Tribunal: TJES
Processo: 0007383-25.2019.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-29

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS -
OBRIGATORIEDADE
–
DANO
MATERIAL E
MORAL –
MANTIDO -
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
A
terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade,
sendo prescrito pelo
médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou
melhorar o seu quadro de saúde.

2. O c.
STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora.

3.
A

Lei 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
que prevê, no seu
art. 2º, III
e art. 3º,
o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
e
os direitos da pessoa com espectro autista.

4.
A
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório
proporcional e razoável.

5. C
om
provados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado
com recursos próprios
, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais
relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito.

6.
Recurso conhecido e não provido.
Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007383-25.2019.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: A. F. F.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS -
OBRIGATORIEDADE
–
DANO
MATERIAL E
MORAL –
MANTIDO -
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
A
terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade,
sendo prescrito pelo
médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou
melhorar o seu quadro de saúde.

2. O c.
STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora.

3.
A

Lei 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
que prevê, no seu
art. 2º, III
e art. 3º,
o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
e
os direitos da pessoa com espectro autista.

4.
A
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório
proporcional e razoável.

5. C
om
provados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado
com recursos próprios
, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais
relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito.

6.
Recurso conhecido e não provido.
Honorários advocatícios majorados.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de apelação cível interposta
UNIMED NORTE CAPIXABA
, eis que irresignada com a
r. s
entença de fls. 300/306v, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais ajuizada por
A.F.F.

representado por seu genitor
THIAGO FACHETTI DA SILVA,
declarou
prejudicado o pedido de autorização integral para o tratamento com Terapia de Análise de Comportamento Aplicada (ABA), considerando a rescisão do contrato entabulado entre as partes
e
julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial, para condenar a requerida a indenizar os recorridos a título de danos materiais o valor de R$ 6.275,00 (seis mil, duzentos e setenta e cinco reais), e a título de danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Condenou, ainda, a apelante ao pagamento de custas processuais finais/remanescentes e de honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos os quais que arbitro em 12% (doze por cento) do valor atualizado da condenação a pagar quantia, nos termos do art. 85, parágrafo 2°, do CPC.

Nas razões recursais (fls. 309/329), a apelante sustenta ser indevida as indenizações a título de danos materiais e morais,
em razão da
ausência de previsão e regulamentação do tratamento pelo método ABA para pessoas acometidas de síndrome do espectro autista,
por não ter sido o tratamento prescrito por médico conveniado e pela ausência de cobertura de tratamento além dos limites contratados, tendo em vista o rol taxativo da ANS.

Sob essas premissas, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais e invertidos os ônus sucumbenciais.

Subsidiariamente, requer a redução dos valores arbitrados a título de danos materiais e morais.

Contrarrazões (
fls.
334/
338
)
e

Parecer da douta Procuradoria de Justiça
pelo desprovimento do recurso
(ID n. 5048843)
.

Na origem
,
foi ajuizada
ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos
materiais e
morais por
A.F.F., representado por seu genitor Thiago Fachetti da Silva, em face da Unimed – Norte Capixaba,
ao fundamento de que
é portador de

Transtorno do Espetro Autista (TEA) - CID F84.0
e de que necessita realizar
3
0 horas semanais de Terapia Comportamental com intervenção ABA
.

Argumenta que solicitou administrativamente a cobertura do tratamento ao plano de saúde, o qual foi negado, pela justificativa de que o método ABA não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, além de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

No curso da demanda, o contrato entabulado entre as partes, razão pela qual o douto magistrado julgou prejudicado o pedido relativo a obrigação de fazer, dando sequência à análise, tão somente, quanto aos danos materiais e morais suportados pelo ora apelado.

Resta incontroverso nos autos que a apelada
e a
a
pelante possu
íam
uma relação contratual, posta em razão de ser a Recorrente prestadora de serviços de planos de sa
úde e
o
Recorrid
o
, menor, paciente com Transtorno do Espetro Autista (CID F84.
0
)
.

De acordo com o
laudo médico de fl. 37 foi indicada ao paciente a realização de terapia pelo método ABA, com elaboração do plano estratégico e definição de carga horária por equipe multidisciplinar qualificada.

O relatório de avaliação
(
fls. 46/50
)
, evidencia a programação de ensino e a carga horária necessária para o tratamento comportamental do
apelado
, a teor do que fora determinado pelo profissional médico quando da indicação da terapia.

É cediço que
a terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade,
sendo prescrito pelo
médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou
melhorar o seu quadro de saúde.

A

Lei 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista,
que prevê, no seu
art. 2º, III
e art. 3º,
o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
e
os direitos da pessoa com espectro autista:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:
[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º - São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
[...]

Quanto a
obriga
toriedade na prestação do serviço,
i
mperioso
destacar que o
c.
STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora.
Confira-se
:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
[...]
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: “a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA”, 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

[...].
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
2. A Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2021395 RN 2022/0258245-5, Relator: MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2023)

Assim, é pacífico no âmbito do
c. STJ
a obrigatoriedade
do custeio
da terapia ABA
pela apelante através de seus

profissionais conveniados,
de modo que restou caracterizada a falha na prestação de serviços da apelante, quando negou a cobertura do tratamento.

No tocante aos
danos materiais
considerou o douto magistrado que deveriam ser acolhidos em parte, consoante as provas presentes nos autos.

Às fls. 55/65
dos autos
constam as notas fiscais/recibos relacionados a exames (exame bera com sedação, eletroencefalograma), consultas com neuropediatra, sessões de fonoaudiologia, bem como demais procedimentos necessários a realização da terapia,
pagos pelo apelado em razão da
negativa
de cobertura
do tratamento pela
apelante.

Assim, com
provados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado
com recursos próprios
, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais comprovados no importe de
R$ 6.275,00 (seis mil e duzentos e setenta e cinco reais), relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito.

Para a caracterização dos danos morais, é imprescindível a presença dos seguintes requisitos: a) conduta ilícita; b) dano sofrido pela vítima; c) nexo de causalidade entre o dano e a conduta; e d) dolo ou culpa do ofensor,
consoante o que prevê os
art
s
. 186 e 927, do C
ódigo Civil
.

No caso em apreço, restou demonstrada a ilicitude da conduta da prestadora de serviços, uma vez que negou a cobertura de tratamento sabidamente obrigatório.

O dano, s
egundo
o
entendimento do C. STJ,
é

“o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, (...) encontrou-se desguarnecido da proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida, inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais.”
(REsp 1655130/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 29/05/2018).

Comprovado, ainda, o nexo de causalidade e a culpa do apelante, eis que o apelado necessitou iniciar o tratamento às suas próprias expensas, demonstrando a necessidade e a urgência no início do tratamento.

No que concerne aos valores
fixado
s
em primeiro grau em
R$
7
.000,00 (
sete
mil reais),
considerando a capacidade econômica das partes
e a
função pedagógica do dano moral, entendo não ser desproporcional ou irrazoável o montante fixado em sentença, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES. Senão, vejamos:

[...] APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS. 4.
O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes.
Precedente do e. TJES.
(TJES,
4ª Câmara Cível
,
Número: 0005497-85.2019.8.08.0048,
REL
: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA,
Data: 27/Jan/2023
).

[....]
Sobre o quantum indenizatório, não vejo razão à sua minoração, impondo o Juízo a quo valor (R$ 8.000,00) plenamente condizente com a concretude do caso, em que viu-se desassistida a parte Autora, obrigando-se a conviver com a doença sem o acompanhamento adequado, ampliando e agravando, com diz o STJ, a situação fática de aflição psicológica e angústia daquele que já se vê, em todos os sentidos, debilitado diante de enfermidade delicada, de difícil trato e de complicado acompanhamento médico como é o Transtorno do Espectro Autista.

[...]
(
TJES,
3ª Câmara Cível, Número: 0029622-29.2018.8.08.0024,
Rel.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data: 06/Dec/2023
)

Assim, preserva-se a sentença, também, em relação ao quantum fixado a título de danos morais.

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO e a ele
NEGO PROVIMENTO
,
mantendo incólume a sentença de primeiro grau.

Nos termos d
o § 11, do art. 85,
do CPC,
majoro
os honorários recursais para 1
5
% (
quinze

por cento),
sobre o valor atualizado da condenação
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.