Tribunal: TJES
Processo: 0037363-86.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-06

Ementa:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente.

A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, sendo possível a limitação do custeio ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora.

A cláusula contratual que prevê o reembolso das despesas de tratamentos realizados fora da rede credenciada, respeitados os valores de tabela, é válida e não configura abusividade, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Precedente: AgInt no REsp n. 1.887.177/SP.

Apelação parcialmente provida para reformar a sentença e limitar o custeio da terapia ABA ao valor de reembolso previsto na tabela da apelante.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0037363-86.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: A. C. R. B. D.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente.

A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, sendo possível a limitação do custeio ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora.

A cláusula contratual que prevê o reembolso das despesas de tratamentos realizados fora da rede credenciada, respeitados os valores de tabela, é válida e não configura abusividade, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Precedente: AgInt no REsp n. 1.887.177/SP.

Apelação parcialmente provida para reformar a sentença e limitar o custeio da terapia ABA ao valor de reembolso previsto na tabela da apelante.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 0037363-86.2019.8.08.0024

Apelante:
Bradesco Saúde S/A

Apelada:
A. C. R. B. D., representada por Rosemere Rossoni batista Domingos e Marcelo Tadeu Biazatti Domingos

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação interposta por Bradesco Saúde S/A contra a sentença de id. 9141002 (integrada pela decisão de id. 9141009) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Ana Cecília Rossoni Batista Domingos, representada por seus genitores
Rosemere Rossoni Batista Domingos e Marcelo Tadeu Biazatti Domingos, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido parcialmente procedente para
condenar a apelante a (i) custear integralmente o tratamento da menor junto à Clínica Envolve Desenvolvimento, sem limites de sessões anuais, com carga horária de 20 (vinte) horas semanais, bem como duas sessões por semana com fonoaudiólogo especializado em ABA e uma sessão por semana de terapia ocupacional neurosensorial; e (ii) pagar os danos materiais no valor de R$ 700,00 (setecentos reais).

Nas razões recursais de id. 9141011, a apelante sustenta em síntese que (a) a sentença excedeu os limites contratuais, pois a cobertura do tratamento segue o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não inclui a obrigatoriedade de custeio da metodologia ABA; (b) oferece cobertura para terapias multidisciplinares, incluindo fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, mas o método específico ABA não está coberto; (c) a clínica Envolve, indicada pela apelada, não é referenciada pelo plano; e (d) o recurso deve ser provido para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes ou limitar o custeio do tratamento ao valor de tabela.

Contrarrazões apresentadas no id. 9141015.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id.9685569, pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 26 de setembro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A controvérsia central está na obrigatoriedade de custeio da terapia especializada ABA em clínica não referenciada, fora da rede credenciada do plano, conforme solicitado pela parte apelada, que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O tratamento multidisciplinar envolvendo a terapia ABA foi recomendada para o desenvolvimento da paciente, conforme prescrição médica constante dos autos.

A referida metodologia tem sido amplamente utilizada no tratamento de crianças e adolescentes com TEA, sendo reconhecida por sua eficácia no desenvolvimento de habilidades sociais e comportamentais.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à apelante.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Entendo, portanto, que ao determinar o custeio irrestrito da terapia ABA em clínica não credenciada, a sentença acabou por desconsiderar os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

O recurso, portanto, merece ser acolhido em parte para determinar que o custeio seja limitado aos valores da tabela da apelante.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou a ele parcial provimento
para limitar o custeio do tratamento da apelada aos valores da tabela de reembolso da Bradesco Saúde, mantendo os ônus sucumbenciais na forma estipulada na sentença

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 14/10 a 18/10/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: peço vista.

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Apelação

Cível
n. 0037363-86.2019.8.08.0024

Apelante
:

Bradesco Saúde S/A

Apelado
:
Ana Cecília Rossoni Batista Domingos

Relatora:
Desembargadora
Janete Vargas Simões

1º Vogal: Voto Vista: Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOT
O
VISTA

Senhor Presidente,
eminentes Pares.

T
rata-se de
apelação cível

interposta por
Bradesco Saúde S/A
contra
sentença
(
I
d
9141002
), que, nos autos d
a

ação de
obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Ana Cecília Rossoni Batista Domingos, representada por seus genitores,
julgou parcialmente procedente para condenar a apelante a (i) custear integralmente o tratamento da menor junto à Clínica Envolve Desenvolvimento, sem limites de sessões anuais, com carga horária de 20 (vinte) horas semanais, bem como duas sessões por semana com fonoaudiólogo especializado em ABA e uma sessão por semana de terapia ocupacional neurosensorial; e (ii) pagar os danos materiais no valor de R$ 700,00 (setecentos reais).

No início do julgamento
o
e. Relator
a

Desembargadora
Janete Vargas Simões

apresentou
proposição de voto para

DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, a fim de limitar o custeio do tratamento da apelada aos valores da tabela de reembolso do Bradesco Saúde, bem como mantendo os ônus sucumbenciais na forma estipulada na sentença.

Pois bem.

Da análise dos autos, não vejo como divergir da eminente relatora, eis que
tenho entendimento firmado no sentido de apenas naqueles casos em que não haja clínica credenciada na região geográfica do consumidor, é permi
ti
do o reembolso integral.

Pelas razões expostas, sem
maiores delongas,

ACOMPANHO

na íntegra
o voto
da eminente relatora.

É

como voto.

E
WERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador
Vogal

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 14.10.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.