Tribunal: TJES
Processo: 5023943-84.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-07-01

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023943-84.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CAMILA BRANDAO DE SOUZA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5023943-84.2023.8.08.0024

ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 6º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
CAMILA BRANDAO DE SOUZA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO. SPRAVATO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO INDICADO, BEM COMO INSUCESSO DE TRATAMENTOS ALTERNATIVOS REGULAMENTADOS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou à cobertura do tratamento com o medicamento Spravato 28mg. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

(2). Havendo outros elementos probatórios nos autos, capazes de firmar o convencimento do julgador, revela-se desnecessária a produção de prova pericial, pelo que não prospera a aventada incompetência do Juízo.

(3). Quanto à suposta superação do valor de alçada dos Juizados Especiais Cíveis, como bem observado pelo Juízo de origem, não procede a arguição da Recorrente, tendo em vista que, como explicado pela parte autora, é possível utilizar aproximadamente 05 vezes cada frasco, o que reduz o valor do gasto com o remédio, de modo que o valor da obrigação não exorbita o teto dos Juizados Especiais Cíveis.

(4). No mérito, verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada
in casu
, dada a ausência de previsão do referido medicamento no rol da ANS.

(5). Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

(6).

Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

(7). Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, observa-se que o laudo médico apresentado pela Recorrida aponta expressamente a imprescindibilidade do fármaco pleiteado, indicando inclusive a ocorrência de tentativa prévia de tratamento com outros medicamentos e técnicas terapêuticas alternativas, sem sucesso.

(8). Quanto ao deferimento do fornecimento do referido medicamento, inclusive, já se manifestou favoravelmente a 4ª Turma Recursal: “
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. LEI Nº 9.656/1998. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ENTENDIMENTO DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. (TJES; Recurso Inominado 5005974-56.2023.8.08.0024, 2ª Turma Recursal; Rel. Dr. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS; Julg. 19/04/2023).

(9). Ademais, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

(10). Dessa forma, considerando que não houve indicação por parte da Recorrente de soluções alternativas a fim de viabilizar o tratamento da Recorrida de modo diverso, bem como considerando o relatório médico expedido pela profissional responsável atestando a necessidade de provimento do fármaco prescrito na hipótese, entendo que a recusa dispensa na hipótese configura conduta flagrantemente abusiva, de modo que não merece quaisquer reparos a r. sentença.

(11). Em face dessas considerações,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo incólume a sentença recorrida, inclusive por seus próprios fundamentos (art. 46, Lei nº 9.099/95).

(12). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)