Tribunal: TJES
Processo: 5000995-47.2022.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-04-24

Ementa:
CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.
GRATUIDADE DA JUSTIÇA DEFERIDA.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA. IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS.
LONGO DESLOCAMENTO.
JURIDICIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.
RAZOABILIDADE.

LIMITAÇÃO À TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS
.
ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE
. RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Q
uanto ao pleito de concessão da Gratuidade da Justiça,
quando a parte requerente é menor impúbere,
esta benesse
possuirá como fonte de análise
as condições econômico-financeiras da parte efetivamente interessada (autor ou réu da ação) e não de terceiros necessários ao preenchimento do requisito da capacidade processual (assistentes ou representantes processuais da parte), razão pela qual é presumida a hipossuficiência econômica
d
a parte
,
uma
vez que a parte é uma
criança de 04 anos de idade
(AREsp 2.019.757, de relatoria do ministro Marco Aurélio Bellizze, do STJ, em 07 de junho de 2022).

2.
A
operadora
recorrida
indic
ou
os profissionais e os horários das sessões, bem como os prestadores credenciados
na região sul do Estado.
O plano
de saúde comprova a oferta dos profissionais demandados, porém, na cidade de Cachoeiro do Itapemirim, que dista aproximadamente 4
0
km (quarenta e quatro quilômetros) do local de residência da menor
apelante
(
Marataízes
).

3.
N
ão se justifica o reembolso do valor total das despesas referentes ao
tratamento multidisciplinar dispendidos pelos genitores da
apelante
,
em especial quando se considera que as operadoras de plano de saúde
não
est
ão
obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

4.
A
legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

5.
A
alternativa para que a menor apelante não se submeta aos deslocamentos constantes com o objetivo de realizar seu tratamento se dá pelo reembolso das despesas limitadas ao valor que o plano apelado pagaria aos seus profissionais credenciados.

6.
O
proveito econômico em favor da infante constitui circunstância inestimável nos autos,
e d
iante
do seu
simplório contexto processual, o valor arbitrado a título de honorários advocatícios
pelo Juízo
a quo
se revela compatível com a natureza e a complexidade da demanda, de modo que a
alteração

do
patamar estabelecido pelo Juízo
a quo
,
como visto,
importará
em
violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em enriquecimento sem causa
(art. 884, CC)
ao patrono
d
a
apelante
.

7.
Recurso conhecido e
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000995-47.2022.8.08.0069

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. H. A. D. S.

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.
GRATUIDADE DA JUSTIÇA DEFERIDA.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA. IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS.
LONGO DESLOCAMENTO.
JURIDICIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.
RAZOABILIDADE.

LIMITAÇÃO À TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS
.
ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE
. RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Q
uanto ao pleito de concessão da Gratuidade da Justiça,
quando a parte requerente é menor impúbere,
esta benesse
possuirá como fonte de análise
as condições econômico-financeiras da parte efetivamente interessada (autor ou réu da ação) e não de terceiros necessários ao preenchimento do requisito da capacidade processual (assistentes ou representantes processuais da parte), razão pela qual é presumida a hipossuficiência econômica
d
a parte
(AREsp 2.019.757, de relatoria do ministro Marco Aurélio Bellizze, do STJ, em 07 de junho de 2022)
,
uma
vez que a parte é uma
criança de 04 anos de idade
.

2.
A
operadora
recorrida
indic
ou
os profissionais e os horários das sessões, bem como os prestadores credenciados
na região sul do Estado.
O plano
de saúde comprova a oferta dos profissionais demandados, porém, na cidade de Cachoeiro do Itapemirim, que dista aproximadamente 4
0
km (quarenta e quatro quilômetros) do local de residência da menor
apelante
(
Marataízes
).

3.
N
ão se justifica o reembolso do valor total das despesas referentes ao
tratamento multidisciplinar dispendidos pelos genitores da
apelante
,
em especial quando se considera que as operadoras de plano de saúde
não
est
ão
obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

4.
A
legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

5.
A
alternativa para que a menor apelante não se submeta aos deslocamentos constantes com o objetivo de realizar seu tratamento se dá pelo reembolso das despesas limitadas ao valor que o plano apelado pagaria aos seus profissionais credenciados.

6.
O
proveito econômico em favor da infante constitui circunstância inestimável nos autos,
e d
iante
do seu
simplório contexto processual, o valor arbitrado a título de honorários advocatícios
pelo Juízo
a quo
se revela compatível com a natureza e a complexidade da demanda, de modo que a
alteração

do
patamar estabelecido pelo Juízo
a quo
,
como visto,
importará
em
violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em enriquecimento sem causa
(art. 884, CC)
ao patrono
d
a
apelante
.

7.
Recurso conhecido e
des
provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de
recurso de apelação cível
interposto
por
A. H. A. D. S.
contra a
r.

sentença
de ID n. 5779509
, proferida pel
o d.
Juíz
o
de Direito
da
Vara Cível
de
Marataízes/
ES
,
da lavra do Dr. Fernando Antonio Lira Rangel,

que,
nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada
pela apelante em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
julgou
parcialmente
procedente o pedido formulado na inicial
“para
c
ondenar a Ré a efetuar o reembolso dos serviços prestados fora da rede credenciada para tratamento da Autora, pelo método ABA, com equipe multidisciplinar, limitando-se aos valores praticados pelo plano, segundo a sua tabela de honorários ou serviços”.

Condenou a
apelada
, ainda,
“
ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo
u
, por equidade, em R$1.000,00 (um mil reais), face o baixo valor dado à causa, a teor do art. 85, § 8º, CPC”.

Em suas razões recurs
ais
(
ID n. 5779512
)
, a
duz a a
pelante
A. H. A. D. S.
que:
(i) “
o
fato da menor ser impúbere, por si só, obriga o acolhimento da concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita”
; (ii)
“restou devidamente comprovado – e até mesmo admitido em Contestação – que não há profissionais habilitados na cidade da apelante para realização do tratamento multidisciplinar”
; (i
ii
) “o reembolso limitado aos valores praticados pelo plano de saúde deve ser realizado quando, por opção do consumidor, há profissionais habilitados e ele escolhe realizar tal tratamento em rede particular”
;
(iv) “inexiste profissionais habilitados para realização do tratamento multidisciplinar e, portanto, deve ser realizado o reembolso integral”; (v) “há possibilidade de se aferir o proveito econômico da ação, com simples cálculo aritmético do valor a ser reembolsado mensalmente pela Apelada, principalmente por já passar 1 (um) ano do protocolo da inicial”.

Sob essas premissas, pede a reforma da sentença, para que haja: “a) a concessão da justiça gratuita, tendo em vista a Apelante ser menor impúbere, nos moldes do art. 98 do Código de Processo Civil; b) o reembolso integral das despesas médicas com terapias multidisciplinares, determinadas em laudo médico, em atendimento ao disposto no art. 10° da Resolução n° 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; c) a fixação de honorários de sucumbência no importe de 20% (vinte por cento) sob o proveito econômico, a ser aferido por média aritmética simples dos últimos 12 (doze) meses de custeio do tratamento”.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (
ID n. 5779515
).

Pois bem.
Inicialmente, quanto ao pleito de concessão da Gratuidade da Justiça,
quando a parte requerente é menor impúbere,
esta benesse
possuirá como fonte de análise
as condições econômico-financeiras da parte efetivamente interessada (autor ou réu da ação) e não de terceiros necessários ao preenchimento do requisito da capacidade processual (assistentes ou representantes processuais da parte), razão pela qual é presumida a hipossuficiência econômica de
A. H. A. D. S.
,
uma
vez que a parte é uma
criança de 04 anos de idade
(AREsp 2.019.757, de relatoria do ministro Marco Aurélio Bellizze, do STJ, em 07 de junho de 2022).

Diante disso,
defiro a Gratuidade da Justiça à apelante.
Registre-se que tal benesse possui efeitos ex nunc e não pode a parte autora/apelante ser ressarcida das custas processuais já pagas.

Q
uanto ao mérito recursal,
o ponto central de sua irresignação é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer
o
tratamento pelo método ABA, reputados insuficientes pela ora recorrente, o que acarretaria a necessidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

Em razão dos profissionais indicados pelo plano de saúde realizarem o tratamento pelo método ABA na cidade de Cachoeiro de Itapemirim/ES, cidade localizada há mais de 40km de Marataízes, local onde a
apelante
reside,
argumenta que devem ser reembolsados, de forma integral, os valores despendidos para a realização do seu tratamento multidisciplinar por equipe escolhida de acordo com seus próprios critérios de elegibilidade (especialidade e criação de vínculo com o paciente).

Ocorre que o Documento de ID n.
13427713, embora tenha sido indicado pela
recorrente
como a comprovação da negativa de autorização para o tratamento pretendido, indica, ao contrário, que
“já está sendo prestado atendimento à beneficiária Antonella Heringer Almeida de Souza com equipe multidisciplinar dos recursos próprios (psicóloga e fonoaudióloga). Também estamos disponibilizando a ela o atendimento com profissional de Terapeuta Ocupacional, cuja abordagem técnica se dará com métodos baseados na ciência ABA”
.

O
bserva-se
dos autos
que a
operadora
recorrida
indic
ou
os profissionais e os horários das sessões, bem como os prestadores credenciados
na região sul do Estado.
O plano
de saúde comprova a oferta dos profissionais demandados, porém, na cidade de Cachoeiro do Itapemirim, que dista aproximadamente 40 km (quarenta e quatro quilômetros) do local de residência da menor
apelante
(Marataízes).

Ora,
não se justifica o reembolso do valor total das despesas referentes ao
tratamento multidisciplinar dispendidos pelos genitores da
apelante
,
em especial quando se considera que
as operadoras de plano de saúde
não
est
ão
obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as hipóteses de reembolso ao usuário do plano de saúde quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, inciso IV). A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO
. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação) [...].
(AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017).

Como se pode observar, a legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

N
ão se pode olvida
r

d
as necessidades terapêutica
s da menor
apelante
, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cuja condição encontra proteção tanto na Constituição Federal (art. 23, II), quanto na Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e em seu artigo 1º, §2º os considera pessoas com deficiência, em consonância com o texto constitucional.

Por essa razão,
há margem para uma interpretação mais extensiva dos dispositivos da legislação que rege os planos de assistência a saúde, mormente quando se consideram as peculiaridades do caso clínico da
recorrente
, bem como que a distância constante a ser percorrida para buscar seu tratamento poderá inviabilizá-lo, seja pelo aspecto físico e emocional da menor, seja pelo aspecto econômico derivado do custo com o transporte exigido para o deslocamento.

Nesse contexto,
a
solução
fora
definida pela Terceira Turma do STJ, que decidiu pela possibilidade de reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, porém,
limitada ao previsto na tabela do plano de saúde
. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DESNECESSIDADE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF). INTERPRETAÇÃO.
[...] O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde
.3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada. 4. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021).

De acordo com essa orientação, a alternativa para que a menor
apelante
não se submeta aos deslocamentos constantes com o objetivo de realizar seu tratamento se dá pelo reembolso das despesas limitadas ao valor que o plano
apelado
pagaria aos seus profissionais credenciados. Para reforçar, destaca-se:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DÉFICIT DE ATENÇÃO E DEMÊNCIA MENTAL LEVE – TERAPIAS CUSTEADAS PELO PLANO DE SAÚDE, FORA DA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA DA OPERADORA ANTE O ARGUMENTO DE JÁ EXISTEM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CASO ESPECÍFICO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO – MUDANÇA PASSÍVEL DE ACARRETAR PREJUÍZO AO MENOR –
MANUTENÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS NO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE, NA SUA REDE CREDENCIADA
– DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 8ª C. Cível - 0001029-69.2020.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 03.05.2021).

Registre-se que esse fora o entendimento adotado por esta 3ª Câmara Cível no julgamento do agravo de instrumento nº 0003590-95.2020.8.08.0030 oriundo deste processo quando da análise do pedido de antecipação de tutela.

Por fim, quanto ao pleito de reforma dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 1º Grau de Jurisdição, a sentença condenatória,
acertadamente
, fixou os honorários
advocatícios sucumbenciais
no valor de
R$
1
.000,00 (mil reais),
aplicando-se o previsto no artigo 85, § 8º, do CPC
,
à luz da natureza do proveito econômico obtido pela recorrente.

A

pleiteada
fixação dos honorários n
o mínimo legal, de 20%, previsto no art. 85, § 2º do CPC, a título de fixação de honorários sucumbenciais, tendo como base de cálculo
,
aludido somente em sede de razões recusais, a
média aritmética simples dos últimos 12 (doze) meses de custeio do tratamento,
não merece acolhida,
pois o caso dos autos não se trata do previsto no § 9º, do artigo 85, do Código de Processo Civil
.

O
proveito econômico em favor da infante constitui circunstância inestimável nos autos,
e d
iante
do seu
simplório contexto processual, o valor arbitrado a título de honorários advocatícios pelo Juízo
a quo
se revela compatível com a natureza e a complexidade da demanda, de modo que a
alteração

do
patamar estabelecido pelo Juízo
a quo
,
como visto,
importará em violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em enriquecimento sem causa (art. 884, CC) ao patrono
d
a
apelante
.

Portanto
, no caso em apreço, sem menosprezo ao trabalho do causídico da
apelante
,
a hipótese
sugere a fixação da verba honorária de forma equitativa, na forma do disposto no § 8º, do artigo 85, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto
,
conheço, mas nego provimento ao apelo,
mantendo intacta a sentença recorrida.

Inaplicável o
§ 11, do art. 85, do CPC.

Defiro a Gratuidade da Justiça à apelante.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.