Tribunal: TJES
Processo: 5001098-92.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-06-06

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. FORNECIMENTO DE MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO DE MARCA. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO PELA IMPRESCINDIBILIDADE DOS ITENS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. DÚVIDA RAZOÁVEL QUANDO DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Conforme precedente da Primeira Câmara, “
a
pesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente
”. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5006238-48.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Julgado em 01/09/2023);

2. A prova pericial concluiu que o material apresentado no laudo pelo médico assistente possibilitaria melhor resultado ao procedimento, reduzindo, inclusive, os riscos de complicações, cujos fundamentos não foram infirmados pelas razões recursais;

3. Todavia, é evidente ao caso que a recusa, em primeiro momento, não foi injustificada, tanto que a obrigação inicialmente determinada à apelante foi reformada pelo TJES, sendo possível depreender que havia dúvida razoável quanto ao fornecimento. Por sua vez, o procedimento médico não ocorreu em contexto de urgência e emergência, não havendo outros elementos que demonstrem agravamento do quadro de saúde pela negativa de cobertura ou abalo excepcional que justifique o dever indenizatório.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001098-92.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCIA MEDINA DE MENDONCA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. FORNECIMENTO DE MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO DE MARCA. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO PELA IMPRESCINDIBILIDADE DOS ITENS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. DÚVIDA RAZOÁVEL QUANDO DA NEGATIVA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Conforme precedente da Primeira Câmara, “
a
pesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente
”. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5006238-48.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Julgado em 01/09/2023);

2. A prova pericial concluiu que o material apresentado no laudo pelo médico assistente possibilitaria melhor resultado ao procedimento, reduzindo, inclusive, os riscos de complicações, cujos fundamentos não foram infirmados pelas razões recursais;

3. Todavia, é evidente ao caso que a recusa, em primeiro momento, não foi injustificada, tanto que a obrigação inicialmente determinada à apelante foi reformada pelo TJES, sendo possível depreender que havia dúvida razoável quanto ao fornecimento. Por sua vez, o procedimento médico não ocorreu em contexto de urgência e emergência, não havendo outros elementos que demonstrem agravamento do quadro de saúde pela negativa de cobertura ou abalo excepcional que justifique o dever indenizatório.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº. 5001098-92.2022.8.08.0024

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Márcia Medina de Mendonça

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença (Id 7949628) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Márcia Medina de Mendonça contra a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde a fornecer os equipamentos hospitalares indicados pelo médico assistente da autora, condenando-a, ainda, ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id 7949630), pretendendo a reforma da sentença, sustenta que (a) não negou o fornecimento do tratamento, apenas contestou a especificação de marca/fabricante exigidos pelo médico assistente; (b) sua junta médica concluiu que o procedimento, na forma requerida, não estavam em conformidade com a RN 428/17, anexa ao DTU 27; (c) agiu em conformidade com a legislação, de modo que não praticou conduta ilícita, sendo indevida qualquer obrigação indenizatória em favor da autora.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 7949639).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 18 de abril de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A apelada, em razão de quadro de lombalgia grave, foi encaminhada para procedimento cirúrgico, tendo a operadora de saúde autorizado o ato, porém, negado o fornecimento dos materiais da marca solicitada pelo médico assistente, o que motivou o ajuizamento da presente ação pela ora apelada.

De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ
,
o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.

Conforme precedente da Primeira Câmara, “
a
pesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente
”. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5006238-48.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Julgado em 01/09/2023).

No mesmo sentido já se pronunciou a Segunda Câmara:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAL AUTORIZADOS. MARCA ESPECÍFICA DE PROCESSADOR. PRESCINDIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde da segurada. 2. A marca e o modelo específicos de materiais necessários em cirurgias deverão ser objeto de intervenção do Poder Judiciário apenas quando demonstrada a essencialidade de tais fatores para a eficácia do tratamento indicado para a consumidora. 3. Recurso desprovido. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5006111-13.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Julgado em 30/11/2023)

Quando da análise do agravo de instrumento n. 5001350-70.2022.8.08.0000, interposto contra decisão que determinou ao plano o fornecimento dos materiais, foi entendido que o laudo médico era insuficiente para se impor a designação de marca dos instrumento, já que os argumentos do profissional eram superficiais quanto a imprescindibilidade dos instrumentos indicados, além de não apontar alternativa de outros fabricantes, uma vez que se limitada a justificar a qualidade superior ao Kit indicado fornecido pela operadora de saúde e que teria maior expertise e segurança no manuseio dos respectivos instrumentos.

Assim, restou consignado no acórdão:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE INSTRUMENTO DE MARCA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA INDICAÇÃO DE ITENS FORA DO PADRÃO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O plano de saúde não pode negar atendimento para tratamento/doença inserido no rol de cobertura, porém, não pode ser obrigado a custear material cirúrgico de marca específica sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente; 2. Os argumentos do profissional médico são superficiais quanto a imprescindibilidade dos instrumentos indicados, não apontando alternativa de outros fabricantes, o que é insuficiente para impôr ao plano de saúde o acatamento da marca; 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5001350-70.2022.8.08.0000, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Julgado em 01/08/2022)

Na instrução do processo, no entanto, com a realização de prova pericial (Id 7949614), restou concluído pelo expert que o material apresentado no laudo possibilitaria melhor resultado ao procedimento, reduzindo, inclusive, os riscos de complicações.

Os fundamentos recursais do plano de saúde, por sua vez, não infirmam a conclusão técnica, de modo que não há razão para a desobrigação do fornecimento.

Todavia, é evidente ao caso que a recusa, em primeiro momento, não foi injustificada, tanto que a obrigação inicialmente determinada à apelante foi reformada pelo TJES, sendo possível determinar que havia dúvida razoável quanto ao fornecimento.

Além da dúvida razoável, o procedimento médico não ocorreu em contexto de urgência e emergência, não havendo outros elementos que demonstrem agravamento do quadro de saúde pela negativa de cobertura ou abalo excepcional que justifique o dever indenizatório.

É a jurisprudência:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLINICA ESPECIALIZADA EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR. PERDA DE OBJETO NÃO CONFIGURADO. CUSTEIO LIMITADO AO PERÍODO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O cumprimento da medida liminar, anda que satisfativa, não configura perda de objeto, tendo em vista a sua natureza precária, que somente se torna definitiva com a confirmação em sentença; 2. A obrigação do plano de saúde está atrelada à vigência do contrato, de modo que, diante da informação superveniente da rescisão do contrato coletivo, o custeio da internação deve observar a respectiva condição; 3. A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual pertinente à cobertura fora do âmbito da rede credenciada, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa; 4. Recurso conhecido e parcialmente (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 0015300-09.2015.8.08.0024, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Julgado em 05/04/2023)

Diante do exposto,
conheço do recurso e dou a ele
parcial
provimento
para, reformando em parte a sentença, julgar improcedente o pedido de dano moral.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sr. Presidente e E. Pares,

Após examinar os presentes autos e coerente com o meu posicionar no tocante ao dano moral já apresentado em diversos julgados em nossa E. 1ª Câmara Civel, de forma muito respeitosa, entendo que não merece reformar a r. sentença.

A luz dos autos, trilho o mesmo lado apresentado pelo ilustre colega Magistrado no sentido de que : "
Nesta toada, em conjunto com arcabouço probatório presente nos autos vislumbro que o principal método utilizado para quantificá-lo, parte das premissas de a rescisão por parte da demandada em momento de grave enfermidade da autora fora
capaz de causar-lhe sofrimento psíquico,
somado ao fato de que a
negativa do fornecimento dos materiais e equipamentos, atrasou diretamente no tratamento da autora, e
afetou diretamente o t
rabalho do
médico
na realização do procedimento cirúrgico, o que levou a autora ter abalos psíquicos
, razão pelo qual entendo como devido o valor de R$
6
.000,00 (
seis

mil reais) a título de compensação moral."

Assim, respeitosamente ao posicionar apresentado pela culta Desembargadora Relatora, peço vênia para divergir e , por consequência, conheço do recurso e nego provimento.

Elevo a verba honorária em 2% (dois por cento).

E como voto.

Desembargador Substituto Leonardo Alvarenga da Fonseca - Sessão Ordinária Virtual - 20/05/2024:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001098-92.2022.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
MÁRCIA MEDINA DE MENDONÇA

RELATORA:
DESª. JANETE VARGAS SIMÕES

VOGAL:
DES. SUBSTITUTO LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

VOTO-VISTA

(Técnica de julgamento)

Eminentes pares, rememorando os fatos, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedente a pretensão autoral para:
(i) confirmar a obrigação de fazer para determinar o fornecimento dos materiais necessários ao tratamento da autora; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Iniciado o julgamento, a Eminente Relatora,
Des. Janete Vargas Simões,
deu parcial provimento ao recurso, a fim de reformar a sentença para julgar improcedente o pedido de danos morais, o que foi acompanhado pelo Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.

O eminente
Des. Júlio César Costa de Oliveira
, por sua vez, inaugurou divergência e votou para que o recurso seja improvido, a fim de manter a indenização por danos morais sob o fundamento de que houve
“sofrimento psíquico, somado ao fato de que a negativa do fornecimento dos materiais e equipamentos, atrasou diretamente no tratamento da autora, e afetou diretamente o trabalho do médico na realização do procedimento cirúrgico”.

Em decorrência da técnica de julgamento prevista no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento.

Após análise detida dos autos, cheguei à mesma conclusão alcançada pela eminente Desembargadora Relatora, uma vez que a negativa do atendimento, por si só, não configura abalo moral indenizável.

No caso em exame, como bem apontado pela Desembargadora Relatora, residiu um imbróglio sobre a imprescindibilidade dos materiais solicitados à operadora de plano de saúde, que só foi resolvido mediante prova pericial.

Nesse sentido, em se tratando de procedimento eletivo e ante a ausência de justificativa pelo próprio médico assistente acerca da utilização dos materiais, conforme constatado em sede liminar por este Órgão
ad quem
, a

negativa não pode ser considerada irregular.

No mesmo sentido, colaciono os entendimentos da Corte da Cidadania e deste Sodalício, a saber:

[...] EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados.
[...] (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017 – grifo nosso)

[...]
3. A cirurgia da autora não é procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato. 4. O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Danos morais afastados. Redimensionamento da sucumbência. (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL 5022126-19.2022.8.08.0024; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Relator: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY; Data: 06/11/2023)

Dessa forma, pedindo vênia à divergência inaugurada pelo Eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira,
ACOMPANHO
o voto da Eminente Desembargadora Relatora, a fim de conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento.

É como voto.

Vitória/ES, 20 de maio de 2024.

LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

Desembargador Substituto