Tribunal: TJES
Processo: 5000343-74.2022.8.08.0022
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-04-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000343-74.2022.8.08.0022
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VALDIR JUNIOR CAMPODELL ORTO PASSAMANI
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONTRATUALMENTE COBERTO. PRÓTESE INDISPENSÁVEL PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS (R$ 16.450,92) E MORAIS (R$ 10.000,00).
QUANTUM
RELATIVO AOS DANOS MORAIS MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n° 5000343-74.2022.8.08.0022

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: VALDIR JUNIOR CAMPODELL ORTO PASSAMANI

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 6915723).

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de piso;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que a prótese solicitada foi negada por expressa exclusão de cobertura contratual, em razão do plano de saúde do recorrido não ser regulamentado (anterior à Lei Federal 9656/98);
e)

que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de próteses;
f)
que a negativa foi devida não havendo que se falar em restituição do valor pago;
g)
que não há o que se falar em indenização por dano moral ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa, por parte da recorrente, na autorização para utilização da prótese solicitada pelo médico foi regular e se é cabível indenização por danos materiais e morais à parte recorrida.

Compulsando detidamente os autos, verifico que o profissional médico que acompanha o recorrido atestou a necessidade/imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico de artroplastia de quadril para colocação de prótese total do quadril, considerando ser indispensável para sua saúde e qualidade de vida, tendo a recorrente negado a cobertura da prótese sob a alegação de que no contrato do recorrido não há cobertura para o indigitado material, sendo que, por o referido contrato não ser regulamentado pela Lei 9.656/98, prevalece as disposições nele contidas.

In casu
, verifico que, de fato, o recorrido celebrou contrato de plano de saúde anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; dessa forma, como bem pontuado pela parte recorrente, a referida lei não se aplica ao presente caso.

Aliás, sobre tal temática, no julgamento da ADI 1931, o ministro relator Marco Aurélio do Col. Supremo Tribunal Federal, destacou que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela sua regulamentação, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal.

Entretanto, mesmo em casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, se aplicam a estes o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, bem como por tratar-se de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Assim, quanto aos contratos não regulamentados, eventual abusividade de cláusula ou negativa de custeio não deve basear-se na Lei nº 9.656/98, mas sim analisada sob a ótica do CDC. Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEVIDA INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DE REFERIDO DIPLOMA. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em recurso posterior, pois configura indevida inovação recursal. 2. "As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor" (AgRg no Ag n. 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 140.736/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) (sem grifos no original)

Este também constitui o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXAME – COBERTURA CONTRATUAL - NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.
2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé. 3. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023). 4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e desprovido
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0017982-59.2019.8.08.0035, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 26/02/2024).

Ressalta-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento da saúde do paciente seria o procedimento cirúrgico para colocação de prótese total do quadril.

A recorrente, apesar de autorizar o procedimento, recusou o fornecimento da prótese sustentado que no contrato do recorrido não há cobertura para prótese, estando tal exclusão expressa na cláusula 7.1, alínea ‘m’.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura de materiais necessários ao êxito do procedimento, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPLANTAÇÃO DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO.
ASTREINTES
. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. Precedentes.

[...]

(AgInt no REsp n. 2.087.814/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Desse modo, considerando que há cobertura para a cirurgia e que o médico que acompanha o recorrido destacou a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico para colocação de prótese total do quadril, mostra-se abusiva a negativa da recorrente no fornecimento da prótese, devendo, portanto, restituir o valor gasto pelo recorrido pela compra do material, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar o recorrido pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)