Tribunal: TJES
Processo: 5010380-57.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-01-14

Ementa:
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido.

2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ.

3. O
quantum
indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010380-57.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: JUDITH PAULA PEREIRA

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido.

2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ.

3. O
quantum
indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos.

4. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta pela
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados por
JUDITH PAULA PEREIRA
(falecida), condenando-a a cobrir integralmente a internação desta última, para a realização da cirurgia de retirada dos cálculos renais,

bem como pagar a indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além dos ônus sucumbenciais.

Nas razões recursais, a Apelante requer a reforma da sentença, sustentando que (i) não cometeu qualquer ato ilícito; (ii) a usuária não observou o período de carência contratual; (iii) não pode ser obrigada a prestar serviços estranhos ao contrato e à regulação da Agência Nacional de Saúde – ANS; (iv) há ofensa ao princípio
pacta sunt servanda
e equilíbrio contratual; (v) é indevida a indenização por danos morais; (vi) agiu em exercício regular de direito, e (vii) ao menos, deve ser reduzida a indenização por danos morais, sob pena de enriquecimento ilícito (id. 4934972).

Nas contrarrazões, os Apelados pedem o desprovimento do recurso (id. 4934986).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5010380-57.2022.8.08.0024

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.

ADVOGADO : FABIANO CARVALHO DE BRITO

RECORRIDOS : ÁUREA CÉLIA PEREIRA MILIANO E OUTROS

ADVOGADA : PÂMELA ALVES BERTOLDO E SILVA NERES

MAGISTRADO : LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada à regularidade ou não da cobertura médico-assistencial e à existência dos danos morais indenizáveis, bem como sua eventual valoração.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando o plano de saúde Apelante a cobrir integralmente a internação de Judith Paula Pereira (falecida), para a realização da cirurgia de retirada dos cálculos renais, assim como a pagar a indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além do pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 4934969).

A Apelante pretende reformar a sentença, sustentando que (i) não cometeu qualquer ato ilícito; (ii) a usuária não observou o período de carência contratual; (iii) não pode ser obrigada a prestar serviços estranhos ao contrato e à regulação da Agência Nacional de Saúde – ANS; (iv) há ofensa ao princípio
pacta sunt servanda
e equilíbrio contratual; (v) é indevida a indenização por danos morais; (vi) agiu em exercício regular de direito, e (vii) ao menos, deve ser reduzida a indenização por danos morais, sob pena de enriquecimento ilícito (id. 4934972).

Em contraditório recursal, os Apelados pedem o desprovimento do recurso (id. 4934986).

Pois bem.

As provas produzidas demonstram a existência da relação jurídica-contratual entre as partes, diante da contratação do plano individual, destinado à prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 4934630 e 4934631).

Ao contratar o seguro-saúde, é compreensível que a usuária almeje a prestação do serviço
tão logo
surpreendida com a enfermidade, além do tratamento compatível com as aflições inerentes às situações emergenciais por ela vivenciadas.

A usuária do plano de saúde recebeu o diagnóstico de presença de cálculos renais (ureterolitíase), sendo solicitada a sua internação em caráter de “urgência”, diante da necessidade de realização de cirurgia (ID 4934934).

Não obstante, a Apelante negou a cobertura da internação, sob o argumento de que o prazo de carência para internações, conforme previsão contratual, ainda não havia sido cumprido, não estando obrigada a prestar serviços estranhos ao contrato e à ANS.

Em que pese à digressão, a Apelante não foi capaz de produzir prova contundente da legitimidade da negativa.

A circunstância de a beneficiária do plano de saúde não ter cumprido os prazos de carência contratual não exime a responsabilidade da Apelante. Isso porque, a previsão contratual é excepcionada nos casos de urgência e emergência, conforme previsão no art. 12, V, da Lei n.º 9.656/98.

E na presente situação, a carência para a internação tinha um prazo de 24 (vinte e quatro) horas, como inclusive indicado no contrato (ID 4934630).

O c. Superior Tribunal de Justiça já manifestou ser abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência a pretexto de não cumprimento do prazo de carência.

Vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência.

2.
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ)
.

3.
Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência
.

4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial.

5. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos".

6. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)” (destaquei)

A vigência do contrato e o caráter de urgência restaram incontroversas e não há nos autos prova que justifique a recusa da cobertura, de modo que não se pode dizer que a Apelante agiu em exercício regular de direito.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa do plano de saúde para o tratamento de urgência e emergência gera dano moral, como segue:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
. Súmula 597/STJ.

2.
Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020)
.

3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente.

4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.)” (destaquei)

Com relação ao
quantum
indenizatório, melhor sorte não socorre a Apelante ao pretender a sua redução.

Como se sabe, na fixação do dano moral deve-se levar em consideração a intensidade do dolo ou da culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima e as peculiaridades do caso concreto.

Ao se adentrar nas minúcias do caso, percebe-se que a usuária precisou de socorro judicial para realizar o procedimento médico, e que demandavam urgência pela própria gravidade da condição de saúde (cálculos renais). E ainda, passou por constrangimento e aumento da dor e angústia justamente quando mais precisava dos serviços contratados pelo plano de saúde.

Desse modo, a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais) está a refletir a razoabilidade e a proporcionalidade esperada, diante das peculiaridades do caso.

Ademais, não vislumbro que a indenização por danos morais tenha o objetivo de enriquecimento, mas sim, tentar reparar o dano sofrido em face da negativa na prestação dos serviços contratados.

Em face do exposto,
NEG
O
PROVIMENTO
à apelação cível
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/232/5010380-57.2022.8.08.0024_ACi

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente relator