Tribunal: TJES
Processo: 5012903-80.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2024-03-14

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –

TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia.

2.
Nesse passo, consubstanciado no entendimento supra e evidenciada a necessidade do material solicitado pelo médico para o bom resultado do procedimento, mostra-se indevida a recusa realizada pela agravada.

3.
Conforme orientação jurisprudencial, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento e o material cirúrgico mais adequado ao procedimento de que necessita o paciente, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o fornecimento dos materiais solicitados.

4.
Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões contidas no mesmo devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Logo, em virtude da solicitação médica e da indicação de urgência para a realização dos procedimentos, entendo pela ausência de plausibilidade em relação à recusa encaminhada.

5
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012903-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: JOSE ZITO CHRIST

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –

TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia.

2.
Nesse passo, consubstanciado no entendimento supra e evidenciada a necessidade do material solicitado pelo médico para o bom resultado do procedimento, mostra-se indevida a recusa realizada pela agravada.

3.
Conforme orientação jurisprudencial, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento e o material cirúrgico mais adequado ao procedimento de que necessita o paciente, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o fornecimento dos materiais solicitados.

4.
Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões contidas no mesmo devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Logo, em virtude da solicitação médica e da indicação de urgência para a realização dos procedimentos, entendo pela ausência de plausibilidade em relação à recusa encaminhada.

5
.
Recurso conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
JOSÉ ZITO CHRIST
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pelo agravante em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu a tutela provisória pretendida.

Em suas razões (id. 6455540), aduz a parte recorrente, em síntese, que é indevida a negativa da agravada em fornecer os materiais necessários para realização de sua cirurgia.

Com arrimo nesses argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, requer o deferimento da tutela antecipada recursal, a fim de que seja determinada a liberação para realização de procedimento de Cirurgia para fixação com artrodese de coluna com 08 parafusos pediculados, duas hastes e 08 bloqueadores, assim como que seja autorizado o fornecimento de todos os materiais inerentes a realização dos procedimentos, quais sejam, 1 SISTEMA PARA FIXAÇÃO TRANSVERSAL CROSS LINK (CONJUNTO DTT), EM TITÂNIO, MARCA BLACKSTONE; 1 KIT MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA PARA CIRURGIA DE COLUNA (CASCADE ELITE 32 CANAIS), MARCA CADWELL INDUSTRIES); 1 ENXERTO INORGÂNICO MINERAL 5GR (HIDROXO DE APATITA), MARCA BIONNOVETION, 8 PARAFUSO PEDICULAR POLIAXIAL, EM TITÂNIO (COMPLETO), MARCA BLACKSTONE E; 2 HASTE PARA ASSOCIAÇÃO COM PARAFUSOS EM TITÂNIO, MARCA BLACKSTONE).

Por meio da decisão id. 6780225, deferi a antecipação da tutela recursal.

Sem contrarrazões.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012903-80.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: JOSE ZITO CHRIST

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Consoante relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
JOSÉ ZITO CHRIST
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pelo agravante em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu a tutela provisória pretendida.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Cuida-se, em primeiro grau, de “ação de obrigação de fazer” proposta por
JOSÉ ZITO CHRIST
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
alegando que em momento anterior, ajuizou demanda para realização de procedimento de urgência e emergência face a decorrência de acidente automotivo.

Nos referidos autos (processo nº. 5018925-53.2021.8.08.0024) o Agravante requereu ao juízo a liberação para realização de procedimento de Angioplastia, e de Cirurgia para fixação com artrodese de coluna com 08 parafusos pediculados, duas hastes e 08 bloqueadores, assim como que seja autorizado o fornecimento de todos os materiais inerentes a realização dos procedimentos, quais sejam, PARAFUSO PEDICULAR POLIAXIAL, EM TITANIO - (COMPLETO); HASTE PARA ASSOCIACAO COM PARAFUSOS EM TITANIO; ENXERTO INORGANICO MINERAL HIDROXIDO DE APATITA (TAMANHO P) BLOCO OU EM CUNHA e STENT CORONARIO FARMACOLOGICO COM ELUICAO DE EVEROLIMUS PROMUS PREMIER/SYNERGY.

Diz que
“
na época dos fatos, realizou primeiramente o procedimento de Angioplastia, a fim de estabilizar o seu quadro de Cardiopatia Grave. Após a realização do procedimento, o Cardiologista responsável analisando o risco de vida do Agravante, optou por não fazer a liberação para realização do procedimento de Fixação de Artrodese, em razão do risco alto de o Agravante vir a óbito durante esta cirurgia”.

Assim, o demandante foi transferido do Hospital Unimed Noroeste em Colatina/ES, para o Hospital de Vila Velha/ES, a fim de receber uma segunda avaliação com relação a Fratura existente em sua coluna. No referido Hospital,foi avaliado pelo Dr. Charbel Jacob Jr., Ortopedista e Traumatologista, CRM/ES 8492, que concordou com a avaliação feita pelo Médico Cardiologista, e optou por não realizar a cirurgia de fixação dos pinos enquanto o autor estivesse em grau alto de risco cardíaco.

Nesse passo, foi orientada a estabilização da coluna do paciente com o uso de colete ortopédico, efetuando acompanhamento mensal com médico especialista em coluna a fim de que fosse feito o rastreio da calcificação da fratura, para que posteriormente fosse realizado procedimento apto para a sua cura completa.

Com o passar do tempo a fratura evoluiu para quadro de complexidade diferente do que foi atestado na época do acidente, o que originou pedido de materiais e procedimentos diversos daqueles deferidos em sede liminar no processo nº 5018925-53.2021.8.08.0024.

Entretanto, a Unimed aprovou a realização do procedimento, porém, negou-se a efetuar a cobertura dos materiais necessários para a realização da cirurgia necessária.

Ao receber a inicial, o d. Juízo singular indeferiu a pretensão antecipatória sob o fundamento de que
“
o contrato de plano de saúde da parte autora não é regulamentado, não lhe sendo aplicada, portanto a Lei 9.656/98”.

Irresignado, o autor interpôs o presente recurso alegando, em síntese, que é indevida a negativa da agravada em fornecer os materiais necessários para realização de sua cirurgia.

Pois bem.

De início, sabe-se que, tratando de decisão que aprecia a tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. -
O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Firmada tal baliza, ao compulsar o presente caderno processual, verifico que há laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o grave quadro clínico do autor e recomendado pela realização de novo procedimento cirúrgico, conforme evidenciado no evento 31460655 dos autos originários.

Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia, consoante se extrai dos julgados abaixo transcritos, provenientes do colendo STJ, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 2.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
CUSTEIO DE CIRURGIA COM MATERIAL REQUERIDO PELO MÉDICO DA SEGURADA
. RECUSA. NATUREZA ABUSIVA
. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE ROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A eg. Corte de origem, com base nos elementos fático-probatórios constantes nos autos, consignou que ficou cabalmente demonstrada nos autos a negativa de cobertura de cirurgia com material requerido pelo médico da parte autora por parte da empresa de plano de saúde
. 2. A reversão do julgado, no sentido de reconhecer que não houve a referida recusa por parte da agravante, é inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de se reexaminar o contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Ademais,
nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp 966.470/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2017, DJe 13/10/2017)

Nesse passo, consubstanciado no entendimento supra, e evidenciada, ao menos nesta etapa, a necessidade do material solicitado pelo médico para o bom resultado do procedimento, mostra-se indevida a recusa realizada pela ora agravada.

Além disso, conforme orientação jurisprudencial, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento e o material cirúrgico mais adequado ao procedimento de que necessita o paciente, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o fornecimento dos materiais solicitados. Nesse sentido, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . 1
Compete ao médico assistente, considerando o quadro clínico do paciente, indicar o melhor tratamento a ser utilizado para transtorno com cobertura contratual.
2 O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038199000506, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 23/09/2019, Data da Publicação no Diário: 09/10/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSSEA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PRESUMIDA. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA PORÉM POR PROFISSINAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO HONORÁRIOS E MATERIAIS. POSSIBILIDADE NA ESPÉICE. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (...)3.
O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento ou cirurgia, é inaplicável a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou material que sejam necessários ao procedimento cirúrgico.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199006387, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 10/08/2020, Data da Publicação no Diário: 24/08/2020)

Ademais, ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões contidas no mesmo devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Logo, em virtude da solicitação médica e da indicação de urgência para a realização dos procedimentos, entendo pela ausência de plausibilidade em relação à recusa encaminhada.

Destarte, tecidas tais considerações, me convenço acerca da presença concomitante dos requisitos necessários ao deferimento da liminar em favor da parte requerente/agravante, restando demonstrada, ainda que nesta fase de rasa cognição, a necessidade de realização do procedimento com os materiais solicitados pelo médico, bem como a urgência em sua concretização.

Isto posto,
RECEBO
o recurso e
DEFIRO
a antecipação de tutela recursal

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
DAR-LHE
PROVIMENTO
, para deferir a tutela antecipada e determinar a liberação pela requerida/agravada em favor do agravante para realização de procedimento de Cirurgia para fixação com artrodese de coluna com 08 parafusos pediculados, duas hastes e 08 bloqueadores, assim como que seja autorizado o fornecimento de todos os materiais inerentes a realização dos procedimentos, quais sejam, 1 SISTEMA PARA FIXAÇÃO TRANSVERSAL CROSS LINK (CONJUNTO DTT), EM TITÂNIO, MARCA BLACKSTONE; 1 KIT MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA PARA CIRURGIA DE COLUNA (CASCADE ELITE 32 CANAIS), MARCA CADWELL INDUSTRIES); 1 ENXERTO INORGÂNICO MINERAL 5GR (HIDROXO DE APATITA), MARCA BIONNOVETION, 8 PARAFUSO PEDICULAR POLIAXIAL, EM TITÂNIO (COMPLETO), MARCA BLACKSTONE E; 2 HASTE PARA ASSOCIAÇÃO COM PARAFUSOS EM TITÂNIO, MARCA BLACKSTONE).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012903-80.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
JOSÉ ZITO CHRIST

APELADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOGAL
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

(Acompanhar)

Em. Pares,

Conforme relatado pelo Em. Relator, o agravante ajuizou a ação originária pretendendo a liberação de materiais e procedimentos para a realização de cirurgia ortopédica, os quais foram negados pelo plano de saúde agravado.

O MM. Juízo de Origem negou a tutela provisória pretendida, sob o argumento de que o contrato entre as partes não é regulamentado.

Sobre o tema, entendo que em se tratando hipótese de planos não-regulamentados, isto é, anteriores à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), deve-se seguir a orientação do Ex. Supremo Tribunal Federal que reconheceu a inaplicabilidade da supracitada legislação aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

A despeito disso, convém ressaltar que, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas.

No caso, muito embora a operadora do plano de saúde tenha autorizado o procedimento cirúrgico, negou os materiais solicitados para a realização da cirurgia, não indicando outros itens, instrumentos e componentes substitutivos. Com isso, o agravante restou desassistido pela agravada, pois impôs restrições
ao procedimento autorizado pelo próprio plano de saúde.

Logo, a negativa do plano na presente hipótese afeta significativamente a essência do contrato firmado entre as partes e a cobertura do plano.

Assim, diante dos aspectos do presente caso, entendo por bem acompanhar o voto bem lançado do Eminente Desembargador Relator.

É como voto.