Tribunal: TJES
Processo: 0013012-79.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N
.
º

0013012-79.2020.8.08.0035

APTE:

RUBEN SANTOS RANGEL

APD
O:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. COVID-19. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que extinguiu o feito por suposto abandono da causa, após não apresentação de réplica. O autor alegou cerceamento de defesa, requerendo a anulação da sentença e o prosseguimento da ação originária, que visa à condenação da operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento médico decorrentes de quadro de COVID-19, inicialmente negado sob justificativa de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual. Pleiteou-se, ainda, a concessão de indenização por danos morais, negada em sede recursal por ausência de pedido expresso na petição inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa decorrente da ausência de intimação adequada para apresentação de réplica; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura contratual pelo plano de saúde em caso de urgência, com base em cláusula de carência de 180 dias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de apresentação de réplica não configura abandono da causa, por se tratar de ato facultativo, sendo nula a sentença que extingue o feito por tal fundamento, quando não há intimação pessoal efetiva do autor nos moldes do art. 485, §1º, do CPC.

Conforme o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de casos de urgência após 24 horas da contratação do plano de saúde, sendo abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior para essas hipóteses.

A negativa de internação hospitalar ao autor, diagnosticado com COVID-19 e em estado grave, configura recusa indevida à cobertura de urgência, vedada pela legislação e jurisprudência pacífica do STJ, inclusive consagrada nas Súmulas 597 e 608.

A recusa injustificada à cobertura médica em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço, contrariando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana.

A inexistência de pedido expresso de indenização por danos morais na petição inicial impede sua análise em sede recursal, sob pena de julgamento ultra petita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A sentença que extingue o feito por ausência de réplica deve ser anulada, por cerceamento de defesa, quando não configurado abandono da causa e ausente intimação pessoal válida do autor.

É abusiva a negativa de cobertura médica, por plano de saúde, de atendimento em situação de urgência, com base em cláusula de carência superior a 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98.

A cláusula de carência não prevalece em hipóteses de urgência e emergência, devendo o plano de saúde garantir o atendimento após 24 horas da contratação.

A ausência de pedido expresso na petição inicial impede a condenação por danos morais em grau recursal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CPC, arts. 485, §1º, e 1.013, §3º, I; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022; TJES, AI 5003752-61.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 06.03.2024; TJES, AC 5004672-27.2021.8.08.0035, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 10.04.2024; TJCE, AC 0287450-83.2022.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, j. 21.05.2024; TJSP, AC 1016351-22.2023.8.26.0100, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 23.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013012-79.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RUBEN SANTOS RANGEL

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N
.
º

0013012-79.2020.8.08.0035

APTE:

RUBEN SANTOS RANGEL

APD
O:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. COVID-19. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que extinguiu o feito por suposto abandono da causa, após não apresentação de réplica. O autor alegou cerceamento de defesa, requerendo a anulação da sentença e o prosseguimento da ação originária, que visa à condenação da operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento médico decorrentes de quadro de COVID-19, inicialmente negado sob justificativa de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual. Pleiteou-se, ainda, a concessão de indenização por danos morais, negada em sede recursal por ausência de pedido expresso na petição inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa decorrente da ausência de intimação adequada para apresentação de réplica; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura contratual pelo plano de saúde em caso de urgência, com base em cláusula de carência de 180 dias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de apresentação de réplica não configura abandono da causa, por se tratar de ato facultativo, sendo nula a sentença que extingue o feito por tal fundamento, quando não há intimação pessoal efetiva do autor nos moldes do art. 485, §1º, do CPC.

Conforme o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de casos de urgência após 24 horas da contratação do plano de saúde, sendo abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior para essas hipóteses.

A negativa de internação hospitalar ao autor, diagnosticado com COVID-19 e em estado grave, configura recusa indevida à cobertura de urgência, vedada pela legislação e jurisprudência pacífica do STJ, inclusive consagrada nas Súmulas 597 e 608.

A recusa injustificada à cobertura médica em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço, contrariando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana.

A inexistência de pedido expresso de indenização por danos morais na petição inicial impede sua análise em sede recursal, sob pena de julgamento ultra petita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A sentença que extingue o feito por ausência de réplica deve ser anulada, por cerceamento de defesa, quando não configurado abandono da causa e ausente intimação pessoal válida do autor.

É abusiva a negativa de cobertura médica, por plano de saúde, de atendimento em situação de urgência, com base em cláusula de carência superior a 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98.

A cláusula de carência não prevalece em hipóteses de urgência e emergência, devendo o plano de saúde garantir o atendimento após 24 horas da contratação.

A ausência de pedido expresso na petição inicial impede a condenação por danos morais em grau recursal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CPC, arts. 485, §1º, e 1.013, §3º, I; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022; TJES, AI 5003752-61.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 06.03.2024; TJES, AC 5004672-27.2021.8.08.0035, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 10.04.2024; TJCE, AC 0287450-83.2022.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, j. 21.05.2024; TJSP, AC 1016351-22.2023.8.26.0100, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 23.11.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.
º

0013012-79.2020.8.08.0035

APTE:

RUBEN SANTOS RANGEL

APD
O:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Eminentes pares, em breve síntese, d
epreende-se dos autos que o
apelante
, autor da
ação,

é beneficiário do plano de saúde
SAMP, contratado em
17 de julho de 2020
e ajuizou a lide em decorrência de negativa de atendimento,
em
20 de setembro de 2020,
para que fosse submetido a tratamento
por infecção pelo coronavírus (SARS-CoV2)
.

Ajuizada a lide em 21/09/2020 foi deferida a liminar e concedida a gratuidade da justiça. Após cumprida a ordem, foi apresentada a contestação pelo acionado.

Ao ser intimado para apresentar réplica, por meio de seu causídico, não houve manifestação referende e foi expedida a intimação pessoal contendo a advertência quanto à extinção do feito por abandono da causa.

É o necessário a consignar.

1.
PRELIMINAR
ES

1.1 IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA

Aduziu o requerido que o demandante não faz juz à benesse.

Consigne-se o entendimento dos Tribunais pátrios sobre o assunto quanto a ser elementar, para que o magistrado proceda com a revogação da gratuidade da justiça com base nas alegações da parte contrária, que estas venham acompanhadas de documentos e demonstrativos hábeis a infirmar a presunção de veracidade contida na declaração de hipossuficiência apresentada pelo beneficiário.

Em caso de ausência, ao menos de indícios do infundado pedido de concessão da benesse, é reflexa a
sua
manutenção, só pode
ndo
ser revogad
a
mediante
efetiva
constatação da modificação da situação econômica da parte a quem fora concedida
, o que não ocorre no caso, permanecendo o acionado sob status de mera alegação
.

REJEITO
a impugnação
,
pelos
fundamentos
expostos
.

1.
2

AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

O
apelado
trouxe em contrarrazões a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

Entrementes, tenho por rejeitá-la, de plano, uma vez que inexiste razão para não conhecer do recurso.

Isso porque foram apresentados argumentos consonantes entre
fatos e fundamentos
da sentença,
nas alegações do recurso,
efetivamente
expondo,

de modo dialético,

as razões pelas quais
deve ser reformada
.

Destarte, os fundamentos ali lançados, a meu ver, servem a objurgar a decisão recorrida, mostrando-se razoáveis e cumprindo o fim a que se destinam, que é o de levar a questão ao grau recursal.

Deste modo
,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

2.
NULIDADE DA SENTENÇA POR
CERCEAMENTO DE DEFESA

Sustenta o
recorrente
que há nulidade da sentença por cerceamento de defesa,
decorrente da ausência de intimação adequada
para que apresentasse sua réplica.

Entendo pela ocorrência da nulidade alegada pelo recorrente.

Apesar de ser ônus da parte interessada manter atualizado nos autos o endereço em que pode ser encontrado, com a finalidade de ser notificado e intimado dos atos processuais decorrentes do ajuizamento de seus pedidos, a ausência de apresentação da réplica não lhe traz prejuízo, eis que é ato facultativo a ser realizado pela parte, ao ter conhecimento das alegações contidas na contestação, em nada maculando o desenvolver processual, frise-se, o desatendimento da referente intimação.

Deste modo, verifico a nulidade decorrente do cerceamento de defesa, ao considerar o magistrado que tal desídia ou ausência de exercício da faculdade em apresentar sua réplica, poderia ensejar a extinção do processo por abandono da causa.

Por tais premissas,
acolh
e-se
a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa e de rigor, anula-se a sentença
.

É
c
omo voto.

3
.
MÉRITO

Anulada a sentença proferida na origem e, sendo a discussão exclusivamente de direito, passo a proferir julgamento com escopo no art. 1.013, §3º, I do CPC,
in verbis:

Art. 1.013. A apelação devolverá ao tribunal o conhecimento da matéria impugnada.
[...]

§ 3º
Se o processo estiver em condições de imediato julgamento, o tribunal deve decidir desde logo o mérito quando
:

I - reformar sentença fundada no
art. 485
;

Passo ao exame da questão proposta.

Em decorrência d
e
sintomas
descritos como
extrema dificuldade para respirar, forte dor de cabeça e febre persistente há mais de sete dias,
o demandante, após
submete
r
-se a exame
para detecção de contaminação por vírus
, foi diagnosticado com
COVID-19.

Dirigiu-se
ao Hospital Vila Velha, em
20 de setembro de 2020,
para que fosse submetido a tratamento
indicado em laudo médico
,
por ser
beneficiário do plano de saúde
SAMP, contratado
desde
17 de julho de 2020
.

Narrou, que
a
pesar da gravidade
apresentada em
seu quadro clínico,
houve negativa
de internação e tratamento

pelo Hospital,
sob a justificativa de ausência
do
cumprimento do prazo de carência
estabelecido no contrato
.

Diante disso, ajuizou a lide em 21/09/2020, com a finalidade de obter pronunciamento judicial, para que o Hospital autorizasse sua imediata internação, realizasse exames e terapias indicadas e, em caso de evolução da doença, fosse direcionado a leito em Unidade de Terapia Intensiva, com garantia de tratamento para manutenção da vida e recuperação da saúde, sob pena de multa por descumprimento e indenização por danos morais, em razão da indevida negativa administrativa.

Em sede de tutela antecipada, o juízo de primeira instância
determinou que a medida fosse implementada, em vista da urgência no procedimento de internação relatado no laudo médico apresentado.

A
pós cumprida
a ordem
, foi apresentada a contestação
pelo acionado,
que alegou
não existir
ilegalidade na negativa de internação, diante do prazo de
carência de 180 dias para internação clínica.

Explica que
o autor contratou o plano em 01/09/2020, e solicitou internação 19 dias depois, em 20/09/2020, sustentando ser lícita a cláusula de carência, por expressa previsão na Lei nº 9.656/1998, aceita pelo contratante no momento da adesão, não havendo que ser penalizado pelo fato narrado
na exordial
, portanto.

Por fim, aduz
que não cabe a inversão do ônus da prova e que a decisão que concedeu o pedido
in limine litis
deve ser revista no mérito, pois não havia obrigação contratual ou legal para a cobertura da internação.

O
s
documentos
acostados
pelo demandante,
em fl.14/15 dos autos, consubstanc
iam de modo claro o pedido formulado. O
primeiro, laudo médico contendo a especificação dos sintomas
apresentados
e a indicação
expressa para
“
internação hospitalar para suporte clínico
” e, o segundo,
o
resultado do exame
para
detecção da infecção,
constatando tratar-se de Covid-19
.

Em casos como o examinado, é clara a jurisprudência quanto a apreciação
sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza da relação jurídica existente entre as parte
s.

A propósito, é o teor da
Súmula 608 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Deste modo
,

nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC,
o
recorrido
se amolda ao conceito de consumidor,
enquanto
a
acionada/apelada,
como fornecedora do serviço.

Quanto ao ato que permeia a lide, a
negativa da cobertura
pela operadora de saúde
sob o argumento do período de carência,
delimita o
art. 12, V da Lei 9.656/98,
que
o prazo
a ser observado para
casos de internações clínicas é de 180 dias.

Contudo, considerando a peculiaridade do caso, verifica-se a ocorrência de
situação de urgência
, sendo necessário um exame quanto à legalidade da negativa administrativa, diante do posicionamento consolidado na jurisprudência pátria, quanto a ser [...]
abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

[...
] (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Em casos como o examinado,
o período de carência aplicável é distinto do alegado
pelo prestador do serviço
.

Isso porque a
legislação
de referência

estabelece que
, em
situações
de urgência,
o prazo de
carência
a ser observado
para
a
cobertura
do serviço
é

de
24 horas, conforme
artigo
12
,
V
,

inciso
c

da Lei
9.656
/98.
Destaco
:

Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
[...]

A seguir o

entendimento consolidado pelo STJ,
ora destacado

pela
Súmula 597:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
. (Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.)

Diante da especificidade mencionada
, ressalte-se,
a negativa de atendimento sob justificativa de não cumprimento do prazo de carência,
de per si
, já caracteriza a abusividade da
conduta
implementada
em desfavor

d
o assistido que encontrava-se regularmente em dia com sua obrigação contratual,
ressalte-se,
diante do surto mundial de contaminação viral enfrentado naquele momento.

Logo
,
revela-se
evidente
que o plano de saúde não poderia ter se recusado a autorizar o procedimento
indicado e
necessário
ao paciente/contratante
,
uma vez que
a situação
enfrentada
se
caracterizou como
urgência.

Diferente não é o posicionamento

d
este E. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. 2.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
. 3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência.
[...]
. 5. Recurso desprovido. (
TJES, Classe: A
gravo de Instrumento
, 5003752-61.2021.8.08.0000, Relator:
CARLOS SIMOES FONSECA
, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data: 06/03/2024).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A
Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.
[...]
(
TJES, Classe: A
pelação Cível
, 5004672-27.2021.8.08.0035, Relator:
MARCOS VALLS FEU ROSSA
, Órgão Julgador:
QUARTA
CÂMARA CÍVEL, Data:
10
/0
4
/202
4
).

Dos Tribunais pátrios também se colhe entendimento consonante
ao adotado
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. QUIMIOTERAPIA. RELATÓRIO MÉDICO.
URGÊNCIA . ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA. ABUSIVIDADE. PRAZO LEGAL MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ART . 12, V, ALÍNEA ¿C¿, DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA nº 597, DO STJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1.
O princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB)
. 2. É cediço que
o caso de emergência, entendido como o que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico, submete-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea ¿c¿ e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98)
. 3. Nesse sentido, preleciona o Superior Tribunal de Justiça, na
Súmula nº 597, que ¿a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação¿
.
4. O valor indenizatório de R$ 5 .000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela apelada, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial. 5. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr . Desembargador Relator. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0287450-83.2022 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 21/05/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/05/2024)

P
LANO DE SAÚDE – Paciente que necessitou de atendimento e internação de urgência, devido a quadro grave de COVID-19 – Negativa de cobertura, sob o argumento de que não haviam sido cumpridas as carências contratuais – Paciente que veio a falecer
– Ação ajuizada pelo irmão do paciente, pleiteando indenização por danos morais – Sentença que condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00, com atualização monetária a partir da sentença, e juros de mora de 1% ao mês, contados da citação – Insurgência de ambas as partes. Preliminar de ilegitimidade ativa afastada. Irmão da vítima que é parte legítima para propor a ação indenizatória, já que atingido pela prática ofensiva, tendo ainda sido a pessoa que acompanhou o falecido durante o tratamento – Precedentes desta E . Câmara e E. Tribunal. Dano moral que restou caracterizado.
Situação de urgência, comprovada por relatório médico, em que a carência máxima é de 24 horas, nos termos do art . 12, V, c da Lei n. 9.656/98 – Súmula 103 deste E. Tribunal – Hipótese evidente de urgência, em que há dispensa de carência - Negativa abusiva
. Falha na prestação de serviços pelo plano de saúde réu - Perda de uma chance, em razão da demora no tratamento, que obrigou a remoção da vítima para hospital público, com atraso no início do procedimento de hemodiálise - Situação vivenciada pelo autor, irmão da vítima, que extrapola o mero aborrecimento, tendo causado preocupação, angústia e sofrimento tais, que justificam uma condenação pecuniária com caráter indenizatório - Valor adequadamente fixado, atendendo, de forma equânime, à dupla finalidade da indenização por dano moral, a de compensar os danos, sem causar enriquecimento indevido, e a de inibir a ocorrência de situações semelhantes. Juros de mora que devem incidir a contar do evento danoso, conforme Súmula 54, do C. STJ, uma vez que a indenização está sendo postulada por quem não mantinha contrato com a ré - Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da ré desprovido . (TJ-SP - Apelação Cível: 1016351-22.2023.8.26 .0100 São Paulo, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 23/11/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023)

Com efeito, verifica-se a
irregularidade
n
a
atuação
do
plano de saúde,
sob
argument
o de
legalidade

de sua conduta por
exigência
contratual
e ciência prévia do contratante,
do prazo de carência de 180 dias
previsto na pactuação
.

Quanto ao dano moral, embora seja presumido em casos como o examinado e tenha sido pleiteado em sede de apelo, não há menção
nos pedidos
,
sequer
argumentação referente na pretensão inicial, motivo pelo qual resta afastada a referente indenização, eis que, do contrário, estar-se-ia incorrendo em julgamento
ultra petita
.

Em face do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
, para
acolher a preliminar de cerceamento de defesa e anular a sentença
combatida
.

Por consequência,
em atenção ao
art. 1.013, §3º, I do CPC
,

julgo procedentes os pedidos formulados na exordial,
na forma do artigo 487, I do CPC
,
para condenar o acionado,
S
amp
E
spírito
S
anto
A
ssistência
M
édica
LTDA,
ratificando a liminar concedida,
a implementar
as medidas a seguir dispostas:
autorizar a imediata internação
de Ruben Santos Rangel em Hospital
,
realizar
exames e terapias medicamentosas necessárias ao tratamento de seu diagnóstico
e

proceder
com sua transferência para Unidade de Terapia Intensiva, caso necessária (UTI), para a manutenção e recuperação da saúde do
paciente.

Via reflexa,
condeno
o requerido ao pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios,
os quais fixa-se

por equidade no valor de R$2.000,00 (dois mil reais),
já considerado o labor em sede recursal
.

É como Voto.

Des. Substituto Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.