Tribunal: TJES
Processo: 5012568-61.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DURANTE CARÊNCIA – URGÊNCIA – MITIGAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Foi comprovada a necessidade de que o autor se submeta à internação de urgência para investigar e tratar sua condição, na forma como indicado pelo profissional da área médica conveniado à própria recorrente, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

2.
“A
cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

3.
Ainda que se considere que o quadro do autor é de doença preexistente – o que não restou devidamente comprovado – o período de carência não pode ser utilizado como forma de obstar a realização de tratamento de urgência.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012568-61.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: WALTER RANGEL DA SILVA

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DURANTE CARÊNCIA – URGÊNCIA – MITIGAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Foi comprovada a necessidade de que o autor se submeta à internação de urgência para investigar e tratar sua condição, na forma como indicado pelo profissional da área médica conveniado à própria recorrente, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

2.
“A
cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

3.
Ainda que se considere que o quadro do autor é de doença preexistente – o que não restou devidamente comprovado – o período de carência não pode ser utilizado como forma de obstar a realização de tratamento de urgência.

4.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5012568-61.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO

AGRAVAD
O: WALTER RANGEL DA SILVA

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO

contra a r. decisão (ID nº 6376694) que, nos autos da
ação
ordinária

ajuizada por
WALTER RANGEL DA SILVA
,
deferiu o pedido liminar,
“
determinando que a ré promova a imediata remoção e internação do autor para unidade de terapia intensiva – UTI do Hospital Unimed Vitória, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

Em suas razões constantes no ID nº 6375712, a agravante aduz que a negativa de internação foi lícita, na medida em que ocorreu durante o período de carência do plano de saúde da agravada. Também sustenta que
“
o atendimento médico, nestes casos, está previsto nas 12 primeiras horas e, necessitando internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, com a remoção do cliente para o SUS para continuidade do tratamento”.

Assim, pleiteou a concessão de efeito suspensivo à decisão impugnada e, a título de provimento final, a reforma da decisão.

Decisão de ID nº 6473968 indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Devidamente intimado, o requerido apresentou contrarrazões no ID nº 6775579.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Cuida-se, em primeiro grau, de ação proposta por
WALTER RANGEL DA SILVA
em face da ora agravante na qual requereu, em caráter liminar, que a ré fosse compelida a cobrir a sua internação necessária ao reestabelecimento de sua saúde.

Aduziu, para tanto, que contratou plano de saúde em 28.07.2023 e que, em 05.09.2023 necessitou de atendimento hospitalar de urgência, apresentando quadro de insuficiência cardíaca congestiva descompensada, classe funcional NYHA IV, associada a quadro infeccioso de erisipela/celulite de membros inferiores, sendo considerado pelos médicos em estado grave de saúde e necessária internação na Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

Seguiu narrando que o referido pedido de internação foi negado, em razão do período de carência do contrato firmado com a agravante, tendo a requerida
“
transferido o autor em 13 de setembro de 2023 para o hospital público Santa Casa de Misericórdia de Guaçuí, interior do Estado do Espírito Santo, sem a anuência da família”.

Diante do cenário narrado, o autor ajuizou a ação ordinária pleiteando, liminarmente, que a requerida procedesse com sua imediata internação. Conforme relatado, o pleito antecipatório foi deferido pelo Juízo
a quo
e foi em face da referida decisão que formalizou-se a interposição do presente recurso.

Deste modo, cinge-se a controvérsia em aferir se houve equívoco na decisão do MM. Magistrado primevo ao deferir o pedido liminar, determinando que a recorrente autorizasse a internação solicitada pelo agravado.

Pois bem.

No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a este recurso, observo que o autor é beneficiário de plano de saúde ofertado pela agravante (ID nº 30854345 dos autos originários).

Verifico, outrossim, que o laudo médico acostado no ID nº 30854345, de lavra do Dr. Elton Pinheiro Barbiero – conveniado da própria recorrente - em 06.09.2023, tratou do quadro clínico do autor e mencionou, inclusive, a ausência de previsão de alta hospitalar, vejamos:

LAUDO MÉDICO CARDIOLÓGICO

Paciente de 56 anos, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, hipertensão arterial, dislipedemia, pré-diabetes, fibrilação atria crônica, obesidade grau III. Deu entrada neste pronto-socorro ontem com quadro de insuficiência cardíaca congestiva descompensada, classe funcional NYHA IV, associada a quadro infeccioso de erisipela/celulite de membros inferiores. No momento, encontra-se grave, febril, taquicárdico e taquipneico, realizando tratamento clínico para compensação e recebendo antibioticoterapia endovenosa. Sem previsão de alta hospitalar no momento.

Partindo de tal elemento probatório, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta à internação de urgência para investigar e tratar sua condição, na forma como indicado pelo profissional da área médica conveniado à própria recorrente, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente.

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, justificando, assim, a concessão da tutela de urgência e manutenção de seus efeitos. Afinal, o laudo médico demonstra a gravidade nas condições do agravado e também a urgência do tratamento.

Outrossim, não pairam dúvidas de que, a teor da jurisprudência do C. STJ, “
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

Nesse contexto, ao menos diante da cognição em que proferida a decisão hostilizada, me parece que, pela própria natureza do quadro clínico do requerente, estamos diante de procedimento a ser realizado de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento.

Inclusive, ainda que se considere que o quadro do autor é de doença preexistente – o que não restou devidamente comprovado – o período de carência não pode ser utilizado como forma de obstar a realização de tratamento de urgência. Nesse sentido é o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ CUSTEIE TRANSPLANTE DE FÍGADO. Negativa de cobertura lastreada na existência de doença preexistente e carência contratual. Descabimento. Pedido médico que faz alusão à urgência do quadro. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos.
Prazo de carência não deve ser observado em casos de urgência
. Inteligência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. Astreintes compatíveis com o grave estado de saúde do autor. Prazo razoável para cumprimento da obrigação. Impossibilidade de Caução. Exigência de caução obstaculizaria a prestação do serviço pretendido. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJSP; AI 2267191-44.2023.8.26.0000; Ac. 17244672; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França; Julg. 14/10/2023; DJESP 18/10/2023; Pág. 2379
)

___
__________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO DE NATUREZA CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER SEMANAS APÓS A CONTRATAÇÃO. NECESSIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO. EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 MESES NÃO APLICÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. IMPOSSIBILIDADE DE PRESUNÇÃO. EXAME ADMISSIONAL NÃO REALIZADO. RECURSO DESPROVIDO. I. O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, estabelece como prazo máximo de carência

o período 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de emergência, entendido estes como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, nos termos do art. 35-C, I, da mesma Lei. II.
O prazo máximo de carência

de 24 (vinte e quatro) meses da contratação para doenças preexistentes previsto no artigo 11

da Lei nº 9.656/98

não tem o condão de suprimir ou minimizar as situações excepcionais de emergência albergada pela própria Lei
. III. O Superior Tribunal de Justiça tem reiterada jurisprudência no sentido de que de que nos casos de urgência

ou emergência, ainda que se trate de moléstia preexistente, a cláusula que prevê período de carência

não é aplicável. lV.
In casu
, não há qualquer evidência de que a autora tinha ciência de seu estado clínico anteriormente à contratação do plano de saúde, sendo certo que não cabe ao julgador presumir a ocorrência da má-fé tão somente com base na proximidade da contratação e do diagnóstico. V. De acordo com a Súmula n. 105/STJ: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
(TJMS; AI 1418008-30.2023.8.12.0000; Aquidauana; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva; DJMS 16/10/2023; Pág. 100)

Firme em tais premissas,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator