Tribunal: TJES
Processo: 5015042-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – EFEITO SUSPENSIVO DEFERIDO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO STELARA – DOENÇA DE CROHN – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – RECUSA APARENTEMENTE LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, assim como na falta de regulamentação do plano, contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2.
O quadro exposto pela autora não se subsume em nenhuma das situações elencadas pelo Parecer Técnico nº 20, da ANS, que prevê as hipóteses em que a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar é obrigatória, o que, em linha de princípio, indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

3.
O contrato firmado entre as partes não é regido pela Lei nº 9.656/98, porquanto subscrito em 05/07/1995. Em um exame inicial, à consumidora foi disponibilizada a oportunidade de migração/adaptação para plano regulamentado.

4.
O que pretende a autora, na prática (que não buscou a adaptação do seu plano), é que lhe sejam garantidos todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

5
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015042-05.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – EFEITO SUSPENSIVO DEFERIDO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO STELARA – DOENÇA DE CROHN – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – RECUSA APARENTEMENTE LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, assim como na falta de regulamentação do plano, contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2.
O quadro exposto pela autora não se subsume em nenhuma das situações elencadas pelo Parecer Técnico nº 20, da ANS, que prevê as hipóteses em que a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar é obrigatória, o que, em linha de princípio, indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

3.
O contrato firmado entre as partes não é regido pela Lei nº 9.656/98, porquanto subscrito em 05/07/1995. Em um exame inicial, à consumidora foi disponibilizada a oportunidade de migração/adaptação para plano regulamentado.

4.
O que pretende a autora, na prática (que não buscou a adaptação do seu plano), é que lhe sejam garantidos todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

5
.
Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de interno e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo interno interposto por
POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA

contra a

r. decisão proferida no evento nº 6960742, que, nos autos do agravo de instrumento manejado pela
UNIMED
VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, deferiu o pedido de efeito suspensivo formulado nas razões recursais.

Em suas razões recursais (evento nº 7326690), a agravante aduz, em síntese, que:
1)
“a Unimed estava fornecendo a medicação desde o primeiro pedido e providenciou o medicamento por 08 (oito) vezes entre 03/02/2022 a 24/07/2023. Entretanto, no último pedido realizado em 09/10/2023, a Unimed reprovou a solicitação sob o argumento de que (i) o plano de saúde da recorrente não era regulamentado (ii) havia exclusão contratual do medicamento – cláusula 7.1.1” (fl. 03)
2
)
“a última dose do medicamento (por força da liminar) foi aplicada em 17 de novembro de 2023. O prazo máximo a janela para nova aplicação de 12 semanas findou-se em 10/02/2024” (fl. 04);
3
)
“a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor” (fl. 07);
4
)
“a autora já teve uma intervenção cirúrgica que quase ceifou sua vida no ano de 2011, diante das complicações trazidas pela Crohn, sendo certo que o medicamento STELARA 90 foi o único que impediu o avanço da doença” (fl. 08); e que
5)
“as aplicações são feitas por médicos e enfermeiros conveniados pela UNIMED e não na forma domiciliar. Ainda que considerada a exclusão expressa da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, essa exclusão é abusiva” (fl. 10).

Conforme consignado na decisão recorrida, à inicial do processo de origem fora juntada uma prescrição médica datada de 08/08/2022,

para ministração do medicamento
STELARA

90MG
,
(Id nº 33620584). Consta do referido laudo, que a autora é portadora de Doença de Crohn.

A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, assim como na falta de regulamentação do plano, contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 (Id nº 33620583, do processo de origem).

De acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pela autora não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que, em linha de princípio, indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Outrossim, embora o medicamento seja disponibilizado na forma injetável, tal circunstância não retira do mesmo seu caráter domiciliar, vez que não há indícios da necessidade de internação para sua administração, conforme se extrai da própria bula da medicação
1
:

Stelara® deve ser utilizado sob supervisão e orientação médica. Em pacientes pediátricos, é recomendado que Stelara® seja administrado por um profissional da saúde. Stelara® pode ser aplicado por você ou seu cuidador, se o seu médico considerar apropriado, após treinamento adequado na técnica de administração subcutânea e descarte. Durante o tratamento recomenda-se o acompanhamento médico, conforme necessário.

Os pacientes devem ser instruídos a injetar a quantidade prescrita de Stelara® de acordo com as instruções fornecidas no folheto informativo do paciente. A tampa da agulha na seringa preenchida contém borracha natural seca (um derivado de látex), que pode causar reações alérgicas em indivíduos sensíveis ao látex.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a requerente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Outrossim, nesta hipótese, percebe-se que o contrato firmado entre as partes não é regido pela Lei nº 9.656/98, porquanto subscrito em 05/07/1995 (evento nº 6914712). Em um exame inicial, observa-se também que à consumidora foi disponibilizada a oportunidade de migração/adaptação para plano regulamentado (eventos nº 6914713 e 6914714).

Embora a ora agravante tenha impugnado a validade da notificação promovida pela operadora de saúde, supostamente remedida para endereço diverso do seu, não comprovou que à época, ou seja, em abril de 2014, não residia naquele local.

Aliás, o aviso de recebimento acostado ao evento nº 6914714 revela que a notificação foi enviada para o mesmo condomínio em que a agravante reside atualmente, o que reforça a probabilidade de validade da notificação.

O contrato em questão, juntado no Id nº 35507276, do processo de origem, prevê de maneira destacada que a cobertura básica compreende as consultas médicas prestadas pelos cooperados, serviços auxiliares de diagnósticos e terapia e internações clínicas e cirúrgicas, em acomodação coletiva, dentro da rede própria ou contratada pelas cooperadas, de acordo com o previsto na cláusula VI, que, por sua vez, estabelece o rol dos serviços cobertos (neles não previstos o tratamento solicitado), sendo que a cláusula VII, item 7.1, “i”, expressamente exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos, exceto em internações e pronto socorro, o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete à cobertura obrigatória instituída pela Lei nº 9.656/98, que prevê cobertura de tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo medicamento para controle dos efeitos adversos e adjuvantes (art. 12, I, “c”), e por conseguinte ao rol da ANS.

A permanência em plano não regulamentado foi opção (ao que parece) da própria consumidora, que segue adimplindo mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, viola flagrantemente o equilíbrio contratual.

O que pretende a autora, na prática (que não buscou a adaptação do seu plano), é que lhe sejam garantidos todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde
2
, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

Assim, verifico a probabilidade do direito da operadora de saúde, pois considero não ser possível imputar-lhe obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a operadora de saúde tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Assim, a princípio, entendo legítima a exclusão do fornecimento de tratamento antineoplásico domiciliar nos planos anteriores à Lei nº 9.656/98, sem que isso acarrete ofensa à norma consumerista, eis que tal exigência somente passou a contar de rol obrigatório posteriormente, sem que a consumidora tivesse tido interesse em adaptar seu plano.

Ademais, ainda que o plano de saúde tenha, por mera liberalidade, custeado a primeira etapa do tratamento indicado, tal circunstância, em um exame inicial, não o vincula a custear o medicamento por todo o tempo necessário, mormente devido ao seu altíssimo custo, que pode onerar o orçamento do plano de saúde de forma global sem que haja previsão contratual para tanto.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo interno e, no mérito,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
para manter intacta a decisão agravada.

Não identifico razões suficientes para a imposição da multa prevista pelo artigo 1.021, §4º, do CPC
3
, dado o legítimo interesse da parte agravante em submeter suas razões recursais ao crivo deste órgão colegiado.

É como voto.

1
Disponível em: https://consultaremedios.com.br/stelara/bula

2
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...].

3
Art. 1.021. [...]

[...]

§4º Quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, condenará o agravante a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)