Tribunal: TJES
Processo: 5017043-26.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE A TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Intranasal) a beneficiária com depressão grave e resistência a tratamentos convencionais, com histórico de investigação de suicídio e quadro clínico emergencial, conforme prescrição médica especializada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear o medicamento Spravato, considerando que ele não consta no rol da ANS; (ii) analisar a existência de requisitos para a cobertura excepcional, em razão da gravidade e urgência do quadro clínico da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde integra o núcleo essencial do mínimo existencial, condicionado à preservação da vida e da integridade física e psíquica, conforme orientação doutrinária e jurisprudencial consolidada.

O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, mas autoriza cobertura de procedimentos não previstos, de forma excepcional, nos casos em que (i) inexistam substitutos terapêuticos no rol ou se esgotem as alternativas disponíveis; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) o medicamento devidamente registrado na ANVISA, conforme decidido no EREsp 1.889.704/SP.

O medicamento Spravato, registrado pela ANVISA, fora prescrito em caráter emergencial, após a ineficácia de tratamentos preventivos, conforme indicado em laudo médico detalhado, e contado com respaldo técnico de órgãos nacionais e internacionais (como Conitec e NatJus).

A recusa do plano de saúde em cuidar do tratamento é considerada abusiva, visto que o medicamento é imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente, sendo irrelevante que o médico responsável não seja credenciado ao plano de saúde, conforme precedente do STJ e de tribunais estaduais.

A urgência e gravidade do quadro clínico da beneficiária, caracterizado por risco de suicídio, tornam possível a autorização do tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, tributivo, admitindo cobertura excepcional de tratamentos extrarrol nos casos em que esgotadas as opções disponíveis e comprovadas a medicação do tratamento prescrito.

A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico responsável e necessária à preservação da saúde e da vida dos beneficiários, configura prática abusiva, mesmo que o medicamento não conste no papel da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, 6º, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12.

Jurisprudência relevante
:

STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira Turma, j. 19.10.2020, DJe 26.10.2020.

TJES, AI 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 24.11.2023.

TJES, AI 5005869-88.2022.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câmara Cível, j. 11.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017043-26.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PRISCILA FABRIS VIEIRA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE A TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Intranasal) a beneficiária com depressão grave e resistência a tratamentos convencionais, com histórico de investigação de suicídio e quadro clínico emergencial, conforme prescrição médica especializada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear o medicamento Spravato, considerando que ele não consta no rol da ANS; (ii) analisar a existência de requisitos para a cobertura excepcional, em razão da gravidade e urgência do quadro clínico da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde integra o núcleo essencial do mínimo existencial, condicionado à preservação da vida e da integridade física e psíquica, conforme orientação doutrinária e jurisprudencial consolidada.

O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, mas autoriza cobertura de procedimentos não previstos, de forma excepcional, nos casos em que (i) inexistam substitutos terapêuticos no rol ou se esgotem as alternativas disponíveis; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) o medicamento devidamente registrado na ANVISA, conforme decidido no EREsp 1.889.704/SP.

O medicamento Spravato, registrado pela ANVISA, fora prescrito em caráter emergencial, após a ineficácia de tratamentos preventivos, como indicado em laudo médico detalhado, e contado com respaldo técnico de órgãos nacionais e internacionais (como Conitec e NatJus).

A recusa do plano de saúde em cuidar do tratamento é considerada abusiva, visto que o medicamento é imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente, sendo irrelevante que o médico responsável não seja credenciado ao plano de saúde, conforme precedente do STJ e de tribunais estaduais.

A urgência e gravidade do quadro clínico da beneficiária, caracterizado por risco de suicídio, tornam possível a autorização do tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, tributivo, admitindo cobertura excepcional de tratamentos extrarrol nos casos em que esgotadas as opções disponíveis e comprovadas a medicação do tratamento prescrito.

A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico responsável e necessária à preservação da saúde e da vida dos beneficiários, configura prática abusiva, mesmo que o medicamento não conste no papel da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, 6º, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12.

Jurisprudência relevante
:

STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira Turma, j. 19.10.2020, DJe 26.10.2020.

TJES, AI 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 24.11.2023.

TJES, AI 5005869-88.2022.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câmara Cível, j. 11.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, a recorrida, contando atualmente 41 anos, fora diagnosticada com depressão grave (F 32.2) e apresenta quadro clínico caracterizado por sintomas graves, como apatia, bulimia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas e suicidas, acarretando sofrimento emocional, familiar e psicossocial.

Em razão desse quadro e após a utilização de diversas classes de antidepressivos, fora prescrito o medicamento Spravato, com plano terapêutico descrito no laudo médico, contudo, a medicação não fora liberada pela operadora de saúde.

Pois bem.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto, logo de início, verifica-se que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“
é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente
”
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, 3ª Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, 4ª Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, 4ª Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020),
sobretudo quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Observa-se ainda que, à luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. [...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 – o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz
, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 –
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Nesse desiderato,
o rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

A propósito, o pacífico entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais visando a cobertura de bomba de infusão de insulina para tratamento de diabetes de difícil controle. 2.
A natureza do rol da ANS é
meramente exemplificativa
, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.951.863/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

No caso em apreço, verifica-se que outras medicações não se mostraram eficazes, ressaltando a Dra. Nathália Gurgel, médica psiquiatra que assiste a recorrida, o caráter emergencial do fármaco, a fim de preservar a vida da paciente:

[...]
Paciente apresentou início de quadro depressivo há 03 anos, e desde então não apresentou remissão sintomática. Com o passar do tempo apresentou intensificação dos sintomas depressivos. Durante a jornada de tratamento realizou diversas trocas de medicações, entretanto manteve sintomas residuais de depressão. Paciente já apresentou tentativa de suicídio com corte dos pulsos e no momento encontra-se sem trabalhar em virtude da gravidade dos sintomas.

Ao realizar a avaliação do episódio depressivo atual pela escala de Hamilton (escala que avalia a gravidade do episódio depressivo), a paciente pontuou 35, o que caracteriza episódio depressivo grave.

No momento a paciente apresenta ideação suicida, em virtude do quadro depressivo grave. Mesmo utilizando as medicações prescritas em dose adequada e por tempo adequado
.

[...]

Assim sendo, a fim de preservar o direito à saúde, vida e riscos de lesões irreparáveis,
solicito nos moldes do modelo abaixo o custeio do plano terapêutico com a medicação Spravato 28 mg(Cloridrato de Escetamina Intranasal)
para aplicação em estabelecimento de saúde (em regime de hospital dia). [...] (
g.n.
)

Nesse contexto, não se observa a necessária relevância da fundamentação expendida no agravo, para fins de suspender o tratamento recomendado pela médica especialista, devendo ser mantida a medida liminar concedida na origem.

A propósito, reiterados julgados deste Sodalício, em casos congêneres:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).
2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada. 3.
O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio
. 4. Recurso conhecido e desprovido. Data: 24/Nov/2023 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5009331-19.2023.8.08.0000 Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. MÉDICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SÁUDE E SEM ESPECIALIDADE EM PSIQUIATRIA. IRRELEVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1)
A autora/agravante possui diagnóstico de quadro depressivo recorrente desde 2019, atualmente é portadora do Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), com histórico de pensamentos e ideação suicida, e que durante todo o período de tratamento já fora utilizado inúmeros medicamentos para tratamento do seu quadro de depressão, porém, apesar de todos os esforços não consegue atingir a remissão total dos sintomas. Assim, ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2)
In casu
, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano. 3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável
. 4) Importante consignar que não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. Segundo a bula do próprio medicamento, este “deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”. 5) A agravante logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que a agravante esteja em tratamento com outras medicações. 6) Ademais, em relação aos fundamentos sustentados pela agravada em suas contrarrazões, de que o laudo médico realizado pela Dra. Elizandra Cola deveria ser desconsiderado, em razão da mesma não ser credenciada à Unimed Vitória e não possuir especialidade em psiquiatria, entendo não merecer razão a agravada, uma vez que tais fatos são irrelevantes para efeito de cobertura de medicamento, não possuindo influência no diagnóstico da patologia e seu consequente tratamento, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça. 7) Recurso conhecido e provido. Data: 11/Oct/2023 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5005869-88.2022.8.08.0000 Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO:
Sessão Ordinária VIRTUAL de 10/02/2025, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto de relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.