Tribunal: TJES
Processo: 5011732-95.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011732-95.2023.8.08.0030

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: HELAINE CRISTINA SILVA DE SOUZA CAMPANA

RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nº
5011732-95.2023.8.08.0030

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(a):
HELAINE CRISTINA SILVA DE SOUZA CAMPANA

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE COM HISTERECTOMIA COM PROCEDIMENTO DE UTERERÓLISE LAPAROSCÓPICA, PARA O QUAL SERIA UTILIZADO O MATERIAL “TESOURA ULTRASSÔNICA ACE DE 5MM”. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO AOS MATERIAIS FACILITADORES PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA QUANTO AOS MATERIAIS SOLICITADOS.

SENTENÇA
A QUO
QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL PARA RATIFICAR A DECISÃO LIMINAR, EM QUE CONSTA A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, E PARA CONDENAR A UNIMED AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PONTOS QUE SÃO OBJETOS DE IRRESIGNAÇÃO DA PARTE REQUERIDA.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA
EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE REVELIA. SOBRE ISSO, NÃO PROSPERAM OS ARGUMENTOS DO RECORRENTE, PORQUANTO HOUVE EXPEDIÇÃO DE CITAÇÃO VÁLIDA, NA FORMA DO ART. 246 DO CPC, COM CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO PELA PROCURADORA DO RECORRENTE, NA MESMA DATA, EM 16/11/2023. A ORDINARIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO SUMARÍSSIMO FOI DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELA DECISÃO INICIAL – DA QUAL O DEMANDADO TOMOU CIÊNCIA COM A CITAÇÃO – SEM PREJUÍZO DE EMPREGO DAS FORMAS E DOS MEIOS ORDINÁRIOS QUE POSSIBILITARAM O CONTRADITÓRIO E A AMPLA DEFESA ÀS PARTES. SOBRE A MESMA JUSTIFICATIVA, REJEITA-SE A PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE AUDIÊNCIA CONCILIATÓRIA. EVENTUAL PROPOSTA DE ACORDO PODERIA TER SIDO APRESENTADA EM QUALQUER MOMENTO PROCESSUAL, O QUE NÃO HOUVE.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO
POR NECESSIDADE DE PERÍCIA COMPLEXA
QUE SE REJEITA
, UMA VEZ QUE OS LAUDOS JUNTADOS NOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO DA LIDE. EMBORA A JUNTA MÉDICA DECLARE QUE HÁ OUTROS INSTRUMENTOS QUE PRESTAM À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, O MÉDICO ASSISTENTE JUSTIFICOU A NECESSIDADE DO MATERIA
L
SOLICITADO EM RAZÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. PONDERAÇÃO DAS PROVAS REALIZADA PELO JUÍZO
A QUO
QUE NÃO MERECE REFORMA. EM SENTIDO ANÁLOGO
:
“A determinação de realização de nova perícia está dentro da esfera da liberdade jurisdicional do juiz e na ponderação de elementos fáticos necessários para formação de sua livre convicção” (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140216060, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ – Relator Substituto: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/03/2022, Data da Publicação no Diário: 13/04/2022).

NO MÉRITO
, A RECORRENTE ARGUMENTA QUE SE TRATA APENAS DE FACILITADOR, HAVENDO MATERIAIS SUBSTITUTOS NO HOSPITAL. MÉDICO ASSISTENTE QUE DESCREVE EM LAUDO A RAZÃO DA NECESSIDADE DO ITEM ESPECÍFICO EM DECORRÊNCIA DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DA PACIENTE. PRETENSÃO DE REFORMA SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO HOUVE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, APENAS DOS MATERIAIS. PACIENTE QUE NÃO FOI SUBMETIDA À AVALIAÇÃO PRESENCIAL PELA JUNTA MÉDICA DO RECORRENTE. AVALIAÇÃO INDIRETA QUE NÃO SE SOBREPÕE AO EXAME CLÍNICO DO PACIENTE. LAUDO QUE DÁ CONTA DA NECESSIDADE DOS MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO PRETENDIDO. INEXISTÊNCIA DE DIVERGÊNCIA SOBRE A APTIDÃO DO INSUMO COLIMADO PARA ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DA PACIENTE. CONSIDERANDO QUE O CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES PREVÊ A COBERTURA PARA A DOENÇA QUE ACOMETIA A CONSUMIDORA, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA MAIS MODERNA, DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE MANTÉM.

SOBRE OS DANOS MORAIS
, A NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE, POR SI, NÃO ACARRETA DANO MORAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE. DANOS NÃO PRESUMÍVEIS E NÃO COMPROVADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA EXCLUIR A CONDENAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, REFORMANDO A SENTENÇA NESSE CAPÍTULO. SEM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Mantenho inalterada a sentença de piso, pelos próprios fundamentos, com fulcro no art. 46, da Lei nº 9.099/95, à exceção do ponto a seguir minudenciado.

Quanto ao capítulo condenatório por danos morais, que também é o objeto recursal,
data máxima vênia
, nota-se que o dano alegado não se encontra configurado. Para o seu exsurgimento, deve estar devidamente caracterizada a eclosão de danos que adentrem no campo dos bens personalíssimos do suposto lesionado.

No caso, a despeito da irregularidade da negativa do fornecimento dos materiais que melhor atenderiam a situação da paciente, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, não houve negativa quanto ao procedimento cirúrgico, sendo ofertados materiais hospitalares similares, e os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa. Somado ao fato de que não se tratava de situação de urgência/emergência.

Em semelhante julgamento de Recurso Especial, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).

2.
A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido)
.

3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).

4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.

5. Recurso especial desprovido.

(STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.800.758 - SP (2019/0066975-9). Brasília, 07 de maio de 2019 - data do julgamento).
(grifado)

Com isso em mente, forçoso concluir que nem toda afronta ou contrariedade ensejam reparação à guisa de danos morais: “O dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado”, diz Antunes Varela (apud CAVALIERI FILHO, op.cit., p. 97).

Portanto, ainda que a conduta do recorrente seja censurável e digna de reprovação, essa busca, de qualidade total, não legitima a compensação pecuniária de lesões inexistentes ou não comprovadas nos autos.

Pelo exposto,
conheço do recurso e lhe dou provimento
, reformando a sentença unicamente no
capítulo condenatório por danos morais
, pedido que julgo improcedente. Não há incidência de custas e honorários.

É como voto.

EM TEMPO - ALTERAÇÃO DO VOTO CONDUTOR PARA ACOMPANHAR A DIVERGÊNCIA

Constato que, na dinâmica dialética recursal, após a prolação do voto condutor, foi lançado voto divergente pela Exma. Dra. Inês Vello Correa nos seguintes termos:

"VOTO DE DIVERGÊNCIA
Dra. Inês Vello Corrêa
Em que pese o brilhante entendimento do magistrado relator, entendo, no presente caso, pela manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, pelos motivos que passo a expor.
Ocorre que, no caso em apreço, o operadora de saúde, de maneira arbitrária, não autorizou o custeio e a realização de parte dos procedimentos indicados pelo médico da requerente, ora recorrida, sob a alegação de que não enquadram-se no rol da ANS. Pontua-se, que, embora houvesse a indicação médica para realização do procedimento, a obrigação de fazer só foi cumprida após a determinação por parte do juízo a quo.
Notadamente, as operadoras e administradoras de planos de saúde tem o dever de agir com boa-fé nas relações contratuais com os conveniados aos planos de saúde, levando em consideração a dignidade da pessoa humana.
Nesta esteira, é injustificada a negativa apresentada pela parte recorrente, motivo pelo qual comungo do entendimento exarado pelo juízo a quo, porquanto o rol da ANS não deve ser classificado taxativamente, na medida em que possa prejudicar a parte beneficiária do plano de saúde.
Desta feita, no que toca o dano moral, restou caracterizado no caso concreto, uma vez que não há controvérsia da recusa injustificada da autorização, devendo ser observado que os procedimentos tinham caráter imprescindível, pois a autora, conforme laudo médico é portadora de diversas moléstias e necessita de tratamento pós cirúrgico.
Sendo assim, divirjo do voto preferido, devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo a quo por seus próprios fundamentos.
Com condenação do Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95)
É como voto.
INÊS VELLO CORRÊA
JUÍZA DE DIREITO"

As razões exaradas pela Exma. Julgadora vogal convenceram-me do desacerto de meu voto no capítulo mencionado, razão pela qual modifico meu posicionamento para acompanhar a divergência e, com isso, manter inalterada a sentença, em todos os seus aspectos, pelos próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente a arcar com as despesas do processo e fixo honorários advocatícios em 20% sobre a condenação a quo.

Com minhas homenagens à Exma. prolatora do voto divergente, acompanhando-a na íntegra, é como voto!

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO DE DIVERGÊNCIA

Dra. Inês Vello Corrêa

Em que pese o brilhante entendimento do magistrado relator, entendo, no presente caso, pela manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, pelos motivos que passo a expor.

Ocorre que, no caso em apreço, o operadora de saúde, de maneira arbitrária, não autorizou o custeio e a realização de parte dos procedimentos indicados pelo médico da requerente, ora recorrida, sob a alegação de que não enquadram-se no rol da ANS. Pontua-se, que, embora houvesse a indicação médica para realização do procedimento, a obrigação de fazer só foi cumprida após a determinação por parte do juízo a quo.

Notadamente, as operadoras e administradoras de planos de saúde tem o dever de agir com boa-fé nas relações contratuais com os conveniados aos planos de saúde, levando em consideração a dignidade da pessoa humana.

Nesta esteira, é injustificada a negativa apresentada pela parte recorrente, motivo pelo qual comungo do entendimento exarado pelo juízo a quo, porquanto o rol da ANS não deve ser classificado taxativamente, na medida em que possa prejudicar a parte beneficiária do plano de saúde.

Desta feita, no que toca o dano moral, restou caracterizado no caso concreto, uma vez que não há controvérsia da recusa injustificada da autorização, devendo ser observado que os procedimentos tinham caráter imprescindível, pois a autora, conforme laudo médico é portadora de diversas moléstias e necessita de tratamento pós cirúrgico.

Sendo assim, divirjo do voto preferido, devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo a quo por seus próprios fundamentos.

Com condenação do Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95)

É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

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