Tribunal: TJES
Processo: 5002028-17.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-23

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CLÍNICA CREDENCIADA. DÚVIDAS SOBRE O PADRÃO DE QUALIDADE. PACIENTE MANTIDO NA CLÍNICA QUE JÁ FREQUENTA. DESPESAS MÉDICAS. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Havendo dúvidas acerca do padrão de qualidade e da composição do corpo técnico da clínica credenciada, não se mostra adequado expor a criança portadora de TEA a um possível risco de ter seu desenvolvimento regredido, devendo ser mantido na clínica em que já vem realizando seu tratamento, na qual está adaptado.

2. Comprovada a inexistência de clínica componente da rede credenciada e apta à realização do tratamento devido ao recorrido, passa a ser dever da operadora do plano de saúde custear de forma integral as despesas médicas com o tratamento, conforme entendimento sedimentado no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, por maioria,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto de divergência.

Vitória/ES, 30 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002028-17.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: Em segredo de justiça e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CLÍNICA CREDENCIADA. DÚVIDAS SOBRE O PADRÃO DE QUALIDADE. PACIENTE MANTIDO NA CLÍNICA QUE JÁ FREQUENTA. DESPESAS MÉDICAS. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Havendo dúvidas acerca do padrão de qualidade e da composição do corpo técnico da clínica credenciada, não se mostra adequado expor a criança portadora de TEA a um possível risco de ter seu desenvolvimento regredido, devendo ser mantido na clínica em que já vem realizando seu tratamento, na qual está adaptado.

2. Comprovada a inexistência de clínica componente da rede credenciada e apta à realização do tratamento devido ao recorrido, passa a ser dever da operadora do plano de saúde custear de forma integral as despesas médicas com o tratamento, conforme entendimento sedimentado no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, por maioria,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto de divergência.

Vitória/ES, 30 de julho de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Exma. Srª. Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, designada relatora para elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Sessão Ordinária Virtual de 22.07.2024 a 26.07.2024

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002028-17.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP - ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA

AGRAVADOS:
CAIO RAMOS PESTANA, representado por CRISTIANE FREITAS RAMOS

RELATOR:
DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Examinando detidamente os autos, conclui de modo divergente do Eminente Desembargador Relator tão somente em relação ao dever de ressarcimento dos custos do tratamento fornecido ao paciente.

Muito bem.
Como restou bem consignado no voto da lavra do Eminente Desembargador Relator, está comprovada a inexistência de clínica componente da rede credenciada e apta à realização do tratamento devido ao recorrido.

Desse modo, passa a ser dever da operadora do plano de saúde
custear de forma integral
as despesas médicas com o tratamento do beneficiário, conforme entendimento sedimentado no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que cito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE.
REEMBOLSO INTEGRAL
.
PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade,
a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Precedentes.
[...] (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, Rel. Min.
RAUL ARAÚJO
, Quarta Turma, J. 30/10/2023, DJe. 9/11/2023 - destaquei).

Pelas razões expostas, sem maiores delongas e pedindo vênia ao Em. Des. Relator, divirjo, em parte, da conclusão adotada no voto de relatoria e
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para determinar que, na hipótese em exame, o custeio das despesas médicas com o tratamento fora da rede credenciada se dê de forma integral, acompanhando Sua Excelência nos demais pontos.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Conforme se depreende dos judiciosos votos proferidos pelos Desembargadores Júlio Cesar Costa de Oliveira e Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia devolvida no agravo diz respeito ao dever do plano de saúde recorrente de custear o tratamento do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – T.E.A., em clínica não integrante da rede credenciada
,
e a divergência entre os
eminentes
pares se refere
apenas ao reembolso pelo tratamento, isto é, se deve ser efetivado integralmente ou limitado aos preços de tabela contratados
.

Pois bem. Após percucientemente análise dos autos, hei por bem acompanhar o voto divergente, a despeito do bem fundamentado voto condutor.

Em primeiro
lugar, não pairam dúvidas, à luz das provas produzidas, acerca do direito do agravado de continuar o tratamento multidisciplinar na clínica Naturalmente Conectados, que não
compõe a rede
credenciada, tendo em vista o descredenciamento da CRAVV,
na qual
o tratamento era realizado, e
da oferta inadequada do serviço prestado pela
nova clínica
indicada pelo plano

(
Semear
)
.

A par disso, tem a agravante o dever de custear ou ressarcir
integralmente
o tratamento realizado na nova clínica
,
consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. [...]
2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).
3. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...]
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários."
(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
o

voto divergente apresentado pel
a
dout
a
Desembargador
a

Marianne Júdice de Mattos

para
negar
provimento ao recurso
.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002028-17.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADOS: CAIO RAMOS PESTANA e CRISTIANE FREITAS RAMOS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
. contra a respeitável decisão proferida pelo douto Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 5034561-55.2023.8.08.0035, deferiu parcialmente o pedido liminar formulado por
CAIO RAMOS PESTANA
, representado por sua genitora
CRISTIANE FREITAS RAMOS,
por entender que há a probabilidade de o plano agravante estar se negando a prestar o tratamento adequado ao menor agravado, determinando ao agravante que “custeie o tratamento integral do autor na clínica Naturalmente Conectados, desde que haja prescrição médica para tanto, a ser pago diretamente a clínica Naturalmente Conectados, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (hum mil reais)” (id. 35806852).

Em sua petição inicial, o menor agravado afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – T.E.A., e é beneficiário de plano de saúde ofertado pelo agravante. Alega que, inicialmente, seu tratamento era integralmente coberto na clínica CRAVV, já estando adaptado ao local e aos profissionais.

Indica que, com o descredenciamento da clínica CRAVV, foi redirecionado para uma nova clínica, a Semear, que não possui a certificação adequada para tratá-lo, o que vem gerando um retrocesso em seu desenvolvimento. Argumenta que necessita de tratamento multidisciplinar seguindo a abordagem DIR FLOORTIME, conforme laudo médico. No entanto, a clínica Semear, que já não atende dentro das normas do Método ABA, não possui profissionais especializados para a abordagem DIR FLOORTIME.

Consta, ainda, na petição inicial, que “
a genitora do autor não teve nenhum contato com os profissionais informados nos certificados enviados por e-mail, sempre via o autor com estagiários da clínica e fazendo ‘aula’ conjunta com outras crianças de idades diferentes, assim, amparado pelo DCD, a requerida deve comprovar que os profissionais indicados efetivamente trabalham na clínica Semear
”.

Relata a petição inicial também que, nos últimos seis meses, a genitora do menor agravado, com muito custo e ajuda de familiares, conseguiu incluí-lo no tratamento prestado pela clínica “NATURALMENTE CONECTADOS – CEMA – Espaço Transdisciplinar de Desenvolvimento”, que conta com profissionais habilitados. Porém, alega que o menor tem feito apenas três horas semanais de terapia, e sem que sejam cobertas todas as modalidades requisitadas no laudo médico, uma vez que a genitora não possui condições financeiras para tanto. Sobre a questão, pontua que o custo com o tratamento compromete 60% (sessenta por cento) de sua renda.

Por fim, o menor agravado afirma que “
A requerida se nega a disponibilizar o tratamento por uma clínica onde há certificação necessária e pautada nas diretrizes do tratamento recomendada por profissional certificado, onde as normas são seguidas com profissionais habilitados conforme laudo do neuropsiquiatra”
.

Por tudo isso, pleiteou ao douto Juízo de origem que determinasse, liminarmente, ao agravante, que “
de forma imediata, custeie o tratamento integral do autor em clínica particular com os profissionais habilitados, qual seja a clínica NATURALMENTE CONECTADOS, no valor apresentado no orçamento, a ser pago diretamente à genitora do autor em depósito na conta [...], mediante apresentação de nota fiscal, para garantir ao menor os seguintes tratamentos, com as respectivas prescrições médicas”
(id. 34855773).

Examinando o pleito, o douto Juízo de origem entendeu por deferi-lo em parte, nos seguintes termos:

“Analisando detidamente o pedido formulado na exordial, vislumbro presentes os pressupostos autorizativos para tanto, notadamente a existência de probabilidade do direito que se revela na argumentação de que a parte autora de que o plano se nega a prestar o tratamento adequado ao requerente, conforme as negativas ID N°34855798; 34855796; 34855795. Além disso, restou comprovado o perigo de dano, eis que o autor necessita do tratamento, conforme Laudo de ID N°34856559. Todavia, também foi pleiteado pela parte autora que os pagamentos advindos do custeio do tratamento fossem realizados diretamente para a conta da genitora do autor, o que não se faz necessário, pois a atuação da genitora na ordem dos pagamentos não é prioritário. Tendo isso em vista, indefiro o pedido autoral neste ponto e determino que os pagamentos sejam realizados diretamente na conta clínica NATURALMENTE CONECTADOS, mediante a comprovação da terapia realizada. Diante do exposto, defiro a tutela de urgência pretendida, para, de consequência, determinar a parte requerida custeie o tratamento integral do autor na clínica NATURALMENTE CONECTADOS, desde que haja prescrição médica para tanto, a ser pago diretamente a clínica NATURALMENTE CONECTADOS, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (hum mil reais)” (id. 35806852)

Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso, aduzindo em suma que: (i) o agravado foi contatado, por mais de uma vez, pela coordenadora da abordagem DIR FLORTIME da Clínica Semear para iniciar os atendimentos; (ii) ele não deu continuidade ao tratamento, optando por iniciar, de forma voluntária e particular, tratamento em rede não credenciada, sob a inverídica alegação de que a Semear não possuía profissionais com a certificação necessária para o devido tratamento; (iii) a profissional Layza Faller, atual supervisora do método DIR FLORTIME, de forma presencial, na Semear, está devidamente inscrita no site citado pelo agravado; (iv) deve ser observada a força vinculativa dos contratos, também conhecida por “pacta sunt servanda”; e (v) o agravado não demonstrou os requisitos da tutela provisória de urgência. Por tudo isso, pediu pela atribuição de efeito suspensivo a este recurso, e ao final, pela reforma da decisão de origem (id. 7334331).

Proferi decisão indeferindo o efeito suspensivo (id. 7418018), ao que o agravante opôs embargos de declaração.

A parte agravada ofertou contrarrazões pelo desprovimento do agravo de instrumento (id. 7842860).

A douta Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do agravo (id. 8680890).

Pois bem.

De início, sabe-se que, tratando de decisão que aprecia a tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA – INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857/69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau. (...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. - O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Firmada tal premissa, destaco que compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que o agravado se afigura como usuário do plano de saúde, bem como ser portador de transtorno do espectro autista.

Da análise dos documentos acostados na origem, observo que lhe foi recomendado pelo médico que o acompanha o tratamento pelo método DIR-FLOORTIME, restando comprovada a necessidade de o autor se submeter ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Nesta linha, entendo que, na fase em que se encontra o processo na origem, agiu com acerto o d. Juízo de origem, pois há dúvidas acerca do padrão de qualidade e da composição do corpo técnico da clínica credenciada, qual seja a “Semear”, não sendo adequado expor o menor portador de TEA, ao menos neste momento processual, ao possível risco de ter seu desenvolvimento regredido.

Destaco que, no parecer da d. Procuradoria de Justiça Cível, foram identificados diversos pontos que colocam em dúvida o padrão de serviço oferecido pela clínica credenciada e se realmente atende o recomendado pelo médico, devendo ser objeto de aprofundamento na fase instrutória, senão vejamos:

“
E digo isso com base nas seguintes razões, extraídas da observação dos documentos juntados aos autos e dos argumentos das partes:

1) O agravado fez prova de que alguns dos profissionais indicados pela agravante como pertencentes à clínica credenciada Semear afirmaram em mensagens não trabalharem lá;

2) Uma das profissionais indicadas como aptas a fornecer o tratamento reside no Estado da Bahia e presta apenas serviço de supervisão online da equipe, o que evidentemente não supre a necessidade do menor;

3) A maior parte dos certificados juntados pela agravante se referem a participação (“attendance”) e não conclusão dos cursos do método em questão;

4) O certificado da supervisora do método DIR Floortime da Clínica Semear é na modalidade DIR 203 (“Coaching Caregivers, Teachers, and Other Care Providers”) – modalidade diversa daquelas indicadas no laudo médico – e seu certificado era de participação e não de conclusão ao tempo do requerimento administrativo junto à SAMP e ajuizamento da demanda de origem;

5) Os demais que possuem certificado de conclusão o fizeram apenas na modalidade DIR 101 (“Introduction to DIRFloortime”);

6) A profissional que teria um certificado na modalidade DIR 201 (Desirée Antonia Pesca dos Santos), cursou apenas o módulo inicial, não sendo certificada em toda sua modalidade, de modo que não está apta a oferecer o tratamento;

7) O médico prescreveu mais uma especialidade e mais de uma modalidade do tratamento DIR Floortime e os certificados juntados aos autos demonstram que a Clínica Semear não está apta a fornecê-los. É fundamental observar que, além de ter ressaltado a imprescindibilidade do tratamento pelo método DIR Floortime, o laudo médico juntado no ID nº 7334875 registrou, especificamente, quais são as terapias que o menor Caio Ramos Pestana deve fazer (havendo menção expressa ao profissional e à formação a que deve ter se submetido).
”

Diante destas questões, mostra-se prudente a manutenção do menor na clínica em que já vem realizando seu tratamento, na qual está adaptado, ao menos até que a questão seja melhor esclarecida.

Inclusive, em caso análogo ao presente, em que o menor foi remanejado para a clínica “Semear”, esta colenda Primeira Câmara Cível, à unanimidade e sob a minha relatoria, concluiu da mesma forma:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – MÉTODO ABA – APARENTE QUALIFICAÇÃO INFERIOR DA NOVA CLÍNICA – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DOS PADRÕES EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – RECURSO PROVIDO. 1. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 2. Como regra, “havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora” (TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018). 3.
Entretanto, após analisar detidamente os autos, penso não restar demonstrado, ao menos até o presente momento processual, que a nova clínica cadastrada (Semear) atende os pacientes com o mesmo padrão de qualidade demonstrado pela clínica Envolve Desenvolvimento.
4. Registro que, como cediço, o método ABA não se trata de uma terapia convencional, mas sim um tratamento especializado, restrito a pessoas com diagnósticos comportamentais, devendo ser aplicados por profissional habilitado especificamente. 5.
Nessa toada, submeter os autores a tratamento em clínica que, prima facie, não se mostra especializada e/ou através de profissionais sem a necessária formação técnica, é, em meu sentir, expô-los ao risco de um resultado contraindicado e, até mesmo, prejudicial ao desenvolvimento dos menores.
6. Recurso provido. (TJES, AI 5000407-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 30/05/2023)

No mesmo sentido, compreendendo pela necessidade de resguardar o tratamento do menor, havendo dúvidas acerca do padrão de qualidade e do corpo técnico da clínica credenciada Semear, cito o seguinte julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COMUNICAÇÃO DE INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESNECESSIDADE. PROCESSOS ELETRÔNICOS. ART. 1018 DO CPC. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO NA CLÍNICA EM QUE O BENEFICIÁRIO ESTÁ HABITUADO. NECESSIDADE DE RESGUARDAR A EVOLUÇÃO ADQUIRIDA PELO INFANTE. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O artigo 1.018 do Código de Processo Civil admite que, em processos eletrônicos, é dispensável a comunicação ao juízo de origem acerca da interposição do Agravo de Instrumento. Preliminar afastada. 2.
Há dúvidas acerca do padrão de qualidade e da composição do corpo técnico da nova clínica credenciada, qual seja a “Semear”, não sendo adequado expor o menor portador de TEA, ao menos neste momento processual, ao possível risco de ter seu desenvolvimento regredido. Mostra-se prudente a manutenção do menor na clínica em que já vem realizando seu tratamento, na qual está adaptado, ao menos até que a questão seja melhor esclarecida.
3. Conforme consta no pedido alternativo do Agravante (item “55” das razões recursais – ID 5540305), entendo que a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, entendimento este que se alinha perfeitamente aos judiciosos julgamentos firmados pelo C. STJ, veja-se: 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5008022-60.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Des. Rel. MARIANNE JUDICE DE MATTOS; julgado em: 01/Fev/2024)

Assim, até que ocorra o deslinde da questão acerca do padrão de qualidade da clínica credenciada, mediante o aprofundamento da fase instrutória, revela-se prudente assegurar a continuidade do tratamento do menor, sobretudo visto que o
periculum in mora
milita ao seu favor.

Quanto à observância dos valores da tabela da rede credenciada, adoto o entendimento majoritário perfilhado por esta C. Câmara, no sentido de que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados, conforme deduzido pela agravante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. CLÍNICA E PROFISSIONAIS SUBSTITUÍDOS POR OUTRA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada. 2. Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 3. Vale consignar outrossim que nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, equivalência esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos. 4. Muito embora possua entendimento no sentido de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que não é possível constatar a capacitação da Clínica disponibilizada. 5.
No tocante ao pedido alternativo apresentado, no sentido de que seja fixado que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, melhor razão possui a Agravante, haja vista que tal pleito alinha-se perfeitamente com o entendimento firmado pelo C. STJ.
6. Recurso parcialmente provido. (TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001452-58.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. Rel. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Julgado em: 02/Ago/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento. 2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada. 3.
Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.
4. Recurso parcialmente provido. (TJES. AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007754-06.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. MARIANNE JUDICE DE MATTOS; Julgado em: 18/Set/2023)

Ademais, apesar do esforço argumentativo do agravante de que possui o risco de dano, não lhe assiste razão neste ponto.

O risco enfrentado pelo menor agravado, que diz respeito à incolumidade de sua saúde, é muito mais acentuado do que aquele enfrentado pelo plano de saúde agravante, o qual pode vir a ser ressarcido caso a medida liminar deferida perca sua eficácia, nos termos do art. 302 do Código de Processo Civil, sobretudo porque os tratamentos que vêm sendo prestados ao menor aparentam ser de suma importância para a sua evolução, de forma que a sua suspensão abrupta pode ter consequências de difícil reparação.

Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso,
e DOU-LHE PARCIAL
PROVIMENTO,
reformando a decisão de origem apenas para limitar o reembolso das despesas aos preços de tabela contratados.

Julgo prejudicado
o recurso de embargos de declaração oposto em id. 7672216.

É como voto.