Tribunal: TJES
Processo: 5003490-72.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento, em 24 horas, do tratamento denominado Hemodiafiltração Online (HDF) ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

2. A agravante sustenta, em síntese: ausência de urgência; não preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela ANS; prescrição médica não vinculativa; desequilíbrio contratual em razão da imposição de obrigação não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médica especialista com base em critérios administrativos não previstos nas normas da ANS; e (ii) estabelecer se a Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória independentemente da inclusão do paciente na lista de transplante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
O Superior Tribunal de Justiça houve por bem estabelecer que os planos de saúde podem delimitar as doenças com cobertura, mas não podem restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de abusividade (AgInt no REsp 2.048.037/SP).

5. A recusa de cobertura baseada em critérios internos, como a não inclusão do paciente em lista de transplante, não encontra respaldo nas normas da ANS e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com alterações pelas RNs nº 469/2021 e 473/2021, inclui a Hemodiafiltração Online (HDF) no rol de procedimentos obrigatórios, sem impor restrições quanto à elegibilidade para transplante.

7. Os laudos médicos anexados demonstram a efetiva necessidade e os benefícios clínicos da HDF em face da hemodiálise convencional, comprovando o risco de agravamento do estado de saúde e a urgência da medida.

8. A negativa de cobertura, diante da indicação médica e da previsão normativa da ANS, representa violação aos direitos do consumidor e deve ser afastada para assegurar a proteção à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por profissional habilitado com base em critérios administrativos próprios não previstos nas normas da ANS.

2. A Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, independentemente de a pessoa beneficiária estar incluída em lista de transplante.

3. A negativa de cobertura sem respaldo técnico ou contratual viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa ANS nº 465/2021; RNs nº 469/2021 e 473/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003490-72.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SAMUEL MONECHE GANDINI DA SILVA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento, em 24 horas, do tratamento denominado Hemodiafiltração Online (HDF) ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

2. A agravante sustenta, em síntese: ausência de urgência; não preenchimento dos critérios técnicos exigidos pela ANS; prescrição médica não vinculativa; desequilíbrio contratual em razão da imposição de obrigação não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médica especialista com base em critérios administrativos não previstos nas normas da ANS; (ii) estabelecer se a Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória independentemente da inclusão do paciente na lista de transplante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
O Superior Tribunal de Justiça houve por bem estabelecer que os planos de saúde podem delimitar as doenças com cobertura, mas não podem restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de abusividade (AgInt no REsp 2.048.037/SP).

5. A recusa de cobertura baseada em critérios internos, como a não inclusão do paciente em lista de transplante, não encontra respaldo nas normas da ANS e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com alterações pelas RNs nº 469/2021 e 473/2021, inclui a Hemodiafiltração Online (HDF) no rol de procedimentos obrigatórios, sem impor restrições quanto à elegibilidade para transplante.

7. Os laudos médicos anexados demonstram a efetiva necessidade e os benefícios clínicos da HDF em face da hemodiálise convencional, comprovando o risco de agravamento do estado de saúde e a urgência da medida.

8. A negativa de cobertura, diante da indicação médica e da previsão normativa da ANS, representa violação aos direitos do consumidor e deve ser afastada para assegurar a proteção à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por profissional habilitado com base em critérios administrativos próprios não previstos nas normas da ANS.

2. A Hemodiafiltração Online (HDF) possui cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, independentemente de a pessoa beneficiária estar incluída em lista de transplante.

3. A negativa de cobertura sem respaldo técnico ou contratual viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando prática abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa ANS nº 465/2021; RNs nº 469/2021 e 473/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Insurge-se a agravante em face de decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, determinando que a operadora de plano de saúde forneça ao agravado o tratamento denominado Hemodiafiltração Online (HDF), no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Pois bem. Conforme consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem definir quais doenças terão cobertura, mas não podem impor restrições ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois essa limitação configura prática abusiva. (AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe 20/12/2023).

Essa diretriz assegura que a assistência médica prestada ao consumidor seja pautada por critérios técnicos e clínicos, afastando interpretações restritivas que inviabilizem o acesso a tratamentos essenciais.

No contexto em análise, a decisão que deferiu a tutela de urgência determinou que a Unimed Vitória custeasse e fornecesse ao agravado o tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF), conforme prescrição de médica especialista, em clínica credenciada, sob pena de multa diária.

Observa-se que o juízo
a quo
teve por base a comprovação, por meio de laudos médicos, da necessidade do procedimento, na demonstração de que a negativa da operadora de saúde não possuía embasamento técnico suficiente para justificar a recusa e na existência de risco de dano irreparável à saúde do beneficiário.

Os documentos anexados aos autos confirmam que o agravado é portador de insuficiência renal crônica, em tratamento dialítico desde 2015, com histórico de complicações decorrentes da hemodiálise convencional, tais como hipotensão inter-dialítica e hiperfosfatemia.

Ademais, os laudos médicos colacionados atestam que a substituição do procedimento tradicional pela HDF resultou em melhora significativa do quadro clínico, reduzindo complicações e promovendo maior qualidade de vida.

Verifica-se, contudo, que a recorrente negou a continuidade da cobertura, sob a alegação de que o paciente não se encontra na lista de transplante pelos próximos 12 meses, critério não previsto nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ora, o rol de procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, alterada pelas RNs nº 469/2021 e 473/2021, inclui expressamente a Hemodiafiltração Online como procedimento de alta complexidade de cobertura obrigatória, sem impor restrição relacionada à elegibilidade para transplante.

Nesse contexto, não havendo diretriz específica de utilização para o procedimento, a operadora de saúde não poderia criar limitações próprias e arbitrárias, violando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato de assistência médica.

Deve-se concluir, ainda, que a negativa de cobertura com base exclusivamente em critérios administrativos internos da operadora configura afronta aos direitos do consumidor e à própria função social do contrato de assistência à saúde.

Diante desse quadro, impõe-se a prevalência do direito fundamental à saúde sobre limitações administrativas e contratuais desprovidas de respaldo técnico adequado.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 05.05.2025 a 09.05.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

Sessão Virtual de 05 a 09/05/2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões