Tribunal: TJES
Processo: 5001686-65.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001686-65.2023.8.08.0024

APELANTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

APELAD
OS
: GUILHERME OLIVEIRA JESUS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. INADIMPLÊNCIA NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por GUILHERME OLIVEIRA JESUS e ROBSON JUVENAL DE JESUS, julgou parcialmente procedente o pedido e condenou solidariamente BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. A sentença também determinou a correção monetária pela SELIC, nos termos da Súmula 362 do STJ, além da condenação das rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

2. O primeiro autor, menor de idade, foi mordido por um cachorro de rua e, após agravamento do quadro, teve sua internação negada pelo plano de saúde sob a alegação de inadimplência. Restou demonstrado nos autos que a mensalidade foi quitada antes do pedido de internação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de internação foi indevida diante da alegada inadimplência dos apelados; (ii) analisar se a recusa do atendimento configura dano moral indenizável; e (iii) examinar a adequação do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O contrato de prestação de serviços entre operadora de plano de saúde e usuário se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas condutas abusivas que restrinjam indevidamente o direito à saúde.

5. A prova documental demonstra que os apelados quitaram a mensalidade antes do pedido de internação, tornando indevida a negativa do plano de saúde.

6. Ainda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos serviços sem prévia notificação ao consumidor é vedada pelo art. 13, II, da Lei nº 9.656/98.

7. A recusa indevida da internação de menor em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

8. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes jurisprudenciais.

9. A incidência de juros moratórios e correção monetária deve seguir a taxa SELIC, conforme jurisprudência do STJ e entendimento pacificado na Súmula 362.

10. A majoração dos honorários advocatícios em sede recursal encontra amparo no art. 85, § 11, do CPC, sendo fixada em 17% sobre o valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de internação por plano de saúde sob alegação de inadimplência é indevida quando demonstrado o pagamento da mensalidade antes da solicitação do serviço.

2. A recusa injustificada de atendimento em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

3. A indenização por danos morais deve ser fixada em montante proporcional à gravidade da conduta do plano de saúde e ao abalo sofrido pelo consumidor.

4. A correção monetária e os juros moratórios sobre a indenização devem seguir a taxa SELIC, conforme jurisprudência do STJ.

5. Honorários advocatícios podem ser majorados em sede recursal nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 14; Lei nº 9.656/98, art. 13, II; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.288.177/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 23/10/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.025.038/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 04/09/2023; TJES, Apelação Cível nº 5017924-33.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 09/08/2023; TJES, Apelação Cível nº 0020065-48.2019.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 12/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001686-65.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

APELADO: ROBSON JUVENAL DE JESUS DE OLIVEIRA e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001686-65.2023.8.08.0024

APELANTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

APELAD
OS
: GUILHERME OLIVEIRA JESUS E OUTRO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. INADIMPLÊNCIA NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por GUILHERME OLIVEIRA JESUS e ROBSON JUVENAL DE JESUS, julgou parcialmente procedente o pedido e condenou solidariamente BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. A sentença também determinou a correção monetária pela SELIC, nos termos da Súmula 362 do STJ, além da condenação das rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

2. O primeiro autor, menor de idade, foi mordido por um cachorro de rua e, após agravamento do quadro, teve sua internação negada pelo plano de saúde sob a alegação de inadimplência. Restou demonstrado nos autos que a mensalidade foi quitada antes do pedido de internação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de internação foi indevida diante da alegada inadimplência dos apelados; (ii) analisar se a recusa do atendimento configura dano moral indenizável; e (iii) examinar a adequação do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O contrato de prestação de serviços entre operadora de plano de saúde e usuário se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas condutas abusivas que restrinjam indevidamente o direito à saúde.

5. A prova documental demonstra que os apelados quitaram a mensalidade antes do pedido de internação, tornando indevida a negativa do plano de saúde.

6. Ainda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos serviços sem prévia notificação ao consumidor é vedada pelo art. 13, II, da Lei nº 9.656/98.

7. A recusa indevida da internação de menor em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

8. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes jurisprudenciais.

9. A incidência de juros moratórios e correção monetária deve seguir a taxa SELIC, conforme jurisprudência do STJ e entendimento pacificado na Súmula 362.

10. A majoração dos honorários advocatícios em sede recursal encontra amparo no art. 85, § 11, do CPC, sendo fixada em 17% sobre o valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de internação por plano de saúde sob alegação de inadimplência é indevida quando demonstrado o pagamento da mensalidade antes da solicitação do serviço.

2. A recusa injustificada de atendimento em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

3. A indenização por danos morais deve ser fixada em montante proporcional à gravidade da conduta do plano de saúde e ao abalo sofrido pelo consumidor.

4. A correção monetária e os juros moratórios sobre a indenização devem seguir a taxa SELIC, conforme jurisprudência do STJ.

5. Honorários advocatícios podem ser majorados em sede recursal nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 14; Lei nº 9.656/98, art. 13, II; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.288.177/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 23/10/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.025.038/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 04/09/2023; TJES, Apelação Cível nº 5017924-33.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 09/08/2023; TJES, Apelação Cível nº 0020065-48.2019.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 12/04/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por

BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

em face da sentença (ID nº 10814052) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de indenização por danos morais e materiais”
ajuizada por
GUILHERME OLIVEIRA JESUS e ROBSON JUVENAL DE JESUS (representando seu filho, primeiro apelado, e em nome próprio)
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais e, por consequência, condenou as requeridas
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pela SELIC a contar desta data, nos termos da Súmula 362 do STJ.

Por fim, o comando sentencial condenou as partes demandadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais (ID 10814061), a recorrente sustenta, em síntese, que: (i) seria válida a negativa da cobertura médica, uma vez que os apelados incorreram em inadimplência; (ii) não há que se falar em dever de indenizar, já que não restaram comprovados os requisitos necessários para a responsabilidade civil; (iii) o
quantum
arbitrado a título de danos extrapatrimoniais deve ser reduzido; (iv) seja afastada a taxa selic e aplicada o índice do INPC; e (v) os honorários advocatícios sucumbenciais sejam fixados no mínimo legal.

Os recorridos, em sede de contrarrazões (ID 10814072), pugnam pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 11109941, opina pela manutenção da r. sentença objurgada.

Pois bem.

Os autores
GUILHERME OLIVEIRA JESUS
e
ROBSON JUVENAL DE JESUS (representando seu filho, primeiro requerente, e em nome próprio)

ajuizaram a presente
“ação de indenização por danos morais e materiais”
em face das requeridas
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
e
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sustenta a exordial, em síntese, que o primeiro requerente, no dia 28/06/2021, foi mordido por um cachorro de rua, motivo este que fez seus responsáveis o levarem ao pronto atendimento da Praia do Suá, em razão da urgência e da proximidade de sua casa, apesar de possuir plano de saúde.

Afirma a inicial, ainda, que, em 03/07/2021, ao perceber que a medicação não estava surtindo o efeito desejado, os responsáveis pelo primeiro autor retornaram com ele ao posto de saúde, mas os médicos o encaminharam para o Hospital Santa Rita de Cássia, vinculado ao seu plano de saúde, para internação.

Alegam, entretanto, que a requerida negou a internação do primeiro demandante, em virtude da suposta inadimplência do pagamento da mensalidade.

Aduzem que após diversas tentativas de contato e o envio de diversos e-mails para o plano de saúde, o primeiro requerente e seu genitor retornaram ao hospital, onde tiveram que esperar até às 14:00h do dia 04/07/2021 para serem atendidos, ou seja, mais de 24 horas depois do encaminhamento para internação.

Narram que, após a autorização, o atendimento transcorreu normalmente, permanecendo o autor internado por quatro dias.

Ademais, relatam que as atitudes da parte demandada causaram constrangimento e risco de piora de seu quadro de saúde, considerando que o pagamento das mensalidades estava em dia.

Por tais razões, requereram a condenação das requeridas ao pagamento dos danos materiais suportados com os custos dos deslocamentos pelo primeiro autor e sua família, no valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), bem como R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão dos danos morais sofridos.

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Para tanto, após rejeitar a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
suscitada pela requerida Unimed Vitória, sustentou S. Exa., no mérito, que
“[...] apesar de a parte ré argumentar que o autor estava em mora na data em que solicitada a internação do requerente menor de idade (03/07/2021), verifica-se que, na verdade, houve o efetivo pagamento da prestação vencida em 02/07/2021 (ID nº 20928305), portanto, no dia anterior ao pedido de internação”.

Fundamentou, ainda, no sentido de que
“[...] a negativa da internação do menor ocorreu quando o inadimplemento não mais subsistia, de modo que cabia as demandadas, tendo em vista ainda o quadro clínico do autor, comprovar que possibilitou de forma imediata a demonstração do pagamento da prestação com a consequente liberação do tratamento (o que apenas se deu no dia posterior e após a solicitação administrativa na sede da ré UNIMED, pelo genitor do menor)”.

Por fim, após rejeitar o pedido de reparação material, acolheu o pedido de indenização por danos extrapatrimoniais, aduzindo que
“[...] a lesão a esfera dos direitos da personalidade da parte autora não se resume a um dissabor cotidiano, na medida em que necessitava do tratamento médico de forma urgente (conforme o laudo de ID nº 20927946), e, com a morosidade das requeridas, necessitou aguardar trâmites burocráticos para a identificação da prestação quitada”.

Irresignada, a requerida
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
, interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

De início, registro que
“[...] a relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC [...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.177033-0/001, Relator: Des. Marcos Lincoln, 11ª Câmara Cível, J 30/08/2023, DJ 31/08/2023).

Ainda sobre o tema, cito os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada
. 2. Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento. 4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes. 5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES, Número: 0020065-48.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 12/Apr/2024)

No caso em exame, tem-se por incontroverso que a relação jurídica entre os consumidores, ora apelados, e o plano de saúde, ora apelante.

Na hipótese vertente, a requerida fundamenta sua negativa sob o argumento, em resumo, de que os apelados estariam inadimplentes com o pagamento da mensalidade do plano de saúde.

Denota-se das provas acostadas aos autos que, embora o vencimento da mensalidade tenha ocorrido, tal como alega a recorrente, em 10 de junho de 2021, teria sido emitido uma segunda via do boleto (ID 10813989 - fl. 04), com vencimento para o dia 02 de julho de 2021, oportunidade em que o pagamento pelos autores ocorreu no mesmo dia (ID 10813989 - fl. 03).

Verifica-se, ainda, a teor do documento acostado no ID 10813970 (fl. 02), que a profissional médica que teria atendido o primeiro requerente, menor de idade, pleiteou a internação da criança, em decorrência da mordida de um cão, no dia posteriormente ao pagamento da referida mensalidade.

Assim, vislumbra-se, ao contrário do sustentado pela recorrente, que na data da negativa não havia mais débito perante a operadora de plano de saúde recorrente, sendo indevida, portanto, a sua negativa, sobretudo tratando-se de menor que contava com 11 (onze) anos de idade.

Ademais, ainda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos respectivos serviços sem prévia notificação da parte consumidora estaria vedada pela norma prevista no art. 13, II, da Lei n° 9.656/98, sendo certo que a apresentação de telas sistêmicas junto ao recurso, por se tratarem de documentos unilaterais, não se presta a comprovar os fatos alegados, tal como a informação da inadimplência aos recorridos.

Ultrapassado tal ponto, cumpre referir que o mero descumprimento contratual não gera, via de regra, o dever de indenizar.
Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que devem ser cautelosamente analisadas
.

Isto porque a injusta recusa da cobertura do plano de saúde, evidenciando-se que a desconsideração de que foi vítima a parte autora, o sofrimento, o sentimento de impotência diante da situação vivenciada, a aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, uma vez que, ao pedir a autorização da operadora do plano de saúde, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e a angústia ante a recusa na cobertura são fatos que certamente ultrapassam a seara do mero dissabor, retirando a pessoa de seu equilíbrio psíquico e configurando verdadeiro dano moral passível de reparação.

Logo, entendo que encontram-se presentes os requisitos para a configuração da responsabilidade civil, quais sejam, a conduta ilícita de recusar a internação solicitada pela profissional médica. O dano, consistente na angústia e descontentamento causados aos autores, principalmente o primeiro requerente, cujo quadro clínico exigia a internação e, mesmo assim, teve que esperar pelo serviço que lhe era de direito, vindo a agravar seu abalo emocional.

Dessa forma, constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada da internação, agravando, sobremaneira, a condição emocional já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma, é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano.

A respeito, confira-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE DIREITO DA PERSONALIDADE. OCORRÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação
. [...].(AgInt no AREsp n. 2.288.177/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 25/10/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL . CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. INVIABILIDADE. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO.
2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra
. [...].(AgInt no REsp n. 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Assim, seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, fixo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser pago a título de danos morais. Vejamos:

PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NATUREZA URGENTE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER (FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO) DEVE SER INCLUÍDA NA BASE DE CÁLCULO. JUROS DE MORA. TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. 1. Compulsando os autos, constato que restou demonstrada a condição da parte apelada de beneficiária de plano de saúde oferecido pela apelante, assim como a necessidade de uso do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE) para tratamento imprescindível, diante do quadro de saúde grave apresentado, qual seja, câncer de mama. 2. Como se verifica, o laudo confeccionado pela médica (ID 5552810) não apenas indicou a necessidade da utilização do medicamento, mas a urgência do uso deste, pois o atraso no início do tratamento poderia contribuir para a progressão da doença e rápida deterioração do quadro clínico, com consequente óbito da paciente. 3. No mesmo caminho, verifico que restou devidamente comprovada a negativa de cobertura do plano de saúde, assim como a sua justificativa, que buscou fundamento em ausência de previsão em rol da ANS. 4. Dispõe o art. 10, § 12º, da Lei nº 9.565, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 5. Neste passo, não se sustenta a referida tese, pois o fato do medicamento não constar no rol divulgado pela ANS, não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o fornecimento do medicamento específico para o tratamento da doença que é coberta pelo plano, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, entendimento com o qual coaduno, não obstante não desconheça de corrente em sentido contrária. 6. Além disso, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação a doença que acomete a parte apelada, não cabe ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7. Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame em caráter de urgência, que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela parte apelada, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral. 8. Esse também é o entendimento do c. STJ, no que se refere à existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura a procedimento de natureza urgente. 9. Demonstrados, portanto, os pressupostos legais ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o dano suportado acima exposto e o consequente nexo causal entre ambos; assim, o dever de reparação da parte apelante
.
10. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela apelada e com a capacidade econômica das partes
. 11. Em sede derradeira, porém não menos importante, improcede, de igual forma, a pretensão de alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, considerando que a obrigação de fazer (fornecimento do medicamento) também se insere no capítulo condenatório, devendo ser incluída na base de cálculo da verba honorária. (TJES, Classe: Apelação Cível, 5002065-22.2022.8.08.0030, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde
. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. TJES, Classe: Apelação Cível, 1015709-10.2019.8.08.0035, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/03/2023)

Destaco que sobre o referido montante deve incidir juros de mora desde a citação, conforme taxa Selic deduzida do índice de correção monetária, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, até a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), momento em que incidirá integral e exclusivamente a taxa Selic, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Por fim, a fixação dos honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação está em conformidade com o § 2º, do art. 85, do Código de Processo Civil.

O
quantum
fixado pelo Juízo a quo é razoável e proporcional ao trabalho realizado pelo patrono dos autores revelando-se justo e razoável para remunerar o trabalho da Defensoria Pública, não cabendo redução ou aumento.

Da análise dos autos, verifico que o grau de zelo do profissional, o trabalho exigido do defensor e o tempo de tramitação justificam que a verba honorária seja arbitrada em montante superior ao patamar mínimo legal. Nessa linha de entendimento:

APELAÇÃO CÍVEL. INSS. PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-ACIDENTE. CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO DE REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. NEGADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É pacífico o entendimento deste Tribunal no sentido de que, nas condenações de natureza previdenciária, o índice de correção monetária que deve incidir, sobre as parcelas vencidas, é o INPC, devendo ser observado e disposto no art. 41-A da Lei 8.213/91. Precedentes TJES. 2. No que tange os honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre as prestações vencidas, tenho que não merece retoque quanto ao percentual arbitrado pois, entendo ser proporcional à complexidade da causa e atendido aos critérios do art. 85, § 2º, I a IV, do CPC.
3. Outrossim, para a redução do percentual fixado pelo juízo a quo, é necessário que ocorra ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, hipótese que não se aplica ao caso dos autos. Mesmo porque, tal percentual está em conformidade com as jurisprudências deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes TJES
. 4. Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação/Remessa Necessária, 047160111887, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021).

Ante o exposto, na esteira do parecer da d. Procuradoria de Justiça, conheço do apelo interposto por

BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
e nego-lhe provimento
.

Todavia, de ofício, modifico a r. sentença, sendo que deverá incidir sobre o valor dos danos extrapatrimoniais juros de mora desde a citação, conforme taxa Selic deduzida do índice de correção monetária, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, até a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), momento em que incidirá integral e exclusivamente a taxa Selic, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a apelante em honorários advocatícios recursais que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação. Nesse aspecto, a referida verba sucumbencial a ser suportada será majorada de 15% para 17% (dezessete por cento).

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 19/03/2025 às 14:47:37, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
56021519032025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.