Tribunal: TJES
Processo: 5027333-87.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027333-87.2023.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DEVANY CRISTINA DE ANDRADE BERMUDES
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS/MATERIAIS PELO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO CONFORME SOLICITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$3.000,00.
QUANTUM
MANTIDO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – ÍNDICES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5027333-87.2023.8.08.0048

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: DEVANY CRISTINA DE ANDRADE BERMUDES

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 7241547).

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)

a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
c)
que não praticou ato ilícito;
d)
que ao autorizar somente alguns procedimentos, utilizou como fundamento o parecer conclusivo da Junta Médica;
e)
que o contrato entabulado entre as partes prevê a instauração da junta médica;
f)
que a parte recorrida não demonstrou o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tendo em vista que a cirurgia foi autorizada e também o material, dentro das especificações constantes no parecer da junta médica;
g)
que não há o que se falar em indenização por dano moral ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado;
h)
que a atualização do valor estabelecido a título de danos morais seja realizada de acordo com a taxa SELIC.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessitaria do procedimento cirúrgico pretendido, mediante a utilização do material indicado pelo seu médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha a recorrida prescrito tal procedimento cirúrgico com a indicação dos materiais necessários para o êxito da cirurgia, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico do recorrido, com a utilização do material por ele prescrito.

Verifica-se dos autos que o profissional médico que acompanha a recorrida atestou a necessidade da realização do procedimento cirúrgico “osteoplastia ou discectomia percutânea”, com a utilização dos materiais “sistema para vertebroplastia em 1 nível”

e “cimento para vertebroplastia”, tendo a recorrente negado a cobertura dos materiais indicados, sob a alegação de que ocorreu divergência técnica entre a prescrição do médico particular da recorrida e seus auditores, após instauração de Junta Médica, aduzindo que o médico assistente estava indicando o uso específico de um material e que a recorrida poderia realizar o procedimento com o material fornecido pela recorrente.

O juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela procedência parcial dos pleitos autorais, determinando que a parte recorrente autorizasse a realização
da
cirurgia indicada pelo profissional assistente da recorrida, incluindo todos os materiais indicados pelo mesmo, bem como arbitrou o importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por dano moral.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Assim, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico da recorrida informou que a melhor solução para o êxito da cirurgia seria a utilização do material por ele indicado (ID’s 7240962 e 7240963).

Entrementes, a parte recorrente, apesar de ter autorização o procedimento cirúrgico pleiteado, negou a utilização do material indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que ocorreu divergência técnica entre a prescrição do médico particular da recorrida e seus auditores, após instauração de Junta Médica, aduzindo que o médico assistente estava indicando o uso específico de um material e que a recorrida poderia realizar o procedimento com o material fornecido pela recorrente.

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura de materiais necessários ao êxito do procedimento, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

E mais:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Aliás, o próprio E. TJ/ES já se manifestou a respeito do tema. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA
ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2.
Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.
3.
Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.
(
TJES
, Aci nº 021190070884, Rel. Des.
MANOEL ALVES RABELO
, Quarta Câmara Cível, DJ 20.4.2022).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença da recorrida e também do procedimento cirúrgico pleiteado, tendo o médico que a acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa parcial da recorrente.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Finalizando, é sabido que, na relação contratual, sobre o valor fixado a título de danos morais incide juros de mora desde a citação (art. 405 do Código Civil), e a correção monetária deve incidir a partir da data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 STJ. Vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – ÍNDICES – DANOS MORAIS - RECURSO PROVIDO. 1. Com relação aos danos morais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui pacífico entendimento de que se considera a data da citação como termo inicial dos juros de mora e a data do arbitramento para a incidência da correção monetária, conforme súmula 362. 2. Não obstante, o próprio Superior Tribunal de Justiça também adota o entendimento de que a partir da vigência do Código Civil de 2002, aplica-se a SELIC como taxa referencial para os juros de mora. 3. Ocorre que justamente porque a taxa SELIC é composta de juros moratórios e de correção monetária, não há como reconhecer a sua aplicação no período compreendido entre a citação e o arbitramento da indenização, já que nos casos de condenação por dano moral a correção monetária deve incidir somente a partir deste último. 4. Portanto, a partir da vigência do Código Civil de 2002 os valores devidos deverão ser atualizados com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária. 5. Recurso provido.
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5000874-32.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Data: 30/06/2023)

Assim, a partir da vigência do Código Civil de 2002, os valores devidos deverão ser atualizados com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, devendo a sentença ser reformada nesse aspecto.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para determinar que o valor devido a título de indenização por danos morais deverá ser atualizado com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária
.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)