Tribunal: TJES
Processo: 5003516-07.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003516-07.2024.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.H.S.S., REPRESENTADO PELA GENITORA A.S.S.S.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), DEFICIÊNCIA INTELECTUAL E COMPORTAMENTOS AGRESSIVOS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO CAPACITADO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar, fornecer e custear integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda, fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em clínica não credenciada, diante da alegação de que a rede credenciada não possui prestadores aptos a atender as necessidades específicas do paciente, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e com comportamento agressivo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso dos autos, restou comprovado que as clínicas credenciadas indicadas pelo plano de saúde não dispõem de estrutura adequada ou profissionais qualificados para atender o paciente, que necessita de tratamento especializado com certificação em manejo de crises agressivas.

4. O laudo médico que acompanha a inicial destaca a gravidade do quadro clínico do paciente, diagnosticado com TEA nível 3, deficiência intelectual moderada e comportamentos agressivos, o que demanda intervenção de profissionais altamente especializados, inexistentes na rede credenciada.

5. Diante da ausência de prestador capacitado na rede credenciada, a negativa de custeio do tratamento em clínica não credenciada, localizada próxima à residência do paciente e com expertise comprovada, configura abusividade, considerando o risco de agravamento do quadro clínico do menor.

6. Em situações excepcionais, como no presente caso, o princípio da dignidade da pessoa humana e o dever de garantir o tratamento adequado ao beneficiário do plano de saúde justificam a obrigação da operadora em custear o tratamento fora da rede credenciada, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

7. O princípio da "pacta sunt servanda" deve ser mitigado em face das especificidades do caso, priorizando-se o atendimento adequado à saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido. Decisão mantida para compelir o plano de saúde a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente na clínica não credenciada Hability Treinamento para a Vida Ltda.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica não credenciada, quando comprovada a inexistência de prestador capacitado na rede credenciada para atender as necessidades específicas do beneficiário, especialmente em casos que envolvem transtornos graves como o TEA, com comportamento agressivo e deficiência intelectual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 2.035, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
:

TJSP, Apelação n.º 1024147-41.2021.8.26.0001, Rel. Desª Ana Maria Baldy, Sexta Câmara de Direito Privado, julgado em 21/09/2022.

TJSP, Apelação n.º 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Desª Viviani Nicolau, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 06/09/2022.

TJRJ, Agravo de Instrumento n.º 0022387-38.2022.8.19.0000, Rel. Desª Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy, Quarta Câmara Cível, julgado em 09/09/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003516-07.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. H. S. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), DEFICIÊNCIA INTELECTUAL E COMPORTAMENTOS AGRESSIVOS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO CAPACITADO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar, fornecer e custear integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda, fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em clínica não credenciada, diante da alegação de que a rede credenciada não possui prestadores aptos a atender as necessidades específicas do paciente, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e com comportamento agressivo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso dos autos, restou comprovado que as clínicas credenciadas indicadas pelo plano de saúde não dispõem de estrutura adequada ou profissionais qualificados para atender o paciente, que necessita de tratamento especializado com certificação em manejo de crises agressivas.

4. O laudo médico que acompanha a inicial destaca a gravidade do quadro clínico do paciente, diagnosticado com TEA nível 3, deficiência intelectual moderada e comportamentos agressivos, o que demanda intervenção de profissionais altamente especializados, inexistentes na rede credenciada.

5. Diante da ausência de prestador capacitado na rede credenciada, a negativa de custeio do tratamento em clínica não credenciada, localizada próxima à residência do paciente e com expertise comprovada, configura abusividade, considerando o risco de agravamento do quadro clínico do menor.

6. Em situações excepcionais, como no presente caso, o princípio da dignidade da pessoa humana e o dever de garantir o tratamento adequado ao beneficiário do plano de saúde justificam a obrigação da operadora em custear o tratamento fora da rede credenciada, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

7. O princípio da "pacta sunt servanda" deve ser mitigado em face das especificidades do caso, priorizando-se o atendimento adequado à saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido. Decisão mantida para compelir o plano de saúde a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente na clínica não credenciada Hability Treinamento para a Vida Ltda.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica não credenciada, quando comprovada a inexistência de prestador capacitado na rede credenciada para atender as necessidades específicas do beneficiário, especialmente em casos que envolvem transtornos graves como o TEA, com comportamento agressivo e deficiência intelectual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CC, art. 2.035, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
:

TJSP, Apelação n.º 1024147-41.2021.8.26.0001, Rel. Desª Ana Maria Baldy, Sexta Câmara de Direito Privado, julgado em 21/09/2022.

TJSP, Apelação n.º 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Desª Viviani Nicolau, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 06/09/2022.

TJRJ, Agravo de Instrumento n.º 0022387-38.2022.8.19.0000, Rel. Desª Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy, Quarta Câmara Cível, julgado em 09/09/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme referido no relatório, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pois irresignada com decisão proferida na origem (id
31810558
de primeira instância), que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
proposta por
PEDRO HENRIQUE SCALZER SURERUS, REPRESENTADO PELA GENITORA ANDRESSA SCALZER SIQUEIRA SURERUS
,
deferiu a tutela de urgência vindicada em primeiro grau de jurisdição para compelir o plano de saúde à autorizar, fornecer, disponibilizar e custear integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente, no laudo acostado à exordial, na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda, CNPJ 46.442.238/0001.78.

Em

suas razões
recursais (ID
7730235
), a recorrente alega, em resumo, a
(i) necessidade de observância à “pacta sunt servanda”, com prejuízo financeiro à Operadora de Saúde; e (ii) disponibilização do tratamento pretendido em clínicas credenciadas, que tem condições de atender o paciente.

Em decisão inserida no ID 7817405, o pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (id 9451094).

Em Parecer inserido no ID 9484841, a d. Procuradoria de Justiça opina pelo desprovimento do recurso.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações da ação originária.

Narra o autor recorrido,
PEDRO HENRIQUE SCALZER SURERUS, REPRESENTADO PELA GENITORA ANDRESSA SCALZER SIQUEIRA SURERUS
, na exordial, que possui contrato de plano de saúde junto à recorrente. Salienta que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, com deficiência intelectual e prejuízo na linguagem funcional e deficiência intelectual moderada, conforme laudo médico. Retrata que, por força das restrições impostas pela neurodiversidade diagnosticada, necessita de acompanhamento multidisciplinar por tempo indeterminado, com terapia comportamental pela intervenção ABA, com realização de sessões de psicoterapia comportamental com psicólogos especializados, fonoaudiologia, terapia ocupacional e sessões com educador físico, além de acompanhamento regular com médico neurologista e psiquiatra.

Enfatiza que realizava atendimento na rede credenciada, na clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda (CNJP 35.549.524/0001-20 e na clínica Florescer Intervenção Comportamental Ltda (CNPJ 39.290.397/0001-39). Esclarece que essas clínicas, entretanto, não atendem à prescrição mínima determinada pelo médico assistente, seja no quesito de qualificação dos profissionais, seja na duração mínima das sessões, por não ofertarem o número total de horas de intervenções prescritas. Afirma que a própria clinica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda declarou não possuir condições de manter os atendimentos do paciente, já que se trata de um adolescente de 14 (quatorze) anos, com comportamento bastante agressivo, que coloca em risco a sua integridade física e das demais pessoas que com ele convivem, motivo pelo qual é imprescindível que os profissionais que o acompanham tenham experiência profissional com esse público específico, além de certificação em Curso de Manejo de Crises Agressivas, como determinado no laudo médico.

Destaca que a única clínica de fato capacitada para o atendimento e que possui experiência e qualificação para o manejo de crises agressivas é a Hability Treinamento para a Vida Ltda (CNPJ 46.442.238/0001-78). Ressalta que, com a suspensão do tratamento, apresenta graves regressões, com crises cada vez mais frequentes e intensificação do comportamento agressivo, que passou a se direcionar a outras pessoas ao seu redor, como profissionais da escola e o genitor. Alerta a necessidade de que a clínica seja próxima ao domicílio, já que os tratamentos são diários e intensivos, sendo que apresenta comportamento extremamente agressivo no transporte e, nesse aspecto, a clínica indicada fica a apenas 12 (doze) minutos de sua casa.

Diante basicamente de tais fatos, requereu liminarmente a concessão de tutela antecipada de urgência para que a Unimed, ora recorrente, autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente os tratamentos indicados pelo médico que o acompanha, diretamente na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda (CNPJ 46.442.238/0001-78); ou que apresente a lista de clínicas credenciadas, com as respectivas especialidades em ABA, arcando com os custos do tratamento prescrito, de acordo com o quadro de idade e agressividade intensa que apresenta (id 31345935 de primeiro grau de jurisdição).

Ao receber a inicial, o juízo “a quo” proferiu decisão (id 31424200), deferindo a
tutela de urgência vindicada em primeiro grau de jurisdição para compelir o plano de saúde à autorizar, fornecer, disponibilizar e custear integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente no laudo acostado à exordial, na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda, CNPJ 46.442.238/0001.78.

Considerou o Magistrado Singular que “[...] o autor possui necessidades específicas em seu tratamento de TEA, conforme laudo que instrui a exordial, mormente [pela imprescindibilidade de] clínica com experiência de intervenções em adolescentes e adultos, bem como que possua certificação em curso de manejo de crises agressivas (ID. 31346465), como é o caso da HABILITY [...]”. Pontuou que “[...] o tratamento proposto na hipótese, TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, é coberto pelo plano, não cabendo limitação de número de sessões e tempo de duração em contrariedade ao laudo do médico que acompanha o autor, posto que tais limitações não encontram respaldo no ordenamento jurídico [...]”.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado
p
or ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação.

De início, registro que não desconheço o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em regra, a determinação de que o tratamento de saúde deve ocorrer apenas na rede credenciada. No entanto,
as especificidades do caso revelam a necessidade solução diversa
.

Na situação vertente,
o laudo médico de id 31346465 registra que o recorrido possui transtorno do espectro autista, com deficiência intelectual e prejuízo da linguagem funcional nível 3 de suporte (grave). Assenta, ainda, deficiência intelectual moderada, com atraso na comunicação expressiva e receptiva. Ressalta que o paciente já realizou terapias convencionais e até intensivas, mas com profissionais não especializados, que se mostraram insuficientes em técnica e quantidade de horas para o seu desenvolvimento neuropsicomotor. Acrescenta que o quadro de agressividade e comportamental colocam em risco a sua integridade física e das pessoas ao seu redor,
sendo imprescindível que os profissionais que acompanham o recorrido possuam certificação em cursos de manejo de crises agressivas
. Assevera que, diante da dificuldade na socialização e do comportamento agressivo, tratando-se de um adolescente grande e forte, é essencial que os tratamentos sejam aplicados por profissionais com experiência em intervenções com adultos e adolescentes, para que se evite risco em involução prognóstica. Assim, recomenda o início imediato e emergencial do tratamento para o bom prognóstico do paciente, realçando que a ausência de intervenções poderá causar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento, novas perdas e regressão em seu comportamento, com queda de aprendizagem e retraimento da comunicação, agravamento do quadro psiquiátrico, com depressão, isolamento social e déficit intelectivo e irreversível.

Nesse passo,
noto que a clínica credenciada, Reintegra Desenvolvimento Humano, firmou declaração, constante do id 31346487 de primeira instância, atestando que “[...]
não possui condições de continuidade ao atendimento do paciente PEDRO HENRIQUE SCALZER SURERUS, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) [...], com deficiência intelectual e prejuízo de linguagem funcional, nível 3 de suporte (grave) e deficiência intelectual moderada
[...], em razão da indisponibilidade de absorver a quantidade de horas prescrita pelo médico assistente bem como da exigência de que todos os profissionais tenham a Certificação de cursos de manejo de crises agressivas [...]”.

Aliado a essas circunstâncias,
os vídeos juntados com a petição inicial, corroboram a verossimilhança das alegações autorais, de que o recorrido apresenta de fato crises bastante agressivas com seus familiares e no transporte para o tratamento, inclusive atestam as autolesões, decorrentes do elevado nível de autismo que o acomete, de maneira que todos esses elementos, me conduzem, nesta etapa preambular do processo de origem, a manter a decisão objurgada que assegurou o tratamento médico nos exatos moldes do laudo médico e em clínica específica, fora da rede credenciada, capaz de atender às necessidades terapêuticas que se colocam.

Ora, parece claro que a doença da qual o paciente recorrido é portador representa grave risco à sua saúde, por tratar-se de circunstância incapacitante e que gera mobilização de toda família.

Logo, ainda que os métodos de tratamento do TEA não sejam popularmente conhecidos, por não envolverem um medicamento direto, parece claro que o bem-estar do paciente demanda profissionais especializados e estabilidade na sua oferta.

Por conseguinte, ainda que em regra o plano não possua ônus de cobrir tratamento fora da rede credenciada,
entendo que esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidade contratuais
, as quais, em última análise, são de garantir o próprio tratamento da doença.

Assim, o plano de saúde, em situações como as quais, pode ser obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, por não oferecer serviço adequado na sua própria rede. Isso considerando que a utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. Senão, vejamos:

[...]
Tratamento que deve ser realizado
preferencialmente
na rede referenciada e, caso ausente prestador conveniado próximo à residência do autor, mediante reembolso integral
[...] (TJSP; Apelação n.º 1024147-41.2021.8.26.0001; Ac. 16066937; Sexta Câmara de Direito Privado; Relatora: Desª Ana Maria Baldy; J 21/09/2022; DJESP 29/09/2022).

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor
[...] (TJSP; Apelação n.º 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Relatora: Desª. Viviani Nicolau; Terceira Câmara de Direito Privado; J 06/09/2022; DJESP 15/09/2022).

Acerca da possibilidade de obrigar a cobertura de tratamento ao portador de autismo fora da rede credenciada,
uma vez verificados elementos concretos que indiquem a adequação dessa medida
, destaco os seguintes julgados, aplicáveis “mutatis mutandis” ao caso vertente:

[...]
De acordo com os elementos dos autos originários, a representante do menor realizou diversas solicitações relacionadas ao tratamento, não recebendo resposta satisfatória pela operadora do plano de saúde. Clínicas conveniadas que não dispunham de vaga para o início do tratamento
[...] (TJRJ; Agravo de Instrumento n.º 0022387-38.2022.8.19.0000; Relatora: Desª Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy; Quarta Câmara Cível; DORJ 09/09/2022).

[...]
A cobertura deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada, entretanto, em caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada cabe ao plano indicar prestador fora da rede credenciada
, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ans. Agravo de instrumento parcialmente provido (TJRS; Agravo de Instrumento n.º 5039165-90.2022.8.21.7000; Relator: Des. Niwton Carpes da Silva; Sexta Câmara Cível; J 25/08/2022; DJERS 01/09/2022).

[...] Postulação de atendimento domiciliar para tratamento de autismo.
A opção por profissional fora da rede credenciada mostra-se possível tão somente em caso de ausência de profissional dentro da rede e ausência de indicação de prestador pela operadora do plano de saúde [...]
(TJRS; Agravo de Instrumento n.º 5107165-45.2022.8.21.7000; Relator: Des. Ney Wiedemann Neto; Sexta Câmara Cível; J 25/08/2022; DJERS 25/08/2022).

Nessa perspectiva, é induvidoso que a suspensão da obrigatoriedade de custeio de tratamento de saúde fora da rede credenciada deve ser analisada com extrema cautela, motivo pelo qual reputo prudente a manutenção da liminar concedida na origem.

Em tempo,
reconheço a necessidade de “[...] mitigação do ‘pacta sunt servanda’ pelo princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no art. 1º, inciso III da CRFB/1988, e pelo dirigismo contratual, previsto no art. 2.035, parágrafo único, do CC [...]”
(TJRJ; Agravo de Instrumento n.º 0017024-36.2023.8.19.0000; Relator: Des. Guaraci de Campos Vianna; Sexta Câmara de Direito Privado; DORJ 21/07/2023.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto
pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO S/A
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão que
deferiu a tutela de urgência vindicada em primeiro grau de jurisdição para compelir o plano de saúde à autorizar, fornecer, disponibilizar e custear integralmente os tratamentos indicados pelo médico assistente, no laudo acostado à exordial, na clínica Hability Treinamento para a Vida Ltda
.

É
como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 09/10/2024 às 12:45:17, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
53640909102024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)