Tribunal: TJES
Processo: 0000134-64.2021.8.08.0043
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência à Saúde; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-06-26

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A MENOR. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1) Em observância do relatório de avaliação fonoaudiológica, restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento da menor, tratamento este que tem sido garantido pela atual jurisprudência das Cortes Estaduais.

2) Ante a negativa de cobertura, com a frustração das expectativas do paciente, é assente a jurisprudência quanto ao reconhecimento do dano moral, se apresentando, ainda, proporcional o importe estabelecido pelo magistrado de origem em R$5.000,00 (cinco mil reais) ante às especificidades do caso concreto.

3) Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000134-64.2021.8.08.0043

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. L. F. B.

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A MENOR. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1) Em observância do relatório de avaliação fonoaudiológica, restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento da menor, tratamento este que tem sido garantido pela atual jurisprudência das Cortes Estaduais.

2) Ante a negativa de cobertura, com a frustração das expectativas do paciente, é assente a jurisprudência quanto ao reconhecimento do dano moral, se apresentando, ainda, proporcional o importe estabelecido pelo magistrado de origem em R$5.000,00 (cinco mil reais) ante às especificidades do caso concreto.

3) Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000134-64.2021.8.08.0043

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:
DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO

VOGAL DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença de fls. 260/264, proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Santa Leopoldina/ES que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral com pedido de tutela antecipada”, ajuizada por DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO, menor impúbere representado por sua genitora Thayna Leppaus Barcellos Fassarela Barreto, julgou procedentes os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Rememoro, eminentes pares, que no voto de relatoria, o em. Des.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
, conferiu provimento ao recurso para julgar improcedente o pedido autoral, afastando a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento para o apelado fora da rede credenciada e não previsto no rol da ANS.

Ocorre que, não obstante a densidade de todos os elementos ponderados pelo em. Relator,
chego à conclusão diversa após examinar com acuidade todo acervo probatório
.

Isso porque, em observância do relatório de avaliação fonoaudiológica (Vol I - parte 5 - fls. 15/17 do pdf), restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento da menor, senão vejamos:

Para os pacientes com esse transtorno,
indico a intervenção fonoaudiológica através do PROMPT
,
que é uma abordagem multidimensional que abrange não apenas os aspectos fiscos-sensoriais do controle motor, mas também os aspectos cognitivos-linguísticos e sócio-emocionais. Trata-se de um método tátil-cinestésico com evidência científica e com comprovada eficácia no tratamento dos transtornos de fala
.

A fim de proporcionar redução do impacto das suas dificuldades no desenvolvimento e crescimento pessoal, não somente do ponto de vista clínico, como também do social e emocional, sugiro intervenção diagnostica com abordagem PROMPT três vezes por semana, visto que o paciente respondeu positivamente à abordagem.

Foi justamente, nesse contexto, que a sentença foi expressa no sentido de que:

Falando especificamente dos contratos privados de assistência à saúde, estes seguem as disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual editou a Resolução Normativa – RN 469, de 09 de julho de 2021, que, alterando a Resolução Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, regulamentou a cobertura obrigatória das sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Aliás, dispõe o anexo I da RN nº 469: “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”.

No caso,
a equipe médica que acompanha o Autor definiu que, a fim de “proporcionar a redução do impacto das suas dificuldades no desenvolvimento pessoal” (laudo de fls. 42), a melhor alternativa seria intervenções também pelo método PROMPT
.

Nessa linha,
filio-me ao entendimento de que é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano
.

Concluindo que “
o tipo de restrição que a empresa busca prevalecer mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, expressando, ainda, manifesta contradição em relação à própria finalidade e natureza do contrato de saúde, cujo objetivo é, justamente, precaver os gastos com despesas médicas correlatas necessitadas pelo consumidor, sendo, portanto, cláusula abusiva, que, assim, com claro enquadramento no artigo 51, inciso IV, e seu § 1º, incisos I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor, d
eve ser afastada para dar lugar à interpretação mais favorável ao consumidor, garantindo-lhe completa assistência à saúde
”.

Nesse sentido, inclusive, tem se manifestado a jurisprudência:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRELIMINARES NÃO CONHECIDAS. INOVAÇÃO RECURSAL DESCABIDA NO ORDENAMENTO PROCESSUAL.
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IAC TJPE Nº 0018952-81.2019.8.17.9000. COBERTURA INTEGRAL. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEFLAGRADOS
. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos termos do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000,
o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente apresentado na inicial para a criança no espectro autista, com abordagem multidisciplinar, inclusive métodos PROMPT
, TEACCH, INTEGRAÇÃO SENSORIAL e demais. 2. Sentença já prevê que tratamento ocorra preferencialmente em rede credenciada, resguardada a possibilidade de eventual reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, diante de inaptidão e/ou indisponibilidade da rede conveniada. Apuração em cumprimento de sentença. [...] (
TJPE
; AC 0033682-74.2021.8.17.2001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des.
Humberto Costa Vasconcelos Junior
; Julg. 16/04/2024)

[...] a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as coberturas, consignando que deverá a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Desse modo,
passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na Cid F84
. 8.
Posto isso, é de ser reconhecido o dever de cobertura contratual dos tratamentos de Terapia ABA e fonoaudiologia PROMPT
prescritos pela médica assistente. 9. Honorários sucumbenciais majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil. PRELIMINARES RECURSAIS REJEITADAS E, NO MÉRITO, APELAÇÃO DESPROVIDA. (
TJRS
; AC 5156459-14.2022.8.21.0001; Porto Alegre; Quinta Câmara Cível; Relª Desª Lusmary Fatima Turelly da Silva; Julg. 30/01/2024; DJERS 31/01/2024).

De igual forma, ante a negativa de cobertura, com a frustração das expectativas do paciente, é assente a jurisprudência quanto ao reconhecimento do dano moral, se apresentando, ainda, proporcional o importe estabelecido pelo magistrado de origem em R$5.000,00 (cinco mil reais) ante às especificidades do caso concreto. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Transtorno do espectro autista. Irmãos gêmeos de 5 (cinco) anos de idade.
Pedido para condenar a ré a cobrir os tratamentos de fonoaudiologia com especialista em linguagem com método pecs e
prompt
, terapia ocupacional com integração sensorial de ayres, psicologia com método denver de intervenção precoce baseado na análise aplicada do comportamento. Os tratamentos por psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no rol da ans como cobertura obrigatória dos planos de saúde. Sentença que julgou procedente o pedido. Cobertura, pelos planos de saúde, das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da organização mundial de saúde.
Autismo infantil que consta no item f84:0 da cid10. Lei nº 12.764/12. Atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista que é diretriz da política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista
.
Danos morais verificados. Quantum fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para cada autor que está em consonância com julgados em casos semelhantes do TJRJ
. Recurso conhecido a que se nega provimento. (
TJRJ
; APL 0803301-97.2022.8.19.0210; Décima Primeira Camara de Direito Privado; Relª Desª Lucia Helena do Passo; DORJ 16/04/2024; Pág. 486)

Tem-se, por fim, proporcional os honorários sucumbenciais estabelecidos em 15% sobre o valor da condenação, sobretudo pelo decurso do tempo da ação e o trabalho desenvolvido pelo causídico.

Ante o exposto, pedindo vênia aos que entendem de modo diverso, voto no sentido de
CONHECER
do recurso de apelação interposto e, no mérito,
NEGAR-LHES provimento
para manter inalterada a sentença que julgou procedente a demanda a fim de reconhecer a abusividade de cláusula que limita o tipo de tratamento para combate da patologia que acomete o Autor/recorrido, determinando que o plano de saúde
“forneça todo o tratamento indicado pela equipe médica, qual seja, intervenção também pelo método PROMPT, pelo período necessário, assim como CONDENAR a Requerida ao pagamento do valor indenizatório de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais
”.

Outrossim,
tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente em honorários advocatícios recursais que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Vitória, 08 de maio de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 08/05/2024 às 16:16:31, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51100908052024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
0000134-64.2021.8.08.0043

APEL
ANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APEL
AD
A
:
DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO

RELATOR:
D
ES
.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO
VISTA

Trata-se de recurso de

apel
ação
interpost
o

em
detrimento
de
sentença
que
julgou procedentes os pleitos exordiais de
DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO
manejados em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
de modo a garantir ao tratamento de saúde necessário ao seu quadro de saúde mediante
terapia comportamental pelo método ABA e também pelo método Prompt.

O

eminente
relator
Des
.
Fernando Estevam Bravin Ruy
,
deu
provimento ao
apelo

para eximir o plano de saúde de fornecer o tratamento pelo método Prompt sob o fundamento maior de que
“
imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se ter em lume a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde. Não há como imputar à operadora do plano de saúde obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para que cubra tratamento não previsto no rol da ANS, sem que haja contrapartida”.

E
m seguida,
o ínclito Des.
Raphael Americano Câmara
, por sua vez,
negou
provimento ao apelo,
sobretudo pela indicação expressa do método vindicado no relatório de avaliação fonoaudiológica apresentada pela parte.

Pedi vista dos autos, e nesta oportunidade adianto

não encontrar razão para desvencilhar-me
de qualquer ponto do voto

de
divergência.

Ul
trapassada tal ques
t
ão,
n
a
concretude do caso
presente
revela-se incontroverso o fato de sofrer
a

a
utor
a
-
apelada
do Transtorno do Espectro Autista - TEA, assim como
se mostra
controvertida
a
necessidade
d
e a
companhamento interdisciplinar d
a
infante.

Nesse contexto, à luz da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral as
suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como
direito básico
,

firmo
meu posicionamento a respeito da necessidade de cobertura pelo planos de saúde, especialmente no que toca o atendimento multidisciplinar.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Corrobora tal entendimento
a jurisprudência do STJ, ao asseverar que
“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(
STJ,
AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

A
justificar a decisão
primeva
, traz a parte
autora
à baila laudo médico em que discriminadas
as
terapias
indicadas, com menção expressa a
o método PROMPT,
visto a resposta positiva da paciente
.

Diante de todo esse contexto, não há dúvidas acerca da imprescindibilidade de submissão d
a
menor
à terapia
vindicad
a,
em especial
sob o

método PROMPT,
uma vez que substancioso e contundente o laudo médico fornecido pelo profissiona
l
que acompanha
a
apelada
, até mesmo porque o vínculo contratual dest
a
com a seguradora de saúde é incontroverso.

Vale frisar que a
Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, no trato específico do TEA, deixou claro e expresso a imperatividade da necessidade de cobertura e mais, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o
transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

(Incluído pela
RN nº 539, 23/06/2022
)

A corroborar, trago à baila precedente recente do Superior Tribunal de Justiça, que no trato do autismo e dos Planos de Saúde deixou claro, reafirmando sua jurisprudência, que “
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).”
”

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 17/4/2023
, DJe de 3/5/2023.)

A toda essa realidade interpretativa acresça-se,
ainda,
que
a descontinuidade do tratamento e mesmo a mudança de clínicas e profissionais que atendem
a

a
utor
a
não se revela a medida mais adequada ao seu acompanhamento, especialmente à sua evolução, que é o que se espera e pretende com a ação multidisciplinar a que faz jus
a

i
nfante.

T
al perspectiva de evolução do tratamento é pertinente, necessária e própria ao acompanhamento do autismo.

Pelo exposto, sem delonga, acompanho integralmente os termos do voto
exarado pelo Des.
Raphael Americano Câmara para

negar
provimento ao recurso
.

É
como
voto
.

DES
.

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

APELAÇÃO CÍVEL N° 0000134-64.2021.8.08.0043

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
: DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO

RELATOR: DES.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO

T
r
ata-se de
apelação cível

interpost
a

pela
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da
sentença

proferida pel
o
MM. Juiz de Direito da Vara Única de Santa Leopoldina/ES
,

nos autos da ação
de
obrigação de fazer c/c indenização

ajuizada
por

DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO
,

menor representado por sua genitora Thayna Leppaus Barcellos Fassarela Barreto,
que
julgou procedentes os pedidos autorai
s,
condenando a operadora de saúde a fornecer o
tratamento indicado pela equipe médica
d
o
menor
,
com
intervenção pelo método PROMPT,
bem como ao

pagamento de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais.

Em seu voto de relatoria,
o

em
inente

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

deu
provimento ao recurso,
para
reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais,
afastando
a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento para o apelado fora da rede credenciada e não previsto no rol da ANS.

O eminente
Desembargador Raphael Americano Câmara
, por sua vez, negou provimento ao apelo,
notadamente
pela indicação expressa do método vindicado no relatório de avaliação fonoaudiológica apresentad
o
pela parte
autora.

Em seguida, o eminente
Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos
acompanhou a divergência.

V
ieram os autos
conclusos
em virtude da aplicação da técnica de julgamento estendido (art. 942 do CPC).

Pois bem.

De início, mister destacar que
a
R
esolução
N
ormativa ANS
n°
469/2021 alterou a
de
nº 465/2021, que dispõe sobre o
r
ol de
p
rocedimentos e
e
ventos em
s
aúde no âmbito da
s
aúde
s
uplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista (TEA).

Especificamente no que tange ao TE
A
, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com a referida doença, dispõe, no seu artigo 3º, III, acerca do acesso da pessoa portadora de autismo a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; e b)
o atendimento multiprofissional
; dentre outras garantias.

Outrossim, a
Lei n
°
14.454/2022, que alterou a Lei
n°
9.656/
19
98,
prev
ê
a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Colaciono, por oportuno, o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO PELA U. G. C. DE T. M. SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMETO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(...)
2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. 3
.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtorno global de desenvolvimento pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1949964 GO 2021/0238047-6, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

Assim,
conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese
dos autos,
conforme consignado no voto divergente, n
o relatório de avaliação fonoaudiológica restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento d
o
menor,
que
respondeu positivamente à abordagem:

“
Paciente
Dominic
Leppaus Fassarela Barreto apresenta características
marcantes de um
transtorno motor de fa
l
a
com
grande dificuldade na comunicação ora
l e
dificuldade em expressar as suas vontades e necessidades básicas, impactando de forma significativa suas atividade
s diárias.

(...)

Apresentou trocas
fonológicas

não
esperadas para sua faixa etária, inconsistência na produç
ã
o de vogais e consoantes e simplificação silábica.

D.
não
consegue expressar suas vontades e necessidades através
da fala,
tendo que
utilizar
gestos
com

meio de se comunicar.

Crianças
com
transtornos mot
o
res de fala (TMF) são resistentes as abordagens tradicionais de intervenção fonoaudiológica e de articulação e apresentam maior risco para
transtornos
de sons de fala persistentes. Apresentam
dificuldades
de curto e longo prazo n
o
s
domínios social,
emocional e acadêmico.

Para os pacientes com esse transtorno, indico a intervenção fonoaudiológica através do PROMPT, que é uma abordagem multidimensional que abrange não apenas os aspectos f
ísi
cos-sensoriais do controle motor, mas também os aspectos cognitivos-linguísticos e sócio-emocionais. Trata-se de um método tátil-cinestésico com evidência científica e com comprovada eficácia no tratamento dos transtornos de fala.

A fim de proporcionar redução do impacto das suas dificuldades no desenvolvimento e crescimento pessoal, não somente do ponto de vista clínico, como também do social e emocional, sugiro intervenção diagnostica com abordagem PROMPT três vezes por semana, visto que o paciente respondeu positivamente à abordagem.
”

(fls. 41/42 dos autos digitalizados)

Assim, considerando o laudo colacionado, prescrevendo
a
terapia
pelo
método PROMPT, restam evidenciados os prejuízos ao desenvolvimento d
o
menor que poderão advir da não realização do tratamento indicado, circunstância que enseja a manutenção da sentença prolatada.

Entretanto, diferentemente da conclusão alcançada no voto divergente,
tenho que comporta acolhimento o pleito
recursal
no ponto em
que
postula o afastamento d
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O magistrado
a quo
fixou
a aludida condenação
n
a quantia de R$5.000,00 (cinco m
il
reais), por entender que a
“negativa de cobertura frustra a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do tratamento imprescindível ao combate da patologia, bem como frustra o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação da saúde”
.

Ocorre que
o Tribunal da Cidadania tem reverberado entendimento
“no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário”
(STJ; AgInt-REsp 1.904.488; Proc. 2020/0291453-6; PR; Terceira Turma; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; DJE 29/06/2022).

Na situação examinada, considero que a negativa perpetrada pela apelante, em que pese indevida, não se mostrou capaz de gerar grave risco à saúde ou à vida do recorrido, sendo certo que
nenhuma das prescrições ou laudos acostados às fls. 25/42 denotam caráter de urgência ou emergência n
o fornecimento do tratamento, o que revela o mero dissabor decorrente do descumprimento do contrato de
presta
ção de serviço.

Nesse sentido,
mutatis mutandis,
já se pos
ic
ionou este Órgão Julgador:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS. NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). REQUISITOS EFETIVAMENTE PREENCHIDOS SEGUNDO LAUDO MÉDICO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação havida entre a autora e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
[...]
6. Com relação aos danos morais, in casu, a recorrente negou a autorização de realização do exame de angiotomografia de artérias coronárias. Porém,
apesar da indicação formal do procedimento, não há prova de sua urgência, tampouco de que a sua não realização na data designada ofereceria risco à vida do paciente. E, ainda, há que se reconhecer que o mesmo foi realizado, ainda que por força da liminar, não causando maiores transtornos. 9. O caso do autor não reclamava a máxima urgência, tratava-se de realização de simples averiguação médica, sem perigo iminente à vida do requerente e a demandada baseou-se em uma interpretação do contrato para negar a cobertura, afastando a ilicitude da conduta. Desse modo, a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida
. 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. 11. Custas e honorários sucumbenciais redistribuídos. (TJES; AC 0015591-34.2019.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 21/09/2021; DJES 30/09/2021)

Ante o exposto,
d
ou
parcial provimento ao recurso
, apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da r. sentença de fls. 260/264, proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Santa Leopoldina/ES que, nos autos da
“ação
de obrigação de fazer

com
indenização por dano moral com pedido
de tutela antecipada
”,
ajuizada por
DOMINIC LEPPAUS FASSARELLA BARRETO
, menor impúbere representado por sua genitora
Thayna Leppaus Barcellos Fassarela Barreto
, julgou procedentes os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, acostadas às fls. 266/285, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, em síntese, que:
I)
“O
método de abordagem terapêutica PROMPT n
ã
o se encontra previsto no Ro
l
TAXATIVO da ANS (conforme nova redação dada pe
l
o art. 2
°
da RN 465/2021 da ANS), e possui expressa exclusão contratua
l.
” (fl. 270);
II)
“
a Unimed Vitória
autorizou
fonoaudiologia
no método
ABA para o menor desde dezembro/2019, o que é inclusive confessado pela parte Agravada em sua exordial. Todavia, foi emitida negativa para o método Prompt, eis que não possui cobertura contratual.
” (fl. 271);

III
)
“
estando a cobertura contratual fixada de acordo co
m
o Rol da ANS (inclusive, co
m
a mensalidade do p
l
ano calculada de acordo co
m
tais parâ
m
etros), be
m
co
m
o existindo exclusão expressa para custeio de procedimentos não listados no Rol da ANS, atendendo perfeitamente os preceitos do CDC, não se
m
ostra razoável obrigar a Operadora ao custeio da técnica PROMPT, indo de encontro ao nosso entendi
m
ento do STJ.
” (fl. 280);
I
V)
“segundo entendimento do STJ, proferido em 28/06/2019, não h
á
dan
o
moral para negativa do p
l
ano de sa
ú
de, especialmente por não restar comprovado
o
risco de agravamento da doença (com
o
é o caso, eis que a apelada já estava sendo medicada com as outras substancias):
” (fl. 281);
V)
“
Caso não seja de entendimento pela improcedência do pedido de indenização por danos mora
i
s, não h
á
que se falar em manutenção do quantum fixado. Nota-se que o valor arbitrado da r. sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é desproporcional ao caso em comento, especialmente considerando que a conduta do p
l
ano de saúde fora baseada no contrato entabulado entre as partes, incompatível co
m
o suposto e não co
m
provado dano moral sofrido pela parte Apelada
” (fl. 283);
VI)
“
em caso de manutença da sentença,
o
que n
ã
o se espera, requer a reforma da sentença a fim de que
os
honorários advocatícios sejam fixados em 10% do valor da condena
çã
o.
” (fl. 284).

De início, rememoro que o recorrido ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral com o fito de obter tutela provisória de urgência para que o plano de saúde arque com os tratamentos recomendados no laudo de fl. 27, ou seja, terapia comportamental pelo método ABA e também pelo método Prompt, 03 (três) horas por semana.

Esclarece, na exordial, que a terapia pelo método ABA foi autorizada pelo Plano de Saúde e vem sendo realizada, porém, o requerido negou cobertura às terapias pelo método Prompt.

O magistrado
a quo
deferiu a pretensão autoral sob o fundamento de que:

Nessa linha, filio-me ao entendimento de que é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta coberta pelo plano.

Ressalta-se que a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, prevalecendo a prescrição médica.

Postas estas premissas, no caso concreto, percebe-se que o menor impúbere é acometido por transtorno do espectro autista (com enquadramento no CID 10 F 84.0), e alega necessitar, além da terapia respaldada pela ciência ABA, de terapia com fonoaudiólogo com curso PROMPT, (conforme laudos anexados às fls. 27, 39 40, 41/42).

Ao compulsar os autos, nota-se que há expressa negativa contratual de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde – ANS, conforme estabelecido na cláusula quarta, inciso 4.1 do contrato de adesão ao plano de saúde (fls. 177/204).

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça assentou que (EREsp 1886929 e EREsp 1889704):

1 - o
Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo
;

2 - a
operadora
de plano ou seguro de saúde
não
é
obrigada
a
arcar
com
tratamento

não

constante
do
Rol
da ANS
se existe
, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do Rol da ANS, pode haver, a título
excepcional
, a
cobertura
do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS
, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional
do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O PROMPT

(Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets) é um método ou técnica de tratamento adotada no âmbito da fonoaudiologia com abordagem multidisciplinar para as alterações na fala.

Extrai-se da literatura que
1
:

O método define os comprometimentos de fala a partir de aspectos multifatoriais: estruturas faciais, esqueletais e musculares; tônus corporal e propriocepção; domínio cognitivo-linguístico, socioemocional. A técnica inclui princípios neuromotores, informações auditivas e visuais e somatoestésica (cinestésica e proprioceptiva) para fornecer o feedback ao falante. Privilegia a integração sensorial (tato, pressão, localizações específicas, consciência auditiva e visual sensível ao tempo) e suporte, estabilização e facilitação postural (tronco, tônus, controle de cabeça e pescoço).

No caso,
não há negativa d
o Plano de Saúde n
o oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença
. A negativa se dá quanto ao custeio de método que não está previsto no rol da ANS.

Na condição de técnica ou método de tratamento, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente qual método será adotado, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

Segundo vem decidindo a Quarta Turma do C. Superior Tribunal de Justiça, a partir do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), cujo entendimento me filio, a negativa de autorização para tratamento decorrente de ausência de previsão no rol da ANS, não configura, a princípio, abusividade, dada a natureza taxativa do referido rol (AgInt no REsp 1923233/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021; AgInt no REsp 1919402/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021; AgInt no AREsp 1738629/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021).

À vista disso, entendo pela imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se ter em lume a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde. Não há como imputar à operadora do plano de saúde obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para que cubra tratamento não previsto no rol da ANS, sem que haja contrapartida.

A inegável incidência das normas consumeristas
2
não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano.

Cumpre destacar que não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura, a indicação de médico particular para a realização de determinada técnica, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada. Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ESPECIALIZAÇÃO QUE NÃO ENCONTRAM RESPALDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O contrato firmado entre as partes restringe expressamente a cobertura de serviços médico-hospitalares àqueles delimitados pelo rol de procedimentos formulado pela ANS, além de vedar o acesso à escolha de prestadores. 2. Como já decidiu esta e. Primeira Câmara Cível,
n
ão havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)
3. Rol da ANS que não possui caráter meramente exemplificativo. Precedentes do c. STJ.
4. Não havendo exigência de disponibilização de profissional com determinada especialização e certificação, mas apenas profissional apto a tratar a patologia do paciente, não há que se falar em ilegalidade da recorrente. 5. A princípio, a recorrente possui profissionais habilitados para a realização do tratamento necessário, não havendo justificativas para o deferimento de tratamento por médico particular, em local escolhido pelo usuário do plano de saúde. Tutela de urgência indeferida. 6. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5005181-63.2021.8.08.0000, Relator: Janete Vargas Simoes, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data: 30/05/2022).

Ademais, observo que não há nenhum elemento nos autos que aponte para a existência de situação de urgência/emergência, sob o ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, mormente no caso concreto, que o tratamento multidisciplinar está sendo ofertado, incluindo sessões de fonoaudiologia, com emprego de técnica/método distinto daquele pretendido pelo apelado.

Diante do exposto, nos termos da fundamentação delineada,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, no sentido de reformar a r. sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, para afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento para o apelado fora da rede credenciada e não previsto no rol da ANS.

Por conseguinte, inverto os ônus sucumbenciais, devendo os honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento), incidirem sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade das verbas em razão de se tratar de parte que litiga sob o pálio da assistência judiciária gratuita (art. 98, §3º, do CPC).

É como voto.

1
NAVARRO, Paloma Rocha, SILVA, Priscila Mara Ventura Amorim, BORDIN, Sonia Maria Sellin. Apraxia de fala na infância: para além das questões fonéticas e fonológicas. Disponível em
https://revistas.pucsp.br › dic › article › download.
Acesso em 26 de ago. 2019.

2
Súmula 608 do STJ.