Tribunal: TJES
Processo: 5001389-96.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2024-03-25

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ROL DA ANS. LEI
14.454/2022. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
A
Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.
2.
“Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia” (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023).
3
.

Hipótese em que restou comprovada a eficácia do tratamento pleiteado pela Agravada e prescrito pelo médico que a acompanha, conforme exige a

Lei nº 14.454/2022.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001389-96.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARLENE ALVES DA SILVA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ROL DA ANS. LEI
14.454/2022. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
A
Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.
2.
“Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia” (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023).
3
.

Hipótese em que restou comprovada a eficácia do tratamento pleiteado pela Agravada e prescrito pelo médico que a acompanha, conforme exige a

Lei nº 14.454/2022.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001389-96.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARLENE ALVES DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face da decisão proferida nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer”
nº 5001970-06.2024.8.08.0035, ajuizada por Marlene Alves da Silva em desfavor de Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, no âmbito da qual o MM Juiz de piso deferiu o pedido liminar para determinar que a parte operadora do plano de saúde “
autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização dos procedimentos constantes nos documentos ID 36832094, ID 36832557, ID 36832081 e ID 36832076, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento
”.

Em suas razões recursais (ID 7227015) a Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:
(i)
que “os procedimentos que não estão de acordo com as determinações editadas pela ANS não possuem obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde”;
(ii)
que “
ao tentar obrigar a ré a custear os procedimentos médicos não cobertos por seu plano de saúde, tampouco estabelecidos pela ANS em seu Rol de Procedimentos obrigatórios, o autor insurge-se contra Princípios Constitucionais Basilares
”; e
(iii)
“
que não foi comprovada a real necessidade de realização dos procedimentos em caráter de urgência/emergência
”.

Pois bem. Ao que se depreende dos autos a Autora (ora Agravada), idosa de 81 anos, foi internada no Hospital Meridional Praia da Costa em 26/12/2023 para fins de investigar as causas de um quadro de expectoração de sangue (hemoptise).

Após a realização de exames, revelou-se que a paciente possui doença cardiovascular (Estenose Aórtica Grave), cujo tratamento recomendado é o procedimento percutâneo, por meio de troca valvar aórtica (TAVI). Para tanto, diversos exames prévios eram imprescindíveis, a exemplo do cateterismo, com estudo pós revascularização do Mio.

Considerando que o Hospital Meridional Praia da Costa não realiza tal procedimento, a paciente foi transferida em 28/12/2023 para outra unidade hospitalar da mesma rede, o Hospital Meridional Cariacica, onde passou a apresentar tonturas, culminando em uma queda com trauma cranioencefálico ao se banhar sem assistência de qualquer membro da equipe de enfermagem. Tal queda demandou a transferência imediata da Agravada para uma UTI neurológica, sem acompanhamento de familiares.

Após regularizado o quadro neurológico, finalmente, em 03/01/2024, foi realizado o exame de cateterismo e solicitada a autorização para realização do procedimento médico prescrito (TAVI), o qual, entretanto, foi negado pela operadora de plano de saúde.

Inicialmente, destaco que não desconheço a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito REsp nº 1.733.013/PR – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo.

Todavia, após a referida manifestação do Tribunal da Cidadania, foi editada a Lei nº 14.454/2022, a qual
estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei
, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada.
2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).

[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023)

No presente caso o procedimento prescrito pelo profissional médico e solicitado pela Agravada – TAVI (implante percutâneo de válvula aórtica) – “
é uma opção de tratamento percutâneo (realizado sobre a pele) que pode realizar a troca da válvula aórtica sem a necessidade de abertura da cavidade torácica e de técnica para substituir o trabalho do coração por mecanismo externo ao corpo”,
de acordo com informações de documento oficial do Ministério da Saúde
.

Através do mesmo documento, elaborado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, o Ministério da Saúde (SCTIE/MS) solicitou à Conitec a incorporação do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) para
tratamento de pacientes com estenose aórtica grave
considerados inoperáveis, no âmbito do SUS.

Desta forma, resta comprovada, ao menos por ora, a eficácia do tratamento pleiteado pela Agravada e prescrito pelo médico que a acompanha, conforme exige a Lei nº 14.454/2022.

Quanto à urgência, a partir da análise dos autos verifica-se que a paciente, além de idosa (81 anos), possui diversas comorbidades e, como consequência da internação prolongada, contraiu infecção urinária e vem apresentando um quadro de lentidão e perda das suas capacidades físicas e mentais.

Desta forma,
a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso, considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder à paciente o tratamento indicado pelo profissional que a acompanha pode agravar sobremaneira o seu já crítico quadro de saúde.

Face o exposto,

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.