Tribunal: TJES
Processo: 5000350-18.2021.8.08.0017
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-10-01

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000350-18.2021.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WENDELL POUBEL CALIMAN
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE CERATOCONE (DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. REEMBOLSO DO VALOR DISPENDIDO COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (R$ 12.500,00). DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 3.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5000350-18.2021.8.08.0017

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: WENDELL POUBEL CALIMAN

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 9085653).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
c)
legalidade dos atos praticados e observância das diretrizes da UNIMED;
d)
ausência de cobertura contratual e procedimento não previsto no rol da ANS;
e)
impossibilidade de reembolso das despesas com o procedimento por inexistência de situação de urgência/emergência e cirurgia realizada com prestadores de serviço que não integram a rede credenciada do plano de saúde;
f)
que o plano de saúde do recorrido é participativo e de cobertura estadual;
g)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao profissional da rede credenciada;
h)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa de cobertura e posterior reembolso para realização do procedimento cirúrgico pleiteado pelo recorrido, de acordo com indicação de seu médico especialista.

Pela análise dos autos, verifico que o recorrido é portador de “ceratocone” (doença ocular degenerativa), lhe sendo indicado pelo médico que o acompanha a realização de cirurgia de transplante lamelar anterior em razão de afinamento no leito receptor, no intuito de doar tecido para um futuro transplante penetrante. Contudo, a solicitação de realização do aludido procedimento cirúrgico foi negada pela operadora de saúde recorrente, sendo que, diante do agravamento de seu quadro clínico, acabou por realizar a cirurgia de forma particular, pugnando pelo reembolso do valor pago e indenização por danos extrapatrimoniais.

O juízo de origem julgou parcialmente procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente em danos materiais no montante total de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais - referente ao reembolso do valor pago pelo procedimento cirúrgico) e em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Prima facie,
é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Na situação em apreço, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido entendeu pela imprescindibilidade e urgência na realização do transplante lamelar anterior, a fim de controlar o avanço da doença (portador de“ceratocone” – doença ocular degenerativa), sendo surpreendido com a negativa de realização do indigitado procedimento.

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura da cirurgia indicada pelo médico que acompanha o recorrido ao longo de todo o seu tratamento, o que é incoerente.

Ademais, a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde em custear o referido tratamento, em prol da preservação da saúde do beneficiário e de acordo com a recomendação médica, já que há cobertura contratual para tratamento da doença.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora recorrente.

Assim, agiu com acerto o juízo de 1º grau na condenação da parte recorrente ao reembolso do valor despendido pela realização do transplante (R$ 12.500,00), asseverando que
“[...] o autor figurava, em 10/06/2021, na posição 148 da fila no Estado do ES, com previsão de espera superior a dois anos para a realização do transplante de córnea. Segundo o Laudo Oftalmológico ID 8452185, o autor teve rejeição ao transplante anterior, com agravamento do quadro clínico de seu estado de saúde, justificando a medida emergencial de realização da cirurgia em local em que essa lista de espera estivesse zerada [...] considerando que o autor só submeteu-se ao transplante de forma particular e emergencial porque houve negativa ré em autorizar seu tratamento, o reembolso é devido, mesmo que realizada a cirurgia em outro Estado”
(
sic
– ID 9085646, negritei).

E mais: não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pelo recorrido levando-se em consideração o preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais credenciados, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais, decorrente da conduta abusiva da parte recorrente na negativa da realização do procedimento.

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pelo recorrido

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização da cirurgia solicitada, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)