Tribunal: TJES
Processo: 5010267-78.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010267-78.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:

N
.
G.G.

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE ESCOLHER O TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE COM PROFISSIONAIS HABILITADOS – REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM CIDADE CONURBADA – ACOMPANHAMENTO ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I –
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a el
e
decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

II
–
A

operadora do plano de saúde deverá custear o tratamento determinado pelo profissional que acompanha a criança preferencialmente dentro de sua rede credenciada e na ausência de profissionais habilitados deverá custear integralmente o tratamento em clínica particular.

II
I
-
A

exigência de tratamento no município de residência da pessoa com espectro autista é relativizada em situações onde se observa a conurbação das cidades, com transportes gratuitos e frequentes entre elas.

IV
– O plano de saúde não é obrigado a fornecer profissional para acompanhamento escolar da criança com espectro autista, cabendo tal responsabilidade a própria família, a entidade privada estudantil ou ao Poder Público em caso de rede pública de ensino.

V
– Este Poder não pode discutir acerca da diplomação de profissionais credenciados a operadora de plano de saúde, cabendo aos clientes/segurados, em caso de verificação de fraude ou incompetência técnica, valerem-se dos órgãos de fiscalização e controle dessa atividade.

VI
- Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010267-78.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. G. G.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010267-78.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:

N
.
G.G.

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE ESCOLHER O TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE COM PROFISSIONAIS HABILITADOS – REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM CIDADE CONURBADA – ACOMPANHAMENTO ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I –
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a el
e
decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

II
–
A

operadora do plano de saúde deverá custear o tratamento determinado pelo profissional que acompanha a criança preferencialmente dentro de sua rede credenciada e na ausência de profissionais habilitados deverá custear integralmente o tratamento em clínica particular.

II
I
-
A

exigência de tratamento no município de residência da pessoa com espectro autista é relativizada em situações onde se observa a conurbação das cidades, com transportes gratuitos e frequentes entre elas.

IV
– O plano de saúde não é obrigado a fornecer profissional para acompanhamento escolar da criança com espectro autista, cabendo tal responsabilidade a própria família, a entidade privada estudantil ou ao Poder Público em caso de rede pública de ensino.

V
– Este Poder não pode discutir acerca da diplomação de profissionais credenciados a operadora de plano de saúde, cabendo aos clientes/segurados, em caso de verificação de fraude ou incompetência técnica, valerem-se dos órgãos de fiscalização e controle dessa atividade.

VI
- Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010267-78.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
:

N
.
G.G.

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes Pares, cinge-se o caso em tela a aferir a juridicidade da decisão proferida na origem que determinou o custeio, pela Unimed Vitoria, do tratamento prescrito pelo médico do autor/agravado.

Inicialmente, recebi o recurso atribuindo-lhe parcial efeito suspensivo, afastando a necessidade de disponibilização de profissional para acompanhamento escolar, bem como a necessidade de tratamento em clínica exclusivamente particular.

Neste momento, mantenho o meu posicionamento no mesmo sentido, o qual inclusive foi chancelado pelo Parecer do Ministerio Público contido no id nº 7467905.

Explico.
É de curial sabença que a operadora do plano de saúde não possui competência para determinar o tipo de tratamento mais adequado ao segurado/paciente, sendo tal incumbência apenas do profissional médico.

Entrementes, é de se ponderar que a prescrição do tratamento deverá submeter-se ao que foi contratado pelo segurado junto ao plano de saúde.

Especialmente nos casos de tratamento de transtorno do espectro autista esta C. Corte tem rotineiramente enfrentado questões bastante sensíveis quanto à disponibilidade na rede credenciada e também sobre a formação dos profissionais para dar inicio às atividades prescritas pelos médicos.

Ocorre que não olvidando da incidência do Código de Defesa do Consumidor em hipóteses como a dos autos, a meu ver, não parece razoável que sobre a operadora de plano de saúde recaia toda e qualquer forma de tratamento médico, máxime porque o liame entre as partes está baseado em um contrato escrito onde estão disponibilizadas todas as diretrizes que norteiam a relação jurídica, sob pena de patente desequilíbrio.

Havendo cobertura nas cláusulas da avença, a observância de sua disponibilidade é medida imperiosa. Lado outro, inexistindo previsão no termo assinado, caberá ao segurado valer-se do sistema de saúde público, pois é inviável exigir que a operadora que presta serviço privado substitua o ente federado no seu papel de garantia da saúde e custeie toda e qualquer modalidade determinada por profissionais médicos, principalmente, quando se objetiva a sua realização fora da rede hospitalar credenciada.

E nesse jaez, parece-me desarrazoado determinar que a recorrente seja compelida a custear o tratamento da criança com a síndrome do espectro autista em ambiente escolar, cabendo tal função ao Estado ou ao estabelecimento de ensino particular, se for o caso.

A
incumbência da operadora de plano de saúde é atender o infante em rede credenciada, com profissionais cadastrados e habilitados para o atendimento nas áreas necessárias, mediante fiscalização das autoridades competentes, sendo prescindível, a meu ver, a apresentação de diplomas de mestrado específico para a necessidade do paciente.

Registro que a avaliação da formação do corpo médico ou de outros profissionais cadastrados junto ao plano de saúde não cabe a este Poder, podendo todavia que os segurados, insatisfeitos ou cientes de eventual incompatibilidade técnica, valham-se de reclamações junto as Agências Reguladoras, ao Ministério Público, aos Conselhos de Classe Regionais e ao Ministério da Saúde para registrarem suas queixas quanto aos requisitos acadêmicos para contratação adotados pelas operadoras.

Outrossim, tenho que o fato da rede credenciada da recorrente estar localizada em maior parte no Município de Vitória não impõe desvantagem exagerada ao infante morador do Município de Vila Velha, mormente porque ambas as cidades são contíguas, não sendo necessário longo deslocamento, além de possuírem transporte público gratuito regular e frequente entre elas. Como bem apontado no laudo constante do evento nº17327346 do feito originário, não é aconselhável o deslocamento por longas distâncias com o infante, todavia, tal característica não está presente quando falamos nas cidades acima citadas.

Por fim, deixo registrado que o fato da disponibilização do serviço em rede credenciada à recorrente não impede que o paciente/autor seja examinado por clínica particular, cabendo nesta hipótese o reembolso dos valores constantes do tabelamento da operadora de plano de saúde para as especialidades ofertadas.

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando a decisão objurgada, para
i)
afastar a obrigação de disponibilização de profissional para acompanhar o infante em unidade escolar;
ii)
reconhecer a possibilidade de realização de tratamento em clínicas situadas no Município de Vitória, cidade contígua a de residência do menor; e, por fim,
iii)
autorizar a realização de tratamento em rede particular apenas nas hipóteses em que não haja cobertura em rede credenciada e por profissionais devidamente habilitados, independentemente do grau de titulação deles.

É como voto.

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na íntegra, o voto exarado pelo douto relator.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010267-78.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: N. G. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, conforme consta no voto proferido pelo eminente Relator, Desembargador Robson Luiz Albanez, o presente recurso visa “
aferir a juridicidade da decisão proferida na origem que determinou o custeio, pela Unimed Vitória, do tratamento prescrito pelo médico do autor/agravado
”.

Iniciado o julgamento em Sessão pretérita, o eminente Relator deu parcial provimento ao recurso para reformar a Decisão recorrida no sentido de:

“
i)
afastar a obrigação de disponibilização de profissional para acompanhar o infante em unidade escolar;
ii)
reconhecer a possibilidade de realização de tratamento em clínicas situadas no Município de Vitória, cidade contígua a de residência do menor; e, por fim,
iii)
autorizar a realização de tratamento em rede particular apenas nas hipóteses em que não haja cobertura em rede credenciada e por profissionais devidamente habilitados, independentemente do grau de titulação deles.”

Pedi vista para melhor análise da questão controvertida e, ainda, para sanar dúvidas de ordem fática, uma vez que se encontra sob minha relatoria caso que pensei ser semelhante ao ora em julgamento, de modo que vislumbrei a necessidade de examinar com mais atenção os elementos de prova acostados pelas partes.

No entanto, da minuciosa análise dos autos constatei que os casos são diversos, já que a hipótese em julgamento não envolve o Poder Público, de modo que do minucioso exame da questão controvertida não tenho nenhuma dúvida em acompanhar o voto proferido pelo eminente Relator.

Do exposto, acompanho, na íntegra, o voto proferido pelo eminente Relator.

É como voto.