Tribunal: TJES
Processo: 5014557-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014557-05.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
CLÁUDIA STAEL SIMÕES SOARES

RELATOR: DES. SUBST. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DA CONCESSÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.
PET SCAN. FREQUÊNCIA
A CADA 3 MESES. PARTÍCULAS RADIOATIVAS. RISCO À SAÚDE E À VIDA.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
O exame Pet Scan solicitado pela médica assistente (Pet-CT Oncológico) se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando disponível para atendimento da segmentação assistencial do plano de saúde a que faz parte a recorrida, qual seja, ambulatorial.

2. Apesar de demonstrados a contento as exigências legais para a concessão do tratamento médico pretendido, o pleito para a realização do “
exame ambulatorial de PET SCAN a cada 3 meses
” não se mostra razoável.

3.
O exame Pet Scan é um diagnóstico por imagem apto a detectar tumores em todos os lugares do corpo, cujo funcionamento, em resumo, se dá por meio da emissão de pósitrons, que são partículas radioativas, daí porque não se mostra sensato submeter a paciente, ora agravante, a exames radiológicos frequentes e com um curto espaço de tempo entre cada uma de suas realizações, sob pena de acarretar risco à saúde e à vida da parte.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, para reformar em parte a decisão recorrida e determinar que cada concessão do exame em questão se dê mediante a devida solicitação justificada da médica assistente, a ser submetida à prévia análise do plano de saúde agravante.

Vitória/ES, 06 de maio de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014557-05.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CLAUDIA STAEL SIMOES SOARES

RELATOR: DES. SUBST. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DA CONCESSÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.
PET SCAN. FREQUÊNCIA
A CADA 3 MESES. PARTÍCULAS RADIOATIVAS. RISCO À SAÚDE E À VIDA.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
O exame Pet Scan solicitado pela médica assistente (Pet-CT Oncológico) se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando disponível para atendimento da segmentação assistencial do plano de saúde a que faz parte a recorrida, qual seja, ambulatorial.

2. Apesar de demonstrados a contento as exigências legais para a concessão do tratamento médico pretendido, o pleito para a realização do “
exame ambulatorial de PET SCAN a cada 3 meses
” não se mostra razoável.

3.
O exame Pet Scan é um diagnóstico por imagem apto a detectar tumores em todos os lugares do corpo, cujo funcionamento, em resumo, se dá por meio da emissão de pósitrons, que são partículas radioativas, daí porque não se mostra sensato submeter a paciente, ora agravante, a exames radiológicos frequentes e com um curto espaço de tempo entre cada uma de suas realizações, sob pena de acarretar risco à saúde e à vida da parte.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, para reformar em parte a decisão recorrida e determinar que cada concessão do exame em questão se dê mediante a devida solicitação justificada da médica assistente, a ser submetida à prévia análise do plano de saúde agravante.

Vitória/ES, 06 de maio de 2024.

RELATOR

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014557-05.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
CLÁUDIA STAEL SIMÕES SOARES

RELATOR: DES. SUBSTITUTO LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

VOTO

Adiro o relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES na ação movida por
CLÁUDIA STAEL SIMÕES SOARES
.

O agravante sustenta (id. nº 6818425) que não está obrigada a realizar o fornecimento do exame ambulatorial Pet Scan solicitado pela agravada, ainda que se trate de paciente diagnosticada com câncer, principalmente em se tratando de exame a ser realizado a cada 3 meses.

Ao proferir a decisão recorrida, a MMª. Juíza
a quo

fundamentou no sentido de que:

[...] A parte autora pleiteia, em síntese, inclusive em sede de tutela de urgência, seja determinado que a parte requerida autorize o exame ambulatorial de PET SCAN a cada 3 meses.

É o relatório.

O Novo Código de Processo Civil no seu art.1.0461 prevê que as disposições deste Código se aplicarão desde logo aos processos pendentes, ficando revogada a Lei nº5.869/73. Dessa forma, o Superior Tribunal de Justiça estabelece, através da Emenda Regimental nº22 de 16/03/2016, que o dia 18/03/16 é a data de início da Lei 13.105/15.

Para o deferimento da tutela de urgência são necessários a existência de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante o disposto no art. 300 do Novo Código de Processo Civil.

Analisando detidamente o pedido formulado na exordial, vislumbrei presentes os pressupostos autorizativos para tanto, notadamente a existência de probabilidade do direito que se revelou na argumentação de que o plano requerido não liberou o exame solicitado.

Além disso, restou comprovado o perigo de dano, eis que a parte autora necessitava da realização do exame para cuidar da sua saúde.

Diante do exposto, deferi a tutela de urgência pretendida, para, de consequência, determinar a parte requerida autorizasse, no prazo de até cinco dias, o exame ambulatorial de PET SCAN, a ser realizado a cada 3 meses, caso houvesse prescrição médica para tanto, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais). [...] (id. nº 31098528 dos autos de origem).

Pois bem. Inicialmente, friso que o exame Pet Scan solicitado pela médica assistente (Pet-CT Oncológico) se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estando disponível para atendimento da segmentação assistencial do plano de saúde a que faz parte a recorrida, qual seja, ambulatorial.

Além disso, o citado exame está sujeito à Diretriz de Utilização – DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS que, especificamente no item nº 5, estabelece que:

[...] 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. [...]

Nesse rumo, ao estabelecer as coberturas e exigências mínimas a serem cumpridas pelos planos-referência, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estatui que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

b) cobertura de serviços de
apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais
, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de
tratamentos antineoplásicos

domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para
tratamentos antineoplásicos

ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (grifei);

Dessa maneira, vê-se que o procedimento solicitado pela paciente, ora agravada, se encontra inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assim como está inserido no dever de coberturas e exigências mínimas do plano de saúde a cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamentos prestados na seara ambulatorial.

Ocorre que, apesar de demonstrados a contento as exigências legais para a concessão do tratamento médico pretendido, constato que o pleito da recorrida se consubstancia no
autorização antecipada de
custeio da realização do
“
exame ambulatorial de PET SCAN a cada 3 meses
”
,
o que não me parece razoável.

Isso porque,
ainda que o exame esteja inserido no rol da ANS como de cobertura obrigatória isto não significa que a médica assistente esteja desobrigada de solicitar e justificar a necessidade do exame cada vez que precisar ser realizado, nem mesmo que a operadora não possa analisar
antes de autorizar
cada requisição
principalmente

devido ao
curto espaço de tempo
entre elas.

Por todo o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para reformar em parte a decisão recorrida e determinar que cada concessão do exame em questão se dê mediante a devida solicitação justificada da médica assistente, a ser submetida à prévia análise do plano de saúde agravante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 06 a 10.05.2024

Voto: Acompanho a eminente relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão Virtual 06.05.2024 a 10.05.2024.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

DOU PARCIAL PROVIMENTO, acompanhando, na íntegra, a relatora.