Tribunal: TJES
Processo: 5006276-60.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP).

2. Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da impossibilidade de a parte autora se locomover ao município de Vitória ou de Cachoeiro de Itapemirim, como ofertado, dada as distâncias, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular onde o menor já realizava tratamento. Precedentes.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006276-60.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. O. V.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP).

2. Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da impossibilidade de a parte autora se locomover ao município de Vitória ou de Cachoeiro de Itapemirim, como ofertado, dada as distâncias, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular onde o menor já realizava tratamento. Precedentes.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Piúma que nos autos da ação ordinária movida por H.O.V, menor representado por sua genitora, deferiu em parte a tutela de urgência “para determinar a requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, no prazo de 05 (cinco) dias, promova a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 25637054 – pág. 02, a saber: ‘Psicólogo Analista do Comportamento – ABA (supervisor em ABA): 20 horas semanais, visando o trabalho das habilidades verbais, não verbais e comportamentais; fonoaudióloga 02 (duas) sessões por semana; terapeuta ocupacional com integração sensorial 02 (duas) sessões por semana; psicopedagogo 02 (duas) sessões por semana; todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico’, na clínica fora da rede credenciada ‘SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO’, onde o menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada neste município, observando a modalidade participativa contratual”.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese:
1)
a r. decisão deve ser revista, eis a patente contrariedade ao que determina a RN 566 da ANS (antiga RN 259);
2)
não se mostra razoável obrigar o plano de saúde a custear tratamento por tempo indeterminado em clínica particular, sequer possibilitando ao plano de saúde a indicação de rede credenciada (seja no mesmo município que reside o beneficiário, ou em município limítrofe);
3
) A regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 566 da ANS (antiga RN 259 da ANS), art. 4º, I, obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência;
4)
Para o STJ é pacífico que o tratamento pode ser admitido fora da rede credenciada tão-somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’;
5)
inicialmente o plano de saúde havia autorizado o atendimento de forma excepcional através de reembolso, até o mês de fevereiro/2023. Todavia, após novo pedido de autorização, diante da identificação de rede de prestadores localizada na região de saúde a qual pertence o município de PIUMA/ES – SR Vitória - , foi ofertado rede credenciada ao Agravado, a teor da RN 566 da ANS, conforme e-mail colacionado no ID 25636602;

6)
além das clinicas indicadas na Grande Vitória (Vitória, Velha, Cariacica e Serra), o Agravado também poderá se valer da rede credenciada da Unimed Sul Capixaba, em Cachoeiro de Itapemirim.

Assim, requereu fosse concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória. Subsidiariamente, requereu que fosse possibilitada a oferta do atendimento na rede da rede credenciada no município do Agravado e/ou em municípios limítrofes, ofertando em prestador particular no município de residência do Agravado somente em caso de indisponibilidade de rede.

Decisão juntada ao evento 5289289 atribuindo efeito meramente devolutivo ao presente recurso.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do agravo.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando para que o recurso seja conhecido, mas desprovido, mantendo-se a decisão de 1º grau.

Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante autorização de custeio por prestador de serviços em outro Município.

Pois bem. O menor impúbere Heitor, de quatro anos de idade, possui diagnóstico em Transtorno do Espectro Autista – TEA e ajuizou a demanda de origem pretendendo compelir a Unimed vitória ao custeio integral e imediato do seu tratamento (mediante equipe multidisciplinar especializada na intervenção em ABA), nos moldes da prescrição médica anexa aos autos, e junto à clínica prestadora de serviço que já o atende
no âmbito de sua residência

(
Piúma
/ES).

Narra o agravado na exordial que, em razão da inexistência de clínica multidisciplinar e profissionais habilitados que estivessem credenciados à Requerida na cidade na qual o autor reside (Piúma), o tratamento era realizado em uma clínica particular na Cidade de Piúma e reembolsado pela Operadora de Plano de Saúde, conforme o plano de cuidados. Ocorre que, no mês de fevereiro de 2023, a requerida e ora agravante se negou a renovar o plano de cuidados do autor, recusando o reembolso dos serviços que vinham sendo realizados na clínica multidisciplinar existente na cidade de Piúma (e-mail anexo ao ID 25636602), ao argumento de que o tratamento deveria prosseguir em clínicas credenciadas na “Região de Saúde” do agravado, qual seja, Vitória/ES.

Do contexto exposto, resta
incontroverso que,
por ora,
inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante
disponível para
prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja,
Piúma
/
ES
.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município"
ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município
de demanda
é
preferencial
, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de
inexistência de prestador
não integrante
da rede assistencial no mesmo município
é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Concluo, portanto, em âmbito de cognição deste agravo de instrumento, que a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde não integrante de sua rede credenciada no mesmo município (Piúma), o que não demonstrou.

Não bastasse, somente inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Piúma, é que se permite que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não)
no Município limítrofe
, e subsidiariamente, na chamada região de saúde, de modo que, em princípio, considero abusiva a injustificada negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador – ainda que não integrante da rede – no próprio município da residência do beneficiário (Piúma).

Ressalte-se que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, da necessidade de deslocamento quase diário do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas por sua médica assistente, e da distância entre Piúma e Vitória (aproximadamente 93Km ou 1h30 min de deslocamento por veículo particular). Sequer há que se acolher o pedido subsidiário para que a parte agravada seja atendida pela rede credenciada da Unimed Sul Capixaba, em Cachoeiro de Itapemirim, haja vista que a se trata de distância de 60 km o trecho, levando mais de uma hora de deslocamento.

A propósito, cito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP). 2. Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento. Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJES. AI: 5006328-56.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: DESª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 20/Nov/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. ACESSO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO. I – O plano de saúde deverá garantir o acesso aos serviços e procedimentos descritos no rol da ANS no município onde o beneficiário os demandar. II – Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, não havendo prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora de saúde deverá garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. III – Recurso conhecido e desprovido. (TJES. A.I: 5005231-21.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ . Data: 04/MAR/2024 ).

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. INDICAÇÃO EM PRESTADOR INTEGRANTE EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. EXCEPCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município. Precedentes do STJ. 2. O endereço da clínica indicada pela Agravante se distancia cerca de 50 km (cinquenta quilômetros) do endereço do Agravado, circunstância que dificulta a realização das terapias pelo menor, não só em razão da longa distância, mas porque necessita de tratamento especializado com diversos profissionais (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, dentre outros), tratamento este que poderia, inclusive, vir a não surtir efeito ante a exaustão da criança por ter que percorrer, diariamente, cerca de 100 km (cem quilômetros). 3. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. A.I: 5007362-66.2023.8.08.0000 . Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: DES. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA . Data: 28/FEV/2024 ).

Em relação ao
periculum in mora
, cabe acrescentar que, conforme registrado no parecer opinativo da PGJ,
“(...)
a interrupção no tratamento da saúde do menor HEITOR, pelo método ABA e em Clínica especializada, poderá causar dano irreparável à sua saúde, seu desenvolvimento cognitivo, sensorial, social e relacional
(...)”.

Assim, preenchidos os pressupostos previstos no art.300 do CPC para deferimento da tutela de urgência, não há motivos que justifiquem a alteração da decisão vergastada.

Pelo exposto, conheço e
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.