Tribunal: TJES
Processo: 0003373-70.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-05

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA IMPLÍCITA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por Unimed Seguros Saúde S/A contra sentença que extinguiu o processo sem resolução do mérito por perda superveniente do objeto, nos autos da ação movida por Ana Maria dos Santos Nascimento Rocha. A apelante sustenta que não houve negativa formal de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela parte autora, que a cirurgia foi integralmente custeada antes da concessão da tutela de urgência e que sua inclusão no polo passivo foi indevida, pois o contrato da recorrida era com a Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico. Requer a inversão do ônus sucumbencial com base no princípio da causalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Seguros Saúde S/A agiu em mora quanto à obrigação de fazer, justificando a manutenção dos ônus sucumbenciais; e (ii) estabelecer se houve negativa implícita de cobertura do procedimento cirúrgico, determinando a responsabilidade pelo custeio da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes previa cobertura hospitalar e ambulatorial, incluindo procedimentos obstétricos, sendo a patologia da autora diagnosticada dentro da vigência contratual.

4. A apelada notificou extrajudicialmente a operadora do plano de saúde solicitando autorização para a cirurgia, mas não obteve resposta concreta, caracterizando negativa implícita de cobertura.

5. A ação judicial foi ajuizada em 11 de fevereiro de 2020, antes da realização do procedimento, o que demonstra que a operadora não havia cumprido tempestivamente sua obrigação contratual, justificando a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

6. O princípio da causalidade determina que aquele que deu causa ao ajuizamento da ação deve arcar com os ônus sucumbenciais, sendo irrelevante o custeio posterior do procedimento pelo plano de saúde.

7. O recurso de apelação deve ser desprovido, majorando-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa implícita de cobertura por ausência de resposta tempestiva à solicitação do segurado configura mora da operadora do plano de saúde, justificando a condenação nos ônus sucumbenciais.

2. O princípio da causalidade impõe a quem deu causa ao ajuizamento da demanda a responsabilidade pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ainda que posteriormente tenha custeado o procedimento requerido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada
: Não há menção expressa a precedentes no acórdão.

Vitória/ES, 14 de abril de 2025 .

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003373-70.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ANA MARIA DOS SANTOS NASCIMENTO DA ROCHA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA IMPLÍCITA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por Unimed Seguros Saúde S/A contra sentença que extinguiu o processo sem resolução do mérito por perda superveniente do objeto, nos autos da ação movida por Ana Maria dos Santos Nascimento Rocha. A apelante sustenta que não houve negativa formal de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela parte autora, que a cirurgia foi integralmente custeada antes da concessão da tutela de urgência e que sua inclusão no polo passivo foi indevida, pois o contrato da recorrida era com a Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico. Requer a inversão do ônus sucumbencial com base no princípio da causalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Seguros Saúde S/A agiu em mora quanto à obrigação de fazer, justificando a manutenção dos ônus sucumbenciais; e (ii) estabelecer se houve negativa implícita de cobertura do procedimento cirúrgico, determinando a responsabilidade pelo custeio da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes previa cobertura hospitalar e ambulatorial, incluindo procedimentos obstétricos, sendo a patologia da autora diagnosticada dentro da vigência contratual.

4. A apelada notificou extrajudicialmente a operadora do plano de saúde solicitando autorização para a cirurgia, mas não obteve resposta concreta, caracterizando negativa implícita de cobertura.

5. A ação judicial foi ajuizada em 11 de fevereiro de 2020, antes da realização do procedimento, o que demonstra que a operadora não havia cumprido tempestivamente sua obrigação contratual, justificando a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

6. O princípio da causalidade determina que aquele que deu causa ao ajuizamento da ação deve arcar com os ônus sucumbenciais, sendo irrelevante o custeio posterior do procedimento pelo plano de saúde.

7. O recurso de apelação deve ser desprovido, majorando-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa implícita de cobertura por ausência de resposta tempestiva à solicitação do segurado configura mora da operadora do plano de saúde, justificando a condenação nos ônus sucumbenciais.

2. O princípio da causalidade impõe a quem deu causa ao ajuizamento da demanda a responsabilidade pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ainda que posteriormente tenha custeado o procedimento requerido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada
: Não há menção expressa a precedentes no acórdão.

Vitória/ES, 14 de abril de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 0003373-70.2020.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

APELADA
: ANA MARIA DOS SANTOS NASCIMENTO ROCHA

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de
APELAÇÃO
interposta por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra a r. Sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, nos autos da ação manejada por
ANA MARIA DOS SANTOS NASCIMENTO ROCHA
, que julgou extinto o processo sem resolução do mérito por perda superveniente do objeto.

Em seu recurso (id. nº 11482179), o recorrente sustenta que não houve negativa formal de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela apelada e que, antes mesmo da concessão da tutela de urgência, a cirurgia foi integralmente custeada.

Argumenta que a sua inclusão no polo passivo foi equivocada, visto que a relação contratual da recorrida era exclusivamente com a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Afirma, ainda, que a apelada sequer buscou administrativamente a autorização do procedimento, ajuizando a ação sem a devida prévia tentativa de solução extrajudicial, salientando que o princípio da causalidade deve prevalecer na distribuição dos ônus sucumbenciais e que, no caso concreto, a recorrida deveria arcar com as despesas processuais.

Muito bem. Inicialmente, constato que a apelada celebrou contrato de plano de saúde com a Unimed Seguros Saúde S/A, com cobertura para atendimento ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, válido de 1º de novembro de 2019 a 31 de outubro de 2021.

Durante a vigência do contrato, a autora, gestante, foi diagnosticada em 30 de janeiro de 2020 com suspeita de mielomeningocele fetal, patologia confirmada em 7 de fevereiro de 2020. Diante desse quadro, os médicos indicaram a necessidade urgente de um procedimento cirúrgico intrauterino, denominado Correção Intraútero da Mielomeningocele, que deveria ser realizado até a 26ª semana de gestação para reduzir os riscos à saúde do bebê.

Além disso, em razão da urgência, a autora notificou extrajudicialmente o apelante em 7 de fevereiro de 2020, com quem firmou o contrato, o que afasta a tese de ilegitimidade, solicitando o custeio da cirurgia. No entanto, a mesma não ofereceu qualquer resposta concreta, alegando não dispor de equipe médica apta para avaliar a necessidade do procedimento.

Diante da incerteza e da iminência do prazo limite para a realização da cirurgia, a autora se deslocou para Campinas/SP e foi avaliada por um especialista em medicina fetal, que confirmou a indicação da intervenção, prevista para ocorrer em 14 de fevereiro de 2020, o que de fato se deu.

Na hipótese, saliento que a solução da questão passa pelo exame do princípio da causalidade.

Na hipótese, observo que, muito embora tenha o plano de saúde custeado o procedimento cirúrgico em
14 de fevereiro de 2020
, observo que a demanda foi manejada em data anterior, qual seja,
11 de fevereiro do mesmo ano
.

Assim, observo que, quando do manejo da demanda, o recorrente se encontrava em mora quanto à obrigação de fazer, de modo que justificada a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios do
ex adverso
.

Por tais fundamentos,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo inalterada a sentença, oportunidade em que majoro a condenação em honorários advocatícios imposta ao recorrente em primeiro grau para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, todos do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Virtual de 14.04.25.

Voto: Acompanhar a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.