Tribunal: TJES
Processo: 5011673-91.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011673-91.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RECORRIDO: DIONICE DE SOUZA E SILVA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N.
5011673-91.2024.8.08.0024

RECORRENTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

RECORRIDO:
DIONICE DE SOUZA E SILVA

JUÍZA SENTENCIANTE:
PATRÍCIA LEAL DE OLIVEIRA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E OFENSA AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA SUSCITADAS PELA REQUERIDA. REJEIÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. AFASTAMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI N. 9.656/98. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

ajuizada por
DIONICE DE SOUZA E SILVA
em face da
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
, na qual a parte autora narra, brevemente, que é beneficiária do plano de saúde requerido, e em 21/03/2024, após passar mal em casa, foi levada ao Pronto Socorro do Hospital Meridional, na Serra, ocasião em que foi constatada a necessidade de internação em UTI, contudo, o pedido foi negado sob alegação de carência contratual. Com tais alegações requer, liminarmente, a autorização para internação nos moldes indicados pela equipe médica. E, ao final, a confirmação da liminar, bem como compensação por danos morais.

Em contestação (ID 9521784), a requerida sustenta que a sua conduta está pautada no contrato estabelecido entre as partes, bem como nas Resoluções da ANS e, por isso, não há falar em indenização nos moldes indicados na inicial.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 9521805) dispôs que:

Ante o exposto, ACOLHO os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para fins de:

a. DETERMINAR a BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA a autorizar as internações em favor de DIONICE DE SOUZA E SILVA conforme pedidos médicos.

b. CONFIRMAR a tutela provisória concedida no ID 9521716 e 9521728 tornando-as definitivas.

c. CONDENAR a BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA a pagar a DIONICE DE SOUZA E SILVA o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) à título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (Súmula 362, STJ), e juros de mora, a contar da citação (art. 397, parágrafo único c/c art. 405, CC), ambos corrigidos pelos índices da Corregedoria Local.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Irresignada, a parte requerida interpôs Recurso Inominado ao ID 9521811, suscitando, preliminarmente, cerceamento de defesa, em razão da prova documental (expedição de ofício à ANS) pugnada pela parte. Alegou, ainda, ofensa ao princípio da adstrição e congruência. No mérito, reiterou que agiu no exercício regular do direto, inexistindo qualquer ilicitude a justificar a pretensão indenizatória. Pugnou, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 9521813), objetivando a manutenção da sentença.

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Preparo recolhido, ID 9521812.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Passando ao exame dos recursos, de início,
afasto
a preliminar de cerceamento de defesa, em razão da ausência de expedição de ofício à ANS, já que o magistrado é o destinatário final das provas e a quem compete determinar o que é suficiente para instrução do feito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Diferente do que tenta fazer crer a parte, não é imperativo para a devida realização do contraditório e da ampla defesa o deferimento de todos os meios de prova requeridos. Com efeito, mostra-se suficiente a realização das diligências necessárias à resolução do caso proposto, oportunizando-se às partes suas respectivas manifestações.

In casu
, conforme relatado, a recorrente fundamenta o alegado cerceamento de defesa, na ausência de expedição de ofício à ANS para esclarecer sobre Resolução. Ora, por razões óbvias, a aludida comprovação deveria ter sido realizada mediante prova documental apresentada junto à contestação ou, se fosse o caso, justificada a impossibilidade de apresentar naquele momento processual, o que não vislumbrei nos autos.

Assim, por todos os fundamentos ora aduzidos, entendo não haver nenhuma mácula de nulidade na sentença proferida pela instância ordinária, motivo pelo qual rejeito a preliminar aventada, sendo certo que, a configuração (ou não) da responsabilidade civil e o dever de indenizar é matéria meritória e como tal será apreciada.

De igual modo,
afasto
a preliminar de nulidade da sentença por vício de fundamentação.

Verifico que o juízo sentenciante analisou fundamentalmente os principais argumentos apresentados, cumprindo o princípio da motivação das decisões e o disposto no artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Reforço, na oportunidade, que a decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 9521716), consignou expressamente que a internação deveria ser procedida nos termos requerido pelo médico, motivo pelo qual não há falar em violação ao princípio da adstrição.

Não existindo outras preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção
da sentença.

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que a empresa ré se enquadra no conceito de prestador de serviços, artigo 3º do Código de Defesa do consumidor, e a parte autora, como consumidora, em conformidade com o art. 2º do CDC, respondendo a empresa ré/recorrente, objetivamente pelos danos causados.

Cinge-se à questão acerca da licitude da negativa de internação da autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sob a alegação de não cumprimento de carência.

Pois bem, é imperiosa a aplicação ao caso das disposições previstas na Lei n. 9656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Com efeito, de acordo com o art. 12, inciso V, “c”, o prazo máximo para a carência contratual na hipótese de caso de urgência ou emergência é de 24 horas, lapso temporal já transcorrido quando ocorreu o evento.

Frisa-se que prevê o art. 35-C, inciso I, da Lei 9656/98, a cobertura obrigatória nos casos de emergência. Isso porque, a declaração do médico assistente comprova a urgência/emergência (ID 9521710) da internação da recorrida, ante a possibilidade de agravamento do quadro clínico.

Neste seguimento, a recusa do atendimento, exigindo o cumprimento de carência específica para internações que, em geral, é de 180 dias, é abusiva, pois se trata de prazo muito superior às 24 horas fixadas para os atendimentos de urgência e emergência. Confira-se o entendimento do e. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.
No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Apelação cível nº 0015709-10.2019.8.08.0035; Relator Janete Vargas Simões; 1ª Câmara Cível; Data do julgamento 21/03/2023) (grifei).

Com tais considerações e fazendo alusão ao caso concreto, é possível observar que a situação da autora/recorrida era sim de emergência. Como bem pontuado pelo sentenciante (ID 9521805):

(...)

No caso dos autos, restou comprado que o quadro clínico da parte autora constituía situação de emergência, exigindo-se internação em ambos os casos, conforme laudos médicos dos Ids 40218215 e 42440644, sendo que na primeira oportunidade foi exigida internação em UTI.

Dessa forma, cumprida a carência estabelecida na lei para caso de urgência e emergência (24 horas), fazia jus, portanto à cobertura da internação necessária.

(...)

Assim, entendo que a autora demonstrou satisfatoriamente o quadro de
emergência
,
afastando a resolução da CONSU n. 13 da ANS indicada pela recorrente, uma vez que a autonomia da vontade não prevalece sobre o direito à vida.

Quanto aos danos morais, é incontroverso o constrangimento e aborrecimento sofrido pela autora. Clarividente que tais eventos não consistem em meros aborrecimentos do cotidiano.

Ante a caracterização de falha na prestação do serviço pela parte Recorrente, é forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n. 845001/MG).

Assim sendo, de acordo com o entendimento do STJ, o valor indenizatório fixado pelo juízo a quo apenas deve ser modificado se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante, o que, de certo, não ocorreu na hipótese dos autos.

Logo, entendo por razoável a quantia a ser fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)