Tribunal: TJES
Processo: 5008966-28.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-09-24

Ementa:
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/1998.
CONTRATO NÃO REGULAMENTADO.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE.
INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS
AO CONSUMIDOR.
DOENÇA COBERTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.
1.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aqueles firmados antes da Lei nº 9.656/1998
(
contratos não regulamentados
)
, para verificar a abusividade de cláusulas limitadoras de tratamento médico
. 2.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença grave coberta pelo plano, sendo garantido ao consumidor o direito ao tratamento mais adequado indicado por médico especialista.
3.
A cláusula contratual excludente de cobertura de determinados tratamentos é considerada abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem exagerada, frustra os fins do contrato ou impede a obtenção do tratamento adequado para doenças cobertas, em conformidade com a Súmula 608 do STJ.
4.

É

inviável
realizar uma interpretação restritiva das cláusulas contratuais, uma vez que o risco da demora pende em favor da agravada, especialmente em razão da doença que
a
acomete,
onde
deve-se buscar o tratamento
mais adequado e que
possibilite
maior êxito
, restando suficiente a demonstração da urgência na origem para seu deferimento.
5.

Recurso conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008966-28.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADELIA CONCEICAO MORELATTO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/1998.
CONTRATO NÃO REGULAMENTADO.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE.
INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS
AO CONSUMIDOR.
DOENÇA COBERTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.
1.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aqueles firmados antes da Lei nº 9.656/1998
(
contratos não regulamentados
)
, para verificar a abusividade de cláusulas limitadoras de tratamento médico
. 2.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença grave coberta pelo plano, sendo garantido ao consumidor o direito ao tratamento mais adequado indicado por médico especialista.
3.
A cláusula contratual excludente de cobertura de determinados tratamentos é considerada abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem exagerada, frustra os fins do contrato ou impede a obtenção do tratamento adequado para doenças cobertas, em conformidade com a Súmula 608 do STJ.
4.

É

inviável
realizar uma interpretação restritiva das cláusulas contratuais, uma vez que o risco da demora pende em favor da agravada, especialmente em razão da doença que
a
acomete,
onde
deve-se buscar o tratamento
mais adequado e que
possibilite
maior êxito
, restando suficiente a demonstração da urgência na origem para seu deferimento.
5.

Recurso conhecido e
des
provido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008966-28.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) AGRAVANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910
AGRAVADO: ADELIA CONCEICAO MORELATTO

Advogado do(a) AGRAVADO: DOUGLAS ROCHA RUBIM - ES9851-A

VOTO

S
enhor Presidente, eminentes Pares.

O
ponto nodal do presente
agravo
cinge-se em verificar se est
ariam
presentes os requisitos autorizadores para a concessão liminar da tutela pretendida
em relação
ao

forne
cimento
em favor da requerente, ora agravada,

do
custeio/
medicamento
(
Azacitidina
associada a inibidor
BCL-2-Venetoclax
e mais uso de
O
ndansetrona
, conforme laudo
médico
) de que necessita
para o
tratamento da
Leucemia Mieloide
A
guda
,

sob o argumento de
a negativa de cobertura
s
er
legal, pois amparada na inaplicabilidade da Lei nº
9.656/1998,
já que o contrato firmado antes de sua vigência
tinha cláusulas limitadoras devidamente destacadas permitindo a compreensão da consumidora
sobre a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/1998; bem como pela hipótese se enquadrar em urgência ou emergência
.

Pois bem.

Não alterei meu posicionamento sobre a questão desde o exame da liminar. Explico.

Em que pese a alegação de inaplicabilidade da Lei nº
9.656/1998
ao caso em comento porque firmado antes de sua vigência, remanesce na aplicação de outro estatuto normativo.

Objetivamente, em sede de cognição superficial, entendo que não podemos afastar a aplicação do regramento gera
l
,
qual seja

o
C
ódigo de
D
efesa do
C
onsumidor
(Lei nº 8.078/1990)
, mesmo que o contrato de prestação
de serviços médicos e hospitalares
entre
a operadora do plano
e
a
recorrid
a
tenha sido firmado
antes
da entrada em vigor
da
Lei nº 9.656/98.

Isso porque
“embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ
.” (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016).

Assim, ainda que se alegue que o verbete sumular (súmula nº 469/STJ) encontra-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ, nos seguintes termos:

Súmula 608
- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

E neste contexto, a cláusula contratual excludente do tratamento viola os preceitos atinentes ao direito consumerista, mormente porque deve ser interpretada de forma mais favorável aos interesses do vulnerável na relação contratual.

Esse entendimento encontra amparo em julgados desta Corte, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0035060-36.2018.8.08.0024 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: VITOR MELLO DUARTE RELATOR: DES. SUBSTITUTO Raimundo Siqueira ribeiro ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 608. NEGATIVA DE TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Já resta assente na jurisprudência deste E. Sodalício que embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016) 2. Assim, sendo o contrato ora discutido anterior à edição da Lei nº 9.656/98, impõe-se a análise da referida avença à luz das disposições da legislação consumerista, conforme jurisprudência pacífica do C. STJ, cristalizada na Súmula 608.
3. Verifica-se que no caso concreto o ora Agravado fora diagnosticado com hipogamaglobulinemia e posteriormente com atrofia cerebral e epilepsia refratária, sendo necessário se submeter aos tratamentos ministrados pelo médico. Contudo, a Agravante se negou o fornecimento do tratamento na forma prescrita sob o argumento de que o contrato entre as partes não era regulamentado, bem como inexistia previsão no rol de procedimentos da ANS. 4. Contudo, na esteira do posicionamento reiterado deste Corte e do STJ é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico (TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019) 5. Recurso conhecido e desprovido. VISTOS , relatados e discutidos, estes autos em que estão as partes acima indicadas. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do presente recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO , nos termos do voto proferido pelo E. Relator. Vitória(ES), 24 de setembro de 2019. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189016181, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 01/10/2019)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento
ou medicamento
, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar
a
consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade,
sobretudo porque

referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma a
m
pliativa
.

Outrossim, c
ompulsando atentamente os autos,
verifica-se que a agravada
é portadora de
Leucemia Mieloide
A
guda
,
conforme
receituário médico
ID 44664659
,
ficando,
neste sentido,
assente a urgência para
o tratamento
então deferid
o,
sobretudo
porque caracterizado à época a ausência de previsão de alta médica (laudo ID 44664661)
,
me convencendo n
o
mesmo
sentido
que o juízo de origem
.

Neste sentido
,

aus
ente

a

relevância na fundamentação d
a
agravante
eis que

“[...]

É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio
,

a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.”
1

Por fim
,
é inviável, neste momento processual, realizar uma interpretação restritiva das cláusulas contratuais, uma vez que o risco da demora pende em favor da agravada, especialmente em razão da doença que
a
acomete,
onde
deve-se buscar o tratamento
mais adequado e que
possibilite
maior êxito
, restando suficiente a demonstração da urgência na origem para seu deferimento.

Diante do exposto
,
sem maiores delongas, e

pelos fundamentos expostos
,
CONHEÇO
do recurso
para

NEG
AR
-
LHE
PROVIMENTO
.

É
como voto.

1

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012189001840, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 16/09/2024 a 20/09/2024:

Acompanho o E. Relator.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.09.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.