Tribunal: TJES
Processo: 5011826-36.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Osimertinibe à autora, diagnosticada com câncer de pulmão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se a negativa da operadora de plano de saúde, baseada no fato de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98, é legítima; (ii) se a cobertura do medicamento Osimertinibe, prescrito pelo médico assistente da autora, é devida; (iii) se a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo os celebrados antes da Lei 9.656/98, é reconhecida pela jurisprudência, conforme dispõe a Súmula 608/STJ, excetuando-se apenas os administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura do medicamento Osimertinibe, com base no fato de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98, é abusiva à luz do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, em violação ao art. 51, IV, do CDC. As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em consonância com os arts. 47 e 51 do CDC.

O medicamento Osimertinibe está registrado na ANVISA e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão, sendo previsto no rol da ANS como terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. O médico assistente é o profissional habilitado para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a sua cura, sendo ilícita a exclusão de cobertura de tratamento essencial (AgInt no AREsp 1198799/SP, STJ).

Diante da necessidade do medicamento, do registro na ANVISA e da inclusão no rol da ANS, a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento é indevida. O entendimento do STJ no Tema 990, que exclui a obrigação de fornecer medicamentos não registrados pela ANVISA, não se aplica ao caso, pois o medicamento está registrado.

Mantida a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para garantir o fornecimento do medicamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de Instrumento desprovido
.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98, conforme Súmula 608/STJ, excetuando-se apenas os administrados por entidades de autogestão.

O médico assistente é o profissional competente para determinar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta, quando o medicamento está registrado na ANVISA e previsto no rol da ANS.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da doença coberta é abusiva, devendo ser interpretada em favor do consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ; RN nº 465/2021 da ANS; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ,
AgInt no AREsp 1198799/SP
, Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 25.05.2018;

STJ,
Tema 990
, REsp 1712163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 26.11.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011826-36.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SONIA REGINA RANGEL

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Osimertinibe à autora, diagnosticada com câncer de pulmão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se a negativa da operadora de plano de saúde, baseada no fato de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98, é legítima; (ii) se a cobertura do medicamento Osimertinibe, prescrito pelo médico assistente da autora, é devida; (iii) se a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo os celebrados antes da Lei 9.656/98, é reconhecida pela jurisprudência, conforme dispõe a Súmula 608/STJ, excetuando-se apenas os administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura do medicamento Osimertinibe, com base no fato de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98, é abusiva à luz do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, em violação ao art. 51, IV, do CDC. As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, em consonância com os arts. 47 e 51 do CDC.

O medicamento Osimertinibe está registrado na ANVISA e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão, sendo previsto no rol da ANS como terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. O médico assistente é o profissional habilitado para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a sua cura, sendo ilícita a exclusão de cobertura de tratamento essencial (AgInt no AREsp 1198799/SP, STJ).

Diante da necessidade do medicamento, do registro na ANVISA e da inclusão no rol da ANS, a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento é indevida. O entendimento do STJ no Tema 990, que exclui a obrigação de fornecer medicamentos não registrados pela ANVISA, não se aplica ao caso, pois o medicamento está registrado.

Mantida a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para garantir o fornecimento do medicamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de Instrumento desprovido
.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98, conforme Súmula 608/STJ, excetuando-se apenas os administrados por entidades de autogestão.

O médico assistente é o profissional competente para determinar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta, quando o medicamento está registrado na ANVISA e previsto no rol da ANS.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da doença coberta é abusiva, devendo ser interpretada em favor do consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ; RN nº 465/2021 da ANS; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ,
AgInt no AREsp 1198799/SP
, Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 25.05.2018;

STJ,
Tema 990
, REsp 1712163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 26.11.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Nos termos do Relatório, t
rata-se de
A
gravo de
I
nstrumento,
com pedido de
atribuição de efeito
suspensivo
, interposto
pel
a

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a decisão ID 3046185
0

(
autos originários
)
, proferida pelo d. juízo da
3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica que, em sede de
Aç
ão de
O
brigação de
F
azer ajuizada por
SONIA REGINA RANGEL
, deferiu a tutela de urgência antecipada para compelir a ré/agravante a custear o tratamento da autora/
agravada
com o medicamento Osimertinibe, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 (trinta) dias-multa.

Em suas
razões recursais,
a

cooperativa
agravante alega, em síntese, que:
(I)
a decisão pode se tornar irreversível, o que impede a concessão da tutela de urgência na origem;
(II)
a negativa de fornecimento do medicamento é legítima, pois a agravada possui plano não regulamentado
e,
nesta hipótese,
por não se aplicarem as disposições da
Lei n.º 9.656/1998,

não há obrigatoriedade legal de custeio de medicamentos para tratamento oncológico, tampouco há previsão contratual nesse sentido.

Com amparo nesses fundamentos requer
eu
a
atribuição
de efeito
suspensivo
ao
agravo
,
de modo a obstar a eficácia da decisão recorrida até o julgamento de mérito do presente recurso,
que foi indeferida por meio da Decisão ID 6556879
.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a analisar as suas razões.

Extrai-se dos autos que, na orige
m que a ora agravada

ajuizou ação de obrigação de fazer em face da
cooperativa
agravante, sustentando, em suma, que é idosa e foi diagnosticada com câncer de pulmão, CID C 34.8 (neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões, com lesão invasiva), estando sob os cuidados da médica oncologista Carla Loss Santos Cunha, CRM n.º 11.239, que prescreveu,
para
início imediato, o tratamento com a medicação OSIMERTINIBE (TAGRISSO) 80 MG, a ser administrado 1 vez ao dia, por tempo indeterminado.

Afirma
a recorrida
que buscou junto à operadora
agravante
a disponibilização do medicamento, porém a solicitação foi indeferida, sob argumento de que o plano de saúde
contratado
não cobre o medicamento prescrito,
ainda que
para tratamento oncológico, em razão de o contrato ser anterior a vigência da Lei nº 9.656/98 (plano não regulamentado).

O juízo de
primeiro grau, ao deferir o pedido de tutela de urgência para que a operadora/
ag
r
avante
seja compelida a fornecer o medicamento, consignou que embora as disposições da Lei n.º 9.656/1998 não sejam aplicáveis aos contratos
firmados anteriormente à sua vigência, consoante já definiu o STF (Tema de Repercussão Geral n.º 123), nada impede a análise da avença sob as lentes do Código de Defesa do Consumidor.

E, nesse
contexto,
considerou abusiva a limitação de fornecimento do medicament
o
, dada a indispensabilidade do fármaco para o êxito do tratamento, considerando, ainda, que a disposição contratual que limita o fornecimento coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, o que viola o art. 51. inciso IV, do CDC.

Com efeito, m
uito embora o
c
ontrato não seja regulamentado,
ao caso em tela

pod
em ser aplicadas as disposições do
Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo,
firmada em
típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do
pacta sunt servanda
em casos tais
,
dada a
margem mínima de discutibilidade
das cláusulas
por parte da aderente, inferiorizada técnica e contratualmente.

Nesse sentido,
preceitua a Súmula 608/STJ, que dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Logo,
é possível

a análise e interpretação
do contrato de prestação de serviços
pela operadora de plano de saúde com amparo no CDC
, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sela, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

Além disso, o
dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente, encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ.

Entretanto, a
Segunda
Seção
do STJ
,
ao julgar
o EREsp nº 1.886.929/SP, fixou as seguintes teses quanto à matéria:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nesses termos, registr
a-se
que a ANS aprovou, em 24/02/2021, a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo, então, os novos exames e tratamentos que passam a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde, guardadas as obrigações respectivas nos contratos de planos de atendimento medicamentoso, ambulatorial, nos de internação hospitalar, os com ou sem obstetrícia e os com ou sem atendimento odontológico.

O mencionado rol, além de estabelecer a cobertura mínima a ser observada nos planos de saúde, define a classificação dos procedimentos, bem como eventuais carências que devem ser observadas, atendendo, na integralidade, as disposições da Lei nº 9.656/98.

D
ispõe a RN nº 465/2021:

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

Portanto, o rol da ANS estabelece as coberturas mínimas a serem disponibilizadas pelas operadoras de plano de saúde, cabendo, contratualmente, de forma voluntária entre as partes, prever coberturas outras, além de eventuais coparticipações.

Neste ponto, sendo caso de cobertura obrigatória nos termos das diretrizes normatizadas pela ANS, é
abusiva
a cláusula contratual que disponha a respeito de exclusão do tratamento ou dispensação de medicamento, quando, claramente, o
fármaco

guarda correspondência com
o tratamento da
patologia apresentada, sendo aplicável o disposto no
s
artigos 47 e 51 do CDC, no que concerne à interpretação de forma mais favorável ao consumidor quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.

Além disso, c
onsta do rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2018 que a “Terapia Antineoplásica Oral
p
ara Tratamento
d
o Câncer” (Com Diretriz
d
e Utilização) é um dos procedimentos que se encontra incluído no referido rol.

Frise-se, ainda,
que cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento ao beneficiário, devendo ser assegurada a cobertura contratual prevista para a doença e não a escolha pelo tratamento em si ministrado, isto é, a medicação ou procedimentos aplicados ao paciente. Eventual argumentação da operadora de plano de saúde a respeito de inexistência de comprovação da eficácia do tratamento e sua imprescindibilidade refoge de sua competência, cabendo a escolha apenas ao médico assistente da parte beneficiária.

Nessa linha já se posicionou o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. RADIOTERAPIA. QUIMIOTERAPIA. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL. QUANTUM. RAZOABILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
[...].
(AgInt no AREsp 1198799/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado
d
o T
RF
5ª Região), Quarta Turma, julgado em 17/05/2018, DJe 25/05/2018).

N
o que tange aos medicamentos antineoplásicos, importante ressaltar que as operadoras deverão respeitar,
além
daqueles considerados de adoção e disponibilização obrigatória pelo rol da ANS, aprovados pela ANVISA e já incluídos no rol em vigência desde abril de 2021, como de fornecimento obrigatório, inclusive domiciliar, se a doença câncer é coberta pelo plano.

A
propósito
, destaca-
se
que
o STJ
fixou
a seguinte tese no julgamento do TEMA 990:
“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”
(REsp 1712163-SP, 2
ª
Seção, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018, DJe 26/11/2018; REsp 1726563-SP, 2a Seção, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018, DJe 26/11/2018).

Ao acessar o sítio eletrônico da ANVISA
1
, constatou-
se,
com facilidade, que o medicamento prescrito está devidamente registrado, frisando tratar-se de um medicamento antineoplásico.

Por conseguinte,
revela-se
indevida a recusa das operadoras de planos de saúde de arcar com a cobertura do medicamento ou tratamento prescrito pelo médico, de remédios neoplásicos do tratamento do câncer, quando necessário ao tratamento de enfermidade que seja objeto de cobertura pelo contrato (considerando o rol da ANS) e devidamente prescrito pelo médico assistente do beneficiário.

Assim, comprovada a moléstia grave da
ora agravada
e em se tratando da necessidade de fornecimento de medicamento antineoplásico
registrado na Anvisa e previsto pelo Rol da ANS, deve ser mantida a decisão agravada.

Portanto, firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO ao agravo interposto.

É como voto.

1
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?checkNotificado=false&checkRegistrado=true&nomeProduto=TAGRISSO

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.