Tribunal: TJES
Processo: 5001007-69.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001007-69.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARIA EMILIA ALMEIDA FRANCO CORTELETTI

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO REBLOZYL (LUSPATERCEPTE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) 75 mg, prescrito para tratamento de neoplasia mielodisplásica/anemia refratária, diante da falha terapêutica em alternativas anteriores.

II. Questão em discussão

A questão recursal consiste em verificar:
i) se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos da ANS e de descumprimento da DUT nº 158;
ii) se estão presentes os requisitos da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente.

III. Razões de decidir

A Lei nº 14.454/2022 restabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não previstos desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico reconhecido, além de cobertura contratual da patologia.

No caso concreto, relatório médico minucioso atesta a falha de terapias anteriores (alfaepoetina e outros), a grave dependência transfusional e a urgência da utilização do fármaco, considerado o único eficaz para o perfil genético da paciente.

Havendo cobertura da patologia pelo contrato e inexistindo alternativa terapêutica eficaz disponível, prevalece a prescrição médica, sob pena de frustrar a função social do contrato e comprometer a saúde e a vida da beneficiária.

A jurisprudência pátria, em consonância com a novel legislação, reconhece a obrigatoriedade da cobertura do medicamento Reblozyl quando demonstrada a imprescindibilidade clínica e a inexistência de substituto adequado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico responsável quando comprovada sua eficácia e inexistirem alternativas terapêuticas disponíveis.
2. Havendo cobertura contratual da patologia e urgência no tratamento, é devida a disponibilização do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) ao beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001007-69.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA EMILIA ALMEIDA FRANCO CORTELETTI

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001007-69.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARIA EMILIA ALMEIDA FRANCO CORTELETTI

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

ACÓRDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO REBLOZYL (LUSPATERCEPTE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) 75 mg, prescrito para tratamento de neoplasia mielodisplásica/anemia refratária, diante da falha terapêutica em alternativas anteriores.

II. Questão em discussão

A questão recursal consiste em verificar:
i) se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos da ANS e de descumprimento da DUT nº 158;
ii) se estão presentes os requisitos da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente.

III. Razões de decidir

A Lei nº 14.454/2022 restabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não previstos desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico reconhecido, além de cobertura contratual da patologia.

No caso concreto, relatório médico minucioso atesta a falha de terapias anteriores (alfaepoetina e outros), a grave dependência transfusional e a urgência da utilização do fármaco, considerado o único eficaz para o perfil genético da paciente.

Havendo cobertura da patologia pelo contrato e inexistindo alternativa terapêutica eficaz disponível, prevalece a prescrição médica, sob pena de frustrar a função social do contrato e comprometer a saúde e a vida da beneficiária.

A jurisprudência pátria, em consonância com a novel legislação, reconhece a obrigatoriedade da cobertura do medicamento Reblozyl quando demonstrada a imprescindibilidade clínica e a inexistência de substituto adequado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico responsável quando comprovada sua eficácia e inexistirem alternativas terapêuticas disponíveis.
2. Havendo cobertura contratual da patologia e urgência no tratamento, é devida a disponibilização do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) ao beneficiário.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001007-69.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARIA EMILIA ALMEIDA FRANCO CORTELETTI

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, ajuizada por Maria Emília Almeida Franco Cortelletti, que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora a disponibilização, em até três dias, do medicamento Luspatercepte (Reblozyl) 75 mg, na dosagem prescrita pela médica assistente, em ambiente ambulatorial, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese: (i) que o fornecimento do fármaco não é de cobertura obrigatória, porquanto não atendidos os critérios da Diretriz de Utilização – DUT 158 da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS; (ii) que a negativa administrativa observou a regulação sanitária, tratando-se de medicamento de alto custo e sem previsão contratual; (iii) que inexistiria urgência ou emergência no caso concreto, de modo que o provimento antecipado configuraria indevida onerosidade à operadora e risco de irreversibilidade. Aduz, por conseguinte, que a decisão agravada deve ser reformada, pleiteando, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo.

Foi proferida decisão que negou a atribuição de efeito suspensivo (ID 11998186).

Contrarrazões em ID 12809550.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como cediço,
“o objeto de análise do agravo de instrumento decorrente de decisão que apreciou pedido de tutela de urgência deve se limitar aos requisitos para a concessão da medida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.”
(TJES, Agravo de Instrumento, 035189007731, Relator DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/08/2020, Data da Publicação no Diário: 13/10/2020).

A controvérsia recursal circunscreve-se à verificação da legalidade da decisão agravada que, à vista de relatório médico minucioso, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) à agravada, paciente diagnosticada com neoplasia mielodisplásica/anemia refratária com sideroblastos em anel, associada à mutação do gene SF3B1 (CID D-46.1), diante da falha terapêutica em tratamentos anteriores.

Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (em típica situação de Overruling) e concluiu que o rol é taxativo (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Nome, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Entretanto, com a edição da Lei nº 14.454/2022, foi retomado o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, de modo que o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) passou a prever:

Art. 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Vale ressaltar, contudo, que, para o plano de saúde ser compelido a custear, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Pondera-se, de fato, não ser possível considerar o rol de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante aquilo que foi objeto nuclear do contrato.

Extrai-se que o principal motivo descrito pela UNIMED para negar o fornecimento do fármaco é a inexistência de cobertura obrigatória para a medicação pelo Rol da ANS.

Ocorre que, conforme relatório médico subscrito pela hematologista responsável (Id 55645915) evidencia-se que a agravada apresentou falha terapêutica com alfaepoetina e outros medicamentos, evoluindo para grave dependência transfusional, com hemoglobina oscilando entre 6 e 7,5, ocasionando episódios de desmaio. A especialista concluiu pela necessidade urgente do uso do Reblozyl,
considerado o único recurso terapêutico eficaz diante do perfil genético da paciente
.

Nesse cenário, é necessário apontar a prevalência da prescrição médica, realizada com muitos detalhes e indicando todo o tratamento realizado pela paciente, em detrimento da diretriz de utilização, cujo nome já indica se tratar de uma orientação e não de uma limitação absoluta e intransponível.

Havendo cobertura contratual da patologia – tanto que a própria agravante reconheceu a existência de outros fármacos previstos para o respectivo tratamento –, impõe-se concluir pelo fornecimento do medicamento indicado pela médica assistente, sobretudo diante da expressa afirmação de que não há alternativa terapêutica eficaz ou disponível para o caso concreto da paciente, em razão do insucesso de todos os tratamento previamente realizados (laudo médico ID 55645915).

Por fim, vejo que a jurisprudência pátria possui o entendimento aqui adotado, no sentido de reafirmar a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que fora do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento, inclusive envolvendo o mesmo fármaco “
Reblozyl
” objeto da ação, confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO REBLOZYL (LUSPATERCEPTE) . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA COM CITOPENIA (CID 10 - D46). NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE . COBERTURA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO – Lei nº 14.454/2022 . OBJETIVO DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE, PELO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO . ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM. CABIMENTO. PRECEDENTES . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O cerne da controvérsia recursal é se a operadora de saúde é obrigada (ou não) a custear otratamento da parte autora com a medicação REBLOZYL (LUSPATERCEPTE) a cada 3 semanas, com dosagem 1mg por quilograma do paciente, sendo o uso contínuo 2 . O plano de saúde não pode recusar o custeio dotratamento/medicamento prescrito pelo médico, cabendo a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o Segurado. Somado a isso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. [...] (TJ-PE - Apelação Cível: 01417877720238172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 18/07/2024, Gabinete do Des . Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))

TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Fornecimento da medicação REBLOZYL para tratamento de anemia e outras complicações decorrentes de mieloma mútiplo – Existência de prescrição médica – Cobertura não prevista no rol da ANS – Irrelevância – Rol editado pela agência reguladora que é exemplificativa – Lei nº 14.454/2022 - Aplicabilidade ao caso da súmula nº 95 deste TJSP – Fármaco indicado que possui registro na ANVISA, bem como se mostra imprescindível para a terapêutica do autor - Negativa abusiva – Decisão interlocutória mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2276995-70.2022 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 14/02/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . SÍNDROME MIELODISPLÁSTICA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. LUPASTERCEPTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA . 1. A tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade . 3. Agravo de instrumento conhecido e provido. (TJ-DF 07224072120228070000 1619923, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 21/09/2022, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/10/2022)

No caso dos autos, como visto, a omissão no fornecimento da medicação comprometeria seriamente a saúde da paciente, repisa-se, já idosa, configurando risco de dano irreparável.

Diante do exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.

DES CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 29.10.2025 a 04.11.2025:

Acompanho o E. Relator, esclarecendo-se, de plano, que, para além dos fundamentos expostos no voto do E. Desembargador Relator, verifica-se no laudo médico do id. 64532112 que a agravada foi diagnosticada com "neoplasia mielodisplásica/anemia refratária de baixo risco com sideroblastos em anel (presença da mutação do gene SF3B1)", amoldando-se à previsão contida na Lei Federal nº 9.656/98, que prevê a obrigatoriedade de o plano de saúde custear medicamento antineoplásico, ainda que de uso domiciliar (art. 12, I, “c” e II, “g”).