Tribunal: TJES
Processo: 5001011-43.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-06-03

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO
DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ENTEROCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. M
ÉDICA ESPECIALISTA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
O

ora agrava
do
é

usuári
o
do plano de saúde desde 05/09/2016
e
em 13/02/2023 teve o diagnóstico de retocolite ulcerativa,

comprovado através de exame de colonoscopia e biópsia em material coletado
(
CID K51.0
-
Enterocolite ulcerativa crônica).

2.
A médica responsável pelo acompanhamento do agravado
decidiu pelo tratamento com o medicamento oral Mesalazina,
cujo resultado foi uma
forte crise de diarreia, chegando a evacuar mais de 20 vezes por dia, classificando-o no grau muito grave da doença.

3. Após
novos exames, receitou o tratamento intravenoso com o medicamento Vedolizumabe 300mg de uso contínuo,
este negado pelo plano de saúde ao fundamento de que
o Agravado não se enquadra nas Diretrizes de Utilização – DUT para a utilização do fármaco.

4. A escolha do medicamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente, sendo inadmissível limitar a indicação médica a eventual padronização da Secretaria de Saúde, tampouco questionar a efetividade dos medicamentos indicados para o tratamento da enfermidade de que sofre a apelada. Precedentes do c. STJ.

5. É
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente.
Precedentes do c. STJ.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001011-43.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROMILDO DE PAULA RUELA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO
DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ENTEROCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. M
ÉDICA ESPECIALISTA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
O

ora agrava
do
é

usuári
o
do plano de saúde desde 05/09/2016
e
em 13/02/2023 teve o diagnóstico de retocolite ulcerativa,

comprovado através de exame de colonoscopia e biópsia em material coletado
(
CID K51.0
-
Enterocolite ulcerativa crônica).

2.
A médica responsável pelo acompanhamento do agravado
decidiu pelo tratamento com o medicamento oral Mesalazina,
cujo resultado foi uma
forte crise de diarreia, chegando a evacuar mais de 20 vezes por dia, classificando-o no grau muito grave da doença.

3. Após
novos exames, receitou o tratamento intravenoso com o medicamento Vedolizumabe 300mg de uso contínuo,
este negado pelo plano de saúde ao fundamento de que
o Agravado não se enquadra nas Diretrizes de Utilização – DUT para a utilização do fármaco.

4. A escolha do medicamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente, sendo inadmissível limitar a indicação médica a eventual padronização da Secretaria de Saúde, tampouco questionar a efetividade dos medicamentos indicados para o tratamento da enfermidade de que sofre a apelada. Precedentes do c. STJ.

5. É
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente.
Precedentes do c. STJ.

6. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de A
gravo de
I
nstrumento,
com pedido de atribuição de efeito suspensivo,
interposto p
ela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,

contra a
r. d
ecisão
(
ID
n. 35111869 dos autos originários)
, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões
da Comarca de Aracruz/ES,
que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Urgência ajuizada por
ROMILDO DE PAULA MENDONÇA
,
deferiu

“o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize o procedimento de indução de 04 (quatro) doses de VEDOLIZUMABE 300mg, aplicadas conforme prescrição médica, inicialmente na dose de indução sendo uma dose imediatamente, outra dose após duas semanas e outra dose após 6 semanas, e outra dose após 8 semanas, sob pena de multa diária a ser estipulada por este Juízo”.

Ante ao descumprimento no prazo determinado, o d. juízo de origem intimou novamente o agravante para
“cumprir a obrigação, no prazo de 02 (dois) dias úteis, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.0000,00 (mil reais) até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

Irresignada, a ora agravante sustenta em suas razões recursais
(ID n. 7170714)
que:
(1)

o
agravado
é beneficiári
o
do plano de saúde participativo estadual, contrato nº 0801293002459075, administrado pela
agravante e, após uma grave crise intestinal, foi consultado pela Dra. Karoline Amancio, especialista em hepatologia, que lhe deu o diagnóstico de Retocolite Ulcerativa, e lhe encaminhou para a Dra. Beatriz da Cunha Lopes Rocha, especialidade em gastroenterologia e endoscopia;

(2)
a Dra. Beatriz lhe prescreveu a medicação Mesalazina, a qual foi solicitada pelo Autor junto a Farmácia Estadual, e da qual fez uso, porém, tal medicação não lhe foi favorável, sendo necessária a suspensão do mesmo pela referida profissional, a qual
“realizou requisição de novos exames que após os resultados, receitou o tratamento intravenoso com o medicamento VEDOLIZUMABE 300mg de uso contínuo”
;
(3)
a Agravante tem prestado toda assistência

médico hospitalar ao Agravado, conforme se pode verificar pelo Relatório de Utilização;
(4)

“para a indicação do medicamento
Vedolizumabe como terapia de indução e manutenção, é necessária a presença do escore completo de
“Mayo” menor ou igual a 6 ou escore endoscópico de “Mayo” menor ou igual a dois, e, além disso,
pressupõe que tenha havido uma terapia sistêmica convencional com falhas, refratariedade, recidiva ou
intolerância”
;

(5)
“o Agravado não comprova a falha à terapia sistêmica convencional,
qual seja, uso de sulfassalazina ou azatioprina, que são preconizados para o tratamento convencional além
do corticoide oral, apenas utilizando o mesalazina por uma única dose, onde a médica que o acompanhou
informou apenas que o mesmo estava em uso de prednisona por seis semanas”;

(6)

“o Agravado não preencheu as Diretrizes de Utilização - DUT específicas para o caso, e não se enquadra para a utilização do fármaco Vedolizumabe, portanto, a negativa de cobertura para a solicitação é lícita, estando em completo harmonia com as Diretrizes do Ministério da Saúde”
;
(7)
“a Agravante não pode ser compelida a fornecer medicamento de alto custo, prescrito por médica não credenciada pela Operadora Recorrente, e que livremente escolheu o Agravado para lhe assistir”
e que já
foi “
autorizado o seu uso pelo SUS, portanto, a responsabilidade do Estado é primeira, sendo a do Plano de Saúde complementar”.

Com base nesses argumentos, pleiteia a
concessão
do efeito suspensivo
e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID n. 7515504).

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Depreende-se
dos autos
que
o

ora agrava
do
é

usuári
o
do plano de saúde da Unimed Vitória desde 05/09/2016
e
que em 13/02/2023 teve o
diagnóstico de

retocolite ulcerativa,
comprovado através de exame de colonoscopia e biópsia em material coletado
(
CID K51.0
-
Enterocolite ulcerativa crônica).

A médica responsável pelo acompanhamento do agravado (
Dra Beatriz
)
decidiu pelo tratamento com o medicamento oral Mesalazina,
o qual foi fornecido pela
"Farmácia Estadual".

O agravado afirmou, ainda, que
após iniciar o tratamento com a ingestão de cinco comprimidos de 800mg por dia, teve uma forte crise de diarreia, chegando a evacuar mais de 20 vezes por dia, classificando-o no grau muito grave da doença.

A
médica
especialista
requisi
tou
novos exames
e,
após os resultados, receitou o tratamento intravenoso com o medicamento VEDOLIZUMABE 300mg, de uso contínuo.

Assim, o agravado solicitou o medicamento
na Unimed de Aracruz, na data de 05/10/2023, protocolo n° 35739120 2310052 49793, solicitação n° 541388969,
como
todos os exames, receituários, laudos médicos necessários para liberação do medicamento,
sendo negado pela agravante
na data de 19/10/2023.

Afirma a agravante
que a negativa do medicamento
se deu ante a ausência do
“
escore completo de
“Mayo” menor ou igual a 6 ou escore endoscópico de “Mayo” menor ou igual a dois”
,
bem como a ausência de comprovação d
a
“terapia sistêmica convencional com falhas, refratariedade, recidiva ou
intolerância”
,
o
“
uso de sulfassalazina ou azatioprina, que são preconizados para o tratamento convencional além
do corticoide oral, apenas utilizando o mesalazina por uma única dose”.

Depreende-se das provas dos autos que a doença a que o agravado foi acometido é grave, sendo frisado pela
médic
a
especialista
a necessidade de alteração da medicação utilizada pelo agravado
em razão do medicamento
convencional não ter surtido o resultado esperado para o grave quadro de saúde do agravado.

Ademais, em que pese a alegação do
A
gravante de que o Agravado não se enquadra nas Diretrizes de Utilização – DUT para a utilização do fármaco Vedolizumabe,
“
a escolha do medicamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente, podendo ser tanto um profissional particular quanto um da rede pública
”. (STJ - REsp: 1794059 RJ 2019/0022039-4, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 19/03/2019, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2019)

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OS MEMBROS FEDERATIVOS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS EM ATOS NORMATIVOS DO SUS. POSSIBILIDADE. ORIENTAÇÃO FIRMADA NO RESP 1.657.156/RJ. REPRESENTATIVO DA CONTROVÉRSIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ.
[...]
Note-se que o relatório de fls. 13 justifica a necessidade da medicação indicada. Com efeito, está suficientemente demonstrado nos autos que a Apelada, diante da gravidade de seu estado clínico, necessita dos medicamentos solicitados. Observa-se que
está suficientemente demonstrado nos autos que a Apelada necessita dos medicamentos para controle de sua enfermidade.
7. Também é certo que
o profissional que atestou as enfermidades da autora e prescreveu os medicamentos possui formação acadêmica necessária, descabendo, no âmbito jurisdicional, discutir-se o conteúdo de tal prescrição. No mais, não se pode olvidar que, quanto ao tipo de medicamento sugerido, a conveniência ou não do uso de determinado fármaco é de competência exclusiva do médico que acompanha o enfermo (Resolução nº 1.246, de 8/1/88, do Conselho Federal de Medicina Código de Ética Profissional), sendo inadmissível limitar a indicação médica a eventual padronização da Secretaria de Saúde, tampouco questionar a efetividade dos medicamentos indicados para o tratamento da enfermidade de que sofre a apelada.
(...) Desta forma, justificada a necessidade dos medicamentos pleiteados".
[...]
(STJ - REsp: 1830241 SP 2019/0175485-3, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 03/10/2019, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/10/2019)

Além disso,
observa-se
n
os autos de origem que o agravante ainda não cumpriu a determinação judicial
de fornecimento
do fármaco,
sendo
responsabilidade do Plano de Saúde
fornecê-lo, consoante a jurisprudência do c. STJ
, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. [...] 2. Segundo a jurisprudência do STJ,
"é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020),
especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário
3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. [...] (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

P
or fim, inexistente o risco de irreversibilidade do provimento antecipado, sendo possível a cobrança do agravante ao agravado em caso de improcedência da ação de origem, deve ser mantida a r. decisão agravada.

F
irme nas razões
expost
as
,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.