Tribunal: TJES
Processo: 0032406-43.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-02

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTISMO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO CONTRATO PACTUADO. DANO MORAL. JUROS DE MORA COM BASE NA TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o entendimento do STJ, ‘’
é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.’’
(AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Relator: Ministro João Otávio de Noronha, Órgão julgador: Quarta Turma, Data do julgamento: 10/06/2024, Data de Publicação: 12/06/2024)

2. Impor a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores desembolsados pelo genitor do apelado ultrapassam os limites da tabela da seguradora contratada, o que culmina por onerar toda a rede de usuários, motivo pelo qual os valores a serem reembolsados pela Bradesco Seguros S.A. devem limitar-se ao teto da tabela disposta no contrato, arcando o usuário com a quantia excedente.

3. Nos termos da jurisprudência do STJ, ‘’
A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.’’
(EDcl no AgInt no AREsp 2094045/MS, Relator: Ministro Villas Bôas Cueva, Órgão julgador; Terceira Turma, Data de julgamento: 25/09/2023, Data de publicação: 29/09/2023)

4. Verba indenizatória relativa ao pagamento de indenização por dano moral ajustado para patamar razoável e proporcional às peculiaridades do caso.

5. Juros de mora ajustados, de ofício, para determinar a aplicação pela taxa SELIC, a partir da citação, vedada cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 22 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0032406-43.2018.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: P. L. D. S. S.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTISMO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO CONTRATO PACTUADO. DANO MORAL. JUROS DE MORA COM BASE NA TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o entendimento do STJ, ‘’
é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.’’
(AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Relator: Ministro João Otávio de Noronha, Órgão julgador: Quarta Turma, Data do julgamento: 10/06/2024, Data de Publicação: 12/06/2024)

2. Impor a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores desembolsados pelo genitor do apelado ultrapassam os limites da tabela da seguradora contratada, o que culmina por onerar toda a rede de usuários, motivo pelo qual os valores a serem reembolsados pela Bradesco Seguros S.A. devem limitar-se ao teto da tabela disposta no contrato, arcando o usuário com a quantia excedente.

3. Nos termos da jurisprudência do STJ, ‘’
A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.’’
(EDcl no AgInt no AREsp 2094045/MS, Relator: Ministro Villas Bôas Cueva, Órgão julgador; Terceira Turma, Data de julgamento: 25/09/2023, Data de publicação: 29/09/2023)

4. Verba indenizatória relativa ao pagamento de indenização por dano moral ajustado para patamar razoável e proporcional às peculiaridades do caso.

5. Juros de mora ajustados, de ofício, para determinar a aplicação pela taxa SELIC, a partir da citação, vedada cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 22 de julho de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº. 0032406-43.2018.8.08.0035

Apelante: Bradesco Saúde S.A

Apelado: Pedro Lacerda dos Santos Silva, representado por seu genitor

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (fls. 561-564) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c repetição de indébito e compensação por danos morais ajuizada por Pedro Lacerda dos Santos Silva, representado por seu genitor Thiago José dos Santos Silva, contra a Bradesco Saúde S.A., julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para, confirmando a liminar deferida, condenar a requerida a autorizar os tratamentos médicos indicados pela médica assistente do autor, reembolsá-lo, de forma simples, os valores das sessões de terapias custeadas com recursos próprios, além de pagar o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (fls. 566-596), pretendendo a reforma da sentença, sustenta a apelante que (a) o contrato de saúde firmado pelas partes exclui expressamente os tratamentos não previstos nas Condições Gerais nem no rol de procedimentos da ANS vigente à época do sinistro; (b) o reembolso das despesas médicas e hospitalares deve ser efetuado conforme o disposto no contrato ajustado entre as partes; (c) não há que se falar em dano moral, já que a seguradora agiu em conformidade com a legislação e, entendendo-se pela sua manutenção, o valor da verba indenizatória deve ser reduzido, devendo os juros incidir a partir da data do arbitramento.

Contrarrazões (ID 7022195), pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 25 de junho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

De acordo com o entendimento do STJ, ‘’
é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.’’
(AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Relator: Ministro João Otávio de Noronha, Órgão julgador: Quarta Turma, Data do julgamento: 10/06/2024, Data de Publicação: 12/06/2024)

Razão não assiste ao apelante quanto ao argumento de que o contrato firmado entre as partes exclui os tratamentos não previstos nas Condições Gerais nem no rol de procedimentos da ANS vigente à época do sinistro.

Dos laudos acostados aos autos (fls. 95/98), extraio que, Pedro Lacerda dos Santos Silva, fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o que fez surgir a orientação da profissional de saúde que acompanha o caso, nos seguintes termos:

‘’
Oriento diante ao seu diagnóstico de TEA manter as terapias interdisciplinares já prescritas: Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas semanais; Fonoaudiologia que visam o trabalho de habilidades verbais e não verbais 02 (duas) sessões por semana, em sessões com tempo estipulado de 45 minutos; Atendimento Médico Neuropediátrico, todos essenciais para evolução favorável de seu quadro clínico.’’

Com isso, correta a sentença que reconheceu a obrigação do recorrente de
‘’autorizar/custear os tratamentos indicados pelo médico que assiste o menor’’
, tendo em vista que
‘’
a própria autarquia reguladora tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, assim como aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).’’
(TJES, Apelação Cível, 000773288, Relatora: Marianne Judice de Mattos, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Data de julgamento: 20/06/2023, Data de Publicação: 25/06/2023).

No que tange ao reembolso das despesas médicas e hospitalares, razão assiste à apelante, considerando que o tratamento do apelado começou de forma antecipada ao contato com a seguradora, conforme disposto na inicial, entendo que impor a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores desembolsados pelo genitor do apelado ultrapassam os limites da tabela da seguradora contratada, o que culmina por onerar toda a rede de usuários, motivo pelo qual os valores a serem reembolsados pela Bradesco Seguros S.A. devem limitar-se ao teto da tabela disposta no contrato, arcando o usuário com a quantia excedente.

Assim também é a orientação do STJ:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

No que concerne ao dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ, ‘’
A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.’’
(EDcl no AgInt no AREsp 2094045/MS, Relator: Ministro Villas Bôas Cueva, Órgão julgador; Terceira Turma, Data de julgamento: 25/09/2023, Data de publicação: 29/09/2023)

Todavia, no que se refere ao
quantum
arbitrado à verba indenizatória, observo que destoa do entabulado pelo art. 944, do CC, bem como da jurisprudência deste Tribunal de Justiça para casos semelhantes, devendo ser minorada para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS. 4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES. 7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível, 000549785, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de publicação: 27/01/2023)

Por fim, quanto aos juros moratórios, verifico que o argumento da recorrente não deve prevalecer, pois esclarece o art. 405, do CC, que
‘’Contam-se os juros de mora desde a citação inicial’’.
Assim, por se tratar de matéria de ordem pública, ajusto a sentença, de ofício, para adotar como índice a taxa SELIC, sem cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Por tais razões,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, para reformando em parte a sentença, julgar improcedente o pedido de restituição integral, que deverá ser realizado nos limites da tabela da seguradora de saúde, além de reduzir o valor do dano moral para o importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), que, de ofício, ajusto a atualização para que incida apenas juros de mora a partir da citação, vedada cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 22.07.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanho o(a) eminente Relator(a)
.