Tribunal: TJES
Processo: 5006911-41.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-16

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico , ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município demandado. Precedentes.

4) Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006911-41.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. S. G.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico , ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município demandado. Precedentes.

4) Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão (ID origem 26411724) proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Piúma que nos autos da ação ordinária movida por E. S. G, menor representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente “
promova a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de
ID 26340393 (pág. 39)
, no prazo de 05 (cinco) dias, a saber:
i)
10 (dez) horas semanais de Psicoterapia comportamental com profissionais habilitados que tenha especialização ABA (Applied Behavior Analyses) nos moldes preconizados pela ABPMC (mestrado ou doutorado em ABA ou certificação BCBA);
ii)
04 (quatro) sessões semanais com fonoaudiólogo;
iii)
2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração neurossensorial; e
iv)
atendimento médico neuropediátrico
;

na clínica que o autor atualmente faz seu tratamento, qual seja:
‘
Singular Desenvolvimento Humano
’
, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada neste município”
, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 10.000,00.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese:
1)
o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, e desde então vem fazendo o tratamento adequado, de acordo com a prescrição de seu médico assistente; 2) Ocorre que, por não haver rede credenciada no Município de Piúma, onde o Agravado reside, o mesmo foi encaminhado para a Clínica Singular, localizada no Município de Piúma, onde vinha realizando o tratamento de forma particular e sendo reembolsado pela Operadora mês a mês; 3) Ocorre que, na última atualização da solicitação, foi ofertado ao Agravado a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, contudo, não houve aceitação por parte da família do Agravado; 4) a RN 566/2022 passou a trazer o conceito de região saúde, e que a própria ANS classificou os grupos de região saúde de cada ente da federacão. Assim, o Município de Piúma foi enquadrado dentro da região saúde de Vitória – Grande Vitória; 5) A partir disso, a Operadora não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no Município em que reside, podendo encaminhá-lo para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde. Assim, requereu fosse concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Após reapreciar a questão em conjunto com as contrarrazões, não vejo motivos para alterar a conclusão externada em meu pronunciamento primevo, a qual
segue a mesma orientação d
a Procuradoria-Geral de Justiça
(ID 6266406). Vejamos:

O menor impúbere Erick, de três anos de idade, possui diagnóstico em Transtorno do Espectro Autista – TEA e ajuizou a demanda de origem pretendendo compelir a Unimed vitória ao custeio integral e imediato do seu tratamento (mediante equipe multidisciplinar especializada na intervenção em ABA), nos moldes dos laudos médicos anexos aos autos de referência, e junto à clínica prestadora de serviço que já o atendia, localizada em
Piúma/ES
(município de sua residência)– Clínica Singular (Contrato e Notas Fiscais juntados).

Narra o agravado na exordial que, em razão da inexistência de clínica multidisciplinar e profissionais habilitados que estivessem credenciados à Requerida na cidade na qual o autor reside (Piúma), o tratamento era realizado em uma clínica particular na mesma cidade e reembolsado pela Operadora de Plano de Saúde, conforme o plano de cuidados, desde 2018.

Ocorre que, no início do corrente de 2023, a requerida e ora agravante se negou a renovar o plano de cuidados do autor, recusando o reembolso dos serviços que vinham sendo realizados na clínica multidisciplinar existente na cidade de Piúma (negativa acostada), ao argumento de que o tratamento deveria prosseguir em clínicas credenciadas na “
Região
de
Saúde
” do agravado, qual seja, Vitória ou Grande Vitória.

Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual, por autorização de custeio mediante prestador de serviços em outro Município.

Do contexto exposto, resta
incontroverso que,
por ora,
inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante
disponível para
prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja,
Piúma
/
ES
.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município"
ou "
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
" e, no segundo, o atendimento por “
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”
ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município
de demanda
é
preferencial
,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto, a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde, ainda que
não integrante de sua rede credenciada, no mesmo município
de domicílio do agravado
,
como vinha efetuando (mediante reembolsos).

Não bastasse, inexistindo prestador apto a tratar o agravado no Município de Piúma/ES, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe – desde que não haja distância excessiva e substancialmente onerosa ao paciente- e só subsidiariamente, na chamada região de saúde.

Dessa forma, considero abusiva a injustificada negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador – ainda que não integrante da rede – no município de residência do beneficiário (Piúma/ES).

Inclusive, o entendimento desta Quarta Câmara Cível não destoa do ora manifestado, verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.
4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (A. I nº 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10.10.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante,
a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. AI nº 5005666-92.2023.8.08.000.Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Data: 29/Sep/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005231-21.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.J.T.M RELATOR: Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ VOTO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar. 2.
Resta à operadora oferecer o tratamento indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.
3. Recurso conhecido e improvido. (AI. 5006279-15.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ . Data: 19.10.2023).

Ressalte-se que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, da necessidade de deslocamento quase diário do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas por sua médica assistente, e da distância entre Piúma e Vitória (aproximadamente 93 Km ou 1h30 min de deslocamento por veículo particular), aliado à notória inflexibilidade do infante diagnosticado com TEA e sua dificuldade de socialização, não há como submetê-lo à mudanças repentinas de rotina e de pessoas de seu convívio sem justificativas hábeis para tanto.

Dessa forma, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, resta autorizada a concessão da tutela de urgência nos moldes propostos na decisão vergastada, inexistindo motivos para alterações.

Pelo exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.