Tribunal: TJES
Processo: 5015293-23.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-06-17

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SOMATROPINA). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1. A jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológicos, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar. Precedentes.

4. Na hipótese, o medicamento Somatropina não é de uso hospitalar, o que, via de regra, desobriga a operadora de saúde ao seu fornecimento, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

5. Recurso de agravo de instrumento provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015293-23.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. V. F. S.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SOMATROPINA). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1. A jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológicos, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar. Precedentes.

4. Na hipótese, o medicamento Somatropina não é de uso hospitalar, o que, via de regra, desobriga a operadora de saúde ao seu fornecimento, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

5. Recurso de agravo de instrumento provido. Decisão reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Serra que, nos autos da ação ordinária movida por G.V.F.S, menor impúbere representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento SOMATROPINA, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde, em suma, que o contrato em questão não prevê a concessão do medicamento pleiteado pelo agravado, que é de uso ambulatorial ou domiciliar, conforme prevê a Lei 9656/98. Afirma que faz-se necessária a imediata concessão de efeito suspensivo ao recurso, uma vez que há risco de dano à Agravante iminente e grave, pois se mantida a decisão agravada, a UNIMED Vitória deverá arcar com os custos de fornecimento de medicamento de alto custo sem cobertura contratual e sem comprovação de eficácia.

Decisão juntada ao evento 7041353 deferindo o efeito suspensivo ao presente recurso.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do agravo.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando para que seja negado provimento ao recurso – id 7584195.

Em que pesem os argumentos da parte agravada e da Procuradoria-Geral de Justiça, no sentido de que deveria a seguradora de saúde fornecer o tratamento necessário ao paciente, quer o medicamento seja ministrado no hospital, ou em seu domicílio, entendo que o recurso comporta provimento.

O propósito recursal consiste analisar a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento
SOMATROPINA
indicado para crianças com nanismo, devido à deficiência do hormônio do crescimento e na Síndrome de Turner, sendo este o caso de Gabriel, de 11 anos de idade, nos termos do laudo médico anexo aos autos referência (cf. ID origem 32557400), o qual relata que o menor já faz uso da medicação – aplicação diária- com excelente resposta.

Todavia, o SOMATROPINA, é um medicamento de uso
domiciliar
, podendo ser adquirido e administrado em ambiente externo da unidade de saúde, e nesta hipótese, a operadora de plano de saúde não está compelida ao custeio do tratamento médico.

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98
exclui
da cobertura assistencial mínima prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos, incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Portanto, permite-se a exclusão assistencial do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, definidos como aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde
, com exceção dos medicamentos para tratamento do câncer e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e nos casos de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (Subseção I. Do Plano-Referência. Art. 20, VI, Resolução Normativa nº 428/2017).

É o caso da Somatropina, sendo que a hipótese em exame, a priori, não se trata das exceções legais citadas.

Cabe ressaltar ainda que, conquanto se admita a possibilidade de,
excepcionalmente
, tecer interpretação extensiva às situações tratadas na Lei 9.656/98, o que pode ocorrer nos casos em que o medicamento é prescrito como imprescindível à preservação/manutenção da vida do paciente, a presente hipótese, ao menos em cognição superficial que me cabe neste momento, não se enquadra em nenhuma situação especial a obrigar o fornecimento pelo plano de saúde.

Trata-se, portanto, de limitação/exclusão contratual autorizadas por Lei, não se verificando nenhuma abusividade da negativa do plano de saúde. Nesse sentido, inclusive é a jurisprudência da Corte de Cidadania:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte,
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Fundamentada nos julgamentos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, da SEGUNDA SEÇÃO, ocorridos em 8.6.2022, a QUARTA TURMA decidiu recentemente que "o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.987.867/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) .

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...)
2.
É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ficando ressalvadas apenas as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.981.905/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.). (AgInt no REsp n. 1.981.905/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. 1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. 2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022.).

Cito, ainda, as seguintes decisões monocráticas, por meio das quais, em análise de circunstâncias referentes ao tratamento com
Somatropina
, também se reconheceu a inexistência de obrigatoriedade do custeio: AREsp 2063289/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe 30/6/2023 e REsp 2053575/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 16/3/2023; REsp 2098243; Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI; Data de Publicação: 03/11/2023).

Recentemente, esta colenda Quarta Câmara julgadora teve a oportunidade de discutir acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde do mesmo medicamento ora pretendido (Somatropina, de uso domiciliar), não destoando da conclusão ora alcançada. Verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA
. 1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio. 2. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológicos, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar
. 4.
Na hipótese, o medicamento
Somatropina
não é de uso hospitalar, o que, via de regra, desobriga a agravante ao seu fornecimento, nos termos do art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998
. 5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Decisão reformada. (TJES. AI. Nº 5012829-26.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: MARCOS VALLS FEU ROSA. Data: 26/Mar/2024).

Portanto, considerando a ausência de verossimilhança das alegações autorais, na medida em que a agravante, ao que tudo indica, está observando a cobertura contratual e o estabelecido na Lei 9.656, deixando de fornecer medicamento que não se encontra previsto no Contrato firmado entre as partes, o
indeferimento
do pedido de tutela de urgência formulado na origem é medida que se impõe.

Diante de tais considerações, conheço do recurso, para
dar-lhe provimento
,
reformando a r. decisão objurgada,
a fim de indeferir

o pedido de tutela de urgência formulado na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.