Tribunal: TJES
Processo: 5009042-86.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-04-14

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar, com psicólogo, fonoaudiólogo, e terapeuta ocupacional, para tratamento daqueles diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, incluindo a metodologia aplicada em ABA, admitindo-se a sua previsão no rol da ANS, sem limite de sessões, e na carga horária prevista em laudo médico, de acordo com as Resoluções ANS 539 e 541/2022 e jurisprudência do c.STJ. Precedentes.

2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009042-86.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: I. M. C.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar, com psicólogo, fonoaudiólogo, e terapeuta ocupacional, para tratamento daqueles diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, incluindo a metodologia aplicada em ABA, admitindo-se a sua previsão no rol da ANS, sem limite de sessões, e na carga horária prevista em laudo médico, de acordo com as Resoluções ANS 539 e 541/2022 e jurisprudência do c.STJ. Precedentes.

2. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓR
IA
– CO
O
P
E
RATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação ordinária movida por I.M.C, menor impúbere, representada por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie Terapia ABA, 30 horas por semana, sendo:
“i) Psicológo ABA, 24hrs por semana, ii)

Fonoaudióloga ABA, 3 vezes por semana; iii)

Terapia Ocupacional, 3 vezes por semana;

iv)

a realização dos procedimentos e tratamentos necessários à melhora do quadro clínico da autora, desde que acompanhados por laudo médico solicitante”.

Em suas razões recursais, em suma, a agravante sustenta prejuízo de monta exorbitante para a Agravante, posto que o não há justo motivo a autorizar a terapia em maior quantidade de horas, já que as últimas solicitações médicas assim não o requerem e, além disso, a Agravante nunca deixou de autorizar o tratamento. Que no início o tratamento, os médicos que a atenderam a agravada solicitaram para esta 20 sessões de psicologia ABA, 03 sessões de terapeuta ocupacional ambulatorial ABA e 03 sessões de fonoaudiologia ambulatorial ABA, o que foi autorizado por todo o ano de 2022. Ocorre que, em 04/04/2023 a Agravada solicitou a continuação do tratamento, requerendo 14 sessões de psicoterapia e continuação das demais terapias na mesma quantidade, sem pedido médico. Ao contrário do que sustenta a Agravada, não houve pedido médico realizado pela Dra. Larissa Honorato de 20 horas semanais de psicologia. A Agravada simplesmente junta aos autos fotografia de tela que não representa a realidade do pedido que foi efetivamente feito junto a Unimed, já que o pedido médico foi de 14 horas semanais, inexistindo redução de número de sessões ou horas por parte da agravante.

Com lastro em tais considerações, a agravante requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, termos dos arts. 995 e 1019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, para subtrair da decisão agravada sua aptidão de gerar efeitos até o julgamento definitivo deste agravo, e ao final, a revogação da tutela de urgência.

Decisão (id 5798588) indeferindo o pedido liminar nesta instância.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo desprovimento do agravo de instrumento – ID 6842497, e reexaminando a matéria juntamente às razões, contrarrazões e Parecer da PGJ não tenho dúvidas por manter a conclusão externada em meu pronunciamento pretérito.

Como relatado, a insurgência da agravante centra-se contra o deferimento da tutela provisória em seu desfavor, ao argumento de que não se negou a autorizar e custear o número de sessões e horas das terapias ABA prescritas pelos médicos que acompanham a parte autora (menor impúbere e beneficiária do plano de saúde operado pela agravante) diagnosticada com TEA – Transtorno Espectro Autista.

Todavia, não há lastro de tal afirmação nos elementos probatórios.

A autora sustenta em sua exordial, em síntese, que em 2022 lhe fora indicado o tratamento com Psicologia ABA, por 20hrs semanais, Fonoaudiologia ABA e Terapia Ocupacional, 3 (três) vezes por semana. Aduz que a requerida teria autorizado inicialmente a realização das sessões, nos moldes solicitados nos laudos médicos. No entanto, no ano de 2023, a requerente fora submetida a reavaliação exigida pela requerida, que manteve a solicitação médica do ano anterior.
Mas, com
custeio apenas parcial das sessões recomendadas
, promovendo a
redução das horas de terapias
, para 14hrs, por mera liberalidade, acarretando riscos e prejuízos ao tratamento da menor.

Na decisão agravada, o juízo a quo verificou a verossimilhança das alegações autorais, consoante os diversos laudos médicos acostados aos eventos de origem - Id’s 27677746, 277677749 e 27678153, ressaltando, inclusive, o laudo acostado no Id. 27678153 recomendando tratamento da paciente justamente nos moldes requeridos na exordial, “
com terapia ABA, por
30 horas semanais
, sendo 24 horas de psicólogo ABA, acrescido de fonoaudióloga e terapia ocupacional, três vezes na semana, por tempo contínuo e indeterminado”.

De fato, constato através do evento origem 27678153 a existência de laudo médico lavrado em 19.05.2023 pelo Dr. Renzo R. Rossoni (médico psiquiatra – CRM-ES 10.234) prescrevendo exatamente as terapias supracitadas nas quantidades mencionadas. E mais, no evento origem, consta relatório lavrado pela psicóloga da Clínica “Realize”, datado de 05.07.2023, expondo o seguinte:

“Isis iniciou os atendimentos em abril de 2022, possui diagnóstico de CID-11 6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com linguagem funcional prejudicada, o mesmo pode trazer comprometimentos cognitivos, motores, sociais, pedagógicos, comportamentais e de linguagem. A criança apresentou, inicialmente, dificuldades comportamentais e atrasos no desenvolvimento, sendo necessário iniciar a intervenção baseada na Análise do Comportamento Aplicada, com 20 horas semanais. Infelizmente a carga horária foi reduzida, após a última avaliação pela operadora de saúde, o que já tem produzido impactos no tratamento da criança, ou seja, menor estimulação e acompanhamento das necessidades globais. Em decorrência do tratamento já durar aproximadamente 14 meses, é importante ressaltar o vínculo terapêutico estabelecido entre profissionais e crianças, bem como o engajamento e receptividade da criança às propostas terapêuticas apresentadas nas sessões. (...). A interrupção ou mudança abrupta podem gerar consequências negativas para o comportamento da criança, estagnar ou retroceder os processos já desenvolvidos. III – CONCLUSÃO: Como exposto acima, não identifica-se motivos relevantes para a interrupção do tratamento, sendo fundamental aproveitar-se de todo relacionamento criado até o momento para continuar apresentando oportunidades de aprendizagem para Isis. Recomenda-se continuidade no tratamento, estabelecendo
a carga horária semanal mínima de 20 horas por semana
, para que seja possível desenvolver de maneira segura e efetiva todos os objetivos contidos no planejamento de ensino da criança”. Grifei.

Ocorre que, ao evento origem, é possível observar que a operadora agravante autorizou apenas 14 sessões de psicoterapia ABA,
03 sessões de Terapia Ocupacional
ABA e
3 sessões de fonoaudiologia ABA
, em clara discrepância com a quantidade de sessões solicitadas pelo médico que acompanha a infante desde seu diagnóstico no ano pretérito de 2022, aliás,
em carga menor
até mesmo
do
que as sessões que já vinham sendo executadas e consideradas como carga horária mínima pela clínica.

No julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, a Segunda Seção, em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Também houve alterações à RN 469/2021 de julho de 2021 promovidas - rol de procedimentos minimamente obrigatórios-, através RN 539/2022 e RN 541/2022, passando a agência a não apenas contemplar como de cobertura obrigatória os procedimentos pelo ABA, como a
não permitir limitação de
sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Julgo oportuno transcrever trechos da Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO emitida após aprovação das alterações mencionadas, verbis:

“O rol vigente encontra-se disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.

(...) diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

2.7. A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

2.8. Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo: “A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde. A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo. Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação. Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento.”

2.9 No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) t
em acesso a
número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo
, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas
. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e
será aquele indicado pelo médico assistente do paciente
. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista”.
Grifei
.

Afinal, o contrato firmado pelas partes está sujeito às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, não podendo a operadora de saúde limitar o número de sessões ou horas de terapias ou consultas ao seu alvedrio, por deixar o consumidor em extrema desvantagem, impossibilitando o tratamento nos termos da prescrição médica, sendo este entendimento que já resta, inclusive, pacificado na jurisprudência pátria. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE.
ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:
'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol
; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.).

“(...). 8.
Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
9 . Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, relator MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023 - g. n.).

“(...). 1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia,
sem limite de sessões,
admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator MINISTRO MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022 - g. n.)

Portanto, descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo profissional responsável, conforme comprovado no laudo médico acostado aos autos de origem.

Ademais, inexiste o aventado perigo de irreversibilidade da decisão, e tampouco restou demonstrado
periculum in mora
da operadora agravante,

a não ser estritamente patrimonial, sendo que, ao revés, o perigo da demora da parte agravada está centrado nos riscos ao tratamento de sua condição de saúde.

Pelo exposto, conheço, mas
nego

provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.