Tribunal: TJES
Processo: 5002528-45.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002528-45.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CRISTIANA DE LUCA SOUZA
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (FREMANEZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO INDICADO. INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ALTERNATIVOS REGULAMENTADOS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA. DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS (R$ 9.979,97) E MORAIS (R$ 3.000,00) MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5002528-45.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: CRISTIANA DE LUCA SOUZA

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 9295954).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de realização de prova pericial complexa;

b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau
c)
inexistência de cobertura contratual (medicamento de uso domiciliar);
d)
ausência de previsão do medicamento no rol da ANS;
e)
da ausência de direito ao reembolso pretendido;
f)
inexistência de dano moral passível de indenização;
g)
subsidiariamente, pela redução do
quantum
fixado a título de danos morais.

Prima facie
, verifico que a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessitaria do medicamento pretendido, solicitado pelo seu médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha a recorrida prescrito a necessidade de utilização do indigitado medicamento, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa da recorrente quanto ao custeio do medicamento indicado pelo médico da recorrida e se esta faz jus a indenização por danos materiais e morais.

Verifica-se que o médico que acompanha a recorrida atestou pela necessidade de utilização contínua e por tempo indeterminado do medicamento”

FREMANEZUMABE 225mg/mês”, em decorrência seu quadro clínico (enxaqueca de alta frequência).

O Juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela parcial procedência do pleito inicial, determinando o fornecimento do medicamento em questão, além da condenação da parte recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais (R$ 9.979,97 – reembolso dos valores pagos pela compra do indigitado medicamento) e extrapatrimoniais (R$ 3.000,00).

Após compulsar detidamente os autos, entendo que a sentença de origem deve ser integralmente mantida.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Sem maiores delongas, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Outrossim, inegável que eventual limitação contratual subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença que acomete a recorrida, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento de sua saúde.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o seu tratamento.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo"
(AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Dessa forma, ainda que o rol da ANS estabeleça os procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde,
“[...] há muito tempo o C. Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que referido rol contém apenas as coberturas mínimas em caráter obrigatório, não excluindo a possibilidade de liberação de outros tratamentos imprescindíveis ao restabelecimento da saúde e preservação da vida da paciente”
(
sic
– ID 9295946, negritei).

Assim, em situações excepcionais, a operadora de saúde deve custear o tratamento não previsto no aludido rol da ANS, notadamente pelo fato dos laudos médicos apresentados pela recorrida apontarem expressamente a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, indicando inclusive a ocorrência de tentativa prévia de tratamento com outros medicamentos e técnicas terapêuticas alternativas, sem sucesso (ID’s 9295732 e 9295733).

Ademais, é sabido que compete ao médico decidir qual procedimento ou medicamento deve ser adotado para obtenção de êxito no quadro clínico do paciente, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas correspondentes, estando este no mencionado rol ou não.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença da recorrida, tendo o médico que a acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao reembolso e posterior concessão do medicamento pleiteado.

Assim, agiu com acerto o juízo de 1º grau na condenação da parte recorrente ao reembolso dos valores despendidos pelo medicamento custeado pela recorrida, no montante de R$ 9.979,97 (nove mil e novecentos e setenta e nove reais e noventa e sete centavos), além da obrigação de fazer consistente no

fornecimento do medicamento Fremanezumabe 225mg/mês, conforme prescrição médica.

E mais: não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pela recorrida levando-se em consideração o preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais, decorrente da conduta abusiva da parte recorrente na negativa dos reembolsos solicitados.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença de 1º grau.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relato
r

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)