Tribunal: TJES
Processo: 0007023-19.2019.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-07-24

Ementa:
A
PELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO. IRRELEVÂNCIA. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO. DESNECESSIDADE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I – Não merece prosperar a tese d
a apelante da impossibilidade do
cumprimento da obrigação imposta diante do cancelamento do plano de saúde pela autora.

II - Primeiro porque embora a recorrente tenha apresentado
prints
da tela de seu sistema interno, estas não são hábeis a comprovar o alegado fato superveniente. Ora, como se sabe, a tela sistêmica apresentada trata-se de documento produzido unilateralmente, sem força probatória e que poderia ser modificado de acordo com a necessidade da ré/apelante. Segundo porque, mesmo que assim não fosse, a despeito da posterior ruptura do vínculo contratual entre as partes, não está a ré desobrigada das obrigações assumidas perante a autora durante a vigência da relação jurídica.

III -
A tese da requerida no sentido de que seria necessário
a apresentação de laudo atualizado, da mesma forma, não merece ser acolhida, uma vez que se a apelada ajuizou a presente demanda com o laudo atualizado na época, é óbvio que ela necessita do procedimento cirúrgico indicado. Outrossim, tal pleito formulado pela requerida apenas neste momento restringe o direito à saúde da paciente, sendo, portanto, satisfatória a documentação acostada à peça exordial.

IV -
Apesar de ser assente
na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar doença coberta pelo plano.

V -
O dano, consistente na angústia e descontentamento causados a segurada/recorrida, decorrente da negativa injustificada à cobertura médica pleiteada pela autora constitui
causa de ofensa aos direitos de sua personalidade, tendo em vista o agravamento da situação de aflição psicológica com a espera pela liberação de cirurgia de que necessitava,

configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

VI -
Por todas essas circunstâncias que causaram aflição e angústia na apelada, agiu com acerto o Juízo primevo ao arbitrar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pelo apelado sem, todavia, causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva.

VII -
Por fim, não há motivos para dissentir da conclusão alcançada na sentença no tocante ao percentual de 20% (vinte por cento) estabelecido para fins de honorários advocatícios, sobretudo se sopesado que se trata de uma ação ajuizada em outubro de 2019, e com atitude combativa de ambas as partes.

VIII – Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007023-19.2019.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELANTE: DALVA MARIA SPINASSE DELLA VALENTINA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
PELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO. IRRELEVÂNCIA. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO. DESNECESSIDADE. NECESSIDADE DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I – Não merece prosperar a tese d
a apelante da impossibilidade do
cumprimento da obrigação imposta diante do cancelamento do plano de saúde pela autora.

II - Primeiro porque embora a recorrente tenha apresentado
prints
da tela de seu sistema interno, estas não são hábeis a comprovar o alegado fato superveniente. Ora, como se sabe, a tela sistêmica apresentada trata-se de documento produzido unilateralmente, sem força probatória e que poderia ser modificado de acordo com a necessidade da ré/apelante. Segundo porque, mesmo que assim não fosse, a despeito da posterior ruptura do vínculo contratual entre as partes, não está a ré desobrigada das obrigações assumidas perante a autora durante a vigência da relação jurídica.

III -
A tese da requerida no sentido de que seria necessário
a apresentação de laudo atualizado, da mesma forma, não merece ser acolhida, uma vez que se a apelada ajuizou a presente demanda com o laudo atualizado na época, é óbvio que ela necessita do procedimento cirúrgico indicado. Outrossim, tal pleito formulado pela requerida apenas neste momento restringe o direito à saúde da paciente, sendo, portanto, satisfatória a documentação acostada à peça exordial.

IV -
Apesar de ser assente
na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar doença coberta pelo plano.

V -
O dano, consistente na angústia e descontentamento causados a segurada/recorrida, decorrente da negativa injustificada à cobertura médica pleiteada pela autora constitui
causa de ofensa aos direitos de sua personalidade, tendo em vista o agravamento da situação de aflição psicológica com a espera pela liberação de cirurgia de que necessitava,

configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

VI -
Por todas essas circunstâncias que causaram aflição e angústia na apelada, agiu com acerto o Juízo primevo ao arbitrar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pelo apelado sem, todavia, causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva.

VII -
Por fim, não há motivos para dissentir da conclusão alcançada na sentença no tocante ao percentual de 20% (vinte por cento) estabelecido para fins de honorários advocatícios, sobretudo se sopesado que se trata de uma ação ajuizada em outubro de 2019, e com atitude combativa de ambas as partes.

VIII – Recurso conhecido e improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007023-19.2019.8.08.0006

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: DALVA MARIA SPINASSE DELLA VALENTINA

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
apelação cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença acostada às fls. 179/180, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
contra si

ajuizada por
DALVA MARIA SPINASSE DELLA VALENTINA,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para determinar a ré a autorizar e arca com as despesas médicas/hospitalares necessárias para a realização do procedimento cirúrgico Blefaroplastia Bilateral, além de condená-la ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente desde a publicação do julgado, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação.

Por fim, o comando sentencial condenou a requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões (fls. 184/200), a recorrente sustenta, em resumo, que: (i) é impossível o cumprimento da obrigação diante do cancelamento do plano de saúde pela autora; (ii) é necessário a apresentação de laudo atualizado; (iii) inexistência cobertura contratual para a cirurgia pleiteada; (iv) não há que se falar em danos morais; (v) eventualmente, o
quantum
indenizatório deve ser reduzido; e (vi) os honorários sucumbenciais devem ser minorados para o mínimo legal.

Embora intimada, a recorrida deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar contrarrazões.

Pois bem.

Colhe-se dos autos que a ora apelada ajuizou
“ação de obrigação de fazer”
em face da apelante, na qual a autora aduz que é usuária do plano de saúde ofertado pela requerida, tendo sido diagnosticada como portadora de Blefarocálaze.

Aduz, ainda, a requerente, que vem ocorrendo uma piora considerável na sua visão, acarretando em uma limitação funcional, e que os médicos que lhe atenderam informaram que o tratamento indicado seria blefaroplastia em ambos os olhos.

Relata a autora que solicitou a realização de tal procedimento cirúrgico junto à requerida, no entanto, não obteve êxito.

Basicamente diante de tais motivos, ajuizou a presente demanda, requerendo a condenação da requerida ao pagamento da cirurgia em ambos os olhos e/ou autorize a realização, bem como a indenização por danos morais no valor R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Após o processamento da demanda, adveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Inicialmente, a apelante sustenta a impossibilidade do
cumprimento da obrigação imposta diante do cancelamento do plano de saúde pela autora.

Não merece prosperar a referida tese por dois motivos.

Primeiro porque embora a recorrente tenha apresentado
prints
da tela de seu sistema interno, entendo que estas não são hábeis a comprovar o alegado fato superveniente. Ora, como se sabe, a tela sistêmica apresentada trata-se de documento produzido unilateralmente, sem força probatória e que poderia ser modificado de acordo com a necessidade da ré/apelante.

Segundo porque, mesmo que assim não fosse, a despeito da posterior ruptura do vínculo contratual entre as partes, não está a ré desobrigada das obrigações assumidas perante a autora durante a vigência da relação jurídica. Nesse sentido, os seguintes julgados da jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU COBERTURA À SOLICITAÇÃO DO BENEFICIÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MASTECTOMIA BILATERAL – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA À CUSTEAR O PROCEDIMENTO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO.RECURSO INTERPOSTO PELO RÉU –
ALEGAÇÃO DE PERDA DE OBJETO EM RAZÃO DA SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DO PLANO PELO AUTOR NO CURSO DA DEMANDA – NÃO ACOLHIMENTO – LEGALIDADE OU NÃO DA RECURSA DE COBERTURA QUE DEVE SER ANALISADA À ÉPOCA DOS FATOS
– PLANO DE SAÚDE CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608, STJ – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE IDENTIDADE DE GÊNERO (CID F64) – INGESTÃO DE HORMÔNIOS VISANDO A REALIZAÇÃO DE MUDANÇA DE SEXO – REQUERIMENTO FEITO JUNTO AO PLANO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MASTECTOMIA BILATERAL – NEGATIVA FUNDADA NA FALTA DE AMPARO LEGAL E CONTRATUAL – LEGALIDADE – CONTRATO QUE EXCLUI DA COBERTURA AS CIRURGIAS COM FINS ESTÉTICOS E SOCIAIS E DE MUDANÇA DE SEXO – ROL DA ANS (RN 428/2018), POR SUA VEZ, QUE ESTABELECE COMO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTECTOMIA PARA CASOS EM QUE HÁ DIAGNÓSTICO DE CÂNCER OU EXAME EVIDENCIANDO A PROBABILIDADE DO SEU DESENVOLVIMENTO – EXAMES DE IMAGEM REALIZADOS PELO AUTOR QUE SE ENCONTRAM DENTRO DA NORMALIDADE – IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO.RECURSO PROVIDO, COM INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0053495-66.2018.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA -
J. 21.08.2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE NO CURSO DA DEMANDA. ALEGAÇÃO DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. POSTERIOR RUPTURA DO VÍNCULO OBRIGACIONAL QUE NÃO AFASTA A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA QUANTO ÀS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS NA VIGÊNCIA DO CONTRATO
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0003558-56.2023.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 02.05.2023) (TJ-PR - AI: 00035585620238160000 Curitiba 0003558-56.2023.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 02/05/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/05/2023)

A tese da requerida no sentido de que seria necessário
a apresentação de laudo atualizado, da mesma forma, não merece ser acolhida, uma vez que se a apelada ajuizou a presente demanda com o laudo atualizado na época, é óbvio que ela necessita do procedimento cirúrgico indicado.

Outrossim, tal pleito formulado pela requerida apenas neste momento restringe o direito à saúde da paciente, sendo, portanto, satisfatória a documentação acostada à peça exordial.

Ultrapassado tal ponto, destaco que, a
rigor, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Deste modo, a referida alegação deduzida pela apelante não serve de justificativa para a subversão de normas legais impositivas, como são aquelas que visam proteger as partes que estão em reconhecida situação de vulnerabilidade.

Destarte, aplicável ao caso as normas do
CDC
, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio da
pacta sunt servanda
encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (arts.
1º
, inciso III e 5º,
caput,
da CF/88).

Por outro lado, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente
na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.
3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL
. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As cláusulas dos contratos de plano de saúde, devem ser interpretadas conforme as disposições da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de modo que, restando constatada sua abusividade, devem ser declaradas nulas. 2.
Embora o plano de saúde do autor não seja regulamentado, ou seja, anterior à Lei nº 9.656/1998, tal fato, por si só, não é suficiente para a operadora negar a cobertura do tratamento com o medicamento solicitado pelo médico, sob alegação de ausência de previsão contratual
.
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já definiu que as operadoras do plano de saúde podem restringir as enfermidades cobertas, por expressa previsão contratual,
contudo, é vedado limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar.
4. Hipótese em que resta incontroverso que a doença que acomete o requerente possui cobertura contratual, uma vez que a cláusula VI da avença, assegura serviços de neurologia e neurocirurgia, somado ao fato de que o quadro clínico do paciente não lhe permite a constante locomoção de sua residência para o ambiente hospitalar. (...) (TJES; AC 0018035-10.2018.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Conv. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 07/12/2021; DJES 10/02/2022)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, conforme documentos que foram acostados na peça exordial, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico
especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado.

Destaco, ainda, que a jurisprudência pátria é no sentido da ilegalidade da conduta praticada pela ora apelante envolvendo esse mesmo tipo de cirurgia, senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA – PROFISSIONAL ESPECIALIZADO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – DIVERGÊNCIA APONTADA POR JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO NEGADO – PROCEDIMENTO COBERTO PELO PLANO – DESCABIMENTO DE RECUSA DA CIRURGIA – PROCEDIMENTO A SER REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR E COM MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - CONDUTA ABUSIVA
– DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM MANTIDO – R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) – SENTENÇA MANTIDA – APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do consumidor (Súmula 469 do STJ). 2. O rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS - Agência Nacional de Saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos pacientes de acordo com a indicação do médico responsável e perspectiva de eficácia do tratamento da doença.
3. O procedimento de blefaroplastia (retirada das bolsas de gordura nas pálpebras superiores), utilizado no tratamento da ptose palpebral bilateral e da dermatocalaze bilateral que prejudicam a visão do autor, é essencial à qualidade de vida da Segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura com o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde
. 4. In casu, a Seguradora deve responder pelos danos morais causados à parte Autora, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, em razão da negativa injustificada da cobertura do tratamento requerido e necessário, como lecionam as Súmula 10 e 35 do TJPE: “Súmula 10. É abusiva a negativa de gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida. E, “Súmula 35. A negativa de cobertura fundada em cláusula de contrato de assistência à saúde rende ensejo à indenização por dano moral.” Precedentes. 5. O quantum indenizatório por dano moral deve ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração as condições sociais e econômicas do ofendido e do ofensor e a extensão/repercussão do dano, não podendo ser irrisório, tampouco fonte de enriquecimento sem causa, exercendo função reparadora do prejuízo e de prevenção da reincidência da conduta lesiva. Diante desse norte, e levando em consideração as particularidades do caso estudado, considero razoável e bem adequada ao caso, a indenização por danos morais arbitrada pelo juízo a quo, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6. Mantida a sentença, majora-se a verba honorária em grau recursal de 10% para 15% sobre o valor do débito desconstituído, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC. 7. Sentença mantida na integralidade. 8. Recurso improvido. (TJ-PE - AC: 00254637720188172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 27/02/2023, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho)

Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência.
Plano de saúde. I. Negativa de custeio de cirurgia indicada pelo médico assistente da autora/apelante. Inadmissibilidade. Tendo o médico especialista, visando tratar a doença que acomete a autora/apelante (Dematocalaze ou Blefarocalaze), indicado a realização de cirurgia de Blefaroplastia, inexiste razão para o plano de saúde negar a cobertura do procedimento. Os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade esta inserida no programa contratual de cobertura
. II. Ônus sucumbencial. Uma vez reformada a sentença objurgada, deve ser invertida a condenação no pagamento dos ônus sucumbenciais, a qual deve recair sobre a vencida, ora ré/apelada. Apelação Cível conhecida e provida. Sentença reformada. (TJ-GO - 02803965120168090051, Relator: CARLOS ALBERTO FRANÇA, Data de Julgamento: 18/11/2017, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 18/11/2017)

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO – BLEFAROPLASTIA FUNCIONAL
– PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – Alegação da ré de necessidade de produção de prova oral para comprovar que a "dermatocalaze" de que é portador o autor não trouxe alteração funcional em sua visão – Prova oral desnecessária – Prova pericial médica produzida que foi suficiente para solução da lide – Alegação da ré de que era necessária a expedição de ofício à ANS para esclarecimento em que circunstâncias o procedimento de blefaroplastia possui cobertura obrigatória, e se há Diretriz de Utilização - Expedição de ofício à ANS que já havia sido deferida na decisão saneadora, com a respectiva resposta daquele órgão juntada aos autos a fls. 225/22 - PRELIMINAR REJEITADA.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Insurgência da ré contra a r. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autor portador de dematocalaze em pálpebras superiores de ambos os olhos - Indicação médica para realização de blefaroplastia reparadora em pálpebras superiores de ambos os olhos para correção de dermatocalaze – Negativa da ré de cobertura contratual sob a justificativa de que o caso do autor se tratava apenas de tratamento estético – Não acolhimento - Competência exclusiva do profissional médico em decidir pela opção terapêutica mais adequada, pois é ele que tem condições para apurar as verdadeiras condições de saúde do doente, de forma que é vedado à operadora do plano de saúde negar ou limitar a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente
– Ademais, a perícia médica realizada comprovou que a cirurgia indicada ao autor tem caráter reparador visando à melhora das condições de sua visão, e não meramente estético
– Dever de custeio integral do tratamento - Abusividade da ré à negativa de cobertura –
Danos morais incontestes - Evidente ilegalidade da conduta da ré - Essencialidade do tratamento devidamente justificado pelo médico que assiste o autor no seu tratamento, e confirmado pela prova pericial médica – Negativa de cobertura quando o beneficiário do plano de saúde já se encontra em situação de aflição e angústia em razão de seu quadro de saúde, não podendo ser considerada a recusa como mero aborrecimento ou mero descumprimento contratual, ressaltando-se que o procedimento indicado (blefaroplastia) é a única forma de tratamento, conforme esclarecimento da perícia – Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais indevidos – Ré que já foi condenada na r. sentença no limite máximo de 20% sobre o valor da condenação - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10258526120148260602 SP 1025852-61.2014.8.26.0602, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 28/05/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/05/2019)

CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia denominada “blefaroplastia”, para redução de pele nas pálpebras, sob o argumento de ser estética. Inadmissibilidade

Demonstração de ser, o procedimento, reparador e recomendado
, principalmente diante da conclusão do laudo pericial, elaborado por profissional com conhecimento técnico e sem qualquer interesse na causa.
Recurso improvido (TJSP, Apelação nº 0031278-48.2011.8.26.0482, 2ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Alvaro Passos, j. 10 de fevereiro de 2015)

Com isso, a recorrente não logrou êxito em comprovar suas alegações, ônus que lhe incumbia a teor do artigo 373, do CPC, de modo que não deve prevalecer a
negativa da ré fundada na alegação de que o procedimento indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, no caso da recorrida, ao menos pelos elementos colhidos, inexiste outro tratamento previsto no rol que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente, pelo menos a operadora de saúde, nas razões de apelação, não indicou qual seria tal procedimento.

Ato contínuo, em relação aos
danos morais
, não obstante os argumentos da parte requerida, entendo que encontram-se presentes os requisitos para a configuração da responsabilidade civil, quais sejam, a conduta ilícita consistente na negativa para a realização da cirurgia.

O dano, consistente na angústia e descontentamento causados a segurada/recorrida, decorrente da negativa injustificada à cobertura médica pleiteada pela autora constitui
causa de ofensa aos direitos de sua personalidade, tendo em vista o agravamento da situação de aflição psicológica com a espera pela liberação de cirurgia de que necessitava,

configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...].
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...].4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
[...].(AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)

Destarte, incensurável a sentença recorrida.

No que concerne ao
quantum
indenizatório, não obstante a ausência de parâmetros fixos para a quantificação do dano moral o Julgador deverá considerar os critérios de razoabilidade ponderando o grau de ofensa da conduta e as suas consequências, de maneira que a indenização não constitua fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, tampouco seja irrelevante para o ofensor.

In casu
, a ofensa perpetrada pela operadora de plano de saúde é considerável, porque postergou, de maneira desnecessária, o tratamento da moléstia.

Por todas essas circunstâncias que causaram aflição e angústia na apelada, agiu com acerto o Juízo primevo ao arbitrar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pelo apelado sem, todavia, causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva.

Registro que a indenização encontra-se em consonância com os parâmetros utilizados pelo STJ
1
que, em situações similares, manteve os valores arbitrados pelas Cortes originárias em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 10.000,00 (dez mil reais), por vislumbrar que a quantia não se mostra excessiva.

Por fim, não vejo motivos para dissentir da conclusão alcançada na sentença no tocante ao percentual de 20% (vinte por cento) estabelecido para fins de honorários advocatícios, sobretudo se sopesado que se trata de uma ação ajuizada em outubro de 2019, e com atitude combativa de ambas as partes.

Ou seja, restou devidamente observado o art. 85, § 2º, do CPC, que dispõe que os “
honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos (i) o grau de zelo do profissional; (ii) o lugar de prestação do serviço; (iii) a natureza e a importância da causa; (iv) o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviç
o”.

Ante o exposto
, CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Deixo de aplicar a regra prevista no art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista os honorários advocatícios fixados na sentença ocorreu em seu grau máximo.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RELATOR

1

(AgInt no REsp 1691554/CE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018); (AgInt no AREsp 1074215/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, integralmente, o voto do relator.