Tribunal: TJES
Processo: 5005989-34.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-19

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em "Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais", condenando a operadora a custear tratamento pelo método ABA no município de residência do beneficiário, com ressarcimento integral das despesas, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade e da existência de clínicas credenciadas em Municípios limítrofes; e (ii) verificar se a recusa indevida do custeio configura dano moral, com eventual revisão do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação e a regulamentação aplicáveis (Resolução Normativa ANS nº 566/2022) determinam que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando não houver prestadores credenciados no município de residência do beneficiário. No caso, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na localidade ou nas proximidades, indicando clínicas distantes de 40 a 130 km, o que inviabiliza a continuidade do tratamento devido à exaustão causada pelo deslocamento diário.

4. O tratamento recomendado pelo método ABA exige acompanhamento multidisciplinar com 20 sessões semanais. A necessidade de deslocamento entre 80 a 260 km diários compromete a eficácia do tratamento e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde.

5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis. O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido.

3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, "c".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j. 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005989-34.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CATIA OLIVEIRA DE PAULA MORAIS e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES NA LOCALIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em "Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais", condenando a operadora a custear tratamento pelo método ABA no município de residência do beneficiário, com ressarcimento integral das despesas, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade e da existência de clínicas credenciadas em Municípios limítrofes; e (ii) verificar se a recusa indevida do custeio configura dano moral, com eventual revisão do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação e a regulamentação aplicáveis (Resolução Normativa ANS nº 566/2022) determinam que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando não houver prestadores credenciados no município de residência do beneficiário. No caso, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na localidade ou nas proximidades, indicando clínicas distantes de 40 a 130 km, o que inviabiliza a continuidade do tratamento devido à exaustão causada pelo deslocamento diário.

4. O tratamento recomendado pelo método ABA exige acompanhamento multidisciplinar com 20 sessões semanais. A necessidade de deslocamento entre 80 a 260 km diários compromete a eficácia do tratamento e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à saúde.

5. A jurisprudência consolidada reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, agravando o sofrimento psicológico do beneficiário e seus responsáveis. O valor fixado em R$ 5.000,00 encontra-se em conformidade com os parâmetros usualmente adotados por este egrégio Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistirem prestadores habilitados na localidade.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral presumido.

3. A indicação de prestadores distantes que inviabilizem o tratamento contínuo fere o princípio da dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, "c".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 27/09/2022; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza, j. 29/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005989-34.2023.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: CATIA OLIVEIRA DE PAULA MORAIS, L.P.R.M

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 9209189, em que o MM. Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Guarapari, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
” ajuizada por Cátia Oliveira de Paula Morais e L.P.R.M.,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a prestadora de saúde a viabilizar tratamento médico no método ABA – Análise Comportamental Aplicada ao autor menor no município de sua residência, com ressarcimento integral das despesas, bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

No recurso de Id 9209206, a Apelante pugna pela reforma da Sentença ao argumento de que a operadora não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, desde que ofereça clínicas credenciadas dentro da região de saúde, em municípios limítrofes ao que resida o beneficiário. Argui, ainda, a inocorrência de danos morais e, subsidiariamente, a redução de seu valor, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Extrai-se da exordial que o menor Apelado é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e do Transtorno Opositor Desafiador (TOD), sendo-lhe prescrito por médico especialista o tratamento no método ABA, com equipe multiprofissional, da seguinte forma: (i) psicologia ABA 8 (oito) vezes por semana; (ii) fonoaudiologia ABA 4 (quatro) vezes por semana; (iii) terapeuta ocupacional ABA 4 (quatro) vezes na semana; e (iv) psicopedagogia ABA 4 (quatro) vezes na semana, totalizando 20 (vinte) sessões de tratamento por semana.

A Apelante pondera que a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde definiu novo conceito a ser adotado pelas operadoras de saúde acerca da região de cobertura para tratamento, constituído por um agrupamento de Municípios limítrofes.

Assim, na ausência de clínica credenciada no Município de residência do beneficiário, poderiam ser indicadas clínicas em outros Municípios próximos, de modo que não seria obrigada a reembolsar tratamento feito em localidade escolhida pelo Apelado.

Acerca do tema em discussão, cumpre trazer à baila os ensinamentos do Eminente Ministro Marco Buzzi, quando do julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, relativo à hipótese semelhante à ora analisada:

“Inegavelmente, somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município.

É o que se depreende da leitura dos artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN n° 259/11 da ANS, que estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica
i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial;
ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.” (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)
Sem grifos no original

Cumpre esclarecer que a Resolução Normativa nº 259/2011, a qual embasou o voto vencedor em comento, foi revogada pela RN nº 566/2022, de modo que os dispositivos elencados no referido voto (“
artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN nº 259/11 da ANS
”
) foram reproduzidos nos arts. 4º,
caput
, 5º e 6º da RN 566.

Verifica-se, pois, da legislação de regência, que somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência é que se admite a indicação de prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe ou, sucessivamente, na região de saúde à qual faz parte o município (art. 5º, II, da RN nº 566/2022).

Some-se a isso que, no caso em voga, o endereço das clínicas indicadas pela Apelante se distanciam cerca de 40 (quarenta) a 130 km (cento e trinta quilômetros) do endereço do infante, circunstância que dificulta a realização das terapias pelo menor, não só em razão da longa distância, mas porque necessita de tratamento especializado com diversos profissionais (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, dentre outros) em um total de 20 (vinte) sessões por semana, tratamento este que poderia, inclusive, vir a não surtir efeito ante a exaustão da criança por ter que percorrer entre 80 (oitenta) e 260 km (duzentos e sessenta quilômetros) diários.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
[...]
4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ.
[...] (TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 29/02/2024)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.
[...]
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência.
6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 21/02/2024)
Sem grifos no original

No que tange aos danos morais,
a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
[...]
4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais.
6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/04/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
[...]
3 O STJ orienta que a recusa indevida à cobertura médica pelo plano de saúde enseja a reparação a título de danos morais.
Sentença mantida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170269084, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/10/2022, Data da Publicação no Diário: 26/10/2022)
Sem grifos no original

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde a viabilizar tratamento médico no método ABA – Análise Comportamental Aplicada ao autor menor no município de sua residência, com ressarcimento integral das despesas, bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), por estar em consonância aos parâmetros adotados por este egrégio TJES em hipóteses semelhantes.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Voto com o relator

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o entendimento inserto no voto da douta relatoria.

É como voto.