Tribunal: TJES
Processo: 5005754-11.2021.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-04-19

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO
PROCEDIMENTO
REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA –
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Prevê a Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

2.
Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da parte autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada.

3.
A parte autora preferiu se consultar com profissional particular e em unidade não credenciada e fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual), por sua livre escolha, sendo incabível o reembolso nessa hipótese. Precedentes.

4.

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005754-11.2021.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANDERSON LIUTH PIOL

APELADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO
PROCEDIMENTO
REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA –
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Prevê a Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

2.
Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da parte autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada.

3.
A parte autora preferiu se consultar com profissional particular e em unidade não credenciada e fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual), por sua livre escolha, sendo incabível o reembolso nessa hipótese. Precedentes.

4.

Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
ANDERSON LIUTH PIOL
contra sentença juntada ao evento 7331838 – integrada por decisão em embargos de declaração – proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Linhares que, nos autos da ação indenizatória movida em face da Unimed Norte Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral.

Apelação interposta pela parte autora sustentando, em síntese, que faz jus ao reembolso pelas despesas médicas realizadas em São Paulo, no Hospital Israelita Albert Einstein, haja vista que apresentou diagnóstico de Fibrilação Atrial CID-10: I48.0, sendo solicitado estudo eletrofisiológico e ablação de fibrilação atrial com sistema de mapeamento eletroanatômico carto, e que por se tratar de um procedimento que interfere no coração, o autor não se sentiu seguro em fazer o procedimento com médico diverso. Aduz que o Código de Consumo, em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já pagam são consideradas nulas de pleno direito e pugna pela aplicação do princípio da dignidade da pessoa humana.

Requer assim, a reforma da sentença para que seus pedidos de reembolso das despesas pagas com o tratamento médico – equivalente a 50% do valor gasto, ou seja, 50% do valor de R$ 106.000,00 (Cento e seis mil reais)-; , além de indenização por dano moral.

Contrarrazões suscitando a ausência de dialeticidade recursal, uma vez que nenhum dos argumentos utilizados na sentença foram objeto de discussão na apelação; e no mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

1. Da preliminar. Não conhecimento do recurso
.

De acordo com o apelado, os fundamentos da sentença não teriam sido especificamente impugnados pelo apelante, daí porque o recurso nem sequer deveria ser conhecido por se encontrar em descompasso com o princípio da dialeticidade.

Embora não sejam primorosas as razões recursais, as quais reprisam em grande parte os argumentos contidos na exordial, entendo que seu teor satisfaz as exigências contidas nos incisos II e III, do art. 1.010 do Código de Processo Civil, segundo os quais a apelação cível conterá “
a exposição do fato e do direito
” e “
as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade
”.

É suficiente a argumentação do apelante de que faria jus ao reembolso em razão dos preceitos de natureza consumerista citados.

Desta feita, razão jurídica não assiste o apelado, eis que impugnados pelo apelante, de maneira suficiente, os fundamentos da sentença desfavorável, impondo-se o conhecimento e regular processamento de seu recurso.

À luz do exposto,
rejeito
a preliminar suscitada.

É
como voto
.

2.
Do mérito recursal.

O apelante ajuizou a presente Ação Indenizatória de danos materiais e morais em face de Unimed Norte, narrando em sua petição inicial que apresentou diagnóstico de “Fibrilação Atrial CID-10: I48.0”, e mediante médico responsável, e principalmente de confiança, uma vez que já o acompanha a vários anos, foi solicitado “estudo eletrofisiológico e ablação de fibrilação atrial com sistema de mapeamento eletroanatômico CARTO”.

Afirmou em seguida que o referido procedimento interfere no principal órgão do corpo humano, o coração, e assim, o Autor não se sentiu seguro em fazer o procedimento com médico diverso daquele que já o acompanha há vários anos, e mais, em Hospital diferente daquele onde já possuía histórico de atendimento (o Hospital Israelita Albert Einstein).

Segue narrando que, consultou previamente a operadora de saúde acerca da autorização para posterior reembolso de 50% do valor da despesa com o referido tratamento, ao que foi negado, por duas vezes, sob a justificativa de que a operadora de saúde detém médicos na especialidade indicada e credenciados, aptos a realizarem o procedimento pretendido no Estado do Espírito Santo.

Ainda assim, o autor realizou o tratamento/procedimento no valor de R$ 106.000,00, e posteriormente, submeteu novo pedido de reembolso à Unimed Norte, novamente negado, levando-o a ajuizar a presente demanda.

Na sentença recorrida, o MM. Magistrado a quo verificou que o contrato entabulado entre as partes (ID 24278781, p. 02) trata-se do Plano Unimed Vida Max, com abrangência geográfica
estadual
, e a Cláusula 1 do contrato delimita que trata-se de plano privado de assistência à saúde de prestação de serviços, com cobertura de custos médico-hospitalares (conforme ANS), com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, por meio de profissionais ou serviços de saúde,
integrantes da rede própria ou credenciada pela Unimed
.

Também observou o julgador de primeira instância que a Cláusula 8.7 do Contrato entabulado garante ao beneficiário o reembolso das despesas, todavia, somente das decorrentes dos atendimentos de
urgência e emergência
ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede Unimed.

Dessa forma, o julgador a quo não vislumbrando nenhum caráter de urgência ao procedimento realizado, e que a parte autora estava ciente acerca da cobertura do contrato celebrado abranger apenas o estado do Espírito Santo, bem como que esta fora advertida pelo menos duas vezes sobre a existência rede credenciada apta a realizar o referido procedimento no município de Vitória/ES, julgou improcedente o pleito o autoral.

Não há justificativas para reforma do édito atacado.

Primeiramente, não há se aplicar na inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII da Lei 8.078/90 (Código do Consumidor), por inverossímeis as alegações da parte autora. Inclusive, a apelada conseguiu se desincumbir do seu ônus probatório e demonstrar a existência de fato “impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, CPC).

Isso porque, como constatou o julgador de piso, o procedimento realizado pelo apelante em Hospital fora da abrangência geográfica de seu contrato de prestação de serviços médicos ocorreu por livre escolha do apelante, como o mesmo narra em sua exordial, sem que restasse configurada situação de urgência ou emergência.

O autor realizou procedimento eletivo, tendo apresentado requerimento de reembolso em 02/03/2020, informando que o procedimento denominado de estudo eletrofisiológico e ablação de fibrilação atrial com sistema de mapeamento eletroanatômico carto ocorreria em 03/04/2020, e a negativa da ré se deu em 14/03/2020, onde observou que o procedimento ainda não havia sido realizado.

Ademais, a apelada informou ao apelante que havia rede credenciada no estado, com médicos especializados aptos a realizarem o referido procedimento no Estado do Espírito Santo, apontando, como exemplo, o Instituto de Cardiologia do Espírito Santo, em Vitória/ES.

Nos termos da Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde,
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
, q
uando não for possível a utilização dos serviços próprios
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não restou demonstrada a indisponibilidade ou inexistência na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento do autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada e fora da abrangência geográfica do contrato.

Ao que se dessume dos autos, a parte autora preferiu se consultar com profissional particular e em unidade não credenciada e fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual),
por sua

livre escolha
, sendo incabível o reembolso nessa hipótese.

Nesse sentido, cito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO TRATAMENTO REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO.
1 ) Prevê a Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2) Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada. Ao que se dessume dos autos a genitora da autora cancelou o exame já aprovado e agendado pela apelada e preferiu se consultar com profissionais particulares e em outro Estado da Federação, fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual). Tratando-se de opção deliberada da parte por se consultar e realizar procedimento médico com particular, é incabível pretender o reembolso de tais despesas. 3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170319335, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/08/2021, Data da Publicação no Diário: 01/09/2021)

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE REEMBOLSO INVIABILIDADE HOSPITAIS DE TABELA PRÓPRIA EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PACIENTE QUE OPTOU PELO HOSPITAL DE ALTO CUSTO MESMO CIENTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL REDE CREDENCIADA ERA SUFICIENTE PARA TRATAR A DOENÇA QUE ATINGIU A BENEFICIÁRIA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS.
1. O contrato celebrado entre as partes exclui expressamente da cobertura do plano de saúde, os hospitais de tabela própria. A previsão contratual de exclusão de tais unidades de saúde não é abusiva, segundo a jurisprudência do c. STJ. Precedente. 2.
Em decorrência da exclusão dos hospitais de tabela própria da cobertura securitária, por seu alto custo, o atendimento do usuário do plano de saúde em tais unidades deve se dar apenas nas hipóteses de urgência e emergência, sendo possível o reembolso de acordo tabela estipulada pela seguradora, conforme preceitua o art. 12, inc. VI da Lei nº 9.656/1998. Isto se coaduna com a previsão contida no artigo 35-C da mesma Lei nº 9.656/98 que dispõe a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, nele especificados.
Nesse mesmo sentido se encontra o contrato celebrado entre as partes, em que há previsão expressa de que
o reembolso somente é devido nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados.
3. É patente, portanto, que, da mesma forma que não há como impor à apelante o custeio do procedimento médico da peritoniectomia intraperitonial hipertérmica, não há que se falar em reembolso em relação à laparotomia exploradora com biópsia. Nota-se, ainda que o primeiro procedimento não tenha se realizado em virtude das peculiaridades do quadro clínico da recorrida, a sua realização, caso efetivada na presente hipótese, seria decorrente da opção da paciente, inclusive com escolha do nosocômio localizado em São Paulo/SP, sabendo ser excluído da cobertura do plano de saúde contratado, eis que não há comprovação nos autos da urgência ou emergência que justificassem a realização dos procedimentos. 4. De igual modo, não há menção a tais circunstâncias (urgência ou emergência) em nenhum dos laudos médicos colacionados ao caderno processual, nem mesmo há referência à impossibilidade de que a recorrida permanecesse se submetendo aos tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde em rede própria ou à ineficácia dos tratamentos já disponibilizados. (...). 8. Recurso conhecido e provido. Ônus sucumbenciais invertidos. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024120115514, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 30/11/2020).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME. NEGATIVA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUE IMPOSSIBILIDADE CONSULTA PARTICULAR E REQUISIÇÃO DE EXAMES COBERTOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 15.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O apelante, atualmente com 13 (treze anos) de idade, é portador de epilepsia de difícil controle cursando com retardo mental e transtorno comportamental que cursa com dificuldade e socialização, atraso de fala, tendência à movimentos estereotipados e manias, com enquadramento no CID G40.8 e F84.0. 2. Além disso, não obstante a criança já esteja se submetendo a tratamento medicamentoso ( trileptal 6%, valpakine 200mg/dia, risperidona 10mg/1ml ), prescrito por médico com especialidade em neurologia infantil neurofisiologista, se mostrou necessário a submissão a psicoterapia pelo método ABA, com as seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA ( Applied Behavior Analysis ); fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; musicoterapia, equoterapia e atendimento por médico neuropediátrico. 3. Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 4. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque a decisão agravada não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento. Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. 5. Apenas por argumentar,
não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada.

O que não é cabível, por certo, em períodos de normalidade, é o beneficiário, deliberadamente optar por médico não credenciado do plano de saúde e almejar o reembolso de tal consulta particular
. Mas ressalte-se, essa não é a hipótese. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. O contrato não exclui o Transtorno do Espectro Autista. 6. Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue ou radiografia, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado. 7. (...). (TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

Portanto, mantenho a sentença que julgou improcedentes os pedidos autorais, uma vez inexistir elementos a firmar a responsabilidade contratual e civil da operadora pelos danos alegados, assim, como inalterada a distribuição dos ônus de sucumbência.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Majoro o percentual de honorários de sucumbência em segundo grau, na forma do §11, art. 85, CPC de 10% para 15% sobre o valor da causa, em razão do trabalho desenvolvido nesta instância, seguindo os parâmetros do §2º do mesmo dispositivo legal.

É como voto.