Tribunal: TJES
Processo: 0013969-26.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-10-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PROCESSO CIVIL - DIREITO CIVIL - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PLANO DE SAÚDE- ROL ANS - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Preliminar de nulidade da r. sentença por
(1)
ausência de intimação para se manifestar quanto ao pedido de habilitação da esposa do autor e
(2)
por ausência de procuração assinada pela mesma.
Rejeitada
. Após a habilitação da esposa do autor, a parte ré, ora apelada, foi intimada para tomar ciência da audiência designada, mas em nenhum momento alegou a referida nulidade, restando preclusa, portanto, a sua arguição em sede de recurso. Quanto a segunda alegação, em que pese a irregularidade na representação processual do autor, ora apelado, não se vislumbra a nulidade processual, por se tratar de vício sanável, mormente porque sequer foi alegado, muito menos comprovado, eventual prejuízo à parte contrária, incidindo, no caso, o princípio da instrumentalidade das formas dos atos processuais. O vício foi, inclusive, sanado posteriormente.

2
.

Preliminar de intempestividade do recurso.
Rejeitada
. O sistema Processo Judicial Eletrônico – Pje abre prazo de 10 (dez) dias para tomada de ciência da publicação e apenas após o seu transcurso ou a anterior ciência da parte começa a correr o prazo recursal propriamente dito, que, no caso da apelação, é de 15 (quinze) dias úteis. Da análise dos autos, observa-se que a intimação da sentença somente ocorreu em 05/05/2023, a ciência da publicação foi em 15/05/2023, iniciando, portanto, a contagem no primeiro dia útil seguinte, 16/05/2023. Considerando o prazo de 15 dias uteis para interposição do presente recurso, o prazo findaria somente em 05/06/2023, mas a parte apelante apresentou o presente recurso em 02/06/2023.

3
.
Mérito.

In casu
, o autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon, sendo-lhe previsto pelo médico que o acompanhou a realização de tratamento cirúrgico com citorredução e quimioterapia intraperitoneal associada com a ressecção das lesões hepáticas, no Hospital A.C. Camargo, procedimento este que teve cobertura negada pela ré, sob alegação de o procedimento não estar previsto no Rol da ANS.

4.
O c. Superior Tribunal de Justiça se manifestou sobre acerca do tema (REsp. nº 1.886.929/SP), analisando seus pormenores, e fixou o entendimento de que, embora reconhecida a taxatividade do rol da ANS como regra geral, deve ser ressaltada expressamente a possibilidade de exceções, em que tratamentos não previstos também seriam de custeio obrigatório.

5.
Nesta perspectiva, por se tratar do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da saúde da paciente, tornava-se obrigatória a sua cobertura.

6
.
O argumento de que o Hospital A. C. Camargo é de "alto custo" não é suficiente para eximir o plano de saúde de custear um tratamento oncológico. A obrigação de cobertura de um tratamento oncológico pelo plano de saúde está vinculada ao contrato firmado entre as partes e às regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que exige a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento do câncer, conforme as segmentações assistenciais contratadas.

7.
O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde, como aquelas que podem restringir tratamentos essenciais. Tribunais têm considerado abusiva a recusa de cobertura com base no custo elevado do hospital se não houver alternativas adequadas e acessíveis para o tratamento do paciente.

8
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013969-26.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EVALDIR MARQUES DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - PROCESSO CIVIL - DIREITO CIVIL - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PLANO DE SAÚDE- ROL ANS - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Preliminar de nulidade da r. sentença por
(1)
ausência de intimação para se manifestar quanto ao pedido de habilitação da esposa do autor e
(2)
por ausência de procuração assinada pela mesma.
Rejeitada
. Após a habilitação da esposa do autor, a parte ré, ora apelada, foi intimada para tomar ciência da audiência designada, mas em nenhum momento alegou a referida nulidade, restando preclusa, portanto, a sua arguição em sede de recurso. Quanto a segunda alegação, em que pese a irregularidade na representação processual do autor, ora apelado, não se vislumbra a nulidade processual, por se tratar de vício sanável, mormente porque sequer foi alegado, muito menos comprovado, eventual prejuízo à parte contrária, incidindo, no caso, o princípio da instrumentalidade das formas dos atos processuais. O vício foi, inclusive, sanado posteriormente.

2
.

Preliminar de intempestividade do recurso.
Rejeitada
. O sistema Processo Judicial Eletrônico – Pje abre prazo de 10 (dez) dias para tomada de ciência da publicação e apenas após o seu transcurso ou a anterior ciência da parte começa a correr o prazo recursal propriamente dito, que, no caso da apelação, é de 15 (quinze) dias úteis. Da análise dos autos, observa-se que a intimação da sentença somente ocorreu em 05/05/2023, a ciência da publicação foi em 15/05/2023, iniciando, portanto, a contagem no primeiro dia útil seguinte, 16/05/2023. Considerando o prazo de 15 dias uteis para interposição do presente recurso, o prazo findaria somente em 05/06/2023, mas a parte apelante apresentou o presente recurso em 02/06/2023.

3
.
Mérito.

In casu
, o autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon, sendo-lhe previsto pelo médico que o acompanhou a realização de tratamento cirúrgico com citorredução e quimioterapia intraperitoneal associada com a ressecção das lesões hepáticas, no Hospital A.C. Camargo, procedimento este que teve cobertura negada pela ré, sob alegação de o procedimento não estar previsto no Rol da ANS.

4.
O c. Superior Tribunal de Justiça se manifestou sobre acerca do tema (REsp. nº 1.886.929/SP), analisando seus pormenores, e fixou o entendimento de que, embora reconhecida a taxatividade do rol da ANS como regra geral, deve ser ressaltada expressamente a possibilidade de exceções, em que tratamentos não previstos também seriam de custeio obrigatório.

5.
Nesta perspectiva, por se tratar do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da saúde da paciente, tornava-se obrigatória a sua cobertura.

6
.
O argumento de que o Hospital A. C. Camargo é de "alto custo" não é suficiente para eximir o plano de saúde de custear um tratamento oncológico. A obrigação de cobertura de um tratamento oncológico pelo plano de saúde está vinculada ao contrato firmado entre as partes e às regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que exige a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento do câncer, conforme as segmentações assistenciais contratadas.

7.
O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde, como aquelas que podem restringir tratamentos essenciais. Tribunais têm considerado abusiva a recusa de cobertura com base no custo elevado do hospital se não houver alternativas adequadas e acessíveis para o tratamento do paciente.

8
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

PRELIMINAR SUSCITADA PELO APELADO

DE INTEMPESTIVIDADE

Em suas contrarrazões (id. 6938072), o apelado
EVALDIR MARQUES DE OLIVEIRA
suscitou a preliminar de intempestividade do recurso de apelação interposta pela UNIMED VITÓRIA.

O apelado sustenta que a sentença foi publicada em 03/03/2023, tendo a apelante sido intimada em 03/04/2023 e o prazo transcorrido em 14/03/2023. Dessa forma, o recuso de apelação da UNIMED VITÓRIA seria intempestivo, uma vez que foi apresentado em 02/06/2023 e o prazo teria transcorrido em 14/04/2023.

Todavia, não merecer prosperar tal alegação, visto que o sistema Processo Judicial Eletrônico – Pje abre prazo de 10 (dez) dias para tomada de ciência da publicação e apenas após o seu transcurso ou a anterior ciência da parte começa a correr o prazo recursal propriamente dito, que, no caso da apelação, é de 15 (quinze) dias úteis.

Da análise dos autos, observo que
a intimação da sentença somente ocorreu em 05/05/2023, a ciência da publicação foi em 15/05/2023, iniciando, portanto, a contagem no primeiro dia útil seguinte, 16/05/2023
.

Considerando o prazo de 15 dias uteis para interposição do presente recurso,
o prazo findaria somente em 05/06/2023, mas a parte apelante apresentou o presente recurso em 02/06/2023
.

Tempestivo, pois, o recurso, motivo pelo qual
REJEITO
a presente preliminar.

É como voto.

PRELIMINAR SUSCITADA PELA APELANTE

NULIDADE DA SENTENÇA

Em suas razões (id. 6938069), a apelante suscita
preliminar de nulidade da r. sentença
por
(1)
ausência de intimação para se manifestar quanto ao pedido de habilitação da esposa do autor e
(2)
por ausência de procuração assinada pela mesma.

Quanto a
primeira alegação
, sustenta que a Sra. Valdicicea Rottemberg Vieira Marques

peticionou nos autos pela sua habilitação, ante o falecimento do seu esposo/autor Evaldir Marques de Oliveira.

O pedido foi deferido pelo magistrado
a quo
, sem antes a UNIMED VITÓRIA ser intimada para se manifestar, deixando o magistrado de cumprir o que exige o art. 690 do CPC.

Menciona ainda, que os atos processuais posteriormente praticados não podem nem mesmo serem considerados válidos, eis que a certidão de óbito de fl. 179 (autos originários) indica que o autor, ora apelado, deixou 3 (três) filhos, que não manifestaram interesse no direito do litígio na presente demanda (art. 313, § 2º do CPC). Ou seja, não há nem mesmo informação se os mesmos possuem conhecimento da ação em curso.

Não obstante a alegação de ausência de intimação para se manifestar quanto ao pedido de habilitação da esposa do autor, observo que não merece prosperar, visto que posteriormente a parte apelada foi intimada para tomar ciência da audiência designada (fls. 184 e 190), mas em nenhum momento alegou a referida nulidade, restando preclusa, portanto, a sua arguição em sede de recurso.

Inclusive, destaco que houve a realização da audiência designada (fl.186/191) e ambas as partes estavam presentes, logo, a patrona da requerida UNIMED possuía ciência da habilitação da esposa do autor nos autos.

Quanto a
segund
a
argumentação
, em que pese a irregularidade na representação processual do autor, ora apelado, não se vislumbra a nulidade processual, por se tratar de vício sanável, mormente porque sequer foi alegado, muito menos comprovado, eventual prejuízo à parte contrária, incidindo, no caso, o princípio da instrumentalidade das formas dos atos processuais.

Outrossim, caberia à apelante observar a regularidade da representação processual da parte contrária desde a fase de conhecimento, conforme o artigo 278 do CPC, razão pela qual a irregularidade alegada apenas no recurso de apelação não justifica o pedido de nulidade do processo.

Acerca do tema, segue o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. NULIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE PREJUÍZO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
O reconhecimento da nulidade de atos processuais exige efetiva demonstração de prejuízo suportado pela parte interessada, em respeito ao princípio da instrumentalidade das formas
(pas de nullité sans grief). Precedentes. 2.
Cabe à parte, na primeira oportunidade que tiver nos autos, alegar a nulidade absoluta, sob pena de preclusão.
3. Agravo regimental ao qual se nega provimento”. (STJ - AgRg no AgRg no Ag em REsp 4.236/GO, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, 4ª T., j. 25.02.2014, DJe 02.04.2014).

Ressalta-se ainda, que o art. 76 do CPC prevê que
“Verificada a incapacidade processual ou a irregularidade da representação da parte, o juiz suspenderá o processo e designará prazo razoável para que seja sanado o vício.”

No caso, foi proferido despacho (id. 8186081), determinando a intimação da parte apelada para sanar o vício formal apontado, sendo tal vício devidamente sanado (id. 9494716).

Sendo assim, não vislumbro a nulidade alegada, na medida em que a ação seguiu seus trâmites legais.

Do exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

MÉRITO

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal,
CONHEÇO
deste recurso e passo ao seu julgamento.

Na origem, o
EVALDIR MARQUES DE OLIVEIRA
, devidamente qualificado nos autos, ingressou com ação de rito ordinário, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando que a ré seja compelida ao reembolso de despesas médicas.

Narra o autor, ora apelado, que em 27 de setembro de 2013, foi internado e submetido a uma cirurgia de emergência no Hospital da Unimed em Cachoeiro de Itapemirim, ocasião em que foi descoberto que era portador de um câncer agressivo na região abdominal.

No mês de outubro o autor seguiu para São Paulo em busca de um tratamento mais eficaz e ao entregar a sua Carteira da Unimed Vitória (nacional) esta foi rejeitada. Realizou os exames e consultas de forma particular, pensando que seria reembolsado.

Depois de ter recebido toda orientação sobre a doença e seu tratamento, fez em Vitória, seis sessões de quimioterapia e repetiu os exames, tudo pela Unimed Vitória.

Foi orientado pelo médico que o acompanhava (quimioterápico e cirurgião de fígado) a buscar tratamento no Hospital A. C. Camargo (São Paulo), pois no estado do Espírito Santo não existia estrutura médica para o tratamento que seu câncer exigia.

Todavia, houve a negativa da Unimed de custear o tratamento do autor no Hospital, sob a alegação de que o mesmo não pertence a rede credenciada do plano contratado, por ter uma tabela própria. Entretanto, foi deferida liminar nos autos da Ação Cautelar (0009459-67.2014.8.08.0024), determinando que a ré autorizasse o procedimento cirúrgico do autor no Hospital A. C. Camargo.

Ao final, pugnou pela condenação da requerida a fim de custear todo o tratamento necessário ao restabelecimento da sua saúde, bem como o reembolso das despesas hospitalares no valor de R$ 6.607,88 (seis mil, seiscentos e sete reais e oitenta e oito centavos).

Após regular instrução, o juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, julgou procedentes os pedidos formulado na inicial, na forma do artigo 487, I do CPC, para tornar definitiva a medida liminar deferida nos autos da tutela cautelar antecedente em apenso, a fim de que a ré autorizasse a realização dos procedimentos descritos na exordial, bem como para
condená-la ao reembolso das despesas médicas comprovadas nos autos
, no valor de R$ 6.132,88, corrigida a partir do desembolso e juros a partir da citação.

Em suas razões (id. 6938069), a apelante alega, em síntese, que
I)
O procedimento médico pleiteado não está previsto no Rol da ANS;
II)
O Hospital A. C. Camargo é hospital de alto custo, não pertencente à rede credenciada do autor/apelado;
III)
a correção monetária deve ter como termo inicial para incidência, a data da propositura da ação;

Pois bem. A Agência Nacional de Saúde é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde por determinação da Lei n° 9.656/98. Na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 encontra-se previsto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, nos termos de seu art. 1º,
“estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998”.

A lista de procedimentos e eventos previstos no referido rol, contudo, consubstancia-se no
mínimo
de procedimentos que devem ser ofertados pela operadora de plano de saúde aos seus contratados, não havendo proibição de que outros sejam acrescidos pelas prestadoras (art.2º), e é com base em tal previsão – dentre outros fatores, por óbvio –, que as operadoras definem os tipos de contratos a serem ofertados aos seus consumidores.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou, durante algum tempo, no sentido de que
(1)
o referido rol de procedimentos é meramente
exemplificativo
e, ainda, que
(2)
eventual previsão de exclusão contratual de procedimentos nele não previstos seria considerada
abusiva
, em caso de necessidade de utilização pelo consumidor.

Referido entendimento foi encampado pela jurisprudência deste e. TJ/ES, que manifestou-se em diversas oportunidades no sentido de que, havendo previsão contratual de cobertura de determinada enfermidade, todos os procedimentos necessários ao tratamento respectivo – desde que devidamente indicados por profissional médico – deveriam ser cobertos, ainda que não previstos no rol da ANS.

Entretanto, é importante verificar que o entendimento, até então dominante no Superior Tribunal de Justiça, passou a ser repensado e no julgamento do REsp 1.733.013/PR a c. Quarta Turma mudou seu posicionamento (realizou o
overruling
, ou seja, a superação do entendimento anterior) e assentou a tese, até então defendida pela doutrina especializada, no sentido de que não impor um teto aos tratamentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde – independente das normas constantes do contrato firmado com cada consumidor – inviabiliza a própria manutenção da saúde suplementar, de modo que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Em razão da persistência de grande controvérsia quanto ao tema da obrigatoriedade do custeio de tratamentos não incluídos no rol, bem como de diferentes posicionamentos aplicados pelos Tribunais pátrios, o c. Superior Tribunal de Justiça mais uma vez se manifestou sobre a questão (REsp. nº 1.886.929/SP), analisando seus pormenores, e fixou o entendimento de que, embora reconhecida a taxatividade como regra geral, deve ser ressaltada expressamente a possibilidade de exceções, em que tratamentos não previstos também seriam de custeio obrigatório, como se pode observar:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em momento posterior ao julgamento, e atualizando a questão, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que mitigou a taxatividade da resolução ANS e estabeleceu os únicos requisitos necessários ao deferimento dos procedimentos não previstos no rol mínimo.

Nesse sentido passou a dispor a Lei nº 9.656/1998 (que versa sobre os planos privados de assistência à saúde), com a nova redação estabelecida pela supracitada Lei nº 14.454/2022:

Art. 1º - Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º - A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 10

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

[...]

§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.

Verifica-se, pois, que a novel legislação passou a estabelecer apenas dois requisitos – não cumulativos – a fim de que tratamento inicialmente não previsto no rol da ANS tenha sua cobertura obrigatoriamente autorizada pelas operadoras de saúde, a saber:
I)
comprovação da eficácia ou
II)
existência de recomendações de incorporação por órgão nacional ou internacional.

Levando em consideração esses apontamentos, verifica-se que,
in casu
, conforme Tomografia Computadorizada do Abdome Total, assinado pelo Dr. Paulo Afonso Nicoli (CRM/ES 4843), o apelado sofria com
“a presença de uma formação hipodensa de contornos lobulados e limites bem definidos, com realce periférico ao meio de contraste, de localização subepática direita posteriormente ao cólon ascendente, estendendo-se para o retroperitônio onde ocupa o espaço pararrenal anterior tocando a superfície capsular anterior do rim, medindo 7,0 x 6,4 x 4,6 cm (apendicite retrocecal perfura e bloqueada? lesão tumoral de apêndice)”.

Em razão de tal diagnóstico, houve indicação médica para a realização de procedimento curativo no Hospital A.C. Camargo em São Paulo, que possui maior
“expertise”
e é um dos poucos centros brasileiros a realizar tal procedimento (fl. 38).

Não restam dúvidas de que o referido tratamento preenche o requisito do art. 10, §13 13, I, da Lei nº 9.656/1998, porquanto comprovada a sua eficácia, logo obrigatória a sua cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, conforme mencionado pelo magistrado,
“
Se o Plano Unimed do Requerente é de abrangência Nacional, não existe nenhuma justificativa plausível para que seja negado atendimento médico em Hospital que foi indicado por profissional que é conveniado da Unimed Paulistana, sob o fundamento de que aquele possui tabela própria. Estando o hospital indicado pelo médico inserido no Sistema Nacional Unimed, encontra-se o mesmo, portanto, dentro da cobertura nacional oferecida pelo plano. Com efeito, o sistema Unimed está estruturado de modo que nela várias unidades autônomas atuam em regime de cooperação, em um sistema interligado, permitindo ao usuário o atendimento em todo o território nacional
.”

Além disso, o argumento de que o Hospital A. C. Camargo é de "alto custo" não é suficiente para eximir o plano de saúde de custear um tratamento oncológico. A obrigação de cobertura de um tratamento oncológico pelo plano de saúde está vinculada ao contrato firmado entre as partes e às regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que exige a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento do câncer, conforme as segmentações assistenciais contratadas.

Ressalta-se ainda, que o Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde, como aquelas que podem restringir tratamentos essenciais. Nesse contexto, considera-se abusiva a recusa de cobertura com base no custo elevado do hospital se não houver alternativas adequadas e acessíveis para o tratamento do paciente.

A jurisprudência do STJ tem afirmado que a negativa de cobertura baseada exclusivamente em custos financeiros é abusiva quando o tratamento é necessário para o restabelecimento da saúde do paciente se não há outras opções viáveis e adequadas.

Em um caso específico, a Colenda Corte de Justiça decidiu que o plano de saúde deveria cobrir o tratamento oncológico, independentemente do valor envolvido, reforçando a prevalência do direito à saúde sobre as cláusulas limitativas contratuais (
AgInt no AREsp 1781959/MG
), confira-se:

Conforme entendimento desta Corte de Justiça,
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”
(
AgInt no REsp 1.453.763/ES
, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJE 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.”.

Inclusive, concordo com o entendimento do magistrado
a quo,
no sentido de

que
“ao ofertar um plano com abrangência nacional, a operadora de plano de saúde leva o consumidor a crer que poderá usufruir da rede credenciada ao plano Unimed em todo território nacional, independente da existência de tabela própria. Assim, concluo que a cláusula contratual que exclui o atendimento do autor em hospital credenciado à Unimed é abusiva, pois resguarda preferentemente os interesses da ré, no escopo de eliminar para si os riscos, diminuindo os casos e a extensão de sua responsabilidade.”

Diante do exposto, agiu com acerto o magistrado singular ao reconhecer o direito do autor ao

i)
reembolso dos valores despedidos com o tratamento médico e
ii)
custeio pelo plano de saúde dos procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Por fim, a apelante argumenta que a correção monetária incidente sobre os valores a serem reembolsados deve ter como termo inicial de incidência, a data da propositura da ação.

Não obstante a sua irresignação, entendo que o magistrado de piso decidiu corretamente, sendo que a jurisprudência tem compreendido que a correção monetária deve se dar a partir do efetivo prejuízo, ou seja, da data em que houve o desembolso da quantia. Senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRANSPLANTE HEPÁTICO - EXCLUSÃO DA COBERTURA - CLÁUSULA LIMITADORA ABUSIVA - APLICAÇÃO DO CDC - DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO - PAGAMENTO REALIZADO PELOS SEGURADOS - REEMBOLSO DEVIDO - CORREÇÃO MONETÁRIA - INCIDÊNCIA DESDE O DESEMBOLSO - JUROS DE MORA - DEVIDOS A PARTIR DA CITAÇÃO. Configura-se abusiva a cláusula contratual que prevê a exclusão da cobertura securitária de transplante hepático imprescindível ao restabelecimento da saúde e até mesmo à sobrevivência da segurada, por colocá-la em situação de extrema desvantagem, frustrar os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, por violar os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor, plenamente aplicável à relação jurídica estabelecida entre a empresa de plano de saúde e os segurados contratantes. De tal sorte, comprovada a negativa de cobertura pela seguradora e o desembolso das despesas médicas e hospitalares pelos próprios segurados, assiste-lhes o direito ao reembolso dos referidos gastos, acrescidos de correção monetária desde o efetivo desembolso, bem como de juros de mora de 1% ao mês, estes a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC. (TJMG - Apelação Cível 1.0324.09.084423-8/001, Relator(a): Des.(a) Arnaldo Maciel , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/05/2013, publicação da súmula em 05/06/2013).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO DPVAT - DESPESAS MÉDICAS - PROVA - REEMBOLSO - CORREÇÃO MONETÁRIA - TERMO INICIAL - DESEMBOLSO - SENTENÇA MANTIDA - Comportam reembolso as despesas com assistência médica quando devidamente comprovadas. - A correção monetária incide desde o desembolso das despesas médicas. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.241697-4/001, Relator(a): Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/11/2023, publicação da súmula em 28/11/2023).

Destarte, não merece qualquer reparo a sentença vergastada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em atenção ao § 11, do artigo 85 do CPC/15, majoro os honorários de sucumbência arbitrados na sentença recorrida para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DESª. SUBSTITUTA FERNANDA CORRÊA MARTINS

RELATORA

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.