Tribunal: TJES
Processo: 5003104-76.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual.

4.
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar.

2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003104-76.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Maria Kauany Gama Soares

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual.

4.
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar.

2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, para reformar a decisão objurgada tão somente no que tange a determinação de disponibilização do tratamento pelo método ABA em ambiente natural, ou seja, na escola e/ou em casa e o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, mantendo na íntegra a parte da decisão refere a disponibilização do tratamento pelo referido método em clínicas especializadas/consultório, sem limitação de sessão, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
M.K.G.S., menor, representado por sua genitora JULIANA GAMA NASCIMENTO,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência para determinar que a “à ré a obrigação de promover a cobertura dos tratamentos prescritos no laudo ID
38088804
, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste, no prazo de 48 (quarenta e oito horas). Na impossibilidade de prestar o serviço em rede credenciada, a parte ré deverá custear o tratamento junto a clínica privada”, tendo fixado pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese, diante da solicitação de autorização formulada pela parte agravada, promoveu a negativa tendo em vista que o AEE - Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar e Plano De Ensino Individualizado solicitado pelo profissional requisitante não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme Resolução Normativa n.º: 465, artigo 3, inciso I da ANS.

Com relação ao medicamento, alegou a ausência de cobertura do medicamento derivado do canadibiol – uso ambulatorial / não previsto no rol da ANS, na medida em que não pode ser obrigada a fornecer um medicamento que não esteja em conformidade com a legislação vigente e que esteja alheio ao contrato estabelecido, uma vez que medicamentos de uso domiciliar são excluídos de cobertura pelo plano de saúde contratado.

Com base em tais fundamentos, requer a reformar da decisão, de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor e concedida em primeira instância, ante os fundamentos equivocados no qual se baseou, de modo a extinguir o processo de origem em relação a mesma, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

Decisão de Id nº 7661208, deferiu em parte o pedido de efeito pleiteado, suspendendo tão somente o capítulo da decisão objurgada que determinou a disponibilização do tratamento pelo método ABA em ambiente natural, ou seja, na escola e/ou em casa e o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, mantendo na íntegra a parte da decisão refere a disponibilização do tratamento pelo referido método em clínicas especializadas/consultório, sem limitação de sessão.

Sem contrarrazões.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça lançado no Id nº 9006296, opinando no sentido de que seja dado parcial provimento, “a fim de modificar a decisão proferida pelo juízo a quo tão somente no que tange à obrigação de fornecer o medicamento Neurogan High Potency CBD Oil e as terapias pelo método ABA em ambiente natural, mantendo-se inalterada nos demais termos”.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
M.K.G.S., menor, representado por sua genitora JULIANA GAMA NASCIMENTO,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência para determinar que a “à ré a obrigação de promover a cobertura dos tratamentos prescritos no laudo ID
38088804
, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste, no prazo de 48 (quarenta e oito horas). Na impossibilidade de prestar o serviço em rede credenciada, a parte ré deverá custear o tratamento junto a clínica privada”, tendo fixado pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese, diante da solicitação de autorização formulada pela parte agravada, promoveu a negativa tendo em vista que o AEE - Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar e Plano De Ensino Individualizado solicitado pelo profissional requisitante não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme Resolução Normativa n.º: 465, artigo 3, inciso I da ANS.

Com relação ao medicamento, alegou a ausência de cobertura do medicamento derivado do canadibiol – uso ambulatorial / não previsto no rol da ANS, na medida em que não pode ser obrigada a fornecer um medicamento que não esteja em conformidade com a legislação vigente e que esteja alheio ao contrato estabelecido, uma vez que medicamentos de uso domiciliar são excluídos de cobertura pelo plano de saúde contratado.

Com base em tais fundamentos, requer a reforma da decisão, de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor e concedida em primeira instância, ante os fundamentos equivocados no qual se baseia, de modo a extinguir o processo de origem em relação a mesma, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

Na decisão lançada no Id nº 7661208, deferiu em parte o pedido de efeito pleiteado, suspendendo tão somente o capítulo da decisão objurgada que determinou a disponibilização do tratamento pelo método ABA em ambiente natural, ou seja, na escola e/ou em casa e o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, mantendo na íntegra a parte da decisão refere a disponibilização do tratamento pelo referido método em clínicas especializadas/consultório, sem limitação de sessão.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais abalizada e após análise do Parecer da d. Procuradoria de Justiça,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Antes, contudo, convém realizar uma breve síntese das circunstâncias fáticas relevantes para a compreensão do caso sob exame.

Na origem, a
parte agravada, representada por sua mãe, afirma ser menor de idade, com 06 (seis) anos de idade, e diagnosticada com Transtornos Específicos do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem CID-IO F84.9 + F90.0 + F91.3– Transtorno do espectro do autismo com desordem do desenvolvimento intelectual e com ausência de linguagem funcional, e é beneficiário do Unimed Vitória. Alega também que está em dia com o pagamento de suas mensalidades e, mesmo assim, a operadora de plano de saúde vem negando à criança o tratamento.

Segundo consta na petição inicial, as faltas de terapias tem ocasionado à criança crises sensoriais constantes e limitantes nas quais a impede de ter uma vida funcional, sendo que o próprio médico emitiu um relatório demonstrando a necessidade da continuidade do tratamento, mas muito embora o plano tenha recebido o mesmo negou o tratamento.

Nestes termos, pleiteou a concessão da tutela de urgência nos seguintes termos:

a) Em face da relevância do fundamento da parte Autora e por haver justificado receio de ineficácia do provimento final, requer a concessão inaudita altera pars da tutela antecipatória pretendida, com a máxima urgência, a fim de determinar a autorização ou custeio das terapias • Terapia com psicóloga e psicopedagoga com Formação na Abordagem AS TERAPIAS DEVIDO A GRAVIDADE DO CASO PREFERENCIALMENTE EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM CONTENÇAO DE CRISES AGRESSIVAS. Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) com equipe de profissionais devidamente especializados em Análise Aplicada do Comportamento: 30 horas semanais, sendo 20 horas de aplicação por profissional acompanhante terapêutico em ambiente natural (escola/casa) + 10 horas de aplicação por profissional em ambiente controlado (consultório). Fonoaudiologia pelo método ABA: I hora por semana. Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 3 horas por semana. Psicopedagogia: 2 horas por semana.. neurogan CBD 12.000mg fullspectrum 120ml 1 fr mes - 12 fr ano - 24 fr total 2 anos tomar 0,50 ml 08:00 pela manha e 0,50 ml as 18h.. Tudo conforme laudo médico em anexo. E, ainda, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00(um mil reais) ou outro valor que Vossa Excelência entender mais justo, bloqueiodos cofres tocante a esta, alertando que o descumprimento da decisão poderá acarretar o crime de desobediência, sem prejuízo da responsabilidade civil e criminal;
(sic)

Após a parte autora ter ingressado na Justiça e pleitear tutela de urgência,
como já afirmado, o Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela antecipatória, determinando que
“à ré a obrigação de promover a cobertura dos tratamentos prescritos no laudo ID
38088804
, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste,
no prazo de 48 (quarenta e oito horas).

Pois bem. O tratamento prescrito no laudo de
Id nº
38088804
,
contém tanto a necessidade de tratamento por tempo indeterminado com
i)
Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) com equipe de profissionais devidamente especializados em Análise Aplicada do Comportamento (mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA): 30 horas semanais, sendo 20 horas de aplicação por profissional acompanhante terapêutico em ambiente natural (escola/casa) + 10 horas de aplicação por profissional em ambiente controlado (consultório);
ii)
Fonoaudiologia pelo método PROMPT / ABA: 1 horas por semana;
iii)
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 3 horas por semana e Psicopedagogia: 2 horas por semana,
bem como o uso contínuo
(via oral) do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil 12.000mg/60ml, na quantidade de 02 frascos por mês.

Feitas tais considerações, após perfunctória análise das querelas vertentes,
entendo que o pedido deve ser deferido parcialmente. Explico.

A princípio é imperioso destacar que o pleito autoral formulado na origem contém dois pedidos diversos, um relativo ao tratamento pelo método ABA e outro de fornecimento de medicamento de uso contínuo denominado Neurogan High Potency CBD Oil.

Com base nas razões recursais, observo que o cerne da questão devolvida a este juízo recursal se restringe na verificação da obrigatoriedade de disponibilizar o tratamento pelo método ABA nos termos prescritos pelo médico e o medicamento Neurogan High Potency CBD Oil 12.000mg/60ml.

Em relação ao primeiro pedido,
vale frisar que “o método ABA é citado como espécie de tratamento não medicamentoso no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no TEA (Transtorno do Espectro Autista), conforme Portaria nº 324, de 31/03/2016 do Ministério da Saúde. Como visto, o método ABA consiste em uma intervenção comportamental intensiva e precoce (early intensive behavioral intervention. EIBI) voltada a aumentar e reforçar comportamentos adaptativos desejáveis e ensinar novas habilidades à criança com TEA, tratando-se de técnica comprovadamente segura e eficaz (Classe: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA. Número: 5004183-05.2021.8.08.0030. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Data: 19/Apr/2023. Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA).

De fato, existem diversos julgados deste Egrégio Tribunal no sentido de que “Havendo médicos e profissionais credenciados/conveniados/contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora”, sobretudo quando “não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 14/Dec/2021).

Entretanto, nesta análise perfunctória, levo em conta o entendimento segundo o qual “é descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 20/Apr/2023).

Como se pode observar, a legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria, para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

O fato de o rol da ANS ser exemplificativo não significa que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito e, em última análise, admite a existência de cláusulas limitativas nos contratos de planos de saúde.

Com efeito, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e fisioterapia possuem cobertura na rede credenciada, não havendo óbices à sua realização.

Além disso, cumpre registrar, na mesma linha de raciocínio, que não há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado.

Do mesmo modo, a pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar do ora agravado extrapola os limites da contratação do plano de saúde, que exclui expressamente o atendimento domiciliar, e, assim, representa ônus que não pode ser imposto à cooperativa médica.

Nesse sentido, trago à baila a orientação desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA EM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR EM AMBIENTE NATURAL. COBERTURA. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. VEDAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LEI 9656/98. PLANO REFERÊNCIA. STJ. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Acerca da Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3. Não obstante a estipulação de cobertura obrigatória sem limitação do número de sessões, importante consignar que o referido entendimento abrange, via de regra, as terapias prestadas nos estabelecimentos integrantes da rede credenciada. 4. Assim, por certo que o tratamento terapêutico prescrito deve ser prestado ao Agravado, eis que indispensável à constante evolução, e melhor qualidade de vida. 5. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. Vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido. 6. Acerca do tema, o C. STJ compreende que o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: "i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018), sendo certo que aquela Corte Superior considera “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 7. Desse modo, de acordo com a legislação vigente e o entendimento sedimentado pelo C. STJ, a assistência domiciliar, hipótese dos autos, não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento. 8.
No caso dos autos, vê-se que a determinação de realização do tratamento em ambiente domiciliar tal como determinado extrapola os termos do contrato, que veda a cobertura para as consultas e atendimentos domiciliares, nos termos do seu item 4.1, XXII. 9. Soma-se a isso o fato de que o laudo médico (id 5503456) apresentado além de justificar de forma muito vaga e genérica a impossibilidade de realização dos procedimentos no ambiente da clínica credenciada, trata de medidas que visam à adaptação social do autor/ agravado ao seu ambiente cotidiano, e não propriamente de seu direito à saúde, o que, em minha concepção impede que se reconheça a obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde.
10. Recurso conhecido e provido. (TJES. Número: 5007750-66.2023.8.08.0000. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Data: 18/Dec/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Desembargadora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora. 4. No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento home care, tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente. 5. Recurso provido. Decisão reformada. (TJES. Número: 5007813-91.2023.8.08.0000. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Data: 27/Feb/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Desembargador: TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO).

Portanto, a determinação judicial deve se restringir ao fornecimento do tratamento pelo método ABA aplicado por profissional habilitado em ambiente controlado - clínica ou consultório, sem limitação de sessão.

No tocante ao
fornecimento do medicamento indicado na receita médica - Neurogan High Potency CBD Oil 12.000mg/60ml,
na quantidade de 02 frascos por mês, necessário ressaltar que ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

A agravante, ao negar o fornecimento do medicamento pleiteado, consignou claramente que o fármaco solicitado é de uso ambulatorial, não quimioterápico ou ligado a um procedimento, e não registrado na ANVISA, portanto, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme artigo 8º, inciso III, artigo 18, incisos IX e X, e artigo 19, inciso IV, alínea b, todos da RN 465/2021 da ANS, e conforme o PARECER TÉCNICO N.º: 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Segundo narra a agravante a medicação em questão é de uso oral, sendo aplicado diretamente na boca do paciente, não necessitando nenhum tipo de equipamento especializado para sua utilização.

No caso dos autos, além da parte agravada não estar em tratamento por internação domiciliar (home care), o medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita tanto a exclusão contratualmente prevista, como a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de coberturas determinadas pela Lei 9656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Oportuno trazer ementa de decisão unânime da 3ª Câmara Cível, proferida recentemente (04/08/2023) na Apelação Cível nº 0008360-14.2017.8.08.0006, de relatoria do próprio Desembargador JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, em julgamento do qual participei como vogal:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE USO DOMICILIAR NÃO ENQUADRADOS COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA.

I. Nos termos da jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça firmada ao analisar os artigos 10, inciso VI, da Lei 9656/98 e 19, §1º, inciso VI, da RN-ANS 338/13 (atual artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da RN-ANS 465/21), sobressai-se a obrigatoriedade da cobertura, pelos Planos de Saúde, da medicação assistida, oriunda do home care, porquanto seria igualmente fornecida ao paciente em ambiente hospitalar.

II. Na hipótese, conquanto trate-se de caso de atenção domiciliar na modalidade internação, o demandante não comprovou a imprescindibilidade dos medicamentos arrolados na exordial, vez que sequer colacionou prescrição médica, quiçá para disponibilização em regime de internação domiciliar (home care).

III. Tal circunstância afasta a cobertura obrigatória do Plano de Saúde, eis que os fármacos e produtos alimentícios vindicados não se enquadram como medicação assistida, mas de uso domiciliar, comumente encontrados em farmácias, sendo estranhos às coberturas mínimas previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98, e expressamente excluídos da cobertura contratual.

IV. Recurso interposto por PHILIPPI DE ANGELI MARCETTI conhecido e desprovido.

V. Recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e provido.

(TJ-ES - Agravo de Instrumento nº 0008360-14.2017.8.08.0006, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Data do Julgamento: 09/08/2023).

Colaciono, ainda, ementa de decisão unânime ainda mais recente, sob minha relatoria, no âmbito desta E. Quarta Câmara Cível, acerca do mesmo tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO NACIONALIZADO. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA LEGAL. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO IDENTIFICADA PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI); bem como exclui o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (inciso V).

2. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores e, mesmo nos casos de autorização da ANVISA para importação de produto derivado da “cannabis”, não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e/ou contratual.

3. Diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito e da expressa exclusão contratual, ausente a probabilidade do direito, sendo incabível a concessão da tutela antecipatória pleiteada.

4. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-ES - Agravo de Instrumento nº 5012597-48.2022.8.08.0000, Relatora: DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA,
QUARTA CÂMARA CÍVEL
. Data de Julgamento: 05/09/2023).

A respeito do tema, o d. Procurador de Justiça, atento a situação narrada nos autos, deixou consignado em seu Parecer que:

Despiciendo dizer que a aquisição e o fornecimento do medicamento, por maior que sejam as razões médicas e humanitárias que as justifiquem, não deve ser suportada pela operadora do plano de saúde, especialmente ao se considerar provável desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial em se conceder o fornecimento de medicamentos de alto custo (não previstos contratualmente) sem a necessária análise das consequências que isso pode causar aos demais usuários do plano de saúde.

A mesma lógica se aplica à realização de acompanhamento da agravada na escola e/ou em sua residência, não sendo consentâneo se exigir tais prestações de um plano de saúde, visto que estão fora dos objetivos do serviço por ele fornecido.

CONCLUSÃO:

Ante o exposto,
CONHEÇO
o recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a decisão objurgada tão somente no que tange a determinação de disponibilização do tratamento pelo método ABA em ambiente natural, ou seja, na escola e/ou em casa e o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, mantendo na íntegra a parte da decisão refere a disponibilização do tratamento pelo referido método em clínicas especializadas/consultório, sem limitação de sessão.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar