Tribunal: TJES
Processo: 5002567-80.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ENCEFALOPATIA GRAVE E EPILEPSIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. EXISTÊNCIA DE ESTUDOS QUE INDICAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão na qual o juiz determina o fornecimento, a consumidor menor de idade, de tratamento pelo método Pediasuit. 2. Menor que comprova a existência da relação jurídica, a moléstia de que é acometido (TEA - transtorno do espectro autista, encefalopatia grave e epilepsia) e a recomendação médica para tratamento pelo método pediasuit. 3. Moléstia do menor que, em tese, corresponde a transtorno global do desenvolvimento e, por isso, cujo tratamento é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (RN n.º 539/22 da ANS). Precedente do e. TJES. 4. Estudos científicos que indicam a eficácia do tratamento, ao contrário do que defendido nas razões recursais. Precedente do e. TJES. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002567-80.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. C. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ENCEFALOPATIA GRAVE E EPILEPSIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. EXISTÊNCIA DE ESTUDOS QUE INDICAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão na qual o juiz determina o fornecimento, a consumidor menor de idade, de tratamento pelo método Pediasuit. 2. Menor que comprova a existência da relação jurídica, a moléstia de que é acometido (TEA - transtorno do espectro autista, encefalopatia grave e epilepsia) e a recomendação médica para tratamento pelo método pediasuit. 3. Moléstia do menor que, em tese, corresponde a transtorno global do desenvolvimento e, por isso, cujo tratamento é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (RN n.º 539/22 da ANS). Precedente do e. TJES. 4. Estudos científicos que indicam a eficácia do tratamento, ao contrário do que defendido nas razões recursais. Precedente do e. TJES. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002567-80.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: S. C. S., REPRESENTADA POR ROSIMEIRE COSTA SILVA DE ALMEIDA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, conforme consta no Relatório, a Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Agravo de Instrumento em face da Decisão contida às páginas 108-113 do id 7472920, na qual o MM. Juiz
a quo
, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por S. C. S., menor impúbere representada por Rosimeire Costa Silva de Almeida (processo de n.º 5042901-21.2023.8.08.0024), concedeu em parte a tutela provisória de urgência requerida na petição inicial para determinar:

“(...) que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, autorize o fornecimento da terapia de estimulação com protocolo PediaSuit intensivo em favor da autora, a ser realizada em 20 (vinte) sessões mensais com 4 (quatro) horas diária, conforme solicitação médica anexada aos autos, por meio de sua rede credenciada, exceto quando esta não dispuser de respectivo profissional da área ou não haja disponibilidade de vagas, ocasião em que terá de custear especialista indicado fora da rede, preferencialmente junto ao qual a suplicante já realiza o tratamento, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais) na forma do art. 536, §1º, do CPC.”

Inconformada com tal conclusão, a Unimed aduz, nas razões de seu recurso (id 7472913), que o
decisum
recorrido deve ser reformado porque, em síntese, (i) a Agravada não demonstrou a probabilidade do seu direito, requisito indispensável à concessão da medida de urgência requerida; (ii) o contrato da Agravada não possui cobertura para o tratamento pelo protocolo Pediasuit; (iii) o rol de procedimentos da ANS é taxativo; (iv) o tratamento pelo método Pediasuit é ineficaz.

Nada obstante os substanciosos argumentos expostos pela Agravante, não há como acolher sua pretensão recursal, sobretudo porque a Decisão recorrida,
data venia
, encontra-se em conformidade tanto com a prova dos autos quanto com o entendimento deste Tribunal de Justiça (TJES) em casos análogos.

No caso, exatamente como consignado na Decisão recorrida, a Agravada comprovou, ainda que em caráter liminar, a relação contratual com a Agravante, a moléstia de que é acometida e a recomendação médica de tratamento pelo método Pediasuit.

O Ministério Público, aliás, também apontou tais circunstâncias para, no Parecer inserido no id 8159299, opinar pelo desprovimento do recurso. Neste sentido:

“Compulsando os autos originários, verifica-se que a S.C.S. é portadora de Transtornos do Espectro Autista (TEA), Nível de Suporte III, não verbal, Encefalopatia e Epilepsia, conforme laudo médico acostado.

Conforme se depreendo do Laudo Médico do Dr. Ricardo Cassa Rodrigues, a paciente S.C.S. necessita de acompanhamento regular, por tempo indeterminado, em terapia com intervenção ABA, com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e terapia de estimulação com protocolo PediaSuit intensivo.

Portanto, no caso concreto, o tratamento foi reconhecidamente eficaz para a paciente.”

Ademais, a Agravada parece ter razão quando aduz que o art. 6º, § 4º da Resolução Normativa n.º 539/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) “
tornou obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de tratamentos prescritos para beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento
”, argumento este, insta destacar, que encontra respaldo em julgado deste egrégio Órgão Colegiado, o qual está assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA AMPLA – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE – MÉTODO PROMPT - RECURSO IMPROVIDO. 1 – A menor beneficiária do plano de saúde foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (F.84.0) e posteriormente com síndrome genética (MED13L) que tem como manifestações clínicas a Apraxia de fala acompanhada da distaria. 2 - Em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 3 - No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista, bem como nos demais transtornos globais do desenvolvimento, é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 4 - Recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico. 5 -
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica
. 6 - Nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos do espectro autista, bem como dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. 7 – Recurso improvido. (Agravo de Instrumento n.º 5002879-27.2022.8.08.0000, Relator: Des. Manoel Alves Rabelo, julgado pela Quarta Câmara Cível em 14.12.2022). (Sem grifo no original).

Em outro aresto também desta Quarta Câmara Cível, restou deliberado que o método Pediasuit, ao contrário do que defende a Agravante, já possui estudos que indicam sua eficácia para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL GRAU III.
MÉTODO PEDIASUIT. INDICAÇÃO MÉDICA. OBTENÇÃO DE RESULTADOS MODESTOS COM O TRATAMENTO CONVENCIONAL. MÉTODO REGISTRADO NA ANVISA
. RECURSO DESPROVIDO. I – A Constituição Federal estabelece a saúde como um direito de todos e dever do Estado (art. 196), sendo tal obrigação solidária entre todos os entes da federação. II – Compete ao médico a escolha do tratamento adequado para cada paciente, eis que o referido profissional é quem detém o conhecimento técnico para deliberar acerca da melhor terapêutica em cada caso concreto. III -
O método PEDIASUIT fora registrado pela ANVISA, teve sua eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e foi recomendado pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Neurologia para Desenvolvimento e Divulgação dos Conceitos Neuro funcionais (ABRADIMENE), afastando sua natureza experimental. IV – O método Pediasuit revela-se adequado como alternativa terapêutica a criança portadora de paralisia cerebral grau III com obtenção de modestos resultados com o tratamento convencional, sobretudo em razão de indicação médica do profissional que a acompanha
. V – Recurso conhecido e improvido. (Agravo de Instrumento n.º 5002061-41.2023.8.08.0000, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, julgado pela Quarta Câmara Cível em 02.10.2023). (Sem grifo no original).

Assim, em razão da conformidade da Decisão recorrida com as provas até então produzidas nos autos e, ainda, com o entendimento deste TJES em casos análogos, de rigor o não provimento do recurso.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pelo douto relator em sua integralidade.

Declaro-me impedido para atuar neste processo.

Voto com o relator