Tribunal: TJES
Processo: 5007645-55.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cirurgia; Eletiva
Data de julgamento: 2024-10-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007645-55.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: D.O.P.B. representado por sua genitora T.O.P.A.

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS. ALEGAÇÃO DE IMPERATIVO CLÍNICO. DIVERGÊNCIA ENTRE LAUDO MÉDICO E PARECER TÉCNICO DO PLANO. INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo usuário do plano de saúde, contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória que indeferiu o pedido liminar em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A, na qual se pleiteia a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial. O plano de saúde negou a cobertura, alegando tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico, sem urgência ou necessidade de materiais solicitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o procedimento solicitado é de natureza bucomaxilofacial ou exclusivamente odontológico; e (ii) verificar se o plano de saúde está obrigado a autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais requeridos em ambiente hospitalar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo da cirurgiã bucomaxilofacial assistente descreve a necessidade de realização de cirurgia em ambiente hospitalar devido à localização desfavorável da lesão e ao perfil comportamental do paciente, enquanto o parecer técnico do plano de saúde indica que o procedimento seria odontológico, sem urgência, e que o plano deve apenas cobrir a estrutura hospitalar.

4. O pedido liminar foi indeferido pelo juízo de primeiro grau, considerando a ausência de urgência e a necessidade de dilação probatória para esclarecer a natureza do procedimento e os materiais a serem utilizados.

5. A jurisprudência considera que a prevalência deve ser dada à prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos de divergência entre laudos. Contudo, no presente momento processual, não há elementos suficientes para modificar a decisão inicial, sendo necessária a instrução probatória para avaliar a real necessidade da cirurgia e dos materiais.

6. O agravo de instrumento não é adequado para apreciação detalhada das provas, motivo pelo qual se deve aguardar a análise completa do mérito na instância originária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Em caso de divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer técnico do plano de saúde, a indicação do médico que acompanha o paciente deve ser preferencialmente considerada, salvo em situações em que a necessidade do procedimento ou dos materiais não esteja suficientemente comprovada, o que exige dilação probatória.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII e IX.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, AI 2213953-13.2023.8.26.0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, j. 07.06.2024; TJPE, AI 0003802-21.2023.8.17.9000, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j. 26.07.2023

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007645-55.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: THAIS OLIVEIRA PEREIRA DE ALMEIDA

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007645-55.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: DAVI OLIVEIRA PIMENTA BARCELLOS representado por sua genitora THAÍS OLIVEIRA PEREIRA ALMEIDA

AGRAVADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS. ALEGAÇÃO DE IMPERATIVO CLÍNICO. DIVERGÊNCIA ENTRE LAUDO MÉDICO E PARECER TÉCNICO DO PLANO. INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo usuário do plano de saúde, representado por sua genitora Thaís Oliveira Pereira Almeida, contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória que indeferiu o pedido liminar em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A, na qual se pleiteia a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial. O plano de saúde negou a cobertura, alegando tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico, sem urgência ou necessidade de materiais solicitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o procedimento solicitado é de natureza bucomaxilofacial ou exclusivamente odontológico; e (ii) verificar se o plano de saúde está obrigado a autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais requeridos em ambiente hospitalar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo da cirurgiã bucomaxilofacial assistente descreve a necessidade de realização de cirurgia em ambiente hospitalar devido à localização desfavorável da lesão e ao perfil comportamental do paciente, enquanto o parecer técnico do plano de saúde indica que o procedimento seria odontológico, sem urgência, e que o plano deve apenas cobrir a estrutura hospitalar.

4. O pedido liminar foi indeferido pelo juízo de primeiro grau, considerando a ausência de urgência e a necessidade de dilação probatória para esclarecer a natureza do procedimento e os materiais a serem utilizados.

5. A jurisprudência considera que a prevalência deve ser dada à prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos de divergência entre laudos. Contudo, no presente momento processual, não há elementos suficientes para modificar a decisão inicial, sendo necessária a instrução probatória para avaliar a real necessidade da cirurgia e dos materiais.

6. O agravo de instrumento não é adequado para apreciação detalhada das provas, motivo pelo qual se deve aguardar a análise completa do mérito na instância originária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Em caso de divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer técnico do plano de saúde, a indicação do médico que acompanha o paciente deve ser preferencialmente considerada, salvo em situações em que a necessidade do procedimento ou dos materiais não esteja suficientemente comprovada, o que exige dilação probatória.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII e IX.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, AI 2213953-13.2023.8.26.0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, j. 07.06.2024; TJPE, AI 0003802-21.2023.8.17.9000, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j. 26.07.2023

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme referido no relatório,
cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por

DAVI OLIVEIRA PIMENTA BARCELLOS representado por sua genitora THAÍS OLIVEIRA PEREIRA ALMEIDA
contra decisão (ID 44898168 - autos originários) proferida pelo Juiz da 3ª Vara Cível de Vitória que, na
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, indeferiu o pedido liminar.

Em suas razões recursais (ID 8658704), o agravante alega, em resumo, que i) é beneficiário do contrato de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospital, estando em dia com suas obrigações financeiras; ii) o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura dos procedimentos solicitado pela médica assistente, sendo a negativa da requerida em cobrir integralmente a cirurgia prescrita configura descumprimento contratual; iii) a demora na realização do procedimento pode acarretar danos irreparáveis à sua saúde, incluindo o agravamento de sua condição médica e possíveis complicações que podem surgir pela falta de tratamento adequado e tempestivo; e iv) a sua genitora se comprometeu a cobrir todas as despesas com o cirurgião, necessitando apenas da sala cirúrgica e dos materiais para o procedimento, o que reforça a urgência e a necessidade de intervenção judicial para garantir a integralidade do tratamento.

Postula, ao final, liminarmente, que seja concedido a antecipação de tutela recursal para a requerida seja compelida a garantir a cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito, com exceção dos honorários do cirurgião e, no mérito, o provimento do recurso de modo a confirmar a decisão liminar.

Decisão inserida no ID 8696608, indeferindo o pedido de antecipação de tutela recursal.

Contrarrazões apresentadas no ID 9494176, pelo desprovimento do recurso
.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 9771218, opina pelo desprovimento do recurso.

Antes de adentrar no exame de controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações da ação de origem.

Cuida-se na origem de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada por
DAVI OLIVEIRA PIMENTA BARCELLOS representado por sua genitora THAÍS OLIVEIRA PEREIRA ALMEIDA
em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
na qual alega, em apertada síntese, que a requerida negou a realização de cirurgia bucomaxilofacial, ao argumento de que o procedimento seria exclusivamente ontológico e, portanto, sem cobertura obrigatória, consoante disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Diante basicamente de tais fatos, requereu, liminarmente, que a requerida seja compelida a autorizar a realização da cirurgia, com os materiais necessários indicados nos laudos apresentados.

Ao receber a inicial, o julgador singular indeferiu o pedido liminar, consubstanciado no seguinte entendimento (ID 44898168):

Conforme se verifica da negativa de autorização ID 44779568, do parecer técnico ID 44779567 e da solicitação de cirurgia ID 44779557, o procedimento indicado ao requerente é de natureza ambulatorial, tendo sido solicitada a sua realização em ambiente hospitalar tão somente em razão de "imperativo clínico" (ID 44779567, p. 3), posto que o menor possui "perfil comportamental não colaborativo devido idade" (ID 44779557, p. 1).

Nesses casos, principalmente quando não há urgência, como na hipótese em voga, o plano de saúde é obrigado a cobrir apenas o suporte hospitalar, cabendo ao paciente o pagamento dos honorários do profissional e dos materiais odontológicos, conforme dispõe o art. 19, § 1º, I e II, da Resolução Normativa nº 465,
in verbis
:

[...]

Além disso, observa-se que há divergência nos códigos indicados pela médica assistente em seu pedido com o real procedimento a ser realizado (vide ID 44779567). Ressalto, por fim, que não há nos autos comprovação inequívoca de que o recurso administrativo ID 44779553 foi, de fato, protocolizado, nem mesmo que o plano de saúde tenha constatado a cirurgiã dentista por meio de endereço eletrônico incorreto.

Logo, ao menos numa análise não verticalizada da questão, parece-me ser legítima a negativa realizada pela ré, não vislumbrando, assim, a probabilidade do direito alegado.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da apreciação do pedido de antecipação de tutela recursal. Explico.

O cerne da controvérsia reside-se em averiguar, primeiramente, se o
procedimento solicitado trata-se de uma cirurgia bucomaxilofacial ou somente odontológico
e, após, se o
plano de saúde é obrigado, ou não, a autorizar o procedimento.

No caso dos autos, a Dra. Alexandra Netto Martins de Figueiredo, Cirurgiã Bucomaxilofacial, CRO/ES 6602, solicitou a realização de cirurgia bucomaxilofacial, explicitando o seguinte em seu lado:

Paciente pediátrico, apresentando
lesão cística intra óssea em região de maxila esquerda associada a elemento dentário retido em posição ectópica e odontoma composto, além de alterações funcionais e mastigatórias
, tendo sido encaminhado para tratamento cirúrgica aos cuidados de equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Ao exame de imagem, nota-se presença de odontoma composto e lesão cística associada ao canino superior direito retido que se encontra retido/impactado em maxila, em íntimo relacionamento de contato com a parede lateral da cavidade nasal.

Diante do exposto, e considerando localização desfavorável da lesão, planejou-se conduta cirúrgica em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, aos cuidados de equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial e Anestesiologia, a fim de promover maior segurança e efetividade na realização do procedimento, maior controle de possíveis intercorrências trans e pós- operatórias, bem como maior conforto ao paciente com perfil comportamental não colaborativo devido idade
.

CID-10: K10.2

#Hospital: Meridional Cariacica - Day Clinic

#Códigos do procedimento:

30208033: Osteotomia alveolopalatina

30210127: Exérese de cisto

30101310. Enxerto composto

Materiais necessários: 01 Caneta ablação cirúrgica com ponta tungstênio 30x3m; 01 Lâmina piezzo; 01 Kit de irrigação; 01 Broca 701; 01 Broca 702; 01 Broca esférica nº3; 02 Enxerto ósseo origem porcina 2g; 02 Membrana de colágeno 30x40; 02 BioTex; 01 Blister I-PRF; 01 Bliter S-PRF; (ID 44779557)

O laudo, ainda, apresentou, de forma detalhada, a justificativa para a utilização do material solicitado e sugeriu alguns fornecedores. Ao final, a especialista se colocou à disposição para prestar os esclarecimentos necessários.

Por sua vez, o Parecer técnico odontológico do plano de saúde, indeferiu a solicitação da cirurgia ao fundamento de que:

A negativa de cobertura assistencial se dá em razão da ausência cobertura contratual das cirurgias indicadas pelo Cirurgião Dentista assistente, posto que de caráter eletivo, sem características de urgência ou emergência, devido ao próprio desenvolvimento do evento e também da condição atual observada pelo exame diagnóstico,
é exclusivamente odontológica à liberação pelo plano de saúde Médico, dos procedimentos, além da responsabilidade do beneficiário pelo custeio dos honorários do cirurgião por ele escolhido e dos materiais de alto custo que comumente não são utilizados em consultório odontológico, por cirurgiões dentistas que a executam rotineiramente
.

Detalhando:

A)
A cirurgia foi solicitada por cirurgião Buco-Maxilo-Facial, como especialista da profissão de Cirurgião Dentista, que neste caso específico poderá executar a referida cirurgia em ambiente hospitalar, por haver imperativo clínico qualificado por idade juvenil sem cobertura ou dos materiais não necessários para execução de uma boa técnica
.

Os códigos solicitados por similaridade da tabela médica, não representam a técnica adequada para o evento odontológico qualificado na tabela odontológica TUSS 820001286 Exodontia de dente incluso.

Adicionalmente existe a comprovação de imperativo clínico, reforçando, portanto, que o ambiente hospitalar para execução do evento, poderá ser validado única e exclusivamente sem cobertura de honorários e materiais.

Para tal o código que melhor se adequa a técnica do evento odontológico, está qualificado na tabela médica como, 31602347 Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico. e poderá substituir os códigos solicitados por similaridade pelo cirurgião. (ID 44779567)

E ao final conclui:

Trata-se da proposta de cirurgia odontológica, como exposto através do exame de imagem, que determina a presença exclusivamente de dente incluso com caráter eletivo, sem a qualificação de urgência ou emergência em consonância a resolução normativa CFM número 1451/95, com a temporalidade não comprovada pelo cirurgião assistente sendo condição de lento desenvolvimento.

Portanto, por fatores regulatórios e técnicos (como acima demonstrados), não há a obrigatoriedade de cobertura pelo segmento médico
exceto pela validação do ambiente hospitalar a presença do imperativo clínico exposto sem pagamento de honorários ou materiais
.

Realizado as análises, este documento foi lavrado frente aos mecanismos regulatórios (RN 424,

RN 465 da ANS e RDC 115) e éticos recomendados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e Conselho Federal de Odontologia, estando em consonância às boas práticas da especialidade. (ID 44779567)

Portanto, enquanto o
laudo da cirurgiã dentista assistente
descreve a necessidade de uma realização de uma
cirurgia bucomaxilofacial
em ambiente hospitalar, diante da localização desfavorável da lesão e do perfil comportamental do paciente não colaborativo devido à idade, o
Parecer técnico odontólogo do plano de saúde
apresenta conclusão diametralmente oposta no sentido de que
trata-se apenas de um procedimento odontológico a ser realizado em ambiente hospitalar
.

Assim, penso que agiu com acerto o julgador singular ao, momentaneamente, indeferir o pedido liminar pois, além de
no laudo da cirurgiã assistente não constar a urgência do procedimento
,
mostra-se necessária uma maior dilação probatória acerca para dirimir a divergência acerca de que tipo de procedimento o requerente será submetido
.

A propósito, cito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Cirurgia bucomaxilofacial e próteses. Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência. Divergência técnica, quanto a necessidades de parte dos materiais indicados. Razoabilidade do exaurimento da fase instrutória. Decisão mantida
. Recurso improvido. (TJSP; AI 2213953-13.2023.8.26.0000; Ac. 17978481; São Carlos; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho; Julg. 07/06/2024; DJESP 12/06/2024; Pág. 1242)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada pela autora, consistente em compelir a operadora do plano de saúde a autorizar a realização do procedimento cirúrgico, por cirurgião dentista bucomaxilofacial, arcando com as despesas hospitalares e os materiais solicitados. Recurso da demandante. Alegação de que estão presentes os elementos aptos para possibilitar o deferimento da antecipação da tutela. Artigo 300 do CPC. Descabimento. Ausência de urgência ou risco de dano irreparável e de difícil reparação. Necessidade de formação do contraditório e dilação probatória
. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; AI 2038278-02.2024.8.26.0000; Ac. 17781713; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior; Julg. 12/04/2024; DJESP 17/04/2024; Pág. 1300)

PROCESSO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Paciente diagnosticada com "Atrofia dos Rebordos sem Dentes" (Cid 10 K08.2).
Cirurgião-dentista bucomaxilofacial que prescreveu os procedimentos de Osteotomias Alveolo Palatinas, Osteotomias Segmentares da maxila, Osteoplastia de Mandíbula e Enxerto Ósseo. - Procedimentos de "osteotomias alvéolo palatinas" e "osteoplastias de mandíbula/maxila" que são listados noAnexo 1 da ResoluçãoNormativa da ANS nº 465 (2021). Em regra, é obrigatória a cobertura do tratamento previsto no rol mínimo da ANS. - Caso dos autos em que se discute a necessidade da própria cirurgia. Inexiste comprovação ou laudo médico a indicar a presença do perigo de dano que justifique a antecipação dos efeitos da tutela autoral (art. 300 do CPC), sem a ampliação dos meios de prova. Estado de saúde da paciente que não justifica a intervenção médica antes de instalado o contraditório em profundidade, para avaliar a necessidade real da cirurgia, bem como dos materiais solicitados
. -Agravo de instrumento não provido. Decisão unânime. (TJPE; AI 0003802-21.2023.8.17.9000; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva; Julg. 26/07/2023)

PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. Insurgência da ré contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o procedimento cirúrgico e materiais solicitados pelo médico bucomaxilofacial. Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC para o deferimento da tutela provisória. Parecer contrário de médico desempatador após instauração de junta médica, a indicar, neste momento, a ausência de probabilidade do direito. Não demonstrados, ademais, urgência ou risco de dano irreparável. Prudente aguardar ampla dilação probatória na origem. Decisão reformada
. RECURSO PROVIDO. (TJSP; AI 2285269-23.2022.8.26.0000; Ac. 16712761; Santana de Parnaíba; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 02/05/2023; DJESP 09/05/2023; Pág. 1823)

Registro que o exame acerca do tipo de cirurgia a ser realizada mostra-se imprescindível, pois tratando-se de procedimento bucomaxilofacial haverá cobertura dos materiais e da estrutura hospitalar, ao passo que, cuidando-se de cirurgia exclusivamente odontológica, há cobertura exclusivamente da estrutura do hospital, nos termos do artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465 da ANS:

Do Plano Hospitalar

Art. 19.
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência
, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e,
devendo garantir cobertura para
:

[...]

VIII -
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais
listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º,
incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar
;

IX -
estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar
;

Nesse contexto, em exame de cognição sumária inerente ao presente momento processual, não visualizo elementos para alterar a conclusão exarada em primeiro grau de jurisdição, sobretudo diante da ausência de urgência e necessidade de dilação probatória.

Assento, por oportuno, não desconhecer que a jurisprudência pátria privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica, senão vejamos
:

[...] É
inadmissível a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos quando há expressa indicação do médico de confiança do beneficiário
, a quem incumbe, exclusivamente, a indicação do procedimento a ser adotado diante do quadro clínico apresentado. [...] (
TJSP
; AC 1039267-87.2022.8.26.0002, Relª. Desª.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
, Sexta Câmara de Direito Privado, DJ 17.4.2023 – destaquei).

[...]
Negativa da operadora sob fundamento de que a junta médica e o médico desempatador não foram favoráveis a parte dos procedimentos solicitados pela autora. Pareceres tanto da junta médica quanto do médico desempatador emitidos apenas com base em documentos, sem análise da paciente e do seu quadro clínico. Prevalência do parecer do médico assistente em detrimento das opiniões da junta médica e do médico desempatador
. Negativa da operadora que caracteriza intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico da paciente. [...] (
TJSP
; AC nº 1054994-20.2021.8.26.0100, Rel. Des.
ENÉAS COSTA GARCIA
, Primeira Câmara de Direito Privado, DJ 14.4.2023 – destaquei).

[...] Mérito.
Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento. Operadora de plano de saúde que não tem ingerência no tratamento proposto pelo médico assistente, devidamente qualificado
. Precedentes da Câmara. [...] (
TJSP
, AC 1049617-05.2020.8.26.0100, Rel. Des.
DONEGÁ MORANDINI
, Terceira Câmara de Direito Privado, DJ 14.4.2023 – destaquei).

Entretanto, apesar da ausência de vinculação direta do julgador à conclusão alcançada pela junta médica, julgo prudente, por ora, manter inalterada a decisão proferida em primeira instância, não se podendo
perder de vista, ademais, ser a presente via recursal, conforme jurisprudência uníssona dos Tribunais Estaduais, “
inadequada ao necessário aprofundamento no acervo probatório
, tendo em vista que o agravo de instrumento não comporta apreciação pormenorizada das provas, pois implicaria antecipar o julgamento da ação principal e suprimir a instância julgadora
”.
(
TJDF
; AI nº 07222.60-92.2022.8.07.0000, Rel. Des.
FÁBIO EDUAARDO MARQUES
, Quinta Turma Cível, DJ 23.2.2023).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
DAVI OLIVEIRA PIMENTA BARCELLOS representado por sua genitora THAÍS OLIVEIRA PEREIRA ALMEIDA
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão
que indeferiu o pedido liminar formulado na origem.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 02/10/2024 às 17:40:14, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
53529902102024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO-VISTA

Eminentes Pares,

Após análise acurada dos autos e dos elementos de prova coligidos, registro que
ACOMPANHO
o Eminente Desembargador Relator em negar provimento ao agravo de instrumento, para manter incólume a r. decisão agravada que,
por ora
, indeferiu o pedido liminar de realização de cirurgia bucomaxilar pretendida pelo agravante, sobretudo diante da ausência de urgência e da necessidade de dilação probatória.

Com efeito, em que pese a relevância da atividade jurisdicional na concretização do direito fundamental à saúde, especialmente em casos afetos a crianças e adolescentes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), verifico que os elementos técnicos produzidos sinalizam tanto para a
ausência de urgência/emergência
do procedimento (ids. 44779557 e 44779567) quanto pela
razoável divergência técnica
acerca da natureza cirúrgico-odontológica do procedimento e do ambiente apropriado para sua realização.

Tais circunstâncias, a meu ver, recomendam a dilação probatória apontada pelo Eminente Relator, sendo cediço que,
em caso de agravamento do quadro clínico do agravante ou mesmo diante de novos elementos técnicos
,
o requerimento de tutela provisória incidental pode ser formulado a qualquer tempo, não se submetendo à preclusão temporal (art. 294, parágrafo único, do CPC)
.

Assim,
ACOMPANHO
o Eminente Desembargador Relator, para negar provimento ao recurso.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.