Tribunal: TJES
Processo: 0024443-18.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão julgador: SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DO PLANO. ESPECIALISTA CREDENCIADO. INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I – Conforme
fora suficiente
mente
provado e admitido por ambas as partes nos autos do processo em comento, a seguradora não negou a prestação dos serviços requeridos, uma vez que dispõe de um rol de urologistas credenciados ao plano e capacitados para realizar a cirurgia pretendida.

I
I –
N
ão há presença de nenhum ilícito no quadro em exame, pois, havendo profissional credenciado (no caso, não só um, mas um rol, o qual atende em diversos estabelecimentos), cabe ao paciente/ consumidor optar dentre as opções fornecidas, não podendo se valer da “relação de confiabilidade” existente com um médico específico para forçar o plano a pagar valor diverso do estabelecido em contrato.

III – Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0024443-18.2017.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARCOS DA SILVA LYRIO

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DO PLANO. ESPECIALISTA CREDENCIADO. INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I – Conforme
fora suficiente
mente
provado e admitido por ambas as partes nos autos do processo em comento, a seguradora não negou a prestação dos serviços requeridos, uma vez que dispõe de um rol de urologistas credenciados ao plano e capacitados para realizar a cirurgia pretendida.

I
I –
N
ão há presença de nenhum ilícito no quadro em exame, pois, havendo profissional credenciado (no caso, não só um, mas um rol, o qual atende em diversos estabelecimentos), cabe ao paciente/ consumidor optar dentre as opções fornecidas, não podendo se valer da “relação de confiabilidade” existente com um médico específico para forçar o plano a pagar valor diverso do estabelecido em contrato.

III – Recurso conhecido e não provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0024443-18.2017.8.08.0035

APELANTE: MARCOS DA SILVA LYRIO

APELADA: BRADESCO SAÚDE S/A E OUTRO

JUIZ DE DIREITO: DR. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

RELATORA:
DESª SUBST. SAYONARA COUTO BITTENCOURT

VOTO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
MARCOS DA SILVA LYRIO

irresignado com
sentença proferida pelo JUÍZO DA 4ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA, cujo
decisum
julgou improcedente o seu pleito exordial, enquanto revogou as liminares outrora deferidas no bojo de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais ajuizada pelo apelante em face de
BRADESCO SA
ÚDE
S/A
, na qual figura como assistente litisconsorcial a
FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
.

Em razões, a parte recorrente persegue
a reforma
in totum
da sentença,
por alegar que necessita, com urgência, submeter-se a procedimento cirúrgico.
Todavia,
a ré/recorrida estaria
“forçando
o
requerente a se utilizar de outro profissio
nal”
diverso do que o acompanha
há
anos, com o qual estabeleceu relação de confiabilidade, tendo a seguradora recorrida apresentado como outra via tão somente o reembolso em valor
“muito abaixo que é dispendido para cirurgia do tipo”.

Contrarrazões vindicando o desprovimento recursal.

Pois bem. Na hipótese dos autos, o autor/apelante narra ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela seguradora apelada, sendo que, desde 2007, efetuava tratamento com um médico urologista específico, o dr. Carlos Aberto Ferreira Chagas, sob o manto da cobertura contratual.

Nessa esteira, destaca-se que o apelante precisa realizar procedimento cirúrgico, qual seja, “Ressecação Endoscópica da Próstata”, a qual fora recomendada com urgência após forte crise de dor sofrida em julho de 2017.

Ocorre que, ao dirigir-se ao médico supracitado, que o acompanhava, fora surpreendido com a informação de que esse não se encontra mais credenciado ao plano em questão para a realização de cirurgias, tendo se desligado voluntariamente por discordar dos valores ofertados pela seguradora.

Nesse teor, persegue, desde o primeiro grau, a condenação da recorrida ao custeio do procedimento cirúrgico e todas as circunstâncias que o permeiam (como internação, etc) com o profissional com o qual realiza seu tratamento, bem como indenização por danos morais decorrentes do imbróglio sofrido pela “negativa” inesperada.

Não obstante os argumentos supra, o magistrado sentenciante concluiu pela improcedência dos pedidos iniciais em sentença que, de logo, registro não merecer reparo.

Ab initio
, convém
ressaltar
que, conforme fora suficiente
mente
provado e admitido por ambas as partes nos autos do processo em comento, a seguradora não negou a prestação dos serviços requeridos, uma vez que dispõe de um rol de urologistas credenciados ao plano e capacitados para realizar a cirurgia pretendida.

Tão somente não há mais a possibilidade de realizar o procedimento com o médico específico pretendido, uma vez que, como exposto acima, esse estava insatisfeito com a contraprestação do credenciamento e, portanto, optou por desligar-se.

Nota-se que não há presença de nenhum ilícito no quadro em exame, pois, havendo profissional credenciado (no caso, não só um, mas um rol, o qual atende em diversos estabelecimentos), cabe ao paciente/consumidor optar dentre as opções fornecidas, não podendo se valer da “relação de confiabilidade” existente com um médico específico para forçar o plano a pagar valor diverso do estabelecido em contrato.

Acerca disso, precedentes do STJ em contrário ao caso:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,
assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada),
deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde
.

2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2.
Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que
a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que,
configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência,
sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada
, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO – PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.

2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
(art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.529.208/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.)

Em consonância ao entendimento jurisprudencial consolidado, o qual fora exemplificado acima, o reembolso integral dos valores dispendidos em atendimento em estabelecimento não credenciado pode ocorrer desde que respeitados alguns critérios, quais sejam, serem
“casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”
, vide art. 12, VI, da lei federal 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse teor, à luz do inciso I do art. 373, CPC, percebe-se que o autor não logrou êxito em apresentar fatos constitutivos do seu direito, dado a ausência de realização de procedimento de urgência, bem como a ré/apelada tem demonstrado, desde a contestação à fl.92, lista dos profissionais especialistas em urologia credenciados, organizado conforme os estabelecimentos e horários disponíveis.

Portanto, cumprira a recorrida com o seu dever contratual tendo, inclusive, possibilitado o reembolso nos valores estabelecidos em tabela interna para a realização com o médico de interesse do apelante, apesar de deter, em sua rede de credenciamento, profissionais disponíveis para tanto.

Ademais, vale salientar que as jurisprudências trazidas pela parte recorrente diz respeito a realidade diversa da aqui apreciada.

Nessa esteira, não encontro razão nos argumentos trazidos pelo então apelante no que se refere à obrigação de fazer, de modo que não há o que versar, consequentemente, sobre indenização por danos morais decorrente de tal situação.

Por todo exposto,
CONHEÇ
O do recurso,
contudo, NEGO-LHE

PROVIMENTO
para manter incólume a sentença atacada, oportunidade em que, majoro para 11% (onze por cento) os honorários advocatícios outrora arbitrados, com esteio no §11 do art. 85 do CPC, observado o §3º do art. 98 do mesmo diploma processual.

É como voto.

DESª SUBST. SAYONARA COUTO BITTENCOURT

RELATORA

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza

Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.