Tribunal: TJES
Processo: 5003674-62.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-10-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDIDA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUTONOMIA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu liminar em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que o plano de saúde agravante custeasse integralmente as despesas de tratamento domiciliar multidisciplinar prescrito por médica não credenciada, para paciente em estado grave, no prazo de 24 horas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura de tratamento médico domiciliar fora da rede credenciada do plano de saúde, em casos de urgência, e (ii) analisar a necessidade do custeio integral das despesas relacionadas às terapias prescritas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em casos de urgência e emergência, como o do presente caso, a jurisprudência e a Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) asseguram a obrigatoriedade da cobertura integral do tratamento, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando a rede disponível não atende adequadamente às necessidades do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o reembolso de despesas fora da rede credenciada pode ser integral em situações excepcionais, como urgência e insuficiência de profissionais disponíveis, conforme EAREsp 1.459.849/ES.

O laudo médico anexado aos autos comprova a gravidade do quadro clínico da paciente e a necessidade do tratamento prescrito, sendo reconhecida a autonomia do médico assistente na escolha do método terapêutico adequado.

O agravante não indicou profissionais aptos a realizar o tratamento nas mesmas condições, limitando-se a afirmações genéricas sobre a existência de rede credenciada.

A jurisprudência nacional afirma a primazia da saúde e da vida, razão pela qual o eventual cancelamento da liminar causaria maior prejuízo à paciente, que se encontra em situação de vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde é devida em casos de urgência ou insuficiência de profissionais na rede credenciada, devendo o reembolso ser integral, quando comprovada a necessidade do tratamento.

A autonomia do médico assistente prevalece na determinação do tratamento mais adequado às necessidades do paciente, especialmente em situações de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 18/12/2023, DJe 20/12/2023; TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5003916-26.2021.8.08.0000, relator Carlos Simões Fonseca, julgado em 01/02/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003674-62.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. B. V.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDIDA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUTONOMIA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu liminar em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que o plano de saúde agravante custeasse integralmente as despesas de tratamento domiciliar multidisciplinar prescrito por médica não credenciada, para paciente em estado grave, no prazo de 24 horas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a cobertura de tratamento médico domiciliar fora da rede credenciada do plano de saúde, em casos de urgência, e (ii) analisar a necessidade do custeio integral das despesas relacionadas às terapias prescritas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em casos de urgência e emergência, como o do presente caso, a jurisprudência e a Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) asseguram a obrigatoriedade da cobertura integral do tratamento, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando a rede disponível não atende adequadamente às necessidades do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o reembolso de despesas fora da rede credenciada pode ser integral em situações excepcionais, como urgência e insuficiência de profissionais disponíveis, conforme EAREsp 1.459.849/ES.

O laudo médico anexado aos autos comprova a gravidade do quadro clínico da paciente e a necessidade do tratamento prescrito, sendo reconhecida a autonomia do médico assistente na escolha do método terapêutico adequado.

O agravante não indicou profissionais aptos a realizar o tratamento nas mesmas condições, limitando-se a afirmações genéricas sobre a existência de rede credenciada.

A jurisprudência nacional afirma a primazia da saúde e da vida, razão pela qual o eventual cancelamento da liminar causaria maior prejuízo à paciente, que se encontra em situação de vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde é devida em casos de urgência ou insuficiência de profissionais na rede credenciada, devendo o reembolso ser integral, quando comprovada a necessidade do tratamento.

A autonomia do médico assistente prevalece na determinação do tratamento mais adequado às necessidades do paciente, especialmente em situações de urgência.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 18/12/2023, DJe 20/12/2023; TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5003916-26.2021.8.08.0000, relator Carlos Simões Fonseca, julgado em 01/02/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5003674-62.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
M.B.V.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pela Agravada, concedeu medida liminar , “
a fim de determinar que a parte ré diligencie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o custeio integral de todas as despesas necessárias para o tratamento com as terapias indicadas em inicial de id 38914390, quais sejam: terapia ocupacional, em três sessões por semana com uma hora de duração cada; fisioterapia respiratória – sete sessões por semana, uma hora de duração cada; fisioterapia motora – sete sessões por semana com uma hora de duração cada; fonoterapia – cinco sessões por semana com uma hora de duração cada, incluindo todas as despesas hospitalares, honorários médicos das equipes especializadas, conforme prescrito no laudo médico de id 38914854
”.

Na decisão recorrida o MM Juiz ressaltou que:

Conforme consta do laudo médico, elaborado pela Dra. Elisa Victoria Costa Caetano Funck (CRM/ES 9.521), juntado em id 38914854; “Maria já ficou diversas vezes internada em UTI pediátrica devido a intercorrências e complicações respiratórias. Atualmente, faz uso de traquestomia e necessita ser aspirada frequentemente devido ao acúmulo de secreção nas vias respiratórias; devido a gravidade e fragilidade do seu quadro, Maria necessita de acompanhamento multidisciplinar em esquema domiciliar e acompanhamento por técnicas de enfermagem que estejam habilitadas a lidar com pacientes com esse quadro clínico, a fim de evitar complicações e intercorrências que levem a novas e prolongadas internações e que possam gerar ainda mais sequelas. ”.

Nesse sentido, por se tratar de um caso de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento nestes casos, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Seguiu-se o presente recurso.

Acerca do tema “
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) [...] (STJ, AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024).

Desse modo, a teor do que vem sendo decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, bem como por este egrégio Tribunal, em regra, os tratamentos médicos devem ser realizados na rede credenciada.

Contudo, em se tratando de hipótese de urgência e emergência ou falta de vaga na rede credenciada, a prestação do serviço/tratamento fora desta não se limita à tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.

Caso o paciente opte por realizar o tratamento na rede não credenciada, o reembolso das quantias despendidas deve ser limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde.

Neste sentido os seguintes precedentes:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA
. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia,
existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido,
da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada,
"
razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes
, devendo o reembolso ser realizado de forma integral"
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Agravo interno a que se nega provimento (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE
. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE REGRESSÃO NO SEU QUADRO QUANDO PASSOU A REALIZAR O TRATAMENTO NA CLÍNICA CREDENCIADA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE DO PLANO DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇOS FORNECIDOS PELOS PROFISSIONAIS DA OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO ATENDEM DE FORMA SUFICIENTE ÀS NECESSIDADES DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O julgador agiu de maneira prudente ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento nas unidades credenciadas, mantendo a determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista o laudo médico que atestou que o tratamento na clínica fora da rede credenciada apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde. 2.
Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais
. 3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
. 4. O reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5009462-28.2022.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 02/10/2023).

No caso em análise, o tratamento médico requerido foi prescrito por médica não credenciada pelo plano de saúde, o que não obsta o seu deferimento, pois “
O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento
” [...] “
A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa
” [...] “
É claro que a possibilidade de ser atendido por médico particular (não credenciado) não confere ao segurado a possibilidade de exigir do plano de saúde todo e qualquer tratamento que seja prescrito pelo seu médico de confiança, haja vista que determinados tratamentos, a exemplo daqueles não homologados pela ANVISA, não são exigíveis dos planos de saúde. Não é este o caso, contudo do tratamento multidisciplinar discutido no caso
” (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5003916-26.2021.8.08.0000, Magistrado: CARLOS SIMÕES FONSECA, 2ª Câmara Cível, Data: 01/02/2022).

O tratamento requerido foi prescrito pela médica assistente e sua necessidade está comprovada por meio de laudo juntado aos autos.

O Agravante não comprovou a desnecessidade de sua realização e se limitou a afirmar genericamente que poderia ser prestado na rede credenciada, sem indicar os profissionais disponíveis e aptos a executar as terapias prescritas em condições equivalentes.

Conforme destacado pela douta Procuradoria de Justiça:

[...] verifico que, embora a agravante tenha argumentado que há em seus quadros profissional capacitado, sequer elencou quais seriam, indicando tão somente médicos neurologistas infantis, que a priori, não são alvo da presente ação.

Infundada também é a alegação de que a autora não buscou administrativamente resolver a presente questão. Conforme documento acostado aos autos (doc. Pje. nº 8113615, fl.9) há protocolo de atendimento datado de 16/02/2024, sob o nº 0216646002, com solicitação nº S46086950.

A jurisprudência nacional é taxativa em afirmar a autonomia médica na prescrição do tratamento adequado, sendo desse profissional a competência técnico-científica para a determinação do método terapêutico que melhor atende às necessidades de seu paciente, o período de duração e o número de sessões devidas.

[...]

Escusado dizer que a chance de prejuízo para a paciente, se revogada a liminar, é muito maior do que aquela com que se defronta o plano de saúde agravante. Afinal, trata-se da saúde e, por via de consequência, da vida de uma pessoa.

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão.

Do exposto
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao agravo de instrumento.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria. Este é o voto.