Tribunal: TJES
Processo: 5010430-24.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador.

3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

4. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010430-24.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SILVIA BARBOSA GADIOLLI

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador.

3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

4. Agravo de instrumento desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010430-24.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : FRANCISCO CARLOS DE MORAIS SILVA

ENRICO SANTOS CORRÊA

MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA E

JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER

RECORRIDA : SILVIA BARBOSA GADIOLLI

ADVOGADO : JEFERSON SOARES AUGOSTINHO

MAGISTRADO : GUSTAVO MATTEDI REGGIANI

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia está relacionada à autorização/realização de procedimento cirúrgico para tratamento do quadro clínico de segurada de plano de saúde.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Agravante
“
autorize/realize
todos os procedimentos cirúrgicos, para o tratamento de transtornos dos discos cervicais com Mielopatia/Radiculopatia, que está causando a piora do quadro, de imediato nos termos das solicitações e requerimentos técnicos dos médicos em anexo
”.

A Agravante pretende reformar a decisão agravada, sustentando que: (i) não estão presentes os requisitos da tutela de urgência; (ii) não se cuida de procedimento de caráter de urgência/emergência; (iii) não há prova da piora do quadro clínico da Agravada; (iv) a Junta Médica dirimiu a divergência técnico-assistencial sobre os procedimentos e materiais solicitados pela Agravada; (v) deve ser observado o equilíbrio contratual decorrente da contratação sob a modalidade de coparticipação, e (vi) dificilmente conseguirá ser restituída das despesas com o tratamento médico.

Embora regularmente intimada, a Agravada não apresentou contrarrazões.

Pois bem.

De partida, consigno que estamos diante do julgamento de agravo de instrumento, com cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Confrontando a decisão agravada com as teses trazidas no recurso pela Agravante,
não

encontro motivos para infirmar a conclusão adotada na origem, ao menos no âmbito do agravo de instrumento.

Como se verifica, a relação jurídica entre as partes está comprovada pela contratação do plano coletivo empresarial, na modalidade participativo estadual, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 26001915 dos autos de origem).

Ao contratar o seguro de saúde, é compreensível que a Agravada almeje a prestação do serviço
tão logo

surpreendida com a necessidade de tratamento compatível com as aflições inerentes à solução das situações emergenciais por ela vivenciadas.

No caso, a Agravada demonstrou por meio de laudo médico que sofre por quase 10 (dez) anos, com quadro de cervicobraquialgia à direita, incapacitante, diária, não contínua, com crises de exacerbação e períodos de remissão (ID 26001927 dos autos de origem).

O profissional médico que a acompanha afirma que “
seu quadro àlgico vem mostrando-se refratário ao tratamento clínico-conservador otimizado com terapia farmacológica (AINEs, relaxantes musculares, opióides fracos e fortes, estabilizadores, de membrana celular/neural e moduladores centrais da dor) e não farmacológica (fisioterapia, terapia de reabilitação e acupuntura analgésica)
”, sendo a paciente indicada a fazer tratamento cirúrgico.

Por esse motivo, solicitou a liberação de sete procedimentos cirúrgicos para tratamento de saúde da paciente, conforme discriminado na solicitação de ID 26001922 do processo de origem.

A Agravante, no entanto, negou a realização dos procedimentos, após “decisão da junta médica”, apresentando divergências, em síntese, quanto ao quantitativo necessário e à pertinência dos procedimentos solicitados pelo neurocirurgião que acompanha o quadro a Agravada (ID 26001924 dos autos de origem).

A princípio, não cabe à Agravante limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para a doença – circunstância esta que não foi controvertida pela Agravante. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

É como se destaca da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes
" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)” – destaquei

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)” – destaquei

Aparentemente, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador.

Desse modo, sopesando a primazia do direito à saúde e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, bem como a gravidade da doença que acomete a Agravada, deve ser autorizada a cobertura, mediante autorização/realização dos procedimentos prescritos.

Notadamente porque, não obstante os argumentos da Agravante quanto à inexistência de urgência, os documentos que instruem o processo de origem até o momento indicam que a Agravada vem enfrentando dores severas em decorrência da doença (obtendo 8 na escala de dor, que tem 10 como patamar máximo), havendo risco de agravamento do seu estado de saúde, caso não autorizados/realizados os procedimentos cirúrgicos.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde da Agravada, aqueles valores desembolsados para o seu tratamento, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Por isso, concluo que deve ser mantida a determinação para a autorização/realização de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico da Agravada, para o tratamento de transtornos dos discos cervicais com Mielopatia/Radiculopatia, como definido na decisão agravada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento
.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/243/5010430-24.2023.8.08.0000_DI_AI

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)