Tribunal: TJES
Processo: 5010531-61.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-11

Ementa:
EMENTA:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”. 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010531-61.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BENTO BISSOLI MELO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”. 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto p
or

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

em face da decisão proferida pelo Juízo da 1º Vara de Domingos Martins no
s autos n. 5000632-85.2023.8.08.0017,
ajuizado por
BENTO BISSOLI MELO
, infante representado por Emerson Endlich Araripe Melo
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, mediante a solicitação realizada pelo autor, custeie o tratamento de que necessite a criança, junto à profissional indicada no Município de Domingos Martins, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, inicialmente a R$ 20.000,00.

Em

seu
recurso (ID
5982841
),
o plano de saúde argumenta que (i) foi ofertado ao agravado a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde; (ii) a Resolução Normativa nº 566/2022 passou a trazer o conceito de REGIÃO SAÚDE e a própria Agência Nacional de Saúde classificou os grupos de região de cada ente da federação, sendo que o Município de Domingos Martins foi enquadrado dentro da região saúde de Vitória; e (iii) a operadora não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários.

Assim, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Decisão lançada no id 6004835, indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões no id 6050772, pugnando o recorrido pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no id 7207941, opinando pelo desprovimento deste agravo de instrumento.

Antes de adentrar o exame da controvérsia, reputo pertinente tecer algumas considerações acerca de demanda originária.

Narra o autor/recorrido,
BENTO BISSOLI MELO
, infante representado por Emerson Endlich Araripe Melo, que possui plano de saúde junto à
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e que nasceu com deficiência em sua audição (surdez unilateral, ouvido direito), e, além disso, foi diagnosticado ser portador do espectro autista.

Alega que em razão de tais situações, ajuizou uma primeira ação (nº 5000079-38.2023.8.08.0017), onde lhe foi concedida a tutela de urgência, pois, necessitava de terapias que promovessem o seu desenvolvimento, em especial fonoaudiologia e terapia ocupacional, ante a ausência de profissionais credenciados no município, sendo tal liminar mantida por este Sodalício em sede de agravo de instrumento.

Prossegue sustentando que passados 06 (seis) meses após o ajuizamento da primeira demanda, em nova consulta com seu neurologista, realizada em 11/07/2023, foi verificada a necessidade urgente da utilização da terapia com psicóloga pelo método ABA em 02 (duas) sessões semanais. Além do mais, em 12/08/2022 passou também pela psicóloga da UNIMED, que naquela ocasião já asseverou a necessidade de 07 (sete) sessões semanais com psicólogo.

No entanto, esclarece que a requerida não mantém profissionais credenciados no Município de Domingos Martins/ES, sendo que os mais próximos estão localizados na região da Grande Vitória, conforme relação de clínicas credenciadas ao plano, sendo desproporcional impor, à criança e sua genitora, que se desloquem 02 (duas) vezes por semana para Grande Vitória, percorrendo cerca de 200 km por semana, a fim de que se submeta às terapias indicadas, essenciais ao tratamento e melhora de seu quadro clínico.

Enaltece que tais deslocamentos trariam severos impactos no cotidiano da criança, impossibilitando-a de frequentar regularmente a creche municipal, fato imprescindível para seu desenvolvimento, pois, sua socialização seria prejudicada de forma irreparável e que, inexistindo profissional credenciado no Município, o reembolso das consultas deve ser integral e não parcial.

Diante basicamente de tais fatos, requereu, liminarmente, o reembolso integral das 08 sessões mensais de psicologia, pelo método ABA, desde que apresentados os recibos de tais despesas, assim como seja a requerida compelida a disponibilizar/custear as sessões terapêuticas pela profissional Rayssa Feitosa (psicóloga), que já atende a criança.

Recebida a inicial, o magistrado singular, indeferiu o pedido de restituição das sessões já realizadas e, por outro lado, determinou que a requerida, mediante a solicitação realizada pelo autor, custeie o tratamento de que necessite a criança, junto à profissional indicada no Município de Domingos Martins, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, inicialmente a R$ 20.000,00.

Entendeu o Julgador atuante em primeira instância que “
[...] a viabilidade do direito, sob um juízo de cognição vertical sumária, se faz presente nas assertivas do autor e nos documentos juntados (IDs 28308099, 28308900, 28309009, e 28309018), comprovando: i) as enfermidades de que padece a criança; ii) a inexistência de profissionais credenciados para atendimento ao infante neste Município; iii) e a solicitação do tratamento necessário [...]
” e que “
[...] o risco da demora decorre dos inegáveis prejuízos advindos da situação acima narrada, potencializados por tratar-se de enfermidade cuja suspensão/interrupção no tratamento agravará o quadro clínico
”.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado
p
or ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação. Explico.

De saída, destaco que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe: "
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no Município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
".

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

Portanto, o atendimento no mesmo Município de demanda é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do Plano de Saúde
.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento
- e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27/09/2022:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/9/2022, DJe 16/2/2023).

Portanto, inexistindo prestador de serviço integrante de sua rede credenciada no Município do recorrido, a parte recorrente deveria autorizar o tratamento do junto a prestador não integrante de sua rede credenciada no mesmo Município de domicílio do agravado, o que não demonstrou, configurando abusividade.

Ressalto que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, a necessidade de deslocamento semanal do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas pelo médico que o acompanha, e da distância entre Domingos Martins e Vitória. Acerca da matéria, cito os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 29/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. 1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento. 2.
Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.
3.
Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°
. Precedentes STJ. 4. Recurso conhecido e improvido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Relator: Des. Substituto Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, J 19/12/2022).

Assim, em razão da primazia do atendimento no Município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a Operadora de Saúde disponibilize integralmente o tratamento médico indicado no laudo médico juntado ao feito em prol do paciente no Município em que o autor tem domicílio (Domingos Martins/ES).

Afinal, reitero, “[...] em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo Município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde
[...]” (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Relatora: Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, J 16/02/2024).

Nesse mesmo sentido é o parecer exarado pela D. Procuradoria de Justiça no evento 7207941, segundo o qual afirma que: “[...]
diante da comprovação de impossibilidade de atendimento em clínica em município distante, ao menos 02 (duas) vezes por semana para a realização do tratamento prescrito, há de ser mantida a decisão que impõe a realização do tratamento em seu município de residência
”.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto
por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão objurgada, que
determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES
.

É
como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 14/06/2024 às 13:37:46, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51564314062024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.