Tribunal: TJES
Processo: 5002763-84.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-02-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
– NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – POSSIBILIDADE DE ANÁLISE DO CONTRATO SOB AS LENTES DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA – DOENÇA E MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS – LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO EVIDENCIANDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
No que concerne à matéria central deste recurso, relevante invocar a premissa assentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor”. (STJ – AgInt no AREsp n. 2.129.491/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 28/10/2022.).

2.
Ademais, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)

3.
Na espécie, a despeito de não aplicáveis as disposições da Lei nº 9.656/1998 ao contrato de plano de saúde objeto da lide, uma vez firmado anteriormente à sua vigência, certo é que as suas cláusulas se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

4.
Neste caso, a patologia da agravada é de cobertura obrigatória, consoante Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), inclusive com previsão para o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial. Atrelado a isso, destaque-se, consoante bem enfatizado na decisão recorrida, que “o Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, editou o Parecer Técnico n. 114968, concluindo pela indicação do Dupilumabe/Dupixent para pacientes crianças diagnosticadas com Dermatite Atópica.

5.
Neste particular, tem-se por abusiva a previsão contratual que se destine a excluir a obrigatoriedade de a recorrente fornecer o medicamento vindicado na demanda (Dupixent 200mg), o qual, segundo resta incontroverso, foi comprovadamente prescrito por Laudo Médico à Recorrida (id. 21497567 de origem), cuja enfermidade (Dermatite atópica) não restou expressamente excluída de cobertura, de modo que não há qualquer cláusula limitativa quanto à doença em comento escrita com destaque, permitindo-se a sua imediata e fácil compreensão.

6.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002763-84.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. H. L.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
– NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – POSSIBILIDADE DE ANÁLISE DO CONTRATO SOB AS LENTES DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA – DOENÇA E MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS – LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO EVIDENCIANDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
No que concerne à matéria central deste recurso, relevante invocar a premissa assentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor”. (STJ – AgInt no AREsp n. 2.129.491/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 28/10/2022.).

2.
Ademais, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)

3.
Na espécie, a despeito de não aplicáveis as disposições da Lei nº 9.656/1998 ao contrato de plano de saúde objeto da lide, uma vez firmado anteriormente à sua vigência, certo é que as suas cláusulas se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

4.
Neste caso, a patologia da agravada é de cobertura obrigatória, consoante Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), inclusive com previsão para o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial. Atrelado a isso, destaque-se, consoante bem enfatizado na decisão recorrida, que “o Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, editou o Parecer Técnico n. 114968, concluindo pela indicação do Dupilumabe/Dupixent para pacientes crianças diagnosticadas com Dermatite Atópica.

5.
Neste particular, tem-se por abusiva a previsão contratual que se destine a excluir a obrigatoriedade de a recorrente fornecer o medicamento vindicado na demanda (Dupixent 200mg), o qual, segundo resta incontroverso, foi comprovadamente prescrito por Laudo Médico à Recorrida (id. 21497567 de origem), cuja enfermidade (Dermatite atópica) não restou expressamente excluída de cobertura, de modo que não há qualquer cláusula limitativa quanto à doença em comento escrita com destaque, permitindo-se a sua imediata e fácil compreensão.

6.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Gabinete do Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Telefone:
(27) 3334-2316

PROCESSO Nº 5002763-84.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. H. L.

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

Advogado do(a) AGRAVADO: ALEXANDRE AUGUSTO VIEIRA DE MELO - ES9322-A

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão (ID. 4557224, p. 04/19) proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência e indenização por danos morais” proposta por
C.H.L.
, menor representada por sua genitora
R.S.H.
em face da Recorrente, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento DUPIXENT 200MG, a ser aplicado de forma contínua, via subcutânea, e uma seringa a cada 14 (quatorze) dias, nos termos do relatório médico que acompanha a inicial, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial, limitada a 60 (sessenta) dias/multa.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo ao exame das teses recursais. Antes, contudo, convém realizar uma breve síntese dos fatos subjacentes à causa.

Na origem,
C.H.L.
, menor representada por sua genitora
R.S.H.
ajuizou a presente ação em face da agravante, afirmando que foi diagnosticada com Dermatite Atópica Grave, manifestando-se de modo agressivo, com os seguintes sintomas: coceira intensa e persistente, graves erupções cutâneas, problemas de sangramentos na pele, dores na pele e ainda sucessivas infecções.

Aduz que a referida patologia começou a se manifestar a partir do óbito do pai da requerente, ocorrida em 2020. Ressalta que, desde então, a menor foi submetida a inúmeros tratamentos de saúde e medicamentos, com corticoides e antibióticos, mas sem sucesso.

Nesse contexto, foi prescrito o medicamento DUPIXENT 200 Mg, aplicado de forma subcutânea, inicialmente autorizado pela requerida UNIMED, com o fornecimento de quatro doses da medicação pleiteada. No entanto, em dezembro de 2022 a requerente foi informada que o plano de saúde da autora não é regulamentado, impedindo a continuidade no tratamento.

Em sede de tutela de urgência antecipada, pleiteou fosse a requerida compelida a custear/fornecer o medicamento, nos termos do relatório médico anexado à inicial, providência que restou atendida pela decisão ora impugnada.

Na decisão que antecipou os efeitos da tutela recursal, a MM.ª magistrada de primeiro grau consignou que embora o plano de saúde contratado pela autora seja não regulamentado, tal circunstância não afasta a possibilidade de análise da abusividade da negativa sob a ótica da legislação consumerista, ressaltando que além de laudo circunstanciado descrevendo a necessidade de fornecimento do medicamento, há parecer favorável do NAT-JUS para utilização do fármaco para a patologia descrita na inicial.

Irresignada, a recorrente interpôs o presente recurso alegando, em síntese, que a Recorrida “é beneficiária da Unimed Vitória, tendo sua relação contratual embasada em contrato não regulamentado. Isso porque, a Agravada, é beneficiária do plano “UNIPLAN PF – BÁSICO”, de nº 080.7013.034031.30-7, conforme termo de adesão e contrato em anexo, que é anterior à Lei 9656/98, que regulamenta os planos de saúde, à qual não se vincula, mantendo-se regente pelos postulados contratuais ajustados quando da contratação do referido plano, conforme disposição da própria ANS”.

Sustenta que “é necessário que o item 7.1.1 do contrato firmado entre as partes seja analisado. Este esclarece que as coberturas contratuais estão limitadas aos procedimentos previstos na Cláusula VI. (...) Por outro lado, os medicamentos pleiteados não estão elencados na Cláusula 6.3 (DOS SERVIÇOS ASSEGURADOS), uma vez que, não se tratam de quimioterapia injetável (sessão), logo, não possui previsão contratual, e por isso não possui cobertura”.

Enfatiza, portanto, que “não há cobertura contratual para medicamento pleiteado, uma vez que, há expressa exclusão contratual para fornecimento de medicamento de uso ambulatorial, salvo nos casos de paciente internado, como se vê da cláusula 7.1.1, alínea ‘i’, do contrato aderido”.

Defende, por fim, que “o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 1931, que questionava a Lei 9656/98, confirmou a cautelar anteriormente concedida e, por unanimidade, considerou válida a maioria dos dispositivos, e, ainda, que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde”.

Com base nesses fundamentos, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, o que fora indeferido, conforme se depreende da decisão de evento ID. n.º 4568222.

Contrarrazões no evento ID. n.º 4604467, nas quais se persegue o desprovimento do recurso.

Parecer elaborado pela douta Procuradoria de Justiça no evento ID. n.º 4755099, opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

No que concerne à matéria central deste recurso, relevante invocar a premissa assentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. (...) Ademais, ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)" (STJ - AgInt no AREsp n. 2.129.491/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 28/10/2022.).

Na espécie, a despeito de não aplicáveis as disposições da Lei nº 9.656/1998 ao contrato de plano de saúde objeto da lide, uma vez firmado anteriormente à sua vigência, certo é que as suas cláusulas se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Neste caso, a patologia da agravada é de cobertura obrigatória, consoante Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), inclusive com previsão para o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial, confira-se:

“1.
Cobertura obrigatória
do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina,
que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios
:

a. Escore de Atividade da Dermatite Atópica - SCORAD superior a 50;

b. Índice de Área e Gravidade do Eczema - EASI superior a 21;

c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10”.

A requerente comprovou, por meio de documento anexado aos autos originários (ID 21497555), que possui
score
21 no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia – DLQI, atendendo a um dos critérios acima descritos.

Ademais, verifica-se no laudo médico lavrado pela Dra. Karina Camillozzi, dermatologista (CRM-ES 12056), emitido em 26.01.2023, que houve melhora do quadro após o uso do medicamento DUPIXENT, sendo que o quadro voltou a piorar quando houve a suspensão do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde requerido:

“Paciente, 11 anos, portadora de rinite alérgica e dermatite atópica desde lactante. Em março de 2020 iniciou quadro grave de dermatite atópica sem melhora com uso de anti-alérgico (hixizine), cremes hidratantes, pomadas corticoides, pomadas de tracolimus, uso de cefalexina (para quadros de infecção secundária) e aciclovir profilático devido descompensação crônica do quadro foi optado por iniciar metotretaxato em abril de 2022, porém evoluiu com aumento de bilirrubinas e vômitos, o que impossibilitou o aumento da dose do imunossupressor para dose ótima para o peso dela.

Mesmo com todos os efeitos colaterais provocados pelo uso do metotrexato mantive o uso da medicação e otimizei o tratamento tópico com creme hidratantes próprios para dermatite atópica e pomadas de corticoides e tacrolimus. Uso contínuo de hixizine para controle do prurido. Paciente evoluiu com piora do scorad e também da qualidade de vida atrapalhando sua vida escolar e convívio com família e amigos.

Diante disso, foi solicitado junto a Unimed liberação para o uso do imunobiológico dupixent para substituir o metotrexato, uma vez que a falha no uso de qualquer imunossupressor já tem indicação para iniciar o imunobiológico, não sendo necessário testar todos os imunossupressores disponíveis no mercado. Mantivemos o uso das outras medicações. Em outubro de 2022 foi concedida a liberação do dupixent.

Após início da medicação, paciente evoluiu com melhora significativa do quadro com queda importante do escorad, melhora do prurido, das lesões de pele e consequentemente melhora da qualidade de vida.

Desde o dia 16/12/2022 a Unimed não liberou mais a medicação e as lesões da dermatite atópica estão retornando, causando grave desconforto para a paciente, com uma piora da qualidade de vida importante devido ao retorno das lesões de eczema da própria doença, prurido intenso e suscetibilidade a infecção secundária de repetição.

A dermatite atópica é uma doença crônica, dessa forma a paciente deve manter o tratamento de forma contínua para manter controle dos sintomas. E o Dupixent proporciona uma melhora importante do quadro e da qualidade de vida da paciente após seu início. A medicação deve ser administrada de forma contínua na seguinte dose:

DUPIXENT 200MG: APLICAR DE FORMA CONTÍNUA NO SUBCUTÂNEO 1 SERINGA A CADA 14 DIAS”

Atrelado a isso, destaque-se, consoante bem enfatizado na decisão recorrida, que “o Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, editou o Parecer Técnico n. 114968, concluindo pela indicação do Dupilumabe/Dupixent para pacientes crianças diagnosticadas com Dermatite Atópica
1
.

Neste particular, tem-se por abusiva a previsão contratual que se destine a excluir a obrigatoriedade de a recorrente fornecer o medicamento vindicado na demanda (Dupixent 200mg), o qual, segundo resta incontroverso, foi comprovadamente prescrito por Laudo Médico à Recorrida (id. 21497567 de origem), cuja enfermidade (Dermatite atópica) não restou expressamente excluída de cobertura, de modo que não há qualquer cláusula limitativa quanto à doença em comento escrita com destaque, permitindo-se a sua imediata e fácil compreensão.

Logo, não se revestem de juridicidade as disposições contratuais que buscam limitar o tratamento mais adequado à enfermidade da Recorrida. Frente ao delineado cenário, não se identifica eventual motivo apto a infirmar as conclusões alcançadas na Decisão recorrida.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

1
Disponível em: «
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:114968:1675980416:7bb044acbf195acf3cd7b04bdbf7a7513dc90e7ec8fcc4c738e9baaa957e2d40
)». Acesso em: 15/12/2023.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho a relatoria.