Tribunal: TJES
Processo: 5027923-06.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Acidente Aéreo
Data de julgamento: 2024-06-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027923-06.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA CRISTINA TALHATE DE SOUZA
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO

GABINETE 01

PROCESSO Nº º
5027923-06.2023.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO: MARIA CRISTINA TALHATE DE SOUZA

RELATOR: JUIZ DE DIREITO EXMO. JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. RECUSA À EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTO REQUISITADO POR MÉDICO CREDENCIADO. EXAME MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Cuidam os autos de recurso inominado interposto contra a r. sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, condenando a recorrente à obrigação de fazer, e indenização por dano moral.

2.
Em apertada síntese, sustenta em suas razões que a sentença merece reforma, em razão da legítima recusa ao serviço solicitado, posto ausência de documentos complementares, bem como, ser indevida a indenização condenada, com eventual redução de seu
quantum
(fixado em sentença no montante de R$ 4.000,00).

É o relatório.
DECIDO
.

MÉRITO.

3
. Do cotejo dos autos verifico que restou incontroversa a relação jurídica entre as partes, fruto de um contrato de seguro pessoal (plano de saúde), o qual aduziu o autor falha na prestação do serviço, ante a negativa na realização de exame médico, diante de quadro de quadro de saúde da autora, que possui “
obstrução da artéria carótida (aterosclerose carótida + dislipidemia +disglicemia) , quadro que agravado pode resultar no surgimento de placas de ateroma com trombose e evento morte...”
. Sobreveio sentença de procedência, cuja fundamentação colaciona-se
in verbis
, vejamos:

[...]

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, no qual a parte autora pleiteia a autorização para realização do exame, bem como o pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais. Na inicial, explica que é beneficiária do plano de saúde da requerida Unimed e possui obstrução da artéria carótida (aterosclerose carótida + dislipidemia + disglicemia), quadro que agravado pode resultar no surgimento de placas de ateroma com trombose e evento morte, sendo o acompanhamento médico essencial.

Que tem sentido fortes tonturas, uma das quais resultou em uma queda seguida de desmaio. Foi solicitado o exame “Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)”, com a finalidade de verificar a situação em que se encontra a autora. Sem qualquer justificativa plausível, a UNIMED, reprovou a solicitação do exame.

[...]

No presente caso, são fatos incontroversos que a parte autora possui plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia desde 01/03/2018, conforme id 31760052.

Restando comprovado ainda, que foi solicitado o pedido de exame e sua solicitação para a Ré (id 31760860), contudo, a mesma negou a realização, sem apresentar justificativa, conforme id 31760864.

Em defesa, explicou que o pedido foi reprovado por estar desacompanhado de exames necessários, bem como que não havia qualquer indicação da necessidade de sua realização, nenhum laudo médico ou histórico clínico.

Em que pese tais afirmações, o que se verifica é que não restou apresentado um motivo plausível para a sua não liberação. Nesse sentido, destaco:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

Sobretudo, considerando que o procedimento tem previsão no rol da ANS e que foi devidamente indicado pelo médico credenciado à sua rede.

E não é só, poderia a Requerida ter explicado a Autora sobre a necessidade de colecionar documentação extra, para que conseguisse ter uma nova oportunidade de deferimento do exame. Contudo, assim não o fez, desconsiderando seu quadro de saúde.

Pelo exposto, entendo que merece acolhimento o pedido autoral, assim, confirmo a liminar de id 31926594, que autorizou a realização do exame.

Ademais, não há como deixar de reconhecer a ocorrência dos danos morais, vez que foi devidamente comprovado que a situação experimentada supera o mero dissabor.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017).

[...] GF

Pois bem.

4. Bem caminhou o sentenciante na exegese alcançada. Isso porque, da análise do fólio processual, revela-se prescrição/solicitação de médico, para realização de procedimento hospitalar, face o paciente “
deter alto risco cardiovascular
”, com possível “
doença arterial coronariana
” (7875728 id), e, o óbice aventado pela recorrente, (7875729 id), aduzindo que o contrato entabulado junto ao recorrido, autoriza que exames complementares sejam solicitados, ou até mesmo, a possibilidade de negativa na sua realização, ante parecer negativo da auditoria interna da recorrente.

5. Ademais, revela-se que a relação entre as partes é de consumo, de sorte que o contrato de adesão entabulado, tolhe direitos do recorrido ao negar a realização de procedimento especifico, face a abusividade evidenciada com tal negativa (art.51,CDC). De tal modo, as razões vindicadas para tanto, de suposta desnecessidade na realização de exame, solicitado profissional habilitado, não podem ser opostas à recorrida a fim de não cumprir seu múnus contratual, eis que sua recusa caracteriza uma abusividade, incorrendo

em falha na prestação do serviço, e por conseguinte, sendo imperiosa a obrigação de fazer alcançada na sentença objurgada. Vejamos o posicionamento da jurisprudência pátria:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CATETER VESICAL MASCULINO URETRAL. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO MATERIAL.
SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA REQUERIDA. TESE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA NÃO ACOLHIDA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1
. Relatório: a parte autora pleiteou que a requerida seja compelida a fornecer cateter vesical masculino (uretral), bem como seja condenada ao pagamento de R$ 10.000,00, bem como danos materiais correspondente aos valores gastos com a aquisição do insumo
. A sentença julgou parcialmente procedente para determinar que a requerida disponibilize o material prescrito pelo médico, pelo tempo necessário para o tratamento, bem como condenar a parte ao pagamento de R$ 1.512,00 a título de danos materiais (mov. 38.1[.....]6. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura. Rol da ANS meramente exemplificativo: "a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" ( AgInt no REsp 1789835/DF, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/04/2019, DJe 26/04/2019) 7. Danos materiais: o valor gasto com as despesas hospitalares foi comprovado por meio das notas fiscais (seq. 34.2 e 34.3), o qual deverá ser reembolsado pela parte requerida à título danos materiais. 8. Precedentes da 2ª Turma Recursal do TJPR: 0013420-57.2016.8.16.0045, 0056034-20.2017.8.16.0182, 0029630-29.2017.8.16.0182 e 0000858-50.2018.8.16.0205. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0013896-86.2019.8.16.0014 - Londrina - Rel.: Juíza Camila Henning Salmoria - J. 28.04.2020) (TJ-PR - RI: 00138968620198160014 PR 0013896-86.2019.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Juíza Camila Henning Salmoria, Data de Julgamento: 28/04/2020, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 29/04/2020)

6. Nessa linha, como bem fundamentado em sentença, tal negativa, desguarnecida de razões plausíveis e provas suficientes a justifica-la, não pode ser exercida sem respaldo fático-jurídico, havendo
in casu
, violação contratual ante a oposição do exame, sobretudo, diante de uma cenário em que há diagnostico de risco de vida. Portanto, o entendimento alcançado na origem possui espeque jurisprudencial, de modo que não se sustentam os argumentos de regularidade da negativa, exercido pela recorrente, uma vez que vai de encontro ao ordenamento jurídico pátrio, posto já estar sedimentada a exegese acerca da abusividade na negativa de procedimento médico-hospitalar, sendo insuficiente a tese lançada às razões recursais, de “
ausência de comprovação de que o exame seria o mais adequado
” ou ser necessário “
outro exame mais complexo
”, o que impõe a manutenção da sentença.

7. Quanto aos danos morais vindicados, em consonância com o entendimento alcançado no juízo
a quo
, norteado pela jurisprudência pátria supra colacionada,
in casu
, sua ocorrência é cristalina, na medida em que, houve a negativa de um procedimento integralmente direcionado à saúde e bem estar do recorrido, estando tal procedimento diretamente ligado à sua subsistência. Porquanto face a negativa abusiva realizada pela recorrente, a sentença foi prolatada de maneira escorreita, ao considerar o abalo psíquico ao autor, não comportando, portanto, reforma, nos moldes pugnados. E no mesmo sentido, o valor arbitrado a título de dano moral, eis que está de acordo com as balizas norteadoras do C. STJ, sendo proporcional ao dano verificado, em patamar praticado por esta C. Turma Recursal.

8. Nessa linha, não merece qualquer retoque a sentença objurgada, sendo imperiosa sua manutenção, por seus próprios fundamentos.

9.

Ante o exposto
CONHEÇO
do recurso
e
NEGO PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença objurgada.

10.
CONDENO

a recorrente em custas e honorários advocatícios sucumbenciais, no importe de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

GUILHERME EMMERICH BARROS SOARES

Juiz Leigo

Cachoeiro de Itapemirim/ES, 05 de abril de 2024.

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr. JORGE ORREVAN VACCARI FILHO– Nos termos da Resolução TJES n.o 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)