Tribunal: TJES
Processo: 5005243-35.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DIAGNÓSTICO DE SEQUELAS DE MENINGOENCEFALITE. MÉTODO THERASUIT. EFICÁCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. O c. STJ sedimentou o entendimento no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit, em razão da inexistência de evidências científicas que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método
TheraSuit
em relação à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios.

2. A Nota Técnica nº 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit.

3. Agravo de Instrumento provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005243-35.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. S. M.

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DIAGNÓSTICO DE SEQUELAS DE MENINGOENCEFALITE. MÉTODO THERASUIT. EFICÁCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. O c. STJ sedimentou o entendimento no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit, em razão da inexistência de evidências científicas que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método
TheraSuit
em relação à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios.

2. A Nota Técnica nº 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit.

3. Agravo de Instrumento provido. Decisão reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5005243-35.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE

RECORRIDO : V.S.M. (MENOR IMPÚBERE)

ADVOGADOS : RENATA PEIXOTO SANTOS COSTA E MAURO GOUVEA MIRANDA

MAGISTRADA : KÁTIA TORÍBIO LAGHI LARANJA

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia está relacionada ao fornecimento/custeio, pela operadora de saúde, do método “Therasuit” para tratamento de beneficiário.

O beneficiário ora Agravado, menor impúbere, ajuizou a demanda de origem para vencer a negativa da seguradora Agravante em autorizar a cobertura de despesas com fisioterapia intensiva com método Therasuit, em razão do diagnóstico de sequelas de meningoencefalite.

A decisão agravada deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a Agravante “
autorize/cubra/custeie o tratamento fisioterápico THERASUIT ASSOCIADO AO MEDEK pelo tempo solicitado pelo médico do requerente no laudo médico
(id 18351239) em clínica especializada credenciada à rede da requerida ou, na impossibilidade,
no Centro Intensivo de Terapia de Vitória (CNPJ 21.760.220/0001-93)
”, sob pena de multa diária.

A UNIMED VITÓRIA pretende a reforma da decisão sustentando que (i) os laudos médicos não são contemporâneos à decisão agravada; (ii) o tratamento não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nem se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, e (iii) o alto custo do tratamento prejudica os demais beneficiários do plano de saúde.

Pois bem.

Quanto ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, nos seguintes termos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "DOENÇA DE CASTELAMAN". MEDICAMENTO. USO "OFF LABEL". CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ.
PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS
. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA.

1. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos de uso off label, quando prescritos pelo médico assistente.

Precedentes.

1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio necessário ao tratamento da "Doença de Castelman" da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

3.
A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS
: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS,
pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ e na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.147.085/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.)

Assim, o fato de algum procedimento não constar do rol da ANS não obsta, de plano, a obrigatoriedade de concessão pela operadora de saúde.

No entanto, o c. STJ, em julgamentos muito recentes, tem entendido pela
não
obrigatoriedade de custeio do método
Therasuit
pelos planos de saúde, em razão da ausência de comprovação científica da eficácia do método, notadamente em comparação à fisioterapia tradicional.

Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TEMPESTIVIDADE. SÚMULA Nº 126/STJ. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5º, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil.

2. A alegação da incidência da Súmula nº 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF.
A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit.

3. Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico
(art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).

1.1.
Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos
: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese.

3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Embora o laudo juntado na origem ateste que o tratamento convencional “
pouco ou quase nada contribuiu para sua melhora funcional
”, a conclusão do c. STJ encampa os estudos realizados pelo Nat-Jus Nacional, que, justamente com base na comparação com o método convencional, concluiu que
não
há evidências que comprovem
a superioridade da fisioterapia pelo método
TheraSuit

em relação
à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios (Nota Técnica nº 9.666).

Assim, apesar de me sensibilizar com a delicada situação do Agravante, que possui apenas 12 (doze) anos de idade, a ausência de prova inequívoca quanto à eficácia e indispensabilidade do tratamento pelo método
Therasuit
revela, nesse momento, que não estão preenchidos os pressupostos para a concessão da tutela de urgência na origem.

Nesse mesmo sentido tem decidido este e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO PEDIASUIT. PARECERES DESFAVORÁVEIS E-NATJUS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO MÉTODO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Os recentes pareces técnicos do E-NatJus deixam clara a ausência de amparo técnico a dizer impositivo o método PediaSuit de sorte a impor o fornecimento de tal terapia pelos planos de saúde. Precedentes do STJ. II. Tal perspectiva ganha contornos definitivos quando ponderadas as razões vertidas pelas Notas Técnicas mencionadas, que atentam para a adequação em casos como os da agravada, da fisioterapia tradicional de modo mais intensivo, no que lhe socorre o plano de saúde recorrente,
sendo certo, ainda que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual
. Precedentes. III. As Notas Técnicas acostadas atentam para a adequação em casos como os do autor, da fisioterapia tradicional de modo mais intensivo, no que lhe socorre o plano de saúde recorrente. IV. Recurso conhecido e provido.

(TJES – Agravo de Instrumento nº 5002252-23.2022.8.08.0000; RELATOR: Marcos Valls Feu Rosa; 3ª Câmara Cível; Data: 12.04.2024).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. Lei FEDERAL Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A Lei Nº 9.656/1998. ARTIGO 10, INCISOS I E II. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/ OU PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS. PARECER NAT JUS CNJ. 1. Recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 2.
No caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC
. 3. Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual. 4. No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022: 5. Recurso conhecido e provido.

(TJES, Apelação Cível n. 5005314-58.2021.8.08.0048, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 02/Aug/2023)

Em face do exposto,
DOU
PROVIM
ENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida, de modo a indeferir o pedido de tutela provisória formulado na origem, e
JULGO PREJUD
ICADO
o agravo interno.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)