majoração da multa e condenação por danos morais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se o Juizado Especial é competente para apreciar a demanda; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por profissional médico credenciado; e (iii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A simples alegação de necessidade de prova pericial não afasta a competência dos Juizados Especiais quando os documentos são suficientes para julgamento.

5.A negativa de cobertura dos materiais indicados para cirurgia contratualmente prevista viola o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, sendo considerada cláusula abusiva à luz do art. 51, §1º, II, do CDC.

6.O dano moral está configurado em razão da recusa injustificada, que agravou o sofrimento do autor em contexto de fragilidade de saúde. Fixação de indenização em R$5.000,00, valor proporcional e razoável.

7.Multa por descumprimento da liminar mantida, por ausência de excesso ou insuficiência, conforme art. 537, §1º, do CPC.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso inominado da parte autora conhecido e parcialmente provido. Recurso inominado da operadora conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que nega cobertura a materiais médicos indicados para cirurgia autorizada, quando prescritos por médico da rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de saúde configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava o sofrimento em razão de enfermidade. 3. A multa por descumprimento de liminar deve ser mantida quando não se verificar excesso ou insuficiência.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
movida por
MARCELO COELHO LEITE
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,
na qual narra a parte autora, brevemente, que é beneficiário do plano de assistência médica comercializado pela operadora requerida e requer, via tutela de urgência, que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico artrodese e dos materiais necessários para a realização do procedimento, solicitado pelo médico que assiste ao autor, o que não foi autorizado, com o que não concorda. Ao final, postula a confirmação da liminar e compensação por danos morais.

Em contestação (ID 11485477), a requerida defende a regularidade na conduta do plano de saúde e pleiteia a improcedência dos pedidos iniciais.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 11485495) com o seguinte dispositivo:

Em face do exposto, declaro resolvido o mérito da pretensão deduzida nestes autos, com fundamento no artigo 487, I do CPC, e julgo procedente os pedidos iniciais da seguinte forma:

1) Julgo procedente o pedido autoral e, em consequência, condeno a Requerida
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,

o procedimento, qual seja, CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO, HERNIA DE DISCO TORACO - LOMBAR – TRATAMENTO CIRCURGICO, ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRCURGICO, DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA, TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO E OPME NÃO PATRONIZADO E MATERIAIS, PARAFUSO PEDICULAR POLIAXIAL, EM TITANIO (COMPLETO) - MARCA BLACKTONE, HASTE PARA ASSOCIAÇÃO COM PARAFUSOS EM TITANIO – MARCA – BLACSTONE, SISTEMA PARA FIXAÇÃO TRANSVERSAL CROSS LINK (CONJUNTO DTT) EM TITANIO – MARCA – BLACKSTONE, E OUTROS SE NECESSÁRIO, providenciando o que lhe compete para efetiva realização do exame, conforme solicitação médica que fora inicialmente negada em parte pela parte Ré, concedida em liminar e devidamente cumprida, que por ora torno definitiva.

2)
Condeno a Requerida
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de multa por descumprimento da liminar no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem nenhuma correção, já bloqueado judicialmente conforme id. 47130818.

3) Julgo improcedentes os pedidos de indenização por danos morais.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram Recurso Inominado.

A requerida, em suas razões (ID 11485499), suscita preliminar de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta ausência de comprovação da eficácia do tratamento indicado e ausência de cobertura contratual, requerendo a improcedência dos pedidos.

O autor, por sua vez (ID 11485510), requer majoração da multa cominatória e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes (IDs 11485525 e 11485526).

É o relatório.

VOTO

Os recursos serão analisados de forma conjunta, dada a identidade da matéria.

Preparo recolhido -recorrente UNIMED, ID 11485500.

Preparo recolhido - recorrente MARCELO COELHO, IDs 11984668 e 11984667.

Conheço
dos Recursos Inominados interpostos, uma vez que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-os
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De plano,
afasto
a preliminar de incompetência do Juizado Especial, uma vez que a mera alegação de necessidade de prova pericial não é suficiente para afastar a competência do microssistema, sendo certo que a análise da documentação constante dos autos se mostra plenamente suficiente à resolução da controvérsia.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte da operadora de saúde, para realização de procedimento cirúrgico de artrodese de coluna, incluindo os materiais indispensáveis.

A justificativa da requerida, de que a negativa foi respaldada por critérios técnicos, não encontra respaldo na documentação dos autos. O laudo médico apresentado é claro ao apontar a necessidade clínica da intervenção e dos materiais indicados.

Nos termos do art. 10 da Lei 9.656/1998, a cobertura de materiais especiais (OPME) é devida quando vinculada a ato cirúrgico, o que é precisamente o caso dos autos. Além disso, a Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, I, assegura ao médico assistente a prerrogativa de definir os materiais adequados à execução do procedimento.

A exclusão contratual da cobertura, nessas circunstâncias, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do CDC, por restringir direitos do consumidor e comprometer a própria finalidade do contrato, que é assegurar a preservação da saúde.

Cabe ao médico assistente, com base em critérios técnicos, determinar o tratamento mais adequado. Não compete à operadora interferir na escolha médica quando o procedimento é contratualmente previsto e será realizado em rede credenciada.

Dessa forma, a negativa de cobertura configura ilícito contratual, ensejando o dever de indenizar, nos termos dos arts. 14 do CDC, 186 e 927 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, entendo, com a devida vênia à sentença, que restou configurado, diante do grave transtorno e aflição causados ao autor, que além de já estar enfrentando quadro de saúde fragilizado, ainda teve que vivenciar a falha da prestação do serviço, com a negativa indevida da operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No tocante ao valor da indenização, deve-se observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade, porte econômico das partes e caráter pedagógico da medida. Assim, fixo o quantum indenizatório em R$5.000,00 (cinco mil reais), valor compatível com as circunstâncias do caso concreto.

Por fim, quanto à insurgência de ambas as partes em relação à multa (astreintes), não se vislumbra necessidade de ajuste. A multa diária possui natureza coercitiva e educativa, visando compelir o cumprimento da obrigação judicial, e não o enriquecimento da parte beneficiária.

Ademais, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, é possível a revisão da multa apenas quando configurada sua insuficiência ou excessividade, o que não se verifica nos autos. A requerida, inclusive, informou o cumprimento da obrigação em 07/02/2025 (ID 12113995), sem objeção da parte autora.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela parte autora e
DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL
para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), que deverá ser atualizado a partir deste arbitramento. Com o início da produção de efeitos da Lei 14.905/2024, o IPCA passa a ser o índice para a correção monetária e a Taxa Selic (deduzido o índice de atualização monetária IPCA) para fins de juros moratórios, dada a alteração legislativa do art. 406 do Código Civil.

Outrossim,
CONHEÇO
do recurso interposto pela parte requerida e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários de sucumbência, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)