Tribunal: TJES
Processo: 5007697-49.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007697-49.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5007697-49.2023.8.08.0012

RECORRENTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

RECORRIDO:

JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:
LUCIANO COSTA BRAGATTO

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. NEGATIVA INDEVIDA DE REALIZAÇÃO DE EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. RECONHECIDOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por
JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA
em face da SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Em síntese, a parte requerente relata que ao tentar realizar o exame de MUCOTERAPIA no laboratório e aguardar quase cinco horas, teve o pedido negado pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de que tal procedimento não está incluso no rol de procedimentos regulamentados pela ANS.

Por isso, almeja a condenação da Requerida à obrigação de custear o exame desejado, além do pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Decisão em ID nº 6494557 antecipando os efeitos da tutela.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante o exposto, na forma do art. 487, inc. I do CPC, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a ré a autorizar o exame de “mucoproteína”, conforme autorizado na decisão que antecipou a tutela (id. 26226676), a qual torno definitiva.

Condeno, ainda, a ré no pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente pela taxa Selic (STJ, AgInt no REsp 1752361) a partir desta data.

Deixo de condenar a ré em custas processuais e honorários advocatícios, eis que incabíveis em sede de Juizados Especiais Cíveis em primeiro grau de jurisdição, a teor do que dispõe o arts. 55 da Lei 9.099/95.

Irresignada com a sentença proferida em ID nº 6494582, a requerida interpôs Recurso Inominado, argumentando pela reforma da sentença, uma vez que não há conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que agiu dentro das previsões legais e contratuais. Assim, defende a inexistência de danos morais, subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o presente não merece provimento, devendo haver a manutenção da sentença proferida pelo magistrado de piso.

Primeiramente, é possível perceber que o presente recurso em análise cinge-se em discutir se existe ou não a obrigação contratual da recorrida de realizar exame não previsto no rol da ANS e se existe o dever de indenizar pelos danos morais sofridos.

A ré alega que o exame “MUCOPROTEÍNA”, não está previsto no rol de procedimentos que devem ser cobertos, conforme determina a Resolução Normativa n.º 465/2021.

Sob esse aspecto, no que toca à ausência de previsão de cobertura dos procedimentos no rol de procedimentos mínimos da ANS, cabe ressaltar que a Segunda Seção do STJ, em recente julgamento (EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP) firmou o entendimento de que, em regra,
o rol de procedimentos da ANS é taxativo,
fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da presente controvérsia:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Diante do entendimento acima, é preciso, antes de mais nada, que se parta do pressuposto de que as operadoras de plano de saúde não se confundem com o Estado, não tendo, portanto, o dever de universalidade que figura como princípio fundamental do Sistema Único de Saúde (SUS) (art. 196, caput, da Constituição Federal).

Além disso, em 21/09/2022, foi aprovada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 e, na prática, derrubou a taxatividade do rol da ANS, na medida em que, agora, os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem na lista mantida pela ANS. De acordo com o art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado naquele rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Com relação ao exame “MUCOPROTEÍNA”, é irrelevante se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas no rol da ANS, pois no caso dos autos houve expressa recomendação médica para realização do exame, conforme ID n 64945561, não sendo as diretrizes de observância obrigatória, principalmente quando o médico que atende o paciente estabelece qual melhor exame a se fazer no caso concreto.

Ademais, a requerida não apresentou alternativa diagnóstica. Dessa forma, entendo como abusiva a negativa.

A respeito do quantum indenizatório dos danos morais, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado.

Considerando o Enunciado nº 32 da Turma de Uniformização dos Colegiados Recursais do TJES e o entendimento do STJ no AREsp n. 2.042.653/RJ, entendo que não é teratológico o valor do dano moral arbitrado pela sentença de piso (R$4.000,00).

Devo lembrar que nos últimos anos a inflação aumentou, os custos, os preços, o salário-mínimo, etc, incluindo o lucro das instituições financeiras e concessionárias de serviços públicos, não sendo razoável a justiça deixar de acompanhar essa atualização, já que o escopo do dano moral é a reparação em pecúnia do dano extrapatrimonial.

O caso em apreço, no meu sentir, não se encaixa na exceção que merece minha intervenção.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)