Tribunal: TJES
Processo: 5008926-80.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
. Foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

2
. Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

3
. Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

4
. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

5
. A
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Precedentes.

6.
Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

7
. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008926-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. A. V.

RELATOR(A):

Desª. Convocada HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
. Foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

2
. Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

3
. Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

4
. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

5
. A
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Precedentes.

6.
Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

7
. Recurso conhecido e não provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete
Desª. Convocada HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Relator / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº
5008926-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. M. A. V.
Advogado do(a) AGRAVANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210
Advogado do(a) AGRAVADO: VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO - MG192091

VOTO

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c indenização”
movida em seu desfavor por
L. M. A. V.
, menor de idade, representada por sua genitora
LUDMILA SA DE ALMEIDA VEIGA
, deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que “
a requerida autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pelo médico que assiste o demandante (laudo no evento de ID nº 27844996), enquanto perdurar tal necessidade
”.

Em suas razões (id. 5699145), a agravante aduz, em apertada síntese:
1
) não possui a obrigação legal e contratual a fornecer vaga para o tratamento do Agravado em clínica não credenciada, pois, existem diversas clínicas credenciadas no município do Agravado;
2
) que os procedimentos de terapia em ambiente domiciliar/escolar/natural, Fisioterapia com técnica ABA e outras, Atendimento educacional especializado ou professor auxiliar ou intermediário/cuidador dedicado ou monitor em sala ou Auxiliar pedagógico, não encontram cobertura no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não possui a obrigação de custear o referido tratamento e;
3
) cumpre de forma integral e literal o disposto pela legislação, não havendo qualquer direito do consumidor de receber além daquilo do que resta devidamente previsto no contrato.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, reformando-se a decisão recorrida.

Pois bem. Extrai-se dos autos

a ora agravada fora diagnosticada

com Transtorno do Espectro Autista (nível III – não verbal) e TDAH (CID – F90)
.

Em virtude do referido quadro clínico, o neuropediatra que a acompanha,
Dr. Ricardo Cassa Rodrigues (CRM-ES 8712)
recomendou a necessidade de submissão terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis) realizando 28 (vinte e oito) horas semanais, com acompanhamento domiciliar, clínico e escolar, em caráter de
urgência
.

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando nos seguintes termos:

[...] Feitas tais considerações e reportando-me ao presente caso, constato,

a princípio
, que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela parte requerida (vide evento de ID nº 27974248).

Ademais, fora anexado aos autos o laudo datado em 29/06/2023 e emitido pelo médico neurologista infantil que assiste o demandante, Dr. Ricardo Cassa Rodrigues (CRM-ES 8712), o qual indicou a realização do tratamento descrito na peça vestibular em favor do requerente,
em caráter de urgência
, em razão de seu diagnóstico de transtorno do espectro autista e TDAH (ID nº 27844996).

Diante dos documentos colacionados aos autos, penso que presente,
em tese
, a probabilidade do direito da parte autora, devendo a requerida ser compelida a custear/autorizar o tratamento indicado pelo médico que assiste o demandante, nos exatos termos do laudo anexado no evento de ID nº 27844996.

O requisito “perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo” encontra-se consubstanciado no risco de danos irreparáveis à saúde e à vida da parte demandante, que necessita de todo o tratamento nos termos indicados pelo médico que o assiste.

Frise-se que não há perigo de irreversibilidade dos efeitos desta decisão, pois, acaso esta decisão venha a ser reformada, a Requerida poderá exigir do Requerente o ressarcimento dos valores despendidos.

Assim, tenho que o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe. [...]

Nesse sentido, vislumbrando a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, o magistrado determinou que a agravante "

autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pelo médico que assiste o demandante (laudo no evento de ID nº 27844996), enquanto perdurar tal necessidade"
.

No tocante a tese de ausência de cobertura contratual, em razão dos procedimentos prescritos pelo médico não constarem no rol da ANS, destaca-se que foi editada a
Lei Federal n. 14.454/22
que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui
mera referência
para os planos privados de assistência médica.

Por oportuno, transcrevo o citado diploma legal:

[...] Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:
"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...)"
"Art. 10. (...)
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam,
a eficácia comprovada do tratamento requisitado
ou
a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS
.

Além do mais, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

Assim, a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde.

Desse modo, verifica-se que agiu acertadamente o magistrado, não havendo, nessa fase preliminar, reparos a serem feitos na decisão combatida.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA):

Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1
. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).
(...)
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.
7. Agravo interno no recurso especial não provido.
(
STJ
, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra
Nancy Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023) - destaque.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
(...)
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
(...)
9. Agravo interno não provido.
(
STJ
, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva
, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023) - destaque.

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – CRIANÇA – MENOR - PLANO DE SAÚDE – SEGURO SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA OU LIMITE DE CUSTEIO – IMPOSSIBILIDADE – ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ)
. (
TJES
, Apelação 5009941-80.2021.8.08.0024, Rel. Des. Subst.
ANNIBAL DE REZENDE LIMA
, 1ª Câmara Cível, DJE 24/04/2023) - destaque.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA DO VALOR DEVIDO. FIXAÇÃO DE OFÍCIO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O apelado apresentou laudo médico firmado por Neurologista Infantil, atestando que possui atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesse (CID F 84.0) e indicando para o seu tratamento o método ABA (Applied Behavior Analysis), sendo recomendadas as seguintes terapias: i) Psicólogo ou profissional com certificado BCBA (40 Horas semanais); ii) FonoaudiÓlogo método ABA (2 vezes por semana); iii) Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes per semana). O recorrente não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada. 2. Como bem destacou a douta Procuradora de Justiça referindo-se à Resolução Normativa ANS nº 539/2022, “foi editada recentemente uma atualização da referida norma pela ANS [Resolução ANS nº 465/21] que, acompanhando os entendimentos jurisprudenciais, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
3. Acerca da atualização monetária das quantias a serem ressarcidas, por se tratar de questão de ordem pública, deve ser determinada a incidência de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem. 4. Dano moral não configurado. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido.(
TJES
, Apelação 0005051-53.2020.8.08.0014, Rel. Des.
JANETE VARGAS SIMÕES
, 1ª Câmara Cível, DJE 03/04/2023) - destaque.

Por fim, destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente desta eg. Segunda Câmara Cível:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR – ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL – PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR – RECURSO IMPROVIDO.
1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento. (...) 5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (TJES, Classe:
Agravo de Instrumento, 048189001380
, Relator:
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: 2ª CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso).

Caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pela agravada, poderá a
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o “
periculum in mora”
, no caso em exame
,
milita em favor da recorrida, dada a gravidade de seu quadro clínico.

Mediante tais fundamentos,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo-se inalterada a decisão combatida
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008926-80.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: L. M. A. V.

RELATOR: DESEMBARGADOR JAIME FERREIRA ABREU

VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor P
residente.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por L. M. A. V., menor representado por sua genitora LUDMILA SÁ DE ALMEIDA VEIGA, deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que
“a requerida autorize/custeie todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pelo médico que assiste o demandante (laudo no evento de ID nº 27844996), enquanto perdurar tal necessidade”
.

Sustenta a agravante que: (1) não tem a obrigação legal e contratual de fornecer vaga para o tratamento em clínica não credenciada, existindo diversas clínicas credenciadas no município do agravado; e (2) os procedimentos prescritos não encontram cobertura no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não tem a obrigação de custeá-los.

O Eminente Relator negou provimento ao recurso sob o fundamento de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pedi vista dos autos e hoje trago meu voto para continuação do julgamento.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput

e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento do C. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

[...]

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada em detrimento dos profissionais que a integram, não há dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Nesse sentido é o entendimento deste E. TJES, a saber:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018)

“CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.

[...] 6. O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde.

7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017)

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – NÃO HÁ RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO NÃO CONFIGURADO – ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – FORNECIMENTO DE ÓRTESE REQUERIDA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – EXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É permitido à administradora do plano de saúde prever a limitação e exclusão da cobertura de tratamentos em alguns hospitais, em razão dos valores exorbitantes que os nosocômios mais especializados cobram por seus serviços, desde que seja observado o art. 12 da Lei. 9.656⁄1988 e o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

2. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, na esteira do que vem decidindo o c. Superior Tribunal de Justiça, vem admitindo a condenação de seguradoras de saúde a reembolsar os gastos experimentados pelo segurado em rede não credenciada em hipóteses nas quais, excepcionalmente e em razão da urgência, não possa, aquela, oferecer os serviços cobertos pela garantia do contrato firmado com o segurado, como ocorre, por exemplo, em hipóteses nas quais inexista estabelecimento credenciado no local, haja recusa do hospital conveniado em receber o paciente, ou haja qualquer outra forma de urgência na internação.

3. Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, hospital particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação.

4. Obrigar a administradora do plano de saúde a arcar com as custas despendidas por seu cliente em hospital não credenciado, quando a escolha se dá pela simples vontade do segurado, ainda que no limite de sua tabela própria, configuraria manifesta contrariedade ao princípio da boa fé e ofensa ao pacta sunt servanda.

[...]

6. Recurso parcialmente provido para condenar o recorrido no pagamento de danos morais à recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”

(TJES, Classe: Apelação, 24130018211, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2016, Data da Publicação no Diário: 15/12/2016)

O agravado, menor impúbere, é usuário de plano de saúde empresarial, de acordo com o contrato celebrado com a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Consoante laudo médico, o recorrido recebeu o diagnóstico de transtorno do espectro autista e TDAH, tendo-lhe sido indicadas terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis), realizando 28 (vinte e oito) horas semanais, com acompanhamento domiciliar, clínico e escolar.

Entretanto, o laudo foi subscrito pelo Dr. Ricardo Cassa Rodrigues, inscrito no CRM/ES nº 8712, neurologista infantil, médico particular que não integra a rede credenciada, contratada ou referenciada da agravante (id. 27844996).

Isto é, não há provas de que algum profissional de saúde da rede credenciada da agravada prescreveu tratamento ao agravado, por método específico.

Calha frisar que não restou demonstrado que o plano de saúde não dispõe de outros profissionais na especialidade em comento aptos a analisarem o paciente e, porventura, prescreverem tratamentos adequados ou não tenha profissionais médicos de sua rede credenciada, que possam atender o paciente e tratar de sua enfermidade.

Pelo contrário, observa-se que a agravante dispõe em sua rede credenciada de profissionais aptos a realizar o tratamento ABA, tanto é que o agravado estava sendo assistido na clínica PROTEA.

Sabe-se que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandando uma especial atenção e cuidado. Também é de conhecimento público a necessidade de acompanhamento de uma criança com autismo por um profissional que seja especializado para tratar tal condição.

Contudo, não há respaldo para a pretensão impor a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso e com profissionais escolhidos, fora dos limites contratuais.

Nessa fase processual, a recusa de autorização se revela legítima na medida em que os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família do agravado.

Portanto, a negativa de custeio do valor integral dos tratamentos não caracteriza descumprimento contratual ou ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Desse juízo, confiram-se precedentes deste E. TJES:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE PEÇAS OBRIGATÓRIAS REJEITADA. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA COM PROFISSIONAIS COM CERTIFICAÇÃO BCBA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

[...]

2. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento com profissional não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

3. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

4. Hipótese em que a indicação de terapia comportamental pelo método ABA (“Applied Behavior Analysis”), no mínimo quarenta horas semanais, com profissionais BCBA (“Board Certified Behavior Analyst”); terapia fonoaudiológica, no mínimo quatro horas semanais; sessões com educador físico, no mínimo duas horas semanais; terapia ocupacional, no mínimo duas horas semanais; orientação técnica aos familiares de forma semanal; e, programa de inclusão com professor auxiliar ao agravado foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

5. Com a contestação, a agravante demonstrou que já havia autorizado, desde agosto de 2019, sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia, todas pelo método ABA, através de sua rede credenciada, não tendo trazido nenhum elemento concreto que demonstrasse que os profissionais médicos credenciados não possuem capacidade para estar à frente do tratamento de que necessita.

6. Conforme atestam os ofícios expedidos pelos Conselhos Federais de Fonoaudiologia, de Terapia Ocupacional e de Psicologia não é necessário que o método ABA seja realizado por profissionais com especialização BCBA.

7. A agravante também não pode ser compelido a custear tratamento com educador físico e professor auxiliar sem previsão contratual e que tais profissionais não constam como cobertura obrigatória pelo rol da ANS.

8.
Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família do agravado, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima
.

9. Recurso provido.”

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001512-36.2020.8.08.0000, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível) - destaquei

“AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTO CUSTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO NÃO COMPROVADA A URGÊNCIA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A
quaestio
recursal diz respeito à afirmada ilegalidade na recusa do plano de saúde de custeio de terapia multidisciplinar de alto custo prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada da agravante.

2.
In casu
, é de se considerar a relação contratual havida entre as partes e observar os limites dos termos celebrados, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço do agravante é fixado em observância a sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

3.
Ademais, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência a determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, solicitado por especialista contratado fora dos quadros do Plano de Saúde
. 4. Assim, a antecipação dos efeitos da tutela como decidido em primeiro grau implicará a possibilidade de irreversibilidade da medida, o que recomenda a reforma do
decisum
.

5. Recurso conhecido e provido.”

(TJES - AI: 00120382820188080030, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 11/06/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2019) - destaquei

“AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.

1- Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

2-
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

3 - A Lei nº. 9.656/98 (art. 12, inciso IV) estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4- Recurso provido para que todo o tratamento da agravada seja realizado por profissionais da rede credenciada ao plano de saúde.”

(TJES - AI: 00090877920188080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 18/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2018) - destaquei

Vale lembrar que nada impede que, no curso da ação originária, o recorrido logre êxito em comprovar que a agravante não conta com profissionais cooperados aptos para a realização do tratamento em comento.

Neste contexto, não está evidenciada a probabilidade do direito invocado pelo agravado, eis que não comprovado o requisito legal para o deferimento da tutela de urgência.

Da mesma forma, ausente o perigo de dano ou de resultado útil do processo, pois nada impede que o tratamento médico seja concedido quando da prolação da sentença, mesmo porque não se trata de caso de urgência ou emergência.

Por tais razões, com a mais respeitosa vênia ao Eminente Relator, dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência requerida pelo agravado na ação de obrigação de fazer originária.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Relator, Desembargador Jaime Ferreira Abreu, pedi vista dos autos para melhor analisar o quadro fático-jurídico trazido a julgamento.

Rememorando a controvérsia, cuida-se de
a
gravo de instrumento
por meio do qual pretende,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, ver reformada a r. decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie todos os tratamentos indicados pelo médico que assiste o recorrido, enquanto perdurar a necessidade.

O

eminente r
elator

negou

provimento ao recurso,
sob o argumento, em suma, que
“
a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde.
”

Pois bem. Após acurado exame dos autos, visando manter a objetividade, anuncio que, hei de esposar integral aderência ao bem lançado voto condutor, pelas razões a seguir delineadas.

Segundo se depreende, trata-se de criança de 4 anos, com transtorno do espectro autista grave, “
evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação e de interesse restrito,
evoluindo com atraso global no desenvolvimento (linguagem e cognição)
” – Id. 5699148, que se encontra em processo terapêutico descontinuado.

Diante disso, de acordo com o laudo médico, lavrado pelo neurologista infantil, Dr. Ricardo Rodrigues, CRM 6878 – ES, o menor “
necessita
de acompanhamento regular, por tempo indeterminado, em terapia com intervenção ABA, realizando 28 horas semanais, com acompanhamento domiciliar, clínico e escolar
”, distribuídos entre psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia motora e atendimento educacional especializado.

Como é cediço, o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção
integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Com efeito, o anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021, atualizado em janeiro de 2022 pela Resolução Normativa ANS nº 477, garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

De igual teor, a Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

Nada obstante, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

No caso, a negativa de custeio ou reembolso do tratamento submete o recorrido a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade (4 anos), a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.

Com efeito, prudente a manutenção do
decisum
que autorizou as terapias nos exatos termos indicados pelo médico especialista.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
integralmente
o
R
elator
,

para
negar

provimento
ao recurso
.

É como voto.