Tribunal: TJES
Processo: 5023987-31.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023987-31.2023.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARINETE MENDONCA LEITE
RECORRIDO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros (2)
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Processo nº 5023987-31.2023.8.08.0048

Recorrente:
MARINETE MENDONÇA LEITE
Recorridos: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA E
HOSPITAL METROPOLITANO S/A

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Defiro
o pedido de assistência judiciária gratuita à autora/recorrente.

EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁRIO. PORTABILIDADE SEM CARÊNCIA. AUTORA PORTADORA DA SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. ART. 35-C, II, DA LEI 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO.

Trata-se de ação de cobrança por danos materiais e morais ajuizada por
MARINETE MENDONÇA LEITE em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e
HOSPITAL METROPOLITANO S/A.

A autora alega que possuía contrato de plano de saúde na modalidade Coletivo Empresarial, com promessa de cobertura do parto, o qual foi negado sob o argumento de que ainda se encontrava em período de carência. Sustenta que a negativa de cobertura foi indevida, considerando as circunstâncias de risco à vida da autora e do bebê.

A autora declara que possui a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), uma condição autoimune com riscos graves durante a gravidez. Afirma que após deparar-se com a surpresa do cancelamento do seu antigo plano, obteve a portabilidade para o plano de saúde reativado sob o CNPJ de seu marido sem carência, conforme informado. Narra que precisou de atendimento para realização do seu parto, mas a cobertura foi negada. Diante disso, custeou de modo particular devido à urgência da situação e ao risco à vida da mãe e do bebê. Pugna pela restituição em dobro da quantia de R$ 6.400,00, referente aos custos médicos e indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 20.000,00.

Em contestação, a Unimed Vitória fundamenta-se, principalmente, na alegação de que o procedimento ocorreu dentro do período de carência contratual de 300 dias, previsto para partos, conforme disposto na Lei nº 9.656/1998 e regulamentos da ANS. Sustenta ainda, que a cláusula de carência não é abusiva e que a negativa de cobertura foi realizada em conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Além disso, a Unimed argumenta que, mesmo que se considere devido algum reembolso, este deve ser limitado aos valores praticados em sua tabela.

Por sua vez, a Benevix Administradora de Benefícios contestou a inicial. Suscita preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que não é responsável pela autorização ou negativa de procedimentos médicos, sendo função exclusiva da operadora do plano de saúde. Dessa forma, requer que a demanda seja julgada improcedente por ilegitimidade passiva. No mérito, alega que sua atuação se limita à gestão de planos coletivos e que não participa diretamente da prestação de serviços médicos. Informa que o plano de saúde da autora foi iniciado em junho de 2022 e cancelado a pedido em junho de 2023. A Benevix sustentou que a negativa do parto não decorreu de ação ou omissão sua, mas sim de decisão da operadora do plano, a Unimed Vitória.

Nessa toada, o Hospital Meridional também apresentou contestação, na qual suscita preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível por causa complexa e ilegitimidade passiva. No mérito, refuta as denúncias de falha na prestação de serviços e impugna os pedidos de danos materiais e morais. O hospital argumenta que o procedimento foi eletivo e não de emergência, e que sua responsabilidade limita-se à realização de serviços autorizados pela operadora de saúde, não cabendo a ele avaliar a elegibilidade do paciente.

Em audiência de instrução e julgamento, foi tomado o depoimento pessoal da parte autora e após, conclusos os autos para julgamento.

O Juízo de origem julgou improcedentes os pedidos da parte autora.

Irresignada, a parte demandante interpôs recurso inominado em que pretende a reforma do ato sentencial, de modo que a sua pretensão inicial seja acolhida.

Por sua vez, as demandadas apresentaram as suas respectivas contrarrazões, almejando, em resumo, a manutenção da sentença.

Passo a análise e julgamento das preliminares:

1) Da I
ncompetência do Juizado Especial Cível por causa complexa:
não há que se falar em incompetência dos Juizados Especiais no presente caso, em razão da necessidade de realizar perícia técnica, uma vez que o conteúdo probatório trazido nos autos é suficiente para o julgamento da lide, além do que em sede de Juizados Especiais, são admitidos todos os meios de provas, desde que legítimos, como se denota da leitura do art. 32 da Lei nº 9.099 /95. Desse modo,
REJEITO
a presente preliminar.

2) Da Ilegitimidade Passiva levantada pela Benevix
Administradora de Benefícios
e
Hospital Meridional:
pela teoria da asserção, as referidas rés possuem pertinência subjetiva, a partir da narrativa fática descrita na peça inicial, para suportar os efeitos de uma eventual sentença condenatória, o que é suficiente para legitimá-la no polo passivo. Com efeito, em se tratando de relação consumerista, a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de consumo é expressamente prevista pelo parágrafo único do art. 7º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Esse dispositivo legal estabelece que, independentemente da existência de culpa, todos os fornecedores de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados aos consumidores. O entendimento consolidado na jurisprudência é que a solidariedade visa garantir a proteção do consumidor, que é a parte mais vulnerável na relação de consumo, permitindo-lhe buscar a reparação contra qualquer um dos responsáveis pela prestação do serviço ou fornecimento do produto defeituoso. Assim também
REJEITO
a presente preliminar.

Superadas as preliminares, passo a analisar a questão de mérito.

A controvérsia central da demanda consiste em avaliar se a negativa de cobertura do parto pela Unimed Vitória foi indevida e se é devida a restituição dos valores pagos pela autora, além da indenização por danos morais.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável à presente relação, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
. Com base nesse entendimento, observa-se que a negativa de cobertura que exponha a vida ou saúde do consumidor a risco imediato é considerada abusiva.

No caso dos autos, é incontroverso que a autora contratou o plano de saúde e que o parto ocorreu durante o período de carência. Embora a autora alegue que possuía plano de saúde desde o ano de 2021, tal situação não restou comprovada nos autos.

Conforme demonstrado, a autora adquiriu o primeiro plano de saúde em
01 de abril de 2022
, através da empresa em que trabalhava, pelo contrato nº 4320. Consta nos autos que o fim do plano ocorreu em 30/04/2024. Também restou comprovada a existência do segundo plano contratado pela autora, com a migração ocorrida em 30 de maio de 2022 - contrato nº 1207.

Constando-se 300 dias a partir de 01/04/2022, obtém na data de
26/01/2023
, data que a operadora considera para fins de conclusão do período de carência. Em que pese a discussão acerca da portabilidade do contrato anterior e aproveitamento da carência, vê-se que houve contagem a partir do primeiro plano contratado e comprovado nos autos, ou seja, a partir de 01/04/2022.

A autora deu entrada no hospital para realização do parto na modalidade cesária na data de
09/01/2023
, restando assim
17 dias
para cumprimento da carência exigida no contrato de prestação de saúde.

Apesar da afirmativa de que a negativa de cobertura foi lícita em razão de respeito ao período de carência de 300 dias para partos, entendo que o pleito da autora é legítimo.

Após detida análise dos autos e, em especial, dos laudos médicos e do depoimento pessoal da parte autora, pelos quais se constata as condições graves da gestação em razão da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), resta evidente que o parto poderia ser acometido de complicações.

Sobre a doença em questão, segue descrição obtida junto ao site da Sociedade Brasileira de Reumatologia
:

A Síndrome Anti-fosfolípide ou Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolípide (SAAF) constitui um distúrbio auto-imune na coagulação do sangue que causa trombose (coagulação anormal) em artérias e veias, além de complicações na gravidez (abortos repetitivos, pressão alta e prematuridade do bebê). Esta síndrome ocorre devido à produção de anticorpos contra proteínas do próprio organismo (chamados de anticorpos anti-fosfolipídes) que são dosados no sangue através de exames laboratoriais.

Diante disso, a autora seguiu orientação médica no sentido de realizar o parto até 38 semanas de gestação, devendo ser realizado na forma de parto cesariana, tendo em vista a impossibilidade da autora realizar parto normal.

A autora, na condição de portadora da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, corria riscos de trombose e complicações no parto, que podem ser considerados eventos emergenciais devido ao risco de morte materna e fetal.

O inciso II, do art. 35-C refere-se à cobertura de atendimentos para preservar a saúde da gestante e do feto, ou que se aplica em situações que representem risco de vida ou complicações graves. Nesse sentido, inobstante o parto ter sido agendado, a situação narrada nos autos, configura a exceção para cumprimento da carência prevista.

A jurisprudência majoritária entende que, em casos onde há risco imediato à saúde, a cláusula de carência não deve prevalecer, resguardando-se o direito à vida e à dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III).
Outrossim, a aplicação do inciso II, do art. 35-C, da Lei 9.656/98, deve ser feita com uma interpretação teleológica e extensiva, levando em consideração a proteção à saúde da gestante e do feto. A condição de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, por sua natureza de risco elevado, pode ser considerada uma situação que justifica a cobertura de procedimentos de emergência, especialmente em casos em que há ameaça de trombose ou complicações agudas que colocam a gestante ou o feto em risco.

Nestes termos, entendo como configurada a urgência da situação, com risco à vida da autora e do bebê, a negativa de cobertura mostra-se desarrazoada e em desacordo com o disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que prevê a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência.

Assim, a conduta das rés, ao negarem a cobertura em momento crítico, caracteriza-se como falha na prestação de serviço e violadora dos direitos da consumidora.

Em relação ao Hospital Metropolitano, entendo que não cabe a sua responsabilização na presente demanda. Apesar de integrar a cadeia de prestação dos serviços de saúde, o hospital atuou apenas como executor do atendimento e não possui qualquer vínculo com a gestão do contrato de plano de saúde da autora ou com a decisão de cobertura, que compete exclusivamente às administradoras do plano. Assim, sua conduta não caracteriza qualquer participação na negativa de cobertura alegada, razão pela qual deve ser julgado improcedente

o pedido em relação ao
Hospital Metropolitano
, excluindo-o da responsabilidade solidária discutida nos autos.

No tocante ao dano material, verifica-se que a autora comprovou ter desembolsado a quantia de R$ 6.400,00 para custear o parto. É devida a restituição desse valor, de forma simples, visto que não há subsunção no art. 42, parágrafo único, do CDC.

Quanto ao dano moral, é indiscutível que a negativa de cobertura de procedimento essencial em momento de extrema vulnerabilidade causa abalo que transcende o mero aborrecimento. A conduta das rés impôs à autora sofrimento e angústia, sendo cabível a indenização fixada em R$ 4.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme entendimento pacífico nos tribunais.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
,

para o fim de reformar o ato sentencial,
condenando solidariamente
as rés (UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA) a:

a) Restituir à autora a quantia de R$ 6.400,00 (seis mil e quatrocentos reais), de forma simples, acrescida de juros legais desde a citação e correção monetária a partir do ajuizamento da demanda;

b) Pagar à autora a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, com
correção monetária a contar deste arbitramento e juros de mora a contar da citação.

J
ulgo improcedentes
os pedidos em relação ao
HOSPITAL METROPOLITANO S/A.

Sem condenação no pagamento de custas e honorários advocatícios, uma vez que a parte recorrente sagrou-se vencedora na instância recursal (Lei 9.099/95, art. 55).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)