Tribunal: TJES
Processo: 5013797-56.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ESSENCIAL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DOS TRATAMENTOS. ABUSIVIDADE.

1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes STJ.

2. Ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados. Precedentes STJ.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013797-56.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRUNO MOURA ALVES

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ESSENCIAL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DOS TRATAMENTOS. ABUSIVIDADE.

1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes STJ.

2. Ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados. Precedentes STJ.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5013797-56.2023.8.08.0000

RELATOR: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : ENRICO SANTOS CORREA,
JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER E
MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

RECORRIDO : BRUNO MOURA ALVES

ADVOGADOS : DIEGO HENRIQUE ARAÚJO E
MARCELLA LUIZA ARAÚJO MOURA

MAGISTRADO : RODRIGO CARDOSO FREITAS

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito ao fornecimento, pelo plano de saúde, da medicação “Stelara” (
ustequinumabe
), na dosagem de 90mg a cada 60 dias, conforme indicação do médico assistente do Requerido (fls. 14/16).

Na ação de origem, narrou o Agravado que é beneficiário de plano de saúde junto à UNIMED VITÓRIA, contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, com validade até 31/03/2024, e que é portador da Doença de Crohn ileocolônica, doença auto-imune.

Informou que em 2018 iniciou o tratamento com a vacina “Stelara” (
ustequinumabe
), com aplicação subcutânea na dosagem de 90mg a cada 60 dias, liberada pelo plano de saúde, mas que, em agosto de 2023, a Agravante negou a autorização para a próxima aplicação, sob a justificativa de que o plano contratado não é regulamentado e que, por este motivo, não haveria cobertura contratual para medicação ambulatorial.

Na r. decisão de origem, o juízo
a quo
deferiu a liminar para determinar que a Agravante forneça em 24 (vinte e quatro) horas, a medicação “Stelara” (
ustequinumabe
), na dosagem de 90mg a cada 60 dias.

A UNIMED VITÓRIA requer a reforma da decisão agravada sustentando que (i) não estão presentes os requisitos da tutela de urgência; (ii) o medicamento não possui cobertura contratual, diante da expressa exclusão no plano de saúde não regulamentado, (iii) o medicamento é de uso domiciliar, o que desobriga o fornecimento pelo plano de saúde, e (iv) dificilmente será ressarcido das despesas com o medicamento de alto custo.

Todavia, não vejo como modificar, por ora, a decisão recorrida.

O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que “
embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023).

No mesmo sentido, cita-se:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA OBJETIVANDO O REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM A REALIZAÇÃO DE EXAME E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. APLICAÇÃO RETROATIVA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. NÃO OCORRÊNCIA. QUESTÃO SOLUCIONADA COM APOIO EM NORMAS CONSUMERISTAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.os 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Assim, não há falar em aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde ao caso.

3. Alterar a conclusão do Tribunal local quanto a ausência de informações claras acerca das limitações do contrato, exige a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame das circunstâncias fáticas da causa, o que encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.029.387/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

No caso dos autos, o contrato prevê a exclusão de “vacinas, medicamentos, e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento em pronto-socorro”.

Nesse contexto, à luz da jurisprudência do c. STJ, que atribui a análise de abusividade das cláusulas dos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98 ao Código de Defesa do Consumidor, a referida exclusão, para a hipótese específica dos autos, reputa-se indevida ao menos neste momento processual.

Isso porque é entendimento da c. Corte Superior de Justiça que, ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as
enfermidades

cobertas, é vedada a limitação em relação aos
tratamentos

a serem realizados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO.
DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2.
'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. “A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes” (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)

Assim, considerando a cobertura da patologia do Agravado pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes - o que não foi controvertido nos autos -, e, ainda, a indicação médica para a realização do tratamento (ID 30782533 dos autos de origem), permanece hígida a responsabilidade da Agravante quanto ao fornecimento do medicamento indicado.

Além disso, o Agravado

já estava recebendo cobertura para esse tratamento desde 2018, após aprovação em auditoria realizada pela própria Agravante.

Quanto à alegação de que os medicamentos de uso domiciliar não possuem cobertura obrigatória, ressalte-se que não ficou comprovado, ao menos até este momento processual, se o medicamento é exclusivamente de uso domiciliar ou é aplicado em âmbito hospitalar.

Até mesmo porque consta na bula do medicamento, encartada aos autos de origem pela Agravante (ID 33998973 da origem), que deve ser utilizado sob supervisão e orientação médica, ressalvando que ele
poderá
ser auto-aplicado caso o médico considere apropriado, porém somente após treinamento adequado.

De todo modo, sopesando a primazia do direito à saúde, bem como o quadro clínico que acomete o Agravado, impõe-se a manutenção do deferimento da liminar para garantir a continuidade do uso do medicamento prescrito por ora.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante seja ressarcida, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Respeitosamente, acompanho o voto do e. Relator.

Desª. Substituta Sayonara Couto Bittencourt