Tribunal: TJES
Processo: 5015028-84.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-27

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. RECUSA SOB FUNDAMENTAÇÃO DE NÃO ENQUADRAR-SE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. DESNECESSIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde disponibilize o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário à autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e se há cobertura para o tratamento em questão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do TJES corrobora a interpretação de que as Diretrizes de Utilização da ANS não são taxativas, especialmente quando o médico assistente aponta a necessidade do tratamento para o quadro do paciente.

4. As cláusulas limitativas de cobertura para doenças cobertas pelo contrato devem ser interpretadas de forma ampliativa, evitando colocar o consumidor em desvantagem excessiva e frustrar a finalidade do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Agravo conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“O plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito por médico para doença coberta pelo contrato, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, considerando-se o rol como exemplificativo e a essencialidade do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Resoluções da ANS sobre Diretrizes de Utilização.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015028-84.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: NATHALIA COSTA DE ARAUJO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. RECUSA SOB FUNDAMENTAÇÃO DE NÃO ENQUADRAR-SE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. DESNECESSIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde disponibilize o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário à autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e se há cobertura para o tratamento em questão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do TJES corrobora a interpretação de que as Diretrizes de Utilização da ANS não são taxativas, especialmente quando o médico assistente aponta a necessidade do tratamento para o quadro do paciente.

4. As cláusulas limitativas de cobertura para doenças cobertas pelo contrato devem ser interpretadas de forma ampliativa, evitando colocar o consumidor em desvantagem excessiva e frustrar a finalidade do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Agravo conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“O plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito por médico para doença coberta pelo contrato, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, considerando-se o rol como exemplificativo e a essencialidade do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; Resoluções da ANS sobre Diretrizes de Utilização.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5015028-84.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: NATHALIA COSTA DE ARAUJO

Advogados do(a) AGRAVADO: ERICK ANDERSON DIAS KOBI - ES27525, MARIANA BUTCOVSKY BOTTO SARTER - ES36476

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte agravada na origem para determinar que as requeridas disponibilizem o tratamento médico à autora, caso haja prescrição médica para tanto.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece reforma eis que:
i)
não estavam preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência na origem;
ii)
que o novo plano possui sim unidade de saúde capaz de fornecer tanto UTI para a mãe quanto para o bebê, qual seja, o hospital Meridional Serra (antigo Metropolitano), credenciado à Unimed Vitória, além do CIAS (Hospital Unidade Vitória) de propriedade da Requerida;
iii)
que falta interesse jurídico na modalidade necessidade, posto que, a alegação é que o novo plano não lhe garantiria direitos que são efetivamente assegurados.

Em análise perfunctória do caso, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes para alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, a parte agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico claro de Esclerose Múltipla, em sua forma remitente-recorrente (CID G 35.0), apresenta um subtipo grave, altamente ativa, de forma que necessita de tratamento de alta eficácia.

Restou acostado aos autos laudo médico circunstanciado, apontando diagnóstico, e as razões pelas quais se fazia necessário o tratamento imediato com
“Natalizumabe”
, em razão da gravidade do quadro, inclusive indicando o preenchimento da DUT.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Não obstante a existência de Diretriz de Utilização - DUT na ANS para o medicamento em questão, sabe-se que
“a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.”
(TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019).

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade de substituição do tratamento, que tem cobertura.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . Destarte, a probabilidade do direito do agravado que desponta da análise do traslado recursal impõe a manutenção da decisão recorrida, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. Além disso, verifica-se o perigo de demora ao agravado, pois diante de sua situação de saúde, não obstante o valor do procedimento que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa, deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde do recorrido. 7. Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

No caso, os laudos médicos acostados pela paciente apontam que o caso atende às diretrizes de utilização, de modo que a recusa administrativa do plano, sob alegação de não atendimento, deve ser objeto de dilação probatória.

Ademais, não vislumbro risco de dano grave que lhe recairia caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à autora, poderá a operadora reaver os valores referentes ao tratamento.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o tratamento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Não emergindo dos autos, portanto, justa razão para reversão da decisão recorrida, sua manutenção se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 18/11/2024 a 25/11/2024:

Acompanho o E. Relator.