Tribunal: TJES
Processo: 5019875-62.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Competência dos Juizados Especiais; Práticas Abusivas; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019875-62.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: EDIMAR ABREU DA ROCHA
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e acolher parcialmente os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Embargos de Declaração nos autos nº.: 5019875-62.2021.8.08.0024

Embargante: EDIMAR ABREU DA ROCHA

Embargado: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Relator: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

VOTO

DR. FELIPE LEITÃO GOMES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
EDIMAR ABREU DA ROCHA
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
que a sentença DE improcedência merece reforma;
b)
que não há nos autos qualquer documento que demonstre a escolha ao recorrente para optar pela realização de procedimento de autotransplante utilizando pontos (coberto pelo plano) e pelo outro procedimento com utilização de cola de fibrina (não coberto pelo plano e custo de R$1.000,00).
c)
que o único documento que faz menção essa informação é o que foi produzido unilateralmente pela clínica e não contém a assinatura ou ciência do recorrente;
d)
que não há nos autos o documento denominado
CONSENTIMENTO INFORMADO
do paciente, por ser ônus da
SAMP
, o dever de informar e exigir a necessária ciência e expressa concordância, em atenção ao que apregoa o art. 14, caput e § 1º, do CDC;

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa empresa ré quanto ao fornecimento do material cirúrgico que foi cobrado à parte ao autor, para ser utilizado na realização do procedimento indicado ao ora embargante, para tratar a moléstia da qual foi acometido, tal qual denominada
Pterígio
.

Em seu conjunto probatório o autor anexou a comprovação do acometimento da doença exposta na inicial, bem como os receituários para o tratamento da moléstia.

O Juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela improcedência do pleito inicial, alegando que fora comprovado nos autos que o fornecimento do referido material não era amparado por previsão legal que obrigasse a
SAMP
a custeá-lo.

Por sua vez, o embargante aduz
que não consta nos autos a comprovação de que a utilização de tal material seria uma opção ao requerente, o que de fato, concordo e explico.

A princípio, imperioso destacar que o
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Outrossim, impende mencionar que, o caso em apreço, diversamente dos comumente analisados em demandas análogas à presente por esta Turma Recursal, não se trata de tratamento de doença grave.

Digo isto pois, uma simples consulta acerca da doença
Pterígio
, é possível constatar que, de fato, a moléstia não é
um problema grave, podendo, no entanto,
provocar alguma sintomatologia e sinais bastante desagradáveis ao paciente por ela acometido, bem como, piorar o quadro de saúde do mesmo, podendo causar graves problemas futuros de visão.

Quanto a este ponto, comungo com a alegação da embargada SAMP no que tange à não comprovação da urgência para a realização do procedimento.

Porém,
o que se discute nos presentes autos é a (in) devida cobrança face ao autor, acerca de um material fornecido pela clínica que realizou o procedimento no mesmo, tendo em vista a não cobertura para o fornecimento do referido material por parte do plano de saúde.

Pois bem.

No tocante a cobertura contratual, mostra-se evidente a abusividade de cláusulas contratuais que impeçam o fornecimento pleiteado, posto que
a própria ré confirmou que o contrato cobre o tratamento da patologia,
sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora desta.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado, tanto para o restabelecimento da saúde do recorrido, quanto para que se evite o crescimento progressivo da doença, o que neste caso, poderia acarretar a uma piora no quadro clínico do paciente e problemas mais graves, como o Astigmatismo, conforme dados obtidos após pesquisa realizada por este Relator.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Acolho ainda a afirmação do presente embargante, quando este suscita a inexistência de comprovação nos presentes autos de que a utilização do material
“cola de fibrina”
, teria sido uma
opção
dada ao requerente, tendo em vista que
não foi demonstrado que foram apresentados ao mesmo outros materiais que substituíssem este mencionado, e que disporiam da cobertura ofertada pelo plano de saúde contratado.

A propósito, segue precedente do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Nesse cenário, considerando
a suficiente comprovação por parte do autor acerca da necessidade do tratamento da doença da qual foi acometido, concluo que
o rol da ANS
não afasta o dever de cobertura do plano de saúde
, por se tratar de rol meramente exemplificativo.

Assim, entendo por acolher parcialmente os pedidos contidos nos presentes embargos, de modo a conceder aos mesmos os pleiteados efeitos infringentes, determinando a parcial reforma do acórdão proferido, para, agora, julgar favorável a
reparação material
em favor do autor, ora embargante.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

De fato, foi comprovada a falha na prestação do serviço por parte da ré,
porém,
não trata-se o presente caso de doença grave ou de procedimento urgente, o que, a meu ver, acaba por afastar o cabimento do pagamento indenizatório de tal natureza em desfavor da embargada, tendo em vista ainda que, em seguimento aos precedentes desta Turma Recursal, a simples falha na prestação dos serviços por parte dos fornecedores, não pode, por si só, acarretar o dano extrapatrimonial indenizável.

Assim, diante da situação de desamparo enfrentada, tenho que os
danos materiais
suportados pelo embargante devem ser reparados, devendo a embargada
SAMP
ser condenada ao pagamento da monta de
R$ 1.000,00 (hum mil reais)
cobrada indevidamente ao autor para o fornecimento do material utilizado no procedimento.

Quanto aos pretendidos
danos morais
, como já fundamentado, entendo por não serem devidos.

Diante do exposto,
CONHEÇO
dos presentes embargos apresentados e, no mérito,
ACOLHO-OS PARCIALMENTE
, a fim de conceder os
efeitos infringentes
pleiteados em sede recursal, para agora
CONDENAR
a requerida
SAMP
ao pagamento dos danos materiais comprovadamente suportados pelo recorrente.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, por força legal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)