Tribunal: TJES
Processo: 0000506-96.2019.8.08.0038
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA ANTERIOR À RN Nº 469/2021 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – RECONHECIMENTO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
No presente caso não há que se falar que a operadora de saúde está se furtando a oferecer o tratamento multidisciplinar da doença, pois a negativa se deu antes mesmo da RN nº 469, que alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento, entrar em vigor.

2
. Sobrevindo as Resoluções Normativas ANS acima citadas, a apelante em alegações finais (fls. 451/452), reconheceu que a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Assim, poderá a família do paciente buscar o setor de autorização da Operadora, munida dos documentos vinculados a prescrição médica para que seja iniciado o processo de autorização, no que couber.

3.
Neste caso, não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas. Ademais, o acervo probatório não comprova a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo apelado.

4.
Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante, não praticou ato ilícito, pois, à época da negativa, o tratamento vindicado não estava previsto no rol de cobertura obrigatória, não havendo, portanto, que se falar em condenação da mesma em danos morais.

5.
Assiste razão em parte à recorrente, pois, de fato, não pode ser integralmente responsabilizada pelos ônus sucumbenciais, devendo-se, em verdade, distribuir os custos do processo e os honorários advocatícios em igual proporção entre as partes.

6
. Recurso da operadora do plano de saúde conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000506-96.2019.8.08.0038

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DOUGLAS MAGNO ELEOTERIO TAMIASSO e outros

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA ANTERIOR À RN Nº 469/2021 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – RECONHECIMENTO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
No presente caso não há que se falar que a operadora de saúde está se furtando a oferecer o tratamento multidisciplinar da doença, pois a negativa se deu antes mesmo da RN nº 469, que alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento, entrar em vigor.

2
. Sobrevindo as Resoluções Normativas ANS acima citadas, a apelante em alegações finais (fls. 451/452), reconheceu que a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Assim, poderá a família do paciente buscar o setor de autorização da Operadora, munida dos documentos vinculados a prescrição médica para que seja iniciado o processo de autorização, no que couber.

3.
Neste caso, não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas. Ademais, o acervo probatório não comprova a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo apelado.

4.
Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante, não praticou ato ilícito, pois, à época da negativa, o tratamento vindicado não estava previsto no rol de cobertura obrigatória, não havendo, portanto, que se falar em condenação da mesma em danos morais.

5.
Assiste razão em parte à recorrente, pois, de fato, não pode ser integralmente responsabilizada pelos ônus sucumbenciais, devendo-se, em verdade, distribuir os custos do processo e os honorários advocatícios em igual proporção entre as partes.

6
. Recurso da operadora do plano de saúde conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação interposto pela UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para excluir a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a r. sentença de fls. 478/482v, proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Venécia/ES, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c danos, materiais, morais e tutela de urgência
” que lhe move o menor
GUILHERME MELLO TAMIASSO
, representado por seu genitor, julgou procedente a pretensão inicial, na forma do art. 487, I, do CPC, para:

(1) tornar definitiva a tutela de urgência deferida com a obrigatoriedade de continuação da terapia ABA ao autor;

(2) condenar a requerida a ressarcir o autor nos gastos do tratamento decorrente da recusa administrativa, correção monetária da data dos desembolsos pelo INPC, e após a citação o adoção da taxa
selic
, oportunidade em que cessa o INPC;

(3) CONDENO a empresa requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$. 5.000,00 (cinco mil reais), importância essa corrigida pela Taxa Selic da data desta sentença, restando excepcionada a súmula n 54 do STJ pelos motivos expostos.

CONDENO a Empresa Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no §2º do art. 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(fls. 486/494)

sustenta, em síntese, que:
I)
“
a diretoria colegiada do Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23/06/2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA)
.”;
II)
“
A decisão incorpora a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.
”;
III)
“
A determinação estabelece que a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84
.”;
IV)
“
Assim, diante da incorporação do método ABA a partir do data de 01/07/2022 o método ABA não era coberto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo que a negativa de cobertura da Operadora se deu em observância ao entendimento consubstanciado pela ANS.
” e que
V)
“
Caso não seja o entendimento, o que cogitamos apenas em respeito ao princípio da eventualidade, requer seja dado provimento ao presente recurso para reformar a sentença do juízo de piso e reduzir o valor arbitrado a título de danos morais.
”.

Ante tais argumentos, requer seja conhecida e provida a apelação para reformar a sentença singular, julgando totalmente improcedentes os pedidos contidos no inicial, e, por via de consequência, seja excluída a condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sobre o valor da condenação, invertendo o ônus do sucumbência.

Contrarrazões pelo apelado através de ID nº 6123673, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça através de ID nº 6797853, opinando pelo conhecimento do recurso de apelação, e, no mérito, seja negado provimento, mantendo incólume a sentença.

No caso concreto, percebe-se que o menor apelado é acometido por transtorno do espectro autista, com enquadramento no CID F84.0, e necessita de acompanhamento médico regular com neuropediatra; terapia com psicólogo metodologia ABA (até 40 Horas semanais), visando o trabalho das habilidades verbais e não verbais, tanto no ambiente domiciliar e escolar garantindo melhora do seu neurodesenvolvimento. Fonoaudiólogo (2 vezes por semana). Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana), conforme laudo médico de fl. 26.

Como cediço, no caso de usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso do menor apelado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou a cobertura dos planos de saúde.

De acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou o artigo 6º, da RN 465/2021, acrescentando o §4º, para
“a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

Inicialmente a referida RN alterou o Anexo II da RN 465/2021, estabelecendo a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de fonoaudiologia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento; mas, posteriormente, a RN ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, revogou o referido Anexo no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com fonoaudiólogos, psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais, psicoterapeutas e fisioterapeutas, não prevalecendo, assim, qualquer disposição quanto à limitação dos referidos tratamentos.

Em relação ao nutricionista, contudo, o rol continuou com limitação de sessões, a depender do risco nutricional e de determinadas circunstâncias diagnósticas, variando de seis a dezoito sessões por ano, conforme o caso ali especificado (Anexo II da RN 465/2021, item 103)
[1]
.

Quanto à hidroterapia (ou terapia/fisioterapia aquática) e à equoterapia, cujo entendimento aplica-se analogicamente à musicoterapia, em recente parecer técnico da ANS, publicado em 19/08/2022 (nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022)
[2]
, fora esclarecido que tais terapias não constam no rol vigente, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde “
em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial
”.

No presente caso não há que se falar que a operadora de saúde está se furtando a oferecer o tratamento multidisciplinar da doença, pois a negativa se deu antes mesmo da RN nº 469, que alterou o rol
[3]
de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento
[4]
, entrar em vigor.

Rememoro que no julgamento do agravo de instrumento nº
0001094-06.2019.8.08.0038
, interposto contra decisão liminar proferida nesta demanda, foi adotado por esta Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça, o seguinte entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA ATÉ QUE SE DEMONSTRE A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os requisitos que justificam a concessão de tutela provisória qualificada pela urgência são aqueles previstos no artigo 300 do estatuto processual, que pressupõem a convergência (i) de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado com (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Hipótese em que se discute haver, para a operadora de plano de saúde, o dever de custear, desde já, o número de sessões necessárias à realização de tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista TEA pelo método ABA, não previsto no rol de procedimentos da ANS e que pressupõe acompanhamento de elevado custo. 3. A matéria discutida nos autos demanda uma árdua ponderação de valores que ultrapassa o mero interesse econômico da operadora, visto que uma abrupta alteração da sinistralidade que rege a atividade securitária pode acarretar uma injusta transferência da despesa aos demais usuários do sistema. 4. Há de ser limitado, por ora, o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano até que se apure, mediante instrução probatória a ser realizada na origem, a pretensa imprescindibilidade do uso do método ABA para o desenvolvimento sadio do paciente agravado. 5. Vencida a tese defendida pelo primitivo Relator, segundo a qual, não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável . 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. VISTOS , relatados e discutidos os autos em que figuram as partes acima indicadas, ACORDA a colenda Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e das notas taquigráficas que integram este julgado, adotar posição intermediária a fim de CONHECER do agravo de instrumento e a ele CONFERIR PARCIAL PROVIMENTO , nos termos do voto proferido pelo Des. Subs. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, designado para a lavratura do presente acórdão. Vitória(ES), 27 de agosto de 2019. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR DESIGNADO. (
TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038199000324, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/08/2019, Data da Publicação no Diário: 25/09/2019
).

Sobrevindo as Resoluções Normativas ANS acima citadas, a apelante em alegações finais (fls. 451/452), reconheceu que “
a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista a pacientes com algum dos transtornos que compõem o CID F84
”. “
Assim, poderá a família do paciente buscar o setor de autorização da Operadora, munida dos documentos vinculados a prescrição médica para que seja iniciado o processo de autorização, no que couber
.”.

De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
[5]
, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Nesse mesmo sentido, encontra-se a disciplina do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98
[6]
, que prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e⁄ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

A urgência e emergência, por sua vez, encontram-se conceituadas na Lei n° 9.656/98,
in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Neste caso, não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei.

Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, fazendo
jus
tão somente em casos excepcionais ao reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021
)

Na situação sob apreciação, o acervo probatório não comprova a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo apelado.

Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante, não praticou ato ilícito, pois, à época da negativa, o tratamento vindicado não estava previsto no rol de cobertura obrigatória, não havendo, portanto, que se falar em condenação da mesma em danos morais.

Neste aspecto, é cediço que pelo princípio da sucumbência, a parte vencida dever de arcar com o pagamento das despesas processuais.

Cuida-se de orientação expressamente respaldada pelo direito brasileiro, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil, cujo propósito é responsabilizar o sucumbente – parte que, presumivelmente, de forma injusta, deu causa à instauração da lide – pelos gastos oriundos da deflagração da atividade jurisdicional.

Deve se salientar, porém, que também é assente que se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, as despesas processuais devem ser proporcionalmente redistribuídas e fixados os honorários advocatícios para ambos os procuradores, nos termos do artigo 86, do Código de Processo Civil:

Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.

Assim, não há outra conclusão senão a de que houve sucumbência recíproca.

Acerca do tema, é de todo oportuno trazer à colação o magistério de Yussef Said Cahali:

Pois, quanto ao fundamento do dispositivo, parece certo que a regra que nele se contém não representa nenhuma exceção ao princípio da sucumbência – esta condenação recíproca, baseada na sucumbência mútua, não é senão um caso de aplicação do princípio geral, mais propriamente uma dupla condenação. (...). Se há vários pedidos cumulados num único processo, perfeitamente separáveis, acolhido um deles e rejeitado o outro, caracteriza se a mútua sucumbência, influindo na distribuição dos respectivos ônus (...) (in Honorários Advocatícios, 4ª ed. rev. atual., São Paulo: Revista dos Tribunais, 2011, p. 464/467)

Portanto, assiste razão em parte à recorrente, pois, de fato, não pode ser integralmente responsabilizada pelos ônus sucumbenciais, devendo-se, em verdade, distribuir os custos do processo e os honorários advocatícios em igual proporção entre as partes.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Reconheço a sucumbência recíproca entre as partes, determinando a distribuição da condenação das partes litigantes no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, no percentual equivalente a 50% (cinquenta por cento) para cada uma, nos termos do artigo 85, §1º, §11 e §14 do Código de Processo Civil.

É como voto.

[1]
1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m2); d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal; h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. 2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. 3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

[2]
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
>.

[3]
REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020.

[4]
Disponível em: <
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_
-_RN_469.pdf>

[5]
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

[6]
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[7]
AgInt no AREsp 1495369/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/09/2020, DJe 16/10/2020.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)