Tribunal: TJES
Processo: 0013398-80.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas; Internação compulsória
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL AMBÍGUA. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A 50% A PARTIR DO 31º DIA. DEVER DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apelação cível interposta contra sentença que confirmou a liminar que obrigava a apelante a custear integralmente a internação psiquiátrica do autor, condenando-a à restituição de R$ 4.500,00, ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais e às custas processuais e honorários advocatícios.

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que prevê coparticipação do consumidor no custeio da internação psiquiátrica a partir do 31º dia é válida, diante da alegada ambiguidade entre essa cláusula e outra que assegura cobertura sem limitação de prazo e valor; e (ii) estabelecer se a recusa parcial de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

3.
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, sendo obrigação do fornecedor informar o consumidor de forma clara sobre as limitações da cobertura, conforme os arts. 46 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

4.
A cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% a partir do 31º dia de internação psiquiátrica se revela ambígua, uma vez que o mesmo instrumento contratual contém previsão de cobertura integral e sem limitação de prazo, valor ou quantidade para internações psiquiátricas (cláusula 3.1), gerando conflito de expectativas sobre o alcance da cobertura.
Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas ambíguas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A ambiguidade contratual, não resolvida em favor da seguradora, impõe a manutenção da cobertura integral sem coparticipação.

5.
A ausência de destaque claro e ostensivo para a cláusula de coparticipação configura violação ao dever de informação, especialmente em contrato de adesão extenso e de difícil compreensão, prejudicando o direito do consumidor de tomar ciência inequívoca das limitações impostas.

6.
A negativa parcial de cobertura em situação de urgência psiquiátrica, agravada pela falta de clareza no contrato, gera situação de vulnerabilidade e aflição que extrapola o mero dissabor, configurando dano moral indenizável.

7.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013398-80.2018.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: GIACOMO FAE DI LELLO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL AMBÍGUA. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A 50% A PARTIR DO 31º DIA. DEVER DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apelação cível interposta contra sentença que confirmou a liminar que obrigava a apelante a custear integralmente a internação psiquiátrica do autor, condenando-a à restituição de R$ 4.500,00, ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais e às custas processuais e honorários advocatícios.

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que prevê coparticipação do consumidor no custeio da internação psiquiátrica a partir do 31º dia é válida, diante da alegada ambiguidade entre essa cláusula e outra que assegura cobertura sem limitação de prazo e valor; e (ii) estabelecer se a recusa parcial de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

3.
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, sendo obrigação do fornecedor informar o consumidor de forma clara sobre as limitações da cobertura, conforme os arts. 46 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

4.
A cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% a partir do 31º dia de internação psiquiátrica se revela ambígua, uma vez que o mesmo instrumento contratual contém previsão de cobertura integral e sem limitação de prazo, valor ou quantidade para internações psiquiátricas (cláusula 3.1), gerando conflito de expectativas sobre o alcance da cobertura.
Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas ambíguas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A ambiguidade contratual, não resolvida em favor da seguradora, impõe a manutenção da cobertura integral sem coparticipação.

5.
A ausência de destaque claro e ostensivo para a cláusula de coparticipação configura violação ao dever de informação, especialmente em contrato de adesão extenso e de difícil compreensão, prejudicando o direito do consumidor de tomar ciência inequívoca das limitações impostas.

6.
A negativa parcial de cobertura em situação de urgência psiquiátrica, agravada pela falta de clareza no contrato, gera situação de vulnerabilidade e aflição que extrapola o mero dissabor, configurando dano moral indenizável.

7.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Trata-se de
apelação cível
interposta por
Bradesco Saúde S/A

contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES (fls. 508/509-v.), que, em ação de “Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela Final em Caráter Antecedente” proposta por
Giácomo Faé Di Lello
, julgou parcialmente procedente o pleito autoral nos seguintes termos:

1) Confirmo a medida liminar deferida;

2) Condeno a parte ré a restituir a parte autora no montante correspondente à R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais), com incidência de correção monetária pelo INPC a partir do ajuizamento da ação até citação, quando passará a incidir juros de mora pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem;

3) Condeno a parte ré ao pagamento do valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, a ser monetariamente corrigida a partir do arbitramento (Súmula nº 362/STJ) e acrescida de juros moratórios a partir da citação (CPC, art. 405);

4) Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sem prejuízo da Assistência Judiciária Gratuita.

A liminar em questão foi deferida às fls. 103/104, para que a requerida continuasse a custear integralmente a internação psiquiátrica do apelado.

Em suas razões recursais (fls. 513/533), a apelante sustenta (1) que é devida a coparticipação de 50% no custeio da internação psiquiátrica a partir do 31º dia, conforme previsto na cláusula “3.1.3” da apólice; (2) que o limite de 50% está em consonância ao valor máximo previsto pela Resolução n. 428/2017 da ANS, vigente à época; (3) a inaplicabilidade da súmula n. 302 do STJ, pois não há limitação de tempo para a internação, mas tão somente da porcentagem de custeio.

A controvérsia submetida ao crivo deste Órgão Colegiado restringe-se a avaliar se, na apólice celebrada entre as partes, há contradição entre a cláusula 3.1, que prevê o custeamento de internação psiquiátrica sem limitação de valor máximo, e a cláusula 3.1.3, que estabelece a coparticipação de 50% no custeio da internação psiquiátrica a partir de seu 31º dia.

O tema das seguradoras e o dever de informação foi recentemente analisado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.660.164/SP:

“(...) 5.
A efetividade do conteúdo da informação, por sua vez, deve ser analisada a partir da situação em concreto,
examinando-se qual será substancialmente o conhecimento imprescindível e como se poderá atingir o destinatário específico daquele produto ou serviço,
de modo que a transmissão da informação seja adequada e eficiente, atendendo aos deveres anexos da boa-fé objetiva, do dever de colaboração e de respeito ao consumidor
(REsp n. 1.349.188/RJ, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 22/06/2016). 6. (...) 8. Recurso especial provido a fim de permitir o recebimento da indenização reclamada, tomando por base a quantia fixada na apólice, sobre a qual foi cobrado o prêmio.” (REsp n. 1.660.164/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/10/2017, DJe de 23/10/2017.)

A par do dever de informar, o legislador consagrou no Código de Defesa do Consumidor o princípio da transparência, traduzido na obrigação de o fornecedor dar ao consumidor a oportunidade de conhecer o conteúdo do contrato previamente, ou seja, antes de assumir qualquer obrigação.

Além disso, os contratos que regulam as relações de consumo não obrigam os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance (art. 46, do CDC).

Não desconheço a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1032
1
do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu não ser abusiva a cláusula de coparticipação à máxima de 50% em casos de internação psiquiátrica superior à 30 (trinta) dias
desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor
, tampouco a permissão à coparticipação prevista no art. 22 da Resolução Normativa N. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde
2
, o que poderia indicar parecer favorável ao apelante.

Em contrapartida, a apólice em questão contém uma cláusula que prevê o custeamento pela seguradora das despesas médico-hospitalares cobertas
sem limitaç
ão de prazo de internação, valor máximo e quantidade
(cláusula 3.1, fl. 219 dos autos digitalizados, nos seguintes termos:

“3.1 Cobertura Hospitalar – A Seguradora custeará, através de reembolso dentro dos limites estabelecidos no contrato ou, alternativamente, por meio de pagamento direto a rede referenciada, por conta e ordem do Segurado, as despesas médico-hospitalares cobertas,
sem limitaç
ão
de prazo de internação,
valor máximo e quantidade
, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensiva ou similar, a critério do médico assistente, desde que haja necessidade clínica, nas seguintes eventualidades: (...)

c)
tratamento hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos constantes na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão (CID 10);”

Evidente que essa cláusula é, no mínimo, ambígua, pois, ao mesmo tempo em que estabelece o custeio integral das despesas médico-hospitalares para internações psiquiátricas sem limitação de valor e quantidade, impõe coparticipação do consumidor após o 31º dia de internação. Essa aparente contradição gera uma expectativa conflitante sobre a extensão da cobertura, visto que, ao interpretar o contrato de forma literal, o consumidor é induzido a crer que não há restrições financeiras à cobertura da internação psiquiátrica, quando, na realidade, a seguradora pretende limitar seu custeio a partir do período mencionado.

Inclusive, em agravo de instrumento interposto neste mesmo processo, o eminente Des. Wallace Pandolpho Kiffer destacou a contradição citada: “
Há, portanto, nítida contradição intrínseca no instrumento contratual firmado entre as partes, conforme apresentada nos autos, posto que o laudo médico (fls.213) estabelece que o paciente possui diagnóstico relacionado a CID 10, exatamente aquela que o contrato diz não haver limitação
” (fl. 379).

Ainda, consoante o art. 54, §4º, do CDC, era dever da seguradora destacar de forma clara e ostensiva as cláusulas que limitassem o direito do consumidor, permitindo sua imediata e fácil compreensão. No caso em tela, a cláusula de coparticipação que reduz a cobertura após o 31º dia de internação não foi redigida com o devido destaque, o que dificulta a compreensão de seu alcance e impede que o consumidor tome ciência prévia e inequívoca da limitação imposta, sobretudo em um contrato de 52 páginas, configurando falha no dever de informação.

Rememoro que, conforme consagrado no art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Sob essa ótica, considerando a ambiguidade inerente ao instrumento celebrado, o magistrado a quo acertadamente concluiu pela confirmação da liminar deferida, reconhecendo, portanto a obrigação da seguradora de custear integralmente a internação psiquiátrica do apelado.

O dano moral considero por manifesto, uma vez que a recusa da seguradora, aliada à ambiguidade proporcionada pelo contrato, infligiu aborrecimentos que desbordaram da normalidade da vida cotidiana, mormente, porque a negativa de cobertura ocorreu em momento de necessidade urgente de tratamento psiquiátrico, posicionando o consumidor em situação de alta vulnerabilidade.

Ante o exposto,
conheço e nego provimento
ao recurso de apelação, mantendo na íntegra a sentença objurgada.

Por fim, em razão do resultado que se avizinha, com suporte na determinação do art. 85, §11, do CPC/15,
majoro
os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela instituição requerida de 10% para 13% sobre o valor da condenação.

É como voto.

1
Tese Firmada: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2
Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:(...)

II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e

b)
a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado
entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.