Tribunal: TJES
Processo: 5009846-54.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-02-27

Ementa:
EMENTA:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD – USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA –
AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA

–
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2
.
Apesar do disposto na Lei nº 14.454/22, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021; c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. O quadro exposto pelo agravado não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

3
.
Não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual presente a probabilidade de provimento recursal.

4
.

Por fim, verifica-se o perigo de demora à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto. A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria.

5.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009846-54.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROBERTO SANT ANA GOMES DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

EMENTA:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD – USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA –
AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA

–
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2
.
Apesar do disposto na Lei nº 14.454/22, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021; c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. O quadro exposto pelo agravado não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

3
.
Não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual presente a probabilidade de provimento recursal.

4
.

Por fim, verifica-se o perigo de demora à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto. A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria.

5.
Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Adiro ao relatório.

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED
VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a

r. decisão proferida pela magistrada da 2ª Vara Cível de Vitória/ES (evento 5845670), que, nos autos da ação ajuizada por
ROBERT SAN
T’ANA GOMES DE OLIVEIRA
, deferiu em parte a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a requerida “
através de seu representante legal devidamente identificado pelo oficial de justiça no mandado, autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento Cladribina 10 mg (MAVENCLAD), por 2 (dois) anos, sendo 14 (quatorze) comprimidos ao ano, e 28 (vinte e oito) comprimidos no total, conforme consta na Prescrição Médica de ID 28109542, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas
”, sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais), limitada à 60 (sessenta) dias-multa.

Em suas razões recursais (evento 5845179), a agravante aduz, em síntese, que: 1) “
o medicamento prescrito não possui comprovação científica acerca da sua eficácia, além de não estar previsto no rol taxativo da ANS
” (fl. 09); 2) “
a
solicitação da parte Agravada está em total desacordo com o que estipula a DUT 65.13, ou seja, está em desacordo com a Lei e com o Contrato, pois o medicamento solicitado não se encontra listado como cobertura obrigatória
” (fl. 10); 3) “
a ANS emitiu o PARECER TÉCNICO Nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, ressaltando a não obrigatoriedade dos planos de saúde em darem cobertura para medicamentos de uso domiciliar, com exceção dos antineoplásicos
” (fl. 11); e que 4) “
a cobertura de todo e qualquer tratamento prescrito pelos médicos, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários das operadoras de planos de saúde
” (fl. 21).

Rememoro que a r. decisão agravada, em linha de princípio, garantiu à parte agravada o fornecimento de medicamento pelo plano de saúde agravante, para tratamento ambulatorial e não antineoplásico, em descompasso com a normatização regente e com o contrato firmado entre as partes.

Junto à inicial do processo de origem, fora juntada uma prescrição médica datada de 28/04/2023,

para ministração de dois ciclos do medicamento
MAVENCLAD 10MG
,
totalizando 14 (catorze) comprimidos por ano (evento 28109542 do processo referência).

Consta do referido laudo, que o agravado é portador de esclerose múltipla forma remitente recorrente de alta atividade “
com aumento significativo do risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), condição grave e potencialmente fatal
”
.

A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Nesse contexto, não desconheço que a Lei nº 14.454/22 inovou ao prever, expressamente, que o rol da ANS constitui referência básica e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendação de órgão técnico da área da saúde.

Contudo, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS (evento 5845681), a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021;

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021;

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pelo agravado
não se subsume
a nenhuma das situações elencadas, o que indica a
legitimidade da negativa
administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o agravado, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Em vista disso, tenho que
não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS (RN 465/2021)
, e o efeito da
indicação do médico assistente,
por si só,
não é suficiente para a concessão da medida postulada
, razão pela qual reputo presente a probabilidade de provimento recursal.

Por fim, verifico o
perigo de demora
à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos que tratam exatamente do medicamento pleiteado pelo recorrido, ou seja, MAVENCLAD:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente relator