Tribunal: TJES
Processo: 5011799-53.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-08-15

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PRELIMINAR. INTERESSE RECURSAL. REJEITADA. MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
.
Preliminar. O

interesse recursal, enquanto desdobramento da condição da ação
interesse de agir
, se orienta pelo binômio necessidade-adequação, cabendo aferir se o recorrente necessita concretamente do pronunciamento jurisdicional pretendido, se o meio e o provimento requisitados são adequados e se há lesão a interesse seu. Caso em que ressoa cristalino o interesse recursal da agravante em se insurgir contra decisão que lhe impôs obrigação de fornecimento de medicamento. Preliminar rejeitada.

2
. Mérito. O medicamento/tratamento prescrito (KESIMPTA OFATUMUMABE) foi expressamente incluído, a partir de 01/09/2023, no rol de cobertura obrigatória contido no Anexo II da Resolução nº 465/2021 da ANS, por força de alteração normativa advinda da Resolução nº 584/2023.

3
. Ainda que assim não fosse, é cediço que, conquanto tenha a 2ª Seção do c. STJ assentado entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para estabelecer que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica” (art. 10, § 12).

4
. Nos termos da jurisprudência pacífica do c. STJ e deste Sodalício, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

5
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011799-53.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GUILHERMINA VIEIRA LARANJA SALLES
RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PRELIMINAR. INTERESSE RECURSAL. REJEITADA. MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
.
Preliminar. O

interesse recursal, enquanto desdobramento da condição da ação
interesse de agir
, se orienta pelo binômio necessidade-adequação, cabendo aferir se o recorrente necessita concretamente do pronunciamento jurisdicional pretendido, se o meio e o provimento requisitados são adequados e se há lesão a interesse seu. Caso em que ressoa cristalino o interesse recursal da agravante em se insurgir contra decisão que lhe impôs obrigação de fornecimento de medicamento. Preliminar rejeitada.

2
. Mérito. O medicamento/tratamento prescrito (KESIMPTA OFATUMUMABE) foi expressamente incluído, a partir de 01/09/2023, no rol de cobertura obrigatória contido no Anexo II da Resolução nº 465/2021 da ANS, por força de alteração normativa advinda da Resolução nº 584/2023.

3
. Ainda que assim não fosse, é cediço que, conquanto tenha a 2ª Seção do c. STJ assentado entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para estabelecer que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica” (art. 10, § 12).

4
. Nos termos da jurisprudência pacífica do c. STJ e deste Sodalício, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

5
.
Recurso conhecido e desprovido.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
V O T O

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL

Preliminarmente, sustenta a agravada a ausência de interesse recursal, sob o argumento de que a decisão agravada está amparada com base na Resolução Normativa nº 584 da ANS, que incluiu no rol de coberturas obrigatórias o fornecimento do fármaco Ofatumumabe (Kesimpta).

Como cediço, o interesse recursal, enquanto desdobramento da condição da ação “
interesse de agir”
, se orienta pelo binômio necessidade-adequação, cabendo aferir se o recorrente necessita concretamente do pronunciamento jurisdicional pretendido, se o meio e o provimento requisitados são adequados e se há lesão a interesse seu (AgInt no RMS n. 40.368/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023).

In casu
, é cristalino o interesse recursal da agravante, uma vez que pretende a reforma de decisão que lhe impôs obrigação de fornecimento de medicamento, cabendo assentar que qualquer discussão a respeito do amparo normativo-legal da pretensão autoral pertence ao mérito recursal, e não à sua admissibilidade.

Do exposto,
rejeito
a preliminar.

M
ÉRITO

No mérito, consoante relatado, a agravante se insurge em face da r. decisão que deferiu tutela provisória de urgência na origem, determinando o fornecimento do medicamento KESIMPTA OFATUMUMABE à agravada, diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR), nos termos do laudo médico anexado nos autos.

Irresignada, sustenta a agravante que (i) a negativa do tratamento funda-se na ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT n° 65.13, à luz da Resolução nº 465/2021, que orienta os critérios necessários e taxativos para que a operadora de saúde autorize o tratamento desejado; (ii) o medicamento KESIMPTA é de alto custo, além de não ter sido demonstrada a eficácia do procedimento; (iii) o tratamento prescrito não está previsto no rol taxativo da ANS e, portanto, não encontra cobertura, uma vez que o contrato prevê expressamente que “estão excluídos de cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS” (cláusula 4.1), além de haver expressa previsão de exclusão da cobertura de “medicamento domiciliar”.

Pois bem.

Em que pese o esforço argumentativo da agravante, a r. decisão não merece reforma.

Em primeiro lugar, porque o medicamento/tratamento prescrito à agravada foi expressamente incluído, a partir de 01/09/2023, no rol de cobertura obrigatória, contido no Anexo II da Resolução nº 465/2021 (Disponível em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN606_RN607.pdf
; Acesso em: 04/07/2024, às 16h56min), por força de alteração normativa advinda da Resolução nº 584/2023.

Ainda que assim não fosse, conquanto tenha a 2ª Seção do c. STJ assentado entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo (STJ, REsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), é cediço que o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para estabelecer que “
o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica

para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (art. 10, § 12).

Assim, a exclusão da cobertura contratual invocada pela agravante não está apta a desamparar a esfera jurídica da agravada, até porque, como cediço, “as operadoras de planos de saúde podem limitar as
doenças
a serem cobertas pelo contrato, mas
não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade
” (AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024).

No mesmo sentido, o entendimento desta c. 2ª Câmara Cível,
in litteris
:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEOPLASTIA MALIGNA DA PRÓSTATA. CIRURGIA COM INTERVENÇÃO ROBÓTICA. LAUDO MÉDICO ATESTA ESSENCIALIDADE. TENTATIVAS ANTERIORES QUE NÃO OBTIVERAM SUCESSO. ROL TAXATIVO PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Recurso da ré com alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo. 2. A Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não o tratamento, notadamente quando a escolha da forma adequada para enfrentamento da doença compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente
. 3. Negativa de autorização para cirurgia por robótica em tratamento de câncer revela-se abusiva, diante do laudo médico discriminando a necessidade do procedimento, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de saúde de confiança da parte autora. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data: 18/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007753-21.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Assim sendo, estando devidamente comprovado que (i) a agravada é segurada do plano de saúde prestado pela agravante (id. 30336439 e 30336440 – origem); (ii) foi diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente - EMRR (CID 10 G 35), conforme laudos de id. 30336441 e 30336448 (origem), acompanhado de farta documentação médica de apoio; e (iii) lhe foi prescrito a dispensação do medicamento KESIMPTA OFATUMUMABE (id. 30337053 – origem)
deve a r. decisão agravada ser mantida incólume
.

Em casos semelhantes, aliás, este é o entendimento alcançado por esta c. 2ª Câmara Cível, citando-se, por todos, o seguinte aresto:

CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PATOLOGIA. INDICAÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. PERIGO DE DANO A AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Caso em que a agravada é beneficiária do plano de saúde requerido, é portadora de esclerose multipla remitente-recorrente (EMRR), bem como comprovou a indicação médica do medicamento KESIMPTA/OFATUMUMABE. 2. A jurisprudência sobre o tema já está assentada no sentido de que “os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida”. (STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052.455 – RJ, Ministro MOURA RIBEIRO, 20/03/2017). 3. Urgência configurada pois, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior a Agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Agravante, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 08/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5006544-17.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)