Tribunal: TJES
Processo: 5038004-47.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5038004-47.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: AUTA RABELLO DE CARVALHO
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. AUTORA SUBMETIDA A CIRURGIA DE PRÓTESE TOTAL NO QUADRIL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS. SEM CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5038004-47.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: AUTA RABELLO DE CARVALHO

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida não apresentou suas contrarrazões.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o procedimento solicitado foi negado por expressa exclusão de cobertura contratual, em razão do plano de saúde da recorrida não ser regulamentado (anterior à Lei Federal 9656/98).

O juízo de 1º grau julgou procedente o pleito autoral, com a condenação da parte recorrente na autorização da realização das sessões de fisioterapia domiciliar, conforme solicitado pelo médico assistente da recorrida.

Ao analisar os autos, verifico que a recorrida foi submetida a cirurgia de prótese total no quadril, lhe sendo recomendado pelo seu médico a realização de fisioterapia motora e analgésica para os membros inferiores em ambiente domiciliar,
mas tal procedimento não foi autorizado pela parte recorrente,
sob a alegação de ausência de cobertura contratual, sendo que, por o referido contrato não ser regulamentado pela Lei nº 9.656/98, prevalece as disposições nele contidas.

In casu
, verifico que, de fato, a parte recorrida celebrou contrato de plano de saúde anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; dessa forma, como bem pontuado pela parte recorrente, a referida lei não se aplica ao presente caso.

Entretanto, mesmo em casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, se aplicam a estes o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, bem como por se tratar de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Assim, quanto aos contratos não regulamentados, eventual abusividade de cláusula ou negativa de custeio não deve basear-se na Lei nº 9.656/98, mas sim analisada sob a ótica do CDC. Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEVIDA INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DE REFERIDO DIPLOMA. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em recurso posterior, pois configura indevida inovação recursal. 2. "As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor" (AgRg no Ag n. 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 140.736/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) (sem grifos no original)

Este também constitui o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXAME – COBERTURA CONTRATUAL - NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.
2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé. 3. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023). 4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e desprovido
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0017982-59.2019.8.08.0035, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 26/02/2024).

Além do mais, é sabido que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

No caso em comento, entendo que restou evidente a conduta abusiva da parte recorrente ao negar a realização das sessões de fisioterapia domiciliar indicadas pelo médico assistente da recorrida, para
garantia da sua saúde e melhora de sua condição clínica,
em decorrência da cirurgia a qual foi submetida.

Desse modo, é cristalina a abusividade da indigitada cláusula contratual, pois a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde da recorrida.

Ademais, o atendimento especializado domiciliar prescrito à paciente constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

Desse modo, diante da abusividade praticada pela parte recorrente, não merece qualquer reforma a sentença de 1º grau na condenação da mesma ao fornecimento à recorrida das sessões de fisioterapia domiciliar solicitadas pelo seu médico assistente.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais. Sem condenação em honorários sucumbenciais, pois a parte recorrida não se encontra assistida por advogado.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)