Tribunal: TJES
Processo: 5013807-03.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-04-23

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
COMUNICAÇÃO AO JUÍZO DE ORIGEM – AUTOS ELETRÔNICOS – PRELIMINAR REJEITADA – TUTELA DE URGÊNCIA –
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO.

1.
Sendo os autos de origem eletrônicos, não há obrigação de comunicação ao Juízo
a quo,
conforme art. 1.018, § 2º, do CPC. Preliminar rejeitada.

2
. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013807-03.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. B. S. F.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
COMUNICAÇÃO AO JUÍZO DE ORIGEM – AUTOS ELETRÔNICOS – PRELIMINAR REJEITADA – TUTELA DE URGÊNCIA –
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO.

1.
Sendo os autos de origem eletrônicos, não há obrigação de comunicação ao Juízo
a quo,
conforme art. 1.018, § 2º, do CPC. Preliminar rejeitada.

2
. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
S. B. S. F., representado por ALINE BARCELLOS SAMPAIO,
deferiu a medida liminar determinando que a ora recorrente
“
autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, conforme as prescrições médicas anexadas, em clínica particular localizada nas proximidades da residência do autor, ou seja, na cidade de Santa Teresa/ES, levando-se em consideração o cuidado que o caso requer.”

Sustenta, em síntese, que fora disponibilizada rede credenciada em favor do menor, mas em município diverso, não existindo motivo para a realização do tratamento em rede não credenciada.

Requer, assim, o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, conforme decisão no id. 6682476.

Contrarrazões no id. 6836208 pugnando pela manutenção da decisão, bem como pelo não conhecimento do recurso ante a não comunicação acerca da interposição do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Cabível a sustentação oral.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5013807-03.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
O
:
S. B. S. F., representado por ALINE BARCELLOS SAMPAIO

RELATOR: DES.
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
S. B. S. F., representado por ALINE BARCELLOS SAMPAIO,
deferiu a medida liminar determinando que a ora recorrente
“
autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, conforme as prescrições médicas anexadas, em clínica particular localizada nas proximidades da residência do autor, ou seja, na cidade de Santa Teresa/ES, levando-se em consideração o cuidado que o caso requer.”

Sustenta, em síntese, que fora disponibilizada rede credenciada em favor do menor, mas em município diverso, não existindo motivo para a realização do tratamento em rede não credenciada.

Requer, assim, o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, conforme decisão no id. 6682476.

Contrarrazões no id. 6836208 pugnando pela manutenção da decisão, bem como pelo não conhecimento do recurso ante a não comunicação acerca da interposição do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso.

Inicialmente,
rejeito a preliminar
suscitada em contrarrazões, uma vez que, sendo os autos de origem eletrônicos, não há obrigação de comunicação ao Juízo
a quo,
conforme art. 1.018, § 2º, do CPC. Veja-se:

Art. 1.018. O agravante poderá requerer a juntada, aos autos do processo, de cópia da petição do agravo de instrumento, do comprovante de sua interposição e da relação dos documentos que instruíram o recurso.

(...)

§ 2º
Não sendo eletrônicos os autos
, o agravante tomará a providência prevista no caput , no prazo de 3 (três) dias a contar da interposição do agravo de instrumento.

Superada tal questão, após analisar detidamente os autos, compreendo, nesta etapa, que o menor agravante faz jus à medida liminar deferida pelo juízo singular, uma vez que presente a probabilidade do direito e o perigo da demora. Explico.

Trata-se de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo indicado acompanhamento por equipe multidisciplinar, inclusive com tratamento pelo método ABA.

Pelo que denoto, o tratamento fora disponibilizado pela ora agravante disponibilizou o tratamento em clínica localizada no município de Linhares/ES, ao passo que o infante reside em Santa Teresa/ES.

Sobre o tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em seu Município. Isso porque,
prima facie
, verifico a inviabilidade do consumidor ser atendido pela operadora de saúde, eis que o deslocamento de sua residência até a clínica disponibilizada pelo plano se torna inviável – notadamente ante a significativa distância a ser percorrida (aproximadamente cem quilômetros).

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado no Município de domicílio do menor até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Dessa forma, em uma primeira análise, o deferimento da medida vindicada nos autos de origem é correta, em consonância com a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside. 2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Ante o exposto,
CONHEÇO do presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Nego provimento ao recurso, na linha do entendimento inserto no voto do douto relator.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de 15/04/2024 a 19/04/2024:

Acompanho o E. Desembargador Relator.