Tribunal: TJES
Processo: 0010943-45.2017.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-23

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL, ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES, REJEITADA. MÉRITO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO, PELO PLANO DE SAÚDE, DADA A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, DE DEMONSTRAÇÃO DA TESE DE DEFESA, DE QUE SE TRATARIA DE DOENÇA PREEXISTENTE. APLICABILIDADE DA SÚMULA N.º 609, DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS PELAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Preliminar de inovação recursal, arguida em contrarrazões, rejeitada - a suscitação de argumentos que tangenciam a lide instaurada e as razões de decidir constantes da sentença não consubstancia inovação recursal. No caso vertente, a aplicabilidade da Súmula n.º 609, do STJ, é expressamente consignada na sentença objurgada, o que afasta por completo a afirmação de inovação recursal.
2) Mérito - o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa.
3) A inexistência de exigência de exames prévios ou da comprovação de má-fé manifesta por parte do segurado, revela ilícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na assertiva de moléstia preexistente à formalização do contrato. Em suma, inexistindo prova de que a operadora de plano de saúde privado diligenciou, quando da contratação, no sentido de apurar as condições de saúde do consumidor aderente, presume-se que a proposta foi aceita sem qualquer ressalva. Diz-se isso, porque, invertido o ônus da prova, o plano de saúde recorrente não produziu prova apta a afastar a presunção de que a proposta foi aceita sem ressalvas.
4) Não se trata apenas do adiamento de uma cirurgia, mas sim de adiamento de uma cirurgia, tida como de urgência, em virtude de falha em equipamentos do hospital em que a operadora de saúde internou a paciente, quando estava já sedada para o procedimento de que necessitava para preservar sua vida. São várias circunstâncias que somadas ensejam danos morais. O caso é de recusa indevida de cobertura de cirurgia em regime de urgência, seguida de acordo de rateio de despesas para a realização da cirurgia, reconhecido como nulo, por vício de consentimento; acrescido de remarcação da cirurgia, porque um equipamento da recorrente estava quebrado, fato detectado no momento da cirurgia, quando o paciente já estava internado e sedado. Ademais, vale consignar o longo lapso temporal decorrido entre o diagnóstico de aneurisma, com risco de ruptura e possibilidade de óbito, e a efetiva realização da cirurgia, encarada pela operadora de saúde, de modo equivocado, como eletiva, quando há nos autos laudo reconhecendo a situação de emergência.
4.1) Pontua-se que o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico com a saúde debilitada.
5) Recurso de apelação conhecido e improvido, com a preservação da sentença guerreada, com decisão integrativa, que julgou procedente a pretensão inicial para (i) reconhecer a nulidade da transação feita entre as partes para a realização da cirurgia em discussão; bem como (ii) condenar o plano de saúde ora recorrente no pagamento de indenização por danos materiais, em importância equivalente à R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), e danos morais, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), com os acessórios legais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Nº 0010943-45.2017.8.08.0014
APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARÃES

RELATOR: DES.
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

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EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL, ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES, REJEITADA. MÉRITO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO, PELO PLANO DE SAÚDE, DADA A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, DE DEMONSTRAÇÃO DA TESE DE DEFESA, DE QUE SE TRATARIA DE DOENÇA PREEXISTENTE. APLICABILIDADE DA SÚMULA N.º 609, DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS PELAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Preliminar de inovação recursal, arguida em contrarrazões, rejeitada - a suscitação de argumentos que tangenciam a lide instaurada e as razões de decidir constantes da sentença não consubstancia inovação recursal. No caso vertente, a aplicabilidade da Súmula n.º 609, do STJ, é expressamente consignada na sentença objurgada, o que afasta por completo a afirmação de inovação recursal.
2) Mérito - o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa.
3) A inexistência de exigência de exames prévios ou da comprovação de má-fé manifesta por parte do segurado, revela ilícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na assertiva de moléstia preexistente à formalização do contrato. Em suma, inexistindo prova de que a operadora de plano de saúde privado diligenciou, quando da contratação, no sentido de apurar as condições de saúde do consumidor aderente, presume-se que a proposta foi aceita sem qualquer ressalva. Diz-se isso, porque, invertido o ônus da prova, o plano de saúde recorrente não produziu prova apta a afastar a presunção de que a proposta foi aceita sem ressalvas.
4) Não se trata apenas do adiamento de uma cirurgia, mas sim de adiamento de uma cirurgia, tida como de urgência, em virtude de falha em equipamentos do hospital em que a operadora de saúde internou a paciente, quando estava já sedada para o procedimento de que necessitava para preservar sua vida. São várias circunstâncias que somadas ensejam danos morais. O caso é de recusa indevida de cobertura de cirurgia em regime de urgência, seguida de acordo de rateio de despesas para a realização da cirurgia, reconhecido como nulo, por vício de consentimento; acrescido de remarcação da cirurgia, porque um equipamento da recorrente estava quebrado, fato detectado no momento da cirurgia, quando o paciente já estava internado e sedado. Ademais, vale consignar o longo lapso temporal decorrido entre o diagnóstico de aneurisma, com risco de ruptura e possibilidade de óbito, e a efetiva realização da cirurgia, encarada pela operadora de saúde, de modo equivocado, como eletiva, quando há nos autos laudo reconhecendo a situação de emergência.
4.1) Pontua-se que o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico com a saúde debilitada.
5) Recurso de apelação conhecido e improvido, com a preservação da sentença guerreada, com decisão integrativa, que julgou procedente a pretensão inicial para (i) reconhecer a nulidade da transação feita entre as partes para a realização da cirurgia em discussão; bem como (ii) condenar o plano de saúde ora recorrente no pagamento de indenização por danos materiais, em importância equivalente à R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), e danos morais, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), com os acessórios legais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar de inovação recursal arguida nas contrarrazões de fls. 376/384 no que concerne à incidência da Súmula 609, do STJ

Preliminarmente, argui a recorrida,
ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARÃES
, nas contrarrazões de fls. 376/384, que o apelo apresentado por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
não deveria ser conhecido por inovação recursal no que se refere à Súmula n.º 609, do STJ.

Registro que “[...] a suscitação de argumentos que tangenciam a lide instaurada e as razões de decidir constantes da sentença
não
consubstancia inovação recursal
[...]” (TJES, Relator: Des. Annibal de Rezende Lima, Primeira Câmara Cível, J 22/10/2023).

No caso vertente, a aplicabilidade da Súmula n.º 609, do STJ, é expressamente consignada na sentença objurgada (fl. 354), o que afasta por completo a afirmação de inovação recursal.

Diante do exposto,
REJEITO
a preliminar de inovação recursal arguidas nas contrarrazões de fls. 376/384, pela recorrida
ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARÃES

É como voto.

Mérito

Ultrapassada a análise da preliminar arguida em contrarrazões, com a sua rejeição, passo ao enfrentamento de mérito do apelo.

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(fls. 361/371), com vistas ao reexame da sentença objurgada (fls. 353/358), que, em sede de “ação de indenização por danos materiais e morais” proposta por
ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARÃES
, julgou procedente a pretensão inicial para
(i)
reconhecer a nulidade da transação feita entre as partes para a realização da cirurgia em discussão; bem como
(ii)
condenar o plano de saúde ora recorrente no pagamento de indenização por danos materiais, em importância equivalente à R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), e danos morais, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), com os acessórios legais.

Antes da apreciação das razões recursais, porém, é preciso tecer breves considerações acerca da lide.

Narra a autora recorrida,
ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARÃES
, na petição inicial, que aderiu ao plano de saúde Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico - em 02/05/2016 (n.º 0254065000010601). Salienta que em fevereiro/2017 sentiu fortes dores abdominais e na lombar, além de cefaleia e náuseas, de modo que foi atendida no pronto socorro do Hospital Unimed, submetendo-se a uma série de exames que identificaram
aneurisma da artéria renal esquerda
, com indicativo de cirurgia vascular. Esclarece que em 21/02/2017
foi avaliada por cirurgião vascular, que indicou a necessidade de imediata cirurgia
. Relata que nunca teve ciência ou sintomas acerca dessa doença, tratando-se de um diagnóstico ocorrido naquele instante, posterior à contratação do plano de saúde. Sinaliza que, apesar dessas circunstâncias, teve alta médica, mas, diante de intensas dores abdominais persistentes, retornou ao pronto socorro em 25/02/2017, concluindo-se nos mesmos termos da investigação médica anterior, de que seria decorrência do aneurisma da artéria renal. Informa que foi mantida internada, com agendamento da cirurgia para 02/03/2017, entretanto, a operadora de saúde recorrente não autorizou a cirurgia, sob o argumento de que a paciente estava em período de carência, informação formalizada apenas em 27/03/2017. Enfatiza que, apesar disso, a Unimed, propôs acordo extrajudicial, negociando a realização da cirurgia no Hospital Silvio Avidos, com o pós-operatório no Hospital Unimed, sob os cuidados do médico que a acompanhava e cobertura integral das despesas pelo plano. Argumenta que, na realidade, o atendimento ocorreria pelo SUS (Sistema Único de Saúde), com internação na enfermaria, sem nenhum suporte da Unimed, de maneira que não anuiu a essa primeira proposta.
Relata que a situação era de extrema urgência
,
na medida em que o aneurisma poderia romper a qualquer momento e causar inclusive o óbito
. Salienta que foi pressionada pela recorrente e firmou contrato, aceitando arcar com parte dos custos da realização da cirurgia e com ¿ do material, no total de R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), oportunidade em que emitiu 11 (onze) cheques, vendo-se obrigada a assinar a avença para a preservação de sua vida. Destaca que houve a marcação de nova data para a realização da cirurgia, em 27/04/2017, no Hospital Unimed, entretanto, houve a interrupção do procedimento, por danificação de um equipamento, circunstância detectada quando estava no ambiente hospitalar, já sedada e com a cirurgia iniciada, conforme atestado em prontuário médico. Ou seja, em sua perspectiva, mesmo arcando com parte das despesas, não houve a cirurgia na data avençada entre as partes. Alerta que somente 03 (três) meses depois do diagnóstico, em 02/05/2017, é que foi realizada a cirurgia imprescindível à preservação de sua vida. Esclarece que desde o diagnóstico até a efetiva realização da cirurgia extremamente urgente, com a retirada dos pontos (em 03/07/2017, se passaram 04 (quatro) meses e 12 (doze) dias. Assim, requer a declaração de nulidade do instrumento particular de transação firmado entre as partes, por vício de consentimento; além de condenação da ré apelante em indenização por danos materiais, consistente nos valores que arcou para a realização da cirurgia necessária à sua vida (R$11.350,00), e danos morais, por todo o sofrimento experimentado (fls. 02/12V).

Seguido o “iter” procedimental, houve a apresentação de contestação (fls. 174/189) e réplica (fls. 264/270). Posteriormente, as partes foram intimadas para especificarem as provas a produzir (fls. 271/271V), ocasião a apelante se ateve a juntar documentos (fl. 273) e a autora recorrida requereu provas pericial e testemunhal (fl. 274). Sobreveio “decisum” indeferindo a prova pericial e designando audiência de instrução e julgamento (fls. 275/276). Ocorre que a autora apelada não juntou o rol de testemunhas, motivo pelo qual o Julgador deu por encerrada a instrução (fl. 341). Nesse aspecto, oferecidas alegações finais (fls. 344/347 e 348/353), foi prolatada sentença, nos moldes anteriormente delineados, acolhendo a pretensão inicial para
(i)
reconhecer a nulidade da transação feita entre as partes para a realização da cirurgia em discussão; bem como
(ii)
condenar o plano de saúde ora recorrente no pagamento de indenização por danos materiais, em importância equivalente à R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), e danos morais, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), com os acessórios legais.

Considerou o Julgador Singular a aplicabilidade, aos planos de saúde, da Súmula n.º 609, do STJ, segundo a qual “a recusa da cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Esclareceu que, na situação vertente, “[...] quando da contratação do plano, não houve a exigência de exames médicos prévios nem restou demonstrada a má-fé da segurada, a qual não se presume, posto que ausentes indícios de que tinha conhecimento da existência de qualquer doença quando da celebração do pacto [...]”.

Enfatiza que o documento de fl. 111, consistente na guia de internação em que o médico respectivo assinalou tratar-se de doença existente há aproximadamente 02 (dois) anos, se refere a prova isolada, que não conta com nenhum outro elemento probatório que lhe dê sustentação.

Nesse sentido, como houve a inversão do ônus da prova, entendeu que a ré recorrente não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, ou seja, não demonstrou, de forma contundente, a sua tese de que seria o caso de doença preexistente. Portanto, considerou abusiva a negativa de realização da cirurgia em foco.

Reconheceu, ainda, a nulidade do acordo firmado entre as partes quanto ao rateio das despesas com a cirurgia e equipamentos, por compreender que a “postura da requerida em imputar cobrança à autora de valores que não seriam por ela devidos, em momento de fragilidade, se mostra uma prática abusiva.

Quanto aos danos morais, pontuou que o caso em apreço conta com a recusa indevida de cobertura de cirurgia, somada ao fato de que a autora recorrida, “[...] após aguardar o trâmite de autorização e ver seu pedido negado, quando finalmente conseguiu realizar a cirurgia, não pôde ser levada a cabo, por falha em equipamentos da ré, consoante consta dos documentos de fls. 72/73. Diante desse quadro, teve que aguardar mais 05 (cinco) dias para que a cirurgia fosse realizada, agora em outro hospital (Hospital Maternidade São José) [...]”. Concluiu que o sofrimento experimentado fugiu ao descumprimento contratual corriqueiro.

Irresignada,
UNIMED NOROESTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs apelação (fls. 361/371), pugnando pelo reexame do édito sentencial, pelos seguintes argumentos:
(i)
preexistência da doença (por omissão no real estado de saúde quando da contratação; sendo legítima a exigência de carência); e
(ii)
o adiamento da cirurgia não ensejaria dano moral indenizável.

Traçadas essas premissas, passo à análise das razões recursais nos limites da devolutividade.

De saída, registro que “[...] a relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC
[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.177033-0/001, Relator: Des. Marcos Lincoln, 11ª Câmara Cível, J 30/08/2023, DJ 31/08/2023).

Nessa perspectiva, “[...] o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde
não
se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço.
Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa [...] (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.012001-6/001, Relator: Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, J 18/04/2023, DJ 20/04/2023). Quanto ao tema, cito reiterados julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer com efeito cominatório e pedido de tutela de urgência por liminar c/c indenização por danos morais. Paciente que deu entrada na urgência do hospital credenciado ao plano de saúde agravante com problemas cardíacos, sendo indicada a realização de cateterismo. Carência.
Incidência do CDC. Conflito entre direito à integridade física e direito patrimonial. Prestígio ao direito à integridade física da agravada. Observância do art. 35-c da Lei nº 9.656/1998. Obrigatória a cobertura em casos de emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável
. Súmula nº 597 do STJ. Prazo máximo de 24 horas para situações de emergência e urgência. Abusividade do prazo maior contido no contrato. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. Unânime (
TJSE
; Agravo de Instrumento n.º 202300729201; Ac. 33563/2023; Primeira Câmara Cível; JSE 31/08/2023).

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4.
Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 07084.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DO DECISUM. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. METÁSTASE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE E AUSÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO ART. 14 C/C O ART. 51, § 1º, INC. I, DO CDC. COBERTURA DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. PROVIMENTO DO APELO ADESIVO E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. Sendo a decisão de primeiro grau devidamente fundamentada e motivada, utilizando o regramento legal e a jurisprudência mais atualizada para embasar o magistrado as razões de seu convencimento, não há que se falar em nulidade da decisão. Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde), independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz nenhuma ressalva
(
TJPB
; Apelação n.º 0829775-15.2021.8.15.2001; Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque; Terceira Câmara Cível; DJPB 28/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde.
Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ
.
Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado. Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

“In casu”, restando demonstrado que se passou o prazo de 24h desde a assinatura do contrato até a solicitação do atendimento pretendido; e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência na realização da ciurgia em foco, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência
.

Essa, a meu ver, é a fundamentação principal para o acolhimento do pleito de ingresso. Isso porque, o laudo médico colacionado à fl. 141 é enfático no sentido de que a paciente é
portadora de aneurisma de artéria renal esquerda
com 2.6cm de diâmetro, registrando que o tempo de evolução da doença é incerto, por não se tratar de crescimento uniforme em todos os indivíduos, consignando a necessidade de realização de cirurgia,
por risco de ruptura da lesão com o consequente sangramento intra abdominal
, devendo ser realizado o quanto antes possível
. Para melhor elucidar a questão, transcrevo o laudo citado, firmado por cirurgião vascular / endovascular, que acompanhou a paciente:

“

LAUDO MÉDICO

Atesto para os devidos fins que ANGELA APARECIDA MORELLATO GUIMARAES de 50 anos
é portadora de aneurisma de artéria renal esquerda
com 2,6cm de diâmetro
.
Paciente relata que o diagnóstico foi realizado no fim de fevereiro de 2017
,
quando se encontrava internada no hospital Unimed noroeste capixaba
com queixa de dor em região lombar
. Paciente questionando sobre o tempo de evolução do aneurisma, pois não conseguiu liberação para realização do seu procedimento. Oriento que o tempo preciso de evolução da doença é difícil de ser especificado pois o crescimento não é uniforme em todos os indivíduos e como não temos informações de exames prévios não podemos especificar o tempo de evolução.
Relato da necessidade de realização do procedimento devido o risco de ruptura da lesão com consequente sangramento intra abdominal o que poderia causar complicações sérias e risco de vida a paciente
.
Oriento que o tratamento deverá ser realizado o quanto antes possível pelo exposto acima
[...]”.

Mencionado laudo, reafirma a tese autoral de que a doença foi descoberta pela paciente, quando da primeira internação referida, em fevereiro/2017, ou seja, após a adesão ao plano de saúde recorrente, que se deu em 02/05/2016,
o que rechaça a argumentação de defesa acerca de doença preexistente
. Essa circunstância, aliás, enfraquece o documento de fl. 111, consistente em guia de internação preenchida unilateralmente pela Unimed, explicitando que a paciente teria a doença há dois anos. Nesse ponto, ratifico o entendimento do Juiz de que se trata de documento isolado, que não encontra amparo no acervo probatório dos autos.

Como se não bastasse, nos mesmos termos da sentença, entendo que “[..] a inexistência de exigência de exames prévios ou da comprovação de má-fé manifesta por parte do segurado, revela [...] ilícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na assertiva de moléstia preexistente à formalização do contrato
[...]” (TJDF; Apelação n.º 07001.22-46.2023.8.07.0017; 179.3213; Relatora: Desª Maria de Lourdes Abreu; Terceira Turma Cível; J 06/12/2023; Publ. PJe 14/12/2023).
Em suma “[...] inexistindo prova de que a operadora de plano de saúde privado diligenciou, quando da contratação, no sentido de apurar as condições de saúde do consumidor aderente, presume-se que a proposta foi aceita sem qualquer ressalva
[...]” (TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.22.109053-3/002, Relator: Des. José Augusto Lourenço dos Santos, 12ª Câmara Cível, J 16/03/2023, DJ 21/03/2023).
Digo isso, porque, invertido o ônus da prova, o plano de saúde recorrente não produziu prova apta a afastar a presunção de que a proposta foi aceita sem ressalvas.

Como salientou o juízo “a quo” a Súmula n.º 609, do STJ, se aplica também aos planos de saúde. Assim, por esses dois fundamentos, preservo o entendimento externado em primeira instância quanto à abusividade na negativa de cobertura da cirurgia em questão.

Em tempo, registro que a realização de acordo entre as partes acerca do rateio de despesas, não é argumentação apta a reforçar a tese de defesa, já que a sentença reconheceu a nulidade dessa transação, por vício de consentimento, tendo em vista a extrema fragilidade a que estava submetida a autora apelada naquele instante. Isto é, a parte autora havia descoberto um aneurisma, com risco de rompimento e possibilidade intensa de acarretar o óbito, tendo que lidar com a postura da operadora de saúde de negar a realização da cirurgia, por não cumprimento de prazo de carência, o que reconhecidamente abusivo. Assento que esse ponto da sentença não foi alvo de insurgência no apelo e, por isso, não se submeteu a devolutividade do apelo.

No que se refere ao pleito recursal de afastamento do pedido inicial de indenização por danos morais, noto que a argumentação se direciona ao fato de que o adiamento da cirurgia não seria suficiente, por si só, a gerar dano moral indenizável.

Ocorre que a sentença fundamenta a procedência do pedido inicial de indenização por danos morais, por considerar que a autora recorrida aguardou o trâmite da autorização da cirurgia de que necessitava com urgência para a preservação de sua vida e teve o requerimento negado pelo plano de saúde; posteriormente, após acordo de rateio de despesas, cuja nulidade reconhecida em primeira instância não é alvo de impugnação neste apelo, teve a cirurgia remarcada, por defeito em equipamentos da operadora de saúde, quando a autora apelada já estava na sala de cirurgia e sedada (fls. 72/73).
Para melhor compreensão, cito os relatórios médicos da própria operadora de saúde recorrente:

“[...]

EVOLUÇÃO MÉDICA

CIRURGIA VASCULAR
PACIENTE MANTENDO O QUADRO CLÍNICO
[...] TENTATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO,
PORÉM MÁQUINA DE HEMODINÂMICA APRESENTOU PROBLEMAS DE FUNCIONAMENTO OBRIGANDO A INTERRUPÇÃO DO PROCEDIMENTO SEM A REALIZAÇÃO TOTAL
.
RETIRADOS INTRODUTORES E CONDUZIDO PACIENTE PARA O QUARTO
[...].

[...]

EVOLUÇÃO MÉDICA
[...]
LIBERO PACIENTE PARA NOVA TENTATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NA PRÓXIMA SEMANA.
ORIENTO QUE POSSIVELMENTE TENTAREMOS REALIZAR O PROCEDIMENTO NO HMSJ.
MÁQUINA NA UNIMED SEM CONDIÇÕES DE REALIZAÇÃO DESTE PROCEDIMENTO
.
[...]
ALTA HOSPITALAR
[...]” (fls. 72/73)”

Portanto, não se trata apenas do adiamento de uma cirurgia, mas sim de adiamento de uma cirurgia,
tida como de urgência
, em virtude de falha em equipamentos do hospital em que a operadora de saúde internou a paciente, quando estava já sedada para o procedimento de que necessitava para preservar sua vida.

São várias circunstâncias que somadas ensejam danos morais. Friso que o caso é de recusa indevida de cobertura de cirurgia em regime de urgência, seguida de acordo de rateio de despesas para a realização da cirurgia, reconhecido como nulo, por vício de consentimento; acrescido de remarcação da cirurgia, porque um equipamento da recorrente estava quebrado, fato detectado no momento da cirurgia, quando a paciente já estava internada e sedada. Ademais, vale consignar o longo lapso temporal, de aproximadamente 03 (três) meses, decorrido entre o diagnóstico de aneurisma, com risco de ruptura e possibilidade de óbito, e a efetiva realização da cirurgia, encarada pela operadora de saúde, de modo equivocado, como eletiva, quando há nos autos laudo reconhecendo a situação de emergência.

Pontuo que “[...] o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico com a saúde debilitada
[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.093240-2/001, Relator: Des. Narciso Alvarenga Monteiro de Castro (JD Convocado), 15ª Câmara Cível, J 09/10/2023, DJ 11/10/2023.

Reitero que “[...] existindo recomendação médica para realização de procedimento cirúrgico, a operadora do plano de saúde que se recusa de forma injustificada a cobertura e o fornecimento dos materiais, ocasionando o adiamento de cirurgia considerada de urgência, causa aborrecimento e sofrimento ao paciente que supera os do cotidiano, [ensejando dano moral]
[...]” (TJMT; Apelação n.º 0006112-54.2015.8.11.0041; Relator: Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; Terceira Câmara de Direito Privado; J 24/05/2023; DJMT 02/06/2023).
Enfim, “[...] a demora injustificada na autorização e realização de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à proteção da saúde do paciente, configura dano moral por ofender direitos da personalidade, sobretudo o direito à vida
[...]” (TJAM; Apelação n.º 0671600-80.2019.8.04.0001; Relator: Des. João de Jesus Abdala Simões; Terceira Câmara Cível; J 21/08/2023; DJAM 22/08/2023).

Consigno que “[...] o adiamento inesperado da cirurgia após a paciente ter se preparado e internado durante horas, gerou angústia e sofrimento na demandante, frustrando sua legítima expectativa como consumidora que [...] pretendia ter suas necessidades atendidas, de forma adequada, no momento de maior vulnerabilidade
[...]” (TJRJ; Apelação n.º 0059795-45.2013.8.19.0205; Relator: Des. Sergio Seabra Varella; Vigésima Quinta Câmara Cível; DORJ 11/04/2019).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por

UNIMED NOROESTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(fls. 361/371)
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter o édito sentencial
objurgado (fls. 353/358), que julgou procedente a pretensão inicial para
(i)
reconhecer a nulidade da transação feita entre as partes para a realização da cirurgia em discussão; bem como
(ii)
condenar o plano de saúde ora recorrente no pagamento de indenização por danos materiais, em importância equivalente à R$11.350,00 (onze mil trezentos e cinquenta reais), e danos morais, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), com os acessórios legais.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, fixo honorários recursais em 5% (cinco por cento) sobre o parâmetro estabelecido em primeira instância.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por

RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,

Desembargador
,
em 22/01/2024 às 14:21:42, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema

49168322012024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)