Tribunal: TJES
Processo: 0004682-97.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Perdas e Danos; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DA SENTENÇA POR VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO. CAUSA MADURA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO, INSUMOS E DESPESAS HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE PROVA DE PRÉVIO REQUERIMENTO DE COBERTURA CONTRATUAL. PEDIDO DE REEMBOLSO QUE NÃO SE JUSTIFICA. SENTENÇA ANULADA. PEDIDOS IMPROCEDENTES. APELO PROVIDO.

I. A

sentença recorrida padece de vício de fundamentação, ao sequer tangenciar o tema vertido na defesa da Requerida-Apelante, trazendo conclusões genéricas sobre a abusividade de cláusulas contratuais, que sequer foram suscitadas pelas partes nem tampouco discriminadas em sua fundamentação, além de juntar julgados que reconhecem a ilegalidade da negativa de cobertura em casos como o dos autos, sem, contudo, tecer considerações mínimas sobre o ponto central da hipótese presente, materializada na controvérsia existente sobre terem ou não os Autores requerido previamente a cobertura contratual junto à Unimed, isto é, se requereram o mero reembolso de despesas médicas realizadas ao seu talante, a despeito da negativa de cobertura contratual e se, nesse caso, o reembolso seria devido. Sentença Anulada. Causa madura.

II. À míngua de provas mínimas da existência de requerimento de cobertura contratual, seguida de negativa da Unimed, forçoso concluir, de consequência, que trata-se o caso presente de negativa de reembolso de despesas médicas e não de um caso de negativa de cobertura seguida de negativa de reembolso.

III. Segundo o STJ o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado no caso presente constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

IV. Ausentes provas mínimas do prévio requerimento administrativo e da consequente negativa da Unimed e de sua ilegalidade, o reembolso pretendido pelos Autores não encontra sustentação, porquanto não há margem a se falar em inexecução do contrato.

V. Sentença Anulada. Causa madura. Pedidos julgados improcedentes. Apelo provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004682-97.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELANTE: GABRIEL LOUREIRO MUNHOZ e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DA SENTENÇA POR VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO. CAUSA MADURA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO, INSUMOS E DESPESAS HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE PROVA DE PRÉVIO REQUERIMENTO DE COBERTURA CONTRATUAL. PEDIDO DE REEMBOLSO QUE NÃO SE JUSTIFICA. SENTENÇA ANULADA. PEDIDOS IMPROCEDENTES. APELO PROVIDO.

I. A

sentença recorrida padece de vício de fundamentação, ao sequer tangenciar o tema vertido na defesa da Requerida-Apelante, trazendo conclusões genéricas sobre a abusividade de cláusulas contratuais, que sequer foram suscitadas pelas partes nem tampouco discriminadas em sua fundamentação, além de juntar julgados que reconhecem a ilegalidade da negativa de cobertura em casos como o dos autos, sem, contudo, tecer considerações mínimas sobre o ponto central da hipótese presente, materializada na controvérsia existente sobre terem ou não os Autores requerido previamente a cobertura contratual junto à Unimed, isto é, se requereram o mero reembolso de despesas médicas realizadas ao seu talante, a despeito da negativa de cobertura contratual e se, nesse caso, o reembolso seria devido. Sentença Anulada. Causa madura.

II. À míngua de provas mínimas da existência de requerimento de cobertura contratual, seguida de negativa da Unimed, forçoso concluir, de consequência, que trata-se o caso presente de negativa de reembolso de despesas médicas e não de um caso de negativa de cobertura seguida de negativa de reembolso.

III. Segundo o STJ o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado no caso presente constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

IV. Ausentes provas mínimas do prévio requerimento administrativo e da consequente negativa da Unimed e de sua ilegalidade, o reembolso pretendido pelos Autores não encontra sustentação, porquanto não há margem a se falar em inexecução do contrato.

V. Sentença Anulada. Causa madura. Pedidos julgados improcedentes. Apelo provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Impedido ou Suspeito
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0004682-97.2018.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: GABRIEL LOUREIRO MUNHOZ E SILVIO SEVERIANO BRAZ

JUIZ DE DIREITO: DR.
FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
uma vez irresignado com a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais de
GABRIEL LOUREIRO MUNHOZ
e
SILVIO SEVERIANO BRAZ,
condenando a Apelante “(...)
ao ressarcimento das despesas dos Requerentes, no valor de R$ 8.955,00 (oito mil novecentos e cinquenta e cinco reais) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais)
”, em virtude de negativa de reembolso de despesas médicas operada pela Recorrente.

Em suas razões, aduz a
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que, ao contrário do disposto em sentença, não houve por parte dos Requerentes solicitação prévia do procedimento, não havendo que se falar em negativa de autorização do tratamento de “crosslinking” e do fornecimento de lente escleral. Os apelados apenas solicitaram à recorrente, posteriormente, o reembolso o tratamento, tendo ocorrido a negativa em razão da ausência de previsão do tratamento de “crosslinking” e do fornecimento da lente escleral, no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, estabelecido, à época, pela Resolução nº 387/2016. Assim, afirma não haver direito ao reembolso, pois não houve requerimento de cobertura, não havendo que se falar em dano de ordem moral.

Em contrarrazões,
GABRIEL LOUREIRO MUNHOZ
e
SILVIO SEVERIANO BRAZ,
alegam que tentaram o protocolo do pedido de cobertura, mas a documentação foi recusada e não foi fornecido nenhum comprovante da tentativa, o que acreditam ser medida a dificultar a satisfação do direito por outros meios, principalmente pela via judicial. Seguindo a orientação recebida da atendente da Apelante, protocolizaram pedido de reembolso das despesas, justificando, através de laudo médico e exame, o motivo da escolha do procedimento (único método recomendado para a gravidade do quadro clínico e para a idade do paciente), porém, tiveram negado o pleito sob o argumento de que o "procedimento e/ou solicitação não coberto (a) peço rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS (atualizada pela RN nº 387/16 da ANS)". Adicionam que a Unimed não cobriu sequer a internação e outros custos cirúrgicos previstos em contrato para outros procedimentos oftalmológicos, impondo-lhes arcar com recursos próprios todas as despesas da cirurgia (R$ 5.355,00 - cinco mil trezentos e cinquenta e cinco reais -, referentes aos serviços médicos e de anestesista e R$ 1.300,00 - um mil e trezentos reais -, referentes aos serviços hospitalares). Assim afirmam caracterizado o dano moral, pugnando pelo improvimento do recurso.

O caso dos autos, volta-se a pedido de reembolso vertido pelos Autores, relativo a procedimento cirúrgico (
crosslinking
de córnea), aquisição de lente escleral, além de despesas hospitalares, que tiveram que suportar para o tratamento do olho esquerdo do Primeiro Autor-Apelado diagnosticado com “Ceratocone”, destacando-se dos laudos médicos acostados o avançado estágio da doença, estando a comprometer e gerar risco de perda da visão do Primeiro Apelado, que figura como dependente do Segundo Recorrido no plano.

Decorre dos autos a negativa empreendida pela Unimed Vitória do reembolso requerido, sob a justificativa que trata-se de “
Procedimento e/ou solicitação não coberto (a) pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS (atualizada pela RN 387/16, da ANS)”
, conforme fl. 133.

O Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais, reputando ilegal a negativa de “cobertura/reembolso”, impondo, ainda, condenação por dano de ordem moral.

De plano assevero, que
a sentença recorrida padece de vício de fundamentação.

Primeiramente, de sua leitura observo que sequer tangencia a sentença, o tema vertido na defesa da Requerida-Apelante, trazendo conclusões genéricas sobre a abusividade de cláusulas contratuais, que sequer foram suscitadas pelas partes nem tampouco discriminadas na sentença, além de juntar julgados que reconhecem a ilegalidade da negativa de cobertura em casos como o dos autos, sem, contudo, tecer considerações mínimas sobre o ponto central da hipótese presente, materializada na controvérsia existente sobre terem ou não os Autores requerido previamente a cobertura contratual junto à Unimed, isto é, se requereram o mero reembolso de despesas médicas realizadas ao seu talante, a despeito da negativa de cobertura contratual e se, nesse caso, o reembolso seria devido.

Ademais, vê-se muito claro da sentença recorrida, data vênia, a absoluta ausência de fundamentação mínima sobre a caracterização do dano moral no caso concreto, e mesmo sobre o montante da indenização fixada.

A sentença recorrida, a meu ver, portanto, padece de nulidade, por ausência de fundamentação.

Estando a causa madura para julgamento, passo à apreciação dos pedidos Autorais.

Como dito, a controvérsia vertida no caso presente reside na existência ou não de prévio requerimento de cobertura contratual dos procedimentos e insumos demandados pelo Autor, a saber se houve negativa de cobertura contratual somada a negativa de pedido de reembolso, ou se cuidaram os Autores em realizar o procedimento
s
ponte pr
o
pria,
solicitando, posteriormente, o mero reembolso.

Segundo a Apelante, não houve por parte dos Autores requerimento prévio de cobertura contratual, mas, apenas, de reembolso das despesas realizadas, razão de ser de sua negativa.

Já os Autores, aduzem que tentaram o protocolo do pedido de cobertura, mas a documentação foi recusada e não foi fornecido nenhum comprovante dessa tentativa, o que alegam tratar-se de medida a dificultar a satisfação do direito por outros meios, principalmente pela via judicial, forçando-os, então, a cobrir as despesas e requerer o reembolso.

Nessa conjuntura, é importante considerar que, se por um lado não me pareça razoável crer que tenham os Autores, voluntariamente, arcado com todos os custos, sem requerer a cobertura de seu plano de saúde, por outro, é imperioso ponderar que inexistem nos autos provas de que tenha sido feito tal requerimento.

Veja-se que não constam dos autos documentos mínimos que permitam inferir que houve requerimento prévio da cobertura junto à Unimed, assim como não há provas de que tenha havido recursa, não colacionando os Autores os pedidos médicos, laudos, solicitações, enfim, nenhum tipo de requerimento, seja pessoal, seja da lavra do médico que os atendia, direcionado à Unimed visando a cobertura do procedimento e da lente própria ao seu caso.

Aduzem os Autores que fizeram o requerimento, mas a documentação fora recursada, sendo o pedido de cobertura negado verbalmente.

Contudo, se houve recusa da documentação não vejo razão para que não tenha sido acostado nenhum tipo de requerimento, guia ou encaminhamento médico direcionado à Unimed, visando a autorização do Plano para o procedimento, como ordinariamente ocorre em caso que tais.

Corrobora essa realidade, o fato de que, segundo os próprios Autores, a Unimed autorizou e cobriu o procedimento de “Crosslinking de córnea” realizado pelo Autor em seu olho direito, conforme fls. 375/383, o que está a denotar que não haveria razão à negativa de cobertura do primeiro procedimento (olho esquerdo), caso houvesse prévio requerimento.

Atento que ao demonstrar a cobertura do procedimento no olho direito, colacionam os Autores uma série de documentos típicos de requerimentos de autorização de cobertura junto ao Plano, como laudos, guias médicas, solicitações, o que não lograram êxito em fazer em relação ao procedimento objeto do pedido de reembolso nesta ação (olho esquerdo).

É preciso se ter claro que não socorrem os Autores as regras próprias do Código de Defesa do Consumidor, pois seu é o ônus de provar os fatos constitutivos de seu alegado direito, no que se inclui a prova do requerimento e da negativa de cobertura contratual, não sendo dado, ainda, impor à Unimed a produção de prova negativa, ou seja, de que não requereram os Autores a cobertura contratual.

Veja-se, então, que, à míngua de provas mínimas da existência de requerimento de cobertura contratual, seguida de negativa da Unimed, forçoso concluir, de consequência, que trata-se o caso presente de negativa de reembolso de despesas médicas e não de um caso de negativa de cobertura seguida de negativa de reembolso.

Essa distinção é essencial no caso concreto, pois o Superior Tribunal de Justiça deixa assente que “
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;
o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, CONSTITUI OBRIGAÇÃO DIVERSA, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.
” (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.) - Grifei.

Portanto, ausentes provas mínimas do prévio requerimento administrativo e da consequente negativa da Unimed e de sua ilegalidade, o reembolso pretendido pelos Autores não encontra sustentação, porquanto não há margem a se falar em inexecução do contrato.

Ademais, o pedido de reembolso, segundo a prova dos autos, também não guarda peculiar circunstância manifesta na urgência ou emergência justificante de um eventual atendimento fora da rede credenciada, não demonstrando os Autores esta específica necessidade.

Valho-me, mais uma vez do STJ, para dizer que, “
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) - Grifei.

Veja-se que a pretensão de reembolso, diante das provas aqui produzidas, não encontra razão de ser, seja porque não há que se falar em inexecução do contrato, pois prova a tanto não consta, seja porque não se revelam circunstância justificantes de eventual atendimento fora da rede credenciada.

De consequência, margem não há a se falar em caracterização de dano de ordem moral.

Desta feita, à luz do entendimento do STJ,
ANULO, de ofício, a sentença recorrida e JULGO IMPROCEDENTE os pedidos iniciais,
DANDO PROVIMENTO ao apelo
.

Condeno os autores ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, a
tento aos critérios estabelecidos nas alíneas do §2°, do artigo 85, do CPC, sobretudo o trabalho desempenhado pelos profissionais,
o
lugar de prestação do serviço, o tempo dispendido e o baixo grau de complexidade da matéria.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Dou-me por suspeito por motivo de foro íntimo (CPC, art. 145, §1º).

D
ES. FÁBIO BRASIL NERY

APELAÇÃO Nº

0004682-97.2018.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: GABRIEL LOUREIRO MUNHOZ E
S
Í
LVIO SEVERIANO BRAZ,

RELATOR:
DESEMBARGADOR
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

V
OTO: DES. SUB. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

S
enhor Presidente.
Cuida-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Vitória - Cooperativa
d
e Trabalho Médico
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral que lhes movem
Gabriel Loureiro Munhoz
e

S
í
lvio Severiano Braz,
acolheu os pedidos
deduzidos na petição inicial,
c
ondenando a
a
pelante
ao ressarcimento das despesas dos Requerentes, no valor de R$ 8.955,00 (oito mil novecentos e cinquenta e cinco reais) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais)
, em virtude de negativa de reembolso de despesas médicas operada pela Recorrente.

Sustenta (1)
ao contrário do disposto em sentença, não houve por parte dos Requerentes, solicitação prévia do procedimento, não havendo que se falar em negativa de autorização do tratamento de “crosslinking” e do fornecimento de lente escleral;
(2) o
s apelados apenas solicitaram à recorrente, posteriormente, o reembolso o tratamento, tendo ocorrido a negativa em razão da ausência de previsão do tratamento de “crosslinking” e do fornecimento da lente escleral, no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, estabelecido, à época, pela Resolução nº 387/2016;
e (3) a
ssim, afirma não haver direito ao reembolso, pois não houve requerimento de cobertura, não havendo que se falar em dano de ordem moral.

Em contrarrazões,
Gabriel Loureiro Munhoz
e

S
í
lvio Severiano Braz,
alegam
(1)
que tentaram o protocolo do pedido de cobertura, mas a documentação foi recusada e não foi fornecido nenhum comprovante da tentativa, o que acreditam ser medida a dificultar a satisfação do direito por outros meios, principalmente pela via judicial. Seguindo a orientação recebida da atendente da Apelante, protocolizaram pedido de reembolso das despesas, justificando, através de laudo médico e exame, o motivo da escolha do procedimento (único método recomendado para a gravidade do quadro clínico e para a idade do paciente), porém, tiveram negado o pleito sob o argumento de que o "procedimento e/ou solicitação não coberto (a) peço rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS (atualizada pela RN nº 387/16 da ANS)";
(2)
que a Unimed não cobriu sequer a internação e outros custos cirúrgicos previstos em contrato para outros procedimentos oftalmológicos, impondo-lhes arcar com recursos próprios todas as despesas da cirurgia;
e (3)
afirmam caracterizado o dano moral, pugnando pelo improvimento do recurso.

Parecer d
a Procuradoria de Justiça do Estado do Espírito Santo
afirma
ndo
não ter interesse no feito, ante a maioridade atingida pelo
a
utor Gabriel Loureiro Munhoz.

O Eminente Relator anulou a sentença por falta de fundamentação e julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, condenando os apelados ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em favor dos advogad
o
s da apelante em 10% (dez por cent
o
) do valor da causa.

Pedi vista dos autos e hoje apresento meu voto com a seguinte fundamentação.

Relembro-lhes que segundo o Eminente Relator a sentença é nula porque não explicou bem se houve ou não requerimento administrativo prévio e a recusa da operadora em custear o procedimento ou se houve a realização do procedimento médico pelo usuário e depois apenas a recusa, bem como porque não teria fundamentado a razão da indenização por dano moral e muito menos o montante da indenização fixada.

Sua Excelência, concluiu que
Segundo a jurisprudência d
o C. STJ
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Compulsando os autos, verifico que não houve comprovação de que tenha
m
os apelados formulado prévio requerimento administrativo para cobertura do procedimento médico e mesmo aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, tal como determina a
Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, bem com a inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, inciso VIII), competia aos apelados comprovarem a existência do requerimento, sob pena da apelante ser obrigada a fazer prova de fato negativo (prova diabólica).

A propósito, transcrevo a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça e o art. 6º, inciso VIII, do CDC:

“
Súmula nº 608/STJ.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

“
CDC.
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

[...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

T
odavia, conforme entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o prévio requerimento administrativo pode ser dispensável, respeitando o princípio da inafastabilidade da jurisdição, especialmente, em casos de urgência e emergência médicas.

Desse juízo:

“
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. A relação jurídica no caso envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ) e estabelece que o usuário de plano de saúde tem direito ao tratamento necessário, essencial para o cumprimento do contrato, sem violar a boa-fé objetiva e a função social contratual. O art. 12 da Lei nº 9.656/98 determina as coberturas mínimas obrigatórias pelas operadoras, com base em solicitação médica, sendo responsabilidade do médico escolher o tratamento adequado. A negativa de reembolso em situações de urgência com indicação médica válida contraria a garantia constitucional da saúde, embora o direito não implique automaticamente em reembolso sem análise contratual. A jurisprudência tem respaldado a necessidade de análise criteriosa das circunstâncias médicas para ressarcimento de despesas anteriores. O prévio requerimento administrativo pode ser dispensável, respeitando o princípio da inafastabilidade da jurisdição. A cobertura em casos de urgência e emergência não se limita à rede credenciada, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. A alegação de internação em clínica não autorizada, reclama comprovação suficiente e não deve ser decisiva para negar a cobertura, pois foge das atribuições contratuais do plano de saúde. Recurso desprovido.”

(TJ-SP - Apelação Cível: 1001641-17.2022.8.26.0137 Cerquilho, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 10/05/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/05/2024)

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERESSE PROCESSUAL. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO.

1. Informada ao consumidor a necessidade do pagamento de coparticipação, surge o interesse processual para o ajuizamento de ação que visa a obrigação de custeio integral pela operadora do plano de saúde. 2. O prévio requerimento administrativo não constitui pressuposto para a dedução de prestação jurisdicional, sobretudo porque a Constituição da Rep
ú
blica determina que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito.

3. A existência de documento noticiando a exigência de coparticipação nas despesas médico-hospitalares, ainda que ausente previsão contratual, enseja a procedência do pedido de obrigação de fazer consistente no custeio total dos gastos.

4. Recurso desprovido.”

(TJ-DF 20160111255713 DF 0036456-18 .2016.8.07.0001, Relator.: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 15/03/2018, 8ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE: 20/03/2018. Pág.: 448/453)

N
o mesmo sentido, transcrevo precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“
PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. DESNECESSIDADE, NO CASO. PRETENSÃO RESISTIDA. CONTESTAÇÃO QUE SE INSURGE, NO MÉRITO, CONTRA O PEDIDO E AFIRMA A IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO DA PRETENSÃO. INTERESSE DE AGIR PRESENTE. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO.

I. Recurso Especial manifestado contra acórdão que, nos autos de ação na qual os ora recorridos postulam o fornecimento de medicamentos, manteve sentença que extinguira o feito, sem exame do mérito, por ausência de prévio requerimento administrativo.

II. No caso, o ESTADO DE SANTA CATARINA, ora agravante, arguiu, na defesa, a preliminar de ausência de interesse de agir dos autores da demanda, e, no mérito, contestou a pretensão da inicial, alegando que (a) o fornecimento do medicamento Miflasona 400mg seria de competência dos Municípios; e (b) o medicamento Clomipramina 25g não é disponibilizado pelo Ministério da Saúde, de modo que a parte autora deveria submeter-se às alternativas terapêuticas fornecidas pelo SUS e pela Secretaria Estadual de Saúde. Nesse contexto, mostra-se inócua a exigência de prévio requerimento administrativo, pois a pretensão dos autores fora expressamente resistida pelo réu, que, no mérito, em sua contestação, demonstrou que o pedido não seria atendido, na forma pretendida pelos agravados, restando, assim, suprida eventual falta de interesse processual.

III. Ainda que assim não fosse, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que "a mera inclusão de determinado fármaco na listagem de dispensação não assegura sua concreta e real disponibilidade nos postos de atendimento, de modo que o interesse de agir se mantém íntegro diante dessa circunstância" (STJ, AgRg no AREsp 715.208/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 10/09/2015). Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1 .407.279/SC, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, DJe de 20/11/2014; AgRg no AREsp 419.834/PR, Rel . Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 06/03/2014.

IV. Assim, levando em consideração o teor da contestação apresentada pelo agravante e a ausência de demonstração efetiva de que a medicação pleiteada esteja sendo fornecida, não há falar em ausência de interesse de agir dos agravados. V. Agravo Regimental improvido.”

(STJ - AgRg no REsp: 1492148 SC 2014/0282936-3, Relator.: Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, Data de Julgamento: 10/03/2016, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/03/2016)

A
demais, não desconheço que segundo entendimento do Colendo
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.

2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.Incidência da Súmula nº 568/STJ.

3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp: 2488074 MG 2023/0339565-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial.

2. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).

4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

4.1. No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.

5. Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ.

6. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ.

7. Agravo interno a que se nega provimento.”

(
STJ -
AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.)

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

6. Agravo interno a que se nega provimento.”

(
STJ -
AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)

O
corre que a negativa para o reembolso das despesas efetuadas pelos apelados,
foi fundamentada na falta de cobertura contratual,
conforme fragmento que extrai das razões de apelação:

“
Nesse aspecto, a negativa de reembolso do tratamento ocorreu em razão da ausência de previsão do tratamento de crosslinking e do fornecimento da lente escleral no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, estabelecido, à época, pela Resolução nº 387/2016.

Pelo entendimento consagrado, o artigo 20 da referida resolução afirma:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Por sua vez, o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 dispõe:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§1
º
o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. §2
º
o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

Portanto, a partir da redação em questão, o que podemos afirmar é que a cobertura dos planos-referência se confirma pela lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, cujo regulamento à época dos fatos era consoante a Resolução Normativa nº 387/2016, cuja cópia segue juntada ao feito.”

Ademais, a apelante sustenta que o Rol da ANS é taxativo e que a cláusula contratual 4.2, Item VIII, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não relacionados ao Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Bem como que a recusa ao reembolso no máximo configura mero dissabor.

D
estaque-se que
o apelado
apresentava Ceratocone em ambos os olhos, com quadro clínico avançado do olho esquerdo e
necessitou do seguinte procedimento médico:
cirurgia denominada “C
rosslinking”
com objetivo de paralisar a doença no olho direito e realização no olho esquerdo de correção visual com colocação de lente escleral.

Registre-se
que
o Dr. Fabiano Cade Jorge
(CRM/ES nº 8251 – RQE nº 7080)
informou, em laudo médico oftalmológico
datado de
19/06/2017
(folha
114
)
, a
necessidade da
realização dos procedimentos de
crosslinking
em olho direito e implante de lente escleral em olho esquerdo:

“
Paciente, 13 anos, apresentou piora recente muito rápido da visão quando foi diagnosticado com ceratocone avançado em ambos os olhos. Foi indicado
crosslinking
de córnea em olho direito na tentativa de impedir uma progressão rápida da doença e preservar a melhor acuidade visual possível, nota-se que o olho direito tem melhor visão.

[...]

Optamos pela correção visual com lente escleral em OE, atingindo excelente resultado.”

Os apelados comprovam mediante
notas fiscais
(
fls. 125/126
e 130
)
,
os seguintes gastos
referentes aos serviços médicos e hospitalares:
(1)
R$ 1.300,00 (mil e trezentos reais)
de valor da mão de obra do profissional médico; (2)
R$ 5.355,00 (cinco mil trezentos e cinquenta e cinco reais)
valor da cirurgia do olho direito e (3) R$ 2.300,00 (dois mil e trezentos reais) colocação da lente escreral no olho esquerdo, totalizando R$ 8.955,00 (oito mil, novecentos e cinquenta e cinco reais).

Entendo que o
Rol de Procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência à saúde, não possuindo, portanto, caráter taxativo.

A
demais, sabemos que a
administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que se encarrega do tratamento, de acordo com o método mais adequado da medicina.

Por outro lado,
segundo entendimento da jurisprudência
é obrigatória a
cobertura da realização do tratamento
CROSSLINKING:

D
esse juízo:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET -SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”

(TJ-MT 10561239420208110041 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2022
)

“
PLANO DE SAÚDE – Dano moral – Recusa de cobertura de procedimento chamado de "Crosslinking" para prevenir a progressão de doença Ceratocone - Abusividade da recusa da ré verificada – Indenização devida – Dano moral "in re ipsa" – Recurso desprovido.”

(TJ-SP,
Apelação nº
10181539120158260114 SP 1018153-91.2015.8.26.0114, Relator.: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 23/04/2018, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2018))

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR E DANOS MATERIAIS. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. CERATOCONE NO OLHO ESQUERDO. CROSSLINKING. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DO VALOR DESPENDIDO.

1. A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, constituindo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

2. O rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde tem natureza exemplificativa, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Precedentes da 3ª Turma do STJ e desta Corte.

3. No caso, o apelado/autor foi diagnosticado com ceratocone no olho esquerdo, o que motivou a médica assistente a prescrever o procedimento de crosslinking corneano, visando diminuir o risco de progressão da doença, razão pela qual a seguradora do plano de saúde não pode impor limitação ao tratamento prescrito.

4. Em homenagem ao princípio da reparação integral (art. 6º, inciso VI, do CDC), o reembolso dos gastos realizados pelo segurado com o tratamento que lhe foi indevidamente negado, deve ser realizado nos exatos valores despendidos, e não pela tabela de preços de serviços da operadora.

5. PREQUESTIONAMENTO. Ao Poder Judiciário não é dada a atribuição de órgão consultivo, descabendo a este se manifestar expressamente sobre cada dispositivo legal mencionado pelos litigantes, mas sim resolver a questão posta em juízo.

6. Tendo em vista o desprovimento do recurso, majora-se os honorários advocatícios, em grau recursal, com fundamento no artigo 85, § 11, do CPC . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”

(TJ-GO 5454247-97.2017.8.09.0051, Relator.: SILVÂNIO DIVINO DE ALVARENGA, 1ª C
â
mara Cível, Data de Publicação: 08/07/2022)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”

(TJ-MT 10010799020198110020 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 28/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021)

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. CROSSLINKING. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA AG
Ê
NCIA NACIONAL DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA.

I. O Rol de Procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência à saúde, não possuindo, portanto, caráter taxativo.

II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado da medicina.

III. A negativa do custeio do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico da autora é abusiva, porquanto contrária à natureza da garantia contratada, à função social dos contratos e a legítima expectativa do segurado/beneficiário.

IV. Deu-se parcial provimento ao recurso.”

(TJ-DF 20161610102289 DF 0007126-16.2016.8.07.0020, Relator.: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 18/10/2017, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE: 24/10/2017. Pág.: 424/441)

C
ontextualizada a questão, ainda que os apelados tivesse
m
procurado um médico conveniado, a apelante se negaria a cobrir o procedimento e como o serviço não é oferecido na rede conveniada da apelante, os apelados têm direito ao reembolso integral dos valores despendidos com a realização do procedimento médico que a apelante alega não te
r
cobertura contratual.

Ora, se existe cobertura contratual, conforme entendimento do direito aplicado, não pode a apelante se valer da alegação de que os apelados procuraram médicos fora da rede conveniada, tendo em vista, repita-se,
ainda que os apelados tivessem procurado um médico da rede conveniada a apelante se negaria a cobrir o tratamento médico.

Não existindo tratamento na rede conveniada, os apelados estavam autorizados a procurarem outro profissional médico para a realização do tratamento e,
após, serem os gastos
efetuados reembolsados pela apelante, que, via de regra, deveria oferecer o tratamento na sua rede conveniada.

Deste modo, entendo que
a negativa do reembolso revela-se indevida.

Por outro lado, tenho que
a recusa no reembolso dos valores gastos pelos apelados, configura dano moral
in re ipsa.

Desse juízo:

“
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE EXAME MÉDICO. DANOS MATERIAL E MORAL. Ante a recusa injustificada de cobertura e reembolso de exame necessário para diagnóstico de patologia grave, o plano de saúde deve ressarcir os gastos do segurado com a sua realização, além de compensá-lo por dano moral in re ipsa, no valor de R$ 10.000,00.”

(TJ-DF - APC: 20140111988096, Relator.: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 09/03/2016, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/04/2016. Pág.: 209)

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIR
Ú
GIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.”

(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

“
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral Mamoplastia redutora Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS Sentença de procedência - Insurgência da operadora de plano de saúde ré Mérito Abusividade reconhecida Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, e 608 do STJ Abusividade da negativa Precedentes específicos do TJSP Necessidade de custeio reconhecida Dano moral mantido - Recusa indevida reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Sentença mantida. Recurso desprovido.”

(TJ-SP - Apelação Cível: 11257672220238260100 São Paulo, Relator.: Marcia Tessitore, Data de Julgamento: 15/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 15/08/2024)

“
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA. TRATAMENTO DE OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. RECUSA. INTERESSE PROCESSUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, inc. XXXV, da CF e art. 3º, caput, do CPC, especialmente se observado que a apelada-autora demonstrou a negativa indevida do tratamento prescrito, arcou particularmente com o procedimento, teve reconhecido o direito ao reembolso dos valores pagos, contudo, nenhum valor lhe foi restituído.

2. A recusa pela ré de reembolso do tratamento de oxigenioterapia hiperbárica prescrito à autora, paciente submetida à mastectomia e reconstrução mamária, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC.

3 . O Superior Tribunal de Justiça - STJ tem entendimentos no sentido de que a recusa injustificada ou indevida de cobertura, das operadoras de planos de saúde, é causa de dano moral in re ipsa - ou seja, o prejuízo é presumido, tal qual nos casos de inscrição indevida nos cadastros de maus pagadores, causado abalo moral ao consumidor, violando, assim, seus direitos de personalidade.

4. Recurso desprovido.”

(TJ-DF 0747810-86 .2022.8.07.0001 1787384, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/11/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/12/2023)

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. FORNECIMENTO DE STENT EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC E HONORÁRIOS RECURSAIS DO ART. 85, § 11º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Vale pontuar que o presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura . 3. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.

4 . A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao recurso especial por ela manejado, reconhecendo o cabimento da indenização por dano moral.

5. Em razão da improcedência do presente recurso, e da anterior advertência em relação à incidência do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1 .021, § 4º, do NCPC, no percentual de 1% sobre o valor atualizado da causa e a majoração dos honorários advocatícios em 2%, nos termos do art. 85, § 11º, do NCPC, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa e majoração da verba honorária.”

(STJ - AgInt no REsp: 1552287 DF 2015/0174570-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 21/03/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/04/2017
)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO INCAPAZ DE ALTERAR O JULGADO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE.

1. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

2. Agravo interno não provido.”

(
STJ -
AgInt no REsp n. 1.665.052/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/8/2017, DJe de 5/9/2017.))

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.

4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.

5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

Ressalte-se, ainda, que quando a Operadora do Plano de Saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional aptos para realização dos exames e tratamentos prescritos ao paciente, fica obrigada ao seu custeio integral fora de sua área de cobertura.

Desse juízo, confira-se precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA. TRATAMENTO DE OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. RECUSA. INTERESSE PROCESSUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, inc. XXXV, da CF e art. 3º, caput, do CPC, especialmente se observado que a apelada-autora demonstrou a negativa indevida do tratamento prescrito, arcou particularmente com o procedimento, teve reconhecido o direito ao reembolso dos valores pagos, contudo, nenhum valor lhe foi restituído.

2. A recusa pela ré de reembolso do tratamento de oxigenioterapia hiperbárica prescrito à autora, paciente submetida à mastectomia e reconstrução mamária, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II e III, do CDC.

3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ tem entendimentos no sentido de que a recusa injustificada ou indevida de cobertura, das operadoras de planos de saúde, é causa de dano moral in re ipsa - ou seja, o prejuízo é presumido, tal qual nos casos de inscrição indevida nos cadastros de maus pagadores, causado abalo moral ao consumidor, violando, assim, seus direitos de personalidade.

4. Recurso desprovido.”

(TJ-DF 0747810-86 .2022.8.07.0001 1787384, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/11/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/12/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais.

2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.

3
. Recurso a que se nega provimento.”

(TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator.: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALINEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015.

2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

“
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022.

7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada.

9. Agravo interno a que se nega provimento.”

(
STJ -
AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.”

(
STJ -
REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

Por outro lado,
como
a responsabilidade da apelante é objetiva
e

ficou
demonstrado o ato ilícito
por ela
praticado,
decorre o i
nexorável dever de indenizar.

A
fixação do
quantum

indenizatório,
tendo em conta a dificuldade da
conversão
do dano
em
casos
que envolvem predominantemente o aspecto afetivo,
o
julgador
deve
exercer
sua atuação com as cautelas necessárias, primando pela
justa
reparação,
cuidando para que desta
não resulte
m

indícios
de enriquecimento
sem causa
do
s
lesado
s
, pois o princípio que deve norte
ar a indenização
é
o d
a punição para
prevenir
a repetição
do ato e garantir a
igualdade dos ônus e encargos.

Assim, para a fixação do valor devido a título de danos morais, o julgador deverá
se
atentar aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em con
ta
as peculiaridades do caso concreto. Além disso, é importante considerar que o arbitramento de um valor excessivo pode dificultar o pagamento da indenização.

N
o
caso,
o valor da indenização por danos morais
fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) revela-se
suficiente para indenizar o
s
apelados
sem importar
em
enriquecimento
sem causa
e servir como punição ao ato ilícito.

D
esse juízo, confira-se precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

1. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor” . Precedentes.

2. É entendimento da c. Corte Superior de Justiça que, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados.

3. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, incluindo-se, nesse contexto, a cobertura de próteses, órteses, transplantes e materiais diretamente ligado ao ato cirúrgico. Precedentes do STJ.

4. A jurisprudência do c. STJ é no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, quando agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.640 .198/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 28/4/2021.)

5. No caso, considerando o inegável constrangimento, privação, quebra da confiança, e demais interesses jurídicos lesados em decorrência da indevida negativa de cobertura contratual, sem que, contra isso, a operadora de plano de saúde tenha efetivamente agido, não se afigura irrazoável a fixação de indenização no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor do autor, pessoa idosa.

6. “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.054.912/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 4/10/2022.).

7. Recurso conhecido e não provido.”

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0019747-02.2018.8.08.0035, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, 2ª Câmara Cível, J. 03/03/2024)

“
EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral ajuizada por JÉSSICA CARVALHO, determinou a cobertura de cirurgias reparadoras (dermolipectomia, braquioplastia, cruroplastia e mamoplastia feminina com prótese), condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). A negativa do plano baseou-se na exclusão contratual e no argumento de que os procedimentos não estão incluídos no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, considerando sua relação com o tratamento de obesidade mórbida e a cirurgia bariátrica realizada; (ii) verificar a existência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura.

III . RAZÕES DE DECIDIR A cobertura contratual para cirurgia bariátrica deve abranger o tratamento integral necessário à recuperação do paciente, incluindo cirurgias reparadoras indicadas para solucionar problemas de saúde decorrentes da perda de peso maciça, conforme laudo médico. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas não possuem caráter meramente estético, mas funcional e reparador, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. Tal entendimento encontra respaldo na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069. A recusa do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos é ilícita, configurando descumprimento contratual abusivo que fere a boa-fé objetiva e causa desvantagem excessiva ao consumidor. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial agrava o sofrimento psicológico do beneficiário e gera angústia incompatível com a natureza do contrato, configurando dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório de R$ 3.000,00 (três mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de prevenção e reparação, sem implicar enriquecimento sem causa. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo e do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reforçando a aplicabilidade do Tema 1069 em situações similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais pós-bariátricas, indicadas por laudo médico, integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde de tratamento médico essencial enseja reparação por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CPC/2015, art. 85, § 11º; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, REsp nº 1.889 .704/SP, rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt no AREsp nº 2.698.699/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/11/2024; TJES, Apelação Cível nº 5000199-88 .2023.8.08.0047, rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 01/12/2023.”

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00051696220218080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível. J. 01/07/2022
)

“
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI E PROCEDIMENTO DE CATETERISMO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Vitória, que julgou procedentes os pedidos em “Ação Cominatória c/c Indenizatória” . A sentença condenou a operadora de saúde ao custeio de internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) coronariana e à realização de procedimento de cateterismo, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é legítima a negativa de cobertura pela operadora de saúde sob o argumento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) em situação de urgência; e (ii) verificar se a recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de saúde não pode negar cobertura de internação e procedimentos necessários em situações de urgência, mesmo em hipóteses de Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme disposto no art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/1998, que estabelece prazo máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

4. Laudo médico atesta a urgência do quadro da beneficiária, com indicação de internação em UTI e realização de cateterismo em razão de dor anginosa recorrente e risco cardiovascular, caracterizando situação de urgência.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (TJES) consolidam o entendimento de que a cláusula contratual que limita o atendimento de urgência é abusiva e que a negativa de cobertura em tais hipóteses viola os direitos do consumidor (STJ, AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ; TJES, Apelação Cível nº 5010699-97.2022.8.08.0000).

6. A recusa indevida de cobertura de urgência gera abalo psicológico e sofrimento desnecessário à beneficiária, configurando dano moral. Este entendimento é pacificado na jurisprudência nacional e está em consonância com a Súmula 597 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve garantir cobertura de procedimentos em situações de urgência e emergência, ainda que durante o período de carência, conforme o art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/1998. 2 . A negativa indevida de cobertura em casos de urgência ou emergência configura dano moral, passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024; TJES, Apelação Cível nº 5010699-97.2022.8.08 .0000, Rel. Janete Vargas Simões, DJ: 30/05/2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009676-19.2022.8 .08.0000, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, DJ: 09/02/2024.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50329677320228080024, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível,
J. 19/02/2025)

Noutra parte, por força do efeito translativo do recurso, a indenização por danos materiais deve ser corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE desde a data do pagamento até a citação quando deverão ser acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC até 01/07/2024, data da publicação da Lei nº 14.905/2024 quando deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC-IPCA, até a data do efetivo pagamento.

Por outro lado, a indenização por danos morais deverá ser acrescida de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação até da data até 01/07/2024, data da publicação da Lei nº 14.905/2024, quando deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC-IPCA, até a data do efetivo pagamento.

P
or essas razões,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

|D
etermino que
a indenização por danos materiais
seja
corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE desde a data do
s respectivos
pagamento
s
até a citação quando deverão ser acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC até
01/07/2024,
data da
publicação
da Lei nº
14.905/2024, quando deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC-IPCA até a data do efetivo pagamento.

Outrossim, determino ainda que a indenização por danos morais seja acrescida de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação até da data até 01/07/2024, data da publicação da Lei nº 14.905/2024, quando deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC-IPCA até a data do efetivo pagamento.

É como voto.

D
es.
Sub. Luiz Guilherme Risso

Desembargador Substituto Aldary Nunes Junior - Sessão Presencial do dia 27.05.2025:

Manifesto-me por acompanhar o voto lançado pela douta relatoria a cargo do Des. Jorge Henrique Valle dos Santos.