Tribunal: TJES
Processo: 5012666-80.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-29

Ementa:
A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR – TEMA 1069 - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO - MATERIAIS E MEDICAMENTOS - APENAS OS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A
agrava
da
é usuária do plano de saúde
e

está
regular com as mensalidade,
sendo o procedimento de cirurgia pós-bariátrica negado sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo as teses firmadas: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. O procedimento cirúrgico autorizado pela decisão agravada visa à restauração do corpo humano
, com o intuito de afastar a insegurança, o constrangimento, as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele vem causando à agravada, devidamente justificados no laudo médico e psicológico.

4. A
r
ealização da cirurgia plástica reparadora não deve ser considerado como tratamento meramente estético e sim, como forma de concluir o tratamento de obesidade mórbida
,
porquanto se prestam a melhora, também, da circulação e mobilidade do paciente.

5. Comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada.

6. O
fornecimento dos materiais e/ou medicamentos devem ser limitados àqueles necessários para o tratamento

cirúrgico, em conformidade com o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022), não englobando aqueles prescritos pelo médico que não são essenciais para a realização da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

7.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012666-80.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KENIA MARESSA GOMES RABELO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR – TEMA 1069 - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO - MATERIAIS E MEDICAMENTOS - APENAS OS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A
agrava
da
é usuária do plano de saúde
e

está
regular com as mensalidade,
sendo o procedimento de cirurgia pós-bariátrica negado sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo as teses firmadas: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. O procedimento cirúrgico autorizado pela decisão agravada visa à restauração do corpo humano
, com o intuito de afastar a insegurança, o constrangimento, as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele vem causando à agravada, devidamente justificados no laudo médico e psicológico.

4. A
r
ealização da cirurgia plástica reparadora não deve ser considerado como tratamento meramente estético e sim, como forma de concluir o tratamento de obesidade mórbida
,
porquanto se prestam a melhora, também, da circulação e mobilidade do paciente.

5. Comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada.

6. O
fornecimento dos materiais e/ou medicamentos devem ser limitados àqueles necessários para o tratamento

cirúrgico, em conformidade com o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022), não englobando aqueles prescritos pelo médico que não são essenciais para a realização da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

7.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a
r.
Decisão
(
ID
n.
18939875
dos a
utos originários), proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha-
ES, Comarca da Capital
, que deferiu a tutela de urgência requerida na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
KENIA MARESSA GOMES RABELO
, e determinou ao plano de saúde agravante que procedesse a cobertura integral da cirurgia identificada no relatório médico acostado à exordial, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerentes ao tratamento cirúrgico, além de indicar 03 (três) médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

Em suas razões recursais (ID n. 3957116), a ora agravante sustenta que: (1) a decisão agravada determinou o custeio de cirurgia plástica de caráter meramente estético e sem qualquer comprovação de urgência e de indicação para a proteção da saúde da beneficiária, fato esse a ser analisado mediante prova pericial; (2) a agravada não demonstra o preenchimento dos requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS para a realização do procedimento; (3) a cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito pelos médicos, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários da Unimed Vitória; (4) o processo de origem deve ser suspenso em razão do Tema 1.069/STJ; (5) inexiste cobertura contratual para o procedimento pretendido, que é estético e sem finalidade reparadora.

Com base nesses argumentos, pleiteia a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, a reforma da decisão agravada, para que a operadora não seja instada a custear o tratamento cirúrgico e fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerentes ao tratamento, conforme determinado em decisão liminar.

D
ecisão de
in
deferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID n. 5010661).

Sem c
ontra
rrazões

consoante certidão
(
ID n. 5738645
)
.

Pois bem.
Consta dos autos que a agrava
da
é usuária do plano de saúde coletivo por adesão da Unimed Vitória
e

está
regular com as mensalidades do plano de saúde.

Afirma que precisou se submeter à cirurgia bariátrica, evoluindo com perda de peso maciça de 39kg, fato que ensejou a apresentação de grandes sobras de pele em diversas áreas do corpo.

Por tais razões, o médico Reinaldo Matida Shiguihara, CRM 79324, não cooperado ao plano de saúde agravante, indicou os procedimentos pretendidos (ID 18925813 – autos originários).

Ao solicitar a realização dos procedimentos pelo médico assistente da ora agravada, houve a negativa por parte da cooperativa médica agravante sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

Na origem foi deferida a tutela de urgência pleiteada e, assim, determinado ao plano de saúde que fornecesse a cobertura para os procedimentos cirúrgicos necessários, dispostos no laudo médico ID n. 18925813 (autos originários), bem como os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários,
devendo a cirurgia ser realizada por médico credenciado ao plano de saúde, com indicação de três profissionais especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, cabendo à agravada a escolha daquela da sua preferência.

O
colendo Superior Tribunal de Justiça,
no julgamento do
Tema Repetitivo 1069
, cujos embargos de declaração foram julgados em
15/12/2023
, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, vejamos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.
Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

A
ssim, restou definido que
a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional.

Nos autos
de origem
, há laudo médico indicando o procedimento pretendido
com urgência
, assinado pelo cirurgião plástico Dr. Reinaldo Matida Shiguihara, CRM 79324 (ID
n.
18925813
):

[...] A grande perda ponderal promovida pela cirurgia bariátrica acarretou as seguintes sequelas:
1.
Flacidez excessiva que frequentemente evolui
com intertrigo e eventuais celulites em locais de dobras cutâneas (sulco mamário, região supra-púbica, axilas, sulcos glúteos e regiões crurais);
2. Relata
dificuldade em realizar higiene e asseio
, consequentemente reclama de mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, com
uso constante e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais.
3. Apresenta
acompanhamento psicológico especializado solicitando seguimento com as cirurgias reparadoras do tratamento pós bariátrico (vide relatório psicológico).
Relatou também
perda de interesse de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós cirúrgica.
Refere que as condições acima descritas
comprometem a integração social, convívio íntimo e laboral.

4. Relata
perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária
associada a ptose dermo-cutânea importante e assimétrica das mamas
Por todas as condições acima descritas,
a Sra. Kenia Maressa Gomes necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente.
(O caráter de urgência para a autorização se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos, já relatados em diversos trabalhos em literatura médica. Salientamos que os pacientes com obesidade mórbida obtém melhoras significativas de saúde após o procedimento de gastroplastia, porém ressaltamos que
as cirurgias reparadoras não estéticas devem ser conjuntamente consideradas como parte do processo de restabelecimento da saúde integral ao paciente; este que por muitos anos sofrera com a dificuldade de inserção na sociedade e neste momento está sofrendo com as sequelas da resolução da obesidade
, citadas acima como distrofias cutâneas não estéticas e excesso de pele generalizado com repercussões dermatológicas. As indicações para os procedimentos solicitados são, na opinião da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele redundante após emagrecimento importante descrito acima).[...]
(destaquei).

Além disso,
o laudo psicológico subscrito pela psicóloga
Camila de Oliveira
, CRP
06/111024

também destacou a imprescindibilidade do procedimento
(ID
n.
18925816):

[...]
Vale ressaltar que não se trata de uma necessidade estética e sim da necessidade de concluir o tratamento indicado, visando a melhoria de saúde da paciente.

[...]
Vale ressaltar que a insegurança, constrangimento, bem como as limitações pessoais e sociais que o excesso de peles tem causado, justificam e intensificam a importância da realização da cirurgia plástica reparadora com brevidade, para que a avaliada consiga concluir o seu tratamento.
Demonstra expectativas adequadas em relação ao processo e está bem orientada acerca das questões pertinentes. Assim, mediante a análise, não foram identificados impedimentos emocionais no presente momento para a realização do procedimento cirúrgico, ficando esclarecido que a paciente foi orientada a retornar para acompanhamento psicológico assim que possível
[...]
(destaquei).

Dito isso,
comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento, inclusive com disponibilização de médicos especialistas
d
a
sua rede credenciada.

I
mportante ressaltar que o C. Superior Tribunal de Justiça, mesmo antes do julgamento do Tema 1069 já entendia pela necessidade da realização da cirurgia reparadora como complemento do tratamento da obesidade mórbida:
[...] A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.
(REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019). No mesmo sentido: AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel. Min. Maria Isabel Galotti, j. 28/05/2014.

Além disso, sobre a cobertura do tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

O aludido dispositivo legal é regulamentado pela Resolução Normativa ANS 387/2015, in verbis:

Do Plano-Referência

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Restou demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico autorizado pela decisão agravada visa à restauração do corpo humano, com o intuito de afastar a insegurança, o constrangimento, as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele vem causando à agravada, devidamente justificados no laudo médico e psicológico suprarreferidos.

Assim, conclui-se que a realização da cirurgia plástica reparadora não deve ser considerado como tratamento meramente estético e sim, como forma de concluir o seu tratamento de obesidade mórbida
, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade do paciente.

Contudo, o

fornecimento d
os
materia
is
e/ou medicamento
s
devem ser limitados àqueles necessários para o tratamento previstos no
Rol de Procedimentos
e nas
Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022)
, não englobando aqueles prescritos pelo médico que não são essenciais para a realização da
cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

Pelo exposto,

DOU PARCIAL

PROVIMENTO

ao recurso, mantendo a decisão de primeiro grau no tocante a cobertura
integral das cirurgias requeridas no relatório médico, devendo
a agravante indica
r
03 (três) médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, para a escolha da agravada, e
fornecer apenas
os
materia
is
e/ou medicamento
s
necessários ao tratamento cirúrgico, em conformidade com o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
manter a decisão de primeiro grau no tocante a cobertura
integral das cirurgias requeridas no relatório médico, devendo
a agravante indica
r
03 (três) médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, para a escolha da agravada, e
fornecer apenas
os
materia
is
e/ou medicamento
s
necessários ao tratamento cirúrgico, em conformidade com o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022).