Tribunal: TJES
Processo: 5010118-48.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
PROMPT.

PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS FORMALMENTE QUALIFICADOS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. VÍNCULO RECENTE.
PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.
1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

2
.
Diante das razões apresentadas pela
s
parte
s

e
dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do deferimento
parcial
do efeito
ativo
.
3.
Compulsando os autos, verifico que o
agravante
tem cerca 03 (três) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de linguagem verbal e não verbal, seletividade alimentar, transtorno do processamento sensorial, dificuldades na socialização e baixa tolerância a frustração.
Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que
a
acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar de psicologia, através da terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, a ser aplicado por equipe especializada com mestrado ou certificação BCBA; de fonoaudiolog
ia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial.
4.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.
5.
Neste passo, havendo dúvida acerca da certificação necessária para aplicação do tratamento, qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC) ou Board Certified Behavior Analyst (BCBA), em razão da cognição que o momento comporta e da flagrante necessidade de dilação probatória para tanto, sem descuidar da urgência que o tratamento demanda, especialmente pela tenra idade do agravante e do insofismável comprometimento do seu desenvolvimento, tenho que o laudo médico deve prevalecer.
6.
Acerca da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, embora não desconheça a sua importância no tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista, entendo que, em cognição rasa, não houve a sua comprovação, sobretudo porque os tratamentos tiveram início recentemente.
7.
Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravante, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.
Por derradeiro, considerando o acima exposto, sobretudo para conferir efetividade e garantir a cobertura do plano de saúde quanto às terapias pretendidas, deve a agravada garantir a oferta dos tratamentos na parte da manhã, eis que compatível com a rotina da criança, que possui frequência escolar diária predominantemente vespertina.

8
.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010118-48.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: D. G. D. C. e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
PROMPT.

PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS FORMALMENTE QUALIFICADOS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. VÍNCULO RECENTE.
PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.
1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

2
.
Diante das razões apresentadas pela
s
parte
s

e
dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do deferimento
parcial
do efeito
ativo
.
3.
Compulsando os autos, verifico que o
agravante
tem cerca 03 (três) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de linguagem verbal e não verbal, seletividade alimentar, transtorno do processamento sensorial, dificuldades na socialização e baixa tolerância a frustração.
Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que
a
acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar de psicologia, através da terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, a ser aplicado por equipe especializada com mestrado ou certificação BCBA; de fonoaudiolog
ia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial.
4.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.
5.
Neste passo, havendo dúvida acerca da certificação necessária para aplicação do tratamento, qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC) ou Board Certified Behavior Analyst (BCBA), em razão da cognição que o momento comporta e da flagrante necessidade de dilação probatória para tanto, sem descuidar da urgência que o tratamento demanda, especialmente pela tenra idade do agravante e do insofismável comprometimento do seu desenvolvimento, tenho que o laudo médico deve prevalecer.
6.
Acerca da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, embora não desconheça a sua importância no tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista, entendo que, em cognição rasa, não houve a sua comprovação, sobretudo porque os tratamentos tiveram início recentemente.
7.
Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravante, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.
Por derradeiro, considerando o acima exposto, sobretudo para conferir efetividade e garantir a cobertura do plano de saúde quanto às terapias pretendidas, deve a agravada garantir a oferta dos tratamentos na parte da manhã, eis que compatível com a rotina da criança, que possui frequência escolar diária predominantemente vespertina.

8
.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5010118-48.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: D. G. D. C., LEANDRO FOREQUE DA CRUZ

Advogado do(a) AGRAVANTE: LUCIANA HELENA CORDEIRO - ES11397
Advogado do(a) AGRAVANTE: LUCIANA HELENA CORDEIRO - ES11397
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVADO: FRANCISCO CARLOS DE MORAIS SILVA - ES3876

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo contra decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha nos autos processo nº 5021204-08.2023.8.08.0035 que, em suma, deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento com aplicação das terapias: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada); ii) fonoaudiológica pelo método PROMPT e iii) ocupacional com integração sensorial; pela rede credenciada ou, não havendo profissionais qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC), custeie o tratamento com profissionais particulares.

O
ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência
1
,
sem que com isso se esgote a matéria de fundo na origem pois, repita-se, limitado ao exame dos aludidos requisitos
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pela
s
parte
s

e
dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do deferimento
parcial
do efeito
ativo
. Explico.

Compulsando os autos, verifico que o
agravante
tem cerca 03 (três) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de linguagem verbal e não verbal, seletividade alimentar, transtorno do processamento sensorial, dificuldades na socialização e baixa tolerância a frustração.

Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que a acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar de psicologia, através da terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, a ser aplicado por equipe especializada com mestrado ou certificação BCBA; de fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial, nos seguintes termos:

Declaro para os devidos fins que DAVI GONZAGA DA CRUZ está em acompanhamento com neurologista infantil. Apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, seletividade alimentar, transtorno do processamento sensorial, dificuldades na socialização, baixa tolerância a frustrações, caracterizando o transtorno do espectro autista CID 10 F84.0.

O tratamento e acompanhamento do TEA são baseados em terapias comportamentais com equipes e profissionais devidamente especializados conforme preconizado pelas sociedades de pediatria e neurologia infantil. Diante do quadro do espectro autista, a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) é a abordagem padrão ouro no mundo para tratamento e evolução da criança, com grandes evidências de melhora na linguagem, interação social e comportamento, de forma a estimulá-la no seu maior período de neuroplasticidade e desenvolvimento cerebral. Recomendo, então, a terapia multidisciplinar de forma intensiva, contínua e por tempo indeterminado, a saber:

-PSICOLOGIA - Terapia de Intervenção comportamental pela análise aplicada do comportamento - Terapia ABA
: com equipe devidamente especializada (MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO BCBA), visando o trabalho das habilidades verbais e não verbais: No mínimo, 10 HORAS SEMANAIS;

-
Terapia fonoaudiológica pela Análise Aplicada do Comportamento e pelo método PROMPT
: No mínimo, 03 sessões semanais com 50 minutos de duração cada;

-
Terapia Ocupacional com integração sensorial

- para reabilitação de distúrbio de integração sensorial: No mínimo, 02 sessões semanais com 50 minutos de duração cada.

As terapias prescritas deverão ser realizadas de forma contínua e ininterrupta, na intensidade e frequência prescritas segundo a orientação médica. É altamente recomendada a realização das intervenções prescritas junto a equipes e profissionais comprovadamente certificados e especializados nas abordagens indicadas. As terapias indicadas, os atendimentos diferenciados e os direitos da família são garantidos pela Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. As terapias everão ocorrer por tempo indeterminado de acordo com a determinação médica baseaia na evolução da crianço.

Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma, o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.

Nesse também é o entendimento do c. STJ, vejamos:

1.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Neste passo, havendo dúvida acerca da certificação necessária para aplicação do tratamento, qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC) ou Board Certified Behavior Analyst (BCBA), em razão da cognição que o momento comporta e da flagrante necessidade de dilação probatória para tanto, sem descuidar da urgência que o tratamento demanda, especialmente pela tenra idade do agravante e do insofismável comprometimento do seu desenvolvimento, tenho que o laudo médico deve prevalecer.

Acerca da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, embora não desconheça a sua importância no tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista, entendo que, em cognição rasa, não houve a sua comprovação, sobretudo porque os tratamentos tiveram início recentemente.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravante, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por derradeiro, considerando o acima exposto, sobretudo para conferir efetividade e garantir a cobertura do plano de saúde quanto às terapias pretendidas, deve a agravada garantir a oferta dos tratamentos na parte da manhã, eis que compatível com a rotina da criança, que possui frequência escolar diária predominantemente vespertina.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU
PARCIAL

PROVIMENTO

para manter a obrigação do plano de saúde prestar a cobertura dos tratamentos, entretanto, podendo se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais a sua escolha,
desde que comprovadamente capacitados para tanto, nos exatos moldes do laudo médico (certificação BCBA, método prompt etc),
cujas sessões devem ser ofertadas na marte da manhã,
sob pena de incidência da multa diária já fixada na origem
.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 07/02/2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010118-48.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: DAVI GONZAGA DA CRUZ

AGRAVADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOTO VISTA

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por D.G.D.C. representado por seu genitor em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento com aplicação das terapias: i) ABA (Análise do Comportamento Aplicada); ii) fonoaudiológica pelo método PROMPT e iii) ocupacional com integração sensorial; pela rede credenciada ou, não havendo profissionais qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC), custeie o tratamento com profissionais particulares.

Pois bem, peço vênia ao Eminente Relator, para proferir voto parcialmente divergente.

De início registro que acompanho o Eminente Relator no tocante ao entendimento no sentido de que o tratamento do Transtorno do Espectro Autista pelo Método ABA (Applied Behavior Analysis) deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde agravante, valendo consignar nesse tocante que a Resolução Normativa ANS nº 541/2022 tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Todavia, em relação à certificação necessária para aplicação do tratamento, qualificados pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento (ABPMC) ou Board Certified Behavior Analyst (BCBA), entendo de modo diverso, na medida em que a competência e habilidades dos profissionais aptos a tratar a moléstia e executar o procedimento indicado pelo médico assistente são estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, conforme as legislações específicas sobre as profissões de saúde.

Desse modo, o credenciamento dos profissionais para a realização do método ABA e fonoaudiologia pelo método PROMPT deve ser fiscalizado pelo órgão responsável, motivo pelo qual não vislumbro a necessidade de impor a exigência de mestrado ou certificação específica, pois, via de regra, o profissional credenciado está apto a aplicar as técnicas/métodos/abordagens às pessoas com transtornos do espectro do autismo.

Ante o exposto, respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator, e conheço e nego provimento ao recurso mantendo a decisão de origem.

É como voto.