Tribunal: TJES
Processo: 5005633-68.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-07-18

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. MAVENCLAD. ESCLEROSE MÚLTIPLA. LEI FEDERAL 9.656/98. ARTIGO 10, VI. TRATAMENTO MÉDICO DE USO ORAL E DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 não se insere dentre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde.

2. No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

3.Tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecê-lo. Precedentes STJ.

4. Recurso conhecido e provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 08 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005633-68.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: LORENA LANA RIBEIRO BELEM

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. MAVENCLAD. ESCLEROSE MÚLTIPLA. LEI FEDERAL 9.656/98. ARTIGO 10, VI. TRATAMENTO MÉDICO DE USO ORAL E DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 não se insere dentre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde.

2. No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

3.Tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecê-lo. Precedentes STJ.

4. Recurso conhecido e provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 08 de julho de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005633-68.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: LORENA LANA RIBEIRO BELÉM

RELATORA: DES. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pelo SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões da Comarca de Cariacica que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais registrada sob o nº 5004678-98.2024.8.08.0012 ajuizada em seu desfavor por LORENA LANA RIBEIRO BELÉM, deferiu a tutela de urgência postulada para determinar o fornecimento do medicamento MAVENCLAD 10 mg (cladribrina) 14 (quartoze) comprimidos, por 2 (dois) ciclos, de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais).

Pois bem. Sem delongas, já adianto que o recurso deve ser provido.

Conforme apresentado, a ora Recorrida ajuizou a ação de origem narrando que é beneficiária do plano de saúde gerido pela ora Agravante e apresenta quadro de esclerose múltipla, e em razão disso, o médico que lhe assiste prescreveu medicamento denominado MAVENCLAD (cladribina) 10mg para estabilização da doença.

Pois bem. Conforme restou evidenciado nos autos, o medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 não se insere dentre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecê-lo.

Acerca do tema, vejamos precedentes do C. STJ:

"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.028.611; Proc. 2022/0297010-5; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; DJE 23/03/2023)

Especificamente acerca do medicamento postulado pela parte Recorrida, apresento o precedente deste E. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Apesar do disposto na Lei nº 14.454/22, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses: A) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n. º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização. DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n. º 465/2021; b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas d e g, do inciso II, do artigo 12, da Lei n. º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n. º 465/2021; c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. O quadro exposto pelo agravado não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado. 3. Não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual presente a probabilidade de provimento recursal. 4. Por fim, verifica-se o perigo de demora à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto. A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 5009846-54.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Leonardo Alvarenga da Fonseca; Publ. 26/02/2024)

E também de outros Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. FÁRMACO MAVENCLAD. RECUSA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. PRECEDENTES DO STJ. A Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão de algumas coberturas, dentre elas o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, ressalvando aqueles para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e ambulatorial e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Não se enquadrando o medicamento pleiteado pela apelante nas exceções legais previstas nas alíneas c do inciso I ou g do inciso II do art. 12 da Lei nº 9656/98 e havendo previsão expressa no contrato quanto à não obrigatoriedade da contratada de fornecer medicamento de uso domiciliar, conforme permissivo legal, mostra-se legítima a recusa administrativa da operadora do plano de saúde, na esteira de precedentes do STJ (AgInt no RESP Nº1.973.853/SP). (TJMG; APCV 5002422-38.2023.8.13.0479; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 14/05/2024; DJEMG 14/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 9656/1998 E RES. NORMATIVA Nº 465/2021. NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. FACULDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA ORAL (MAVENCLAD). USO EXTERNO DA UNIDADE DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO LÍCITA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608, STJ). 2. As partes podem pactuar livremente contrato de plano de saúde, ajustando cláusula prevendo a exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Cláusula Décima Primeira, letra ?f?), o que caracteriza exercício regular de direito, já que é faculdade do plano de saúde incluir ou não o fornecimento desses medicamentos no contrato. 3. A Lei Federal nº 9.656/1998, em seus arts. 10, VI, 12, I, ?c? e II, ?g?, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 465/2021, em seu art. 17, Parágrafo único, VI, autorizam que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não seja custeado pelos planos de saúde, salvo em caso de fármacos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos destes. 4. Os planos de saúde não estão obrigados ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, exceto os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim. O medicamento Cladribina oral (Mavenclad) é de uso domiciliar, podendo ser encontrado na maioria das farmácias, e não é antineoplásico ou utilizado no sistema home care. 5. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde suplementar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 6. Sendo lícita a recusa do plano de saúde, para a obtenção do medicamento pela autora, pode a parte propor ação em face do Estado, fundado no direito fundamental à saúde consagrado no art. 196, da Constituição Federal. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJGO; AI 5494569-21.2023.8.09.0029; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues; DJEGO 22/09/2023)

Desse modo, concluo pela inexistência do direito sustentado pela parte agravada no sentido de obter o fornecimento do medicamento postulado, razão pela qual deve ser dado provimento ao recurso interposto.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso para reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência postulada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual: 08-12/07/2024

Voto: Acompanho a eminente Relatora

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Conforme se depreende
do
judicioso voto
proferido pel
a
eminente
Desembargadora Marianne J
ú
dice de Mattos
,
cinge-se a controvérsia em torno
da obrigatoriedade da
operadora de plano de saúde
fornecer o medicamento denominado Mavenclad 10 mg (cladribrina)
.

Pois bem.
A despeito da brilhante reflex
ão
desenvolvida
pel
a
dout
a

Relator
a
,
cujo
s
voto
s
estão
sempre
balizad
o
s

em
cuidadosa valoração
jurídica
, hei por bem
inaugurar divergência
,
p
elos
motivos que passo a expor
.

Ao que se depreende, a agravada é beneficiária do plano de saúde operado pela agravante

e portadora de esclerose múltipla (CID 10 G35), tendo o médico assistente
receita
do
o
fármaco

Mavenclad 10 mg (cladribrina)
.
O plano recorrente, contudo, negou a terapêutica.

Nada obstante, observa-se que o fármaco
Mavenclad 10 mg
possui registro junto à Anvisa
1
desde 2019, com indicação em bula para tratamento de esclerose múltipla, não se enquadrando como terapia experimental.

Nesse contexto, consoante o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo o medicamento registrado e prescrito por médico especialista, não pode a operadora de saúde recusar o tratamento, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. TEMA NÃO DEBATIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N° 282 DO STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. [...]. 3.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 4. Agravo interno não provido.(AgInt no REsp n. 1.963.011/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

Isso porque, a
conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo
, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018),
in verbis
:

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Portanto,

havendo previsão contratual de cobertura de determinada doença
,
é vedado
à
operadora de plano de saúde definir quais serão os medicamentos e tratamentos utilizados
, sob pena de afrontar a autonomia médica.

Segundo esse mesmo raciocínio, perfilha-se o entendimento segundo o qual
os regramentos administrativos
e eventual decisão de junta médica do plano
não podem se sobrepor à prescrição médica
.

Ademais, consta do laudo médico (Id. 8215403) que os medicamentos fingolomode e natalizumabe foram ineficazes no tratamento, bem como que a paciente não pode fazer uso dos fármacos ocrelizumabe e alemtuzimabe, devido à reação alérgica grave.

Nesse cenário, como bem salientado pelo médico especialista, tem-se que uso do
Mavenclad 10 mg (cladribrina)
é a única opção de tratamento de alta eficácia disponível, sob pena de sequelas neurológicas definitivas.

A propósito do tema, a jurisprudência do Tribunal da Cidadania:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
. Precedentes.

4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019).

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.

6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.490.311/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/9/2019, DJe de 3/10/2019.)

Sendo assim, revela-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento, impondo-se a manutenção da decisão de primeiro grau, a qual deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento em voga.

Do exposto
, pedindo vênia aos que pensam de modo distinto,
inauguro divergência para negar provimento ao recurso
.

É como voto.

1
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1203911?nomeProduto=mavenclad