Tribunal: TJES
Processo: 5000616-33.2024.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000616-33.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LIVIA GRASSI GUIMARAES
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5000616-33.2024.8.08.0006

RECTE.: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDA.: LIVIA GRASSI GUIMARAES

RELATORA: THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUÍZA SENTENCIANTE:
MARISTELA FACHETTI

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INSUMO CIRÚRGICO. DOENÇA DEGENERATIVA . FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

RELATÓRIO

Trata-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR CUMULADO COM AÇÃO INDENIZATÓRIA
movida por
LIVIA GRASSI GUIMARÃES
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Em resumo, a autora afirma sofrer de uma doença degenerativa do disco cervical C5-C6, caracterizada por dor contínua e progressiva, com irradiação para o membro superior esquerdo e sintomas associados de parestesias e fraqueza. Após quatro anos de tratamento conservador e infiltrações, com pouca resposta clínica, sustenta que a única alternativa viável é a cirurgia proposta pelo seu médico especialista. No entanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento cirúrgico, alegando a existência de outras opções de tratamento. A autora argumenta, por fim, que a cirurgia é considerada urgente para evitar deterioração neurológica e sequelas permanentes. Diante tais fatos, requereu, liminarmente, a autorização do fornecimento de todo o material necessário para a cirurgia e, no mérito, requereu o pagamento de indenização por danos morais.

Decisão de deferimento da liminar pleiteada (id n° 9420015)

A requerida, ao apresentar a contestação (id n° 9420026), sustentou, preliminarmente, a incompetência absoluta do juizado em especial, em virtude da necessidade de realização de prova pericial, para que reste indene a negativa do procedimento. No mérito, sustenta que a negativa se deu após a avaliação de uma equipe médica especializada que constatou a ausência de indicação para o procedimento solicitado, com base em exames que mostraram condições normais da autora. Por fim, alega que seguiu todas as normas e regulamentos aplicáveis, e que não cometeu qualquer ato ilícito, razão pela qual requer a improcedência da ação.

A sentença (id n° 9420041) proferida pelo juízo singular dispôs que:

Face ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) TORNAR DEFINITIVA a decisão que antecipou os efeitos da tutela;b) CONDENAR a requerida a pagar a parte autora o valor de R$ 8.000,00, a título de danos morais, sobre o qual deverá incidir juros legais de 1% a.m a contar da data da citação, na forma do art. 405 do CC/2002. Correção monetária com base na tabela de atualização monetária do ETJES, nos termos do art. 404/CC/2002, a incidir a partir deste arbitramento, em consonância com a Súmula 362 do STJ.Intimem-se.Sem custas e honorários, ex vi do disposto no artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Em sede de recurso inominado (id n° 9420045), a requerida, ora recorrente, suscita preliminar de incompetência absoluta do juizado especial por necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta a regularidade da conduta da operadora, e a necessidade de observância do princípio do
pacta sunt servanda
. Assim, requer a reforma da sentença, a fim de que o pedido autoral seja julgado improcedente em sua totalidade.

Uma vez interposto o recurso, a autora apresentou contrarrazões (id n° 9220568). Na ocasião, alega a desnecessidade de perícia técnica no presente caso. Sustenta, ademais, que o tratamento eleito pelo médico especialista deve ser coberto pelo plano de saúde, razão pela qual pugna pela manutenção da sentença.

É o breve relatório. DECIDO.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela Requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juiz
a quo
, que conclui ser inadmissível a recusa da parte Recorrente de fornecer os insumos cirúrgicos sob a simples alegação de ausência de regulamentação à nova Lei. Entender de forma contrária seria implicitamente coagir o usuário a migrar de contrato, contra a sua vontade em benefício do plano.

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças e procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso. Vejamos:

79204258 - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão)
,
revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar"
(
AGRG no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (RESP n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 6. O Recurso Especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em Recurso Especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.132.206; Proc. 2022/0155675-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2023)

Saliento que os planos de saúde não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento ou acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática contratual.

Dessa forma, é evidente que a negativa da realização da cirurgia indicada pelo médico especialista (id n° 9419996) caracteriza falha nos serviços por ela prestados, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado, diante da falha da prestação dos serviços da Recorrente, evidenciando o transtorno, a aflição e a angústia suportada pela Recorrida, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

Assim, forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios termos.
CONDENO
a parte Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 e art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)