Tribunal: TJES
Processo: 5001260-72.2023.8.08.0050
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-04-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001260-72.2023.8.08.0050
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RITA MARIA VOLKERS ENDLICH
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nº
5001260-72.2023.8.08.0050

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(a):
RITA MARIA VOLKERS ENDLICH

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. AVENÇA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.
CONTRATAÇÃO QUE SE SUBMETE ÀS NORMAS GERAIS DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA STJ Nº 608). REGRAS DE ORDEM PÚBLICA E DE INTERESSE SOCIAL QUE GUARDAM SUPREMACIA SOBRE A VONTADE DAS PARTES (CDC, ART. 1º). MITIGAÇÃO DO PACTA SUNT SERVANDA.
VEDAÇÃO EXPRESSA, DENTRE OUTRAS PRÁTICAS ABUSIVAS, DA CLÁUSULA QUE “RESTRINGE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, DE TAL MODO A AMEAÇAR SEU OBJETO OU EQUILÍBRIO CONTRATUAL” (ART. 51, §1º, II, DO CDC).

NEGATIVA DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO OMBRO, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM, POR SE TRATAR DE PLANO BÁSICO. POR OUTRO LADO, HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COBERTURA DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO. JUÍZO
A QUO
QUE DEU À REFERIDA CLÁUSULA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA, À LUZ DO CDC.
ESTIPULAÇÃO INÍQUA E QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM SITUAÇÃO DE EXAGERADA DESVANTAGEM. ABUSIVIDADE E, POR CONSEQUÊNCIA, NULIDADE DE PLENO DIREITO.

PRECEDENTES DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESPÍRITO SANTO, V.G.:
“
[...] 1. RESTA ASSENTE NA JURISPRUDÊNCIA DESTE EGRÉGIA CÂMARA QUE. EMBORA AS DISPOSIÇÕES DA CITADA LEGISLAÇÃO (LEI Nº 9.656/98) NÃO RETROAJAM PARA ATINGIR CONTRATOS CELEBRADOS ANTES DE SUA VIGÊNCIA (QUANDO NÃO ADAPTADOS AO NOVEL REGIME), A EVENTUAL ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS PODE SER AFERIDA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, JÁ QUE O CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE É OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO, QUE SE RENOVA AO LONGO DO TEMPO E, PORTANTO, SE SUBMETE ÀS NORMAS SUPERVENIENTES, ESPECIALMENTE ÀS DE ORDEM PÚBLICA, A EXEMPLO DO CDC, O QUE NÃO SIGNIFICA OFENSA AO ATO JURÍDICO PERFEITO. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO VERBETE Nº 469 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. (TJES, CLASSE: APELAÇÃO, 069140002465, RELATOR: CARLOS SIMÕES FONSECA, ÓRGÃO JULGADOR: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DATA DE JULGAMENTO: 01/03/2016, DATA DA PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO: 09/03/2016) 2. REGISTRE-SE QUE NÃO OBSTANTE A SÚMULA 469 DO STJ TER SIDO CANCELADA EM 2018, A CORTE DA CIDADANIA EDITOU A SÚMULA 608, EM SUBSTITUIÇÃO AO ENUNCIADO CANCELADO. O NOVEL VERBETE SUMULAR PREVÊ A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, EXCETO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, O QUE NÃO É O CASO DA HIPÓTESE DOS AUTOS [...]. 3. A JURISPRUDÊNCIA DO C.STJ, REPRODUZIDA POR ESTE E. TRIBUNAL, CONSIDERA ABUSIVAS CLÁUSULAS EXCLUDENTES DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA. (TJES, CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 012199002663, RELATOR: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON – RELATOR SUBSTITUTO: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, ÓRGÃO JULGADOR: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DATA DE JULGAMENTO: 13/10/2020, DATA DA PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO: 10/11/2020)”.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONFIRMAR A DECISÃO LIMINAR E DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DO EXAME PRESCRITO “RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO OMBRO”, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, ALÉM DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS).

POR OUTRO LADO,
SOBRE OS DANOS MORAIS, A NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE, POR SI, NÃO ACARRETA DANO MORAL.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
PARCIALMENTE
PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, REFORMANDO A SENTENÇA NESSE CAPÍTULO. SEM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Quanto ao capítulo condenatório por danos morais, que também é o objeto recursal,
data máxima vênia
, nota-se que o dano alegado não se encontra configurado. Para o seu exsurgimento, deve estar devidamente caracterizada a eclosão de danos que adentrem no campo dos bens personalíssimos do suposto lesionado.

Com isso em mente, forçoso concluir que, ainda que se refute por decisão judicial o motivo para a negativa de autorização, a operadora de plano de saúde estava amparada em ausência de previsão contratual expressa para a realização do exame solicitado.

Por tais razões, a despeito da irregularidade da negativa, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência do ocorrido. Somado ao fato de que não se tratava de situação de urgência/emergência.

Em semelhante julgamento de Recurso Especial, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).

2.
A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido)
.

3. Não se pode olvidar, ainda, que "
há situações em que existe
dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual
, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).

4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.

5. Recurso especial desprovido.

(STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9). Brasília, 07 de maio de 2019 - data do julgamento).
(grifado)

Portanto, ainda que a conduta da recorrente seja censurável e digna de reprovação, essa busca, de qualidade total, não legitima a compensação pecuniária de lesões inexistentes ou não comprovadas nos autos.

Pelo exposto,
conheço do recurso e lhe dou
parcial
provimento
, reformando a sentença unicamente no
capítulo condenatório por danos morais
, pedido que julgo improcedente. Não há incidência de custas e honorários.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)