Tribunal: TJES
Processo: 5001980-63.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005321-63.2022.8.08.0000

APELANTE:
LUIZ CARLOS PITANGA

APELADO:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DESEMBARGADOR LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – HIPÓTESE DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E NÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - NEGATIVA – ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DA ANS – EXCLUSÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA MANUTENÇÃO DA VIDA OU SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A negativa do fornecimento de home care e demais procedimentos imanentes pela operadora de plano de saúde agravada sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS) não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018).

2. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3. Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o home care no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em provimento do recurso.

4. O entendimento jurisprudencial no sentido da abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar não se aplica ao caso dos autos por não haver comprovação de que tal assistência é essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, tratando-se de assistência domiciliar e não de internação domiciliar.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo,
por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso,
nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001980-63.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUIZ CARLOS PITANGA e outros

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:
DES. SUBST. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

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EMENTA

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – HIPÓTESE DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E NÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - NEGATIVA – ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DA ANS – EXCLUSÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA MANUTENÇÃO DA VIDA OU SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A negativa do fornecimento de home care e demais procedimentos imanentes pela operadora de plano de saúde agravada sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS) não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018).

2. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3. Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o home care no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em provimento do recurso.

4. O entendimento jurisprudencial no sentido da abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar não se aplica ao caso dos autos por não haver comprovação de que tal assistência é essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, tratando-se de assistência domiciliar e não de internação domiciliar.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo,
por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso,
nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATOR

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005321-63.2022.8.08.0000

APELANTE:
LUIZ CARLOS PITANGA

APELADO:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DESEMBARGADOR LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado, trata-se de
recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
LUIZ CARLOS PITANGA
contra a sentença proferida no Id 7769784 pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari nos autos da ação ordinária por ele ajuizada em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, que julgou improcedentes os pedidos.

Em suas razões, o apelante alega que o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, entretanto, não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrada ao paciente, mormente porque o serviço de
home care
constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto.

Salienta que, na dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a mais favorável ao segurado, por ser aderente de um contrato de adesão.

Sustenta que qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, conforme prevê o art. 51, inc. IV, do CDC.

Defende que deve ser reconhecida a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do Apelante, ora segurado, e,
em último, imprescindível para a sua própria sobrevivência e bem-estar, uma vez que terá tratamento humanizado junto à família e no lar, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares.

Aduz que não obstante o dever de custear os procedimentos de home care, deve a sentença ser reformada, ainda, para condenar a Apelada a custear a remoção domiciliar, sempre que se fizer necessário, conforme previsão do art. 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/98, que estabelece que quando houver previsão no plano de saúde sobre internação hospitalar, o segurado fará jus à cobertura do procedimento de remoção para outro estabelecimento (hospital), desde que comprovadamente necessária.

Destaca que ao julgar improcedente os pleitos autorais na sentença guerreada, deixou de observar o disposto nas alterações promovidas na Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde, pela Lei 14.454/2022, derrubando o entendimento de que o rol da ANS seria taxativo.

Por fim, ressalta que de acordo com os laudos médicos juntados, o estado de saúde do Apelante é grave, de modo que necessita de acompanhamento e cuidado multiprofissional frequente, sendo fácil concluiu que se encontra amparado pela modalidade AD 3.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso para julgar procedente o pedido condenando a Apelada para a cobertura dos procedimentos de
home care
solicitados pelo médico assistente e a remoção do paciente no trajeto domícilio-hospital, sempre que se fizer necessário.

Contrarrazões apresentadas pugnando pela manutenção da sentença.

Parecer Ministerial opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem,
conforme já consignado por ocasião do julgamento do agravo de instrumento nº 5005321-63.2022.8.08.0000 interposto em face da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, a negativa do fornecimento de
home care
(assitência domiciliar) e demais procedimentos referentes pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS)”, não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a

Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018).

Ao examinar a questão, o Colendo STJ realizou importante distinção entre a
internação domiciliar
(home care) e a
assistência domiciliar
,
modalidade requerida pelo Apelante
. Confira-se:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6.
Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido,
conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde.
8. Recurso especial não provido.” (REsp 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019 - grifei).

Nesse sentido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que,
em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo,
não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista
.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo
, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o
home care
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, não há que se falar em provimento do recurso.

Por fim, saliento que não se desconhece o entendimento jurisprudencial, inclusive no âmbito do STJ (AgInt no RESP 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019), no sentido da
abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
, contudo, no caso dos autos, os laudos médicos acostados não determinam que o
home care (assistência domiciliar)
é essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente, mas sim que o cuidado deve ser exercido preferencialmente nessa modalidade, visando maior qualidade de vida.

Por tais razões,
NEGO PROVIMENTO

ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual 20/05 a 28/05/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.

Sessão Plenário Virtual de 20.05.2024 a 28.05.2024

Voto: Acompanho o(a) eminente Relatora(a).

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.