Tribunal: TJES
Processo: 5005231-21.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-03-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO
. ACESSO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM
PRESTADOR NÃO CREDENCIADO
. RECURSO DESPROVIDO.

I –
O plano de saúde
deverá garantir o acesso aos serviços e procedimentos
descritos no rol da ANS
no município onde o beneficiário os demandar.

II
–
Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS,
n
ão havendo prestador
, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora
de saúde
deverá garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

III
–
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005231-21.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. G. M. P.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO
. ACESSO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM
PRESTADOR NÃO CREDENCIADO
. RECURSO DESPROVIDO.

I –
O plano de saúde
deverá garantir o acesso aos serviços e procedimentos
descritos no rol da ANS
no município onde o beneficiário os demandar.

II
–
Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS,
n
ão havendo prestador
, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora
de saúde
deverá garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

III
–
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5005231-21
.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

DANIEL GIANIZELI MARCHIORI PINTO

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado cinge-se o presente recurso à análise da juridicidade da
decisão que
deferiu a
antecipação de
tutela
n
a origem,
determinando
que a ora agravante custeie o tratamento do autor/agrav
ad
o na clínica Singular Desenvolvimento Humano, situada no município de residência deste.

Aduz a agravante que
não há probabilidade do direito autoral, na medida em que fora ofertado ao requerente/recorrido o tratamento em rede credenciada localizada na mesma região
saúde de sua plano.

D
ebruçando-me sobre o presente caso, não vislumbro razões para modificar o entendimento já externado em sede de decisão de efeito. Explico.

A
ANS (Agência Nacional de Saúde), por intermédio de suas resoluções, estabeleceu que a cobertura ofertada pelo plano de saúde deverá ocorrer no âmbito do município demandado. Nesse sentido, transcrevo as disposições da Resolução Normativa 566/2022 da ANS:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

[...]

V -
região de saúde
: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
Municípios limítrofes
, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em
:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º
Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º
.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

D
os dispositivos
citados
acima, conclui-se que,
apenas a inexistência de prestador no município do beneficiário,
conveniado ou não, é
que autoriza o fornecimento do serviço na região de saúde ou, ainda, fora dela,
evidenciando a probabilidade do direito do autor,
ora
agravado.

É
dizer,
existe uma ordem a ser
observada pela seguradora de saúde
no fornecimento da assistência
,
qual seja: prestador conveniado no mesmo município, prestador não conveniado no mesmo município, prestadores conveniados ou não em municípios limítrofes e, por último, prestador conveniado ou não na região de saúde
(
agrupamentos de Municípios limítrofes
).

Nesse ponto, importante
esclarecer
que,
in casu,
o prestador integrante da rede assistencial
sequer fica
em local próximo ao demandado pelo
beneficiário, eis que localizad
o
em município longínquo, não limítrofe.

Destarte,
deve a ora agravante observar o rol preferencial descrito na resolução da Agência Nacional de Saúde citada alhures.

Assim,
neste momento processual, hei por bem manter a antecipação de tutela deferida na origem, a fim de não interromper o tratamento do agravado,
que poderá culminar em danos de difícil ou impossível reparação.

No mesmo sentido

o
C. STJ se manifestou
recentemente
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.(STJ - REsp: 1842475 SP 2019/0234721-8, Data de Julgamento: 27/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)

E, ainda, este órgão fracionário:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- [...] 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a
primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5005666-92.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel Des Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 18/09/2023; DJES 05/09/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e

NEGO
-
LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.

Acompanho o eminente Relator.