Tribunal: TJES
Processo: 5018941-02.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). DEPRESSÃO GRAVE. ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.986/2012. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido autoral para determinar o custeio integral do tratamento prescrito à autora, consistente em 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado por médica assistente como necessário ao tratamento de depressão grave, transtorno de ansiedade generalizada e fibromialgia, com histórico de tentativas de suicídio. A negativa da operadora de saúde se baseou na ausência do procedimento no Rol da ANS e na suposta natureza experimental do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, mas prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), no caso concreto, possui respaldo científico e normativo que autorize a sua cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ, em sede de Embargos de Divergência (REsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), adota a
taxatividade mitigada do rol da ANS
, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e reconhecimento científico do procedimento.

4)
A Resolução CFM nº 1.986/2012 reconhece a EMT como procedimento eficaz e indicado para tratamento de depressão, o que afasta a alegação de experimentalidade, além de que, o Parecer CFM nº 27/11 reforça a autonomia do médico na escolha terapêutica, vedando que operadoras de plano de saúde restrinjam essa liberdade com base em critérios administrativos.

5)
A Lei nº 14.454/2022 reforça a tese da
cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS
, desde que observados os critérios técnicos e científicos, inclusive com base em medicina baseada em evidências.

6)
No caso, há documentação médica robusta (IDs 15193174, 15193176, 15193177) que comprova a gravidade do quadro clínico da autora e a ineficácia dos tratamentos convencionais, preenchendo os requisitos exigidos pela jurisprudência para a ampliação da cobertura.

7)
A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a contratos de plano de saúde é pacífica na jurisprudência, sendo reconhecida a hipossuficiência do consumidor e a necessidade de interpretação mais favorável em casos de ambiguidade ou omissão contratual.

8)
A negativa de cobertura, com base apenas na ausência do tratamento no Rol da ANS, mostra-se abusiva diante da recomendação médica fundamentada e da efetiva existência de respaldo científico à terapia indicada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando for prescrito por médico assistente, houver evidência científica de sua eficácia e inexistirem alternativas terapêuticas efetivas já incorporadas.

2. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo científico e normativo, sendo reconhecida pelo CFM para tratamento de depressão, o que afasta sua caracterização como experimental.

3. A negativa de cobertura com base exclusiva no rol da ANS configura prática abusiva, quando o procedimento prescrito atende aos critérios da taxatividade mitigada definidos pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.11.2021; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018941-02.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MAIRA DE SOUZA CANAL

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). DEPRESSÃO GRAVE. ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.986/2012. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido autoral para determinar o custeio integral do tratamento prescrito à autora, consistente em 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado por médica assistente como necessário ao tratamento de depressão grave, transtorno de ansiedade generalizada e fibromialgia, com histórico de tentativas de suicídio. A negativa da operadora de saúde se baseou na ausência do procedimento no Rol da ANS e na suposta natureza experimental do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, mas prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), no caso concreto, possui respaldo científico e normativo que autorize a sua cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ, em sede de Embargos de Divergência (REsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), adota a
taxatividade mitigada do rol da ANS
, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e reconhecimento científico do procedimento.

4)
A Resolução CFM nº 1.986/2012 reconhece a EMT como procedimento eficaz e indicado para tratamento de depressão, o que afasta a alegação de experimentalidade, além de que, o Parecer CFM nº 27/11 reforça a autonomia do médico na escolha terapêutica, vedando que operadoras de plano de saúde restrinjam essa liberdade com base em critérios administrativos.

5)
A Lei nº 14.454/2022 reforça a tese da
cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS
, desde que observados os critérios técnicos e científicos, inclusive com base em medicina baseada em evidências.

6)
No caso, há documentação médica robusta (IDs 15193174, 15193176, 15193177) que comprova a gravidade do quadro clínico da autora e a ineficácia dos tratamentos convencionais, preenchendo os requisitos exigidos pela jurisprudência para a ampliação da cobertura.

7)
A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a contratos de plano de saúde é pacífica na jurisprudência, sendo reconhecida a hipossuficiência do consumidor e a necessidade de interpretação mais favorável em casos de ambiguidade ou omissão contratual.

8)
A negativa de cobertura, com base apenas na ausência do tratamento no Rol da ANS, mostra-se abusiva diante da recomendação médica fundamentada e da efetiva existência de respaldo científico à terapia indicada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando for prescrito por médico assistente, houver evidência científica de sua eficácia e inexistirem alternativas terapêuticas efetivas já incorporadas.

2. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo científico e normativo, sendo reconhecida pelo CFM para tratamento de depressão, o que afasta sua caracterização como experimental.

3. A negativa de cobertura com base exclusiva no rol da ANS configura prática abusiva, quando o procedimento prescrito atende aos critérios da taxatividade mitigada definidos pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.11.2021; TJES, AI nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, a apelada ajuizou ação de obrigação de fazer após a negativa da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em autorizar e custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por médica assistente para tratar um quadro de depressão grave, ansiedade generalizada e fibromialgia, com histórico de tentativas de suicídio.

A operadora de saúde negou o tratamento sob a alegação de que o procedimento não estaria no Rol de Procedimentos da ANS e que seria experimental.

A sentença hostilizada julgou procedente a pretensão, sob o fundamento de que as partes se enquadram nas disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, e que o tratamento de EMT é cientificamente reconhecido para depressão pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012).

Pois bem.

Como cediço, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja
recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conquanto, em tese, o plano de saúde não possua obrigação de contemplar tratamentos alheios à lista de procedimentos, observa-se que
os procedimentos recomendados
a
apelada
enquadra-se nas
prefaladas
exceções
estabelecidas pela Corte Superior
, para fins de ampliação da cobertura, seja em razão da
ineficácia de procedimentos convencionais anterior
mente adotados –
já incorporados ao rol –, seja ainda pela
eficácia do procedimento alternativo recomendado pelo médico assistente
.

Não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares. 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. 5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos. 6.
Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas
. 7. Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ. 8. Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. 9. Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006392-37.2021.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 10/Nov/2023)

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“[o]
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

E ainda, a Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade absoluta do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

No caso, observa-se que a apelada comprovou de forma inequívoca o grave quadro de saúde e a prescrição médica do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), destacando a ineficácia das terapias medicamentosas convencionais (IDs 15193174, 15193176, 15193177).

A alegada taxatividade do rol da ANS perde força diante da Resolução CFM 1.986/2012, que reconhece expressamente a EMT para o tratamento de depressões uni e bipolar.

Sobreleva notar que o próprio parecer do Conselho Federal de Medicina (Parecer CFM nº 27/11), invocado pela apelante, ressalta a autonomia do médico na escolha do tratamento, desde que cientificamente reconhecido, e veda seja esse direito limitado por peradora de plano de saúde.

Logo, escorreita a sentença objurgada.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta
,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, porquanto já fixados no patamar máximo.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 13.10.2025 a 17.10.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

Sessão virtual 13-17/10/2025

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões