Tribunal: TJES
Processo: 5005776-73.2023.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005776-73.2023.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CLAUDIO WANDELKOOKEM SILVA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N.
5005776-73.2023.8.08.0006

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: CLAUDIO WANDELKOOKEM SILVA

JUÍZA SENTENCIANTE: MARISTELA FACHETTI

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO PRESCRITOR. PRECEDENTES TJES E STJ. OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PATAMAR COMPENSATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por
CLAUDIO WANDELKOOKEM SILVA
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual narra a parte autora, brevemente, que possui contrato de plano de assistência de saúde junto à requerida. Aduz que apresenta uma série de lesões ortopédicas na coluna, tais como espondilose e artrose primária. Aduz ainda que os tratamentos medicamentosos e as fisioterapias não surtiram o efeito esperado, motivo pelo qual seu médico assistente solicitou a realização de intervenção cirúrgica no local. Sustenta que solicitou autorização junto à requerida, no dia 30/06/2023, tendo a junta médica indeferido seu pedido, sob o fundamento de que o procedimento não é adequado para seu quadro clínico. Com tais alegações requer, liminarmente, seja a requerida compelida a autorizar o procedimento de rizotomia percutânea por segmento – qualquer método (4x) e OPME, não padronizado (1x), vide protocolo de n. 230714844489. No mérito, requer a confirmação da liminar e pagamento de danos morais.

Em contestação (ID 8551152), a requerida alega incompetência do Juizado pela necessidade de perícia. No mérito, sustenta a regularidade da conduta, de acordo com o contrato aderido pela parte autora que possibilita a análise do requerimento perante auditoria médica da requerida. Aduz a inexistência de urgência/emergência para a realização dos procedimentos. Alega ausência de comprovação do dano moral, pugnando pela improcedência da ação.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença, cujo dispositivo restou assim ementado
(ID 8551170):

Face ao exposto,
JULGO PARCIALMENETE PROCEDENTE A AÇÃO
, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, I, do CPC :a)
TORNAR DEFINITIVA
a decisão que antecipou os efeitos da tutela; b)
CONDENAR
a requerida a pagar a parte autora o valor de
R$ 5.000,00
, a título de danos morais, sobre o qual deverá incidir juros legais de 1% a.m a contar da data da citação, na forma do art. 405 do CC/2002. Correção monetária com base na tabela de atualização monetária do ETJES, nos termos do art. 404/CC/2002, a incidir a partir deste arbitramento, em consonância com a Súmula 362 do STJ.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 8551172), suscitando, novamente, a incompetência do Juizado Especial ante a necessidade de prova pericial. No mérito, defendeu a legalidade da negativa do procedimento médico questionado.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 8551175), na ocasião, pugnou pela manutenção da sentença.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 8551173 e 8551174.

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Passando ao exame do recurso,
afasto
a preliminar incompetência do Juizado Especial. Como se sabe, a simples afirmação da necessidade de realizar prova complexa não afasta a competência do Juizado Especial. A alegação da parte é completamente genérica e, além disso, entendo que a prova documental acostada aos autos é suficiente para o julgamento da demanda.

Superada as questões preliminares, passo à análise do mérito.

Rememorando sucintamente os fatos, trata-se de demanda na qual a parte autora pretende a condenação da requerida, ora recorrente, na obrigação de fazer consistente na autorização do procedimento de rizotomia percutânea por segmento – qualquer método (4x) e OPME, não padronizado (1x), vide protocolo de nº 230714844489. A requerida, por sua vez, sustenta que a negativa é devida, haja vista que se baseou em previsão legal e contratual. Afirma que o procedimento não foi autorizado em razão do não cumprimento dos requisitos para sua realização, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, visto que a cobertura obrigatória do procedimento de Rizotomia Percutânea por Segmento se dará quando preenchidos os requisitos da DUT.

Pois bem.

Em conformidade ao que constou na r. sentença, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Nesse passo, o deslinde da controvérsia deve ser solucionado sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor.

A responsabilidade do fornecedor é de natureza objetiva, obrigando-se pelos prejuízos causados por falta do dever de cuidado no trato de seus negócios e falha na prestação do serviço, independentemente de comprovação de culpa, na forma do artigo 14 do CDC.

In casu
, em que pese sustente a recorrente que a recusa à autorização dos procedimentos solicitados tem como base a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do referido procedimento, evidente que as intervenções em comento foram devidamente indicadas pelo médico assistente do recorrido, especialista em ortopedia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022).

Nesse mesmo sentido, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

Nesse contexto, não há falar em descumprimento do requisito necessário à liberação da cobertura referente ao procedimento solicitado na hipótese, o qual restou indevidamente recusado.

Ademais, é cediço que, após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo, definindo as seguintes teses:

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 -É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, fica evidente que, embora a regra geral seja a taxatividade do rol da ANS, é possível a mitigação da referida taxatividade, para obrigar o plano de saúde a fornecer ao segurado tratamento fora do rol da ANS, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo.

Na hipótese dos autos, como apontado pelo sentenciante, a parte autora demonstra a necessidade do respectivo tratamento bem como informa que já foi submetida a realização de outros tratamentos, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença objurgada no que se refere à obrigação de fazer comandada na hipótese.

Cabe ressaltar que a relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, de forma que, por ser o demandante parte hipossuficiente na relação jurídica, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

Por fim, quantos aos
danos morais
, não há dúvidas de que a recusa abusiva de procedimento cirúrgico cuja cobertura faz jus o paciente acarreta transtornos que exorbita o mero dissabor, de modo que deflagrada in casu efetiva lesão à esfera extrapatrimonial da Recorrida. Assim, entendo que o
quantum
definido pelo Juízo de origem - R$ 5.000,00 - é adequado, respeitados os critérios aplicáveis ao arbitramento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, especialmente levando em consideração as circunstâncias do caso concreto.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”. Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença recorrida. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei n 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)