Tribunal: TJES
Processo: 5005317-21.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS (BOBATH, PADOVAN, PROMPT, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). RECUSA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. INSURGÊNCIA RECURSAL. ROL DA ANS. NATUREZA SUPERÁVEL. LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame:
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, com métodos específicos (Bobath, Padovan, Prompt, integração sensorial e hidroterapia), para um menor diagnosticado com Síndrome de Down.

Questão em Discussão:
A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear, em sede de tutela de urgência, terapias multidisciplinares específicas prescritas por médico assistente, ainda que não constem expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Razões de Decidir:

A Síndrome de Down é condição coberta pelos planos de saúde, sendo legítima a prescrição de terapias multidisciplinares como meio necessário ao tratamento de suas manifestações clínicas, e a existência de plano terapêutico individualizado, com laudos médicos que demonstram a pertinência, a urgência e a eficácia das terapias prescritas, satisfaz os critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

Dispositivo e Tese:
Recurso conhecido e desprovido.

Tese:
A existência de plano terapêutico individualizado e laudos médicos que atestam a eficácia das terapias preenche os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, sendo a negativa de cobertura considerada abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005317-21.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. F. G. F.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS (BOBATH, PADOVAN, PROMPT, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). RECUSA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. INSURGÊNCIA RECURSAL. ROL DA ANS. NATUREZA SUPERÁVEL. LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame:
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, com métodos específicos (Bobath, Padovan, Prompt, integração sensorial e hidroterapia), para um menor diagnosticado com Síndrome de Down.

Questão em Discussão:
A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear, em sede de tutela de urgência, terapias multidisciplinares específicas prescritas por médico assistente, ainda que não constem expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Razões de Decidir:

A Síndrome de Down é condição coberta pelos planos de saúde, sendo legítima a prescrição de terapias multidisciplinares como meio necessário ao tratamento de suas manifestações clínicas, e a existência de plano terapêutico individualizado, com laudos médicos que demonstram a pertinência, a urgência e a eficácia das terapias prescritas, satisfaz os critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

Dispositivo e Tese:
Recurso conhecido e desprovido.

Tese:
A existência de plano terapêutico individualizado e laudos médicos que atestam a eficácia das terapias preenche os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, sendo a negativa de cobertura considerada abusiva.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
agravo de instrumento
, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Davi Felippe Galvani Falqueto, representado por sua genitora, que deferiu tutela provisória de urgência determinando o custeio integral, pela agravante, do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico assistente, consistindo em: (i) Fisioterapia Motora Bobath (5h/semana); (ii) Fisioterapia neuromotora com método Padovan (2h/semana); (iii) Fonoaudiologia Prompt (5h/semana); (iv) Terapia ocupacional com integração sensorial (3h/semana); e (v) Hidroterapia (2h/semana), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao montante de R$ 300.000,00.

Em suas razões recursais (id 13096119), a agravante alega, em síntese: (i) que o agravado é portador de Síndrome de Down (CID 10 Q90.9), condição não enquadrada como Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), de modo que não se aplica o novo regramento da ANS que flexibiliza o rol em tais casos; (ii) que os métodos terapêuticos indicados – Bobath, Padovan, Prompt, integração sensorial e hidroterapia – não possuem cobertura obrigatória nos termos da RN 465/2021 da ANS; (iii) que inexiste comprovação científica robusta sobre a eficácia dos métodos indicados, os quais, em grande parte, são considerados de natureza experimental; (iv) que a cobertura pleiteada não encontra respaldo contratual, legal ou regulamentar, sendo a negativa fundamentada e legítima; e (v) que a imposição de custeio integral compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, com risco à coletividade dos beneficiários. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, o provimento do recurso para revogação da decisão agravada.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se à verificação da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para compelir a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar a beneficiário menor, diagnosticado com Síndrome de Down.

O Agravado, Davi Felippe Galvani Falqueto, atualmente com pouco mais de um ano de vida, foi diagnosticado com Síndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21), e tal condição impõe-lhe um quadro clínico complexo, caracterizado por comprometimento do desenvolvimento neurológico, da comunicação, da linguagem, da coordenação motora, bem como hipotonia muscular generalizada, que o impossibilita de realizar atividades motoras esperadas para sua idade sem auxílio. Diante deste cenário, a equipe multidisciplinar que o assiste prescreveu, de forma detalhada e justificada, um protocolo terapêutico intensivo e especializado, consistente em:

Fisioterapia Motora pelo Método Bobath, com carga de 5 horas semanais;

Fisioterapia Neuromotora pelo Método Padovan, com carga de 2 horas semanais;

Fonoaudiologia pelo Método Prompt, com carga de 5 horas semanais;

Terapia Ocupacional em integração sensorial, com carga de 3 horas semanais;

Hidroterapia, com carga de 2 horas semanais.

A urgência para o início e a continuidade deste tratamento é exaustivamente sublinhada nos laudos médicos, os quais alertam para o risco de "
prejuízos em seu pleno desenvolvimento de forma irreversível"
, ressaltando que o paciente se encontra na
"fase de ouro da neuroplasticidade",
período em que as intervenções terapêuticas possuem maior eficácia. A presente demanda foi ajuizada justamente em face da recusa administrativa da Agravante em autorizar a cobertura para tais tratamentos.

O principal argumento da Agravante é o de que as terapias prescritas, por não estarem expressamente listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não possuem cobertura obrigatória. Também afirma a agravante que a cobertura não seria devida por ser o Agravado portador de Síndrome de Down (CID 10 Q90.9) e não de um Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84).

A Síndrome de Down, condição que acomete o Agravado, é inegavelmente coberta pelo plano de saúde, sendo as terapias multidisciplinares prescritas o meio indicado para o tratamento de suas consequências e para a promoção de seu desenvolvimento. Ademais, a controvérsia já foi dirimida pelo Superior Tribunal de Justiça, que firmou o entendimento de que a distinção de CID não é suficiente para afastar o dever de cobertura: “4 .
Conforme a diretriz da ANS,
embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições
. 5. H
ipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões
. 6 . (...)”. (STJ - AgInt no REsp: 2063369 SP 2023/0120193-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024).

A argumentação da Agravante, centrada na natureza taxativa do Rol de Procedimentos da ANS, encontra-se superada pela evolução legislativa. A controvérsia, antes polarizada entre correntes jurisprudenciais, foi definitivamente pacificada com o advento da
Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022
., haja vista que o referido diploma legal, em resposta direta ao julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP pelo STJ, alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não inclusos na lista da agência reguladora. A lei incluiu o § 13 ao art. 10, que passou a dispor:

Art. 10. [...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Dessa forma, o Rol da ANS consolidou-se como a referência básica de cobertura, mas sua natureza é agora legalmente superável. A questão a ser dirimida, portanto, não é mais se um procedimento consta ou não na lista,
mas sim se ele preenche ao menos um dos critérios alternativos estabelecidos pelo legislador para que sua cobertura se torne obrigatória
, já que a Agravante, de forma genérica, classifica todas as terapias como experimentais. Contudo, à luz dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e das provas dos autos, a alegação não se sustenta.

Para todas as terapias requisitadas (Bobath, Padovan, Prompt, Integração Sensorial e Hidroterapia), existem nos autos laudos médicos detalhados que não apenas as prescrevem, mas estabelecem um
plano terapêutico claro
, com objetivos definidos, como a melhora do tônus muscular, da coordenação, da deglutição e da comunicação. Essa documentação, subscrita por profissionais especializados, constitui, em sede de cognição sumária,
evidência de eficácia
dessas terapias ao menor
à luz das ciências da saúde, preenchendo o requisito do inciso I, do § 13, do art. 10 da Lei nº 9.656/1998
, a considerar a inexistência de outros elementos a infirmar essa conclusão.

Além do mais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se manifestado sobre a cobertura de tratamentos como fisioterapia pelo método Bobath, hidroterapia e fonoaudiologia para menores com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou transtornos globais do desenvolvimento, indicando que a negativa de cobertura para esses tratamentos, quando prescritos por profissionais de saúde, é considerada abusiva e reafirmando que tais tratamentos são de custeio obrigatório. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 . Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).Precedentes . 2. "A
musicoterapia
foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (REsp n. 2 .043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.). 3 . "
A
fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular,

a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular,
assim como
a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular
, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional
e fonoaudiólogo -
e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde
e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões
". (REsp n. 2.061 .135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.) 4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2127169 RS 2024/0063242-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Em julgados anteriores, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, amparado em notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS), chegou a afastar a obrigatoriedade de custeio do Método Bobath, sob o fundamento de que haveria "
falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação"
(AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, julgado em 13/6/2022). Contudo, recentemente, o STJ compreendeu em sentido diametralmente oposto, assentando que: “4.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de
hidroterapia
, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e
Bobath
, visto que estão previstos no rol da ANS e
não podem ser considerados experimentais
”.
(REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.).

Não ignoro o debate existente no âmbito das ciências da saúde acerca de determinadas abordagens terapêuticas, como o
Método Padovan
, embora aplicado na prática clínica, ainda é objeto de discussões na comunidade científica, que aponta para a necessidade de mais estudos com maior rigor metodológico, como ensaios clínicos randomizados, para sua validação inequívoca.

Contudo, cumpre ao julgador ater-se às provas e às circunstâncias do caso concreto, e para a análise do pleito de tutela de urgência, não se exige uma certeza científica absoluta e incontroversa, mas sim a probabilidade do direito invocado, e o Agravado logrou êxito em demonstrar, por meio de prova técnica individualizada, a pertinência e a necessidade da terapia para o seu quadro clínico específico, instruindo a sua inicial com Prescrição Médica Especializada do médico neurologista pediátrico que acompanha o menor, Dr. Rodrigo Corcino (Id 62474811), indicando expressamente a necessidade de "Fisioterapia neuromotora com profissional habilitado padovan 2h por semana"; e Laudo Fisioterapêutico Fundamentado (Id 62474813), detalhando tal metodologia, descrevendo a condição clínica do paciente e estabelecendo uma correlação direta entre as suas necessidades (estímulo ao controle do tronco, fortalecimento muscular, coordenação motora ) e os objetivos do tratamento, para concluir que "o quadro de Davi é elegível ao Método Padovan de Reorganização Neurofuncional", configurando um plano terapêutico concreto.

De forma similar, sobre o Método Prompt , a prescrição do neurologista é corroborada pelo Laudo Fonoaudiológico da Dra. Tathyany Ferreira Armini (ID 62474814), que estabelece um detalhado plano terapêutico, e o laudo diagnostica os déficits do paciente, como "Funções estomatognáticas alteradas" e "linguagem abaixo do esperado" , e elenca objetivos claros a serem atingidos com o uso da técnica, como "Estimular a fala por meio de campos conceituais utilizando o Método PROMPT". Essa fundamentação técnica, que conecta a condição do paciente à terapia indicada, é suficiente para demonstrar a probabilidade do direito, nos termos da legislação vigente, especialmente diante da ausência de contraprova técnica específica por parte da Agravante.

Portanto, ainda que paire um debate acadêmico sobre o método em tese, as provas apresentadas nesta hipótese específica são suficientes para formar um juízo de verossimilhança favorável ao Agravado.

Outrossim, a alegação de que o plano de saúde ser da modalidade "participativo" afastaria a obrigação de custeio integral também não se sustenta. A coparticipação é um mecanismo de regulação financeira que incide sobre
procedimentos cobertos
, e a negativa da Agravante foi de autorizar o tratamento em si, o que constitui recusa de cobertura, e não uma mera controvérsia sobre a partilha de custos.

Por fim, o perigo de dano é inquestionável, pois conforme alertam os especialistas, o Agravado encontra-se em uma janela de desenvolvimento neurológico crucial e a privação das terapias neste momento pode acarretar sequelas permanentes, tornando inócuo qualquer provimento jurisdicional futuro.

Portanto, entendo que, ao menos em superficial cognição deste recurso, os requisitos do art. 300 do CPC foram preenchidos, inexistindo motivos para alterar a decisão agravada.

Ante o exposto, conheço do presente recurso, mas
nego-lhe provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da eminente Relatora.