Tribunal: TJES
Processo: 5014502-54.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-04-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014502-54.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.A.R. REPRESENTADO POR SUA GENITORA NICOLI BEATRIZ DE ALMEIDA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR AUSÊNCIA DIALETICIDADE. REJEITADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE OPME SOLICITADA POR MÉDICO ASSISTENTE NÃO CONVENIADO. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DA OPME SOLICITADA DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. CONSEQUÊNCIAS CIRURGIA OSTEOMIELITE.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Preliminar – Ausência de Dialeticidade recursal. Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que “a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso. Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado (RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)” No caso em análise, observo que o recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto.

2. Os elementos de prova colacionados aos autos permitem concluir, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que estão preenchidos os requisitos da legislação de regência para fornecimento da OPME solicitada pelo médico que assiste o Agravado, uma vez que do que asseverado no Parecer do médico desempatador, o médico que assiste o recorrido apresentou laudo que descreve com detalhes as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado ao caso, sobretudo se considerado que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença.

3. De outro lado, a junta médica, muito embora impugne a liberação da OPME solicitada, não esclarece de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado.

4. Além disso, conforme entendimento firmado pelo C. STJ, o fato de o médico assistente não ser credenciado da Operadora de Saúde recorrente não pode, por si só, impedir a liberação do procedimento e materiais solicitados.

5. Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relatora.

Vitória/ES, 01 de abril de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014502-54.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. A. R.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR AUSÊNCIA DIALETICIDADE. REJEITADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE OPME SOLICITADA POR MÉDICO ASSISTENTE NÃO CONVENIADO. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DA OPME SOLICITADA DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. CONSEQUÊNCIAS CIRURGIA OSTEOMIELITE.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Preliminar – Ausência de Dialeticidade recursal. Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que “a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso. Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado (RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)” No caso em análise, observo que o recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto.

2. Os elementos de prova colacionados aos autos permitem concluir, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que estão preenchidos os requisitos da legislação de regência para fornecimento da OPME solicitada pelo médico que assiste o Agravado, uma vez que do que asseverado no Parecer do médico desempatador, o médico que assiste o recorrido apresentou laudo que descreve com detalhes as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado ao caso, sobretudo se considerado que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença.

3. De outro lado, a junta médica, muito embora impugne a liberação da OPME solicitada, não esclarece de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado.

4. Além disso, conforme entendimento firmado pelo C. STJ, o fato de o médico assistente não ser credenciado da Operadora de Saúde recorrente não pode, por si só, impedir a liberação do procedimento e materiais solicitados.

5. Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relatora.

Vitória/ES, 01 de abril de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014502-54.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.A.R. REPRESENTADO POR SUA GENITORA NICOLI BEATRIZ DE ALMEIDA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MMº. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível do Juízo de Vitória que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” nº 5037665-88.2023.8.08.0024, ajuizada em seu desfavor por P.A.R. representado por sua genitora NICOLI BEATRIZ DE ALMEIDA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a agravante “autorize/ cubra/ custeie/ forneça especificamente o kit fixador externo circular hexapodal, bem como os demais materiais necessários para a realização da cirurgia, na forma indicada pelo médico especialista”.

Preliminar – Ausência de Dialeticidade recursal

Conforme narrado, o agravado suscitou, em contrarrazões, a preliminar de irregularidade formal da peça recursal ante a ausência de dialeticidade recursal, uma vez que o recorrente não teria apresentando suficiente impugnação aos termos da decisão recorrida.

Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que
“a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso. Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado (RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)”

Nesse sentido, também vem se manifestando este E. TJES:
“(...) A reprodução no recurso de apelação das razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação não implica a inadmissibilidade do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade se os fundamentos deduzidos pela parte, ainda que reiterados, forem suficientes para impugnar a sentença e permitirem a compreensão da controvérsia.”
(TJES; AC 0014773-04.2008.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 30/08/2022; DJES 05/09/2022)

No caso em análise, observo que o recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto.

Destarte, REJEITO a preliminar de irregularidade formal pela violação ao princípio da dialeticidade.

É como voto.

Mérito Recursal

Em suas razões, sediadas no id 6805352, a Operadora de Saúde Agravante pugna pela reforma da decisão, sob os seguintes fundamentos: i) a parte Agravada não buscou junto à rede médica de cooperados credenciados se haveria, ou não, algum profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico para reconstrução e alongamento ósseo, tendo optado, imediatamente, por realizar consultas com médico particular de sua preferência; ii) não houve de sua parte a prestar o tratamento, mas não está obrigada a custear procedimento cirúrgico solicitado por médico particular e que não faz parte da rede de médicos credenciados; iii) há inegável legitimidade e licitude na negativa apresentada, uma vez que o material que foi autorizado é compatível com o tratamento solicitado, sendo que não pode ser obrigada a custear honorários de médico particular que não está vinculado à sua rede; iv) o § 2º do art. 3º da Resolução Normativa (RN) nº 566 da ANS, determina de maneira expressa que a Operadora não é obrigada a oferecer atendimento com o prestador escolhido pelo beneficiário da sua preferência; v) quando da assinatura do contrato, o Agravado, por meio de seu representante legal, teve ciência de que a Agravante não autoriza a livre escolha do prestador de serviços que não integre a rede credenciada; vi) a busca de um prestador não integrante da rede credenciada somente pode ser autorizada em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que oferecesse a cirurgia de reconstrução óssea no mesmo município, o que não é o caso; vii) o parecer da Auditoria da Cooperativa Agravante foi favorável, em parte, quanto aos materiais cirúrgicos solicitados; viii) a junta médica de auditoria, ainda que não presencial, entendeu que a não utilização do material solicitado não ensejaria prejuízo ou alteração ao resultado final da cirurgia; ix) o médico assistente do Agravado solicitou um tipo específico de fixador, qual seja, o HEXAPODAL, aduzindo que tal modelo é o único capaz para correção da anomalia que acomete ao Agravado, sendo que existe outro fixador capaz de produzir o mesmo resultado esperado para o, que é o ILIZAROV, este autorizado pela Operadora Agravante, conforme parecer final da Junta Médica instaurada; x) a tutela liminar deferida é irreversível e, portanto, deve ser revogada.

Pois bem, após análise do conteúdo probatório anexado aos autos, concluo que deve ser negado provimento ao recurso, haja vista que evidenciam a probabilidade do direito sustentado pela parte Agravada. Explica-se.

Inicialmente, convém destacar que o ora agravado, beneficiário de plano de saúde contratado junto a Operadora de Saúde Agravante e, no ano de 2020, foi submetido a tratamento cirúrgico para tratar osteomielite na perna e, em razão do quadro clínico apresentado após o procedimento, com dor intensa em região de joelho esquerdo, claudicação com alteração grosseira da marcha e deformidade em recurvado membro inferior esquerdo, foi indicada a realização de cirurgia na tíbia esquerda.

Entretanto, em razão de negativa de cobertura do kit fixador externo hexapodal solicitado pelo médico assistente, o ora Recorrido ajuizou a demanda de origem objetivando compelir a Operadora de Saúde Agravante a fornecê-lo, conforme prescrição médica, assim como todos os materiais necessários ao regular desempenho e sucesso da cirurgia ortopédica.

Fixadas tais premissas, concluo que os elementos de prova colacionados aos autos permitem concluir, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que estão preenchidos os requisitos da legislação de regência para fornecimento da OPME solicitada pelo médico que assiste o Agravado.

Assim compreendo em virtude de constatar que, ao contrário do que asseverado no Parecer do médico desempatador, no sentido de que “(...)
não existe qualquer dado na literatura que comprove que o fixador de ilizarov ou outro circular seja inefetivo para tratamento e correção desta ou de qualquer outra deformidade. Assim sendo indico set de fixador circular tipo ilizarov, para correção da deformidade.
” o médico que assiste o recorrido apresentou laudo que descreve com detalhes as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado ao caso, sobretudo se considerado que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença.

De outro lado, a junta médica, muito embora impugne a liberação da OPME solicitada, não esclarece de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado.

Vejamos o detalhamento do parecer médico desempatador:

3.2. Detalhamento do Resultado do Parecer

• 3.07.27.162 - Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico: Resultado: Concluo pela NEGATIVA DA COBERTURA DA OPME indicada pelo prof. assistente - Quantidade Solicitada: 1 - Quantidade Sugerida: 0 – Divergência Identificada: Procedimento de calotagem já prevê a osteotomia necessária para o alongamento do calo.

• OPMENAÕPADRO - KIT FIXADOR EXTERNO CIRCULAR HEXAPODAL: Resultado: Concluo pela NEGATIVA DA COBERTURA DA OPME indicada pelo prof. assistente - Quantidade Solicitada: 1 - Quantidade Sugerida: 0 – Divergência Identificada: No quadro apresentado pelo médico não há características próprias que direcione a indicação do material para um tipo específico de fixador externo. Pode ser utilizado qualquer tipo de fixador circular para corrigir a deformidade e promover o alongamento.

• OPMENAÕPADRO - PINOS DE SCHANZ REVESTIDOS: Resultado: Concluo pela COBERTURA DA OPME mas discordando sobre a marca indicada pelo prof. assistente - Quantidade Solicitada: 6 - Quantidade Sugerida: 0 – Divergência Identificada: Concordo com uso de pinos de hidroxiapatita, porém indico o material relacionado ao fixador indicado.
Não há motivos para indicar uma marca específica de pinos para o caso em questão .

Além disso, conforme entendimento firmado pelo C. STJ, o fato de o médico assistente não ser credenciado da Operadora de Saúde recorrente não pode, por si só, impedir a liberação do procedimento e materiais solicitados. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC/73. INOBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONDICIONAMENTO DE DEFERIMENTO DE EXAME, PROCEDIMENTO, INTERNAÇÃO E CIRURGIA À SUBSCRIÇÃO DE MÉDICO COOPERADO. CLÁUSULA ABUSIVA RECONHECIDA.

(...)

2. A realização de exames, internações e demais procedimentos hospitalares não pode ser obstada aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado como a liberdade de escolha do profissional que lhe aprouver.

3. Assim, a cláusula contratual que prevê o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares, se estes forem solicitados por médicos não cooperados, deve ser reconhecida como cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC. (...) (RECURSO ESPECIAL Nº 1.330.919 – MT. Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2016, DJe 18/08/2016).

Registro, por oportuno, que a parte Agravada não requereu que os valores relativos aos honorários do médico assistente fossem honrados pela Recorrente, o que, de fato, apenas poderia ser admitido caso comprovado que inexistem profissionais habilitados dentre aqueles credenciados junto a Operadora de Saúde. Nesse sentido: “(...)
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EARESP 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

Por fim, vale consignar que inexiste risco de irreversibilidade da medida pleiteada, uma vez que acaso comprovada a desnecessidade de utilização da OPME pleiteada, e observada a existência de divergência de valores entre aquela liberada pelo Plano, a diferença poderá ser objeto de cobrança respectiva por parte da Agravante.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto, nos termos da fundamentação acima.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pela douta relatora.

É como voto.

Sessão do Plenário Virtual de 01 a 05.04.2024

Voto: Acompanho a eminente relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões