Tribunal: TJES
Processo: 5003518-74.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – TERAPIA CONSTANTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE – COBERTURA OBRIGATÓRIA

–
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
No tocante à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento almejado, segundo Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu que a oxigenoterapia hiperbárica tem cobertura obrigatória para casos de infecção de sítio cirúrgico.

2.
Após a realização de cirurgia de mastopexia com prótese, foi detectada uma ferida cirúrgica na mama esquerda da agravada, conforme documentos juntados no Id nº 37004911, do processo de referência, o que resultou na indicação da oxigenoterapia hiperbárica, tanto pelo médico que realizou o procedimento quanto por outros profissionais de saúde.

3.
A operadora de saúde, embora tenha negado a continuidade do tratamento solicitado nos mesmos moldes, deferiu administrativamente 10 (dez) sessões da referida terapia (Id nº 38347815, do processo de origem), situação que corrobora a percepção de que o quadro clínico da autora exige a cobertura obrigatória da oxigenoterapia hiperbárica a ser prestada pela operadora de saúde agravante.

4
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003518-74.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANDRESSA ALVES TONON

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – TERAPIA CONSTANTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE – COBERTURA OBRIGATÓRIA

–
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
No tocante à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento almejado, segundo Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu que a oxigenoterapia hiperbárica tem cobertura obrigatória para casos de infecção de sítio cirúrgico.

2.
Após a realização de cirurgia de mastopexia com prótese, foi detectada uma ferida cirúrgica na mama esquerda da agravada, conforme documentos juntados no Id nº 37004911, do processo de referência, o que resultou na indicação da oxigenoterapia hiperbárica, tanto pelo médico que realizou o procedimento quanto por outros profissionais de saúde.

3.
A operadora de saúde, embora tenha negado a continuidade do tratamento solicitado nos mesmos moldes, deferiu administrativamente 10 (dez) sessões da referida terapia (Id nº 38347815, do processo de origem), situação que corrobora a percepção de que o quadro clínico da autora exige a cobertura obrigatória da oxigenoterapia hiperbárica a ser prestada pela operadora de saúde agravante.

4
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED
VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a

r. decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital (Id nº 38516953, do processo de origem), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em seu desfavor por
ANDRESSA ALVES TONON
, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada “determinando que a demandada custeie/autorize a realização de todas as sessões de oxigenoterapia indicadas pelo médico assistente que acompanha a autora pelo tempo e quantidade que for necessário até seu integral restabelecimento, tudo da forma como foi prescrito pelo médico especialista dentro do prazo de 72 (setenta e duas horas)”, sob pena de multa diária fixada em R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais (evento nº 7730215), a agravante aduz, em síntese, que:
1)
“a recorrida afirma que sessões de oxigenoterapia hiperbárica estão no rol da ANS, mas omite que, apesar de estar contemplada no rol da ANS, a sua obrigatoriedade de cobertura está na dependência de atendimentos a critérios técnicos mínimos, as denominadas Diretrizes de Utilização – DUT pela ANS” (fl. 12)
2
)
o quadro apresentado pela paciente não se enquadra em nenhuma das situações previstas pela DUT nº 58, que rege a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica;
3
)
“não se questiona o tratamento indicado pelo médico assistente, mas sim a obrigatoriedade de cobertura ou não pelo plano de saúde, de acordo com os limites da contratação” (fl. 14); e que
4
)
“o caso sub judice não configura hipótese de urgência ou emergência” (fl. 18).

Na instância originária,
ANDRESSA ALVES TONON
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor da operadora de saúde recorrente diante da negativa de autorização de sessões de oxigenoterapia indicadas pelo médico assistente.

No tocante à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento almejado, segundo documento juntado pela própria agravante aos autos de origem – Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (Id nº 40025588, do processo de origem), a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu que a oxigenoterapia hiperbárica tem cobertura obrigatória nas seguintes situações:

a. Pacientes com doença descompressiva;

b. Pacientes com embolia traumática pelo ar;

c. Pacientes com embolia gasosa;

d. Pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;

e. Pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;

f. Pacientes com gangrena gasosa;

g. Pacientes com síndrome de Fournier;

h. Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo;

i. Pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo;

j. Pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;

k. Pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).

Na situação dos autos, observa-se que após a realização de cirurgia de mastopexia com prótese, foi detectada uma ferida cirúrgica na mama esquerda da agravada, conforme documentos juntados no Id nº 37004911, do processo de referência, o que resultou na indicação da oxigenoterapia hiperbárica, tanto pelo médico que realizou o procedimento quanto por outros profissionais de saúde.

Após a indicação médica do aludido tratamento, o Dr. Octávio Pilon de Angelo, inscrito no CRM-ES sob o nº 11.928, preencheu a respectiva solicitação, classificando a lesão apresentada no Grupo III da Escala USP de Gravidade (fl. 37, do Id nº 37004911), o que demonstra a satisfação dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória da terapia almejada para os casos de infecção do sítio cirúrgico (item h).

Ademais, o médico cirurgião consignou expressamente o risco de necrose da lesão quando da recomendação da oxigenoterapia, o que reforça que o caso apresentado pela autora reclama o tratamento indicado, mesmo considerando os exames preliminares negativos para cultura bacteriana.

Merece atenção o fato de que a autora submeteu-se a três novos procedimentos cirúrgicos com o propósito de sanar a lesão apresentada, permanecendo com indicação de tratamento por meio da oxigenoterapia.

Por fim, releva notar que a operadora de saúde, embora tenha negado a continuidade do tratamento solicitado nos mesmos moldes, deferiu administrativamente 10 (dez) sessões da referida terapia (Id nº 38347815, do processo de origem), situação que corrobora a percepção de que o quadro clínico da autora exige a cobertura obrigatória da oxigenoterapia hiperbárica a ser prestada pela operadora de saúde agravante.

Nesse mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. Sentença de procedência. Obrigação do plano de saúde em custear procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito pelo médico assistente. Incidência da Súmula nº 608, do STJ. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde. Havendo cobertura da patologia pelo plano de saúde, não pode a empresa fornecedora de serviços restringir os meios de diagnóstico ou estabelecer o tipo de tratamento utilizado. Existência de ato ilícito. Diretrizes de utilização da ANS meramente exemplificativo. Demora injustificada em autorizar a realização do exame. Necessidade de reparação pelos danos morais praticados. Quantum indenizatório arbitrado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Danos materiais. Reembolso das despesas médicas nos termos da tabela do plano de saúde. Sentença reformada. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJAL; AC 0733346-37.2018.8.02.0001; Maceió; Primeira Câmara Cível; Rel. Juiz Conv. Manoel Cavalcante Lima Neto; DJAL 19/06/2024; Pág. 114)

CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que rejeitou a impugnação apresentada e dispensou a exequente do oferecimento de caução. Negativa de cobertura do tratamento de oxigenoterapia em câmara hiperbárica para auxílio no tratamento de ferida pós-cirúrgica. Alegação da requerida de que o pedido médico está em desacordo com a dut 58 da ans. Descabimento. Tratamento recomendado por médico responsável pelos cuidados da paciente. Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP. Compete ao profissional de saúde prescrever os procedimentos necessários ao tratamento de seu paciente, não sendo admissível que a operadora manifeste-se acerca da necessidade ou não de sua administração. Risco de dano irreparável pela gravidade dos ferimentos. Desnecessidade de prestar caução para o levantamento de valores (CPC, art. 521, inc. II). Astreintes em patamar adequado. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2310698-55.2023.8.26.0000; Ac. 17921016; Bauru; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Theodureto Camargo; Julg. 22/05/2024; DJESP 27/05/2024; Pág. 1728)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
NEGO
-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)