Tribunal: TJES
Processo: 5006632-17.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO CANAQUINUMABE (ILARIS). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

A simples afirmação da parte (pessoa física) de que não está em condições de suportar as custas do processo é suficiente para a concessão do benefício da Assistência Judiciária Gratuita. A desconstituição da presunção de pobreza advinda dessa simples afirmação depende da apresentação de prova em contrário, com elementos suficientes e capazes de afastar a condição de hipossuficiência econômica da parte, devendo ser rejeitada a impugnação ao benefício ao benefício concedido ao autor, apresentada pela parte Requerida. Precedente do STJ.

2.

É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98).

3.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

4. A alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS.

5. Caso dos autos em que o medicamento postulado, Canaquinumabe (Ilaris), indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o autor, é destinado à ministração domiciliar.

6. Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

7.

Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido, recurso do autor desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006632-17.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: DANIEL CALENTE DIAS e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO CANAQUINUMABE (ILARIS). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

A simples afirmação da parte (pessoa física) de que não está em condições de suportar as custas do processo é suficiente para a concessão do benefício da Assistência Judiciária Gratuita. A desconstituição da presunção de pobreza advinda dessa simples afirmação depende da apresentação de prova em contrário, com elementos suficientes e capazes de afastar a condição de hipossuficiência econômica da parte, devendo ser rejeitada a impugnação ao benefício ao benefício concedido ao autor, apresentada pela parte Requerida. Precedente do STJ.

2.

É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98).

3.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

4. A alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS.

5. Caso dos autos em que o medicamento postulado, Canaquinumabe (Ilaris), indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o autor, é destinado à ministração domiciliar.

6. Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

7.

Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido, recurso do autor desprovido.

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ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 5006632-17.2022.8.08.0024, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas, ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso da parte requerida e negar provimento ao recurso do autor, a teor do voto proferido pela e. Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal

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RELATÓRIO

Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas respectivamente por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 7596057) e DANIEL CALENTE DIAS (ID 7596069)
em face da sentença ID 7596052, a qual foi integrada pela decisão ID 7596065 e que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” promovida pelo segundo contra a primeira para obtenção do medicamento Canaquinumabe (Ilaris), prescrito ao autor, julgou procedente o pedido autoral “[...]
para determinar que a ré disponibilize ao autor imediatamente o medicamento, Canaquinumabe (Ilaris) pelo período mínimo de 6 meses – 1 caixa do medicamento por mês, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).
[...]”

Em seu apelo (ID 7596057) a Requerida alega, em síntese, necessidade de revogação do benefício da assistência judiciária gratuita concedida, ausência de cobertura contratual para fornecimento do medicamento pleiteado e necessidade de revisão dos honorários de sucumbência. O autor, por sua vez, em seu apelo ID 7596069, pugna pela reforma da sentença no sentido de acolhimento integral do pedido inicial, condenando a Apelada também a manter o fornecimento do medicamento após os 6 (seis) meses iniciais, se esta for a decisão médica.

Contrarrazões apenas pela Unimed (ID 7596076).

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, tratam-se de Apelações Cíveis interpostas respectivamente por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 7596057) e
DANIEL CALENTE DIAS
(ID 7596069) em face da sentença ID 7596052, a qual foi integrada pela decisão ID 7596065 e que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” promovida pelo segundo contra a primeira para obtenção do medicamento Canaquinumabe (Ilaris), prescrito ao autor, julgou procedente o pedido autoral “[...] para determinar que a ré disponibilize ao autor imediatamente o medicamento, Canaquinumabe (Ilaris) pelo período mínimo de 6 meses – 1 caixa do medicamento por mês, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais). [...]”

Em seu apelo (ID 7596057) a Requerida alega, em síntese, necessidade de revogação do benefício da assistência judiciária gratuita concedida, ausência de cobertura contratual para fornecimento do medicamento pleiteado e necessidade de revisão dos honorários de sucumbência. O autor, por sua vez, em seu apelo ID 7596069, pugna pela reforma da sentença no sentido de acolhimento integral do pedido inicial, condenando a Apelada também a manter o fornecimento do medicamento após os 6 (seis) meses iniciais, se esta for a decisão médica.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo a analisar os recursos interpostos e, de início, registro que entendo por manter o benefício da assistência judiciária concedida ao Autor uma vez que a Requerida não apresentou documentos hábeis a afastar a necessidade do benefício concedido. Neste sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA GRATUITA. PREVALÊNCIA DA PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA EM CONTRÁRIO. MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO
. MÉRITO. INSTITUIÇÃO FINANCEIRA. FRAUDE. DÉBITO. DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE DO BANCO. RISCO DA ATIVIDADE NEGOCIAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. 1.
A simples afirmação da parte (pessoa física) de que não está em condições de suportar as custas do processo é suficiente para a concessão do benefício da Assistência Judiciária Gratuita. A desconstituição da presunção de pobreza advinda dessa simples afirmação depende da apresentação de prova em contrário, com elementos suficientes e capazes de afastar a condição de hipossuficiência econômica da parte
. Precedente do STJ. 2. A instituição financeira age de forma negligente quando celebra negócio jurídico com pessoa sem a conferência da identificação da mesma, conduta inaceitável na prática comercial que domina, configurando notável falha na prestação do serviço oferecido. Precedentes do STJ. 3. A inscrição indevida em cadastro restritivo de crédito configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo. Precedente do STJ. 4. A alteração do valor da indenização por danos morais é admissível quando o montante arbitrado pela instância de origem se mostrar exorbitante, considerando as particularidades do caso concreto. Precedentes do STJ. 5. Os juros de mora sobre indenização por danos morais decorrente de responsabilidade extracontratual incidem desde o evento danoso. Precedentes do STJ. 6. Os honorários advocatícios somente devem ser reduzidos quando o valor arbitrado pela instância de origem for notadamente exorbitante em relação às circunstâncias do caso em cotejo. Art. 85, 2º, do CPC/15. (TJES; AC 0031765-54.2019.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 15/02/2022; DJES 11/03/2022) (destaquei)

Superado o ponto e, conforme relatado, a matéria controvertida nos autos refere-se à negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do medicamento de uso domiciliar o Canaquinumabe (Ilaris), prescrito pelo médico assistente do autor para o tratamento de Síndrome Autoinflamatória associada a Paquidermoperiostose Primária (CID 89.0/M06)
, enfermidade
que lhe acomete.

No caso dos autos, a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde fundamentou-se, basicamente,
na ausência de cobertura, pelo contrato firmado, para fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias
, situação expressamente excluída no contrato.

Cabe registrar que, no trato cliente/plano de saúde devem ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.

Com efeito, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde excetua, nos incisos V e VI, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos. Por sua vez, o artigo 12 inclui dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
In verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
(Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º
As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS
. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
[...]
§ 4º
A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS
. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [grifei]

(...)

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)

(...)”
[destaquei]

Colhe-se, portanto,
ser lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o
home care
)

-
, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual, porém esta não é a hipótese dos autos.

Sobre os efeitos da liberdade contratual, trago a lição de Sílvio Rodrigues:

"(...) o contrato, uma vez obedecidos os requisitos legais, se torna obrigatório entre as partes, que dele não se podem desligar senão por outra avença, em tal sentido. Isto é, o contrato vai constituir uma espécie de lei privada entre as partes, adquirindo força vinculante igual a do preceito legislativo, pois, vem munido de uma sanção que decorre da norma legal, representada pela possibilidade de execução patrimonial do devedor. Pacta sunt servanda!"
("in" Direito Civil, Dos Contratos e das Declarações Unilaterais da Vontade, Saraiva, Vol. 3, 1989, pág. 18).

Ademais, como mencionado, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da
RN nº 310/2012 da ANS
, que assim dispõe:

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os princípios para oferta de contrato acessório de medicação de uso domiciliar aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Parágrafo único. As medicações que aludem esta RN devem ter seus registros ativos, de acordo com as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.

Art. 2º A presente RN aplica-se a todos os contratos individuais, familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 3º
As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN.

§ 1º Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.

§ 2º As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.
[destaquei]

No caso dos autos, extrai-se que o medicamento postulado, "Canaquinumabe (Ilaris)", indicado para o tratamento de
“Síndrome Autoinflamatória associada a Paquidermoperiostose Primária”
que acomete o autor, é destinado à ministração domiciliar.

Assim, considerado que não há no contrato existente entre as partes previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

Ressalto também que a alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS, acima transcrita.

Assim, dada a total ausência de previsão contratual, é incabível impor à Unimed a obrigação de fornecer ao Autor medicamento de uso doméstico.

A respeito do tema em debate o STJ já se manifestou no sentido de que
"
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Ainda sobre o tema trago o precedente que segue:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE ALOPÉCIA AREATA. MEDICAMENTO TOFACITINIBE. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. 1) Ausente comando, pelo Superior Tribunal de Justiça, que imponha o sobrestamento dos processos que envolvam a discussão versada nos EREsp1.886.929 e ERESP 1.889.704, a preliminar deve ser desacolhida. 2) Tratando-se de contrato regulamentado, devem ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal. 3)
É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care)
-, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98). 4) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 5) Caso dos autos em que o medicamento postulado, Tofacitinibe 5 MG (Xeljanzt®), indicado para o tratamento de Alopécia Areata (Cid L-63.9) que acomete a autora, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar. 6) Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde. Alteração de posição em atenção aos recentes julgados da Corte Superior (RESP 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. (TJRS; AC 5008742-05.2021.8.21.0010; Caxias do Sul; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 28/07/2022; DJERS 01/08/2022)

Importante consignar que nos casos em que o direito da parte esbarra nas disposições livremente pactuadas, as partes ainda podem se valer do Sistema Único de Saúde - SUS, que promove assistência farmacêutica em atenção a Política Nacional de Medicamentos (PNM) por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

Nesse sentido, segue precedente do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.
Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
8. Recurso especial provido.
(REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021)

Sendo assim, deve ser dado parcial provimento ao recurso da Requerida para negar provimento ao pleito do autor, de fornecimento de medicamento de uso domiciliar e, por consequência, ser negado provimento ao recurso deste.

Diante do exposto,
CONHEÇO
dos Apelos,
NEGO PROVIMENTO ao recurso do Autor, bem como DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO da Requerida,
para
julgar improcedente a demanda
mantendo, contudo, o benefício da assistência judiciária concedida.

Em razão do que restou decidido, inverto o ônus da sucumbência, devendo ser respeitada a gratuidade de justiça concedida ao autor e mantida por ocasião do julgamento do presente apelo.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DANIEL CALENTE DIAS
apelam da sentença ID 7596052 - integrada pela decisão ID 7596065 – por meio da qual o juízo da 7ª Vara Cível de Vitória julgou procedente o pedido autoral para “
(...) determinar que a ré disponibilize ao autor imediatamente o medicamento, Canaquinumabe (Ilaris) pelo período mínimo de 6 meses – 1 caixa do medicamento por mês, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) (...)
”.

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pleiteia a reforma do
decisum
às alegações de que
(1)
o autor não faz jus aos benefícios da assistência judiciária gratuita;
(2)
não há autorização contratual para o fornecimento do medicamento pleiteado e
(3)
os honorários de sucumbência devem ser fixados por apreciação equitativa.

DANIEL CALENTE DIAS
pleiteia a reforma do
decisum
para que seja determinada a manutenção do fornecimento do medicamento após os 6 (seis) meses iniciais, se esta for a decisão médica.

A em. relatora, Desa. Débora Maria Ambos Correa da Silva, deu parcial provimento ao recurso da ré para julgar improcedente o pedido inicial e o negou provimento ao recurso do autor.

O parcial provimento ao recurso da ré se deu ao fundamento de que não há previsão contratual – e, por conseguinte, obrigação da operadora de plano de saúde – de fornecer medicamento de uso domiciliar ao contratado, especialmente porque tal medicamento não se encontra listado no rol da ANS.

Meu entendimento quanto à questão posta, acompanhando posicionamento da jurisprudência do STJ e da legislação vigente, é parcialmente divergente e explico.

A Agência Nacional de Saúde é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde por determinação da Lei n° 9.656/98. Na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 encontra-se previsto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, nos termos do art. 1º da referida normativa

“(...)
estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998
”.

Vê-se, pois, da leitura do referido dispositivo normativo, que a lista de procedimentos e eventos previstos no referido rol consubstancia-se no
mínimo
de procedimentos que devem ser ofertados pela operadora de plano de saúde aos seus contratados e é com base em tal previsão – dentre outros fatores, por óbvio –, que as operadoras definem os tipos de contratos a serem ofertados aos seus consumidores.

A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é,
em regra, taxativo
e fixou parâmetros para a admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas
, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), a seguir transcritos:

(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...)

Assim, de acordo com entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça, existe a possibilidade de configuração de uma hipótese excepcional capaz de autorizar a superação das limitações contidas no rol da ANS – além das hipóteses de medicamento oncológico – mas, para tanto, faz-se necessária a demonstração dos requisitos previstos no referido julgamento.

Posta esta premissa, verifico que, da prova produzida em primeiro grau de jurisdição, consta relatório médico que demonstra que outros medicamentos foram utilizados para o tratamento da doença que acomete o autor, porém sem resposta adequada (ids 7595988, 7595989 e 7595990). Há, ademais, indicação da comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências (ids 7596033 a 7596037),
mas
não há recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que
impede
a procedência do pedido formulado.

Devo ressaltar, por oportuno, que a
Lei nº 14.454/22
alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade. Confira-se:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Entretanto, como dito, não houve a comprovação, nestes autos, de existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, o que, mais uma vez,
impede
a procedência do pedido pleiteado.

Ante o exposto,
ainda que por outro fundamento
, ACOMPANHO o voto proferido e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para REFORMAR a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido formulado pelo autor desta demanda.

Via de consequência, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pelo autor e inverto a condenação sucumbencial, mantidos os benefícios da assistência judiciária gratuita concedidos ao autor.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA