Tribunal: TJES
Processo: 5012134-38.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-12-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO 28MG). NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da agravante e determinou o cumprimento de decisão para custeio de 24 dispositivos mensais da medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) em favor da agravada, durante seis meses. A paciente, diagnosticada com episódio depressivo grave (CID 10, F32.2), alegou alto risco de suicídio e ineficácia de antidepressivos orais previamente utilizados, requerendo o fornecimento da medicação prescrita por seu médico, apesar de esta não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões centrais em discussão: (i) a definição sobre a legitimidade passiva da operadora de plano de saúde agravante e (ii) a verificação da obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de medicamento não previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A legitimidade passiva da agravante se confirma diante da prova documental anexada aos autos, na qual a agravada apresentou carteirinha virtual do plano de saúde, com identificação clara do logotipo da agravante e informações contratuais pertinentes.

4.
O contrato firmado entre a operadora e a Intermédica Sistema de Saúde Ltda. prevê expressamente a reciprocidade na prestação de serviços de saúde, configurando a responsabilidade da agravante pela assistência à beneficiária nos termos pactuados.

5.
A negativa de fornecimento do medicamento Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) encontra amparo na Lei nº 9.656/1998 e na RN 465/2021, que excluem da cobertura obrigatória medicamentos não previstos no rol da ANS, salvo hipóteses específicas de medicamentos antineoplásicos ou tratamento em regime de internação domiciliar, o que não se aplica ao presente caso.

6.
O medicamento prescrito tem administração supervisionada em estabelecimento de saúde e não exige internação hospitalar, conforme as orientações contidas na bula do produto, afastando, assim, a obrigatoriedade de seu fornecimento pelo plano de saúde.

7.
A expansão das coberturas contratuais além dos limites estabelecidos pela legislação e pelos contratos representa risco ao equilíbrio econômico dos planos de saúde, cujos cálculos atuariais são realizados com base nas coberturas previstas. A imposição irrestrita de custeio de medicamentos de alto custo comprometeria essa lógica e violaria os termos pactuados entre as partes.

8.
A operadora de plano de saúde não se equipara ao poder público e não possui responsabilidade universal na prestação de saúde, devendo prevalecer os termos do contrato e o rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na ação originária.

Tese de julgamento
:

O equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde deve ser preservado, e a cobertura de medicamentos deve observar os limites impostos pela legislação vigente e pelos termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, "d" e "g"; RN nº 465/2021, arts. 13 e 18, XI.

Jurisprudência relevante citada: TJMG, AI nº 0914103-47.2023.8.13.0000, Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier, j. 22.08.2023; TJGO, AI nº 5052771-79.2023.8.09.0051, Rel. Des. José Carlos de Oliveira, j. 19.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5012134-38.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: EDICELIA BRAGA RIBEIRO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO 28MG). NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da agravante e determinou o cumprimento de decisão para custeio de 24 dispositivos mensais da medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) em favor da agravada, durante seis meses. A paciente, diagnosticada com episódio depressivo grave (CID 10, F32.2), alegou alto risco de suicídio e ineficácia de antidepressivos orais previamente utilizados, requerendo o fornecimento da medicação prescrita por seu médico, apesar de esta não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões centrais em discussão: (i) a definição sobre a legitimidade passiva da operadora de plano de saúde agravante e (ii) a verificação da obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de medicamento não previsto no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A legitimidade passiva da agravante se confirma diante da prova documental anexada aos autos, na qual a agravada apresentou carteirinha virtual do plano de saúde, com identificação clara do logotipo da agravante e informações contratuais pertinentes.

4.
O contrato firmado entre a operadora e a Intermédica Sistema de Saúde Ltda. prevê expressamente a reciprocidade na prestação de serviços de saúde, configurando a responsabilidade da agravante pela assistência à beneficiária nos termos pactuados.

5.
A negativa de fornecimento do medicamento Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) encontra amparo na Lei nº 9.656/1998 e na RN 465/2021, que excluem da cobertura obrigatória medicamentos não previstos no rol da ANS, salvo hipóteses específicas de medicamentos antineoplásicos ou tratamento em regime de internação domiciliar, o que não se aplica ao presente caso.

6.
O medicamento prescrito tem administração supervisionada em estabelecimento de saúde e não exige internação hospitalar, conforme as orientações contidas na bula do produto, afastando, assim, a obrigatoriedade de seu fornecimento pelo plano de saúde.

7.
A expansão das coberturas contratuais além dos limites estabelecidos pela legislação e pelos contratos representa risco ao equilíbrio econômico dos planos de saúde, cujos cálculos atuariais são realizados com base nas coberturas previstas. A imposição irrestrita de custeio de medicamentos de alto custo comprometeria essa lógica e violaria os termos pactuados entre as partes.

8.
A operadora de plano de saúde não se equipara ao poder público e não possui responsabilidade universal na prestação de saúde, devendo prevalecer os termos do contrato e o rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na ação originária.

Tese de julgamento
:

O equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde deve ser preservado, e a cobertura de medicamentos deve observar os limites impostos pela legislação vigente e pelos termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, "d" e "g"; RN nº 465/2021, arts. 13 e 18, XI.

Jurisprudência relevante citada: TJMG, AI nº 0914103-47.2023.8.13.0000, Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier, j. 22.08.2023; TJGO, AI nº 5052771-79.2023.8.09.0051, Rel. Des. José Carlos de Oliveira, j. 19.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 26/11/2024

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA.
, em face da r. decisão contida no evento 47152911 do processo referência, proferida pelo magistrado da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
EDICELIA BRAGA RIBEIRO
, não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, tornou sem efeito o
decisum
do evento 42825151 e determinou o imediato cumprimento da decisão do evento 41262751.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 9548785, a agravante aduz, em síntese, que: I) “
a SAMP, Agravada, não está obrigada a fornecer o medicamento, a uma, porque a Agravada não é beneficiária da SAMP, e si
m
da Intermédica, e a duas, porque a solicitação foi realizada por médica não credenciada, eximindo a SAMP, do ponto de vista legal e contratual, de fornecer o medicamento
” (fl. 04); II) “
Seguindo a referida legislação, o contrato prevê expressamente e legalmente a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplásicos, bem como de medicamentos NÃO nacionalizados. Demonstra-se, assim, que a ÚNICA exceção acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar é para os ANTINEOPLÁSICOS, o que NÃO é o caso dos autos, sendo LÍCITA e DEVIDA a negativa de fornecimento do medicamento
” (fl. 07); III) “
Os requisitos autorizadores da medida concedida em favor do Agravado NÃO estão preenchidos, pois SE NÃO HÁ COBERTURA ao medicamento, não há probabilidade do direito
” (fl. 09); IV) “
O sistema de saúde suplementar no Brasil não se confunde com a saúde pública de feição universal, bastando notar a diferença das competências de simples leitura dos artigos 199, 196 a 198, da CF/88
” (fl. 13); V) “
o STJ, em valioso acórdão por intermédio do Recurso Especial nº 1.733.013 – PR (2018/0074061-5), encampou o entendimento reto de que o fornecimento de medicamento/tratamento/procedimento que NÃO está contemplado no Rol TAXATIVO da ANS, implica em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada
” (fl. 16); VI) “
Ademais, a Lei 14.307/2022, que dispõe sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, reafirma que cabe apenas à referida Autarquia a definição do rol de cobertura, NÃO podendo este ser determinado pelos juízes, de forma individual em cada processo judicial, posto que qualquer nova incorporação deverá observar os requisitos previstos em lei
” (fls. 19/20).

No evento 9680595 deferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Contrarrazões apresentadas no evento 10104557, pelo desprovimento do recurso.

Informações prestadas pelo juiz
a quo
no evento 10110174.

É o relatório. Solicito dia para julgamento na forma do artigo 1.020 do Código de Processo Civil.

*

O SR. ADVOGADO ANDERSON DE SOUZA ABREU:-

Excelentíssimos e doutos Desembargadores desta colenda Câmara, meus cumprimentos na pessoa do doutor Presidente, extensivo aos demais desembargadores vogais. Meus cumprimentos ao ilustre representante do Ministério Público, serventuários desta Casa e os colegas advogados que aqui comparecem a esta sessão.

Excelências, aqui quero fazer uma rápida sustentação, chamar à atenção de Vossas Excelências para alguns tópicos que entendo necessários para uma melhor avaliação de Vossas Excelências neste momento. Estamos aqui tratando de uma ação em que se busca o tratamento de um medicamento específico na área de depressão resistente, aquelas depressões profundas, já demonstradas ao longo de várias tentativas de esquemas medicamentosos que não surtiram efeito, e que, por tal razão, existe uma medicação que tem conteúdo específico em bula para tratamento desta doença, e que possui registro junto a Anvisa.

Pois bem. No caso presente, Excelências, o caso da ora agravada, é um caso extremamente grave, onde a agravada teve, ao longo de muitas tentativas de tratamento, não obteve sucesso, e o seu caso grave teve um agravamento absurdo, ao ponto do relatório médico, anexado aos autos, do processo principal, dizer o seguinte:
ao longo do período, a paciente vem apresentando piora gradativa do quadro clínico, evidenciadas por suas reinternações no setor de psiquiatria, em virtude de quadros de tentativa de suicídio. Em virtude da gravidade dos sintomas, o paciente não possui capacidade laborativa. No momento, o paciente vem apresentando ideação suicida, abuso de medicamentos indutores do sono, oscilação do humor, sintomas compatíveis com o transtorno depressivo de maior grave, com ideação suicida. Na data do dia 28/
11/20
23, essa paciente apresentou nova tentativa de suicídio, se atirando contra um carro na rodovia. Situação gerou politraumatismo na lesão, contraconcusa na cabeça, membros superiores, além de perda dos dentes. A mes
m
a foi levada para emergência clínica e, posteriormente, teve necessidade de mais internação psiquiátrica. Reitero que a paciente sofre de um transtorno grave, persistente, com depressão de alto risco elevado, de morte e suicídio. O referido transtorno é uma emergência psiquiátrica e, com tal, necessita abordagem rápida e eficaz.

Pois bem. Esse é o quadro clínico da agravada. A decisão de piso deferiu a liminar, concedeu o acesso a esse medicamento, sob o fundamento, rapidamente, de que a operadora não pode negar se autorizar as intervenções prescritas pelo médico da paciente, já que o profissional médico é quem detém o poder de decisão acerca da necessidade dos procedimentos que prescreve, não sendo incumbência do plano de saúde, dizer qual seria o melhor tratamento.

A operadora agravante apresentou o recurso cabível e o douto Relator, ao deferir o efeito suspensivo, fundamentou a sua decisão em três aspectos, em três colunas. O primeiro aspecto trata de tentar a necessidade de preservar as bases legais do contrato que rege a estrutura jurídica entre o consumidor e a operadora de plano de saúde, em relação à sinistralidade que engloba os custos preestabelecidos. Aqui faço uma rápida observação de que estamos tratando de casos de relação de consumo. O próprio STJ já entendeu, já aplicou súmula no sentido de que a relação entre associados e operadores de plano de saúde é uma relação de consumo. E por ser uma relação de consumo, as normas devem ser interpretadas de forma mais benéfica à parte menor assistida, no caso.

A resolução que trata essa questão está no Artigo 51, Inciso 4º, Parágrafo 1º, inciso II, do CDC, e também da Lei Civilista, os artigos 422 e 424. Faço aqui uma rápida observação, um destaque, que, neste caso, tratamos de um contrato de adesão. O associado não tem aqui a oportunidade de discutir as cláusulas que entende mais devido ao seu caso. Então, Excelências, com relação à questão das bases contratuais, aqui esclareço a relação do CDC ao presente caso, e mais, há sequer a argumentação da operadora no sentido de que tal remédio poderia aferir ou alterar as bases financeiras de sinistralidade, de cálculos atuariais. Não há essa informação, até pelo fato de que esse medicamento especificamente não alteraria o risco econômico dessa operadora, que sequer é esse argumento apresentado pelo agravo de instrumento.

A segunda base, o segundo entendimento do douto Relator em conceder o efeito suspensivo trata acerca da aplicação da Lei 9656/98. Esclareço que o que se busca é apenas o cumprimento do parágrafo 10º, artigo 10, parágrafo 13º, inciso I e II, que estabelece que, no presente caso, que estabelece aquelas situações em que os medicamentos ou os tratamentos não inseridos no rol, eles são autorizados por lei agora, por força desse artigo, desde que, inciso primeiro, exista comprovação da eficácia à luz e ciências da saúde baseadas em evidências científicas e plano terapêutico, ou que exista a recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias de saúde e que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O medicamento, especificamente, se encaixa, na redação do artigo 10. Ele está inserido nessas exceções. Se discutia, antigamente, do rol taxativo ou exemplificativo, mas, neste caso, o medicamento se encaixa. E por que digo isso? Porque há comprovação científica desse medicamento, através de estudos e também de reconhecimento de outras instituições. E mais, reconhecimento desse medicamento por órgãos internacionais, como a FDA, a EMA e a própria Anvisa.

O outro argumento aqui, trazido também pelo douto Relator, é no sentido que esse medicamento seria de caráter domiciliar, e, na verdade, não é isso que estabelece a bula do remédio. A bula do remédio é clara pelo fabricante, de que esse medicamento só pode ser aplicado com a presença de um profissional médico, que haja uma internação no hospital dia, para que, então, possa ser monitorado esse medicamento ao aplicar no paciente. Então, não se trata de um medicamento domiciliar, em que a pessoa pode adquirir numa farmácia e ele mesmo tomar as suas doses nesse sentido. Não é esse o caso. A própria bula do remédio estabelece que o uso desse medicamento é de restrito hospitalar. Não é, no caso, restrito a hospitais. Não se trata de medicamento que pode ser adquirido nas farmácias.

Em razão de que há registro na Anvisa, segundo, o medicamento não é ambulatorial, não é domiciliar, ele é inserido num atendimento médico, supervisionado por um atendimento médico, é que nós entendemos que nesse caso, e por haver indicação expressa na bula para esse caso, para essa situação daagravada, nós entendemos que a decisão de Primeiro Grau andou bem, no sentido de deferir a liminar nesse aspecto e garantir a essa associada do plano a oportunidade de ter o seu tratamento custeado pelo plano. Digo, o único tratamento, porque não há outra alternativa no rol que pudesse substituir esse medicamento. Não há outro substituto por tal razão, por ser inclinado por um profissional médico especialista na área, que acompanha a agravada a longo período, é que, então, se entende pela aplicação e administração desse medicamento.

Aqui faço só uma rápida observação quanto à relação a esse processo. Não é o primeiro, já tiveram outros processos aqui, de relatoria até mesmo da doutora Débora, onde o entendimento foi no sentido de dar provimento e acesso a esse medicamento. Doutor Sérgio Ricardo também já proferiu votos nesse sentido, quando se destacava a condição de que não era um medicamento ambulatorial, e sim um medicamento que necessita ser supervisionado e acompanhado por um profissional médico, e essa é a grande diferença desse medicamento, especificamente, quanto aos demais.

Nos demais tópicos, aguardamos o julgamento com muito respeito. Muito obrigado pela oportunidade.

Um ótimo trabalho de todos.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA.
, em face da r. decisão contida no evento 47152911 do processo referência, proferida pelo magistrado da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
EDICELIA BRAGA RIBEIRO
, não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, tornou sem efeito o
decisum
do evento 42825151 e determinou o imediato cumprimento da decisão do evento 41262751.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 9548785, a agravante aduz, em síntese, que: I) “
a SAMP, Agravada, não está obrigada a fornecer o medicamento, a uma, porque a Agravada não é beneficiária da SAMP, e si
m
da Intermédica, e a duas, porque a solicitação foi realizada por médica não credenciada, eximindo a SAMP, do ponto de vista legal e contratual, de fornecer o medicamento
” (fl. 04); II) “
Seguindo a referida legislação, o contrato prevê expressamente e legalmente a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplásicos, bem como de medicamentos NÃO nacionalizados. Demonstra-se, assim, que a ÚNICA exceção acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar é para os ANTINEOPLÁSICOS, o que NÃO é o caso dos autos, sendo LÍCITA e DEVIDA a negativa de fornecimento do medicamento
” (fl. 07); III) “
Os requisitos autorizadores da medida concedida em favor do Agravado NÃO estão preenchidos, pois SE NÃO HÁ COBERTURA ao medicamento, não há probabilidade do direito
” (fl. 09); IV) “
O sistema de saúde suplementar no Brasil não se confunde com a saúde pública de feição universal, bastando notar a diferença das competências de simples leitura dos artigos 199, 196 a 198, da CF/88
” (fl. 13); V) “
o STJ, em valioso acórdão por intermédio do Recurso Especial nº 1.733.013 – PR (2018/0074061-5), encampou o entendimento reto de que o fornecimento de medicamento/tratamento/procedimento que NÃO está contemplado no Rol TAXATIVO da ANS, implica em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada
” (fl. 16); VI) “
Ademais, a Lei 14.307/2022, que dispõe sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, reafirma que cabe apenas à referida Autarquia a definição do rol de cobertura, NÃO podendo este ser determinado pelos juízes, de forma individual em cada processo judicial, posto que qualquer nova incorporação deverá observar os requisitos previstos em lei
” (fls. 19/20).

Rememoro que a agravada ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticada com episódio depressivo grave (CID 10, F32.2), tendo histórico de depressão crônica e alto risco de suicídio, bem como de resistência a vários medicamentos antidepressivos via oral, já iniciados sem qualquer resultado satisfatório.

Assim, lhe foi prescrito, pela médica que a acompanha, a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) que não integra o rol da ANS de procedimentos e medicações de cobertura obrigatória.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que a agravante seja obrigada a autorizar e custear o fornecimento de 24 (vinte e quatro) dispositivos de Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) por mês, durante 06 (seis) meses
.

Inicialmente, destaco que, apesar da alegação da agravante de que a agravada não é beneficiária de seu plano de saúde, esta acostou aos autos a carteirinha virtual de seu plano de saúde, de onde se depreende o logotipo apenas da agravante, com remissão ao número do contrato e código de beneficiário, inclusive.

Ainda que assim não fosse, no contrato firmado entre a recorrente e a Intermédica Sistema de Saúde Ltda consta expressamente que ambas “
prestarão Serviços de Assistência à Saúde, reciprocamente, aos usuários dos seus planos de saúde, nas condições estipuladas neste Contrato, respeitando sempre alto padrão técnico e ético
” (fl. 02 do evento 9548791).

Superado esse ponto, a negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada na Lei nº 9.656/1998 e na RN 465/2021, consolidada nos Pareceres Técnicos nº 20 e 21 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que excluem expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

De acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pela agravada não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que evidencia a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Outrossim, o medicamento é disponibilizado na forma de spray nasal e não há indícios da necessidade de internação para sua administração, conforme se extrai da própria bula da medicação
1
:

O Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em combinação com terapia antidepressiva (AD) oral.

Uma sessão de tratamento consiste na administração nasal de Cloridrato de Escetamina e na observação pós-administração sob a supervisão de um profissional de saúde. Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

O Cloridrato de Escetamina é somente para uso nasal. O dispositivo de spray nasal é um dispositivo de uso único que distribui, no total, 28 mg de escetamina em dois jatos (um jato por narina). Para prevenir a perda de medicamento, o dispositivo não deve ser ativado antes do uso. É destinado para administração pelo paciente sob a supervisão de um profissional de saúde, usando 1 dispositivo (para uma dose de 28 mg), 2 dispositivos (para uma dose de 56 mg) ou 3 dispositivos (para uma dose de 84 mg), com um repouso de 5 minutos entre o uso de cada dispositivo.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Acompanho o voto do Eminente Relator.

*

A SRA. DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:-

Ouvi atentamente o judicioso voto do Ilte. Relator, o qual, no presente Agravo de Instrumento proposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
, em face da r. decisão contida no evento 47152911 do processo referência, proferida pelo magistrado da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
EDICELIA BRAGA RIBEIRO
, não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, tornou sem efeito o
decisum
do evento 42825151 e determinou o imediato cumprimento da decisão do evento 41262751 dos autos de origem, a qual determinou à Agravante que “[...]
em até 48 (quarenta e oito horas), autorize e adote as providências necessárias para o tratamento prescrito à autora, mediante o fornecimento e aplicação do medicamento Spravato, conforme prescrição médica ID 37635144, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil ) reais, limitado no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil) reais.
[...]”

Em seu voto condutor o Ilte. Relator, entendeu por afastar a alegação de ilegitimidade da Agravante, porém, DEU PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, “[...]
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial
[...]”, sob o entendimento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

Pois bem, após minuciosa análise da questão, e com a devida vênia do Ilte. Relator, entendo por divergir do posicionamento alcançado quanto a negativa de provimento do recurso.

O Spravato é um medicamento utilizado no tratamento da depressão resistente a outras terapias convencionais. Ele possui aprovação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) desde 2020 para uso controlado em casos específicos, como transtorno depressivo maior resistente a antidepressivos tradicionais, como no caso da Agravada e, diferentemente do que entendeu o Ilte. Relator,
deve ser aplicado em ambiente hospitalar
, até mesmo devido às reações adversas que podem ocorrer.

O próprio STJ, em julgamento atual, realizado no REsp 2125725/SP, entendeu por manter decisão do TJSP que determinou a um plano de saúde o fornecimento do referido medicamento:

Processo AgInt no REsp 2125725/SP - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - 2024/0057907-1 - Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) - Órgão Julgador -T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento - 17/06/2024 - Data da Publicação/Fonte - DJe 19/06/2024

Ementa

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

4. Agravo interno desprovido.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 11/06/2024 a 17/06/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Notas

Cobertura de medicamento, procedimento, equipamento ou tratamento não previsto no rol da ANS:
medicamento SPRAVATO para tratamento de depressão grave refratária
.

Referência Legislativa LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 - LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - ART:00010 PAR:00013 (ART. 10, §13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022) LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) - SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 Jurisprudência Citada (ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - EXCEPCIONALIDADE) STJ - EREsp 1889704-SP, EREsp 1886929-SP (destaquei)

Cumpre ainda registrar que esta Corte possui diversos, e atuais, precedentes determinado o fornecimento da medicação em discussão (SPRAVATO) para casos de enfermidades similares ou idênticas e, até mesmo, em quadros mais brandos que o da Agravada, inclusive alguns julgados desta Câmara e, também, de minha relatoria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS.
COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. MÉDICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SÁUDE E SEM ESPECIALIDADE EM PSIQUIATRIA. IRRELEVÂNCIA
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) A autora/agravante possui diagnóstico de quadro depressivo recorrente desde 2019, atualmente é portadora do
Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), com histórico de pensamentos e ideação suicida, e que durante todo o período de tratamento já fora utilizado inúmeros medicamentos para tratamento do seu quadro de depressão, porém, apesar de todos os esforços não consegue atingir a remissão total dos sintomas. Assim, ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2) In casu, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano.
3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável. 4) Importante consignar que não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. Segundo a bula do próprio medicamento, este “deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”. 5) A agravante logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que a agravante esteja em tratamento com outras medicações. 6) Ademais, em relação aos fundamentos sustentados pela agravada em suas contrarrazões, de que o laudo médico realizado pela Dra. Elizandra Cola deveria ser desconsiderado, em razão da mesma não ser credenciada à Unimed Vitória e não possuir especialidade em psiquiatria, entendo não merecer razão a agravada, uma vez que tais fatos são irrelevantes para efeito de cobertura de medicamento, não possuindo influência no diagnóstico da patologia e seu consequente tratamento, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça. 7) Recurso conhecido e provido. (Data: 11/Oct/2023 - Órgão julgador:
4ª Câmara Cível
- Número: 5005869-88.2022.8.08.0000 - Magistrado:
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
- Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos. II –
Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito)
. III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos. IV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que “A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA”. Precedentes
. V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida. VI – Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data:
26/Aug/2024
-
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível
- Número: 5013808-85.2023.8.08.0000 -Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO.
USO AMBULATORIAL
.
TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE AO TRATAMENTO DISPONÍVEL. LAUDO MÉDICO DETALHADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento “Escetamina Nasal (Spravato®)”, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico. 2.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória. 3. Estando a enfermidade coberta pelo contrato, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão
, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória. 4. Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio, não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável. 5. Recurso desprovido. (Data:
26/Jul/2024
-
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível
- Número: 5010035-32.2023.8.08.0000 - Magistrado: VANIA MASSAD CAMPOS

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. 1.
Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal). 2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada
. 3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Data:
24/Nov/2023
-
Órgão julgador: 1ª Câmara Cível
- Número: 5009331-19.2023.8.08.0000 - Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO”. USO HOSPITALAR. EFICÁCIA DEMONSTRADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS
. RECURSO DESPROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2.
Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente.
3. Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os neoplásicos. O medicamento prescrito, no entanto, de acordo com a abula e laudo médico apresentado, é de uso hospitalar. 4. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Data:
12/Aug/2024
-
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível
- Número: 5012994-73.2023.8.08.0000 - Magistrado: HELOISA CARIELLO - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

Cabe ainda ressaltar que, embora a Agravada tenha demonstrado a ineficácia de inúmeros fármacos anteriormente utilizados por ela, não compete, em absoluto, ao Julgador exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada, neste sentido já se pronunciou esta Câmara, de forma unânime, em precedente de minha relatoria:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS. REQUISITOS. TEMA 106 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) A Constituição da República estabelece em seu art. 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 2) No julgamento do Recurso Extraordinário nº 271.286/Agr, de relatoria do Ministro Celso de Mello, publicado no Diário da Justiça da União de 24/11/2000, restou ressaltado que o direito à saúde – além de qualificar-se como direito representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. 3) Infere-se que os entes públicos possuem a obrigação de prestar integralmente a assistência à saúde, sendo que “[...] todos os entes federados – tanto o Município, quanto a União, bem como o Estado – possuem responsabilidade solidária pela prestação do serviço de saúde em prol dos cidadãos, já que a própria constituição da República atribui, expressamente, à esfera de competência de todos eles o cuidado com o direito à saúde, nos termos do artigo 23, inciso II. c/c o artigo 6º e artigo 196 [...]” (TJES, Agravo Interno – Arts 557/527 II CPC – Remessa Ex-officio nº 12100139463, Relator: Carlos Simões Fonseca, J 13/11/2012, DJ 21/11/2012). 4) No caso dos autos, restou devidamente comprovado que o paciente é portador de Diabetes Mellitus do tipo 2 – CID10 - E11, necessitando, com isso, da medicação prescrita, com a ressalva na própria prescrição médica em relação à impossibilidade de substituir a medicação prescrita por genéricos e também por medicamentos fornecidos pelo SUS “por não apresentarem a mesma eficácia no paciente em questão” (fl. 21). 5)
O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. Assim, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas

sim indicação médica.
6) O controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal do apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada. 7) Considerando que os medicamentos prescritos estão registrados na ANVISA e não padronizados no SUS, aplica-se ao caso o TEMA 106 do STJ (REsp n. 1.657.156/RJ), cujo deferimento exige o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 8) Do cotejo dos autos, denota-se que restaram preenchidos todos os requisitos cumulativos para fazer jus à aquisição do medicamento em questão e, portanto, não merece reparo a r. sentença. 9) Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (
Data: 24/Jan/2024
- Órgão julgador:
3ª Câmara Cível
- Número: 0000644-65.2019.8.08.0005 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Tutela de Evidência) (destaquei)

Diante desse quadro e da exegese constitucional assentada nos Tribunais, conclui-se que a Agravada tem direito ao tratamento pleiteado na inicial, devendo, ao menos neste momento de cognição sumária, ser mantida a decisão objurgada, até porque, o risco de irreversibilidade é muito maior para Agravada, a qual pode perder a própria vida caso não utilizada a medicação prescrita, do que para o Plano de Saúde, cujo prejuízo será apenas financeiro.

Ante a todo o exposto, e pedindo novamente vênia ao Relator, acompanho seu entendimento quanto à legitimidade do Agravante, porém,
voto pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO

do recurso
.

É como voto Sr. Presidente.

*

jrp
*

1
Disponível em: <https://consultaremedios.com.br/cloridrato-de-escetamina/bula?srsltid=AfmBOopbLE9px0lyC00ua5Jy9G7-ivuX5aHLSEZ5MLR6w7oioL6f3Fix>.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA.
, em face da r. decisão contida no evento 47152911 do processo referência, proferida pelo magistrado da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
EDICELIA BRAGA RIBEIRO
, não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, tornou sem efeito o
decisum
do evento 42825151 e determinou o imediato cumprimento da decisão do evento 41262751.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 9548785, a agravante aduz, em síntese, que: I) “
a SAMP, Agravada, não está obrigada a fornecer o medicamento, a uma, porque a Agravada não é beneficiária da SAMP, e si
m
da Intermédica, e a duas, porque a solicitação foi realizada por médica não credenciada, eximindo a SAMP, do ponto de vista legal e contratual, de fornecer o medicamento
” (fl. 04); II) “
Seguindo a referida legislação, o contrato prevê expressamente e legalmente a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplásicos, bem como de medicamentos NÃO nacionalizados. Demonstra-se, assim, que a ÚNICA exceção acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar é para os ANTINEOPLÁSICOS, o que NÃO é o caso dos autos, sendo LÍCITA e DEVIDA a negativa de fornecimento do medicamento
” (fl. 07); III) “
Os requisitos autorizadores da medida concedida em favor do Agravado NÃO estão preenchidos, pois SE NÃO HÁ COBERTURA ao medicamento, não há probabilidade do direito
” (fl. 09); IV) “
O sistema de saúde suplementar no Brasil não se confunde com a saúde pública de feição universal, bastando notar a diferença das competências de simples leitura dos artigos 199, 196 a 198, da CF/88
” (fl. 13); V) “
o STJ, em valioso acórdão por intermédio do Recurso Especial nº 1.733.013 – PR (2018/0074061-5), encampou o entendimento reto de que o fornecimento de medicamento/tratamento/procedimento que NÃO está contemplado no Rol TAXATIVO da ANS, implica em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada
” (fl. 16); VI) “
Ademais, a Lei 14.307/2022, que dispõe sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, reafirma que cabe apenas à referida Autarquia a definição do rol de cobertura, NÃO podendo este ser determinado pelos juízes, de forma individual em cada processo judicial, posto que qualquer nova incorporação deverá observar os requisitos previstos em lei
” (fls. 19/20).

Rememoro que a agravada ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticada com episódio depressivo grave (CID 10, F32.2), tendo histórico de depressão crônica e alto risco de suicídio, bem como de resistência a vários medicamentos antidepressivos via oral, já iniciados sem qualquer resultado satisfatório.

Assim, lhe foi prescrito, pela médica que a acompanha, a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) que não integra o rol da ANS de procedimentos e medicações de cobertura obrigatória.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que a agravante seja obrigada a autorizar e custear o fornecimento de 24 (vinte e quatro) dispositivos de Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina) por mês, durante 06 (seis) meses
.

Inicialmente, destaco que, apesar da alegação da agravante de que a agravada não é beneficiária de seu plano de saúde, esta acostou aos autos a carteirinha virtual de seu plano de saúde, de onde se depreende o logotipo apenas da agravante, com remissão ao número do contrato e código de beneficiário, inclusive.

Ainda que assim não fosse, no contrato firmado entre a recorrente e a Intermédica Sistema de Saúde Ltda consta expressamente que ambas “
prestarão Serviços de Assistência à Saúde, reciprocamente, aos usuários dos seus planos de saúde, nas condições estipuladas neste Contrato, respeitando sempre alto padrão técnico e ético
” (fl. 02 do evento 9548791).

Superado esse ponto, a negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada na Lei nº 9.656/1998 e na RN 465/2021, consolidada nos Pareceres Técnicos nº 20 e 21 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que excluem expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

De acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pela agravada não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que evidencia a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Outrossim, o medicamento é disponibilizado na forma de spray nasal e não há indícios da necessidade de internação para sua administração, conforme se extrai da própria bula da medicação
1
:

O Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em combinação com terapia antidepressiva (AD) oral.

Uma sessão de tratamento consiste na administração nasal de Cloridrato de Escetamina e na observação pós-administração sob a supervisão de um profissional de saúde. Cloridrato de Escetamina deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

O Cloridrato de Escetamina é somente para uso nasal. O dispositivo de spray nasal é um dispositivo de uso único que distribui, no total, 28 mg de escetamina em dois jatos (um jato por narina). Para prevenir a perda de medicamento, o dispositivo não deve ser ativado antes do uso. É destinado para administração pelo paciente sob a supervisão de um profissional de saúde, usando 1 dispositivo (para uma dose de 28 mg), 2 dispositivos (para uma dose de 56 mg) ou 3 dispositivos (para uma dose de 84 mg), com um repouso de 5 minutos entre o uso de cada dispositivo.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.

1
Disponível em: <https://consultaremedios.com.br/cloridrato-de-escetamina/bula?srsltid=AfmBOopbLE9px0lyC00ua5Jy9G7-ivuX5aHLSEZ5MLR6w7oioL6f3Fix>.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012134-38.2024.8.08.0000

AGTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGDA:
EDICELIA BRAGA RIBEIRO

RELATOR: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO – VISTA

Ouvi atentamente o judicioso voto do Ilte. Relator, o qual, no presente Agravo de Instrumento proposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
, em face da r. decisão contida no evento 47152911 do processo referência, proferida pelo magistrado da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
EDICELIA BRAGA RIBEIRO
, não acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
, tornou sem efeito o
decisum
do evento 42825151 e determinou o imediato cumprimento da decisão do evento 41262751 dos autos de origem, a qual determinou à Agravante que “[...]
em até 48 (quarenta e oito horas), autorize e adote as providências necessárias para o tratamento prescrito à autora, mediante o fornecimento e aplicação do medicamento Spravato, conforme prescrição médica ID 37635144, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil ) reais, limitado no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil) reais.
[...]”

Em seu voto condutor o Ilte. Relator, entendeu por afastar a alegação de ilegitimidade da Agravante, porém, DEU PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, “[...]
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial
[...]”, sob o entendimento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

Pois bem, após minuciosa análise da questão,
e com a devida vênia do Ilte. Relator, entendo por divergir do posicionamento alcançado quanto a negativa de provimento do recurso.

O Spravato é um medicamento utilizado no tratamento da depressão resistente a outras terapias convencionais. Ele possui aprovação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) desde 2020 para uso controlado em casos específicos, como transtorno depressivo maior resistente a antidepressivos tradicionais, como no caso da Agravada e, diferentemente do que entendeu o Ilte. Relator,
deve ser aplicado em ambiente hospitalar
, até mesmo devido às reações adversas que podem ocorrer.

O próprio STJ, em julgamento atual, realizado no REsp 2125725/SP, entendeu por manter decisão do TJSP que determinou a um plano de saúde o fornecimento do referido medicamento:

Processo AgInt no REsp 2125725/SP - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - 2024/0057907-1 - Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) - Órgão Julgador -T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento - 17/06/2024 - Data da Publicação/Fonte - DJe 19/06/2024

Ementa

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

4. Agravo interno desprovido.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 11/06/2024 a 17/06/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Notas

Cobertura de medicamento, procedimento, equipamento ou tratamento não previsto no rol da ANS:
medicamento SPRAVATO para tratamento de depressão grave refratária
.

Referência Legislativa LEG:FED LEI:014454 ANO:2022 - LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - ART:00010 PAR:00013 (ART. 10, §13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022) LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) - SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 Jurisprudência Citada (ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - EXCEPCIONALIDADE) STJ - EREsp 1889704-SP, EREsp 1886929-SP (destaquei)

Cumpre ainda registrar que esta Corte possui diversos, e atuais, precedentes determinado o fornecimento da medicação em discussão (SPRAVATO) para casos de enfermidades similares ou idênticas e, até mesmo, em quadros mais brandos que o da Agravada, inclusive alguns julgados desta Câmara e, também, de minha relatoria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS.
COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. MÉDICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SÁUDE E SEM ESPECIALIDADE EM PSIQUIATRIA. IRRELEVÂNCIA
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) A autora/agravante possui diagnóstico de quadro depressivo recorrente desde 2019, atualmente é portadora do
Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), com histórico de pensamentos e ideação suicida, e que durante todo o período de tratamento já fora utilizado inúmeros medicamentos para tratamento do seu quadro de depressão, porém, apesar de todos os esforços não consegue atingir a remissão total dos sintomas. Assim, ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2) In casu, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano.
3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável. 4) Importante consignar que não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. Segundo a bula do próprio medicamento, este “deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”. 5) A agravante logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que a agravante esteja em tratamento com outras medicações. 6) Ademais, em relação aos fundamentos sustentados pela agravada em suas contrarrazões, de que o laudo médico realizado pela Dra. Elizandra Cola deveria ser desconsiderado, em razão da mesma não ser credenciada à Unimed Vitória e não possuir especialidade em psiquiatria, entendo não merecer razão a agravada, uma vez que tais fatos são irrelevantes para efeito de cobertura de medicamento, não possuindo influência no diagnóstico da patologia e seu consequente tratamento, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça. 7) Recurso conhecido e provido. (Data: 11/Oct/2023 - Órgão julgador:
4ª Câmara Cível
- Número: 5005869-88.2022.8.08.0000 - Magistrado:
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
- Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos. II –
Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito)
. III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos. IV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que “A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA”. Precedentes
. V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida. VI – Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data:
26/Aug/2024
-
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível
- Número: 5013808-85.2023.8.08.0000 -Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO.
USO AMBULATORIAL
.
TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE AO TRATAMENTO DISPONÍVEL. LAUDO MÉDICO DETALHADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento “Escetamina Nasal (Spravato®)”, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico. 2.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória. 3. Estando a enfermidade coberta pelo contrato, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão
, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória. 4. Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio, não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável. 5. Recurso desprovido. (Data:
26/Jul/2024
-
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível
- Número: 5010035-32.2023.8.08.0000 - Magistrado: VANIA MASSAD CAMPOS

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. 1.
Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal). 2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada
. 3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Data:
24/Nov/2023
-
Órgão julgador: 1ª Câmara Cível
- Número: 5009331-19.2023.8.08.0000 - Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO”. USO HOSPITALAR. EFICÁCIA DEMONSTRADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS
. RECURSO DESPROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2.
Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente.
3. Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os neoplásicos. O medicamento prescrito, no entanto, de acordo com a abula e laudo médico apresentado, é de uso hospitalar. 4. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Data:
12/Aug/2024
-
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível
- Número: 5012994-73.2023.8.08.0000 - Magistrado: HELOISA CARIELLO - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

Cabe ainda ressaltar que, embora a Agravada tenha demonstrado a ineficácia de inúmeros fármacos anteriormente utilizados por ela, não compete, em absoluto, ao Julgador exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada, neste sentido já se pronunciou esta Câmara, de forma unânime, em precedente de minha relatoria:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS. REQUISITOS. TEMA 106 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) A Constituição da República estabelece em seu art. 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 2) No julgamento do Recurso Extraordinário nº 271.286/Agr, de relatoria do Ministro Celso de Mello, publicado no Diário da Justiça da União de 24/11/2000, restou ressaltado que o direito à saúde – além de qualificar-se como direito representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. 3) Infere-se que os entes públicos possuem a obrigação de prestar integralmente a assistência à saúde, sendo que “[...] todos os entes federados – tanto o Município, quanto a União, bem como o Estado – possuem responsabilidade solidária pela prestação do serviço de saúde em prol dos cidadãos, já que a própria constituição da República atribui, expressamente, à esfera de competência de todos eles o cuidado com o direito à saúde, nos termos do artigo 23, inciso II. c/c o artigo 6º e artigo 196 [...]” (TJES, Agravo Interno – Arts 557/527 II CPC – Remessa Ex-officio nº 12100139463, Relator: Carlos Simões Fonseca, J 13/11/2012, DJ 21/11/2012). 4) No caso dos autos, restou devidamente comprovado que o paciente é portador de Diabetes Mellitus do tipo 2 – CID10 - E11, necessitando, com isso, da medicação prescrita, com a ressalva na própria prescrição médica em relação à impossibilidade de substituir a medicação prescrita por genéricos e também por medicamentos fornecidos pelo SUS “por não apresentarem a mesma eficácia no paciente em questão” (fl. 21). 5)
O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. Assim, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas

sim indicação médica.
6) O controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal do apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada. 7) Considerando que os medicamentos prescritos estão registrados na ANVISA e não padronizados no SUS, aplica-se ao caso o TEMA 106 do STJ (REsp n. 1.657.156/RJ), cujo deferimento exige o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 8) Do cotejo dos autos, denota-se que restaram preenchidos todos os requisitos cumulativos para fazer jus à aquisição do medicamento em questão e, portanto, não merece reparo a r. sentença. 9) Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (
Data: 24/Jan/2024
- Órgão julgador:
3ª Câmara Cível
- Número: 0000644-65.2019.8.08.0005 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Tutela de Evidência) (destaquei)

Diante desse quadro e da exegese constitucional assentada nos Tribunais, conclui-se que a Agravada tem direito ao tratamento pleiteado na inicial, devendo, ao menos neste momento de cognição sumária, ser mantida a decisão objurgada, até porque, o risco de irreversibilidade é muito maior para Agravada, a qual pode perder a própria vida caso não utilizada a medicação prescrita, do que para o Plano de Saúde, cujo prejuízo será apenas financeiro.

Ante a todo o exposto, e pedindo novamente vênia ao Relator, acompanho seu entendimento quanto à legitimidade do Agravante, porém,
voto pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO

do recurso
.

É como voto Sr. Presidente.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.