Tribunal: TJES
Processo: 0000480-91.2021.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NÃO PRODUÇÃO DE PROVA PELA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível contra sentença que nos autos da Ação Ordinária determinou a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a ausência de produção de prova pericial caracteriza cerceamento de defesa; (ii) definir se é devida a cobertura contratual dos procedimentos cirúrgicos indicados e se há configuração de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não pode alegar cerceamento de defesa por ausência de prova pericial quando, em audiência de saneamento, declara-se satisfeita com o acervo probatório e requer julgamento antecipado da lide, especialmente após ter sido expressamente atribuída a ela a responsabilidade probatória.

A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas está pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que reconhece o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados pelo médico assistente.

A ausência de produção de provas pela operadora, como laudo técnico ou auditoria interna, inviabiliza a caracterização dos procedimentos como meramente estéticos e revela falha na comprovação da tese defensiva.

A negativa injustificada de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde física e mental da beneficiária configura ilícito contratual apto a gerar indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode alegar cerceamento de defesa por não ter produzido prova pericial quando, ciente da inversão do ônus da prova, expressamente renuncia à sua produção em audiência.

A cirurgia plástica pós-bariátrica de natureza reparadora ou funcional indicada por médico assistente é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de constar do rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral, quando impõe ao beneficiário o agravamento de seu quadro físico e emocional sem justificativa plausível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000480-91.2021.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: YDIOGANIA RESENDE VIEIRA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NÃO PRODUÇÃO DE PROVA PELA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível contra sentença que nos autos da Ação Ordinária determinou a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a ausência de produção de prova pericial caracteriza cerceamento de defesa; (ii) definir se é devida a cobertura contratual dos procedimentos cirúrgicos indicados e se há configuração de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não pode alegar cerceamento de defesa por ausência de prova pericial quando, em audiência de saneamento, declara-se satisfeita com o acervo probatório e requer julgamento antecipado da lide, especialmente após ter sido expressamente atribuída a ela a responsabilidade probatória.

A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas está pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que reconhece o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados pelo médico assistente.

A ausência de produção de provas pela operadora, como laudo técnico ou auditoria interna, inviabiliza a caracterização dos procedimentos como meramente estéticos e revela falha na comprovação da tese defensiva.

A negativa injustificada de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde física e mental da beneficiária configura ilícito contratual apto a gerar indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode alegar cerceamento de defesa por não ter produzido prova pericial quando, ciente da inversão do ônus da prova, expressamente renuncia à sua produção em audiência.

A cirurgia plástica pós-bariátrica de natureza reparadora ou funcional indicada por médico assistente é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de constar do rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral, quando impõe ao beneficiário o agravamento de seu quadro físico e emocional sem justificativa plausível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

COMARCA DE ORIGEM: VARA CÍVEL E COMERCIAL DE VIANA/ES

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

APELADA: YDIOGANIA RESENDE VIEIRA

RELATORA: DESª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível e Comercial de Viana/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por
Ydiogania Resende Vieira
,
julgou procedentes os pedidos autorais para, confirmando a tutela de urgência, condenar a Ré a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica pleiteados (dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária e tratamento de lipodistrofia) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além dos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese: (i) preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide obstou a produção de prova pericial médica, essencial para aferir a natureza estética ou reparadora dos procedimentos após a tese firmada no Tema 1.069 do STJ ; e (ii) meritoriamente, a legitimidade da recusa de cobertura, por se tratarem de procedimentos de natureza estética, não previstos no rol da ANS e expressamente excluídos do contrato, o que afastaria a configuração de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais.

Presentes os pressupostos de sua admissibilidade, conheço do recurso, e passo a sua análise.

Conforme se extrai da peça de ingresso, a Autora, ora Apelada, ajuizou a presente demanda narrando ser beneficiária de plano de saúde operado pela Ré/Apelante. Em decorrência de um quadro de obesidade mórbida, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica, logrando êxito em perder mais de 35 quilos. Como sequela do emagrecimento, passou a sofrer com excesso de pele e flacidez, o que lhe acarretou não apenas desconforto físico, com o surgimento de dermatites de atrito , mas também severo abalo psicológico, com quadro de ansiedade e depressão, conforme atestado em laudos médico e psicológico.

Diante disso, seu médico assistente prescreveu-lhe a realização de cirurgias plásticas de natureza reparadora e funcional, consistentes em dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária com implante de silicone e tratamento de lipodistrofia. A operadora, contudo, negou a cobertura, ao argumento de que os procedimentos não constariam do rol da ANS.

A r. sentença vergastada, proferida pelo Juízo da Vara Cível e Comercial de Viana/ES, julgou procedentes os pedidos. O douto magistrado de piso, fundamentando sua decisão na tese vinculante firmada no
Tema Repetitivo 1.069/STJ
, reconheceu o caráter reparador e funcional das cirurgias pleiteadas, afastando a alegação de que seriam meramente estéticas. Considerou, ainda, que a recusa da operadora foi injustificada e abusiva, configurando dano moral
in re ipsa
. Ao final, condenou a Ré a custear integralmente os procedimentos e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Insurge-se a Apelante, a qual sustenta, inicialmente, a nulidade da sentença por
error in procedendo
, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide, após o desfecho do Tema 1.069/STJ, impediu a produção de prova pericial médica, que entende ser essencial para a análise do caráter estético ou reparador dos procedimentos.

Segundo a ementa do RESp 1870834/SP (Tema Repetitivo nº 1.069), julgado pelo c.STJ em 13/09/2023 (DJe de 19/09/2023), verbis:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

O argumento da Apelante de nulidade da sentença por cerceamento de defesa esbarra, de forma intransponível, na preclusão lógica, uma vez que, da análise do Termo de Audiência de Saneamento e Organização do Processo (pág. 180 – autos digitalizados), resta inequívoco que, ao serem instadas a se manifestar sobre a produção de outras provas, as partes, incluindo a ora Apelante,
declararam-se satisfeitas com o acervo documental e requereram expressamente o julgamento imediato da lide
.

Aliás, a aventada nulidade não se sustenta também diante da reconstituição da cronologia e dos atos processuais que antecederam o julgamento.

Primeiramente, é fundamental assentar que a controvérsia sobre a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas pós-bariátrica não era uma novidade jurídica quando da audiência de saneamento a que me referi acima, já que o próprio Superior Tribunal de Justiça, ciente da relevância e repetição da matéria, já havia
afetado o Tema 1.069 em outubro de 2020
, com a expressa finalidade de
"delimitar a seguinte tese controvertida: 'definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica'"
, determinando, à época, a suspensão nacional de todos os feitos análogos.

Portanto, a Apelante tinha plena ciência, por quase três anos antes da audiência de saneamento, que o cerne do debate judicial seria resolvido por um precedente vinculante e que a distinção entre o caráter "reparador" e "estético" seria o ponto nodal da decisão.

Todavia, na audiência de saneamento realizada em 28 de fevereiro de 2023, o douto magistrado de piso proferiu duas decisões de capital importância: (i) fixou os pontos controvertidos, centrados na natureza dos procedimentos e na licitude da negativa; e (ii) inverteu o ônus da prova, com base no Código de Defesa do Consumidor, atribuindo à operadora Ré, ora Apelante, o encargo de comprovar que os procedimentos indicados à Autora possuíam natureza puramente estética.

Contra esta decisão, que lhe impôs o ônus probatório, a Apelante
não se insurgiu -
tampouco se insurge em suas razões de apelo
. Mais do que isso, e aqui reside o ponto fulcral que sela a preclusão prefalada, ao ser indagada sobre a necessidade de produção de outras provas,
a Apelante, já ciente de que o encargo probatório era seu
,
declarou-se
satisfeita
com o acervo documental e requereu o julgamento imediato da lide
.

Tal conduta representa, a meu ver, uma renúncia inequívoca e qualificada à dilação probatória. Não se tratou de uma simples dispensa de provas; tratou-se de uma dispensa feita no exato momento em que o Juízo lhe atribuiu formalmente a responsabilidade de provar sua tese defensiva. Ao optar por não requerer a prova pericial naquele momento, a Apelante assumiu o risco de ter sua defesa julgada insuficiente com base nos elementos já constantes dos autos, notadamente os robustos laudos apresentados pela Apelada.

Alegar agora, em sede de apelação, a necessidade de uma prova que deliberadamente dispensou, após ter sido formalmente onerada com o dever de produzi-la, configura um comportamento processual contraditório (
venire contra factum proprium
) que a ordem jurídica não pode chancelar, sob pena de violação à boa-fé e à lealdade processual.

Assim,
r
ejeito
a nulidade aventada.

A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, cuja tese fixou ser “de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”.

O ponto central da defesa da Apelante reside na tese de que os procedimentos perquiridos seriam todos estéticos e não constariam do rol da ANS.

Como prefalado, o Superior Tribunal de Justiça, em regime de recurso repetitivo, no julgamento do
Tema 1.069
, fixou tese de observância obrigatória no sentido de que a cirurgia plástica de caráter
reparador ou funcional
, indicada como desdobramento do tratamento de obesidade mórbida,
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
.

No caso dos autos, a Apelada instruiu a inicial com laudos médico e psicológico, que não apenas descrevem as cirurgias necessárias, mas também fundamentam sua imprescindibilidade para tratar as sequelas físicas, como dermatites de repetição e dores, e as comorbidades psíquicas, como o transtorno depressivo, todas decorrentes do excesso de pele pós-emagrecimento, caracterizadas pelo médico assistente da parte autora como reparadoras, portanto.

Por exemplo, no que tange à
Dermolipectomia Abdominal
, a pretensão da Apelada e a conclusão da sentença recorrida mostram-se em absoluta consonância com os critérios técnicos e jurídicos aplicáveis, porquanto o laudo médico é claro em indicar a existência de uma complicação cutânea e decorrente da flacidez abdominal atende a caracterização do procedimento como reparador. Ademais, a ANS já havia incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde desde a RN 428 de 2017 (Anexo I).

Superada a dúvida quanto à dermolipectomia, poderia remanescer dúvidas quanto ao caráter reparador dos dois outros procedimentos requeridos no laudo médico. Todavia, a Apelante, por sua vez, não logrou produzir qualquer prova técnica que infirmasse os laudos médicos.

Caberia à operadora, para dar substância à sua alegação de "caráter estético", colacionar aos autos, por exemplo, um parecer fundamentado de sua
auditoria médica interna
que, analisando o quadro clínico da Apelada, concluísse pela desnecessidade funcional de algum procedimento dentre os requeridos – a não se olvidar que as auditorias internas já eram, desde a RN-ANS nº 424/2017, permitidas e disciplinadas em âmbito dos planos de saúde.

Poderia, ainda, ter se valido de um
laudo de médico assistente técnico
contratado para o feito. Contudo,
nada disso foi feito
. A recusa da Apelante limita-se a alegações genéricas e a uma interpretação restritiva do contrato e do rol da ANS, sem jamais ter instaurado uma controvérsia fática de natureza técnico-científica.

Essa omissão probatória, especialmente após a inversão do ônus da prova em audiência de saneamento, torna sua tese defensiva insustentável.

Adicionalmente, a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS foi encerrada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer o seu caráter, em regra, exemplificativo. Portanto, o argumento da Apelante carece de amparo tanto na jurisprudência vinculante quanto na legislação vigente, de modo que entendo por manter a sentença que determinou a autorização dos procedimentos pós-bariátricos reparadores pretendidos.

No que atine à reparação por danos extrapatrimoniais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde, em regra, configura dano moral. Tal orientação se justifica porque a conduta transcende o mero dissabor inerente ao inadimplemento contratual, porquanto vulnera a esfera psíquica do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde.

Essa orientação, contudo, é temperada pela própria Corte Superior, que afasta o dever de indenizar nas hipóteses em que a recusa se ampara em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, desde que a operadora não viole os deveres anexos da boa-fé. Nesses casos, a conduta não se afigura ilícita a ponto de gerar dano a direito da personalidade. (AgInt no AREsp nº 2.094.389/RR, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 2/12/2022; AgInt no AREsp nº 2.038.816/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 20/6/2022; AgInt no REsp nº 1.927.347/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 28/5/2021, e REsp nº 1.651.289/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 5/5/2017).

Na hipótese vertente, a situação da Apelada subsume-se à regra do dever de indenizar. Isso porque a negativa de cobertura para as cirurgias plásticas reparadoras, longe de se fundar em dúvida jurídica plausível, impôs à paciente o prolongamento de um quadro de angústia e abalo à sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima decorrente das alterações corporais consequentes da cirurgia bariátrica, o que torna imperativo o reconhecimento dos danos morais.

Nesse contexto, a conduta da operadora revela-se reprovável, a justificar a imposição de uma compensação pecuniária. A verba indenizatória, fixada na origem em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, atende aos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo seu duplo caráter — compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o ofensor — sem ensejar enriquecimento ilícito e sem destoar dos parâmetros adotados por esta Egrégia Corte em casos análogos, a exemplo do julgado em caso semelhante: (TJES, AC nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, julgado em 01/12/2023).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Por corolário, majoro os honorários de sucumbência, nesta instância recursal, por força do §11 do Art. 85 do CPC, de 10% para 15% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.