Tribunal: TJES
Processo: 0009151-50.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-03-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009151-50.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCOS RONEY FRANCA CORDEIRO e outros (2)
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 0009151-50.2022.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: MARCOS RONEY FRANCA CORDEIRO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO POR PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO CABIMENTO DE NEGATIVA EM CASOS URGENTES. DANOS MORAIS DEVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.

Relatório

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso Inominado em face da sentença de primeiro grau proferida pelo MM. Juiz de Direito do 3º Juizado Especial Cível de Cariacica, nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA c/c DANOS MATERIAIS E MORAIS c/c TUTELA DE URGÊNCIA movida pelo recorrido em desfavor do recorrente, a qual julgou procedente a demanda para ratificar a liminar deferida ao seu tempo, bem como condenar a ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de indenização por danos morais,

Em sede recursal (ID 6629303), aduz o recorrente, em síntese: (I) que a negativa de internação foi lícita, com amparo legal e contratual; (II) que não há dever de indenizar, e, na eventualidade, pela redução dos danos morais.

A parte recorrida apresentou contrarrazões recursais ao ID. 6629317, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Voto

Conheço do Recurso Inominado, pois atendidos os requisitos legais de admissibilidade, nos termos do art. 42 e §1º da Lei nº 9.099/95, recebendo-o, tão somente, em seu efeito devolutivo.

Rememorando sucintamente os fatos, a recorrida ajuizou a presente demanda dando conta que em 02/07/2022 contratou plano de saúde junto à recorrente. Em 17/12/2022, procurou atendimento de urgência e emergência do recorrente pois estava se sentindo mal, com suspeitas de leptospirose, encontrando-se no momento do exercício da ação no Pronto Socorro da unidade de saúde em leito provisório na emergência. Na ocasião, necessitou de internação com urgência, diante do alto risco de mortalidade, com o aparecimento dos seguintes sintomas: “
ADMITIDO HOJE COM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, FUNÇÃO RENAL ALTERADA, RISCO ALTO PARA SANGRAMENTOS (PLAQUETOPENIA), INFILTRADO PULMONAR DIFUSO COM NECESSIDADE DE OXIGENIOTERAPIA E GRAVE ESTADO GERAL
” (ID. 6629059).

Todavia, aduz o recorrido que a recorrente se negou a autorizar transferência do autor para a UTI, sob a justificativa de que o plano de saúde ainda estava dentro do período de carência, que se encerraria em 13/01/2023.

A presente controvérsia cinge-se em analisar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde possui respaldo da Lei nº 9.656/98.

Inicialmente, entendo que os argumentos trazidos pelo recorrente não merecem prosperar; acerca do primeiro argumento de que a negativa de internação foi lícita, com amparo legal e contratual, entendo que este não merece ser acolhido.

Vejamos, neste sentido, como se manifesta o art. 12, V, ‘c’ da Lei nº 9.656/98:

“
Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Conforme disposto, o período de carência para casos de urgência e emergência deve ser de no máximo 24 horas.

No caso dos autos, o recorrido necessitou ser internado com urgência, após tentativa de tratamento ambulatorial, tendo o recorrido se negado a cobrir a internação em UTI mesmo com laudo médico indicando a sua necessidade (ID. 6629059), senão vejamos:

PACIENTE INICIOU HÁ 6 DIAS QUADRO DE MILAGIA, FEBRE EVOLUINDO HÁ 2 DIAS COM ICTERÍCIA RUBÍNICA, DISPNEIA E DIMINUIÇÃO DO DEBITO URINÁRIO. REFERE EXPOSIÇÃO NAS ENCHENTES HÁ 2 SEMANAS. ADMITIDO HOJE COM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, FUNÇÃO RENAL ALTERADA, RISCO ALTO PARA SANGRAMENTOS (PLAQUETOPENIA), INFILTRADO PULMONAR DIFUSO COM NECESSIDADE DE OXIGENIOTERAPIA E GRAVE ESTADO GERAL. INICIADO ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA TRATAMENTO DA FORMA ICTERO HEMORRÁGICA DA LEPTOSPIROSE. COM ISSO, SOLICITO URGÊNCIA NA AUTORIZAÇÃO DO PLANO PARA INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. PACIENTE COM ALTO RISCO DE MORTALIDADE.
”

Veja que a negativa ocorreu mesmo diante de piora no quadro clínico do paciente com aparecimento de outros sintomas e alto risco de mortalidade, sob o argumento de que não havia transcorrido o período de carência, utilizando-se do disposto no art. 3º, §1º da Resolução da CONSU nº 13/98. Vejamos:

“
§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.”

Porém, o dispositivo acima se mostra incompatível com a Lei nº 9.656/98, que não limita de nenhum modo a cobertura a ser prestada nos casos de urgência e emergência. Assim, conforme acertadamente entendeu a sentença, não se pode permitir que a Resolução reduza o âmbito de incidência da legislação.

No mesmo sentido dispõe a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

“
Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Ainda, no mesmo sentido a jurisprudência, senão vejamos (grifos nossos):

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEOPLÁSIA MALIGNA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA 24 HORAS
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.
Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
. No caso, a autora foi diagnosticada com neoplásia maligna de canal anal, necessitando realizar intervenção cirúrgica para instalação de cateter portocath para tratamento quimioterápico com brevidade, sob risco de vida,
situação que caracteriza urgência e emergência, razão pela qual o período de carência é de 24 horas
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. (TJ-RS - AI: 51960723020218217000 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 10/01/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 10/01/2022)”

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2.
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1815543 RJ 2019/0148351-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/11/2019)”

Conforme narrado
,
o recorrido contratou o plano de saúde em 02/07/2022 (ID. 6629061), tendo passado mal dia 17/12/2022, ou seja, período muito superior a 24 horas. Por todo o exposto, entendo que a negativa do plano de saúde foi indevida, devendo a sentença ser mantida neste ponto.

Quanto ao argumento de que não há dever de indenizar pois se trata de ato lícito com amparo legal, entendo que este não merece prosperar.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de exame ou tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, que devem ser considerados
in re ipsa
. Vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA.
NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL
. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)”

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO.
NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL
. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1839506 RS 2019/0282685-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: REPDJe 12/11/2020 DJe 03/11/2020)”

Entendo que o fato de a parte recorrida ter ficado no hospital desamparada pelo plano de saúde a fez vivenciar sentimentos de angústia, incerteza, insegurança e medo, sendo certo que os danos morais são devidos neste caso.

Reputo o valor de R$ 12.000,00 fixado na sentença suficiente e proporcional, considerando a situação econômica das partes, a gravidade da situação e a extensão dos danos. Entendo, portanto, que a sentença deve ser mantida também neste ponto.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença impugnada. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 10% sob o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)