Tribunal: TJES
Processo: 5004492-77.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-07-02

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COMORBIDADES GRAVES. URGÊNCIA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC
NESTA INSTÂNCIA
. MANUTENÇÃO DA DECISÃO
QUE DEFERIU

A CIRURGIA
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a custear cirurgia bariátrica sob argumento de urgência médica e risco à saúde da beneficiária, a despeito do não cumprimento integral do prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência visando à cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde antes do cumprimento da carência; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual que limita o acesso ao tratamento urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência exige a presença de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4. A cognição sumária admite apenas indícios da existência do direito e da urgência, não se exigindo prova plena.

5. Os laudos médicos apresentados pela parte agravante indicam a aptidão clínica para a realização da cirurgia, demonstrando o caráter urgente ou emergencial do procedimento, sobretudo porque descrevem comorbidades graves de maneira explícita.

6. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusula de carência em situações de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, especialmente quando demonstrado risco imediato à saúde ou à vida.

7. A Súmula 597 do STJ consolida o entendimento de que é abusiva cláusula contratual que estabelece carência em casos de urgência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

8. Não há elementos suficientes nesta instância que demonstrem o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual não é possível a concessão da tutela antecipada para suspender a realização da cirurgia no estágio atual do processo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão de tutela de urgência exige demonstração mínima de probabilidade do direito e perigo de dano, mesmo sob cognição sumária.
2. A cláusula de carência contratual é considerada abusiva nas hipóteses de urgência ou emergência, desde que devidamente comprovadas por laudo médico.
3. A comprovação da urgência médica e de indicação cirúrgica por profissional competente
permite
a antecipação dos efeitos da tutela para compelir plano de saúde à cobertura do procedimento,
nos moldes realizados na origem
.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/98, arts. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 13.12.2021, DJe 15.12.2021; STJ, Súmula 597; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019, DJES 25.03.2019; TJES, Apelação Cível 035130211127, Rel. Subst. Helimar Pinto, j. 29.03.2022, DJES 09.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004492-77.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: VANESSA SOUZA DA COSTA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COMORBIDADES GRAVES. URGÊNCIA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC
NESTA INSTÂNCIA
. MANUTENÇÃO DA DECISÃO
QUE DEFERIU

A CIRURGIA
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a custear cirurgia bariátrica sob argumento de urgência médica e risco à saúde da beneficiária, a despeito do não cumprimento integral do prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência visando à cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde antes do cumprimento da carência; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual que limita o acesso ao tratamento urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de tutela de urgência exige a presença de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4. A cognição sumária admite apenas indícios da existência do direito e da urgência, não se exigindo prova plena.

5. Os laudos médicos apresentados pela parte agravante indicam a aptidão clínica para a realização da cirurgia, demonstrando o caráter urgente ou emergencial do procedimento, sobretudo porque descrevem comorbidades graves de maneira explícita.

6. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusula de carência em situações de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, especialmente quando demonstrado risco imediato à saúde ou à vida.

7. A Súmula 597 do STJ consolida o entendimento de que é abusiva cláusula contratual que estabelece carência em casos de urgência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

8. Não há elementos suficientes nesta instância que demonstrem o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual não é possível a concessão da tutela antecipada para suspender a realização da cirurgia no estágio atual do processo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão de tutela de urgência exige demonstração mínima de probabilidade do direito e perigo de dano, mesmo sob cognição sumária.
2. A cláusula de carência contratual é considerada abusiva nas hipóteses de urgência ou emergência, desde que devidamente comprovadas por laudo médico.
3. A comprovação da urgência médica e de indicação cirúrgica por profissional competente
permite
a antecipação dos efeitos da tutela para compelir plano de saúde à cobertura do procedimento,
nos moldes realizados na origem
.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/98, arts. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 13.12.2021, DJe 15.12.2021; STJ, Súmula 597; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019, DJES 25.03.2019; TJES, Apelação Cível 035130211127, Rel. Subst. Helimar Pinto, j. 29.03.2022, DJES 09.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5004492-77.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Advogado do(a) AGRAVANTE: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - ES31883-S
AGRAVADO: VANESSA SOUZA DA COSTA
Advogado do(a) AGRAVADO: IVANDO DAS NEVES BRAGA - ES22518-A

VOTO

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pelas partes e dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do efeito suspensivo, no sentido de estarem
ausentes
os requisitos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela de urgência pretendia nesta instância. Explico.

Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência, vejamos:

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.
(AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

Nesse sentido, verifico que há elementos suficientes quanto a indicação de a agravada realizar a
cirurgia bariátrica,
especialmente
como forma de tratamento de sua
condição
clínica que envolvem comorbidades como doenças cardiovasculares, diabetes e doenças hepáticas, embasadas
sobretudo
em laudos médicos que salientam o caráter de urgência em seu tratamento.

Senão vejamos, a jurisprudência desta Colenda Câmara sobre o assunto:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NÃO COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. No que tange à cirurgia pretendida pela agravante, sabe-se que o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses previsto no art. 11 da Lei 9.656/98, relacionado à cobertura de doença preexistente à data da contratação do plano de saúde, não prevalece diante da urgência de determinados procedimentos, uma vez que o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê que a cobertura obrigatória em se tratando de emergência.
Portanto, em sendo demonstrada a urgência/emergência na realização da cirurgia bariátrica, e estando demonstrado comprovado risco de vida decorrente do quadro clínico, a operadora deve fornecê-la ao segurado portador de obesidade mórbida, ainda que dentro do prazo de carência.
2. No caso em comento, a Agravante não apresentou documentos que demonstrem a dispensa do prazo de carência, ou seu cumprimento. Ademais, alega que tem indicação médica para a realização da cirurgia bariátrica, apresentando laudos médicos de diversos seguimentos, mas em nenhum deles vem destacada a urgência em realizá-la ou explicitada a existência de comorbidades, tais como diabetes, doenças cardiovasculares, etc., de maneira que não se justifica seu deferimento neste momento processual, de cognição sumária.
3. Ademais, os laudos emitidos pela nutricionista, pelo psicólogo, pelo endocrinologista e pelo pneumologista evidenciam que a Agravante está apta a realizar o procedimento cirúrgico, mas o laudo emitido pelo cirurgião gástrico não traz efetiva solicitação neste sentido. E, não havendo solicitação pelo médico especialista, não há que se falar em negativa indevida do plano de saúde para a realização do procedimento.
4. Recurso desprovido. Data: 31/Jan/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5012817-12.2023.8.08.0000. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Urgência.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico assistente.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

O
e. TJES, possui entendimento no
mesmo
sentido
acerca da
abusiv
idade

da
negativa de tratamento
médico
sob o argumento de cláusula de carência quando verificada
situação de
urgência e emergência
,
in verbis
:

1. -
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. 2. - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ). 3. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302/STJ). 4. - Solicitada a internação com urgência para a apelada para tratamento médico, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir a internação da apelada em vaga de Unidade de Terapia Intensiva UTI, bem como a alegação de limitação de internação hospitalar da usuária do plano de saúde apenas para as 12 (doze) primeiras horas de internação
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035130211127, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 29/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022) (grifei)

Referido entendimento encontra amparo em verbete sumular do colendo Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n. 597/STJ
: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde da beneficiária do plano de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso
e
NEGO-
LHE
PROVIMENTO.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 23.06.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.