Tribunal: TJES
Processo: 5010740-93.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-05

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA A FORNECER O TRATAMENTO INDICADO À ADOLESCENTE
–
NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO
DO TRATAMENTO
– RECURSO
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
No caso concreto, foi recomendado pelo médico que acompanha a autora o tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), restando comprovada a necessidade de que se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Para além disso, vale observar que a menor encontra-se atualmente com 17 (dezessete) anos, e a clínica indicada pela Agravante, além de ter informado que não possui vaga, limita o atendimento a menores que possuam até 17 (dezessete) anos e 11 (onze) meses, de maneira que, ainda que disponibilizasse a vaga, acompanharia a autora por breve espaço de tempo, o que poderia comprometer a evolução do tratamento.

3.
Em momento algum a Agravante comprovou a disponibilidade de vaga em qualquer clínica credenciada que pudesse fornecer o tratamento indicado para a autora, a qual, por seu turno, demonstrou diversas tentativas de agendamento em clínicas credenciadas, especialmente que atendessem adolescentes/adultos, não logrando êxito.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010740-93.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. G. D. S.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA A FORNECER O TRATAMENTO INDICADO À ADOLESCENTE
–
NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO
DO TRATAMENTO
– RECURSO
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
No caso concreto, foi recomendado pelo médico que acompanha a autora o tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), restando comprovada a necessidade de que se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Para além disso, vale observar que a menor encontra-se atualmente com 17 (dezessete) anos, e a clínica indicada pela Agravante, além de ter informado que não possui vaga, limita o atendimento a menores que possuam até 17 (dezessete) anos e 11 (onze) meses, de maneira que, ainda que disponibilizasse a vaga, acompanharia a autora por breve espaço de tempo, o que poderia comprometer a evolução do tratamento.

3.
Em momento algum a Agravante comprovou a disponibilidade de vaga em qualquer clínica credenciada que pudesse fornecer o tratamento indicado para a autora, a qual, por seu turno, demonstrou diversas tentativas de agendamento em clínicas credenciadas, especialmente que atendessem adolescentes/adultos, não logrando êxito.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a respeitável decisão proferida pelo douto Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 5026193-56.2024.8.08.0024, deferiu o pedido liminar formulado por
M. G. D. S., representada por seu genitor JEREMIAS DOS SANTOS
, para determinar que a ré “
no prazo máximo de 24 horas, forneça o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, na clínica HABILITY TREINAMENTO PARA VIDA LTDA, compelida a realizar o pagamento diretamente ao prestador do serviço, com fulcro no art. 4, I, § 1º, da Resolução nº 566/2022 da ANS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o teto de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
”.

Em suas razões, o agravante afirma que o médico que assistiu a Agravada não integra sua rede de credenciados, motivo pelo qual o plano de saúde não pode ser compelido a custear o tratamento por ele prescrito. Ademais, sustenta a ausência de urgência ou emergência que corrobore o deferimento da medida, ainda mais em clínica não credenciada, salientando que sempre forneceu atendimento à menor. Ante tais fundamentos, pediu pela atribuição de efeito suspensivo a este recurso, e ao final, pela reforma da decisão de origem (id. 9308626).

Proferi decisão indeferindo o efeito suspensivo (id. 9352061).

A parte agravada ofertou contrarrazões pelo desprovimento do agravo de instrumento (id. 9828879).

A douta Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do agravo (id. 10174430).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

É permitida a sustentação oral neste recurso

(art. 937, inc. VIII e IX, do CPC c/c art. 134, § 4º, do RITJES).

Vitória/ES,.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5010740-93.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. G. D. S.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a respeitável decisão proferida pelo douto Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 5026193-56.2024.8.08.0024, deferiu o pedido liminar formulado por
M. G. D. S., representada por seu genitor JEREMIAS DOS SANTOS
, para determinar que a ré “
no prazo máximo de 24 horas, forneça o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, na clínica HABILITY TREINAMENTO PARA VIDA LTDA, compelida a realizar o pagamento diretamente ao prestador do serviço, com fulcro no art. 4, I, § 1º, da Resolução nº 566/2022 da ANS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o teto de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
”.

Em sua petição inicial, a menor agravada afirma que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – T.E.A. Nível 03 de suporte, e é beneficiária de plano de saúde ofertado pelo agravante. Alega que “
Em razão das restrições impostas pela neurodiversidade diagnosticada, a menor necessita de acompanhamento multidisciplinar por tempo indeterminado com terapia comportamental pela intervenção ABA, com realização de sessões de psicoterapia comportamental com psicólogos especializados, fonoaudiologia, terapia ocupacional, sessões psicopedagogia e psicomotricidade
”.

Segue narrando que “
Por consequência da indisponibilidade/inexistência de profissionais capacitados para atender adolescentes e adultos com TEA na rede credenciada, a Requerente passou a ser atendida EM MARÇO DE 2023 de forma particular pela Clínica HABILITY TREINAMENTO PARA VIDA LTDA (...) com custeio integral pelos genitores
”, bem como que “
o representante legal da Requerente buscou contato com diversas clínicas da rede credenciada, mas houve recusa de atendimento em razão da idade da Autora, visto que as clínicas credenciadas atendem apenas crianças, além de não terem estrutura física e mesmo técnica para lidar com uma adolescente com tanto suporte quanto a autora
”.

Também aduz que apresentou diversos requerimentos administrativos visando o reembolso dos valores decorrentes do tratamento, mas não logrou êxito, e que além disso, indicou a clínica PROTEA, unidade de Vila Velha, para que a autora continuasse seu tratamento, mas a referida clínica somente realiza atendimento a adolescentes até 17 (dezessete) anos e 11 (onze) meses, e assim como todas as outras clínicas credenciadas, não possui vaga.

Salienta, neste aspecto, que o médico assistente apresentou ressalvas em seu laudo se que os tratamentos deveriam continuar com a mesma equipe para o melhor prognóstico da paciente, além de informar que suspensões e/ou interrupções dos tratamentos colocam a Requerente em risco de regressões comportamentais.

Ao final, aponta que a clínica alternativamente indicada pela ré – NURESM, é credenciada apenas para a realização de avaliações, não realizando a execução das terapias autorizadas.

Por tudo isso, pleiteou ao douto Juízo de origem que determinasse, liminarmente, ao agravante, que determinasse a disponibilização do tratamento na clínica indicada.

Examinando o pleito, o douto Juízo de origem entendeu por deferi-lo e, em face da referida decisão, a ré interpôs o presente recurso sob o fundamento de que o médico que assistiu a Agravada não integra sua rede de credenciados, motivo pelo qual o plano de saúde não pode ser compelido a custear o tratamento por ele prescrito.

Ademais, sustenta a ausência de urgência ou emergência que corrobore o deferimento da medida, ainda mais em clínica não credenciada, salientando que sempre forneceu atendimento à menor.

Pois bem.

De início, sabe-se que, tratando de decisão que aprecia a tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA – INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857/69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau. (...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. - O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Firmada tal premissa, destaco que compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que a agravado se afigura como usuária do plano de saúde, bem como ser portadora de transtorno do espectro autista.

Da análise dos documentos acostados na origem, observo que lhe foi recomendado pelo médico que a acompanha o tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), restando comprovada a necessidade de que se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Para além disso, vale observar que a menor encontra-se atualmente com 17 (dezessete) anos, e a clínica indicada pela Agravante, além de ter informado que não possui vaga, limita o atendimento a menores que possuam até 17 (dezessete) anos e 11 (onze) meses, de maneira que, ainda que disponibilizasse a vaga, acompanharia a autora por breve espaço de tempo, o que poderia comprometer a evolução do tratamento.

Merece menção que em momento algum a Agravante comprovou a disponibilidade de vaga em qualquer clínica credenciada que pudesse fornecer o tratamento indicado para a autora, a qual, por seu turno, demonstrou diversas tentativas de agendamento em clínicas credenciadas, especialmente que atendessem adolescentes/adultos, não logrando êxito.

Diante destas questões, mostra-se prudente a manutenção da menor na clínica em que já vem realizando seu tratamento, na qual está adaptada, ao menos até que a questão seja melhor esclarecida.

Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso
e NEGO
-LHE
PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Presencial de Julgamento do dia 03.12.2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009250-36.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:
M. G. D. S.

RELATOR:
DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Eminentes Pares,

Apesar de já ter me manifestado em outras oportunidades no sentido de que
o atendimento de clínica fora da rede credenciada ou fora do município para fornecimento de terapias multidisciplinares deve ocorrer
apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada
, entendo que o caso concreto guarda algumas peculiaridades, que me levam ao entendimento de acompanhar o E. Desembargador Relator.

No caso vertente, a parte agravada, com 16 anos, comprovou, por meio de farta documentação (id. 45671477), de que as clínicas que disponibilizam essa modalidade de serviço possuem restrições ao atendimento, seja em razão de não atenderem pessoas, em média, maiores de 12 anos, seja pela ausência de vagas.

A recorrente, por outro lado, não acostou aos autos a lista de clínicas credenciadas disponíveis para a realização das terapias da agravada, tendo indicado apenas
um local
(Protea Neurodesenvolvimento), que, conforme comprovado nos documentos acostados à petição inicial, informou pela impossibilidade de prestar o serviço em razão da indisponibilidade de vagas para conveniados da Unimed.

Não bastasse, consta no sítio eletrônico da clínica acima citada que a unidade de Vitória, município onde reside a agravada, atende apenas crianças com até 11 anos e 11 meses, ao passo que a filial de Vila Velha presta os serviços a pessoas com idade até 17 anos e 11 meses, indicando o risco de a agravada não obter as terapias ou de, em breve, perdê-las, por ter 16 anos na época do ajuizamento da ação originária.

Fixado isso, ao menos nesta singela cognição, possível se depreender, tal como consignado pelo magistrado de primeiro grau e pelo Eminente Desembargador Relator, que restou comprovada
a inexistência de vaga na rede credenciada para a realização do tratamento devido.

Convém esclarecer que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou
obrigatória
a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), normativa essa reforçada por numerosos entendimentos do Colendo Superior Tribunal de Justiça no mesmo sentido.

Desse modo, considerando que não estão sendo ofertados serviços próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, conforme entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL.
PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada."

(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)

Tecidas essas considerações,
acompanho
o Eminente Desembargador Relator.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora