Tribunal: TJES
Processo: 5000881-53.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. ENUNCIADO 100 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

1)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento. (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019)

2)
A Corte Superior também possui o entendimento de que a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021).

3)
Ainda que não mereça acolhimento a tese recursal do Plano de Saúde no que tange à desobrigatoriedade de cobertura para os tratamentos pleiteados, por estar e confronto com o entendimento dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior, observo que a parte autora, ora agravada, pleiteia o custeio de todo o tratamento médico e honorários de profissional de sua confiança. Desse modo, é importante ater-se ao fato de que eventual cobertura dos procedimentos cirúrgicos e médicos fora da rede credenciada, com reembolso de médicos particulares de confiança da autora é deferida apenas de forma excepcional.

4)
Havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5)
Considerando que, in casu, não restou plenamente demonstrada a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, fica a cargo da autora a escolha do médico cirurgião que lhe pareça mais experiente e competente, entrementes, tal fato não conduz à conclusão de que a operadora do plano de saúde deva submeter-se à tal intento. Inclusive, a ora Agravante já acostou nos autos de origem cópia de telegrama enviado para a ora Agravada, com as indicações de 03 (três) médicos da rede credenciada, especialistas em cirurgia bariátrica.

6)
Destaca-se o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: “As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.” Remanesce, portanto, o dever da Operadora do Plano de Saúde quanto ao tratamento, mas sem a imposição de obrigá-la a arcar com os custos do procedimento fora da rede credenciada e por médico não cooperado.

7) Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000881-53.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MILENA DE ARAUJO MAINARDI

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. ENUNCIADO 100 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

1)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento. (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019)

2)
A Corte Superior também possui o entendimento de que a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021).

3)
Ainda que não mereça acolhimento a tese recursal do Plano de Saúde no que tange à desobrigatoriedade de cobertura para os tratamentos pleiteados, por estar e confronto com o entendimento dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior, observo que a parte autora, ora agravada, pleiteia o custeio de todo o tratamento médico e honorários de profissional de sua confiança. Desse modo, é importante ater-se ao fato de que eventual cobertura dos procedimentos cirúrgicos e médicos fora da rede credenciada, com reembolso de médicos particulares de confiança da autora é deferida apenas de forma excepcional.

4)
Havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5)
Considerando que, in casu, não restou plenamente demonstrada a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, fica a cargo da autora a escolha do médico cirurgião que lhe pareça mais experiente e competente, entrementes, tal fato não conduz à conclusão de que a operadora do plano de saúde deva submeter-se à tal intento. Inclusive, a ora Agravante já acostou nos autos de origem cópia de telegrama enviado para a ora Agravada, com as indicações de 03 (três) médicos da rede credenciada, especialistas em cirurgia bariátrica.

6)
Destaca-se o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: “As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.” Remanesce, portanto, o dever da Operadora do Plano de Saúde quanto ao tratamento, mas sem a imposição de obrigá-la a arcar com os custos do procedimento fora da rede credenciada e por médico não cooperado.

7) Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ou evidência e reparação de danos” ajuizada por
MILENA DE ARAÚJO MAINARDI
, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a requerida forneça a cobertura para os procedimentos cirúrgicos necessários, dispostos no Laudo Médico de ID nº 33927137, bem como os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários a ser cumprida no prazo de 20 dias sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), para o caso de descumprimento da presente determinação, limitada a R$ 100.000,00.

Irresignada, a Recorrente aduz, em síntese, que:
(i)
“a Agravada escolheu como médico assistente o Dr. Edgard Tsuzuki Ichicawa – CRM-SP 88623, cuja clínica está situada em Higienópolis, São Paulo/SP, por livre vontade, sendo que a Operadora Agravante dispõe em sua rede conveniada de diversos médicos capazes de atendê-la e tratar de suas moléstias, não havendo razão para que busque profissional em outro estado da Federação, quando possui ampla rede de atendimento no estado do Espírito Santo, onde reside, conforme qualificação da Autora/Recorrida em sua peça inicial”;
(ii)
não há que se falar em negativa da UNIMED VITÒRIA, nem mesmo tácita, obviamente porque jamais houve qualquer solicitação de autorização por parte da Autora, mas, como dito e demonstrado, tão e simplesmente, solicitação de informações sobre cobertura”;
(iii)
“a cirurgia de mastopexia ou mamaplastia com prótese pósbariátrica, não está prevista no ROL da ANS, destacando-se as informações técnicas sintetizadas do PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021”;
(iv)
“os procedimentos solicitados pela Autora/Agravada nesta demanda possuem finalidade estética”;
(v)

“No caso específico da Autora/Agravante, podemos evidenciar que as cirurgias pretendidas, incluindo dermolipectomia e mastectomia com próteses mamárias, estão relatadas entre as cirurgias plásticas estéticas”;
(vi)
“a necessidade de cobertura é em relação a retirada do excesso de tecido epitelial, porém, além de não haver solicitação de autorização de cirurgias reparadoras enviado pela Autora/Agravada à Ré/Agravante, o laudo do médico assistente da Demandante que lastreia a exordial conflita com o acima exposto, não havendo apenas indicação de retirada de excesso de pele, mas, cirurgias plásticas de caráter estético e de cobertura não obrigatória pelos planos de saúde”;
(vii)
“se por um lado a Demandante/Agravada exerceu sua livre escolha quanto ao profissional médico que lhe assiste, por outro lado não pode a Demandada/Agravante ser obrigada a custear o tratamento prescrito por médico escolhido livremente pelo usuário que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento/medicamento indicado pelo referido médico”.

Diante de tais argumentos, pleiteou a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão recorrida, de modo a cassar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela Autora.

Decisão lançada no ID nº 7167139, o pedido liminar recursal foi parcialmente deferido,

Apesar de ter sido devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme certidão lançada no ID nº 8116701.

É o relatório.

VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ou evidência e reparação de danos” ajuizada por
MILENA DE ARAÚJO MAINARDI
, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a requerida forneça a cobertura para os procedimentos cirúrgicos necessários, dispostos no Laudo Médico de ID nº 33927137, bem como os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários a ser cumprida no prazo de 20 dias sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), para o caso de descumprimento da presente determinação, limitada a R$ 100.000,00.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a análise.

Em suas razões recursais, a Agravante aduz, em síntese, que:
(i)
“a Agravada escolheu como médico assistente o Dr. Edgard Tsuzuki Ichicawa – CRM-SP 88623, cuja clínica está situada em Higienópolis, São Paulo/SP, por livre vontade, sendo que a Operadora Agravante dispõe em sua rede conveniada de diversos médicos capazes de atendê-la e tratar de suas moléstias, não havendo razão para que busque profissional em outro estado da Federação, quando possui ampla rede de atendimento no estado do Espírito Santo, onde reside, conforme qualificação da Autora/Recorrida em sua peça inicial”;
(ii)
não há que se falar em negativa da UNIMED VITÒRIA, nem mesmo tácita, obviamente porque jamais houve qualquer solicitação de autorização por parte da Autora, mas, como dito e demonstrado, tão e simplesmente, solicitação de informações sobre cobertura”;
(iii)
“a cirurgia de mastopexia ou mamaplastia com prótese pósbariátrica, não está prevista no ROL da ANS, destacando-se as informações técnicas sintetizadas do PARECER TÉCNICO Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021”;
(iv)
“os procedimentos solicitados pela Autora/Agravada nesta demanda possuem finalidade estética”;
(v)

“No caso específico da Autora/Agravante, podemos evidenciar que as cirurgias pretendidas, incluindo dermolipectomia e mastectomia com próteses mamárias, estão relatadas entre as cirurgias plásticas estéticas”;
(vi)
“a necessidade de cobertura é em relação a retirada do excesso de tecido epitelial, porém, além de não haver solicitação de autorização de cirurgias reparadoras enviado pela Autora/Agravada à Ré/Agravante, o laudo do médico assistente da Demandante que lastreia a exordial conflita com o acima exposto, não havendo apenas indicação de retirada de excesso de pele, mas, cirurgias plásticas de caráter estético e de cobertura não obrigatória pelos planos de saúde”;
(vii)
“se por um lado a Demandante/Agravada exerceu sua livre escolha quanto ao profissional médico que lhe assiste, por outro lado não pode a Demandada/Agravante ser obrigada a custear o tratamento prescrito por médico escolhido livremente pelo usuário que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento/medicamento indicado pelo referido médico”.

Diante de tais argumentos, pleiteou a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão recorrida, de modo a cassar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela Autora.

Na decisão lançada no ID nº 7167139, deferi o efeito suspensivo pretendido pela parte agravante.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão (ID nº 7167139), motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Conforme já registrado na decisão em que foi apreciado o pedido de efeito suspensivo do presente recurso, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento,
in verbis:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEITADOS. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA
284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO COLETIVA. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DA DEFENSORIA PÚBLICA. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM AGÊNCIA REGULADORA. NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELES COMO DESDOBRAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS COLETIVOS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. MERA INFRINGÊNCIA À LEI E NÃO AOS VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE EM MATÉRIA DE SAÚDE COMPLEMENTAR.

(...) 2. Ação civil pública, ajuizada pela Defensoria Pública estadual, na qual requer que seis operadoras de plano de saúde sejam compelidas: i) a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós-gastroplastia necessárias ao tratamento da obesidade mórbida de seus beneficiários, principalmente as seguintes cirurgias: mamoplastia e dermolipectomia abdominal, braquial e crural (retirada do excesso de pele sob o abdômen, braços e pernas); ii) dar publicidade da condenação; iii) pagar compensação por danos morais coletivos. (...)

11. É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida. (...)

13. Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética. Ausência de violação aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde suplementar. Danos morais coletivos não configurados.

14. Mantido o acórdão do Tribunal de origem, ante o não acolhimento de nenhum dos propósitos recursais veiculados em AREsp ou REsp. (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019)

Em evolução, a Corte Superior também possui o entendimento de que
a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade
. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada colocação de próteses mamoplastia, inclusive com a de silicone , sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estétic o para constituirse como terapêutico e indispensável"
( REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

Todavia, ainda que não mereça acolhimento a tese recursal do Plano de Saúde no que tange à desobrigatoriedade de cobertura para os tratamentos pleiteados, por estar e confronto com o entendimento dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior, observo que a parte autora, ora agravada, pleiteia o custeio de todo o tratamento médico e honorários de profissional
de sua confiança
. Transcrevo o pedido constante na peça vestibular:

“A concessão da tutela de urgência, para que a requerida seja condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico anexo, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico inclusive para o pré e pós operatório da autora, bem como todo e qualquer medicamento e tratamento necessário ao procedimento e para a completa reabilitação da autora (pré e pós operatório);
bem como requer seja a ré determinada a custear todo o tratamento médico e honorário de profissional de confiança da Autora
”

Nesse jaez, importante ater-se ao fato de que eventual cobertura dos procedimentos cirúrgicos e médicos fora da rede credenciada, com reembolso de médicos particulares de confiança da autora
é deferida apenas de forma excepcional.

Isso porque, havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento "
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Portanto, deveria ter restado plenamente demonstrada a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, o que não foi demonstrado pela parte autora, ora Agravada.

Decerto, fica a cargo da autora a escolha do médico cirurgião que lhe pareça mais experiente e competente, entrementes,
tal fato não conduz à conclusão de que a operadora do plano de saúde deva submeter-se à tal intento.

Inclusive, a ora Agravante já acostou nos autos de origem cópia de telegrama enviado para a ora Agravada, com as indicações de 03 (três) médicos da rede credenciada, especialistas em cirurgia bariátrica.

Portanto, havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Mais recentemente, ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Ainda acerca do tema, colaciono o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

“As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Remanesce, portanto, o dever da Operadora do Plano de Saúde quanto ao tratamento, mas sem a imposição de obrigá-la a arcar com os custos do procedimento fora da rede credenciada e por médico não cooperado.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar, em parte, a decisão agravada apenas para retirar a obrigatoriedade da ora agravante ao custeio do procedimento fora da rede credenciada e por médico não cooperado.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar