Tribunal: TJES
Processo: 0009764-37.2022.8.08.0035
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DE PREPARO RECURSAL.

1. O agravado, menor impúbere, com apenas 4 meses de vida, precisou urgentemente de internação hospitalar em vaga de UTI pediátrica, em razão de grave pneumonia, conforme descrito no laudo médico em atendimento hospitalar. A agravante não autorizou a internação solicitada pelo médico especialista ao argumento de que faltavam 24 dias para o cumprimento da carência.

2. A hipótese de cobertura no caso em apreço é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), eis que iniciado o protocolo de sepse (conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção), e requerida a sua imediata internação hospitalar em Unidade de Tratamento Intensiva Pediátrica pela médica responsável pelo atendimento no Hospital Meridional.

3. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura (AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.).

5. Deve ser mantida a decisão agravada que determinou o custeio da internação hospitalar à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno não conhecido por ausência de recolhimento do preparo recursal.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009764-37.2022.8.08.0035

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: L. H. F. M.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO POR AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DE PREPARO RECURSAL.

1. O agravado, menor impúbere, com apenas 4 meses de vida, precisou urgentemente de internação hospitalar em vaga de UTI pediátrica, em razão de grave pneumonia, conforme descrito no laudo médico em atendimento hospitalar. A agravante não autorizou a internação solicitada pelo médico especialista ao argumento de que faltavam 24 dias para o cumprimento da carência.

2. A hipótese de cobertura no caso em apreço é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), eis que iniciado o protocolo de sepse (conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção), e requerida a sua imediata internação hospitalar em Unidade de Tratamento Intensiva Pediátrica pela médica responsável pelo atendimento no Hospital Meridional.

3. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura (AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.).

5. Deve ser mantida a decisão agravada que determinou o custeio da internação hospitalar à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno não conhecido por ausência de recolhimento do preparo recursal.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
YOU ASSISTÊNCIA M
É
DICA LTDA
, durante o plantão judicial ordinário, contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha /ES, Comarca da Capital, que deferiu o pedido liminar nos autos da ação ordinária ajuizada por L.H.F.M. representado por L.O.F.T., ora agravada, para autorizar, no prazo de uma hora a contar da intimação da Decisão, a internação do paciente em "leito de internação", nos moldes como solicitado pelo médico que o assiste e, preferencialmente, no hospital onde já se encontra ou naquele em que for melhor para a rápida recuperação da criança, sob pena de multa unitária de R$ 3.000,00, a contar da segunda hora e, a partir daí, multa diária de R$ 3.000,00, até o limite provisório de R$ 30.000,00.

Em suas razões recursais (ID n. 4083229), a agravante sustenta, em suma:
a) ausência de preenchimento dos requisitos cumulativos para a tutela antecipada; b) de cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação e c) a irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão recorrida e, no mérito, sua reforma, com a consequente cassação da decisão agravada.

D
urante o plantão judiciário o pedido liminar de suspensão da decisão de primeiro grau
foi indeferido
pelo em. Desembargador Carlos Simões Fonseca
(
ID n. 4083239
)
,
autorizando a internação do paciente com urgência.

A
ora recorrente apresentou
Agravo Interno
no ID n.
4144159.
Porém, intimada para recolher o preparo recursal no ID n. 4878177, deixou o prazo transcorrer
in albis.

Contrarrazões ao agravo de instrumento apresentado no ID n. 5317972,
pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade do agravo de instrumento, conheço do recurso. Ausente o requisito objetivo de admissibilidade referente ao pagamento do preparo recursal do agravo interno, não o conheço.

Em análise aos autos de origem, verifica-se que no dia 06 de dezembro de 2022, o agravado, menor impúbere, com apenas 4 meses de vida, precisou urgentemente de internação hospitalar em vaga de UTI pediátrica, em razão de grave pneumonia, que havia se iniciado há uma semana, conforme laudo médico constante no ID n. 19996115 dos autos de origem, que descreveu:

[...] HA 1 SEMANA, TOSSE, CONGESTÃO NASAL, RINORREIA, FEBRE. FOI AO PS DE OUTRO HOSPITAL POR 3X. HOJE, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E DEU ENTRADA NESTE PS.
NO PS,
FOI IDENTIFICADO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E QUEDA DE SATURAÇÃO. ENCAMINHADO PARA SALA DE EMERGÊNCIA
E ACOPLADO A MASCARA DE 02 10L/MIN.
REALIZADAS MEDIDAS PARA MELHORA PADRÃO RESPIRATÓRIO, COM PREDNISOLONA E SALBUTAMOL SEM SUCESSO.
RX TORAX: INFILTRADO PARACARDIACO E PERIHILAR DIREITO - CARACTERIZANDO PNEUMONIA
AINDA SEM RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS POR COLETA DIFICIL.
NESTE MOMENTO, AS 07:30H:
PACIENTE REG,
POTENCIALMENTE GRAVE,
HIPOCORADO, ACIANOTICO, ANICTERICO, AFEBRIL CHOROSO, IRRITADO, ALTERANDO COM SONOLÊNCIA ACV: RCR 2T, BNF, FC: 146 BPM, PERFUSÃO BOM, PULSOS BONS.
AR:MV + CREPITAÇÕES, TSC LEVE, FR: 52 IRPM. SAT: 90% EM AA E 96% EM 6L/MIN
COND:

- INICIO NESSE MOMENTO PROTOCOLO DE SEPSE
- SOLICITO INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM VAGA DE UTIP COM URGÊNCIA. [...]

A agravante não autorizou a internação solicitada pelo médico especialista ao argumento de que faltavam 24 dias para o cumprimento da carência (ID n. 20002524 dos autos de origem), o que ensejou a busca da tutela judicial, deferida em primeiro grau.

Diante de tal quadro fático, pode-se afirmar que a internação do agravado se deu em caráter de emergência, conforme descrição contida no laudo médico, hipótese em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde):

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ao contrário do aduzido pela agravante, o quadro de saúde do menor, que contava à época com apenas 04 meses de idade, diagnosticado com pneumonia potencialmente grave, enquadra-se em caso de emergência, posto que a evolução do quadro importa em risco de vida.

Resta evidenciado o delicado quadro clínico do agravado, eis que iniciado o protocolo de sepse (conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção), situação reforçada pelo requerimento de imediata internação hospitalar em Unidade de Tratamento Intensiva Pediátrica, feito pela médica responsável pelo atendimento no Hospital Meridional.

O art. 12, incisos II, b e V, da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]
V - quando fixar períodos de carência:

[...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, conclui-se que, diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo a fornecedora custear a internação hospitalar até a convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça é uníssono no entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência, valendo colacionar o seguinte julgado, utilizado como paradigma:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA À LEI. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. SUMULA N. 284/STF. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. REVISÃO. SUMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que
é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura.
[...]
4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.)

De acordo com o citado precedente, o direito à saúde deve ser sempre preservado, sendo que não há fundamento a ensejar a recusa do atendimento de urgência do contratado, uma vez que a vida humana deve ser prestigiada em contraposição às regras contratuais.

Ademais, não se pode olvidar de que a relação travada entre as partes litigantes é eminentemente consumerista, estando, pois, submetida à égide do Código de Defesa do Consumidor, que traz maior proteção à parte vulnerável da relação.

Dito isso, demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputo acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

Pelo exposto, conheço do agravo de instrumento e a ele
NEGO PROVIMENTO
, mantendo a r. decisão agravada. Agravo Interno não conhecido.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.