Tribunal: TJES
Processo: 5007847-10.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-10-21

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta em face de sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência de recusa indevida de cobertura médico-assistencial. A sentença fixou o valor da indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A operadora de saúde alega excesso no quantum indenizatório e pede a sua redução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral; e (ii) estabelecer se o valor fixado para a indenização por danos morais é adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, uma vez que agrava o sofrimento psíquico do usuário, especialmente em situações de fragilidade de saúde, não se configurando mero inadimplemento contratual (AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula de plano de saúde que prevê carência superior a 24 horas em situações de emergência ou urgência, o que reforça a caracterização da ilicitude na negativa de cobertura.

No que se refere ao quantum indenizatório, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em casos análogos, tem fixado valores inferiores a R$ 15.000,00, usualmente estabelecendo a indenização por danos morais em torno de R$ 5.000,00 (TJES, Apelação Cível n. 0003498-63.2020.8.08.0048; Apelação Cível n. 5008241-35.2022.8.08.0024).

Considerando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a inexistência de consequências mais graves à saúde do apelado, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para reparar o abalo moral e cumprir a função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
: 1. A recusa indevida à cobertura médico-assistencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa. 2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de acordo com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta as peculiaridades do caso concreto e a jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186; CDC, art. 14; STJ, Súmula 597.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020; TJES, Apelação Cível n. 0003498-63.2020.8.08.0048; TJES, Apelação Cível n. 5008241-35.2022.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007847-10.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: ANDERSON SILVA FILHO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta em face de sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência de recusa indevida de cobertura médico-assistencial. A sentença fixou o valor da indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A operadora de saúde alega excesso no quantum indenizatório e pede a sua redução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral; e (ii) estabelecer se o valor fixado para a indenização por danos morais é adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, uma vez que agrava o sofrimento psíquico do usuário, especialmente em situações de fragilidade de saúde, não se configurando mero inadimplemento contratual (AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula de plano de saúde que prevê carência superior a 24 horas em situações de emergência ou urgência, o que reforça a caracterização da ilicitude na negativa de cobertura.

No que se refere ao quantum indenizatório, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em casos análogos, tem fixado valores inferiores a R$ 15.000,00, usualmente estabelecendo a indenização por danos morais em torno de R$ 5.000,00 (TJES, Apelação Cível n. 0003498-63.2020.8.08.0048; Apelação Cível n. 5008241-35.2022.8.08.0024).

Considerando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a inexistência de consequências mais graves à saúde do apelado, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para reparar o abalo moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
: 1. A recusa indevida à cobertura médico-assistencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa. 2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de acordo com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta as peculiaridades do caso concreto e a jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186; CDC, art. 14; STJ, Súmula 597.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020; TJES, Apelação Cível n. 0003498-63.2020.8.08.0048; TJES, Apelação Cível n. 5008241-35.2022.8.08.0024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Julgado, por maioria de votos, nos termos do voto do Exmo. Des. José Paulo C. Nogueira da Gama, designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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VOTO VENCEDOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.09.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Sessão Virtual de 16/09/2024 a 20/09/2024.

Voto: Acompanhar a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária Virtual - 02.09.2024 a 06.09.2024:

APELAÇÃO CÍVEL nº 5007847-10.2022.8.08.0030

APELANTE:
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO:
ANDERSON SILVA FILHO

RELATOR: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

1º VOGAL: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

2ª VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Eminentes pares, analisando detidamente os autos, bem como as razões recursais, concluo por divergir do Eminente Desembargador Relator
apenas no tocante ao valor da indenização por danos morais
, uma vez que se mostra excessivo.

De início, importa consignar que, na forma do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual”. (AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024).

Relativamente ao
quantum indenizatório,
vislumbro que o montante fixado (R$15.000,00) destoa daqueles arbitrados por esta Colenda Câmara Cível em casos análogos postos a julgamento.

A título de ilustração, colaciono os julgados:

[...] 3. No caso concreto, o valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 9.000,00 para cada apelado) deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação. 4.
Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Precedente: Apelação Cível n. 70083331504 (TJRS). 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Vitória, 15 de abril de 2024. RELATORA (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000516-42.2021.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora:
DESª JANETE VARGAS SIMÕES
; Data: 30/04/2024)

[...] a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde
. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0015709-10.2019.8.08.0035; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora:
DESª JANETE VARGAS SIMÕES
; Data: 21/03/2023)

[...] 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ); 4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020); 5.
O quantum arbitrado na origem a título de danos morais – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – é razoável, estando em consonância com os precedentes deste e. Tribunal de Justiça
; 6. A fixação de juros e correção monetária constitui matéria de ordem pública, podendo ser fixada ou alterada ofício pelo Tribunal quando do julgamento do recurso, sem que isso implique reformatio in pejus. Precedente do c. STJ; 7. Em se tratando de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação. Precedente do c. STJ; 8. Recursos desprovidos. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca o termo inicial dos juros de mora dos danos morais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0003498-63.2020.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator:
DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
; Data: 03/11/2022)

[...] 5. No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020). Contudo,
deve o valor fixado ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os precedentes deste e. TJES em demandas semelhantes
. 6. Por versar a demanda sobre responsabilidade civil contratual, considerando que os juros de mora dos danos morais serão contados da citação (CC, art. 405), com base na taxa SELIC (CC, art. 406), descabe arbitrar correção monetária, que incidiria a partir do arbitramento (Súmula n. 362 do c. STJ), para que não haja bis in idem. 7. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca aos consectários legais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 5008241-35.2022.8.08.0024; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator:
DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA;
Data: 30/10/2023)

[...] 4.
E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados.
5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000871-36.2021.8.08.0021; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
; Data: 29/11/2023)

Sendo assim, entendo que merece parcial provimento o recurso do apelante tão somente para reduzir o dano moral para a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos dos judiciosos entendimentos acima transcritos, notadamente porque a recusa não trouxe drásticas consequências ao apelado.

Ante o exposto,
divirjo do Eminente Relator tão somente para reduzir a indenização por danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acompanhando-o nas demais conclusões.

É como voto.