Tribunal: TJES
Processo: 5029281-30.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material; Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. AFRONTA AOS ARTS. 12, V, “C” E 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98. CDC. INTERNAÇÃO E EXAMES INDISPENSÁVEIS. RECUSA ILÍCITA. REEMBOLSO DEVIDO MESMO QUANDO DESPESA CUSTEADA POR TERCEIRO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
RAZOÁVEL (R$ 6.000,00). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029281-30.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: VANESSA ALVES SCHNEIDER
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. AFRONTA AOS ARTS. 12, V, “C” E 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98. CDC. INTERNAÇÃO E EXAMES INDISPENSÁVEIS. RECUSA ILÍCITA. REEMBOLSO DEVIDO MESMO QUANDO DESPESA CUSTEADA POR TERCEIRO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
RAZOÁVEL (R$ 6.000,00). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5029281-30.2024.8.08.0048

Recorrente: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

Recorrida: VANESSA ALVES SCHNEIDER

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. AFRONTA AOS ARTS. 12, V, “C” E 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98. CDC. INTERNAÇÃO E EXAMES INDISPENSÁVEIS. RECUSA ILÍCITA. REEMBOLSO DEVIDO MESMO QUANDO DESPESA CUSTEADA POR TERCEIRO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
RAZOÁVEL (R$ 6.000,00). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso inominado interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão da Recorrida, beneficiária de plano de saúde que teve negada a cobertura para exames e internação em situação de urgência, sob a alegação de carência contratual. Por conta da recusa, a autora precisou custear um exame de tomografia e foi transferida para o Sistema Único de Saúde (SUS). A decisão recorrida condenou a Ré a restituir R$ 900,00 por danos materiais e a pagar R$ 6.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por plano de saúde em caso de urgência/emergência é lícita, e se a Recorrida tem direito ao reembolso das despesas médicas pagas por terceiro, bem como à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação jurídica que se estabeleceu entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive às decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4.
Cinge-se a controvérsia à legitimidade da negativa de cobertura para exames e internação em situação de urgência/emergência, sob a alegação de carência contratual, e à validade do pedido de reembolso.

5.
A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara em seu artigo 12, inciso V, alínea c, ao fixar o prazo máximo de carência para atendimento em casos de urgência e emergência em 24 (vinte e quatro) horas, contadas da data da contratação. Da mesma forma, o artigo 35-C, inciso I, da mesma lei, determina a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de emergência que impliquem “
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
”.

6.
Inicialmente, alusivo ao período de carência, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que prazo contratual definido pelo plano de saúde é válido, desde que não impeça a cobertura do segurado em casos de urgência ou emergência, como no caso vertente.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

7.
Observados os fatos e provas constantes nos autos, verifico que a empresa ré não efetuou qualquer prova em seu prol, que demonstrasse a sua desobrigação em promover os procedimentos,
tal qual comprovadamente se tratava de caso de urgência
, vez que a lei não impõe prazo limitativo do tempo em que se prestará a cobertura, mas pelo contrário, dispõe que o prazo máximo exigível, para que seja a administradora do plano obrigada a autorizar os procedimentos solicitados é de 24 horas, nos casos análogos ao da Recorrida.

8.
No caso dos autos, a Recorrida deu entrada no pronto-socorro com dores intensas, vômito e febre, sendo diagnosticada com suspeita de infarto renal. Evidentemente, trata-se de situação de urgência, o que, nos termos da lei, sobrepõe-se à cláusula contratual de carência de 180 dias.

9.
Os documentos médicos juntados aos autos (IDs 12329559, 12329561 e 12329565) comprovam a necessidade e a urgência da internação hospitalar da autora, ante o quadro de saúde por ela apresentado. A não realização do exame de tomografia e a não internação da Autora, poderia colocar em risco a vida dela ou sua integridade física.

10.
Comprovada a urgência, aplica-se o artigo 12, V, “c” da Lei 9656/1998 que estabelece que a cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência não exige carência superior a 24 horas. Deste modo, a Recorrente não poderia ter deixado de autorizar a internação, nem de liberar os exames médicos solicitados.

11.
A negativa da operadora do plano de saúde, portanto, mostrou-se abusiva e ilícita, pois colocou a consumidora em situação de vulnerabilidade e risco. O plano de saúde não pode se imiscuir na avaliação do profissional médico para negar o tratamento, tampouco pode utilizar a carência para desonerar-se da sua responsabilidade em um caso que exige pronto atendimento.

12.
Em outros termos, não há como afastar a responsabilidade da Recorrente, uma vez que caracterizada a abusividade da conduta ao negar procedimentos médicos devidamente solicitados administrativamente. Dessarte, coaduno com o juízo sentenciante, nos seguintes termos:

Denota-se, ainda, que a requerida negou cobertura ao referido exame de imagem, em razão de carência contratual (ID 51156393), sendo o mesmo realizado em caráter particular, após o pagamento por um familiar, a saber, Tiago Pinto Abreu, do valor de R$ 890,00 (oitocentos e noventa reais) (ID 51157056, fl. 01).

Além deste pagamento, vê-se que a suplicante, através do mesmo familiar, arcou com o pagamento de um exame laboratorial, no valor de R$ 10,00 (dez reais) (ID 51157056, fl. 02).

A par disso, vê-se da sua evolução médica que, após a realização da tomografia computadorizada, foi identificada a hipótese da suplicante ter sido acometida com infarto renal, além de pielonefrite, sendo exigida a sua internação hospitalar, a qual, de igual maneira, teve a cobertura negada pela suplicada, por exigência de cumprimento de prazo de carência (ID 51157053).

Ademais, está demonstrado, assim como não é objeto de controvérsia, que a suplicante aguardou por 04 (quatro) dias no Pronto Socorro da rede credenciada da ré, em situação inadequada, qual seja, cadeira reclinável (ID 51156395), até obter um leito hospitalar junto ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo transferida, no dia 29/07/2024 para o Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), onde permaneceu internada até o dia 06/08/2024 (ID 51157055).

Registra-se, por oportuno, que consta no prontuário médico da requerente, emitido pelo Vitória Apart Hospital, que o seu quadro era de urgência, sendo, inclusive, ministrado por longo período anticoagulante, além de vários remédios para dor e antibióticos, a fim de evitar a piora do quadro clínico da paciente.

A ré, por sua vez, não apresentou nenhum documento apto a afastar a classificação da situação da requerente como urgente, ônus que lhe incumbia (art. 6º, inciso VIII, do CDC e art. 373, inciso II, do CPC/15).

Frente a tal situação, não se pode olvidar que, de acordo com o art. 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, dos casos de urgência.”

13.
Ademais, a alegação da Recorrente de que a Recorrida recebeu
“todo o atendimento clínico e necessário para o seu quadro”
não a exime de responsabilidade. O fato de a paciente ter sido socorrida e tratada adequadamente, ainda que por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS) após a recusa do plano, não convalida a conduta ilícita da operadora. A negativa de cobertura, em momento de urgência, obrigou a consumidora a buscar atendimento em outra via, transferindo para o Estado uma responsabilidade que era contratual e legalmente da operadora de saúde. A indevida recusa inicial do plano, que violou o direito fundamental à saúde da Recorrida, é a causa primária dos transtornos sofridos e do dano moral.

14.
Quanto ao pedido de reembolso, a Recorrente alega a ilegitimidade da Autora para recebê-lo, uma vez que a nota fiscal do exame particular foi emitida em nome de terceiro. Contudo, tal argumento não merece prosperar. Conforme narrado na petição inicial, a autora, em estado de urgência e sem recursos financeiros, pediu ajuda ao seu namorado para fazer contato com familiares no intento de conseguir a quantia para custear o exame, que foi pago e realizado em seu benefício.

15.
O direito ao reembolso, neste caso, não decorre diretamente de quem efetivou o pagamento, mas sim do fato de que a despesa foi necessária e diretamente ocasionada pela ilícita recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento em situação de emergência. A Recorrente se eximiu de sua obrigação contratual e legal, forçando a Recorrida a buscar meios próprios para o diagnóstico e tratamento, o que incluiu o auxílio financeiro de terceiros. Desconsiderar o direito ao reembolso da Autora seria premiar a conduta abusiva da operadora e impor à parte vulnerável um ônus indevido. O reembolso visa a recompor o patrimônio da consumidora, que teve um gasto de R$ 900,00 que deveria ter sido coberto pelo plano. Portanto, uma vez caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura dos exames médicos (tomografia e de sangue) solicitados em caráter urgente, correta a condenação da Recorrente ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que a Recorrida despendeu para realizar os referidos procedimentos.

16.
A conduta da Recorrente ao negar o atendimento emergencial causou à Recorrida mais do que um mero aborrecimento. A angústia, a dor física e o risco à vida, aliados à necessidade de recorrer a terceiros para custear um exame essencial e de ser transferida para o SUS, configuram o dano moral, passível de reparação. No que toca ao valor fixado pelo juízo
a quo
, qual seja, R$ 6.000,00, verifico que não há exorbitância neste, visto que encontra-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.
Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do Recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença
in totum
, inclusive por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95).
Por força da sucumbência recursal (art. 55 da LJE), condeno a parte recorrente em custas processuais e honorários advocat
ícios, no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

1. “É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em caso de urgência ou emergência, ainda que sob a alegação de carência contratual, por ofensa direta aos artigos 12, V, 'c' e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem como aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.”

2. “O reembolso de despesas médicas é devido ao beneficiário, independentemente de quem efetuou o pagamento, quando a despesa decorre da conduta ilícita da operadora de plano de saúde.”

___________

Dispositivo relevante citado:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea c, 35-C, inciso I;
Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)