Tribunal: TJES
Processo: 5010781-18.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RINOPLASTIA ESTÉTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença da 2ª Vara Cível de Serra/ES, que a condenou a custear cirurgia de rinoplastia estética reparadora, além de indenizar o autor, Willians Peixoto Viana, por danos morais em R$20.000,00, em razão da negativa de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelante tem obrigação de custear o procedimento de rinoplastia estética reparadora, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde não é obrigada a custear tratamentos fora do rol taxativo da ANS, salvo se comprovada a eficácia científica e a necessidade médica do procedimento.

4. Laudos médicos comprovam que a rinoplastia estética reparadora é necessária, devido à calcificação causada pela demora no cumprimento da obrigação anterior, o que caracteriza a excepcionalidade para cobertura, conforme Lei nº 9.656/1998 e recentes decisões do STJ.

5. A negativa de cobertura, embora indevida, foi baseada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS, caracterizando dúvida justificável, afastando o dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

7. A rinoplastia reparadora pode ser coberta pelo plano de saúde, ainda que fora do rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade médica e eficácia científica.

8. A negativa de cobertura, quando baseada em dúvida justificável, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Código Civil, art. 407; Resolução Normativa ANS nº 465.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929; TJES, Apelação Cível nº 0023622-13.2018.8.08.0024

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010781-18.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RINOPLASTIA ESTÉTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença da 2ª Vara Cível de Serra/ES, que a condenou a custear cirurgia de rinoplastia estética reparadora, além de indenizar o autor, Willians Peixoto Viana, por danos morais em R$20.000,00, em razão da negativa de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelante tem obrigação de custear o procedimento de rinoplastia estética reparadora, mesmo não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde não é obrigada a custear tratamentos fora do rol taxativo da ANS, salvo se comprovada a eficácia científica e a necessidade médica do procedimento.

4. Laudos médicos comprovam que a rinoplastia estética reparadora é necessária, devido à calcificação causada pela demora no cumprimento da obrigação anterior, o que caracteriza a excepcionalidade para cobertura, conforme Lei nº 9.656/1998 e recentes decisões do STJ.

5. A negativa de cobertura, embora indevida, foi baseada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS, caracterizando dúvida justificável, afastando o dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

7. A rinoplastia reparadora pode ser coberta pelo plano de saúde, ainda que fora do rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade médica e eficácia científica.

8. A negativa de cobertura, quando baseada em dúvida justificável, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Código Civil, art. 407; Resolução Normativa ANS nº 465.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929; TJES, Apelação Cível nº 0023622-13.2018.8.08.0024

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5010781-18.2021.8.08.0048

APELANTE:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO:
WILLIANS PEIXOTO VIANA

RELATORA
:
DES. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
em face da sentença
proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ ES nos autos da ação de ordinária ajuizada por WILLIANS PEIXOTO VIANA que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a requerida/apelante autorize e/ou custeie a cirurgia de Rinoplastia Estética, de cunho reparador, sem prejuízo da cirurgia autorizada em processo anterior (
septoplastia
e
turbinectonomia
), bem como para
condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais, pugna, preliminarmente, pela atribuição do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, defende, em síntese, a ausência de cobertura contratual do procedimento cirúrgico
Rinoplastia Estética Reparadora
, nos termos do artigo 10, II, da Lei dos Planos de Saúde e das diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, sendo o rol da Resolução Normativa nº 465 taxativo.

Sustenta que não há nos autos comprovação acerca do preenchimento dos requisitos obrigatórios para a mitigação do rol de procedimentos da ANS, muito menos a interposição de ação anterior, quando naquela a obrigação foi devidamente cumprida em tempo e modo (processo nº 0010864-33.2018.8.08.0725).

Alega, ainda, a improcedência do pedido de indenização por danos morais uma vez que a negativa de cobertura ocorreu em estrito cumprimento ao contrato celebrado e ao rol da ANS, não havendo prova de que a parte apelada tenha sofrido lesão à honra, muito menos que danos na face foram causados por conduta da recorrente, e pela eventualidade, pugna pela redução do valor da indenização fixada, para atender o princípio da razoabilidade. Por fim, pleiteia a reforma do termo inicial dos juros de mora, para que incidam a partir do arbitramento da indenização, na forma do artigo 407, do Código Civil.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

NÃO CONHEÇO
do pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação formulado no bojo do recurso haja vista que consoante entendimento desta Colenda 1ª Câmara Cível:
[...]. 9. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação só pode ser conhecido quando é deduzido, adequada e oportunamente, por meio de petição em apartado, com requerimento específico, dirigido ao relator da apelação, na forma do art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC/2015. [...]
. (TJES – Apelação Cível nº 0023622-13.2018.8.08.0024, Rel. Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Primeira Câmara Cível, DJe 16/11/2020).

MÉRITO

Analisando detidamente os autos, concluo que
merece parcial reparo
a r. sentença recorrida.

De início, registra-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

No caso dos autos, conforme consignado pelo juízo de primeiro grau, os laudos médicos anexados aos autos evidenciam que a necessidade do procedimento cirúrgico de
rinoplastia estética reparadora
surgiu a partir do lapso temporal decorrido sem a realização dos procedimentos que haviam sido negados pela Operadora de Plano de Saúde Apelante e foram deferidos por meio da decisão liminar proferida na ação judicial anterior, sem cumprimento.

Portanto, mesmo não estando o tratamento previsto no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, concluo que restou preenchido o segundo requisito previsto na legislação de regência, qual seja:
comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.

Assim, deve ser mantida a sentença na parte em que garante o fornecimento do tratamento indicado ao Autor.

Especificamente acerca da cobertura de rinoplastia reparadora, confira-se:

PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA A RINOPLASTIA. FINALIDADE REPARADORA. COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Rinoplastia. Cirurgia que não tem finalidade estética, mas reparadora, considerando ser o autor portador de grande obstrução nasal e rinossinusite crônica causadas pela hipertrofia dos cornetos inferiores e incompetência das válvulas nasais mútuas com pinçamento, conforme laudos médicos acostados aos autos. 2. Ato requerido classificado pelo médico como o mais indicado para a melhoria do estado clínico do promovente. 3. Prestadora de serviços de plano de saúde obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato. 4. Recusa indevida à cobertura pleiteada ocasionou danos morais ao agravado. Valor indenizatório no montante de r$3.000,00 (três mil reais) compatível com o dano suportado pelo recorrido, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. 3. Recurso improvido. (TJPE; Rec. 0042232-25.2013.8.17.0001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Eurico de Barros Correia Filho; Julg. 28/08/2014; DJEPE 03/09/2014)

Seguindo, passo ao exame dos danos morais.

Acerca do tema, destaco inicialmente que o C. STJ possui entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não é causa para reparação por danos morais: “[...]
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
[... ]” (agint no RESP 1888232/SP, Rel. Ministro raul Araújo, quarta turma, julgado em 30/11/2020, dje 18/12/2020).

Na hipótese dos autos, conforme salientado anteriormente, a recusa da operadora de saúde requerida baseou-se em interpretação do Anexo I do Rol constante da Resolução 465/ 2021, o qual não garante a cobertura obrigatória para rinoplastia estética reparadora.

Todavia, face às evidências científicas apresentadas no sentido de que procedimento solicitado pelo médico assistente é de cunho reparador e causado pela calcificação oriunda do lapso temporal ultrapassado, na forma da nova redação do §13 do artigo 10 da Lei 9656/98, foi reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado.

Assim, constato estar diante de situação em que demonstrada dúvida justificável por parte da Operadora de Saúde, a legitimar a recusa inicial ao tratamento postulado.

Nesse sentido, vejamos precedente desta Colenda Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
CONHECIDO E IMPROVIDO O RECURSO DE SUELLEN FEDULLO NUNES E CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1. A despeito do contrato ter sido celebrado anterior à Lei nº 9.656/1998, a eventual abusividade de suas cláusulas podem ser aferidas com base do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. (AGRG no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).
3. A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz.
4. Conhecido e improvido o recurso de Suellen Fedullo Nunes. Conhecido e parcialmente provido o recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. (TJES; AC 0002949-67.2016.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 12/11/2019; DJES 09/12/2019)

Assim, deve ser provido em parte o recurso interposto pela Operadora de saúde ré, a fim de extirpar da sentença a condenação por danos morais.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO interposto pela operadora de saúde e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO a fim de excluir a condenação de pagamento de indenização por danos morais.

Em razão do parcial provimento do recurso interposto pela Operadora de Saúde Requerida, a verba honorária deve ser redimensionada, devendo ser reconhecida a sucumbência recíproca para condenar ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 15% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §4º, III do CPC, a razão de 50% para cada parte, observada a condição suspensiva prevista no artigo 98, §3º do CPC em relação ao autor/apelado.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 04 a 08.11.2024

Voto: Acompanho a relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões