Tribunal: TJES
Processo: 5010035-32.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE AO TRATAMENTO DISPONÍVEL. LAUDO MÉDICO DETALHADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento
“Escetamina Nasal (Spravato®)”
, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico.

2.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória
.

3.

Estando a enfermidade coberta pelo contrato, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória.

4.

Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio,
não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010035-32.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MIQUEIAS OSTERGREN CRUZ

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE AO TRATAMENTO DISPONÍVEL. LAUDO MÉDICO DETALHADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento
“Escetamina Nasal (Spravato®)”
, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico.

2.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória
.

3.

Estando a enfermidade coberta pelo contrato, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória.

4.

Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio,
não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável.

5.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória-ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MIQUEIAS OSTERGREN CRUZ,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), na forma indicada pela médica assistente em ID 29413068, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).

Em suas razões recursais de Id nº 5873059, alega a agravante que a liminar deferida gera prejuízo de monta exorbitante a agravante, posto que o custo para fornecer o medicamento para a agravada, como outrora determinado, é muito maior do que aquele despendido caso fosse prescrito medicamento de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde.

Assevera que o medicamento prescrito não possui comprovação científica acerca da sua eficácia, além de não estar previsto no rol taxativo da ANS, havendo, na verdade, o notório perigo da irreversibilidade do dano.

Aduz, ainda, que a questão não é financeira e sim contratual, pois os beneficiários ao aderirem um plano de saúde, têm conhecimento da cobertura assistencial e, caso desejem utilizar o plano, devem respeitar os limites previstos.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso em todos os seus termos, para reformar a decisão recorrida, revogando-se a liminar objurgada.

Decisão de Id nº 5906781, indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Sem Contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória-ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MIQUEIAS OSTERGREN CRUZ,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), na forma indicada pela médica assistente em ID 29413068, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).

Em suas razões recursais de Id nº 5873059, alega a agravante que a liminar deferida gera prejuízo de monta exorbitante a agravante, posto que o custo para fornecer o medicamento para a agravada, como outrora determinado, é muito maior do que aquele despendido caso fosse prescrito medicamento de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde.

Assevera que o medicamento prescrito não possui comprovação científica acerca da sua eficácia, além de não estar previsto no rol taxativo da ANS, havendo, na verdade, o notório perigo da irreversibilidade do dano.

Aduz, ainda, que a questão não é financeira e sim contratual, pois os beneficiários ao aderirem um plano de saúde, têm conhecimento da cobertura assistencial e, caso desejem utilizar o plano, devem respeitar os limites previstos.

Na decisão lançada no ID nº 5906781, indeferi o efeito suspensivo pretendido pela parte agravante.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão (ID nº 5906781), motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Antes, contudo, convém realizar uma breve síntese das circunstâncias fáticas relevantes para a compreensão do caso sob exame.

Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento
“Escetamina Nasal (Spravato®)”
, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico de ID
29413068 (autos de origem)
.

Consoante se extrai da documentação constante do ID
29413077
a negativa de fornecimento do medicamento, pela operadora do plano de saúde, restou justificada sob o argumento de que o medicamento é de cunho ambulatorial, não oncológica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (artigo 8, inciso III; artigo 18, incisos IX e X e artigo 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos em de saúde regulamentados ou adaptados a Lei 9.656/98.

Com efeito, destaco que a ANS, através da Resolução Normativa n° 465/2021-ANS, disciplina e atualiza o rol dos procedimentos e eventos em saúde cuja cobertura assistencial é obrigatória pelos planos
privados de assistência à saúde contratados.

Por outro lado, a requerida, ora agravante, se negou a custear o procedimento pleiteado pelo agravado, também, sob a alegação de que não possui cobertura prevista no rol da ANS.

Todavia, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória
.

Nessa linha de raciocínio,
estando a enfermidade coberta pelo contrato
, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória, conforme ID n° 29413068.

Por oportuno, destaco a jurisprudência atual que se amolda perfeitamente a situação ventilada nos presentes autos:

CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL. NEGATIVA ILÍCITA. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

1. A Lei 14.454 que alterou a Lei 9.656 impôs, por um lado, ao médico que justifique de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica sua prescrição para determinado paciente, e, por outro, que os planos/seguros de saúde analisem as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656, não sendo mais legítimo apenas dizer que o medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS.

2. No caso, a pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, evidências científicas, além de definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS.
Desse modo, a resistência do seguro saúde réu à pretensão deduzida pela autora em juízo no sentido de ser-lhe fornecido o medicamento
spravato
não se mostra justificada, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida.

3. Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT. Acórdão 1853074, 07199216620238070020, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 25/4/2024, publicado no DJE: 8/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANS. LEI 14.454/22.

1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.

2. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

3. Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. (TJDFT. Acórdão 1728298, 07041804620238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
SPRAVATO
.
LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1. (...).

2. Embora o Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol.

3. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.

4. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT. Acórdão 1727574, 07005640320238070020, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. MEDICAÇÃO. URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS.

- Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a ausência de risco de irreversibilidade da medida.

-
Existindo prescrição médica para o uso, com urgência, pela autora - que sofre com transtorno psiquiátrico grave (com risco de suicídio) - do medicamento "SPRAVATO (cloridrato de escetamina)" a ser ministrado nas dependências de um hospital, o seu fornecimento e custeio pelo plano de saúde é medida que se impõe.

- A decisão não se mostra irreversível, pois eventual improcedência final do pedido ensejará para a operadora de plano de saúde o direito de reaver da autora o valor despendido com o medicamento disponibilizado. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.000042-4/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/07/2023, publicação da súmula em 20/07/2023).

Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio,
não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável.

Ademais, cabe exclusivamente ao médico de confiança da Paciente/Agravada decidir sobre o tratamento a ser adotado e a efetuar a prescrição medicamentosa, cabendo apenas a operadora do plano de saúde/Agravante seguir tais recomendações.

Em sede de cognição sumária, a prova produzida pela Autora/Agravada mostra-se suficiente para obtenção do medicamento pleiteado, estando demonstrada a probabilidade do direito, bem como o risco de dano se prevalecer a negativa do tratamento receitado.

Registo, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Consoante a colenda jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, entendê em mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE AO TRATAMENTO (DRT). LAUDO MÉDICO QUE ATESTA QUE MEDICAÇÃO DISPONÍVEL NÃO SATISFATÓRIA, BEM COMO QUE O CASO RECLAMA URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA SUSPENDER A MULTA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

2. No caso, não houve evolução no tratamento como a medicação disponível, conforme laudo médico, a pretensão do fornecimento tem respaldo na exceção prevista no item 2 julgado do STJ (EREsp's 1886929 e 1889704), segundo o qual “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”.

3. Recurso de agravo de instrumento desprovido. (TJES. RELATORA JANETE VARGAS SIMOES Data: 17/May/2024 Número: 5001833-32.2024.8.08.0000 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida.

2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar.

3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).

4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.(TJES. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5001823-85.2024.8.08.0000. Data: 02/May/2024. Desembargador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).

2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.

3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Número: 5009331-19.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Data: 24/Nov/2023. Desembargadora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS).

Logo, comprovado que o medicamento pleiteado pelo agravado foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

Desse modo, não merece acolhida o inconformismo recursal deduzido, sendo a manutenção da decisão de medida impositiva.

Ante o exposto, não vejo razões para reformar a r. decisão e, no tocante ao mérito,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar