Tribunal: TJES
Processo: 5002251-67.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - CARÊNCIA - PRAZO DE 180 DIAS - EMERGÊNCIA CARACTERIZADA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ,
“
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.” (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2.
No caso em tela, é possível perceber que há indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, considerando o quadro de infarto agudo do miocárdio e o resultado da cineangiocoronariografia transarterial (cateterismo), que demonstrou doença arterial coronariana com lesões triarteriais.

3.
Não obstante a previsão contratual acerca do prazo de carência de 180 dias, considera-se abusiva a negativa do plano, uma vez que existe a indicação médica sinalizando a urgência do procedimento.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002251-67.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: ROBERTO DE SOUZA AQUINO

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - CARÊNCIA - PRAZO DE 180 DIAS - EMERGÊNCIA CARACTERIZADA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ,
“
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.” (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2.
No caso em tela, é possível perceber que há indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, considerando o quadro de infarto agudo do miocárdio e o resultado da cineangiocoronariografia transarterial (cateterismo), que demonstrou doença arterial coronariana com lesões triarteriais.

3.
Não obstante a previsão contratual acerca do prazo de carência de 180 dias, considera-se abusiva a negativa do plano, uma vez que existe a indicação médica sinalizando a urgência do procedimento.

4.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade previstos neste diploma,
CONHEÇO
deste recurso e passo à análise das suas razões.

SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
agrava da decisão proferida pelo juízo plantonista da 1ª região nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
ROBERTO DE SOUZA AQUINO
, que deferiu liminarmente a tutela de urgência para determinar a agravante que realize o procedimento cirúrgico (revascularização miocárdica) e não se exima de realizar os procedimentos ambulatoriais necessários ao reestabelecimento da saúde do autor, ora agravado.

A agravante sustenta que: (I) não há urgência para a realização do procedimento; (II) o paciente não cumpriu o período de carência previsto no contrato; (III) não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada.

Pois bem.

No caso
sub judice
, o agravado ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais sob o argumento de que a empresa agravante lhe negou autorização para o procedimento de revascularização miocárdica por não ter sido cumprido o prazo de carência contratualmente exigido.

Ab initio
, afirmo que o caso em análise deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, eis que se trata de relação consumerista, conforme previsto o artigo 3º, §2º, do CDC, senão vejamos:

“Art. 3°
Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou
prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2°
Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista
.”

Sendo assim, imprescindível a incidência do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que se trata de típico contrato de adesão, restando fragilizada a aplicação do
pacta sunt servanda
, uma vez que o contrato, embora bilateral, não dá oportunidade de discussão de suas cláusulas por parte do aderente.

Portanto, possível a adequação dos contratos de seguro saúde aos ditames da legislação consumerista, de modo a viabilizar, como expresso na legislação, a decretação da nulidade das cláusulas que coloquem o consumidor em exagerada desvantagem (artigo 6º, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

Fortalecendo a tese acima mencionada, destaca-se o entendimento sumulado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

“Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o art. 47 do diploma legal afirma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte mais vulnerável da relação.

No caso em tela, é possível perceber que há indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, considerando o quadro de infarto agudo do miocárdio e o resultado da cineangiocoronariografia transarterial (cateterismo), que demonstrou doença arterial coronariana com lesões triarteriais.

Nessa senda, diante da indicação do profissional que acompanha o paciente, não deve o plano se recusar a realização do procedimento. Esse também é o entendimento do c. STJ e deste eg. Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA DEGENERATIVA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ARESTO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "
não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AGRG no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 4. Agravo interno improvido. (STJ; AgInt-REsp 1.942.743; Proc. 2021/0174978-5; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 25/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido
, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual
nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido. (TJES; AC 0007236-77.2019.8.08.0021; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Manoel Alves Rabelo; Julg. 28/03/2022; DJES 25/04/2022)

Não obstante a previsão contratual acerca do prazo de carência de 180 dias, considera-se abusiva a negativa do plano, uma vez que existe a indicação médica sinalizando a urgência do procedimento. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA RENAL DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DE 180 DIAS. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO A 24 HORAS. SÚMULA N. 597 DO STJ. 1. A controvérsia tem origem na recusa de cobertura de internação e de cirurgia renal de emergência, sob o argumento de carência contratual. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.310.763; Proc. 2023/0064340-4; CE; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 11/04/2024)

Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência a saúde, assim dispõe:

“Art.12: São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

“Art.35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

No caso dos autos tenho que, por ora, restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

É preciso agir com cautela nas hipóteses como a destes autos, como vem decidindo este eg. Tribunal de Justiça:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL -
PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
-
PERIGO DE DANO MAIOR À AGRAVADA
. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A agravante não cuidou de compor o traslado recursal com a cópia integral dos autos de origem de modo que os documentos colacionados à demanda originária pela autora e que subsidiaram a decisão do magistrado de primeira instância não se encontram disponíveis para análise, tais como, o laudo do médico que asseverou a necessidade do tratamento cirúrgico. As razões de decidir expostas na decisão recorrida demonstram que o magistrado de primeira instância dispunha de provas nos autos que permitiram verificar a premente necessidade da recorrida em realizar o procedimento médico diante da gravidade do seu quadro de saúde. 2. Ao interpor o recurso, a agravante sustentou que a negativa está embasada no fato de que a autora é usuária de plano não regulamentado, sendo, pois, anterior a Lei nº 9.656/98, porém, a parca documentação que compõe o traslado recursal, não permite verificar que a operadora tenha se preocupado em comprovar que oportunizou à requerente a migração de seu plano anterior para outro, alinhado às disposições da Lei 9.656/98, sob pena de, não o fazendo, sofrer as consequências da sua aplicação. 3. In casu, sobreleva-se, especialmente em relação a negativa da cobertura do procedimento cirúrgico, que o contrato celebrado entre as partes, à fl. 30, em sua cláusula terceira, preceitua que: Cláusula Terceira Prestação dos Serviços Médicos-Hospitalares - 1º) O serviço de Assistência Médica Hospitalar deste Contrato, compreende: (¿) e) Internações clínicas, cirúrgicas, pediátricas e obstétricas. Internação em clínica cirúrgica. 4.
Por cautela, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe, isto porque, não obstante o valor do procedimento médico que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde da agravada, sem embargo de que, na hipótese de efetiva comprovação das alegações da inexistência de cobertura contratual, seja esta demandada pelos respectivos custos
. 5. Decisão recorrida que não merece reforma uma vez que a agravada logrou demonstrar na origem os requisitos para concessão da tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024179013123, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/05/2018, Data da Publicação no Diário: 30/05/2018)

A agravante não superou o
periculum in mora inverso
em favor do agravado, até porque o valor a ser despendido pela empresa agravante é de pequena monta diante do risco à saúde do segurado, tendo sido demonstrada a imperiosa necessidade do procedimento cirúrgico cardíaco.

Assim, concluo que os requisitos para a concessão da medida de urgência são favoráveis ao agravado.

Isto posto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Vitória (ES), data registrada no sistema

DES.ª SUBSTITUTA FERNANDA CORRÊA MARTINS

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar voto de relatoria.