Tribunal: TJES
Processo: 5034283-54.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034283-54.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ADNA FIRME GERVAZIO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5034283-54.2023.8.08.0035

Origem
: Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: ADNA FIRME GERVAZIO

RECORRIDO
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CONSULTA POR MEIOS PRÓPRIOS. AUSÊNCIA DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PELA REQUERIDA. OPÇÃO LEVADA A EFEITO POR MERA LIBERALIDADE DO CONSUMIDOR. AUSENTES HIPÓTESES DE REEMBOLSO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese a Autora alega que buscou atendimento ao seu filho na rede credenciada da Ré, mas a profissional indicada não possuía especialização adequada, optando assim, por levar a profissional fora da rede credenciada, de modo que solicitou o reembolso das consultas realizada, encontrando, porém, a negativa da Requerida. Acrescente que o imbróglio teria retardado o diagnóstico e tratamento de seu filho. Pugna, nestes termos, que seja a ré condenada ao pagamento de danos materiais e morais.

2. A sentença objurgada julgou improcedente os pedidos autorais, de modo que a autora interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) determinar se houve falha na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, de modo a justificar o reembolso das consultas particulares; e (ii) verificar a presença dos requisitos aptos a configuração de dano moral indenizável.

III. QUESTÃO PROCESSUAL

4. A parte Autora pugna pela gratuidade de justiça por não possuir condições de arcar com as custas processuais. Em contrarrazões, o Réu impugna o pleito em destaque, sob o argumento de que, na verdade, o Autor possui sim condição financeira suficiente para arcar com os custos do processo. Sobre o tema, imperioso ressaltar a regra contida no §§ 2º e 3º, ambos do art. 99 do CPC,
in verbis: “§ 2º. O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos. § 3º. Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” Com isso, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça é firme em orientar que a simples declaração de pobreza tem presunção juris tantum, bastando, por tal razão, o simples requerimento para a concessão da assistência judiciária gratuita, o que, por óbvio, não impede o indeferimento do pleito, mormente quando o magistrado se convencer, com base nos elementos dos autos, de que não se trata de hipótese de miserabilidade jurídica
(AgInt no AREsp n. 1.716.192/SC, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). No caso dos autos, nota-se que inexiste elemento a evidenciar a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade, visto que o pleito foi devidamente formulado no recurso inominado autoral, e há nos autos declaração de hipossuficiência. Por tais motivos, rejeita-se a preliminar em apreciação e, em consequência, reconhece-se que a Autora faz jus aos beneplácitos da justiça gratuita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Em detida análise aos autos, verifico que a sentença de primeiro grau deve ser mantida por seus próprios fundamentos, em conformidade com o art. 46 da Lei n.º 9.099/95, e com o entendimento consolidado pelo STF no Tema n.º 451, de que não há afronta ao princípio da motivação quando a turma recursal adota as razões da sentença como fundamento para sua decisão.

6. Conforme bem observado pelo Juízo de origem, a Recorrente optou por mera liberalidade, buscar profissionais fora da rede credenciada da Requerida, mesmo havendo oferta de profissionais com a especificidade almejada pela Autora, de modo que a a Requerida instada a apresentar contestação, se desincumbiu do seu dever legal, nos moldes do art. 373, II do CPC e apresentou fato modificativo e extintivo do direito autoral, com apresentação de prova documental concisa quanto existência de de médicos especialistas conveniados atuando na região de abrangência do contrato.

7. Sobre o tema, vale registar, que se admite o reembolso apenas em casos excepcionais, como quando há inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, o que, entretanto, não é o caso dos autos.

8. Na mesma trilha da jurisprudência do STJ, vejamos o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), sobre o tema:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.
1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe: “a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2.
A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). 3.
A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que se comprovasse motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.
4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada. (TJES, Classe: AC 5004693-40.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2023)
Sem grifos no original

9. Diante do exposto, não demonstrada falha da Recorrida no trato da solicitação da Recorrente, não há que se falar em sua responsabilização quanto aos fatos ora narrados, não merecendo quaisquer reparos a r. sentença.

IV. DISPOSITIVO

10. Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95.

11. Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa (art. 55 da Lei nº 9.099/95), ficando, entretanto, suspensa a exigibilidade das despesas processuais, inclusa a verba honorária, até que cesse a situação de hipossuficiência ou se decorridos cinco anos, em razão da concessão de gratuidade da justiça a Recorrente (artigo 98, § 3º do CPC/15).

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)