Tribunal: TJES
Processo: 5001849-83.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO
.

1.

Necessita a autora de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

2.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
3.

Consta do laudo acostado aos autos que a parte agravada necessita de terapia pelo método ABA (Análise Comportamental Aplicada), com carga horária de 40 horas semanais, bem como terapia fonoaudiológica com intervenção ABA (três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e, ainda, terapia ocupacional com integração sensorial (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), sendo possível vislumbrar que o
decisum
impugnado não se mostra desarrazoado, pois o plano de saúde não pode limitar, ainda que por meio da equipe multidisciplinar, a quantidade de sessões para tratamento dos portadores de
"Transtorno do Espectro Autista”
.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001849-83.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. A.

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO
.

1.

Necessita a autora de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

2.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
3.

Consta do laudo acostado aos autos que a parte agravada necessita de terapia pelo método ABA (Análise Comportamental Aplicada), com carga horária de 40 horas semanais, bem como terapia fonoaudiológica com intervenção ABA (três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e, ainda, terapia ocupacional com integração sensorial (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), sendo possível vislumbrar que o
decisum
impugnado não se mostra desarrazoado, pois o plano de saúde não pode limitar, ainda que por meio da equipe multidisciplinar, a quantidade de sessões para tratamento dos portadores de
"Transtorno do Espectro Autista”
.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001849-83.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M. C. A.

RELATOR:

DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto
por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória
ajui
zada por
M.C.A., menor, representada por Mibzar Carolina Cavalcante Carneiro Angelete,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que
“a parte demandada proceda com a manutenção do tratamento comportamental ABA, de acordo com a aplicação estabelecida em laudo médico ao Id.34820257, sem restringir ou limitar a carga horária apresentada no desenvolvimento da terapêutica, devendo a parte demandada no prazo de 5 (cinco) dias úteis autorizar a continuidade do tratamento da parte autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitado ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.

Sustenta a recorrente, inicialmente, que o tratamento solicitado foi prontamente levado para ser analisado pela equipe multidisciplinar da operadora para verificar se a quantidade de sessões solicitadas era adequada ao tratamento da infante, restando concluído que
“o número de sessões solicitadas pelo médico assistente não seria a mais indicada para o tratamento da criança dado o seu desenvolvimento, orientando-se então no sentido de que seria necessário inicialmente 10 sessões ambulatorial de psicoterapia individual ABA, 04 sessões de terapia ocupacional ambulatorial ABA com integração sensorial (sessões de 30 minutos) e 03 sessões de fonoaudiologia ambulatorial”
.

E acrescenta: “
o que tem se levar em consideração não é o laudo médico do médico assistente do paciente, mas sim o plano de cuidado realizado pelo plano de saúde por meio de sua equipe multidisciplinar”,
registrando, ainda, que a
“terapia domiciliar, treinamento parental e
AEE
”
não possuem cobertura contratual e legal.

Ao final, pontua que
“a parte Recorrida não pode pretender que a avença se alargue ou se torne mais ampla, para que o serviço contratado cubra despesas não previstas na contratação. Isto seria modificar o contrato, estipulando o Judiciário novas cláusulas, e instituindo responsabilidades até então inexistentes, sem o pagamento proporcional equivalente”.

Pois bem.

A Magistrada
a quo,
ao prolatar a decisão que culminou no deferimento do pedido liminar formulado, teceu a seguinte fundamentação,
in verbis:

“Pois bem, diante da análise do pedido dos autos no que tange ao deferimento da tutela de urgência pleiteada, observo que a parte demandada autorizou que a parte autora realizasse terapia comportamental, fonoaudiológica + integração sensorial, sem tratamento domiciliar pelo prazo de seis meses, possibilitando à menor dar continuidade nas terapias na clínica evoluir. Afirmativa, esta corroborada pela parte autora que elencou que até os dias atuais ela vem realizando todas as terapias na mesma clínica, com os mesmos profissionais que por ela estão familiarizados.

Contudo, segundo relata a autora após a emissão de novo laudo médico, com a renovação das terapias por ela realizada a parte demandada além de negar a nova carga horária pedida, ainda reduziu a carga que a menor já estava fazendo uso de 20 horas semanais, conforme documentação acostada ao Id.34819798 a 34820260.

Nesse sentido, é sabido que a tutela de urgência, a teor do disposto no caput do art. 300 do CPC, “será concedida quando houver elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”.

Como probabilidade do direito tem-se o convencimento do juiz, pelos argumentos e indícios de prova colacionados aos autos, de que foi demonstrada a plausibilidade do direito invocado pela parte autora.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, se refere à necessidade de se proteger o direito invocado de forma imediata, já que a redução da carga horária de tratamento ABA realizado pela autora, pode comprometer a sua condição dentro do diagnóstico do Espectro Autista, agravando sua condição conforme laudos médicos de Id.34819798 a 34820257.

In casu, entendo pelo deferimento da tutela de urgência perseguida, explico:

Tendo em vista que a parte autora já se encontrava na realização das terapias comportamentais com um total de 20 horas semanais, conforme determinação médica ao Id.34819802 (DOC.11), e tendo em vista que já havia sido liberado pela demandada ( Id.34819800/34820255), e diante da necessidade de aumento da carga horária indicada ao Id.34820257, em laudo médico, não vejo, óbice no deferimento da tutela requerida pela parte demandada quanto a autorização para a nova carga horária de tratamento ABA estabelecida pelo médico que acompanha a menor.

Ademais, observo que não há perigo de irreversibilidade dos efeitos dessa decisão, pois, a qualquer tempo, poderá ser reconhecida a improcedência do pedido”.

Da detida análise dos autos, considero que o recurso não comporta provimento.

Necessita a autora de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se, a propósito, o seguinte precedente:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido".

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Deste modo, é obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a parte recorrida, sendo certo que o Juízo de origem

delimitou que a obrigação da operadora deve observar o laudo acostado no id. 34820257, o qual não menciona qualquer solicitação de atendimento/tratamento domiciliar.

Consta do referido laudo que a recorrida necessita de terapia pelo método ABA (Análise Comportamental Aplicada), com carga horária de 40 horas semanais, bem como terapia fonoaudiológica com intervenção ABA (três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e, ainda, terapia ocupacional com integração sensorial (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), sendo possível vislumbrar que o
decisum
impugnado não se mostra desarrazoado, pois, conforme visto, o plano de saúde não pode limitar, ainda que por meio da equipe multidisciplinar, a quantidade de sessões para tratamento dos portadores de
"Transtorno do Espectro Autista”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde,
o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os
procedimentos recomendados pelo médico
. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica”
. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004767-94.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Quarta Câmara Cível, julgado em 30/10/2023)

Diante do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe

provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pelo douto relator.

Declaro-me impedido para atuar no presente processo, nos termos do artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil.

Voto com o relator