Tribunal: TJES
Processo: 5001421-67.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001421-67.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
C.A.F. (representado por sua genitora RAFAELLA NASCIMENTO AIOFFI FALLER)

J
UÍZO PR
OLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA E TDAH. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO FREQUENTE A MUNICÍPIO VIZINHO. REEMBOLSO DEVIDO. MANUTENÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, determinando o reembolso do tratamento particular multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), diante da ausência de clínica credenciada apta no município de residência (Aracruz/ES). A decisão impugnada limitou o reembolso aos valores praticados pela operadora em sua rede credenciada e manteve a gratuidade de justiça concedida ao menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de tratamento em clínica particular fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto no município do beneficiário; (ii) avaliar se a indicação de clínica em município limítrofe é suficiente para eximir a operadora do dever de custeio; e (iii) verificar a legitimidade da concessão da gratuidade de justiça ao menor impúbere.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê como regra preferencial o atendimento no município do beneficiário, sendo o atendimento em município limítrofe hipótese excepcional, aplicável apenas quando comprovada a inviabilidade de atendimento local.

A indicação de clínica em município vizinho (Linhares/ES) não se mostra suficiente diante da condição do Agravado, criança com TEA e TDAH, cujos tratamentos exigem regularidade, continuidade e estabilidade, tornando desarrazoada a imposição de deslocamentos intermunicipais frequentes.

Em se tratando de ausência de prestador apto no município de residência do beneficiário, impõe-se à operadora o dever de custear ou reembolsar o tratamento realizado fora da rede, nos termos da jurisprudência do STJ (EAREsp 1.459.849/ES) e do TJES.

A decisão agravada corretamente limitou o reembolso aos valores praticados pela operadora em sua rede, o que mantém o equilíbrio contratual e atende ao princípio da razoabilidade.

A gratuidade de justiça foi concedida ao menor impúbere, cuja presunção de hipossuficiência prevalece, não tendo a agravante produzido prova robusta capaz de infirmar tal presunção, razão pela qual deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve reembolsar o tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto no município de residência do beneficiário, ainda que haja indicação de clínica em município limítrofe.

A imposição de deslocamentos frequentes a criança com TEA e TDAH compromete a efetividade do tratamento e representa violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A concessão da gratuidade de justiça ao menor impúbere é válida diante da presunção de hipossuficiência, cabendo à parte contrária a prova inequívoca em sentido contrário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 4º e 47; Lei nº 12.764/2012; RN nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; TJES, AI nº 5006968-25.2024.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001421-67.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. A. F. e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001421-67.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
C.A.F. (representado por sua genitora RAFAELLA NASCIMENTO AIOFFI FALLER)

J
UÍZO PR
OLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA E TDAH. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO FREQUENTE A MUNICÍPIO VIZINHO. REEMBOLSO DEVIDO. MANUTENÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, determinando o reembolso do tratamento particular multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), diante da ausência de clínica credenciada apta no município de residência (Aracruz/ES). A decisão impugnada limitou o reembolso aos valores praticados pela operadora em sua rede credenciada e manteve a gratuidade de justiça concedida ao menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de tratamento em clínica particular fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto no município do beneficiário; (ii) avaliar se a indicação de clínica em município limítrofe é suficiente para eximir a operadora do dever de custeio; e (iii) verificar a legitimidade da concessão da gratuidade de justiça ao menor impúbere.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê como regra preferencial o atendimento no município do beneficiário, sendo o atendimento em município limítrofe hipótese excepcional, aplicável apenas quando comprovada a inviabilidade de atendimento local.

A indicação de clínica em município vizinho (Linhares/ES) não se mostra suficiente diante da condição do Agravado, criança com TEA e TDAH, cujos tratamentos exigem regularidade, continuidade e estabilidade, tornando desarrazoada a imposição de deslocamentos intermunicipais frequentes.

Em se tratando de ausência de prestador apto no município de residência do beneficiário, impõe-se à operadora o dever de custear ou reembolsar o tratamento realizado fora da rede, nos termos da jurisprudência do STJ (EAREsp 1.459.849/ES) e do TJES.

A decisão agravada corretamente limitou o reembolso aos valores praticados pela operadora em sua rede, o que mantém o equilíbrio contratual e atende ao princípio da razoabilidade.

A gratuidade de justiça foi concedida ao menor impúbere, cuja presunção de hipossuficiência prevalece, não tendo a agravante produzido prova robusta capaz de infirmar tal presunção, razão pela qual deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve reembolsar o tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto no município de residência do beneficiário, ainda que haja indicação de clínica em município limítrofe.

A imposição de deslocamentos frequentes a criança com TEA e TDAH compromete a efetividade do tratamento e representa violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A concessão da gratuidade de justiça ao menor impúbere é válida diante da presunção de hipossuficiência, cabendo à parte contrária a prova inequívoca em sentido contrário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 4º e 47; Lei nº 12.764/2012; RN nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; TJES, AI nº 5006968-25.2024.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001421-67.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
C.A.F. (representado por sua genitora RAFAELLA NASCIMENTO AIOFFI FALLER)

J
UÍZO PR
OLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
deste recurso e passo a analisar as suas razões, nos termos que seguem.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por C. A. F., menor impúbere, representado por sua genitora
RAFAELLA NASCIMENTO AIOFFI FALLER
, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. O objetivo, em síntese, foi a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear, via reembolso integral, o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) em clínica particular no município de residência do autor (Aracruz/ES), dada a interrupção do tratamento na rede credenciada local por questões de faixa etária.

A liminar foi parcialmente deferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória/ES, que assim determinou: "
[...] determinar à parte requerida que proceda ao reembolso da parte autora nos limites dos valores praticados com as terapias e tratamento na rede credenciada, observada a prescrição do médico assistente, até ulterior deliberação deste juízo, devendo a parte autora se submeter ao procedimento de reembolso da parte ré
".

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso de Agravo de Instrumento (ID 12014867), sustentando, em síntese, que: I) não há irregularidade em sua conduta, pois ofereceu atendimento em clínica credenciada apta em município limítrofe (Linhares/ES), conforme autoriza a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; II) a escolha por tratamento particular é uma liberalidade da família, não gerando dever de custeio, e não há previsão contratual para livre escolha; e III) impugna a concessão da gratuidade de justiça ao autor.

Pois bem. Delimita-se a controvérsia, portanto, em verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento do menor em clínica particular no seu município de domicílio (Aracruz/ES), ante a alegação de inexistência de prestador apto na localidade, e se a indicação de uma clínica na rede credenciada em município vizinho (Linhares/ES) é suficiente para eximir a operadora de tal responsabilidade.

A Agravante sustenta que a indicação de uma clínica em município limítrofe (Linhares) seria suficiente para cumprir sua obrigação, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Contudo, a referida norma deve ser interpretada de forma sistemática e em consonância com os princípios do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde. A RN nº 566/2022 estabelece uma ordem de preferência, sendo a garantia de atendimento no próprio município da demanda a regra primária (art. 4º, I). A possibilidade de atendimento em municípios limítrofes é uma alternativa subsidiária, aplicável apenas quando a primeira opção se mostra inviável.

No caso em tela, o Agravado é um menor com 11 anos diagnosticado com TEA e TDAH, cujo tratamento exige continuidade, estabilidade e um ambiente terapêutico adaptado. Forçar a criança e sua família a uma rotina de viagens intermunicipais para a realização de terapias semanais é medida que se mostra desarrazoada e prejudicial, configurando uma barreira de acesso ao tratamento prescrito.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que
é devido o reembolso integral ou custeio fora da rede credenciada quando inexistente ou insuficiente o serviço no local de residência do beneficiário
, hipótese que se amolda ao caso concreto (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020).

Nesse mesmo sentido, este E. Tribunal de Justiça já decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente (...). O c. STJ, mesmo após o julgamento do repetitivo que definiu a taxatividade do rol da ANS, reconheceu a cobertura do método ABA. A Lei 12.764/2012 assegura atendimento multiprofissional às pessoas com TEA. Distancia-se da dignidade da pessoa humana submeter criança a deslocamentos intermunicipais frequentes, devendo a operadora custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada.Recurso conhecido e não provido. (TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA – POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONIDERDA DESARRAZOADA – SEM INDICAÇÃO DE QUAISQUER CLÍNICAS OU PROFISSIONAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. 1. Hipótese em que a agravante tem cinco anos de idade, reside em Guarapari/ES e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista por médica neurologista infantil, que lhe prescreveu o tratamento por meio de terapias comportamentais com utilização do método ABA 2. No tocante a possibilidade de oferta de atendimento em município limítrofe, o c . STJ já adotou o entendimento de que “Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023 .) 3. No caso em análise, a empresa agravada não demonstrou a existência de profissional credenciado no município em que reside o segurado, tampouco indicou clínica capaz de ofertar o mesmo tratamento em município limítrofe, o que ensejaria, ainda, a análise da distância entre o estabelecimento indicado e a residência do segurado, na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ. 4 . Recurso provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50069682520248080000, Relator.: CARLOS SIMOES FONSECA, 3ª Câmara Cível)

Os precedentes supracitados reforçam que a obrigação primária da operadora é garantir o atendimento no município de domicílio do beneficiário. A oferta em localidade diversa é medida excepcional e que deve ser analisada sob o critério da razoabilidade, o que não se verifica no presente caso.

Forçar a criança e sua família a uma rotina de viagens intermunicipais para a realização de terapias semanais é medida que se mostra desarrazoada e prejudicial, configurando uma barreira de acesso ao tratamento prescrito. Portanto, a oferta de prestador em município limítrofe, nas circunstâncias específicas do caso, não pode ser considerada um cumprimento efetivo da obrigação contratual.

Não havendo, pois, prestador apto na rede credenciada no município de residência do Agravado (Aracruz), surge para a operadora o dever de custear o tratamento em prestador não credenciado no mesmo local, a fim de garantir o acesso à saúde do beneficiário.

Sendo assim, correta a decisão que determinou o custeio na forma de reembolso, limitado aos valores da tabela praticada pela operadora com sua rede.

Por fim, a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça não merece prosperar. O benefício foi concedido ao Agravado, menor impúbere, em favor de quem milita a presunção de hipossuficiência econômica. A capacidade financeira de sua representante legal não se confunde com a do autor da ação e, por si só, não afasta o direito à gratuidade, cabendo à Agravante o ônus de produzir prova robusta em sentido contrário, do qual não se desincumbiu. Portanto, a manutenção do benefício é medida que se impõe.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

Des. Convocado Aldary Nunes Junior

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 24/11/2025 a 28/11/2025:

Acompanho o E. Relator.