Tribunal: TJES
Processo: 5012399-74.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-07-29

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA OU LIMITAÇÃO DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO. ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM. INEXISTÊNCIA. PERICULUM IN MORA INVERSO. CONFIGURAÇÃO.

1. S
egundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula
de plano de saúde que obste ou limite a cobertura do segurado em casos de urgência e/ou emergência,
durante o prazo contratual de carência. Precedentes.

2.

Deve ser mantida tutela de urgência concedida para determinar a internação da segurada idosa na UTI, quando,
embora a
operadora do plano de saúde
alegue
que a imediata produção de efeitos da decisão implica
risco de dano grave, p
orquanto suportará os custos da
internação d
a

segurada
em UTI
,
e
, dificilmente, será reembolsada posteriormente,
encontra
r
-se presente o
periculum in mora
inverso.

3. D
o cotejo d
os interesses em conflito (vida do paciente X observância da carência contratual e risco de inadimplência),
deve prevalecer o direito à vida do segurado.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012399-74.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: MARIA RAMOS MARIANO

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA OU LIMITAÇÃO DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO. ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM. INEXISTÊNCIA. PERICULUM IN MORA INVERSO. CONFIGURAÇÃO.

1. S
egundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula
de plano de saúde que obste ou limite a cobertura do segurado em casos de urgência e/ou emergência,
durante o prazo contratual de carência. Precedentes.

2.

Deve ser mantida tutela de urgência concedida para determinar a internação da segurada idosa na UTI, quando,
embora a
operadora do plano de saúde
alegue
que a imediata produção de efeitos da decisão implica
risco de dano grave, p
orquanto suportará os custos da
internação d
a

segurada
em UTI
,
e
, dificilmente, será reembolsada posteriormente,
encontra
r
-se presente o
periculum in mora
inverso.

3. D
o cotejo d
os interesses em conflito (vida do paciente X observância da carência contratual e risco de inadimplência),
deve prevalecer o direito à vida do segurado.

4. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012399-74.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE :
BEST SENIOR OPERADORA DE SA
Ú
DE LTDA

RECORRIDO :
MARIA RAMOS MARIANO

Nº PROC. ORIG.:
5015685-24.2023.8.08.0012

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR)

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SA
Ú
DE LTDA, pretendendo a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência, para compelir a Recorrente a
autorizar a internação da Recorrida, uma vez que há vaga disponível no SUS aguardando pela mesma.

A Recorrente requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão
agravada.

Alegou, em síntese, que: (i) ao conceder
a tutela de urgência,
para obrigar a
Recorrente
a autorizar a internação da
Recorrida,
mesmo existindo período de carência a ser cumprido, a decisão agravada não observou a legislação vigente e o contrato firmado entre as partes; (ii) a decisão
agravada
pode causar um dano irreparável à Operadora
Recorrente,
decorrente do custeio da internação em UTI, que possivelmente não ser
á
ressarcido pela Recorrida, em caso de reforma da decisão agravada; (iii) os valores gastos são imprevisíveis, podendo até comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da BEST SENIOR; (iv) a solicitação do prestador em 08.10.2023,
foi recusada
automaticamente, por carência contratual não cumprida pela
Recorrida; (v) o plano de saúde foi contratado pela Autora/Recorrida em 07.08.2023, e o prazo de carência para internação terminou em 03.02.2023; (vi) o contrato possui clara e expressa previsão de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas, cirúrgicas e UTI; (vii) diversamente do que consta da decisão agravada, o prazo de 24 horas para atendimento de urgência/emergência disposto na Lei 9.656/98 visa a preservar a vida dos pacientes com risco imediato de morte e, quando o beneficiário está em cumprimento de carência, a ANS dispõe que o dever de cobertura por parte da operadora é das 12 primeiras horas somente; (viii) o dever de cobertura se encerra quando o quadro evolui para uma internação, cirurgia ou afins, e, para esses procedimentos, têm-se a imputação de outras carências. Tanto é verdade que há um prazo específico para internações, qual seja, 180 dias; (ix) nos termos dos artigos 2º e 3º, da Resolução CONSU nº 13, da ANS, para casos de urgência/emergência, quando o beneficiário está em período de cumprimento de carência, a operadora está obrigada a cobrir somente as 12 primeiras horas, o que foi garantido pela Recorrente; e (x) após esse período, a cobertura do plano cessa, e a responsabilidade financeira passa a ser do paciente e não da operadora, conforme parágrafo único do artigo 3º da Resolução CONSU nº 13, da ANS, e item 8.3 do contrato firmado entre as partes.

Pois bem.

Extrai-se
dos autos
que
a Autora/Recorrida aderiu ao plano de saúde da
Requerida/Recorrente em 07.08.2023.

E
em 08.10.2023, a Autora/Recorrida,
à época

com 84 anos de idade, deu entrada no pronto socorro do Hospital Meridional, com “queda no estado geral, adinamia e dispnéia”,
ocasião em que foi solicitada a transferência da mesma para internação hospitalar em leito de UTI com URGÊNCIA, conforme laudo médico juntado aos autos.

Houve negativa de autorização por parte do plano de saúde, ao argumento de que a Recorrida não cumpriu o período de carência estabelecido no contrato firmado entre as partes.

Diante da negativa da Recorrente, a Recorrida ajuizou
a demanda originária, e, no plantão judiciário, foi prolatada a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência, para determinar que a Recorrente
autorize a internação pleiteada
, com base na seguinte fundamentação:

“
MARIA RAMOS MARIANO, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização e antecipação de tutela em desfavor de BEST SENIOR, na qual pleiteia tutela de urgência a fim de que a Operadora do plano de saúde custeie sua internação e tratamento, mesmo que ainda esteja vigendo o período de carência do plano. A inicial veio instruída com documentos. É o que interessa relatar. Decido. De início, cumpre registrar que nesse momento se examina é se o provimento jurisdicional demandado - consideradas as circunstâncias fáticas retratadas nos autos e à luz dos elementos de prova já apresentados - comporta-se na via de tutela de urgência de caráter satisfativo. Nos termos do disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil, para que seja possível a concessão de tutela provisória de urgência, devem se fazer presentes, de forma cumulativa, os requisitos da probabilidade do direito invocado pela parte requerente, e da existência de perigo de dano caso a tutela jurisdicional demandada somente seja concedida em decisão final. Sobre o tema, lecionam Fredie Didier Jr, Paula Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira:

"A tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada). Em ambos os casos, a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como "fumus boni juris") e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como "periculum in mora") (art. 300, CPC)." (Curso de Direito Processual Civil, v. 2, 11.ª ed. Salvador: Editora JusPodivm, 2016, p. 607)

Atenta a esses fundamentos, e após examinar detidamente as provas carreadas aos autos, nessa fase de rasa cognição, tenho que se encontram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida buscada, sobretudo a plausibilidade do direito invocado. Explico as razões.

Em que pese a ré alegue falta de carência para realizar a internação da autora o art. 12 da lei 9656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência a saúde prevê que:

art. 12. V - quando fixar períodos de carência:

a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Nesta senda, verifica-se que a requerente comprova que aderiu ao plano de saúde referenciado no corrente ano e foi acostado à petição inicial que a mesma precisa ser internada na UTI com urgência, estando preenchidos os requisitos contidos no art. 300, do CPC.

A bem da verdade, a jurisprudência é esparsa no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura por conta de período de carência em casos de urgência e emergência.

A propósito, confira-se recentíssimo precedente do c. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ). 3. Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência. m [...] 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)

Pelo exposto, DEFIRO os pedidos liminares postulados na exordial a fim de que a Operadora do Plano de Saúde autorize a internação e o tratamento necessário à saúde da Autora, no prazo de 12 h (doze horas), sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais). [...]”

No caso, há no contrato firmado entre as partes, cláusula limitativa da prestação de serviços de urgência e/ou emergência, nos casos de inexistência do direito à cobertura contratual, utilizada pela Recorrente como fundamento para a alegação de que a cobertura, no caso da Autora/Recorrida, limita-se às primeiras 24 horas. Vejamos:

“
3.3.2.8 – Para efeito das coberturas previstas no presente Regulamento, a internação somente se inicia com a autorização expressa da CONTRATADA, sendo que nos casos de internação de urgência e/ou emergência a autorização da CONTRATADA retroagirá ao momento do ingresso do paciente no hospital; inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o paciente será transferido para hospital integrante da rede do SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade.”

Entretanto, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula
de plano de saúde que obste ou limite a cobertura do segurado em casos de urgência e/ou emergência.

Nesse sentido:

“
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). Incidência da Súmula 83 do STJ.

2.
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado"
(Súmula 302/STJ).

3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

4. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.546.710/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)”

Assim, não vislumbro a presença de
elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pela Recorrente.

A
demais, no caso em exame, c
onforme registrei na decisão interlocutória anterior, embora a
Recorrente alegue
que a imediata produção de efeitos da decisão agravada implica
risco de dano grave, p
orquanto suportará os custos da
internação d
a

Recorrida em UTI
,
e
, dificilmente, será reembolsada posteriormente,
encontra-se presente o
periculum in mora
inverso.

A
Recorrida,
que
é pessoa idosa (84 anos de idade),
foi atendida
no pronto socorro,
e, considerando o
quadro de saúde apresentado pela mesma, foi solicitada a internação em UTI, com urgência.

Nesse contexto, do cotejo d
os interesses em conflito (vida do paciente X observância da carência contratual e risco de inadimplência), tenho que a Recorrida deve permanecer internada.

Em face do exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)