Tribunal: TJES
Processo: 5009124-20.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO –
TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE

–

RECURSO CONHECIDO E

PROVIDO.

1
.
O fato de

existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito
in casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada.

2.
Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

3.
Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde.

4.
Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada.

5
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009124-20.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: I. F. A. D. M.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO –
TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE

–

RECURSO CONHECIDO E

PROVIDO.

1
.
O fato de

existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito
in casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada.

2.
Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

3.
Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde.

4.
Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor. Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada.

5
.
Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, CONHECER do recurso de agravo de instrumento, e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da r. decisão do evento 28296615 dos autos de origem, proferida pelo douto magistrado da 5ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na
“
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência”
, ajuizada pelo agravado em desfavor da agravante, deferiu “
o pedido de tutela de urgência reiterado no evento de ID nº 28255903, de modo que
determino[u]
que a Requerida, em 48 (quarenta e oito) horas (prazo exíguo ante o direito ora tutelado: saúde), autorize/custeie os tratamentos/terapias na forma indicada no laudo médico anexado no ID nº 28257029, enquanto perdurar tal necessidade, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
”.

O juiz de primeiro grau fundamentou encontra-se
“
presente a probabilidade do direito, uma vez que, nos eventos de ID’s números 28256557 e 28256570, restou demonstrada, em tese, a ausência de vagas e horários nas clínicas credenciadas à requerida para atender todas as terapias que o autor necessita, nos moldes do laudo médico anexado no evento de ID nº 28257029.”

Por isso, em juízo de retratação, deferiu o pleito antecipatório.

Nas razões recursais apresentadas às fls. 01/12 do evento 5728057, em resumo, a agravante afirma que:
(I)

“
O contrato entabulado é claro ao excluir da cobertura atendimento em âmbito domiciliar. Ademais, o acompanhamento em sala de aula é questão afeta à educação, fugindo ao objeto do contrato havido entre as partes.
” (fl. 07);
(II)
“
o laudo médico ‘exige’ que o tratamento da Terapia ABA seja realizada com profissional com mestrado ou certificação internacional BCBA. No Brasil ter o BCBA não é uma exigência dos Conselhos Federais para ofertar tratamentos em ABA
” (fl. 07);
(III)
“
o tratamento foi integralmente autorizado, sendo realizado pelo paciente na rede credenciada, inexistindo obrigação de custeio de terapias em âmbito DOMICLIAR e ESCOLAR. O contrato é claro ao prever exclusão expressa de cobertura para tratamento domiciliares, especialmente considerando que estamos diante de tratamento de psicologia, realizado de forma ELETIVA.
” (fl. 10);
(I
V
)
“
não se mostra razoável a exigência para que o tratamento seja realizado exclusivamente com profissional que detenha mestrado ou BCBA, o que evidentemente busca ‘direcionar’ o atendimento para a rede privada.
” (fl. 11).

Rememoro que
ISAAC FRANÇA ANDRADE DE MELLO
, menor impúbere representado por seus genitores, ajuizou, na origem, ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face de
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, com o fito de obter tutela de urgência com a finalidade de compelir o plano de saúde a custear integralmente o seu tratamento, conforme recomendado no laudo psicológico colacionado no ID 5728064, em razão de ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

A magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pleiteada, e é desse
decisum
que se insurge a parte agravante.

Nesse contexto, refluo do entendimento adotado no momento da concessão da decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, tendo em vista que o fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada.

Ressalto, novamente, que a matéria que ora se apresenta já fora objeto de análise anteriormente, em razão do agravo de instrumento nº 5012302-11.2022.8.08.0000 interposto pelo autor da lide de origem e ora agravado em face de decisão anterior que havia indeferido o pedido de antecipação da tutela.

Sobre o tema, veja-se (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada concedida.
Autor portador de transtorno do espectro autista, que pretende a realização de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada. Impossibilidade. Existência de local apto cooperado para prestar o atendimento requerido.
R. decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213062-60.2021.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2021; Data de Registro: 09/11/2021).

Além disso,

mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Consoante observou o eminente Desembargador Fábio Clem de Oliveira, em decisão liminar proferida nos autos do agravo de instrumento tombado sob o nº 5000861-67.2021.8.08.0000 (posteriormente prejudicado em razão de homologação de acordo na origem),

“
não há nenhuma norma legal, de natureza ética ou disciplinar que restrinja o exercício das terapias pelo método ABA a profissionais com determinada certificação ou àqueles com título de mestrado ou doutorado
”.

Mesmo registro foi feito, em sede liminar, nos autos do agravo de instrumento nº 5010701-67.2022.8.08.0000, pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, que assinalou que “
em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia
”.

Ademais, não há cobertura contratual em relação ao pretendido acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde.

Destaco, nesse sentido, o recente Parecer Técnico ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 em que expressamente o órgão regulador do setor de saúde suplementar afirma isso: “
a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde
”
1
.

Acerca da matéria, também já se manifestou a jurisprudência pátria, veja-se (destaquei):

Apelação. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Parcial cabimento. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP.
Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde
. Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1026421-65.2021.8.26.0554; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2023; Data de Registro: 14/03/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, isto para determinar a autorização e custeio de todos os tratamentos prescritos ao autor, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária. Cabimento em parte. Presença dos requisitos legais (art. 300, do Código de Processo Civil) a justificar a manutenção da tutela de urgência.
Afastado, contudo, o custeio de acompanhante terapêutico escolar, visto que, à luz de uma cognição sumária, extrapola a cobertura do plano de saúde
. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2256776-36.2022.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/03/2023; Data de Registro: 13/03/2023).

Tutela provisória. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola). Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola. Admissibilidade.
Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde
. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2227091-81.2022.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2022; Data de Registro: 28/11/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado ao consumidor, com terapias especializadas. Irresignação da ré. Acolhimento parcial. II. Análise realizada a partir do entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que firmou a diretriz no sentido de que "O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo" (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Tratamento multidisciplinar que se mostra necessário, em princípio, à saúde e ao desenvolvimento do paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Parte das terapias incluída no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado pela RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo). Negativa, a princípio, que se mostra abusiva, nesse ponto. Precedente. III. Risco de dano irreparável que se revela a partir do quadro de saúde do consumidor. Não realização infundada das terapêuticas obrigatórias, no momento adequado, que pode acarretar irreversível perda das possibilidades de pleno desenvolvimento da pessoa. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, nesse particular, verificada. V.
Acompanhamento terapêutico escolar. Atendimento de caráter pedagógico não contemplado no rol atualizado de procedimentos da ANS e sem correlação com a natureza médica da cobertura securitária, razões pelas quais esta Turma Julgadora vem afastando a obrigatoriedade de sua cobertura, mesmo antes do recente julgamento do STJ acerca da taxatividade do citado rol
. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; Agravo de Instrumento 2160887-55.2022.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/09/2022; Data de Registro: 13/09/2022).

Por fim, observo que não restou comprovado que o atendimento ao menor está sendo negado pelo plano de saúde, ao contrário, o documento do ID 16330833, do processo de referência, evidencia que as sessões solicitadas foram integralmente autorizadas.

Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento, e, no mérito,
DOU
-
LHE
PROVIMENTO
, a fim de reformar a r. decisão recorrida para indeferir o pedido liminar formulado na inicial.

É como voto.

1
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
>.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)