Tribunal: TJES
Processo: 5011677-06.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISTÂNCIA ENTRE A RESIDÊNCIA DO PACIENTE E O LOCAL DE TRATAMENTO. RAZOABILIDADE NA INDICAÇÃO DO PRESTADOR DE SERVIÇO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório ajuizada por A.B.P.V., menor, representada por sua genitora, concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde forneça os tratamentos prescritos, exceto acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar, no raio de até 6 quilômetros da residência da autora, conforme carga horária indicada em laudo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição de limite geográfico (6 km) para o cumprimento da obrigação de fornecer tratamento de saúde; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode se eximir da obrigação ao alegar a disponibilidade de prestadores dentro da “região de saúde” prevista em normativa da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como obrigatória a cobertura do método ABA pelas operadoras de saúde no tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme precedentes recentes.

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 estabelece a obrigatoriedade da cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, não restringindo a técnica ou método a ser adotado.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, embora organize o atendimento com base em “regiões de saúde”, não afasta a análise casuística da razoabilidade da distância entre residência e local de tratamento.

O deslocamento diário de aproximadamente 70 quilômetros entre a residência da menor e a clínica credenciada indicada pela operadora compromete a viabilidade do tratamento e fere os princípios da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

A imposição de longos deslocamentos pode configurar barreira atitudinal e comprometer o acesso regular à terapia, especialmente em se tratando de criança com TEA, que demanda cuidados especiais e acompanhamento constante.

A operadora permanece livre para indicar outros prestadores mais próximos da residência da autora, desde que observados os parâmetros estabelecidos nesta decisão judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode se eximir da obrigação de custear tratamento de TEA com base apenas na existência de prestadores em “região de saúde”, quando essa oferta impuser deslocamentos irrazoáveis ao beneficiário.

O critério de distância para o acesso ao tratamento deve ser analisado à luz do caso concreto, observando-se os princípios da dignidade da pessoa humana, da razoabilidade e da proteção integral da criança.

A limitação geográfica imposta judicialmente é legítima quando visa garantir o efetivo acesso à saúde e à educação da criança com TEA.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 8º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, alínea “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.663.353/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011677-06.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. P. V.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISTÂNCIA ENTRE A RESIDÊNCIA DO PACIENTE E O LOCAL DE TRATAMENTO. RAZOABILIDADE NA INDICAÇÃO DO PRESTADOR DE SERVIÇO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório ajuizada por A.B.P.V., menor, representada por sua genitora, concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde forneça os tratamentos prescritos, exceto acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar, no raio de até 6 quilômetros da residência da autora, conforme carga horária indicada em laudo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição de limite geográfico (6 km) para o cumprimento da obrigação de fornecer tratamento de saúde; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode se eximir da obrigação ao alegar a disponibilidade de prestadores dentro da “região de saúde” prevista em normativa da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como obrigatória a cobertura do método ABA pelas operadoras de saúde no tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme precedentes recentes.

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 estabelece a obrigatoriedade da cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, não restringindo a técnica ou método a ser adotado.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, embora organize o atendimento com base em “regiões de saúde”, não afasta a análise casuística da razoabilidade da distância entre residência e local de tratamento.

O deslocamento diário de aproximadamente 70 quilômetros entre a residência da menor e a clínica credenciada indicada pela operadora compromete a viabilidade do tratamento e fere os princípios da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

A imposição de longos deslocamentos pode configurar barreira atitudinal e comprometer o acesso regular à terapia, especialmente em se tratando de criança com TEA, que demanda cuidados especiais e acompanhamento constante.

A operadora permanece livre para indicar outros prestadores mais próximos da residência da autora, desde que observados os parâmetros estabelecidos nesta decisão judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode se eximir da obrigação de custear tratamento de TEA com base apenas na existência de prestadores em “região de saúde”, quando essa oferta impuser deslocamentos irrazoáveis ao beneficiário.

O critério de distância para o acesso ao tratamento deve ser analisado à luz do caso concreto, observando-se os princípios da dignidade da pessoa humana, da razoabilidade e da proteção integral da criança.

A limitação geográfica imposta judicialmente é legítima quando visa garantir o efetivo acesso à saúde e à educação da criança com TEA.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 8º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, alínea “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.663.353/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5011677-06.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
:
A.B.P.V., MENOR, REP. POR CRISTIANA CARLA PINTO

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por A.B.P.V., menor, rep. por Cristiana Carla Pinto
,
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora “
disponibilize os tratamentos contidos no ID 47146086 com EXCEÇÃO do acompanhamento terapêutico domiciliar e acompanhamento terapêutico escolar, com o cumprimento integral da carga horária prescrita no laudo acostado no ID supramencionado e que ocorra no raio de quilometragem compatível com a residência da autora, delimitado em 6 quilômetros até ulterior decisão deste Juízo
”.

Sustenta a recorrente, inicialmente, que sempre ofertou os tratamentos prescritos, com exceção do acompanhamento escolar e domiciliar.

Nada obstante, afirma que não pode ser obrigada a prestar os serviços em um raio de 6 quilômetros da residência da agravada, porquanto deve ser observado o conceito de região saúde.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A autora, aqui agravada, necessita de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de ser “
obrigatório o custeio do método ABA, pelas operadoras saúde, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Precedentes
.” (AgInt no AREsp n. 2.663.353/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Por seu turno, o ato normativo nº 566/2022 da aludida autarquia, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, tendo por escopo integrar a organização, o planejamento e a execução das ações e serviços pelos prestadores.

Nada obstante, ao contrário do que alega a agravante, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade.

E isso porque referida questão deve ser analisada
à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade.

No caso em discussão, a menor reside em Cidade Continental, na Serra/ES, sendo ofertado o tratamento em uma clínica credenciada localizada em Campo Grande, Cariacica/ES.

E, mediante pesquisa na internet, é possível constatar que referidos locais distam 35 quilômetros.

Assim, não se mostra razoável o percurso
diário

de aproximadamente 70 quilômetros para que a agravada possa se submeter às terapias, que seriam realizadas em 05 dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada impossibilitaria a frequência regular à escola, obrigando, além disso, um dos genitores a deslocar-se diariamente para acompanhar a sua filha.

Assim, necessário que haja
razoabilidade

quanto à distância entre a residência e o local credenciado, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Em caso similar, assim já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE.
RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios
. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência
. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000. Relator Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data do julgamento 21/02/2024).

Assim, embora não caiba ao Poder Judiciário fixar, aprioristicamente, limites objetivos para o local de prestação do serviço pela operadora, fato é que, no caso concreto, a medida revelou-se necessária, garantindo o tratamento da infante.

Inexiste óbice, contudo, para que a recorrente disponibilize outros locais mais próximos, integrantes de sua rede credenciada, para a efetivação do pleito, cuja análise casuística deverá ser realizada pelo juízo
a qu
o,
observados os parâmetros deste
decisum
.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)