Tribunal: TJES
Processo: 5000290-10.2023.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-02-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000290-10.2023.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GEISY LANDE SANTOS SOUZA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO Nº 5000290-10.2023.8.08.0006

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: GEISY LANDE SANTOS SOUZA

JUIZ SENTENCIANTE: DR.
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

JUIZ RELATOR: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora alega que, mesmo após médico especialista recomendar a terapia ABA contínua por tempo indeterminado, com carga de 30 (trinta) horas semanais em ambiente terapêutico domiciliar e escolar para seu filho, ao realizar a solicitação junto a requerida, a parte autora foi informada que tais procedimentos não estão listados no Rol da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde, não sendo de cobertura obrigatória.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial e, via de consequência, CONDENO a parte requerida na obrigação de fazer para AUTORIZAÇÃO da realização das terapias ABA (Applied Behavior Analysis), até o término do tratamento sob tal modalidade, na proporção de 30 horas semanais a serem realizadas em ambiente terapêutico (clínica), domiciliar e também em ambiente escolar, conforme solicitação de médico especialista em anexo, confirmando os efeitos da decisão de ID 21348224.

Por fim, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Irresignada, a Unimed apresentou o presente Recurso Inominado, com a finalidade de afastar a condenação da empresa pela obrigação de fazer, alegando, para tanto, preliminarmente, a sua ilegitimidade ativa. Ainda, defende a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível por envolver interesse de absolutamente incapaz. No mérito, sustenta a ausência de cobertura para terapia domiciliar e escolar.

VOTO

Conheço do presente Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, recebendo-o apenas em seu efeito devolutivo, pois não caracterizados os pressupostos necessários para concessão de efeito suspensivo ao caso, nos termos do art. 43 da Lei 9.099/95.

Analisando o acervo fático probatório, entendo que a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

Preliminarmente, coaduno com o entendimento do juízo singular quanto às preliminares arguidas:

“Primeiramente,
REJEITO
a preliminar de ilegitimidade ativa da requerida, vez que a mesma é titular do referido contrato de plano de saúde, além disso, o menor do qual necessidade do tratamento em questão é dependente da requerente.”

No mérito, a Recorrente sustenta a tese que a negativa emitida é legítima, pois a solicitação da Recorrida foi atendida em quase a sua totalidade, excetuando-se apenas as terapias domiciliar e escolar (Plano Educacional Individualizado - PEI), prevista em contrato, uma vez que exorbitam a cobertura contratada.

Em que pese o contrato firmado entre as partes e tal alegação pela Recorrente, o caso em tela revela típica relação de consumo, de forma que deve ser analisado à luz do CDC, observando os princípios inerentes às relações consumeristas, dentre os quais o de equidade e equilíbrio e de proteção contra cláusulas abusivas.

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ainda nesse entendimento, também está o art. 51, IV, do CDC, que estabelece que:

Art. 51.
São nulas de pleno direito
, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
: (...) IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
;

Nesse ínterim, a negativa da Recorrente em autorizar a realização de terapia ABA contínua por tempo indeterminado, recomendada por médico especialista, mais precisamente no laudo médico (IDs 6460885, 6460923 e 6460927), que diz ser essencial para a condição patológica do filho da autora, coloca-o em desvantagem, privando-o da chance de um bom tratamento, e também contraria a própria função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.

Além disso, os pacientes diagnosticados com autismo possuem ampla cobertura (RN 469, de 9 de julho de 2021).

Ainda, como bem fundamentado pelo juízo sentenciante:

“Isso porque, o referido rol da ANS sofre atualização periódica, justamente para aderir a novas terapias e tratamentos médicos, conforme disposto na Lei n.º 14.454/2022, que considerou o rol da ANS como não taxativa.

De acordo com a nova disposição legislativa, a cobertura dos planos de saúde se estende para além do rol e para que haja concessão basta que os: “Tratamentos fora dessa lista deverão ser aceitos, desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional” (Fonte: Agência Senado).”

Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Sendo assim, entendo que a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos essenciais a serem utilizados para o tratamento, ora discutido, como no caso em tela, é abusiva (
EREsp 1.889.704)

Por fim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, com base no art. 46 da Lei 9.099/1995 e do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Pelo exposto, com base na fundamentação supra,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)