Tribunal: TJES
Processo: 5014023-61.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-22

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários.

2.

“
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.”
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

3.

“
R
evela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

4.
O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano.

5.
Recurso desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014023-61.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários.

2.

“
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.”
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

3.

“
R
evela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

4.
O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano.

5.
Recurso desprovido. Decisão mantida.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5014023-61.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra

a r. decisão ID 32786959 que deferiu pedido de tutela antecipada requerida por
MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS,
determinando que a UNIMED
“
autorize imediatamente a realização por completo dos procedimentos prescritos pelo médico assistente do autor, Dr. LUIGI BOISCO MAGNAGO (CRM n° 9.867), bem como, custeie e forneça todos os materiais necessários (inclusive em quantitativo) por ele indicado para realização da cirurgia do ombro esquerdo do autor/paciente Mateus Henrique, sobretudo aqueles que foram objeto de divergência assistencial relativo aos procedimentos materiais e medicamentos, solicitados em 19/09/2023, sob n° 540613602 analisados pelo auditor da operadora e pela junta médica da UNIMED (233466), sem ressalvas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devendo a medida ser comprovada nos autos no prazo de 72 (setenta e duas horas) a contar da citação da requerida”.

Em suas razões, ID nº 6709392, a recorrente aduz, em síntese, que não houve negativa na realização do procedimento cirúrgico, mas divergência por parte da auditoria médica, o que ensejou a autorização de utilização de material (fio de satura Suturfix) em quantidade inferior a requerida pelo médico assistente e a negativa de fornecimento de kit de prótese total de ombro reversa – completa requerida pelo médico assistente, porquanto a UNIMED entende que a prótese convencional é suficiente para a correção do problema de saúde.

Decisão de ID nº 6811070 indeferindo o pedido de efeito suspensivo pleiteado.

Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários.

Trata-se de questão de fácil deslinde, pois diz respeito a matéria já decidida de forma reiterada pelos Tribunais Pátrios.

Nesse sentido, corroboro com o entendimento adotado pelo Magistrado Singular, uma vez que existem precedentes jurisdicionais no sentido de que cabe ao plano de saúde fornecer órteses, próteses e materiais necessários ao procedimento cirúrgico nos moldes requeridos pelo médico assistente, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes
. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

__________________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes
. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

_____________________

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 3. (...).
(AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

_________________________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM ARCAR COM OS CUSTOS DOS MATERIAIS PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA 284/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAL. INEXISTÊNCIA. ALTERAÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal. 2. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. 3.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. 4. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte. 5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021.)

De igual modo, compreendo que
“revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho
do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

E nesse contexto, é de se concluir que o profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o
melhor desempenho
é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano.

Ora, no caso dos autos, salta aos olhos o tamanho da abusividade praticada com o consumidor quando a Junta Médica determina quantos fios de sutura o profissional assistente terá que usar.

A argumentação adotada no recurso – de que o requerimento de materiais e próteses se fez de forma inadequada, porquanto o profissional de saúde pretendeu ter a sua disposição todo o material necessário a realização do melhor procedimento possível, o que seria determinado durante a realização da cirurgia – vulnera profundamente os direitos do consumidor.

A fundamentação utilizada nos leva a crer que a UNIMED pretende que o médico assistente tenha a sua disposição somente os materiais e próteses mais comuns e em quantidade limitada, quando o médico que realizará a cirurgia pugna pelo fornecimento de materiais e próteses de melhor qualidade para que possa utilizar tanto quanto for necessário no procedimento.

Se fosse acolhida a tese da UNIMED questiono o que ocorreria na hipótese de, no meio do procedimento, o médico assistente necessitar de mais fios de sutura – conforme requerido em número de cinco – do que os autorizados – em número de três –, ou verificar que a prótese de maior qualidade permitirá que o paciente tenha qualidade de vida melhor pós-cirurgia. O médico teria que interromper o procedimento para que a junta médica que, repito, não participa da cirurgia, avaliasse se poderia fornecer mais materiais?

Ora, tal circunstância não pode ser, de forma alguma, aceita.

Assim, diante de tais circunstâncias, entendo não estarem demonstrados os requisitos para que o pedido da recorrente seja deferido, sendo certo que a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)