Tribunal: TJES
Processo: 5004282-60.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravada, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada.

3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

4.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004282-60.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: D. C. P.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravada, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada.

3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

4.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A

agrava por instrumento da decisão id 39390398, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Vitória deferiu o pedido liminar pleiteado por D. C. P. e determinou à agravante que custeie o tratamento multidisciplinar do agravado, notadamente a continuidade do tratamento da terapia ABA, conforme prescrição médica, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A agravante (razões id 7919515) alega, em suma, que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
e o
periculum in mora

apto a fundamentar a decisão agravada porque
(1)
os procedimentos mencionados no pedido inicial não se encontram presentes no rol de procedimentos básicos da ANS e, portanto, não possuem cobertura; e
(2)
o tratamento é de caráter eletivo, e não de urgência, o que afasta o risco de dano capaz de justificar o deferimento da liminar pleiteada pelo autor, ora agravado.

Na origem
D. C. P.
, representado por seu genitor, ajuizou ação em face de
UNIMED
SEGUROS SAÚDE S/A,
por meio da qual postulou, liminarmente, que fosse imposta a requerida a obrigação de custeio imediato e integral do tratamento prescrito ao autor – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –, conforme indicado nos relatórios médicos (método ABA).

Tal pedido foi deferido pelo magistrado de primeiro grau, sob os seguintes fundamentos:

A probabilidade do direito se encontra presente na medida em que os fatos narrados pelo representante do autor encontram-se respaldados em provas documentais carreadas aos autos, especificamente o (ID 38832654) Dr. Ricardo Cassa Rodrigues (CRM-ES 8.712) e os documentos de relatório de evolução psicológica ID 38832657; Evolução Fonoaudiologia ID 38832658; Evolução Clínica Terapia Ocupacional ID 38832659, Evolução Psicopedagogia ID 38832660 e Evolução Clínica Educação Física ID 38832663 do requerente.

Com relação ao perigo de dano, vejo evidenciado nos autos que o infante apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista grave, caracterizado “pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito, evoluindo com atraso global no desenvolvimento (linguagem cognição)” conforme o referido laudo de ID 38832655.

Vale ressaltar que a dicção da Lei n.º 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
às suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora o presente entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, nos termos dos artigos, 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, com o escopo de corroborar a conclusão acima, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que
assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato,

não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”. (AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Assim, em análise de cognição sumária que o momento comporta, observo que no caso presente da negativa de ID 38832666, entendo que a requerida, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, de modo aparentemente unilateral impôs a redução da carga horária de atendido do autor infante, sob a justificativa de
excesso de intervenções prescritas mediante laudo médico. Vejamos:

[...]

Trata-se de solicitação de terapias multiprofissionais, para paciente já com 5 anos de idade, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84). Sabe-se que o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva, neuroplasticidade e janelas de oportunidade de desenvolvimento e aprendizado do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto.
Por neuroplasticidade se entende a possibilidade e capacidade de desenvolver habilidades e competências. E as janelas de oportunidade para fala, linguagem e comunicação estão favoráveis ao neurodesenvolvimento até aproximadamente os sete anos de idade.
Todavia, a criança, de 5 anos, já se encontra em idade escolar, sendo a educação uma importante ferramenta de inclusão social; de habilitação cognitiva; de construção de rotina diária; e de estimulação da interação social, da comunicação social, do aprendizado e das habilidades sociais. Assim como as atividades físicas

Também não é interessante que a criança passe a maior parte de sua infância privada do contato com a família e com seus pais
, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental; tampouco que a criança seja cerceada do brincar. Uma vez que, é por meio do brincar que a criança elabora os seus sentimentos e organiza seus pensamentos e comportamento, de modo a favorecer um desenvolvimento saudável.

[...]

Sugerimos, pois, junta médica para avaliação da quantidade solicitada de terapias, considerando o excesso de intervenções para a paciente.

Desse modo, analisado o laudo médico acostado pelo profissional que acompanha o menor, bem como, cotejado os termos da Lei n.º 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e ainda, o entendimento do STJ em casos que tais Vislumbro que a negativa de ID 38832666 revela-se desarmônica com os termos dispostos pelo referido médico, no que tange as recomendações de sessões semanais de Terapias Pediátricas, fonoaudiologia, psicopedagogia e fisioterapia motora.

[...]

Destaco, ainda, que a medida não é irreversível, enquanto, caso seja rejeitado o pedido autoral, poderá a demandada valer-se das medidas necessárias à indenização dos danos eventualmente suportados em decorrência do presente provimento, nestes próprios autos, na forma do art. 302 do CPC.

Destarte, tenho que estão presentes os requisitos para a concessão de tutela provisória de urgência.

Ante o exposto,
DEFIRO
a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a empresa requerida, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, custeie o tratamento prescrito ao Autor impúbere de modo integral e imediato, observando todos os requisitos exigidos no Relatório Médico (atual e futuro) em relação às terapias a serem ofertadas, o modo que devem ser ofertadas, carga horária, certificações necessárias dos profissionais e espaço físico condizente com a oferta do serviço, cabendo à Ré comprovar que os profissionais de saúde são aptos a fornecer os tratamentos, ou qualificação das clínicas, sob pena de multa diária que fixo, inicialmente, em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem. A questão discutida nestes autos (terapia de tratamento de paciente com diagnóstico de autismo – CID F84), já foi objeto de acalorados debates nesta Corte, diante da divergência inicialmente instaurada acerca da matéria.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0002965-95.2019.8.08.0030, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório proporcional e razoável. 5. Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA. I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC. IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0029622-29.2018.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2023)

No mesmo sentido é o entendimento do c. STJ, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

(...)

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

No caso em análise, a criança possui 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) grave, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, a comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito, evoluindo com atraso global no desenvolvimento, conforme declaração médica produzida pelo Médico Neurologista Infantil Dr. Ricardo Cassa Rodrigues (CRM- ES 8.712), que indicou 30 (trinta) horas semanais de terapia de intervenção comportamental pela análise aplicada do comportamento – Terapia ABA, 03 (três) horas semanais de terapia fonoaudiológica pela análise aplicada do comportamento, 03 (três) horas semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 02 (duas) horas semanais de fisioterapia motora.

A agravada afirma que o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento indicado pelo médico que acompanha o tratamento da criança.

A agravante, por sua vez afirma que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
e o
periculum in mora

apto a fundamentar a decisão agravada porque
(1
)
os procedimentos mencionados no pedido inicial não se encontram presentes no rol de procedimentos básicos da ANS e, portanto, não possuem cobertura; e
(2)

o tratamento é de caráter eletivo, e não de urgência, o que afasta o risco de dano capaz de justificar o deferimento da liminar pleiteada pelo autor, ora agravado.

Após a análise dos argumentos suscitados, a d. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, o que fez nos seguintes termos:

Embora a recorrente afirme que alguns procedimentos prescritos pelo médico assistente não se encontram previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, merece ser destacado que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento [...]

Portanto, se o médico assistente recomendar um método ou técnica específica para o tratamento de pacientes com transtornos globais de desenvolvimento, a operadora de saúde deverá fornecer prestador apto a executá-lo.

[...]

Além disso, ao contrário do que alega a recorrente, o magistrado não determinou o tratamento fora da rede credenciada, mas tão somente o custeio do tratamento na carga horária prescrita pelo médico assistente, com profissionais capacitados e espaço físico condizente com a oferta do serviço. Assim, observa-se que não há qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão recorrida que, tendo como finalidade proteger a integridade física e a saúde de Daniel Corona Poloni, vislumbrou corretamente os requisitos imprescindíveis à concessão da antecipação de tutela, quais sejam, a prova da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Como bem destacado no parecer supramencionado, bem como nas ementas colacionadas acima, há que se reconhecer a obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 539/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

Outrossim, verifico que o
periculum in mora
milita em favor do menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelos profissionais médicos não seja iniciado de imediato.

Logo, entendo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, a agravante não superou o
periculum in mora inverso
, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que tem apenas seis anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Ademais, não vislumbro a hipótese de irreversibilidade da medida, porquanto, em se sagrando vencedora na demanda, a agravante tem a faculdade de reaver os valores desembolsados com o tratamento da menor.

Não vislumbro, ainda, a existência de risco de perecimento do direito, pois as questões poderão ser analisadas com maior profundidade após o contraditório, ressalvada a possibilidade de revogação da medida, caso a agravante comprove nos autos que fornece o tratamento.

Face ao exposto
NEGO PROVIMENTO
ao

recurso.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.

VOTO VOGAL – DIVERGENTE

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação movida por
DANIEL CORONA POLONI
, representado por seu genitor
YURI RAPHAEL RAASCH POLONI
, deferiu a
“antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a empresa requerida, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, custeie o tratamento prescrito ao Autor impúbere de modo integral e imediato, observando todos os requisitos exigidos no Relatório Médico (atual e futuro) em relação às terapias a serem ofertadas, o modo que devem ser ofertadas, carga horária, certificações necessárias dos profissionais e espaço físico condizente com a oferta do serviço, cabendo à Ré comprovar que os profissionais de saúde são aptos a fornecer os tratamentos, ou qualificação das clínicas, sob pena de multa diária que fixo, inicialmente, em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA

proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso, assinalando que
“
o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
”

Sua Excelência registou que
“a criança possui 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) grave, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, a comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito, evoluindo com atraso global no desenvolvimento, conforme declaração médica produzida pelo Médico Neurologista Infantil Dr. Ricardo Cassa Rodrigues (CRM- ES 8.712), que indicou 30 (trinta) horas semanais de terapia de intervenção comportamental pela análise aplicada do comportamento – Terapia ABA, 03 (três) horas semanais de terapia fonoaudiológica pela análise aplicada do comportamento, 03 (três) horas semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 02 (duas) horas semanais de fisioterapia motora.”

O eminente relator concluiu que há
“obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 539/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.”

Na inicial da demanda de origem, o agravado afirmou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista grave, sendo que, desde 2020, submete-se ao tratamento terapêutico comportamental baseado na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), realizado na Clínica Conecta, à qual foi encaminhado pela operadora do plano de saúde.

De acordo com a exordial, em novembro de 2023, com base nos relatórios de acompanhamento apresentados pela clínica credenciada, o médico assistente do menor apurou a necessidade de maior intensidade do tratamento, apresentando nova prescrição à operadora, que negou parte do pedido, especificamente em relação ao quantitativo solicitado para as sessões de psicoterapia individual por psicólogo e das sessões individuais em terapia ocupacional, admitindo a terapia somente em ambiente clínico, excluindo a cobertura do tratamento em ambiente domiciliar e escolar.

Ocorre que, além de não haver cobertura obrigatória para o acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar, a seguradora autorizou os tratamentos ambulatoriais prescritos e apontou o quantitativo de sessões com base em avaliação da Junta Médica, devidamente fundamentada, indicando, aparentemente, a adequação do plano de cuidados ofertado.

A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II), sendo que no caso os procedimentos ambulatoriais solicitados são
eletivo
s
e
coberto
s
pelo plano.

A agravante recebeu a solicitação para autorização dos procedimentos prescritos ao menor agravado, e, após análise da documentação apresentada, a médica auditora da Operadora constatou divergência especificamente no que se refere ao quantitativo a psicoterapia individual e da terapia ocupacional, destacando que:

Divergência Assistencial: Trata-se de solicitação de terapias multiprofissionais, para paciente já com 5 anos de idade, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84). Sabe-se que o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva, neuroplasticidade e janelas de oportunidade de desenvolvimento e aprendizado do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto. Por neuroplasticidade se entende a possibilidade e capacidade de desenvolver habilidades e competências. E as janelas de oportunidade para fala, linguagem e comunicação estão favoráveis ao neurodesenvolvimento até aproximadamente os sete anos de idade. Todavia, a criança, de 5 anos, já se encontra em idade escolar, sendo a educação uma importante ferramenta de inclusão social; de habilitação cognitiva; de construção de rotina diária; e de estimulação da interação social, da comunicação
social, do aprendizado e das habilidades sociais. Assim como as atividades físicas. Em nosso Estado Democrático de Direito, a matrícula escolar na educação básica é obrigatória para crianças que completarem quatro anos de idade até o dia 31 de março do correspondente ano, de acordo com a Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional), alterada pela Lei nº 12.796, de 04 de abril de 2013. Segundo a mesma legislação, entende-se por educação especial, para os efeitos desta Lei, a modalidade de educação escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação. Haverá, quando necessário, serviços de apoio especializado, na escola regular, para atender às peculiaridades da clientela de educação especial. E o atendimento educacional será feito em classes, escolas ou serviços especializados, sempre que, em função das condições específicas dos alunos, não for possível a sua integração nas classes comuns de ensino regular. Por inclusão compreende-se a oferta de educação a todas as crianças, em respeito às suas especificidades e potenciais, independentemente das condições que possam apresentar. Nesse contexto, crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA – poderão cursar classes especiais em escolas regulares; classes de integração inversa com turmas reduzidas em escolares regulares; classes comuns inclusivas em escolares regulares; e classes em centros de ensino especial. A fim de assegurar o direito a inclusão, segundo o artigo 3º, em seu parágrafo único, da Lei nº 12.764 de 27 de dezembro de 2012, em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular terá direito a acompanhante especializado. O artigo 4º § 2º do Decreto nº 8.368 de 02 de dezembro de 2014, por sua vez, atribui como funções deste profissional especializado ministrar e intervir sempre que surgirem necessidades próprias no âmbito escolar, como cuidar da higiene pessoal, alimentação, desenvolvimento da linguagem e promover a interação social dessa criança. Por fim, o artigo 4º § 2º da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, esclarece que: caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do artigo 3o da Lei no 12.764, de 2012. Dessa forma, faz-se importante que a carga horária de terapias multiprofissionais não ultrapasse a carga horária de contraturno escolar.

Também não é interessante que a criança passe a maior parte de sua infância privada do contato com a família e com seus pais, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental; tampouco que a criança seja cerceada do brincar. Uma vez que, é por meio do brincar que a criança elabora os seus sentimentos e organiza seus pensamentos e comportamento, de modo a favorecer um desenvolvimento saudável. Durante o neurodesenvolvimento infantil, as brincadeiras, ao promoverem a interação entre os indivíduos, se tornam ferramentas essenciais: para a estimulação dos pensamentos e da criatividade; para o desenvolvimento cognitivo, emocional, da abstração e da autonomia; para a construção da identidade; para a solução de problemas; para a modulação do comportamento e da socialização; e para a assimilação de valores morais. Segundo a teoria de Henri Wallon, durante a infância a criatividade é espontânea, o aprendizado deve ser lúdico, e, portanto, as brincadeiras devem ser livres, e não impostas. A semi-internação de uma criança em regime de hospital-dia em clínica de reabilitação infantil intensiva vai contra: a política antimanicomial; as políticas de inclusão social; a educação precoce; a estimulação essencial e oportuna parental; e o desenvolvimento por meio do brincar. As terapias intensivas são interessantes desde que enviado uma avaliação detalhada comportamental do paciente, por meio de utilização de instrumentos e escalas de avaliação mensuráveis; e um Planejamento Terapêutico Singular – PTS.

Sugerimos, pois, junta médica para avaliação da quantidade solicitada de terapias, considerando o excesso de intervenções para a paciente; bem como a construção de um PTS por meio da realização de avaliação e reavaliações multidisciplinares, com aplicação de protocolos de avaliação padronizados, como as avaliações que são realizadas pelo Núcleo de Assistência Multidisciplinar do Autista – NAMA – da UNIMED.

A auditoria da Unimed entendeu pela realização de psicoterapia inicialmente
06 (
seis
)
sessões semanais
(e não as 30 solicitadas, incluindo ambientes naturais)
, bem como de terapia ocupacional inicialmente
02 (
duas
)
sessões semanais

(e não as 3 solicitadas)
, com avaliações e reavaliações periódicas, sendo que o médico desempatador da Junta Médica convocada, após análise do histórico do paciente e avaliação dos tratamentos solicitados, concluiu que:

(...) as Terapias solicitadas têm demonstrado serem valiosas ferramentas terapêuticas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista, auxiliando no desenvolvimento global da criança, melhorando suas habilidades sociais, comunicativas e motoras, e contribuindo para uma melhor qualidade de vida, e julgamos pertinente a solicitação dos tratamentos requeridos. Todavia, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, conforme explicitado acima, recomendamos que as terapias solicitadas sejam realizadas de acordo com a seguinte distribuição de carga horária, devendo ser reavaliados resultados e o quadro clínico por equipe multidisciplinar em um período de 3 meses:

50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 108): Favorável para 6 sessões semanais;

(...)

50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 107) : Favorável para 2 sessões semanais;

(...)

Este parecer é baseado em evidências científicas atuais e no conhecimento médico disponível até a data deste documento. É importante ressaltar que a individualização e a inclusão parental no tratamento, assim como a orientação de profissionais especializados são essenciais para encontrar o equilíbrio ideal para cada criança com Transtorno do Espectro Autista.

Menciona-se que não houve divergência em relação às demais terapias ambulatoriais pleiteadas, com destaque de que a
“solicitação de AT - Assistente Terapêutico e atendimento domiciliar não possui cobertura contratual, conforme RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 que foi alterada pela RN Nº 469 de 09/07/21”
.

Dois médicos expuseram razões para autorização de número menor de sessões, excluindo terapias realizadas em ambiente natural (escolar e domiciliar), assim como acompanhante escolar, não cobertas pelo plano de saúde, de modo que, com a devida vênia ao entendimento encampado pelo eminente relator, nessa seara inicial cognitiva, não é possível identificar a probabilidade de provimento do direito do agravado.

O laudo médico datado de 23/11/2023, do médico RICARDO CASSA RODRIGUES, que indica acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, inclusive cuidador em sala de aula, apontando necessidade de profissionais com mestrado em ABA ou certificação BCBA, não se presta a comprovar a insuficiência do tratamento ofertado.

Não há cobertura para o pretendido tratamento domiciliar, bem como para o auxiliar escolar (cujos benefícios também são apontados por pareceres técnicos juntados à inicial, sem qualquer análise jurídica quanto à viabilidade de cobertura do plano de saúde sob exame).

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que
“
é somente em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e quando conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, podendo ser objeto do contrato de plano de saúde disciplinado pela
Lei 9.656/1998
–
ressalvada a possibilidade de haver previsão contratual para cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar”.

1

No mesmo sentido:

PLANO DE SAÚDE - Recurso contra decisão que defere a liminar para permitir o tratamento, por método multidisciplinar (ABA), de menor que possui diagnóstico de transtorno do espectro autista – TEA - Insurgência da ré – Recorrente que, com exceção do atendimento escolar/domiciliar, não nega sua obrigação de fornecer o tratamento indicado, afirmando que o mesmo já foi disponibilizado ao beneficiário – Decisão recorrida que observa os limites contratuais, excluindo atendimento fora de ambiente clinico - Decisão agravada que não merece reparos. Não provimento. (TJSP; Agravo de Instrumento 2227209-86.2024.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 07/11/2024; Data de Registro: 08/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PEDIDO DE TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSENTE DEVER DE COBERTURA. NÃO DEMONSTRADA A PROBABILIDADE DO DIREITO. MANTIDA A DECISÃO DE ORIGEM. 1) Caso dos autos em que a controvérsia cinge-se à negativa de manutenção do fornecimento de terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar para menor portador de transtorno do espectro autista. 2) Com relação à Terapia ABA a ser aplicada em ambiente natural, mesmo que, hipoteticamente, seja conduzida por profissional da área da saúde, tenho que deve prevalecer o disposto no Parecer Técnico nº 25/GCTIS/GGRAS/DIPRO/2022, que afasta o dever de cobertura de terapias comportamentais ministradas por assistentes terapêuticos - com ou sem formação na área da saúde -, realizadas fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, em atenção à Lei nº 9.656/1998. 3) Considerando que não consta no laudo médico carreado ao processo a prescrição de terapia ABA em ambiente controlado/clínico, sendo objeto do pedido recursal apenas a terapia ABA em ambiente natural, tenho como não demonstrada a probabilidade do direito da parte autora. NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGARAM PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.(Agravo de Instrumento, Nº 52116953220248217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 24-10-2024)

Anota-se que, no caso concreto, o médico assistente do agravado não especificou o número de sessões em ambiente clínico e em ambiente natural, sendo que, por outro lado, os outros dois médicos da Junta indicaram, de modo fundamentado, o quantitativo necessário em ambiente clínico, efetivamente coberto pelo plano de saúde.

Ademais, quanto à exigida certificação, tal como venho decidindo em outros casos similares, a exemplo do agravo de instrumento nº 5001331-30.2023.8.08.0000, julgado pela Segunda Câmara Cível em 09/04/2024, existindo, na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do método terapêutico prescrito ao beneficiário do plano de saúde, mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento, evidenciando, nesses casos, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Consoante observou o eminente Desembargador Fábio Clem de Oliveira, em decisão liminar proferida nos autos do agravo de instrumento tombado sob o nº 5000861-67.2021.8.08.0000,
“
não há nenhuma norma legal, de natureza ética ou disciplinar que restrinja o exercício das terapias pelo método ABA a profissionais com determinada certificação ou àqueles com título de mestrado ou doutorado”.

Mesmo registro foi feito nos autos do agravo de instrumento nº 5010701-67.2022.8.08.0000, pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, que assinalou que
“
em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia”.

O referido agravo, julgado pela egrégia 4ª Câmara Cível em 10/04/2023, foi assim ementado (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021. 2. Lado outro,
os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico
. 3. Recurso parcialmente provido.

Em suma, com a devida vênia ao entendimento do eminente relator, nessa fase, não identifico nenhum indício de ilegalidade ou inobservância contratual por parte da agravante, que proporciona o tratamento ABA por profissionais qualificados, garantindo assistência adequada ao agravado.

Posto isso, peço vênia para divergir do eminente relator, e, por conseguinte, dar provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

1
Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx.