Tribunal: TJES
Processo: 5000326-88.2021.8.08.0049
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Assistência Judiciária Gratuita; Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-27

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1.

A
Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que
“
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”
(STJ - EAREsp 1.459.849/ES).
2.
In casu,
não há
nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.
3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000326-88.2021.8.08.0049

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARCIO JOSE DO CARMO PETERLE

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1.

A
Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que
“
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”
(STJ - EAREsp 1.459.849/ES).
2.
In casu,
não há
nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.
3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000326-88.2021.8.08.0049

APELANTE: MARCIO JOSE DO CARMO PETERLE

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Trata-se de Apelação Cível interposta por
Márcio José do Carmo Peterle
em razão da Sentença de ID 6716570, em que o MM. Juiz da Vara Única da Comarca de Venda Nova do Imigrante, em “
Ação de Ressarcimento
” ajuizada em face de Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico,

julgou improcedente o pedido autoral de reembolso das despesas com procedimentos médicos realizados fora da área de cobertura do plano de saúde, no importe de R$ 63.600,00 (sessenta e três mil e seiscentos reais).

No recurso de ID 7147133, o Apelante pugna pela reforma da Sentença, alegando fazer jus ao reembolso das despesas médicas relacionadas ao tratamento de seu filho, ainda que realizado fora da região de cobertura da operadora de saúde e com médico não conveniado.

Para tanto, afirma que o menor foi diagnosticado com a patologia oftalmológica uveíte, que ocasionou descolamento de retina. Alega, assim, que
o tratamento buscado para seu filho era de urgência e que não havia médico especialista conveniado na área de cobertura do plano de saúde contratado apto a realizar os procedimentos.

Acerca do tema, tem-se que a posição pacífica do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que
“
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”
(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, DJ 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Não obstante, do compulsar dos autos, verifica-se que a operadora de saúde dispunha de médicos especialistas conveniados atuando na região de abrangência do contrato, além da ausência de comprovação de que os procedimentos realizados enquadravam-se como urgentes ou de emergência, de modo que não subsiste razão às alegações do Apelante.

De fato, o menor iniciou o tratamento com médica conveniada especialista, que o encaminhou para outro profissional, sob argumento de tratar-se de médico referência no tratamento da patologia. Ocorre que, da leitura do laudo de ID 7146669, elaborado dias antes do procedimento cirúrgico, não se observa qualquer indicação expressa de urgência ou emergência na situação de saúde do infante, conforme se verifica da transcrição abaixo,
in verbis
:

Caro dr Márcio Nehemy,

Encaminho aos seus cuidados Kauan da Silva Peterle, com quadro sugestivo de uveite Intermediária bilateral, sendo inicialmente apenas OE acometido.

Há cerca de 1 ano teve descolamento tracional na periferia superior do olho esquerdo, tendo sido submetido a retinopexia com introflexão escleral dia 02/10/19, evoluindo até recentemente com retina colada, com bom controle da inflamação ocular.

Acuidade visual com correção até junho/20 OD: 20/20 e OE: 20/40

Em junho/20 o olho direito apresentou vasculite e snow balls na periferia, além de celularidade vítrea (uveite intermediária) e na mesma data houve piora da AV OE, tendo sido notado edema macular cistóide no olho esquerdo, além de tração na retina periférica 360 sobre a introflexão escleral (especialmente na retina inferior) e importante processo inflamatório vítreo.

Foi encaminhado para avaliação do reumato-pediatra, com ampla investigação sistêmica e acompanhamento em paralelo com especialista em uveite (dra Fernanda Spinasse), tendo sido iniciado tratamento imunomodulador / corticoteparia oral e tópica.

Examinado hoje, 11/09/20, nota-se descolamento de retina inferior com mácula on/off, quando encaminho aos seus cuidados.

Enviamos retinografias, OCT e ultrassom realizados.

Ademais, da oitiva da oftalmologista conveniada, resta claro que o Apelante solicitou a indicação de centro de referência para o tratamento de seu filho, havendo, contudo, outros profissionais conveniados especialistas na região de cobertura do plano de saúde, incluindo a própria testemunha.

Com efeito, sequer há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, de modo que não houve negativa do plano a consultas, exames ou cirurgias.

Sucede, portanto, que o Apelante optou por realizar os procedimentos do menor com médico não conveniado e em outro Estado, de forma que incabível o pedido de ressarcimento integral dos gastos empreendidos com o tratamento.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO – RECURSO PROVIDO.

1. Como é cediço, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o custeio de despesas médicas e hospitalares em estabelecimento não credenciado, desde que fique demonstrado o caráter de urgência ou emergência do tratamento médico, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.
2. No presente caso, o requerente expressamente afirma que a requerida não se negou a “autorizar o procedimento hospitalar a ser realizado (cirurgia), contudo se recusa a pagar o profissional habilitado a fazê-lo, no caso o cirurgião de procedimentos cirúrgicos em cabeça e pescoço.
Além disso, restou demonstrado que o plano dispunha de profissionais habilitados à realização da cirurgia que necessitava e que eram credenciados à requerida, com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que o apelado foi submetido.
3. Foram juntadas informações de todos especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço credenciados ao plano, demonstrando que dispunha de profissionais com a capacidade técnica para realizar o procedimento. 4. Diante da existência de médico credenciado, da mesma especialidade e capacidade técnica junto ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e atribuir os custos do tratamento ao plano de saúde. 5. Recurso provido. Sentença reformada. (TJES, Classe: AC 0026616-82.2016.8.08.0024, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de Julgamento: 10/04/2024).
Sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.
1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe: “a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2.
A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). 3.
A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que se comprovasse motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.
4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada. (TJES, Classe: AC 5004693-40.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2023)
Sem grifos no original

Logo, tendo em vista o afastamento das hipóteses que propiciam o reembolso integral, já que não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico, não pode o Apelado arcar com a totalidade das despesas médicas empreendidas pelo Apelante.

Por outro lado, em que pese a inviabilidade do reembolso integral, incide ao caso em tela a possibilidade de ressarcimento parcial dos valores despendidos.

Isto porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem assumindo orientação no sentido de que o usuário que decidir pela realização de procedimento médico em hospital não integrado ao plano tem o direito ao reembolso dos gastos, consoante os valores de tabela praticados pela operadora de plano de saúde.

Tal posicionamento visa amparar os interesses do beneficiário sem acarretar prejuízo ao equilíbrio da relação contratual, já que o presumível excesso de valores desembolsados pelo consumidor na utilização dos serviços prestados por médico de sua predileção será arcado por ele próprio, de forma que o ressarcimento estará limitado ao valor da Tabela de Referência do plano de saúde contratado, montante utilizado para pagar os hospitais e profissionais credenciados.

Nessa toada, os seguintes julgados da Corte Superior de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DESNECESSIDADE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF). INTERPRETAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde.
3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
(...) 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1551521/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
24/08/2020, DJe 01/09/2020)
Sem grifos no original

Deste modo, é de se reconhecer o direito do Apelante ao reembolso do valor pago com os procedimentos médicos realizados, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO E

DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para condenar Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico ao reembolso das despesas médicas nos limites da Tabela de Referência d
e serviços médicos praticados
por Márcio José do Carmo Peterle.

Acerca dos honorários de sucumbência, fixados pelo juízo
a quo
em 12% sobre o valor do proveito econômico, passa a recair de forma recíproca entre as partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) cada, sem majoração.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pelo relator.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.