Tribunal: TJES
Processo: 5006687-32.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-10-31

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006687-32.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: DENIS RHEIN FIOROTTI
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5006687-32.2022.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RECORRIDO: DENIS RHEIN FIOROTTI

RELATÓRIO

Dispensado o relatório, nos termos dos artigos 38 e 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Trata-se de AÇÃO onde a parte autora possui contrato de prestação de serviços de plano de saúde com o Réu, onde alega que houve falha na prestação dos serviços como, com negativa tratamento ocorrendo violação a direitos da personalidade capaz de ensejar indenização por danos morais e o ressarcimento.

Em síntese, o magistrado julgou:
“Face ao exposto, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE em parte os pedidos para: (1) CONDENAR a parte Ré a pagar à parte Autora o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais ), a título de danos morais, acrescida a quantia com juros legais a partir da citação e correção monetária a partir da publicação da sentença consoante o disposto na súmula n.º 362 do STJ; (2) CONDENAR a parte Ré a pagar à parte Autora a título de indenização por danos materiais, o valor de R$ 25.070,00 (vinte e cinco mil e setenta reais), na forma simples, corrigido monetariamente a partir da data do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, consoante o disposto no art. 405 do CCB.”

Em sede recursal, o Plano de saúde alega legalidade dos atos praticados e infundado pedido de dano morais e materiais.

Após compulsar detidamente os autos, entendo que a sentença deve ser mantida, por seus próprios fundamentos, à luz do que me permite o art. 46, in fine, da LJE. Destaco que, para a jurisprudência, é pacífica a possibilidade de manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, conforme demonstra o julgado que segue:

EMBARGOS DECLARATÓRIOS. NÃO ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 48 DA LEI Nº. 9.099/95. SENTENÇA CONFIRMADA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, QUE NÃO PADECE DE NULIDADE
. Descabe falar em ausência de fundamentação, quando a decisão colegiada confirma a sentença de primeiro grau pelos próprios fundamentos. Decorrência da aplicação dos princípios norteadores dos Juizados Especiais, a saber, a simplicidade, informalidade e celeridade, em atenção aos anseios sociais de rapidez dos julgamentos. Embargos declaratórios não acolhidos, porquanto ausentes as hipóteses de cabimento do artigo 48 da Lei nº. 9.099/95. EMBARGOS DESACOLHIDOS. (Embargos de Declaração Nº 71003159084, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Fernanda Carravetta Vilande, Julgado em 09/06/2011

Inicialmente salientamos a importância do plano de saúde na vida das pessoas, sendo um serviço essencial e importante, logo, o indeferimento injustificável de exame solicitado pelo médico, gera uma grande dor ao consumidor/paciente.

Assim, resta evidenciado que a paciente/consumidor teve seu direito negado por falha do plano recorrente ou por mera ganância financeira, sendo sua conduta caracterizadora de abusividade e passível de correção pela via judicial.

Com efeito, o contrato de seguro-saúde trabalha com as expectativas legítimas dos consumidores de que, no momento em que necessitarem de cuidados médicos, terão o custeio dos procedimentos, indispensáveis ao restabelecimento de sua saúde, arcados pela seguradora. Assim sendo, eventuais limitações de cobertura são incompatíveis com a causa contratual do plano de saúde. O acesso aos serviços médicos no caso de necessidade (a efetivação do risco à saúde do consumidor) implica que se tornem disponíveis, na realização do objeto da cobertura, os meios necessários e suficientes para que se dê o tratamento ou a prevenção de enfermidades ou agravos ao indivíduo.
O STJ é estrito e claro na proibição destas cláusulas limitativas: "A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica" (AgRg no Ag 1.226.643/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4.ª T., j. 05.04.2011, DJe 12.04.2011).
Ademais, é cediço que a postura da operadora do plano de saúde, ora apelante, está em afronta a preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, já que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual.

Assim, considerando os fatos narrados na inicial e o conjunto probatório coligido aos autos, verifico que assiste razão ao Autor , pois a cobertura é obrigatória quando houver indicação médica.
Ora, às operadoras de plano de saúde é permitido tão somente a estipulação contratual da cobertura ou não de determinada patologia, sendo vedada a limitação da forma de tratamento a ser utilizada ou mesmo os materiais destinados ao procedimento escolhido pelo médico assistente, na medida em que cabe exclusivamente a este tais decisões. Caso contrário, corre-se o risco de se permitir que a operadora aja em substituição ao profissional responsável pela análise do quadro clínico do paciente, o que indubitavelmente não pode ser aceito, sob pena de se colocar em risco a vida do segurado, objeto precípuo do próprio contrato de assistência médico-hospitalar.

Quanto ao dano moral, entendo por configurado, vez que a negativa da Ré para exame de forma indevida e ilegal, acarreta uma quebra na confiança entre consumidor e fornecedor e um dano no tratamento médio do consumidor.

CITO A SENTENÇA:

“A parte Autora, a teor do disposto na teoria da carga dinâmica (art. 38 do Código de Defesa do Consumidor), demonstrou nos autos fato constitutivo de seu direito, no sentido de que possui contrato de prestação de serviços de plano de saúde da parte Ré, conforme documento sob o ID n.º 12977190 - Pág. 1, havendo a necessidade de realização de cirurgia para fins de correção da mandíbula conforme recomendação médica com registro profissional sob o ID n.º 12977664 - Pág. 1, havendo a necessidade de realização do procedimento cirúrgico as próprias custas, conforme recibo sob o ID n.º 12977200 e ID n.º 12977556 - Pág. 1 e DANFE sob o ID n.º 12977565, com a posterior autorização para a realização do procedimento pela Empresa sob o ID n.º 12977666 - Pág. 1, motivo pelo qual, entendo pela abusividade da conduta da parte Ré (negativa na realização de exames para tratara a moléstia), a teor do disposto no art. 39, V, do Código de Defesa do Consumidor. Por outro lado, o Réu, por sua vez, não apresenta provas ou argumentos capazes de desconstituir o direito alegado pela parte Autora, nos termos do artigo 38 do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual entendo que deixou de demonstrar a este Juízo, fato extintivo ou modificativo do direito da parte Autora, como por exemplo, o motivo pelo qual, deixou de autorizar – quando acionado pelo Autor - o procedimento cirúrgico, ante a adimplência, razão pela qual, falha na prestação dos serviços, a teor do disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que ora observo. No que se relaciona ao pedido, em petição inicial, de danos materiais, a teor do disposto no artigo 5º, V, da CRFB/88, ante ao conjunto probatório nos autos, em especial documento sob o ID n.º conforme recibo sob o ID n.º 12977200 e ID n.º 12977556 - Pág. 1 e DANFE sob o ID n.º 12977565, entendo pelo acolhimento, na quantia de R$ 25.070,00 (vinte e cinco mil e setenta reais), na forma simples, posto que ausentes os requisitos do artigo 42 parágrafo único do Código de defesa do Consumidor. Por conseguinte, a parte Autora faz jus a restituição do que pagou indevidamente, na forma simples.”

Sobre o valor fixado em sentença de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) parece razoável e proporcional ao dano sofrido pelo autor, que tinha resguardado seu direito à saúde, sendo esse direito fundamental constitucional de todo cidadão.

Desse modo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a R. sentença deve ser mantida em todos seus termos.

Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E
NEGO
PROVIMENTO AO RECURSO
,
mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

ROMILTON ALVES VIEIRA JÚNIOR

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)