Tribunal: TJES
Processo: 5011956-26.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-06-03

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER POR PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência da Corte Superior de Justiça firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer (precedentes); e “mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo". (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1º/7/2022); (AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Na hipótese, considerando a necessidade de tratamento do câncer de mama, bem como o caráter de urgência dos medicamentos, não pode prevalecer a negativa da ré de custear tal tratamento recomendado por médico especialista, notadamente tratando-se de doença coberta pelo contrato.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011956-26.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LAURITA ALVES DOS SANTOS

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICOS PARA TRATAMENTO DE CÂNCER POR PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência da Corte Superior de Justiça firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer (precedentes); e “mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo". (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1º/7/2022); (AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Na hipótese, considerando a necessidade de tratamento do câncer de mama, bem como o caráter de urgência dos medicamentos, não pode prevalecer a negativa da ré de custear tal tratamento recomendado por médico especialista, notadamente tratando-se de doença coberta pelo contrato.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da Tutela Cautelar Antecedente movida por Laurita Alves os Santos, deferiu a tutela de urgência, determinando à parte Requerida a obrigação específica de fazer, consistente no fornecimento, no prazo de vinte e quatro horas, dos medicamentos necessários ao tratamento da Autora, nas dosagens indicadas por seu médico, sendo os medicamentos: Letrozol, Ribociclibe e Ácido Zolendromico, sob pena de multa diária.

Recurso da operadora de plano de saúde sustentando, em suma, que a recusa ao fornecimento do medicamento pleiteado foi legítima porquanto se trata de Contrato anterior e não adaptado à Lei 9.656/1996, aplicando-se apenas as disposições pactuadas em contrato e as normas do CDC. Por conta disso, a medicação pretendida foi negada, tendo em vista o contrato não possui cobertura, conforme a cláusula contratual 7.1.1, pois, de acordo com esta cláusula, a cobertura do contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula VI, não sendo a Unimed Vitoria obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos no Contrato, e os medicamentos não estão previstos na clausula 6.3, por não se tratar de quimioterapia injetável, não estando autorizada a cobertura.

Decisão juntada ao evento 6304201 indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Embora intimada, não foram apresentadas contrarrazões.

Não há preliminares ou questões prejudiciais a serem examinadas por este Órgão Colegiado, razão pela qual avanço ao mérito recursal que versa, em suma, sobre a negativa do plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/98 ao fornecimento de medicamento oncológico. Vejamos.

Ao que se depreende da inicial, a autora aderiu ao contrato de plano de saúde suplementar oferecido pela parte Requerida desde 1993, e foi diagnosticada com câncer de mama, atualmente em estágio avançado, já com metástase óssea e já afetando o sistema nervoso central, sendo indicado por seu médico assistente o tratamento com as medicações denominadas “Letrozol, Ribociclibe e Ácido Zolendromico”, nas dosagens indicadas pelo médico, esclarecendo que a Requerida negou cobertura, sob a justificativa de que o contrato da autora ser do tipo “não regulamentado”, não havendo obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos.

Na decisão agravada, o MM. Magistrado de piso considerou a recusa de cobertura como abusiva, notadamente porque o procedimento se mostra necessário e imprescindível ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativa a doença coberta. Citou jurisprudências do c.STJ para reconhecer como obrigatório o fornecimento dos fármacos pretendidos.

Primeiramente, de acordo com a tese firmada no
Tema de Repercussão Geral nº 123
do Supremo Tribunal Federal: “
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Não obstante, o Superior Tribunal de Justiça possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, “
mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários
são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor,
o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo
". (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1º/7/2022); (AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Aliás, consoante enunciado sumular n° 608 do egrégio STJ,
in

verbis
: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Logo, possível é a adequação dos contratos de prestação de serviços médicos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que "
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sela, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
" (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

De acordo com o Contrato, o fornecimento de medicamentos, com exceção daqueles administrados em internações e prontos-socorros, não está coberto pelo contrato, conforme cláusula 7.1, “i” (fl.3 do id origem 31817988).

Não obstante, em sua cláusula VI (evento 937904) a
oncologia
é ramo da ciência médica ou especialidade que resta
assegurada
/
coberta
pelo instrumento contratual. A
quimioterapia
e
radioterapia

também
são
tratamento
s
coberto
s
e assegurados pelo plano de saúde, estando previstos na mesma cláusula VI, item 6.3, “q” e “r”.

Assim, à luz do disposto no CDC, especialmente com base no art. 51, IV, da Lei nº 8.078/90, a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes viola o princípio da boa fé objetiva, e devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato.

Na hipótese, considerando a necessidade de tratamento do
câncer de mama
da agravada, bem como o caráter de urgência dos medicamentos, não pode prevalecer a negativa da ré de custear tal tratamento recomendado por médico especialista, notadamente tratando-se de doença coberta pelo contrato, o que é incontroverso, todo o tratamento necessário também o é.

Ademais, no caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese na qual a jurisprudência é pacífica no sentido de que o fornecimento é
obrigatório
, considerando
abusiva a negativa de cobertura de medicamentos
(incluindo os antineoplásicos orais)
para o tratamento de câncer
. (AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022), (AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023); (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021). Vejamos ainda para que não pairem dúvidas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. (...)
2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o
dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer
.
3. (...) . 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.061.280/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.)

Por fim, os laudos médicos e demais provas juntadas demonstram o preenchimento pela recorrida do requisito do
periculum in mora
, de forma que não há reparos à decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, atendidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.