Tribunal: TJES
Processo: 5004772-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EVIDENCIADO O CARÁTER NÃO ESTÉTICO. RISCO DA DEMORA. PRESENTE. DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR ALMEJADA. RECURSO PROVIDO.

1.
Diante do julgamento do tema 1.069 pelo STJ,
extrai-se a compreensão de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

2.

Observa-se que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, não podendo a agravada delimitar os procedimentos utilizáveis para tanto, mormente porque, segundo entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento.

3.

Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004772-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: VIVIANE DE PAULA FREITAS

AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EVIDENCIADO O CARÁTER NÃO ESTÉTICO. RISCO DA DEMORA. PRESENTE. DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR ALMEJADA. RECURSO PROVIDO.

1.
Diante do julgamento do tema 1.069 pelo STJ,
extrai-se a compreensão de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

2.

Observa-se que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, não podendo a agravada delimitar os procedimentos utilizáveis para tanto, mormente porque, segundo entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento.

3.

Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004772-19.2023.8.08.0000

AGTE: VIVIANE DE PAULA FREITAS

AGDA: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento
, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por
VIVIANE DE PAULA FREITAS
,
haja vista estar inconformada com a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares, a qual indeferiu a tutela provisória de urgência postulada no bojo da
“ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos”,
ajuizada em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, objetivando a realização de cirurgia reparadora pós bariátrica, bem como indenização pelos danos que alega ter sofrido em decorrência da negativa do procedimento pleiteado.

Sustenta o seguinte (id. 4922021)
:
(i)
foi demonstrado de maneira clara e inequívoca que a continuação do tratamento de obesidade se faz necessária por meio das cirurgias reparadoras para retirada do excesso de pele;
(ii)
a urgência do procedimento foi comprovada no laudo psicológico juntado aos autos; e
(iii
) todos os requisitos exigidos para a concessão da tutela provisória estariam configurados.

Pois bem.

De um exame detido dos autos, observa-se que a agravante, depois de se submeter a uma cirurgia bariátrica no ano de 2018, emagreceu mais de 48kg (quarenta e oito quilos), perdendo, portanto, grande quantidade de massa corporal (id. 4922021).

Em virtude disso, a recorrente apresentou sobras e dobras de pele, as quais a levaram a procurar profissional cirurgião plástico, que lhe indicou a realização de intervenções de caráter reparador denominadas: “Plástica mamária bilateral com reconstrução com prótese de mama; Correção de lipodistrofia trocantéria com enxerto glúteo; Dermolipectomia para correção de pele em costas, pernas e abdômen; Correção de diástase de parede abdominal; Dermolipectomia para correção de abdômen em avental - não estética. (id. 21862882 - autos de origem).

Segundo a recorrente, embora tenha submetido à operadora de saúde dois laudos subscritos pelos profissionais que a acompanham, a autorização para as cirurgias plásticas reparadoras foi negada, ao argumento de que não estariam configuradas as diretrizes traçadas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com efeito, sobre a matéria discutida,
especificamente no que tange à cirurgia reparadora, recentemente o colendo STJ julgou o
Tema Repetitivo 1.069
, fixando a seguinte tese:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”

(STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023)

Neste cenário, extrai-se a compreensão de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

No caso
sub examine
, observo que houve recomendação médica expressa de realização das cirurgias reparadoras, não podendo a agravada delimitar os procedimentos utilizáveis para tanto.

O mencionado laudo médico acostado no id. 21862882 revela que as intervenções necessárias não seriam meramente estéticas, pontuando que
“a paciente possui quadro clínico de deformidade por excesso de pele corporal típica dos pacientes ex-obesos”
, sendo registrado, ainda, que
“a realização de cirurgia plástica reparadora para correção das mamas, pernas, costas e abdome é uma continuação do tratamento de obesidade, com caráter de procedimento necessário, e não estético”
.

Lado outro, o laudo psicológico (id. 21862884) revela a urgência na realização dos tratamentos indicados, porquanto registra que
“é importante ressaltar que o sofrimento emocional causado pelas sobras de pele, bem como as limitações físicas, pessoais, profissionais, sociais etc., tais como usar cintas para disfarçar as sobras de pele, mas sofrer com feridas causadas pelo acessório, não entrar em lagoas e no mar por vergonha, constrangimento, mal cheiro e se sentir observada por estranhos em decorrência das sobras de pele, justificam e intensificam a importância de cirurgia plástica com urgência”
.

Dentro deste cenário, é sabido que compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado e, consequentemente, o tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora do plano de saúde mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida do consumidor, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato.

A propósito, segundo entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Veja-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. 1.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
. [...] (STJ; AgInt-AREsp 2.467.991; Proc. 2023/0353389-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 22/08/2024)

Especificamente quanto ao procedimento reparatório pós-bariátrica, colhe-se o seguinte julgado desta Corte, que muito se amolda à situação em tela:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, COM VISTAS À COBERTURA DE CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM INDICAÇÃO DE TRÊS MÉDICOS DE SUA REDE CREDENCIADA, TODOS ESPECIALISTAS EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA E COM PROFISSIONAL DE CONFIANÇA DA PARTE. CONCEDIDA A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE PROMOVA A COBERTURA INTEGRAL DAS CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM ESPECIALISTA EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, QUE CUSTEIE O TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1)
Na situação vertente, O laudo médico esclarece que a paciente se submeteu à cirurgia bariátrica em 2019, perdeu 57Kg (cinquenta e sete quilos) e possui quadro clínico de deformidade por flacidez de pele corporal, típica de pacientes ex-obesos
. Registra a necessidade de submissão à correção não estética de atrofia mamária pós bariátrica com mastopexia e reconstrução com prótese; correção de lipodistrofia trocantéria com enxerto glúteo; e dermolipectomia para correção de excesso de pele das pernas - não estética. 2)
O laudo psicológico, por sua vez, retrata que a paciente precisa, com urgência, de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em função de cirurgia bariátrica.
3) Destaca-se o julgamento pelo sistema dos recursos repetitivos dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, referentes ao
Tema nº 1.069/STJ
, [oportunidade em que foram firmadas] as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, e, (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 4)
Nessa perspectiva, considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde
. [...] (TJES; AI 5008425-29.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Publ. 15/03/2024)

Levando tudo isso em consideração, entendo que a agravante demostrou a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Pelo exposto,
conheço
do recurso e, no mérito,
dou-lhe provimento,
a fim de deferir a medida liminar postulada, compelindo a agravada a autorizar os procedimentos de
“PLÁSTICA MAMÁRIA BILATERAL COM RECONSTRUÇÃO COM PRÓTESE DE MAMA; CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA TROCANTÉRIA COM ENXERTO GLÚTEO; Dermolipectomia para correção de PELE EM COSTAS, pernas e abdome; Correção de diástase de parede abdominal; Dermolipectomia para correção de abdome em avental - não estética”,
conforme laudo médico acostado no id. 21862882 dos autos de origem, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.