Tribunal: TJES
Processo: 5012258-21.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
EMENTA
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) indicadas para o tratamento do agravado, com base em prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de saúde está obrigada a custear o tratamento de ECT, não previsto no rol da ANS, mas prescrito como essencial para o quadro de saúde do agravado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
O tratamento prescrito pelo médico é necessário e comprovado por laudo que indica transtorno afetivo bipolar grave, sem eficácia dos tratamentos convencionais.

4.
A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais para garantir a saúde do segurado.

5.
A negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, coloca o consumidor em desvantagem excessiva e frustra os fins do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recurso desprovido, mantendo a decisão que determinou a cobertura do tratamento prescrito.

Tese de julgamento
: “O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos essenciais para a saúde do segurado, quando comprovada a necessidade por prescrição médica.”

Dispositivos relevantes citados: AgInt no AREsp 1036187/PE; AgInt no REsp 1.949.066/PI.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012258-21.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANILO NAGIB SALOMAO PAULO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) indicadas para o tratamento do agravado, com base em prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de saúde está obrigada a custear o tratamento de ECT, não previsto no rol da ANS, mas prescrito como essencial para o quadro de saúde do agravado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
O tratamento prescrito pelo médico é necessário e comprovado por laudo que indica transtorno afetivo bipolar grave, sem eficácia dos tratamentos convencionais.

4.
A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais para garantir a saúde do segurado.

5.
A negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, coloca o consumidor em desvantagem excessiva e frustra os fins do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recurso desprovido, mantendo a decisão que determinou a cobertura do tratamento prescrito.

Tese de julgamento
: “O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos essenciais para a saúde do segurado, quando comprovada a necessidade por prescrição médica.”

Dispositivos relevantes citados: AgInt no AREsp 1036187/PE; AgInt no REsp 1.949.066/PI.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5012258-21.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) AGRAVANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FRANCISCO CARLOS DE MORAIS SILVA - ES3876
AGRAVADO: DANILO NAGIB SALOMAO PAULO

Advogado do(a) AGRAVADO: PAULO AUGUSTO CATHARINO NETO - ES30654-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte agravada na origem para determinar que a operadora de saúde ré autorize e custeie as sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) necessárias para o tratamento do autor, conforme prescrito pelo médico assistente.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece reforma eis que:
i)
que não estavam preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência na origem;
ii)
a recusa de cobertura pela operadora se deu pois não possui cobertura contratual;
iii)
que o tratamento não estava previsto no Rol da ANS vigente através da Resolução Normativa n° 465/2021, assim, sua cobertura não é obrigatória.

Em análise perfunctória do caso, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo por não estar demonstrada a robustez dos argumentos do recorrente.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes para alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Vê-se que a parte autora, ora agravada, a parte agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico claro, cujos tratamentos convencionais não obtiveram os resultados necessários, razão pela qual foi indicada o tratamento em questão.

Restou acostado aos autos laudo médico circunstanciado, apontando diagnóstico de “transtorno afetivo bipolar não especificado (CID-10 F31.9) e episódio depressivo grave (CID-10 F32.2)”, e após diversos tratamentos medicamentosos que não apresentaram eficácia satisfatória, recebeu prescrição de
“eletroconvulsoterapia (ECT)”
, em razão da gravidade do quadro.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1036187/PE, DJe 01/08/2017
). No mesmo sentido:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura à doença diagnosticada, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

Assim, a simples ausência de previsão em rol da ANS acerca do aludido tratamento, por si só, não tem o condão de afastar o direito do paciente ao tratamento, pois o rol é meramente exemplificativo, cujo norte a ser seguido é a busca dos meios necessários e efetivos para a cura da doença ou a minoração de seus efeitos, que devem ser indicados no caso concreto por profissional médico habilitado, como no caso em tela.

Diante de cognição sumária em que se encontrava o magistrado “
a quo”
, restou verificada e indicada na decisão recorrida a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida quanto a disponibilização do tratamento na forma prescrita.

Não merecem, portanto, acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos mais evidenciam o direito da parte postulante, aqui agravada, em ver mantido o tratamento.

Assim, não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida, sua manutenção se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.11.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 04/11/2024 a 08/11/2024:

Acompanho o E. Relator na conclusão do seu voto, o qual negou provimento ao recurso interposto, mantendo a determinação contida na decisão agravada que determinou que a Operadora de Saúde agravante autorize e custeie as sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) necessárias para o tratamento do agravado, conforme prescrito pelo médico assistente.