Tribunal: TJES
Processo: 0004941-31.2018.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU ALTERNATIVA INEFICAZ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação indenizatória, condenando a operadora de saúde ao reembolso integral de R$ 9.805,00 por despesas médicas com exame de sequenciamento completo do exoma, à indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A controvérsia decorre da negativa de cobertura do referido exame, não incluído no rol da ANS à época dos fatos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame de sequenciamento genético não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O exame de sequenciamento completo do exoma não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS vigente à época dos fatos (RN nº 387/2015), o que afasta o dever contratual de cobertura por parte da operadora de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em
overruling
consagrado nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo a cobertura de procedimentos não listados condicionada à inexistência de alternativa eficaz, circunstância não comprovada nos autos.

A realização do exame fora da rede credenciada, com deslocamento programado para outro Estado, afasta a caracterização de urgência ou emergência que pudesse justificar exceção à taxatividade do rol.

A recusa da operadora, baseada em cláusulas contratuais válidas e respaldada na regulamentação da ANS, configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude e, consequentemente, a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, sendo válida a negativa de cobertura de exame não listado quando há alternativa eficaz.

A ausência de urgência e o descumprimento das exigências legais e contratuais afastam o dever de custeio do exame realizado fora da rede credenciada.

A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e no exercício regular de direito não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004941-31.2018.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE LUIZ CAU e outros (2)

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU ALTERNATIVA INEFICAZ. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação indenizatória, condenando a operadora de saúde ao reembolso integral de R$ 9.805,00 por despesas médicas com exame de sequenciamento completo do exoma, à indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A controvérsia decorre da negativa de cobertura do referido exame, não incluído no rol da ANS à época dos fatos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame de sequenciamento genético não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O exame de sequenciamento completo do exoma não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS vigente à época dos fatos (RN nº 387/2015), o que afasta o dever contratual de cobertura por parte da operadora de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em
overruling
consagrado nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo a cobertura de procedimentos não listados condicionada à inexistência de alternativa eficaz, circunstância não comprovada nos autos.

A realização do exame fora da rede credenciada, com deslocamento programado para outro Estado, afasta a caracterização de urgência ou emergência que pudesse justificar exceção à taxatividade do rol.

A recusa da operadora, baseada em cláusulas contratuais válidas e respaldada na regulamentação da ANS, configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude e, consequentemente, a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, sendo válida a negativa de cobertura de exame não listado quando há alternativa eficaz.

A ausência de urgência e o descumprimento das exigências legais e contratuais afastam o dever de custeio do exame realizado fora da rede credenciada.

A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e no exercício regular de direito não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Camara Civel do Egregio Tribunal de Justica do Espirito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigraficas, a unanimidade de votos, CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de apelacao, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de apelação diante da r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Cariacica – Comarca da Capital (evento nº 15328213), nos autos da ação indenizatória movida em seu desfavor por
HENTONY ARDIÇÃO CAU
, que julgou procedentes os pedidos iniciais para (i) condenar a requerida ao reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 9.805,00 (nove mil, oitocentos e cinco reais), corrigido pelo IPCA-E desde cada desembolso, com juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação; (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida pelo IPCA-E desde a sentença, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; (iii) condenar ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões (evento nº 15328215), a apelante alega, em síntese, que
(i)
não há cobertura contratual para o exame de sequenciamento completo do exoma, não incluído no rol da ANS vigente à época dos fatos;
(ii)
não restou previamente solicitada autorização para os exames e consultas, bem como não houve comunicação formal à operadora;
(iii)
o reembolso parcial já efetuado no valor de R$ 120,00, referente a consultas, conforme tabela da cooperativa;
(iv)
não restou caracterizada situação de urgência ou emergência que justificasse o custeio fora da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98;
(v)
mostra-se inviável a condenação por danos morais, por ausência de ato ilícito e por se tratar de mero inadimplemento contratual; e que
(vi)
deve ser reduzido o quantum indenizatório para R$ 1.000,00 (mil reais).

Segundo consta dos autos, o recorrido, então menor de idade, apresentou quadro clínico com níveis extremamente elevados de CPK (Creatinofosfoquinase), aliado a histórico familiar de óbito por condição similar. Diante disso, foi-lhe recomendado exame genético de alta complexidade (sequenciamento completo do exoma), o qual não foi autorizado pela operadora, ao argumento de ausência de previsão no contrato e no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época (RN nº 387/2015). Realizou o exame em São Paulo, fora da rede credenciada, arcando com o custo.

Cumpre pontuar, de início, que a inegável incidência das normas consumeristas
1
não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano.

Em outras palavras, quanto maior a oferta de medicamentos, procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a não observância desta regra importa no desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Na situação dos autos, o exame de sequenciamento genético prescrito ao autor não integra o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Releva notar que a jurisprudência do STJ perfilhava a posição de que a lista de serviços da referida agência reguladora era meramente exemplificativa, contudo, recentes julgados das colendas Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania apontam para a superação desse entendimento, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 10, III, LEI 9.656/98. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. TÉCNICA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/08/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/08/2018 e encaminhado ao gabinete em 05/11/2019. 2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao excluir a inseminação artificial do plano-referência também deve ser compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro. 3. Apesar de conhecida a distinção conceitual de diversos métodos de reprodução assistida, referida diversificação de técnicas não importa redução do núcleo interpretativo do disposto no art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde, ao autorizar a exclusão do plano-referência da inseminação artificial.
4. Ao exercer o poder regulamentar acerca das exclusões do plano-referência (Resolução Normativa 387/2015), a ANS atuou nos exatos termos do disposto no art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98, não havendo, portanto, inovação da ordem jurídica nem ampliação do rol taxativo, mas a sua materialização na linha do disposto e autorizado expressamente pela lei de regência.
5. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino. 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1794629/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 10/03/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020)

Impende destacar que essa matéria foi submetida à Segunda Seção do Tribunal da Cidadania, no bojo dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), com o intuito de ser pacificada, tendo aquela colenda Corte, firmado entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada.

Acrescente-se que a parte autora optou por realizar o procedimento em outro Estado da Federação, mediante deslocamento previamente programado e custeado, o que afasta, de forma inequívoca, a alegada urgência ou emergência que pudesse justificar o custeio integral fora da rede credenciada.

Nesse contexto, não restou caracterizada abusividade ou conduta ilícita por parte da operadora de saúde. A requerida agiu dentro dos limites técnicos, contratuais e legais que regem sua atuação, submetendo o caso à análise objetiva de junta médica habilitada, cuja conclusão encontra respaldo nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que não amparam a pretensão autoral.

Nesse mesmo sentido:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS DO GENOMA HUMANO (EXOMA). EXCLUSÃO EXPRESSA DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. DANOS MORAIS INOCORRENTES. RECURSO PROVIDO PARA JULGAR A DEMANDA IMPROCEDENTE. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré à cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma, sem prejuízo de eventual coparticipação contratada, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. A ré postula o afastamento do dever de cobertura do exame, assim como da condenação ao pagamento de indenização. II. Questões em discussão 2. Há duas questões em discussão, consistentes (I) na (in) existência do dever de cobertura do exame de sequenciamento completo de todos os éxons do genoma humano (exoma); e (II) na (in) ocorrência de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa de cobertura do referido exame. III. Razões de decidir 3. A observância taxativa do rol de coberturas não ofende disposições consumeristas, pois o contrato de saúde é firmado na modalidade de adesão, portanto, com aplicação das diretrizes consumeristas, forte na Súmula nº 608 do STJ, sendo que o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei nº 9.656/1998 está regulamentado na própria Lei e é exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas 4. O exame em questão - sequenciamento completo de todos os éxons do genoma humano (exoma) - está expressamente excluído do rol da ANS. Ainda, não há nos autos prova da comprovação da eficácia ou de recomendação da Conitec, nos termos do art. 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde (9.656/98). Portanto, inexiste dever de cobertura do exame requerido. 5. Diante da inexistência de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde apelante, não há falar na ocorrência de danos morais indenizáveis, devendo ser afastada a condenação a tal título estabelecida na sentença recorrida. lV. Dispositivo e tese 5. Apelo provido para julgar improcedente a demanda. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 22 e 35. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608. (TJRS; AC 5008328-42.2022.8.21.6001; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Gelson Rolim Stocker; Julg. 20/03/2025; DJERS 20/03/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA. I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de doença neuromotora degenerativa, teve negada a cobertura para o exame de Sequenciamento de Exoma, prescrito por seu médico, sob a justificativa de não constar no rol da ANS. Requereu a nulidade das cláusulas contratuais que excluem exames e a condenação da requerida a custear os exames necessários. Sentença de improcedência foi proferida, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em (I) a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS e sua aplicação retroativa, e (II) a possibilidade de cobertura do exame de Sequenciamento de Exoma. III. Razões de Decidir3. O STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não obrigando a cobertura de procedimentos não listados se houver alternativa eficaz. 4. A Nota Técnica do NATJUS concluiu que o exame solicitado se limita a aconselhamento genético, sendo desfavorável à cobertura. lV. Dispositivo e Tese5. Nega-se provimento ao recurso, majorando-se os honorários advocatícios recursais. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo. 2. A cobertura de procedimentos não listados depende da inexistência de alternativas eficazes e de requisitos específicos, o que não é o caso. Legislação Citada:CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada:STJ, ERESP nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022. STJ, ERESP nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022. (TJSP; Apelação Cível 1010886-29.2019.8.26.0114; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/02/2025; Data de Registro: 26/02/2025) (TJSP; AC 1010886-29.2019.8.26.0114; Campinas; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alcides Leopoldo; Julg. 26/02/2025)

Desse modo, reconhecida a legitimidade da recusa de cobertura pela operadora de saúde não há que se falar em ilícito, razão pela qual deve ser afastada a sua condenação ao custeio do exame e ao pagamento de danos morais.

À luz do exposto,
CONHE
ÇO

do recurso

interposto pela requerida para
D
AR-
LHE
PROVIMENTO
a fim de reformar a r. sentença de primeiro grau e
JULGAR IMPROCEDENTES
os pedidos autorais com a inversão dos ônus sucumbenciais.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

1
Súmula 608 do STJ.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 13.10.2025 a 17.10.2025:

Acompanho o E. Relator.