Tribunal: TJES
Processo: 5017476-89.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO. ISENÇÃO DE CARÊNCIA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais ajuizada por C.A.D.A., representada por ANA KARINY DE OLIVEIRA ARAÚJO ABREU, contra QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. O pedido inicial visava à cobertura de exames médicos e consultas para a filha recém-nascida da autora, alegando negativa indevida de cobertura em razão de carência contratual. O Juízo de primeira instância condenou solidariamente as rés ao pagamento de R$ 750,00, em dobro, a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelante, como administradora de benefícios, possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde; (iii) determinar se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos pela parte autora; (iv) examinar a ocorrência de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Consoante entendimento do Col. STJ, a legitimidade deve ser analisada a teoria da asserção, bastando verificar a relação substancial deduzida em juízo. Além disso, o entendimento jurisprudencial predominante orienta no sentido de que a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços.

Constatado que a autora migrou do seu plano com aproveitamento das carências e, solicitada a inclusão de sua filha recém-nascida nos primeiros 30 dias após o parto, incumbe ao plano de saúde prestar a assistência ao recém-nascido sem necessidade de observância de carência, consoante previsão expressa da Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa n.º 465/2021 da A.N.S.

A restituição em dobro dos valores pagos não é aplicável no caso, pois não comprovação de condutas contrárias à boa-fé objetiva.

A condenação por danos morais é afastada, pois, embora a conduta da ré tenha sido ilícita, não houve abalo psicológico significativo ou prejuízo grave à saúde da autora que justifique a indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A administradora de benefícios é parte legítima para responder por negativa de cobertura em plano de saúde.

A inscrição de recém-nascido como dependente deve ser feita sem cumprimento de carência quando requerida nos primeiros 30 dias do nascimento.

A restituição dos valores pagos por negativa de cobertura, sem comprovação de condutas contrárias à boa-fé, deve ser feita de forma simples.

O mero descumprimento contratual pelo plano de saúde não enseja a indenização por danos morais, devendo ser comprovado abalo psicológico significativo ou prejuízo à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 12, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 7º, 25 e 34.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.046.864/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 6/10/2022; STJ, REsp nº 2.049.636/SP.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017476-89.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

APELADO: C. A. D. A. e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO. ISENÇÃO DE CARÊNCIA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais ajuizada por C.A.D.A., representada por ANA KARINY DE OLIVEIRA ARAÚJO ABREU, contra QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. O pedido inicial visava à cobertura de exames médicos e consultas para a filha recém-nascida da autora, alegando negativa indevida de cobertura em razão de carência contratual. O Juízo de primeira instância condenou solidariamente as rés ao pagamento de R$ 750,00, em dobro, a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelante, como administradora de benefícios, possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde; (iii) determinar se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos pela parte autora; (iv) examinar a ocorrência de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Consoante entendimento do Col. STJ, a legitimidade deve ser analisada a teoria da asserção, bastando verificar a relação substancial deduzida em juízo. Além disso, o entendimento jurisprudencial predominante orienta no sentido de que a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços.

Constatado que a autora migrou do seu plano com aproveitamento das carências e, solicitada a inclusão de sua filha recém-nascida nos primeiros 30 dias após o parto, incumbe ao plano de saúde prestar a assistência ao recém-nascido sem necessidade de observância de carência, consoante previsão expressa da Lei n.º 9.656/98 e Resolução Normativa n.º 465/2021 da A.N.S.

A restituição em dobro dos valores pagos não é aplicável no caso, pois não comprovação de condutas contrárias à boa-fé objetiva.

A condenação por danos morais é afastada, pois, embora a conduta da ré tenha sido ilícita, não houve abalo psicológico significativo ou prejuízo grave à saúde da autora que justifique a indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A administradora de benefícios é parte legítima para responder por negativa de cobertura em plano de saúde.

A inscrição de recém-nascido como dependente deve ser feita sem cumprimento de carência quando requerida nos primeiros 30 dias do nascimento.

A restituição dos valores pagos por negativa de cobertura, sem comprovação de condutas contrárias à boa-fé, deve ser feita de forma simples.

O mero descumprimento contratual pelo plano de saúde não enseja a indenização por danos morais, devendo ser comprovado abalo psicológico significativo ou prejuízo à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 12, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 7º, 25 e 34.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.046.864/SC, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 6/10/2022; STJ, REsp nº 2.049.636/SP.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5017476-89.2023.8.08.0024

APELANTE:
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

APELADO:
C.A.D.A., representada por ANA KARINY DE OLIVEIRA ARAÚJO ABREU

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado,
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. sentença de id. num. 8749191 proferida pelo MM. Juízo 10ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais,
ajuizada por
C.A.D.A., representada por ANA KARINY DE OLIVEIRA ARAÚJO ABREU
em face da apelante, julgou procedente
“os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I do CPC, condenando, solidariamente, as demandadas, ao pagamento a título de danos materiais no valor de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), em dobro, devendo incidir correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula nº 43, STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405, CC), bem como condeno as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), atualizado com juros e correção monetária a contar da data do arbitramento”.

Irresignada, a apelante alega que é mera intermediária entre a consumidora e o plano de saúde, não tendo ingerência sobre as coberturas assistências, cirurgias, medicamentos ou tratamentos. Afirma que figura como administradora de benefícios, na forma do art. 5º, da resolução normativa da ANS n. 557/2022. Por essas razões, suscita a ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda.

No mérito,
afirma que a menor nasceu em 01.02.2023, sendo que o prazo de vigência do contrato se iniciou em 10.03.2023
, não podendo requisitar a cobertura requerida sem demonstrar a urgência para tanto. Sustenta que não é devida a condenação por danos morais, haja vista a inocorrência de ilícito que leve ao pagamento de indenização. Diz, também, que a mera recusa de cobertura de tratamento não acarreta danos morais. Subsidiariamente, defende a minoração do valor arbitrado a título de danos morais. Alega, ainda, que o valor a ser restituído deve ser na forma simples, porquanto não houve má-fé por parte da operadora do plano de saúde.

Diante disso, requer a reforma da r. Sentença.

Em contrarrazões, a apelada suscita a ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

Passo, pois, ao exame da preliminar arguida pela recorrida.

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

A parte apelada afirma que a apelante lançou teses dissociadas da sentença impugnada, faltando ao recurso dialeticidade.

No entanto, ao analisar o apelo, observo que o recorrente trouxe suficientemente os motivos com os quais pretende combater os fundamentos expostos pelo MM. Juízo de Origem, não havendo que se falar em inobservância do princípio da dialeticidade.

REJEITO
a preliminar arguida.

Pelo exposto, verificados os demais pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

É como voto.

DO MÉRITO

A apelante devolve para reexame deste Colegiado a controvérsia a respeito da sua i) ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda; ii) da inocorrência de ato negativa indevida da cobertura de cobertura assistencial; iii) da repetição em dobro do valor a ser restituído; e iv) da condenação ao pagamento de danos morais.

Quanto à ilegitimidade passiva,
“
[a] jurisprudência deste Superior Tribunal adota a teoria da asserção para aferição da presença das condições da ação, bastando, para tanto, a narrativa formulada na inicial, sem necessidade de incursão no mérito da demanda ou qualquer atividade instrutória. Incidência da Súmula 83 do STJ. [...]. 5. Agravo interno desprovido”.
(AgInt no AREsp nº 2.046.864/SC, Rel. Min.
MARCO BUZZI
, Quarta Turma, DJe de 6/10/2022).

No caso, observo que as causas de pedir iniciais são relativas à eventual negativa de cobertura de exames médicos e consultas eletivas decorrentes do contrato firmado entre a usuária titular do convênio e o plano de saúde por intermédio da apelante. Tal constatação basta para manter a recorrente no polo passivo, tendo em vista a relação substancial deduzida em juízo.

Além disso, consoante jurisprudência deste Eg. Tribunal,
“[a] jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada [...]
(TJES, ApCiv 0012840-73.2020.8.08.0024, Rel. Des. Fábio Brasil, Nery, 4ª Câmara Cível, jul 17/05/2024).

Assim, não merece prosperar a alegação de ilegitimidade, razão pela qual
REJEITO
a preliminar.

Quanto ao ilícito perpetrado pelas requeridas, rememoro aos Em. Pares que a apelada ajuizou a ação originária visando compelir à operadora do plano de saúde a autorizar a realização de exames solicitados, os quais teriam sido negados em virtude da pendência do prazo de carência.

E, de fato, conforme se observa nos autos de Origem, especialmente nos documentos id. 8748757 e 8748758, noto que a genitora da apelante era beneficiária do plano de saúde AMIL 400 QP NACIONAL R PJCA desde 15 de fevereiro de 2017. Além disso, conforme se vê em declaração de portabilidade de carências, a referida modalidade se enquadrava no segmento assistencial ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.

Conforme se depreende dos documentos juntados, a partir de 10 março de 2023 houve a migração para o plano AMIL S450 QP NACIONAL, no mesmo segmento assistencial, oportunidade em que restou firmado o pedido de portabilidade de carências, inexistindo qualquer ressalva no referido documento.

A partir desse cenário, o art. 12, III, “a” e “b” da Lei n. 9.656/98 prevê que
“são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção”.

Em complementação, o art. 21, III, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS dispõe que
“[o] Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no art. 19, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, devendo garantir cobertura para: III - opção de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou de seu dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção”.

Com efeito, tendo a autora feito a migração do seu plano com aproveitamento das carências e, solicitada a inclusão de sua filha recém-nascida nos primeiros 30 dias após o parto, incumbe ao plano de saúde prestar a assistência ao recém-nascido sem necessidade de observância de carência.

Não bastasse, o Col. STJ, ao julgar o RESP n. 2.049.636/SP já preconizou que “
acerca do cuidado médico-hospitalar a ser dispensado ao recém-nascido pelos planos de saúde obstétricos, cabe asseverar que é dever da operadora custear o tratamento assistencial do recém-nascido, "(...) filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto" (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/1998 - grifou-se). Ademais, ainda a respeito dos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar com obstetrícia, conforme a legislação, deve ser assegurada inscrição"(...) ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção"(art. 12, III, "b", da Lei nº 9.656/1998)."

Assim, correta a compreensão alcançada pelo MM. Juízo Primevo, devendo ser mantida a r. Sentença neste particular.

Em relação ao reembolso em dobro dos valores despendidos para pagamento dos exames, melhor razão assiste à apelante.

Isso porque, consoante entendimento do Col. STJ no julgamento dos Embargos de Divergência no Resp n. 1.413.542, a aplicação do art. 42 do Código de Defesa do Consumidor demanda o exame dos elementos objetivos do caso concreto para aferir se a cobrança perpetrada ofende os parâmetros da boa-fé objetiva.

No caso em comento, não obstante ter sido judicialmente declarada indevida a negativa dos exames e consultas, não há indícios de conduta infringente dos padrões éticos das partes nas relações obrigacionais, razão pela qual entendo que merece reparo a r. sentença para determinar a devolução do valor pago a título de corretagem de forma simples.

Por fim, em relação à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, também comporta reforma a r. Sentença nesse particular.

Isso porque,
“[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [... ]”
(Agint no RESP 1888232/SP, Rel. Ministro raul Araújo, quarta turma, julgado em 30/11/2020, dje 18/12/2020).

Na hipótese dos autos, muito embora reconheça a ilicitude da conduta das requeridas, não observo situação que tenha causado abalo grave à esfera psicológica da apelada, muito menos situação que tenha afetado demasiadamente a saúde física da menor.

Assim, entendo que não há dano capaz de justificar a manutenção da condenação, razão pela qual deve ser rejeitado o pedido inicial.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para determinar que a restituição dos valores desembolsados seja na forma simples e afastar a condenação ao pagamento indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 18/11/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho a Relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões