Tribunal: TJES
Processo: 5000158-64.2023.8.08.0066
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000158-64.2023.8.08.0066
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCOS ANTONIO GAVA e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO:5000158-64.2023.8.08.0066

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: MARCOS ANTONIO GAVA, LUZIMAR VIGHINI GAVA

JUIZ SENTENCIANTE: ANDRE GUASTI MOTTA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. CÂNCER. PLANO PARTICIPATIVO. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

VOTO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C REEMBOLSO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por
MARCOS ANTÔNIO GAVA
e
LUZIMAR VIGHINI GAVA
, em face de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na qual a parte autora sustenta, brevemente, que a segunda requerente contratou junto a requerida o plano regulamentado com abrangência nacional, na modalidade de coparticipação. Aduz que, em 2003, a requerente foi diagnosticada com Neoplasia da Mama Direita, T1cN0M0, ECI, sendo submetida a inúmeros procedimentos. Informa que, em 2019, foi surpreendida com sintomas de evolução da metástase, vindo ela a se manifestar de forma mais agressiva, motivo pelo qual, entre outras medidas foram prescritos os medicamentos Vernezios 150 mg – nome comercial (Abemaciclibe 150 mg), e Aromaxim 25 mg (Exemestano 25 mg), que se prestam para conter o avanço da doença e a sua regressão. Tais medicamentos passaram a ser fornecidos pela requerida, contudo, devido ao fato do plano ser de coparticipação, foi emitido boleto para pagamento no valor de R$13.359,51, pago pela requerente, na medida em que ela não poderia ficar um dia sequer sem a medicação. Assevera que o contrato firmado entre as partes não é claro e conclusivo quanto à incidência de coparticipação no fornecimento de medicamento quimioterápico para utilização em casa. Logo, por não ser listado de forma expressa como sujeito à coparticipação, deve ser entendido que a contratada arcará com a integralidade dos custos do tratamento.

Requer, liminarmente, a determinação para que a requerida forneça os medicamentos prescritos sem a exigência de coparticipação. Ao final, requer a confirmação da medida liminar, a restituição do montante pago a título de coparticipação e a condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 8560902) dispôs que:

Diante do exposto, declaro resolvido o mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para DETERMINAR que a requerida forneça a medicação: VERNEZIOS 150 MG – NOME COMERCIAL (ABEMACICLIBE 150 MG), E AROMAXIM 25 MG (EXEMESTANO 25 MG), INDEPENDENTE DE COPARTICIPAÇÃO, bem como DETERMINO A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO DOS REFERIDOS MEDICAMENTOS ATÉ O CUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR, atualizados monetariamente pelo INPC/IBGE (apenas), desde a data do pagamento.

JULGO IMPROCEDENTE os danos morais.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 8560904), reiterando a preliminar de ilegitimidade ativa do autor, Sr. Marcos Antonio Gava. Em suas razões invoca que
não houve negativa do fornecimento do medicamento por parte do plano de saúde. Contudo, informa que cabe à operadora o direito de cobrar coparticipação, conforme previsão contratual e legal. Requereu, ao final, a improcedência da pretensão inicial.

Contrarrazões ao ID 8560913,
pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido
,
ID 8560905.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Passando ao exame do recurso,
afasto
a preliminar de ilegitimidade ativa do primeiro requerente. Segundo a Teoria da Asserção a presença das condições da ação, dentre elas a legitimidade ativa, é apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação.

Além disso, o titular do plano de saúde contratado e responsável financeiro possui relação jurídica direta com a requerida, razão pela qual possui legitimidade para pleitear em face da requerida o cumprimento das obrigações contratuais e/ou o ressarcimento das despesas havidas com o tratamento médico, ainda que de beneficiário do plano na condição de dependente.

Assim,
rejeito
a preliminar aventada.

Não existindo outras preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção
da sentença.

Cinge-se a controvérsia ao fato da obrigação da requerida ter que assumir de forma integral, ou não, o custeio dos medicamentos de alto custo, uma vez que a modalidade de plano contratado pelos requerentes é de coparticipação.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a autora e a requerida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial, a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Ademais, na esteira do enunciado n. 608 da Súmula do c. STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com um valor adicional apenas quanto a tal evento.

Além da previsão expressa em lei, o Colendo STJ entende que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Confira-se:

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
STJ . 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).

Desse modo, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
exceto se a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar, ou se o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares
.Vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. (...) 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços ( REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). (...) 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. ( AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019.

Nessa perspectiva, tem-se que ainda que não se afigure abusiva ou ilegal a incidência de regime de coparticipação ao usuário do plano de saúde, ao julgador cabe aferir, em cada caso concreto, a sua regularidade e se, de fato, o sistema impede ou viabiliza a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar.

Tecidas essas considerações e fazendo alusão ao caso concreto, entendo no mesmo sentido no sentenciante, qual seja, o valor da coparticipação exigida da autora/recorrida representa restrição ao tratamento médico indicado.

Ora, verifica-se que o valor mensal da coparticipação na forma estipulada no plano de saúde corresponde a praticamente R$ 15.000,00 (ID 8560614), mais o valor da mensalidade do plano, o que impede a paciente de continuar a realizar o tratamento quimioterápico, com o uso de medicamento essencial para o controle de sua doença, pois compromete sua renda mensal (beneficiária do INSS - Auxílio Doença - vide ID 8560610). Reforço que tal situação não foi impugnada pela requerida (art. 373, II, do CPC)
.

Como bem destacado na sentença (ID 8560902):

Considerando que o valor a ser pago mensalmente pela autora aproxima-se de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), entendo que resta configurada o fator restritivo severo de acesso aos serviços contratados.

Logo, entendo ser o caso de suspensão da cobrança de coparticipação em relação aos medicamentos prescritos para autora, Vernezios 150 mg – nome comercial (Abemaciclibe 150 mg), e Aromaxim 25 mg (Exemestano 25 mg), em decorrência de onerosidade excessiva.

Vale dizer que, condenar a consumidora a uma onerosidade excessiva, fere o princípio da boa-fé, equidade e razoabilidade, e a própria finalidade básica do contrato, ou seja, a preservação da saúde da beneficiária, colocando-a em posição de extrema desvantagem, em afronta ao artigo 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, levando em conta a necessidade da recorrida em dar continuidade ao tratamento (oncológico), com o uso diário dos fármacos “
VERNEZIOS 150 MG – NOME COMERCIAL (ABEMACICLIBE 150 MG) e AROMAXIM 25 MG (EXEMESTANO 25 MG)”
agiu com acerto o juiz de primeiro grau, ao determinar o fornecimento sem a exigência da coparticipação, privilegia-se o direito à saúde do consumidor.

Acerca da matéria, em casos análogos, já decidiu o e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALÍGNA – CÂNCER – PLANO PARTICIPATIVO – CUSTEIO INTEGRAL - RECURSO IMPROVIDO.
1 - Apesar de a agravante afirmar que a aplicação do medicamento é realizada em caráter ambulatorial, mesmo ocorrendo em hospital, o que permitiria a cobrança parcial do medicamento utilizado pela agravada juntamente com a mensalidade (cláusula 55, § 1º, do contrato), verifica-se, na verdade, que a jurisprudência pátria encontra-se no sentido de que a exigência de coparticipação do beneficiário em percentual de 50% para compra de medicamento oncológico de alto custo, mediante assistência farmacológica fornecida pelo plano, acaba por inviabilizar o tratamento, que não pode ser suspenso.2 - Nos termos do art. 300 do CPC, tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos, estamos diante do perigo da demora inverso por se tratar de paciente de 88 (oitenta e oito) anos que apresenta neoplasia maligna de pele primária de membro inferior direito (tipo hostológico carcinoma de Merkel), em estágio IV (metástase para linfonodos inguinais e pélvicos), sendo necessária a utilização do medicamento para aperfeiçoar o tratamento, uma vez que este é o mais adequado, consoante recomendação médica. 3 - Recurso improvido.

Data: 03/Oct/2022, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5000044-03.2021.8.08.0000, Magistrado: MANOEL ALVES RABELO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.
Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95
.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)