Tribunal: TJES
Processo: 5003102-09.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.
2.
Não se mostra adequado privilegiar manifestação impessoal da equipe técnica da operadora do plano, tampouco pareceres genéricos sobre a falta de comprovação científica, de melhor eficácia de um ou de outro método de abordagem, ou da quantidade de sessões, em detrimento da manifestação do médico assistente do paciente.
3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003102-09.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. L. N.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.
2.
Não se mostra adequado privilegiar manifestação impessoal da equipe técnica da operadora do plano, tampouco pareceres genéricos sobre a falta de comprovação científica, de melhor eficácia de um ou de outro método de abordagem, ou da quantidade de sessões, em detrimento da manifestação do médico assistente do paciente.
3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5003102-09.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: E. L. N.

Advogado do(a) AGRAVADO: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que deferiu a tutela provisória de urgência em caráter antecedente pleiteada pela parte ora agravada na origem para determinar à requerida, ora agravante, que autorize e custeie o tratamento pelas terapias prescritas, conforme prescrito pelo médico assistente, em clínica credenciada, ou, caso inexistente, em clínica particular à suas expensas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que:
i)
não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a relevância da fundamentação;
ii)
que a operadora atendeu às diretrizes da ANS e da legislação, autorizando o tratamento de acordo com o plano de cuidados elaborado pela equipe da UNIMED;
iii)
que não há indicativo na Diretriz de Utilização para o tratamento prescrito.

Sob ID 7667063, em análise perfunctória do caso, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo por não estar demonstrada a robustez dos argumentos do recorrente.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes para alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Vê-se que a parte autora, ora agravada, foi diagnosticada com atraso em seu desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de síndrome genética rara, nomeada como
“Síndrome de Wolf Hirschhor”,
enfrenta deficiência de crescimento, atraso mental, atraso de desenvolvimento psicomotor grave, com episódios de convulsões e hipotonia.

Com isso, tem-se a necessidade de se delinear um plano terapêutico estratégico de pronto, a fim de alcançar, desse modo, uma atuação mais dirigida e uma melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares.

Desta feita, lhe foi prescrito pela médica neuropediatra terapias interdisciplinares (Psicoterapia comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia), entretanto, o pedido de autorização foi negado pela operadora Requerida, ora agravante, sob fundamento de não estar coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Art. 1º; Art. 3º, inciso I e Anexo I da RN 465 da ANS), conforme parecer da auditoria.

Sobre a questão, entendo não se mostrar adequado privilegiar manifestação impessoal da equipe técnica da operadora do plano, tampouco pareceres genéricos sobre a falta de comprovação científica, de melhor eficácia de um ou de outro método de abordagem, ou da quantidade de sessões, em detrimento da manifestação do médico assistente do paciente, notadamente quando propõe o tratamento diante da necessidade de melhorar o desenvolvimento neuro-psicomotor e cognitivo do paciente.

Ademais, a exposição de pacientes com este quadro clínico, em tenra idade, a profissionais inaptos, sem a qualificação necessária, por meio de técnicas/métodos não indicados pelo médico assistente, sobretudo em período de desenvolvimento, ou ainda em quantidade insuficiente de sessões, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou alteração no rol de procedimentos, pondo fim na limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeuta.

Ressalto que a decisão recorrida, ao determinar à Requerida cobertura integral, está se referindo a todos os tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo certo que as disposições contratuais acerca da necessária contraprestação dos valores mensais do plano restam mantidas, seja com ou sem coparticipação.

Diante de cognição sumária em que se encontrava o magistrado “
a quo”
, restou verificada e indicada na decisão recorrida a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida quanto a disponibilização do tratamento na forma prescrita.

Não merecem, portanto, acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos mais evidenciam o direito da parte postulante, aqui agravada, em ver mantido o tratamento.

Assim, não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida, sua manutenção se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária Virtual - 08.07.2024 a 12.07.2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003102-09.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
E. L. N.

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator no que se refere à determinação de cobertura de “acompanhante terapêutico em ambiente escolar” por parte do plano de saúde.

Isso porque, ao menos pela devolutividade atinente ao presente recurso, o serviço não está contemplado no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de serviços médico-hospitalares, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998 (cláusula 1.1 - id. 7621767).

Vê-se que a avença vigente entre as partes id. 7621767 exclui expressamente no inciso XXV da Cláusula V a cobertura de “despesa que não esteja diretamente vinculada à cobertura desse contrato”, amoldando-se à hipótese em voga, por se tratar de profissional para atuação escolar, ambiente distinto do âmbito de atuação do agravante.

Nesse sentido, ainda que prescrito pela médica assistente, a indicação do acompanhante terapêutico, aparentemente, está voltada ao desenvolvimento pedagógico-educacional da criança, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Sobre esse ponto, a Lei Brasileira de Inclusão prevê que incumbe ao Poder Público a oferta de profissionais de apoio escolar (Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII).

Ademais, o Decreto nº 8.368/14, que regulamenta a Lei nº 12.764/12 mencionada no laudo médico do id. 36906184, dispõe que é dever da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, veja-se:

Art. 4º. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Portanto, não é crível compelir o agravante, que está voltado à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional à beneficiária do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

Sobre a questão, colaciono o judicioso entendimento do E. Ministro Humberto Martins, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em Decisão Monocrática proferida nos autos do AREsp n. 2.524.711:

Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.
Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

[...]

Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem,
é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida.

Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas. (AREsp n. 2.524.711, Ministro Humberto Martins, DJe de 23/05/2024 - sem grifos no original)

No mesmo rumo, apresento o entendimento deste Órgão Fracionário:

[...] 2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência.
3. Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
(TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5003651-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 15/Aug/2023 - sem grifos no original)

Diante do exposto, com a devida vênia ao E. Desembargador Relator Ewerton Schwab Pinto Júnior,
divirjo em parte
do seu entendimento para reformar a decisão agravada e deferir parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, excluindo da determinação
apenas
o fornecimento de Acompanhamento Terapêutico em âmbito escolar.

É como voto.

Vitória/ES, 08 de julho de 2024.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 08.07.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.