Tribunal: TJES
Processo: 5000859-92.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-04-23

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000859-92.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARISA REGINA RAMOS

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DA CONCESSÃO DE MEDICAMENTO - JÁ FOI FORNECIDO NO INÍCIO DO TRATAMENTO - REGULAMENTAÇÃO DA ANS - DIREITO A ESTABELECER AS DOENÇAS
, NÃO O TRATAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
Apresenta-se indevida
a negativa da concessão de medicamento que já foi fornecido pelo plano de saúde à paciente desde outubro de 2021 e que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que a recomendação da médica que assiste a paciente não seguiu, de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na
Resolução Normativa nº 465/2021-ANS. Precedente do STJ.

2. Segundo iterativa jurisprudência da Augusta Corte, os planos de saúde são dotados da faculdade de estabelecer as doenças a serem cobertas pelo vínculo contratual, não podendo disciplinar o tratamento a ser aplicado.

3. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão recorrida.

Vitória/ES, 15 de abril de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000859-92.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARISA REGINA RAMOS

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DA CONCESSÃO DE MEDICAMENTO - JÁ FOI FORNECIDO NO INÍCIO DO TRATAMENTO - REGULAMENTAÇÃO DA ANS - DIREITO A ESTABELECER AS DOENÇAS
, NÃO O TRATAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
Apresenta-se indevida
a negativa da concessão de medicamento que já foi fornecido pelo plano de saúde à paciente desde outubro de 2021 e que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que a recomendação da médica que assiste a paciente não seguiu, de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na
Resolução Normativa nº 465/2021-ANS. Precedente do STJ.

2. Segundo iterativa jurisprudência da Augusta Corte, os planos de saúde são dotados da faculdade de estabelecer as doenças a serem cobertas pelo vínculo contratual, não podendo disciplinar o tratamento a ser aplicado.

3. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão recorrida.

Vitória/ES, 15 de abril de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000859-92.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARISA REGINA RAMOS

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória/ES na ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais manejada por
MARISA REGINA RAMOS
.

O agravante sustenta (id nº 4881676) que não existe embasamento legal para a concessão do medicamento pleiteado, assim como tal medida viola a previsão contratual entabulada entre as partes, além de lhe representar significativo prejuízo.

Afirma, ainda, que a requisição médica do fármaco não preencheu os requisitos exigidos pela Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, o que o desobriga quanto ao fornecimento em questão.

Ao examinar a questão enfrentada na decisão recorrida, constato que o MM. Juiz
a quo
fundamentou no sentido de que:

[...] Partindo-se dessas premissas e após a análise das alegações e da documentação acostada aos autos, entendo que restou suficiente comprovado o diagnóstico da Autora de Urticária Crônica (CID-10: L50), bem como a necessidade do fornecimento do medicamento indicado na inicial, em razão da especificidade do caso, sob pena de pôr em risco a sua qualidade vida, haja vista a incapacidade financeira da requerente em arcar com

Está sedimentado que a Requerente é beneficiária do plano de saúde da Requerida, com contrato de nº 410520/99-6, consoante ID 34548506, bem como que houve a determinação, pela médica que acompanha o quadro clínico da autora, Dra. Claudia Rabelo Vieira (CRM/ES 5244), a necessidade de liberação do medicamento OMALIZUMABE.

É o que se depreende do laudo médico e receituário acostados aos IDs 34548507 e 34548511.

Em que pese a necessidade apontada pelo médico especialista, a Requerida negou a cobertura do medicamento supra, em manifestação acostada o ID 34548522, sob a justificativa de que o medicamento em questão não teria atendido os requisitos mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização) 65, conforme RN 465, artigo 3º, inciso II da ANS;

Pois bem.

Em que pese a negativa, dada a relação consumerista no presente caso, vide súmula 608 do STJ, a jurisprudência já pacificou entendimento no sentido de que o contrato que autoriza a realização de tratamentos para determinada doença, mas nega o fornecimento de medicamentos para este fim, é visivelmente abusivo, indo contra os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, não é razoável ao plano de saúde garantir o tratamento para determinadas doenças e, posteriormente, não fornecer o procedimento adequado para tratamento de quadro clinico gravoso que acometer o paciente.

[...]

Em relação ao perigo de dano, este se encontra claramente preenchido, visto que o não fornecimento da medicação necessária à Autora poderá agravar severamente seu estado de saúde, comprometendo, inclusive, sua qualidade de vida, bem jurídico de maior valor no ordenamento jurídico pátrio.

Ante o exposto,
DEFIRO
o pedido liminar para determinar que a parte Ré forneça a autora, em 48 (quarenta e oito) horas, o seguinte medicamento: OMALIZUMAB, conforme indicado no Relatório Médico, enquanto perdurar a necessidade de sua aplicação, garantindo-se, ainda, o fornecimento do produto do mesmo fabricante durante toda a duração do tratamento. [...] (id. nº 34633212 dos autos de origem).

Pois bem. Pelo que se vê dos autos, a recorrida apresenta quadro clínico de urticária crônica, tendo iniciado o tratamento com medicamento Omalizumabe de 150mg (Xolair),
fornecido pelo plano agravante em todas as vezes que solicitado
, vindo a apresentar melhora em seu quadro de saúde.

Dito isso, possível constatar que o medicamento em questão possui registro válido na Anvisa, assim como consta do rol de fármacos dispostos pela Agência Nacional de Saúde na
Resolução Normativa nº 465/2021-ANS.
Tanto é assim, que a própria agravante o disponibilizava à paciente
.

Dessa forma, a negativa de novos fornecimentos do medicamento sob o argumento de que inobservadas as exigências constantes do art. 3º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, mais especificamente do item 65.11 do seu Anexo II, não merece prosperar.

É certo que a Agência Nacional de Saúde, no exercício do seu poder regulamentar, tratou acerca dos critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos e eventos por ela elencados.

Justamente por isso, não há que se falar na negativa da concessão de medicamento que
já foi fornecido pelo plano de saúde à paciente desde outubro de 2021
e que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que a recomendação da médica que assiste a paciente não seguiu, de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na
Resolução Normativa nº 465/2021-ANS
, como se vê dos ids. nº 34548507 e 34548522 dos autos de origem.

Outrossim, o laudo médico (Id 34548507) subscrito pela médica assistente da parte agravada atesta a eficácia do medicamento utilizado e a necessidade de continuação do seu uso.

No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Indo além, a jurisprudência do Colendo STJ sedimentou o entendimento de que:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
DERMATITE ATÓPICA GRAVE E REFRATÁRIA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. No caso em exame, o fármaco prescrito pelo médico assistente para o tratamento de dermatite atópica grave consta na RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória, devendo ser, portanto, custeado pelo plano de saúde.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-REsp 2.057.674; Proc. 2023/0076795-1; SP; Quarta Turma; Rel. Min.
RAUL ARAÚJO
; DJE 23/11/2023).

De mais a mais, segundo iterativa jurisprudência da Augusta Corte, os planos de saúde são dotados da faculdade de estabelecer as doenças a serem cobertas pelo vínculo contratual, não podendo disciplinar o tratamento a ser aplicado. Vale citar o seguinte excerto:

[...] 1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, Rel. Min.
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
, Terceira Turma, J. 18/12/2023, DJe. 20/12/2023).

Dessa maneira, tratando-se de medicação registrada na Anvisa e que se encontra inserida Rol da ANS para o tratamento da enfermidade de que é portadora a agravada, qual seja, urticária crônica,
além de já ter o plano de saúde agravante realizado o seu fornecimento à agravada desde o início do tratamento (outubro de 2021)
, mostra-se abusividade da negativa de fornecimento.

Por todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pela douta relatora.

Sessão virtual: 15-19/04/2024

Voto: Acompanho a eminente Relatora

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões