Tribunal: TJES
Processo: 5014643-69.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-06-04

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO (SEGURO) DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO.

1. Nos casos em que ainda não tenha transcorrido o período de carência, é ilícita a recusa do plano saúde ao custeio da internação hospitalar que ultrapasse as 12 (doze) primeiras horas, consoante Súmula 302, do Superior Tribunal de Justiça.

2. A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além dessa esfera, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral.

3. Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. No caso sob exame, a indenização fixada em primeira instância mostra-se proporcional aos referidos critérios e adequada às peculiaridades da situação.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014643-69.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: PEDRO LOYOLA GOMES

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO (SEGURO) DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO.

1. Nos casos em que ainda não tenha transcorrido o período de carência, é ilícita a recusa do plano saúde ao custeio da internação hospitalar que ultrapasse as 12 (doze) primeiras horas, consoante Súmula 302, do Superior Tribunal de Justiça.

2. A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além dessa esfera, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral.

3. Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. No caso sob exame, a indenização fixada em primeira instância mostra-se proporcional aos referidos critérios e adequada às peculiaridades da situação.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014643-69.2021.8.08.0024

APELANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: PEDRO LOYOLA GOMES

RELATOR: DES. SUBSTITUTO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer c/c danos morais” ajuizada por PEDRO LOYOLA GOMES, ora Apelado, em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, ora Apelante, visando o custeio de uma internação hospitalar e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Pela sentença de id 5952063, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar o custeio, pela Apelante, de todos os gastos decorrentes da internação do Apelado, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação ao id 5952065, por meio do qual alega, em síntese, (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; (ii) a licitude da negativa de cobertura, sob a justificativa de que o Apelado encontrava-se em período de carência do plano; (iii) a inexistência do dever de indenizar, pois a negativa caracterizaria exercício regular de direito; e (iv) a necessidade de redução do valor da reparação por dano moral.

O Apelado apresentou contrarrazões recursais (id 5952071), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 19 de Abril de 2024.

DES. SUBSTITUTO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014643-69.2021.8.08.0024

APELANTE: SAMEDIL – SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: PEDRO LOYOLA GOMES

RELATOR: DES. SUBSTITUTO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, c
uidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer c/c danos morais” ajuizada por PEDRO LOYOLA GOMES, ora Apelado, em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, ora Apelante, visando o custeio de uma internação hospitalar e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Pela sentença de id 5952063, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar o custeio, pela Apelante, de todos os gastos decorrentes da internação do Apelado, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação ao id 5952065, por meio do qual alega, em síntese, (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; (ii) a licitude da negativa de cobertura, sob a justificativa de que o Apelado encontrava-se em período de carência do plano; (iii) a inexistência do dever de indenizar, pois a negativa caracterizaria exercício regular de direito; e (iv) a necessidade de redução do valor da reparação por dano moral.

O Apelado apresentou contrarrazões recursais (id 5952071), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre rejeitar a alegação recursal atinente à inaplicabilidade das normas consumeristas ao caso vertente, haja vista que o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou a controvérsia a partir da edição da Súmula nº 469, cujo teor preceitua: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Ultrapassada essa questão, passa-se à análise da impugnação relacionada ao capítulo da sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura realizada pela Apelante.

Conforme exposto na petição inicial, o Apelado aderiu ao plano de saúde ofertado pela Apelante no dia 05.04.2021 e, no dia 12.06.2021, necessitou ser internado em decorrência de um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Ao argumento de que o beneficiário não teria preenchido o período de carência, a Apelante negou-se a custear a internação.

Em virtude da negativa e em razão da gravidade das circunstâncias, o Apelado requereu tutela de urgência, acolhida pelo douto Juízo
a quo
e confirmada na sentença, que determinou à Apelante o custeio do tratamento.

Todavia, a Apelante sustenta que, por não ter superado o período de carência, o Apelado não faz jus ao custeio das despesas hospitalares após transcorridas 12 (doze) horas da internação emergencial, justificativa com base na qual pugna pela reforma da decisão neste ponto.

Inobstante a previsão contratual, o art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê que, para os casos de urgência e emergência, a carência de cobertura será de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao pacificar o entendimento jurisprudencial pátrio acerca da matéria, editou a Súmula nº 597, fixando a seguinte tese jurídica: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Convém salientar que não houve impugnação recursal do reconhecimento, pelo MMº. Juiz de Direito
a quo
, do caráter emergencial do tratamento pretendido pelo Apelado, enquadrando-se o caso concreto, pois, na regra que excepciona os prazos de carência, conforme expressamente previsto na legislação.

A irresignação da Apelante cinge-se à obrigação de arcar com o dispêndio hospitalar após o decurso de 12 horas de internação emergencial, na medida em que esta sustenta que as despesas, a partir do aludido prazo, devem ser pagas pelo contratante.

Nesse cenário, a tese recursal consubstancia-se na aplicação das regras dispostas pelo art. 35-C da Lei 9.656/1998 e pelo art. 2º da Resolução CONSU nº 13 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do ATENDIMENTO nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,
limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará,
sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Ocorre que, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, proferido em caso ligado à Resolução nº 13 do CONSU, o dispositivo invocado pela Apelante viola preceito sumular:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3.
"Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes."
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Em igual sentido já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2. A limitação da cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

3. Recurso desprovido. (TJES, 4ª Câmara Cível, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Data: 04.02.2023)

Acertadamente, a sentença valeu-se desse posicionamento para confirmar a ilicitude da recusa, como elucidado pelo MMº. Juiz de Direito
a quo
:

“(...) Portanto, as cláusulas citadas e presentes no contrato em questão, que limitam a cobertura do plano de saúde quanto ao tempo de internação do segurado ou que negam cobertura no caso de urgência ou emergência, não devem ser aplicadas ante a sua abusividade e consequente nulidade, consoante art. 51, caput, do CDC. Da mesma forma, como as Súmulas possuem efeito vinculante, não pode este magistrado contrariá-las, salvo se o caso se enquadrar como de “distinguish”, o que não atesto na situação em concreto, que se amolda perfeitamente à discutida nos autos, restando constatada a negativa indevida da operadora de saúde em realizar e custear a internação do autor.

Sob esse viés e a partir da análise do acervo probatório, restou demonstrado que a Apelante não cumpriu as exigências legais para o atendimento de urgência e emergência – ainda que realizado antes da satisfação da carência. Dessa forma, não restam dúvidas de que houve falha na prestação do serviço fornecido.

Portanto, considerando que a Lei 9.656/98 não traz nenhuma limitação aplicável à situação dos autos, as alegações da Apelante não merecem prosperar quanto a esse capítulo da decisão recorrida.

Tampouco deve ser acolhida a tese recursal atrelada à inexistência do dever de indenizar.

Diante da conjuntura sob exame, é necessário reconhecer que a recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza um ilícito contratual, irradiando efeitos para além dessa esfera, sendo que, “nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ‘a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito'” (agravo regimental no agravo de instrumento nº 1.318.727, de relatoria do Exmº. Sr. Ministro Luis Felipe Salomão).

Da mesma maneira já decidiu a Colenda Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, conforme ilustra o julgamento do seguinte recurso de apelação:

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL – INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano;

2. Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca;

3.
A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente;

4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa;

5. Recurso conhecido e desprovido.” (TJES, Apelação Cível nº 5000275-27.2022.8.08, Relator: Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 01.03.2024)

Em relação ao
quantum
indenizatório, tem-se que o valor estabelecido em primeira instância, qual seja, R$ 6.000,00 (seis mil reais) , observada os parâmetros usualmente adotados por esta Primeira Câmara Cível no julgamento de casos an ́logos.

Para a fixar a indenização a título de dano moral, deve-se considerar a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se ponderar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Tal posicionamento é corroborado pelo Exmº. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, Relator, no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do recurso especial nº 215.607:

“...a indenização por danos morais deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando a reparação que venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve ela contribuir para desestimular o ofensor a repetir o ato, inibindo sua conduta antijurídica”. (g.n.)

Assim, na hipótese dos autos, em atenção aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, tem-se que o valor estabelecido em primeiro grau de jurisdição é suficiente e adequado para efeito de indenização do dano moral suportado pelo Apelado.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e nego-lhe provimento.

Como consequência do desprovimento da vertente insurgência, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, na forma do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, para a proporção de 13% (treze por cento) do valor atualizado da condenação.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: PLENÁRIO VIRTUAL de 20/05/2024

Voto: Acompanho o voto do eminente Relator

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões