Tribunal: TJES
Processo: 5002430-98.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECT
R
O AUTISTA.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. O C. STJ decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde.

2. O plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário.

3. Caso o autor pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

4. Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde.

5. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. Precedentes.

6. O STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

7. No caso dos autos, os laudos e relatórios acostados fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

8. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

9. O médico do paciente que determina qual método a ser utilizado para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, não podendo o plano de saúde eximir-se com base no fato de que o método especificamente indicado não constaria de forma expressa no rol da ANS.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002430-98.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. O. B.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

CIVIL E PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECT
R
O AUTISTA.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. O C. STJ decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde.

2. O plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário.

3. Caso o autor pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

4. Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde.

5. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. Precedentes.

6. O STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

7. No caso dos autos, os laudos e relatórios acostados fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

8. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

9. O médico do paciente que determina qual método a ser utilizado para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, não podendo o plano de saúde eximir-se com base no fato de que o método especificamente indicado não constaria de forma expressa no rol da ANS.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002430-98.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: L.O.B., representado pelo seu genitor FABRICIO THEBIT BORTOLON

RELATOR: DESEMBARGADOR MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão de ID 37291591 (autos originários), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da
A
ção de
O
brigação de
F
azer
contra si ajuizada por
L.O.B., representado pelo seu genitor FABRICIO THEBIT BORTOLON
, deferiu a tutela de urgência para determinar a requerida que
“[...]
autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pela médica que assiste o demandante (laudo no evento de ID nº 36349153), enquanto perdurar tal necessidade”,

sob pena de multa diária em R$ 800,00 (oitocentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões acostadas no ID nº 7440834, a recorrente sustenta, em resumo, que
(i)
os requisitos para a concessão da tutela de urgência não restaram comprovados;
(ii)
inexiste negativa de atendimento por parte da requerida;
(iii)
até o presente momento, o agravado não apresentou o “Plano de Cuidados” indicado por médico da rede credenciada, mesmo tendo sido autorizado inicialmente atendimento com psicólogo para traçar o tratamento adequado do menor;
(iv)

“[...] a Operadora já provou possuir em sua rede profissionais especializados, competentes, clínica estruturada e capaz de fornecer atendimento para a realização da avaliação e acompanhamento do Autor”
; e
(v)

“[...] a pretendida obrigatoriedade de custeio das sessões de musicoterapia, arteterapia e terapia com Psicólogo pelo método ABA distribuídas entre ambiente domiciliar, escolar não comporta acolhida, uma vez que referido tratamento extrapola o objeto do contrato de plano de saúde”,
não estando incorporados no rol do ANS.

Com arrimo nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu
efeito suspensivo
para que seja sobrestada a determinação contida na decisão recorrida. A título de provimento final, pleiteou a reforma da decisão impugnada, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado na origem.

Em decisão acostada no ID nº 7474393, foi
in
deferi
do
o pedido de antecipação de tutela recursal.

Devidamente intimado para apresentar contrarrazões, o agravado quedou-se inerte.

Ao ID nº 8709144, a D. Procuradoria de Justiça se manifestou pelo
desprovimento
do recurso.

Na origem, trata-se de
A
ção de
O
brigação de
F
azer
ajuizada por
L.O.B., representado pelo seu genitor FABRICIO THEBIT BORTOLON
,

ora agravado, em face

de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(agravante).

Aduziu o autor ser beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), necessitando, via de consequência, de tratamentos prescritos pelo médico que o assiste, os quais supostamente não vem sendo fornecidos pela parte demandada.

Diante do exposto, o autor ajuizou a presente ação, requerendo, dentre outros pedidos, a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida disponibilize uma única clínica em Vila Velha que tenha todos os profissionais qualificados e especializados, com horários disponíveis para todas as sessões indicadas no laudo médico, sendo estas:

(i)
Terapia com Psicólogo pelo método ABA (supervisor ou doutor em ABA ou profissional com certificado BCBA) – distribuídas entre ambiente domiciliar, escolar, em consultório e sessões de orientação parental, visando o trabalho das habilidades verbais e não verbais – 10 sessões por semana.

(ii)
Fonoaudiologia PECS e PROMPT – 4 sessões por semana.

(iii)
Terapia Ocupacional com integração neurossensorial – 4 sessões por semana.

(iv)
Musicoterapia – 1 sessão por semana.

(v)
Arteterapia – 1 sessão por semana.

Ao receber a inicial o magistrado singular, deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida
“[...]
autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pela médica que assiste o demandante (laudo no evento de ID nº 36349153), enquanto perdurar tal necessidade”,

sob pena de multa diária em R$ 800,00 (oitocentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Para tanto, sustentou S. Exª, que,
“[...]
Fora anexado aos autos o laudo médico datado em 18/12/2023, o qual atesta que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo, em razão disso, indicados os tratamentos descritos na preambular”
, e que
“[...] o laudo menciona ser importante que as terapias sejam realizadas na cidade que o autor reside (Vila Velha/ES)”
.

Assim, concluiu que,
“[...]
Diante dos documentos colacionados aos autos, penso que presente,
em tese
, a probabilidade do direito do autor, devendo a requerida ser compelida a custear/autorizar os tratamentos indicados pela médica que assiste o paciente, nos exatos termos do laudo anexado no evento de ID nº 36349153”.

Por fim, registrou que
“[...] O
requisito ‘perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo’ encontra-se consubstanciado no risco de danos irreparáveis à saúde e à vida da parte demandante, que necessita de todo o tratamento nos termos indicados pelo médico que o assiste”.

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso.

Pois bem.

De início, calha acentuar que a cognição exercida em sede de Agravo de Instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada.

É esse o entendimento dominante nesta Corte de Justiça, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO – CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE – E
F
EITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau
.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

_________________________

(...) 4. -
O
E
grégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Cinge-se, assim, a controvérsia em aferir se o plano de saúde agravante é obrigado a custear os tratamentos supramencionados.

Sobre a temática, o C. STJ decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022)

Por outro lado, é importante que se diga que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que
a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede
.

Nesta linha, o C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Cito, por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Desse modo, é inconteste que a UNIMED deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. Notadamente, considerando a existência de rede credenciada, caso o autor pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos
limitados a sua tabela de serviços
. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. Sentença de procedência para obrigar o custeio/autorização do tratamento de que necessita a autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista. Método ABA/DENVER. Recurso da ré tendo por base a ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS e, portanto, falta de cobertura contratual. Previsão expressa da obrigatoriedade de custeio do tratamento pela Resolução Normativa nº 539 da ANS. Métodos, no mais, reconhecidos pela jurisprudência desta Corte e do C. STJ.
Custeio integral devido apenas no caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência da autora; ante a existência, a escolha de clínica pela autora enseja o reembolso nos limites do contrato
. Pretensão recursal da autora que se mostra imprecisa e demasiadamente abrangente, sendo impossível delimitar o pedido. Decisão mantida. Recurso da ré e recurso adesivo da autora desprovidos.

(TJSP; AC 1026413-50.2021.8.26.0114; Ac. 17014485; Campinas; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 03/08/2023; DJESP 08/08/2023; Pág. 1887)

Inclusive, cito precedente do C. STJ em caso em que se tratava de paciente portador do transtorno do espectro autista, vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Ocorre que, no que diz respeito à cobertura domiciliar e escolar, entendo que o Plano de Saúde não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento
home care,
tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente.

A propósito, não é outro o entendimento jurisprudencial:

Tutela provisória. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola). Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola. Admissibilidade.
Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde
. Recurso provido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2227091-81.2022.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2022; Data de Registro: 28/11/2022)

Inclusive, o laudo médico apresentado pela parte autora sequer demonstra que o tratamento domiciliar é
imprescindível
e que não possa ser feita em consultório. Há, apenas, a indicação de necessidade de realização dos tratamentos indicados, com a carga horária solicitada.

Aliás, entende o C. STJ que o plano de saúde não está obrigado a fornecer e custear o acompanhamento terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar ou domiciliar, porquanto não relacionados com o objeto do contrato (REsp n. 2.066.269, Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe 03/05/2023).

Desta forma, no caso dos autos,
não há respaldo jurídico para que o plano custeie o tratamento domiciliar
e escolar
,
tendo em vista que extrapola o
alcance
do contrato de assistência à saúde.

Noutro giro, no que pertine os demais tratamentos requeridos, é certo que, como dito, existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos ao consumidor àqueles ali constantes.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

____________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial,
remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98
. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime),
a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC
, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (Súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa
. 5. Recurso conhecido e improvido.

(TJES; AI 0029506-53.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 26/01/2021; DJES 05/02/2021)

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação de que o método multidisciplinar pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (EREsp nº 1886929 e nº 1889704). A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar a mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Nesse contexto, o artigo 10, § 13, passou a tratar dos procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, compreendo que revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

No caso dos autos, compreendo que os laudos e relatórios acostados fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ, em especial o relatório de ID nº 36348399 dos autos de origem.

Isso porque, restou devidamente demonstrada que “
o paciente não corresponde às habilidades básicas para sua faixa etária
”, bem como que “
a intervenção multidisciplinar é a melhor forma de garantir inclusão de habilidades no repertório de social, comportamental e linguístico esperado para sua faixa etária e necessário para o melhor neurodesenvolvimento
”.

Ainda que assim não fosse, é imperioso destacar que após o referido julgamento, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que
“para a cobertura dos procedimentos que
envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Nesse sentido, restou estabelecido que o médico do paciente que determina qual método a ser utilizado para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, não podendo o plano de saúde eximir-se com base no fato de que o método especificamente indicado não constaria de forma expressa no rol da ANS.

A propósito, é o entendimento deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1.
É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar, com psicólogo, fonoaudiólogo, e terapeuta ocupacional, para tratamento daqueles diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, incluindo a metodologia aplicada em ABA, admitindo-se a sua previsão no rol da ANS
,
sem limite de sessões, e na carga horária prevista em laudo médico, de acordo com as Resoluções ANS 539 e 541/2022
e jurisprudência do c.STJ. Precedentes. 2. Recurso desprovido.

(
TJES
; A
gravo de Instrumento
5009042-86.2023.8.08.0000;
4ª Câmara Cível
; Rel. Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA; Data: 14/Apr/2024)

___________________

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL. MÉTODO ABA. FORNECIMENTO E CUSTEIO.
COBERTURA. EXISTÊNCIA. ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO EM AMBIENTE DOMICILIAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. INEXISTÊNCIA. SERVIÇO DIVERSO DO OBJETO DO CONTRATO. 1.
“É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.” (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)
2. Entretanto, o plano de saúde não está obrigado a fornecer e custear o acompanhamento terapêutico pelo método ABA no ambiente domiciliar, por tratar-se de serviços que, aparentemente, não são relacionados ao objeto do contrato firmado entre as partes. 3. Recurso provido.

(
TJES
; A
gravo de Instrumento
5001079-27.2023.8.08.0000;
2
ª Câmara Cível
; Rel. Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR; Data: 28/Apr/2024)

Ainda, o Colendo Superior Tribunal de Justiça apreciou matéria semelhante, consubstanciada na necessidade de os planos de saúde custearem sessões de
musicoterapia
que integram as metodologias de tratamento de crianças com transtorno do espectro autista, em razão da multidisciplinaridade existente nessas terapias.

A título elucidativo, transcrevo a ementa do julgado em questão:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...)

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii)
a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. (...)

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção,
sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde),
sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
. (...)

9. Hipótese em que
deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia
, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

Por fim, embora não tenha verificado negativa expressa do plano de saúde, é possível vislumbrar, através do petitório inicial, que os genitores do infante entraram em contato direto com todas as clínicas conveniadas à UNIMED que aplicam os métodos terapêuticos, sem êxito em conseguir vaga para atendimento, motivo que, a meu ver, assemelha-se a uma negativa e traz urgência ao pleito, em virtude da imprescindibilidade do cuidado da saúde e desenvolvimento do menor.

Diante do exposto, entendo que o recurso merece parcial provimento para
(i)
afastar a obrigatoriedade de
atendimento terapêutico domiciliar e escolar
; e
(ii)
caso não for possível realizar o tratamento pelo convênio e a parte autora optar por estabelecimento fora da rede credenciada, o ressarcimento deverá se limitar ao reembolso dos valores pagos nos termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos acima delineados.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me no sentido de acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pelo douto Relator.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.