Tribunal: TJES
Processo: 5003094-22.2023.8.08.0047
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-08-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003094-22.2023.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MATEUS COAN
RECORRIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ENDOSCOPIA VIA INTERLAMINAR PARA L5-L5 E TRANSFORAMINAL PARA ESVAZIAMENTO DISCAL L3-L4. REQUERENTE PORTADOR DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR QUE LHE CAUSA COMPRESSÕES RADICULARES.

NEGATIVA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONTRATUALMENTE COBERTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS DANOS MORAIS E DE EXTINÇÃO DA AÇÃO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO EM RELAÇÃO AO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER/CONCESSÃO DA CIRURGIA (PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR – PROCEDIMENTO REALIZADO NO CURSO DA AÇÃO). SENTENÇA REFORMADA. DETERMINAÇÃO JUDICIAL (CONCESSÃO DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA) PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
ESTABELECIDO NO MONTANTE DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5003094-22.2023.8.08.0047

Recorrente: MATEUS COAN

Recorrido: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Relator: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8788853).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
MATEUS COAN
,
verifico que o recorrente sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma, com a procedência de seus pleitos autorais, aduzindo que a cirurgia somente foi realizada após o deferimento da tutela de urgência pleiteada nos autos, devendo a obrigação de fazer requerida ser confirmada em definitivo. Ademais, pleiteia, ainda, pela condenação da parte recorrida ao pagamento de danos morais, em razão dos vários transtornos suportados com a negativa de sua cirurgia, isto em razão de seu delicado quadro de saúde.

Em sua sentença de 1º grau, o juízo de origem julgou extinto, sem resolução de mérito (ar. 485, VI, do CPC) por perda superveniente do interesse de agir, ao fundamento de que, no decorrer da ação, a recorrida autorizou o procedimento cirúrgico (que foi realizado), fato que não foi impugnado pelo recorrente. Já em relação ao pleito de indenizatório de danos extrapatrimoniais, julgou improcedente o pleito autoral, aduzindo que “[...] não restou comprovado qualquer prejuízo de cunho moral suportado pela parte autora, além da recusa do custeio do procedimento cirúrgico” (
sic
– ID 8788835).

Entrementes, com a devida vênia, entendo que a sentença de 1º grau deve ser integralmente reformada, com a procedência dos pleitos autorais.

No que tange ao pedido de realização de procedimento cirúrgico pelo recorrente, verifico que somente após a concessão da tutela de urgência pleiteada (decisão ID 8788811, prolatada em 16/06/2023), foi expedida, pela parte recorrida, guia de autorização para realização da cirurgia (que já estava agendada para o dia 24/06/2023), em atendimento à determinação judicial outrora deferida, conforme se verifica pelo petitório e documentos de ID 8788818.

Assim, não houve autorização voluntária da cirurgia pleiteada pelo recorrente, conforme asseverado pelo juízo
a quo,
e sim atendimento do comando judicial determinado na decisão ID 8788811, não se falando, desse modo, em extinção do pleito por perda superveniente do interesse de agir, devendo a sentença de 1º grau ser reformada nesse aspecto.

Em relação ao procedimento cirúrgico pleiteado,
verifico que o profissional médico que acompanha o recorrente atestou pela necessidade/imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico de endoscopia via interlaminar para L5-L5 e transforaminal para esvaziamento discal L3-L4, considerando ser indispensável para sua saúde e qualidade de vida, em decorrência de seu delicado quadro clínico (portador de hérnia discal lombar que lhe causa compressões radiculares, com agravamento considerável nos últimos meses, causando sofrimento constante por conta das dores incessantes/contínuas de difícil controle médico).

Após o agendamento da cirurgia para a data de 24/06/2023, houve a devida solicitação de autorização para que o recorrente fosse submetido ao procedimento pleiteado, de acordo com o laudo médico detalhado fornecido pelo médico que acompanha o recorrente. Contudo, no dia 24/04/2023, a recorrida emitiu parecer desfavorável à solicitação do recorrente, negando parcialmente o pleito cirúrgico (argumentando que alguns códigos solicitados pelo médico assistente não correspondiam aos procedimentos).

Em sua contestação, a recorrida alega que a autorização para o procedimento cirúrgico ocorreu segundo o parecer da auditoria médica, mas em quantidade menor do que a solicitada (autorização parcial do procedimento de cirurgia de coluna por via endoscópica e de radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico), por falta de pertinência técnica (divergência entre os demais códigos solicitados (informando que a indicação de que alguns códigos são relacionados a cirurgia aberta, sendo que a prescrita seria realizada por endoscopia).

Todavia, após o deferimento judicial da tutela de urgência pleiteada, o recorrente logrou êxito na realização de sua cirurgia, nos exatos termos do requerimento médico formulado pelo médico que o acompanha.

É sabido que, de acordo com o disposto na Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo ser observado os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento, verifico que o médico responsável pelo tratamento do recorrente informou que a melhor solução para melhoria do quadro clínico seria a realização do procedimento cirúrgico em comento, mediante a utilização do material por ele indicado.

Ocorre que, ao limitar a realização do procedimento cirúrgico, é evidente a abusividade de tal medida, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura de materiais/procedimentos necessários ao êxito do procedimento, o que é incoerente.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

E mais:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrente e também do procedimento cirúrgico pleiteado, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa parcial promovida pela parte recorrida, devendo ser confirmada, em definitivo, a tutela de urgência ao seu tempo concedida.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Além do mais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização do procedimento cirúrgico em comento, em decorrência do delicado estado de saúde do recorrente.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo razoável fixar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrido de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
MATEUS COAN
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando a sentença de 1ª grau a fim de
JULGAR PROCEDENTE
o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a)

CONDENAR
a parte recorrida a proceder a imediata autorização da cirurgia pleiteada pelo recorrente
(
30715059 –
CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA
– QTD 02; 30715180 – HERNIA DE DISCO TORACOLOMBAR – TRATAMENTO CIRURGICO L3-L4 E L4-L5 – QTD 02; 30715199 – LAMINECTOMIA L3-L4 E L4-L5 – QTD 02; 30715091 – DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA – QTD 01; 40811023 – RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDEIMENTO CIRURGICO, POR HORA OU FRAÇÃO – QTD 04, e ainda todos os MATERIAS LISTADOS QUE SÃO NECESSÁRIOS,
agendada para 24/06/2023
, com internação no dia 23/06/2023),
confirmando, em definitivo, a tutela de urgência ao seu tempo concedida;

b)

CONDENAR
a parte recorrida a pagar ao recorrente, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
montante já corrigido na presente data, a ser acrescido da taxa Selic deduzido o IPCA desde a citação, sendo aplicável unicamente a SELIC a partir do arbitramento.

Sem custas e honorários advocatícios à parte recorrente, pois restou vencedora em seu recurso.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)