Tribunal: TJES
Processo: 5015333-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-04-10

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELA TÉCNICA ABA PARA MENOR PORTADOR DE TDAH. POSSIBILIDADE. PREENCHIDOS REQUISITOS DO ART. 300 CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Cinge-se o recurso em averiguar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos médicos com psicólogos e psicopedagogos pelo método ABA para crianças diagnosticadas exclusivamente com TDAH e ansiedade.

2
.
Em 12.07.2021,

através da RN 469/2021 de julho de 2021, a Diretoria Colegiada da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Na sequência, mediante a RN 539/2022 com efeitos a partir de 01.07.2022, a Diretoria da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, e mediante a RN 541 de 13/07/2022, com vigência a partir de 1º de agosto de 2022, a Diretoria da ANS reformou a Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as suas diretrizes de utilização.

3
.
A consulta com psicólogo está prevista no rol da ANS, sem limitações, e para “qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde”, ante a revogação das Diretrizes de Utilização para essa terapia, incluindo, portanto, o transtorno diagnosticado do menor, e o c.STJ entende que o método ABA está previsto no rol da ANS para psicoterapia, na forma do que foi decidido no AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764).

4.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, incluindo psicopedagogia, para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5.
Não se observou elementos suficientes para demonstrar a ineficácia do plano terapêutico elaborado pelo médico assistente para o quadro do infante, considerando que se tratam de terapias e métodos com eficácias já reconhecidas para outros transtornos comportamentais, neurobiológicos e de desenvolvimento que, em cognição superficial e precária, guardam, em determinadas características, certa correspondência com aqueles sofridos pelo recorrido.

6.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015333-05.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DENISE DA LUZ REIS

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELA TÉCNICA ABA PARA MENOR PORTADOR DE TDAH. POSSIBILIDADE. PREENCHIDOS REQUISITOS DO ART. 300 CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Cinge-se o recurso em averiguar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos médicos com psicólogos e psicopedagogos pelo método ABA para crianças diagnosticadas exclusivamente com TDAH e ansiedade.

2
.
Em 12.07.2021,

através da RN 469/2021 de julho de 2021, a Diretoria Colegiada da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Na sequência, mediante a RN 539/2022 com efeitos a partir de 01.07.2022, a Diretoria da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, e mediante a RN 541 de 13/07/2022, com vigência a partir de 1º de agosto de 2022, a Diretoria da ANS reformou a Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as suas diretrizes de utilização.

3
.
A consulta com psicólogo está prevista no rol da ANS, sem limitações, e para “qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde”, ante a revogação das Diretrizes de Utilização para essa terapia, incluindo, portanto, o transtorno diagnosticado do menor, e o c.STJ entende que o método ABA está previsto no rol da ANS para psicoterapia, na forma do que foi decidido no AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764).

4.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, incluindo psicopedagogia, para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5.
Não se observou elementos suficientes para demonstrar a ineficácia do plano terapêutico elaborado pelo médico assistente para o quadro do infante, considerando que se tratam de terapias e métodos com eficácias já reconhecidas para outros transtornos comportamentais, neurobiológicos e de desenvolvimento que, em cognição superficial e precária, guardam, em determinadas características, certa correspondência com aqueles sofridos pelo recorrido.

6.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação ordinária movida por A.C.R.A, menor impúbere representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a autorização e custeio, no prazo de 48 horas, do método ABA aplicável às terapias prescritas à infante em uma de suas clínicas conveniadas, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, sustenta o plano de saúde, em suma, não assiste direito à Recorrida no intuito de obrigar a empresa no custeio de seu tratamento pelo método ABA, uma vez que tal método solicitado pelo profissional requisitante não possui cobertura obrigatória em planos de saúde conforme RN 465, artigo 3º, inciso I da ANS, notadamente para a CID/PATOLOGIA informado pelo médico assistente não possui cobertura para técnica ABA. Assim, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo – ID 7069410.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 7491623) opinando pelo conhecimento do recurso, para, no mérito, lhe ser negado provimento, com a consequente manutenção do comando judicial hostilizado.

Revisitando a matéria em conjunto com os argumentos das contrarrazões e a recomendação da PGJ, já adianto que, de fato, o recurso merecerá o desprovimento.

Trata-se de demanda ajuizada pela menor Ana Clara (representada por sua genitora Denize) aduzindo ser beneficiária do plano de saúde agravante, sendo diagnosticada com TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, razão pela qual o neurologista assistente lavrou laudo médico que instrui a inicial prescrevendo-lhe acompanhamento multidisciplinar – terapia método ABA, sendo: “psicólogo pela terapia método ABA e psicopedagogo pela terapia método ABA” – laudo ID origem 33628783, o que foi deferido na decisão agravada.

Cinge-se o recurso em averiguar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos médicos com psicólogos e psicopedagogos pelo método ABA para crianças diagnosticadas exclusivamente com TDAH e ansiedade.

No julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, a Segunda Seção, em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Em 12.07.2021,

através da
RN 469/2021
de julho de 2021, a Diretoria Colegiada da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Na sequência, mediante a
RN 539/2022
com efeitos a partir de 01.07.2022, a Diretoria da ANS alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista
e outros transtornos globais do desenvolvimento.

E novamente, mediante a

RN 541 de 13/07/2022
, com vigência a partir de 1º de agosto de 2022, a Diretoria da ANS reformou a Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
revoga
ndo as
suas diretrizes de utilização.

Portanto, a consulta com psicólogo está prevista no rol da ANS, sem limitações, e para “
qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde”
1
, ante a revogação das Diretrizes de Utilização para essa terapia, incluindo, portanto, o transtorno diagnosticado do menor (TDAH,

cujo CID 10 é o F90 e o CID 11 é o 6A.05, sendo também informado no laudo médico que o infante está acometido pelo “CID 10 F41.9 .Transtorno ansioso não especificado”), e o c.STJ entende que o método ABA está previsto no rol da ANS para psicoterapia, na forma do que foi decidido no AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b)
as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Especificamente sobre a
psicopedagogia
, trata-se do estudo do processo de aprendizagem humana, auxiliando a criança com TDAH a desenvolver estratégias e habilidades que o ajudem a aprender e se adaptar especialmente ao ambiente escolar.

A psicopedagogia faz parte das terapias que compõem o
tratamento multidisciplinar
considerado essencial para crianças autistas e com distúrbios comportamentais, como é o caso do agravado portador de TDAH.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a
importância das terapias multidisciplinares
para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. Não bastasse, no julgamento do REsp 2060841 de relatoria do Min. João Otávio de Noronha, em 09.11.2023, afirmou-se que esse mesmo entendimento é aplicável à previsão de cobertura de outras terapias multidisciplinares,
como a psicopedagogia.

Ademais, não observo elementos suficientes colacionados pela operadora de saúde para demonstrar, por exemplo, a ineficácia do plano terapêutico elaborado pelo médico assistente para o quadro do infante, considerando que se tratam de terapias e métodos com eficácias já reconhecidas para outros transtornos comportamentais, neurobiológicos e de desenvolvimento que, em princípio e salvo parecer especializado, guardam, em determinadas características, certa correspondência com aqueles sofridos pelo recorrido. A propósito, cito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TERAPIAS PELA TÉCNICA ABA – MENOR PORTADOR DE TDAH E TOD – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO – LAUDOS MÉDICOS E PSICOLÓGICOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Segundo iterativa jurisprudência do C. STJ, o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Ademais, a própria autarquia reguladora tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, assim como aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 2. No caso dos autos, restou comprovada a necessidade de submeter o apelado, portador do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e do Transtorno Opositor Desafiador (TOD), ao tratamento, tendo em vista a recomendação médica e psicológica e a melhoria da qualidade de vida do menor e de seus genitores. 3. O método ABA é recomendado pelo SUS, através de Protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde, evidenciando a comprovação científica da eficácia do tratamento na melhoria do prognóstico no tratamento do Transtorno do Espectro Autista e outros semelhantes. 4. Em que pese o apelante apontar a existência de clínica referenciada, não há nos autos provas que assegurem que os profissionais desta clínica apliquem a metodologia necessária ao tratamento do paciente. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJES. A.I nº 0007732-88.2020.8.08.0048. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Data: 25/Jun/2023).

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA DE URGÊNCIA – Negativa de custeio de
tratamento para TDAH
- Decreto de procedência em parte - Abusividade reconhecida - Alegação da autora de que
necessita de intervenção comportamental intensiva, com equipe interdisciplinar em Método ABA
- Inconformismo da seguradora – Afastamento - Limitação que se mostrou abusiva no caso concreto (especialmente diante da manifesta necessidade da paciente – Precedentes – Sentença mantida - Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso improvido (TJ-SP - AC: 10259123720218260554 SP 1025912-37.2021.8.26.0554, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 09/08/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2022)

Assim, em cognição superficial deste agravo, preenchidos os requisitos da probabilidade do direito e do perigo da demora, deve-se manter a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência inalterada.

Pelo exposto, conheço e
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1
Conferir em: In <
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-acaba-com-limites-de-cobertura-de-quatro-categorias-profissionais
>. Acesso em 17.01.2023.