Tribunal: TJES
Processo: 5016061-10.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016061-10.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CRESO COUTINHO SIROCO JUNIOR
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5016061-10.2023.8.08.0012

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
CRESO COUTINHO SIROCO JUNIOR

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA AOS TRATAMENTOS DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RN Nº 539/2022 DA ANS QUE DETERMINOU ÀS OPERADORAS ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA MENCIONADO NA NOTA TÉCNICA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto no Id. 8869101.

Contrarrazões no Id. 8869115 e Recorrido assistido de defensor apenas na fase recursal do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 8869101), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Tem-se por prejudicado o pedido de concessão de efeito suspensivo em vista do julgamento de mérito nesta data.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 8869084), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: ‘‘Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos autorais para determinar que a ré autorize o tratamento médico recomendado à menor H.C.S de acordo com solicitação médica anexada aos autos, confirmando a liminar deferida a seu tempo no ID nº 32529708. Com isso, resolvo meritoriamente o processo, na forma do art. 487, inc. I, do CPC.’’

Trata-se de termo de reclamação no qual o Autor argumenta que a Ré Unimed teria negado cobertura pelo método ABA à sua filha, beneficiária do plano e diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Em suma, o magistrado primevo entendeu que ‘‘[...] se o laudo emitido pela médica especialista revela a necessidade do tratamento, a recusa manifestada pela ré se afigura abusiva, pois restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, conforme estabelecido no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC’’. Também aduziu não caber ‘‘[...] à operadora do plano precisar as consequências do tratamento, se resultará em ganhos expressivos no paciente, mas, sim, do médico assistente, uma vez que, do contrário, estaria autorizada a questionar o método de trabalho do profissional especialista e determinar o tratamento a que será submetido o consumidor’’.

O Recorrente, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da r. sentença alegando negativa da prestação jurisdicional; equívoco praticado pelo juízo no julgamento dos embargos de declaração; regular atuação e cumprimento do contrato; princípio do
pacta sunt servanda
; e princípio da mutualidade.

Pois bem.

PRELIMINARMENTE

Da suposta negativa de prestação jurisdicional

Rejeito o argumento de que a r. sentença foi omissa ao não analisar o fato de que o Autor, no momento da solicitação junto à operadora, deixou de evidenciar a patologia que acometia sua filha.

No e-mail de resposta ao pedido de autorização (Id. 8868898), o motivo apresentado pela Recorrente para a negativa da técnica ABA é a ausência de cobertura, justificada pela RN 465, art. 3, inciso I, da ANS. Em nenhum momento, é apontado que os laudos apresentados pelo Recorrido eram inadequados ou insuficientes.

Aliás, na própria manifestação da operadora autorizando o tratamento tradicional é explicitado que ‘‘Após análise do caso, da solicitação em laudo médico e avaliação do quadro por equipe especializada em Análise Aplicada do Comportamento, concluímos a autorização de sessões/horas semanais, com validade para seis meses de terapia, sendo: [...]’’.

Caberia à Recorrente demonstrar que, naquela oportunidade, informou ao Autor acerca da suposta insuficiência dos documentos juntados por ele, nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus do qual não se desincumbiu.

Do suposto equívoco praticado pelo juízo em sede de julgamento dos embargos de declaração

Não há se falar em exaurimento da jurisdição na decisão de Id. 8869096.

Antes do pedido do Recorrido (Id. 8869086) pela aplicação da multa pelo descumprimento da liminar de Id. 8868901, a r. sentença (Id. 8869084) já havia confirmado tal decisão. Vejamos:

Ante o exposto,
julgo procedentes
os pedidos autorais para determinar que a ré autorize o tratamento médico recomendado à menor H.C.S de acordo com solicitação médica anexada aos autos,
confirmando a liminar deferida a seu tempo no ID nº 32529708
. Com isso,
resolvo meritoriamente o processo
, na forma do art. 487, inc. I, do CPC. (grifo nosso)

Nesse sentido, é perfeitamente cabível a manifestação do juízo
a quo
determinando a execução da multa já arbitrada na liminar de Id. 8868901, uma vez que não satisfeita no momento oportuno.

Quanto ao ressarcimento das consultas realizadas pela filha do Autor, reputo que foram juntados aos autos documentos capazes de provar de forma idônea as despesas adquiridas entre o período da intimação da liminar de Id. 8868901 (Id. 8868907, 19/10/2023) e a efetiva autorização pelo plano de saúde para utilização do método ABA (Id. 8868926), a partir de 01/02/2024.

Reforço, ainda, que tal mandamento é consequência lógica do descumprimento da obrigação de fazer estipulada na liminar de Id. 8868901.

MÉRITO

Com efeito, o titular do plano, no momento de solicitação de autorização, apresentou todos os laudos necessários para que sua filha H.C.S, beneficiária, pudesse dispor do tratamento multidisciplinar oferecido pela Recorrente.

Na resposta da seguradora, fica claro que o motivo para negativa do método ABA seria uma suposta ausência de cobertura obrigatória, conforme a RN 465, art. 3, inciso I, da ANS, e não a insuficiência ou inadequação dos documentos enviados.

De todo modo, no decorrer dos autos, restou claro que a filha do Recorrente foi diagnosticada com autismo. Os laudos de Ids. 8868897 e 8868910 demonstram, respectivamente, a possível indicação e o diagnóstico do transtorno.

Nesse sentido, é certo que houve inclusão dos tratamentos pelo método ABA (e outros métodos) através da RN nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de julho de 2022, sendo determinado às operadoras o "
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
’’.

Dentre esses métodos aptos para tratamento de autismo, a nota técnica mencionou o seguinte:

Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo- comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS;
Modelo ABA - Applied Behavior Analysis
; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son- Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifo nosso)

Ou seja, após a referida nota técnica, a própria agência reguladora considerou possível o fornecimento e a cobertura de tratamentos pelo método ABA.

Portanto,
é dever da Recorrente fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente.

Sobre a temática, colaciono os seguintes julgados:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência da ré contra sentença de procedência.
Autor portador de transtorno do espectro autista. Expressa de indicação médica aos tratamentos de psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional e terapia de integração sensorial de Ayres. Obrigatoriedade de custeio.

RN nº 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
.
Métodos ABA e PECs mencionados na nota técnica.
Integração sensorial também mencionada em obra citada na referida nota técnica. RN nº 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003391-84.2022.8.26.0127; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2023; Data de Registro: 18/04/2023) (
grifos nossos
)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO –SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3.
No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

[...]
(TJ-MT 10001290920218110086 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/11/2022) (
grifos nossos
)

Voto, então, pela manutenção da r. sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO

do recurso interposto, mas
LHE NEGO PROVIMENTO.

CONDENO
a Recorrente
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de honorários sucumbenciais fixados equitativamente em R$ 500,00, a serem destinados ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública – FADEPES, nos termos da LCE 105/97.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)