Tribunal: TJES
Processo: 5014775-33.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-12

Ementa:
EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED VITÓRIA AFASTADA – TRATAMENTO PEDIASUIT – MENOR COM TEA, DI E PARALISIA CEREBRAL – REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

1.Rejeita-se a tese de ilegitimidade passiva ad causam eriçada pela agravante, Unimed Vitória, tendo em vista a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência. Precedentes.

2. Nos contratos de abrangência nacional é permitido efetuar tratamento, ainda que eletivo e não estando na Cidade de origem do contrato, mormente no caso da Unimed Vitória, uma reconhecida parceira da Central Nacional Unimed, como verificado nos autos.,

3. O tratamento pediasuit foi prescrito à menor diagnosticada com Transtorno Espectro Autista – TEA, Deficiência Intelectual (DI), Epilepsia e Paralisia Cerebral - quadro de nível II, e os laudos médicos juntados atestaram a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, do
pediasuit
aplicado ao quadro da infante, existindo ao menos verossimilhança às alegações da parte agravada, suficiente a autorizar a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos hábeis infirmando as provas colacionadas pela parte autora, e restando evidenciada a existência do risco de um dano iminente e concreto à saúde da parte agravada.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014775-33.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. L. R. A.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED VITÓRIA AFASTADA – TRATAMENTO PEDIASUIT – MENOR COM TEA, DI E PARALISIA CEREBRAL – REQUISITOS DO ART. 300, CPC PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

1.Rejeita-se a tese de ilegitimidade passiva ad causam eriçada pela agravante, Unimed Vitória, tendo em vista a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência. Precedentes.

2. Nos contratos de abrangência nacional é permitido efetuar tratamento, ainda que eletivo e não estando na Cidade de origem do contrato, mormente no caso da Unimed Vitória, uma reconhecida parceira da Central Nacional Unimed, como verificado nos autos.,

3. O tratamento pediasuit foi prescrito à menor diagnosticada com Transtorno Espectro Autista – TEA, Deficiência Intelectual (DI), Epilepsia e Paralisia Cerebral - quadro de nível II, e os laudos médicos juntados atestaram a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, do
pediasuit
aplicado ao quadro da infante, existindo ao menos verossimilhança às alegações da parte agravada, suficiente a autorizar a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos hábeis infirmando as provas colacionadas pela parte autora, e restando evidenciada a existência do risco de um dano iminente e concreto à saúde da parte agravada.

4. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pela 1ª Vara Cível de Vitória que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por M.L.R.A, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência, determinando o custeio da terapia intensiva e especializada PEDIASUIT a ser executada na forma prescrita no laudo médico.

Irresignada, a UNIMED VITÓRIA aduz que a parte recorrida é beneficiária da CENTRAL UNIMED NACIONAL, conforme demonstra o seu cartão de beneficiária, não possuindo com a agravante nenhuma relação contratual. A agravante afirma que não recebe contraprestação das mensalidades pagas pela Autora/Agravada, bem como, não possui conhecimento a respeito dos limites do contrato pactuado entre a mesma e a Central Nacional Unimed, ou acesso aos dados financeiros inerentes aos contratantes, não tendo ciência nem mesmo das coberturas contratadas, o que prejudica seu direito de defesa. Alega então, que a obrigação pretendida deve ser prestada por outra pessoa jurídica, não possuindo legitimidade passiva a agravante, já que se trata de obrigação personalíssima. No mais, afirma a legalidade da recusa ao atendimento médico pretendido, em razão da ausência de cobertura contratual para a terapia
pediasuit
, indicada por médico não credenciado. Por fim, aduz que não existe urgência para a concessão do tratamento, e requer atribuição de efeito suspensivo ao agravo.

Decisão juntada ao evento 6921680, recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 7817549) opinando para que o recurso seja conhecido, mas negado provimento.

Acerca da aventada ilegitimidade passiva da Unimed Vitória, já em minha decisão preambular havia verificado ao ID origem 33512132 que a agravada, realmente, é beneficiária de plano de saúde administrado pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, e não pela agravante (UNIMED VITÓRIA).

Contudo, a agravante é beneficiária de plano de “
ABRANGÊNCIA NACIONAL
”, conforme aponta o mesmo elemento.

A Central Nacional Unimed, segundo consta em sua própria página oficial na internet
1
,
é responsável

“pela
operação nacional dos planos de saúde da marca Unimed
.
Cuidamos de 2 milhões de beneficiários e compartilhamos com nossas sócias - as Unimed’s espalhadas por todo o território nacional - os valores do cooperativismo e o trabalho para valorização dos médicos e da medicina no Brasil.
Temos o compromisso de garantir
a presença da Unimed nos mercados de saúde suplementar de todo o Brasil
, cuidando da saúde das pessoas, das empresas e apoiando as cooperativas do Sistema. Trabalha para ser a melhor empresa de saúde do Brasil em até 10 anos, atuando como uma plataforma de saúde e bem-estar que integrará recursos próprios, parceiros estratégicos e intercâmbio, além da certificação de serviços e produtos de terceiros pela marca Unimed.”

Inclusive, dentre as chamadas “
sócias
” listadas pela Central Nacional Unimed em seu site eletrônico, verifico a presença da
Unimed Vitória
, na Região Sudeste
2
.

Outrossim, é possível observar as seguintes perguntas frequentes e respectivas respostas, na mesma página acessada e ora citada:

“
Posso ser atendido em qualquer lugar
do País?

R.
Depende da área geográfica de abrangência do seu plano de saúde
.
Pode ser nacional
, estadual, grupo de Estados, municipal ou grupo de municípios. Para os casos de urgência e/ou emergência o atendimento é nacional, independente da contratação do plano.

O
que é atendimento em intercâmbio?

R.
Quando você está em uma cidade diferente daquela onde o plano foi contratado e precisa de atendimento médico, estabelece-se o regime de Intercâmbio
.
Esse processo permite ao beneficiário realizar seus procedimentos em qualquer outra Unimed, desde que as carências contratuais estejam cumpridas.
O atendimento de urgência e emergência é assegurado em todo o território nacional, de acordo com a Lei nº 9.656/98,
e os atendimentos eletivos serão prestados, desde que o cliente tenha contratado um plano de abrangência nacional
. Com isso,
nossos clientes podem contar com a qualidade e segurança dos procedimentos e com os profissionais da Unimed mesmo não estando na cidade de origem do contrato
.
Exemplo: você é cliente da Unimed X, possui um plano nacional e necessita de atendimento eletivo na cidade Y. Nessa situação, você é um cliente em Intercâmbio."

É de conhecimento comum que as cooperativas médicas guardam autonomia jurídica, patrimonial e financeira, não se confundindo, nem se subordinando umas às outras. Todavia, a jurisprudência da Corte de Cidadania é assente e já sedimentada em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018).

Isso porque, em que pese formarem um sistema independente entre si, se comunicam justamente por regime de
INTERCÂMBIO
, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, conforme, inclusive explicado pela Central Nacional Unimed em seu site eletrônico.

Assim, embora sejam entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, responsabilidade solidária entre as integrantes, não havendo se falar em ilegitimidade passiva, já que pode o consumidor escolher contra quem demandar. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.5. Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.).

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes"
(AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

Se por um lado é certo que as pessoas jurídicas que compõem o sistema Unimed se inserem dentro de um mesmo grupo econômico e trabalham em sistema de cooperação e intercâmbio, por outro é importante destacar que a responsabilidade solidária não pode ser reconhecida de forma irrestrita.

Na verdade, é aplicável nos casos em que o usuário, estando fora dos limites de cobertura de sua apólice, precise de atendimento de urgência ou emergência, porquanto assim prescreve o art. 35-C da Lei 9.656/98, ou ainda, nos casos em que um determinado serviço, ainda que eletivo, seja prestado pela rede credenciada de outra Unimed, e o contrato firmado entre as partes detenha abrangência nacional,
sendo este justamente o caso.

Nos contratos de abrangência nacional é permitido efetuar tratamento, ainda que eletivo e não estando na Cidade de origem do contrato, mormente no caso da Unimed Vitória, uma reconhecida parceira da Central Nacional Unimed, como verificado alhures e como o próprio Grupo Unimed fez questão de enfatizar aos seus clientes de todo o Brasil, mediante publicação em sua página oficial.

Inclusive, para fins ilustrativos, cito a ementa abaixo colacionada deste Sodalício, em julgamento de Agravo de Instrumento nº 5002975-76.2021.8.08.0000, interposto pela ora agravante alegando a mesma tese de sua ilegitimidade passiva em detrimento da Central Nacional Unimed, sob relatoria da e. Des. JANETE VARGAS SIMOES, pela C. 1ª Câmara Cível, em 02.03.2023,
verbis
:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1.
Não subsiste a tese de ilegitimidade passiva ad causam eriçada pela agravante, tendo em vista que a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de “reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência” (AgInt no AREsp 1735448/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).
2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 3. O custeio das sessões de tratamento pelo método ABA aos portadores do transtorno do espectro autista é obrigatório aos planos de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS. 4. Recurso improvido. Decisão mantida.

Dessa forma, ao menos em cognição superficial que me cabe neste momento,
rejeita
-se a aventada ilegitimidade passiva da agravante.

Ultrapassada essa questão, ressalto que o tratamento
pediasuit
à menor Maria, com 6 (seis) anos de idade, diagnosticada com
Transtorno Espectro Autista – TEA
,
Deficiência Intelectual (DI)
,
Epilepsia
e
Paralisia Cerebral
- quadro de nível II, foi prescrito por seu médico assistente, no laudo coligido à origem ao id 33512137.

Além disso, a escolha da terapêutica aplicada à fisioterapia para o quadro da infante encontra-se justificada ao evento 33512138, no laudo da fisioterapeuta da agravada, que recomendou o início do
pediasuit
“
o quanto antes”,
restando demonstrada a urgência e perigo de dano.

A terapia reivindicada não se encontra no rol da ANS,

e nesse ponto aplica-se a lei 14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/98, notadamente para estabelecer a natureza exemplificativa do rol estabelecido pela ANS, e determinar a cobertura obrigatória do plano de saúde, desde que preenchidos certos requisitos do art. 10º e seus parágrafos. Vejamos:

Art. 10. Omissis

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Os laudos médicos juntados atestaram a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, do
pediasuit

aplicado
ao quadro da
infante
, existindo ao menos verossimilhança às alegações da parte agravada, suficiente a, por ora, autorizar a concessão da tutela de urgência.

A posteriori,
após a fase de instrução processual e probatória, poderá ser examinado se a fisioterapia convencional de forma intensiva pode ser prescrita à infante sem prejuízo de seu desenvolvimento e tratamento, ou apresentar provas mais robustas sobre a eficácia da terapia pretendia ao quadro da infante, já que não ignoro a existência de jurisprudências do c.STJ e deste Sodalício entendendo que a intervenção perquirida não detém provas de superioridade às demais.

Não obstante, por ora, inexistindo elementos hábeis infirmando as provas colacionadas pela parte autora e específicas ao seu caso, entendo por manter a decisão atacada, afinal, restou evidenciada a existência do risco de um dano iminente e concreto à saúde da parte agravada, consubstanciado na necessidade de se manter em tratamento, já que a terapia prescrita foi tida como indispensável para a evolução de seu quadro clínico.

Pelo exposto, conheço, mas
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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1
<
https://www.centralnacionalunimed.com.br/quemsomos
>. Acesso em 14.12.2023.

2
Conferir <
https://www.centralnacionalunimed.com.br/lista-socias
>. Acesso em 14.12.2023.