Tribunal: TJES
Processo: 5008190-28.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO MÉTODO CUEVAS MEDEK E TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamentos prescritos para menor impúbere com paralisia cerebral e tetraplegia espástica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questão em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de terapia ocupacional domiciliar e fisioterápico pelo método Cuevas Medek, mesmo fora do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A necessidade do método Cuevas Medek em favor da agravada foi objeto de debate em agravo de instrumento pretérito, interposto contra decisão proferida nos autos de ação conexa à demanda originária deste agravo. Ainda que o pedido formulado pela parte na demanda originária deste agravo tenha sido mais abrangente, trata-se de fator irrelevante para o deslinde do caso, porquanto tratam-se de “modalidades” do mesmo método de fisioterapia já acolhido, em sede de cognição sumária, na demanda citada.

Embora a terapia ocupacional em regime domiciliar não tenha cobertura obrigatória contratual ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o § 13, I, do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, determinou que é possível a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo esta a hipótese.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Tratamentos prescritos por médicos, baseados em evidências científicas e justificados pelo estado de saúde do paciente, devem ser cobertos pelo plano de saúde, mesmo que não constem do rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929 e nº 1889704; AResp nº 2481195, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008190-28.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. R. A. P.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO MÉTODO CUEVAS MEDEK E TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamentos prescritos para menor impúbere com paralisia cerebral e tetraplegia espástica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questão em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de terapia ocupacional domiciliar e fisioterápico pelo método Cuevas Medek, mesmo fora do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A necessidade do método Cuevas Medek em favor da agravada foi objeto de debate em agravo de instrumento pretérito, interposto contra decisão proferida nos autos de ação conexa à demanda originária deste agravo. Ainda que o pedido formulado pela parte na demanda originária deste agravo tenha sido mais abrangente, trata-se de fator irrelevante para o deslinde do caso, porquanto tratam-se de “modalidades” do mesmo método de fisioterapia já acolhido, em sede de cognição sumária, na demanda citada.

Embora a terapia ocupacional em regime domiciliar não tenha cobertura obrigatória contratual ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o § 13, I, do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, determinou que é possível a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo esta a hipótese.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Tratamentos prescritos por médicos, baseados em evidências científicas e justificados pelo estado de saúde do paciente, devem ser cobertos pelo plano de saúde, mesmo que não constem do rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929 e nº 1889704; AResp nº 2481195, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da ação ordinária movida por V. R. A. P, menor impúbere, representada por seus genitores que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a cobertura dos tratamentos prescritos pela equipe médica da parte autora (laudo ID origem 40085135), inclusive com a utilização do método CME, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste, no prazo de 48 (quarenta e oito horas). Na impossibilidade de prestar o serviço em rede credenciada, a parte ré deverá custear o tratamento junto a clínica indicada pela parte autora na inicial. Em caso de descumprimento da ordem judicial, fixou pena de multa diária, no importe de R$1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões, a operadora de saúde recorrente sustenta, em síntese, que (
i
) os tratamentos pleiteados pela recorrente não detêm cobertura no contrato e não se inserem no rol da ANS, o qual deve ser compreendido como taxativo; (ii) a condição apresentada pela Agravada não configura hipótese de urgência, muito menos de emergência; (iii) da ausência de evidências quanto ao benefício efetivo e superioridade dos Tratamentos pretendidos, notadamente a fisioterapia pelo método cuevas medeck, ressaltando a operadora que o NAT-JUS, em casos similares, assim entendeu. Pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, e ao final, pela revogação da tutela concedida.

Decisão recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo – Id 9051278.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando para que o recurso seja conhecido e desprovido – Id 11179342.

Com os acréscimos do Parecer lavrado pela PGJ, tenho por manter a fundamentação já externada em meu pronunciamento preambular, já adiantando ser caso de negar provimento ao recurso da operadora de saúde. Explico.

A recorrida,
Valentina
,
menor impúbere, nasceu prematura, sendo diagnosticada com paralisia cerebral, tetraplegia espástica e prematuridade extrema. Diante de seu quadro clínico, foram prescritos pelo médico assistente da menor - no laudo médico que instrui a inicial- o tratamento fisioterápico pelo Método Cuevas Medek Exercises (CME) e a terapia ocupacional domiciliar.

Ao que observo, Valentina também ajuizou, previamente, ação ordinária nº 5031451-48.2023.8.08.0035 em face da Unimed Vitória, pretendendo na referida demanda a autorização de tratamento prescrito pelo método (Método Cuevas Medek), e de sessões de fonoaudiologia três vezes por semana, sendo-lhe deferida a tutela de urgência, a qual foi, inclusive, mantida por decisão desta colenda Câmara Cível, sob relatoria do Des. Marcos Valls Feu Rosa, no julgamento do Agravo de Instrumento nº 5001650-61.2024.8.08.0000, vejamos:

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO CUEVAS MEDEK
– POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – INDISPENSABILIDADE COMPROVADA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2.
Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6.
Os laudos apresentados pela autora fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o seu quadro enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

7.
A urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.

8.
Recurso desprovido. Grifei.

O presente agravo nº 5008190-28.2024.8.08.0000 (interposto contra decisão proferida nos autos nº 5008791-26.2024.8.08.0035) foi redistribuído nesta Câmara cível, vindo então conclusos ao meu gabinete, após sorteio na Câmara, justamente em razão do prévio julgamento do Agravo de Instrumento nº 5001650-61.2024.8.08.0000 (interposto contra decisão proferida nos autos nº 5031451-48.2023.8.08.0035), para se evitar decisões conflitantes
.
Inclusive, verifico que o juízo a quo já determinou a remessa dos autos referência ao Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, por dependência ao processo n. 5031451-48.2023.8.08.0035.

Dessa forma, como já havia registrado anteriormente, não irei me aprofundar acerca do pedido acolhido na demanda referência deste agravo, quanto ao tratamento pelo método Cuevas Medeck, considerando que já houve exame e amplo debate neste órgão julgador sobre a probabilidade do direito da menor em ser tratada pelo método CME, como prescrito por seu médico, dada as peculiaridades de seu quadro de saúde, ainda que não ignore que o pedido formulado pela parte na demanda originária deste agravo tenha sido mais abrangente, pois a fisioterapia prescrita no laudo que instrui a inicial deste agravo indica fisioterapia CME, nas modalidades intensiva (20 sessões) e bateria (“2 x ano / 2 semanas com 20 sessões”), tal fator é irrelevante para o deslinde do caso, porquanto tratam-se, a priori, de “modalidades” do mesmo método de fisioterapia já acolhido, em sede de cognição sumária, na demanda citada e chancelado por este órgão colegiado.

Em relação à terapia ocupacional domiciliar, por ora, entendo deva ser mantida a decisão agravada, mormente diante do grave quadro de saúde que acomete a menor que é tetraplégica e possui ainda sequelas de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, a justificar a indicação médica de regime domiciliar (e não ambulatorial) ao referido tratamento.

Embora a terapia ocupacional em regime domiciliar não tenha cobertura obrigatória contratual ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o § 13, I, do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, determinou que é possível a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico,
sendo esta a hipótese
, uma vez que a terapia ocupacional (ainda que em âmbito ambulatorial) detém eficácia reconhecida e notória para pessoas com transtornos globais de neurodesenvolvimento, principalmente nos transtornos motores, tanto que a operadora agravante quando se manifesta sobre a ausência de eficácia do tratamento, centra-se no outro tratamento acolhido.

Dessa forma, considerando as particularidades do caso concreto, ainda que o tratamento específico recomendado em regime domiciliar não configure um desdobramento da internação domiciliar, tal fato não afasta o dever de cobertura pela operadora de saúde, em razão da previsão constante no § 13, I, do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022 e do excepcional quadro de saúde da menor, e mantendo decisão no mesmo sentido, cito
decisum
do Min. João Otávio de Noronha, no AResp 2481195, publicado em 20.02.2024.

Sendo assim entendo por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC pela parte agravada, inexistindo justificativas para alterar o decisum agravado.

Pelo exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.