Tribunal: TJES
Processo: 5013843-45.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-03-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO
.
1.
C
onsiderado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.
2.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
3
.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
4
.
Compulsando os autos, r
estou demonstrado nos autos a necessidade
da cirurgia em questão, tendo em vista a juntada de laudo médico com indicação do procedimento cirúrgico (reconstrução de face) e natureza de urgência, especialmente diante do quadro de fortes crises de dores apresentadas pela parte agravada, além da possibilidade de óbito.
5.
Em que pese ser de conhecimento deste relator
sobre a
existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual
“nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano,
inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar
.”
(AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).
6.
Apesar do plano de saúde sustentar a existência de divergência e necessidade de deliberação por junta médica, o art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS, não admite tal realização nas situações de urgência ou emergência, como no presente caso
.
7.
Apesar da alegação de desiquilíbrio econômico-financeiro do contrato, em sede de cognição sumária, entendo não haver prova de tal tese, cuja dilação probatória mostra-se necessária.
8.
O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco
apresentado
pelo quadro de saúde
.
9
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013843-45.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED MURIAE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

AGRAVADO: JULIA GOMES FRANCISCO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO
.
1.
C
onsiderado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.
2.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
3
.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
4
.
Compulsando os autos, r
estou demonstrado nos autos a necessidade
da cirurgia em questão, tendo em vista a juntada de laudo médico com indicação do procedimento cirúrgico (reconstrução de face) e natureza de urgência, especialmente diante do quadro de fortes crises de dores apresentadas pela parte agravada, além da possibilidade de óbito.
5.
Em que pese ser de conhecimento deste relator
sobre a
existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual
“nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano,
inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar
.”
(AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).
6.
Apesar do plano de saúde sustentar a existência de divergência e necessidade de deliberação por junta médica, o art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS, não admite tal realização nas situações de urgência ou emergência, como no presente caso
.
7.
Apesar da alegação de desiquilíbrio econômico-financeiro do contrato, em sede de cognição sumária, entendo não haver prova de tal tese, cuja dilação probatória mostra-se necessária.
8.
O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco
apresentado
pelo quadro de saúde
.
9
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5013843-45.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED MURIAE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogados do(a) AGRAVANTE: LUIS FERNANDO PETERS - MG193405, FERNANDO COTTA ORNELLAS - MG73428
AGRAVADO: JULIA GOMES FRANCISCO

Advogado do(a) AGRAVADO: ROSSANA MARIA NOGUEIRA BARBOSA - RJ63896

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de
agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto contra a decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vitória que, nos autos do processo nº 5036628-26.2023.8.08.0024, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize imediatamente o procedimento cirúrgico solicitado.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pela agravante, considerando, outrossim, a ausência de contrarrazões,
não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do
in
deferimento do efeito suspensivo
, no sentido de estarem presentes os requisitos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. Explico.

Compulsando os autos, r
estou demonstrado nos autos a necessidade
da cirurgia em questão, tendo em vista a juntada de laudo médico com indicação do procedimento cirúrgico (reconstrução de face) e natureza de urgência, especialmente diante do quadro de fortes crises de dores apresentadas pela parte agravada, além da possibilidade de óbito, vejamos:

Por tudo exposto comprovando por exames de imagens e clinicamente, paciente tem indicação cirúrgica COMPROVADA, de procedimento de reconstrução da face, nas regiões, malar, seios maxilar, complexo orbitário, e ATM - bilateral (articulação temporo mandibulares) direita e esquerda. A paciente necessita ser submetida em caráter de URGÊNCIA a cirurgia com anestesia geral, para reconstrução do complexo orbitário, região do malar, seios maxilares, orbita, e articulações temporo mandibular, , com reconstrução nessa mesma área com uso de proteste de titanio sob medida – customizada.

Paciente apresenta grande dificuldade de mastigação, deglutição, fala, dificuldade para dormir, se alimentar, fonação e movimentação ocular do olho esquerdo, com FORTES crises de dores na face e na cabeça (CEFALEIA), assim como zumbidos e dores nos dois ouvidos. Todo esse processo de DOR e SOFRIMENTO, vem trazendo também dores psicológicas diárias, alterando não só seu estado fisiológico e anatômico da face, mas com convívio social diário, trazendo muita tristeza e depressão profunda.

Devido a lesão confirmada na face, Paciente necessita em CARÁTER DE URGÊNCIA, de ser submetido a procedimento cirúrgico sob anestesia geral, de reconstrução, já que essas lesões podem comprometer definitivamente a vida do ser humano, devido ao tipo de câncer, podendo ter sequelas graves e irreversível, assim como levar a ÓBITO. Solicito, portanto, todos os procedimentos - códigos cirúrgicos (TUSS) descritos abaixo e todos os materiais necessários e imprescindíveis (OPME) em anexo sejam autorizados e pagos, para proceder ao tratamento cirúrgico IMEDIATO uma vez que a demora no tratamento poderá acarretar maiores sofrimento e irreversão do quadro, assim como sequelas graves.

Em que pese ser de conhecimento deste relator
sobre a
existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual
“nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano,
inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar
.”
(AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Apesar do plano de saúde sustentar a existência de divergência e necessidade de deliberação por junta médica, o art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS, não admite tal realização nas situações de urgência ou emergência, como no presente caso,
in verbis
:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I - urgência ou emergência

Apesar da alegação de desiquilíbrio econômico-financeiro do contrato, em sede de cognição sumária, entendo não haver prova de tal tese, cuja dilação probatória mostra-se necessária.

O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco apresentado pelo quadro de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO
PROVIMENTO.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 07/02/2024:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 05/03/2024:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 12/03/2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5013843-45.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED MURIAÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JÚLIA GOMES FRANCISCO

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED MURIAÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que a agravante autorize imediatamente o procedimento cirúrgico solicitado.

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em síntese, que merece reforma a decisão que concedeu a tutela de urgência, salientando que nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, no caso de divergência técnico-assistencial, é instaurado procedimento de Junta Médica composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora de saúde e um terceiro médico (desempatador), que emitirá o parecer decisivo sobre a solicitação, o qual será acatado para fins de cobertura. E na hipótese em apreço, afirma que o médico desempatador apresentou justificativa fundamentada para a negativa de cobertura de parte dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente.

Pois bem, analisando detidamente os autos, conclui de modo divergente do Eminente Relator pelo provimento do recurso.

Isso porque, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, concluo que não restaram preenchidos os requisitos da legislação de regência, haja vista que consta do Parecer do médico desempatador, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, justificativa fundamentada para a ausência de cobertura para parte dos procedimentos e materiais solicitados.

Nesse ponto, não localizei nos autos justificativa plausível apresentada pelo médico assistente do agravado acerca da maior eficácia dos materiais solicitados, de modo que o plano de saúde não é obrigado a fornecê-lo.

Portanto, considerando a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, deve ser reformada a decisão de origem.

Por tais razões, respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator e DOU PROVIMENTO ao recurso nos termos da fundamentação apresentada.

É como voto.