Tribunal: TJES
Processo: 5014356-13.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2024-04-01

Ementa:
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014356-13.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
PEDRO PARAISO MACEDO LAGES representado por sua genitora FABIANA PARAISO BERNARDO

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE
SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR – FALTA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS
– NEGATIVA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Segundo iterativa jurisprudência do Colendo STJ, a assistência domiciliar pode ser entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.

2.
Sendo a
assistência domiciliar prescrita pelo médico assistente não em substituição à internação hospitalar, mas sim em razão do quadro clínico do paciente que necessita de “apoio para movimentação, para fazer curativos e higienização, pelo período que durar a convalescença”, a qual não se encontra prevista no rol de coberturas e tratamentos garantidos pelo plano de saúde, não se mostra abusiva a negativa de concessão do tratamento
. Precedentes.

3.
Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida.

Vitória/ES, 19 de março de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014356-13.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
PEDRO PARAISO MACEDO LAGES representado por sua genitora FABIANA PARAISO BERNARDO

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE
SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR – FALTA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS
– NEGATIVA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Segundo iterativa jurisprudência do Colendo STJ, a assistência domiciliar pode ser entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.

2.
Sendo a
assistência domiciliar prescrita pelo médico assistente não em substituição à internação hospitalar, mas sim em razão do quadro clínico do paciente que necessita de “apoio para movimentação, para fazer curativos e higienização, pelo período que durar a convalescença”, a qual não se encontra prevista no rol de coberturas e tratamentos garantidos pelo plano de saúde, não se mostra abusiva a negativa de concessão do tratamento
. Precedentes.

3.
Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
DAR PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida.

Vitória/ES, 19 de março de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014356-13.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
PEDRO PARAISO MACEDO LAGES representado por sua genitora FABIANA PARAISO BERNARDO

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
cuida-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES
(id. nº 34126935 dos autos de origem)
na ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais manejada por
PEDRO PARAISO MACEDO LAGES
representado por sua genitora
FABIANA PARAISO BERNARDO
.

Sustenta o agravante (id nº 6770531) que o recorrido não apenas não possui indicação médica para o fornecimento de assistência domiciliar (Home Care), como tal terapêutica lhe é desnecessária, assim como não existe previsão contratual a garantir o seu fornecimento e não se trata de tratamento inserido nos serviços obrigatórios previstos na Lei 9.656/98, o que, somado ao fato de se tratar de serviço extremamente custoso ao plano de saúde.

Ao deferir o pedido de antecipação de tutela, o MM. Juiz
a quo
se valeu dos seguintes fundamentos:

[...] Segundo se extrai dos autos, a parte autora ajuizou a presente demanda objetivando a imposição da obrigação de fazer à Unimed consistente na disponibilização e custeio de forma integral o serviço de “Home Care”, nos termos especificados no laudo médico, ao argumento de que houve a recusa do plano de saúde em fornecê-lo.

Pois bem, o cerne da questão posta em debate limita-se em saber se restaram satisfeitos os requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência a fim de determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento prescrito ao paciente.

[...]

Observa-se que a jurisprudência consolidada do STJ conclui que a necessidade de tratamento domiciliar do segurado de plano de saúde pode ser demonstrada pelo seu quadro clínico e parecer ou prescrição técnica do médico assistente. A realização de perícia não consiste em requisito necessário à averiguação da legalidade da recusa do tratamento “Home Care”.

No presente caso, portanto, a prova pericial é desnecessária para análise da liminar, na medida em que o quadro clínico grave do paciente é demonstrado pelos documentos acostados aos autos (fratura da diáfise do fêmur esquerdo, do pé esquerdo, lesão esplênica e trauma craniano leve), bem como corroborado pela prescrição do médico assistente (Dr. José Maria Cavatte, CRM 7.465/ES), que acompanha seu quadro e atesta a necessidade do tratamento domiciliar. Nesse sentido é o entendimento esposado pela jurisprudência do STJ: AgInt no REsp 1912263/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021.

[...]

No caso, constato a presença de todos os requisitos. Vejamos.

A representante do menor afirma que o imóvel localizado à Av. Augusto Calmon, 1178 AP 203, Centro, CEP 29900-060, Linhares/ES, está apto a receber a estrutura necessária para o tratamento. Ademais, as condições estruturais da residência podem ser aferidas no momento da implantação, sem qualquer embaraço.

A real necessidade do atendimento domiciliar, com a verificação do quadro clínico da paciente, pode ser constada por meio dos relatórios médicos nos ID’s n. 32651665 e 32651668.

No caso em tela, o paciente, menor de idade, é sofreu “fratura da diáfise do fêmur esquerdo, do pé esquerdo, lesão esplênica e trauma craniano leve”. Está com restrições de movimentação e dependente de terceiros para o autocuidado.

Diante da gravidade do quadro clínico, foi recomendado pelos médicos e a parte autora pede: o fornecimento da estrutura necessária para tratamento domiciliar (apoio para movimentação, curativos e higienização, bem como o tratamento de fisioterapia receitado), enquanto houver solicitação médica nesse sentido, bem como que forneça o transporte adequado e necessário (ida e volta) para comparecimento do autor nas consultas médicas revisionais e periódicas.

A indicação do devido tratamento ao paciente é de responsabilidade do médico que o acompanha, e não do plano de saúde. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.

A solicitação da família e a concordância do paciente estão evidenciadas pela própria inicial.

Ainda, não afetação do equilíbrio contratual se presume da ausência de demonstração de que o fornecimento do tratamento domiciliar seja tão dispendioso que sua adoção resulte em desequilíbrio contratual entre as partes.

Não bastasse isso, a obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento da internação domiciliar afigura-se presente mesmo que não haja previsão contratual deste tipo de medida, uma vez que o cuidado da saúde é o próprio objeto do contrato, tratando-se, pois, de bem extremamente relevante à vida e à dignidade humana, protegido constitucionalmente.

[...]

Assim, há que se verificar que, no caso, considerando a recusa unilateral de cobertura do tratamento “Home Care” indicado por médico, em prescrição fundamentada, corroborada pelo quadro clínico evidenciado pelos documentos juntados aos autos, são indícios suficientes para constatar a presença da probabilidade do direito.

No caso em apreço, portanto, está presente o “fumus boni iuris” alegado, além de existir perigo de dano irreparável para a paciente em caso de não atendimento ou de demora na disponibilização do tratamento por ocasionar ainda mais prejuízos ao paciente, que necessita de cuidados.

É evidente o fundado receio de dano irreparável à saúde do idoso caso não tenha acesso imediato ao procedimento terapêutico pleiteado na inicial.

Ademais, não há perigo de irreversibilidade da medida, pois em caso de eventual improcedência da ação, poderá a promovida utilizar-se dos meios cabíveis para ser ressarcida pelas despesas efetuadas com os materiais requisitados pela promovente. Deve-se, neste momento de cognição sumária, trabalhar com o que se tem em mãos e resguardar um provável direito da promovente.

Por fim, também se constata a necessidade de fornecimento de transporte adequado para que o autor possa realizar as consultas de acompanhamento, uma vez que está com movimentos limitados, bem como reside em local que não permite a sua locomoção livremente.

Assim, sem mais delongas, presentes os requisitos necessários à concessão do pleito liminar, defiro o pedido de antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC/15, para determinar que a promovida forneça e custeie de forma integral os serviços de:
fornecimento da estrutura necessária para tratamento domiciliar (apoio para movimentação, curativos e higienização, bem como o tratamento de fisioterapia receitado), enquanto houver solicitação médica nesse sentido, bem como que forneça o transporte adequado e necessário (ida e volta) para comparecimento do autor nas consultas médicas revisionais e periódicas
, nos termos especificados no laudo médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais). [...]
(id. nº
34126935 dos autos de origem - grifei
).

Pois bem. Pelo que se vê dos autos de origem, o agravado “
foi submetido a tratamento cirúrgico da fratura do fêmur esquerdo e pé esquerdo, com prazo estimado de recuperação entre três a seis meses, tendo como médico responsável pelo tratamento o ortopedista e traumatologista José Maria Cavatte, CRM 7.465-ES. No dia 07/10/2023, o requerente recebeu alta hospitalar, porém, conforme comprovam os laudos anexos,
ele necessita de apoio para movimentação, para fazer curativos e higienização, pelo período que durar a convalescença
. (...) Além disso, em decorrência das limitações decorrentes das lesões, e por morar em local com escadas, o Dr. José Maria Cavatte, CRM 7.465-ES, solicitou
auxílio domiciliar para fisioterapia, 05 vezes por semana, por um período inicial de 20 sessões
” (id. nº
34126935
).

Destarte, o que se vê é que a assistência domiciliar foi concedida como alternativa ao deslocamento do recorrido à unidade hospitalar para o tratamento de que necessita, dada a alegada dificuldade de locomoção que vem experimentando.

Vale registrar que nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei,
verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Assim, vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de cuidados correlatos. Isto é, tais tratamentos
deverão

ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

Já acerca da internação domiciliar, o art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Por isso, da análise de tais dispositivos, conclui-se que a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

Friso que, ao examinar a questão, o Colendo STJ realizou importante distinção entre a internação domiciliar (
home care
) e a assistência domiciliar. Veja-se:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6.
Distinção entre internação domiciliar e
assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio
. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido.” (REsp 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019 - grifei).

Com base nesses pontos, constato que a hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanha o recorrido não se dá em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do paciente que necessita de “
apoio para movimentação, para fazer curativos e higienização, pelo período que durar a convalescença
”, como se vê do laudo constante do id. nº 32651665 dos autos de primeiro grau.

De mais a mais, ao examinar o contrato carreado ao feito de origem, possível ver que a assistência domiciliar não se encontra prevista no rol de coberturas e tratamentos garantidos pelo pacto, como se constata do id. nº 32651662.

Assim, muito embora a indicação do médico assistente, não é possível vislumbrar a existência de abusividade na insurgência do plano de saúde agravante quanto à desnecessidade de fornecer a assistência domiciliar solicitada pelo agravado, eis que não apenas caminha no mesmo rumo da jurisprudência do Colendo STJ, como segue o entendimento sedimentado neste Eg. TJES. Vejamos:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso Especial não provido (RESP 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. P/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019). 5. No caso em voga,
tal como na situação apreciada pelo c. STJ no precedente supramencionado, o beneficiário do plano de saúde não necessita de internação domiciliar (home care), mas sim assistência domiciliar configurada pela presença de equipe multidisciplinar para o acompanhar. Isto porque, o autor não precisa de atenção em tempo integral com tecnologia especializada, mas tão somente de um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Tanto que o pedido principal é a disponibilização diária de enfermeiro e fisioterapeuta, semanal de psicólogo e mensal de psiquiatra
. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 0003301-59.2019.8.08.0011; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
; J. 03/03/2020; DJe 06/10/2020 - grifei).

[...] E por se tratar de serviço adicional ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/1998, a cobertura correspondente à assistência domiciliar poderá ser oferecida e contratada com limites. 2. O artigo 14, parágrafo único, da Instrução Normativa nº 387/2015 da ANS limita o home care às situações de substituição à internação hospitalar. 3. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes (STJ, REsp 1537301/RJ). Hipótese em que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para a assistência domiciliar do paciente (cuidados diários), embora o tratamento fisioterápico esteja previsto no plano referência de atendimento à saúde. [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005878-84.2021.8.08.0000, Rel. Des.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA
, 1ª Câmara Cível, J. 13/4/2023).

Por todo o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: 19/03/2024

VOTO: Acompanho o voto da eminente Relatora

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões