Tribunal: TJES
Processo: 0009147-82.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-02-09

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...]
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]”
(AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima.

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Vitória, 07 de fevereiro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009147-82.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CHARLES EFFGEN FAE

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...]
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]”
(AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima.

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Vitória, 07 de fevereiro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 0009147-82.2019.8.08.0035

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Charles Effgen Fae

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença proferida pelo Juiz de Direito 1ª Vara Cível de Vila Velha-ES, por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral formulada por Charles Effgen Fae para determinar a cobertura pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico do

procedimento cirúrgico e os respectivos materiais (
cirurgia sinovectomia parcial ou subtotal e condroplastia com remoção de corpos livres, com materiais OPME - kit artroscopia de joelho sem reconstrução ligamentar - 1EQ. Bomba e AME manual: kit de preparação de enxerto, enxerto de fosfato de cálcio e cânula de aplicação de enxerto
) solicitados pelo médico assistente do autor diante do quadro clínico dele de
“lesão complexa do joelho esquerdo, com artrose tricompartimental, lesões condrais e meniscais, Artrose grau 4 de alback”,
Consecutivamente, condenou o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como em custas processuais e honorários advocatícios, estes em 10% sobre o valor da condenação.

Em seu recurso, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico pretende a reforma da sentença, sustentando, basicamente, a legalidade da negativa diante da instalação da junta médica, conforme disposição contratual, o que objetivava evitar de submeter o paciente a procedimentos incompatíveis que poderiam agravar a situação dele. Acrescenta acerca da inexistência de danos morais a serem compensados, e, subsidiariamente, pugna pela redução do valor indenizatório arbitrado.

O recorrido ofertou contrarrazões (fls. 302/314), pela incolumidade da sentença.

É, no que basta, o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 05 de dezembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Tal como relatado, a Unimed Vitória se volta contra sentença proferida pelo Juiz de Direito 1ª Vara Cível de Vila Velha-ES, por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral formulada por Charles Effgen Fae para condená-la à cobertura do

procedimento cirúrgico e os respectivos materiais (
cirurgia sinovectomia parcial ou subtotal e condroplastia com remoção de corpos livres, com materiais OPME - kit artroscopia de joelho sem reconstrução ligamentar - 1EQ. Bomba e AME manual: kit de preparação de enxerto, enxerto de fosfato de cálcio e cânula de aplicação de enxerto
) solicitados pelo médico assistente do autor diante do quadro clínico dele de
“lesão complexa do joelho esquerdo, com artrose tricompartimental, lesões condrais e meniscais, Artrose grau 4 de alback”,
e, ao final, a condenou no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Consta dos autos a existência de sucessivos laudos médicos que comprovam que o paciente Charles Effgen Fae tinha história de artroscopia pós dor crônica do joelho esquerdo devido lesão meniscal e condral desde idos de novembro de 2018, de modo que após diversas tentativas sem resposta (
tratamento conservador, fisioterapia, infiltrações, viscosuplementação e medicações
), o que inclusive estava acarretando o afastamento laboral dele, foi solicitado pelo médico assistente como opção terapêutica de transplante condral ou subcondroplastia (fl. 36).

No entanto, a recorrente negou a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais, em virtude do parecer desfavorável da junta médica, a pretexto de que “
após avaliação do artigo e exames enviados foram analisados e o grau de varo exclui o paciente do procedimento (maior do que 8 graus)
”.

Todavia, o médico assistente do recorrido após a realização do procedimento, mediante liminar do juízo de origem, elaborou o seguinte laudo juntado à fl.251:

“08 07 2019

Laudo médico

Paciente com lesão complexa do joelho esquerdo, com artrose tricompartimental, lesões condrais e meniscais. Artrose grau 4 de alback.

Após ser submetido a artroscopia - dia 27-11-2018, esgotou todos os tratamentos conservadores e em ressonâncias, consultas seriadas, foi constatado uma lesão condral importante e edema subcondral, o que causava dor limitante e inchaço.

Indicado subcondroplastia em março desse ano. Houve uma negativa do plano devido ao desvio de eixo dos mmii, mas na minha avaliação o varismo do paciente é simétrico e fisiológico.

Realizado o procedimento e o paciente evoluiu com melhoras importantes da dor, já esta sem muletas auxiliares e esta em fase de ganho de reforço muscular.

cid s836

Dr. Vladimir de Almeida

Ortopedista”

Cumpre acentuar que “
A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes.
[...]” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).

Ademais, em que pesem as argumentações tecidas pela Unimed Vitória para justificar a negativa, tenho que elas ainda foram esvaziadas pela posterior realização do procedimento que acarretou na melhora do quadro clínico do recorrido.

Justamente por isso, invoco a jurisprudência deste TJES no sentido de que
“[...] O profissional mais habilitado para definir qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade diagnosticada é o médico assistente do paciente.
Por isso, havendo divergência sobre o tema entre a junta médica do plano de saúde e o médico pessoal do paciente, deve prevalecer o entendimento deste. Precedente do TJES
.[...]”
(TJES, Classe: Apelação, 012150001209, Relator DES.: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019).

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIVERGÊNCIA CLÍNICA ENTRE OS PARECERES DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
PREVALÊNCIA DA CONCLUSÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO.
JURISPRUDÊNCIA DO TJES. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 2.
No caso vertente, a plausibilidade do direito milita em favor do agravado, porquanto em consonância com o entendimento firmado no âmbito deste TJES, no sentido de que havendo divergência clínica entre o laudo do médico assistente do segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

3. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora também está presente em prol do agravado, diante d os vários laudos elaborados pelo médico que o acompanha, por meio do qual se observa a persistência do quadro de dor sem melhora, mesmo após diversos procedimentos médicos conservadores.

4. Recurso improvido. Decisão agravada mantida.

(TJES, Agravo de Instrumento, 035199003803, Relatora DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/10/2019, Data da Publicação no Diário: 25/10/2019)

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. VÍCIOS INEXISTENTES. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. JUNTA MÉDICA. PREVALECE MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Acerca do recurso de Embargos de Declaração, sua função é de integrar ou aclarar decisões judiciais que padeçam de vícios de omissão, obscuridade ou contradição (Art. 1022, CPC/15), mas não reverter decisão desfavorável à Embargante.

2. Embora em algumas situações possa haver sensível modificação do conteúdo da decisão recorrida, referido recurso não tem por função precípua a modificação ou anulação do provimento jurisdicional, mas, repita-se, esclarecer ou afastar eventuais contradições ou omissões existentes.

3.
No julgamento do recurso de apelação, restou claro que é pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Embargos de Declaração Ap, 024120396288, Relator DES.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 16/05/2019)

“[...]“
Havendo divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e dos que integram a equipe médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.
[...]”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 13159000085, Relator DES.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/12/2015, Data da Publicação no Diário: 22/01/2016).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - NEGATIVA EMBASADA EM PARECER DE AUDITORIA MÉDICA NÃO PRESENCIAL - PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO IMPROVIDO.

1 O C. Superior Tribunal de Justiça já entendeu que se há previsão contratual para a cobertura da moléstia 'aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica' pelo plano de saúde [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

2 -
Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer
(TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original).

3 - Além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora inserido entre aqueles contratados com a apelante.

4 - Existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser mantida in totum a sentença objurgada.

5 - Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada.

6 - O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar as dores sofridas pela autora, solucionando as limitações que lhe incapacitavam para o trabalho, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.

7 - Recurso improvido.

(TJES, Apelação Cível, 024160348546, Relator DES.: MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/11/2021, Data da Publicação no Diário: 17/11/2021)

Nesse contexto, não vejo como dissentir do desfecho dado à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da apelante em cobrir o procedimento cirúrgico e os respectivos materiais correlatos solicitados pelo médico que acompanha o recorrido, notadamente diante do fato de que a recorrente não logrou êxito em se desincumbir do ônus da prova acerca da ausência de indicação para o quadro clínico do recorrido.

E posta assim a questão, entendo que diante do quadro clínico apresentado pelo recorrido com um histórico de um tratamento sem resposta, com dor crônica do joelho que o impossibilitava ainda de desenvolver o seu trabalho, denota situação de vulnerabilidade que, por conseguinte, resta agravada pela negativa do plano de saúde, evidenciando a falha na prestação do serviço que, consequentemente, repercutiu em ofensa à esfera extrapatrimonial dele, passível de indenização.

Afinal, conforme o STJ “[...]
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]”
(AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

Assim, reputo que o valor de

R$ 5.000,00 (cinco mil reais)

arbitrado pelo magistrado de primeiro grau atende às peculiaridades da causa, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, porquanto não se revela ínfimo, tampouco excessivo, denotando adequado à finalidade pedagógica e compensatória que tal rubrica deve estar revestida, bem como está em consonância com outros arestos deste sodalício para questões similares (Nesse sentido: TJES, Apelação Cível Nº 035160091886, Relatora DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 22/09/2020).

Diante de tais fundamentos,
nego provimento

ao recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, majorando a sua condenação em honorários advocatícios para o importe de 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 07/02/2024.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar
.