Tribunal: TJES
Processo: 5010648-52.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-12

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM TRANSPORTE – INVIABILIDADE – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NA REDE CREDENCIADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

1
.
Os planos de saúde apenas têm o dever de ressarcir as despesas com transporte quando não houver prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes ao da residência do beneficiário, o que não ocorre no presente feito.

2.
A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes, por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

3.
As decisões judiciais que versem sobre a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deve ser cumpridas de modo preferencial na rede integrante da operadora do plano de saúde.

4
.
O infante agravada reside na municipalidade de Santa Teresa e a cooperativa agravante possui clínicas especializadas em fisioterapia motora e respiratória ambulatorial no referido município e nas cidades vizinhas de João Neiva, Fundão e Itarana.

5.
A instrução normativa nº 16, de 31 de março de 2022, da ANS, incluiu o município de Santa Teresa na região de saúde de Vitória, sendo que na Grande Vitória há 04 (quatro) neuropediatras que atendem os clientes da recorrente, bem como clínicas especializadas em fonoaudiologia e em terapia ocupacional.

6.
Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5010648-52.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. M. e outros

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM TRANSPORTE – INVIABILIDADE – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NA REDE CREDENCIADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

1
.
Os planos de saúde apenas têm o dever de ressarcir as despesas com transporte quando não houver prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes ao da residência do beneficiário, o que não ocorre no presente feito.

2.
A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes, por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

3.
As decisões judiciais que versem sobre a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deve ser cumpridas de modo preferencial na rede integrante da operadora do plano de saúde.

4
.
O infante agravada reside na municipalidade de Santa Teresa e a cooperativa agravante possui clínicas especializadas em fisioterapia motora e respiratória ambulatorial no referido município e nas cidades vizinhas de João Neiva, Fundão e Itarana.

5.
A instrução normativa nº 16, de 31 de março de 2022, da ANS, incluiu o município de Santa Teresa na região de saúde de Vitória, sendo que na Grande Vitória há 04 (quatro) neuropediatras que atendem os clientes da recorrente, bem como clínicas especializadas em fonoaudiologia e em terapia ocupacional.

6.
Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (fls. 192/195 do evento 6004314), proferida pelo douto magistrado da Vara Única da Comarca de Santa Teresa, que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória registrada sob o nº 5010648-52.2023.8.08.0000, movida por

M. C. M.
(menor impúbere)
em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada almejada por aquele.

O juiz de primeiro grau fundamentou que nos “
eventos 27550643 ao 27551217 temos os respectivos laudos
médicos e as despesas que a requerente desembolsou diante da negativa da cobertura do plano de saúde conforme acostado ao evento 27551219 dos autos. Temos ainda nos eventos 27664726 ao 27664095 dos autos demonstra a necessidade do menor submeter aos procedimentos cirúrgicos.
” (fl. 194 do evento 6004314).

Por isso, determinou que a requerida/agravante custeie:
(1)
a fisioterapia motora pelo método Bobath, com indicação de 05 (cinco) sessões semanais, de 50 (cinquenta) minutos cada;
(2)
fisioterapia respiratória, com indicação de 03 (três) sessões semanais, de 50 (cinquenta) muitos cada;
(3)
terapia ocupacional com ênfase em estimulação visual, com indicação de 05 (cinco) sessões semanais, em tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada;
(4)
fonoaudiologia com especialização em disfagia, com indicação de 05 (cinco) sessões semanais, de 50 (cinquenta) minutos cada;
(5)
fonoaudiologia com ênfase/especialização em linguagem, com indicação atual de 05 (cinco) sessões semanais, de 50 (cinquenta) minutos cada; e
(6)
custeio das despesas com deslocamento para tratamentos médicos e terapêuticos especializados ofertados exclusivamente na região metropolitana da Grande Vitória, mediante reembolso mensal.

Além disso, fixou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para o caso de descumprimento, limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como fixou que os procedimentos devem ser realizados por profissionais qualificadas indicadas pelo requerente/agravado.

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ter sido observada a regra do art. 1.017 do CPC quanto à formação do instrumento.

Nesta hipótese, o laudo médico acostado à fl. 116 do evento 5891356, elaborado pelo Dr. Marcelo Masruha (CRM-SP 6.863, especialista em neuropediatria), denota que o recorrido é acometido de paralisia cerebral espática quadriplégica (CID 11: 8D20.10) e síndrome de West (CID 11: 8A62.0) secundária à hidrocefalia grave (CID 11: KB05.Y) decorrente de hemorragia periventricular grau 4 (CID 11: 8A60.00) e meningite (CID 11: KA65.4).

A neurologista infantil e neurofisiologista, Dra. Elisa Costa Caetano Funck (CRM/ES 9.521), recomendou que o menor impúbere realize:
(1)
05 (cinco) sessões semanais de fisioterapia motora, por meio do método
Bobath
, com 50 (cinquenta) minutos de duração cada;
(2)
03 (três) sessões semanais, com 50 (cinquenta) minutos de duração cada;
(3)
05 (cinco) sessões semanais, com 50 (cinquenta) minutos de duração cada;
(4)
03 (três) sessões semanais de fonoaudiologia com ênfase em desenvolvimento da linguagem, com 50 (cinquenta) minutos de duração cada; e
(5)
05 (cinco) sessões semanais, com 50 (cinquenta) minutos de duração cada.

Neste juízo de cognição sumária, compreendo que não houve negativa indevida pela operadora de plano de saúde, quanto ao custeio na rede particular e reembolso dos tratamentos supracitados, mormente quando sopesado que não houve a expressa indicação médica dos profissionais elegidos pelo agravado e elencados na decisão hostilizada.

Ao compulsar o instrumento, percebe-se que a negativa (fls. 131/132 do evento 6004314) da recorrente foi baseada no art. 9º da Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde (ANS), porque não houve registro de demanda prévia administrativa nem demonstração da indisponibilidade na rede credenciada.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, estipula que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, o que aparentemente não foi clarificado até a presente oportunidade.

Ademais, os planos de saúde apenas têm o dever de ressarcir as despesas com transporte quando não houver prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes ao da residência do beneficiário, consoante preconiza o artigo 4º da Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022, da ANS:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Nessa linha de entendimento, a Procuradoria de Justiça, no parecer de fls. 01/13 do evento 8038298, de lavra do Dr. José Cláudio Rodrigues Pimenta, assevera que: “
na hipótese de não ser possível a realização do tratamento prescrito em Santa Teresa, ainda que em clínica fora da rede credenciada da agravante, o transporte do paciente para receber a terapia em outra cidade não pode ser imposto à operadora do plano de saúde, uma vez que se trata de circunstância que não está sob seu controle e desborda do próprio âmbito do contrato firmado entre as partes.
” (fls. 12/13).

O enunciado nº 100 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, promovido pelo colendo Conselho Nacional de Justiça, prevê que: “
As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado
”.

Outrossim, o enunciado nº 101 do FONAJUS do CNJ estabelece que: “
As decisões Judiciais que versem sobre coberturas contratuais asseguradas mediante reembolso sujeitam-se aos limites dos valores contratados, desde que haja especialista credenciado pela rede contratada
”.

Impende destacar que o infante reside na municipalidade de Santa Teresa (fl. 74 do evento 6004314) e que a cooperativa agravante possui clínicas especializadas em fisioterapia motora e respiratória ambulatorial no referido município e nas cidades vizinhas de João Neiva, Fundão e Itarana (fl. 37 do evento 6004311).

A agravante também comprovou que possui 04 (quatro) neuropediatras que atendem na região da Grande Vitória (fl. 37 do evento 6004311), sendo que, em consulta ao guia médico da operadora recorrente
1
, foi possível constatar a existência de clínicas especializadas em fonoaudiologia tanto em Vitória quanto em Vila Velha, bem como em terapia ocupacional nas cidades citadas e no município da Serra.

Mister ressaltar que a instrução normativa nº 16, de 31 de março de 2022, da ANS, incluiu o município de Santa Teresa na região de saúde de Vitória, que corresponde ao “
espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde
” (art. 1º, inciso V, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS).

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

É como voto.

1
Disponível em: <
https://www.unimed.coop.br/site/web/guest/guia-medico?gclid=EAIaIQobChMInIGPmsiqgQMVUhplCh3KugOTEAAYASAAEgImBvD_BwE#/results/quick
>

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Santa Teresa que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MIGUEL CALMON MENEGHELLI representado por sua genitora FRANCIANE DA PENHA CALMON FREIRE e por esta em nome próprio
, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que o requerido proceda o custeio de:

1-
Fisioterapia motora pelo método Bobath, com indicação atual de 05 (cinco) sessões semanais, em tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada, SEM PREJUÍZO DE EVENTUAL REVISÃO FUTURA DAS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO INFANTE, indicandose nesta oportunidade a fisioterapeuta certificada MARILÉA APARECIDA DETONI (contatos: 27 3345-1326 / 27 9 8139-8394);

2-
Fisioterapia respiratória, com indicação atual de 03 (três) sessões semanais, em tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada, SEM PREJUÍZO DE EVENTUAL REVISÃO FUTURA DAS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO INFANTE;

3-
Terapia Ocupacional com ênfase em estimulação visual, com indicação atual de 05 (cinco) sessões semanais, em tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada, SEM PREJUÍZO DE EVENTUAL REVISÃO FUTURA DAS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO INFANTE, indicando-se nesta oportunidade a Terapeuta Ocupacional certificada, LÍVIA GUIMARÃES DELFINO (CREFITO-15 8126-TO), com telefone para contato (27) 99894- 1774, Email: livia.gdelfino@gmail.com;

4-
Fonoaudiologia com especialização em Disfagia, com indicação atual de 05 (cinco) sessões semanais, com tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada, SEM PREJUÍZO DE EVENTUAL REVISÃO FUTURA DAS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO INFANTE, indicando-se, nessa oportunidade, a fonoaudióloga devidamente especializada em disfagia, e com a devida capacitação no método de AMBU, PAULA AMORIM RAMOS PERINI, inscrita no CRFa – 2970 ES, com telefone para contato (27) 9 9955-2241;

5-
Fonoaudiologia com ênfase/especialização em linguagem, com indicação atual de 03 sessões semanais, com tempo estipulado de 50 (cinquenta) minutos cada, SEM PREJUÍZO DE EVENTUAL REVISÃO FUTURA DAS NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO INFANTE, indicando-se nesta oportunidade a fonoaudióloga ADRIANE KALIL SILVA, inscrita no CRFa – 6 3529, tratando-se esta de fonoaudióloga regularmente inscrita no Conselho de Fonoaudiologia e com disponibilidade de atendimento imediato da criança na frequência e tempo de sessão indicados (contatos: 27 3053-2058 / 27 9 8137-2329);

6-
Custeio das despesas com deslocamento para tratamentos médicos/terapêuticos especializados, ofertados exclusivamente na região metropolitana de Vitória/ES, mediante reembolso mensal dos custos comprovadamente realizados;

Iniciado o julgamento, o e. Des. Relator Fernando Estevam Bravin Ruy proferiu voto no sentido de dar provimento ao recurso, para reformar a decisão vergastada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência.

Em seu judicioso voto, o eminente Relator argumenta que
“o infante reside na municipalidade de Santa Teresa (fl. 74 do evento 6004314) e que a cooperativa agravante possui clínicas especializadas em fisioterapia motora e respiratória ambulatorial no referido município e nas cidades vizinhas de João Neiva, Fundão e Itarana (fl. 37 do evento 6004311)
” e que “
a agravante também comprovou que possui 04 (quatro) neuropediatras que atendem na região da Grande Vitória (fl. 37 do evento 6004311), sendo que, em consulta ao guia médico da operadora recorrente, foi possível constatar a existência de clínicas especializadas em fonoaudiologia tanto em Vitória quanto em Vila Velha, bem como em terapia ocupacional nas cidades citadas e no município da Serra
”.

O e. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos acompanhou o voto proferido pelo e. Des. Relator.

Na sequência, solicitei vista dos autos para melhor analisar a questão.

Pois bem.

Pelo que se denota, em sede de tutela de urgência, o agravado pretende que a requerida seja compelida a fornecer tratamento multidisciplinar clínicas específicas e não credenciadas ao plano de saúde, medida a qual, apesar de me sensibilizar com a situação vivenciada pelo recorrido, não vislumbro razões para deferi-la, pois reputo necessária a realização de uma maior dilação probatória.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Firmada tal baliza, o recorrido pretende o tratamento em clínicas e com profissionais específicos, não pertencentes à rede credenciada da recorrente, ao argumento de que as àquelas disponibilizadas pela operadora não teriam a mesma qualificação daquela.

Independentemente da discussão de fundo envolver direito a vida, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020)
. Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

(...)

(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação)
. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de clínica que não integra a rede credenciada em detrimento das outras que a integram, não haverá – a não ser nos casos excepcionais acima citados – dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Assim, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

Na hipótese tratada nestes autos, ao menos em sede de cognição sumária – típica desta via recursal -, conforme pontuado no voto do e. Des. Relator, verifica-se que a agravante possui outras clínicas e profissionais adequados para o tratamento que o agravado necessita, não havendo, por tal razão, motivos para obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com internação fora da rede credenciada.

Assim, penso que caberá ao recorrente, durante o trâmite processual, comprovar a situação de excepcionalidade apta a conferir o tratamento fora da rede credenciada.

Por fim, destaco que “
no julgamento do AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 17/6/2022, a Quarta Turma do STJ firmou orientação no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear essa terapia, seja por ser considerada experimental, seja por não ter sido observadas diferenças significativas na melhora do paciente, além de inúmeras falhas metodológicas
” (AgInt no AgInt no REsp n. 2.049.026/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.).

Diante do exposto,
acompanho integralmente o voto proferido pelo e. Des. Relator
, para
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO
ao recurso, para indeferir a tutela de urgência pleiteada na origem.

É como voto.

Vitória, 06 de agosto de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 06/08/2024 às 13:19:36, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
52422206082024
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