Tribunal: TJES
Processo: 5014791-84.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE 40 HORAS SEMANAIS DE TERAPIA PSICOLÓGICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. RECURSO DESPROVIDO.

1)
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos que podem ser discutidos com o profissional da saúde.

2)
As normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022) excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia aos pacientes com transtorno do espectro autista.

3)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Precedentes do STJ.

4)
A conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018).

5)
Nos casos de manifesta divergência entre a quantidade de sessões recomendadas e as terapias efetivamente autorizadas pelo plano, deve prevalecer o entendimento profissional do médico assistente

6)

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014791-84.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. S. L.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE 40 HORAS SEMANAIS DE TERAPIA PSICOLÓGICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. RECURSO DESPROVIDO.

1)
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos que podem ser discutidos com o profissional da saúde.

2)
As normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022) excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia aos pacientes com transtorno do espectro autista.

3)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Precedentes do STJ.

4)
A conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018).

5)
Nos casos de manifesta divergência entre a quantidade de sessões recomendadas e as terapias efetivamente autorizadas pelo plano, deve prevalecer o entendimento profissional do médico assistente

6)

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a definir a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer ou autorizar as sessões de serviços profissionais na modalidade ABA prescritas por médico especialista para tratamento de paciente autista.

De fato, trata-se de criança de 9 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico continuado.

Após a reavaliação semestral do plano de cuidados, a agravante autorizou em parte a recomendação do médico assistente, disponibilizando apenas 6 das 40 horas semanais recomendadas para terapia com psicólogo
.

Com efeito, o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Com efeito, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos que podem ser discutidos com o profissional da saúde.

Fato é que
“a
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)”
(AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.).

É consabido que as recentes normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022)
excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia
aos pacientes com transtorno do espectro autista
,
in verbis
:

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 9 DE JULHO DE 2021

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO I

(...)

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR)

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidira o Tribunal de Cidadania:
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que presta assistência ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Há se reconhecer, portanto, que nos casos de manifesta divergência entre a quantidade de sessões recomendadas e as terapias efetivamente autorizadas pelo plano, deve prevalecer o entendimento profissional do médico assistente:

AGRAVO INTERNO. Prejudicado em razão da análise do mérito do Agravo de Instrumento. PLANO DE SAÚDE. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA.
Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.
Tratamento abrange as terapias prescritas à autora (psicoterapia, fonoaudiologia, musicoterapia e terapia ocupacional). Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. [...] (TJSP; Agravo de Instrumento 2337083-40.2023.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2024; Data de Registro: 11/03/2024)

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)