Tribunal: TJES
Processo: 5009676-19.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO

– DIREITO
DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – INTERNAÇÃO DE NATUREZA URGENTE – PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2.
No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica. A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários.

3
.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.

4
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009676-19.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: NILZA VELTEN

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO

– DIREITO
DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – INTERNAÇÃO DE NATUREZA URGENTE – PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2.
No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica. A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários.

3
.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.

4
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão de evento ID. n.º 17913203 dos autos originários, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais” que lhe move
NILZA VELTEN
, deferiu a tutela de urgência pleiteada na inicial para determinar que a parte requerida custeie e/ou autorize a internação clínica e cirúrgica da Requerente no Hospital Unimed Vitória – CIAS, bem como os custos com todos os procedimentos médicos indicados para a ocasião, devendo providenciar UTI móvel para transferência da paciente do Hospital Evangélico de Vila Velha para o Hospital Unimed Vitória (CIAS), no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais).

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.

Extrai-se dos autos que, na origem, a agravada ajuizou “ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais” afirmando que no ano de 2016 foi submetida a uma cirurgia de revascularização do miocárdio e, mais recentemente, em 23/08/2022, após apresentar novos sintomas relacionados à doença cardiovascular, foi encaminhada ao Hospital Unimed Vitória (CIAS), ocasião em que foi necessária a realização de uma cirurgia de angioplastia, com introdução de
stent
.

Afirma que após encerrada a cirurgia é que o médico solicitou a internação da requerente para encaminhamento à UTI e posterior acomodação em quarto, o que foi indeferido pela UNIMED sob a alegação de carência para cobertura de internações clínicas e cirúrgicas, tendo a paciente sido encaminhada para a enfermaria e liberada no dia seguinte para casa.

Alega, ainda, que posteriormente à alta hospitalar da cirurgia realizada no dia 23/08/2022, no Hospital UNIMED Vitória (CIAS), a requerente apresentou mal-estar e, por orientação médica, no dia 05/09/2022, já sabendo que não seria deferida sua internação no CIAS, dirigiu-se ao SUS (Hospital Evangélico de Vila Velha) para avaliação. Nessa oportunidade, a requerente destaca que foi classificada como caso de urgência, tendo sido solicitada a sua internação em leito de UTI, bem como a realização de cateterismo.

Destaca, todavia, que o procedimento não foi realizado na rede pública e, após a equipe médica do SUS tomar ciência de que a requerente possuía plano de saúde, solicitou a internação desta em UTI da UNIMED, o que motivou a propositura da demanda, diante da anterior negativa de internação.

A demanda foi proposta perante o plantão judiciário de primeiro grau, ocasião em que se deferiu a tutela de urgência para que a agravante/requerida autorizasse a internação clínica e cirúrgica da requerente no Hospital Unimed Vitória – CIAS, bem como providenciasse a transferência hospitalar.

Irresignada, a agravante interpôs o presente agravo, no qual sustenta, em síntese, que:
(I)
a negativa realizada se consubstanciou no contrato assinado pela agravante (princípio do
pacta sunt servanda
);
(
II)
não houve o cumprimento do período de carência contratualmente previsto de cento e oitenta dias;
(III)
a carência para internações cirúrgicas estava em vigor até 13.09.2022;
(
IV)
a parte tinha pleno conhecimento da aludida limitação contratual, tendo sido cientificada no momento de adesão ao plano;
(
V
)
à luz do ordenamento jurídico pátrio, o atendimento de emergência/urgência efetuado no decorrer dos períodos de carência deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial;
(
VI
)
impor que a Agravante arque com referida internação seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando desequilíbrio contratual entre as partes e gerando onerosidade excessiva à operadora.

Sobre o tema, estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 (após alteração pela Lei 11.935/09), que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

E ainda, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispõe ser “vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente” nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; e quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica (ID 17912997). A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários.

Portanto, ainda que legal o estabelecimento da carência previsto no contrato, tratando-se, em princípio, de quadro considerado de urgência e emergência, a necessitar de internação, considera-se abusiva a recusa em cobrir o tratamento prescrito, uma vez que a carência, nesse caso, é reduzida para meras 24 horas, à luz do art.12, §1º, II, “c” da Lei 9.656/98.

A agravante sustenta que, ainda que se considere de urgência e emergência o quadro do agravado, a cobertura da internação estaria limitada às primeiras 12 horas, tal como previsto na Resolução CONSU nº 13 de 1998: “Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”

Não prospera tal alegação. Como se observou, para atendimentos de urgência e emergência, mormente em casos de internação, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, o qual foi, há muito, ultrapassado. A agravante obrigou-se, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, sendo-lhe vedado criar restrições que redundem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do contratante.

Não se deve olvidar que os ajustes contratuais, mormente os restritivos de direito do consumidor, parte mais fraca na relação contratual, devem ser interpretados em favor deste, conforme preceitua o art. 47 do estatuto consumerista, e que a Resolução nº 13 do CONSU, ao restringir cobertura à internação emergencial, acaba por limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C e na alínea “c” do inc. II do §1º do art. 12, ambos da Lei 9.656/98 – o que somente poderia ser estatuído por lei em sentido estrito.

Ademais, há orientações sedimentadas acerca do tema no colendo Superior Tribunal de Justiça, que ensejaram a edição dos enunciados sumulares nº 597 e 302, nestes termos:

Súmula 302. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO STJ, julgado em 18.10.2004, Dje 22.11.2004).

Súmula 597.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Tal entendimento não destoa da jurisprudência desta Corte e de outras Cortes em âmbito nacional que ora entendem por ilegal, ou abusiva ou até mesmo irrelevante a restrição consignada no aludido ato normativo secundário. A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98.
INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE
. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” 3. Recurso desprovido. (TJ-ES. A. I nº 5004255-48.2022.8.08.0000 . Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA. Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Julgado em 04.02.2023.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SÁUDE – URGÊNCIA – CARÊNCIA – MÁXIMO DE 24 HORAS –
RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – IRRELEVÂNCIA
– RECURSO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656⁄98, o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. 2. Por tal razão, a jurisprudência tem entendido que, face às situações de urgência, é irrelevante o quanto disposto na Resolução nº 13 do CONSU, não podendo, o plano de saúde, limitar a cobertura ao período de doze horas. 3. Considerando que a medida liminar foi proferida visando garantir, ao menos provisoriamente, o direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana, eventual prejuízo sofrido pelo plano de saúde pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda. 4. Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00018766220178080012, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 08/08/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2017)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE –OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA – TROMBÓLISE VENOSA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98 –
INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE
– RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0009637-53.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 08.05.2021). (TJ-PR - APL: 00096375320208160001 Curitiba 0009637-53.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 08/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2021)

Nesse passo, verifico que a cobertura da internação da agravada, dada as circunstâncias expostas, mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98.

Assim, considerando a comprovada probabilidade do direito no que se refere à urgência/emergência do quadro e risco à integridade física da recorrida, e diante da garantia decorrente de disposição legal, eventual prejuízo financeiro sofrido pela UNIMED Vitória pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda, o que significa que o perigo da demora opera, na hipótese deste recurso, de forma inversa, restando preenchidos os requisitos do art. 300 CPC pela parte agravada, a autorizar a manutenção da decisão recorrida.

Por fim, enfrentado o mérito do agravo de instrumento, constata-se a perda de objeto do recurso de agravo interno.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, ao passo em que julgo prejudicado o recurso de agravo interno interposto no evento ID. n.º 4581177.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, julgar
prejudicado o recurso de agravo interno interposto no evento ID. n.º 4581177.

Acompanho o voto de relatoria.