Tribunal: TJES
Processo: 5010174-81.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2024-11-14

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE FRALDAS E CUIDADOR RESIDENCIAL. PARCIAL PROVIMENTO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão da 1ª Vara Cível e de Juizado Especial Cível da Comarca de Castelo/ES que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de diversos tratamentos prescritos a menores diagnosticados com transtorno do espectro autista (TEA) e encefalopatia, incluindo equoterapia, fraldas descartáveis e cuidadores. A agravante contesta, especificamente, a obrigatoriedade de fornecer equoterapia, fraldas e cuidador residencial, mas não se opõe aos tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento de equoterapia prescrito para os beneficiários diagnosticados com TEA; e (ii) determinar se há obrigação contratual de fornecimento de fraldas e cuidador residencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A equoterapia, quando prescrita por médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, encontra-se amparada pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que torna obrigatória a cobertura de métodos indicados pelos profissionais de saúde responsáveis pelo paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive no REsp 2049092/RS, reforça a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, desde que prescrito por equipe médica qualificada, como no caso em análise.

Quanto à solicitação de fraldas e cuidador residencial, o plano de saúde não tem a obrigação de fornecer tais itens, já que as atividades de cuidador não demandam conhecimento técnico especializado, não se configurando como atendimento médico ou home care substitutivo à internação hospitalar.

A decisão de primeira instância ao impor a obrigação de fornecimento de fraldas e cuidador extrapola o contrato de prestação de serviços de saúde, sendo cabível a exclusão dessas obrigações.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve fornecer a equoterapia quando devidamente prescrita por médico assistente para o tratamento de transtorno do espectro autista.

O plano de saúde não é obrigado a custear fraldas ou fornecer cuidador residencial, pois tais itens não constituem atendimento médico ou home care hospitalar.

Dispositivos relevantes citados: RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2049092/RS, Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003937-36.2020.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 26.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010174-81.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. D. S. e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE FRALDAS E CUIDADOR RESIDENCIAL. PARCIAL PROVIMENTO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão da 1ª Vara Cível e de Juizado Especial Cível da Comarca de Castelo/ES que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de diversos tratamentos prescritos a menores diagnosticados com transtorno do espectro autista (TEA) e encefalopatia, incluindo equoterapia, fraldas descartáveis e cuidadores. A agravante contesta, especificamente, a obrigatoriedade de fornecer equoterapia, fraldas e cuidador residencial, mas não se opõe aos tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento de equoterapia prescrito para os beneficiários diagnosticados com TEA; e (ii) determinar se há obrigação contratual de fornecimento de fraldas e cuidador residencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A equoterapia, quando prescrita por médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, encontra-se amparada pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que torna obrigatória a cobertura de métodos indicados pelos profissionais de saúde responsáveis pelo paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive no REsp 2049092/RS, reforça a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, desde que prescrito por equipe médica qualificada, como no caso em análise.

Quanto à solicitação de fraldas e cuidador residencial, o plano de saúde não tem a obrigação de fornecer tais itens, já que as atividades de cuidador não demandam conhecimento técnico especializado, não se configurando como atendimento médico ou home care substitutivo à internação hospitalar.

A decisão de primeira instância ao impor a obrigação de fornecimento de fraldas e cuidador extrapola o contrato de prestação de serviços de saúde, sendo cabível a exclusão dessas obrigações.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve fornecer a equoterapia quando devidamente prescrita por médico assistente para o tratamento de transtorno do espectro autista.

O plano de saúde não é obrigado a custear fraldas ou fornecer cuidador residencial, pois tais itens não constituem atendimento médico ou home care hospitalar.

Dispositivos relevantes citados: RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2049092/RS, Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5003937-36.2020.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 26.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de

efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e de Juizado Especial Cível da Comarca de Castelo/ES, que, nos autos da ação nº 5001401-42.2022.8.08.0013, movida em seu desfavor por A. D. S. e A. D. S., representados por sua genitora Alcione Destefani Pereira, deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que seja fornecido aos menores “
todo o tratamento indicado pelos médicos especialistas que os acompanham, qual seja, psicoterapia comportamental, 20 (vinte) horas semanais, fonoaudiologia, 03 (três) sessões por semana, terapia ocupacional com integração neurossensorial, 02 (duas) sessões por semana, fisioterapia motora e respiratória, 03 (três) sessões por semana e psicopedagoga 03 (três) sessões por semana - método aba”
, bem como,
“fraldas descartáveis, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital
” e, ainda,
“fornecer ou custear serviço de profissional cuidador (um para cada requerente), pelo período de 12 (doze) horas por dia”
.

A insurgência recursal baseia-se na alegação de que não estão presentes os requisitos necessários para a manutenção da decisão recorrida no que se refere ao fornecimento de insumos, como fraldas, serviços de cuidador e equoterapia, uma vez que a agravante não se opõe às sessões de fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia pelo método ABA, as quais, inclusive, já foram devidamente autorizadas pelo Plano de Saúde.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a conclusão diversa da decisão que deferiu em parte o pleiteado efeito recursal, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, os agravados, beneficiários do plano de saúde, foram diagnosticados com
“encefalopatia não progressiva secundário a anoxia neonatal grave, cursando com atraso neuropsicomotor, tetraparesia espástica assimétrica com comorbidade, Transtorno do Espectro Autista com deficiência intelectual e com ausência de linguagem funcional, com restrição de sociabilidade e inflexibilidades a mudança de rotina”
.

Em virtude dos referidos quadros clínicos, os médicos que os acompanham prescreveram a necessidade de submissão à psicoterapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurossensorial, fisioterapia motora e respiratória, psicopedagoga, equoterapia, atendimento médico neuropediátrico, fraldas, cuidadores e medicamentos
(id.
18737579 e
18737580)
.

Ao solicitar o fornecimento junto à UNIMED, foram autorizadas aos agravados as sessões de fisioterapias motora e respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, sendo que, quanto à equoterapia, fraldas e disponibilização de cuidadora emitiram negativa por falta de cobertura contratual.

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando no fato de que
“a negativa da requerida, baseada em restrições contratuais, impede que os requerentes sejam submetidos ao tratamento indicado pelos médicos que lhes acompanham, adequado na busca de soluções que visem garantir bem-estar e a própria sobrevida dos pacientes
.
”

Nota-se das razões recursais da agravante que esta não se recusa a fornecer todos os tratamentos indicados nos laudos médicos acostados aos autos, restringindo a sua irresignação à equoterapia, fraldas e disponibilização de cuidadora.

Inicialmente, no que tange à obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde, é importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem ampliando as regras de cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido, a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, é clara ao estabelecer que:

Art. 3º
O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

Art. 6º
(...)
§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Como se vê, com a entrada em vigor da referida norma, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico responsável para o tratamento de transtornos relacionados ao autismo tornou-se obrigatória. Nesse contexto, a equoterapia, por ter sido devidamente prescrita pela Dra. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri (id.18737579), deve ser incluída na cobertura do plano de saúde.

Além disso, a Nota Técnica n. 1/2022 da ANS reforça que o rol vigente, disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, contempla uma série de procedimentos obrigatórios, incluindo aqueles necessários para o tratamento multidisciplinar de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que indicados pelo médico assistente e observadas as diretrizes de utilização.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento de equoterapia a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, desde que exista parecer favorável nas avaliações médica, psicológica e fisioterápica. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

[...] 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.
8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido (STJ, REsp 2049092/RS, Ministra Relatora: NANCY ANDRIGHI, Órgão Julgador: Terceira Turma, Data do Julgamento: 11/04/2023, Data de Publicação: 14/04/2023)
grifamos

Dito isso, entendo que a decisão de primeira instância deve ser mantida para garantir a terapia da equoterapia, uma vez que indicada por profissional médico, amparada pelas normas da ANS e nos moldes da legislação vigente.

Por outro lado, ao analisar os autos, é forçoso reconhecer que apenas uma das prescrições médicas, constante no id.
18737580
dos autos de origem, apresenta uma menção genérica sobre a necessidade de cuidadores por 12 horas e uso de fraldas descartáveis.

Não há, contudo, qualquer indicação da necessidade de um atendimento home care de natureza técnica ou médica, mas apenas de cuidador e fraldas. Isso não implica a obrigatoriedade de um profissional de saúde especializado, já que tais atividades não exigem manejo técnico que justifique a transposição de um ambiente hospitalar para o domicílio dos autores, mas apenas auxílio para atividades básicas diárias, como alimentação, higiene, deambulação e hidratação, em razão dos quadros clínicos dos menores.

Além disso, não há notícia de que o Poder Público tenha se recusado a fornecer o tratamento domiciliar pontual e multidisciplinar proposto pelo médico. A decisão recorrida, ao impor a obrigação de disponibilizar um cuidador de forma contínua e profissionais de saúde, extrapola os limites do que seria adequado ao caso, já que o plano de saúde não tem a obrigação de fornecer esse tipo de assistência, que não exige profissional de saúde.

A mesma conclusão foi adotada por este E. Tribunal, como se vê no julgado que peço vênia para citar:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – SERVIÇO DE
HOME CARE –
CUIDADOR – DISTINÇÃO – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS LEGAIS.

1. Ressalvada a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se enquadra dentre as exigências mínimas do plano referência estabelecido pela Lei nº 9.656/198.

2.
O
artigo 14, parágrafo único, da Instrução Normativa nº 387/2015 da
ANS
limita o
home care
às situações de substituição à internação hospitalar.

3. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes (STJ, REsp 1537301/RJ).

4. Hipótese em que os incisos XV e XIV da Cláusula 22 do contrato ajustado entre as partes preveem expressamente a exclusão de cobertura de
“enfermagem em caráter particular em regime hospitalar ou domiciliar”
, bem como
“consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência”.

5.
Nas hipóteses de acompanhamento de técnico em enfermagem por 24 horas, não caracterizado o atendimento como ambulatorial-hospitalar, entende-se que os cuidados básicos e pessoais com o paciente (higiene, alimentação, ministração de medicamentos simples) afigura-se obrigação da família, não restando obrigado o plano de saúde em fornecer este tipo de serviço de cuidador
.

6. Recurso provido. (
TJES. Agravo de Instrumento n.
5003937-36.2020.8.08.0000
,, 1ª Câmara Cível, Relator (a): Des.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA
,
Julg.
26/May/2022
) - destacamos

Portanto, em sede de cognição sumária, vislumbra-se em parte a plausibilidade das alegações da agravante, o que autoriza que sejam extirpadas da decisão as obrigações de fornecimento de fraldas e de disponibilização de cuidador residencial.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para que sejam extirpadas da decisão as obrigações de fornecimento de fraldas e de disponibilização de cuidador residencial, permanecendo hígidos os demais termos da decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)