Tribunal: TJES
Processo: 5012846-62.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-06-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – MERA LIBERALIDADE MOMENTÂNEA – LEGITIMIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1
.
Ainda que a cooperativa tenha, por mera liberalidade, custeado a primeira etapa do tratamento, isto não o vincula a custear o medicamento por todo o tempo necessário pela consumidora, mormente porque o medicamento é de altíssimo custo, que pode onerar o orçamento do plano de saúde de forma global sem que haja previsão contratual para tanto.

2.
A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes, por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

3.
É legítima a exclusão da cobertura dos planos de saúde de medicamentos para tratamento em âmbito domiciliar que não constem no rol da Agência Nacional de Saúde, não sejam antineoplásicos, tampouco constituam parte do serviço de assistência médica domiciliar.

4
.
Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5012846-62.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROSANA PEREIRA CORA VIOLA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – MERA LIBERALIDADE MOMENTÂNEA – LEGITIMIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1
.
Ainda que a cooperativa tenha, por mera liberalidade, custeado a primeira etapa do tratamento, isto não o vincula a custear o medicamento por todo o tempo necessário pela consumidora, mormente porque o medicamento é de altíssimo custo, que pode onerar o orçamento do plano de saúde de forma global sem que haja previsão contratual para tanto.

2.
A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes, por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

3.
É legítima a exclusão da cobertura dos planos de saúde de medicamentos para tratamento em âmbito domiciliar que não constem no rol da Agência Nacional de Saúde, não sejam antineoplásicos, tampouco constituam parte do serviço de assistência médica domiciliar.

4
.
Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. Agravo Interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada e, na sequência, JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face de r. decisão (fls. 123/128 do evento 6445213), proferida pelo douto magistrado da 10ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, nos autos da ação ordinária registrada sob o nº 5028197-03.2023.8.08.0024, ajuizada por

ROSANA PEREIRA CORA VIOLA
em desfavor da ora agravante, procedeu ao juízo de reconsideração e deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada requerida na inicial.

O juiz de primeiro grau fundamentou “
ser abusiva a
negativa da medicação pela parte demandada, inclusive pelo fato de já ter fornecido a CLADRIBINA no primeiro ano de tratamento da autora, além do que, o tratamento pleiteado na peça vestibular é essencial para preservar a saúde e a vida da autora.
” (fl. 126 do evento 6445213).

Salientou que “
a medida ora determinada não é irreversível, uma vez que eventual improcedência do pedido autorizará a demandada a proceder a cobrança pelos valores despendidos com o tratamento ora pleiteado.
” (fl. 126 do evento 6445213).

Por isso, determinou que “
seja autorizado e custeado o fornecimento de 14 comprimidos de CLADRIBINA 10mg, conforme receituário e solicitação de tratamento imunológico emitidos pelo médico especialista (Dr. Bruno Batitucci Castrillo, CRM/ES 12.407), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais
)
” (fl. 128 do evento 6445213).

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ter sido observada a regra do art. 1.017 do CPC quanto à formação do instrumento.

Neste juízo de cognição sumária, entendo ser cabível a utilização da técnica de fundamentação
per relationem
1
, já que não encontro no presente instrumento elementos de prova que me façam concluir de maneira diversa a do agravo de instrumento registrado sob o nº 5011198-47.2023.8.08.0000, que foi interposto (fls. 87/103 do evento 6445213) pela requerente/agravada em face da decisão (fls. 76/79 do evento 6445213) que indeferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

Por oportuno, transcrevo os seguintes trechos da decisão de minha lavra, que indeferiu o efeito ativo ao supracitado agravo de instrumento, senão vejamos:

“[...] Rememoro que a agravante ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente e que lhe foi prescrito, pelo médico que a acompanha, a medicação Cladribina 10mg que não integra o rol da ANS de procedimentos e medicações de cobertura obrigatória.

Ocorre que, inicialmente, o plano de saúde agravado autorizou o fornecimento do medicamento, tendo sido finalizada a primeira etapa do tratamento, porém, ao submeter a solicitação para fornecimento do fármaco para a segunda etapa do tratamento, foi surpreendida com a negativa.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que o agravado seja obrigado a autorizar e custear o fornecimento de 14 (quatorze) comprimidos de Claribina 10mg
.

A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A jurisprudência do STJ perfilhava a posição de que a lista de serviços da referida agência reguladora era meramente exemplificativa, contudo, recentes julgados das colendas Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania passaram a apontar para a superação desse entendimento, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 10, III, LEI 9.656/98. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. TÉCNICA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/08/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/08/2018 e encaminhado ao gabinete em 05/11/2019. 2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao excluir a inseminação artificial do plano-referência também deve ser compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro. 3. Apesar de conhecida a distinção conceitual de diversos métodos de reprodução assistida, referida diversificação de técnicas não importa redução do núcleo interpretativo do disposto no art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde, ao autorizar a exclusão do plano-referência da inseminação artificial.
4. Ao exercer o poder regulamentar acerca das exclusões do plano-referência (Resolução Normativa 387/2015), a ANS atuou nos exatos termos do disposto no art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98, não havendo, portanto, inovação da ordem jurídica nem ampliação do rol taxativo, mas a sua materialização na linha do disposto e autorizado expressamente pela lei de regência.
5. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino. 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1794629/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 10/03/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020)

De acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS (fls. 39/40 do evento 6108513), a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas “d” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

O quadro exposto pela agravante não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que, em linha de princípio, indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Em vista disso, tenho que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS (RN nº 465/2021), e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada.

Ademais, ainda que o plano de saúde tenha, por mera liberalidade, custeado a primeira etapa do tratamento, isto não o vincula a custear o medicamento por todo o tempo necessário pela agravante, mormente porque o medicamento é de altíssimo custo, que pode onerar o orçamento do plano de saúde de forma global sem que haja previsão contratual para tanto.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo transcritos que tratam exatamente do medicamento pleiteado pela recorrente, ou seja, MAVENCLAD (Claribina):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido será indeferido. É lícita a exclusão contratual do tratamento e fornecimento de medicamento domiciliar. (TJMG; AI 0914103-47.2023.8.13.0000; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 22/08/2023; DJEMG 23/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/98. ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECOMENDAÇÃO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÃO. OBSERVÂNCIA À TESE FIXADA NO ERESP N. 1.886.929. PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NÃO VERIFICADOS. DECISÃO CONFIRMADA. 1. O Agravo de Instrumento é recurso que possui cognição limitada, não podendo o órgão revisor adentrar em questões que refogem da análise superficial do objeto recursal, sob pena de supressão de instância. 2. Por ser temerário nessas demandas que envolvam matéria relacionada à saúde o julgamento sem a devida instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente, conforme proposta da I Jornada de Direito da Saúde, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc" (RESP n. 1.729.566/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018). 3. No caso em tela, conforme demonstrado pela manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, a Resolução Normativa n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos medicamentos imunobiológicos para o tratamento de esclerose múltipla, indica série de medicamentos que são de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, porém não há nos autos nada que ampare sua contraindicação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ECISÃO CONFIRMADA. (TJGO; AI 5052771-79.2023.8.09.0051; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José Carlos de Oliveira; Julg. 19/04/2023; DJEGO 24/04/2023; Pág. 3136)

Diante de todo o exposto,
IN
DEFIRO
o pedido antecipação da tutela pretendido pela recorrente.” (evento 6119916 do agravo de instrumento nº 5011198-47.2023.8.08.0000, redação original)

Mister ressaltar que a incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Aliás, o STJ entende que é legítima a exclusão da cobertura dos planos de saúde de medicamentos para tratamento em âmbito domiciliar que não constem no rol da ANS, não sejam antineoplásicos, tampouco constituam parte do serviço de assistência médica domiciliar (
home care
), vide:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.028.149/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

Em que pese o laudo circunstanciado emitido pelo Dr. Bruno Castrilho (CRM/ES 12.407, neurologista), considero ser aplicável o enunciado nº 24 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça: “
Cabe ao profissional da saúde assistente a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor
”.

Nesse contexto, considero que foi válida a recusa de fornecimento do fármaco em questão, pois a recorrida não tinha a legítima expectativa de que o medicamento fosse fornecido pelo plano de saúde por todo o tratamento pelo fato de que aparentemente não há cobertura na avença.

Por fim, tenho que o valor das astreintes fixadas pelo juízo de origem é elevado e sequer possui um limite, sendo que o juiz pode revisar de ofício a quantia e a periodicidade da multa cominatória, consoante preconiza o art. 537, §1º, do CPC.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

Na sequência, por ter sido apreciado o mérito do agravo de instrumento,
JULGO PREJUDICADO
2
o agravo interno (evento 6808204), que visava combater a decisão liminar que conferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

É como voto.

1
REsp 1570427/RN, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/06/2016, DJe 02/09/2016.

2
TJES, Classe: Agravo Interno AI, 20170001950, Relator: ELISABETH LORDES – Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/05/2018, Data da Publicação no Diário: 25/05/2018; TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038199000621, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)