Tribunal: TJES
Processo: 5007883-18.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-04-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007883-18.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RIO DOCE SAUDE
RECORRIDO: JULITA CARVALHO FEITOSA PAGOTO e outros (2)
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESPECÍFICOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS (R$
7.955,00
) E MORAIS (R$ 9.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5007883-18.2023.8.08.0030

Recorrente: RIO DOCE SAÚDE

Recorridos: JULITA CARVALHO FEITOSA PAGOTO, EGUINALDO CARVALHO FEITOSA e EVILAZIO CARVALHO FEITOSA

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 7031508).

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
RIO DOCE SAÚDE
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de piso;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o material solicitado para realização da cirurgia não possui cobertura contratada;
e)
que não há o que se falar em indenização por dano moral.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa, por parte da recorrente, na autorização para utilização do material cirúrgico solicitado pelo médico foi regular e se é cabível indenização por danos materiais e morais à parte recorrida.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Verifica-se dos autos que os recorridos são herdeiros do
de cujus
Almir Alves Feitosa, que detinha plano de saúde junto ao recorrente e necessitou de cirurgia diante de seu grave quadro clínico, com a utilização de determinados materiais para o seu tratamento cirúrgico (eletrodo e evacuador), cuja cobertura foi negada em duas oportunidades, tendo que custear os materiais. Entretanto, o Sr. Almir Alves Feitosa não resistiu e faleceu logo depois. Por tais razões, os recorridos ingressaram com a presente demanda, pleiteando a restituição dos valores pagos pelos indigitados materiais e indenização por danos morais.

A parte recorrente, por sua vez, sustenta a regularidade da negativa, aduzindo que o contrato de plano de saúde do
de cujus
Almir Alves Feitosa exclui expressamente da cobertura os acessórios em comento.

O juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela procedência parcial dos pleitos autorais, com a condenação da parte recorrente ao pagamento de danos materiais (R$

7.955,00
, devidamente corrigido), bem como arbitrou o importe de R$ 9.000,00 (sendo R$ 3.000,00 para cada recorrido) a título de indenização por dano moral.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Destarte, tenho que o juízo de piso acertou em condenar a parte recorrida na restituição dos valores despendidos pelos materiais, isto porque os mesmos constituíram instrumentos indispensáveis para a realização da cirurgia do
de cujus
Almir Alves Feitosa.

Além disso, destaca-se que o rol previsto na ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Assim, compete ao médico decidir qual procedimento e material deve ser adotado para obtenção de êxito no quadro clínico do paciente, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a competente realização, estando este no mencionado rol ou não.

A propósito, segue precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização.
(TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.

(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar os recorridos pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Insta destacar, ainda, que o genitor dos recorridos, no momento em que mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o material solicitado por seu médico se fazia necessário para realização do procedimento cirúrgico por ele indicado.

Ademais, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 9.000,00 – sendo R$ 3.000,00 para cada recorrido) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
RIO DOCE SAÚDE
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)