Tribunal: TJES
Processo: 5006595-20.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-07-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006595-20.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: FABIO BIRCHLER FALK
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5006595-20.2023.8.08.0035

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: FABIO BIRCHLER FALK

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. DANOS MORAIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id. 8384019. Contrarrazões não apresentada pelo autor, em que pese ter sido expedida intimação, id. 8384023, com registro de que o ora recorrido encontra-se assistido por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 8384019), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 8384017), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “Face o exposto, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, para:A) Condenar a ré a custear o tratamento médico/cirúrgico pleiteado pelo autor neste processo; B) Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (Oito mil reais) ao autor, sendo que sobre tal valor incidirá correção e juros legais da data do arbitramento.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer com de tutela de urgência c/c reparação de danos morais sob argumento de que é beneficiário do plano de saúde Requerido desde 29/02/2008 e que diagnosticado com doença degenerativa avançada de coluna, hérnias discais L4L5 e L5S1 e espondiloartrose, necessitando com urgência de cirurgia que fora solicitada à Requerida desde o dia 27/09/2022, tendo esta sido negada. Sustenta que seu quadro é grave e acarreta em dores excruciantes, de forma que, caso não seja feita a cirurgia e não receba tratamento adequado imediatamente, seu quadro se agravará. Aduz ainda que encontra-se adimplente quanto às mensalidades de seu plano junto a Requerida. Postula pela autorização do procedimento cirúrgico, bem como reparação moral.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, alega que houve regularidade na conduta, negativa da junta médica, bem como ausência de irregularidade, pois o contrato não impõe a obrigação de custear o procedimento cirúrgico, inexistência de dano moral, subsidiariamente postula pela minoração do valor arbitrado a título de reparação moral.

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com despesas do procedimento médico sob a alegação de que a auditoria indeferiu parcialmente o pedido do segurado .

Como também asseverou a r. sentença, o autor contratou o plano de saúde procurando obter segurança e cobertura para proteção de sua saúde.

Verificou-se, ainda, que procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscritor dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor (Id. 8383578 e 8383577).

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia, pois trata-se de doença degenerativa.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente. Além disso, o quadro de saúde do autor era grave, e a ausência de cirurgia poderia agravar seu quadro clinico,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização tem caráter punitivo e disciplinatório, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 8.000,00 (doito mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade

Ante ao exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)