Tribunal: TJES
Processo: 5002610-17.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (PALMITATO DE PALIPERIDONA). MEDICAÇÃO INJETÁVEL, COM NECESSIDADE DE APLICAÇÃO EM REGIME HOSPITAL/DIA – TRATAMENTO POR MEIO DE MEDICAMENTO QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO DE USO DOMICILIAR . APLICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA LEI 14.454/2022 À LEI 9.656/98. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO À LUZ DAS CIÊNCIAS DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Inexistem elementos a infirmar ou afastar os termos registrados no laudo da médica assistente que prescreve aplicação do medicamento Palmitato de Paliperidona em hospital-dia. O medicamento não parece ser auto administrável, não sendo considerado como tratamento domiciliar a “medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida”. Precedentes.

2. A Lei nº 14.454/2022 modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), sendo a hipótese dos autos.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002610-17.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANILO REZENDE BRUNO DE AZEVEDO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (PALMITATO DE PALIPERIDONA). MEDICAÇÃO INJETÁVEL, COM NECESSIDADE DE APLICAÇÃO EM REGIME HOSPITAL/DIA – TRATAMENTO POR MEIO DE MEDICAMENTO QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO DE USO DOMICILIAR . APLICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA LEI 14.454/2022 À LEI 9.656/98. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO À LUZ DAS CIÊNCIAS DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Inexistem elementos a infirmar ou afastar os termos registrados no laudo da médica assistente que prescreve aplicação do medicamento Palmitato de Paliperidona em hospital-dia. O medicamento não parece ser auto administrável, não sendo considerado como tratamento domiciliar a “medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida”. Precedentes.

2. A Lei nº 14.454/2022 modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), sendo a hipótese dos autos.

3. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica que, nos autos da ação ordinária movida por Danilo Rezende Bruno de Azevedo, representado pelos seus genitores em decorrência da patologia que o acomete, deferiu a tutela de urgência determinando o fornecimento de forma imediata conforme plano terapêutico em regime de hospital-dia psiquiátrico da medicação “Palmitato de Paliperidona intramuscular (IM)”, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde, em suma, que o contrato em questão não prevê a concessão do medicamento pleiteado pelo agravado, que é de uso ambulatorial ou domiciliar, conforme prevê a Lei 9656/98. Afirma que faz-se necessária a imediata concessão de efeito suspensivo ao recurso, uma vez que há risco de dano à Agravante iminente e grave, pois se mantida a decisão agravada, a Unimed Vitória deverá arcar com os custos de fornecimento de medicamento de alto custo sem cobertura contratual e sem comprovação de eficácia.

Decisão juntada ao evento 7737615, indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

A par de intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (Id 8709048) recomendando o desprovimento do recurso, e reexaminando o recurso, em conjunto com o Parecer da PGJ, tenho por manter a mesma conclusão manifestada em meu pronunciamento primevo, sendo o caso de desprovimento do recurso. Vejamos:

O propósito recursal consiste analisar a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento
“PALMITATO DE PALIPERIDONA INTRAMUSCULAR (IM)”,
prescrito pela médica assistente do agravado conforme laudo médico juntado ao ID origem 20226129 em que a médica psiquiátrica Carolina Coser Gomes atesta acerca do estado de saúde da parte requerente que
“apresenta quadro psicopatológico compatível com CID-10 F20.0
(Esquizofrenia)
. Devido à falta de juízo de morbidade, recusa-se fazer tratamento, seguir prescrições médicas e interrompe por conta própria os medicamentos administrados por via oral comprometendo sua qualidade de vida e autonomia”
.

Assim, no mesmo documento foi recomendado que o paciente siga o plano terapêutico
em regime de hospital-dia psiquiátrico
e também
inicie tratamento com a medicação Palmitato de Paliperidona (IM) a cada mês em hospital-dia
.

A unimed Vitória alega, lado outro, que a medicação pretendida não precisa ser aplicada em ambiente hospitalar, podendo ser adquirido e administrado em ambiente externo a unidade de saúde, e nesta hipótese, a operadora de plano de saúde não está compelida ao custeio do tratamento médico.

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98
exclui
da cobertura assistencial mínima prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos, incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Portanto, permite-se a exclusão assistencial do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, definidos como aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde
, com exceção dos medicamentos para tratamento do câncer e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e nos casos de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (Subseção I. Do Plano-Referência. Art. 20, VI, Resolução Normativa nº 428/2017).

Todavia, em que pese as alegações da operadora de saúde, a médica assistente do agravado foi muito clara em seu laudo em prescrever a aplicação do medicamento em uma unidade de saúde hospitalar, por profissionais da saúde, conforme orientação existente na respectiva bula
1
, inclusive, tendo em vista que a medicação é intramuscular e o agravado não consegue seguir com o seu tratamento, nem mesmo utilizando medicações orais, pela falta de consciência da enfermidade que o acomete.

Assim, em cognição sumária cabível no momento, inexistem elementos a infirmar ou afastar os termos registrados no laudo da médica assistente. O medicamento não parece ser auto administrável, não sendo considerado como tratamento domiciliar a
“medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida
” (REsp nº 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12/06/2023, DJe de 19/06/2023).

Nesse mesmo sentido:

“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17 parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)"
(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1601205 / SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 05/06/2023, g.n.).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO INVEGA SUSTENNA® E INVEGA TRINZA® (PALMITATO DE PALIPERIDONA)
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSOS DE AMBAS AS PARTES – (1) PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – INOCORRÊNCIA – (2)
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO, POR ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL – NÃO ACOLHIMENTO – MEDICAÇÃO INJETÁVEL, COM NECESSIDADE DE APLICAÇÃO EM REGIME HOSPITAL/DIA – TRATAMENTO POR MEIO DE MEDICAMENTO QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO DE USO DOMICILIAR –
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – GRAVIDADE DA PATOLOGIA PSIQUIÁTRICA DO AUTOR, COM POSSIBILIDADE DE CRISES PSICÓTICAS QUE GERAM RISCO A ELE E A TERCEIROS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE USO DO FÁRMACO PRESCRITO – CONJUNTO PROBATÓRIO NÃO DESCONSTITUÍDO PELA RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A EXISTÊNCIA DE OUTRO MEDICAMENTO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO AO CONTROLE DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA DO MEDICAMENTO – (3) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DESCABIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO RESULTOU EM PREJUÍZO AO TRATAMENTO DO AUTOR – NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PELO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – (4) SENTENÇA MANTIDA, COM A FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS PELO DECAIMENTO DAS PARTES NA FASE RECURSAL. Apelação 1, interposta pela Ré, conhecida e desprovida.Apelação 2, interposta pelo Autor, conhecida e desprovida. (TJ-PR 0012853-80.2021.8.16.0035 São José dos Pinhais, Relator: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 23/10/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/10/2023)

Quanto ao argumento de que o fármaco não está coberto pelo contrato e pela tabela de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória da ANS,
perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022,
que modificou a Lei nº 9.656/98,
colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS
ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano,
desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I)
, ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).

De acordo com o Parecer do Natjus TJDF juntado ao processo nº 0748260-57.2017.8.07.0016
2
, e com a Nota Técnica nº 205734 de 18.03.2024 do Natjus do TJRS
3
,
há evidências científicas para o uso da medicação em questão ao quadro do agravado
.

Esclareceu-se, inclusive, que outras
Agências Internacionais de Avaliação de Tecnologias em Saúde recomendaram o uso do palmitato de paliperidona para o tratamento de Esquizofrenia
, como, por exemplo, a Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC)
4
, e o
guideline
do “National Institute for Health and Care Excellence (NICE)”, para o manejo da esquizofrenia, recomenda o uso de antipsicóticos injetáveis em pacientes com dificuldade de adesão aos medicamentos orais, sem indicação de um medicamento específico.

Sendo assim, trata-se, ao menos em cognição superficial que me cabe neste momento, de limitação/exclusão contratual não autorizadas por Lei, verificando-se a abusividade da negativa do plano de saúde, e assim, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, não há motivos para alterar a decisão agravada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1
<https://www.bulas.med.br/p/laboratorios/laboratorio/bula/1347863/Invega_Sustenna.html >. Acesso em 20.03.2024.

2
In: <
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt656.pdf
>. Acesso em 20.03.2024.

3
In: <
https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:205734:1710950841:b9f9f3177f3e7b38aaa4e0bdacf63b21637b3ac51d556d8a365176f8535db808
>. Acesso em 20.03.2024.

4
Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC). Department of Health and Ageing. Australian Government. Disponível em: Acessado em 05/09/2012.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DA E. RELATORA PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.