Tribunal: TJES
Processo: 5024612-41.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-09-16

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024612-41.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO CARLOS CAIROLI LUSARDO
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REQUERENTE IDOSO. FRATURA DE COLUNA. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO
“BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO
”. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 5.000,00). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n° 5
024612-41.2022.8.08.0035

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: ANTONIO CARLOS CAIROLI LUSARDO

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8605816).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a parte recorrente sustenta, em síntese:
a)

a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
c)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o procedimento solicitado não está incluído no rol da ANS (rol taxativo);
e)
que o requerimento administrativo não preencheu os critérios mínimos previstos na DUT nº 62 e vinculação ao parecer da junta médica;
f)
aplicação subsidiária do CDC;
g)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do tratamento pretendido.

Entrementes, entendo que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto mais a pericial, pois quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Por tais razões, repilo a preliminar arguida.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da parte recorrente do pedido de realização do tratamento denominado “bloqueio facetário para-espinhoso” solicitado pelo recorrido, de acordo com indicação de seu médico especialista.

Pela análise dos autos, verifico que o recorrido, idoso, sofreu uma queda e fraturou sua coluna, e por isso vem
necessitando de diversos tratamentos para melhora de seu quadro clínico, pois,
diante de sua idade avançada, não há indicação de procedimento cirúrgico. Por tais motivos, o médico que o acompanha indicou a realização do
tratamento denominado “bloqueio facetário para-espinhoso”, sendo o mesmo negado pela junta médica da parte recorrente, ao argumento de que o indigitado tratamento não era indicado para fratura de coluna lombar.

O juízo de origem julgou procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente a autorizar/custear o tratamento solicitado (confirmando em definitivo a tutela de urgência ao seu tempo concedida), além da condenação em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Assim, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido informou que a melhor solução para o restabelecimento de sua saúde seria a realização do procedimento denominado “bloqueio facetário para-espinhoso”.

Entrementes, a parte recorrente negou a realização do indigitado procedimento indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que a junta médica concluiu que o tratamento solicitado não era o indicado para a lesão sofrida pelo recorrido.

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura dos tratamentos necessários, o que é incoerente.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Aliás, o próprio E. TJ/ES já se manifestou a respeito do tema. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA
ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2.
Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.
3.
Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.
(
TJES
, Aci nº 021190070884, Rel. Des.
MANOEL ALVES RABELO
, Quarta Câmara Cível, DJ 20.4.2022).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar o recorrido pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, asseverando que, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

Ademais, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)