Tribunal: TJES
Processo: 5011490-48.2024.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Alienação Fiduciária
Data de julgamento: 2024-10-17

Ementa:
EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DA OPERADORA. NOVA LEI. ROL EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011490-48.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RECORRIDO: MARIA TERESA DUMANS E MELLO
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DA OPERADORA. NOVA LEI. ROL EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Tese do autor

A autora relatou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e que, diante da grave necessidade de enxergar e, conforme acompanhamento médico, lhe fora indicado a cirurgia para correção de dermatozalaze e bolsas palpebrais, sem a qual a paciente autora pode desenvolver maiores dificuldades de visão. Aduziu que ao solicitar a realização do procedimento pelo plano de saúde, a recorrida teve o seu pedido negado sob a justificativa de que o procedimento não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual postula a imposição de obrigação de fazer consistente na autorização do procedimento solicitado e condenação por danos morais.

Apresentou contrarrazões recursais, pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida.

Tese da ré

Em sede recursal, a recorrente aduziu, pela reforma da sentença, de forma a negar provimento aos pedidos autorais, sendo indevida a condenação da ré ao fornecimento do procedimento pretendido pela autora por não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021. Esclareceu a recorrente que o procedimento para correção de dermatocalaze foi devidamente autorizado, haja vista a previsão de cobertura obrigatória constante no rol da ANS. Todavia, o procedimento de correção palpebrais foi negado, em razão de ausência de previsão no rol da ANS.

Por fim, a recorrente requereu a retificação do polo passivo da presente demanda para que, no lugar de Casa de Saúde São Bernardo conste Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A (São Bernardo Samp) - CNPJ: 02.403.281/0001-59, em razão da incorporação da primeira pela última.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 4956056) dispôs que:
“Ante o exposto, julga-se PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida, resolvendo-se o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para o fim de: a) OBRIGAR a requerida a autorizar a cirurgia de para correção de DERMATOCALAZE e bolsas palpebrais CID 30301106, que identifica a Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese – unilateral (id. 41735223), no prazo de até 30 (trinta) dias úteis, sob pena de multa diária fixada em R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da imposição de medidas atípicas (art. 139, inciso IV, CPC).

Em razão da procedência do pedido, ainda que parcial, defere-se em sentença a tutela de urgência postulada para o fim de obrigar a ré a cumprir o dispositivo independente do trânsito em julgado, sob pena de multa de R$ 200,00 (duzentos reais) por dia de mora, até o limite de R$6.000,00 (seis mil reais).”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Inicialmente, defiro o pedido da recorrente para retificar o polo passivo da presente demanda para que, no lugar de Casa de Saúde São Bernardo conste Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A (São Bernardo Samp) - CNPJ: 02.403.281/0001-59.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito. Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ainda nesse entendimento, também está o art. 51, IV, do CDC, que estabelece que:

Art. 51.
São nulas de pleno direito
, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
: (...) IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
;

Nesse ínterim, a negativa da Recorrente em autorizar o procedimento de correção de bolsa palpebrais, coloca a paciente em desvantagem, privando-o da chance de um bom tratamento, e também contraria a própria função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.

O exame solicitado ao requerido não partiu da vontade da parte recorrida, mas é, na verdade, meio necessário à manutenção das condições plenas de saúde da paciente. Logo, é descabido que o plano de saúde imponha restrições ao procedimento eleito pelo médico.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No entanto, após o julgamento proferido pela Corte Superior, o artigo 10 da Lei 9.656/98 foi alterado para impor a necessidade de cobertura dos procedimentos não constantes no rol da ANS, desde que exista demonstração da eficácia do procedimento e existam recomendações dos órgãos especializados, como fixado pela jurisprudência do STJ.

Outrossim, a jurisprudência deste egrégio TJES é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO SAÚDE – COBERTURA TRATAMENTO – CÂNCER DE PÂNCREAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – REJEITADA – ANTINEOPLÁSICO ORAL – TRATAMENTO DOMICILIAR – PETSCAN - LIMITAÇÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA ACOBERTADA PELO PLANO – ESCOLHA DO TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - Afasta-se a alegação de ausência de interesse de agir, uma vez que o Juiz determinou que a UNIMED proceda a cobertura integral de eventuais cirurgias necessárias, tratamentos, procedimentos médicos e medicamentos que se fizerem necessários para o tratamento do câncer de pâncreas da requerente, no claro de intuito de dar continuidade ao tratamento do câncer de pâncreas que acomete a agravada, diante da sua flagrante gravidade. Seria irrazoável que a cada negativa da seguradora, a agravada tivesse que vir ao Judiciário em busca de socorro, o que certamente acarretaria sérios prejuízos à evolução do tratamento e consequentemente à saúde da agravada. 2 – Nos termos art. 10, VI, da Lei 9.656/98
é devida a cobertura, pois o referido dispositivo faz expressa menção à obrigatoriedade de custeio de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme art. 12, inciso I, alínea c do referido diploma legal. Por conseguinte, é obrigatória a cobertura de “medicamentos antineoplásicos orais”, não sendo admitida a exclusão contratual de tal cobertura.
O conflito entre as cláusulas contratuais e as normas cogentes expedidas pela ANS autoriza o afastamento pelo Poder Judiciário da restrição ao fornecimento do quimioterápico. 3 –
Não é lícita a negativa do exame Pet Scan Oncológico, sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT) que não inclui o câncer de pâncreas. O fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido.
O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, com a cobertura dos procedimentos que lhe foram prescritos. 4 – O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 5 - Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 35179003336, Relatora DES.ª: ELISABETH LORDES, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 06/10/2017)

ACÓRDÃO EMENTA. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. EXAME “PET SCAN”. ONCOLOGIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO MATERIAL. DANOS MORAIS. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE AFLIÇÃO. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. VALOR RAZOÁVEL. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. 1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes. Precedentes do STJ. 2. As cláusulas contratuais que impliquem restrição ou limitação dos direitos do consumidor devem ser redigidas de forma clara e em destaque, sob pena de abusividade (e nulidade) da previsão limitativa. Precedentes do STJ. 3. A recusa de atendimento médico ou a negativa de cobertura de tratamento com base em cláusula limitativa considerada abusiva acarreta danos morais passíveis de indenização, de modo a coibir a prática e compensar o ofendido. Precedentes do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 24130145659, Relator DES.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2014, Data da Publicação no Diário: 22/10/2014)

Como bem registrado em sentença:
"No caso dos autos, a autora juntou laudos médicos circunstanciado demonstrando a imprescindibilidade da realização do procedimento para a resolução do quadro clínico que acomete a paciente. Em outras palavras, há indicativo da indispensabilidade do procedimento, cabendo à requerida a prova da existência de método alternativo ou, ademais, prova da ineficácia da medida, certo de que não se está diante de procedimento meramente estético, mas de procedimento cirúrgico corretivo."

Tenho que a recorrente não se desincumbiu do seu ônus de provar a existência de método alternativo ou de ineficácia da medida. Da mesma forma como o juízo de origem, entendo que o procedimento é cirúrgico corretivo.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sob o valor da causa, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

Vinicius Decottignies

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
PAULO ABIGUENEM ABIB:
Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pelo Ilmo. Juiz Leigo, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)