Tribunal: TJES
Processo: 5002948-03.2021.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDA CORREA MARTINS
Órgão julgador: FERNANDA CORREA MARTINS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE RECUSA DEMONSTRADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A legitimidade ativa ad causam para a revisão de cláusulas de plano de saúde coletivo é concorrente entre estipulante e beneficiário, conforme o artigo 436 do Código Civil e entendimento consolidado do STJ (REsp n. 1.510.697/SP), razão pela qual se rejeita a preliminar de ilegitimidade ativa da AREPEDRA BORLINI LTDA.

2.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em plano de saúde coletivo é cabível apenas dentro dos limites estabelecidos na tabela do plano, salvo nos casos de urgência, inexistência de credenciados disponíveis ou recusa do hospital conveniado.

3.
No caso, não há comprovação de negativa do plano de saúde, apenas a escolha voluntária pelo atendimento fora da rede credenciada, o que restringe o reembolso aos limites do contrato.

4
.
Nas hipóteses de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação (STJ, AgInt no AREsp 1401686/SP).

5.
O dano moral não se configura unicamente pela negativa de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, uma vez que não houve recusa indevida da operadora quanto à prestação do serviço. Assim, não há prova de conduta ilícita que gere direito a indenização por danos morais

6
.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002948-03.2021.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIO JOSE BORLINI e outros

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE RECUSA DEMONSTRADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A legitimidade ativa ad causam para a revisão de cláusulas de plano de saúde coletivo é concorrente entre estipulante e beneficiário, conforme o artigo 436 do Código Civil e entendimento consolidado do STJ (REsp n. 1.510.697/SP), razão pela qual se rejeita a preliminar de ilegitimidade ativa da AREPEDRA BORLINI LTDA.

2.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em plano de saúde coletivo é cabível apenas dentro dos limites estabelecidos na tabela do plano, salvo nos casos de urgência, inexistência de credenciados disponíveis ou recusa do hospital conveniado.

3.
No caso, não há comprovação de negativa do plano de saúde, apenas a escolha voluntária pelo atendimento fora da rede credenciada, o que restringe o reembolso aos limites do contrato.

4
.
Nas hipóteses de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação (STJ, AgInt no AREsp 1401686/SP).

5.
O dano moral não se configura unicamente pela negativa de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, uma vez que não houve recusa indevida da operadora quanto à prestação do serviço. Assim, não há prova de conduta ilícita que gere direito a indenização por danos morais

6
.
Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, rejeitar a preliminar e, no mérito, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002948-03.2021.8.08.0030

APELANTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
S
:
MARIO JOSÉ BORLINI E AREPEDRA BORLINI LTDA.

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

VOTO

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA

Em suas razões recursais de ID nº 7526562, a apelante
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pugna pelo reconhecimento da ilegitimidade ativa da parte autora
AREPEDRA BORLINI LTDA.
, sob o fundamento de que a pretensão autoral se encontra inteiramente relacionada ao reembolso de despesas hospitalares custeadas unicamente pelo primeiro requerente,
MARIO JOSÉ BORLINI
.

Nos contratos de plano de saúde coletivo, como o que trata os presentes autos, a relação jurídica de direito material envolve uma operadora e uma pessoa jurídica contratante, que atua em favor de uma classe, ou em favor de seus respectivos empregados. Nessa linha, o contrato se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida entre o indivíduo integrante da classe e a empresa operadora.

Ocorre que, em atenção ao disposto no artigo 436 do Código Civil
1
, trata-se de legitimidade concorrente entre estipulante e beneficiário, possuindo ambos, legitimidade
ad causam
para acionar e cobrar da operadora do plano de saúde a abusividade de cláusulas contratuais.

Nesse mesmo sentido se manifestou o Colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme se verifica a partir das seguintes ementas:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AÇÃO REVISIONAL. VALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REAJUSTE DE MENSALIDADES. USUÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO CONTRATUAL COM A OPERADORA. ESTIPULAÇÃO EM FAVOR DE TERCEIRO. INTERESSE JURIDICAMENTE PROTEGIDO. DEMONSTRAÇÃO. DESTINATÁRIO FINAL DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 1. Discute-se a legitimidade ativa ad causam do usuário de plano de saúde coletivo para postular contra a operadora a revisão judicial de cláusulas contratuais. 2. A legitimidade exigida para o exercício do direito de ação depende, em regra, da relação jurídica de direito material havida entre as partes; em outras palavras, a ação tem como condição a titularidade de um direito ou interesse juridicamente protegido. 3. O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa ou por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades bem como a seus dependentes. 4. No plano de saúde coletivo, o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro. Por seu turno, a relação havida entre a operadora e o estipulante é similar a um contrato por conta de terceiro. Já para os usuários, o estipulante é apenas um intermediário, um mandatário, não representando a operadora de plano de saúde.
5. Na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante (promissário) quanto o beneficiário podem exigir do promitente (ou prestador de serviço) o cumprimento da obrigação (art. 436, parágrafo único, do CC). Assim, na fase de execução contratual, o terceiro (beneficiário) passa a ser também credor do promitente. 6. Os princípios gerais do contrato amparam tanto o beneficiário quanto o estipulante, de modo que havendo no contrato cláusula abusiva ou ocorrendo fato que o onere excessivamente, não é vedado a nenhum dos envolvidos pedir a revisão da avença, mesmo porque as cláusulas contratuais devem obedecer a lei.
7. O usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora pretendendo discutir a validade de cláusulas do contrato, a exemplo do critério de reajuste das mensalidades, não sendo empecilho o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.510.697/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2015, DJe de 15/6/2015.)

Diante de tais considerações,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

DESª SUBSTITUTA. FERNANDA CORRÊA MARTINS

Relatora

MÉRITO

Na origem, trata-se de ação de indenização proposta por
MARIO JOSÉ BORLINI
e
AREPEDRA BORLINI LTDA
, em face de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, narrando, em síntese, que:
a)
a empresa autora contratou, na condição de estipulante o plano de saúde “COLETIVO EMPRESARIAL”, em rede nacional, quarto privativo e sem coparticipação”, conforme Registro 410.850/99.7, número no Sistema Unimed 1809, figurando o 1º Autor como um dos beneficiários, conforme Carteira nº 0 186 181100000100 8 e demais documentos;
b)
no dia 19 de novembro de 2020, o autor foi admitido no hospital São Bernardo Apart, em Colatina/ES, para tratamento da COVID-19:
c)
diante do cenário de piora clínica apresentado, e em virtude da falta de vagas de internação na unidade de terapia intensiva, a família foi orientada pelo médico a buscar tratamentos complementares, procedendo a transferência do autor para o hospital de referência do Estado do Rio de Janeiro; e
d)
em virtude da urgência do caso e da negativa da ré em relação à autorização da transferência, o autor seguiu a orientação profissional e foi internado no Hospital Copa D’or Star, no Rio de Janeiro, no período entre 24/11/2020 a 12/12/2020.

Em decorrência dos fatos narrados, foi ajuizada a presente ação indenizatória, objetivando reaver os gastos médicos suportados pelo autor, na quantia de R$ 354.342,24 (trezentos e cinquenta e quatro mil trezentos e quarenta e dois reais e vinte e quatro centavos), além de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais para cada requerente.

Após regular instrução processual, sobreveio sentença que julgou procedente em parte o pedido autoral formulado nesta ação ordinária, para:

i)
Declarar
ter sido indevida a negativa da ré em realizar o reembolso.

ii)
Condenar
a parte ré a reembolsar ao primeiro requerente pelos gastos despendidos com o tratamento,
conforme os limites estabelecidos pela tabela do plano de saúde
, que deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença, sendo acrescidos de correção monetária, calculada com base no Índice da CGJ-ES, terá por termo inicial a data do efetivo desembolso de cada parcela componente dos prejuízos patrimoniais apurados (STJ, Súmula 43) e de juros de mora que fluirão a partir do evento danoso, isto é, desde a data de desembolso de cada parcela componente dos danos materiais indenizáveis (Código Civil, art. 398; STJ, Súmula 54) e serão calculados à razão de 1% (um por cento) ao mês (art. 406 do Código Civil de 2002 c/c o art. 161, § 1º, da Lei n. 5.172/66; Enunciado n. 20 da Jornada de Direito Civil).

iii)
Condenar
a parte ré a indenizar aos requerentes por danos morais, estes fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida a partir da data da publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescida de juros legais retroativos, por se tratar de responsabilidade extracontratual, a partir do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ).

iv)
Conden
ar
a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa.

Inconformada com o resultado da ação, a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o vertente recurso de apelação cível, no qual pleiteia a reforma da sentença, e sustenta, em síntese, que:
a)
deve ser reconhecida a preliminar de ilegitimidade ativa em relação a autora, ora apelada
AREPEDRA BORLINI LTDA
;
b)
não há prova nos autos de que o primeiro requerente tenha tido o serviço de tratamento negado pela requerida, o que afasta a pretensão de reembolso das despesas de tratamento;
c)
existem estabelecimentos credenciados aptos a realizar adequadamente o tratamento pleiteado pelo apelado;
d)
completamente equivocada a conclusão de que a apelante teria negado sistemática e indevidamente o custeio e liberação do tratamento cirúrgico, fato que ocasionou a fixação de danos morais em favor do autor;
e)
o termo inicial da incidência de juros deve ser a partir da citação, afastando a incidência desde o evento danoso.

Pois bem. Sobre a principal controvérsia recursal – cobertura contratual fora da rede conveniada do plano de saúde –, o c. STJ vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1)
exista emergência ou urgência no atendimento;
2)
inexista estabelecimento credenciado no local; ou
3)
exista recusa do hospital conveniado.

Nesse sentido:

“Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos. Incidência da Súmula 83/STJ. [...]” (AgInt no AREsp 1602582/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 11/06/2021).

A respeito do reembolso, prescreve o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Assim sendo, caso o plano cubra o procedimento, mas não possua em seus quadros profissionais qualificados para realizá-lo, resta caracterizada verdadeira ofensa à referida lei de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, porquanto o caput do art. 17 assegura aos consumidores pacientes a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos.

Dessa forma, por ser dever da operadora do plano de saúde manter, durante toda a execução da avença, estrutura adequada para atender o plano contratado, ressoa induvidosa a responsabilidade pelo pagamento dos honorários do profissional particular escolhido pelo consumidor quando não haja profissional habilitado credenciado.

Não obstante, do compulsar dos autos, verifica-se que a operadora de saúde dispunha de médicos especialistas e hospitais conveniados atuando na região de abrangência do contrato, inclusive na cidade do Rio de Janeiro, onde o autor foi posteriormente realocado para dar seguimento ao seu tratamento.

Com efeito, sequer há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, de modo que não houve negativa do plano a consultas, exames ou internações.

Sucede, portanto, que o apelado optou por realizar os procedimentos com médico não conveniado e em outro Estado, de forma que incabível o pedido de ressarcimento integral dos gastos empreendidos com o tratamento.

Nesta linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.
1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe: “a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2.
A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). 3.
A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que se comprovasse motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.
4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada. (TJES, Classe: AC 5004693-40.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2023)
Sem grifos no original

Nada obstante, em que pese ser incabível o reembolso integral, incide ao caso a possibilidade de ressarcimento parcial dos valores despendidos pelo apelado.

Isto porque o Superior Tribunal de Justiça vem assumindo orientação no sentido de que o usuário que decidir pela realização de procedimento médico em hospital não integrado ao plano tem o direito ao reembolso dos gastos, consoante os valores de tabela praticados pela operadora de plano de saúde.

Tal posicionamento visa amparar os interesses do beneficiário sem acarretar prejuízo ao equilíbrio da relação contratual, já que o presumível excesso de valores desembolsados pelo consumidor na utilização dos serviços prestados por médico de sua predileção será arcado por ele próprio, de forma que o ressarcimento estará limitado ao valor da Tabela de Referência do plano de saúde contratado, montante utilizado para pagar os hospitais e profissionais credenciados.

Corroborando o entendimento exposto, observem-se as seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DESNECESSIDADE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF). INTERPRETAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde.
3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021) Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
(...) 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1551521/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) Sem grifos no original

Assim sendo, considerando a escolha realizada pelo atendimento fora da rede credenciada, o valor do reembolso deve ser conforme os limites estabelecidos na tabela do plano de saúde.

Impõe-se, contudo, a reforma da sentença que fixou o termo inicial dos juros moratórios na data da citação, vez que, nos termos da jurisprudência do c. STJ, nas hipóteses de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir de tal marco (STJ. AgInt no AREsp 1401686/SP. Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira. Quarta Turma. Julgado em: 04/05/20. DJe: 12/05/20).

Quanto ao pleito indenizatório, importa salientar que não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Sobreleva destacar, ainda, que, além do caráter compensatório que lhe é inerente, a indenização por danos morais possui também um importante caráter punitivo e pedagógico, que visa a desestimular a prática reiterada de atos causadores de danos à personalidade, seja da pessoa física ou jurídica.

Destarte, o dever de reparação por danos morais e materiais encontra amparo legal nos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil, que assim dispõem:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Desta feita, é certo que o dever de indenizar está condicionado à demonstração do i) conduta ilícita; ii) dano; iii) nexo de causalidade entre o dano e a conduta; e iv) culpa ou dolo daquele que a comete, salvo nos casos em que restar configurada a responsabilidade objetiva.

No caso sob análise, inexiste qualquer recusa administrativa para a realização dos procedimentos de saúde solicitados pelo requerente, inexistindo, neste ponto, conduta apta a ensejar os danos morais pretendidos pelo autor.

O que consta nos autos é a negativa de ressarcimento integral do valor despendido no tratamento, o que por si só, não é suficiente a ofender sua honra, tampouco causar abalo psicológico dentro das particularidades do caso concreto. Assim, entendo que deve ser afastada a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO, EM PARTE,
a sentença recorrida, apenas para modificar o termo inicial da incidência de juros sobre os valores a serem reembolsados, que deverão contar a partir da citação da requerida e excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, e sendo essa recíproca, cada parte deverá arcar com 50% (cinquenta por cento) do valor das custas e honorários advocatícios sucumbenciais já fixados na origem (artigo 86, caput do Código de Processo Civil).

É como voto.

DESª SUBSTITUTA FERNANDA CORRÊA MARTINS

Relatora

1
Art. 436. O que estipula em favor de terceiro pode exigir o cumprimento da obrigação.

Parágrafo único. Ao terceiro, em favor de quem se estipulou a obrigação, também é permitido exigi-la, ficando, todavia, sujeito às condições e normas do contrato, se a ele anuir, e o estipulante não o inovar nos termos do art. 438.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.