Tribunal: TJES
Processo: 5022443-47.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-07-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022443-47.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FRANCISCO SANTANNA LOPES
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5022443-47.2023.8.08.0035

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: FRANCISCO SANTANNA LOPES

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id. 7901111. Contrarrazões em Id. 7901114, estando o Recorrido assistido por advogada desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 7901111), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995. Contudo, não conheço do tópico “4 - Da Inocorrência de Dano Material – Ausência do Dever de Indenizar da Operadora” por ausência de interesse recursal, pois o pedido de dano material no valor de R$ 500,00 foi julgado improcedente.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 7901109), em que o juízo
a quo

julgou nos seguintes termos: “Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, confirmando a liminar deferida e condenando a parte requerida ao pagamento à parte autora de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor este a ser corrigido monetariamente e acrescido de juros, ambos partir deste arbitramento, em conformidade com a súmula 362 do STJ.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela de urgência sob argumento que o autor foi diagnosticado com impacto femoroacetabular tipo CAME, lesão labral, alterações degenerativas, artropatia coxofemoral, derrame articular e sinovite, tendinopatia glútea, bursite trocanterica em quadril direito. Fez fisioterapia e tomou vários medicamentos, mas sem melhora. Foi solicitado que o autor fizesse infiltração + bloqueio geniculares. Contudo, a ré somente cobriu parte do procedimento, razão pela qual o autor foi obrigado a arcar com R$ 500,00. Não houve melhora no quadro, tendo os médicos indicado o procedimento de viscossuplementação, no entanto o procedimento não foi autorizado pelo plano, pois não está no rol da ANS. Requereu, inclusive em sede de tutela, que a ré forneça o procedimento viscossuplementação com uso do medicamento Synolis bem como danos morais e materiais no valor de R$ 5.500,00.

Em suma, a sentença confirmou a liminar deferida para que a ré autorize/custeie o procedimento de Viscossuplementação com o uso de medicamento SYNOLIS, porque os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de acordo com a legislação consumerista bem como condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. No entanto, julgou improcedente o pedido de dano material no valor de R$ 500,00, pois o procedimento realizado não trouxe melhoras ao paciente.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que o procedimento não está incluso no rol da ANS, portanto, o plano não é obrigado a arcar. Afirma não haver dano moral, pois a conduta da operadora não teve o condão de provocar forte abalo ao beneficiário do plano de saúde, mas, caso mantido, deverá ser reduzido. Em caso de reforma total da sentença, requereu a aplicação do art. 302 do CPC, para que o autor devolva os valores referentes às despesas processuais e ao cumprimento da liminar.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com despesas do procedimento médico de Viscossuplementação com o uso de medicamento SYNOLIS sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelos médicos especialistas, subscritores dos laudos juntados aos autos, os quais acompanham o segurado/consumidor e levaram em conta todo histórico de saúde do autor (Id. 7901045 e Id. 7901046
)
.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Ademais, em que pese a recorrida/ré declarar que sua negativa se deu pelo fato de não estar o procedimento solicitado pelo recorrido dentro do rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da lei, vez que, apesar da discussão sobre o rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, decidiu o STJ que o rol da ANS é taxativo, mas com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)