Tribunal: TJES
Processo: 5012649-10.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-06-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
DES
PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Os
laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da
a
gravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da
a
utora, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressiva
s.

2.
Diante dessa realidade, não vejo como descurar
d
a previsão contida no inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, porquanto embora permita a exclusão de cobertura de órteses e próteses pelos Planos de Saúde, estabelece condições a tanto, criando exceções.

3. A hipótese dos autos, portanto, parece-me amoldar-se à exceção legal, que neste caso veda a exclusão contratual, na exata medida em que, a teor dos laudos dos profissionais de saúde, os equipamentos vindicados servem à restauração, adequação e manutenção de suas funções motoras, postural e respiratória, à luz da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

4. Portanto, ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, creio que a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

5. Por fim, importa consignar que, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto à
autora
é superior e mais latente que o dano alegado pela
operadora de plano de saúde
, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor da
a
utora, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da infante.

6.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e
des
provido. Agravo Interno julgado prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012649-10.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. S. S. F.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
DES
PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Os
laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da
a
gravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da
a
utora, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressiva
s.

2.
Diante dessa realidade, não vejo como descurar
d
a previsão contida no inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, porquanto embora permita a exclusão de cobertura de órteses e próteses pelos Planos de Saúde, estabelece condições a tanto, criando exceções.

3. A hipótese dos autos, portanto, parece-me amoldar-se à exceção legal, que neste caso veda a exclusão contratual, na exata medida em que, a teor dos laudos dos profissionais de saúde, os equipamentos vindicados servem à restauração, adequação e manutenção de suas funções motoras, postural e respiratória, à luz da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

4. Portanto, ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, creio que a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

5. Por fim, importa consignar que, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto à
autora
é superior e mais latente que o dano alegado pela
operadora de plano de saúde
, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor da
a
utora, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da infante.

6.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e
des
provido. Agravo Interno julgado prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de agravo de instrumento e negar-lhe provimento, por outro lado, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO: 5012649-10.2023.8.08.0000

AGRAVANTE/AGRAVADA:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA/AGRAVANTE:
A.S.S.F.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme anteriormente relatado, t
rata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da decisão que deferiu a antecipação de tutela na ação de origem, para determinar que a ora recorrente forneça:

1. AMBU tamanho adulto com máscara de borda inflável de tamanho adequado à criança;

2. Máquina de Tosse com circuito único, máscara de borda inflável e filtro de barreira (Cough Assist E70 da Philips);

3. AFO;

4. Talas extensoras para manutenção dos joelhos estendidos;

5. Talas extensoras para membros superiores;

6. Colete postural rígido e flexível (Thera Togs);

7. Carrinho/cadeira de rodas/Cadeira adaptada;

8. Mesa ortostática/Parapodium;

9. Cadeira de posicionamento estática (Adapt Baby Plus da New Adapt);

10. Colete Panda Body (BPT); no prazo de 7 (sete) dias úteis, e ainda,
custeie
as reavaliações motoras e respiratórias especializadas a serem realizadas a cada 6 (seis) meses, incluindo as medidas de Ventilometria; Avaliação da Tosse; Parametrização do Binivel Máquina de Tosse e Recrutamento Volumétrico com AMBU; Oximetria Noturna; Aplicação de Escala Motora, na forma do laudo subscrito pelas fisioterapeutas e neurologista infantil.

Sustenta a agravante que a determinação do magistrado singular vai de encontro com as disposições contratuais, eis que não há cobertura para os referidos procedimentos.

Afirma que é uma cooperativa de serviços médicos e hospitalares, e não de fornecimento de itens caracterizados como órteses não cirúrgicas, fora do rol da ANS, vide RN 465/2021, art. 17, §único, VII.

Argumenta que se deve atentar ao TEMA 6/STF, segundo o qual, é “
Dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo
", haja vista que na iniciativa privada vigora a liberdade de contratar, sob pena de pôr em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

Finalmente, aduz que inexiste urgência médica no caso da parte autora/agravada, razão pela qual pugna seja recebido o presente recurso com efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso com a consequente reforma da r. decisão objurgada.

A teor da decisão de ID nº 6544381, foi deferida a antecipação da tutela recursal.

Em sede de contrarrazões do agravo de instrumento (ID nº 6795973), a recorrida pugna pelo desprovimento do recurso.

Irresignada com a concessão da tutela recursal, a autora manejou o
recurso de agravo interno
(ID nº 6710496), tendo a operadora de plano de saúde apresentado as contrarrazões ao referido recurso (ID nº 6940818).

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID nº 7491721, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de agravo de instrumento, com a consequente manutenção da decisão de primeiro grau.

Pois bem.

Como dito acima, em análise da preambular da tutela recursal, entendi que o
fornecimento de órteses não ligadas a
o
procedimento cirúrgico não é obrigação do plano de saúde, sobretudo quando expressamente excluída a cobertura, oportunidade em que foi determinado o sobrestamento da decisão recorrida.

Contudo, após uma nova reanálise do conjunto probatório, entendo que o r.
decisum
primevo merece ser mantido.

A recorrida esclarece ser portadora de Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, uma doença genética autossômica recessiva, causada por mutação no gene Laminina Alfa2 - LAMA2.

Ressalta que o caso é gravíssimo e que, conforme os laudos anexados à ação original, seu corpo já apresenta traços característicos da patologia como contraturas, retrações articulares e fraqueza muscular, além de não ficar de pé sozinha, não caminhar, conseguindo apenas se sentar sem apoio.

De fato, os laudos médicos acostados à ação de origem (ID‘s 31843486
e
31843485), demonstram haver para a autora a necessidade dos equipamentos e demais itens pretendidos na petição inicial.

Destaco que o primeiro laudo
médico (ID
31843486
), subscrito p
ela
neurologista que acompanha a autora, descreve que
a autora

“[...
] ainda demonstra bastante dificuldade na postura prona, sentada consegue se manter ativa e arrastar-se. Tem limitação de flexão e abdução dos ombros bilateralmente devido à fraqueza de cintura escapular. Fica em com uso da AFO e das talas extensoras por tempo considerável, porém logo fica evidente a fraqueza de tronco e cabeça. Apresenta discreto encurtamento para extensão de joelho no membro inferior esquerdo e nas mãos e dedos bilateralmente. [...] Como a doença acomete também a musculatura respiratória, as complicações pulmonares são frequentes, levando a um quadro de restrição ventilatória sendo necessário o uso da Máquina de Tosse (facilitar a remoção de secreções brônquicas, evitando complicações respiratórias e possíveis internações, além de manter a expansibilidade torácica adequada) além
da realização do recrutamento Volumétrico com AMBU (prevenir contraturas da caixa torácica, preservar sua amplitude de movimentos e diminuir as restrições pulmonares)”.

Extrai-se, ainda, do relatório elaborado pela fisioterapeuta que também acompanha a requerente, o seguinte (ID nº 31843488):

“
Na avaliação motora na postura do supino, Antonella não realiza ainda contração efetiva do abdômen, quadril em semi flexão, mais não se eleva acima da linha média, não conseguindo alcançar os Mimi com as mãos, rola para o lado quando solicitado, com dificuldade, sendo mais fácil a rotação do lado direito para o lado esquerdo. Não consegue realizar a transferência de supino para prono. [...] Para o complemento das atividades terapêuticas e continuação dos benefícios da terapia, são necessários equipamentos que auxiliam no posicionamento correto das articulações, proporcionando postura adequada prevenindo desvios posturais, contraturas e deformidades. Posturas viciosas decorrente da fraqueza de grupos musculares específicos característicos das doenças que cursam com severa hipotonia acarretam encurtamentos, atrofias, contraturas e deformidades
[...]”

Portanto, não me parece haver dúvidas quanto as circunstâncias que tornam necessárias e mesmo indispensáveis para a
autora
o uso dos equipamentos prescritos e vindicados na lide.

Quanto a recusa da
a
gravante, a análise da legislação de regência me leva a manter,
como dito antes,
a decisão recorrida, pois não vejo razões fáticas ou jurídicas a impor entendimento diverso.

Apega-se a
r
ecorrente na exclusão contratual expressa quanto ao fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Contudo, tal como o Juízo
a quo
,
entendo que os laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da
a
gravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da
a
utora, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressivas
.

Diante dessa realidade, não vejo como descurar
d
a previsão contida no inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, porquanto embora permita a exclusão de cobertura de órteses e próteses pelos Planos de Saúde, estabelece condições a tanto, criando exceções:

Art. 17.
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja,
aqueles que
não visam

restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano

lesionada, seja
por enfermidade
, traumatismo ou
anomalia congênita
;

A hipótese dos autos, portanto, parece-me amoldar-se à exceção legal, que neste caso veda a exclusão contratual, na exata medida em que, a teor dos laudos dos profissionais de saúde, os equipamentos vindicados servem à restauração, adequação e manutenção de suas funções motoras, postural e respiratória, à luz da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Portanto, ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, creio que a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

As razões da
a
gravante, desta feita, parecem-me encontrar obstáculo no texto expresso de sua
l
egislação de
r
egência.

Tal perspectiva, ademais, aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é elemento base da nossa Constituição (CF, art. 1.º, inc. III), marco maior do qual deve partir a exegese da Lei
nº
9.656/98 e seus consectários legais, como a Resolução ANS nº 465/21.

Por fim, importa consignar que, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto à
autora
é superior e mais latente que o dano alegado pela
operadora de plano de saúde
, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor da
a
utora, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da infante.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes:

"(...)
Entendo assim, pelo acima exposto, e pelo fato da saúde e da vida da agravada serem o objeto da demanda
a quo
, que existe
periculum in mora
inverso, sendo o possível dano irreparável ou de difícil reparação para a agravada, e não para o agravante
. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11089000928, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/10/2008, Data da Publicação no Diário: 10/11/2008)

AGRAVO REGIMENTAL. MEDIDA CAUTELAR. PRETENSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSIBILIDADE. TERATOLOGIA NÃO EVIDENCIADA.
PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPEDIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. PERICULUM IN MORA REVERSO
. 1. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não se admite medida cautelar tendente a atribuir efeito suspensivo a agravo de instrumento interposto contra decisão de inadmissão de recurso especial, salvo a título excepcional, quando se revelar teratológica a decisão recorrida e houver fundado receio de grave lesão a direito.
2. Não procede a medida cautelar quando a tutela visa a impedir ou a interromper tratamento de saúde, pois evidenciado, justamente, o periculum in mora inverso.
3. Agravo regimental não provido. (AgRg na MC 16.021/SP, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 13/10/2009, DJe 23/10/2009)

Por tal motivo, sopesando, em especial, o fato de estarmos diante de direito fundamental tutelado pela Carta Magna, entendo que nesta análise vertical e provisória, deve prevalecer a cognição originária, sendo reservado ao momento oportuno apreciação mais acurada a respeito de eventual limitação contratual à pretensão da
autora
.

Destarte, o magistrado singular agiu com acerto ao deferir a liminar, ao menos à época em que prolatada a decisão e com os documentos de que dispunha para a apreciação do pleito. O que não impede que, com o devido processamento do feito na origem, as circunstâncias fáticas sejam alteradas, sobrevindo, por conseguinte, eventual decisão em sentido diverso.

Delineadas todas essas considerações
, me parece que, ao menos neste momento inicial – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –,
a
autor
a
, ao ajuizar a ação na origem, demonstrou a verossimilhança de suas alegações e o risco de dano,
de modo que concluo pelo acerto do deferimento da medida liminar pelo julgador primevo.

Por derradeiro, prestigiando os princípios da economia e da celeridade processual, tendo em vista o julgamento do mérito deste agravo de instrumento, entendo como prejudicado o agravo interno interposto pela
autora
contra a decisão que deferiu a liminar recursal do agravo de instrumento.

Por todo o exposto, conheço do recurso e
nego
-lhe

provimento,
para
manter incólume a r. decisão recorrida, via de consequência, revogo a tutela recursal outrora deferida no ID nº 6544381.

Outrossim, julgo
PREJUDICADO
o
AGRAVO INTERNO
.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na íntegra, o voto do relator. Prejudicado o agravo interno.