Tribunal: TJES
Processo: 5003220-82.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2024-07-18

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - PET CT PSMA - FORA DO ROL TAXATIVO DA ANS - EXCLUSÃO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO A EMBASAR O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A negativa de cobertura do exame PET - CT PSMA é decorrente da previsão contratual da cláusula IV que expressamente exclui a cobertura dos procedimentos que não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS (RN 465 ANS)

2.
Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3.
Desta feita, quanto ao exame em questão não restou comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, pois ausente prova da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de recomendação da CONITEC, cabendo consignar a existência de Parecer do E-NATJUS do CNJ no sentido de ser incerta a recomendação do uso de tal procedimento para o tratamento do câncer de próstata, doença que acomete o agravado, dada a ausência de evidências sobre seus efeitos clínicos no paciente.

4.
Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 08 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003220-82.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: CARLOS HENRIQUE PIPA FERREIRA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - PET CT PSMA - FORA DO ROL TAXATIVO DA ANS - EXCLUSÃO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO A EMBASAR O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A negativa de cobertura do exame PET - CT PSMA é decorrente da previsão contratual da cláusula IV que expressamente exclui a cobertura dos procedimentos que não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS (RN 465 ANS)

2.
Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3.
Desta feita, quanto ao exame em questão não restou comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, pois ausente prova da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de recomendação da CONITEC, cabendo consignar a existência de Parecer do E-NATJUS do CNJ no sentido de ser incerta a recomendação do uso de tal procedimento para o tratamento do câncer de próstata, doença que acomete o agravado, dada a ausência de evidências sobre seus efeitos clínicos no paciente.

4.
Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 08 de julho de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003220-82.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADA:
CARLOS HENRIQUE PIPA FERREIRA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

contra a r. decisão proferida
pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES nos autos da
ação de obrigação de fazer nº 5009395-20.2024.8.08.0024
ajuizada por
CARLOS HENRIQUE PIPA FERREIRA
, que
deferiu
a tutela provisória de urgência para determinar que a ora agravante para determinar que a operadora de saúde, a partir de 24 horas após a citação, autorize/cubra a realização do exame PET CT PSMA para o autor.

Em suas razões recursais, a Operadora de Plano de Saúde agravante sustenta a regularidade da negativa pois o exame PET CT com PSMA solicitado não possui previsão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Alega que, assim, o pedido de custeio do exame não é obrigatório eis que fora da cobertura do convênio.

Aduz que o Ministério da Saúde editou a Nota Técnico nº 5879/2019 informando que a realização do referido exame após o tratamento de câncer de próstata é incerta, haja vista a ausência de evidências sobre seus resultados frente aos desfechos clínicos em pacientes com câncer de próstata pós tratamento, tal como o caso do agravado.

Por fim, defende a taxatividade do rol da ANS conforme entendimento do STJ no EResp nº 1889704/SP e ERESP nº 1886929/SP.

Assim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, o provimento para revogar a tutela de urgência concedida.

Decisão proferida deferindo a atribuição de efeito suspensivo.

Agravo Interno manejado pela parte agravada argumentando que, no caso, está comprovado o esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, bem como que estudo apontam a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, pois o moderno equipamento que une os recursos da Medicina Nuclear (PET) e da Radiologia (TC) é um dos mais utilizados pelo Centro Especializado em Oncologia, ganha um uso específico para detecção do carcinoma da próstata, com PSMA, no estadiamento do câncer e seguimento do tratamento para os pacientes que já têm o diagnóstico.

Contrarrazões ao agravo interno pugnando pelo desprovimento do referido recurso.

Pois bem. Em que pese os argumentos apresentados em sede de agravo interno, analisando detidamente os autos, não vislumbro razões para modificar o entendimento exarado por ocasião da concessão do efeito suspensivo recursal.

Isso porque, conforme frisado a negativa de cobertura do exame
PET - CT PSMA
por parte da Operadora de Plano de Saúde é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui na cláusula IV – exclusões de cobertura os procedimentos que não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS.

Sobre a
matéria, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

A Corte da Cidadania definiu, ainda, as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo
;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento
não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (grifei).

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do §13, do seu artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, relativamente ao exame em questão (
PET - CT PSMA
)

não
vislumbro o preenchimento

do requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

Inclusive, ao realizar pesquisa no banco de dados do E-Natjus do CNJ, foi possível constatar a existência de parecer técnico-científico no sentido de ser
incerta
a recomendação do uso de tal procedimento para o tratamento do câncer de próstata, doença esta que acomete o agravado, dada a ausência de evidências sobre seus efeitos clínicos no paciente.

Vale citar o seguinte trecho do referido parecer técnico-científico:

A recomendação do uso do PET/CT com 68Ga-PSMA para o acompanhamento de pacientes após tratamento de câncer de próstata é
INCERTA
, pois não há evidências disponíveis sobre os seus efeitos sobre desfechos clínicos como mortalidade, recidiva e segurança em pacientes com câncer de próstata após o tratamento (grifei).

Portanto, ausentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito capaz de embasar o deferimento da tutela de urgência na origem, deve ser provido o recurso para revogar a medida.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento

para revogar a tutela provisória de urgência concedida.

Julgo prejudicado
o recurso de agravo interno.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do Plenário Virtual de 08/07/2024 a 12/07/2024

Voto: Acompanho o(a) eminente Relator(a).

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
agravo de instrumento
por meio do qual pretende,
SAMEDIL
– Serviços de atendimento Médico S/A
(Id. 7652940), ver reformada a decisão (Id. 39476333) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar a autorização e custeio do exame PET CT PSMA.

A

eminente
R
elator
a

conferiu
provimento ao recurso
para revogar a tutela provisória de urgência concedida pelo juízo
a quo
.

Após percuciente análise
, hei por bem aderir ao voto
d
a

eminente Relator
a
,
conforme passo a explanar
.

Como se depreende,
SAMEDIL
– Serviços de atendimento Médico S/A
se recusou a autorizar a realização do exame
PET CT PSMA
, sugerido pelo médico assistente como terapêutica adequada a
Carlos Henrique Pipa Ferreira

(Id. 39394749).

A recorrente informa que a negativa de autorização não é abusiva, por se tratar de procedimento sem cobertura contratual e que não consta no rol da ANS.

Ultrapassado esse ponto,
c
inge-se a controvérsia
a
verificar
se
a negativa de autorização dos procedimentos é lícita
.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja
recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Com efeito, o plano de saúde não possui obrigação de contemplar dito exame de diagnóstico alheio à lista de procedimentos, seja por não se
enquadra
r
nas

exceções
estabelecidas pela Corte Superior
, seja em razão da ausência de demonstração da eficácia.

Diga-se, ademais, não ter sido demonstrada a
ineficácia de procedimentos convencionais
,

já incorporados ao rol, que podem ser utilizados para a mesma finalidade diagnóstica.

De acordo com a Nota Técnica nº 5879/2019 do Ministério da Saúde
1
: “A recomendação do uso do PET/CT com Ga-PSMA para o acompanhamento de pacientes após tratamento de câncer de próstata é INCERTA, pois não há evidências disponíveis sobre os seus efeitos sobre desfechos clínicos como mortalidade, recidiva e segurança em pacientes com câncer de próstata após o tratamento”.

Sem embargo, até o presente momento, cuida-se de procedimento ainda não incorporado no rol da ANS, sem recomendação da CONITEC e carecedor de evidências científicas de maior robustez.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta, acompanho o voto da eminente Relatora para
conhecer do recurso
e a ele

dar
provimento
.

É como voto.

1
Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/conjur/demandas-judiciais/banco-de-pareceres-referenciais/notas-tecnicas-farmaceuticas/2019/pet-ct-com-68ga-psma-no-seguimento-de-pacientes-ap-s-tratamento-de-c-ncer-de-pr-stata-nota-t-cnica-n-5879-2019-cgjud-se-gab-se-ms.pdf/view