Tribunal: TJES
Processo: 5004021-95.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CIRURGIA PARA TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. PACIENTE IDOSO E DE ALTO RISCO PARA CIRURGIAS. REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Embora o contrato tenha sido celebrado previamente a vigência da Lei 9.656/98, não sendo regulamentado, e o c. STJ entenda que as regras estabelecidas na referida lei dos planos de saúde se restringem aos contratos de plano de saúde celebrados posteriormente, lado outro, ressalva a Corte de Cidadania que a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças firmadas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2. O quadro do recorrido demonstrado por seu médico assistente é de necessidade de internação hospitalar para o implante valvar, com urgência e risco de morte, inexistindo elementos apresentados pela recorrente a infirmar tal conclusão, não podendo o segurado, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento pelo método menos invasivo requerido por seu médico, notadamente, porquanto o contrato estabelece cobertura para a doença do agravado e para quadros de urgência. Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004021-95.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO LUIZ FASOLO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CIRURGIA PARA TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. PACIENTE IDOSO E DE ALTO RISCO PARA CIRURGIAS. REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Embora o contrato tenha sido celebrado previamente a vigência da Lei 9.656/98, não sendo regulamentado, e o c. STJ entenda que as regras estabelecidas na referida lei dos planos de saúde se restringem aos contratos de plano de saúde celebrados posteriormente, lado outro, ressalva a Corte de Cidadania que a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças firmadas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2. O quadro do recorrido demonstrado por seu médico assistente é de necessidade de internação hospitalar para o implante valvar, com urgência e risco de morte, inexistindo elementos apresentados pela recorrente a infirmar tal conclusão, não podendo o segurado, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento pelo método menos invasivo requerido por seu médico, notadamente, porquanto o contrato estabelece cobertura para a doença do agravado e para quadros de urgência. Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da ação ordinária movida por
João Luiz Fasolo
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a demandada autorize e custeie, imediatamente, a cirurgia de que a parte autora necessita, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais, sustenta a agravante Unimed Vitória, em síntese que, o plano de saúde do agravado não é regulamentado à lei 9656/98 e o contrato entabulado entre as partes exclui expressamente na cláusula 7.1, alínea “n” a cobertura para a cirurgia com uso do procedimento menos invasivo TAVI, não sendo obrigada a cobrir os custos da cirurgia TAVI, à luz do art. 35 da referida lei do plano de saúde. Também afirma que a condição apresentada pelo Agravado não se configura como de urgência ou emergência, tratando-se de cirurgia eletiva. Assim, requer atribuição do efeito suspensivo ao recurso, e ao final, a revogação da liminar deferida.

Decisão juntada ao evento 8061569, indeferindo o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Contrarrazões pugnando pela manutenção da decisão agravada, e reexaminando o feito, em conjunto com os argumentos da parte agravada, não observo motivos para alterar a conclusão já externada em meu pronunciamento preambular, sendo o caso de desprover o presente recurso. Vejamos:

A parte autora, ora agravada, em sua petição inicial narra que possui idade avançada e que se encontra internado, desde fevereiro/2024, sem previsão de alta hospitalar, em razão de cardiopatia isquêmica e valvopatia aórtica grave, com sinais de insuficiência cardíaca, motivo pelo qual, seu médico assistente optou por realizar Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) por meio da utilização de cateter, por se tratar de paciente de alto risco para morte súbita. Todavia, o plano requerido negou a autorização para realização da cirurgia pelo método TAVI, sob a alegação de que não haveria cobertura para o material necessário à realização da cirurgia TAVI (Kit TAVI Evolut Pro + Cateter eletrodo), tendo em vista que o referido material não estaria incluso nas cláusulas de cobertura previstas no contrato, o qual não foi regulamentado à Lei 9.656/98.

Em razão disso, requereu a antecipação dos efeitos da tutela, para autorização e o custeio total da cirurgia cardíaca de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), solicitada por sua equipe médica, o que foi integralmente acolhido na decisão agravada, ao argumento de que restaram evidenciados os requisitos do art. 300, do CPC a autorizar o deferimento da tutela provisória.

Alega a agravante a previsão de cláusulas contratuais que contemplam restrições/exclusões de coberturas, por exemplo, de fornecimento de válvulas de qualquer natureza - cláusula 7.1, alínea “n”.

Lado outro, o plano contratado prevê, na Cláusula VI (evento 7856224, fl.2), cobertura obrigatória e assistência médica da cooperativa na especialidade cardiologia (“excluídas as cirurgias”), e para todos os serviços relacionados à internação, além de serviços de terapia auxiliares e diagnósticos quando solicitados por médicos cooperados.

E
mbora o contrato tenha sido celebrado
previamente
a vigência da Lei 9.
656/98,
não sendo regulamentado,

e
o c. STJ entenda que
as
regras estabelecidas na
referida lei dos planos de saúde

se restringem
ao
s
contratos de plano de saúde celebrados
posteriormente
,
lado outro,

ressalva
a Corte de Cidadania
que
a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças
firmadas
em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.
Cito: (STJ. REsp. 1.198.891 – RS. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Dt. Publ. 21/09/2016); (STJ. AgRg no REsp 1450673/PB, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 07/08/2014, DJe 20/08/2014);
(AgInt no RESP. nº 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018; (AgInt no AREsp 1.027.161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe de 25/05/2017; (AgRg no Ag 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe de 23/11/2015) .

Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

A exclusão de cobertura ao fornecimento e implante de válvulas de qualquer natureza é abusiva, mormente, na hipótese que se trata de paciente idoso (79 anos de idade), coronariopata, vascularizado, em uso de
stents
, tendo sido internado com sinais de insuficiência cardíaca, edema em membro inferior e dispneia nos pequenos esforços, segundo o laudo médico do cardiologista, Dr. Renato Tovar, colacionado ao ID origem 38996882.

Outrossim, de acordo com o laudo médico juntado aos autos, o agravado também apresenta estenose aórtica, com escore de cálcio de 1763, área valvar indexada de 0,6 cm2/m2, e após avaliação do hemodinamicista, restou constatado que o agravado
preenche os critérios para indicação de TAVI,
sopesando os sinais clínicos de insuficiência cardíaca em ambiente domiciliar, dispneia, edema de membro inferior e outros,
motivando a sua internação hospitalar,
a qual foi requerida.

Ao final, o médico atesta que trata-se de paciente de
ALTO RISCO

para cirurgia
(idade e revascularizado, com insuficiência cardíaca e paciente obeso), e risco de
MORTE SÚBITA
(laudo origem 38996879).

A operadora também afirmou em suas razões que a negativa decorreu de inconsistência e falta de documentação, pois solicitou ao médico solicitante o envio de laudo com quadro clínico detalhado; ECO demonstrado estenose aórtica severa, escores de risco e expectativa de vida assinado por todos os membros do “heart team”, e posteriormente sua auditoria constatou que as condições do agravado seriam “moderadas” e “normais”, não justificando internação, e caracterizando o procedimento como eletivo.

Ocorre que, não observo, nem dos presentes autos eletrônicos, tampouco dos autos de origem, a apresentação de nenhum parecer de auditoria avaliando o quadro do agravado.

O quadro do recorrido demonstrado por seu médico assistente é de necessidade de internação hospitalar para o implante valvar, com risco de morte, além de se tratar de caso de urgência, em razão de suas condições assinaladas nos laudos médicos juntados pelo autor, os quais foram integrados pelos exames realizados, escores e documentos citados pela operadora, inexistindo, ao menos por ora, elementos apresentados pela recorrente a infirmar tal conclusão.

Por isso, o STJ decidiu reiteradas vezes que: “
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
(REsp 668.216-SP, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 02.04.2007).

A jurisprudência de nossos Tribunais Estaduais não destoa do entendimento supra, em casos, inclusive, semelhantes ao presente,
verbis
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR A ADEQUAÇÃO - IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. Não tendo o plano de saúde réu se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao autor a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, previsto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, não se justifica a negativa de cobertura contratual, sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados.
É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico recomendado, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar
.
(TJ-MG - AC: 10000180531667003 MG, Relator: José de Carvalho Barbosa, Data de Julgamento: 01/07/2021, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/07/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1) Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada de origem que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela postulada, determinando à requerida que forneça ao autor a TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). 2)
Pelo que se extrai dos autos, o autor possui plano de saúde com a Unimed, ora agravante, desde 01/12/1995 e foi internado em 25/04/2023 acometido por uma cardiopatia isquêmica multilateral grave, estenose valvular aórtica grave e outras comorbidades, necessitando troca valvar percutânea, com urgência, nos termos do laudo médico acostado no Evento 28, LAUDO
4.3) A parte autora era usuária do plano de saúde desde 01/12/1995 –
Contrato não regulamentado -, ou seja, anteriormente ao advento da Lei nº 9.656/98, o que representaria a inaplicabilidade da referida lei ao caso concreto
.4) O Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei nº 9.656/1998 onde, por unanimidade dos votos, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2º e art. 35-E, ambos da Lei nº 9.656/98, portanto, não haveria obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta por completo a aplicabilidade da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência aos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados.5)
Porém, em recentes julgados exarados pelo egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor
. 6) Assim, considerando que há previsão contratual na cláusula X do contrato juntado aos autos no Evento 19, CONTR2 - fl 5/7, para os casos de urgência/emergência, devida a cobertura do procedimento, nos termos da decisão recorrida. Agravo De Instrumento Desprovido (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 5191315-22.2023.8.21.7000 OUTRA, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 23/11/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/11/2023).

Frise-se que, o já mencionado laudo aponta um quadro de cardiopatia isquêmica, valvulopatia aórtica grave e insuficiência cardíaca, se tratando de paciente cardiopata revascularizado e em uso de stents, com internação hospitalar expressamente requerida pelo médico, tratando-se, portanto, de
quadro
de urgência
, a se enquadrar na previsão contratual estabelecida na
cláusula X do contrato
juntado aos autos (evento 7856224, fl.4), sendo portanto, devida a cobertura do procedimento, nos termos da decisão recorrida.

Dessa forma, correta a decisão que deferiu a tutela de urgência requerida, especialmente diante do grave quadro de saúde da parte agravada, pessoa idosa e com necessidade de submissão a procedimento cirúrgico mencionado alhures, também restando demonstrado o
periculum in mora
pelo

agravado, restando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC a justificar a manutenção da decisão agravada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da Relatora.