Tribunal: TJES
Processo: 5013766-91.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013766-91.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ALESSANDRA AMBROSIO QUINTAO
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5013766-91.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ALESSANDRA AMBROSIO QUINTAO

RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: Dr. BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA PRECISA. LIBERAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
ALESSANDRA AMBROSIO QUINTAO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo a requerente que é usuária do plano de saúde administrado pela requerida, sendo diagnosticada com depressão grave resistente às medicações, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Enxaqueca crônica com aura, motivo pelo qual sua médica assistente orientou a realização de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, o que foi negado pela requerida, sob o argumento de que não consta no rol da ANS. Busca, assim, a liberação das sessões pretendidas.

Em contestação (ID 11319636), a requerida informa que a Estimulação Magnética Transcraniana não está prevista no Rol da ANS, motivo pelo qual o procedimento foi negado.

A sentença (ID 11319647) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

“Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para:

CONFIRMAR a decisão provisória de ID n. 42579976.

DECLARAR a nulidade de cláusula limitativa (sessões de tratamento), observado (sessões) o pedido do médico (ID 42387006)
”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11319648), reiterando a desnecessidade de cobertura do procedimento com base no rol da ANS.

A autora apresentou contrarrazões (ID 11319653), requerendo a manutenção da r. sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de manutenção da sentença
.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

É ainda predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente, nem interferir no curso terapêutico por ele indicado. Ainda que não figure no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverá ele ser coberto acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobertos pelo contrato.

Conforme se verifica em aresto recente (26/06/20), mantendo a posição consolidada do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato
. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2019/0225660-2 Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 22/06/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 26/06/2020).

Não desconheço que o Colendo STJ vem mudando o seu posicionamento acerca do tema, mas, mesmo assim, tem admitido exceções à regra do rol taxativo. Da mesma forma, não há qualquer efeito vinculante, até o presente momento, que obrigue este magistrado a mudar sua forma de decidir.

Não há como admitir que a interferência no trabalho do profissional tenha se dado de forma válida, pois, além de não caber nenhum juízo de valor sobre o que ele decide, a operadora do plano agiu de forma extremamente arbitrária e violou os deveres de boa-fé contratual e devida informação.

A Dra. Janine Andrade Moscon (CRM/ES 6319), médica psiquiatra, indicou que a autora realizasse 60 sessões de
Estimulação Magnética Transcraniana, em laudo bastante detalhado, considerando seu estado de saúde (portadora de depressão grave resistente às medicações, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Enxaqueca crônica com aura) e o insucesso das terapias convencionais (relata uso sem sucesso dos medicamentos Escitalopram, Trazodona, Topiramato, Brexipiprazol, Alprazolam, Naratriptana e Sumatriptana), sendo que a EMT teria a função de auxiliar na remissão do quadro depressivo e retorno funcional (ID 11319473).

A jurisprudência consagra a declaração do médico como suficiente para adoção do tratamento, sem possibilidade de interferência da operadora. Assim, correto o posicionamento do magistrado de piso em determinar a cobertura.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor dado à causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 07 de janeiro de 2025.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)