Tribunal: TJES
Processo: 5014553-65.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA LEGAL. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO IDENTIFICADA PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

2.
Não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual.

3.
Ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em concessão da tutela provisória de urgência.

4
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014553-65.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANNIELLY SAMIRA VALORY DIAS

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA LEGAL. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO IDENTIFICADA PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

2.
Não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual.

3.
Ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em concessão da tutela provisória de urgência.

4
.
Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Alegre/ES, que, na ação de obrigação de fazer movida por
D
ANNIELLY
SAMIRA VALORY DIAS PAZ, representada por sua curadora SHIRLEY VALORY ALVES
, deferiu
“os efeitos da tutela, para o fim de compelir a requerida a fornecer à autora o medicamento Canabidiol 50mg/ml, na proporção de 1ml duas vezes ao dia, conforme prescrição, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar do recebimento desta ordem, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

Nas razões recursais apresentadas no evento 6818341, em resumo, a cooperativa agravante alega que: (I)
“
a Agravada recebeu por parte da Agravante todos os tratamentos anteriormente indicados pelos médicos que lhe acompanharam, inclusive internações psiquiátricas, conforme resta comprovado pelo Relatório de Utilização
”
; (II)
“a solicitação não foi autorizada pela Operadora, pois se trata de medicamento de uso ambulatorial, não oncológico/quimioterápico e não interligado a procedimento previsto no Rol (Anexo I) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, portanto, sem cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS”
; (III)
“somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos: a) medicamento registrado na ANVISA, para execução de procedimentos previstos no Rol da normativa; b) tratamento de quimioterapia; c) internação hospitalar”
; (IV) o contrato não prevê a cobertura de medicamentos para uso domiciliar; (V) o medicamento não possui eficácia comprovada para a finalidade indicada, em relação à qual existem tratamentos possíveis, sem comprovação de que a agravada esgotou todas as opções; (VI)
“a saúde suplementar funciona no modelo do mutualismo, modelo em que se suporta coletivamente as consequências dos danos de riscos individuais, ou seja, trata-se de um sistema de financiamento com divisão de despesas, a disponibilização de medicamentos e tratamento de alto custo indiscriminadamente comprometerá a estabilidade financeira da operadora e dificultará o acesso de milhares de beneficiários aos planos de saúde, pois, o custo deste tratamento será repassado para os consumidores de planos de saúde, ocasionando aumento dos preços dos planos de saúde e a dificuldade de manutenção dos contratos por reajuste elevados, podendo tornar o negócio inviável e sobrecarregar o SUS, que arcará com o atendimento dos beneficiários sem condições financeiras para manter o plano de saúde particular”.

Em resposta, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso, assinalando que a agravante omitiu o seu histórico de saúde, relativo à parada cardiorrespiratória sofrida em 2017, seguida de internação por alguns meses até encaminhamento ao tratamento home care, com caráter hospitalar e não ambulatorial, que se mantém ate a presente data, com destaque de que o medicamento (autorizado pela ANVISA) foi prescrito para o seu tratamento, apresentando melhora no seu quadro.

A douta Procuradoria de Justiça exarou parecer igualmente pelo desprovimento do recurso, com registro de que
“o tratamento na forma prescrita pelo profissional de saúde que acompanha a agravante é essencial a sua qualidade de vida. Como bem fundamentou a insurgente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas’, já que a escolha da melhor terapia implica não apenas o conhecimento técnico, mas da particularidade de cada paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de propor”.

Tal como consignei na decisão que atribuiu efeito suspensivo ao presente recurso, não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada na origem (art. 300 do CPC), na medida em que a avença expressamente excluiu da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (item 12.1.6).

O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “’
É
lícita
a
exclusão
, na
Saúde Suplementar
, do
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo
os
antineoplásicos

orais
(e correlacionados), a medicação assistida (
home care
) e os
incluídos
no
Rol
da
ANS
para
esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)’ (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)”
(AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022).

No mesmo sentido o Tribunal da Cidadania posicionou-se especificamente em relação a medicamento a base de canabidiol para uso domiciliar,
in verbis
:

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do Recurso Especial (Súmula nº 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do Recurso Especial (Súmula nº 282/STF). 5. A Lei nº 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na Lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 7. Recurso Especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ; REsp 2.071.955; Proc. 2023/0151582-5; RS; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 05/03/2024; DJE 07/03/2024)

No caso, constou da negativa do plano de saúde, precisamente, que:

De acordo com a Resolução Normativa n 465 da ANS, somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos, respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos registrados na Anvisa, necessário para execução de procedimentos previstos no Rol desta normativa; 2) Tratamento de quimioterapia - antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar; No entanto, trata-se de medicação ambulatorial, não quimioterápica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (Art. 8, inciso III; Art. 18, inciso IX e X; Art. 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos de saúde regulamentados ou adaptados a Lei n 9656/98.

Além disso, esclarecemos que não ha cobertura obrigatória em planos de saúde para quaisquer atendimentos domiciliares pois, este serviço não consta no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Resolução Normativa n 465 (anexo I) da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, a ANS emitiu parecer técnico (n 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016) definindo a expressa exclusão de cobertura para esse atendimento. Assim, em relação aos medicamentos domiciliares, o artigo 10 da Lei n 9656/98 e o artigo 17, paragrafo único, inciso VI da Resolução Normativa n 465 destacam a exclusão legal expressa para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto e, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Nesse contexto, não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio do citado medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual.

No mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência pátria:

EMENTA: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIIMED JUIZ DE FORA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - CANABIDIOL - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - SAÚDE SUPLEMENTAR - EXCLUSÃO - LEGALIDADE - PRECEDENTE DO STJ - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ATINENTES À MEDIDA – DESPROVIMENTO. - O Superior Tribunal de Justiça decidiu ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. - Não obstante a possibilidade de pessoas físicas obterem autorização na ANVISA, em caráter excepcional, para importação de medicamento não registrado, desde que não seja expressamente proibido, não é possível compelir o plano de saúde ao fornecimento desse tipo de fármaco, especialmente em sede de tutela provisória, que pressupõe a presença concomitante do risco ao resultado útil do processo e da probabilidade do direito. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.191954-3/001, Relator(a): Des.(a) Carlos Levenhagen , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/11/2021, publicação da súmula em 11/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. NOMINADA AÇÃO ORDINÁRIA COM REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. Sentença de improcedência. Preliminar em contrarrazões. Dialeticidade. Afastada. Razões recursais que estão rebatendo dos fundamentos adotados na sentença e guardam relação com o cerne do que foi decidido, não havendo descompasso entre a insurgência manejada e os termos da decisão proferida. Ofensa ao princípio da dialeticidade não configurado. Mérito. Autor portador de epilepsia. Tratamento com medicamentos de uso domiciliar (canabidiol isodioflex e kepra). Negativa do plano de saúde. Cobertura não obrigatória (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998). Fármacos que não se enquadram nas exceções previstas do art. 12 da Lei nº 9.656/1998. Medicamentos de uso domiciliar. Exclusão expressa no contrato. Cláusula restritiva redigida em destaque e de fácil compreensão pelo consumidor. Negativa legítima da operadora do plano de saúde. Ademais, observância ao julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça, dos recursos especiais nº 1.726.563/SP e nº 1.712.163/SP (tema 990), sob o rito dos recursos repetitivos, que firmou a tese no sentido de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela agência nacional de vigilância sanitária (anvisa). Sentença mantida. Fixação de honorários recursais, observada a gratuidade da justiça. Recurso desprovido. (TJPR; ApCiv 0028403-31.2019.8.16.0021; Cascavel; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Roberto Portugal Bacellar; Julg. 24/07/2021; DJPR 26/07/2021)

Além disso, não é possível imputar à agravante obrigação não existente na avença e excluída do rol taxativo da ANS, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

Registra-se, por fim, que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos autos do Recurso Especial nº 2.017.759, julgado em 14/02/2023, decidiu que a “cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja,
aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital
, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital”.

Segundo definido no referido julgado, o valor do atendimento domiciliar fica limitado ao custo diário em hospital.

Anota-se que, no caso, não houve nenhuma menção na inicial da demanda de origem acerca de a paciente estar em regime de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, sendo que, por outro lado, o medicamento à base de canabidiol, com autorização da ANVISA para importação excepcional, foi prescrito para tratamento de crises epiléticas recorrentes, não obstadas pela medicação anteriormente prescrita pelo neurologista (evento 7308025).

Veja-se que a documentação juntada às contrarrazões não consta da inicial do processo de referência, e, apesar do estado de coma persistente constante do atestado médico de 2017 (evento 7308023), o laudo de 2020 apenas indica que a paciente está acamada e totalmente dependente de terceiros (evento 7308024).

Assim, ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento de uso domiciliar prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em concessão da tutela provisória de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar r. decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)