Tribunal: TJES
Processo: 5018012-41.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL). COBERTURA INDEPENDENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário do plano de saúde. A decisão agravada determinou o fornecimento do medicamento Spravato (escetamina intranasal) e os custos associados à aplicação, conforme prescrição médica, para tratamento de quadro de depressão grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente com base em evidências científicas; e (ii) analisar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória de urgência para fornecimento do medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela provisória de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, sendo vedada apenas quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

A documentação acostada aos autos — relatório médico, receita e negativa da operadora — evidencia a prescrição do Spravato como necessário ao tratamento da paciente, diante da ausência de resposta aos demais fármacos e do risco iminente de suicídio.

A bula do medicamento, o relatório médico e a Resolução RDC nº 676/2022 da ANVISA comprovam que se trata de medicamento de uso restrito a estabelecimentos de saúde, afastando a alegação de uso domiciliar e reforçando a obrigação contratual de cobertura.

A negativa da operadora com base no rol da ANS não se sustenta, pois, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação da Lei nº 14.454/2022), é obrigatória a cobertura de tratamento não listado no rol, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgão técnico de renome, requisitos presentes no caso.

A jurisprudência consolidada do TJES reconhece a obrigação dos planos de saúde de fornecer o medicamento Spravato quando preenchidos os requisitos legais e clínicos, como no presente caso.

A irreversibilidade da tutela não se configura, pois eventuais valores pagos podem ser reembolsados. Ademais, em havendo conflito entre direitos patrimoniais e o direito fundamental à saúde e à vida, este último prevalece.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018012-41.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIANA ARNOLD TRIERVEILER

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL). COBERTURA INDEPENDENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário do plano de saúde. A decisão agravada determinou o fornecimento do medicamento Spravato (escetamina intranasal) e os custos associados à aplicação, conforme prescrição médica, para tratamento de quadro de depressão grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente com base em evidências científicas; e (ii) analisar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória de urgência para fornecimento do medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela provisória de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, sendo vedada apenas quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

A documentação acostada aos autos — relatório médico, receita e negativa da operadora — evidencia a prescrição do Spravato como necessário ao tratamento da paciente, diante da ausência de resposta aos demais fármacos e do risco iminente de suicídio.

A bula do medicamento, o relatório médico e a Resolução RDC nº 676/2022 da ANVISA comprovam que se trata de medicamento de uso restrito a estabelecimentos de saúde, afastando a alegação de uso domiciliar e reforçando a obrigação contratual de cobertura.

A negativa da operadora com base no rol da ANS não se sustenta, pois, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação da Lei nº 14.454/2022), é obrigatória a cobertura de tratamento não listado no rol, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgão técnico de renome, requisitos presentes no caso.

A jurisprudência consolidada do TJES reconhece a obrigação dos planos de saúde de fornecer o medicamento Spravato quando preenchidos os requisitos legais e clínicos, como no presente caso.

A irreversibilidade da tutela não se configura, pois eventuais valores pagos podem ser reembolsados. Ademais, em havendo conflito entre direitos patrimoniais e o direito fundamental à saúde e à vida, este último prevalece.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória, que deferiu tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARIANA ARNOLD TRIERVEILER
, ora agravada, determinando ao plano de saúde o fornecimento do medicamento SPRAVATO (escetamina intranasal) e os custos associados à aplicação, conforme prescrição médica.

Em suas razões, a agravante sustenta que
(i)
o medicamento requerido não possui cobertura contratual, pois não está incluído no rol da ANS, sendo sua aplicação de caráter ambulatorial e não hospitalar;
(ii)
o tratamento pleiteado não possui eficácia comprovada para a finalidade alegada, com base na própria bula do medicamento e em pareceres técnicos;
(iii)
a decisão agravada desrespeita o princípio da mutualidade dos planos de saúde, impactando negativamente os demais beneficiários pela imposição de custeio de tratamento de alto custo sem previsão contratual; (iv) a decisão judicial desconsidera a regulamentação da ANS e os limites contratuais, o que afronta o princípio do pacta sunt servanda.

Da análise dos autos, entendo que a irresignação recursal, de fato,
não merece ser acolhida
. Explico.

Isso porque, acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu pela presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano, à luz dos seguintes fundamentos:

“Após detida análise dos autos, vislumbra-se as seguintes provas colacionadas ao caderno processual, a saber, i) dados do contrato (ID 52755949); ii) relatório médico (ID 52755950); iii) receita médica (ID 52755952) e iv) negativa da ré (ID 52756610).

Ao que parece, a autora possui contrato com a requerida e necessita do tratamento medicamentoso (Spravato – escetamina intranasal – ) para tratamento de sua depressão aguda com ideação suicida, uma vez que os remédios não estão surtindo efeito, bem como para se evitar uma prolongação da internação.

Salienta-se que a justificativa da negativa ao fornecimento da terapia (medicamento de uso domiciliar) não teria cabimento, visto que no relatório médico (ID 52755950) está prescrito que, mesmo sendo de aplicação simples, o remédio deve ser ministrado por um profissional de saúde e um hospital, pois o paciente só receberá alta se estiver clinicamente estável.

Corroborando o parágrafo supra, é mister ressaltar que a Resolução - RDC nº 676/2022, estabelece em seu artigo 2º, que a substância escetamina é de uso restrito a estabelecimento de saúde. Vejamos:

“[...] Art. 2º Os medicamentos à base das substâncias cetamina e escetamina devem conter na bula, em destaque, a frase: "USO RESTRITO A ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE" [...]”.

Nesse sentido, vislumbra-se que no item 6 da bula do medicamento, consta a exigência de que o remédio deve ser ministrado em estabelecimento de saúde e que o paciente será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento (ID 52756603).

Verifica-se, portanto, a probabilidade do direito.

Quanto ao perigo de dano, vislumbra-se que a demora no fornecimento do medicamento poderá ensejar o agravamento do quadro de saúde da requerente, que se encontra internada, com ausência de resposta completa aos remédios que já estão sendo ministrados, cronicidade e gravidade da doença e ideação suicida.

Frisa-se, ainda, tratar de remédio de alto custo, conforme tabela trazida na petição inicial (ID 52755921), somado à grande quantidade prescrita (72 dispositivos) pelo médico assistente, tornando assim, um tratamento de alto custo financeiro.

Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência postulada para DETERMINAR à requerida que, no prazo de 72 (setenta e duas) horas a contar do recebimento do mandado, que não se confunde com sua juntada aos autos, proceda à/ao autorização/custeio/fornecimento do medicamento SPRAVATO (escetamina intranasal) à autora, bem como o custeio dos custos com sua aplicação, na forma prescrita em relatório médico anexo a esta petição, sendo 72 dispositivos, conforme receita médica de ID 52755952 e observando-se o contrato entabulado entre partes (ID 52755949 – dados do contrato), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).”

Forçoso concluir, portanto, que a agravada logrou demonstrar suficientemente os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência.

Colhe-se do documento id 52756610 (dos autos de origem), que a negativa da operadora do plano de saúde fundou-se em duas razões: (1º) trata-se de medicamento de uso domiciliar; (2º) trata-se de medicamento ambulatorial não oncológico e não interligado a procedimento previsto na RN 465 da ANS.

Quanto ao primeiro fundamento da negativa, observa-se que este não prospera diante do arcabouço probatório constituído nos autos.

Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, excetuados os antineoplásicos:

Art. 10 - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (grifei)

Contrariamente ao alegado pela agravante, observa-se que se trata de medicação de aplicação em ambiente hospitalar e não domiciliar, consoante expressamente indicado na bula respectiva (id 52756603, dos autos originários), que transcrevo no essencial:

“6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO? (...) Spravato® deve ser administrado em um
estabelecimento de saúde
sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.”

No mesmo sentido é o laudo médico id 30571771 (dos autos originários), assinado pela médica psiquiatra Drª. Elizandra Cola (CRM/ES 14706), ao consignar que o medicamento “deverá ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde, para que o paciente seja monitorado e só seja liberado a deixar o estabelecimento após ser constatado que está clinicamente estável”, de modo que a aplicação “não deve ser realizada em ambiente domiciliar”.

Desse modo, na esteira da conclusão adotada pelo Juízo
a quo
, revela-se indevida a negativa do medicamento prescrito à luz deste fundamento.

Quanto ao segundo fundamento da negativa, importa destacar, de início, que a Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde, in verbis:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, a médica especialista no estabelecimento da terapêutica mais adequada ao tratamento da patologia de fundo psíquico que acomete a agravada, salienta em seu laudo, pormenorizadamente, a razão pela qual o uso do “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg) melhor se amolda às necessidades e particularidades do quadro, considerando o seu histórico clínico, a persistência de sintomas depressivos graves e “risco gravíssimo de suicídio”, bem como o insucesso de fármacos já utilizados, com referências às evidências científicas quanto à sua eficácia e recomendação.

A jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça é farta no sentido de que o medicamento “Spravato”, embora não previsto no rol da ANS, atende aos requisitos previstos em lei para o seu fornecimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).
2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.
3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, relatoria Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, julgado em 24/11/2023 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA.
SPRAVATO
. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar.
3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).
4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5001823-85.2024.8.08.0000, relatoria Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, julgado em 02/05/2024 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA
. 4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, relatoria Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, julgado em 08/03/2024 - grifei)

Por fim, deve-se registrar que a tutela provisória de urgência impugnada neste recurso de agravo de instrumento não denota irreversibilidade, uma vez que os eventuais custos suportados pela operadora do plano de saúde poderão ser, eventualmente, exigidos da parte beneficiada na hipótese da pretensão ser julgada improcedente.

De toda sorte, ainda que fosse o caso, não se deve desconsiderar que o direito à saúde é um direito fundamental constitucionalmente garantido e, no caso em tela, prepondera sobre outros direitos de natureza eminentemente patrimoniais, mitigando, por assim dizer, a regra da impossibilidade de concessão de tutela irreversível, o que, repita-se, não é a hipótese.

Forçoso convir, portanto, que a agravante não apresentou razões suficientemente robustas para infirmar a decisão agravada, que deve ser mantida incólume.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão vergastada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)