Tribunal: TJES
Processo: 5011769-81.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. JUSTIFICATIVA TÉCNICA. PARECER DESEMPATADOR. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer (proc. nº 5006313-78.2024.8.08.0024), deferiu tutela de urgência em favor de LUCILA RODRIGUES MENEZES MORAES, determinando a imediata autorização de cirurgia de coluna por via endoscópica. A agravante sustenta que a negativa de cobertura foi baseada em critérios técnicos, dado que o procedimento não é indicado para o quadro clínico da agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para a cirurgia endoscópica de coluna pela operadora de saúde foi devidamente justificada com base em critérios técnicos; e (ii) determinar se o procedimento solicitado encontra-se dentro da cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, ou se a decisão de primeira instância deve ser reformada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2. O parecer técnico elaborado pelo médico desempatador, conforme procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, aponta que o quadro clínico da agravada apresenta contraindicações para o procedimento cirúrgico por via endoscópica, o que afasta a indicação do tratamento solicitado.

3. A jurisprudência do STJ, firmada no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol quando há outro tratamento eficaz disponível.

4. O Superior Tribunal de Justiça também definiu que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS pode ocorrer de forma excepcional, desde que o tratamento seja comprovadamente eficaz e haja recomendação técnica de órgãos especializados, o que não se verifica no presente caso.

5. Diante da fundamentação técnica apresentada pelo médico desempatador e da inexistência de abusividade por parte da operadora de saúde na negativa de cobertura, conclui-se que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico por via endoscópica quando não indicado para o quadro clínico do paciente, conforme justificativa técnica.

2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por via endoscópica é lícita quando o quadro clínico do paciente apresenta contraindicações para tal tratamento, conforme avaliação técnica de junta médica desempatadora, não configurando abusividade da operadora de plano de saúde.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011769-81.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUCILA RODRIGUES MENEZES MORAES

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. JUSTIFICATIVA TÉCNICA. PARECER DESEMPATADOR. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer (proc. nº 5006313-78.2024.8.08.0024), deferiu tutela de urgência em favor de LUCILA RODRIGUES MENEZES MORAES, determinando a imediata autorização de cirurgia de coluna por via endoscópica. A agravante sustenta que a negativa de cobertura foi baseada em critérios técnicos, dado que o procedimento não é indicado para o quadro clínico da agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para a cirurgia endoscópica de coluna pela operadora de saúde foi devidamente justificada com base em critérios técnicos; e (ii) determinar se o procedimento solicitado encontra-se dentro da cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, ou se a decisão de primeira instância deve ser reformada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2. O parecer técnico elaborado pelo médico desempatador, conforme procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, aponta que o quadro clínico da agravada apresenta contraindicações para o procedimento cirúrgico por via endoscópica, o que afasta a indicação do tratamento solicitado.

3. A jurisprudência do STJ, firmada no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol quando há outro tratamento eficaz disponível.

4. O Superior Tribunal de Justiça também definiu que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS pode ocorrer de forma excepcional, desde que o tratamento seja comprovadamente eficaz e haja recomendação técnica de órgãos especializados, o que não se verifica no presente caso.

5. Diante da fundamentação técnica apresentada pelo médico desempatador e da inexistência de abusividade por parte da operadora de saúde na negativa de cobertura, conclui-se que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de tratamento cirúrgico por via endoscópica quando não indicado para o quadro clínico do paciente, conforme justificativa técnica.

2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por via endoscópica é lícita quando o quadro clínico do paciente apresenta contraindicações para tal tratamento, conforme avaliação técnica de junta médica desempatadora, não configurando abusividade da operadora de plano de saúde.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011769-81.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: LUCILA RODRIGUES MENEZES MORAES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Vitória que nos autos da ação de obrigação de fazer nº 5006313-78.2024.8.08.0024 ajuizada em seu desfavor por LUCILA RODRIGUES MENEZES MORAES deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que a agravante autorize imediatamente a cirurgia de coluna por via endoscópica.

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em síntese, que merece reforma a decisão que concedeu a tutela de urgência, salientando para tanto que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, na forma em que solicitado, ocorreu de forma técnica, em razão das contraindicações apresentadas, mais precisamente em razão de que a indicação para tratamento de patologia de coluna lombar, por via endoscópica, restringir-se para hérnia discal lombar e no caso da agravada há estenose foraminal L5-S1 direita, sem componente de hérnia discal, às custas de artrose facetária e protrusão discal, isto é, inexiste hérnia de disco no segmento proposto para tratamento.

Sem delongas, após examinar novamente os documentos acostados aos autos bem como as razões apresentadas pelas partes, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando conclui por deferir o efeito suspensivo postulado.

De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, no caso de divergência técnico-assistencial, é instaurado procedimento de Junta Médica composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora de saúde e um terceiro médico (desempatador), que emitirá o parecer decisivo sobre a solicitação, o qual será acatado para fins de cobertura.

Na hipótese em apreço, observo que o médico desempatador apresentou justificativa fundamentada para a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico destinado ao tratamento de patologia de coluna lombar por via endoscópica solicitada pelo médico que assiste a agravada. Na ocasião assim salientou o Dr. Delcídio Della Coletta Júnior, CRM SP 63635, Médico neurocirurgião, graduado pela ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA em 1988, Pós graduação latu senso pela ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA em 1998, Título de Especialista pela ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA em 1994, Residência pela ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA em 1993:

“Existe um pequeno número de publicações a respeito de descompressão endoscópica em caso de estenose de canal.

Ruetten publicou os resultados de um estudo randomizado, mas não cego, comparando cirurgia aberta e endoscópica para estenose do recesso lateral. A tax de complicações foi discretamente menor no grupo endoscópico, com todas as outras medidas de resultados equivalentes

Soliman relatou resultados de 104 cirurgias endoscópicas, consecutivas em pacientes com estenose sintomática. 63% de excelentes resultados. 6 paciente com lesões durais.

Em outra série se notou a formação de pseudo cistos em 1%.

Wang relatou que 20% dos seus casos necessitaram conversão para procedimento aberto.

As contra indicações ao tratamento endoscópico de hérnia de disco lombar são:

1) instabilidade segmentos por qualquer etiologia;

2) hérnias com volume migrado extenso;

3) patologia multinível (mielopatia e radiculopatia multinível); ******

4) estenose do canal espinhal e foraminal; ******

5) déficit motor importante;

6) síndrome da cauda equina;

7) espaço discal inferior a 3mm; ******

8) hérnias recidivadas (segmento operado);

9) anomalias da raiz nervosa (como raiz conjunta);

10) discos calcificados;

11) OPLL - ossificação do ligamento longitudinal posterior;

12) hérnias centrais;

13) nível L5S1 (pacientes do sexo masculino; cristas ilíacas altas).

PROCESSO-CONSULTA CFM nº 15/2016 – PARECER CFM nº 39/2017

Contra indicações (de acordo com Kim):

– Espaço discal intervertebral reduzido em mais de 50% de sua altura. ******

– Estenose do canal vertebral extensa. ******

– Síndrome da cauda equina.

– Hérnia de disco recorrente pós-laminectomia.

– Artrodese multissegmentar prévia

****** - são as contra indicações presentes no caso.

Nesses termos, convém destacar que recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Fixadas tais premissas, verifica-se ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem que o Parecer do médico desempatador, realizado conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, apresenta justificativa fundamentada para a ausência de cobertura para a via cirúrgica solicitada pelo médico assistente, isto é, a via endoscópica, de modo que concluo que inexiste abusividade na conduta da Operadora de Saúde ao negar cobertura para o procedimento na forma em que pleiteado.

Portanto, não me convenço acerca da presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada na origem pela ora Agravada, de modo que deve ser provido o recurso interposto pela Operadora de Saúde Agravante para o fim de reformar a decisão a quo.

Ante todo o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência requerida pela parte Agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 04 a 08.11.2024

Voto: Acompanho a relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões