Tribunal: TJES
Processo: 5004212-77.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-03-20

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO -
VISMODEGIB 150 MG (ERIVEDGE) -
NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE - FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO - RECURSO DESPROVIDO.

1 -
A Lei n
°
14.454, de 21/
09/
2022, que alterou a Lei
n°
9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúd
e
e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

2 – Nos termos do inciso VI, do artigo 10, da referida Lei, a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

3 -
Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem que o agravado recebeu diagnóstico de “
Síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como ‘Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide’ (CID 10: C44 - Outras neoplasias malignas da pele)
”, sendo refratário a diversos tratamentos, motivo pelo qual necessita fazer uso da medicação
Vismodegib 150 mg (Erivedge),
send
o
indicado a terapêutica terminal.

4 –
O fato de

não
ser
o médico prescritor um
dos
credenciados
da agravante
não afasta o dever de cobertura do plano, notadamente porque o juízo
a qu
o não
determinou
o
tratamento com profissional não credenciado, mas apenas o fornecimento do medicamento.

5
-
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004212-77.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VALMIR BENEDITO MIRANDA BASTOS

RELATOR: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO -
VISMODEGIB 150 MG (ERIVEDGE) -
NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE - FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO - RECURSO DESPROVIDO.

1 -
A Lei n
°
14.454, de 21/
09/
2022, que alterou a Lei
n°
9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúd
e
e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

2 – Nos termos do inciso VI, do artigo 10, da referida Lei, a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

3 -
Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem que o agravado recebeu diagnóstico de “
Síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como ‘Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide’ (CID 10: C44 - Outras neoplasias malignas da pele)
”, sendo refratário a diversos tratamentos, motivo pelo qual necessita fazer uso da medicação
Vismodegib 150 mg (Erivedge),
send
o
indicado a terapêutica terminal.

4 –
O fato de

não
ser
o médico prescritor um
dos
credenciados
da agravante
não afasta o dever de cobertura do plano, notadamente porque o juízo
a qu
o não
determinou
o
tratamento com profissional não credenciado, mas apenas o fornecimento do medicamento.

5
-
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004212-77.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

AGRAVADO: VALMIR BENEDITO MIRANDA BASTOS

RELATOR: DES.
SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 6ª
Vara Cível
da Serra
, nos autos
da ação de obrigação de fazer ajuizada
por
VALMIR BENEDITO MIRANDA BASTOS
,

que deferiu a tutela provisória para determinar
o fornecimento do
tratamento com a medicação Vismodegib 150 mg (Erivedge), nos termos da prescrição médica.

Em suas razões (id. 4826802),
aduz que o
medicamento
é
de uso ambulatorial não interligado a procedimento previsto no rol da ANS, inexistindo evidências científicas acerca da sua eficácia, tampouco recomendação do CONITEC e de agências internacionais renomadas.

Sustenta que o
fármaco é indicado como última alternativa, quando já se esgotaram todas as opções terapêuticas, contudo, o agravado não comprovou que foi submetido a todos os tratamentos disponíveis.

Defende que
não deve ser obrigada a custear tratamento prescrito por médico escolhido, voluntariamente, pelo usuário, que não seja seu conveniado.

E mais: a
imposição do fornecimento de um medicamento de alto custo afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454, de 21/
09/
2022, que alterou a Lei
n°
9.656/98
para prever a
possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Com efeito, verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da
referida Lei,
que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares,
alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer
, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído

que as operadoras de plano de saúde
possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais
, utilizados em tratamento contra o câncer, ainda que de uso domiciliar,
como é o caso dos autos.
Confira-se:

CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. 1.
"Nos termos da jurisprudência deste Tribunal Superior, as operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamento para tratamento oncológico. Precedentes"
(AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022). 2. No caso, o Tribunal a quo reconheceu que a recursa era indevida, por estar a parte beneficiária em tratamento de doença grave, no caso, neoplasia maligna (câncer). Nesse contexto, em sede de recurso especial, não há como reexaminar fatos e provas para alterar o entendimento da Corte de origem, ante o óbice da Súmula n. 7/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.973.197/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar,
salvo os antineoplásicos orais
, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem
(id. 22500785)
que o agravado recebeu
o
diagnóstico de “
Síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como ‘Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide’ (CID 10: C44 - Outras neoplasias malignas da pele)
”, motivo pelo qual necessita fazer uso da medicação
Vismodegib 150 mg (Erivedge)
.

Extrai-se ainda do dito laudo,
emitido pelo médico que acompanha o agravado,
que
este já fez inúmeros procedimentos na tentativa de debelar a doença, contudo, sem êxito, sendo o medicamento indicado a terapêutica terminal, senão vejamos:

“
O Sr. Valmir Benedito Miranda Bastos apresenta
Síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide, CID C44,
doença autossômica dominante, constituída de carcinomas basocelulares múltiplos, cistos odontogênicos, calcificações intracranianas, hipertelorismo e fácies peculiar.
J
á fez inúmeros procedimentos como crioterapia, cirurgias excecionais, entretanto continuam a surgir novas lesões.
C
omo terapêutica terminal sugeri o tratamento com o medicamento
V
imosdegibe 150 mg, nome comercial
E
rivedge 150 mg, 01 c
á
psula ao
dia
, até obtermos o resultado desejado.”

Acerca do
fornecimento
do aludido fármaco,
colaciono
os seguintes julgados dos tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERIVEDGE (VISMODEGIBE).
Insurgência da ré contra sentença de procedência. Discussão sobre o fornecimento do medicamento Erivedge (Vismodegibe).
Autora diagnosticada com câncer basocelular desde 2000. Negativa abusiva. Expressa recomendação médica. Paciente que não é indicada para cirurgia ou radioterapia.
Discussão sobre o rol ANS. Taxatividade, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que não superou totalmente esse entendimento.
Medicamento, porém, de cobertura obrigatória, por ser da classe dos antineoplásicos (artigo 12, II, 'g' da Lei 9.656/98). Medicamento registrado na ANVISA especificamente para a doença da autora.
Estudos do NatJus que indicam a eficácia do medicamento, embora rejeitem o fornecimento em virtude do seu custo elevado. Medicamento que deve ser considerado eficaz, não havendo alternativa de outro tratamento para a autora. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10852232620228260100 São Paulo, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 12/06/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA.
Paciente portador de carcinoma basocelular (Cid 10. C44). Prescrição do medicamento antineoplásico erivedge (vismodegib) 150 MG
- recusa de cobertura amparada na cobertura parcial temporária (cpt) para doença preexistente e ausência de previsão do medicamento nas diretrizes de utilização (dut) e rol de procedimentos da agência nacional de saúde (ans). Recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça a respeito da taxatividade do rol da ans. Requerida que não indicou outro medicamento antineoplásico eficaz, constante na relação da ans, capaz de combater a moléstia que acomete o paciente. Ônus que lhe incumbia, a teor do art. 373, I, do CPC. Excepcional mitigação da relação de procedimentos da agência reguladora, diante das peculiaridades do caso. Cobertura parcial temporária. Situação emergencial caracterizada, apta a afastá-la. Inteligência do art. 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98. Sentença mantida. Honorários recursais. Cabimento. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; ApCiv 0009130-92.2020.8.16.0001; Curitiba; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Lopes; Julg. 10/12/2022; DJPR 12/12/2022).

Por fim, quanto
à alegação da agravante no sentido de não ser
o médico prescritor um de seus credenciados,
tenho que tal não afasta o dever de cobertura do plano, notadamente porque o juízo
a qu
o não
determinou
o
tratamento com profissional não credenciado, mas apenas o fornecimento do medicamento.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MEDICAMENTO VEDOLIZUMABE – RESOLUÇÃO 465/2021. GAVIDADE DA ENFERMIDADE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO DESAUTORIZA O CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO. (...) 2.
Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista.
Afinal, é possível a transcrição da prescrição por outro médico credenciado da empresa a suprir o vício, sendo o que fora providenciado, inclusive, pela parte autora, que instruiu sua inicial com outro laudo de médica credenciada da agravante, chancelando a prescrição do medicamento receitado anteriormente, e colacionando novo receituário, suprindo a exigência que motivou a negativa da operadora. 3 . Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento n° 5002771-95.2022.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/02/2023).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME. NEGATIVA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUE IMPOSSIBILIDADE CONSULTA PARTICULAR E REQUISIÇÃO DE EXAMES COBERTOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 15.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
4.
A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque a decisão agravada não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento.
Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.
(...)
(TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde d
o
recorrido, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tenho que o desprovimento do recurso é medida de que se impõe.

Do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)