Tribunal: TJES
Processo: 5008281-55.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, visando ao custeio, pelo plano de saúde, de mamoplastia redutora bilateral. Os laudos médicos apontam quadro de gigantomastia com graves consequências ortopédicas e falha de tratamentos conservadores, reforçando a natureza terapêutica e não estética do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento de mamoplastia redutora, por não constar expressamente do rol da ANS, é legítima; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência visando ao custeio imediato da cirurgia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, conforme decidido pelo STJ no Tema 1.132 (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP), mas admite exceções desde que demonstrada a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a indicação médica fundamentada, com respaldo em evidências científicas.

4. Os documentos médicos juntados demonstram que a agravante sofre de deformidades ósseas, dores crônicas e limitação funcional decorrentes da gigantomastia, sendo a mamoplastia redutora indicada como única alternativa terapêutica viável após fracasso dos tratamentos conservadores.

5. A negativa da operadora com base em cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não se sustenta quando demonstrado o caráter reparador e funcional da cirurgia, sob pena de comprometer o objeto do contrato, que é a preservação da saúde da beneficiária.

6. O periculum in mora está evidenciado pelo risco de agravamento irreversível do quadro clínico da agravante, ao passo que o eventual prejuízo financeiro à operadora, em caso de improcedência da ação principal, pode ser compensado mediante ressarcimento.

7. A jurisprudência do TJES reitera a obrigatoriedade de cobertura de mamoplastia redutora quando esta possui finalidade terapêutica e não meramente estética, conforme precedentes citados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, mesmo que fora do rol da ANS, quando comprovado seu caráter terapêutico, a inexistência de tratamento alternativo eficaz e a urgência da medida.

2. A exclusão contratual de cobertura por suposta finalidade estética não se aplica quando o procedimento visa tratar enfermidade comprovada e está clinicamente indicado como imprescindível à preservação da saúde da paciente.

3. A tutela de urgência é cabível quando demonstrados a plausibilidade do direito e o risco de dano irreversível à saúde da parte autora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, §1º, I; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP (Tema 1.132); TJES, AgInt nº 5004230-35.2022.8.08.0000, rel. Des. Janete Varga Simões, j. 12.04.2023; TJES, AgInt nº 5000840-28.2020.8.08.0000, rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 06.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008281-55.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: TAYNARA RIGATO DIAS

AGRAVADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, visando ao custeio, pelo plano de saúde, de mamoplastia redutora bilateral. Os laudos médicos apontam quadro de gigantomastia com graves consequências ortopédicas e falha de tratamentos conservadores, reforçando a natureza terapêutica e não estética do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento de mamoplastia redutora, por não constar expressamente do rol da ANS, é legítima; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência visando ao custeio imediato da cirurgia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, conforme decidido pelo STJ no Tema 1.132 (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP), mas admite exceções desde que demonstrada a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a indicação médica fundamentada, com respaldo em evidências científicas.

4. Os documentos médicos juntados demonstram que a agravante sofre de deformidades ósseas, dores crônicas e limitação funcional decorrentes da gigantomastia, sendo a mamoplastia redutora indicada como única alternativa terapêutica viável após fracasso dos tratamentos conservadores.

5. A negativa da operadora com base em cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não se sustenta quando demonstrado o caráter reparador e funcional da cirurgia, sob pena de comprometer o objeto do contrato, que é a preservação da saúde da beneficiária.

6. O periculum in mora está evidenciado pelo risco de agravamento irreversível do quadro clínico da agravante, ao passo que o eventual prejuízo financeiro à operadora, em caso de improcedência da ação principal, pode ser compensado mediante ressarcimento.

7. A jurisprudência do TJES reitera a obrigatoriedade de cobertura de mamoplastia redutora quando esta possui finalidade terapêutica e não meramente estética, conforme precedentes citados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, mesmo que fora do rol da ANS, quando comprovado seu caráter terapêutico, a inexistência de tratamento alternativo eficaz e a urgência da medida.

2. A exclusão contratual de cobertura por suposta finalidade estética não se aplica quando o procedimento visa tratar enfermidade comprovada e está clinicamente indicado como imprescindível à preservação da saúde da paciente.

3. A tutela de urgência é cabível quando demonstrados a plausibilidade do direito e o risco de dano irreversível à saúde da parte autora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, §1º, I; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP (Tema 1.132); TJES, AgInt nº 5004230-35.2022.8.08.0000, rel. Des. Janete Varga Simões, j. 12.04.2023; TJES, AgInt nº 5000840-28.2020.8.08.0000, rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 06.08.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de a
gravo de
i
nstrumento
interposto por
TAYNARA RIGATO DIAS
contra a r. decisão (id 27539175) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES que, nos autos da ação ordinária ajuizada em desfavor da
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES – BANESCAIXA
, indeferiu a tutela de urgência, consistente no custeio, pela operadora, do procedimento de mamoplastia redutora bilateral.

Os laudos médicos carreados aos autos (ID 5567604, 5567605) atestam que a agravante apresenta quadro de gigantomastia bilateral, com consequências deletérias à sua saúde, tais como escoliose severa, desgaste ósseo na coluna e dores crônicas, indicando a cirurgia de mamoplastia redutora como medida terapêutica necessária e não meramente estética.

Conforme relatado por médicos ortopedistas, a agravante apresenta "escoliose e hiperlordose toracolombar (deformidades do esqueleto axial), redução dos espaços discais e dores constantes devido à hipertrofia mamária, sendo indicada a cirurgia dado o insucesso dos tratamentos já realizados há mais de 02 (dois) anos".

A agravada, por sua vez, nega a cobertura sob o argumento principal de que o procedimento, para a condição específica da Agravante, não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como que seu regulamento interno exclui procedimentos com finalidade estética, limitando a cobertura de mamoplastia a casos de reconstrução pós-câncer.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP (Tema 1.132), firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, o mesmo julgado estabeleceu parâmetros para a cobertura excepcional de procedimentos não listados, destacando-se a possibilidade quando: "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde [...]".

No presente caso, a Agravante alega ter esgotado os tratamentos conservadores disponíveis sem sucesso (fisioterapia, quiropraxia, RPG). Os laudos médicos corroboram a indicação cirúrgica como única alternativa viável para mitigar os graves problemas de saúde decorrentes da gigantomastia, afastando o caráter puramente estético do procedimento. Ademais, o próprio procedimento de mamoplastia consta no rol da ANS para outras finalidades (como reconstrução mamária pós-câncer ou em casos de trauma que mutilem a mama), o que indica que os custos inerentes a tal cirurgia já estão, de alguma forma, contemplados nos cálculos atuariais das operadoras.

Quanto ao
periculum in mora
, este se evidencia pela necessidade imediata da realização do procedimento para aliviar o quadro álgico da Agravante e, principalmente, para evitar o agravamento de suas condições ortopédicas, que podem levar a danos irreversíveis à sua coluna vertebral e qualidade de vida.

A alegação de irreversibilidade da medida, utilizada pelo juízo de primeiro grau para indeferir a tutela, e reiterada pela agravada, deve ser ponderada com a irreversibilidade dos danos à saúde da Agravante. Eventual prejuízo financeiro à operadora, em caso de futura improcedência da demanda principal, poderia, em tese, ser objeto de ressarcimento, ao passo que a deterioração da saúde da beneficiária pode não ser passível de reparação integral.

A jurisprudência pátria, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça, tem se posicionado favoravelmente à cobertura de mamoplastia redutora quando demonstrado seu caráter reparador e funcional, e não meramente estético, como se observa nos seguintes julgados

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTOPLASTIA REDUTORA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO RECORRIDA MANTIDA. 1. [...] No caso vertente, o procedimento cirúrgico de mamoplastia ou mastoplastia redutora não estética foi solicitado para o tratamento da escoliose associada a dor dorsolombar que acomete a paciente. 3. Assim, tendo em vista que os tratamentos conservadores disponibilizados pela operadora de plano de saúde não foram suficientes para a cura da patologia que acomete a paciente, certo é que deverá providenciar a cobertura do procedimento cirúrgico vindicado, a fim de resguardar o próprio objeto contratual que é a saúde da beneficiária. 4. Recurso desprovido" (TJES. Agravo de Instrumento nº 5004230-35.2022.8.08.0000. Relatora Desembargadora Janete Varga Simões. Data do julgamento 12/04/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE LOMBALGIA E CERVICALGIA – MAMOPLASTIA NÃO ESTÉTICA – RECURSO DESPROVIDO 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. Estabelecida por laudos médicos a relação entre a hipertrofia mamária e a dorsalgia (lombalgia e cervicalgia), que é doença incluída na cobertura do contrato de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a autorizar o procedimento cirúrgico indicado, de finalidade não estética. [...] 5. Recurso desprovido." (TJES. Agravo de Instrumento nº 5000840-28.2020.8.08.0000. Relator Desembargador Fabio Clem de Oliveira. Data do julgamento 06/08/2023).

Ante o exposto,
conheço
do presente agravo de instrumento e a ele
dou provimento,
para
deferir
a tutela de urgência requerida pela agravante, a fim de determinar que a agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, arcando com o pagamento das despesas médicas e hospitalares dentro da rede credenciada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.