Tribunal: TJES
Processo: 0009712-45.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-09-11

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE
–
NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – REMÉDIO
INDICADO PELO MÉDICO QUE
A
ACOMPANHA –
CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE DE OFÍCIO.

1.
“O
s planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

2.
Tratando-se de responsabilidade contratual, é firme a jurisprudência no sentido de que a correção monetária deverá incidir pelo INPC desde o desembolso até a data da citação, quando então incidirá juros de mora tão somente pela taxa SELIC, vedada a cumulação com correção monetária sob pena de
bis in idem
.

3.
Recurso desprovido. Sentença reformada em parte de ofício.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009712-45.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DO ROZARIO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE
–
NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – REMÉDIO
INDICADO PELO MÉDICO QUE
A
ACOMPANHA –
CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE DE OFÍCIO.

1.
“O
s planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

2.
Tratando-se de responsabilidade contratual, é firme a jurisprudência no sentido de que a correção monetária deverá incidir pelo INPC desde o desembolso até a data da citação, quando então incidirá juros de mora tão somente pela taxa SELIC, vedada a cumulação com correção monetária sob pena de
bis in idem
.

3.
Recurso desprovido. Sentença reformada em parte de ofício.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença que, nos autos de
ação
de obrigação de fazer
ajuizada por
MARIA DO ROZARIO
,
julgou procedente o pedido exordial para condenar a ora apelante ao pagamento de danos materiais, no importe de R$ 3.038,00 (três mil e trinta e oito reais), alusivo ao reembolso do valor do procedimento inicialmente arcado pela ora apelada.

Em razões, aduz a parte recorrente, em síntese, que a negativa do plano de saúde se deu de maneira legítima, porquanto o procedimento não possui cobertura contratual.

Aduz, ademais, que
“
a correção monetária deve ter como termo inicial para incidência a data da propositura da ação, em observância ao disposto no Art. 1º, § 2º da Lei n.º 6.899/81, e os juros moratórios a contar da data da citação (art. 405 Código Civil).”

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador
Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0009712-45.2020.8.08.0024

APELANT
E
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELA
DA: MARIA DO ROZARIO

RELATOR: DES.
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença que, nos autos de
ação
de obrigação de fazer
ajuizada por
MARIA DO ROZARIO
,
julgou procedente o pedido exordial para condenar a ora apelante ao pagamento de danos materiais, no importe de R$ 3.038,00 (três mil e trinta e oito reais), alusivo ao reembolso do valor do procedimento inicialmente arcado pela ora apelada.

Em razões, aduz a parte recorrente, em síntese, que a negativa do plano de saúde se deu de maneira legítima, porquanto o procedimento não possui cobertura contratual.

Aduz, ademais, que
“
a correção monetária deve ter como termo inicial para incidência a data da propositura da ação, em observância ao disposto no Art. 1º, § 2º da Lei n.º 6.899/81, e os juros moratórios a contar da data da citação (art. 405 Código Civil).”

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

As provas dos autos atestam que a ora apelada fora diagnosticada com artrose avançada no joelho, possuindo, ainda, lesões concrais e meniscais nos joelhos (CID.10 M17.0), sendo necessária, então, a infiltração com o uso do medicamento synvisc.

Não há, ademais, exclusão contratual para a cobertura da cidada doenca.

Nesse sentido, é reiterada a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados”
(AgInt no AREsp 1682588/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Ainda no mesmo sentido:

(...) 3. "[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram redigidas de modo claro, sendo expressas e de fácil compreensão - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.986.758/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.)

Destarte, repito, não existindo exclusão contratual para a doença experimentada pela parte requerente, se mostra indevida a negativa perpetrada pelo plano apelante ao não autorizar a utilização do procedimento necessário prescrito por profissional que acompanha o quadro clínico da autora.

Por fim, tratando-se de responsabilidade contratual, é firme a jurisprudência no sentido de que a correção monetária deverá incidir pelo INPC desde o desembolso até a data da citação, quando então incidirá juros de mora tão somente pela taxa SELIC, vedada a cumulação com correção monetária sob pena de
bis in idem
. Veja-se:

(...) 1. Esta Primeira Câmara Cível e o Colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos tem decidido de forma reiterada acerca dos juros de mora utilizar a taxa SELIC, não podendo ser cumulados com correção monetária, sob pena de bis in idem, tendo em vista que já engloba juros e correção. 2.
O pagamento a título de danos materiais, no presente caso em (R$ 10.000,00 – dez mil reais) será corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE desde o desembolso até a data da citação quando incidirá os juros de mora tão somente pela taxa SELIC vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem
. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Data: 25/Sep/2023, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5004454-71.2021.8.08.0011, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Seguro)

Destarte, muito embora o juízo singular tenha adotado os termos iniciais, entendo prudente, neste momento, de ofício, determinar quais índices deverão ser adotados, nos termos do precedente acima colacionado.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, reformando, de ofício, a r. sentença, tão somente para fixar os índices para fins de correção monetária e juros de mora.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 19/08/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto divergente da eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual de Julgamento do dia 05.08.2024 a 09.08.2024:

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0009712-45.2020.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
MARIA DO ROZARIO

RELATOR:

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

1ª VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DO ROZARIO em seu desfavor, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a Operadora de Plano de Saúde ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 3.038,00 (três mil e trinta e oito reais) relativo ao reembolso do procedimento pago pela ora apelada.

Em suas razões (Id 5653813), a parte apelante, sustenta, em síntese, que merece reforma a sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura do procedimento se deu de maneira legítima, eis que não há previsão contratual tampouco está contido no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Pois bem, analisando detidamente os autos,
conclui de modo divergente do Eminente Relator pelo provimento do recurso
.

Isso porque, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, concluo que
não
restaram preenchidos os requisitos da legislação de regência, haja vista que estando o medicamento
Synvisc One (Hilano G-F 20)
para infiltração de joelho fora do Rol da ANS,
não
restou comprovada a sua evidência científica à luz da ciência da saúde, tampouco a existência de recomendação da CONITEC ou de algum órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional.

Pelo contrário, consta no Relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS do Ministério da Saúde a conclusão de deliberação final por
não recomendar
a incorporação do Hilano G-F 20 para o tratamento de dor associada à osteoartrose de joelho (Portaria SCTIE-MS nº 47 de 16 de dezembro de 2014).

Nesse ponto, importa salientar que conforme documentação colacionada nos autos, foi negada a cobertura tão somente do medicamento solicitado e não do procedimento em si (punção articular diagnóstica).

Portanto, considerando a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, deve ser reformada a sentença para julgar improcedente o pedido de condenação ao pagamento de danos materiais.

Por tais razões, respeitosamente,
divirjo do Eminente Desembargador Relator e DOU PROVIMENTO ao recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Por conseguinte,
inverto
os ônus sucumbenciais fixados na sentença.

É como voto.

Apelação Cível nº
0009712-45.2020.8.08.0024

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

Maria do Rozário

Relator:
Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior

VOTO

VISTA

Técnica de Julgamento

Os autos vieram conclusos com base no art. 942, do CPC.

Da análise dos autos, não vejo como divergir do eminente relator, tendo em vista que
“os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.”
(STJ,
AgInt no AREsp 1682588/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Na hipótese, a apelada foi diagnosticada com artrose avançada no joelho, além de possuir lesões condrais e meniscais nos joelhos, razão pela qual o médico que a acompanha prescreveu infiltração com uso do medicamento Synvisc. Assim, considerando que não há exclusão contratual para a cobertura da referida enfermidade, não vejo como afastar a obrigação de custeio pelo plano de saúde.

Pelas razões expostas, acompanho integralmente o voto do eminente relator.
É como voto.