Tribunal: TJES
Processo: 5009083-53.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-16

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde, notadamente na hipótese na qual inexiste laudo médico e circunstanciado explicando a excepcional necessidade à infante. Ausência de probabilidade do direito.

2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009083-53.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: I. M. C.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde, notadamente na hipótese na qual inexiste laudo médico e circunstanciado explicando a excepcional necessidade à infante. Ausência de probabilidade do direito.

2. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de antecipação dos efeitos da tula recursal, interposto por
I.M.C
, menor impúbere, representado por sua genitora, contra a decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória/ES que nos autos da ação ordinária movida em face da
Unimed Vitória
Cooperativa de Trabalho Médico deferiu a tutela de urgência determinando que a requerida autorize e custeie as terapias prescritas pelo médico assistente da menor, por outro lado, indeferiu custeio do tratamento por acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

Em suas razões, a parte autora assevera que, a respeito da psicoterapia prescrita com Intervenção ABA, esta deve ser dividida em ambiente clínico, domiciliar e escolar, sendo necessário aclarar que ao se falar em terapia ABA, por si, já se observa a necessidade de que esta seja feita, não apenas em ambiente clínico, mas também em ambiente natural, porque o domicílio do Autista é o primeiro ambiente social do paciente, onde se adquire os primeiros repertórios comportamentais; e o seu segundo ambiente principal é a escola, onde se aprende habilidades comportamentais para o convívio em sociedade, regras sociais, comportamentos de sobrevivência, tratando, em verdade, da continuidade do tratamento de psicoterapia. Afirma que a Lei nº 9.656/98 garante o atendimento integral às pessoas deficientes, sendo obrigatória a cobertura por parte do Plano de Saúde dos tratamentos destinados ao Espectro Autismo.

Dessa forma, requereu a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de se determinar que a Agravada observe/custeie a integralidade do laudo médico, que prescreveu que a terapia de psicologia ABA, 24 horas semanais, seja feita não apenas em clínica, mas também em ambiente natural, sob pena de incidência de multa diária, e ao final, o provimento do recurso, para concessão integral da tutela de urgência vindicada.

Decisão indeferindo o pedido liminar - ID 5870863.

A par de intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso, e inexistindo novos elementos e informações, mantenho a conclusão exposta em minha decisão preambular, já adiantando que realmente é caso de negar provimento ao presente agravo de instrumento.

Ao proferir a decisão recorrida, o juiz determinou que a operadora do plano de saúde assegure o tratamento de que necessita a menor, portadora de Transtorno Espectro Autista – TEA, à exceção da terapia em ambiente escolar e natural, Id. 27678153, não verificando o referido julgador de piso, ao menos por ora, o
periculum in mora
constante na limitação do tratamento apenas ao ambiente clínico, já que ausente qualquer menção acerca de dificuldade de locomoção da infante. Acrescentou o Magistrado de piso que os tratamentos solicitados pela parte autora são comumente realizados em ambiente clínico, já que todos consistem em consultas a profissionais de saúde, que atendem usualmente em consultório, hospital e clínica, e que não restando demonstrada a impossibilidade de deslocamento da parte autora até o ambiente em que se realiza o tratamento, não restaria verificada, nesta fase do procedimento, a necessidade de tratamento em ambiente escolar ou natural, mormente diante do entrave contratual assinalado pela prestadora do Plano de Saúde, Id. 27677744, que, até então, não se mostra abusivo.

A controvérsia travada no presente recurso, portanto, cinge-se em averiguar se o pano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento da agravante diagnosticada com TEA em ambiente domiciliar e escolar.

A despeito das alegações da parte de que a terapia ABA envolve todos os ambientes, a verdade é que o pedido expresso para que a menor fosse acompanhada por psicoterapeuta ABA 24h em todos os ambientes de seu convívio, objeto do presente agravo, foi fruto de emenda à inicial, e será necessário avançar na instrução probatória a fim de se perquirir a real necessidade da pretensão, eis que embasada em laudo único lavrado em junho/23 pela psicóloga que acompanha a infante, e não pelo médico que havia prescrito as terapias desta, anteriormente.

Ademais, em princípio, o aludido tratamento embora recomendado no laudo da psicóloga da menor, pela sua natureza, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Isto porque, a meu ver, em que pese a relevância do aludido tratamento especial recomendado para o desenvolvimento das pessoas e crianças portadoras de autismo, a responsabilidade pela inclusão da infante no ambiente escolar e social perfaz espécie de encargo a ser atribuído à família.

Outrossim, tal incumbência se
afasta do propósito do contrato de plano de saúde
, a quem compete oferecer as especialidades médicas suficientes à cura da enfermidade de seus assegurados ou minoração dos males que lhes afligem, nos moldes da legislação de regência.

O Rol exemplificativo de procedimentos obrigatórios da ANS embora tenham com o passar dos anos contemplado como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde dos procedimentos pelo método ABA, não permitindo limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA, lado outro, não prevê expressamente todas as terapias atualmente utilizadas, tampouco a assistência individual do menor nos ambientes escolares e domésticos.

Como ressaltado no Parecer da PGJ anexo, qualquer tipo de prestação domiciliar de serviço privado de saúde deve ser justificado, eis que caracteriza uma exceção à cobertura contratual e, por isso, deve estar amparado em laudo circunstanciado (STJ. AgInt no AREsp n. 1.673.498/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020.), e na hipótese, como prefalado, o médico que acompanha a infante não requer, quiçá justifica a prestação excepcional domiciliar ou escolar do atendimento pretendido.

Portanto, em princípio, não há como se obrigar o plano de saúde a custear o aludido tratamento ou acompanhamento em sede escolar e domiciliar sem que este possua cobertura legal ou contratual.

Não se olvida que o portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e Lei 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear tratamento através de métodos de ensino, socialização e alfabetização, bem como acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Por sinal, a referida Lei nº 12.764/2012, a qual instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com TEA, é direcionada a toda a coletividade, aí contidos a família do portador de autismo, o Estado e demais pessoas que com aquele mantenham algum vínculo jurídico ou pessoal.

O plano de saúde deve responder nos limites da relação negocial mantida entre as partes (paciente segurado e seguradora), não estando obrigado a conceder tratamento universal à criança (dever que é do Estado, nos moldes dos arts. 196 e 197 da CF/1988), mas sim tratamento médico na conformidade do instrumento contratual.
Nesse mesmo sentido, cito:

“APELAÇÃO. Plano de saúde. Autismo. Terapias de integração sensorial e social. Insurgência contra sentença que julgou procedente o pedido do autor. Resolução Normativa nº 469 da ANS que excluiu a limitação de sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes com o mesmo diagnóstico do autor. Resolução Normativa nº 539 da ANS que determinou a ampla cobertura das técnicas indicadas pelo médico assistente.
Acompanhamento terapêutico em âmbito escolar, todavia, que abrange atividades pedagógicas ligadas à esfera educacional e sem conexão com o objeto do contrato celebrado entre as partes
. Impossibilidade de limitação do número de sessões das terapias indicadas quando indispensáveis ao tratamento e, consequentemente, de cobrança de coparticipação sobre o excedente. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.” (TJSP, 4ª Câmara de Direito Privado, Apelação Cível nº 1008424-16.2022.8.26.0625, rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, julgado em 22/05/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ASSISTENTE TERAPÊUTICO. TUTELA ANTECIPADA. PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS NÃO VERIFICADOS. NECESSIDADE DE COGNIÇÃO EXAURIENTE. 1. Nos termos do artigo 300 do CPC, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade da decisão. 2. Segundo o laudo médico, a função do assistente consiste em ‘mediar e facilitar o processo de inclusão da criança e auxiliar em suas dificuldades, seja de socialização e/ou aprendizagem. Tal profissional fornece suporte necessário para o bem-estar do aluno com autismo e para o desenvolvimento pedagógico e social’. Assim, não se ignora a importância da estimulação precoce na escola; todavia,
conquanto inserido no amplo contexto dos cuidados dos pacientes com diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, o pretendido acompanhamento não se refere, diretamente, ao contrato de assistência à saúde firmado com a parte agravada
, razão pela qual não se vislumbra, na hipótese, a probabilidade do direito. 3.
Diante da impossibilidade de se concluir, neste momento processual, se o acompanhamento terapêutico é considerado um tratamento clínico ou um acompanhamento especial a ser realizado por qualquer pessoa instruída para tanto, impõe-se o regular prosseguimento do processo, para o exame mais aprofundado, a partir da instauração do contraditório, mediante cognição exauriente
. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (TJDFT, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento, Processo nº 0705222-33.2023.8.07.0000, rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, julgado em 03/05/2023, DJe de 18/05/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ATRAVÉS DOS MÉTODOS TEACHH, ABA, HANEN, PECS, PROMPT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
TRATAMENTO DE NATUREZA EDUCACIONAL. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.
1. Os tratamentos recomendados pelo médico que acompanha o paciente pelos métodos TEACHH, ABA, HANEN, PECS, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, assim como terapia especial com psicopedagogo, possuem natureza educacional, pois utilizam técnicas específicas de aprendizagem para estimular a criança a comunicar-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade. 2. Inexistência de previsão dos referidos métodos de tratamento no Rol de Procedimentos da ANS. Ausência de cobertura legal e contratual obrigatória. Art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa ANS nº 428/2017. 3.
O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear tratamento através de métodos de ensino e alfabetização, bem como acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde.
4. A menor agravante faz jus a acompanhamento multidisciplinar através de consultas com pediatras, neurologistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais habilitados ao plano de saúde contratado, nos moldes do Rol de Procedimentos da ANS, os quais podem/devem fornecer o acompanhamento médico necessário à saúde e bem-estar da criança e ao seu desenvolvimento. 5. Recurso não provido. (TJ-PE - AI: 00033138620208179000, Relator: Francisco Manoel Tenorio Dos Santos, Data de Julgamento: 08/09/2020, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
MENOR QUE TEM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR COM O MÉTODO ABA. DECISÃO SINGULAR QUE INDEFERIU O ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08050763720238200000, Relator: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 11/07/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 11/07/2023).

Ademais, em relação ao segundo requisito – fundado receio de dano grave, de difícil ou impossível reparação – não o identifico com a premência aduzida pela parte agravante, tendo em vista que o custeio do tratamento de que necessita foi quase que integralmente determinada na decisão agravada – à exceção, repita-se, da terapia comportamental por assistente terapêutico individual nos ambientes escolar e doméstico.

Pelo exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.