Tribunal: TJES
Processo: 5014714-75.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-27

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTO (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OFERTADA. LIMITAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO FATOR DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulamentou
a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2.
A
Resolução Normativa 541/2022
alterou
a Resolução Normativa nº 465, no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização,
garantindo cobertura ilimitada
quanto as consultas e sessões
.

3.
À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde
, por certo
que,

quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista,
as operadoras de
plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões.

4. Assim, comprovada a cobertura pelo plano de saúde contratado das terapias multidisciplinares, afigura-se, portanto, abusiva a aplicação de fatores de coparticipação, sob a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, tencionando limitar quanto ao número de sessões de tratamento.

5. Portanto, a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, coloca em risco a saúde e a vida da criança, garantias fundamentais asseguradas na Constituição Federal
.

6. Recurso conhecido e desprovido, para manter inalterada a r. decisão atacada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014714-75.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. G. P.

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTO (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OFERTADA. LIMITAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO FATOR DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulamentou
a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2.
A
Resolução Normativa 541/2022
alterou
a Resolução Normativa nº 465, no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização,
garantindo cobertura ilimitada
quanto as consultas e sessões
.

3.
À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde
, por certo
que,

quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista,
as operadoras de
plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões.

4. Assim, comprovada a cobertura pelo plano de saúde contratado das terapias multidisciplinares, afigura-se, portanto, abusiva a aplicação de fatores de coparticipação, sob a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, tencionando limitar quanto ao número de sessões de tratamento.

5. Portanto, a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, coloca em risco a saúde e a vida da criança, garantias fundamentais asseguradas na Constituição Federal
.

6. Recurso conhecido e desprovido, para manter inalterada a r. decisão atacada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

(I) DA CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA

O agravado A. G. P., representado por sua genitora MORGANA SCARAMUSSA GONÇALVES requer a concessão do benefício da justiça gratuita, não obstante a benesse já fora requerida e deferida pelo Juízo a quo (Id. 28658781). Assim, não há interesse no tema, razão pela qual, não se conhece do pleito.

(II) DO MÉRITO RECURSAL

Conforme relatado, a agravante
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
se insurge contra os termos da r. decisão de Id. 6846500, proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Vargem Alta/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por A. G. P., representado por sua genitora MORGANA SCARAMUSSA GONÇALVES, deferiu a suspensão da cobrança de coparticipação no tratamento do requerente, sob pena de multa já fixada.

Argumenta em resumo, a agravante, que a cobrança da coparticipação é legal, pois prevista no contrato, permitida pela Lei nº 9.656/98 e observada a regulamentação da ANS.

Ao que consta dos autos, percebe-se que o menor, ora agravado, com cerca de 04 anos de idade, possui o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno Opositor Desafiador com risco para o Transtorno Deficit de Atenção e Hiperatividade pela inadequação social, pouca prosódica e pragmática, comportamentos repetitivos e neurossensorial auditivo, CID 11: A02 (CID10:F84.0F91.3/F90.0), necessitando de terapia multidisciplinar especializado com método A.B.A., sem limite de sessões, conforme consta no laudo médico juntado no Id. 27579661 dos autos originários.

O inconformismo da parte agravante não procede.

Inicialmente, cumpre assinalar que o direito à saúde é consagrado pelo Texto Constitucional como sendo um direito fundamental, devendo ser garantido a todos, nos termos do art. 6º, da CF/88, que dispõe: “
São direitos sociais a educação,
a saúde
, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição
.”.

Além disso, é evidente que o direito à saúde é indispensável para a garantia do direito fundamental à vida e do princípio basilar da nossa Constituição Federal, qual seja, a dignidade da pessoa humana, sendo dever de todos assegurar à criança, com absoluta prioridade, conforme consagrado nos artigos 1º, inciso II, e 227, da Carta Magna.

Sobre o tema em questão, essencial rememorar que Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras de planos de saúde, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, alterando a Resolução Normativa nº 465/2021, passando a regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em seguida, sobreveio a Resolução Normativa 541/2022 alterando a Resolução Normativa nº 465, no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização, garantindo cobertura ilimitada quanto as consultas e sessões.

Posteriormente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a redação da Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e passou a disciplinar em seu artigo 10, §12 que “
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
”, preconizando, outrossim, que “
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
[...]
.” (Art. 10, §13).

À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde, por certo que, quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista, as operadoras de plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões, missão essa que incumbe apenas ao médico especialista do tratamento necessário para preservar a saúde e o bem-estar do paciente.

Nesse sentido, é a recente orientação jurisprudencial da 3ª Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a terapia multidisciplinar prescrita pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista (TEA), objeto da cobertura do contrato, deve ser fornecida de forma ampla, revelando-se abusiva a recusa. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

1. Ação cominatória ajuizada em 16/09/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 01/08/2022 e concluso ao gabinete em 20/04/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura ilimitada, mediante reembolso, de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15.

5. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

6.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado
.

7.
Conclui-se, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) e das normas editadas pela ANS, que a regra é a prestação do serviço de assistência à saúde pela rede própria ou credenciada da operadora
; o reembolso, quando devido, é, geralmente, limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados e, apenas excepcionalmente, é devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com seu tratamento de saúde.

8.
Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, sem limite de sessões
, sendo devido o reembolso integral apenas se a operadora, por sua rede prestadora, não realizar os atendimentos nos prazos definidos pela ANS.

9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE
.
TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA
. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista
, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.
A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
. 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Nesta mesma linha de compreensão já decidiu este e. Tribunal em caso semelhante, conforme se verifica do aresto a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5003624-75.2020.8.08.0000 AGRAVANTES: G.E.T. E R.E.T., REPRESENTADOS POR SUA GENITORA VIVIAN VIANA ERVATI TRAVISANI AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA - REJEITADA –
MÉRITO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO INFANTIL – TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER – REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA OS AUTORES – NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
– PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS – TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INTEGRAL – EXCEÇÃO DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL QUE NÃO POSSUI ESPECIALIDADE EM MODELO DENVER –
LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE SESSÕES – ABUSIVIDADE
– VALORES DESEMBOLSADOS PELA GENITORA DOS MENORES – DEPÓSITO EM CONTA JUDICIAL – MANUTENÇÃO – MEDIDA DE CAUTELA - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita: A jurisprudência dominante indica que a presunção conferida à declaração de pobreza deve ser infirmada com provas de que a parte não preenche os requisitos legais, ou mesmo com os elementos dos autos, para o indeferimento do pedido, o que não ocorreu no presente caso. Assim, diante do aparente estado de fragilidade econômica da representante legal dos agravantes, não há como acolher a impugnação ora apresentada, devendo ser mantida a decisão que deferiu a assistência judiciária gratuita apenas para os fins do preparo recursal. 2. Mérito: O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada. 3. Dito de outro modo, “a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 4. Ademais, ainda sob a orientação do Tribunal da Cidadania, rememoro que o rol de procedimentos da ANS, não obstante conhecer posicionamento em sentido contrário, possui natureza meramente exemplificativa, de sorte que a circunstância de o tratamento prescrito por médico não figurar naquele elenco não equivale à ausência de cobertura, sobretudo quando for evidenciada sua necessidade para a completa recuperação da saúde do beneficiário. 5. Na hipótese sub examine, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores/agravantes ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (eventos 843734 a 843737), todos testificando a importância e a perspectiva que têm de que o método DENVER contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes e o auxílio no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas. Precedentes dos Tribunais Pátrios. 6. De acordo com os julgados extraídos da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, “[...] Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade [...]” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019) 7. Por outro lado, inexistindo indícios de que os profissionais da medicina não estariam aptos a fornecer os serviços médicos de que necessita os agravantes – ao menos no que concerne a Terapia Ocupacional -, não há como obrigar a recorrida em arcar integralmente com os custeios médicos de outro profissional fora do corpo clínico pertencente à requerida. 8.
É importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico
. 9. Resta demonstrado o periculum in mora na medida em que a manutenção da eficácia da decisão recorrida poderá ocasionar severos prejuízos ao amplo desenvolvimento das crianças, conforme consignado nos laudos médicos acostados aos autos. 10. Deste modo, no exercício do juízo de ponderação entre os bens jurídicos envolvidos e levando em conta os postulados da boa-fé objetiva e, principalmente, da função social dos contratos, penso que a possibilidade de não realização do tratamento pleiteado pelos recorrentes, no momento, representaria indesejável abuso de direito (art. 187, CC) e ainda resultaria dano irreversível aos agravantes, crianças de 2 (dois) anos de idade e portadores de Transtorno de Espectro Autista. 11. Por medida de cautela, os valores que foram desembolsados pela genitora dos agravantes e que já foram depositados em conta judicial pela agravada por força da liminar deferida no recebimento do recurso, lá deverão ser mantidos até o desfecho da ação de origem. 12. Por derradeiro, prestigiando os princípios da economia e da celeridade processual, tendo em vista o julgamento do mérito deste agravo de instrumento, entendo como prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que deferiu a atribuição de efeito ativo. 13. Recurso de agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo Interno julgado prejudicado.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003624-75.2020.8.08.0000, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, 3ª Câmara Cível)

No mesmo nesse sentido, posiciona-se os Tribunais Pátrios, conforme os precedentes a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE
. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ATENDIMENTO ADMINISTRATIVO PARCIAL. MEDICAMENTO CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O tratamento do transtorno do espectro autista impõe tratamento e acompanhamento multidisciplinar por prazo indeterminado, de modo que se mostra ilegítima a restrição do número de sessões. A Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na esteira do entendimento jurisprudencial que ora se reafirma e que sucedeu à Resolução Normativa 428, previu a cobertura ilimitada de sessões no tratamento multidisciplinar para as pessoas com transtorno do espectro autista. 2. O acolhimento, em sede administrativa e antes do ajuizamento da ação, de parte da pretensão do autor, com a cobertura limitada do número de sessões anuais do tratamento multidisciplinar, afastada a ocorrência de lesão a interesse existencial concretamente digno de tutela, motivo pelo qual a pretensão por danos extrapatrimoniais deve ser desacolhida. 3. O inciso VI do artigo 10 da Lei 9656 excluiu expressamente da cobertura dos planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os fármacos para neoplasia maligna, adjuvantes e controle dos efeitos colaterais do tratamento. Fora dessa hipótese estrita, não cabe aos planos de saúde fornecer outros medicamentos para uso domiciliar, salvo expressa previsão contratual. 3.1. No caso, como não há previsão contratual para o fornecimento de outros medicamentos para uso domiciliar além daqueles de cobertura obrigatória por lei, o plano de saúde réu não tem o dever de custear o fornecimento do medicamento à base de canabidiol prescrito pelo médico assistente. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJ-DF 07016251520218070004 1601786, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 03/08/2022, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 17/08/2022)

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE
. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido.

(TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - RESTRIÇÃO DO TRATAMENTO PLEITEADO - SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO DENVER - ABUSIVIDADE
- APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ENTENDIMENTO PACIFICADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento jurisprudencial firmado pelo STJ, bem como por este e. Tribunal, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas contratuais que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 2.
Havendo relatório médico nos autos demonstrando a necessidade do agravado, diagnosticado com transtorno espectro autista, de realizar sessões de terapia ocupacional pelo método denver por tempo indeterminado, deve ser mantida a decisão agravada que compeliu a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado conforme prescrição médica
. 3. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-MG - AI: 10000210880225001 MG, Relator: Sandra Fonseca, Data de Julgamento: 28/09/2021, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2021)

Sendo assim, à luz do entendimento consolidado, comprovada a cobertura pelo plano de saúde contratado das terapias multidisciplinares, não se mostra coerente afastar o tratamento necessário prescrito pelo médico, que visa resguardar os meios mais adequados e seguros ao desenvolvimento do paciente, em especial preservar à saúde e a vida da criança, afigurando-se, portanto, abusiva a aplicação de fatores de coparticipação, sob a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, tencionando limitar quanto ao número de sessões de tratamento.

Raciocínio análogo, inclusive, já foi desenvolvido pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3.
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos
. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Assim, não obstante a previsão de cobrança do valor de coparticipação nos planos de saúde, conforme prevê o artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, coloca em risco a saúde e a vida da criança, garantias fundamentais asseguradas na Constituição Federal.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo inalterada a r. decisão atacada.

É como voto.

Vitória/ES, na data da assinatura do ato.

Desembargadora
HELOISA CARIELLO

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)