Tribunal: TJES
Processo: 5001298-75.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Perdas e Danos; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA. AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. HONORÁRIOS. CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA.
RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. APELO DA UNIMED CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. Segundo o STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

IV. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

IV. Ainda que ilíquida a sentença, há necessidade de fixação de honorários com base no valor da condenação e não no valor da causa.

V. Apelo do Autor parcialmente conhecido e provido. Apelo da Unimed Sul Capixaba conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001298-75.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. V. S. B. e outros

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA. AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. HONORÁRIOS. CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA.
RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. APELO DA UNIMED CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. Segundo o STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

IV. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

IV. Ainda que ilíquida a sentença, há necessidade de fixação de honorários com base no valor da condenação e não no valor da causa.

V. Apelo do Autor parcialmente conhecido e provido. Apelo da Unimed Sul Capixaba conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer do apelo do Autor parcialmente e dar-lhe provimento, além de conhecer do apelo da Unimed Sul Capixaba e dar-lhe parcial provimento.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5001298-75.2021.8.08.0011

APELANTE: M. V. S. B. (MENOR)

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ DE DIREITO: DR. JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por

M. V. S. B.
,
menor,
representado por sua genitora Maria Rúbia Rocha Perreira, uma vez irresignado com a sentença que julgou parcialmente procedentes seus pedidos em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada face à
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando a cobertura de terapia pelo método ABA/DENVER, negada pelo Plano de Saúde, tendo o Juízo
a quo
condenado a Requerida-Apelada a efetuar o reembolso dos serviços prestados por equipe multidisciplinar fora da rede credenciada para tratamento do autor, limitando-se, contudo, aos valores praticados pelo plano, segundo a sua tabela de honorários ou serviços.

Em suas razões aduz
M. V. S. B.
,
ter apenas 05 anos de idade e possuir TEA - Transtorno do Espectro Autista -, a fazer jus a cobertura contratual multidisciplinar, em especial pelo método ABA / DENVER, conforme prescrito por seus médicos, que não são fornecidos pelo plano de saúde, não havendo clínica especializada ou profissionais capacitados conveniados. Afirma a melhora no tratamento iniciado com os profissionais particulares, cujas despesas devem ser ressarcidas de forma integral pelo Apelado, sob pena de prejuízo ao tratamento e do sustento da família.

Em contrarrazões, a Unimed afirma a inadmissibilidade da juntada de documentos após a sentença. Aduz a necessidade de indeferimento da gratuidade da Justiça em âmbito recursal. No mérito, afirma a ausência de previsão contratual para cobertura de tratamento por prestadores particulares, adicionando haver serviço disponibilizado na rede credenciada. Alega, por fim, não haver direito a reembolso e não estar caracterizado o dano moral.

Já em seu apelo,
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduz que inexistiu negativa de atendimento, sendo ofertado atendimento por liberalidade em Cachoeiro de Itapemirim, dizendo ter direcionado o Apelante o atendimento por profissionais particulares. Aduz que o laudo médico que embasa a sentença está desatualizado, afirmando haver na rede credenciado profissionais patos à prestação do serviço. Por fim, afirma a necessidade de revisão dos honorários advocatícios, fixados sobre o valor da causa e não sobre o valor da condenação.

Em suas contrarrazões, o Autor reafirma a ausência de profissionais especializados na rede credenciada, afirmando a necessidade de reembolso integral.

Passo, então, às questões preliminares.

- IMPUGNAÇÃO Á GRATUIDADE DA JUSTIÇA -

A Unimed impugna a gratuidade da justiça deferida ao Autor, colacionando documentos que dão conta da renda de sua genitora, que alega ser incompatível com o benefício assistencial.

Sem razão a Unimed, porquanto demonstra a genitora do Autor sua renda, que se vê compatível com o beneficio da gratuidade da Justiça, notadamente quando consideradas as despesas extraordinárias com o menor, próprias de Transtorno do Espetro Autista, havendo, ainda, outra prole, também menor.

Ademais, procura a Unimed comprovar uma dupla renda da genitora do menor valendo-se de dados desatualizados, o que sucumbe ante a consulta ao Portal da Transparência dos Municípios de Piúma e Marataízes.

Rejeito, portanto, a impugnação.

- JUNTADA DE DOCUMENTOS COM A APELAÇÃO -

A Unimed impugna, também, a juntada de documentos no apelo do Autor, dizendo vedado acostar novos documentos após a sentença.

Contudo, a análise da documentação colacionada junto à apelação do Autor revelar inexistir ineditismo em seu conteúdo, replicando o Requerente os documentos acostados na exordial.

Ademais, o STJ mitiga a regra dos artigos 434 e 435, do CPC
1
, que definem o momento à juntada de documentos, quando ausente a má-fé e quando preservado o contraditório, com se dá no caso presente.

Não raro manifesta-se a Corte no sentido de que
“
A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser possível a juntada extemporânea de documentos ao processo, desde que não obstado o direito ao contraditório e inexistente má-fé.
”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.207.737/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 21/6/2023.)

Nestes termos,
rejeito esta preliminar.

- ADITAMENTO APELAÇÃO -

Peticiona o Autor no ID 8080223, requerendo a majoração da condenação por danos de ordem moral, bem como, pugna pela não cobrança de coparticipação.

A toda evidência o aditamento pretendido não comporta conhecimento, mormente a adicionar pleitos ao recurso apelatório antes interposto, o que, manifestamente, encontra-se encampado pela preclusão consumativa.

Assim, dispenso maiores digressões a
inadmitir o aditamento do apelo pretendido pelo Autor
, estando o montante condenatório da indenização por danos morais, albergado pela coisa julgada, na exata medida em que precluso o direito à irresignação com o apelo interposto.

Apelo conhecido em parte.

-

MÉRITO -

O caso dos autos, volta-se à cobertura do tratamento multidisciplinar do Autor, diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista, digladiando-se as partes sobre a ausência/presença do serviço na rede credenciada e a necessidade ou não de reembolso integral ou parcial pelos serviços prestados por profissionais particulares.

Em caso como o dos autos, de pronto, impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
às suas necessidades e incluiu o
atendimento multiprofissional

como direito básico.

Corrobora o presente entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua doença, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para tratamento de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Portanto, as manifestações técnicas, por certo, hão de conduzir o tratamento a ser prestado ao paciente, afinal,
“
o
controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante
(Plano de Saúde)
, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente
” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Na hipótese, sobressai-se a imprescindibilidade de o menor Autor, com 05 (cinco) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA -, submeter-se ao tratamento multidisciplinar, o que tenho mesmo como incontroverso nos autos.

Nesse contexto, o STJ já deixou claro, que “
A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra,
taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde
.
A ANS TORNOU OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A AUTARQUIA REGULADORA TAMBÉM APROVOU O FIM DO LIMITE DE CONSULTAS E SESSÕES COM PSICÓLOGOS, FONOAUDIÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, ALÉM DE TER REVOGADO AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DU) PARA TAIS TRATAMENTOS (RN-ANS Nº 541/2022).
” (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

Valho-me, mais uma vez, do STJ, aqui nas palavras na eminente Ministra Nancy Andrighi, a não deixar dúvida de que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Diante desse contexto interpretativo, não veo como discordar do Juízo a quo.

Conforme demonstra a própria Unimed, documentos de IDs 8080130 e 8080131, os atendimentos junto à rede credenciada ofertados ao tempo do manejo da ação, eram de clínicas e profissionais localizados no Município de Vila Velha, enquanto reside o Autor em Marataízes, portanto, a 130 km de distância.

Já em sede recursal, aduz a Unimed disponibilizar o atendimento especializado em Cachoeiro de Itapemirim, desde de 2022.

Todavia, tais argumentos estão a inovar a relação processual, enquanto somente vertidos em sede recursal, pois, como dito, ao tempo do manejo da ação os serviços eram ofertados ao Autor apenas em Vila Velha.

E ainda que se alegue tratarem-se de fatos supervenientes (oferta do serviço), não faz prova nesse sentido a Requerida, ademais, ainda que o tivesse feito, não fora o tema sujeito à instrução processual, não fora submetido, portanto, ao contraditório nestes autos, inviabilizando seu conhecimento nesta oportunidade, sob pena de ofensa à ampla defesa.

De certo cabe à Unimed socorrer-se das vias próprias a ver o Autor sujeito ao tratamento multidisciplinar em sua rede em Cachoeiro do Itapemirim, ante a alegada superveniência da prestação dos serviços naquela localidade, mais próxima à residência do Autor, mas nesta via e nesta oportunidade, o conhecimento de tal argumento resta inviabilizada em atenção ao devido processo legal.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da Resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
,
garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no

mesmo
M
unicípio

e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada no Município de Marataízes, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

Nesse contexto, firmam-se no caso concreto as premissas para a imposição do pagamento do tratamento em clínica particular pela Operadora do Plano de Saúde, na medida em que, resta incontroverso, não dispor a Unimed do atendimento multidisciplinar vindicado no Município de residência do Autor.

Assim, conforme dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, acerca do “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação
de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Nesse passo, relevante destacar, a teor da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ
; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

Subsistem, contudo,
situações excepcionais
, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia
não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Nessas
hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao,
deliberadamente,
descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde
a
o beneficiário,
deixando de disponibilizar
profissional habilitado
em sua
rede credenciada,
caso em que se abre a possibilidade de,
a título indenizatório,
exigir a
integralidade do reembolso
.

Nos dizeres do STJ a distinção ensejadora do reembolso integral: “
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;
o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário
(REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).
” (
STJ
; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

Nesse sentido colaciono os seguintes precedentes recentes da Corte Superior de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.

2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).

3. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes
2. "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ.

(...)

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

(...)

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.)

Ademais, valho-me, novamente, do entendimento do STJ a consagrar a integralidade do reembolso devido, a excluir, até mesmo, a coparticipação do segurado. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.

1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.

(...)

5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.

6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

(...)

10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.)

Portanto, ao contrário do que impôs a sentença em “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante
e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Desta feita, não tenho dúvidas de que em casos como o dos autos, viabiliza-se ao paciente, conforme suso mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado pela fornecedora.

Nestes termos, "
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (
STJ
; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Ademais, tenho por certo, também, partindo da premissa de que a negativa de autorização pela apelada figurou como ilegal, que a decisão recorrida encontra-se em consonância com o entendimento do STJ sobre a caracterização do dano de ordem moral.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

Por fim, quanto aos honorários, creio caber razão à Unimed, quando aduz a necessidade de fixação de sua base de cálculo no valor da condenação e não no valor da causa.

Tal perspectiva decorre clara do artigo 85,
caput
, do CPC, ainda que ilíquida a sentença, caso dos autos, eis que à apuração do valor final da condenação ao reembolso, hão de ser considerados eventuais valores já reembolsados e também eventuais descontos de cotas de coparticipação.

Desta feita, à luz do entendimento do STJ sobre as matérias aqui deduzidas, (i)
conheço
em parte o
apelo do Autor,
eis que
rejeito o pedido de aditamento, DANDO PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença e fixar a obrigação de reembolso integral das despesas com o seu atendimento multidisciplinar
. (ii)
Conheço e

DOU PROVIMENTO PARCIAL ao apelo de U
nimed
S
ul
C
apixaba,
para fixar os honorários advocatícios devidos em razão de sua sucumbência com base na condenação e não no valor da causa.

Já fixada a sucumbência integralmente sobre a Unimed Sul Capixaba e considerando o trato ilíq
uido da condenação, deixo a definição dos honorários sucumbenciais para o Juízo da liquidação, em alusão ao permissivo contido no inciso II, do §4º, do art. 85, do CPC.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1

Art. 434. Incumbe à parte instruir a petição inicial ou a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações.

Parágrafo único. Quando o documento consistir em reprodução cinematográfica ou fonográfica, a parte deverá trazê-lo nos termos do
caput
, mas sua exposição será realizada em audiência, intimando-se previamente as partes.

Art. 435. É lícito às partes, em qualquer tempo, juntar aos autos documentos novos, quando destinados a fazer prova de fatos ocorridos depois dos articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos.

Parágrafo único. Admite-se também a juntada posterior de documentos formados após a petição inicial ou a contestação, bem como dos que se tornaram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos, cabendo à parte que os produzir comprovar o motivo que a impediu de juntá-los anteriormente e incumbindo ao juiz, em qualquer caso, avaliar a conduta da parte de acordo com o art. 5º.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER EM PARTE
do apelo do autor, rejeitando o pedido de aditamento,
DANDO PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença e fixar a obrigação de reembolso integral das despesas com o seu atendimento multidisciplinar; (ii) bem como
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo de Unimed Sul Capixaba, para fixar os honorários advocatícios devidos em razão de sua sucumbência com base na condenação e não no valor da causa.