Tribunal: TJES
Processo: 5000057-47.2022.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora a autorizar a realização de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com atualização monetária e juros legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, sob o argumento de que o código do procedimento excede o limite; (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos por médico assistente quando indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato, pois tal negativa configura limitação indevida da cobertura contratada.

4. A negativa de cobertura, amparada em justificativa genérica e sem parecer técnico específico que contradiga a prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, que impõe ao consumidor uma restrição injustificada ao direito à saúde.

5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear procedimentos e materiais prescritos gera dano moral, uma vez que agrava o estado de saúde e causa aflição psicológica ao beneficiário.

6. No entanto, considerando as peculiaridades do caso, como o fato de que o procedimento cirúrgico não era de emergência, o valor da indenização por danos morais deve ser ajustado para R$ 5.000,00, montante mais condizente com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, quando prescritos por médico assistente.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento ou materiais médicos essenciais enseja a obrigação de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, art. 398; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 362/STJ; Súmula 54/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/10/2023, DJe 20/10/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000057-47.2022.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANTONIO MARCOS CASOTTI

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora a autorizar a realização de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com atualização monetária e juros legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, sob o argumento de que o código do procedimento excede o limite; (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos por médico assistente quando indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato, pois tal negativa configura limitação indevida da cobertura contratada.

4. A negativa de cobertura, amparada em justificativa genérica e sem parecer técnico específico que contradiga a prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, que impõe ao consumidor uma restrição injustificada ao direito à saúde.

5. A recusa injustificada do plano de saúde em custear procedimentos e materiais prescritos gera dano moral, uma vez que agrava o estado de saúde e causa aflição psicológica ao beneficiário.

6. No entanto, considerando as peculiaridades do caso, como o fato de que o procedimento cirúrgico não era de emergência, o valor da indenização por danos morais deve ser ajustado para R$ 5.000,00, montante mais condizente com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, quando prescritos por médico assistente.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento ou materiais médicos essenciais enseja a obrigação de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, art. 398; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 362/STJ; Súmula 54/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/10/2023, DJe 20/10/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e conferir-lhe parcial provimento, para reformar parcialmente a sentença apenas para minorar o valor de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 9355607) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões de Aracruz que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
ANTÔNIO MARCOS CASOTTI
, julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

Isto posto, julgo PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL para:

a) CONDENAR a parte requerida em obrigação de fazer para autorizar a realização de todos os procedimentos solicitados pelo médico do requerente, confirmando a liminar deferida a seu tempo;

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de 1% a.m. desde o evento danoso (artigo 398 CC e Súmula 54 do STJ).

Com efeito, resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

CONDENO, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação.

Em suas razões (ID 9355608), a apelante sustenta que a negativa parcial apresentada pelo Plano de Saúde em relação ao procedimento cirúrgico do requerente é válida, pois o contrato firmado entre as partes não impõe a obrigação de custeio integral das necessidades médicas do consumidor.

Nesse contexto, destaca que a negativa deu-se por questões técnicas médicas, quando da análise por parte da auditoria médica da operadora, não havendo que se falar em ato ilícito.

No mais, afirma o apelante que os danos morais são indevidos, por inexistir conduta ilícita imputável. Subsidiariamente, pugna pela minoração do
quantum
arbitrado.

A despeito de devidamente intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme atesta a certidão de ID 9355613.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que Antônio Marcos Casotti, ora recorrido, possui contrato de plano de saúde com a operadora recorrente, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. O autor relata que, em 02/12/2021 seu médico ortopedista concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgia em seu ombro direito, em razão de quadro clínico de síndrome do mangiito rotador e tendinite calcária do subescapular.

Diante do referido cenário, foi emitida guia de solicitação de internação, com os seguintes códigos de procedimentos:

(i) 0
0735068 - ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro;

(ii) 30735025 - sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento video artroscopico de ombro;

(iii) 30735033 - acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro;

(iv) 30735084 ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro;

(v) 95510680 - kit artroscopia de ombro;

(vi) 94521468 - lâmina/ponteira de ablação (
bone surgery
)

Todavia, o requerente narra que, em 03/12/2021, recebeu negativa da operadora em relação ao procedimento 30735084 - ressecção lateral da clavícula, sob o argumento de que
“o código solicitado excede três códigos intra articulares
”. Nada obstante, em retorno ao médico cirurgião, lhe foi informado que o referido procedimento seria indispensável para seu tratamento médico.

Diante da negativa apresentada, o contratante propôs a presente demanda, destacando trata-se de procedimento de cobertura do plano de saúde, devidamente previsto pela ANS.

Após a instrução processual, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos autorais em face da qual houve a interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em autorizar os materiais e procedimentos requeridos por médico assistente para realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

E, sobre a referida questão, é relevante destacar que existem precedentes no sentido de que, em regra, cabe ao plano de saúde fornecer órteses, próteses e todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, nos termos requeridos pelo médico assistente.

A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.
Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
Precedentes. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

De igual modo, compreendo que “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta
" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

É digno de nota que, no caso dos autos, sequer houve qualquer esclarecimento por parte da recorrente do que significaria a negativa apresentada - “indeferido por exceder três códigos intra articulares” - muito embora tenha tido diversas oportunidades, ao longo da instrução processual, para fazê-lo.

Nesse contexto, não foi colacionado aos autos cópia do parecer da junta médica que, eventualmente, poderia ser apto a infirmar as conclusões lançadas pelo médico assistente para justificar a necessidade de realização do procedimento, o qual, é válido rememorar, possui cobertura devidamente prevista pela ANS.

Pelo exposto, forçoso concluir que
a negativa em questão foi indevida, uma vez que não foi apresentada motivação efetiva que justifique o afastamento de cobertura de um dos procedimentos solicitados pelo médico assistente, o qual, certamente, tem maior conhecimento a respeito das necessidades clínicas de seu paciente
.

Reputada indevida a negativa perpetrada pelo plano de saúde recorrente, exsurge o direito à indenização, diante da falha na prestação do serviço, sendo certo que que "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)

Contudo, em atenção às peculiaridades do caso concreto e a todos os vetores que norteiam a quantificação do dano moral, tenho que o montante arbitrado na origem - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - revela-se superior ao apropriado para casos desta natureza.

A rigor, reputo adequado fixar a verba indenizatória em patamar inferior, levando em consideração que, apesar de o autor ter se submetido a cenário angustiante diante da negativa apresentada para realização de tratamento que era necessário para a melhora de seu quadro clínico, não se tratava de procedimento de emergência, motivo pelo qual tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se mais adequado às particularidades do caso e encontra-se em consonância com a jurisprudência pátria:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais movida por DILCEIA MARIA PAGOTO CALVI, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura contratual de procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, com o fornecimento de todo o material necessário, e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais pelo plano de saúde, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que os contratos de plano de saúde firmados antes da Lei nº 9.656/98 estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas que limitem tratamentos e materiais necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário. 4. A cláusula que exclui materiais e procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato é considerada abusiva, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, visto que se renova ao longo do tempo e deve atender às normas de ordem pública, incluindo a proteção à saúde do consumidor. 5.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado por médico especialista constitui falha na prestação de serviços, o que gera o dever de indenizar por danos morais, pois agrava a condição de saúde já debilitada do paciente. 6.
O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00
, considerando o poder econômico das partes, a gravidade da lesão e o caráter punitivo-pedagógico da indenização, conforme parâmetros adotados pelo Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula de contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 que exclui a cobertura de materiais e procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta. 2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, quando indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário, configura falha na prestação de serviços e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, arts. 405, 406; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 83/STJ; Súmula 362/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 10.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.023.095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 11.12.2023.

(TJES, AC 5015393-38.2021.8.08.0035, Segunda Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, Data: 03/10/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SENTENÇA QUE A CONDENOU A INDENIZAR POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA O
VALOR DE R$ 5.000,00
. 1.
Deve ser mesmo reconhecida a obrigação da apelante em custear a internação e os materiais necessários ao sucesso da cirurgia a que precisou ser a apelada submetida, conforme bem apontado na sentença ora vergastada. 2. Injusta a recusa, o dano moral é inconteste e decorre da falha na prestação do serviço, o que justifica a indenização.
3. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação". Inteligência da Súmula nº 343 desta Corte. 4. Recurso conhecido e que se nega provimento. (TJRJ; APL 0007935-17.2022.8.19.0002; Niterói; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fernando Foch de Lemos Arigony da Silva; DORJ 24/09/2024; Pág. 481)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar. 2. Nos termos do artigo 6º, § 1º, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: O assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente. 3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n. º 424/2017 da ANS. (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 4.
Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O
valorarbitrado na origem (R$ 5.000,00)
afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação
. 5. Recurso de apelação conhecido e não provido. (TJDF; APC 07099.97-65.2022.8.07.0020; 190.4716; Sexta Turma Cível; Relª Desª Soníria Rocha Campos D’Assunção; Julg. 07/08/2024; Publ. PJe 22/08/2024)

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, C
ONDENANDO A RÉ A FORNECER E CUSTEAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO AO AUTOR, INCLUSIVE OS MATERIAIS SOLICITADOS, E A INDENIZAR DANOS MORAIS DO AUTOR, NO
VALOR DE R$ 5.000,00
. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. 1. Valor da causa. Cálculo realizado com base na soma dos valores dos pedidos, de custeio de cirurgias e de indenização de danos morais. Atendimento aos critérios do artigo 292, inciso II, V e VI, do CPC. 2. Interesse de agir. Demanda ajuizada em razão de negativa inicial do plano de saúde, de custear todos os materiais solicitados. Reversão em razão de reclamação administrativa na ans, que ocorreu no mesmo dia do ajuizamento da demanda. Demora na autorização e negativa anterior que configuram interesse de agir (arts. 17 e 485, VI, CPC). 3.
Danos morais. Negativa indevida. Atraso para realização da cirurgia por mais de um mês. Caso de urgência de paciente internado. Danos morais caracterizados, em razão da situação de saúde do paciente. Valor equilibrado da indenização. Recurso desprovido.
(TJSP; AC 1008753-14.2022.8.26.0565; Ac. 17941907; São Caetano do Sul; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 28/05/2024; DJESP 07/06/2024; Pág. 1162)

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar parcialmente a sentença apenas para minorar o valor de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Deixo de redimensionar os honorários de sucumbência, uma vez que o provimento parcial do presente recurso não é apto a alterar a sucumbência da recorrente.

É
como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 25/10/2024 às 15:52:33, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
53960425102024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para dar parcial provimento ao recurso.