Tribunal: TJES
Processo: 0020238-71.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio, em clínica conveniada, de cirurgias plásticas reparadoras (dermolipectomia abdominal, mamoplastia com implantes de silicone, braquioplastia e lifting de coxas), além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e de honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. A operadora apelante sustentou, em síntese, ausência de interesse processual, perda superveniente do objeto, regularidade da negativa de cobertura, ausência de falha na prestação do serviço e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear as cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente a paciente submetida a cirurgia bariátrica; (ii) verificar se a recusa de cobertura configura ilícito contratual ensejador de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura médica pela operadora ocorreu durante a vigência do contrato, sendo o pedido de autorização formulado enquanto ativo o vínculo contratual, o que afasta a preliminar de ausência de interesse processual, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

A alegada perda superveniente do objeto não se configura, pois a recusa da cobertura representa fato jurídico consumado, cujos efeitos subsistem mesmo após o encerramento do vínculo contratual, não havendo pretensão de manutenção do contrato, mas sim de responsabilização por inadimplemento anterior.

A jurisprudência consolidada pelo STJ, no julgamento do Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), estabelece a obrigatoriedade da cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, ainda que não previstas no rol da ANS.

As cirurgias indicadas no caso concreto (dermolipectomia abdominal, mamoplastia, braquioplastia e lifting de coxas) apresentam natureza reparadora, com fundamento clínico e funcional, diante das complicações físicas e psicológicas decorrentes da perda acentuada de peso após a cirurgia bariátrica.

A operadora não comprovou, mediante junta médica, a natureza meramente estética das cirurgias, como autoriza o item (ii) do Tema 1.069, razão pela qual se presume a indicação médica como legítima e necessária à saúde da paciente.

A recusa imotivada da cobertura de procedimentos de natureza reparadora configura prática abusiva, violadora da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ensejando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura, sem a instauração de junta médica e sem comprovação da finalidade exclusivamente estética do procedimento, configura inadimplemento contratual.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 485, VI; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-F; CDC, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 19.09.2023; TJES, Apelação Cível nº 5032633-39.2022.8.08.0024, Rel. Des. Sayonara Couto Bittencourt, j. 11.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0020238-71.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: JANAINA SACHETO DE CARVALHO FRAGA e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio, em clínica conveniada, de cirurgias plásticas reparadoras (dermolipectomia abdominal, mamoplastia com implantes de silicone, braquioplastia e lifting de coxas), além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e de honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. A operadora apelante sustentou, em síntese, ausência de interesse processual, perda superveniente do objeto, regularidade da negativa de cobertura, ausência de falha na prestação do serviço e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear as cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente a paciente submetida a cirurgia bariátrica; (ii) verificar se a recusa de cobertura configura ilícito contratual ensejador de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura médica pela operadora ocorreu durante a vigência do contrato, sendo o pedido de autorização formulado enquanto ativo o vínculo contratual, o que afasta a preliminar de ausência de interesse processual, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

A alegada perda superveniente do objeto não se configura, pois a recusa da cobertura representa fato jurídico consumado, cujos efeitos subsistem mesmo após o encerramento do vínculo contratual, não havendo pretensão de manutenção do contrato, mas sim de responsabilização por inadimplemento anterior.

A jurisprudência consolidada pelo STJ, no julgamento do Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), estabelece a obrigatoriedade da cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, ainda que não previstas no rol da ANS.

As cirurgias indicadas no caso concreto (dermolipectomia abdominal, mamoplastia, braquioplastia e lifting de coxas) apresentam natureza reparadora, com fundamento clínico e funcional, diante das complicações físicas e psicológicas decorrentes da perda acentuada de peso após a cirurgia bariátrica.

A operadora não comprovou, mediante junta médica, a natureza meramente estética das cirurgias, como autoriza o item (ii) do Tema 1.069, razão pela qual se presume a indicação médica como legítima e necessária à saúde da paciente.

A recusa imotivada da cobertura de procedimentos de natureza reparadora configura prática abusiva, violadora da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ensejando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura, sem a instauração de junta médica e sem comprovação da finalidade exclusivamente estética do procedimento, configura inadimplemento contratual.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 485, VI; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-F; CDC, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 19.09.2023; TJES, Apelação Cível nº 5032633-39.2022.8.08.0024, Rel. Des. Sayonara Couto Bittencourt, j. 11.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

DA PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE

Sustenta a apelante a ausência de interesse processual, formulada sob o argumento de que inexistiria vínculo contratual ativo entre as partes no momento da propositura da ação.

Entretanto, é possível extrair dos autos que a apelante, em 2020, passou por procedimento de cirurgia bariátrica, tendo perdido aproximadamente 52 kg, de modo que no mesmo ano buscou cirurgias reparadoras, momento em que houve a negativa da operadora.

Nesse cenário, a recorrente ajuizou a ação ainda em 2020, enquanto o vínculo contratual estava vigente (vigência até 01/01/2023).

Conforme destacado na sentença, a controvérsia não reside na existência de relação contratual atual, mas sim na recusa de cobertura de procedimento prescrito durante a vigência do vínculo e cuja necessidade foi gerada diretamente por tratamento realizado sob a égide contratual.

Sendo assim, o objeto da demanda está diretamente relacionado ao inadimplemento contratual anterior, de efeitos continuados, sendo suficiente, para a configuração do interesse de agir, a existência de pretensão resistida decorrente de relação jurídica anteriormente estabelecida.

O vínculo mantido à época da solicitação do tratamento e da recusa indevida por parte da operadora constitui fato gerador da obrigação que se pretende ver reconhecida em juízo, legitimando a atuação jurisdicional e afastando a extinção pretendida com base no inciso VI do art. 485 do Código de Processo Civil.

Logo,
rejeito a preliminar
.

DA PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO

De igual modo, improcede a tese de perda superveniente do objeto da demanda, sob o fundamento de que a parte autora teria se desligado do plano coletivo empresarial durante o curso do processo.

A cessação do vínculo contratual não elide a obrigação da operadora quanto à cobertura de procedimento que já se encontrava indicado e reivindicado quando ainda vigente o plano de saúde.

A recusa administrativa de cobertura representa fato jurídico consumado, cujos efeitos subsistem independentemente da posterior desvinculação contratual, ponto que o desligamento posterior ao surgimento da pretensão resistida não prejudica o direito à obtenção do tratamento anteriormente negado, tampouco configura fato extintivo do direito discutido.

A pretensão deduzida não se volta à manutenção do vínculo contratual, mas sim à reparação do descumprimento das obrigações dele decorrentes, o que reforça a subsistência do interesse processual e afasta qualquer hipótese de perda de objeto.

Logo,
rejeito a preliminar
.

MÉRITO

Conforme se extrai dos autos, trata-se de ação ordinária ajuizada contra plano de saúde objetivando a cobertura de cirurgia plástica reparadora, indicada após a realização de cirurgia bariátrica e motivada pelas consequências físicas decorrentes do acentuado emagrecimento.

A sentença proferida julgou procedente o pedido, reconhecendo o caráter funcional do procedimento cirúrgico pleiteado, e condenou a operadora ao custeio da intervenção.

Insurge-se a operadora, em sede de apelação, sustentando a natureza estética da cirurgia, bem como a ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que, em sua ótica, justificaria a negativa de cobertura.

Pois bem. No dia
1
9
/
09
/2023
, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do
REsp 1870834/SP
e do
REsp 1872321/SP
, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos
(
T
ema
1.069
)
, fixando as seguintes teses:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estétic
a
e não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

No caso, o relatório médico firmado por profissional habilitado detalha os efeitos deletérios do excesso de pele remanescente, como assaduras, infecções cutâneas recorrentes, dores físicas, limitação de movimentos e comprometimento da autoestima, quadro que afeta de forma substancial a saúde física e mental da autora.

Nesse cenário, observa-se que as cirurgias plásticas de
correção cirúrgica de
dermolipectomia

abdominal
,
braquiplastia,

r
econstrução das
m
amas (com prótese)
e
lifting de coxas

são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

“
Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)
Dermolipectomia abdominal

não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)
Correção de Lipodistrofia
braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é
p
rocedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6)
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas”.

De todo modo, considerando que a operadora de plano de saúde recorrente não se desincumbiu de comprovar, mediante laudo confeccionado por junta médica – conforme estabelece o item 2 do Tema 1.069 –, a finalidade puramente estética do procedimento, não há, nesse particular, como deixar de acolher a tese recursal, impondo-se o dever de custeio dos procedimentos necessários.

No que se refere aos danos morais, a jurisprudência desta Corte de Justiça é pacífica no sentido de que, em se tratando de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, negativa injustificada de cobertura securitária em contratos de plano de saúde configura ofensa à esfera extrapatrimonial do consumidor, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Embora o artigo 35-G da Lei 9.656/1998 estabeleça a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, a doutrina especializada defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser interpretado de forma complementar, uma vez que se trata de norma principiológica com fundamento constitucional. II. As cirurgias plásticas reparadoras necessárias após a cirurgia bariátrica, como a remoção de excesso de pele, devem ser custeadas pelos planos de saúde, independentemente de estarem no rol da ANS ou de sua urgência, a exceção os procedimentos puramente estéticos, que não visam a restauração funcional do corpo. III. O rol da ANS estabelece apenas exigências mínimas, de forma não taxativa, funcionando como uma diretriz e orientação, e não como uma lista definitiva e restritiva. IV. A operadora de plano de saúde não conseguiu apresentar laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item (ii) do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética. V. Não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. VI. A jurisprudência consolidada do STJ é clara no sentido de que a re
cusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto a negativa, além de comprometer a saúde do usuário, agrava o sofrimento psíquico do paciente, que já se encontra em condições de saúde debilitadas, no entanto, se houver dúvidas razoáveis sobre a interpretação da cláusula ou da necessidade do procedimento, a recusa pode ser legítima, afastando o dever de indenizar por danos morais.
VII. Uma paciente que, após se submeter à cirurgia bariátrica, já enfrenta um abalo psicológico, a recusa da operadora agrava seu estado emocional, configurando uma afronta à sua moral e, portanto, justifica uma reparação apropriada. VIII. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5032633-39.2022.8.08.0024, Magistrado: SAYONARA COUTO BITTENCOURT, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Data: 11/Dec/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos de cobertura para cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, bem como de indenização por danos morais. A sentença também condenou a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-bariátrica, indicadas por médico assistente como essenciais à continuidade do tratamento da obesidade mórbida; (ii) verificar se a negativa tácita de cobertura configura ilícito contratual passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura por planos de saúde de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátrica, sendo essas parte do tratamento da obesidade mórbida. 4. O rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado como justificativa para negativa de cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente. 5. As cirurgias pleiteadas pela apelante, conforme laudos médicos e psicológicos, possuem caráter reparador e funcional, sendo essenciais para tratar sequelas físicas e psicológicas resultantes da cirurgia bariátrica, afastando-se o caráter meramente estético. 6. Havendo dúvidas razoáveis sobre a natureza estética ou funcional das cirurgias, cabe à operadora convocar junta médica para dirimir a questão, nos termos do item II do Tema 1.069 do STJ, devendo arcar com os custos do procedimento. 7.
A negativa tácita da cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, configurando prática abusiva nos moldes do Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º e 51). 8. A recusa injustificada à cobertura do tratamento médico necessário gera dano moral indenizável, em razão do sofrimento psicológico e físico imposto à autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa tácita ou injustificada de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário viola a função social do contrato e pode gerar indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10 e art. 35-F; CDC, arts. 6º e 51; Código Civil, art. 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02.2019; TJMG, Apelação Cível nº 1.0145.14.037139-7/003, Rel. Des. Maurício Soares, j. 11.04.2019; TJES, Apelação Cível nº 0026616-82.2016.8.08.0024, Rel. Júlio César Costa de Oliveira, j. 10.04.2024.

(TJES, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5016105-57.2023.8.08.0035, Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Data: 17/Mar/2025)

Logo, escorreita a sentença objurgada.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão Virtual de 02.06.2025

VOTO-VISTA

Após examinar detidamente os autos, registro que, tal como delineado pelos eminentes pares que me antecederam, impõe-se a aplicação do Tema Repetitivo nº. 1.069, do Superior Tribunal de Justiça, no qual reconheceu-se a obrigatoriedade de cobertura contratual para a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente após procedimento bariátrico, além de restar assentado que "
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial
".

In casu
, observa-se que a Apelante juntou aos autos laudo de auditoria médica que apontou o caráter estético dos procedimentos objetos da negativa de cobertura ((id 55/61). De outro lado, no entanto, a Apelada apresentou laudo técnico do médico assistente (fls. 37v), bem como relatório psicológico da profissional que acompanha a paciente (fls. 38v/39v), que atestam, de forma pormenorizada e concreta, além do caráter reparador do procedimento, a essencialidade da medida para a melhora da qualidade da saúde física e psicológica da paciente.

Segundo já assentado no âmbito desta Corte Estadual, "
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele
" (TJES - Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035; Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 13.12.2022).

Ademais, operadora não se desincumbiu do encargo probatório prevê o art. 373, II, do CPC de comprovar os fatos modificativos, impeditivos e extintivos do direito da autora, ou seja, de que os procedimentos possuem caráter eminentemente estéticos, porquanto, apesar de instada nos autos, não pugnou pela produção de prova neste sentido.

Todavia, tal qual reconheceu a eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, em que pese a indicação médica dos procedimentos mencionados, não pode a operadora do plano de saúde, ser compelida a custear, integralmente, o procedimento pretendido junto a profissional e em estabelecimento não integrantes da rede credenciada, devendo a diligência ser limitada à tabela contratual do plano. Neste contexto, denota-se que a recusa, até aquele momento, se afigurou legítima, o que afasta o caráter ilícito da conduta, devendo ser afastada a indenização imposta.

Por tais razões, rogando vênia aos demais pares, acompanho a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

PROCESSO Nº 0020238-71.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: JANAINA SACHETO DE CARVALHO FRAGA

RELATOR: DES. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

VOTO -
VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO C
É
SAR COSTA DE OLIVEIRA

Eminentes Desembargadores,

Rememorando os fatos, trata-se de recurso de apelação interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
contra a r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, em clínica conveniada, os procedimentos cirúrgicos reparadores de dermolipectomia abdominal, mamoplastia com implantes de silicone, branquioplastia e lifting de coxas, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação
.

Iniciado o julgamento, o eminente

Desembargador Relator
José Paulo Calmon Nogueira da Gama
proferiu voto para negar provimento ao recurso.

Na sequência, a culta
Desembargadora Janete Vargas Simões
proferiu voto para dar parcial provimento ao apelo e reformar parcialmente a sentença impugnada, a fim de limitar o custeio dos procedimentos à tabela do plano de saúde, bem como afastar a condenação por danos morais.

Na sequência, o e.
Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior
acompanhou o posicionamento do Relator.

Em decorrência da técnica de julgamento insculpida no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento.

Após detida análise dos autos, alcanço a mesma conclusão do eminente relator, no sentido de que não se trata de cirurgias estéticas, mas reparadoras. Nessa linha, observo que a sentença determinou que os procedimentos pós-bariátrica sejam fornecidos ao autor, ora apelado, em clínica conveniada da apelante, pelo que, no caso, não há que se falar em limitação de valores à tabela.

Em razão da negativa indevida apresentada pela operadora do plano de saúde, entendo que a apelada faz jus à indenização por danos morais, conforme estabelecido na r. sentença.

Desta forma, acompanho na integralidade o entendimento adotado pelo e. Relator.

É como voto.

VOTO – VISTA

A despeito da condição clínica da autora,
não há como desconsiderar que
os procedimentos cirúrgicos reparadores foram prescritos por profissional que não integra o plano de saúde recorrente.

Sobre tal questão já se manifestou esta e. Câmara Cível, concluindo que, nos casos em que o usuário do plano de saúde escolhe se submeter a tratamento prescrito por médico que não integra a rede credenciada, havendo disponibilidade médica na referida rede, não há que se falar em responsabilidade da operadora de custear as despesas com os procedimentos e tratamentos médicos por ele solicitados.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para o seguinte aresto:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação da internação da agravada, diagnosticada com demência frontotemporal hereditária em estágio moderado/avançado, no Hospital Royal Care, localizado em Vitória, foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque a internação foi prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada e que sequer acompanhou a internação da paciente, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

Afinal, impor ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos pretendidos pela agravante por profissional e em estabelecimento não credenciados de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que culmina por onerar toda a rede de usuários.

Nessas hipóteses, este órgão jurisdicional tem entendido que os valores dos procedimentos devem ser reembolsados pela Unimed, mas limitados ao teto da tabela contratada, arcando o usuário com a quantia excedente, conforme se depreende do seguinte julgado:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.

2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde cont
ratado.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida.” (TJES-APELAÇÃO CÍVEL 0026508-48.2019.8.08.0024, Relatora Desembargadora JANETE VARGAS SIMÕES, 1ª Câmara Cível, julgado em 30/Nov/2023
)

Ademais, anoto que o e. STJ firmou entendimento, em sede de recursos repetitivos (Tema 1.069), de que
“[...]é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica
, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.[...]” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)
(grifos e negritos não originais)

No caso dos autos, portanto, em que pese a indicação dos procedimentos mencionados no laudo de fl. 37v, não há como compelir a recorrente ao custeio integral por meio de um profissional médico não credenciado.

Quanto à condenação por danos morais, entendo que a negativa de custeio não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

Assim, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pelo exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, dele divirjo para dar parcial provimento ao apelo e reformar parcialmente a sentença impugnada, a fim de limitar o custeio dos procedimentos à tabela do plano de saúde, bem como afastar a condenação por danos morais.

É como voto.