Tribunal: TJES
Processo: 5001334-44.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
–
CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAÇÃO – PARECER TÉCNICO DA ANS – QUESTÃO EMINENTEMENTE DE DIREITO –
SOLICITAÇÃO DE

INTERNAÇÃO EM
LEITO DE
UTI – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA –
QUADRO DE MENINGITE BACTERIANA –
CARÊNCIA –
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO – ABUSIVIDADE –
DANO MORAL CONFIGURADO
–

QUANTUM
ADEQUADO –
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1. A discussão relativa ao tema de cobertura assistencial no período de carência do contrato firmado entre as partes, em caso de urgência e emergência, demanda análise das normas regentes e do instrumento contratual, cuja tarefa foi submetida ao julgador de origem, que entendeu desnecessário solicitar um parecer da agência reguladora, justamente por se tratar de questão eminentemente de direito, não havendo que se falar, assim, em cerceamento do direito de defesa.

2. Após a contratação do plano de saúde em 02/12/2021, o beneficiário necessitou, em 13/01/2022, de internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

3. Considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente informada no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

5. A jurisprudência majoritária do STJ manifesta-se no sentido de que, mesmo nos casos em que assegurada a internação emergencial no período de carência, não há que se falar em limitação às doze primeiras horas, aplicando o enunciado sumular nº 302, que entende abusivo preceito contratual nesse sentido, considerando a finalidade do contrato entabulado, que, no caso, foi admitido pela contratada, mesmo ciente do quadro de saúde do contratante.

6. A recusa indevida de cobertura do tratamento de urgência ou emergência configura dano moral.

7. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, em que o paciente idoso, com quadro grave de meningite bacteriana e indicação para internação em leito de UTI, teve o tratamento emergencial negado pelo plano, mantendo-o em um quarto do pronto-socorro à espera de vaga pela central de leitos do SUS, permanecendo em um quarto de isolamento do pronto-socorro até o deferimento da tutela de urgência três dias depois.

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Diante do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais 5% (cinco por cento), totalizando 17% do valor da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001334-44.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: PAULO CESAR DA COSTA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
–
CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAÇÃO – PARECER TÉCNICO DA ANS – QUESTÃO EMINENTEMENTE DE DIREITO –
SOLICITAÇÃO DE

INTERNAÇÃO EM
LEITO DE
UTI – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA –
QUADRO DE MENINGITE BACTERIANA –
CARÊNCIA –
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO – ABUSIVIDADE –
DANO MORAL CONFIGURADO
–

QUANTUM
ADEQUADO –
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1. A discussão relativa ao tema de cobertura assistencial no período de carência do contrato firmado entre as partes, em caso de urgência e emergência, demanda análise das normas regentes e do instrumento contratual, cuja tarefa foi submetida ao julgador de origem, que entendeu desnecessário solicitar um parecer da agência reguladora, justamente por se tratar de questão eminentemente de direito, não havendo que se falar, assim, em cerceamento do direito de defesa.

2. Após a contratação do plano de saúde em 02/12/2021, o beneficiário necessitou, em 13/01/2022, de internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

3. Considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente informada no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

5. A jurisprudência majoritária do STJ manifesta-se no sentido de que, mesmo nos casos em que assegurada a internação emergencial no período de carência, não há que se falar em limitação às doze primeiras horas, aplicando o enunciado sumular nº 302, que entende abusivo preceito contratual nesse sentido, considerando a finalidade do contrato entabulado, que, no caso, foi admitido pela contratada, mesmo ciente do quadro de saúde do contratante.

6. A recusa indevida de cobertura do tratamento de urgência ou emergência configura dano moral.

7. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, em que o paciente idoso, com quadro grave de meningite bacteriana e indicação para internação em leito de UTI, teve o tratamento emergencial negado pelo plano, mantendo-o em um quarto do pronto-socorro à espera de vaga pela central de leitos do SUS, permanecendo em um quarto de isolamento do pronto-socorro até o deferimento da tutela de urgência três dias depois.

8. Recurso conhecido e desprovido.

9. Diante do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais 5% (cinco por cento), totalizando 17% do valor da condenação.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Adiro ao relatório.

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto por
BEST
SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES, que nos autos da ação movida por
PAULO CESAR DA COSTA
, julgou
“parcialmente procedentes os pedidos autorais para, confirmando a tutela de urgência ao seu tempo deferida (...): (i) condenar a ré na obrigação de autorizar/custear a internação do autor em leito de UTI no Hospital Meridional de Cariacica ou em outro de caráter similar; e (ii) condenar a demandada a pagar ao autor a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais sofridos”
, condenando, ainda, a ré, ora apelante, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 5515696, a apelante sustenta, em síntese, que: 1) foi cerceado o seu direito de defesa, pois requereu produção de prova documental, com expedição de ofício à ANS para parecer técnico, porém o julgador entendeu desnecessária a produção de outras provas, destacando que o referido parecer apenas se tratava de reforço de argumentação, sendo que ele traria maior precisão dos fatos discutidos; 2)
“negou o pedido de internação da parte apelada, tendo em vista a necessidade de cumprimento do prazo de carência de 180 dias disposto no contrato, na Lei 9.656/98 e na Resolução nº 8, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”
(fl. 05);

3)
“o prazo de 24 horas de carência diz respeito à cobertura da operadora para retirar o paciente de estado de perigo, e não para cobrir a internação dele decorrente”
(fl. 06); 4) o
“Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. 1764859/RS, já entendeu que, caso haja necessidade de internação hospitalar após as 12 primeiras horas, ‘cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto’, o que foi feito pela ora apelante”
(fl. 07); 5)
“a postura da parte apelada ao pleitear judicialmente desconstituição de cláusula contratual de seu total conhecimento no momento do ingresso em seu plano viola o dever de que preceitua o artigo 422, do Código Civil”
(fl. 09); 6)
“a apelante agiu de acordo com as previsões legais, normativas e contratuais, na forma do artigo 188, I, do Código Civil, não sendo justo que, em razão do exercício regular de um direito contratual e legal, arque com um ônus de uma cobertura antes do que é devido”
(fl. 09), o que também
“afasta a ação de conduta ilícita e, consequentemente, a reparação por danos morais”
(fl. 10); 7) na
“
eventualidade de entendimento diverso,
(...)
os valores arbitrados à título de reparação por dano moral, devem seguir a razoabilidade, proporcionalidade e ter como parâmetro a extensão dos danos ocasionados, consoante determina o artigo 944 do Código Civil”
(fl. 11); 8) em
“momento algum o autor ficou desassistido de atendimento médico, visto que recebeu os atendimentos pela ré do que tinha direito (...), ficando assegurada a sua transferência para um leito do SUS, caso houvesse necessidade”
(fl. 11); 9) a
“negativa não trouxe prejuízos ao autor, o que afasta a ocorrência de sofrimento psíquico apto a ensejar a reparação ora pleiteada”
(fl. 12); 10) a
“apelante arcou com os altos custos na internação do apelado, não sendo justo que ainda seja condenada em danos morais por agir conforme a lei”

(fl. 12); 10)
“determinar cobertura fora do estipulado pela ANS implica em intervir em competência exclusiva da agência reguladora para a área de saúde suplementar”
(fl. 14)
.

Contrarrazões ofertadas no evento nº 5515701, pelo desprovimento do recurso, assinalando que: 1) “tendo ficado provada nos autos a natureza emergencial do atendimento do Apelado (quadro de meningite grave), à Apelante cabia atendê-lo de forma emergencial, pelo prazo que durasse a emergência, e não somente por 12 (doze) horas. Ao que a Apelante se negou, fazendo o Apelado passar por dias em atendimento precário em corredor de enfermaria do Hospital Meridional” (fl. 04); 2) a
“norma de ANS que prega a limitação do atendimento de emergência do segurado às primeiras 12 horas é inconstitucional porque viola o princípio da dignidade humana (Art. 1º, III, da Carta da República), eis que a saúde e suas necessidades terapêuticas não obedecem às vontades lançadas dentro de um contrato de adesão”
(fls. 04/05); 3)
“houve a violação dos pruridos morais do Apelado que se sujeitou a uma situação humilhante tendo sido praticamente largado no pronto-socorro do Hospital Meridional, sendo praticamente expulso daquela nosocômio para um leito na rede do SUS”
(fl. 05); 4) o valor da indenização
“é ínfimo frente a violação sofrida”
(fl. 05).

Primeiramente, não há que se falar em cerceamento do direito de defesa da requerida/apelante, em razão do indeferimento da prova documental por ela pleiteada, consistente em oficiar a agência reguladora de saúde suplementar para emissão de parecer técnico sobre a cobertura em caso de urgência e emergência no período de carência contratual, pois, tal como assinalou o julgador de origem:

Cumpre ao julgador a análise do caso concreto e a sua (in)adequação aos diplomas legais e às disposições regulamentares sobre a matéria, bem como se o exercício do poder regulamentar desborda dos limites estabelecidos pela legislação de regência.

Ademais, o parecer trata-se apenas de reforço de argumentação para apoiar determinada tese jurídica, não se constituindo em prova propriamente dita, eis que não tem o condão de demonstrar se certos fatos ocorreram ou não. Além disso, como destinatário das provas, este juízo verifica ser prescindível a diligência requerida, uma vez que o processo contém todos os elementos necessários à emissão de juízo definitivo, com o que a prova pretendida se torna inútil. Indefiro, portanto, a providência pretendida.

A discussão relativa ao tema de cobertura assistencial no período de carência do contrato firmado entre as partes, em caso de urgência e emergência, demanda análise das normas regentes e do instrumento contratual, cuja tarefa foi submetida ao julgador de origem, que entendeu desnecessário solicitar um parecer da agência reguladora, justamente por se tratar de questão eminentemente de direito, não havendo que se falar, assim, em cerceamento do direito de defesa.

Quanto ao objeto, a matéria foi examinada por este relator em sede do agravo de instrumento nº nº 5000756-56.2022.8.08.0000, no qual foi identificado que, após a contratação do plano de saúde em 02/12/2021, o beneficiário necessitou, em 13/01/2022, internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

O conjunto probatório, inalterado desde então, revela que, quando da contratação do plano de saúde, o beneficiário estava em tratamento quimioterápico de câncer de próstata, com metástase para o intestino, o que, inclusive, foi devidamente informado pelo contratante. Tal fato também foi assentado pela profissional médica responsável no espelho da solicitação da internação, mais precisamente no quadro “evolução”,
in verbis
:

O quadro é de meningite de provável etiologia bacteriana, em paciente imunocomprometido (em tratamento quimioterápico devida neoplasia de próstata).

Nesse contexto, considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98
1
.

Diante de casos de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde pelo período necessário ao tratamento do paciente, conforme critério do médico responsável.

Tendo em vista que o consumidor firmou plano de saúde na data de 02/12/2021, havia o mesmo cumprido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação, para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 13/01/2022.

O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado, senão vejamos:

Súmula nº 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Saliente-se, ainda, que nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas às 12 (doze) primeiras horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde.

Nota-se que a apelante fundamenta tal argumentação nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), os quais preveem:

“Art. 2º
O plano ambulatoria
l deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

“Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1
o
.
No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Esclareça-se que o CONSU, ao regulamentar a Lei, delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial, restringindo-o às doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contrariando frontalmente a
ratio
que estrutura a carência e o equilíbrio das prestações da operadora e do usuário no plano de saúde, descabendo, portanto, aplicar a Resolução.

Nesse sentido, o seguinte entendimento do Tribunal da Cidadania, proferido incidentalmente em caso que cuidou indiretamente da Resolução nº
13
do CONSU:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.
3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes."
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Em igual teor:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.796.795/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/6/2019, DJe de 25/6/2019.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.122.995/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 7/11/2017, DJe de 14/11/2017.)

Observa-se que a jurisprudência majoritária do STJ manifesta-se no sentido de que, mesmo nos casos em que assegurada a internação emergencial no período de carência, não há que se falar em limitação às doze primeiras horas, aplicando o enunciado sumular nº 302, que entende abusivo preceito contratual nesse sentido, considerando a finalidade do contrato entabulado, que, a propósito, foi admitido pela contratada, mesmo ciente do quadro de saúde do contratante.

Em casos que tais, a recusa indevida de cobertura do tratamento de urgência ou emergência configura dano moral, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."(AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes
. 3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3.
"A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra"
(AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, em que o paciente idoso, com quadro grave de meningite bacteriana e indicação para internação em leito de UTI, teve o tratamento emergencial negado pelo plano, mantendo-o em um quarto do pronto-socorro à espera de vaga pela central de leitos do SUS.

Enfatiza-se que a internação na UTI em caráter de urgência foi solicitada em 12/01/2022, com descrição do grave quadro de saúde do paciente de 65 anos, sendo que, em 13/01/2022, ele ainda estava em um quarto de isolamento do pronto-socorro, aguardando vaga no SUS, situação que perdurou até o deferimento da tutela de urgência em 15/01/2022.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
para manter intacta a r. sentença recorrida.

Diante do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais 5% (cinco por cento), totalizando 17% do valor da condenação.

É como voto.

1
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de
vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.