Tribunal: TJES
Processo: 5028161-20.2022.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028161-20.2022.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JOSE JENUARIO DA SILVA e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5028161-20.2022.8.08.0048

RECORRENTE:
JOSE JENUARIO DA SILVA, TAYSLAN FELIPE DA SILVA BARBOSA

RECORRIDO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE DANOS MATERIAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. NEGATIVA INDEVIDA DE REALIZAÇÃO DE CONSULTA. PLANO DE COBERTURA ESTADUAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. CONSULTA SÓ FOI AUTORIZADA APÓS O CONSUMIDOR SE CONSULTAR DE FORMA PARTICULAR. DANOS MATERIAIS. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. RECONHECIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por JOSE JENUARIO DA SILVA, TAYSLAN FELIPE DA SILVA BARBOSA

em face da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Em síntese, a parte requerente relata que é portador de massa pulmonar com escavação central, suspeita de neoplasia maligna de pulmão e no dia 30 de junho de 2022 teve negada, perante a Unimed Noroeste Capixaba, sua consulta com o cardiologista, na qual faria um exame de risco cirúrgico para realização de broncoscopia com aspirado e lavado brônquico.

Em vista disso, seu neto, segundo requerente do processo, arcou com os custos para que o avô pudesse realizar o procedimento.

Sob tais premissas, alegando o descumprimento contratual, almeja a condenação da Requerida à indenização do valor da consulta, além do pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais para o Autor Januário e R$7.000,00 (sete mil reais) para o autor Tayslan.

Em sede de contestação, a requerida sustentou, preliminarmente, a ilegitimidade passiva do segundo requerente. No mérito, alega que inexiste qualquer ilegalidade no procedimento, uma vez que para que pudesse realizar a consulta fora da Grande Vitória, o autor deveria ter solicitado, previamente, a autorização da Unimed Vitória. Dessa forma, defende que no presente caso não restou caracterizado o dever de indenizar pelos danos morais e materiais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

Declaro extinta essa relação jurídica processual, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC/15.

Irresignada com a sentença proferida em ID nº 6187559, a parte requerente interpôs Recurso Inominado, argumentando que restou caracterizada a falha na prestação de serviço em razão da cobertura estadual do plano de saúde ser pela necessidade de reconhecimento de danos morais indenizáveis.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

DEFIRO o pedido de assistência judiciária gratuita à parte recorrente, uma vez que comprovada nos autos a sua hipossuficiência, na forma dos arts. 98 e seguintes do CPC.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença proferida pelo magistrado de piso.

De início, é possível perceber que o presente recurso em análise cinge-se em discutir se existe ou não a obrigação contratual da recorrida de reembolsar o autor em razão da negativa de consulta e se existe o dever de indenizar pelos danos morais sofridos

Em um primeiro momento, conforme se extrai do contrato de Id. 6187546, o plano de saúde do recorrente é com a Unimed Vitória, todavia, sua cobertura abrange todo o estado do Espírito Santo. Em Id. 6187118 é possível identificar que o plano negou a consulta, não existindo justificativa indicada. Ademais, em sua contestação, a Unimed afirma que a negativa ocorreu, pois o autor deveria solicitar à Unimed Vitória para realizar o exame na Unimed Noroeste Capixaba.

Isto posto, cabe destacar o disposto ao final do tópico 4.1.2 do referido documento:

4.1.2 ESTÃO EXCLUÍDOS DE COBERTURA OS PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS NÃO CREDENCIADOS E TAMBÉM OS REALIZADOS EM HOSPITAIS QUE, MESMO SE CREDENCIADOS POR OUTRAS COOPERATIVAS DO SISTEMA NACIONAL UNIMED,
NÃO SEJAM COBERTOS POR ESTE CONTRATO

Dessa forma, tendo em vista que a cobertura do plano abrange o estado todo, que o autor estava adimplente com suas mensalidades, que a consulta era essencial para realização de cirurgia em razão de uma neoplasia maligna no pulmão e que é coberto pelo contrato com a Unimed Vitória, entendo que no presente caso ocorreu uma falha de prestação de serviço pela recorrida.

A falha na prestação de serviço ocorreu, no presente caso, em razão da negativa de realização de exame simples que possui cobertura pelo plano de saúde dentro de sua área de atuação. Ademais, não há no contrato cláusula que determine que no caso de atendimento fora da Grande Vitória, o autor deveria solicitar a autorização junto ao plano.

Assim, sabendo que o procedimento é coberto pelo plano de saúde, Tópico 3.1., e consta no rol da ANS resta caracterizada a abusividade na conduta da ré.

Nesse sentido é a jurisprudência do Egrégio Tribunal do Estado de Minas Gerais. Vejamos:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO COBERTO - DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Ao contrato de prestação de serviços de atendimento médico, denominado de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. Havendo previsão de cobertura para o procedimento no contrato firmado, e do qual a contratante necessita, é ilícita a negativa de autorização pela operadora de plano de saúde. (TJ-MG - AC: 10024121088215001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 30/08/2018, Data de Publicação: 10/09/2018)

Dessa forma, em razão do procedimento ter sido realizado de forma particular, a recorrida fica obrigada a reembolsar o autor pelo valor despendido, qual seja, R$330,00 (trezentos e trinta reais), conforme nota fiscal em Id. 6187125.

Por fim, a parte autora faz jus a indenização por danos morais, em razão da falha na prestação dos serviços da ré, bem como em razão de ter sido obrigada a arcar de forma privada com os custos para conseguir realizar exame previsto em seu plano de saúde.

Os danos morais pressupõe dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos. Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

No presente caso, entendo que há dano moral em razão da negativa indevida da consulta, o que certamente gerou grande angústia e aborrecimento à autora.

Frise-se que o exame era de vital importância para que pudesse verificar a necessidade de tratamento quimioterápico, demonstrando, portanto, ser um exame extremamente importante para a manutenção da saúde e bem-estar da recorrente.

Assim, a negativa indevida para a realização do exame claramente ultrapassou o mero aborrecimento, atingindo a esfera da honra subjetiva da recorrente, visto que tal situação gerou diversos dissabores, como incerteza e inquietude, o que explicita o abalo à tranquilidade da recorrente e a consequente incidência de danos morais indenizáveis.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em igual sentido, como segue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ÔNUS DA PROVA. VALORAÇÃO PROBATÓRIA. INTERVENÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. No caso em apreço, o tribunal de origem formou sua convicção à luz do acervo probatório dos autos, fundamentando os motivos que levaram à condenação, de forma que a intervenção desta Corte quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante a conclusão de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, de que o plano de saúde prestou toda a assistência que lhe incumbia e acerca da inexistência de culpa e de nexo causal entre suas ações e o dano sofrido pelo beneficiário, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que ficou demonstrada a falha na prestação de serviços médico-hospitalares que gerou grande sofrimento ao autor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.172.158/PA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) (g.n.)

A respeito do quantum indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado. Entendo como correta, portanto, a fixação da indenização na quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), uma vez que este valor está em patamar razoável, diante dos transtornos que sofreu a parte recorrente, não se demonstrando desarrazoado diante a condição do recorrida.

Por fim, diante da análise minuciosa dos autos, é imperativo ressaltar que não se vislumbrou, de maneira inequívoca, a configuração do dano reflexo no presente caso para o segundo requerente. Conforme os elementos probatórios apresentados e as alegações das partes, não foram demonstradas de forma convincente as conexões causais necessárias para imputar diretamente à parte recorrida os prejuízos alegados pela parte autora. Portanto, com base na análise criteriosa dos elementos fáticos e jurídicos apresentados nos autos, conclui-se que não há respaldo para a caracterização do dano reflexo no caso em tela.

Sendo assim, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença vergastada para condenar a recorrida a indenizar o recorrente, a título de danos materiais em R$330,00 ( trezentos e trinta reais) e morais, na quantia de R$2.000,00 (dois mil reais).

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, pelos fundamentos transcritos supra, para reformar a sentença e

CONDENAR
a ré a reparar os danos materiais sofridos pela parte autora no importe de R$330,00 (trezentos e trinta reais), valor este a ser corrigido a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros moratórios a partir da citação.

CONDENAR
a recorrida ao pagamento de

R$2.000,00 (dois mil reais)
, a título de danos morais, acrescido de juros, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir da data do arbitramento.

Sem custas e honorários ante o resultado do julgamento.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)