Tribunal: TJES
Processo: 5008213-71.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DA OPERADORA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, pleiteando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. A Agravante alega necessidade das cirurgias devido a problemas físicos e psicológicos relacionados ao excesso de pele e outras alterações corporais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela paciente, após cirurgia bariátrica, possuem caráter reparador e funcional, obrigando a cobertura pelo plano de saúde; e (ii) verificar a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético de alguns dos procedimentos, permitindo a formação de junta médica para dirimir divergências.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1069, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura só se justifica em casos de dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético da cirurgia. Nessas situações, a operadora pode solicitar uma junta médica para dirimir a divergência, arcando com os honorários.

No caso em análise, os procedimentos de dermolipectomia abdominal, toracoplastia infra-axilares e dorsal, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas, e correção de lipodistrofias braquiais visam retirar excesso de pele e corrigir distrofias que causam problemas físicos além dos estéticos, como infecções, odores e hérnias, caracterizando-se, portanto, como procedimentos reparadores e funcionais.

Quanto à reconstrução mamária com prótese e enxertia de glúteos, há dúvidas razoáveis sobre seu caráter funcional, exigindo maior dilação probatória. A operadora pode, conforme o Tema 1069, recorrer à junta médica para avaliar a indicação desses procedimentos.

Segundo o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de prótese mamária pelo plano de saúde restringe-se a casos específicos, como diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de câncer ou lesões traumáticas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-bariátricos, quando estas visam corrigir problemas físicos decorrentes de grande perda de peso.

Havendo dúvida razoável quanto ao caráter estético de procedimentos cirúrgicos pleiteados, a operadora pode requerer a formação de junta médica, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema 1069).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008213-71.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: JESSICA DE JESUS BASILIO SOARES

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DA OPERADORA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, pleiteando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores após significativa perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica. A Agravante alega necessidade das cirurgias devido a problemas físicos e psicológicos relacionados ao excesso de pele e outras alterações corporais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela paciente, após cirurgia bariátrica, possuem caráter reparador e funcional, obrigando a cobertura pelo plano de saúde; e (ii) verificar a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético de alguns dos procedimentos, permitindo a formação de junta médica para dirimir divergências.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1069, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura só se justifica em casos de dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético da cirurgia. Nessas situações, a operadora pode solicitar uma junta médica para dirimir a divergência, arcando com os honorários.

No caso em análise, os procedimentos de dermolipectomia abdominal, toracoplastia infra-axilares e dorsal, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas, e correção de lipodistrofias braquiais visam retirar excesso de pele e corrigir distrofias que causam problemas físicos além dos estéticos, como infecções, odores e hérnias, caracterizando-se, portanto, como procedimentos reparadores e funcionais.

Quanto à reconstrução mamária com prótese e enxertia de glúteos, há dúvidas razoáveis sobre seu caráter funcional, exigindo maior dilação probatória. A operadora pode, conforme o Tema 1069, recorrer à junta médica para avaliar a indicação desses procedimentos.

Segundo o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de prótese mamária pelo plano de saúde restringe-se a casos específicos, como diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de câncer ou lesões traumáticas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-bariátricos, quando estas visam corrigir problemas físicos decorrentes de grande perda de peso.

Havendo dúvida razoável quanto ao caráter estético de procedimentos cirúrgicos pleiteados, a operadora pode requerer a formação de junta médica, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, art. 51; Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema 1069).

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008213-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: JÉSSICA DE JESUS BASÍLIO SOARES

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face da decisão que indeferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito de “
Ação de Obrigação de Fazer
” tombada sob o nº 5015073-75.2023.8.08.0048, ajuizada por Jéssica de Jesus Basílio Soares em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Em suas razões recursais (ID 8781365) a Agravante pugna pela reforma da decisão alegando, em síntese:

(i)
que é segurada do plano de saúde e que, após realização de cirurgia bariátrica, perdeu cerca de 42 (quarenta e dois) quilos;

(ii)
que o emagrecimento resultou em “
abdome em avental pós bariátrica, ptose mamária assimétrica com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente, além de transtornos de ordem psicológica
”;

(iii)
que, de acordo com laudo assinado por médico cirurgião plástico, foram indicados os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: “
(i) Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; (ii) Reconstrução da mama com prótese; (iii) Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; (v) Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; (vi) Correção de lipodistrofias braquiais
”; e

(iv)
que o plano de saúde vem se negando a autorizar os procedimentos, sob a justificativa de limitação contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

Pois bem. Assim consta do laudo médico acostado aos autos do processo referência, assinado por cirurgião plástico:

“Paciente Jéssica de Jesus Basílio Soares, submetida a gastroplastia (sleeve) para tratamento de obesidade mórbida e suas comorbidades associadas no dia 21/06/2022, relatou perda ponderal importante de 42 kg (peso antes da cirurgia: 108 kg), evoluiu com abdome em avental pós-bariátrica, ptose mamária assimétrica com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente.

A grande perda ponderal promovida pela cirurgia bariátrica acarretou as seguintes sequelas:

1. Flacidez excessiva que frequentemente evolui com intertrigo e eventuais celulites em locais de dobras cutâneas [...];

2. Relata dificuldade em realizar higiene e asseio, consequentemente reclama de mau cheiro devido à sudorese excessiva e atritos cutâneos, com uso constante e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais;

3. Apresenta acompanhamento psicológico especializado solicitando seguimento com as cirurgias reparadoras do tratamento pós-bariátrico. Relatou também perda de interesse de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dismorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós-cirúrgica. [...]

4. Relata perda da feminilidade devido à atrofia glandular mamária associada a ptose dermocutânea importante e assimétrica das mamas.

Por todas as condições acima descritas a Sra Jéssica de Jesus Basílio Soares necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar as cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitado [...].”

Relativamente ao tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese vinculante
(Tema Repetitivo nº 1069
): “
(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Desta forma, de acordo com precedente vinculante do Tribunal da Cidadania, a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora para paciente submetido anteriormente a cirurgia bariátrica somente tem lugar quando houver “
dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia
”.

No presente caso, os procedimentos de (i) dermolipectomia abdominal com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana, (ii) toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral, (iii) dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas, (iv) correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas e (v) correção de lipodistrofias braquiais, possuem a finalidade de retirada do excesso de pele e correção das distrofias decorrentes da importante perda ponderal apresentada pela paciente, capazes de lhes causar problemas muito além dos estéticos, como por exemplo candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias.

Desta forma, a retirada do excesso de tecido epitelial não possui caráter apenas estético, mas principalmente funcional e reparador, devendo ser coberto pelo plano de saúde, nos termos da tese firmada pelo STJ através do Tema Repetitivo 1069.

Por outro lado, quanto aos procedimentos de
reconstrução mamária com prótese
e
enxertia de glúteos
, há dúvidas razoáveis em relação ao seu caráter eminentemente estético, não havendo provas suficientes nesse momento processual quanto à sua função reparadora ou funcional, podendo a operadora do plano de saúde, nos termos do Tema Repetitivo nº 1069, já citado, valer-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir divergência técnico-assistencial.

Assim, entendo que resta afastada a verossimilhança das alegações quanto aos dois procedimentos citados no parágrafo anterior (reconstrução mamária com prótese e enxertia de glúteos), exigindo uma maior dilação probatória para fins de comprovação do alegado caráter reparador destas cirurgias.

Ainda neste ponto, destaco que, de acordo com o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da Agência Nacional de Saúde, o plano de saúde somente está obrigado a arcar com a colocação de prótese mamária nas seguintes hipóteses: 1) diagnóstico de câncer de mama; 2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético; e 3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

Por fim, quanto ao perigo da demora, o mesmo encontra-se comprovado através do laudo assinado pelo médico cirurgião plástico, que atesta o caráter de urgência dos procedimentos, bem como pelo laudo psicológico acostado aos autos do processo principal.

Face o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para ratificar a decisão liminar de ID 9040597 e determinar que a operadora do plano de saúde autorize, no prazo de 30 (trinta) dias, a realização dos procedimentos de:
(i)
dermolipectomia abdominal com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana,
(ii)
toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral,
(iii)
dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas,
(iv)
correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas e
(v)
correção de lipodistrofias braquiais em favor da Agravante, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.