Tribunal: TJES
Processo: 5006045-96.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora.

4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ.

5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o
periculum in mora
necessário à concessão da tutela de urgência.

6. Não há
periculum in mora
inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2.489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006045-96.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: IEDA WACKSLAVOWSRI

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora.

4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ.

5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o
periculum in mora
necessário à concessão da tutela de urgência.

6. Não há
periculum in mora
inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2.489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado, insurge-se a recorrente (
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
)

em face da r. decisão recorrida que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização, deferiu a tutela provisória de urgência pretendida pela ora agravada, determinando que a agravante autorize, custeie e forneça os procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos, bem como os materiais prescritos no laudo médico acostado aos autos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias-multa.

Irresignada, sustenta que (i) a junta médica concluiu pelo indeferimento dos pedidos de autorização de cirurgia, conforme parecer do profissional desempatador; (ii) a técnica cirúrgica e materiais pretendidos (código 30715059) destinam-se exclusivamente ao tratamento da hérnia de disco lombar, não tendo sido incorporado ao rol da ANS o tratamento cirúrgico de estreitamento de canal, listeses ou hérnias discais não lombares por este método (ciclo 2019-2020); (iii) não há urgência ou emergência a autorizar o procedimento pretendido.

Pois bem. Após novo exame dos autos, não vislumbro razões de fato ou de direito para alterar o entendimento exarado na decisão de id. 8381933, por meio da qual indeferi a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

No caso, resta comprovado que a agravada, idosa (75 anos), é segurada do plano de saúde agravante (id.
39864948 - autos de origem)
e portadora de grave quadro de artrose de coluna lombar via posterior L3-L4-L5-S1, havendo “importante redução da capacidade de execução das suas atividades de vida diária, de lazer e laboral” (id. 39864949 – origem), tendo o médico assistente prescrito, fundamentadamente, os seguintes procedimentos e materiais a eles afetos:

Diagnóstico: Lombalgia/Dor crônica intratável CID 10: M54.5/ R52.1

30715059 (x2) Cirurgia de coluna por via endoscópica (L2-L3 e L4-L5)

30715180 (x2) Hérnia de disco tóraco-lombar – Tratamento cirúrgico (L2-L3 e L4-L5)

30715369 (x2) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito (L2-L3 e L4-L5)

30715091 (x2) Descompressão de canal medular e/ ou cauda equina (L2-L3 e L4-L5)

30715199 (x2) Laminotomia (L2-L3 e L4-L5)

31403034 (x5) Denervação percutânea de faceta articular (L1-L2 à L5-S1)

40813363 (x8) Infiltração foraminal (L1-L2 à L5-S1 bilateral)

Acrescenta o profissional médico que “seu quadro álgico vem mostrando-se refratário ao tratamento clínico-conservador otimizado com terapia farmacológica (AINEs, relaxantes musculares, opióides fracos e fortes, estabilizadores de membrana celular/neural e moduladores centrais da dor) e não farmacológica (fisioterapia, terapia de reabilitação e acupuntura analgésica)”, bem como que “há risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso não haja descompressão das raízes nervosas” (id. 39864949 – autos de origem).

A despeito disso, o plano de saúde recorrente ofertou negativa, como se vê da decisão de junta médica de id.
39864950 (origem).

Todavia,
assim como consignado na r. decisão agravada e em minha manifestação unipessoal anterior (id. 8381933), reputo devidamente comprovada a necessidade e a urgência do procedimento pretendido, que deve ser realizado com o emprego dos materiais necessários para a cirurgia, indicados na solicitação de id.
39864949
(autos de origem).

Em relação à não inclusão do procedimento cirúrgico pretendido no rol da ANS para o tratamento de estreitamento de canal, listeses ou hérnias discais não lombares, relembro que, conquanto tenha a 2ª Seção do c. STJ estabelecido que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo (STJ, REsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para estabelecer que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica

para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde” (art. 10, § 12).

Assim, não é óbice ao deferimento do procedimento de saúde o parecer da junta médica no sentido de que o procedimento cirúrgico não encontra respaldo no rol da ANS.

Até porque, como afirma a própria agravante, a técnica endoscópica para cirurgia de coluna vertebral foi introduzida no rol da ANS, embora não abrangente do tratamento cirúrgico de estreitamento de canal, listeses ou hérnias discais não lombares (ids. 8294147 e 8294153).

Ademais, não comprovou a recorrente que a doença que acomete a agravada está excluída da cobertura contratual (id. 8294152), sendo cediço que “as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade” (AgInt no AREsp n. 2.489.290/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024).

Em adição, consoante entendimento sedimentado desta c. 4ª Câmara Cível, cabe ao profissional médico que faz o acompanhamento do quadro clínico do paciente determinar o tratamento de saúde mais adequado ao seu caso, consideradas as suas particularidades (TJES, Agravo de Instrumento nº 5001303-62.2023.8.08.0000, Rel. Des. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Data: 11/09/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2. “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.” (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 4. O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5. Recurso desprovido. Decisão mantida. (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5014023-61.2023.8.08.0000, Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 22/03/2024)

Além disso, como cediço, “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (...), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta” (AgInt no AREsp n. 1.932.992/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 10/3/2022).

Nessa mesma linha de entendimento, confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS DEVIDOS. ART.19, VIII DA RESOLUÇÃO 465 ANS. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cirurgia pretendida (osteotomia alvéolo palatinas) consiste em procedimento cirúrgico bucomaxilofacial listado no Anexo I da Tabela ANS indicado para a segmentação hospitalar e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. Segundo a jurisprudência da Corte de Cidadania "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018); (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) 3. O laudo médico juntado também atesta a urgência do procedimento, restando, assim, demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC a autorizar a tutela de urgência, como determinado na decisão vergastada. 4. Recurso desprovido. (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5000651-45.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 16/02/2024)

Daí porque a exortação judicial de realização do procedimento cirúrgico prescrito abarca, por conseguinte, o fornecimento e o manejo dos materiais prescritos pelo médico no laudo/solicitação de id.
39864949
(autos de origem).

Por fim, não tenho dúvidas de que o
periculum in mora
reponta preenchido na hipótese, diante do já atestado “risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso não haja descompressão das raízes nervosas” (id. 39864949 – autos de origem).

Ademais, descabe falar em
periculum in mora
inverso, uma vez que o mal que recai sobre a agravada em caso de não realização do tratamento de saúde é muito superior ao prejuízo financeiro da agravante, que resta resguardada pelo direito a perdas e danos em caso de improcedência da pretensão autoral, consoante jurisprudência do c. STJ (REsp n. 1.767.956/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 26/10/2018).

Sendo assim, merece ser mantida incólume a r. decisão agravada.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela relatoria.

Este é o voto.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.