Tribunal: TJES
Processo: 5004243-63.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-31

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO DO STJ. MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIRIMIR DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. NEGATIVA QUANTO AOS FINS ESTÉTICOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, o Colendo STJ fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

2. A junta médica consultada pelo plano de saúde atuou no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pela recorrente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, isto no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético ou aplicáveis a outras hipóteses que não a da recorrente e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica.

3. Deferir o pedido da agravante em sua plenitude seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica que podem não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, eis que não se enquadram no conceito de cirurgia plástica reparadora.

4. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora.

Vitória/ES, 22 de junho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004243-63.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ANDRESSA MIRANDA MARCHESI

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO DO STJ. MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIRIMIR DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. NEGATIVA QUANTO AOS FINS ESTÉTICOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, o Colendo STJ fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

2. A junta médica consultada pelo plano de saúde atuou no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pela recorrente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, isto no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético ou aplicáveis a outras hipóteses que não a da recorrente e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica.

3. Deferir o pedido da agravante em sua plenitude seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica que podem não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, eis que não se enquadram no conceito de cirurgia plástica reparadora.

4. Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora.

Vitória/ES, 22 de julho de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004243-63.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: ANDRESSA MIRANDA MARCHESI

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ANDRESSA MIRANDA MARCHESI contra a r. decisão proferida pelo i. Magistrado da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da ação de obrigação de fazer por ela ajuizada em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, proferiu decisão, indeferindo a antecipação de tutela apresentada no sentido de determinar ao Agravado que autorize a cirurgia plástica reparadora.

PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Conforme narrado, a Operadora de Saúde agravada suscitou, em contrarrazões, preliminar de irregularidade formal da peça recursal ante a ausência de dialeticidade recursal, uma vez que o recorrente teria se limitado a reproduzir os argumentos apresentados na inicial, não apresentando suficiente impugnação aos termos da decisão recorrida.

Pois bem. Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que
“a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso. Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado
(RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)”

Nesse sentido, também vem se manifestando este E. TJES:
“(...) A reprodução no recurso de apelação das razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação não implica a inadmissibilidade do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade se os fundamentos deduzidos pela parte, ainda que reiterados, forem suficientes para impugnar a sentença e permitirem a compreensão da controvérsia.”
(TJES; AC 0014773-04.2008.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 30/08/2022; DJES 05/09/2022)

No caso ora em análise, observo que a parte Recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto.

Desse modo, deve ser rejeitada a preliminar suscitada.

É como voto.

Mérito Recursal

Após analisar detidamente os documentos que acompanham a ação de origem, observo que o douto Magistrado de origem assim consignou quando analisou o pedido de antecipação de tutela apresentado pela parte autora, ora agravante
: “(...) como se sabe, o deferimento das medidas de urgência pressupõe a presença da probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito, realizado ou acautelado, por meio de uma verossimilhança fática e jurídica, bem como a existência de elementos indicativos do perigo na demora da prestação jurisdicional, consubstanciando plausível dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme se depreende da sistemática do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Analisando a prefacial e os documentos que a acompanham, entendo que tais requisitos não estão presentes cumulativamente para a concessão da medida pretendida. Isto porque, embora seja possível extrair a probabilidade do direito, notadamente porque é consabido que o Superior Tribunal de Justiça definiu como de “cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (Tema n. 1.069, STJ), não restou suficientemente demonstrada a urgência na realização do procedimento cirúrgico. Não obstante evidenciada a perda de peso ponderal pela autora, neste juízo de cognição sumária, não é possível extrair, a partir dos dois laudos médicos carreados à inicial, que a não realização das intervenções pretendidas representaria risco imediato à sua vida ou sua saúde. Não consta, de igual modo, relato médico acerca de demais comorbidades que porventura acometem a requerente, que se submeteu à intervenção cirúrgica bariátrica há aproximadamente 4 (quatro) anos, com o fito de evidenciar o aludido risco de dano. Afigura-se, assim, diante dos elementos postos a apreciação neste momento processual, como imprescindível a instauração do contraditório e a dilação probatória. Em seguimento, com relação ao pedido subsidiário, conforme dispõe o art. 311, inc. II, do CPC, é cediço que a tutela de evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante. Embora, como dito, reconhecido pelo STJ que a cobertura de cirurgia reparadora em pacientes pós-bariátricos é obrigatória, vale pontuar que a Corte de Justiça também consignou expressamente que a indicação dos procedimentos reparadores deve ser feita por médico assistente. No entanto, inexistem evidências de que os laudos que ornamentam a peça de ingresso tenham sido elaborados por médicos conveniados à requerida, realçando-se que o laudo elaborado pelo cirurgião plástico contém, inclusive, o orçamento com relação aos procedimentos perquiridos pela autora (ID 37243155). Por oportuno, vale a transcrição de trecho do voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, a esse respeito, no qual assentou que “(...) não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada (...)”. Vê-se, assim, que, embora exista tese firmada em julgamento de casos repetitivos, o acervo documental dos autos não preenche os requisitos definidos no julgamento do Tema n. 1.069, da Augusta Corte Especial. Diante do exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência postulada pela autora. (...)”

Consigno inicialmente que a cirurgia plástica reparadora, que visa promover correção de alguma deformidade funcional como é o caso da mamoplastia em casos de pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, quando corretamente indicada, constitui providência imprescindível para o tratamento das diversas enfermidades que podem advir de tal quadro clínico e que, sem sobra de dúvidas, compromete sobremaneira a qualidade de vida do paciente.

Entretanto, tal como delineado na ocasião em que analisei a tutela recursal postulada, em observância aos documentos colacionados na origem e, em atenção às teses firmadas no julgamento dos REsp 1.870.834/ SP e 1.872.321/ SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069/ STJ), concluo que não merece prosperar a pretensão da Recorrente, na medida que, tal como salientado pelo i. Magistrado a quo,
há dúvida acerca do caráter eminentemente reparador ou funcional da cirurgia indicada a Agravante.

Nesses termos, verifico que a junta médica consultada pelo plano atuou, até prova em contrário, no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre o requerimento apresentado pelo médico que assiste a recorrente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, no sentido de estabelecer se a intervenção cirúrgica pleiteada tinha cunho estético ou se teria caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica.

A propósito, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069/STJ restaram fixadas premissas importantes para chegar a conclusão pretendida, especialmente por esclarecer os tipos de cirurgia plástica pós-bariátrica que podem ser adotados segundo a necessidade da paciente, sendo eles:

[...] (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras;
(ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas
e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...] (grifei).

Aprofundando este raciocínio, o citado julgamento trouxe ainda em seu bojo elucidativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), na qual foram elencados alguns tratamentos que podem ser classificados como de objetivo reparador e outros de fins eminentemente estéticos. Vale citar:

[...] 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" [...]. (destaquei)

Assim, com base nas citações retro, possível constatar que o procedimento solicitado pelo médico assistente da Recorrente (reconstrução de mama com prótese e/ ou expansor) foi negado por ter sido considerado de cunho eminentemente estético, conclusão esta que foi respaldada em decisão da junta médica integrante da Operadora de Saúde e que, por certo, apenas poderá ser afastada após dilação probatória capaz de comprovar o contrário, sob pena de obrigar o Plano de Saúde a arcar com tratamento que não integra o rol de obrigatoriedade de custeio pelos planos.

Assim, compreendo que o deferimento do pleito da parte agravante, sem a produção de prova capaz de afastar a conclusão a que chegou a Junta Médica, seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamento complementar à cirurgia pós-bariátrica que pode não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, pois não se enquadra no conceito de cirurgia plástica reparadora.

Desse modo, deve ser negado provimento ao recurso interposto.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 22 a 26.07.2024

Voto: Acompanho a eminente relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões