Tribunal: TJES
Processo: 5006237-26.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL.
MENOR COM QUADRO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA. ATRASO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR. PRESCRIÇÃO DE MÉTODO FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO
THERASUIT
ASSOCIADO AO GESSO SERIADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
NÃO COMPROVAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO NÃO RECOMENDADO POR ÓRGÃO TÉCNICO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, previstos no julgamento dos embargos de divergência em recurso especial nº 1886929/SP (DJe de 3/8/2022).

2. O contrato sob exame, além de excluir serviços não pertencentes à rede credenciada e os procedimentos não constantes do rol da ANS (itens 4.1.1 e 4.1.3), tal como o protocolo Therasuit, não recomendado por órgão técnico de renome nacional (Núcleo de Apoio ao Judiciário -NatJus) e pelo Núcleo de Assessoramento Técnico desta Corte (NAT), diante da ausência de evidências científicas, já observadas em parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM), também exclui expressamente a cobertura de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico (item 4.1.14), com respaldo no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998.

3. Em que pese as ponderações do apelante, que colaciona aos autos documentação médica e fisioterápica com o fito de demonstrar que a terapia intensiva com vestimenta, diante do insuficiente avanço do método tradicional, traria grandes benefícios ao paciente, o STJ firmou o entendimento segundo o qual
“o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024).

4. A Corte da Cidadania ressalta que tal protocolo carece de evidência científica que lhe dê respaldo, sendo inviável a cobertura pretendida (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

5. Mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, já que se resguardou a necessidade de comprovação da
“
eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou”
que
“
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

6. Recurso conhecido e desprovido.

7. Em razão do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais R$ 500,00 (quinhentos reais), totalizando R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), mantida a suspensão da exigibilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006237-26.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELOIZA RODRIGUES DA CRUZ

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
MENOR COM QUADRO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA. ATRASO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR. PRESCRIÇÃO DE MÉTODO FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO
THERASUIT
ASSOCIADO AO GESSO SERIADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
NÃO COMPROVAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO NÃO RECOMENDADO POR ÓRGÃO TÉCNICO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, previstos no julgamento dos embargos de divergência em recurso especial nº 1886929/SP (DJe de 3/8/2022).

2. O contrato sob exame, além de excluir serviços não pertencentes à rede credenciada e os procedimentos não constantes do rol da ANS (itens 4.1.1 e 4.1.3), tal como o protocolo Therasuit, não recomendado por órgão técnico de renome nacional (Núcleo de Apoio ao Judiciário -NatJus) e pelo Núcleo de Assessoramento Técnico desta Corte (NAT), diante da ausência de evidências científicas, já observadas em parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM), também exclui expressamente a cobertura de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico (item 4.1.14), com respaldo no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998.

3. Em que pese as ponderações do apelante, que colaciona aos autos documentação médica e fisioterápica com o fito de demonstrar que a terapia intensiva com vestimenta, diante do insuficiente avanço do método tradicional, traria grandes benefícios ao paciente, o STJ firmou o entendimento segundo o qual
“o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024).

4. A Corte da Cidadania ressalta que tal protocolo carece de evidência científica que lhe dê respaldo, sendo inviável a cobertura pretendida (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

5. Mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, já que se resguardou a necessidade de comprovação da
“
eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou”
que
“
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes do STJ.

6. Recurso conhecido e desprovido.

7. Em razão do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais R$ 500,00 (quinhentos reais), totalizando R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), mantida a suspensão da exigibilidade.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto de relatoria.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
YURI DA CRUZ TOREZANI
, representado por sua genitora ELOIZA RODRIGUES DA CRUZ TOREZANI, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedente a pretensão autoral, condenando o requerente, ora apelante, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (mil reais), suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade concedida.

Em suas razões recursais, em síntese, o apelante alega que (evento 7534272):
(I)
o Superior Tribunal de Justiça
“já tem entendido a necessidade de mitigação do conceito do Rol Taxativo da ANS”
(fl. 05);
(II)

“o mesmo STJ, já possui entendimento de que uma vez que exista previsão de cobertura para o
tratamento
da doença do paciente,
não pode o plano de saúde se recusar ou excluir
, qualquer tipo de tratamento para enfermidade
”
(fl. 07);
(III)

“
foi devidamente comprovado
nos autos que o tratamento
solicitado pelos profissionais de saúde
, é aquele solicitado na exordial, e tal fato
não foi observado pelo Juízo de primeiro grau
”
(fl. 10);
(I
V
)

“
a ausência do referido tratamento trouxe inúmeros problemas para o recorrente
”
(fl. 12)
;
e que

(V)

o STJ reconhece
“o dever de cobertura do tratamento solicitado”
(fl. 13).

Intimada, a apelada ofertou resposta (evento nº 7534279) pelo desprovimento do recurso, assinalando que
“se pautou na lei e no contrato em todos os seus atos”
(fl. 04).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no evento 8251646, no sentido de dar provimento ao recurso, com destaque de que
“a negativa do tratamento recomendado pelo profissional em função de doença coberta pelo contrato fere a dignidade do apelante, pois inviabiliza o tratamento adequado, que pode possibilitar seu melhor desenvolvimento motor e intelectual”
(fl. 04).

O apelante apresenta quadro de encefalopatia crônica não progressiva, por sequela de anoxia neonatal, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, com pouco contato visual, não pega objetos e não deambula, necessitando, segundo prescrição médica, de acompanhamento fisioterápico através de método intensivo
Therasuit
associado ao gesso seriado (evento 7533946).

A apelada negou o pedido de cobertura do tratamento prescrito sob o argumento de que
“
o método therasuit associado ao gesso seriado não está previsto no Rol da mencionada normativa
[Resolução Normativa nº 465 da ANS],
que, segundo o artigo 2º é taxativo, logo, não possui cobertura obrigatória em planos de saúde”
(evento 7533951).

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

No julgamento dos embargos de divergência em recurso especial nº 1886929/SP, ficou decidido que (grifei):

(...) Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o
Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é,
em regra, taxativo
; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista
; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que
(i)
não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a
incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...). (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

A r. sentença atacada identificou, mencionando a Nota Técnica nº 74032, elaborada pelo Núcleo de Apoio ao Judiciário (NatJus), que a pleiteada terapia neuromotora intensiva com veste – protocolo Therasuit –, carece de
“
evidências que demonstrem que o uso da veste tem influência nos benefícios, para além dos benefícios esperados pela atividade biomecánica conferida pela execução das atividades fisioterapêuticas destes protocolos”.

O referido órgão técnico de renome nacional não recomenda o protocolo Therasuit, assim como o Núcleo de Assessoramento Técnico desta Corte, que, em seus pareceres, apontam a conclusão do Conselho Federal de Medicina (no Parecer CFM nº 14/2018) de que as terapias TheraSuit e PediaSuit ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais, com destaque de que
“
no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios”.

Ademais, o método pleiteado também utiliza o emprego de órtese dinâmica, que, no caso, é expressamente excluída da cobertura contratual contratada, porquanto sem relação com qualquer ato cirúrgico.

Nesse ponto, o Parecer Técnico da ANS n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, também citado pela sentença, destacou que (grifei):

(...) o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados,
não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998
.

O contrato sob exame, além de excluir serviços não pertencentes à rede credenciada e os procedimentos não constantes do rol da ANS (itens 4.1.1 e 4.1.3), tal como o protocolo Therasuit, não recomendado por órgão técnico de renome nacional (NatJus) e pelo NAT, diante da ausência de evidências científicas, já observadas em parecer do CFM, também exclui expressamente a cobertura de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico (item 4.1.14), com respaldo no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998.

Em que pesem as ponderações do apelante, que colaciona aos autos documentação médica e fisioterápica com o fito de demonstrar que a terapia intensiva com vestimenta, diante do insuficiente avanço do método tradicional, traria grandes benefícios ao paciente, o STJ firmou o entendimento segundo o qual
“o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024).

A Corte da Cidadania ressalta que tal protocolo carece de evidência científica que lhe dê respaldo, sendo inviável a cobertura pretendida, veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. (...). (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

Mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, já que se resguardou a necessidade de comprovação da
“
eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou”
que
“
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998).

Sobre o tema, confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. Para a jurisprudência do STJ, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde. Precedentes. 2.1. A Corte local dissentiu de tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio do método mencionado. Por isso, era de rigor a reforma do aresto impugnado no ponto. 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.107.713/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

Posto isso, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos, conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo incólume a r. sentença atacada.

Em razão do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária em mais R$ 500,00 (quinhentos reais), totalizando R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), mantida a suspensão da exigibilidade.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)