Tribunal: TJES
Processo: 5014735-17.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-02

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO E MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais movida por BRENNO MAGALHÃES SIMÕES, deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer cobertura para exame PET-CT oncológico e medicamento antineoplásico (Lorlatinibe) necessários ao tratamento de adenocarcinoma de pulmão, estágio IV, do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o exame PET-CT oncológico prescrito está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a cobertura do medicamento antineoplásico oral Lorlatinibe é obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O exame PET-CT oncológico solicitado está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atende aos requisitos da Diretriz de Utilização – DUT 60, da Resolução Normativa nº 465/2021, que exige cobertura para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, comprovado por biópsia.

4. O laudo médico apresentado pelo autor indica a necessidade do exame PET-CT para avaliar a progressão da doença e definir tratamentos adicionais, configurando, assim, o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória.

5. A Lei nº 9.656/98, em seus arts. 10, VI, e 12, I, "c", prevê a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral para tratamento de câncer.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que operadoras de plano de saúde têm o dever de fornecer cobertura para medicamentos antineoplásicos orais em tratamento contra o câncer.

7. O medicamento Lorlatinibe foi prescrito para tratar a progressão do adenocarcinoma de pulmão do autor, estando, portanto, enquadrado como tratamento antineoplásico oral, cuja cobertura é obrigatória, nos termos da legislação e dos precedentes do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

9. O exame PET-CT oncológico para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas comprovado por biópsia está incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

10. Medicamentos antineoplásicos orais prescritos para o tratamento de câncer são de cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98, independentemente de serem de uso domiciliar ou não.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014735-17.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRENNO MAGALHAES SIMOES

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO E MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais movida por BRENNO MAGALHÃES SIMÕES, deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer cobertura para exame PET-CT oncológico e medicamento antineoplásico (Lorlatinibe) necessários ao tratamento de adenocarcinoma de pulmão, estágio IV, do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o exame PET-CT oncológico prescrito está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a cobertura do medicamento antineoplásico oral Lorlatinibe é obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O exame PET-CT oncológico solicitado está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atende aos requisitos da Diretriz de Utilização – DUT 60, da Resolução Normativa nº 465/2021, que exige cobertura para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, comprovado por biópsia.

4. O laudo médico apresentado pelo autor indica a necessidade do exame PET-CT para avaliar a progressão da doença e definir tratamentos adicionais, configurando, assim, o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória.

5. A Lei nº 9.656/98, em seus arts. 10, VI, e 12, I, "c", prevê a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral para tratamento de câncer.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que operadoras de plano de saúde têm o dever de fornecer cobertura para medicamentos antineoplásicos orais em tratamento contra o câncer.

7. O medicamento Lorlatinibe foi prescrito para tratar a progressão do adenocarcinoma de pulmão do autor, estando, portanto, enquadrado como tratamento antineoplásico oral, cuja cobertura é obrigatória, nos termos da legislação e dos precedentes do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

9. O exame PET-CT oncológico para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas comprovado por biópsia está incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

10. Medicamentos antineoplásicos orais prescritos para o tratamento de câncer são de cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98, independentemente de serem de uso domiciliar ou não.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014735-17.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: BRENNO MAGALHÃES SIMÕES

RELATORA: DES. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
registrada sob o nº 5027216-04.2024.8.08.0035 ajuizada por BRENNO MAGALHÃES SIMÕES em seu desfavor
, indeferiu a tutela de urgência postulada.

Sem delongas, após reexaminar os autos, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da apreciação do efeito suspensivo.

Conforme apresentado, o ora Agravado ajuizou a ação de origem narrando que é beneficiário do plano de saúde gerido pela ora Operadora de Saúde Agravante e foi diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão, estágio IV (um subtipo de câncer pulmonar),
e em razão disso, o médico que lhe assiste prescreveu medicamento denominado lobrena (lorlatinibe), além da realização de exame de cintilografia de corpo total com FDG-18F "PET SCAN" e RNM do crânio, que foram negados pela Recorrente.

De início, convém registrar que o exame Pet Scan solicitado pela médica assistente (Pet-CT Oncológico) se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando disponível para atendimento da segmentação assistencial do plano de saúde a que faz parte a recorrida, qual seja, ambulatorial.

Além disso, o citado exame está sujeito à Diretriz de Utilização – DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS que, especificamente no item nº 5, estabelece que:

[...]1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

a. para caracterização das lesões;

b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;

c. na detecção de recorrências. [...]

Nesses termos, apesar de a Agravante afirmar que não restou evidenciado ao menos um dos critérios acima elencados, não trouxe elementos aptos a comprovar a sua alegação, valendo consignar que o laudo médico esclarece que o exame foi solicitado “(...) em caráter de urgência para definir a necessidade de tratamentos adicionais para a progressão da doença (...)”.

Nesse rumo, ao estabelecer as coberturas e exigências mínimas a serem cumpridas pelos planos-referência, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estatui que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Dessa maneira, vê-se que o procedimento solicitado pela paciente, ora agravada, se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assim como está inserido no dever de coberturas e exigências mínimas do plano de saúde a cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamentos prestados na seara ambulatorial.

No que pertine ao medicamento solicitado, observo que, de fato, conforme ponderado pela Recorrente, o medicamento ora em referência é de uso oral e domiciliar, no entanto, destina-se à realização de tratamento antineoplásico o que, nos termos do artigo 10, inciso VI c/c artigo 12, I “c” da Lei 9.656/98 está entre as hipóteses de cobertura facultativa por parte do Plano de Saúde. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

Assim, tratando-se de tratamento antineoplásico de uso oral, forçoso compreender a obrigatoriedade da cobertura.

Nesse sentido, a jurisprudência do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.593.651/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.3. De acordo com a jurisprudência do STJ, configura-se abusiva a negativa da operadora do plano de saúde em cobrir o custo do medicamento antineoplásico oral devidamente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.102.951/AC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

Ademais disso, muito embora a Recorrente afirme que a negativa de cobertura foi em razão de a cobertura obrigatória ocorrer apenas quando o medicamento é prescrito em tratamento de primeira linha, o exame do laudo emitido pelo médico assistente permite que se conclua pela indispensabilidade do fornecimento do medicamento. Confira-se o teor do laudo:

“O sr. Brenno Magalhães Simões, 44 anos, está em acompanhamento oncológico devido diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão (CID-10 C34), estágio IVA (pulmão) pela AJCC 8ª edição.

Seu adenocarcinoma de pulmão foi diagnosticado em outubro de 2023. À ocasião TC de Tórax (06/10/2023) com presença de nódulo centrolobular com atenuação de partes moles no segmento lateral do lobo médio, medindo cerca de 1,2 x 1,4 x 1,4 cm, com contornos irregulares e reticulações adjacentes. Múltiplas linfonodomegalias/conglomerados linfonodais mediastinais e hilares à direita, predominando na cadeia subcarinal, medindo 3,6 cm no menor eixo. Submetido a videotoracoscopia diagnóstica com ressecção do lobo médio e 01 linfonodo mediastinal. Anatomopatológico e imuno-histoquímicas compatível com diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar, de padrão acinar, cribriforme e sólido, com áreas mucinosas e células em anel de sinete. Houve positividade para ALK (CLONE D5F3), sugerindo rearranjo no gene ALK. Pesquisa de PD-L1 por imuno-histoquímica demonstrou tumor proportion score de 15% (CLONE 22C3).

Exames de estadiamento com ressonância de crânio normal, porém PET-CT (30/10/2023) evidenciando sítios celulares com atividade metabólica glicolítico anormal em projeção de múltiplos linfonodos mediastinais esparsos e pequenas opacidade nodulares bilaterais, milimétricas e não calcificadas, suspeitas para acometimento secundário. Portanto, trata-se de doença com disseminação metastática. Dado a alta eficácia com a utilização do inibidor de ALK de segunda geração Alectinibe (ALECENSA) recomendei o início urgente do tratamento com uma dose de 600 mg (4 cápsulas de 150 mg) 2 vezes ao dia. O sr. Brenno iniciou o tratamento no dia 06/11/2023 e desde então apresentou melhora sintomática significativa e tem apresentado excelente tolerância ao medicamento. Primeiro exame de reestadiamento com TC de Tórax no dia 21/11/2023 demonstrou redução substancial nas linfonodomegalias mediastinais. Resposta mantida no exame de PET/CT realizado em 09/04/2024. No entanto, reestadiamento com tomografias computadorizadas de pescoço, tórax e abdome total (23/07/2024) demonstraram clara progressão de doença em novos sítios metastáticos, incluindo linfonodo cervical direito (medial supraclavicular) e linfonodos hilares bilaterais.

Portanto, recomendo a troca do Alectinibe para Lorlatinibe (TKI de terceira geração). Deverá iniciar Lorlatinibe (LORBRENA) 25 mg, 4 comprimidos (100 mg) via oral, uma vez ao dia. O tempo de tratamento com Lorlatinibe dependerá da eficácia e da tolerância à medicação. Além disso, solicito exames de reestadiamento (PET/CT 18F-FDG e RNM de crânio) em caráter de urgência para definir a necessidade de tratamentos adicionais para a progressão da doença. Estou à disposição para quaisquer dúvidas.”

Assim, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, concluo que deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência postulada pela parte agravada, posto que evidenciados os requisitos necessários à sua concessão.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 18/11/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho a Relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões