Tribunal: TJES
Processo: 5001993-57.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊCNIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.

IV. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001993-57.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FELIPE TEIXEIRA DOS SANTOS e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊCNIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

III. A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.

IV. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001993-57.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: FELIPE TEIXEIRA DOS SANTOS (MENOR)

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 5013002-57.2023.8.08.0030) ajuizada pelo menor

FELIPE TEIXEIRA DOS SANTOS
, representada por seus genitores DEBORA LIRA DOS SANTOS SOUZA e LEANDRO DE SOUZA TEIXEIRA, cujo
decisum
deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a Agravante “r
ealize a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente (ID n. 35306271), nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
”.

Em suas razões recursais, sustenta, em síntese, a Recorrente, a ausência dos requisitos legais ao deferimento da liminar nos termos em que concedida. Aduz que a decisão recorrida viola o
pacta sund servanda.
Alega que conferiu o pleno e adequado tratamento demandado pelo Agravado, afirmando que sua equipe técnica, mediante a devida análise do Paciente pelo Protocolo VB-MAPP, observou sua evolução e reavaliou seu “plano de cuidado”, reduzindo sua carga horária para 13 horas semanais, negando, ainda, a cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, bem como, terapia em ambiente domiciliar. Alega que o que tem que se levar em consideração não é o laudo médico do médico assistente do paciente, mas sim o plano de cuidado realizado pelo plano de saúde por meio de sua equipe multidisciplinar.

Em decisão inicial, restou atribuído efeito suspensivo parcial ao recurso, apenas excluir do dever de cobertura imposta na decisão recorrida, o apoio educacional especializado em sala de aula.

Ausentes as contrarrazões.

Em parecer, o MPES pugna pelo não provimento do recurso.

De pronto, em casos como o dos autos impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora o presente entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que
assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)

embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato,
não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Portanto, as manifestações técnicas, por certo, hão de conduzir o tratamento a ser prestado ao paciente, afinal,
“
o
controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante
(
Plano de Saúde)
, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente
” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Nesse contexto interpretativo, observo que no caso presente a decisão recorrida cuida em determinar que a Unimed dê cumprimento ao tratamento do Segurado, nos termos em que prescritos por seu médico assistente, na medida em que, de modo aparentemente unilateral, impôs a Operadora de Plano de Saúde redução da carga horária de atendido do Agravado, afirmando, a tanto, a Agravante, ter seguido protocolos de avaliação e atualizado o “plano de cuidado” do Paciente.

Todavia, analisado o laudo médico acostado pela profissional que acompanha o Menor, bem como, cotejado os termos da Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e ainda, o entendimento do STJ em casos que tais, creio revelar-se imperativa a manutenção da decisão recorrida no ponto em que determina a cobertura multidisciplinar pela Agravante nos termos em que dispostos pela médica assistente do Agravado.

Valho-me, mais uma vez, do STJ, aqui nas palavras na eminente Ministra Nancy Andrighi, a não deixar dúvida de que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Veja-se que, neste mesmo sentido manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS,
devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021.
2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (TJES; Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data:
20/Apr/2023
)

Destaco julgados relativamente recentes da Corte Superior de Justiça sobre caso análogo ao dos autos, em que deixou-se muito clara a necessidade de se atender à prescrição do médico assistente em detrimento de avaliações unilaterais das operadoras, como na hipótese aqui em apreço:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.

2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial.

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram
expressamente obrigatória
a cobertura de qualquer método ou técnica
indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

5. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

6. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO DESIDROGENASE E HIDROCEFALIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. (...)

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram
expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente
(RN-ANS nº 541/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.

4. Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13/3/2020).

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.071.726/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

Especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, esta Egrégia Corte tem se manifestado no seguinte sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO.
1)
A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC.

4)
Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem.
5)
Recurso desprovido. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019).

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONCESSÃO DE TRATAMENTO TERAPIA ABA SEM CONDICIONAMENTO DE DEPÓSITO DO VALOR CONTROVERTIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO JULGADOS PREJUDICADOS.
1)
A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garante-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais.

2) Segundo a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo plano de saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade. 3) Até porque, o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à autora que caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

4)
A mera alegação de que o tratamento prescrito é experimental não é suficiente para afastar o dever de cobertura pelo plano de saúde, considerando que o médico responsável pelo paciente detém capacidade para melhor avaliar as necessidades clínicas para o tratamento mais adequado e a garantia da maior possibilidade de recuperação do paciente. As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS.
5)
A concretização da tutela de urgência deferida pelo juízo singular (alvo do agravo n.º 0003502-91.2019.8.08.0030) está inviabilizada pela exigência de depósito judicial prévio, a título de coparticipação, na mesma data de vencimento da fatura, dos valores gastos com o tratamento terapia ABA (objeto do agravo n.º 0008458-53.2019.8.08.0030). Em suma, o tratamento em questão deverá se dar à expensas da operadora do plano de saúde.
6)
Recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico conhecido e improvido. Agravo de instrumento interposto pela autora conhecido e provido, com a reforma do decisum apenas para determinar que a ré, Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, continue a arcar com a integralidade dos custos do tratamento prescrito por médico especialista da autora, sem que haja a necessidade de depósito em juízo, a título de coparticipação, da parcela correspondente aos gastos com o tratamento terapia ABA. Embargos de declaração julgados prejudicados. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 030199001311, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 18/12/2020)

Na hipótese, com as ressalvas afetas ao presente momento processual, sobressai-se a imprescindibilidade de o menor Agravado, atualmente, com 07 (sete) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA -, sendo características do seu espectro, segundo o laudo médico (ID 35306271 – autos de origem), o prejuízo na comunicação e interação social em múltiplos contextos, além de padrão de comportamentos e interesses restritos, sendo sua condição descrita como “crônica”, lhe sendo prescrito por médico Neuropediatra que faz o seu acompanhamento, a submissão a terapia multidisciplinar, cujos quantitativos não me parece adequado dispor, unilateralmente, a operadora de plano de Saúde.

Nesse contexto, inclui-se, à luz do entendimento do STJ, o atendimento domiciliar, que possui natureza médica, enquanto volta-se a contextualizar o tratamento do infante ao ambiente doméstico e não só ao ambiente de consultório, valendo acrescentar, ademais, não vislumbrar nestes autos ou nos autos de origem, cópia do contrato firmado entre as partes com exclusão expressa de atendimento domiciliar.

Reunidas todas essas condições em um contexto único, não vejo razão fática ou jurídica a me permitir dissentir da decisão recorrida neste ponto.

Todavia, vejo razão aparente na irresignação recursal quanto a cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino.

Tal medida, determinada pela decisão recorrida, parece-me não encontrar previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.

Lanço mão do seguinte precedente desta Corte, que me parece elucidativo quanto ao tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR COM AUXILIAR TERAPÊUTICO – NÃO DEMONSTRADA QUALQUER ESPECIFICIDADE NO CASO CONCRETO QUE AUTORIZE O TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR – INDEVIDO O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não cabe aos operadores do direito afastar abstratamente a concessão do tratamento médico, principalmente quando expressamente recomendado pelo profissional que acompanha o paciente. Portanto, é inegável que deve o Agravante custear o tratamento do Agravado na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.
2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência. 3.
Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
4. Especificamente quanto ao tratamento no âmbito domiciliar, tal modalidade de serviço deve ser autorizada nos casos em que fique comprovada a dificuldade de locomoção do paciente ou, ainda, quando demonstrado que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), devendo ser feita uma diferenciação para o caso concreto, em que o acompanhamento domiciliar foi indicado sem qualquer especificidade. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003651-53.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Rel. Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 15/Aug/2023)

Assim, sopesando os argumentos tecidos pela agravante no seu intento recursal e, especialmente, pondo em relevo o entendimento jurisprudencial sobre o caso e, ainda, atentando-me à documentação do processo principal, entendo por bem,
conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
apenas excluir do dever de cobertura imposta na decisão recorrida,
o apoio educacional especializado em sala de aula.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
apenas excluir do dever de cobertura imposta na decisão recorrida,
o apoio educacional especializado em sala de aula.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho o voto de relatoria.