Tribunal: TJES
Processo: 5005122-70.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-02

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício,
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

2. No caso dos autos,
a própria agravante reconhece que no município de Alegre-ES onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela, embora a própria agravante já autorizava desde 2022, mediante reembolso, o atendimento na mesma municipalidade da residência do agravado e em Guaçuí-ES que é mais próximo.

3. Além disso, a hipótese denota a existência de
periculum in mora
inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem.

4. Agravo de Instrumento desprovido.

Vitória, 22 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005122-70.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. S. A. C.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício,
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

2. No caso dos autos,
a própria agravante reconhece que no município de Alegre-ES onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela, embora a própria agravante já autorizava desde 2022, mediante reembolso, o atendimento na mesma municipalidade da residência do agravado e em Guaçuí-ES que é mais próximo.

3. Além disso, a hipótese denota a existência de
periculum in mora
inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem.

4. Agravo de Instrumento desprovido.

Vitória, 22 de julho de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5005122-70.2024.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
D.S.A.C. (por seus genitores)

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Alegre-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência
“para o fim de determinar que a requerida, seja compelida a promover a cobertura do tratamento indicado no Laudo Médico, em Alegre e/ou Guaçuí (se houver necessidade) como vinha sendo feito, através de reembolso das sessões realizadas, mediante apresentação de RECIBO E/OU NOTA FISCAL, devendo-se incluir todo o tratamento indicado pelo Médico, isto é, 15 horas semanais, no prazo máximo de 48 horas. Em caso de descumprimento desta medida, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

Em seu arrazoado recursal, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, que não estão preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC, em favor do apelado, a pretexto de ausência da probabilidade do direito, diante da “
inexistência de negativa de atendimento
”, acrescentando que
“por não haver rede credenciada no Município onde o Agravado e sua genitora residem, foi devidamente autorizada a realização do tratamento ABA em clínica credenciada em região limítrofe à cidade, qual seja do Município de Cachoeiro de Itapemirim/ES
”, assim como que que
“não há previsão contratual que oportunize à parte Autora a faculdade de optar livremente com qual prestador de serviço realizará o tratamento almejado”
, aduzindo ainda que
“considerando que a modalidade de reembolso ocorrida anteriormente estava limitada à vigência do plano de cuidados elaborado anteriormente, conforme exaustivamente já exposto, não há previsão contratual que sustente o pleito da parte Autora de realização de tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada com posterior reembolso da Requerida”
.

Decisão no ID 8146646, por meio da qual foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 8730713).

Sem contrarrazões.

Vitória, 24 de junho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Alegre-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência
“para o fim de determinar que a requerida, seja compelida a promover a cobertura do tratamento indicado no Laudo Médico, em Alegre e/ou Guaçuí (se houver necessidade) como vinha sendo feito, através de reembolso das sessões realizadas, mediante apresentação de RECIBO E/OU NOTA FISCAL, devendo-se incluir todo o tratamento indicado pelo Médico, isto é, 15 horas semanais, no prazo máximo de 48 horas. Em caso de descumprimento desta medida, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, ausência da probabilidade do direito, diante da “
inexistência de negativa de atendimento
”, acrescentando que
“por não haver rede credenciada no Município onde o Agravado e sua genitora residem, foi devidamente autorizada a realização do tratamento ABA em clínica credenciada em região limítrofe à cidade, qual seja do Município de Cachoeiro de Itapemirim/ES
”, assim como que que
“não há previsão contratual que oportunize à parte Autora a faculdade de optar livremente com qual prestador de serviço realizará o tratamento almejado”
, aduzindo ainda que
“considerando que a modalidade de reembolso ocorrida anteriormente estava limitada à vigência do plano de cuidados elaborado anteriormente, conforme exaustivamente já exposto, não há previsão contratual que sustente o pleito da parte Autora de realização de tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada com posterior reembolso da Requerida”
.

Ao proferir a decisão ID 8146646, entendi por bem indeferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo e agora, quando da análise do mérito recursal, tenho que melhor sorte não alberga a recorrente.

Afinal, não vislumbro plausibilidade jurídica na tese defendida pela agravante, tendo em vista que ela própria reconhece que no município de Alegre-ES onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela, embora a própria agravante já autorizava desde 2022, mediante reembolso, o atendimento na mesma municipalidade da residência do agravado e em Guaçuí-ES que é mais próximo.

Aliás, em demanda diversa envolvendo a própria agravante, esta Corte Estadual
entendeu que
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência. 4- Recurso conhecido e desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023).

A propósito, ademais, atente-se para a jurisprudência deste sodalício ao analisar caso assemelhado ao que se aprecia:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6. Recurso desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Relator Desembargador MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/10/2023)

Por fim, anoto que o
periculum in mora
na hipótese é inverso, porque milita em favor do agravado, tendo em vista que cuida de criança com espectro autista já atendida há muito tempo em clínica próxima ao seu domicílio, de modo que a brusca alteração para atendimento em rede localizada em Cachoeiro de Itapemirim-ES, não só terá o potencial para comprometer a evolução do tratamento quanto à própria viabilidade dele, em razão do tempo e das despesas com deslocamentos.

Nesse contexto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 22.07.2024 a 26.07.2024

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatora.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 22.07.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.