Tribunal: TJES
Processo: 5000855-97.2023.8.08.0062
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-08-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000855-97.2023.8.08.0062

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: CINTIA MIRANDA AVILLA

RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA E RITUXIMABE PARA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE. PROCEDIMENTO NEGADO. NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DUT Nº 65, CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465, ARTIGO 3º, INCISO II, DA ANS. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 3.000,00).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5000855-97.2023.8.08.0062

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: CINTIA MIRANDA AVILLA

Relator: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
-
RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8945262).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)

a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
c)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o procedimento solicitado não está incluído no rol da ANS (rol taxativo);
e)
que o requerimento administrativo não preencheu os critérios mínimos previstos na DUT nº 65, conforme Resolução Normativa nº 465, artigo 3º, inciso II, da ANS;
f)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado;
g)
que seja deferida a incidência da taxa SELIC sobre os critérios de correção monetária e juros de mora.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessitaria do tratamento com imunoglobulina humana pretendido.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto mais a pericial, pois quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Quanto ao mérito, verifico que o juízo de 1º grau julgou procedente os pleitos autorais, com a condenação da parte recorrente no fornecimento à recorrida do tratamento com imunoglobulina humana, além da condenação ao pagamento de danos morais (R$ 3.000,00).

Ora
,
é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Ao analisar os autos, verifico que a recorrida, em decorrência de doença renal crônica, encontra-se realizando hemodiálise desde janeiro de 2022, sendo indicado pelo seu médico assistente o tratamento com hemoglobina humana para a realização de seu transplante. Contudo, houve a negativação pela recorrente da realização do indigitado procedimento, sob o fundamento de que o tratamento não preencheu os critérios mínimos previstos na DUT nº 65, conforme Resolução Normativa nº 465, artigo 3º, inciso II, da ANS.

Ocorre que é evidente a abusividade em tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura do procedimento indicado pelo médico que acompanha a recorrida ao longo de todo o seu tratamento, o que é incoerente.

Ademais, a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS ou eventual não preenchimento dos requisitos da DUT nº 65 (Resolução Normativa nº 465, artigo 3º, inciso II, da ANS) não afasta a obrigação do plano de saúde em custear o referido tratamento, em prol da preservação da saúde do beneficiário e de acordo com a recomendação médica, já que há cobertura contratual para tratamento da doença.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença da recorrida, tendo o médico que a acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao procedimento pleiteado.

Além do mais, conforme acertadamente asseverado pelo juízo de 1º grau,
“[...] baseia o requerente o seu pedido no tratamento indicado por médico especialista, a quem cabe exclusivamente a opção da técnica a ser utilizada em eventual medicação a ser ministrada ao paciente, tendo em vista que conforme posicionamento já pacificado pelo c. STJ, as operadoras de planos de saúde podem, no ato da contratação, limitar a cobertura do plano em relação a certas patologias e enfermidades, sendo-lhes vedada, contudo, a limitação de tratamento adequado para as doenças abrangidas pelo contrato, cabendo ao profissional responsável a escolha do melhor método a ser aplicado, inclusive, no que concerne ao medicamento a ser ministrad
o”
(
sic
– ID 8945254, negritei).

Desse modo, diante da abusividade praticada pela parte recorrente, não merece qualquer reforma a sentença de 1º grau na condenação da mesma ao fornecimento do tratamento solicitado pela recorrida, confirmando em definitivo a tutela de urgência ao seu tempo concedida.

Em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela recorrida ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização do procedimento solicitado para a realização de seu transplante, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Finalizando, entendo que a sentença de 1º grau deve ser alterada tão somente em relação aos fatores de correção monetária e juros de mora em relação à condenação por danos morais, devendo ser acrescido da taxa Selic deduzido o IPCA desde a citação, sendo aplicável unicamente a SELIC a partir do arbitramento.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a sentença objurgada tão somente para determinar que sobre o valor da condenação a título de danos morais (R$ 3.000,00), deve ser acrescida da taxa Selic deduzido o IPCA desde a citação, sendo aplicável unicamente a SELIC a partir do arbitramento.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)