Tribunal: TJES
Processo: 0014486-91.2019.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Pessoa Idosa
Data de julgamento: 2024-08-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM

– RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

1 - Aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.

2 - Na hipótese
sub oculis,
o plano contratado ao autorizar tão somente o ato cirúrgico,

negando o fornecimento da órtese inerente ao ato cirúrgico e indispensável ao êxito do tratamento da moléstia do autor agiu de forma abusiva.

3 - Em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que o Autor contava com 77 (setenta e sete) anos na data da propositura da ação, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se mais adequado aos referidos critérios.

4 - Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0014486-91.2019.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: JOB MACHADO e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM

– RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

1 - Aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.

2 - Na hipótese
sub oculis,
o plano contratado ao autorizar tão somente o ato cirúrgico,

negando o fornecimento da órtese inerente ao ato cirúrgico e indispensável ao êxito do tratamento da moléstia do autor agiu de forma abusiva.

3 - Em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que o Autor contava com 77 (setenta e sete) anos na data da propositura da ação, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se mais adequado aos referidos critérios.

4 - Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dos recursos para, no mérito, conferir provimento ao recurso interposto por JOB MACHADO, e negar provimento ao recurso interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de duas Apelações Cíveis (id. 8202346 e 8202352) interpostos por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e JOB MACHADO
, em razão da Sentença (fls. 306 e seguintes) proferida nos autos da ação ordinária c/c pedido indenizatório que determinou o fornecimento pelo plano de saúde, do material necessário ao tratamento médico do Autor, condenando-o ao pagamento de danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões recursais alega a Apelante
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em síntese: I) que os contratos de plano de saúde anteriores à Lei n° 9.656/1998 são considerados “não regulamentados”, estando submetidos a regramento próprio, constando expressamente dentre suas cláusulas a ausência de cobertura de próteses e órteses de qualquer natureza; II) que o recorrido recusou a migração para um plano regulamentado, não estando sujeito ao rol previsto pela ANS; III) que a obrigação de fornecimento de material expressamente excluído no contrato viola o princípio
pacta sunt servanda
, além de causar grave desequilíbrio contratual; IV) ser indevida a indenização por danos morais ante a licitude de sua conduta.

Por sua vez,
JOB MACHADO
, pugna em suas razões pela majoração da verba fixada a título de danos morais, tendo em vista tratar-se de consumidor com quase 80 (oitenta) anos de idade.

Regularmente intimados para responder aos recursos, apenas JOB MACHADO apresentou contrarrazões (id. 8202354).

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES, 30 de julho de 2024.

DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014486-91.2019.8.08.0012

APELANTE/APELADO: JOB MACHADO

APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de duas Apelações Cíveis (id. 8202346 e 8202352) interpostos por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e JOB MACHADO
, em razão da Sentença (fls. 306 e seguintes) proferida nos autos da ação ordinária c/c pedido indenizatório que determinou o fornecimento pelo plano de saúde, do material necessário ao tratamento médico do Autor, condenando-o ao pagamento de danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões recursais alega a Apelante
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em síntese: I) que os contratos de plano de saúde anteriores à Lei n° 9.656/1998 são considerados “não regulamentados”, estando submetidos a regramento próprio, constando expressamente dentre suas cláusulas a ausência de cobertura de próteses e órteses de qualquer natureza; II) que o recorrido recusou a migração para um plano regulamentado, não estando sujeito ao rol previsto pela ANS; III) que a obrigação de fornecimento de material expressamente excluído no contrato viola o princípio
pacta sunt servanda
, além de causar grave desequilíbrio contratual; IV) ser indevida a indenização por danos morais ante a licitude de sua conduta.

Por sua vez,
JOB MACHADO
, pugna em suas razões pela majoração da verba fixada a título de danos morais, tendo em vista tratar-se de consumidor com quase 80 (oitenta) anos de idade.

Regularmente intimados para responder aos recursos, apenas JOB MACHADO apresentou contrarrazões (id. 8202354).

É o breve relatório. Passo à análise conjunta dos recursos de apelação.

O Autor/Apelante ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, alegando que, após diagnóstico de lesão no manguito do ombro direito, foi indicada realização de uma cirurgia em seu ombro, sendo-lhe indicado como tratamento o procedimento de “
sinovectomia parcial ou subtotal, ruptura do manguito rotador, tenotomia da porção longa do bíceps e ressecção parcial ou total da clavícula”
, e requerida a liberação de pacote de artroscopia de ombro e aluguel de taxa de aparelho/equipamento para artroscopia.

O Plano requerido autorizou a realização da cirurgia, negando, contudo, os materiais, em especial o
“parafuso ancora em titânio – todos os tamanhos”
, aduzindo, em síntese, que o plano contratado exclui o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza. Asseverou, ainda, que tratando-se de plano de saúde não regulamentado, eis que contratado em junho de 1999, não se submete ao regramento da Lei nº 9.656/98.

Como cediço, aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.

Na hipótese
sub oculis,
o plano contratado ao autorizar tão somente o ato cirúrgico,

negando o fornecimento da órtese inerente ao ato cirúrgico e indispensável ao êxito do tratamento da moléstia do autor agiu de forma abusiva.

Nesse sentido, é a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor
, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no RESP. nº 1.349.647/RJ, Relator Ministro Raul Araujo, Quarta Turma, Dje 23/11/2018.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

2.
'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' ( REsp 1364775/MG, Rel. Ministra ANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, Dje 28/06/2013.

3. 'Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento' ( AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

(...) 6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1.027.161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe de 25/05/2017.

Com relação ao
quantum
fixado a título de danos morais, embora seja firme o entendimento no sentido de que
“a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
” (REsp n.º 1.963.420/SP, Relator Min. Marco Aurélio Bellizze, Julgado em 14.02.2022), o
quantum
arbitrado não pode deixar de observar o binômio proporcionalidade-razoabilidade, levando-se em consideração condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Destarte, tenho que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais está em desacordo com o que vem sendo fixado por este Egrégio Tribunal de Justiça em situações análogas. Senão vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – PCT SOMENTE APÓS PRAZO DE 24 MESES. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária (PCT) de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência deve ser de apenas 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. Precedentes citados.

2.
A negativa de procedimento de urgência ou emergência, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 8.000,00 não é excessivo e nem destoa da razoabilidade, estando consentâneo aos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos.
Precedentes.

3. Recurso desprovido.

(TJES: APELAÇÃO CÍVEL Número: 5009829-39.2021.8.08.0048. Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 18/Oct/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL - INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano; 2. Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca; 3. A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente; 4
. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa; 5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES: APELAÇÃO CÍVEL Número: 5000275-27.2022.8.08.0022. DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 01/Mar/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA – AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO – INOCORRÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO ONCOLÓGICO – APLICAÇÃO DO CDC – FORA DO ROL DA ANS – ROL TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – DEMONSTRADA – DANOS MORAIS – OCORRÊNCIA – QUANTUM – VALOR RAZOÁVEL – RECURSO DESPROVIDO. (...)

4. É abusiva o ato da operadora do plano de saúde em negar o fornecimento de tratamento considerado necessário para tratar doença coberta pelo plano.

5. Em recente julgamento perfilhado pelo C. STJ, fixou-se a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

6. Revela-se como ônus do requerente demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

7. O apelado logrou êxito em demonstrar a situação de excepcionalidade que circunda sua pretensão, de modo a afastar a regra de taxatividade do rol de tratamentos previstos. 8. A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde. 9. A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.
10. Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral, reduzindo, portanto, o valor arbitrado na sentença recorrida
. 11. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES: APELAÇÃO CÍVEL Número: 0012431-34.2019.8.08.0024. DES. TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 28/Mar/2023)

Portanto, em observância aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso concreto - notadamente o fato de que o Autor contava com 77 (setenta e sete) anos na data da propositura da ação, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se mais adequado aos referidos critérios.

Ante o exposto, conheço do presente dos recursos para, no mérito,
conferir provimento
ao recurso interposto por JOB MACHADO, e negar provimento ao recurso interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)