Tribunal: TJES
Processo: 5008546-19.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Honorários Advocatícios; Tratamento médico-hospitalar; Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-04-15

Ementa:
EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO PELA OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Conforme decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

2. Apesar do quadro clínico do apelado, o medicamento Dupilumabe não deve ser fornecido pelo plano de saúde, pois trata-se de medicamento de uso doméstico, administrado por injeção subcutânea.

3. Recurso conhecido e provido.

Vitória, 12 de março de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008546-19.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: A. A. D. V.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO PELA OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Conforme decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

2. Apesar do quadro clínico do apelado, o medicamento Dupilumabe não deve ser fornecido pelo plano de saúde, pois trata-se de medicamento de uso doméstico, administrado por injeção subcutânea.

3. Recurso conhecido e provido.

Vitória, 12 de março de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desª Janete V. Simões, designada Relatora para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008546-19.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: A. A. D. V.

Advogados do(a) APELADO: ALEXANDRE DE CASTRO FAGUNDES RODRIGUES - ES16194-A, MARCELA DE CARVALHO RODRIGUES - ES23222

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
apelaç
ão

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l
interpost
o
p
elo

Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi

em face d
a

r. sentença
,
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de Direito
da
3
ª Vara
Cível

de
Vitória
/ES, que,
nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, julgou procedente
s
o
s
pedido
s

autora
is
,
para
(i)
reconhecer a obrigação de fazer do plano de saúde réu consistente em dar continuidade ao custeio do tratamento médico do requerente, viabilizando o fornecimento do medicamento prescrito (Dupilumabe) e
(ii)
condenar a ré em indenização por danos morais ao autor em R$ 10.000,00, valor a ser acrescido de juros legais a partir da citação até a sentença, e juros e correção monetária pela Taxa SELIC desde a publicação da sentença.

D
iante da sucumbência,
conden
ou

a recorrente
em custas processuais e os honorários advocatícios, os quais foram fixados
em 10% (dez por cento) sobre o valor d
a causa

devidamente atualizado.

Em suas
razões recursais,
a
duz
os seguintes argumentos
para reforma da sentença

(i)

legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o medicamento ser de uso domiciliar, embasado em diretrizes da ANS na qual há previsão expressa de exclusão;
(ii)
ausência de cobertura de medicamento de uso domiciliar – REsp nº 1.692.938/SP;
(iii)
ausência de cobertura por não constar no rol da ANS - RESP 1.733.013/PR – EREsp 18886.929 e EREsp 1.889.704;
(iv)
inexistência de danos morais.

Sem
c
ontrarrazões,
embora intimado.
Parecer
da Procuradoria de Justiça (ID 7137230) pelo provimento
parcial
do recurso
para excluir o valor fixado a título de dano moral ou subsidiariamente reduzir para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão 20.02.2024

VOTO DIVERGENTE

Conforme decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

No julgamento, o referido órgão consignou que os medicamentos para uso doméstico e com possibilidade de compra em farmácias não estão cobertos pelos planos de saúde, devendo o cidadão pleitear o seu fornecimento perante o Sistema Único de Saúde, inclusive se o fármaco for de alto custo, como se depreende da ementa:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (g. n.)

Nesse viés, apesar do quadro clínico do apelado, o medicamento Dupilumabe não deve ser fornecido pelo plano de saúde, pois trata-se de medicamento de uso doméstico, administrado por injeção subcutânea.

Esse entendimento vem sendo adotado em decisões monocráticas no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, como por exemplo as proferidas nos Recursos Especiais n. 1.999.206/MT e 2.050.361/SP, de relatorias dos Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva e Marcos Buzzi, respectivamente.

Diante do exposto, pedindo vênia ao eminente relator Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, divirjo para
conhecer do recurso e dar-lhe provimento
, para reformar a sentença apelada, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral. Diante da nova feição sucumbencial, condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL N. 5008546-19.2022.8.08.0024

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

AGRAVADO: A. A. D. V.

RELATOR: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VISTA

Pedi vista dos autos para melhor apreciar a matéria em razão da divergência instaurada no presente julgamento.

O eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, conheceu do recurso de apelação e lhe negou provimento, confirmando, assim, a r. sentença vergastada que condenou a Apelante (i) ao fornecimento de medicamento ao Apelado e (ii) ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A não menos eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, em seu voto-vista, inaugurou divergência para conhecer do presente recurso e lhe dar provimento a fim de reformar a r. sentença e julgar improcedente a pretensão autoral sob o fundamento central de ser lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Acerca da matéria, já tive oportunidade de me manifestar na mesma direção do voto divergente, consoante ilustra, por todos, o recurso de agravo de instrumento nº 5003585-10.2022.8.08.0000, de que fui Relator:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SÁUDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR (CANABIDIOL) – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Deferida, ou não, tutela de urgência por ter o julgador monocrático entendido presentes, ou não, os respectivos requisitos, descabe modificar o julgado, salvo se verificada evidente ilegalidade ou abuso de poder em relação à decisão hostilizada. 2. A Lei Federal nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 10, caput, que os contratos devem observar as exigências mínimas previstas em lei,
ressalvando, por outro lado, em seu inc. VI, o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com exceção dos tratamentos antineoplásicos em ambiente doméstico ou internação domiciliar
.” (grifei)

No caso, o medicamento postulado (Dupilumabe) é de uso domiciliar e não hospitalar, razão pela qual carece de respaldo legal a obrigação do seu fornecimento pelo "plano de saúde".

A conclusão ora esposada encontra-se em conformidade com a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme se observa do “agravo interno no recurso especial” nº 2083955/PB, julgado em 18.12.2023, e do “agravo interno no recurso especial” nº 2016928/RN, julgado em 11.12.2023.

Ante o exposto, e pedindo
vênia
ao eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, conheço do recurso e lhe dou provimento, nos termos do voto divergente proferido pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

O julgamento deverá prosseguir na forma do art. 942, do Código de Processo Civil.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 05/03/2024:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 12/03/2024:

VOTO VISTA

Rememorando os fatos, trata-se de apelação cível interposto por
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi

em face d
a

r. sentença
,
proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito
da
3
ª Vara
Cível

de
Vitória
/ES, que,
nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em seu desfavor por ANDRE AOR DE VASCONCELLOS
, julgou procedente
s
o
s
pedido
s

autora
is
,
para
reconhecer a obrigação de fazer do plano de saúde réu consistente em dar continuidade ao custeio do tratamento médico do requerente, viabilizando o fornecimento do medicamento prescrito (Dupilumabe), condenando
a ré, ora apelante, em indenização por danos morais ao autor em R$10.000,00 (dez mil reais).

Iniciado o julgamento, o eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, conheceu do recurso de apelação e lhe negou provimento, mantendo irretocável a r. sentença.

Prosseguindo, a e. Desembargadora Janete Vargas Simões inaugurou divergência para conhecer do presente recurso e lhe dar provimento a fim de reformar a r. sentença e julgar improcedente a pretensão autoral sob o fundamento de inexistir irregularidade na conduta da Operadora de Saúde apelante que negou pedido de fornecimento do medicamento postulado, uma vez que destinado ao tratamento domiciliar, no que foi acompanhada pelo Eminente Desembargador Annibal de Rezende Lima e pelo não menos Eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira.

Pois bem. Sem delongas, profiro voto para acompanhar o voto divergente lançado pela E. Desembargadora Janete Vargas Simões, uma vez que comungo do mesmo entendimento no sentido de que, por força do artigo 10, VI da Lei 9.656/98, em se tratando de medicamento de uso domiciliar que não é

antineoplásico, nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da
internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Apelante não pode
ser obrigado a fornecê-lo.

Desse modo, pedindo vênia ao E. Relator, Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, acompanho o entendimento divergente para fins de dar provimento ao recurso.

É como voto.

VOTO-VISTA

E. Pares,

A controvérsia instaurada versa acerca da obrigatoriedade ou não da parte apelante fornecer o medicamento pleiteado pelo apelado.

No caso, trata-se de medicamento de uso domiciliar, sendo que, acerca do tema, compreende este Eg. Tribunal que
“
A Lei Federal nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 10, caput, que os contratos devem observar as exigências mínimas previstas em lei, ressalvando, por outro lado, em seu inc. VI, o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com exceção dos tratamentos antineoplásicos em ambiente doméstico ou internação domiciliar.”

Ainda no mesmo sentido

2. Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. O medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista. 4. Recurso provido.

(Data: 29/Nov/2022, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5009620-83.2022.8.08.0000, Magistrado: MANOEL ALVES RABELO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Fornecimento de medicamentos)

No caso, o medicamento postulado (Dupilumabe) é de uso domiciliar e não hospitalar, razão pela qual carece de respaldo legal a obrigação do seu fornecimento pelo apelante.

Assim, pedindo vênia ao Culto Relator – Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior –
acompanho o entendimento divergente para fins de dar provimento ao recurso.

É como voto.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008546-19.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: A. A. D. V.

Advogados do(a) APELADO: ALEXANDRE DE CASTRO FAGUNDES RODRIGUES - ES16194-A, MARCELA DE CARVALHO RODRIGUES - ES23222

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de recurso de
apelaç
ão

cíve
l
interpost
o
p
elo

Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi

em face d
a

r. sentença
,
proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito
da
3
ª Vara
Cível

de
Vitória
/ES, que,
nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, julgou procedente
s
o
s
pedido
s

autora
is
,
para
(i)
reconhecer a obrigação de fazer do plano de saúde réu consistente em dar continuidade ao custeio do tratamento médico do requerente, viabilizando o fornecimento do medicamento prescrito (Dupilumabe) e
(ii)
condenar a ré em indenização por danos morais ao autor em R$ 10.000,00, valor a ser acrescido de juros legais a partir da citação até a sentença, e juros e correção monetária pela Taxa SELIC desde a publicação da sentença.

Pois bem.

Destaco que embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
(AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido esta e. Corte Estadual, senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GRAVE COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A posição ainda prevalecente nesta Corte é aquela segundo a qual, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar. 2. A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, por si, não pode justificar a negativa de custeio, a se considerar outras circunstâncias, como o fato de que a autora é portadora de artrite reumatoide de extrema gravidade e com sequelas permanentes, tendo-se observado que a medicação é de elevado custo e comercializada por única empresa com acesso dificultado em razão da Covid-19, e a a supressão do medicamento equivaleria a inviabilizar todo o tratamento ininterrupto da paciente para a própria doença, iniciado desde 2012, mediante os fármacos que eram adquiridos através da própria apelante.
3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível, 021190094744, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/03/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Tanto a jurisprudência do c. STJ quanto deste Sodalício têm se posicionado no sentido de ser abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sendo certo que o medicamento postulado se encontra devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2. Ao contrário do que alegou o Agravante, a situação de saúde da Agravada revela gravidade e enseja a adoção de alternativa terapêutica diferenciada, no intuito de tentar reverter o seu quadro clínico, não alcançada em outras frentes de tratamentos já realizados, havendo relato no laudo no sentido de que exames de agosto de 2018 mostram metástases ósseas disseminadas caracterizando resistência endócrina primária, mesmo após iniciado o tratamento com quimioterapia. 3. Tem-se que o receio do Agravante de irreversibilidade da medida não se sobrepõe à urgência necessária para o tratamento de saúde da Agravada, sendo certo que a mesma se encontra numa delicada situação de saúde, a qual, se não for submetida ao tratamento prescrito, com urgência, poderá ver reduzida ou anulada as suas possibilidades de êxito na melhora do quadro clínico.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199000387, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto: MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 15/07/2019).

No caso sob análise,
restou evidenciado que a genitora do menor
custeou os medicamentos anteriores, contudo não
foi
alcanç
ado
a melhora desejada para
reduzir
os efeitos doença que atinge o adolescente – DERMATITE ATÓPICA (SCORAD*47) – sendo,
portanto,
necessários outras medidas terapêuticas para o fim de minimizá-la,
especialmente porque
ficou
c
onstata
do
que referida doença desencadeou
no adolescente
transtorno de ansiedade.

Desta forma, aplica-se à presente hipótese os termos da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, onde foi incluído o parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704,
in verbis
:

Art. 10.

[...]
§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em manter a condenação exarada pelo magistrado singular, assim como em relação ao valor, uma vez que a quantia de
R$
10
.000,00 (
dez
mil reais),
atende
a
finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito,
assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório,
sobretudo pelo prolongamento do sofrimento causado pela negativa do tratamento, merece uma reparação mais sevéra
.

Trilha essa senda o nosso egrégio Sodalício:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECURSA INJUSTIFICADA - ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019).

Diante do exposto,
CONHE
ÇO
e
NEG
O
PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença para determinar que sobre o valor da condenação incida juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Majoro os honorários advocatícios em 1
5
% (
quinze
por cento)
sobre o valor da condenação
, em atenção ao art. 85, §
§ 2º e
11 do CPC.

É como voto.