Tribunal: TJES
Processo: 5010543-75.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe.

2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso.

3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010543-75.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. F. A. S.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO VISTA

Eminentes Pares, após analisar o voto proferido pelo douto Relator,

registro divergência,
como passo a expor.

Conforme relatado, trata-se de agravo interno interposto pelo menor
R.F.A.S.,
com vistas à reforma da decisão unipessoal proferida pelo ilustre Relator, Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, por intermédio da qual foi deferido pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com o fito de modificar a decisão que concedeu a tutela provisória na ação obrigacional em epígrafe, nos seguintes termos:

“Destarte, os aludidos requisitos são comprovados nos autos, razão pela qual DETERMINO que a Requerida disponibilize/mantenha o tratamento em prol do autor RENATO FERNANDES ALMEIDA SOUZA na cidade de ITAPEMIRIM – ES, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de multa diária. A presente tutela poderá ser revogada a qualquer tempo (art. 296 do CPC).”

Em síntese, o caso concreto diz respeito à disponibilização de terapia comportamental pela metodologia ABA pela operadora de saúde, na localidade em que reside o beneficiário (Itapemirim/ES).

Na decisão ora vergastada (ID 5995572), o eminente Relator, ao atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento, considerou que, no caso em voga, i) não houve recusa de fornecimento do tratamento por parte da operadora de saúde; e ii) foi ofertado o tratamento em local de razoável distância da residência do menor, qual seja, a cidade de Cachoeiro de Itapemirim/ES.

Destacou ainda que
“a ausência de profissionais aptos ao fornecimento da terapia buscada pelo requerente em seu município de residência resta incontroversa nos autos”.

Em suas razões recursais, o Agravante
R.F.A.S.
assevera que a clínica credenciada pela Agravada é deveras distante, ressaltando que o tratamento demanda quatro horas semanais e o deslocamento, de ônibus, será de aproximadamente duas horas diárias.

Pois bem.

Em meu sentir, ainda que sejam analisadas as peculiaridades do caso vertente em sede de cognição sumária, a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravante faz surgir o dever de a fornecedora de serviços Agravada manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, tal como deferido pelo magistrado de piso.

Nessa esteira, resta assente na jurisprudência deste Sodalício que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar algumas condições, na esteira do entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Tal raciocínio, se aplicado ao caso em voga, leva à conclusão de que não há, de fato,
fumus boni iuris
no que concerne à pretensão da
UNIMED VITÓRIA
, referente à utilização dos serviços de profissional da rede credenciada que atende em Município diverso, em detrimento do reembolso das despesas realizadas para realização do tratamento fora da rede credenciada, mas no Município de residência do menor.

Ademais,
friso que a terapia à qual é submetido o Agravante se dá por intermédio de sessões longas e diárias, de sorte que não se revela razoável exigir sua realização em localidade que dista aproximadamente 45km de sua residência.

Diante do exposto,
inauguro divergência
, para conhecer e dar provimento ao recurso de agravo interno interposto
,
de modo a reformar a decisão objurgada, para que o recurso de agravo de instrumento seja recebido apenas no efeito devolutivo, afastando-se o efeito suspensivo da insurgência recursal.

É como voto.

Vitória, 05 de julho de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 05/07/2024 às 15:34:35, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51926305072024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
nº 5010543-75.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: R. F. A. S.
(MENOR)

AGRAVADO: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

RELATOR: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO VISTA

No caso dos autos, o menor
R. F. A. S.
, representado por sua genitora Railandia Fernandes Mendes Souza, manejou agravo interno face à decisão do Relator, Des. Fernando Estevam Bravin Ruy (ID 5995572), que deferiu o pedido de efeito suspensivo formulado pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sobrestando decisão do Juízo
a quo
, que havia determinado que o Plano de Saúde Requerido “
disponibilize/mantenha o tratamento em prol do autor
(...)
na cidade de ITAPEMIRIM – ES, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de multa diária
.”

Conforme deixou claro o Relator em seu voto, a irresignação da Unimed Vitória não volta-se à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA, prescrita ao Agravante, mas, sim, à disponibilidade do tratamento no Município de residência do Segurado, Itapemirim, em detrimento da disponibilização dos serviços pela Operadora em outro Município, especificamente em Cachoeiro de Itapemirim.

Em seu voto o Relator manteve seu entendimento inicial, dizendo legal a cobertura contratual do tratamento demandado pelo Segurado em Cachoeiro de Itapemirim, ponderando, entre outros argumentos, que “
o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso concreto, em local, repita-se, a razoável tempo de deslocamento de sua moradia, não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados, que em última análise, é o que pretende o autor.
”

Pois bem.

Tenho defendido caminho distinto em processos desta natureza, e assim o faço com base em normativo vertido pela Agência Nacional de Saúde.

Com a devida vênia ao Relator, está a me parecer que a resistência apresentada pela Unimed e corroborada em seu voto, revela confronto direto com o disposto nos artigos 2º e 4º, da Resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deixa claro que deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
,
garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no

mesmo
M
unicípio

e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos
Municípios limítrofes
.

Veja-se que de acordo com o próprio STJ, à luz do referido normativo, "
Somente em caso de inexistência de prestador NÃO INTEGRANTE da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) Grifei.

No caso o Autor reside em Itapemirim, distante cerca de 50 km de Cachoeiro de Itapemirim, Municípios, ademais, que não são limítrofes, a tornar ilegal, por ofensa à disposições da ANS e os termos contratuais, a exigência de que o Autor se desloque, se não todos, praticamente todos os dias úteis da semana entre os dois Município, ida e volta, para realizar o seu tratamento.

Consequentemente, a teor do que já definiu a ANS, exsurge a obrigação de a Unimed garantir o atendimento em Itapemirim, ainda que fora da rede credenciada, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

E caso inexistente ou indisponível o serviço, mesmo fora da rede credenciada em Itapemirim, deve a Unimed garantir o tratamento em Município limítrofe, o que, como cediço, não e caso de Cachoeiro de Itapemirim.

Cumpre, ademais, acrescentar, segundo a aludida Resolução da ANS, que ao Plano de Saúde, obriga-se ao custeio do deslocamento do Segurado, caso não satisfeita a demanda no Município ou Município limítrofe (§2º, art. 4º).

Sobre o regramento da ANS e sua incidência em casos análogos ao dos autos, cito os seguintes julgados do STJ, a esclarecer sobre o tema:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.

2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).

5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.

7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.

8. Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.

9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 2.112.090/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Destaco, ainda, julgados deste Tribunal sobre o tema, inclusive desta egrégia Segunda Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.
Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município” 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.
5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5001700-87.2024.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Data: 25/Jun/2024

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP). 2. Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento.
Precedentes. 3. Recurso desprovido.

(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006328-56.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 20/Nov/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.
4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.
5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.
6. Recurso desprovido.

(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5008406-23.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 02/Oct/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.
1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta).
Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km
. 3. Recurso desprovido.

(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data: 30/Nov/2023)

Nesse contexto, firmam-se no caso concreto as premissas para a imposição à Operadora de Plano de Saúde, de manter ou disponibilizar o tratamento vindicado pelo Autor na cidade de itapemirim, ainda que fora da rede credenciada, como determinado pelo Juízo
a quo
.

Nestes termos, estou
DANDO PROVIMENTO ao agravo interno, para receber o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo, mantendo os termos da decisão proferida pelo Juízo
a quo.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo interno interposto por
R
.

F
.
A
.
S
.
, em face da r. decisão proferida no evento nº 5995572, que deferiu o pedido de efeito suspensivo formulado pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a fim de sobrestar a decisão de primeiro grau que havia deferido a tutela provisória no processo de origem para determinar que a requerida forneça ao requerente o tratamento indicado – terapia comportamental ABA, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 6361696, o agravante aduz, em breve síntese, que
(I)
“a clínica credenciada é distante, o tratamento é por 4h diárias, sendo que a mãe precisa ir com o menor todos os dias da semana, por aproximadamente 2h de ônibus para ir e para retornar, tornando a manutenção do tratamento inviável para o menor” (fl. 05);
(II)
“o tratamento multidisciplinar é de fundamental importância para a saúde e vida do menor, assim, resta evidente que deve prevalecer à indicação médica pela manutenção do tratamento, próximo à residência do menor, em detrimento da conveniência e economia da agravada” (fl. 05); e que
(III)
“não é razoável, nem proporcional, exigir que o menor se gaste 20h semanais apenas de deslocamento, sob pena de, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento, além de ser um tratamento desumano” (fl. 08).

Conforme consignado na decisão ora recorrida, a presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita ao agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pelo requerente.

O pleito inicial encontra-se amparado pelo laudo médico colacionado no Id nº 29023968, do processo de origem, subscrito por médica aparentemente não conveniada, que recomenda a intervenção comportamental tipo Análise Aplicada do Comportamento (ABA), com urgência.

Cumpre destacar que o próprio requerente confirma a oferta do tratamento pela operadora de saúde, cujo atendimento, todavia, ocorre na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, que dista aproximadamente 45 km (quarenta e cinco quilômetros) do local de residência da menor, no município de Itapemirim, o que, segundo a exordial, torna inviável o seu tratamento.

Nesse contexto, apesar de reconhecer as necessidades terapêuticas do menor requerente, em uma análise inicial, não identifiquei recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento, que foi ofertado em local de razoável distância da residência da agravada, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, o que é compreensível inclusive pelo porte do Município de Itapemirim.

Note-se que o fornecimento de determinados serviços médicos, de maior complexidade, em cidades com maior população é natural, sem que isso implique falta de cobertura, sob pena de imputar à operadora a manutenção de recursos sempre a uma curta distância do local de residência de cada contratante, o não se cogita nem no âmbito dos planos de saúde mais custosos.

O próprio autor afirma que a clínica indicada pela operadora de saúde pode ser alcançada em um percurso de uma hora a partir da sua casa, o que se reputa razoável, já que referido tempo de deslocamento é observado até mesmo entre os municípios da região metropolitana da capital.

O fato do deslocamento por meio de transporte público ter o dobro de duração não pode ser imputado à operadora de saúde, devendo tal circunstância ser avaliada e sopesada pelos próprios genitores do autor segundo as prioridades da família.

Nesse contexto, não se discute que o mais confortável para o menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local próximo ao seu local de residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso concreto, em local, repita-se, a razoável tempo de deslocamento de sua moradia, não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados, que em última análise, é o que pretende o autor.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria,
in verbis
:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Agravante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com indicação de tratamento de psicopedagogia, fonoterapia, terapia ocupacional (integração sensorial) e psicoterapia (ABA). Ré que disponibilizou clínica na rede credenciada. Alegação de que a distância entre a residência do menor e a clínica prejudica o tratamento. Requerida que, em princípio, está cumprindo suas obrigações contratuais. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; AI 2041173-04.2022.8.26.0000; Ac. 15643517; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 05/05/2022; DJESP 13/05/2022; Pág. 2281)

Ademais, considero a eleição de clínica não conveniada específica para o tratamento do agravado vai de encontro às disposições contratuais que regem a relação jurídica havida entre as partes, onerando sobremaneira a parte agravante.

Diante de todo o exposto,
CONHE
ÇO
do recurso de agravo de instrumento e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
.

Não identifico razões suficientes para a imposição da multa prevista pelo artigo 1.021, §4º, do CPC
1
, dado o legítimo interesse da parte agravante em submeter suas razões recursais ao crivo deste órgão colegiado.

É como voto.

1
Art. 1.021. [...]

[...]

§4º Quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, condenará o agravante a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor da causa.