Tribunal: TJES
Processo: 0012459-02.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. VALOR RAZOÁVEL. JUROS DE MORA DEVIDOS DESDE A CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Consoante entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, “quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo [...] é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA” (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023). 2. A Corte Superior também já se manifestou acerca da impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica. 3. No caso de não haver médico credenciado na rede do plano de saúde para realização do tratamento necessário não se aplicam os limites de ressarcimento da tabela de reembolso prevista contratualmente, sendo dever da fornecedora do serviço arcar com seu custeio integral. 4. De acordo com posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania, “tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022); decerto que o valor fixado a título de reparação na origem (R$8.000,00) atende ao critério bifásico elaborado para o arbitramento do quantum indenizatório.. 5. Conforme inteligência do art. 405 do Código Civil, os juros de mora são devidos desde a citação quando a relação mantida entre as partes for de cunho contratual. 6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0012459-02.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: I. T. C.

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. VALOR RAZOÁVEL. JUROS DE MORA DEVIDOS DESDE A CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Consoante entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, “quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo [...] é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA” (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023). 2. A Corte Superior também já se manifestou acerca da impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica. 3. No caso de não haver médico credenciado na rede do plano de saúde para realização do tratamento necessário não se aplicam os limites de ressarcimento da tabela de reembolso prevista contratualmente, sendo dever da fornecedora do serviço arcar com seu custeio integral. 4. De acordo com posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania, “tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022); decerto que o valor fixado a título de reparação na origem (R$8.000,00) atende ao critério bifásico elaborado para o arbitramento do quantum indenizatório.. 5. Conforme inteligência do art. 405 do Código Civil, os juros de mora são devidos desde a citação quando a relação mantida entre as partes for de cunho contratual. 6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de apelação cível interposta por
BRADESCO SAÚDE S.A.
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital, a qual julgou procedentes os pedidos formulados por
I.T.C.
na ação obrigacional c/c indenização em epígrafe, para determinar que a Apelante autorize/custeie, por meio de seus profissionais credenciados, as sessões de tratamento multidisciplinar prescritos para a autora, sem limitação, ou em caso de ausência de profissionais credenciados habilitados, que arque com os honorários daqueles indicados pela paciente; além de condenar a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

Nesse sentido, cinge-se a controvérsia recursal a examinar a juridicidade da sentença que acolheu a pretensão autoral, condenando a seguradora Apelante, em suma, a assegurar o tratamento requerido pela menor Apelada, seja mediante prestação de serviço por profissional referenciado, seja mediante ressarcimento dos honorários de profissional não credenciado, assim como a reparar os danos morais causados em virtude da indevida negativa de tratamento.

Oportunamente, transcrevo o édito sentencial:

“Isto posto e por tudo o mais que constam dos autos, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, com resolução de mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC, confirmando a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória na modalidade antecipada, proferida as fls. 119/124, CONDENANDO o Plano de Saúde Réu a autorizar e/ou custear imediatamente, por meio de seus profissionais credenciados e habilitados, todas as solicitações de sessões de tratamento multidisciplinar prescritas para a requerente, SEM LIMITAÇÃO, quais sejam, terapia com psicólogo ABA (40 horas semanais) englobando ambiente controlado/consultório, ambiente domiciliar e escolar; fonoaudiólogo pelo método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial método ABA e psicopedagogo método ABA, mantendo suas realizações na Clínica Global Multidisciplinar, de preferência da autora, desde que esta clínica seja credenciada ao plano de saúde Réu.

Caso não hajam profissionais credenciados habilitados à realização dos tratamentos dos quais necessita a autora, deve o plano de saúde Réu arcar com os honorários dos profissionais indicados pela demandante, nas quantidades e moldes requisitados pela médica que acompanha o tratamento da autora, por tempo indeterminado e sem qualquer limitação quanto ao número de sessões.

CONDENO ainda, o plano de saúde réu a pagar a autora o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. Correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação.”

Inconformada, a Apelante aduz, em síntese, que: i) não há cobertura para a terapia pela metodologia ABA, integração sensorial, hidroterapia e equoterapia, que não constam no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); ii) a terapia ocupacional, embora possua previsão de cobertura, é limitada a 40 sessões; iii) são legais as cláusulas contratuais de exclusão de cobertura; iv)
“a seguradora confere a cobertura para terapias multidisciplinares conforme determinação da ANS e consoante a patologia apresentada, independente da técnica utilizada [...] não havendo, repita-se, obrigatoriedade de fornecimento por método específico”;
v) se a parte autora deseja realizar o tratamento conforme sua livre escolha, o reembolso deve observar os limites contratuais; vi) a atuação da seguradora em conformidade com a lei não dá azo a danos morais indenizáveis, destacando ainda que meros aborrecimentos não configuram verdadeiro abalo patrimonial; vii) os juros incidentes sobre o
quantum
indenizatórios são devidos desde o arbitramento, e não a partir da citação.

De início, importa dizer que a sentença não faz menção à hidroterapia e equoterapia, sendo irrelevante a argumentação da Apelante nesse ponto.

Em evolução, nota-se que a sentença determinou que a seguradora disponibilize à autora tratamento com psicólogo, terapia ocupacional com método sensorial, fonoaudiólogo e psicopedagogo, tudo isso conforme o método ABA, sendo certo que, da irresignação recursal, extrai-se que a tese defensiva da Apelante é pautada na taxatividade do rol de cobertura da ANS, que não impõe a realização de tratamentos pelo método ABA.

Impõe-se, pois, analisar o recurso nos limites de sua devolutividade.

De fato, o Superior Tribunal de Justiça pacificou seu entendimento no sentido de que
“o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”
e que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(STJ. EREsp nº 1886929 / SP. SEGUNDA SEÇÃO. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Data 08/06/2022).

Assim, como se denota, a taxatividade do rol, por si só, não é argumento suficiente para que seja validada a negativa de autorização de tratamento de saúde. Aliás, por conta disso, na mesma ocasião a Corte Superior estabeleceu o seguinte:

[...] 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Especificamente acerca da metodologia ABA, o Tribunal da Cidadania reconheceu que a ANS já possuía entendimento no sentido de que o método ABA estava abarcado nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar; além de chamar atenção para a RN-ANS n. 539/2022, a qual impôs a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento do transtorno do espectro autista. Nessa toada, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO.
HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

[...]
4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA".
[...] (STJ - AgInt no REsp: 1975778 SP 2021/0379999-6, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

[...]
2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c)
em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."
[...] (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023)

Com base nos citados arestos, resta evidenciado que alegação da seguradora de saúde no sentido de justificar a negativa de realização de tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA em virtude da taxatividade do rol de cobertura listado pela ANS não merece guarida, sendo de rigor a disponibilização do tratamento.

Mesmo porque, consoante entendimento jurisprudencial que ainda nesses dias prevalece,
“havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022). E ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023).
2. No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Noutro giro, rememoro também ser pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, à luz da jurisprudência firmada pela Corte Superior, quanto à impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA.
I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.
[...] (TJES. AC 0029622-29.2018.8.08.0024. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 06/12/2023)

[...] 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS.
4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). [...] (TJES. AC 0005497-85.2019.8.08.0048. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA. DATA 27/01/2023)

Ato seguinte, cumpre analisar a determinação de reembolso das despesas realizadas pela Apelada, caso não existam profissionais habilitados a promover o tratamento prescrito na rede credenciada da seguradora Apelante.

Como visto alhures, o juiz de primeiro grau determinou que seja mantida a realização do tratamento na Clínica Global Multidisciplinar, de preferência da autora, se tal estabelecimento for credenciado à Apelante. Determinou ainda que se não houver na rede referenciada profissionais aptos a conduzir o tratamento na forma prescrita, que a Apelante deve arcar com os honorários dos
“profissionais indicados pela demandante, nas quantidades e moldes requisitados pela médica que acompanha o tratamento da autora, por tempo indeterminado e sem qualquer limitação quanto ao número de sessões”
.

A insurgência da Apelante é endereçada ao fato de que, segundo assevera, o valor despendido com profissionais não credenciados é limitado àquele que consta na tabela para reembolso, não sendo possível que seja condenada a arcar com o custo integral do tratamento, para além daquilo que é estabelecido em contrato.

No entanto, impende salientar que a determinação exarada pelo Juízo
a quo
no caso vertente não diz respeito às hipóteses em que a segurada opta por realizar o tratamento fora da rede credenciada e, portanto, apenas faz jus ao reembolso dos honorários previstos na tabela contratual; mas sim trata da situação em que não há profissional credenciado para realização da terapia prescrita.

Com efeito, caso não haja a possibilidade de realização dos tratamentos necessários por profissional referenciado, é dever da Apelante arcar com seu custeio integral, de acordo com a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE QUADRO GENÉTICO DECORRENTE DE MUTAÇÃO HETEROZIGÓTICA DE KCNQ2 E TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICAS INDICADAS QUE NÃO POSSUEM DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO PARA ATENDIMENTO. AUTOR RESIDE EM SÃO PAULO. CLÍNICAS NA GRANDE SÃO PAULO. INVIABILIDADE. A AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO EQUIVALE À AUSÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA.
AUTOR QUE REALIZA TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE REEMBOLSAR O VALOR INTEGRAL, DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA.
SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AC: 10088741320218260004 São Paulo, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 24/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO. REEMBOLSO. PROCEDÊNCIA PARCIAL. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA CONTRATUAL. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA PARA CONDENAR O PROMOVIDO AO REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. APELO PROVIDO. - É indiscutível a incidência das disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde. as aludidas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da norma consumerista. - O tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). - A existência de cláusulas limitativas a essa cobertura do adequado tratamento às necessidades específicas, a exemplo da recusa de oferta da metodologia e tratamentos adequados e da limitação terapêutica, revela-se aparentemente contrária às normas consumeristas, indicando possível abusividade. -
Não dispondo o plano de saúde de profissionais com a especialidade necessária, ou diante da indisponibilidade de horários suficientes nas clínicas conveniadas, deverá proceder ao custeio integral dos valores dispendidos com profissionais não credenciados.
- Apelo provido. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime. (TJ-PB - AC: 08422734620218152001, Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível)

Finalmente, não procedem os argumentos veiculados pela Apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do procedimento e ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$8.000,00) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE
[...]
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa
; 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. AC 5000275-27.2022.8.08.0022. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. DATA 01/03/2024)

PLANO DE SAÚDE. [...] NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. [...]
7. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da Unimed, com a extensão dos danos experimentados pela consumidora e com a capacidade econômica das partes.
8. Recursos conhecidos e improvidos. (TJES. AC 0018953-82.2016.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA. DATA 20/07/2023)

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE.
RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.
3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada.
5. Recurso desprovido. (TJES. AC 0015068-80.2019.8.08.0048. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR. DATA 13/11/2023)

No que tange ao marco inicial da fluência dos juros moratórios, acertada a sentença guerreada, eis que, em se tratando de relação de cunho contratual, incidem juros de mora desde a citação, nos moldes do art. 405 do Código Civil, assim como da jurisprudência deste Sodalício:

[...]
Com relação aos danos morais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui pacífico entendimento de que se considera a data da citação como termo inicial dos juros de mora e a data do arbitramento para a incidência da correção monetária, conforme súmula 362.
[...] (TJES. AI 5000874-32.2022.8.08.0000. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DESª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA. DATA 30/06/2023)

Por todo o arrazoado, deve ser integralmente mantida a sentença.

Pelo exposto, conheço do recurso interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter incólume a sentença vergastada, a qual julgou procedentes os pedidos autorais.

Inaplicável a regra prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, pois os honorários advocatícios sucumbenciais já foram fixados em patamar máximo na instância primeva.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 23/07/2024 às 16:07:10, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
52148523072024
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.