Tribunal: TJES
Processo: 5009233-68.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-09-27

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. SÍNDROME DE DOWN. PRESENÇA DE LAUDOS NOS AUTOS INDICANDO A NECESSIDADE DAS TERAPIAS. COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Não prospera a tese recursal no sentido de que não há laudos prescrevendo os tratamentos de indicados em favor do agravado, porquanto constam dos autos solicitações pormenorizadas das terapias respectivas, motivo pelo qual reveste-se de juridicidade a concessão da medida liminar pelo Juízo
a quo,
no sentido de que a operadora recorrente deve proceder a cobertura daquelas
.

2.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009233-68.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. H. D. O. R. M.

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. SÍNDROME DE DOWN. PRESENÇA DE LAUDOS NOS AUTOS INDICANDO A NECESSIDADE DAS TERAPIAS. COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Não prospera a tese recursal no sentido de que não há laudos prescrevendo os tratamentos de indicados em favor do agravado, porquanto constam dos autos solicitações pormenorizadas das terapias respectivas, motivo pelo qual reveste-se de juridicidade a concessão da medida liminar pelo Juízo
a quo,
no sentido de que a operadora recorrente deve proceder a cobertura daquelas
.

2.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009233-68.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

N. H. D. O. R. M.

RELATOR:

DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
haja vista estar inconformada com a decisão (id. 16613742, originário) que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenizatória”
ajuizada por
N. H. D. O. R. M.
(menor impúbere)
, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado, nos seguintes termos:

Posto isso, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA requerida na inicial, com fulcro no artigo 300, “cabeça” e §3º, do Código de Processo Civil, para o fim de DETERMINAR à parte ré, UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, que promova a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos dos laudos acostados aos autos, sob pena de multa fixada no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) para cada recusa indevida.

Sustenta, em síntese (id. 3383623):
(i)
há nos autos prescrição médica somente para o tratamento de psicologia;
(ii)
inexiste laudo médico prescrevendo os tratamentos de PSICOPEDAGOGIA e FONOAUDIOLOGIA, sendo imprescindível a prescrição médica para a realização dos atendimentos;
(iii)
os laudos acostados no id. 16506343 dos autos de origem não indicam o atendimento de psicopedagogia, não se mostrando razoável a determinação judicial para custeio do mencionado tratamento;
(iv)
o relatório da psicopedagoga no id. 16506717 - pg. 8 se restringe a informar que o menor está em atendimento particular de psicopedagogia na clínica Motivar desde JAN/2021, não havendo qualquer prescrição para o tratamento;
(v)
no que diz respeito à fonoaudiologia, o laudo acostado no id. 16506343 - pg. 1 trata apenas de uma “declaração” mencionando que o agravado está em acompanhamento fonoaudiológico e não uma prescrição.

Assim, entende a agravante que não se mostra razoável a imposição judicial para fornecimento dos tratamentos almejados, motivo pelo qual consigna que o agravado deve,
“após munido de pedido médico, realizar a demanda da rede, para a realização do seu tratamento”
.

Pois bem.

O agravado ajuizou a ação de origem com o intuito de compelir a agravante a autorizar e custear tratamento multidisciplinar com os profissionais especializados indicados na exordial (fonoaudióloga, psicopedagogia e psicóloga), conforme indicado pelo médico, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Destacou, basicamente, o seguinte:
i)
foi diagnosticado com Síndrome de Down (CID 10: Q90), associado ao Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção (CID 10: F90.0), Apraxia (CID 10: R48.2) e Disartria (CID 10: R47.7);
ii)
no ano de 2018 iniciou, de forma particular, atendimento junto a Clínica Motivar, onde realizava sessões com fonoaudiólogo 3 (três) vezes por semana;
iii)
no ano de 2021 foram acrescidas ao tratamento sessões de psicopedagogia, sendo 2 (dois) atendimentos semanais;
iv)
em meados de 2021, a condição financeira familiar não lhe possibilitava arcar com os tratamentos na mesma proporção, razão pela qual buscou alguma modalidade de cobertura do plano de saúde, tendo, porém, como resultado o indeferimento da sua solicitação;
v)
em dezembro/2021, o seu tratamento foi interrompido;
vi)
no dia 25 de janeiro de 2022, portando laudo médico, requereu à Unimed Vitória que os tratamentos recomendados fossem autorizados, tendo obtido a informação de que o prazo de resposta era de 05 (cinco) dias para procedimentos simples e de 10 (dez) dias para os complexos;
vii)
após diversas tentativas de contato, depois de 04 (quatro) meses buscando resposta acerca da liberação do tratamento, tomou ciência de que sua solicitação fora negada, sob o argumento de que o tratamento não é coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
viii)
devido a falta dos tratamentos especializados, seu comportamento, seja em ambiente escolar ou social, regrediu;
ix)
em 20 de junho de 2022, a médica que o acompanha recomendou sessões com psicólogo, mas, após o prazo de resposta, deparou-se com a mesma dificuldade em obter informações quanto ao deferimento ou ao indeferimento da requisição, a qual permaneceu sob o
status

“em análise”
;
x)
depois de diversos protocolos tomou ciência do indeferimento do pedido, na data de 19 de julho de 2022, via mensagem de texto no celular (sms).

O julgador
a quo
, ao deferir a tutela de urgência, fundamentou o seguinte (ID 16613742, originário):

"[...] O autor, N.H.D.O.R.M., possui 10 (dez) anos de idade e é beneficiário de plano de saúde regulamentado operado pela ré, UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, conforme documento protocolado no id 16506352.

O laudo exarado pela médica neuropediatra, Dra. Dória Sá de Almeida Peixoto, atesta que o autor foi diagnosticado com” Síndrome de Down (CID 10: Q90), associado ao Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção (CID 10: F90.0), Apraxia (CID 10: R48.2) e Disartria (CID 10: R47.7)” (id 16506343, p. 1). Além disso, a médica pediatra, Dra. Cláudia Lopes Nascimentos Roldi, prescreveu ao autor tratamento com psicólogo (id 16506343, p. 3).

O laudo fonoaudiológico – id 16506343, pp. 1-7 – aponta que, em 2018, o autor realizava, semanalmente, 03 (três) atendimentos fonoaudiológicos, com duração de 50 (cinquenta) minutos cada sessão, obtendo grande evolução, porém, atualmente, realiza apenas 01 (um) atendimento fonoaudiológico por semana. Esclarece que a referida terapia objetiva a estimulação e o aprimoramento de linguagem e de fala, com a elaboração de uma comunicação funcional para o paciente, além de minimizar as desordens comportamentais.

O laudo fonoaudiológico também assinala que houve notória evolução no quadro do paciente e significativa ampliação do inventário fonético/fonológico e lexical, no entanto, ainda se verifica inconsistências articulatórias para a produção de fala, compatível com uma desordem do plano motor, levando em conta que o autor também apresenta diagnósticos de Apraxia de Fala na Infância (AFI) e Disartria.

Ao final, a conclusão do laudo indica que o autor:

“Necessita de Terapia Fonoaudiológica Específica, intensiva e individual direcionada para os aspectos de controle motor da fala (seguir princípios de aprendizagem motora nas intervenções) e também direcionadas às habilidades expressivas e receptivas de linguagem, levando em consideração todas as limitações diante do diagnóstico e da parte comportamental da paciente.

[...]

Importante ressaltar a necessidade de maior frequência de atendimento fonoaudiólogo semanal, visto que comprovadamente em casos de Apraxia de Fala na Infância é indicado pelo menos 03 (três) atendimentos fonoaudiológicos semanais para maior constância no treino motor de fala e consequentemente maior obtenção de ganhos e evolução no quadro do paciente”.

O laudo psicopedagógico – id 16506717, pp. 8-10 – dispõe, ainda, que o autor “necessita de Terapia Psicopedagógica intensiva e individual, voltada para o desenvolvimento e aprimoramento de habilidades básicas e acadêmicas que hoje se encontram defasadas”, sugerindo que o paciente realize 3 (três) atendimentos semanais com duração de 50 minutos cada sessão visando o seu melhor desenvolvimento.

Desta feita, sob o prisma do perigo de dano, não há dúvida de que a interrupção do tratamento e/ou a diminuição de frequências das sessões fonoaudiológicas e psicopedagógicas pode constituir-se em um fator impeditivo à crescente e positiva evolução do paciente menor, levando-o, inclusive, a regredir na parte em que já alcançara progresso, notadamente nos aspectos de desenvolvimento de fala, controle motor e habilidades comportamentais.

No que diz respeito à probabilidade do direito autoral, impõe-se observar que, recentemente, na data de 01 de julho de 2022 entrou em vigor a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, a qual alterou a RN n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A referida normativa ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimento (CID F84).

Dessa forma, as operadoras de plano de saúde não podem negar atendimento às pessoas com Síndrome de Down que apresentem transtorno global de desenvolvimento, tal como ocorrido na presente hipótese (ids 16506346 e 16506352)

Portanto, há elementos que indicam a probabilidade do direito do autor, o qual, aliado ao fato de não se constatar o perigo de irreversibilidade da medida, não estabelece óbice ao deferimento da medida antecipatória pleiteada na inicial."

Com efeito, a despeito das alegações trazidas pela agravante, há razões para crer, pelo menos nesta via de cognição sumária, que o recurso não comporta provimento.

Isso porque é possível observar no id. 16506717 dos autos de origem a juntada de laudo fonoaudiológico subscrito pela Dra. Thamiris Scalfoni Rangel Cassotto, inscrita no CRFa 6-10566, o qual revela, com clareza, a necessidade de realização da terapia postulada. Veja-se:

“Necessita de Terapia Fonoaudiológica Específica, intensiva e individual direcionada para os aspectos de controle motor da fala [...].

Foi observado que o paciente se beneficia com os seguintes métodos: PROMPT, Multigestos, Plushand e esquemas simbólicos. Sempre intensificando uso da função simbólica, aumento lexical e a reorganização motora em órgãos fonoarticulatórios para então aperfeiçoar a capacidade expressiva da fala do paciente. A abordagem terapêutica com o uso dos PECS seria de importante auxílio nessa fase em que o paciente se encontra, permitindo maior autonomia do paciente para se comunicar.

[...]

Importante ressaltar a necessidade de maior frequência de atendimento fonoaudiológico semanal, visto que comprovadamente em casos de Apraxia de Fala na Infância é indicado pelo menos 03 (três) atendimentos fonoaudiológicos semanais para maior constância no treino motor de fala e consequentemente maior obtenção de ganhos e evolução no quadro do paciente”.

Quanto ao laudo psicopedagógico, acostado no mesmo id. 16506717 dos autos de origem, é possível constatar que a profissional psicopedagoga Tatiana Bento Simonato, ABPp – 14148, elucidou a necessidade de realização do referido tratamento, informando o seguinte:

“O paciente necessita de Terapia Psicopedagógica intensiva e individual, voltada para o desenvolvimento e aprimoramento de habilidades básicas e acadêmicas que hoje se encontram defasadas. O atendimento psicopedagógico realizado tem levado em conta todas as limitações do paciente, buscando metodologias diferenciadas e que atendam suas necessidades, para que a aprendizagem ocorra de forma significativa.

[...]

Dessa forma, sugiro que o paciente realize 3 (três) atendimentos semanais com duração de 50 minutos cada sessão, visando o melhor desenvolvimento do mesmo”.

Relativamente ao acompanhamento psicológico, a própria recorrente informa nas suas razões recursais que
“há nos autos processuais prescrição médica somente para o tratamento de psicologia”
, sendo incontroverso, portanto, a necessidade do agravado realizar tal terapia.

Assim, restringindo-se a irresignação apenas quanto à inexistência de laudos médicos prescrevendo os tratamentos de psicopedagogia e fonoaudiologia e sendo verificada a presença destes nos autos, considero que se reveste de juridicidade a concessão da medida liminar pelo magistrado
a quo.

Diante do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe

provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Substituto Carlos Magno Moulin Lima:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.