Tribunal: TJES
Processo: 5007729-56.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 – A jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares. 2 - A coparticipação foi prevista no contrato e o percentual estabelecido (20%), a princípio, não implica em transferência da maior parte do custeio ao consumidor e é facilmente identificada no contrato. 3 - Assim, ao menos até que seja produzida prova robusta no sentido da existência de alguma abusividade nos valores que efetivamente estão sendo cobrados mensalmente, afastar a cobrança da coparticipação contratada importará na modificação do plano de saúde, sem a necessária contrapartida, causando evidente desequilíbrio contratual. 4 - Agravo de instrumento provido. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007729-56.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. C. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 – A jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares. 2 - A coparticipação foi prevista no contrato e o percentual estabelecido (20%), a princípio, não implica em transferência da maior parte do custeio ao consumidor e é facilmente identificada no contrato. 3 - Assim, ao menos até que seja produzida prova robusta no sentido da existência de alguma abusividade nos valores que efetivamente estão sendo cobrados mensalmente, afastar a cobrança da coparticipação contratada importará na modificação do plano de saúde, sem a necessária contrapartida, causando evidente desequilíbrio contratual. 4 - Agravo de instrumento provido. Agravo Interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007729-56.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
J.V.C.B.S.G.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz deferiu a medida liminar pleiteada na presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais, para afastar a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao Agravado para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

O Agravado ajuizou a ação originária sustentando a tese de que deveria ser afastada a cláusula de coparticipação prevista no contrato de prestação de serviços celebrado entre as partes, devido a inexistência de previsão clara e expressa acerca dos custos desta.

O MM Juiz deferiu a medida pleiteada destacando que:

[...] no caso dos autos, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte autora pode ser abusiva, caracterizando fator restritor severo ao tratamento.

[...]

Ademais, nesse juízo de cognição sumária, sequer é possível vislumbrar a validade da cláusula e o percentual de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes, pois, pelo que consta da peça inicial, não há nesse momento o conhecimento do real valor cobrado pelos profissionais responsáveis pelo tratamento do autor.

Seguiu-se o presente recurso.

Foi prolatada decisão deferindo o efeito suspensivo ao recurso, decisão esta que foi objeto de Agravo Interno.

Ressalto que “
O julgamento do mérito do agravo de instrumento, no qual foi proferida a decisão recorrida, constitui circunstância superveniente à interposição do presente agravo interno que implica na perda do objeto do seu julgamento
” (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5011026-08.2023.8.08.0000, Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 11/04/2024).

Quanto ao mérito do Agravo de Instrumento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que “
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
”.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII -
a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato.

Importa ressaltar que a jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos (1) em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (2) em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Acerca do tema os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.
[...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS,
opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7.
Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário
. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

A Ministra Nancy Adrighi, no voto do mencionado REsp n. 2.001.108/MT, ressaltou que:

[...] no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

[...] quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total.

O Contrato firmado entre as partes prevê um percentual de participação de 20% (vinte por cento), como se vê no quadro constante no ID 8641326, fl. 03.

Acerca da coparticipação o mencionado contrato estabelece que:

9.8.3 Os atendimentos serão realizados mediante coparticipação de
20%
(vinte por cento) do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 98,00 (noventa e oito reais) por código de serviço/procedimento realizado.

[...]

9.8.6. Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.

Verifica-se que a coparticipação foi prevista no contrato e o percentual estabelecido (20%), a princípio, não implica em transferência da maior parte do custeio ao consumidor e é facilmente identificada no contrato.

Assim, ao menos até que seja produzida prova robusta no sentido da existência de alguma abusividade nos valores que efetivamente estão sendo cobrados mensalmente, afastar a cobrança da coparticipação contratada importará na modificação do plano de saúde, sem a necessária contrapartida, causando evidente desequilíbrio contratual.

Este egrégio Tribunal tem entendido que:

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I – Prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 que “Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. II - A Corte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”. Precedentes. III - A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que “Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’". IV -
Na hipótese, percebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista expressamente, de forma clara, no contrato e ocorre mediante percentual sobre o valor do serviço efetivamente utilizado, cuja monta não se revela desarrazoada a servir como fator limitativo ao acesso aos serviços contratados pelo apelante. V - Destarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não se verificou justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados
. VI – Apelo conhecido e desprovido (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0000797-39.2019.8.08.0057, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível, Data: 03/06/2024).

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA – COPARTICIPAÇÃO PELO USUÁRIO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. 1. O art. 16, inc. VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998, permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como é o caso da coparticipação, a qual deve estar devidamente prevista no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarrete o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. 2. Nos termos da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “na hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023) (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5003148-32.2023.8.08.0000, Magistrado: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, 1ª Câmara Cível, Data: 21/07/2023).

Desse modo, as razões recursais se mostram suficientes para justificar a reforma da decisão recorrida.

DO EXPOSTO
, dou provimento ao recurso, para cessar os efeitos da decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação das sessões de terapia.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável voto exarado pela douta relatoria. Este é o voto.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.