Tribunal: TJES
Processo: 5000635-57.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2024-12-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CARGA HORÁRIA ESPECÍFICA DE SESSÕES. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por B. S. A., representado por sua genitora, determinando o cumprimento integral da carga horária de 37 sessões semanais de tratamento, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Trata-se de definir se é lícita a redução unilateral da carga horária de tratamento prescrita por médico assistente de paciente portador de TEA por parte da operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A continuidade do tratamento conforme prescrição médica é fundamental, especialmente em casos de TEA, em que o tratamento precoce e adequado pode trazer benefícios significativos ao desenvolvimento do paciente.

4. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo profissional de saúde responsável, sem limitação no número de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA.

5. A operadora do plano de saúde não comprovou a existência de clínicas credenciadas próximas ao autor que pudessem fornecer o atendimento prescrito, nem demonstrou que a redução da carga horária seria adequada ao caso concreto.

6. A decisão de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), e a modificação prematura do tratamento multidisciplinar pode causar danos irreversíveis ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve respeitar a prescrição do médico assistente quanto à carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação unilateral das sessões.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300, § 3º; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/2/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000635-57.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. S. D. A.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CARGA HORÁRIA ESPECÍFICA DE SESSÕES. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por B. S. A., representado por sua genitora, determinando o cumprimento integral da carga horária de 37 sessões semanais de tratamento, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Trata-se de definir se é lícita a redução unilateral da carga horária de tratamento prescrita por médico assistente de paciente portador de TEA por parte da operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A continuidade do tratamento conforme prescrição médica é fundamental, especialmente em casos de TEA, em que o tratamento precoce e adequado pode trazer benefícios significativos ao desenvolvimento do paciente.

4. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo profissional de saúde responsável, sem limitação no número de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA.

5. A operadora do plano de saúde não comprovou a existência de clínicas credenciadas próximas ao autor que pudessem fornecer o atendimento prescrito, nem demonstrou que a redução da carga horária seria adequada ao caso concreto.

6. A decisão de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), e a modificação prematura do tratamento multidisciplinar pode causar danos irreversíveis ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve respeitar a prescrição do médico assistente quanto à carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação unilateral das sessões.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300, § 3º; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/2/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento

027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação ordinária promovida por
BERNARDO SALVADOR DE AZEVEDO, representado por sua genitora VERONICA SALVADOR VIEIRA DE AZEVEDO,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência, determinando que “a ré cumpra com toda a carga horária de tratamento do requerente, a saber, 37 sessões por semana, conforme definido em laudo médico de ID. 34173697, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Na Decisão de ID 7118675, indeferi a tutela de urgência.

Contrarrazões do agravado no ID 7310561, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação ordinária promovida por
BERNARDO SALVADOR DE AZEVEDO, representado por sua genitora VERONICA SALVADOR VIEIRA DE AZEVEDO,
em desfavor da agravante, em que foi deferido o pedido de tutela de urgência, determinando que “a ré cumpra com toda a carga horária de tratamento do requerente, a saber, 37 sessões por semana, conforme definido em laudo médico de ID. 34173697, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Esclareço, inicialmente, os contornos relevantes do presente feito.

Em sua petição inicial, o agravado, representado por sua mãe, afirma ser menor de idade, com 05 (cinco) anos de idade, e diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Alega também ser segurado junto ao plano Unimed, tendo iniciado tratamento médico custeado pelo Plano, conforme laudos médicos obtidos.

Segundo aduz na Petição Inicial, começou a fazer o correto tratamento em março/2022, e tudo fluía bem até que a requerida informou à genitora do requerente, por e-mail, que iria reduzir a carga horária do tratamento.

Em resumo, a Unimed ofertou 432 sessões para 6 (seis) meses de tratamento, dando, em média, 18 sessões por semana, consistindo em uma redução de quase 50% da quantidade indicada pelo médico do requerente.

Após o autor ter ingressado na Justiça e pleiteado tutela de urgência,
como já afirmado, o Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela antecipatória, determinando que “a ré cumpra com toda a carga horária de tratamento do requerente, a saber, 37 sessões por semana, conforme definido em laudo médico de ID. 34173697, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”

Em seu recurso, argumenta a agravante, em síntese, que
(i)

desde o primeiro contato solicitando o tratamento pelo método ABA, foi devidamente autorizado o tratamento do agravado, no entanto, este realiza seus atendimentos no ESPAÇO EVOLUIR - CENTRO DE DESENVOLVIMENTO HUMANO LTDA, desde abril de 2022, que não é um prestador credenciado com cobertura para o seu plano, porém, a agravante possui “Rede Básica” de atendimento;
(ii)
não há negativa por parte da operadora agravante quanto ao atendimento do agravado, sendo atendida a avaliação da equipe de auditoria, não sendo o caso de sempre se repetir a carga horária dos planos de cuidados, pois o que se procura é o melhor desenvolvimento do paciente;
(iii)
inexiste perigo de dano para o agravado, pois não há prova nos autos de que há perigo de regressão para o autor em razão da redução da carga horária estipulada para o novo plano de cuidados, uma vez que o atendimento ao recorrido está sendo realizado.

Pois bem.

Neste momento da marcha processual, entendo mais prudente considerar os laudos atualizados em favor da continuidade do tratamento do agravado, conforme IDs n. 34173702 e n. 34173697 dos autos originários, laudos estes assinados pelo neurologista e neuropediatra Dr. Marcelo Masruha Rodrigues (CRM-ES 6.863), Livre-Docente em Neurologia Infantil da Escola Paulista de Medicina.

De fato, existem diversos julgados neste Egrégio Tribunal no sentido de que
“Havendo médicos e profissionais credenciados/conveniados/contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora”
, sobretudo quando “não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 14/Dec/2021)

Entretanto, nesta análise em sede de Agravo de Instrumento, levo em conta o entendimento segundo o qual “
é descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 20/Apr/2023).

No caso, ao menos neste grau recursal, a
recorrente
concentrou sua argumentação na justificativa de que a redução da carga horária seria respaldada por pareceres internos e pelo cumprimento de normas da ANS, sem demonstrar, de forma concreta, a existência de clínicas credenciadas próximas ao agravado que possam prestar o atendimento necessário conforme prescrito pelo médico assistente.

Diante disso, por ora, deve- se manter a decisão de primeira instância que determinou o cumprimento integral da carga horária de tratamento indicada no laudo médico, por não estar evidenciada a plausibilidade da argumentação da agravante em termos de atendimento adequado e próximo ao beneficiário.

Confira-se aresto do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO. AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE.

1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.)

Finalmente, a decisão do magistrado de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), ao passo que a modificação do tratamento multidisciplinar, neste momento, pode acarretar consequências irreversíveis para o paciente, tendo em vista as evidências científicas acerca dos prováveis benefícios do tratamento precoce do transtorno.

Dessa forma, considero que as alegações da recorrente não possuem força suficiente para infirmar os fundamentos utilizados pelo Juízo
a quo
na decisão recorrida.

CONCLUSÃO

Do quanto exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão de primeiro grau.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
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013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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