Tribunal: TJES
Processo: 0006702-90.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-05-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO.
OFF LABEL
. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I – Já definiu o STJ que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off label
), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

II - Danos material e moral configurados.

III - Apelo conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006702-90.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VILMA GONCALVES DE ARAUJO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO.
OFF LABEL
. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I – Já definiu o STJ que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off label
), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

II - Danos material e moral configurados.

III - Apelo conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0006702-90.2020.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: VILMA GONÇALVES ARAÚJO

JUIZ DE DIREITO: DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata os autos de apelação cível manejada por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão que julgou procedentes os pedidos inciais de
VILMA GONÇALVES ARAÚJO
,

condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa do fornecimento de medicamento para tratamento oncológico.

No caso dos autos, a Autora-Apelada é beneficiária da Unimed Vitória e em 2015 foi diagnosticada com câncer metastásico no cerebelo direito, com indicação de realização de radiocirurgia para tratamento da doença, que foi realizado com sucesso.

Em 2016 a autora foi surpreendida com o diagnóstico de nova metástase, no cerebelo esquerdo, tendo realizado o mesmo procedimento.

Em 2018, exames constataram lesão expansiva, que determinavam efeito expansivo da doença, e em 20/09/2019 realizou nova avaliação magnética que constatou que houve aumento das dimensões e da área de necrose central na lesão expansiva.

O médico da autora prescreveu o medicamente “Bevacizumabe (Avastin) 7,5 mg IV/Trastuzumabe” para a realização de dois ciclos de aplicação da medicação.

A Unimed que negou o fornecimento do fármaco sob o argumento de não estar o tratamento abrangido pelo contrato vigente, tratando-se de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Assim, segundo a exordial, diante a negativa da Operadora, a autora recorreu a empréstimos junto aos familiares para realização do tratamento que totalizou o montante de R$ 22.524,00 (vinte e dois mil e quinhentos e vinte e quatro reais), requerendo, portanto, o ressarcimento material e indenização moral.

A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, impondo à Apelante o pagamento a título de danos materiais no montante de R$ 22.524,00 (vinte e dois mil quinhentos e vinte e quatro reais), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo e juros de mora a partir da citação, bem como a indenizar a Requerente, a título de danos morais, no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso, isto é data da negativa, além de correção monetária a partir do arbitramento.

Em suas razões, aduz a Recorrente, em suma, medicamento requerido “Bevacizumabe (Avastin) 7,5 mg IV/Trastuzumabe” não está previsto no rol da ANS para o caso do câncer de cérebro que acometia a Autora, sendo prescrito para o câncer de pulmão a figurar como tratamento experimental, justificando a negativa de cobertura, aduzindo ser obrigação do Estado o seu fornecimento. Afirma infundado o pedido de indenização por dano moral, pugnando, subsidiariamente pela redução da indenização fixada.

Pois bem.

De plano assevero que sentença recorrida encontra-se em consonância com o entendimento do STJ sobre o tema, não comportando reparos.

Sobre o pedido de fornecimento de medicamento, vale frisar, de início, que a doença da Autora
não
sofre restrição de cobertura contratual.

Nesse contexto, a cobertura mínima exigida dos planos de assistência à saúde encontra previsão expressa na Lei 9.656/1998, que estabelece em seu artigo 12, inciso I, alínea 'c', o dever de "
cobertura de tratamentos
antineoplásicos

domiciliares
de uso oral
,
incluindo

medicamentos

para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e
adjuvantes
".

O mesmo artigo 12, em seu inciso II, alínea 'g', prevê expressamente a "
cobertura para
tratamentos
antineoplásicos
ambulatoriais e
domiciliares
de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia,
na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
".

Ademais, à luz do entendimento do STJ, impera destacar que “
Nos termos da jurisprudência do STJ, não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais
há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente
. Precedentes
.” (AgInt no REsp 1.946.731/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

No mesmo sentido, sobre o trato dos medicamentos antineoplásicos, sua submissão ao rol da ANS, mesmo os de natureza “off label”, a jurisprudência do STJ não destoa ao deixar muito claro que “
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer,
sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
.
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma,
julgado em 26/2/2024
, DJe de 29/2/2024.)

Destaco, nesse mesmo sentido, os julgados recentes da Corte Superior de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS.
INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.

(...)

(AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.

(...)

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ACÓRDÃO ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.

1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é
desimportante
à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.

2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.016.928/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.)

Resta já assente, portanto, a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos em hipóteses como a dos autos, insistindo a Apelante na negativa, neste e em inúmeros outros casos análogos.

Evidencia-se, portanto, o dever reparatório material, relativo aos custos arcados pela própria Segurada, assim como manifesto se revela o dano de ordem moral.

Valho-me, mais uma vez, do entendimento do STJ sobre a matéria, a deixar claro que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

No mais, fundado nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados à realidade do caso presente, em que se obrigou a Apelada a comprar o medicamento com custos próprios, mediante empréstimos junto a pessoas próximas, visando o tratamento de câncer no cérebro, portanto, de gravidade manifesta, com risco claro de morte, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por dano de ordem moral apresenta-se até mesmo diminuta, não comportando redução.

Assim, face a todo esse conjunto de razões,
conheço
e
NEGO
PROVIMENTO
ao apelo, mantendo irretocados os termos da sentença recorrida.

A teor do §11 do artigo 85, do CPC, e considerando a natureza e a razoável complexidade da causa, o local da prestação do serviço (Vitória), e o trabalho desenvolvido, majoro em 5% os honorários fixados na origem.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios
em 5% os honorários fixados na origem.

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.