Tribunal: TJES
Processo: 5012042-38.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-02-29

Ementa:
APELAÇÃ
O
CÍVEL
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Plano de saúde.
NEGATIVA DE COBERTURA D
e
procedimento de cirurgia cardíaca
.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO.
PREVISÃO CONTRATUAL.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANO MORAL. DESPROPORCIONALIDADE.

RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1)
No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

2)
Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

3
)
Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

4)
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

5)
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012042-38.2022.8.08.0030
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: HILDETE PEREIRA DAMASCENO
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
APELAÇÃ
O
CÍVEL
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Plano de saúde.
NEGATIVA DE COBERTURA D
e
procedimento de cirurgia cardíaca
.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO.
PREVISÃO CONTRATUAL.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANO MORAL. DESPROPORCIONALIDADE.

RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1)
No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

2)
Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que “[...] é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

3
)
Independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

4)
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

5)
Recurso parcialmente provido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Cinge-se a controvérsia em definir se no contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei n° 9656/98, possui a operadora do plano de saúde recorrente o dever de custear a realização do procedimento de implante por cateter de válvula aórtica (TAVI).

Como cediço, a Suprema Corte decidiu, por ocasião do julgamento do RE nº 948634, que
“
a
s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Confiram-se os seguintes precedentes:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NECESSÁRIO PARA CIRURGIA COBERTA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...]
2. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
[...] 4. O Tribunal de origem considerou indevida a negativa de cobertura para a implantação do marca-passo, porque era material necessário para a cirurgia coberta. [...] 6. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas" (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.161.978/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...]
2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar" (AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008).
4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). [...] 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)

Na hipótese, o contrato prevê cobertura de procedimento de cirurgia cardíaca e hemodinâmica, especificamente troca valvar, conforme se verifica na cláusula 2 do anexo nº 3 (Id. 5652202).

Com efeito, referido procedimento está previsto nos anexos que informam a ampliação do contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar e serviços de diagnósticos e terapia, não podendo ser considerada legítima a recusa da cobertura.

No que se refere aos danos morais, melhor sorte não assiste à apelante.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Em relação ao
quantum
arbitrado em primeira instância (R$ 8.000,00), verifica-se que não fora observado o parâmetro aplicado pelo Tribunal da Cidadania em casos semelhantes, é de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR. RECUSA DE TRATAMENTO INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DANO MORAL DO CÔNJUGE NÃO CONFIGURADO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚ MULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ" (AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1º/04/2020). 2. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é irrisório nem desproporcional aos danos sofridos pelo primeiro recorrente, que teve negados medicamento e procedimentos médicos de aplicação intraocular e demais exames relacionados, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte.
[...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 1/7/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...] 3. Esta Corte Superior considera abusiva a cláusula que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, pois se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, além de colocar o usuário em situação de desvantagem exagerada.
4. Há direito ao ressarcimento do abalo moral, oriundo da injusta recusa de cobertura de tratamento médico, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica da paciente. Precedentes do STJ.
[...]
6. A condenação por danos morais, arbitrada na origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devido à negativa indevida de cobertura do plano de saúde, não destoa dos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 18/8/2020.)

Logo, reputo razoável e adequada à hipótese a quantia de
R$
5
.000,00
a título de indenização por dano extrapatrimonial.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do
recurso e
a ele

dou parcial
provimento,
para
reduzir

o montante da indenização
fixada
a título de dano moral
para R$ 5.000,00
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente Relator.