Tribunal: TJES
Processo: 0027700-50.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-01-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RADIOTERAPIA COM IRMT. CÂNCER DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Sopesado o teor do artigo 12, inciso II, alínea 'g' da Lei nº 9.656/1998 à luz do entendimento do STJ de que “(...) somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente” (Resp. Nº 1053810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, J. Em 17/12/2009), irregular se afigura a recusa perpetrada pela parte recorrente.

2. Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ. Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

3. Apelo conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0027700-50.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: ISMAEL JUNIOR CURTY

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RADIOTERAPIA COM IRMT. CÂNCER DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Sopesado o teor do artigo 12, inciso II, alínea 'g' da Lei nº 9.656/1998 à luz do entendimento do STJ de que “(...) somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente” (Resp. Nº 1053810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, J. Em 17/12/2009), irregular se afigura a recusa perpetrada pela parte recorrente.

2. Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ. Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

3. Apelo conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0027700-50.2018.8.08.0024

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: ISMAEL JUNIOR CURTY

JUIZ: DR.
GUSTAVO MATTEDI REGGIA
NI

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante o relatado, trata-se de recurso de apelação cível manejado em razão de sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, ratificando a tutela de urgência outrora deferida no sentido do fornecimento do tratamento de radioterapia com IMRT, conforme solicitação médica, e condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais de ordem de R$5.000,00.

Em suas razões, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ratificou a tese argumentativa outrora declinada, qual seja, de que o tratamento pretendido não estaria contemplado em suas obrigações legais e contatuais, sendo regular a negativa, não ensejando lesão subjetiva indenizável.

O recorrido, beneficiário de plano de saúde contratado junto ao apelante, sofre de neoplasia maligna da próstata, estágio IV, CID C61, doença já tratada em 2012 através de cirurgia e, em recidiva ocorrida no ano de 2018, foram-lhe prescritas sessões de radioterapia com IMRT cuja cobertura foi recusada pelo recorrente.

Pois bem. A doença em questão não sofre restrição de alcance contratual, contemplando a Lei nº 9.656/1998 em seu artigo 12, inciso II, alínea 'g' a "
cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
".

As razões da parte recorrente, portanto, parecem-me encontrar obstáculo no texto expresso de sua lei de regência.

Ademais, à luz do entendimento do STJ, impera destacar que “
não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais
há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente
. Precedentes
.” (AgInt no REsp 1.946.731/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

Acresça-se a compreensão igualmente firmada pela Corte Cidadã de que

“
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto
não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.).

Oportuno destacar colher-se do laudo médico de fl. 17 que
“esta técnica de tratamento permite esculpir estrutura
s ao redor do tumor e realização de planejamen
t
o inverso, minimizando complicações do tratamento pelas irradiações em tecido sadio próximo ao tumor”.

Válido lembrar julgado já conhecido, em que deixou claro a Minª. Nancy Andrighi que
“(...)

somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, a seguradora não está habilitada, tampouco, autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor
.
” (Resp. Nº 1053810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, J. Em 17/12/2009).

Quanto à caracterização do dano moral, a decisão recorrida encontra-se em consonância com o entendimento do STJ.

Neste sentido, vale o destaque para precedente muito recente da Corte Superior de Justiça, a envolver a negativa de cobertura de operador de plano de saúde, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

Sobre o
quantum
indenizatório, não vejo razão a sua minoração, impondo o Juízo
a quo
valor (R$ 5.000,00) plenamente condizente com a concretude do caso, em que se viu desassistido o autor, obrigando-o a conviver com a grave doença sem o tratamento adequado.

Recordo, a tal ponto, a lição de Carlos Alberto Bittar
1
: “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
2
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, destas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e considerada a capacidade financeira das partes, tenho por correto, justo e razoável o arbitramento promovido na origem.

Assim, face a todo esse conjunto de razões,
conheço
e
NEGO PROVIMENTO
ao apelo mantendo irretocada a sentença recorrida.

Honorários advocatícios recursais majorados em 1% com fulcro no artigo 85, §11 do CPC.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

2
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe em 1% com fulcro no artigo 85, §11 do CPC.