Tribunal: TJES
Processo: 5001632-64.2022.8.08.0047
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001632-64.2022.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SARA PEREIRA MORAES
RECORRIDO: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME e outros
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5001632-64.2022.8.08.0047

RECORRENTE:
SARA PEREIRA MORAES

RECORRIDO:
PREMIUM SAUDE EIRELI - ME, SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
FABIA MEDICE DE MEDEIROS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. LIMINAR CONCEDIDA. MUDANÇA DE GESTÃO DO PLANO. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO. AUTORA GRÁVIDA PERDEU A COBERTURA MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. RECONHECIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por SARA PEREIRA MORAES

em face de PREMIUM SAUDE EIRELI - ME, SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Em síntese, a parte requerente relata que contratou o plano com a primeira requerida, no qual possuía boa rede credenciada e cobertura no melhor hospital da região. Afirma que realizava seu pré-natal com o mesmo obstetra de sua primeira gravidez, quando, após algumas consultas, foi informada que seu plano foi vendido para a SAMP e que não possuía mais cobertura com a clínica e com o hospital onde ocorreria o parto. Ato contínuo, a autora sofreu com o descolamento de placenta, precisando manter o repouso e realizar consultas quinzenais com seu médico, tudo custeado pela própria, no total de R$700,00 (setecentos reais). Assim, buscou o amparo do judiciário para que suas consultas e seu parto no hospital fossem cobertos pelo plano.

A liminar foi concedida em Id. 6665247 e as demais consultas e o parto da autora foram custeados pela SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante ao exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos de indenização por danos materiais e morais. No mais, restando a liminar (ID 13193511) consolidada pelo próprio decurso do tempo e considerando que sua execução esgotou a providência jurisdicional pretendida, hei por bem aplicar a teoria do fato consumado, para o fim de confirmá-la julgando extinto o feito, com apreciação meritória, tudo nos termos do artigo 487, I do CPC.

Irresignada com a sentença proferida em ID nº 6665321, a parte requerente interpôs Recurso Inominado, argumentando que restou caracterizada a falha na prestação de serviço em razão da ausência de notificação da alteração da gestão do plano e consequente alteração de cobertura. Além da necessidade de reconhecimento de danos morais indenizáveis.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

DEFIRO o pedido de assistência judiciária gratuita à parte recorrente, uma vez que comprovada nos autos a sua hipossuficiência, na forma dos arts. 98 e seguintes do CPC.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença proferida pelo magistrado de piso.

De início, é possível perceber que o presente recurso em análise cinge-se em discutir se existe ou não a obrigação das recorridas em arcarem com os danos materiais suportados pela autora e a existência de danos morais.

Em um primeiro momento, conforme se extrai da nota fiscal de Id. 6665237, após a alteração da gestão do seu plano de Premium para SAMP, a autora precisou arcar com três consultas junto ao seu obstetra antes de ser proferida a liminar obrigando os planos de saúde a custear o final de seu pré-natal. Dessa forma, é evidente a ocorrência do dano à autora em razão do ilícito praticado pelas recorridas, resultando no dever de reparar materialmente a autora

A falha na prestação de serviço ocorreu, no presente caso, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde, após a mudança de sua gestão sem aviso prévio à paciente.

Dessa forma, em razão das consultas realizadas de forma particular, a recorrida fica obrigada a reembolsar o autor pelo valor despendido, qual seja, R$700,00 (setecentos reais), conforme nota fiscal em Id. 6665237.

Por fim, a parte autora faz jus a indenização por danos morais, em razão da falha na prestação dos serviços da ré, bem como em razão de ter sido obrigada a arcar de forma privada com os custos da consulta e por todo o desgaste sofrido durante o estado de gravidez, que se agravou ao final com o descolamento de placenta.

Os danos morais pressupõe dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos. Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

Assim, a negativa indevida para a cobertura das consultas e do parto claramente ultrapassou o mero aborrecimento, atingindo a esfera da honra subjetiva da recorrente, visto que tal situação gerou diversos dissabores, como incerteza e inquietude, o que explicita o abalo à tranquilidade da recorrente e a consequente incidência de danos morais indenizáveis.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em igual sentido, como segue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ÔNUS DA PROVA. VALORAÇÃO PROBATÓRIA. INTERVENÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. No caso em apreço, o tribunal de origem formou sua convicção à luz do acervo probatório dos autos, fundamentando os motivos que levaram à condenação, de forma que a intervenção desta Corte quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante a conclusão de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, de que o plano de saúde prestou toda a assistência que lhe incumbia e acerca da inexistência de culpa e de nexo causal entre suas ações e o dano sofrido pelo beneficiário, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que ficou demonstrada a falha na prestação de serviços médico-hospitalares que gerou grande sofrimento ao autor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.172.158/PA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) (g.n.)

A respeito do quantum indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado. Entendo como correta, portanto, a fixação da indenização na quantia de R$3.000,00 (três mil reais), uma vez que este valor está em patamar razoável, diante dos transtornos que sofreu a parte recorrente, não se demonstrando desarrazoado diante a condição do recorrida.

Sendo assim, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença vergastada para condenar a recorrida a indenizar o recorrente, a título de danos materiais em R$700,00 (setecentos reais) e morais, na quantia de
R$ 8.000,00 (oito mil reais).

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, pelos fundamentos transcritos supra, para reformar a sentença e

CONDENAR
as rés, solidariamente, a reparar os danos materiais sofridos pela parte autora no importe de R$700,00 (setecentos reais), valor este a ser corrigido a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros moratórios a partir da citação.

CONDENAR
as requeridas, solidariamente, ao pagamento de

R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, a título de danos morais, acrescido de juros, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir da data do arbitramento.

Sem custas e honorários ante o resultado do julgamento.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)