Tribunal: TJES
Processo: 0013236-21.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-04-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 004342-81.2021.8.08.0014

APELANTE/APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES:
OTTO DOS REIS JACOB, representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA

RELATORA: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA EM FAVOR DO MENOR. POSSIBILIDDE. INTERESSE DE AGIR. INEXIGIBILIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INAFASTABILIDADE DE JURISDIÇÃO. COBERTURA DE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL.

ROL DA ANS. HIPÓTESES DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES, TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS. LEI N° 14.454/2022. EXAME EM MUNICÍPIO EM ÁREA DIFERENTE DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA OPERADORA. TRANSPORTE CUSTEADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO N. 566 DA ANS. SENTENÇA INFRA PETITA. NULIDADE PARCIAL.

Do recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
: 1. A sentença que não examina todos os pontos enfrentados é infra petita e, pois, é nula. O C. STJ possui entendimento de que
o benefício da gratuidade de justiça tem natureza individual e personalíssima e, em se tratando de menores representados pelos pais, não se deve examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.

2. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, XXXV, da CF e art. 3º, do CPC, porquanto vigora no ordenamento jurídico o princípio na inafastabilidade de jurisdição.

3. A Lei n° 14.454/2022 prevê hipóteses de autorização de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS. Nos autos, houve a observância do requisito do art. 10, I, apta a justificar a realização do exame custeado pelo plano de saúde.

4. I
ncontroversa a inexistência de hospitais e clínicas, tanto credenciadas como não credenciadas, no Estado do Espírito Santo que teriam a tecnologia para a realização do exame ecodopplercardiograma tridimensional.

5.
A opção pela busca do exame e consulta em município diverso da área geográfica de abrangência da operadora de saúde foi justificado com base na necessidade do exame para o correto diagnóstico do infante.

6.
A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EAResp 198.124/RS (Informativo n. 739) definiu que a verba honorária incide também sobre a obrigação de fazer da condenação.

Do Apelo Adesivo de OTTO DOS REIS JACOB
: 7. É
devido o pagamento pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e dos exames realizados, quando inexistente o procedimento solicitado no
mesmo Município ou nos Municípios limítrofes. Aplicação da Res. Normativa nº 566/2022 da ANS.

8. O
s exames, consultas e transporte deverão ser ressarcidos sempre que se fizer necessário para o complemento do tratamento, desde que imperiosamente comprovada a necessidade mediante laudo médico.

9. Nulidade parcial da sentença reconhecida. Sentença parcialmente modificada.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, anular parcialmente a sentença por ser infra petita, conhecer
de ambos os recurso e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e
DAR PROVIMENTO
ao recurso de
Otto dos Reis Jacob.

Vitória/ES,
19
de
março
de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N. 004342-81.2021.8.08.0014

APELANTE/APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES:
OTTO DOS REIS JACOB, representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA

RELATORA: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA EM FAVOR DO MENOR. POSSIBILIDDE. INTERESSE DE AGIR. INEXIGIBILIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INAFASTABILIDADE DE JURISDIÇÃO. COBERTURA DE ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL. ROL DA ANS. HIPÓTESES DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES, TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS. LEI N° 14.454/2022. EXAME EM MUNICÍPIO EM ÁREA DIFERENTE DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA OPERADORA. TRANSPORTE CUSTEADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO N. 566 DA ANS. SENTENÇA INFRA PETITA. NULIDADE PARCIAL.

Do recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
: 1. A sentença que não examina todos os pontos enfrentados é infra petita e, pois, é nula. O C. STJ possui entendimento de que
o benefício da gratuidade de justiça tem natureza individual e personalíssima e, em se tratando de menores representados pelos pais, não se deve examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.

2. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, XXXV, da CF e art. 3º, do CPC, porquanto vigora no ordenamento jurídico o princípio na inafastabilidade de jurisdição.

3. A Lei n° 14.454/2022 prevê hipóteses de autorização de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS. Nos autos, houve a observância do requisito do art. 10, I, apta a justificar a realização do exame custeado pelo plano de saúde.

4. I
ncontroversa a inexistência de hospitais e clínicas, tanto credenciadas como não credenciadas, no Estado do Espírito Santo que teriam a tecnologia para a realização do exame ecodopplercardiograma tridimensional.

5. A opção pela busca do exame e consulta em município diverso da área geográfica de abrangência da operadora de saúde foi justificado com base na necessidade do exame para o correto diagnóstico do infante.

6.
A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EAResp 198.124/RS (Informativo n. 739) definiu que a verba honorária incide também sobre a obrigação de fazer da condenação.

Do Apelo Adesivo de OTTO DOS REIS JACOB
: 7. É
devido o pagamento pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e dos exames realizados, quando inexistente o procedimento solicitado no mesmo Município ou nos Municípios limítrofes. Aplicação da Res. Normativa nº 566/2022 da ANS.

8. Os exames, consultas e transporte deverão ser ressarcidos sempre que se fizer necessário para o complemento do tratamento, desde que imperiosamente comprovada a necessidade mediante laudo médico.

9. Nulidade parcial da sentença reconhecida. Sentença parcialmente modificada.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, anular parcialmente a sentença por ser infra petita, conhecer
de ambos os recurso e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e
DAR PROVIMENTO
ao recurso de
Otto dos Reis Jacob.

Vitória/ES, 19 de março de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, à unanimidade, anular parcialmente a sentença por ser infra petita, conhecer de ambos os recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e DAR PROVIMENTO ao recurso de Otto dos Reis Jacob., nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 12/03/2024
R E L A T Ó R I O

A SRª DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS (RELATORA):-
Trata-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por OTTO DOS REIS JACOB, este representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA, contra r. sentença de fls. 453/458, integrada pelo pronunciamento de fl. 481, proferida pela d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por OTTO DOS REIS JACOB em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que determinou à Unimed a autorização e custeio do exame “Ecodopplercadiograma Tridimensional”, bem como o custeio das despesas de transportes assumidas para a sua realização, sempre que necessário.

Em suas razões recursais (fls. 491/511), a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aponta que a gratuidade de justiça concedida à parte autora não deve prosperar, sob o fundamento de que a sua renda comporta a do núcleo familiar, sendo que a sua genitora possui boas condições financeiras.

Sustenta que a genitora do menor não solicitou a autorização para realização do exame e da consulta nos moldes estipulados por ele, de modo que inexistiu a negativa.

Aduz que o laudo médico menciona que o exame requerido nos autos é uma complementação diagnóstica, não sendo o único meio existente à constatação do diagnóstico do infante.

Aponta que a sentença, ao dizer que o fornecimento do exame e do custeio do transporte deveria ser feito sempre que necessário, autoriza previamente obrigação futura, que não foi prescrita ou negada.

Prossegue afirmando que o contrato firmado com o apelado somente tem cobertura para serviços instituídos no rol de procedimentos da ANS e suas atualizações, estando obrigado apenas ao fornecimento do exame ecodopplercardiograma bidimensional.

Salienta que os honorários advocatícios devem ser revisados, pois se trata de obrigação de fazer, de modo que eles devem ser fixados com base no valor da causa.

Em contrarrazões (id. 6081485), o apelado requer a manutenção da sentença.

Por meio de Apelação Adesiva (id. 6081486), OTTO DOS REIS JACOB, sustenta que na sentença não constou a obrigatoriedade do custeio das passagens aéreas do dia 03/10/2017, tendo manifestado apenas quanto ao custeio do exame e da consulta médica realizados naquele dia. Ainda, pugna pela majoração da condenação em honorários advocatícios.

Em contrarrazões à Apelação Adesiva (id. 6106209), o recorrente reforçou os argumentos expedidos na Apelação Cível e requer a manutenção da sentença neste ponto.

A Procuradoria de Justiça apresentou parecer (id. 6981515), no qual opina pelo não provimento do recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e provimento do recurso interposto por OTTO DOS REIS JACOB.

É o relatório.
*
A SRª ADVOGADA TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA:-
Boa tarde a todos os presentes.
Estou pelo menor Otto com relação ao Recurso manejado pelo menor; nos fundamentamos na Resolução 259 da Agência Nacional de Saúde que reza que pelo fato de não haver em terras capixabas o exame de ecocardiograma tridimensional, então, deve haver a cobertura onde haja o procedimento indicado para a cura do menor.
Bem, o menor nasceu com uma cardiopatia. O menor é meu filho. Essa cardiopatia descobrimos quando ele tinha dois anos de idade e como era muito pequenininho, o coração da gente acaba sendo do tamanho da mão, então, o coração dele era muito pequeno e aqui em Vitória, em Linhares tem, também, só tem o exame de ecocardiograma bidimensional, que é o 2D.
O que acontecia? O Otto, quando descobrimos a cardiopatia, não podia operar de plano, porque essa doença, a cardiopatia, ela é recidiva, ela volta, então, se abrisse o peito dele naquele momento, teríamos que ficar abrindo repetidamente. Então, era necessário que ele passasse pelo exame de ecocardiograma para que fizéssemos um monitoramento da doença de forma que ele não perdesse a válvula e, também, porque o coração dele tinha que bombear muito mais que um coração normal para que o sangue fosse jorrado do coração para o corpo.
A única forma de a gente fazer esse monitoramento para que ele não viesse a falecer, porque a cardiopatia ia piorando, era através do exame 3D e esse exame não tinha, só tinha em São Paulo.
Então, a Resolução 259 estabelece municípios limítrofes não só, mas estabelece que tem que buscar o tratamento em municípios outros, onde tenha. O único município que tinha era o município de São Paulo. Por isso que a sentença acabou deferindo.
Pois bem, conseguimos a liminar para que houvesse essa cobertura do exame tridimensional em São Paulo, inclusive com a cobertura aérea do menor, no caso, eu, que sou a responsável pelo menor até ele atingir a maioridade; veio a cirurgia, com a cirurgia ele precisa passar anualmente porque a cardiopatia tem essa característica de ser recidiva, então, como ela retorna, a gente tem que fazer esse monitoramento nele anual e aqui não tem o exame capaz de detectar se a membrana dele está voltando ou não, ou seja, se ele de novo vai ter que se submeter a uma nova cirurgia.
Então, a Resolução 259 não impõe só municípios limítrofes, mas ela diz que é onde tiver o exame capaz, não só o exame, o tratamento capaz de conseguir sanar a cardiopatia dele e, no caso, é São Paulo.
É isso.
*
V O T O
A SRª DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS (RELATORA):-
Conforme relatado, trata-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por OTTO DOS REIS JACOB, este representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA, contra r. sentença de fls. 453/458, integrada pelo pronunciamento de fl. 481, proferida pela d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por OTTO DOS REIS JACOB em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que determinou à Unimed a autorização e custeio do exame “Ecodopplercadiograma Tridimensional”, bem como o custeio das despesas de transportes assumidas para a sua realização, sempre que necessário.

Diante da interposição de dois recursos que impugnam capítulos distintos da sentença, passo a sua análise em separado para melhor enfrentamento das matérias.

DO RECURSO DA UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DA NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA RECONHECIDA DE OFÍCIO
(SENTENÇA INFRA PETITA)

Em um cotejo entre a petição inicial e a sentença proferida, verifica-se que se trata de comando infra petita, pois não apreciou a impugnação à justiça gratuita formulada em contestação.

O § 1º do artigo 1013 do Código de Processo Civil permite ao tribunal o conhecimento de todas as questões, até mesmo aquelas que não foram objeto de manifestação na decisão recorrida, dada a profundidade do efeito devolutivo, que permite a apreciação das matérias de ordem pública.

Assim, por se tratar de questão relativa à prestação de tutela jurisdicional que importa, inclusive, no reconhecimento da nulidade da sentença, plenamente cabível o enfrentamento por este órgão ad quem.

Pois bem.

A apelante requer a revisão da gratuidade de justiça concedida à parte autora, sob o fundamento de que, em outro processo, intimada para comprovar a hipossuficiência, pagou as custas processuais.

Salienta, ainda, que, devido à menoridade, a sua renda comporta a do núcleo familiar como um todo, sendo que a genitora é advogada com diversas causas em curso, reside no bairro Praia do Canto, nesta capital, bem como arcou com o tratamento particular em São Paulo.

Pois bem. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em diversas ocasiões, já se manifestou no sentido de que o direito à gratuidade de justiça é personalíssimo, razão pela qual não é admissível a exigência de comprovação dos requisitos à concessão da benesse por pessoa diversa daquela que o postula.

Sob tal premissa, revela-se descabido o indeferimento da benesse ao argumento de que a representante legal da parte se qualifica como advogada e possui diversos processos judiciais em curso e residência em bairro nobre da capital capixaba, refletindo condições financeiras capazes de arcar com as custas processuais.

Nesses termos, a Corte Superior (Informativo n. 781) definiu que a concessão do benefício deve analisar a situação do menor, e não dos seus genitores. Vejamos:

[...] 3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal. 4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais. 5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação. Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício. 6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível. 7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.)

Dessa forma, considerando que o Impugnante não desconstituiu a presunção de hipossuficiência que milita sobre o menor de idade, na forma do § 2º do artigo 99 do Código de Processo Civil, reconhecer o seu direito ao benefício em decorrência de sua qualificação (estudante).

Portanto, rejeito a preliminar aventada.

DA PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR

O apelante sustenta que a genitora do infante não solicitou a autorização para realização do exame requerido nos moldes estipulados por ele, vez que não apresentou o laudo do médico que solicitou o exame ecodopplercardiograma tridimensional e a consulta com a médica especializada, tampouco existiu a negativa do plano de saúde.

Pois bem. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, XXXV, da CF e art. 3º, do CPC, porquanto vigora no ordenamento jurídico o princípio na inafastabilidade de jurisdição.

De mais a mais, há nos autos um documento com a solicitação administrativa, com protocolo realizado no próprio sistema da Apelante, para a realização do exame e consulta no município de São Paulo (fls. 77/97). No caso, também inexiste comprovação de que a genitora foi orientada acerca da necessidade de complementação dos documentos.

Assim, não há que se falar em ausência de interesse de agir por ausência de prévio requerimento administrativo.

Portanto, rejeito a preliminar suscitada.

MÉRITO

No mérito, a Recorrente aduz que consta no laudo médico informação de que o exame requerido nos autos é uma complementação diagnóstica, não sendo o único meio existente à constatação do diagnóstico do menor apelado.

Aponta que a sentença, ao dizer que o fornecimento do exame e do custeio do transporte deveria ser feito sempre que necessário, autoriza previamente obrigação futura, que não foi prescrita ou negada.

Prossegue afirmando que o contrato firmado com o apelado somente tem cobertura para serviços instituídos no rol de procedimentos da ANS e suas atualizações, estando obrigado apenas ao fornecimento do exame ecodopplercardiograma bidimensional.

Insurge-se, ainda, contra a fixação dos honorários advocatícios por se tratar de obrigação de fazer, sustentando que deveria ser arbitrado sobre o valor da causa.

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento do exame “Ecodopplercardiograma tridimensional”, indicado pelo médico do apelante, pautada na falta de regulamentação pelo plano de saúde.

Sobre a ausência de obrigatoriedade de cobertura em virtude de o exame em questão não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Lei n° 14.454/2022, art. 10°, §13, dispõe acerca da possibilidade de autorização pelas operadoras dos planos de saúde nos casos em que os tratamentos ou procedimentos estejam fora da previsão da ANS em hipóteses específicas. Vejamos:

Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Compulsando os autos, entendo que houve a observância do requisito do inciso I, apta a justificar a realização do exame custeado pelo plano de saúde.

Com base no laudo apresentado, o exame solicitado possui eficácia superior aos demais exames disponíveis para identificar o correto diagnóstico cardíaco, com menos interferências negativas no corpo do menor, como por exemplo, inexistência da aplicação de anestesia geral.

Depreende-se do laudo médico de fls. 76, que o exame ora em análise serviria para “esclarecer exatamente a dimensão da membrana subaórtica, o grau de obstrução por ela causado e cálculo de volumes de ventrículo esquerdo”, mediante “cálculos sofisticados que só podem ser obtidos pelo exame de Ressonância Magnética, apresentando a vantagem de ter um custo menor e não necessitar de anestesia geral, que na faixa etária pediátrica deve ser evitada”.

Portanto, apesar de o exame ser considerado uma complementação em relação ao Ecodopplercardiograma bidimensional coberto pela Apelante, mostra-se necessária a sua realização para viabilizar a precisão diagnóstica, dado que não foi possível precisar o grau de comprometimento da válvula cardíaca.

Ademais, a documentação médica identificou a necessidade de averiguar as cardiopatias do infante, bem como sua extensão, além da averiguar a necessidade de submissão a uma cirurgia.

Assim, resta comprovada a necessidade de ressarcimento do valor pago.

Para além desse ponto, ressalta-se que, ante a ausência de prestador de serviço no presente estado, o exame e a consulta médica foram realizados em outro município, no estado de São Paulo.

No tocante à obrigatoriedade do plano de saúde em custear o exame em localidade diversa daquela em que possui sua abrangência, estabelece a Resolução Normativa n° 566 da ANS, no art. 5º, I e II, que a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, in verbis:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Nesse contexto, vale registrar que a referenciada Resolução é clara ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o atendimento em prestador que o faça, assim como seu transporte.

Em análise dos autos, demonstrou-se incontroversa a inexistência de hospitais e clínicas, tanto credenciadas como não credenciadas, no Estado do Espírito Santo, que teriam a tecnologia para a realização do exame ecodopplercardiograma tridimensional.

Nesse cenário, nota-se que a genitora buscou clínicas de referência em cardiologia no estado do Espírito Santo, as quais emitiram declarações de que não realizam o exame em questão, consoante documentos acostados às fls. 133/135.

Por isso, a genitora do apelado o levou a uma clínica localizada no município de São Paulo, referência nacional no diagnóstico de cardiopatias que acometem crianças, o Instituto Lilian Lopes (ECOKID), que possui o equipamento necessário à realização do exame em comento, a fim de sanar as dúvidas verificadas nos exames anteriores.

Diante disso, entendo que a opção pela busca do exame e da consulta em município diverso da área geográfica de abrangência da operadora de saúde foi justificada com base na necessidade do exame para o correto diagnóstico do infante.

Desse modo, ausente a comprovação por parte da apelante acerca da existência de profissional/clínica credenciada devidamente habilitada para realizar o procedimento no município em que reside o apelado, ou em município limítrofe, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o procedimento em clínica não credenciada, bem como o custeio transporte para deslocamento até o local. Sobre a questão:

[...] Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. [...](REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023 - Informativo nº 765)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Quanto à determinação sentencial de fornecimento do exame e do custeio do transporte para o apelado sempre que necessário, entendo que a sentença não merece reparos e não se trata de obrigação futura.

Isso porque a determinação de custeio do fornecimento do exame e do custeio de transporte, desde que devidamente embasado em laudo médico indicando a necessidade do tratamento, é uma medida decorrente do tratamento a que o menor está submetido, de modo que os exames, consultas e transporte deverão ser ressarcidos sempre que se fizer necessário para o complemento do tratamento.

Em relação à base de cálculo dos honorários advocatícios, esclareço que a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EAResp 198.124/RS (Informativo n. 739) definiu que a verba honorária incide também sobre a obrigação de fazer da condenação, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Embargos de divergência providos. (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022)

Diante disso, a sentença deve ser mantida em sua totalidade quanto aos pontos aventados pela operadora de plano de saúde.

DO RECURSO ADESIVO DE OTTO DOS REIS JACOB

O apelante OTTO DOS REIS JACOB sustenta que na sentença não constou a obrigatoriedade do custeio das passagens aéreas do dia 03/10/2017, tendo manifestado apenas quanto ao custeio do exame e da consulta médica realizados naquele dia.

Assiste razão ao Apelante, havendo julgamento infra petita também nesse ponto.

O artigo 5º da Resolução n° 566 da ANS é claro ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

Conforme supramencionado, restou incontroversa a inexistência de locais no Estado do Espírito Santo que teriam a tecnologia para a realização do exame.

Portanto, constato que é devido o pagamento pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e do exame no dia 03/10/2017, devendo ser dado provimento ao recurso nesse ponto.

CONCLUSÃO

Pelo exposto, reconheço a nulidade parcial da sentença por ser infra petita.

CONHEÇO do recurso de Apelação de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença objurgada.

CONHEÇO do recurso de OTTO DOS REIS JACOB e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, para determinar o custeio pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e do exame no dia 03/10/2017.

Por fim, majoro os honorários de sucumbência para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, em consideração ao trabalho adicional realizado em grau recursal e a simplicidade da causa, nos termos do art. 85, §§ 2° e 11 do Código de Processo Civil.

É como voto.
*
V I S T A
O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JÚNIOR:-
Respeitosamente, peço vista dos autos.
*
mmv
DATA DA SESSÃO: 19/03/2024
V O T O
PEDIDO DE VISTA
O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JÚNIOR:-
Eminente Presidente, pedi vista dos autos e estou acompanhando a eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, negando provimento.
*
V O T O
A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-
Acompanho o voto da eminente Relatora.
*
mmv

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 004342-81.2021.8.08.0014

APELANTE/APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES:
OTTO DOS REIS JACOB, representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA

RELATORA: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por OTTO DOS REIS JACOB, este representado por sua genitora TATIANA MOURE DOS REIS VIEIRA, contra r. sentença de fls. 453/458, integrada pelo pronunciamento de fl. 481, proferida pela d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por
OTTO DOS REIS JACOB
em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que determinou à Unimed a autorização e custeio do exame “Ecodopplercadiograma Tridimensional”, bem como o custeio das despesas de transportes assumidas para a sua realização, sempre que necessário.

Diante da interposição de dois recursos que impugnam capítulos distintos da sentença, passo a sua análise em separado para melhor enfrentamento das matérias.

DO RECURSO DA UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DA NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA RECONHECIDA DE OFÍCIO

(SENTENÇA
INFRA PETITA
)

Em um cotejo entre a petição inicial e a sentença proferida, verifica-se que se trata de comando
infra petita
, pois não apreciou a impugnação à justiça gratuita formulada em contestação.

O § 1º do artigo 1013 do Código de Processo Civil permite ao tribunal o conhecimento de todas as questões, até mesmo aquelas que não foram objeto de manifestação na decisão recorrida, dada a profundidade do efeito devolutivo, que permite a apreciação das matérias de ordem pública.

Assim, por se tratar de questão relativa à prestação de tutela jurisdicional que importa, inclusive, no reconhecimento da nulidade da sentença, plenamente cabível o enfrentamento por este órgão
ad quem
.

Pois bem.

A apelante requer a revisão da gratuidade de justiça concedida à parte autora, sob o fundamento de que, em outro processo, intimada para comprovar a hipossuficiência, pagou as custas processuais.

Salienta, ainda, que, devido à menoridade, a sua renda comporta a do núcleo familiar como um todo, sendo que a genitora é advogada com diversas causas em curso, reside no bairro Praia do Canto, nesta capital, bem como arcou com o tratamento particular em São Paulo.

Pois bem. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em diversas ocasiões, já se manifestou no sentido de que o direito à gratuidade de justiça é personalíssimo, razão pela qual não é admissível a exigência de comprovação dos requisitos à concessão da benesse por pessoa diversa daquela que o postula.

Sob tal premissa, revela-se descabido o indeferimento da benesse ao argumento de que a representante legal da parte se qualifica como advogada e possui diversos processos judiciais em curso e residência em bairro nobre da capital capixaba, refletindo condições financeiras capazes de arcar com as custas processuais.

Nesses termos, a Corte Superior (Informativo n. 781) definiu que a concessão do benefício deve analisar a situação do menor, e não dos seus genitores. Vejamos:

[...] 3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal. 4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.
5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação.
Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.
6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.
7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.)

Dessa forma, considerando que o Impugnante não desconstituiu a presunção de hipossuficiência que milita sobre o menor de idade, na forma do § 2º do artigo 99 do Código de Processo Civil, reconhecer o seu direito ao benefício em decorrência de sua qualificação (estudante).

Portanto,
rejeito
a preliminar aventada.

DA PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR

O apelante sustenta que a genitora do infante não solicitou a autorização para realização do exame requerido nos moldes estipulados por ele, vez que não apresentou o laudo do médico que solicitou o exame ecodopplercardiograma tridimensional e a consulta com a médica especializada, tampouco existiu a negativa do plano de saúde.

Pois bem. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5º, XXXV, da CF e art. 3º, do CPC, porquanto vigora no ordenamento jurídico o princípio na inafastabilidade de jurisdição.

De mais a mais, há nos autos um documento com a solicitação administrativa, com protocolo realizado no próprio sistema da Apelante, para a realização do exame e consulta no município de São Paulo (fls. 77/97). No caso, também inexiste comprovação de que a genitora foi orientada acerca da necessidade de complementação dos documentos.

Assim, não há que se falar em ausência de interesse de agir por ausência de
prévio
requerimento administrativo.

Portanto,
rejeito
a preliminar suscitada.

MÉRITO

No mérito, a Recorrente aduz que consta no laudo médico informação de que o exame requerido nos autos é uma complementação diagnóstica, não sendo o único meio existente à constatação do diagnóstico do menor apelado.

Aponta que a sentença, ao dizer que o fornecimento do exame e do custeio do transporte deveria ser feito sempre que necessário, autoriza previamente obrigação futura, que não foi prescrita ou negada.

Prossegue afirmando que o contrato firmado com o apelado somente tem cobertura para serviços instituídos no rol de procedimentos da ANS e suas atualizações, estando obrigado apenas ao fornecimento do exame ecodopplercardiograma bidimensional.

Insurge-se, ainda, contra a fixação dos honorários advocatícios por se tratar de obrigação de fazer, sustentando que deveria ser arbitrado sobre o valor da causa.

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento do exame “Ecodopplercardiograma tridimensional”, indicado pelo médico do apelante, pautada na falta de regulamentação pelo plano de saúde.

Sobre a ausência de obrigatoriedade de cobertura em virtude de o exame em questão não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Lei n° 14.454/2022, art. 10°, §13, dispõe acerca da possibilidade de autorização pelas operadoras dos planos de saúde nos casos em que os tratamentos ou procedimentos estejam fora da previsão da ANS em hipóteses específicas. Vejamos:

Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Compulsando os autos, entendo que houve a observância do requisito do inciso I, apta a justificar a realização do exame custeado pelo plano de saúde.

Com base no laudo apresentado, o exame solicitado possui eficácia superior aos demais exames disponíveis para identificar o correto diagnóstico cardíaco, com menos interferências negativas no corpo do menor, como por exemplo, inexistência da aplicação de anestesia geral.

Depreende-se do laudo médico de fls. 76, que o exame ora em análise serviria para “
esclarecer exatamente a dimensão da membrana subaórtica, o grau de obstrução por ela causado e cálculo de volumes de ventrículo esquerdo
”, mediante “
cálculos sofisticados que só podem ser obtidos pelo exame de Ressonância Magnética, apresentando a vantagem de ter um custo menor e não necessitar de anestesia geral, que na faixa etária pediátrica deve ser evitada
”.

Portanto, apesar de o exame ser considerado uma complementação em relação ao Ecodopplercardiograma bidimensional coberto pela Apelante, mostra-se necessária a sua realização para viabilizar a precisão diagnóstica, dado que não foi possível precisar o grau de comprometimento da válvula cardíaca.

Ademais, a documentação médica identificou a necessidade de averiguar as cardiopatias do infante, bem como sua extensão, além da averiguar a necessidade de submissão a uma cirurgia.

Assim, resta comprovada a necessidade de ressarcimento do valor pago.

Para além desse ponto, ressalta-se que, ante a ausência de prestador de serviço no presente estado, o exame e a consulta médica foram realizados em outro município, no estado de São Paulo.

No tocante à obrigatoriedade do plano de saúde em custear o exame em localidade diversa daquela em que possui sua abrangência,
estabelece a Resolução Normativa n° 566 da ANS, no art. 5º, I e II, que a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes,
in verbis:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Nesse contexto, vale registrar que a referenciada Resolução é clara ao dispor que apenas naqueles casos em que
inexistir prestador
credenciado ou não que ofereça o serviço/procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o atendimento em prestador que o faça, assim como seu transporte.

Em análise dos autos, demonstrou-se incontroversa a inexistência de hospitais e clínicas, tanto credenciadas como não credenciadas, no Estado do Espírito Santo, que teriam a tecnologia para a realização do exame ecodopplercardiograma tridimensional.

Nesse cenário, nota-se que a genitora buscou clínicas de referência em cardiologia no estado do Espírito Santo, as quais emitiram declarações de que não realizam o exame em questão, consoante documentos acostados às fls. 133/135.

Por isso, a genitora do apelado o levou a uma clínica localizada no município de São Paulo, referência nacional no diagnóstico de cardiopatias que acometem crianças, o Instituto Lilian Lopes (ECOKID), que possui o equipamento necessário à realização do exame em comento, a fim de sanar as dúvidas verificadas nos exames anteriores.

Diante disso, entendo que a opção pela busca do exame e da consulta em município diverso da área geográfica de abrangência da operadora de saúde foi justificada com base na necessidade do exame para o correto diagnóstico do infante.

Desse modo, ausente a comprovação por parte da apelante acerca da existência de profissional/clínica credenciada devidamente habilitada para realizar o procedimento no município em que reside o apelado, ou em município limítrofe, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o procedimento em clínica não credenciada, bem como o custeio transporte para deslocamento até o local. Sobre a questão:

[...] Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.
[...](REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023 -
Informativo nº 765
)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.
4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Quanto à determinação sentencial de

fornecimento do exame e do custeio do transporte para o apelado sempre que necessário, entendo que a sentença não merece reparos e não se trata de obrigação futura.

Isso porque a determinação de custeio do fornecimento do exame e do custeio de transporte,
desde que devidamente embasado em laudo médico indicando a necessidade do tratamento
,
é uma medida decorrente do tratamento a que o menor está submetido, de modo que os exames, consultas e transporte deverão ser ressarcidos sempre que se fizer necessário para o complemento do tratamento.

Em relação à base de cálculo dos honorários advocatícios, esclareço que a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EAResp 198.124/RS (Informativo n. 739) definiu que a verba honorária incide também sobre a obrigação de fazer da condenação, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2.
Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.
3. Embargos de divergência providos. (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022)

Diante disso, a sentença deve ser mantida em sua totalidade quanto aos pontos aventados pela operadora de plano de saúde.

DO RECURSO ADESIVO DE OTTO DOS REIS JACOB

O apelante
OTTO DOS REIS JACOB
sustenta que na sentença não constou a obrigatoriedade do custeio das passagens aéreas do dia 03/10/2017, tendo manifestado apenas quanto ao custeio do exame e da consulta médica realizados naquele dia.

Assiste razão ao Apelante, havendo julgamento
infra petita
também nesse ponto.

O artigo 5º da Resolução n° 566 da ANS é claro ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

Conforme supramencionado, restou

incontroversa a inexistência de locais no Estado do Espírito Santo que teriam a tecnologia para a realização do exame.

Portanto, constato que é devido o pagamento pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e do exame no dia 03/10/2017, devendo ser dado provimento ao recurso nesse ponto.

CONCLUSÃO

Pelo exposto,
reconheço a nulidade parcial da sentença por ser
infra petita
.

CONHEÇO
do recurso de Apelação de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada.

CONHEÇO
do recurso de
OTTO DOS REIS JACOB
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para determinar o custeio pela operadora do plano de saúde das passagens aéreas utilizadas para a consulta médica e do exame no dia 03/10/2017.

Por fim, majoro os honorários

de sucumbência
para
12%
(doze por cento)
sobre o valor da condenação, em consideração ao trabalho adicional realizado em grau recu
rsal e a simplicidade da causa,
nos termos do art. 85, §§ 2° e 11 do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 19/03/2024

Voto: Acompanho a eminente Relatora

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões