Tribunal: TJES
Processo: 5007026-24.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-23

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA – PET-CT – DUT – INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – SENTENÇA RETIFICADA DE OFÍCIO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar o valor de R$ 4.100,00 e a pagar indenização de R$ 5.000,00, a título de danos morais, a um de seus beneficiários, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT solicitado por médico assistente em favor de paciente submetido a tratamento oncológico.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, do exame PET-CT Oncológico, prescrito para direcionamento de radioterapia, cuja negativa fora pautada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura do exame PET-CT com base em Diretriz de Utilização da ANS revela-se abusiva à luz de expressa recomendação médica, conforme jurisprudência consolidada.

4. A Lei 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, sendo vedada a limitação da terapêutica prescrita com amparo em rol que retrata, tão somente, a cobertura mínima do plano referência.

5. A recente Lei 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.
IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença alterada, de ofício, apenas para determinar a incidência, sobre a indenização devida a título de danos morais, de juros de mora pela Taxa SELIC a contar da citação, vedada sua cumulação com outro índice de correção monetária.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5007026-24.2022.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: HEBER SANTOS FILHO
RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA – PET-CT – DUT – INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – SENTENÇA RETIFICADA DE OFÍCIO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar o valor de R$ 4.100,00 e a pagar indenização de R$ 5.000,00, a título de danos morais, a um de seus beneficiários, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT solicitado por médico assistente em favor de paciente submetido a tratamento oncológico.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, do exame PET-CT Oncológico, prescrito para direcionamento de radioterapia, cuja negativa fora pautada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura do exame PET-CT com base em Diretriz de Utilização da ANS revela-se abusiva à luz de expressa recomendação médica, conforme jurisprudência consolidada.

4. A Lei 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, sendo vedada a limitação da terapêutica prescrita com amparo em rol que retrata, tão somente, a cobertura mínima do plano referência.

5. A recente Lei 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.
IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença alterada, de ofício, apenas para determinar a incidência, sobre a indenização devida a título de danos morais, de juros de mora pela Taxa SELIC a contar da citação, vedada sua cumulação com outro índice de correção monetária.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer do recurso e lhe negar provimento, retificando, de ofício, a sentença hostilizada, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal

VOTOS VOGAIS

009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)

007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença de id 8755218, da lavra do douto Juízo de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente a pretensão indenizatória deduzida por HEBER SANTOS FILHO, aqui Apelado, a fim de condenar a prestadora requerida, ora Apelante, a
(i)
reembolsar ao Apelado a quantia de R$ 4.100,00 (quatro mil e cem reais), a título de danos materiais, com correção monetária desde a data do desembolso e juros de mora a partir da citação; e a
(ii)
pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com incidência de correção monetária e juros a partir do arbitramento.

Em suas razões (id 8755221), a operadora Apelante aduz, em abreviada síntese, a legitimidade da negativa de cobertura para a realização do exame PET-CT Oncológico, fundada na
“ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa n.º 465,
[...]
da ANS”
(p. 05)
,
que não contempla
“a indicação registrada pelo médico do recorrido, isto é, para ‘direcionar radioterapia pós fusão de imagem’”
(p. 07).

Sustenta, então, inexistir
“qualquer ato ilícito praticado pela recorrente ou falha na prestação do serviço (CDC, art. 14)”
, visto que
“a negativa do exame fora embasada em ditames legais e contratuais”
, não havendo, no caso concreto,
“
qualquer vício de vontade ou cláusula abusiva que justifique transgredir os limites
”
do ajuste havido entre as partes (id 8755221, pp. 09/10).

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que, com a reforma da sentença hostilizada, seja julgada
“
totalmente improcedente a demanda autoral
”
(id 8755221, p. 16).

O Apelado apresentou suas contrarrazões no id 8755225, com registro de tese a sustentar o desprovimento do apelo e conseguinte manutenção da sentença objurgada.

É o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença de id 8755218, da lavra do douto Juízo de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente a pretensão indenizatória deduzida por HEBER SANTOS FILHO, aqui Apelado, a fim de condenar a prestadora requerida, ora Apelante, a
(i)
reembolsar ao Apelado a quantia de R$ 4.100,00 (quatro mil e cem reais), a título de danos materiais, com correção monetária desde a data do desembolso e juros de mora a partir da citação; e a
(ii)
pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com incidência de correção monetária e juros a partir do arbitramento.

Em suas razões (id 8755221), a operadora Apelante aduz, em abreviada síntese, a legitimidade da negativa de cobertura para a realização do exame PET-CT Oncológico, fundada na
“ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa n.º 465,
[...]
da ANS”
(p. 05)
,
que não contempla
“a indicação registrada pelo médico do recorrido, isto é, para ‘direcionar radioterapia pós fusão de imagem’”
(p. 07).

Sustenta, então, inexistir
“qualquer ato ilícito praticado pela recorrente ou falha na prestação do serviço (CDC, art. 14)”
, visto que
“a negativa do exame fora embasada em ditames legais e contratuais”
, não havendo, no caso concreto,
“
qualquer vício de vontade ou cláusula abusiva que justifique transgredir os limites
”
do ajuste havido entre as partes (id 8755221, pp. 09/10).

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que, com a reforma da sentença hostilizada, seja julgada
“
totalmente improcedente a demanda autoral
”
(id 8755221, p. 16).

O Apelado apresentou suas contrarrazões no id 8755225, com registro de tese a sustentar o desprovimento do apelo e conseguinte manutenção da sentença objurgada.

Pois bem.

A controvérsia ora submetida a julgamento cinge-se em aferir a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde Apelante, de exame solicitado por médico que assiste o Apelado, paciente portador de neoplasia sublingual, com diagnóstico de tumor de base de língua com metástases cervicais CID 10 C01 (id 8755176), ao qual foi sugerida a realização de PET-CT, também conhecido como PET Scan,
“para fusão de imagem, a fim de direcionar radioterapia pós fusão de imagem”
(id 8755178).

O referido exame, apesar de constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, está sujeito à Diretriz de Utilização – DUT n.º 60, prevista no Anexo II, da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, que estabelece uma série de condicionantes à cobertura obrigatória.

Para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, a cobertura seria obrigatória
(i)
em caso de
“suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão”
; ou
(ii)

“quando a biópsia
[...]
apresentar como resultado ‘carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico’ cujo tumor prim
á
rio for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor”
(DUT 60.6).

Embora a situação discutida nos autos não se enquadre em nenhum dos critérios suso mencionados, posto já haver evidências suficientes da ocorrência de metástase e da localização do tumor primário (id 8755176), este Egrégio Tribunal de Justiça há muito tem decidido que,
“havendo expressa indicação médica, não é lícita a negativa do exame sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT)”
(TJES, Agravo de Instrumento 035179003336, Relatora: Desembargadora ELISABETH LORDES, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26.09.2017, Data da Publicação no Diário: 06.10.2017)
.

Nesse sentido firmou-se a jurisprudência desta Colenda Quarta Câmara Cível, como ilustram os seguintes arestos:

“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE RETINOSE PIGMENTAR.
EXAME DE PESQUISA GENÉTICA
. MÉDICO ASSISTENTE
RECUSA INDEVIDA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

1 – Vislumbra-se que o procedimento requerido encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da Resolução Normativa nº 428/2017, com diretriz de utilização descrita no item 110, do Anexo II, da referida resolução.

2 – Em razão de atualização pela Resolução Normativa nº 465/2021, a DUT nº 110 passou a prever cobertura obrigatória do exame genético também quando solicitado por neurologistas, oncologistas clínicos, e hematologistas, demonstrando ampliação do rol das especialidades médicas, afigurando-se inconteste a conclusão alcançada pela douta magistrada no sentido de ser uma regra adaptável e de rol não exaustivo.

3 – Em caso análogo ao dos autos ora em exame, este colendo Tribunal de Justiça já demonstrou ser descabida a recusa de cobertura contratual para o exame perquirido sob o fundamento de não ter sido efetuado por médico geneticista.

4 – Na linha do entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça,
embora seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
, desde que observem a previsão do §4º do artigo 54 do CDC,
mostra-se abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva
,
a negativa de cobrir tratamento
,
procedimento ou material imprescindível
,
prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
.

5 – A recusa indevida à cobertura do tratamento de saúde, por si só, já gera o dever de indenizar, sobretudo quando considerada a angústia decorrente da possibilidade de agravamento do quadro clínico da requerente, que pode, inclusive, ocasionar perda gradual da visão, com progressão para cegueira.

6 – O quantum indenizatório fixado está em consonância com os padrões adotados por este e. TJES.

7 – Recurso conhecido e não provido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 0002037-36.2021.8.08.0011, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17.07.2023)”

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE
.
SOLICITAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DO EXAME

SEQUENCIAMENTO DO EXOMA
. PACIENTE QUE APRESENTA ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA DE CAUSA GENÉTICA, COM HIPOTONIA CONGÊNITA E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL.
ABUSIVIDADE DA RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
EM FORNECER O TRATAMENTO NECESSÁRIO AO PACIENTE. DEVIDA A INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 Registro, inicialmente, que a controvérsia dos autos cinge-se na verificação se a recusa, pelo plano de saúde, do procedimento de Sequenciamento do EXOMA é devida ou não. A negativa de Autorização de Procedimento, fornecida pelo plano à fl. 55/56, encontra-se fundamentada nos seguintes termos:
o exame solicitado
(Sequenciamento do EXOMA)
não preenche o critério da DUT
(Diretriz de Utilização do Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS 2018), anexo II, item 110-1.C, pois, para este item não são cobertos exames por técnica de pesquisa em painel.
2
In casu
, por se tratar de paciente que apresenta ‘encefalopatia crônica não evolutiva de causa genética, com hipotonia congênita e deficiência intelectual’, afigura-se necessária a realização do exame para identificar qual a síndrome genética que acomete o paciente e, assim, aperfeiçoar o tratamento, conforme solicitação e justificativa médica à fl. 53/54.

3
A remansosa e pacífica jurisprudência dos Tribunais Pátrios entende ser
abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento necessário ao paciente
,
usuário do plano contratado
. Precedentes.

4 É devida a indenização por danos extrapatrimoniais, visto que os eventos narrados não se limitaram a meros aborrecimentos cotidianos, sendo que a injusta recusa na autorização de realização do exame necessário proporcionou ao apelado, paciente já detentor de diversos problemas de saúde (fl. 53), manifesto abalo e aflição psicológica em sua esfera moral, pelo prolongamento do lapso temporal a que ficou submetido, sem um diagnóstico preciso para sua enfermidade.

5 O valor fixado pelo d. Juízo de primeiro grau, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é excessivo para a reparação do dano sofrido pelo apelado. Logo, para se evitar enriquecimento ilícito da parte apelada, tenho que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido no caso em tela, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e preventiva, próprias de tal condenação.

6 Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 035190041224, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 31.05.2021, Data da Publicação no Diário: 08.06.2021)”

Com efeito, a Lei Federal n.º 9.656/1998, que instituiu o plano-referência de assistência à saúde, estabeleceu as coberturas e exigências
mínimas
, dentre as quais foram expressamente incluídos os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente (art. 12, I,
b
), motivo pelo qual não pode a operadora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado em prol da saúde de seu beneficiário sob o singelo argumento de inobservância das Diretrizes de Utilização.

Saliente-se, por oportuno, que o esforço de uniformização empreendido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos ERESP n.º 1886929/SP e 1889704/SP, em que prevaleceu a tese da taxatividade do “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”, não traduz orientação inexorável, visto que, além de não constituir precedente formalmente vinculante (art. 927, do Código de Processo Civil), admite a possibilidade de exceções à regra, que, aliás, não corresponde ao entendimento jurisprudencial prevalente por ocasião da negativa discutida nos autos (id 8755179).

Para além disso, o Congresso Nacional, ao editar a Lei Federal n.º 14.454/2022, rechaçou a tese da taxatividade, fazendo constar da norma regulamentadora, expressamente, que o aludido rol constitui mera
“
referência básica”
de cobertura para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (art. 10, § 12, da Lei Federal n.º 9.656/1998).

Nesse contexto, impõe-se reconhecer a abusividade da conduta assumida pela operadora Apelante e os correlatos deveres de
(i)
reembolsar as despesas do Apelado com o exame cuja cobertura fora indevidamente recusada; e de
(ii)
indenizar o prejuízo extrapatrimonial oriundo da aflição psicológica e da angústia injustamente infligidas ao usuário, já abalado em virtude de saúde debilitada (STJ, AgInt no REsp n.º 1.925.823/DF, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16.11.2021, DJe de 22.11.2021).

Por fim, não passou despercebido que a sentença comporta pequeno ajuste quanto ao critério de atualização da condenação a título de danos morais, matéria de ordem pública que, na esteira da jurisprudência consolidada no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, pode ser revista a qualquer tempo e grau de jurisdição, inclusive de ofício, sem que isso configure julgamento
ultra
ou
extra petita
ou, ainda,
reformatio in pejus
.

Forte em tais razões, conheço do recurso de apelação e a este nego provimento, ao passo em que altero, de ofício, a sentença, apenas para determinar que a condenação a título de danos morais seja acrescida de juros de mora, pela Taxa SELIC, a contar da data da citação, vedada a sua cumulação com índice autônomo de correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos pela Apelante à proporção de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente Relator.
Declaro minha suspeição para atuar no processo.