Tribunal: TJES
Processo: 5000725-65.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-28

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. FORNECIMENTO EM REDE PRÓPRIA. PAGAMENTO PELO VALOR DE TABELA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Verifica-se que o mandado de citação / intimação cumprido foi juntado aos autos de origem em 29/11/2023, iniciando-se a contagem do prazo recursal a partir daí, nos termos do art. 231, inciso II do CPC. Nesse viés, considerando que o dia 30/11/2023 foi o primeiro dia do prazo recursal, bem como a suspensão ocorrida no dia 08/12/2023 (Dia da Justiça) e o recesso forense (20/12/2023 a 20/01/2024), o termo final recaiu sobre o dia 23/01/2024, quando o agravo de instrumento foi interposto. Preliminar de intempestividade rejeitada.

O plano de saúde reconhece a obrigação de custear o tratamento do menor pelo método ABA, eis que a Resolução Normativa n. 539 da ANS
“a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista”
.

Impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada, contudo, afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Caso o tratamento do agravado continue a ser realizado em clínica não filiada ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente. Precedente do STJ: AgInt no REsp n. 1.887.177/SP.

Recurso conhecido e provido.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000725-65.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. E. D. O. P.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. FORNECIMENTO EM REDE PRÓPRIA. PAGAMENTO PELO VALOR DE TABELA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Verifica-se que o mandado de citação / intimação cumprido foi juntado aos autos de origem em 29/11/2023, iniciando-se a contagem do prazo recursal a partir daí, nos termos do art. 231, inciso II do CPC. Nesse viés, considerando que o dia 30/11/2023 foi o primeiro dia do prazo recursal, bem como a suspensão ocorrida no dia 08/12/2023 (Dia da Justiça) e o recesso forense (20/12/2023 a 20/01/2024), o termo final recaiu sobre o dia 23/01/2024, quando o agravo de instrumento foi interposto. Preliminar de intempestividade rejeitada.

O plano de saúde reconhece a obrigação de custear o tratamento do menor pelo método ABA, eis que a Resolução Normativa n. 539 da ANS
“a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista”
.

Impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada, contudo, afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Caso o tratamento do agravado continue a ser realizado em clínica não filiada ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente. Precedente do STJ: AgInt no REsp n. 1.887.177/SP.

Recurso conhecido e provido.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 5000725-65.2024.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
J. E. D. O. P., representado por Lays Lima de Oliveira Puppim

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de id. 32822394, proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Mimoso do Sul nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuiada por João Emanuel de Oliveira Puppim, representado por sua genitora Lays Lima de Oliveira Puppim, na qual o Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que, no prazo de cinco dias, dê continuidade ao tratamento do agravado perante a “Clínica em Si”, situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nas razões recursais de id. 7115702, a agravante alega em síntese que (a) o agravado foi diagnostica com transtorno do espectro autista e vem recebendo todo o tratamento até então indicado pelos médicos que o acompanham; (b) ante a ausência de clínica credenciada no município de Cachoeiro de Itapemirim, disponibilizou atendimento inicial da “Clínica em Si”; (c) atualmente possui clínica credenciada no referido município; (d) não há necessidade de continuação do tratamento na clínica não vinculada ao plano de saúde; (e) não foi comprovada a desqualificação da clínica credenciada à Unimed; e (f) o recurso deve ser provido para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência.

Decisão liminar proferida no id. 7141189.

Contrarrazões apresentadas no id. 7247392.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id. 8396702, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 10 de julho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preliminar de intempestividade

O agravado argui preliminarmente a intempestividade recursal, eis que a agravante foi intimada da decisão liminar em 30/10/2023 e interpôs o agravo de instrumento apenas em 23/01/2024.

Sem razão o agravado.

Verifica-se que o mandado de citação / intimação cumprido foi juntado aos autos de origem em 29/11/2023 (id. 8224477), iniciando-se a contagem do prazo recursal a partir daí, nos termos do art. 231, inciso II do CPC.

Nesse viés, considerando que o dia 30/11/2023 foi o primeiro dia do prazo recursal, bem como a suspensão ocorrida no dia 08/12/2023 (Dia da Justiça) e o recesso forense (20/12/2023 a 20/01/2024), o termo final recaiu sobre o dia 23/01/2024, quando o agravo de instrumento foi interposto.

Diante do exposto,
rejeito
a preliminar de intempestividade.

É como voto.

Mérito

A análise do presente recurso cinge-se em verificar se o plano de saúde agravante deve ser obrigado a dar continuidade ao tratamento do agravado perante a “Clínica em Si”, situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim.

Os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o agravado João Emanuel de Oliveira Puppim, atualmente com seis anos de idade, apresenta diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo se submeter à terapia comportamental pela abordagem Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

O agravado afirma que vinha realizando tratamento na “Clínica em Si”, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, sendo custeado integralmente pela Unimed.

A agravante, por sua vez, reconhece a obrigação de custear o tratamento pela terapia ABA, eis que a Resolução Normativa n. 539 da ANS
“a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista”
.

Nesse sentido, anexou telas de autorizações das sessões solicitadas, comprovando que, enquanto não tinha clínica credenciada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, custeou o tratamento na referida clínica.

Impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada, contudo, afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Assim, caso o tratamento do agravado continue a ser realizado em clínica não filiada ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente.

É a jurisprudência:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Nesse viés, entendo que a decisão deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, eis que o plano de saúde já vem arcando com o tratamento na rede credenciada, não podendo ser obrigada a custear valores que extrapolam a tabela própria.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou a ele provimento
para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes pares,
a fim de rememorar o presente feito,
trata-se de
recurso interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara
de Mimoso do Sul
,
que
deferiu a tutela provisória de urgência postulada
na inicial

para
determinar que, no prazo de cinco dias,
a Unimed desse
continuidade ao tratamento do agravado perante a “Clínica em Si”, situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

A eminente Relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões,
em sessão pretérita, proferiu voto para conhecer

do recurso e a ele d
ar

provimento,
reformando

a decisão
para
afastar a cobertura obrigatória do tratamento ABA em clínica não incluída na rede credenciada
.

De início, destaco que não há como discordar do entendimento da eminente Desembargadora quanto à preliminar de intempestividade, sendo de rigor sua rejeição.

No mérito, após analisar detidamente os
autos
,
rogando
a devida vênia
à

eminente
R
elator
a
,
alcancei
conclusão
diversa
,
tendo em vista
que

a
excepcionalidade da condição de saúde do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista em tão tenra idade, exige da operadora um detalhado plano de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos.
Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca
de
06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o
s
laudo
s médicos
, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.

Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i)
psicoterapia
pelo método
ABA (Análise do Comportamento Aplicada); ii) fonoaudi
óloga
; iii)
terapia
ocupacional;

iv)

sessão com
psicopedag
o
ga; v) musicoterapia; e vi) atendimento neuropediátrico
.

Conforme documentado nos autos, o acompanhamento do agravado vinha sendo realizado às expensas da operadora de saúde, há anos, junto à “Clínica em Si”, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, ante a ausência de clínica especializada na rede credenciada do plano – o que foi interrompido pela UNIMED tão logo concedida a decisão de efeito suspensivo no presente Agravo de Instrumento.

Pois bem.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma,
é certo que
o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.

Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.

No caso dos autos, ainda mais flagrante
o risco de prejuízo na
transferência abrupta do menor J. E. D. O. P., considerando: i) os
prints
das conversas de sua genitora com os prepostos da Clínica Nurse, que
sinalizam
a ausência de profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional; e ii) os relatos acostados pela requerente na origem (ID 45131595
e ID 45131586), que
sugerem
a ausência d
a
qualificação profissional necessária no âmbito da clínica credenciada, inclusive com notícia de atendimento realizado por estagiários.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento
adequado
nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por argumentar, sobre a necessidade do tratamento logo em tenra idade, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora

que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto, com a devida vênia, apresento divergência no sentido de
CONHE
CER

do recurso

e ele

NEG
AR
PROVIMENT
O,
restabelecendo a tutela de urgência deferida na origem,
até a apresentação de plano de transição seguro e detalhado, seguido da comprovação da qualificação técnica da nova clínica credenciada.

É como voto.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 05.08.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.