Tribunal: TJES
Processo: 5001501-65.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
Ementa
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS MÉDICOS. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para que a agravante autorizasse os tratamentos médicos indicados ao autor, sob pena de multa diária, no valor de R$ 500,00. A agravante sustenta que atua conforme as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que não está obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear os tratamentos indicados fora da rede credenciada, considerando a indisponibilidade de prestadores credenciados; (ii) analisar se a decisão de deferimento da tutela de urgência deve ser mantida ou reformada, à luz das normas da ANS e das alegações da agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos indicados por médicos especialistas que acompanham o paciente, especialmente no caso de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando a urgência e a relevância da intervenção precoce.

4. Nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento fora da rede credenciada quando houver indisponibilidade de prestadores habilitados na rede assistencial da operadora.

5. No caso em exame, ficou comprovada a necessidade do tratamento especializado prescrito, bem como a inexistência de prestadores credenciados com disponibilidade ou capacidade para atender o autor, justificando o atendimento fora da rede credenciada.

6. No entanto, a operadora de saúde deve ter a oportunidade de fornecer o tratamento por meio de prestadores credenciados, desde que estes cumpram os requisitos indicados pelo laudo médico. Na ausência de prestadores aptos, admite-se o custeio do tratamento fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

___________________

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada em casos de indisponibilidade de prestadores habilitados, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

2. O plano de saúde deve, preferencialmente, fornecer o tratamento por meio de prestadores credenciados, desde que atendam às especificações técnicas necessárias e prescritas pelo médico do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, II; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022; TJES, Agravo de Instrumento, 024179013123, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, Segunda Câmara Cível, julgado em 22/05/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001501-65.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. N.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA
Ementa
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS MÉDICOS. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para que a agravante autorizasse os tratamentos médicos indicados ao autor, sob pena de multa diária, no valor de R$ 500,00. A agravante sustenta que atua conforme as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que não está obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear os tratamentos indicados fora da rede credenciada, considerando a indisponibilidade de prestadores credenciados; (ii) analisar se a decisão de deferimento da tutela de urgência deve ser mantida ou reformada, à luz das normas da ANS e das alegações da agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos indicados por médicos especialistas que acompanham o paciente, especialmente no caso de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando a urgência e a relevância da intervenção precoce.

4. Nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento fora da rede credenciada quando houver indisponibilidade de prestadores habilitados na rede assistencial da operadora.

5. No caso em exame, ficou comprovada a necessidade do tratamento especializado prescrito, bem como a inexistência de prestadores credenciados com disponibilidade ou capacidade para atender o autor, justificando o atendimento fora da rede credenciada.

6. No entanto, a operadora de saúde deve ter a oportunidade de fornecer o tratamento por meio de prestadores credenciados, desde que estes cumpram os requisitos indicados pelo laudo médico. Na ausência de prestadores aptos, admite-se o custeio do tratamento fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

___________________

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada em casos de indisponibilidade de prestadores habilitados, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

2. O plano de saúde deve, preferencialmente, fornecer o tratamento por meio de prestadores credenciados, desde que atendam às especificações técnicas necessárias e prescritas pelo médico do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, II; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022; TJES, Agravo de Instrumento, 024179013123, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, Segunda Câmara Cível, julgado em 22/05/2018.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001501-65.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ARTHUR BALARINI NEGREIROS, menor impúbere representado por sua genitora RAQUEL VARNIER BALARINI NEGREIROS

RELATOR: DESEMBARGADOR MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão de ID nº 34808808 (autos originários) que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
ARTHUR BALARINI NEGREIROS
, menor impúbere representado por sua genitora

RAQUEL VARNIER BALARINI NEGREIROS, deferiu a tutela de urgência pleiteada para “
determinar que o requerido autorize para o autor os tratamentos solicitados pelo médico, nos termos da petição inicial, no prazo de 72 horas (setenta e duas), sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais)
”.

Em suas razões recursais (ID nº 7246555), pugna a agravante pela reforma da decisão agravada, sustentando, em síntese, que
(i)
agiu conforme as normas formuladas pela Agência Nacional de Saúde – ANS;
(ii)
sempre disponibilizou todo o tratamento adequado; e
(iii)
não está obrigada a custear/reembolsar tratamentos em desconformidade com as determinações previstas pela Agência Reguladora.

Com arrimo nesses argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, pugna pelo deferimento da tutela de urgência recursal, com a finalidade de suspender o pronunciamento recorrido. No mérito, requer o provimento do recurso.

Ao ID nº 7356002, o pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
.

Contrarrazões, ao ID nº 8530031, pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID nº 8135299, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Compulsando os autos, é possível extrair a informação de que
ARTHUR BALARINI NEGREIROS
, menor impúbere representado por sua genitora RAQUEL VARNIER BALARINI NEGREIROS
, ajuizou, perante a instância primeva,
ação de obrigação de fazer c/c
indeniza
tória

em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, afirmando que o menor requerente possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA em que manifesta “
comprometimento na capacidade de comunicação verbal e não verbal, agitação psicomotora, tendência a mastigar objetos não comestíveis, falta de noção de perigo, tendência a se colocar em situações de risco, baixa tolerância a frustrações (rigidez comportamental), dentre outros sinais
”.

Segue narrando que, em setembro de 2022 começou atendimento junto à Clínica Conecta, credenciada ao plano de saúde contratado e que, ao passar do tempo, apresentou regressão nos marcos de desenvolvimento já alcançados.

Diante de tal quadro, sustenta que, ao realizar consulta com médico neurologista infantil, este entendeu pela necessária prescrição dos seguintes tratamentos:

(i)
Terapia comportamental pela Análise do Comportamento Aplicada, junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou certificação BCBA), em ambiente clínico E natural: 30 horas semanais;

(ii)
Terapia fonoaudiológica abordagem ABA, incluindo o método PECS: 03 sessões semanais, com uma hora de duração cada;

(iii)
Terapia Ocupacional com integração sensorial: 02 sessões semanais, com uma hora de duração cada;

(iv)
Psicopedagogia pelo método fônico: 02 sessões semanais, com uma hora de duração cada;

E, em consulta às clínicas credenciadas à agravante, foi informado que “
não dispõem de capacidade de atendimento de novos
pacientes e não conseguem ou não podem demonstrar a devida expertise dos profissionais contratados para os atendimentos supostamente especializados indicados, havendo junto a todos os espaços atualmente existentes, listas de espera sem previsão de admissão de novas crianças
”.

Nesta feita, aduz que sem a indicação precisa de locais com capacidade de atendimento da demanda integral e diferenciada relativa aos tratamentos necessários ao segurado, tal conduta se equivale à negativa de cobertura.

Basicamente diante de tais circunstâncias, ajuizou a presente demanda, visando o pagamento dos tratamentos nas clínicas particulares JOHN JOHN DESENVOLVIMENTO INFANTIL e MOTIVAR.

Recebida a inicial, o magistrado primevo deferiu o pedido liminar, nos termos anteriormente alinhavados.

Irresignada, a requerida/agravante interpôs o presente recurso, o que passo a apreciar.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que o agravado se afigura como usuário do plano de saúde, bem como ser portador da neurodivergência narrada.

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pelo recorrido quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que acompanha a saúde do agravado recomendou os tratamentos listados na inicial.

Partindo de tal elemento probatório, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor na origem, eis que colaciona laudos que demonstram a regressão no desenvolvimento do infante.

Ademais, a realização do tratamento adequado, quando imposto ainda precocemente, possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento.

Ressalto, ainda, que não há aqui o risco da irreversibilidade da medida, pois, caso o provimento definitivo a ser dado doravante seja eventualmente desfavorável ao demandante, isso não inviabilizará o direito da ré de se ver indenizada daquilo que houver despendido por força de decisão judicial provisória, sendo mais importante, nessa atual fase embrionária da demanda, a manutenção da saúde e da vida do autor.

Assim é que, no caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que a suspensão da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção neste momento implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Nesses casos, é preciso agir com cautela. Aliás, é o entendimento deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - PERIGO DE DANO MAIOR À AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]
4. Por cautela, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe, isto porque, não obstante o valor do procedimento médico que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde da agravada, sem embargo de que, na hipótese de efetiva comprovação das alegações da inexistência de cobertura contratual, seja esta demandada pelos respectivos custos
. 5. Decisão recorrida que não merece reforma uma vez que a agravada logrou demonstrar na origem os requisitos para concessão da tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024179013123, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/05/2018, Data da Publicação no Diário: 30/05/2018)

Com efeito, eventual dispêndio financeiro possui pequena monta diante do risco à saúde do usuário do plano de saúde.

Noutro giro, ressalto que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar profissionais
em sua rede credenciada
para o tratamento do beneficiário.

Isso porque, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022, veja-se:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Em atenção à referida norma, é possível extrair que, de fato, inexiste autorização à abertura de escolha de prestador ao beneficiário e, compulsando os autos originários, não vislumbro motivos suficientes ou fundamentações devidas que comprovam a necessidade do tratamento se dar
especificamente nas clínicas particulares JOHN JOHN DESENVOLVIMENTO INFANTIL e MOTIVAR.

Desta forma, entendo que o tratamento solicitado deve permanecer, diante da comprovada necessidade do autor, todavia, deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora,
desde que este forneça os métodos na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento, porquanto preenchidos os requisitos de admissibilidade, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para que o tratamento seja realizado com prestador credenciado à operadora de saúde e, na ausência deste, seja direcionado atendimento para profissional particular.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Declaro-me impedido para atuar neste processo, nos termos do artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil.

Voto com o relator