Tribunal: TJES
Processo: 5004485-83.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004485-83.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DILMAR PEZZIN
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5004485-83.2024.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: DILMAR PEZZIN

RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: Dr. BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO NEGADO. DANOS MORAIS AFASTADOS. SENTENÇA REFORMADA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
DILMAR PEZZIN
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
aduzindo o requerente que foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em 07/12/2022. Informa que foi orientado por seu médico a realização de Prostatectomia Radical Robótica, considerando ser a melhor opção de tratamento do quadro clínico, o que foi negado pela demandada, arcando com o custo de forma particular. Busca, assim, indenização a título de danos materiais (R$ 21.200,00), além de danos morais.

Em contestação (ID 10176100), a requerida informa que a cirurgia robótica não se encontra no rol da ANS, motivo pelo qual autorizou o procedimento pela forma convencional (por vídeo com todos os insumos e OPME’s necessários).

A sentença (ID 10176110) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, para CONDENAR a ré Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Médico a: (i) ressarcir ao autor os valores desembolsados para realização dos procedimentos descritos na inicial (prostatovesiculectomia radical robótica e Pet Scan com Gálio-68 - PSMA), na monta de R$21.200,00 (vinte e um mil e duzentos reais); (ii)

indenizar os danos morais padecidos, na monta de R$5.000,00 (cinco mil reais); ambas as indenizações com juros de mora pela SELIC desde a citação, sem incidência de fator autônomo de correção monetária, a fim de se evitar o bis in idem, uma vez que a referida taxa também desempenha tal função.

DECLARO RESOLVIDO O MÉRITO NA FORMA DO ART. 487, I, DO CPC
”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 10176112), reiterando que a cirurgia robótica não está prevista no rol da ANS. Quanto aos danos morais, pretende seja afastado ou, alternativamente, sua redução.

O autor apresentou contrarrazões (ID 10176115), requerendo a manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de reforma da sentença
.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Pois bem. No caso em tela, observo que o autor foi diagnosticado com Adenocarcinoma Acinar de Próstata Grau Histológico de Gleason 8 (4+4), conforme ID 10175882. O requerente realizou cirurgia robótica no Hospital Santa Rita, efetuando o pagamento da importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) de forma particular, segundo se observa do ID 10175883, acrescido de honorários do anestesista no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), ID 10176084. Posteriormente, ainda foi submetido ao exame de PET SCAN com Gálio 68 PSMA, mediante pagamento da importância de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais), ID 10176088.

Sabe-se que, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no ERESp nº 1886929/SP, o Rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, tanto que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear tratamento não constante no Rol se existe, para a cura do paciente/beneficiário, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro. De outra banda, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.

Embora já tenha decidido de forma diversa em caso análogo, na presente demanda não foi anexado nenhum laudo que demonstrasse a imprescindibilidade de realização da cirurgia robótica. Na verdade, o único documento emitido pelo médico assistente do autor foi um encaminhamento para realização do exame de PET CT com PSMA (ID 10176087). Assim, não consigo visualizar a hipótese excepcional autorizativa de se abarcar procedimento fora do rol da ANS.

Desta forma, existindo substituto terapêutico para o tratamento do câncer de próstata previsto no rol da ANS e não demonstrada a excepcional necessidade da realização da cirurgia robótica, não há obrigação da recorrente em ressarcir o recorrido das despesas efetuadas para realização do procedimento. Consequentemente, afasta-se a condenação por danos morais quando o plano de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.

Colaciono precedentes sobre o tema:

67778662 - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. PROSTATECTOMIA RADICAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL COBERTO. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA NÃO OBRIGATÓRIO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de cirurgia de prostatectomia radical assistida por robô, com honorários médicos e despesas hospitalares, indicada ao agravado para tratamento de neoplasia maligna da próstata. 2. Há duas questões em discussão: (I) verificar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia robótica configura descumprimento contratual; (II) definir se, diante da existência de procedimento convencional coberto pelo contrato e pelo rol da ANS, há obrigatoriedade de cobertura do tratamento por meio da técnica robótica. 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ, com possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol em casos excepcionais que atendam a critérios específicos. 3.1. A operadora do plano de saúde não está obrigada a custear o procedimento por via robótica, visto que a cirurgia convencional de prostatectomia radical videolaparoscópica está prevista no rol da ANS e no contrato celebrado entre as partes. 3.2. O agravado não demonstrou, nesta fase processual, a indispensabilidade e a superioridade da técnica robótica em relação ao método convencional, com comprovação da eficácia baseada em evidências científicas, conforme exigido pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.3.3. Nota técnica do NatJus e pareceres da Conitec indicam que a técnica robótica apresenta benefícios marginais em relação ao procedimento convencional, além de custos significativamente elevados, o que não justifica a obrigatoriedade de sua cobertura no âmbito do plano de saúde. 3.4. O cumprimento da obrigação contratual pela operadora ao disponibilizar o procedimento convencional afasta a configuração de urgência ou perigo de dano irreparável que justifique o deferimento da tutela de urgência. 3.5. Inexiste previsão contratual de cobertura para técnicas cirúrgicas especializadas, como a cirurgia robótica, sendo possível que o beneficiário suporte o custo adicional correspondente, nos termos do pedido alternativo formulado pela agravante. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido para acolher o pedido alternativo da agravante, determinando o custeio do procedimento de prostatectomia radical laparoscópica convencional, com prazo de 10 dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. Teses de julgamento: O rol da ANS é taxativo, admitindo cobertura de procedimentos não previstos apenas em situações excepcionais que observem os critérios legais e técnicos. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento por via robótica quando existe procedimento convencional eficaz e seguro já coberto pelo contrato e pelo rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDCL no AREsp nº 2.338.212/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. Em 18.09.2023; TJSC, Agravo de Instrumento nº 5007361-03.2024.8.24.0000, Rel. Des. Luiz Felipe Schuch, Quarta Câmara de Direito Civil, j. Em 13.06.2024. (TJSC; AI 5064532-15.2024.8.24.0000; Quarta Câmara de Direito Civil; Relª Desª Érica Lourenço de Lima Ferreira; Julg. 23/01/2025)

RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE CUSTEIO DA PLATAFORMA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO MODO CONVENCIONAL. ROL DA ANS NÃO PREVISÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REQUISITOS. NECESSIDADE DA MODALIDADE ROBÓTICA NÃO DEMONSTRADA. CIÊNCIA PRÉVIA SOBRE O CUSTEIO DA TÉCNICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedente pedido formulados na inicial consistente na condenação a ressarcimento integral das despesas com procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta que a cirurgia foi requerida na modalidade robótica e que não houve consulta prévia da mencionada técnica, o que demonstraria a omissão da unidade hospitalar. II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça, o qual defiro, nos moldes do art. 99, § 3.º do CPC e à míngua de prova hábil a elidir a presunção de hipossuficiência. Contrarrazões apresentadas. III. A jurisprudência deste E. Tribunal e entendimento do STJ, Súmula 608, firmaram o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como no caso em tela. IV. É incontroverso que o autor foi submetido à cirurgia de prostatectomia radical robótica e que o plano de saúde autorizou o procedimento nos moldes da solicitação médica e sem o custeio do auxílio da plataforma robótica (ID 46440428). Depreende-se dos autos que o autor aderiu a um pacote especial para fins de realização do procedimento na plataforma robótica, o qual foi pago diretamente ao hospital por deliberação do autor (ID 46440426, 46440418 - pág. 33). Situação que evidencia que o autor teve ciência deste custo antes mesmo da cirurgia, pois o pagamento tinha que ser efetivado 48h antes do procedimento cirúrgico (ID 46440414).
V. Em que pese a ausência de previsão do procedimento na modalidade robótica junto ao rol da ANS, ainda que o referido rol possa ter sua taxatividade mitigada, não há nos autos demonstração das vantagens do procedimento na plataforma robótica em detrimento da forma de tratamento originalmente solicitada pelo médico e autorizada pelo plano de saúde. Além disso, restou claro que o autor aderiu à modalidade robótica sob suas próprias expensas, sem solicitação de autorização prévia ao plano de saúde, não sendo legítimo o pleito de ressarcimento daqueles custos a posteriori, quando autorizado procedimento sob modalidade diversa de tratamento
. Com efeito, deve ser mantida a sentença na sua integra. VI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95, suspensa sua exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida. VII. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei. (TJ-DF 07668163420228070016 1717793, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Data de Julgamento: 16/06/2023, Primeira Turma Recursal, Data de Publicação: 30/06/2023)

Concluo, assim, pela reforma da r. sentença.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando
in totum
a r. sentença prolatada no ID 10176110, a fim de julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial. Deixo de condenar a recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, face ao provimento do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 11 de outubro de 2024.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)