Tribunal: TJES
Processo: 5000290-14.2022.8.08.0016
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Perdas e Danos
Data de julgamento: 2024-03-22

Ementa:
EMENTA: PROCESSO CIVIL / DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DA CENTRAL NACIONAL UNIMED ACOLHIDA. HIPÓTESE DISTINTA DA JURISPRUDÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA ANS. RECUSA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR. RECURSO DA UNIMED VITÓRIA CONHECIDO E PROVIDO.

1. É cediço que a jurisprudência do STJ
“é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência”
(AgInt no AREsp n. 1.741.126/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. No caso em apreço, contudo, verifica-se que a apelada é domiciliada no Estado do Espírito Santo e é usuária do plano de saúde Unimed Vitória, de abrangência estadual, tendo a negativa de cobertura sido efetuada exclusivamente por esta, sem que outro fato seja imputado à Central Unimed Nacional.
Preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central acolhida
. Processo extinto sem resolução de mérito (art. 485, VI do CPC).

3. Segundo a Diretriz de Utilização n. 27 da ANS, a cirurgia bariátrica para pacientes com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se preenchidos os seguintes requisitos: i) falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 02 (dois) anos; ii) obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.

4. Quando as provas não demonstram o preenchimento dos requisitos elencados pela ANS para cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, a recusa em realizar o procedimento é legítima, inexistindo ato ilícito capaz de ensejar a indenização por danos materiais e morais.

5. Recurso da Unimed Vitória conhecido e provido.

Vitória, 05 de março de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000290-14.2022.8.08.0016

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: PROCESSO CIVIL / DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DA CENTRAL NACIONAL UNIMED ACOLHIDA. HIPÓTESE DISTINTA DA JURISPRUDÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA ANS. RECUSA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR. RECURSO DA UNIMED VITÓRIA CONHECIDO E PROVIDO.

1. É cediço que a jurisprudência do STJ
“é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência”
(AgInt no AREsp n. 1.741.126/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. No caso em apreço, contudo, verifica-se que a apelada é domiciliada no Estado do Espírito Santo e é usuária do plano de saúde Unimed Vitória, de abrangência estadual, tendo a negativa de cobertura sido efetuada exclusivamente por esta, sem que outro fato seja imputado à Central Unimed Nacional.
Preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central acolhida
. Processo extinto sem resolução de mérito (art. 485, VI do CPC).

3. Segundo a Diretriz de Utilização n. 27 da ANS, a cirurgia bariátrica para pacientes com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se preenchidos os seguintes requisitos: i) falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 02 (dois) anos; ii) obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.

4. Quando as provas não demonstram o preenchimento dos requisitos elencados pela ANS para cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, a recusa em realizar o procedimento é legítima, inexistindo ato ilícito capaz de ensejar a indenização por danos materiais e morais.

5. Recurso da Unimed Vitória conhecido e provido.

Vitória, 05 de março de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, acolher a preliminar de ilegitimidade passiva de Central Nacional Unimed - Cooperativa Central para extinguir o feito sem resolução de mérito com base no art. 485, VI do CPC, e conhecer e dar provimento ao recurso de Unimed Vitória, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5000290-14.2022.8.08.0016

Apelante:

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

Apelante:

Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Vanessa Ângela Castilho de Oliveira

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelações cíveis interpostas por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a sentença de id. 5733377, proferida pelo Juízo da Vara Única de Conceição do Castelo nos autos da ação ordinária ajuizada por Vanessa Ângela Castilho de Oliveira, na qual o Magistrado de origem julgou os pedidos procedentes para condenar as apelantes solidariamente ao ressarcimento dos valores despendidos pela apelada na realização da cirurgia bariátrica no valor de R$ 22.600,00 (vinte e dois mil e seiscentos reais), além de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Nas razões de recursais de id. 5733382, Unimed Vitória alega em síntese que (a) a apelada não preenche os requisitos da DUT 27 da Resolução Normativa n. 428 da ANS para realização da cirurgia bariátrica; (b) quando a apelada contratou o plano de saúde em 2020 estava em situação de sobrepeso e não em obesidade; (c) inexiste prova de que tenha tentado diversos tratamentos contra a obesidade; (d) se mantida a condenação a restituir o valor da cirurgia, deve ser observada a tabela do plano de saúde; (e) os danos morais não foram configurados; e (f) a sentença deve ser reformada para julgar os pedidos improcedentes.

No recurso de id. 5733385, a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central sustenta que (i) não possui legitimidade passiva, posto que não tem ingerência sobre o contrato da apelada; (ii) as cooperativas médicas são independentes entre si; (iii) não tem hospitais e médicos no Estado do Espírito Santo; e (iv) a sentença merece reforma para reconhecer sua ilegitimidade passiva.

Contrarrazões apresentadas nos ids. 5733391 e 5733392.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 26 de janeiro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar de ilegitimidade passiva

É cediço que a jurisprudência do STJ
“é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência”
(AgInt no AREsp n. 1.741.126/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

No caso em apreço, contudo, verifico que a apelada é domiciliada no Estado do Espírito Santo e é usuária do plano de saúde Unimed Vitória, de abrangência estadual (id. 5733197), tendo a negativa de cobertura sido efetuada exclusivamente por esta.

Mesmo que se trate de pessoas jurídicas atuando sob a mesma denominação, deve ser realizada a devida distinção do precedente, reconhecendo-se a autonomia de cada ente cooperado, eis que não se trata de medida requerida em outro estado da federação ou diretamente ao ente de abrangência nacional.

Pelo contrário, todos os documentos anexados pela apelada são provenientes da Unimed Vitória, cooperativa com a qual é vinculada contratualmente, inexistindo fato imputável à Central Nacional da Unimed, que sequer foi provocada para custear o procedimento cirúrgico antes do ajuizamento da ação.

Diante do exposto, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, extinguindo o feito no que lhe diz respeito com base no art. 485, inciso VI do CPC.

Via de consequência, condeno a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, com base no art. 85, § 2º do CPC.

É como voto.

Mérito

A análise do presente cinge-se em verificar se a Unimed Vitória deve ser condenada a restituir os valores gastos pela apelada com realização de cirurgia bariátrica e, em caso positivo, se restaram configurados os danos morais.

Segundo a Diretriz de Utilização n. 27 da ANS, a cirurgia bariátrica para pacientes com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se preenchidos os seguintes requisitos: i) falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 02 (dois) anos; ii) obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

No caso em apreço, a apelada não atendeu dois requisitos da DUT, a saber a comprovação de falha no tratamento clínico há mais de dois anos e do estado de obesidade pelo lapso temporal mínimo.

Prova disso é que na própria declaração de saúde prestada prestada em 11/09/2020, quando da contratação do plano, a apelada afirmou que pesava 78kg (setenta e oito quilos) e possuía IMC de 28,65 (vinte e oito vírgula sessenta e cinco), o que indicava situação de sobrepeso e não de obesidade, que resta configurada em grau I apenas quando igual ou superior a 30,0 (trinta).

Nesse sentido, o documento de id. 5733356 indica que
“todos os exames apresentados para análise são recentes, deste ano de 2021, não comprovando, de fato, o cumprimento do período mínimo de 02 anos de falha no tratamento clínico, como exige a DUT n. 27”
.

Ressalte-se que a endocrinologista da apelada afirmou que começou a acompanhá-la em 19/04/2021 e havia realizado apenas duas consultas quando indicou a cirurgia, ou seja, não havia decorrido sequer um mês.

A jurisprudência reconhece que o plano de saúde não é obrigado a custear a cirurgia bariátrica quando não preenchidos os requisitos da Agência Nacional de Saúde, como se depreende dos seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA NEGADA. REQUISITOS DA ANS. NÃO PREENCHIMENTO. REQUISITOS ART. 300 DO CPC. AUSÊNCIA. I - Para a concessão da tutela de urgência é imprescindível a comprovação dos requisitos constantes no art. 300 do CPC/15. II - Ausente a comprovação de que a parte autora preenche os requisitos exigidos pela ANS para a realização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica), inviável a concessão do pleito antecipatório, a fim de que seja determinada sua realização. III - Recurso provido. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.053062-8/001, Relator(a): Des.(a) Vicente de Oliveira Silva, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/07/2023, publicação da súmula em 12/07/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRETENSÃO OBRIGACIONAL E INDENIZATÓRIA - CIRURGIA BARIÁTRICA - REQUISITOS ELENCADOS PELA ANS - RECUSA LEGÍTIMA - DANOS MORAIS - AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. 1 - Se as provas coligidas nos autos não atestam o preenchimento dos requisitos elencados pela ANS para cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, é legítima a recusa da operadora de saúde em realizar o procedimento. 2 - Sem a constatação de falha na prestação do serviço fornecido, porquanto legítima a negativa, não há ato ilícito cometido pela operadora-apelada capaz de ensejar a indenização por danos morais. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.291099-4/001, Relator(a): Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/02/2023, publicação da súmula em 14/02/2023)

Não se constata, portanto, irregularidade na negativa prestada pela Unimed Vitória, devendo ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, eis que inexiste ilicitude na conduta.

Diante do exposto,
conheço
do recurso de Unimed
Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico e
dou a ele provimento
para reformar a sentença e julgar o pedido improcedente, condenando a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 27/02/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.

APEL
A
ÇÃO CÍVEL N. 5000290-14.2022.8.08.0016

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: VANESSA ÂNGELA CASTILHO DE OLIVEIRA

RELATORA: DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES

VOGAL: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

V O T O

PEDIDO DE VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

E. Pares, para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisar detidamente os autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador