Tribunal: TJES
Processo: 0007103-17.2020.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-08-15

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE DECLARADA – HÉRNIA DE DISCO - PROPOSTA DE ADESÃO – CARÊNCIA DE 24 MESES PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA LEGÍTIMA – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA REFORMADA.

1 – No caso vertente, a negativa da operadora do plano de saúde se deu conforme as balizas contratuais e legais, porquanto não restou provado nos autos que o procedimento indicado para o apelante estava classificado como urgência ou emergência, circunstância que reclama a observância da carência contratual.

2 – Assim, tal como já decidiu este TJES “
O prazo de carência previsto no contrato se encontra em consonância com a legislação aplicável à hipótese. Isto é o que se pode extrair da Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente de seu art. 12, inciso V.
” (TJES, AI nº 030189002030, Relator DES.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , DJ: 19/09/2019).

3 - Recurso desprovido.

Vitória, 05 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007103-17.2020.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: WANDERLEY FERREIRA DA SILVA

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE DECLARADA – HÉRNIA DE DISCO - PROPOSTA DE ADESÃO – CARÊNCIA DE 24 MESES PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA LEGÍTIMA – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA REFORMADA.

1 – No caso vertente, a negativa da operadora do plano de saúde se deu conforme as balizas contratuais e legais, porquanto não restou provado nos autos que o procedimento indicado para o apelante estava classificado como urgência ou emergência, circunstância que reclama a observância da carência contratual.

2 – Assim, tal como já decidiu este TJES “
O prazo de carência previsto no contrato se encontra em consonância com a legislação aplicável à hipótese. Isto é o que se pode extrair da Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente de seu art. 12, inciso V.
” (TJES, AI nº 030189002030, Relator DES.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , DJ: 19/09/2019).

3 - Recurso desprovido.

Vitória, 05 de agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 0007103-17.2020.8.08.0048

Apelante:

Wanderley Ferreira da Silva

Apelada:

Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Serra - Comarca da Capital -, por meio da qual, ao apreciar “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória” fundada na recusa de cobertura de procedimento cirúrgico devido à carência contratual, julgou o feito extinto sem resolução de mérito quanto ao pleito obrigacional, diante da rescisão do plano de saúde, bem como julgou improcedente a pleito de indenização por danos morais, por reputar “
ausente a prática de ato ilícito pela ré
”.

Em seu recurso, o apelante pretende a reforma da sentença, sob o pálio de que o acervo probatório dos autos demonstra a urgência exigida para a realização do procedimento cirúrgico que, por sua vez, afasta a carência exigida pela apelada.

Contrarrazões da apelada pela inadmissibilidade do recurso por ausência de dialeticidade (ID 8660504), no mérito, pela incolumidade da sentença.

É, no que basta, o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 19 de julho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar Recursal Suscitada pela Apelada

Violação ao Princípio da Dialeticidade Recursal

A apelada suscitou preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, a pretexto de deficiência nos argumentos do apelante para a reforma da sentença, motivo pelo qual pugna pela inadmissibilidade do apelo.

Sem razão o apelado, porquanto
“[...] Não há ofensa ao princípio da dialeticidade se das razões do recurso interposto for possível extrair fundamentos suficientes e notória intenção de reforma da sentença. [...]”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº5000531-98.2020.8.08.0002, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, Data: 15/Dec/2023).

Portanto,
rejeito
a preliminar recursal de violação ao princípio da dialeticidade.

É como voto.

Mérito do Recurso

Como relatado, o apelante se volta contra a sentença proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Serra - Comarca da Capital -, por meio da qual, ao apreciar “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória” fundada na recusa de cobertura de procedimento cirúrgico devido à carência contratual, na parte em que julgou improcedente a pleito de indenização por danos morais, por reputar “
ausente a prática de ato ilícito pela ré
”.

O apelante pretende a reforma da sentença, sustentando, em rude síntese, que o acervo probatório dos autos demonstra a urgência exigida para a realização do procedimento cirúrgico que, por sua vez, afasta a carência exigida pela apelada.

Ao apreciar as peculiaridades do caso concreto entendo que a análise do imbróglio ultimada pela magistrada singular ao proferir a sentença guerreada restou escorreita, pelo que adoto os termos do ato decisório como razões de decidir, com base na técnica de fundamentação
aliunde
, por entender que expressam com propriedade acerca da presença dos requisitos necessários para a improcedência da pretensão autoral, vide:

“[...]

O autor sustenta que a ré, injustificadamente, não autorizou o procedimento cirúrgico para tratamento de suas dores de coluna e que, em razão disso, estaria configurada sua responsabilidade civil indenizatória.

Sua pretensão, contudo, não prospera.

No momento da adesão ao plano de saúde, o autor informou ser portador de doença preexistente nos ossos e músculos, especificando, inclusive, a hérnia de disco (fls. 49v/50) , aceitando a cobertura parcial temporária, regulamentada na Resolução Normativa n. 195/2009 da ANS, que dispõe em seu art. 4º:

O contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei 9.656/98.

Assim, a cobertura parcial temporária permite à operadora de saúde, por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano, a suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Da mesma forma, o art. 11 da Lei nº 9.659/98 estabelece que

É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

In casu, o autor tinha ciência da carência relativa à cobertura temporária, no que consistia e o que abrangia, pois previstos na cláusula 7.3, alínea “b” do instrumento que assinou (fls. 57/58), desincumbindo-se a ré de demonstrar o conhecimento prévio do beneficiário.

Impende salientar que, conquanto autorizada dentro dos parâmetros legalmente estabelecidos, a cobertura parcial temporária não autoriza a operadora de saúde a suspender os serviços em casos de urgência e emergência efetivamente comprovados, hipóteses em que deve ser afastada, na exegese do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98. Como bem ressalvado no julgamento do AgInt no AREsp n. 858.013/DF, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado (STJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 09/08/2016).

A despeito disso, nenhum dos documentos juntados aos autos comprova que havia urgência no procedimento cirúrgico para afastar o prazo de carência a que se sujeitou o autor em razão da cobertura parcial temporária para doença preexistente.

Os laudos e prontuários médicos acostados às fls. 12/17 e 24/31 indicam que o autor se submeteu a recorrentes atendimentos e tratamentos com analgesia e ele estava em programação cirúrgica, mas não especificam sequer qual seria o procedimento e, tampouco, o que deveria ser realizado em caráter de urgência/emergência.

O autor se limitou a alegar que a cirurgia deveria ser feita com urgência, mas não é o que se verifica nos documentos juntados aos autos. Ao contrário, o que se vê é que, por mais que seu estado de saúde tenha ensejado a constante necessidade de atendimento médico (que, vale dizer, foi regularmente prestado pela ré durante a vigência do plano), a cirurgia almejada pelo beneficiário é procedimento eletivo e não urgente.

Nessa linha de raciocínio, ausente a comprovação do caráter emergencial no procedimento requerido pelo autor, a recusa da operadora de saúde em negá-lo em razão da carência é legítima. [...]”

Como se observa, a negativa da operadora do plano de saúde se deu conforme as balizas contratuais e legais, porquanto não restou provado nos autos que o procedimento indicado para a recorrida estava classificado como urgência ou emergência.

Nesse contexto, não comprovada a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico indicado para o apelante, por óbvio, deve prevalecer a carência prevista no contrato celebrado entre as partes.

Nesse sentido, confira-se:

ACÓRDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
CARÊNCIA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA
.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO IDENTIFICADA. DANO MORAL DESCARACTERIZADO.
RECURSO PRINCIPAL CONHECIDO E PROVIDO. APELO ADESIVO PREJUDICADO.

1. A cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar o atendimento do segurado em casos de emergência ou urgência, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça que decorre do artigo 12, V, c , da Lei Federal nº 9.656/98.

2. No caso concreto, não há nos autos laudo ou outro documento médico capaz de atestar eventual urgência ou emergência do procedimento solicitado, o que elide as disposições do artigo 35-C da Lei 9.656/98 que estabelece os casos de cobertura obrigatória, ainda que se esteja diante de cobertura parcial temporária.

3. Nesse cenário, cumpre reconhecer que a conduta assumida pela operadora demandada foi legítima, inexistindo ilícito a ensejar o dever de indenizar (927, CC). [...]

(TJES, Apelação Cível, 012160193509, Relator DES.: CONVOCADO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/06/2021, Data da Publicação no Diário: 22/06/2021)

EMENTA : AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA LEGALIDADE AMPARO LEGAL LEI Nº 9.656/98 PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO PREVISTO NO CONTRATO LAUDO MÉDICO NÃO PREVÊ EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA RECURSO DESPROVIDO AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. O negócio jurídico entabulado entre as partes se consubstancia em contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar, no qual consta a expressa previsão do período de carência, no sentido de que as coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumprido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgência e emergência e, quanto aos demais procedimentos, o lapso temporal de 180 (cento e oitenta) dias.

2. O prazo de carência previsto no contrato se encontra em consonância com a legislação aplicável à hipótese. Isto é o que se pode extrair da Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especificamente de seu art. 12, inciso V.

3. A cláusula contratual que prevê o prazo de carência, nos moldes do que fora pactuado, não possui, por si só, qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à sua desconsideração. Precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (...) (STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

4. Em nenhum dos laudos médicos acostados aos autos, nem tampouco na guia de solicitação dos serviços médicos do paciente, consta a indicação de qualquer tratamento recomendado em caráter de urgência ou emergência, não sendo o caso de se cogitar, assim, que a carência aplicável ao caso seria aquela de 24 (vinte e quatro) horas.

5. Em sendo verificado que quando o autor solicitou o tratamento ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratualmente previsto, isto é, de 180 (cento e oitenta) dias, conclui-se que ele ainda não possuía direito ao seu fornecimento e que, portanto, revela-se devida a negativa da cobertura, ao menos na data em que formulado o pedido perante o plano de saúde.

6. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

(TJES, Agravo de Instrumento, 030189002030, Relator DES.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 10/09/2019, Data da Publicação no Diário: 19/09/2019)

Logo, com os devidos temperos, vale destacar que a jurisprudência do STJ “[...]
é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência

[...] (AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

Com base em tais fundamentos,
nego provimento
ao recurso, a fim manter incólume a sentença recorrida, majorando a condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, com a ressalva do §3º, do art. 98, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar o(a) eminente Relator(a)
.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 05.08.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.