Tribunal: TJES
Processo: 5006547-69.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – TRATAMENTO – CONVÊNIO MÉDICO – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.

1.
O artigo 5º da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece que na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

2.
No caso em apreço, a agravada pretende realizar seu tratamento no município de Itapemirim. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à agravada no Município, o consumidor foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Cachoeiro de Itapemirim, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo.

3.
Não vislumbro a existência de laudos médicos no sentido de justificar a imprescindibilidade da realização dos tratamentos no domicílio da autora, o que também fragiliza sua pretensão.

4
.
Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas.

5
.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006547-69.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. B. C. e outros

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – TRATAMENTO – CONVÊNIO MÉDICO – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.

1.
O artigo 5º da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece que na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

2.
No caso em apreço, a agravada pretende realizar seu tratamento no município de Itapemirim. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à agravada no Município, o consumidor foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Cachoeiro de Itapemirim, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo.

3.
Não vislumbro a existência de laudos médicos no sentido de justificar a imprescindibilidade da realização dos tratamentos no domicílio da autora, o que também fragiliza sua pretensão.

4
.
Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas.

5
.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso de agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5006547-69.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: N.B.C, menor impúbere representada por sua genitora, LORENA BASTOS CÂMARA

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a r. decisão reproduzida no ID nº 5293661 que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer

ajuizada por
NICOLY BASTOS CÂMARA,
menor impúbere representada por sua genitora LORENA BASTOS CÂMARA, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que
“a requerida disponibilize tratamento em prol da autora na cidade de ITAPEMIRIM -ES”.

Em suas razões (ID nº 5293640), a recorrente sustenta, em síntese, que
“por não haver rede credenciada no Município de Itapemirim, onde a agravada reside, a mesma foi encaminhada para clínica especializada localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a fim de que seja realizado o tratamento requerido
”,
o qual se enquadra na mesma região de saúde que o Município de Itapemirim, de acordo com a RN 566/2022 da ANS.

Assim, requereu a antecipação dos efeitos da tutela recursal e, a título de provimento final, pleiteou a reforma da decisão impugnada, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado na origem.

O pedido antecipatório foi deferido no ID nº 5517354.

Irresignada, a parte agravante interpôs agravo interno (ID nº 5539158).

Antes de analisar a pretensão recursal, importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

Inicialmente,
NICOLY BASTOS CÂMARA,
menor impúbere representada por sua genitora LORENA BASTOS CÂMARA, ajuizou a presente demanda
,
relatando, em síntese, que é uma criança de 09 (nove) anos de idade, portadora de Transtorno do Espectro Autista, e beneficiária de plano de saúde da agravante,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Seguiu aduzindo que a requerida forneceu o tratamento em clínica localizada em Cachoeiro de Itapemirim, a qual é distante de sua residência, que é em Itapemirim, o que não seria razoável.

Diante do cenário narrado, ajuizou a presente demanda requerendo que a requerida fosse compelida a arcar com tratamento da requerente, pelo método ABA, em clínica no Município de Itapemirim.

Por sua vez, o Juízo
a quo
deferiu o pleito liminar, fato que ensejou a interposição do presente recurso.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a beneficiário em seu domicílio, ou se é possível que a oferta seja feita de clínica localizada em cidade limítrofe.

Sobre o tema, o artigo 5º da Resolução nº 566/2022 da ANS, estabelece o seguinte:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

No caso em apreço, como dito, a agravada pretende realizar seu tratamento no município de Itapemirim. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à agravada no Município, o consumidor foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Cachoeiro de Itapemirim, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo
1
.

Vê-se, pois, que a ação da recorrida acaba por adequar-se tanto à hipótese do supratranscrito inciso I quanto ao supratranscrito inciso II.

Deste modo, a despeito de me sensibilizar com a situação da agravada, não vislumbro ser possível deferir-lhe o pleito almejado, uma vez que a atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais.

A rigor, não reputo ser razoável obrigar o plano de saúde a ter clínicas conveniadas em todos os municípios em que presta seus serviços, sob pena de desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniadas em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana.

Inclusive, no caso em apreço, a autora sequer demonstrou a existência de clínicas de tratamento de autismo pelo método ABA na cidade de Itapemirim, sendo certo que as sessões particulares que relatou ter feito ocorreram no município de Marataízes como se vê a partir das notas fiscais acostadas no ID nº 24683762.

Também não vislumbro a existência de laudos médicos no sentido de justificar a imprescindibilidade da realização dos tratamentos no domicílio da autora, o que também fragiliza sua pretensão.

Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas.

Ademais, ressalto que o entendimento aqui perfilhado já foi exarado por outros Tribunais pátrios, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de pé diabético. Oxigenoterapia em câmara hiperbárica.
Ausência de clínica credenciada apta a oferecer o tratamento

no município do beneficiário. Tratamento

realizado em cidade próxima, integrante da mesma região de saúde. Pedido de condenação da operadora para custear transporte diário. Descabimento. Inteligência do art. 5º, II e §2º da RN nº259/2011 da ANS
. Desobrigação de custear transporte diário quando se garantiu prestação de tratamento médico na mesma região de saúde. Atestado médico, ademais, informando a desnecessidade de tratamento hiperbárico no momento. Recurso provido.
(TJSP; AC 1002066-55.2019.8.26.0038; Ac. 13498730; Araras; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 04/10/2013; DJESP 29/04/2020; Pág. 2042)

__________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE O TRATAMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA NUM RAIO DE 9 KM DO DOMICÍLIO DO AUTOR, E AINDA, QUE NA FALTA DE CLÍNICA CREDENCIADA OU PROFISSIONAL HABILITADO DENTRO DESSE LIMITE, QUE A RÉ CUSTEIE O TRATAMENTO DIRETAMENTE AO PRESTADOR DE SERVIÇO OU POR REEMBOLSO PARA A GENITORA DO AGRAVADO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. INCONFORMISMO DA RÉ. AMPLA REDE CREDENCIADA DISPONIBILIZADA AO AUTOR, QUE NÃO OSTENTA PROBLEMAS DE DEAMBULAÇÃO, APESAR DE SE TRATAR DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA.
INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 2º E 4º DA RESOLUÇÃO ANS Nº 259/2011.
REFORMA PARCIAL QUE SE IMPÕE. 1. Agravo em que a ré se insurge contra decisão do Juízo de 1º grau, que, ao apreciar pedido de tutela de urgência, determinou que ela autorize o tratamento

do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional em sua rede credenciada, num limite de 9 km do seu domicílio, e ainda, que na falta de clínica credenciada ou profissional habilitado até esse limite, que ela custeie o tratamento

diretamente ao prestador de serviço ou por reembolso para a genitora do agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. 2.
Embora seja desejável que as clínicas disponibilizadas pela agravante sejam próximas da residência do autor. No que não há discordância entre as partes. Não é razoável a imposição de limitação por quilometragem para a disponibilização de clínicas de rede credenciada se o beneficiário, no caso, apesar de ser pessoa considerada deficiente, não ostenta problemas de deambulação, e nem há indicação, em laudo médico, de que ele seja submetido a tratamento

em clínica próxima à sua residência. 3. Os artigos 2º e 4º da Resolução ANS nº 259/2011 apenas impõem que o prestador de plano de saúde

garanta rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde

em que o Município estiver localizado. Não sendo disponibilizado prestador apto no Município, o segurador deve, então, arcar com o custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe
. 4. Necessidade de conciliação entre os interesses de ambas as partes contratantes. 5. Parcial provimento do agravo para afastar o limite de 9 Km da residência do autor para disponibilização de clínicas da rede credenciada da agravante, bem como para o custeio ou reembolso do seu tratamento, desde que se localize no mesmo município, mantidos os demais termos da R. Decisão recorrida.
(TJRJ; AI 0000447-80.2023.8.19.0000; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Gilberto Clovis Farias Matos; DORJ 06/06/2023; Pág. 632)

_______________________

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEGURADO PORTADOR DE ATRASO DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (ADNPM). ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 102 DO TJSP. TRATAMENTO QUE DEVE OCORRER NA REDE CREDENCIADA
NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO SEGURADO
OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES
.
CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO CAPACITADO, OBSERVADAS AS DIRETRIZES GEOGRÁFICAS.
INADMISSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE QUANTIA À PARTE AUTORA, O QUE INVIABILIZA A FIXAÇÃO DE TAXA DE JUROS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO, RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara. 2. A
usente rede credenciada apta a realizar o tratamento

indicado no Município

ou em um limítrofe
de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo integralmente fora da sua rede credenciada.
3. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 4. Descabe a fixação de taxa de juros se ausente a condenação da ré ao pagamento de qualquer quantia à parte autora.
(TJSP; AC 1009812-49.2021.8.26.0152; Ac. 15921836; Cotia; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria do Carmo Honório; Julg. 06/08/2022; DJESP 12/08/2022; Pág. 2380)

__________________

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PRECEITO COMINATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. REQUERIMENTO PARA CUSTEIO DESTAS TERAPIAS POR PRESTADORES DE SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA RÉ. Sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais. Insurgência da operadora ré. Alegação de provimento
extra petita
. Inocorrência. Condenação ao reembolso das despesas havidas com o tratamentoque está compreendida pelo pedido inicial de fornecimento do tratamento conforme prescrição médica. Alegação da operadora de que o tratamento pelo método aba não consta do rol da ans e que não detém eficácia comprovada para o tratamento da doença. Inadmissibilidade. Operadora que deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Determinação expressa da resolução normativa ans nº 539/2022, com vigência a partir do dia 1º de julho de 2022..
Determinação de custeio do tratamento em clínica descredenciada. Impossibilidade. Existência de clínica credenciada em município limítrofe.
Ausência de demonstração de efetiva impossibilidade de deslocamento. Reembolso limitado aos valores da tabela do próprio plano de saúde caso a beneficiária opte pelo tratamento fora da rede credenciada. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJPR; ApCiv 0006878-05.2020.8.16.0038; Fazenda Rio Grande; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 08/08/2022; DJPR 08/08/2022)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento para, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
, revogando a liminar proferida na origem.

Nesta feita, julgo
PREJUDICADO
o agravo interno.

É como voto.

1
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/regioes-de-saude e https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5006547-69.2023.8.08.0000

A
GRAVANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
N.B.C, menor impúbere representada por sua genitora, LORENA BASTOS CÂMARA

RELATOR: DES.
CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO-VISTA

E. Pares,

Relembro que cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto
por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a
r.
decisão reproduzida no
ID nº
5293661

que, nos autos
da
ação
de obrigação de fazer

ajuizada

po
r

NICOLY BASTOS CÂMARA,
menor impúbere representada por sua genitora LORENA BASTOS CÂMARA, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que
“a requerida disponibilize tratamento em prol da autora na cidade de ITAPEMIRIM -ES”

Ao iniciar o julgamento, o
E. Relator –
Des.
Convocado Marcos Valls Feu Rosa
– em breve síntese,
deu

provimento

ao recurso
de agravo de instrumento
interposto pel
a

operadora de plano de saúde, sob o fundamento, em resumo, no sentido de que não seria
“[...]
razoável obrigar o plano de saúde a ter clínicas conveniadas em todos os municípios em que presta seus serviços, sob pena de desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniadas em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana”.

Aduziu, ainda, que não teria sido comprovado a existência de laudos médicos no sentido de justificar a imprescindibilidade da realização dos tratamentos no domicílio da autora, o que também fragilizaria a sua pretensão.

Por fim, o E. Relator, diante do provimento do recurso ora em análise, julgou
prejudicado o agravo interno
interposto nestes autos.

Na sequência, diante da declaração de suspeição do E.
Des. Dair José Bregunce de Oliveira,
a culta Des.
Eliana Junqueira Munhós Ferreira
,
no mesmo sentido, acompanhou o voto de relatoria.

Por fim, os
autos vieram ao meu gabinete para a continuidade de seu julgamento.

E
, após
me
debruçar sobre
a situação em análise,
embora sensível à
situação da agravada,
por se portadora do espectro autista,
não tenho dúvidas em acompanhar os demais pares que me antecederam na votação.

Conforme bem destacado pelo E. Relator, a controvérsia instaurada nos presentes autos
é aferir
o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a beneficiário em seu domicílio, ou se é possível que a oferta seja feita de clínica localizada em cidade limítrofe.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2º assim dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,

desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".

Consoante estabelece o artigo 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de inexistência de Prestador,
seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em:
(i)

prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este;
e

subsidiariamente
,
(ii)
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c. STJ no julgamento do paradigmático
REsp n. 1.842.475/SP

julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (
REsp n. 1.842.475/SP
, relator Ministro
Luis Felipe Salomão
, relator para acórdão Ministro
Marco Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Entretanto, trata-se de regra geral, podendo ser mitigada no caso concreto, notadamente na hipótese de a locomoção do paciente prejudicar o próprio tratamento.

Na hipótese,
a despeito da inexistência de clínicas conveniadas no mesmo município em que se encontra domiciliada a agravada (Itapemirim), foi ela direcionada, corretamente, para uma clínica em município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), a qual se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município.

Ademais, como bem pontuado no voto condutor, não há a existência nos autos de laudos médicos no sentido de justificar a necessidade da realização dos tratamentos pleiteados pela recorrida em seu domicílio.

Outrossim, ainda segundo o E. Relator,
“[...]
no caso em apreço, a autora sequer demonstrou a existência de clínicas de tratamento de autismo pelo método ABA na cidade de Itapemirim, sendo certo que as sessões particulares que relatou ter feito ocorreram no município de Marataízes como se vê a partir das notas fiscais acostadas no ID nº 24683762”
.

Ante o exposto, sem maiores delongas,
acompanho integralmente o voto proferido pelo E. Relator.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Declaro meu impedimento para atuar no processo.