Tribunal: TJES
Processo: 5004373-53.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-11

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TERAPIA POR PRESSÃO SUBATMOSFÉRICA-VAC – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INDEVIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

1.
A autora conta com 93 (noventa e três) anos, e expõe na inicial, em resumo, que desde 1994 é usuária do plano de saúde agravante e que foi internada em outubro de 2023 após ter sofrido Acidente Vascular Cerebral – AVC. Diz que após alguns meses de internação desenvolveu uma úlcera de pressão grau IV, de aproximadamente 15x20cm de extensão, em granulação com saída de secreção serosa. Afirma que vem tratado da lesão com a utilização somente de curativos, o que é inapropriado e coloca em risco sua vida, e, por esta razão, seu médico assistente, prescreveu o início de “terapia VAC” com urgência, que foi negado pela requerida.

2.
A exclusão imposta pela ora agravante ofende a regra do artigo 51, § 1º, I, da Lei 8.078/1990, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

3.
Como se sabe, é dever do plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que será coberto. Ou seja, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que terá cobertura.

4.
O laudo constante dos autos fora emitido por profissional médico, que bem asseverou a necessidade de submissão à TERAPIA VAC com urgência. Precedentes.

6.
A negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

7
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004373-53.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA DA PENHA GLICERIO DE ALMEIDA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TERAPIA POR PRESSÃO SUBATMOSFÉRICA-VAC – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INDEVIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

1.
A autora conta com 93 (noventa e três) anos, e expõe na inicial, em resumo, que desde 1994 é usuária do plano de saúde agravante e que foi internada em outubro de 2023 após ter sofrido Acidente Vascular Cerebral – AVC. Diz que após alguns meses de internação desenvolveu uma úlcera de pressão grau IV, de aproximadamente 15x20cm de extensão, em granulação com saída de secreção serosa. Afirma que vem tratado da lesão com a utilização somente de curativos, o que é inapropriado e coloca em risco sua vida, e, por esta razão, seu médico assistente, prescreveu o início de “terapia VAC” com urgência, que foi negado pela requerida.

2.
A exclusão imposta pela ora agravante ofende a regra do artigo 51, § 1º, I, da Lei 8.078/1990, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

3.
Como se sabe, é dever do plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que será coberto. Ou seja, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que terá cobertura.

4.
O laudo constante dos autos fora emitido por profissional médico, que bem asseverou a necessidade de submissão à TERAPIA VAC com urgência. Precedentes.

6.
A negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

7
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

contra a decisão que, nos autos da
“ação
de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais
”
ajuizada por

MARIA DA PENHA GLICERIO DE ALMEIDA,
deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente a realização do tratamento prescrito por seu médico assistente – terapia por pressão subatmosférica (VAC).

Em suas razões, a recorrente sustenta, em resumo, que agiu regularmente na negativa, visto que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado pela autora. Também alega que não há urgência para o deferimento da tutela pretendida.

Assim, com base nesses argumentos, requereu o deferimento do efeito suspensivo e, no mérito, requer a reforma da decisão recorrida.

Conforme id. 7964148, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

A agravada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 7964148).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5004373-53.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA DA PENHA GLICERIO DE ALMEIDA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Como relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

contra a decisão que, nos autos da
“ação
de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais
”
ajuizada por

MARIA DA PENHA GLICERIO DE ALMEIDA,
deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente a realização do tratamento prescrito por seu médico assistente – terapia por pressão subatmosférica (VAC).

Em suas razões, a recorrente sustenta, em resumo, que agiu regularmente na negativa, visto que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado pela autora. Também alega que não há urgência para o deferimento da tutela pretendida.

Assim, com base nesses argumentos, requereu o deferimento do efeito suspensivo e, no mérito, requer a reforma da decisão recorrida.

Conforme id. 7964148, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

A agravada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 7964148).

Pelo que denoto, a autora conta com 93 (noventa e três) anos, e expõe na inicial, em resumo, que desde 1994 é usuária do plano de saúde agravante e que foi internada em outubro de 2023 após ter sofrido Acidente Vascular Cerebral – AVC. Diz que após alguns meses de internação desenvolveu uma úlcera de pressão grau IV, de aproximadamente 15x20cm de extensão, em granulação com saída de secreção serosa.

Afirma que vem tratado da lesão com a utilização somente de curativos, o que é inapropriado e coloca em risco sua vida, e, por esta razão, seu médico assistente, prescreveu o início de “terapia VAC” com urgência, que foi negado pela requerida.

Já adianto que a exclusão imposta pela ora agravante ofende a regra do artigo 51, § 1º, I, da Lei 8.078/1990, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Como se sabe, é dever do plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que será coberto. Ou seja, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que terá cobertura.

O laudo constante dos autos fora emitido por profissional médico, que bem asseverou a necessidade de submissão à TERAPIA VAC
com urgência
(id. 38831670 dos autos originários). Vejamos o teor:

“Paciente de 93 anos, acamada após AVC hemorrágico extenso, em acompanhamento pela ADUVI. Evoluiu com úlcera de decúbito e segue cuidados de Comissão de feridas.

Descrição da lesão: Úlcera de pressão grau IV, de aproximadamente 15x20cm se extensão, em granulação com saida de secreção serosa.

Solicito inicio de terapia VAC COM URGÊNCIA e acompanhamento de lesão”.

Veja-se o entendimento manifestados pelos e. Tribunais Pátrios em demandas análogas:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
Negativa de custeio de procedimento de ressecção de tecido e início de terapia com pressão negativa (vac)
. Decisão de indeferimento da tutela de urgência. Recurso da autora. Laudo médico.
Necessidade do tratamento como forma de beneficiar a recuperação da paciente e evitar o desenvolvimento de sequelas musculares e motoras a longo prazo. Responsabilidade do médico assistente quanto à indicação do melhor tratamento a ser dado. Patologia coberta pelo plano de saúde. Negativa de custeio que se mostra indevida
. Inteligência das Súmulas nºs 210, 211 e 340 desta egrégia corte. Precedentes. Recente decisão da colenda segunda seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento conjunto dos ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP, no sentido da taxatividade mitigada do rol da ans. Decisão meramente persuasiva, proferida por maioria de votos, que não tem o condão de impor a modificação da jurisprudência majoritária sobre a característica exemplificativa do rol da agência reguladora. Advento da Lei nº 14.454/22, que altera a Lei nº 9.656/1998, permitindo a cobertura de procedimentos ou tratamento de saúde não incluídos no rol da ans. Imperiosa concessão da tutela de urgência. Preenchimento dos requisitos do artigo 300 do CPC. Recurso provido. (TJRJ; AI 0085522-87.2023.8.19.0000; Niterói; Décima Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco de Assis Pessanha Filho; DORJ 20/12/2023; Pág. 335)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação cominatória. Plano de saúde. Autogestão. Decisão que deferiu o custeio da utilização da terapia V. A. C.
, juntamente com o custeio de 08 unidades de esponja granufoam silver tamanho g e 04 unidades de reservatório vac 500 ml e/ou quantos forem necessários até o completo restabelecimento da saúde. Fornecimento de estrutura hospitalar necessária. Irresignação da seguradora. Inexistência de obrigatoriedade em promover consulta ao nat/jud. Órgão consultivo do poder judiciário para demandas que envolvam o SUS. Alegação de inaplicabilidade do CDC à operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão (Súmula nº 608/stj).
Não obstante ausência de relação de consumo, deve haver obediência estrita a boa-fé objetiva. Descabe ao plano de saúde interferir na prescrição do médico que assiste a paciente. Precedentes do STJ e dessa corte de justiça. Taxatividade mitigada do rol da ans. Precedente do STJ não vinculativo. Inteligência do artigo 10 §13, inciso I da Lei nº 9.656/98, aletrada pela Lei federal nº 14.454/22- sensível quadro clínico da agravada. Eficácia do tratamento/materiais à luz das ciências da saúde, para o sensível caso clínico da agravada
. Valor da multa diária arbitrado em R$ 1.000,00 até o julgamento do processo. Medida coercitiva que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJSE; AI 202300743521; Ac. 54577/2023; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva; DJSE 13/12/2023)

AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO À ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) SOLICITADA PELO AUTOR, PESSOA IDOSA, SUBMETIDO À
TERAPIA VAC ULTRA
, NECESSITANDO, APÓS A ALTA HOSPITALAR, DA CONTINUIDADE DA TERAPIA VAC, EM SUA RESIDÊNCIA. Sentença de procedência. Apelo das rés. Ilegitimidade passiva da 2ª ré que se afasta. Observância à Súmula nº 256 deste TJRJ: "A formação de conglomerado econômico, através de cooperativas prestadoras de serviço de seguro saúde, não exclui a solidariedade entre as pessoas jurídicas cooperativadas pelo atendimento ao consumidor titular do contrato de plano de saúde".
Expressa indicação médica de necessidade da continuidade do tratamento de forma domiciliar. Laudo emitido por profissional médico que embasa o pedido do autor. Comprovação inequívoca da gravidade do caso. Abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. Inteligência da Súmula nº 338 deste Tribunal de Justiça. Precedentes do STJ. Conduta ilícita configurada
. Dever de indenizar que se reconhece. Verba indenizatória fixada razoavelmente em R$ 8.000,00. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Majoração dos honorários. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. (TJRJ; APL 0004279-91.2018.8.19.0002; Niterói; Décima Terceira Câmara Cível; Relª Desª Sirley Abreu Biondi; DORJ 20/12/2022; Pág. 215)

De tal arte, a negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária Virtual - 02.09.2024 a 06.09.2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5004373-53.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
MARIA DA PENHA GLICERIO DE ALMEIDA

RELATOR: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

(Acompanhar)

Eminentes pares, ao examinar a questão posta sob apreciação, registro que é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

Em igual sentido, o artigo 35 do diploma em referência dispõe sobre a aplicabilidade da Lei apenas aos contratos celebrados a partir de sua vigência, prevalecendo-se, portanto, as cláusulas pactuadas em seu contrato de origem.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

Não obstante essa questão, convém ressaltar que, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas. Nesse sentido, cito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PRÓTESE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ). 2. "Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. Consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes). 4. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018) .

Portanto, possível a adequação dos contratos de prestação de serviços médicos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, em cognição exauriente, a decretação da nulidade das cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

Nesse contexto, ao menos nessa cognição sumária, há um indicativo de que a negativa do agravante se revela abusiva, notadamente pelo quadro clínico da agravada que, segundo laudo médico do id. 38831670, possui 93 anos, está acamada após AVC hemorrágico extenso e tem úlcera de pressão Grau IV de aproximadamente 15x20cm se extensão, em granulação com saída de secreção serosa, com urgente indicação da terapia VAC.

Para além desse ponto, a terapia indicada consta no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, não obstante haver diretriz de utilização (DUT 148) para cobertura de portadores de úlcera de pé diabético em grau superior a 3, forçoso reconhecer pela possibilidade de extensão ao caso da agravante, que possui lesão de grau 4.

Não bastasse, ainda que não se considere que a terapia VAC não está no rol da agência reguladora supracitada, a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, incluiu o §13, do seu artigo 10 e positivou duas condições para a cobertura de procedimentos e eventos fora do rol,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, relativamente ao procedimento em questão, vislumbro o preenchimento

do requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, notadamente mediante as Notas Técnicas n. 1524 e 1383.

Por essas razões,
acompanho
o voto proferido pelo Eminente Relator, Des. Júlio César Costa de Oliveira, para manter incólume a decisão agravada.

É como voto.

Vitória/ES, 03 de setembro de 2024.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora