Tribunal: TJES
Processo: 5021841-26.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-02

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA
E EMERGÊNCIA
. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL.
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento.

2.
Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo.

3.
Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento.

4.
A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito. Precedentes STJ.

5.
Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021841-26.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: AMAURY DE SOUZA e outros (7)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA
E EMERGÊNCIA
. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL.
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento.

2.
Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo.

3.
Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento.

4.
A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito. Precedentes STJ.

5.
Sentença mantida. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível de Vitória – integrada por decisão que acolheu aclaratórios da parte autora- e que, nos autos da ação ordinária movida inicialmente por Cleonice Pádua de Souza, sucedida após o seu falecimento por seus herdeiros habilitados, Amaury de Souza e Outros (+6) julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a recorrente a (1) custear e fornecer o tratamento médico domiciliar de que necessita a autora (fisioterapia respiratória para reabilitação pulmonar), conforme laudo ID 15810288; (2) reembolsar a demandante a importância de R$ 3.250,00 (três mil duzentos e cinquenta reais), bem como as importâncias despendidas pela autora no curso do processo com o tratamento.

Insurge-se a operadora de saúde sustentando, em síntese, a ausência de falha na prestação dos serviços, haja vista não ter o dever de fornecer o procedimento solicitado - de fisioterapia especializada em reabilitação pulmonar com uso de ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia. Aduz que os procedimentos solicitados cobertos pelo contrato e rol da ANS foram autorizados, com exceção do procedimento vindicado em caráter domiciliar, excluído de cobertura (cláusula IV, item 4.1, XV e XVI). Afirma que o procedimento de oxigenoterapia é indicado para casos específicos, em que a saturação dos pacientes em repouso é igual ou inferior à 88%1 , o que não foi possível se aferir no caso da Recorrida, eis que não há qualquer indicação médica nesse sentido.

Em relação à obrigação de reembolso, afirma que, conforme estabelece o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde da rede credenciada só pode ser admitida em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, não se tratando do caso. Também alega que algumas das despesas foram efetuadas antes mesmo da emissão do laudo médico, datada de 27/04/2022, inexistindo dever de reembolso, afirmando ainda a imprestabilidade para fins de prova dos recibos de Id’s 15810289, 15810290 e 15810291. Ao final, de forma subsidiária, requer que a obrigação da Recorrente fique limitada ao ressarcimento no montante que a Operadora pagaria ao profissional da rede credenciada, ou seja, limitada aos preços da tabela praticada pelo convênio, conforme determina o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade do recurso, estando este preparado, passo ao exame do mérito recursal.

Inicialmente, Cleonice, com 88 anos de idade, ajuizou a presente demanda narrando ser usuária do plano de saúde oferecido pela demandada e diagnosticada com
fibrose pulmonar idiopática,
apresentando falta de ar quando realiza pequenos esforços, isto é, queda da função respiratória. Por esta razão, passou a utilizar
oxigênio domiciliar,
também, chamado de oxigenioterapia
. Afirma que diante de seu quadro clínico foi prescrito por médico assistente a submissão à fisioterapia respiratória com o uso de ventilação não invasiva associada ao Muller e com uso de oxigênio, em domicílio.

Asseverou ainda que, em busca do tratamento perante a rede credenciada da operadora de saúde, constatou a existência de fisioterapias respiratórias para reabilitação pulmonar, sem, contudo, conter o aparato recomendado, em especial dispensação de oxigênio. Diante da necessidade do tratamento, iniciou as sessões de forma particular e requereu o reembolso do valor despendido.

No laudo da pneumologista de Cleonice acostado aos autos no Id 8990438, esta afirma, ipsis litteris:
“a paciente começou a apresentar dispneia aos mínimos esforços
com necessidade de uso

de oxigênio suplementar domiciliar
, com dificuldade de deambulação (necessita de ajuda de terceiros),
necessita de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação

pulmonar contínua
,
domiciliar
,
com ventilação não invasiva
,
associada ao Muller
, oxigenoterapia, para a complementação do tratamento da FPI - 27.04.22”.

A tutela de urgência foi indeferida por decisão interlocutória proferida pelo juízo a quo, atacada por Agravo de Instrumento nº 5009264-88.2022.8.08.0000 e distribuído sob a minha relatoria, e em decisão preambular, entendendo preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, antecipei a tutela recursal para determinar à ré, ora apelante, que promovesse por sua rede credenciada a fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, nos moldes do laudo médico ID 3391000, fl.59 ou ID origem 15810288, ou inexistindo prestadora credenciada apta, promovesse às suas expensas, por prestadora particular o tratamento, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária. Em minha decisão consta registrado o seguinte acerca da urgência e emergência da medida, inclusive, verbis:

“
De pronto já observo a necessidade de destacar que a urgência e emergência da pretensão autoral não apenas está demonstrada, ela é ululante
na
hipótese.

Se para uma pessoa média comum, a prescrição médica de fisioterapia respiratória cumulada com utilização de oxigênio para tratar de dispneia - a qual se cuida, simplesmente, da falta de ar ou do sufocamento-, já seria indício de que
o tratamento é grave e urgente
, imagine para uma pessoa com 88 (oitenta e oito) anos de idade, portadora de
fibrose pulmonar
”.

Posteriormente o agravo perdeu o objeto, em razão da prolação da sentença ora recorrida.

E lamentavelmente, após prolação do édito, o juízo foi comunicado do
falecimento de Cleonice
, e ao que observo da certidão de óbito colacionada ao id 8990535 de “
Insuficiência respiratória aguda, Fibrose Pulmonar, e Diabetes Mellitus
”, tendo sido deferida a habilitação dos herdeiros da
de cujo
s (esposo e filhos) aos autos.

Tratou-se, então, de inequívoca situação emergencial – na medida em que havia risco imediato de morte ou lesões irreparáveis para a paciente, cuja cobertura é de natureza
obrigatória
, a teor do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A gravidade da doença que acometia Cleonice, inclusive, já foi abordada por este Sodalício, conforme os seguintes precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE DESPESAS COM TRATAMENTO MÉDICO. DOENÇA RARA (FIBROSE CÍSTICA). AGRAVO RETIDO. DESPROVIDO. NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. TRATAMENTO CONSIDERADO FUNDAMENTAL. GRAVIDADE DO QUADRO. RECUSA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE POR DANOS MATERIAIS. HONORÁRIOS. RECURSO DESPROVIDO. (...) 4) Todas as doenças acometidas pela autora estão cobertas pelo contrato. Se o plano garante a cobertura da doença, não poderia negar o tratamento prescrito pelo especialista por ausência de cobertura contratual. 5)
O art. 47, do CDC determina que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, incabível a negativa de cobertura à fisioterapia respiratória, ainda que em domicílio, uma vez ter restado comprovada a essencialidade do referido tratamento à autora. 6) Inexistiu comprovação de que a autora se recusou a fazer tratamento com os médicos credenciados, com especialização em fisioterapia respiratória ou infantil relativamente à fibrose cística.
7) Caracterizada a responsabilidade objetiva da apelante, por falha na prestação do serviço, presentes o nexo de causalidade entre o ato da apelante e os danos suportados pela apelada, inexistindo motivos para reforma da sentença quanto à procedência do pedido de indenização por danos materiais arbitrados em valor não contestado na apelação. Precedentes. 8) Descabida a redução da verba honorária, uma vez que 20% sobre o valor atualizado da condenação é percentual razoável a remunerar de forma condigna o trabalho dos patronos da recorrida, considerando a demanda em questão. 9 ) Recurso desprovido. Sem majoração de honorários prevista no art. 85, §11º, CPC, por já ter alcançado o teto. (TJES, Classe: Apelação, 024120325733, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 27/03/2018, Data da Publicação no Diário: 06/04/2018).

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EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR PARA FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA MEDIANTE FORNECIMENTO DO FÁRMACO “OFEV”, COMPOSTO DE ESILATO DE NINTEDANIBE – RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDICAÇÃO PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA E EVITAR O ÓBITO – INDICAÇÃO DA ANVISA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À CURA DA DOENÇA – RECURSO PROVIDO. 1. A controvérsia dos autos cinge-se à aferição do direito do apelante de ter custeado pelo plano de saúde o seu tratamento para fibrose pulmonar, mediante a disponibilização do medicamento denominado “Ofev” (esilato de nintedanibe), considerado imprescindível para retardar a progressão da doença e evitar exacerbações, sob o risco de evolução com insuficiência respiratória e óbito. 2. O fundamento para a improcedência dos pedidos pautou-se no mesmo que motivou a negativa pelo plano de saúde, qual seja, a inexistência de cobertura contratual para fornecimento do medicamento em tratamento domiciliar, o que exoneraria o plano de saúde do custeio, nos termos da Lei nº 9.656/1998, que determina ser obrigatória a cobertura de tratamentos domiciliares somente quando se tratar antineoplásticos de uso oral. Em 21 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para determinar ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde mesmo em casos não abrangidos pelo rol em determinados casos, como quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3. O medicamento foi aprovado pela ANVISA, que indica a sua administração para fibrose pulmonar idiopática e avaliou existirem benefícios significativos aos pacientes portadores da condição. Além disso,
a Lei nº 9.656/1998 prevê ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como os que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, inciso I), o que se enquadra no caso dos autos, especialmente por caber ao médico responsável pelo tratamento indicar os métodos mais adequados em cada caso.
4. A negativa imposta ao apelante, na condição de consumidor, idoso e gravemente enfermo, deve ser reprimida, posto que impediu o acesso ao correto tratamento da grave doença que lhe acometia, atingindo o direito à vida e à integridade física. Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra proporcional e adequado às peculiaridades do caso concreto, inclusive por estar de acordo com os parâmetros fixados em demandas semelhantes. 5. Condenação do apelado às custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 6. Recurso provido. (TJES. Apelação Número: 0000605-50.2020.8.08.0032. Magistrado: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Data: 23/Mar/2023).

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“(...). 4.
Os laudos acostados aos autos atestam que o requerente possui
fibrose cística, moléstia descrita como grave, progressiva e sem cura, causadora de alterações na função de vários órgãos, mormente o sistema respiratório, causando perda da função pulmonar, de forma a necessitar, diariamente, de fisioterapia domiciliar para preservação do sistema respiratório
.

Trata-se, então, de situação emergencial - na medida em que há risco imediato de morte ou lesões irreparáveis para o paciente, cuja cobertura é de natureza obrigatória, a teor do art. 35-c, I, da Lei nº 9.656/98. 5. Cabe ao médico que acompanha o quadro do paciente indicar o tratamento mais adequado, sendo ilícita a conduta do plano em recusar a cobri-lo. Destarte, ainda que não previsto tratamentos domiciliares, se estes foram prescritos pelo médico especialista, a recusa também se mostra descabida
.

6. O ressarcimento das sessões de fisioterapia realizadas por profissionais particulares deve ser limitado até a data da demissão do genitor do autor, sendo os recibos prova suficiente para tal desiderato. 7. Muito embora o mero descumprimento contratual não acarrete a ocorrência de dano moral, no caso em análise o procedimento almejado detinha viés emergencial, cujo o pronto fornecimento era necessário para a manutenção da vida do paciente, notadamente diante da gravidade da doença que sobre ele recai. 8. Considerando o bem jurídico tutelado, a envergadura financeira das partes envolvidas, o montante de dez mil reais se mostra mais consentâneo com as múltiplas finalidades do instituto em cotejo. 9. Recursos das rés parcialmente providos. Apelo adesivo do autor provido.” (TJES; AC 0017981-94.2016.8.08.0030; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 23/06/2020; DJES 28/01/2021).

Nessa toada, ainda que a apelante alegue a inexistência de cobertura para procedimentos no domicílio do consumidor, além da situação de emergência já descrita, é de se notar que não havia exclusão de cobertura para o procedimento de “reabilitação respiratória”, tendo a operadora autorizado a referida terapia também prescrita. A meu ver a oxigenioterapia domiciliar pode ser interpretada como “funcionalidade” acessória da própria fisioterapia prescrita, coberta, e autorizada, não sendo sequer razoável a negativa de cobertura por ausência específica no Rol da ANS, a não desvirtuar os objetivos do contrato de saúde.

O artigo 47 do Diploma Consumerista aduz que as cláusulas contratuais devam ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, não poderiam as demandadas negarem cobertura ao oxigênio suplementar, ainda que em domicílio, uma vez ter restado comprovado de forma cabal a essencialidade do referido insumo ao tratamento da autora e para a sua fisioterapia respiratória.

Ademais, a obrigação de autorização e custeio da oxigenioterapia, ainda que não prevista no rol da ANS, coaduna-se com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022 à Lei 9.656/98, inexistindo dúvidas atualmente acerca do rol exemplificativo da agência e da possibilidade de cobertura de procedimentos prescritos pelos médicos assistentes, ainda que não contidos no rol da ANS, preenchidos os requisitos dispostos no art. 10, §13º, critérios estes que se encontram cumpridos, notadamente a do incido I, inexistindo elementos a infirmar tal conclusão
1
.

Esclareço que, a superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) não vigorava na data do ato ora reexaminado, e embora haja aqueles que entendam que esta opera efeitos apenas ex nunc, é possível a sua aplicação imediata em se tratando de contratos de trato sucessivo ou de tratamentos de caráter continuado, como na hipótese, devendo, assim, ser observada, a partir da sua vigência, a Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. (STJ. AREsp n. 2.660.571, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 23/08/2024.)

Acerca do ressarcimento imposto em sentença, consubstanciado nos gastos com profissionais particulares, tenho ser medida necessária a manutenção de tal imposição.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou já pacífico entendimento de que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, julgado em 14.10.2020, DJe 17.12.2020).

Todavia, como exaustivamente discorrido, tratou-se de hipótese excepcional de urgência e emergência, a permitir o reembolso dos gastos que a autora teve que arcar com a oxigenioterapia de forma particular.

Os recibos (Id’s 8990439, 8990440 e 8990476) são elementos hábeis de prova dos danos materiais, demonstrando os serviços de fisioterapia realizados, os equipamentos e insumos utilizados, as datas e o profissional, inclusive o respectivo registro no conselho da categoria.

E como observado pelo julgador a quo e registrado na sentença, as sessões de fisioterapia realizadas
antes
da elaboração do laudo médico que as prescreveu (datado de 27 de abril de 2022 – Id 8990438), foram excluídas da condenação, ou seja, 9 das 10 sessões descritas no recibo Id 8990441, não havendo motivos para alterar a sentença nesse ponto.

Diante da inexecução do contrato pela seguradora, ora apelante, faz jus a parte recorrida ao reembolso
integral
, dada a existência de uma particularidade no presente caso. No agravo de instrumento, já prefalado, número 5009264-88.2022.8.08.0000, foi antecipada a tutela recursal para o fim de carrear a obrigação, à parte apelante, em autorizar e custear a oxigenioterapia de Cleonice, por sua rede credenciada, inclusive.

Foi concedida oportunidade de indicação de profissionais da rede credenciada da apelante para providenciarem a prestação dos serviços à parte recorrida.

Todavia, não houve manifestação ou prova de cumprimento da ordem, inexistindo, portanto, elementos que demonstrem a existência de rede credenciada da apelante a atender Cleonice. Nesse caso, afasta-se a utilização da tabela praticada pela operadora para limitar o valor do reembolso, o qual deverá ser restituído de forma integral. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA.
ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional.

2.
A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual
" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

“(...)

2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral"
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

(...)”.

(AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)

Pelo exposto, conheço e
nego

provimento
ao recurso.

Deixo de majorar os honorários de sucumbência, na forma do §11 do art. 85, CPC, porquanto já arbitrados na sentença no patamar máximo previsto no §2 do mesmo artigo legal.

É como voto.

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1
Na decisão preferida nos autos do Agravo de Instrumento 5009264-88.2022.8.08.0000 resta registrada a existência de Nota Técnica 86050 datada de 10.08.2022 e disponibilizada no sistema “e-Natjus do Conselho Nacional de Justiça” que informa a existência de eficácia da oxigenioterapia domiciliar para pessoas com fibrose pulmonar, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, considerando a conclusão externada na Nota: “
Conclusão: A literatura e inclusive o PCDT demonstram que o tratamento proposto (oxigenioterapia domiciliar) está bem indicado para o paciente (portador de doença pulmonar obstrutiva crônica com gasometria comprovando hipoxemia grave).
Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Sim.”

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DA. E. RELATORA PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.