Tribunal: TJES
Processo: 5000137-80.2023.8.08.0004
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. JUROS DE MORA. TAXA SELIC. SENTENÇA REFORMADA DE OFÍCIO.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
1.
É
possível impor a obrigação ao plano de saúde
de custeio de medicamento em ambiente domiciliar
a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).
2.

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde d
a
paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
3.
R
estou evidenciado
a essencialidade do medicamento prescrito pelo médico (enoxaparina sódica de 12 em 12 horas em dosagem inicial de 40 mg),
notadamente pelo risco de obstrução dos vasos sanguíneos –
trombose
– que pode levar a um infarto ou a um derrame, especialmente porque se encontrava em estado gravídico que poderia trazer mal formação do feto ou prejuízo a saúde materna.

4.
Aplica-se à presente hipótese os termos da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, onde foi incluído o parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704.
5
.

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em manter a condenação exarada pelo magistrado singular, assim como em relação ao valor, uma vez que a quantia de
R$
8
.000,00 (
oito
mil reais),
atende
a
finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito,
assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório.
6.

Recurso conhecido e
des
provido.
7.
De ofício, altera-se a sentença para
determinar que sobre o valor da condenação –
danos morais
-
incida juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.
E quanto aos danos materiais incid
irá
correção monetária do
desembolso pelo INPC-IBGE até a citação quando incidirá juros de mora tão somente pela SELIC, vedada sua cumulação.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000137-80.2023.8.08.0004

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PRISCILA CHUMBINHO BARROSO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. JUROS DE MORA. TAXA SELIC. SENTENÇA REFORMADA DE OFÍCIO.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
1.
É
possível impor a obrigação ao plano de saúde
de custeio de medicamento em ambiente domiciliar
a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).
2.

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde d
a
paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
3.
R
estou evidenciado
a essencialidade do medicamento prescrito pelo médico (enoxaparina sódica de 12 em 12 horas em dosagem inicial de 40 mg),
notadamente pelo risco de obstrução dos vasos sanguíneos –
trombose
– que pode levar a um infarto ou a um derrame, especialmente porque se encontrava em estado gravídico que poderia trazer mal formação do feto ou prejuízo a saúde materna.

4.
Aplica-se à presente hipótese os termos da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, onde foi incluído o parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704.
5
.

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em manter a condenação exarada pelo magistrado singular, assim como em relação ao valor, uma vez que a quantia de
R$
8
.000,00 (
oito
mil reais),
atende
a
finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito,
assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório.
6.

Recurso conhecido e
des
provido.
7.
De ofício, altera-se a sentença para
determinar que sobre o valor da condenação –
danos morais
-
incida juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.
E quanto aos danos materiais incid
irá
correção monetária do
desembolso pelo INPC-IBGE até a citação quando incidirá juros de mora tão somente pela SELIC, vedada sua cumulação.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000137-80.2023.8.08.0004

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639
APELADO: PRISCILA CHUMBINHO BARROSO

Advogado do(a) APELADO: MARIANA DE MEDEIROS FLORES NUNES - RS95269

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de
apelaç
ão

cíve
l
interpost
o
p
elo

Unimed Vitória de Trabalho Médico

em face d
a

r. sentença
,
proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito
da
1
ª Vara
Cível

de
Anchieta
/ES, que,
nos autos da ação
ordinária
c/c indenização por danos morais
, julgou
p
arcialmente

procedente
s
o
s
pedido
s

autora
is
,
para
(i)
reconhecer a obrigação de fazer do plano de saúde r
equerido,
consistente em
fornecer

a
requerente o medicamento (
enoxaparina sódica
)
na quantidade indicada na prescri
ção
médica
e
(ii)
condenar a r
equerida
em indenização por danos morais ao autor em R$
8
.000,00, valor a ser acrescido de juros legais a partir da citação até a sentença, e correção monetária desde a publicação da sentença.

Em suas
razões recursais,
a
duz
os seguintes argumentos
para reforma da sentença

(i)

legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o medicamento ser de uso domiciliar, embasado em diretrizes da ANS na qual há previsão expressa de exclusão;
(ii)

respeito ao
pacta sunt servanda
e do caráter suplementar do plano de saúde
;
(
iii
)
inexistência de danos morais
ou subsidiariamente a redução do valor para R$ 1.000,00 (mil reais)
.

Pois bem.

Destaco que embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde da paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
(AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido esta e. Corte Estadual, senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GRAVE COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A posição ainda prevalecente nesta Corte é aquela segundo a qual, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar. 2. A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, por si, não pode justificar a negativa de custeio, a se considerar outras circunstâncias, como o fato de que a autora é portadora de artrite reumatoide de extrema gravidade e com sequelas permanentes, tendo-se observado que a medicação é de elevado custo e comercializada por única empresa com acesso dificultado em razão da Covid-19, e a a supressão do medicamento equivaleria a inviabilizar todo o tratamento ininterrupto da paciente para a própria doença, iniciado desde 2012, mediante os fármacos que eram adquiridos através da própria apelante.
3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível, 021190094744, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/03/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Tanto a jurisprudência do c. STJ quanto deste Sodalício têm se posicionado no sentido de ser abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sendo certo que o medicamento postulado se encontra devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2. Ao contrário do que alegou o Agravante, a situação de saúde da Agravada revela gravidade e enseja a adoção de alternativa terapêutica diferenciada, no intuito de tentar reverter o seu quadro clínico, não alcançada em outras frentes de tratamentos já realizados, havendo relato no laudo no sentido de que exames de agosto de 2018 mostram metástases ósseas disseminadas caracterizando resistência endócrina primária, mesmo após iniciado o tratamento com quimioterapia. 3. Tem-se que o receio do Agravante de irreversibilidade da medida não se sobrepõe à urgência necessária para o tratamento de saúde da Agravada, sendo certo que a mesma se encontra numa delicada situação de saúde, a qual, se não for submetida ao tratamento prescrito, com urgência, poderá ver reduzida ou anulada as suas possibilidades de êxito na melhora do quadro clínico.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199000387, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto: MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 15/07/2019).

No caso sob análise,
restou evidenciado
a essencialidade do medicamento prescrito pelo médico (enoxaparina sódica de 12 em 12 horas em dosagem inicial de 40 mg),
notadamente pelo risco de obstrução dos vasos sanguíneos –
trombose
– que pode levar a um infarto ou a um derrame, especialmente porque se encontrava em estado gravídico que poderia trazer mal formação do feto ou prejuízo a saúde materna.

Desta forma, aplica-se à presente hipótese os termos da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, onde foi incluído o parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704,
in verbis
:

Art. 10.

[...]
§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em manter a condenação exarada pelo magistrado singular, assim como em relação ao valor, uma vez que a quantia de
R$
8
.000,00 (
oito
mil reais),
atende
a
finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito,
assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório,
sobretudo pelo prolongamento do sofrimento causado pela negativa do tratamento, merece uma reparação mais sev
e
ra
.

Trilha essa senda o nosso egrégio Sodalício:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECURSA INJUSTIFICADA - ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019).

Diante do exposto,
CONHE
ÇO
e
NEG
O
PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença para determinar que sobre o valor da condenação –
danos morais
- incida juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. E quanto aos danos materiais incidirá correção monetária do desembolso pelo INPC-IBGE até a citação quando incidirá juros de mora tão somente pela SELIC, vedada sua cumulação.

Majoro os honorários advocatícios em 1
5
% (
quinze
por cento)
sobre o valor da condenação
, em atenção ao art. 85, §
§ 2º e
11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual 10.06.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000137-80.2023.8.08.0004

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: PRISCILA CHUMBINHO BARROSO

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO VISTA

Após apreciar os autos, cheguei a conclusão diversa daquela adotada pelo Eminente Desembargador Relator, que em seu voto concluiu por conhecer e negar provimento ao recurso para manter a sentença que reconheceu a obrigação de fazer do plano de saúde apelante de fornecer à Apelada o medicamento (enoxaparina sódica) na quantidade indicada na prescrição médica e condenou a operadora de saúde apelante em indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

Assim, peço vênia ao E. Desembargador Relator para proferir o meu voto tal como segue.

Pois bem. Entendo que inexiste cobertura para o medicamento postulado, haja vista que, o medicamento prescrito pelo médico que acompanha a Apelante, a saber, enoxaparina sódica, é de uso domiciliar, não se trata de medicamento antineoplásico oral, medicação assistida (home care) ou incluído no Rol da ANS para esse fim, razão pela, nos termos do 10, inciso IV, c/c 12, I ‘c e II “g” da Lei nº 9.656/1998, exclui-se da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravado não pode ser obrigado a fornecê-lo.

Acerca do tema, vejamos precedentes dos Tribunais pátrios no mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória para determinar o imediato restabelecimento do plano de saúde contratado pela parte autora e o fornecimento do medicamento. Manutenção do plano de saúde até o julgamento final da demanda. Não obstante a necessidade da autora, o medicamento Enoxaparina Sódica é de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura por expressa disposição legal (art. 10, VI, da Lei nº 9656/98). Licitude da negativa. Recurso a que se dá parcial provimento. (TJSP; AI 2042010-88.2024.8.26.0000; Ac. 17748209; Atibaia; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Rubens Queiroz Gomes; Julg. 03/04/2024; DJESP 08/04/2024; Pág. 1952)

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recusa do plano de saúde em fornecer à autora o medicamento enoxaparina, conhecido comercialmente como clexane ou versa, prescrito pelo médico assistente, diante de quadro clínico de trombofilia. Sentença de procedência, com a condenação da suplicada ao fornecimento do medicamento. Irresignação exclusiva da ré. Sentença que merece reforma. Medicamento de uso domiciliar sendo dever do estado fornecê-lo e distribuí-lo gratuitamente, conforme reconheceu o Supremo Tribunal Federal. Ausência de obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde. Fármaco (enoxaparina sódica) que não se enquadra nas exceções previstas na Lei nº 9.656/1998 e na RN 465/2021, da ans. Precedentes do STJ. Inexistência de falha na prestação do serviço. Reforma da sentença que se impõe. Inversão da sucumbência. Dado provimento ao recurso. (TJRJ; APL 0855460-62.2022.8.19.0001; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Gabriel de Oliveira Zefiro; DORJ 06/06/2024; Pág. 590)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. TRATAMENTO DE GESTANTE COM TROMBOFILIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECURSO PROVIDO. Nos contratos regulamentados, o fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar, na modalidade assistência domiciliar, somente é obrigatório pela operadora de saúde se houver expressa previsão contratual, ou quando, embora não haja previsão contratual, o uso do fármaco e de outro tratamento no ambiente domiciliar se dê em substituição ao ambiente hospitalar, o que não é o caso. Estando ou não a tecnologia postulada no rol da ANS, como o tratamento se refere a um medicamento de uso domiciliar e não está dentre as exceções que devem ser cobertas pelo plano de saúde, não se vislumbra a obrigatoriedade de fornecimento do aludido fármaco pela operadora de saúde. Inexistindo nos autos elementos que demonstrem a presença da plausibilidade das alegações da parte autora, afigura-se de rigor a revogação da tutela de urgência. A antecipação da tutela de urgência possui caráter precário e temporário, motivo pelo qual pode ser revogada ou modificada a qualquer momento. Recurso ao qual se dá provimento. (TJMG; AI 0554931-19.2024.8.13.0000; Vigésima Câmara Cível; Relª Desª Lílian Maciel; Julg. 22/05/2024; DJEMG 23/05/2024)

E também do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Desse modo, com a devida vênia ao E. Desembargador Relator, entendo que deve ser dado provimento ao recurso, com a reforma da sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.

É como voto.

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 24/06/2024

VOTO: Acompanho o voto divergente proferido pela eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Conforme destacado nos judiciosos votos proferidos pelos eminentes Desembargadores Ewerton Schwab Pinto Júnior e Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia no apelo diz respeito à existência de obrigação da operadora de plano de saúde a custear o medicamento enoxaparina sódica para uso domiciliar pela agravada, que contava, no momento da propositura da ação, com 09 semanas de uma gestação de alto risco, por ser portadora de trombofilia.

Pois bem. Após percucientemente análise dos autos, hei por bem acompanhar o douto Relator, a despeito do bem fundamentado voto divergente.

Verifica-se que a recusa da ora apelante de custear o fármaco se deu sob a justificativa de não contar do rol da ANS.

Ora, como se sabe, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. É de se conferir:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso dos autos, é possível extrair elementos que demonstram que a hipótese se enquadra nos critérios de superação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do medicamento.

Extrai-se do laudo médico (id 8184776):

“
O NÃO USO DESTA MEDICAÇÃO PODERÁ AUMENTAR RISCOS DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS.
A paciente está gestante DE ALTO RISCO COM DIAGNOSTICO DE trombofilia hereditária: COM a alteração no gene MTHFR em dupla heterozigose, fatores que podem aumentar o risco trombótico gestacional OBS.
ANTECEDENTE DE 03 ABORTOS.
– TEM CRITÉRIO PARA USO DE ENOXAHEPARINA DE INÍCIO IMEDIATO

GESTANTE DE 5-6 SEMANAS. Hist
ó
rico familiar: Em sua fam
í
lia materna consta episodias de IAM e AVC. Devido às suas alterações e visando diminuir o risco trombótico durante a gestação deverá utilizar anticoagulante enoxaparina – inicialmente com dose terapêutica de 40mg de 12/12 horas ao dia - e permanecer em uso até 6 seis semanas pós-parto (45 dias). O risco de complicações que podem ocorrer pela falta do tratamento adequado são: doença hipertensiva (preeclapmsia/eclampsia), insuficiência placentária, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal e até mesmo morte materno-fetal.
Desta forma, a referida medicação se faz necessária e essencial para a manutenção da viabilidade da gestação, visto que a sua não utilização poderá implicar em RISCO DE ABORTO E DE COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. O medicamento pode ser utilizado em seu domicílio, sem necessidade de aplicação intra-hospitalar por ser de uso subcutâneo
, de fácil administração e com raríssimos efeitos colaterais. A dose do medicamento poderá ser alterada durante o curso da gestação de acordo com o acompanhamento clínico e laboratorial que indique qualquer necessidade de ajuste de dose mas não poderá ser fornecida em dose menor à indicada. No puerpério, o uso da enoxaparina se faz necessário devido a alteração hormonal que ocorre neste período e que favorece a formação de trombos podendo causar trombose e embolia pulmonar com risco de morte materna pós-parto.”

Quanto ao fato de o medicamento ser de uso domiciliar, não se ignora que a jurisprudência dominante e mais recente do STJ caminha no sentido de ser
“lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.108.874/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024)

Nada obstante, no caso particular dos autos, o medicamento (enoxaparina sódica) é de uso injetável subcutâneo, e nesse caso a sobredita Corte Superior entende que o fármaco, por necessitar de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não deve ser considerado como tratamento domiciliar.

Nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes da Segunda Seção:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
3. O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.)

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
o
dout
o
Desembargador
Relator
para
negar
provimento ao recurso
.

É como voto.