Tribunal: TJES
Processo: 5003662-48.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ).

2-
Sendo incontroverso que o fármaco pleiteado (“Abemaciclibe”) corresponde a medicamento neoplásico oral e que a Agravada foi diagonsticada com câncer, de rigor a concessão pela operadora de plano de saúde, seja para tratamento adjuvante ou metastático.

3- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003662-48.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARINELE DUARTE PEZENTE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ).

2-
Sendo incontroverso que o fármaco pleiteado (“Abemaciclibe”) corresponde a medicamento neoplásico oral e que a Agravada foi diagonsticada com câncer, de rigor a concessão pela operadora de plano de saúde, seja para tratamento adjuvante ou metastático.

3- Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão proferida no ID 38719260 dos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
registrada sob o nº 5006937-30.2024.8.08.0024, em que o MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Vitória deferiu o pedido de urgência formulado por Marinele Duarte Pezente, “
determinando que a requerida custeie imediata e integralmente o tratamento indicado pelo médico que acompanha a Autora (Dr. Roberto de O. Lima) - CRM/ES 2243), notadamente para fornecimento dos medicamentos ABEMACICLIBE E LETROZOL, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)
”.

No recurso de ID 7770281, a Agravante pugna pela reforma do
decisum
sob a alegação, em suma, de que o medicamento Abemaciclibe “
está autorizado para tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, e não como tratamento ‘preventivo’, conforme indicado pelo médico assistente da Requerente. Por este motivo, a Operadora não autorizou a medicação solicitada pelo médico assistente da parte Autora, agindo
PAUTADA NA LEGISLAÇÃO ATINENTE AO CASO E NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES, que prevê expressamente a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamento de uso ambulatorial
”.

Afirma ainda que, “
tendo em vista não haver cobertura para o fornecimento do medicamento objeto da presente demanda, não pode a Contestante ser compelida a arcar com o tratamento pleiteado pela Requerente que, como dito, é excluído da cobertura contratual, cabendo ao Estado tal dever ou mesmo à parte arcar por sua livre escolha
”.

Do que se extrai da inicial e do laudo médico (respectivamente, IDs 38499052 e 38499859 da demanda de origem), a Autora, ora Agravada, “
é portadora de CID 50 (Neoplasia Maligna de Mama), teve seu primeiro diagnóstico em 2005, tendo feito cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia; tendo desenvolvido lesão axilar homolateral em 2015, tendo feito cirurgia e hemoterapia. No ano de 2023, desenvolveu recidiva axilar, tendo sido submetida à cirurgia, com indicação de hemoterapia juntamente com inibidor de ciclive (Abemaciclibe)
”.

Acerca do tema, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ se consolidou no sentido de ser “
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados)
, a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)
” (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

Na mesma toada é o posicionamento deste E. Tribunal de Justiça (TJES):

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ILEGALIDADE. MEDICAMENTO GENÉRICO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I -
A cobertura mínima exigida dos planos de assistência à saúde encontra previsão expressa na Lei 9.656/1998, que estabelece em seu artigo 12, inciso I, alínea 'c', o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes"
. II -
À luz do entendimento do STJ, impera destacar que “Nos termos da jurisprudência do STJ, não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente. Precedentes.” (AgInt no REsp 1.946.731/SP, 4ª Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022)
. III - Os medicamentos genéricos não precisam ser submetidos aos estudos de fase 3, visto que o medicamento de referência já passou por esses testes e a eficácia, efetividade e segurança do medicamento já foram comprovadas. Portanto, não pode servir de justificativa à negativa do medicamento genérico, a alegação de que não foi submetido a estudo de Fase III, pois, por definição, nenhum genérico o é, inexistindo, portanto, a alegada, “ausência de estudos não inferioridade”, vertida pelo médico em seu laudo, sob pena mesmo de não se permitir a dispensação de absolutamente nenhum medicamento genérico. IV - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. Valor indenizatório reduzido. IV - Apelo conhecido e parcialmente provido. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL nº 5037594-23.2022.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Julgado em 14/12/2023)
Sem grifos no original

Logo, resta clara a abusividade da negativa de cobertura do medicamento em discussão, pelo que
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para negar provimento ao recurso.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria. Este é o voto.