Tribunal: TJES
Processo: 5014792-69.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISTA. DEVER DE FORNECIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Estando prescrito pelos médicos de que o tratamento domiciliar é imperioso para que seja preservada a própria sobrevivência do segurado, bem como assegurada a melhora de seu quadro clínico, é descabida a negativa da operadora do plano de saúde em não oferecer o referido tratamento.
2.
O Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado no sentido de que “
à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
”. (AgInt no AREsp n. 1.591.264/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 15/4/2021).
3.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014792-69.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VANDER MACHADO LOPES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISTA. DEVER DE FORNECIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Estando prescrito pelos médicos de que o tratamento domiciliar é imperioso para que seja preservada a própria sobrevivência do segurado, bem como assegurada a melhora de seu quadro clínico, é descabida a negativa da operadora do plano de saúde em não oferecer o referido tratamento.
2.
O Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado no sentido de que “
à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
”. (AgInt no AREsp n. 1.591.264/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 15/4/2021).
3.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014792-69.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
VANDER MACHADO LOPES

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme consta do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão proferida pelo Magistrado da 9ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital que, na
Ação de Tutela Antecipada de Urgência
– processo n.º 5032992-52.2023.8.08.0024 – deferiu
“o pedido de tutela de urgência requerido pelo Autor, para o fim de determinar que a ré autorize, forneça e custeie, em prol do autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a continuidade do tratamento junto à clínica Em.si Desenvolvimento Infantil, conforme solicitado pelos profissionais de saúde nos documentos de Ids. 32381636 e 32381629, ressalvando, ainda, a possibilidade de exclusão, inclusão ou alteração de alguns destes tratamentos mediante justificativa médica prévia”
.

Nas razões recursais (id 6869121) a Cooperativa Médica pugna pela reforma da Decisão alegando, em síntese,
(1)
incompatibilidade entre o pedido de realização de terapias e a avaliação realizada pelo profissional da Unimed;
(2)
o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, sendo obrigatório apenas os tratamentos nele inseridos;
(3)
a cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde.

Narra a parte autora que,
(1)

em fevereiro de 2021, aos 6 anos, o primeiro autor foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista e, em outubro de 2021, iniciou as terapias junto à clínica Em.si Desenvolvimento Infantil, as quais foram devidamente autorizadas pela Cooperativa Médica;
(2)
após altos e baixos no tratamento, relataram que o menor foi encaminhado a um neurologista e a uma neuropsicopedagoga, sendo recomendado, inclusive, uso de antidepressivo;
(3)
as autorizações da requerida possuíam validade de 6 meses, com término previsto para agosto de 2023;
(4)
foi emitido um laudo pelo neurologista solicitando a continuidade dos tratamentos e aberto um novo protocolo de autorização junto à requerida;
(5)
em resposta, a requerida modificou a carga horária das terapias, baseada em consulta
online
realizada com psicóloga indicada pela requerida, a qual nunca teve contato direto com o menor;
(6)
a requerida negou o Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar Pedagógico e, tempos depois, cancelou o atendimento do menor junto à clínica Em.si, tendo aberto reclamação na ANS.

No caso em julgamento, na cognição que ora exerço, entendo que
não restaram
demonstradas a probabilidade (verossimilhança) das alegações da Cooperativa Agravante, bem como risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação, requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência.

O Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado no sentido de que “
à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
”. (AgInt no AREsp n. 1.591.264/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 15/4/2021).

Também é assente na jurisprudência deste egrégio Tribunal que “
A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos. [...] não constituindo óbice para a concessão da medida liminar o risco de irreversibilidade da medida, tal como sustentado pela agravante, haja vista que, conforme já decidiu esse. e. Tribunal 'acerca da irreversibilidade da medida, em razão do bem da vida ora tutelado, permitida é a sua relativação, especialmente pela ponderação dos valores em questão
.' (TJES, Agravo de Instrumento, 35159008156, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08⁄03⁄2016, Data da Publicação no Diário: 14⁄03⁄2016) [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 24169015351, Relatora: DES. JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017).

Desse modo, o fato de um ou alguns dos tratamentos pleiteados não constarem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não obsta a sua concessão.

Apenas por estas informações sobre o atual estado de saúde do Agravado já se percebe que, a despeito da relevância dos argumentos suscitados nas razões recursais, o
periculum in mora
, na hipótese dos autos, milita, em tese, a favor do Agravado, não sendo razoável, que se reforme a Decisão.

Ressalto, por oportuno, que como muito bem salientado na Decisão agravada “
a requerida já havia autorizado as terapias discriminadas em plano inicial de cuidados. Não há que se falar, nesse sentido, em negativa posterior às mesmas terapias, as quais são reconhecidamente necessárias ao desenvolvimento do primeiro autor por profissionais especializados, conforme laudos de Ids. 32381009, 32381042, 32381049 e 32381636, dos neurologistas e Ids. 32381045 e 32381629, referentes aos relatórios multidisciplinares emitidos pela equipe de Psicologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Nutrição e Psicopedagogia, que acompanha o primeiro autor desde o início do tratamento. Bem como os laudos de Ids. 32381007 e 32381005, da neuropsicopedagoga e do psicólogo e o relatório de progresso clínico de Id.32381608. Ademais, a modificação e/ou suspensão das terapias por discordância quanto ao tratamento, referente aos Ids.32381644, 32382156, 32381646 e32381648, fundamentada com base em parecer de uma médica que não acompanha o menor e teve contato tão breve, via consulta online, não deve invalidar os pareceres dos demais médicos supramencionados. Haja vista o consolidado entendimento de que o plano pode delimitar as doenças que serão cobertas pelo contrato, mas não a forma de seus tratamentos
”.

Nesse sentido, o Parecer da ilustre Procuradora de Justiça:

Sendo assim, a operadora e/ou seguradora de plano de saúde que assume a obrigação de custear a assistência médica e hospitalar prestada aos usuários/segurados, deve arcar com os custos do tratamento da doença, de modo que, no caso de total impossibilidade de fornecer o tratamento médico a que tem direito o usuário, está obrigada custear o tratamento de forma particular, visto que as obrigações assumidas pelas seguradoras devem ser interpretadas à luz dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário.

Portanto, contratada a cobertura que inclua a doença em questão, é dever da operadora fornecer os tratamentos indicados pelo profissional que acompanha a paciente, se mostrando desproporcional e abusiva a negativa de autorização do tratamento prescrito pelo médico especialista, uma vez que indispensável para proporcionar à autora uma melhor condição de vida.

[...]

Assim, observa-se que não há qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão recorrida que, tendo como finalidade proteger a integridade física e a saúde do menor Gil Sabadini Lopes, vislumbrou corretamente os requisitos imprescindíveis à concessão da antecipação de tutela, quais sejam, a prova da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na íntegra, o voto do relator.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para negar provimento ao recurso.