Tribunal: TJES
Processo: 5001865-37.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão julgador: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001865-37.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
L. S. D. S menor representada por seu genitor Wallace Souza da Silva

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO BASEADA EM AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº
66 (ARTIGO 3º, II DA RN Nº 465 DA ANS). PRESCRIÇÃO MÉDICA EMBASADA NO CASO CLÍNICO. NEOPLASIA INFANTIL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Na hipótese, constato que a agravada é uma criança de dois anos e onze meses de idade, e possui diagnóstico de
retinoblastoma bilateral – CID C69.2 (neoplasia maligna de retina
), tendo realizado cirurgia de enucleação do globo ocular esquerdo de urgência, e apresentado lesões ativas no olho direito, sendo iniciado o tratamento com QT Intra-arterial em olho direito.

2. A negativa de cobertura do tratamento
termoterapia transpupilar a laser
baseou-se na indicação prevista na Diretriz de Utilização da ANS que determina a cobertura obrigatória do procedimento para portadores de
melanoma de coróide
exatamente câncer ocular tal como o
retinoblastoma
que acomete a agravada.

3. Não há que se falar na negativa da concessão do tratamento que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que não restam preenchidas de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, sobretudo diante da solicitação fundamentada da médica assistente da menor agravada.

4. Desta feita, a negativa de cobertura do procedimento sob o argumento de que inobservadas as exigências constantes do art. 3º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS não merece prosperar, por denotar caráter abusivo.

5. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, analisando as especificidades do caso concreto, deve prevalecer a expressa prescrição médica em detrimento das diretrizes emitidas de forma genérica. Precedentes.

6. Portanto, estando presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem, deve ser desprovido o presente recurso.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos,
negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001865-37.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. S. D. S.

RELATOR(A):

DES. SUBSTITUTO LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO BASEADA EM AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº
66 (ARTIGO 3º, II DA RN Nº 465 DA ANS). PRESCRIÇÃO MÉDICA EMBASADA NO CASO CLÍNICO. NEOPLASIA INFANTIL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Na hipótese, constato que a agravada é uma criança de dois anos e onze meses de idade, e possui diagnóstico de
retinoblastoma bilateral – CID C69.2 (neoplasia maligna de retina
), tendo realizado cirurgia de enucleação do globo ocular esquerdo de urgência, e apresentado lesões ativas no olho direito, sendo iniciado o tratamento com QT Intra-arterial em olho direito.

2. A negativa de cobertura do tratamento
termoterapia transpupilar a laser
baseou-se na indicação prevista na Diretriz de Utilização da ANS que determina a cobertura obrigatória do procedimento para portadores de
melanoma de coróide
exatamente câncer ocular tal como o
retinoblastoma
que acomete a agravada.

3. Não há que se falar na negativa da concessão do tratamento que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que não restam preenchidas de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, sobretudo diante da solicitação fundamentada da médica assistente da menor agravada.

4. Desta feita, a negativa de cobertura do procedimento sob o argumento de que inobservadas as exigências constantes do art. 3º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS não merece prosperar, por denotar caráter abusivo.

5. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, analisando as especificidades do caso concreto, deve prevalecer a expressa prescrição médica em detrimento das diretrizes emitidas de forma genérica. Precedentes.

6. Portanto, estando presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem, deve ser desprovido o presente recurso.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos,
negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 20 de maio de 2024.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001865-37.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
L. S. D. S menor representada por seu genitor Wallace Souza da Silva

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme narrado, trata-se
de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão proferida
pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória/ES nos autos da
ação de obrigação de fazer nº 0007137-15.2023.8.08.0024
ajuizada por
L. S. D. S, menor impúbere representada por seu genitor Wallace Souza da Silva,
em seu desfavor, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora agravante autorize imediatamente a realização dos exames prescritos à autora, de modo a permitir a continuidade do tratamento iniciado, qual seja, QT – INTRA ARTERIAL EM OLHO DIREITO, sob pena de multa diária.

A parte agravante sustenta, em síntese, que não
estão presentes os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência concedida, uma vez que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente e solicitado pela parte agravada está embasada no descumprimento do critério estabelecido na Diretriz de Utilização – DUT nº 66, conforme artigo 3º, inciso II, da Resolução Normativa nº 465 da ANS, a qual estabelece que o procedimento da termoterapia transpupilar a laser é de cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coróide, sendo que a agravada possui retinoblastoma.

Pois bem, analisando detidamente os autos, não vislumbro embasamento para modificar o entendimento exarado por ocasião do indeferimento do efeito suspensivo recursal.

Na hipótese, constato que a agravada é uma criança de dois anos e onze meses de idade, e possui diagnóstico de
retinoblastoma bilateral – CID C69.2 (neoplasia maligna de retina
), tendo realizado cirurgia de enucleação do globo ocular esquerdo de urgência, e apresentado lesões ativas no olho direito, sendo iniciado o tratamento com QT Intra-arterial em olho direito.

A negativa de cobertura do tratamento
termoterapia transpupilar a laser
baseou-se na indicação prevista na Diretriz de Utilização da ANS que determina a cobertura obrigatória do procedimento para portadores de
melanoma de coróide
exatamente câncer ocular tal como o
retinoblastoma
que acomete a agravada.

É certo que a Agência Nacional de Saúde, no exercício do seu poder regulamentar, tratou acerca dos critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos e eventos por ela elencados.

Justamente por isso, não há que se falar na negativa da concessão do tratamento que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que não restam preenchidas de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, sobretudo diante da solicitação fundamentada da médica assistente da menor agravada.

Desta feita, a negativa de cobertura do procedimento sob o argumento de que inobservadas as exigências constantes do art. 3º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021-ANS não merece prosperar, por denotar caráter abusivo.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, analisando as especificidades do caso concreto, deve prevalecer a expressa prescrição médica em detrimento das diretrizes emitidas de forma genérica. Vejamos recentes julgados ilustrativos, inclusive desta 1ª Câmara Cível:

TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LASERTERAPIA – PARTE AUTORA PORTADORA DE CÂNCER. NECESSIDADE E URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. TRATAMENTO PREVISTO NO ROL ANS. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT 51 DA RN 465/2021 DA ANS. ANÁLISE SOBRE AS ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO. PREVALÊNCIA DA EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA.
RECURSO DESPROVIDO. 1. O tratamento de laserterapia acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, por médicos que assistem o segurado, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento para a enfermidade do paciente – osteossarcoma de úmero esquerdo.
2. Mostra-se devida a autorização da cobertura e custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a enfermidade analisada, conforme prescrições médicas anexas, devendo estas, em cognição sumária, prevalecerem às diretrizes emitidas de forma genérica, as quais não analisam as especificidades dos casos, considerando ainda que, existe grave prejuízo ao consumidor/paciente, pois o paciente realizou cirurgia em fevereiro de 2022, sendo necessário reiniciar a quimioterapia em caráter de urgência, mediante laserterapia, a fim de mitigar as sequelas do processo.
Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJES; AI 5003083-71.2022.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Relatora Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira; Julgado em 24/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – EXAME DE IMAGEM – PET SCAN ONCOLÓGICO – ROL DA ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT – APARENTE ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Caso em que o médico assistente do agravado solicitou o exame Pet Scan Oncológico, para reavaliação; 2. O referido exame, apesar de constar no rol da ANS, está sujeito à Diretriz de Utilização – DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que traz uma série de condicionantes à cobertura obrigatória; (...) 6. Ao menos neste grau de cognição, aparenta ser abusiva a negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico assistente, o qual justificou de modo satisfatório a pertinência do procedimento para o caso concreto, ainda que, aparentemente, não tenha sido observada a Diretriz de Utilização da ANS; 7. A urgência da realização do exame, embora não tenha sido expressamente afirmada pelo médico assistente no laudo, decorre da gravidade da própria enfermidade, cujo tratamento deve ser realizado da forma mais breve possível; 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI nº 5003185-59.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Relator Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira; Julgado em 12/06/2023)

Portanto, estando presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência na origem, deve ser desprovido o presente recurso.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 20/05/2024

VOTO: Acompanho o voto do eminente Relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão virtual 20/05 a 28/05/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.