Tribunal: TJES
Processo: 5002363-41.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Nos termos do art. 499 do CPC/2015 é possível ao magistrado converter a obrigação de fazer em perdas em danos, independentemente de pedido do titular do direito subjetivo. Precedentes STJ.

2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes STJ.

3. Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de internação. Súmula 302 do STJ.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002363-41.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUIZ FELIPE MANSUR NEVES

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Nos termos do art. 499 do CPC/2015 é possível ao magistrado converter a obrigação de fazer em perdas em danos, independentemente de pedido do titular do direito subjetivo. Precedentes STJ.

2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes STJ.

3. Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de internação. Súmula 302 do STJ.

4. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5002363-41.2022.8.08.0021

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

RECORRIDO : LUIZ FELIPE MANSUR NEVES

ADVOGADA : MÔNICA MARIA DE OLIVEIRA

MAGISTRADA : MÁRCIA PEREIRA RANGEL

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada à (ir)regularidade da negativa de cobertura médico-assistencial em razão da vigência do período de carência para o plano de saúde contratado.

A sentença recorrida julgou procedente o pedido autoral para condenar a Apelante à obrigação de fazer relativa ao custeio das despesas da internação psiquiátrica do Apelado na Clínica Nova Aliança – CNA, convertida em perdas e danos.

Apelante pretende a reforma da sentença, sustentando que (i) há cerceamento de defesa quanto à condenação em perdas e danos; (ii) é legítima a negativa de internação, ante a necessidade de cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato; (iii) o caso concreto não é de urgência/emergência contratual, e (iv) há risco de irreversibilidade da medida.

Em contraditório recursal, o Apelado pede o desprovimento do recurso (ID 6865749).

Passo à análise das matérias suscitadas em separado para melhor compreensão.

I. DO CERCEAMENTO DE DEFESA.

Como relatado, a Apelante alega que houve cerceamento de defesa relativo à ausência de intimação para manifestação quanto ao pedido do Apelado para conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, deduzido em réplica.

Sem razão a Apelante.

Inicialmente, verifica-se que, após o protocolo de réplica pelo Apelado, foi dada à Apelante a oportunidade de manifestação, conforme intimação ID 6865733. No entanto, ao se manifestar nos autos, a Apelante se limitou a requerer o julgamento antecipado da lide (ID 6865735).

De todo modo, o art. 499, do CPC/15 prevê, expressamente, a possibilidade de conversão da demanda relativa à obrigação de fazer em perdas e danos, quando requerida pelo autor ou verificada a impossibilidade da tutela específica ou resultado prático equivalente. Confira-se:

Art. 499. A obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme no sentido de que a conversão em perdas e danos pode ser feita inclusive pelo magistrado, independentemente de pedido do titular do direito subjetivo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMPROVAÇÃO. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO REDIBITÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AQUISIÇÃO DE VEÍCULO ZERO QUILÔMETRO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ARGUIÇÃO GENÉRICA. SÚMULA 284/STF. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONVERTIDA EM PERDAS E DANOS. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, por intempestividade. Reconsideração.

2. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Incidência da Súmula 284 do STF.

3.
A iterativa jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que nos termos do art. 499 do CPC/2015 é possível ao magistrado converter a obrigação de fazer em perdas em danos, independentemente de pedido do titular do direito subjetivo, não havendo falar em julgamento extra petita.

4. Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem converteu a obrigação de fazer em perdas em danos, uma vez que a pretensão de substituição do produto ficou prejudicada diante da alienação do bem a terceiro, não havendo, portanto, ofensa ao princípio da congruência.

5. Agravo interno provido para conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.322.139/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022.)

No caso em julgamento, considerando que a tutela pretendida, de custeio das despesas com a internação do Apelado, restou prejudicada em razão da emergência que o caso ensejava, e ainda, considerando o pedido de reembolso formulado pelo Requerente, o juízo de origem acolheu a pretensão com a conversão em perdas e danos, o que se mantém irretocável.

Quanto ao pedido subsidiário, deduzido no tópico dedicado à alegação de cerceamento de defesa, pela limitação do reembolso ao valor de tabela praticado pela operadora de saúde, observa-se que a Apelante traz à discussão, em sede recursal, matéria sobre a qual
não
apresentou impugnação expressa na contestação ou em qualquer momento em primeiro grau, de modo que a sua apreciação constitui inovação recursal, vedada no ordenamento jurídico, e que impede o conhecimento da alegação.

E nem diga a Apelante que a alegação se tornou impossível pela ausência de intimação dos termos da réplica. Primeiro porque, como visto, a Apelante foi efetivamente intimada.

Ainda, porque, pela própria natureza do objeto dos autos, a alegação relativa à limitação ao reembolso não está adstrita à hipótese de conversão em perdas e danos, podendo ser suscitada ainda ao tempo do pedido da condenação à obrigação de fazer relativa ao custeio das despesas com a internação.

Portanto, por qualquer ângulo de análise, não há que se falar em cerceamento de defesa.

II. DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE.

Para subsidiar o pedido de reforma da sentença, a Apelante suscita a regularidade na conduta da operadora de saúde ao negar o custeio da internação do Apelado, sob o fundamento de que, ao tempo da solicitação de internação, o contrato ainda estava em período de carência para diárias psiquiátricas.

Pois bem.

Inicialmente, as provas produzidas demonstram a existência da relação jurídica-contratual entre as partes, diante da contratação do plano “UNIMED PREMIUM NACIONAL COL ADESÃO” nº 080.1163.001372.01, destinado à prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 6865684).

Ao contratar o seguro-saúde, é compreensível que o usuário almeje a prestação do serviço
tão logo

surpreendido com a enfermidade, além do tratamento compatível com as aflições inerentes às situações emergenciais por ele vivenciadas.

No caso dos autos na origem, foi juntado à inicial laudo emitido por psiquiatra solicitando a autorização de internação do Apelado, “
na modalidade
urgente
, devido a quadro com alteração do comportamento, com frequentes episódios de agitação psicomotora e heteroagressividade, frangofilia e dificuldade para conciliar o sono. Não apresenta adesão ao tratamento ambulatorial, colocando-se constantemente em situações de risco e a terceiros
” (ID 6865475).

Não obstante, a Apelante negou a cobertura da internação, sob o argumento de que o prazo de carência para internações, conforme previsão contratual, ainda não havia sido cumprido.

No entanto, a Apelante não foi capaz de produzir prova contundente da legitimidade da negativa.

No caso, a circunstância de o beneficiário do plano de saúde não ter cumprido os prazos de carência contratual não exime a responsabilidade da Apelante. Isso porque, a previsão contratual quanto à carência é
excepcionada
nos casos de urgência e emergência, conforme previsão no art. 12, V, da Lei n.º 9.656/98,
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
.

Ainda, o c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que “
[...]a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes.[...]” (AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)
.

Em reforço, os recentes precedentes do c. STJ:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
.

2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

3. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos
. Súmula 83/STJ.

2.1. A revisão da conclusão do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido a segurado, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ.

3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, acerca do dever de reparação civil do dano moral, bem como, da adequação do valor da indenização, exige a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.550.918/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

Conforme destacado na sentença recorrida, o laudo emitido por médica psiquiatra demonstra quadro clínico que se amolda ao termo técnico contratual de “emergência”, uma vez que foi atestado que o Apelado “
estava sem consciência de seu estado mental doente, desprovido de juízo crítico da sua gravidade, com risco de vida e de danos a todos que com ele conviviam, inclusive potencialmente irreparáveis
”.

A vigência do contrato e o caráter de
emergência
restaram incontroversos, e não há nos autos prova que justifique a recusa da cobertura, de modo que não se pode dizer que a Apelante agiu em exercício regular de direito.

Portanto, em razão da emergência presente no caso, não prevalece o período de carência contratual superior a 24 horas.

Além disso, diversamente do suscitado pela Apelante,
não
há que se falar na limitação da cobertura contratual do prazo de internação do consumidor às 12 (doze) primeiras horas em situações de urgência e emergência, nos termos da Súmula 302 do c. Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 302, STJ
.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Nesse mesmo sentido decidiu o c. STJ incidentalmente em caso que cuidou indiretamente da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), suscitada pela Apelante para fundamentar o pedido de cobertura apenas às 12 (doze) primeiras horas:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3.
"Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 18/3/2021.)

Portanto, mantém-se a condenação da Apelante ao reembolso dos valores dependidos pelo Apelado com a internação, cujo montante será apurado extrajudicialmente entre as partes ou em liquidação de sentença.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC/15, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) do valor das perdas e danos a serem apuradas (proveito econômico da parte vencedora).

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Respeitosamente, acompanho o voto do e. Relator.

Desª. Substituta SAYONARA COUTO BITTENCOURT