Tribunal: TJES
Processo: 5004851-57.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-09-05

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA SEGUNDO A PREVISÃO LEGAL – LIBERAÇÃO NO PRAZO CONTRATUAL DA RN Nº 259 DA ANS – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O procedimento médico pleiteado na demanda não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II.

2. O acervo probatório produzido nos autos evidencia que não houve falha na prestação do serviço pelas Apeladas, tampouco demora excessiva na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes.

3. Dano moral não evidenciado posto que, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Apelante.

4. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004851-57.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEATRIZ TERESA PIFFER DA SILVA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA SEGUNDO A PREVISÃO LEGAL – LIBERAÇÃO NO PRAZO CONTRATUAL DA RN Nº 259 DA ANS – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O procedimento médico pleiteado na demanda não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II.

2. O acervo probatório produzido nos autos evidencia que não houve falha na prestação do serviço pelas Apeladas, tampouco demora excessiva na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes.

3. Dano moral não evidenciado posto que, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Apelante.

4. Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, na qual figuram como partes aquelas acima mencionadas. ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, À UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, a teor do voto proferido pela e. Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BEATRIZ TERESA PIFFER DA SILVA
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES (id 8505051 - integrada pela decisão id 8505058) na
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
ajuizada contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED e UNIMED VITÓRIA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão que concedeu a tutela de urgência e determinar que as Rés autorizem imediatamente o procedimento cirúrgico de que a autora/apelante necessita, conforme solicitação médica datada de 25/01/2022, por médico devidamente cooperado às Rés, com integral cobertura a todos os atos que lhe são direta ou indiretamente interligados, bem como rejeitou o pedido de condenação destas em indenização por danos morais decorrentes da demora na liberação da cirurgia.

Em suas razões (id 8505054) a apelante alega, em síntese, que em razão da urgência do procedimento, e de sua idade avançada, deve o julgado ser reformado para a condenação das apeladas também em danos morais.

Contrarrazões pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED
no id 8505062.

É o breve relatório.
Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, aprecia-se recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BEATRIZ TERESA PIFFER DA SILVA
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES (id 8505051 - integrada pela decisão id 8505058) na
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
ajuizada contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED e UNIMED VITÓRIA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão que concedeu a tutela de urgência e determinar que as Rés autorizem imediatamente o procedimento cirúrgico de que a autora/apelante necessita, conforme solicitação médica datada de 25/01/2022, por médico devidamente cooperado às Rés, com integral cobertura a todos os atos que lhe são direta ou indiretamente interligados, bem como rejeitou o pedido de condenação destas em indenização por danos morais decorrentes da demora na liberação da cirurgia.

Em suas razões (id 8505054) a apelante alega, em síntese, que em razão da urgência do procedimento, e de sua idade avançada, deve o julgado ser reformado para a condenação das apeladas também em danos morais.

Pois bem, analisando detidamente os autos, concluo que
não merecer
reparo a r. sentença recorrida.

É possível colher dos autos que a autorização para a cirurgia foi protocolada no dia 27.01.2022 (id 8504811), a ação foi ajuizada em 16.02.2022, sendo a decisão determinando a liberação da cirurgia proferida em 17.02.2022 (decisão mandado id 8504816). Consta também da documentação apresentada que
a autorização para a cirurgia foi dada em 10.02.2022 (id 8504825),
ou seja, antes mesmo do ajuizamento da ação, cabendo destacar que o referido documento não foi impugnado pela apelante.

Assim, além de ser possível observar que a demanda foi ajuizada poucos dias após a solicitação da autorização para o procedimento cirúrgico, quando de seu ajuizamento a cirurgia já havia sido autorizada pelas apeladas.

Deve, ainda, ser consignado que o procedimento médico pleiteado na demanda (
cirurgia para retirada de lesão oncológica na coluna
) não se amolda à previsão legal de
atendimento de urgência ou de emergência
contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II,
in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ademais, como registrado, o acervo probatório produzido nos autos evidencia que após o envio da solicitação de autorização do procedimento em 27/01/2022 (id 8504811), poucos dias após foi autorizado o procedimento médico pleiteado, mesmo se tratando de intercâmbio entre Unimed’s.

Desse modo, conclui-se que
não
houve falha na prestação do serviço pelas apeladas, tampouco demora excessiva na análise da solicitação, a qual foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes.

Diante do exposto, embora cabível a autorização para realização do procedimento médico pleiteado, em relação ao
dano moral
, entendo que, no caso específico dos autos, não restou evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial, tal como constatado pelo Julgador de origem.

Isso porque, conforme evidenciado, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da autora/apelante.

Neste sentido, confira-se a jurisprudência do C. STJ e deste E. TJES:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO
.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO OU DEMAIS PREJUÍZOS À SAÚDE DO PACIENTE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é de que "a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente"
(AgInt no RESP 1.933.540/DF, Rel. Ministro RAUL Araújo, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe de 24/09/2021). 2. No caso dos autos, o eg. Tribunal de origem consignou que não ficou comprovado nos autos que a recusa do plano de saúde de autorização de procedimento cirúrgico eletivo tenha agravado as condições de saúde do paciente ou configurado efetivo abalo anímico capaz de gerar danos morais indenizáveis. A modificação desse entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 1.979.051; Proc. 2021/0405174-1; SE; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 29/06/2022) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE ECOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. SÚMULA Nº 83/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.
2. No caso, o Tribunal de Justiça consignou não ter a negativa injustificada de cobertura para a realização do exame de ecografia do aparelho urinário gerado dano moral passível de reparação, mas apenas meros aborrecimentos. A modificação desse entendimento lançado no V. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 1.760.890; Proc. 2020/0241147-6; PR; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 05/08/2021) (destaquei)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA -
AUTORIZAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA SEGUNDO A PREVISÃO LEGAL – EXAME DA SOLICITAÇÃO NO PRAZO CONTRATUAL E DA RN Nº 259 DA ANS
– ALEGADA DEMORA NA EFETIVA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NÃO PODE SER IMPUTADA À OPERADORA –
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nota-se que há compatibilidade entre os fundamentos do recurso e a sentença apresentada, havendo impugnação específica sobre os pontos trazidos pelo Juízo a quo. Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada. 2.
O procedimento médico pleiteado na demanda (exerese de tumor com abordagem craniofacial oncológica) não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II. 3. O acervo probatório produzido nos autos evidencia que não houve falha na prestação do serviço pela Apelante, tampouco demora na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes
, e contado a partir da data em que apresentados todos os documentos médicos necessários ao exame da solicitação. 4. Não é possível imputar ao Plano de Saúde Apelante a responsabilidade pela alegada demora na efetivação do procedimento, em primeiro lugar, porque a parte apelada afirma foi realizado no dia 17/05/2022, porém, junta apenas Atestado Médico, sem menção ao procedimento e sem indicação do CID, e em segundo lugar, haja vista que a efetiva realização do procedimento cirúrgico envolve outros fatores além da autorização (disponibilidade do médico, agendamento no hospital, exames pré-operatórios, etc), que repisa-se foi concedida pela Operadora dentro do prazo regulamentar, sobretudo diante da Guia de Solicitação de Internação. 5. A própria apelada afirmou que não obstante o envio da autorização da solicitação, o médico assistente não agendou a data da cirurgia, pois segundo ele, o Plano de Saúde apelante não havia informado o fornecedor dos materiais que seriam utilizados, circunstância essa que não está prevista em nenhum regulamento como obrigação do plano ou condição para a efetivação do procedimento. 6. Constando nos autos que o procedimento foi autorizado em cumprimento da decisão que deferiu a tutela de urgência, deve ser julgado procedente o pedido de condenação da requerida autorizar o procedimento cirúrgico e fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, conforme relatório médico.
7.
Em relação ao dano moral, não entendo que restou evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial, haja vista que conforme evidenciado, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Autora
, bem como considerando que a realização do procedimento em data posterior à autorização da solicitação não pode ser imputada à Operadora, concluo que deve ser reformada a sentença a fim de extirpar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais. Precedentes do C. STJ e deste E. TJES. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (
Data: 16/Oct/2023 - Órgão julgador: 1ª Câmara Cível - Número: 5011999-22.2022.8.08.0024 - Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Tratamento médico-hospitalar) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS. NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). REQUISITOS EFETIVAMENTE PREENCHIDOS SEGUNDO LAUDO MÉDICO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação havida entre a autora e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2. Sobre o procedimento solicitado, em PARECER TÉCNICO Nº 02/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, emitido em 17/05/2019 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consta que: O procedimento ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, que assim se encontra descrita no item 3, do Anexo II, da mesma norma. 3. O médico conveniado que acompanha o autor foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 4. Verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 5. Destarte, não há que se falar em reforma da sentença no ponto em que condenou a recorrente na obrigação de fazer, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. 6. Com relação aos danos morais, in casu, a recorrente negou a autorização de realização do exame de angiotomografia de artérias coronárias. Porém, apesar da indicação formal do procedimento, não há prova de sua urgência, tampouco de que a sua não realização na data designada ofereceria risco à vida do paciente. E, ainda, há que se reconhecer que o mesmo foi realizado, ainda que por força da liminar, não causando maiores transtornos. 9. O caso do autor não reclamava a máxima urgência, tratava-se de realização de simples averiguação médica, sem perigo iminente à vida do requerente e a demandada baseou-se em uma interpretação do contrato para negar a cobertura, afastando a ilicitude da conduta. Desse modo, a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida. 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. 11. Custas e honorários sucumbenciais redistribuídos. (TJES; AC 0015591-34.2019.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 21/09/2021; DJES 30/09/2021) (destaquei)

Por tais razões,
CONHEÇO E NEGO

PROVIMENTO
ao recurso mantendo a sentença de origem tal como proferida
.

Incabível a majoração de honorários prevista no art. 85, §11º do CPC, em razão da negativa de provimento.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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