Tribunal: TJES
Processo: 5007777-49.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
OU LIMÍTROFE
. REEMBOLSO INTEGRAL.
RECURSO PROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica. Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular.

3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007777-49.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. A. B. C. e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
OU LIMÍTROFE
. REEMBOLSO INTEGRAL.
RECURSO PROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica. Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular.

3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

4. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Do que se extrai da ação originária, o agravante, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo – TEA, motivo pelo qual, de acordo com a prescrição do médico que o acompanha, necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, com acompanhamento terapêutico multiprofissional de 15 horas semanais.

Ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, o agravante relata que a operadora agravada,
diante da inexistência de rede credenciada no Município de sua residência (Baixo Guandu-ES), propôs que arcasse com o valor de forma particular e, em seguida, reembolsaria o valor integral das despesas efetuadas.

Assevera que a prática do reembolso ocorreu sem intercorrências desde junho/2021, contudo, quando solicitou o reembolso das despesas de abril e maio/2023, a agravada negou o reembolso total do valor gasto sob a justificativa de que o consumidor elegeu o tratamento particular sem submeter a escolha à análise da operadora, em afronta à Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde – ANS e à Resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU de nº 08/98.

Diante deste quadro fático, o agravante ajuizou a ação judicial de origem, postulando seja a agravada compelida a reembolsar os gastos decorrentes da utilização da rede não credenciada, à vista da ausência de prestadores de serviço referenciados em Baixo Guandu-ES.

O ilustre magistrado singular deferiu o pedido liminar formulado, determinando a continuidade do reembolso, limitado, contudo, à tabela de preços praticada pela operadora de plano de saúde:

“ANTE O EXPOSTO, entendo estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pelo que DEFIRO o pedido de tutela de urgência, a fim de DETERMINAR que a parte requerida garanta o tratamento recomendado para o primeiro requerente no Município de Baixo Guandu e/ou Aimorés, por profissional devidamente habilitado na rede credenciada, de forma contínua, em tratamento com multiprofissionais em terapias com intervenções ABA sendo: a) Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses – Análise do Comportamento Aplicada) sob supervisão presencial de analista de comportamento e aplicação por terapeutas certificados e com supervisão de Psicólogo especialista, tendo hoje a indicação de no mínimo 15 (quinze) horas semanais, b) Terapia Ocupacional com frequência de 02 (duas) sessões semanais e especialista em Integração Sensorial, com profissional habilitado em treinamento de Atividades de vida diária (ADVs), psicomotricidade relacional e funcional e terapia ABA e c) Fonoaudiólogo com frequência de 02 (duas) sessões semanais, associando sessões com a terapia ABA. Não sendo possível a utilização dos serviços médicos em rede credenciada, a requerida deverá custear as despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Advirto, porém, que o reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde.”

A ordem de continuidade do reembolso exarada pelo Juízo
a quo
foi examinada por esta Colenda Segunda Câmara Cível no julgamento do recurso de agravo de instrumento nº 5007955-95.2023.8.08.0000, de minha relatoria, interposto pela aqui agravada, notadamente porque o prestador credenciado mais próximo encontra-se no Município de Anchieta, o que obrigaria ao agravante enfrentar deslocamentos quase diários de mais de 500 (quinhentos) quilômetros.

Eis o aresto a que me reporto:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFES. IMPOSSIBILIDADE. DISTÂNCIA NÃO RAZOÁVEL. PERIGO DE DANO MAIOR A CRIANÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Caso em que o beneficiário do plano de saúde possui diagnosticado de Transtorno do Espectro Autismo – TEA e necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, sendo que a operadora de plano de saúde, diante da inexistência de rede credenciada no município em que reside o agravado, ofertou o tratamento em uma cidade localizada a 256 quilômetros da residência do agravado.

2. A Resolução nº 566/2022 da ANS autoriza as operadoras de saúde a fornecerem o tratamento especializado em Município limítrofe, porém, desde que as condições estabelecidas não possam ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte: “1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).”. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

4. Diante da interpretação do normativo e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais, entende-se que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade do agravado que é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.

5. Existe a real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária e da exaustiva rotina que será imposta a ele e ao seu genitor, ao terem que se deslocar por 500km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.

6. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

7. Recurso improvido.

Superada a questão relativa à obrigação do reembolso, resta saber se este deve ser limitado, ou não, à tabela de preços da operadora de plano de saúde.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Em sede de cognição sumária, própria do exame das tutelas provisórias de urgência, entendo que restaram demonstrados os requisitos do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
.

No caso concreto, a utilização da rede credenciada, sendo a mais próxima no Município de Anchieta/ES, conforme apreciado no recurso de agravo de instrumento nº 5007955-95.2023.8.08.0000, obrigaria ao agravante, que reside em Baixo Guandu/ES, submeter-se a deslocamentos quase diários de mais de 500 (quinhentos) quilômetros, o que quer dizer que o ÚNICO meio de realizar os tratamentos que lhe foram prescritos é a contratação de prestadores particulares.

Se o plano de saúde tem a obrigação de disponibilizar o atendimento de que necessita o menor, e tal não é possível por ausência de rede credenciada em seu Município de residência ou limítrofe, tem direito o beneficiário a socorrer-se da rede privada, ocasião em que os gastos ser-lhe-ão restituídos por meio de reembolso cuja natureza é eminentemente indenizatória pela inexecução de uma obrigação contratual. Nesse contexto, a limitação à tabela de preços implicaria na própria negativa do atendimento e, ao fim e ao cabo, na violação do direito à saúde.

Sem olvidar entendimento em contrário, alinho-me à compreensão já adotada neste eg. Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO PELO MÉTODO “PROMPT” (PROMPTS FOR REESTRUCTURING ORAL MUSCULAR PHONETIC TARGETS).
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO PELO PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL
. INEXECUÇÃO DO SERVIÇO POR ÓBICE APRESENTADO PELA ESTRUTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. A Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio da Resolução 539/2022, instituiu a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo a operadora observar o método, técnica e prestador apto à realização do tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente.
II. Verifica a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em rede própria credenciada e
não atendida a solicitação do consumidor em razão da ausência de profissional habilitado para tal mister nos quadros da operadora do plano de saúde, deve persistir a obrigação de reembolso integral das despesas efetuadas para buscar o tratamento fora da rede credenciada, eis que, nesta hipótese, o reembolso assume contornos de caráter eminentemente indenizatório pela inexecução
do dever assumido pela prestadora de serviço contratualmente, não sendo a causa de inexecução ensejada por comportamento da parte Recorrida
. Precedentes. III. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5000985-16.2022.8.08.0000, relatoria Desª. Substª. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j. em 20/03/2023)

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora Unimed Vitória no município de Baixo Guandu e em cidades limítrofes impõe uma situação de exceção que justifica o reembolso integral das despesas médicas incorridas pelo agravante – menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

É de se considerar, ainda, que o plano de saúde agravado realizava, desde junho/2021, o reembolso integral dos gastos realizados na rede particular, situação que se alterou apenas no mês de junho/2023, quando formulado o reembolso dos meses de abril e maio/2023.

Tal contexto, inclusive sob o prisma da boa-fé objetiva, é capaz de gerar no consumidor a legítima expectativa de que o reembolso integral continuaria sendo realizado sem intercorrências, como se cláusula decorrente da própria circunstância excepcional e da postura adotada pela Agravada –
surrectio
. Todavia, a operadora suspendeu, de inopino, quase dois anos depois, o reembolso que, até então, era realizado de modo integral.

Nesta senda, entendo que, em sede de cognição sumária, é a hipótese de acolhimento do pedido de reembolso integral, eis que demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano decorrente na não realização das terapias prescritas ao agravante. Por outro lado, a medida não é irreversível, uma vez que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral.

Do exposto,
CONHEÇO

do recurso de agravo de instrumento e lhe

DOU PROVIMENTO
, a fim de determinar o reembolso integral ao agravante das terapias realizadas após a data de conclusão do julgamento deste agravo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)