Tribunal: TJES
Processo: 5010856-96.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência; Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 – OPÇÃO DO CONSUMIDOR PELA NÃO MIGRAÇÃO/ADAPTAÇÃO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA EXPRESSA EXCLUSÃO DE PRÓTESE NO CONTRATO – NEGATIVA LEGÍTIMA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O requerente/apelado é usuário de plano não-regulamentado, pois firmado antes do advento da Lei nº 9.656/98, sem que o consumidor optasse pela migração para um plano regulamentado, embora devidamente oportunizado.

2. O contrato havido entre as partes prevê de maneira destacada que está excluída da cobertura o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza (cláusula VII, item 7.1, alínea “n”), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

3. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o tema de repercussão geral nº 123, fixou tese no sentido de que:
“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.
”

4.

No referido julgamento, ficou assentado no voto condutor do julgado, de relatoria do Ministro Ricardo Lewandowski, que
“os fatos nascidos sob a égide da legislação anterior à Lei 9.656/1998, quando ocorrida a pactuação, estão selados como atos jurídicos perfeitos, de modo que o exame de cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, os termos da apólice, cobertura e suas exclusões não devem submeter-se à legislação posterior a ponto de torna-los inócuos ou desvirtuar seu propósito”.

5. Não é possível imputar à operadora do plano de saúde obrigação expressamente não existente na avença (em verdade, expressamente excluída), alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

6. A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a apelante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

7. Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

8. Legítima a negativa da prótese expressamente excluída da avença, não há que se falar em dano moral.

9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010856-96.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LAURO SAVERGNINI

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 – OPÇÃO DO CONSUMIDOR PELA NÃO MIGRAÇÃO/ADAPTAÇÃO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA EXPRESSA EXCLUSÃO DE PRÓTESE NO CONTRATO – NEGATIVA LEGÍTIMA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O requerente/apelado é usuário de plano não-regulamentado, pois firmado antes do advento da Lei nº 9.656/98, sem que o consumidor optasse pela migração para um plano regulamentado, embora devidamente oportunizado.

2. O contrato havido entre as partes prevê de maneira destacada que está excluída da cobertura o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza (cláusula VII, item 7.1, alínea “n”), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

3. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o tema de repercussão geral nº 123, fixou tese no sentido de que:
“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.
”

4.

No referido julgamento, ficou assentado no voto condutor do julgado, de relatoria do Ministro Ricardo Lewandowski, que
“os fatos nascidos sob a égide da legislação anterior à Lei 9.656/1998, quando ocorrida a pactuação, estão selados como atos jurídicos perfeitos, de modo que o exame de cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, os termos da apólice, cobertura e suas exclusões não devem submeter-se à legislação posterior a ponto de torna-los inócuos ou desvirtuar seu propósito”.

5. Não é possível imputar à operadora do plano de saúde obrigação expressamente não existente na avença (em verdade, expressamente excluída), alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

6. A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a apelante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

7. Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

8. Legítima a negativa da prótese expressamente excluída da avença, não há que se falar em dano moral.

9. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, CONHECER o apelo para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por

U
NIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer
”, ajuizada por

LAURO SAVERGININI
, julgou procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela de urgência concedida, que determinou que a requerida, ora apelante, disponibilizasse KIT PRÓTESE DE QUADRIL PRIMÁRIA (TOTAL) CIMENTADA para realização do procedimento cirúrgico já marcado, condenando-lhe, ainda, ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, com juros a partir da negativa e correção monetária desde o arbitramento.

Em suas razões, a apelante aduz que: 1) o “Apelado é beneficiário da Unimed Vitória tendo sua relação contratual embasada em contrato não regulamentado”; 2) “o Apelado encaminhou pedido de autorização à Operadora para realização de cirurgia de artroplastia de quadril, com uso de material especial KIT PRÓTESE DE QUADRIL PRIMARIA (TOTAL) CIMENTADA”; 3) “embora a cirurgia tenha sido devidamente autorizada, o material especial solicitado não foi autorizado, uma vez que o plano não regulamentado do Apelado prevê expressa exclusão de cobertura de ‘órteses e próteses de qualquer natureza’”; 4) “para os contratos anteriores a 1999 e que não foram adequados à Lei 9656/98 (como é o caso em tela) vigorará tão somente o que está disposto no contrato, devendo as cláusulas restritivas serem expressas e explícitas”; 5) “quando da promulgação da Lei 9656/98, os consumidores puderam optar por migrar dos planos antigos para os regulamentados, como se vê da cartilha de emigração enviada para o Apelado, AR recebido pessoalmente por ele em abril/2014, em anexo. Todavia, esta opção foi refutada pelo Apelado, que permaneceu com o Plano primitivo, não-regulamentado”; 6) “a negativa emitida pela Operadora foi lícita e dentro do contrato firmado entre as partes”; 7) “tampouco prospera a r. sentença no que tange ao pedido de dano moral, pelo que deve ser integralmente reformada”.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, imperioso fazer um breve relato dos fatos subjacentes à causa, com a subsequente apreciação do recurso interposto.

LAURO SAVERGININI
ingressou em juízo afirmando que
“
é idoso, nascido em 22 de maio de 1941, e conta com a idade de 80 anos, possuindo o plano de saúde não regulamentado junto a Requerida Unimed, conforme carteira de plano de saúde em anexo”.

Consta da inicial que o requerente/apelado
“foi
recentemente diagnosticado com osteonecrose da cabeça femural direita e sinais sugestivos de bursite trocantérica”,
e que
“
o procedimento cirúrgico foi autorizado e agendado para a data de 27 de agosto de 2021, todavia, por mais uma vez a Requerida Unimed negou o material KIT PRÓTESE DE QUADRIL PRIMARIA (TOTAL) CIMENTADA, sob o argumento de não haver cobertura contratual para a colocação de prótese”.

A negativa da requerida/apelante está embasada no fato de que o requerente/apelado é usuário de plano não-regulamentado, pois firmado antes do advento da Lei nº 9.656/98, e que o consumidor se recusou a migrar para um plano regulamentado.

Sobre este aspecto, do conjunto probatório colacionado aos autos, nota-se a operadora preocupou-se em demonstrar que oportunizou à requerente a migração de seu plano anterior para outro, alinhado às disposições da Lei nº 9.656/98, por meio da Carta com Aviso de Recebimento colacionada aos eventos 8894332 e 8894334 do processo de referência.

O contrato havido entre as partes prevê de maneira destacada que está excluída da cobertura o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza (cláusula VII, item 7.1, alínea “n”, evento 8894328, fl. 03, do processo de referência), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

A permanência em plano não regulamentado foi opção do próprio consumidora, que permanece adimplindo com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, viola flagrantemente o equilíbrio contratual.

O que pretende o requerente/apelado, na prática, é que lhe sejam garantidos todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde
1
, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

A propósito, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o tema de repercussão geral nº 123, fixou tese no sentido de que:
“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.
”

No referido julgamento, ficou assentado no voto condutor do julgado, de relatoria do Ministro Ricardo Lewandowski, que “os fatos nascidos sob a égide da legislação anterior à Lei 9.656/1998, quando ocorrida a pactuação, estão selados como atos jurídicos perfeitos, de modo que o exame de cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, os termos da apólice, cobertura e suas exclusões não devem submeter-se à legislação posterior a ponto de torna-los inócuos ou desvirtuar seu propósito”.

Nesse contexto, considero não ser possível imputar à operadora do plano de saúde obrigação expressamente não existente na avença (em verdade, expressamente excluída), alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a apelante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Pondero que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Outrossim, é oportuno citar que encontra respaldo na jurisprudência pátria o entendimento de que é legítima a exclusão do fornecimento de próteses/órteses nos planos anteriores à Lei nº 9.656/98, vide os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Cirurgia de ortopedia e traumatologia. Solicitação de parafusos necessários para o procedimento. Negativa da operadora. Materiais custeados pela autora. Sentença de procedência. Irresignação da requerida. Alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 em razão do contrato ter sido firmado em data anterior à sua vigência.
Comprovada a oferta de migração do plano para um contrato regulamentado, bem como a inércia da autora ante à migração. Ausência expressa de cobertura contratual dos materiais. Acolhimento. Verificada ausência de migração para plano adaptado à Lei nº 9.656/98. Cláusula contratual com exclusão de cobertura de prótese e órtese que não se caracteriza como abusiva, porquanto expressa e de fácil compreensão.
Danos morais afastados, na medida em que não houve ato ilícito da operadora, tampouco risco à saúde ou lesão decorrente da negativa. Inversão dos ônus sucumbenciais. Decisão reformada. Recurso conhecido e provido. (TJSC; AC 0316619-40.2015.8.24.0008; Blumenau; Sétima Câmara de Direito Civil; Rel. Des. Álvaro Luiz Pereira de Andrade; DJSC 24/08/2020; Pag. 140)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. SENTENÇA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. PRELIMINAR REJEITADA. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA.
Plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. Expressa exclusão de próteses. Ausência de ilícito contratual.
Dano moral não caracterizado. Apelo não provido. (TJRS; AC 0240087-48.2016.8.21.7000; Santa Maria; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Ney Wiedemann Neto; Julg. 23/11/2017; DJERS 04/12/2017)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Relação de consumo. Negativa de cobertura de prótese.
Contrato anterior à Lei n. 9.656/98. Adequação do plano à nova legislação. Prova da notificação da consumidora oportunizando a adequação do seu plano à nova legislação, mediante proposta elaborada em conformidade com a resolução normativa n. 64/03, da ANS e do artigo 35, da Lei nº 9.656/98. Inércia da segurada. Existência de cláusula de exclusão. Legalidade da negativa. Cobertura indevida.
Fornecimento pelo custo operacional. Danos morais não configurados. Adequação da sucumbência. Recurso de apelação prejudicado. Recurso adesivo conhecido ao qual se dá provimento. (TJPR; ApCiv 1636247-9; Londrina; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Francisco Luiz Macedo Junior; Julg. 29/06/2017; DJPR 04/08/2017; Pág. 138)

Assim, assiste razão à apelante, porquanto legítima a negativa da prótese expressamente excluída da avença, não havendo que se falar em dano moral.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso

e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença atacada e julgar improcedente a pretensão autoral, invertendo os ônus sucumbenciais para condenar o requerente/apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em razão do requerente/apelado litigar sob o pálio da gratuidade da Justiça.

É como voto.

1
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...].

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)