Tribunal: TJES
Processo: 5034942-63.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034942-63.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CARLOS ALBERTO COUTINHO
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5034942-63.2023.8.08.0035

RECORRENTE: CARLOS ALBERTO COUTINHO

RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

JUÍZA SENTENCIANTE: ABIRACI SANTOS PIMENTEL

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAMES MÉDICOS E PROCEDIMENTOS EM GERAL. LEGITIMIDADE UNIMED RIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por
CARLOS ALBERTO COUTINHO
em face da
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, na qual narra a parte autora, brevemente, que possui contrato de prestação de serviços com a requerida e, embora adimplente com suas obrigações, todas as solicitações de consultas, exames e procedimentos médicos estão sendo negados pelo plano. Aduz que possui 72 anos de idade e, atualmente, enfrenta uma batalha contra o câncer de próstata e tem se visto impedido de usufruir dos serviços médicos contratados. Com tais alegações requer a condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no cumprimento do contrato, bem como ao pagamento de danos morais.

Em contestação (ID 8160959), a requerida pugna pela improcedência da pretensão inicial, dada a ausência de falha na prestação do serviço por parte da UNIMED RIO.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença que
JULGOU IMPROCEDENTE
a pretensão autoral (ID 8160966).

Irresignado, o autor interpôs Recurso Inominado (ID 8160968) sustentando que a sentença merece reforma para julgar procedente a pretensão inicial, porquanto a cooperativa Unimed funciona nacionalmente, credenciando seus clientes a usufruírem do plano em qualquer lugar com abrangência contratual. Aduziu que se a Unimed Vitória está deixando de cumprir o contrato com a recorrida, o consumidor não pode ser penalizado com um atrito entre as empresas.

A requerida apresentou contrarrazões (ID 8160974), ocasião em que impugnou, preliminarmente, o pedido de justiça gratuita formulado pelo recorrente. No mérito, requereu a manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido ID 8690247.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Deixo de analisar a preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita lançada em contrarrazões, haja vista o recolhimento do preparo, conforme documento de ID 8690247.

Inexistindo questões processuais pendentes, prossigo ao mérito adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
reforma
da sentença.

Rememorando sucintamente os fatos trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual narra a parte autora que tem contrato com o plano de saúde requerido há mais de 10 (dez) anos e sempre honrou com os pagamentos e reajustes praticados pela operadora. Aduz que, ultimamente, tem sido surpreendido com a negativa de consultas, exames e procedimentos médicos. Informa que possui câncer de próstata e necessita do auxílio do plano para tratamento. Requereu, assim, o cumprimento do contrato e pagamento de danos morais.

Em conformidade ao que constou na r. sentença, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Nesse passo, o deslinde da controvérsia deve ser solucionado sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor.

Como se sabe, a responsabilidade do fornecedor é de natureza objetiva, obrigando-se pelos prejuízos causados por falta do dever de cuidado no trato de seus negócios e falha na prestação do serviço, independentemente de comprovação de culpa, na forma do artigo 14 do CDC.

Tal responsabilidade somente pode ser afastada quando comprovadamente ocorrer qualquer das excludentes previstas no § 3º do art. 14 do CDC, isto é, inexistência do defeito; fato exclusivo do consumidor ou de terceiro; ou ainda se demonstrar a ocorrência de caso fortuito ou força maior.

Ademais, segundo dicção da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Pois bem.

Com o devido respeito ao entendimento da sentenciante, entendo que o fato de os documentos colacionados pelo autor a respeito da negativa de procedimento
“(...)
não provêm da Requerida, (UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA), mas sim da empresa Unimed Vitória, que não integra o polo passivo na presente demanda (...)”, não pode servir de barreira a pretensão do consumidor.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que existe solidariedade entre as integrantes no complexo UNIMED do Brasil para fins de atendimento aos conveniados, mediante regime de intercâmbio. A respeito, confiram-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.2. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020).3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

O E.TJES:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Dito isso e fazendo alusão ao caso concreto, ao compulsar dos autos, verifico que a parte requerida/recorrida não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade das negativas de atendimento médico recebidas pelo consumidor (IDs 8160946 e 8160947).

Muito pelo contrário! Em contestação, a requerida/recorrida preocupou-se tão somente em afirmar que o autor não apresentou nenhuma informação de negativa por parte da
“UNIMED RIO”
, o que, como já delineado acima, não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de saúde.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pelo beneficiário do plano de saúde, de caráter abusivo, sem qualquer justificativa/informação clara ao consumidor.

Por conseguinte, devida a condenação da recorrida ao fornecimento dos procedimentos médicos já prescritos para o beneficiário e indicados na exordial.

Ademais, entendo que a postura do plano de saúde ultrapassou a esfera do mero aborrecimento cotidiano, restando inequívoco o abalo financeiro e psicológico vivenciado pelo consumidor, sendo devida a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em favor do beneficiário.

Em relação ao quantum indenizatório, resta consolidado, tanto na doutrina, como na jurisprudência, o entendimento de que a fixação do valor deve ser feita com razoabilidade, levando-se em conta determinados critérios, como o porte econômico das partes, o objetivo de atenuação da ofensa, a atribuição do efeito pedagógico e a estimulação de maior zelo na condução das relações. Assim, no presente caso, entendo que o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é adequado às particularidades do caso concreto.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto
e
DOU-LHE PROVIMENTO
para determinar que requerida disponibilize o tratamento médico indicado para o requerente nos termos contratados, destacando-se os procedimentos do espelho de ID 8160945: “
RM LOMBO SACRA; RX COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA); DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR (OU DOIS SEGMENTOS)”
. Condeno, ainda, ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), o qual deverá ser remunerado a partir deste arbitramento.

Com o início da produção de efeitos da Lei 14.905/2024, o IPCA passa a ser o índice para a correção monetária e a Taxa Selic (deduzido o índice de atualização monetária IPCA) para fins de juros moratórios, dada a alteração legislativa do art. 406 do Código Civil.

Sem condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios ante o provimento do recurso.

É como voto.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)