Tribunal: TJES
Processo: 5005572-37.2022.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-02-29

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM OUTRO MUNICÍPIO NÃO ABRANGIDO PELA COBERTURA - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA – REEMBOLSO - CABÍVEL - RECURSO PROVIDO.

1- A cobertura da terapia ABA revela pretensão que, por vezes, extrapola os limites contratuais firmados entre as partes, já que, nitidamente, não possui natureza médico-hospitalar, mas que devem ser autorizados e custeados pelo plano de saúde, ressalvada a cobertura de despesas com profissionais conveniados e no limite geográfico contratado.

2- Restou demonstrado que o contrato é claro ao especificar que os serviços contratados seriam ofertados apenas nos municípios previstos no contrato, devendo suas cláusulas serem respeitadas segundo o princípio da obrigatoriedade (pacta sunt servanda).

3- O fato de ter sido autorizada a prestação de serviços em clínica credenciada no município de Linhares-ES, nada mais é do que uma mera liberalidade do contratado, seguindo o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422, do Código CiviL

4- Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear atendimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde, sem que isso configure a contrariedade de seu próprio comportamento (venire contra factum proprium).

5- A operadora de plano de saúde está desobrigada a prestar assistência à saúde do beneficiário que se encontra fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, contudo, deve proceder ao reembolso, nos limites da tabela do contrato, caso o beneficiário deseje realizar tratamentos com médicos/clínica/hospitais não credenciados.

6- A contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

7- É
lícita
a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES,
devendo ser totalmente custeada apenas nos municípios abrangidos pelo contrato.

8- Inexistente o ato ilícito da apelante, não há que se falar, também, em indenização por danos morais.

9- Recurso a que se dá parcial provimento. Ônus processuais redimensionados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005572-37.2022.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: TIBERIO DE FIGUEIREDO ALMEIDA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM OUTRO MUNICÍPIO NÃO ABRANGIDO PELA COBERTURA - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA – REEMBOLSO - CABÍVEL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A cobertura da terapia ABA revela pretensão que, por vezes, extrapola os limites contratuais firmados entre as partes, já que, nitidamente, não possui natureza médico-hospitalar, mas que devem ser autorizados e custeados pelo plano de saúde, ressalvada a cobertura de despesas com profissionais conveniados e no limite geográfico contratado.

2- Restou demonstrado que o contrato é claro ao especificar que os serviços contratados seriam ofertados apenas nos municípios previstos no contrato, devendo suas cláusulas serem respeitadas segundo o princípio da obrigatoriedade (pacta sunt servanda).

3- O fato de ter sido autorizada a prestação de serviços em clínica credenciada no município de Linhares-ES, nada mais é do que uma mera liberalidade do contratado, seguindo o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422, do Código CiviL

4- Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear atendimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde, sem que isso configure a contrariedade de seu próprio comportamento (venire contra factum proprium).

5- A operadora de plano de saúde está desobrigada a prestar assistência à saúde do beneficiário que se encontra fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, contudo, deve proceder ao reembolso, nos limites da tabela do contrato, caso o beneficiário deseje realizar tratamentos com médicos/clínica/hospitais não credenciados.

6- A contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

7- É
lícita
a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES,
devendo ser totalmente custeada apenas nos municípios abrangidos pelo contrato.

8- Inexistente o ato ilícito da apelante, não há que se falar, também, em indenização por danos morais.

9- Recurso a que se dá parcial provimento. Ônus processuais redimensionados.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, contra a
r.

sentença (
ID
n. 6089016)
, proferida pel
o d.
Juíz
o
de Direito
da
1
ª Vara Cível d
a Comarca de São Mateus-ES
,

que
nos autos da Ação
O
rdinária
, ajuizada
por
TIBÉRIO DE FIGUEIREDO ALMEIDA
,
julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para
determinar que a
apelante
forneça autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor d
o menor
T.
A.F.A.
, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica de 15 (quinze) horas semanais (Laudo Id nº 22455928), enquanto durar a necessidade do tratamento, nos termos da fundamentação.

Condenou, ainda, a

apelante
ao pagamento de danos extrapatrimoniais (morais), no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária
e rejeitou
o pedido de condenação ao pagamento de danos materiais.

Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 30% (trinta por cento) para o apelado e 70% (setenta por cento) para o apelante, arbitrando os honorários em 15% (quinze por cento) do valor condenatório atualizado, suspensa a exigibilidade do apelado em razão da gratuidade da justiça deferida (Id nº 17369423).

Em suas razões recursais, aduz o a
pelante
que
(i)
o
Apelado é beneficiário do plano de saúde denominado São Bernardo Way Adesão Executivo, plano este devidamente registrado na ANS como um plano de “Grupo de Municípios” e a cobertura assistencial é garantida nos seguintes municípios: Cariacica/ES, Colatina/ES, Linhares/ES, Serra/ES, Vila Velha/ES e Vitória/ES;
(ii) não há obrigatoriedade de cobertura fora dos aludidos municípios; (iii) e, nos termos dos arts. 12, II, “e”, 16, X e 35-C, da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), é perfeitamente lícita a delimitação de cobertura na área de abrangência geográfica prevista no regulamento do plano, mormente quando se estiver diante de procedimentos que não sejam de urgência e de emergência; (iv) não se configura como irregular a negativa do Plano de Saúde em custear tratamento sem previsão da Agência Nacional de Saúde e fora de sua cobertura geográfica; (v) deve ser assegurada a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da relação e o
pact sunt servanda
, de tal modo que as prestações assumidas pelo Apelado não tornem o contrato excessivamente oneroso e desproporcional, em seu desfavor; (vi) não há negativa de fornecimento das terapias, porém, elas devem ser feitas dentro do Município abrangido pelo Contrato; (vii) o arbitramento da indenização, além de ilegal e indevida, é exorbitante e desproporcional à situação da presente demanda.

Sob essas premissas, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais e invertidos os ônus sucumbenciais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID n. 6089023).

Na origem, foi ajuizada ação
ordinária
por Tibério de Figueredo Almeida em face de Casa de Saúde São Bernardo S/A, alegando que seu filho é filiado ao plano de saúde da
apelante
e é portador de transtorno de espectro autista – TEA (CID F84.0), sendo que o tratamento da terapia tem sido realizada em clínica credenciada
no município
de Linhares/ES.

Diante da dificuldade de deslocamento, pleiteou a realização do tratamento
no município de
São Mateus/ES, onde reside, além de danos materiais no valor de R$ 1.035,30 (mil e trinta e cinco reais e trinta centavo) e danos morais.

O douto magistrado de primeiro grau, julgou parcialmente procedente o pedido,
ao fundamento de que
“em que pese exista previsão expressa no contrato firmado entre as partes acerca da área de abrangência/atuação (Id nº 18521751) para a prestação do serviço, entendo que no presente caso, tal cláusula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC, se mostra abusiva/iníqua, ao passo que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ao não permitir a plena utilização dos serviços fornecidos”.

A questão
posta nos autos se limita em aferir se a operadora de plano de saúde agrava
nte
deve ser obrigada a custear/disponibilizar a integralidade do tratamento pleiteado pelo agrava
do
com profissionais especialistas na terapia multidisciplinar descrita em laudo médico
fora da área de
abrangência do contrato.

Por oportuno, cumpre registrar que já me manifestei em diversas ocasiões acerca da abusividade contratual dos planos de saúde
ao
limitar o tratamento necessário para a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente, inclusive
aos portadores do
transtorno de espectro autista – TEA,
observando as inúmeras jurisprudências dos Tribunais Superiores sobre a matéria.

N
o entanto, a limitação do tratamento não é o caso dos autos.

O caso em análise é a limitação geográfica do contrato firmado entre as partes e, quanto a esse ponto, é que passo a me manifestar.

O filho do ora apelado
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e necessita de acompanhamento especializad
o
em terapia comportamental (ABA).

O c. STJ já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora, a exemplo: “
EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 e AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022”.

Embora não se desconsidere a gravidade da doença que o menor é acometido, não se pode classificar a necessidade de atendimento urgente ou emergencial, mesmo porque, trata-se de doença que demanda tratamento contínuo, conforme delineado no laudo médico constante dos autos de origem.

O TJDTF orienta acerca das diferenças entre a urgência e a emergência:

[...] Emergência - Considera-se atendimento de emergência o evento que resulta na constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato. É a circunstância que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato.

Urgência - Considera-se atendimento de urgência o evento imprevisto de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Nesse caso, não há risco de morte eminente, mas são quadros clínicos que podem evoluir para complicações mais graves. (https://www.tjdft.jus.br/pro-saude/beneficiarios-1/orientacoes-gerais/urgencias-e-emergencias)(destaque)

A
cobertura da terapia ABA revela pretensão que,
por vezes,
extrapola os limites contratuais firmados entre as partes, já que, nitidamente, não possui natureza médico-hospitalar,
mas que
d
eve
m

ser
autoriza
do
s
e custea
do
s pel
o plano de saúde
, ressalvada a cobertura de despesas com
profissionais conveniados
e no limite geográfico contratado.

Nesse ponto,
observa-se
que o
contrato
particular de prestação de serviços médico-hospitalares de diagnóstico e terapia (ID n. 6088976) e seu respectivo
t
ermo de adesão (ID n. 6088975) teve
início da vigência em 01/02/2021, sendo contratado o
Plano
SAO BERNARDO WAY AD EXEC G1,
sendo a
Área de Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios
e a
Área de Atuação: Cariacica-ES; Colatina-ES; Linhares-ES; Serra-ES; Vila Velha-ES; Vitória-ES:

N
a cláusula 2.4 consta que

“a área de abrangência geográfica deste produto é GRUPO DE MUNICÍPIOS, compreendendo as cidades relacionadas neste contrato”.

A
ssim, resta claro no contrato que os serviços contratados seriam ofertados apenas nos municípios previstos no contrato, devendo suas cláusulas serem respeitadas segundo o princípio da obrigatoriedade (
pacta sunt servanda
).

O fato de ter sido autorizada a prestação de serviços em clínica credenciada em município fora da rede credenciada, nada mais é do que uma mera liberalidade do contratado, seguindo o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422, do Código Civil:

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a
custear
atendimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde,
sem que isso configure a contrariedade de seu próprio comportamento (
venire contra factum proprium
).

O
fato da operadora do plano
de saúde
já ter autorizado a realização d
as terapias em área geográfica distinta d
a obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano
(
surrectio
)
,
posto que
caracterizado ato de mera liberalidade.

Nesse sentido é a jurisprudência do colendo STJ e demais Tribunais pátrios:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015.
[...]
2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011,
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4.
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que
não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. -
Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde.
- Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado
fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento.
- O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto,
o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade.

[...]
(TJ-MG - AC: 10024110405701004 Belo Horizonte, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021)

P
ortanto,
registra-se que

a
operadora
de plano de saúde
está des
obrigada
a prestar assistência à saúde do beneficiário que se encontra fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto.

Entretanto, saliento que os direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista estão previstos no Decreto nº 6.949/2009, que incorporou a
Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, nos
artigos 5º, III e 203, IV, da Constituição Federal, que retratam a assistência social em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana
e no
art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do
Espectro Autista,
valendo ressaltar trecho do voto do
Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, quando do julgamento do EREsp 1.889.704/SP
:

[...] a
Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência
e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007, da Organização das Nações Unidas (ONU),
incorporada no Ordenamento Jurídico pátrio pelo Decreto nº 6.949/2009, e que detém estatura constitucional,
assegurando, em seu art. 25, que
'as pessoas com deficiência têm o direito de gozar do estado de saúde mais elevado possível, sem discriminação baseada na deficiência'
, sendo vedada a '
discriminação contra pessoas com deficiência na provisão de seguro de saúde e seguro de vida, caso tais seguros sejam permitidos pela legislação nacional, os quais deverão ser providos de maneira razoável e justa' (art. 25, 'e').

A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê que '
a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais'
(art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012).

A propósito,
em 24/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
(art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021). [....] (STJ - EREsp: 1889704 SP 2020/0207060-5, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)

Assim, registra-se a obrigatoriedade das operadoras de saúde ofertarem o tratamento
,

contudo, a
contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, podendo solicitar
o reembolso à operadora de saúde, que ressalvada a limitação da tabela de referência do plano contratado.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA EFETUADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 2.
O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp: 1935245 RJ 2021/0211323-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Pelo exposto, entendo ser lícita a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, cabendo o custeio integral nos municípios abrangidos pelo contrato, mas, naquele outro município (São Mateus)
,
caso o beneficiário deseje realizar tratamentos
com médicos/clínica/hospitais não credenciados
,
fará jus ao
reembolso, nos limites da tabela do contrato
.

Para a caracterização dos danos morais, é imprescindível a presença dos seguintes requisitos: a) conduta ilícita; b) dano sofrido pela vítima; c) nexo de causalidade entre o dano e a conduta; e d) dolo ou culpa do ofensor (art. 186 e 927, do CC).

Inexistente a alegada conduta ilícita da apelante, não há que se falar, também, em indenização por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso, mantendo assegurado
o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, mas, cabendo o custeio a
o beneficiário, que
fará jus ao
reembolso, nos limites da tabela do contrato firmado com a parte apelante
.

Redimensiono os ônus processuais, condenando os litigantes ao pagamento das custas
processuais pro rata e fixo
os honorários advocatícios sucumbenciais no importe de
10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, a ser pago em favor do causídico de cada uma das partes
, suspensa a sua exigibilidade do apelado em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para consignar que o custeio do tratamento com Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), embora deva ser assegurado em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, deve recair ao beneficiário, o qual fará jus ao reembolso, nos limites da a tabela do contrato firmado com a parte apelante. Outrossim, considerando o parcial provimento do apelo, redimensionar os ônus processuais, de modo a condenar os litigantes ao pagamento das custas processuais pro rata, fixando os honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, a ser pago em favor do causídico de cada uma das partes, suspensa a sua exigibilidade do apelado em razão da gratuidade da justiça concedida.