Tribunal: TJES
Processo: 0033410-17.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ.

3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais, caso dos autos.

4. Por meio da Resolução Normativa nº 477, o Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento abemaciclibe para o “tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático”.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0033410-17.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARUSA DA SILVA MOTTA

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ.

3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais, caso dos autos.

4. Por meio da Resolução Normativa nº 477, o Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento abemaciclibe para o “tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático”.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0033410-17.2019.8.08.0024

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

RECORRIDA : MARUSA DA SILVA MOTTA

ADVOGADO : FÁBIO ALEXANDRE FARIA CERUTTI

MAGISTRADO : JAIME FERREIRA ABREU

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada ao fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento
ABEMACICLIBE 100mg
à beneficiária portadora de câncer de mama.

Extrai-se dos autos que a Apelada é beneficiária do plano de saúde Apelante na modalidade “participativo nacional coletivo por adesão” e que, no ano de 2017, foi diagnosticada com câncer de mama, quando foi submetida à mastectomia, com recidiva para “
linfonodo supraclavicular esquerdo: carcinoma metastático em linfonodo
”, estando em acompanhamento e tratamento quimioterápico desde então.

Com fundamento na agressividade da doença, o médico oncologista Dr. Antônio Carlos Buzaid emitiu laudo atestando a necessária troca do tratamento oncológico para a associação de “
Fulvestranto com Abemaciclib
”, nos seguintes termos:

“Recomendo BAF de linfonodo retropeitoral a E. Se confirmado metástase e FISC negativo, recomendo tratamento sistêmico com Fulvestranto + Abemaciclib (devido a maior agressividade da doença, favoreço Abemaciclib ao invés de Palbo ou Ribo). Esta recomendação se baseia no estúdio MONARCH 2 que demonstrou aumento de SG (ESMO 2019). Caso BAF negativa, discutir seguimento de perto com PET em 3 meses de agora. Se FISH positivo, iremos discutir tratamento sistêmico com QT + terapia antiHER-2.”

Ainda, a Dra. Carolina Cecato Trés, que acompanha o tratamento oncológico da Apelada desde 2017, emitiu o seguinte laudo médico:

“Dra. Marusa da Silva Motta é portadora de neoplasia de mama, CID50.9, ED III, submetida a cirurgia quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia.

Durante o uso de hormonioterapia com Anartrozol evoluiu com novos linfonodos axilares e retropeitorais comprometidos pela neoplasia.

Submetida à cirurgia da axila, porém sem possibilidade de resgate cirúrgico dos linfonodos retropeitorais.

Indicada terapia sistêmica com Fulvestranto e Abemaciclibe, por tratar-se de neoplasia de mama Lumimal B.”

Não obstante a recomendação médica para o tratamento do câncer, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento sob o fundamento de que não possui cobertura contratual, em razão de não ser contemplado pelo rol da ANS.

Pois bem.

Inicialmente, sabe-se que o c. Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas
não
o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.

2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)” (destaquei)

Além disso, a jurisprudência do c. STJ firmou a compreensão de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de
câncer
, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa:

“AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO. IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ.

1.
A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023)
.

2.
A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes
.

3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

4. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca de estar configurado o dano moral, assim como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)” (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
.

2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente
.

3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-probatório dos autos, tendo em vista o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.469.606/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)” (destaquei)

Por fim, quanto aos medicamentos de uso domiciliar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça manifesta que é lícita a exclusão do seu fornecimento pelo plano de saúde,
salvo
os antineoplásicos orais (e correlacionados) – caso dos autos, a medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.

2. A decisão monocrática do relator não viola o princípio da colegialidade, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno.

3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)” (destaquei)

No caso dos autos, como relatado, os profissionais médicos indicaram especificamente a necessidade de uso do medicamento "abemaciclibe" para o tratamento do câncer da Apelada, de sorte que a recusa, nos termos da mais recente jurisprudência do c. STJ, sob qualquer aspecto, é indevida.

Não bastasse, ainda que assim não fosse à época da negativa pela operadora de saúde, destaco que em 12 de janeiro de 2022, por meio da Resolução Normativa nº 477, o

Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento "
abemaciclibe"
para o “
tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático
”.

Portanto, não merece reparos a r. sentença que determinou à operadora de saúde que forneça o medicamento pleiteado.

Quanto aos honorários de sucumbência, ressalte-se que foram fixados na origem no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, e não 20% (vinte por cento), como alega a Apelante.

De todo modo, a r. sentença fixou percentual que atende aos limites do §2º do art. 85 do Código de Processo Civil, com base na análise do trabalho realizado pelos patronos, sendo injustificada a redução.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)