Tribunal: TJES
Processo: 5004046-11.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2024-10-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – A matéria tratada nos autos foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao TEMA 1069, definindo a Corte Superior que “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II – Revela-se irrazoado, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a um aguardo indefinido e penoso até o trânsito e julgada da ação, sem perspectiva aparente no curto prazo e mesmo sem prazo minimamente ponderável a ter fim. Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de indefinição e incerteza jurídica que não guarda correspondência na realidade dos fatos.

III - A necessidade da Autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos, decorre clara do laudo médico acostado, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-Recorrente, as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final nesta ação.

IV - Presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

V - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

VI - Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004046-11.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: PAOLA NASCIMENTO FORESTI LOPES

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – A matéria tratada nos autos foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao TEMA 1069, definindo a Corte Superior que “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II – Revela-se irrazoado, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a um aguardo indefinido e penoso até o trânsito e julgada da ação, sem perspectiva aparente no curto prazo e mesmo sem prazo minimamente ponderável a ter fim. Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de indefinição e incerteza jurídica que não guarda correspondência na realidade dos fatos.

III - A necessidade da Autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos, decorre clara do laudo médico acostado, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-Recorrente, as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final nesta ação.

IV - Presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

V - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

VI - Agravo de instrumento conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004046-11.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
PAOLA NASCIMENTO FORESTI LOPES

AGRAVADO:
U
NIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

JUIZ DE DIREITO: DR. FÁBIO LUIZ MASSARIOL

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata os autos de agravo de instrumento interposto por
PAOLA NASCIMENTO FORESTI LOPES
,
em sede de ação ordinária movida face a
U
NIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
,
em que
in
deferi
do
seu pedido liminar destinado a obrigar a Agravada a cobrir e realizar procedimentos cirúrgicos destinados a melhoria de sua condição de vida após submissão a “cirurgia bariátrica”.

Aduz, em suma, a Recorrente, que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica a que se submeteu, emagreceu cerca de 54 quilos, afetando diversas regiões de seu corpo, causando problemas de ordem física, como flacidez importante de pele em região de mama, abdome e coxas, flacidez que causa deformidade corporal e dobras de pele, além de provocar dermatites (assaduras) e dores, afirmando que tal realidade lhe impõe problemas de natureza psicológica, lançando mão de laudos médicos a corroborar seu alegado, que atestam a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos com brevidade diante de seu diagnóstico de risco à saúde, o que lhe fora negado pelo Plano de Saúde.

O pedido de tutela de urgência recursal restou deferido.

Em contrarrazões, afirma, em síntese, a Agravada não estarem presentes os requisitos do art. 300, do CPC, alegando que os procedimentos solicitados não possuem cobertura contratual, pois não são contemplados no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde da parte Agravante.

Pois bem.

A matéria tratada no caso dos autos, foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao
T
EMA 1069
, definindo a Corte Superior que
“
É de
cobertura obrigatória
pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

Tal realidade me acalenta quanto a probabilidade do direito vindicado pela Autora-Agravante, decorrendo dos laudos médico e psicológico acostados o risco de dano que tenho como manifesto em casos que tais.

Vejo como irrazoado, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a um aguardo indefinido e penoso até o trânsito e julgada da ação, sem perspectiva aparente no curto prazo e mesmo sem prazo minimamente ponderável a ter fim.

Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de indefinição e incerteza jurídica que não me parece guardar correspondência na realidade dos fatos, data vênia.

Colhe-se do laudo médico acostado pela Agravante toda a situação de transtornos físicos a que sujeita diante da negativa imposta pela Agravada:

Nome: Paola Nascimento Foresti Lopes

CPF: 148.139.597-17

Relatório Médico

Paciente Paola Nascimento Foresti Lopes, CPF 148.139.597-17, tem antecedente de cirurgia bariátrica em 29/11/2017, por meio de Bypass Gástrico em Y de Roux por via aberta , evoluiu com perda de peso de 54 kg, de 117 kg para 63 kg (atual 76kg), altura 1,63 m (IMC prévio 44,04, atual 28,60), estável há 6 meses.

A paciente refere ptose importante das mamas, que evoluíram com infecções de repetição, assim como sobras de pele em excesso em abdome, coxas, dorso e braços, também com vários episódios de infecção, ulcerações, que não respondem ao tratamento clínico com antibióticos e antifúngicos via oral e tópicos, há pelo menos 1 ano
. Além disso, apresenta dificuldade para realizar atividades físicas, devido ao atrito nestas regiões e dificuldades de usar roupas de academia, o que muitas vezes piora o quadro infeccioso. Também refere importantes prejuízos psicológicos das sobras de pele, evitando então o convívio social. Em acompanhamento com psicólogo e psiquiatra.
Também possui lipedema de membros inferiores, com dor ao caminhar, edema e equimoses de repetição, que impedem a realização de atividades físicas. Queixa de atrofia importante dos tecidos glúteos, com dor ao apoio.

No momento, ao exame físico: tem dobras cutâneas grandes, sinais de intertrigo de repetição, com áreas de ulcerações, hiperemia e hiperpigmentação, em região de sulco inflamamário, dorso, braços, coxas e abdome, onde tem lipodistrofia grau III. Também apresenta cicatrizes abdominais hipertróficas e retraídas, com aderência aos planos profundos, apresentando dor à movimentação. Ptose mamária grau III, com sinais de intertrigo de repetição, como hiperemia e hiperpigmentação, com atrofia importante de tecido glandular. Também possui lipedema de membros inferiores, com dor ao caminhar, edema e equimoses de repetição, que impedem a realização de atividades físicas. Atrofia importante do tecido subcutâneo na região glútea.

US PAREDE ABDOMINAL: hérnia umbilical de 1,0 cm.

Solicito ao convênio liberação para os procedimentos de dermolipectomia abdominal, braquial, crural e dorsal, mamoplastia feminina não estética com implantes e lipoaspiração com Renuvion para correção de lipedema e lipodistrofia, enxerto composto em região glútea, correção de cicatrizes abdominais por meio de retalhos fasciocutâneos, herniorrafia umbilical.

Procedimentos a serem realizados em hospital e data a definir. CID: E66.9 (obesidade), E88.1 (lipodistrofia), N64.2 (atrofia da mama), EF02.2 (lipedema), L91.0 (cicatrizes hipertróficas), K42 (hérnia umbilical).

TUSS:

30101271 Dermolipectomia abdominal pós bariátrica

30101271 2x (bilateral)- em substituição, por semelhança, a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia braquial pós bariátrica

30101271 2x(bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia crural pós bariátrica

30101271 2x(bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia dorsal pós bariátrica

30602351 2x(bilateral)- Mamoplastia feminina não estética com implantes

041303002-4 Lipoaspiração com Renuvion para tratamento de lipodistrofia de submento, braços, coxas, abdome, monte pubiano, dorso, e lipedema

30101557 2x(bilateral)- Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial

30101310 Enxerto composto

31009166 Herniorrafia umbilical

(...)”

(ID 30526887 autos de origem - grifei)

Também o
laudo psicológico
merece o devido destaque a permitir aferir o risco de dano no caso presente:

NOME: Paola Nascimento Foresti Lopes

DATA NASCTO: 12/07/1993

RG: 3.437.947-ES CPF: 148.139.597-17

DESCRIÇÃO

A examinada PAOLA NASCIMENTO FORESTI LOPES passou por um processo de avaliação psicológica, para o qual foram utilizadas as técnicas de anamnese, entrevista clínica semi dirigida e testes projetivos como método avaliativo.

Realizou Gastroplastia em 29/11/2017 e seu peso atual é 78 kg com perda ponderal de 56 kg. Sua meta foi alcançada e mantém-se com peso estável, demonstrando assim e aderência ao tratamento para controle de obesidade.

Queixa-se de incômodos físicos e emocionais causados pela sobra excessiva de pele que vieram como sequela da grande perda de peso nos últimos anos.
Apresenta mamas flácidas, com ptose e perda de volume; abdômen com flacidez formando avental; costas com flancos; braços e coxas flácidos e com excesso de peles; culotes e genitália com acumulo irregular de gordura e glúteos flácidos e com perda de volume. Também refere suor excessivo, odor, dermatites e assaduras nas regiões mencionadas com dobras e fricção de peles, além de baixa autoestima e dismorfia corporal.

Discorre sobre os aspectos de sua vida que vem sendo prejudicados pela insegurança que surgiu após o seu emagrecimento e pelo surgimento dos excessos de peles.

Trabalha como técnica de enfermagem e os excessos de pele atrapalham seu desempenho profissional pois precisa fazer muitas manobras físicas, tanto de ressuscitação como de movimentação de pacientes, o que lhe gera muito cansaço. Além disto as peles marcam o seu uniforme então sempre usa tamanhos maiores para disfarçar as imperfeições do seu corpo. Sente-se constrangida ao usar roupas que evidenciam as partes do seu corpo que tem sobra de pele, não frequenta praia nem piscina por não se sentir a vontade para usar trajes de banho, não gosta de sair para festas ou se divertir por ter dificuldade em encontrar roupas que se sinta a vontade e também não usa roupas decotadas nem curtas ou sem mangas para não se sentir envergonhada nem exposta aos olhares e julgamentos alheios, isto tem ocasionado seu isolamento social, constrangimento e insegurança em excesso.

Seu relacionamento afetivo está abalado pelo constrangimento que sente em se despir diante do seu esposo, não consegue manter relações com as luzes acesas e não deixa que seu marido a toque intimamente, evita ao máximo o contato sexual, desencadeando humor deprimido de maneira constante, falta de confiança e libido diminuída.

“
Não vou à praia e nem faço uso de trajes de banho por ter vergonha do excesso de pele em todo o corpo e por ter a genitália gorda.”(SIC)

“
nenhuma cicatriz me impedirá de aproveitar a vida igual ao excesso de pele me privo de muita coisa inclusive de ir a praia ou parque com minha filha”(SIC)

PARECER

A paciente desenvolveu dismorfia corporal e apresenta baixa autoestima e oscilações de humor, o que tem como resultado tristeza, ansiedade, insegurança, constrangimento, isolamento social e diminuição da libido.

Demonstra conhecimento sobre o procedimento cirúrgico reparador e suas implicações, possui expectativas realistas em relação aos procedimentos e está consciente sobre o surgimento de eventuais cicatrizes e diante disto está segura sobre a decisão de realizá-los. Está orientada sobre a importância em dar andamento ao seu tratamento da obesidade com equipe multidisciplinar e está consciente sobre a necessidade em dar andamento ao seu acompanhamento psicológico.

CONCLUSÃO

A paciente apresenta quadro de fragilidade emocional e mantê-la nesta condição física nociva ao seu bem estar emocional poderá agravar os sintomas existentes, levando-a a danos psicológicos de acordo com o DSM-IV, que pode ser classificado como Transtorno Depressivo (CID-10 F32).

Concluo através dos dados analisados que a paciente necessita dar continuidade ao seu tratamento da obesidade, realizando as cirurgias plásticas reparadoras necessárias, a fim de melhorar sua saúde psicológica, física e qualidade de vida com urgência.

(ID 30526890 autos de origem – grifei)

Tal realidade me leva a firmar entender distinto daquele vertido pelo Juízo
a quo,
pois vejo nos autos a necessidade da Autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos, como se vê claro do laudo médico acostado, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-Recorrente, as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final nesta ação.

Desta feita, entendo presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

Contudo, há de se deixar claro que a relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos
sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospita
is
conveniados,

não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias
necessárias
.

Logo, detém o médico conveniado a autonomia, própria de sua profissão, a determinar quais os procedimentos são necessários à Autora e o tempo e modo de submissão da parte a tais procedimentos, mas à cobertura contratual pretendida impõe-se os serviços de profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios conveniados.

Portanto,
o que se está aqui a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências
de seu emagrecimento
pós-cirúrgic
o
,
que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular.

Assim, frise-se, poderá a Agravada submeter a Autora a avaliação clínica do médico escolhido (escolha da Autora) dentre aqueles conveniados, a definir os procedimentos necessários ao seu caso específico.

Apenas se inexistente no âmbito de cobertura da Agravada médico com a especialidade necessária, é que será dado à Recorrente valer-se de profissional particular.

Assim, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso, confirmando a liminar recursal antes deferida, impondo à UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a cobertura dos procedimentos, exames, consultas, materiais, insumos e afins, nos termos do contrato vigente entre as partes, necessários às cirurgias reparadoras próprias do restabelecimento do quadro de saúde da Autora como consequência de seu emagrecimento, com a ressalva de que a cobertura se dará por meios de pessoal, clínicas, hospital e laboratórios conveniados.

Após, concluso.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para impor
à UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a cobertura dos procedimentos, exames, consultas, materiais, insumos e afins, nos termos do contrato vigente entre as partes, necessários às cirurgias reparadoras próprias do restabelecimento do quadro de saúde da Autora como consequência de seu emagrecimento,
com a ressalva de que a cobertura se dará por meios de pessoal, clínicas, hospital e laboratórios conveniados
.

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.