Tribunal: TJES
Processo: 5002641-33.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2025-04-23

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. NECESSIDADE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM DIÁRIO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiária contra sentença que determinou a prestação de tratamento domiciliar (home care), o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela paciente e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora de saúde questiona a obrigação de fornecer técnico de enfermagem diariamente, pleiteando sua limitação conforme a demanda da paciente, a restrição do reembolso aos percentuais contratuais e a exclusão da condenação por danos morais.

A beneficiária requer a majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e o aumento dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, incidindo sobre todas as despesas médicas reembolsáveis até o cumprimento da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve fornecer técnico de enfermagem diariamente ou conforme a necessidade da paciente; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado aos percentuais contratuais; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado e se os honorários advocatícios devem incidir sobre as parcelas vincendas da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral quando a operadora não disponibiliza, de maneira adequada, os profissionais necessários ao tratamento do beneficiário, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pelo tribunal de origem.

A obrigatoriedade de fornecimento de técnico de enfermagem diário não se justifica diante da inexistência de dispositivos invasivos ou necessidade de monitoramento contínuo, devendo o atendimento ser ajustado conforme a demanda da paciente.

A negativa de cobertura para tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço, configurando dano moral indenizável, cujo quantum deve ser majorado para R$ 8.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor atualizado da condenação, incluindo os reembolsos vencidos e mais 12 (doze) parcelas vincendas, conforme entendimento do STJ sobre a obrigação de fazer economicamente aferível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

O reembolso das despesas médicas deve ser integral quando a operadora não disponibiliza os profissionais necessários ao tratamento do beneficiário de forma adequada.

A obrigação de fornecimento de técnico de enfermagem deve ser ajustada conforme a necessidade da paciente, quando não houver indicação médica expressa para atendimento diário.

A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor atualizado da condenação, abrangendo os reembolsos vencidos e mais 12 (doze) parcelas vincendas.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, e 14, §3º; CPC, art. 85, §9º; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.05.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.759.571/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20.05.2024; STJ, EAREsp nº 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002641-33.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: IZABEL MARIA ARRIGONI PAZINI e outros

APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. NECESSIDADE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM DIÁRIO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiária contra sentença que determinou a prestação de tratamento domiciliar (home care), o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela paciente e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora de saúde questiona a obrigação de fornecer técnico de enfermagem diariamente, pleiteando sua limitação conforme a demanda da paciente, a restrição do reembolso aos percentuais contratuais e a exclusão da condenação por danos morais.

A beneficiária requer a majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e o aumento dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, incidindo sobre todas as despesas médicas reembolsáveis até o cumprimento da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve fornecer técnico de enfermagem diariamente ou conforme a necessidade da paciente; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado aos percentuais contratuais; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado e se os honorários advocatícios devem incidir sobre as parcelas vincendas da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral quando a operadora não disponibiliza, de maneira adequada, os profissionais necessários ao tratamento do beneficiário, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pelo tribunal de origem.

A obrigatoriedade de fornecimento de técnico de enfermagem diário não se justifica diante da inexistência de dispositivos invasivos ou necessidade de monitoramento contínuo, devendo o atendimento ser ajustado conforme a demanda da paciente.

A negativa de cobertura para tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço, configurando dano moral indenizável, cujo quantum deve ser majorado para R$ 8.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor atualizado da condenação, incluindo os reembolsos vencidos e mais 12 (doze) parcelas vincendas, conforme entendimento do STJ sobre a obrigação de fazer economicamente aferível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

O reembolso das despesas médicas deve ser integral quando a operadora não disponibiliza os profissionais necessários ao tratamento do beneficiário de forma adequada.

A obrigação de fornecimento de técnico de enfermagem deve ser ajustada conforme a necessidade da paciente, quando não houver indicação médica expressa para atendimento diário.

A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor atualizado da condenação, abrangendo os reembolsos vencidos e mais 12 (doze) parcelas vincendas.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, e 14, §3º; CPC, art. 85, §9º; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.876/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.05.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.759.571/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20.05.2024; STJ, EAREsp nº 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de
apelações cíveis interpostas por IZABEL MARIA ARRIGONI PAZZINI e pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES – BANESCAIXA
em face da sentença proferida pelo
Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória
, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
, ajuizada pela apelante Izabel Maria Arrigoni Pazzini,
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais
, determinando a prestação do tratamento domiciliar na modalidade home care, o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela paciente e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

Irresignada,

a BANESCAIXA
insurge-se contra a obrigação de fornecer técnico de enfermagem diariamente, requerendo que o atendimento seja delimitado conforme a demanda da paciente; a limitação do reembolso das despesas médicas aos percentuais previstos contratualmente e, por fim, a exclusão da condenação por danos morais, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas fornecimento parcial conforme as diretrizes do plano.

Por sua vez,
Izabel Maria Arrigoni Pazzini
sustenta que o valor da indenização por danos morais foi fixado em patamar irrisório, requerendo sua majoração para R$ 10.000,00, bem como pleiteia o aumento dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, com o termo final da base de cálculo fixado na data do cumprimento de sentença, abrangendo todas as despesas médicas a serem reembolsadas até aquele momento.

Primeiramente, cinge-se a controvérsia a perquirir se a seguradora de saúde apelante tem a
obrigação de reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pela parte autora
, uma vez que, segundo esta alega, o serviço de home care esteve sempre disponível para a recorrida, mas foi ajustado conforme critérios médicos estabelecidos pelo plano, dentro de sua rede credenciada.

A parte autora comprovou, de forma devida, que contratou plano de saúde coletivo empresarial junto à ré, bem como que, foi diagnosticada com “atrofia de múltiplos sistemas”, doença degenerativa que lhe tornou totalmente dependente de terceiros, necessitando de tratamento domiciliar por equipe multidisciplinar, conforme médico que lhe assiste, Dr. Marcelo Ramos Muniz. Vejamos:

“Atesto que a paciente IZABEL MARIA ARRIGONI PAZINI é portadora de ATROFIA DE MÚLTIPLOS SISTEMAS, caracterizada por bradicinesia, rigidez, tremor e ataxia rapidamente progressivos. Nos últimos três meses, houve agravo considerável dos sintomas supracitados, o que tornou a paciente totalmente dependente de terceiros para deambular e realizar as atividades da vida diária. Por conseguinte, a paciente necessita de cuidadores por 24 horas, atendimento domiciliar por equipe multiprofissional, formada por médico (visitas trimestrais), enfermeira (visita mensal), fisioterapeuta (3 visitas semanais), fonoaudióloga (2 visitas semanais) e terapeuta ocupacional (1 visita semanal). Trata-se de doença degenerativa, progressiva e irreversível que determina incapacitação motora grave e permanente”. (id.
9597491)

Nesse contexto, na mesma linha de intelecção do Juízo
a quo
, reputo que também restou comprovado, nos autos, que a paciente tentou obter o atendimento adequado na rede credenciada e não obteve sucesso, sendo forçada a custear o tratamento particular, o que justifica o reembolso em relação ao período em que a ré não disponibilizou os profissionais médicos para o tratamento da autora. Além disso, os e-mails trocados entre a operadora e os prestadores de serviço não demonstram que o atendimento foi efetivamente realizado, especialmente diante da ausência de prontuários e relatórios médicos comprovando a efetiva prestação dos serviços.

A BANESCAIXA, por sua vez, não trouxe qualquer prova técnica para desqualificar os laudos médicos apresentados, limitando-se a alegações genéricas sobre a suposta desnecessidade do reembolso integral. Contudo, a fixação da obrigação de
custeio integral
do tratamento médico está em consonância à orientação jurisprudencial de que
“o reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor
” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5013150-61.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Data: 18/Jul/2024).

No mesmo sentido, confira-se o entendimento deste Sodalício:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO. I. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) II.
Na hipótese, em razão de a fornecedora não disponibilizar, na rede credenciada, o procedimento necessário ao combate da enfermidade que acomete a consumidora, essencial ao reestabelecimento de sua saúde, não há que se falar na limitação do reembolso dos honorários médicos à tabela da operadora do plano de saúde. Precedentes.
III.
Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora
. IV.
Sobressai-se, desta forma, flagrante defeito na prestação do serviço, do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC
. V. A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, fixa-se o quantum indenizatório em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Sentença reformada. (
Data: 01/Jun/2023,
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0029671-75.2015.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Registre-se, neste ponto, que dos profissionais que teriam sido colocados à disposição do tratamento da autora, conforme alegou a ré, comprovou-se, nos autos, que um deles, qual seja, fisioterapeuta especialista em gerontologia, não corresponde ao indicado no laudo médico constante no id. 11708771 (fisioterapeuta neurofuncional) e que o outro, nutricionista da rede credenciada, de acordo as provas produzidas, efetivamente não assistiu à paciente.

Daí se poder dizer que, embora este órgão julgador não detenha conhecimento médico técnico, o farto conjunto probatório permite concluir que os profissionais médicos não se encontravam à disposição da autora, em momento tão delicado da vida, sendo devido, portanto, o reembolso integral.

Tal cenário atrai o entendimento sedimentado nesta Câmara de que
“ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais”
(Data: 02/Oct/2023,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5009462-28.2022.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO).

Cabe agora avaliar se a Autora realmente necessita de acompanhamento por técnico de enfermagem uma vez ao dia, na forma determinada na r. sentença.

Analisando detidamente os autos, verifico que a Recorrida é pessoa idosa, atualmente com 72 (setenta e dois) anos de idade e, como dito, diagnosticada com “atrofia de múltiplos sistemas”, doença degenerativa que lhe tornou totalmente dependente de terceiros.

O Plano de Saúde sustenta a desnecessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem uma vez ao dia, eis que:
i)
O papel do técnico de enfermagem está restrito à realização de curativos e administração de medicamentos venosos, atividades que não são essenciais ao caso da apelada;
ii)
Os cuidados da vida diária, como banho, alimentação e higiene, são atribuições de cuidadores e não de técnicos de enfermagem;
iii)
não há indicação de dispositivo invasivo ou necessidade de monitoramento contínuo que justifique a presença de um técnico de enfermagem diariamente.

Acerca da matéria, confira-se o seguinte excerto do AI 5001832-18.2022.8.08.0000, proferido anteriormente à prolação da sentença destes autos, em que esta Colenda Câmara consignou a desnecessidade de técnico de enfermagem uma vez ao dia:

” Na verdade, o médico neurologista Marcelo Ramos Muniz (CRM 5.578), que também assiste a Agravada, em contradição ao que prescreveu o médico psiquiatra Edson Kruger Batista (CRM 9.856) em seu laudo, apontou a necessidade de atendimento domiciliar por equipe multiprofissional, com enfermeiro em frequência
mensal
.

A título de reforço argumentativo, a Agravante trouxe aos autos (ID 2252522) avaliação emitida pelo técnico em enfermagem que atende a Agravada, atestando que a paciente não possui dispositivos invasivos para verificação e realização de curativos, nem apresenta lesões que exijam troca de curativos.

Os elementos que instruem os autos até então apontam para a inexistência da necessidade de atendimento diário do profissional,
de modo que a manutenção da determinação de que a Agravante disponibilize, diariamente, um profissional de enfermagem no caso da Agravada, para aferição de sinais vitais e verificação das necessidades, sem a existência de qualquer procedimento que dependa de conhecimento técnico do profissional de enfermagem, tem o condão de provocar o desequilíbrio contratual”. (grifado)

Conforme registrado no v. acordão, a necessidade de enfermeiro uma vez ao dia não se faz presente, tendo em vista que não há indicação de uso de dispositivo invasivo, nem a necessidade de monitoramento contínuo que legitime a exigência de assistência diária por técnico de enfermagem, tampouco a prescrição do médico neurologista.

Do mesmo modo, não verifico nos autos quaisquer modificações quanto à necessidade de técnico de enfermagem uma vez ao dia após o julgamento do referido agravo de instrumento, de modo que merece vicejar o pleito da Banescaixa para o acompanhamento por técnico de enfermagem
conforme a demanda da paciente, afastando a obrigação da Seguradora de Saúde de fornecer técnico de enfermagem diariamente.

Por fim, resta evidente o
dano moral
indenizável, tendo em vista a indevida negativa de cobertura para um tratamento essencial, o que resultou no agravamento do sofrimento e da angústia da parte autora, pessoa em situação de extrema vulnerabilidade e idade avançada. Tal conduta não apenas retardou o acesso ao tratamento indispensável à sua saúde e à sua vida, como também intensificou sua aflição psicológica, apesar da regular contratação do plano de saúde.

Por outro lado, em relação ao
quantum
indenizatório
fixado na origem (R$ 3.000,00), bem como o pleito de majoração (deduzido pela autora), entendo que merece vicejar em parte, na medida em que o valor arbitrado não se afigura razoável e proporcional ao abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício, vale conferir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA ABUSIVA. ALTERAÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO. INVIABILIDADE. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. MULTA. HONORÁRIOS. RECURSOS CONHECIDOS, SENDO UM DELES DESPROVIDO E O OUTRO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Conforme jurisprudência dos Tribunais Estaduais, “ainda que o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 estabeleça a aplicação subsidiária do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4º do CDC)” - (TJDF, APC 07028.20-55.2023.8.07.0007; Segunda Turma Cível; Rel. Des. Renato Scussel; DJ 6.12.2023. 2. Não obstante a densidade dos argumentos apresentados pelo plano de saúde, é cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui entendimento consolidado de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei). 3. A jurisprudência pátria privilegia o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica. 4. Por dispor o plano de saúde de rede hospitalar e corpo clínico aptos ao procedimento referenciado pelo médico assistente, deve ser o mesmo realizado nos referidos moldes, assegurando, contudo, na ausência de tais fatores (ausência de equipe ou estrutura ou material/equipamento indicado no laudo), a possibilidade de a operadora arcar com os custos no Hospital Meridional. 5. Mantém-se o valor estabelecido de dano moral em
R$ 10.000,00 ante a negativa abusiva
. 6. Diante da recalcitrância do plano de saúde no cumprimento da determinação liminar que, inclusive, ensejou no aumento da multa diária e, até mesmo, em determinação de medida constritiva de valores, tem-se que a redução procedida em sentença, para uma multa de valor único, não condiz com a resistência apresentada pelo plano de saúde no cumprimento da medida. 7. Deve incidir honorários advocatícios em 15% sobre o proveito econômico. (
Data: 23/Feb/2024,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5022447-79.2022.8.08.0048, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

EMENTA
.
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off-label
, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em
R$ 8.000,00
se mostra justa e adequada.5. Recurso desprovido.(
Data: 13/Nov/2023,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número:
0015068-80.2019.8.08.0048
, Magistrado:
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO. I. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) II. Na hipótese, em razão de a fornecedora não disponibilizar, na rede credenciada, o procedimento necessário ao combate da enfermidade que acomete a consumidora, essencial ao reestabelecimento de sua saúde, não há que se falar na limitação do reembolso dos honorários médicos à tabela da operadora do plano de saúde. Precedentes. III. Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora. IV. Sobressai-se, desta forma, flagrante defeito na prestação do serviço, do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC. V. A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, fixa-se o quantum indenizatório em
R$ 15.000,00
(quinze mil reais), devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Sentença reformada. (
Data: 01/Jun/2023,
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0029671-75.2015.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO E LIBERAÇÃO DE MATERIAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. A controvérsia central diz respeito à conduta da operadora do plano de saúde quanto à autorização de procedimento e liberação de materiais solicitados pelo médico assistente da beneficiária, e se essa conduta configura dano moral indenizável.2. O arcabouço probatório produzido nos autos é bastante para demonstrar a tese de falha na prestação do serviço que resultou em atraso indevido no procedimento cirúrgico urgente, configurando dano moral indenizável.3. Ao estabelecer o valor de indenização por dano moral, deve-se considerar a sua extensão, as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, conforme art. 944 do Código Civil.4. A quantia arbitrada no comando sentencial corresponde a cerca de 08 (oito) salários-mínimos, insuficiente para compensar os abalos psíquicos e emocionais sofridos pela consumidora, fruto de ululante negligência, além de mostrar-se flagrantemente irrisório diante do porte econômico da operadora do plano de saúde, grande litigante no Poder Judiciário do Estado do Espírito Santo, insuficiente para atender o caráter pedagógico, o qual, contudo, por não haver recurso do demandante, deverá ser mantido inalterado, sob pena de
reformatio in pejus
.5. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se a indenização por dano moral em
R$ 12.000,00 (doze mil reais)
.(
Data: 30/Sep/2024,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número:
5001920-44.2022.8.08.0004
, Magistrado:
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Assim, levando em consideração os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como os critérios subjetivos e objetivos pertinentes ao caso em comento, ainda mais considerando as condições sócio-econômicas da ré, entendo que o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
encontra-se apto a mitigar os efeitos decorrentes do abalo sofrido pela autora, considerando ainda a compatibilidade com os parâmetros fixados pela jurisprudência deste eg. TJES.

Em relação ao intento de majoração dos honorários advocatícios, as circunstâncias do caso concreto não estão aptas à alteração do patamar fixado (10%), na medida em que
, apesar do louvável trabalho realizado pelo patrono da autora, a causa não foi complexa, o processo tramitou de forma eletrônica, não tendo sido realizada sequer audiência. Além disso, denota-se que os pleitos da autora não foram todos providos, sobretudo com o provimento parcial do recurso da Banescaixa nesta instância recursal.

Por outro lado, em relação à base de cálculo dos
honorários sucumbenciais
, fixados sobre o valor da condenação, destaco que, consoante jurisprudência do c. STJ,
“nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer"
(AgInt no AREsp n. 1.759.571/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024).

De acordo, ainda, com o Colendo Superior Tribunal de Justiça “
a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, repercutindo, assim, no cálculo da verba sucumbência
” (STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022, DJe 11/05/2022).

Diante dessas orientações e, em se tratando de reembolsos integrais das despesas médicas suportadas pela paciente, a teor do art.85, §9º, do CPC, os honorários advocatícios deverão incidir sobre os reembolsos devidos, somado ao valor fixado em dano moral, acrescidos de 12 (doze) reembolsos vincendos após a prolação da sentença (se houver),
diante da impossibilidade de mensuração dos reembolsos vincendos.

Nesse sen
tido, segue a orientação deste Egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. REPARAÇÃO DE DANOS. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. PENSÃO MENSAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PARCELAS VENCIDAS MAIS UMA ANUALIDADE DAS VINCENDAS. RECURSO PROVIDO. DECISÃO PARCIALMENTE MODIFICADA. (...) 3.
A base de cálculo dos honorários advocatícios em ações reparatórias que envolvem prestações de trato sucessivo deve ser o somatório das parcelas vencidas, acrescida de doze parcelas vincendas
. (
AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001209-85.2021.8.08.0000
;
Câmaras Cíveis Reunidas
; Rel. Des.
MARIANNE JUDICE DE MATTOS
;
Data: 28/Apr/2022
).

Do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e
LHES DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para
que:
i)
a
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES – BANESCAIXA
forneça técnico de enfermagem conforme a demanda da paciente, afastando a obrigação de fornecer técnico de enfermagem diariamente;
ii)
o danos morais sejam majorados de R$ 3.000,00 (três mil) para R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor de
Izabel Maria Arrigoni Pazini
;
iii)
os honorários advocatícios sejam calculados
sobre o valor atualizado da condenação, que compreende os reembolsos vencidos, acrescidos de 12 (doze) vincendos após a prolação da sentença (se houver), somado ao valor fixado em dano moral.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)