Tribunal: TJES
Processo: 5011988-31.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas; Consulta
Data de julgamento: 2024-10-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011988-31.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
DANIEL BALDO LEAL

AGRAVAD
O
:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de agravo de instrumento interposto por Daniel Baldo Leal, menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica.

5. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea “b”; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1609639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/02/2020; TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, DJ 05/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011988-31.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: YVINA PAVAN BALDO

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011988-31.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
DANIEL BALDO LEAL

AGRAVAD
O
:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de agravo de instrumento interposto por Daniel Baldo Leal, menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica.

5. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea “b”; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1609639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/02/2020; TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, DJ 05/09/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
DANIEL BALDO LEAL
, menor impúbere representado por seus genitores, em face da decisão (ID 30844435) proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação ordinária proposta em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde cumpra com exatidão o tratamento prescrito por meio de laudo de ID 30524036, excluída a terapia em ambiente escolar.

Em suas razões (ID 6258707), o agravante sustenta que os documentos apresentados demonstram a necessidade de manutenção do tratamento terapêutico nos termos anteriormente autorizados e que a não realização das terapias nos termos determinados prejudicará a evolução do menor.

Por meio da Decisão de ID 6278806, indeferi a antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada.

Devidamente intimada,
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou contrarrazões no ID 7242179.

Por sua vez, a D. Procuradoria de Justiça Cível apresentou parecer no ID 9165893 por meio do qual manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

No caso em apreço, o autor relata que firmou contrato de plano de assistência médica junto à requerida e que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, apresentando déficits de linguagem expressiva e nas áreas de alimentação, socialização, agitação, psicomotora e dificuldade em desenvolver habilidades simples da vida cotidiana.

Diante do aludido cenário, narra que o médio que o acompanha indicou que fosse dado início ao tratamento por meio de terapia analítico comportamental, e, com o objetivo de acompanhar o desenvolvimento do processo de terapia, foi elaborado um plano de cuidados do menor, o qual foi inicialmente autorizado pelo plano de saúde, com 40 horas semanais.

Todavia, o autor esclarece que, em setembro de 2023,
“a operadora decidiu diminuir a carga horária de terapia do paciente, o que pode resultar em um retrocesso significativo em seu desenvolvimento
”.

Diante do cenário relatado, foi proposta a presente demanda, por meio da qual o requerente pleiteou, a título de tutela de urgência, que a operadora requerida fosse obrigada a
“dar continuidade ao processo de intervenção no formato de terapias individuais, aplicação de protocolo de rastreio de habilidades comportamentais, construção de Plano de Ensino Individualizado com foco na ampliação de repertório de habilidades sociais, realizados por profissionais especializados em Análise de Comportamento Aplicada ao transtorno do desenvolvimento (ABA) com a frequência de 40 horas semanais sendo: 30 horas com psicólogo (02 horas em consultório e 28 em ambiente natural/escolar), 04 horas com terapeuta ocupacional com integração sensorial, 02 horas com fonoaudiologia e 04 horas com psicopedagogia”.

O pedido antecipatório foi parcialmente deferido, com exceção do psicólogo em ambiente natural/escolar, e foi em face do aludido comando que o autor se insurgiu por meio do presente recurso.

Narrados esses fatos, a despeito da densidade das razões invocadas pelo agravante, tenho me manifestado no sentido de que a determinação de acompanhamento escolar aos conveniados ao plano de saúde extrapola os limites da relação contratual mantida entre as partes, e desequilibra significativamente o contrato.

E tal se dá porque o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente, tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito de obrigações contraídas por meio do contrato com o plano de saúde.

Inclusive, o C. STJ já reconheceu que o
“acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.”
(AREsp 1609639/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
, 20/02/2020).

Nesse mesmo sentido também tem se manifestado a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO NÃO FUNDAMENTADA. NULIDADE. TEORIA DA CAUSA MADURA. APLICAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM APLICAÇÃO EM ABA PARA MENOR DISGNÓSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM ESCOLA OU AMBIENTE DOMÉSTICO. PRETENSÃO QUE FOGE AO ESCOPO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. [...] 2. Em superficial e precária cognição, restou demonstrada a recusa da operadora que, sem nenhuma explicação à usuária, deixa de prestar informações acerca da solicitação do tratamento médico prescrito para seu quadro de saúde, restando assim, também comprovado perigo da demora, já que o menor está desde agosto/23 sem iniciar o tratamento necessário e indicado como urgente no laudo juntado aos autos. 3. A probabilidade do direito também resta comprovada, haja vista que no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, a Segunda Seção, em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, dentre os quais, se encontra o autismo, favorecendo, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.
O Assistente ou acompanhante terapêutico, ainda que recomendado pelo médico, por referir-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não deve ser custeado pela cooperativa de saúde.
6. Recurso parcialmente provido. Tutela de urgência deferida em parte.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Relatora: Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Data: 05/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊCNIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) III.
A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.
IV. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5001993-57.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, Data: 09/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Agravante, menor, diagnosticado com síndrome de down e transtorno do espectro autista. Terapias já ofertadas pelo plano de saúde em ambiente clínico. Decisão recorrida em que foi indeferido o pedido de antecipação de tutela.
Irresignação do autor pretendendo o fornecimento de terapias em seu ambiente natural (residência e escola). Descabimento. Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritos pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.
Observância do parecer técnico n. º 25/gcits/ggras/dipro/2022. Recentíssimo julgado (resp: 2064964 SP 2023/0123582-0) em que a corte superior se posicionou especificamente em relação ao tratamento de psicopedagogia, destacando que referido tratamento deve ser contemplado nas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, destacando, todavia, a exma. Relatora ministra nancy andrighi, que
tal obrigatoriedade não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou quando realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa.
Inexistência de teratologia na decisão agravada. Ausência de motivos para sua reforma. Inteligência da Súmula nº 59, do e. T.j. R.j. Prejudicado o julgamento do agravo interno interposto, diante do julgamento do mérito do agravo de instrumento. Recurso conhecido e não provido. (TJRJ; AI 0028407-74.2024.8.19.0000; Niterói; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mafalda Lucchese; DORJ 29/08/2024; Pág. 649)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória -
Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada
- Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJSP - AI 21030403220218260000, Rel. Des. HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, 2ª Câmara de Direito Privado, DJ 15.9.2021).

Destarte, não se está a negar eficácia à norma prevista na Lei nº 12.764/12 no sentido de estabelecer o direito da pessoa com TEA de ter acompanhamento no ambiente escolar por profissional especializado, se demonstrada a necessidade. Há, no entanto, um limite para a atuação da operadora agravada, visto que, por prestar assistência à saúde, não pode ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, ainda que o referido serviço traga benefícios à saúde do paciente.

Dessa maneira, ainda que no âmbito dos contratos de adesão firmados com operadoras de plano de saúde se autorize uma relativização do princípio do
pacta sunt servanda
, em razão da incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor, tal fato não autoriza a mitigação do sobredito princípio a ponto de impor à fornecedora prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de extremo desequilíbrio contratual e inviabilização da atividade empresarial.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 09/09/2024 às 12:34:15, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
52991409092024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.