Tribunal: TJES
Processo: 5005296-16.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-06-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’ E 35-C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONS
ELHO NACIONAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR – CONS
U. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Segundo o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe: 1.6.2022).

2.
Acrescente-se que o STJ editou a Súmula nº. 597 sobre o tema, prescrevendo que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3.
Além disso,

A Lei Federal nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c” c/c com artigo 35-C, prevê que nas hipóteses de urgência e emergência o plano de saúde terá o prazo máximo de 24h (vinte e quatro horas) para efetuar a cobertura.

4.
No caso concreto, evidenciado o caráter de emergência da internação, pois o laudo médico que instrui a inicial da ação originária atesta que o agravado tem 66 (sessenta e seis) anos, apresentava fortes dores no peito, “necessitando de realização com urgência de cintilografia miocárdica para avaliação isquemia x viabilidade com urgência” e em quadro “potencialmente grave [...] mantenho o suporte em leito de emergência, aguardando vaga em UTI”.

5.

Nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas ao lapso de 12 (doze) horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde. Em que pese a fundamentação da agravante, respaldada nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), a referida resolução, que delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial apenas nas doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contraria o disposto na r. Lei Federal nº. 9.656/98 e o entendimento consolidado do Tribunal da Cidadania.

6.
Em que pese a alegação de que a medida deferida em primeiro grau seria irreversível pelo fato de, supostamente, o agravado não possuir condições de arcar com os custos da internação em caso de improcedência da demanda, além de não haver comprovação nesse sentido, tal circunstância não é capaz de sobrepor o risco imediato do agravado que, no presente caso, necessitou de internação emergencial em UTI para tratamento de angina instável (cateterismo cardíaco), descrito no laudo médico como idoso e “quadro potencialmente grave”.

7
. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005296-16.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: CARLOS ROBERTO DA SILVA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.
NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’ E 35-C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONS
ELHO NACIONAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
. IRREVERSIBILIDADE DA TUTELA ANTECIPADA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe: 1.6.2022).

2.
Acrescente-se que o STJ editou a Súmula nº. 597 sobre o tema, dispondo que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3.
Além disso,

a Lei Federal nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c” c/c com artigo 35-C, prevê que nas hipóteses de urgência e emergência o plano de saúde terá o prazo máximo de 24 horas para efetuar a cobertura.

4.
No caso concreto, evidenciado o caráter de emergência da internação, pois o laudo médico que instrui a inicial da ação originária atesta que o agravado tem 66 (sessenta e seis) anos, apresentava fortes dores no peito, “necessitando de realização com urgência de cintilografia miocárdica para avaliação isquemia x viabilidade com urgência” e em quadro potencialmente grave, sendo necessário leito de emergência.

5.

Nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas ao lapso de 12 (doze) horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde. Em que pese a fundamentação da agravante, respaldada nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), a referida resolução, que delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial apenas nas doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contraria o disposto na Lei Federal nº. 9.656/98 e o entendimento consolidado do Tribunal da Cidadania.

6.
Em que pese a alegação de que a medida deferida em primeiro grau seria irreversível pelo fato de, supostamente, o agravado não possuir condições de arcar com os custos da internação em caso de improcedência da demanda, além de não haver comprovação nesse sentido, tal circunstância não é capaz de sobrepor o risco imediato do agravado que, no presente caso, necessitou de internação emergencial em UTI para tratamento de angina instável (cateterismo cardíaco), descrito no laudo médico como idoso e com “quadro potencialmente grave”.

7
. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz Plantonista da Primeira Região, Comarca da Capital, Dr. Fábio Gomes e Gama Júnior, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº. 5001510-08.2023.8.08.0050 ajuizada por
CARLOS ROBERTO DA SILVA
, deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura da internação do agravado em unidade de terapia intensiva (UTI), independente do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do agravo interposto e passo a analisar as suas razões.

Verifica-se, na origem, que ora agravado ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para obter a cobertura, pelo plano de saúde requerido, de sua internação em UTI para tratamento emergencial de angina instável (cateterismo cardíaco).

Na inicial, o autor alega ter contratado plano de saúde ambulatorial junto a requerida e que, no dia 14/05/2023, deu entrada no pronto socorro do Hospital Meridional, onde ficou internado pois houve evolução para situação de emergência em virtude de angina instável e, por tal razão, necessitaria de internação em UTI para realização de cateterismo.

Segundo defende o autor a operadora de plano de saúde requerida negou a cobertura de forma ilegal, por se tratar de pessoa idosa, com risco de morte, enquadrando-se na hipótese de atendimento urgente e emergente, na forma do art. 12 da Lei n.º 9.656/98.

Ao deferir a tutela de urgência pleiteada na inicial, o magistrado de primeiro grau consignou que “não se desconhece a possibilidade da exigência da vigência do prazo de carência para cobertura de determinadas solicitações de uso previsto no contrato; contudo, a Lei nº 9.656/98 traz que a exigência da carência não tem lugar nos casos de urgência e emergência”.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese, que:
(I)
negou o pedido de internação administrativamente, no dia 15.5.2023, diante da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias prevista no contrato, firmado no dia 8.12.2022;
(II)
o contrato prevê de maneira expressa que não serão garantidos os procedimentos contratados quando o beneficiário estiver em gozo do período de carência contratual no período de 180 (cento e oitenta) dias;
(III)
ofereceu cobertura da internação apenas nas doze primeiras horas após a solicitação, conforme Resolução CONSU nº. 13 da ANS; (IV) conseguiu uma vaga de UTI em leito do SUS para o agravado no Hospital Evangélico de Vila Velha, de modo que a decisão interlocutória não preenche os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de risco, esculpidos no artigo 300, do Código de Processo Civil;
(V)
a medida liminar não pode ser deferida no caso de origem diante da possibilidade de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pelo fato do agravado ser pessoa física sem comprovação de renda, de modo que ao final da ação originária, sendo julgada improcedente, o mesmo não terá condições financeiras para ressarcir os prejuízos sofridos em decorrência da referida liminar.

Feita essa breve contextualização, destaca-se que, segundo o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe: 1.6.2022).

Acrescente-se que o STJ editou a Súmula nº. 597 sobre o tema, prescrevendo que
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
(Segunda Seção, DJe: 20.11.2017).

A Lei Federal nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c” c/c com artigo 35-C, prevê que nas hipóteses de urgência e emergência o plano de saúde terá o prazo máximo de 24h (vinte e quatro horas) para efetuar a cobertura ainda que não atingido o prazo de carência das alíneas anteriores. Vejamos:

[...] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

[...].
Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...]. (destaquei)

Verifica-se na legislação que rege a matéria que o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24h (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência.

A propósito, o artigo 35-C, da mencionada legislação, prevê a
obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso concreto, o laudo médico, subscrito pelo Dr. João Paulo Moulin Auad, CRM 17.204, que instrui a inicial da ação originária
atesta que o agravado tem 66 (sessenta e seis) anos, apresentava fortes dores no peito, “necessitando de realização com urgência de cintilografia miocárdia para avaliação isquemia x viabilidade com urgência” e em quadro “potencialmente grave [...] mantenho o suporte em leito de emergência, aguardando vaga em UTI”
.

Saliente-se, ainda, que nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas ao lapso de 12 (doze) horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde.

Em que pese a fundamentação da agravante, respaldada nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU)
1
, a referida resolução, que delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial apenas nas doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contraria o disposto na r. Lei Federal nº. 9.656/98 e o entendimento consolidado do Tribunal da Cidadania:

[...] 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.
3. Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Precedentes. [...]. 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. [...]. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 18.3.2021 - destaquei).

Acerca da matéria sob exame, cita-se a jurisprudência deste Egrégio Tribunal:

[...]
1. A despeito de ser lícita a fixação de período de carência nos contratos de planos de saúde, o prazo para cobertura dos procedimentos de urgência e emergência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, na forma como determinam os artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C, inciso II, a Lei nº 9.656/1998
. 2. No mesmo sentido é o entendimento proclamado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que se consolidou com a edição da súmula nº 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 3. Comprovada por laudo médico a emergência do tratamento solicitado pela apelada, diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e submetida a um procedimento de angioplastia em caráter de urgência, com necessidade de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), deve ser reconhecida a abusividade da conduta adotada pela apelada de negar a cobertura do tratamento com a justificativa de que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido. 4. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontrava em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 5. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. 6. Tratando-se de responsabilidade contratual, o valor da indenização deverá ser atualizado pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 7. Recurso parcialmente provido. [...]. (AC 024140338278, Rel. Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Primeira Câmara Cível, DJe: 27.8.2019 - destaquei).

[...] 1. O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC. Ademais, o c. Superior Tribunal de Justiça já editou verbete sumular (nº 469/STJ) sobre a matéria, dispondo que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, compreendendo, assim, na aplicação de regra de interpretação das cláusulas contratuais, nos termos do art. 47 do CDC. 2. Acerca da referida cláusula de carência do contrato de plano de saúde, é cediço pelo C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, afirma que A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação [...]. (Súmula 597, Segunda Seção, DJe: 20.11.2017). 3.
Portanto, é injustificada e abusiva a negativa para internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para o procedimento de implantação de stent, posto que desnecessário o cumprimento de prazo de carência contratual, especialmente porque a presente hipótese não se enquadra em internação clínica, mas sim de internação emergencial, a qual não prescinde aguardar o prazo de carência
.
Precedentes TJES. [...]. 6. Recurso conhecido e improvido. (AC 024170211171, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Primeira Câmara Cível, DJe: 14.9.2021 - destaquei).

[...] III. Acerca da sustentação no sentido de que a negativa da internação solicitada teria sido lícita, tem-se que razão não assiste à Recorrente, pois conquanto não se repute abusiva, per si, a cláusula contratual que impõe aos segurados um período de carência para a utilização de determinados serviços cobertos pelo plano de saúde, conforme frisado pelo Min. MARCO BUZZI, na ocasião do julgamento do AgInt no AREsp 1231890/SP (STJ, Quarta Turma, DJe 13.6.2018),
tal orientação cai por terra quando se tratar de uma situação de emergência/urgência na qual se deparar a parte consumidora, já que nestes casos, então, a cláusula contratual limitativa do direito consumerista deverá “ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
”
(STJ, AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016). [...] V. Recurso desprovido provido. (AC 024210022422, Rel. Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Quarta Câmara Cível, DJe: 25.3.2022 - destaquei).

Assim, mostra-se acertada a decisão interlocutória proferida pelo magistrado plantonista que determinou a internação emergencial do agravado em leito de unidade de tratamento intensivo (UTI), consoante a Lei Federal nº. 9.656/1998 e a jurisprudência majoritária do c. STJ e do e. TJES.

Em que pese a alegação de que a medida deferida em primeiro grau seria irreversível pelo fato de, supostamente, o agravado não possuir condições de arcar com os custos da internação em caso de improcedência da demanda, além de não haver comprovação nesse sentido, tal circunstância não é capaz de se sobrepor ao risco imediato do agravado que, no presente caso, necessitou de internação emergencial em UTI para tratamento de angina instável (cateterismo cardíaco), descrito no laudo médico como idoso e portador de “quadro potencialmente grave”.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

___________________________

1
[...] Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1
o
. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.