Tribunal: TJES
Processo: 5004308-02.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Direito de Imagem
Data de julgamento: 2024-02-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004308-02.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SANDRA ESTELITA DA GRACA ARAUJO
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nº
5004308-02.2023.8.08.0030

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(a):
SANDRA ESTELITA DA GRACA ARAUJO

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA COM “TRATAMENTO DE PSEUDOARTROSES POR OSTEOTOMIAS”, QUE FOI NEGADO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MESMO PROCEDIMENTO JÁ ESTARIA INCLUÍDO EM OUTRO CÓDIGO JÁ AUTORIZADO.

DE PLANO, REJEITO A PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA COMPLEXA, UMA VEZ QUE OS LAUDOS JUNTADOS NOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO DA LIDE. EMBORA A JUNTA MÉDICA DECLARE QUE
NÃO HAVIA NECESSIDADE DE AUTORIZAR MAIS DE UM CÓDIGO/PROCEDIMENTO PARA A MESMA CIRURGIA,
O MÉDICO ASSISTENTE JUSTIFICOU A
SUA
NECESSIDADE EM RAZÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. PONDERAÇÃO DAS PROVAS REALIZADA PELO JUÍZO
A QUO
QUE NÃO MERECE REFORMA,
CORROBORADA
AINDA
PELA
DECRETAÇÃO
DE REVELIA.
EM SENTIDO ANÁLOGO
:
“A determinação de realização de nova perícia está dentro da esfera da liberdade jurisdicional do juiz e na ponderação de elementos fáticos necessários para formação de sua livre convicção” (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140216060, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator Substituto: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/03/2022, Data da Publicação no Diário: 13/04/2022).

NO MÉRITO, RECORRENTE ARGUMENTA QUE NÃO HAVIA NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO DE DOIS CÓDIGOS PARA O MESMO PROCEDIMENTO MÉDICO, CONTUDO, PACIENTE QUE NÃO FOI SUBMETIDA À AVALIAÇÃO PRESENCIAL PELA JUNTA MÉDICA DO RECORRENTE. AVALIAÇÃO INDIRETA QUE NÃO SE SOBREPÕE AO EXAME CLÍNICO DO PACIENTE. LAUDO QUE DÁ CONTA DA NECESSIDADE DOS MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO PRETENDIDO. CONSIDERANDO QUE O CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES PREVÊ A COBERTURA PARA A DOENÇA QUE ACOMETIA A PACIENTE, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR QUE SE MANTÉM.

SOBRE OS DANOS MORAIS, A NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE, POR SI, NÃO ACARRETA DANO MORAL.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
PARCIALMENTE
PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, REFORMANDO A SENTENÇA NESSE CAPÍTULO. SEM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Quanto ao capítulo condenatório por danos morais, que também é o objeto recursal,
data máxima vênia
, nota-se que o dano alegado não se encontra configurado. Para o seu exsurgimento, deve estar devidamente caracterizada a eclosão de danos que adentrem no campo dos bens personalíssimos do suposto lesionado.

Somado a isto, a parte autora apresenta na inicial o ‘SMS’ recebido na data de 27/03/2023, com a informação de que a Guia 50007119586 havia sido ‘
parcialmente autorizada
’, e, ainda assim, entendeu como se todos os procedimentos médicos teriam sido autorizados. Não diz ter entrado em contato novamente para verificar o que ainda não estava liberado para o procedimento cirúrgico que agendou para 02 dias depois. Dessarte, assumiu o risco de se internar e não ser realizada a cirurgia em razão de divergência médica que ainda não tinha sido solucionada.

Com isso em mente, forçoso concluir que, ainda que se refute o motivo para a negativa de autorização, havia sido informado para a segurada a respeito da permanência da não autorização, ao que se houvesse se atentado, evitaria os transtornos que relata que suportou já internada no hospital.

Por tais razões, a despeito da irregularidade da negativa, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência do ocorrido. Somado ao fato de que não se tratava de situação de urgência/emergência.

Em semelhante julgamento de Recurso Especial, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).

2.
A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido)
.

3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).

4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.

5. Recurso especial desprovido.

(STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9). Brasília, 07 de maio de 2019 - data do julgamento).
(grifado)

Portanto, ainda que a conduta da recorrente seja censurável e digna de reprovação, essa busca, de qualidade total, não legitima a compensação pecuniária de lesões inexistentes ou não comprovadas nos autos.

Pelo exposto,
conheço do recurso e lhe dou
parcial
provimento
, reformando a sentença unicamente no
capítulo condenatório por danos morais
, pedido que julgo improcedente. Não há incidência de custas e honorários.

É como voto.

Na sequência, assim se manifestaram os demais Julgadores:

O Senhor Juiz de Direito Dr.
GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA
-
Acompanho o voto do Relator.

O Senhor Juiz de Direito Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO -
Acompanho o voto do Relator.

DECISÃO COLEGIADA

Por unanimidade de votos, conhecer do recurso inominado e LHE DAR PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto do Relator.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)