Tribunal: TJES
Processo: 5001220-12.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-18

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO A SER APURADAO DURANTE INSTRUÇÃO PROCESSUAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O cumprimento da decisão liminar não acarreta a perda superveniente do interesse recursal, máxime porque a cirurgia somente ocorreu por força do pronunciamento judicial. Preliminar de perda superveniente do interesse recursal rejeitada, 2. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.). 3. Caso concreto em que, na análise perfunctória inerente a etapa preambular do processo originário, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. 4. Tratando-se de hospital de alto custo, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.). 5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001220-12.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. M. T.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO A SER APURADAO DURANTE INSTRUÇÃO PROCESSUAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O cumprimento da decisão liminar não acarreta a perda superveniente do interesse recursal, máxime porque a cirurgia somente ocorreu por força do pronunciamento judicial. Preliminar de perda superveniente do interesse recursal rejeitada, 2. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.). 3. Caso concreto em que, na análise perfunctória inerente a etapa preambular do processo originário, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. 4. Tratando-se de hospital de alto custo, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.). 5. Recurso conhecido e não provido.
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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO PRELIMINAR

(PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL)

Aduz o recorrido que a realização da cirurgia antes do julgamento do agravo de instrumento configura a perda de interesse recursal por fato superveniente.

No entanto, não lhe assiste razão, pois deve ser examinada a presença dos requisitos do artigo 300 do CPC no momento do deferimento da liminar. Portanto, não obstante a irreversibilidade da cirurgia, permanece o interesse na apuração da responsabilidade do plano de saúde, ainda que em cognição sumária.

Nesse passo, o cumprimento da decisão liminar não acarreta a perda superveniente do interesse recursal, máxime porque a cirurgia somente ocorreu por força do pronunciamento judicial.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tratamento cirúrgico emergencial. Negativa de cobertura do plano de saúde em razão de doença pré-existente e cobertura parcial temporária
. Neoplasia renal. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida. Eventual improcedência que pode ser resolvia em perdas e danos.
Realização da cirurgia inapta para configurar a perda do objeto do agravo
. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2325682-44.2023.8.26.0000; Ac. 17802606; São Paulo; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Pastorelo Kfouri; Julg. 18/04/2024; DJESP 23/04/2024; Pág. 1240)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. CIRURGIA E TRATAMENTO DE ESCAFOCEFALIA. COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEITADA
. CARÊNCIA ULTRAPASSADA NA DATA DE PROPOSITURA DA AÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a cobertura tenha sido deferida liminarmente e a cirurgia já tenha sido realizada, tal fato não configura, por si só, perda do objeto do recurso
. No presente caso, a prestação de saúde vindicada consiste em internação cirúrgica, cuja carência é de 180 (cento e oitenta) dias, tendo finalizado em 03 de maio de 2023. À vista disso, muito embora o pleito administrativo tenha sido anterior à ultimação da carência, a propositura da ação deu-se em momento posterior, motivo pelo qual a resistência da agravante demonstra a probabilidade do direito. Além disso, também resta presente o perigo de demora, uma vez que o laudo médico indica que o quadro clínico do agravado piora progressivamente com o decurso do tempo. Recurso não provido. (TJMG; AI 1047952-18.2023.8.13.0000; Sexta Câmara Cível; Rel. Juiz Conv. Renan Chaves Carreira Machado; Julg. 24/01/2024; DJEMG 26/01/2024)

PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REJEITADA
. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA DEGENERATIVA. RECOMENDAÇÃO DE USO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA A RECONSTRUÇÃO DA MAXILA (OPME). MATERIAL RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. EXCLUSÃO NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
A realização da cirurgia não confere perda do objeto ao agravo de instrumento, haja vista que só se deu em razão da tutela de urgência concedida no juízo de origem. O cumprimento da decisão liminar não tem o condão de impedir o conhecimento do recurso, por ostentar caráter precário. Preliminar rejeitada
. 2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 3. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. 4. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n. º 424/2017 da ANS. 4.1. Constatado que a prótese, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionada a procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde, ora agravante, a obrigação de custear o tratamento. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJDF; AGI 07114.74-52.2023.8.07.0000; 171.1717; Oitava Turma Cível; Relª Desª Carmen Bittencourt; Julg. 06/06/2023; Publ. PJe 28/06/2023)

Ante o exposto, rejeito a preliminar de perda superveniente do interesse recursal.

É como voto.

VOTO

(MÉRITO)

Conforme já relatado,
cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 7198441), no qual pretende, de plano, a concessão de efeito suspensivo para a sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (id 37214159 de primeira instância), que, em sede “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais” proposta por
BENTO MANHAGO TOSI REPRESENTADO POR SUA GENITORA HELOÍZA NALLI MANHAGO
, deferiu em parte a tutela de urgência vindicado em primeiro grau de jurisdição para compelir o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia e os procedimentos a ela inerentes, nos termos em que detalhado no item “h” da exordial.

Em suas razões recursais (ID 5359696) a agravante
alega
(i)
o não cumprimento do período de carência para viabilizar a internação hospitalar pretendida;
(ii)
a impossibilidade de custeio de médico não credenciado e hospital não pertencente à rede credenciada e fora da área de cobertura estabelecida na avença;
(iii)
que não se tratar de caso de urgência; e
(iv)
que mostrar-se devido apenas o reembolso eventual do valor da tabela paga aos hospitais credenciados.

Requer, ao final, liminarmente, a suspensão do pronunciamento vergastado para, no mérito, seja revogada a decisão que autorizou a realização da cirurgia.

Por meio do ID 7245954, indeferi o pedido liminar postulado.

Contrarrazões apresentadas espontaneamente no ID 7247573, pelo desprovimento do recurso.

Parecer ministerial (ID 8243022), opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Antes da adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer considerações acerda da demanda originária.

Narra a parte autora recorrida, na peça de ingresso, que possui contrato de plano de saúde com a Operadora de Saúde agravante. Salienta que logo após o nascimento, os pais estranharam o formato craniano da criança (cabeça e olhos) e questionaram a aparente deformidade, mas a pediatra plantonista informou que era algo comum, por força da via de nascimento (parto normal). Destaca que, antes da alta, solicitou uma avaliação com neuropediatra, o que se deu ainda na maternidade, ou seja, uma consulta física, com a solicitação de tomografia computadorizada, entretanto sem retorno antes da alta médica. Esclarece que os genitores consideraram não se tratar de nada preocupante, de modo que retornaram à residência e deram seguimento com o acompanhamento pediátrico. Narra que buscou acompanhamento com osteopata, que, nos termos do pediatra, até então, considerou algo normal. Enfatiza que a evolução não atendia aos parâmetros esperados, de maneira que em dezembro/2023 foi solicitada nova tomografia computadorizada, ultrassonografia do cérebro e radiografia craniana. Expõe que o resultado dos exames apontou o fechamento prematuro das rupturas coronais, o que levou ao diagnóstico de plagiocefalia. Assenta que pela complexidade do caso e pela inexistência de neurocirurgiões na rede credenciada, o pediatra que o acompanha fez o encaminhamento, em 21/12/2023, ao Dr. Sergio Cavalheiro, referência na correção de cranioestenose em São Paulo. Registra que em consulta realizada em 08/01/2024 houve a confirmação do diagnóstico e a ratificação de que se tratava de doença detectável logo após o nascimento, sendo que a demora na verificação da deformidade trazia como única alternativa para a correção a neurocirurgia osteotomia craniomaxilar completa, com urgência, sob pena de acarretar sérios distúrbios cognitivos e de motricidade ocular. Reitera que a cirurgia foi agendada para 01/02/2024 no Hospital Santa Catarina/SP, recomendado pelo neurocirurgião pediátrico, dado o risco hospitalar reduzido. Alerta que a Unimed não atendeu à solicitação de custeio em regime de urgência, o que gera risco à saúde da criança, com danos irreparáveis ao neurodesenvolvimento e, inclusive, perda da visão. Assim, requer a concessão de tutela antecipada de urgência para que a ora recorrente, em 24h, autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente a realização de neurocirurgia com a equipe do Dr. Sergio Cavalheiro, no valor de R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais) até o dia 31/01/2024; além de R$162.260,34 (cento e sessenta e dois mil duzentos e sessenta reais e trinta e quatro centavos) até 31/01/2024, referente ao orçamento de internação cirúrgica no Hospital Santa Catarina Paulista e eventuais despesas extras, oriundas da cirurgia a ser realizada em 01/02/2024; mais o custeio do deslocamento e da estadia do infante e seus pais até São Paulo, sendo R$2.457,50 (dois mil quatrocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) de deslocamento e R$7.399,24 (sete mil trezentos e noventa e nove reais e vinte e quatro centavos) de estadia - id 36900685.

Viabilizado o contraditório antes de pronunciamento judicial, a Unimed atravessou petição no id 36999607 alegando que o autor agravante não completou o período de carência de 06 (seis) meses exigido no negócio jurídico entabulado para ter direito à internação hospitalar pretendida; teria omitido na declaração de saúde a má formação congênita, da qual teria conhecimento após a tomografia realizada na maternidade; e o contrato não cobriria hospital particular de alto custo.

Na decisão objurgada, o Magistrado Singular concedeu em parte a tutela de urgência para que a recorrente, em 24h, disponibilize e custeie integralmente neurocirurgia com a equipe médica do Dr. Sergio Cavalheiro no valor de R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais) até o dia 31/01/2024; bem como internação cirúrgica no Hospital Santa Catarina Paulista, em importância equivalente à R$162.260,24 (cento e sessenta e dois mil duzentos e sessenta reais e vinte e quatro centavos) até 31/01/2024; bem como eventuais despesas extras oriundas do procedimento cirúrgico mencionado.

Assentou o Juiz que “[...] no caso de urgência/emergência não se aplica o prazo de carência [...]”. Constou, ainda, que “[...] a ausência de diagnóstico adequado, se dera nas próprias dependências da ré, posto que a criança nasceu no hospital da requerida, com atendimento dos médicos conveniados. Desta forma, se tivesse sido diagnosticado contemporaneamente ao nascimento, certamente que o ato cirúrgico poderia/deveria ter sido realizado dentro do prazo de carência que assiste o infante após o nascimento, art. 8º do Contrato juntado pela própria UNIMED, no ID 37000290 [...]”. Noticiou que “[...] a despeito da alegação da Unimed de que houve, por parte do genitor do menor, omissão no que diz respeito ao diagnóstico posteriormente aferido, há que se registrar que a jurisprudência solidificou o entendimento de que não havendo prova da ciência de doença pré-existente, é indevida a negativa de cobertura de plano de saúde fundada na ausência de boa-fé do segurado [...]”. Asseverou que “[...] cabe ao ‘expert’ que acompanha o menor e não ao plano de saúde indicar qual o melhor tratamento a ser ofertado ao paciente, portanto ante a expressa indicação médica, consoante se infere do encaminhamento do pediatra, Dr. Sylvio Baptista Júnior, ID 36900936, conveniado do plano de saúde da ré [...], não pode a ré negar o serviço com a mera alegação de que não é obrigada a custear subespecialidade, posto que não se trata de livre eleição da parte autora, mas sim indicação, por médico conveniado, como o melhor tratamento ao autor e, deixou a ré de informar se dispõe de similar serviço nas suas redes credenciadas [...]”.

De saída, friso que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
(Súmula 597/STJ)
” (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.).

Referida orientação jurisprudencial encontra respaldo nos artigos 12, V, C, e 35-C, I, todos da Lei nº 9.565/98. Vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V -
quando fixar períodos de carência
:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

____________

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
;

Quanto ao tema, cito reiterados julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer com efeito cominatório e pedido de tutela de urgência por liminar c/c indenização por danos morais. Paciente que deu entrada na urgência do hospital credenciado ao plano de saúde agravante com problemas cardíacos, sendo indicada a realização de cateterismo. Carência.
Incidência do CDC. Conflito entre direito à integridade física e direito patrimonial. Prestígio ao direito à integridade física da agravada. Observância do art. 35-c da Lei nº 9.656/1998. Obrigatória a cobertura em casos de emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável
. Súmula nº 597 do STJ. Prazo máximo de 24 horas para situações de emergência e urgência. Abusividade do prazo maior contido no contrato. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. Unânime (
TJSE
; Agravo de Instrumento n.º 202300729201; Ac. 33563/2023; Primeira Câmara Cível; JSE 31/08/2023).

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4.
Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 07084.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DO DECISUM. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. METÁSTASE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE E AUSÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO ART. 14 C/C O ART. 51, § 1º, INC. I, DO CDC. COBERTURA DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. PROVIMENTO DO APELO ADESIVO E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. Sendo a decisão de primeiro grau devidamente fundamentada e motivada, utilizando o regramento legal e a jurisprudência mais atualizada para embasar o magistrado as razões de seu convencimento, não há que se falar em nulidade da decisão. Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde), independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz nenhuma ressalva
(
TJPB
; Apelação n.º 0829775-15.2021.8.15.2001; Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque; Terceira Câmara Cível; DJPB 28/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde.
Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ
.
Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado. Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

“In casu”, na análise perfunctória inerente a este momento processual, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência.

Digo isso, porque o médico que acompanha o paciente agravante é bastante claro ao dispor acerca da necessidade urgente de realização de cirurgia, sob pena de acarretar sérios distúrbios cognitivos e de motricidade ocular. Para melhor compreensão, transcrevo o laudo:

“[...] RELATÓRIO MÉDICO

O paciente Bento Manhago Tosi apresenta um quadro de plagiocefalia frontal esquerda.

Necessita ser submetido à osteoromia craniomaxilar complexa [...] com remodelagem das regiões frontais bilaterais bem como das órbitas.
Apresenta séria deformidade craniana
.

Este tipo de alteração é diagnosticada ao nascimento
, porém fomos procurados [...] com cinco meses de idade.

O procedimento deverá ser realizado com urgência.

A não realização do procedimento pode acarretar sérios distúrbios cognitivos e da motricidade ocular
.

Hospital recomendado: Hospital Santa Catarina [...]”.

Assim como o juízo “a quo”, repito, nesta fase embrionária da lide, aparenta que houve uma falha da Maternidade credenciada ao plano recorrente, que no momento do nascimento do recorrente não identificou a deformidade craniana existente, cujo diagnóstico tardio coloca em risco o desenvolvimento sadio do infante, acaso não submetido à cirurgia neurológica.

Entendo que “[...] de acordo com o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça, ‘somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor’
(REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi) [...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.19.077685-6/005, Relatora: Desª Cláudia Maia, 14ª Câmara Cível, J 25/01/2024, DJ 26/01/2024).

Como ressaltou o Julgador “a quo” o médico pediatra que acompanha o autor agravante, conveniado ao plano de saúde da recorrente, é que solicitou consulta e avaliação com o neurocirurgião Dr. Sergio Cavalheiro acerca de deformidade da calota craniana.

Realço que “[...] segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em situações excepcionais,
nas quais se demonstre a urgência ou emergência do tratamento médico necessário
, os contratantes poderão se valer de profissionais ou estabelecimentos particulares, ainda que não abarcados pela rede credenciada do plano de saúde
” (TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.23.070452-0/001, Relator: Des. Rui de Almeida Magalhães, 11ª Câmara Cível, J 18/10/2023, J 19/10/2023). Em suma, “[...]
as intervenções cirúrgicas, quando apresentarem caráter de urgência, deverão ser cobertas pelo plano de saúde, ainda que realizada por profissional que não seja a ele filiado
[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.19.060388-6/002, Relator: Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª Câmara Cível, J 15/12/2020, DJ 18/12/2020),
como se dá no caso vertente
.

Portanto, nessa fase embrionária da ação originária, penso que agiu com acerto o julgador singular ao deferir parcialmente ao deferir o pedido liminar, sendo certo que os limites do reembolso deverá ser apurado durante o trâmite processual, pois, tratando-se de hospital de alto custo, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça "
nos casos excepcionais, como
inexistência de estabelecimento credenciado no local,
situação de urgência ou emergência
, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora,
é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.).

Assim, induvidoso que a suspensão da obrigatoriedade de fornecimento de medicamento deve ser analisada com extrema cautela, motivo pelo qual
não vejo como me dissociar do entendimento esboçado pelo magistrado de primeiro grau
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 21/05/2024 às 16:08:08, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51296721052024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)