Tribunal: TJES
Processo: 5013717-58.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-12-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA APARENTEMENTE INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência em Ação Ordinária para determinar o fornecimento do medicamento Vedolizumabe 300mg à parte autora, com base em prescrição médica para tratamento de Doença de Crohn (doença inflamatória intestinal) e Depressão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde, com fundamento nas Diretrizes de Utilização da ANS, é legítima, bem como se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O fornecimento de medicamentos prescritos para tratamento de doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, quando o medicamento é registrado pela ANVISA e sua aplicação é hospitalar, constitui obrigação da operadora, sendo, em tese, abusiva a recusa com base em normas internas, como as Diretrizes de Utilização da ANS, conforme precedentes do STJ.

A escolha do tratamento compete ao médico que acompanha o paciente, não cabendo à operadora de saúde impor limitações que contrariem a prescrição médica, principalmente em casos de urgência.

No caso concreto, restou comprovada a urgência do tratamento com o medicamento Vedolizumabe 300mg, conforme relatórios médicos juntados, o que justifica a manutenção da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito por médico especialista, sob alegação de não cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, quando a prescrição envolve tratamento hospitalar e há urgência comprovada.

A tutela provisória de urgência deve ser mantida quando estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 1.012, § 1º, III; Lei n.º 9.656/98, art. 12; RN ANS n.º 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.473.299/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 17.03.2015; TJES, AI 5001011-43.2024.8.08.0000, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível, j. 03.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013717-58.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LETHICYA SANTOS NASCIMENTO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. URGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA APARENTEMENTE INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência em Ação Ordinária para determinar o fornecimento do medicamento Vedolizumabe 300mg à parte autora, com base em prescrição médica para tratamento de Doença de Crohn (doença inflamatória intestinal) e Depressão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde, com fundamento nas Diretrizes de Utilização da ANS, é legítima, bem como se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O fornecimento de medicamentos prescritos para tratamento de doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, quando o medicamento é registrado pela ANVISA e sua aplicação é hospitalar, constitui obrigação da operadora, sendo, em tese, abusiva a recusa com base em normas internas, como as Diretrizes de Utilização da ANS, conforme precedentes do STJ.

A escolha do tratamento compete ao médico que acompanha o paciente, não cabendo à operadora de saúde impor limitações que contrariem a prescrição médica, principalmente em casos de urgência.

No caso concreto, restou comprovada a urgência do tratamento com o medicamento Vedolizumabe 300mg, conforme relatórios médicos juntados, o que justifica a manutenção da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito por médico especialista, sob alegação de não cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, quando a prescrição envolve tratamento hospitalar e há urgência comprovada.

A tutela provisória de urgência deve ser mantida quando estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 1.012, § 1º, III; Lei n.º 9.656/98, art. 12; RN ANS n.º 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.473.299/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 17.03.2015; TJES, AI 5001011-43.2024.8.08.0000, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, Terceira Câmara Cível, j. 03.06.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5013717-58.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LETHICYA SANTOS NASCIMENTO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia trazida a julgamento, peço vênia para citar a Decisão de id 9853764, na qual recebi o recurso apenas no efeito devolutivo:

“Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão contida no id 46402057 do processo originário (n.º 5022081-11.2024.8.08.0035), no qual o MM. Juiz
a quo
, na Ação Ordinária ajuizada por Lethicya Santos Nascimento, concedeu a tutela provisória de urgência requerida na petição inicial para determinar:

‘(...) à parte Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar a cobertura e fornecer o medicamento indicado ao tratamento da autora: a liberação e aplicação do medicamento VEDOLIZUMABE 300mg, na forma da solicitação médica.’

Nas razões do seu recurso (id 9798028) a ora Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, em resumo, que (i) a negativa em fornecer o medicamento foi válida, em consonância com as Diretrizes de Utilização (DUT) da RN 465 da ANS; (ii) não fora solicitado início, mas, sim, a troca de tratamento fornecido à Agravada; (iii) não houve comprovação da métrica informada nos laudos médicos; (iv) não restou demonstrada a urgência.

Sustenta, por fim, que o recurso deve ser recebido no duplo efeito, uma vez que demonstrou tanto a probabilidade de êxito do recurso quanto o perigo de dano, ‘
já que o plano de saúde contratado não possui obrigatoriedade contratual, e a manutenção da liminar traz prejuízos os demais beneficiários
’ (página 16).

É O RELATÓRIO
.
DECIDO
.

Nada obstante os relevantes e contundentes argumentos suscitados nas razões recursais, não foi possível identificar requisito indispensável à concessão da tutela provisória de urgência recursal requerida pela Agravante, isto é, não vislumbrei a probabilidade de êxito do recurso (
fumus boni iuris
) porque, sem maiores delongas, em hipótese semelhante à dos autos, a conclusão foi pela existência de obrigação contratual em fornecer o fármaco ‘vedolizumabe’. Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ENTEROCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MÉDICA ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O ora agravado é usuário do plano de saúde desde 05/09/2016 e em 13/02/2023 teve o diagnóstico de retocolite ulcerativa, comprovado através de exame de colonoscopia e biópsia em material coletado (CID K51.0 - Enterocolite ulcerativa crônica). 2. A médica responsável pelo acompanhamento do agravado decidiu pelo tratamento com o medicamento oral Mesalazina, cujo resultado foi uma forte crise de diarreia, chegando a evacuar mais de 20 vezes por dia, classificando-o no grau muito grave da doença. 3.
Após novos exames, receitou o tratamento intravenoso com o medicamento Vedolizumabe 300mg de uso contínuo, este negado pelo plano de saúde ao fundamento de que o Agravado não se enquadra nas Diretrizes de Utilização – DUT para a utilização do fármaco
. 4.
A escolha do medicamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente, sendo inadmissível limitar a indicação médica a eventual padronização da Secretaria de Saúde, tampouco questionar a efetividade dos medicamentos indicados para o tratamento da enfermidade de que sofre a apelada. Precedentes do c. STJ. 5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. Precedentes do c. STJ
. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5001011-43.2024.8.08.0000, Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza, julgado pela Terceira Câmara Cível em 03.06.2024). (Sem grifo no original).

O MM. Juiz
a quo
, aliás, foi bem claro ao destacar e individualizar a condição da Agravada e justificar a necessidade de tratamento com o medicamento ‘vedolizumabe’. Neste sentido:

‘Este magistrado não desconhece a regra jurisprudencial de que não existe obrigatoriedade do plano de saúde arcar com tratamento/medicação de uso domiciliar, a ser manipulado na própria residência do paciente.

No entanto, no presente caso concreto, há menção expressa do médico que acompanha a Autora que a medicação deverá ser aplicada em hospital ou clínica médica (laudos de id ́s 46371204 e 46371206).

Neste tanto, enquanto o tratamento for realizado fora do domicílio da Autora, notadamente em ambiente hospitalar, considero existir obrigação do plano em cobrir o tratamento. Também porque existe laudo médico detalhando e justificando a necessidade da parte Autora ser submetida ao referido tratamento (id ́s 46371204 e 46371206).

O perigo de dano pode ser identificado como sendo a demora inerente à conclusão do processo, cujos efeitos do descumprimento contratual imputado à parte Requerida serão danosos à parte Autora que, por sua vez, exige pronta execução contratual para tratamento da saúde, inclusive se encontrando internada devido à ausência de tratamento com o referido medicamento (id 46371206).’

Assim, a aparente contrariedade da pretensão recursal com as provas dos autos e o entendimento recente externado neste egrégio Tribunal de Justiça revela a ausência de probabilidade de êxito do recurso e, por esta razão, impõe o recebimento do Agravo de Instrumento apenas em seu efeito regular.

Do exposto,
indefiro
o pedido liminar deduzido pela Agravante nas razões recursais, recebendo o recurso, pois, apenas no efeito devolutivo (sem efeito suspensivo).”

A conclusão contida na referida Decisão, em meu sentir, deve ser ratificada no presente julgamento, uma vez que, como dito, restou demonstrada a urgência no tratamento indicado pelos médicos que acompanham a Agravada - conforme, inclusive, os documentos citados no bojo das contrarrazões de id 10443380 - e, a princípio, a obrigatoriedade de fornecer o medicamento pleiteado na petição inicial.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.