Tribunal: TJES
Processo: 5014269-78.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; COVID-19
Data de julgamento: 2024-11-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, condenou a apelante a custear a internação hospitalar do apelado e a pagar R$ 6.000,00 por danos morais, sob a alegação de negativa indevida de cobertura em situação de emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura pela apelante foi lícita em razão de não ter sido cumprido o período de carência contratual; (ii) se a condenação por danos morais é devida, considerando a negativa de cobertura em momento de necessidade do apelado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre as partes é de natureza consumerista, sendo regida tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) quanto pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), conforme entendimento consolidado pela Súmula 469 do STJ.

4)
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, independentemente do cumprimento de carência contratual, quando configurada a urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da referida lei.

5)
A negativa de cobertura em situação de emergência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do segurado, é abusiva e contraria a função social do contrato de saúde, conforme jurisprudência do STJ.

6)
A situação de saúde do apelado, diagnosticado com síndrome respiratória aguda grave, enquadra-se como caso de emergência, sendo ilícita a negativa de cobertura com base em carência contratual.

7)
O dano moral é evidente diante da angústia gerada pela recusa de tratamento em momento de vulnerabilidade, conforme precedentes do STJ estabelecendo que a negativa injusta de cobertura em situações emergenciais caracteriza violação dos direitos da personalidade.

8)
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 6.000,00 é mantido, pois está em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência de plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em situações emergenciais gera o dever de indenizar por danos morais, dada a aflição gerada ao segurado em momento de fragilidade.

---------

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 6º, III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 11.02.2014; STJ, REsp 1054856/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.11.2009.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014269-78.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CARLOS CESAR SANTOS LINDOSO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, condenou a apelante a custear a internação hospitalar do apelado e a pagar R$ 6.000,00 por danos morais, sob a alegação de negativa indevida de cobertura em situação de emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura pela apelante foi lícita em razão de não ter sido cumprido o período de carência contratual; (ii) se a condenação por danos morais é devida, considerando a negativa de cobertura em momento de necessidade do apelado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre as partes é de natureza consumerista, sendo regida tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) quanto pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), conforme entendimento consolidado pela Súmula 469 do STJ.

4)
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, independentemente do cumprimento de carência contratual, quando configurada a urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da referida lei.

5)
A negativa de cobertura em situação de emergência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do segurado, é abusiva e contraria a função social do contrato de saúde, conforme jurisprudência do STJ.

6)
A situação de saúde do apelado, diagnosticado com síndrome respiratória aguda grave, enquadra-se como caso de emergência, sendo ilícita a negativa de cobertura com base em carência contratual.

7)
O dano moral é evidente diante da angústia gerada pela recusa de tratamento em momento de vulnerabilidade, conforme precedentes do STJ estabelecendo que a negativa injusta de cobertura em situações emergenciais caracteriza violação dos direitos da personalidade.

8)
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 6.000,00 é mantido, pois está em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência de plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em situações emergenciais gera o dever de indenizar por danos morais, dada a aflição gerada ao segurado em momento de fragilidade.

---------

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 6º, III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 11.02.2014; STJ, REsp 1054856/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.11.2009.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Adoto relatório do eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Ao que se depreende, cinge-se a controvérsia a definir a licitude da negativa de internação, sob a justificativa de não cumprimento de carência contratual, considerando o quadro emergencial de saúde do apelado.

Afirma a apelante que o período de carência não havia se esvaído, bem como o quadro de saúde do paciente não configurava hipótese de urgência ou emergência.

Pois bem.
Prima facie
, é iterativa a jurisprudência pátria quanto à natureza consumerista da relação entre o plano de saúde e o contratado, a teor da
S
úmula 469 do STJ
, o que não exclui a aplicação das regras insertas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre serviços privados de assistência à saúde:

[...]
II. A relação jurídica objeto dos autos, possui natureza consumerista, sendo, portanto, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe os serviços privados de assistência à saúde.
(...) (TJES, Classe: Apelação, 24120133681, Relator : NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/06/2013, Data da Publicação no Diário: 19/06/2013)

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PROFISSIONAIS NÃO CADASTRADOS AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. SENTENÇA PROCEDENTE. ESPECIALISTAS NÃO INCLUÍDOS NO PLANO. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE OS PROFISSIONAIS DO PLANO NÃO OFERECERIAM TAL TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação firmada entre as partes é nitidamente de consumo, caracterizada pela empresa demandada que oferece seus serviços em troca do pagamento mensal pelo consumidor segurado de contribuições mensais, amoldando-se na definição dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, aplicando-se, portanto, ao caso o Código de Defesa do Consumidor.
(...)

(TJES, Classe: Apelação, 24090026584, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - Relator Substituto : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2012, Data da Publicação no Diário: 14/11/2012)

No que tange ao cumprimento do período de carência, assim estabelece a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), com a redação que dada pela MP 2.177-44, de 24.08.2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Desse modo, conquanto o plano de saúde possa estabelecer prazo de carência para dar cobertura ao procedimento de internação hospitalar, fica obrigado a cobrir o atendimento de emergência, tal como prescreve o inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Nesse sentido, o

Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. APRECIAÇÃO DE DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a tese versada no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.
3. "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (Súmula n. 284 do STF). 4. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Carta Magna. 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/02/2014, DJe 17/02/2014).

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013).

Outro não é o entendimento desta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO. 1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento.
2. A negativa decorreu da carência ainda não cumprida.
3. É possível aferir a urgência do tratamento, notadamente por se trata de enfermidade ligada à visão (agioderma e/ou celulite palpebral), cuja demora no tratamento poderia implicar em danos irreversíveis à saúde ocular do menor.
4. O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.

5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado
, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR DECORRENTE DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA – NEGADA – CLAUSULA ABUSIVA – DANOS MORAIS – CONFIGURADOS – QUANTUM – REDUZIDO – JUROS – DA DATA DESTE JULGAMENTO – SÚMULA 362 – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656⁄98 c⁄c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que
diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico
, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação. 2. Outrossim, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado
. Precedentes do STJ. 3. Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas. [...] (TJES, Classe: Apelação, 035120129248, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/05/2017, Data da Publicação no Diário: 25/05/2017)

Na hipótese, verifica-se que o apelado apresentava quadro de
síndrome respiratória aguda grave
, considerada urgência ou emergência pelo SUS, cujo protocolo exige acompanhamento em leito de internação (
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/sindrome_gripal_classificacao_risco_manejo.pdf
).

Nesse panorama, segundo os princípios e regras do CDC, não é lícita a recusa de atendimento hospitalar, sob a justificativa de não cumprido o período de carência.

Assim, não merece reparo o
decisum
ao condenar a apelante ao custeio do tratamento.

No que tange à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos
, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que
“é
evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada”
(REsp 1054856/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/11/2009, DJe 18/11/2009).

Em observância aos mencionados princípios e atento às peculiaridades do caso em questão, entende-se que o valor fixado de R$ 6.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido, pois o STJ e o TJES em situações semelhantes têm arbitrado o dano moral em patamares idênticos ou até mesmo maiores, segundo se depreende dos arestos coligidos:

RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3.
Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012)

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. NULIDADE DE DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. REJEITADA. NÃO VIOLAÇÃO DO ART. 557 DO CPC. MÉRITO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO
POR RECUSA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO.
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO NECESSÁRIA PARA ATENDER ÀS PECULIARIDADES DO CASO E AO CARÁTER REPARADOR E PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA INDENIZAÇÃO. JUROS MORATÓRIOS. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. Recurso PARCIALMENTE provido. [...] 4) A angústia naturalmente sentida pelo apelante, pessoa idosa, portadora de enfermidade grave, prestes a submeter-se a cirurgia dotada de elevados riscos, foi deveras potencializada pelo comportamento ilícito e inesperado assumido pela apelada que, num primeiro momento, autorizou a cobertura das próteses necessárias ao procedimento cirúrgico e, depois, repentina e indevidamente, negou o fornecimento das mesmas. 5)
Visando a melhor atender aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter punitivo e compensatório da reparação indenizatória por dano moral, impõe-se a majoração da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais)
. [...] (TJES, Classe: Agravo Ap, 24120235114, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/04/2014, Data da Publicação no Diário: 24/04/2014)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. IDOSA DE 84 ANOS. LAPAROTOMIA EXPLORADORA. ARTIGOS 35-C, INCISOS I E II, E 12, INCISO V, C, DA LEI N.º 9.656/1998. RESOLUÇÃO N.º 13 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU). CASOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AFASTAMENTO APENAS NO CASO CONCRETO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - [...] 5 -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
(STJ, AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017). 6 Como é cediço, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Precedentes. 7 O quantum indenizatório, que é o montante compensatório a título de dano moral, deve ser fixado observando-se os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, e considerando, ainda, o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado e as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor, tal como assentado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Precedente. 8 -
Considerando as peculiaridades do caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável a reparar a lesão extrapatrimonial sofrida.
9 - Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035180112266, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2021, Data da Publicação no Diário: 25/06/2021)

Diante dessas circunstâncias e em atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, merece ser mantido o valor de indenização em
R$
6
.000,00 (
cinco
mil reais)
, porquanto condizente com o patamar fixado em casos similares ao presente.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso
e a ele

nego
provimento.

Via de consequência, na forma do § 11 do art. 85 do CPC, condeno a apelante ao pagamento de honorários advocatícios recursais, os quais fixo em 2% do proveito econômico obtido.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanhar o(a) eminente Relator(a).

Sessão virtual: 04-08/2024

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões