Tribunal: TJES
Processo: 0003158-31.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE TRATAMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS.
QUANTUM
RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.
Hipótese em que a solicitação formulada pelo usuário do plano de saúde fora realizada quando ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratualmente previsto, isto é, de 180 (cento e oitenta) dias.

2.
O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

3.
No documento subscrito pelo profissional da medicina, resta clara a imperiosa necessidade de estabelecimento do tratamento e, especialmente, de sua
continuidade
, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que há o risco de gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do autor, o que se enquadra no conceito de urgência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

4.
Ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de urgência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente.

5.
O c. STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário).

6.
É abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

7.
O reembolso deve ocorrer de forma integral, haja vista que a autorização previamente concedida, que permitiu o início do tratamento do autor, indica que a sua realização está ocorrendo em clínica credenciada.

8.
Não se mostra desproporcional o
quantum
indenizatório fixado em sentença – no importe de três mil reais – sendo esta quantia consentânea com as peculiaridades dos autos e com as finalidades sancionatória e pedagógica do instituto.

9.
Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003158-31.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: THEO MONTES VITALI REIS

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE TRATAMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS.
QUANTUM
RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.
Hipótese em que a solicitação formulada pelo usuário do plano de saúde fora realizada quando ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratualmente previsto, isto é, de 180 (cento e oitenta) dias.

2.
O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

3.
No documento subscrito pelo profissional da medicina, resta clara a imperiosa necessidade de estabelecimento do tratamento e, especialmente, de sua
continuidade
, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que há o risco de gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do autor, o que se enquadra no conceito de urgência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

4.
Ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de urgência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente.

5.
O c. STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário).

6.
É abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

7.
O reembolso deve ocorrer de forma integral, haja vista que a autorização previamente concedida, que permitiu o início do tratamento do autor, indica que a sua realização está ocorrendo em clínica credenciada.

8.
Não se mostra desproporcional o
quantum
indenizatório fixado em sentença – no importe de três mil reais – sendo esta quantia consentânea com as peculiaridades dos autos e com as finalidades sancionatória e pedagógica do instituto.

9.
Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÕES CÍVEIS
Nº
0003158-31.2019.8.08.0024

APELANTE
:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELA
D
O:
THEO MONTES VITALI REIS
,
menor impúbere representado por sua genitora Beatriz Oliveira Montes

APELADA: QUALICORP
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A

contra r. sentença de fls. 230/233, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer
” ajuizada por
THEO MONTES VITALI REIS
,
menor impúbere representado por sua genitora Beatriz Oliveira Montes
em face do recorrente e da
QUALICORP CORRETORA DE SEGUROS S/A
, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para confirmar a liminar outrora deferida e condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Na mesma oportunidade, a r. sentença condenou as requeridas ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, às fls. 237/264, o apelante

pugna pela reforma da sentença, aduzindo, em síntese, que
(i)

a carência deve ser observada por todos os consumidores;
(ii)
a obrigação da seguradora se restringe à autorização das sessões no limite previsto na lei de regência e nas condições gerais;
(iii)
não há abusividade de cláusula de exclusão de cobertura contratual;
(
i
v)
o reembolso se limita ao valor previsto na tabela; e, subsidiariamente,
(v)
pela redução da indenização por danos morais.

Devidamente intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

A d. Procuradoria de Justiça, no parecer de id 7049659, opinou pelo
desprovimento
do recurso.

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
THEO MONTES VITALI REIS
,
menor impúbere representado por sua genitora Beatriz Oliveira Montes,
ora apelado, em face da
QUALICORP CORRETORA DE SEGUROS S/A
e do
BRADESCO SAÚDE S/A,
ora apelante, na qual aduz que, em 1/10/2018 aderiu ao plano de assistência médica junto ao 2º requerido, tendo efetuado o pagamento das prestações devidamente.

Segue narrando que, em 14/1/2019, foi diagnosticado com Transtorno de Comunicação Social (CID 10 F80.1), sendo necessário o acompanhamento médico e a realização de terapias cognitivas comportamentais, por tempo contínuo e indeterminado, com fonoaudiólogo, psicoterapia e terapia ocupacional.

Ocorre que, segundo o autor, apesar de ter conseguido realizar consultas em outras oportunidades, o plano de saúde negou as solicitações para as sessões de terapia ocupacional e psicoterapia, sob a justificativa de que
“se tratava de negativa por carência contratual, mas que uma reanálise seria feita em virtude do plano ter autorizado anteriormente os tratamentos, e o menor já ter iniciado as terapias há algum tempo”
.

Após diversas idas e vindas, e com autorização para alguns tratamentos médicos, a genitora do requerente entrou em contato com a 1ª requerida, ocasião em que lhe foi informado que as autorizações decorreram de um erro interno, e que haviam percebido que o plano ainda estava em carência.

Diante de tais circunstâncias, o requerente ajuizou a presente demanda, pugnando, liminarmente, pela manutenção dos tratamentos que já estava fazendo uso (psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional). E, no mérito, pelo reembolso integral dos valores gastos a título de danos materiais, e pela condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Após o recebimento da petição inicial, o Magistrado primevo deferiu a tutela de urgência, e determinou que a parte requerida
“mantenha de maneira irrestrita os tratamentos médicos dos quais o autor já estava fazendo uso (...), independente da carência contratual alegada”
.

Após a instrução processual, sobreveio a r. sentença vergastada, que, como dito, julgou parcialmente procedente a pretensão autora, e contra a qual o plano de saúde requerido interpôs o presente recurso.

Pois bem. Cumpre mencionar que, no caso dos autos, a relação jurídica existente deve ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, já que o autor se enquadra no conceito de consumidor e a parte requerida enquadra-se no conceito legal de fornecedora.

Sobre o tema, o c. STJ possui súmula representativa de controvérsia, no sentido de que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Superada essa questão, verifica-se que o Contrato de Adesão de fl. 59-verso, na cláusula 13, apresenta a expressa previsão do período de carência, no sentido de que as coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumprido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgência e emergência e, quanto aos demais procedimentos, o lapso temporal de 180 (cento e oitenta) dias.

Compulsando detidamente os autos, vislumbro que a contratação do plano de saúde em favor do recorrido ocorreu em 1/10/2018 e a solicitação da cobertura do tratamento se estabeleceu em 14/1/2019. Conclui-se, assim, que a solicitação formulada pelo usuário do plano de saúde fora realizada quando ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratualmente previsto, isto é, de 180 (cento e oitenta) dias.

Ocorre que o artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência. Senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...).

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
(grifei).

No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ enuncia que
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dito isso, verifica-se que o laudo médico de fl. 23 atestou que:

“O paciente THÉO MONTES VITALI REAIS, 2 anos, apresenta em acompanhamento neste serviço de neurologia infantil com atraso de linguagem verbal, dificuldade na socialização, sem evidências de estereotipias no momento – TRANSTORNO DE COMUNICAÇÃO SOCIAL.

CID 10 F80.1

O acompanhamento deverá estar baseado em terapias cognitivas e comportamentais, com objetivo de evolução da linguagem, maturidade e socialização desta criança, onde preconizamos a necessidade de terapias
por tempo CONTÍNUO
e
INDETERMINADO (2 vezes por semana)
como:

- Fonoaudiólogo

- Psicoterapia

- Terapia ocupacional

O tratamento iniciado deverá ser mantido, para que não venha causar danos no desenvolvimento do paciente
”.

Diante de tal cenário, no documento subscrito pelo profissional da medicina, resta clara a imperiosa necessidade de estabelecimento do tratamento e, especialmente, de sua
continuidade
, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que há o risco de gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do autor, o que se enquadra no conceito de urgência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

Neste viés, ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de urgência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente.

Ademais, registra-se que, quando do requerimento administrativo, o próprio plano de saúde permitiu o início do tratamento, ainda que fundado em suposto “erro interno”, gerando, consoante a r. sentença, legítima expectativa de sua realização. Assim, consoante o parecer da d. Procuradoria de Justiça,
"
embora o recorrente sustente que o tratamento foi interrompido em razão da carência contratual, fato é que o menor não deve ter o tratamento interrompido por um erro interno da parte requerida”
.

Superado tal ponto, sabe-se que, apesar de ser assente, na jurisprudência do c. STJ, a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015)
(grifei)

____________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial,
remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98
. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime),
a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC
, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (Súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa
. 5. Recurso conhecido e improvido.
(TJES; AI 0029506-53.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 26/01/2021; DJES 05/02/2021)
(grifei)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação à enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado.

Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

É importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça,
é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico
,
in verbis:

(...) 1. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.
2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(STJ, REsp 1.642.255/MS, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Órgão julgador: TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 17/04/2018, DJe: 20/04/2018)
(grifei)

No mesmo sentido, cito os seguintes julgados deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO OBRIGAÇÃO DE FAZER
TRATAMENTO PROFISSIONAIS NÃO INTEGRANTES DO PLANO
MÉTODO ABA
PROVA NOS AUTOS DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. 1. Através das provas apresentadas nos autos, restou demonstrado que há urgência no tratamento empreendido conforme laudo médico, sendo as alegações ventiladas meras conjecturas a respeito da não configuração do risco de dano irreparável. 2. Das provas dos autos, sobre as alegações de que há material humano necessário ao atendimento da demanda requerida pelo menor, não se infirma o conteúdo decisório emanado da decisão recorrida, podendo, entretanto, ser objeto de instrução mais profunda perante o magistrado singular. 3.
Conforme precedentes desta corte a responsabilidade para a indicação das sessões e forma de tratamento é do profissional que acompanha o paciente
. 4- Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008091, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/07/2021, Data da Publicação no Diário: 18/08/2021)
(grifei)

_________________

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA
. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I A dicção da lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alíneab, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II - Encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. III - É sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado. IV Entendeu-se que diante da imprescindibilidade de submissão do menor apelado ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia pelo método PECS; hidroterapia e equoterapia; terapia ocupacional por integração sensorial; psicopedagogia e psicomotricidade relacional, vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profisionais que o acompanham, exsurgi-se a procedência da pretensão autoral ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso. V -
Não mereceu guarida o pedido de que o valor dos serviços prestados em relação à fonaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia por profissionais não credenciados seja limitado pela tabela da seguradora, haja vista que não restou cabalmente demonstrado nestes autos que a apelante possui quadro de profissionais apto a atender o menor apelado da maneira indicada pelos médicos que o acompanha, e mais, conforme elucidado no
decisum
,
abusiva cláusula contratual que limita o número de sessões para tratamento a que possa se submeter o beneficiário
. VI Apelação conhecida e desprovida.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 048170067523, Relator : JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020)
(grifei)

No tocante ao valor do reembolso, entendo que deve ocorrer de forma integral, haja vista que a autorização previamente concedida, que permitiu o início do tratamento do autor, indica que a sua realização está ocorrendo em clínica credenciada.

Já em relação à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade.

Lembremos, ainda, que, no caso, lidamos com o direito à saúde, componente indispensável de valores da maior estatura constitucional, como a vida e a dignidade da pessoa. Vejamos alguns arestos do c. STJ e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - INEXISTENTE - RECUSA DE INTERNAÇÃO - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ÍNDOLE ABUSIVA - DANOS MORAIS DEVIDOS - JURISPRUDÊNCIA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REVISÃO - IMPOSSIBILIDADE - AGRAVO NÃO PROVIDO. (...).
2. A jurisprudência do STJ orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos,
hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES
(DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2018, DJe 24/05/2018)
(grifei)

_________________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim,
havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário.
Súmula 83/STJ.
2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018)
(grifei)

Nesse cenário, não se mostra desproporcional o
quantum
indenizatório fixado em sentença – no importe de três mil reais – sendo esta quantia consentânea com as peculiaridades dos autos e com as finalidades sancionatória e pedagógica do instituto.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença vergastada.

Majoro os honorários sucumbenciais arbitrados pela Instância primeva, na forma do § 11, do art. 85, do CPC, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria para negar provimento ao recurso.

Com o Relator