Tribunal: TJES
Processo: 5009218-31.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2025-06-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. REEMBOLSO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta em face de UNIMED Vitória. A agravante, criança diagnosticada com Síndrome de Down, pleiteia o reembolso integral de despesas com sessões de fisioterapia motora, fonoterapia e terapia ocupacional, realizadas com profissionais não credenciados, sob a alegação de ausência de prestadores especializados na rede da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral de terapias prescritas para criança com Síndrome de Down, realizadas fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se houve recusa indevida da operadora em oferecer profissionais habilitados ou reembolsar integralmente os valores dispendidos pela autora com os tratamentos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, os quais não restam evidenciados nos autos, especialmente pela ausência de comprovação de urgência/emergência que justificasse o tratamento imediato fora da rede credenciada.

4. A documentação acostada ao processo revela que houve autorização da operadora para os tratamentos indicados e reembolso parcial dos valores, não se comprovando recusa deliberada ou ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

5. Conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados exige a prévia tentativa de atendimento na rede credenciada, o que não foi demonstrado pela parte agravante, não havendo registros de contato prévio com a operadora.

6. O enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece que a cobertura de tratamentos deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, sendo excepcional a autorização para rede externa, mediante prova de inexistência de profissionais habilitados, o que não foi comprovado no caso.

7.
A manutenção parcial do tratamento por meio particular e o reembolso parcial realizado indicam que a autora não se encontra desassistida, afastando o perigo de dano irreparável exigido para concessão da tutela.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura de terapias prescritas fora da rede credenciada somente é devida quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissionais habilitados na rede da operadora.

2. A prescrição médica, por si só, não obriga o plano de saúde a custear tratamentos fora da rede credenciada sem a demonstração de abusividade contratual ou negativa injustificada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009218-31.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: S. B. D. M. e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. REEMBOLSO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta em face de UNIMED Vitória. A agravante, criança diagnosticada com Síndrome de Down, pleiteia o reembolso integral de despesas com sessões de fisioterapia motora, fonoterapia e terapia ocupacional, realizadas com profissionais não credenciados, sob a alegação de ausência de prestadores especializados na rede da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral de terapias prescritas para criança com Síndrome de Down, realizadas fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se houve recusa indevida da operadora em oferecer profissionais habilitados ou reembolsar integralmente os valores dispendidos pela autora com os tratamentos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, os quais não restam evidenciados nos autos, especialmente pela ausência de comprovação de urgência/emergência que justificasse o tratamento imediato fora da rede credenciada.

4. A documentação acostada ao processo revela que houve autorização da operadora para os tratamentos indicados e reembolso parcial dos valores, não se comprovando recusa deliberada ou ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

5. Conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados exige a prévia tentativa de atendimento na rede credenciada, o que não foi demonstrado pela parte agravante, não havendo registros de contato prévio com a operadora.

6. O enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece que a cobertura de tratamentos deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, sendo excepcional a autorização para rede externa, mediante prova de inexistência de profissionais habilitados, o que não foi comprovado no caso.

7.
A manutenção parcial do tratamento por meio particular e o reembolso parcial realizado indicam que a autora não se encontra desassistida, afastando o perigo de dano irreparável exigido para concessão da tutela.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura de terapias prescritas fora da rede credenciada somente é devida quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissionais habilitados na rede da operadora.

2. A prescrição médica, por si só, não obriga o plano de saúde a custear tratamentos fora da rede credenciada sem a demonstração de abusividade contratual ou negativa injustificada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de agravo de instrumento, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
STELA BISSOLI DE MEDEIROS
representada por sua genitora ALICE MORAIS DE MEDEIROS

contra a r. decisão de ID nº 45420238 -processo referência, proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Nas razões recursais apresentadas através de ID nº 9008273, a recorrente aduz, em suma que:
(I)
“
é uma criança com Síndrome de Down, conforme laudos médicos anexos (...) Este diagnóstico implica em necessidades especiais, para garantir o desenvolvimento físico, motor e cognitivo da criança, exigindo uma gama de cuidados e tratamentos especializados e contínuos
”;

(II)
“a Pediatra da infante, em conformidade com as orientações fornecidas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), prescreveu sessões regulares de fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional”;
(III)

“A Agravada, por sua vez, autorizou a realização dos tratamentos outrora solicitados (...) Diante disto, ALICE, a mãe da infante, buscou o acesso a tais tratamentos, por meio da rede credenciada do plano de saúde. Contudo, ao tentar agendar as sessões necessárias para sua filha, Alice constatou a ausência de fisioterapeutas especializados em fisioterapia motora na rede credenciada da Agravada”;
(IV)
“
Diante da urgência e da necessidade de iniciar imediatamente os tratamentos essenciais para o desenvolvimento de sua filha, a genitora recorreu a profissionais particulares que possuíssem a especialização necessária para atender ao diagnóstico de STELA. Estes profissionais, apesar de não serem credenciados pela agravada, foram capazes de fornecer, imediatamente, o acompanhamento terapêutico adequado à infante
”;
(V)
“
o custo total das sessões realizadas pela infante - até o ingresso da ação principal -, foi de R$2.840,00, dos quais a Agravada reembolsou apenas R$1.613,34, deixando um saldo de R$1.226,66 sem reembolso. A ausência do reembolso em valor integral não só ocasionou a pausa no tratamento da infante, como também impôs um ônus financeiro insustentável para a família
”;
(VI)
“referida pausa no tratamento de Stela, ocasionada pela incapacidade financeira dos pais da infante (e especialmente pela ausência de profissionais especializados, credenciados à Rede agravada), representa um risco iminente e irreversível ao desenvolvimento de STELA, podendo acarretar retrocessos significativos nas habilidades motoras, cognitivas e sociais da criança.”
(VII)

“
o presente recurso busca a reforma da decisão interlocutória, enfatizando a necessidade de uma resposta judicial célere e eficaz para garantir o direito à saúde e ao desenvolvimento da Agravante, que depende de cuidados terapêuticos contínuos e especializados para ter uma vida saudável dentro do que é possível em sua realidade
”
.

Extrai-se dos autos, que a recorrente ajuizou, na origem, ação de obrigação de fazer (Proc. nº 5019915-06.2024.8.08.0035) em face
UNIMED VITORIA

oportunidade em que narrou ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida ora agravada.

Afirma que nasceu em 29/09/2023 e foi diagnosticada com Trissomia do Cromossomo 21 – Síndrome de Down.

Aduziu que, em razão do diagnóstico, foi prescrito tratamento com (i) Fisioterapia Motora; (ii) Fonoterapia; e (iii) Terapia Ocupacional, e que a requerida ora agravada autorizou a realização dos tratamentos solicitados.

Todavia, relata a parte autora ora agravante que não conseguiu realizar o tratamento por meio de profissionais credenciados junto a requerida, tanto em decorrência da dificuldade de contato para a realização do agendamento, quanto em decorrência da ausência da especialização indicada pela pediatra que acompanha a menor.

Com isso, menciona a parte autora que buscou acompanhamento com profissionais particulares e que a requerida ora agravada negou o reembolso integral dos valores pagos.

De fato, é possível notar (ID nº 45369597-processo referência) que consta reembolso efetuado pelo plano de saúde a genitora da recorrente de parte do tratamento requerido por ela.

À vista disso, nessa seara estreita de cognição sumária, embora seja sensível à situação vivenciada pela recorrente, entendo que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada, notadamente porque não restou suficiente clara a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da requerente, além do que prescrito por profissionais não credenciados ao referido plano (ID nº 45370303-processo referência).

Destarte, vê-se que a recorrida limitou a cobertura contratual, recusando o reembolso da integralidade dos valores despendidos para o tratamento, tendo constado no documento de ID nº 45369597-processo referência, que:

“
(....) Conforme previsto no artigo 10 da RN 566 da ANS, o reembolso somente e cabivel nos casos de indisponibilidade ou inexistencia de rede credenciada. Nos termos desta normativa, o beneficiario deve contata a sua Operadora de forma previa para solicitar a rede credenciada ou relatar dificuldade de atendimento, somente sendo possivel o reembolso se a Operadora confirmar a indisponibilidade ou inexistencia de rede. No entanto, nao ha registros de contato previo em nenhum dos canais de atendimento da Unimed Vitoria, tendo ocorrido o antedimento particular por opção do beneficiario. Sendo assim, não procede o reembolso. (...)”.

Especificamente sobre o reembolso, a Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, VI, dispõe ser ele devido “
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos
limites
das
obrigações

contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos
de
urgência
ou
emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços próprios
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de
acordo
com a
relação
de
preços
de serviços médicos e hospitalares
praticados
pelo respectivo produto,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta dias após
a
entrega
da
documentação
adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
.

Pontuo que a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

“As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Ademais, o fato de o rol da ANS não ser taxativo não significa que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente.

Entendo que deferir o fornecimento de todas as coberturas requeridas pelos usuários do plano, com atendimento ilimitado, poderia levar a uma suposta condição “ideal” de proteção a saúde. Sucede, contudo, que estamos diante de uma relação contratual e há que se observar os limites dos termos celebrados, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço do agravado é fixado em observância a sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Desse modo, não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência a determinar a coberturas de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde. É de evidenciar que a recorrente não se encontra privada do tratamento requerido, seja pelo reembolso parcial, seja porque o tratamento vem sendo feito de maneira particular.

Por outro lado, embora seja verossímil que a condição clínica da parte agravante tenha preponderado em sua decisão de arcar de forma particular com o tratamento, a mesma era sabedora do suposto comprometimento de sua renda ao assumir tal obrigação, não podendo essa alegação ser suficiente para denotar o perigo de dano com a não concessão imediata da tutela pretendida, sobretudo quando se tem em vista que eventual reconhecimento do direito ao reembolso se dará em observância aos limites dos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela agravada, e não de forma integral como pretendido pela parte agravante.

Diante de todo o exposto,
CONHE
ÇO
do agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE

PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompahar o r. voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.