Tribunal: TJES
Processo: 5008863-80.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-12-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio e fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de leucemia mieloide aguda, conforme prescrição médica do assistente do apelado. A operadora de saúde negou a cobertura, alegando ausência de previsão contratual e limitação ao rol de procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em avaliar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos necessários para o tratamento de doença grave sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir os tratamentos ou medicamentos indicados pelo médico para tratar as enfermidades cobertas.

4. A jurisprudência consolidada reconhece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no referido rol.

5. Não prospera a tese de exclusão contratual para medicamentos que constam da prescrição médica e não possuem substituto terapêutico para a condição grave do paciente.

6. A ausência de caráter vinculante do julgamento no ERESP 1.886.929 afasta a aplicabilidade do precedente invocado pela recorrente como impeditivo da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento de doença coberta com base em exclusões do rol exemplificativo da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 51.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008863-80.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: GABRIEL SANTOS MOREIRA ALVARENGA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio e fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de leucemia mieloide aguda, conforme prescrição médica do assistente do apelado. A operadora de saúde negou a cobertura, alegando ausência de previsão contratual e limitação ao rol de procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em avaliar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos necessários para o tratamento de doença grave sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir os tratamentos ou medicamentos indicados pelo médico para tratar as enfermidades cobertas.

4. A jurisprudência consolidada reconhece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no referido rol.

5. Não prospera a tese de exclusão contratual para medicamentos que constam da prescrição médica e não possuem substituto terapêutico para a condição grave do paciente.

6. A ausência de caráter vinculante do julgamento no ERESP 1.886.929 afasta a aplicabilidade do precedente invocado pela recorrente como impeditivo da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento de doença coberta com base em exclusões do rol exemplificativo da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 51.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008863-80.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
Advogados do(a) APELANTE: BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - MG155240, GABRIELLE NUNES MAIA - MG205724, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788
APELADO: GABRIEL SANTOS MOREIRA ALVARENGA
Advogado do(a) APELADO: IGOR ROBERTS PEREIRA - ES33065

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória, ES, que, em suma, confirmou a gratuidade da justiça concedida ao apelado e julgou procedente os pedidos autorais, determinando que a Unimed custeasse e fornecesse os medicamentos na forma prescrita pelo médico assistente.

Em suas razões recursais,

a Unimed Seguros Saúde S/A sustenta pela improcedência dos pedidos, pedindo pela negativa na obrigação de fornecer e custear ambos os medicamentos: AZACITIDINA e VENETOCLAX, alegando a ausência da previsão de cobertura no contrato celebrado, além da submissão deste ao rol da ANS.

Na origem, o requerente, aqui apelado, alegou ter sido diagnosticado com leucemia mieloide aguda (LMA), uma espécie de neoplasia maligna grave que se mostrou incontrolável quando submetido aos tratamentos e medicações convencionais, pelo que lhe foi prescrito, em caráter de urgência, por médico assistente, o tratamento com azacitidina e venetoclax, tendo sido negado pela operadora de plano de saúde.

Pois bem.

O plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Com efeito, o apelado comprova que o fármaco encontra-se inserido para o tratamento prescrito na bula e indicado pelo médico, fato este que não pode afastar o dever de cobrir o tratamento, notadamente por inexistir prova acerca de substituto terapêutico para combater a enfermidade que o afeta.

Por fim, não merece prosperar a tese do recorrente quanto a aplicação do precedente constante no ERESP 1.886.929, especialmente diante da ausência de caráter vinculante de tal julgado, eis que não submetido ao rito dos recursos repetitivos.

Pelas razões expostas,
CONHEÇO
do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO
. Em razão do desprovimento, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão presencial de julgamento do dia 26.11.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Peço vista dos autos.

Sessão presencial de julgamento do dia 03.12.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Analisando detidamente os autos, concluo por acompanhar o voto do Eminente Desembargador Relator.