Tribunal: TJES
Processo: 5040238-02.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-12-11

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040238-02.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PEDRO SONEGHET PIMENTA
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5040238-02.2023.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: PEDRO SONEGHET PIMENTA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE MATERIAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. MATERIAIS RELATIVOS À CIRURGIA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id. 10383588. Contrarrazões em Id. 10383593, estando o Recorrido assistido por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 10383588), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 10383584), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “POSTO ISSO, nos autos do Processo nº 5040238-02.2023.8.08.0024, CONFIRMO A LIMINAR a seu tempo proferida e JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, CONDENO a Requerida: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a autorizar e custear os materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente do Requerente: PEDRO SONEGHET PIMENTA, quais sejam: 04 Âncoras Fibertack 1.8mm (âncoras de 1.8mm de largura, confeccionadas em tecido poliéster para manguito rotador, montada com fita de alta resistência em poliéster); 01 Âncora Suturetak 3.0mm (âncora biocomposit 3.0mm montada com dois fios de alta resistência); 01 Kit Percutâneo (kit para inserção percutanêas de âncoras pelos portais trans#subescapular e posterior acessório); 01 Equipo Bomba; 01 Lâmina De Shaver; 03 Cânulas Cristal (cânulas artroscópicas transparente com 8.25 mm de largura confeccionada em plástico rígido e com diafragma) e 01 Suturelasso (agulha de sutura 25º descartável), todos da marca Arthrex.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência sob argumento de que o autor possui histórico de lesões e condições junto ao seu ombro esquerdo, tendo deslocado o ombro até enquanto dormia, sendo necessária uma cirurgia. Ocorre que a ré negou os materiais necessários, de modo que os autorizados são de marca e qualidade extremamente inferior, razão pela qual a cirurgia foi cancelada. Um dos materiais autorizados, “âncora de Peek”, promove risco para a cartilagem semelhantes às âncoras metálicas, pois não são absorvíveis e são rígidas, aumentando o risco de artrose, além de serem invisíveis ao Raio X. Requereu que a ré inclua e autorize, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, os materiais indicado para a realização da cirurgia que o Autor tanto necessita, inclusive em sede de liminar.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. Argumenta que os materiais indicados não se mostravam necessários ou possuíam qualquer superioridade àqueles materiais indicados pelo portal da Unimed. Ante o pedido de improcedência da presente demanda, requereu a aplicação do artigo 302 do CPC.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente alegou que os materiais fornecidos não são inferiores aos indicados pelo médico assistente.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que se baseou apenas em critérios subjetivos da Junta Médica da Recorrente.

Verificou-se, ainda, que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscritor dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico na forma solicitada com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Assim, a sentença do juízo de origem está devidamente fundamentada. No processo, há laudo e solicitação médica específica (Id. 10383544 e 10383540) no sentido de que a resistência e a tecnologia dos materiais necessários para o procedimento cirúrgico são importantes para o sucesso da cirurgia bem como para o bem-estar e a recuperação do recorrido. Ademais, no Parecer da recorrente, a própria reconhece a importância das âncoras requeridas pelo médico do recorrido (Id. 10383564 - Pág. 11).

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual voto pela manutenção da r. sentença que determinou a obrigação de fazer de fornecer o material solicitado pelo médico assistente do recorrido.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)