Tribunal: TJES
Processo: 5006753-49.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022.

A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores.

A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006753-49.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. D. M.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022.

A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores.

A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5006753-49.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.D.M. REPRESENTADO POR THAIS RANGEL DAMASCENO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ ES, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por P.D.M. REPRESENTADO POR THAIS RANGEL DAMASCENO em seu desfavor, deferiu parcialmente a tutela de urgência apresentada para determinar que a requerida, ora Agravante,
“(...) enquanto não apresentar um adequado plano de transição e cumpri-lo integralmente, mantenha a continuidade de tratamento de todas as terapias prescritas ao autor na Clínica Fabular, mediante reembolso, a partir de sua efetiva ciência (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo, inicialmente, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da adoção de medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento desta ordem judicial”.

Pois bem. Para melhor compreensão da questão apresentada, convém tecer breve resumo acerca da demanda originária.

Do cotejo dos autos de origem, vê-se que a parte Agravada ajuizou ação de obrigação de fazer objetivando
“(...) condenar a Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico a obrigação de fazer consistente no reembolso integral das terapias multidisciplinares e especializadas com terapia comportamental pela abordagem “Análise Comportamental Aplicada” – ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) – com carga horária de 20 horas semanais, terapia fonoaudiológica com intervenção ABA (três sessões semanais, com 1h de duração), terapia ocupacional com integração sensorial (três sessões semanais, com 1h de duração cada), suporte psicopedagógico (uma sessão semanal, com uma hora de duração) e musicoterapia (uma sessão por semana, com uma hora de duração), indicadas pelo médico assistente do requerente, sob pena de multa, bem como para condenar a Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico a realizar o pagamento de toda coparticipação das terapias multidisciplinares arcada pelo requerente durante o curso do processo, com a juros a partir da citação e correção monetária do efetivo desembolso, decorrente violação às normas da ANS, cujo valor ser apresentado em cumprimento de sentença; (...)”

Ao analisar o pedido de tutela de urgência, assim se manifestou o juízo de primeiro grau ao deferir apenas parcialmente a tutela de urgência: “
(...) Em juízo de cognição sumária, verifico, em parte, a presença dos referidos requisitos. E explico. No caso dos autos, não obstante os judiciosos argumentos apresentados pelo autor, não vislumbro, ao menos neste juízo prefacial, qualquer comprovação acerca da aventada inaptidão dos profissionais que laboram na Clínica Protea, recentemente credenciada pela Unimed Vitória. Ressalto, nesse particular, que o simples fato de não ter a Clínica Protea respondido, em notificação extrajudicial, aos questionamentos do requerente a contento não significa que seus colaboradores não sejam capacitados para realizarem seus ofícios. Noutro giro e em que pesem as premissas acima traçadas, parece-me indubitável que mudanças bruscas de clínica e/ou de profissionais comprometerão o regular desenvolvimento do infante, já que, como é cediço, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade de interação e socialização, sendo imprescindível a adoção de medidas que visem permitir a evolução do tratamento. A meu sentir, um plano de transição serviria para minorar eventuais prejuízos ao desenvolvimento do menor. (...) Dessa forma, considerando que a mudança abrupta de clínica e de profissionais poderá acarretar o retrocesso ao desenvolvimento do autor, restam demonstrados a verossimilhança das alegações e o perigo da demora. De toda sorte e conforme fiz consignar acima, parece-me que um regime de transição entre as clínicas poderá permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo demandante. Vale destacar, por oportuno, que não estou a conferir a obrigatoriedade de custeio integral e ad aeternum do tratamento na Clínica Fabular, o que, a toda evidência, iria de encontro à legislação de regência e à jurisprudência dos nossos Tribunais de Justiça (TJMS; AC 0844334-44.2021.8.12.0001; Campo Grande; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Marco André Nogueira Hanson; DJMS 03/10/2023). Cinge-se a determinação deste juízo à elaboração e observância, pela Unimed Vitória, do supracitado plano de transição para uma nova clínica, desde que os profissionais que nela atuam possuam a devida especialização / capacitação para promoverem o tratamento do autor. De outro lado, não restando comprovado que a demandada possui em seu quadro de credenciados profissionais capacitados para oferecerem tratamento adequado ao menor, deverá arcar com os respectivos custos na rede particular (TJES; AI 0014515-08.2019.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 17/05/2021; DJES 09/06/2021), preferencialmente na clínica onde o paciente já é atendido. Lembro, por fim, que a evidente urgência da medida não traz perigo de irreversibilidade para a empresa requerida; contudo, existe, ao menos neste juízo prefacial, possibilidade de dano irreversível para a saúde da criança. Ante o exposto, defiro parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a Unimed Vitória, enquanto não apresentar um adequado plano de transição e cumpri-lo integralmente, mantenha a continuidade de tratamento de todas as terapias prescritas ao autor na Clínica Fabular, mediante reembolso, a partir de sua efetiva ciência (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo, inicialmente, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da adoção de medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento desta ordem judicial. (...)”.

Pois bem. De início, convém destacar que a
“A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada pela Operadora de Saúde, do qual esta a princípio não se escusa, de modo que a controvérsia em exame versa unicamente sobre a possibilidade de a Agravante transferir imediatamente o tratamento dos beneficiários para Clínica recentemente credenciada, a qual encontra-se localizada no município de residência da agravada.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

No caso em exame, verifica-se que a operadora agravante recentemente passou a disponibilizar Clínica credenciada no Município em que reside a parte Agravada, comunicando-lhe acerca da necessidade de migração do atendimento para clínica credenciada.

E, tal qual delineado pelo i. Magistrado
a quo,
não vislumbro, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, elementos de prova capazes de comprovar a incapacidade técnica dos profissionais que integram o corpo clínico da Clínica credenciada.

Entretanto, conforme muito bem esclarecido pelo i. Magistrado a quo, muito embora regular a conduta da Operadora de Saúde, as circunstâncias fáticas subjacentes ao caso, sobretudo, o prognóstico médico delicado do menor agravado, evidencia a necessidade de formulação de um plano de transição para minorar eventuais prejuízos ao desenvolvimento da evolução do seu tratamento na efetivação da transferência do acompanhamento pelos profissionais da nova Clínica.

Desse modo, compreendo que o exame jurídico da controvérsia leva a conclusão pelo improvimento do recurso, a fim de ser mantida irretocável a decisão agravada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Plenário Virtual de 04/11/2024 a 08/11/2024

Voto: Acompanho a Relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.