Tribunal: TJES
Processo: 5020758-97.2022.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-03-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020758-97.2022.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NALI ALMEIDA NUNES
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: .
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RELATÓRIO/VOTO

Sessão Virtual – 20 de março de 2024.

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida em ID

7093116
, nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para:

a) DETERMINAR que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize a realização de 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, bem como autorize as demais sessões necessárias ao restabelecimento do estado de saúde da autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), que fixo até o limite de alçada dos Juizados Especiais Cíveis, razão pela qual RATIFICO a Decisão do evento ID 17524765 para manter na totalidade seus efeitos.

Irresignada, a recorrente pugna pela reforma integral da r. sentença para julgar totalmente improcedente o pleito autoral.

A recorrida, por sua vez, apresentou contrarrazões postulando pela manutenção da sentença.

Em síntese, é o necessário.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com preparo realizado, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO EFEITO SUSPENSIVO

Primeiramente, a recorrente requer que seja concedido efeito suspensivo ao recurso, para que a decisão agravada fique suspensa até o julgamento final deste. Todavia, o recurso inominado tem como regra o efeito devolutivo, como forma de propiciar a execução provisória da sentença.

O duplo efeito (suspensivo e devolutivo) só é cabível para evitar risco irreparável para a parte recorrente, conforme expresso em artigo 43 da lei dos Juizados Especiais. Caminha nesse sentido o entendimento jurisprudencial. Nesta toada, a parte recorrente sequer suscitou quaisquer possíveis riscos irreparáveis, motivo este pelo qual não merece prosperar o pedido do duplo efeito no recurso em questão.

Logo,
indefiro
o pedido de atribuição de efeito suspensivo
.

DO MÉRITO

Colhe-se da sentença ID

7093116
que:

Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, com adesão de cobertura contratual Ambulatorial e Hospitalar. Alega ainda, que sofre de Enxaqueca Crônica, Déficit de atenção e Microangiopatia Cerebral, além de comorbidades como: Angina de Prinzmetal, Dislipidemia, Depressão e Ansiedade. (CID 10: F90.9 + F41.2 + G45 + G43.3 + I20.1 + E78.2.

Ainda narra que diante do quadro clínico apresentado, a médica solicitou a realização do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, porém, a requerida negou o pedido de realização do procedimento, sob o argumento de que o tratamento solicitado se encontra expressamente excluído da cobertura contratual.

Assim, pleiteia, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida a autorizar o tratamento médico indicado ao caso da autora, qual seja, 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, bem como autorize as demais sessões necessárias ao restabelecimento do estado de saúde da autora.

É o quanto basta.

Após analisar detidamente os autos,
entendo que é o caso de manter intocada a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos
, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95
.
Nesse mesmo sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”. Explico.

Pontua-se desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Ademais, cumpre mencionar que não merece prosperar a alegação da recorrente de que o plano de saúde da recorrida não é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde por ser anterior à Lei nº 9.656/98.

Assim, é plenamente possível o controle das cláusulas contratuais à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente quando constatada alguma abusividade nas suas estipulações, conforme assente jurisprudência do c. STJ. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.
As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.
5. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt no REsp 1349647/RJ; Quarta Turma; Rel. Min. RAUL ARAÚJO; Julg. 13/11/2018; Dje 23/11/2018).

Outrossim, o STJ já se posicionou no sentido de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Vejamos o entendimento capitaneado, pelo E. STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2.
A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017.)

Ora, se o médico, profissional técnico habilitado e competente, prescreve um tratamento como sendo necessário para a remissão da doença, não cabe ao plano de saúde delimitar o tipo de tratamento.

Compartilho, então, integralmente, do posicionamento posto na fundamentação da sentença, da qual transcrevo o seguinte trecho:

Respeitadas as arguições, todavia, sem razão a ré, visto que as alegações no sentido de que a anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não é suficiente para autorizar a recusa, mormente diante da comprovação da necessidade do procedimento para a eficácia do tratamento do paciente.

Conquanto seja sabido que toda e qualquer cláusula limitativa de direitos deve ser expressa, de modo que a não cobertura somente pode ser invocada se o procedimento em debate estiver expressamente excluído no contrato, porém, mesmo assim a negativa ainda é questionável, pois é extremamente onerosa ao consumidor e contrária ao sistema jurídico que rege a matéria em discussão.

Isso porque, tais restrições não podem atingir direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual, violando o artigo 51, §1°, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido,
deve-se mitigar o princípio “pacta sunt servanda”, como requer a requerida e prestigiar, em seu lugar, o princípio da boa-fé e a função social do contrato, sem ofensa a irretroatividade da lei, pois, por ser contrato de trato sucessivo, esse se renova automaticamente, e por conta disso devem os planos de saúde se adaptarem às novas normas
.

Não é demais ressaltar que o consumidor é parte vulnerável nesta relação, e a norma consumerista o protege contra disposições contratuais abusivas, insertas unilateralmente pelo fornecedor e, que desequilibram a relação, por serem incompatíveis com a boa-fé contratual.

Além disso, ainda que o fornecimento do procedimento, não esteja previsto no contrato de adesão, até porque, na cláusula invocada pela requerida para a negativa, cláusula contratual 7.1.1, por haver exclusão de cobertura para a ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) - EMT, contudo,
deve-se observar a previsão da cobertura para a doença em si, e não somente com relação ao tratamento, sendo que há cobertura na cláusula sexta do contrato para assistência médica nas especialidades de neurologia e psiquiatria, que é relacionada ao caso em questão, diante das patologias comprovadas que acomete a requerente
(ID 18452784).

Para além disso, observo que no laudo médico elaborado pela profissional Jovana Gobbi Marchesi Ciríaco (CRM 8319/ES) de onde detalha a evolução da enfermidade da parte autora, em dado momento necessitou de internação hospitalar, sendo submetida a protocolo da AVC e em virtude do quadro agudo foi realizado reajuste terapêutico e com isso foi solicitado o inicio da terapia com a sessões de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) – EMT, de modo a não implicar em mais danos ao paciente.

Logo, diante do exposto, fica claro que a recusa do tratamento por parte do recorrente foi ilegítima.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença objurgada por suas razões e fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 20% sobre o valor atualizado da causa, ante a ausência de condenação em pecúnia, nos termos do art. 55 da lei 9.099/95.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)