Tribunal: TJES
Processo: 5012678-67.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Liminar
Data de julgamento: 2024-08-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012678-67.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RECORRIDO: ELIADNA DA HORA CARVALHO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5012678-67.2023.8.08.0030

RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RECORRIDOS: ELIADNA DA HORA CARVALHO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto pelo plano e saúde recorrente, Id. 8809251.

Contrarrazões apresentadas, id. 8809259. Com registro de que o recorrido encontra-se com patrono nos autos desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço dos Recursos interpostos (Id. 8809251), eis que estes preenches seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Os Recursos Inominados tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id. 8809246), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, resolvendo o processo, com resolução do mérito
, para:

a)

DETERMINAR que a requerida CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S.A autorize, não somente a cirurgia de retirada de nódulo, como também a realização da cirurgia de reconstrução mamária da parte autora ELIADNA DA HORA CARVALHO, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$1.000,00, em caso de descumprimento, limitada ao teto dos Juizados Especiais Cíveis, razão pela qual RATIFICO a Decisão do ID 34944704.

b)

CONDENAR a parte requerida CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S.A., a pagar à parte autora ELIADNA DA HORA CARVALHO indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente desde a data do arbitramento pelo índice da Corregedoria local (CGJES), e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que a autora alega, em síntese,
que possui um nódulo na mama esquerda, havendo a necessidade de ser submetida a um procedimento cirúrgico para a retirada, havendo a necessidade de realizar uma cirurgia reconstrutora da mama, no ocorre que, a requerida autorizou apenas o procedimento de retirada do nódulo e negou a cirurgia de reconstrução mamária. Requereu liminarmente que a requerida autorize, além da cirurgia de retirada de nódulo mamário, a cirurgia de reconstrução da mama e na análise do mérito pleiteia reparação moral.

A Recorrente em sede recursal postula a reforma da r. sentença, alegando, em síntese, pleno atendimento às disposições contratuais, bem como as diretrizes do rol da ANS, que é taxativo, sustenta ainda a inexistência de reparação moral, subsidiariamente, postula pela minoração do valor arbitrado a título de reparação moral.

Pois bem,
a controvérsia recursal versa sobre o dever de cobertura da cirurgia para reconstrução mamária, bem como se devida a reparação moral.

Pontuo, desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Outrossim, além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

A propósito, um dos elementos essenciais do contrato de prestação de serviços médicos é a boa-fé entre os contratantes, prevista no art. 422 do Código Civil vigente2.

É pacífico o entendimento deste Colegiado no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento quando coberta pelo contrato a patologia diagnosticada no beneficiário do plano.

Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, bem como do diagnóstico de nódulos mamários e da indicação de cirurgia de mastectomia, bem como de reconstrução mamária.

Contudo, há divergência quanto ao dever de cobertura da cirurgia de reconstrução mamária em razão dos requisitos dispostos no rol de procedimentos da ANS.

Entendo que descabe a
negativa
de cobertura das despesas concernentes ao custeio do tratamento recomendado pelo médico assistente (id. 8809013), pois a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da paciente.

No caso, ainda que o laudo médico mencione biópsia benigna, também informa o risco de subestimação e indicada exérese da lesão com margem (risco tumor filoides), bem como a necessidade de reconstrução mamária, laudo, id. 8809013.

Entendo que não há espaço para discricionariedade do plano de saúde em reputar como prescindíveis cirurgias indicadas pelo médico especialista para tratamento e recuperação de doenças cobertas pelo contrato entabulado, como é a hipótese dos autos, nos moldes do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98.

O laudo médico, descreve de forma fundamentada que o procedimento cirúrgico é o tratamento mais aconselhável ao quadro de saúde da paciente, com observância, sobretudo, do aspecto emocional da autora, já abalada com o nódulo existente e temor de vir a sofrer novamente do mesmo mal. A justificativa de ausência de malignidade não torna devida a recusa da operadora, até mesmo porque não se trata de uma cirurgia estética e sim reparadora da deformidade resultante da retirada do nódulo, que são benignos, e apresenta-se essencial ao reestabelecimento da recorrida.

Quanto à tese defensiva de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, cumpre destacar que o precedente do STJ citado pela recorrente não é vinculante, além disso, existem julgados com entendimento contrário, ou seja, no sentido de o rol ser exemplificativo. Senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO.1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.
2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.
6. Agravo interno no recurso especial não provido.
( AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
5 . Agravo interno não provido.
( AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

Ainda, como bem asseverou a r. sentença de primeiro grau:

“
O procedimento almejado pela parte autora é de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, conforme parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021,
que assim se funda, veja
:

As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários com:

1) diagnóstico de câncer de mama;

2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético;

3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama)”

No mais, a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento mediante cirurgia de reconstrução mamária, voltado a tratar grave quadro de saúde da autora, configura dano moral e não mero dissabor ou descumprimento contratual, até mesmo porque não é crível afastar o agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada da autora, sendo certo, ainda, que o quantum estabelecido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

CONDENO
os recorrentes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)