Tribunal: TJES
Processo: 5014434-07.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – EXCEÇÃO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme já decidiu o STJ “somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verficadas nos autos” (AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

2. No presente caso, verifica-se que a agravante não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde.

3. Havendo profissionais credenciados ao plano para a realização do tratamento pleiteado, este somente deve arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo agravado na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento na clínica credenciada, ou de adaptação do agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014434-07.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. A. B.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – EXCEÇÃO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme já decidiu o STJ “somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verficadas nos autos” (AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

2. No presente caso, verifica-se que a agravante não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde.

3. Havendo profissionais credenciados ao plano para a realização do tratamento pleiteado, este somente deve arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo agravado na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento na clínica credenciada, ou de adaptação do agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas, ACORDA, esta c. Terceira Câmara Cível, POR MAIORIA, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, os termos do voto proferido pela e. Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a r. decisão reproduzida às fls. 61/65 do ID nº 6794444 que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
N. A. B.,
menor impúbere,

representado por seus genitores, reconsiderou decisão anteriormente proferida (ID 218137168 dos autos de origem) e deferiu “[...]
a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que as demandadas autorizem a realização do tratamento pelo requerente na ABC Clínica Infantil, mediante sistema de reembolso e conforme prescrição médica, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, contados de sua efetiva ciência (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo, inicialmente, em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
[...]”.

Em suas razões, sediadas no ID 6794437, a agravante postula pela reforma do pronunciamento objurgado, com o recebimento da irresignação recursal em seu duplo efeito, defendendo, em síntese, que o tratamento oferecido na rede credenciada é feito por profissionais qualificados, sendo incabível exigir que este, por mera conveniência da parte, seja realizado em clínica não conveniada.

Pedido de antecipação da tutela recursal deferido em parte no ID 6817282.

Não foram apresentadas contrarrazões e o Ministério Público, em seu parecer ID 8444448, recomendou o não provimento do recurso.

É o que me cabia relatar. Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme narrado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a r. decisão reproduzida às fls. 61/65 do ID nº 6794444 que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
N. A. B.,
menor impúbere,

representado por seus genitores, reconsiderou decisão anteriormente proferida (ID 218137168 dos autos de origem) e deferiu “[...]
a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que as demandadas autorizem a realização do tratamento pelo requerente na ABC Clínica Infantil, mediante sistema de reembolso e conforme prescrição médica, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, contados de sua efetiva ciência (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo, inicialmente, em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
[...]”.

Em suas razões sediadas no ID 6794437, a agravante postula pela reforma do pronunciamento objurgado, com o recebimento da irresignação recursal em seu duplo efeito, defendendo, em síntese, que o tratamento oferecido na rede credenciada é feito por profissionais qualificados, sendo incabível exigir que este, por mera conveniência da parte, seja realizado em clínica não conveniada.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo a analisar a questão.

Pois bem, Cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ao beneficiário no estabelecimento por ele escolhido e, a respeito do tema, o STJ assim se manifestou:

“
“somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verficadas nos autos”
(AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018). (destaquei)

Em harmonia com tal entendimento, já decidiu esta Corte em situação análoga:

A C O R D Ã O EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1)
Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes
. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente. 3) Recurso desprovido. (Data: 14/Dec/2021 -
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível
- Número: 5004370-06.2021.8.08.0000 - Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. 2.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida
. 3. Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica. Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde. Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde. 4. Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida. 5. Recurso conhecido e improvido. (Data: 05/Jun/2023 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 5002777-68.2023.8.08.0000 - Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Tratamento médico-hospitalar) (destaquei)

Neste mesmo sentido trago os precedentes recentes que seguem:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. PATAMAR DE R$ 5.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO OU CUSTEIO/RESSARCIMENTO DAS SESSÕES NA FALTA DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Há controvérsia sobre a obrigação do plano de saúde custear o tratamento solicitado pelo autor (internação e estimulação magnética transcraniana - emt) em uma clínica que não faz parte da rede credenciada. 2. O autor defende a cobertura do tratamento na clínica virtude, pois é o único local que oferece internação e emt, conforme recomendado pelo médico responsável, ao contrário das clínicas credenciadas. Ele argumenta também sobre a inadequação das clínicas indicadas pelo plano de saúde. 3. O paciente tem diagnóstico de ansiedade generalizada (cid10 f41.1) e transtornos devido ao uso de múltiplas drogas e substâncias psicoativas (f19.2), com indicação médica de internação e pelo menos 30 sessões de emt, conforme laudos às fls. 34/35. 4. Inicialmente, é importante destacar que os planos de saúde são considerados fornecedores conforme a Lei nº 9.656/1998, estando sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de prestação de serviços remunerados. 5. Embora os planos de saúde possam determinar quais doenças estão cobertas pelo contrato, não têm autoridade para restringir o tratamento mais adequado à condição médica do paciente. Esta é uma decisão que cabe ao médico escolhido pelo paciente ou sua família, não às operadoras de plano de saúde. Portanto, se a doença está coberta pelo contrato, como neste caso, o tipo de tratamento recomendado pelo médico deve ser seguido. 6. Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada de que a falta de previsão no rol da ans não isenta o plano de saúde da obrigação de custear o tratamento conforme recomendado pelo médico, se a doença está coberta contratualmente. 7. Portanto, conclui-se que a decisão judicial de exonerar a operadora de plano de saúde do custeio do tratamento está em desacordo com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e requer revisão. 8. No presente caso, o dano moral decorre da recusa injustificada da operadora de arcar com o tratamento recomendado pelos médicos responsáveis pelo paciente. 9. Quanto à reparação pelo dano moral, é importante mencionar que esta tem um caráter reparatório e compensatório, além de ter um efeito punitivo e dissuasivo contra condutas semelhantes, devendo ser quantificada com base na condição social da vítima e na capacidade econômica da operadora, conforme determinado na sentença recorrida. 10. Assim, seguindo esses critérios e considerando os precedentes do tribunal de justiça do Estado do Ceará, estabelece-se que o valor dos danos morais seja fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com decisões anteriores deste órgão fracionário.
11. Quanto à realização do tratamento na clínica virtude, não credenciada pelo plano de saúde, tal procedimento é devido apenas na ausência de opções nas clínicas credenciadas. Nesse caso, cabe ao plano de saúde custear o tratamento em uma clínica não credenciada ou reembolsar o paciente.
12. Portanto, a sentença que julgou improcedente o pedido do autor está equivocada, sendo necessário provimento do recurso apresentado pela parte autora. Recurso conhecido e provido (TJCE; AC 0252691-64.2020.8.06.0001; Fortaleza; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Juiz Marcos William Leite de Oliveira; Julg. 27/06/2024; DJCE
30/07/2024
; Pág. 59) (destaquei)

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO.
Clínica não credenciada. Operadora que dispõe de prestadores conveniados aptos ao atendimento nos moldes do contrato
. Custeio integral de despesas pelo plano que se mostra incabível. Recurso improvido. (TJSP; AC 1006820-04.2021.8.26.0286; Ac. 18110023; Itu; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Augusto Rezende; Julg. 16/07/2024; DJESP
22/07/2024
; Pág. 1440) (destaquei)

Assim, considerando que, no caso em apreço, resta indiscutível a existência de clínica credenciada a agravante para a realização do tratamento pleiteado e , até o presente momento, não foi apresentado nos autos de origem laudo médico do agravado comprovando, ou mesmo demonstrando, que os profissionais da clínica credenciada não estão habilitados a realizar o tratamento de que este necessita, ou mesmo relatando a impossibilidade deste em se adaptar a clínica credenciada, deve ser dado parcial provimento ao recurso para autorizar que a agravante forneça o tratamento de que o agravado necessita em clínica por ela credenciada, devendo arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo agravado apenas na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento na clínica credenciada, ou de adaptação do agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico emitido por profissional credenciado ao plano.

Do exposto, por serem despiciendas maiores considerações, conheço do agravo de instrumento,
DANDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
de forma a autorizar que a agravante forneça o tratamento de que o agravado necessita em clínica por ela credenciada, devendo arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo agravado
apenas na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento na clínica credenciada, ou de adaptação do agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico emitido por profissional credenciado ao plano.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)

VOTO VISTA – INAUGURA DIVERGÊNCIA

Eminentes Desembargadores, rememoro que o presente feito trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão reproduzida às fls.61/65 do Id 6794444, por meio da qual o juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, em "Ação de Obrigação de Fazer" ajuizada por
N.A.B.
, menor impúbere, representado por seus genitores, deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida autorize o tratamento pelo método ABA na ABC Clínica Infantil
“mediante sistema de reembolso e conforme prescrição médica, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, contados de sua efetiva ciência (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo, inicialmente, em R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Em suas razões recursais a agravante sustenta, em síntese, que:
I)
inicialmente efetuava o reembolso de todo o tratamento médico realizado pelo agravado, mas após o credenciamento da rede necessária, tal reembolso não se faz mais obrigatório;
II)
o indeferimento do tratamento em clínica indicada pelo recorrido no seu domicílio se deu exclusivamente pelo fato de que a recorrente agora possui clínica credenciada na região de domicílio do autor;
III)
o Superior Tribunal de Justiça já externou entendimento consignando que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A em. Desª. Relatora proferiu voto para dar parcial provimento ao recurso,
“de forma a autorizar que a agravante forneça o tratamento de que o agravado necessita em clínica por ela credenciada, devendo arcar com o reembolso do mesmo na clínica pleiteada pelo agravado apenas na hipótese da impossibilidade de realização do tratamento na clínica credenciada, ou de adaptação do agravado ao tratamento lá oferecido, impossibilidade esta que deve ser comprovada por meio de laudo médico emitido por profissional credenciado ao plano”.

Pois bem. Após a detida análise dos autos, rogo vênia para inaugurar divergência. Explico.

De início, importa pontuar que certamente não se ignora o entendimento já exposto pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, no sentido de que
“somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Nada obstante, faz-se imperioso atentar-se às peculiaridades fáticas do presente caso concreto, de modo a melhor aplicar o entendimento firmado pelo c. STJ de acordo com as nuances existentes.

Isso porque, na hipótese ora sob análise, tem-se que o infante agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84) e apresenta dificuldade de socialização, fato esse incontroverso e corroborado pela documentação médica acostada aos autos.

A criança iniciou o tratamento pelo método ABA, indicado pelos médicos que o acompanham, na ABC Clínica Infantil, não credenciada pelo plano de saúde.

Diante de tal cenário, considerando as necessidades específicas do quadro de saúde do agravado (Transtorno do Espectro Autista), tenho que a eventual alteração
não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe
profissional
,
repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida do menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados.

Tal conclusão se firma não apenas a partir de uma análise do quadro geral típico do Transtorno do Espectro Autista, mas levando-se também em consideração as manifestações deste sobre o quadro de saúde específico do agravado, sendo imperioso se destacar, nesse sentido, que a documentação médica acostada aos autos, e em especial o laudo firmado pelo neurologista pediátrico Dr. Rodrigo Corcino (CRM/ES 13010), é enfática ao consignar que o infante possui dificuldades de lidar e se adaptar a mudanças, sendo imperiosa a manutenção de rotinas sem alterações bruscas de padrões, como a que poderia ocorrer na hipótese de alteração da clínica onde se realiza o tratamento.

Corroborando o que acabo de expor, observe-se o seguinte trecho do supracitado laudo neurológico (Id 6794444, fl.57):

[...] Ademais, conjuntamente
é imperativo manter as rotinas de atividades diárias, tais como escola, terapias
, sono, alimentação, atividades de lazer, lúdica, etc, visto que o prejuízo nas rotinas poderá acarretar em descalabro ao seu total desenvolvimento.

[...]

Paciente apresenta muita dificuldade com mudança e sair de sua rotina, inclusive na clínica onde faz terapias, não aceitando ambientes diferentes
, portanto, solicito que as terapias sejam mantidas na clínica atual, onde o paciente já está adaptado e inserido. Cabe lembrar que caso não permaneça em terapias, poderá acarretar em piora em seu pleno desenvolvimento de forma irreversível.

[...] (grifo nosso)

Isso posto, entendo que, ao menos neste momento de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, mostra-se mais prudente a manutenção do tratamento na clínica atual, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde do agravado que poderão ocorrer em caso de alteração e, por outro lado, os reflexos meramente econômicos gerados para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Nada obstante, de modo a não se olvidar dos limites da responsabilidade do plano de saúde na hipótese de existência de clínica diversa conveniada, como no caso em tela, importa tecer, ainda, as seguintes considerações.

O inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe acerca do reembolso de gastos do beneficiário de plano de saúde:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Assim sendo, caso o plano cubra o procedimento, mas não possua em seus quadros profissionais qualificados para realizá-lo, resta caracterizada verdadeira ofensa à referida lei de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, porquanto o caput do art. 17 assegura aos consumidores pacientes a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos.

Tal não é a hipótese destes autos, posto que a parte agravada deseja a manutenção do custeio de tratamento em clínica não conveniada mesmo após o credenciamento de clínica diversa pelo plano.

Em que pese, contudo, ser incabível o reembolso integral,
incide ao caso a possibilidade de ressarcimento parcial dos valores despendidos pelo
agravado.

Isto porque, somando-se às considerações fáticas concretas anteriormente tecidas, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça vem assumindo orientação no sentido de que o usuário que decidir pela realização de procedimento médico em hospital não integrado ao plano tem o direito ao reembolso dos gastos, consoante os valores de tabela praticados pela operadora de plano de saúde.

Tal posicionamento visa amparar os interesses do beneficiário sem acarretar prejuízo ao equilíbrio da relação contratual,
já que o presumível excesso de valores desembolsados pelo consumidor na utilização dos serviços prestados por médico de sua predileção será arcado por ele próprio, de forma que o ressarcimento estará limitado ao valor da Tabela de Referência do plano de saúde contratado, montante utilizado para pagar os hospitais e profissionais credenciados.

Corroborando o entendimento exposto, observem-se as seguintes ementas de julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DESNECESSIDADE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF). INTERPRETAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde.
3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada.
4. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp 1692979/SP. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas. Data de Julgamento: 01/06/21, DJe: 17/06/21). (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
(...)

2. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1551521/SP. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Data de Julgamento: 24/08/20. DJe: 01/09/20). (grifo nosso)

Destarte,
e
considerando
ainda

que o próprio plano de saúde deu causa ao início do tratamento em clínica diversa, posto que inexistia, à época, clínica conveniada
, deve ser mantida a obrigação de reembolso, l
imitada, contudo, aos limites da
tabela do plano de saúde.

Ante todo o exposto, rogando vênia a em. Desª. Relatora, inauguro divergência para

DAR
PARCIAL
PROVIMENTO

ao recurso de Agravo de Instrumento e
REFORMAR,
EM PARTE
, a decisão recorrida para, deferindo parcialmente o pleito liminar autoral,
determinar que a requerida, ora agravante, autorize o tratamento do autor, ora agravado, na “ABC Clínica Infantil”, conforme prescrição médica, por meio de reembolso,

limitado aos valores da tabela do plano de saúde.

É como voto.

DESª. SUBSTITUTA FERNANDA CORRÊA MARTINS

013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhou a Relatora.