Tribunal: TJES
Processo: 5030117-75.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030117-75.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: CAROLINA NETTO MAIA RANGEL
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5030117-75.2024.8.08.0024

ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGUROS SAUDE S/A.

RECORRIDO:
CAROLINA NETTO MAIA RANGEL

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO COLETIVO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

(1). Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA, ajuizada por CAROLINA NETTO MAIA RANGEL

em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., em síntese, a Recorrida alega que em 29 de janeiro de 2019, firmou um “CONTRATO DE SEGURO COLETIVO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR”, e conforme estipulado no referido contrato, a empresa UNIMED ficaria responsável por reembolsar todos os gastos com cirurgias, exames, procedimentos, entre outros, feitos de forma particular. Relata que em março de 2023, a autora realizou uma bateria de exames de rotina e em um deles foi identificado a presença de um teratoma, através de um ultrassom feito pelo médico responsável, ante a situação, no começo de junho de 2023, fez a consulta com o Dr. Maurício, assim como realizou outra ultrassonografia para avaliar a situação médica, e além dos teratomas em cada ovário, foi identificado também um foco de endometriose, e o médico informou que ela precisaria a passar por uma cirurgia mais urgente, em razão da mencionada cirurgia, a Recorrida corria o risco de ficar infértil, uma vez que era um procedimento extremamente invasivo, e por conta disso, lhe foi aconselhado fazer uma coleta de óvulos primeiro, pois os teratomas estavam presentes em cada ovário de cada lado, logo, além da cirurgia, a autora precisou se submeter ao tratamento de coleta de óvulos, e 09 de novembro de 2023 foi submetida a cirurgia relacionada aos teratomas e a endometriose, e o valor total da cirurgia ao qual precisou ser submetida foi de R$ 56.300,00 (cinquenta e seis mil e trezentos reais). A Recorrente reembolsou de somente R$ 16.275,29 (dezesseis mil duzentos e setenta e cinco reais e vinte e nove centavos), restando o reembolso do montante de R$ 40.024,71 (quarenta mil e vinte e quatro reais e setenta e um centavos), e por diversa vezes tentou obter o reembolso de forma integral de todos os serviços aos quais precisou arcar por conta própria, mas houve negativa por parte da UNIMED. Sendo assim, pugnou em juízo o pagamento de R$ 40.024,71 (quarenta mil e vinte e quatro reais e setenta e um centavos) pelos DANOS MATERIAIS, referentes ao valor total do produto, conforme fatos, motivos e fundamentação supra e em DANOS MORAIS sofridos pelos autores, no valor de R$ 16.455,29 (dezesseis mil quatrocentos e cinquenta e cinco reais e vinte e nove centavos)

(2). A sentença proferida pelo juízo a quo, “
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais da seguinte forma:
CONDENO
a 2ª Requerida: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a pagar à Requerente: CAROLINA NETTO MAIA RANGEL o valor de R$ 40.024,71 (quarenta mil e vinte e quatro reais e setenta e um centavos), a título de reembolso de despesas médicas e hospitalares, a ser acrescido dos seguintes consectários legais: a) atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a contar da data do desembolso até a citação (23/08/2024); e b) incidência da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), a contar da citação, conforme artigos 395 e 406,ambos do Código Civil; e 2)
JULGO IMPROCEDENTE
o pedido inicial formulado em desfavor da 1ª Requerida: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

(3). Em tempo, o Requerido, ora Recorrente, apresentou Recurso Inominado, pugnando pela reforma do ato sentencial, requerendo a total improcedência dos pedidos autorais contidos na inicial.

(4). Por sua vez, o Requerente, ora Recorrido, apresentaram contrarrazões ao recurso inominado, pugnando pela manutenção do ato sentencial na forma imposta pelo juízo a quo.

(5). O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal no artigo 196, como um direito de todos e dever do Estado, devendo ser assegurado por meio de políticas que garantam o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. Esse direito fundamental também se aplica às relações privadas, como nos contratos de planos de saúde, que, ao oferecerem serviços médicos, assumem a responsabilidade de garantir atendimento adequado, contínuo e eficaz aos consumidores. Assim, os planos de saúde devem respeitar não apenas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos planos de saúde, sejam eles individuais, familiares ou coletivos (empresariais ou por adesão). Os planos de saúde são considerados prestadores de serviço, e os beneficiários são consumidores, no mesmo sentindo a sumula 608 do STJ menciona que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Conforme o entendimento do juízo a quo, e também demostrado nos autos, a apólice de seguro nº 875920-0, referente à contratação de seguro coletivo empresarial de assistência à saúde, na qual a 1ª Recorrente UNIMED VITÓRIA atuou na condição de corretora/estipulante da 2ª Recorrente UNIMED SEGUROS, esta empresa seguradora. Segundo o item 8.1 do contrato colacionado pela Recorrida, havendo opção de escolha dos profissionais fora da rede credenciada, o valor a ser reembolsado fica submetido à tabela de reembolso, a qual, afirma a 2ª Recorrente UNIMED SEGUROS que já realizou o reembolso total das despesas, no limite do contrato firmado com a autora, no entanto, sequer trouxe aos autos o cálculo necessário para embasar sua alegação. À luz do artigo 373, II, do Código de Processo Civil, é ônus processual da requerida impugnar especificamente as notas fiscais e os cálculos apresentados pela requerente na forma estabelecida em sua tabela de reembolso, mas a ré nada fez a este respeito, deixando de demonstrar a adequada liquidação do ressarcimento com base no coeficiente médico da seguradora (CMS), que sequer esclareceu o valor da moeda e do múltiplo do reembolso pactuado.

Nesse contexto, comungo do entendimento exarado pelo Juízo sentenciante, a qual a Recorrente quedou-se inerte para impugnar especificamente as notas fiscais e os cálculos apresentados pela requerente na forma estabelecida em sua tabela de reembolso. Entendo pertinente a reparação material deferida pelo Juízo de origem, cujo o dever de reembolsar a Recorrida pelos procedimentos realizados.

(6). Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(7). Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (dez por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95),

OCLECIO ZUMACK

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)