Tribunal: TJES
Processo: 5003405-92.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -

AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO SOB A ALEGAÇÃO DE
A
TRASO NA MENSALIDADE
–
AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO -
DANO MORAL CONFIGURADO –
REDUÇÃO DO
QUANTUM
-
RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE P
ROVIDO
.

1 -
No caso,
o autor
comprovou o pagamento da
s
mensalidades do plano de saúde, inclusive daquela que, supostamente, teria dado ensejo a sua suspensão,
sendo indevida a recusa de atendimento emergencial, sobretudo
tratando-se de criança

que, à época, contava com 04 (quatro) anos de idade.

2 -
A
inda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos respectivos serviços sem prévia a notificação da parte consumidora estaria vedada pela norma prevista no art. 13, II, da Lei n° 9.656/98.

3 -
H
ouve afronta aos direitos da personalidad
e
, porquanto indevida a suspensão d
o
plano de saúde de consumidor
que
agiu de boa-fé e encontrava-se em dia com suas obrigações contratuais.

4 -
N
ecessária, todavia, a redução
do montante fixado a título de danos morais
para R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais), quantia que se mostra suficiente às finalidades do instituto
e dentro dos padrões deste
Sodalício
para casos semelhantes.

5 -
Apelação conhecida e

parcialmente
provida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003405-92.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

APELADO: K. A. D. C. e outros

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -

AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO SOB A ALEGAÇÃO DE
A
TRASO NA MENSALIDADE
–
AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO -
DANO MORAL CONFIGURADO –
REDUÇÃO DO
QUANTUM
-
RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE P
ROVIDO
.

1 -
No caso,
o autor
comprovou o pagamento da
s
mensalidades do plano de saúde, inclusive daquela que, supostamente, teria dado ensejo a sua suspensão,
sendo indevida a recusa de atendimento emergencial, sobretudo
tratando-se de criança

que, à época, contava com 04 (quatro) anos de idade.

2 -
A
inda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos respectivos serviços sem prévia a notificação da parte consumidora estaria vedada pela norma prevista no art. 13, II, da Lei n° 9.656/98.

3 -
H
ouve afronta aos direitos da personalidad
e
, porquanto indevida a suspensão d
o
plano de saúde de consumidor
que
agiu de boa-fé e encontrava-se em dia com suas obrigações contratuais.

4 -
N
ecessária, todavia, a redução
do montante fixado a título de danos morais
para R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais), quantia que se mostra suficiente às finalidades do instituto
e dentro dos padrões deste
Sodalício
para casos semelhantes.

5 -
Apelação conhecida e

parcialmente
provida.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5003405-92.2021.8.08.0011

APELANTE
: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

APELADO:

K.A.D.C.

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta
por
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.
em
razão
da
sentença
proferida pelo MM. Juiz de Direito da
4
ª Vara Cível
de Cachoeiro de Itapemirim
, nos autos da ação
indenizatória
aj
uizada
por
K.A.D.C.
,
representado por sua genitora, Letícia Flausino Alves
, que
julgou
parcialmente
procedente o pedido inicia
l para condenar a parte requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 5268425) sustenta a
a
pelante
,
em síntese, a não caracterização do dano moral e inexistência do dever de indenizar.

Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
fixado,
por não se mostrar razoável e proporcional.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o
mérito do
recurso
.

O apelado ingress
ou
com a demanda, objetivando a reparação extrapatrimonial decorrente
de
falha na prestação do serviço,
em virtude da recusa de atendimento em pronto socorro da Unimed Sul Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico.

Por meio do presente apelo, busca a recorrente afastar a sua responsabilidade, alegando a inexistência de ato ilícito, bem como a ausência de nexo causal entre o suposto dano e o comportamento dela.

Pois bem.

Infere-se dos autos que
o autor compareceu ao pronto
socorro

da Unimed
no dia 17/03/2021
com quadro de bronquite
,
sendo informado, na ocasião,
que seu plano de saúde estava suspenso.
D
iante da negativa de atendimento, precisou se consultar em hospital do Sistema Único de Saúde – SUS (id. 5268348).

Depreende-se, ainda,
da própria contestação apresentada
(id. 5268365),
que a Benevix Administradora
realizou o bloqueio do plano no dia 09/03/2021, em razão do inadimplemento do boleto referente ao mês de fevereiro de 2021,
efetuando o desbloqueio no dia seguinte, ante o pagamento respectivo.

Nesse contexto, conforme registrado pelo juízo
a quo
, vê-se que o autor
comprovou o pagamento da
s
mensalidades do plano de saúde, inclusive daquela que, supostamente, teria dado ensejo a sua suspensão do plano.

Assim, na data da negativa da consulta médica (
17/03/2021
) o recorrido sequer se encontrava em débito com o plano de saúde, sendo indevida a recusa de atendimento emergencial, sobretudo tratando-se de criança que, à época, contava com 04 (quatro) anos de idade.

E, ainda que houvesse inadimplência, a suspensão ou rescisão dos respectivos serviços sem prévia a notificação da parte consumidora estaria vedada pela norma prevista no art. 13, II, da Lei n° 9.656/98.

Tenho, pois, que nessa situação restou caracterizada afronta aos direitos da personalidad
e
, porquanto indevida a suspensão d
o
plano de saúde de consumidor
que
agiu de boa-fé e encontrava-se em dia com suas obrigações contratuais.

Em consequência,
c
onfigurada a falha na prestação do serviço,
não há falar em inexistência do dever de reparar os danos extrapatrimoniais
.

Confira-se,
mutatis mutandis
, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE DIREITO DA PERSONALIDADE. OCORRÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.
[...].
(AgInt no AREsp n. 2.288.177/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 25/10/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL . CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. INVIABILIDADE. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO.

2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.
[...]
.
(AgInt no REsp n. 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

Com relação ao montante arbitrado na origem, entendo necessária a sua redução para R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais), quantia que se mostra suficiente às finalidades do instituto
e dentro dos padrões deste
Sodalício
para casos semelhantes:

APELAÇÃO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AÇÃO INDENIZATÓRIA – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO –
FRAUDE DE TERCEIROS NO SISTEMA DE EMISSÃO DE BOLETOS – BOA-FÉ DO CONSUMIDOR – FORTUITO INTERNO – DANO MORAL CONFIGURADO – RAZOABILIDADE DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – [...] 3.
A importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto,
em especial quando sopesado o grau de reprovabilidade do ato ilícito da operadora de plano de saúde e o caráter punitivo e pedagógico do instituto. (TJES - Apelação Cível 0024800-03.2014.8.08.0035.
Relator: Des. Subst.
ANSELMO LAGHI LARANJA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 03/
08/2022
).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ, o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.(...
)
3.
A situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, sobretudo porque a negativa do atendimento ensejou aflição psicológica à apelada, haja vista o desemparo em momento sensível de sua saúde, cujos cuidados psiquiátricos, além de urgentes, sem mostravam imprescindíveis para a preservação da sua saúde e vida.
Dessa forma, entendo que a situação sofrida merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido. 4.
E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais
, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Apelação Cível 0000871-36.2021.8.08.0021.
Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR.
Órgão julgador:
1
ª Câmara Cível, Data:
29/11/2023
).

Transcrevo, por oportuno,
trecho do parecer ministerial que também pugna pel
o parcial provimento do apelo:

"Logo, caracterizada a falha na prestação do serviço, temos por acertada a sentença ao determinar o pagamento dos danos morais de forma solidária pela apelante.

Isto posto, resta claro que a atitude da Administradora Apelante merece punição e os danos causados ao Apelado devem ser indenizados. Para isto, deve-se considerar os seguintes aspectos: a) que a reparação não faz
desaparecer a dor do ofendido, mas substitui um bem jurídico por outro, que arbitrado razoavelmente, possibilita à vítima a obtenção de satisfação equivalente ao que perdeu, sem que isso represente enriquecimento sem causa; b) a situação econômica e posição social das partes; c) a repercussão do dano e d) o caráter educativo da medida.

Frente ao caso concreto dos autos, assiste razão à Apelante no que tange ao valor arbitrado a título de indenização, que deve ser reduzido para um patamar razoável e proporcional, pelo que entendemos como adequada a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por se
r
valor razoável ao dano experimentado pelo Apelado."
(id. 7223078)

De conseguinte
,
DOU
PARCIAL

P
ROVIMENTO

ao recurso, somente
para reduzir a indenização por danos morais
,
nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.

Conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.