Tribunal: TJES
Processo: 5014877-55.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO IMPLANTE DE CATETER DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A agravante é titular do plano de saúde agravado, UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e foi diagnosticada com Estenose da Valva Aórtica Grave, sendo-lhe indicada, por médico que realiza seus tratamentos há anos, a realização imediata de procedimento cirúrgico para troca valvar aórtica. Considerando a idade do paciente/agravante (83 anos), foi requerida a troca valvar aórtica percutânea – TAVI.

2.
Em relação especificamente ao procedimento, fato é que a ANS aprovou, no ano de 2021, a Resolução Normativa 465, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, realizando a inclusão do procedimento TAVI (Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica) no rol de relação obrigatória dos planos de saúde.

3.
O C. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora, se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

4.
Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que “Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer” (TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original).

5.
Como demonstrado pela agravante, a mesma é idosa, atualmente com 83 anos, e conforme laudo seu escore é acima de 8. Quanto ao item “b”, informa que “A avaliação dos profissionais foi realizada pelo grupo de médicos que acompanha a agravante, que em razão da idade avançada da autora (83 anos) e as comorbidades (hipertensa, dislipidêmia, hipotireoideia), das condições de saúde e do risco de morte, o tratamento indicado, conforme laudo, foi o implante transcateter de valva aórtica- TAVI. Ressalta-se que a cirurgia convencional foi totalmente contraindicada pelo médico que a acompanha, especialista Cirurgião Cardiovascular e Endovascular”.

6.
Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além do procedimento já constar no rol da ANS, a partir da resolução normativa nº 465/2021, é sabido que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento.

7.
Quanto ao
periculum in mora
, é evidente o seu preenchimento, por se tratar de paciente idosa (83 anos), com doença grave e alto risco em relação à cirurgia convencional, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado.

8.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014877-55.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: INES BORTOLINI AYRES

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO IMPLANTE DE CATETER DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A agravante é titular do plano de saúde agravado, UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e foi diagnosticada com Estenose da Valva Aórtica Grave, sendo-lhe indicada, por médico que realiza seus tratamentos há anos, a realização imediata de procedimento cirúrgico para troca valvar aórtica. Considerando a idade do paciente/agravante (83 anos), foi requerida a troca valvar aórtica percutânea – TAVI.

2.
Em relação especificamente ao procedimento, fato é que a ANS aprovou, no ano de 2021, a Resolução Normativa 465, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, realizando a inclusão do procedimento TAVI (Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica) no rol de relação obrigatória dos planos de saúde.

3.
O C. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora, se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

4.
Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que “Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer” (TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original).

5.
Como demonstrado pela agravante, a mesma é idosa, atualmente com 83 anos, e conforme laudo seu escore é acima de 8. Quanto ao item “b”, informa que “A avaliação dos profissionais foi realizada pelo grupo de médicos que acompanha a agravante, que em razão da idade avançada da autora (83 anos) e as comorbidades (hipertensa, dislipidêmia, hipotireoideia), das condições de saúde e do risco de morte, o tratamento indicado, conforme laudo, foi o implante transcateter de valva aórtica- TAVI. Ressalta-se que a cirurgia convencional foi totalmente contraindicada pelo médico que a acompanha, especialista Cirurgião Cardiovascular e Endovascular”.

6.
Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além do procedimento já constar no rol da ANS, a partir da resolução normativa nº 465/2021, é sabido que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento.

7.
Quanto ao
periculum in mora
, é evidente o seu preenchimento, por se tratar de paciente idosa (83 anos), com doença grave e alto risco em relação à cirurgia convencional, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado.

8.
Recurso conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
INÊS BORTOLINI AYRES
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única de Conceição do Castelo/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 5001374-16.2023.8.08.0016, ajuizada em face
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu o seu do pedido de tutela de urgência pleiteado, a fim de determinar que a Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico autorize, imediatamente, a realização da cirurgia de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, sob expensas integrais do plano de saúde, todos os procedimentos, honorários médicos e materiais indispensáveis à plena e eficaz realização do ato cirúrgico.

Em suas razões (ID 6883547) alega que foi diagnosticada com Estenose da Valva Aórtica Grave, sendo-lhe indicada, por médico que realiza seus tratamentos há anos, a realização imediata de procedimento cirúrgico para troca valvar aórtica. Considerando a idade do paciente/agravante (83 anos), foi requerida a troca valvar aórtica percutânea – TAVI.

Aduz que “
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou em 2021 a Resolução Normativa 465, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, realizando a inclusão do procedimento TAVI (Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica) no rol de relação obrigatória dos planos de saúde”.

Assim, verificada a existência de perigo de lesão grave e de difícil ou incerta reparação, e de verossimilhança das alegações recursais, requer a concessão da tutela de urgência recursal.

Decisão de ID 6942400, ocasião em que o pedido de liminar de atribuição de efeito ativo ao recurso foi deferido.

Petição da agravada (ID 6983983), informando o cumprimento integral da decisão judicial.

Contrarrazões apresentadas por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
no ID 7186336, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Como relatado,
trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
INÊS BORTOLINI AYRES
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única de Conceição do Castelo/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tombada sob o nº 5001374-16.2023.8.08.0016, ajuizada em face
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu o seu do pedido de tutela de urgência pleiteado, a fim de determinar que a Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico autorize, imediatamente, a realização da cirurgia de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, sob expensas integrais do plano de saúde, todos os procedimentos, honorários médicos e materiais indispensáveis à plena e eficaz realização do ato cirúrgico.

Em suas razões (ID 6883547) alega que foi diagnosticada com Estenose da Valva Aórtica Grave, sendo-lhe indicada, por médico que realiza seus tratamentos há anos, a realização imediata de procedimento cirúrgico para troca valvar aórtica. Considerando a idade do paciente/agravante (83 anos), foi requerida a troca valvar aórtica percutânea – TAVI.

Aduz que “
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou em 2021 a Resolução Normativa 465, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, realizando a inclusão do procedimento TAVI (Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica) no rol de relação obrigatória dos planos de saúde”.

Assim, verificada a existência de perigo de lesão grave e de difícil ou incerta reparação, e de verossimilhança das alegações recursais, requer a concessão da tutela de urgência recursal.

Decisão de ID 6942400, ocasião em que o pedido de liminar de atribuição de efeito ativo ao recurso foi deferido.

Petição da agravada (ID 6983983), informando o cumprimento integral da decisão judicial.

Contrarrazões apresentadas por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
no ID 7186336, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, proposta por Inês Bortolini Ayres em face de Unimed Sul Capixaba vindicando, em síntese, suprimento judicial a fim de que à requerida seja imposta obrigação de realizar o procedimento que entende necessário ao restabelecimento de sua saúde.

Neste momento,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar,
de modo que o recurso deve ser provido.

Compulsando os autos de origem, verifico que a agravante é titular do plano de saúde agravado, UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
e foi

diagnosticada com
Estenose da Valva Aórtica Grave
, sendo-lhe indicada, por médico que realiza seus tratamentos há anos, a realização imediata de procedimento cirúrgico para troca valvar aórtica. Considerando a idade do paciente/agravante (
83 anos
), foi requerida a troca valvar aórtica percutânea – TAVI.

O Implante Transcateter de Válvula Aórtica (Tavi, do inglês
transcatheter aortic valve implantion
) é um procedimento minimamente invasivo para a correção da válvula afetada pela estenose aórtica, doença caracterizada pela obstrução dessa estrutura cardíaca que abre e fecha, regulando a passagem do sangue do coração para o corpo. Por meio de um cateter introduzido geralmente em uma artéria da virilha e guiado por imagem, uma válvula artificial é levada até o coração a fim de substituir a válvula defeituosa. Quando a prótese chega ao local afetado, é inflada e instalada para restabelecer o fluxo sanguíneo de forma correta.

Em relação especificamente ao procedimento, fato é que a ANS aprovou, no ano de 2021, a Resolução Normativa 465, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
realizando a inclusão do procedimento TAVI
(Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica) no rol de relação obrigatória dos planos de saúde.

Analisando a decisão objurgada, observa-se que o julgador a quo entendeu por indeferir a tutela de urgência sob o fundamento de que:

“(...) não se extrai, numa análise perfunctória, a existência de dano irreparável ou que seja de difícil reparação, uma vez que o aspecto privado do direito da saúde comporta a preservação de uma diversidade de valores a serem sopesados no particular, e não única exclusivamente o interesse individual da requerente, valendo o destaque para o fato de que, em um primeiro momento, não está sendo negado atendimento, a divergência se constitui sobre o procedimento indicado/adequado.

(...)

Conforme razões exaradas na decisão de recebimento da inicial, no caso sub examine,
claramente têm-se dois posicionamentos médicos divergentes
, ambos parciais (um deles oriundo dos profissionais que realizarão o tratamento e que, por isso, já possuem vínculo com a autora e o outro que presta serviços de auditoria à ré) e ambos em sentido diametralmente divergente. (...)”

Contudo, tal decisão merece reforma. Isso porque, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“
se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...],

qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora, se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente
”

(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que
“
Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer
”
(TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original).

Neste sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE VALVAR CORTIÇO PERCUTÂNEO (TAVI). RECOMENDAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA CARDIOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS, DESPROVIDO O DA REQUERIDA E PARCIALMENTE PROVIDO O DA REQUERENTE. 1. Trata-se de ação pretendendo que a operadora autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI). 2.
Havendo discordância entre o médico que acompanha o paciente e junta médica do plano sobre a técnica e/ou os materiais a serem utilizados no procedimento médico, a escolha do médico assistente, responsável pelo procedimento, deve prevalecer
. 3. Ainda que existam Diretrizes de Utilização para cobertura do procedimento, elas servem apenas de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do procedimento específico, como no presente caso. 4. Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. 5. Constato que verba honorária sucumbenciais restou módica face à importância da causa e o trabalho desenvolvido, merecendo, pois, majoração. 6. Sentença parcialmente reformada. Recursos conhecidos, desprovido o da UNIMED e provido em parte o da Requerente.

(TJES, Apelação Cível nº 0003635-20.2020.8.08.0024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data: 17/03/2023.)

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO MÉDICO - TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). CONDUTA ABUSIVA E ILÍCITA AINDA QUE AO TEMPO DO REQUERIMENTO MÉDICO O TAVI NÃO ESTIVESSE INSERIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E PACIENTE ERA DE ALTO RISCO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, tratava-se de paciente de 85 (oitenta e cinco) anos de idade, com cardiopatia, e que já se encontrava internada, sendo considerada paciente de alto risco no laudo médico que recomenda a utilização do
procedimento menos invasivo TAVI, o qual passou a ser incluído no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS a partir da Resolução 465/2021
. 2. Mesmo na época do requerimento médico do tratamento em questão (setembro de 2020), predominava na jurisprudência do c.STJ e desta Corte de Justiça entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, e mais, que
o plano de saúde podia restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento
, pois esta escolha competia ao médico assistente. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016); (TJES, Classe: Apelação Cível, 048150102969, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020). 3.
Indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, a tratar doença grave e paciente de alto risco
, restando caracterizado o ilícito civil ensejador da reparação por danos materiais e morais – estes por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, e também, na hipótese, dos herdeiros que a acompanharam nessa trajetória repleta de adversidades, e que no curso do processo, vieram substituir a autora, dado seu falecimento. 4. Considerando o dano causado, bem como a gravidade da ofensa no contexto, e considerando, ainda, as circunstâncias em que se deram os fatos, além dos parâmetros indenizatórios desta Corte, o quantum total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença perfaz quantia que não merece nenhuma redução. 5. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível nº 0000299-04.2021.8.08.0014, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data: 04/09/2023.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. MEDIDA URGENTE CONCEDIDA – DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. No caso dos autos, a própria recorrente confirma que o procedimento em questão encontra-se no rol da ANS e, apesar de a RN Nº 465/2021 prever como um dos critérios idade superior a 75 (setenta e cinco) anos e o autor estar com 71 (setenta e um) anos, certo é que os laudos colacionados à inicial e prescritos por Médicos credenciados da agravante são claros ao especificar que o estado de saúde do requerente apresenta risco para a cirurgia convencional sendo indicada a realização de implante percutâneo de valva aórtica (TAVI), ressaltando que a indicação “[...]é baseada nas diretrizes da SBHCI e SBC, bem como recomendação de American Heart Association devido à diminuição expressiva da mortalidade quando comparado à manutenção de tratamento clínico e pelo elevado risco cirúrgico para a realização de troca de valva aórtica cirúrgica[...]”. 2. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial. 3. Agravo de Instrumento não provido. Vitória, 31 de outubro de 2023. RELATORA

(TJES, Agravo de Instrumento nº 5007930-82.2023.8.08.0000, Relator: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data: 16/11/2023.)

Outrossim tem-se que a paciente preenche todos os requisitos autorizadores para a realização do procedimento, quais sejam:

143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)

1.

Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:

a.
Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico,definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b.
Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar a adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.

Como demonstrado pela agravante, a mesma é idosa, atualmente com 83 anos, e conforme laudo seu escore é acima de 8. Quanto ao item “b”, informa que “
A avaliação dos profissionais foi realizada pelo grupo de médicos que acompanha a agravante, que em razão da idade avançada da autora (83 anos) e as comorbidades (hipertensa, dislipidêmia, hipotireoideia), das condições de saúde e do risco de morte, o tratamento indicado, conforme laudo, foi o implante transcateter de valva aórtica- TAVI. Ressalta-se que a cirurgia convencional foi totalmente contraindicada pelo médico, Dr. Fábio José dos Reis, CRM 5423, especialista Cirurgião Cardiovascular e Endovascular
”.

Destaco, ainda, o laudo médico (ID 34639766), datado de 07/11/2023, solicitando a realização do referido procedimento, assinado pelo médico assistente da agravante, Dr. Fábio José dos Reis, especialista em cirurgia cardiovascular e endovascular:

Nome: INÊS BORTOLINI AYRES

Paciente de 83 anos, hipertensa, dislipidêmica, hipotireoidéia e com fragilidade +++/4.

Relatando cansaço e dispnéia aos pequenos esforços como pilates.

Apresentou 01 episódio de síncope.

Foi submetida à Ecodopplercardiograma Transtorácico que evidenciou uma ESTENOSE AÓRTICA SEVERA (ESTENOSE AÓRTICA GRAVE, LOW FLOW / LOW GRADIENT. ÁREA VALVAR DE 0.7 2)

Trata-se de paciente que necessita de cirurgia cardíaca para Troca Valvar Aórtica.

Entretanto, devido à idade avançada, comorbidades e fragilidade desta paciente, a melhor opção terapêutica é a cirurgia de Troca Valvar por Cateter.

Solicito, portanto, autorização do procedimento, bem como dos materiais listados em anexo.

Desse modo, e nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além do procedimento já constar no rol da ANS, a partir da resolução normativa nº 465/2021, é sabido que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento
.

Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário,
uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico
, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser reformada a decisão objurgada nesse ponto.

Quanto ao
periculum in mora
, é evidente o seu preenchimento, por se tratar de paciente idosa (83 anos), com doença grave e alto risco em relação à cirurgia convencional, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado.

Em casos análogos, este Egrégio Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, já decidiu no mesmo sentido:

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO MÉDICO -
TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). CONDUTA ABUSIVA E ILÍCITA AINDA QUE AO TEMPO DO REQUERIMENTO MÉDICO O TAVI NÃO ESTIVESSE INSERIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E PACIENTE ERA DE ALTO RISCO
. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Na hipótese, tratava-se de paciente de 85 (oitenta e cinco) anos de idade, com cardiopatia, e que já se encontrava internada, sendo considerada paciente de alto risco no laudo médico que recomenda a utilização do procedimento menos invasivo TAVI,
o qual passou a ser incluído no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS a partir da Resolução 465/2021
. 2. Mesmo na época do requerimento médico do tratamento em questão (setembro de 2020), predominava na jurisprudência do c.STJ e desta Corte de Justiça entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, e mais, que o plano de saúde podia restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha competia ao médico assistente. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016); (TJES, Classe: Apelação Cível, 048150102969, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020). 3.
Indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, a tratar doença grave e paciente de alto risco, restando caracterizado o ilícito civil ensejador da reparação por danos materiais e morais
– estes por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, e também, na hipótese, dos herdeiros que a acompanharam nessa trajetória repleta de adversidades, e que no curso do processo, vieram substituir a autora, dado seu falecimento. 4. Considerando o dano causado, bem como a gravidade da ofensa no contexto, e considerando, ainda, as circunstâncias em que se deram os fatos, além dos parâmetros indenizatórios desta Corte, o quantum total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença perfaz quantia que não merece nenhuma redução. 5. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível nº 0000299-04.2021.8.08.0014, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 04/09/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.
TAVI. ROL ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I.
A despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice,
não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado
, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico
. Precedentes. II. Na hipótese, a demanda foi ajuizada pelo apelado, idoso, nascido em 22.06.1948, contanto à época da negativa com 72 (setenta e dois) anos de idade, diagnosticado com estenose aórtica crítica, doença cardíaca gravíssima que colocaria sua vida em risco de morte súbita iminente, intensificado por apresentar calcificação da aorta; quadro clínico que o impediria de ser submetido a cirurgia convencional “aberta” (AVR), método mais agressivo em que há a abertura da caixa torácica. III. Conquanto a apelante alegue a ausência de indicação do procedimento vindicado no rol da ANS, extrai-se, em verdade, a sua expressa previsão no Anexo I, da Resolução Normativa 465/2021, de 24.02.2021, da ANS, com vigência a partir de 1º.04.2021, que revogou a RN 428/2017. IV. Não suficiente, em razão de o procedimento proposto pela apelante, a saber, cirurgia convencional “aberta” (AVR), não atender à necessidade cirúrgica do caso, pondo em sério risco a sobrevivência do apelado, porquanto incompatível com o seu quadro clínico, ao pôr em destaque a compreensão firmada no EREsp n. 1.886.929/SP, sequer seria o caso de falar-se em taxatividade do rol da ANS à época da negativa, uma vez que se tratava do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da vida do paciente, circunstância que, nos lindes do repetitivo, tornava obrigatória a cobertura. V. O mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade do consumidor, que, em situação de extrema fragilidade emocional, foi exposto a sério risco de morte, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável. VI. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Apelação Cível nº 0000470-28.2021.8.08.0024, Relator: LUIZ GUILHERME RISSO, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 11/04/2023)

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO IMPLANTE DE CATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE
. RECURSO DESPROVIDO. 1 –
No que se refere à responsabilidade pelo fornecimento de tratamento de saúde, a jurisprudência é pacífica no sentido de que apesar de legítima a estipulação de cláusulas contratuais que limitam as moléstias cobertas, os planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que pertence ao médico assistente
. 2 - Mesmo considerando o disposto na Resolução Normativa nº 465/21, deve persistir o entendimento de que o contrato pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser indicado pelo médico assistente na busca do melhor tratamento. 3 - Agravo de Instrumento desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento nº 5005398-09.2021.8.08.0000, Relator: ANSELMO LAGHI LARANJA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 22/02/2022)

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO MÉDICO – TAVI – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS RESPONDEM SOLIDARIAMENTE – CDC – LEI 14.454/2022 – AFASTADO O CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS - PACIENTE QUE NÃO TERIA ATINGIDO IDADE MÍNIMA PREVISTA NA DUT N. 143 DA RN 465 DA ANS – IRRELEVÂNCIA DO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DUT DIANTE DA PRIMAZIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO ETÁRIA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DETERMINADO POR MÉDICO ESPECIALISTA NA ÁREA – TRATAMENTO CUJA ESCOLHA COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO COM A INJUSTA RECUSA – DANO MORAL IN RE IPSA – RECURSOS DESPROVIDOS. 1. A jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, eis que o considera como de referência básica. 3.
O procedimento percutâneo de troca valvar aórtica (TAVI) encontra-se atualmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I da RN 465/2021,
sendo incontroversa a cobertura contratual da patologia atinente
. 4. Os planos de saúde podem estabelecer quais enfermidades terão cobertura, porém, estabelecida que determinada enfermidade se encontra coberta, não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos. 5. Assentado o fato de que o rol da Agência Nacional de Saúde possui caráter meramente exemplificativo, torna-se irrelevante a discussão se a autora/recorrida preenche ou não os requisitos colocados na DUT nº 143, flexibilizando-se, inclusive, o reclamado princípio do pacta sunt servanda, de modo a sobrelevar o princípio da dignidade da pessoa humana. 6. Uma vez assentada a ilegalidade da conduta dos apelantes e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada, eis que atestado que a paciente sofria com dispneia e necessitava realizar grandes esforços para suas tarefas diárias, tendo sido constatada inclusive a piora progressiva de sua estenose aórtica. 7. Recursos conhecidos e desprovidos.

(TJES, Apelação Cível nº 5018246-53.2021.8.08.0024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 12/12/2022)

Desse modo, não vislumbro nenhum óbice que impeça a operadora de plano de saúde Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico a realizar a cirurgia de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, sob suas expensas integrais, todos os procedimentos, honorários médicos e materiais indispensáveis à plena e eficaz realização do ato cirúrgico, tal como determinado da decisão liminar de ID 6942400.

Neste contexto, destaco que, conforme a documentação acostada pelo plano de saúde agravado no dia 04/01/2024 (ID 6983983 e seguintes), o mesmo cumpriu integralmente com a aludida decisão liminar.

Pelo exposto,
CONHEÇO e DOU PROVIMENTO
ao recurso, confirmando a liminar concedida, nos termos da fundamentação supracitada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar