Tribunal: TJES
Processo: 5002545-22.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-10-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TOXINA BOTULÍNICA - FORA DO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS - RECURSO DESPROVIDO.

1.
A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é,
em regra, taxativo
e fixou parâmetros para a admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas
, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Ademais, a
Lei nº 14.454/22
alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade.

3.
In casu
, o agravante não trouxe aos autos a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que
impede
o deferimento da medida liminar pleiteada.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002545-22.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: RAUL RANGEL LENGRUBER

AGRAVADO: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TOXINA BOTULÍNICA - FORA DO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS - RECURSO DESPROVIDO.

1.
A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é,
em regra, taxativo
e fixou parâmetros para a admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas
, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Ademais, a
Lei nº 14.454/22
alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade.

3.

In casu
, o agravante não trouxe aos autos a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que
impede
o deferimento da medida liminar pleiteada.

4.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso nesta parte e passo ao seu julgamento como segue.

Após a prolação da decisão ID 7515937, que indeferiu a antecipação da tutela recursal formulada pelo agravante, não foram acrescentadas aos autos novas informações capazes de alterar o entendimento quanto à impossibilidade de reforma da decisão agravada.

Com efeito, na origem,
RAUL RANGEL LENGRUBER
, ora agravante, ajuizou ação de obrigação de fazer em face de
UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
objetivando o fornecimento de “tratamento com toxina botulínica”. Afirmou, em apertada suma, que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravada e foi diagnosticado com Hiperidrose Axilar Bilateral (CID 10 R.61), tendo sido receitada, por médico especialista, aplicação de toxina botulínica em ambulatório, mas o fornecimento do tratamento foi negado pela agravada com base no art. 17 da Resolução Normativa Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Quando da análise do pedido liminar recursal, consignou-se que a Agência Nacional de Saúde é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde por determinação da Lei n° 9.656/98. Na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 encontra-se previsto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, nos termos do art. 1º da referida normativa

“(...) estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998”.

Observou-se, pois, da leitura do referido dispositivo normativo, que a lista de procedimentos e eventos previstos no referido rol consubstancia-se no mínimo de procedimentos que devem ser ofertados pela operadora de plano de saúde aos seus contratados e é com base em tal previsão – dentre outros fatores, por óbvio –, que as operadoras definem os tipos de contratos a serem ofertados aos seus consumidores.

A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo e fixou parâmetros para a admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), a seguir transcritos:

(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...)

Assim, de acordo com entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça, para a configuração de uma hipótese excepcional capaz de autorizar a superação das limitações contidas no rol da ANS – além das hipóteses de medicamento oncológico – faz-se necessária a demonstração dos requisitos previstos no referido julgamento.

Posta esta premissa, verificou-se que, dos documentos carreados à petição inicial originária deste recurso consta apenas, para fim de atendimento aos parâmetros fixados pelo STJ, o relatório médico que indica o tratamento ao agravante. Não há indicação da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que impede o deferimento da medida liminar pleiteada.

Ressalte-se, por oportuno, que a Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade. Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Entretanto, como dito, não houve a comprovação, nos autos originários deste recurso, da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que, mais uma vez, impede o deferimento da medida liminar pleiteada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Desa. Substituta FERNANDA CORRÊA MARTINS

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.