Tribunal: TJES
Processo: 5007031-50.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO. PALIPERIDONA (INVEGA TRINZA 525MG). ROL DA ANS. CARÁTER AMBULATORIAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I - A prescrição médica demonstra a necessidade clínica do uso do medicamento Paliperidona (Invega Trinza 525mg) no tratamento de transtorno esquizoafetivo, após insucesso de diversas alternativas terapêuticas anteriores, conferindo verossimilhança ao direito invocado.

II - O laudo do psiquiatra assistente, ao relatar melhora significativa do quadro do paciente com o uso da formulação injetável trimestral, confirma a adequação da medicação ao caso concreto.

III - A bula do medicamento, bem como a orientação do profissional de saúde, aponta sua administração por profissional especializado, em ambiente ambulatorial ou hospitalar, afastando a tese de uso exclusivamente domiciliar.

IV - A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê cobertura para pacientes com transtornos mentais do grupo CID F20 a F29, desde que indicado por médico assistente e com administração em ambiente hospitalar, o que se verifica no caso dos autos.

V - O perigo de dano é evidente, dada a gravidade do quadro psiquiátrico e o risco de descompensação clínica, enquanto eventual prejuízo à operadora é patrimonial e reversível, impondo-se a proteção ao direito fundamental à saúde do agravado.

VI - Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007031-50.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAFAEL LOYOLA DE SOUZA COUTINHO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO. PALIPERIDONA (INVEGA TRINZA 525MG). ROL DA ANS. CARÁTER AMBULATORIAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I - A prescrição médica demonstra a necessidade clínica do uso do medicamento Paliperidona (Invega Trinza 525mg) no tratamento de transtorno esquizoafetivo, após insucesso de diversas alternativas terapêuticas anteriores, conferindo verossimilhança ao direito invocado.

II - O laudo do psiquiatra assistente, ao relatar melhora significativa do quadro do paciente com o uso da formulação injetável trimestral, confirma a adequação da medicação ao caso concreto.

III - A bula do medicamento, bem como a orientação do profissional de saúde, aponta sua administração por profissional especializado, em ambiente ambulatorial ou hospitalar, afastando a tese de uso exclusivamente domiciliar.

IV - A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê cobertura para pacientes com transtornos mentais do grupo CID F20 a F29, desde que indicado por médico assistente e com administração em ambiente hospitalar, o que se verifica no caso dos autos.

V - O perigo de dano é evidente, dada a gravidade do quadro psiquiátrico e o risco de descompensação clínica, enquanto eventual prejuízo à operadora é patrimonial e reversível, impondo-se a proteção ao direito fundamental à saúde do agravado.

VI - Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º

5007
031-50
.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAFAEL LOYOLA DE SOUZA COUTINHO

JUÍZA DE DIREITO: DRA. GISELLE ONIGKEIT

RELATOR:

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

Consoante relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por Rafael Loyola de Souza Coutinho determinando o fornecimento do medicamento Paliperidona (Invega Trinza 525mg).

Irresignada com o referido pronunciamento, a operadora de plano de saúde apresentou recurso, sustentando, em síntese, que o medicamento em questão é de uso domiciliar, não se encontrando incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS, razão pela qual não estaria abrangido pela cobertura contratual.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão para indeferir o pleito formulado em primeiro grau.

Com a inicial vieram diversos documentos.

Efeito suspensivo indeferido pela decisão com id. 8566314.

Contrarrazões pugnaram pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão.

Cumpre-me inicialmente destacar que, para a concessão da medida liminar pleiteada na origem, o art. 300 do Código de Processo Civil exige, cumulativamente, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Dessa forma, desde logo adianto que não vislumbro fundamentos suficientes a justificar a reforma da decisão impugnada, pois restaram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, conforme passo a expor.

A probabilidade do direito invocado na origem decorre do laudo médico firmado pelo psiquiatra responsável pelo tratamento do agravado desde 2015, Dr. Hygor Ribeiro Azevedo (CRM 12048), que atestou a ineficácia de diversos medicamentos anteriormente prescritos, como clozapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, lítio, entre outros. Relata, ainda, histórico de atendimentos psicológicos, sessões de psicoterapia e internações psiquiátricas, destinadas ao tratamento de sintomas compatíveis com o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo (CID10: F25) (ID 41573646 dos autos originários).

Segundo o relatório médico, o início do uso da Paliperidona de liberação trimestral, em janeiro de 2024, proporcionou "
ganhos positivos de redução importante dos sintomas, ganho de qualidade de vida para o paciente e sua família
" (ID 41573641).

Ademais, a bula do medicamento, emitida pelo laboratório Janssen (ID 41573642), indica expressamente que sua administração deve ser realizada por profissional de saúde, reforçando o caráter ambulatorial ou hospitalar, e não domiciliar, do tratamento.

O médico assistente também justificou a prescrição da fórmula injetável de liberação prolongada afirmando que:

"Para facilitar a posologia em um caso delicado como o de Rafael, prescrevo a formulação da Paliperidona de liberação trimestral (Invega Trinza 525mg) em regime de hospital ou centro de infusão, uma vez que ele já está há mais de três meses na dose estabilizada da formulação de 150mg, podendo o tratamento ser otimizado para doses trimestrais de 525mg."
(ID 9591796)

Tal circunstância reforça a natureza ambulatorial do tratamento, incompatível com a alegação de se tratar de medicação de uso domiciliar.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, prevê, em seu Anexo II, cobertura para:

“109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

[...]

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);”

No caso em tela, restou demonstrada a necessidade clínica, a ineficácia das abordagens terapêuticas anteriores e a adequação do fármaco prescrito, o qual é registrado na ANVISA, e possui respaldo técnico no Rol da ANS, para uso em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Quanto ao perigo de dano, verifico que o risco ao agravado é concreto, atual e de natureza irreparável, ao passo que o alegado prejuízo suportado pela agravante é de natureza meramente patrimonial e hipotética, sendo plenamente reversível, acaso reste reconhecida, ao final, a inexigibilidade da obrigação.

Importa considerar que a ausência da medicação, em se tratando de patologia psiquiátrica grave e resistente, pode comprometer de modo significativo a saúde e a integridade física do agravado, razão pela qual a ponderação entre os bens jurídicos tutelados impõe a prevalência do direito fundamental à saúde, insculpido no art. 6º e art. 196 da Constituição da República.

Pelo exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento e manter a decisão atacada.

É como voto.

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.