Tribunal: TJES
Processo: 5014841-13.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO PROVIDO.

1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR).

2- Na hipótese,
tendo em vista que o fármaco postulado pela beneficiária do plano c
onsiste em injeções a serem administradas pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que tal medicamento não se inclui nas exceções elencadas pelo STJ
, é de se afastar a determinação para que a operadora de saúde forneça a enoxaparina sódica.

3- Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014841-13.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GABRIELA PRADO SANTOS

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO PROVIDO.

1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR).

2- Na hipótese,
tendo em vista que o fármaco postulado pela beneficiária do plano c
onsiste em injeções a serem administradas pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que tal medicamento não se inclui nas exceções elencadas pelo STJ
, é de se afastar a determinação para que a operadora de saúde forneça a enoxaparina sódica.

3- Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014841-13.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: GABRIELA PRADO SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento
interposto
por
UNIMED Norte Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão reproduzida no ID 6874125 – Págs. 12/16, na qual o MM. Juiz da Vara Única da Comarca de Boa Esperança concedeu a tutela de urgência requerida por Gabriela Prado Santos nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais, Morais
registrada sob o nº 5000766-39.2023.8.08.0009, a fim de determinar à Operadora de plano de saúde que fornecesse o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg durante o período indicado no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Nas razões de ID 6874120, a Agravante pugna pela reforma do
decisum
recorrido sob a alegação de que “
o medicamento
ENOXAPARINA 40mg
pleiteado pela requerente se trata de
medicamento para tratamento domiciliar
e, por isso, encontra-se excluído da cobertura contratual, tanto que
o medicamento é vendido nas farmácias com a apresentação de receituário médico
”, de modo que “
a própria legislação dos planos de saúde (LEI FEDERAL N. 9.656/98) estabelece em seu
ARTIGO 12, INCISO II, ALÍNEA ‘D’
a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para administração apenas durante a internação hospitalar, possibilitando em seu
ARTIGO 10, INCISO IV
a
exclusão da cobertura contratual, como ocorre no presente caso, dos medicamentos para uso domiciliar, ainda que, em razão das condições clínicas do paciente, tiverem que ser administrados em unidade de saúde
”.

Cumpre mencionar que, recentemente, quando do julgamento do Agravo de Instrumento distribuído sob o nº 5006140-63.2023.8.08.0000, em que igualmente se discutiu a negativa de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Enoxaparina Sódica à beneficiária gestante, me posicionei na mesma toada do defendido pela ora Agravada, nas contrarrazões de ID 7310192 e pela Procuradoria de Justiça, no ID 7391101, ou seja, pelo desprovimento do recurso.

Naquela oportunidade, externei posicionamento no sentido de que, prescrito o tratamento pelo médico assistente – o qual é responsável por cuidar da paciente –, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio, não compete à operadora do plano de saúde delimitar os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, de maneira que, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT).

Ocorre, contudo, que, quando do julgamento do mencionado recurso, esta Egrégia Quarta Câmara formou maioria para dar provimento ao recurso interposto pela Operadora do Plano e, via de consequência, afastar a obrigação de custear o fármaco postulado, conforme se observa da ementa a seguir transcrita:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA –PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.
2. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.
4. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5006140-63.2023.8.08.0000, Relator Designado: TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Julgado em 24/10/2023)
Sem grifos no original

Ressalte-se que tal posicionamento tem sido reiteradamente encampado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ e por este E. Tribunal (TJES). Senão vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA
. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022)
. 2.
"Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021)
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.071.979/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-probatório dos autos, tendo em vista o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.469.606/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024)
Sem grifos no original

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

1.
O medicamento enoxaparina, apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais
. 2.
Por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita, porquanto o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98 dispõe que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.
3.
A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim (AgInt-REsp 1.876.600)
. 4. Nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se, in casu, de fármaco disponibilizado pelo SUS. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5001398-92.2023.8.08.0000, Relator: FABIO BRASIL NERY, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, julgado em 14/12/2023)
Sem grifos no original

Assim, tendo em vista a similitude entre as mencionadas demandas (a presente e aquela registrada sob o nº 5006140-63.2023.8.08.0000), que o fármaco postulado c
onsiste em injeções a serem administrados pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que não se inclui nas exceções mencionadas pelo Tribunal da Cidadani
a, bem como em homenagem ao colegiado e aos princípios da segurança jurídica e uniformização das decisões, é de se acolher as razões recursais.

Do exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para afastar a obrigação imposta à
UNIMED Norte Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico de fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica a Gabriela Prado Santos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento ao recurso de agravo de instrumento.

Acompanho, na íntegra, o voto do relator.