Tribunal: TJES
Processo: 5017887-08.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-05-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017887-08.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RONDINELIA CASTRO DE SOUZA
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2)
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5017887-08.2022.8.08.0012
Recorrente: RONDINELIA CASTRO DE SOUZA

Recorridos: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. e outro
Relator: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

VOTO

DR. FELIPE LEITÃO GOMES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Concedo a gratuidade da justiça à parte recorrente, visto que preenchidos os requisitos legais.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. (1). TESE AUTORAL.
ADUZ A AUTORA, EM SÍNTESE, QUE ERA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA SAMP E A CORRETORA, FUNCIONÁRIA DA BENEVIDA, A CONVENCEU A MIGRAR PARA UM PLANO DA UNIMED, HAJA VISTA QUE TERIA UMA COBERTURA MAIS AMPLA, COM MENOR PREÇO E SEM COPARTICIPAÇÃO. A MIGRAÇÃO FOI FEITA, DOCUMENTOS ASSINADOS, PAGOU AS FATURAS E CHEGARAM AS CARTEIRINHAS. A DEMANDANTE PRECISOU SER ATENDIDA EM CARÁTER DE URGÊNCIA NO HOSPITAL CREDENCIADO PELO SEU NOVO PLANO, UNIMED, NO ENTANTO, SUA CARTEIRINHA NÃO FOI LIBERADA PARA ATENDIMENTO. DIANTE DA GRAVIDADE DO CASO, REALIZOU A CONSULTA E EXAMES SOLICITADOS DE FORMA PARTICULAR, NO VALOR DE R$ 1.690,00. A AUTORA TEVE QUE SE SUBMETER A UMA CIRURGIA, FEITA PELO SUS, NO HOSPITAL SANTA CASA. QUANDO RECEBEU ALTA HOSPITALAR, FEZ CONTATO COM A RÉ E DESCOBRIU QUE O PLANO DE SAÚDE FEITO ERA UNIMED RJ, FATO QUE ATÉ ENTÃO DESCONHECIA, UMA VEZ QUE RESIDE NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO.
(2). ANTÍTESE.
A RÉ UNIMED, SUSTENTA NÃO HAVER QUALQUER RESPONSABILIDADE PELO CONTRATO DE SERVIÇO FEITO PELA AUTORA, HAJA VISTA TER SIDO REALIZADO POR MEIO DE SUSPEITA DE FRAUDE. PUGNA PELA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL.
(3). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.
“Ante o exposto, julgo extinto o processo sem resolução de mérito, em relação a ré Supermed Administradora de Benefícios, por reconhecer sua ilegitimidade passiva, nos termos do art. 485, inc. VI, do CPC. Ainda, julgo parcialmente procedente o pedido autoral, via de consequência, condeno as rés Unimed Rio- Cooperativa de Trabalho Médico e Benevida Corretora de Planos de Saúde Eireli, solidariamente, a restituir R$ 1.690,00, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros moratórios legais desde a citação, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia a ser corrigida a partir da publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ), e acrescido de juros moratórios legais desde a citação. Com isso, dou por meritoriamente resolvida a causa, com sustentáculo no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil”.
(4). RECURSO DA PARTE AUTORA.
EM SÍNTESE, PRETENDE A REFORMA DO JULGAMENTO, PUGNANDO PELA MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS PARA O IMPORTE DE R$ 15.000,00, BEM COMO PARA JULGAR PROCEDENTE O PEDIDO DE REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE FORMULADO NA INICIAL.
(5). CONTRARRAZÕES. (5.1). UNIMED.
PRELIMINARMENTE, IMPUGNA O PLEITO AUTORAL DE JUSTIÇA GRATUITA. NO MÉRITO, EM SUMA, PLEITEIA A MANUTENÇÃO DO ATO SENTENCIAL OBJURGADO.
(5.2). SUPERMED.
ROGA PELO IMPROVIMENTO DO RECURSO MANEJADO PELA REQUERENTE.
(6). DA QUESTÃO PROCESSUAL.
CONSOANTE JURISPRUDÊNCIA DO STJ, NA IMPUGNAÇÃO À PLEITO DE JUSTIÇA GRATUITA, INCUMBE AO IMPUGNANTE DEMONSTRAR QUE O IMPUGNADO NÃO CARECE À CONCESSÃO DE TAL BENESSE. ASSIM, ALEGAÇÕES GENÉRICAS VENTILADAS PELA RECORRIDA UNIMED DE QUE A RECORRENTE NÃO MERECE A CONCESSÃO DO SUPRA BENEFÍCIO, DESACOMPANHADA DE QUALQUER DOCUMENTO QUE COMPROVE A SUPOSTA CAPACIDADE FINANCEIRA DAQUELA, NÃO SÃO PLAUSÍVEIS DE ACOLHIMENTO.
ÔNUS DO IMPUGNANTE
.
DEFERIMENTO MANTIDO
.
RECORRIDA QUE NÃO TROUXE QUALQUER PROVA DE QUE A RECORRENTE NÃO FAZ JUS AOS BENEFÍCIOS DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA
.
PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA
.

(7). DO MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. SUSPEITA DE FRAUDE NA CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ DA SEGURADA NÃO COMPROVADA. CONSUMIDORA ADIMPLENTE COM AS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DA SEGURADA. REQUISITOS NÃO CUMPRIDOS. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.
(8).
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
. SENTENÇA REFORMADA TÃO SOMENTE PARA CONDENAR A RÉ UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. A REATIVAR O PLANO DE SAÚDE DA PARTE AUTORA E SEUS DEPENDENTES, COM O APROVEITAMENTO DE TODAS AS CARÊNCIAS, SOB PENA DE MULTA A SER FIXADA, EVENTUALMENTE, NA FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. SEM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR FORÇA LEGAL.

Em sede recursal, o cerne da irresignação da recorrente refere-se somente em relação ao
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, bem como concernente ao
capítulo da sentença que julgou improcedente o seu pedido de reativação do plano de saúde.

O litígio em questão refere-se a uma relação de consumo, visto que se ajusta ao conteúdo dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, assim, torna-se obrigatória a aplicação das normas inseridas no Código de Defesa do Consumidor.

Pois bem. Alusivo ao primeiro tema,
no que tange ao dano moral, sua ocorrência ou não, não foi objeto de devolução ao exame desta turma recursal, limitando-me apenas a verificação de seu
quantum.

In casu
, melhor sorte não alcança à parte recorrente. Ao rever os elementos de informação que foram apresentados nos autos, a meu sentir, não vislumbro hipótese capaz de ensejar a majoração da reparação extrapatrimonial, posto que, o juízo
a quo
ao fixar o
quantum
indenizatório, observou a prova da ocorrência do fato ofensivo e obedeceu: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que o montante arbitrado não fora irrisório e nem importou em enriquecimento da vítima, não havendo, portanto, que se falar em majoração da indenização.
Quantum
mantido, em atenção às peculiaridades do caso e ao caráter punitivo pedagógico da reprimenda.

Com relação ao pedido de reativação do plano de saúde,
analisando o conjunto fático probatório dos autos, verifica-se que razão assiste à recorrente. Explico.
No caso, é incontroversa a relação jurídica estabelecida entre as partes e que o plano de saúde da autora e seus dependentes foi cancelado unilateralmente pela empresa administradora do plano de saúde, sob a suspeita de fraude.

Frise-se que os elementos probatórios se resumem, até o momento, a indícios de fraude, sem que tenha havido apresentado nos autos resultados concretos acerca da alegada fraude. Assim sendo, a controvérsia recursal quanto ao segundo tema cinge-se em perquirir a (i)legalidade de cancelamento do plano de saúde coletivo por adesão no caso concreto.

Do cotejo dos autos, tem-se que a autora precisou de atendimento hospitalar em caráter de urgência, todavia, não conseguiu autorização do seu plano de saúde, vindo posteriormente a descobrir que a negativa de atendimento pela operadora do plano decorrera sob a justificativa de que o contrato teria sido cancelado em razão de suspeita de fraude.

Com efeito, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, inclusive na modalidade coletivo por adesão, depende de prévia notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, cuja redação ora se transcreve:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

(...)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
”

Cumpre salientar, ainda, que a notificação de cancelamento do plano de saúde deve ser realizada por via postal com aviso de recebimento, não podendo ser dar por simples encaminhamento de e-mail sem confirmação de recebimento ao consumidor. Essa é a orientação prevista no Enunciado de Súmula Normativa nº 28, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe:

“1. Para fins do cumprimento do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da lei nº 9.656, de 1998, considera-se que a notificação atende o seu escopo quando estão contempladas as seguintes informações:

(...)

3. No caso de notificação por via postal com aviso de recebimento, entregue no endereço do consumidor contratante, presume-se, até prova em contrário, que o consumidor contratante foi notificado, não sendo necessária sua assinatura no aviso de recebimento.

3.1. No caso da notificação ser efetivada pelos meios próprios da operadora, através de seus prepostos, a entrega deverá se dar em mãos próprias do consumidor contratante titular, sendo imprescindível sua assinatura no comprovante de recebimento.

4. Para fins do cumprimento da Lei nº 9656, de 1998, considera-se que a notificação por edital, publicada em jornal de grande circulação do local do último domicílio conhecido, atende ao seu art. 13, parágrafo único, inciso II, quando o consumidor não é localizado no endereço conferido à operadora.”

Na hipótese dos autos, tem-se que a ré Unimed enviou notificação de ID. 6475435 à empresa contratante Supermed, no dia 10/05/2021, informando-lhe acerca de irregularidades cadastrais dos segurados e concedendo-lhe o prazo de 2 (dois) dias, a contar do recebimento da notificação, para apresentação de documentos com intento de comprovação da elegibilidade dos beneficiários do contrato. Contudo, alega a ré Unimed que jamais obteve retorno da ré Supermed. Assim, Ante a ausência de resposta, e fundada na alegação de “
[...] forte indício de que o plano de saúde foi contratado mediante fraude.”
, este fora rescindido.

Destaque-se que não houve nenhuma notificação à consumidora/recorrente, mas apenas à empresa estipulante do contrato de plano de saúde. Deste modo, verifica-se que, no caso dos autos, o cancelamento do plano se revelou inadequado, pois não foi respeitado o prazo mínimo de 60 dias de notificação sobre a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por adesão, tendo em vista que nem sequer houve notificação prévia do consumidor.

Neste contexto, é de se reconhecer a ilicitude da resilição unilateral do contrato de plano de saúde, inclusive na modalidade coletivo por adesão, sem a notificação prévia do consumidor, em observância aos ditames da Lei nº 9.656/1998, mesmo nos casos de suposta fraude na contratação, mormente à vista de ausência de má-fé da consumidora, ora recorrente.

Em tais casos, ou seja, suspeita de fraude praticada por terceiros ou pela empresa estipulante, também é obrigação da operadora de plano de saúde notificar previamente o consumidor acerca da rescisão do contrato, principalmente na hipótese em que não restou comprovada a má-fé do segurado.
Na mesma linha, emana a jurisprudência do egrégio TJDFT em casos semelhantes:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA RÉ. CONTRATAÇÃO EM FRAUDE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO MÍNIMA. CANCELAMENTO DO SEGURO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. ILICITUDE NA MEDIDA EXTINTIVA. GRAVE SITUAÇÃO DE SAÚDE. TRATAMENTO CORONÁRIO EM CURSO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O regramento disposto no Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao litígio envolvendo fornecedora de serviços de saúde e destinatária final desses serviços (Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça). 2. Em que pese a possibilidade de rescisão unilateral dos contratos coletivos de planos de saúde, conforme disposto no artigo 17 da Resolução Normativa da ANS nº. 195/09, tal ato deve ser previamente comunicado ao segurado, possibilitando-lhe a migração para outro plano nas condições equivalentes àquelas relativas ao anteriormente cancelado, sem a perda do prazo de carência, desde que a operadora tenha em seu portfólio planos de perfil individual ou familiar, conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CONSU nº 19/99.

3
. A extinção de plano de saúde sob a alegação de fraude perpetrada pela estipulante, sem mínima demonstração de ato praticado pelo beneficiário, não tem o condão de afastar a necessidade de notificação prévia seguida da oferta de novo plano, porquanto não afastada sua boa-fé.

4. Em razão da própria natureza do seguro-saúde, o cancelamento unilateral e indevido do plano de saúde coletivo, sem a prévia comunicação aos segurados ou oportunidade de migração para outro de caráter individual, caracteriza lesão à personalidade hábil a gerar a reparação por danos morais, não se tratando, no presente caso, de mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual, sobretudo quando em curso tratamento médico.

5. Apelação conhecida e não provida.” (
Acórdão 1364934, 07000317620208070011, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 3/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei)

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO. FRAUDE PRATICADA PELA EMPRESA ESTIPULANTE. MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO COMPROVADA. RESCISÃO IMOTIVADA. PRAZO DE VIGÊNCIA E PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA.

1.
A constatação de fraude perpetrada pela empresa estipulante na contratação com a seguradora não é oponível ao consumidor, se não restou comprovada a má-fé do segurado.

2. Hipótese em que a operadora do plano de saúde somente requereu à estipulante a documentação referente ao vínculo empregatício dos segurados cerca de 3 (três) anos após a contratação. Falta de cautela configurada.

3.
Estando o consumidor adimplente com as obrigações contratuais, a rescisão imotivada do plano de saúde coletivo somente se mostra lícita se, decorridos mais de 12 meses da contratação, houver, por parte da operadora, a prévia notificação do segurado com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17 da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS).

4. Apelação conhecida e não provida.”
(Acórdão 1319435, 07002248220208070014, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, , Relator Designado: Robson Teixeira de Freitas 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/2/2021, publicado no DJE: 5/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei)

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO. PRELIMINAR REJEITADA. FRAUDE PELA ADMINISTRADORA E PELA ESTIPULANTE. CANCELAMENTO DO CONTRATO. BENEFICIÁRIO DE BOA-FÉ. RESILIÇÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAL E MORAL INDENIZÁVEIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA INDEFERIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. Conquanto não transacione diretamente com os beneficiários de plano de saúde coletivo (RN 196 da ANS), a Operadora não se exime da responsabilidade pelo regular e adequado funcionamento do serviço disponibilizado no mercado (artigo 14, caput, do CDC), revestindo-se de legitimidade passiva para responder por eventual falha e/ou abusividade praticada na prestação do serviço, como ocorre no caso de ausência da prévia comunicação ao beneficiário quanto à rescisão unilateral do contrato. Preliminar de ilegitimidade passiva da AMIL rejeitada.

2.
O cancelamento de contrato firmado entre a empresa Administradora do benefício e a Operadora de Plano de Saúde Coletivo Empresarial, em razão de fraude por aquela perpetrada, não alcança os terceiros beneficiários de boa-fé que aderiram ao Plano de Saúde
.

3. A negligência em aferir a condição de elegibilidade dos beneficiários, nos termos preconizados pelo artigo 9º, §§ 3º e 4º, da RN nº 195/09 da Agência Nacional de Saúde - ANS, não pode resultar no desabrigo repentino de beneficiário do Plano de Saúde Coletivo que vinha pagando suas mensalidades sob a chancela da Operadora, sobretudo no caso como o dos autos em que não se vislumbra qualquer má-fé por parte dos consumidores que aderiram ao plano.

4.

O parágrafo único (vigente à época) do artigo 17 da Resolução nº 195/09 da ANS, e o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, estabelecem que a rescisão unilateral deve ser precedida de notificação ao beneficiário. É irregular a rescisão unilateral do contrato de Plano de Saúde Coletivo quando não precedida de notificação ao beneficiário consumidor de boa-fé.

5. O artigo 3º da Resolução 107/2004 do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, que estabelece à empresa Estipulante o dever de notificar os beneficiários sobre o cancelamento do Plano Coletivo de Saúde, não exime a Operadora do dever legal, exigível à luz do artigo 6º, III, do CDC, de promover a notificação prévia individualizada dos beneficiários.

6. Caracterizada a falha na prestação de serviço, deve-se reparar o dano material referente a mensalidades pagas depois de já cancelado unilateralmente o plano de saúde, vez que apenas cessado o pagamento quando da recusa da cobertura pelo plano.

7. O cancelamento do plano de saúde, com a inesperada negativa de cobertura, acarreta abalo excedente à angústia ordinária aos dissabores do cotidiano, pois trata-se de contrato cujo propósito rigoroso é justamente o de resguardar o beneficiário aderente do plano contra intempéries no seu estado de saúde. Há dano moral a ser compensado.

8. Não trazido documento para elidir a capacidade econômica denotada na instância de origem, e não alegada mudança fática que justifique eventual hipossuficiência financeira superveniente, resta inviabilizada a concessão do pedido de gratuidade reiterado em sede recursal.

9. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”
(Acórdão 1277691, 07142319520198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no DJE: 8/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei)

Dessarte, tenho que a ré/recorrida Unimed não demonstrou o cumprimento das exigências para a rescisão contratual, restando demonstrada a sua ilicitude.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a sentença objurgada tão somente para
condenar a ré
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
a reativar o plano de saúde da parte autora e seus dependentes, com aproveitamento de todas as carências, sob pena de multa a ser fixada, eventualmente, na fase de cumprimento de sentença.
Sem custas e honorários advocatícios, vez que a parte restou vencedora parcialmente em seu recurso.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
FELIPE LEITÃO GOMES
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)