Tribunal: TJES
Processo: 5024627-09.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-12-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5024627-09.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LIPEDEMA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento cirúrgico para lipedema, incluindo lipoaspiração em coxas, pernas e braços, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico para lipedema é lícita, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS; (ii) determinar se a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento prescrito justifica a condenação por danos morais; e (iii) estabelecer o critério de atualização monetária e incidência de juros sobre a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a mitigação da taxatividade quando o tratamento indicado pelo médico não possui substituto terapêutico eficaz ou quando a alternativa prevista no rol mostra-se insuficiente.

4. No caso concreto, laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento cirúrgico para lipedema, patologia que causa dores crônicas e limitações físicas, sendo o procedimento indicado por especialistas como a melhor opção para melhora da condição da paciente, em conformidade com o disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022.

5. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito caracteriza abusividade, pois interfere indevidamente na recomendação médica e na preservação da saúde e qualidade de vida da paciente, o que justifica a condenação por danos morais.

6. Conforme entendimento do STJ, os juros de mora em indenizações por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, que já inclui correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para fixar a incidência dos juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sua aplicação admite mitigação para tratamentos cuja eficácia para a doença específica do paciente esteja comprovada por laudo médico.

2. A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito, quando não há alternativa eficaz no rol da ANS, caracteriza abusividade e enseja indenização por danos morais.

3. Em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre danos morais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, sem cumulação de correção monetária.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC, art. 487, I; CC, art. 406.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.272.646/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/09/2019; STJ, AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25/05/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024627-09.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5024627-09.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LIPEDEMA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento cirúrgico para lipedema, incluindo lipoaspiração em coxas, pernas e braços, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico para lipedema é lícita, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS; (ii) determinar se a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento prescrito justifica a condenação por danos morais; e (iii) estabelecer o critério de atualização monetária e incidência de juros sobre a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a mitigação da taxatividade quando o tratamento indicado pelo médico não possui substituto terapêutico eficaz ou quando a alternativa prevista no rol mostra-se insuficiente.

4. No caso concreto, laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento cirúrgico para lipedema, patologia que causa dores crônicas e limitações físicas, sendo o procedimento indicado por especialistas como a melhor opção para melhora da condição da paciente, em conformidade com o disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022.

5. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito caracteriza abusividade, pois interfere indevidamente na recomendação médica e na preservação da saúde e qualidade de vida da paciente, o que justifica a condenação por danos morais.

6. Conforme entendimento do STJ, os juros de mora em indenizações por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, que já inclui correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para fixar a incidência dos juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sua aplicação admite mitigação para tratamentos cuja eficácia para a doença específica do paciente esteja comprovada por laudo médico.

2. A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito, quando não há alternativa eficaz no rol da ANS, caracteriza abusividade e enseja indenização por danos morais.

3. Em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre danos morais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC, sem cumulação de correção monetária.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC, art. 487, I; CC, art. 406.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.272.646/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 24/09/2019; STJ, AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25/05/2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID nº 9533577) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória que, em
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
ajuizada por
MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES
, julgou procedente os pedidos autorais, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para (i) determinar que a demandada assegure a cobertura do plano contratado a fim custear todo o necessário para tratamento da LIPEDEMA que acomete a autora, bem como que seja autorizado o procedimento cirúrgico descrito no relatório médico, ou seja, lipoaspiração em coxas, pernas e braços, com médico especialista cooperado ao plano de saúde, no prazo de 30 (trinta) dias corridos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento; e (ii) condenar, a título de danos morais, a parte demandada no montante compensatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por fim, o comando sentencial condenou a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor dado à causa.

Em suas razões recursais (ID 9533589), a recorrente sustenta, em síntese, que: (i) o procedimento de retirada de células de gordura defeituosas não está previsto no Rol da ANS, que, segundo o art. 2º, bem como a decisão do C. STJ no Recurso Especial nº 1.733.013/PR é taxativo; (ii) a negativa administrativa proferida pela Operadora é lícita e foi amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde; (iii) a Lei nº 14.307/2022 reforça, de maneira expressa (alteração no §4º, art. 10 da Lei9.656/98), que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, deixando reafirmada, portanto, a taxatividade do Rol da ANS; (iv) o princípio do
pacta sunt servanda
deve ser respeitado; (v) o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária; (vi) não restou demonstrado os danos extrapatrimoniais ou, em caso de manutenção, o
quantum
deve ser reduzido; e (vii) o valor arbitrado deverá ser corrigido pela taxa SELIC, a partir da data do arbitramento.

A recorrida, em sede de contrarrazões (ID 9533596), pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

A autora
MARCELA APARECIDA FERREIRA DE SOUZA GONCALVES

ajuizou a presente
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
em face da

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na inicial alega a parte autora, em síntese, que enfrenta um quadro excessivo de peso, sofrendo dores crônicas e edemas musculares, dentre outras comorbidades.

Tendo buscado auxílio médico, fora diagnosticada com obesidade grau dois, bem como Lipedema, momento em que fora prescrito um tratamento clínico (conhecido como tratamento conservador) direcionado à referida doença (LIPEDEMA CID 11 EF02.2).

Procedendo com o tratamento e com as restrições nutricionais e exercícios físicos, bem como uso de medicamentos semaglutida e flebom, a autora relata que conseguiu eliminar cerca de 14 Kg.

Ocorre que, segundo alega, o tratamento não foi suficiente para restabelecer sua saúde, sendo necessária intervenção cirúrgica.

Basicamente diante de tais fatos, pugnou, em suma, dentre outros pleitos, pela: (i) concessão da antecipação da tutela de urgência, para que seja determinado que o demandado, diante do grave risco de lesão irreversível e ante a plausibilidade dos argumentos expendidos, proceda a cobertura de saúde em sua integralidade e de imediato, de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da autora LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.; e (ii) condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com juros e correção monetária.

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Para tanto, sustentou S. Exª que
“[...] o Lipedema é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma doença crônica progressiva, tendo a patologia recebido classificação internacional (CID 11). Sendo assim, os planos de saúde não podem negar o devido tratamento, sob argumento de que tal doença não está no Rol da ANS”.

Afirmou, ainda, que
“[...] o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é considerado a partir da Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, somente exemplificativo, não sendo lícita a negativa ao tratamento indicado pelo médico”.

Por fim, quanto aos danos extrapatrimoniais, aduziu que, segundo a jurisprudência do STJ (Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial nº 702266/RS),
“[...] A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual o passo a apreciar.

De início, relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021).

Ainda sobre o tema, cito os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada
. 2. Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento. 4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes. 5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES, Número: 0020065-48.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 12/Apr/2024)

No caso em exame, tem-se por incontroverso que a relação jurídica entre a consumidora, ora apelada, e o plano de saúde, ora apelante.

Na hipótese vertente, a requerida fundamenta sua negativa sob o argumento, em resumo, de que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para o tratamento indicado por não se enquadrar no rol de cobertura mínima da ANS.

Contudo, a despeito de tal alegação, entendo que restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado.

Registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), deliberou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, oportunidade em que fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo na sequência, como se sabe, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Cito, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, senão vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese vertente, analisando a documentação juntada aos autos pela apelada (ID’s 9533160 e 9533161), noto que nos laudos médicos realmente há a indicação de cirurgia para melhora no tratamento da paciente.

No ID 9533160, consta o laudo emitido pelo angiologista/cirurgião vascular, Dr. José Marcelo Corassa, o qual afirma:
“A Srª Marcela A F de S Gonçalves é portadora de Lipedema volumoso de membros inferiores com pouca resposta ao tratamento clínico, devendo ser indicado tratamento cirúrgico”
.

Já no ID 9533161, a nutricionista, Thamires Pralon Favato, assim relatou em seu laudo:
“Indico para a paciente a cirurgia para retirada das células de gordura defeituosa para melhora da sua locomoção, qualidade de vida e evitar o comprometimento do sistema linfático da paciente”.

Por sua vez, no ID 9533162, têm-se o relatório da psicóloga, Vanessa Maria Hartmann, que aduz:
“a cirurgia como forma de tratamento do Lipedema poderá contribuir significativamente para que a paciente tenha uma melhora na qualidade de vida e saúde mental.”

Diante deste cenário, considerando que a intervenção objeto da demanda é necessária e que não se discute nos autos a eficácia do tratamento cirurgico para a cura da patologia da recorrida, incide, na hipótese vertente, os termos do art. 10, §13, I da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda de origem.

Em outros termos, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas.

Sobre o tema, cito os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Autora diagnosticada com lipedema. Cirurgia de lipoaspiração com acompanhamento domiciliar de fisioterapia, no pós-operatório. Negativa de cobertura. Sentença de procedência.
Recurso da ré. Cerceamento de defesa. Não caracterização. Alegação de que os procedimentos teriam caráter estético. Descabimento.
Patologia crônica e progressiva. Ausência de caráter estético. Tratamento prescrito que possui evidência científica, baseada em literatura médica e plano terapêutico. Tratamentos conservadores alternativos que se mostraram insuficientes à cura da paciente. Obrigatoriedade de custeio
. Hipótese de exceção à taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1000384-82.2023.8.26.0666; Ac. 17173092; Artur Nogueira; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Julg. 21/09/2023; DJESP 26/09/2023; Pág. 2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Paciente. Portadora de lipedema, com risco de comprometimento do sistema linfático
. Decisão que concedeu a tutela antecipada, para que a ré custeio o tratamento cirúrgico da paciente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. Irresignação da ré.
Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS e que deveria ser precedida de perícia médica. Descabimento. Pedido inicial acompanhado de relatório médica que confirma a necessidade do procedimento e a urgência
. Incidência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Prazo que se afigura razoável ante a urgência do caso concreto, não havendo comprovação de obstáculo ao cumprimento da medida no prazo determinado. Valor das astreintes que não se afigura excessivo. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2103387-94.2023.8.26.0000; Ac. 16751753; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 16/05/2023; DJESP 23/05/2023; Pág. 1904)

PLANO DE SAÚDE. Recusa em autorizar o tratamento de lipedema. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento
e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica.
Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento. Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado.
Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; AC 1013923-37.2021.8.26.0068; Ac. 16151136; Barueri; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 17/10/2022; DJESP 20/10/2022; Pág. 1901)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. Decisão que concedeu a tutela de urgência requerida, determinando a realização de lipoaspiração específica para o tratamento de lipedema em nosocômio fora da rede credenciada da Ré. Irresignação defensiva. Razão que não lhe assiste
. Requisitos do art. 300 do CPC devidamente demonstrados, a justificar a manutenção da tutela de urgência. Probabilidade do direito diante da taxatividade mitigada do rol da ANS, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, tendo a parte autora demonstrado a efetividade do procedimento para o tratamento de seu lipedema, e do disposto nos Enunciados nº 340 ("Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho da doença coberta pelo plano") e nº 210 ("Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade"), ambos da Súmula deste Tribunal. Perigo de dano demonstrado pelos laudos médicos. Desnecessidade de prestar caução. Deferimento em hospital fora da rede credenciada que se justifica diante da especificidade do tratamento necessitado, já que não se trata de lipoaspiração estética, mas específica para o caso da Requerente. Parte autora que demonstrou que o procedimento de que necessita não é oferecido na rede credenciada. Multa diária por descumprimento fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) que se mostra condizente com as circunstâncias do caso, não merecendo minoração. Verbete Sumular nº 59 desta Corte. Manutenção integral do decisum. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0046534-94.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Renata Silvares França Fadel; DORJ 25/08/2023; Pág. 626)

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...)
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente.

Entendo, ainda, que
“[...] é descabida a recusa da Administradora de Plano de Saúde em autorizar procedimento motivadamente prescrito por médico especialista, quando indispensável à preservação da saúde e bem-estar da Segurada
[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.21.275879-1/003, Relator: Des. Roberto Vasconcellos, 17ª Câmara Cível, J 13/12/2023, DJ 13/12/2023).

Ademais, registro que
“[...] o princípio do ‘pacta sunt servanda’
não
é absoluto, não se pode sobrepor à boa-fé contratual, inclusive ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana
[...]”
(TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.23.342974-5/002, Relator: Des. Cavalcante Motta, 10ª Câmara cível, J 06/02/2024, DJ 15/02/2024).

Finalmente, não procedem os argumentos veiculados pela apelante com o escopo de ver decotada da sentença sua condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais, na medida em que i) foi considerada a abusividade da conduta referente à negativa de cobertura do procedimento e ii) a situação versada extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e acarreta verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$ 5.000,00 - cinco mil reais) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

[...] 3. No caso concreto, o valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 9.000,00 para cada apelado) deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação.
4. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Precedente: Apelação Cível n. 70083331504 (TJRS). 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Vitória, 15 de abril de 2024. RELATORA (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000516-42.2021.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora: DESª JANETE VARGAS SIMÕES; Data: 30/04/2024)

[...] a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.
No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0015709-10.2019.8.08.0035; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relatora: DESª JANETE VARGAS SIMÕES; Data: 21/03/2023)

[...] 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ);
4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020); 5. O quantum arbitrado na origem a título de danos morais – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – é razoável, estando em consonância com os precedentes deste e. Tribunal de Justiça;
6. A fixação de juros e correção monetária constitui matéria de ordem pública, podendo ser fixada ou alterada ofício pelo Tribunal quando do julgamento do recurso, sem que isso implique reformatio in pejus. Precedente do c. STJ; 7. Em se tratando de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação. Precedente do c. STJ; 8. Recursos desprovidos. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca o termo inicial dos juros de mora dos danos morais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0003498-63.2020.8.08.0048; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 03/11/2022)

[...]
5. No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020). Contudo, deve o valor fixado ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os precedentes deste e. TJES em demandas semelhantes.
6. Por versar a demanda sobre responsabilidade civil contratual, considerando que os juros de mora dos danos morais serão contados da citação (CC, art. 405), com base na taxa SELIC (CC, art. 406), descabe arbitrar correção monetária, que incidiria a partir do arbitramento (Súmula n. 362 do c. STJ), para que não haja bis in idem. 7. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca aos consectários legais. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 5008241-35.2022.8.08.0024; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 30/10/2023)

[...]
4. E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados
. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL N. 0000871-36.2021.8.08.0021; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Data: 29/11/2023)

Sobre a correção da indenização moral, como já definiu o STJ,
“nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação (AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)”
. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020).

Portanto, diante da omissão da r. sentença objurgada, os juros de mora deverão incidir no caso concreto a partir da citação, mas, sob a taxa Selic, sem cumulação de correção monetária.

Lembro que
“A Corte Especial (STJ) no julgamento de recurso especial repetitivo entendeu que por força do art. 406 do CC/02, a atualização dos débitos judiciais deve ser efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação.”
(AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

Ante o exposto,
conheço do apelo e lhe dou parcial provimento
, apenas para determinar que sobre a indenização moral incidam juros de mora pela taxa Selic, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Deixo de aplicar a norma prevista no art. 85, §11, do CPC, visto que os honorários recursais somente são devidos nos casos de desprovimento ou de inadmissibilidade do apelo.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 31/10/2024 às 14:27:24, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54038431102024
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.