Tribunal: TJES
Processo: 0010638-96.2019.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – DANO MORAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O
art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

2.

O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve risco de morte súbita do paciente.

3.

A
situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

4.
O dano moral, quantificado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0010638-96.2019.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: ESMERALDO POLTRONIERI

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – DANO MORAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O
art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

2.

O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve risco de morte súbita do paciente.

3.

A
situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

4.
O dano moral, quantificado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0010638-96.2019.8.08.0012

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO:
ESMERALDO POLTRONIERI

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
em razão da sentença de fls. 145/151, que julgou procedentes os pedidos deduzidos por
ESMERALDO POLTRONIERI
, declarando a nulidade das cláusulas contratuais que impeçam o atendimento em situações de urgência e emergência, bem como condenou o plano de saúde a realizar os exames e procedimentos necessários e a indenização por danos morais.

Em suas razões, fls. 153/166, a recorrente sustenta que a negativa de cobertura se deu em razão da cláusula de cobertura parcial temporária, não estando presentes os pressupostos da responsabilidade civil e, consequentemente, o dever de indenizar.

Argumenta, por fim, que o valor arbitrado a título de danos morais é exorbitante.

Contrarrazões, fls. 171/173, pela manutenção da sentença.

A questão controversa diz respeito à ocorrência ou não de ilicitude na negativa de prestação de serviços médico-hospitalares ao usuário do plano de saúde que experimentou episódio de infarto e necessitou de internação em UTI.

A tese defendida pelo plano de saúde diz respeito à existência de cláusula de cobertura parcial decorrente de doença coronária pré-existente.

Registro, então, que, a respeito da exclusão de doenças pré-existentes, a Lei nº 9.656/1998 prevê em seu artigo 11:

Art. 11.

É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Com efeito, evidencia-se que a própria lei permite a cláusula de cobertura parcial por vinte e quatro meses.

Não obstante, também assegura a cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência (art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998).

Art. 35-C. É
obrigatória
a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
Grifos meus.

Assim, não há dúvidas de que o art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico de fl. 14, que descreve, textualmente,
“paciente potencialmente grave com risco de morte súbita”.

Em casos análogos:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA DE IMPLANTE COCLEAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. MÉDICO CREDENCIADO. NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada, nos termos da Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS.
2. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para a hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 3. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente
. 4. Não se tratando de caso em que o plano de saúde disponibilizou prestador credenciado para o tratamento do beneficiário, que optou por contratar os serviços de profissional não credenciado, de forma a limitar a restituição aos valores da tabela divulgada pela operadora, é cabível o reembolso integral do valor dispendido pelo autor apelado, nos termos da Lei n. 9.656/98, art. 12, inciso IV. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJDF; APC 07169.71-78.2022.8.07.0001; 169.4859; Quinta Turma Cível; Relª Desª Ana Cantarino; Julg. 27/04/2023; Publ. PJe 10/05/2023)

__________

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão da vigência de carência contratual e cobertura parcial temporária. Pretensão do autor de compelir a ré ao custeio do procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Existência de carência contratual superior a 24h que não justifica a negativa de atendimento em hipóteses de urgência e emergência. Súmula nº 597 do STJ
. Embora a condição do autor não representasse imediato risco de vida, a realização do procedimento cirúrgico era imperiosa em razão do diagnóstico de neoplasia maligna na bexiga. Cobertura do procedimento cirúrgico que é devida. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da ré. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (V. 43581). (TJSP; AC 1013693-70.2018.8.26.0562; Ac. 17385766; Santos; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 28/11/2023; DJESP 06/12/2023; Pág. 1308)

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APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) VÁLIDA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. No caso específico de plano de saúde que estabelece Cobertura Parcial Temporária por doenças e lesões preexistentes, apenas o atendimento de urgência e emergência é coberto, caso contrário, é necessário observar o prazo de carência pactuado
. 2. A cláusula contratual que prevê a Cobertura Parcial Temporária não é considerada abusiva, com previsão legal no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e Resolução nº 167 da ANS, excetuando-se nos casos de emergência e urgência, devendo ser comprovado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao segurado, mediante declaração do médico assistente. 3. Não há ato ilícito praticado pelo plano de saúde ao negar procedimento cirúrgico abrangido pelo período de carência, em virtude da ausência de urgência e emergência no caso sub examine, devendo ser observado o prazo pactuado contratualmente. 4. Logo, a operadora de plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito, inexistindo, portanto, a configuração de dano moral a ser indenizado. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC 0026932-90.2019.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 31/01/2023; DJES 17/02/2023)

Quanto ao dano moral, compreendo que a situação
sub examine
não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço.

Isto porque, a negativa de cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, inquestionavelmente atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sáude
, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

Tal situação se potencializa, no meu entender, pelo fato de existir expressa disposição legal sobre a matéria, evidenciando o dever de cobertura pelo plano de saúde em hipótese emergencial.

No que diz respeito ao
quantum
fixado na sentença (R$ 5.000,00), considerando o método bifásico que, no entendimento do Tribunal da Cidadania, melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização, pois minimiza eventual arbitrariedade – afastando a adoção de critérios unicamente subjetivos do julgador -, além de rechaçar a tarifação do dano, vislumbro que atendeu ditos critérios, além de ser compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Sobreleva indicar que na primeira fase faz-se necessário estabelecer um valor básico para a compensação, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram hipóteses semelhantes.

No caso, o próprio STJ já se manifestou a respeito de recusa promovida pelo plano de saúde em autorizar internação em UTI, ante ao infarto agudo no miocárdio, demonstrando que o valor da indenização é inferior ao que aquela Corte entende como razoável. Cito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Ao STJ não cabe apreciar na via estreita do recurso especial, mesmo que indiretamente, normas infralegais, tais como: resoluções, portarias, circulares, regimentos internos, regulamentos, etc., por não se enquadrarem no conceito de tratado ou lei federal. 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em autorizar internação em UTI da parte autora, ante quadro de infarto agudo no miocárdio
. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.302.294/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 25/9/2018, DJe de 1/10/2018.)

Na segunda fase – em que se analisa as circunstâncias do caso concreto – considerando a gravidade da conduta do infrator e a sua situação econômica entendo que o valor arbitrado (R$ 5.000,00) também está alinhado com as particularidades da demanda, não havendo razão para acolher o pleito que visa a redução.

Posto isto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Majoro a condenação em honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.