Tribunal: TJES
Processo: 5013705-40.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-10-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA.

A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ).

O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata.

A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.

O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5013705-40.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. M. K. L. e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA.

A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ).

O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata.

A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.

O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, conhecer de ambos os recursos, mas negar-lhes provimentos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5013705-40.2022.8.08.0024

APTE:
A. M. K. L. REP. POR PRISCILA MIKI LIMA KASHIMOTO

APDA
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

C
uidam-se os autos em aferir a juridicidade da sentença que acolheu
parcialmente os pedidos formulados na ação, determinando que a operadora de saúde custeie clinicamente os tratamentos prescritos no laudo médico acostado aos autos, com exceção do acompanhamento escolar/domiciliar. Houve ainda a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Considerando a identidade de objeto recursal passo a análise conjunta dos mesmos.

Pois bem.

A priori
, o
ponto nodal consiste em reconhecer ou não a responsabilidade da seguradora de plano de saúde pela negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA ao segurado-cli
en
te, portador
do transtorno do espectro autista (TEA)
e eventual dever
desta
de indenizar.

No que pertine aos pacientes diagnosticados com TEA,
o
legislador, sabedor d
e suas
peculiaridades, editou a Lei n.º 12.764/12, a qual instituiu a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”.

A referida
norma legal
estabelece que a pessoa com TEA é considerada como pessoa com deficiência (§ 2º do art. 2º), bem como que, entre as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estão “a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista” (inciso I do art. 2º) e “a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes” (inciso III do art. 2º).

Ainda sobre o tema,
cito o
s
aresto
s
a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –RECURSO DA AUTORA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, CONSISTENTE NA NECESSIDADE URGENTE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGO E FONOAUDIOLOGIA – MÉTODO ABA – RECURSO PROVIDO. 1.
Verificada a presença dos requisitos legais autorizadores para a concessão da tutela provisória de urgência (art. 300, CPC), consistente na premente necessidade de tratamento multiprofissional, método ABA, para atendimento de menor de idade carente de recursos financeiros, é de rigor a concessão da medida excepcional, impondo-se ao Poder Público o dever constitucional de promoção e proteção à saúde.
2. Recurso provido. (TJ-MS - AI: 14201487120228120000 Naviraí, Relator: Juiz Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 20/01/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/01/2023)

REMESSA NECESSÁRIA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. 1.
A cobertura de tratamento do Transtorno de Espectro Autista CID10 F84, consta expressamente na Lei nº 12.764/2016, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e que consignou em seu artigo 3º, expressamente, dentre os vários direitos do portador do r. transtorno, o atendimento multiprofissional, o qual deve ser prestado na forma e modo recomendados, ou seja, segundo a metodologia de Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
2. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 09/07/2021 determinou a cessação do limite do número de sessões para os atendimentos de crianças autistas com os profissionais psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, portanto, está limitada a necessidade de cada paciente. 3. O dever estadual de prestação de serviço de saúde decorre de responsabilidade solidária de todos os entes federativos (União, Estados, Distrito Federal e Municípios), conforme jurisprudência pacificada neste Tribunal e nas Cortes Superiores, não podendo eventual separação por complexidade de tratamento estipulada numa suposta relação interna entre tais entes ser oposta à pretensão da pessoa enferma que busca a satisfação de um direito fundamental. 4.
Tendo havido comprovação da necessidade da parte autora do tratamento e a imprescindibilidade da disponibilização de tratamento com equipe multidisciplinar através da metodologia ABA, conforme prescrição médica, e, diante da incapacidade financeira de quem pleiteia em custeá-lo, entende-se que deve ser mantida a sentença proferida pelo Juízo de origem. 5. Remessa necessária não conhecida.
Apelações conhecidas e não providas. (Apelação/Remessa Necessária 0043704-65.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, GAB. DO DES. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, julgado em 24/08/2022, DJe 30/08/2022 17:50:48) (TJ-TO - APL: 00437046520218272729, Relator: PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, Data de Julgamento: 24/08/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 30/08/2022)

Adiante,
quanto a
o método ABA, a Portaria nº 324, de 31 de março de 2016 do Ministério da Saúde aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), na qual consta expressamente acerca do tratamento pleiteado (ABA).

Assim, denota-se que o
referido
método é recomendado pelo SUS, através do Protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde, na medida em que o recomenda e reputa eficaz para o tratamento do transtorno de espectro autista.

Soma-se a isso, o
recente entendimento firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
no sentido de que “
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
Precedentes. Súmula 83/STJ
.” (AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

Desse modo, do disposto acima, depreende-se que (
I
) não há mais limitação de sessões no Rol da ANS; (
II
) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (
III
) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.

De se consignar que
,
em caráter antecedente a
essa
exegese,
a referida Corte Superior
e este Tribunal
já se manifest
a
vam
no sentido
de
que
a falta de inclusão do procedimento no rol da ANS não obsta a realização do serviço complementar nas hipóteses em que este se mostre essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado.
Confira-se:

[...].
4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

[...]..
2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. Precedentes. 3. Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. [...]
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199002659, Relator
:
WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 02/09/2019, Data da Publicação no Diário: 16/09/2019)

[...].
1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.
2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 3. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 4 . O contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura. 5 . O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 6 . A situação tratada nos autos, a rigor, amolda-se ao disposto no artigo 300 do CPC, caracterizando a probabilidade do direito e o perigo de dano em razão da demora na disponibilização do tratamento, considerado o mais eficiente para o quadro do autor. 7
. Recurso improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199005402, Relator
:
MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 21/10/2019, Data da Publicação no Diário: 30/10/2019)

Partindo dessas premissas,

não
merece prosperar
a tese
recursal
no sentido de que a ausência de registro do tratamento em comento junto a ANS (Agência Nacional de Saúde) poderia dar azo a negativa da recorrente.

Por ta
is
raz
ões
, entendo que o tratamento pelo método ABA deve ser fornecido pela
apelan
te, mormente porque a síndrome acometida a autor
A
possui cobertura contratual, logo dentro do âmbito de abrangência do referido termo, todos os esforços devem ser perscrutados com o objetivo de prestar o melhor serviço médico ao paciente,
sobretudo
por
ele
estar em momento de fragilidade emocional, como comumente ocorre em casos de
presença de alguma enfermidade.

Calha registrar,
outrossim,
que a prerrogativa de indicação do tratamento adequado ao usuário do plano de saúde é do profissional que o atende e
o
acompanha, não estando ele sujeito às decisões baseadas meramente em operações aritméticas tomadas pelos administradores da
s
empresa
s
prestadoras de serviços médicos.

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou nesse sentido, senão vejamos:

“
[...]6.Quando houver

previsão contratual de cobertura

da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.[...]
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018
)

[...]1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura

para a doença,

consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes[...]
(AgInt no AgInt no AREsp 1093958/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 28/11/2017)

No caso em comento
,
a

autor
a

fora avaliad
a
por renomados profissionais da área médica que atuam de maneira incessante para a melhora na vida cotidiana de crianças acometidas pelo transtorno em comento, o que ratifica a necessidade do custeio pela
operadora
.

Com isso,
quanto à insurgência ao número de sessões, no mesmo teor do entendimento acima, certo é que a quantidade de sessões prescritas integra o próprio tratamento prescrito e, por isso, sem a segurança de que a carga horária indicada não se faz adequada/necessária - à luz da prescrição médica - qualquer alteração da indicação médica estaria a desnaturar o objetivo do contrato. Isso porque não é escolha do consumidor o número de sessões necessárias ao tratamento, sendo, tal número, fruto da análise técnica do médico que as prescreve.

Importa registrar, ademais, que não estamos diante de caso em que, embora exista cobertura do tratamento no contrato de prestação de serviços médicos, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada, pois, nessa hipótese, certamente óbice algum poderia ser imposto ao pedido da requerente de realizar o tratamento em outro local de sua escolha.

Na situação dos autos, ressalto, existe clínica especializada dentro da rede credenciada da Unimed
Vitória
, com profissional habilitado para tratar a enfermidade d
a
autor
a
e ainda aplicar o método prescrito pelo médico que
a
acompanha.

Nessa mesma vertente, no
que se refere ao tratamento em ambiente escolar e domiciliar, em que pese o entendimento de que estes sejam desdobramentos do tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor, tenho que os referidos atendimentos ultrapassam o objeto do contrato firmado entre as partes.

Deixo assente que nada impede que
a
autor
a/recorrida
continue o seu tratamento na clínica desejada por sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela recorrente
em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada
, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.
A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Dito isso,
entendo deva ser deferido o tratamento d
a
autor
a
pelo método ABA,
na forma explicitada na sentença.

Q
uanto
aos danos morais,
o
entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
1

In casu
, como visto, houve a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, o que reforça o acerto judicante na condenação da recorrente em danos morais.

Com relação ao valor devido a este título,
este
C
. Órgão fracionário,
em casos semelhantes,
tem entendido como
apropriado
o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) para fins reparatórios, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.
6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 27/01/2023).

Logo, entendo que o
quantum
fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), representa valor satisfatório ao caso dos autos.

Ante todo o exposto, conheço dos recursos interposto, mas no mérito,
nego-lhes provimento
, mantendo a sentença quanto aos pontos combatidos.

F
ixo os honorários recursais em 1%, passando de 15% (quinze por cento) fixados na sentença, para R$ 16% (dezesseis por cento), a luz do artigo 85, §11º do CPC.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos meramente protelatórios, ensejará a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.