Tribunal: TJES
Processo: 5032185-57.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032185-57.2023.8.08.0048

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: ALICE GOMES PINTO

RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5032185-57.2023.8.08.0048

RECORRENTE: ALICE GOMES PINTO

RECORRIDAS: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA (UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS)

JUIZ SENTENCIANTE: DR. RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME e PROCEDIMENTO. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Rio desde junho de 2023. Discorre que recebeu negativa do plano de saúde para realização de exames e procedimentos médicos. Assim, requer a condenação das requeridas ao fornecimento dos procedimentos solicitados e ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente a pretensão exordial, uma vez que inexistem nos autos elementos que evidenciem a suspensão do serviço pelo plano de saúde.

Nas razões recursais, a parte autora discorre que houve negativa do plano de saúde quanto ao exame de densitometria óssea e sessões de acupuntura, em decorrência de suspensão dos atendimentos médicos prestados pela Unimed Rio, que se encontrava em adimplência. Assim sendo, pugna pela procedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Comprovado o estado de hipossuficiência financeira,
defiro
o pedido de gratuidade da justiça em benefício da recorrente.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Da análise dos autos, verifico que as razões recursais merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse aspecto, verifico que as recorridas fazem parte de um sistema único de cooperativas, com atuação em todo território nacional. Assim, considerando a teoria da asserção e a responsabilidade solidária dos fornecedores de serviço, entendo pela existência de responsabilidade solidária das recorridas, seguindo o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Ao compulsar dos autos, verifico que as recorridas não cumpriram seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstraram a legalidade da negativa do exame e do procedimento médico solicitados pela recorrente.

Nesse aspecto, a recorrente demonstrou que o plano de saúde negou a autorização do exame de densitometria óssea – rotina: coluna e fêmur, bem como de 10 (dez) sessões de acupuntura (documento de Id. n° 8285520). Lado outro, as recorridas não justificaram a legalidade das negativas de atendimento fornecidas.

Portanto, observo a ocorrência de negativa abusiva e falha na prestação de serviço do plano de saúde. Por conseguinte, devida a condenação das recorridas na obrigação de fornecer e custear os procedimentos solicitados pela beneficiária.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Dessa forma, condeno as recorridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a postura do plano de saúde e o prejuízo auferido pela beneficiária.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais e condenar as recorridas, solidariamente, ao custeio e fornecimento do exame de densitometria óssea – rotina: coluna e fêmur e de 10 (dez) sessões de acupuntura, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros moratórios legais de 1% a partir do evento danoso e, após o arbitramento (data do presente julgamento), somente da taxa Selic.

Diante do êxito recursal, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)