Tribunal: TJES
Processo: 5021452-37.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021452-37.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: KARINY ALMEIDA DAVILA
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUMENTO VOLUMÉTRICO DO MAXILAR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO. NEGATIVA DOS MATERIAIS (OPME). ABUSIVIDADE. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM O MATERIAL INDICADO. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 5.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n°
5021452-37.2024.8.08.0035

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: KARINY ALMEIDA DAVILA

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência parcial do pleito autoral, condenando a requerida na determinação de autorização/custeio do procedimento cirúrgico solicitado (palatoplastia com enxerto ósseo) com o material indicado pelo médico assistente (OPME) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00).

Irresignada, a parte requerida
apresentou Recurso Inominado,
sustentando, em síntese:
a)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de realização de prova pericial complexa;
b)
aplicação subsidiária do CDC;
c)
ausência de previsão de fornecimento do material solicitado no contrato entabulado entre as partes;

d)
que material solicitado não possui comprovação técnica ou científica;
e)
que a negativa se deu por questões técnicas médicas quando da análise por parte da auditoria médica da operadora do plano de saúde;
f)
inexistência de dano moral, passível de indenização, ou a redução do
quantum
fixado.

Inicialmente, em relação à preliminar arguida, não vislumbro a necessidade de seu acolhimento, pois entendo que quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha, competindo ao plano de saúde somente o cumprimento das disposições contratuais.

Quanto ao mérito,
é sabido que, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de realização do procedimento indicado pelo seu médico assistente (
palatoplastia com enxerto ósseo), com o material solicitado (OPME)
, necessário para o êxito de sua cirurgia, em razão de seu quadro clínico (aumento volumétrico do maxilar).

Contudo, entendo que a conduta da requerida constitui em prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, agindo com acerto o juízo de origem na condenação da parte recorrente à realização/custeio do material adequado à cirurgia, solicitado pelo médico assistente da autora
.

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Este também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Por tais motivos, eventual cláusula contratual que negue cobertura ao material necessário para realização do procedimento cirúrgico pleiteado deve ser considerada abusiva.

Em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela autora

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a imprescindibilidade de realização do procedimento indicado pelo seu médico assistente.

Assim, no momento em que a consumidora mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida negativa da operadora de plano de saúde.

Nesse sentido, constitui entendimento jurisprudencial pacífico de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação. Vejamos:

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0146309-50.2023.8 .17.2001 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO (A): BRITUALDO BEZERRA CAVALCANTI FILHO EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo que firmados antes da Lei nº 9.656/1998, se submetendo às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública. 2. Segundo entendimento pacífico do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento necessário à cura ou controle da doença, especialmente quando indicado por médico assistente. 3.
A cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento de monitorização neurofisiológica intra-operatória é considerada abusiva, ferindo os princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor
. 4. “
A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral” (Súmula 35 do TJPE). 5. A indenização por danos morais no valor de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
6. Negado provimento ao recurso. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do proc. nº 0146309-50.2023.8.17 .2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Recife, Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto
(TJ-PE - Apelação Cível: 01463095020238172001, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 18/07/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))

Em relação ao
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização pelos danos morais deve proporcionar ao lesado uma vantagem de caráter patrimonial, atenuando as consequências do dano, não podendo, de outro lado, representar enriquecimento injusto por parte da vítima.

Sabe-se, também, que o seu arbitramento deve levar em conta o porte econômico de quem vai suportar o pagamento, a repercussão interna e externa do dano e o nível do abalo sofrido, evitando-se, assim, o enriquecimento ilícito da parte.

Assim, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano extrapatrimonial é razoável e proporcional, não podendo ser considerado exorbitante.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)