Tribunal: TJES
Processo: 0017982-59.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-02-26

Ementa:
E
MENTA: APELAÇÃO
CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
EXAME – COBERTURA CONTRATUAL -
NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2.
Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé.

3.
“
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa
” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023).

4.
No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa.

5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017982-59.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BERNARDO ROCHA FRIZZERA e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA: APELAÇÃO
CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
EXAME – COBERTURA CONTRATUAL -
NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

2.
Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé.

3.
“
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa
” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023).

4.
No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa.

5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de fls. 162-64, integrada pela decisão de embargos de declaração de fls. 212-13, proferida pelo douto Juízo da 5ª Vara de Cível de Vila Velha, que nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de dano moral” proposta em face dela por
B. R. F.
, menor representado por seus genitores D. M. R e R. P. F., julgou procedente os pedidos autorais para condenar a requerida a restituir o valor de R$ 210,00 (duzentos e dez reais) relativos ao custeio dos exames e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em suas razões (fls. 173-197) a apelante sustenta, em síntese, (i) a nulidade da sentença, pois a sentença baseou o entendimento em premissas equivocadas; (ii) a parte autora manteve um plano de saúde não regulamentado, embora tenha lhe sido oferecida a adaptação do contrato para a Lei de n. 9.656/98; (iii) a negativa emitida pela Unimed Vitória restou devidamente justificada; (iv) os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde; (v) o laudo emitido pelo médico assistente não credenciado não situação de urgência/emergência para o exame solicitado; (vi) o exame solicitado não possui cobertura contratual; (vi) o médico que solicitou os exames não é credenciado; (vii) a inocorrência de danos morais e, subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais

Em razão do provimento dos embargos de declaração, a apelante aditou a apelação (fls. 217-229), consignando que a impossibilidade de reembolso do valor despendido de forma particular em atendimento eletivo.

O apelado ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 6180846).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id.6776367).

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0017982-59.2019.8.08.0035.

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: B. R. F., menor representado por seus genitores D. M. R e R. P. F.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de fls. 162-64, integrada pela decisão de embargos de declaração de fls. 212-13, proferida pelo douto Juízo da 5ª Vara de Cível de Vila Velha, que nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de dano moral” proposta em face dela por
B. R. F.
, menor representado por seus genitores D. M. R e R. P. F., julgou procedente os pedidos autorais para condenar a requerida a restituir o valor de R$ 210,00 (duzentos e dez reais) relativos ao custeio dos exames e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em suas razões (fls. 173-197) a apelante sustenta, em síntese, (i) a nulidade da sentença, pois a sentença baseou o entendimento em premissas equivocadas; (ii) a parte autora manteve um plano de saúde não regulamentado, embora tenha lhe sido oferecida a adaptação do contrato para a Lei de n. 9.656/98; (iii) a negativa emitida pela Unimed Vitória restou devidamente justificada; (iv) os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde; (v) o laudo emitido pelo médico assistente não credenciado não situação de urgência/emergência para o exame solicitado; (vi) o exame solicitado não possui cobertura contratual; (vi) o médico que solicitou os exames não é credenciado; (vii) a inocorrência de danos morais e, subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais

Em razão do provimento dos embargos de declaração, a apelante aditou a apelação (fls. 217-229), consignando que a impossibilidade de reembolso do valor despendido de forma particular em atendimento eletivo.

Pois bem.

Após analisar detidamente os autos, não vislumbro razão para acolher as teses recursais, pelos motivos abaixo expostos.

De início, afasto a tese de que a fundamentação da sentença é defeituosa, uma vez que o d. Juízo singular apresentou de forma clara, coerente e suficiente os fundamentos que embasaram a procedência do pedido.

Além disso, “
É cediço no STJ que o juiz não fica obrigado a se manifestar sobre todas as alegações das partes, nem a ater-se aos fundamentos indicados por elas ou a responder, um a um, a todos os seus argumentos quando já encontrou motivo suficiente para fundamentar a decisão
” (STJ, AgInt-AREsp n. 1.891.193/RJ, Primeira Turma; Rel. Min. Manoel Erhardt, DJE 31/08/2022).

Seguindo, consta no laudo médico de fls. 27 que o autor é “portador de asma bronquica por inalantes”, sendo-lhe prescrito o exame de “IgE TOTAL e IgE ESPECIFICA PARA: - poeira doméstica, D pteronissinus, D farinae, pelo de cão, pelo de gato e Blomia Tropicallis”.

Em resposta, o plano de saúde negou a cobertura do exame solicitado, com base no fato de que o contrato não é regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, e também com base na cláusula contratual que afasta a cobertura dos procedimentos solicitados por médico não credenciado. É o que se depreende da negativa colacionado às fls. 281,a saber:

[...] a cláusula 6.3 prevê de forma taxativa os serviços auxiliares de diagnóstico, terapia e procedimentos cobertos quando, exclusivamente, solicitados por profissionais requisitantes, porém, como o médico requisitante não é credenciado ao plano, naturalmente não há cobertura obrigatória [...].

Sobre o tema, este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor. Nessa linha, vejamos os seguintes precedentes:

[...] As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela),
a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que
se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 014180063969, Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 09/05/2022, DJES 13/05/2022)

------

[...] Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

[...] 1. É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021). [...] 8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte. (TJES, Apelação Cível n. 0014309-63.2016.8.08.0035, Rel. Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 29/03/2022)

Firmadas tais premissas, verifico que o contrato pactuado entre as partes assegura cobertura para o exame solicitado, porém condiciona que a solicitação seja feita por médico cooperado, conforme prevê que: “
6.3 – A UNIMED assegura aos usuários, nos termos deste contrato, os seguintes serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, exclusivamente quando solicitados por médicos cooperados: a) análises clínicas; [...]exames e testes alergológicos [...]
” - fls. 101.

Nesse ponto, como bem salientado pela Procuradoria de Justiça: “Com efeito, ao analisar detidamente os autos e as cláusulas contratuais colacionadas nas próprias razões de apelação, verifica-se que a patologia, o tratamento e o tipo de exame pretendido – aferição de possíveis agentes alergênicos nocivos ao paciente –
estão cobertos pelo plano não adaptado
(vide fl. 187)”. - id 6776367. g.n.

Ademais, lembro que o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”(AgRg no AREsp n. 708.082/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe de 26/2/2016).

Além disso, entendo que é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé, em consonância com o art. 422, Código Civil.

Por sinal, lembro que o art. 47 do CDC dispõe que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Logo, agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e a determinar o ressarcimento dos custos dos exames que foram despendidos pelo autor, conforme comprovado às fls. 155.

Por fim, entendo que a infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. É justamente nesse sentido a jurisprudência pacífica do colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. [...] DANO MORAL PRESUMIDO. 1.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.
2. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023)

No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 2.000,00 (dois mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença de origem, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em R$ 200,00 (duzentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0017982-59.2019.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: BERNARDO ROCHA FRIZZERA

RELATOR: DES. SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores,

A fim de rememorar, cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida a restituir o valor de R$ 210,00 (duzentos e dez reais) relativos ao custeio dos exames e pagamento de danos morais arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Por ser portador de asma brônquica por inalantes, ao autor foi prescrito, por médico não conveniado, o exame:

“IgE TOTAL e IgE ESPECIFICA PARA:

- poeira doméstica,

- D pteronissinus,

- D farinae,

- pelo de cão,

- pelo de gato e

- Blomia Tropicallis”.

O referido pedido médico foi apresentado a UNIMED em 12/07/2019 tendo sido negado porque (i) o plano do autor não é regulamentado e (ii) porque prescrito por profissional que não integra a rede conveniada.

O autor realizou o exame em 20/08/2019 de forma particular pelo valor de R$ 210,00 (duzentos e dez reais), conforme demonstra documento de fl. 155.

A sentença reconheceu a conduta abusiva da UNIMED e a condenou ao ressarcimento de R$ 210,00 (duzentos e dez reais) e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

O E. Relator, Des. Júlio César Costa de Oliveira negou provimento ao recurso, tendo sido acompanhado pela E. Des.ª Marianne Júdice de Mattos.

A E. Des.ª Janete Vargas Simões proferiu voto para divergir, a fim de dar parcial provimento ao recurso para julgar improcedente o pedido de danos morais.

Com a devida vênia aos que pensam de forma contrária, tenho que a conduta perpetrada pela UNIMED é abusiva e capaz de ensejar dano moral.

Isso porque ao negar indevidamente a realização de um exame laboratorial com fundamentos absolutamente superados pela jurisprudência pátria a operadora ocasiona ao usuário violação dos seus direitos da personalidade, mormente porque implicam em retardo no tratamento de uma doença crônica que pode se manifestar de forma grave.

Ademais, o valor arbitrado (R$ 2.000,00) não é de grande monta e é compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Sendo assim, sem maiores delongas acompanho o e. Relator.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 23.01.2024:

Acompanho o voto do Eminente Relator.

VOTO

VISTA

Os autos vieram conclusos com base no art. 942, do CPC.

Rememoro aos eminentes pares que a divergência é sobre a existência ou não do dano moral.

Nesse passo, acompanho o voto do eminente relator, uma vez que adoto o posicionamento de que a negativa de cobertura infundada pelo plano de saúde é capaz de ensejar dano moral.

Pelas razões expostas, acompanho integralmente o voto d
o
eminente relator
.

É como
voto.

Apelação Cível nº 0017982-59.2019.8.08.0035

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

B. R. F., menor representado por seus genitores D. M. R e R. P. F.

Relator:

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

VOTO

(VOGAL)

A hipótese dos autos envolve pedido de reparação por danos materiais e morais decorrente de negativa de cobertura do exame

“IgE TOTAL e IgE ESPECIFICA PARA: - poeira doméstica, D pteronissinus, D farinae, pelo de cão, pelo de gato e Blomia Tropicallis”.

No que diz respeito à restituição dos valores referentes ao custeio do exame pala parte autora acompanho o eminente Relator para manter a sentença e negar provimento ao recurso, notadamente porque a jurisprudência do e. STJ de fato resta sedimentada no sentido de que
“Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”(AgRg no AREsp n. 708.082/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe de 26/2/2016).

Em relação ao dano moral, todavia, a despeito da irregularidade da negativa do tratamento, assim como já me manifestei em casos assemelhados, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável.

Nesse contexto, com adendo das razões antes mencionadas, rogo vênia ao eminente Relator para conhecer e dar parcial provimento ao apelo em apreço, a fim de reformar parcialmente a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

É como voto.