Tribunal: TJES
Processo: 5005102-16.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS.

3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”

4) Somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5005102-16.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. G. M.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS.

3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”

4) Somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 02/07/2024

DESPACHO

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Ratifico o relatório do evento 6886567.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

*

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY(RELATOR):-

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida por

ERICK GONCALVES MENON
, menor

representado por sua genitora

LUCELI DE LIMA GONÇALVES
, deferiu
“o pedido de urgência formulado, determinando à requerida que mantenha o tratamento do autor perante a clínica indicada, uma vez que ausente clínica credenciada no município de sua residência; devendo ainda promover o custeio mediante pagamento diretamente à clínica, observando-se o valor previsto contratualmente”.

A agravante afirma, em síntese, que o agravado aderiu plano de saúde participativo em 18/03/2022, e, em razão da ausência de rede credenciada em Itapemirim/ES, em 15/06/2022, foram autorizadas as terapias multidisciplinares pelo método ABA (288 sessões de psicoterapia, 96 de terapia ocupacional, 48 de fonoaudiologia e 48 de psicopedagogia), através de reembolso, de forma excepcional, com base no valor médio por sessão de R$ 130,00 (cento e trinta reais), mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, sendo necessário, para continuidade do tratamento, apenas que o usuário realize o requerimento quinze dias antes do término, solicitando nova avaliação.

Aduz que a busca de rede credenciada deve ser periódica, para direcionar o paciente em caso de disponibilidade de algum prestador, o que foi alertado ao agravado tanto por ocasião da autorização quanto nas aprovações dos reembolsos de 15/12/2022 e de 24/01/2023, em que ressaltado o quantitativo de sessões restantes, o que não foi por ele observado.

Assinala que promoveu o pagamento do reembolso das últimas sessões autorizadas em 28/02/2023, porém, indeferiu o reembolso de 35 sessões de psicoterapia, 07 sessões de fonoaudiologia e 07 sessões de psicopedagogia, pois não houve prévia demanda do beneficiário.

Enfatiza que não houve negativa de atendimento, pois o tratamento foi autorizado através de reembolso, não sendo razoável obrigar o plano a manter atendimento em clínica particular de escolha do paciente, sem realizar busca periodicamente.

Indica que a atual Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, artigo 4º, I, sem discrepar da antiga RN 259/2011, obriga que a operadora de plano de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais, em que não existem tais profissionais na sua área de abrangência.

Destaca que, além da necessidade de localização de rede disponível, também é necessária a avaliação periódica para que possa ser autorizado o plano de cuidados, de acordo com a solicitação médica, consignando que, após novo pedido do agravado, em 25/03/2023, foi autorizado mais seis meses de terapia, com reprovação apenas da domiciliar/escolar, que não possui cobertura contratual, oportunidade em que foi, igualmente, reforçado que a autorização de reembolso no valor médio de R$ 100,00 (cem reais) por sessão, com dedução do valor da coparticipação nos contratos respectivos.

Salienta que, em patente má-fé, mesmo possuindo autorização integral do procedimento, o agravado ingressou em juízo em 27/03/2023, obtendo a tutela de urgência no sentido de impor ao plano o custeio de prestador de serviço por tempo indeterminado, sem preencher os requisitos elencados no artigo 300 do CPC, inclusive sem a observância de que o contrato do agravado é participativo, prevê exclusão de serviços não pertencentes à rede credenciada, exige autorização prévia de todos os procedimentos e não possui previsão de opção de acesso a livre escolha de prestadores.

Decisão que concedeu o efeito suspensivo no evento 5016079.

Intimado, o agravado quedou-se inerte, conforme certificado no evento 6219827.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no evento 6722951, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Conforme relatado, cuida
-se
de agravo de instrumento interposto por

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão proferida pelo
Ju
í
z
o
da
8ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital
, que, nos autos da
ação movida por

ERICK GONCALVES MENON
,
menor

representado por sua genitora
LUCELI DE LIMA GONÇALVES
,
deferiu
“o pedido de urgência formulado, determinando à requerida que mantenha o tratamento do autor perante a clínica indicada, uma vez que ausente clínica credenciada no município de sua residência; devendo ainda promover o custeio mediante pagamento diretamente à clínica, observando-se o valor previsto contratualmente”.

A agravante afirma, em síntese, que o agravado aderiu plano de saúde participativo em 18/03/2022, e, em razão da ausência de rede credenciada em Itapemirim/ES, em 15/06/2022, foram autorizadas as terapias multidisciplinares pelo método ABA (288 sessões de psicoterapia, 96 de terapia ocupacional, 48 de fonoaudiologia e 48 de psicopedagogia), através de reembolso, de forma excepcional, com base no valor médio por sessão de R$ 130,00 (cento e trinta reais), mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, sendo necessário, para continuidade do tratamento, apenas que o usuário realize o requerimento quinze dias antes do término, solicitando nova avaliação.

Aduz que a busca de rede credenciada deve ser periódica, para direcionar o paciente em caso de disponibilidade de algum prestador, o que foi alertado ao agravado tanto por ocasião da autorização quanto nas aprovações dos reembolsos de 15/12/2022 e de 24/01/2023, em que ressaltado o quantitativo de sessões restantes, o que não foi por ele observado.

Assinala que promoveu o pagamento do reembolso das últimas sessões autorizadas em 28/02/2023, porém, indeferiu o reembolso de 35 sessões de psicoterapia, 07 sessões de fonoaudiologia e 07 sessões de psicopedagogia, pois não houve prévia demanda do beneficiário.

Enfatiza que não houve negativa de atendimento, pois o tratamento foi autorizado através de reembolso, não sendo razoável obrigar o plano a manter atendimento em clínica particular de escolha do paciente, sem realizar busca periodicamente.

Indica que a atual Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, artigo 4º, I, sem discrepar da antiga RN 259/2011, obriga que a operadora de plano de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais, em que não existem tais profissionais na sua área de abrangência.

Destaca que, além da necessidade de localização de rede disponível, também é necessária a avaliação periódica para que possa ser autorizado o plano de cuidados, de acordo com a solicitação médica, consignando que, após novo pedido do agravado, em 25/03/2023, foi autorizado mais seis meses de terapia, com reprovação apenas da domiciliar/escolar, que não possui cobertura contratual, oportunidade em que foi, igualmente, reforçado que a autorização de reembolso no valor médio de R$ 100,00 (cem reais) por sessão, com dedução do valor da coparticipação nos contratos respectivos.

Salienta que, em patente má-fé, mesmo possuindo autorização integral do procedimento, o agravado ingressou em juízo em 27/03/2023, obtendo a tutela de urgência no sentido de impor ao plano o custeio de prestador de serviço por tempo indeterminado, sem preencher os requisitos elencados no artigo 300 do CPC,
inclusive sem a observância de que o contrato do agravado é participativo, prevê exclusão de serviços não pertencentes à rede credenciada, exige autorização prévia de todos os procedimentos
e não possui previsão de opção de acesso a livre escolha de prestadores
.

Registra-se, de início, que consta da inicial que:

(...)

O menor requerente é criança com o grave diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo - TEA, segurado da operadora de saúde UNIMED VITÓRIA, com cobertura nacional, e com robusta indicação de terapias específicas e especializadas para melhor prognóstico no quadro de TEA apresentado, consoante prescrições médicas colacionadas ao presente.

Em razão das necessidades especiais do infante, a genitora do menor realizou demanda prévia à operadora de saúde contratada, para fins de cobertura dos tratamentos necessários, tendo obtido informação acerca da necessária reavaliação do paciente menor junto à psicóloga clínica vinculada à UNIMED VITÓRIA, para fins de elaboração do “Plano de cuidados” e posterior autorização dos tratamentos efetivamente “liberados”.

Apesar da abusividade do procedimento imposto, com condicionamento das autorizações à realização do procedimento de triagem prévia exigido como condição à liberação dos tratamentos, a genitora da infante não exitou em submeter o paciente menor ao procedimento exigido, tendo a operadora de saúde contratada e ora demandada autorizado o custeio integral dos tratamentos indicados junto à CLÍNICA DESENVOLVER, reembolsando as despesas comprovadamente realizadas, mês a mês, desde Julho de 2022 até fevereiro do corrente ano, vindo o menino a realizar todo o tratamento prescrito, às expensas do plano de saúde.

(...)

Nada obstante, em que pese a necessidade e vantajosidade de continuidade do tratamento integral, na forma como vinha sendo realizado, com a devida continuidade e sem as indevidas interrupções na rotina do infante, tal situação não mereceu o devido cuidado por parte da operadora de saúde contratada!

Isso porque, após o vencimento da última autorização exarada, o plano de saúde deixou de emitir nova autorização para continuidade das terapias, mesmo com a realização do segundo plano de cuidados por meio virtual em 02/02/2023, reembolsando os tratamentos do menor referentes ao último mês de terapia, de forma parcial, sem qualquer justificativa!

(...)

(...) realizada reclamação junto ao plano de saúde e à Agência Nacional de Saúde, a genitora do menor recebera suposta autorização para continuidade dos tratamentos junto às “clínicas discriminadas no panfleto entregue pelas analistas no momento da avaliação”.

Ocorre que inexistem clínicas credenciadas no município de residência do menor, tampouco em local compatível com o deslocamento diário do infante, tanto que a Unimed Vitória sempre anuíra com o custeio integral das terapias realizadas junto à Clínica Desenvolver, situada em Itapemirim, mediante a devida comprovação mensal de comparecimento, fazendo tal custeio pela modalidade do reembolso.

Nesse ponto, calha registrar que qualquer limitação ao tratamento prescrito ou descontinuidade unilateralmente imposta configura conduta manifestamente abusiva por parte da operadora, em flagrante desrespeito à prescrição médica e à necessidade da criança quanto à realização dos tratamentos de forma contínua, ininterrupta e por tempo indeterminado, mormente em razão do risco de perda das habilidades adquiridas durante o tratamento já realizado e da não aquisição de novas habilidades esperadas para a faixa etária.

Assim, reforça-se a importância de autorização para custeio integral de TODOS OS TRATAMENTOS PRECONIZADOS EM LAUDO MÉDICO, pugnando o autor pela continuidade de todo o projeto terapêutico iniciado, sem qualquer interrupção, limitação quantitativa de sessões ou condicionamento às renovações periodicamente agendadas, impondo-se o necessário custeio, pela operadora de saúde contratada, de todo o projeto terapêutico proposto pela médica especialista que acompanha a criança, COM PAGAMENTO DIRETO AOS PRESTADORES, a fim de colaborar com o desenvolvimento do segurado, seguindo-se fielmente às prescrições médicas para o correto tratamento do autor e o seu pleno desenvolvimento, sem as indevidas interrupções impostas!

(...).

O requerente/agravado, nesse contexto fático narrado na peça vestibular, pleiteou a concessão da tutela antecipada para:

(...) manutenção do tratamento iniciado, com pagamento direto à clínica DESENVOLVER, dos serviços terapêuticos prescritos individualmente para o paciente e ora requerente, sem limitação quantitativa de sessões e até alta médica, das despesas referentes à:

- à continuidade do tratamento de Terapia ABA, com pagamento direto à prestadora dos serviços, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico, E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Fonoaudiologia pela abordagem ABA, com pagamento direto à prestadora dos serviços, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Terapia Ocupacional COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, COM PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à profissional integrante da CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Psicopedagogia, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, com pagamento direto ao prestador, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

(...).

A r. decisão agravada, por constatar que
“
no município em que reside o autor não há clínica vinculada ao requerido que permita o atendimento diretamente por conveniados do plano”,
e que o plano de saúde vem proporcionando
“o ressarcimento dos valores pagos mediante reembolso contratual”
,
deferiu a tutela de urgência, impondo ao plano de saúde
o pagamento de forma direta à prestadora de serviço, observado o limite do valor contratado.

Ocorre que
não há probabilidade do direito do agravado
, pois, tal como consta da decisão que deferiu o efeito recursal, o beneficiário do plano pretende pretende a manutenção de tratamento em clínica por ele indicada, sem limitação de sessões e com pagamento direto à prestadora do serviço não credenciada, independentemente do procedimento exigido pela operadora para autorização prévia do serviço e reembolso do valor,
em descompasso com o contrato havido entre as partes
e mesmo com a normatização regente
.

O contrato aderido pelo agravado, coletivo por adesão, de abrangência estadual e participativo, com preço preestabelecido, prevê a exclusão de cobertura de serviços não pertencentes à rede credenciada, exceto em casos de urgência e emergência (4.1.1),
e mesmo nestes casos também exclui consultas e atendimentos domiciliares (4.1.16).

O reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual é admitido pelo contrato, em conformidade com a normatização regente, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial o plano (8.10), e desde que instruído o requerimento nos moldes do contrato (8.11), que prevê o prazo máximo de 30 dias para o reembolso, contados do recebimento da documentação completa, observado o valor praticado no plano (8.12).

O contrato em questão não permite acesso a livre escolha de prestadores (9.1), hipótese em que consta cláusula na modalidade de reembolso (art. 2º, III e IX, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 08, de 03/11/1998), e dispõe que todos os procedimentos exigem autorização prévia, hipótese em que o pedido é submetido à auditoria médica (10.3), estabelecendo no caso de divergências médicas a solução por junta médica, nos moldes da normatização regente (10.5).

Especificamente sobre o reembolso, a
Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, IV, dispõe ser ele devido “
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
º
do art. 1
º
desta Lei, nos
limites
das
obrigações

contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos
de
urgência
ou
emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços próprios
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de
acordo
com a
relação
de
preços
de serviços médicos e hospitalares
praticados
pelo respectivo produto,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta dias após
a
entrega
da
documentação
adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

De igual modo, dispõe a normatização da Agência Nacional de Saúde que
a
s operadoras
de plano de saúde
, na hipótese de
ausência ou inexistência de prestador credenciado,
devem oferecer
o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, garanti
ndo
o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município,
no caso de urgência e emergência, independentemente de autorização prévia.

O
artigo 4º,
tanto
da antiga RN 259, de 17/06/2011, vigente à época da primeira autorização de realização de procedimentos, quanto da atual RN 566, de 29/12/2022,
dispensa a autorização prévia somente nos casos de urgência e emergência, quando o pagamento inclusive pode ser feito diretamente ao prestador do serviço, sem prejuízo do reembolso ao beneficiário que foi obrigado a pagar os custos do atendimento.

Dispõe a RN 566/2022, já vigente quando do ajuizamento a demanda de origem, que (grifei):

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade
de
prestador
integrante da
rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a
operadora

deverá

garantir
o
atendimento
em:

I -
prestador

não

integrante
da
rede
assistencial no
mesmo

município
;
ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No
caso
de
atendimento
por
prestador não integrante
da rede assistencial, o pagamento do serviço ou
procedimento
será
realizado
pela
operadora
ao prestador do serviço ou do procedimento,
mediante

acordo
entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O
disposto
no
caput
e nos
§§ 1º
e
2º se aplica
ao
serviço
de
urgência
e
emergência
,
sem necessidade de autorização prévia
, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

O artigo 10 da mesma resolução, ao tratar do reembolso, dispõe que (grifei):

Art. 10. Na hipótese de
descumprimento
do disposto nos
arts. 4º
, 5º ou 6º, caso o
beneficiário
seja
obrigado
a
pagar
os custos do atendimento, a
operadora

deverá

reembolsá-lo

integralmente
no prazo de
até trinta

dias
, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com
previsão
de cláusula de
coparticipação
,
este

valor
poderá ser
deduzido
do
reembolso
pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

A
jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, “
em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso
” (AgInt no AREsp n. 547.322/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/3/2019, DJe de 2/4/2019).

No caso, a documentação constante dos autos eletrônicos, tanto do presente recurso quanto do processo de origem, evidencia que, após a constatação de ausência de rede credenciada que pudesse realizar o tratamento prescrito ao agravado no Município de Itapemirim/ES, fora excepcionalmente autorizado o reembolso ao beneficiário agravado, nos moldes da RN 259 (então vigente), com base no plano de cuidados aprovado pela operadora, que autorizou todas as sessões solicitadas, e alertou quanto à necessidade de novo requerimento antes do término da vigência do plano de cuidados aprovado (ID 4987498, pg. 07, e ID 23265281, pg. 02 do processo de referência).

A
operadora do plano de saúde ora agravante assegurou ao menor agravado,
diagnosticado
com quadro de Transtorno do Espectro Autista,
o tratamento
multidisciplinar
em clínica não credenciada
em
seu Município,
assegurando a cobertura contratual para o tratamento contínuo, que
não se trata
de caso de urgência e emergência
1
,
e, portanto,
inquestionavelmente,
exige a autorização prévia, tanto para avaliação do plano de cuidados,
diante da necessidade de aprovação dos procedimentos
,
conforme previsão contratual,
quanto para verificação da rede credenciada, já que o reembolso somente foi admitido
(repito)
excepcionalmente.

Observa-se que a reclamação formalizada pela representante legal do agravado junto à ANS, até então sem resposta, refere-se justamente à exigência de aprovação dos procedimentos, que, segundo defende, não deve passar pela equipe médica do plano de saúde (ID 23267962 do processo de referência).

Na própria inicial, consta a informação de que o paciente fora submetido à psicóloga clínica credenciada, para fins de elaboração do plano de cuidados e posterior autorização dos procedimentos efetivamente liberados, com destaque de que fora
“autorizado o custeio integral dos tratamentos indicados junto à CLÍNICA DESENVOLVER, reembolsando as despesas comprovadamente realizadas, mês a mês, desde Julho de 2022 até fevereiro do corrente ano, vindo o menino a realizar todo o tratamento prescrito, às expensas do plano de saúde”.
(ID
23263578
, pg. 08, do processo de referência).

E
mbora a inicial tenha mencionado uma demanda prévia não atendida, e, em razão disso, um reembolso parcial,
aparentemente, não foi o que ocorreu, pois
este somente ocorreu em razão da ausência do requerimento, e por conseguinte da prévia avaliação da auditoria médica,
conforme explicitado pela operadora do plano de saúde em seu recurso.

Veja-se que a

r. decisão agravada admitiu o pagamento direto, sem necessidade de autorização prévia, observado o limite contratado, admitindo ser este o procedimento prioritário, muito embora não seja caso de urgência e emergência. Além disso, o julgador de origem constatou que não foi observado o prazo legal do reembolso em um dos requerimentos, o que sequer foi questionado pela parte, que afirmou ter recebido os reembolsos.

Nesse contexto, não vislumbro a probabilidade do direito do agravado, a justificar a concessão da tutela provisória de urgência, valendo ressaltar que, quando do ajuizamento da demanda originária, já estava vigendo novo plano de cuidados, que foi autorizado parcialmente, com exclusão apenas do atendimento domiciliar/escolar, diante da ausência de cobertura contratual (ID 4987502).

Posto isso, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos,
conheço e dou provimento ao presente recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo agravado.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Semhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

vfc*

DATA DA SESSÃO: 09/07/2024

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Eminentes Pares, após analisar o voto proferido pelo douto Relator, registro divergência, como passo a expor.

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação movida por ERICK GONÇALVES MENON, menor representado por sua genitora LUCELI DE LIMA GONÇALVES, deferiu “
o pedido de urgência formulado, determinando à requerida que mantenha o tratamento do autor perante a clínica indicada, uma vez que ausente clínica credenciada no município de sua residência; devendo ainda promover o custeio mediante pagamento diretamente à clínica, observando-se o valor previsto contratualmente
”.

Em síntese, o caso concreto diz respeito à disponibilização de terapia comportamental pela metodologia ABA pela operadora de saúde, na localidade em que reside o beneficiário (Itapemirim/ES).

Em seu voto, o eminente Relator argumenta que “
O contrato aderido pelo agravado, coletivo por adesão, de abrangência estadual e participativo, com preço preestabelecido, prevê a exclusão de cobertura de serviços não pertencentes à rede credenciada, exceto em casos de urgência e emergência (4.1.1), e mesmo nestes casos também exclui consultas e atendimentos domiciliares (4.1.16).
”.

Aponta que o contrato em questão não permite acesso à livre escolha dos prestadores de serviço, de forma que todos os procedimentos exigem autorização prévia, com submissão à auditoria médica, motivo pelo qual descabe o pagamento direto, tal como procedeu a decisão guerreada.

Pois bem.

Em meu sentir, ainda que sejam analisadas as peculiaridades do caso vertente, em sede de cognição sumária, a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravante faz surgir o dever de a fornecedora de serviços Agravada manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, tal como deferido pelo magistrado de primeiro grau.

Nessa esteira, resta assente na jurisprudência deste Sodalício que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar algumas condições, na esteira do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Júnior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução. Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor. [...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Por conseguinte, considerando a ausência de rede credenciada no Município do paciente, bem como o dever de custeio integral do tratamento, não se afigura razoável, ao menos nessa fase processual, manter a obrigatoriedade do menor se submeter reiteradamente às triagens do plano de saúde; as quais, na prática, podem ocasionar a interrupção indevida do tratamento.

Trata-se do mesmo posicionamento externado pela Procuradoria de Justiça (ID 6722951), que entendeu que o mais adequado seria garantir a manutenção do tratamento até a instrução do feito:

[...] Não é demais lembrar, que a controvérsia posta nesta instância, em sede de cognição sumária, viabiliza tão somente a sua análise perfunctória, e mais ainda, no caso dos autos, visto que o recorrido não se manifestou a respeito das alegações da Unimed.

Em essência, não transparece ser medida dotada de plausibilidade limitar o fornecimento ao direito à saúde do adolescente, no bojo do agravo de instrumento, apenas pelo suposto não atendimento a requisito formal alusivo ao prazo para solicitação de autorização.

Diante desse cenário, a solução mais adequada ao caso, para que não se comprometa o tratamento de saúde do menor, é aguardar o decorrer da instrução da demanda, quando poderá o Juízo singular apurar e melhor avaliar as alegações invocadas, vindo a decidir, com a segurança da prova, se é necessário restringir o direito do menor à obtenção da cobertura integral das sessões.

Por todos esses motivos, entendemos ser indiscutivelmente mais benéfico ao infante receber o tratamento em seu município, por prestador particular com o qual já está habituado, pois decerto lhe proporcionará melhor adaptação e evolução do seu quadro de saúde, com menos desgastes seja com deslocamento, ambientes diferentes ou horários inadequados. [...].

Neste ponto, reputo relevante ressaltar que a parte recorrente sequer indicou a possibilidade de cobertura das necessidades do paciente em rede credenciada, tendo restringido sua irresignação a apontamentos acerca do trâmite burocrático periódico para liberação de reembolso.

Diante do exposto, inauguro divergência, para negar provimento ao agravo de instrumento e manter a decisão que deferiu o pedido de urgência, determinando a cobertura do tratamento do autor perante a clínica indicada, diante da ausência de clínica credenciada no município de sua residência.

É como voto.

*

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA
(PRESIDENTE)
:-

D
esembargador Jorge Henrique.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA
(PRESIDENTE)
:-

Os autos irão com vista ao gabinete do Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos.

*

gvg*

CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO: 16/07/2024

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed em face de decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pelo menor E. G. M. determinando que a requerida mantenha o tratamento perante clínica indicada, dada a ausência de clínica credenciada no Município de sua residência capaz de fornecer o tratamento multidisciplinar lhe prescrito.

Em seu voto, o relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy deu provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

O Des. Raphael Americano Camara, por sua vez, inaugurou a divergência para negar provimento ao recurso.

Pedi vista dos autos e
data maxima venia
, registro que não vislumbro motivos para descurar da conclusão externada pela divergência.

A hipótese em tela revela-se incontroverso o fato de o agravado estar no Espectro Autista - TEA, assim como se mostra incontrovertida a necessidade de acompanhamento interdisciplinar da infante.

Nesse contexto, à luz da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como
direito básico
,

firmo meu posicionamento a respeito da necessidade de cobertura pelo planos de saúde, especialmente no que toca o atendimento multidisciplinar.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Corrobora tal entendimento a jurisprudência do STJ, ao asseverar que “
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

A justificar a decisão
primeva
, traz a parte autora à baila laudo médico em que discriminadas as
terapias indicadas, bem como o número de sessões e a carga horária de cada uma.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, estabelece que deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município
e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Itapemirim, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
(...) 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. (...) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Pelo exposto, sem delonga, acompanho integralmente os termos do voto exarado pelo Des. Raphael Americano Câmara para negar provimento ao recurso.

É como voto.

*

NOTA CONCLUÍDA

vfc*

1
Prevê o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009, que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal
definidos
os que
implicarem

risco

imediato
de
vida
ou de
lesões

irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de
urgência
,
assim entendidos os resultantes
de
acidentes pessoais
ou de
complicações
no
processo gestacional
;

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5005102-16.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: E. G. M

VOTO VISTA

Eminentes Pares, após analisar o voto proferido pelo douto Relator,

registro divergência,
como passo a expor.

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação movida por
ERICK GONCALVES MENON
, menor representado por sua genitora
LUCELI DE LIMA GONÇALVES
, deferiu “
o pedido de urgência formulado, determinando à requerida que mantenha o tratamento do autor perante a clínica indicada, uma vez que ausente clínica credenciada no município de sua residência; devendo ainda promover o custeio mediante pagamento diretamente à clínica, observando-se o valor previsto contratualmente
”.

Em síntese, o caso concreto diz respeito à disponibilização de terapia comportamental pela metodologia ABA pela operadora de saúde, na localidade em que reside o beneficiário (Itapemirim/ES).

Em seu voto, o eminente Relator argumenta que
“O contrato aderido pelo agravado, coletivo por adesão, de abrangência estadual e participativo, com preço preestabelecido, prevê a exclusão de cobertura de serviços não pertencentes à rede credenciada, exceto em casos de urgência e emergência (4.1.1), e mesmo nestes casos também exclui consultas e atendimentos domiciliares (4.1.16).
”.

Aponta que o contrato em questão não permite acesso à livre escolha dos prestadores de serviço, de forma que todos os procedimentos exigem autorização prévia, com submissão à auditoria médica, motivo pelo qual descabe o pagamento direto, tal como procedeu a decisão guerreada.

Pois bem.

Em meu sentir, ainda que sejam analisadas as peculiaridades do caso vertente, em sede de cognição sumária, a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravante faz surgir o dever de a fornecedora de serviços Agravada manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, tal como deferido pelo magistrado de primeiro grau.

Nessa esteira, resta assente na jurisprudência deste Sodalício que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar algumas condições, na esteira do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Por conseguinte, considerando a ausência de rede credenciada no Município do paciente, bem como o dever de custeio integral do tratamento, não se afigura razoável, ao menos nessa fase processual, manter a obrigatoriedade do menor se submeter reiteradamente às triagens do plano de saúde; as quais, na prática, podem ocasionar a interrupção indevida do tratamento.

Trata-se do mesmo posicionamento externado pela Procuradoria de Justiça (ID 6722951), que entendeu que o mais adequado seria garantir a manutenção do tratamento até a instrução do feito:

[...] Não é demais lembrar, que a controvérsia posta nesta instância, em sede de cognição sumária, viabiliza tão somente a sua análise perfunctória, e mais ainda, no caso dos autos, visto que o recorrido não se manifestou a respeito das alegações da Unimed.

Em essência, não transparece ser medida dotada de plausibilidade limitar o fornecimento ao direito à saúde do adolescente, no bojo do agravo de instrumento, apenas pelo suposto não atendimento a requisito formal alusivo ao prazo para solicitação de autorização.

Diante desse cenário, a solução mais adequada ao caso, para que não se comprometa o tratamento de saúde do menor, é aguardar o decorrer da instrução da demanda, quando poderá o Juízo singular apurar e melhor avaliar as alegações invocadas, vindo a decidir, com a segurança da prova, se é necessário restringir o direito do menor à obtenção da cobertura integral das sessões.

Por todos esses motivos, entendemos ser indiscutivelmente mais benéfico ao infante receber o tratamento em seu município, por prestador particular com o qual já está habituado, pois decerto lhe proporcionará melhor adaptação e evolução do seu quadro de saúde, com menos desgastes seja com deslocamento, ambientes diferentes ou horários inadequados. [...]

Neste ponto, reputo relevante ressaltar que a parte recorrente sequer indicou a possibilidade de cobertura das necessidades do paciente em rede credenciada, tendo restringido sua irresignação a apontamentos acerca do trâmite burocrático periódico para liberação de reembolso.

Diante do exposto,
inauguro divergência
, para negar provimento ao agravo de instrumento
e
manter a decisão que deferiu o pedido de urgência, determinando a cobertura do tratamento do autor perante a clínica indicada, diante da ausência de clínica credenciada no município de sua residência.

É como voto.

Vitória, 08 de julho de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 08/07/2024 às 14:21:03, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51946708072024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida por

ERICK GONCALVES MENON
, menor

representado por sua genitora
LUCELI DE LIMA GONÇALVES
, deferiu
“o pedido de urgência formulado, determinando à requerida que mantenha o tratamento do autor perante a clínica indicada, uma vez que ausente clínica credenciada no município de sua residência; devendo ainda promover o custeio mediante pagamento diretamente à clínica, observando-se o valor previsto contratualmente”.

A agravante afirma, em síntese, que o agravado aderiu plano de saúde participativo em 18/03/2022, e, em razão da ausência de rede credenciada em Itapemirim/ES, em 15/06/2022, foram autorizadas as terapias multidisciplinares pelo método ABA (288 sessões de psicoterapia, 96 de terapia ocupacional, 48 de fonoaudiologia e 48 de psicopedagogia), através de reembolso, de forma excepcional, com base no valor médio por sessão de R$ 130,00 (cento e trinta reais), mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, sendo necessário, para continuidade do tratamento, apenas que o usuário realize o requerimento quinze dias antes do término, solicitando nova avaliação.

Aduz que a busca de rede credenciada deve ser periódica, para direcionar o paciente em caso de disponibilidade de algum prestador, o que foi alertado ao agravado tanto por ocasião da autorização quanto nas aprovações dos reembolsos de 15/12/2022 e de 24/01/2023, em que ressaltado o quantitativo de sessões restantes, o que não foi por ele observado.

Assinala que promoveu o pagamento do reembolso das últimas sessões autorizadas em 28/02/2023, porém, indeferiu o reembolso de 35 sessões de psicoterapia, 07 sessões de fonoaudiologia e 07 sessões de psicopedagogia, pois não houve prévia demanda do beneficiário.

Enfatiza que não houve negativa de atendimento, pois o tratamento foi autorizado através de reembolso, não sendo razoável obrigar o plano a manter atendimento em clínica particular de escolha do paciente, sem realizar busca periodicamente.

Indica que a atual Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, artigo 4º, I, sem discrepar da antiga RN 259/2011, obriga que a operadora de plano de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais, em que não existem tais profissionais na sua área de abrangência.

Destaca que, além da necessidade de localização de rede disponível, também é necessária a avaliação periódica para que possa ser autorizado o plano de cuidados, de acordo com a solicitação médica, consignando que, após novo pedido do agravado, em 25/03/2023, foi autorizado mais seis meses de terapia, com reprovação apenas da domiciliar/escolar, que não possui cobertura contratual, oportunidade em que foi, igualmente, reforçado que a autorização de reembolso no valor médio de R$ 100,00 (cem reais) por sessão, com dedução do valor da coparticipação nos contratos respectivos.

Salienta que, em patente má-fé, mesmo possuindo autorização integral do procedimento, o agravado ingressou em juízo em 27/03/2023, obtendo a tutela de urgência no sentido de impor ao plano o custeio de prestador de serviço por tempo indeterminado, sem preencher os requisitos elencados no artigo 300 do CPC, inclusive sem a observância de que o contrato do agravado é participativo, prevê exclusão de serviços não pertencentes à rede credenciada, exige autorização prévia de todos os procedimentos e não possui previsão de opção de acesso a livre escolha de prestadores.

Registra-se, de início, que consta da inicial que:

(...)

O menor requerente é criança com o grave diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo - TEA, segurado da operadora de saúde UNIMED VITÓRIA, com cobertura nacional, e com robusta indicação de terapias específicas e especializadas para melhor prognóstico no quadro de TEA apresentado, consoante prescrições médicas colacionadas ao presente.

Em razão das necessidades especiais do infante, a genitora do menor realizou demanda prévia à operadora de saúde contratada, para fins de cobertura dos tratamentos necessários, tendo obtido informação acerca da necessária reavaliação do paciente menor junto à psicóloga clínica vinculada à UNIMED VITÓRIA, para fins de elaboração do “Plano de cuidados” e posterior autorização dos tratamentos efetivamente “liberados”.

Apesar da abusividade do procedimento imposto, com condicionamento das autorizações à realização do procedimento de triagem prévia exigido como condição à liberação dos tratamentos, a genitora da infante não exitou em submeter o paciente menor ao procedimento exigido, tendo a operadora de saúde contratada e ora demandada autorizado o custeio integral dos tratamentos indicados junto à CLÍNICA DESENVOLVER, reembolsando as despesas comprovadamente realizadas, mês a mês, desde Julho de 2022 até fevereiro do corrente ano, vindo o menino a realizar todo o tratamento prescrito, às expensas do plano de saúde.

(...)

Nada obstante, em que pese a necessidade e vantajosidade de continuidade do tratamento integral, na forma como vinha sendo realizado, com a devida continuidade e sem as indevidas interrupções na rotina do infante, tal situação não mereceu o devido cuidado por parte da operadora de saúde contratada!

Isso porque, após o vencimento da última autorização exarada, o plano de saúde deixou de emitir nova autorização para continuidade das terapias, mesmo com a realização do segundo plano de cuidados por meio virtual em 02/02/2023, reembolsando os tratamentos do menor referentes ao último mês de terapia, de forma parcial, sem qualquer justificativa!

(...)

(...) realizada reclamação junto ao plano de saúde e à Agência Nacional de Saúde, a genitora do menor recebera suposta autorização para continuidade dos tratamentos junto às “clínicas discriminadas no panfleto entregue pelas analistas no momento da avaliação”.

Ocorre que inexistem clínicas credenciadas no município de residência do menor, tampouco em local compatível com o deslocamento diário do infante, tanto que a Unimed Vitória sempre anuíra com o custeio integral das terapias realizadas junto à Clínica Desenvolver, situada em Itapemirim, mediante a devida comprovação mensal de comparecimento, fazendo tal custeio pela modalidade do reembolso.

Nesse ponto, calha registrar que qualquer limitação ao tratamento prescrito ou descontinuidade unilateralmente imposta configura conduta manifestamente abusiva por parte da operadora, em flagrante desrespeito à prescrição médica e à necessidade da criança quanto à realização dos tratamentos de forma contínua, ininterrupta e por tempo indeterminado, mormente em razão do risco de perda das habilidades adquiridas durante o tratamento já realizado e da não aquisição de novas habilidades esperadas para a faixa etária.

Assim, reforça-se a importância de autorização para custeio integral de TODOS OS TRATAMENTOS PRECONIZADOS EM LAUDO MÉDICO, pugnando o autor pela continuidade de todo o projeto terapêutico iniciado, sem qualquer interrupção, limitação quantitativa de sessões ou condicionamento às renovações periodicamente agendadas, impondo-se o necessário custeio, pela operadora de saúde contratada, de todo o projeto terapêutico proposto pela médica especialista que acompanha a criança, COM PAGAMENTO DIRETO AOS PRESTADORES, a fim de colaborar com o desenvolvimento do segurado, seguindo-se fielmente às prescrições médicas para o correto tratamento do autor e o seu pleno desenvolvimento, sem as indevidas interrupções impostas!

(...).

O requerente/agravado, nesse contexto fático narrado na peça vestibular, pleiteou a concessão da tutela antecipada para:

(...) manutenção do tratamento iniciado, com pagamento direto à clínica DESENVOLVER, dos serviços terapêuticos prescritos individualmente para o paciente e ora requerente, sem limitação quantitativa de sessões e até alta médica, das despesas referentes à:

- à continuidade do tratamento de Terapia ABA, com pagamento direto à prestadora dos serviços, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico, E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Fonoaudiologia pela abordagem ABA, com pagamento direto à prestadora dos serviços, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Terapia Ocupacional COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, COM PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à profissional integrante da CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

- à continuidade do tratamento de Psicopedagogia, consoante prescrição médica individual, sem limites de sessões anuais, com pagamento direto ao prestador, e sem prejuízo de eventual alteração da prescrição médica no futuro, junto à CLÍNICA DESENVOLVER (única com comprovada especialização e expertise na forma do laudo médico E atuação no município de residência da criança);

(...).

A r. decisão agravada, por constatar que
“
no município em que reside o autor não há clínica vinculada ao requerido que permita o atendimento diretamente por conveniados do plano”,
e que o plano de saúde vem proporcionando
“o ressarcimento dos valores pagos mediante reembolso contratual”
, deferiu a tutela de urgência, impondo ao plano de saúde o pagamento de forma direta à prestadora de serviço, observado o limite do valor contratado.

Ocorre que
não há probabilidade do direito do agravado
, pois, tal como consta da decisão que deferiu o efeito recursal, o beneficiário do plano pretende pretende a manutenção de tratamento em clínica por ele indicada, sem limitação de sessões e com pagamento direto à prestadora do serviço não credenciada, independentemente do procedimento exigido pela operadora para autorização prévia do serviço e reembolso do valor,
em descompasso com o contrato havido entre as partes
e mesmo com a normatização regente
.

O contrato aderido pelo agravado, coletivo por adesão, de abrangência estadual e participativo, com preço preestabelecido, prevê a exclusão de cobertura de serviços não pertencentes à rede credenciada, exceto em casos de urgência e emergência (4.1.1), e mesmo nestes casos também exclui consultas e atendimentos domiciliares (4.1.16).

O reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual é admitido pelo contrato, em conformidade com a normatização regente, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial o plano (8.10), e desde que instruído o requerimento nos moldes do contrato (8.11), que prevê o prazo máximo de 30 dias para o reembolso, contados do recebimento da documentação completa, observado o valor praticado no plano (8.12).

O contrato em questão não permite acesso a livre escolha de prestadores (9.1), hipótese em que consta cláusula na modalidade de reembolso (art. 2º, III e IX, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 08, de 03/11/1998), e dispõe que todos os procedimentos exigem autorização prévia, hipótese em que o pedido é submetido à auditoria médica (10.3), estabelecendo no caso de divergências médicas a solução por junta médica, nos moldes da normatização regente (10.5).

Especificamente sobre o reembolso, a Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, IV, dispõe ser ele devido “
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
º
do art. 1
º
desta Lei, nos
limites
das
obrigações

contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos
de
urgência
ou
emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços próprios
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de
acordo
com a
relação
de
preços
de serviços médicos e hospitalares
praticados
pelo respectivo produto,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta dias após
a
entrega
da
documentação
adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

De igual modo, dispõe a normatização da Agência Nacional de Saúde que as operadoras de plano de saúde, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, devem oferecer o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, garantindo o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, no caso de urgência e emergência, independentemente de autorização prévia.

O artigo 4º, tanto da antiga RN 259, de 17/06/2011, vigente à época da primeira autorização de realização de procedimentos, quanto da atual RN 566, de 29/12/2022, dispensa a autorização prévia somente nos casos de urgência e emergência, quando o pagamento inclusive pode ser feito diretamente ao prestador do serviço, sem prejuízo do reembolso ao beneficiário que foi obrigado a pagar os custos do atendimento.

Dispõe a RN 566/2022, já vigente quando do ajuizamento a demanda de origem, que (grifei):

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade
de
prestador
integrante da
rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a
operadora

deverá

garantir
o
atendimento
em:

I -
prestador

não

integrante
da
rede
assistencial no
mesmo

município
;
ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No
caso
de
atendimento
por
prestador não integrante
da rede assistencial, o pagamento do serviço ou
procedimento
será
realizado
pela
operadora
ao prestador do serviço ou do procedimento,
mediante

acordo
entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O
disposto
no
caput
e nos
§§ 1º
e
2º se aplica
ao
serviço
de
urgência
e
emergência
,
sem necessidade de autorização prévia
, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

O artigo 10 da mesma resolução, ao tratar do reembolso, dispõe que (grifei):

Art. 10. Na hipótese de
descumprimento
do disposto nos
arts. 4º
, 5º ou 6º, caso o
beneficiário
seja
obrigado
a
pagar
os custos do atendimento, a
operadora

deverá

reembolsá-lo

integralmente
no prazo de
até trinta

dias
, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.

§ 3º Nos contratos com
previsão
de cláusula de
coparticipação
,
este

valor
poderá ser
deduzido
do
reembolso
pago ao beneficiário.

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, “
em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso
” (AgInt no AREsp n. 547.322/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/3/2019, DJe de 2/4/2019).

No caso, a documentação constante dos autos eletrônicos, tanto do presente recurso quanto do processo de origem, evidencia que, após a constatação de ausência de rede credenciada que pudesse realizar o tratamento prescrito ao agravado no Município de Itapemirim/ES, fora excepcionalmente autorizado o reembolso ao beneficiário agravado, nos moldes da RN 259 (então vigente), com base no plano de cuidados aprovado pela operadora, que autorizou todas as sessões solicitadas, e alertou quanto à necessidade de novo requerimento antes do término da vigência do plano de cuidados aprovado (ID 4987498, pg. 07, e ID 23265281, pg. 02 do processo de referência).

A operadora do plano de saúde ora agravante assegurou ao menor agravado, diagnosticado com quadro de Transtorno do Espectro Autista, o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada em seu Município, assegurando a cobertura contratual para o tratamento contínuo, que não se trata de caso de urgência e emergência
1
, e, portanto, inquestionavelmente, exige a autorização prévia, tanto para avaliação do plano de cuidados, diante da necessidade de aprovação dos procedimentos, conforme previsão contratual, quanto para verificação da rede credenciada, já que o reembolso somente foi admitido (repito) excepcionalmente.

Observa-se que a reclamação formalizada pela representante legal do agravado junto à ANS, até então sem resposta, refere-se justamente à exigência de aprovação dos procedimentos, que, segundo defende, não deve passar pela equipe médica do plano de saúde (ID 23267962 do processo de referência).

Na própria inicial, consta a informação de que o paciente fora submetido à psicóloga clínica credenciada, para fins de elaboração do plano de cuidados e posterior autorização dos procedimentos efetivamente liberados, com destaque de que fora
“autorizado o custeio integral dos tratamentos indicados junto à CLÍNICA DESENVOLVER, reembolsando as despesas comprovadamente realizadas, mês a mês, desde Julho de 2022 até fevereiro do corrente ano, vindo o menino a realizar todo o tratamento prescrito, às expensas do plano de saúde”.
(ID
23263578
, pg. 08, do processo de referência).

Embora a inicial tenha mencionado uma demanda prévia não atendida, e, em razão disso, um reembolso parcial, aparentemente, não foi o que ocorreu, pois este somente ocorreu em razão da ausência do requerimento, e por conseguinte da prévia avaliação da auditoria médica, conforme explicitado pela operadora do plano de saúde em seu recurso.

Veja-se que a r. decisão agravada admitiu o pagamento direto, sem necessidade de autorização prévia, observado o limite contratado, admitindo ser este o procedimento prioritário, muito embora não seja caso de urgência e emergência. Além disso, o julgador de origem constatou que não foi observado o prazo legal do reembolso em um dos requerimentos, o que sequer foi questionado pela parte, que afirmou ter recebido os reembolsos.

Nesse contexto, não vislumbro a probabilidade do direito do agravado, a justificar a concessão da tutela provisória de urgência, valendo ressaltar que, quando do ajuizamento da demanda originária, já estava vigendo novo plano de cuidados, que foi autorizado parcialmente, com exclusão apenas do atendimento domiciliar/escolar, diante da ausência de cobertura contratual (ID 4987502).

Posto isso, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos, conheço e
dou provimento ao presente recurso
para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo agravado.

É como voto.

1
Prevê o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009, que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal
definidos
os que
implicarem

risco

imediato
de
vida
ou de
lesões

irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de
urgência
,
assim entendidos os resultantes
de
acidentes pessoais
ou de
complicações
no
processo gestacional
;

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5005102-16.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO
:
ERICK GONÇALVES MENON

RELATOR: DES.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO VISTA

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed em face de decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pelo menor E. G. M. determinando que a requerida mantenha o tratamento perante clínica indicada, dada a ausência de clínica credenciada no Município de sua residência capaz de fornecer o tratamento multidisciplinar lhe prescrito.

Em seu voto, o relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy deu provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

O Des. Raphael Americano Camara, por sua vez, inaugurou a divergência para negar provimento ao recurso.

Pedi vista dos autos e
data maxima venia
, registro que não vislumbro motivos para descurar da conclusão externada pela divergência.

A hipótese em tela revela-se incontroverso o fato de o agravado estar no Espectro Autista - TEA, assim como se mostra incontrovertida a necessidade de acompanhamento interdisciplinar da infante.

Nesse contexto, à luz da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como
direito básico
,

firmo meu posicionamento a respeito da necessidade de cobertura pelo planos de saúde, especialmente no que toca o atendimento multidisciplinar.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Corrobora tal entendimento a jurisprudência do STJ, ao asseverar que “
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

A justificar a decisão
primeva
, traz a parte autora à baila laudo médico em que discriminadas as
terapias
indicadas
,
bem como o número de sessões e a carga horária de cada uma.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, estabelece que deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município
e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Itapemirim, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
(...) 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. (...) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Pelo exposto, sem delonga, acompanho integralmente os termos do voto exarado pelo Des. Raphael Americano Câmara para negar provimento ao recurso.

É como voto.

DES
.

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS