Tribunal: TJES
Processo: 5005236-43.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-02-02

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS POR LAUDO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454. ROL DE REFERÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.

À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, porém, há que se considerar que “o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares” devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a “real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente e a solicitação do médico assistente”.
2.
Hipótese em que
restou devidamente comprovada a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista tratar-se de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia.
3.
E
mbora amplamente conhecido que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo, posteriormente, com o advento da Lei nº 14.454, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005236-43.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ZAIRA PEREIRA MENDES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS POR LAUDO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454. ROL DE REFERÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.

À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, porém, há que se considerar que “o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares” devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a “real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente e a solicitação do médico assistente”.
2.
Hipótese em que
restou devidamente comprovada a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista tratar-se de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia.
3.
E
mbora amplamente conhecido que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo, posteriormente, com o advento da Lei nº 14.454, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005236-43.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ZAIRA PEREIRA MENDES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face da decisão que deferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito de “
Ação de Obrigação de Fazer”
tombada sob o nº 5001751-69.2023.8.08.0021, determinando que o plano de saúde, “
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o atendimento domiciliar da autora, na modalidade Home Care, nos termos prescritos pelo médico que a assiste e já solicitado, conforme o laudo mais recente juntado no ID nº 23860887
”.

Em suas razões recursais (ID 5016758) a Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:

(i)

que a Agravada é beneficiária de contrato coletivo por adesão firmado entre a Câmara de Dirigentes Lojistas de Belo Horizonte e a Unimed Belo Horizonte;
(ii)
que o referido contrato exclui de forma expressa a cobertura aos eventos não previstos no rol taxativo da ANS, como é o caso da assistência domiciliar; e
(iii)
ausência de urgência no provimento pleiteado.

Pois bem. Como se sabe, “
À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”
,
porém, há que se considerar que
“o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares”

devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a
“real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente e a solicitação do médico assistente
”
.

De acordo com os conceitos fixados no Parecer Técnico n.º 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, “
o termo Home Care refere-se aos Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar
”, sendo aquela definida como
“conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio”
e esta (internação domiciliar), como um
“conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
”.

No presente caso, restou devidamente comprovada nos autos a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista, ressalte-se, se tratar de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia.

Neste sentido, eis o teor dos laudos médicos de ID 5016762:

“Solicito por meio deste laudo médico mais brevemente possível assistência domiciliar para a Sra. Zaira Pereira Mendes, 89 anos, em cuidado paliativo exclusivo (situação clínica de condição ameaçadora à vida: terminalidade, com baixa performance clínica secundária a múltiplas comorbidades avançadas, fase final de vida) com plano de cuidados voltado para o alívio de sintomas, conforto e dignidade em detrimento de possíveis medidas invasivas/artificiais/avançadas como UTI, IOT, AVM,TSR, HD, CVC, DVA, CVE, RCP, se piora clínica progressiva. Paciente de 89 anos previamente com síndrome demencial avançada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção deprimida grave (FE 38%), acamada e totalmente dependente de terceiros para atividades básicas da vida diária. Apresentou internação recente nesse mesmo nosocômio, inclusive em UTI, com suspeita e colecistite e reinternação desde 11/02/2023, devido delirium hipoativo multifatorial. No momento com sintomas controlados sob cuidado exclusivo da equipe de cuidado paliativos, com necessidade de manter assistência domiciliar multiprofissional em modelo de internação domiciliar para paciente em situação clínica de terminalidade e fase final da vida. Necessita, portanto, de técnico de enfermagem diário, fonoterapia 3 vezes por semana para alimentação oral de conforto, fisioterapia motora (rigidez associada a encurtamento tendinoso e evolução neurológica para síndrome de imobilismo) e respiratória 3 vezes por semana (insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, tendência de congestão pulmonar e anasarca), além de acompanhamento por enfermeiro semanal e médico quinzenal.”

“Declaro para os devidos fins que a Sra. Zaira Pereira Mendes, 88 anos, atualmente sob meu cuidado médico geriátrico, necessita de assistência multiprofissional em domicílio com fisioterapia motora, acompanhamento nutricional e fonoterapia devido disfagia, sarcopenia e síndrome demencial vascular e dependência funcional para atividades básicas da vida diária.”

A propósito, conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual
o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade
. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO DE HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
4. O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde - ANS indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140362575, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020)

Destaco que tal entendimento foi positivado no âmbito legal através da Lei nº 14.454/2022, a qual estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

No mesmo sentido eis o Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 6577376):

“A Agravante contesta o acerto dessa decisão, contendendo a probabilidade do direito invocado pela Agravada na ação matriz. Nesse sentido, sustenta que tanto o tratamento por home care pretendido pela autora não possui cobertura contratual, como não constaria do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Como já demonstrado, o laudo médico empregado para instruir a pretensão autoral não deixa dúvidas quanto à necessidade e urgência do tratamento prescrito. A divergência reside exclusivamente em saber se é responsabilidade da Agravante fornecê-lo.

É claro que a perseguição dessa questão, no atual momento processual, ocorre apenas de forma superficial, sem um exame aprofundado, que só pode mesmo ser alcançado ao término da instrução processual [...].

Mas, examinando os argumentos apresentados pela Agravante, vê-se que eles não devem prevalecer. Isso porque, embora amplamente conhecido que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo, posteriormente, com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei: [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

O tratamento médico por serviço de home care não se insere no campo de tratamentos experimentais, antes, é uma modalidade de atendimento à saúde que visa substituir as internações hospitalares, garantindo a promoção da saúde e a continuidade dos cuidados necessários para o quadro clínico da paciente, portanto, à luz do artigo 1º, § 13, da legislação citada, uma vez prescrito pelo médico assistente, "[...] a [sua] cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde".

Não bastasse, prevalece na jurisprudência pátria o entendimento de que "[a] restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente

à natureza do contrato (art. 51, § 1º, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade".”

Face o exposto,

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.

Acompanho o E. Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso. É como voto.