Tribunal: TJES
Processo: 5020238-78.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-08-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020238-78.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUIZ ALBERTO DELLAQUA
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. TAXA ROBÓTICA CUSTEADA PELO AUTOR. REEMBOLSO NEGADO (R$ 10.800,00). REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PSMA
.
NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DO EXAME NA REDE PARTICULAR. REEMBOLSO NEGADO (R$ 4.700,00). ABUSIVIDADE. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DISPENDIDOS PELO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5020238-78.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: LUIZ ALBERTO DELLAQUA

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 7727694).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)

a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
c)
que não praticou ato ilícito;
d)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
e)
que o recorrido optou por realizar os procedimentos com profissional fora da rede credenciada;
f)
inexistência de urgência e emergência no procedimento cirúrgico e exame pleiteado;
g)
ausência de requerimento administrativo para realização da cirurgia robótica e consequente negativa;
h)
que os procedimentos pleiteados não estão incluídos no rol da ANS (rol taxativo);
i)
preclusão para o reembolso dos valores dispendidos com os procedimentos (art. 20, capítulo IV, do contrato entabulado entre as partes;
j)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao profissional da rede credenciada;
k)
aplicação subsidiária do Código de Defesa ao Consumidor.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do procedimento cirúrgico e do exame em comento.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito tal procedimento cirúrgico e o exame de PET-CT com PSMA em razão do quadro clínico deste (Adenocarcinoma de Próstata), não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa do recorrente dos pedidos de reembolso pela realização do procedimento cirúrgico (“prostatovesiculectomia radical robótica”) e o exame de PET-CT com PSMA realizados pelo recorrido, de acordo com indicação de seu médico especialista.

Verifica-se dos autos que o recorrido é portador de “adenocarcinoma de próstata
”,
lhe sendo indicado pelo médico que o acompanha a realização da cirurgia denominada “
prostatovesiculectomia radical robótica
”, em razão das vantagens de tal cirurgia comparada à tradicional (redução dos efeitos colaterais de uma cirurgia convencional; chances superior de cura, rápida recuperação, manutenção da qualidade de vida e idade avançada do recorrido), tendo realizado tal procedimento de forma particular e solicitado o reembolso no valor de R$ 10.800,00 (dez mil e oitocentos reais), o que lhe foi negado.

Ademais, também necessitou da realização do exame PET-CT com PSMA
em decorrência de seu quadro delicado de saúde, também arcando com o pagamento do procedimento (R$ 4.700,00) em razão da negativa de cobertura e posterior reembolso.

O juízo de origem julgou parcialmente procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente em danos materiais no montante total de R$ 15.500,00 (quinze mil e quinhentos reais), referente ao reembolso dos valores pagos pela cirurgia e exame.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Assim, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido entendeu que a melhor solução para o restabelecimento de sua saúde em decorrência de seu quadro clínico (portador de “adenocarcinoma de próstata
”)
seria a realização do procedimento cirúrgico robótico e do exame solicitado, o que foi feito pelo mesmo, sendo surpreendido com a negativa de reembolso.

Ocorre que é evidente a abusividade de tais reembolsos, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura do procedimento e exame indicado pelo médico que acompanhou o recorrido em seu tratamento, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

E mais:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Aliás, vejamos o seguinte julgado a respeito do tema:

PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REEMBOLSO DEVIDO.
Recusa de cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata que acomete o segurado. Incidência da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Tratamento oncológico com cobertura contratual. Reembolso integral dos valores dispendidos pelo autor, ante a ausência de prova de que a ré possuía, à época dos fatos, em sua rede conveniada, estabelecimento e profissionais aptos à realização do tratamento prescrito. Sentença mantida.
Recurso não provido.
(TJ-SP - AC: 10146866520198260114 SP 1014686-65.2019.8.26.0114, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 26/08/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2020)

Além do mais, conforme acertadamente asseverado pelo juízo de 1º grau,
“[...] a não realização da cirurgia robótica e do exame " PET-CT com PSMA", solicitado pelo médico credenciado, implicaria na falta de controle da doença, não sendo possível o tratamento específico para a patologia, o que poderia levado o paciente à morte. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato da cirurgia robótica e o exame atenderem ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente”
(
sic
– ID 7727685, negritei).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao reembolso dos procedimentos realizados.

E mais: a ausência de prévio requerimento administrativo para autorização da cirurgia robótica não constitui requisito legal para o seu indeferimento, considerando que a urgência na realização da cirurgia se mostrou presumida diante da gravidade da doença e da possibilidade de evolução da mesma, caso o recorrido não tivesse realizado o tratamento de imediato.

Outrossim, também não merece acolhimento a alegação da parte recorrente de preclusão do pedido de reembolso, isto porque o prazo prescricional para a propositura de demanda judicial (10 anos – art. 205 do Código Civil) não se confunde com o prazo estabelecido contratualmente.

Por fim, também não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pelo recorrido para realização do procedimento robótico e do exame, levando-se em consideração o valor pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais credenciados, considerando que o consumidor deve ser ressarcido integralmente dos prejuízos materiais suportados, decorrentes da conduta abusiva da parte recorrente na negativa dos reembolsos solicitados.

Desse modo, entendo que a sentença de 1º grau não merece qualquer retoque, devendo ser integralmente mantida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)