Tribunal: TJES
Processo: 5032849-63.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-06-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032849-63.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUIZ CARLOS BARROS DE CASTRO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5032849-63.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: LUIZ CARLOS BARROS DE CASTRO

JUIZ SENTENCIANTE: DR. BOANERGES ELER LOPES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre que é portadora de comorbidades, como diabetes mellitus e cardiopatia grave, e recebeu indicação médica para realização do exame de cintilografia miocárdica em repouso, que foi negado pelo plano de saúde, razão pela qual realizou o procedimento de forma particular. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais na monta de R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais) e danos morais em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Nas razões recursais, o plano de saúde argumenta pela regularidade da negativa, uma vez que o consumidor não realizou a solicitação corretamente, deixando de anexas exames e entrar em contato com o plano de saúde. Discorre que o recorrido não demonstrou o efetivo adimplemento do exame negado, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais. Subsidiariamente, requer seja a indenização por danos materiais reduzida ao valor da tabela da Unimed Vitória.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Da análise dos autos, verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente do consumidor, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Por conseguinte, considerando a negativa indevida fornecida pelo plano de saúde, devida a condenação da cooperativa médica ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais), correlata ao valor adimplido pelo consumidor para realizar, de forma particular, o exame de cintilografia miocárdica, conforme documento de Id. n° 8010645.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Consta dos autos que, embora comprovada a necessidade do procedimento solicitado pelo médico do autor (Id nº 32339695), houve negativa de cobertura da requerida. Em sua defesa, a ré alega desídia do paciente, que não teria apresentado o pedido de autorização do procedimento acompanhado dos exames complementares necessários para avaliação da auditoria, sem, contudo, especificar ou esclarecer quais exames seriam essenciais à autorização.

Verifica-se que a requerida colacionou aos autos o histórico de utilização dos serviços pelo autor, do qual verifico que o exame objeto de negativa já fora previamente autorizado em 2022 (Id nº 35094926 – Pág. 6).

Também veio aos autos o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes (Id nº 35094921), do qual destaco a cláusula 3.1 que garante “[...] cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento“.

[...]

A negativa de custeio do exame de saúde, entendido como imprescindível à avaliação da saúde do autor pelo médico que lhe acompanha e promove consulta com atendimento clínico pessoal, importa em frustração dos próprios objetivos da contratação, quais sejam, a manutenção da saúde e a conservação da vida.

Na hipótese, portanto, há de se considerar abusiva a referida limitação de cobertura, pois restringe direitos e obrigações contratualmente assegurados, conforme dispõe o artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

No tocante ao
quantum
indenizatório dos danos morais, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)