Tribunal: TJES
Processo: 5001930-92.2023.8.08.0056
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-10-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. REEMBOLSO NEGADO. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular em decorrência de inexistência de médico especialista na cidade de residência do consumidor.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Procedimento médico realizado de forma particular diante da indisponibilidade de profissional especialista na rede credenciada da cidade de residência do consumidor.

5. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral do procedimento realizado de forma particular, em decorrência da inexistência de disponibilidade de rede credenciada na localidade.

7. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001930-92.2023.8.08.0056
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SIGMAR EBERMAN FEHLBERG
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. REEMBOLSO NEGADO. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular em decorrência de inexistência de médico especialista na cidade de residência do consumidor.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Procedimento médico realizado de forma particular diante da indisponibilidade de profissional especialista na rede credenciada da cidade de residência do consumidor.

5. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral do procedimento realizado de forma particular, em decorrência da inexistência de disponibilidade de rede credenciada na localidade.

7. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001930-92.2023.8.08.0056

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: SIGMAR EBERMAN FEHLBERG

JUÍZ SENTENCIANTE: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. REEMBOLSO NEGADO. PRÁTICA ABUSIVA. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1. Recurso do plano de saúde que busca a improcedência do pedido de danos materiais quanto à concessão de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Direito de reembolso integral de procedimento médico realizado de forma particular em decorrência de inexistência de médico especialista na cidade de residência do consumidor.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n° 608 do STJ.

4. Procedimento médico realizado de forma particular diante da indisponibilidade de profissional especialista na rede credenciada da cidade de residência do consumidor.

5. Direito ao reembolso integral do valor adimplido pelo consumidor. Procedência do pedido de danos materiais.

DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Direito de reembolso integral do procedimento realizado de forma particular, em decorrência da inexistência de disponibilidade de rede credenciada na localidade.

7. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6° e 51.

Lei nº 9656/98.

Jurisprudência relevante citada: EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020.

RELATÓRIO

Em síntese, o autor discorre que, em 11/08/2023, sua médica o encaminhou para cirurgião dermatológico para a realização de cirurgia micrográfica de Mohs, técnica considerada a mais precisa e adequada para o tratamento de câncer. Diante da urgência do procedimento, o recorrido buscou diversos profissionais, mas nenhum realizava a cirurgia com cobertura pelo plano de saúde, apenas de forma particular.

Diante disso, o autor foi obrigado a custear o procedimento no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), conforme nota fiscal emitida em 28/08/2023. Posteriormente, em 13/11/2023, solicitou o reembolso ao plano de saúde, que foi negado, motivo pelo qual ingressou com a presente ação, pedindo a restituição dos valores e indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau julgou procedente a exordial para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Nas razões recursais, a requerida discorre que o autor optou por realizar o procedimento de forma particular, não fazendo jus ao reembolso solicitado. Destaca que o beneficiário sequer solicitou autorização prévia do plano de saúde para realização do procedimento. Argumenta que a mera apresentação de nota fiscal não comprova o alegado dano material. Por fim, argumenta que a sentença violou os princípios da iniciativa privada, livre concorrência, boa-fé e probidade contratual. Dessa forma, pugna pela improcedência do pleito autoral.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do reembolso solicitado pelo consumidor, incorrendo em falha na prestação de serviço.

Nesse sentido, o plano de saúde não comprovou a existência de médicos especialistas disponíveis na rede credenciada. Portanto, verifico que o consumidor adimpliu o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) pelo procedimento médico realizado de forma particular, em decorrência da inexistência de profissional credenciado na cidade de sua residência.

Por conseguinte, entendo que o consumidor faz jus ao recebimento do reembolso das despesas médicas, diante da inexistência deu profissional credenciado no local, conforme entendimento jurisprudencial firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Desse modo, em primeiro lugar, cabe esclarecer que, ao contrário do suscitado em defesa, a ausência de solicitação administrativa prévia, por parte do consumidor, por si só, não impede a procedência da sua pretensão.

Tal conclusão se justifica porque deve-se garantir ao contratante um atendimento adequado e eficiente de forma a proteger o seu direito à saúde, objetivo precípuo da relação jurídica ora em tela.

[...]

Acerca da matéria ora em voga, o c. STJ, quando do julgamento do EAREsp 1459849/ES, entendeu que o reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde deve ser feito apenas em situações excepcionais, como, por exemplo, quando inexistente profissional credenciado no local em que o consumidor se encontra, vejamos:

[...]

Desta feita, tendo o Demandante comprovado a necessidade do procedimento (id 35234827), bem como, que efetuou o pagamento de R$12.000,00 (doze mil reais) a um médico dermatologista (id 35234830), e, não tendo o Réu apresentado provas acerca da existência profissional credenciado ao plano na cidade, é de rigor a sua condenação ao reembolso da despesa.

Por conseguinte, devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas obtidas pelo recorrido. Nesse âmbito, importa destacar que a Nota Fiscal é documento idôneo que comprova a realização e pagamento do procedimento médico de forma particular pelo recorrido, conforme entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DPVAT. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRESENÇA DE PROVAS DE RESSARCIMENTO DO MONTANTE PRETENDIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE A DATA DO EFETIVO DESEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA 1) De acordo com o previsto no art. 3º, da Lei 6.194 /74, assegura-se à vítima de acidente de trânsito o reembolso, no valor de até R$2.700,00 (dois mil e setecentos reais), pelas despesas médico-hospitalares, desde que devidamente comprovadas. 2) No se refere a ressarcimento de despesas médico-hospitalares, a lei não estabelece critérios e formalidades para a documentação a ser apresentada pelo segurado com a finalidade de comprovar as despesas médicas reembolsáveis, sendo suficiente a apresentação de notas fiscais que guardem relação com os danos sofridos. 3) In casu, o autor juntou aos autos documentação médica e notas fiscais de compra de medicamentos que possuem relação com o sinistro, fazendo jus, portanto, ao reembolso requerido. 4) Este Egrégio Tribunal de Justiça pratica o entendimento de que o termo inicial de incidência de correção monetária, nos casos de pagamento de indenização do seguro DPVAT, relativamente às despesas de assistência médica e suplementares, é a data do efetivo desembolso pelo segurado. Jurisprudência. 5) Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AC: 00011727420178080036, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 02/05/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2022).

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)