Tribunal: TJES
Processo: 5005688-20.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-27

Ementa:
EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA.
NÚMERO DE SESSÕES. RESTRIÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. 1.
Em seu recurso, Unimed Vitória sustenta que houve cerceamento de defesa, haja vista que não teve oportunidade de produzir prova demonstrando que o número de terapias indicadas pela sua equipe seriam suficientes.
2.
Em que pese tal alegação, a matéria não demanda dilação probatória e, portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa. A Resolução Normativa nº 541/2022 pôs fim à limitação do número de sessões/consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
3.
Apesar de o plano de saúde ter apresentado a rede credenciada para o tratamento pretendido, o paciente encontrou dificuldade para marcar as sessões, em razão da negativa de vagas e horários.
4.
Quanto ao reembolso integral das terapias, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
“é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.”
(AgInt no AREsp 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 03/06/2024).
5.
Assim, a recusa do plano de saúde, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracteriza conduta ilícita e abusiva. Dano moral mantido.
6.

Na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).
7.
Recurso
s desprovidos. Consectários legais alterados de ofício.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005688-20.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: Em segredo de justiça e outros (3)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA.
NÚMERO DE SESSÕES. RESTRIÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. 1.
Em seu recurso, Unimed Vitória sustenta que houve cerceamento de defesa, haja vista que não teve oportunidade de produzir prova demonstrando que o número de terapias indicadas pela sua equipe seriam suficientes.
2.
Em que pese tal alegação, a matéria não demanda dilação probatória e, portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa. A Resolução Normativa nº 541/2022 pôs fim à limitação do número de sessões/consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
3.
Apesar de o plano de saúde ter apresentado a rede credenciada para o tratamento pretendido, o paciente encontrou dificuldade para marcar as sessões, em razão da negativa de vagas e horários.
4.
Quanto ao reembolso integral das terapias, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
“é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.”
(AgInt no AREsp 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 03/06/2024).
5.
Assim, a recusa do plano de saúde, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracteriza conduta ilícita e abusiva. Dano moral mantido.
6.

Na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).
7.
Recurso
s desprovidos. Consectários legais alterados de ofício.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Poe maioria de votos, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005688-20.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: P. R. L., ELIZETE REGINA DA SILVA ROSA LEGORA, JAMIL GOMES LEGORA, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317
Advogado do(a) APELANTE: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317
Advogado do(a) APELANTE: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317
Advogados do(a) APELANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653, LUCIANA PATROCINIO BORLINI - ES10211-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ELIZETE REGINA DA SILVA ROSA LEGORA, JAMIL GOMES LEGORA, P. R. L.

Advogados do(a) APELADO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653, LUCIANA PATROCINIO BORLINI - ES10211-A
Advogado do(a) APELADO: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317
Advogado do(a) APELADO: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317
Advogado do(a) APELADO: DEISE DAS GRACAS LOBO - ES21317

VOTO

Consta da inicial que Pedro Rosa Légora (2 anos de idade) é beneficiário do plano de saúde Unimed Vitória, com adesão em 22/08/2022, e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual e com ausência de linguagem funcional, com enquadramento no CID11: 6A02.4 (CID10: F84.0), com restrição de sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como movimentos estereotipados, manias e repetições e inflexibilidade a mudança de rotina.

Após recomendação médica, os genitores da criança solicitaram ao plano de saúde o custeio do tratamento médico necessário para o desenvolvimento do infante, oportunidade em que foi autorizado o reembolso parcial com frequência de 22 horas semanais para as seguintes sessões: 16 sessões de psicologia ABA - psicologia 14 sessões, sendo 02 de orientação parental; 02 sessões de terapia ocupacional ambulatorial ABA, com integração sensorial; 01 sessão de musicoterapia e 03 sessões de fonoaudiologia ambulatorial ABA.

Como o reembolso não ocorreu de forma integral, os genitores da criança buscaram a clínica que poderiam arcar financeiramente com a diferença do valor das sessões, razão pela qual deram início ao tratamento na ABC Clínica Infantil - Fabular (que atualmente cobra R$ 200,00 por sessão).

Esclareceram, ainda, que o reembolso do plano de saúde consiste nos seguintes valores: R$ 150,00 para psicoterapia - R$ 130,00 para terapia ocupacional - R$ 130,00 para fonoaudiologia - R$ 120,00 para psicopedagogo; e que o plano de cuidado deve ser renovado a cada 06 meses mediante requerimento do titular, com no mínimo 15 dias de antecedência da data de validade.

No referido caso, o plano em vigor estava previsto até o dia 03/04/2023 e, diante disso, para não ocorrer prejuízos em decorrência de atrasos, solicitaram a renovação do plano em 13/02/2023.

O plano de saúde encaminhou e-mail autorizando as seguintes sessões semanais: 16 sessões de psicoterapia individual ambulatorial ABA, 04 sessões de terapia ocupacional ambulatorial ABA (com 30 minutos de integração sensorial cada sessão), 03 sessões de fonoaudiologia ambulatorial ABA e 01 sessão de musicoterapia ambulatorial ABA.

Contudo, passou a não mais autorizar o reembolso, alegando que a Clínica Fabular não está autorizada a realizar o tratamento, por não ser credenciada, e que estão ofertando a Clínica em Si, ou a rede credenciada Nurse Care.

Ocorre que, conforme consta do laudo médico, a criança possui inflexibilidade à mudança de rotina e qualquer alteração no seu dia a dia poderá ocasionar em enorme prejuízo à evolução adquirida durante o tratamento já realizado na Clínica Fabular.

Pois bem. As apelações serão analisadas de forma conjunta, tendo em vista que toda a matéria foi devolvida ao conhecimento deste Tribunal de Justiça.

Em seu recurso, Unimed Vitória sustenta que houve cerceamento de defesa, haja vista que não teve oportunidade de produzir prova demonstrando que o número de terapias indicadas pela sua equipe seriam suficientes.

Em que pese tal alegação, a matéria não demanda dilação probatória e, portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa. A Resolução Normativa nº 541/2022 pôs fim à limitação do número de sessões/consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Nesse sentido, cito os seguintes julgados:

[...] 5.
A autarquia reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos
(RN-ANS nº 541/2022). 6. O Superior Tribunal de Justiça entende que, ante a constatação de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito do recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Na hipótese, rever o entendimento do tribunal local, no sentido de Documento eletrônico VDA41307222 assinado eletronicamente nos termos do Art. 1º §2º inciso III da Lei nº 11.419/2006Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 30/04/2024 12:31:35Publicação no DJe/STJ nº 3857 de 02/05/2024. Código de Controle do Documento: 68f9867d-b2ba-41ed-a2bd-c7aa8cef618dque não houve mero inadimplemento contratual, mas, sim, uma conduta ilícita que causou à parte um sofrimento substancial, esbarra na Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-EDcl-AREsp 2.430.861; Proc. 2023/0253470-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 02/05/2024).

[...] 1. "A jurisprudência desta Corte entende
abusiva
a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em
interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões
anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2. Superveniência de
normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente
(RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente, com paralisia cerebral, microcefalia, transtorno de linguagem, atraso cognitivo e epilepsia estrutural, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-REsp 1.985.143; Proc. 2022/0039153-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 20/12/2023

O plano de saúde apelante sustentou, ainda, a ausência de ato ilícito quando da negativa de reembolso, haja vista a existência de clínica credenciada apta para realizar o tratamento pretendido, bem como ausência do dano moral.

Da análise dos autos, observo que, apesar de o plano de saúde ter apresentado a rede credenciada para o tratamento pretendido, o paciente encontrou dificuldade para marcar as sessões, em razão da negativa de vagas e horários (IDs 8441058 e 8441059).

Por oportuno, cito trecho de parte do parecer da Procuradoria de Justiça:

“[...] Não bastasse, é possível observar a partir do documento encartado no ID 8441082 que a clínica credenciada não dispõe de todos os serviços necessários ao tratamento do autor, o que acarreta o fracionamento das terapias e a dificuldade de adaptação às diferentes clínicas e profissionais.

[...].

Portanto, diante da inexistência de vagas em clínica credenciada e da necessidade da continuidade do tratamento do paciente, o plano de saúde apelante deve fornecer o tratamento fora de sua rede credenciada.”.

Por outro lado, os apelantes Pedro, Elizete e Jamil pretendem o reembolso integral das terapias. Neste particular, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
“é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.”
(AgInt no AREsp 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 03/06/2024).

Assim, a recusa do plano de saúde, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracteriza conduta ilícita e abusiva.

Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.”
(STJ, AgRg nos Edcl no REsp 1236875, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16.02.2012, DJe 13.09.2011).

Quanto ao valor, também não vejo como alterar a sentença recorrida, vez que o parâmetro adotado pelo julgador não destoa dos casos similares já julgados por esta Primeira Câmara Cível, além de ter observado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito do segurado e levando em consideração o caráter repressivo e preventivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.

Por fim, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).

Pelas razões expostas, conheço e
nego provimento
aos recursos. De ofício, altero os consectários legais da condenação por danos morais, para que os juros incidam desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual não admite cumulação com correção monetária.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Apelação Cível nº 5005688-20.2023.8.08.0011

Apelante/apelada: Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado/apelante: Pedro Rosa Legora

Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO – VISTA

(Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC)

No caso dos autos, em que pese tratar-se de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), sem deficiência intelectual e com ausência de linguagem funcional, com enquadramento no CID11: 6A02.4 (CID10: F84.0), com restrição de sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como movimentos estereotipados, manias e repetições e inflexibilidade a mudança de rotina,
a Operadora de Plano de Saúde apelante
não se escusa a fornecer o tratamento.

Entretanto, uma vez comprovada a inexistência de vaga na rede credenciada para a realização do tratamento necessitado pela parte, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para a jurisprudência do e. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Quanto ao dano moral, todavia, assim como entendeu a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos não restou configurado no caso em análise.

Afinal como também já decidiu o c. STJ,
“o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Nesse contexto, com a devida vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, para
“[...]
dar parcial provimento
ao recurso da Unimed Cooperativa de Trabalho Médico exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e para
dar parcial provimento
ao recurso de P. R. L. para determinar o reembolso integral das despesas médicas com o tratamento fora da rede credenciada.”

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 08.07.2024 a 12.07.2024:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005688-20.2023.8.08.0000

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Analisando detidamente os autos, concluo por divergir do Eminente Desembargador Relator para
dar parcial provimento
a ambos os recursos.

A r. sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar o plano de saúde a reembolsar os valores relativos ao tratamento do requerente realizado na Clínica ABC INFANTIL FABULAR, limitados à tabela do plano contratado, desde a negativação indevida (abril/2023) até a implementação do respectivo serviço pela empresa requerida; bem como condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 em favor do menor P. R. L. e R$2.500,00 para cada um dos seus genitores.

Pois bem,
é inegável o quadro clínico do menor apelado e o seu direito ao tratamento pelo plano, do qual a Operadora de Plano de Saúde apelante não se escusa, de modo que a questão versa unicamente sobre a cobertura (reembolso) fora da rede credenciada.

Tem-se que o fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde apenas se revela legítima em situações excepcionais tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (Cf. AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.)

Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, convém esclarecer que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou
obrigatória
a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Além da normativa em questão, a autarquia publicou o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a obrigatoriedade em continuarem com os tratamentos em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorrerem em negativa indevida de cobertura.

Fixado isso, na hipótese, depreende-se do exame dos autos que, tal como consignado pelo magistrado de primeiro grau e pelo Eminente Desembargador Relator, que restou comprovada
a inexistência de vaga na rede credenciada para a realização do tratamento devido.

Desse modo, no caso dos autos, considerando que não estão sendo ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou
reembolso integral
das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, conforme entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL.
PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada."

(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)

Por fim, no tocante à
indenização por danos morais,
respeitosamente divirjo do Eminente Desembargador Relator.

Isso porque a negativa de concessão do reembolso do tratamento médico, no caso em questão, não demonstra a existência de um abalo moral indenizável.

É certo que o paciente possui quadro de saúde delicado e que inspira cuidados (portador de transtorno do espectro autista), contudo, a negativa de reembolso das consultas realizadas na clínica médica não credenciada que o vinha atendendo, após o credenciamento de clínica na sua região de saúde,
não evidencia, por si só, a ocorrência do dano moral.

No mesmo sentido, a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato. Precedentes.

2. "O mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais"
(AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 27/10/2022).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.001.377/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.)

Por tais fundamentos, profiro voto para divergir do Eminente Desembargador Relator e
dar parcial provimento
ao recurso da Unimed Cooperativa de Trabalho Médico exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e para
dar parcial provimento
ao recurso de P. R. L. para determinar o reembolso integral das despesas médicas com o tratamento fora da rede credenciada.

É como voto.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 08.07.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Eminentes pares,

Vieram-me os autos em razão da sistemática do julgamento estendido, nos moldes do art. 942 do CPC.

Rememorando a controvérsia, cuida-se de
a
pelaç
ões
cíve
is
por meio das quais pretendem,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e
P.R.L
., representado pelos genitores, ver reformada a r. sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, a fim de condenar a operadora de saúde a reembolsar os valores relativos ao tratamento do menor na Clínica ABC Infantil Fabular, limitados à tabela do plano contratado, desde a negativação indevida (abril/2023) até a implementação do respectivo serviço, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 em favor do infante e R$ 2.500,00 para cada um dos pais.

O
d
outo Relator, Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior
,
negou
provimento ao
s
recurso
s
,
sendo integralmente acompanhado pelo
eminente Desembargador

Júlio César Costa de Oliveira.

Inaugurando divergência,
a
cult
a
Desembargador
a
Marianne Júdice de Mattos,
deu
p
arcial provimento aos
apelo
s,

para
afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais,
no entanto,
determin
ou
o reembolso integral das despesas médicas com o tratamento fora da rede credenciada, sendo acompanhada pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

Pois bem.
Analisando detidamente a demanda, hei por bem
aderir ao
voto
condutor
, conforme passo a delinear.

Segundo se depreende, trata-se de criança contando 2 anos, com transtorno do espectro autista grave, com ausência de linguagem funcional, com enquadramento no CID 11: 6A02.4 (CID10: F84.0), com restrição de sociabilização, tendência a comportamentos atípicos, como movimentos estereotipados, manias, repetições e inflexibilidade à mudança de rotina, sendo inquestionável a necessidade das terapias prescritas pelo médico assistente.

A operadora de saúde reconhecera o direito ao tratamento, contudo, extrai-se do detido exame dos autos a inexistência de vaga na rede credenciada.

Com efeito, de acordo com o entendimento mais recente do Tribunal da Cidadania, nos casos em que não é possível utilizar a rede credenciada,
o reembolso realizado pela operadora de saúde deve ficar limitado aos valores indicados na tabela do plano
. É de se conferir:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
.
O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO PELA RÉ, APENAS NA CONTESTAÇÃO, DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO DO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 283 DO STF. REEMBOLSO PARCIAL A PARTIR DA CIÊNCIA DO AUTOR EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Qualquer outra análise acerca da situação emergencial, da forma como trazida no apelo nobre, exigiria nova análise do conjunto fático-probatório dos autos, medida inviável nesta esfera recursal, em razão da incidência da Súmula n.º 7 do STJ. 2. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n.º 283 do STF. 3.
O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento consolidado no STJ no sentido de que, a partir do momento em que demonstrada a existência de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento proposto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.445.367/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Sem embargo, como bem indicara o voto condutor, “
apesar de o plano de saúde ter apresentado a rede credenciada para o tratamento pretendido, o paciente encontrou dificuldade para marcar as sessões,
em razão da
negativa de vagas e horários
(Id.’s 8441058 e 841059).
” (
g.n
.)

Logo, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, essa recusa indevida de cobertura securitária acarreta dano moral indenizável, por agravar a saúde do paciente, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.094.630/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Por conseguinte, considerando as especificidades do caso, bem como os parâmetros adotados por este Sodalício em casos congêneres, entende-se que o valor fixado na sentença exsurge proporcional à conduta do plano de saúde, além de ser suficiente e adequado para a efetiva reparação dos danos sofridos.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
integralmente
o
R
elator
,

para
negar

provimento
ao
s
recurso
s
.

É como voto.