Tribunal: TJES
Processo: 5003821-50.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003821-50.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: LUBYA BOSI RIBEIRO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5003821-50.2023.8.08.0024

RECORRENTE:
LUBYA BOSI RIBEIRO

RECORRIDOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
FABRÍCIA BERNARDI GONÇALVES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CIRURGIA REALIZADA FOI MAIS INVASIVA. PEDIDO DE CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS NÃO ACOLHIDO. PERDA DO OBJETO.
CIRURGIA JÁ REALIZADA.

SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.
RECONHECIDOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por LUBYA BOSI RIBEIRO

em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Em síntese, a parte requerente relata que é beneficiária do plano de saúde da UNIMED, tendo sido diagnosticada com espondiloartrose lombar com sinovte facetaria e tropismo das articulações, quadro que enseja fortíssimas dores da lombar/coluna. Por essa razão, seu médico assistente indicou a realização de cirurgia pela via endoscópica, que já foi solicitada, desde o dia 26 de junho de 2022, no entanto, as solicitações foram negadas pela Requerida UNIMED, já que esta pretendia impor à paciente a cirurgia convencional em detrimento da cirurgia endoscópica indicada pelo seu especialista. Informa, ainda, que outras solicitações foram feitas, inclusive uma reclamação junto à ANS, porém o plano se recusa a realizar os procedimentos.

Neste ínterim, a autora precisou ser internada e solicitou a tutela de urgência, que foi concedida em ID. nº 8049137. No entanto, antes da decisão liminar do juízo anterior, foi submetida a cirurgia convencional, em caráter de urgência. Assim, requereu a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos e a condenação da requerida em danos morais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Em relação ao pedido de obrigação de fazer, julgo PREJUDICADO O PEDIDO e, em consequência, decreto a extinção do processo sem resolução de mérito, pela perda do objeto e a falta de interesse processual, nos termos do art. 485, IV e VI, do CPC.

Revogo a liminar concedida.

Declaro resolvido o mérito da pretensão deduzida nestes autos, com fundamento no artigo 487, I do CPC, e julgo improcedentes os pedidos de indenização por danos morais.

Irresignada com a sentença proferida em ID nº 8049247 a parte requerente interpôs Recurso Inominado, argumentando pela necessidade da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Além da necessidade de reconhecimento de danos morais indenizáveis.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o recurso autoral merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença.

De início, é possível perceber que o presente recurso em análise cinge-se em discutir se a obrigação de fazer deve ser convertida em perdas e danos e se a situação é capaz de ensejar danos morais.

Em um primeiro momento, conforme se extrai dos autos, a cirurgia da autora foi realizada, de modo diverso do solicitado, em caráter emergencial. Desse modo, compartilho do entendimento da sentença de que houve a perda do objeto.

No entanto, percebo que no presente caso ocorreu uma falha na prestação de serviço, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde, fazendo com que a autora fosse submetida a cirurgia mais invasiva, de recuperação mais lenta e com cicatrizes maiores, e em caráter de urgência, uma vez que precisou ficar internada quase uma semana com a coluna travada, sem conseguir andar.

Neste contexto, ficou comprovado nos autos que a forma de cirurgia, pela via endoscópica, solicitada pelo médico da recorrente, está prevista como obrigatória no Rol de Procedimentos de Saúde definidos pela Agência Nacional de Saúde. Portanto, a negativa do procedimento foi indevida.

Isto posto, entendo que a parte autora faz jus a indenização por danos morais, em razão da falha na prestação dos serviços da ré, bem como em razão de em razão da urgência ter sido submetida a cirurgia com maior tempo de recuperação e mais agressiva, oferecendo riscos importantes à saúde e bem estar da recorrente.

Os danos morais pressupõe dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos. Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles.

Assim, a negativa indevida para a cobertura das consultas e do parto claramente ultrapassou o mero aborrecimento, atingindo a esfera da honra subjetiva da recorrente, visto que tal situação gerou diversos dissabores, como incerteza e inquietude, o que explicita o abalo à tranquilidade da recorrente e a consequente incidência de danos morais indenizáveis.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em igual sentido, como segue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 1.923.495/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) (g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ÔNUS DA PROVA. VALORAÇÃO PROBATÓRIA. INTERVENÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. No caso em apreço, o tribunal de origem formou sua convicção à luz do acervo probatório dos autos, fundamentando os motivos que levaram à condenação, de forma que a intervenção desta Corte quanto à satisfação do ônus probatório e à valoração das provas encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante a conclusão de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, de que o plano de saúde prestou toda a assistência que lhe incumbia e acerca da inexistência de culpa e de nexo causal entre suas ações e o dano sofrido pelo beneficiário, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que ficou demonstrada a falha na prestação de serviços médico-hospitalares que gerou grande sofrimento ao autor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.172.158/PA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) (g.n.)

A respeito do quantum indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado. Entendo como correta, portanto, a fixação da indenização na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), uma vez que este valor está em patamar razoável, diante dos transtornos que sofreu a parte recorrente, não se demonstrando desarrazoado diante a condição do recorrida.

Vale lembrar que o valor se deve ao fato de que após uma negativa ilegal de cirurgia eletiva por laparoscopia a consumidora foi obrigada a realizar uma cirurgia invasiva muito mais traumática, realizada de forma emergencial, com maiores riscos e pior recuperação.

Sendo assim, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, devendo haver a reforma da sentença vergastada para condenar a recorrida a indenizar a recorrente, a título de danos morais, na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DOS RECURSOS interpostos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, pelos fundamentos transcritos supra, para reformar a sentença e

1) CONDENAR
as requeridas, solidariamente, ao pagamento de
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, a título de danos morais, acrescido de juros, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir da data do arbitramento.

Sem custas e honorários ante o provimento parcial

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)