Tribunal: TJES
Processo: 5012612-17.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-17

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BEVACIZUMABE (AVASTIN). ANTINEOPLÁSICO. USO DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. EFICÁCIA DO FÁRMACO DEMONSTRADA PARA TRATAMENTO DE GLIOBLASTOMA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos nele deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
2.

Considerando que o tratamento ao qual a recorrida vinha sendo submetida não alcançou o efeito terapêutico esperado, os profissionais médicos que a acompanham prescreveram o tratamento discutido nesta lide, reforçando que tal medicação oncológica
“objetiva ganho da qualidade de vida e sobrevida global”
da paciente, havendo evidências da sua eficácia em situações semelhantes à analisada
.
3.

Ainda que o aludido fármaco seja de uso domiciliar, o Tribunal da Cidadania firmou entendimento no sentido de que “
é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023), estando o medicamento postulado, portanto, inserido na exceção prevista no inciso VI, do art. 10. da Lei nº 9.656/98.
4.

Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012612-17.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDNA HOLLUNDER DE SOUZA

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BEVACIZUMABE (AVASTIN). ANTINEOPLÁSICO. USO DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. EFICÁCIA DO FÁRMACO DEMONSTRADA PARA TRATAMENTO DE GLIOBLASTOMA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos nele deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
2.

Considerando que o tratamento ao qual a recorrida vinha sendo submetida não alcançou o efeito terapêutico esperado, os profissionais médicos que a acompanham prescreveram o tratamento discutido nesta lide, reforçando que tal medicação oncológica
“objetiva ganho da qualidade de vida e sobrevida global”
da paciente, havendo evidências da sua eficácia em situações semelhantes à analisada
.
3.

Ainda que o aludido fármaco seja de uso domiciliar, o Tribunal da Cidadania firmou entendimento no sentido de que “
é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023), estando o medicamento postulado, portanto, inserido na exceção prevista no inciso VI, do art. 10. da Lei nº 9.656/98.
4.

Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012612-17.2022.8.08.0000;

AGVTE(S):

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO;

AGVDA(S):

EDNA HOLLUNDER DE SOUZA;

RELATOR:

DES. FÁBIO BRASIL NERY.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
EDNA HOLLUNDER DE SOUZA
, deferiu a medida liminar postulada, determinando que a recorrente
“
custeie imediata e integralmente o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a autora, conforme prescrito pelos laudos de ID’s nº 16940006 e 16940010, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”.

Postula a reforma da decisão recorrida, defendendo, basicamente (id. 3950637), que a terapia indicada, consistente no tratamento com o medicamento Bevacizumabe (Avastin) 10mg/kg a cada 15 dias, é experimental -
off label
(fora da bula) - não sendo coberto pelo plano contratado, não havendo também previsão de cobertura obrigatória para este no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (RN 465/2021).

Pois bem.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos nele deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do Tribunal da Cidadania
quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 16940010) que a agravada recebeu diagnóstico de “
Glioblastoma multiforme núcleocapsular direito - C 71”
, tendo iniciado
“em outubro/21 RDT holocraniana 60 Gy em 30 frações (IMRT - IGRT) + Temozolamida 140 mg / dia, seguido posteriormente entre jan/22 - jun/22 quimioterapia com Temozolamida adjuvante por 6 ciclos”,
havendo, no entanto, conclusão de que
“houve aumento da lesão contrastante, perfusional e edema”
. Neste cenário, prescreveu
“o uso de Bevacizumabe 10mg/kg a cada 15 dias por ao menos 4 ciclos visto que há ganho de sobrevida global em aproximadamente 5 meses para o subgrupo que a paciente pertence (MGMT metilado), sobrevida livre de progressão com hazard ratio 0.37, taxa de resposta e qualidade de vida com o uso de tal medicação após o uso de temozolamida seja em caso de progressão de doença bem como para tratamento de radionecrose”
.

Por sua vez, consta do laudo juntado no id. 16940006 – origem:

“Paciente Edna Hollunder de Souza. 65 anos, iniciou ao final de 2021 quadro de parestesia em 1ºe 2º quirodáctilo e na ponta da língua. Evoluiu com perda de força em MSE e posteriormente, MIE. Após piora da marcha, solicita RNM de crânio. Exame realizado em 03/09/21 demonstrou lesão infiltrativa com captação de contraste em região subcapsular D, suspeita de Glioma de alto grau. Realizou Bx de lesão, cujo anátomo patológico mostrou tratar-se de Glioblatoma multiforme (CID10 C71). Submetida então a radioterapia com temozolamida concomitante, com término em 30/11/22. Em janeiro de 2022, iniciou Temozolamida adjuvante (200mg/m2 D1-5 a cada 28 dias).

No entanto, após C6 de Temodal, piora importa da march. Nova RNM de crânio realizada em Junho de 2022 demonstrou aumento da lesão contrastante com aumento perfusional e de edema, favorecendo progressão de doença.

Assim, sugiro início de Bevacizumabe 10mg/kg a cada 15 dias, com reavaliação após 4 doses da medicação. O tratamento objetiva ganho de qualidade de vida e sobrevida global (Kim M et al. Cancer J. Jul/Aug 2018;28(4):180-186). Tratamento seguirá de acordo com resposta e tolerância da paciente”.

Diante deste cenário, considerando que o tratamento ao qual a recorrida vinha sendo submetida não alcançou o efeito terapêutico esperado, os profissionais médicos que a acompanham prescreveram o tratamento discutido nesta lide, reforçando que tal medicação oncológica
“objetiva ganho da qualidade de vida e sobrevida global”
da paciente.

Nesta situação, incide, na hipótese, a regra do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, a qual vem sendo amplamente reconhecida pelos Tribunais Pátrios em situações semelhantes à analisada.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Pleito de fornecimento do medicamento
Avastin (bevacizumabe)
. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Preliminares rejeitadas. Mérito. Autora com diagnóstico de
Glioblastoma Multiforme
. Abusividade da negativa.
Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral
que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde. Inteligência do artigo 12, I, c, da Lei nº 9.656/98. Prescrição médica. Súmula nº 95 deste TJSP.
Comprovação científica de eficácia do procedimento verificada
. Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22.
Abusividade da negativa
. Precedentes desta Câmara. Sentença mantida. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; AC 1039999-65.2022.8.26.0100; Ac. 16378866; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 17/01/2023; rep. DJESP 23/01/2023; Pág. 2266)
[não existem grifos no original]

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. BEVACIZUMABE (AVASTIN®). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. [...] 4. Para deslinde do caso particular em apreço, e a despeito das considerações trazidas pela perícia judicial,
os documentos médicos elaborados pelos profissionais responsáveis pelo tratamento do paciente comprovam a eficácia da droga postulada, na medida em que, após o início do tratamento o paciente obteve melhora dos sintomas neurológicos (sincope, cefaleia, astenia) e manteve a estabilidade por mais de ano da grave doença cerebral que lhe aflige (inclusive com melhora de edema e achados periféricos), o que se sabe, tratando-de de glioblastoma multiforme, o grau mais avançado de tumor cerebral existente, é um ganho que não se pode deixar de levar em consideração
. 5. Assim, tendo sido iniciado o tratamento, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana, é incabível a suspensão nesse momento, salvo comprovada ineficácia, o que não ocorreu nos autos. 6. Assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Novo CPC, deve ser mantido o deferimento da medida, devendo ser afastada a decisão monocrática que a revogou. (TRF 4ª R.; AG 5044061-08.2020.4.04.0000; Turma Regional Suplementar do PR; Rel. Des. Fed. Fernando Quadros da Silva; Julg. 24/11/2020; Publ. PJe 24/11/2020) [não existem grifos no original]

Mister destacar que o Superior Tribunal de Justiça, em recentíssimo julgado (29/02/2024) reafirmou entendimento no sentido de que
“
é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou
fora das hipóteses previstas na bula (off-label)
, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
”

(STJ; AgInt-REsp 2.037.487; Proc. 2022/0354255-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 29/02/2024) [não existe grifo no original]

Por outro lado, ainda que o aludido fármaco seja de uso domiciliar, o Tribunal da Cidadania firmou entendimento no sentido de que “
é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar,
salvo os antineoplásicos orais
, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original], estando o medicamento postulado, portanto, inserido na exceção prevista no inciso VI, do art. 10. da Lei nº 9.656/98.

Ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. Plano de saúde.
Beneficiário portador de neoplasia maligna do sistema nervoso central. Medicamento bevacizumabe (avastin). Antineoplásico
. Uso off label. Registro na anvisa. Dever de cobertura. 1) caso dos autos em que a operadora do plano de saúde negou a dispensação do medicamento sob a alegação de ser experimental e com indicação de uso diferente do que indicado pela bula/manual registrado na anvisa, conforme artigo 17, § único, incisos I e V, da resolução normativa nº 465/21 da ans. 2) contudo,
o tratamento antineoplásico com uso de medicamento oral domiciliar possui cobertura abrangente, face à exceção contida no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98
, sendo descabida a negativa pelo fato de se tratar de medicamento experimental ou off-label. 3) ademais,
o medicamentos bevacizumabe (avastin) encontra-se com o seu registro válido na anvisa, e se mostra imprescindível à manutenção da saúde do segurado, acometida de doença grave e com risco de rápida evolução
, conforme laudo médico (evento 1, comprovante 9). 4) soma-se a isso o fato de que, em consulta ao sistema e-natjus - ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o ministério da saúde -,
foi possível aferir, nas notas técnica nºs 159008, 152637, 145439, entre tantas outras, conclusões favoráveis ao uso do medicamento bevacizumabe (avastin) para tratar c71 - neoplasia maligna do encéfalo
. 5) além disso, o egrégio STJ possui orientação no sentido de que a cobertura contratual não pode excluir a dispensação de medicamento de natureza experimental ou off label (sem previsão de utilização específica em bula do medicamento), a despeito do disposto no art. 20, § 1º, inciso I, alínea c, da resolução normativa nº 465/2021 da ans, por lhe estar vedada a limitação de tratamentos a que o paciente pode se submeter negaram provimento ao agravo de instrumento. (TJRS; AI 5364197-87.2023.8.21.7000; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 29/02/2024; DJERS 01/03/2024)

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tenho que o desprovimento do recurso é medida de que se impõe.

Do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe

provimento,
mantendo incólume a decisão impugnada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro meu impedimento para atuar no processo.

Voto com o relator