Tribunal: TJES
Processo: 0001430-23.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita
Data de julgamento: 2024-12-04

Ementa:
EMENTA
: DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE APÓS FALECIMENTO DO TITULAR. RECUSA. INAPLICABILIDADE DO TEMA 989/STJ. APLICAÇÃO DO ART. 31 DA LEI Nº 9.656/98. CONSUMIDORA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. MANUTENÇÃO NO PLANO, ARCANDO A DEPENDENTE COM SEU CUSTEIO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Recursos de apelação cível interpostos contra sentença que determinou a manutenção do plano de saúde da apelada nas mesmas condições contratadas pelo titular falecido, seu ex-cônjuge.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Análise da legitimidade passiva da empresa estipulante e da operadora de plano de saúde; verificação do direito da apelada à continuidade do plano, conforme os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e Súmula Normativa 13 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A legitimidade passiva da estipulante é mantida com base na teoria da asserção, pois foi esta a responsável pela contratação do plano de saúde para os empregados e dependentes.

4.
O Tema 989 do STJ não se aplica ao caso, pois trata da manutenção do plano de saúde de ex-empregado demitido, não abordando a situação de dependente do titular falecido.

5.
A apelada tem direito à continuidade do plano, com assunção integral do pagamento, conforme arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, sendo idosa e hipervulnerável, em tratamento, o que reforça sua proteção legal e contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
"O dependente idoso e hipervulnerável do titular falecido tem direito à manutenção no plano de saúde coletivo nas mesmas condições originárias, assumindo o pagamento integral das mensalidades, conforme previsão dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e regulamentação da ANS."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 30 e 31; Súmula Normativa 13/ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001430-23.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

APELADO: MARIA ALCELY BOTELHO DE TOLEDO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE APÓS FALECIMENTO DO TITULAR. RECUSA. INAPLICABILIDADE DO TEMA 989/STJ. APLICAÇÃO DO ART. 31 DA LEI Nº 9.656/98. CONSUMIDORA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. MANUTENÇÃO NO PLANO, ARCANDO A DEPENDENTE COM SEU CUSTEIO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Recursos de apelação cível interpostos contra sentença que determinou a manutenção do plano de saúde da apelada nas mesmas condições contratadas pelo titular falecido, seu ex-cônjuge.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Análise da legitimidade passiva da empresa estipulante e da operadora de plano de saúde; verificação do direito da apelada à continuidade do plano, conforme os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e Súmula Normativa 13 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A legitimidade passiva da estipulante é mantida com base na teoria da asserção, pois foi esta a responsável pela contratação do plano de saúde para os empregados e dependentes.

4.
O Tema 989 do STJ não se aplica ao caso, pois trata da manutenção do plano de saúde de ex-empregado demitido, não abordando a situação de dependente do titular falecido.

5.
A apelada tem direito à continuidade do plano, com assunção integral do pagamento, conforme arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, sendo idosa e hipervulnerável, em tratamento, o que reforça sua proteção legal e contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6.
Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
"O dependente idoso e hipervulnerável do titular falecido tem direito à manutenção no plano de saúde coletivo nas mesmas condições originárias, assumindo o pagamento integral das mensalidades, conforme previsão dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e regulamentação da ANS."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 30 e 31; Súmula Normativa 13/ANS.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0001430-23.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, EDP ESPIRITO SANTO DISTRIBUICAO DE ENERGIA S.A.

Advogados do(a) APELANTE: FABIANO BELO BARBOSA - ES31527, ANDRE SILVA ARAUJO - ES12451-A
Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUILHERME DE MENDONCA LOPES - SP98709-A
APELADO: MARIA ALCELY BOTELHO DE TOLEDO

Advogado do(a) APELADO: LORENA CALDONAZZI COSTA NOGUEIRA - ES26224-A

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de apelação cível, interpostos contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, ES, que, em suma, confirmou a tutela de urgência que havia determinado à Central Nacional Unimed e à EDP Espírito Santo Distribuição de Energia S/A, a manutenção do contrato de plano de saúde da apelada nas mesmas condições e valores desde a adesão de seu falecido marido, então titular do plano.

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo a enfrentar-lhes.

De saída destaco que a EDP argumenta que o pedido da Recorrida se baseia na Lei nº 9.656/98, a qual não se subordina, pois visa regulamentar de forma geral os planos de saúde. Dessa forma, a apelante pleiteia o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva, sustentando ainda que o acolhimento do pedido autoral não implica em qualquer obrigação a ser cumprida por sua parte.

Apesar dos argumentos apresentados no recurso, é fundamental ressaltar que a análise das condições da ação deve seguir a teoria da asserção. Isso significa que a verificação da existência do interesse de agir, da possibilidade jurídica do pedido e da legitimidade das partes deve ser feita com base nas alegações da petição inicial. Conforme narrado pela autora e em fato incontroverso, a EDP foi responsável pela contratação e manutenção do plano de saúde, administrado pela Central Nacional Unimed, cuja continuidade a autora busca garantir por meio desta ação.

Ademais, para que a pretensão de continuidade do contrato de plano de saúde seja aperfeiçoada, é importante observar que, embora a operadora do plano seja a responsável legal por manter a dependente de empregado aposentado como segurada, a empregadora, como estipulante, possui a obrigação de garantir que a apelada permaneça nos quadros da seguradora do plano coletivo contratado ou que venha a ser contratado.

Vale destacar que a sentença, em sua parte dispositiva, é clara ao determinar que ambas as requeridas devem assegurar o plano de saúde da autora mediante o pagamento da contraprestação, não havendo fundamento para afirmar que a EDP não foi incumbida de qualquer obrigação a ser cumprida. Dessa forma, rejeito a alegação de ilegitimidade passiva.

Tal decisão está de acordo com os ditames deste e. Tribunal, nota-se:

APELAÇÕES

CÍVEIS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CONTRATANTE DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TEORIA DA ASSERÇÃO. FALECIMENTO DO BENEFICIÁRIO

TITULAR. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE IDOSA E EM TRATAMENTO MÉDICO, APÓS A REMISSÃO. DESCABIMENTO. TEMA 989/STJ INAPLICÁVEL À HIPÓTESE. INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA AOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9.656/98. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA CONFIANÇA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

POSSIBILIDADE. CONTRAPRESTAÇÃO DEVIDA. LIMITAÇÃO POR 24 MESES. DESCABIMENTO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1. A análise das condições da ação deve ser feita segundo a teoria da asserção, de forma que é em função das alegações constantes na petição inicial que se verifica a existência ou não do interesse de agir, da possibilidade jurídica do pedido e da legitimidade das partes, e segundo narra a autora e é fato incontroverso, a EDP foi a responsável pela contratação e manutenção do plano de saúde, operado ou administrado pela Central Nacional Unimed, e que a autora pretende manter com o ajuizamento da demanda. Ilegitimidade passiva rejeitada. (Data: 12/Aug/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5000604-33.2022.8.08.0024. Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer).

Portanto, não há que se falar em ilegitimidade passiva da EDP.

Prosseguindo, ambas as recorrentes alegam que o pedido da Recorrida contraria o decidido no Recurso Especial Repetitivo do STJ (Tema 989), afirmando que a sentença não apresenta fundamentação suficiente para justificar a continuidade do pleito autoral. No entanto, não assiste razão às apelantes.

No Tema Repetitivo nº 989 do STJ, a questão discutida foi: “definir se o ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa tem direito à manutenção no plano de saúde coletivo empresarial quando, durante a atividade, a contribuição era realizada exclusivamente pela empresa.”

A tese firmada nesse contexto foi: “em planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador, não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, a menos que haja disposição em contrário expressa no contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho. O pagamento de coparticipação não caracteriza contribuição e não se classifica como salário indireto.”

Primeiramente, o julgamento mencionado não se relaciona com o presente caso, que trata do direito de permanência de um dependente no plano de saúde após o falecimento do beneficiário titular, enquanto o tema discutido se refere ao direito do ex-empregado após a demissão. Além disso, as recorrentes não provaram que a EDP (empregadora) custeava o plano coletivo exclusivamente.

Na verdade, conforme evidenciado no Acordo Coletivo apresentado pelas apelantes, outrora rés, o plano parecia ser sustentado integralmente pelos beneficiários, especialmente no que diz respeito aos aposentados (como era o caso do ex-titular e falecido cônjuge da apelada). Vejamos o que diz o Acordo:

“CLÁUSULA 20ª - ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA

A empresa concederá a todos os seus empregados, Plano de Assistência Médico, Hospitalar e Odontológico oferecido pela EMPRESA aos empregados, já adaptado à Lei nº 9656/98.

(...)

Parágrafo Segundo - O plano de assistência médico, hospitalar e odontológico, será contratado na modalidade co-participativa de todos os seus usuários, no percentual de 20% (vinte inteiros por cento) do valor de tabela para consultas e exames simples conforme regras próprias do plano. Para exames complexos e internações não haverá co-participação dos empregados, devendo ser observadas as regras próprias do plano.

(...)

Parágrafo Sétimo -
O referido plano, no que diz respeito aos aposentados

e agregados, será auto-sustentável apenas e tão somente pelas mensalidades de seus participantes
,
não havendo contribuição por parte da EMPRESA
, que a este efeito utilizará a mesma rede referenciada do plano dos ativos, observadas as regras próprias da operadora contratada, e com tabelas negociadas por faixa etária, tudo de acordo com as regras próprias do citado plano”.

Por outro lado, Maria Alcely alega em sua petição inicial que o plano do qual foi excluída estava em vigor desde a admissão do de cujus na empresa EDP, em 1967, quando ainda era mantido e administrado pela própria EDP. Posteriormente, a EDP passou a utilizar os serviços da Bradesco Seguro de Saúde e, em abril de 2019, migrou para o plano atual da Central Nacional Unimed.

Assim, no momento da migração, o de cujus já era aposentado, o que se enquadra no §7º do Acordo Coletivo mencionado, que estipula o pagamento de mensalidades pelos participantes, fato que não foi contestado. Dessa forma, o Tema em questão não se aplica à situação analisada.

No caso em pauta, a autora usufruiu, de maneira inquestionável, de um plano de saúde coletivo empresarial por mais de 50 (cinquenta) anos, com a evidência de que as rés não apresentaram qualquer documentação que contradissesse essa constatação. Logo após o falecimento de seu marido, a apelada recebeu uma Carta de Remissão, na qual foi informada que teria direito a permanecer no plano apenas por 1 (um) ano após o falecimento de seu cônjuge.

Importante ressaltar que, conforme estabelecido no artigo 7º da RN 279/11 da ANS, mantido pela RN 488/22 da Agência Reguladora: “em caso de morte do titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano privado de assistência à saúde, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.”

De acordo com os citados artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, verbis:

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§2º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º,

3º,

4º, 5º e 6º do art. 30.

§3º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º e 4º do art. 30.

Ainda sobre o assunto, tem-se a Súmula Normativa nº 13 da ANS, que prevê: “o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

Por fim no tangente ao ponto analisado sobre a exclusão da apelada do plano de saúde, tem-se decisão desta Primeira Câmara:

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO - FALECIMENTO DO TITULAR - DEPENDENTE – DIREITO À MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO – APLICAÇÃO DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI 9.656/1998 – RECURSO DESPROVIDO.

1. Na hipótese de morte do beneficiário titular do plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, a cobertura do dependente não será automaticamente extinta, sendo-lhe assegurado o direito de permanência mediante a contraprestação correspondente.

2. A situação regulada pelos arts. 30, § 3º e 31 da Lei nº 9.656/1998 assegura aos beneficiários dependentes a manutenção do vínculo com a operadora do plano de saúde nas mesmas condições firmadas originalmente pelo titular do plano coletivo, mesmo após a morte deste, desde que assuma o pagamento integral da contraprestação devida, nos casos em que permanece em vigor o contrato coletivo – empresarial ou por adesão – entre a operadora do plano e a pessoa jurídica contratante.

3. É abusiva a conduta da agravante de excluir agravada da condição de beneficiária do plano de saúde coletivo em razão da morte do titular sem lhe assegurar o direito de permanência mediante o pagamento da contraprestação devida.

4. Recurso desprovido. (Data: 20/May/2021. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5002042-40.2020.8.08.0000. Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde).

Além disso, no caso em questão, a apelada é idosa e encontra-se em situação de hipervulnerabilidade. Ela demonstrou estar em tratamento médico para diversas comorbidades e enfermidades, necessitando de acompanhamento contínuo. Isso implica que, à luz do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso, após a morte do titular, o dependente tem o direito de manter o vínculo contratual nas mesmas condições anteriormente estabelecidas, desde que assuma as obrigações decorrentes, independentemente da natureza do plano original.

Outrossim, como respaldo necessário, tem-se decisão do STJ sobre este mesmo assunto:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. INTERPRETAÇÃO DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI 9.656/1998. DEPENDENTE IDOSA. CONTRIBUIÇÃO HÁ MAIS DE 10 ANOS. CONDIÇÃO DE CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL. MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO POR PRAZO INDETERMINADO

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 03/05/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2021 e concluso ao gabinete em 14/10/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre a manutenção no plano de saúde coletivo por adesão, por prazo indeterminado, de pessoa idosa, dependente do titular falecido. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998. 5. O beneficiário idoso, que perde a condição de dependente em virtude do falecimento do titular, depois de mais de 10 anos de contribuição, tem o direito de assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão, por prazo indeterminado, enquanto vigente o contrato celebrado entre a operadora e a estipulante e desde que arque com o custeio integral, sem prejuízo de exercer, a qualquer tempo, o direito à portabilidade de carências para contratação de outro plano de saúde. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.029.978/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/6/2023, DJe de 26/6/2023.)

Por fim, em relação ao suposto “limite máximo de 24 meses para a manutenção do plano”, essa disposição não se aplica ao presente caso. Novamente, não se trata da manutenção do plano para um ex-empregado após a demissão, mas sim da continuidade do plano de saúde para o dependente após o falecimento do titular, que se comprometerá a assumir integralmente a obrigação de pagamento das mensalidades.

Desta feita,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e a eles
NEGO PROVIMENTO
,

mantendo integralmente a sentença.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento), a teor do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão presencial de julgamento do dia 19.11.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Peço vista, respeitosamente.

Sessão presencial de julgamento do dia 26.11.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Adio o presente feito.

Sessão presencial de julgamento do dia 03.12.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Em. Pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão devolvida nos apelos.

A
pós analisar detidamente os autos, concluí por acompanhar o judicioso voto condutor do Desembargador Relator.

É como voto, Sra. Presidente.