Tribunal: TJES
Processo: 0000425-83.2021.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-04-01

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CABIMENTO DO FORNECIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO 1) O Colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021). 2) Medicamento devidamente prescrito pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento do paciente. 3) Operadora do plano de saúde que não se desincumbiu de provar a ausência de previsão contratual para tratamento da artrite reumatoide. 4) Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000425-83.2021.8.08.0069
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e outros
APELADO: HALISSON FRANCO ROCHA LIMA
RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CABIMENTO DO FORNECIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO 1) O Colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021). 2) Medicamento devidamente prescrito pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento do paciente. 3) Operadora do plano de saúde que não se desincumbiu de provar a ausência de previsão contratual para tratamento da artrite reumatoide. 4) Recurso conhecido e desprovido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 6997594), com vistas ao reexame da sentença objurgada (fls. 245/250), que, em sede de “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela (fornecimento de Medicamento) c/c Indenizatória por Danos Morais” proposta por
HALISSON FRANCO ROCHA LIMA,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

Em suas razões recursais, a apelante pugna pela reforma do édito sentencial sustentando:
(i)
a ausência da documentação necessária à análise da viabilidade de fornecimento do medicamento solicitado pelo autor/apelado; e
(ii)
inexistência de danos morais.

Ausentes as contrarrazões, apesar de devidamente intimado o apelado, vieram-me os autos conclusos para julgamento.

Fixadas tais premissas, passo à análise das razões recursais nos limites da devolutividade.

Do compulsar dos autos verifica-se tratar-se de demanda em que pretende o requerente/apelado seja a requerida/apelante compelida a fornecer-lhe o medicamento "RITUXIMABE (MABTHERA) frascos com 500 mg - 4 frascos - com aplicação de 1g nos dias 0 e 14 por via intravenosa, de 6/6 meses, para tratamento de artrite reumatoide; e indenizar-lhe os danos morais advindos da negativa indevida perpetrada quando do pedido formulado administrativamente. Para tanto, anexou às fls. 19/33 carteira do plano de saúde, protocolo de atendimento, receitas e relatório médico, resposta negativa da apelante e outros documentos voltados à comprovação do seu direito.

Em sentença, o ínclito Magistrado acolheu o pedido autoral no que pertine ao fornecimento da medicação solicitada, sendo a parcial procedência decorrente da fixação do
quantum
indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a despeito do importe perquirido, qual seja, R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

De saída, consigno que
“(...)
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. (...)
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)
”.

Neste mesmo sentido, colaciono os seguintes arestos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO. I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. II -
É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado.
III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, AC 5017924-33.2021.8.08.0024, Rel. Robson Luiz Albanez, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, 09/08/2023.

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de medicamentos para tratamento oncológico - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de caracterizar-se tratamento experimental –
Impossibilidade de o plano de saúde submeter a beneficiária a auditoria interna como condição de disponibilização dos medicamentos – Tratamento cuja indicação cabe somente ao médico
– Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10007787220188260114 SP 1000778-72.2018.8.26.0114, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 08/04/2019, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2019)

Dito isto, é certo que cabia ao requerente/apelado a prova de sua filiação ao plano de saúde, a existência de prescrição médica do medicamento em voga, o requerimento administrativo e a negativa da operadora do plano de saúde, o que restou cabalmente evidenciado através dos documentos colacionados às fls. 19/33. Em contrapartida, era da requerida/apelante o ônus de demonstrar que a doença que acometia o apelado não tinha cobertura prevista em contrato, posto que o tratamento cabível já estava largamente justificado e prescrito.

Todavia, o que se extrai dos autos é que a apelante arrimou sua negativa na falta de dados clínicos suficientes à análise da auditoria (fl. 24), estes consubstanciados em exames hábeis à comprovação do diagnóstico de artrite reumatoide, o que,
data maxima venia
, se mostrava desnecessário diante de toda documentação já apresentada pelo paciente, não havendo, em meu sentir, justificativa plausível para a recusa do pedido.

Com efeito, o relatório médico carreado aos autos (fl. 22), além de noticiar ter sido o apelado diagnosticado com artrite desde o ano de 2015, informa a utilização de vários outros fármacos sem que, contudo, fosse obtido o resultado esperado.

Neste toada, é certo que se desincumbiu o requerente/apelado do ônus que lhe cabia, ao passo que a requerida/apelante não se desvencilhou do encargo probante imposto pelo art. 373 do CPC, restando caracterizada, portanto, a negativa indevida.

Em relação ao encerramento do contrato entre as partes, embora anexado às fls. 239/241 requerimento e termo de rescisão da avença coletiva a que estava vinculado o apelado, é certo que“.
Nos termos da jurisprudência do STJ, a rescisão unilateral do plano de saúde coletivo exige prévia notificação da parte beneficiária
( AgInt no AREsp n. 1.873.238/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/4/2022, DJe de 18/4/2022). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2176701 DF 2022/0230854-2, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/04/2023)”,
o que não se encontra provado nos autos.

Além disso, nestas condições, imperiosa seria a oferta de contratação de plano individual compatível com o anterior, a fim que o paciente não ficasse sem cobertura, o que de igual modo, não se observa nos autos.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. FALTA DE OFERTA DE MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESCISÃO UNILATERAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
Rescisão de contrato de seguro saúde coletivo. Necessidade de se ofertar ao consumidor a contratação de plano individual compatível com o anterior, nos termos da Resolução 19 do CONSU do Ministério da Saúde, e do art. 13 da Resolução Normativa 254 da ANS.
Além disso, ainda que se reconheça à operadora do plano de saúde o direito à rescisão do contrato coletivo ou empresarial, os segurados, idosos, sofrem de graves problemas de saúde e estão em tratamento médico contínuo, que não pode ser interrompido. Precedentes do STJ. Manutenção do plano de saúde que se impõe. Dano moral configurado e indenizado razoavelmente em R$ 10.000,00. Recurso conhecido e não provido. (TJ-RJ - APL: 00552302420208190001, Relator: Des(a). ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, Data de Julgamento: 26/04/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2022)

Para mais, cumpre pontuar que
o paciente encontrava-se em pleno tratamento, elemento que enseja a aplicação do
Tema nº 1.082 do STJ
no sentido de que “
a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo,
deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida
”.

Diante disso, inexistindo evidências de que tenha sido o apelado devidamente cientificado da rescisão do contrato coletivo, bem como da possibilidade de continuidade através de plano individual, não merece acolhida tal ponto de insurgência.

Finalmente, no que pertine ao dano moral, tem-se que
“(...)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada”
.(STJ - AgInt no REsp: 1969299 SP 2021/0333921-6, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Em relação ao
quantum
, mantenho o valor fixado em sentença, pois atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e denota o caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 6997594) e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter o édito sentencial guerreado (fls. 245/250) que acolheu a pretensão autoral e compeliu a apelante ao fornecimento, ao apelado, da medicação ("RITUXIMABE (MABTHERA) conforme prescrição médica; condenando-a, por conseguinte, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em virtude da negativa indevida.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, majoro os honorários em 2% (dois por cento), totalizando 12% sobre o valor da condenação, conforme parâmetro estabelecido na sentença.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 15/03/2024 às 13:30:38, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
50188415032024
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente Desembargador Relator para negar provimento ao recurso.