Tribunal: TJES
Processo: 5002911-61.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR. PRESUNÇÃO DE INSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. REEMBOLSO DE DESPESAS OU CUSTEIO INTEGRAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por M. L. C., menor representada por seus genitores, contra decisão da 11ª Vara Cível de Vitória que indeferiu tutela de urgência pleiteada em Ação Ordinária contra Sul América Companhia de Seguro Saúde. A agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), requer a autorização e o custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas, realizadas em clínica particular, diante da ausência de prestador credenciado apto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) se deve ser mantido o benefício da assistência judiciária gratuita concedida à menor, diante da impugnação apresentada;
(ii) se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA, pelo método ABA, quando inexistir prestador credenciado apto;

(iii) se o reembolso integral dos valores dispendidos pelos genitores da menor é devido na hipótese de tratamento realizado fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em relação à impugnação da assistência judiciária gratuita, o STJ estabelece que o direito ao benefício da gratuidade de justiça é individual e personalíssimo, sendo adequado presumir a insuficiência de recursos no caso de menor, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC/2015. A parte impugnante não se desincumbiu de demonstrar a ausência dos pressupostos legais para a concessão do benefício, limitando-se a alegar a condição financeira dos genitores da agravante, sem comprovações documentais. Portanto, mantém-se a decisão que concedeu o benefício.

Quanto ao tratamento, a prescrição médica atesta a necessidade de terapias contínuas e especializadas (método ABA) para o TEA, que está previsto no Rol da ANS como cobertura obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ.

Na ausência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede credenciada da operadora de saúde, o custeio direto ou reembolso integral é obrigatório, uma vez que as terapias são cobertas pelo contrato firmado.

Havendo prestador habilitado na rede credenciada e o paciente optar por tratamento particular, o reembolso deverá observar os limites contratuais.

Diante da urgência no tratamento e da inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, prevalece o direito à saúde e à continuidade das terapias da menor sobre eventuais reflexos financeiros à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O benefício da assistência judiciária gratuita pleiteado por menor goza de presunção de insuficiência econômica, cabendo à parte contrária demonstrar a ausência de seus pressupostos.

O plano de saúde é obrigado a custear diretamente ou reembolsar integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA, pelo método ABA, quando não houver prestador credenciado habilitado na rede.

O reembolso será limitado à tabela do plano contratado quando o paciente optar por prestadores fora da rede credenciada, havendo profissionais habilitados na rede.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 99, § 3º, 100; Resolução nº 566 da ANS, art. 4º, I, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2055363/MG, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/06/2023; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29/08/2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002911-61.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. L. C.

AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR. PRESUNÇÃO DE INSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. REEMBOLSO DE DESPESAS OU CUSTEIO INTEGRAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por M. L. C., menor representada por seus genitores, contra decisão da 11ª Vara Cível de Vitória que indeferiu tutela de urgência pleiteada em Ação Ordinária contra Sul América Companhia de Seguro Saúde. A agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), requer a autorização e o custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas, realizadas em clínica particular, diante da ausência de prestador credenciado apto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) se deve ser mantido o benefício da assistência judiciária gratuita concedida à menor, diante da impugnação apresentada;
(ii) se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA, pelo método ABA, quando inexistir prestador credenciado apto;

(iii) se o reembolso integral dos valores dispendidos pelos genitores da menor é devido na hipótese de tratamento realizado fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em relação à impugnação da assistência judiciária gratuita, o STJ estabelece que o direito ao benefício da gratuidade de justiça é individual e personalíssimo, sendo adequado presumir a insuficiência de recursos no caso de menor, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC/2015. A parte impugnante não se desincumbiu de demonstrar a ausência dos pressupostos legais para a concessão do benefício, limitando-se a alegar a condição financeira dos genitores da agravante, sem comprovações documentais. Portanto, mantém-se a decisão que concedeu o benefício.

Quanto ao tratamento, a prescrição médica atesta a necessidade de terapias contínuas e especializadas (método ABA) para o TEA, que está previsto no Rol da ANS como cobertura obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ.

Na ausência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede credenciada da operadora de saúde, o custeio direto ou reembolso integral é obrigatório, uma vez que as terapias são cobertas pelo contrato firmado.

Havendo prestador habilitado na rede credenciada e o paciente optar por tratamento particular, o reembolso deverá observar os limites contratuais.

Diante da urgência no tratamento e da inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, prevalece o direito à saúde e à continuidade das terapias da menor sobre eventuais reflexos financeiros à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O benefício da assistência judiciária gratuita pleiteado por menor goza de presunção de insuficiência econômica, cabendo à parte contrária demonstrar a ausência de seus pressupostos.

O plano de saúde é obrigado a custear diretamente ou reembolsar integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA, pelo método ABA, quando não houver prestador credenciado habilitado na sua rede.

O reembolso será limitado à tabela do plano contratado quando o paciente optar por prestadores fora da rede credenciada, havendo profissionais habilitados na rede.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 99, § 3º, 100; Resolução nº 566 da ANS, art. 4º, I, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2055363/MG, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/06/2023; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29/08/2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito
ativo
interposto por
M. L. C.
, representada por seus genitores
L. L. C. e V. A. C.
, contra a decisão ID 7567174, proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação Ordinária, ajuizada em face de
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

Em suas razões recursais, aduz
a

menor
agravante que
(
1
)

possui
,
atualmente, com 4 anos de idade
e
foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
(
TEA
)
, por apresentar atraso de fala, socialização limitada, interesses restritos, além de dificuldades para tolerar mudanças e situações não previsíveis, o que faz com que sua adaptação seja difícil em diferentes ambientes, especialmente com outras crianças, sendo prescrito pelo médico especialista o tratamento pelo método ABA;
(
2
)
diante da ausência de prestador credenciado, bem como da preocupação de piora do
seu
quadro clínico,
sua
família buscou atendimento em clínica particular que possui disponibilidade e expertise técnica para realização de todas as terapias;
(
3
)
considerando a impossibilidade financeira para continuidade do tratamento, pleiteou a concessão da tutela antecipada para que o plano de saúde autorize e custeie de maneira direta e imediata, as terapias multidisciplinares na CLÍNICA CRIAR, com pagamento direto ao prestador;
(
4
)
o plano possui a opção de disponibilização de rede referenciada, sendo obrigação normativa – estabelecida pela ANS – que a rede referenciada disponibilize os tratamentos obrigatórios estabelecidos no Rol da ANS;
(
5
)
a família não dispõe de recursos para o custeio das terapias de forma particula
r e
por tempo indeterminado, para posterior reembolso parcial, buscando tão somente que o plano de saúde oferte os atendimentos de forma
integral
em sua rede referenciada e, na ausência de prestadores, que custeie os tratamentos em clínica particular, que possua os tratamentos necessários, prescritos pela médica assistente.

Sob essas premissas, requer
eu

fosse
o recurso recebido com efeito ativo a fim de que a
ora agravada
autoriz
asse
e custe
asse
integralmente as terapias multidisciplinares
indicadas por sua médica assistente,
n
a CLÍNICA CRIAR,
que
possui disponibilidade para atendimento, além de profissionais comprovadamente especializados para os tratamentos, com pagamento direto ao prestador, com amparo no
a
rt. 4º, I, §1º da RN 566 da ANS, até que se comprove a existência de rede credenciada apta
e
comprovadamente especializada.

D
ecisão ID 7627175 que
deferiu,
em parte,
a atribuição do efeito
ativo
pretendido.

N
ova Decisão proferida em ID 7942650, arbitrando multa diária no importe de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, para o caso de descumprimento da tutela de urgência recursal deferida.

C
ontrarrazões
em ID 8041363, com impugnação ao pedido de assistência judiciária gratuita e, no mérito, pelo desprovimento do recurso interposto
.

A
ntes de analisar as razões recursais, passo a enfrentar a impugnação à assistência judiciária gratuita concedida ao menor/agravante.

Nos termos da orientação emanada pelo C. STJ,
“O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão,
não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal
. 4.
Em se tratando de menores representados pelos seus pais
, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que
não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais
. 5.
Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação
. Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, §2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício”
(STJ - REsp: 2055363 MG 2023/0053461-2, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 13/06/2023, T3 – Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 23/06/2023).

Como se vê, segundo a Corte Superior, há presunção de insuficiência de recursos na aferição da gratuidade da justiça pleiteada por menor, como no caso em apreço, cabendo, entretanto, a parte contrária a
comprovação
de que tais pressupostos se mostram ausentes.

Nesse sentido, o
art. 100 do
CPC/15 instituiu meio próprio de impugnação à assistência judiciária
e
transferi
u

ao impugnante
o ônus de comprovar que a parte impugnada não é merecedora dos benefícios da gratuidade de justiça.

No caso dos autos,
vê-se
que a agravada não se desincumbiu do ônus que lhe pertencia, porquanto não
trouxe aos autos
nenhum documento capaz de desconstituir a presunção de
hipossuficiência
d
a

ora agravante, limitando-se a alegar que seus genitores possuem situação econômico-financeira que lhes permita arcar com as despesas processuais
.

Com efeito, não se mostra prudente aferir, tão somente a partir de meras alegações, a necessidade de revogação do benefício da gratuidade judiciária concedido a menor/recorrente, porquanto ausente provas cabais da capacidade financeira de seus genitores.

Por conseguinte, deve prevalecer a decisão que concedeu tal benefício e, por conseguinte, ser rejeitada a impugnação à assistência judiciária gratuita arguida.

Superada tal questão, c
onforme já exposto na
decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência recursal
, a questão central consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a custear ou fornecer integralmente o tratamento requerido, com profissionais especializados na terapia multidisciplinar indicada em laudo médico, ainda que fora da rede credenciada.

Conforme consta dos autos, a menor/a
grava
nte
ajuizou a ação de origem ao fundamento de que possui um contrato de plano de saúde com a
agravada

e
,
tendo sido diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Processamento Sensorial, necessita de tratamentos multidisciplinares especializados, conforme laudo
acostado em
ID 7567176
.

Afirma
que
embora a ora agravada tenha autorizado
o tratamento
junto à rede credenciada, na Clínica REABI FISIO, localizada em Cariacica/ES, ao tentar o agendamento do atendimento, foi informada que tal clínica não disponibilizava algumas das terapias prescritas
.

A
ssim,
argumenta
que em razão de não ter sido indicada outra clínica dentro da rede credenciada ao plano de saúde e,
diante do
receio de piora em seu quadro clínico, passou a realizar os tratamentos na Clínica CRIAR, que possui disponibilidade e expertise técnica para a realização de todas as terapias indicadas.

Conforme se vê do laudo médio assinado pela médica Neurologista Infantil, Dra. Karenina Goldberg, CRM-ES 12310, foram indicadas
as seguintes
terapias a serem
disponibilizadas
de forma contínua e por tempo indeterminado:
“Psicoterapia com intervenção comportamental pela Análise do Comportamento Aplicada, com equipe devidamente especializada em Terapia ABA (com profissional especializada) – 3 horas semanais; Terapia de reabilitação cognitiva neuropsicologia (com profissional especializada) para treino de funções executivas e foco atencional - 3 sessões semanais; Terapia Fonoaudiológica pelo método PROMPT, com apoio sensorial e tátil, visando o desenvolvimento de atividades verbais - 3 sessões semanais; e Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres - 2 sessões semanais”
.

No caso em análise, observa-se que a operadora de saúde autorizou o tratamento pretendido, contudo, disponibilizou apenas uma clínica conveniada em município limítrofe,
qual seja,
clínica REABI FISIO, localizada na Rua Presidente Dutra, n. 349, Campo Grande, Cariacica – ES, sendo que esta não oferta os tratamentos necessários (ID 7567175).

Nesse contexto, i
mperioso destacar que o STJ já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora ANS,
conforme se pode inferir:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
[...] Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: “a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA”
, 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. [...]. (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Assim, trata-se de doença que demanda tratamento contínuo, conforme delineado no laudo médico constante dos autos, que deve ser custeado pela operadora de saúde dentro de sua rede credenciada e na região geográfica do paciente.

Na ausência de profissionais especialistas conveniados, a cobertura da terapia ABA deve ser custeada diretamente ou mediante reembolso integral, uma vez que não se pode imputar ao paciente o dever de custeio das terapias que são abrangidas pelo contrato firmado entre as partes.

Contudo, em havendo profissionais habilitados na rede credenciada e o paciente opte por realizar o tratamento de forma particular, na clínica de sua preferência, o reembolso deve ser realizado nos limites contratuais firmados entre as partes.

O c. STJ já se manifestou sobre o tema em diversas oportunidades, no sentido de que é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar para autismo sem limite de sessões, sendo que o
reembolso integral é admitido apenas na inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Destaca-se:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
[...]
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: “a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.”
[...] a Segunda Seção também firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, “razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral” (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021)
. 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. [...] (STJ – AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023).

Além disso, em situações como a presente, acaso
seja mantida a decisão agravada, revela-se
perigo de dano maior
à menor/
agravante
comparado

a
os reflexos econômicos que serão suportados pela operadora de saúde,
de modo que
o direito à saúde e à vida
devem
prevalecer.

Nesse sentido, colaciono precedente deste egrégio Tribunal de Justiça:

[...] Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: Carlos Simões Fonseca, Órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018).

Das premissas acima, é possível extrair que ao figurar no Rol da ANS os métodos e técnicas indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista passam a ter cobertura obrigatória, o que indica que devem ser disponibilizados aos usuários do plano de saúde contratado.

Sendo obrigatória a cobertura dos tratamentos em questão,
na hipótese de não haver profissionais credenciados ao plano de saúde e habilitados para
a sua
realiza
ção,
abre-se a possibilidade de reembolso dos valores dispendidos pelos genitores da menor/
agravante
.

No caso em análise,
malgrado a recorrente aduza que os usuários do plano de saúde não podem escolher livremente os prestadores de serviço, em nenhum momento trouxe aos autos a comprovação de que possui em sua rede credenciada, profissionais que desempenham a
s
terapia
s
pelo método
ABA

indicadas pela médica assistente da menor,
razão pela qual
identifica-se a
possibilidade de reembolso das despesas suportadas pelos genitores da recorr
ente
.

Ademais
, não se pode olvidar das necessidades terapêuticas da menor/agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cuja condição encontra proteção tanto na Constituição Federal (art. 23, II), quanto na Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e, em seu artigo 1º, §2º, os considera pessoas com deficiência, em consonância com o texto constitucional.

Por conseguinte, n
a ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região geográfica do usuário, a operadora de saúde deverá custear diretamente o tratamento ou reembols
ar
integral
mente o respectivo custo
, observado o disposto no art. 4º, da Resolução nº 566, da ANS.

Portanto, firme nas razões expostas
,
ratifico a
tutela de urgência recursal
parcialmente deferida
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
para
determina
r
que:

(a) a
agravada
disponibilize e custeie integralmente os tratamentos indicados pela médica assistente da agravante, no Laudo ID
7567176
, com agendamento da primeira sessão no prazo de 5 (cinco) dias, em estabelecimento credenciado na região geográfica
em que reside a menor/recorrente,
com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA);

(b) na ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região
em que reside a menor/recorrente,
com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA), a
ora

agravada
deverá custear diretamente o tratamento;

(c) cumpridas as determinações referidas nas alíneas (a) e (b), e caso
a agravante
venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados ao plano de saúde agravado, deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado;

(d)
incidirá
multa diária fixada em primeiro grau no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais),
para o
caso de descumprimento as determinações estabelecidas.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
determina
r
que:

(a) a
agravada
disponibilize e custeie integralmente os tratamentos indicados pela médica assistente da agravante, no Laudo ID
7567176
, com agendamento da primeira sessão no prazo de 5 (cinco) dias, em estabelecimento credenciado na região geográfica
em que reside a menor/recorrente,
com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA);

(b) na ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região
em que reside a menor/recorrente,
com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA), a
ora

agravada
deverá custear diretamente o tratamento;

(c) cumpridas as determinações referidas nas alíneas (a) e (b), e caso
a agravante
venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados ao plano de saúde agravado, deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado;

(d)
incidirá
multa diária fixada em primeiro grau no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais),
para o
caso de descumprimento as determinações estabelecidas.

Acompanho o voto de relatoria.