Tribunal: TJES
Processo: 5003545-83.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003545-83.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WESLEY FERRARI PAGOTO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5003545-83.2023.8.08.0035

RECTE.: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: WESLEY FERRARI PAGOTO

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

SENTENÇA: INES VELLO CORREA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ANGIOPLASTIA. COLOCAÇÃO DE STENT. INSUMO DE CIRURGIA QUE DEVE SER FORNECIDO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO IMPROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais movida por
WESLEY FERRARI PAGOTO
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Narra o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de assistência médico-hospitalar fornecido pela Requerida. Aduz que sofreu um infarto agudo em outubro de 2022, precisando ser internado, diante disso, requisitou autorização do Requerido para realização de angioplastia com colocação de “Stent”, o que fora negado. Sustenta que diante da gravidade de seu quadro os médicos se comprometeram a realizar o procedimento, no entanto, após sua alta médica foi cobrado do valor de R$2.100,00 (dois mil e cem reais) da empresa fornecedora do “Stent”, ante a negativa de cobertura da Requerida.

Por tais razões, o autor pleiteia a declaração de nulidade da cláusula contratual que preveja exclusão de cobertura próteses ou órteses (incluindo marca-passos), bem como que a ré seja compelida a custear as despesas decorrentes do procedimento cirúrgico realizado pelo autor e lhe indenize pelos danos morais sofridos.

A requerida apresentou contestação (ID 7814780), onde defendeu a legalidade de negativa do material por ausência de cobertura contratual, registrando o seu entendimento de que os pedidos formulados pelo autor são improcedentes.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 7814940) dispôs que:

Face o exposto, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, para :

A) Declarar a nulidade da cláusula contratual (7.1, alínea n) que exime o réu de custear os materiais necessários a realização de cirurgia como próteses e órteses;

B) Condenar a ré a custear o "Stent" no valor de R$2.100,00 (Dois mil e cem reais) conforme ID 21593367 (página 3) para o fornecedor do produto;

C) Condenar a ré a pagar ao autor o valor de R$15.000,00 (Quinze mil reais), a títulos de indenização por danos morais, sendo que sobre tal valor incidirá correção monetária e juros legais a partir da data do arbitramento.

Em sede recursal (ID 7814944), a recorrente pugna, preliminarmente, pela impugnação da assistência judiciária gratuita. No mérito, sustenta a legalidade da negativa, diante da ausência de cobertura contratual, pugnando pela reforma da sentença, para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões ao ID 7814950, pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Passando ao exame do recurso, verifico que, em sede preliminar, a recorrente impugna a assistência judiciária gratuita.

Como se sabe, o
acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas (art. 54 da Lei 9.099/95). Assim, sequer houve análise de pedido de assistência judiciária no juízo
a quo.

Em segunda instância, apenas há que se analisar eventual pedido de gratuidade pela parte que opta por interpor recurso, já que é devido o preparo recursal e, caso reste vencido, pagará custas e honorários - o que não é o caso dos autos, pois a parte autora não recorreu.

Assim, afasto a impugnação da assistência judiciária.

A par disso, passo ao exame do mérito recursal, ressaltando desde já que a hipótese é de
manutenção
da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento da juíza
a quo
, que conclui ser inadmissível a recusa da parte demandada de fornecimento dos stents para cirurgia cardíaca sob a simples alegação de ausência de regulamentação à nova Lei. Entender de forma contrária seria implicitamente coagir o usuário a migrar de contrato, contra a sua vontade em benefício do plano.

Ademais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso (STJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, AgInt no REsp 1.552.287/DF, DJE 03/04/2017).

Saliento que os planos de saúde não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento ou acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática contratual.

A situação, inclusive, beira o surrealismo, posto que, de uma banda, a recorrente autoriza o procedimento cirúrgico, e, de outro lado, nega o fornecimento dos insumos necessários à sua efetivação, o que no caso equivale a uma negativa completa de cumprimento do contrato firmado.

Com efeito, correta a sentença ao declarar a nulidade da cláusula contratual invocada.

Dessa forma, é evidente que a negativa da UNIMED em fornecer o material para a realização da cirurgia indicada pelo médico especialista da própria recorrente (ID. 7814753) caracteriza falha nos serviços prestados pela ré, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

Isto posto, entendo pela manutenção da condenação da recorrente a custear o valor de R$2.100,00 (dano material), referente ao pagamento do insumo utilizado (stent) na realização da cirurgia pleiteada.

Por sua vez, no que se refere ao dano moral, entendo caracterizado, diante do grave transtorno e aflição causados ao autor, que além de já estar enfrentando quadro de saúde fragilizado, ainda teve que vivenciar a falha da prestação do serviço, com a negativa indevida da operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido, colaciono precedente ainda mais recente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)

Configurado, pois, o dever de indenizar pelo dano moral, resta aferir seu valor.

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo plenamente condizente com a concretude do caso o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado em sentença, ponderando, a tanto, a realidade concreta, em especial, que se trata de questão atinente à saúde, impondo-se considerar, ainda, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, dessas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e consideradas a capacidade financeira da recorrente, creio que estamos diante de um contexto amplo, justificante do valor fixado, que tenho como correto, justo e razoável.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença recorrida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

OFICIE-SE à ANS, encaminhando-se cópia integral do autos, para ciência quanto à ilegalidade praticada pela parte requerida.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)