Tribunal: TJES
Processo: 5015110-52.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REGIÃO SAÚDE – ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE – CRIANÇA – AUTISMO – RISCO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição.

2. Conquanto admitida a criação da chamada “região saúde”, persiste a obrigação da operadora de plano de saúde à garantia do atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso evidenciarem risco de prejuízo com a sua alocação em clínica distante.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5015110-52.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: J. M. F. A.
RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REGIÃO SAÚDE – ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE – CRIANÇA – AUTISMO – RISCO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Cabe ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição.

2. Conquanto admitida a criação da chamada “região saúde”, persiste a obrigação da operadora de plano de saúde à garantia do atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso evidenciarem risco de prejuízo com a sua alocação em clínica distante.

3. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal

VOTOS VOGAIS

004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara da Comarca de Iúna que, nos autos da ação ordinária tombada sob o n.º 5001586-98.2023.8.08.0028, ajuizada por JOÃO MIGUEL FREITAS AGUIAR, menor impúbere representado em juízo por sua genitora, SHEILA APARECIDA DE FREITAS, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela a fim de determinar que a operadora requerida, ora Agravante, autorize/cubra/custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, aqui Agravado, com acompanhamento integral por fonoaudiólogo e psicopedagoga em clínica particular no âmbito de sua residência e terapia ocupacional/sensorial, na cidade de Manhuaçu/MG, com profissionais capacitados e qualificados para o atendimento de crianças autistas, por modo e prazo de duração conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (id 6931200, fls. 47/56).

Pelas razões recursais constantes do id 6931192, a Agravante apresenta razões para revogação da liminar, aduzindo, em abreviada síntese, o integral cumprimento das disposições legais aplicáveis ao caso e das determinações impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, motivo pelo qual
“não tem que custear ou reembolsar qualquer atendimento ao Recorrido em outra rede ou clínica”
(id 6931192, fls. 20).

Por reputar preenchidos os requisitos que ensejam o deferimento de tutelas de urgência nesta segunda instância de jurisdição, pugna a Agravante pela atribuição de efeito suspensivo à vertente insurgência, sobrestando-se a eficácia da decisão hostilizada até o julgamento final do recurso.

Protesta, no mérito, pelo provimento de sua irresignação para que seja revogada a medida liminar concedida em primeiro grau de jurisdição.

O Agravado apresentou suas contrarrazões no id 7316862, com registro de tese a sustentar o desprovimento do recurso e conseguinte manutenção da decisão objurgada.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer no id 7654415, opinando rejeição do pleito recursal.

É o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara da Comarca de Iúna que, nos autos da ação ordinária tombada sob o n.º 5001586-98.2023.8.08.0028, ajuizada por JOÃO MIGUEL FREITAS AGUIAR, menor impúbere representado em juízo por sua genitora, SHEILA APARECIDA DE FREITAS, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela a fim de determinar que a operadora requerida, ora Agravante, autorize/cubra/custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, aqui Agravado, com acompanhamento integral por fonoaudiólogo e psicopedagoga em clínica particular no âmbito de sua residência e terapia ocupacional/sensorial, na cidade de Manhuaçu/MG, com profissionais capacitados e qualificados para o atendimento de crianças autistas, por modo e prazo de duração conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (id 6931200, fls. 47/56).

Pelas razões recursais constantes do id 6931192, a Agravante apresenta razões para revogação da liminar, aduzindo, em abreviada síntese, o integral cumprimento das disposições legais aplicáveis ao caso e das determinações impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, motivo pelo qual
“não tem que custear ou reembolsar qualquer atendimento ao Recorrido em outra rede ou clínica”
(id 6931192, fls. 20).

Por reputar preenchidos os requisitos que ensejam o deferimento de tutelas de urgência nesta segunda instância de jurisdição, pugna a Agravante pela atribuição de efeito suspensivo à vertente insurgência, sobrestando-se a eficácia da decisão hostilizada até o julgamento final do recurso.

Protesta, no mérito, pelo provimento de sua irresignação para que seja revogada a medida liminar concedida em primeiro grau de jurisdição.

O Agravado apresentou suas contrarrazões no id 7316862, com registro de tese a sustentar o desprovimento do recurso e conseguinte manutenção da decisão objurgada.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer no id 7654415, opinando rejeição do pleito recursal.

Pois bem.

Cumpre, de plano, consignar que ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão liminar impugnada), cabe aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição.

Afinal, eventual avanço ao
meritum causae
ensejaria indesejável supressão de instância, em clara violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, sob a égide do qual deve-se permitir ao Juízo
a quo
a apreciação primeira das questões ensejadoras da tutela jurisdicional postulada e, somente após, a devolução ao Juízo
ad quem
das matérias decididas na instância monocrática.

Firmadas tais premissas, colhe-se da decisão recorrida as seguintes razões de decidir:

“Inicialmente há que se esclarecer que autor é menor, pois possui atualmente 03 (três) anos e 04 (quatro) meses de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID – 11: 6A 02.Z.

[...]

Examinei detidamente os autos e tenho que estão presentes os requisitos para a
concessão de tutela de urgência
.

[...]

Em relação ao primeiro requisito, qual seja,
probabilidade do direito e prova inequívoca das alegações
entendo que o autor cumpriu o requisito.

Explico:
(i)
o plano de saúde contratado é de abrangência nacional e está vigente até o dia 31/08/2024, Id. 30102961;
(ii)
há laudo médico que indica a necessidade dos tratamentos, Id. 30102954, 30102956, 30102958 e 30102959;
(iii)
houve requerimento administrativo junto ao plano de saúde requerido, Id. 30102963, 30676557 e 33126195; e,
(iv)
diante do fato de na região não existir profissionais do método ABA cadastrados na operadora requerida, necessitou a contratação de profissionais na rede particular, Id. 30102964.

Com isso, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

[...]

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor. Isso porque o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos.

No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, pois o pedido não seja concedido neste momento, poderá ocasionar reflexos diretos na periclitação da vida do autor, enquanto a sua concessão implicará exclusivamente reflexos econômicos para a operadora, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, em cognição sumária própria da apreciação de pedidos formulados em caráter liminar, mostra-se prudente e relevante, na espécie, a concessão da tutela de urgência de forma antecipada para o cumprimento do direito à saúde, erigido ao status de garantia fundamental em nossa ordem constitucional.” [id 6931200, fls. 49/52]

Sob tais fundamentos, o douto Juízo da causa impôs à Agravante o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor Agravado em clínicas mais próximas de sua residência, em detrimento do serviço que havia sido inicialmente disponibilizado na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, distante cerca de 148 km (cento e quarenta e oito quilômetros), equivalente a uma viagem de carro que pode durar, aproximadamente, 3 (três) horas.

A propósito, estabelece a Resolução Normativa ANS n.º 566/2022, em seu artigo 2º, que
“a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.

Tal disposição, todavia, não exime a operadora Agravante de garantir o atendimento adequado ao paciente, em local próximo de sua residência, quando as peculiaridades do caso demonstrarem manifesto prejuízo com a sua alocação em clínica distante.

Afinal, os artigos 4º, 5º e 6º, do ato normativo de regência, estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica
(i)
no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial;
(ii)
em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial;
(iii)

no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou
(iv)

mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município de residência ou em município limítrofe é que se admite a indicação de
“prestador integrante ou não da rede assistencial na região saúde à qual faz parte o município”
(art. 5º, II, da Resolução n.º 566/2022),
“de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n.º 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator: Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em: 26.09.2023).

Nesse contexto, já decidiu esta Colenda Primeira Câmara Cível que a imposição de atendimento em clínica situada fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
.
REGIÃO SAÚDE
.
ATENDIMENTO FORA DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE
.
CRIANÇA
.
AUTISMO
.
PREJUÍZO AO TRATAMENTO
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

1. Ainda que ANS tenha autorizado a criação de região saúde, a alteração do local de atendimento não pode causar prejuízo à continuidade do tratamento do assistido, devendo os casos serem analisados conforme suas peculiaridades;

2. O agravante fazia acompanhamento em clínica multidisciplinar situada em seu município de residência desde o início do ano de 2023 e,
pela condição de autismo
,
o deslocamento para cidade distante lhe causa transtornos e prejudicaria o seu tratamento
, especialmente pelo tratamento ser diário;

3. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n.º 5011574-33.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em: 27.02.2024)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE
–
INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO
–
GARANTIA DE ATENDIMENTO
,
AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA
– RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas ‘Regiões de Saúde’, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta,
devendo a questão ser analisada em cada caso concreto
,
à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade
.

5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento
, não obstante tratar-se da denominada ‘região de saúde’,
sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
.

6. Recurso desprovido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n.º 5008406-23.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em: 02.10.2023)”

Nota-se, do exposto, que a tese autoral é dotada de relevância capaz de configurar o prenúncio do bom direito, defluindo o correlato
periculum in mora
da própria relação havida entre o objeto da prestação postulada e o direito fundamental à saúde (art. 196, da Constituição Federal), haja vista o risco de prejuízo ao desenvolvimento saudável do menor em caso de interrupção do tratamento que lhe fora prescrito.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento a fim de manter íntegra a decisão objurgada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(
EXCETO VOTO VENCEDOR
)

Sessão do Plenário Virtual de 08/07/2024 a 12/07/2024
Voto: Acompanho o eminente Relator.
Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.