Tribunal: TJES
Processo: 5013332-38.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013332-38.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ITAMAR PINHEIRO DA SILVA
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE PULMÃO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DETERMINAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO EXAME SOLICITADO. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 5.000,00). APLICAÇÃO TAXA SELIC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5013332-38.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: ITAMAR PINHEIRO DA SILVA

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida não apresentou suas contrarrazões (certidão ID 9441963).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de realização de prova pericial complexa;
b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
legalidade dos atos praticados e inobservância das diretrizes da UNIMED;
e)
aplicação subsidiária do CDC;
f)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado;
g)
aplicação da taxa SELIC para correção do valor da condenação.

Prima facie
, verifico que a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do exame pretendido solicitado pelo seu médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito a realização do indigitado exame PET-SCAN, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da parte recorrente do pedido de realização do exame PET-SCAN, de acordo com indicação do médico que acompanha o recorrido.

Pela análise dos autos, verifico que o recorrido

é portador de câncer de pulmão, lhe sendo indicado pelo médico que o acompanha a realização do exame PET-SCAN para fins de controle/evolução de sua doença, cuja autorização para realização foi negada pela operadora recorrente.

O juízo de origem julgou procedente o pleito autoral, condenando a parte recorrente em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além da confirmação em definitivo da tutela de urgência ao seu tempo concedida (autorização para realização do exame PET-SCAN).

Feitas tais considerações iniciais, é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Na situação em apreço, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido entendeu pela imprescindibilidade da realização do exame de PET-SCAN (exame específico para o rastreamento de células tumorais), a fim de monitorar/controlar o avanço da doença, considerando que o recorrido foi diagnosticado com câncer de pulmão, sendo surpreendido com a negativa de realização do indigitado exame.

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura do exame indicado pelo médico que acompanha o recorrido ao longo de todo o seu tratamento, o que é incoerente.

Ademais, a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS ou eventual não preenchimento dos requisitos da DUT nº 60 não afasta a obrigação do plano de saúde em custear o referido tratamento, em prol da preservação da saúde do beneficiário e de acordo com a recomendação médica, já que há cobertura contratual para tratamento da doença.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação à autorização do exame pleiteado.

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pelo recorrido

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização do exame solicitado, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional.

Finalizando, conforme entendimento consolidado, o montante estabelecido a título de danos extrapatrimoniais deverá ser atualizada pela Selic, devendo a sentença de 1º grau ser reformada nesse aspecto.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, unicamente para determinar que o valor estabelecido a título de danos morais deve ser atualizado unicamente pela Selic desde o arbitramento.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)