Tribunal: TJES
Processo: 5002348-20.2024.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Agência e Distribuição
Data de julgamento: 2024-08-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002348-20.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RECORRIDO: ELIANA DE OLIVEIRA FERNANDES
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os
pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CONVENIADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ABUSIVIDADE. FALHA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DESPROVIDO DO REQUERIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA.

1. A controvérsia versa sobre negativa de cobertura de procedimento pelo plano de saúde. Alega a parte autora ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e em 20.12.202 a cardiologista que a assiste teria solicitado autorização de cobertura do procedimento denominado “angiectasias com plasma de argônio”, contudo, a requerida teria recusado a cobertura ao argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS e a autora não teria demonstrado a imprescindibilidade do tratamento, pelo que postula obrigação de fazer consistente na cobertura do procedimento e indenização por danos morais.

2.

O Juízo de origem acolheu parcialmente os pedidos autorais, condenando a ré a cobrir o procedimento postulado, “colonoscopia com tratamento de angiectasias com plasma de argônio”, bem como, CONDENOU a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

3. Recurso interposto pela ré, o qual pugna, preliminarmente, pela incompetência do juizado especial cível, ante a suposta necessidade de perícia, bem como pelo cerceamento de prova, sob alegação de que ao referido caso era imprescindível, ao menos, a expedição de ofício para o NATJUS e ANS para apresentar parecer técnico. No mérito, requer a improcedência dos pedidos.

4. Preliminares rejeitadas. O caso em si consubstancia-se em matéria fática comprovada via prova documental, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar a demanda. Ademais, o parecer técnico do NAT não é documento obrigatório ou indispensável, vez que o Juízo
a

quo
firmou seu convencimento a partir das provas documentais contidas nos autos.

5. No mérito, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, na forma do art. 46, da lei nº 9099/95, Enunciado 11 da Turma de Uniformização do Espírito Santo.

6.
Apesar de a parte ré alegar que o tratamento pleiteado pela autora não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

7. Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo
a quo
, merecendo destacar o
seguinte trecho da sentença objurgada: “
Ainda, nota-se que o laudo de solicitação do procedimento foi subscrito por cardiologista cooperada do plano de saúde administrado pela ré e se tratando de relação de consumo, reconhece-se a responsabilidade solidária entre o médico e a administradora do plano, de sorte que não se pode imputar ao paciente, leigo e, portanto, sujeito aos laudos e atestados médicos expedidos, o ônus pela atividade desenvolvida, cabendo à ré a interlocução com os cooperados, a fim de exigir o cumprimento da lei, contudo, não pode apenas recusar a cobertura sob a alegação de que o médico prescritor, cooperado, não cumpriu o encargo que lhe cabia, razão pela qual se confirma os efeitos da tutela de urgência deferida para o fim de obrigar a requerida a autorizar a realização da “colonoscopia com tratamento de angiectasias com plasma de argônio, no prazo estabelecido
”.

8. Por fim, no que se refere aos danos morais, compreendendo que o fato sob exame extrapola o mero dissabor, constituindo abalo significativo e extraordinário à esfera extrapatrimonial do Recorrido, tenho que o valor arbitrado de R$3.000,00 é adequado para o caso em apreço, montante que se encontra em consonância com a média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, observando-se ainda, a gravidade do caso, a extensão do dano provocado, a capacidade econômica das partes e, sobretudo, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

9.
Ante o exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

10.

Por força da sucumbência recursal
, condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação

ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa
(art. 55
da Lei 9.099/95).

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)