Tribunal: TJES
Processo: 5038281-63.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5038281-63.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANGELO AUGUSTO FONTANA e outros
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5038281-63.2023.8.08.0024

ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
ANGELO AUGUSTO FONTANA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS. FONOAUDIÓLOGO. NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE DAS OPERADORAS. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1) Trata-se de recurso interposto pela 2ª Requerida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença que a condenou a restituir o valor de R$ 3.001,25 ao autor, referente ao reembolso por consultas de fonoaudiologia realizadas após negativa de atendimento pela rede credenciada.

(2) A recorrente alega que, conforme o contrato firmado entre as partes, o reembolso deve ser limitado aos valores pagos aos médicos conveniados, conforme previsão contratual, e que não haveria a obrigação de reembolso para consultas realizadas sem a devida autorização prévia. Sustenta que a decisão do Juízo a quo contraria as condições estabelecidas no contrato.

(3) No entanto, a sentença recorrida deve ser mantida. De acordo com os elementos de prova apresentados, o autor foi informado pela 2ª Requerida, em 24.01.2023, de que o reembolso seria possível, sendo reembolsadas as consultas de janeiro e fevereiro, com os valores devidamente comprovados. A negativa de reembolso para os meses seguintes, ou seja, março e abril de 2023, não se justifica, pois o autor não foi alertado de forma adequada e prévia sobre a necessidade de autorização para as consultas posteriores.

(4) Conforme apurado, os valores despendidos nos meses de janeiro e fevereiro foram reembolsados, ficando pendente apenas a restituição dos valores gastos em março e abril de 2023. O autor faz jus à restituição dos valores referentes a essas consultas, uma vez que foram realizadas antes da notificação da demandada sobre a necessidade de autorização prévia.

(5) A decisão proferida na instância inferior está em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece que as operadoras de planos de saúde devem reembolsar o valor pago pelo consumidor em caso de atendimento fora da rede credenciada, salvo previsão expressa e clara no contrato de exclusão da cobertura.

(6) A recorrente não apresentou cláusula contratual que limite de forma expressa os valores do reembolso ou que estabeleça um procedimento para limitar os reembolsos posteriores. Além disso, a operadora foi responsável pelas tratativas com o autor e não demonstrou qualquer irregularidade na conduta do consumidor que justificasse a negativa de reembolso para os meses de março e abril de 2023.

(7) Portanto, não há razão para reformar a sentença, que corretamente condenou a operadora ao reembolso do valor de R$ 3.001,25, referente aos gastos com consultas fonoaudiológicas nos meses de março e abril de 2023.

(8) Diante do exposto,
CONHEÇO do recurso
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida, inclusive por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/95).

(9) Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, conforme o art. 55 da Lei 9.099/95.

BRUNA QUIUQUI BALTAZAR

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)