Tribunal: TJES
Processo: 5006016-46.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-14

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
O menor agravado possui 09 (nove) anos de idade e “
apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesses
”, sendo diagnosticado com espectro autista (CID 10F84.0). Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA.

2
.
Nesta seara, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Cachoeiro de Itapemirim, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Mimoso do Sul, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.

3.
Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006016-46.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. O. L.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
O menor agravado possui 09 (nove) anos de idade e “
apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesses
”, sendo diagnosticado com espectro autista (CID 10F84.0). Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA.

2
.
Nesta seara, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Cachoeiro de Itapemirim, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Mimoso do Sul, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.

3.
Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento.

4.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Y. O. L
.
, deferiu a medida liminar para
“determinar que a ré proceda a autorização para a continuidade do tratamento e atendimento do autor na Clínica Fonoaudiologia Evoluir, localizada na Rua Pedro Motta Peterle, nº 16, bairro Quarteirão de Santana, município de Rio Novo do Sul/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Aduz a recorrente, em suma, que segundo a Resolução nº 566 da ANS, não tem o dever de custear o tratamento tal como consta na r. decisão recorrida. Destarte, alega a ausência do requisito
fumus boni iuri,
bem como da alegada urgência.

Basicamente diante de tais fundamentos, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar a decisão recorrida até ulterior deliberação. No mérito, pretende a reforma da r. decisão.

Em decisão carreada no id. 8336917 indeferi o efeito suspensivo.

Contrarrazões no id. 8532768, pelo desprovimento do recurso.

A D. procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pela manutenção da r. decisão (id. 9533665).

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Saliento ser cabível o uso da sustentação oral.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5006016-46.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. O. L.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Y. O. L
.
, deferiu a medida liminar para
“determinar que a ré proceda a autorização para a continuidade do tratamento e atendimento do autor na Clínica Fonoaudiologia Evoluir, localizada na Rua Pedro Motta Peterle, nº 16, bairro Quarteirão de Santana, município de Rio Novo do Sul/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Aduz a recorrente, em suma, que segundo a Resolução nº 566 da ANS, não tem o dever de custear o tratamento tal como consta na r. decisão recorrida. Destarte, alega a ausência do requisito
fumus boni iuri,
bem como da alegada urgência.

Basicamente diante de tais fundamentos, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar a decisão recorrida até ulterior deliberação. No mérito, pretende a reforma da r. decisão.

Em decisão carreada no id. 8336917 indeferi o efeito suspensivo e, já adianto, não vejo razão para modificar o entendimento adotado.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

O menor agravado possui 09 (nove) anos de idade e “
apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesses
”, sendo diagnosticado com espectro autista (CID 10F84.0) – id. 39617509 da ação de origem. Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA.

Narra, na inicial, que realizava as terapias no município de Cachoeiro de Itapemirim/ES, até o dia 29/08/2023, quando foi autorizado a realizar as terapias na Clínica Fonoaudiologia Evoluir, na cidade de Rio Novo do Sul/ES, onde reside. Ocorre que no dia 23/01/2024, foi informado acerca do redirecionamento para realizar os tratamentos no município de Cachoeiro de Itapemirim, na Clínica Cognitiva, diante da inexistência de rede credenciada na sua cidade.

Sustenta, contudo, que tal argumento não seria plausível, visto que a clínica em questão também não é credenciada. Alega, ainda, as dificuldades com o deslocamento diário para o município, com distância de aproximadamente 50 km, além da inexistência de transporte público intermunicipal.

Por fim, ressalta que as terapias deveriam ter sido custeadas pela requerida até o dia 23/01/2024, a qual, todavia, não realizou o reembolso devido e, por isso, seus genitores custearam todo o tratamento. Logo, diante dos fatos narrados, requereu, liminarmente, o restabelecimento do tratamento na clínica localizada no Município onde reside.

Recebida a inicial, o d. Juízo
a quo
deferiu a tutela provisória pretendida.

Como já relatado, o plano de saúde interpôs o presente recurso, aduzindo, em síntese, que segundo a Resolução nº 566 da ANS, não tem o dever de custear o tratamento tal como consta na r. decisão recorrida. Destarte, alega a ausência do requisito
fumus boni iuri,
bem como da alegada urgência.

Sobre o tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaRes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso em voga, tal como apontado na decisão ora vergastada, “
a própria ré informou que as terapias poderiam ser realizadas na Clínica Evoluir, localizada apenas a 2,2 km do local onde o autor reside. Ocorre que, tempos depois, a empresa requerida negou o tratamento na clínica supramencionada, indicando no lugar outra clínica que fica situada em outro município a 22,8 km da moradia do requerente, argumentando que tal medida foi adotada visto que não haveriam clínicas credenciadas no município do infante. No entanto, conforme relatado e após análise dos documentos juntados, é verificável que a clínica indicada também não é credenciada ao plano, não havendo, portanto, em sede de cognição sumária, justificativa para a negativa da clínica indicada
”.

Sendo assim,
prima facie
, é provável o direito do menor agravado de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente no município de sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Rio Novo do Sul/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Ressalto, ainda, que o eminente Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, atualmente integrante desta c. Primeira Câmara Cível, deferiu a tutela de urgência recursal em Agravo de Instrumento que trata de situação análoga à presente, qual seja: menor residente em Guarapari, portador de TEA, que passou a ter seus reembolsos negados pela Cooperativa ora agravada. Vejamos as razões expostas pelo eminente Desembargador naquela oportunidade, às quais adiro:

“Com efeito, tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

Nesse norte, a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do recorrente – município com mais de 120 mil habitantes – equipara-se à recursa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade.

Ademais, a descontinuidade do tratamento submete o recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade do paciente (4 anos), a sua neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível, decisão proferida em 28/03/2023)

Dessa forma, ao menos em sede de cognição sumária dos fatos, a manutenção da tutela provisória concedida é medida que se impõe, estando em consonância também com o entendimento por mim adotado em caso análogo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em no município de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011320-60.2023.8.08.0000, Relator: JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 14/Mar/2024).

No mesmo sentido, trago à baila precedentes de outros Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside.
2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de Pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 04/11/2024 a 08/11/2024:

Acompanho o E. Relator.