Tribunal: TJES
Processo: 5013050-97.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013050-97.2024.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: JAQUELINE ROBASKI MONDADORI

RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nos autos n° 5013050-97.2024.8.08.0024

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
JAQUELINE ROBASKI MONDADORI

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO. DEVER DE REPARAÇÃO CONFIRMADO. DANO MORAL. VALOR MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

TRATA-SE RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DIANTE DA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO PELA DA RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER, FORMULADO PELA AUTORA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS REGULAMENTARES.

A AUTORA, NA CONDIÇÃO DE PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA EM ESTÁGIO AVANÇADO, SOLICITOU JUDICIALMENTE QUE A OPERADORA DE SAÚDE UNIMED VITÓRIA FORNECESSE O MEDICAMENTO OLAPARIBE, PRESCRITO PARA TRATAMENTO CONTÍNUO E ESSENCIAL AO SEU QUADRO CLÍNICO. O PEDIDO DEU ORIGEM AO PROCESSO Nº 5004024-12.2023.8.08.0024, NO QUAL FOI JULGADO PROCEDENTE.

NA PRESENTE DEMANDA A AUTORA PLEITEIA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALEGANDO QUE A NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE, FUNDAMENTADA NA INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS DIRETRIZES DA ANS, FOI ABUSIVA E AGRAVOU SEU SOFRIMENTO. REQUER INDENIZAÇÃO NO VALOR DE R$ 20.000,00.

O JUÍZO SENTENCIANTE JULGOU PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO AUTORAL, CONSIDEROU ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA PELA UNIMED VITÓRIA, CONSIDERANDO QUE O MEDICAMENTO PRESCRITO ERA NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA DOENÇA GRAVE E QUE A NEGATIVA CARACTERIZA ILÍCITO, VIOLANDO A BOA-FÉ E O DEVER DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. O MAGISTRADO CONDENOU A UNIMED AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS À AUTORA.

A UNIMED VITÓRIA INTERPÔS RECURSO ALEGANDO O CUMPRIMENTO DAS NORMAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS VIGENTES, SUSTENTANDO QUE A AUTORA NÃO PREENCHIA OS CRITÉRIOS TÉCNICOS NECESSÁRIOS ESTABELECIDOS NO DUT DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 – ANS E LEI 9656/98). ARGUMENTOU QUE A NEGATIVA DE COBERTURA FOI PAUTADA EM RAZÕES LEGÍTIMAS E JUSTIFICÁVEIS, E QUE EVENTUAL CONDENAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL ENSEJARIA ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DA AUTORA. ALTERNATIVAMENTE, PLEITEOU A REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO PARA R$ 1.000,00, EM CONFORMIDADE COM OS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

A AUTORA, EM CONTRARRAZÕES, DEFENDEU A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA E REFORÇOU A ESSENCIALIDADE DO MEDICAMENTO OLAPARIBE PARA SEU TRATAMENTO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. APONTOU QUE A NEGATIVA DE COBERTURA VIOLA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ESPECIALMENTE O DIREITO À SAÚDE, À VIDA E À DIGNIDADE. SOLICITA A MANUTENÇÃO DO VALOR ESTABELECIDO EM SENTENÇA.

DA CONCLUSÃO: A ANÁLISE PAUTA-SE NAS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO CIVIL (ART. 927) E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), QUE DETERMINAM A CONDENAÇÃO POR DANOS RESULTANTES DE PRÁTICAS ABUSIVAS, ESPECIALMENTE EM RELAÇÕES DE CONSUMO ONDE HÁ UMA PARTE HIPOSSUFICIENTE. O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ ESTABELECE QUE A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL, IMPONDO À OPERADORA O DEVER DE INDENIZAR, ESPECIALMENTE EM SITUAÇÕES DE RECUSA DE COBERTURA PARA DOENÇAS GRAVES QUE COLOCAM EM RISCO A VIDA DO BENEFICIÁRIO (AgInt no AREsp 1059299/RJ).

A UNIMED SUSTENTOU A LEGALIDADE DE SUA CONDUTA AO SE BASEAR NAS DUT DA ANS, MAS A ARGUMENTAÇÃO NÃO SE SUSTENTA FRENTE AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E AO ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL QUE PRIORIZA A NECESSIDADE DE TRATAMENTOS ESSENCIAIS, INDEPENDENTEMENTE DAS RESTRIÇÕES NORMATIVAS IMPOSTAS PELOS PLANOS. A INTERPRETAÇÃO ESTRITA DAS DIRETRIZES PARA NEGAR A ASSISTÊNCIA REVELA-SE ABUSIVA, CONSIDERANDO O QUADRO AVANÇADO E GRAVE DE SAÚDE DA AUTORA.

A RECORRIDA DEMONSTROU QUE O MEDICAMENTO OLAPARIBE ERA A ÚNICA ALTERNATIVA VIÁVEL INDICADA PARA O TRATAMENTO DO SEU CÂNCER AVANÇADO, EVIDENCIANDO A ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO E A ILICITUDE DA RECUSA POR PARTE DA OPERADORA, QUE IGNOROU O IMPACTO NEGATIVO DA NEGATIVA DA ASSISTÊNCIA. A NEGATIVA IMPOSTA PELA UNIMED LESOU DIREITOS CONSTITUCIONAIS, JUSTIFICANDO A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFORME ENTENDIMENTO SEDIMENTADO DO STJ.

A QUANTIA DE R$ 10.000,00 ARBITRADA NA SENTENÇA ENCONTRA-SE COMPATÍVEL COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO
EM CONSONÂNCIA COM AS ESPECIFICIDADES DO CASO E EXTENSÃO DO DANO, NÃO MERECENDO REPAROS.

EM FACE DO EXPOSTO, O RECURSO DEVE SER CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099/95 E ENUNCIADO 11 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DO ESPÍRITO SANTO. POR FORÇA DA SUCUMBÊNCIA RECURSAL, CONDENA-SE A PARTE RECORRENTE NO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ASSIM COMO NOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, SENDO ESTES FIXADOS NO IMPORTE DE 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)