Tribunal: TJES
Processo: 5009422-12.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Mental; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA.
PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA METODOLOGIA ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO USUÁRIO. COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

1. Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”. Precedentes STJ.

2. Caso concreto em que não há prestador no município de domicílio do beneficiário, impondo-se a garantia de atendimento na rede não credenciada no município limítrofe, por meio do custeio das sessões da terapia multidisciplinar.

3. Agravo de Instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009422-12.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. S. N.

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA METODOLOGIA ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO USUÁRIO. COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

1. Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”. Precedentes STJ.

2. Caso concreto em que não há prestador no município de domicílio do beneficiário, impondo-se a garantia de atendimento na rede não credenciada no município limítrofe, por meio do custeio das sessões da terapia multidisciplinar.

3. Agravo de Instrumento desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009422-12.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA E
ENRICO SANTOS CORRÊA

RECORRIDO : T.S.N. (MENOR IMPÚBERE)

ADVOGADAS : CECÍLIA SILVA NICOLI E
CAROLINA SILVA NICOLI

MAGISTRADO : JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia está relacionada ao reembolso, pela operadora de saúde, dos gastos com terapia comportamental pela metodologia ABA realizada em clínica descredenciada no município limítrofe ao município de residência do beneficiário portador de “Transtorno do Espectro Autista” (TEA).

A ação de origem foi ajuizada pelo ora Agravado, menor impúbere devidamente representado por sua genitora, contra o plano de saúde UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora Agravante.

Sustentou o Agravado que é diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (TEA) e que iniciou terapia comportamental pela metodologia ABA, conforme prescrição médica, na Clínica Desenvolver, localizada no município de Itapemirim/ES, limítrofe ao município de domicílio do beneficiário (Marataízes/ES).

Aduziu que aderiu ao plano de saúde da Agravante, e solicitou a liberação de terapias disciplinares para continuidade do tratamento. No entanto, a Agravante autorizou a cobertura na “Clínica Nurse Care”, localizada no município de Cachoeiro de Itapemirim/ES, cerca de 50km de distância do município de residência do menor.

Nestes termos, requereu o Agravado a determinação para que a Agravante custeie o tratamento na “Clínica Desenvolver”, o que foi deferido pelo juízo
a quo
em sede liminar, limitando o reembolso aos valores da tabela do plano de saúde contratado.

A UNIMED VITÓRIA pretende a reforma da decisão agravada sustentando que (i) a clínica Espaço Desenvolver não pertence à rede credenciada do plano de saúde; (ii) há rede credenciada disponível e profissionais capacitados para realizar o tratamento do Agravado; (iii) foi disponibilizado o tratamento na clínica
Nurse Care
, em Cachoeiro de Itapemirim, dentro da região saúde do Agravado, domiciliado em Marataízes; (iv) a exigência de avaliações periódicas por profissional vinculado ao plano de saúde é feita pela Agência Nacional de Saúde – ANS; (v) deve ser observado o princípio

pacta sunt servanda
; (vi) não há que se falar em reembolso de despesas, pois não se cuida de urgência e emergência; (vii) há risco de dano grave pelo reembolso com o tratamento em clínica não credenciada, por ser o valor muito superior àquele despendido com o tratamento na rede conveniada, bem como porque o Agravado dificilmente irá ressarci-la.

Não obstante, não vejo como modificar, por ora, a decisão recorrida.

Conforme entendimento jurisprudencial desta e. 2ª Câmara Cível, o custeio de tratamento em rede não credenciada exige a demonstração de (i) emergência ou urgência no atendimento; (ii)
inexistência de estabelecimento credenciado no local
; ou (iii) recusa do hospital conveniado:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL FORA DA REDE CONVENIADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO. RESPONSABILIDADE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes
. 2. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores despendidos com o médico particular de forma integral. (TJES, Classe: Apelação nº 024130028921, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/03/2018, Data da Publicação no Diário: 14/03/2018)

[
omissis
].

Vitória (ES), Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR. Presidente e Relator Designado
(TJES, Classe: Apelação Cível, 014130086664, Relator : SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)

Das razões recursais, depreende-se que é incontroverso o fato de que, até este momento,
não
existe clínica credenciada ou descredenciada ao plano de saúde, disponível para prestar o tratamento especializado indicado para a condição do Agravado, no município de seu domicílio, Marataízes/ES, sendo certa a existência de clínica não credenciada no município limítrofe de Itapemirim/ES.

Ainda, conforme afirmado pela própria Agravante, a clínica credenciada mais próxima está localizada na cidade de Cachoeiro de Itapemirim/ES.

Pois bem.

A resolução normativa 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, prevê que “
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
” – art. 2º.

O art. 5º da mesma Resolução dispõe acerca da garantia de atendimento, pela operadora, no caso de
inexistência de prestador no município
, seja ele integrante ou não da rede assistencial, na seguinte ordem de
preferência
:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I -
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
; ou

II -
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
.

Sobre o tema, trago à colação elucidativo trecho do voto do Ministro Marco Buzzi quando do julgamento do REsp nº 1.842.475/SP:

“Inegavelmente, somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município.

É o que se depreende da leitura dos artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN nº 259/11 da ANS, que estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial
; ou iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.” (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)
Sem grifos no original

Assim, da jurisprudência do c. STJ e da legislação de regência, verifica-se que somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no município de residência ou no município limítrofe é que se admite a indicação de “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), conforme pretende a Agravante.

No caso, inexistindo clínica apta a prestar o serviço demandado, ainda que não credenciado, no município de domicílio do Agravado (Marataízes/ES), impõe-se à operadora de saúde que custeie o serviço de clínica (
credenciada ou não
), no
município limítrofe
, nos exatos termos do inciso I, do art. 5º, da RN 566/2022.

Em rápida pesquisa no
Google
1
, é possível identificar que os municípios limítrofes ao município de Marataízes/ES são Itapemirim/ES e Presidente Kennedy/ES.

A clínica não credenciada que presta o serviço demandado, e na qual o Agravado vem realizando terapia especializada, localiza-se justamente em
Itapemirim/ES
.

Portanto, o reembolso das despesas relativas ao tratamento na clínica não credenciada no município limítrofe de Itapemirim/ES é determinação que, ainda que em sede de cognição sumária, coaduna-se com a legislação especial aplicável.

Além disso, Itapemirim/ES fica localizada a uma média de 20km de Marataízes/ES, enquanto Cachoeiro de Itapemirim, onde localizada a clínica credenciada ao plano de saúde, encontra-se à média de 50km do domicílio do beneficiário.

Como ressaltado na decisão recorrida, “
o deslocamento diário do menor de apenas 03 (três) anos (com TEA) e de um responsável para a cidade de Cachoeiro de Itapemirim causa evidentes transtornos e dificuldades, o que, pelas peculiaridades da hipótese, deve ser evitado (o laudo expressa que o menor apresenta
‘
restrição social, atraso de linguagem e comportamentos estereotipados, como manias e alteração neurossensorial ao barulho’
)”.

Assim, o perigo da demora alegado pelo Agravado na origem é verossímil.

De outro lado, a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde do Agravado aqueles valores desembolsados para o seu tratamento na clínica descredenciada, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Quanto ao pedido de exigência de avaliações periódicas por profissional
vinculado
à operadora Agravante, deve ser mantida a decisão também quanto à determinação para que a operadora se abstenha de exigir as avaliações como condicionante à liberação das terapias prescritas, uma vez que, como se sabe, compete às operadoras de plano de saúde executar o serviço de acordo com a orientação do médico do usuário
2
.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pela médica que assiste o segurado, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

1

https://incaper.es.gov.br/media/incaper/proater/municipios/Marataizes.pdf

2

(STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)