Tribunal: TJES
Processo: 5010543-75.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5010543-75.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R.F.A.S.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Itapemirim/ES, que concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde disponibilize e mantenha o tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na cidade de Itapemirim/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de residência do beneficiário; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve garantir o atendimento ao beneficiário no município de residência, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistir estabelecimento da rede assistencial na localidade, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS e da jurisprudência do STJ.

4. O perigo de dano está configurado pela necessidade de acesso imediato ao tratamento especializado, essencial ao desenvolvimento do menor portador de TEA, razão pela qual se justifica a concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve garantir tratamento no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando não houver estabelecimento habilitado na rede conveniada local.

2. A urgência no fornecimento do tratamento decorre da necessidade de resguardar a saúde e o desenvolvimento do paciente, sendo cabível a concessão de tutela provisória de urgência quando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN nº 259/2011 da ANS, arts. 2º, 4º e 9º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27/09/2022; TJES, AC nº 0009239-36.2013.8.08.0014, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, j. 22/03/2022; TJES, AI nº 5001700-87.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 25/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010543-75.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. F. A. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5010543-75.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R.F.A.S.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Itapemirim/ES, que concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde disponibilize e mantenha o tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na cidade de Itapemirim/ES.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de residência do beneficiário; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve garantir o atendimento ao beneficiário no município de residência, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistir estabelecimento da rede assistencial na localidade, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS e da jurisprudência do STJ.

4. O perigo de dano está configurado pela necessidade de acesso imediato ao tratamento especializado, essencial ao desenvolvimento do menor portador de TEA, razão pela qual se justifica a concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve garantir tratamento no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, quando não houver estabelecimento habilitado na rede conveniada local.

2. A urgência no fornecimento do tratamento decorre da necessidade de resguardar a saúde e o desenvolvimento do paciente, sendo cabível a concessão de tutela provisória de urgência quando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN nº 259/2011 da ANS, arts. 2º, 4º e 9º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27/09/2022; TJES, AC nº 0009239-36.2013.8.08.0014, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, j. 22/03/2022; TJES, AI nº 5001700-87.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 25/06/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Itapemirim na ação proposta em seu desfavor por
R.F.A.S.
(autos n. 5001763-68.2023.8.08.0026)
,
a qual deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar
“que a Requerida disponibilize/mantenha o tratamento em prol do autor RENATO FERNANDES ALMEIDA SOUZA na cidade de ITAPEMIRIM – ES”
.

Em suas razões recursais, a Agravante, em resumo, aduz que: (i) não houve negativa ao fornecimento do tratamento pretendido; (ii)
“disponibilizou o tratamento pelo método ABA da forma que fora solicitado, havendo a Clínica Nurse Care credenciada e especializada para tal mister em município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim) e dentro de sua região de saúde”
; (iv) inexiste obrigatoriedade de custeio/reembolso em decorrência da ausência de rede no Município em que reside o paciente, quando o tratamento pode ser realizado em clínica credenciada dentro da sua região; e (v) não há urgência/emergência no caso em voga.

Pois bem.

Adianto que não vislumbro razões para modificar o sentido decisório adotado quando do julgamento do recurso de agravo interno, de forma que, a meu ver, o presente agravo de instrumento não merece ser provido.

Como visto, a insurgência recursal remete à decisão que apreciou o pedido de tutela provisória de urgência, de cunho satisfativo, formulado pelo autor/Agravado, tendo deferida a medida liminar. Com efeito, o exame da juridicidade do
decisum
perpassa pela análise dos requisitos cumulativos previstos no art. 300 do CPC: o
fumus boni iuris
e o
periculum in mora.

A despeito das teses veiculadas pela Agravante, observo que a probabilidade do direito alegado pelo Agravado resta patente.

Restou incontroverso que não há, no Município de Itapemirim, onde reside o menor, clínica credenciada ao plano de saúde capaz de ofertar o tratamento prescrito ao paciente; tanto é que a defesa da Agravante é pautada precipuamente no fato de que a localidade compõe a mesma região de saúde de Cachoeiro de Itapemirim, o que permitiria que o tratamento fosse realizado na cidade referida.

Contudo, verifico que há probabilidade do direito no que tange
ao dever da fornecedora de serviços Agravante de manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, no Município de Itapemirim, tal como deferido pelo magistrado de piso.

Ora, é assente a jurisprudência deste Sodalício no sentido de que é possível que o plano de saúde seja compelido a custear tratamento fora da rede credenciada, com a observância de determinadas condições, na esteira do entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Nessa linha intelectiva, ao revés do que argumenta a Agravante, esta Câmara Cível já se posicionou no sentido de não ser viável exigir do paciente que reside em Itapemirim a realização de seu tratamento na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, exatamente como é o caso dos autos.
Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1)
Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.
2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município” 4)
Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.
5)
Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES
. (TJES. 5001700-87.2024.8.08.0000. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA. DATA 25/06/2024)

Ademais, quanto à suposta ausência de urgência/emergência no caso do Agravado, ressalto que o perigo de dano advém da necessidade de proteger a saúde e desenvolvimento do menor Agravado, a revelar a urgência jurídica. Nesse trilhar, confira-se:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA PROBABILIDADE DE DIREITO. PRETENSÃO DE SUSPENDER EFEITOS DE DECISÃO A QUO QUE CONFERIU TRATAMENTO MÉDICO E EXAMES AO AUTOR PORTADOR DE TEA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.
A decisão de manter os efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o autor, portador de TEA, recebesse tratamento médico específico foi conduzida pela notória existência de perigo da demora a prejudicá-lo, atraindo, assim, a aplicação de consignações técnicas oriundas do direito médico, sedimentadas no sentido concretizar ao máximo conceitos de urgência, emergência, tratamento e limites contratuais.
2. Se ausente o risco de dano grave ou de difícil, na forma do art. 995, parágrafo único do CPC, incabível a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mostrando-se acertada a decisão combatida. 3. Recurso conhecido e não provido. (TJ-AM - AGT: 00050923920218040000 Manaus, Relator: Paulo César Caminha e Lima, Data de Julgamento: 06/12/2022, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 06/12/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE PELO ESTADO E MUNICÍPIO. TRANSTORNO DO ESPÉCTRO AUTISTA - TEA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Autor, agravado, é menor e portador do Transtorno do espectro Autista (TEA), sendo prescrito pelo seu médico tratamento por equipe multidisciplinar. 2. A probabilidade do direito encontra-se presente, tema pacificado pelo STF e STJ acerca da responsabilidade do Poder Público quanto ao dever de pleno atendimento. 3.
Perigo de dano presente, posto que é inequívoco os prejuízos para a saúde e o desenvolvimento do menor em caso de demora no atendimento ou não se submeta ao tratamento indicado pelo médico que acompanha agravado.
4. Súmula nº 65 TJRJ que estabelece a responsabilidade solidaria entre União, Estados e Municípios no que se refere ao direito à saúde e a concessão de eventual pedido de tutela. 5. Súmula nº 59 deste Tribunal de Justiça determina que reforma a concessão ou denegação de tutela antecipada de mérito deferida em primeiro grau de jurisdição, se teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos. Decisão que se mantém. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-RJ - AI: 00960831020228190000 2022002130611, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 23/03/2023, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/03/2023)

Isso posto, deve ser mantida a decisão que determinou a disponibilização de tratamento médico ao Agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista, no Município de Itapemirim.

Ante o exposto, conheço

do recurso de agravo de instrumento interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter hígida a decisão recorrida, que deferiu a tutela de urgência pleiteada.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 29/01/2025 às 15:58:13, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55230629012025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.