Tribunal: TJES
Processo: 5002264-44.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA
BUCOMAXILOFACIAL
–
COBERTURA
DE
PRÓTESE CUSTOMIZADA –
NÃO
ABRANG
ÊNCIA
N
O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
–
CARÁTER EXAUSTIVO
– IMPOSIÇÃO À OPERADORA – INDEVIDA – RUPTURA DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO
– RECURSO PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA –
ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS
.

1.
[...] “
o
rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2.
A inegável incidência das normas consumeristas não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições aos procedimentos disponíveis no mercado são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano. Em outras palavras, quanto maior a oferta de medicamentos, procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a não observância desta regra importa no desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual.

3.
O autor, ora apelado, não esteve desassistido pelo plano de saúde, vez que a apelante assumiu a responsabilidade pela cirurgia, porém apenas com a oferta de uma prótese distinta daquela almejada sem prejuízos para o resultado do procedimento, cuja recusa não foi justificada pela profissional de saúde que acompanha o requerente.

4.
Via de consequência, revelando-se juridicamente aceitável a negativa da ré/apelante, afasta-se a sua condenação pelos alegados danos morais suportados pelo autor/apelado, porquanto não há ato ilícito.

5
.
Recurso provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002264-44.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS

APELADO: FABIO LUIZ CABRAL FRANCISCO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA
BUCOMAXILOFACIAL
–
COBERTURA
DE
PRÓTESE CUSTOMIZADA –
NÃO
ABRANG
ÊNCIA
N
O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
–
CARÁTER EXAUSTIVO
– IMPOSIÇÃO À OPERADORA – INDEVIDA – RUPTURA DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO
– RECURSO PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA –
ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS
.

1.
[...] “
o
rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2.
A inegável incidência das normas consumeristas não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições aos procedimentos disponíveis no mercado são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano. Em outras palavras, quanto maior a oferta de medicamentos, procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a não observância desta regra importa no desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual.

3.
O autor, ora apelado, não esteve desassistido pelo plano de saúde, vez que a apelante assumiu a responsabilidade pela cirurgia, porém apenas com a oferta de uma prótese distinta daquela almejada sem prejuízos para o resultado do procedimento, cuja recusa não foi justificada pela profissional de saúde que acompanha o requerente.

4.
Via de consequência, revelando-se juridicamente aceitável a negativa da ré/apelante, afasta-se a sua condenação pelos alegados danos morais suportados pelo autor/apelado, porquanto não há ato ilícito.

5
.
Recurso provido. Sentença reformada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de apelação cível, para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Adiro ao relatório.

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto pela
ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE – APS

em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da comarca de Linhares, que, nos autos da ação ordinária ajuizada em seu desfavor por
FÁBIO LUIZ CABRAL FRANCISCO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar à requerida o custeio do procedimento cirúrgico indicado pela médica do autor, com os equipamentos e prótese indicados no laudo médico apresentado pelo requerente, assim como ao pagamento de compensação por danos morais fixada em R$7.000,00 (sete mil reais) (evento nº 6751842).

Em suas razões recursais (evento nº 6751853), a apelante alega, em síntese, que
1)
“a celeuma residiu na negativa de fornecimento de material solicitado pelo médico assistente do apelado. A cirurgia pleiteada teve o seu custeio autorizado pela Operadora após criteriosa análise técnica, e, ainda, com a autorização de praticamente todos os materiais listados pelo cirurgião escolhido para a realização do procedimento, tendo apenas um dos materiais não coberto pelo plano, no caso a prótese facial customizada, dado se tratar de material sem registro na ANVISA e sem previsão de cobertura, conforme disposto no parecer técnico Nº 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS” (fl. 04);
2)
“é a Junta Médica quem recomenda a boa prática médica, não sendo adequada a prática indicada pelo médico assistente, quando a junta decide de forma diversa, como o que está acontecendo no presente caso” (fl. 08); e que
3)
“a todo momento agiu dentro dos ditames legais e contratuais, não havendo que se falar em ilegalidade, nem em indenização por danos morais, visto a soberania da junta médica” (fl. 11).

O apelado
FÁBIO LUIZ CABRAL FRANCISCO

ajuizou a presente ação em desfavor da apelante
ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE – APS

alegando ter sido vítima de ato ilícito praticado pela requerida ao negar a cobertura de prótese customizada de contornos específicos a ser utilizada em cirurgia bucomaxilofacial para correção de deformidade na face, indicada no laudo acostado no evento nº 6751794.

Lado outro, a associação requerida sustenta que a negativa em relação à prótese é legítima, por se tratar de material sem registro na ANVISA e sem previsão de cobertura, nos termos do Parecer Técnico nº 13 / GEAS / GGRAS / DIPRO / 2019, da Agência Nacional de Saúde (evento nº 6751827).

Afirma, também, que o autor poderia utilizar prótese de estoque (Tipo PMG), não aceito de forma desarrazoada pelo autor.

A requerida aduz, por fim, que diante da divergência entre o profissional assistente e o plano de saúde, a solicitação foi submetida a uma Junta Médica, que concluiu a prótese solicitada não poderia ser coberta.

Sobre o tema, em julgamento paradigmático proferido pela egrégia Quarta Turma do STJ no final do ano de 2019, acolheu-se o entendimento segundo o qual “
em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”.

Pela relevância do julgado, peço vênia para transcrever a íntegra no acórdão:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.
Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, a inegável incidência das
normas consumeristas
1

não garante
, por si só, a
invalidade
de todas as cláusulas contratuais que
imponham limites
aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições aos procedimentos disponíveis no mercado são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano. Em outras palavras, quanto maior a oferta de medicamentos, procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a
não observância
desta regra importa no
desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual
.

In casu
, a recusa foi amparada no conteúdo do Parecer Técnico nº 13 / GEAS / GGRAS / DIPRO / 2019 emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:

A RN nº 428/2017, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.

[...]

Portanto, as OPME, quando utilizadas em procedimentos listados no Rol, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas.

[...]

Soma-se a isso o fato de que o autor, ora apelado, não esteve desassistido pelo plano de saúde, vez que a apelante assumiu a responsabilidade pela cirurgia, porém apenas com a oferta de uma prótese distinta daquela almejada sem prejuízos para o resultado do procedimento, conforme explicitado no documento juntado no evento nº 6751810,
cuja recusa não foi justificada pela profissional de saúde que acompanha o requerente
.

Destarte, não há que se falar em ato ilícito praticado pela ré que negou a disponibilização da prótese customizada ao autor, orientação que encontra respaldo na jurisprudência pátria:

CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA ESQUERDA. MATERIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 E 465/ANS/2021). MATERIAL NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI Nº 9.656/98, ARTS. 10, §§ 12 E 13, E 24. RN/ANS 465/2021). TAXATIVIDADE. DESCONSIDERAÇÃO. EXCEPCIONALIDADE. NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. APELO DA RÉ PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Enlaçando a operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 428/2017. ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (RESP 1733013/PR, Rel. Ministro Luís FELIPE SALOMÃO). 4. À Agência Nacional de Saúde. ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 5. O custeio de próteses ou órteses customizadas não consta do rol de cobertura obrigatória estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa nº 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização. DUT, e, assim, não contemplando o plano e o contrato celebrado extensão das coberturas mínimas estabelecidas, a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos com a utilização do material para realização de procedimento cirúrgico mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes. 6. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 7. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado.
Prótese customizada. , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
8. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei nº 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. 9. O provimento do recurso da parte ré, implicando a rejeição integral do pedido autoral, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo Estatuto Processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 10. Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo Estatuto Processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7º) enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 11. Apelações conhecidas. Recurso da ré provido. Apelo do autor desprovido. Pedido rejeitado. Maioria. Julgamento realizado com quórum qualificado, na forma do artigo 942 do CPC. (TJDF; APC 07007.44-62.2022.8.07.0017; 171.2647; Primeira Turma Cível; Rel. Desig. Des. Teófilo Caetano; Julg. 07/06/2023; Publ. PJe 04/07/2023)

Via de consequência, revelando-se juridicamente aceitável a negativa da ré/apelante, afasta-se a sua condenação pelos alegados danos morais suportados pelo autor/apelado, porquanto não há ato ilícito.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação cível e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para julgar improcedente a pretensão autoral.

Via de consequência, inverto os ônus sucumbenciais para condenar o autor ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, ressalvado que aquele litiga sob o pálio da assistência judiciária grauita.

É como voto.

1
Súmula 608 do STJ.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.