Tribunal: TJES
Processo: 5006479-86.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-26

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. 24H. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. D
entre as exigências mínimas dos planos de saúde,
estabelece
o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9656/98, o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

II. Nestas situações,
uma vez cumprida a carência de 24h (vinte e quatro horas),
revela-se obrigatória a cobertura contratual, não havendo que se falar na cláusula geral de 180 (cento e oitenta) dias prevista no
artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n 9.656/98
, quiçá limitação do prazo de internação às 12 (doze) primeiras horas, compreensão que vai ao encontro das Súmulas 302 e 597, do
e.
Superior Tribunal de Justiça
.

III. Na hipótese,
conquanto alegue inexistir situação de urgência, tampouco emergência, no atendimento do consumidor,
a apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, na medida em que não produziu prova alguma direcionada a afastar a conclusão manifestada pelo especialista em ortopedia e traumatologia que realizou o atendimento do demandante e a prescrição do procedimento cirúrgico com urgência.

IV. O
mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
o
consumidor, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável
por agravar a
aflição e angústia do
paciente
, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida.
Precedentes.

V. Em atenção
aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização,
não há que se falar na redução d
o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais,
o qual,
atento à
gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa d
o
consumidor,
devendo ser corrigid
o

desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

VI. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006479-86.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: AFONSO HENRIQUE MOREIRA AVILA

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. 24H. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. D
entre as exigências mínimas dos planos de saúde,
estabelece
o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9656/98, o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

II. Nestas situações,
uma vez cumprida a carência de 24h (vinte e quatro horas),
revela-se obrigatória a cobertura contratual, não havendo que se falar na cláusula geral de 180 (cento e oitenta) dias prevista no
artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n 9.656/98
, quiçá limitação do prazo de internação às 12 (doze) primeiras horas, compreensão que vai ao encontro das Súmulas 302 e 597, do
e.
Superior Tribunal de Justiça
.

III. Na hipótese,
conquanto alegue inexistir situação de urgência, tampouco emergência, no atendimento do consumidor,
a apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, na medida em que não produziu prova alguma direcionada a afastar a conclusão manifestada pelo especialista em ortopedia e traumatologia que realizou o atendimento do demandante e a prescrição do procedimento cirúrgico com urgência.

IV. O
mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
o
consumidor, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável
por agravar a
aflição e angústia do
paciente
, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida.
Precedentes.

V. Em atenção
aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização,
não há que se falar na redução d
o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais,
o qual,
atento à
gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa d
o
consumidor,
devendo ser corrigid
o

desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

VI. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º
5006479-86.2023.8.08.0011

APELANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
O
: AFONSO HENRIQUE MOREIRA AVILA

J
UIZ: DR. EVANDRO COELHO DE LIMA

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se
de recurso de
apelação cível interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de sentença proferida pelo Juízo de Cachoeiro de Itapemirim - 4ª Vara Cível, em AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por AFONSO HENRIQUE MOREIRA AVILA,
cujo
decisum

julgou
parcialmente
procedente
o pleito autoral, nos termos do art
igo
487,
inciso I
, do
CPC/15,
para tornar definitiva a tutela
provisória que determinou o
custeio
, pela apelante, de todas as despesas médico-hospitalares para a realização do procedimento cirúrgico de emergência prescrito ao demandante/apelado,
no que
reconheceu a abusividade da cláusula contratual que amparou a negativa da cobertura
e
condenou a demandada/apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC/15.

E
m suas razões recursais, sustentou
que
“
o Recorrido está vinculado ao contrato firmado com a Requerida, no plano PARTICIPATIVO ESTADUAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR, sob nº de inscrição 080.5339.023978.00-8, assinado em 13/05/2023, com o cumprimento das carências previstas em contrato.
”

Salientou que “
para a realização de internação clínica e procedimento especializado, como necessitou o Apelado, é preciso cumprir carência estabelecida em contrato, de modo que estes procedimentos só poderiam ser realizados pelo convênio com a Operadora a partir de 09/11/2023. Portanto, foi lícita a negativa de cobertura da internação e do procedimento cirúrgico que solicitou o Autor em 22/06/2023, pois não cumprida a carência contratual estabelecida
”
e inexistiria urgência/emergência.

Destacou que “
Nos casos de urgência/emergência, o atendimento está previsto somente nas 12 (doze) primeiras horas para os casos em que há carência a cumprir, e necessitando de internação para realizar procedimento cirúrgico, cessa a responsabilidade financeira da operadora, com orientação de remoção da cliente para o SUS para continuidade do tratamento.
”

Por fim, arrazoou
que “
o comportamento da Unimed Vitória não deve ser considerado ato ilícito passível de indenização por danos morais
”, a qual, caso mantida, deverá ser reduzida em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sob pena de enriquecimento sem causa da parte consumidora.

Contrarrazões vindicando o não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, o desprovimento, fixando-se multa por litigância de má-fé por manejar recurso meramente protelatório (artigo 80, inciso VII, do CPC/15).

Prefacialmente, conheço do recurso, eis que presentes os seus pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, sobretudo no que pertine à dialeticidade recursal, uma vez que as razões adotadas pela apelante revelaram-se hábeis a impugnar os fundamentos do
decisum
recorrido com o fito de reformá-lo, sendo certo que a mera repetição dos argumentos lançados em primeiro grau de jurisdição não implicaria, por si só, em ausência de dialeticidade, haja vista ser possível depreender o porquê da irresignação da recorrente em face da decisão impugnada, razão pela qual
rejeito a preliminar de ausência de dialeticidade arguida
em contrarrazões
.

Fixadas estas premissas,
saliento, desde já, que eventual abusividade contratua
l
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula
608
, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”
(
DJe 17.04.2018
)

Note-se,
por oportuno e relevante,
que referida compreensão
ganhou
especial destaque após as alterações promovidas
no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98,
pela Lei 14454/22,
passando a estabelecer,
expressamente
, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Dito isso, impõe-se ressaltar que em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Nesse
diapasão,
é
cediço que, conquanto seja facultada, nos termos do artigo 12,
caput
e inciso V, alínea “c”, da Lei 9656/98, a oferta e contratação dos planos de assistência à saúde limitando-se a segmentação ao atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico ou atendimento odontológico, deverá ser rigorosamente observado, dentre as exigências mínimas, respeitadas as respectivas amplitudes de coberturas, o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

A corroborar tal posicionamento, a Terceira Turma do e. Superior Tribunal de Justiça, “
por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada
”, de tal modo que “
O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.)

Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1.
A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas.
2.
Todo plano de assistência à saúde – em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal – deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência.

2.1
O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia).
2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações,
o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos.
O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação.

3.
Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.
4.
A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais.
5.
No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo.

5.1
Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento.
6.
De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei.
6.1
Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.

6.2.
A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante.
7.
O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.
8.
Recurso especial provido. (
STJ
; REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.)

Nesse passo, em situações de urgência de emergência, uma vez cumprida a carência de 24h (vinte e quatro horas),
revela-se obrigatória a cobertura contratual, não havendo que se falar na cláusula geral de 180 (cento e oitenta) dias prevista no
artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n 9.656/98
, quiçá limitação do prazo de internação às 12 (doze) primeiras horas, compreensão que vai ao encontro das Súmulas 302 e 597, do
e.
Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

Súmula 302, STJ.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula 597, STJ.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1.
Ação de obrigação de fazer.
2. Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes. 3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.
CARÁTER ABUSIVO.
SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CO
NSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1.
Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
2.
Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
3.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.
4.
Agravo interno desprovido. (
STJ
; AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

Na
hipótese, o apelado ajuizou a demanda alegando que, embora tenha sofrido acidente na data de 15.06.2023 que resultou na fratura de sua mão direita, com indicativo médico de realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, fora-lhe negada, por suposta ausência de carência, cobertura quando já se encontrava há mais de 4h em nosocômio vinculado à Rede Unimed, em procedimento de internação.

Neste viés, requereu que a apelante fosse condenada a custear todas as despesas médico-hospitalares para a realização do procedimento cirúrgico, em hospital credenciado, bem como ao pagamento de danos morais.

Destarte,
além de revelar-se incontroverso que o plano contratado abrange as segmentações ambulatorial e hospitalar,
conquanto
a apelante
alegue inexistir situação de urgência, tampouco emergência, no atendimento do consumidor, à época da negativa, relativamente incapaz, contando com 17 (dezessete) anos de idade,
a irresignante
não se desincumbiu de seu ônus probatório, na medida em que não produziu prova alguma direcionada a afastar a conclusão manifestada pelo médico especialista em ortopedia e traumatologia que realizou o atendimento do demandante e a prescrição do procedimento cirúrgico com urgência
, vide Id. 8377242.

Desta forma, constatado o ululante defeito na prestação do serviço consubstanciado na negativa indevida de cobertura da apelante ao recusar a internação do segurado, tão somente por não haver cumprido com a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, impõe-se a manutenção do comando sentencial que confirmou a tutela de urgência, cumulada com a sua responsabilização pelos prejuízos sofridos.

Em relação aos danos morais, a Constituição Federal de 1988, no artigo 5º, inciso X, normatizou, de forma expressa, a inviolabilidade da intimidade, da vida privada e da honra e da imagem das pessoas, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Especificadamente em casos como os dos autos, impõe-se asseverar que o mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
o
consumidor, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável, “
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida
”
1
, consoante orientação sedimentada, em casos análogos, pela jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. CUSTOS DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EXAME ESCLEROSE MÚLTIPLA PERFIL - FLEURY.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA.
CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1.
(...)
2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
. 3.
(...)
4.
(...)
5.
Agravo regimental não provido. (
STJ
; AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2016, DJe 29/03/2016)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"
(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).
3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

Quadra registrar que a determinação do montante indenizatório destinado à reparação do dano moral deverá atender à penalização do agente e à compensação da vítima pela dor que lhe foi causada. Para tanto, deverão ser levadas em consideração as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, como a culpa do agente, a capacidade financeira das partes envolvidas na lide, o caráter repressivo e preventivo da indenização, além da vedação do enriquecimento ilícito e da extensão do prejuízo causado à vítima.

Neste escol, a determinação do valor destinado a reparar o dano deve atender a dois fatores: à penalização do agente e à compensação da vítima pelo prejuízo sofrido, sem causar o enriquecimento ilícito desta, tampouco ser diminuto a ponto de perder o viés pedagógico sobre aquele.

A propósito, Carlos Alberto Bittar
2
, afirma que, “
de fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
3
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

A este respeito, transcrevo trecho do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, no Recurso Especial nº 959.780/ES,
verbo ad verbum
:

“
Na primeira fase, arbitra-se o valor básico ou inicial da indenização, considerando-se o
interesse jurídico lesado,
em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria
(grupo de casos).
Assegura-se, com isso, uma exigência da justiça comutativa que é uma razoável igualdade de tratamento para casos semelhantes, assim como que situações distintas sejam tratadas desigualmente na medida em que se diferenciam.

Na segunda fase, procede-se à fixação definitiva da indenização, ajustando-se o seu montante às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias. Partindo-se, assim, da indenização básica, eleva-se ou reduz-se esse valor de acordo com as
circunstâncias particulares do caso
(gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) até se alcançar o montante definitivo. Procede-se, assim, a um arbitramento efetivamente equitativo, que respeita as peculiaridades do caso.”

Nesse diapasão, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, tenho por bem, considerando as peculiaridades do caso concreto e sem descurar da capacidade econômica
das partes
,
manter

o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais no valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais), quantia que, atento à
gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa d
o
consumidor,
devendo ser corrigida
desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

Por fim, embora desprovido o recurso, não há que se falar no acolhimento do pedido de litigância de má-fé suscitado em contrarrazões com esteio no artigo 80, inciso VII, do CPC/15, porquanto ausente demonstração de que a recorrente tenha agido com culpa grave ou dolo, quiçá intuito manifestamente protelatório, revelando-se, outrossim, inviável presumir afronta ao dever de lealdade processual.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço
e
nego
provimento ao
recurso,
oportunidade em que reformo
ex officio
a sentença para fixar como termo inicial da correção monetária da indenização por danos morais
a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).
Por fim, majoro a verba honorária sucumbencial arbitrada na origem para 20%
(
vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §§2º e 11, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
STJ
; AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015.
Em idêntido sentido:
STJ
;
AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020;

STJ
;
REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022;
STJ
;
AgInt no AREsp n. 2.072.459/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023;
etc.

2
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

3
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.