Tribunal: TJES
Processo: 5004163-02.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-28

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO - AUTISMO - CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE – REVOGAÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Convém destacar que acerca da cobertura para o tratamento de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista,
“(...) reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

2. Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

3. Acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe.

4. Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.5. Recurso conhecido e desprovido.

5. No caso em exame, o exame dos elementos de prova acostados aos autos revela que a operadora de saúde agravante comprova a disponibilização de Clínica na respectiva região de saúde situada em Município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), de modo que a situação dos autos não se amolda àquelas hipóteses excepcionais em que é devida a cobertura do atendimento por profissionais fora da rede credenciada.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004163-02.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VIVIANE ALVES ADRIANO e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO - AUTISMO - CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE – REVOGAÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Convém destacar que acerca da cobertura para o tratamento de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista,
“(...) reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

2. Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

3. Acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe.

4. Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.5. Recurso conhecido e desprovido.

5. No caso em exame, o exame dos elementos de prova acostados aos autos revela que a operadora de saúde agravante comprova a disponibilização de Clínica na respectiva região de saúde situada em Município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), de modo que a situação dos autos não se amolda àquelas hipóteses excepcionais em que é devida a cobertura do atendimento por profissionais fora da rede credenciada.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5004163-02.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: J.R.A.S. REPRESENTADO POR VIVIANE ALVES ADRIANO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 1ª Vara Cível de Itapemirim/ ES, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por J.R.A.S. REPRESENTADO POR VIVIANE ALVES ADRIANO em seu desfavor, deferiu a tutela de urgência apresentada para determinar que a requerida, ora Agravante,
“disponibilize/ mantenha integralmente o tratamento indicado no(s) laudo(s) médicos em prol do autor JOÃO RAFAEL ALVES DOS SANTOS na cidade de ITAPEMIRIM – ES, no prazo de 20 (vinte) dias, a contar da intimação, sob pena de multa diária.”

Pois bem. Sem delongas, já adianto que após examinar novamente o conteúdo probatório anexado aos autos, não vislumbro razões a alterar a convicção formada quando da análise do pedido de efeito suspensivo.

De início, convém destacar que acerca da cobertura para o tratamento de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista,
“(...) reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"
(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

Seguindo, acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe, veja-se:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

No caso em exame, o exame dos elementos de prova acostados aos autos revela que a operadora de saúde agravante comprova a disponibilização de Clínica na respectiva região de saúde situada em Município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), de modo que a situação dos autos não se amolda àquelas hipóteses excepcionais em que é devida a cobertura do atendimento por profissionais fora da rede credenciada.

Salienta-se, por oportuno, que me sensibilizo com as circunstâncias fáticas subjacentes ao caso, sobretudo, o prognóstico médico delicado do menor, todavia, o exame jurídico da controvérsia leva a conclusão, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, pela necessidade de reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência postulada.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência postulada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
agravo de instrumento
por meio do qual pretende,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
(Id. 7888806), ver reformada a r. decisão (Id. 39104416) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o oferecimento de tratamento ao menor autista no município de domicílio.

A

eminente r
elator
a

conferiu

provimento ao recurso
para reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência
.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos,
hei por bem
inaugurar divergência
, conforme passo a explanar.

Segundo se depreende, trata-se de criança de 4 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico interrompido.

Aduz o recorrido a inexequibilidade de realização de tratamento em clínica credenciada no município vizinho de Cachoeiro de Itapemirim, o que demandaria traslado de ônibus de aproximadamente 3 horas diárias, considerando os percursos de ida e volta.

Como cediço, estabelece a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS que a operadora de saúde deve garantir atendimento em município pertencente à área geográfica de abrangência, não se exigindo que o prestador do serviço ou do procedimento esteja situado no mesmo município do paciente.

Na hipótese vertente, a negativa de continuidade de tratamento em Itapemirim, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em Cachoeiro de Itapemirim, representa verdadeira
barreira atitudinal
(alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 90 quilômetros – considerando os percursos de ida e volta –, entre os centros urbanos dos municípios vizinhos:

Art. 3º Para fins de aplicação desta Lei, consideram-se:

IV - barreiras: qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como o gozo, a fruição e o exercício de seus direitos à acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão, à comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros, classificadas em:

e) barreiras atitudinais: atitudes ou comportamentos que impeçam ou prejudiquem a participação social da pessoa com deficiência em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas;

Com efeito, tal exigência de deslocamento pode se revelar intransponível, a depender do nível de suporte que o menor apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

Muito embora não se ignore que a Resolução Normativa 566 da ANS autorize que a oferta do tratamento possa se dar em municípios limítrofes, é de se notar que, em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe a alínea ‘c’ do artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência (Decreto 6.949/2009),
em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível
.

Assim, promovendo-se juízo de ponderação entre os diferentes bens jurídicos, concluo que os interesses da criança deficiente possuem primazia, devendo prevalecer às normas infralegais.

Do exposto
,

com a devida vênia ao posicionamento em sentido contrário,
inauguro divergência para negar provimento ao recurso.

É como voto.

Sessão Virtual de 19/8/2024 a 23/8/2024.

Voto: Acompanhar o(a) Relator(a).

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões