Tribunal: TJES
Processo: 5011545-80.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2024-10-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) a beneficiário, incluindo materiais e terapias especializadas, sob pena de multa diária. O agravado, idoso e com múltiplas comorbidades, havia solicitado o home care após sofrer um Acidente Vascular Cerebral (AVC), sem resposta administrativa da operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a exclusão contratual de cobertura para home care é válida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento domiciliar necessário para a recuperação do agravado, substitutivo à internação hospitalar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substituto à internação hospitalar, conforme precedentes do STJ e do TJSP, sendo imprescindível à preservação da saúde e dignidade do paciente.

O laudo médico apresentado, subscrito por profissionais credenciados, comprova a necessidade do tratamento domiciliar, evidenciando a gravidade do quadro clínico do agravado, que necessita de cuidados especializados, como fisioterapia e acompanhamento nutricional e psicológico.

A negativa da operadora em responder à notificação extrajudicial evidencia má-fé e omissão, demonstrando descaso com a situação de urgência vivida pelo beneficiário.

A ANS prevê que, mesmo na ausência de previsão contratual, a internação domiciliar pode ser oferecida como substituição à hospitalar, sendo de responsabilidade do plano de saúde o custeio integral dos serviços indicados por profissionais de saúde credenciados.

O risco de dano à saúde do agravado é evidente caso o home care não seja mantido, configurando-se o chamado "periculum in mora" inverso, uma vez que a ausência dos cuidados pode resultar em dano irreversível ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substitutivo à internação hospitalar.

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento domiciliar indicado em relatório médico, quando o mesmo for essencial à saúde e dignidade do beneficiário, especialmente quando substitutivo à internação hospitalar.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, e art. 13; Resolução ANS nº 465/2021, art. 13; CPC/2015, art. 300, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt-EDcl-AREsp 2.019.333, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJE 10.04.2023; TJSP, AI 2060219-42.2023.8.26.0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, DJESP 05.07.2023; TJRJ, AI 0065903-45.2021.8.19.0000, Rel. Desª. Jacqueline Lima Montenegro, J 10.03.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011545-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: ADIEL SANGLARD JUNIOR

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) a beneficiário, incluindo materiais e terapias especializadas, sob pena de multa diária. O agravado, idoso e com múltiplas comorbidades, havia solicitado o home care após sofrer um Acidente Vascular Cerebral (AVC), sem resposta administrativa da operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a exclusão contratual de cobertura para home care é válida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento domiciliar necessário para a recuperação do agravado, substitutivo à internação hospitalar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substituto à internação hospitalar, conforme precedentes do STJ e do TJSP, sendo imprescindível à preservação da saúde e dignidade do paciente.

O laudo médico apresentado, subscrito por profissionais credenciados, comprova a necessidade do tratamento domiciliar, evidenciando a gravidade do quadro clínico do agravado, que necessita de cuidados especializados, como fisioterapia e acompanhamento nutricional e psicológico.

A negativa da operadora em responder à notificação extrajudicial evidencia má-fé e omissão, demonstrando descaso com a situação de urgência vivida pelo beneficiário.

A ANS prevê que, mesmo na ausência de previsão contratual, a internação domiciliar pode ser oferecida como substituição à hospitalar, sendo de responsabilidade do plano de saúde o custeio integral dos serviços indicados por profissionais de saúde credenciados.

O risco de dano à saúde do agravado é evidente caso o home care não seja mantido, configurando-se o chamado "periculum in mora" inverso, uma vez que a ausência dos cuidados pode resultar em dano irreversível ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substitutivo à internação hospitalar.

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento domiciliar indicado em relatório médico, quando o mesmo for essencial à saúde e dignidade do beneficiário, especialmente quando substitutivo à internação hospitalar.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, e art. 13; Resolução ANS nº 465/2021, art. 13; CPC/2015, art. 300, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt-EDcl-AREsp 2.019.333, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJE 10.04.2023; TJSP, AI 2060219-42.2023.8.26.0000, Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho, DJESP 05.07.2023; TJRJ, AI 0065903-45.2021.8.19.0000, Rel. Desª. Jacqueline Lima Montenegro, J 10.03.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
, no qual esta pretende, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo, com vistas a sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (ID n. 29084147 dos autos de origem) que, em sede de “Ação de Obrigação de Fazer” proposta por
ADIEL SANGLARD JUNIOR,
deferiu a tutela antecipada de urgência para
“determinar que a Ré autorize, forneça e custeie, em prol do Autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o home care, tratamento e terapias especializadas, materiais e medicamentos, conforme solicitado pelos profissionais de saúde no documento de Id 28984309, ressalvando, ainda, a possibilidade de exclusão, inclusão ou alteração de alguns destes tratamentos mediante justificativa médica prévia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais)”.

Nas razões recursais de ID n. 6168323, alega a agravante, essencialmente, que a decisão recorrida não se sustentaria pelos seguintes argumentos:
(i) a expressa exclusão da cobertura de tratamento domiciliar no contrato em questão (cláusula 4.1 do contrato); (ii) “de acordo com a Lei n° 9.656 de 1998, bem como, através da Resolução Normativa de n° 465 de 2021, a assistência domiciliar não consta como procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela Operadora”; (iii) ausência de laudo médico atualizado detalhando a necessidade de fornecimento home care (internação domiciliar).

Sob essas premissas, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão proferida liminarmente pelo juízo de primeiro grau, com o consequente indeferimento do pedido de fornecimento e custeio do
home care.

A concessão do efeito suspensivo foi
in
deferid
o
no ID n. 6432275.

O agravado,
por meio da Defensoria Pública,
apresentou contrarrazões no ID n. 6933166,
reafirmando que é
obrigação do agravante fornecer ao agravado os tratamentos necessários e prescritos pelo laudo médico, qual seja, internação domiciliar, em regime de home care, razão pela qual pugna pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Preenchidos os requisitos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme já ressaltado quando da análise
pre
liminar,
o
autor agravado, assistido pela Defensoria Pública Estadual, descreve na peça de ingresso que possui sessenta e seis anos de idade, sendo beneficiário do plano de saúde MedSenior ENF, matrícula 153222, e que sempre pagou as mensalidades pontualmente. Ocorre que, em 05.06.2023, sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC) e foi internado no Hospital MedSenior, tendo recebido alta no dia 19.06.2023.

Narra que, após o retorno para casa em que reside com sua irmã, sofreu uma rápida piora e foi novamente internado no Hospital MedSenior, no dia 30.06.2023. Diante de uma pequena melhora, foi encaminhado para o quarto, onde ficou por mais 3 dias, até receber alta em 27.07.2023. Desde então está em casa sem ter os cuidados adequados.

O agravado alegou, ainda, que, desde a última alta, foi expedida uma notificação extrajudicial para tentar uma composição amigável, a fim de obter o serviço de home care (internação domiciliar) sem a judicialização da demanda. No entanto, não houve sequer resposta por parte da agravante.

Assim, postulou, na origem, a concessão de tutela antecipada de urgência para home care e fisioterapia, conforme descrito no relatório médico de ID 23163597 (autos originais).

O Juízo atuante em primeira instância deferiu a tutela liminar pretendida,
ao
s seguintes
fundamento
s:

[...] É fato incontroverso a existência de relação jurídica entre as partes, conforme proposta de admissão de plano de saúde, referente ao Id 28984310. Tal relação é consumerista, vide a Súmula 608 do STJ, que infere que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No que tange à internação domiciliar, ainda que não haja laudo médico com determinação expressa para concessão do home care, a indicação de tal serviço pelos profissionais de saúde credenciados pelo plano é notória diante do Laudo de Id 28984309, o qual determina que o paciente deve adotar a dieta enteral via SNE, bem como realizar sessões de fisioterapia domiciliar e ser acompanhado por nutricionista domiciliar, fonoaudiólogo domiciliar e psicólogo domiciliar. Isto é, tais recursos listados são destinados à estruturação de um tratamento hospitalar em casa, constituindo, portanto, a indicação do serviço de home care.

Além disso, o Autor comprova, por meio de laudo de Id 28984311, que seu quadro de saúde é de alta complexidade, por ser também diabético, hipertenso e esquizofrênico, não sendo necessários somente cuidados básicos, mas a atuação de profissionais especializados. Assim, as irmãs do Autor, por mais que bem intencionadas, são pessoas leigas, com hipossuficiência técnica para desempenhar tais tarefas essenciais para sobrevivência e recuperação do mesmo.

A má-fé da requerida foi demonstrada por meio da não resposta à notificação extrajudicial (Id.28984312). Isto é, não houve sequer a emissão de uma negativa formal para informar ao requerente uma justificativa para o não fornecimento do serviço. Há que se ressaltar que a requerida é uma empresa de plano de saúde, a qual possui diversos hospitais credenciados e que a omissão de um deles não vincula a possibilidade de fornecimento do home care pelos outros.

Somado a isso, uma vez que na presente demanda a necessidade de internação domiciliar se deu em substituição à internação hospitalar, dispõe o art. 13 da Resolução da ANS nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998

Deste modo, entendo como presente o requisito da probabilidade do direito.

O perigo de dano está evidenciado de forma concreta, pois os prejuízos que o Autor suportaria com a espera do transcurso do processo, a fim de obter provimento jurisdicional de mérito sob cognição exauriente para a disponibilização dos tratamentos, medicamentos, materiais e terapias, nos moldes em que solicitados, são imensuráveis, vez que sua própria integridade, bem-estar e desenvolvimento físico e intelectual encontram-se em risco.

O deferimento do pedido guarda total pertinência e, em nenhum momento, poderá causar dano maior do que o que se pretende evitar. No caso em tela é possível afirmar que o risco da Ré quanto ao deferimento da medida é mínimo, menor que o possível dano do Autor com o indeferimento do pedido.

Verifica-se também que o deferimento do pedido não é dotado de irreversibilidade (CPC, art. 300, p. 3º), uma vez que é possível o exercício do direito exposto na norma do art. 302 do CPC, cobrando-se do Autor as despesas decorrentes da aplicação da medicação caso revogada a decisão por meio de recurso ou se julgado improcedente o pedido. [...]

Em análise do conjunto probatório até o momento produzido em primeiro grau, observa-se que a manutenção do tratamento médico determinado não oferece risco ao plano de saúde, pois, quando muito, o que este pode vir a sofrer é dano patrimonial, o qual, na hipótese de posterior reversão da medida, pode ser objeto de ressarcimento financeiro por parte do agravado.

Em verdade,
constata-se, no caso, o chamado “periculum in mora” inverso
, isto é, o deferimento do efeito suspensivo ao presente recurso, no sentido de afastar a prestação do serviço de “home care” ao paciente, tem o potencial de gerar dano irreversível manifestamente superior ao verificado em possível decisão de manutenção do tratamento.

Nesse sentido é o posicionamento da jurisprudência pátria ao analisar o risco relacionado a tratamento médico e o dever de cautela do Julgador:

[...]
O home care é essencial à preservação da vida e saúde do paciente, direitos fundamentais que encontram substrato no princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Constata-se que, após a última alta hospitalar e o regresso ao tratamento domiciliar, a nova empresa indicada e credenciada ao plano de saúde tem prestado serviços de forma adequada e eficiente, segundo afirmado pelos próprios Agravados. 4. Não se vislumbra argumento plausível para que a Agravante se oponha a oferecer o tratamento domiciliar de que necessita o paciente, haja vista que está obrigada por lei a disponibilizar o atendimento por meio de sua rede credenciada. Art. 12, § 5º da Lei nº 9.656/1998. 5. É patente o perigo de dano reverso se considerado o delicadíssimo estado de saúde do paciente
[...] (TJRJ, Agravo de Instrumento n.º 0065903-45.2021.8.19.0000, Vigésima Sétima Câmara Cível, Relatora: Desª. Jacqueline Lima Montenegro, J 10/03/2022).

[...]
O ponto fulcral dos autos versa sobre atendimento home care deferido pelo juízo de Primeiro Grau e mantido quando da análise do efeito pretendido em sede de Agravo de Instrumento interposto pela Agravante. [...] Noutro giro, não restam dúvidas acerca do perigo de dano reverso, vez que numa análise preliminar o tratamento no modo que fora determinado garante a preservação da saúde da Agravada, o que deve preponderar sobre a crise econômica apontada como justificativa para o indeferimento do pleito
[...] (TJAM; AgIntCv 0003127-60.2020.8.04.0000; Relatora: Desª Maria das Graças Pessoa Figueiredo; Primeira Câmara Cível; J 09/06/2021; DJAM 09/06/2021).

Como se extrai, a manutenção do atendimento médico via “home care”
no
agravo de instrumento, afigura-se medida mais prudente à hipótese, diante do risco ínsito que decorre do afastamento
deste
método terapêutico.

Relativamente à
probabilidade do direito, numa primeira análise, apesar de a agravante afirmar que o procedimento de ‘home care’ não apresenta cobertura contratual, a garantia da vida e a preservação da saúde, bem como o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CRFB/88),
não autorizam a sua negativa sob o fundamento de exclusão de cobertura, especialmente diante da existência nos autos originários de laudo médico, subscrito pelo DR. Fábio Sanglard Freire, em 1º de julho de 2023, que ateste:

“
Convém que paciente receba serviço de homecare diariamente para contribuir com os seus cuidados em caráter de urgência, por no mínimo 6 meses a partir de hoje.”

A
internação domiciliar
também foi indicada
pelos profissionais de saúde credenciados pelo plano
de saúde por meio
do
Laudo
médico fornecido pelo Hospital MedSenior constante no
I
D n.
28984309, o qual
consta
que o paciente deve adotar a dieta enteral via SNE, bem como realizar sessões de fisioterapia domiciliar, ser acompanhado por nutricionista domiciliar, fonoaudiólogo domiciliar e psicólogo domiciliar.

Os
recursos listados
pelo hospital do próprio agravante
são destinados à estruturação de um tratamento hospitalar em casa, constituindo, portanto, a indicação do serviço de home care.

A
lém disso, o
ora agravado
comprov
ou
, por meio de laudo de I
D n.
28984311, que seu quadro de saúde é de alta complexidade, por ser também diabético, hipertenso e esquizofrênico, não sendo necessários somente cuidados básicos, mas a atuação de profissionais especializados,
principalmente no que tange à troca de insumos da
dieta enteral via SNE
1
.

V
erificada
a necessidade de internação domiciliar se deu em substituição à internação hospitalar, dispõe o art. 13 da Resolução da ANS nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

A
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de
“[...
]
ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (‘home care’) como alternativa à internação hospitalar [...]”
(STJ; AgInt-EDcl-AREsp 2.019.333; Proc. 2021/0353443-3; SP; Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze; Terceira Turma; DJE 10/04/2023).

Cumpre registrar, ainda, que
a requerida não respo
ndeu
à notificação extrajudicial (Id.28984312) para informar ao requerente uma justificativa para o não fornecimento do serviço,
demonstrando seu descaso para com o paciente.

Quanto ao fornecimento de medicamentos, materiais e insumos,
a jurisprudência orienta que

“[...] tratando-se o home care de desdobramento de internação hospitalar, cabe ao plano custear integralmente os medicamentos e insumos necessários, desde que indicados em relatório médico emitido dentro do plano terapêutico de atendimento domiciliar. [...]”
(TJSP; AI 2060219-42.2023.8.26.0000; Ac. 16906698; São José dos Campos; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho; Julg. 30/06/2023; DJESP 05/07/2023; Pág. 2082)

Assim, diante das circunstâncias do caso concreto, das disposições legislativas e da jurisprudência aqui elencada, não vejo razões para altera o entendimento anteriormente externado.

Pelo exposto, conheço do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO,
mantendo in totum a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

1
A nutrição enteral por meio de sonda nasoenteral é necessária quando o paciente não consegue manter uma alimentação pelo método convencional, ou seja, via ingestão oral. Assim, é preciso colocar um tubo flexível no nariz, de forma que ele chegue ao estômago, duodeno ou jejuno. Acesso em https://www.hospitalardistribuidora.com.br/i/dieta-enteral-por-sonda-hospitalar-como-funciona.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.