Tribunal: TJES
Processo: 5005478-31.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Palbociclibe 125mg a beneficiária diagnosticada com câncer de mama com metástase.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico, prescrito por médico especialista, sob o argumento de não preenchimento das diretrizes de utilização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação do tratamento por profissional médico que acompanha a paciente é suficiente para demonstrar a probabilidade do direito, pois este detém o conhecimento técnico para prescrever a terapia mais adequada ao quadro clínico.

O perigo da demora é evidente, considerando a gravidade e a rápida evolução da doença oncológica, sendo o início imediato do tratamento fator determinante para a melhora da sobrevida e da qualidade de vida da paciente.

A recusa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico, ainda que sob o argumento de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em suas diretrizes, revela-se abusiva e contrária à função social do contrato e à boa-fé objetiva, não cabendo à operadora questionar a eficácia do tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, art. 300.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Apelação Cível 1058499-51.2023.8.26.0002, Rel. Desª Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16/01/2025; TJSP, AC 1013515-86.2022.8.26.0011, Rel. Des. Vito José Guglielmi, Sexta Câmara de Direito Privado, j. 12/12/2023; TJMT, AI 1001780-09.2022.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 13/04/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005478-31.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SABRINA FRANCISCHETTO NUNES TOSCANO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Palbociclibe 125mg a beneficiária diagnosticada com câncer de mama com metástase.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico, prescrito por médico especialista, sob o argumento de não preenchimento das diretrizes de utilização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação do tratamento por profissional médico que acompanha a paciente é suficiente para demonstrar a probabilidade do direito, pois este detém o conhecimento técnico para prescrever a terapia mais adequada ao quadro clínico.

O perigo da demora é evidente, considerando a gravidade e a rápida evolução da doença oncológica, sendo o início imediato do tratamento fator determinante para a melhora da sobrevida e da qualidade de vida da paciente.

A recusa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico, ainda que sob o argumento de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em suas diretrizes, revela-se abusiva e contrária à função social do contrato e à boa-fé objetiva, não cabendo à operadora questionar a eficácia do tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, art. 300.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Apelação Cível 1058499-51.2023.8.26.0002, Rel. Desª Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16/01/2025; TJSP, AC 1013515-86.2022.8.26.0011, Rel. Des. Vito José Guglielmi, Sexta Câmara de Direito Privado, j. 12/12/2023; TJMT, AI 1001780-09.2022.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 13/04/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
NORTE CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
SABRINA FRANCISCHETTO NUNES TOSCANO
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente forneça
“
o medicamento
Palbociclibe 125mg, no prazo de setenta e duas horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00.”

Em razões, a parte recorrente aduz, em apertada síntese, que:
(i)
não existem os requisitos ao deferimento da medida liminar;
(ii)
o fornecimento do medicamento não está de acordo com os critérios/diretrizes de utilização.

Com arrimo em tais argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, requer o deferimento da tutela antecipada recursal, a fim de que seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso.

Liminar recursal indeferida, consoante id. 13214159.

Contrarrazões no id. 13215933 pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005478-31.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: SABRINA FRANCISCHETTO NUNES TOSCANO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
NORTE CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
SABRINA FRANCISCHETTO NUNES TOSCANO
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente forneça
“
o medicamento
Palbociclibe 125mg, no prazo de setenta e duas horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00.”

Em razões, a parte recorrente aduz, em apertada síntese, que:
(i)
não existem os requisitos ao deferimento da medida liminar;
(ii)
o fornecimento do medicamento não está de acordo com os critérios/diretrizes de utilização.

Com arrimo em tais argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, requer o deferimento da tutela antecipada recursal, a fim de que seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso.

Liminar recursal indeferida, consoante id. 13214159.

Contrarrazões no id. 13215933 pelo desprovimento do recurso.

Pela prova dos autos, verifico que a agravada é beneficiária do plano de saúde recorrente, sendo diagnosticada, segundo laudo médico lavrado pelo Dr. Loureno Cezana, com câncer de mama com reciada em cerebelo. O mesmo laudo indica, ainda, a necessidade de utilização do medicamento
Palbociclibe 125mg.

Partindo de tal elemento probatório, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, com a administração do medicamento em tela, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para a paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pela autora quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, justificando, assim, a concessão da tutela de urgência e manutenção de seus efeitos.

E tal se explica em virtude de que a doença acometida pela recorrida
notoriamente evolui em considerável velocidade
, de modo que o momento em que iniciado o tratamento, com a administração do fármaco indicado, se revela como fator determinante para contribuir com a redução da progressão da metástase, além de poder representar uma melhoria na sobrevida e qualidade de vida da paciente.

Aliás, em situações fáticas, assim tem se posicionado a jurisprudência:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
Autora diagnosticada com câncer de pulmão. Indicação de tratamento com a medicação capmatinibe
. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Negativa abusiva. Incidência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça.
Impossibilidade de o plano de saúde exonerar-se de cumprir obrigação contratualmente assumida, sob a alegação de que a medicação não consta no rol da ANS, estando a autora diagnosticada com doença grave. Não cabe ao plano de saúde questionar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente.
Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1058499-51.2023.8.26.0002; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II. Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025)
(TJSP; AC 1058499-51.2023.8.26.0002; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Relª Desª Clara Maria Araújo Xavier; Julg. 16/01/2025)

SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO CAPMATINIBE,
ASSOCIADO A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO A BENEFICIÁRIO DO PLANO.
Caso em que, embora a limitação da cobertura contratual se insira no âmbito da autonomia de manifestação de vontade das partes no contrato, a jurisprudência vem se orientando firmemente no sentido do reconhecimento do caráter abusivo das cláusulas de exclusão.
Precedentes do STJ e Súmulas nº. 95 e 102 do TJ/SP. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido.
(TJSP; AC 1013515-86.2022.8.26.0011; Ac. 17435247; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Vito José Guglielmi; Julg. 12/12/2023; DJESP 15/12/2023; Pág. 1318)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CAPMATINIBE
(TRABECTA). PRESENÇA DOS REQUISITOS DO
ART. 300, DO CPC
. PRECEDENTES DO STJ. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (
art. 300, do CPC
). Consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de NEOPLASIA DE PULMÃO - Cid 10 C34 METASTÁTICA, e que a indicação do medicamento CAPMATINIBE (TRABECTA), indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso não seja realizado. Ao obstar fornecimento de medicamento indicado por profissional médico como indispensável à paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a sua recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, viola, não só o
art. 196 da Constituição Federal
, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no
art. 1º, inciso III da Carta Magna
.
(TJMT; AI 1001780-09.2022.8.11.0000; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho; Julg 13/04/2022; DJMT 26/04/2022)

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta fase inaugural da relação processual – tendo em vista que a decisão agravada fora proferida em sede de liminar, quando ainda sequer havia sido iniciada a fase de instrução probatória –, não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)