Tribunal: TJES
Processo: 0022259-26.2016.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-08-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – HIPÓTESE DE AFASTAMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA - DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

2. O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve a necessidade de internação e risco decorrente da infecção bacteriana das vias urinárias da apelada, pessoa idosa.

3. A situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade do paciente que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

4. O dano moral, quantificado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0022259-26.2016.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: BENSOETE FIGUEIREDO PEREIRA

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – HIPÓTESE DE AFASTAMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA - DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

2. O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve a necessidade de internação e risco decorrente da infecção bacteriana das vias urinárias da apelada, pessoa idosa.

3. A situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade do paciente que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

4. O dano moral, quantificado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

5. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
em razão da sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BENSOETE FIGUEIREDO PEREIRA
, que julgou procedente o pedido inicial.

Sustenta (fls. 142/156), inicialmente, que o Código de Defesa do Consumidor se aplica apenas de forma subsidiária na presente lide.

Na sequência, aduz a ausência de ilicitude na negativa de internação, porquanto respaldada na carência que ainda estava vigente no contrato firmado com a recorrida.

Destaca, ainda, a inexistência do dever de indenizar e, subsidiariamente, postula a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Ao final, almeja a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões às fls. 160/163.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória,
23
de
junho
de 202
4
.

DES.
FÁBIO BRASIL NERY

Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 0022259-26.2016.8.08.0035

APELANTE
: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELAD
A
: BENSOETE FIGUEIREDO PEREIRA

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de
apelação cível
interpost
a
por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
em
razão
da
sentença
proferida pelo MM Juiz de Direito da
5
ª Vara
Cível de Vila Velha
,
nos autos d
a ação de obrigação de fazer ajuizada por
BENSOETE FIGUEIREDO PEREIRA
, que
julgou procedente o pedido inicial
.

Sustenta (
fls.
142/156
)
,
inicialmente
,
que o Código de Defesa do Consumidor se aplica apenas de forma subsidiária na presente lide
.

N
a sequência, aduz a ausência de ilicitude na negativa de internação, porquanto respaldada na carência que ainda estava vigente no contrato firmado com a recorrida.

Por fim,
aduz
a inexistência do dever de indenizar e, subsidiariamente, postula a redução do valor arbitrado a título de danos morais
.

Pois bem.

De início,
registro
tratar-se de ação de obrigação de fazer,
onde a
autora
postulou a condenação da operadora de saúde a lhe fornecer tratamento médico para infecção urinária, autorizando a respectiva internação hospitalar
.

Consta na
petição inicial que a recorrente se negou a autorizar a internação por ausência de informação de doença preexistente no momento da assinatura do contrato, sendo-lhe aplicada a limitação da cobertura parcial temporária.

Na defesa apresentada (fls.
61/76), a operadora de saúde destacou que
“
a internação que ocorreu em 23/08/2016 não foi em decorrência da infecção urinária, mas sim de diabetes, e que a negativa se deu em razão de doença preexistente ao contrato, não havendo que se falar em ação arbitrária”,
acrescentando que
“após evolução do quadro, foi solicitada nova internação no dia 02/09/2016, com base em infecção urinária, que foi autorizado pela requerida”
.

Colhe-se da sentença o seguinte:

Cinge-se a presente demanda em Ação de Obrigação de Fazer com pedido indenizatório proposta por BENSOETE FIGUEIREDO PEREIRA, por sua curadora Idalmi Ferreira Vialho, em face de SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO LTDA, indicando negativa da requerida quanto ao tratamento para o caso de infecção urinária, requerendo a condenação da requerida em indenização por danos morais.

Por outro lado, a requerida aduz que a negativa se deu em face do tratamento de diabetes, doença preexistente, e que não houve danos morais à requerente.

Compulsando aos autos, notadamente as provas documentais, verifico assistir razão às alegações da requerente.

Cumpre-me salientar que, tratando-se de relação de consumo, resta comprovada a hipossuficiência da parte autora em relação à requerida, assim, a relação entre as partes é regida pelas normas de contratos e pelo Código de Defesa do Consumidor, o que nos impõe a análise dos pedidos dentro dos princípios norteadores deste micro-sistema último.

Nesse sentido, deve ser aplicada a regra de inversão do ônus da prova, consoante disposto no art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor.

Verifico que em declaração de saúde colacionada à fl. 16, consta especificado que a autora possui problemas de coração e/ou pressão alta, angina, infarto, válvula, arritmia, insuficiência cardíaca, que usa marcapasso, bem como que possui problemas de glândulas como tireoide, diabetes e obesidade.

Resta comprovado, ainda, em laudos de fls. 20/21, o requerimento de internação em ambiente hospitalar devido a idade avançada da autora, sendo especificado ainda, em laudo de fl. 22, que trata-se de paciente idosa, diabética e hipertensa.

Assim, apesar de a requerida alegar que a negativa se deu frente a doença de diabetes, preexistente ao contrato, não junta qualquer comprovante/documento que corrobore com suas alegações.

Por outro lado, a parte autora junta em fls. 17/18 a negativa apresentada pela ré e a oferta de cobertura parcial temporária.

Ademais, a autorização colacionada em fl. 81 pela ré consta uma data muito posterior ao pedido da autora e posterior ao ajuizamento da presente ação.

Assim, resta comprovado o direito da internação para o tratamento da autora (fls. 15/16) e a falha de prestação do serviço da empresa ré (fls. 17/18).

No que concerne ao pedido de condenação da requerente ao pagamento de indenização a título de danos morais, entendo que o mesmo merece prosperar, pois se configurou
in re ipsa
, ou seja, decorreu diretamente da ofensa, sendo ainda certo que o ilícito aqui comprovado representa ofensa a direitos de personalidade, gerando angústia, pesar e principalmente preocupações na esfera íntima da requerente, tendo em vista que a injusta recusa de tratamento de saúde agrava a situação de aflição psicológica do segurado do plano de saúde.

Passo, neste momento, à fixação do dano moral.

Sabe-se que a fixação do dano moral tem como característica a subjetividade, inexistindo critérios objetivos preestabelecidos para a sua quantificação. Desta forma, cumpre ao Magistrado estimar, no caso concreto, um valor justo a título de indenização, sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano (buscando minimizar a dor da vítima) e punir o ofensor, não podendo importar em enriquecimento indevido.

Deve, ainda, o Juiz observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Levando-se em consideração as proposições acima, entendo por adequado fixar a quantia devida a título de dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Da detida análise dos autos, tenho que o apelo não comporta provimento.

A recorrente defende a tese de que no contrato firmado com a apelada existe previsão sobre o período de carência, inclusive para tratamentos de alta complexidade, acrescentando que não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de cobertura parcial temporária.

Assim, conclui pela inexistência do dever de indenizar, diante da inexistência de ato ilícito.

Contudo, sobre a cobertura parcial temporária, a jurisprudência do
c
olendo Superior Tribunal de Justiça,
bem como
d
os
demais
Tribunais Pátrios
, tem entendido pela
sua
validade, reconhecendo,
entretanto
, a necessidade de sua flexibilização em situações excepcionais, de urgência ou emergência, que exijam tratamento imediato, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do beneficiário.

Vejam-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N. 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto,
configura
a
busividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora
. 4.
Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
[...] (STJ; AgInt-REsp 1.870.652; Proc. 2018/0218816-7; PR; Quarta Turma; Rel. Min. João Otávio de Noronha; DJE 22/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, POR MEIO DA QUAL SE PRETENDE A REALIZAÇÃO DO EXAME CINEANGIOCORONARIOGRAFIA. ALEGA O AGRAVANTE QUE INEXISTÊNCIA QUALQUER VEROSSIMILHANÇA DO DIREITO ALEGADO PELO AGRAVADO, TENDO EM VISTA QUE O AGRAVADO SE ENCONTRA EM PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
A cláusula contratual que estipula a cobertura parcial temporária pelo período de 24 (vinte e quatro) meses para os casos de doença preexistente é válida, conforme se extrai da Lei n. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 162. Entretanto, esta não se aplica nos casos de urgência e emergência.
Verifica-se a gravidade da patologia, diante do aparente quadro de isquemia coronariana aguda, com grandes possibilidades de ocorrência de complicações e evolução para parada cardíaca. Aplicabilidade da Súmula nº 609 do E. Superior Tribunal de Justiça. Prazo para cumprimento da ordem judicial, de 12 horas, que se mostra adequado diante das possibilidades de complicações da patologia nas primeiras horas. Necessária redução do valor das astreintes, para R$500,00, por dia de descumprimento e limitação do valor global da multa a R$15.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRJ; AI 0094001-69.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Celso Silva Filho; DORJ 10/05/2024; Pág. 1104)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. A concessão da tutela de urgência, disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante a verificação dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A suspensão decorrente da CPT não sobrepõe a necessidade de se realizar procedimento de cunho urgente ou emergencial, tendo em vista o que prevê o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida
. (TJMG; AI 2779033-24.2023.8.13.0000; Décima Primeira Câmara Cível; Relª Desª Mônica Libânio; Julg. 15/05/2024; DJEMG 15/05/2024)

Com efeito,
não há dúvidas de que o art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória.

Na hipótese, observa-se que a recorrida possuía quadro de
“pielonefrite, uma infecção de provável causa bacteriana nas vias urinárias, acometendo rins”,
conforme laudo médico acostado à fl. 22, o que demonstra a urgência na internação, não só pela gravidade da doença, mas também em virtude da idade avançada da consumidora.

Portanto, não carece de qualquer reparo a sentença vergastada, que concluiu pela prática de conduta abusiva da operadora, decorrente da negativa de atendimento por motivo de carência.

Quanto ao dano moral, inegável que a ausência de atendimento gerou mais do que um mero dissabor cotidiano.
Isso porque a negativa de cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, inquestionavelmente atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sáude, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido.

Tal situação se potencializa, no meu entender, pelo fato de existir expressa disposição legal sobre a matéria, evidenciando o dever de cobertura pelo plano de saúde em hipótese emergencial.

No que diz respeito ao
quantum
fixado na sentença (R$ 10.000,00), considerando o método bifásico que, no entendimento do Tribunal da Cidadania, melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização, pois minimiza eventual arbitrariedade – afastando a adoção de critérios unicamente subjetivos do julgador -, além de rechaçar a tarifação do dano, vislumbro que atendeu ditos critérios, além de ser compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Ao STJ não cabe apreciar na via estreita do recurso especial, mesmo que indiretamente, normas infralegais, tais como: resoluções, portarias, circulares, regimentos internos, regulamentos, etc., por não se enquadrarem no conceito de tratado ou lei federal. 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos
- recusa do plano de saúde em autorizar internação em UTI da parte autora, ante quadro de infarto agudo no miocárdio. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.302.294/SP, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 25/9/2018, DJe de 1/10/2018.)

Por fim, quanto aos honorários advocatícios,
fixados no patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, compreendo que não comporta ajuste, diante da relevância da demanda, d
o grau de zelo do
s patronos da apelada e, ainda, do seu
tempo de duração,
desde setembro
/201
6
,
estando alinhado com as diretrizes do §º, do art. 85, do CPC
.

Pelo exposto
,
nego provimento
ao recurso
.

Deixo de aplicar a majoração prevista no art. 85, §11, do CPC, por ter sido a aludida verba honorária fixada no percentual máximo
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pelo douto relator.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.