Tribunal: TJES
Processo: 5004761-51.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-21

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA ABUSIVA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. INEXISTÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA E ESTRUTURAL NA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento de alta complexidade, como transplante renal pediátrico, fora da rede credenciada, quando não há comprovação de que o hospital indicado pela operadora possui a qualificação técnica e estrutural adequada e equivalente para o atendimento seguro e especializado do paciente, especialmente em casos de menor, com baixo peso e condição crônica grave.

2. Conforme orientação do STJ, "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

3. Diante da singularidade do caso, a indicação médica fundamentada em centro especializado em transplante pediátrico com experiência comprovada prevalece sobre a limitação da rede credenciada, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004761-51.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. V. D. S. S. A. e outros (2)

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA ABUSIVA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. INEXISTÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA E ESTRUTURAL NA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento de alta complexidade, como transplante renal pediátrico, fora da rede credenciada, quando não há comprovação de que o hospital indicado pela operadora possui a qualificação técnica e estrutural adequada e equivalente para o atendimento seguro e especializado do paciente, especialmente em casos de menor, com baixo peso e condição crônica grave.

2. Conforme orientação do STJ, "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

3. Diante da singularidade do caso, a indicação médica fundamentada em centro especializado em transplante pediátrico com experiência comprovada prevalece sobre a limitação da rede credenciada, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5004761-51.2023.8.08.0012
Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: L. V. S. S.
Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de id.13771626, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cariacica nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por L. V. S. S., representada por seus genitores, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido procedente o pedido autoral para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de transplante renal pediátrico no Hospital Samaritano, em São Paulo, unidade não credenciada, bem como as despesas médicas associadas.

Nas razões recursais de id. 13771628, a apelante sustenta em síntese que (a) não houve negativa de cobertura, apenas direcionamento à rede credenciada; (b) o contrato celebrado entre as partes prevê atendimento exclusivo em rede própria; (c) a beneficiária foi orientada a realizar o procedimento em hospital credenciado igualmente habilitado; (d) inexiste comprovação de que o hospital indicado pelo plano é inadequado; e (e) eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela do plano.

Contrarrazões apresentada no id. 13771632.

Parecer Ministerial de id. 15234843, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 28 de agosto de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões
Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear, fora da rede credenciada, procedimento de alta complexidade prescrito por médico assistente a paciente menor de idade.

A controvérsia envolve a negativa de custeio de transplante renal pediátrico em hospital não conveniado, diante da indicação expressa do Hospital Samaritano, em São Paulo, por equipe médica que acompanha a paciente, menor de idade e portadora de condição crônica grave, desde o nascimento. A operadora sustenta a legalidade da indicação de outro hospital credenciado, sem, contudo, apresentar qualquer comprovação concreta de equivalência estrutural, técnica ou de resultados clínicos compatíveis.

É pacífico que a Lei n. 9.656/1998, que rege os contratos de plano de saúde, deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ, sendo as cláusulas restritivas interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

Embora a regra geral preveja a realização de procedimentos médicos em unidades da rede credenciada, tal limitação não é absoluta. O art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, prevê reembolso de despesas em situações de urgência e emergência, quando inexistente serviço adequado na rede.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO NA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que, com base em jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de beneficiária atendida fora da rede credenciada, em razão de urgência e ausência de prestadores disponíveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão recorrido; e (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de prestadores aptos e da urgência do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão monocrática não incorre em negativa de prestação jurisdicional, pois enfrentou adequadamente as questões suscitadas, fundamentando-se em jurisprudência consolidada e analisando a inexistência de obscuridade, contradição ou omissão relevante.

4. O reembolso integral é devido em casos de urgência quando comprovada a inércia da operadora em garantir atendimento em rede credenciada no município ou em município limítrofe, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, na ausência de prestadores aptos na rede credenciada e diante da urgência do tratamento, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário.

6. A aplicação da Súmula 83/STJ é adequada quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do Tribunal, não sendo suficiente a alegação genérica para afastá-la.

7. A parte agravante não impugnou de forma específica e eficaz os fundamentos da decisão agravada, incidindo a Súmula 182/STJ.

8. A ausência de impugnação analítica inviabiliza o conhecimento do agravo interno, não sendo demonstrada a inaplicabilidade dos precedentes citados nem a existência de distinção fática relevante. IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.701.310/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025.)

A jurisprudência do STJ ampliou tal interpretação para hipóteses em que, mesmo ausente situação de urgência, verifica-se a ausência de prestador com qualificação técnica suficiente para atendimento seguro e adequado ao caso. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024).

2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)

No caso, o laudo médico de is. 13770664 aponta a necessidade de centro especializado em transplante pediátrico de pacientes com baixo peso, situação que, pela sua singularidade, requer estrutura de alta complexidade, equipe multidisciplinar treinada e experiência comprovada. O simples fato de o hospital indicado pela operadora realizar transplantes não supre a exigência de equivalência técnica. A apelante não trouxe aos autos nenhum documento que comprove que o hospital por ela sugerido detinha tais características.

É abusiva a recusa de cobertura baseada em critério puramente contratual e administrativo, em afronta ao art. 422 do CC, que impõe a observância da boa-fé objetiva, bem como aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, fundamento do direito à saúde previsto no art. 6º da CF.

Ademais, o art. 17 da Lei n. 9.656/1998 estabelece que é obrigação da operadora garantir a continuidade e a qualidade da atenção à saúde, o que implica assegurar o atendimento integral em casos de inexistência de rede habilitada para os procedimentos exigidos, especialmente quando há indicação médica fundamentada.

A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, ainda que trate de indisponibilidade regional de prestadores, é aplicável por analogia às hipóteses de inexistência de equipe técnica habilitada, sendo dever da operadora arcar com os custos em prestador externo à rede, se esse for o único meio de garantir a integridade do atendimento.

Não se pode admitir que cláusulas contratuais limitem ou esvaziem o direito à saúde da criança, especialmente em casos de risco e alta complexidade, sob pena de tornar letra morta o contrato e violar princípios constitucionais.

Nesse contexto, agiu com acerto o Magistrado de origem ao julgar procedente o pleito autoral e impor á operadora de plano de saúde o custeio integral do transplante renal da autora L. V. S. S., no Hospital Samaritano, em São Paulo, bem como as demais despesas médicas (exames laboratoriais e clínicos) relacionadas ao tratamento da menor que sejam necessárias para a realização do transplante naquele centro transplantador.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele
nego provimento
., majorando os honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC, observado o disposto no art. 98, §3º, do mesmo diploma.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 29.09.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.