Tribunal: TJES
Processo: 5012676-27.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA
– TRATAMENTO PELO MÉTODO
DIR/FLOORTIME
– REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR –
RESOLUÇÃO
Nº

566/2022

DA
ANS –
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.
Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

2
. Configuração do
periculum in mora inverso
, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à sua saúde.

3
. Em atenção à Resolução nº 566/2022 da ANS, o tratamento deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora, desde que forneça o método DIR/Floortime na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012676-27.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. C. D. S.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA
– TRATAMENTO PELO MÉTODO
DIR/FLOORTIME
– REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR –
RESOLUÇÃO
Nº

566/2022

DA
ANS –
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.
Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

2
. Configuração do
periculum in mora inverso
, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à sua saúde.

3
. Em atenção à Resolução nº 566/2022 da ANS, o tratamento deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora, desde que forneça o método DIR/Floortime na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012676-27.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D.C.D.S.

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão de ID nº 3962036, que, nos autos da
a
ção de obrigação de fazer c/c danos morais
movida por

DANIEL CALIMAN DE SOUZA,
menor impúbere representado por sua genitora,
JACI ALVES DE SOUZA JÚNIOR,
deferiu o pedido de tutela de urgência formulado, para determinar
“que o plano réu UNIMED autorize a realização das sessões terapêuticas pelo tratamento DIRFloortime junto ao CEMA – Centro de Equoterapia Mestre Álvaro, englobando psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, custeando integralmente o tratamento do menor, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Em suas razões (ID nº 3958685), a agravante aduz, em síntese, que (
i
) atuou dentro do prazo estabelecido pela Resolução 259/2011 para atender ao requerimento do autor, bem como que (
ii
) o autor não aguardou o decurso do referido prazo, e ajuizou a presente demanda.

Também sustenta que (
iii
)
“na ausência de rede disponível para o atendimento do beneficiário, a RN 259/2011 prevê que a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesm
o município ou com prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Ou seja, em momento algum a RN 259/2011 autoriza a abertura de escolha de prestador ao beneficiário”.

Assim, requereu a antecipação dos efeitos da tutela recursal e, a título de provimento final, pleiteou a reforma da decisão impugnada, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado na origem.

Ao ID nº 7174576, a D. Procuradoria de Justiça se manifestou pelo desprovimento do recurso.

Antes de analisar a pretensão recursal, importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

Trata-se, na origem, de

ação de obrigação de fazer c/c danos morais

ajuizada por
DANIEL CALIMAN DE SOUZA,
menor impúbere representado por seu genitor, JACI ALVES DE SOUZA JUNIOR em desfavor de
U
NIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e de
BENEVIX – ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

Em sua peça vestibular (ID nº 3958688), o autor relatou que é diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento de fonoaudiólogo, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicológico, por meio da metodologia
DIR/Floortime
, tendo formulado requerimento de autorização junto à UNIMED em setembro de 2022.

Seguiu aduzindo que,
“
no dia 03/10, a UNIMED informou que o procedimento encontrava-se autorizado, orientando o beneficiário a entrar em contato com a GVIX. Entretanto, ao contatar a referida, esta informou que não atendem pelo método/modelo DIRFloortime, e pediram para que o beneficiário entrasse em contato com a UNIMED para buscar outra clínica”.

Assim,
“em 04/10, o genitor comparecer presencialmente à UNIMED e foi informado que a GVIX não estava disponibilizando o método necessário e lhe foi dito que a UNIMED procuraria clínica que oferecesse tal tratamento. No dia 13/10 (...) a resposta da UNIMED foi a mesma: entrar em contato com a GVIX. O genitor compareceu novamente à UNIMED para informar, mais uma vez, que a instituição não oferece o tratamento na modalidade que atende às necessidades do menor, solicitando urgência na indicação de uma nova clínica. A operadora requerida afirmou que daria resposta até o dia seguinte (14/10), mas isso não ocorreu”.

Diante do referido cenário, o genitor do menor custeou tratamento particular na clínica CEMA – Centro de Equoterapia Mestre Álvaro e, diante da omissão da requerida, ajuizou a presente demanda.

Na oportunidade, pleiteou a concessão de tutela de urgência, requerendo
“a imediata cobertura da realização DIR/Floortime, possibilitando ao autor tem acesso aos benefícios do convênio contratado para uso imediato dos serviços de saúde (...) preferencialmente junto ao CEMA – Centro de Equoterapia Mestre Álvaro”.

O pedido antecipatório foi deferido pelo Juízo
a quo,
fato que ensejou a interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que o agravado se afigura como usuário do plano de saúde, bem como ser portador da neurodivergência narrada.

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pelo recorrido quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que a profissional da área médica que acompanha a saúde do infante recomendou os tratamentos listados no petitório inicial, conforme laudo de ID nº 18952765 (autos originários).

Partindo de tal elemento probatório, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar ter sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

Em análise de caso análogo, cito os seguinte julgado deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉTODO DIR/FLOORTIME. PLANO DE SAÚDE.
ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é considerado exemplificativo pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares, cabendo à operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar a indicação médica contida no laudo do contratante.
2. Ao Poder Judiciário cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao paciente, sob pena de interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.
(...)

(TJES; AI 5003869-81.2023.8.08.0000; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ; Julg 12/Dec/2023)

Ademais, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora inverso
, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à sua saúde.

Neste ensejo, ressalto que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário.

Ocorre que, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022, veja-se:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Em atenção à referida norma, é possível extrair que, de fato, inexiste autorização à abertura de escolha de prestador ao beneficiário e, compulsando os autos originários, não vislumbro motivos suficientes ou fundamentações devidas que comprovam a necessidade do tratamento
se dar especificamente no CEMA – Centro de Equoterapia Mestre Álvaro.

Desta forma, entendo que o tratamento solicitado deve permanecer, diante da necessidade do autor, todavia, deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora, desde que este forneça o método
DIR/Floortime
na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento, porquanto preenchidos os requisitos de admissibilidade, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para que o tratamento seja realizado com prestador credenciado à operadora de saúde e, na ausência deste, seja direcionado atendimento para profissional particular.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.