Tribunal: TJES
Processo: 5011170-43.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011170-43.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JUREMA CRUZ AMORIM REBLIN e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5011170-43.2023.8.08.0012

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS:
Beatriz Amorim Reblin ( menor impúbere), por sua genitora JUREMA CRUZ AMORIM REBLIN

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICA ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto pelo plano e saúde recorrente, Id. 83364392. Sem Contrarrazões apesar da recorrida ter sido devidamente intimada, conforme se verifica da certidão, id. 8336446. Com registro de que a recorrida encontra-se desassistida por advogado.

VOTO

Inicialmente, conheço dos Recursos interpostos (Id. 83364392), eis que estes preenches seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Os Recursos Inominados tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id. 8336438), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “Ante o exposto, confirmo a decisão de antecipação proferida no id. 29326416 e
julgo procedentes
os pedidos autorais para
a)
convalidar os efeitos da tutela de urgência e, por conseguinte, condenar a ré na obrigação de autorizar/fornecer o medicamento
Leuprorrelina 3,75mg
, nos moldes prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária, a ser arbitrada, oportunamente, por este Juízo;
b)
condenar a ré a restituir o valor de R$ 268,96 (duzentos e sessenta e oito reais e noventa e seis centavos) à título de danos materiais, corrigido desde do desembolso e juros da citação; e ainda,
c)
condenar ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) em indenização por danos morais, a autora, corrigido monetariamente a partir da data de publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescida de juros moratórios legais, desde a citação.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e materiais, em que a autora alega, em síntese, é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que sua filha, menor, foi diagnosticada com puberdade precoce, tendo o médico assistente prescrito o uso, mensalmente, durante 04 anos da medicação Leuprorrelina 3,75mg, contudo a solicitação foi negada ao argumento de que medicamento de uso ambulatorial/domiciliar não tem cobertura contratual obrigatória. Diante disso, pleiteia que a requerida seja obrigada fornecer o medicamento, bem como condenação em danos morais e materiais.

O plano de saúde Recorrente, em suas razões recursais, argui a incompetência do Juizado para processar a demanda, tendo em vista interesse de incapaz, no mérito sustenta a inexistência de cobertura contratual, medicamento de uso domiciliar, rol taxativo da ANS, dever de fornecimento da medicação pelo SUS, inexistência de reparação moral, postulando ao final pela improcedência de todos os pedidos constantes da inicial.

De início, cumpre ressaltar que não merece prosperar a alegada Incompetência do Juizado,
pois a autora encontra-se legitimada a pleitear a reparação em beneficio da filha menor, não se tratando de representação, pois é quem efetivamente custeia as mensalidades do plano de saúde, bem como é vítima da falha na prestação do serviço da recorrente, pois não vê o resultado esperado pelo que foi contratado.

Assim, rejeito a preliminar.

No mérito, cabe esclarecer que aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A empresa Recorrente argumentou no sentido de que a recusa do pedido da Recorrida se deu em razão de o fornecimento do medicamento solicitado não se encontra definido no rol da ANS. Ainda, afirma que o contrato firmado exclui a cobertura da medicação a ser ministrada fora da internação hospitalar, ou seja, para uso domiciliar.

Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47, do mesmo diploma normativo, aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pelo médico especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso da autora, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela Recorrente, sendo a cláusula contratual nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. Nos termos da sentença:

“
Além disso, vejo ser incontroverso nos autos que o fornecimento do medicamento não foi autorizado pela ré, por não se tratar de internação ou medicamento quimioterápico, segundo as diretrizes contratuais.

Ocorre que, o procedimento requisitado pela autora encontra previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, disciplinado pela Resolução Normativa nº 465/2021, enquanto “
terapia medicamentosa injetável ambulatorial”
, sendo o critério medicamentoso de responsabilidade do médico que acompanha a paciente.

Desse modo, se o laudo emitido pelo médico especialista atesta a necessidade de utilização de medicamento regulamentado para tratamento da doença que acomete a autora, a recusa manifestada pela ré se afigura abusiva, pois
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual,
conforme estabelecido no art. 51, inc. IV e § 1º, inc. II, do CDC.

É cediço que se o beneficiário é portador de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, como sói ocorrer, a toda evidência essa cobertura deve abranger todos os procedimentos necessários para o adequado tratamento médico e estudo da patologia, não sendo possível admitir quaisquer diretrizes que impliquem em restrição ao direito do consumidor, sob pena de malferir a finalidade social do contrato em detrimento da parte hipossuficiente da relação jurídica.

Assim, a negativa de cobertura para fornecimento do medicamento apontado pelo médico assistente como essencial para o tratamento da autora, a deixa à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela operadora do plano de saúde, consubstanciando a abusividade da conduta.

Dessarte, impõe-se o acolhimento do pleito cominatório para determinar que a ré autorize/forneça o medicamento (
Leuprorrelina 3,75mg
) a autora, desde que autora apresenta nova receita/atualizada para correta administração do medicamento.

Constatada a conduta ilícita da ré, é prescindível a apuração de dolo ou culpa, pois responde objetivamente pela reparação dos danos causados à autora, nos termos do art. 14,
caput,
do CDC.”

Assim sendo, concordo com o entendimento do juízo
a quo
, haja vista que a cobertura do medicamento é imprescindível no caso da Recorrida. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ABRAXANE. INJUSTIFICADA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO POR FORÇA DE LEI. DIAGNOSTICO E INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PRESENTES. CONFORME PRECEDENTE DO STJ É INJUSTIFICADA A RECUSA DE FORNECIMETNO DE MEDICAMENTO AINDA QUE EM CARATER EXPERIMENTAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA NO TRATAMENTO CAUSA MAIS DO QUE MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR. DANOS MORAIS ARBITRADO EM R$30.000,00. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO, A FIM DE EVITAR ENRIQUECIMETNO SEM CAUSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA MINORAR O QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$5.000,00. (TJ PA AC: 3202710420168140301. Data Publicação: 16/03/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DEMANDA COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL
DA
ANS
E VEDAÇÃO
CONTRATUAL
.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. PROMOÇÃO DO DIRIETO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MELHORA DO QUADRO CLÍNICO E FÍSICO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento do STJ é "abusiva a
recusa
da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do
medicamento
prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em
rol
da
ANS
, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. (AgInt no REsp 1849149/SP)". 2. Recurso desprovido. ( TJ MG AC: 10223180185199002. Data Publicação: 16/04/2021).

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a Recorrida pague devidamente o plano de saúde para sua filha e seja impedida de realizar o tratamento com o medicamento prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde da mesma.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que se refere ao dano material, bem asseverou a r. sentença primeva:

“
Quanto ao dano material
, O dano patrimonial afirmado na exordial está plenamente demonstrado, na medida em que id. 28781549 a nota fiscal referente a compra do fármaco Lectrum 3,75mg Sandoz 1 Frasco + 1 Ampola com 1,5ml + 2 Agulhas, adquirida à expensa da autora, que desembolsou pelo produto a importância de R$268,96 (duzentos e sessenta oito reais e noventa e seis centavos).

O nexo de causalidade também está cabalmente comprovado, uma vez que a aquisição do medicamento se deu na data de 31/07/2023 (id. 28781549), ou seja, após a expressa negativa do tratamento pela operadora do plano, ocorrida em 26/06/2023 (id. 28781548). Diante da necessidade de continuar o tratamento, a autora não viu outra alternativa senão arcar, mediante recursos próprios, com a despesa para a obtenção do medicamento.

Levando-se em consideração o reconhecimento da abusividade da recusa do tratamento à beneficiária do plano, compete à ré recompor o patrimônio da autora, ressarcindo-lhes a monta de R$268,96 (duzentos e sessenta oito reais e noventa e seis centavos), devidamente atualizada.”

No que se refere a reparação moral,
cumpre registrar que os danos suportados pela recorrida ultrapassam o mero aborrecimento, já que passaram por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente.

Em relação ao quantum arbitrado
,
entendo que a indenização por danos morais arbitrada (R$ 3.000,00), se apresenta justa e suficiente, em montante condizente com a gravidade da conduta do recorrente, com a extensão dos danos experimentados pelos recorridos e com a capacidade econômica das partes, objetivando, assim, amenizar a dor e o sofrimento da recorrida, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrente a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

CONDENO
a Recorrente ao pagamento de custas processuais , sem condenação em honorários, pois a autora encontra-se desassistida por advogado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)