Tribunal: TJES
Processo: 0008628-83.2014.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Material; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-04-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PRÓTESE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. AUTOGESTÃO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ E À FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. TERMO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA. NULIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – Embora não seja aplicada ao plano de saúde de autogestão o Código do Consumidor, tal realidade não quer significar que não esteja obrigada legalmente em arcar com algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, porquanto não lhe escapa o dever de atender à função social do contrato, e, ainda, a boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

II – O STJ possui já assente o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

III – Firmada a premissa de que ilegal se revelou a negativa de cobertura da prótese necessária ao procedimento cirúrgico da Primeira Apelante, por consequência lógica, ilegal se revela, também, e portanto, nula, a cobrança relativa à prótese.

IV
- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera o dano de tal espécie, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, o que no caso se aplica aos dois Apelantes (pai - titular do plano e filha - vítima do acidente e sujeita à cirurgia), não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. - Dano moral caracterizado.

V - Apelo conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0008628-83.2014.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: KARLA ROGERIA BARCELOS GOMES DE ALMEIDA e outros

APELADO: PASA- PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PRÓTESE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. AUTOGESTÃO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ E À FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. TERMO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA. NULIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – Embora não seja aplicada ao plano de saúde de autogestão o Código do Consumidor, tal realidade não quer significar que não esteja obrigada legalmente em arcar com algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, porquanto não lhe escapa o dever de atender à função social do contrato, e, ainda, a boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

II – O STJ possui já assente o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

III – Firmada a premissa de que ilegal se revelou a negativa de cobertura da prótese necessária ao procedimento cirúrgico da Primeira Apelante, por consequência lógica, ilegal se revela, também, e portanto, nula, a cobrança relativa à prótese.

IV
- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera o dano de tal espécie, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, o que no caso se aplica aos dois Apelantes (pai - titular do plano e filha - vítima do acidente e sujeita à cirurgia), não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. - Dano moral caracterizado.

V - Apelo conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0008628-83.2014.8.08.0035

APELANTE: KARLA ROGÉRIA BARCELOS GOMES DE ALMEIDA E CARLOS ROGÉRIO GOMES

APELADO: PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

JUIZ DE DIREITO: DR. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Tratam os autos de apelação cível manejada por
KARLA ROGÉRIA BARCELOS GOMES DE ALMEIDA
e
CARLOS ROGÉRIO GOMES

em razão de sentença que julgou improcedentes seus pedidos iniciais, voltados a impor indenização por dano material e moral face ao
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE.

O caso dos autos deriva de negativa de cobertura de prótese necessária a procedimento cirúrgico que demandava a Primeira Apelante em função de acidente automobilístico.

O contrato então vigente entre as partes, figurava como plano antigo, iniciado em 1975, não havendo migração ao tempo do advento da Lei 9.656/98, por vontade expressa do titular (Segundo Apelante).

Conforme o alegado, a grave situação da Primeira-Apelante, a quem fora indicada a realização de cirurgia no rádio, com a colocação e prótese, e a consequente negativa de cobertura do PASA, forçaram a mudança de plano pelo titular para um plano atual, o que se deu sob a promessa de cobertura do procedimento com o fornecimento da prótese.

Com base no novo plano fora, então, realizada a cirurgia, contudo, dias depois, houve a cobrança do valor de 30% da prótese fornecida (R$ 6.423,01 - seis mil quatrocentos e vinte e três

reais e um centavo), a título de coparticipação.

Afirmam os Recorrentes, que se viram obrigados acordar com o PASA o parcelando o valor da prótese, assinando termo de confissão de dívida, sob pena de desligamento do Plano.

Alegam os Apelantes não terem sido informados de que o novo plano seria na modalidade participativa.

Aduzem, ainda, que 30 dias após o acordo firmado, o PASA informou aos seus beneficiários que não mais cobraria participação em próteses e órteses em eventos a partir de 01/10/2013
1
, a revelar a abusividade da cobrança.

Assim, requerem aplicação do CDC ao caso, alegando a impossibilidade de cobrança pela prótese, o vício de consentimento na adesão ao novo plano e na assinatura de termos de confissão de dívida, pugnando pela condenação do PASA a indenização por danos morais.

A sentença recorrida julgou improcedentes os pedidos iniciais, ponderando a ausência de ato ilegal perpetrado pelo Plano Recorrido.

Em suas razões recursais argumentam, em síntese, os Apelante que (i) que a primeira Apelante, sofrera acidente automobilístico, sendo encaminhada para cirurgia de colo de rádio, com aplicação de prótese cirúrgica, ante grave estado, o que não foi autorizado pelo Plano; (ii) houve negativa de cobertura do Plano em relação à prótese; (iii) de acordo com o art. 2º, II e art. 23, II, “a” do regulamento do PASA a cirurgia e todo o material nela utilizado deveria ter sido coberto; (iv) os Apelantes migraram para novo plano, visando a cobertura da cirurgia com a prótese; (v) após realização do procedimento houve cobrança de 30% do valor da prótese – R$ 6.423,01 (seis mil quatrocentos e vinte e três

reais e um centavo); (v) não houve informação de que o novo plano seria participativo, aproveitando a Apelada do estado de necessidade dos Recorrentes; (vi) ante a informação de que seria desligado do Plano, realizou o parcelamento do valor, assinando termo de confissão de dívida; (vii) 30 dias após o acordo o PASA informou aos seus beneficiários que não mais cobraria participação em próteses e órteses em eventos a partir de 01/10/2013; (viii) aplicação do CDC; (ix) impossibilidade de cobrança pela prótese; (x) vício de consentimento na adesão ao novo plano e assinatura de termos de confissão de dívida; (xi) danos morais.

Pois bem.

Cotejada a realidade do caso presente e o entendimento do STJ sobre a cobertura de planos de saúde, mesmo aqueles ditos antigos, anteriores à Lei 9.656/98, entendo que a sentença recorrida comporta reforma.

De fato, a avença não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Como bem pontuou o Juízo
a quo
, o CDC não se aplica ao caso dos autos, enquanto figura o PASA como plano de autogestão, o que resta definido já em Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
".

A análise do estatuto social do PASA – Plano de Assistência à Saúde dos Aposentados da Vale – revela tratar-se de associação civil, de fins não econômicos e de natureza assistencial, cujo objetivo é proporcionar aos seus associados e participantes, bem como aos respectivos dependentes e agregados, planos de assistência à saúde, caracterizando-se, assim, a natureza de autogestão, afastando a incidência do CDC.

Contudo, tenho por certo que a não submissão do contrato antigo – anterior à Lei 9.656/98 – aos ditames do CDC, não quer significar que tais contratos não devam a necessária atenção aos princípios da boa-fé e da função social dos contratos, à luz do Código Civil.

Tais princípios, quando conjugados com o direito à vida, o direito à saúde e à dignidade humana, de ordem constitucional, dirigem a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.

Nesse contexto, valido lembrar o que diz a Lei Civil:

Código Civil

Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal: "
A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana
" - (in Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora Saraiva, 24 Edição, página 120).

Atento, ainda, para o parágrafo único do artigo 2.035, do CC, que dispõe: “
Nenhuma convenção prevalecerá
se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a
função social
da propriedade e
dos contratos
”.

E, por essencial, colaciono o disposto no art. 424, do CC:

Art. 424. Nos contratos de adesão,
são nulas
as cláusulas que estipulem a
renúncia
antecipada do aderente a direito resultante da
natureza do negócio
.

E nessa diretriz, impera consignar que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado.

Diante de todo esse contexto,
a jurisprudência do STJ figura-se já assente
ao
reconhec
er
o caráter abusivo das cláusulas de exclusão/limitação de cobertura do tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, quando coberta doença ou enfermidade,
e
em especial,
lhes resta inviável se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

Nos dizeres do STJ, “
A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente.
” (AgInt no REsp 1826536/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021).

Portanto, frise-se, embora não seja aplicada ao plano de saúde de autogestão o Código do Consumidor, tal realidade não quer significar que esteja tal entidade desobrigada legalmente de arcar com algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, porquanto não lhe escapa o dever de atender à função social do contrato, e, ainda, a boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

Destaco o seguinte precedente o STJ em caso análogo ao dos autos:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE. DESCABIMENTO. CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA. APLICAÇÃO DE MULTA.

1. A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente.

2. Nos termos da Súmula 608/STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados.

4. Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma.

5. Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente.

6. Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde.

7. Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual.

8. Agravo interno desprovido, com aplicação de multa.

(AgInt no REsp 1774203/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)

Ilegal, portanto, se revela, a negativa do tratamento conexo, isto é, a negativa do fornecimento de prótese necessária ao procedimento cirúrgico demandado para o restabelecimento da saúde do usuário, o que se dá em preservação impositiva da função social do contrato, do equilíbrio contratual e da boa-fé.

Trazendo, então, toda essa perspectiva interpretativa dos contratos de plano de saúde ditos antigos ao caso concreto, tenho por certo que a
negativa de cobertura d
a prótese para o procedimento cirúrgico
demandado pela Primeira Apelante
padece de ilegalidade
à luz da boa fé contratual, da função social dos contratos e a teor do entendimento do STJ sobre o tema.

No trato específico dos autos, “
Esta Corte
(STJ)

possui o entendimento de ser
abusiva
a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses,
próteses
e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia
necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.
”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

Firmada, então, a premissa de que ilegal se revelou a negativa de cobertura da prótese necessária ao procedimento cirúrgico da Primeira Apelante, por consequência lógica, ilegal se revela, também, e portanto, nula, a cobrança relativa à prótese e o respectivo termo de confissão de dívida, porquanto a assunção do novo contrato de seguro-saúde pelo Segundo Apelante se deu, única e exclusivamente em função e no fim de que fosse viabilizada a cobertura da prótese, o que tenho como inegável nos autos.

Portanto, por mais que inexista ilegalidade na coparticipação em si, imposta ao Segurado, é imperioso reconhecer que este novo contrato é fruto direto e inescusável de uma ilegalidade, qual seja, a negativa de cobertura da prótese para realização da cirurgia da Apelante, impondo aos Apelantes realidade própria de uma situação de estado de necessidade, em que diante da condição periclitante de seu filho e da negativa ilegal de cobertura, se viu o pai obrigado a um novo contrato no fim único de salvaguardar a saúde de sua filha, que deu ensejo a um termo de confissão de dívida, relativo a prótese de deveria ter sido coberta.

Assim, como dito, nulo se revela o termo de confissão de dívida relativo à cobrança da prótese, enquanto ilegal a negativa de cobertura pelo plano então vigente do segurado.

Sobre o dano de ordem moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera o dano de tal espécie, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, o que no caso se aplica aos dois Apelantes (pai -titular do plano e filha - vítima do acidente e sujeita à cirurgia), não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido, colaciono precedentes ainda mais recentes sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019)
.

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo plenamente condizente com a concretude do caso o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada Autor-Apelante, ponderando, a tanto, a realidade concreta, em que sujeitas as partes a toda espécie de angústia e sofrimento em função da negativa de cobertura contratual.

Ora, claro o dano da Primeira Apelante, vítima do sinistro e vítima direta da negativa de cobertura, sujeita ao aguardo indevido e indefinido da autorização do procedimento cirúrgico a que fazia jus, sujeita à espera desnecessária mesmo diante de grave lesão.

Não diferente é o caso do Segundo Apelante, pai, titular do contrato, que vê negada a cobertura contratual do seguro-saúde pago desde 1975, que vê sua filha, vítima de acidente automobilístico, com grave lesão, sujeita ao aguardo indefinido de procedimento cirúrgico e que diante do estado periclitante e da negativa ilegal, obriga-se a contratar novo plano de saúde no fim único de resguardar a saúde de sua prole, sendo, em seguida cobrado pelo valor da prótese cuja cobertura era obrigatória, forçando a assinatura de termo de confissão de dívida.

Portanto, entendo razoável o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada Autor, impondo-se considerar, ainda, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar
2
, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
3
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, destas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e consideradas a capacidade financeira da Apelante, creio que estamos diante de um contexto amplo, justificante do valor fixado, que tenho como correto, justo e razoável.

Sobre a correção da indenização, como já definiu o STJ, “
nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais
incidem a partir da citação
(AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)
”. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020).

Portanto, os juros de mora deverão incidir no caso concreto a partir da citação, e mais, sob a taxa Selic, sem cumulação de correção monetária.

Lembro que “
A Corte Especial
(STJ)
no julgamento de recurso especial repetitivo entendeu que por força do art. 406 do CC/02, a atualização dos débitos judiciais deve ser efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC,
a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação
.
”(AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

Assim, face a todo esse conjunto de razões,
conheço
do apelo
e lhe

DOU

PROVIMENTO,
para reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura da prótese cirúrgica demandada pela Segunda-Apelante e, de consequência, anular a cobrança em coparticipação do valor da prótese e o respectivo termo de confissão de dívida, impondo-se o estorno de valores pagos, além de condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada Autor-Apelante, sobre a qual incide juros de mora pela Taxa Selic, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Dada a sucumbência havida, condeno a Apelada ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como, em honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o proveito econômico obtido, considerando, em especial, a natureza da causa, sua razoável complexidade e o trabalho desenvolvido.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
Data que não alcança o caso dos Autores-Apelantes.

2
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

3
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, para
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
no mesmo sentido.

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.