Tribunal: TJES
Processo: 0038293-75.2017.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
EMENTA
: A
PELAÇÃO CÍVEL – CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA – COBERTURA –
TRATAMENTO FEITO EM REDE PARTICULAR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA PELA OPERADORA – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2.
Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3.
O C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. Ainda, o C. STJ também decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde.

4.
A operadora de plano de saúde

não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.

5.
Considerando a existência de rede credenciada, caso os autores pretendam escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

7.
O fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade do autor restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em clínica selecionada livremente pelos consumidores que não é conveniada ao Plano de Saúde.

8
. Os autores não lograram êxito em comprovar, ainda que minimamente, que houve negativa de fornecimento de tratamento por parte do Plano de Saúde antes da propositura da demanda. Assim, deve a condenação da operadora se limitar ao reembolso nos limites contratuais, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

9
. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0038293-75.2017.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROSILENE ZUCOLOTO e outros

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: A
PELAÇÃO CÍVEL – CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA – COBERTURA –
TRATAMENTO FEITO EM REDE PARTICULAR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA PELA OPERADORA – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2.
Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3.
O C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. Ainda, o C. STJ também decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde.

4.
A operadora de plano de saúde

não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.

5.
Considerando a existência de rede credenciada, caso os autores pretendam escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

7.
O fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade do autor restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em clínica selecionada livremente pelos consumidores que não é conveniada ao Plano de Saúde.

8
. Os autores não lograram êxito em comprovar, ainda que minimamente, que houve negativa de fornecimento de tratamento por parte do Plano de Saúde antes da propositura da demanda. Assim, deve a condenação da operadora se limitar ao reembolso nos limites contratuais, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

9
. Recurso conhecido e parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conferir parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0038293-75.2017.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: ROSILENE ZUCOLOTO E GABRIEL ZUCOLOTO MARQUES

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a r. sentença de fls. 592/597, integrada pela decisão de fls. 605/606, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
proposta por
ROSILENE ZUCOLOTO e GABRIEL ZUCOLOTO MARQUES,
menor impúbere representado pela primeira, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, nos seguintes termos:

Pelo exposto,
JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS
, reconhecendo a obrigação do plano de saúde, consistente na
autorização dos tratamentos
prescritos integralmente ao segundo Autor, quais sejam, tratamento com neuropediatra, fonoaudióloga e psicoterapia comportamental pelo método ABA, na carga horária indicada e junto a profissionais e equipes devidamente especializadas,
em sua rede conveniada
. Ainda, condeno a Ré ao ressarcimento dos valores desembolsados pela parte Autora com o tratamento, corrigidos monetariamente a contar do efetivo desembolso (Súmula nº 43 do STJ) e acrescido de juros de mora da citação.

Ante a sucumbência mínima da parte Autora, condeno a Ré nas custas e honorários de sucumbência, que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões (fls. 609/626), a recorrente sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, pois os atendimentos foram realizados de forma particular por escolha do consumidor. Também alega que disponibiliza o tratamento pleiteado em sua rede, mas que o método ABA não possui cobertura contratual, por não estar incluso no rol da Agência Nacional de Saúde.

Aduz, ainda, que o tratamento domiciliar e escolar do menor não pode ser custeado pelo plano, pois está fora da cobertura contratual.

A apelante também afirma que os danos materiais, consubstanciados no reembolso integral dos valores pagos pelo apelado em tratamento particular, são indevidos, pois, à época, não houve negativa do plano em custear o tratamento, de modo que os atendimentos foram realizados de forma particular por escolha da parte.

Subsidiariamente, pugna que a restituição dos valores pagos limite-se à tabela de reembolso pactuada pelo plano de saúde.

Devidamente intimados, os apelados apresentaram contrarrazões às fls. 633/649.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça Cível no ID nº 7273246, manifestando-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Inicialmente, reputo importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

ROSILENE ZUCOLOTO
e
GABRIEL ZUCOLOTO MARQUES,
menor impúbere representado pela primeira,

relataram que são beneficiários do plano de saúde da requerida
UNIMED
, e

que o segundo foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e que
“não foram encontrados na rede de médicos credenciados do plano de saúde, profissionais habilitados a realizar o tratamento adequado, dado a especificidade de tratamento compatível com o quadro apresentado pelo autor”.
Assim, houve o custeio de tratamento particular para o menor, pelo método ABA.

Em razão do cenário narrado, propuseram a presente demanda, formulando os seguintes pedidos:

(...) 3) A concessão da tutela de urgência inaudita altera pars nos termos do artigo 300 do CPC/2015, para determinar que a requerida custeie o tratamento do menor Gabriel Zucoloto Marques com a equipe multidisciplinar indicada (Dra. Francini Cruz G. Fonseca Sepulcri, Roberta Scavazza de Conti e equipe Envolve – intervenção em ABA), conforme laudo médico em anexo;

4) A procedência da presente ação com a condenação da requerida a restituição do valor de R$ 25.450,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e cinquenta reais) acrescido de juros e correção monetária;

5) A confirmação da tutela antecipada, para que a requerida seja ao final condenada à obrigação de fazer, consistente em custear, por prazo indeterminado, a cobertura de todas as despesas com o tratamento integral ao menor GABRIEL ZUCOLOTO MARQUES, bem como a continuidade dos profissionais indicados.

O pedido antecipatório foi deferido em Primeira Instância, mas a decisão foi revogada por este Sodalício em sede de julgamento de recurso de agravo de instrumento.

Após a instrução processual, sobreveio sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos termos relatados, em face da qual houve a interposição do recurso em julgamento.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ao menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, por meio do método ABA, nos termos pleiteados na inicial e, também, em aferir se é devida a condenação do plano de saúde em restituir os valores gastos pelos consumidores pelo tratamento feito com médicos particulares.

Inicialmente, sobre a cobertura do plano de saúde, é necessário destacar que apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Por sua vez, no que concerne à alegação de que o método pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ainda, o C. STJ também decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Portanto, é inconteste que a operadora deve fornecer o tratamento pelo método ABA.

Não obstante, é importante que se diga que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde
não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede
.

Nesta linha, o C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Cito, por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Desse modo, é evidente que a UNIMED deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. Notadamente, considerando a existência de rede credenciada, caso os autores pretendam escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos
limitados a sua tabela de serviços
. Veja-se:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Nesse sentido, o fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade do autor restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em clínica selecionada livremente pelos consumidores que não é conveniada ao Plano de Saúde.

Por outro lado, em que pese não haja pedido expresso na demanda a respeito da realização de atendimentos ao menor no âmbito escolar e domiciliar, a partir dos documentos apresentados pelos apelados, verifica-se que alguns dos tratamentos feitos de forma particular pelos consumidores eram realizados desta maneira.

Por cautela, reputo necessário ressaltar que tais exigências não podem ser impostas ao Plano de Saúde e portanto, não podem fazer parte da obrigação objeto da presente relação jurídica, sob pena de flagrante desequilíbrio contratual, por se tratarem de terapias não realizadas por profissionais que compõem o plano de saúde, mas sim por profissionais da educação.

A propósito, assim já tem se manifestado a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento com terapia aba fornecido pela operadora.
Indicação médica para apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado. Exclusão contratual. Serviços de natureza educacional, alheios aos serviços de saúde que são cobertos pela operadora. Recurso conhecido e desprovido
. O cerne da controvérsia recursal cinge-se a analisar se deve ser concedida a tutela provisória de urgência pleiteada pelo agravante (autor da ação originária), que, por ser portador do transtorno do espectro autista (tea), recebeu recomendação médica para se submeter a tratamento com equipe multidisciplinar, bem como apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado (também denominado acompanhante terapêutico). No caso, há previsão contratual para sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, as quais são fornecidas pela operadora de plano de saúde sem qualquer limitação.
O ponto controvertido neste recurso, por sua vez, diz respeito ao fornecimento de apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado, tal como fora indicado ao menor no relatório médico de fls. 33 dos autos originários. Com relação aos mencionados serviços, neste juízo sumário de cognição, não está evidenciada a probabilidade do direito da parte agravante, tendo em vista que o acompanhamento educacional não está abrangido pelo contrato de seguro de saúde firmado entre as partes, por envolver, na verdade, serviços educacionais, e não de suporte à saúde.
Precedentes do TJCE.
Ademais, ainda não há comprovação da eficácia do tratamento com apoio psicopedagógico na escola ou com professor auxiliar, nem há recomendação da conitec para o referido serviço.
Também não se tem conhecimento de documento emitido por órgão de avaliação de tecnologias em saúde, de renome internacional, recomendando tal serviço a tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9656/98. Recurso conhecido e desprovido.
(TJCE; AgInt 0624669-26.2023.8.06.0000/50000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 19/07/2023; Pág. 62)

__________________

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA. COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Plano de saúde. Criança portadora de transtorno do espectro autista, transtorno do processamento sensorial, transtorno alimentar e macrocrania congênita. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Incidência do Estatuto da Criança e do Adolescente. Regras estabelecidas pela ANS que não podem ser sobrepostas à Lei cogente e imperativa.
Exclusão, no entanto, do pretendido suporte e orientação escolar, psicopedagogia e atendimento educacional especializado, com acompanhamento terapêutico em casa e na escola. Prescrição que foge do escopo do contrato de assistência à saúde.
Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; AC 1001702-13.2022.8.26.0577; Ac. 16041532; São José dos Campos; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. J.B. Paula Lima; Julg. 13/09/2022; DJESP 16/09/2022; Pág. 2579)

Ainda, tenho que a irresignação da apelante a respeito da divergência no número de sessões a serem realizadas pela criança não deve ser acolhida. De fato, a quantidade de sessões realizadas pela criança, aparentemente, sofreu alteração desde a propositura da demanda. Contudo, tal mudança é natural e depende de avaliação médica, de acordo com as necessidades atuais da criança.

Assim, a decisão a respeito da quantidade de sessões do método ABA é, estritamente, de competência do médico que acompanhará a criança e, nos termos das jurisprudências já colacionadas, não serve como motivação a afastar o fornecimento do tratamento, uma vez que não se admite limitação no número de sessões cobertas pelo plano de saúde.

Por fim, no que concerne aos danos morais pleiteados pelos requerentes decorrentes dos gastos com tratamento particular, tenho que assiste razão a apelante.

Como exposto anteriormente, havendo tratamento em rede credenciada, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear o tratamento pela via particular, devendo, apenas reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

No caso em apreço, constato que os autores não lograram êxito em comprovar, ainda que minimamente, que houve negativa de fornecimento de tratamento por parte do Plano de Saúde antes da propositura da demanda.

Portanto, considero indevida a determinação de que a apelante custeie, integralmente, o tratamento realizado pelos autores de forma particular, uma vez que, como dito, não há comprovação mínima de que houve tentativa de contatar a operadora e que houve negativa.

Nesse sentido, à luz da jurisprudência transcrita, deve a condenação se limitar ao reembolso nos limites contratuais, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Firme em tais premissas,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO,
para determinar que, em relação aos danos materiais, a condenação da apelante deverá se limitar ao reembolso dos valores pagos pelos autores nos termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes, a ser apurado em liquidação de sentença.

A despeito do parcial provimento do recurso, constato que os autores sucumbiram em parte mínima do pedido, motivo pelo qual mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais nos termos fixados em Primeira Instância.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0038293-75.2017.8.08.0024

APTE:

unimed vitória cooperativa de trabalh
O
médico

APd
OS
:
ROSILENE ZUCOLOTO E OUTRO

relator:
des
.
MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

VISTA

Eminentes Pares,
cuidam-se os autos em aferir a juridicidade da sentença que julgou
parcialmente procedente os pedidos iniciais.

reconhecendo a obrigação do plano de saúde, consistente na autorização dos tratamentos prescritos integralmente ao segundo Autor, quais sejam, tratamento com neuropediatra, fonoaudióloga e psicoterapia comportamental pelo método ABA, na carga horária indicada e junto a profissionais e equipes devidamente especializadas,
em sua rede conveniada
. Além do ressarcimento dos valores desembolsados pela parte Autora com o tratamento, corrigidos monetariamente a contar do efetivo desembolso (Súmula nº 43 do STJ) e acrescido de juros de mora da citação.

O
nobre
Relator
, Des.
Júlio César Costa de Oliveira
, proferiu seu Voto
para dar
parcialmente
provimento ao recurso,
“
determinar que, em relação aos danos materiais, a condenação da apelante deverá se limitar ao reembolso dos valores pagos pelos autores nos termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes, a ser apurado em liquidação de sentença.”

Com isso,
em razão do impedimento d
o
Des.
Dair José Bregunce de Oliveira, pedi vista dos autos.

P
ois bem.

A jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de reconhecer o dever das cooperativas de saúde de custearem o tratamento pelo método ABA, quando comprovada a necessidade do tratamento pelo menor portador de TEA, de acordo com prescrição contida em laudo médico. Neste sentido, destaco:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A legislação prevê medidas interdisciplinares na tentativa de auxiliar a pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que, por si só, já demonstra a extrema peculiaridade dos casos que envolvem estas pessoas, cuja melhoria de vida depende, além do diagnóstico precoce, de tratamento igualmente precoce. 2 . A ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato (AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019). [...] (AgInt no AREsp 1303945/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 28/05/2019, DJe 03/06/2019). 3.
Dever das cooperativas de saúde de custearem o tratamento pelo método ABA, quando comprovada a necessidade do tratamento pelo menor portador de TEA, de acordo com prescrição contida em laudo médico. Precedentes do TJES. 4. Hipótese em que a necessidade de tratamento do menor pelo método ABA foi suficientemente demonstrada
através do laudo médico de fl. 125.
5. Havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora
(TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018). 6. Não tendo a Unimed Vitória comprovado que possui em seu quadro de credenciados profissionais capacitados para oferecerem tratamento pelo método ABA, é seu dever arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na peça vestibular ou outros igualmente qualificados na aplicação do método ABA. 7. Aguardar o desfecho da ação causa dano irreparável, até porque o tempo que pode durar o processamento da demanda é essencial ao tratamento do Agravado, que melhor se desenvolve com paciente ainda criança. 8. Recurso conhecido e provido. 9. Agravo Interno não conhecido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199006776, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 09/06/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID10 F84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. DECISÃO REFORMADA. TUTELA CONCEDIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Como a demanda de origem se encontra ainda em fase embrionária, tratando-se aqui da tutela pugnada in initio litis, a análise neste momento se limita à presença ou não dos requisitos autorizativos para concessão da medida de urgência. 2. No caso, verifica-se notável probabilidade no direito do autor diante da condição do agravante, com 03 (três) anos de idade, beneficiário do plano de saúde, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista CID10 F84.0 e com indicação de tratamento de terapia com intervenção ABA, além de já possuir relatório de avaliação inicial elaborado por psicoterapeuta e psicóloga favorável à aplicação do método em questão. 3. Tem entendido a jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo. Precedentes. 4. Resta patente o perigo da demora em razão da natureza do serviço que se pretende,
haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco o desenvolvimento e a saúde da criança durante o processo, principalmente na idade de 3 (três) anos, em que o crescimento cognitivo é exponencial. 5. Decisão reformada, determinando que a agravada forneça o tratamento na forma prescrita pelo médico especialista que acompanha a criança, junto a profissionais credenciados ou, na ausência destes, de outros escolhidos pelos responsáveis do autor, sob expensas da operadora do plano.
7. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199002277, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/01/2020, Data da Publicação no Diário: 10/02/2020)

Com isso, não tendo os autores/recorridos comprovado a negativa do plano de saúde, pugnando tão somente pelo ressarcimento dos valores d
e
spendidos pelos tratamentos efetuados em clínicas particulares, quando o plano de saúde possuía profissionais credenciados aptos a realizarem o tratamento do menor;
correto o entendimento do Ínclito Relator ao determinar o reembolso aos autores nos limites do estabelecido contratualmente.

Nesses termos “
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
(...).
”
(REsp
1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018
).

Por todo o exposto,
acompanh
o
o Voto proferido pelo Eminente Relator
.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Declaro-me suspeito para atuar neste processo, nos termos do artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil e do artigo 39 do Regimento Interno deste egrégio Tribunal de Justiça.