Tribunal: TJES
Processo: 5024894-78.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024894-78.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NEUZA MARIA RIBEIRO DOS SANTOS MAGALHAES
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos nº.: 5024894-78.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: NEUZA MARIA RIBEIRO DOS SANTOS MAGALHAES

Relator: FELIPE LEITÃO GOMES

VOTO

DR. FELIPE LEITÃO GOMES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Devidamente intimada, a parte autora apresentou suas contrarrazões em
id.: 7208793.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a) em sede preliminar, que o Juizado Especial é incompetente para julgar a matéria
;
b)
que a sentença dever reformada para que seja observado o contrato entabulado entre as partes;
c)
que os contratos não regulamentados aplicam-se apenas as disposições neles pactuadas e as normas do CDC, sendo descabida a incidência das normas previstas na Lei nº 9.656/1998, conforme estabelece a Súmula nº 608 do STJ;
d)
que o que deve prevalecer na relação jurídica firmada entre as partes é aquilo que fora contratado quando da celebração contratual;
e)
que

não há que se falar em danos morais;
f)
que os pedidos da exordial devem ser julgados improcedentes.

A priori
rejeito a preliminar de incompetência arguida pelo recorrente, nos mesmos termos manifestados pelo magistrado da origem quando do proferimento da sentença.

Pois bem, trata-se de demanda por meio da qual o requerente busca, em face da requerida, o fornecimento do material “
STENT CORONARIO FARMACOLOGICO COM ELUIÇÃO DE EVEROLIMOS PROMOS PREMIER/SINERGYR e OPME micro guia para embolição X1E micro guia para embolição X1
”, tendo em vista a necessidade de realização do procedimento cirúrgico de angioplastia de carótida vertebral (laudo constante no
id.: 7208652
).

Consta da prova dos autos a negativa da requerida à solicitação da autora, ao argumento de que o material solicitado pelo médico é considerado órtese e não possui cobertura contratual, por se tratar de um plano de saúde não regulamentado.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa do material indicado pelo médico da parte recorrida para a realização de procedimento cirúrgico.

Compulsando com detença aos autos verifico que o profissional médico que acompanha o recorrido realizou o procedimento cirúrgico indicado
(id.: 7208650)
bem como a negativa do requerido e cobrir o fornecimento do material utilizado
(id.: 7208655).

Cumpre destacar que ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja,
a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que

tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Desta forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito tal procedimento cirúrgico com o material descrito não há que se falar em negativa por parte da recorrente.

Ressalta-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo,
devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente seria o
procedimento cirúrgico já citado.

A recorrente, apesar de autorizar o procedimento, recusou o fornecimento do material solicitado pelo médico, sustentando a impossibilidade da exigência de material específico em procedimentos cirúrgicos.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois
o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, não exclui a cobertura de alguns materiais necessários ao êxito do procedimento
, conduta que se faz incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É inadmissível o inconformismo quando
o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o plano de saúde está obrigado ao ressarcimento do valor da prótese necessária ao ato cirúrgico, bem como ao pagamento de danos morais
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1153675/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 11/06/2018) (sem grifos no original)

AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. INCIDÊNCIA CDC. SÚMULA 83/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica
. 2. Encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com o entendimento firmado nesta Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável também ao recurso interposto com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional. 3. Não tendo o agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o entendimento sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. 4. Agravo regimental não provido. (Agravo Regimental no Agravo de Instrumento nº 1226643/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 05/04/2011 e DJe de 12/04/2011) (sem grifos no original)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou o tratamento para o restabelecimento da sua saúde (
laudos em id’s.: 7208650 e 7208652)
, mostra-se abusiva a negativa da recorrente.

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
1
e art. 927
2
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14
do Código de Defesa do Consumidor
3
.

Insta destacar que a consumidora no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendida com a indevida recusa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento do material indicado pelo médico para a realização do procedimento cirúrgico, sendo que o tratamento prescrito se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTEDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva dos materiais pela parte recorrente, os danos suportados pelo recorrido extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a sua condenação em dano moral.

No que toca ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja, R$4.000,00 (quatro mil reais) não verifico a desproporcionalidade, consoante precedentes desta Turma Recursal.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença de piso proferida.

Por força da sucumbência recursal, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais bem como dos honorários advocatícios, os quais fixo no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2° do CPC.

É como voto.

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1
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

2
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

3
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)