Tribunal: TJES
Processo: 5002516-40.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-04-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DEVER DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Considerando o quadro clínico do Agravado, o profissional médico responsável por seu atendimento prescreveu os tratamentos descritos no laudo médico apresentado com a peça de ingresso, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos.

2 - O controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da Agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

3 - O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida.

4 - Conforme precedentes desta Câmara, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

5 - Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002516-40.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. S. A.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
H.S.A.,
deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar fornecimento do tratamento pleiteado pelo requerente, portador de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), qual seja: “Tratamento de reabilitação com fisioterapia motora em clínica com a respectiva especialização, ou, caso não tenha nenhuma credenciada, na clínica escolhida pelo autor, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada a 60 dias-multa”, a qual foi integralizada pela decisão ID 2433967, determinando à ré a autorização do tratamento ao autor/agravado nos termos do laudo médico por este apresentado nos autos (indicação expressa de reabilitação, distribuídos em psicologia (terapia com intervenção ABA – 30 horas semanais); fonoaudiologia (terapia com intervenção aba, incluindo-se os métodos PECS e PROMPT, 05 horas por semana); Terapia ocupacional (terapia com integração sensorial, 05 horas por semana); Psicopedagogia (terapia com intervenção ABA, 03 horas por semana); e Fisioterapia Motora (psicomotricidade, 02 horas semanais).

Em suas razões recursais (ID 2351860) a Agravante defende, em síntese: (i) a ausência de cobertura contratual das terapias indicadas, considerando que o plano contratado pelo recorrido é do tipo básico, e a ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, (ii) a ausência de comprovação de que os métodos tradicionais ou outras técnicas não são recomendáveis para o caso em questão, o que enfraquece a indicação de uma metodologia especial e sem demonstração de eficácia, (iii) os elevados custos dos tratamentos terapêuticos recomendados, sem prazo determinado, por médicos não credenciados e deferidos judicialmente, o que gera risco de prejuízo irreversível ao plano de saúde. Por fim, requereu o provimento do recurso.

No ID n° 2603230 foi proferida decisão deferindo parcialmente o efeito pretendido para manter a obrigação da Agravante em prestar os tratamentos de saúde indicados na inicial, contudo, podendo se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais de sua escolha, desde que comprovadamente capacitados para realização dos tratamentos determinados.

Apresentadas contrarrazões no ID 2801372, pleiteando o desprovimento do recurso, o Ministério Público, em seu judicioso parecer (ID 3348801), opinou pelo parcial provimento deste.

É o relatório.

VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
H.S.A.,
deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar fornecimento do tratamento pleiteado pelo requerente, portador de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), qual seja: “Tratamento de reabilitação com fisioterapia motora em clínica com a respectiva especialização, ou, caso não tenha nenhuma credenciada, na clínica escolhida pelo autor, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada a 60 dias-multa”, a qual foi integralizada pela decisão ID 2433967, determinando à ré a autorização do tratamento ao autor/agravado nos termos do laudo médico por este apresentado nos autos (indicação expressa de reabilitação, distribuídos em psicologia (terapia com intervenção ABA – 30 horas semanais); fonoaudiologia (terapia com intervenção aba, incluindo-se os métodos PECS e PROMPT, 05 horas por semana); Terapia ocupacional (terapia com integração sensorial, 05 horas por semana); Psicopedagogia (terapia com intervenção ABA, 03 horas por semana); e Fisioterapia Motora (psicomotricidade, 02 horas semanais).

Pois bem. Consta nos autos que o Agravado é beneficiário do plano de saúde e portador de autismo e, considerando o quadro clínico deste, restou devidamente comprovada a necessidade dos tratamentos a ele prescritos.

Destaco, de início, que conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

Ora, o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da Agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

Portanto, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, e não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato
.

Aliás, a Terceira Turma do C. STJ possui entendimento no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato, nem mesmo sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).

Está assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

Acerca do tema a jurisprudência assim tem se manifestado:

QUARTA CÂMARA CÍVEL
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: B.C.L.B. RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA MÉDICA INTEGRANTE DO GRUPO UNIMED.
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO DESPROVIDO. 1 - O fato do Agravado ser filiado à Unimed São Paulo, a princípio, não obsta o deferimento da medida, posto que se trata de cooperativas integrantes do mesmo grupo. 2 -
Considerando o quadro clínico do Agravado, atualmente com três anos de idade, a médica assistente prescreveu os tratamentos descritos no Laudo Médico
constante no ID 1114516, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos. 3 -
O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida
. 3 - Recurso desprovido. (Data: 14/Sep/2021 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5001720-83.2021.8.08.0000 - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde) (destaquei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
. COMPROVAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO CONFORME LAUDO MÉDICO ESTÁ SENDO PRESTADO PELA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO ÀS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA EM ABA E PEC'S. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Sem imiscuir sobre a qualidade dos serviços prestados, eis que impossível nesta senda tal análise, restou provado que as terapias prescritas pelo médico que acompanha o menor diagnosticado com Transtorno Espectro Autirsta estão sendo prestadas pela operadora regularmente (com frequência), através de sua rede credenciada, demonstrada a habilitação suficiente em ABA, salvo o serviço de fonoaudiologia em ABA e PECS, o qual deverá ser custeado pela recorrente, ainda que mediante profissional particular. 2) Recurso parcialmente provido. (Data: 30/Mar/2022 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5003409-65.2021.8.08.0000 - Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Tratamento médico-hospitalar) (destaquei)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO
Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial apresentado por CAMED Operadora de Plano de Saúde Ltda., com base nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiando acórdão assim ementado:
AGRAVO LEGAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TUTELA ANTECIPADA EM 1º GRAU PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO. TERMINATIVA. IMPOSSIBLIDADE DE VEDAÇÃO PELA OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS PARA REFORMA DA DECISÃO HOSTILIZADA. AGRAVO LEGAL DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente. 2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ. 3.
Tratamento especializado multiprofissional - métodos TEACCH, PECS e ABA com psicoterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e educador físico - imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista.
4. Precedentes desta Corte de Justiça: Agravos de Instrumento nºs 314628-3, 319781-5, 326698-6, 316530-6, 319781-5 e Apelação Cível nº 325580-5. 5. Decisão atacada que deve ser mantida. Agravo legal desprovido à unanimidade. (e-STJ, fl. 199). (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 721.050 - PE (2015/0129521-1) - (Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 04/08/2015). (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONSTITUCIONAL PROCESSUAL CIVIL - MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO - MÉTODO ABA - RESPONSABILIDADE DO AGRAVANTE - JURIDICIDADE DA DECISÃO IMPUGNADA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Laudo exarado por médico habilitado aponta a necessidade de o agravado ser submetido ao tratamento específico indicado, como forma eficaz de sua recuperação, de modo que descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento diverso do eleito pelo profissional especializado. Precedentes. 2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 3. Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes estão incondicionalmente presos as cláusulas pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, de modo que é pertinente o deferimento da medida para fins de atendimento domiciliar. 4. Agravante pode ser reparada em caso de improcedência, e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no caso, se materializa inversamente em desfavor do agravado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 049199000214, Relator: DES. WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/11/2019, Data da Publicação no Diário: 13/11/2019).(destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
. 1 Compete ao médico assistente, considerando o quadro clínico do paciente, indicar o melhor tratamento a ser utilizado para transtorno com cobertura contratual. 2 O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido (TJES, Agravo de Instrumento, 038199000506, Relator: DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/09/2019, Data da Publicação no Diário: 09/10/2019). (destaquei)

Assim, não restam dúvidas quanto a obrigatoriedade no fornecimento, pela Agravante, do tratamento pleiteado pelo Agravado, porém, conforme consignado na decisão de recebimento do recurso, este poderá ser fornecido pelos profissionais habilitados ao tratamento e credenciados a Agravante e, somente na inexistência de tais profissionais na Comarca de origem, por profissionais não credenciados. Neste sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde. 2- Consoante ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/98 estabelece a instituição do plano-referência de assistência à saúde, com direito a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos, tratamentos e centros de terapias intensivas, bem como, a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, quando necessárias. 3 -

Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada
.
4 Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

5 - Além disso, em conformidade ao inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.
6 - Recurso improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator: DES. MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019).

Ante o exposto e levando em consideração a fundamentação aduzida,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no tocante ao mérito,
CONCEDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
de forma a manter a determinação de que a Agravante forneça o tratamento de que o Agravado necessita, porém, em clínica por ela credenciada, devendo arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo Agravado
apenas na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento em clínica credenciada, ou de adaptação do Agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DEVER DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Considerando o quadro clínico do Agravado, o profissional médico responsável por seu atendimento prescreveu os tratamentos descritos no laudo médico apresentado com a peça de ingresso, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos.

2 - O controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da Agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

3 - O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida.

4 - Conforme precedentes desta Câmara, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

5 - Recurso conhecido e parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.