Tribunal: TJES
Processo: 5002286-52.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO PARCIAL. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Cláusula abusiva e, portanto, nula, que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

5. Cláusula com conteúdo complexo, o que desrespeita o dever de informação dos fornecedores.

6. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral de procedimento realizado de forma particular. Cláusula nula que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

8. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AC: 10084740720188260100 SP 1008474-07.2018.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 11/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002286-52.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
RECORRIDO: LAURA TON AZEVEDO GIACOMIN
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO PARCIAL. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Cláusula abusiva e, portanto, nula, que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

5. Cláusula com conteúdo complexo, o que desrespeita o dever de informação dos fornecedores.

6. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral de procedimento realizado de forma particular. Cláusula nula que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

8. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AC: 10084740720188260100 SP 1008474-07.2018.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 11/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2020.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5002286-52.2024.8.08.0024

RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

RECORRIDA: LAURA TON AZEVEDO GIACOMIN

JUÍZA SENTENCIANTE: DR. MAIZA SILVA SANTOS

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO PARCIAL. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Cláusula abusiva e, portanto, nula, que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

5. Cláusula com conteúdo complexo, o que desrespeita o dever de informação dos fornecedores.

6. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral de procedimento realizado de forma particular. Cláusula nula que prevê a concessão de reembolso inferior a 10% (dez) por cento do valor do procedimento realizado.

8. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AC: 10084740720188260100 SP 1008474-07.2018.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 11/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2020.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a requerida. Discorre que custeou procedimento médico em rede particular e ao solicitar o reembolso foi surpreendida com cláusula contratual que delimita o valor do reembolso, tendo recebido reembolso parcial. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao reembolso integral do valor pago, além de indenização por dano moral.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais, para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 6.801,70 (seis mil, oitocentos e um reais e setenta centavos).

Nas razões recursais, a requerida argumenta que o reembolso deve ser operado dentro das cláusulas contratuais, devendo prevalecer o pacto firmado entre as partes, razão pela qual requer a improcedência do pedido de indenização por danos materiais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Da análise dos autos, verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Ao compulsar dos autos, verifico que a consumidora adimpliu o valor de R$ 7.410,00 (sete mil, quatrocentos e dez reais) pelo procedimento médico realizado de forma particular e recebeu reembolso do plano de saúde de R$ 608,30 (seiscentos e oito reais e trinta centavos).

Assim sendo, o reembolso realizado pela recorrente corresponde a menos de 10% do valor integral do procedimento, o que caracteriza cláusula contratual abusiva, uma vez que impõe ao consumidor desvantagem excessiva. Dessa forma, referida previsão contratual deve ser considerada nula, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC):

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Ademais, nos termos do artigo 6º, III, da Lei consumerista, é direito básico do consumidor, “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

O dispositivo supracitado consagra dois princípios: o da informação, que imputa ao fornecedor o dever de prestar todos os dados e características relacionados ao produto ou serviço; e o da transparência, que dá ao consumidor o direito de obter esses dados de forma precisa e clara, sendo vedada qualquer omissão.

Nesse aspecto, observo que a tabela de reembolso disposta no contrato firmado entre as partes é de difícil compreensão por parte dos consumidores, não apresentando informação clara e adequada, o que enseja imperativo desrespeito aos direitos dos beneficiários do plano de saúde.

Nesse sentido dispõe a jurisprudência do e. Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC)– Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10084740720188260100 SP 1008474-07.2018.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 11/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2020).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

No caso, de acordo com as provas produzidas, verifico que a promovente custeou cirurgia para retirada de cisto pilonidal pelo fato de o plano de saúde não oferecer o procedimento, porém, não foi realizado o reembolso integral, eis que o valor pago foi R$ 7.410,00 e o reembolso realizado pelo plano de saúde foi de R$ 608,30 (id 36878576). Apesar das informações prestadas pelo plano de saúde, vislumbro que a tabela de reembolso realmente é de difícil compreensão por parte dos consumidores (id 38635045), não se tratando de informação clara e adequada sobre os serviços/produtos, conforme determina o art. 6º, III do CDC. Além disso, considerando que o reembolso foi inferior a 10% do valor pago, se trata de cláusula contratual abusiva, colocando a consumidora em desvantagem excessiva, sendo, portanto, nula, nos termos do art. 51, IV do CDC. Sendo assim, merece acolhimento o pedido inicial para condenar a promovida ao pagamento de R$ 6.801,70 (R$ 7.410,00 - R$ 608,30), tendo em vista que o procedimento somente foi realizado em clínica particular em razão da ausência de prestação do serviço pelo plano de saúde, justificando o reembolso integral, devendo esse valor ser acrescido de correção monetária do desembolso e juros da citação.

Por conseguinte, devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas obtidas pela recorrida, devendo ser descontado o reembolso já realizado, perfazendo a quantia de R$ R$ 6.801,70 (seis mil, oitocentos e um reais e setenta centavos).

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistente, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)