Tribunal: TJES
Processo: 5025383-52.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

II - A despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente, é certo que a alegada ausência de cumprimento do prazo de carência que motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

III – Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ.

IV - Apelo conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025383-52.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: ZENILTON VARGAS ARAÚJO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

II - A despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente, é certo que a alegada ausência de cumprimento do prazo de carência que motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

III – Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ.

IV - Apelo conhecido e provido em parte.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5025383-52.2022.8.08.0024

APELANTE:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: ZENILTON VARGAS ARAÚJO

JUIZ DE DIREITO: DRA. TRÍCIA NAVARRO XAVIER CABRAL

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Na origem,
ZENILTON VARGAS ARAÚJO,
beneficiário de plano de saúde SAMEDIL desde 29/03/2022, assevera que na data de 03/08/2022 recebeu o diagnóstico de tetraparesia flácida arreflexa (também chamada de Guillain-Barré), bem como que o tratamento prescrito, em caráter de urgência, para a sua enfermidade era a Plasmaférese Terapêutica, que consiste na filtração do sangue, com vistas a remover o excesso de substâncias que podem estar causando a doença. Todavia, ao solicitar a autorização do procedimento, recebeu uma negativa de autorização, porquanto não teria ainda cumprido os prazos de carência contratual, ensejando, desse modo, o ajuizamento da presente demanda.

Em decisão inicial, o Juízo primevo deferiu pedido de tutela de urgência, determinando a autorização, custeio e garantia de prestação do tratamento médico prescrito, através do procedimento plasmaférese e/ou equivalente, a qual, em sede de Agravo de Instrumento apreciado por esta relatoria, foi mantida.

Após o regular deslinde da demanda, sobreveio a prolação de sentença que julgou procedente o pleito autoral, condenando a empresa requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção desde a data do arbitramento (enunciado de súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e com juros de mora desde a citação (artigo 405 do Código Civil), bem como ao pagamento de custas remanescentes e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o que ensejou a interposição do presente apelatório.

Pois bem. Cinge-se o feito na análise da legalidade da conduta do plano de saúde apelante em relação à negativa da cobertura da internação pleiteada pelo apelado e seus reflexos.

Depreende-se dos autos que a carta de negativa do tratamento médico prescrito - Plasmaférese Terapêutica –, apenas constava a informação de que o beneficiário estaria condicionado à carência contratual, nada obstante a urgência de sua condição de saúde.

De pronto, relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021).

No tocante ao fundamento principal de negativa de cobertura, vale dizer, de ausência de cumprimento do prazo de carência,
a Corte Cidadã entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação
, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.

Dado entendimento exprimido é vinculante pois disposto em enunciado sumular, segundo o qual “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” (Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.)

O entendimento da jurisprudência pátria resta, há muito, consolidado neste sentido, e ainda que não fosse suficiente, tal entendimento decorre claro e manifesto da própria Lei n. 9.656/98, artigo 12, inciso V, alínea “c”, vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”;

Na hipótese, a contratação do plano de saúde pelo apelado se deu em período muito anterior (29/03/2022) as mencionadas vinte e quatro horas do pedido médico que subsidia este feito (03/08/2022).

Ademais, além da empresa apelante sequer ter impugnado a urgência assentada pela decisão combatida, os laudos médicos constantes dos autos não deixam dúvidas a este respeito.

Neste espeque, importante consignar que, a despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente, é certo que a alegada ausência de cumprimento do prazo de carência que motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

Sobre a imperiosidade de atendimento em casos como o dos autos e da caracterização do dano moral em caso de negativa, cito, ainda, a título exemplificativo, os seguintes precedentes do Colendo STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência.
Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2.
O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
(...) 5. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 2.
A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes
. 3. (...) 4. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 2.
A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais
. 3. (...). 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1709670/DF, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 22/08/2018)

Posto isso, partindo da premissa de que a negativa de autorização pela apelante figurou como ilegal, creio que a decisão recorrida encontra-se em consonância com o entendimento do STJ sobre a matéria, haja vista que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo, neste ponto, carecer de revisão o comando sentencial, visto que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) encontra dissociado do entendimento jurisprudencial pacificado perante esta Terceira Câmara, motivo pelo qual entendo por imperativa a sua redução, haja vista que, em casos tais, o arbitramento circunda na monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual entendo por proporcional e razoável para atender às peculiaridades do presente caso, eis que ponderados, a tanto, a realidade concreta, em especial, o caráter urgente do tratamento médico prescrito em virtude do agravamento rápido na condição de saúde do apelado, bem como tal montante respeita o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo do arbitramento.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do apelo e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, ajustando apenas o valor da condenação, que ora fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre a qual deverá fluir a correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

É o como voto.

DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MARCOS VALLS FEU ROSA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
a fim de reduzir o valor da condenação para

R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Acompanho o voto de relatoria.