Tribunal: TJES
Processo: 5019204-69.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019204-69.2022.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDO: MARIA JOSE SOARES DE SOUZA

RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5019204-69.2022.8.08.0035

ORIGEM:
Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO:
MARIA JOSE SOARES DE SOUZA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DE CIRURGIA COBERTA CONTRATUALMENTE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DO CUSTEIO PARTICULAR DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PATAMAR COMPENSATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao fornecimento do material para a cirurgia da Requerente, bem como ao reembolso do valor despendido pela consumidora para realização de procedimento, no importe de R$ 45.000,00, e em danos morais, fixados no valor de R$ 3.480,00. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

(2). Conforme bem observado pelo Juízo de origem, nos termos do
artigo 35-C da Lei nº 9.656/984, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, nos termos estabelecidos na lei, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. Nesse mesmo sentido, encontra-se a disciplina do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656
⁄985, que prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e⁄ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

(3). Esse é o caso dos autos, tendo a Recorrida logrado êxito em comprovar a indisponibilidade da rede credenciada para o seu atendimento (diga-se, em caráter de urgência), circunstância em que se obriga a Recorrente a custear o tratamento da paciente com profissional particular não credenciado.

(4). Outrossim, quanto à autorização de materiais para realização do procedimento cirúrgico prescrito à Recorrida, irretocável a r. sentença, merecendo destaque o seguinte trecho: “[...]
o conjunto probatório colacionado no caderno processual demonstra que houve descaso da Requerida, sendo que deveria ter autorizado o procedimento cirúrgico com todos os materiais solicitado por seu médico assistente, Dr. Walter José Fagundes Pereira, diante dos laudos emitidos por médico especialista (Dr. Walter José Fagundes Pereira – Id 16535986 e 16536258) que acompanha a evolução do respectivo quadro clínico da Autora, em evidenciou a urgência do quadro de saúde da Autora, entendo pela necessidade do procedimento denominado "MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS" para ressecção do tumor cerebral considerando o risco iminente de descompensar a pressão intracraniana, contudo,
a Requerida negou parte dos materiais, sob justificativa que a sua junta médica entendeu por indeferir o pedido da Autora. Nesse contexto, compreendo que conduta da Requerida é abusiva, tendo em vista que o profissional médico que assiste a Autora entendeu ser urgente e necessário tal procedimento: MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS, e os materiais específicos para a cirurgia, visando o tratamento e qualidade de vida da sua paciente (Id 16535986 e 16536258), no teor do artigo 371, I do CPC/2015.
Registra-se ainda, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em reiteradas decisões entende ser possível que os contratos de plano de saúde apresentem cláusulas limitativas (desde que estejam destacadas e permitam fácil compreensão – art. 54, § 4º do CDC), todavia, entende ser abusivo excluir do custeio os meios e materiais que sejam essenciais ao melhor tratamento clínico indicado pelo profissional médico que assiste o paciente.
[...]
não prospera o argumento da Requerida de que o médico assistente que solicitou o procedimento e materiais para cirurgia não é credenciada do plano de saúde da Autora, uma vez que a Requerida não traz prova de que disponibilizou no tempo devido, considerando a urgência do quadro de saúde da Autora (Id 16535986), médicos especialistas credenciados para avaliação, atendimento e acompanhamento da paciente quanto essa apresentou o quadro de saúde que lhe acometeu, nos termos do artigo 373, II do CPC/2015. Logo, no caso em tela, a Requerida não apresenta nada que contraponha os direitos autorais pleiteados nessa lide.
[...]”.

(5). Nesse sentido, comungo do entendimento exarado pelo Juízo sentenciante no que se refere à abusividade da conduta perpetrada pela Recorrente
in casu
, sendo devidas tanto a obrigação de fazer (consistente no fornecimento dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente), quanto as reparações material e moral comandadas, não merecendo quaisquer reparos a sentença objurgada.

(6).

Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(7). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)