Tribunal: TJES
Processo: 5002593-49.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-07-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASTREINTES. VALOR. AUSÊNCIA DE EXORBITÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. O valor arbitrado a título de multa por dia de descumprimento cumpre fielmente o desiderato normativo da fixação das
astreintes
, sem revelar nenhuma exorbitância, ao contrário, revela valor basilar, estando até mesmo abaixo da média de arbitramento de multa por descumprimento para casos que tais, mormente quando limitado a R$ 10.000,00 (cinco mil reais).

IV. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002593-49.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: R. G. K. S.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASTREINTES. VALOR. AUSÊNCIA DE EXORBITÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. O valor arbitrado a título de multa por dia de descumprimento cumpre fielmente o desiderato normativo da fixação das
astreintes
, sem revelar nenhuma exorbitância, ao contrário, revela valor basilar, estando até mesmo abaixo da média de arbitramento de multa por descumprimento para casos que tais, mormente quando limitado a R$ 10.000,00 (cinco mil reais).

IV. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5002593-49.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: R. G. K. S.

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
AMIL ASSIST
Ê
NCIA M
É
DICA INTERNACIONAL S.A.
, em face da decisão que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 0018708-96.2020.8.08.0035) ajuizada pelo menor

R. G. K. S.
, cujo
decisum
deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que o Agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar da agravada com profissionais especializados na terapia comportamental ABA.

Em suas razões recursais, sustentou, em síntese, a ausência de fundamentação da decisão recorrida, adicionando não ter ocorrido recusa de atendimento em sede administrativa, não estando presentes os pressupostos ao deferimento da liminar, dizendo que o tratamento vindicado é experimental, não encontrando-se contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, descrito na Resolução Normativa nº 465.

O recurso fora recebido apenas no efeito devolutivo.

Ausentes as contrarrazões.

Em parecer, o MPES pugna pelo não provimento do recurso.

Sobre o caso presente, de pronto impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora o presente entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Portanto, as manifestações técnicas, por certo, hão de conduzir o tratamento a ser prestado ao paciente, afinal,
“
o controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante (Plano de Saúde), a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente
” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Na hipótese, com as ressalvas afetas ao presente momento processual, sobressai-se a imprescindibilidade de o menor Agravado, então com 04 (quatro) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA -, sendo características do seu espectro o atraso de linguagem, prejuízo na socialização e padrão de comportamentos e interesses restritos, apresentando alterações de comunicação verbal e não verbal, lhe sendo prescrito por médico Neuropediatra que faz o seu acompanhamento a submissão a terapia multidisciplinar composta de:

“- Acompanhamento
fonoaudiológico
com foco em organização e planejamento de linguagem, além de reabilitação de musculatura orofacial.

- Acompanhamento com
psicólogo especializado em ABA
, incluindo treinamento parental e escolar.

- Atendimento com
terapeuta ocupacional
com certificação em integração sensorial, para tratamento de atividades da vida diária.”

(laudo médico id 11913805 do processo de origem)

Referido laudo deixou assente, também, que “
É importante salientar que os profissionais devem ser especializados nas habilidades descritas acima, experientes e atuantes com os métodos referidos, visto que atualmente são estes o que tem maior evidência e resultado para pacientes com TEA.
”

Nesse contexto, o STJ já deixou claro, em casos como o dos autos, que “
A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra,
taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde
.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista
, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
” (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

Valho-me, mais uma vez, do STJ, aqui nas palavras na eminente Ministra Nancy Andrighi (
AgInt no REsp n. 2.024.908/SP)
, a não deixar dúvida de que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Veja-se que, neste mesmo sentido manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS,
devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021.
2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (TJES; Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data:
20/Apr/2023
)

Reunidas todas essas condições em um contexto único, não vejo razão fática ou jurídica a me permitir dissentir da decisão recorrida.

O tratamento aparentemente ofertado pelo Agravante não se reveste do caráter multidisciplinar, como é próprio e sabidamente necessário aos casos de TEA.

Ademais, não vejo na decisão recorrida a ausência de fundamentação arguida, pois, embora sucinto, o
decisum
deixa claro as razões pelas quais o deferimento da liminar é medida necessária, baseando na necessidade de continuidade do tratamento, no laudo médico acostado à exordial e na jurisprudência deste Tribunal que, como já destacado acima, é assente a respeito do direito das pessoas com TEA em casos que tais.

Por fim, importa consignar que o valor arbitrado como multa diária para o caso de desobediência da medida imposição de multa diária para o caso de descumprimento da obrigação no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), de modo algum pode ser considerada abusiva ou desproporcional, mormente frente ao poderio econômico do Agravante.

O valor arbitrado por dia de descumprimento cumpre fielmente o desiderato normativo da fixação das
astreintes
, sem revelar qualquer exorbitância, ao contrário, revela valor basilar, estando até mesmo abaixo da média de arbitramento de multa por de descumprimento para casos que tais, mormente quando limitado a R$ 10.000,00 (cinco mil reais).

Imperioso concluir, portanto, inexistir ilegalidade ou mesmo irrazoabilidade na decisão recorrida.

Já definiu o STJ que a aplicação da multa diária (astreintes) tem por escopo o “
desincentivo à recalcitrância contumaz no cumprimento de decisões judiciais, de modo que seu valor deve ser dotado de força coercitiva real
.” (REsp 1582981⁄RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2016, DJe 19/05/2016).

Nestas condições creio estar correta a decisão
a quo,
encontrando amparo em norma expressa do Código de Processo Civil:

Art. 139. O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe:

(...)

IV - determinar
todas as medidas

indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária;

Logo, parece-me que a pretensão vertida neste recurso não se sustenta, sendo mesmo desejável que se imponha multa em casos que tais, a dar cumprimento à função repressiva e preventiva da ordem judicial.

Assim, sopesando os argumentos tecidos pela Agravante no seu intento recursal, pondo em relevo a documentação do processo principal e, especialmente, cotejando o regramento da ANS e o entendimento do STJ sobre a matéria, conheço, mas
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.