Tribunal: TJES
Processo: 0017059-05.2019.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de reembolso de sessões de fisioterapia respiratória realizadas por paciente menor, portadora de displasia broncopulmonar, fora da rede credenciada. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$1.150,00 por danos materiais e R$5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso das sessões de fisioterapia realizadas fora da rede credenciada é válida; (ii) definir se a negativa de reembolso configura ato capaz de ensejar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde tem o dever de reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada apenas quando comprovada a inexistência de prestador credenciado capaz de oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente.

4.

No caso, a operadora não comprovou a existência de prestadores de serviços credenciados para realizar a fisioterapia respiratória prescrita, tampouco contestou a alegação da autora de que o reembolso já havia sido concedido anteriormente em situações semelhantes, o que presume a inexistência de prestador disponível à época do tratamento.

5.

A negativa de ressarcimento do valor das sessões de fisioterapia, nas circunstâncias específicas do caso, justifica a condenação ao reembolso integral dos valores desembolsados, uma vez que a operadora não trouxe aos autos a tabela de valores que costuma praticar.

6.

No entanto, a recusa de reembolso, por si só, não enseja a condenação por danos morais, inexistindo a comprovação de sofrimento psicológico ou agravamento da condição de saúde da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de reembolso de tratamento fora da rede credenciada, sem comprovação de prestador disponível, impõe o dever de ressarcir integralmente os valores despendidos.

2.

A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não configura dano moral indenizável, salvo quando resultar em agravamento da condição de saúde ou em abalo psicológico do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 09/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017059-05.2019.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. V. D. S. S. A.

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de reembolso de sessões de fisioterapia respiratória realizadas por paciente menor, portadora de displasia broncopulmonar, fora da rede credenciada. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$1.150,00 por danos materiais e R$5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso das sessões de fisioterapia realizadas fora da rede credenciada é válida; (ii) definir se a negativa de reembolso configura ato capaz de ensejar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde tem o dever de reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada apenas quando comprovada a inexistência de prestador credenciado capaz de oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente.

4.

No caso, a operadora não comprovou a existência de prestadores de serviços credenciados para realizar a fisioterapia respiratória prescrita, tampouco contestou a alegação da autora de que o reembolso já havia sido concedido anteriormente em situações semelhantes, o que presume a inexistência de prestador disponível à época do tratamento.

5.

A negativa de ressarcimento do valor das sessões de fisioterapia, nas circunstâncias específicas do caso, justifica a condenação ao reembolso integral dos valores desembolsados, uma vez que a operadora não trouxe aos autos a tabela de valores que costuma praticar.

6.

No entanto, a recusa de reembolso, por si só, não enseja a condenação por danos morais, inexistindo a comprovação de sofrimento psicológico ou agravamento da condição de saúde da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de reembolso de tratamento fora da rede credenciada, sem comprovação de prestador disponível, impõe o dever de ressarcir integralmente os valores despendidos.

2.

A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não configura dano moral indenizável, salvo quando resultar em agravamento da condição de saúde ou em abalo psicológico do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 09/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0017059-05.2019.8.08.0012

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: L.V.S.S.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da sentença proferida pela MM Juíza de Direito da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, nos autos da ação indenizatória ajuizada por
L.V.S.S.,
menor, representada por sua genitora, Mariani Viganor da Silva Santana, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao pagamento de R$1.150,00 (um mil, cento e cinquenta reais) a título de danos materiais, referentes ao valor despendido com sessões de fisioterapia, bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (ID 7794368), sustenta a recorrente que não autorizou a realização das sessões de fisioterapia da menor em clínica particular e caso tal pedido lhe tivesse sido solicitado, teria indicado clínicas credenciadas para realização do atendimento em sua área de saúde.

Aduz, ainda, que o tratamento sequer foi solicitado à apelante, tendo a apelada optado por realizá-lo fora da rede credenciada, não havendo que se falar em ressarcimento.

Sustenta que, caso seja determinado o reembolso dos valores, este deverá ser realizado no limite da tabela praticada.

E mais: não há que se falar em ilícito indenizável, entretanto em caso de condenação pelos danos morais alegadamente sofridos, deverá esta ser justa e proporcional, em valor não superior a R$1.000,00 (mil reais).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, trata-se de ação indenizatória na qual a autora, menor, afirma ser portadora de displasia broncopulmonar, necessitando de sessões de fisioterapia respiratória, com aspiração por meio de sonda nasal.

Por ser beneficiária do plano de saúde Unimed, na condição de dependente de sua genitora, ao consultar a operadora para realização do tratamento, foi informada de que esta não possuía profissionais credenciados que realizassem a fisioterapia na forma indicada por seu médico assistente.

Relata, então, ter sido orientada a realizar o tratamento de forma particular e solicitar o reembolso, com apresentação da nota fiscal.

Contudo, ao solicitar o ressarcimento do
quantum
referente às sessões de fisioterapia realizadas no mês de março de 2019, teve o pedido negado, ao argumento de que deveria ter comunicado previamente à operadora quanto à inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados em sua rede (protocolo nº 35739120190326345994). Não obstante, afirmou que anteriormente já havia realizado pedido nos mesmos moldes, obtendo o ressarcimento, conforme extratos bancários anexados à inicial.

Pois bem.

Pondero que tenho firme convicção de que, havendo rede credenciada, o plano de saúde não deve ser responsabilizado em custear tratamento executado por profissional não credenciado.

Contudo, não obstante a alegação da operadora de que não houve requerimento prévio a fim de a recorrida utilizar a rede credenciada, sequer trouxe aos autos indicação da existência de profissional e/ou clínica credenciada a realizar o tratamento.

Ademais, a autora afirma que já havia solicitado o serviço, todavia não havia prestador credenciado para realização de fisioterapia respiratória com aspiração nasal, sendo inclusive realizado o reembolso de três sessões anteriores, conforme protocolos nº 2018061254084, 20181004845679 e 20190114174568 e TEDs datadas de 13/02/2019 e 09/07/2018, argumento que sequer foi refutado pela apelante, presumindo-se, via de consequência, como verdadeiras ditas alegações.

Tal circunstância leva ao entendimento da não existência de prestador do serviço, à época, por parte da UNIMED, pois, caso contrário, não teria autorizado o reembolso de despesas realizadas anteriormente com sessões de fisioterapia.

Nesse sentido:

Cobertura de sessões de fisioterapia respiratória por plano de saúde
. Tutela de urgência deferida.
Ré nega haver recusado cobertura, sob o argumento de que sequer houve pedido. Ausência de prova em contrário
. Sentença confirma liminar que determinou o tratamento. Danos morais corretamente afastados, dada a ausência de prova de recusa de cobertura. Eventual demora no cumprimento da tutela de urgência que não constitui causa de pedir e, se o caso, será apenada com a incidência da multa fixada na decisão liminar. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 1000355-02.2022.8.26.0655 Várzea Paulista, Relator: Melina de Medeiros Ros, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Turma Civel e Criminal, Data de Publicação: 28/02/2023)

Assim, havendo previsão de cobertura obrigatória para o tratamento da moléstia (CID10 P27.1) e já tendo sido autorizado anteriormente o ressarcimento das despesas, devido também na hipótese sob exame o respectivo reembolso.

Ultrapassada referida questão, cumpre determinar o
quantum
devido.

No tocante ao pedido de que o ressarcimento se dê nos limites da tabela praticada pela recorrente e seus prestadores de serviço, entendo que não deva prosperar.

Isso porque a operadora não demonstrou a existência de prestador credenciado para a realização do tratamento de fisioterapia respiratória com aspiração nasal, bem como não trouxe aos autos a tabela de valores que costuma praticar, motivo pelo qual devido o ressarcimento do importe de R$1.150,00 (um mil, cento e cinquenta reais).

Por outro lado, no que diz respeito ao dano moral, entendo não caracterizado,
inexistindo circunstâncias fáticas comprovadas que tenham gerado sofrimento psicológico à autora e sua família, a par de inegável aborrecimento que o agir da recorrente tenha causado.

Nesse sentido, colho da jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais?
III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.
Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente. No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente. Tese de julgamento: A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 9/02/2024. Data: 23/Oct/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5003931-58.2023.8.08.0021. Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL

Pelo exposto,

conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização pelos danos morais.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios deverão ser arcados na proporção de 50% para cada parte, observado o benefício da gratuidade de justiça, além do percentual definido da sentença relativamente à verba honorária que, em relação à autora deverá incidir sobre o proveito econômico obtido pela requerida; por sua vez, a responsabilidade desta será sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)