Tribunal: TJES
Processo: 5010697-93.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2024-04-14

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2)
Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3)
Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4)
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5010697-93.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. A. A.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2)
Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3)
Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4)
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim/ES que, nos autos da ação ordinária proposta por Cauã Araujo Alves, menor impúbere representado por sua genitora e patrocinado pela Defensoria Pública Estadual, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Requerida disponibilize/mantenha o tratamento em prol do autor Cauã Araújo Alves na cidade de ITAPEMIRIM – ES, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de multa diária.

Sustenta a Unimed Vitória, em suma, que o custeio/reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, ou seja, só há obrigação do custeio/reembolso em caso de urgência ou emergência do procedimento, caso não exista rede credenciada no local de atendimento, não se tratando de atendimento de urgência/emergência, tampouco de indisponibilidade/inexistência de prestadores conveniados da Unimed, já que oferecido ao menor tratamento na clínica Nurse Care, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, havendo ainda vasta lista de credenciados na região saúde do agravado, não se justifica a liminar concedida. Assim, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, e ao final, a revogação da tutela de urgência concedida.

Decisão indeferindo o pedido liminar – ID 6103093.

Contrarrazão pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça juntada ao evento 6837018, opinando pelo desprovimento do recurso.

Após reexame da matéria e das provas colacionadas aos autos eletrônicos, em conjunto com os argumentos das contrarrazões e parecer da PGJ não tenho dúvidas por manter os fundamentos e a conclusão já externada em minha decisão preambular. Vejamos:

A demanda de origem trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado, diagnosticado com quadro de
Transtorno Espectro Autista - TEA
, deficiência intelectual, linguagem funcional prejudicada e atraso de linguagem, conforme laudo médico anexo aos autos referência.

Após o diagnóstico, foi prescrito ao menor agravado o acompanhamento multidisciplinar com psicoterapeuta comportamental (por 16 horas semanais), fonoaudiólogo (4 sessões por semana), terapeuta ocupacional com integração neurossensorial (4 sessões por semana), psicopedagogo (4 sessões por semana) e atendimento médico neuropediátrico, todos especializados em ABA

Já na exordial, o agravado destacou que o plano de saúde requerido autorizou a realização das terapias em clínica credenciada à sua rede na cidade de Cachoeiro de Itapemirim-ES. Não obstante, a genitora do autor afirmou não deter condições financeiras para levar o filho (
domiciliado em Itapemirim/ES
) para
Cachoeiro de Itapemirim/
ES

diariamente para a realização das terapias, e assim, pugnou pela concessão da tutela de urgência, visando compelir a operadora de saúde agravante a custear através de qualquer clínica (credenciada ou não) no mesmo Município demandado, o que foi atendido pelo MM. Magistrado a quo.

E sob cognição superficial deste agravo de instrumento não há motivos para afastar o entendimento do juízo de primeira instância, o qual concedeu a tutela provisória.

N
o julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704,
em âmbito do c.STJ,
a Segunda Seção,
em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Também houve, em 2022, alterações promovidas pela ANS ao rol de procedimentos minimamente obrigatórios, através da RN 469/2021 de julho de 2021 e Resoluções Normativas seguintes que alteram e atualizam o rol, passando a agência não apenas a contemplar como de
cobertura obrigatória

os

procedimentos
pelo
método
ABA
, como a não permitir limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.

Inquestionável, dessa forma, a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento multidisciplinar requerido. Porém, como se depreende dos autos, a Unimed Vitória autorizou as terapias e ofereceu o tratamento mediante suas clínicas credenciadas, disponibilizando para o tratamento o recorrente: a
Clínica

Nurse Care, em Cachoeiro de Itapemirim/ES
.

De acordo com os artigos 4º e 5º da Resolução ANS nº 259/2011 (atualmente revogada pela RN nº 566/2022, a qual manteve a mesma redação do referido dispositivo),
verbis
:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador

integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II -
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes
a este.

(...)

Acerca da interpretação de tal regra normativa, a Corte de Cidadania, no paradigmático julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencia
l que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente
, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Existe, portanto, a
primazia
do atendimento médico
no município
pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, e já venho assim ressaltando em julgados sob a minha relatoria de feitos com a mesma temática. A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1)
Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.
2)
Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é
preferencial
, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.
3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes. 4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (AI nº. 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10/Oct/2023).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento médico , ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município demandado. Precedentes. 4) Recurso conhecido e desprovido. (AI nº. 5006911-41.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 16/Feb/2024).

Tal posicionamento, o qual também é seguido pelos demais membros desta colenda Câmara, podendo citar: [AI nº 5000137-97.2020.8.08.0000, de relatoria do e. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, julgado na data de 26.08.20; AI nº 5005666-92.2023.8.08.0000, de relatoria do e. Des. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, julgado na data de 29.09.2023; AI 5008483-32.2023.8.08.0000, de relatoria do e. Des. TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, julgado na data de 27.02.2024], foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma estanque.

O que ficou nítido no voto vencedor do Ministro Marco Buzzi, no julgamento do Recurso Especial supracitado, ao chamar atenção para o fato de que o Brasil é um país de disparidades político-geográficas, a não induzir um entendimento inflexível dos julgadores quanto a esse aspecto, e citou como exemplo o fato de possuirmos tanto municípios de ínfimas extensões, quanto municípios com mais de 150.000 Km2 de extensão territorial, de forma a não se gerar ordens irrazoáveis, ou até mesmo, prejudiciais aos próprios beneficiários.

Ocorre que, na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente 1h30 minutos de carro, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, estando inclusive patrocinado pela Defensoria Pública do Estado, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre
irrazoável
, tanto, que a genitora sequer conseguiu iniciar o tratamento do recorrido.

Tampouco se consideram aptas a atender o agravado as demais clínicas credenciadas da agravante e listadas nas razões de agravo, localizadas em Vitória, Vila Velha, Aracruz, Cariacica, Serra, e Santa Teresa, já que os respectivos percursos seriam ainda mais distantes, a se considerar que o agravado tem domicílio em cidade localizada ao extremo sul do Estado do Espírito Santo, enquanto as clínicas ofertadas estão localizadas, na maioria, na região metropolitana - e mais centralizadas.

O deslocamento superior a 50km ou 60Km, aliado aos fatores expostos supra, demonstram a indisponibilidade de prestador credenciado no município de Itapemirim/ES a justificar a manutenção, ao menos, por ora, do
decisum
agravado. A propósito, cito:

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO DA RÉ. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência. Autora diagnosticada com transtorno do espectro autista e retardo mental não especificado. Prescrição de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes. Insurgência da ré em relação à forma de cumprimento da obrigação.
Cobertura de tratamento que deve observar tanto as peculiaridades da situação vivenciada pela autora quanto as prestações alternativas garantidas à ré pela RN n. 566 da ANS.

Apelante que deverá cumprir a obrigação fixada na decisão recorrida nos seguintes termos: (i) disponibilização da realização do tratamento no município de residência da autora (RN n. 566/ANS, art. 4º, caput)
; (ii)
na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência da autora, poderá ofertar tratamento em município limítrofe (RN n. 566/ANS, art. 4º, II)
,
observado o raio máximo de 10 km entre o estabelecimento conveniado e o domicílio da autora, a fim de não inviabilizar a continuidade das terapias;
(iii) na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado nos moldes referidos, custeio do tratamento em rede particular no município de residência da autora (RN n. 566/ANS, art. 4º, I). Sentença parcialmente alterada. Recurso Parcialmente Provido". (v.42210). (TJ-SP - AC: 10152675420218260100 São Paulo, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 07/07/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2023).

Por sinal, a agravante demonstrou na origem que negociou com clínica sediada em Itapemirim/ES, a fim desta prestar o atendimento na forma deferida, consoante dispõe o § 1º do art. 4º da RN 566/2022:
“
No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento,
mediante acordo entre as partes”
, garantindo assim, melhores preços à operadora de saúde.

Não bastasse, o perigo da demora,
in casu,
é reverso, operando em desfavor do agravado.

Pelo exposto, conheço e
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.