Tribunal: TJES
Processo: 5005459-30.2023.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-10-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005459-30.2023.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CELSO PAIXAO TAVARES
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5005459-30.2023.8.08.0021

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: CELSO PAIXAO TAVARES

Relator:
DR.
FELIPE LEITÃO GOMES

VOTO

RELATOR: DR.
FELIPE LEITÃO GOMES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA/VOTO: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA DO PLANO CONTRATADO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO. PACIENTE IDOSA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (1). DA LIDE.
TRATA-SE DE RESTITUIÇÃO DE VALORES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, AJUIZADA PELA AUTORA EM FACE DE UNIMED VITÓRIA, AO ARGUMENTO DE QUE TEVE QUE PAGAR PELA CIRURGIA DE SUA ESPOSA (BENEFICIÁRIA DO PLANO) PERTINENTE A UM TRANSPLANTE DE CÓRNEA, POIS A REQUERIDA ALEGOU AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO NÃO SER ADAPTADO À LEI 9.656/98. REQUER A RESTITUIÇÃO DO VALOR DE R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), ALÉM DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).
(2). ANTÍTESE.
A REQUERIDA REFUTA O PLEITO ALEGANDO QUE O PROCEDIMENTO ESTÁ EXCLUÍDO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. DIZ QUE FOI OPORTUNIZADA AO CONTRATANTE, ORA AUTOR, ADAPTAR O PLANO DE SAÚDE À LEI 9.656/98, MAS ESTE NÃO ADERIU À ADAPTAÇÃO DO PLANO. RELATA QUE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE DE CÓRNEA SE DEU PORQUE O CONTRATO AO QUAL FAZ JUS O AUTOR TRAZ, DE FORMA TRANSLÚCIDA, OS SERVIÇOS QUE POSSUEM COBERTURA PELO CONTRATO, HAVENDO CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS SEM INCLUSÃO NA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, SEM QUE HAJA NOVO PACTO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES. DIZ QUE NÃO HÁ COBERTURA AO PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ACRESCENTA QUE O AUTOR NÃO É CONTRATANTE/BENEFICIÁRIO DE PLANO REGULAMENTADO, OU SEJA, O CONTRATO É ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98, E NESTE CASO, A REFERIDA DISPOSIÇÃO NÃO PODERIA SER APLICADA PARA RESOLVER A LIDE.
(3). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.
“Ante o exposto, julgo: a) PROCEDENTE o pedido para condenar a ré a restituir em favor do demandante a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigida monetariamente a partir do desembolso/aquisição (ID. 14/06/2023) pelo índice da CGJ/TJES e juros de 1% ao mês a contar da citação; b) PARCIALMENTE PROCEDENTE para condenar a requerida ao pagamento em favor da autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo ser atualizado e com juros de 1% ao mês, ambos desde a data desta sentença. Em consequência, declaro extinto o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. Deixo de condenar em custas e honorários advocatícios, visto que incabíveis nesta fase do procedimento (art. 55 da Lei 9.099/95). ”.
(4). RECURSO DA PARTE REQUERIDA.
REGULARIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA UNIMED VITÓRIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PLANO NÃO REGULAMENTADO. SOLICITAÇÃO DE TRANSPLANTE PENETRANTE DE CÓRNEA QUE NÃO POSSUI COBERTURA CONFORME A CLÁUSULA CONTRATUAL 7.1.1. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA TRANSPLANTES E IMPLANTES, UMA VEZ QUE, HÁ EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INFUNDADO PEDIDO DE DANO MORAL. PLEITO DE REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA. SUBSIDIARIAMENTE, PUGNAÇÃO DE REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS PARA O PATAMAR NÃO SUPERIOR A R$ 1.000,00 (MIL REAIS).
(5). CONTRARRAZÕES DA PARTE AUTORA.
EM SUMA, POSTULA PELO IMPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO, MANTENDO-SE INCÓLUME A R. SENTENÇA.
(6). DO MÉRITO RECURSAL.
COMPULSANDO OS AUTOS, FOI POSSÍVEL VERIFICAR QUE A PARTE RECORRIDA, NECESSITOU REALIZAR CIRURGIA PARA TRATAR DE “
ÚLCERA DE CÓRNEA PERIFÉRICA QUE EVOLUIU COM DESCEMETOCELE NO OLHO ESQUERDO
”, PORÉM RECEBEU NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. POIS BEM, CONFORME A
SÚMULA 608 DO STJ,

APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, LOGO ESTAMOS DIANTE DE EVIDENTE RELAÇÃO DE CONSUMO.
A AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA DO AUTOR ERA OBRIGATÓRIA E DEU-SE EM CARÁTER DE URGÊNCIA, À VISTA DA GRAVIDADE DO SEU QUADRO CLÍNICO, CONFORME DOCUMENTOS DOS AUTOS
(ID.: 9134704),
SENDO INACEITÁVEL O DESCASO DO PLANO DE SAÚDE.
O
ROL PREVISTO NA
ANS
É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
, CONTENDO APENAS O MÍNIMO OBRIGATÓRIO DE PROCEDIMENTOS A SEREM COBERTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ASSIM, COMPETE AO MÉDICO DO RECORRIDO DECIDIR QUAL PROCEDIMENTO E TRATAMENTO DEVE SER ADOTADO PARA COM ESSE, DEVENDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS PARA A REALIZAÇÃO DO RESPECTIVO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
DESSE MODO, NÃO HÁ COMO AFASTAR A RESPONSABILIDADE DA RECORRENTE, UMA VEZ QUE CARACTERIZADA A ABUSIVIDADE DA CONDUTA AO NEGAR O PROCEDIMENTO PUGNADO, SENDO ESTE DEVIDAMENTE SOLICITADO ADMINISTRATIVAMENTE JUNTO À REQUERIDA. ALIÁS, A TERCEIRA TURMA DO STJ, EM RECENTE JULGADO PROFERIDO NO RESP 1874078 - PE, QUE
“Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
”. DESSE MODO, A REQUERENTE SE VIU COMPELIDO A CUSTEAR A CIRURGIA. NECESSIDADE DE DESEMBOLSO DO VALOR DE R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), ANTE A NEGATIVA DA RÉ. DESSARTE, TENHO QUE O JUÍZO
A QUO
ACERTOU EM CONDENAR A PARTE RECORRENTE A RESTITUIR O RECORRIDO NO VALOR DISPENDIDO PARA O PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO, ANTE A SITUAÇÃO VULNERÁVEL EM QUE ENCONTRAVA-SE O AUTOR, SITUAÇÃO ESTA PORMENORIZADAMENTE DEMONSTRADA NOS AUTOS, ATRAVÉS DE LAUDO MÉDICO EMITIDO POR ESPECIALISTA ( ID.: 9134704). NESSE SENTIDO, TENDO EM VISTA QUE RESTOU CARACTERIZADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, A RECORRENTE DEVERÁ INDENIZAR O RECORRIDO PELOS DANOS SUPORTADOS, CONSOANTE DETERMINAÇÃO DO ART. 14 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INSTA DESTACAR QUE O CONSUMIDOR NO MOMENTO QUE MAIS PRECISAVA USUFRUIR DO SERVIÇO CONTRATADO FOI SURPREENDIDO COM A INDEVIDA RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, SENDO QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO POR SEU MÉDICO SE FEZ NECESSÁRIO PARA O RESTABELECIMENTO DA SUA SAÚDE. ADEMAIS, DESTACO QUE, AO REVERSO DO ALEGADO PELA PARTE RECORRENTE, É SEDIMENTADO NOS TRIBUNAIS PÁTRIOS QUE A NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. É SABIDO QUE O PROBLEMA DE SAÚDE ENFRENTADO PELO RECORRIDO, POR SI SÓ, JÁ REPRESENTA UM FASE DE ABALOS EMOCIONAIS E INSEGURANÇAS, MORMENTE EM SE TRATANDO DE CLIENTE IDOSO, QUE, QUANDO SOMADOS AOS TRANSTORNOS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, JUSTIFICAM O RECONHECIMENTO E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. ASSIM, ANTE A SITUAÇÃO DE DESAMPARO ENFRENTADA PELA PARTE RECORRIDA, EM RAZÃO DA NEGATIVA ABUSIVA DA PARTE RECORRENTE, OS DANOS SUPORTADOS PELO RECORRIDO EXTRAPOLARAM A ESFERA DO MERO ABORRECIMENTO, RAZÃO PELA QUAL, REPITO, CORRETA A SUA CONDENAÇÃO EM DANO MORAL.
DANO MORAL CONFIGURADO
. ALUSIVO AO VALOR ARBITRADO, TENHO O MESMO ENCONTRA-SE EM CONSONÂNCIA COM A RAZOABILIDADE E PRECEDENTES DESTA TURMA RECURSAL, INEXISTINDO ASSIM, QUALQUER RAZÃO LEGAL PARA QUE O
QUANTUM
SEJA MINORADO.
EM CONCLUSÃO, CONSIDERANDO O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO SENTIDO DE QUE O FATO DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, POR SE TRATAR DE ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO (REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018), TENHO POR MANTER A SENTENÇA PROFERIDA, TENDO EM VISTA QUE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO FOI INDEVIDA.
(7).
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. SENTENÇA DE PISO MERECE SER MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. (8). CONDENAÇÃO DA RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
FELIPE LEITÃO GOMES
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)