Tribunal: TJES
Processo: 5007565-28.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE LIMITADO A SITUAÇÕES ESPECÍFICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse o tratamento médico do autor pelo método ABA, seja por meio de sua rede credenciada, seja custeando profissional fora da rede quando inexistente ou indisponível profissional habilitado, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada quando há profissionais disponíveis na rede credenciada; (ii) definir se o método ABA deve ser integralmente custeado pelo plano de saúde no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência dominante estabelece que planos de saúde devem fornecer tratamento pelo método ABA no tratamento do TEA, conforme decisões do STJ, que reconhecem tal cobertura como obrigatória e sem limitação de sessões.

4. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada quando dispõe de profissionais aptos dentro da rede, conforme entendimento pacificado pelo STJ, salvo nos casos de inexistência de prestadores habilitados ou impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

5. A decisão recorrida apenas determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada nos casos em que não haja profissionais disponíveis na rede ou quando não haja vagas, o que está em consonância com a jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

___________________

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões.

2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada quando dispõe de profissionais habilitados na rede, salvo inexistência ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 536, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007565-28.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BEATRIZ BRUNOW NOGUEIRA e outros

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO FORA DA REDE LIMITADO A SITUAÇÕES ESPECÍFICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse o tratamento médico do autor pelo método ABA, seja por meio de sua rede credenciada, seja custeando profissional fora da rede quando inexistente ou indisponível profissional habilitado, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada quando há profissionais disponíveis na rede credenciada; (ii) definir se o método ABA deve ser integralmente custeado pelo plano de saúde no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência dominante estabelece que planos de saúde devem fornecer tratamento pelo método ABA no tratamento do TEA, conforme decisões do STJ, que reconhecem tal cobertura como obrigatória e sem limitação de sessões.

4. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada quando dispõe de profissionais aptos dentro da rede, conforme entendimento pacificado pelo STJ, salvo nos casos de inexistência de prestadores habilitados ou impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

5. A decisão recorrida apenas determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada nos casos em que não haja profissionais disponíveis na rede ou quando não haja vagas, o que está em consonância com a jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso desprovido.

___________________

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões.

2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada quando dispõe de profissionais habilitados na rede, salvo inexistência ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 536, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007565-28.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MIGUEL RODRIGUES SILVA BRUNOW, menor impúbere representado por seus genitores BEATRIZ BRUNOW NOGUEIRA e JULIO CESAR RODRIGUES SILVA FONSECA

RELATOR: DESEMBARGADOR MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

(Preliminar: Irregularidade Formal)

O agravado, em sede de contrarrazões, suscitou a preliminar de irregularidade formal da peça recursal ante a ausência de dialeticidade recursal, uma vez que a recorrente não teria impugnado especificamente os termos da r. decisão recorrida.

A impugnação fundamentada do
decisum
é requisito de admissibilidade recursal, cuja finalidade é a delimitação do contraditório e a definição de qual matéria está sendo atacada e de que maneira ela deverá ser reformada ou anulada.

O processo deve ser estudado pelo ângulo da tutela jurisdicional, no sentido de conferir ao instrumento (processo) sua verdadeira finalidade que é a atuação das normas jurídicas de direito material para obtenção da pacificação social.

Nesta esteira, os casos de inadmissão deveriam limitar-se àqueles em que não é possível delimitar a extensão do recurso, bem como naqueles em que as razões são completamente dissociadas do objeto litigioso.

No presente caso, as razões recursais apresentadas pela agravante são pertinentes à demanda, limitam o âmbito de reforma pretendido, não inviabilizam a plenitude do contraditório, permitem a exata compreensão da lide pelo Tribunal e, ainda, são pertinentes aos fundamentos da decisão, uma vez que defendem o suposto equívoco do Juízo
a quo
ao deferir parcialmente a tutela de urgência.

Firme em tais considerações,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO

(Mérito)

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão inserida nos ID’s nº 26151598 e 26853213, que, nos autos da
A
ção de
O
brigação de
F
azer c/c
D
anos
M
orais e
M
ateriais
(5017293-21.2023.8.08.0024) ajuizada por
MIGUEL RODRIGUES SILVA BRUNOW, menor impúbere representado por seus genitores BEATRIZ BRUNOW NOGUEIRA
e
JULIO CESAR RODRIGUES SILVA FONSECA
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência,
“
para o fim de determinar à Ré que, no prazo de 03 (três) dias úteis, autorize o tratamento médico recomendado ao Autor, conforme solicitação médica anexada aos autos, por meio de sua rede credenciada, exceto quando esta não dispuser de respectivo profissional da área ou não haja disponibilidade de vagas, ocasião em que terá de custear especialista indicado fora da rede, preferencialmente junto ao qual o suplicante já realiza o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), na forma do art. 536 parag. 1º do CPC
”.

Em suas razões (ID nº 5477462), a agravante alega, em resumo, que
(i)
a Operadora possui clínica credenciada no Município de Vitória, dentro da região saúde do agravado, não sendo obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada; e
(ii)
não se pode considerar abusiva a restrição de cobertura de tratamento em rede não credenciada, porquanto essa previsão é da própria essência do contrato de plano de saúde, e representa o núcleo do sinalagma contratual, que orienta o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário.

Com arrimo basicamente nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu
efeito suspensivo
para que seja sobrestada a determinação contida na decisão recorrida. No mérito, pugna pela reforma do r.
decisum
.

A liminar recursal foi
in
deferida
mediante a decisão acostada no ID nº 7346773.

Contrarrazões, no ID nº 7793620, tendo o agravado pugnado pela inadmissão do recurso diante da ausência de dialeticidade recursal. No mérito, pelo desprovimento.

A D. Procuradoria de Justiça Cível, no parecer de ID nº 7952104, opinou pelo
não provimento
do recurso.

Antes, porém, de analisar a presença de tais requisitos, importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

Na origem, trata-se de
A
ção de
O
brigação de
F
azer
ajuizada por
MIGUEL RODRIGUES SILVA BRUNOW, menor impúbere representado por seus genitores BEATRIZ BRUNOW NOGUEIRA
e

JULIO CESAR RODRIGUES SILVA FONSECA
em face da
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Narra a exordial ser beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, estando em dia com suas obrigações contratuais.

Aduz, ainda, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD), sendo-lhe prescrito tratamento com base no método ABA. Ressalta que a recomendação médica é que o tratamento seja iniciado o quanto antes para obtenção dos melhores resultados, promovendo assim uma melhor inserção social e desempenho educacional.

No entanto, alega que o plano de saúde demandado se recusou a arcar com as despesas do tratamento indicado, razão pela qual teria iniciado tratamento em rede particular na Clínica Envolve Intervenção em ABA.

Pretende, liminarmente, seja a requerida compelida a arcar com o tratamento médico recomendado pelos especialistas que a acompanha na clínica supracitada.

Ao receber a inicial, o Magistrado de 1º Grau, deferiu o pedido liminar, nos moldes outrora delineados.

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso.

Pois bem.

De início, calha acentuar que a cognição exercida em sede de Agravo de Instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada.

É esse o entendimento dominante nesta Corte de Justiça, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO – CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE – E
F
EITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau
.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

_________________________

(...) 4. -
O
E
grégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Outrossim, é imperioso destacar que não se discute a obrigação do plano de saúde em fornecer à beneficiada o tratamento médico pelo método ABA.

Sobre a temática, o C. STJ decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022)

Por outro lado, é importante que se diga que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde

não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede
.

Nesta linha, o C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Cito, por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Desse modo, é inconteste que a UNIMED deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. Notadamente, considerando a existência de rede credenciada, caso o autor pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos
limitados a sua tabela de serviços
. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. Sentença de procedência para obrigar o custeio/autorização do tratamento de que necessita a autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista. Método ABA/DENVER. Recurso da ré tendo por base a ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS e, portanto, falta de cobertura contratual. Previsão expressa da obrigatoriedade de custeio do tratamento pela Resolução Normativa nº 539 da ANS. Métodos, no mais, reconhecidos pela jurisprudência desta Corte e do C. STJ.
Custeio integral devido apenas no caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência da autora; ante a existência, a escolha de clínica pela autora enseja o reembolso nos limites do contrato
. Pretensão recursal da autora que se mostra imprecisa e demasiadamente abrangente, sendo impossível delimitar o pedido. Decisão mantida. Recurso da ré e recurso adesivo da autora desprovidos.

(TJSP; AC 1026413-50.2021.8.26.0114; Ac. 17014485; Campinas; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 03/08/2023; DJESP 08/08/2023; Pág. 1887)

Inclusive, cito precedente do C. STJ em caso em que se tratava de paciente portador do transtorno do espectro autista, vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

De uma detida análise da decisão recorrida, verifico que esta determinou o fornecimento do tratamento médico recomendado ao autor,
por meio d
a
rede credenciada
do plano de saúde
, de forma que, conforme o exposto, restou escorreita.

Ainda, vislumbro que o magistrado primevo apenas determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada nos casos em que o plano de saúde não “
dispuser de respectivo profissional da área ou não haja disponibilidade de vagas
”,
ocasião que deverá ocorrer conforme o acima exposto
.

No entanto, não tendo a agravante formulado pedido subsidiário, mas tão somente a revogação da medida liminar, tenho que o desprovimento do recurso é medida que se impõe.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para

NEGAR-LHE
PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Declaro-me suspeito
para atuar neste processo.

Voto com o relator