Tribunal: TJES
Processo: 5001103-55.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2024-02-21

Ementa:
A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR – RECURSO PROVIDO.

1.
A
agravante é usuária do plano de saúde,
está
regular com as mensalidades
e
não possui prazo de carência a cumprir,
sendo o procedimento de cirurgia pós-bariátrica negado sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo as teses firmadas: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada.

4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001103-55.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SILVANA GARCIA CASTILHONI

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR – RECURSO PROVIDO.

1.
A
agravante é usuária do plano de saúde,
está
regular com as mensalidades
e
não possui prazo de carência a cumprir,
sendo o procedimento de cirurgia pós-bariátrica negado sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo as teses firmadas: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada.

4. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por
SILVANA GARCIA CASTILHONI
em face da decisão interlocutória (ID
n.
19705247) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari-
ES
, Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu a tutela de urgência pleiteada pela paciente.

Em suas razões recursais (ID n. 4219484) a agravante afirma que (i) realizou uma cirurgia de gastroplastia redutora (bariátrica), logrando êxito em reduzir o seu peso em mais de 54Kg (cinquenta e quatro quilogramas); (ii) necessita realizar procedimento cirúrgico reparador, a fim de retirar o excesso de pele decorrente da cirurgia bariátrica para continuar o tratamento médico e combater sua obesidade mórbida; (iii) o tratamento (pós-bariátrica) foi requisitado pelo médico cirurgião plástico, Dr. Edgard Tsuzuki Ichikawa (CRM/SP 88623), prescrevendo os procedimentos cirúrgicos não estéticos, quais sejam:
(1) dermolipectomia para correção de abdome em avental e flacidez pubiana; (2) Diástase de músculo retos abdominais tratamento cirúrgico; (3) reconstrução da mama com prótese e/ou expansor; (4) dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia; (5) toracoplastia bilateral; (6) correção de lipodistrofia crural direita e esquerda pós bariátrica; (7) correção de lipodistrofias trocanatéricas direita e esquerda pós bariátrica; (8) correção lipodistrofia braquial pós bariátrica; (9) fornecimento de insumos decorrentes dos procedimentos;
(iv)
a cooperativa médica agravada não autorizou os procedimentos, sob a justificativa de serem estéticos e não estarem no rol da ANS; (v) foi juntado laudo psicológico que aponta transtorno depressivo, episódios de isolamento social, vergonha, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal.

Sob essas premissas, requer a concessão da tutela de urgência e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de compelir o plano de saúde em realizar os procedimentos pleiteados no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, e, não havendo equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, a contratação e custeio integral de honorários de médicos particulares da confiança da agravante, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento.

D
ecisão de
deferimento da antecipação da tutela recursal (ID n. 5328889), determinando que sejam indicados 3 (três) médicos de sua rede credenciada, em até 5 (cinco) dias, especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, e, após a formalização de escolha do médico credenciado pela paciente, sejam realizados os procedimentos no prazo de até 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitados a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Sem c
ontraminuta
consoante certidão
(
ID n. 5581458
)
.

Pois bem.
Consta dos autos que a agravante é usuária do plano de saúde coletivo por adesão da Unimed Vitória,
está
regular com as mensalidades do plano de saúde
e
não possui prazo de carência a cumprir.

Afirma que necessitou se submeter à cirurgia bariátrica com perda de peso maciça (5
4
kg). Contudo, passou a apresentar grandes sobras de pele em diversas áreas do corpo, o que levou o médico cirurgião plástico, Dr. Edgard Tsuzuki Ichikawa (CRM/SP 88623), não cooperado ao plano de saúde da agravada, a indicar os procedimentos pretendidos (ID
n.
19378207).

Ao solicitar a realização dos referidos procedimentos pelo médico assistente da agravante, houve a negativa por parte da referida cooperativa médica
sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

A
tutela de urgência foi indeferida
em primeiro grau, sob os seguintes fundamentos:

[...
] Quanto à urgência anunciada, é possível verificar que
a parte autora iniciou o tratamento para redução de peso no ano de 2013 (ID 19378207), quando realizou a cirurgia bariátrica, do que se denota se tratar de um tratamento prolongado.

O fato de haver prescrição médica e indicação de urgência não são suficientes, no presente caso, para a concessão da tutela antecipatória pretendida, vez que
as partes estão sujeitas, a princípio, aos exatos termos do contrato
que, a propósito, não foi sequer juntado aos autos, não sendo verossímil a alegação da parte autora de que há expressa cobertura contratual (ID 19377236, p. 19).

Quanto à alegação de que há entendimento jurisprudencial deferindo tutelas como a pretendida nesta ação, essa é uma análise que deve ser feita quando do julgamento da causa
, devendo ser consideradas as peculiaridades de cada caso concreto.

Apesar de ser
compreensível o interesse da parte requerente na rápida solução de algo que há tempo tem causado abalos à sua saúde, até mesmo de ordem psicológica, para eventual deferimento de uma tutela de urgência como a postulada, revela-se necessária uma análise ampla das circunstâncias que envolvem a causa e os termos contratuais.
[...] (destaquei).

Importante registrar que após ser devidamente intimada, a agravada não se manifestou nos autos, deixando de juntar documentação que entenda ser pertinente para o julgamento da presente demanda.

O
colendo Superior Tribunal de Justiça,
no julgamento do
Tema Repetitivo 1069
, cujos embargos de declaração foram julgados em
15/12/2023
, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, vejamos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.
Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

A
ssim, restou definido que
a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional.

Nos autos
de origem
, há laudo médico indicando o procedimento pretendido
com urgência
, assinado pelo cirurgião plástico Dr. Edgard Tsuzuki Ichikawa (CRM/SP 88623), (ID
n.
19378207):

[...] Por todas as condições acima descritas,
a Srª Silvana Garcia Castilhoni da Cunha necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente
e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos, já relatados em diversos trabalhos em literatura médica. [...] As indicações para os procedimentos solicitados são, na opinião da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele redundante após emagrecimento importante descrito acima. [...]
(destaquei).

Além disso,
o laudo psicológico subscrito pela psicóloga Silvana Garcia Castilhoni da Cunha, CRP 34846-6
também destacou a imprescindibilidade do procedimento
(ID 19378210):

[...] Ficam claros os comprometimentos de ordem psicológica e física mantê-la nessa condição poderá agravar os episódios de isolamento social, demonstrando vergonha, insegurança, baixa autoestima, perturbação da imagem corporal, levando-a a danos psicológicos, como transtorno depressivo. Concluo, que
através dos danos analisados que a paciente necessita da continuidade de seu tratamento da obesidade, com equipe multidisciplinar, mantendo os acompanhamentos de rotina e também realização de cirurgias reparadoras, a fim de melhorar a sua saúde psicológica, física e qualidade de vida.
[...]
(destaquei).

Dito isso,
comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas
d
a
sua rede credenciada.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para, confirmando a medida antecipatória de tutela,
determinar ao plano de saúde Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico que proceda com a cobertura integral dos procedimentos pleiteados por Silvana Garcia Castilhoni, conforme laudo médico anexado nos autos.

Para o devido cumprimento da decisão
, deve
rá
indicar 3 (três) médicos de sua rede credenciada, especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica em até 5 (cinco) dias, e, após a formalização de escolha do médico credenciado pela paciente, realizar os procedimentos no prazo de até 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
limitada a
R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
.

Acompanho a relatoria.