Tribunal: TJES
Processo: 5017705-87.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCRELIZUMABE PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA RECUSADA COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES, que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por THIAGO RIBEIRO LARANJA, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio, pela operadora de saúde, do medicamento OCRELIZUMABE, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento, por não estar incluído no rol da ANS e por descumprimento das diretrizes de utilização (DUT), requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência que determinou o fornecimento do medicamento OCRELIZUMABE; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do plano de saúde com base na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta inobservância das diretrizes de utilização (DUT).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravado comprovou, por meio de laudos médicos emitidos por especialistas, a urgência da continuidade do tratamento com o medicamento OCRELIZUMABE, diante do diagnóstico de esclerose múltipla de alta atividade, sendo o fármaco essencial à estabilização da doença e à prevenção de recaídas com risco de sequelas irreversíveis.

4. O direito à saúde possui status de direito fundamental, garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre interesses patrimoniais da operadora de plano de saúde, especialmente quando demonstrado o risco de dano irreparável à vida e à integridade física do beneficiário.

5. A cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por médico habilitado e registrado na Anvisa é abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

6. A Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo admissível a cobertura de procedimentos não previstos quando comprovada sua eficácia, sua recomendação por órgão técnico e a indicação médica fundamentada.

7. A negativa de cobertura pela operadora, diante da gravidade do quadro clínico, configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sendo correta a concessão da tutela de urgência para assegurar o fornecimento do tratamento.

8. Eventual impacto econômico decorrente do cumprimento da decisão não se sobrepõe ao risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente, e pode ser objeto de ressarcimento posterior, nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado e registrado na Anvisa, mesmo que não conste do rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica.

2. A negativa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS ou na inobservância de DUT, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022.

3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento indispensável ao tratamento de doença grave, mesmo diante da resistência da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 196; CPC, arts. 300, 302 e 537, §1º; Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 30.10.2023, DJe 3.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, j. 19.10.2020; TJES, AI 50119199620238080000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 10.09.2024; TJES, AI 048189001380, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14.08.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017705-87.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: THIAGO RIBEIRO LARANJA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCRELIZUMABE PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA RECUSADA COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES, que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por THIAGO RIBEIRO LARANJA, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio, pela operadora de saúde, do medicamento OCRELIZUMABE, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento, por não estar incluído no rol da ANS e por descumprimento das diretrizes de utilização (DUT), requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência que determinou o fornecimento do medicamento OCRELIZUMABE; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do plano de saúde com base na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta inobservância das diretrizes de utilização (DUT).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravado comprovou, por meio de laudos médicos emitidos por especialistas, a urgência da continuidade do tratamento com o medicamento OCRELIZUMABE, diante do diagnóstico de esclerose múltipla de alta atividade, sendo o fármaco essencial à estabilização da doença e à prevenção de recaídas com risco de sequelas irreversíveis.

4. O direito à saúde possui status de direito fundamental, garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre interesses patrimoniais da operadora de plano de saúde, especialmente quando demonstrado o risco de dano irreparável à vida e à integridade física do beneficiário.

5. A cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por médico habilitado e registrado na Anvisa é abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

6. A Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo admissível a cobertura de procedimentos não previstos quando comprovada sua eficácia, sua recomendação por órgão técnico e a indicação médica fundamentada.

7. A negativa de cobertura pela operadora, diante da gravidade do quadro clínico, configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sendo correta a concessão da tutela de urgência para assegurar o fornecimento do tratamento.

8. Eventual impacto econômico decorrente do cumprimento da decisão não se sobrepõe ao risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente, e pode ser objeto de ressarcimento posterior, nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado e registrado na Anvisa, mesmo que não conste do rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica.

2. A negativa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS ou na inobservância de DUT, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022.

3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento indispensável ao tratamento de doença grave, mesmo diante da resistência da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 196; CPC, arts. 300, 302 e 537, §1º; Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 30.10.2023, DJe 3.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, j. 19.10.2020; TJES, AI 50119199620238080000, Rel. Des. Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 10.09.2024; TJES, AI 048189001380, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14.08.2018.

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ACÓRDÃO

A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo por Instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. decisão de piso, de ID 52544490, proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES que, nos autos da Ação Ordinária proposta por
THIAGO RIBEIRO LARANJA
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada formulado, para determinar que a requerida, no prazo de 03 (três) dias, autorize/custeie e forneça o tratamento/medicamento solicitado OCRELIZUMABE, pelo tempo necessário estabelecido pelo profissional qualificado, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do artigo 537, § 1º do CPC, para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta (Súmula no 410/STJ).

Em suas razões recursais (ID 10885567), a Unimed alega que o medicamento não se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória definidos pela ANS e que a decisão viola a diretriz de utilização (DUT). Argumenta que sua conduta é legítima, pois o autor não cumpre todos os requisitos necessários para cobertura, e a imposição do custeio geraria impacto financeiro significativo, justificando o pedido de suspensão dos efeitos da decisão.

Dessa forma, requer a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, visando à suspensão da decisão agravada

Decisão liminar de ID 10913168, oportunidade em que o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido.

Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões (ID 12435364), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se oportunamente em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 8 de agosto de 2025

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatório, trata-se de recurso de Agravo por Instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. decisão de piso, de ID 52544490, proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES que, nos autos da Ação Ordinária proposta por
THIAGO RIBEIRO LARANJA
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada formulado, para determinar que a requerida, no prazo de 03 (três) dias, autorize/custeie e forneça o tratamento/medicamento solicitado OCRELIZUMABE, pelo tempo necessário estabelecido pelo profissional qualificado, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do artigo 537, § 1º do CPC, para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta (Súmula no 410/STJ).

Em suas razões recursais (ID 10885567), a Unimed alega que o medicamento não se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória definidos pela ANS e que a decisão viola a diretriz de utilização (DUT). Argumenta que sua conduta é legítima, pois o autor não cumpre todos os requisitos necessários para cobertura, e a imposição do custeio geraria impacto financeiro significativo, justificando o pedido de suspensão dos efeitos da decisão.

Dessa forma, requer a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, visando à suspensão da decisão agravada

Decisão liminar de ID 10913168, oportunidade em que o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi
indeferido
.

Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões (ID 12435364), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

E, neste momento,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar,
de modo que o recurso deve ser desprovido.

A fim de esclarecer os fatos que norteiam a lide em análise, transcrevo trecho da decisão objurgada:

Relata a parte autora, que sofre de ESCLEROSE MÚLTIPLA (CID G35), cujo diagnóstico foi dado em 2018, condição que afetou os movimentos de suas pernas até 2021. Em 2021, informa que iniciou tratamento com o medicamento OCRELIZUMABE, com dosagem dupla semestral de 300mg via intravenosa, sendo este fundamental para a melhoria de seus movimentos e para a prevenção de novas recaídas da doença. Referido tratamento possui um custo aproximado de R$ 99.960,00 (noventa e nove mil novecentos e sessenta reais), enfatizando que este valor, se desembolsado pelo Requerente, deveria ser gasto semestralmente ante a periodicidade do tratamento realizado.

Afirma que até maio de 2024 o autor recebia o fornecimento do medicamento através de seu plano de saúde empresarial, SAMP, que nunca negou a cobertura para o tratamento. Ocorre que em maio de 2024 o Requerente foi surpreendido com a mudança de seu plano de saúde para a Unimed. Atualmente é segurado da Requerida sob o nº 00804389000102000.

Com a alteração do plano de saúde, e com a necessidade de uma nova dosagem do Ocrelizumabe, que já havia sido agendada pela SAMP para outubro de 2024, foi formulado requerimento para fornecimento da medicação. A solicitação foi indeferida sob o argumento de o autor não se enquadra no tratamento proposto e que retornasse ao profissional que receitou, para que este receitasse outro medicamento coberto pelo plano.

Assim, o autor pleiteia ao juízo uma decisão de tutela provisória de urgência para determinar que o requerido forneça o tratamento/medicamento OCRELIZUMABE em duas doses semestrais de 300mg endovenoso por parte do plano.

Ao examinar os autos, verifica-se que o agravado comprovou, por meio de laudos médicos emitidos por especialistas (ID 52396986), sua necessidade urgente do medicamento Ocrelizumabe para controle e progressão de sua condição de saúde, tratando-se de doença degenerativa com risco elevado de recaídas e prejuízos severos à sua qualidade de vida. Vejamos:

"(...) Paciente apresenta portanto esclerose múltipla recorrente de alta atividade, necessita portanto de manter o ocrelizumabe em esquema semestral por tempo indeterminado, sob risco de novos surtos e incapacidade neurológica permanente caso não esteja com tratamento assertivo para o quadro, como é o caso do ocrelizumabe."

A urgência, neste caso, é evidente, considerando o quadro clínico do agravado e a possibilidade de graves consequências caso o tratamento adequado seja interrompido.

Cumpre enfatizar que o direito à saúde é direito fundamental, previsto na Constituição Federal, e deve ser resguardado prioritariamente. Em situações como esta, em que há perigo de dano irreparável à vida e à integridade física do agravado, os reflexos econômicos para a agravante não podem prevalecer sobre o direito à vida e à saúde da parte agravada.

Caso haja reversão da decisão em momento posterior, os impactos para a Unimed serão de natureza patrimonial, passíveis de compensação; por outro lado, o não fornecimento imediato do medicamento ao agravado pode resultar em danos irreparáveis, colocando em risco sua saúde e integridade física.

Nesse contexto, considerando o risco de dano maior para o agravado e a fundamentação médica apresentada, que evidencia a necessidade do tratamento, o pedido de efeito suspensivo não merece acolhimento, tampouco o provimento do recurso. A manutenção da decisão de origem atende à prevalência do direito à vida e à saúde, que, neste caso, superam os eventuais prejuízos financeiros alegados pela agravante.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou a tese de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”.

Quanto ao tema:

“[...] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (
OCRELIZUMABE
) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020).

3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.)

Outro não é o entendimento desta egrégia Corte Estadual:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “
OCRELIZUMABE
”. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2.
Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “OCRELIZUMABE 600mg”, na forma prescrita pelo médico assistente
. 3. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde. 4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50119199620238080000, Relator: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 10/09/2024)

[...] 6.
Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo
. 7.
Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor
, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso).

CONCLUSÃO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. decisão do juízo de primeira instância que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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