Tribunal: TJES
Processo: 5011180-86.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa:
Direito
do consumidor
–
Apelaç
ão
c
ível

– Ação
de
ressarcimento
–
Plano de saúde – reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada

– Recurso
des
provido
.

I – Caso em exame

1.
Apelaç
ão
cíve
l

interpost
a por
consumidor de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente seu pedido de condenação da operadora ao ressarcimento integral das despesas realizadas com cirurgia de emergência fora da rede credenciada.

I
I –
Questão em discussão

2.
Discute-se se em caso de realização de procedimento de emergência fora da rede credenciada há obrigação da operadora de plano de saúde de arcar com o reembolso integral das despesas pagas pelo consumidor.

II
I –
Razões de decidir

3.
O
c. STJ vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1)

exista emergência ou urgência no atendimento;
2)

inexista estabelecimento credenciado no local; ou
3)

exista recusa do hospital conveniado.

Em tais hipóteses,
o reembolso deve se limitar

aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde,
por aplicação do

disposto no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

4.
Neste caso concreto,
a ora apelada reembolsou, nos limites contratuais, os gastos do ora apelante com a realização da cirurgia de urgência com equipe não conveniada.

I
V
–
Dispositivo e tese

5.
Apelação desprovida
.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/98,
art. 12, VI

.

Jurisprudência relevante citada:

S
TJ,
AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 28/10/2024;
STJ AgInt no AREsp n. 1.245.782/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024, DJe de 24/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011180-86.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: VICTOR PRATTI MIRANDA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

RELATOR(A): DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
Direito
do consumidor
–
Apelaç
ão
c
ível

– Ação
de
ressarcimento
–
Plano de saúde – reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada

– Recurso
des
provido
.

I – Caso em exame

1.
Apelaç
ão
cíve
l

interpost
a por
consumidor de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente seu pedido de condenação da operadora ao ressarcimento integral das despesas realizadas com cirurgia de emergência fora da rede credenciada.

I
I –
Questão em discussão

2.
Discute-se se em caso de realização de procedimento de emergência fora da rede credenciada há obrigação da operadora de plano de saúde de arcar com o reembolso integral das despesas pagas pelo consumidor.

II
I –
Razões de decidir

3.
O
c. STJ vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1)

exista emergência ou urgência no atendimento;
2)

inexista estabelecimento credenciado no local; ou
3)

exista recusa do hospital conveniado.

Em tais hipóteses,
o reembolso deve se limitar

aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde,
por aplicação do

disposto no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

4.
Neste caso concreto,
a ora apelada reembolsou, nos limites contratuais, os gastos do ora apelante com a realização da cirurgia de urgência com equipe não conveniada.

I
V
–
Dispositivo e tese

5.
Apelação desprovida
.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/98,
art. 12, VI

.

Jurisprudência relevante citada:

S
TJ,
AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 28/10/2024;
STJ AgInt no AREsp n. 1.245.782/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024, DJe de 24/10/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo à análise do mérito recursal.

Na origem,
VICTOR PRATI MIRANDA
ajuizou ação em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
pleiteando reembolso integral de cirurgia realizada para retirada de tumor cerebral. Afirma que o réu negou a cobertura aos honorários da equipe médica que seria responsável pelo procedimento e garantiu o pagamento somente da parte hospitalar.

Sustenta, ademais, que dada urgência do procedimento, realizou a cirurgia de forma particular e que a diferença do que pagou em relação ao que foi reembolsado pela demandada alcança R$ 66.542,17 (sessenta e seis mil, quinhentos e quarenta e dois reais e dezessete centavos).

Após regular processamento, sobreveio sentença que julgou improcedente o pedido formulado, com base nos seguintes fundamentos:

(...) O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, a jurisprudência tem admitido, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora de plano de saúde, o reembolso parcial quando o beneficiário optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5003468-87.2020.8.08.0000, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data: 12/03/2021). (...)

Inconformada, a parte autora recorre e sustenta, em síntese, que necessitou realizar cirurgia de urgência para retirada de tumor cerebral em estabelecimento de saúde de alta especialização e que faz jus ao reembolso integral dos gastos expendidos.

Pois bem. Sobre a principal controvérsia recursal – cobertura contratual fora da rede conveniada do plano de saúde –, o c. STJ vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1)
exista emergência ou urgência no atendimento;
2)
inexista estabelecimento credenciado no local; ou
3)
exista recusa do hospital conveniado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA CONFIGURADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos e a análise das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, providências vedadas em recurso especial, conforme o óbice previsto nos enunciados sumulares n. 5 e 7 deste Tribunal Superior.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 28/10/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo.

2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).

4. Agravo interno parcialmente provido.

(AgInt no AREsp n. 1.245.782/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024, DJe de 24/10/2024.)

Em tais hipóteses, como visto,
o reembolso deve se
limita
r
aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde,
por aplicação do

disposto no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Postas estas premissas, verifico que o ora apelante colacionou à petição inicial laudo subscrito por profissional médico especialista em neurocirurgia (Hamilton Matushita, CRM 32091) indicando a necessidade de “
internação para tratamento cirúrgico em caráter de urgência
” (id 10038173), o que, de plano, atesta que a cirurgia foi realizada em caráter de urgência, o que caracteriza a hipótese excepcional a que alude a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça para fins de cobertura de procedimento fora da rede conveniada.

Diante do exposto, não resta dúvida de que a ora apelada deveria reembolsar as despesas com a equipe médica não conveniada.

Entretanto, t
al reembolso, como visto, deve se limitar à previsão contratual, tal qual o fez a ora apelada
, que reembolsou o ora apelante a quantia de R$ 15.457,83 (quinze mil, quatrocentos e cinquenta e sete reais e oitenta e três centavos), como se infere do comprovante id 10038170.

Considerando, pois, que a ora apelada reembolsou, nos limites contratuais, os gastos do ora apelante com a realização da cirurgia de urgência com equipe não conveniada, não há fundamento para a reforma da sentença recorrida.

Ante todo o exposto,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Em razão da sucumbência recursal, e com fulcro no art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa (observado o art. 98, §2º e 3º do CPC), considerando a rapidez com que sua pretensão foi apreciada por este e. Tribunal de Justiça e o baixo grau de complexidade da matéria vertida nos autos.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza

Acompanho a relatoria.