Tribunal: TJES
Processo: 5013871-13.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. TEMA 1.069. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento.

2)
A Corte Superior também possui o entendimento de que a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade.

3)
Recentemente, no julgamento do Tema 1.069, julgado em 13/09/2023, o colendo STJ fixou as seguintes teses:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

4)

O
decisum
objurgado deferiu a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte autora, porém, limitando àqueles procedimentos que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS. Assim, considerando que a decisão recorrida já limitou a cobertura aos parâmetros da ANS, deve-se manter a decisão de primeira instância.

5)
A recorrente não logrou êxito em comprovar suficientemente o perigo
de dano grave ou de difícil reparação que a manutenção de tal
decisum
lhe causará no curso do processo, já que, na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder à cobrança dos procedimentos não cobertos

6) Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013871-13.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: REBECA MOTTA MORAIS WERLY

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. TEMA 1.069. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento.

2)
A Corte Superior também possui o entendimento de que a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade.

3)
Recentemente, no julgamento do Tema 1.069, julgado em 13/09/2023, o colendo STJ fixou as seguintes teses:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

4)

O
decisum
objurgado deferiu a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte autora, porém, limitando àqueles procedimentos que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS. Assim, considerando que a decisão recorrida já limitou a cobertura aos parâmetros da ANS, deve-se manter a decisão de primeira instância.

5)
A recorrente não logrou êxito em comprovar suficientemente o perigo
de dano grave ou de difícil reparação que a manutenção de tal
decisum
lhe causará no curso do processo, já que, na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder à cobrança dos procedimentos não cobertos

6) Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação ordinária promovida por
REBECA MOTTA MORAIS WERLY
em desfavor da agravante, em que foi parcialmente deferido o pedido de tutela de urgência, determinando “à parte Requerida Unimed Vitória a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, proceder com a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte Autora e que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico acima especificado”

Na Decisão de ID 6740458, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

A agravada apresentou contrarrazões no ID 6917160, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
, proferida nos autos da ação ordinária promovida por
REBECA MOTTA MORAIS WERLY
em desfavor da agravante, em que foi parcialmente deferido o pedido de tutela de urgência, determinando “à parte Requerida Unimed Vitória a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, proceder com a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte Autora e que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico acima especificado”.

Conforme a Decisão que indeferiu o pedido de efeitos suspensivos, esclareço os contornos relevantes do presente feito.

Em sua petição inicial, a agravada sustenta, em síntese, que é beneficiária do seguro de saúde oferecido pela ré, se submeteu à cirurgia bariátrica em dezembro de 2019, e, depois da perda de 31 (trinta e um) quilos, precisa ser submetida, com urgência, a uma cirurgia plástica reparadora em decorrência das comorbidades advindas da perda substancial de peso.

Alega, contudo, que os procedimentos foram negados pela agravada sob o fundamento de que não se encontram no rol da ANS e não possuem cobertura contratual.

Diante da negativa da requerida, ora agravante, a autora ingressou em juízo com ação ordinária em que foi feito o pedido de tutela de urgência.

Como já afirmado, o Juízo
a quo
deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipatória requerido na exordial, de modo que somente os procedimentos solicitados que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS foram autorizados.

Argumenta a agravante que a cirurgia seria, em tese, desnecessária, pois não há evidência ou prova nos autos de que a sobra de pele e excesso gorduroso indicado no laudo técnico do médico contratado pela Agravada indique prejuízo à locomoção do paciente ou prejuízo à coluna.

Aduz que o laudo médico apresentado pela autora/agravada seria genérico, elaborado por médico especificamente contratado pela beneficiária fora do quadro da Unimed Vitória.

Ainda, de acordo com a recorrente, o laudo juntado pela autora/agravada orienta as seguintes cirurgias: (i) Abdominoplastia reconstrutora (ii) Mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone e (iii) Cruroplastia reparadora bilateral.

Todavia, houve divergência da junta médica na análise da solicitação em relação ao segundo e terceiro procedimentos, quais sejam: Mamoplastia e Cruroplastia.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento,
in verbis:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEITADOS. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA
284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO COLETIVA. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DA DEFENSORIA PÚBLICA. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM AGÊNCIA REGULADORA. NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELES COMO DESDOBRAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS COLETIVOS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. MERA INFRINGÊNCIA À LEI E NÃO AOS VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE EM MATÉRIA DE SAÚDE COMPLEMENTAR.

(...) 2. Ação civil pública, ajuizada pela Defensoria Pública estadual, na qual requer que seis operadoras de plano de saúde sejam compelidas: i) a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós-gastroplastia necessárias ao tratamento da obesidade mórbida de seus beneficiários, principalmente as seguintes cirurgias: mamoplastia e dermolipectomia abdominal, braquial e crural (retirada do excesso de pele sob o abdômen, braços e pernas); ii) dar publicidade da condenação; iii) pagar compensação por danos morais coletivos. (...)

11. É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida. (...)

13. Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética. Ausência de violação aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde suplementar. Danos morais coletivos não configurados.

14. Mantido o acórdão do Tribunal de origem, ante o não acolhimento de nenhum dos propósitos recursais veiculados em AREsp ou REsp. (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019)

Em evolução, a Corte Superior também possui o entendimento de que
a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente do quadro de obesidade
. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada colocação de próteses mamoplastia, inclusive com a de silicone , sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estétic o para constituirse como terapêutico e indispensável"
( REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

Recentemente, no julgamento do Tema 1.069, julgado em 13/09/2023, o colendo STJ fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Conforme já decidido no Agravo de Instrumento n. 5012783-37.2023.8.08.0000, ao analisar pedido de efeito ativo realizado por
REBECA MOTTA MORAIS WERLY
contra a mesma decisão
a quo
,
o
decisum
objurgado deferiu a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte autora,
porém, limitando àqueles procedimentos que se encontram cobertos e previstos no rol da ANS.

Assim, considerando que a decisão recorrida já limitou a cobertura aos parâmetros da ANS, entendo pela manutenção da decisão de primeira instância.

Ainda, a recorrente não logrou êxito em comprovar suficientemente o perigo
de dano grave ou de difícil reparação que a manutenção de tal
decisum
lhe causará no curso do processo, já que, na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder à cobrança dos procedimentos não cobertos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA – AUSÊNCIA DE IRREVERSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. As cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrica, vez que ostentam caráter funcional e reparadora, sendo ilícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, em particular por não terem natureza exclusivamente estética. Aliás, os laudos médicos e psicológicos demonstram a imprescindibilidade do procedimento. 2.
Inexiste risco de irreversibilidade, já que na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder a cobrança dos procedimentos não cobertos.
3. A decisão hostilizada condicionou que as cirurgias indicadas sejam realizadas na rede credenciada da cooperativa agravante, o que demonstra a observância ao enunciado nº 100 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento nº 5011550-39.2022.8.08.0000, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Decisão proferida em 14/07/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PJE Nº 5001967-30.2022.8.08.0000 AGRAVANTE: VALE S/A AGRAVADA: ANA PAULA VERCIENE VIEIRA JUÍZO PROLATOR: 2ª VARA CÍVEL DA SERRA – DR. CARLOS MAGNO FERREIRA PROCESSO ORIGINÁRIO Nº 5001277-51.2022.8.08.0048 RELATOR: DESEMBARGADOR RONALDO GONÇALVES DE SOUSA ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. SUSPENSÃO. TEMA 1069 STJ. INAPLICABILIDADE. CASO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608, STJ. REGULAMENTO PRÓPRIO. AUSÊNCIA DE CONTRATO. MANUAL. CLÁUSULAS ABUSIVAS. ART. 423 E 424 DO CC. LAUDO MÉDICO SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...] “Não há que se falar em perigo de irreversibilidade da medida pois o bem protegido, a saúde, é infinitamente superior ao bem que pode ser lesado, que é apenas econômico, podendo o promovido, em tese, ser ressarcido pelos gastos que teve, por meio de ação própria, em caso de improcedência do presente pedido” (decisum recorrido, evento 9, ID nº 2270825, fl. 67). [...]

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento nº 5001967-30.2022.8.08.0000 Relator: RONALDO GONCALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Decisão proferida em 08/06/2022)

Por fim, quanto aos pedidos da agravada em sede de contrarrazões, estes devem ser analisados primeiramente pelo Juízo
a quo
ou no âmbito do recurso próprio, porquanto o presente recurso se limita à pretensão da agravante (
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
)

quanto à reforma da decisão de primeiro grau.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume o
decisum
objurgado.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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