Tribunal: TJES
Processo: 5001500-80.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ADOLPHO NIMER NETO, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina Intranasal), através da rede credenciada da operadora, no prazo de 48 horas, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, exclusão no rol da ANS e possibilidade de administração domiciliar do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato, não incluído no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão de prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se o uso do medicamento pode ser classificado como domiciliar, afastando a obrigatoriedade de cobertura contratual; e (iii) verificar se o fato de o médico prescritor não ser credenciado à operadora afasta a obrigação de fornecimento do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A administração do medicamento Spravato exige aplicação supervisionada em ambiente clínico, conforme bula oficial e documento técnico do fabricante, o que descaracteriza seu uso como domiciliar e afasta cláusula contratual de exclusão de cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgão técnico de renome internacional.

O laudo do médico assistente, que acompanha o paciente desde 2020, atesta a ineficácia dos tratamentos convencionais e indica o uso de Spravato como única alternativa terapêutica diante do risco iminente de suicídio, preenchendo os requisitos legais.

Há reconhecimento da eficácia e recomendação do Spravato por órgãos técnicos internacionais, como a FDA, e notas técnicas emitidas por NATJUS-AL e NATJUS-SP em 2024, corroborando sua indicação para casos de depressão grave resistente.

A jurisprudência do TJES entende que a ausência de vínculo do médico prescritor com a rede credenciada não afasta a obrigação de cobertura, quando não se discute reembolso de honorários médicos.

O perigo de dano justifica a manutenção da tutela de urgência, considerando o risco de agravamento do quadro clínico e possibilidade de autoagressão, sendo o prejuízo à saúde do paciente irreparável, ao contrário do dano patrimonial à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento não incluído no rol da ANS quando prescrito por médico assistente, com base em evidências científicas e diante da urgência do quadro clínico.

Medicamento cuja administração exige supervisão em ambiente clínico não pode ser caracterizado como de uso domiciliar, ainda que de aplicação nasal.

A ausência de credenciamento do médico prescritor não afasta a obrigação de cobertura do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, incisos I e II; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP; TJES, AI nº 0009895-12.2022.8.08.0035, 1ª Câmara Cível, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, j. 13.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001500-80.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADOLPHO NIMER NETO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ADOLPHO NIMER NETO, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina Intranasal), através da rede credenciada da operadora, no prazo de 48 horas, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, exclusão no rol da ANS e possibilidade de administração domiciliar do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o medicamento Spravato, não incluído no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão de prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se o uso do medicamento pode ser classificado como domiciliar, afastando a obrigatoriedade de cobertura contratual; e (iii) verificar se o fato de o médico prescritor não ser credenciado à operadora afasta a obrigação de fornecimento do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A administração do medicamento Spravato exige aplicação supervisionada em ambiente clínico, conforme bula oficial e documento técnico do fabricante, o que descaracteriza seu uso como domiciliar e afasta cláusula contratual de exclusão de cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgão técnico de renome internacional.

O laudo do médico assistente, que acompanha o paciente desde 2020, atesta a ineficácia dos tratamentos convencionais e indica o uso de Spravato como única alternativa terapêutica diante do risco iminente de suicídio, preenchendo os requisitos legais.

Há reconhecimento da eficácia e recomendação do Spravato por órgãos técnicos internacionais, como a FDA, e notas técnicas emitidas por NATJUS-AL e NATJUS-SP em 2024, corroborando sua indicação para casos de depressão grave resistente.

A jurisprudência do TJES entende que a ausência de vínculo do médico prescritor com a rede credenciada não afasta a obrigação de cobertura, quando não se discute reembolso de honorários médicos.

O perigo de dano justifica a manutenção da tutela de urgência, considerando o risco de agravamento do quadro clínico e possibilidade de autoagressão, sendo o prejuízo à saúde do paciente irreparável, ao contrário do dano patrimonial à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento não incluído no rol da ANS quando prescrito por médico assistente, com base em evidências científicas e diante da urgência do quadro clínico.

Medicamento cuja administração exige supervisão em ambiente clínico não pode ser caracterizado como de uso domiciliar, ainda que de aplicação nasal.

A ausência de credenciamento do médico prescritor não afasta a obrigação de cobertura do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, incisos I e II; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP; TJES, AI nº 0009895-12.2022.8.08.0035, 1ª Câmara Cível, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, j. 13.06.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado,
trata
-se de
agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
a r.
decisão proferida
pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES
nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
ADOLPHO NIMER NETO
, qu
e
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento médico pleiteado, através de sua rede credenciada de prestadores de serviço, conforme dosagens e recomendações médicas anexas, bem como o custeio de suas aplicações, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a sessenta dias.

Em suas razões (
ID
7246447), a agravante alega: (a) que o tratamento requerido não possui cobertura obrigatória, por não estar incluído no Rol da ANS e ser de uso ambulatorial domiciliar; (b) que o medicamento SPRAVATO (Escetamina Intranasal) não está incorporado ao SUS nem ao rol de procedimentos obrigatórios e não possui eficácia comprovada; (c) que o uso do referido medicamento
(inalatório)
pode ser realizado em casa, não necessitando de supervisão clínica; (d) que o médico prescritor não é credenciado à operadora de saúde agravante; (e) que o plano contratado prevê expressamente a exclusão de cobertura para medicamentos de uso ambulatorial não oncológicos, prescritos por médicos não credenciados; (f) que o medicamento indicado não apresenta recomendação positiva de órgãos técnicos nacionais e internacionais; e (g) que o deferimento da tutela de urgência, além de representar risco de irreversibilidade do provimento, não encontra respaldo no artigo 300 do CPC, pleiteando, ao final, o provimento do recurso com a revogação da decisão agravada.

E
m decisão acostada ao ID 7292124 foi indeferida a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

N
ão foram apresentadas contrarrazões.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento interposto e passo a analisar as suas razões.

A questão central a ser dirimida no presente recurso consiste em verificar se a operadora de plano de saúde, ora Agravante, possui a obrigação de custear o tratamento com o medicamento SPRAVATO (Escetamina Intranasal) ao Agravado, portador de quadro de Episódio Depressivo Maior Grave e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID 10 F32), resistente a tratamentos convencionais e com histórico de ideação suicida.

Da análise dos autos originários, extrai-se que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado "VITÓRIAMED EMPRESARIAL", mantido pela Agravante. O laudo médico exarado pelo Dr. José Luis Leal de Oliveira (CRM/ES 7652), que acompanha o paciente desde o ano de 2020, atesta a gravidade do quadro clínico, a resistência aos tratamentos antidepressivos orais previamente ministrados e a indicação urgente do uso de Spravato® como medida terapêutica para mitigar o iminente risco de autoagressão. Diante da negativa de cobertura pela operadora, o Agravado buscou a tutela jurisdicional, obtendo a liminar ora combatida. A Agravante, por sua vez, fundamenta sua recusa na ausência de previsão do medicamento no Rol da ANS, em cláusula contratual de exclusão e na natureza ambulatorial do fármaco.

Quanto ao uso inalatório do medicamento, a própria bula é clara ao estabelecer as condições de sua administração, as quais afastam por completo a sua caracterização como um fármaco de simples uso doméstico. Consta expressamente do documento técnico do fabricante que: "
Você mesmo irá aplicar Spravato® spray nasal, sob a supervisão do seu médico, em um

hospital ou em uma clínica. Spravato® deve ser administrado em um estabelecimento de saúde, sob a observação de um profissional de saúde, e você será monitorado até que seja considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.
"

Esta instrução é inequívoca e demonstra que o tratamento com Escetamina Intranasal não se resume à entrega de um medicamento ao paciente para que este o administre por conta própria em sua residência, estando sua administração intrinsecamente vinculada a um procedimento a ser realizado em ambiente clínico ou hospitalar, sob a direta e constante supervisão de profissionais de saúde, incluindo um período de monitoramento pós-aplicação.

Tal complexidade e a necessidade de infraestrutura especializada descaracterizam a alegação de "uso domiciliar" e aproximam o tratamento de um procedimento ambulatorial de alta complexidade ou mesmo de uma internação. Portanto, a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não se aplica ao caso concreto,
sendo a
negativa da operadora, sob este fundamento, abusiva.

No que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo. Todavia, em a questão evoluiu significativamente com a superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da agência reguladora. A nova legislação incluiu o § 13 ao artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, que passou a dispor:

Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em apreço, embora a Agravante junte aos autos pareceres técnicos que questionam a eficácia do medicamento para a prevenção do suicídio e a sua não recomendação por certos órgãos, o juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão na existência de laudo médico circunstanciado e na premente necessidade de proteção à vida do paciente.

O relatório do médico assistente, que acompanha o Agravado há anos, é categórico ao afirmar o esgotamento das alternativas terapêuticas previstas no Rol e a indicação do Spravato como única opção viável e urgente para reverter o quadro grave e o risco de suicídio. Tal documento, subscrito por profissional especialista, constitui forte evidência da eficácia do tratamento para o caso concreto, preenchendo, em sede de cognição sumária própria do recurso de agravo de instrumento, o requisito do inciso I do § 13 do artigo 10.

Ademais, em março de 2019, a FDA aprovou o uso do Spravato para o tratamento de depressão resistente ao tratamento. A decisão foi baseada em ensaios clínicos randomizados que mostraram sua eficácia e segurança, tornando-o uma opção recomendada para pacientes com depressão grave que não respondem a outras terapias. Outrossim, no ano de 2024, os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário de Alagoas – NATJUS-AL e de São Paulo - NATJUS-SP, emitiram Notas Técnicas, respectivamente nº 2559061 e nº2473692 atestando a existência de evidências científicas da eficácia do Spravata, justamente para pacientes com depressão grave e resistente a outros esquemas terapêuticos, como na presente hipótese, de maneira que o tratamento de depressão com base no Spravato se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional.

No tocante ao fato de o médico prescritor não ser credenciado à operadora de saúde agravante, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça externa o entendimento segundo o qual “
O fato da médica psiquiatra assistente da agravada não ser conveniada ao plano de saúde agravante é desinfluente para efeito da cobertura do medicamento, já que não se discute acerca de reembolso de honorário médico
”. (TJES, Agravo de Instrumento n. 0009895-12.2022.8.08.0035, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Relatora Desa. JANETE VARGAS SIMOES, Data 13.06.2023).

Quanto a perigo de dano, observo que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da parte agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da parte recorrida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Agravo de Instrumento e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
,
mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.