Tribunal: TJES
Processo: 0001864-26.2018.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-05-17

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS DECLARATÓRIOS NÃO PROVIDOS.

I - O voto condutor do acórdão deixou muito claras as razões pelas quais se entendeu pela ilegalidade da negativa de cobertura operada pelo Plano de Saúde e a consequente necessidade de indenização por dano de ordem moral, não havendo margem a se falar em omissão ou contradição.

II - Recurso conhecido mas não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001864-26.2018.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANDALO VIANA DOS SANTOS

APELADO: UNIMED - NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS DECLARATÓRIOS NÃO PROVIDOS.

I - O voto condutor do acórdão deixou muito claras as razões pelas quais se entendeu pela ilegalidade da negativa de cobertura operada pelo Plano de Saúde e a consequente necessidade de indenização por dano de ordem moral, não havendo margem a se falar em omissão ou contradição.

II - Recurso conhecido mas não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e não acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0001864-26.2018.8.08.0008

EMBARGANTE:
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADO:
ESPÓLIO SANDALO VIANA DOS SANTOS

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se de embargos declaratórios manejado por
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

eis que irresignado com o acórdão de relatoria do Des. Substituto Luiz Guilherme Risso, atuando em substituição ao Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, que negou provimento seu apelo, mantendo a procedência dos pedidos iniciais de
SANDALO VIANA DOS SANTOS,
hoje já falecido, condenando o Recorrente ao pagamento de indenização por dano moral em decorrência da negativa de cobertura do procedimento “Implante de Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI).”

Suscita, em suma, a Embargante restar omisso e contraditório o julgado quanto a taxatividade do rol da ANS, além de contraditório também quanto a legalidade da recurso de cobertura do procedimento.

Ausentes as contrarrazões.

Dispenso maiores digressões a rejeitar o presente embargo aclaratório, na medida em que as razões vertidas no acórdão revelam-se suficientemente claras quanto ao direito do Autor no caso presente.

De fato, o voto trata como meramente exemplificativo o Rol da ANS, contudo, impera observar, haver, ainda, hoje, certa margem de divergência na Corte Superior de Justiça, que apregoa a taxatividade mitigada do rol, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), e mesmo a tese do rol exemplificativo com condicionantes, à luz da Lei nº 14.454/2022.

Mas a despeito dessa realidade, inexiste margem a impor a alteração do resultado do julgado, como pretende a Embargante.

A ilegalidade de sua negativa decorre clara das demais razões vertidas no acórdão pelo preclaro Relator, a ensejar o dano moral indenizável vertido no acórdão, o que também resta já sedimentado na jurisprudência pátria.

Tal como restou claro das razões do acórdão, “
é assente no STJ o entendimento segundo o qual
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023
.)

Ademais, para além da atual previsão do procedimento (TAVI) no rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021) mister salientar que, ainda que assim não fosse, embora tenha o e. STJ posicionado-se pela taxatividade deste como regra (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022),
o direito autoral é contemplado pela
superveniente inovação legislativa promovida pela Lei 14454/22, ao inserir o §13,
inciso I,
no artigo 10, da Lei 9656/98
,
in verbis
:

“
Artigo 10, § 12, Lei 9656/98.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Artigo 10, § 13, Lei 9656/98.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura
deverá
ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Registre-se, por oportuno e relevante, não haver controvérsia nos autos de que
o
procedimento
proposto
pela
apelante, a saber, cirurgia convencional “
aberta” (AVR)
,
não atenderia
à necessidade cirúrgica do caso,
pondo em sério risco a sobrevivência do
apelado,
porquanto incompatível com o seu quadro clínico.

Nesta perspectiva, pondo em destaque a compreensão firmada no EREsp n. 1.886.929/SP, sequer seria o caso de falar-se em taxatividade do rol da ANS à época da negativa, operacionalizada durante a vigência da RN 428/2017, uma vez que se tratava do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da vida do paciente,
circunstância que, nos lindes do repetitivo, torna
va
obrigatória a cobertura,
senão vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...)
11.
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 -
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 -
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)
13.
Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. (...) (
STJ
; EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Assim não existe margem a se falar em legalidade da negativa operada pela Embargante, logo inexiste razão a se em contradição quando a imposição de indenização por dano de ordem moral.

Manifestações além das já vertidas serviriam apenas a satisfazer o interesse de reapreciação da matéria vertida nos aclaradores.

Assim, dispenso maiores delongas no trato do presente recurso,
NEG
AND
O-
LHE
PROVIMENTO,
ante a manifesta ausência dos vícios alegados.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
dos aclaratórios e
NEGAR-LHES PROVIMENTO
, mantendo intacto o acórdão guerreado.