Tribunal: TJES
Processo: 5006991-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA. TRATAMENTO DE MENOR COM AUTISMO. EXIGÊNCIA DE DESLOCAMENTO. CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REGRSSÃO. RECURSO DESPROVIDO.

1)
A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente a clínica credenciada em outro município, representa verdadeira barreira atitudinal, porquanto demanda deslocamento diário superior a 300 quilômetros – considerando os percursos de ida e volta, conforme disposto na alínea e do inciso IV do art. 3º do Estatuto da Pessoa com Deficiência.

2)
A exigência de considerável deslocamento pode se revela inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, da necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e da insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

3)
Ademais, a descontinuidade do tratamento pode submeter a recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade (3 anos), a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.

4
)
Recurso desprovido.

ACORDA
esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade,
conhecer do recurso e
a ele negar provimento
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006991-05.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. P. V.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA. TRATAMENTO DE MENOR COM AUTISMO. EXIGÊNCIA DE DESLOCAMENTO. CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO. RECURSO DESPROVIDO.

1)
A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente a clínica credenciada em outro município, representa verdadeira barreira atitudinal, porquanto demande deslocamento diário superior a 300 quilômetros – considerando os percursos de ida e volta, conforme disposto na alínea e do inciso IV do art. 3º do Estatuto da Pessoa com Deficiência.

2)
A exigência de considerável deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando-se, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, da necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e da insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

3)
Ademais, a descontinuidade do tratamento pode submeter a recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade (3 anos), a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.

4
)
Recurso desprovido.

ACORDA
esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade,
conhecer do recurso e
a ele negar provimento
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia à cobertura de tratamento de menor com autismo, porquanto deferido o pedido liminar de deduzido em sede de ação obrigacional c/c indenizatória, determinando a “
cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 26417337, no prazo de 05 (cinco) dias,
[...]
essencia
l
para uma evolução favorável de seu quadro clínico, na clínica fora da rede credenciada “SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO”, onde a menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada neste município
”.

Pois bem. O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção
integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Com efeito, o anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021 garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

De igual teor, a Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

Nada obstante, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

In casu
, a negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento da paciente a clínica credenciada em outro município, representa verdadeira
barreira atitudinal
, porquanto demanda
deslocamento diário superior a
300
quilômetros
– considerando os percursos de ida e volta, conforme disposto na alínea e do inciso IV do art. 3º do Estatuto da Pessoa com Deficiência:

Art. 3º Para fins de aplicação desta Lei, consideram-se:

[...]

IV - barreiras: qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como o gozo, a fruição e o exercício de seus direitos à acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão, à comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros, classificadas em:

[...]

e) barreiras atitudinais: atitudes ou comportamentos que impeçam ou prejudiquem a participação social da pessoa com deficiência em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas;

A exigência de considerável deslocamento pode se revela inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, da necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e da insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

Nesse norte, a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do recorrente se equipara à recusa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade.

Ademais, a descontinuidade do tratamento pode submeter a recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade (3 anos), a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.

Em uníssono, é iterativo o entendimento dos Tribunais Pátrios:

Apelação. Plano de saúde.
Tratamento para transtorno do espectro autista.
Operadora que num primeiro momento autorizou o tratamento, mas agora nega-lhe cobertura, sob alegação de não previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Violação da boa-fé contratual. Incidência do princípio venire contra factum proprium. Negativa, ademais, que não prevalece, tendo em vista o amparo técnico do tratamento prescrito e falta de indicação de terapia substitutiva de igual eficácia. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, e estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde de fornecerem cobertura ao tratamento para pacientes com transtorno global de desenvolvimento pelo método e técnica indicados pelo médico do paciente.
Reembolso de despesas relativas fora da rede credenciada. Inexistência de estabelecimento credenciado na cidade de Taubaté com disponibilidade para iniciar o tratamento do menor. Necessidade de que o tratamento seja realizado próximo da residência do beneficiário. Distância excessiva no deslocamento para realizar as terapias que pode acarretar prejuízo à sua saúde e prejudicar o sucesso do tratamento. Precedentes da Câmara. Operadora que deve cobrir o tratamento prescrito ao autor fora da rede credenciada enquanto não houver prestadores e estabelecimentos conveniados na cidade de residência dele, à luz da RN 259 da ANS. Recurso desprovido.
(
TJSP
; Apelação Cível 1010147-07.2021.8.26.0625; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2023; Data de Registro:
30/06/2023
)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré.
Paciente diagnosticado com autismo (TEA- cid 10-F84.0). Necessidade de tratamento multidisciplinar com método ABA. Negativa de custeio. Sentença de procedência parcial. Insurgência do réu. Devida a disponibilização do tratamento na rede credenciada, em distância de até 12,7 km da residência do autor, ou, na ausência, o custeio integral em clínica particular. Devido o reembolso das despesas efetivadas pelo autor diante da negativa de cobertura
, excetuando-se indicação psicopedagógica e em sala de aula. Sentença mantida. Recurso desprovido. (
TJSP
; Apelação Cível 1001459-27.2022.8.26.0009; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2023; Data de Registro:
30/06/2023
)

PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. DISTANCIA ENTRE CLÍNICA INDICADA E RESIDENCIA AUTOR. MUNICÍPIO DISTINTO. IMPOSSIBILIDADE, RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNANIME.
Considerando que a clínica mais próxima indicada pela ré (CEAM Boa Viagem) está localizada em cidade distinta e a 19,9 Km de distância da residência do autor, evidente a inviabilidade do sucesso do tratamento, uma vez que cada percurso de ida e volta, toma com razoabilidade, mais de uma hora para ser feito.
[...]
Inexistindo indicação de Clínica Credenciada no munícipio de residência do autor, a cl
í
nica não credenciada é medida que se impõe, porque claramente prejudica o menor, que tem a legislação consumerista em sua proteção.
(AGRAVO DE INSTRUMENTO 0018234-79.2022.8.17.9000, Rel. SILVIO ROMERO BELTRAO, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC), julgado em
05/05/2023
, DJe –
TJPE
)

No mesmo passo, confira-se o valoroso parecer ministerial:

“Portanto, a pretensão do Agravante não encontra abrigo na norma por ele invocada, pois, vale repetir, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece claramente que na hipótese de inexistir prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de demanda do beneficiário, o serviço poderá ser prestado por prestador não credenciado do mesmo município ou de município limítrofe.

Esse é o caso dos autos, onde a clínica na qual a menor Maju Coelho Pianes Victorio já vem recebendo o tratamento devido se situa na cidade de sua residência, mas a Agravante não possui prestador de sua rede credenciada naquele município ou em outro limítrofe.

Além disso, a pretensão recursal também não encontra abrigo num juízo de razoabilidade, antes, avilta o escopo do contrato de prestação de serviços de saúde na medida em que impõe ao beneficiário um ônus de deslocamento que caracteriza verdadeira limitação de acesso, apto a inviabilizar o tratamento e, portanto, o eficaz cumprimento do contrato.”

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO
DE VISTA – D
IVERG
IR

Na sessão pretérita, solicitei vista dos autos para examinar mais detidamente a matéria jurídica debatida no presente recurso.

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento,

com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende
,

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID nº 5391847), ver reformada a r. decisão interlocutória (ID nº 22810406) que deferiu o pedido liminar para determinar a “
cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 26417337, no prazo de 05 (cinco) dias, [...] essencial para uma evolução favorável de seu quadro clínico, na clínica fora da rede credenciada “SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO”, onde a menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada neste município
”.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese que:
i)

nos termos da Resolução nº 266/2022 da ANS, não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no município em que reside, podendo encaminhá-lo para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde
;
ii)

autorizou o início do tratamento em qualquer das clínicas credenciadas da Agravante, localizadas nos Municípios da Grande Vitória, Aracruz e Cachoeiro de Itapemirim
;

iii)

o custo do tratamento em clínica não credenciada é exorbitante em relação ao custeio de uma clínica credenciada
,
o que torna inviável a determinação judicial
.

O eminente relator, Desembargador Substituto Délio José Rocha Sobrinho, votou no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, fundamentando que:
1)
“
a negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento da paciente a clínica credenciada em outro município, representa verdadeira
barreira atitudinal
, porquanto demanda
deslocamento diário superior a 300 quilômetros
– considerando os percursos de ida e volta, conforme disposto na alínea e do inciso IV do art. 3º do Estatuto da Pessoa com Deficiência.”
;
2)
“
A exigência de considerável deslocamento pode se revela inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, da necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e da insuficiência de transporte público regular entre os municípios
.”;
3)
“
a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do recorrente se equipara à recusa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade
.” e que
4)
“
a descontinuidade do tratamento pode submeter a recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade (3 anos), a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.
”.

Rogando vênia ao preclaro relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

A controvérsia recursal sob o crivo desta colenda Câmara Cível diz respeito a análise da existência de cobertura contratual pelo Plano de Saúde demandado, para fornecimento de tratamento psicopedagógico, pelo método ABA, à recorrida, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre o tema, primeiramente, é de se destacar que o ABA (Applied Behavior Analysis ou a análise do comportamento aplicada) é uma
terapia comportamental
que tem sido indicada para tratamento de pacientes diagnosticados com TEA e preconiza o atendimento individualizado do paciente, por uma equipe multidisciplinar.

O ABA trabalha com a análise de comportamentos que precisam ser mudados e habilidades que precisam ser modificadas ou adquiridas, fazendo uma coleta de dados, antes, durante e depois, para examinar o progresso de cada criança, estudando variáveis que interferem no comportamento, a fim de mudá-las, através de métodos experimentais e sistemáticos de observação e mensuração.
1
Por ter essa característica, exige que os profissionais se dediquem longas horas junto a criança, tornando-se, assim um tratamento de alto custo e esforço, podendo exigir até 40 horas por semana de dedicação ao paciente.

Como se extrai do processo de origem através do laudo de ID nº 26417337, a agravada residente e domiciliada na cidade de Piúma/ES, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID F84) e indicada a terapia consistente em: i)
14 horas semanais com psicólogo especializado em ABA
; ii)
03 horas semanais com fonoaudiólogo
; iii)
03 horas semanais de terapia ocupacional
.

A presente irresignação tangencia questão referente à disponibilidade de recursos da operadora de saúde agravante para oferecer tal tratamento fora da rede credenciada.

Observo que diante das provas colacionadas aos autos que não permitem antever a recusa da operadora de saúde recorrida e tampouco a ausência de clínicas aptas a oferecer o tratamento na rede credenciada, não há como determinar, que a recorrida custeie procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Ressalto que não ignoro que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandado uma especial atenção e cuidado. Todavia, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio fora da rede credenciada por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso, deva ser feita pelo Plano de Saúde, notadamente porque não se encontra dentro dos limites contratuais.

Nesse contexto,
d
ata maxima venia,
ao entendimento exarado pelo nobre Desembargador Relator, reputo que não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais.

Não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões.

A simples existência de contrato adesivo de consumo não pode acarretar a nulidade automática das cláusulas limitativas dos direitos do consumidor. Deve-se demonstrar a quebra da comutatividade contratual, e a obtenção de ganho excessivo pela fornecedora com a cláusula limitativa para que se possa verificar a abusividade da mesma pois, se não estiver evidentemente configurada a situação de desequilíbrio acima apontada, deve ser respeitada, na execução da avença, o conteúdo do pacto.

Entendo, pois, pela imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se atentar para a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde.

Repito, não há como imputar a requerida/agravante, obrigação não existente na avença de repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, alargando os limites contratuais.

Pelo exposto, peço vênia ao insigne Relator, para
CONHE
CER
do agravo de instrumento e, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão recorrida no sentido de indeferir o pedido antecipatório formulado na inicial.

É, respeitosamente, como voto.

1
CAMARGO, Síglia Pimentel, RISPOLI, Höher Mandy.
Análise do comportamento aplicada como intervenção para o autismo: definição, características e pressupostos filosóficos.
Revista Educação Especial, v. 26, n. 47, set./dez. 2013

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para negar provimento ao recurso.