Tribunal: TJES
Processo: 5001866-22.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS FORMALMENTE QUALIFICADOS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO
.
1
.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
2.
Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o laudo, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.
Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente natural, domiciliar e controlado (consultório); ii) fonoaudiológica; iii) ocupacional; iv) psicopedagógica e v) de equoterapia.
3.
Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
4.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
5.
Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.
6.
Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.
7.
A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento.
8.
Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.
9.
Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.
10.
Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

11
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001866-22.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. R. G.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS FORMALMENTE QUALIFICADOS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO
.
1
.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
2.
Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o laudo, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.
Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente natural, domiciliar e controlado (consultório); ii) fonoaudiológica; iii) ocupacional; iv) psicopedagógica e v) de equoterapia.
3.
Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
4.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
5.
Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.
6.
Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.
7.
A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento.
8.
Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.
9.
Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.
10.
Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

11
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001866-22.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: G. R. G.
REPRESENTANTE: ANDREZA PEREIRA RODRIGUES

Advogados do(a) AGRAVADO: LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100-A,

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo contra decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Linhares nos autos processo nº 5012353-92.2023.8.08.0030 que, em suma, deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento, em razão de transtorno do espectro autista, com aplicação das terapias: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente natural, domiciliar e controlado (consultório); ii) fonoaudiológica; iii) ocupacional; iv) psicopedagógica e v) de equoterapia.

O
ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência
1
,
sem que com isso se esgote a matéria de fundo na origem pois, repita-se, limitado ao exame dos aludidos requisitos
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pela
s
parte
s

e
dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do
indeferimento do efeito suspensivo
. Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o laudo, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.

Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente natural, domiciliar e controlado (consultório); ii) fonoaudiológica; iii) ocupacional; iv) psicopedagógica e v) de equoterapia, nos seguintes termos:

O menor Gustavo está em acompanhamento com neurologista infantil sob meus cuidados com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0). O menor apresenta deficit persistentes da comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, padrões restritos e repetitivos de comportamento e interesses, causando prejuízo clinicamente significativo social.

Para seu pleno desenvolvimento e estimulação, é indispensável o acompanhamento intensivo e com início imediato, com a terapia multidisciplinar listada a seguir:

Terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce com análise aplicada do comportamento - Terapia ABA, carga horária de 20 horas semanais, incluindo terapia no ambiente natural, ambiente domiciliar e em ambiente controlado (consultório). Além da psicoterapia, devem estar contemplados:

Terapia fonoaudiológica, sugiro quatro sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cadas.

Terapia Ocupacional. Sugiro duas sessões por semana de, no mínimo, 40 minutos cada.

Psicopedagogia. Sugiro uma sessão por semana de, no mínimo, 40 minutos cada.

Equoterapia. Sugiro uma sessão por semana de, no mínimo, 40 minutos cada.

Na escola, Gustavo necessita de acompanhamento com professor auxiliar (monitor) em sala de aula, durante o período escolar.

A condição é crônica e a reabilitação depende que os profissionais especializados atendam a criança na frequência indicada, de apoio escolar e da participação da família, por tempo indeterminado.

Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.

Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento.

Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por argumentar, sobre a necessidade do tratamento logo em tenra idade, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora

que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO
PROVIMENTO
.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Substituto Leonardo Alvarenga da Fonseca - Sessão de Julgamento Virtual - 20.05.2024:

Acompanho o voto do E. Desembargador Relator.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 20.05.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.