Tribunal: TJES
Processo: 5007323-76.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-03-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007323-76.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VIVIANE BOSIO CALMON
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5007323-76.2023.8.08.0030

ORIGEM:
Juízo de Linhares - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
VIVIANE BOSIO CALMON

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem merece reforma, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO JÁ INICIADO PELO PACIENTE. TERAPIA HIPERBÁRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA REQUERIDA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
EXORBITANTE. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao ressarcimento do valor pago pela Autora em relação ao procedimento negado pela operadora, no importe R$ 1.800,00, além do pagamento do montante de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

(2). Verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada
in casu
, dada a ausência de previsão do referido tratamento no rol da ANS.

(3). Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

(4).

Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

(5). Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do tratamento em questão (terapia com oxigênio hiperbárico – OHB) era necessário, em especial a partir do relatório médico emitido pela médica responsável pelo acompanhamento da paciente, no qual expõe de forma minudente que houve tentativas de tratamento alternativos, destacando-se que “
realizou sessões de lasterapia retal a cada 2-3 dias com equipe da proctologia, porém sem melhora clínica
”. Outrossim, destaca-se que a realização das sessões prescritas é de suma importância ao tratamento da gravíssima enfermidade que acomete o infante (leucemia linfóide aguda tipo B), destacando-se, nesse ponto, o seguinte o trecho do laudo médico: “
Iniciou então tratamento complementar com terapia hiperbárica. Tem indicação de seguir esse tratamento, principalmente pois necessita da melhora clínica para seguir com a nova etapa da quimioterapia a ser utilizada – metotrexate infusão em alta dose – que tem como principal efeito colateral o acometimento de toda a mucosa gastrointestinal podendo provocar nova mucosite e/ou piorar esta lesão prévia
”.

(6). Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

(7). Dessa forma, considerando que não houve indicação por parte da Recorrente de soluções alternativas a fim de viabilizar o tratamento do paciente de modo diverso, bem como considerando o relatório médico expedido pela profissional responsável atestando a necessidade do referido tratamento em específico, entendo que a recusa dispensada na hipótese configura conduta flagrantemente abusiva, de modo que não merece reparos a r. sentença no que se refere à reparação material comandada.

(8). Todavia, embora entenda que os fatos narrados pela Recorrida extrapolam o mero dissabor, o valor arbitrado a título de dano moral encontra-se dissonante da média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, devendo ser reduzido para o patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerados os critérios de arbitramento da compensação por danos morais e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

(9). Em face dessas considerações,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para reduzir o
quantum
arbitrado a título de indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para
R$ 8.000,00
(oito mil reais). Ficam incólumes os demais capítulos da r. sentença, inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(10). Sem condenação em custas ou honorários advocatícios (Enunciado nº 6 da Turma de Uniformização dos Juizados Especiais do Espírito Santo).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)