Tribunal: TJES
Processo: 0006613-33.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-03-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS INDISPENSÁVEIS. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA PARA FASE DE LIQUIDAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, determinou que a operadora custeasse os materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente do autor, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura. A sentença também condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, arbitrado em R$ 100.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i) determinar se a negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos pela operadora de plano de saúde é abusiva, considerando que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e contém cláusula excludente;
(ii) avaliar se o valor atribuído à causa (R$ 100.000,00) é adequado e proporcional à controvérsia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais contraria o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que é aplicável aos contratos de planos de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, dada sua natureza de trato sucessivo e sujeição às normas consumeristas de ordem pública.

4. Cláusulas contratuais que excluem itens indispensáveis ao tratamento médico prescrito frustram a finalidade do contrato de assistência à saúde, violam a boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida, sendo consideradas abusivas.

5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo confirma a abusividade de cláusulas excludentes que inviabilizam tratamentos essenciais, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

6. No caso concreto, restou incontroversa a necessidade dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, considerando que a operadora não impugnou especificamente tal fato nos autos, nos termos do art. 341 do Código de Processo Civil.

7. Quanto ao valor da causa, não há elementos concretos nos autos que justifiquem a fixação em R$ 100.000,00, o que demonstra desconexão com o proveito econômico do litígio. Deve-se, portanto, remeter a definição do valor da causa e a base de cálculo dos honorários sucumbenciais à fase de liquidação, garantindo proporcionalidade e adequação ao caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Cláusulas contratuais que excluem materiais indispensáveis para o êxito de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente são abusivas e inviabilizam a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, sendo nulas de pleno direito, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2. O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido na demanda e, na ausência de elementos concretos que justifiquem sua fixação inicial, pode ser redefinido na fase de liquidação de sentença, conforme apuração posterior do benefício econômico efetivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47, 51, I e § 1º, II; CPC/2015, arts. 292, § 3º, e 341.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1828200/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 10/02/2020; STJ, REsp 1.198.891/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/09/2016; TJES, Apelação Cível 0007172-54.2020.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 16/05/2023; TJES, Agravo de Instrumento 5000862-86.2020.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, DJe 25/09/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006613-33.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LEONARDO ZANANDREA QUINTANILHA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS INDISPENSÁVEIS. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA PARA FASE DE LIQUIDAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, determinou que a operadora custeasse os materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente do autor, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura. A sentença também condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, arbitrado em R$ 100.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i) determinar se a negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos pela operadora de plano de saúde é abusiva, considerando que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e contém cláusula excludente;
(ii) avaliar se o valor atribuído à causa (R$ 100.000,00) é adequado e proporcional à controvérsia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais contraria o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que é aplicável aos contratos de planos de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, dada sua natureza de trato sucessivo e sujeição às normas consumeristas de ordem pública.

4. Cláusulas contratuais que excluem itens indispensáveis ao tratamento médico prescrito frustram a finalidade do contrato de assistência à saúde, violam a boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida, sendo consideradas abusivas.

5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo confirma a abusividade de cláusulas excludentes que inviabilizam tratamentos essenciais, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

6. No caso concreto, restou incontroversa a necessidade dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, considerando que a operadora não impugnou especificamente tal fato nos autos, nos termos do art. 341 do Código de Processo Civil.

7. Quanto ao valor da causa, não há elementos concretos nos autos que justifiquem a fixação em R$ 100.000,00, o que demonstra desconexão com o proveito econômico do litígio. Deve-se, portanto, remeter a definição do valor da causa e a base de cálculo dos honorários sucumbenciais à fase de liquidação, garantindo proporcionalidade e adequação ao caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Cláusulas contratuais que excluem materiais indispensáveis para o êxito de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente são abusivas e inviabilizam a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, sendo nulas de pleno direito, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2. O valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido na demanda e, na ausência de elementos concretos que justifiquem sua fixação inicial, pode ser redefinido na fase de liquidação de sentença, conforme apuração posterior do benefício econômico efetivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47, 51, I e § 1º, II; CPC/2015, arts. 292, § 3º, e 341.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1828200/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 10/02/2020; STJ, REsp 1.198.891/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/09/2016; TJES, Apelação Cível 0007172-54.2020.8.08.0014, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, DJe 16/05/2023; TJES, Agravo de Instrumento 5000862-86.2020.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, DJe 25/09/2020.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com vistas à reforma da r. sentença de ID 8728456, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido inicial, determinando que a requerida forneça todos os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, conforme indicação médica.

Outrossim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Na origem,
LEONARDO ZANANDREA QUINTANILHA
propôs ação de obrigação de faze contra a operadora
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
. Aduziu que, após sofrer uma grave fratura no joelho, necessitou de uma cirurgia de urgência. Apesar de a operadora ter autorizado a internação hospitalar e os honorários médicos, negou a cobertura dos materiais cirúrgicos indispensáveis. O autor arcou com os custos do procedimento inicial, mas, em razão de complicações pós-operatórias, como infecção e pseudoartrose, precisou de uma nova cirurgia, novamente enfrentando a recusa do plano quanto ao custeio dos materiais necessários.

O plano de saúde argumentou que o contrato do autor é anterior à regulamentação da Lei 9.656/98, contendo cláusulas que excluem a cobertura de órteses e próteses. Já o autor sustentou que tais materiais são indispensáveis para o êxito do procedimento e que a negativa contraria princípios de proteção ao consumidor.

A sentença considerou abusiva a exclusão contratual e determinou que a operadora custeie os materiais, reconhecendo que a cobertura é essencial para garantir a efetividade do tratamento médico necessário ao autor.

Irresignada, em suas razões recursais,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
argumenta, em resumo, que:
(i)
valor da causa equivocado, em R$ 100.000,00, sem base nos elementos dos autos e no benefício econômico pretendido;
(ii)
o contrato do autor é anterior à Lei 9.656/98, portanto, não regulamentado, contendo cláusulas válidas que excluem a cobertura de órteses e próteses. A cláusula 7.1, alínea “n”, e o item 7.1.1 especificam essas exclusões;
(iii)
a Lei 9.656/98 não se aplica retroativamente a contratos firmados antes de sua vigência; beneficiários de planos antigos tiveram a opção de adaptá-los às novas regras, o que o autor não fez, permanecendo vinculado às condições originais.

Pois bem.

Como sabido, a interpretação de contratos de adesão, como os de planos de saúde, deve observar o princípio da vulnerabilidade do consumidor, assegurado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Conforme o artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais que geram dúvidas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Nos casos que envolvem saúde, esse princípio é ainda mais relevante, uma vez que está em jogo o direito fundamental à saúde e à vida, conforme previsto na Constituição Federal (art. 196).

Na esteira da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça,
"a falta de clareza e dubiedade das cláusulas impõem ao julgador uma interpretação favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), parte hipossuficiente por presunção legal, bem como a nulidade de cláusulas que atenuem a responsabilidade do fornecedor, ou redundem em renúncia ou disposição de direitos pelo consumidor (art. 51, I, do CDC), ou desvirtuem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (art. 51, § 1º, II, do CDC)"
- (AgRg no AREsp 658.858/TO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallootti, Quarta Turma, julgado em 14/3/2017, DJe 20/3/2017)

No caso específico de planos de saúde firmados antes da vigência da Lei 9.656/98, a jurisprudência pacificou o entendimento de que, mesmo que o contrato não esteja adaptado à nova legislação, a recusa de cobertura para tratamentos indispensáveis pode ser considerada abusiva à luz do CDC.

Cito julgados do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de restituição de valor c/c compensação por danos morais, fundada na abusividade da negativa de fornecimento de prótese para realização de procedimento cirúrgico.

2. Embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

3. Recurso especial conhecido e provido.”

(STJ - REsp: 1828200 RS 2019/0217134-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 10/02/2020)

RECURSO ESPECIAL TIRADO DE DECISÃO PUBLICADA ANTES DA VIGÊNCIA DO NOVO CPC. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE MATERIAL INDISPENSÁVEL À CIRURGIA VOLTADA À RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.

1. Em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedentes. 2. Ainda quando redigida com destaque (nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusiva a cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Precedentes
. 3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp. 1.198.891 – RS. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Dt. Publ. 21/09/2016)

Veja-se precedente deste Egrégio Tribunal nesse sentido:

ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000862-86.2020.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: VANESSA NEVES MENDES ALVES RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA – POSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

1. Malgrado as disposições da Lei 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novo regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão. 3. Na ausência de expressa exclusão de cobertura para a doença que acomete a agravada (obesidade mórbida), as cláusulas que limitam o seu tratamento são nulas a exemplo daquela que exclui o atendimento com psicológico.
4. Recurso desprovido. Vistos relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator. Vitória, ES, ______ de ______ de 2020. PRESIDENTE RELATOR

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5000862-86.2020.8.08.0000, Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 25/Sep/2020)

Diante de casos envolvendo a análise da cobertura de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico, em contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998, o Tribunal tem decidido pela obrigação da cobertura:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de cirurgia cardíaca e dos materiais necessários para colocação de implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring) em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98. 2) Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, apesar de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para aferir a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos de plano de saúde. 3)
A legislação vigente à época do contrato, a Lei nº 9.656/98, não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência, exceto se adaptados ao novo regime. 4) Todavia, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde. 5) A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos. 6) A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente.
7) Recurso desprovido.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004778-89.2024.8.08.0000, Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 07/Oct/2024)

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE UNIPLAN. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA ABUSIVA EM AUTORIZAR E FORNECER MATERIAIS E PRÓTESES ATRELADAS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO QUAL NECESSITAVA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Supremo Tribunal Federal, no âmbito do julgamento do Recurso Especial nº 948.634, firmou a seguinte tese vinculante: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. 2. Ocorre que, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 3.
Há muito firmada a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode a operadora restringir o fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. Precedente.
4. Na hipótese, a negativa da operadora de saúde em autorizar e fornecer materiais e próteses solicitadas pelo médico assistente para uso em procedimento cirúrgico do qual necessitava a apelada acabou inviabilizando a própria cirurgia da paciente em idade já avançada, a qual somente foi realizada após esta obter tutela de urgência, restando configurado o dano moral, pois cediço que a indevida recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada. Precedente. 5. O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados, além de consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde. 6. Recurso desprovido.

(TJ-ES, Apelação Cível 0007172-54.2020.8.08.0014, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 16/May/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento,
não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.
3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

Ou seja, conforme jurisprudência consolidada, a exclusão de cobertura de materiais indispensáveis para a realização de procedimentos cirúrgicos cobertos é considerada abusiva, configurando prática que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete direitos fundamentais à saúde e à vida.

A negativa da Unimed Vitória em custear os materiais necessários para o procedimento cirúrgico, indicado como imprescindível pelo médico assistente da autora, viola o direito do consumidor e configura prática abusiva, não podendo subsistir.

Neste caso, o autor ajuizou ação buscando compelir a operadora de plano de saúde a custear os materiais necessários para a realização de cirurgia, sob o argumento de que tais itens seriam indispensáveis ao procedimento médico indicado por seu médico assistente. Especificamente: “Fixador Externo em Alumínio Modular” e “Pino de Shanz Revestido com Hap”.

Embora a operadora tenha negado a cobertura com base em cláusula contratual excludente, o ponto essencial da controvérsia reside em determinar se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, foi abusiva.

Verifica-se nos autos que o autor afirmou expressamente que os materiais requisitados eram indispensáveis para o sucesso do procedimento cirúrgico, e tal fato não foi contestado pela operadora de forma específica. Assim, à luz do artigo 341 do Código de Processo Civil, o ponto deve ser considerado incontroverso, assumindo-se como verdadeiro. Nesse contexto, presume-se que os materiais solicitados estavam diretamente ligados ao ato cirúrgico, o que os elementos dos autos indicam, afastando-se, portanto, a exclusão contratual de cobertura prevista no contrato.

Registro que no Agravo de Instrumento nº 5001722-53.2021.8.08.0000, de relatoria do Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior, entendeu-se que materiais como órteses ou próteses podem ser legitimamente excluídos da cobertura contratual de saúde, caso não sejam ligados a procedimento cirúrgico. No caso concreto, porém, uma vez reconhecida a indispensabilidade dos materiais para o procedimento médico, a cláusula excludente não pode ser aplicada, sob pena de frustrar a finalidade primordial do contrato de assistência à saúde e violar a boa-fé objetiva.

A negativa da operadora, neste caso, extrapola os limites da razoabilidade e compromete o equilíbrio contratual, pois inviabiliza a efetiva prestação dos serviços médicos necessários à saúde do autor. Reconhecer a validade da cláusula excludente nessas circunstâncias desvirtuaria a própria essência do contrato, que é a garantia de assistência integral ao beneficiário.

Portanto, diante da incontroversa relação entre os materiais requisitados e o procedimento cirúrgico, bem como da jurisprudência que considera abusivas as negativas de cobertura de itens indispensáveis para tratamentos médicos, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo ao autor o custeio dos materiais cirúrgicos necessários.

Por fim, quanto ao valor da causa, o apelo da operadora Unimed Vitória aponta que o montante fixado na inicial (R$ 100.000,00) seria exagerado e desconexo com a matéria discutida, defendendo que ele deveria corresponder apenas ao valor dos materiais cirúrgicos pretendidos pelo autor.

O Código de Processo Civil, em seu art. 292, § 3º, determina que o valor da causa deve refletir o proveito econômico perseguido na demanda. No presente caso, trata-se de ação de obrigação de fazer, cujo objetivo é compelir a operadora a fornecer os materiais necessários para o procedimento cirúrgico, além de assegurar o direito do autor à cobertura contratual integral.

A meu ver, a atribuição do valor de R$ 100.000,00 não foi devidamente justificada nos autos, parecendo excessiva para uma ação que visa o custeio de materiais cirúrgicos, cuja especificação de custo não foi apresentada.

Embora em ações de obrigação de fazer seja permitido atribuir um valor estimativo à causa, essa estimativa deve ser fundamentada e razoável, de modo a evitar distorções que possam impactar a proporcionalidade dos ônus processuais e a justiça da solução. Nesse caso, a ausência de elementos concretos que sustentem a fixação de R$ 100.000,00, aliada à inexistência de prova nos autos sobre o custo efetivo dos materiais, leva à conclusão de que o valor atribuído está desconexo da realidade do litígio.

Diante disso, entendo que a sentença deve ser parcialmente reformada neste ponto, para que o valor da causa seja reapreciado em sede de liquidação de sentença, considerando a ausência de elementos concretos sobre os valores dos materiais. Cito aresto do Colendo STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RESPONSABILIDADE AMBIENTAL. RESÍDUOS INDUSTRIAIS TÓXICOS DEPOSITADOS EM LOCAL ONDE FOI CONSTRUÍDO CONDOMÍNIO RESIDENCIAL. VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO. MENSURAÇÃO IMEDIATA INVIÁVEL. FIXAÇÃO POR ESTIMATIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Conforme os ditames dos arts. 258 e 259, II, do CPC/73, o valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico da demanda, considerado como tal o benefício a ser auferido pela parte, caso o pedido venha a ser julgado procedente, devendo corresponder à soma de todos os valores pretendidos na ação de indenização
. 2. Admite-se que o valor da causa seja fixado por estimativa, quando não for possível a determinação exata da expressão econômica da demanda, estando sujeito a posterior adequação ao valor apurado na sentença ou na fase de liquidação.
Precedentes. 3. No caso, é razoável admitir o valor da causa estimado pelos autores, em caráter provisório, passível de posterior adequação ao valor apurado na sentença ou na fase de liquidação, sendo este, e não aquele, o que repercutirá na fixação dos ônus sucumbenciais. 4. Agravo interno parcialmente provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 813474 RJ 2015/0277863-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/08/2019)

Igualmente a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser alterada para o proveito econômico da causa, também a ser aferido em liquidação de sentença.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
somente para estabelecer que o valor da causa seja redefinido em sede de liquidação de sentença, assim como a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser alterada para o proveito econômico da causa, mantendo a sentença em seus outros pontos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.