Tribunal: TJES
Processo: 5001935-10.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. DEVER DA OPERADORA DE GARANTIR O TRATAMENTO NO LOCAL. RECURSO DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 2. Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada. 3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001935-10.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: R. O. D. S. e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. DEVER DA OPERADORA DE GARANTIR O TRATAMENTO NO LOCAL. RECURSO DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 2. Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada. 3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001935-10.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
REPRESENTANTE: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

Advogados do(a) APELANTE: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460
APELADO: R. O. D. S., ARLETE LEAL OSORIO DE SOUZA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

VOTO

Na origem, o requerente, ora apelado, sustenta que é portador de Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento especial pelo método ABA. Afirma que o plano de saúde autorizou a realização das terapias em clínica localizada na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, porém, em razão da distância (45km aproximadamente), o que inviabilizaria a eficácia das terapias, requer seja disponibilizado integralmente os tratamentos médicos prescritos em clínica especializada situada no município de sua residência, qual seja Itapemirim, ES.

Pois bem.

De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada.

Como bem pontuado pelo Ministério Público,
“o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor,
devendo ser refutada a negativa de reembolso/custeio do tratamento não ofertado no Município do contratante, já que o tratamento próximo à sua residência garante a própria existência com dignidade da criança, como no caso vertente
.”
.

Sobre o tema, segue entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

[...] 4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).

5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. (REsp 2112090 / SP, Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/03/2024).

A conduta do apelante, assim, caracterizou conduta ilícita e abusiva, razão pela qual não vejo como alterar a sentença recorrida.

Pelas razões expostas, conheço do recurso e nego provimento ao recurso.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários sucumbenciais para R$ 1.300,00 (mil e trezentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 14.10.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.