Tribunal: TJES
Processo: 5011709-07.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011709-07.2022.8.08.0024

APELANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO
:
M. M. Q.

RELATOR
:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenou a operadora a custear tratamento para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e a indenizar o autor em R$ 10.620,00 por danos materiais e R$ 3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de custeio do tratamento sem limitação de sessões e carga horária; (ii) estabelecer a abrangência da rede credenciada para o custeio do tratamento; (iii) determinar o limite do reembolso dos danos materiais aos valores da tabela contratual da operadora; e (iv) avaliar a procedência e o valor dos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a Súmula 608 do STJ, sendo o apelado consumidor e a apelante fornecedora de serviço.

A jurisprudência entende que a indicação do tratamento cabe ao médico assistente do paciente, que possui conhecimento sobre o quadro clínico. Assim, cláusulas contratuais que limitem a carga horária ou a quantidade de sessões prescritas são nulas, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, conforme os arts. 6º e 8º do CDC.

No caso de terapias multidisciplinares, a operadora deve fornecer o tratamento conforme a carga horária prescrita, sem limitação, quando listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, especialmente considerando as necessidades terapêuticas do autor diagnosticado com TEA.

Nada impede que a família opte por profissionais fora da rede credenciada, mas o reembolso deve observar os valores da tabela contratual, para garantir o equilíbrio contratual e evitar onerosidade excessiva para a operadora.

Quanto ao pedido de redução dos danos morais, a conduta da apelante, ao restringir o tratamento necessário ao autor, configura violação dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade, justificando a indenização. O valor fixado em R$ 3.000,00 está adequado e proporcional, considerando a gravidade do dano e os parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, para limitar o reembolso das despesas com tratamento aos valores da tabela contratual da operadora de plano de saúde.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode limitar a quantidade de sessões ou a carga horária de terapias prescritas para pacientes com TEA quando estes tratamentos constarem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve observar os valores da tabela contratual do plano de saúde.

A negativa de cobertura que prejudique o tratamento do paciente gera o dever de indenizar por danos morais, devendo o valor ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 8º; CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/6/2022; TJ-MG, AC nº 10000212628309002, Rel. Des. Estevão Lucchesi, 14ª Câmara Cível, j. 26/01/2023; TJ-SP, AI nº 22650725220198260000, Rel. Des. Angela Lopes, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 14/02/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011709-07.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. M. Q.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011709-07.2022.8.08.0024

APELANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO
:
M. M. Q.

RELATOR
:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenou a operadora a custear tratamento para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e a indenizar o autor em R$ 10.620,00 por danos materiais e R$ 3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de custeio do tratamento sem limitação de sessões e carga horária; (ii) estabelecer a abrangência da rede credenciada para o custeio do tratamento; (iii) determinar o limite do reembolso dos danos materiais aos valores da tabela contratual da operadora; e (iv) avaliar a procedência e o valor dos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a Súmula 608 do STJ, sendo o apelado consumidor e a apelante fornecedora de serviço.

A jurisprudência entende que a indicação do tratamento cabe ao médico assistente do paciente, que possui conhecimento sobre o quadro clínico. Assim, cláusulas contratuais que limitem a carga horária ou a quantidade de sessões prescritas são nulas, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, conforme os arts. 6º e 8º do CDC.

No caso de terapias multidisciplinares, a operadora deve fornecer o tratamento conforme a carga horária prescrita, sem limitação, quando listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, especialmente considerando as necessidades terapêuticas do autor diagnosticado com TEA.

Nada impede que a família opte por profissionais fora da rede credenciada, mas o reembolso deve observar os valores da tabela contratual, para garantir o equilíbrio contratual e evitar onerosidade excessiva para a operadora.

Quanto ao pedido de redução dos danos morais, a conduta da apelante, ao restringir o tratamento necessário ao autor, configura violação dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade, justificando a indenização. O valor fixado em R$ 3.000,00 está adequado e proporcional, considerando a gravidade do dano e os parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, para limitar o reembolso das despesas com tratamento aos valores da tabela contratual da operadora de plano de saúde.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode limitar a quantidade de sessões ou a carga horária de terapias prescritas para pacientes com TEA quando estes tratamentos constarem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve observar os valores da tabela contratual do plano de saúde.

A negativa de cobertura que prejudique o tratamento do paciente gera o dever de indenizar por danos morais, devendo o valor ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 8º; CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/6/2022; TJ-MG, AC nº 10000212628309002, Rel. Des. Estevão Lucchesi, 14ª Câmara Cível, j. 26/01/2023; TJ-SP, AI nº 22650725220198260000, Rel. Des. Angela Lopes, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 14/02/2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011709-07.2022.8.08.0024

APELANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO
:
M. M. Q.

RELATOR
:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, cuida-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, irresignada com os termos da r. sentença proferida pelo Douto Juízo de Vitória – Comarca da Capital – 4ª Vara Cível,
que
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por
M. M. Q.
, menor impúbere, representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a apelante a custear o tratamento indicado ao autor da demanda, conforme solicitação médica anexada aos autos, sem qualquer delimitação, por meio de sua rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 10.620,00 (dez mil e seiscentos e vinte reais), a título de danos materiais, corrigidos a partir do efetivo desembolso e juros a partir da citação; e R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, corrigidos a partir desta data (STJ 362) e juros a partir da publicação da sentença.

Em síntese, a apelante
sustenta a regularidade de sua conduta, em que pese ter
autorizado
ao beneficiário o tratamento que fora requerido,
sendo fornecido
adequadamente conforme o plano de cuidados elaborado por profissional habilitado da sua rede credenciada, e que a operadora não pode ser obrigada a cobrir todas as exigências do médico assistente.
A
lega ainda
que o reembolso
quanto
aos danos materiais
deve ser limitado aos valores indicados pela tabela do plano de saúde.
P
or fim aduz inexistirem causas a ensejar

a
condenação ao pagamento de danos morais,
subsidiariamente requer que caso assim não entenda o magistrado, que seja o valor reduzido para R$ 1.000,00 (mil reais)
.

O Ministério Público manifestou-se
favorável
ao
parcial
provimento do recurso,
apenas para que o reembolso seja limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente
,

registro
que
o litígio deve ser
apreciado
sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza consumerista da relação jurídica existente entre as parte
s,
conforme
preceitua a Súmula nº 608 do STJ, ao dispor “
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim
,

nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC,
o
recorrido

configura-se

como
consumidor,
enquanto
a
apelante
figura como fornecedora do serviço.

Firmada essa premissa,
p
asso

à análise
do recurso
em exame
.

Ao analisar os autos, observo que o autor é beneficiário do plano de saúde da
recorrente
e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que demanda uma abordagem terapêutica especializada e individualizada, conforme laudos médicos anexados
.

A operadora de saúde, nesse contexto, assume a responsabilidade de garantir a cobertura de tratamentos médicos adequados e necessários à saúde de seus beneficiários, conforme prescrição médica.

O pacífico entendimento jurisprudencial, estabelece que o detentor do devido conhecimento do estado de saúde do paciente e a melhor condição para definir se é necessário ou indispensável o tratamento apontado é seu médico, profissional qualificado para dizer qual melhor alternativa terapêutica para possibilitar a melhora no quadro do paciente. Nesse sentido, cito o seguinte precedente:

PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - TRATAMENTO DOMICILAR - MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS - EXISTÊNCIA.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos
. Tratando-se de moléstia cujo tratamento é coberto pela operadora, é abusiva negativa de cobertura de tratamento domiciliar notadamente se prescrito pelo médico de confiança do paciente. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado em atenção aos preceitos da proporcionalidade e razoabilidade. (TJ-MG - AC: 10000212628309002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 26/01/2023, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/01/2023)

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA POR TEMPO INDETERMINADO - AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – Decisão agravada que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para o agravado (método ABA) - Probabilidade do direito invocado demonstrada pela indicação médica para os tratamentos - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Início precoce da intervenção terapêutica modifica o prognóstico de qualquer enfermidade, o que se aplica também ao portador de autismo, doença grave que necessita de terapias múltiplas para possibilitar a melhora em seu desenvolvimento e quadro clínico – Agravante sustenta que o tratamento não pode ser custeado por tempo indeterminado –
Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS – Súmula nº 102
– Correta a decisão que deferiu a tutela de urgência ao agravado, eis que atendido os requisitos para tanto – Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO (TJ-SP - AI: 22650725220198260000 SP 2265072-52.2019.8.26.0000, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 14/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2020)

Nessa linha de entendimento, e considerando que os relatórios médicos anexados aos autos em ID. 8207111 e 8207113, confirmam que o paciente necessita de tratamentos específicos, com metodologias especiais e direcionadas, é evidente a necessidade de seguir o tratamento prescrito para o quadro do paciente, em respeito a proteção à saúde e a vida, sendo nulos qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade dessas normas cogentes, nos termos dos arts. 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor.

Lado outro, na esteira do que fora defendido pela apelante, a exigência de indicação e tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área é medida desarrazoada, máxime há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada.

No caso em questão, há profissionais habilitados dentro da rede credenciada da Unimed Vitória que podem tratar a enfermidade do apelado e aplicar o método prescrito pelo médico que o acompanha.

Saliento, entretanto, que nada impede que a família continue o tratamento com os profissionais de sua escolha, mas esclareço que o ônus não pode ser totalmente suportado pela apelante, nem em valores superiores aos praticados pela operadora, sob pena de desequilíbrio contratual.

A propósito, colaciono procedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS MÍNIMOS DA ANS. TAXATIVIDADE. TRANSTORNO DO ASPECTO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. RN N° 469/21. PARECER TÉCNICO N° 35/21, DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA CASO HAJA PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA DURANTE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. 1. Nos termos do Parecer Técnico n° 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN n° 469/21, que modificou a RN n° 465/21 para ?alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)?, ?a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais?, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória.
2. Não há obrigação, contudo, de disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método, cujo custeio obrigatório somente ocorrerá em caso de previsão contratual de livre escolha, ou quando a Operadora do Plano de Saúde já possua em sua rede credenciada profissional habilitado nestas técnicas (como a ABA), as quais poderão ser empregadas durante a realização de procedimentos cobertos.
3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.

III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada.
IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Ademais, no que diz respeito à carga horária das terapias multidisciplinares, ela foi determinada de acordo com a prescrição médica, que em 2021 já indicava a necessidade de no mínimo 20 horas semanais de terapia comportamental (ABA), com três sessões de 1 hora por semana de terapia ocupacional e a mesma carga de terapia fonoaudiológica, conforme laudos anexo
s em ID.

8207111 e ID. 8207113.

Desta feita,
vejo que o
contrato, sujeito às diretrizes do CDC,
não pode limitar o número de sessões ou horas de terapias ou consultas
, por deixar o consumidor em extrema desvantagem, impossibilitando o tratamento nos termos da prescrição médica, sendo este entendimento pacificado da jurisprudência pátria e que foi reafirmado pelas alterações promovidas pela ANS ao rol de procedimentos minimamente obrigatórios, através da
RN 539/2022
.

Portanto, descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo profissional responsável e que sempre acompanhou o tratamento d
o

apelado
,
não merecendo reparo a sentença vergastada neste tocante.

Destaco ainda que os tratamentos em questão devem ser realizados de forma integrada e por tempo indeterminado (conforme consta dos relatórios médicos mencionados), sendo preferencialmente iniciado e mantido com os mesmos profissionais para seguimento do plano terapêutico, em que pese, ser a orientação que segue no laudo médico mencionado acima, pois conforme se extrai o apelado apresenta rigidez quanto as mudanças.

A mudança repentina na rotina do infante pode atrapalhar no seu progresso e, ainda especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA, o vínculo com o profissional e de suma importância para evolução do paciente. Assim deve-se buscar preservar o atendimento com os mesmos profissionais, vejamos:

Além disso
,
quanto a
recomendação
terapêutica a ser realizad
a
em ambiente domiciliar e escolar,
em princípio, o tratamento
indicado, ainda que
recomendado no laudo
médico

do

apelado
, pela sua natureza, não
possui
cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Isto porque, a meu ver, a relevância
desse
tratamento especial recomendado para o desenvolvimento das pessoas e crianças
com
autismo,
torna a
responsabilidade pela inclusão
do
infante no ambiente escolar e social
uma incumbência
à família.

Outrossim, tal
encargo
se
desvia
do
objetivo do
contrato de plano de saúde
, a quem compete oferecer as especialidades médicas suficientes à cura da enfermidade de seus assegurados ou minoração dos males que lhes afligem, nos moldes da legislação
aplicável
,
vejamos:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
1. O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde, notadamente na hipótese na qual inexiste laudo médico e circunstanciado explicando a excepcional necessidade à infante. Ausência de probabilidade do direito.
2. Recurso desprovido. (TJ-ES - Agravo de Instrumento: 5009083-53.2023.8.08.0000, Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Data: 16/02/2024, 4ª CÂMARA CÍVEL)
.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. CARÁTER PEDAGÓGICO. PRESTAÇÃO DIVERSA DO OBJETO DO CONTRATO. PACTA SUNT SERVANDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Consoante jurisprudência do c. STJ, o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente cujo tratamento se dá conforme a metodologia ABA, tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito das obrigações contraídas pela operadora de plano de saúde quando da celebração do contrato de assistência à saúde que tem o paciente como beneficiário. 2. Em que pese a Lei n. 12.764/12 estabeleça o direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista de ter acompanhado no ambiente escolar por profissional especializado, há um limite para a atuação da empresa Agravante no caso em comento, visto que presta assistência à saúde e, por conta disso, não pode ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, mesmo que esse contribua de alguma forma para a melhora da saúde. 3. Ainda que, no âmbito dos contratos de adesão firmados com empresas de plano de saúde, a incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor acaba por autorizar, de certo modo, a relativização do pacta sunt servanda, não há mitigar tal princípio a ponto de impor a fornecedora a prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de inviabilização da atividade empresarial
. 4. Recurso conhecido e provido.
(TJES - Agravo de Instrumento:
5003715-97.2022.8.08.0000,
Relator: Raphael Americano Camara, Data: 01/02/2023, 2ª CÂMARA CÍVEL)
.

Quanto aos danos morais, a sentença fixou a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais). Tal valor, não é considerado excessivo diante do sofrimento causado ao apelado e sua família em razão da negativa do tratamento adequado. A falta de atenção à necessidade de saúde do beneficiário, configurou clara ofensa aos direitos da personalidade do apelado, impondo-lhe danos emocionais e psicológicos. Em face da gravidade da conduta da operadora, o valor arbitrado a título de danos morais está dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para compensar o sofrimento e a frustração causados.

No que tange aos danos materiais, a apelante requer que o reembolso seja limitado aos valores previstos em sua tabela, enquanto o Juízo a quo determinou que a apelante deveria reembolsar os valores efetivamente pagos, que totalizam R$ 10.620,00 (dez mil reais e seiscentos e vinte centavos).

Embora incontestável que o apelado arcou com os custos do tratamento complementar, é necessário ponderar que o reembolso deve respeitar as normas contratuais e a cobertura prevista no plano de saúde:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de"Transtorno do Espectro Autista"( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.
3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no REsp: 1887177 SP 2020/0193419-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

É razoável que a operadora de plano de saúde limite o reembolso aos valores praticados pela sua própria tabela, especialmente quando o tratamento realizado foi de forma particular. A utilização da tabela da operadora para o reembolso não configura abuso, mas sim uma aplicação razoável do contrato celebrado entre as partes, que deve ser interpretado de acordo com o princípio da boa-fé objetiva, previsto no artigo 422 do Código Civil.

Assim, em face do exposto, e com base no entendimento consolidado sobre o tema, entendo que a sentença recorrida merece ser
parcialmente reformada, tão somente para que o reembolso quanto a indenização por danos m
ateriais
seja limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde.

Diante do exposto,
conheço e
dou parcial
provimento ao recurso
,
para reformar em parte a sentença, determinando
que o reembolso
das despesas com o tratamento do menor
deverá observar as tabelas e limites previstos no contrato, especialmente em relação à rede credenciada.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.