Tribunal: TJES
Processo: 5001649-76.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – Existindo prestadores de serviço na rede credenciada na cidade de residência do particular, não lhe é permitido escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

2 - A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, definidas como “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

3 - O agrupamento se justifica, pois, como delineado pela Ministra Nancy Andrighi, “num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP).

4 - A questão deve ser analisada à luz do caso concreto e do princípio da razoabilidade, com o intuito de averiguar se a oferta do serviço, da forma em que feita pela operadora, não inviabiliza o próprio tratamento.

5 - Neste caso, assiste razão à agravante, pois, não obstante a consumidora resida no município de Vitória, fato é que a operadora disponibilizou as terapias em Vitória e Vila Velha - município limítrofe e integrante da região metropolitana.

6 - Em que pese a inconveniência do deslocamento (cerca de 7 Km), tem-se que a recorrente está cumprindo as cláusulas contratuais em observância às normas que regem o setor.

7 - Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001649-76.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA CLARA TELES ZON

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – Existindo prestadores de serviço na rede credenciada na cidade de residência do particular, não lhe é permitido escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

2 - A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, definidas como “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

3 - O agrupamento se justifica, pois, como delineado pela Ministra Nancy Andrighi, “num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP).

4 - A questão deve ser analisada à luz do caso concreto e do princípio da razoabilidade, com o intuito de averiguar se a oferta do serviço, da forma em que feita pela operadora, não inviabiliza o próprio tratamento.

5 - Neste caso, assiste razão à agravante, pois, não obstante a consumidora resida no município de Vitória, fato é que a operadora disponibilizou as terapias em Vitória e Vila Velha - município limítrofe e integrante da região metropolitana.

6 - Em que pese a inconveniência do deslocamento (cerca de 7 Km), tem-se que a recorrente está cumprindo as cláusulas contratuais em observância às normas que regem o setor.

7 - Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001649-76.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: M.C.T.Z

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M.C.T.Z
, menor, representada por Antônio Ângelo Zon, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré “autorize/cubra/custeie/forneça, em clínica especializada em método ABA, da qual a parte autora já realiza seu tratamento, (I) psicólogo ABA 40 (quarenta) horas semanais; (II) fonoaudiólogo ABA 5 (cinco) sessões semanais; (III) fisioterapia 3 (três) vezes por semana; (IV) hidroterapia 05 (cinco) vezes por semana; e (V) psicopedagogia 5 (cinco) sessões semanais, tudo a ser realizado em ambiente terapêutico e com pagamento diretamente ao prestador de serviço”.

Em suas razões (id. 7276674), sustenta a recorrente que sempre disponibilizou os tratamentos solicitados pela menor e, ante a inexistência de rede credenciada na cidade de Guarapari, autorizou o respectivo reembolso.

Aduz que, contudo, a agravada realizava os atendimentos nas clínicas “Casability” e “Brino Fisioterapia”, que não são credenciadas e estão localizadas em Vitória/ES, município que não é limítrofe ao de sua residência.

Sustenta que disponibiliza o mesmo tratamento prescrito pelo médico, de modo que não há falar em reembolso das despesas realizadas em clínicas particulares e específicas.

Pois bem.

Respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, entendo assistir razão à agravante.

E isso porque, a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023)

Na hipótese, a recorrida necessita de terapia comportamental pelo método ABA, residindo em Bento Ferreira, Vitória, não em Guarapari, como sustentado no recurso.

E, ao que se depreende, após autorizada a realização dos tratamentos mediante reembolso, a agravada apresentou as respectivas notas fiscais para fins de comprovação (id. 7276680), das quais se infere que os estabelecimentos por ela eleitos para realização das sessões ficam localizados naquela cidade.

Ocorre que a recorrente informou a existência de mais de 20 (vinte) clínicas com atendimento em fisioterapia e 04 (quatro) com atendimento ABA na região de Vitória/Vila Velha, alegadamente aptas a fornecer o tratamento prescrito pelo médico.

Desse modo, existindo prestadores na rede credenciada na cidade de residência, não é permitido ao particular escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

Afinal, não restou demonstrada a ineficácia dos métodos disponibilizados pelo plano de saúde.

Aliás, a própria agravada asseverou, nas contrarrazões, que a clínica credenciada “Reabilitação Acelerada”, situada em Itapoã, Vila Velha, disponibiliza o tratamento indicado.

Nesse cenário, ressalto que a Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, definidas como “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

O agrupamento se justifica, pois, como delineado pela Ministra Nancy Andrighi, “num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP).

Resta, portanto, viabilizado o tratamento fornecido pelo plano de saúde in casu, sobretudo porque fornecido no município de residência da autora ou limítrofe, integrante da região metropolitana.

Ora, a agravada se insurge em face do horário de atendimento da prefalada clínica sem sequer informar qual seria ele, limitando-se a alegar, genericamente, que é inadequado para a sua rotina.

Além disso, em conversa de whatsapp encaminhada para o Espaço Acolher, afirmara que possuía disponibilidade para tratamento em horário integral (id. 7842195 (fl. 11), fato que contradiz a mencionada tese.

Por fim, embora a recorrida alegue prejuízo em razão da distância, constato que a dita clínica está localizada a aproximadamente 7Km, apenas, de sua residência.

Desse modo, em que pese a inconveniência do deslocamento, tem-se que a agravante está cumprindo as cláusulas contratuais em observância às normas que regem o setor.

Em situações similares, assim já decidiu este órgão fracionário:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEMANDA DE SAÚDE –
TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – MESMA REGIÃO METROPOLITANA – PEQUENA DISTÂNCIA – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA
– RECURSO PROVIDO.

1. O artigo 4o da Resolução no 566/2022 da ANS oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe. 2. No caso em apreço, a agravada pretendia realizar seu tratamento no município de Vila Velha.

Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionada para clínica em município limítrofe, em Vitória, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo.

3. A atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano. Tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana.

4. Recentemente, o C. STJ julgou demanda sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que, a prori, o artigo 4o da Resolução no 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe. Porém, no referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado.

5. A situação em apreço consiste em hipótese distinta, na medida em que estamos diante de uma mesma região metropolitana, cujo trajeto intermunicipal é feito diuturnamente por imensa parcela da população. A distância entre a residência da autora – no Bairro Praia da Costa, em Vila Velha - e a clínica designada pelas requeridas – no Bairro de Fátima, em Vitória - é de 14km, distância que não se revela extrema a tampouco desproporcional. Inclusive, é possível que bairros de um mesmo município possuam maior distância o que a de deslocamento que ora se contesta.

6. Após formulação de requerimento da ouvidoria do plano de saúde, foi fornecido tratamento em clínica localizada no município em que reside a consumidora de modo que eventuais demarcações feitas pelo profissional devem ser tratadas à luz da relação contratual firmada entre as partes, mas não é apta a autorizar o custeio, pelo plano de saúde, de consulta particular em médica e clínica especialmente escolhida pela autora.

6. Conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas.

7. Recurso provido. Decisão reformada. (TJES. Agravo de Instrumento no 5008483-32.2023.8.08.0000. Relator Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho. Data do julgamento 27/02/2024).

Pelo exposto,
conheço do recurso e

DOU-LHE PROVIMENTO
, para que o tratamento à agravada seja realizado em rede credenciada da recorrente, julgando prejudicado o agravo interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.