Tribunal: TJES
Processo: 5002925-37.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-11-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002925-37.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: BRENNO MAGALHAES SIMOES

RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nº
5002925-37.2024.8.08.0035

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(a):
BRENNO MAGALHAES SIMOES

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DO EXAME “PET-TC TOMOGRAFIA DE TORAX” REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO
POR NECESSIDADE DE PERÍCIA COMPLEXA
QUE SE REJEITA
, UMA VEZ QUE OS LAUDOS JUNTADOS NOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO DA LIDE. PONDERAÇÃO DAS PROVAS REALIZADA
S
PELO JUÍZO
A QUO
QUE NÃO MERECE REFORMA. EM SENTIDO ANÁLOGO
:
“A determinação de realização de nova perícia está dentro da esfera da liberdade jurisdicional do juiz e na ponderação de elementos fáticos necessários para formação de sua livre convicção”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024140216060, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ – Relator Substituto: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/03/2022, Data da Publicação no Diário: 13/04/2022).

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
EM PARTE
. SEM
CONDENAÇÃO EM
CUSTAS E HONORÁRIOS.

Verifica-se dos autos que foram apresentadas duas pretensões distintas. Vejamos.

A parte autora alega, em síntese, que está em processo de tratamento de câncer de pulmão.

Primeiramente, pretendeu o reembolso do valor de R$ 4.376,00, em razão do exame PET-TC TOMOGRAFIA DE TORAX COM EMISSÃO DE POSITRON DE CORPO INTEIRO, que havia realizado no
Hospital Sirio Libanês
, em janeiro de 2024, após negativa pelo plano de saúde Unimed.

No decorrer do processo, peticionou nos autos alegando a necessidade de novo “PET-CT com 18F acoplado a TC de Tórax de alta resolução”, que também pretendia realizar no serviço de medicina nuclear do Hospital Sirio Libanês, até 15 de abril de 2024. Após a manifestação da Unimed de que dispunha do serviço médico em rede credenciada, foi deferido o pedido liminar para determinar que o plano de saúde Unimed autorize o referido exame, então
em rede credenciada
, sob pena de multa diária.

Em sentença, foram rechaçados os argumentos do plano de saúde de que a negativa seria legítima em razão do não preenchimento dos critérios mínimos previstos na DUT n° 60, conforme RN 465, artigo 3, inciso II da ANS, que estabelece os critérios mínimos a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas. A Unimed foi condenada a restituir o valor gasto e foi ratificada a obrigação de fazer antes deferida por decisão liminar.

Em razões de recurso, a Unimed alega que não foram preenchidos os requisitos para a autorização pretendida e, subsidiariamente, pede a limitação do reembolso à tabela de referência de serviços médicos.

Pois bem. Assiste
parcial
razão ao recorrente.

Sobre a cobertura do exame pretendido,
na rede credenciada
, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo
a quo
, merecendo destacar o seguinte trecho da sentença objurgada: “
Dessa forma, tendo o médico, em hospital conveniado, entendido pela necessidade de proceder ao exame, deveria a requerida tê-lo autorizado. Isto porque, a negativa de cobertura, diante da indicação médica, é restrição que inviabiliza o próprio objeto da avença, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde da parte ativa
”.

Segundo o STJ “
[...] As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.[...]
”, bem como que “[...]
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente
.[...] (AgInt no REsp n. 2.023.129/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.).

O STJ ainda proclama que “
[...] A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.[...]
” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

Aliás, frente ao registro de que não houve evolução no tratamento como a medicação disponível, descrito também no laudo médico, a pretensão do fornecimento tem respaldo na exceção prevista no item 2 julgado do STJ (EREsp's 1886929 e 1889704), segundo o qual “a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
”.

Lado outro, a pretensão inicial era relativa ao reembolso integral e em dobro valor do exame que havia sido realizado, antes do ajuizamento da demanda, em
rede não credenciada
. Segundo a parte autora, em razão da urgência em seu estado de saúde, custeou o exame “PET-TC TOMOGRAFIA DE TORAX COM EMISSÃO DE POSITRON DE CORPO INTEIRO” no
Hospital Sirio Libanês
, tendo em vista a negativa injustificada do plano de saúde.

Acerca do tema, tem-se que a posição pacífica do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado
no local e
urgência ou emergência
do procedimento
” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, DJ 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Ocorre que o procedimento de que necessitava o recorrido não era considerado de urgência ou de emergência, o que afasta, a
priori
, a incidência do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, com a redação da MP nº 2177-44, que reza: “
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Bem se vê que, em primeiro plano, devem ser respeitadas as estipulações contratuais, no que tange à abrangência da cobertura, e a relação de profissionais e serviços credenciados ou referenciados pelas operadoras, como regra, e apenas excepcionalmente, na impossibilidade desse recurso, em razão da natureza urgente ou emergencial da demanda, socorrer-se em profissionais alheios ao plano, para ressarcimento ulterior.

Nenhuma dessas condições foi preenchida no caso concreto. Assim,
não se justifica o reembolso integral
do que foi gasto, numa contratação particular, quando o atendimento é buscado pelo consumidor, por sua conta e risco, sem autorização de sua operadora. Objetivamente considerada a questão, o recorrido tinha ciência prévia de que aquele hospital escolhido não era credenciado e não solicitou a busca por outros médicos em sua cidade ou outras localidades, sob o pálio do mesmo plano, que poderiam realizar o procedimento desejado.

Afigura-se absolutamente compreensível que o paciente busque por um profissional ou um nosocômio notoriamente renomados para a realização de um tratamento contra um câncer. Trata-se de uma reação humana natural, sobretudo perante uma doença que acarreta tamanha preocupação do paciente. No entanto, o plano de saúde não permitia a escolha de tal hospital e médico, alheios aos seus quadros, e nem poderia ser compelido a atuar de forma diversa, já que os custos acrescidos oneram toda a coletividade de consumidores coligados, pelo princípio do mutualismo. Os matizes e limites contratuais, nesse caso, devem ser respeitados.

Somado a isto, a ré apresentou em defesa e em recurso a possibilidade, subsidiária, de reembolsar apenas o valor que seria gasto com o mesmo procedimento, se realizado num local credenciado, custo certamente mais módico.

Dessarte, com fundamento no art. 6º, da Lei nº 9.099/95, que autoriza a adoção pelo juiz, “
em cada caso a decisão que reputar mais justa e equânime, atendendo aos fins sociais da lei e às exigências do bem comum
” e, em razão do
princípio da equidade
que, segundo a doutrina, “
designa-se por uma particular aplicação do princípio da igualdade às funções do legislador e do juiz, a fim de que, na elaboração das normas jurídicas e em suas adaptações aos casos concretos, todos os casos iguais, explícitos ou implícitos, sem exclusão, sejam tratados igualmente e com humanidade, ou benignidade, corrigindo-se, para este fim,
a rigidez das fórmulas gerais usadas pelas normas jurídicas, ou seus erros, ou omissões
”
1
, é de se reconhecer o direito do recorrido ao reembolso do valor pago com o procedimento médico realizado,
limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência
de serviços médicos praticados pela operadora de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para limitar a condenação da Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico ao reembolso da despesa médica
no limite da Tabela de Referência
do plano de saúde contratado pelo recorrido
, cujo valor será apurado em cumprimento de sentença. Não há incidência de custas e honorários advocatícios.

É como voto.

1
(RÁO, Vicente. O direito e a vida dos direitos, p. 69)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)