Tribunal: TJES
Processo: 0023688-90.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Rescisão do contrato e devolução do dinheiro
Data de julgamento: 2024-03-05

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DEMONSTRADA - RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL – QUANTUM – REDUÇÃO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

2. Consoante entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”.

3. Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, relativamente a dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação, concretizando, no caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0023688-90.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: REGINA TRISTAO DUARTE e outros

RELATOR(A):

ANSELMO LAGHI LARANJA

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DEMONSTRADA - RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL – QUANTUM – REDUÇÃO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

2. Consoante entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”.

3. Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, relativamente a dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação, concretizando, no caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0023688-90.2018.8.08.0024

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADAS: MARIA ZÉLIA TRISTAO DUARTE E OUTRA

RELATOR: DES. SUBST. ANSELMO LAGHI LARANJA

VOTO

Como relatado, cuidam os presentes autos de recurso de apelação em “ação de pedido de devolução de valores pagos em dobro [sic] c/c indenização por danos morais” ajuizada por MARIA ZÉLIA TRISTAO DUARTE E OUTRA, ora Apeladas, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora Apelante.

Pela sentença de fls. 113/122, integrada pela decisão de fls. 314/315, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais, condenando o Apelante ao pagamento de danos materiais no importe de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) e danos morais arbitrados em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

Irresignada, a Apelante interpôs o recurso de apelação 320/335, em que pugna, em síntese, pela reforma da sentença ao argumento de que o material requerido pelas Apeladas não está previsto no rol de procedimentos das ANS, sendo legítima a recusa. Sustenta, ainda, a inexistência de dano moral indenizável, requerendo, sucessivamente, a redução do valor arbitrado.

As Apeladas apresentaram contrarrazões às fls. 344/360, pugnando pelo não conhecimento do recurso, por violação ao princípio da dialeticidade e, sucessivamente, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Consoante recente entendimento firmado na Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o Órgão Colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto:

“1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 -
a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol

da ANS

se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver,
a título excepcional
,
a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que
:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022)

Vê-se, portanto, que a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Contudo, sobreveio a Lei Federal n. 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei Federal n. 9.656/1998 quanto à natureza do Rol da ANS, nos seguintes termos:

"Art. 10 (...)

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Consigne-se, inicialmente, que a “aterectomia rotacional” (Rotablator) é um procedimento realizado durante a angioplastia coronária em casos que a obstrução coronária é muito endurecida, em que, em razão da existência de calcificação acentuada, a dilatação da artéria é dificultada apenas pelo procedimento convencional com o cateter balão.

Diante da negativa do Apelante (fls. 29/30), a Apelada custeou o referido procedimento (aterectomia rotacional) de forma particular, consoante notas fiscais de fls. 41 e 42.

Nesse sentido, tem-se, que o laudo de fls. 23 indica que a Apelada Maria Zélia Tristão Duarte possuía “lesões obstrutivas severas e
intensamente calcificadas
nas artérias descendente anterior, circunflexa e coronária direita”, corroborado pelo laudo de fls. 38, o que também constou nos documentos médicos de fls. 25/28.

Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento, bem como a urgência decorrente do risco de vida, e a adequação da técnica empregada ao agravamento do estado de saúde que acometeu a Apelada, não merece reforma o capítulo da sentença que condenou o Apelante a restituir os valores dispendidos em decorrência do procedimento médico realizado.

Por outro lado, embora seja firme o entendimento no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (confira-se o agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial n.º 1.963.420/SP, Relator Min. Marco Aurélio Bellizze, Julgado em 14.02.2022), o
quantum
arbitrado não pode deixar de observar o binômio proporcionalidade-razoabilidade, pena de incorrer em enriquecimento ilícito da parte.

Portanto, para a fixação do
quantum
a ser indenizado, relativamente a dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação, concretizando, no caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Nesse sentido, tem que o valor arbitrado,
in concreto
, a título de indenização por danos morais está em desacordo com aquele que vem sendo fixado por este Egrégio Tribunal de Justiça em situações análogas à presente. Confira-se:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL. "STENT". ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3.
Negativa de cobertura de
stent,
elemento essencial para o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, de forma que essa exclusão contratual diz respeito a sua necessidade em circunstâncias regulares, e não em casos emergenciais.
4. Nessa senda,
não parece razoável que o plano de saúde cubra o procedimento cirúrgico para o tratamento da doença, porém exclua apenas parte ínsita a este, qual seja, a prótese que faz parte da solução para a enfermidade
. 5. É vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 6. Reconhecimento de nulidade parcial da cláusula contratual, apenas atinente à negativa de cobertura de órteses e próteses, em atenção ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes. 7.
Redução do quantum indenizatório atinente aos danos morais, mostrando-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos casos semelhantes deste Egrégio Tribunal de Justiça.
8. No tocante aos consectários legais que devem ser observados, em se tratando de responsabilidade contratual, aplicam-se juros de mora desde a data da citação, com o índice da Taxa SELIC; (ii) desnecessária a manifestação sobre a correção monetária, que incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ), pelo risco de bis in idem, pois a Taxa SELIC engloba juros e correção monetária. 9. Sucumbência recíproca reconhecida. 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Apelação cível n.º 0006710-38.2018.8.08.0024, Rel. Des. (Subst.) Getúlio Marcos Pereira Neves. Data de Julgamento: 04.11.2022)

Portanto, em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que não houve agravamento do quadro clínico da Apelada em decorrência da negativa de cobertura -, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado.

Consigno, por fim, que tratando-se de responsabilidade civil contratual, os juros de mora incidirão a partir da citação, na esteira do que dispõe o art. 405, do Código Civil, pela taxa SELIC, vedada cumulação com correção monetária, pena de
bis in idem
.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e lhe dou parcial provimento para reduzir

para R$ 10.000,00 (dez mil reais) o

quantum
arbitrado em compensação aos danos morais.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 07.02.2024.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar o Relator.

SESSÃO: 20/02/2024

VOTO: Acompanho o voto do eminente Relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões