Tribunal: TJES
Processo: 0041723-40.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-09-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0041723-40.2014.8.08.0024

A
PTE
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

A
PD
A
:
G
EISA NASCIMENTO DA SILVA

RELATOR:

DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE VIDEOLAPAROSCOPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. HONORÁRIOS MÉDICOS EXIGIDOS PELO PROFISSIONAL COOPERADO ALÉM DA TABELA CONTRATADA. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos formulados por Geisa Nascimento da Silva em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, portadora de endometriose profunda, requereu que a ré fosse compelida a custear integralmente a cirurgia videolaparoscópica prescrita, incluindo materiais e honorários médicos, após negativa parcial de cobertura por parte da operadora de saúde. A sentença reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa de cobertura contratual que justifique a condenação do plano de saúde à realização de procedimento cirúrgico; (ii) determinar se a condenação por danos morais foi adequada diante da conduta da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, incluindo falhas na prestação de serviços de médicos credenciados. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, em contratos de plano de saúde, a operadora responde solidariamente por eventuais falhas ou omissões de médicos e hospitais credenciados, não podendo ser afastada sua responsabilidade por negativa de cobertura indevida.

No caso dos autos, a Apelante autorizou a cirurgia e os materiais necessários, porém recusou-se a custear integralmente os honorários médicos exigidos pelo seu profissional credenciado, o que inviabilizou o agendamento do procedimento. Tal conduta configurou falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento da autora, já submetida a outros procedimentos em razão da gravidade de sua doença.

A exigência pelo médico credenciado de honorários acima da tabela contratual é conduta que atrai a responsabilidade objetiva da operadora, pois impede o acesso imediato ao tratamento prescrito, sendo irrelevante a alegação de que outros profissionais poderiam realizar a cirurgia.

A recusa injustificada da cobertura, especialmente em situações que envolvem saúde e bem-estar do paciente, gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacífica do STJ, por agravar o estado de aflição psicológica da parte já combalida pela doença.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da falha e o sofrimento causado à autora, não havendo motivo para sua alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde é responsável por custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e honorários médicos prescritos, incluindo materiais e serviços de médicos credenciados, e responde objetivamente pela demora injustificada na sua realização quando o fato gerador decorre de conduta de profissional médico seu cooperado.

A negativa injustificada de cobertura de procedimentos médicos necessários ao tratamento da saúde do paciente configura falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.

O valor da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa e suas consequências para a parte prejudicada.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil de 2002, art. 932, III; Lei 8.078/1990, arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.536.437/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.451.234/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15/04/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1414776/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/02/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0041723-40.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GEISA NASCIMENTO DA SILVA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0041723-40.2014.8.08.0024

A
PTE
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

A
PD
A
:
G
EISA NASCIMENTO DA SILVA

RELATOR:

DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE VIDEOLAPAROSCOPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. HONORÁRIOS MÉDICOS EXIGIDOS PELO PROFISSIONAL COOPERADO ALÉM DA TABELA CONTRATADA. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos formulados por Geisa Nascimento da Silva em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, portadora de endometriose profunda, requereu que a ré fosse compelida a custear integralmente a cirurgia videolaparoscópica prescrita, incluindo materiais e honorários médicos, após negativa parcial de cobertura por parte da operadora de saúde. A sentença reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa de cobertura contratual que justifique a condenação do plano de saúde à realização de procedimento cirúrgico; (ii) determinar se a condenação por danos morais foi adequada diante da conduta da operadora de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, incluindo falhas na prestação de serviços de médicos credenciados. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, em contratos de plano de saúde, a operadora responde solidariamente por eventuais falhas ou omissões de médicos e hospitais credenciados, não podendo ser afastada sua responsabilidade por negativa de cobertura indevida.

No caso dos autos, a Apelante autorizou a cirurgia e os materiais necessários, porém recusou-se a custear integralmente os honorários médicos exigidos pelo seu profissional credenciado, o que inviabilizou o agendamento do procedimento. Tal conduta configurou falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento da autora, já submetida a outros procedimentos em razão da gravidade de sua doença.

A exigência pelo médico credenciado de honorários acima da tabela contratual é conduta que atrai a responsabilidade objetiva da operadora, pois impede o acesso imediato ao tratamento prescrito, sendo irrelevante a alegação de que outros profissionais poderiam realizar a cirurgia.

A recusa injustificada da cobertura, especialmente em situações que envolvem saúde e bem-estar do paciente, gera dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacífica do STJ, por agravar o estado de aflição psicológica da parte já combalida pela doença.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juízo de origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da falha e o sofrimento causado à autora, não havendo motivo para sua alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde é responsável por custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e honorários médicos prescritos, incluindo materiais e serviços de médicos credenciados, e responde objetivamente pela demora injustificada na sua realização quando o fato gerador decorre de conduta de profissional médico seu cooperado.

A negativa injustificada de cobertura de procedimentos médicos necessários ao tratamento da saúde do paciente configura falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.

O valor da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa e suas consequências para a parte prejudicada.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil de 2002, art. 932, III; Lei 8.078/1990, arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.536.437/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.451.234/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15/04/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1414776/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/02/2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0041723-40.2014.8.08.0024

A
PTE
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

A
PD
A
:
G
EISA NASCIMENTO DA SILVA

RELATOR:

DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de
apelação cível interposta por
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
,
uma vez que inconformada com a sentença
de Id nº 8298859,
que
acolheu em parte os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos moras ajuizada por
G
EISA NASCIMENTO DA SILVA
.

E
xtrai-se dos autos
que a Apelada ajuizou esta demanda sob a alegação que é portadora de endometriose profunda e avançada que compromete seus rins, intestinos e ureteres, bem como os órgãos reprodutores, razão pela qual lhe foi prescrita a realização de cirurgia videolaparoscópica, na forma eletiva.

A despeito da prescrição eletiva, alegou urgência, eis que foi submetida a 02 (dois) procedimentos para colocação de cateter- os quais devem ser retirados em prazo curto- a fim de minimizar os danos causados pela doença, sendo que o segundo procedimento se deu devido ao deslocamento do primeiro cateter utilizado.

Testificou ainda que
, embora
previamente autorizado pela Apelante
a realização do procedimento por equipe de 03 (três) especialistas cooperados (ginecologista, urologista e cirurgião do aparelho digestivo), à exceção do anestesista, bem como todos os materiais solicitados pela equipe médica, com exceção do trocater,
ela
negou o pagamento do valor integral dos honorários médicos necessários ao agendamento da cirurgia exigidos pelo Dr. Welington Alberto Balla, que perfaz
ia o montante de
R$ 34.000,00 (trinta e quatro mil) reais.

Assim, diante da sua impossibilidade de arcar o valor, requereu fosse a Apelante compelida a custear todo o procedimento e fornecer todos os materiais e profissionais habilitados necessários.

Na contestação a Apelante sustentou pela ausência de obrigação em custear os honorários exigidos pelo médico além daqueles que paga para o agendamento da cirurgia, ainda que seu cooperado, especialmente por possuir diversos outros profissionais conveniados aptos à realização da cirurgia em questão.

Após otimizada instrução, na dinâmica do art.355, inciso I, do Código de Processo Civil, foi proferida a sentença de parcial procedência do pedido, para reconhecer a obrigação de fazer do plano de saúde em arcar com todos os custos e materiais indispensáveis à realização do procedimento de VIDEOLAPAROSCOPIA, a ser realizado por qualquer um dos profissionais médicos cooperados com a habilitação necessária, a ser escolhido pela Autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Delimitados os elementos da lide, passo a análise do recurso.

Sustentou a Apelante, em apertada síntese, que não houve negativa quanto a realização do procedimento cirúrgico, mas apenas indicações de outros profissionais aptos há realizá-lo dentro dos limites cobertos no contrato entabulado entre as partes.

Asseverou ainda que comprovada a autorização dos tratamentos multidisciplinares antes do ingresso da demanda, inexistindo ilegalidade, não justificando, portanto, a condenação da indenização de danos morais.

Testifica que não praticou conduta ilícita capaz de gerar o direito de indenizar da Apelada por danos morais, e caso assim não se entenda, ocorreu apenas mero descumprimento contratual.

Sem razão a Apelante.

Nos termos do
art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora do plano de saúde é objetivamente responsável pelos fatos decorrentes de sua prestação de serviço, inclusive pelo atendimento dos médicos que nela se credenciaram, independentemente da natureza do vínculo e desde que comprovada a culpa do profissional liberal responsável.

A
propósito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTENTE. ERRO MÉDICO. ÓBITO. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE. DANOS MORAIS. VALOR. SÚMULA N° 7/STJ.
[...].
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. Precedentes
.
[...].
(AgInt no AREsp n. 2.536.437/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. NÃO VERIFICAÇÃO. INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONFIGURAÇÃO. PRESSUPOSTOS. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
[...].
2. A operadora do plano de saúde possui responsabilidade solidária quando o defeito nos serviços prestados advém de rede credenciada ou própria de médicos e hospitais conveniados.

[...].
(AgInt no AREsp n. 2.451.234/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES. DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ÓBITO DA PACIENTE. HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE PERTENCENTES À MESMA REDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEXO CAUSAL ENTRE CONDUTA E RESULTADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. 2. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002. Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa. ( REsp 866.371/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe de 20/08/2012).
3. Hipótese em que a paciente, tendo sofrido uma queda em 20/05/2013, foi diagnosticada com trauma grave na coluna cervical, com indicação de cirurgia de urgência, e somente foi operada em 12/06/2013, vindo a óbito no dia seguinte, em virtude de tromboembolia pulmonar. Nos termos do consignado pelas instâncias ordinárias, o estado de saúde da paciente, idosa e portadora de patologias de alto risco, agravou-se em decorrência da demora injustificada - 22 (vinte e dois) dias - para a autorização da cirurgia, resultando na evolução para o quadro de choque fatal. 4. A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 5. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1414776/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 04/03/2020)

Nesse sentido, renomada doutrina:

"As empresas de planos de saúde respondem pelos danos praticados pelos médicos credenciados. A única exceção se dá quando o médico é escolhido livremente pelo próprio paciente, que depois é reembolsado pela empresa de saúde (nesse caso apenas responde civilmente o próprio médico, não a empresa de seguro-saúde). Importante sublinhar que, nos casos em que presente a solidariedade, não cabe discutir maior ou menor participação do agente diante do dano, pois a utilidade finalística do instituto da solidariedade é justamente afastar essas discussões diante da vítima." (Cristiano Chaves de Farias, Nelson Rosenvald e Felipe Peixoto Braga,
in
Curso de Direito Civil: responsabilidade civil, vol. 3, ed. JusPodvim, 2017, p. 806).

A
demais, t
ratando-se de típica relação consumerista, nos termos da Súmula nº 608, do C. STJ, a configurar a responsabilidade solidária perante o consumidor de todos os integrantes da cadeia de fornecimento da prestação de serviços à saúde, consoante disposto nos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, da Lei 8.078/1990, é facultado ao consumidor escolher contra quem demandar, resguardado o direito de regresso daquele que repara o dano contra os demais coobrigados.

Destarte, a responsabilidade da Apelante Unimed é solidária e objetiva relativamente à configuração de falha na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, razão pela qual o direito à indenização subordina-se exclusivamente à confirmação da conduta do médico alegado pela parte, caso não sejam verificadas excludentes do nexo causal.

No caso, como bem descortinado pelo julgador primevo,
embora
ocorrida
a
prévia autorizaçã
o pela Apelante
para realização do procedimento, inclusive com todos os materiais solicitados,
a Autora/Apelada não realizou opção por médico fora ou dentro da rede credenciada, mas apenas lhe foi informado por profissional credenciado, que a acompanhava à época da propositura da demanda, que os honorários médicos pagos pela Recorrente não cobririam a cirurgia a ser realizada
(p.56)
, o que conduziu a intervenção do Poder Judiciário para sua realização.

Em síntese, a conduta do médico credenciado, que exigiu os honorários em valores superiores a tabela do contrato, foi o fato gerador da negativa injustificada da pronta realização do procedimento cirúrgico requerido pela Apelada, o que atrai a responsabilidade objetiva do plano de saúde.

Assim, o fato não configura apenas ilícito contratual,
mas demora injustificada na autorização e realização de procedimento e essencial à proteção da saúde do paciente que se equipara à recusa, configurando falha na prestação do serviço,
porquanto agravou,

sobremaneira, a aflição psicológica
d
a
paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar
.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...].
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...].4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
[...].(AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)

No que concerne ao
quantum
indenizatório, n
ão obstante a ausência de parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, o
J
ulgador deverá considerar os critérios de razoabilidade ponderando o grau de ofensa da conduta e as suas consequências, de maneira que a indenização não constitua fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, tampouco seja irrelevante para o ofensor.

In casu
,
a ofensa perpetrada pela
operadora de plano de saúde
é
considerável,
porque
postergou, de maneira desnecessária, o tratamento da moléstia, não obstante a possibilidade de agravamento da situação,
continuidade de dor crônica e
dificuldade de recuperação.

P
or todas essas circunstâncias que causaram aflição e angústia na
A
pelada,
agiu com acerto o Juízo primevo ao arbitrar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
montante que
atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando
o
s contratempos sofridos pel
o
apelad
o

sem,
todavia,
causar enriquecimento indevido e, simultaneamente,
penaliza
ndo
o causador do dano,
de maneira a reprimir
a reiteração da conduta
lesiva
.

Re
gistro
que a indenização encontra-se em consonância com os parâmetros utilizados pelo STJ
1
que, em situações similares, mant
eve

os valores arbitrados pelas Cortes originárias em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 10.000,00 (dez mil reais), por vislumbrar que
a quantia não se mostra excessiva.

Face a todo o arrazoado, conheço e
nego provimento
ao recurso, mantendo incólume a r. sentença.

Na forma do art.85, §11, do Código de Processo Civil, majoro de 15% (quinze por cento) para 18% (dezoito por cento) os honorários advocatícios arbitrados na sentença.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
(AgInt no REsp 1691554/CE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018); (AgInt no AREsp 1074215/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria. Este é o voto.