Tribunal: TJES
Processo: 5016902-91.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016902-91.2023.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CAIO FELIPE NUNES RODRIGUES RIBEIRO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5016902-91.2023.8.08.0048

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO:
CAIO FELIPE NUNES RODRIGUES RIBEIRO.

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:
RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. AFASTAMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

Relatório

Trata-se de ação ordinária ajuizada por CAIO FELIPE NUNES RODRIGUES RIBEIRO em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em síntese,
a parte autora
alega ter sofrido recusa em procedimento cirúrgico sem justificativa e que teve que recorrer ao Sistema Único de Saúde para a realização do procedimento, que só foi possível no dia posterior. Aduz que, dada a natureza da enfermidade (apendicite aguda) e a urgência necessária para a realização do procedimento, ter suportado angústia de eventual complicação em razão da falha na prestação de serviços.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

[...] Ante o exposto,
JULGAM-SE PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS
, resolvendo-se o processo, com julgamento de mérito na forma do art. 487, I do CPC, para o fim de
CONDENAR
a ré a indenizar pelos danos morais sofridos, no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, valor acrescido de juros de mora a partir da citação (responsabilidade contratual) e correção monetária a partir do arbitramento da ação (súmula 362 STJ).

Irresignada com a sentença do ID 6431882, a parte requerida argumenta que os fatos narrados ocorreram antes de findar o prazo da carência para a cobertura de internação cirúrgica. Alegando não ter tido inconformidade com a legislação vigente e o contrato firmado entre as partes, tendo a carência sido inserida devidamente. Assim, pretende a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

É o relatório.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os autos, entendo que a sentença não merece modificação.

Inicialmente, destaca-se que a relação entre as partes é de consumo, uma vez que a empresa ré se enquadra no conceito de prestador de serviços, artigo 3º do Código de Defesa do consumidor, e a parte autora, como consumidora, em conformidade com o art. 2º do CDC, respondendo a empresa ré/recorrente, objetivamente pelos danos causados.

Cinge-se à questão acerca da licitude da negativa de internação da autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sob a alegação de não cumprimento de carência.

Pois bem, é imperiosa a aplicação ao caso das disposições previstas na Lei nº 9656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Com efeito, de acordo com o art. 12, inciso V,
“c”,
o prazo máximo para a carência contratual na hipótese de caso de urgência ou emergência é de 24 horas, lapso temporal já transcorrido quando ocorreu o evento.

Frisa-se que prevê o art. 35-C, inciso I, da Lei 9656/98, a cobertura obrigatória nos casos de emergência. Isso porque, a declaração do médico assistente comprova a urgência/emergência da internação e realização do procedimento cirúrgico do recorrido, ante a possibilidade de agravamento do quadro clínico.

Neste seguimento, a recusa do atendimento, exigindo o cumprimento de carência específica para internações que, em geral, é de 180 dias, é abusiva, pois se trata de prazo muito superior às 24 horas fixadas para os atendimentos de urgência e emergência.

No mesmo sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.
No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Apelação cível nº 0015709-10.2019.8.08.0035; Relator Janete Vargas Simões; 1ª Câmara Cível; Data do julgamento 21/03/2023) (grifei).

No que tange ao
quantum
fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00, no caso em concreto se mostrou adequado, visto que perfeitamente compatível com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, além de não destoar do comumente fixado no âmbito do Egrégio TJES.

Dessa forma, ilícita a recusa da operadora ré em autorizar a internação da parte autora em momento delicado de sua saúde, restando patente a falha na prestação do serviço contratado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§ 2º e 3º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

MARCOS AURÉLIO SOUSA JÚNIOR

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)