Tribunal: TJES
Processo: 5000817-98.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000817-98.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FABIANA DE ALMEIDA
RECORRIDO: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5000817-98.2025.8.08.0035

RECORRENTE: FABIANA DE ALMEIDA

RECORRIDO: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE – APS

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dr. FELIPE LEITAO GOMES

EMENTA. PLANO DE SAÚDE
DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A requerida
ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE – APS
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos AÇÃO INDENIZATÓRIA movida por
FABIANA DE ALMEIDA
, que assim decidiu:
Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais formulados na exordial.

Sem custas judiciais e honorários advocatícios, por força do disposto no artigo 54 e 55 da Lei 9.099/95..”
.

Em sede recursal (ID 15434456), a parte autora/recorrente requer a reforma da sentença para condenar a operadora de saúde ao reembolso integral do valor pago pelo exame ONCOTYPE DX, que foi negado administrativamente de forma abusiva, e condenação pelos danos morais.

A parte requerida/recorrida apresentou contrarrazões (ID 15548930).

É a síntese do necessário.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo.
Aproveito para deferir o pedido de assistência judiciária gratuita, haja vista a aparente hipossuficiência da parte recorrente (ID 15548923).

Passo a análise do mérito.

Inicialmente, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso, eis que a requerida se trata de plano de autogestão, conforme jurisprudência pacificada pelo Colendo STJ (Súmula 608), de seguimento obrigatório e vinculado.

In casu
, em que pese a alegada regularidade da conduta da recorrida em negar a cobertura do plano de saúde, para realização do exame genético ONCOTYPE DX, comungo de entendimento divergente do juízo de origem, no sentido de considerar abusiva a negativa em custear tal exame, necessário à continuidade do tratamento de câncer.

A autora ajuizou a presente ação alegando ser usuária dos serviços de saúde fornecidos pela requerida/recorrida, e que foi diagnosticada com CANCER DE MAMA (CARCINOMcMAMÁRIO INVASIVO, TIPO NÃO ESPECIAL (CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE), no ano de 2010. Alega que em 12/11/2024 foi submetida à cirurgia para a retirada do tumor (quadrantectomia + BLS (CID 10 – 50), e com a finalidade de obter precisão para o tratamento, o médico assistente solicitou a realização do exame ONCOTYPE PARA CANCER DE MAMA (linfonodo negativo), que teve a cobertura negada pela recorrida.

Entendo que restou comprovado que o médico da recorrente indicou o exame supracitado para correto diagnóstico e tratamento, conforme
ID 15548900
, que teve a cobertura negada pelo plano de saúde requerido, pelo motivo “Não Consta do Rol da ANS, Não possui codificação TUSS, portanto é SEM Cobertura”, nos termos do
ID 115548902.

Revela-se abusiva a negativa de cobertura por parte da recorrida, ainda que com base na inexistência de previsão no rol da ANS.

No que concerne à discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a recente alteração do artigo 10, §§12 e 13 da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, acabou por dissipá-la,
ao dispor que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano
, como se depreende do texto normativo abaixo:

Art. 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Compulsando os autos,
fica evidente a falha na prestação de serviços pela ré, uma vez que a negativa de autorização do exame pela requerida mostra-se indevida, na medida em que desconsiderou a indicação médica expressa constante no laudo (ID 15548900), o que por si só evidencia a necessidade implícita ao tratamento da medida diagnóstica.

Há estudos técnicos suficientes, com evidências científicas, que embasam a opção do médico pelo tratamento escolhido (ID 15548896
),
existindo parecer parcialmente favorável do Conitec
aprovando o referido tratamento (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/relatorio-de-recomendacao-no-896-cancer-de-mama/view)

Diante da comprovada necessidade clínica e do desembolso realizado pela autora para custeio do exame (ID 15548899), configura-se conduta abusiva e falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se o dever de indenizar a recorrente
pelos danos materiais e morais sofridos.

No sentido de considerar abusiva a negativa em realizar a cobertura do exame ONCOTYPE DX, caminha a jurisprudência dos Tribunais de Justiça, conforme julgados abaixo:

PLANO DE SAÚDE. Insurgência recursal contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré à cobertura do exame Oncotype DX, bem como ao pagamento de compensação por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Negativa de custeio abusiva . Enunciados 96 e 102 da Súmula do TJSP. Alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n . 14.454/2022, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Negativa da ré que enseja dano moral in re ipsa. Valor de R$ 10 .000,00 suficiente ao reparo, na linha de casos semelhantes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1025913-55 .2023.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 15/01/2024, Data de Publicação: 15/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA . INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX". NEGATIVA INJUSTIFICADA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS .CONFIGURADOS. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO VERBETE SUMULAR 339/TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTABELECIDO NA SENTENÇA (R$ 10.000,00) QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, DEVENDO SER MANTIDO (SÚMULA 343/TJRJ) . RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08124399620238190002 202400144777, Relator.: Des(a). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO, Data de Julgamento: 13/06/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 14/06/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME "ONCOTYPE DX" . ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1- Recurso inominado interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesas médicas da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A autora, beneficiária do plano, teve negada a cobertura do exame "Oncotype DX", prescrito por seu médico para o diagnóstico de câncer de mama, sendo compelida a custear o procedimento no valor de R$ 16.000,00. Diante da negativa indevida, pleiteou o reembolso do valor pago e indenização pelos danos morais sofridos . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2- Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura do exame "Oncotype DX" com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3- A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS é abusiva, pois tal rol não é taxativo e não pode restringir direitos dos beneficiários, especialmente quando há expressa prescrição médica do procedimento necessário ao tratamento da enfermidade coberta pelo contrato . 4- A restrição imposta pela operadora viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e comprometendo o acesso ao tratamento adequado. 5- A jurisprudência e as súmulas dos tribunais reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de exames e tratamentos médicos expressamente prescritos, independentemente da inclusão no rol da ANS, conforme Súmulas nº 95, 96 e 102 do TJSP. 6- A recusa indevida em fornecer cobertura para exame essencial ao diagnóstico da autora, acometida por grave enfermidade, extrapola o mero aborrecimento, configurando violação a direito da personalidade e ensejando indenização por danos morais, nos termos da Súmula nº 7 da Turma de Uniformização do Sistema de Juizados Especiais de São Paulo. 7- O valor fixado a título de danos morais (R$ 4 .000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não cabendo redução ou modificação. IV. DISPOSITIVO E TESE 8- Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1- A negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de doença grave, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando há expressa prescrição médica . 2- A operadora de plano de saúde não pode se furtar ao custeio de procedimento necessário à saúde do beneficiário, sob pena de violação à função social do contrato e à boa-fé objetiva. 3- A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, pois agrava a situação do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 196; CC, arts . 389, parágrafo único, 406 e §§, e 421; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14 .454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJSP, Súmulas nº 95, 96 e 102; TJSP, Apelação nº 1010343-11.2023.8 .26.0009, Rel. Des. Ana Paula Corrêa Patiño, j . 11.11.2024; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1008230-46.2023 .8.26.0248, Rel. Juíza Márcia Rezende Barbosa de Oliveira, j . 06.11.2024. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10320217220248260001 São Paulo, Relator.: Marcio Bonetti, Data de Julgamento: 21/02/2025, 6ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 21/02/2025)

Não há como negar que o referido exame era urgente para o caso da autora, eis que se trata de câncer, cuja demora no tratamento acabaria por encurtar o tempo de vida da autora.

No tocante à indenização por danos morais, a situação ultrapassa o mero inadimplemento contratual, haja vista estarmos diante de conduta que lesionou a parte autora, ora recorrente, enquanto consumidora, situação que é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados por esta, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, mas geraram danos suscetíveis de serem indenizados no campo da indenização por danos morais.

A autora necessitou de atendimento para realização do exame e teve sua legítima expectativa de cobertura do plano frustrada indevidamente, justamente no momento em que mais precisava, rompendo com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Por isso, em razão da negativa de exame médico indevida, em momento de necessidade, é inequívoco que a autora suportou dano moral passível de indenização.

Nessa esteira, diante da ocorrência de ato capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, resta claramente configurado o dano moral. Em sendo assim, levando em consideração o caso concreto e a condição econômica das partes, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para a parte autora seja quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o requerido a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela parte autora e
DOU-LHE PROVIMENTO
reformando a sentença recorrida, para JULGAR PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS e :

CONDENAR a parte Ré ao pagamento da indenização por danos materiais no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único do Código Civil, a contar do desembolso (ou do efetivo prejuízo, conforme Súmula 43 do STJ) até a data da citação. Após a citação, que seja aplicada exclusivamente a Taxa Selic de forma integral, abrangendo correção monetária e juros moratórios até o efetivo pagamento, conforme Súmula 54 do STJ;

Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos a partir desta data, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei no 14.905/2024.

Sem custas ou honorários ante o provimento do recurso interposto.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 26 de setembro de 2025.

IGOR BORBA VIANNA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Sr Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)