Tribunal: TJES
Processo: 5042675-16.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042675-16.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5042675-16.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA

RELATORA:
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

JUIZ SENTENCIANTE: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INSUMO CIRÚRGICO. KIT PROTESE TOTAL DE JOELHO CIMENTADA . FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação ajuizada por
MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Em síntese, a autora relata ser beneficiária do plano de saúde da requerida, tendo sido diagnosticada com gonartrose avançada no joelho direito, para a qual seu médico recomendou uma artroplastia total do joelho com um kit específico. No entanto, a Unimed negou a cobertura do material, sob a alegação de que o plano não oferece cobertura para órteses e próteses, em virtude da ausência de regulamentação. Diante desses fatos, a autora requereu a concessão de tutela antecipada para custear o procedimento e, ao final, pleiteou a confirmação da tutela e indenização por danos morais.

Em contestação (id n° 8963757), a requerida sustenta a legalidade da negativa do material, ante a ausência de cobertura contratual, sob o argumento de que o contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98. Por fim, aduz a necessidade de indeferimento da inversão do ônus da prova e a inexistência de ato ilícito passível de indenização por danos morais. Desta feita, pugna pela improcedência dos pleitos autorais e, subsidiariamente, caso se entenda pela existência do dever de indenizar, requer o arbitramento em valor não superior a R$ 1.000,00 (mil reais).

Encerrada a instrução processual, a
sentença proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

POSTO ISSO, nos autos do Processo nº 5042675-16.2023.8.08.0024, Requerente: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA, Requerida: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO:

1) DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, ante a evidência do direito pleiteado, nos termos preconizados pelo inciso IV do artigo 311 do Código de Processo Civil, pelo que, DETERMINO que a Requerida: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e/ou custeie o material “KIT PROTESE TOTAL DE JOELHO CIMENTADA – PHYSICA OS – MARCA: LIMA CORPORATE S.P.A – COMPLETO – MARCA: LIMA” para realização do procedimento cirúrgico de artroplastia total do joelho direito, na forma prescrita pelo médico assistente da Requerente: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); e

2) JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que:

a) CONDENO a Requerida: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a autorizar e/ou custear o material “KIT PROTESE TOTAL DE JOELHO CIMENTADA – PHYSICA OS – MARCA: LIMA CORPORATE S.P.A – COMPLETO – MARCA: LIMA” para realização do procedimento cirúrgico de artroplastia total do joelho direito, na forma prescrita pelo médico assistente da Requerente: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA; e

b) CONDENO a Requerida: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos morais à Requerente: MARISA LARA ARAUJO DE OLIVEIRA E SOUZA, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local, a contar do arbitramento.

Sem custas e honorários, por força do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95, razão pela qual deixo de apreciar eventual pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita.

Irresignada, a Requerida interpôs Recurso Inominado (id n° 8963759), aduzindo que a cláusula 7.1, item ‘’n’’ do contrato de plano de saúde firmado entre as partes possui exclusão expressa para cobertura e custeio de órtese e prótese. Ademais, aduz, ainda, que Lei 9.656/1998 não atinge aos contratos anteriores a sua vigência, como é o caso dos autos, cabendo aos beneficiários adequarem seus contratos para que possuam ter a cobertura de acordo com a ANS o Rol e suas atualizações, bem como sustenta o descabimento de indenização por danos morais. Por fim, requereu a reforma da sentença de piso para julgar improcedente os pleitos autorais e, subsidiariamente, a minoração do
quantum
indenizatório fixado.

A parte Autora apresentou contrarrazões (id n° 8963764) ao recurso, objetivando a manutenção da sentença objurgada.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o caso de manutenção da sentença.

Inicialmente, cabe dizer que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela Requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juiz
a quo
, que conclui ser inadmissível a recusa da parte Recorrente de fornecimento do kit cirúrgico sob a simples alegação de ausência de regulamentação à nova Lei. Entender de forma contrária seria implicitamente coagir o usuário a migrar de contrato, contra a sua vontade em benefício do plano.

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças e procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso. Vejamos:

79204258 - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão)
,
revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar"
(
AGRG no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (RESP n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 6. O Recurso Especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em Recurso Especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.132.206; Proc. 2022/0155675-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2023)

Saliento que os planos de saúde não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento ou acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática contratual.

Além disso, é irrazoável que a Recorrente autorize o procedimento cirúrgico, porém negue o fornecimento dos insumos necessários a sua efetivação, sendo tal conduta equivalente a uma negativa completa de cumprimento do contrato firmado. A limitação alegada, na prática, obsta a própria essência do contrato, o que não pode ser admitido.

Dessa forma, é evidente que a negativa em fornecer o material para a realização da cirurgia indicada pelo médico especialista da própria Recorrente (id n° 8963734) caracteriza falha nos serviços por ela prestados, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado, diante da falha da prestação dos serviços da Recorrente, evidenciando o transtorno, a aflição e a angústia suportada pela Recorrida, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

Assim, forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios termos.
CONDENO
a parte Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)