Tribunal: TJES
Processo: 5011919-96.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-09-10

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “OCRELIZUMABE”. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º
,
do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “OCRELIZUMABE 600mg”, na forma prescrita pelo médico assistente.

3. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011919-96.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CAMILA DOS SANTOS VASCONCELLOS

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “OCRELIZUMABE”. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º
,
do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “OCRELIZUMABE 600mg”, na forma prescrita pelo médico assistente.

3. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde.

4. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

A questão objeto deste recurso cinge-se em saber se a Agravada, ao requerer a tutela provisória de urgência na ação judicial de origem, demonstrou, ou não, os pressupostos necessários ao seu deferimento.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu pela presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito vindicado, à luz dos seguintes fundamentos:

“
Pois bem, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será deferida quando presentes os “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Outrossim, na forma do §3º do referido dispositivo legal, ‘A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.’.

Entendo que os requisitos previstos no artigo 300 do CPC encontram-se presentes, razão pela qual o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe. Explico.

Em análise perfunctória, verifica-se da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela demandada.

Outrossim, consta anexado à exordial Solicitação de Tratamento Imunológico (ID 29309707) pelo médico que assiste a autora, no qual é contundente ao requerer liberação URGENTE do medicamento Ocrelizumabe, haja vista o risco de novo surto da doença.

Assim, após análise atida dos fatos e toda a documentação anexada aos autos pela autora, entendo ser abusiva a ausência de resposta pela demandada para uma solicitação urgente pleiteada pelo médico que lhe assiste, mormente porque, em sede de cognição sumária, o tratamento pleiteado na peça vestibular é essencial para preservar a saúde e a vida da autora.

Dessarte, a probabilidade do direito da parte autora encontra-se demonstrada por meio dos documentos acostados na inicial e descritos anteriormente nesta decisão, que, a princípio, confirmam que: 1) a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela demandada; 2) a autora necessita iniciar imediatamente o tratamento médico indicado, haja vista o risco de novo surto da doença; 3) indicação médica do tratamento pleiteado na inicial.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, por sua vez, encontra-se consubstanciado no risco de danos irreparáveis à saúde e à vida da autora, que foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR).

Por fim, ressalto que a medida ora determinada não é irreversível, uma vez que eventual improcedência do pedido autorizará a demandada a proceder a cobrança pelos valores despendidos com o tratamento ora pleiteado.

Portanto, tenho pelo deferimento do pedido de tutela.

Do exame que fiz dos autos, entendo deva ser confirmada a decisão vergastada, pelas razões que passo a expor.

Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “OCRELIZUMABE 600mg”, na forma prescrita pelo médico assistente.

Colhe-se do documento id 31829583 (dos autos de origem), que a negativa da operadora do plano de saúde justificou-se na ausência de preenchimento de todos os critérios do Grupo I, DUT RN 465 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em linhas gerais, importa destacar, de início, que a Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.

No caso, o médico neurologista que acompanha a Agravada, portanto, especialista no estabelecimento da terapêutica mais adequada ao tratamento da patologia que a acomete (esclerose múltipla), salienta em seu laudo, pormenorizadamente, a razão pela qual o uso do “OCRELIZUMABE” melhor se amolda às necessidades e particularidades do quadro, considerando o seu histórico clínico e a contraindicação do uso de outros fármacos, arrematando que “
de acordo com o ROL da ANS, a alternativa de alta eficácia aprovada nas situações em que há contraindicação ao uso de Natalizumabe é o Ocrelizumabe
”.

Assim, em sentido diverso daquele defendido pela operadora de plano de saúde, o médico assistente consigna, em seu laudo, o preenchimento dos critérios previstos na DUT RN 465 da ANS.

Confira-se (id 29309707, dos autos originários):

“
A paciente Camila Dos Santos Vasconcellos apresenta quadro clínico caracterizado por surtos medulares recorrentes com sintomas sensitivos em dimidio esquerdo, tendo apresentado 2 surtos desde o início dos sintomas. Apresenta ressonância de neuroeixo que evidencia lesões típicas desmielinizantes (apresenta lesões justacorticais, lesões periventriculares, lesões infratentoriais e lesões medulares), com 5 lesões captantes de contraste, além de bandas oligoclonais presentes no líquor. A paciente fecha critérios para o Diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente conforme Critérios Revisados de McDonald 2017. A paciente foi inicialmente internada e submetida a pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia por 5 dias, com recuperação incompleta.

(...)

Com relação ao prognóstico, sabe-se que determinados fatores epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais conferem maior risco de incapacidade permanente e, portanto, pior prognóstico. Neste caso em específico, existem os seguintes fatores, que são: surtos medulares recorrentes, ocorrência de 2 surtos previamente, ressonância magnética com esão infratentorial e lesões medulares, ressonância com 5 lesões captantes de gadolinio, além de presença bandas oligoclonais no líquor.

Além dos fatores de mau prognóstico supracitados, é importantíssimo levar em consideração a idade, o futuro e os riscos para a paciente para a escolha da droga modificadora de doença.

Dentre as alternativas de alta eficácia disponíveis no rol da ANS, o Natalizumabe seria um risco para esta paciente
, tendo em vista que a paciente apresenta exame de JC vírus positivo, com índex acima de 1,5 (resultado de 2,30 do dia 03/07/2023). Títulos elevados de JC estão associados a risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), doença de prognóstico mais grave até do que a própria Esclerose Múltipla.
Portanto, esta medicação está contraindicada para a paciente
.

Ademais, a paciente encontra-se em idade fértil e pode gestar nos próximos anos e o uso de terapia de alta eficácia tal como o Natalizumabe seria um risco para esta paciente, tendo em vista que a retirada dessa medicação está relacionada a um risco de rebote da doença de base. Portanto, esta medicação está contraindicada para a paciente.

A paciente NÃO APRESENTA nenhuma das seguintes condições:

a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.

b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;

c. Diagnóstico de LEMP;

d. Micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;

e. Câncer.

De acordo com o ROL da ANS, a alternativa de alta eficácia aprovada nas situações em que há contraindicação ao uso de Natalizumabe é o Ocrelizumabe
. Diante de todo o exposto, está indicada terapia de alta eficácia que, conforme supracitado acima, confere desfecho mais favorável. Dessa forma, solicito autorização junto ao convênio para que seja iniciada anticorpo monoclonal de alta eficácia com mecanismo anti-CD20 e excelente perfil de segurança, conforme receita anexa e abaixo descrito:

Ocrelizumabe, aprovado em bula no Brasil pela ANVISA para o tratamento da Esclerose Múltipla e aprovado pela ANS (Resolução Normativa (RN) nº 465/2021) – na dose de 600 mg a cada seis meses (a primeira dose dividida em duas tomadas de 300 mg) , pelo período de 24 meses, com reavaliação após de acordo com resposta terapêutica, de manutenção ou suspensão.

O início da terapêutica com OCRELIZUMABE deve o ocorrer o mais precoce possível.
O atraso no tratamento implica risco de novos surtos da doença com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes
. A medicação pode ser realizada em nível ambulatorial / regime de clínica de infusão, sem necessidade de internação hospitalar. Solicito a liberação URGENTE do medicamento Ocrelizumabe para início imediato da terapia.”

A jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer o dever do plano da saúde quanto ao fornecimento do medicamento “OCRELIZUMABE”, quando atendidos os critérios que recomendam a sua utilização:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. ESCLEROSE MÚLTIPLA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA DO USO DO MEDICAMENTO CONSTANTE DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Da análise da motivação adotada pelo juízo de origem, assim como das provas disponíveis nos autos, inexiste ilegalidade a ensejar a reforma da decisão impugnada, sobretudo porque, diante de cognição sumária em que se encontrava, verificou e indicou a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida.
2. No caso, os documentos colacionados corroboram a presença da fumaça do bom direito, na medida em que, diante da condição clínica de Esclerose Múltipla que exige tratamento específico, com previsão na ANS como de cobertura obrigatória, foi contraindicado o uso do medicamento Natalizumabe constante da Diretriz de Utilização – DUT no caso específico da paciente, conforme se extrai dos laudos médicos acostados, sendo recomendado o tratamento com o medicamento ocrelizumabe
. 3. Tem entendido a jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo. Precedentes. 4. As Diretrizes de Utilização - DUT da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade de substituição do tratamento, que tem cobertura. 5. Resta patente o perigo da demora em razão da natureza da prestação e dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o tratamento. 6. Decisão mantida. 7. Recurso conhecido e improvido. (AI nº 5003802-87.2021.8.08.0000, relatoria Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, j. em 01/12/2021 - grifei)

A Agravada apresentou, inclusive, documentação que tem evidenciado a eficácia e a boa resposta terapêutica ao uso do OCRELIZUMABE, conforme exames realizados em momento posterior e que demonstram a “
resolução completa das inflamações antes detectadas em ressonância magnética
” (id 6369304).

Por fim, deve-se registrar que a tutela provisória de urgência impugnada neste recurso de agravo de instrumento não denota irreversibilidade, uma vez que os eventuais custos suportados pela operadora do plano de saúde poderão ser, eventualmente, exigidos da parte beneficiada na hipótese da pretensão ser julgada improcedente.

De toda sorte, não se deve desconsiderar que o direito à saúde é constitucionalmente assegurado e, no caso em tela, prepondera sobre outros direitos de natureza eminentemente patrimoniais, mitigando, por assim dizer, a regra da impossibilidade de concessão de tutela irreversível, o que, repita-se, não é a hipótese.

Desse modo, forçoso concluir que as razões recursais não infirmam os fundamentos consignados na r. decisão vergastada, que deve ser confirmada em todos os seus termos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e lhe
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)