Tribunal: TJES
Processo: 5007813-91.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2024-02-27

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.

1.
A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.

2.
Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

3.
Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

4.
No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento
home care,
tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente.

5.
Recurso provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007813-91.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. B. L. e outros

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO.

1.
A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.

2.
Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

3.
Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

4.
No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento
home care,
tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente.

5.
Recurso provido. Decisão reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conferir provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5007813-91.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M.B.L., menor impúbere representado por sua genitora, EVELYN BREGONCI DE OLIVEIRA

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a r. decisão reproduzida no ID 24432098 da origem que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer

ajuizada por
M.
B.L.
, menor impúbere representad
o
por s
ua
genitor
a
,
EVELYN BREGONCI DE OLIVEIRA,

deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a recorrente “
garanta o fornecimento de Atendimento Terapêutico Domiciliar – 14 horas semanais, com a Acompanhante Terapêutica que já estabeleceu vínculo afetivo com o Autor (Dra. Amanda Borges – CRP nº 16/685), permitindo a continuidade do tratamento de forma integrada, sob pena de multa diária que fixo em R$1.000,00, com limite em 30 (trinta) dias”.

Em suas razões (ID nº 5581452), a recorrente sustenta, em síntese, que não negou a liberação da terapia ABA, uma vez que a Resolução Normativa nº 539 da ANS tornou obrigatória a cobertura para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo, o transtorno do espectro autista. O que foi recusado pela operadora, todavia, foi a solicitação de que a terapia fosse realizada em ambiente escolar/domiciliar e com uma profissional específica não credenciada pela operadora, ao passo que a UNIMED possui em sua lista de conveniados prestadores aptos a realizar o tratamento no método ABA.

Assim, sustenta que
“existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde”.

Decisão de ID nº 5705441 suspendendo os efeitos da decisão impugnada.

Contrarrazões no ID nº 6076438.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça Cível no ID nº 6763064, manifestando-se pelo conhecimento e parcial provimento do recurso.

Inicialmente, reputo importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

M
IGUEL BREGONCI LAMONICA,
menor impúbere representado por sua genitora EVELYN BREGONCI DE OLIVEIRA, ajuizou a presente demanda
,
relatando, em síntese,

que possui cinco anos e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista aos dois anos de idade, quando iniciou o tratamento pelo método ABA.

Alega que a UNIMED sempre custeou o seu tratamento, contudo, atualmente, negou a realização de atendimento terapêutico em domicílio (14 horas semanais), o que pode caracterizar a regressão do seu quadro, já que precisa cumprir toda a carga horária solicitada pelo médico prescritor.

O pedido antecipatório foi deferido e foi em face da referida decisão que houve a interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a beneficiário em seu domicílio e com profissional não conveniado.

Como se denota dos autos, efetivamente, a UNIMED não negou a cobertura do tratamento pelo método ABA, deixando de liberar, tão somente, o tratamento domiciliar e a cobertura com médico não conveniado.

É importante que se diga que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.

Nesta linha, o C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Cito, por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Desse modo, considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos
limitados a sua tabela de serviços
. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. Sentença de procedência para obrigar o custeio/autorização do tratamento de que necessita a autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista. Método ABA/DENVER. Recurso da ré tendo por base a ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS e, portanto, falta de cobertura contratual. Previsão expressa da obrigatoriedade de custeio do tratamento pela Resolução Normativa nº 539 da ANS. Métodos, no mais, reconhecidos pela jurisprudência desta Corte e do C. STJ.
Custeio integral devido apenas no caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência da autora; ante a existência, a escolha de clínica pela autora enseja o reembolso nos limites do contrato
. Pretensão recursal da autora que se mostra imprecisa e demasiadamente abrangente, sendo impossível delimitar o pedido. Decisão mantida. Recurso da ré e recurso adesivo da autora desprovidos. (TJSP; AC 1026413-50.2021.8.26.0114; Ac. 17014485; Campinas; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 03/08/2023; DJESP 08/08/2023; Pág. 1887)

Inclusive, cito precedente do C. STJ em caso em que se tratava, justamente, de paciente portador do transtorno do espectro autista, vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Com efeito, em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento
home care,
tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente.

A propósito, não é outro o entendimento jurisprudencial:

Tutela provisória. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola). Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola. Admissibilidade.
Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde
. Recurso provido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2227091-81.2022.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2022; Data de Registro: 28/11/2022)

Inclusive, o laudo médico apresentado pela parte autora sequer demonstra que o tratamento domiciliar é imprescindível e que não possa ser feita em consultório. Há, apenas, a indicação de necessidade de realização dos tratamentos indicados, com a carga horária solicitada – o que não é negado pelo Plano de Saúde -, sob pena de haver regressão do quadro neurológico do paciente (ID nº 5513940).

Diante do exposto, no caso dos autos, não há respaldo jurídico para que o plano custeie o tratamento domiciliar realizado por profissional escolhido pelo agravado fora da rede conveniada.

Deve, contudo, a UNIMED fornecer a mesma quantidade de horas (14 horas) em ambiente ambulatorial, a fim de que o quantitativo de horas de tratamento prescrito seja integral fornecido ao paciente.

Firme em tais premissas,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE PROVIMENTO,
para reformar a decisão impugnada e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ressalvando, expressamente, o dever da UNIMED em fornecer a mesma quantidade de horas (14 horas) em ambiente ambulatorial, a fim de que o quantitativo de horas de tratamento prescrito seja integral fornecido ao paciente.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Com o relator

Acompanho o eminente Relator.