Tribunal: TJES
Processo: 5005236-43.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ALEGADA OMISSÃO SOBRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos pela Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão que, em agravo de instrumento, reconheceu o direito de uma paciente idosa ao tratamento domiciliar (home care), diante da comprovação da necessidade médica e da não previsão do procedimento no rol da ANS. A embargante alega omissão no acórdão quanto à validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura e aos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado deixou de se manifestar sobre a validade das cláusulas contratuais à luz do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e sobre os requisitos formais para a concessão da tutela de urgência; (ii) determinar se o recurso visa exclusivamente o reexame da matéria já decidida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado analisa de forma clara e precisa a validade das cláusulas contratuais e os requisitos para o home care, com fundamento em laudos médicos e na legislação pertinente, não havendo omissão.

O acórdão já considerou a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do home care, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e com a Lei 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão de mérito ou ao simples inconformismo com a decisão judicial, sendo cabíveis apenas para sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais, conforme art. 1.022 do CPC.

Mesmo quando interpostos para fins de prequestionamento, os embargos de declaração dependem da comprovação de vício no acórdão, o que não foi demonstrado no caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A ausência de vícios no acórdão inviabiliza o provimento dos embargos de declaração, ainda que opostos para fins de prequestionamento.

As cláusulas contratuais limitativas de cobertura que vedam o home care são abusivas quando há comprovação da necessidade médica, conforme a Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência consolidada do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/06/2019, DJe 26/06/2019; STJ, REsp nº 1.733.013/PR; TJES, Apelação Cível nº 024140362575, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 13/10/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005236-43.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ZAIRA PEREIRA MENDES
RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ALEGADA OMISSÃO SOBRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos pela Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão que, em agravo de instrumento, reconheceu o direito de uma paciente idosa ao tratamento domiciliar (home care), diante da comprovação da necessidade médica e da não previsão do procedimento no rol da ANS. A embargante alega omissão no acórdão quanto à validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura e aos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado deixou de se manifestar sobre a validade das cláusulas contratuais à luz do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e sobre os requisitos formais para a concessão da tutela de urgência; (ii) determinar se o recurso visa exclusivamente o reexame da matéria já decidida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado analisa de forma clara e precisa a validade das cláusulas contratuais e os requisitos para o home care, com fundamento em laudos médicos e na legislação pertinente, não havendo omissão.

O acórdão já considerou a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do home care, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e com a Lei 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão de mérito ou ao simples inconformismo com a decisão judicial, sendo cabíveis apenas para sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais, conforme art. 1.022 do CPC.

Mesmo quando interpostos para fins de prequestionamento, os embargos de declaração dependem da comprovação de vício no acórdão, o que não foi demonstrado no caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A ausência de vícios no acórdão inviabiliza o provimento dos embargos de declaração, ainda que opostos para fins de prequestionamento.

As cláusulas contratuais limitativas de cobertura que vedam o home care são abusivas quando há comprovação da necessidade médica, conforme a Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência consolidada do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11/06/2019, DJe 26/06/2019; STJ, REsp nº 1.733.013/PR; TJES, Apelação Cível nº 024140362575, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 13/10/2020.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e não acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA
Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
QUARTA CÂMARA CÍVEL

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005236-43.2023.8.08.0000

EMBARGANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: ZAIRA PEREIRA MENDES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Eminentes Pares, os Embargos de Declaração em julgamento, opostos pela Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, impugnam Acórdão (ID 7218231) desta Egrégia Quarta Câmara Cível, que restou assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS POR LAUDO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454. ROL DE REFERÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, porém, há que se considerar que “o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares” devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a “real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente e a solicitação do médico assistente”. 2. Hipótese em que restou devidamente comprovada a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista tratar-se de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia. 3. Embora amplamente conhecido que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo, posteriormente, com o advento da Lei nº 14.454, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. 4. Recurso conhecido e desprovido.

Em suas razões recursais (ID 7328557) a Embargante aponta suposta omissão do r. acórdão, que não teria analisado “
a validade das cláusulas contratuais à luz do art. 54, §4º do CDC, que trata sobre a possibilidade de haver limitações nos contratos de adesão, desde que sejam facilmente identificadas e compreendidas pelo consumidor
”, tampouco os “
requisitos formais para a concessão da tutela de urgência
”. Além disso, aduz que se utiliza do presente recurso para suprir o requisito do prequestionamento.

Pois bem. A
partir da simples leitura do acórdão impugnado verifica-se que não há omissões a serem sanadas, tendo o voto condutor ponderado
todos os aspectos legais que envolvem a questão, inclusive aquele apontado nas razões dos aclaratórios, conforme se denota a partir do trecho que se destaca:

“Como se sabe, “
À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”
,
porém, há que se considerar que
“o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares”

devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a
“real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente e a solicitação do médico assistente
”
.

De acordo com os conceitos fixados no Parecer Técnico n.º 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, “
o termo Home Care refere-se aos Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar
”, sendo aquela definida como
“conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio”
e esta (internação domiciliar), como um
“conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
”.

No presente caso, restou devidamente comprovada nos autos a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar para a Agravada, haja vista, ressalte-se, se tratar de pessoa idosa de 89 (oitenta e nove) anos de idade, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia.

Neste sentido, eis o teor dos laudos médicos de ID 5016762:

“Solicito por meio deste laudo médico mais brevemente possível assistência domiciliar para a Sra. Zaira Pereira Mendes, 89 anos, em cuidado paliativo exclusivo (situação clínica de condição ameaçadora à vida: terminalidade, com baixa performance clínica secundária a múltiplas comorbidades avançadas, fase final de vida) com plano de cuidados voltado para o alívio de sintomas, conforto e dignidade em detrimento de possíveis medidas invasivas/artificiais/avançadas como UTI, IOT, AVM,TSR, HD, CVC, DVA, CVE, RCP, se piora clínica progressiva. Paciente de 89 anos previamente com síndrome demencial avançada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção deprimida grave (FE 38%), acamada e totalmente dependente de terceiros para atividades básicas da via diária. Apresentou internação recente nesse mesmo nosocômio, inclusive em UTI, com suspeita e colecistite e reinternação desde 11/02/2023, devido delirium hipoativo multifatorial. No momento com sintomas controlados sob cuidado exclusivo da equipe de cuidado paliativos, com necessidade de manter assistência domiciliar multiprofissional em modelo de internação domiciliar para paciente em situação clínica de terminalidade e fase final da vida. Necessita, portanto, de técnico de enfermagem diário, fonoterapia 3 vezes por semana para alimentação oral de conforto, fisioterapia motora (rigidez associada a encurtamento tendinoso e evolução neurológica para síndrome de imobilismo) e respiratória 3 vezes por semana (insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, tendência de congestão pulmonar e anasarca), além de acompanhamento por enfermeiro semanal e médico quinzenal.”

“Declaro para os devidos fins que a Sra. Zaira Pereira Mendes, 88 anos, atualmente sob meu cuidado médico geriátrico, necessita de assistência multiprofissional em domicílio com fisioterapia motora, acompanhamento nutricional e fonoterapia devido disfagia, sarcopenia e síndrome demencial vascular e dependência funcional para atividades básicas da vida diária.”

A propósito, conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual
o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade
. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO DE HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
4. O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde - ANS indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140362575, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020)

Destaco que tal entendimento foi positivado no âmbito legal através da Lei nº 14.454/2022, a qual estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

No mesmo sentido eis o Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 6577376):

“A Agravante contesta o acerto dessa decisão, contendendo a probabilidade do direito invocado pela Agravada na ação matriz. Nesse sentido, sustenta que tanto o tratamento por home care pretendido pela autora não possui cobertura contratual, como não constaria do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Como já demonstrado, o laudo médico empregado para instruir a pretensão autoral não deixa dúvidas quanto à necessidade e urgência do tratamento prescrito. A divergência reside exclusivamente em saber se é responsabilidade da Agravante fornecê-lo.

É claro que a perseguição dessa questão, no atual momento processual, ocorre apenas de forma superficial, sem um exame aprofundado, que só pode mesmo ser alcançado ao término da instrução processual [...].

Mas, examinando os argumentos apresentados pela Agravante, vê-se que eles não devem prevalecer. Isso porque, embora amplamente conhecido que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo, posteriormente, com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o legislador ordinário estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei: [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

O tratamento médico por serviço de home care não se insere no campo de tratamentos experimentais, antes, é uma modalidade de atendimento à saúde que visa substituir as internações hospitalares, garantindo a promoção da saúde e a continuidade dos cuidados necessários para o quadro clínico da paciente, portanto, à luz do artigo 1º, § 13, da legislação citada, uma vez prescrito pelo médico assistente, "[...] a [sua] cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde".

Não bastasse, prevalece na jurisprudência pátria o entendimento de que "[a] restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1º, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade".”

Percebe-se, portanto, a inexistência de omissões a serem sanadas, de modo que o presente recurso revela mero inconformismo da Embargante com a conclusão do acórdão, buscando rediscutir a matéria.

Impende ressaltar, por oportuno, que o acolhimento dos Embargos de Declaração, mesmo quando opostos com manifesto propósito de prequestionamento, dependem da demonstração de ao menos um dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC. Neste sentido:

(...). Os embargos declaratórios possuem efeito devolutivo restrito, de forma que o reexame da matéria está limitado à ocorrência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado atacado, conforme prescrito no art. 1.022 do CPC/2015.
E, ainda quando manejados com a finalidade de prequestionamento, os embargos de declaração não podem ser acolhidos se ausente qualquer vício no julgado embargado.
(EDcl no AgRg no REsp 1620209/RS, Rel. Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, SEXTA TURMA, julgado em 30/03/2017, DJe 07/04/2017). (...). (TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível Ap, 035209000013, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/03/2021, Data da Publicação no Diário: 06/05/2021).

Ademais, imperioso destacar que a jurisprudência, inclusive a do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), já declarava a desnecessidade do Órgão Julgador proceder com o chamado “prequestionamento numérico” (vide o AgInt no AREsp 1317279/SP), ao passo que o atual CPC também considera “incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento” (art. 1.025), circunstâncias estas que impõem o desprovimento do recurso.

Face o exposto
, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO, mantendo o r. acórdão na íntegra.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto de relatoria.
Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pelo douto relator, DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA.

É como voto.