Tribunal: TJES
Processo: 5029265-22.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão julgador: SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-12-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. ALTERAÇÃO
EX OFFICIO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizado o tratamento principal), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente (mesmo não conveniado) sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento, não devendo prevalecer divergência técnica apontada pela Junta Médica, avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ou, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

2. À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra Dano moral indenizável (2001, p. 178/9), entende-se adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

3. Necessário se afigura retificar o termo inicial de incidência dos juros de mora – questão não controvertida mas passível de análise
ex officio
em razão de seu matiz público –, e isso porque, segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o termo inicial dos juros de mora em ação de indenização por danos materiais ou morais decorrentes de responsabilidade contratual, flui a partir da citação (STJ, AgInt na TutPrv no REsp n. 1.602.477/MG, publicado em 9/10/2024).

4. Recurso conhecido e desprovido. Termo inicial dos juros alterado de ofício.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5029265-22.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUANA CRUZ KUSTER

RELATOR(A):

DESª. SUBSTITUTA SAYONARA COUTO BITTENCOURT

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. ALTERAÇÃO
EX OFFICIO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizado o tratamento principal), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente (mesmo não conveniado) sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento, não devendo prevalecer divergência técnica apontada pela Junta Médica, avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ou, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

2. À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra Dano moral indenizável (2001, p. 178/9), entende-se adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

3. Necessário se afigura retificar o termo inicial de incidência dos juros de mora – questão não controvertida mas passível de análise
ex officio
em razão de seu matiz público –, e isso porque, segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o termo inicial dos juros de mora em ação de indenização por danos materiais ou morais decorrentes de responsabilidade contratual, flui a partir da citação (STJ, AgInt na TutPrv no REsp n. 1.602.477/MG, publicado em 9/10/2024).

4. Recurso conhecido e desprovido. Termo inicial dos juros alterado de ofício.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer do apelo e negar-lhe provimento, alterando ex officio o termo inicial dos juros, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º 5029265-22.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUANA CRUZ KUSTER

JU
Í
Z
A
:
DR
ª
.
GISELLE ONIGKEIT

VOTO

Conforme o relatado, cuida-se de apelação interposta em razão da sentença (id nº 10816303) que julgou procedente o pleito autoral “para o fim de determinar que a ré disponibilize, forneça e custeie, em prol da autora, as autorizações necessárias para a realização da intervenção cirúrgica conforme requerida nos laudos médicos (Id. 17636591, 17636735, 17636747), autorizando: a utilização do ‘Clipador Endoscópico Automatico 5 MM (Clip Med 30 GRP)– AL 236’ e os procedimentos ‘esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia’ e ‘ressecção de tumor do septo reto vaginal’, bem como; (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência de correção monetária e juros a partir desta data”.

A pessoa jurídica recorrente, em razões de recurso, alegou, em suma, inexistir ato ilícito em sua atuação a ensejar responsabilização, já que “a recusa da operadora de plano de saúde pautada no parecer elaborado pela Junta Médica NÃO caracteriza negativa indevida”, e ser exorbitante o
quantum
fixado a título de indenização por danos morais.

A irresignação, em meu sentir, não prospera.

A leitura do comando sentencial evidencia ter o julgador analisado os argumentos autorais e aqueles declinados em contestação, não havendo que se confundir fundamentação falha ou sucinta com a insuficiente, dado não implicarem as duas primeiras em ofensa ao dever imposto pelo artigo 93, IX da Constituição Federal, atualmente tratado em detalhes no artigo 489, §1º do CPC.

O caso vertente, já submetido à análise deste colegiado através do agravo de instrumento nº 5010661-85.2022.8.08.0000, encerra relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608, STJ), tendo a parte ora recorrida, beneficiária de plano de saúde, necessitado de cirurgia com equipe multiespecialidade, uma vez que a doença que lhe acomete (endometriose profunda - grau 4) atinge diversos órgãos da pelve e dos sistemas reprodutivo, digestivo, urinário e nervoso.

O procedimento principal foi autorizado, o mesmo não tendo ocorrido com os seguintes itens:

(i) esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia;

(ii) correção de rotura perineal de III grau – com lesão do esfíncter – e reconstituição por plástica - qualquer técnica;

(iii) enteropexia - qualquer segmento - por videolaparoscopia;

(iv) clipador endoscopico automatico 5 MM (Clip Med 30 GRP )– AL 236.

Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizado o tratamento principal), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente (mesmo não conveniado) sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento, não devendo prevalecer divergência técnica apontada pela Junta Médica, avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ou, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

Considere-se que “o controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Outrossim, “a solicitação do material mais caro, em detrimento de outro de menor custo, não pode ser atribuída à mera preferência por parte do médico [...] mas sim, à inadequação do material oferecido pela operadora do plano de saúde, diante das especificidades da lesão sofrida e do procedimento necessário à sua correção” (TJES, Apelação nº 004150004564, publicado em 18/07/2019), não se afigurando adequada, portanto, a mera negativa de cobertura, a qual enseja lesão subjetiva indenizável, nos termos do entendimento jurisprudencial consolidado sobre o tema, a saber:

“É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que 'a recusa indevida da operadora em autorizar cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico contratado, é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica” (STJ, AgInt no AREsp 1032734/DF, publicado em 22/5/2017).

Aferidos, portanto, os elementos caracterizadores da responsabilização civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, passa-se à análise da temática do
quantum
indenizatório.

Como é de sabença geral, as indenizações devem atender ao binômio ressarcimento-punição, com equilíbrio, não sobrepujando a ânsia repressiva à observação de que valores excessivos dão causa ao enriquecimento indevido da vítima, compreensão espelhada pelos R$8.000,00 (oito mil reais) fixados pelo comando sentencial.

À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra “Dano moral indenizável" (2001, p. 178/9), entendo adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

Necessário, porém, se afigura retificar o termo inicial de incidência dos juros de mora – questão não controvertida mas passível de análise
ex officio
em razão de seu matiz público –, e isso porque, “segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o termo inicial dos juros de mora em ação de indenização por danos materiais ou morais decorrentes de responsabilidade contratual, flui a partir da citação” (STJ, AgInt na TutPrv no REsp n. 1.602.477/MG, publicado em 9/10/2024).

Pelo exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, reformando a sentença de piso para assegurar a aplicação dos juros de mora contados, conforme alteração promovida
ex officio
, da citação.

Deixo de majorar a verba honorária por já se encontrar fixada no patamar máximo, conforme artigo 85, §§2º e 11 do CPC.

É como voto.

DES
ª
.
SUBSTITUTA
SAYONARA COUTO BITTENCOURT

RELATORA

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora para negar provimento ao recurso.