Tribunal: TJES
Processo: 5003442-40.2023.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-05-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO RITO COMUM. SEGURO SAÚDE. “RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT)”. DOENÇA COBERTA. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.
1 – O fato da “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” não estar incluída no rol da ANS para o tratamento de câncer de próstata, mas apenas para tratamento de tumores na cabeça e pescoço, por si só, não é suficiente para o indeferimento do pedido. 2 - A necessidade e urgência do tratamento restou atestada por laudo médico que descreveu detalhadamente a superioridade da “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” para o tratamento de câncer de próstata. 3 – A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). 4 - Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) ser mantido, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal. 5 - Recurso desprovido. Honorários recursais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003442-40.2023.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: CARLOS HENRIQUE DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO RITO COMUM. SEGURO SAÚDE. “RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT)”. DOENÇA COBERTA. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.
1 – O fato da “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” não estar incluída no rol da ANS para o tratamento de câncer de próstata, mas apenas para tratamento de tumores na cabeça e pescoço, por si só, não é suficiente para o indeferimento do pedido. 2 - A necessidade e urgência do tratamento restou atestada por laudo médico que descreveu detalhadamente a superioridade da “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” para o tratamento de câncer de próstata. 3 – A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). 4 - Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) ser mantido, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal. 5 - Recurso desprovido. Honorários recursais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003442-40.2023.8.08.0047

APELANTE:
SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A

APELADO:
ROSA RITA PIROVANI DE ALMEIDA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível em razão da sentença (ID 7600997) por meio da qual o MM Juiz julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na presente Ação pelo Rito Comum, para condenar o Apelante ao pagamento de danos materiais (danos emergentes), relacionados ao valor despendido pelo Apelado para a realização do tratamento médico, no montante de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais) e danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Na sentença o MM Juiz ressaltou que:

[...] a prescrição do tratamento específico por médico especialista, demonstra a necessidade deste para a melhora do requerente, sendo certo que a negativa de cobertura a procedimentos médicos não podem sofrer limitações se indicados para o tratamento específico do paciente, ainda que tais tratamentos não se encontrem na lista de cobertura contratual obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

[...]

Consigno ainda, que o fato de não estar expressamente previsto no contrato o fornecimento do tratamento prescrito (radioterapia com IMRT – Radioterapia de Intensidade Modulada), também não impede o fornecimento deste, ao passo que se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Lado outro, o laudo médico apresentado especificou detalhadamente a necessidade do tratamento e sua diferença para os demais métodos fornecidos (Id nº 27342093), o que demonstra ainda mais a necessidade de aplicação do procedimento solicitado para a tentativa de melhora do quadro clínico do requerente.

[...]

Especificamente acerca dos danos extrapatrimoniais, pontuo que o entendimento jurisprudencial atual caminha no sentido de que a negativa injustificada, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada é circunstância que enseja dano extrapatrimonial, pois evidencia a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

Seguiu-se o presente recurso no qual a Apelante alega que a “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” não está incluída no rol da ANS para o tratamento da doença que acomete o Apelado, mas tão somente para tratamento de tumores na cabeça e pescoço, não sendo autorizado para tratamentos diversos.

Como cediço, “
A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
" (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.270/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023).

Assim, o fato de a “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” não estar incluída no rol da ANS para o tratamento de câncer de próstata, mas apenas para tratamento de tumores na cabeça e pescoço, por si só, não é suficiente para o indeferimento do pedido.

A necessidade e urgência do tratamento restou atestada por laudo médico que descreveu detalhadamente a superioridade da “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)” para o tratamento de câncer de próstata, concluindo que:

Em virtude dessas diretrizes utilizadas pela Sociedade Brasileira de Radioterapia, baseada nas 44 referências, que teve como conclusão que a Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe torna-se uma modalidade terapêutica endossada pelos estudos e reforçada pelo princípio da precaução onde é ético recomendar um tratamento com menos efeitos esperados em relação a outros com mais efeitos, com consequente melhora na qualidade de sobrevida, justificam a utilização do procedimento de IMRT.

Acerca do tema a jurisprudência tem entendido que:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGAÇÃO FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO CÂNCER DE PRÓSTATA. RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DE INTENSIDADE DE FEIXE (IMRT). ROL DO ANEXO I DA RESOLUÇÃO 465/ 2021 ANS. PREVISÃO COBERTURA OBRIGATÓRIA APENAS PARA REGIÃO CABEÇA E PESCOÇO. ARTIGO 10, §13 DA LEI 9656/98. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DO TRATAMENTO SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTO EMITIDO PELA AMB – ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA A FAVOR DO PROCEDIMENTO. [...]
1. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 2.Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis: “§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 3. Conforme apresentado, o Autor pugnou pelo fornecimento de tratamento de radioterapia com modulação da intensidade do feixe – IMRT, e segundo observo do Anexo I, da RN nº 465/ 2021, de fato, tal procedimento apenas está listado como cobertura obrigatória para tumores da região da cabeça e pescoço e na hipótese dos autos, conforme salientado, o Autor foi diagnosticado com câncer de próstata. 4. Apesar disso, observo que o médico que assiste o Autor assim esclareceu ao solicitar o tratamento por IMRT: “Paciente necessita radioterapia por técnica IMRT para minimizar toxicidade. Esta técnica de tratamento permite esculpir estruturas ao redor do tumor e realização de planejamento inverso, minimizando complicações do tratamento pelas irradiações em tecido sadio próximo ao tumor.” 5. Acerca do aludido procedimento, constatei que existe trabalho científico oficial emitido pela Associação Médica Brasileira, denominado “Tratamento de câncer da próstata com radioterapia de intensidade modulada (IMRT)” o qual teve como objetivo “Apresentar as principais evidências em relação à segurança, a toxicidade, à efetividade e benefício social da IMRT em pacientes portadores de tumores prostáticos”, e que concluiu que “Há vantagens dosimétricas da IMRT sobre a radioterapia conformada em pacientes com doença localizada.” bem como que “Portadores de câncer de próstata localizado, que receberam doses de radiação maiores que 80Gy, usando a IMRT, obtiveram um excelente controle, menor risco de falha bioquímica, de doença metastática e de mortalidade global, sem o aumento da toxicidade gastrointestinal e geniturinária.” 6. Desta feita, inobstante a ausência de cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, e mesmo não estando o tratamento previsto no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS para o câncer de próstata, concluo que restou preenchido o primeiro requisito previsto na legislação de regência. [...] (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0009177-24.2017.8.08.0024, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 30/07/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO APLICADA. MEDIDA CAUTELAR INOMINADA DE NATUREZA SATISFATIVA. DESNECESSIDADE DE INTERPOSIÇÃO DA DEMANDA PRINCIPAL. TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1 - Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos casos dos planos de saúde administrados na modalidade de autogestão. 2 - Segundo jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o caráter satisfativo da medida cautelar torna desnecessária o ajuizamento da ação principal. 3 - A ausência de determinado procedimento no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não o exclui dentre os tratamentos terapêuticos a serem ofertados aos pacientes segurados do plano de saúde, conforme doença acometida e prescrição de médico especialista. 4 - O plano de saúde pode elencar as doenças que terão cobertura, sempre de forma explícita, mas não a espécie de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento estabelecido para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes STJ. 6 - Confirmado por um médico especialista em oncologia a necessidade de tratamento por meio do procedimento de radioterapia IMRT para a cura da neoplasia de próstata, e não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa doença, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento indicado. 7 - Recurso conhecido e improvido (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0026275-57.2015.8.08.0035, Magistrado: DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 17/08/2023).

Desse modo, ausente exclusão expressa do procedimento indicado pelo médico, que foi devidamente justificado, é devida a cobertura, não cabendo à operadora interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional que acompanha o paciente.

Acerca da indenização por danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.
[...] (AgInt no AREsp n. 2.303.166/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] [...]
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
[...] (STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Dessa forma, deve ser também mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) ser mantido, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal.

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da sentença.

DO EXPOSTO
, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, majorando os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação, em razão da sucumbência recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso de apelação.