Tribunal: TJES
Processo: 5008018-57.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA COMPROVADA. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo comprovação de urgência médica, não é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde sob o argumento de Cobertura Parcial Temporária.

2. O laudo médico indica obesidade mórbida grau III e comorbidades associadas, como pré-diabetes e histórico familiar de câncer gástrico, afastando o caráter eletivo do procedimento.

3. A negativa de cobertura em tais condições configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, cujo valor da indenização foi fixado de forma moderada, sendo insuficiente para caracterizar o enriquecimento ilícito da consumidora.

4. Recurso desprovido.

Vitória, 19 de maio de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008018-57.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAROLINA FRANCO SOUZA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA COMPROVADA. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo comprovação de urgência médica, não é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde sob o argumento de Cobertura Parcial Temporária.

2. O laudo médico indica obesidade mórbida grau III e comorbidades associadas, como pré-diabetes e histórico familiar de câncer gástrico, afastando o caráter eletivo do procedimento.

3. A negativa de cobertura em tais condições configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, cujo valor da indenização foi fixado de forma moderada, sendo insuficiente para caracterizar o enriquecimento ilícito da consumidora.

4. Recurso desprovido.

Vitória, 19 de maio de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5008018-57.2023.8.08.0021

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

Carolina Franco Souza

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de id. 12323639, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Carolina Franco Souza, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido procedente para: (i) confirmar a tutela de urgência concedida, tornando definitiva a obrigação da operadora de saúde de autorizar e custear integralmente a cirurgia bariátrica indicada; e (ii) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Nas razões recursais de id. 12323640, a apelante sustenta em síntese que: (a) a negativa de cobertura se deu com fundamento em cláusulas contratuais válidas e na legislação de regência, diante da existência de doença pré-existente informada pela própria autora; (b) o procedimento pleiteado possui caráter eletivo, não havendo urgência que justifique a cobertura imediata; (c) a carência contratual de 24 meses para doenças pré-existentes foi corretamente aplicada com base na RN 558 da ANS; (d) o contrato deve ser interpretado conforme os princípios da autonomia da vontade e do ato jurídico perfeito; e (e) a indenização por danos morais é indevida, ou, subsidiariamente, deve ser reduzida.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 09 de abril de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a negativa de cobertura contratual do procedimento cirúrgico solicitado pela apelada, bem como a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença recorrida reconheceu que a negativa de cobertura para realização de cirurgia bariátrica pela operadora de plano de saúde foi indevida, diante da constatação da urgência do procedimento e da ausência de caráter eletivo da intervenção. O juízo de origem concluiu, ainda, pela configuração do dano moral.

O laudo médico de id. 12323588 indica que, em 25/08/2023, a apelada apresentava índice de massa corporal (IMC) de 41,25 (quarenta e um vírgula vinte e cinco), resultado de sua altura de 1,57m (um metro e cinquenta e sete centímetros) e peso de 103kg (cento e três quilogramas), caracterizando obesidade grau III.

Consta também do referido documento que a paciente é portadora de pré-diabetes e possui histórico familiar de câncer gástrico, evidenciando comorbidades graves e risco concreto à saúde, o que afasta a tese de que se tratava de cirurgia eletiva.

Ressalte-se que, conforme o Termo de Adesão de id. 12323586, firmado em 18/05/2022, a beneficiária possuía, à época, IMC de 27,34 (vinte e sete vírgula trinta e quatro), não se enquadrando como portadora de obesidade mórbida. Além disso, consta expressamente o aproveitamento dos prazos de carência no referido termo, o que afasta o argumento da apelante quanto à existência de doença ou lesão preexistente.

Incontroverso, pois, que a negativa de cobertura foi motivada apenas pela suposta sujeição da apelada à Cobertura Parcial Temporária (CPT), com fundamento na RN 558/2022 da ANS, revelando-se indevida, pois a operadora de plano de saúde deixou de observar a excepcionalidade prevista em lei para casos que demandam intervenção imediata.

A jurisprudência deste Tribunal tem sido firme no sentido de reconhecer como ilícita a recusa de cobertura nessas hipóteses, como se vê do seguinte precedente, cuja ementa deve ser transcrita:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – PCT SOMENTE APÓS PRAZO DE 24 MESES. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária (PCT) de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência deve ser de apenas 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. Precedentes citados. 2. A negativa de procedimento de urgência ou emergência, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 8.000,00 não é excessivo e nem destoa da razoabilidade, estando consentâneo aos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 5009829-39.2021.8.08.0048, Relatora: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 18.10.2022)

Friso que revela-se correta a condenação por danos morais, pois a recusa da operadora de saúde em autorizar tratamento necessário e urgente, com respaldo médico, extrapola o mero aborrecimento e compromete a segurança física e emocional da paciente, sendo que o valor arbitrado a título de indenização (R$ 8.000,00 - oito mil reais) não se mostra desproporcional, sendo insuficiente para caracterizar o enriquecimento ilícito da consumidora.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
, majorando os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 11% (onze por cento) do valor da condenação, nos termos do §11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 19.05.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Sessão virtual do dia 16.05.2025 a 26.05.202.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.