Tribunal: TJES
Processo: 5013057-98.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
EMENTA:
CONSUMIDOR E
PROCESSUAL CIVIL. A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
.
TRATAMENTO MÉDICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INTERRUPÇÃO. GRAVE PREJUÍZO. REEMBOLSO CONFORME TABELA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1)
Segundo consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula nº 608).

2)
Os artigos 6º e 8º do CDC garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

3)
O custeio das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, tais como inexistência de estabelecimento credenciado no local, urgência e emergência de internação. Precedentes.

4
)
O Tribunal da Cidadania assenta a necessidade de observância dos valores e tabelas contratualmente estabelecidos, a menos que se configure omissão do plano de saúde em indicar prestador apto, situação que ensejará o reembolso integral.

5
)
Demonstradas

a premente necessidade do tratamento e a obrigatoriedade de cobertura pela cooperativa, a interrupção poderá acarretar grave prejuízo ao desenvolvimento do menor, que conta apenas 6 anos, de modo que se revela plausível, neste momento processual, seja assegurado o reembolso segundo a tabela contratada.

6)

Recurso
parcialmente provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013057-98.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: L. G. V. e outros
AGRAVADO: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
EMENTA:
CONSUMIDOR E
PROCESSUAL CIVIL. A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
.
TRATAMENTO MÉDICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INTERRUPÇÃO. GRAVE PREJUÍZO. REEMBOLSO CONFORME TABELA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1)
Segundo consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula nº 608).

2)
Os artigos 6º e 8º do CDC garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

3)
O custeio das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, tais como inexistência de estabelecimento credenciado no local, urgência e emergência de internação. Precedentes.

4
)
O Tribunal da Cidadania assenta a necessidade de observância dos valores e tabelas contratualmente estabelecidos, a menos que se configure omissão do plano de saúde em indicar prestador apto, situação que ensejará o reembolso integral.

5
)
Demonstradas

a premente necessidade do tratamento e a obrigatoriedade de cobertura pela cooperativa, a interrupção poderá acarretar grave prejuízo ao desenvolvimento do menor, que conta apenas 6 anos, de modo que se revela plausível, neste momento processual, seja assegurado o reembolso segundo a tabela contratada.

6)

Recurso
parcialmente provido
.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Cinge-se a controvérsia ao reembolso integral de despesas para realização de tratamento médico em clínica não credenciada ao plano de saúde.

Conforme relatado, o agravante recebeu diagnóstico de transtorno de desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID 10: F80.8), sendo prescrito por neuropediatra acompanhamento terapêutico multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicopedagogia, com frequência de três vezes por semana.

Por não conseguir a prestação dos serviços terapêuticos pelo plano de saúde, procurou atendimento via rede privada, em local em que disponibilizasse todos os procedimentos terapêuticos necessários.

No entanto, recusado o reembolso integral pela recorrida, ajuizada a ação obrigacional originária, restando indeferido o pleito liminar.

Pois bem. Como cediço, o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesses termos dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Ademais, segundo consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
“a
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão
” (Súmula nº 608, STJ).

Com efeito, os artigos 6º e 8º do CDC garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

Nesse panorama,
o custeio das
despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais,
tais como
inexistência de estabelecimento credenciado no local, urgência
e emergência
d
e
internação
, na esteira de firme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, como subsegue:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte.

3.
Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. DECISÃO MANTIDA.

1.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019).

2. O Tribunal de origem condenou a empresa agravada ao reembolso integral das despesas médicas, motivo pelo qual era de rigor reformar o aresto impugnado, a fim de limitar o valor de ressarcimento da órtese à tabela do plano de saúde.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.047.901/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.)

O Tribunal da Cidadania assenta ainda a
necessidade de observância dos valores e tabelas contratualmente esta
be
lecidos, a menos que se configure omissão
do plano de saúde em indicar prestador apto, situação que ensejará o reembolso integral
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. REDE NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULAS Nº 283 E 284/STF.

1. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal. Súmula nº 283/STF.

2. Encontrando-se as razões recursais dissociadas dos fundamentos do julgado atacado, é de se aplicar, por analogia, o óbice previsto na Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal.

3.
Em caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

Precedentes.

4. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal de origem, que entendeu que a ré não se desincumbiu de encargo de provar que possui profissional credenciado e com a habilitação necessária para oferecer o mesmo tipo de tratamento prescrito ao autor, demandaria o reexame das circunstâncias fáticas, providência inviável nos termos da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.)

Sob esse prisma, não se vislumbra prova segura a respeito da inexistência de indicação de prestador habilitado pela operadora, tampouco de que a clínica escolhida é a única a contemplar todas as modalidades de tratamento prescritas pela neuropediatra.

Por outro lado, restam demonstradas a premente necessidade do tratamento e a obrigatoriedade de cobertura pela cooperativa, de modo que a interrupção poderá acarretar grave prejuízo ao desenvolvimento do menor, que conta apenas 6 anos.

Assim, revela-se plausível, neste momento processual, seja assegurado o reembolso segundo a tabela contratada, o que poderá ser revisto ao longo da instrução probatória.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
dou parcial
provimento,
a fim de determinar o reembolso das despesas com o tratamento do menor nos limites da tabela contratual
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR PARA CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

Acompanho o voto de relatoria.