Tribunal: TJES
Processo: 5000865-18.2023.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-06-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000865-18.2023.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ISABELA TEIXEIRA DAL PIERO e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer dos recursos interpostos e dar parcial provimento ao recurso da autora. Em contrapartida, negar provimento ao recurso da requerida, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5000865-18.2023.8.08.0006

RECORRENTES:
ISABELA TEIXEIRA DAL PIERO /UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

/ISABELA TEIXEIRA DAL PIERO

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
FABIA MEDICE DE MEDEIROS

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO. PROCEDIMENTO PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO. CIRURGIA COM COBERTURA PELA REQUERIDA. NEGATIVA INDEVIDA DOS INSUMOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NOTA FISCAL EM NOME DO PAI DA AUTORA. PARTE ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. RECONHECIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDO O DA AUTORA. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por ISABELA TEIXEIRA DAL PIERO

em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Em síntese, a parte requerente relata que é beneficiária do plano de saúde Participativo Estadual Empresarial Enfermaria SOS, número 476.707/16-1, disponibilizado pela Ré e que desde março de 2022, foi diagnosticada com doença denominada Macrodenoma Hipofisário – tumor que acomete o crânio, alocando-se abaixo do cérebro e acima das passagens nasais.

Sustenta que após diversos tratamentos menos invasivos sem resultados, seus médicos optaram pela intervenção cirurgica. Alega que, para a realização da cirurgia foi solicitada autorização de internação, e alguns materiais à Requerida, a qual negou parte do pedido referente a alguns procedimentos e materiais cirúrgicos, quais sejam: i) Kit Esferas Retrorreflexivas Navegação Cirúrgica por Imagem Eximius (Kit Neuronavegador); ii) Hemostático Absorvível Surgispon Powder SSP 03B; e iii) Duraseal Sistema Selante Dural - 20-2050-1. Afirma que, como não logrou solucionar a questão, administrativamente e, diante da justificativa médica de que os materiais negados eram essenciais para a realização e o sucesso da cirurgia, coadunada, com a urgência do procedimento, arcou com a compra de referidos materiais, no valor total de R$ 23.600,00.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO, resolvendo o mérito na forma do artigo 487, inc. I, do CPC/2015, para CONDENAR a parte requerida a restituir à autora o valor de R$ 17.600,00, concernente à compra do material Duraseal Sistema Selante Dural, devendo incidir sobre tal valor atualização monetária com base na Tabela do ETJES nos termos do art. 404 do CC/02, a contar da data do ajuizamento da ação. Juros de mora de 1% a.m a contar da data da citação, na forma do art. 405 do CC/2002.

Irresignada com a sentença proferida em ID nº 7545969 a parte requerente interpôs Recurso Inominado, argumentando que apesar da nota fiscal estar em nome de seu pai, o valor pago foi para realização de sua cirurgia, o que resultou em uma obrigação sua para com o seu genitor. Além da necessidade de reconhecimento de danos morais indenizáveis.

Irresignada com a sentença proferida, a parte requerida interpôs Recurso Inominado, alegando, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial por necessidade de perícia. No mérito, afirma que as negativas de materiais são legais, uma vez que existem outros insumos cobertos pelo plano para realizar o procedimento e que a cobertura desses não está prevista no rol da ANS. Assim, requer a reforma da sentença e total improcedência dos pedidos autorais.

É o relatório.

VOTO

Conheço dos recursos interpostos, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-os, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Em sede preliminar o réu aduziu que este juízo é incompetente para julgar a presente ação, tendo em vista a necessidade de realização de prova pericial.

Contudo, entendo que as provas colacionadas aos autos são suficientes para o deslinde da presente ação e, por esta razão, rejeito tal preliminar.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o recurso autoral merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença.

De início, é possível perceber que o presente recurso em análise cinge-se em discutir se existe ou não a obrigação das recorridas em arcarem com os danos materiais suportados pela autora e a existência de danos morais.

Em um primeiro momento, conforme se extrai da nota fiscal de ID. nº 7545680, o destinatário é o genitor da autora, assim, tendo em vista que a autora foi a beneficiária do procedimento, vislumbro sua legitimidade para pleitear os valores gastos para a realização da cirurgia.

A falha na prestação de serviço ocorreu, no presente caso, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde, fazendo com que a autora e seus genitores tivessem que arcar de forma particular com os custos para realização do procedimento.

Em vista disso, a parte autora faz jus a indenização por danos morais, em razão da falha na prestação dos serviços da ré, bem como em razão de ter sido obrigada a arcar de forma privada com parte dos custos do procedimento, que trata de cirurgia realizada na região próxima ao cérebro, oferecendo riscos importantes à saúde e bem estar da recorrente.

Os danos morais pressupõe dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos. Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

Assim, a negativa indevida para a cobertura das consultas e do parto claramente ultrapassou o mero aborrecimento, atingindo a esfera da honra subjetiva da recorrente, visto que tal situação gerou diversos dissabores, como incerteza e inquietude, o que explicita o abalo à tranquilidade da recorrente e a consequente incidência de danos morais indenizáveis.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em igual sentido, como segue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ÔNUS DA PROVA. VALORAÇÃO PROBATÓRIA. INTERVENÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. No caso em apreço, o tribunal de origem formou sua convicção à luz do acervo probatório dos autos, fundamentando os motivos que levaram à condenação, de forma que a intervenção desta Corte quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante a conclusão de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, de que o plano de saúde prestou toda a assistência que lhe incumbia e acerca da inexistência de culpa e de nexo causal entre suas ações e o dano sofrido pelo beneficiário, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que ficou demonstrada a falha na prestação de serviços médico-hospitalares que gerou grande sofrimento ao autor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.172.158/PA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) (g.n.)

A respeito do quantum indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado. Entendo como correta, portanto, a fixação da indenização na quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que este valor está em patamar razoável, diante dos transtornos que sofreu a parte recorrente, não se demonstrando desarrazoado diante a condição do recorrida.

Sendo assim, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença vergastada para condenar a recorrida a indenizar a recorrente, a título de danos morais, na quantia de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
.

Em relação ao recurso interposto pelo requerido, entendo que este não merece provimento, uma vez que restou comprovada a necessidade dos materiais solicitados. Consigna-se,
in verbis
,
o disposto na sentença sobre o assunto:

Isso porque, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, somente é permitida a exclusão da cobertura das despesas decorrentes do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, de forma que, a situação contemplada não se aplica ao acessório pleiteado pela parte autora, posto que a duraseal sistema selante dural 5 ml é tido como aparato a minimizar intercorrência intraoperatória, em especial quando a cirurgia é implementado no crânio.

Assim, devida a restituição integral da quantia paga pela autora, e não apenas no valor previsto na tabela de reembolso da suplicada, visto que o dano material sofrido decorreu única e exclusivamente da negativa indevida da ré, de disponibilizar o insumo para a cirurgia realizada.

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DOS RECURSOS interpostos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, pelos fundamentos transcritos supra, para reformar a sentença e:

1) CONDENAR
a requerida, ao pagamento de

R$ 5.000,00 (cinco mil reais
)
, a título de danos morais, acrescido de juros, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir da data do arbitramento.

2) CONDENAR
a requerida, ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios a partir da citação.

Sem custas e honorários para a AUTORA ante o provimento parcial.

Em contrapartida,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA REQUERIDA
, mantendo a sentença incólume, pelos fundamentos expostos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)