Tribunal: TJES
Processo: 5010821-42.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Capacidade Processual; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Givlaari (Givosirana) 189 mg/ml, prescrito para o tratamento contínuo de Porfiria Aguda Intermitente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar, excluído expressamente pela cláusula contratual; (ii) verificar se o medicamento, por sua urgência e necessidade vital, poderia ser incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, independentemente da previsão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exclusão de medicamentos para uso domiciliar da cobertura obrigatória dos planos de saúde está amparada no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, com exceção dos antineoplásicos orais e medicamentos incluídos no rol da ANS.

4. O medicamento Givosirana, prescrito para controle de crises de Porfiria Aguda Intermitente, é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções previstas na legislação e nas normas da ANS, não sendo antineoplásico nem incluído no rol de procedimentos obrigatórios.

5. A cláusula contratual que exclui medicamentos domiciliares, como a Givosirana, é válida e não apresenta abusividade, conforme jurisprudência do STJ, que reforça a licitude de tais exclusões.

6. Embora o estado de saúde do autor seja grave, a operadora de saúde não pode ser compelida a custear tratamento não previsto contratualmente ou pela legislação vigente, sob pena de desvirtuar os limites da cobertura pactuada e desequilibrar o cálculo atuarial do plano.

7. A análise de eventuais benefícios econômicos para a operadora, mencionada no laudo médico, não pode prevalecer sobre as disposições contratuais e legais que regem a saúde suplementar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções previstas na legislação e no rol da ANS.

Medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, mesmo que prescritos por médico assistente, não integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 12.880/2013; RN nº 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/04/2021; TJES, AI nº 5014841-13.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 11/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010821-42.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CLEYBSON FARIAS DOS SANTOS

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Givlaari (Givosirana) 189 mg/ml, prescrito para o tratamento contínuo de Porfiria Aguda Intermitente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar, excluído expressamente pela cláusula contratual; (ii) verificar se o medicamento, por sua urgência e necessidade vital, poderia ser incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, independentemente da previsão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exclusão de medicamentos para uso domiciliar da cobertura obrigatória dos planos de saúde está amparada no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, com exceção dos antineoplásicos orais e medicamentos incluídos no rol da ANS.

4. O medicamento Givosirana, prescrito para controle de crises de Porfiria Aguda Intermitente, é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções previstas na legislação e nas normas da ANS, não sendo antineoplásico nem incluído no rol de procedimentos obrigatórios.

5. A cláusula contratual que exclui medicamentos domiciliares, como a Givosirana, é válida e não apresenta abusividade, conforme jurisprudência do STJ, que reforça a licitude de tais exclusões.

6. Embora o estado de saúde do autor seja grave, a operadora de saúde não pode ser compelida a custear tratamento não previsto contratualmente ou pela legislação vigente, sob pena de desvirtuar os limites da cobertura pactuada e desequilibrar o cálculo atuarial do plano.

7. A análise de eventuais benefícios econômicos para a operadora, mencionada no laudo médico, não pode prevalecer sobre as disposições contratuais e legais que regem a saúde suplementar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções previstas na legislação e no rol da ANS.

Medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, mesmo que prescritos por médico assistente, não integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 12.880/2013; RN nº 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/04/2021; TJES, AI nº 5014841-13.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 11/06/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, bem como julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Serra/ES, que, na ação de obrigação de fazer movida por
CLEYBSON FARIAS DOS SANTOS
, tombada sob o nº 5021531-74.2024.8.08.0048, deferiu
“
o pedido de tutela de urgência antecipada, a fim determinar que a ré, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, forneça ao autor o medicamento Givlaari (GIVOSIRANA) 189 mg/ml, conforme a prescrição do médico assistente, e de uso contínuo
”
, sob pena de multa diária ali especificada e complementada em decisão subsequente.

Nas razões recursais apresentadas no evento 9332118, a agravante sustenta, em síntese, que: (I)

o medicamento pleiteado pelo agravado não possui cobertura contratual,
“
pois pode ser ministrado em domicílio, ou seja,
(...)
não necessita ser utilizado em ambiente hospitalar”
(fl. 17); (II)
“trata-se de medicamento de injeção subcutânea, como, por exemplo, da insulina, onde o próprio paciente pode aplicar em sua própria residência, sem dificuldades”
(fl. 18); (III)
“não há cobertura contratual ou obrigatória em planos de saúde para o atendimento pretendido, e sim expressa exclusão legal”
(fl. 18); (IV)
“
a recusa do medicamento está fundamentada em uma previsão contratual clara e objetiva
”
(fl. 23); (V) o medicamento prescrito pelo médico assistente
“não é considerado antineoplásico
”
(fl. 25); (VI)

“os problemas apresentados pelo Agravado não se enquadram em qualquer critério de urgência e/ou emergência para o tratamento, indicado pelo seu médico assistente”
(fl. 27); (VII)
“o valor pago como contraprestação ao serviço da Agravante é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos”
(fl. 29)
.

Em contrarrazões, o agravado aduz, em suma, que: 1) a documentação médica
“atesta que o autor vem padecendo com um ciclo de crises constantes e agudas da doença há aproximadamente 9 meses, com várias internações em UTI para tratamento e controle do quadro agudo da doença, mas que agora a única medicação com benefício comprovado para evitar que as crises ocorram, proporcionando ao autor uma melhora em sua qualidade de vida é o medicamento Givosirana (Givlaari) 189mg/ml (registro na Anvisa nº 193610002), na dosagem de 1 ampola de 189ml uma vez por mês, para um tratamento imediato em caráter de emergência”
; 2)
“caso o paciente não consiga fazer administração da medicação, além de correr risco de óbito e sequelas irreversíveis, corre o risco de entrar em nova crise, necessitando fazer uso da medicação PANHEMATIN (HEMINA), medicação esta de uso hospitalar, a qual já precisou acionar o judiciário por três vezes para conseguir a cobertura judicial do referido medicamento, em virtude da negativa contumaz da ré, tendo sido deferida a cobertura nos autos dos processos número 5027508-81.2023.8.08.0048, 0000248-55.2024.8.08.0024 e 5018619- 07.2024.8.08.0048”
; 3) comprovou
“
a eficácia do tratamento com o medicamento Givlaari à luz da medicina baseada em evidências, o que atrai a incidência da demanda à luz da lei 14.454/2002 que incluiu o art. 10º a lei 9656/98, o que corrobora o dever da operadora de saúde em fornecer o tratamento”
; 4)
“o tratamento indicado pelos médicos especialistas que acompanham o autor é o único capaz de reduzir o quadro sintomático da parte requerente, imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, e foi requerido pela em caráter de urgência
”;
5) o medicamento é aprovado pela ANVISA e o rol da ANS é exemplificativo; 6)
“o medicamento tem evidência científica ao caso, de modo que, desde logo, deve ser determinado o fornecimento do tratamento”
; 7) estão comprovados os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

O artigo 300 do Código de Processo Civil preceitua que a
“tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

No caso, não identifico a probabilidade do seu direito, prosperando a irresignação da agravante.

O agravado foi diagnosticado com PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE, doença grave e rara, que lhe levou a sucessivas e prolongadas internações desde 03/10/2023, totalizando mais de 169 dias em nove meses, sendo que, quando do ajuizamento a demanda originária, ele já estava internado na UTI há duas semanas, desde 08/06/2024.

O médico assistente, em 22/06/2024, prescreveu a medicação GIVOSIRANA, apontada como
“única medicação com benefício comprovado para evitar que as crises ocorram”,
assinalando que
“os intervalos curtos entre as crises não permitiram manejo médico e logístico que possibilitasse o início dessa medicação até o momento”

(evento 46968679, fl. 02, do processo de referência).

No referido laudo, foram ressaltadas as sequelas que não conseguiram ser recuperadas, bem como as complicações graves causadas pela doença, com registro de que a medicação tem eficácia e segurança comprovadas por meio de ensaio clínico, sem existência de tratamento alternativo, consignando que não há protocolo clínico e diretriz terapêutica (PCDT) para a doença em questão e que a recomendação inicial da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) foi contra a incorporação no Sistema Único de Saúde – SUS apenas com base no caráter econômico (evento 46968679, fls. 03/05, do processo de referência).

O citado laudo indicou a
“ADMINISTRAÇÃO DA PRIMEIRA DOSE PARA SER INICIADA EM CARÁTER URGENCIAL E AINDA DURANTE A INTERNAÇÃO ATUAL, de maneira a aproveitar a janela de oportunidade que surgiu”,
prevendo, ainda, que caso
“a internação se prolongue, INDICO A MANUTENÇÃO DA MEDICAÇÃO EM SUA FREQUÊNCIA MENSAL”

(evento 46968679, fl. 05, do processo de referência).

A medicação foi prescrita para uso contínuo do paciente, diante do
“ELEVADÍSSIMO RISCO DE ÓBITO CASO A MEDICAÇÃO NÃO SEJA ADMINISTRADA, INCLUSIVE SE A URGÊNCIA NÃO FOR CONSIDERADA”,
além do registro do elevado risco de novas sequelas neurológicas e novas complicações graves

(evento 46968679, fl. 05, do processo de referência).

Por fim, o referido laudo sugeriu à operadora do plano de saúde que
“
CONSIDERE A PROVÁVEL FÁRMACO-ECONOMIA QUE SERÁ OBTIDA COM A LIBERAÇÃO DA MEDICAÇÃO GIVOSIRANA, uma vez que os gastos deste paciente para o próprio convênio incluem 169 dias de internação com a maior partes destes dias em UTI, os gastos com a medicação hematina para as crises agudas, os gastos com múltiplos exames complementares necessários em cada internação e os gastos com tratamento com antibiótica e sintomáticos”
(evento 46968679, fl. 06, do processo de referência).

Como já mencionado no relatório, o agravado já ajuizou três demandas que lhe asseguraram, nos períodos de suas internações, em que não estava apresentando resposta adequada, o tratamento com PANHEMATIN (HEMINA ou HEMATIVA mencionada pelo médico), cuja conexão foi reconhecida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES, sendo que duas delas, processos nº 5027508-81.2023.8.08.0048 e nº 5018619-07.2024.8.08.0048, ensejaram os agravos nº 5014499-02.2023.8.08.0000 e nº 5009556-05.2024.8.08.0000, o primeiro já julgado pela 2ª Câmara Cível, de relatoria da eminente Des. HELOISA CARIELO, e o segundo recebido sem efeito suspensivo pelo eminente Des. CARLOS SIMOES FONSECA, integrante desta eg. 3ª Câmara Cível.

No caso específico da demanda de origem, o medicamento GIVOSIRANA objetiva controlar as crises e evitar a internação, sendo que, no laudo médico mais recente, de 17/07/2024, em que destacadas as quatro crises porfíricas prévias confirmadas, com necessidade de internações hospitalares prolongadas (computados 192 dias de 4 internações, última alta em 15/07/2024), com
“uso de aporte de glicose endovenosa e hematina, sempre com RECUPERAÇÃO APENAS PARCIAL”,
foi reiterada a prescrição do citado medicamento, com destaque de oportunidade da sua aplicação em razão da
alta recente
(evento 46968680 do processo de referência).

Entrementes, não obstante a delicada e grave situação de saúde do agravado, ao qual foi prescrita medicação de alto custo para controle das crises decorrentes da Porfiria Aguda Intermitente, reputo que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada por ele pleiteada (art. 300 do CPC), na medida em que a avença expressamente excluiu da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (evento 9332127, fl. 19, item 4.1, VI do contrato que vincula as partes).

O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “’
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)’ (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)”
(AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022).

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021.)

No caso, constou da negativa do plano de saúde, precisamente, que (evento 46969555 do processo de referência):

De acordo com a Resolução Normativa 465 da ANS, somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos, respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos registrados na Anvisa, necessários para execução de procedimentos diagnósticos previstos no Rol desta normativa; 2) medicamentos utilizados no tratamento oncológico; 3) medicamentos administrados durante a internação hospitalar; No entanto, trata-se de medicação ambulatorial, não oncológica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (artigo 8, inciso III; artigo 18, incisos IX e X e artigo 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos de saúde regulamentados ou adaptados a Lei n 9656/98.

Nesse contexto, não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio do citado medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual.

No mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência desta Egrégia Corte, inclusive em hipóteses de medicamentos administrados pela via subcutânea:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. 1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR). 2- Na hipótese, tendo em vista que o fármaco postulado pela beneficiária do plano consiste em injeções a serem administradas pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que tal medicamento não se inclui nas exceções elencadas pelo STJ, é de se afastar a determinação para que a operadora de saúde forneça a enoxaparina sódica. 3- Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5014841-13.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, Relator Desembargador ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, julgado em 11/06/2024).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1. O medicamento enoxaparina, apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais. 2. Por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita, porquanto o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98 dispõe que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal. 3. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim (AgInt-REsp 1.876.600). 4. Nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se, in casu, de fármaco disponibilizado pelo SUS. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5001398-92.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, Relator Desembargador FABIO BRASIL NERY, julgado em 21/11/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA. 1. - O colendo Superior Tribunal de Justiça já assentou que “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)” esclarecendo que “Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro Ricardo Billas Bôas Cueva, Terceira Turma, data do julgamento: 27-04-2021, data da publicação/fonte: DJe 04-05-2021). 2. - No caso, está previsto na bula do medicamento Pasurta que ele “é administrado como uma injeção sobre a pele (subcutânea ou SC). Você ou seu cuidador pode aplicar a injeção no abdômen, na coxa ou na parte externa superior do braço (somente se uma outra pessoa estiver aplicando a injeção)” (id 1252049, pp. 2-3). Assim, tal medicamento é habitualmente encontrado em farmácias, não se enquadrando nas hipóteses que impossibilitam a exclusão de fornecimento pelas operadoras de plano. 3. - Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5002395-46.2021.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, Relator Desembargador DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA, julgado em 04/03/2022).

Sobre o tema, veja-se ainda os seguintes julgados:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA LEGAL. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO IDENTIFICADA PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI). 2. Não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual. 3. Ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em concessão da tutela provisória de urgência. 4. Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5014553-65.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Relator Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, julgado em 14/05/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – DEFERIMENTO DA LIMINAR – VALIDADE DA RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE EXCLUSÃO EXPRESSA - RECURSO PROVIDO. 1. Não é possível compelir a Operadora de Plano de saúde a fornecer o fármaco pleiteado, haja vista tratar-se de medicamento de uso domiciliar a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, como destacado pelo Superior Tribunal de Justiça, “é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021). 2. Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. O medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista (artigo 59, II, do contrato). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor citadas pela Agravada não permitem a adoção de conclusão diversa, pois, como destacado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, possuem aplicação “apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme dispõe o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, como cediço, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (REsp 1.692.938/SP). 5. Recurso Provido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5002590-60.2023.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relatora Desembargadora MARIANNE JUDICE DE MATTOS, julgado em 16/05/2023).

A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

Ainda que o médico assistente aponte o benefício econômico da medicação para o plano, considerando as internações recorrentes, as medicações ministradas (incluindo aquela assegurada em demandas ainda em curso) e outros, essa análise não compete ao judiciário, considerando a relação contratual havida entre as partes e a ausência de abusividade ou ilegalidade da cláusula excludente da cobertura.

Assim, ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento de uso domiciliar prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em assegurar a medicação de uso contínuo prescrita ao agravado, à qual, embora considerada a qualidade da evidência científica moderada, não foi incorporada pelo SUS justamente diante dos elevados custos estimados
1
, os quais não poderiam ser repassados à operadora sem embasamento contratual ou legal.

Pelo exposto, conheço e dou provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão objurgada e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo agravado na origem. Por conseguinte, julgo prejudicado o agravo interno interposto contra decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso.

É como voto.

1
Sobre o tema, confira-se o relatório do CONITEC que não recomendou a incorporação, com registro de que “o uso da givosirana reduziu a média anual de crises de porfiria e aumentou a qualidade de vida dos pacientes em comparação ao placebo (solução sem substâncias ativas). Contudo, a utilização da givosirana também ocasionou maior frequência de eventos adversos, eventos adversos graves e descontinuação de tratamento devido a eventos adversos. A qualidade da evidência científica é considerada moderada.”

Fonte:
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210709_resoc262_givosirana_porfirias_hepaticas_final.pdf
. Acesso em 08/08/2024.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de dar provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão objurgada e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo agravado na origem, ficando prejudicado o agravo interno interposto contra decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso.

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho o voto do eminente Relator, Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, e consigno que os fundamentos nele lançados estão em consonância com o mais recente entendimento do STJ, segundo o qual
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
[...]
(AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de
11/4/2024
).