Tribunal: TJES
Processo: 5002234-31.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-14

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. DISTÂNCIA RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício, “
[...] 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares.[...]
”
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 10/Nov/2023)

2. No caso vertente, não se vislumbra plausibilidade jurídica na tese defendida pelo agravante, tendo em vista que, segundo ele próprio sustenta, as terapias estão sendo ofertadas em clínica (Semear) localizada no Bairro de Nazareth em Vitória-ES, cerca de pouco menos de 10 km da residência dele que fica na Praia de Itaparica em Vila Velha-ES. Logo, não revela-se desarrazoado o percurso em comento na mesma área geográfica, tampouco há informação de prejuízo ao acesso ou ao respectivo desenvolvimento da criança à realização das terapias determinadas pelo juízo de origem, conforme laudo médico apresentado.

3. Recurso desprovido.

Vitória, 05 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002234-31.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: H. S. F.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. DISTÂNCIA RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício, “
[...] 3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares.[...]
”
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 10/Nov/2023)

2. No caso vertente, não se vislumbra plausibilidade jurídica na tese defendida pelo agravante, tendo em vista que, segundo ele próprio sustenta, as terapias estão sendo ofertadas em clínica (Semear) localizada no Bairro de Nazareth em Vitória-ES, cerca de pouco menos de 10 km da residência dele que fica na Praia de Itaparica em Vila Velha-ES. Logo, não revela-se desarrazoado o percurso em comento na mesma área geográfica, tampouco há informação de prejuízo ao acesso ou ao respectivo desenvolvimento da criança à realização das terapias determinadas pelo juízo de origem, conforme laudo médico apresentado.

3. Recurso desprovido.

Vitória, 05 de agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5002234-31.2024.8.08.0000

Agravante:

H.S.F. (por sua genitora Juliana Foreque Frasson)

Agravada:

Samp - Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela criança H.S.F. contra decisão proferida pelo 7ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital, por meio da qual, ao apreciar a tutela provisória de urgência formulada na ação de obrigação de fazer por danos morais, deferiu “
parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 297 do CPC, para determinar que a ré custeie o tratamento prescrito ao autor pela médica assistente em ID 37711160 de modo integral, observando todos os requisitos exigidos pela profissional em relação as terapias a serem ofertadas, isto é, carga horária, sessões individuais, certificações necessárias dos profissionais e espaço físico condizente com a oferta do serviço, cabendo a ré comprovar que os profissionais de saúde são aptos a fornecer os tratamentos, sob pena de reembolso integral do valores despendidos por meio de pagamento direto ao prestador particular, devendo ser observada a forma imediata, contínua e por tempo indeterminado do tratamento e, por fim, a flexibilidade do mesmo, que poderá vir a ser alterado de acordo com as necessidades do autor, a serem informadas a este Juízo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial. ”

Em seu recurso, o agravante pretende a reforma da decisão na parte em que não deferiu o pleito para que o tratamento se dê no mesmo município onde reside o autor, sustentando, basicamente, (a) que o agravante é uma criança de 05 anos de idade com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), (b) necessidade de garantia da realização das terapias no mesmo município, nos termos da Lei nº 13.146/2015 e Resolução Normativa da ANS nº 566/2022, (c) a distância entre a residência do agravante (Praia de itaparica/Vila Velha) e a clínica Semear (Nazareth - Vitória), indica a necessidade de deslocamentos intensos que causam agitação e estresse na criança, comprometendo inclusive o tratamento, (d) oferta de tratamento em outro município desestimula os pais e o próprio paciente, (e) incompatibilidade do calendário mensal de terapias e o horário da entrada na escola que ele está matriculado.

Decisão no ID 7435231, por meio da qual foi indeferido o pleito de tutela antecipada postulada.

Contrarrazões apresentadas no ID 7880209, suscitando preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria de Justiça no ID 8586025, pela rejeição da preliminar recursal e provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 14 de junho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar Recursal de Violação ao Princípio da Dialeticidade

Nos termos da jurisprudência deste TJES
“Não há ofensa ao princípio da dialeticidade se das razões do recurso interposto for possível extrair fundamentos suficientes e notória intenção de reforma da sentença.”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0019103-35.2014.8.08.0347, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 06/May/2024)

As razões apresentadas pelo recorrente atacam suficientemente os fundamentos da decisão recorrida, não havendo que se falar em ausência de dialeticidade.

Diante do exposto,
rejeito
a preliminar arguida.

É como voto.

Mérito

Conforme consta do breve relato, o agravante se volta contra a decisão proferida pelo 7ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital, por meio da qual, ao apreciar a tutela provisória de urgência formulada na ação de obrigação de fazer por danos morais, deferiu “
parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 297 do CPC, para determinar que a ré custeie o tratamento prescrito ao autor pela médica assistente em ID 37711160 de modo integral, observando todos os requisitos exigidos pela profissional em relação as terapias a serem ofertadas, isto é, carga horária, sessões individuais, certificações necessárias dos profissionais e espaço físico condizente com a oferta do serviço, cabendo a ré comprovar que os profissionais de saúde são aptos a fornecer os tratamentos, sob pena de reembolso integral do valores despendidos por meio de pagamento direto ao prestador particular, devendo ser observada a forma imediata, contínua e por tempo indeterminado do tratamento e, por fim, a flexibilidade do mesmo, que poderá vir a ser alterado de acordo com as necessidades do autor, a serem informadas a este Juízo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial. ”

O agravante pretende a reforma da decisão na parte em que não deferiu o pleito para que o tratamento se dê no mesmo município onde reside o autor, sustentando, basicamente, (a) que o agravante é uma criança de 05 anos de idade com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), (b) necessidade de garantia da realização das terapias no mesmo município, nos termos da Lei nº 13.146/2015 e Resolução Normativa da ANS nº 566/2022, (c) a distância entre a residência do agravante (Praia de itaparica/Vila Velha) e a clínica Semear (Nazareth - Vitória), indica a necessidade de deslocamentos intensos que causam agitação e estresse na criança, comprometendo inclusive o tratamento, (d) oferta de tratamento em outro município desestimula os pais e o próprio paciente, (e) incompatibilidade do calendário mensal de terapias e o horário da entrada na escola que ele está matriculado.

Cumpre acentuar que
“
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
. [...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Ao proferir a decisão ID 7435231 entendi por bem indeferir o pedido de tutela antecipada recursal e agora, quando da análise do mérito recursal, tenho que melhor sorte não alberga a recorrente.

Afinal, não vislumbro plausibilidade jurídica na tese defendida pelo agravante, tendo em vista que, segundo ele próprio sustenta, as terapias estão sendo ofertadas em clínica (Semear) localizada no Bairro de Nazareth em Vitória-ES, cerca de pouco menos de 10 km da residência dele que fica na Praia de Itaparica em Vila Velha-ES.

Logo, não revela-se desarrazoado o percurso em comento na mesma área geográfica, tampouco há informação de prejuízo ao acesso ou ao respectivo desenvolvimento da criança à realização das terapias determinadas pelo juízo de origem, conforme laudo médico apresentado.

A propósito, anoto os seguintes precedentes deste TJES, que também entenderam pela razoabilidade do percurso e atendimento na mesma região metropolitana de Vitória, confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEMANDA DE SAÚDE – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – MESMA REGIÃO METROPOLITANA – PEQUENA DISTÂNCIA – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA – RECURSO PROVIDO. 1. O artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe. 2. No caso em apreço, a agravada pretendia realizar seu tratamento no município de Vila Velha. Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionada para clínica em município limítrofe, em Vitória, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo1. 3. A atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano. Tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana. 4. Recentemente, o C. STJ julgou demanda sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que, a prori, o artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe. Porém, no referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado.
5. A situação em apreço consiste em hipótese distinta, na medida em que estamos diante de uma mesma região metropolitana, cujo trajeto intermunicipal é feito diuturnamente por imensa parcela da população. A distância entre a residência da autora – no Bairro Praia da Costa, em Vila Velha - e a clínica designada pelas requeridas – no Bairro de Fátima, em Vitória - é de 14km, distância que não se revela extrema a tampouco desproporcional. Inclusive, é possível que bairros de um mesmo município possuam maior distância o que a de deslocamento que ora se contesta.
6. Após formulação de requerimento da ouvidoria do plano de saúde, foi fornecido tratamento em clínica localizada no município em que reside a consumidora de modo que eventuais desmarcações feitas pelo profissional devem ser tratadas à luz da relação contratual firmada entre as partes, mas não é apta a autorizar o custeio, pelo plano de saúde, de consulta particular em médica e clínica especialmente escolhida pela autora. 6. Conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 7. Recurso provido. Decisão reformada. 1 Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/regioes-de-saude e
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5008483-32.2023.8.08.0000
, Magistrado:
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data:
27/Feb/2024
)

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA.
POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL
. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente. 2. Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares
. 4. A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. 5. Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos. 6. Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas. 7. Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ. 8. Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA. 9. Recurso parcialmente provido. (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 10/Nov/2023)

Por derradeiro, consigno que comungo do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão
ad quem
no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso.

A propósito,
“[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz
,
só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998).

Nesse contexto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 08.07.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária - 13.08.2024:

Acompanho o voto do E. Desembargador Relator.