Tribunal: TJES
Processo: 5009325-19.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Análise de Crédito
Data de julgamento: 2024-03-25

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009325-19.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DEVARCINO AUGUSTO PEISINO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: .
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5009325-19.2023.8.08.0030

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: DEVARCINO AUGUSTO PEISINO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. DANOS MORAIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id.
7030885
. Contrarrazões em Id. 7030891, estando o Recorrido advogando em causa própria.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 7030885), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 7030883), em que o juízo
a quo

julgou nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais, valor este a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com juros moratórios a partir da citação; b) RATIFICAR a Decisão de ID. 31130492.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido liminar para atendimento médico de urgência e emergência c/c reparação de danos morais sob argumento
que o autor percebeu uma grande perda visual no olho direito. Procurou o neurologista e foi diagnosticado com aneurisma, sendo necessária a cirurgia para recuperar a visão e evitar complicações, pois corria risco de sofrer AVC e vir a óbito, além disso, o autor possui 77 anos. A cirurgia era o único tratamento possível. Após requerimento, o procedimento foi negado parcialmente, mas sem maiores explicações por parte do plano. O autor procurou o plano para saber os motivos da negativa e, após, buscou a ANS, mas sem êxito. Requereu a realização de cirurgia de correção e exclusão do aneurisma e a entrega de todos os elementos solicitados pelo Médico Dr. Pedro Nunes Boechat, OPME- Órtese, prótese e Material Especial e outros que se fizerem necessários cobrindo-os em todos os aspectos à realização da intervenção cirúrgica bem como danos morais.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que houve negativa parcial e que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. E houve discordância entre a solicitação do médico assistente e o parecer da auditoria médica da Unimed Vitória, pois os procedimentos e materiais negados, em sua maioria não são considerados essenciais para a realização da cirurgia para a retirada do aneurisma. Afirma não haver dano moral, pois a conduta da operadora não teve o condão de provocar forte abalo ao beneficiário do plano de saúde, mas, caso mantido, deverá ser reduzido.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com despesas do procedimento médico sob a alegação de que a auditoria indeferiu parcialmente o pedido
do segurado ante a divergência técnica entre a prescrição do médico particular e seus auditores (Id. 7030856).

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que se baseou apenas em critérios subjetivos da Junta Médica da Recorrente, uma vez que a negativa não trouxe nenhum motivo técnico objetivo para o suposto impedimento do Recorrido se submeter ao procedimento médico indicado pelo profissional particular que acompanha o caso.

Verificou-se, ainda, que procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscrito
r dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor (Id.
7030767)
.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia ou até mesmo causar o óbito do autor.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente. Além disso, o quadro de saúde do autor era grave, pois o aneurisma, doença gravíssima por si só, estava causando a perda da visão do autor e ainda o risco de sofrer um AVC,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura. Friso que o autor ainda tentou resolver a situação extrajudicialmente junto à ANS (Id. 7030778).
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade.

Ante ao exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)