Tribunal: TJES
Processo: 5004465-72.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE CUSTEIO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu o dever de a operadora de plano de saúde custear tratamento oncológico prescrito a paciente com neoplasia maligna, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento indicado por profissional médico com base na ausência do fármaco no rol da ANS e nas cláusulas contratuais; e (ii) saber se a recusa injustificada enseja reparação por danos morais, e o respectivo valor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada reconhece o dever das operadoras de planos de saúde de custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que comprovada sua imprescindibilidade.

A cláusula que exclui cobertura de tratamento necessário à preservação da vida do paciente revela-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem excessiva.

A recusa injustificada de cobertura, especialmente em contexto de agravamento do quadro clínico e sofrimento do paciente, autoriza a condenação por danos morais, sendo razoável o valor arbitrado pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico, mesmo quando não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade. 2. A recusa indevida de cobertura, quando ocasiona sofrimento ou risco à saúde, enseja indenização por danos morais.”.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004465-72.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JULIO PASCOAL VENTURINI e outros

APELADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE CUSTEIO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu o dever de a operadora de plano de saúde custear tratamento oncológico prescrito a paciente com neoplasia maligna, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento indicado por profissional médico com base na ausência do fármaco no rol da ANS e nas cláusulas contratuais; e (ii) saber se a recusa injustificada enseja reparação por danos morais, e o respectivo valor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada reconhece o dever das operadoras de planos de saúde de custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que comprovada sua imprescindibilidade.

A cláusula que exclui cobertura de tratamento necessário à preservação da vida do paciente revela-se abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem excessiva.

A recusa injustificada de cobertura, especialmente em contexto de agravamento do quadro clínico e sofrimento do paciente, autoriza a condenação por danos morais, sendo razoável o valor arbitrado pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico, mesmo quando não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade. 2. A recusa indevida de cobertura, quando ocasiona sofrimento ou risco à saúde, enseja indenização por danos morais.”.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5004465-72.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JULIO PASCOAL VENTURINI, UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: CINTIA MARTINS BRAZ - ES35606, EDYELES GUINHASI DE DEUS DE ALMEIDA - ES10974-A, RICARDO PIROVANI DE ALMEIDA - ES13086-A
Advogado do(a) APELANTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
APELADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JULIO PASCOAL VENTURINI
Advogados do(a) APELADO: CINTIA MARTINS BRAZ - ES35606, EDYELES GUINHASI DE DEUS DE ALMEIDA - ES10974-A, RICARDO PIROVANI DE ALMEIDA - ES13086-A
Advogado do(a) APELADO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A

VOTO

Os recursos serão analisados de forma conjunta, tendo em vista que toda a matéria foi devolvida ao conhecimento deste Tribunal de Justiça.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia na negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde Unimed Norte Capixaba, do tratamento oncológico indicado ao segurado Julio Pascoal Venturini com o medicamento 177Lu-PSMA, prescrito por médicos especialistas em razão do agravamento de neoplasia maligna de próstata com metástase e quadro clínico de intensa dor.

Sustenta a operadora que o fármaco não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS e está expressamente excluído pelo contrato, enquanto o espólio do segurado alega que a negativa foi indevida, tendo ocasionado grave abalo emocional ao paciente, falecido no curso do processo, pleiteando indenização por danos morais e a confirmação da obrigação de custeio do tratamento.

Nesse passo, não há como afastar o dever da operadora de plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelos médicos do segurado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a imprescindibilidade do fármaco à saúde e à sobrevida do paciente, como ocorreu nos presentes autos.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . Destarte, a probabilidade do direito do agravado que desponta da análise do traslado recursal impõe a manutenção da decisão recorrida, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. Além disso, verifica-se o perigo de demora ao agravado, pois diante de sua situação de saúde, não obstante o valor do procedimento que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa, deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde do recorrido. 7. Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

Portanto, correta a condenação do plano de saúde na obrigação de fazer.

Ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo a quo condizente com as particularidades do caso.

Diante dos argumentos acima expostos, conheço e
nego provimento aos recursos
. Deixo de majorar os honorários advocatícios, eis que já foram fixados em patamar máximo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

sessão virtual

E, Pares, após examinar os autos, entendo por acompanhar o voto de relatoria.

É como voto.

Des. Júlio César Costa de Oliveira