Tribunal: TJES
Processo: 5008120-45.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-02

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO LOCAL DE RESIDÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO – REGIÃO SAÚDE – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE NO CASO CONCRETO
-

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

2 - Restou incontroverso que não existe no município de Guarapari prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que devido o reembolso.

3 - Embora a norma administrativa tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed.

4 - Referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

5 - Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008120-45.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. M. P.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO LOCAL DE RESIDÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO – REGIÃO SAÚDE – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE NO CASO CONCRETO
-

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

2 - Restou incontroverso que não existe no município de Guarapari prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que devido o reembolso.

3 - Embora a norma administrativa tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed.

4 - Referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

5 - Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008120-45.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
L.
M.P.
, MENOR, REPRESENTADO POR
JULIANA MARTINS DOS SANTOS

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por L.M.P., menor, rep. por Juliana Martins dos Santos, em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
,

que indeferiu a tutela de urgência, consistente no custeio integral do tratamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA.

Sustenta o recorrente, inicialmente, que o atendimento era prestado pela clínica Bloom no município de sua residência (Guarapari), mediante reembolso pela operadora.

Todavia, a agravada passou a não mais arcar com a despesa, argumentando que possui clínica credenciada na mesma região saúde (Vitória).

Aponta a abusividade da conduta, sendo necessária a concessão da tutela de urgência objetivando a continuidade do tratamento no seu domicílio.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

O autor da demanda, contando com 10 (dez) anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) moderado/grave (CID F. 84 E CID 11:6A02.Z), sendo prescrito tratamento pelo método ABA com equipe profissional multidisciplinar.

Em razão da inexistência de clínicas credenciadas no município de Guarapari, os serviços eram prestados mediante reembolso, prática que foi interrompida pela operadora sob o fundamento de que possui atendimento na mesma região saúde (Vitória), dando ensejo ao ajuizamento da demanda originária.

O juízo
a quo
indeferiu o pleito de urgência
,
destacando a necessidade de observância das cláusulas contratuais.

Pois bem.

A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim dispõe, sem destaques no original:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto

Infere-se, portanto, que o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Neste caso, restou incontroverso que não existe no município de Guarapari prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que devido o reembolso.

Convém destacar que, embora a norma administrativa em questão tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed.

E isso porque referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade.

Sob tal enfoque, residindo o menor em Guarapari, distante 55 quilômetros das clínicas credenciadas apontadas pela agravada, não se mostra razoável o percurso diário de aproximadamente 110 quilômetros para que possa se submeter às terapias, que seriam realizadas em 05 dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada impossibilitaria a frequência regular à escola, obrigando, além disso, um dos genitores a deslocar-se diariamente para acompanhar o seu filho.

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local credenciado, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Em casos similares, assim já decidiu este Egrégio Tribunal:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REGIÕES SAÚDE. ANÁLISE CASUÍSTICA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. CRIANÇA AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GUARAPARI-ES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.
2. A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada na “região saúde” deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo. 3. A própria agravante reconhece que no município de Guarapari-ES, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio ou reembolso de despesas pelo tratamento em clínica não credenciada, posto que o perigo de dano é inverso
. 4. A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos. 5. Recurso conhecido e desprovido (TJES. Agravo de Instrumento nº 5007600-85.2023.8.08.0000. Relatora Desembargadora Janete Vargas Simões. Data do julgamento 29/11/2023).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE.
RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios
. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000. Relator Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data do julgamento 21/02/2024).

Firme nas razões expostas,
DOU
PROVIMENTO
ao recurso para determinar o reembolso das despesas com o tratamento efetuadas pelo agravante
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, integramente, o voto exarado pelo douto relator.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.